I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10: Neumona adquirida en la comunidad
J18.9 II. DEFINICION: La neumona adquirida en la (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar producida por la in!asin de microorganismos ("ac#erias$ !irus % &ongos) de adquisicin e'#ra &ospi#alaria$ generando( #os$ e'pec#oracin$ fie"re$ escalofros$ sudoracin$ disnea % se acompa)a de infil#rados inflama#orios (pa#rn de consolidacin pulmonar locali*ado) en la radiografa del #ra' en pacien#es que no &an sido &ospi#ali*ados duran#e las +l#imas #res semanas. III. SIGNOS Y SINTOMAS: Sntomas: Tos (90%) Fiebre (80%) Disnea (66%) Produccin de esputo (66%) Dolor pleurtico (50%) Signos de Consolidacin Pulmonar atide! "u#ento de $r%#ito &'o$ona (uidos bron)uiales &stertores Radiogrfico: In$iltrado al*eolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales en el caso de neu#ona atpica. I,. ETIOLOGIA: La NAC puede ser causada por una amplia !ariedad de microorganismos. Streptococcus peu!o"#e$ es el principal pa#geno "ac#eriano % represen#a dos #ercios de los casos de neumona. Los fac#ores de riesgo que de"en &acer pensar en neumococos resis#en#es a los "e#a lac#-micos inclu%en la edad (./ a)os % 012 a)os)$ el #ra#amien#o con "e#a lac#-micos den#ro de los 3 meses pre!ios$ el alco&olismo$ las comor"ilidades % la inmunosupresin. M$cop%#s!# peu!o"#e $ C&%#!$'op&"%# peu!o"#e( causa frecuen#e de neumona$ en los pacien#es 4!enes (menores de 25 a)os) sin condiciones comr"idas significa#i!as. )seu'o!o#s #eru*"os#( de"e ser considerada en pacien#es con enfermedad es#ruc#ural de pulmn ("ronquiec#asias$ 678C se!ero)$ los que u#ilicen cor#icoides (015 mg prednisona9d)$ los que &a%an reci"ido #ra#amien#o an#i"i#ico de amplio espec#ro por 0: das en el mes pre!io % en los pacien#es desnu#ridos. Etero+#cter"#s de"en sospec&arse en los pacien#es que proceden de una residencia geri-#rica$ en aquellos con enfermedad cardiopulmonar su"%acen#e o comor"ilidades m+l#iples % en los que reci"eron recien#emen#e #ra#amien#o an#i"i#ico. Los ,"rus "-%ue.#( p#r#"-%ue.#( #'eo,"rus( $ s"c"c"#% resp"r#tor"o ocasionan el 15; de las NAC. L# tu+ercu%os"s /TBC0 puede presen#arse como NAC$ % de"e ser sospec&ada por su al#a incidencia % su asociacin con la "-ecc"1 2I34 6l papel de Le*"oe%%# spp( como causa de NAC$ !ara seg+n las diferen#es regiones consideradas. 6n algunos es#udios represen#a m-s del /5; de las causas de NAC. 6n nues#ro pas solo se &an repor#ado casos e'cepcionales. Los ##ero+"os de"en ser considerados cuando e'is#a una &is#oria pre!ia de prdida de la conciencia$ despus de con!ulsiones. Los fac#ores clnicos de riesgo para NAC por S4#ureus inclu%en insuficiencia renal #erminal$ adiccin endo!enosa$ infeccin pre!ia por el !irus de influen*a % an#i"io#ico#erapia pre!ia$ especialmen#e con fluoroquinolonas. +. CLASIFICACION: La clasificacin de la A<= u#ili*a los siguien#es fac#ores$ que sir!en para iden#ificar cua#ro grupos$ que sir!en en la #oma de decisiones. E'#'. La edad a!an*ada es uno de los fac#ores de riesgo independien#es m-s impor#an#es. Con!encionalmen#e el lmi#e elegido fue de 15 a)os. Neces"'#' 'e &osp"t#%".#c"14 6s una de las decisiones m-s impor#an#es % de"e ser #omada so"re la "ase de una es#imacin o"4e#i!a de la gra!edad$ "asada en los cri#erios> CLINICA LABORATORIO 6dad 0 15 a)os Comor"ilidad BUN 5 60!*7'% Leucoci#os . ?.555 0 =ospec&a de aspiracin Co!pro!"so est#'o !et#% F4 Resp"r#tor"# 5 80 rp! )res"1 AS 9:0 !!2* )res"1 AD 9;0 !!2* Cianosis <@ 0 38$2@C Aiseminacin e'#rapulmonar 35.555 Bema#ocri#o . 35; 7a 8 / . 15 mmBg 7aC8 / 0 25 mmBg Compromiso C' mul#ilo"ar$ e'ca!acin o derrame pleural. E-er!e'#'es coco!"t#tes4 Dues#ra las enfermedades concomi#an#es m-s frecuen#es que implican un ma%or riesgo de le#alidad por neumonas % una ma%or pro"a"ilidad de algunos agen#es e#iolgicos que o"ligan a ampliar el espec#ro de la #erapia an#i"i#ica emprica. Cualquier o#ra enfermedad que implique una al#eracin impor#an#e del es#ado general #am"in de"e ser considerada. 678C Neoplasias Insuficiencia cardiaca 6nfermedad &ep-#ica crnica Insuficiencia renal crnica Aia"e#es melli#us 6s#ado pos# esplenec#oma Alco&olismo % desnu#ricin Eronquiec#asias Neu!o<# 'e *r#,e'#' e=tre!#4 Los pacien#es m-s gra!es de"en &ospi#ali*arse en una unidad de cuidados in#ensi!os % en ellos se de"e cu"rir m-s agresi!amen#e los agen#es causales pro"a"les. C%#s"-"c#c"1 'e %#s eu!o<#s #'>u"r"'#s e %# co!u"'#' se*? %# ATS FCG78 1 FCG78 / FCG78 3 FCG78 ? 6dad . 15 A)os 0 15 A)os Cualquiera Cualquiera Comor"ilidad N8 =I =I o N8 =I o N8 Necesidad &ospi#ali*ar N8 N8 =I =I Fra!edad e'#rema (G<I) N8 N8 N8 =I 7or lo menos uno de los cri#erios de"e es#ar presen#e. GRU)O 14 7acien#es de 15 a)os o menos$ sin comor"ilidad % sin necesidad de &ospi#ali*acin por gra!edad. Los agen#es causales m-s pro"a"les en es#e grupo se mues#ran en la <a"la 1. Dane4ados en forma am"ula#oria$ es#os pacien#es #ienen al#as pro"a"ilidades de curar % una pro"a"ilidad de muer#e "a4a. GRU)O 64 7acien#es ma%ores de 15 a)os o con comor"ilidad$ pero sin necesidad de &ospi#ali*acin por gra!edad. Los agen#es causales m-s pro"a"les en es#e grupo se mues#ran en la <a"la 1. 6'is#e con#ro!ersia respec#o a la e'is#encia real de es#e grupo$ %a que depende en gran medida de los cri#erios de &ospi#ali*acin locales. 6n las *onas donde e'is#e un dfici# de camas para &ospi#ali*ar$ es m-s pro"a"le que se mane4en en forma am"ula#oria enfermos de ma%or edad o con pa#ologa agregada$ lo que pro"a"lemen#e ocurre en algunas -reas de nues#ro pas. GRU)O 84 7acien#es de cualquiera edad que requieren &ospi#ali*acin$ pero no es#-n gra!es como para ser in#ernados en GCI. Corresponde a la ma%ora de los enfermos que se &ospi#ali*an por neumona. Los agen#es causales m-s pro"a"les en es#e grupo se mues#ran en la <a"la 1. GRU)O @. 7acien#es de cualquiera edad que requieren &ospi#ali*acin en GCI por una neumona gra!e. La dis#incin respec#o al Frupo 3 se "asa$ adem-s de algunas diferencias en los agen#es causales$ en la necesidad de iden#ificar posi#i!amen#e a los enfermos m-s gra!es$ que requieren de &ospi#ali*acin en in#ensi!o$ %a que su le#alidad es mu% al#a. ETIOLOGIA MAS )ROBABLE )OR GRU)O( SEGUN LA ATS GRU)O 1 GRU)O 6 GRU)O 8 GRU)O @ =. pneumoniae ,irus resp. B. influen*ae D. pneumoniae C. pneumoniae =. pneumoniae ,irus resp. B. influen*ae Fram (H) =. aureus =. pneumoniae ,irus resp. B. influen*ae Fram (H) =. aureus C. pneumoniae 7olimicro"iano Legionella =. pneumoniae ,irus resp. Fram (H) D. pneumoniae Legionella A*etes !"sce%Beos( !eos 'e% 1C 'e %os c#sos Gram (-) Legionella M. pneumoniae H. influenzae Legionella S. aureus M. tuberculosis M. catarrhalis M. tuberculosis M. catarrhalis M. tuberculosis
M. tuberculosis
,I. COM)LICACIONES: Las complicaciones m-s frecuen#es son> Aerrame paraneumnico % 6mpiema "ac#eriano. A"sceso pulmonar. Bidroneumo#ra' o Neumo#ra' espon#-neo secundario. =epsis que requiera Gnidad de Cuidados In#ensi!os I GCI. ,II. DIAGNSTICO: Gn infil#rado en la radiografa de #ra' con o sin confirmacin micro"iolgica es suficien#e para el diagns#ico. La neumonas #picas usualmen#e nos dan un pa#rn de condensacin$ mien#ras que las a#picas un infil#rado in#ers#icial "ila#eral$ en las causadas por !irus adem-s puede &a"er efusin pleural "ila#eral. =e de"e solici#ar &emocul#i!os % gram % cul#i!o de espu#o en #odos los pacien#es candida#os a &ospi#ali*arse. =on opcionales en pacien#es candida#os a #ra#amien#o am"ula#orio. A pacien#es con neumona se!era (!er cri#erios m-s adelan#e) se les de"e solici#ar &emocul#i!os$ cul#i!os de espu#o % an#genos urinarios para neumococo % legionella. 6n pacien#es in#u"ados se de"e o"#ener mues#ra para cul#i!o de aspirado endo#raqueal. ,III. TRATAMIENTO a. Desarrollar tratamiento farmacolgico. )#c"etes #!+u%#tor"os 6n pacien#es am"ula#orios$ la amo'icilina es el an#i"i#ico de eleccin$ pero a dosis as ele!adas que las usuales para cu"rir la posi"ilidad de neumococo resis#en#e con DICs . ?. Como al#erna#i!a en pacien#es alrgicos a la penicilina puede u#ili*arse un macrlido (eri#romicina$ clari#romicina o A*i#romicina). Asimismo$ en aquellos en los que el mdico #ra#an#e sospec&e neumona por un germen Ja#picoK se puede considerar el uso de macrlidos como los mencionados o do'iciclina. 7acien#es con al#eraciones es#ruc#urales pulmonares que no requieran &ospi#ali*acin como #a"aquismo o pa#ologa pulmonar preHe'is#en#e la #erapia an#i"i#ica emprica de"e #ener un espec#ro m-s amplio % se recomienda el uso de un nue!o macrlido como clari#romicina o A*i#romicina o do'iciclina o la com"inacin de Amo'icilina9Cla!ulana#o. )#c"etes &osp"t#%".#'os co eu!o<# o se,er# Los pacien#es &ospi#ali*ados pueden #ra#arse por !a oral si su #olerancia es adecuada$ no presen#an !mi#os % se encuen#ran &emodin-micamen#e es#a"les. La #erapia de eleccin ser- la misma que para pacien#es am"ula#orios> Amo'icilina a dosis al#as % sus respec#i!as al#erna#i!as. 6n caso de in#olerancia oral$ !mi#os o ines#a"ilidad &emodin-mica$ la #erapia paren#eral recomendada podr- ser cualquiera de las siguien#es> ampicilina$ "encilpenicilina o cefa*olina endo!enosa. 6n caso de requerir co"er#ura con#ra grmenes Ja#picosK se puede considerar la adminis#racin de Ciproflo'acina endo!enosa$ %a que al momen#o no con#amos con presen#aciones endo!enosas de macrlidos. 6s#o se reali*ar- paralelamen#e a la #oma de e'-menes au'iliares respec#i!os. 6n caso de alergia a la penicilina % cefalosporinas al mismo #iempo$ se pueden u#ili*ar quinolonas endo!enosas con accin an#ineumoccica (mo'iflo'acina$ le!oflo'acina) 6l uso de clindamicina o com"inaciones de "e#alac#amicos con in&i"idores de "e#a lac#amasa de"e ser considerado en pacien#es con sospec&a de neumona aspira#i!a )#c"etes &osp"t#%".#'os co eu!o<# se,er# La #erapia de eleccin incluir- el uso de cefalosporinas de /L o 3L generacin (e4 Cefuro'ima$ Cefo#a'ime$ o Cef#ria'ona) asociadas a un macrlido (clari#romicina$ eri#romicina o a*i#romicina) o do'iciclina si #iene #rac#o diges#i!o funcionan#e. Ae no ser as % &as#a disponer de formulaciones paren#erales a un cos#o ra*ona"le$ se puede u#ili*ar como al#erna#i!a la asociacin con quinolonas endo!enosas como ciproflo'acina. 6n pacien#es con in#olerancia a "e#alac#-micos o macrlidos $ se puede adminis#rar mono#erapia con quinolona con accin an#ineumoccica como Le!oflo'acino o Do'iflo'acino. 6n casos e'cepcionales con uso de !arios esquemas de an#i"io#ico#erapia pre!ia se puede usar car"apenems (Deropenem$ Imipenem$ 6r#apenem) ". Desarrollar estrategias de maneo au!iliar" La indicacin de #ra#amien#o coad%uan#e como o'igeno#erapia$ &idra#acin endo!enosa$ mane4o &idroelec#rol#ico$ e#c$ no !ara con respec#o a o#ras pa#ologas infecciosas. La #erapia cor#icoidea no es#- indicada como par#e del #ra#amien#o coad%u!an#e$ sal!o en casos de "roncoespasmo se!ero$ pues#o que no &a% e!idencia fa!ora"le al respec#o. IM. CRITERIOS DE 2OS)ITALIDACIN: Gna !e* es#a"lecido el diagns#ico de NAC$ se de"e e!aluar si el pacien#e puede ser mane4ado am"ula#oriamen#e o requiere &ospi#ali*acin para su mane4o. A ni!el mundial$ &a% numerosas reglas de prediccin clnica para de#erminar qu pacien#es son los que #ienen ma%or mor#alidad por neumona % por lo #an#o de"en ser &ospi#ali*ados. =in em"argo$ son / las reglas que &an demos#rado #ener la me4or e'ac#i#ud diagns#ica> el Indice de =e!eridad de Neumona (7=I) % la regla "ri#-nica denominada "a4o el acrnimo CGCEH12. l C> Confusin l G> Grea ele!ada l C> Cespiracin r-pida (Nrecuencia Cespira#oria 035 ' min) l E> Ea4a presin ar#erial (7resion ar#erial .95915 mm Bg) l 12> 6dad ma%or de 12 a)os. La gran des!en#a4a del 7=I es su gran comple4idad % requerimien#o de numerosos e'-menes au'iliares a diferencia del CGCEH12 que slo requiere de los !alores de urea para definir la ac#i#ud clnica. La modificacin por el CCEH12 se &a compro"ado que es al#amen#e efica* si no se cuen#a con el !alor de urea. 7or lo #an#o$ en el es#a"lecimien#o de primer ni!el se considerar- la presencia de CCEH 12$ es decir #odo pacien#e con diagns#ico de NAC que presen#e al menos un cri#erio del CCEH12 se deri!a a un cen#ro mas especiali*ado. 6n es#a"lecimien#os de salud de segundo % #ercer ni!el$ donde se cuen#a con la"ora#orio % radiografa de #ra'$ se adop#ar- la regla CGCEH12 para la decisin de &ospi#ali*acin$ de"e presen#ar al menos uno de los cri#erios para &ospi#ali*acin Adicionalmen#e$ ser- cri#erio de &ospi#ali*acin la presencia de cualquiera de los siguien#es> o 8'ime#ra de pulso .95; o Compromiso radiolgico mul#ilo"ar o Comor"ilidad (neoplasia$ insuficiencia cardiaca conges#i!a$ desnu#ricin se!era$ pos#racin crnica o dependencia fsica$ insuficiencia renal crnica$ enfermedad &ep-#ica descompensada) o In#olerancia a la !a oral o Condiciones sociales desfa!ora"les para la ad&erencia a la #erapia I*reso # UCI: =er-n &ospi#ali*ados en Gnidad de Cuidados In#ensi!os #odos los pacien#es que cumplan con cualquiera de los siguien#es cri#erios de NAC =e!era> o Necesidad de !en#ilacin mec-nica o =&ocO sp#ico o Insuficiencia renal aguda Adicionalmen#e$ los pacien#es que #engan al menos 3 de los siguien#es cri#erios #am"in de"er-n ser &ospi#ali*ados en GCI> o Nrecuencia Cespira#oria 0359minu#o o 7afi8/ ./2535 Fua 7r-c#ica Clnica> Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adul#o o Confusin o 7resin ar#erial .95915 o Compromiso radiolgico mul#ilo"ar EI4 CRITERIOS DE ALTA: 6l #iempo de &ospi#ali*acin de pacien#es con neumona fluc#+a en#re los / a 1? das dependiendo de la se!eridad % el compromiso sis#mico de la enfermedad. 6n general$ se considera que el pacien#e puede con#inuar su mane4o en forma am"ula#oria si se sa#isfacen #odos los siguien#es cri#erios> l <olerancia oral adecuada l Aefer!escencia por al menos ?8 &oras l Nrecuencia cardiaca % respira#oria den#ro de lmi#es normales. l =a#uracin de 8'igeno superior a 95; l =opor#e social 9familiar apropiado. l 6s#ado de conciencia "asal REFERENCIAS ESCOGIDAS 1. Aus#rian C$ Fold J. 7neumococcal "ac#eremia Pi#& especial reference #o "ac#eremic pneumococcal pneumonia. Ann In#ern Ded 191?( 15> :29H:1. /. =ociedad C&ilena de 6nfermedades Cespira#orias. Consenso nacional en Neumonas del Adul#o Adquiridas en la Comunidad. Ce! C&il 6nf Cespir 1999( 12( :1H152. 3. Ear#le## J$ Ereiman C$ Dandell L$ Nile <. Communi#%HAcquired 7neumonia in Adul#s> Fidelines for managemen#. Clin Infec# Ais> 1998( /1> 811H838