Patologa Quirrgica

PATOLOGA DIGESTIVA
PATOLOGA DEL ESFAGO
La relevancia de la patologa esofgica radica sobre todo en el cncer de
esfago, que junto al de pncreas, es uno de los cnceres digestivos de peor
pronstico y resultado.
La misin del esfago es ser un paso muscular en el trnsito del bolo
alimenticio hacia el estmago.
Desde el punto de vista anatmico, es un tubo muscular de 2!"# cm que va
desde la faringe al estmago, de trayecto vertical con algunas curvaturas.
$arece de serosa, por lo que el cirujano tiene que hacer las suturas en la
propia capa muscular o mucosa. %or ello, las anastomosis en esta &ona son
poco seguras 'pueden producirse fugas anastomticas con salida del contenido
alimenticio, lo cual reviste gravedad(.
)e inicia en la &ona de la unin faringoesofgica, que est constituida por*
+l m,sculo cricofarngeo, en relacin con el tringulo de -illian, una &ona de
debilidad.
.na &ona de alta presin del 2!" cm, el esfnter esofgico superior '++)(.
+n su unin al estmago se haya el esfnter esofgico inferior '++/(, que impide
que los alimentos refluyan al esfago, previniendo la esofagitis, el esfago de
0arret... que pueden degenerar en cncer.
+l tringulo de -illian es una &ona
de menor resistencia. +l golpeo
continuo de los alimentos sobre esta
parte que slo tiene mucosa 'no
muscular( puede producir
divertculos esofgicos.
Unin esofagogstrica:
1dems del ++/, est formada por*
2ngulo de 3is* ngulo que forma el esfago con el estmago en su
borde i&quierdo. $onstituye el mecanismo de la vlvula de 4ubaroff,
que si se altera, puede favorecer que apare&ca una hernia hiatal.
3iato esofgico 'esfnter e5trnseco(
+structuras de fijacin*
6embrana frenoesofgica
6embrana frenogstrica
Semioog!a c!nica "e esfago:
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)ntomas esperables cuando el paciente tiene patologa esofgica*
Disfagia* dificultad para tragar. %rimero suele ser a alimentos slidos,
luego a semislidos, y por ,ltimo a lquidos 'con lo cual aparecera
sialorrea(.
7rgnica* por disminucin de su lu& 'cncer(. 1 mayor
compresin, ms disfagia. +s progresiva y continua.
8uncional* motora 'falta de la contraccin sincrnica(
7dinofagia* casos avan&ados de tumores con ulceracin superficial,
hemorragia.
9egurgitacin* retorno del contenido esofgico. :o vmito.
3emorragia digestiva* al principio peque;a, luego fulminante.
Dolor torcico* epigstrico alto, mediotorcico.
%irosis
9onquera* si hay infiltracin de los nervios recurrentes.
Sndrome esofgico: Disfagia + Prdida de peso + Regurgitacin + Sialorrea
%uede aparecer en el cncer, la acalasia, y dems patologa esofgica.
E#menes com$ementarios:
o <=cnicas diagnsticas de base anatomopatolgica*
>. 9adiografa*
<ra5* aporta poco.
9adiografa baritada o esofagograma* s es ms importante.
<1$ y 9:6* e5tensin, capacidad metastsica.
2. +ndoscopia* contraccin, dilatacin, estenosis, biopsias.
". +cografa endoscpica* introducir una sonda que permite ver diferentes
capas. ?til en neoplasias benignas.
o <=cnicas de base fisiopatolgica*
>. 6anometra* medir la presin. +n el estmago es muy baja. 1umenta
la presin en los esfnteres '++/(. ?til en alteraciones como el reflujo.
2. %hmetra* medir el p3 para determinar si pasa cido.
%ALFO&%A'IO(ES 'O(G)(ITAS DEL ESFAGO
)ale del intestino primitivo hacia la cuarta semana de desarrollo. +l inicio del tubo
digestivo y respiratorio es com,n. %or ello, las malformaciones cong=nitas afectan
tambi=n a la va a=rea.
a) Atresia esofgica con f!st*a tra+*eoesofgica "ista: unin del esfago
con trquea o bronquio principal. 3ay* sialorrea, regurgitacin si se le da de
comer, no pasa una sonda nasogstrica. 3ay reflujo cido a la va a=rea con
ataques de tos y cianosis adems de hipo5ia que puede conducir a la muerte
del neonato.
b) Atresia esofgica con f!st*a tra+*eo,esofgica $ro#ima* la comunicacin
es pro5imal. /gualmente, el ni;o producir saliva que se va a la va a=rea* tos,
cianosis, hipo5ia. Los alimentos pasan a la va a=rea y producen sntomas
respiratorios.
c) F!st*a tra+*eo,esofgica sin atresia esofgica: s!ntomas res$iratorios.
La ciruga es urgente* hay que hacer descone5in y reestablecer el trnsito
alimenticio cuando hay atresia. )uelen darse en ni;os plurimalformados y
tienen mal pronstico.
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T&AU%ATIS%OS ESOF-GI'OS
Tra*matismos mecnicos* perforacin.
a( <raumatismo e5terno* ms importante que afecte a otros rganos vitales.
b( %erforacin yatrgena* frecuente en dilataciones neumticas para estenosis o
bien en biopsias.
c( %erforacin espontnea* )ndrome de 0oerhaave 'despu=s de un vmito
intenso(.
+l contenido s=ptico que sale del esfago puede dar lugar a neumotra5 o
neumomediastino.
- $lnica*
Dolor torcico intenso, fiebre, disfagia.
- Diagnstico*
9adiografa muestra neumomediastino ')ndrome de :acleiro(
- <ratamiento*
Drenaje. 6uy complejo. Lo primero es evitar que siga saliendo saliva,
haciendo una esofagostoma pro5imal y abocando el esfago al cuello. )i
se acumulan las secreciones se hace una toracotoma y se drena, y si es
posible, se sutura la perforacin. 1dems, hay que hacer una
gastrostoma para que no salga cido. <odo esto se denomina @e5clusin
esofgicaA.
Tra*matismos +*!micos: accidente o intento de autolisis ingiriendo cidos o
lcalis. +sofagitis custica que se puede tratar con un ascenso del colon o del
estmago* gastroplastia y coloplastia.
DIVE&T'ULOS ESOF-GI'OS
Dilatacin sacular de la pared de un rgano tubular. %uede ser una de las capas, o
ms.
<ipos*
Por traccin* todas las capas, mediotorcico. )e produce por
adenopatas tuberculosas en el mediastino que cicatri&an y se retraen
tirando de toda la pared.
Por $*sin* hernia de la mucosa. %rotruye la mucosa a trav=s de la
pared muscular. )on por @pulsinA, se producen donde hace protusin
el bolo alimenticio. $uando hay una formacin sacular, los alimentos se
van reteniendo ah y el divertculo se va haciendo mayor cada ve&.
%ueden ser cervicales o epifr=nicos.
)e denomina divertculo faringoesofgico o divertculo de Zenker al divertculo
por pulsin que aparece en el tringulo de -illian. +l divertculo de BenCer aparece
en un 7! de los casos. 9esulta de la incoordinacin de la contraccin farngea y
relajacin cricofaringea, unida a la &ona de debilidad de la pared.
$lnica* edad avan&ada 'D#!E# a;os(, disfagia, regurgitacin, tos.
Diagnstico* radiografa, endoscopia.
<ratamiento* ciruga.
Divertculo epifrnico "#!$: halla&go radiolgico.
Divertculo esofago%torcico "&!$: poca importancia clnica.
$omo prueba diagnstica ms significativa y ,til, contamos con el esofagograma,
que permite visuali&ar la lu& del esfago mediante la ingestin de una papilla con
contraste.
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La intervencin quir,rgica del divertculo es la diverticulectoma. $onsiste en reali&ar
una incisin por el borde anterior del m,sculo +$6, lo que se denomina
cervicotoma transversal, ms frecuentemente practicada en el lado i&quierdo. 3ay
que levantar el lbulo tiroideo i&quierdo. 1dems de quitar el divertculo, hay que
quitar el cricofarngeo 'miotoma( para que no haga hiperpresin al paso del bolo,
previniendo que vuelva a ocurrir. )e secciona y se sutura al mismo tiempo mediante
el instrumental quir,rgico adecuado 'mquina @strapperA, una especie de grapadora(.
A'ALASIA
1chalasia, cardioespasmo, dolicoesfago, megaesfago... )on otros t=rminos
empleados para designar a la misma patologa.
+nfermedad de etiologa desconocida caracteri&ada por la ausencia de peristaltismo
en el cuerpo del esfago e incapacidad del ++/ para relajarse cuando llega el
alimento.
)e atribua a la falta de inervacin cong=nita de los ple5os de 1uerbach, pero no
est bien descrito.
/ncidencia* >F>##.### habitantesFa;o
+dad* 2#!G# a;os
'!nica: sndrome esofgico* disfagia, regurgitacin, dolor, p=rdida de peso, y puede
que tambi=n sialorrea. :o hay vmito, sino pseudovmito esofgico porque el
alimento no proviene del estmago, sino del esfago.
Diagnstico:
Esofagograma:
Dilatacin del cuerpo
1finamiento de la unin
esofagogstrica 'punta
de lpi&(
3ernia hiatal invertida
1finamiento moderado, paredes lisas
'a diferencia del cncer de esfago(
Esofagosco$ia:
Dilatacin del cuerpo
1peristalsis
8runcimiento cardial
%anometr!a:
1peristalsis absoluta
9elajacin nula ++/
)e puede producir esofagitis.
Tratamiento:
7bjetivos*
>. 9ecuperar el peristaltismo normal
2. +liminar el tono del ++/ para favorecer el vaciamiento por gravedad.
%ara ello, se pueden emplear*
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1) &ea.antes m*sc*ares: tratamiento transitorio. 6uchos efectos sist=micos,
se dan en personas mayores.
2) A"ministracin en"osc$ica "e to#ina /ot*!nica: tambi=n es un
tratamiento transitorio. Dura lo que dure el efecto de la to5ina. Luego habra
que ponerla otra ve&.
01 Diataciones:
6ejora clnica en el E#H de los casos.
4raves complicaciones en un H.
+stos tres son como paliativos, se administran a personas mayores.
4) 'ar"iomiotom!a "e 2eer '>I>"(* seccin de la capa muscular del cardias
dejando indemne la mucosa para dilatar la &ona estenosada. +l problema es
que puede haber reflujo, por lo que se a;ade un mecanismo antirreflujo
envolviendo con el estmago el resto del esfago. +sta sera la solucin
definitiva.
TU%O&ES 3E(IG(OS
%oco frecuentes
1sintomticos
3alla&go en autopsias
'asificacin:
>( /ntraluminal e5tramucoso*
Leiomioma* tercio distal, m,sculo liso, >!> cm, ecoendoscopia.
Juistes* embrionarios.
2( 6ucosos y submucosos s=siles*
%apiloma
3emangioma
'-('E& DE ESFAGO
6al pronstico* el pero de los tumores digestivos junto con el de pncreas
/ncidencia* >K!F>##.### habitantesFa;o. Lapn y $hina son las reas con mayor
incidencia
+dad* #!M# a;os 'M veces ms frecuente en el hombre que en la mujer(
8actores de riesgo*
%redisponentes*
Dieta* elevada en nitrosaminas, hongos o baja en vitamina $
1lcohol 'eleva >2 veces el riesgo( y tabaco '52!M veces ms(
8actores gen=ticos 'NambientalesO(
Lesiones precancerosas*
+sfago de 0arret* transformacin a epitelio columnar por e5posicin
crnica al cido. )e trata farmacolgicamente o quir,rgicamente si hay
reflujo.
1calasia
+sofagitis custica
Divertculos
Anatom!a $atogica:
>. 6acroscpica*
Pegetante
.lcerado
/nfiltrante* ms frecuente,
estenosis irregular
2. 6icroscpica*
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+pidermoide
1denocarcinoma
". %ropagacin*
Directa
Linftica '#!D#H de las
metstasis(
3emtica
<arda tiempo en dar la cara, por lo que muchas veces ya ha dado metstasis
cuando se diagnostica.
Diagnstico:
'lnica: sndrome esofgico. Disfagia, p=rdida de peso, regurgitacin y sialorrea,
odinofagia, hemorragia digestiva en forma de hematemesis o melena.
Prue(as complementarias:
Trnsito
gastro"*o"ena o
esofagograma:
irregularidad, bordes
geogrficos que pueden
estenosar con una
dilatacin superior.
En"osco$ia 4 /io$sia
Eco a/"omina
TA'
Ecoen"osco$ia
3roncosco$ia:
descartar que el tumor
haya llegado al bronquio
principal.
Las anteriores permiten establecer el
estadiaje.
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Definicin de la clasificacin <:6 para el cncer de esfago*
<* <umor primario
<5* <umor primario que no ha sido estudiado
<o* :o e5isten evidencias del tumor primario
<is* $arcinoma in situ
<>* <umor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla
<2* <umor que llega a la muscular sin sobrepasarla
<"* <umor que invade la adventicia
<G* <umor que invade las estructuras adyacentes
:* 4anglios regionales
:5* Los ganglios regionales no pueden ser estudiados
:o* :o hay adenopatas regionales
:>* 4anglios regionales con metstasis
6* 6etstasis a distancia
6o* :o hay evidencias de metstasis en ganglios linfticos distantes o en otros
rganos
6>* 6etstasis distantes presentes
ESTADIO T ( % S*$er5i5encia
6 <is # # I#H
I > # # DH
IIA 2!" # # G#H
II3 >!2 > # "#H
III "!G > # 2#H
IV cualquiera cualquiera > H
<> y <2 tienen en teora curacin. )i es <" o <G, los resultados son mucho peores.
$on adenopatas, peor pronstico. Da metstasis de forma preco& y es muy
agresivo localmente. Los sntomas de sndrome esofgico aparecen cuando el tumor
est ya avan&ado. +mpie&a siendo una peque;a lesin en la pared.
Tratamiento c*rati5o:
La ciruga de reseccin es el ,nico recurso con posibilidad real de curar.
'riterios de opera(ilidad:
>. 9elacionados con la neoplasia* estadio /// y /P
2. 9elacionados con la situacin general del paciente*
+dad avan&ada
6alnutricin
+nfermedad cardiopulmonar
'riterio de reseca(ilidad:
La resecabilidad debe decidirla el cirujano durante la intervencin
%uede que tenga criterios para operarlo, pero luego no sea posible hacer la
reseccin. )e hace un estudio de e5tensin para ver si es operable.
V!as "e a/or"a.e:
1. Esofag*ectom!a transtorcica* toracotoma lateral derecha por el quinto
espacio intercostal. )e recha&a el pulmn derecho. +s una va cmoda pero
con mucha morbilidad postoperatoria, dolorosa y con frecuentes
complicaciones.
2. Trans7iata* va abdominal. Disecar esfago en el mediastino y cervicotoma
transversal i&quierda, sin abrir el tra5. +s la clsica, la que se debe usar.
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3. 'ir*g!a m!nimamente in5asi5a: laparoscpica. :o est generali&ada y no
tiene resultados contrastados. +n manos muy e5pertas.
T8cnicas "e reconstr*ccin:
1. Gastro$astia: E#H de los casos. $on el estmago sano se hace un tubo
vasculari&ado 'para impedir su necrosis( desprendi=ndolo de sus anclajes, a
lo que se le denomina @tubular gstrico isoperistlticoA. )e toma la parte
e5terna de la curvatura mayor, vasculari&ada por la arteria gastroepiploica
i&quierda.
2. 'oo$astia: 2#H. )e sube el colon derecho, vasculari&ado por la arteria
clica derecha, que nos permite resecar la parte final del intestino delgado y
colon, y se voltea uni=ndolo al esfago cervical y al estmago.
La gastroplastia es ms segura, con menor riesgo de dehiscencia. La coloplastia
tiene adems ms riesgo de complicaciones s=pticas. +n personas con cncer de
esfago que hayan sido operadas de estmago slo queda como alternativa la
coloplastia.
+sofagogastrostoma* unin del esfago con el estmago.
$uando no es posible resecarlo, hay que hacer un tratamiento paliativo*
La mayora de los pacientes consultan con la enfermedad avan&ada sin
posibilidades de curacin. 'ir*g!a $aiati5a:
9eseccin esofgica para disminuir la masa tumoral pero sin
e5pectativas de curacin.
0ypass* dejando el esfago con el cncer, se hace un tubo digestivo
'neot,nel( retroesternal con el estmago.
4astrostoma o yeyunostoma de alimentacin
$olocacin de un stent esofgico para abrir la estenosis durante un
tiempo escaso y lograr que el paciente pueda alimentarse
9adioterapia
Juimioterapia
+n cualquier caso, no se ha conseguido mejorar el pronstico.
PATOLOGIA 9UI&U&GI'A DE LA PA&ED
A3DO%I(AL
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Patologa Quirrgica
:; 'O('EPTO "e 2E&(IA *
%rogresin de las vsceras abdominales a trav=s de un defecto en la pared de la
cavidad que las contienen
+pidemiologa*
! >.!H poblacin
! hombresQmujeres 'F>(
! indirectasQdirectas '2F>(
! 89+$.+:$/1 4L701L* inguinalesQeventraciones o
h.incisionalQumbilicalesQcrurales
<; 'LI(I'A; TIPOS DE 2E&(IA:
<;: DIAG(OSTI'O:
!+l diagnstico es clnico y se reali&a mediante la e5ploracin fsica.
!%osicin de bipedestacin y maniobras de Palsalva.
!1simetra de ambas ingles
!%alpacin del bulto, defecto y de la protusin con el esfuer&oFvalsalva.
)i el defecto o bultoma se locali&a inferior al ligamento inguinal debemos sospechar
una hernia crural o femoral.
+n alg,n caso dudoso se pueden utili&ar estudio de imagen '+$74918/1R <1$ o
9:6(
</%7) D+ 3+9:/1
2.>. &e"*cti/e o simple
2.2. /rreductible o incarcera"a* simplemente que no se puede reducir. :o significa
compromiso vascular
2.". Estrang*a"a* compromiso vascular. 9educir una hernia estrangulada estara
contraindicado
2.G. 3ernia "esi=a"a* cuando el contenido 'el meso o la vscera( forma parte de la
pared del saco
2.. 3ernia de &itc7er* cuando el saco contiene solo parte de la pared del intestino,
normalmente el borde antimesent=rico. )uele estrangularse.
2.M. 3ernia de Littr8* la que contiene un divertculo de 6ecCel
2.D. 3ernia de Am>an"* La que contiene el ap=ndice cecal con apendicitis o no.
<;< DIAG(OSTI'O DIFE&E('IAL
!adenopata 'ganglio linftico(
!Lipoma
!<estculo ascendido
!Paricocele
!3ematoma
!3idrocele
!7tras entidades* tuberculosis, metstasis, epididimitis, hidrosadenitis.
0; A(ATO%IA DE LA &EGIO( I(GUI(AL
".>. +l conducto inguinal es un intersticio por donde discurre el ligamento redondo
'mujer( o el cordn espermtico 'hombre( y el nervio ilioinguinal. $ontiene el
cremaster, el ple5o panpiniforme, la arteria testicular, la rama genital del nervio
genitocrural o femoral, el conducto deferente, la arteria cremast=rica y la t,nica
vaginal
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Patologa Quirrgica
".>.>. %aredes o lmites*
1:<+9/79* aponeurosis del oblcuo mayor, y en >F" e5t el oblicuo menor
/:8+9/79* la insercin del oblcuo mayor forma el lig. inguinal, cuya &ona ms
interna se e5pande en el pubis formando el lig.de 4imbernat o lagunar.
'la parte ms posterior e inferior del lig inguinal corresponde al tracto ileopubiano(
).%+9/79* transverso y oblicuo menor que en &ona interna forman el tendn
conjunto. La parte ms inferior del transverso forma el arco de la aponeurosis del
transverso
%7)<+9/79* que se puede dividir en " &onas
+5terna* fascia transversalis, lig. 3esselbach y vasos epigstricos
6edia* fascia transversalis
/nterna* fascia transversalis, arco del transverso y lig de $ooper 'formado por el
periostio y la insercin de la fascia transversalis, recto, transverso y el lig. inguinal
sobre el pubis(
".>.2. Orificios*
/:<+9:7*
lmite superiorarco del transverso y tendn conjunto
lmite inferiortracto ileopubiano
lmite interno* lig. 3esselbach 'engrosamiento de la fascia transversalis(

+S<+9:7* formado por la insercin de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre el
pubis y el lig. /nguinal
+n la pared posterior distinguimos tres re$ieg*es del peritoneo parietal*
>. Lateral* formado por los vasos epigstricos
2. /ntermedio* formado por la arteria umbilical obliterada
". 6edial 'en la lnea media(* formado por el uraco obliterado.
)eg,n sale la hernia por cada fosa *
>. %or fuera de los vasos epigstricos* hernia inguinal indirecta o oblcua externa
2. +ntre los vasos epigstricos y la art umbilical* h. inguinal directa
". +ntre la art. umbilical y el uraco* h. oblcua interna 'indistinguible de la hernia de
)piegel, si esta ,ltima tiene una locali&acin muy baja(
G. %or debajo del ligamento inguinal entre los vasos femorales y el lig. de $ooper
sale la hernia crural o femoral.
".2.Otros conce$tos anatmicos*
! el ligamento de Henle es un refuer&o lateral de la vaina de los rectos sobre la fascia
transversalis
! la fascia espermtica externa la forma la aponeurosis del oblcuo mayor
! el cremster procede de fibras del m,sculo oblicuo interno
! la fascia espermtica interna la forma la fascia transversalis
! el orificio miopectneo* nuevo concepto anatmico que engloba todos los defectos
de la regin inguinocrural. Lmites*
! )uperior* transverso y oblcuo interno
! Lateral* ileopsoas
! 6edial* recto
! /nferior* rama pectnea del pubis
! el espacio de Retzius es el espacio prevesical formado por tejido la5o y grasa entre
la vejiga y la vaina posterior del recto, en su insercin hacia el pubis
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Patologa Quirrgica
! el tringulo de Hesselbach* lado superior* vasos epigstricos, lado medial* vaina
del m,sculo recto, lado inferior* lig. inguinal, el suelo* fascia transversalis.
! nervios del canal inguinal*
! por dentro* iliohipogstrico 'sobre el tendn conjunto(
! por fuera* ilioinguinal 'cerca del lig.inguinal(
! por el cremster* rama genital del genitofemoral
?; ETIOPATOGE(IA @I1:
! 0ipedestacin en el hombre vs animales
!8alta del cierre del conducto peritoneovaginal al descender el testculo. +st abierto
en el E#H de reci=n nacidos, el #H al a;o y se cierra a los 2 a;os. +n la mujer
corresponde al conducto de :ucC 'que acompa;a al lig redondo hasta el labio
mayor(
! D=ficits del cierre del m,sculo oblcuo interno
! de presin abdominal, edad, tabaco, enfermedades del tejido conectivo
'disminucin de hidro5iprolina, proporcin de colageno /F///, defecto de
metaloproteinasas(, enfermedades sist=micas, cirrosis...
La hernia directa y la hernia crural se deben a un defecto de la fascia transversalis y
son e5trafuniculares.
La hernia indirecta se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal y es
intrafunicular
Las hernias inguino!escrotales son casi siempre inguinales indirectas siguiendo el
trayecto del cordn hasta el testculo. Las hernias directas no suelen prolongarse al
escroto
A; T&ATA%IE(TO 9UI&U&GI'O DE LA 2E&(IA I(GUI(AL
.>. )e compone de *
!Diseccin del canal inguinal
!9eparacin del orificio miopectneo
!$ierre del canal inguinal
.2. V!as "e a/or"a.e* >. Anterior*
$on tensin 'herniorrafia(*
/:D/9+$<1)
>. <=cnica de 6arcy* o cierre simple del orificio miopectneo mediante el cierre del
orificio interno
2. <=cnica de 0assini, suturando el tendn conjunto al lig. /nguinal
/:D/9+$<1) T D/9+$<1). <=cnica de )houldice, cerrando en sutura continua 'G
capas( el canal inguinal, incluidas 2 sobre la fascia transversalis
G. <=cnica de Lotheissen!6c Pay* que une el arco del transverso al lig. de $ooper.
?til para hernias directas y crurales. )e emplea con o sin incisin de relajacin.
>. <=cnica de 6arcy* o cierre simple del orificio miopectneo mediante el cierre del
orificio interno
2. <=cnica de 0assini, suturando el tendn conjunto al lig. /nguinal
0;T8cnica "e S7o*"ice, cerrando en sutura continua 'G capas( el canal inguinal,
incluidas 2 sobre la fascia transversalis
)/: tensin 'hernio%L1)</1(*
+mpleo de material prot=sico que sustituye el defecto de la pared )/: cerrar el
defecto del canal, concepto introducido por Lichtenstein.
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Patologa Quirrgica
0iomateriales*
!%olitetrafluoretileno e5pandido '%<8+(4orete5U
!%olipropileno* 6arle5U , %roleneU
!%oliester
)e puede emplear como eleccin en ciruga primaria adems de ser tratamiento de
eleccin en caso de recidiva
2. Posterior:
+mpleo de material prot=sico para reparacin de hernias inguinocrurales bilaterales
y recidivas<=cnica de )toppa

". La$arosco$ia*
)e puede utili&ar abordaje preperitoneal totalmente e5traperitoneal '<+%( y el
abordaje transabdominal preperitoneal '<1%%(
.". 'O%PLI'A'IO(ES
'O%PLI'A'IO(ES P&E'O'ES
,2ematoma: en casos leves se trata de forma conservadora y en casos graves
puede requerir la evacuacin de los cogulos, la hemostasia de los vasos
sangrantes y el drenaje

,Seroma: +s una coleccin de liquido intersticial que abomba la herida quir,rgica.
1parece como bultoma o tumoracin indolora sin signos inflamatorios. +l tto es la
evacuacin por puncin o drenaje quir,rgico. )u frecuencia es mayor con el empleo
de materiales prot=sicos 'sobre todo el %<8+(.
,Infeccin "e a 7eri"a +*irBrgica: )e produce bultoma. Dolor, fiebre y signos
inflamatorios. 'profila5is antibitica(
,2i"rocee: saco herniario distal abandonado que presenta retencin serosa
,Or+*itis is+*8mica: producida por la trombosis venosa del ple5o pampaniforme.
De comien&o insidioso, y rara ve& se necesita la orquiectoma por necrosis;
,&etencin "e orina
'O%PLI'A'IO(ES TA&DIAS
,Atrofia testic*ar: resultado de la isquemia.
,E>ac*acin "oorosa 'lesin del c. deferente(
-Ing*ino"inia: Door ing*ina o (e*ragia: )e produce por varias causas*
>.! )+$$/V: %19$/1L 7 $76%L+<1 D+L :+9P/7
2.! /99/<1$/V: $9V:/$1 D+L :+9P/7
>.! )+$$/V: %19$/1L 7 $76%L+<1 D+L :+9P/7
! %resencia de neurinoma o neuromas 'proliferacin e5terna del neurilema tras
la seccin parcial o completa del nervio. La neuralgia consiste en una hiperestesia
de la &ona y desencadenamiento del dolor agudo 'que el paciente describe como
calambre( a la palpacin superficial 'tapping(, a diferencia del dolor de la
desaferentacin.
! Desaferentacin* se produce como consecuencia de la seccin parcial o total
de un nervio o de su ligadura. +l dolor tambi=n es paro5stico, cursa con anestesia y
no se desencadena con la palpacin.
<<7* consiste en el bloqueo regional, local o infiltracin con corticoides 'celestone
cronodose(. +n casos rebeldes es necesario la liberacin quir,rgica y e5tirpacin del
nervio
- 12 -
Patologa Quirrgica
<;, I&&ITA'I( '&(I'A DEL (E&VIO
!Dolor proyectado sobre un nervio* es un dolor por irritacin crnica del tracto
nervioso que esta intacto 'por compresin, granuloma, atropamiento, suturas,
fibrosis(. )e produce un dolor en el territorio cutneo y una molestia permanente no
aguda que puede desencadenarse tambi=n con la palpacin, sin que sea tan agudo
como el neuroma.
!Dolor referido a la distancia de la lesin. +s un dolor producido a la distancia del
lugar de la lesin nerviosa, normalmente en el trayecto cutneo del nervio
,'O%PLI'A'IO(ES &ELA'IO(ADAS 'O( EL %ATE&IAL P&OT)SI'O
! Seromas "e re$eticin
,Infeccin crnica "e a maa, normalmente producida por cocos gram positivos
'staphilococo aureus(, que desencadena un trayecto fistuloso. +n ocasiones es
obligado la retirada del prtesis
! &eaccin a c*er$o e#traCo 'granuloma pigeno(
! F!st*as intestinaes* por contacto de la malla con las asas de delgado o colon
'sobre todo con polipropileno y poli=ster(
,&E'IDIVAS:
! aceptable>!"H. :unca ms de un >#H.
D; 2E&(IA '&U&AL o femora
!8recuencia* 6ujerQhombre.
!Limites del anillo crural* suplig inguinal, inflig $ooper, mediallig 4imbernat,
e5tvasos femorales 'vena(
!+l 2H se incarceran por lo estrecho del orificio. +l >#H de las mujeres y el #H de
los hombres con una hernia crural tienen o tendrn una hernia inguinal
<91<16/+:<7*
!$on tensin* Lotheissen!6cPay
!)in tensin* el tapn o @plugA de polipropileno seg,n t=cnica de Lichtenstein
E; 2E&(IA DE LA PA&ED A(TE&IO&
E;:; U%3ILI'ALES @e 0F "e to"as as 7ernias1
:; 2GU; em/rionarias onfaocee: as 5!sceras +*e"an f*era "e a/"omen
c*/iertas $or geatina "e H7arton > amnios > no $or $ie;
Otras $atoog!as "e con"*cto onfaomesent8rico:
Seno *m/iicaI F!st*a entero*m/iica
3an"as fi/rosasI 9*iste 5iteinoI Di5ert!c*o "e %ecJe
<; 2U infanties: c*racin es$ontnea sin cir*g!a 7asta os ? aCos; Des$*8s
o$erar;
". 3+9:/1) .60/L/$1L+) D+L 1D.L<7*

!)on frecuentes 'afectan a un 2H de la poblacin(.
!+stn relacionadas con situaciones de aumento de la presin intraabdominal como
ascitis, mujeres con m,ltiples embara&os, obesidad....
!)u contenido suele ser epiplon con gran frecuencia, produciendo dolor abdominal
inespecfico. +strangulacin frecuente 'ciruga urgente(
E;<; EPIGAST&I'AS:
!Defecto entre el ombligo y el 5ifoides sobre la lnea alba.
!3ombre ms frecuentes. )on asintomticas, y pueden contener epiplon.
- 13 -
Patologa Quirrgica
!$ontenido* grasa preperitoneal.
E;0; TTO 9UI&K&GI'O:

'on tensin*
!duplicatura de 6ayo o en pantaln '@vest over pantsA(, de Juenu
!cierre primario 'sutura simple(
Sin tensin* malla 'de eleccion(
L; OT&AS 2E&(IAS:

E.>. 3. )%/+4+L o )+6/L.:19*
1 trav=s de la lnea de )piegel 'donde el transverso se une a la aponeurosis
del recto(. %ueden estar cubiertas por la aponeurosis del oblicuo mayor. Debajo del
ombligo y por fuera de los rectos. La &ona ms d=bil es por encima de los vasos
epigstricos, y rara ve& por debajo de los mismos confundi=ndose o tratndose de
una hernia inguinal directa. )e diagnostican muchos al reali&ar una <1$
L;<; 2; LU%3A&:

, tringulo de Grynfelt o sup*'S// costilla, oblicuo interno y m,sculos espinales(, ms
frecuente
! tringulo de etit o inf* 'cresta ilaca, dorsal ancho y oblicuo mayor(
! despu=s de !"#$%&%#'() 'nefrectomas(* por defectos de la pared o parlisis
muscular 'incidencia superior al "#H(
EVE(T&A'IO(ES O 2E&(IAS I('ISIO(ALES
Prot*sin s*/c*tnea "e ag*na o 5arias 5!sceras a/"ominaes a tra58s "e
*na so*cin "e contin*i"a" origina"a en *n sector ms o menos e#tenso "e
a cicatri= a$arotmicaG estan"o conteni"as "ic7as 5!sceras en *n saco
forma"o a e#$ensas "e $eritoneo $arieta; 'Want&,
>III(
3+9:/1) L1%191<V6/$1) 7 /:$/)/7:1L+)
1parecen despu=s y a pesar de la labor del cirujano
(O I(FE'TADAS
< M :N F
I(FE'TADAS
?6 F; L M :< F $acientes en ista "e es$eraG tras inter5enciones "igesti5asG
ginecogicasG 5asc*ares > *rogicas
81$<79+) D+ 9/+)47
E"a" > se#o
O/esi"a"
2i$o$roteinemia
E;P;O;';
Tratamiento 'orticoi"eo
T8cnica +*irBrgica:
Ti$o "e incisin
T8cnica "e cierre
%ateria no a/sor/i/e
- 14 -
Patologa Quirrgica
E#$eriencia "e cir*.ano
'om$icaciones $osto$eratorias:
Infeccin
Seroma
2ematoma
$/9.4X1
)ntomas progresivos
$omplicaciones frecuentes
$ierre primario con tensin* "#H de recidivas
%rtesis biocompatibles Y hernioplastia sin tensin* >H recidivas
</%7) D+ 61<+9/1L 1 .</L/B19
%rtesis* dispositivos destinados a sustituir una parte o la totalidad de un rgano.
0iomaterial* materiales naturales o sint=ticos con los que se fabrican las prtesis.
$aractersticas de los biomateriales*
:o se deben alterar fsicamente por los lquidos corporales
)er qumicamente inertes
:o producir reacciones a cuerpo e5tra;o
:o ser cancergeno
:o producir alergias ni reacciones de 3)
)er capa& de resistir tensiones mecnicas
%oder ser fabricado en las formas necesarias
%oder ser esterili&ado
$lasificacin de las prtesis*
Dependiendo de* tama;o del poro, te5tura, biomaterial utili&ado
'1mid, >II"(
<ipo /* macroporosa
<ipo //* microporosa
<ipo ///* macroporosa multifibrilar o microporosa
<ipo /P* submicroporosa
'%aso. Leer en la presentacin(
E.. EVE(T&A'IO(ES O 2E&(IAS I('ISIO(ALES
!6s frecuente por laparotomas medias que por laparotomas transversas
<<7 D+ L1) +P+:<91$/7:+)*
!+ventrorrafias 'recidiva Q"#H( La recidiva es entorno al >#H
!+ventroplastias con material prot=sico 'recidiva >#H(
com$icaciones "e as e5entro$astias
!las descritas en hernioplastias*
!/:8+$$/7:+) D+ 3+9/D1) ')taph. aureus(
!)+9761) D+ 9+%+</$/7:
!D+)%L1B16/+:<7 61LL1
!$7:<91$$/7: T 9+$/D/P1
!L+)/7:+) P/)$+91L+) %79 $7:<1$<7 '8/)<.L1) D/4+)</P1)(
!9+$/D/P1)
2E&(IAS PA&AESTO%ALES
- 15 -
Patologa Quirrgica
DEFI(I'IO(:
)on las hernias que se producen tras la reali&acin de ostomas 'colostomas,
ileostomas(
'A&A'TE&ISTI'AS
/ncidencia* alta 'superior al 2!G#H de los casos(
6orbilidad asociada alta
'LI(I'A:
1paricin de bultoma habitualmente reductible en el reas de la ostoma.
$uadro de D7L79, /:$19$+91$/7:, $.1D97 ).07$L.)/P7 1 7$L.)/P7
/:<+)</:1L
<91<16/+:<7
+s quir,rgico, depende de la clnica.
OP'IO(ES DE TTO 9UI&U&GI'O:
OSIE%P&E &EALIPA& EVE(T&OPLASTIAQ
:,%ALLA PE&IOSTO%AL
<,&EPA&A'IO( R T&ASLO'A'IO( "e a ostom!a @me.ores res*ta"os1
EVIS'E&A'IO(ES
DEFI(I'IO(:
@)alida de contenido abdominal con solucin de continuidad de todas las capas de la
pared abdominalA
'A&A'TE&ISTI'AS 'LI(I'AS
Inci"encia: 6GA a :F
%ortai"a": <6F
'A&A'TE&ISTI'AS 'LI(I'AS
,Dolor agudo y @sensacin de roturaA
!)alida de gran cantidad de lquido serosanguinolento por la herida quir,rgica
!+mpeoramiento brusco del estado gral del paciente
T&ATA%IE(TO:
! )*+#R+ ,"*R"RG*-%* 9+%191$/7: %19/+<1L T +S%L791$/7:
10D76/:1L
N; OT&OS TU%O&ES DE LA PA&ED A3DO%I(AL
I.>. TU%O& DES%OIDE:
!)on fibromas benignos de origen en el tejido m,sculoaponeurtico.
!<ienden a recidivar si no se e5tirpan totalmente.
!6s frec. en pared anterior del abdomen, aunque pueden estar en cualquier
locali&acin. 1lgunos se originan en cicatrices de laparotoma.
!8recuentes en mujeres en edad procreativa, despu=s de gestacin reciente.
!1sociados a poliposis colnica familiar.
!<endencia a la recidiva si no se e5tirpan por completo.
!%ueden sufrir transformacin maligna.
I.2. LIPO%AS* los ms frecuentes

I.". SA&'O%AS* muy raros

I.G. 2E%ATO%A DE LA VAI(A DE LOS &E'TOS
!<umoracin en los rectos por traumatismos, infecciones, enfermedad vascular o
hematolgica subyacente...

- 16 -
Patologa Quirrgica
!Dolor abdominal agudo Y masa abdominal e5traperitoneal
2E&(IA DIAF&AG%-TI'A
+l diafragma es un tabique m,sculo!aponeurtico con forma de c,pula que separa el
tra5 del abdomen, participa en la respiracin y es atravesado por*
+sfago, a trav=s del hiato esofgico
1orta, por el hiato artico
Pena $ava
)u conve5idad se dirige hacia el tra5 y puede dividirse en dos hemidiafragmas.
%ueden e5istir defectos embriornarios.
)e forma desde la parte perif=rica a partir de*
1. 8ibras esternales
0. 8ibras costales 'M ,ltimas(
$. 8ibras vertebrales
+5isten una serie de &onas d=biles que pueden apreciarse en el dibujo*
Delante* entre 1 y 0 '3ernia de 6orgagni(
Detrs* entre $ y D '3ernia de 0ochdalecC(
- 17 -
Patologa Quirrgica
3iato artico
3iato esofgico
3iato P$/
.na hernia consiste en el paso del contenido de una cavidad a otra.
2ernias "iafragmticas:
<raumticas* menos del H. )e perfora el diafragma.
1 trav=s del hiato* ms del I#H. 3ay tres tipos principales*
o 3ernia por desli&amiento* EH. La unin esofagogstrica se despla&a
hacia el tra5.
o %araesofgica* H. La unin permanece en su sitio, pero se hernia el
fundus gstrico.
o 6i5ta* una me&cla de las dos anteriores.
3ernia diafragmtica de 0ochdalecC
3ernia diafragmtica de 6orgagni
2ernia $araesofgica:
9ara, e5cepcional. La unin esofagogstrica permanece en su sitio y es competente.
1sciende un saco peritoneal con el fundus gstrico.
3ernia mi5ta* asodia una 33D 'hernia hiatal por desli&amiento( y una 3
paraesofgica.
FISIOPATOLOGA
>. $ompresin de estructuras torcicas por tumor herniario
2. 1lteracin de las vsceras herniadas por compresin del anillo herniario.
+jemplo* ,lcera
DIAG(STI'O:
'!nica:
7presin retroesternal* sobre todo tras ingestas copiosas, gaseosas.
%alpitaciones
Disfagia intermitente, compresin
%lenitud postprandial
Dolor abdominal clico
%irosis
&a"iograf!a:
0urbuja a=rea por encima del diafragma
<rnsito baritado 'posicin de <rendelenburg, pies ms altos que
cabe&a(.
)i no se operan, dan complicaciones.
- 18 -
Patologa Quirrgica
'O%PLI'A'IO(ES
2emorragia "igesti5a:
1nemia crnica* peque;o volumen pero gran constancia en la p=rdida
3ematemesis y melena* por ,lcera del estmago herniado
V5*o gstrico: torsin del estmago por su eje principal en el saco herniario.
Dolor torcico!epigstrico agudo
/ncapacidad de tragar
:auseas intensas sin vmitos
:o distensin abdominal
T&ATA%IE(TO
Juir,rgico*
Pa torcica
Pa abdominal 'laparoscopia(
7bjetivos*
9educir el contenido herniario
+5tirpar el saco herniario
$errar la puerta herniaria, bien mediante sutura o con prtesis de
%<8+ 'politetrafluoroetileno(
2E&(IA DE 3O'2DALE'S
$ong=nitas* persistencia del conducto pleuroperitoneal desde la EZ!IZ semana 'por
falta de fusin de la membrana pleuroperitoneal con el tabique transverso.
+n los primeros llantos, se produce un ascenso del contenido abdominal que
comprime un pulmn. 1parecen sntomas respiratorios y hemodinmicos, con
abdomen e5cavado. )i no se opera, el reci=n nacido puede morir.
<ama;o variable* hasta la casi desaparicin del hemidiafragma.
$ontenido i&quierdo* intestino, estmago, colon, ba&o.
'!nica:
Depende del tama;o del orificio herniario*
Gran"e: migracin visceral masiva, graves repercusiones
hemodinmicas y respiratorias, abdomen e5cavado y molestias
inespecficas.
Pe+*eCo: molestias inespecficas.
Tratamiento: quir,rgico, va abdominal, por otras posibles complicaciones.
2E&(IA DE %O&GAG(I
Defecto del trgono paraesternal Y factores desencadenantes* hiperpresin
abdominal, accin de vaco de la cavidad torcica.
6s frecuente en el lado derecho.
$ontenido habitual* colon yFo epipln mayor.
'!nica:
1sintomticas
%or compresin de vsceras herniadas
%or compresin de estructuras torcicas
PARA R!"R#AR$
- 19 -
Patologa Quirrgica
&EFLUTO GAST&OESOF-GI'O
94+ 'reflujo gastroesofgico(* salida breve del contenido gstrico del estmago al
esfago. +s algo fisiolgico. )u reiteracin, su persistencia o aparicin bajo cualquier
condicin es la enfermedad por 94+ '+94+(.
La definicin ms acertada sera* paso del contenido gastroduodenal al esfago,
fuera del eructo y el vmito.
Patogenia
>. 3ipotona del ++/* disminucin del tono. )e puede producir esofagitis en
disintos grados o incluso esfago de 0arret.
2. 1claramiento esofgico* tiempo que tarda el alimento en desaparecer del
esfago. Depende de la gravedad, el flujo salivar y el peristaltismo. Disminuye
durante el sue;o.
". 9etraso del vaciamiento gstrico*
$aracteres del material refluido* cido, lcali.
%atrn del reflujo* 94+ postprandial elevado en el #!D#H
Etioog!a "e a E&GE
>( 3ernia hiatal por desli&amiento '33D(*
D!I#H
%or*
a. Desaparicin ++/
b. Desaparicin del mecanismo esfinteriano y los pilares
2( +sclerodermia* por
1peristalsis del m,sculo liso
%resin basal muy disminuida del ++/
"( $iruga previa sin mecanismo antirreflujo*
$ardiomiotomas
Pagotomas
G( 1lteraciones del vaciamiento gstrico*
+stenosis pilrica
+mbara&o
$7:)+$.+:$/1) D+L 94+ %1<7LV4/$7
+)7814/</) [ $7:<1$<7 \ D+)<9.$$/V: +%/<+L/1L \ $/$1<9/B1$/V:
'asificacin "e Sa5ar>,%ier
Grado *: lesiones mucosas no confluyentes 'eritema(
Grado **: lesiones confluyentes que :7 recubre toda la circunferencia
Grado ***: lesiones que )X recubre toda la circunferencia del esfago
Grado *.: ,lcera esofgica, estenosis y 0arret
S!ntomas
TPI'OS ATPI'OS
%irosis 7dinofagia, disfagia, dolor
- 20 -
Patologa Quirrgica
9egurgitacin cida
torcico, sndrome an=mico
crnico
Diagnstico: c!nica 4 $r*e/as "iagnsticas
22D &GE
&e$erc*siones
esofgicas
&# YYY Y Y
En"osco$ia Y Y YYY
%anometr!a Y YY YY
$2metr!a ! YYY Y
Isto$os ! YY !
Tratamiento:
7bjetivos*
>( +liminar sntomas
2( +vitar complicaciones
'onservador:
6odificacin del estilo de vida*
o +vitar hiperpresin abdominal* perder peso
o +vitar acostarse inmediatamente despu=s de comer y cenar
o +levar la cabecera de la cama >!2# cn
o +vitar el consumo de frmacos que disminuyan el tono del ++/
'antidepresivos(
o )uprimir o disminuir el consumo del alcohol y tabaco
o 6edidas diet=ticas* no ingestas copiosas ni alimentos flatulentos
1nticidos
%rocin=ticos* betanecol, metoclopramida, dompleridona, cisapride
1ntagonistas 32* cimetidina, ranitidina, famotidina
/0% 'inhibidores de la bomba de protones(* omepra&ol, lansopra&ol,
pantopra&ol
)uir*rgico:
>ID#!>II#* fue decayendo por los tratamientos m=dicos eficaces
>II#* en aumento por ciruga laparoscpica
I(DI'A'IO(ES A'TUALES
+(solutas:
>( %aciente que recha&a tratamiento m=dico
2( 8alta de respuesta al tratamiento m=dico
"( $omplicaciones respiratorias de repeticin
G( 3emorragias de repeticin
Relativas:
>( 9ecidiva clnica tras dejar el tratamiento
2( +stenosis esofgica yFo ,lcera
"( +sfago de 0arret
T)'(I'AS 9UI&K&GI'AS
>( 8unduplicatura de :issen '"M#](
2( 8unduplicaturas parciales*
<oupet 'posterior 2D#](
- 21 -
Patologa Quirrgica
Dor 'anterior >E#](
:issen* se envuelve el esfago con el fundus gstrico, reconstruyendo el mecanismo
valvular y haciendo un tronco grueso para que no se hernie de nuevo.
A3DO%E( AGUDO
0attle '>I>>(* )ndrome agudo de agresin peritoneal que impone generalmente un
tratamiento quir,rgico urgente y que se caracteri&a por*
>. Dolor abdominal
2. $ontractura
". %arlisis del trnsito
G. $omplicaciones derivadas
6oore* +s el que requiere una decisin urgente.
DIAG(STI'O P&E'OP
>. )ignos clnicos* e5ploracin clnica
2. )ignos radiolgicos* e5ploracin radiolgica
". )ignos biolgicos* e5ploracin analtica
G. +5ploraciones especiales*
%uncin!lavado abdominal
<1$!+cografa!1rteriografa...
:1 Signos c!nicos:
Dieulafoy* <rada apendicular*
Dolor
3iperestesia
$ontractura
+l dolor apendicular comien&a en el epigastrio. +s inespecfico.
Ti$os "e "oor a/"omina:
Dolor visceral verdadero* carcter poco definido, mal locali&ado.
- 6edial* compromiso de vsceras peritoneales
- Lateral* compromiso de vsceras retroperitoneales
Dolor somtico: agudo, bien locali&ado, que se ubica en relacin a la vscera
afectada. +s agravado por el movimiento y se acompa;a de contractura
muscular.
Dolor referido: es producido por el compromiso de las ramas nerviosas
descendentes de $" y $G, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.
'+squema de los tipos de dolor(
+sto es com,n para cualquier dolor de cualquier vscera abdominal, aunque la ms
frecuente sea la apendicitis.
- 22 -
Patologa Quirrgica
+5ploracin*
>. 1namnesis
2. /nspeccin
". %alpacin
G. 1uscultacin
. <actos
<1 E#$oracin ra"iogica:
+s interesante reali&arla con rayo hori&ontal para visuali&ar niveles hidroa=reos.
6etdica
Doble finalidad* neumoFleo
01 E#$oracin ana!tica:
)angre*
- 9ecuento y frmula leucocitaria
- 3emates y hematocrito
- +lectrolitos '$a, %, :a, -(
- +n&imas 'amilasa, LD3, 47<, 4%<(
7rina*
- )angre
- 0ilirrubina
- %rotenas
- $=lulas
?1 E#$oraciones es$eciaes:
P*ncin,a5a"o a/"omina: se haca cuando no haba tantas
t=cnicas de imagen. 3oy en da, no se usa tanto. )e hace por ejemplo
ante la duda de que e5ista una hemorragia.
TA',Ecograf!a: "e eeccin;
Arteriograf!a
Patoog!as ms frec*entes segBn a ocai=acin "e "oor:
'UAD&A(TE
SUPE&IO& DE&E'2O
3epatitis
3epatomegalia
congestiva aguda
%ancreatitis aguda
$lico nefrtico
%ielonefritis aguda
?lcera duodenal
perforada
1p=ndice retrocecal
1ngina de pecho
:eumona con reaccin
pleural
EPIGAST&IO
%ancreatitis aguda
.lcus p=ptico* ms
frecuente. 4strico o
Duodenal
+sofagitis
%erforacin gstrica
/16
:eumona con
reaccin pleural
'UAD&A(TE
SUPE&IO& IP9UIE&DO
9otura de ba&o
%ancreatitis aguda
$lico nefrtico
%ielonefritis aguda
?lcera gstrica perforada
%erforacin de colon
/16
:eumona con reaccin
pleural
- 23 -
Patologa Quirrgica
PE&IU%3ILI'AL
%ancreatitis aguda
7bstruccin intestinal
Diverticulitis aguda
1ngor intestinal
3ernia estrangulada
)alpingitis aguda
<rombosis
mesent=rica
1neurisma aritco
complicado
.remia
$etoacidosis diab=tica
FID
1pendicitis aguda 'ms
frecuente(
1denitis mesent=rica
3ernia inguinal estrangulada
/letis regional
$iego perforado
1bsceso del psoas
$lculo ureteral
%ielonefritis
3idronefrosis
9etencin urinaria
)alpingitis aguda
9otura de un folculo ovrico
+mbara&o ectpico roto
Juiste ovrico complicado
+pididimitis
<orsin testicular
FII
Diverticulitis
mesent=rica
<orsin o vlvulo
de sigma
Plido lo anterior
T&ATA%IE(TO
Distinguir entre*
Pacientes no +*irBrgicos: slo requieren tratamiento m=dico. +jemplo*
pancreatitis, hepatitis, etc.
Pacientes +*irBrgicos: preparacin preoperatoria. 6edidas para llevar al
enfermo al quirfano en las mejores condiciones*
>( Descomprimir la distensin abdominal mediante sonda nasogstrica
2( 9eposicin hidroelectroltica 'va venosa(
"( Palorar funcin cardiorrespiratoria
G( <ransfusin de sangre o plasma si fuera necesario
9*irfano
T&AU%ATIS%OS A3DO%I(ALES
Definicin:
Lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente e5terno junto a las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha accin.
)e pueden presentar m,ltiples lesiones en m,ltiples rganos abdominales, y por lo
tanto es un proceso grave hasta que se demuestre lo contrario.
- 24 -
Patologa Quirrgica
+s uno de los problemas asistenciales ms graves en el mbito de
urgencias.
%rincipal causa de muerte en menores de 2 a;os y con tendencia a
incrementarse.
La mecani&acin progresiva de la vida responde de ello.
Las campa;as publicitarias preventivas no consiguen cambiar esa
tendencia.
'LASIFI'A'I(
)eg,n la solucin de continuidad en la piel*
1biertos o heridas * presentan solucin de continuidad. 1 su ve&, se clasifican en*
enetrantes* solucin de continuidad del peritoneo.
/o penetrantes* no hay duda de que el peritoneo est ntegro.
$errados o contusiones * la piel no tiene solucin de continuidad.
ETIOPATOGE(IA
%rincipales causas*
A/iertos:
- 3eridas por arma blanca '2#!"#H(
- 3eridas por arma de fuego 'E#!I#H(
'erra"os: 'ms frecuentes que los abiertos(
- <rfico 'ms frecuente(
- 7tros* accidentes de trabajo, dom=sticos, deportivos,...
FISOPATOLOGA
A; Tra*matismo a/"omina a/ierto:
1rma blanca y arma de fuego de baja velocidad*
$ausan da;o en el tejido por laceracin o corte. $eden muy poca
energa, y el da;o se locali&a en la &ona perilesional, afectando a
rganos adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria del objeto que
penetra.
3eridas por proyectiles de alta velocidad 'mayor a M## mFs(*
<ransfieren gran energa cin=tica a las vsceras abdominales.
3; Tra*matismo a/"omina cerra"o:
Parios mecanismos*
1. ,mpacto directo: transmisin directa de la energa cin=tica a los rganos
adyacentes a la pared que puede provocar lesiones. 0a&o, hgado.
2. Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente, los rganos
intraabdominales animados a,n por la energa cin=tica tienden a continuar el
movimiento produci=ndose una sacudida, acusada a nivel de los puntos de
anclaje, vasos y mesenterio, que sufren desgarros parciales y totales.
+jemplo* vena %orta, mesos, vasos espl=nicos.
3. 'ompresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuer&as
deforman los rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o
estallido. +s el mecanismo tpico de lesin del duodeno por impacto frontal
aprisionado por la columna vertebral y el volante del automvil.
'L(I'A
Latencia: ms o menos larga, seguida de una situacin de shocC.
S7ocJ ne*rog8nico: latencia de segundos. 3ipotermia, hipotensin,
sudoracin, taquicardia* )istema Pagosimptico.
- 25 -
Patologa Quirrgica
S7ocJ 7i$o5o8mico* latencia de minutos!horas. 3emoperitoneo por rotura
de una vscera maci&a. 3ipovolemia.
S7ocJ $eriton!tico* horas!das. 9otura de una vscera hueca con salida del
contenido. +jemplo* estmago 'vertido cido, pocos g=rmenes(, colon o recto
'muy s=ptico, aparece antes, ms agresivo, puede llevar al s7ocJ s8$tico(.
Ec*acin segBn "on"e o/re e tra*ma:
%arte media* vscera hueca, sndrome peritontico.
%arte lateral* vscera maci&a, sndrome hipovol=mico.
Lesiones asociadas* sndrome mi5to.
DIAG(STI'O
E#$oracin f!sica:
>. /nspeccin*
6ovilidad de la pared abdominal
Lesiones e5ternas
2. 1uscultacin*
1usenciaFpresencia de ruidos intestinales
". %ercusin*
6atide&* lquido 'hemoperitoneo(
<impanismo* aire. Dilatacin gstrica. Desaparicin de la matide&
heptica por neumoperitoneo.
G. %alpacin*
$ontractura muscular 'locali&ada* rgano maci&o, generali&ada* rgano
hueco(
Dolor
. +stabilidad p=lvica* fractura de pelvis puede ser causa de shocC
hipovol=mico, en ocasiones muy severo.
M. <acto rectal*
Dolor en el fondo de saco de Douglas
7cupacin del mismo
Pr*e/as com$ementarias:
>( L%D 'lavado peritoneal diagnstico(*
%rueba invasiva pero rpida y e5acta con una sensibilidad del IH 'si
hay volumen considerable de lquido(.
1ctualmente est siendo sustituida por la ecografa abdominal.
%reviamente colocar sonda nasogstrica y una sonda vesical.
6=todo abierto o cerrado.
Lavado con "## cc de suero.
)e puede dirigir con ecografa.
$riterios de positividad*
%7)/</P7 /:D+<+96/:1D7
1spiracin inicial
QQ 2# cc de sangre,
contenido intestinal, orina,
bilis.
Q># cc sangre
<ras lavado 49Q>##.###Fmm
"
1milasaQ2# ./FL
81Q " ./FL
'81* fatty acids, cidos
49^#.###Fmm
"
Leucocitos^2##Fmm
"
- 26 -
Patologa Quirrgica
grasos(
2( 1naltica* bioqumica, hemograma, tiempo de coagulacin, pruebas cru&adas,
niveles de alcoholemia y anlisis de orina.
"( +$4 y monitori&acin de constantes vitales.
G( 9adiografa de abdomen* hori&ontal. Lo primero es descartar
neumoperitoneo.
( 9adiografa de tra5* descartar hemotra5, neumotra5, fracturas costales.
M( 9adiografa de pelvis
D( +cografa diagnstica* para detectar lquido. +jemplo* hemoperitoneo. 9pido,
no invasivo, seguro en el diagnstico. Despu=s de un e5amen inicial, se
reali&a un segundo e5amen de control con un intervalo de "# minutos. +l
e5amen de control se reali&a para detectar un hemoperitoneo progresivo.
E( <1$*
/nformacin relativa a la lesin especfica de un rgano en particular y
tambi=n puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u rganos p=lvicos
que son difciles de evaluar en la e5ploracin fsica o L%D.
_9otura en dos tiempos* sangre se acumula debajo de la cpsula de 4lisson hasta
que la rompe y puede producirse una hemorragia masiva.
I( Laparoscopia diagnstica*
<=cnica nueva, cada ve& ms utili&ada.
/ndicaciones, ventajas y desventajas no estn documentadas.
+n ocasiones puede ser un m=todo terap=utico.
:o llega al retroperitoneo.
)e complementa con la <1$, se hace una u otra primero seg,n el estado
hemodinmico del paciente
PATOLOGA DEL EST%AGO
9ecuerdo anatmico*
+stmago y primera porcin duodenal son rganos intraperitoneales
+l cardias corresponde a la regin del fundus situada a nivel del ++/
%artes* fundus, cuerpo y antro pilrico
$uerpo y antro estn separados por la incisura angularis
Vasc*ari=acin:
Arteria: procede del tronco celaco '+spl=nica, 4strica i&quierda y 3eptica(
- 27 -
Patologa Quirrgica
1rteria +spl=nica* da la arteria 4astroepiploica i&quierda y 4stricas cortas, una
de las cuales es ms constante y se denomina 4strica posterior. /rrigan la
curvatura mayor alta y el fundus.
1rteria 4strica i&quierda '$oronaria!+stomquica(, irriga la curvatura menor
alta.
1rteria 3eptica* da las arterias*
%ilrica* curvatura menor baja
4astroduodenal* que a su ve& da la 4astroepiploica derecha que irriga la
curvatura mayor baja. La 4astroduodenal se puede erosionar en ulcus y
obligar a ligarla.
Venas 7omnimas arteriaes:
4strica i&quierda* directamente a la %orta
4strica derecha* a la %orta
4strica derecha* superior, junto con el confluente venoso pancreatoduodenal
inferior y la clica media 'confluente de 3enle(
4astroepiploica i&quierda* a la +spl=nica.
+n resumen*
$.9P1<.91 ^
4strica i&quierda
4strica derecha
9. del tronco celaco
9. de la 3eptica propia
$.9P1<.91 Q
4astroepiploica derecha
4astroepiploica i&quierda
4stricas cortas
9. de la 4astroduodenal
9. de la +spl=nica
9. de la +spl=nica
Debido a la gran vasculari&acin, la principal complicacin de la ,lcera gstrica es el
sangrado.
Iner5acin:
):1*
%arasimptico, llevado por los dos :. Pagos*
/&quierdo* que en el hiato se hace anterior
Derecho* que en el hiato se hace posterior
)e encargan de la secrecin cida.
)imptico* llevado por la inervacin esplcnica, la mayor parte adren=rgico,
responsable de fenmenos musculares y vasomotores pero no secretores.
'I&UGA DEL EST%AGO
>. Plvulo gstrico
2. Dilatacin gstrica aguda
". $uerpos e5tra;os
:1 V5*o gstrico:
<orsin de un segmento o la totalidad alrededor de sus ejes anatmicos. %oco
frecuente. $ausas*
- Defectos cong=nitos del diafragma
- %atologa gstrica
- "#H idioptica
%uede torsionarse dentro de una hernia de hiato
)ntomas* trada de 0orchardt*
- Dolor epigstrico agudo
- 28 -
Patologa Quirrgica
- :auseas intensas
- /ntentos em=ticos ineficaces
<ratamiento*
- $onservador* sonda nasogstrica si la torsin es parcial
- Juir,rgico* urgente. +liminar la torsin, volviendo a crear mecanismos
de fijacin naturales
<1 Diatacin gstrica ag*"a
Dilatacin gstrica aguda*
%oco frecuente. 1 veces en relacin con un postoperatorio de ciruga importante.
+tiologa desconocida.
- Distensin por parlisis de su actividad
- %ostciruga
- Distensin y vmitos
<ratamiento* sonda nasogrstrica
01 '*er$os e#traCos:
0e&oares*
<ricobe&oar* pelos
8itobe&oar* fibras vegetales
8recuente en pacientes psiquitricos
8armacobe&oar* menos frecuente. Pan tomando pastillas que no
son digeridas
)ntomas* molestias, obstruccin del paso, dolor epigstrico. 3ay que hacer un
trnsito esfago!gstrico. )e ve contraste me&clado con fibras y estmago alargado
por efecto mecnico. +ndoscopia si se duda.
La solucin es quir,rgica* gastrostoma 'se abre el estmago(
P&O'EDI%IE(TOS 9UI&K&GI'OS E( LA KL'E&A GAST&ODUODE(AL
3an perdido su protagonismo por la eficacia de los tratamientos antiulcerosos.
?lcera duodenal*
Pagotoma ultraselectiva
Pagotoma troncular y piloroplastia o gastroyeyunostoma
Pagotoma y antrectoma
?lcera gstrica*
4astrectoma 2F" con anastomosis* 0ilroth / y 0ilroth //
+n la vagotoma se seccionan los nervios Pagos para disminuir la secrecin cida a
nivel del estmago. )i se hace slo vagotoma se dificulta la motilidad, por lo que
tambi=n se hace un doble drenaje gstrico 'piloroplastia(. )e incide el ploro en todas
sus capas de forma longitudinal y sutura del mismo transversal.
- 29 -
Patologa Quirrgica
<ambi=n se podran seccionar las ramas que entran al estmago directamente
dejando la ,ltima para el ploro 'vagotoma selectiva o ultraselectiva(. La ,lcera
duodenal casi nunca se quitaba, la gstrica s.
'om$icaciones
3emorragia
%erforacin
+stenosis
)uelen producirse en pacientes que no estn sometidos a tratamiento m=dico.
2emorragia:
1 pesar de los potentes frmacos antisecretores no se ha reducido su incidencia
'>#H( ni su mortalidad '>2H(. +n >F" de los casos se manifiestan en forma de
hematemesis, y en 2F" en forma de melena.
$ausas*
- /nfeccin por 3elicobacter pylori
- /ngesta de 1/:+s
+l E#H presentan sintomatologa ulcerosa previa y un >#H hemorragias anteriores.
)ntomas*
- 3emorragia crnica* sntoma ms de la enfermedad. 1nemia crnica*
cansancio, astenia, hemorragia oculta en heces`
- 3emorragia aguda* por erosin de un vaso de calibre importante. )e
manifiestan como hematemesis yFo melenas, y pueden llegar a
producir un shocC.
Las ,lceras salen ms frecuentemente en la curvatura menor. )i salen en la
curvatura mayor, hay que sospechar cncer.
La e5ploracin fundamental es la endoscopia urgente. %ermite confirmar la etiologa
ulcerosa de la lesin, su locali&acin, el calibre del vaso sangrante. <ras conseguir la
hemostasia de la lesin 'DH de forma espontnea( se seguir tratamiento m=dico.
- 30 -
Patologa Quirrgica
Perforacin:
%roceso de destruccin tisular producido por 3elicobacter pylori, que traspasa todas
las capas incluida la serosa. Lvenes, varones, que desconocan la ,lcera.
Locali&acin*
- %loro!duodenal 'DH(
- 4strica '2H(
+tiologa*
6ultifactorial* 1/:+s, tabaco, 3. pylori, personalidad ansiosa, e5cesos de
comidaFalcohol.
$lnica*
- Dolor epigstrico muy intenso irradiado a hipocondrios. /nstauracin
muy rpida. )alida del contenido gstrico al peritoneo.
- %alide&, taquicardia, sudoracin y nauseas.
- Pientre en tabla. La parte baja no suele estar contrada.
Diagnstico*
:eumoperitoneo 'con rayo hori&ontal, contra el diafragma, de pie(
<ratamiento*
- )utura simple y lavado de la cavidad
- Pagotoma troncular y piloroplastia
)e puede hacer omentoplastia taponando la perforacin con el epipln.
- 31 -
Patologa Quirrgica
+l fundamento del test "e a *reasa en /io$sia gstrica y del test "e aiento se
basan en la actividad ureasa del Helicobacter pylori, que desdobla un sustrato de
urea 'e5istente en un porta preparado en el primer caso e ingerido por el paciente en
el segundo, previo marcaje con un istopo(.
+n el caso de la biopsia se aprovecha la formacin de amonio.
+n la prueba del aliento se determina la concentracin en el aire e5pirado del $72.
U3T significa 'Urea 3reathTest(
Estenosis:
+volucin de una ,lcera sobre todo en el ploro que llega a cerrar su lu& por la
inflamacin.
6enos frecuente actualmente por la eficacia de los tratamientos m=dicos.
)ntomas*
:auseas, vmitos de retencin o provocacin y p=rdida de peso en un paciente con
antecedentes de ulcus p=ptico.
Diagnstico*
- <rnsito gastro!duodenal* dilatacin con elongacin de la curvatura
mayor y estrechamiento de la salida gstrica.
- +ndoscopia* cavidad gstrica con gran cantidad de residuos gstricos y
estreche& del canal pilrico.
<ratamiento*
$onservador*
)onda nasogstrica, hidratacin, nutricin parenteral, /0%, erradicacin de
3. pylori.
Juir,rgico*
Pagotoma troncular y gastroenteroanastomosis* se sube un asa de
yeyuno y se une al estmago 'no se toca el ploro(. )e puede a;adir una
t=cnica de 0roan para que la bilis no pase al estmago.
- 32 -
Patologa Quirrgica
TU%O&ES DEL EST%AGO
<umores benignos '^H(
Leiomiomas* solitarios
3emorragia o efecto masa. )e ven por ecoendoscopia cuando no afectan ni a la
mucosa ni a la serosa.
<ratamiento* reseccin segmentaria o enucleacin.
%lipos gstricos* hiperplsicos o adenomas
T*mores maignos:
A"enocarcionma gstrico
IH de cnceres de estmago
>!2 casos F >##.### habitantes F a;o
Etio$atogenia m*tifactoria "esconoci"a:
Dieta, factores ambientales, gastritis crnica, ,lcera gstrica, factores
gen=ticos 'grupo sanguneo 1(, H. pylori...
Diagnstico:
$lnica* variable, inespecfica, tarda
Datos de Laboratorio* anemia ferrop=nica, sangre oculta en heces
<rnsito baritado* defectos de replecin o &onas de rigide& parietal
+ndoscopia y biopsia
6arcadores tumorales* $+1 y $1 >I!I 'mayor valor en recurrencias(
<1$ abdominal* e5tensin locorregional y a distancia
+coendoscopia* visuali&a las capas, rganos vecinos y ganglios
1denocarcinoma gstrico 'IH(. +s el cncer digestivo ms frecuente despu=s de
colon y pncreas.
'asificacin:
La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a*
<ipo histolgico 'Laurence!Larvi(
Locali&acin 'tercio superior, medio o inferior(
+5tensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y
presencia de metstasis.
- 33 -
Patologa Quirrgica
)e relaciona con lugares con poco desarrollo econmico. 6uy agresivo, mal
pronstico, puede desarrollarse durante mucho tiempo sin dar sntomas. )e
descubren cuando estn avan&ados.
+l adenocarcinoma gstrico representa el IH de los cnceres de estmago, con
una incidencia de entre > y 2 casosF>##.### habitantesFa;o.
'asificacin T(% $ara cncer gstrico @segBn UI''1
T*mor $rimario @T1
<5* el tumor primario no puede ser investigado.
<#* no hay evidencias de tumor primario.
<is* carcinoma in situ 'tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia(
<>* el tumor compromete la lmina propia o submucosa.
<2* el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
<"* el tumor penetra la serosa.
<G* el tumor infiltra estructuras vecinas.
'om$romiso inftico regiona @(1
:5* los linfonodos regionales no se pueden investigar.
:>* metstasis en >!M linfonodos.
:2* metstasis en D!> linfonodos.
:"* metstasis en ms de > linfonodos.
%etstasis a "istancia @%1
65* las metstasis no se pueden investigar.
6#* no hay metstasis a distancia.
6>* hay metstasis.
Tratamiento
La reseccin quir,rgica es el ,nico tratamiento curativo del cncer gstrico.
+l objetivo es la e5tirpacin del tumor y sus vas de diseminacin linftica.
La e5tensin de la gastrectoma depender de la locali&acin del tumor*
4atrectoma subtotal
4astrectoma total
Linfadenectoma
9eseccin de rganos adyacentes* ba&o, cola pncreas
<=cnicas de reconstruccin*
4atrectoma subtotal*
<=cnica de 0illroth / 'gastroduodenostoma(
<=cnica de 0illroth // 'gastroyeyunostoma(
4astrectoma total* esofagoyeyunostoma con asa
+n 7mega o en T de 9ou5.
- 34 -
Patologa Quirrgica
- 35 -
Patologa Quirrgica
Pronstico
)upervivencia global* >#H a los a;os.
+stado >* I#H
+stado 2* #H
+stado "* "#H
+stado G* >H
%ara mejorar estas cifras*
Diagnstico preco&
$iruga radical
+nsayos de nuevas asociaciones de quimioterpicos
- 36 -
Patologa Quirrgica
O3ST&U''I( I(TESTI(AL
Detencin completa y persistente del contenido intestinal en alg,n punto a lo largo
del tubo digestivo. +s sinnimo de leo.
)i no es completa y persistente se trata de una suboclusin intestinal.
ETIOLOGA
eo mecnico: detencin del trnsito o de la progresin aboral del
contenido intestinal debido a una causa mecnica.
eo $ara!tico: falta de peristalsis, sin una obstruccin mecnica,
generalmente secundaria a irritacin peritoneal o a otras causas ms
infrecuentes.
-leo mecnico:
E#tra*mina:
>. 1dherencias postquir,rgicas
2. 3ernias e5ternas
". 3ernias internas
G. <orsiones
. Plvulos
M. /nvaginaciones
D. +fecto masa e5traluminal*
neoplasias
Parieta:
>. :eoplasias
2. 1lteraciones cong=nitas
". %rocesos inflamatorios* enfermedad de $rohn, diverticulitis
Intra*mina:
>. Xleo biliar_
2. 0e&oar_
". %arasitosis
G. $uerpo e5tra;o
. /mpactacin fecal* fecaloma
M. <umoraciones
- 37 -
_Xleo biliar* colecistitis, fstula que hace que el clculo pase por el tubo digestivo y lo
obstruye en alg,n trayecto estrecho.
_0e&oar* formacin por tejidos e5ternos de una @bolaA que obstruye el intestino.
+jemplo* tricobe&oar 'pelos(, fitobe&oar 'fibras vegetales en gran cantidad(. 6s
frecuente el trico en enfermos psiquitricos.
-leo paraltico:
>. %ostquir,rgico* 2G!GE h
2. %eritonitis
". 9eflejo
G. $ompromiso medular
. 3iperuricemia
-leo espstico* contraccin mantenida que impide el peristaltismo normal.
'LASIFI'A'I(
Desde el punto de vista patolgico*
)imple o no estrangulante* no compromiso vascular.
$on estrangulacin.
Desde el punto de vista topogrfico*
Delgado 'alta(* muy altaFaltaFbaja
4rueso 'baja(*
Lugar
Plvula continente o no* 'en referencia a la vlvula
ileocecal* si es continente, el contenido del colon no pasa
al intestino delgado, si no lo es, la obstruccin va de
forma retrgrada(.
Desde el punto de vista etiopatog=nico*
>. 8uncionales*
%araltico
+spasmdico
2. 6ecnicos*
)imples*
/ntraluminal
%arietal
+5trnseco
$on estrangulacin*
/nterna 'vlvula etc(
+5terna
FISIOPATOLOGA
Ateraciones ocaes:
Distensin del asa pro5imal. %reobstruccin 'tienen lugar una serie de fenmenos
locales(*
1umento de gases* gas ingerido Y fermentacin alimenticia
1umento de lquido* lquido ingerido Y secrecin Y aumento de
secrecin y disminucin de reabsorcin condicionadas por la
obstruccin
+n definitiva, aumenta el contenido hidroa=reo provocando mayor distensin.
- 38 -
La distensin afecta a rganos vecinos, produciendo alteraciones regionales, y
tambi=n a distancia, dando lugar a alteraciones generales. )i no frenamos los
fenmenos locales, =stos progresan y producen alteraciones regionales y generales
que pueden conducir a la muerte del paciente.
9epercusin local*
1umento del contenido hidroa=reo 'agua y electrolitos( por* disminucin de la
reabsorcin y aumento de la secrecin.
)e favorecen infecciones locales por 4ram negativos y +. $oli, pudiendo dar lugar a
diseminacin de la infecci0n y toxemia.
1umento de la presin intraluminal: hiperperistaltismo '@peristaltismo de luchaA para
vencer la obstruccin( seguido de parlisis por agotamiento.
3ay compresin de vasos. La compresin venosa conduce a =stasis venoso, que
favorece y estimula la trasudaci0n, dando lugar a hipovolemia y shoc1. La
compresin arterial produce is2uemia, pudiendo llegar a romperse el asa intestinal,
con la consecuente peritonitis.
Ateraciones regionaes:
P*mn* la distensin abdominal hace que haya reas semicolapsadas o
atelectsicas. )hocC. 8iebre y aumento del catabolismo, con elevacin del $7
2
'hipercapnia(. Pentilacin superficial y entrecortada. 3ipo5ia. <odo esto hace que
apare&ca cianosis, taquicardia y sudoracin, de ah al estupor, al semicoma o
inclusive al coma.
'ora=n* vara el eje cardaco, hay p=rdidas hidroelectrolticas de sangre y plasma
'por la trasudacin( que conducen a hipotensin y taquicardia. )hocC.
Ateraciones generaes:
S.ock/
'L(I'A
3ay cuatro sntomas cardinales*
>. Dolor
2. Distensin abdominal
". Pmitos
G. 1usencia de emisin de gases y heces
+l dolor es el sntoma ms frecuente. $lico al principio, y en las obstrucciones
mecnicas siempre. $ontinuo en el leo paraltico e isquemia.
Los picos de dolor se producen en intervalos de G! minutos. )e relacionan con la
distensin de la obstruccin.
- 39 -
PATOLOGA DE LA O3ESIDAD
- 40 -
La obesidad es el trastorno metablico ms frecuente. +st condicionada por un
incremento calrico en la alimentacin y el sedentarismo, si bien tambi=n puede
e5istir un componente gen=tico* parece ser que algunos genes pueden
condicionarla.
+l equilibrio calrico positivo hace que se acumulen triglic=ridos en el tejido adiposo.
7besidad mrbida '%ayne( es obesidad rebelde a cualquier tratamiento.
+l ndice de obesos es mayor en los pases desarrollados.
++..
+l ">H de los varones y el "H de las mujeres tienen sobrepeso 'Q2#H peso ideal(.
La prevalencia de la obesidad mrbida se encuentra en torno al 2H.
+n +uropa, hay un >#H de personas con sobrepeso. +n +spa;a lo padecen un EK!
>>H de los varones y un EKG!>GK2H de las mujeres.
La obesidad es multifactorial, el ambiente familiar y social, cultural, estado
socioeconmico y psicolgico.
$omorbilidad*
3<1
Diabetes mellitus tipo //
%atologa respiratoria* hipertensin pulmonar, )17) 'sndrome de
apnea obstructiva durante el sue;o(
%atologa osteoarticular* artritis, artrosis
%atologa dermatolgica* intertrigo
)e5ual* alteraciones menstruales
Digestivas* cirrosis, 94+, litiasis
$ardiovascular* infarto, cor pulmonale
/ncremento de cncer de mama y endometrio
%atologa psiquitrica* baja autoestima, depresin
PESO IDEAL
+s el peso en el que los riesgos para la salud son menores.
/6$ 'ndice de masa corporal( se calcula como
) (
) (
2
m Talla
kg Peso
'asificacin "e a o/esi"a" segBn e I%'
Peso ins*ficiente ^>EK
(ormo$eso >EK!2GKI
So/re$eso "e gra"o I 2!2MKI
So/re$eso "e gra"o II
@$reo/esi"a"1
2D!2IKI
O/esi"a" ti$o I "#!"GKI
O/esi"a" ti$o II "!"IKI
O/esi"a" ti$o III @mr/i"a1 G#!GIKI
O/esi"a" ti$o IV @e#trema1 Q#
FI(ES DEL T&ATA%IE(TO OPE&ATO&IO
La ciruga es necesaria porque es el ,nico m=todo que ha probado su eficacia a
largo pla&o para el control del obeso mrbido
:o es un tratamiento cosm=tico
- 41 -
:o consiste en quitar grasa
La ciruga baritrica 'del griego @barosA, pesoR @iatreinA, tratamiento( consiste en
reducir el tama;o del estmago, asociado o no a un procedimiento que impida la
absorcin de grasa.
Las operaciones de obesidad se han desarrollado durante los ,ltimos G# a;os.
T)'(I'AS OPE&ATO&IAS
+l p,blico en general piensa que slo hay una intervencin para la obesidad, y que
tendr el mismo efecto en cada individuo.
3oy se reali&an al menos intervenciones diferentes 'con al menos > variantes(
que se hacen de forma distinta y con fines diferentes.
La primera clasificacin de las intervenciones es*
7peraciones simples* son aquellos que se reali&an slo en el estmago sin llegar a
tocar nada el intestino. )on las operaciones de anillas o gastroplastias.
7peraciones complejas* adems de operar el estmago 'grapndolo o dividi=ndolo(
se a;aden empalmes con el intestino. )on el bypass gstrico y las derivaciones
biliopancreticas.
7peraciones simples*
1nilla ajustable
4astroplastia vertical anillada
$omplejas*
0ypass gstrico
0ypass gstrico con anilla
Derivacin biliopancretica
$ruce duodenal
4astrectoma tubular laparoscpica
$iruga de la obesidad por laparoscopia
Ania:
$onsiste en poner una anilla en la entrada del estmago para evitar la ingesta
masiva de alimentos. )e puede hacer por va abierta o por laparoscopia.
Pentajas*
>. Laparoscopia 'menos dolor, cicatri& mnima, alta preco&(
2. +l dimetro de la anilla se puede regular despu=s de la operacin
". :o se altera el estmago
G. :o se puede retirar la anilla por va laparoscpica
. )i falla, se pueden hacer operaciones secundarias con facilidad
M. +l estmago operado se puede estudiar por radiologa o endoscopia
/nconvenientes*
>. :o es buena para pacientes golosos
2. :o es buena para los obesos
". %ueden necesitar ajustes del tama;o de la anilla
G. 1lto ndice de reoperaciones por desajuste de la anilla
. :o han pasado a,n la prueba de tiempo, ms all de a;os, para saber los
resultados finales a largo pla&o
M. Las p=rdidas de peso son bajas '#!M#H(. :o ayudan a ms del M#H de los
pacientes
D. 6ala calidad de vida por dificultar la ingesta
- 42 -
E. Los pacientes vuelven a ganar peso por el sabotaje
Gastro$astia 5ertica ania"a:
3a sido la ms usada
Pentajas*
>. %oco riesgo operatorio
2. 1lta preco&
". %or laparoscopia es difcil la curva de aprendi&aje
/nconvenientes*
>. La anilla da mala calidad de vida al dificultar la ingesta
2. 1lto ndice de reoperaciones por fallos de la lnea de grapas
". :o beneficio del DH de los pacientes en a;os
G. :o recomendada para golosos y superobesos
. 8cil de @sabotearA con dulces o nata
M. Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje
3>$ass gstrico:
+s la operacin ms antigua. )e reali&a desde el a;o >IMM. Durante los ,ltimos a;os
se han mejorado muchos detalles que la hacen ms segura y efectiva.
)e puede hacer @pro5imalA o @distalA. )i se hace distal, la bilis y el jugo pancretico
estn menos tiempo en contacto con los alimentos, con lo cual la reabsorcin es
menor.
Pentajas*
>. 0uena para golosos y superobesos
2. +s ms difcil de sabotear
". 0ajo ndice de reoperaciones por fallo a largo NO
G. %=rdidas de sobrepeso del M!DH a los a;os y que ayudan a ms del DH
de los pacientes
. 1ceptable calidad de vida, al poder ingerir ms tipos de alimentos
M. %ocos efectos secundarios y relacionados con anemia '8e y vitamina 0>2(
3>$ass gstrico con ania:
Desde los I# se hacen unas operaciones combinadas de 4P1 ms bypass gstrico.
<ienen buenos resultados a largo pla&o y se pueden utili&ar en todo tipo de obesos.
Deri5acin /iio$ancretica:
+s ms compleja porque tienen un componente de mala!absorcin para que las
grasas no se absorban en el intestino.
/nconveniente*
>!2# deposiciones diarias
Pentajas*
>. +s la ms efectiva, con p=rdidas de sobrepeso del D#!EH
2. 6uy buena para los superobesos
". Da muy buena calidad de vida
/nconvenientes*
>. :ecesita controles analticos obligatorios durante los " primeros a;os
2. 1fecta a la absorcin de ciertas vitaminas '1, -, D, carotenos(, calcio, hierro`
". %uede afectar a la absorcin de protenas
G. +n la mayora de los pacientes producen mal olor en las deposiciones
'r*ce "*o"ena:
- 43 -
+s una variante de las derivaciones bilio!pancreticas. )u ventaja es que mantiene
el ploro 'una vlvula que regula el vaciamiento del estmago( de tal forma que la
ingesta y la digestin son ms fisiolgicas.
Pentajas*
>. 6uy buenas p=rdidas de peso. La ms efectiva.
2. 6uy buena calidad de vida. Los pacientes no tienen que llevar dieta alguna
". 1usencia de vmitos
G. )e mantiene la p=rdida de peso durante muchos a;os
/nconveniente*
>. $iruga compleja
2. :ecesita controles analticos cada " meses el primer a;o y al a;o de por
vida
". Debe tomar vitaminas, hierro y calcio de por vida
G. 6al olor en las heces '"#H(
. 1prendi&aje por laparoscopia es difcil
M. $ostosa por laparoscopia 'ventajas e inconvenientes de la laparoscopia(
La$arosco$ia
Venta.as
<odas las de ser hecha por laparoscopia*
! 6+:7) D7L79.
! 6+:7) $76%L/$1$/7:+) <97607+60VL/$1).
! 6+:7) $76%L/$1$/7:+) %.L67:19+).
! 6+:7) /:8+$$/7:+) D+ 3+9/D1.
! 6+:7) +P+:<91$/7:+).
! 6+:7) $/$1<9/$+). 6+L79 9+).L<1D7 +)<b</$7.
! 6+:7) 1D3+9+:$/1).
! 6+L79 <7L+91:$/1 D+ 1L/6+:<7).
! 6+L79 9+$.%+91$/V:.
Incon5enientes
! 6ayor coste en instrumental.
! Difcil curva de aprendi&aje para los cirujanos.
U'*es son os res*ta"os es$era/es "e *na o$eracinV
La ciruga baritrica es una cir*g!a f*nciona, y la misma intervencin no tiene los
mismos efectos con respecto a las p=rdidas de peso, en todos los individuos.
Los resultados se miden con respecto al So/re$eso, es decir la diferencia entre el
peso real y lo que sera su peso ideal.
.na operacin ideal en resultados sera*
Jue el peso perdido sea al menos el #H del sobrepeso.
Jue las p=rdidas de sobrepeso se mantengan ms all de a;os.
Jue la operacin beneficie al menos al DH de los pacientes operados.
Jue la operacin ofre&ca una buena calidad de vida y de ingesta, con pocos
efectos secundarios 'nauseas, vmitos, diarreas, anemia, etc.(.
Jue las reoperaciones necesarias relacionadas con la t=cnica sean inferiores
al 2H al a;o.
Jue con un seguimiento adecuado no haya complicaciones a largo pla&o.
Jue tenga bajo riesgo. .na mortalidad operatoria inferior al >H, y un riesgo
de complicaciones inferior al >#H.
- 44 -
E(FE&%EDAD I(FLA%ATO&IA I(TESTI(AL
'&O(I'A
'OLITIS UL'E&OSA
'O('EPTO R EPIDE%IOLOGIA
+//$, idioptica, afecta al colon y recto
+</7L74/1* interaccin de estmulos antig=nicos ambientales y c=lulas del sistema
inmune
)in predominio de se5oR 2Z y GZ d=cada. Diferencias geogrficas* :orte a )ur
/ncidencia anual* .)1* ,G a > casos Fa;o
9eino .nido* 2,M a >,> casos Fa;o
+spa;a* #,M a D,2 casosFa;o 'con gradiente geogrfico(
'LI(I'A 'OLI'A R EWT&A'OLI'A
-!*/*-( -%!*-(: )*/&%#(&%!%G*(
>. Diarrea crnicaYrectorragiasYmoco
2. +scasa cantidad de heces 'casi solo sangre y moco(
". .rgencia evacuatoria[intensidad enf.
G. Dolor abdominal 'tipo clico(
. )ndrome febril
M. )ntomas sist=micos* 6+4, astenia, anore5ia, etc
-!*/*-( -%!*-(: )*G/%) -!*/*-%)
>. Dolor y distensin abdominal. 0orborigmo. 1bdomen agudo
2. 8iebre, taquicardia, fascies s=ptica
". )ignos de deshidratacin
G. )ignos clnicos dependientes de la afectacin e5traintestinal
D1<7) 1:1L/</$7)* anemia, hipoproteinemia, Q- y ^:a, alt. $oagulacin
-!*/*-( +3&R(-%!*-(
6anifestaciones e5traintestinales*
'7rden decreciente(
>. 7steoarticulares* artritis perif=rica, espondilitis anquilopoy=ticaR sacroiletis
2. Dermatolgicas* +ritema nodoso, pioderma gangrenoso y aftas orales
". 3epatobiliares* +steatosis hepticaR pericolangitis, colangitis esclerosante
primaria y colangiocarcinoma
G. 7ftalmolgicas* epiescleritis y uvetis
'*rso "e a enferme"a" @$atocronia1
$urso evolutivo con remisiones y e5acerbaciones
8ases*
- 45 -
/nactiva 'sin clnica aparente(
Leve o moderada
)evera....t5ica o fulminante '6egacolon <5ico* /ncidencia del !># de los
casos(
+5tensin* recto 'proctitis(Qsigma 'proctosigmoiditis(Qcolon ascendente 'colitis
i&quierda(Qcolon transversoQtodo el colon 'pancolitis ulcerosa(.
Anatom!a Patogica
61$97)$7%X1*
o /nflamacin continua de la mucosa 'desde el recto(, granular, friable y
con ulceras m,ltiples
o %seudopolipos 'regeneracin de la mucosa inflamada.
o )erosa 'normal, e5cepto en la colitis t5ica o fulminante donde est
hiper=mica
o %=rdida de la haustracin del colon 'si estenosis, !>2H de los casos,
suelen ser malignas(
6/$97)$7%X1*
18+$<1 .:/$16+:<+ 1 L1 6.$7)1 T ).06.$7)1
+: 81)+ 14.D1* /nfiltracin de leucocitos polimorfonucleares en la lamina
propia, epitelio superficial, en el epitelio de las criptas 'criptitis( y en su lu&
'abscesos de criptas(.
+: 81)+ $97:/$1* 1trofia mucosa, acortamiento de criptas, metaplasia celular.
%aneth, hiperplasia linfoide y engrosamiento de la muscularis mucosae.
D/)%L1)/1!:+7%L1)/1
+: 81)+ $97:/$1* metaplasia c=l. %aneth, hiperplasia linfoide y
engrosamiento de la muscularis mucosae. D/)%L1)/1!:+7%L1)/1
Diagnstico
$riterios clnicos, endoscpicos, radiolgicos e histolgicos
D5co eleccin* 9ectocolonoscopia y biopsia.
D5co /magen*
o 9adiologa simple abdomen
o +nema 7paco '8isher(
o +$7 y <1$ 'si sospecha de abscesos, fstulas(
o 416614918/1 /:<+)</:1L 'leucocitos marcados(
n"ices "e se5eri"a" "e a enferme"a"
Xndice de severidad de <9.+L7P+!W/<<)*
Xndice de severidad clnico.
>. %armetros bioqumicos* 9eactantes de fase aguda 'P)4, protena $
reactiva, orosomucoide(, alfa!>!antitripsina fecal y citoquinas
2. %armetros +ndoscpicos*
/* :ormal
//* Leve* eritema, disminucin del patrn vascular, friabilidad y
granularidad leve.
///* 6oderada* eritema intenso, ausencia de patrn vascular, friabilidad
y erosiones.
/P* )evera* 3emorragia espontnea, ulceraciones.
- 46 -
". %armetros histolgicos* /nfiltrado inflamatorio agudo, abscesos de criptas,
deplecin de mucina y deplecin del epitelio de superficie
G. +studios /sotpicos* +5crecin fecal de leucocitos
n"ice SEVE&IDAD 'LI(I'O
8ase /nactiva
8ase 6oderada
8ase )evera....
Otras 'oitis; Diagnstico "iferencia
$olitis de $rohn 'diferencias clnicas e histolgicas(
$olitis indeterminada ':o hay diferencias ni clnicas ni histolgicas tras varios
a;os de estudio(
$olitis infecciosas*
)higellaR )almonella, 1meba, $ampylobacter, 4iardia,
$lostridium difficile
7tras colitis* $olitis $olgena, colitis linfocitaria, +nfermedad de 0ehcet
&iesgo "e 'ncer tras coitis *cerosa
FA'TO&ES DE &IESGO:
o +5istencia de una pancolitis '> P+$+)(
o Duracin de Q E a;os
o $omien&o de la enfermedad a edad temprana
I(DI'A'IO( DE 'OLE'TO%IA
%resencia de displasia de alto grado en dos controles consecutivos.
%resencia de displasia de bajo grado si es multifocal
In"icaciones "e 'I&UGA U&GE(TE:
>. $7L/</) <7S/$1 o fulminante refractaria al tto m=dico
2. 6+41$7L7: <VS/$7
". %+98791$/V: 'abdomen agudo peritontico(
G. 3+679914/1 61)/P1
In"icaciones "e 'I&UGA ELE'TIVA:
>. 9+891$<19/+D1D 1L <<7
2. D/)%L1)/1F$19$/:761
". 61:/8+)<1$/7:+) +S<91/:<+)</:1L+) 9+891$<19/1) 1L
<<7 6+D/$7
G. 9+<91)7 +: +L $9+$/6/+:<7 +: :/d7)
T8cnica +*irBrgica:

Eecti5a: 'I&UGA 9UE (O 'O(SE&VA EL ESFI(TE&
>. %anproctocolectoma Y ileostoma terminal '0rooCs(
+s $.91</P1 pero*
! /ncontinencia
! $ierre tardo de herida perineal
! $uidados del estoma
! 7bstruccin de intestino delgado
! Disfuncin vesical y se5ual mnima
- 47 -
2. %anproctocolectoma Y ileostoma continente '-och(
+s $.91</P1 pero*
! !8allos del mecanismo valvular '>#H(
! !$ierre tardo de herida perineal
! !$uidados del estoma
! !7bstruccin de intestino delgado
! !Disfuncin vesical y se5ual mnima.
". $olectoma Y ileorectostoma
!:7 +) $.91</P1.
! !$ontinencia, pero evacuacin 2!G veces Fda
! 9iesgos*
o 8stula anastomtica
o 7bstruccin intestino delgado
! !$ontraindicada*
! !si enfermedad rectal grave, incontinencia esfinteriana, displasia o cncer
rectal
! !:o disfuncin vesical ni se5ual
G. %anproctocolectoma Y mucosectoma rectal Y anastomosis ileoanal con
reservorio 'en L, W(
+) $.91</P1.
$ontinencia, pero evacuacin G!E Fda
9iesgos*
- 8stulas pouch
- )epsis
- 7bstruccin de intestino delgado
- 9eservoritis o %ouchitis
- Disfuncin vesical y se5ual mnima
T8cnica +*irBrgica:
+n casos de $iruga de .rgencia
De eleccin $olectoma total o subtotal Y ileostoma terminal con cierre mu;n
rectal o fstula mucosa distal
POU'2ITIS O &ESE&VO&ITIS
DEFI(I'IO(: La pouchitis es una inflamacin aguda de la mucosa ileal en pacientes
con este reservorio '"#H( de mecanismo desconocido.
ETIOLOGIA
! alteracin flora bacteriana
! autoinmunidad 'como si fuera la enfermedad original(
! que se trate en realidad de un $rohn

TTO* metronida&ol con buena respuesta a dosis habituales
E(FE&%EDAD DE '&O2(
'O('EPTO R EPIDE%IOLOGIA
+//$, idioptica, puede afectar al desde la boca al ano
- 48 -
+</7L74/1* interaccin de estmulos antig=nicos ambientales y c=lulas del sistema
inmune [$olitis ulcerosa
%redominio de se5o 61)$.L/:7R T L7P+:+). Diferencias geogrficas* :orte a
)ur
<asa de /ncidencia global anual*
+spa;a* ,S>##.### habitantes
A(ATO%IA PATOLOGI'A
61$97)$7%/1*
! @)+46+:<19/+D1D D+ L1) L+)/7:+)A 'patrn segmentario de la
lesiones(
! <91:)6.91L* afecta la mucosa, muscular y serosa
! +ngrosamiento parietal y del mesenterio
! <endencia a la estenosis
! 8istuli&acin y plastrones inflamatorios.
! %atrn mucoso* hiperemia y edemaQulceras aftosasQfusin de ulceras dando
un aspecto serpiginoso asociado a la tumefaccin mucosa de @+6%+D91D7A
! 1D+:7%1</1)
6/$97)$7%/1*
! Lesin mucosa ms temprana* criptitis y abscesos crpticos
! .lceraciones microscpicas con infiltrado celular inflamatorio con tendencia
transmural
! 4ranulomas no caseosos con c=lulas epitelioides y gigantes multinucleadas
en todas las capas 'solo en el #H de los casos(
LO'ALIPA'IO(ES DE LA E(FE&%EDAD
0oca 'M!IH(
+sfago '^ >H(
+stmago '>!DH(
Duodeno '>!DH(
Teyuno 'H(
/leo!cecal 'DH(
$olon aislado '2#H(
%erianal '#H(
- 49 -
FO&%AS A(ATO%O'LI(I'AS
41)<97D.7D+:1L* sndrome ulceroso o estenosis pilrica o duodenal
obstructiva. 1nemia. DD con la neoplasia gstrica.
T+T.:1L* $lnica estenosante!obstructiva. DD con el linfoma
/L+7!$7L/$1* $lnica dolor abdominal, masa palpable, fiebre, cuadro
suboclusivo. DD con apendicitis aguda
$7L/</) 491:.L761<7)1* Diarrea, dolor abdominal y perdida de peso,
menos rectorragias. %osibilidad de megacolon t5ico 'EH(. )e asocia a
manifestaciones e5traintestinales
%+9/1:1L* 8stulas, abscesos y fisuras. <14) anales. DD con la
3idrosadenitis perianal
6/S<1).
Diagnstico
$riterios clnicos, endoscpicos, radiolgicos e histolgicos
+leccin* +ndoscopia y biopsia.
Diagnstico /magen*
9adiologa simple abdomen 'cuadro oclusivo(
+studio gastroduodenalF<rnsito intestinalF+nema 7paco '8isher(
+$7 y <1$ 'si sospecha de abscesos, fstulas(, +$7 endoanal, 9:6 p=lvica
I(DI'ES DE SEVE&IDAD DE LA E(FE&%EDAD
$D1/ '$rohnes disease activity /nde5(
o 6edida de la actividad seg,n parmetros clnicos, bioqumicos,
endoscpicos e histolgicos
3arvey!0radshaa
o 6edida de la calidad de vida
'A&A'TE&ISTI'AS GE(E&ALES
+l tratamiento consiste en el control de los sntomas y en el tto de
complicaciones
)e llegan a operar por alg,n motivo el D#H de los casos, a diferencia de $.
'2H(.

La reintervencin es muy frecuente porque la recidiva es muy frecuente.
I(DI'A'IO(ES 9UI&U&GI'AS
>. 81L<1 de respuesta al tto m=dico adecuado
2. 9etraso crecimiento y desarrollo puberal
". $omplicaciones*
o fstulas abdominales 'no #peratorias(
o estenosis 'obstrucciones(, hemorragia, megacolon 'ms raro que en
$.(
o abscesos 'sepsis intraabdominal(
o enfermedad perianal* abscesos, fstulas, fisuras.
&EGLAS GE(E&ALES E( LA 'I&UGIA DE LA E(FE&%EDAD DE '&O2(
o $iruga econmica en la reseccin
o 6enor gesto quir,rgico que resuelva el problema.
o )eguridad en las anastomosis.
o la recidiva es casi la regla*
recurrencia clnica
endoscpica
quir,rgica
&ec*rrencia c!nica:
+ntre M y >MHFa;oR "#H a los " a;os, #H a los G a;os y por encima del M#H a los
># a;os
&ec*rrencia en"osc$ica:
1 los " meses del M#H y al a;o del #!D#H
&ec*rrencia +*irBrgica:
#!M#H despu=s de los ># a;os
I(DI'A'IO(ES 9UI&U&GI'AS segBn a ocai=acin > $roceso
)iempre @resecar lo mnimo posibleA
>. +nfermedad ileal o ileocecal*
! 9eseccin ileocecal @econmicaA.
! 9eseccin ileal si la lesin se encuentra a ms de 2# cm de la vlvula
ileocecal '0auin(
! 1nastomosis ileocecal o ileoclica L!L
2. 1bsceso ileocecal *
! Drenaje por puncin ecoF<1$ dirigido, que suele dejar una fstula.
! y si fracasara tratamiento con reseccin ileocecal y anastomosis ileo!
ascendente 'hemicolectoma derecha econmica(
". +nfermedad colnica*
$7L7: D$37 '$/+47( + /L+7: <+96/:1L* hemicolectoma derecha econmica
$7L7: 18+$<1D7*
! 9ecto no afectado*
colectoma parcial
pancolectoma e ileo!rectostoma con ileostoma lateral de
descarga
! 9ecto afectado*
panproctocolectoma Y ileostoma terminal
)7L7 9+$<7 18+$<1D7 'muy raro(* panproctocolectoma Y colostoma
G. +nfermedad perianal*
! )i absceso* Drenajes y desbridamiento.
! )i hay fstula slo fistulotoma en caso de que no afecte al esfnter.
<to 6edico asociado*
! 1ntibioterapia* 6etronida&ol o $iproflo5acino
! 6s recientemente* .so de 1$ 1nti <:8
/nfli5imab
1dalimumab
. +stenosis segmentarias*
!+n caso de intestino delgado* <=cnica de la estricturoplastia 'Lohn 1le5ander
Williams(
M. )ndrome de 8/D 'apendicitis aguda(
! )i gran inflamacinno apendicectoma
! )i no inflamacinapendicectoma
D. $rohn duodenal*
$iruga de eleccingastroyeyunostoma sin vagotoma
E. 6egacolon t5ico yFo perforado
$iruga de .rgencia%ancolectoma subtotal o total e ileostoma terminal
I. 8stulas internas
! 8stulas enterocutneas
! 8stulas entero!ent=ricas
! 8stulas entero!colnicas
! 8stulas entero!vesicales
! 8stulas entero!genitales
! 8stulas mi5tas.
PATOLOGIA 9UI&U&GI'A VIA 3ILIA&
A(ATO%IA DE LA VIA 3ILIA&
Pa biliar* los conductos de 3ering interhepatocitarios se unen para formar
colangiolos de dimetro cada ve& mayor hasta desembocar en los conductos
hepticos. +l conducto heptico derecho e i&do se unen intrahepticamente para
formar el heptico com,n. +ste se une al cstico para formar el col=doco, que tiene G
porciones
! supraduodenal
! retroduodenal
! intrapancretica
! intraduodenal* el col=doco acaba formando ampolla de Water junto con el
Wirsung, donde se encuentra el esfnter de 7ddi.
Dimetro normal del col=doco f ^ D!E mm. 1umenta levemente con la edad
La vescula biliar tiene fondo, cuerpo y cuello. 1l nivel del cuello forma un saco o
bolsa de 3artman. Las vlvulas del cstico se llaman de 3eister.
P1)$.L19/B1$/V:*
! $ol=doco* de la art heptica y gastroduodenal
! Pescula* de la art cstica. +l tringulo de $alot lo forma el cstico, el
col=doco y el borde inferior del hgado
/:+9P1$/V:*
! %arasimptica* por rama heptica del vago anterior. %roduce contraccin
vesicular, relajacin del 7ddi y mantiene tono basal
! !)imptica* aferentefdolor, eferentefinhibe contractilidad vesicular
A(O%ALIAS 'O(GE(ITAS DE LA VIA 3ILIA&
AT&ESIA DE VIA 3ILIA& @:X<6;6661
J.+ +)* 3ipoplasia de la va biliar intraheptica yFo e5traheptica
$L/:/$1* /ctericia neonatal
<91<16/+:<7* quir,rgico preco& '^ 2 meses de edad(
1. )i e5iste va biliar permeable* D+9/P1$/V: 0/L/19fheptico!yeyunostoma
T de 9ou5
0. )i e5iste va biliar no permeable* -1)1/f anastomosis placa hiliar con T de
9ou5
$. )i fracasan* <rasplante heptico ortotpico
9UISTE DE 'OLEDO'O @:X:66;6661
J.+ +)* Dilataciones del rbol biliar e5traheptico
<ipos*
>. <ipo /* dilatacin fusiforme del col=doco
2. <ipo //* divertculo cong=nito del col=doco
". <ipo ///* coledococele intraduodenal
G. <ipo /P* quiste de col=doco Y dilataciones m,ltiples intrahepticas 'enf. de
$aroli(
$L/:/$1* $lnica* colangitis.
%ueden degenerarfcolangiocarcinoma
<91<16/+:<7* quir,rgico siempre* reseccin Y heptico!yeyunostoma 'derivacin
biliar(
E(FE&%EDAD DE 'A&OLI
J.+ +)* Dilataciones saculares m,ltiples y asim=tricas de la P0 intraheptica. )e
denomina sndrome de $aroli cuando a esta dilataciones se asocia fibrosis portal
cong=nita.
$LX:/$1* colangitis. Litiasis intraheptica
<91<16/+:<7*
! Juir,rgico
! .nilobar* Lobectoma
! 0ilateral* <rasplante heptico
PATOLOGIA 3E(IG(A DE LA VIA 3ILIA&
'OLELITIASIS
D+8* presencia de litiasis en la vescula biliar
$olelitiasis simple*
4+:+91L/D1D+)*
! #H son asintomticos
! 2H desarrollarn sntomas en a;os
%or ello se duda de la necesidad de colecistectoma por colelitiasis asintomtica en
adultos jvenes. %arece ms indicada en pacientes ancianos o si se interviene por
otra patologa
$riterios actuales de colecistectoma laparoscpica en colelitiasis asintomtica,
recogidos en el %roceso 1sistencial $olelitiasis del )ervicio 1ndalu& de )alud*

>. anemia hemoltica que requiere esplenectoma
2. diabetes
". otras operaciones abdominales
G. vescula en porcelana
. inmunodeprimidos
M. plipos en vescula
$7L+L/</1)/) $L/:/$1* variable
>. $7L/$7 0/L/19* dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, dispepsia,
intolerancia grasa, nauseas, vmitos, febricula
2. $7L+$/)</</)* D7L79 /:<+:)7 que no cede a analg=sicos habituales,
:1.)+1), P76/<7), 8/+09+, ).0/$<+9/$/1......
". $7L+$/)</</) $76%L/$1D1 ')/:D976+ D+ 6/9/BB/(
G. $7L+D7$7L/</1)/) 'Yictericia progresiva(
. $7L+$/)<7%1:$9+1</</) 14.D1
'OLELITIASIS DIAG(OSTI'O
1:1L/</$1 4+:+91L T %+98/L 3+%1</$7*
>. L+.$7$/<7)/) $7: D+)P/1$/7: /BD1
2. +L+P1$/7: D+ +:B/61 D+ L/)/) '47<, 4%<, LD3(
". +L+P1$/7: D+ +:B/61) D+ $7L+)<1)/) '44< T 8. 1L$1L/:1(
G. +L+P1$/7: D+ L1 0/L/99.0/:1 'D/9+$<1(
. 1L<+91$/7: D+ L1 $714.L1$/7: ')+%)/)( 'descenso de la act. de
protrombina(
Diagnstico $or imagen:
9S )/6%L+ D+ 10D76+:
clculos radiopacos, aerobilia
+$74918/1 10D76/:1L 'de eleccin( signos ecograficos*
pared engrosada '"!Gmm(, signo del doble contorno de pared, vescula
distendida, 6urphy ecogrfico Y
<1$ 10D76/:1L
colangio9:6
gammagrafa hepatobiliar 3/D1fno se rellena vescula
'OLELITIASIS T&ATA%IE(TO
J./9.94/$7*
$7L+$/)<+$<76/1 L1%197)$7%/$1
$7L+$/)<+$<76/1 10/+9<1
! Ncundo se debe de operarO*
a. urgente* si perforacin, empiema, signos de sepsis, diabetes, alitisicas y
enfisematosas 'gas en pared vesicular(
b. preco&* ^ D2 horas* de eleccin en determinados centros
c. diferida* despu=s de tto antibitico y enfriamiento
Urgente:
La forma enfisematosa corresponde a infeccin por anaerobios '$lostridium
perfringens o aelchii(fcolecistectoma urgente. La forma alitisica se da en
politraumati&ados, shocC, quemados, nutricin parenteral prolongada, vasculitis
'%1:(, por g=rmenes poco habituales 'salmonella, leptospira...( que pueden
proceder de va hematgenafcolecistectoma urgente
3/D97%) P+)/$.L19
Dilatacin vesicular por obstruccin salida del cstico sin infeccin, con ac,mulo
trasudado o moco, no infectado.
<ratamiento f ciruga urgente
'OLELITIASIS; 'O%PLI'A'IO(ES
L/</1)/) $9V:/$1*
o $olecistitis crnica
o 8stula biliodigestiva
o $ncer de vescula
+:$L1P16/+:<7 $X)</$7
o $olecistitis aguda
o 3idrops vesicular
o )ndrome de 6iri&&i
+6/491$/V: D.$<1L
o $oledocolitiasis
o %ancreatitis aguda
S(D&O%E POST'OLE'ISTE'TO%A:
NJ.+ +)O* $onjunto de sntomas abdominales que aparecen despu=s de
colecistectoma*
Lo ms frecuente f otras patologas abdominales no detectadas previamente
6enos frecuente f estenosis, coledocolitiasis residual, discinesia de 7ddi, sndrome
del mu;n cstico largo, gastritis alcalina....
'OLEDO'OLITIASIS.
J.b +)* presencia de calculos en la vbp 'va biliar principal( 'col=doco(
)eg,n el origen de los clculos pueden ser*
>. %rimarios* son pigmentarios, se dan en regiones asiticas
2. )ecundarios* proceden de la vescula, son de colesterol o mi5tos. .n >#H de
las colelitiasis presentan coledocolitiasis
". 9esidual* olvidado en el col=doco despu=s de ciruga previa '!>#H de
colecistectomas(
'OLEDO'OLITIASIS;
'!nica:
Dolor, ictericia y fiebre '<riada de $harcot(
Ana!tica:
+levacin de + de colestasis y de bilirubina 'directa(
Diagnstico Imagen:
!+$7 abdominal* imagen de litiasis coledociana, dilatacion de P0% e5trahepatica
!$olangio9:6
!$%9+
PAUTAS DE A'TUA'IO(
NJu= hacer ante una colelitiasis y coledocolitiasisO
>] $%9+* esfinterotoma endoscpica con e5traccin de clculos y
2] colecistectoma laparoscpica.
)i fracasa la esfinterotoma endoscpica se programa al paciente para
colecistectoma con revisin de va biliar 'esto es, reali&acin de colangiografa
intraoperatoria donde se determina dimetro de col=doco, si hay imgenes de
clculos, paso del contraste a duodeno...(. )eg,n estos halla&gos se plantea*
>. Pa biliar no dilatada*
a. $lculo no enclavado
! e5traccin del clculo con 8ogarty y cierre primario
! e5traccin del clculo y cierre sobre tubo en < de -ehr
b. $lculo enclavado 'no pasa contraste a duodeno, @pata de cangrejoA(
! esfinterotoma o esfinteroplastia de 1ustin!Lones
2. Pa biliar dilatada* Q>2 mmf col=docoduodenostoma L!L 'la ms usada(o
heptico!yeyunostoma
". $oledocolitiasis residual*
a. si -ehr* e5traccin transCehr con cesta de Dormia
b. si no -ehr* de eleccin $%9+, si fracasa esfinteroplastia o col=doco!
duodenostoma
LESIO(ES IAT&OGE(AS POST 'OLE'ISTE'TO%IA
D+8/:/$/7:* son las producidas durante el acto quir,rgico de forma incidental.
</%7) D+ L+)/7:+)*
!<+6%91:1)* hemorragias y bilirragias
!<19D/1)* estenosis, isquemias, colangitis esclerosante secundarias, cirrosis
biliar secundaria...
D/14:7)</$7*
.intraoperatorio* colangio /F#. 9eparacion directa, derivacin biliar...
!postoperatorio* +$7, $olangio 9:6, $%9+ 'intervencionista(, $<%3
'intervencionista(.
L+)/7:+) /1<974+:1) %7)< $7L+$/)<+$<76/1
$lasificaciones de lesiones %7)<J./9.94/$1) D+ L1 P0%*
>. $L1)/8/$1$/7: D+ 0/)6.<3 '>IE2(
2.!$L1)/8/$1$/7: D+ )<91)0+94 'cirugia laparoscopica(
".!$9/<+9/7) D+ 16)<+9D16 D+ )+P+9/D1D D+ L1 L+)/7:
>. $L1)/8/$1$/7: D+ 0/)6.<3 '>IE2(
</%7 >* lesin a ms de 2 cm de la confluencia de los hepticos '>E!"MH(
</%7 2* lesin a menos de 2 cm de la confluencia de los hepticos '2D!"EH(
</%7 "* lesin en la confluencia de los hepticos '2#!""H(
</%7 G* destruccin de la confluencia de los hepticos '>G!>MH(
</%7 * afectacin del heptico derecho o del col=doco '#!DH(
2. $L1)/8/$1$/7: D+ )<91)0+94 'L1%197)$7%/1(
</%7 1* 8uga biliar por c. cstico o aberrante del hepatico derecho 'LuschCa(
</%7 0* 7clusin parcial del rbol biliar por conducto heptico derecho aberrante
</%7 $* 8uga por conducto heptico derecho aberrante
</%7 D* Lesin lateral del col=doco por cat=ter de colangiografa
</%7 +* Lesin circunferencial de los hepticos o del col=doco 'son los tipos de
0ismuth(
". $9/<+9/7) D+ 16)<+9D16 D+ )+P+9/D1D D+ L1 L+)/7:
1* 8uga biliar por c. cstico o aberrante del heptico derecho 'LuschCa(
0* Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar
$* +stenosis de la va biliar sin fuga
D* )eccin completa de la va biliar con o sin reseccin
FSTULAS 3ILIODIGESTIVAS
D+8/:/$/7:* $omunicacin de la Pb con el tubo digestivo ' Duodeno 'E#H( Q colon
'>DH( Q otros
$LX:/$1*
! asintomtica
! ileo mecnico* la litiasis pasa al tubo digestivo y produce obstruccin
! ploro* muy raro '0erteren(
! "Z porcin duodenal '0ouveret(
! vlvula ileocecal* leo biliar
ILEO 3ILIA&:
)+S7* mujeresQvarones
>!"H de ileos mecnicos* sospechar si leo Y colelitiasis Y no ciruga previa en mujer
mayor
$L/:/$1* 7clusion intestinal 'vomitos, cierre intestinal(
D/14:7)</$7 %79 /614+:
!9S 10D76+:* dilatacion de asas '1 veces no se ve el clculo en r5
abdomen(
!+$7!<1$ 10D76/:1L* aerobilia.
!<91:)/<7 +4D 7 /:<+)</:1L
<91<16/+:<7*
>.! <<7 de la oclusin intestinal 'e5traccin del clculo por enterotoma o progresin
al colon(
2.! <<7 de la fstula y colecistectoma 'no siempre preciso(
AE&O3ILIA
D+8/:/$/7:* presencia de aire en el arbol biliar.
+</7L74/1*
! ciruga reciente
! fstula biliodigestiva
! derivacin biliar 'esfinterotoma, esfinteroplastia, col=doco o
hepaticoyeyunostomia(
! infeccin por anaerobios
! incompetencia esfnter de 7ddi
'OLA(GITIS
D+8/:/$/7:* inflamacin e infeccin del rbol biliar.
4eneralmente asociado a colestasis biliar
+</7L74/1* coledocolitiasis 'Yfrecuente(. 7tras* estenosis benignas,
malformaciones, pancreatitis
6/$970/7L74/1* ! -lebsiella 'GH( Q + coli
$L/:/$1! 8iebre Y dolor Y ictericiaftriada de $harcot
<91<16/+:<7*
! forma no supurativa 'lo da el estado general del paciente(fantibiticos
! forma supurativa* descompresin de la va biliar. +sfinterotoma endoscpica o
drenaje quir,rgico
'OLA(GITIS ES'LE&OSA(TE P&I%A&IA
D+8/:/$/7:* inflamacin del rbol biliar de causa desconocida 'factores
inmunolgicos, gen=ticos e isqu=micos(. %roduce una 8ibrosis inflamatoria
obstructiva y progresiva del rbol biliar
+</7L74/1* 1sociado a la +//$ '$olitis .lcerosa!#H y al $rohn, a pancreatitis
D/14:7)</$7* $%9+ 'colangiografa( o $7L1:4/7 9:6
$L/:/$1! /ctericia, prurito y dolor abdominal. +n la e5ploracin fsica* ictericia y
hepatomegalia
1:1L/</$1* elevacin de los +. de colestasis
!8. 1lcalinaR 44< y !nucleotidasa
!elevacin de la 0ilirubina conjugada si ictericia
!1umento de las inmunoglobulinas '/g6, 4 y 1(
$76%L/$1$/7:+)* nutricionales, cirrosis biliar secundaria, hemorragia, calculos en
el tracto biliar, enf. pancreatica, colangiocarcinoma '+:8. %9+61L/4:1(,
hepatocarcinoma, cancer colorrectal, pouchitis
%97:7)</$7* evolucin a cirrosis en >#!>2 a;os
<91<16/+:<7*
! 6=dico* corticoides Y inmunosupresores
!Juir,rgico* trasplante heptico
'OLA(GIO2EPATITIS O&IE(TAL O 'OLA(GITIS PIOGE(A &E'U&&E(TE
D+8/:/$/7:* )ndrome caracteri&ado por* la formacin de clculos pigmentarios
intrahepticos con estenosis y dilataciones, y episodios recurrentes de colangitis
supurada.
)e da en regiones orientales '1sia, Lapn(
+</7L74/1*
%arasitosis* 1sociado a infecciones por $lonorchis sinensis '<rematodo( y
1scaris 'helminto(
D/14:7)</$7* $%9+ 'colangiografa( o $7L1:4/7 9:6
$L/:/$1! <riada de $harcot* /ctericia, fiebre y dolor abdominal
<91<16/+:<7* drenaje de la P0%Yantibioticos
'OLE'ISTOSIS 2IPE&PLASI'AS
1D+:76/761<7)/)* proliferacin benigna de la muscular y mucosa
$7L+)<+97L7)/)* depsito de colesterol en el epitelio. La mucosa puede
aparecer de color rojo con puntos amarillosf vescula en fresa
%7L/%7) P+)/$.L19+). %resencia de plipos 'proliferacin de mucosa* tipos*
! %lipos de colesterol 'lo mas frecuente(, son pediculados e inferiores a > cm
! %lipos inflamatorios 'de a ># mm(
! 1denomas 'infrecuentes, de a 2# mm, si son mayores de >2mm son
premalignos(
<91<16/+:<7* si clculos,sintomatologa, o eplipos Q># mm*
$7L+$/)<+$<76X1
PATOLOGIA TU%O&AL DE LA VIA 3ILIA&
<.679+) D+ P+)/$.L1
! 0enignos* adenomas
! 6alignos* carcinoma
'A&'I(O%A DE LA VESI'ULA 3ILIA&
+l tumor ms frecuente de vas biliares e5trahepticas
/ncidencia de 2, casos por >##.### habitantes
6ujeres GF> 'habitualmente ancianos(
81$<79+) D+ 9/+)47* D#!I#H asociado a colelitiasis. Pescula en porcelana es
premaligna
!1. %atolgica* +L E#H )7: 1D+:7$19$/:761)
!$L/:/$1* dolor 'como una colecistitis( e ictericia progresiva 'signo de mal
pronstico(
$19$/:761 D+ L1 P+)/$.L1 0/L/19
D/14:7)</$7* halla&go laparatomicoFlaparoscopico
+$7F<1$F$olangio9:6
Diagnostico diferencial con los tumores de P0%
$L1)/8/$1$/7:* <:6 ':evin(
<>* invade lmina propia '<>a( o muscular '<>b(
<2* invade el tejido conectivo perimuscular
<"* sobrepasa la serosa e invade higado '^2cm( o rganos vecinos
<G* sobrepasa la serosa e invade higado 'Q2cm( o rganos vecinos
:>* 4LY hilio heptico
:2* 4LY en hilio heptico y adems peripancreticos. periportales, celiacos etc
<91<16/+:<7*
)i se descubre durante laparotoma* colecistectoma Y linfadenectoma
)i es halla&go casual despu=s de colecistectoma 'en la anatoma patolgica(*
a. )i est confinado a mucosa y submucosa '<>(fnada
b. )i sobrepasa muscularfcolecistectomia radical ampliada a los
segmento /P y P Y linfadenectoma
)upervivencia 4L701L a los a;os* H.
'A&'I(O%A DE LA VIA 3ILIA& P&I('IPAL
)e originan en el epitelio biliar.
/ncidencia* > por >##.### habitantesFa;o
81$<79+) 1)7$/1D7)
! parasitosis biliar '$lonorchis sinensis(
! colangitis esclerosante primaria y $olitis .lcerosa
! fbricas caucho y automviles 'e5posicin al dio5ido de torio
! quiste cong=nito col=doco
! litiasis intrahepatica
$L/:/$1* ictericia obstructiva progresiva. )ndrome constitucional asociado
D/14:7)</$7*
!+$7F<1$F$olangio9:6. %uncin biopsia
Locali&aciones*
>F" superior o confluencia de hepticos 'tumor de -lastCin(fla ms frecuente
>F" medio* entre cstico y borde superior del pncreas
>F" inferior* intrapancretica
<91<16/+:<7 J./9?94/$7*
9esecables ^ #H
>F" ).%+9/79* reseccin de la P0 con los segmentos hepaticos afectados 'lobulo
derecho, central o i&do(Ycolangioyeyunostomia
>F" 6+D/7* reseccin va biliar Y heptico!yeyunostoma
>F" /:8+9/79* Whipple 'mejor pronstico(
<ratamiento paliativo*
! stent percutneos autoe5pandibles
! derivacin heptico i&do con yeyuno
).%+9P/P+:$/1 4L701L 1 L7) 1d7)* >#H
A%PULO%AS
1:1<76/1 %1<7L74/$1* 1denocarcinomas de la ampolla, col=doco, duodeno o
incluso pncreas
$LX:/$1*
/ctericia fluctuante Y hemorragia digestiva 'paciente con melenas e ictericia
sospecha un ampuloma(
D/14:V)</$7*
+coF<1$ Y $%9+ con biopsia
<91<16/+:<7*
! 1mpulectoma* en tumores muy muy peque;os y pacientes seniles
! Whipple 'los mejores resultados '#H ).%+9P/P+:$/1(
! )i no es resecable* derivacin paliativa heptico!yeyunostoma y
gastroyeyunostoma
I'TE&I'IA O3ST&U'TIVA
/$<+9/$/1 70)<9.$</P1. 61:+L7 D/14:V)</$7
>] +$7
2] <1$
"] $olangio96
>. Dilatacin P0 intrahep. y e5traheptica no dilatada* si hay dudas
hacer $<%3
2. Dilatacin P0 intrahep. y e5traheptica* hacer $%9+ para maniobras
diagnsticas 'biopsia( o terap=uticas 'stent(
". Pa biliar no dilatadafbiopsia heptica
PATOLOGIA 9UI&U&GI'A 2EPATI'A
A(ATO%IA 2EPATI'A
1natoma funcional heptica*
+s muy frecuente '#H( la anomala anatmica
VAS'ULA&IPA'I( AFE&E(TE:
%orta* DH del flujo
1rteria heptica* 2H del flujo. +n >DH de pacientes arteria heptica
dcha. rama de la arteria mesent=rica superior.

1mbas se dividen segmentariamente junto con la va biliar, hasta la unidad funcional
acinar heptica en los espacios porta. Drenan en los sinusoides, y de ah se re,ne la
sangre en la venas centrolobulillares, que entre s confluirn en la vasculari&acin
eferente.
VAS'ULA&IPA'I( EFE&E(TE:
Penas suprahepticas son tres*
Derecha, entre segmentos P/, P// y P, P///
$entral, entre segmentos P, P/// y /P
/&quierda, entre segmentos /P y //, ///
- /&quierda y central forman un tronco com,n antes de unirse a la
derecha y desembocar en la cava inferior
- el segmento / drena directamente por vasos cortos en la cava
Segmentos: el hgado tiene dos lbulos separados por la cisura portal
'supraheptica media(, llamada tambi=n lnea de 'antlie y va desde el lecho
vesicular hasta cava.

2IGADO DE&E'2O* dividido por cisura portal derecha 'supraheptica derecha(*
Lateral*
- 1nterior* segmento P/
- %osterior* segmento P//
6edial*
- 1nterior* segmento P
- %osterior* segmento P///
2IGADO IP9UIE&DO* dividido por cisura portal i&quierda 'supraheptica i&quierda(
%arte anterior!i&quierda* queda dividido por cisura umbilical
- )egmento /P 'Lbulo cuadrado(
- )egmento ///
%arte posterior*
- )egmento //

SEG%E(TO I* Lbulo caudado o de )piegel
Ligamentos:
- faciforme, une hgado a pared abdominal entre ombligo y diafragma.
- re"on"o, en el borde libre del falciforme. Lleva la vena umbilical
obliterada, que se repermeabili&a en 3<% y desemboca en la vena
porta i&quierda
- coronario, refle5iones superiores e inferiores desde el diafragma al
hgado
- triang*ares* derecho e i&quierdo
A3S'ESOS R 9UISTES 2EPATI'OS
A3S'ESOS 2EPATI'OS PIOGE(OS

Etioog!a:
1. biliar ascendente la ms frecuente +. coli
2. arterial 'sepsis( la segunda ms frecuente )taphylococcus aureus,
)treptococcus hemoltico
". pileflebitis portal
G. e5tensin directa
. traumatismo
M. criptogen=tica

'!nica:
8iebre en agujas Y dolor
Tratamiento:
Drenaje percutneo o quir,rgico
A%E3IA(OS
$onstituyen la manifestacin e5traintestinal ms frecuente de la infeccin por
+ntamoeba histolytica
Tratamiento:
>. >] m=dico 'metronida&ol(.
2. )i falla* %.:$/V: aspiracin '95 Pascular intervencionista(
". )i falla* drenaje quir,rgico.
9UISTES (o $arasitarios:
<ipos*
- cong=nitos* solitarios uniloculares o m,ltiples en enfermedad
poliqustica
- traumticos, inflamatorios
- teratomas, cistoadenomas, quiste dermoide...

Tratamiento:
- los solitarios no sintomticos y poliquistosis* no tratamiento
- los solitarios, gigantes, sintomticos* drenaje percutneo
9UISTES Parasitarios: 9UISTE 2IDATIDI'O
+quinococcus granulosus QQQQ +quinococcus multilocularis

'a$as "e +*iste:
>. periqustica* formada por el hu=sped en reaccin al parsito
2. media o cuticular* membrana propia del quiste
". interna o germinativa* vesculas
+l contenido es de @agua de rocaA con vesculas hijas

'!nica* el dolor lo da la distensin de la cpsula de 4lisson

Diagnstico* )+97L74/$7 T D+ /614+:* eco YF! <1$F9:6
)+97L74/$7
1:1L/</$1 4+:+91L*
- +osinofilia
1:1L/</$1) +)%+$/1L+)*
- /nmunoglobulinas* 1umento de /g + total y especifica
- /ntradermoreaccin '$asoni(
- 8ijacin del complemento.
- <est de /nmunoprecipitacin
- Antic*er$os anti E @ELISAI &IA1
- <est de degranulacin de basfilos
'om$icaciones:
- sobreinfeccin
- rotura a va biliar
- siembra peritoneal
- shocC anafilctico
- trnsito hepatotorcico* se pueden e5pectorar vesculas '@vmicaA(
Tratamiento: +*irBrgico
/:1$</P1$/7:* suero hipertnico y agua o5igenada en campo
<=cnicas*
- @Juistoperiquistectoma total @eleccin
- Juistoperiquistectoma parcial
- 6arsupiali&acin
- 9esecciones hepticas parciales
)e puede complementar asociando un tratamiento m=dico con albenda&ol o
mebenda&ol

Las hidtides en va biliar 'ictericia!colangitis(esfinteroplastia
(EOPLASIAS 3E(IG(AS R %ALIG(AS 2EPATI'AS
TU%O&ES 3E(IG(OS 2EPATI'OS
>. 31619<761* )uele ser peque;o y asintomtico
2. 3+61:4/761* <umor benigno ms frecuente
'!nica:
- asintomticos la mayora
- sangrado peritoneal
- formando parte de hemangiomatosis difusa ') -assabach!6errit(
- trombopenia por consumo
3+61:4/761*
Diagnstico* contraindicada biopsia
eco
<1$* patrn caracterstico de captacin de contraste de la periferia al
centro de la lesin difuminndose esta con el par=nquima
1rteriografa, 9:6 <2, 4ammagrafa <cII

Tratamiento:
- 1dultos* si sintomticos* e5tirpacin quir,rgica.
- +n ni;os* si sintomticos* esteroides regresan, emboli&aciones
ADE(O%A 2EPATI'O
- 6ujeres* anticonceptivos orales
- 8ormas raras de adenomatosis en embara&os, diabetes, enfermedades
del glucgeno
- 6ayor riesgo de sangrado si anticonceptivos o embara&o
- 9iesgo de maligni&acin
- <ratamiento* reseccin quir,rgica
2IPE&PLASIA (ODULA& FO'AL
- 6ujeres en edad f=rtil
- +s benigna pero presentan el problema del diagnstico diferencial con
adenomas, incluso en la anatoma patolgica
- /magen de <1$ caracterstica de lesin estrellada central
- <ratamiento* en caso de duda o sintomticos
(EOPLASIAS 2EPATI'AS %ALIG(AS
TU%O&ES 2EPATI'OS P&I%A&IOS %ALIG(OS
- /ncidencia Q 1sia y 2frica 'end=micas de P30 y P3$(
- Parones Q mujeres
Etioog!a:
>. cirrosis* mayor riesgo en hemocromatosis y porfiria, alcohlica... menos
en Wilson
2. P30* oncogenia demostrada. 6ayor riesgo hepatitis neonatal
". P3$* oncogenia no demostrada, pero el D#H de hepatocarcinomas
tienen P3$ Y
G. 1flato5inas* 1spergillus 8lavus
. %arsitos NO
M. +steroides anaboli&antes, anticonceptivos, cloruro vinilo, thorotrast
A(ATO%IA PATOLOGI'A: 'e*ari"a":
hepatocarcinoma
colangiocarcinoma
angiosarcoma
hepatoblastoma* variante inmadura de hepatocarcinoma
hepatocarcinoma fibrolamelar* variante en adultos jvenes con mejor
pronstico, con hepatocitos eosinfilos y bandas de colgeno.

Diagnstico:
1. alfafetoprotena 'Q## microgramosFl(
2. eco yFo <1$ o 9:6* %118
Tratamiento:
$urativo*
9esecciones hepticas con margen Q > cm
<rasplante heptico* lesin ,nica, ^ cm, 0!$ de $hild
:o curativo*
alcoholi&acin
quimioterapia intraarterial
emboli&acin, ligadura arteria heptica...
TU%O&ES 2EPATI'OS II O %ETASTASI'OS
+s el tumor maligno ms frecuente*
Digestivos 0 pulmn 0 mama///

2IPE&TE(SIO( PO&TAL
Definicin* aumento de presin en la circulacin esplcnica
+tiologa* preheptica, heptica y postheptica
$lnica* hemorragia, ascitis, circulacin venosa colateral
puede que haya indicacin quir,rgica en varices esofgicas que hayan
sangrado
no se establece ciruga como profila5is de varices que no hayan
sangrado

$uando se establece 3<%, se forma*
$irculacin hepatopetal* se establece circulacin por venas accesorias de )appey,
venas csticas, epiploicas, hepatoclicas, hepatorenales, diafragmticas, ligamentos
suspensorios.
T&ATA%IE(TO:
+pisodio de sangrado*
>. >] endoscopia
2. 2] tratamiento farmacolgico* vasopresina o somatostatina
)i fracasa*
". escleroterapia de urgencia y programa de escleroterapia.
)i fracasa*
G. )engstaCen!0laCemore hasta ciruga

La escleroterapia*
- tratamiento de eleccin del sangrado que no responde
farmacolgicamente
- ,til en profila5is secundaria 'despu=s de un sangrado(. :o de primaria
T&ATA%IE(TO %EDI'O
&aponamiento:
- )egstaCen!0laCemore y Linton
- :o ms de GE horas
- 6ientras se espera ciruga
ropanolol:
?til en profila5is primaria y secundaria

&*):
1ctualmente en investigacin. %odra tener el mismo papel y momento que la ciruga

T&ATA%IE(TO 9UI&U&GI'O 'ir*g!a:
+n pacientes en que fracasa farmacologa, endoscopia y taponamiento
TE'(I'AS 9UI&U&GI'AS
>. Descone5in cigos!portal*
a( <ranseccin esofgica mecnica* se liga el esfago y se reanastomosa
<< con mquina circular '$++1(
.)7* en pacientes que no aguantan otra intervencin
b( )ugiura* transeccin esofgica Y esplenectomaY devasculari&acin
paraesofago!gstrica Y vagotoma selectiva con %%. 9esultados de
Lapn mejores que los occidentales
2. )hunt portosist=micos*
a( :o selectivos*
Derivan todo el territorio portal
9iesgo de encefalopata
b( )electivos*
Derivan slo terreno de varices
6enos riesgo de encefalopata
:o selectivos*
>. <ronculares* %ortocava laterolateral o t=rminolateral
- Pentaja* fcil ,til en ciruga de urgencia
- /nconveniente* flujo portal
- )e debe hacer cuando no se puede hacer otra cosa
2. 9adiculares*
- 6esocava 'mesent=ricocava(* vena mesent=rica sup! vena cava inf.
- Lateroterminal
- Laterolateral en 3 con injerto de Dacron o yugular interna
". +splenorrenal central*
- +splenectoma Y espl=nica con renal <!L
- +n desuso
)electivos*
>. +splenorrenal distal 'Warren(
)e conserva ba&o
Pena espl=nica con vena renal i&quierda <L o LL
Descone5in esfago!gstrica* ligaduras de pilrica, coronarioestomquica y
gastroepiploica dcha.
6enos encefalopata
La ms usada
2. $oronariocava distal con esplenectoma '/noCuchi(
coronaria con parche venoso a la cava
)e trombosa mucho
E( &ESU%E(:
'I&UGIA DE LA AS'ITIS
/ndicada en ascitis refractaria*
>. )i e5iste hemorragia por varices*
>( 6esocava LL en 3
2( %ortocava LL

2. )hunt peritoneoyugular LePeen
1umentan las complicaciones* obstruccin 'lo ms frecuente(,
infeccin, $/D, edema de pulmn...
". </%)* en investigacin. %arece prometedor
T&AU%ATIS%OS 2EPATI'OS
+s el rgano intraabdominal, despu=s del ba&o, ms frecuentemente lesionado en
traumatismos abdominales cerrados y el primero en trauma penetrante.
+n el E#H de los casos el tratamiento es e5pectante \$7:)+9P1D79
679<1L/D1D* lesin venas retrohepticas, suprahepticas y vena cava
retroheptica
D/14:7)</$7*
>. $L/:/$1
2. /614+: '9S, +$7, <1$(
". %.:$/7: L1P1D7FL1%197)$7%/1
G. 61:+L7 $7:)+9P1D79F$/9.4/1
'LASIFI'A'I( DE %OO&E DE LOS T&AU%ATIS%OS 2EP-TI'OS
G&AVEDAD DE LA LESIO( @A;A;S;T;1
491D7 / y //* L+P+) '<<7 $7:)+9P1D79(
491D7) ///!/P T P* 491P+) '<<7 J./9.94/$7(
491D7 P/* /:$76%1</0L+ $7: L1 P/D1
G&ADO I
3ematoma subcapsular '^>#H superficie(
Laceracin capsular no hemorrgica '^> cm de profundidad(
G&ADO II
3ematoma subcapsular '>#!#H superficie( o intraparenquimatoso ^># cm
Laceracin capsular parenquimatosa de >!" cm de profundidad, ^># cm de longitud
G&ADO III
3ematoma subcapsular 'Q#H superficie o e5pansivo o intraparenquimatoso Q># cm
de dimetro o e5pansivo
Laceracin capsular hemorrgica 'Q" cm de profundidad(
G&ADO IV
Laceracin o rotura parenquimatosa que afecta al 2!DH del lbulo heptico o de
>!" segmentos de un lbulo
G&ADO V
Laceracin o rotura parenquimatosa que afecta a ms del DH de un lbulo o a ms
de " segmentos
Lesin vascular* lesin venosa yu5taheptica, vena cava retroheptica o
supraheptica.
G&ADO VI
1vulsin heptica 'la ,nica solucin sera el transplante(
T&ASPLA(TE 2EPATI'O
7rtotpico* se pone en su sitio, con reseccin de cava o sin reseccin de cava
'piggy!bacC(
</%7)* <7<1L 7 %19$/1L ')L/< L/P+9(

I(DI'A'IO(ES
>. 3epatopatas $rnicas*
- $olestsicas*
>. $irrosis biliar primaria
2. $olangitis esclerosante primaria
". 1tresia va biliar
G. $olestasis familiares '1lagylle(
. $aroli
- 3epatocelulares*
$irrosis, Wilson, metabolopatas 'glucogenosis, alfa!antitripsina(,
critogen=tica, autoinmune
2. <umores*
>( hepatocarcinoma,
2( colangiocarcinoma

". 3epatitis fulminante* vrica, t5ica o criptogen=tica

'O(T&AI(DI'A'IO(ES:
- Deteccin de recombinacin vrica 'D:1rY( en tejido con cirrosis P30
'absoluta(
- 7tras* alcoholismo, edad Q M# a;os, sepsis, trombosis portal. <odas estas
pueden ser relativas
:o se necesita compatiblidad 3L1 ni croosmatch como en el trasplante renal
La hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de reintervencin
+l recha&o agudo es la complicacin ms frecuente 'QM#H(
)e puede afirmar que el recha&o hiperagudo no e5iste

+l fallo primario del injerto '2H!>#H( es una complicacin temible. 8actores de
riesgo son*
>( <iempos de isquemia fra Q>2 h
2( esteatosis heptica severa en el donante
La infeccin es la primera causa de muerte en los " primeros meses

+l tratamiento inmunosupresor se reali&a con terapias combinadas de*
- $iclosporina o 8-#M
- $orticoides
- 1&atioprina
+l tratamiento del recha&o agudo*
0olos de corticoides. )i falla* 7-<"

+l recha&o crnico obliga a un retrasplante
'I&UGA DEL P-('&EAS
9ecuerdo anatmico*
2 esbo&os embrionarios
Pentral* cabe&a Y apfisis unciforme
')antorini(
Dorsal* cuerpo Y cola Y cabe&a
'Wirsung(
$ru&a el abdomen en L>
9odea los vasos mesent=ricos
.nido al col=doco, papila y duodeno
Anoma!as em/rionarias:
Pncreas "i5i"i"o: vertido por conducto de )antorini '2 cm(
Pncreas an*ar: compresin e5trnseca duodenal. )e desarrolla
tejido pancretico alrededor del duodeno pudiendo llegar a
producir obstruccin. <ratamiento quir,rgico* seccin de ese
anillo.
Pncreas 7eterot$ico: desarrollo de tejido en lugar diferente al
habitual. %ared gstrica, yeyuno, pared duodenal.
FISIOLOGA
%ncreas e5ocrino 'IEH del peso(
$=lulas acinares %roen&imas pancreticas duodeno
')ecretina, colecistocinina( 1milasa
Lipasa
8osfolipasa
%roteasa
%ncreas endocrino '2H(
/slotes de Langerhans sangre
Lo habitual* radiografa Y ecografa yFo <1$, 96 o $%9+.
PA('&EATITIS
AGUDA: enfermedad inflamatoria aguda que en su forma ms
severa puede originar una necrosis por digestin de la glndula.
+l funcionamiento y la estructura recuperan la normalidad si no
sufren complicaciones.
'&(I'A: cambios estructurales permanentes que puede
originar alteraciones funcionales e5ocrinas, endocrinas o mi5tas.
1dems aparecen*
$alcificaciones
+stenosis y dilatacin de conductos
$lculos canaliculares
Juistes pancreticos
'a*sas seg*ras > $ro/a/es "e a $ancreatitis:
'a*sas Posi/e mecanismo
Litiasis biliar
9eflujo duodenopancretico
/nfeccin
1lcohol Desconocido
Tatrgena
$%9+
7peracin en la papila o a su alrededor
7bstruccin
:eoplasia, pncreas dividido, coledococele, quistes
duodenales
/nfecciones vricas
$o5sacCie 0, %arotiditis, +$37, +pstein!0arr, 3epatitis
1 y 0
/nfecciones
bacterianas
6ycoplasma pneumoniae
<raumatismos +n general, rotura del conducto
3ipercalcemia 3iperparatiroidismo, )arcoidosis, $ncer
8rmacos
$orticoides, 1&atioprina, Diur=ticos tia&dicos,
<etraciclina, Palproato, 8urosemida, )ulfamidas
7tras $ong=nito 4estacin
'LASIFI'A'I( AGUDA; :NNDG Atanta;
Pancreatitis aguda media: inflamacin aguda con mnima
disfuncin del rgano y recuperacin anatmica completa. 6s
frecuente.
+guda severa o grave: se asocia a 867 'fallo multiorgnico( y
complicaciones locales 'necrosis, absceso o pseudoquiste(.
'oleccin aguda* ocurre en el curso de una pancreatitis aguda
en la pro5imidad de la glndula. )iempre carece de pared y
puede desaparecer espontneamente o convertirse en
pseudoquiste.
Pseudo1uiste: coleccin lquida rodeada de una pared fibrosa o
con tejido de granulacin como consecuencia de una pancreatitis
aguda, crnica o traumatismo pancretico.
2ecrosis pancretica: reas no viables de par=nquima
pancretico que se asocia con necrosis grasa peripancretica.
'L(I'A
Dolor epigstrico en cinturn* muy intenso, transfi5iante, irradiado a los dos
flancos y escpulas. %or irritacin del ple5o esplcnico. %uede requerir
opiceos, mrficos, pero tienden a cerrar el esfnter de 7ddi por lo que estn
contraindicados.
:useas y vmitos.
3iperestesia, contractura abdominal.
+qumosis en*
9egin abdominal 'signo de $ullen(
8lancos 'signo de 4rey <urner(
Ana!tica:
3iperamilasemia Q>## ./FL
)e eleva por otras patologas, pero si es mayor de >## lo ms probable es una
pancreatitis.
T8cnicas "e imagen:
&# sim$e* <ra5 '1telectasias L./. /&do(
1bdomen '1sa centinela ! 0orramiento psoas(
Ecograf!a* +dema pancretico
Lquido libre
Litiasis biliar
T'2* <umefaccin glandular
2reas de necrosis
8actor
Palores
')istema de 4lasgoa(
+dad Q a;os
Leucocitosis Q > 5 >#I F Litro
.remia Q >M mmol F litro
4lucemia
Q ># mmol F litro
en las personas sin
diabetes
1lbuminemia ^ "2 g F litro
$alcemia ^ 2 mmol F litro
Lactato!deshidrogenasa Q M## ./ F litro
1spartato!
aminotransferasa
>## ./ F litro
%72 arterial Q M# mm 3g 'E -pa(
Patologa Quirrgica
T&ATA%IE(TO
:o hay tratamiento especfico.
6=dico siempre*
9eposicin parenteral de lquidos
9eposo intestinal 'sonda nasogstrica(
1nalgesia 'no mrficos(
)i graves*
Pentilacin endotraqueal
<ratamiento de la insuficiencia renal
1limentacin parenteral
Juir,rgico*
:ecrosectoma y drenajes* lavado peritoneal continuo
$olecistectoma si microlitiasis
PA('&EATITIS '&(I'A
Los cambios son persistentes.
'!nica:
Dolor en cinturn salpicado de agudi&aciones
%uede desencadenarse por una borrachera
1delga&amiento por anore5ia
1diccin a opiceos
Diarrea y esteatorrea 'lipasa disminuye un I#H(
Diabetes 'M#H(
Ana!tica
:o es especfica
1nemia
1umentan la lipasa y la amilasa
1umentan la <47, <4%, 0ilirrubina total y directa
T8cnicas "e imagen
9adiografa simple* glndula calcificada
<$ 'ms sensible que ecografa(
o 9educcin del tama;o de la glndula
o Dilatacin del conducto
o $alcificacin
$%9+ 'colangiopancreatografa retrgrada endoscpica( y $96:
'colangioresonancia(
Wirsung dilatado y estenosado '@cadena de lagunasA(
%118 'carcinoma(
T&ATA%IE(TO
+s el tratamiento de sus complicaciones* dolor, estenosis biliar, compresin
vascular, seudoquistes.
6=dico*
- 76 -
Patologa Quirrgica
1bandono del alcohol
1nalg=sicos
0loqueo del ple5o celaco
Juir,rgico*
7peracin de %uestoa* pancreato!yeyunostoma latero!lateral
longitudinal
%ancreatectoma distal
7peracin de Whipple* duodeno!pancreatectoma ceflica
)i seudoquiste* drenaje endoscpico quir,rgico
'A&'I(O%A DE P-('&EAS EWO'&I(O
6uy mal pronstico 'supervivencia media* > a;o(. :ing,n adelanto en # a;os.
GZ causa de muerte en nuestra sociedad occidental.
# ! D# a;os
9elacin hombre* mujer >,*>
1l principio no da ninguna sintomatologa, como no sea que comprima la va
biliar. <ardan ms los de cuerpo y cola. La persona tiene anore5ia, astenia,
pierde peso... :o se ha avan&ado nada en la quimioterapia.
Pres*ntos factores etiogicos*
<abaco
Pida occidental
1bundantes grasas
/ndustrias qumicas
$af=, alcohol NO
Anatom!a $atogica*
IH adenocarcinomas
D#H en cabe&a
Diseminacin por*
/nvasin directa Linftica
Pascular %eritoneal
3ay gran rique&a linftica en la &ona. <ambi=n pueden darse m,ltiples
metstasis peritoneales. /nvaden en seguida la vena mesent=rica superior,
momento en el cual se vuelven inoperables.
'!nica:
1ntecedentes 'inespecficos(* ictericia obstructiva, adelga&amiento, dolor
epigstrico
9etraso en el diagnstico
/ctericia con prurito 'Ley de $ourvoisier(* distensin vesicular, palpacin
de una masa.
1delga&amiento
6asa palpable
1denopata supraclavicular i&quierda
- 77 -
Patologa Quirrgica
%ara recordar* en la obstruccin, aumenta la bilirrubina directa 'colestasis(
Ana!tica:
%atrn obstructivo de la funcin heptica
1lteraciones de la coagulacin 'aumenta el <iempo de %rotrombina(
$+1 y $+1 >I.I se elevan 'I#H de especificidad(* por encima de E## o
>###
<=cnicas de imagen*
+cografa*
Descarta colelitiasis
Dilatacin de la P0%
Duodenoscopia* masa infiltrante de la pared o $%9+
$%<* P0 'conlangiografa transparietoheptica* rellena las vas biliares
desde un conducto biliar dilatado dentro del hgado(
$96* P0
<1$* relacin con los vasos mesent=ricos.
T&ATA%IE(TO
7bjetivos y m=todos*
9eseccin de la lesin primaria con fin curativo '^2#H es posible(
Whipple* duodenopancreatectoma ceflica
Duodenopancreatectoma total Y linfadenectoma
1lgunos hacen duodenoesplenopancreatectoma* operacin muy prolongada,
mal resultado. Desarrollan incluso gran diabetes, esteatorrea...
1livio ictericia obstructiva*
+ndoprtesis 'siliconas o metlicas(
Derivacin quir,rgica*
$olecisto!yeyunostoma
3epato!yeyunostoma
1livio del dolor*
0loqueo del ple5o celaco con inyeccin de alcohol
9adio y quimioterapia* poca utilidad.
3oy en da el tratamiento quir,rgico no cura. )lo puede mejorar la calidad de
vida, mejorando la ictericia o el dolor.
- 78 -
Patologa Quirrgica
PATOLOGA DEL I(TESTI(O DELGADO
:; I(TESTI(O DELGADO; &ec*er"o anatmico
:; Duodeno* >Z porcin*intraperitoneal
2Z,"Z,GZ porcinretroperitoneal
2. Re>*no e ieon* caractersticas diferenciales
Vasc*ari=acin*
".>. 1rterial
>.Duodeno pro5imal* vasculari&acin procedente del tronco celiaco
2. 9esto intestino* arteria mesent=rica superior

Recordar la conexi0n entre el tronco celiaco y la art mesent4rica sup. a trav4s
de las pancreaticoduodenales5 ramas de la gastroduodenal.
Vasc*ari=acin*
".2. Penoso*
Drenaje vena mesent=rica superior que recibe el confluente de Henle
'gastroepiploica, clica media y pancreticoduodenal inf.(, antes de hacerse
retropancretica y unirse a la vena espl=nica. 3abitualmente la v. mesent=rica
inf. drena en la espl=nica
".". Linfticos*
$adenas ganglionares en la pared intestinal, entre las arcadas y a lo largo de la
ra& mesent=rica.
<; I(TESTI(O G&UESO; &ec*er"o anatmico
:; 'OLO(:
$olon ascendente y descendente retroperitoneales
$iego, trasverso y sigmaintraperitoneales 'tienen mesos(
! Las haustras son saculaciones del colon por pliegues interno incompletos
! Las tenias son bandas de m,sculo longitudinal, que convergen en el
ap=ndice
! 1p=ndices epiploicos* son ap=ndices de grasa
- 79 -

RERU(O ILEO(
Dimetro
mayor
menor
Vlvulas conniventes no s
Mesenterio Transparente
Grasa abundante
Placas de Peyer no o pocas abundantes
Vascularizacin
1-2 arcadas
vasos rectos laros
m!ltiples arcadas
vasos rectos cortos
Patologa Quirrgica
Pasculari&acin*
>. 1rterial*
>. 1rteria mesent4rica superior* ciego, ascendente y transverso, a trav=s de*
! 1. /leocecocoloapendicular
! 1 clica derecha
! 1 clica media
Pasculari&acin*
2. 1rteria mesent4rica inferior* descendente, sigma y >F" superior recto*
! 1. clica i&da
! 1. sigmoideas
! 1. hemorroidal superior.
Las arcadas de la a. mesent=rica sup. y de la inf. se unen por el (rco de
Riolano , que es un tronco vascular inconstante. 6s unida a la pared colnica
'a > cm( se forma una arcada continua que une ambos territorios y se llama la
a. marginal de 6rummond
2. Penosa* +l drenaje venoso sigue sus homnimos arteriales.
0; &E'TO; &ec*er"o anatmico
$omo consecuencia de la refe#in $eritonea*

! La parte pro5imal del recto se halla rodeada de peritoneo en caras anterior y
laterales
! La parte medial del recto se halla rodeada de peritoneo solo en cara anterior
! La vlvulas de 3ouston corresponden a pliegues internos de la mucosa, sup e
inf. hacia la derecha, y el medio hacia la i&da.
! La fascia de Waldeyer corresponde a la fascia rectosacra
! La fascia de Denonvillier corresponde al septo retrovesical en el hombre y al
vesicovaginal en la mujer.
! +l canal anal 2uir7rgico lo compone*
! anillo anorrectal
! lnea dentada
! margen anal
+l canal anal anat0mico lo compone*
! lnea dentada
! margen anal.
! La lnea dentada es la &ona de epitelio de transicin entre el escamoso y el
cilndrico
! +l s*eo "e a $e5is lo constituye el ee5a"or "e ano que corresponde a
los m,sculos*
! pubococcgeo
! ileococcgeo
! puborrectal
aparato esfinteriano*
- 80 -
Patologa Quirrgica
Vasc*ari=acin*
:; A&TE&IAL:
>. 1rt. hemorroidal sup, rama terminal de la a. mesent=rica inf.
2. 1rt. hemorroidal media, rama de la a. iliaca interna
". 1rt. hemorroidal inf. , rama de la a. pudenda interna, rama de la iliaca int.
hipogstrica
Vasc*ari=acin*
2. Penas*
>. Pena rectal sup* vena mesent=rica infporta
2. Pena rectal media* v. iliaca internacava
". Pena rectal inf* v. pudenda intv. iliaca interna cava
!
Diseminacin t*mora* [ ca colon Y
! ascendentecomo ca colon
! lateralterritorio de iliaca interna 'importancia en reseccin curativa(
! descendenteganglios inguinales

*mportancia del drena8e linftico a trav4s de los alerones laterales del recto5
para evitar recidivas locales en el cncer de recto 9:+3-*)*%/
#+)%RR+-&(! &%&(!;<
! Iner5acin*
! 8ibras simpticas* segmentos toracolumbaresple5o mesent=rico
inferiorple5o hipogstrico superior diversas ramas, que son los nervios
hipogstricos ' mediales(
! 8ibras parasimpticas* de las races 2Z,"Z y GZ sacras 'nervi erigentes(, que
se unen a los nervios hipogstricos y constituyen ple5o p=lvico 'laterales(
! +l nervio pudendo ')2,)",)G(, trae inervacin sensitiva del pene y cltoris.
3/ R4'56/ 7isiologa
+recci0n*
!los parasimpticos vasodilatacin de c. cavernosos
!los simpticos* vasoconstriccin de las venas 'manteniendo la ereccin( y,
contraccin del deferente, vesculas seminales y prstata.
Refle8o rectoanal inhibitorio de defecaci0n*
! )impticos y parasimpticos inhiben el esfnter anal interno, que mantiene un
tono de forma continua.
! $on la distensin ampolla rectal, se relaja el esfnter interno, y el e5terno es
contrado.
- 81 -
Esfinter ana
interno
Esfinter ana
e#terno
mBsc*o iso
mBsc*o
estria"o
in5o*ntarioG contrai"o
normamente
5o*ntario
Patologa Quirrgica
=ases defecaci0n*
>( onda peristltica en masa hacia rectosigma
2( reflejo rectoanal inhibitorio
"( relajacin voluntaria del esfnter e5terno y m,sculo puborrectal
G( contraccin de musculatura abdominal y diafragmtica
@+l m7sculo puborrectal mantiene un tono continuo y permite agudi&ar el
ngulo anorrectal permitiendo la continencia analA.
'A('E& 'OLO&&E'TAL
EPIDE%IOLOGIA
!+s el 2] tumor maligno ms frecuente 'pulmn y mama(
!8actor racial estabili&ado.
!+dad* MZ d=cada de la vida
!3erencia y gen=tica* )ndrome de Lynch / y // '#.H(
I('IDE('IA:
! $asosF>##.### habitantesFa;o en varones
!G $asosF>##.### habitantesFa;o en mujeres
FA'TO&ES DE &IESGO
,FA'TO&ES DE &IESGO (O GE(ETI'OS
!Dieta 'grasas saturadas y protenas versus frutas y vegetales(
!+nfermedad inflamatoria intestinal '$. y $rohn(
!$olecistectoma y colelitiasis
!+nfermedad diverticular del colon
!9adiaciones 'enteritis rdica(
!1denomas 'displasia, carcinoma. $lasificacin de 3aggit(
!%apiloma 'plipo( velloso
,FA'TO&ES DE &IESGO GE(ETI'OS
!sndromes de poliposis colnica adenomatosa '1%$(
!poliposis adenomatosa familiar clsica y sus variantes*
! )ndrome de 4ardner
!)ndrome de <urcot
!la 1%$ atenuada
!)ndromes de $$9 hereditario no relacionados con poliposis '3:%$$R
sndromes de Lynch / y //(,
!Los sndromes de poliposis no neoplsicaR poliposis hamartomatosa juvenil
'%eut&!Leghers(
,FA'TO&ES DE &IESGO GE(ETI'OS
!)ndromes de $$9 hereditario no relacionados con poliposis '3:%$$R
sndromes de Lynch / y //(
!)ndrome de LT:$3
!1utosmico dominante
!Lynch /* sin tumores e5traintestinales
!Lynch //* con tumores e5traintestinales
!genes involucrados estn situados en los cromosomas 2p o "p.
,S!n"rome "e LR('2 'riterios "e Amster"am @:NN:1
<res o ms familiares con cncer colorrectal, ms todos de los siguientes*
.n paciente afectado debera ser un familiar de primer grado de
los otros dos
- 82 -
Patologa Quirrgica
+l cncer colorectal debera comprometer al menos dos
generaciones
1l menos un caso de cncer colorectal debera ser diagnosticado
antes de los # a;os de edad.
,S!n"rome "e Pe*t= Teg7ers; Poi$osis 7amartomatosa famiiar
!1utosomico dominante
!%olipos hamartomatosos 'estomago, /. delgado y colon(
!$L/:/$1* Lesiones pigmentarias 'manos, peribucales, pies, genitales( y dolor
abdominal 'invaginaciones( rectorragia y alteracin del trnsito intestinal.
!<ransformacion maligna OOO'a traves del adenoma del polipo hamartomatoso(
FO&%AS 'LI(I'AS DE P&ESE(TA'IO(
- +stre;imiento, diarrea o ambos
- $ambios organol=pticos heces 'acintadas, hematoquecia, rectorragia
etc(
- Dispepsia, borborigmo, flatulencia dolor clico abdominal.
- 6asa palpable
- )ndrome constitucional 'astenia, anore5ia, perdida peso(
- )ndrome an=mico '$ansancio, palide& etc(
- 9ectorragia '3emorroides gggg 7L7 ggggg(
FO&%AS 'LI(I'AS SEGK( LO'ALIPA'IO( TU%O&AL
- 83 -
T"M#$%&
'#(#) D%$%'*#+
T"M#$%&
'#(#) ,-D#
.nemia silente
Diarreas y perdida peso
Dolor en /,D
Masa palpable
Trastornos 0bito
intestinal 1diarrea y
estre2imiento3
$ectorraias
Dolor abdominal
1suboclusin3
Patologa Quirrgica
DIAG(OSTI'O
!$L/:/$1*
!+5ploracin fsica* 6asa palpable, <acto rectal, hepatosplenomegalia,
adenomegalias, etc
!1:1L/</$1 T 619$1D79+) '$+1 T $1 >I,I(
!9+$<7$7L7:7)$7%/1 T 0/7)/1
!+:+61 7%1$7
!<1$
!9:6
ESTADIFI'A'IO(
$L1)/8/$1$/7: D+ D.-+)!1)<L+9!$7LL+9 '1:1<767%1<7L74/$1(
$L1)/8/$1$/7: D+ 1)<L+9!$7LL+9 '1:1<767%1<7L74/$1(
+)<1D/7)
A* tumor limitado a la mucosa
3:* +l tumor invade parcialmente la pared
- 84 -
T"M#$%&
$%'T#&,GM#,D%#&
T"M#$%&
.V.)-.D#&
Trastornos 0abito
intestinal 1diarrea y
estre2imiento3
Diarreas-rectorraias
T%)%&M# $%'T.(
Dolor in4iltrativo sacro
&ntomas derivados de
por in4iltracin de
ranos vecinos 1ve5ia-
ur6teres7 vaina7 etc3
Patologa Quirrgica
3<* +l tumor invade totalmente la pared
30* 3ay invasin de estructuras 'rganos adyacentes
':* 0>Yadenopatas regionales
'<* 02Y adenopatas regionales
'0* 0"Y adenopatas regionales
D* %resencia de metstasis a distancia
'LASIFI'A'IO( T(%
:; 'ancer 'OLO&&E'TAL:
! V!as "e "iseminacin "e t*mor:
!L/:82</$1* 41:4L/7) L/:81</$7) paraclicos, mesent=ricos, ra&
del mesent=rio, interaortocavas.
!$7:</4h/D1D '@spreadA(
!%+9/<7:+1L
!3+61<V4+:1* portal y cava
!/:<91L.6/:1L 'recidiva localg en la anastomosis(
%ETASTASIS
- 6etstasis hepticas '#H metacrnicas y un 2H de sincrnicas(
- 6etstasis %ulmonares '>H(
- 6etstasis en otros rganos '>#H(*
- )uprarrenales, ri;n, seas y cerebrales
- 6etstasis por implantacin e5foliativa 'manipulacin tumoral,
perforacin durante la intervencin quir,rgica(
F&E'UE('IA
LO'ALIPA'IO(
- 9ecto '#H(
- 85 -
Patologa Quirrgica
- sigma '2H(
- colon dcho '>H(
- transverso '>#H(
- descendente 'H(
, TTO 9UI&K&GI'O:
<<7 +lectivo* diagnosticado, no urgente, con preparacin del colon.
%reparacin de colon*
!dieta absoluta 2G h antes
!solucin evacuante, no absorbible* "!M lF2G h
!enemas de limpie&a
!profila5is antibitica* cefalosp. 2Z generacin Y anaerobicida 'clindamicina o
metronida&ol(
!profila5is tromboemblica* heparinas de bajo peso
TTO 9UI&K&GI'O:
! <<7 J./9?94/$7*
La hemicolectoma dcha incluye*
!># cm ileon terminal
!colon dcho
!ligaduras de ileocecoapendicular, clica dcha y rama dcha de clica
media
!ileotrasnversostoma
La hemicolectoma dcha ampliada*
[ hemicolectoma dcha Yligadura de art. clica media
La hemicolectoma i&da *
!transverso i&do, colon descendente y sigma
!ligadura de vasos mesent=ricos inferiores
!transversorectostoma
1mputacin abdminoperineal
!sigma, recto, esfnteres y ano
!ligadura de vasos mesent=ricos inf y hemorroidales
!colostoma definitiva.
9eseccin anterior baja*
[ hemicolectoma i&da $7: recto pro5imal
- 86 -
Colon dcho Hemicolectoma dcha
Angulo heptico y
transverso dcho
Hemicolectoma dcha
ampliada
Angulo esplnico,
transverso izdo ,
descendente y sigma
Hemicolectoma izda
Recto 2! sup" # $ cm
margen anal
Resecci%n anterior &a'a
Recto (! in)" * $ cm
margen anal
Amputaci%n a&d%mino
perineal +,iles-
Patologa Quirrgica
!transverso rectostoma 'recto distal(
!conservacin de esfnteres y ano

:)e puede hacer resecci0n anterior ba8a si el tumor es resecable y no est
invadiendo estructura vecinas;
$ondiciones especiales*
+n pacientes seniles, o malas condiciones perioperatorias, se puede intentar
abordar el cncer de recto no invasivo con*
! reseccin endoanal '<>!2 :o(
! electrofulguracin transanal '6adden(
Urgencia*
>. $olon derecho o transverso*
)i perforacin, hemorragia u obstruccin 3+6/$7L+$<76X1 D$31
2. $olon i&do y recto*
!)i perforacin* operacin 3artmann
!)i obstruccin* operacin 3artmann
!$ecostoma o colostoma lateral pro5imal de urgencia sin
resecar el tumor en un primer tiempo, si el paciente est en muy
malas condiciones.
!9adiologa intervencionista. Dilatacin con prtesis
autoe5pandible ')tent(
! operacin de 3artmann, la ms utili&ada
! ciruga electiva* reseccin y anastomosis primarias, con lavado
antergrado del colon a trav=s del ap=ndice.
! colectoma subtotal e ileorectostoma, si el paciente est en muy
buenas condiciones.
@La operacin de 3artmann, con o sin fstula mucosa, consiste en la reseccin
del tumor Y colostoma pro5imal. +l mu;n distal se cierra o se deja abocado a
piel en forma de fstula mucosaA.
+n casos de*
!carcinomatosis
!/nestabilidad del paciente
O$eraciones $aiati5as*
! $olostomas transversas o cecostomas
! 0ypass.
! <<7 J./9?94/$7* %etstasis 7e$ticas
/ndicacin de ciruga* !tumor primario controlado
!^ " y unilobares
!descartar otras metstasis
+n caso de metstasis en el momento del diagn0stico se discute si tiene 2ue
hacerse al mismo tiempo 2ue la ciruga del colon5 o esperar a un >? tiempo.
arece 2ue la tendencia actual es a resecarlas en un >? tiempo.
)upervivencia* 2#!"H a los a;os
)i no son resecables* quimioemboli&acin, quimioterapia intraarterial,
91D/789+$.+:$/1.
- 87 -
Patologa Quirrgica
T&ATA%IE(TO ADRUVA(TE
Recordar en todos ca. -olorectales $> o - debe aplicarse protocolo de
2uimioterapia @A- radioterapia adyuvante
La quimioterapia cosiste en 8 Y levamisol Y c. 8olnico.
T&ATA%IE(TO (EO,ADRUVA(TE
!+s el que se reali&a preoperatorio
!/ndicado en $a de recto estados // y ///
!9educcin de masa tumoral y posterior ciruga
!$ombinacin de protocolos de 91D/7 T J./6/7<+91%/1.
&E'U&&E('IAS TU%O&ALES
ESTADIOS TU%O&ALES:
1* >2H
0* 2>H
$>* #H
$2* M#H
DIFE&E('IA'IO( 2ISTOLOGI'A:
<. D/8+9+:$/1D7* 22H
<. 6.$7)+$9+<79* MEH
<. /:D/8+9+:$/1D7* D2H
SUPE&VIVE('IA A LOS A AYOS
SUPE&VIVE('IA E( 'I&UGIA ELE'TIVA
$/9.4/1 +L+$</P1 $7L7:* 2H
$/9.4/1 +L+$</P1 9+$<7* GEH
$/9.4/1 +L+$</P1 $7L7:Y9+$<7* #H
SUPE&VIVE('IA E( 'I&UGIA U&GE(TE
$/9.4/1 .94+:<+ $7L7:* "H
$/9.4/1 .94+:<+ 9+$<7* "MH
$/9.4/1 .94+:<+ $7L7:Y9+$<7* ",H
SUPE&VIVE('IA SEGK( ESTADIOS DUSES @A AYOS1
!+)<1D/7 1* E#H
!+)<1D/7 0* M2H
!+)<1D/7 $>* "G,DH
!+)<1D/7 $2* 2",>H
SUPE&VIVE('IA SEGK( EL G&ADO DE DIFE&E('IA'IO( TU%O&AL
!<.679+) D/8+9+:$/1D7)* DEH
!<.679+) /:D/8+9+:$/1$/1D7)* G2H
'A('E& DE A(O
$7:$+%<7 1:1<767!%1<7L74/$7 seg,n la locali&acin de la
tumoracin.
- 88 -
Patologa Quirrgica
! Factores "e riesgo* irritacin anal crnica, condilomas acuminados, fisuras,
fstulas, hemorroides, leucoplasia, homose5uales

! Tto *
! quimio y radioterapia preoperatoria Y e5cisin local amplia o amputacin
abdomino!perineal
! el melanoma no es quimio ni radiosensible. %recisa amputacin abdomino!
perineal .
! Otros t*mores*
! +nfermedad de $oBen* es un ca epidermoide in situ
! +nfermedad de aget* es un adenoca de las glndulas apocrinas. %laca
eccematosa, ms frecuente en mujeres.
OSTO%IAS
D+8/:/$/7:* +s el abocamiento de un segmento intestinal 'viscera hueca( a la
piel con anastomosis mucocutnea.
! Las ostomas pueden ser definitivas o temporales
</%7)* !esofagostoma
!gastrostoma
!duodenostoma
!yeyunostoma
!ileostoma
!colostoma
! Las ileostomas pueden ser*
> ! Las terminales se aplican sobre &ona 8/D trav=s del recto anterior del
abdomen.
Las terminales pueden ser no continentes, o continentes. ! +n las
continentes se puede crear un reservorio o bien crear un mecanismo valvular
mucoso '-och(, para evitar la incontinencia
2 ! Las laterales se deja orificio pro5imal y el distal se deja abierto
'<urnbull( o se cierra en forma de fstula mucosa '1bcarian(.
- Las colostomas pueden ser*
- Las coostom!as pueden ser terminales o laterales
! La colostoma de descarga, se una la pared del colon a la pared
abdominal.
! La colostoma lateral, se e5teriori&a un asa y se abre longitudinalmente
! La cecostoma puede reali&arse con la colocacin de un tubo
especial '%et&er( sobre una de las tenias
SUTU&AS %E'A(I'AS
- 89 -
epitelio columnar
A./01CARC201,A
R/C3A4 e5tendido

epitelio transicional
-CA6 C41AC17/02C1
-,elanoma
!89
(9
glndulas anales A./01CARC201,A A0A4

epitelio escamoso
:asocelular
/;2./R,12./

==9
Patologa Quirrgica
! +l GIA es una mquina que corta el intestino y cierra los e5tremos cortados
dejando una fila de grapas a cada lado.
! TA es una mquina que no corta y aplica una doble fila de grapas. +5isten
modificaciones para girar el cabe&al, ,tiles en el cierre del mu;n distal rectal
! 'EEA es una grapadora que reali&a una anastomosis circular con doble fila
de grapado. )e emplea en las esfagoyeyunostomas y en las anastomosis
ileorectales, ileoanales y colo!rectales.
E(FE&%EDADES A(O&&E'TALES
- 90 -
Patologa Quirrgica
:; 2E%O&&OIDES:
- D+8/:/$/V:*! Dilatacin de ple5os venosos. )e considera que las
hemorroides son el prolapso de las estructuras del canal anal* epitelio,
submucosa con sus estructuras vasculares y nerviosas
- L7$1L/B1$/7:* anterior derecha, posterior derecha y lateral i&quierda
'D, >> T " 3791)(.
$L/:/$1*
>. +5ternas, por debajo de la lnea dentada. )on las ms
frecuentes. +n ocasiones se trombosan y producen dolor local.
2. /nternas* sangran o se prolapsan, pero no suelen doler.
-+) la primera causa de H6$
!:unca atribuir un sangrado a una hemorroidedescartar neoplasia.
<ipos*
!4rado >* sangran
!4rado 2* sangran, se prolapsan y se reducen espontnemente
!4rado "* sangran, se prolapsan y se reducen manualmente
!4rado G* sangran, se prolapsan y no se pueden reducir.
Tratamiento:
%8"ico:
,Dieta con fi/raG /aCos asientogra"o : > <
9*irBrgico:
,en gra"o : > < si faa tto m8"ico
,en gra"o 0 > ? siem$re;
, Tratamientos a$ica"os:
, T8cnicas:
, iga"*ra estica
, Fotocoag*acin
, EscerosisG $ara gra"o : > <
, 'riocir*g!a
, 2emorroi"ectom!a @%iigan > %organ1
, Trom/ectom!a con anestesia oca en caso "e
trom/osis ag*"a;
<; FISU&A A(AL
D+8/:/$/7:* )olucin de continuidad mucosa del esfinter anal interno
con hipertona esfinteriana
L7$1L/B1$/7:* 3abitualmente posterior 'tb anterior, mujeres(, otras
locali&aciones descartar $rohn, <0$,...
$L/:/$1* !Dolor defecatorio
!Dolor postdefecatorio
!9ectorragia autolimitada
!$onstipacin 'estre;imiento(.
+S%L791$/7: 8X)/$1*
!/ntenso dolor del paciente
!hipertona esfinteriana 'dificultad de e5ploracin(
!Pisuali&acin de la fisura 'margen posterior, aspecto de @raquetaA(
- 91 -
Patologa Quirrgica
!3emorroide centinela '@papila hipertrfica cutneaA(
!)iempre tacto rectal, descartar masas, abscesos, $rohn etc.
<91<16/+:<7 6+D/$7 *
!6edidas generales* analg=sicos, cremas lubrificantes, reblandecedores
fecales '%lantago(, etc
!8rmacos*
!+sfinterotoma qumica ':itratos(
!<o5ina 0otulinica '0oto5(
!$remas de /+$1s 'Diltia&en(
<91<16/+:<7 J./9.94/$7*
!+sfinterotomia lateral interna i&da 'recurrencias* >#H (
!1bierta ':otaras(
!$errada
!Dilatacin anal for&ada 'recurrencias* G#H(
!$76%L/$1$/7:+)*1bscesos, fstulas, 9ecurrencia, /ncontinencia anal
'soiling( 'hasta el >H(.
0; P&OLAPSO &E'TAL
D+8/:/$/7:*
, +s el prolapso de la pared del recto en el acto defecatorio o las
maniobras de valsalva
! %uede ser completo 'toda la pared ( o incompleto 'solo mucosa(.
$L/:/$1* mucorrea, prurito, signos oclusivos,alteracin defecacin y bultoma
anal
<91<16/+:<7 J./9.94/$7*
>. %rolapso completo y funcin de esfnter normal*
reseccin anterior baja ms fijacin de ligamento lateral del recto
fijacin a la fascia presacra 'rectpe5ia presacra(
2. %rolapso completo e incontinencia*
fijacin a la fascia presacra con anillo sint=tico 'rectope5ia presacra(
". %rolapso e incontinencia en pacientes de alto riesgo*
cerclaje perineal 'D+L796+(
?; A3S'ESOS A(O&&E'TALES
D+8/:/$/7:* %resencia de coleccin purulenta en el espacio perirrectal o
perianal
+tiologa* <eora criptoglandular
$L/:/$1*
! dolor anal intenso
! alteraciones en la defecacin
! 8iebre
!1fectacin del estado general '!)+%)/) %+9/1:1L(.
Ti$os:
,submucoso* * el ms frecuente, por debajo de piel
!interesfinteriano* entre planos esfinterianos
- 92 -
Patologa Quirrgica
!isquiorrectal* debajo elevador del ano
!pelvirrectal* encima elevador del ano, en lateral
+S%L791$/7: 8/)/$1*
! dolor anal espontneo y a la palpacin perianal y anal
! 1paricin de flemnFbultoma doloroso perianal
! 8luctuacin del bultoma
! +5udacin purulenta y maloliente peribultoma o intraanal
! <acto rectal doloroso y con sobreelevacin mucosa
<91<16/+:<7* @)/+6%9+ +) J./9.94/$7A
! 0ajo anestesia general
! 1pertura cutnea perianal cercana al ano
! <oma muestra e5udado para estudio microbiolgico y antibiograma
! Desbridamiento amplio, Lavado e5haustivo 'suero, 3272 y povidona
iodada(
! )e deja drenaje local para lavados posteriores
!.so de antibiticos.
A; FISTULAS A(O&&E'TALES
D+8/:/$/7:* @una fstula es una comunicacin entre dos superficies
epitelialesA
.na fstula perianal es una comunicacin entre el canal analFrecto y la piel
perianal
!+tiologa* <eora criptoglandular de %arCs
!)uelen ser secundarias a un absceso perianal
Ti$os*
!interesfinteriana
!transesfinteriana*
!supraesfinteriana*
!e5traesfinteriana*
&ega "e Goo"sa: !nea trans5ersa ana
, los orificios e5ternos anteriores tienen trayecto corto, recto o radial
! los orificios internos posteriores tienen trayecto largo e incurvado
e5cepto si el orificio e5terno est a ms de " cm del margen anal, que
suelen abrirse a la mitad posterior
Tratamiento*
!interesfinteriana y tranesfinteriana, debajo del
puborrectalfistolotomaFfistulectoma

!supra y e5traesfinteriana, encima del puborrectal marsupiali&acin,
con cuidado de no lesionar esfnteres 'colgajo de avance mucoso o seton(
Sit*aciones es$eciaes: E(FE&%EDAD DE '&O2(:
Est*"io min*cioso +*e inc*>a rectocoonosco$ia > &(% $85ica
@5aoracin "e a/sceso asocia"o1
- 93 -
Patologa Quirrgica
,Tratamiento simiar en f!st*as sim$es
,F!st*as com$e.as: Drena.esG setones
TTO A'TUAL: Uso "e infi#ima/ @en a*sencia "e a/scesos1
PATOLOGA DEL 3APO
- 94 -
Patologa Quirrgica
Vrgano frgil que se encuentra en el hipocondrio i&quierdo y que no se palpa
normalmente.
9ica vasculari&acin. )e adapta a las paredes del tra5 y el diafragma.
)u vasculari&acin la lleva a cabo la arteria +spl=nica 'divisin de la arcada de
M a "M ramas antes de entrar en el par=nquima espl=nico( y los vasos gstricos
cortos 'gastroepiploico(
Penosa* vena +spl=nica, vasos gstricos cortos 'gastroepiploica(
Ligamentos*
Ligamento gastroespl=nico
+splenorrenal
+splenoclico
+splenofr=nico
1rteria y vena +spl=nica se distribuyen en abanico. +n ni;os, a veces, se trata
de hacer una esplenectoma parcial dejando una arteria y una vena para un
polo y se colocan esponjas y bolsa para hemostasia.
&ec*er"o anatomof*nciona:
:o es palpable
8orma de grano de caf=
>#!>2 cm de dimetro
%eso D!>M# gramos
" caras* diafragmtica, gstrica y renal
)e nutre por la arteria +spl=nica y drena por la vena homnima
4ran flujo* "## mlFminuto
Los vasos linfticos son comunes a los del estmago
F*nciones:
>. 3ematopoyesis e5tramedular en el feto, cesa al nacimiento
2. 8iltro de c=lulas sanguneas, material e5tra;o y destruccin de eritrocitos
viejos o @anormalesA, granulocitos y plaquetas
". 8agocitosis
G. %roduccin de anticuerpos '/g6(
. 7psoni&acin 'produccin de tufsina y properdina(
I(DI'A'IO(ES DE ESPLE(E'TO%A
+nfermedades hematolgicas no tumorales*
Anemias:
>. +sferocitosis hereditaria
2. <alasemia
". 1nemia hemoltica autoinmune idioptica
G. 1nemia falciforme
. D=ficit de piruvato Cinasa
PBr$*ras:
>. %</ '%,rpura trombocitop=nica idioptica(
2. %<< '%,rpura trombocitop=nica trombtica(
(o 7ematogicas /enignas:
- 95 -
Patologa Quirrgica
>. )ndrome de 8elty 'artritis reumatoide, granulocitopenia y
esplenomegalia(
2. )arcoidosis
". )ndrome de 4aucher, )ndrome de :iemann!%icC
G. +nfermedad de las c=lulas cebadas sist=mica
Esferocitosis 7ere"itaria:
$ausa ms frecuente de esplenectoma de las anemias cong=nitas
3erencia* autosmica dominante
Defectos de la membrana del hemate 'espectrina, anCirina, y protena " del
esqueleto celular( que hacen que se haga esf=rico.
'lnica: anemia, ictericia, esplenomegalia. )e asocia a colelitiasis en un "#!
M#H de los casos. +l debut clnico puede ser una colecistitis aguda o ictericia
obstructiva
Diagnstico: presencia en sangre perif=rica de hemates esferocticos
5ratamiento: esplenectoma ms colecistectoma si colelitiasis
+s curativa casi en el >##H de los casos 'el fracaso debe hacer pensar en la
e5istencia de un ba&o accesorio o esplen,nculos(. 7perar* si el diagnstico se
hace en los primeros a;os de vida, esperar al menos hasta los G a;os y
preferiblemente hasta los > para hacer la esplenectoma.
PBr$*ras:
PTI
/ndicacin ms frecuente de esplenectoma de todas las series.
+l ba&o produce factores antiplaquetarios /g4 que dan lugar a un secuestro de
plaquetas y su destruccin. :o es heredada, sino adquirida, y afecta tres veces
ms a la mujer.
'lnica* equmosis, p,rpura, gingivorragia, hemorragias vaginales,
gastrointestinales y hematuria. 3emorragia cerebral en un >!2H.
:o hay esplenomegalia. +l ba&o es peque;o o normal.
%uede acompa;ar al 3/PY, al lupus eritematoso diseminado y a la anemia
hemoltica autoinmune ')ndrome de +vans(
+naltica: %laquetopenia '^#.###( y elevacin del tiempo de hemorragia
5R+5+8,4256: $79</$7/D+) durante M!E semanas, gammaglobulina y
ocasionalmente plasmaf=resis.
/ndicacin de +)%L+:+$<76X1
! )i el recuento de plaquetas no es superior a E#.###
! )i hemorragia intracraneal 'urgente(
'9R+',62 D4 :+ 4274R84D+D:
! 9+6/)/7: $76%L+<1[D#!I#H medio pla&o y M#!DH a largo pla&o
Lesiones no 7ematogicas:
Lesiones +*!sticas:
9*istes $rimarios:
Parasitarios:
3idatdico
:o parasitarios*
'cong=nitosFneoplsico
s(
+pidermoide
Dermoide
3emangioma
Linfangioma
- 96 -
Patologa Quirrgica
9*istes sec*n"arios o fasos:
%ostraumtico
'serohemticos(
Degenerativos
'postinfarto(
/nflamatorios
'tuberculosis, necrosis,
periesplenitis(
Patoog!as infrec*entes con $osi/e in"icacin "e es$enectom!a:
>. 1neurisma de la arteria espl=nica
2. $omplicaciones espl=nicas de las pancreatitis
". <orsin del ba&o flotante
G. 1bsceso espl=nico
. )ndrome de 8elty
M. +nfermedades metablicas '@depsitoA(* 4aucher, :iemann!%icC
'alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono(.
Patoog!a t*mora es$8nica
6alignos*
>. <umor maligno primario*
3emangiosarcoma
Linfoma primario
2. <umores metastsicos
". +splenectoma por ciruga oncolgica
0enignos*
>. 3amartoma
2. <umores vasculares benignos
". %seudotumores inflamatorios
Linfticos*
>. +nfermedad de 3odgCin
2. L:3
Tra*matismos es$8nicos:
+s el rgano intraabdominal ms frecuentemente lesionado en traumatismos
abdominales cerrados.
+l objetivo fundamental del tratamiento es asegurar la hemostasia intentando la
preservacin del rgano.
Diagnstico:
>. $lnica
2. /magen 'radiografa, ecografa, <1$(
". %uncin!lavado, laparoscopia
G. 6anejo conservador, ciruga
+lgoritmo
- 97 -
Patologa Quirrgica
- 98 -
In"icaciones:
Descenso progresivo del hematocrito
%eritonismo o distensin abdominal
+cografaF<1$ con lquido libre +stabilidad
hemodinmica
%aracentesisFpuncin lavado Y
Es$enectom!a* Puertas de entrada
+n hipocondrio i&quierdo a nivel de la lnea mamilar, trcar del # mm
para colocar la ptica.
+n punto medio lnea 5foumbilical, trcar de ># mm para el instrumental
de la mano i&quierda del cirujano.
1 nivel de 5ifoides, trcar de ># mm para el separador heptico.
+n el hipocondrio i&quierdo a nivel de la lnea a5ilar anterior, trcar de
># mm para introduccin del instrumental manejado con la mano
derecha del cirujano.
+n vaco i&quierdo a nivel de la lnea a5ilar media por debajo de la
puerta del 3/, se coloca trcar de ># mm para pin&as de agarre y
separador de colon y del propio ba&o.
8anio(ras 1uir*rgicas
1pertura ligamento gastroespl=nico y seccin de vasos cortos. %ara ello,
introduccin separador por puerta 5ifoidea, separando estmago a lnea media
y con pin&a de 0abcocC por hipocondrio i&quierdo se separa colon transverso
hacia abajo.
9eali&amos actualmente coagulacin y seccin con el bistur ultrasnico,
aunque sigue siendo correcto el clipaje de vasos cortos con grapas.
Liberacin ngulo espl=nico del colon del polo inferior del ba&o. +s una
diseccin con abundante tejido graso que puede dar sangrado importante, por
ello aconsejamos el uso del bistur ultrasnico para conseguir una diseccin
ms e5angie y rpida.
$on separador colocado en la puerta del vaco i&quierdo, movili&amos ba&o
hacia arriba y afuera para seccionar el peritoneo posterior con el bistur
armnico. +n =ste momento slo queda el ba&o unido por su hilio.
Diseccin del hilio espl=nico separndolo de la cola pancretica
)utura con transaccin de vasos espl=nicos con grapadora vascular, o
diseccin independiente del hilio con seccin posterior entre grapas, dejando
ligadura de seguridad en arteria y vena espl=nica.
/ntroduccin del ba&o en una bolsa colectora impermeable y e5traccin por una
de las puertas i&quierdas del orificio de la misma, triturando el rgano con
pin&as de anillo espl=nico con posterior e5traccin de la pulpa espl=nica.
)e finali&a la intervencin con una comprobacin de la hemostasia y
coagulacin de los puntos sangrantes encontrados siendo la ,ltima maniobra el
lavado del espacio subfr=nico
i&quierdo, y sutura aponeurtica y
cutnea de las puertas de entrada.
'O(SE'UE('IAS R &IESGOS POSTESPLE(E'TO%IA
I(FE''IO(ES 3A'TE&IA(AS G&AVES POSTESPLE(E'TO%IA
/ncidencia* 2!2,EH
8recuencia* 2##!"## veces mayor poblacin general
6s frecuentes en ni;os
6s frecuentes en el primer a;o
+l #H son meningitis y bacteriemias seguido de neumonas
$76%L/$1$/7: 61) 491P+* )+%)/) %7)<+)%L+:+$<76/1
SEPSIS POSTESPLE(E'TO%IA
+%/D+6/7L74X1*
6ortalidad* #!D#H 'con tratamiento adecuado(
La muerte se presenta en las primeras 2G horas del inicio del cuadro
sintomtico y el E#H de los casos en las primeras GE horas
La )%+ se presentan dentro de los dos primeros a;os
postesplenectoma 'hasta los 2# a;os(
0acterias* :eumococo, 3aemophilus
$LX:/$1*
$orto periodo prodrmico tras la esplenectoma
$uadro s=ptico* fiebre, escalofros postracin, artromialgias, vmitos y
diarrea
Deterioro s,bito, coagulacin intravascular diseminada '$/D(,
convulsiones, coma, hipotensin arterial, aparicin de m,ltiples
isquemias tisulares con gangrena de e5tremidades, fallo multiorgnico y
muerte.
D/14:V)</$7*
0asado en la clnica de aparicin s,bita, bacteriemia, sepsis.
/:/$/19 )/+6%9+ <91<916/+:<7 1:</0/V</$7 +6%X9/$7
3emocultivos o cultivos de las lesiones cutneas
%uncin lumbar 'ni;os(
6/$970/7L74X1*
:eumococo'#!I#H(, 3aemophilus, :eisseria
<91<16/+:<7 +6%X9/$7*
$obertura 10* cefalosporina de "Z generacin 'ceftria5ona o cefota5ima(
y a;adir ab frente a %seudomona si el gram es negativo 'cefta&idima o
cefepime(
<ratamiento especfico seg,n antibiograma
6edidas de soporte hemodinmico en .$/, 1%7T7 P+:</L1<79/7,
3+67D/:16/$7 +<$
$orticoides 'hemorragia suprarrenal!)ndrome Waterhouse!
8riederischen(
+l ba&o es homog=neo con una ecogenicidad
interna discretamente menor o igual respecto
al hgado.
6+D/D1) %9+P+:</P1)
P1$.:1$/V:*
Pacunacin frente al neumococo 'preferible dos semanas antes de la
esplenectoma, o antes del alta si es de urgencia(
)i linfoma de 3odgCin con quimioterapia esperar M meses
9evacunacin a los dos a;os
:o se recomienda $70+9<.91 1:</0/7</$1 en adultos
+n ni;os* 10 dos a;os 'sin evidencia cientfica(