Control de Lectura N3

Desafos para alcanzar universalidad con equidad en salud en Amrica

Latina en el siglo XXI
Julio Manuel Surez Jimnez
Los valores de universalidad y equidad
en salud tienen aceptacin prcticamente
generalizada en el mundo de hoy. Contar
con sistemas de salud que atienda a
todos los ciudadanos sin distincin de
clase social, raza, credo, gnero u otras
condiciones, es requisito para una vida
colectiva digna. Estos valores estn
consagrados en la mayora de los textos
constitucionales de los pases y han sido
ratiicados por resoluciones de
!rganizacin "anamericana de la #alud
$!"#% y la !rganizacin &undial de
#alud $!&#%.
La !"# estima que en 'mrica Latina y
el Cari(e alrededor de )*+ millones de
personas $,- .% no cuenta con seguro de
salud. #eg/n la CE"'L, la tasa de
inormalidad la(oral en la 0egin de Las
'mricas es de 1) . a pesar de los
avances en este sentido en a2os
anteriores hoy amenazados por las crisis
econmicas. Es decir, ms de la mitad de
los tra(a3adores de la 0egin no tiene
empleo ormal y por tanto carece de
proteccin de la #eguridad #ocial,
quedando automticamente excluidos de
la proteccin en salud por esta va.
El gasto mnimo necesario por persona y
por a2o para prever servicios 4(sicos4
de salud es de *1 a 1+ dlares de los
Estados 5nidos seg/n la !&#, pero -,
pases no alcanza(an esta cira en el
)++,, uno de ellos es 6ait.

Cuatro
pases de 'mrica Latina7 8olivia,
6onduras, 9icaragua y "araguay tenan
en )++1 un gasto per:cpita anual en
salud menor a ;++ 5#<.

'mrica Latina no es la 0egin ms
po(re del mundo, pero es la ms
desigual en la distri(ucin de su riqueza.
&ientras el ;+ . ms rico de la
po(lacin concentra alrededor del *1 .
de los ingresos, el ,+ . ms po(re
reci(e alrededor del ;1 ., con los
valores a/n ineriores en 8olivia y
0ep/(lica <ominicana, en los que los
ms po(res solo captan cerca del ;; .
de los ingresos.
=
El ingreso medio por
persona en los hogares del quintil ms
rico de Las 'mricas supera )+ veces el
del quintil ms po(re, siendo esta
dierencia a/n mayor en algunos pases
como 8olivia, 6ait y "araguay donde la
razn es de ,),*> )-,-> y )1,=
respectivamente. En contraste, la misma
razn de ingresos en Canad, pas de La
0egin con un sistema universal de
salud, es de 1,1.
La po(lacin enve3ece aceleradamente y
crece la epidemia de enermedades
crnicas y da2os asociados a la
violencia. Ello representa un importante
retos para nuestras sociedades por el
cam(io de la pirmide demogrica, el
aumento de la carga de enermedades
crnicas y las contradicciones que esta
situacin presenta a la organizacin
tradicional del tra(a3o, la seguridad
social y los servicios de salud, pensados
para una po(lacin ms 3oven en la que
prevalece pro(lemas y condiciones
agudas.
#eg/n datos citados por la !&# en el
inorme #o(re la #alud en el &undo
)++?, en la regin de Europa el @. de la
po(lacin es partidaria de una co(ertura
sanitaria integral y en los Estados
5nidos, que no cuenta con un sistema
nacional de seguro de enermedad, ms
del ? . est a avor de ella.
El ideal de universalidad con equidad ha
sido llevado a la prctica en un grupo de
pases, tanto desarrollados como en vas
de desarrollo, con dierentes modelos.
En general, los pases que cuentan con
sistemas universales o(tienen me3ores
resultados en salud y su distri(ucin
social es ms equitativa que en aquellos
que no cuentan con sistema de salud que
prote3an a todos sus ciudadanos. Estos
pases han logrado el aseguramiento
universal mediante sistemas nacionales
de servicios de salud a los que se accede
por derecho ciudadano sin mediar un
seguro propiamente dicho, o mediante
sistemas de seguros p/(licos con
co(ertura eectiva universal. La otra cara
de la moneda son los pases que a/n
mantiene sistemas segmentados y
ragmentados, que por su propia esencia
excluyen a una parte de la po(lacin de
cualquier acceso a los servicios y
discriminan a los que logran alg/n
acceso en uncin de su pertenencia a
uno u otro segmento social. Este es el
caso de una (uena parte de los pases de
'mrica Latina.
La riqueza econmica de los pases es un
actor que puede avorecer la proteccin
social universal en salud cuando los
pases dedican una parte apropiada de
esta para proteger a sus ciudadanos a
travs de un modelo de aseguramiento
universal. #in em(argo, no (asta la
riqueza para lograr universalidad y
mucho menos la equidad. Es esencial
que cada sociedad deienda su sistema
de salud y los recursos destinados a este
como un (ien p/(lico apreciado para
evitar que las clases polticas coloquen a
la salud como /ltima prioridad o, a/n,
como ninguna. <eender un presupuesto
p/(lico suiciente :tam(in para
educacin y cuidado del am(iente: es
deender el uturo y la via(ilidad de
nuestras naciones. Cada sociedad de(e
decidir que tipo de sistema de salud
quiere tener, qu porcin de su riqueza
nacional est dispuesta a dedicar al
sistema y los servicios de salud y cmo
gestionar dicho sistema. 9o o(stante,
en la prctica estas decisiones quedan en
manos de los grupos que detentan el
poder ormal y la participacin social en
ellas es limitada o nula en la mayora de
los pases.
D!A"#$!
"ara alcanzar los o(3etivos de
universalidad con equidad, los sistemas
de salud de 'mrica Latina de(en
enrentar y resolver un grupo de desaos
comunes a la mayora de estos. ' los
desaos de orden social, poltico y
econmico ante mencionados, se suman
otros directamente relacionados a la
naturaleza de los sistemas de salud. #in
pretender agotar la lista, los que
aparecen a continuacin son cardinales
actualmente.
structura % gesti&n
El pro(lema mayor es la segmentacin y
ragmentacin de los sistemas de salud.
La divisin de los sistemas de salud en
su(sistemas paralelos e incomunicados
genera en s mismo iniquidad al
clasiicar a los usuarios de acuerdo con
su pertenencia a uno u otro segmente.
Aunto al segmento privado presente con
mayor o menor uerza en casi todos los
pases, tpicamente se identiica dos
grandes segmentos p/(licos7 el
segmento de los que estn protegidos por
la #eguridad #ocial y el segmento de los
que no tiene dicha proteccin. Este
/ltimo constituye ms del 1+ . de la
po(lacin en varios pases y
ha(itualmente queda a cargo de los
&inisterios de #alud o sus equivalentes,
que a travs de servicios propios, de
estados o provincias y municipios,
complementados por hospitales privados
:con o sin ines de lucro: (rinda atencin
generalmente po(re para po(res.
#egmentacin y ragmentacin agregan
un pro(lema de marco ineiciencia al
multiplicar los costos de transaccin e
inraestructura p/(lica. <e esta orma
quedan lesionadas desde el origen la
universalidad y la equidad.
En varios pases de La 0egin de Las
'mricas y El Cari(e, la rectora y
gestin de los sistemas y los servicios de
salud es d(il, (urocrtica, ineiciente y
poco respetada por los (eneiciarios y
usuarios de los sistemas. En los sistemas
segmentados y ragmentados esta
realidad se expresa con mayor uerza y
es ms dicil de superar. Estos sistemas
tienen serias diicultades para organizar
redes integradas de servicios de salud,
condicin imprescindi(le para (rindar
una atencin continuada, integral y de
calidad. La !"# ha lanzado una
iniciativa para impulsar la construccin y
desarrollo de 0edes Bntegrales de
#ervicios de #alud $0B##% (asadas en la
Estrategia de 'tencin "rimaria de la
salud. El propsito de la iniciativa de la
!"# so(re 0B## es contri(uir al
desarrollo de #istemas de #alud (asados
en la asistencia primaria de salud $'"#%
en los que se preste servicios que sean
ms accesi(les, equitativos, eicientes,
de me3or calidad tcnica y que satisagan
me3or las expectativas de los ciudadanos.
La !"# considera que las 0B## son una
de las principales expresiones operativas
del enoque de la '"# a nivel de los
servicios de salud, que contri(uye a
hacer realidad varios de sus elementos
esenciales tales como la co(ertura y el
acceso universal, el primer contacto, la
prctica atencin integral, integrada y
continua> el cuidado apropiado, la
organizacin y gestin ptimas y la
accin intersectorial, entre otros.
La gestin centralizada de algunos
sistemas impide la toma de decisiones
donde se producen los pro(lemas de
salud y se implementa una (uena parte
de las soluciones. #e limita la iniciativa
de los gerentes de sistemas locales y la
intersectorialidad, y se cercena la
participacin de los verdaderos due2os
de los sistemas p/(licos, la po(lacin.
<e otro lado, la descentralizacin puede
ser un pro(lema cuando el sistema no
est estructurado so(re valores y
principios compartidos y carece de una
(uena rectora, coordinacin y gestin en
uncin de necesidades y no de los
intereses de los prestadores de servicios
y su capacidad de oerta.