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REHABILITACIN DEL DAO

CEREBRAL ADQUIRIDO EN
BIZKAIA:



ANLISIS DEL ESTADO ACTUAL Y

CONSIDERACIONES SOBRE UN

MODELO ASISTENCIAL DE

CALIDAD



Gorliz, Octubre 2.006
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Estudio realizado de forma conjunta por los Hospitales de Gorliz y Santa Marina



Miembros del equipo de trabajo:


. Acosta Hernandez Idoia. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitacin. Hospital de
Grliz
. Cambero Serrano Iluminada. Enfermera. Unidad de Hospitalizacin. Hospital de
Grliz.
. Eguskizaga Ibarrondo Naia. Logopeda. Servicio de Rehabilitacin. Hospital de
Grliz.
. Herrero Beites Ana Mara. Mdico Rehabilitador. Servicio de Rehabilitacin.
Hospital de Grliz.
. Lago Sierra Mara Antonieta. Terapeuta Ocupacional. Servicio de
Rehabilitacin. Hospital de Grliz.
. Pinedo Otaola Susana. Mdico Rehabilitador. Servicio de Rehabilitacin.
Hospital de Grliz.
. Reoyo Diez Iaki. Mdico Rehabilitador. Servicio de Rehabilitacin. Hospital de
Sta Marina.
. San Martn Viana Begoa. Enfermera. Unidad de Hospitalizacin. Hospital de
Sta Marina.
. Valbuena Macho Yolanda. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitacin. Hospital
de Sta Marina.
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INDICE

1. INTRODUCCIN

2. OBJETIVOS

3. METODOLOGA

4. CONCEPTOS

4.1. Dao cerebral sobrevenido: causas y consecuencias.

4.2. Tratamiento rehabilitador:

4.2.1. Concepto, Objetivos y Metodologa de Trabajo

4.2.2. Equipo de Rehabilitacin: profesionales y funciones.

4.2.3. Niveles de Atencin: hospitalizacin, unidades especializadas, centros
ambulatorios de rehabilitacin, centros de da de mantenimiento.

4.2.4. Recomendaciones actuales en el dao cerebral adquirido:

a) Cmo debe organizarse la atencin.
b) Consideraciones en relacin a las terapias.
c) Intervenciones especficas.
d) Momento del alta.
e) Participacin de pacientes y cuidadores.

5. SITUACIN ACTUAL

5.1. Rehabilitacin en Bizkaia
5.1.1. Acercamiento epidemiolgico
5.1.2. Recursos humanos
5.1.3. Carencias y limitaciones.
5.1.4. Realidad de la atencin prestada: criterios de seleccin, tiempos,
intensidad de las terapias,


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6. ACERCAMIENTO A UNA ATENCIN REHABILITADORA DE CALIDAD

6.1. Niveles de atencin en el tratamiento rehabilitador tras un ACV: Perfiles de los
pacientes, tiempos e intensidades del tratamiento.

6.2. Niveles de atencin en el tratamiento rehabilitador tras un TCE: Perfiles de los
pacientes, tiempos e intensidades del tratamiento.

6.3. Indicadores de calidad en la atencin al paciente con dao cerebral.

6.4. Eficiencia y efectividad del tratamiento rehabilitador.




7. CONCLUSIONES

8. AGRADECIMIENTOS

9. BIBLIOGRAFA

10. ANEXOS


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1. INTRODUCCIN

El dao cerebral adquirido (DC), configura una realidad con una demanda sanitaria
y social de magnitud creciente. El pasado ao, 3602 personas fueron atendidas en los
hospitales de Bizkaia, 3038 personas por un accidente cerebrovascular (ACV), excluyendo
los casos de accidente cerebrovascular transitorio (AIT) y 564 por un traumatismo
craneoenceflico (TCE). El dao cerebral y su discapacidad asociada, son una gran fuente
de sufrimiento para los pacientes y sus familias, y un fuerte gasto en los recursos de salud
de la sociedad.

Las estimaciones del aumento progresivo de los accidentes cerebrovasculares y los
traumatismo craneoenceflicos, explicado tanto desde el envejecimiento de la poblacin
como desde la mejora en la atencin sanitaria que conlleva una mayor supervivencia del
paciente con dao cerebral grave.

Segn la bibliografa actual el 35% de los ACVs no recuperan la funcin completa
de la pierna, el 20-25% necesitan asistencia en la marcha (vigilancia), el 65% tienen
afectada la mano para las actividades de la vida diaria (AVD), el 20% necesitar logopedia,
de un 25-40% sufren depresin, el 25% retomar las actividades sociales anteriores y el
25% recupera la funcin total. Estos datos reflejan claramente que los costes socio-
sanitarios que suponen el tratamiento de la fase aguda y la rehabilitacin posterior de los
pacientes con DC, sufrirn un incremento que correr paralelo al aumento de la incidencia
y prevalencia del problema. Este elevado coste sanitario es lo que hace que sea necesario
optimizar los recursos utilizados en el DC e instaurar tratamientos que sean lo ms
eficientes y eficaces posible.

Es necesario, por una parte, realizar un anlisis exhaustivo de la epidemiologa del DC,
que nos permitir una planificacin adecuada de los recursos necesarios, y por otra, una
revisin sistemtica de la evidencia cientfica disponible en la actualidad, que nos
proporcionar una base slida en la que fundamentar una atencin de calidad con un uso
racional y eficiente de los recursos existentes.

El ACV y el TCE son la causa ms frecuente de discapacidad de origen neurolgico
en el adulto. Ambos suponen la causa de la mayora de los casos de dao cerebral.
Teniendo adems en cuenta, que muchos de los principios de las guas relacionadas con el
ictus, son aplicables a otras formas de DC, y que la atencin que se presta en los servicios
de rehabilitacin al DC se orientan ms hacia los dficits y necesidades funcionales del
paciente, que a la patologa subyacente, al realizar este trabajo hemos centrado nuestra
atencin en el DC de origen vascular y traumtico.
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El presente estudio se limita a la fase subaguda del DC, debido a la dificultad para
conseguir los datos referentes a la actuacin rehabilitadora en la fase aguda. Adems las
distintas codificaciones en las bases de datos que existen en los distintos Centros, referidos
al tratamiento rehabilitador, no nos han permitido recoger todos aquellos datos que
precisbamos.


2. OBJETIVOS

Los objetivos que nos proponemos son:

1. Realizar un anlisis epidemiolgico del DC en Bizkaia durante el ao 2005, con el fin
de:

1.1. Conocer n global de casos de ACV y TCE en Bizkaia y su distribucin
por hospitales de la red pblica.
1.2. Conocer las estancias medias de pacientes con DC por hospital y
diagnstico.
1.3. Conocer los servicios clnicos y porcentajes con diagnstico de ACV y
TCE al alta.
1.4. Conocer el destino de los pacientes con DC al alta de los hospitales
terciarios.
1.5. Conocer la distribucin de pacientes con ACV y TCE en las entidades
donde reciben atencin.
1.6. Conocer los recursos humanos que se dedican a la rehabilitacin en
Osakidetza.

2. Describir la situacin actual del tratamiento rehabilitador en el DC en Bizkaia.

3. Plantear lneas de trabajo, hacia una atencin rehabilitadora de mayor calidad:

3.1 Perfilar el paciente candidato a tratamiento rehabilitador en los diferentes
niveles de atencin, para as optimizar la eficiencia del proceso asistencial.

3.2 Conocer los tiempos medios recomendables segn literatura actual del
tratamiento rehabilitador en estos pacientes.

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3. METODOLOGA

Se ha recurrido a las principales fuentes de informacin de Medline, sobre medicina
basada en la evidencia (Cochrane) y a Guas de Prctica Clnica sobre el Ictus, TCE y DC:
New Zealand Guidelines Group (NZGG), Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN), Royal College of Physicians (RCP) y Gua Catalana (GC). Tambin se han
utilizado diferentes manuales como la Gua de Familias (FEDACE), el Informe del
Defensor del Pueblo sobre dao cerebral sobrevenido, publicado el pasado ao, la Va
Clnica del Hospital Donosti y el Proceso Asistencial Integrado del ACV, editado por la
Consejera de Salud de la J unta de Andaluca.

Tras realizar una revisin de las diferentes guas sobre el ictus, hemos tomado como
gua de referencia para las recomendaciones la Gua Catalana, publicada el pasado ao, que
recoge las recomendaciones de las principales guas (RCP, SIGN y NZGG), y las adapta a
la comunidad autnoma de Catalua, con la que podemos establecer un paralelismo en
cuanto a caractersticas de la poblacin.

Para la realizacin del estudio epidemiolgico, se ha recurrido al Centro Mnimo
Bsico de Datos (CMBD) (la fuente de informacin para la patologa que requiere
hospitalizacin esta disponible a travs del sistema de clasificacin de grupos de pacientes
relacionados con el diagnostico (GRD), y a la clasificacin internacional de enfermedades,
novena revisin, modificacin clnica (CIE-9-MC) que se emplea para la realizacin de
estudios epidemiolgicos, anlisis de costes, estancias hospitalarias, calidad de cuidados y
mortalidad), al Instituto Nacional Estadstico (INE), al Euskal Estatiska Erakundea
(EUSTAT) y a la base de datos del Hospital de Grliz.



La posibilidad de disponer de informacin valiosa, abundante y actualizada esta
condicionada a la fiabilidad de las bases de datos administrativas y sanitarias.
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4. CONCEPTOS

4.1 DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

El dao cerebral adquirido o sobrevenido (DC) es toda lesin, de aparicin brusca
en su mayor parte, que sufre el cerebro y que puede aparecer a lo largo de la vida del
individuo.


A. CAUSAS:

Las principales causas de DC son:
Accidente cerebrovascular o ictus.
Traumatismo craneoenceflico.
Encefalopatas post-anxicas.
Tumores cerebrales.
Enfermedades neurodegenerativas: esclerosis mltiple, Parkinson, ELA.
Otras: txicos, metabolopatas, etc


El accidente cerebrovascular (ACV), segn la Organizacin Mundial de la Salud, se
define como un sndrome clnico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza
por el desarrollo rpido de signos de afectacin neurolgica focal, que duran ms de 24
horas o que llevan a la muerte.

El ictus es la principal causa de discapacidad neurolgica en nuestro medio, y la tercera
en mortalidad a partir de la quinta dcada de vida, con una incidencia que oscila entre 300-
500/100.000 habitantes (20/100.000 en menores de 65 aos). El riesgo de recurrencia es del
30% en los cinco aos post-ictus.

Al realizar un seguimiento a cinco aos de pacientes que sufrieron un ictus inicial a
una edad menor de 75 aos, se comprob que de los supervivientes el 29% eran
discapacitados graves o moderados, un 37% discapacitados leves y un 34% funcionalmente
independientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes se mantena en la misma
categora de discapacidad a los 5 aos que la que tenan a los tres meses de sufrir el ictus,
slo un 7% haba mejorado y el 39% restante haba deteriorado su capacidad funcional.

El traumatismo craneoenceflico (TCE) se define como un dao cerebral ocasionado
por un trauma externo. Es la primera causa de discapacidad y mortalidad en el adulto joven
con una incidencia anual entre 180-295/100.000 habitantes. De los TCE graves, entre el 15-
20% presentan dficits severos y el 1-2% permanecen en estado vegetativo a los seis meses
de la lesin.
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B. CONSECUENCIAS: DFICITS, DISCAPACIDAD, MINUSVALIA


La discapacidad funcional es un concepto que se deriva de la Clasificacin
internacional de Dficit, Discapacidades y Minusvala publicada por la OMS, como un
esquema conceptual de las consecuencias de las enfermedades. Este modelo terico define
tres niveles:

. Dficit se corresponde a toda prdida o alteracin de una estructura o
funcin anatmica, fisiolgica o psicolgica. Dficit es sinnimo de signos o sntomas.

. Discapacidad es la reduccin parcial o total, de la habilidad para realizar
una actividad en la forma o en los lmites considerados como normales. La discapacidad se
define a nivel de la persona, como limitacin funcional en las actividades de su vida diaria.

. Minusvala es la desventaja social que experimenta un individuo como
resultado de una deficiencia o de una incapacidad, y que le limita o le impide asumir un
papel o rol considerado como normal para su sexo, edad, factores sociales y culturales.
La minusvala resulta de la interaccin de la persona discapacitada con la sociedad.



La OMS ha reemplazado las palabras discapacidad y minusvala por los trminos de
actividad y participacin. Estas palabras son ms positivas y reflejan el objetivo deseable
de la recuperacin, en cuanto a incrementar la actividad y la participacin en la vida
comunitaria. En la exposicin del trabajo mantenemos los trminos discapacidad funcional
o discapacidad en las actividades de la vida diaria, por su amplia generalizacin y
aceptacin.

La lesin cerebral puede originar una serie de dficits fsicos, cognitivos, emocionales,
conductuales y de la comunicacin (tabla 1), dependiendo del grado y de la localizacin de
la lesin, que conllevan grados variables de dependencia. Valorar estos dficits nos sirve
para establecer el pronstico funcional del paciente, hacernos una idea de cmo va a
quedar, si precisar la ayuda de otra persona o no en su vida cotidiana.

Establecer un pronstico funcional es la base para identificar los objetivos de la
rehabilitacin y para disear un programa racional de tratamiento, coordinado y definido
para cada paciente.
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TABLA 1: DFICITS TRAS EL DAO CEREBRAL

Dficits fsicos:

. Motores: parlisis, alteraciones del tono muscular, de la coordinacin y del equilibrio
. Sensitivos, sensoriales: prdida auditiva o visual
. Otros: dificultad en la deglucin, convulsiones, incontinencia vesical y/o fecal, fatiga

Dficits de comunicacin

. Del lenguaje: de expresin y/o comprensin.
. Otros: disartria, dislexia, disgrafa,.

Dficits neuropsicolgicos

. Cognitivos: de la memoria, atencin, percepcin, funciones ejecutivas (planificacin, resolucin de problemas), velocidad
de pensamiento, autoconciencia del dficit
. Emocionales y conductuales: labilidad emocional, trastornos de iniciativa, impulsividad y agresividad, desinhibicin,
conducta social inadecuada,..




El dficit motor provocado por el DC conlleva una incapacidad para realizar
movimientos, que puede ser de un hemicuerpo o de todo el cuerpo en las lesiones ms
graves. El desequilibrio del tono muscular provocar una incapacidad para la realizacin de
movimientos coordinados.

Respecto a los dficits sensitivos, pueden verse afectadas tanto la sensibilidad
superficial (tacto, dolor, temperatura) como la profunda (posicional, vibratoria y dolor
profundo). La afectacin grave de la sensibilidad conlleva una discapacidad para utilizar la
mano, aunque la recuperacin motora sea buena.

La falta de movilidad y de sensibilidad hace a muchos de estos pacientes ms
susceptibles de padecer ulceras por presin, que incrementa el tiempo durante el cual el
paciente va a requerir cuidados de enfermera.

Los dficits neuropsicolgicos, a menudo infravalorados, condicionan el resultado
final del proceso rehabilitador. Aunque los cambios fsicos son ms evidentes, las
alteraciones cognitivas y conductuales son con frecuencia muy persistentes, y de hecho, los
estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes que han sufrido DC grave documentan
que una vez recibida el alta mdica, las alteraciones neuropsicolgicas constituyen el
principal obstculo para poder desarrollar actividades bsicas e instrumentales de la vida
cotidiana, mantener relaciones interpersonales satisfactorias y volver a una actividad
laboral productiva.
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Ms del 80% de los pacientes con TCE refieren limitaciones en su funcionamiento
cognitivo. Entre las distintas funciones neuropsicolgicas que se pueden alterar destacamos
la atencin, requisito esencial para realizar cualquier actividad, y la memoria. Los
pacientes pueden tener dificultad para aprender nuevas habilidades, para recordar o
recuperar la informacin y para recordar citas u obligaciones que tiene que hacer en el
futuro.

La heminegligencia es otro dficit que puede alterar la capacidad del paciente de
dirigir la atencin al espacio que le rodea y a su propio cuerpo, y limita la capacidad de
responder y orientarse a los estmulos que provienen de la banda contralateral a la lesin.
Este dficit influye de forma importante en la dependencia en las AVD, y aumenta el riesgo
de cada o lesin del paciente. La apraxia es una alteracin de las habilidades motoras
aprendidas que tambin puede verse afectada.

As mismo se pueden derivar alteraciones conductuales y emocionales, de origen
orgnico (conducta alterada, desinhibicin, apata, labilidad emocional) que van a influir
tambin en la recuperacin de la autonoma del paciente. Los dficits cognitivos y
conductuales constituyen una causa importante de discapacidad despus de una lesin
cerebral. Puede interferir negativamente en la implicacin del paciente en la rehabilitacin,
en la realizacin de AVD, en la participacin del individuo en la sociedad y en la calidad
de vida tanto del paciente como de la familia.

Respecto a las alteraciones de la comunicacin la disartria, alteracin del habla debida
a trastornos en el control muscular, con frecuencia se acompaa de disfagia (dificultades
para deglutir). La afasia es una alteracin del lenguaje que afecta en diverso grado a la
expresin y a la comprensin.

Por otra parte pueden aparecer posibles complicaciones, susceptibles de tratamiento
rehabilitador, como dolor en el hombro plgico/partico, complicacin frecuente e
invalidante que puede afectar hasta a un 40 % de los pacientes con ictus, o contracturas
secundarias a una espasticidad severa, que pueden impedir la deambulacin o incluso el
aseo.


C. MEDICIN DEL DFICIT

Capacidad funcional es sinnimo de la capacidad para realizar las Actividades de la
Vida Diaria (AVD). Las AVD se definen como aquellas funciones fsicas bsicas diarias o
rutinarias necesarias para vivir. Las AVD bsicas incluyen el control de esfnteres, las
actividades del cuidado personal (tales como la alimentacin, el aseo personal, el vestido u
el bao) y la movilidad (transferencias o posibilidad de moverse o pasar de la cama a la
silla, al servicio o a la ducha; caminar por terreno llano y el uso de escaleras).
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Entre las numerosas escalas de valoracin funcional disponibles destacan, por su
amplia difusin, el ndice de Barthel (IB) (anexo II), la Medida de Independencia
Funcional (FIM) (anexo III). Para el TCE se emplea, de forma ms especfica, la Medida de
Evaluacin Funcional (FAM) (anexo IV).

El IB, publicado en 1965, es quiz la ms conocida, y difundida en el mbito
internacional. Es una escala ordinal que incluye 10 reas de AVD. La puntuacin total vara
entre 0 y 100. El IB se utiliza tambin por su capacidad predictiva en la duracin de las
estancias hospitalarias, en el resultado funcional global final y en la capacidad para vivir y
participar en la comunidad. Un valor de 60 es el punto de inflexin por encima del cual
existe una alta probabilidad de continuar viviendo en la comunidad. Por debajo de 40 existe
una importante dependencia. ndices <20 representan una discapacidad muy severa y se
correlaciona con un aumento de la mortalidad.

El FIM, publicado en la dcada de los 80, no es una escala pura de AVD, sino que
aade a las variables estndar de AVD, variables cognitivas, sociales y de comunicacin. El
resultado global vara entre 18 y 126.

El FAM, valora de forma ms detallada las reas cognitivas, sociales y de
comunicacin, con una puntuacin global que vara de 30 a 210, de mayor a menor
dependencia respectivamente.



4.2. TRATAMIENTO REHABILITADOR

4.2.1 Concepto, objetivos y metodologa de trabajo

Segn la Organizacin Mundial de la Salud la Rehabilitacin, aplicada a la
discapacidad, es el conjunto coordinado y combinado de medidas mdicas, sociales,
educativas y profesionales destinadas a entrenar y reeducar al individuo para alcanzar el
nivel ms alto posible de habilidad funcional.

Segn el Consejo Nacional de la Especialidad de Rehabilitacin y Medicina Fsica se
trata de la especialidad mdica que estudia el diagnstico, la evaluacin, la prevencin y el
tratamiento de la discapacidad, encaminada a facilitar, mantener o devolver el mximo
grado de capacidad funcional e independencia posibles.

Los objetivos del tratamiento rehabilitador en el paciente con DC estn orientados,
principalmente, a:
Minimizar los dficits fsicos, cognitivos y conductuales derivados del DC y, por
consiguiente, reducir la discapacidad residual.
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En los TCE severos-muy severos, favorecer el despertar del coma y la relacin con
el mundo exterior.

Prevenir las complicaciones derivadas de la lesin cerebral o sus secuelas.

Informar, formar y entrenar a la familia en los cuidados del paciente.

Conseguir el mayor nivel de integracin social posible y contribuir a mejorar la
calidad de vida de las personas afectadas y sus familias.


La metodologa de trabajo que debe utilizarse en la atencin al paciente con DC,
segn el Traumatic Brain Injury Sistem incluye las siguientes fases:

1 Fase: Valoracin diagnstica exhaustiva del estado clnico y de las necesidades
asistenciales del paciente, del estado funcional y de dependencia generados por la
discapacidad, del estado psicolgico del paciente y su entorno familiar y, por ltimo, de las
circunstancias sociales que generar la discapacidad.

2 Fase: El equipo asistencial fijar los objetivos en cada una de las reas asistenciales
de acuerdo a las competencias de cada miembro.

3 Fase: Elaborar un plan teraputico individualizado para llevar a la prctica los
objetivos propuestos estableciendo el tiempo necesario para ello.

4 Fase: Informar al paciente y/o a la familia del plan asistencial personalizado.

5 Fase: Seguimiento y evaluacin peridicas del plan teraputico, adaptndolo a la
evolucin del paciente, y registrando los cambios que se produzcan.

6 Fase: Una vez el paciente es dado de alta hospitalaria, debe realizarse una valoracin
de los objetivos conseguidos y de la evolucin funcional del paciente.


4.2.2 Equipo de Rehabilitacin: profesionales y funciones

Para cumplir los objetivos de la Rehabilitacin, y especialmente en pacientes con
graves discapacidades, se necesita el esfuerzo de un equipo interdisciplinar de
profesionales, que se compone de: mdico rehabilitador, personal de enfermera,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, y de otros profesionales
(neuropsiclogos, tcnicos ortoprotsicos, trabajadores sociales, celadores, etc.). Entre los
miembros del equipo se debe incluir siempre al paciente y a su familia.
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El mdico rehabilitador interviene en todas las fases del proceso rehabilitador y lo
coordina. Inicialmente realizar una historia clnica detallada del paciente y su entorno
familiar, social y laboral, estimando los dficits y las limitaciones funcionales o sociales a
que dan lugar. Segn la historia clnica y la exploracin del paciente, junto con las pruebas
complementarias pertinentes llegar a un diagnostico tanto mdico como funcional,
estableciendo un plan de tratamiento integral.

El plan de tratamiento conlleva la actuacin de diferentes profesionales, especialistas
en reas concretas (fisioterapeutas, enfermeras, terapeutas ocupacionales, logopedas,
neuropsiclogos,) La coordinacin de dicho equipo interdisciplinar, as como la
definicin de objetivos y monitorizacin del proceso rehabilitador, es parte del trabajo
mdico.


El mdico rehabilitador valora en todas las fases al discapacitado, vara los objetivos
del tratamiento en base a los cambios clnicos del estado actual y a las secuelas del paciente
y define el programa de cuidados a largo plazo o atencin domiciliaria si fuese pertinente.
Es, adems, responsable del desarrollo del programa preventivo tanto primario,
encaminado a que no se produzcan deficiencias fsicas, mentales ni sensoriales, como
secundario, impidiendo que las deficiencias, una vez producidas, tengan consecuencias
negativas en todas las reas del paciente y su entorno.

Las actuaciones que realiza el equipo de enfermera en la rehabilitacin de pacientes
con DC van dirigidas a conseguir que el paciente alcance el mayor nivel de autonoma
posible en la realizacin de las AVD, enseando e integrando en los cuidados a todos
aquellos familiares susceptibles de implicarse.

Al ingreso del paciente, enfermera realiza una valoracin inicial, atendiendo a cada
una de las necesidades bsicas del individuo, descritas en el modelo de Virginia Henderson,
personalizando, de esta forma, un plan de cuidados estandarizado. Posteriormente, realiza,
por turno y de forma sucesiva, evaluaciones continuas hasta el alta hospitalaria. Para ello,
en la CAV se utiliza, como herramienta de trabajo, el programa informtico Zaineri.

Todas estas actuaciones las realiza de una forma coordinada, no slo con el resto de
profesionales del servicio de rehabilitacin en el propio hospital, sino tambin con el
hospital o centro de procedencia del paciente y con su residencia o centro de salud de
referencia al alta, a travs de la hoja de Continuidad de Cuidados de Enfermera.

Por ltimo, el personal de enfermera supone la va de enlace habitual para informar al
resto del equipo de la unidad de las incidencias y/o cambios que se produzcan en el
paciente, ya que es el nico profesional que se encuentra las 24h del da en contacto directo
con l, y que permanece, a su vez, accesible a sus familiares y allegados.
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La intervencin del fisioterapeuta en el DC va encaminada a restaurar las funciones que han sido
alteradas (la marcha, funcionalidad de la mano), y a prevenir las posibles complicaciones derivadas del
dao, las incapacidades secundarias a l y a mantener los niveles ptimos de funcin.

El programa de fisioterapia no puede ser uniforme ni de grupo. Debe desarrollarse en
respuesta a la singularidad de cada persona: historia, habilidades, limitaciones, entorno y
expectativas.

Uno de los factores que marcan la eficacia del tratamiento fisioterpico es la
precocidad con la que debe iniciarse. La intervencin del fisioterapeuta comienza en la fase
subaguda, en muchas ocasiones cuando el paciente todava est encamado o iniciando la
sedestacin. Tras finalizar este perodo, nos encontramos con la fase crnica, donde los
objetivos que nos plantearemos fundamentalmente sern mantener los niveles de
funcionalidad conseguidos hasta el momento y obtener nuevos logros.
Sin embargo no debemos olvidar que el proceso de rehabilitacin en fisioterapia no
tiene lmites determinados, obtenindose, en muchas ocasiones ,nuevos logros funcionales
transcurrido largo tiempo desde que se produjo el dao cerebral.

En el tratamiento fisioterpico hay que tener en cuenta factores bsicos, como el
estado general, postura del paciente, alteraciones de la conducta y neuropsicolgicas,
existencia de espasticidad, etc.

La terapia ocupacional implica la utilizacin de la actividad propositiva diseada para
optimizarla capacidad funcional y, por tanto, promover la salud, prevenir la deficiencia y/o
discapacidad as como aumentar o mantener el mayor nivel posible de independencia de un
individuo, teniendo en cuenta distintos campos de aplicacin de la terapia ocupacional
como: enfermedad mental, problemas de aprendizaje, discapacidad fsica, etc... Esta
intervencin incluye la evaluacin mediante observacin clnica estructurada as como a
travs de pruebas estandarizadas y no estandarizadas.

La terapia ocupacional tiene, entre otras, las siguientes competencias:
1. Evaluacin y tratamiento con el paciente, la familia u otros allegados
2. Diseo de un plan de intervencin dirigido, con la finalidad de mantener y/o
mejorar las capacidades necesarias para la vida diaria, incluyendo habilidades de
autocuidado y actividades que impliquen la interaccin social con otras personas
y el entorno, incluyendo contextos prevocacionales, de ocio y tiempo libre
3. Optimizacin del funcionamiento neuromuscular, sensitivomotor, orofacial,
perceptivo, as como, otros componentes a nivel cognitivo, emocional y
psicosocial
4. Programas de educacin a nivel individual y familiar (donde estn incluidos
cuidadores y/o allegados) con la finalidad de favorecer una correcta continuidad
de la intervencin realizada.
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Asimismo, es necesario indicar otro tipo de servicios que forman parte de la tecnologa
de la rehabilitacin (tambin llamada tecnologa asistente o de apoyo) como el
asesoramiento, diseo, adaptacin y entrenamiento en la utilizacin de ayudas tcnicas,
dispositivos ortsicos y protsicos; la aplicacin de los principios ergonmicos a diferentes
contextos y la modificacin del entorno para fomentar un mejor desempeo funcional.

El logopeda identifica el problema y aplica las pruebas de evaluacin y/o examen
pertinentes en cada caso (tests de valoracin del lenguaje en el caso de las afasias y
exploracin de la musculatura implicada en el habla y la deglucin en el caso de las
disartrias y de las disfagias) con el objetivo de analizar los componentes afectados y
establecer un programa de intervencin individualizado.

En la afasia se evalan los aspectos implicados en la comprensin y en la expresin del
lenguaje, tanto en su vertiente oral como escrita. A partir del anlisis de los procesos
lingsticos alterados y de las capacidades preservadas, se programa un tratamiento
suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades y cambios evolutivos del paciente

En la disartria, el objetivo general es el de aumentar la funcionalidad de la expresin
del paciente as como el grado de inteligibilidad de su habla. En aquellos casos en los que
las alteraciones de la articulacin sean muy graves y afecten profundamente a la relacin de
la persona con su entorno se plantear el uso de un sistema alternativo de comunicacin
para paliar esta dificultad (escritura, alfabetos, ayudas tcnicas, comunicadores, etc.).

Un porcentaje considerable de los pacientes ingresados en un hospital por DC,
presentan disfagia y trastornos de la deglucin. La aspiracin de lquidos y/o alimentos en
las vas respiratorias aumenta el riesgo de padecer neumona. A veces, la disfagia remite
espontneamente, pero en ocasiones persiste y requiere un tratamiento especfico.

Ante la sospecha de disfagia o riesgo de aspiracin pulmonar, el paciente tiene que ser
evaluado por un especialista preparado, que determina las condiciones para una deglucin
segura, as como la consistencia de la dieta de slidos y lquidos que puede tolerar dicho
paciente. La evaluacin se tiene que realizar lo ms pronto posible, con un test de
deglucin clnico sencillo y validado. Cuando se detectan alteraciones hay que valorar el
uso de la vdeofluoroscopia como mtodo de exploracin radiolgica que visualiza la
faringe durante el paso de diferentes volmenes y consistencias de alimentos.

Mientras haya objetivos identificables y se manifieste un progreso demostrable, el
paciente con incapacidad de comunicacin tiene que seguir recibiendo un tratamiento
apropiado y se tienen que hacer evaluaciones peridicas de este progreso.
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La necesidad del neuropsiclogo, surge al reconocer las secuelas cognitivas y
conductuales provocadas por el DC a largo plazo y el impacto de estas en la adaptacin
funcional, la independencia, calidad de vida y estatus socioeconmico. En muchos casos
estas alteraciones son la principal causa de discapacidad del paciente y de estrs tanto en la
familia como en el equipo. Estos dficits, en ocasiones se resolvern en unas semanas de
rehabilitacin, pero en otras adoptarn un carcter duradero que impedirn a la persona
retomar la vida que anteriormente desempeaba.

El neuropsiclogo interviene adems, elaborando un plan teraputico y asesorando al
paciente, familia, y profesional sobre el manejo de las alteraciones objetivadas en el
aspecto cognitivo, emocional y conductual.

La neuropsicologa atiende a la valoracin, rehabilitacin y compensacin de dficits,
con orientacin a la vida cotidiana, en relacin con la atencin, memoria, funciones
ejecutivas -las capacidades mentales para formular metas, planificar el modo de alcanzarlas
y llevar adelante el plan con eficacia en otros trminos-, la capacidad de autoorganizacin-
desde las tareas ms bsicas como el aseo, a las ms exigentes, como el desenvolvimiento
en un trayecto o la realizacin de una actividad ocupacional-, adquisicin de destrezas para
el autocuidado; modificacin de la conducta ante alteraciones como la impulsividad,
irritabilidad y agresividad, falta de control emocional, desinhibicin, infantilismo, apata
con vistas a evitar su trastorno en el medio familiar y favorecer la participacin social
(habilidades sociales).

La evaluacin y la rehabilitacin neuropsicolgica deben ir dirigidas a diferentes reas
cognitivas: nivel de conciencia, atencin, lenguaje, percepcin, praxias, gnosias, memoria,
razonamiento y funciones frontales, junto con los trastornos emocionales y de conducta.

El Trabajador Social es el profesional que proporciona atencin y escucha a las
personas afectadas por el DC y a sus familias durante todo el proceso de la lesin cerebral.
Proporciona, adems, informacin y orientacin en todo lo relativo a recursos y
prestaciones que les permitan afrontar la discapacidad de la manera ms normalizada
posible. El Trabajador Social recoge las demandas de los afectados y de sus familias para,
en el caso de recursos no existentes o no accesibles a las familias, articular los medios
necesarios para crearlos. Esto se realiza a travs de la elaboracin de programas y
proyectos que den respuesta a las necesidades de las familias, y de la bsqueda de
financiacin para que los servicios proyectados puedan desarrollarse.

El objetivo de todas las acciones del Trabajador Social es la mejora de la calidad de
vida de los afectados y de sus familias, la atencin de las necesidades sociales de los
mismos y la promocin y el desarrollo de las personas.
18

4.2.3 Niveles de atencin en rehabilitacin

Cuando el paciente con DC es hospitalizado, se procede a la valoracin diagnstica y
teraputica, tanto en lo referente al tratamiento especifico en la fase aguda, como a la
prevencin y tratamiento de las complicaciones. En la actualidad, se insiste en que este
tratamiento debe realizarse en una unidad que integre a personal especializado en DC.

Los avances en el tratamiento del ictus, con las medicaciones trombolticas,
neuroprotectoras y anticoagulantes, han disminuido las consecuencias de esta enfermedad.
Sin embargo, estos conocimientos slo tendrn un impacto sociosanitario si van precedidos
de un cambio sustancial de la asistencia sanitaria. Para conseguir la eficiencia del sistema,
deber coordinarse la actuacin asistencial estableciendo unacadena de ictus. Este
concepto define la actuacin coordinada y sincronizada de los diversos colectivos sanitarios
que participan en la atencin de estos pacientes. Su funcionamiento exige un protocolo
multidisciplinar en la atencin hospitalaria y extrahospitalaria.

Las unidades de ictus (UI) ofrecen un modo de actuacin conjunto sobre el paciente
con ACV. Se disean sobre la base de una coordinacin multidisciplinar. Destacamos la
revisin sistemtica efectuada por la Stroke Unit Trialists Collaborations, en la que se
objetiva que, a un ao de media de sufrir el ictus, los pacientes tratados en UI presentan una
mayor probabilidad de alcanzar la independencia y de volver a su domicilio, que aquellos
pacientes tratados de manera convencional.

Existen una gran heterogeneidad de UI, desde unidades agudas e intensivas, que
ofrecen atencin en la fase aguda (7-10 das), a unidades semintensivas para determinados
pacientes en la fase hiperaguda (2-3 das), hasta unidades especficas de rehabilitacin con
ingreso posterior a la fase aguda y estancia a lo largo de varias semanas.

Pero cualquiera que sea la organizacin de las UI, los beneficios se perciben tanto en
servicios con polticas de admisin aguda, como en centros con criterios de admisin
subaguda. Las UI que fueron ms efectivas frente a los cuidados convencionales son las
que ofrecen una duracin de la rehabilitacin entre 4 y 16 semanas.

Algunos principios comunes de las UIs son:
- provisin de un temprano y cuidadoso diagnstico
- valoracin del paciente
- apropiado tratamiento mdico agudo
- protocolizacin de la prevencin
- tratamiento de las complicaciones ms frecuentes
- diseo y ejecucin de un plan de rehabilitacin
- plan de derivacin del enfermo al menos una semana antes del alta hospitalaria
- iniciacin de las medidas de prevencin secundarias
- seguimiento de los pacientes para prevenir e identificar problemas potenciales.
19
El hecho de que el paciente vuelva a su domicilio particular o sea institucionalizado es
personal y socialmente muy importante. La edad y la gravedad del ictus son predictores de
institucionalizacin tras un ictus; pero tanto la derivacin al alta hospitalaria como de
rehabilitacin, dependen tambin en gran medida de variables sociales y familiares.

Los pacientes que, al alta hospitalaria, permanecen con discapacidad, pueden ser
susceptibles de continuar rehabilitacin. Las condiciones de admisin en un programa de
rehabilitacin activa no estn limitadas por la presencia y gravedad de los dficits, ni por la
edad, pero requiere la estabilidad mdica del paciente, que le permita realizar una actividad
fsica con cierto esfuerzo, as como un nivel de capacidad cognitiva mnimo, que le permita
colaborar activamente con el tratamiento.

En el sistema publico de salud en el estado espaol destacan dos centros de
rehabilitacin de alta especializacin:

. El Instituto Guttmann.de neurorehabilitacin, tiene un promedio de estancia para
la rehabilitacin intensiva de 79 das; una media de edad de 39 aos, y los
siguientes criterios para la admisin son: haber sufrido una lesin cerebral grave
(TCE, ACV, Anoxias, otros); estabilidad hemodinmica y cardiorespiratoria; y un
nivel de conciencia que permita la incorporacin activa del paciente en el proceso
rehabilitador.

. El Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral (CEADAC), dependiente del
Imserso, que inici su actividad en 2002, como Centro monogrfico de
rehabilitacin integral, que en 2004, asistieron a 64 personas (37 TCE, 18 ACV, 7
anoxias y otros 2 casos con DC), 34 en rgimen de atencin residencial y 30 en
rgimen de atencin diurna. Su promedio de estancia rehabilidora en el centro es de
8 meses, con un promedio de edad de 34 aos. Sus criterios de admisin son: ser
mayor de 16 aos y menor de 45 aos; estar estable mdicamente; presentar severas
o graves limitaciones de la autonoma personal; y una capacidad para una mnima
convivencia en el Centro tras sufrir un DC no progresivo de cualquier origen.


La Gua catalana hace la siguiente clasificacin de los niveles de atencin
rehabilitadora:

Ingreso de rehabilitacin en hospital de agudos: indicado en individuos en
fase postaguda inmediata con discapacidades moderadas/graves en dos o ms
reas funcionales que tienen capacidad para participar en 3 horas de terapia
diarias y que no presentan dficits cognitivos graves.
20

Unidades de convalecencia/media estancia: para individuos mdicamente
estables con discapacidades moderadas/graves en dos o ms reas funcionales,
que requieren cuidados de enfermera las 24 h y cuyas condiciones mdicas y/o
cognitivas no les permiten participar en terapias de alta intensidad.

Centro de larga estancia: recurso para individuos con condiciones similares a
las de convalecencia/media estancia, con apoyo sociofamiliar insuficiente para
prever el regreso al domicilio a medio plazo.


Hospital de da de rehabilitacin: en el caso de individuos mdicamente
estables con apoyo sociofamiliar suficiente para evitar la institucionalizacin a
tiempo completo pero insuficiente para ser atendidos durante el da en el
domicilio.


Rehabilitacin ambulatoria: para los individuos mdicamente estables, sin
dficits cognitivos importantes, con discapacidades leves/moderadas en una o
dos reas funcionales, con adecuado apoyo sociofamiliar y posibilidad de
desplazamiento al servicio de rehabilitacin.


Atencin de rehabilitacin domiciliaria: indicada en individuos con
discapacidad moderada/grave y apoyo sociofamiliar suficiente para poder estar
en casa, con dificultades de desplazamiento al servicio de rehabilitacin de
asistencia primaria. Hay que constatar que en nuestro medio sanitario este
mbito de atencin rehabilitadora no se contempla.




4.2.4 Recomendaciones actuales sobre la rehabilitacin al paciente con dao
cerebral

A. Organizacin de la atencin en rehabilitacin

Todos los pacientes con DC deben de tener acceso a servicios especializados de
rehabilitacin neurolgica durante el tiempo que sea preciso y cubriendo todas las
fases, desde el manejo agudo hasta la rehabilitacin a medio plazo y el soporte a largo
plazo.

- El acceso de los pacientes a dichos servicios ser de acuerdo al momento evolutivo
de su enfermedad, independientemente de su edad, gnero, etnia o de donde vivan.
21
- Para garantizar la atencin de los pacientes, independientemente del lugar donde
estn, es necesaria la colaboracin entre los diferentes niveles de la red sanitaria, lo
cual, adems, permitir una mayor optimizacin de los recursos.

Deben definirse los centros de referencia territorial para aquellos pacientes que precisen
una atencin ms especfica.

La organizacin de la red de servicios debe de asegurar que las transferencias de los
pacientes entre los diferentes servicios se realicen sin retrasos burocrticos.

Una vez resuelta la fase aguda, o cuando ya no sean necesarias las actuaciones
especficas de los centros de referencia, la atencin debe de realizarse lo ms cerca
posible del entorno habitual del enfermo (si las condiciones clnicas lo permiten).

Los servicios especializados de rehabilitacin neurolgica deben comprender :

- un equipo interdisciplinar coordinado
- personal experto en el manejo del DC, incluyendo un especialista en medicina
rehabilitadora.
- programas de formacin para el personal, los pacientes y sus cuidadores
- protocolos consensuados para el manejo de los problemas ms comunes como el
tratamiento de la espasticidad, epilepsia, depresin..etc.

Los servicios comunitarios de rehabilitacin deben activarse de manera que no haya
ninguna discontinuidad para el paciente y su dotacin tiene que ser, por lo tanto,
suficientepara garantizar esta continuidad.

La oferta global de la atencin en rehabilitacin a lo largo de la enfermedad tiene que
ser complementaria e integrada.



B. Consideraciones en relacin a las terapias

a. Inicio precoz
La rehabilitacin tiene que empezar tan pronto como se haya establecido el diagnstico
y se haya asegurado el control del estado vital. Se recomienda realizar una valoracin
de las necesidades de rehabilitacin durante las primeras 24-48 horas.

La rehabilitacin precoz, adems, previene la aparicin de posibles complicaciones
secundarias a la inmovilizacin (lceras por presin, complicaciones urinarias,
neumonas...) que pueden sumarse a los dficits primarios, alargando el tiempo de
ingreso hospitalario, con los costes sanitarios que ello conlleva.
22

Los pacientes que han sufrido un DC tienen que ser movilizados lo antes posible. El
aleccionamiento especfico en tareas concretas mejora la ejecucin de estas tareas (por
ejemplo, adiestrando la marcha mejora su velocidad).

b. Continuidad
La rehabilitacin es un proceso continuo en el que la planificacin de los objetivos debe
estar coordinada a lo largo de las diferentes etapas y mbitos de atencin para evitar
fragmentar el programa rehabilitador, tratar a los pacientes en mbitos no adecuados o
reiniciar tratamientos innecesarios.

c. Intensidad y frecuencia
Con respecto a la intensidad del tratamiento rehabilitador, hay que garantizar que el
paciente haga la mxima actividad teraputica que pueda tolerar.

En pacientes con dficit motor leve de una extremidad superior se tiene que considerar
tratamiento rehabilitador intensivo.

En el mbito local deben establecerse protocolos para optimizar el tiempo de
tratamiento rehabilitador en cada mbito de atencin y poder ofrecer, como mnimo,
tres horas de terapia en los servicios de rehabilitacin hospitalarios y una hora en los
servicios sociosanitarios de convalecencia o media estancia.

d. Duracin
El tratamiento rehabilitador tiene que finalizar cuando no se identifiquen nuevos
objetivos funcionales para lograr o cuando el paciente no quiera continuar.

Aunque el mayor grado de recuperacin neurolgica y funcional tiene lugar en los tres
primeros meses y la estabilizacin en los seis primeros meses, el proceso de adaptacin
a la discapacidad y a la reintegracin a la comunidad suele ser ms largo.

Tras el primer ao postictus, la aparicin de deterioro funcional por depresin, cadas,
fracturas o espasticidad puede requerir tratamiento rehabilitador puntual, de corta
duracin, para volver al nivel funcional previo.

En la fase crnica, cuando las secuelas se han estabilizado, los pacientes tienen que
tener acceso a los servicios de rehabilitacin para revisar las necesidades a largo plazo.
23

e. Evaluacin peridica
Hay que utilizar mtodos y escalas objetivas y validadas para identificar los objetivos,
planificar el tratamiento y evaluar los resultados.

Las escalas de limitacin de la actividad con mayor validez, fiabilidad y consenso en la
rehabilitacin del ictus son el IB y el FIM, en el TCE se usa el FAM. Adems de
escalas globales de resultados, es recomendable utilizar medidas de resultado que
incluyan AVD instrumentadas y movilidad avanzada (marcha, equilibrio, etc.).

Hay que hacer evaluaciones peridicas para revisar la idoneidad y el uso del
equipamiento ya que las necesidades del paciente pueden cambiar.

Se recomienda evaluar el resultado final del tratamiento rehabilitador a los 6 meses
postictus.


C. Intervenciones especficas

El DC puede afectar a diferentes reas funcionales que limitan la actividad y la
participacin de quien lo ha padecido. Todas las intervenciones de rehabilitacin tienen que
ser consideradas en el contexto de un plan rehabilitador global, coordinado y definido para
cada paciente con secuelas

Todos los pacientes con trastornos de la funcin motora secundarios al DC deben tener
acceso a un fisioterapeuta experto en neurologa. El tratamiento fisioteraputico se tiene
que basar en la evaluacin individualizada de los dficits .

Todos los pacientes con dificultades en las AVD tienen que ser tratados por un equipo
multidisciplinario que incluya un profesional experto en terapia ocupacional. Los
pacientes con dificultades persistentes en las AVD tienen que ser evaluados para
descartar problemas en la percepcin.

Las ayudas tcnicas y pequeas modificaciones del entorno pueden aumentar
significativamente la independencia funcional del paciente.

Hay que investigar la presencia de depresin y ansiedad en el primer mes despus del
DC. Se pueden utilizar cuestionarios estandarizados adecuados, pero el diagnstico se
tiene que confirmar mediante la anamnesis. A los pacientes con estado de nimo
deprimido persistente se les debe ofrecer tratamiento psicolgico de un profesional
experto. Hay que considerar tambin otros tratamientos no farmacolgicos como las
terapias sociales/conductuales en grupo.
24

Se recomiendan intervenciones especficas dirigidas a facilitar la adquisicin de
estrategias compensatorias (alarmas auditivas, agendas, etc.) en pacientes con dficit
de memoria.

Los pacientes con negligencia /inatencin espacial persistente y discapacitante tienen
que ser tratados con tcnicas especficas como indicaciones, activacin de
extremidades, ayudas y adaptaciones del entorno.

Los pacientes con apraxia tienen que ser instruidos en el uso de ayudas tcnicas
internas y externas (p.e. verbalizacin y seguimiento de secuencias de accin escritas o
dibujadas).

Todo paciente que lo requiera debe tener acceso a una evaluacin neuropsicolgica
realizada por un profesional experto en neuropsicologa.


D. Momento del alta
Para muchos pacientes y sus cuidadores la transicin entre el protector ambiente del
hospital a la independencia en el hogar, puede ser una experiencia abrumadora, un desafo;
habiendo evidencia de que la planificacin del alta incrementa la satisfaccin del paciente.

Determinadas personas con ACV pueden ser dadas de alta al domicilio tan pronto como
sean capaces de realizar independientemente las transferencias de la cama a la silla,
siempre que:

- exista un cuidador competente en el domicilio
- pueda ser realizada una rehabilitacin coordinada por un equipo
multidisciplinar en el domicilio.
- existan adecuados servicios de apoyo en la comunidad
- no existan barreras arquitectnicas.

Hay fuerte evidencia de que siguiendo los criterios anteriores las personas dadas de alta
cuando son capaces de realizar las trasferencias de forma independiente, consiguen
resultados comparables a aquellos conseguidos con ingresos ms largos.

En el momento del alta hospitalaria, todos los pacientes tienen que ser evaluados para
determinar qu equipamientos o adaptaciones pueden aumentar la seguridad y la
independencia funcional.
25

E. Participacin de pacientes y cuidadores
Los pacientes y sus cuidadores deben tener una participacin activa en el proceso de
rehabilitacin desde las fases iniciales.


Las personas que han sufrido DC y sus familiares y cuidadores tienen que recibir
informacin y consejo y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto de la
enfermedad en su vida.


Las guas clnicas destacan la necesidad de que el paciente y familia se impliquen en
la planificacin y realizacin de los cuidados, as como en la necesidad de que existan
programas educativos dirigidos a pacientes y sus familiares, que sean flexibles, para
adaptarse a las necesidades de informacin que puedan tener. Estos programas reducen
la ansiedad del paciente a largo plazo.


El pre-alta debe de involucrar a los cuidadores del paciente, al equipo y a los servicios
sociales. Debe de tenerse en cuenta las circunstancias domsticas del paciente, o si el
paciente vive en una residencia, las facilidades disponibles all.


El paciente y/o su cuidador tienen que recibir la formacin adecuada para hacer un buen
uso del equipamiento.
26

5. SITUACIN ACTUAL

5.1 REHABILITACION EN BIZKAIA

5.1.1 Acercamiento Epidemiolgico
A la hora de planificar la asistencia rehabilitadora del paciente con DC es necesario
conocer la carga que representa el dao cerebral en nuestro sistema sanitario, ya que las
diversas estrategias debern tener en cuenta tanto los recursos existentes como el grado de
empleo de los mismos.

Segn el Instituto Nacional de Estadstica (INE) en Enero del 2005, Bizkaia contaba
con una poblacin de 1.136.181 habitantes (de los cuales el 51,4% son mujeres)
distribuidos en 4 comarcas sanitarias formadas por 2 hospitales terciarios, 2 comarcales y 2
de mediana larga estancia, todos ellos de gestin pblica.

Se recoge la informacin de las altas hospitalarias del ao 2005 recogida en el CMBD
de los hospitales de Bizkaia (anexo I), que incluyen como diagnstico principal segn CIE-
9-MC los cdigos del C.430 a C.437.9 (correspondientes a dao cerebral de origen
vascular) y del C 800.00 al 804.9, del C 850.00 al 854.19 y del C 959.01 al 959.09
(referidos al traumatismo craneoenceflico) (anexo V) (sin olvidar que los hospitales de
mediana-larga estancia reciben los pacientes, bien de los servicios de urgencias como del
rea de hospitalizacin de los centros terciarios)

Se analiza la situacin: n de casos, perfiles de pacientes, estancias hospitalarias,
mortalidad, edad, sexo, circunstancia de admisin, servicio de alta, procedimiento
diagnstico, rgimen econmico y tratamientos de rehabilitacin intra y extrahospitalarios
de los TCEs y ACVs en el territorio histrico de Bizkaia durante el ao 2005.

El destino al alta presenta las diferentes opciones: domicilio, hospitales de agudos,
hospital de media-larga estancia, hospitalizacin a domicilio, residencias, xitos, alta
voluntaria y otros.

La variable circunstancia de admisin diferencia entre ingresos urgentes y
programados.

Bajo el trmino de rgimen econmico diferenciamos entre Osakidetza, aseguradoras
de accidentes de trfico, entidades aseguradoras privadas, mutuas de accidentes laborales y
otros.

No se puede diferenciar el Servicio o Unidad de ingreso ya que slo se ha dispuesto
del Servicio del alta hospitalaria, as por ejemplo el paciente con ingreso inicial en UCI y
que se traslada posteriormente a Neurologa, en el trabajo figurar como alta de
Neurologa.

27
Las altas hospitalarias desde el 1-01-2005 hasta el 31-12-2005 fueron 3602, de los
cuales 565 (15,68%) son TCE y 3038 (84,34%) son ictus (481 hemorrgicos y 2557
isqumicos).


La distribucin de casos clnicos por hospitales fue de 1304 en el Hospital de Basurto,
1303 en el Hospital de Cruces, 731 en el Hospital de Galdakao, 126 en el Hospital de
San Eloy, 117 en el Hospital de Grliz y 21 en el Hospital de Santa Marina. (Grficos 1 y
2).

CASOS CLINICOS POR
HOSPITALES
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
C
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B
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a

GRFICO 1




PORCENTAJES N DE CASOS
POR HOSPITALES
37%
36%
20%
3% 3% 1%
Cruces Basurto Galdakano
San Eloy Gorliz St Marina

GRFICO 2
28

En la tabla II y grfico 3 se muestran desglosados por hospitales los casos de ACVs y
TCEs.



Tabla II . Datos de ACVs y TECs en diferentes centros hospitalarios

CRUCES BASURTO GALDAKAO S.ELOY GORLIZ STA.MARINA
N ACV HEMORRAGICO

231 183 42 1 23 1
N ACV ISQUEMICO

827 878 634 106 93 19
N TCE

246 245 55 7 10 2





N AC V Y TC E E N C E NTR OS
HOS P ITALAR IOS
0
200
400
600
800
1000
C
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a
CENTROS HOSPITALARIOS
N

D
E

C
A
S
O
S
ACV HAMORRAGICO
ACV ISQUEMICO
TCE

GRFICO 3



La distribucin por sexo refleja que 2010 casos (55,80%) corresponden a hombres con
una media de edad de 64,34 aos y 1592 (44,20%) a mujeres con una media de edad de
73,17 aos (grficos 4 y 5, y tabla III).
29

N DE CASOS POR SEXO
0
500
1000
1500
2000
2500
SEXO
HOMBRES
MUJERES

GRFICO 4

EDAD MEDIA POR SEXO
58,00
60,00
62,00
64,00
66,00
68,00
70,00
72,00
74,00
SEXO
E
D
A
D

M
E
D
I
A
HOMBRES
MUJERES



GRFICO 5
30


TABLA III: DESVIACIN ESTANDAR EDAD








En lo que respecta a la circunstancia de admisin se objetiva que el 87,6 % de
pacientes proceden del Servicio de Urgencias y el 12,3 % de forma programada (grfico 6).




CIRCUNSTANCIA DE ADMISION
88%
12%
urgencias
programadas

GRFICO 6
CODCEN -+DesvEstDeEDAD DesvEstDeDIA1
4801301 18,7760542981375 28425,1335650004
4801302 13,5053994725464 22441,9760472019
4802015 7,29709661767055 22664,3413765618
4802025 19,3739742738839 26603,44691686
4803601 13,0009355036394 23953,7693876612
4804301 12,823569569661 25298,9776362817
31

La estancia media hospitalaria es de 11,86 das, resultando el desglose por hospitales
de la siguiente forma: Grliz 29,39 das, Cruces 11,08 das, Santa Marina 9,52 das, San
Eloy 8,86 das, Basurto 3,33 das y Galdakao 6,01 das. ( tabla IV y grfico 7).
ESTANCIAS MEDIAS HOSPITALARIAS
0
5
10
15
20
25
30
35
C
r
u
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e
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a
s
u
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a
CENTROS HOSPITALARIOS
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N
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A

M
E
D
I
A

GRFICO 7




Tabla IV . Datos de ACVs y TECs en diferenres centros
hospitalarios

CRUCES BASURTO GALDAKAO S.ELOY GORLIZ STA.MARINA
H
784 715 405 53 49 4
SEXO
M
519 589 326 64 77 17
H
61,13 63,26 70,31 70,79 73,85 80
MEDIA EDAD POR SEXO
M
66,6 74,7 76,48 80,01 81,44 87,35
MEDIA EDAD ACV HEM.

61,47 63,39 73,85 79 76,68 100
MEDIA EDAD ACV ISQ.

66,2 68,84 73,12 78,72 75,54 86,83
MEDIA EDAD TCE

44,02 48,97 69,51 71,29 73,44 77
ESTANCIA MEDIA ( DIAS )

11,08 6,33 6,01 8,86 29,39 9,52
N EXITUS 96 136 61 7 49 5




De los casos presentados un 83.3% de los mismos se distribuyen entre los servicios de
Neurologa con 2168 casos, Neurociruga 555 y Medicina Interna 282, estando el resto de
los pacientes adscritos a otros servicios (grficos 8 y 9).
32



SERVICIO CLINICO AL ALTA
0
500
1000
1500
2000
2500
M
.
I
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a
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SERVICIO CLINICO
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O
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GRFICO 8






SERVICIO CLINICO AL ALTA
PORCENTAJ ES
M.Interna 7,8
Neurologa 60,1
Neurociruga 15,4
C,Plstica 4,49
Anestesia y R. 1,88
C.Cardiovascular 1,22
Pediatria 0,99
Rehabilitacin* 0,98
Cardiologa 0,91
Traumatologa 0,91
Otros 5,3
* REHABILITACION : Pacientes no susceptibles de
tratamiento rehabilitador.


GRFICO 9



33
Al alta 2896 pacientes (80,39%) regresaron a su domicilio, 288 (7,99%) ingresaron en
hospitales de media y larga estancia, 20 (0,55) fueron a residencias y 354 (9,82%)
fallecieron (Grafico 10).


CIRCUNSTANCIA AL ALTA
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
D
o
m
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s
CIRCUNSTANCIA AL ALTA
N

D
E

C
A
S
O
S



GRFICO 10


Respecto al rgimen econmico, vemos como la mayor parte de los casos
corresponden a Osakidetza con 3416, seguido por aseguradoras de accidentes de trafico con
94, entidades aseguradoras privadas con 45, mutuas de accidentes laborales con 35 y otros
con 12 casos. (Grfico 11).



REGIMEN ECONOMICO PORCENTAJ E
Osaki detza 94,7% Aseguradoras acc.trfico 2,6%
Entidades aseg.pri vadas 1,24% Mutuas acc.trabaj o 0,97%
Otros 0,32%


GRAFICO 11
34


Acercamiento epidemiolgico al Dao Cerebral. Hospital de Grliz, 2005

Teniendo en cuenta que el hospital de Gorliz es el centro de referencia en Bizkaia para
la rehabilitacin hospitalizada, hemos realizado un acercamiento epidemiolgico
especfico a la realidad de este hospital. Aunque tambin cabe aadir que nos ha sido
imposible conocer el n de pacientes que han recibido tratamiento de rehabilitacin por
dao cerebral en los hospitales terciarios por ausencia de codificacin de dichos
procedimientos en las bases de datos consultadas.

Se ha realizado una revisin de los pacientes con alta en el ao 2005 en el H. de Grliz,
mediante anlisis de los cdigos CIE para dao cerebral (DC). En dicho periodo, 448
episodios se codificaron como TCE o ACC, suponiendo un 28% del total de 1.627 altas en
el Centro (figura 1).














Figura 1



Asimismo, los TCE y ACV suponan el 20% (88/459) de las altas en la Unidad de
Medicina Interna (figura 2a ) y un 31% (808/1.136) de las del S de Rehabilitacin (figura
2b).











Figura 2a Figura 2b
179; 72%
448; 28%
Dao Cerebral Otros
808; 69%
328; 28%
32; 3%
TCE ACV Otros
371; 80%
81; 18%
7; 2%
TCE ACV Otros
35

La revisin se ha centrado temporalmente en el segundo semestre del ao 2005 y
localizado en el S de Rehabilitacin, por la incorporacin en dicho periodo del programa
de recogida de datos Osabide que incluye las modalidades y tiempos de tratamiento
rehabilitador. Se consider que el nmero de casos codificados durante dicho periodo como
DC sera representativo del total del ao.

No obstante, los datos han debido cotejarse manualmente mediante trabajo de campo
directo sobre revisin de historias clnicas, porque la recogida de informacin en la base de
datos era incompleta. En el caso de los TCE, la revisin fue asimismo manual por incluir
todos los casos del 2005, por su escaso nmero.


Accidente cerebrovascular

Se han estudiado 174 casos, altas en el S de rehabilitacin comprendidas en el
segundo semestre de 2005, que suponan el 53% del total anual.

Un 60% de los casos eran varones, y la edad media era de 70 aos, con una mediana
de 73 y un rango entre 29 a 89. Los lmites de los cuartiles 25 y 75 (50% de los
pacientes) se situaba en los 65 y 80 aos.



La etiologa fue isqumica en pacientes. La etiologa no influy en la estancia
media codificada: una media global de 44 das, siendo de 46 das para los AVCA
hemorrgicos y de 41 para los isqumicos. Interesantemente, la edad entre las dos
etilogas no difera, ni la estancia media ni las sesiones recibidas de tratamiento.


DIAGNOSTICO
43 24,7 24,7 24,7
131 75,3 75,3 100,0
174 100,0 100,0
HEMORR
ISQUEM
Total
Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
104 59,8 59,8 59,8
70 40,2 40,2 100,0
174 100,0 100,0
Varn
Mujer
Total
Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
36



En conjunto, realizaron una media de 22 sesiones de rehabilitacin, variando entre 0
y 90; la media para el 92% (160/174) de los pacientes que al menos realizaron una
sesin de rehabilitacin fue de 22 sesiones, con una mediana de 18 y un rango entre
2 y 90 sesiones, un 50% de ellos entre 11 y 30 sesiones.

Statistics
160 160
0 0
22,0688 19,2500
18,0000 ,0000
15,76044 31,22932
2,00 ,00
90,00 145,00
11,0000 ,0000
18,0000 ,0000
30,0000 25,0000
Valid
Missing
N
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
25
50
75
Percentiles
STTOING STTOAMB
Statistics
DIAS1479
174
0
44,02
41,50
25,163
1
158
25,00
41,50
59,00
Valid
Missing
N
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
25
50
75
Percentiles
Group Statistics
119 22,0084 15,36036 1,40808
41 22,2439 17,06719 2,66545
119 19,6807 32,50370 2,97961
41 18,0000 27,52998 4,29946
119 44,63 26,240 2,405
41 45,61 20,570 3,213
119 70,80 11,052 1,013
41 69,02 10,926 1,706
DIAGNOSTICO
ISQUEM
HEMORR
ISQUEM
HEMORR
ISQUEM
HEMORR
ISQUEM
HEMORR
STTOING
STTOAMB
DIAS1479
EDAD1479
N Mean Std. Deviation
Std. Error
Mean
37
Un 41% (72/174) de los pacientes recibi al menos una sesin de rehabilitacin
ambulatoria, estimndose una media de 42 sesiones, mediana de 30 y rango entre 6
y 145 sesiones y un 50% de ellos entre 17 y 57 sesiones.


Durante el ingreso, la cinesiterapia supuso el 89% de las sesiones de tratamiento
principal, bien aislada (35%) o asociada a marcha (54%). Un 25% realiz un
segundo tipo de tratamiento: un 14% logopedia y un 10% terapia ocupacional, datos
no concordantes con los reportados en las fichas de tratamiento. Ello hace dudar de
una estricta codificacin de los tratamientos.









C: Cinesiterapia; CM: Cinesiterapia y reeducacin de la marcha; M: Reeducacin de la marcha; E:
Electroterapia (TENS); L: Logopedia; T: Terapia ocupacional y NO: ninguna terapia.
Statistics
72 72
0 0
22,5139 42,7778
18,0000 30,0000
17,42428 34,10887
2,00 6,00
90,00 145,00
10,0000 17,0000
18,0000 30,0000
30,0000 57,0000
Valid
Missing
N
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
25
50
75
Percentiles
STTOING STTOAMB
6; 3%
14; 8%
61; 35%
93; 54%
C CM M NO
25; 14%
129; 74%
3; 2%
17; 10%
E L T NO
38
Al dividir la muestra por la mediana de edad, se observ que los pacientes MS
ancianos (> 75 aos) mostraron una menor, y estadsticamente significativa,
estancia media (39 vs. 48 das), sin que una mayor estancia redundara en un mayor
nmero de sesiones de tratamiento recibidas (23 vs. 21). Estas diferencias merecen
un ulterior estudio de variables que expliquen esta desviacin.


En la rehabilitacin ambulante-prescrita al 41%- fue nuevamente mayoritarias la
cinesiterapia y la reeducacin de la marcha (37% del total, 91% de aquellos que
recibieron tratamiento ambulante).












Al alta, el 77% de los pacientes regresaron a su domicilio; un 9% requirieron
traslado a un centro de agudos y el 11% a una residencia. La mortalidad fue baja, un
2%, durante el periodo de ingreso, si bien no se incluyen en el anlisis los pacientes
que requirieron traslado por patologa aguda.











Group Statistics
64 21,0000 13,22936 1,65367
96 22,7813 17,27377 1,76300
64 11,5* 24,48971 3,06121
96 24,4100 34,16328 3,48678
64 39,68* 19,735 2,467
96 48,34 27,297 2,786
Edad
>=75
<75
>=75
<75
>=75
<75
STTOING
STTOAMB
DIAS1479
N Mean Std. Deviation
Std. Error
Mean
19; 11%
4; 2%
2; 1%
133; 77%
16; 9%
Domic H Agudos Resid Exitus Alta Volunt
5; 3%
104; 60%
23; 13%
42; 24%
C
CM
M
NO
39

Traumatismo Craneoenceflico

Los 32 casos revisados corresponden a todas las altas del periodo del ao 2005 en el S de
Rehabilitacin, no incluyndose 7 casos ms de Medicina Interna.







La edad media fue de 53 aos, con un rango entre 22 y 90 aos, y una distribucin con
lmites de 37 y 61 aos para percentiles 25 y 75.






La estancia media fue de 63 das, con una mediana de 45,5 das y un rango entre 4 y
153 das.
Statistics
DIAS1479
32
0
62,72
45,50
44,410
1972,273
4
153
22,50
45,50
103,00
Valid
Missing
N
Mean
Median
Std. Deviation
Variance
Minimum
Maximum
25
50
75
Percentiles
Gnero
23 71,9 71,9 71,9
9 28,1 28,1 100,0
32 100,0 100,0
Varn
Maujer
Total
Valid
Frequency Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
40

.

El nmero de sesiones de tratamiento ingresados fue de 52, con una mediana de 49;
seleccionando los 28 pacientes con al menos una sesin de tratamiento durante el
ingreso, la media fue de 60 sesiones y la mediana de 70 sesiones, con un rango entre 3 y
96.




El tratamiento ingresado ms frecuente fue la cinesiterapia (68%) y reeducacin de la
marcha en el 19%, combinndose en un 31% de los casos. Un 14% no recibi
tratamiento rehabilitador y solo 3 pacientes (9%) otra modalidad de tratamiento.














Solo el 25% recibi tratamiento ambulante y el 10% una segunda modalidad.
Statistics
32 32
0 0
52,6250 11,4063
49,5000 ,0000
39,77335 22,68701
1581,919 514,701
,00 ,00
96,00 68,00
10,5000 ,0000
49,5000 ,0000
96,0000 6,0000
Valid
Missing
N
Mean
Median
Std. Deviation
Variance
Minimum
Maximum
25
50
75
Percentiles
STTOING STTOAMB
Statistics
28 28
0 0
60,1429 13,0357
69,5000 ,0000
36,70676 23,85214
1347,386 568,925
3,00 ,00
96,00 68,00
27,2500 ,0000
69,5000 ,0000
96,0000 20,0000
Valid
Missing
N
Mean
Median
Std. Deviation
Variance
Minimum
Maximum
25
50
75
Percentiles
STTOING STTOAMB
19%
13%
37%
31%
C
CM
M
NO
3%
91%
3%
3%
E
L
T
NO
41












Un 13% de los pacientes solicitaron traslado a otro centro de rehabilitacin, su estancia
media fue de 39 das, aunque la dispersin de estancia fue grande para este grupo.







El empleo de bases de datos no ha obviado la necesidad de realizar trabajo de
campo sobre historias clnicas por la recogida incompleta de datos en dichas
databases.

La etiologa (hemorrgica o isqumica) no marca diferencias en edad, estancia o
tratamiento.

Los pacientes reciben una media de 1 sesin por cada 2 das de estancia global.

Entre los pacientes que reciben tratamiento rehabilitador, los mayores de 75 aos
muestran 8 das menos de estancia media y un nmero de sesiones similar de
tratamiento, sin que se disponga de datos sobre variables que permitan analizar las
causas de esta divergencia.
Circunstancia al alta
24 75,0 75,0 75,0
1 3,1 3,1 78,1
1 3,1 3,1 81,3
1 3,1 3,1 84,4
1 3,1 3,1 87,5
4 12,5 12,5 100,0
32 100,0 100,0
Domicilio
H Agudos
Residencia
Exitus
Alta Voluntaria
A otro centro Rehab APP
Total
Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
24; 75%
3; 9%
5; 16%
C
CM
NO
42

El pequeo nmero de TCE permite un escaso anlisis, pero el nmero de sesiones
fue cercano a 1 por da de estancia. Los pacientes trasladados a otros centros,
consumieron una media de 39 das de estancia antes de dicho traslado.




Relacin datos estimados vs datos registrados en Bizkaia



























43

5.1.2 Recursos humanos

En la siguierntes tabla se exponen el numero de profesionales dedicados a la
rehabilitacin por hospital en Bizkaia:


H. Grliz H. Cruces H Basurto H. San Eloy
Hospita
l
Ambul
atorios
*
H Sta Marina
hospita
l
Ambul
atorios
*
hospita
l
Ambul
atorios
*
H. Galdakao
hospita
l
Ambul
atorios
*

Mdicos
Rehabilitadores

8 4 2 14 6 4 2 2
Fisioterapeutas
14 19 2 25 4 16 17 10 9 3
Terapeutas
ocupacionales
2 0 3 1 0 0
Logopedas

1 0 3 1 0 0

*ambulatorios adscritos al hospital de referencia.

El personal de enfermera y no-sanitario en rehabilitacin es difcil de determinar
debido a la existencia de diferentes especialidades medicas en las unidades.
Del global de profesionales dedicados a la rehabiliatcin, tan slo siete de ellos (6
mdicos neurorehabilitadores y un logopeda) se dedican especficamente al tratamiento de
pacientes con DC.

5.1.3. Areas de mejora
En nuestro sistema sanitario hemos identificado una serie de reas de mejora, para ir
acercndonos a unos servicios de mayor calidad, como son:

. Organizacin :
- ausencia de protocolos y guas clnicas
- no utilizacin de medidas de escala funcional
- falta de criterios unificados para la elaboracin de bases de datos
- ausencia de GRFs en las bases de datos
- comunicacin interhospitalaria ineficaz
- falta de coordinacin en la atencin sociosanitaria previa al alta.

. Recursos humanos:
- formacin especializada del equipo en rehabilitacin del dao cerebral y actualizaciones
peridica.
- desempeo del puesto de trabajo en el rea de especializacin de acuerdo a la formacin.
- dotacin inadecuada de personal para una atencin de calidad (carencia de
neuropsoclogo,...).
- inexistencia de equipos interdisciplinares.
44
. Recursos materiales:
- escasez de espacios fsicos en reas ambulatorias
- inadecuada actualizacin de materiales de neurorehabilitacin.

. Tiempos de rehabilitacin inadecuados:
- tratamientos de cinesiterapia iguales para todos y de baja intensidad.
- logopedia: tiempos insuficientes.
- terocupacional: tiempos insuficientes.

. Inadecuada informacin y apoyo al cuidador:
- ausencia de protocolizacin del apoyo e informacin sociosanitaria al paciente y/o
cuidador.



45

6. ACERCAMIENTO A UNA ATENCIN REHABILITADORA DE
CALIDAD

6. 1 Tratamiento rehabilitador tras un ACV:

. Perfiles de pacientes:
Criterios de exclusin para rehabilitacin :
- pacientes con disnea a mnimos esfuerzos
- con mal pronstico vital a corto plazo
- con inestabilidad clnica fsica
- nula colaboracin o respuesta a rdenes sencillas
- severa discapacidad previa,

pacientes susceptibles derehabilitacin hospitalaria (diagrama 1):
1. paciente mdicamente estable.
2. discapacidad en dos o ms reas de las AVDS: autocuidados (comida, aseo, bao,
vestido), control de esfnteres trasferencias y locomocin.
3. pacientes con tolerancia a la sedestacin inferior a 2h pero con capacidad de
aprender y participar en las terapias: a estos pacientes se les aplica rehabilitacin de
baja intensidad (cuidados de enfermera asociados a cinesiterapia consistente en
mantenimiento de la movilidad de las extremidades afectas, medidas antiedema,
progresiva tolerancia a la sedestacin y valoracin peridica por la terapeuta
ocupacional para facilitar actividades bsicas: comida, autovestido, aseo..
4. pacientes que consiguiendo ms de dos horas de sedestacin precisan asistencia
moderada- mxima. Las recomendaciones actuales son de tres horas diarias de
rehabilitacin (el tipo e intensidad de intervencin vendr determinada por la tolerancia
a la misma) hasta que requiera menos asistencia o alcance la estabilizacin funcional o
mdica.
5. pacientes que consiguiendo ms de dos horas de sedestacin precisan asistencia
moderada- mxima y cuidados de enfermera y o mdicos diarios continuarn con
rehabilitacin hospitalaria alcance la estabilizacin mdica.
6. pacientes que precisan una mnima asistencia para la movilidad o el autocuidado sin
soporte adecuado en el hogar se ofrecer una breve hospitalizacin para posteriormente
continuar con el programa de rehabilitacin ambulatoria


pacientes susceptibles derehabilitacin ambulatoria (diagrama 1):
1. discapacidad en un rea de las AVDS
2. pacientes que slo precisan supervisin para la movilidad y el autocuidado.
3. pacientes que necesitan una mnima asistencia con buen soporte en el hogar.




46

. Duracin del tratamiento:
La rehabilitacin debe continuar hasta conseguir la estabilidad funcional (sin
ganancia en FIM motor). Al tercer mes se alcanza la estabilizacin de la recuperacin
funcional tras el ictus, para la inmensa mayora de los pacientes (datos recogidos del
estudio Copenhague):

Grado de Discapacidad inicial Estabilizacin funcional
9% de pacientes con discapacidad muy severa (IB <20).............. ..80% a la 11 semana
.................95% a la 20 semana.
12% discapacidad severa (IB 25 a 45).............................................80% a la 11 semana.
......................................................95% a la 17semana.
29% discapacidad moderada ( (IB 50 a 70)......................................80% a la 7 semana.
...........................................95% a la13 semana.
50% discapacidad leve (IB 75 a 95) 80% a la 3 semana.
....................................................95% a la 5 semana.

A tenor de la bibliografa revisada, planteamos los siguientes tiempos medios
aproximados de tratamiento de rehabilitacin :

Semana 1 (5 a 7 da): en el hospital de agudos.
Semana 2 a 6: rehabilitacin hospitalaria (media actualmente 29 das) en centro de
mediana-larga estancia.
Semana 6 a 12: rehabilitacin ambulatoria, en funcin de la discapacidad.
Discapacidades leves-moderadas hasta el segundo mes del episodio ictal, y las severas-
muy severas tercer-cuarto mes, de forma global.

Los tiempos que se manejan para la reeducacin del lenguaje suelen ser superiores a los
de la cinesiterapia, terapia ocupacional, con tiempos medios de cuatro-cinco meses,
incluso ms, mientras se objetive una evolucin favorable.


. Intensidad de tratamiento:
La intensidad del tratamiento vara en funcin de la situacin clnica y funcional del
paciente (diagrama 2). Un grupo de rehabilitacin no intensiva, con media hora de
cinesiterapia al da, y cuidados bsicos de enfermera y un grupo de rehabilitacin
intensiva, con dos horas mnimo de cinesiterapia diaria, terapia ocupacional (media hora
diaria) y logopedia diaria, si precisara.
47


























48


























49

. Tratamiento rehabilitador del Traumatismo Craneoenceflico

. Perfiles de pacientes (diagrama 3):


. Criterios de inclusin para rehabilitacin en rgimen de hospitalizacin en Centro
media-larga estancia :
1. Estabilidad hemodinmica y cardiorrespiratoria (ventilacin espontnea).
2. Paciente que ha sufrido un TCE moderado (Glasgow <12 tras retirar sedacin), grave
(Glasgow<8 tras retirar sedacin), o extremadamente graves (estados vegetativos o
comas).
3. Pacientes con un Glasgow de 13 o 14, si tienen un dficit focal severo que limita sus
AVD.



. Intensidad del tratamiento (diagrama 4):

En funcin de la recuperacin del nivel de conciencia:
1. Si recupera el nivel de conciencia y colabora en el tratamiento debe aadirse una
valoracin y tratamiento por un neuropsiclogo (tcnicas compensatorias cognitivas,...),
siendo tambin importante la labor del terapeuta ocupacional, y del logopeda para
reeducar lenguaje o facilitar deglucin si fuera necesario,.....

2. Si disminucin del nivel de conciencia:
Estimulacin sensorial, cronoterapia , sedestacin precoz, bipedestacin
progresiva,......para estimular los sistemas vestibular y sensorial, consiguiendo aumentar
el estado de alerta, que permita la incorporacin activa del paciente en el proceso
rehabilitador.
Sesiones de estimulacin sensorial de unos 15 minutos, 3 o 4 veces al da, haciendo
partcipes a los miembros de la familia y/o cuidadores de los pacientes. La intensidad,
duracin y frecuencia se incrementan en funcin de las respuestas obtenidas.
Entrenamiento dirigido a tareas (movimientos guiados para facilitar las AVD).
Atentos especialmente a prevenir posibles complicaciones: malnutricin (valorar
gastrostomas,), ulceras por presin, contracturas (frulas, ortesis, toxina botulnica,...)
Tratamiento de la agitacin (Carbazepina,...)


50

. Duracin del tratamiento:
A tenor de la bibliografa revisada, se plantean los siguiente tiempos medios
aproximados de tratamiento en Rehabilitacin, teniendo en cuenta el valor pronstico de
la amnesia postraumtica (APT):
Hospital de agudos (mayora de Neurociruga): (habitualmente 20 das media).
Rehabilitacin hospitalaria:
1. Si APT (<28 das): mes y medio de hospitalizacin y posterior rehabilitacin
ambulatoria de trastornos neurocognitivos, logopedia,. Alta probable a domicilio.
2. Si APT >28 das: cuatro-cinco meses de rehabilitacin hospitalaria con alta a domicilio
o a centro sociosanitario?)
3. Si estado vegetativo: 6-8 meses (alta a ?).

. Criterios del alta:
Puede estar en casa, para continuar el tratamiento de forma ambulatoria.
No se objetivan progresos funcionales en dos-tres meses.

51































52






























53

6.3 Indicadores de calidad en la atencin al paciente con dao cerebral

Segn el trabajo elaborado por el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y dentro de
la dinmica de la Gestin por Procesos, en el apartado dedicado al paciente con ictus,
resaltamos los siguientes indicadores de calidad, que tambin puede:

En la fase hospitalaria:
Existencia de una Unidad especfica.
Porcentaje de pacientes en los que se inicia la rehabilitacin, cuando est indicada en
las primeras 48 horas.
Cuantificacin del tiempo desde el ingreso hasta el inicio de las medidas de
rehabilitacin.
Porcentaje de pacientes a los que se evala la discapacidad tras el alta hospitalaria
(ndice de Barthel).
Existencia de programas de educacin sanitaria dirigidos a los pacientes con ACV
durante la hospitalizacin.

En la fase extrahospitalaria:
Demora en el inicio de las actividades de rehabilitacin tras el alta hospitalaria.
Porcentaje de pacientes a los que se evala la discapacidad tras el alta hospitalaria
(ndice de Barthel).
Existencia de un programa de informacin para pacientes y familiares sobre el ACV
Grado de satisfaccin sobre la atencin recibida para pacientes y cuidadores.


6.4 Eficiencia y Efectividad del tratamiento rehabilitador
Segn la Organizacin Mundial de la Salud una atencin sanitaria de alta calidad
es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de
mantenimiento) de los individuos o de la poblacin de una forma total y precisa, y destina
los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan
efectiva como el estado actual del conocimiento mdico lo permite.

Los resultados conseguidos con las diferentes medidas de rehabilitacion que
adoptemos puede medirse en trminos de eficacia (resultados en circunstancias ideales),
efectividad (resultados en la practica real) y eficiencia (relacin coste-beneficio).

La eficacia y efectividad de la rehabilitacin en el dao cerebral depende , por una
parte, del anlisis de los resultados mediante escalas de valoracin funcional que, adems
de valorar los resultados objetivos permite establecer comparaciones con otros servicios de
rehabilitacin y, por otra, de la experiencia de los profesionales del equipo y su correcta
organizacin para atender las necesidades particulares de cada paciente.
54

El anlisis de la eficiencia del tratamiento rehabilitador del DC tiene especial
importancia por tratarse de un proceso invalidante que requiere tratamientos prolongados y
cuyo resultado no depende slo de las caractersticas propias de la lesin sufrida, sino
tambin de la estructura disponible, que condiciona el tipo e intensidad del tratamiento de
rehabilitacin.

Por otra parte, debemos procurar no solamente satisfacer las necesidades tcnicas,
estableciendo criterios de eficiencia, efectividad y eficacia, sino tambin tener presentes
otros criterios como el de adecuacin o conveniencia (grado en el que la asistencia
recibida concuerda con las necesidades del paciente), accesibilidad (por ejemplo tiempo de
espera para ser visitados o para empezar el tratamiento una vez realizada la prescripcin),
de continuidad (por ejemplo facilidad para el paciente para que la asistencia est
coordinada con centros de atencin primaria), de confidencialidad, apoyo del entorno y
favorecer la participacin del paciente y su familia en su cuidado.(10)

Actualmente no es suficiente demostrar que la rehabilitacin disminuye la
discapacidad y mejora la calidad de vida. Tambin debe demostrarse que disminuir el grado
de dependencia origina una reduccin de los costes de cuidados en la comunidad, la
mayora de trabajos miden la menor dependencia fsica.

Debemos optimizar el uso de recursos para obtener el mximo beneficio para este
vulnerable y a menudo traumatizado grupo de pacientes y familiares. La valoracin de la
efectividad en trminos de calidad de vida introduce una nueva dimensin (QALY) la
calidad de vida adaptada los aos de vida, pero an por estudiar y medir en el contexto del
DC.
Las tcnicas teraputicas combinadas, la mayor intensidad de tratamiento y el
incremento de estmulos aferentes como mecanismos de mejora tras el ACV demuestran la
plasticidad cerebral y el potencial de recuperacin. El alta precoz apoyada, mediante un
programa de rehabilitacin interdisciplinar en el hogar (en lugar de en el hospital), parece
ofrecer los mismos beneficios que la rehabilitacin en una unidad hospitalaria de
rehabilitacin post-ACV; sin embargo, este concepto slo ha sido probado en una
poblacin con menor grado de afectacin.
55

7. CONCLUSIONES

La atencin sanitaria al dao cerebral adquirido configura una realidad de magnitud
creciente y gravedad, que exige ofrecer una respuesta cada vez ms especializada.

El Dao Cerebral puede deberse a diversas causas, siendo el ACV y los TCE las
causas ms frecuentes. Todas ellas tienen en comn provocar una discapacidad. Las
secuelas dependern del rea cerebral afectada y de la severidad de las lesiones, as
como del tratamiento recibido. Las alteraciones pueden comprender trastornos de
movilidad, sensitivos, de coordinacin, dficit cognitivo (prdida de la memoria,
dificultad de aprendizaje, limitaciones comunicativas (comprensin, expresin,
afasias) y trastornos emocionales y de la conducta.

En Bizkaia, en el ao 2005, se identificaron 3602 pacientes con Dao Cerebral por
ACV (84,3%) o TCE (15,7%) (3038 personas con ACV y 564 personas con TCE).
Esta incidencia supone el 67% de la esperada segn la literatura mdica para el
ACV; sin embargo, para los TCEs es una cifra an ms subestimada,
aproximadamente la tercera parte de lo esperado para nuestra poblacin.

El pasado ao se hospitalizaron para tratamiento rehabilitador en el hospital de
Gorliz, nico centro pblico de media-larga estancia que recibi pacientes para este
fin en Bizkaia, tan solo el 54 % y 36% de lo estimado, para los ACV y TCE
respectivamente identificados y estimados como ACV con discapacidad
inicialmente severa o muy severa, y TCE moderados-severos.

La estancia media de los pacientes con ACV en el hospital de Grliz fue de 44 das,,
destacando que posteriormente el 41% de estos continu el tratamiento rehabilitador
de forma ambulatoria, un promedio de 42 sesiones.

La estancia media de los pacientes con ACV el tratamiento rehabilitador del
hospital de Gorliz fue de 44 das, contrastando con una estancia media inferior en
otros hospitales segn la literatura actual. Esto junto con un decalaje entre la
estancia media y el nmero de sesiones de rehabilitacin (22 sesiones), nos hace
pensar que el paciente al ingreso no se encuentra en una situacin de estabilidad
mdica, o hay una carencia en infraestructura para procurar un inicio precoz de las
terapias de rehabilitacin.

La estancia media de los 32 pacientes con TCE ingresados en el hospital de Gorliz
fue de 63 das. Un 25%de los paciente continu el tratamiento posteriormente de
forma ambulatoria.
56

Respecto al destino al alta, hay una discrepancia entre los datos recogidos en el
CMBD, donde 288 pacientes fueron remitidos a un centro de media-larga estancia y
los datos del hospital de Gorliz donde recibieron 448 pacientes con DC de los
cuales 360 fueron para tratamiento rehabilitador.

El 80% de los pacientes con DC de los hospitales de Bizkaia y el 77% de los
pacientes del servicio de rehabilitacin del hospital de Gorliz al alta van a su
domicilio, lo que nos permite destacar la necesidad de una cobertura social
adecuada y la formacin de familiares y cuidadores sobre los cuidados que estos
pacientes van a precisar.

El 75% de los TCE moderados-severos tendrn una buena recuperacin a nivel
fsico, recuperando la capacidad de demabulacin, pero con importantes secuelas a
nivel cognitivo y psquico. Estimamos que en Bizkaia 42 personas anualmente
presentan una situacin de severa discapacidad a nivel fsico y neurocognitivo, y 4
en situacin de estado vegetativo permanente como consecuencia de un TCE. En
Bizkaia no existe un Centro especializado en la atencin rehabilitadota integral.
Solo se atienden a las secuelas fsicas, no neurocognitivas.

La creacin de una Unidad de referencia en Bizkaia para la atencin rehabilitadora
para pacientes con dao cerebral severo, respondera a las necesidades actuales de
un colectivo de pacientes, que recurren sistemticamente a las mutuas o sanidad
privada para tal fin. Las recomendaciones actuales y la revisin de la bibliografa
ms actual enfatizan la creacin de estas Unidades, y la creacin del trabajador
llave como coordinador del equipo multidisciplinar y nexo de informacin con las
familias y cuidadores.

Es llamativo que dentro de todo el personal dedicado a la rehabilitacin en Bizkaia,
slo un pequeo porcentaje de stos centran su labor de forma exclusiva en la
neurorehabilitacin, en contra de la opinin generada por las guas clnicas
consultadas que hablan de una mayor especializacin en DC.

Cabe hacer una mencin especial a las caractersticas de los pacientes con esta
patologa que suponen tanto al equipo de tratamiento como a sus familiares y/o
cuidadores un sobre-esfuerzo a nivel fsico y emocional, que precisan de mayor
tiempo y dedicacin por parte del personal sanitari para su adecuada atencin.

Una vez revisada la literatura sobre DC y, revisando la atencin que se le ofrece al
paciente con DC en nuestro medio, hemos constado que existe la necesidad de
adecuar nuestra asistencia rehabilitadora a la evidencia cientfica del momento. As,
consideramos necesario:
57

- Basar la actuacin profesional en base a las recomendaciones de las Guas de
Prctica Clnica.

- Establecer protocolos flexibles, que se adapten, a las necesidades socio-
sanitarias asociadas a este tipo de patologa; adecuando la intensidad del
tratamiento al nivel asistencial y al estado del paciente.

- La creacin, en los servicios de rehabilitacin, de un equipo interdisciplinar,
que se organice y coordine como tal, haciendo mencin especial, a la necesidad
de incorporar a estos equipos al neuropsiclogo. Los integrantes de estos
equipos deben de especializarse en DaoCerebral, precisando una formacin
adecuada, que incluya actualizaciones peridicas.

- Fomentar la integracin del paciente y su familia en el programa teraputico,
facilitndoles la informacin y formacin que precisen, de una forma
protocolizada.

- Crear la figura del profesional de enlace, cuyo objetivo es facilitar la
adaptacin del paciente y su familia al domicilio cuando se le da de alta, dando
repuesta a las necesidades que puedan surgir en cada momento.

- Proporcionar a los servicios de rehabilitacin, as como a los pacientes, los
medios tcnicos que precisen, actualizndolos cuando sea necesario.

- Gestin del personal adecuada, creando una medida de cargas de trabajo que
tenga en cuenta las necesidades especficas de este tipo de pacientes durante la
etapa de rehabilitacin.

- Mejorar la comunicacin entre niveles asistenciales (hospital de agudos,
atencin primaria.), que permita una actuacin coordinada y continua
durante todo el proceso.

Por ltimo, creemos necesario la creacin de bases de datos que recojan, de forma
correcta, la atencin rehabilitadora que reciben los pacientes, con el fin de continuar la
labor investigadora y dar a conocer al resto de profesionales, y gestores sanitarios, la
labor fundamental

Existe consenso acerca de que el establecimiento de una red especfica de recursos
sanitarios y sociales para el abordaje integral del Dao Cerebral es una asignatura
pendiente en Bizkaia y sobre la necesidad de que los pacientes que sufren una lesin
cerebral sean sometidos a un intenso y exhaustivo proceso de rehabilitacin para la
recuperacin de sus capacidades, siendo fundamental para ello el inicio precoz de la
rehabilitacin, como el disponer de unidades especificas en las que se aborde el dao
cerebral de una forma integral y por equipos multidisciplinares.
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8. AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a todas aquellas personas que de forma directa o indirecta, han
contribuido con su ayuda en la realizacin del presente estudio, y en especial:

- Centro Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
- Direccin Territorial de Bizkaia Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco (Ruth
Martinez Cobo)
- Servicios de Informatica del Hospital de Sta.Marina y Gorliz, en especial a Cesar
Muecas Tellaeche e Iaki Diaz Arce.
- Servicio de Archivo y Documentacin Clnica del Hospital de Sta.Marina y Gorliz, en
especial a Marian Elguezabal Elorduy e Itxaso Garcia Silva.
- Biblioteca del hospital de Basurto (Maite Rodriguez).
- Secretarias de Direccin del Hospital de Gorliz: Maria Arrillaga y Merche Lecumberri.
59

9. BIBLIOGRAFA

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62
RELACIN DE HOSPITALES



-Hospital de Basurto.

-Hospital de Cruces.

-Hospital de Galdakao.

-Hospital de Gorliz.

-Hospital de San Eloy.

-Hospital de Sta. Marina.





















63
ANEXO II: NDICE DE BARTHEL




































64

ANEXO III: FIM


































65
ANEXO IV: FAM
































66

ANEXO V: CDIGOS CIE








































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