Introduccin

[8, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

Los esguinces de tobillo constituyen
entre el 7 y el 10 % de las consultas hos-
pitalarias en urgencias. Pueden citarse
como ejemplo pases como Francia, con
ms de 6 000 casos diarios y una media
de 1/10 000 habitantes al da, y los
Estados Unidos, en donde se calcula que
el nmero de esguinces es de 2 000 000
al ao.
En la mayora de los casos, los pacientes
tienen menos de 35 aos de edad y se
trata de accidentes deportivos (el
esguince de tobillo representa el 25 %
de este tipo de accidentes). El 45 % son
lesiones de baloncesto, el 31 % de ftbol
americano, y el 25 %, de balonvolea. Sin
embargo, los jugadores de bdminton,
los tenistas y los atletas, entre otros,
tambin pueden resultar afectados. En
la mayor parte de los casos se trata de
esguinces laterales de la articulacin
tibiotarsiana.
Anatoma
y biomecnica
del tobillo.
Fisiopatologa
del esguince
[6, 8, 30, 34, 40, 57, 58, 59, 60]
El tobillo pone en contacto la mortaja
tibioperonea con el astrgalo. Debajo
del astrgalo, la articulacin subastra-
galina con el calcneo participa en la
movilidad y estabilidad del pie en
carga.
ESTABILIDAD PASIVA
El efecto tenaza que la tibia y el pero-
n tienen sobre el astrgalo contribuye
a la estabilidad del tobillo.
La estabilidad pasiva tambin est
garantizada por tres grupos de liga-
mentos (figs. 1, 2, 3):
el ligamento tibioperoneo;
el complejo medial, ligamento grue-
so y resistente, que est compuesto por
tres haces (tibiocalcneo, tibioastragali-
no anterior y tibionavicular). Su fun-
cin principal consiste en limitar la
eversin, el pie valgo y, en menor medi-
da, el pie talo;
el complejo lateral, compuesto por
tres ligamentos:
peroneoastragalino anterior (o
haz anterior); paralelo al eje de la
pierna en flexin plantar, limita el
cajn anterior;
calcaneoperoneo (o haz medio);
perpendicular al eje del pie en reposo,
limita la inversin;
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Esguinces de tobillo
B Barrois
P Ribinik
B Davenne
Resumen. Diagnosticar un esguince externo de tobillo es un problema cotidiano. En primer
trmino se debe hacer el diagnstico diferencial para luego evaluar la gravedad. Sea cual sea
el diagnstico de gravedad, se recomienda el tratamiento funcional, cuya duracin ser varia-
ble. Este tratamiento est basado en mtodos de rehabilitacin progresiva: colocacin de orte-
sis de estabilizacin, lucha contra el dolor, lucha contra los trastornos trficos, trabajo de flexi-
bilidad articular, trabajo muscular y reprogramacin neuromuscular desde el comienzo y sufi-
cientemente prolongada.
Palabras clave: esguince de tobillo, rehabilitacin, reprogramacin neuromotora.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Brigitte Barrois : Mdecin de mdecine physique et de ra-
daptation, chef de service.
Patricia Ribinik : Mdecin de mdecine physique et de rea-
daptation, praticien hospitalier.
Service de mdecine physique et de radaptation, centre hos-
pitalier de Gonesse, BP71, 95503 Gonesse cedex, France.
Batrice Davenne : Mdecin, praticien hospitalier service de
mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier du
Vexin, 95420 Magny-en-Vexin, France.
E 26-250-D-10
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5
6
1 Vista anterior del tobillo. 1. Malolo medial; 2.
ligamento colateral medial; 3. tubrculo de
Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior; 5.
malolo lateral; 6. ligamento colateral lateral
(haz astragaloperoneo anterior).
peroneoastragalino posterior (o
haz posterior), limita el cajn poste-
rior. El complejo limita la rotacin
interna.
ESTABILIDAD ACTIVA
Las estructuras ligamentosas no bastan
para estabilizar el conjunto articular del
tobillo en los tres planos del espacio.
Por lo tanto, existe una estabilizacin
activa muscular asociada.
La estabilidad en el plano sagital
est garantizada por el msculo tibial
anterior y por el trceps sural (constitui-
do por los gemelos y el sleo). El trceps
limita la flexin dorsal. Cuando estn
en flexin plantar, los flexores del tobi-
llo (tibial anterior, extensor largo del
dedo gordo, extensor largo de los
dedos) participan en su limitacin y su
tono facilita la estabilizacin anterior.
La estabilizacin transversa est ga-
rantizada por los msculos tibial poste-
rior y los peroneos corto y largo. El tibial
posterior, antagonista directo del pero-
neo corto, limita la eversin patolgica.
A estos msculos principales hay que
aadir el extensor largo de los dedos y el
extensor largo del dedo gordo, que ade-
ms de su accin sobre los dedos de los
pies tambin son flexores.
La estabilidad en la rotacin est
garantizada por todos los msculos
periarticulares.
Diagnstico
clnico
[8, 16, 25, 28, 47, 48, 58]
Los esguinces, que son los accidentes
ms frecuentes de los traumatismos del
tobillo, a menudo son desatendidos.
El diagnstico del esguince de tobillo se
basa primeramente en la exploracin
clnica. Su fiabilidad es muy importante
ya que la especificidad es del 84 % y la
sensibilidad del 96 %. Incluye una
anamnesis en la que se investigan las
circunstancias del traumatismo. El 85 %
de los traumatismos del tobillo se pro-
ducen con movimientos de inversin y
aduccin, casi siempre en flexin plan-
tar (es decir en supinacin). En esta
circunstancia se lesiona el ligamento
lateral.
Es importante evaluar el dolor. En la
mayora de los casos, el paciente siente
en el momento del accidente un dolor
fuerte, que cede durante algunas horas
y que vuelve despus de un intervalo
libre.
En segunda instancia, la exploracin
consiste en la inspeccin del tobillo.
Hay que evaluar la postura espontnea.
Tambin hay que observar si existe
tumefaccin, cuya localizacin debe ser
cuidadosamente anotada. Es necesario
evaluar adems la importancia y la
localizacin de la equimosis.
Al explorar la movilidad pasiva, se eva-
la la amplitud de los movimientos de
la articulacin talocrural, en flexin
dorsal y en flexin plantar, as como la
movilidad en inversin-eversin. Hay
que explorar adems las otras articula-
ciones del pie para verificar su libertad
de movimientos y si son dolorosas o no.
La palpacin cuidadosa del conjunto
del tobillo y del pie sirve para orientar
tanto el diagnstico positivo como el
diferencial: palpacin de las dos puntas
maleolares, de la base del quinto meta-
tarsiano, de la tuberosidad navicular,
del ligamento medial, del ligamento
tibioperoneo anterior y, sobre todo, pal-
pacin de las zonas de insercin de los
distintos haces del ligamento lateral
(haz peroneoastragalino anterior, haz
calcaneoperoneo; el haz peroneoastra-
galino posterior no es palpable).
En general, es necesario que estn afec-
tados los dos haces para que haya sig-
nos de inestabilidad.
Los criterios de Ottawa
[56]
, basados en la
exploracin clnica, sirven para decidir
la prctica de una radiografa.
CRITERIOS DE OTTAWA
[56]
La radiografa de tobillo slo est indi-
cada cuando el paciente siente un dolor
en la zona maleolar asociado a uno de
los signos siguientes (fig. 4):
dolor seo cuando se palpa la zona a;
dolor seo al palpar la zona b;
incapacidad de apoyo inmediata-
mente despus del accidente y durante
la exploracin mdica.
La radiografa del pie est indicada
cuando el paciente hace referencia a un
dolor en el mediopi asociado a uno de
los signos siguientes:
dolor seo cuando el examinador
palpa la zona c;
dolor seo al palpar la zona d;
incapacidad de apoyo inmediata-
mente despus del accidente y durante
la exploracin mdica.
CLASIFICACIN
DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO
Basndose en la exploracin clnica, la
mayora de los autores coinciden en
clasificar el esguince de tobillo en tres
grados.
El grado I corresponde a una disten-
sin o estiramiento ligamentoso. Los
signos clnicos suelen ser moderados. El
ligamento ms frecuentemente afectado
es el haz peroneoastragalino anterior y
en el 65 % de los casos la lesin es nica.
Tanto el edema como la equimosis son
moderados y muy localizados. El pa-
ciente puede andar en carga completa.
Este grado nunca evoluciona hacia la
inestabilidad.
El grado II corresponde a un desga-
rro parcial del ligamento que puede
afectar a uno o a varios haces. El edema
y la equimosis son localizados y mode-
rados. El paciente puede caminar pero
tiene que usar bastones y no consigue
apoyar el pie. La inestabilidad secunda-
ria es inhabitual en estos casos pero
puede producirse.
El grado III corresponde al desgarro
completo de uno o de varios haces del
ligamento lateral. En este caso, el
edema y la equimosis son importantes
y difusos. El dolor es intenso y se
2
E 26-250-D-10 Esguinces de tobillo Kinesiterapia
1
2
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4
2 Ligamento colateral del tobillo. 1. Membrana
intersea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3.
ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo
anterior); 4. ligamento colateral lateral (haz cal-
caneoperoneo); 5. ligamento colateral lateral (haz
astragaloperoneo posterior).
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3 Vista posterior del tobillo. 1. Ligamento tibio-
peroneo posterior; 2. ligamento colateral medial;
3. ligamento colateral lateral (haz calcaneopero-
neo); 4. ligamento colateral lateral (haz astraga-
loperoneo posterior).
extiende por el malolo lateral. El
apoyo es imposible. La gravedad del
esguince depende de la extensin de la
rotura del ligamento lateral. El haz que
primero se lesiona es siempre el peroneo-
astragalino anterior, despus el pe-
roneocalcneo y por ltimo el peroneo-
astragalino posterior. Los tres haces
pueden estar completamente rotos. Es
posible que aparezca una inestabilidad
secundaria.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Como los traumatismos son tan fre-
cuentes, uno de los puntos fundamen-
tales para establecer el diagnstico y
posteriormente el tratamiento del es-
guince de tobillo consiste en hacer el
diagnstico diferencial.
Son varias las lesiones que pueden
parecer un esguince de tobillo. Por lo
tanto, requieren una exploracin cuida-
dosa que a veces se completa con ex-
menes complementarios.
Es importante advertir las posibles frac-
turas. El diagnstico diferencial no
debera plantearse con los malolos
lateral y medial, reborde tibial anterior,
ni calcneo. En cambio, un examen ms
detallado puede permitir hacer el diag-
nstico diferencial con una lesin de la
base del quinto metatarsiano, una
lesin del astrgalo (bveda osteocon-
dral) y, excepcionalmente, con una frac-
tura parcial del calcneo.
Tambin hay que saber distinguir los
esguinces de las otras articulaciones
como la subastragalina y la mediotar-
siana, que tambin pueden estar asocia-
das a una afeccin talocrural.
Por otra parte, hay que buscar una posi-
ble lesin tendinosa: luxacin de los
peroneos corto y largo, lesin del ten-
dn de Aquiles.
Exmenes
paraclnicos
[1, 5, 7, 17, 22, 35, 38, 43, 50, 56, 62]
Las exploraciones radiolgicas (realiza-
das de acuerdo con los criterios de
Ottawa) permiten confirmar el diagns-
tico clnico, buscar lesiones asociadas y
orientar el tratamiento.
En la prctica diaria, el empleo de estos
criterios en un servicio de urgencias es
difcil y requiere profesionales experi-
mentados. Estos criterios slo han sido
validados para la franja de edad com-
prendida entre los 18 y los 55 aos. A
menudo se solicita una exploracin
radiolgica.
PLACAS RADIOGRFICAS
ESTNDAR
Son las siguientes: de frente anteropos-
terior, de frente anteroposterior con el
segmento crural en una rotacin interna
de 20 para despejar la bveda astraga-
lina, y lateral. Cuando se sospecha que
puede haber una lesin en el pie, se
hace una placa del pie de frente.
En caso de urgencia, las placas dinmi-
cas carecen de inters ya que no son fia-
bles (tienen una sensibilidad mediocre,
del orden del 50 %). Algunos autores
siguen hacindolas alrededor del quin-
to da en atletas de alto nivel con un
objetivo quirrgico.
ECOGRAFA
Es difcil de realizar porque depende de
la calidad del material y de la especiali-
zacin del explorador. En la actualidad
se reserva para los casos en los que la
gravedad del esguince no es evidente
en la clnica. Los resultados pueden
hacer que se modifique el tratamiento.
Con este examen se visualizan los haces
anterior y medio del ligamento lateral,
as como la parte superficial del liga-
mento medial. Se puede evaluar el lugar
y la extensin de los eventuales desga-
rros, tanto en patologa aguda como cr-
nica. La ecografa permite tambin eva-
luar lesiones de los peroneos.
OTRAS EXPLORACIONES
Estn nicamente indicadas en casos
particulares, ya sea para establecer el
diagnstico diferencial como en el caso
de atletas de alto nivel de competicin.
I Artrografa
Se realiza para detectar lesiones liga-
mentosas durante los tres das siguien-
tes al traumatismo, con una sensibili-
dad que se acerca al 100 %.
I Artroescner o imgenes
por resonancia magntica (RM)
Permiten hacer un estudio exacto de las
lesiones del ligamento lateral, as como
explorar una lesin del ligamento en
seto, una lesin osteocondral de la
bveda astragalina y cuerpos extraos
intraarticulares. Estos exmenes se efec-
tan con miras a un posible tratamiento
quirrgico.
Tratamiento
del esguince de tobillo
reciente
[15, 36, 37, 43, 45, 51, 53, 54, 60, 63]
ESTRATEGIA TERAPUTICA
La eleccin del tratamiento se basa en la
gravedad del esguince.
I Independientemente del grado
del esguince
Durante los primeros das el tratamien-
to es el mismo. Se trata de un procedi-
miento ideado por los anglosajones: el
RICE (rest, ice, compression, elevation),
que significa reposo, hielo, compresin,
elevacin.
Consiste en el reposo de la articulacin
lesionada. Para ello se necesita el empleo
de dos bastones o muletas y una marcha
en descarga. La puesta en carga se auto-
riza de manera progresiva. La puesta en
carga completa es posible cuando el
dolor ha desaparecido totalmente.
El hielo es eficaz cuando se empieza a
utilizar durante las primeras 12 horas
siguientes al traumatismo. Se aplica con
la mayor frecuencia posible durante el
da sobre la zona dolorosa que presenta
tumefaccin y equimosis.
Para la compresin se utilizan vendajes
elsticos. El vendaje debe comprimir
moderadamente el tobillo lesionado y
la compresin aumentar en forma pro-
gresiva segn la tolerabilidad y el efec-
to logrado.
Tericamente, la posicin declive se
debe mantener durante las 24 horas del
da hasta que desaparezca la tumefac-
cin y al menos durante 3 das. Se auto-
riza la verticalizacin nicamente para
un mnimo de actos cotidianos.
Es conveniente administrar antiinfla-
matorios por va oral durante 8 das.
Despus de 4 a 8 das, segn la evolu-
cin y la gravedad del esguince, se esta-
blece el tratamiento pertinente.
3
Kinesiterapia Esguinces de tobillo E 26-250-D-10
6 cm a
c
1
2
6 cm
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b
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4 Criterios de Ottawa.
A.Vista lateral.
B. Vista medial.
a. borde posterior o punta del malolo externo;
b. borde posterior o punta del malolo; c. base del
5 metatarsiano; d. escafoides tarsiano (navicu-
lar); 1, zona maleolar; 2. mediopi.
A
B
I Esguince de grado I
El paciente puede volver a andar en
apoyo completo. Puede acudir a algu-
nas sesiones de kinesiterapia para tratar
el dolor y, fundamentalmente, como
trabajo de reprogramacin neuromoto-
ra para recuperar las sensaciones pro-
pioceptivas.
El objetivo es prevenir la recidiva.
I Esguince de grado II,
de gravedad media
El tratamiento quirrgico no est indica-
do. El tratamiento mdico es funcional.
Es conveniente movilizar la articulacin
lo antes posible y restablecer la puesta
en carga empleando una ortesis de esta-
bilizacin. Las tcnicas de strapping no
han resultado eficaces. Luego de 10
minutos de marcha con un strapping, su
eficacia disminuye ms del 75 %. La
rehabilitacin es progresiva y depende
de la tolerabilidad funcional: lucha con-
tra el dolor, recuperacin de la ampli-
tud articular, fortalecimiento muscular.
Simultneamente, se realiza la repro-
gramacin neuromotora. Los bastones
y la ortesis se van dejando de manera
progresiva. Cuando se vuelve a hacer
deporte, se recomienda usar la ortesis
durante las primeras sesiones.
I Esguince de grado III, grave
En este caso, los resultados obtenidos
con el tratamiento quirrgico no son
superiores a los logrados con el trata-
miento mdico. La reincorporacin al
trabajo se produce despus de un plazo
medio de 2 a 3 semanas con el trata-
miento mdico y luego de 7 a 8 semanas
con un tratamiento quirrgico. Este lti-
mo, ya sea realizado con sutura o con
sutura reforzada, requiere una inmovili-
zacin con yeso de 6 semanas, as como
la interrupcin de las actividades
durante 7 a 8 semanas. El tratamiento
mdico, y en particular la rehabilitacin,
es similar al de los esguinces de grado II.
En general, el tiempo de recuperacin es
ms largo. El tratamiento ortopdico
con yeso no es aconsejable.
Cuando el tratamiento fracasa, pueden
aparecer o persistir signos de inestabili-
dad o dolores.
MEDIOS DE REHABILITACIN
[1, 2, 3, 8,
9, 11, 18, 19, 26, 29, 32, 33, 40, 41, 42, 44, 49, 51, 57, 64]
Las sesiones de rehabilitacin pueden
ser diarias o varias por semana segn la
fase evolutiva y se realizan de forma
ambulatoria.
I Fisiopatologa aplicada
a la rehabilitacin
[4, 23, 65]
La coactivacin de agonistas-antagonis-
tas es un factor importante en la estabi-
lidad dinmica del tobillo. En evalua-
cin isocintica, existe una relacin
ptima del par eversores/inversores,
que vara entre 0,65 y 0,85 a velocidad
rpida y entre 0,7 y 0,9 a velocidad
lenta. En la eversin, los inversores tie-
nen una accin normal excntrica para
estabilizar el tobillo. En la inversin, los
eversores tienen una accin normal
excntrica para estabilizar el tobillo.
En algunos estudios isocinticos reali-
zados tanto despus de un esguince
reciente como en caso de inestabilidad
crnica se ha detectado un dficit de los
inversores ms importante que el de los
eversores. La inhibicin refleja selectiva
de los msculos inversores cesa rpida-
mente con el inicio de movimientos
voluntarios que estn dentro de los
lmites de las amplitudes normales.
Por lo tanto, es conveniente restablecer
rpidamente la funcin ptima de los
inversores mediante ejercicios contra
resistencia progresivamente creciente,
as como realizar un programa de forta-
lecimiento muscular isotnico que no
slo acte sobre los eversores en su
accin concntrica y excntrica, sino
tambin sobre los inversores, insistien-
do en su accin excntrica.
I Lucha contra el dolor
y trastornos trficos
Agentes fsicos
La aplicacin local de fro durante 15
a 20 minutos tiene una accin antilgica
y antiinflamatoria. El fro penetra algu-
nos milmetros en la piel. Se pueden uti-
lizar: cubitos de hielo, coldpack, bomba
refrigerante o agua helada. El fro
hmedo es ms eficaz que el fro seco.
Los masajes con cubitos de hielo o la
inmersin en agua helada no deben
durar ms de 10 minutos. La aplicacin
debe repetirse cada 2 horas.
Los baos alternados de calor/fro, en
una proporcin de tiempo de 3/1 du-
rante 20 a 30 minutos (terminando por
el fro), provocan alternativamente
vasodilatacin y vasoconstriccin. Tie-
nen un efecto favorable para la reabsor-
cin del edema.
Los ultrasonidos penetran algunos
milmetros en los tejidos tendinosos. No
deben ser efectuados en la fase aguda.
Su aplicacin durante 10 minutos en la
fase subaguda tiene un efecto antilgi-
co, antiinflamatorio local y fibrinoltico.
Las ionizaciones consisten en la pene-
tracin por va transcutnea de iones
procedentes de productos antilgicos,
antiinflamatorios o fibrinolticos. Se pue-
den emplear en aplicaciones de 20 minu-
tos durante las fases aguda y subaguda.
Las corrientes de baja frecuencia de 50
a 100 Hz activan el gate control y se uti-
lizan para los dolores agudos recientes
y localizados.
Las corrientes de frecuencia media de
1 000 a 10 000 Hz tienen un buen efecto
antilgico.
Las ondas radar estn indicadas en
las contracturas musculares.
La electroestimulacin transcutnea
(TENS) tiene un efecto antilgico y la
electromioestimulacin tiene efectos
antilgico y trfico.
El lser no presenta ninguna utilidad.
Agentes mecnicos
Compresin: la compresin con una
venda elstica de contencin contribu-
ye a luchar contra el edema. La venda
se coloca por la maana antes de levan-
tarse y se quita solamente durante la
rehabilitacin y al acostarse. La compre-
sin mecnica intermitente requiere un
equipo especial. Este mtodo facilita el
drenaje linftico. El tratamiento diario
durante 20 a 30 minutos con una pre-
sin de 30 a 60 mmHg es muy eficaz en
la fase aguda del traumatismo.
Masajes: Hay numerosas tcnicas
(drenaje, roce, presiones con desliza-
miento) que se pueden asociar en una
misma sesin. Consisten en maniobras
lentas y regulares. Se aplican masajes
antilgicos para facilitar el retorno
venoso y luchar contra el edema.
El masaje transverso profundo (aplica-
do perpendicularmente a la orientacin
de las fibras tratadas) se puede emplear
en la fase aguda para luchar contra el
dolor y tambin para promover la cica-
trizacin (aumento de la circulacin
local). Ulteriormente puede contribuir a
eliminar adherencias. Se aplica tres
veces por semana durante 10 minutos.
Hay que sealar que esta tcnica es
dolorosa.
Instalacin: para luchar contra los
trastornos trficos, el paciente se coloca
en posicin declive.
I Recuperacin de la amplitud
articular
En el programa de rehabilitacin, el pri-
mer objetivo es la ganancia de movili-
dad articular. Desde el comienzo del
programa, el trabajo se realiza evitando
provocar dolor:
trabajo pasivo manual, se procura
bloquear el calcneo mediante tomas
cortas (fig. 5);
trabajo autopasivo, utilizando co-
rreas o bandas elsticas (fig. 6);
trabajo activo;
trabajo activo contra resistencia de
los antagonistas.
Algunos de estos ejercicios pueden
hacerse en balneoterapia.
Apartir de las primeras sesiones se tra-
baja la flexin dorsal y la flexin plan-
tar. Al principio los ejercicios se realizan
en descarga, con el paciente acostado.
4
E 26-250-D-10 Esguinces de tobillo Kinesiterapia
Se utiliza preferentemente un trabajo
autopasivo. Luego se introducen ejerci-
cios en posicin sedente y posterior-
mente en carga: en las posturas se utili-
za el peso del cuerpo, como por ejemplo
cuclillas, apoyo punta-taln, marcha
sobre puntas y talones (fig. 7).
Inmediatamente despus se aaden
ejercicios sobre una plataforma rectan-
gular inestable (plataforma de Free-
man): sentado y con el pie sobre la pla-
taforma, el paciente la moviliza de ade-
lante hacia atrs y de atrs hacia ade-
lante; repitiendo este ejercicio 20 a 30
veces se recuperan las amplitudes arti-
culares y se hace un entrenamiento pro-
pioceptivo.
Cuando los dolores remiten se inician
los movimientos de inversin y de ever-
sin. Primero el trabajo es manual y
pasivo y despus activo. En algunas
ocasiones, hay que asociar tcnicas de
contraccin-relajacin.
Para trabajar todos los niveles de ampli-
tud de todos los sectores de movilidad,
el paciente se sienta con los pies en el
centro de una plataforma inestable
redonda (plataforma de Freeman) y rea-
liza movimientos circulares cada vez
ms grandes, repitindolos entre 10 y 20
veces.
I Recuperacin de la fuerza
muscular
El reforzamiento muscular es progresi-
vo: analtico y despus global, esttico
en isometra y despus isotnico, pri-
mero concntrico y luego excntrico.
Los msculos solicitados en todas sus
funciones son los peroneos, el tibial
posterior, el trceps, el tibial anterior,
el extensor largo de los dedos y el
extensor largo del dedo gordo del pie
(figs. 8, 9, 10).
Al principio se trabaja en descarga con-
tra resistencia manual con presiones en
las caras lateral, medial, anterior y pos-
terior del pie. Se hacen entre dos y tres
series de 10 a 15 repeticiones cada una,
y luego contra bandas elsticas de resis-
tencia progresivamente creciente. Los
ejercicios siguientes se hacen en carga:
apoyo bipodlico y luego monopodli-
co sobre las puntas, tres series de 15 a 20
repeticiones cada una. El fortalecimien-
to en cadena cintica primero abierta y
despus cerrada integra al pie en la fun-
cin del miembro inferior (ejercicios
con un baln) (fig. 11).
El fortalecimiento isocintico es intere-
sante para reequilibrar el par everso-
res/inversores. Primero, el programa se
establece en concntrico a 60/s, y des-
pus a 120/s con series de cinco a diez
repeticiones, para llegar a hacer, por
ejemplo, tres series de diez repeticiones.
Se pueden proponer programas combi-
nados excntricos y concntricos para
los eversores, pero la tolerabilidad es
mediocre.
I Reprogramacin neuromotora
Su eficacia ha podido ser demostrada y
su finalidad es reintegrar el tobillo en el
esquema corporal, as como prevenir
las recidivas.
Esta reprogramacin slo puede ser
completa si se hace en una articulacin
indolora y mvil.
Los ejercicios son de una dificultad pro-
gresivamente creciente y se hacen va-
riando la posicin, los ejes, la vista, la
velocidad, los planos, los niveles de
amplitud, el calzado y las superficies de
contacto. El terapeuta puede programar
5
Kinesiterapia Esguinces de tobillo E 26-250-D-10
5
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6
ejercicios de una multiplicidad y una
variedad casi infinitas.
Los medios se adaptan a la evolucin
de la lesin y consisten en:
ejercicios manuales sobre mesa;
trabajo en descarga, con ejercicios de
reconocimiento del movimiento induci-
do (fig. 12);
equilibrios (el columpio de Dotte);
plataformas (fig. 13);
cojines blandos y balones de Klein
(fig. 14);
la cama elstica (fig. 15);
la tabla monopatn (fig. 16);
los recorridos, etc.
Se pueden hacer por ejemplo:
ejercicios en descarga: se trabajan
los peroneos mediante estiramientos
cortos. El paciente debe aprender a res-
ponder con una contraccin muscular y
se entrena para reaccionar cada vez ms
rpido. El progreso est basado en la
rapidez del estmulo y de la respuesta.
Los msculos inversores tambin
deben ser estimulados;
ejercicios en carga: el terapeuta de-
sequilibra al paciente, empujndole con
fuerza y direccin variables a nivel del
segmento crural para provocar una
reaccin de estabilizacin.
Esta reprogramacin neuromotora per-
mite memorizar sensaciones e informa-
ciones, as como automatizar las res-
puestas musculares.
La readaptacin al deporte (de acuerdo
con el nivel anterior) es la etapa final de
la rehabilitacin.
EVALUACIN A CORTO
Y A LARGO PLAZO
[2]
Los tratamientos actuales consisten ni-
camente en algunas recomendaciones
de equipos expertos y no han sido obje-
to de estudios validados. No obstante,
la coyuntura medicoeconmica necesita
que las investigaciones continen para
poder evaluar su eficacia y los resulta-
dos funcionales obtenidos. Por lo tanto,
sera til desarrollar instrumentos cifra-
dos reproducibles.
Evolucin
de los esguinces
recientes
EVOLUCIN RPIDAMENTE
POSITIVA
En la mayor parte de los casos, la evo-
lucin con un tratamiento adecuado es
buena y no deja secuelas.
COMPLICACIONES PRECOCES
Y SEMIPRECOCES
Las dos complicaciones principales son
las que pueden aparecer despus de
cualquier traumatismo a nivel del
miembro inferior.
I Trombosis venosa profunda
Cuando existe un trayecto venoso
doloroso, un dolor a nivel del trceps
sural al realizar una flexin dorsal, o
cuando el edema se extiende a la pier-
na, hay que sospechar una trombosis
venosa profunda.
En este caso, es necesario realizar un
eco-Doppler. Si mediante este examen
se descarta el diagnstico, puede tratar-
se de un sndrome doloroso regional
complejo que puede aparecer ya en una
fase precoz.
I Sndrome doloroso regional
complejo
El diagnstico es fundamentalmente
clnico: exacerbacin brusca o progresi-
va de fenmenos dolorosos espont-
neos o que aparecen con la moviliza-
cin, persistencia de los trastornos trfi-
cos, apoyo que se hace imposible a
pesar de haber sido posible despus del
traumatismo. El tratamiento debe ser
precoz para evitar el paso a la fase fra
de la algoneurodistrofia: lucha contra el
dolor y contra los trastornos trficos,
descarga parcial o total, kinesiterapia
adaptada indolora, si es posible en bal-
neoterapia.
6
E 26-250-D-10 Esguinces de tobillo Kinesiterapia
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COMPLICACIONES TARDAS
Se pueden observar dos tipos de snto-
mas. La conducta teraputica se basa en
un razonamiento lgico clnico y para-
clnico.
I Tobillo doloroso (fig. 17)
Tobillo inestable (fig. 18)
[8, 20, 21, 24, 31, 32, 40,
41, 48, 52, 58, 61]
El 10 % de las inestabilidades estn rela-
cionadas con una afeccin de la articu-
lacin subastragalina asociada a la
lesin de la articulacin del tobillo.
La inestabilidad del tobillo es una sensa-
cin subjetiva. Se considera que la inesta-
bilidad es crnica cuando persiste duran-
te ms de 6 meses. Se observa despus
del 10 al 20 % de los esguinces agudos.
Puede tratarse de una inestabilidad
funcional, de una laxitud ligamentosa
y/o de la asociacin de ambas.
Aspectos
La inestabilidad del tobillo puede pre-
sentar distintos aspectos.
Casi siempre, se trata de esguinces
repetidos que se producen en circuns-
tancias banales: marcha por terreno
accidentado, paso en falso, descenso de
una escalera. Estos esguinces poco
dolorosos se curan rpidamente, hasta
que se produce un nuevo accidente.
Ms raramente, se observan esguin-
ces de mayor gravedad, que se repro-
ducen con mayor o menor frecuencia.
En algunos casos, se trata de una
sensacin permanente de inseguridad,
sin un esguince verdadero. La laxitud
ligamentosa se demuestra en la clnica
por la comprobacin de movimientos
anormales:
el varo forzado, mayor que el del
lado opuesto;
el cajn anterior.
La inestabilidad tambin puede ser
secundaria a otras anomalas osteoarti-
culares o musculotendinosas.
Los exmenes complementarios permi-
ten precisar el tipo de lesin (fig. 18).
En caso de lesin ligamentosa, median-
te las radiografas en posicin forzada
se demuestran la basculacin del astr-
galo y un cajn anterior. Si no hay otra
lesin y las placas dinmicas son nor-
males, se considera que la inestabilidad
es funcional.
Una lesin a nivel del nervio peroneo
superficial o del nervio sural puede
influir en la inestabilidad del tobillo.
Tratamiento
El tratamiento de la inestabilidad crni-
ca del tobillo debe incluir un programa
de rehabilitacin de larga duracin en
la que se trate de ganar amplitud si per-
sisten limitaciones y se logre el fortale-
cimiento muscular y la reprogramacin
neuromuscular.
El 50 % de los pacientes que presentan
una inestabilidad de tobillo se cura des-
pus de 12 semanas de rehabilitacin.
Medidas asociadas
[10, 21, 27, 37, 46, 53]
Algunas medidas asociadas pueden ser
tiles: prohibir el uso de calzado de
tacn alto, desaconsejar la marcha por
un terreno accidentado y recomendar el
uso de ortesis cuando se practiquen
deportes.
El empleo de una ortesis de estabiliza-
cin del tobillo no dificulta las activida-
des fsicas. Su eleccin depende de cri-
terios puramente subjetivos.
En algunos casos, se puede recomendar
el uso de plantillas ortopdicas con
cua pronadora posterior, o incluso
zapatos con tacones ms anchos.
Tratamiento quirrgico
A veces es necesario, sobre todo en
deportistas de alto nivel, cuando la
rehabilitacin propioceptiva fracasa o si
se comprueba que hay laxitud.
Se han descrito ms de 50 tipos de
intervenciones quirrgicas diferentes.
Todas requieren una inmovilizacin
con yeso de una duracin media de 6
semanas. La mayor parte de estas
intervenciones son reconstrucciones
no anatmicas, como las intervencio-
nes de Watson-Jones, Elmslie, Evans y
Chrisman-Snook, o tcnicas derivadas.
Los resultados a corto plazo suelen ser
buenos, pero no tanto a largo plazo.
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Kinesiterapia Esguinces de tobillo E 26-250-D-10
tobillo doloroso
dolor seo o articular dolor tendinoso dolor no sistemtico
placas centradas o escner RM escner
fractura
tratamiento
quirrgico
u ortopdico
sospecha
osteocondritis
negativo positivo negativo positivo negativo
escner
RM
RM
artrografa
tratamiento
quirrgico
tratamiento
sintomtico
ver
dolor
seo
o articular
tratamiento
sintomtico
positivo
tratamiento
quirrgico
positivo
impingement
syndrome
tratamiento
quirrgico
negativo
tratamiento
sintomtico
17 Tobillo doloroso. rbol de decisiones.
RM: resonancia magntica.
tobillo inestable
placas dinmicas
positivos negativos
rehabilitacin
ortesis durante 3 meses
rehabilitacin
si fracasa, discusin ciruga
si fracasa, exploraciones
complementarias
EMG, escner
RM, artrografa...
18 Tobillo inestable. rbol de deci-
siones.
EMG: electromiograma; RM: reso-
nancia magntica.
Las otras intervenciones son recons-
trucciones anatmicas: intervenciones
de Karlsson et al y de Gould et al, que
proporcionan resultados funcionales
muy buenos.
Casos particulares
ESGUINCE DE TOBILLO
EN EL NIO
[12, 13, 14, 39, 55]
Los esguinces de tobillo son cada vez
ms frecuentes en el nio y en el ado-
lescente. A menudo pasan desapercibi-
dos o se confunden con una hiperlaxi-
tud ligamentosa. La idea de que los
esguinces graves no existen es total-
mente falsa y a menudo se producen
entre los 10 y 12 aos. Pueden ir asocia-
dos a fracturas o a lesiones de la articu-
lacin mediotarsiana.
El cuadro inicial consiste en un tobillo
grande y traumtico con dolor localiza-
do. Cuando existe un punto doloroso
situado a 1 cm de la punta del peron, se
puede pensar en un despegamiento epi-
fisario. La mayor dificultad es hacer el
diagnstico diferencial entre esguince y
lesin del cartlago de crecimiento, para
lo cual se requiere una atencin especial.
Las radiografas estndar comparati-
vas deben ser sistemticas para des-
cartar lesiones seas asociadas. La
necesidad de realizar placas dinmi-
cas es discutible.
Aun cuando el esguince sea aparente-
mente benigno, se utiliza una ortesis o
incluso un yeso durante 2 a 3 semanas. Si
el esguince es ms grave, se recomienda
un tratamiento ortopdico con una bota
de escayola durante 6 semanas.
El tratamiento quirrgico de la lesin
reciente, por sutura ligamentosa o rein-
sercin transsea es excepcional. Sin
embargo, algunos autores recurren a
estas tcnicas.
Posteriormente, se somete al nio a una
reprogramacin neuromotora. La ampli-
tud de los movimientos articulares suele
recuperarse rpida y fcilmente.
ESGUINCE DEL ATLETA DE ALTO
NIVEL
[6, 25, 45, 51]
El tratamiento siempre tiene el mismo
objetivo: precocidad en los cuidados
para volver a la competicin lo antes
posible. Por este motivo, el tratamiento
ortopdico no est indicado en este caso.
El tratamiento de eleccin es el trata-
miento funcional.
La ciruga est indicada en la fase inicial
cuando las lesiones osteocondrales
estn asociadas al traumatismo liga-
mentoso. El postoperatorio requiere
una inmovilizacin de 6 semanas y una
rehabilitacin posterior, por lo que el
retorno a la competicin no es posible
antes de 2 a 3 meses. Tambin se puede
recurrir a la ciruga cuando el trata-
miento mdico es ineficaz.
Conclusin
El esguince de tobillo es una lesin fre-
cuente. En el 85 % de los casos se locali-
za a nivel del ligamento lateral.
El diagnstico diferencial y el diagnsti-
co de gravedad constituyen los dos pro-
blemas principales que condicionan la
eleccin teraputica. La evolucin del
paciente suele ser favorable.
Hoy en da, el tratamiento de esta lesin
se basa fundamentalmente en el trata-
miento funcional. La inmovilizacin y la
ciruga se reservan para los casos parti-
culares.
Las secuelas (dolores y/o inestabilidad)
son poco habituales pero requieren un
nuevo estudio clnico y paraclnico.
En el tratamiento a veces prolongado del
paciente, la rehabilitacin ocupa un
lugar preponderante. Est basada en tc-
nicas de reprogramacin neuromotora y
contribuye a prevenir las recidivas.
El objetivo final es conseguir que cada
paciente recupere un tobillo indoloro,
mvil y estable.
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E 26-250-D-10 Esguinces de tobillo Kinesiterapia
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Barrois B, Ribinik P et Davenne B. Entorses de cheville. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-250-D-10, 2002, 8 p.
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Kinesiterapia Esguinces de tobillo E 26-250-D-10
Bibliografa