Servicio de Nefrologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla Expertos Luis Pic Vicent Servicio de Nefrologa. Hospital de Alicante. Alicante Paqui Gruart Armangue Servicio de Nefrologa Hospital Prnceps dEspanya. Barcelona Rub Sobrino Gonzlez DUE Fresenius Medical Care Carmen Trujillo Campos Servicio de Nefrologa. Hospital Carlos Haya. Mlaga Olga Celadilla Dez Servicio de Nefrologa. Hospital La Paz. Madrid M. Victoria Martnez Gordo Servicio de Nefrologa. Hospital La Paz. Madrid Mercedes Tejuca Marenco Servicio de Nefrologa. Hospital de Puerto Real. Cdiz Silvia Alconchel Cabeza Fundaci Puigvert. Barcelona M. ngeles Carballo Carrillo DUE Baxter S.A. Protocolo de atencin de enfermera a pacientes en tratamiento con dilisis peritoneal 5 OBJETIVO Con su aplicacin se pretende asegurar la adaptacin, adhesin eficiente e indepen- dencia del paciente para la dilisis peritoneal como proceso teraputico sustitutivo, dis- minuyendo su ansiedad y temor y logrando su compromiso con el tratamiento y los cuidados tanto del paciente como de la labor de suplencia realizada por su familia y/o su cuidador principal. DESCRIPCIN DE LA SITUACIN DE SALUD Se trata de un proceso alternativo en la insuficiencia renal crnica y que, tras un pe- rodo de estudio, captacin y mentalizacin, da lugar a un perodo indefinido de de- pendencia renal de la dilisis peritoneal con ciertas ventajas en algunos casos para acelerar el proceso de aclaramiento con diversas modalidades teraputicas y que con- lleva una gran cambio en los patrones de vida habituales del paciente al regirse por ho- rarios especficos, ajuste de su actividad laboral, cumplimiento de regmenes dietticos, cuidados del orificio de salida del catter implantado y, por supuesto, las alteraciones y complicaciones bioqumicas, hemodinmicas e hidroelectrolticas que pueda presentar durante el mismo. Desde el punto de vista enfermero y como consecuencia de dicha situacin se pue- den evidenciar diversos problemas reales y potenciales del paciente y desequilibrios en la capacidad de satisfacer sus necesidades bsicas y superiores de forma independiente, siendo las ms representativas expresadas en trminos enfermeros: Ansiedad relacionada con el proceso de incorporacin a la terapia. Desesperanza relacionada con el tiempo de adhesin al tratamiento y posibilidad de trasplante. Temor relacionado con la dilisis peritoneal. Falta de conocimientos relacionada con el tratamiento. Potencial de incumplimiento teraputico. Potencial dficit de conocimientos relacionado con cuidados especficos y autocuidados. Potencial de riesgo.... del paciente relacionado con cada una de las posibles complicaciones. Inseguridad relacionada con infraestructura y aparataje. Protocolo de atencin de enfermera a pacientes en tratamiento con dilisis peritoneal CD. DP 217 218 OBJETIVOS DEL PACIENTE Durante este proceso, el paciente y/o el cuidador principal, en su caso, desarrollarn las siguientes conductas esperadas, en trminos de conocimientos, habilidades y acti- tudes/valores esperados tras la intervencin enfermera: 1. El paciente manifestar no tener ansiedad ni temor al proceso teraputico, identificando a su enfermera responsable. 2. Ser capaz de describir el proceso de dilisis peritoneal. 3. El paciente ser capaz de identificar los alimentos recomendados y elaborar su dieta de forma adecuada as como las medidas higinicas bsicas. 4. El paciente demostrar saber los cuidados bsicos del orificio de salida, identificando signos y sntomas de complicaciones. 5. El paciente comprender la importancia de las acciones de profilaxis y prevencin de procesos infecciosos. 6. Expresar la importancia de la programacin y su grado de colaboracin en cada una de las fases durante la sesin. 7. Expresar cualquier sentimiento de desesperanza, as como problemas de tipo laboral o rol social. 8. El paciente conocer todas la medidas de seguridad realizadas por el personal de enfermera antes de la sesin. INTERVENCIONES DE ENFERMERA Para la consecucin de los objetivos propuestos y, por tanto, de la resolucin de los problemas identificados debern ser desarrollados los siguientes procedimientos: PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTO CDIGO Recepcin del paciente (consulta pre-dilisis) DP 1 Planificacin de cuidados de enfermera DP 2 Pacientes agudos DP 3 Implantacin del catter. Cuidados de enfermera. DP 3.1 Realizacin de intercambios. DP 3.2 Retirada del catter. DP 3.3 Pacientes crnicos DP 4 Implantacin del catter. Cuidados de enfermera. DP 4.1 Conexin para DP. DP 4.2 Realizacin de intercambios. DP 4.3 Desconexin de DP. DP 4.4 Cuidados de enfermera del orificio de salida del catter recin implantado DP 5 Administracin de medicacin en bolsas de lquido para DP DP 6 Dilisis peritoneal automtica DP 7 Preparacin de la cicladora. DP 7.1 Conexin a la cicladora. DP 7.2 Desconexin de la cicladora. DP 7.3 Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas DP 8 Peritonitis. DP 8.1 Infeccin del orificio de salida. DP 8.2 Valoracin y seguimiento del orificio de salida. DP 8.3 Dolor abdominal. DP 8.4 Fibrina en el efluente peritoneal. DP 8.5 Hemoperitoneo. DP 8.6 Descanso peritoneal. DP 8.7 Mantenimiento del acceso. DP 8.8 Cuidados de enfermera ante complicaciones mecnicas DP 9 Rotura o desconexin del catter y/o prolongador/lnea de transferencia. Extrusin del manguito. Desplazamiento de la punta del catter. Escapes o fuga de lquido: Orificio. Sistema. Problemas para la realizacin de intercambios. Obstruccin parcial o total del catter. Material defectuoso. Errores en la realizacin de la tcnica. Averas de la mquina cicladora. Cambio de turno DP 10 NORMAS DE PROCESO 1.Verifique la identidad del paciente. 2.Verifique las PM. 3.Valore el nivel de comprensin verbal y escrito del paciente. 4.Verifique los conocimientos que posee sobre su enfermedad. 5.Verifique el nivel fsico y psquico. 6. Evite decidir por el paciente. 7.Verifique que la habitacin o el quirfano sean previamente limpiados. 8.Verifique que se ha seguido todo el proceso de preparacin del paciente previo sph (suspender medicacin antiagregantes, anticoagulante). 9.Verifique que las puertas y ventanas estn cerradas. 10. Verifique la fecha de esterilizacin y caducidad del material y deseche cualquier material cuyo envoltorio est deteriorado o que no tenga debidamente colocados los protectores. 219 220 11. Verifique que la concentracin de glucosa y la temperatura del lquido a infundir son las adecuadas. 12. Verifique que el equipo est debidamente purgado y se ha manejado adecuadamente, evitando contaminaciones. 13. Verifique que se ha aadido la medicacin prescrita. 14. Verifique que el material de emergencia est disponible para un posible uso inmediato. 15. Verifique si el paciente y el cuidador, si lo hubiera, es portador nasal de estafilococos ureos sph. 221 Diagrama de proceso Orden mdica Facultativo Enfermera Enfermera Enfermera Historia clnica Dossier de cuidados Valoracin inicial Entrevista Formulacin de diagnsticos Prescripcin DP Planificacin de cuidados Recepcin del paciente Proceso de dilisis peritoneal Pacientes agudos Pacientes crnicos Conexin DP Conexin a cicladora automtica Cuidados de enfermera durante la sesin Administracin de medicacin Educacin del paciente Actuacin ante complicaciones clnicas Cambio de turno Desconexin del paciente Despedida del paciente Actuacin ante complicaciones mecnicas 222 OBJETIVO Recibir, informar y valorar al paciente a su llegada a la unidad de pre-dilisis. MATERIAL Historia clnica del paciente, documentacin de enfermera (historia, registros de va- loracin fsica y psicolgica, nutricional, normas higinico-dietticas, cumplimiento te- raputico...). Material para exploracin fsica del paciente: esfingomanmetro, fonendoscopio, termmetro, bscula, tallmetro. Material de apoyo (libros, folletos, v- deos, etc.). EJECUCIN 1. Acomode al paciente en un ambiente agradable, acogedor y tranquilo, evitando interrupciones o molestias que distraigan su atencin. Presntese a l con nombre y categora profesional. 2. Realice historia de enfermera. 3. Realice una encuesta inicial que detecte las necesidades informativas ms inmediatas. 4. Recabe toda la informacin que precise de la historia clnica del paciente. 5.Valore al paciente en base a la informacin recogida en la documentacin de enfermera. 6. Detecte los problemas del paciente y emita sus diagnsticos de enfermera. 7. Establezca un programa educativo personalizado. 8. Explique al paciente en forma clara y concisa: Las normas bsicas de la unidad de pre-dilisis. A quin y dnde debe dirigirse cuando tenga alguna consulta concreta que realizar: nefrlogo/a, supervisin, secretaria, asistente social, enfermera/o, auxiliar... La situacin y composicin de la unidad de pre-dilisis y DP: vestuario, sala de entrenamiento, despachos: mdico y supervisin y otras dependencias de inters para el paciente. 9. Presntele al resto del personal que estar encargado de su atencin. 10. D apoyo escrito al paciente que facilite y refuerce la comprensin de la informacin recibida. Recepcin del paciente (consulta pre-dilisis) CD. DP 1 11. Identifique y resuelva las ansiedades o dudas del paciente y familiares. 12. Interrogue al paciente y/o al acompaante para comprobar que han comprendido las explicaciones recibidas. 13. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que es muy importante durante la entrevista tener en cuenta la comunicacin no verbal. 2. Recuerde que es importante procurar que el paciente y/o el familiar se encuentren en un ambiente distendido y relajado, puesto que se facilitar una mejor comunicacin y asimilacin de la informacin recibida. 3. Es importante que, segn la disponibilidad de personal del centro, se valore previamente el entorno familiar y social del paciente para valorar la idoneidad de la eleccin del tratamiento sustitutivo con DP. 4. Recuerde al paciente que la decisin tomada no es absolutamente inamovible y que su tratamiento puede variar de acuerdo a sus requerimientos o cambios en su estado de salud y/o familiar tras una nueva valoracin conjunta de paciente y EMS. 5. Intente no abrumar al paciente con exceso de datos sobre lo que va a ocurrir en los das siguientes. Demasiada informacin provoca rechazo y adems es posible que su estado urmico no le permita una buena comprensin. Programe con l sencillos objetivos a corto plazo. 6. Recuerde lo positivo que puede ser que el paciente entre en contacto con otros pacientes que se hacen DP para que puedan intercambiar impresiones entre ellos. 7. Recuerde al paciente que para cualquier duda que le surja tiene un telfono de contacto para comunicarlo; el personal de la unidad le atender telefnicamente ante cualquier duda. 223 224 OBJETIVO Disear un plan de cuidados individualizado que permita dar al paciente una atencin de enfermera integral durante su tratamiento con DP. MATERIAL Historia del paciente, documentacin de enfermera (historia de enfermera, hojas de planes de cuidados, grficos de medicacin y/o cuidados, protocolos...). EJECUCIN 1. Recoja todos los datos relativos al estado fsico-clnico del paciente. 2. Valore el nivel de autonoma del paciente para establecer los recursos humanos y materiales necesarios con el fin de garantizar un tratamiento seguro al paciente. 3. Elabore un plan de cuidados individualizado en base al motivo de su estancia en la unidad de DP (colocacin del catter, problemas con el catter, realizacin de pruebas diagnsticas, entrenamiento para su inclusin en DP...). 4. Verifique los protocolos de enfermera a seguir en la aplicacin de los cuidados establecidos. 5. Evale y modifique los planes establecidos segn la evolucin seguida por el paciente. 6. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que una valoracin y planificacin de cuidados de enfermera adecuada redundar en beneficio del paciente. 2. Es importante la participacin de todo el EMS tanto en la elaboracin como en la ejecucin de dichos planes, lo que permite valorar al paciente en toda su dimensin. 3.Tenga en cuenta que los planes de cuidados no son estticos e inamovibles sino que deben variar para adecuarse en todo momento al proceso de salud-enfermedad del paciente, por lo que la observacin directa y su registro Planificacin de cuidados de enfermera CD. DP 2 son muy importantes para lograr que la asistencia al paciente sea un todo compacto en el que no haya ninguna discontinuidad. 4. Recuerde que el reciclaje y la formacin continuada harn que sus conocimientos se mantengan en un nivel ptimo, lo que redundar siempre en beneficio del propio paciente y del resto del EMS. 5. La valoracin del paciente, registros y planificacin se realizarn sph o segn el modelo de enfermera utilizado en el Centro. 225 226 OBJETIVO Dispensar al paciente los cuidados de enfermera necesarios durante el proceso de implantacin del catter para DP. MATERIAL Catter peritoneal sph con trcar, lquido de dilisis peritoneal, con sistema inte- grado, adaptador y prolongador de catter. Gasas, tallas, batas, guantes y cepillo estri- les. Gorros y mascarillas. Anestsico local, jeringas, agujas IM, hoja de bistur (con o sin mango), solucin desinfectante yodada, set de curas estril (mosquitos, tijeras, pinza de diseccin con dientes), seda 00 con aguja curva, suturas internas, cinta adhesiva, sistema integrado con bolsa de drenaje y soporte de suero, material y aparataje de emergen- cias, trcar, tunelizador, separadores. PREPARACIN PERSONAL Enfermera: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Lavado de manos. 3. Colocacin de guantes. Mdico: 1. Colocacin de mascarilla y gorro. 2. Lavado quirrgico de manos. 3. Colocacin de bata y guantes estriles. PREPARACIN DEL PACIENTE Previamente: 1. Enema de limpieza efectivo. 2. Vaciado vesical. 3. Ducha o higiene del paciente encamado. 4. Frotis nasal. Pacientes agudos Implantacin del catter. Cuidados de enfermera CD. DP 3.1 5. Rasurado de la zona abdominal sph. 6. Peso del enfermo. 7.Va venosa perifrica segn PM. Profilaxis antibitica sph. 8.Toma de constantes vitales. 9. Ensear al paciente a distender el abdomen (maniobra de Valsalva). 10.Verificar si existe prtesis dental y retirarla. 11. Premedicacin segn PM. Colocacin: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Decbito supino. 3. Desinfeccin de la piel. 4. Colocar un brazo en lugar accesible para monitorizar la TA. EJECUCIN 1. Compruebe que dispone de todo el material necesario y que el paciente est debidamente preparado. 2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 3. Interrogue al paciente para verificar que el enema de limpieza ha sido eficaz y ha vaciado su vejiga urinaria totalmente en los momentos previos a la colocacin del catter. 4.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 5. Colabore con el mdico en todo aquello que sea preciso (preparando el campo estril, suministrando el material...). 6. Coloque el adaptador y prolongador al catter usando una tcnica asptica e instile el lquido de dilisis dentro de la cavidad peritoneal por gravedad una vez colocado el catter sph. 7. Drene posteriormente dicho lquido por gravedad para comprobar la permeabilidad del catter. 8. Coloque apsito estril en punto de insercin, evitando un decbito del catter sobre la piel, fijando el prolongador y el catter a la piel para evitar tracciones, independizando herida quirrgica, orificio y prolongador. 9. Sujete la lnea de forma que quede a salvo de acodaduras. 10. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin o recogido para proceder nuevamente a su esterilizacin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 11. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. 12. Ponga en marcha el plan de cuidados y vigilancia previstos para el paciente una vez terminado el proceso, prestando especial atencin al estado de la herida y orificio de salida del catter. 227 228 NOTAS/OBSERVACIONES 1. La tcnica que se aplica para la colocacin del catter, aunque es sencilla, puede comportar ocasionalmente algn riesgo (infeccin, perforacin vesical e intestinal, irritacin peritoneal) sobre todo si se usan catteres rgidos, hoy en desuso. 2. Suele ser un procedimiento no muy doloroso pero que puede resultar molesto en algunas fases de su aplicacin. 3. Recuerde que es muy importante proporcionar al paciente apoyo psicolgico du- rante todo el procedimiento. 4. Es importante mantener cerradas puertas y ventanas para evitar que el polvo y las partculas suspendidas en el aire puedan contaminar algn elemento del sistema y provocar una infeccin peritoneal al paciente. 5. Controle la TA, frecuencia cardaca e infusin venosa, durante todo el proceso. OBJETIVO Realizar correctamente los intercambios de bolsas de lquido de dilisis durante la se- sin de DP. MATERIAL Solucin de dilisis peritoneal, medicacin prescrita, mascarillas, guantes y gasas es- triles, jeringas, agujas y solucin desinfectante, oclusor o tapn. PREPARACIN PERSONAL 1. Colocacin de la mascarilla. 2. Lavado de manos. 3. Colocacin de guantes estriles. EJECUCIN 1. Compruebe que dispone de todo el material necesario. 2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. Coloque al paciente en decbito supino. Si es necesario, eleve la cabecera de la cama en un ngulo de 30 como mximo. 3. Colquese la mascarilla. 4. Compruebe que el lquido es el prescrito y su temperatura la adecuada. 5. Saque la bolsa de su envoltorio protector y culguela del soporte. Use solucin desinfectante para las manos. 6. Aada la medicacin prescrita segn PM con tcnica asptica sph y agite la bolsa con el fin de mezclar bien la medicacin. 7. Colquese los guantes estriles sph (ver notas punto 1). 8. Conecte bolsas integradas al prolongador con las medidas de asepsia necesarias sph. 9. Cebe el sistema totalmente. 10. Abra la llave de paso o pinza del equipo infusor (tiempo de infundir: 10'). 11. Cierre la llave de paso o pinza una vez finalizada la infusin y pase al tiempo de permanencia prescrito en PM. Pacientes agudos Realizacin de intercambios CD. DP 3.2 229 230 12. Abra la llave de paso o pinzas del drenaje (tiempo de drenaje: 20'), tras la permanencia. 13. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 14. Mida el lquido drenado. 15. Registre: Hora de inicio y final de infusin. Hora de inicio del drenaje. Balance del intercambio. Balance acumulativo. Aspecto del lquido drenado. 16. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. El uso de guantes estriles evita infecciones cruzadas entre enfermera/o y pacientes. La sustitucin por un lavado de manos y aplicacin de solucin desinfectante apropiada slo es profilctico para el paciente. La utilizacin de guantes estriles vendr dada en funcin del sph. 2. Recuerde que es muy importante tomar las medidas preventivas aspticas aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP. 3. El lquido infundido puede provocar distrs respiratorio y sensacin de plenitud por desplazamiento del diafragma, que disminuye durante los perodos de drenaje, por lo que es recomendable que las ingestas sean poco cuantiosas. OBJETIVO Retirar el catter peritoneal utilizado para DP. PERSONAL Mdico, enfermera/o con ayuda de personal auxiliar. MATERIAL Mascarillas, gorros, paos, gasas y guantes estriles y no estriles, solucin desinfec- tante yodada y esparadrapo disponible en el centro, caja de cura, sutura interna, seda. PREPARACIN PERSONAL Mdico: 1. Colocacin de mascarilla y gorro. 2. Lavado quirrgico de manos. 3. Colocacin de bata y guantes estriles. Enfermera: 1. Colocacin de mascarilla y gorro. 2. Lavado quirrgico de manos. 3. Colocacin de bata y guantes estriles. Auxiliar: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Lavado de manos. 3. Colocacin de guantes. PREPARACIN DEL PACIENTE 1. Colocacin de mascarilla sph. 2. Colocacin en decbito supino. 3. Retirar prtesis dentales, si las hubiera. Pacientes agudos Retirada del catter CD. DP 3.3 231 232 EJECUCIN 1. Compruebe que dispone de todo el material necesario. 2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 4. Compruebe que todas las llaves o pinzas del equipo estn cerradas, previo drenado del abdomen. Desinfecte la zona con solucin desinfectante yodada, previa retirada del apsito. 5. Colquese mascarilla y gorro. 6. Realice lavado quirrgico de manos. 7. Colquese bata y guantes estriles. 8. Prepare el campo estril. 9. Colabore con el mdico en todo aquello que sea preciso en la retirada del catter. 10. Desinfecte la zona con solucin desinfectante yodada, sph. 11. Coloque apsito estril compresivo. 12.Tome las constantes vitales al paciente. 13. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 14. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde indicarle al paciente que, aunque el procedimiento no es muy doloroso, puede resultar molesto. 2. Recuerde que es importante que el drenaje del ltimo intercambio sea adecuado, para evitar que el lquido restante se drene y moje el apsito (no puede permanecer el apsito hmedo). 3. Mantenga al paciente en reposo 24 horas para evitar prdidas de lquido residual. OBJETIVO Dispensar al paciente los cuidados de enfermera necesarios durante el proceso de implantacin del catter permanente para DP. MATERIAL Material necesario para la preparacin del paciente. Material para insercin del catter sph. Material para la realizacin de intercambios peritoneales. Material y aparataje de emergencias. PREPARACIN DEL PACIENTE Previamente: 1. Preparacin preoperatoria sph en caso de anestesia general (Rx trax, ECG, analtica...). 2. Enema de limpieza efectivo. 3.Vaciado vesical. 4. Frotis nasal al paciente y familiares que vayan a tener contacto con la tcnica. 5. Ducha o higiene del paciente encamado. 6.Verificacin de prtesis dental y retirada. 7. Rasurado de la zona abdominal. 8. Peso del paciente. 9. Profilaxis antibitica sph y dejar va venosa perifrica segn PM. 10.Toma de constantes vitales. Ensear al paciente a distender el abdomen (maniobra de Valsalva). 11. Premedicacin segn PM. Colocacin: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Decbito supino. 3. Desinfeccin de la piel. 4. Colocar un brazo en lugar accesible para monitorizar la TA. Pacientes crnicos Implantacin del catter. Cuidados de enfermera CD. DP 4.1 233 234 EJECUCIN 1.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 2. Compruebe que se ha seguido todo el proceso de preparacin. 3. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 4. Interrogue al paciente para verificar que el enema de limpieza ha sido eficaz y ha vaciado su vejiga urinaria totalmente en los momentos previos a la colocacin del catter. 5. Colabore con el mdico en todo aquello que sea preciso (preparacin del campo estril, suministro del material...). Coloque el adaptador y el prolongador usando una tcnica asptica. Compruebe el correcto funcionamiento del catter por medio de lavados peritoneales (ver notas punto 4). 6. Proporcione al paciente apoyo psicolgico durante el proceso. 7. Controle la TA, FC e infusin venosa durante todo el proceso. 8. Coloque apsito estril permeable en el punto de insercin, independizando la herida quirrgica, orificio y prolongador; evite un decbito del catter sobre la piel; fije el prolongador y el catter a la piel para evitar tracciones. 9. Indique al paciente que permanezca 24 horas en reposo. 10. Mantenga al paciente en situacin de ayuno hasta que se restablezca el peristaltismo abdominal en caso de anestesia general. 11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. Elabore el plan de cuidados previsto para el paciente una vez terminado el proceso. 13. Ponga en marcha el plan de cuidados previsto para el paciente una vez terminado el proceso, prestando especial atencin al estado de la herida y orificio de salida del catter. NOTAS/OBSERVACIONES 1. La preparacin previa del paciente para la colocacin del catter, bien sea por puncin o por pequea ciruga, ser bsicamente la misma, salvo en la realizacin de las pruebas necesarias para anestesia general sph. 2. La tcnica que se aplica para la colocacin del catter, aunque es sencilla, ocasionalmente puede comportar algn riesgo (infeccin, perforacin vesical e intestinal, irritacin peritoneal). 3. En caso de que el lavado sea hemorrgico, se realizarn los siguientes lavados con lquido de DP fro y se actuar segn PM o sph (introduccin de heparina Na en las bolsas para evitar la obstruccin del catter por cogulos o fibrina). 4. Recuerde que en la realizacin de lavados peritoneales es muy importante la infusin de pequeas cantidades de lquido (500 cc) y la recuperacin del mismo para lograr una buena cicatrizacin de la herida quirrgica y del orificio de salida del catter. Al finalizar los lavados, infundir una cantidad pequea ( 50 cc) de lquido heparinizado segn PM para evitar obstrucciones del catter. 235 236 OBJETIVO Realizar la conexin con tcnica asptica del prolongador de un catter para DP a un sistema de una cicladora previamente programada y montada. MATERIAL Gasas, batas, jabn, cepillo estril, solucin desinfectante de manos spf, mascarillas, jeringas, agujas EV, recipiente volumtrico (en caso necesario), soporte de suero, me- dicacin segn PM. Equipo de dilisis peritoneal para cicladora, lquido de dilisis peri- toneal en bolsas para cicladora. PREPARACIN PERSONAL Enfermera: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Lavado quirrgico de manos. PREPARACIN DEL PACIENTE Previamente: 1. Ducha o higiene del paciente encamado. 2. Peso. 3.Toma de constantes vitales. Conexin: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Colocacin en decbito supino. EJECUCIN 1. Compruebe que dispone de todo el material necesario. 2. Informe al paciente sobre la tcnica a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 4. Coloque el prolongador a la vista. Realice un lavado higinico de mano. Pacientes crnicos Conexin para DP CD. DP 4.2 5. Desinfecte la piel de sus manos con solucin antisptica (no toque ya nada ms que el material de dilisis). 6. Retire el protector del sistema y posteriormente el tapn del prolongador sin rozar nada. 7. Proceda a la conexin de ambos. 8. Abra la llave o pinza del prolongador y despince el sistema de la cicladora. 9. Pulse el botn de la cicladora para el comienzo de la DP. 10. Fije firmemente el catter, prolongador y sistema para evitar tracciones indeseables. 11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP. 2. La administracin de medicacin dentro de las bolsas debe realizarse con las mximas medidas de asepsia. 3. Recuerde que debe comunicar al equipo mdico cualquier incidencia que surja durante la sesin de DP. 237 238 OBJETIVO Realizar correctamente los intercambios de bolsas de lquido de dilisis con sistema integrado durante la sesin de DP. MATERIAL Bolsas de lquido peritoneal con sistema en Y integrado, tapn u oclusor, medica- cin prescrita, mascarillas, guantes y gasas estriles, jeringas, agujas y solucin desinfec- tante yodada, antisptico de manos, pinzas. PREPARACIN PERSONAL 1. Colocacin de mascarilla. 2. Lavado de manos. 3. Colocacin de guantes estriles. EJECUCIN 1. Compruebe que dispone de todo el material necesario sobre una mesa limpia de polvo y de una habitacin adecuada. 2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en decbito supino. Si lo precisa, eleve la cabecera de la cama en un ngulo de 30 como mximo. 3. Colquese la mascarilla. 4.Verifique que el lquido es el prescrito y su temperatura la adecuada. 5. Abra la bolsa de su envoltorio protector. 6. Lvese las manos. Use el desinfectante para las manos; una vez secas, colquese los guantes estriles y cuelgue la bolsa en el soporte. 7. Aada la medicacin prescrita segn PM con tcnica asptica y agite la bolsa con el fin de mezclar bien la medicacin sph. 8. Retire el protector de la bolsa, conecte la bolsa de infusin y drenaje al equipo con las maniobras de asepsia necesaria sph. 9. Cebe el sistema totalmente. Pacientes crnicos Realizacin de intercambios con bolsas DP de sistema integrado CD. DP 4.3 10. Cierre la llave de paso o pinza de la bolsa de infusin. 11. Abra la llave de paso o pinza del drenaje (tiempo de drenaje: 20 segundos aproximadamente). 12. Una vez finalizado el drenaje, cierre el prolongador y abra la llave o pinza del equipo infusor durante 10 segundos y, pasados stos, cierre la llave de paso o pinza del drenaje. 13. Abra la llave de paso o pinza del prolongador (tiempo de infundir: 10 segundos). 14. Cierre la llave de paso o pinza del prolongador y bolsa de infusin una vez finalizada sta y pase al tiempo de permanencia prescrito en PM. 15. Desinfecte sus manos para dejar cerrado el sistema del prolongador con el tapn oclusor. Mida el lquido drenado. 16. Registre: Medicacin prescrita. Hora de inicio y final de la infusin. Hora de inicio del drenaje. Balance del intercambio. Balance acumulativo. Aspecto del lquido drenado. 17. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 18. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que es muy importante tomar las medidas aspticas precautorias aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP. 2. El lquido infundido puede provocar distrs respiratorio y sensacin de plenitud por desplazamiento del diafragma, que disminuye durante los perodos de drenaje, por lo que es recomendable que las ingestas sean poco cuantiosas. 239 240 OBJETIVO Realizar la desconexin asptica del prolongador del catter permanente para DP de la lnea del paciente en una cicladora y/o sistema manual. MATERIAL Mascarillas, cepillo, solucin desinfectante yodada, tapn prolongador para catter spf. PREPARACIN PERSONAL Enfermera: 1. Colocacin de mascarilla 2. Lavado quirrgico de manos. PREPARACIN DEL PACIENTE 1. Colocacin de mascarilla. 2. Colocacin en decbito supino. 3. Dejar visible el prolongador del catter y sistema de dilisis. EJECUCIN 1. Compruebe que dispone de todo el material necesario. 2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 4. Compruebe que todas las llaves del equipo estn cerradas. 5. Colquese la mascarilla. 6. Realice lavado quirrgico de manos. Pngase desinfectante de manos. 7. Desconecte la lnea del sistema del prolongador del catter. 8. Utilice el material de obturacin spf para el sistema que est utilizando. 9. Coloque el tapn estril o pinza obturadora al prolongador del catter. 10. Coloque apsito estril inmovilizando el catter y el prolongador. 11.Tome las constantes vitales y pese al paciente. Pacientes crnicos Desconexin de DP CD. DP 4.4 12. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 13. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. En la actualidad se suele colocar un prolongador de catter de diferente duracin, para evitar manipular directamente sobre el catter. 2. Es importante comprobar que el drenaje del ltimo intercambio ha sido adecuado para evitar que restos de lquido drenado puedan llegar a mojar el orificio de salida a travs del tnel subcutneo, si el catter no est totalmente cicatrizado o puede provocar molestia de plenitud abdominal al paciente. 241 242 OBJETIVO Favorecer la cicatrizacin adecuada del orificio de salida, previniendo la infeccin aguda del mismo. MATERIAL Mascarillas, guantes estriles, gasas estriles, solucin salina fisiolgica, jabn, solucin desinfectante yodada, esparadrapo. PREPARACIN PERSONAL Enfermera: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Lavado de manos. 3. Colocacin de guantes estriles. Auxiliar: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Lavado de manos. 3. Colocacin de guantes. EJECUCIN 1. Compruebe que dispone de todo el material necesario. 2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en posicin decbito supino. 3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 4. Colquese la mascarilla. 5. Lvese las manos. 6. Colquese los guantes estriles. 7. Indique a el/la auxiliar de enfermera, que retire el apsito. 8. Observe e inspeccione el estado del orificio de salida, verificando la ausencia de signos inflamatorios y ponga en conocimiento del mdico cualquier alteracin del mismo. Cuidados de enfermera del orificio de salida del catter tras su implantacin CD. DP 5 9. Proceda a lavarse nuevamente las manos y prepare el campo estril. 10. Colquese guantes estriles. 11. Limpie el orificio-seno de restos sanguneos con solucin jabonosa y salina fisiolgica o salina hipertnica sph. 12. Seque la zona con gasas estriles. 13. Aplique solucin desinfectante yodada sph en el orificio de dentro hacia fuera y deje que se seque, procurando que no entre en el seno del catter. 14. Coloque una gasa doblada debajo del catter y otra encima para evitar zonas de decbito, quedando el catter completamente tapado. 15. Fije el catter con esparadrapo a una distancia adecuada del orificio de salida (alrededor de 2 cm); evite que quede tensado y las posibles tracciones que puedan derivarse en el uso del mismo. Fije el apsito del orificio con esparadrapo. 16. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 17. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que el estafilococo ureo presente en la mucosa nasal es uno de los principales responsables de infecciones en el paciente en DP, por lo que es muy importante verificar si el paciente o el personal encargado de sus cuidados es portador para tomar las medidas precautorias adecuadas. 2. Recuerde que es aconsejable que el paciente espere al menos hasta 5 das despus de la insercin del catter para ducharse si la cicatrizacin es adecuada o bien utilizar un apsito impermeable, si lo hace antes. 3. Es aconsejable esperar 4 5 das parta levantar el apsito inicial del catter recin implantado y realizar posteriormente curas cada 4-7 das si su estado no requiere mayor frecuencia. Posteriormente, cada semana, hasta el inicio de la DP. 4. Recuerde que una buena sujecin es muy importante para favorecer la cicatrizacin del orificio de salida del catter peritoneal. 5. La tendencia actual es hacer curas semanales del orificio (hasta su cicatrizacin) con cloruro sdico al 20% y povidona yodada, si no se va a usar el catter- prolongador, fijando el catter con doble apsito para la inmovilizacin total. Si se va a usar, se debe fijar fuertemente el catter, dejando visible slo el terminal del prolongador. 6. Comunique los hallazgos al equipo mdico, si presenta signos de cicatrizacin lenta. Es aconsejable usar el mtodo de Twardowski de valoracin del orificio. 243 244 OBJETIVO Introducir la medicacin prescrita en las bolsas de lquido para DP de forma asptica. MATERIAL Bolsa con la solucin de dilisis, mascarilla, solucin desinfectante, medicacin pres- crita, jeringas y agujas. EJECUCIN 1. Extraiga la bolsa de lquido de dilisis peritoneal de su envoltorio. 2. Realice el intercambio sph. 3. Ponga solucin desinfectante en el punto de inyeccin del introductor de medicacin de la bolsa a infundir. 4. Ponga solucin desinfectante en el tapn del frasco de la medicacin. 5. Saque la jeringa y aguja de su envoltorio, teniendo especial cuidado en evitar su contaminacin. 6. Pinche verticalmente el tapn del frasco de medicacin y retire la dosis prescrita. 7. Cambie la aguja e introduzca la medicacin por el punto de inyeccin de la bolsa a infundir y, sin retirar la aguja, aspire e introduzca el lquido 2-3 veces. 8. Agite la bolsa con el fin de mezclar la medicacin con el concentrado de dilisis; prosiga con el intercambio de bolsa de lquido peritoneal sph. 9. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 10. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP. 2. Es aconsejable proceder a la administracin de medicacin antes de la conexin bolsa-prolongador para evitar accidentes fortuitos con los que puedan entrar grmenes en el peritoneo. 3. Deseche todo el equipo en caso de perforacin debida a puncin fortuita. Administracin de medicamentos en las bolsas de lquido para DP CD. DP 6 OBJETIVO Poner a punto la cicladora para realizar la sesin de depuracin extrarrenal. MATERIAL Equipo de lneas de monitor, bolsas de lquido de dilisis peritoneal, medicacin pres- crita, jeringas y agujas, mascarilla, guantes estriles. PREPARACIN PERSONAL 1. Lavado de manos. 2. Colocacin de mascarilla. 3. Lavado quirrgico de manos. 4. Colocacin de guantes estriles. EJECUCIN 1. Ponga en marcha la cicladora (interruptor ON/OFF) y programe la pauta prescrita para la sesin segn PM. 2. Colquese la mascarilla. 3. Compruebe que se han pasado todos los controles de seguridad del monitor. 4. Saque las bolsas de la sobrebolsa de lquido peritoneal y colquelas en los soportes adecuados. Realice un lavado asptico de manos. 5. Coloque el equipo siguiendo las instrucciones del fabricante. Cargue la medicacin segn PM en las bolsas sph. 6. Lvese las manos quirrgicamente. 7. Colquese los guantes estriles o ponga solucin desinfectante en sus manos. 8. Proceda a la conexin de las bolsas a las lneas de forma asptica. 9. Compruebe que todas las conexiones estn debidamente ajustadas. 10. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 11. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. Dilisis peritoneal automtica Preparacin cicladora CD. DP 7.1 245 246 NOTAS/OBSERVACIONES 1. El tipo y la cantidad de medicacin aadida a las bolsas de lquido peritoneal estn prescritas por el mdico y pueden sufrir alguna modificacin durante el tratamiento. 2. Recuerde que es importante tomar las medidas precautorias aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP. OBJETIVO Proceder a la conexin de pacientes a la cicladora para realizar la sesin de DP. MATERIAL Cicladora debidamente preparada segn protocolo, gasas, guantes estriles y cepillo estril, mascarillas, jeringas, agujas IV, solucin desinfectante para las manos, espara- drapo disponible, una pinza atraumtica. PREPARACIN PERSONAL Enfermera: 1. Colocacin de mascarilla. 2. Lavado quirrgico de manos. 3. Colocacin de guantes estriles. EJECUCIN 1.Verifique que dispone de todo el material necesario. 2. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en decbito supino. 3.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 4. Retire la sujecin del prolongador y colquelo encima de unas gasas estriles, rocelo con antisptico, mantenindolo cerrado. 5. Desinfecte la piel con solucin desinfectante yodada, si se realizara la cura de la insercin. 6. Realice lavado quirrgico de manos, colquese los guantes estriles de forma asptica o ponga solucin desinfectante de manos, retire el protector de la lnea de la cicladora, as como el tapn del prolongador, sin soltar ste. 7. Conecte el prolongador del catter con la lnea de la cicladora, en condiciones de asepsia y manejando los conectores spf. 8. Abra la pinza del prolongador y la de lnea de la cicladora. 9. Ponga en marcha la cicladora previamente preparada y siga las instrucciones que aparecen en la pantalla para el inicio del tratamiento. Dilisis peritoneal automtica Conexin a cicladora CD. DP 7.2 247 248 10. Coloque el apsito estril en el punto de insercin del catter y sujete la lnea para evitar tracciones. Observe el aspecto del lquido del primer drenaje. 11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que puede obtener muestras de lquido peritoneal directamente de la bolsa de drenaje de la cicladora, previa desinfeccin sph. 2. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP. OBJETIVO Proceder a la desconexin de la cicladora una vez finalizada la sesin de DP. MATERIAL Mascarillas, gasas, guantes estriles, cepillo estril, solucin desinfectante de manos, esparadrapo, solucin de povidona yodada, tapn para catter estril, jeringas, agujas. PREPARACIN PERSONAL Enfermera: 1. Colocacin de mascarilla y gorro. 2. Lavado quirrgico de manos. 3. Colocacin de bata y guantes estriles. EJECUCIN 1. Compruebe que se han cumplido los ciclos programados. Obtenga el registro del tratamiento. 2. Compruebe que dispone de todo el material necesario. 3. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. Colquele la mascarilla. Colquelo en decbito supino. 4.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 5. Compruebe que todas las llaves del equipo y prolongador estn cerradas. 6. Colquese la mascarilla. 7. Proceda a la retirada del apsito. Realice frotis del orificio si observa signos de infeccin. 8. Realice lavado quirrgico de manos. 9. Colquese guantes estriles o solucin desinfectante de manos y frtela hasta que desaparezca. 10. Prepare el campo estril. 11. Desinfecte la zona con solucin desinfectante yodada. 12. Cierre el prolongador segn funcionamiento del sistema usado (ver instrucciones del fabricante). Dilisis peritoneal automtica Dexconexin de la cicladora CD. DP 7.3 249 250 13. Desconecte la lnea de la cicladora del prolongador del catter. 14. Coloque un tapn estril en el prolongador del catter. 15. Recoja una muestra de lquido peritoneal para cultivo o recuento de clulas (si procede). 16. Coloque apsito estril e inmovilice el catter/prolongador con esparadrapo. 17.Tome las constantes vitales y pese al paciente. 18. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 19. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las incidencias y recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que puede obtener la muestra de lquido peritoneal directamente de la bolsa de drenaje y/o vaciado de la cicladora. 2. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas ante cualquier manipulacin de los equipos y sistemas de DP. 3. Recuerde que, en algunos sistemas, la desconexin es cerrada, por lo que no ser necesario ni el lavado de manos ni el uso de mascarilla, slo poner el tapn oclusor. OBJETIVO Actuar de forma inmediata ante los signos y sntomas de la infeccin peritoneal. MATERIAL Material para la realizacin de intercambios sph, heparina, antibitico pautado en PM o sph, material de recogida de muestra para infeccin del orificio y/o tnel, material para recogida de estudio bacteriolgico y recuento celular del lquido peritoneal. EJECUCIN 1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 3. Registre el aspecto del lquido drenado que el paciente ha trado a la unidad y tome muestra sph para enviar inmediatamente al laboratorio. 4. Registre la sintomatologa acompaante sugestiva de peritonitis (temperatura, dolor abdominal...) y la situacin hemodinmica del paciente. 5. Compruebe el estado del catter para detectar fugas o roturas del mismo o del prolongador (microporos). 6. Compruebe el estado del orificio de salida del catter para detectar factores de riesgo de peritonitis. Realice un frotis del os. 7. Ponga en conocimiento del mdico las alteraciones detectadas para que instaure el tratamiento adecuado. 8. Preprese para realizar intercambios sph aadiendo a la bolsa el antibitico pautado por el mdico o sph. Coloque una va venosa para la extraccin de analticas y/o administracin de antibiticos. 9. Extreme las medidas de asepsia en todos los procedimientos en que deba manipular el catter. 10. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados que se aplica. 11. Refuerce los conocimientos sobre las medidas de asepsia que debe contemplar el paciente. Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas Peritonitis CD. DP 8.1 251 252 12. Explique detalladamente al paciente lo relativo a la conservacin, preparacin y administracin del antibitico pautado en caso de que deba seguir con el tratamiento en su domicilio. 13. Facilite informacin escrita que refuerce las explicaciones recibidas. 14. Resuelva las ansiedades o dudas. 15. Manipule con asepsia las muestras de efluente peritoneal que se enven al servicio de microbiologa. 16. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 17. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Refuerce el seguimiento de las medidas de asepsia y el reconocimiento lo ms precoz posible de los signos de peritonitis descritos en el programa educativo. 2. Recuerde que los procesos infecciosos de repeticin suponen un serio compromiso para la viabilidad y continuidad de la tcnica de la DP. 3. Insista al paciente en las recomendaciones para manipular y desechar el lquido drenado infectado, dado su alto poder contaminante (trelo por un desage y eche posteriormente leja) y en las medidas de desinfeccin del resto del material y habitacin donde se realizan los intercambios, para evitar contaminaciones posteriores. 4. Recuerde que es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas ante cualquier manipulacin de los sistemas y equipos de DP. 5. Programe el seguimiento para anlisis del lquido que confirme la evolucin del proceso. 6. Aconseje al paciente que comunique siempre a la unidad de DP las anomalas que se produzcan en la realizacin de la tcnica para prevenir infecciones. 7. Recomiende al paciente que aumente la ingesta proteica durante los episodios de peritonitis, debido a la prdida proteica durante el proceso, que puede llegar a 40 mg/da. OBJETIVO Actuar frente a la infeccin de forma eficaz para evitar una colonizacin crnica, que pondra en peligro la supervivencia del catter y/o el progreso hacia una peritonitis. MATERIAL Escobilln estril para recogida de muestras para cultivo, guantes y gasas estriles, so- lucin desinfectante yodada, mascarilla, solucin salina hipertnica, pomada intranasal antibitica, en caso necesario, esparadrapo, soluciones antispticas, peticiones de labo- ratorio. EJECUCIN 1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente y colquele la mascarilla. 3. Lvese las manos y colquese la mascarilla y los guantes. 4. Retire el apsito anterior. 5. Lvese las manos y colquese guantes estriles. 6. Compruebe el estado del orificio apretando suavemente para verificar la presencia de exudado purulento. 7. Recoja con el escobilln la muestra para cultivo. 8. Palpe el tnel subcutneo para detectar la presencia de tumoraciones. 9. Limpie el orificio con agua y jabn sph, aclrelo y squelo. 10. Limpie el orificio con la solucin salina hipertnica sph de dentro hacia fuera y/o con solucin antisptica. 11. Seque el orificio con gasas estriles. 12. Aplique solucin desinfectante sph. 13. Coloque un nuevo apsito con doble fijacin del catter para conseguir su inmovilizacin. Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas Infeccin del orificio de salida y/o tnel subcutneo CD. DP 8.2 253 254 14. Inicie la pauta antibitica pautada en PM. 15. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados que se aplica o se han producido microtraumatismos en el orificio de salida. 16. Refuerce los conocimientos sobre las medidas de asepsia y la inmovilizacin correcta del catter, que debe contemplar el paciente. 17. Resuelva las ansiedades o dudas. 18. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 19. Registre la valoracin del orificio de salida segn la clasificacin de Twardowski, la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. El tratamiento antibitico y la aplicacin de pomada nasal se har segn el resultado bacteriolgico y segn pauta mdica o protocolo de la Unidad (en algunas unidades se instaura tratamiento de inicio con vancomicina y/o cauterizacin con nitrato de plata si hay presencia de tejido carnoso exuberante, hasta que se recibe el resultado del cultivo). 2. Las curas del orificio se deben realizar siempre en los intervalos del cambio de bolsa, nunca durante el intercambio. 3. Recuerde que debe reforzar los conocimientos del paciente sobre todos aquellos aspectos que influyen en la contaminacin del orificio de salida, teniendo en cuenta el germen causante y el riesgo de peritonitis que supone. 4. Incida en la importancia de la conservacin del catter y de evitar agresiones a su peritoneo, ya que ambos constituyen la base de su tratamiento. 5. Es aconsejable la valoracin de los sntomas segn el mtodo Twardowski. OBJETIVO Detectar e identificar signos y sntomas para prevenir la infeccin del orificio de sa- lida. MATERIAL Escobilln estril para recogida de muestras para cultivo, guantes y gasas estriles, so- lucin desinfectante yodada, mascarilla, solucin salina hipertnica, esparadrapo, peti- ciones de laboratorio, antibiticos, soluciones antispticas. EJECUCIN 1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 3. Lvese las manos y colquese la mascarilla y los guantes. 4. Retire el apsito anterior y realice frotis del os en caso necesario. 5. Lvese las manos y colquese guantes estriles. 6. Limpie el orificio con agua y jabn sph, aclrelo y squelo. 7. Aplique gasas empapadas en solucin salina fisiolgica o solucin antisptica para ablandar la costra y retrelas posteriormente; explore la zona externa (peri-catter y orificio-seno). 8. Limpie el orificio con la solucin salina hipertnica o solucin antisptica de dentro hacia afuera. 9. Seque el orificio con gasas estriles. 10.Valore el estado de la piel alrededor del orificio. 11. Observe la existencia de lcera, valorando el tamao y localizacin. 12. Aplique solucin desinfectante sph alrededor del orificio y secando el exceso con una gasa estril. 13. Coloque un nuevo apsito con doble fijacin del catter para conseguir inmovilizarlo de manera que no quede a tensin. Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas Valoracin y seguimiento del orificio de salida CD. DP 8.3 255 256 14. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados que se aplica o se han producido microtraumatismos en el orificio de salida. 15. Refuerce los conocimientos sobre las medidas de asepsia que debe contemplar el paciente. 16. Resuelva las ansiedades o dudas. 17. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 18. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Las curas del orificio se deben realizar siempre en los intervalos entre cambio de bolsa, nunca durante el intercambio. 2. Recuerde que debe reforzar los conocimientos del paciente sobre todos aquellos aspectos que influyen en el deterioro de la piel del orificio de salida y del riesgo que supone de infeccin del tnel, que puede ocasionar una peritonitis. 3. Incida en la importancia de la sujecin del catter y de evitar agresiones al peritoneo, ya que ambos constituyen la base de su tratamiento. OBJETIVO Identificar y valorar la aparicin de dolor abdominal relacionado con el tratamiento de dilisis peritoneal. MATERIAL Material necesario para la realizacin de un intercambio sph. Set de curas estril. Analgsicos segn PM (si el paciente lo necesita), material para estudio bacteriolgico y recuento celular del lquido peritoneal. Registros de enfermera, historia clnica del paciente. EJECUCIN 1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. Aplique, si es necesaria, analgesia segn PM. Coloque al paciente en posicin cmoda, que no acente el dolor. 3.Valore la situacin abdominal del paciente mediante la exploracin fsica y el anamnesis y coordine la realizacin de las pruebas diagnsticas complementarias (radiografa, ecografa) segn PM. 4.Valore la situacin hemodinmica del paciente (TA, pulso, temperatura, balances, edemas). 5. Durante la entrevista detecte si hay deficiencias en los autocuidados que se aplica. 6. Lvese las manos y colquese mascarilla y guantes. Realice sph un intercambio para detectar posibles problemas relacionados con el dolor abdominal. 7. Descarte peritonitis recogiendo muestra de lquido peritoneal, si la permanencia del lquido ha sido superior a 3 horas en el abdomen. 8. Aplique las medidas necesarias para corregir el problemas segn PM o sph y/o colabore con otros profesionales en el caso de que la resolucin de la causa del dolor abdominal precise de intervencin quirrgica. 9. Informe al paciente sobre los resultados de los cuidados de enfermera que est aplicando. Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas Dolor abdominal CD. HD 8.4 257 258 10. Refuerce los conocimientos sobre las seales de alarma que relacionan el dolor abdominal con otras complicaciones que el paciente debe saber reconocer. 11. Resuelva las ansiedades o dudas. 12. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 13. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. La causa ms frecuente de dolor abdominal es la aparicin de peritonitis (ver protocolo correspondiente). 2. En ocasiones, el paciente puede presentar dolor abdominal relacionado con la presencia o no de lquido de dilisis en la cavidad peritoneal, sobre todo al inicio de la tcnica. Presencia de lquido: generalmente se relaciona con la irritacin peritoneal, y debe valorarse la adecuacin tanto del volumen infundido como de la concentracin de glucosa. Ausencia de lquido: es aconsejable dejar un pequeo remanente de lquido en la cavidad peritoneal, evitando as el posible decbito del catter. 3. Es importante recordar al paciente la importancia de mantener un hbito regular en las deposiciones. La presencia de heces en el tracto intestinal puede dificultar la realizacin de una tcnica de DP correcta y producir dolor abdominal. 4. Aconseje al paciente vaciar la cavidad abdominal siempre que tenga dolor, para comprobar efluente peritoneal y adelantarse a las complicaciones. OBJETIVO Evitar la obstruccin del catter de dilisis peritoneal. MATERIAL NECESARIO Bolsas de solucin de LP, heparina sdica al 1%, tallas estriles, guantes, gasas, jerin- gas, agujas, solucin antisptica, material para analtica de LP. EJECUCIN 1. Realice un intercambio peritoneal sph; asegrese de que la permanencia del LP es de 3 horas o ms. 2. Recoja muestra del efluente peritoneal para recuento celular y cultivo bacteriolgico. 3. Si el recuento celular es negativo < a 100 clulas, realice un nuevo intercambio inyectando 10 mg de heparina sdica al 1% en la bolsa e infunda. 4. Indique al paciente que deber administrar 10 mg de heparina sdica al 1% en la bolsa de cada intercambio, hasta 3 das despus de observar la desaparicin de fibrina. 5. Recuerde al paciente cmo ha de inyectar la medicacin en la bolsa de LP. 6. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 7. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Si se confirma una peritonitis en el anlisis de LP, se aplicar el protocolo de peritonitis sph. 2. Informe al paciente de que debe realizar consulta telefnica si, transcurridas 48 horas, sigue observando fibrina en el LP. Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas Fibrina en el efluente peritoneal CD. DP 8.5 259 260 OBJETIVO 1. Evitar la obstruccin del catter por la presencia de cogulos. 2. Detectar precozmente las complicaciones ponteciales. MATERIAL NECESARIO Bolsas de lquido peritoneal a temperatura ambiente, heparina sdica al 1%, guantes, jeringas, agujas, solucin antisptica, material para anlisis del LP. EJECUCIN 1. Realice 3 intercambios de LP, sph de entrada y salida sin tiempo de estancia con el lquido a temperatura ambiente. 2. Administre en cada intercambio 10 mg de heparina sdica al 1%. 3. Recoja muestra del efluente de LP para estudio celular y bacteriolgico del primer intercambio. 4. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 5. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Segn PM, se realizar exploracin abdominal, Rx simple, ECO y, si persiste el hemoperitoneo,TAC. 2. Si aparecen complicaciones hemodinmicas, se proceder al ingreso del paciente. 3. Indique al paciente que, ante cualquier duda o problema, realice una consulta telefnica. Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas Hemoperitoneo CD. DP 8.6 OBJETIVO 1. Prevenir las complicaciones derivadas de la interrupcin temporal de la tcnica de DP. 2. Mantener el acceso peritoneal permeable. MATERIAL NECESARIO Bolsa de lquido de DP, mascarilla, heparina sdica al 1%, agujas, jeringas, guantes es- triles y material para recogida de muestra de LP. EJECUCIN 1. Proceda a realizar un intercambio peritoneal sph infundiendo un volumen de 1.500 cc. 2. Drene el volumen infundido anteriormente. 3. Recoja muestra de LP segn PM. 4. Infunda a continuacin los 500 cc restantes con 10 mg de heparina sdica al 1%. 5. Coloque el tapn u oclusor. 6. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 7. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. OBSERVACIONES 1. El mantenimiento del acceso peritoneal se realiza semanalmente. 2. Generalmente, la duracin del descanso peritoneal es de un mes. 3. En pacientes trasplantados, debido a la inmunosupresin y para evitar manipulaciones excesivas, se realiza el mantenimiento peritoneal mensualmente. Cuidados de enfermera ante complicaciones clnicas Descanso peritoneal. Mantenimiento del acceso CD. DP 8.7, 8.8 261 262 OBJETIVO Identificar y valorar la trascendencia de los problemas mecnicos relacionados con la tcnica de DP a fin de prevenir y/o evitar posibles complicaciones. MATERIAL Material necesario para la realizacin de un intercambio sph, set de curas estril, ci- cladora, registros de enfermera. EJECUCIN 1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar, utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. 2.Tome las medidas necesarias para preservar la intimidad del paciente. 3. Lvese las manos y colquese mascarilla y guantes. 4. Interrogue al paciente sobre los sntomas o signos que ha constatado para de- tectar el problema. 5. Observe el estado del catter, del sistema, material utilizado y funcionamiento de la cicladora para valorar cul es la causa. 6.Tome las medidas oportunas para solucionarlas segn PM o sph (ver anexo de complicaciones mecnicas). 7. Interrogue al paciente para detectar si hay deficiencias en los autocuidados que se aplica. 8. Refuerce los conocimientos que el paciente debe tener sobre las seales de alarma, incidencias mecnicas y modo de resolverlas. 9. Insista al paciente sobre la conveniencia de acudir al centro de referencia o ponerse en contacto telefnico de forma inmediata tras detectar anomalas de tipo mecnico. 10. Resuelva las ansiedades o dudas. 11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad. 12. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como las recomendaciones que considere necesarias. Cuidados de enfermera ante complicaciones mecnicas CD. DP 9 13. Ponga en marcha los protocolos de cuidados de enfermera previstos para la vigilancia y seguimiento de la evolucin de los posibles problemas derivados de complicaciones mecnicas. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que es muy importante hacer hincapi en la conveniencia de ponerse en contacto o acudir al centro de referencia ante la aparicin de problemas. 2. Recuerde que es muy importante insistir en todos los autocuidados encaminados a preservar el catter y el peritoneo del paciente puesto que son imprescindibles para su tratamiento con DP. 3.Verifique si hay presencia de fibrina en el efluente peritoneal drenado, o si la ha presentado horas antes. 1. ROTURA O DESCONEXIN DEL CATTER Y/O PROLONGA- DOR/LNEA DE TRANSFERENCIA DEL CATTER DE DP El paciente acudir al centro de referencia con el catter pinzado (kocher atraumtico) protegido por una gasa estril por la porcin proximal a la rotura o desconexin y con el extremo libre envuelto en gasas estriles empapadas en solucin desinfectante yodada. Se proceder a la conexin de un nuevo prolongador o lnea de transferencia sph, posteriormente se realizar un intercambio y se mandarn muestras de LP al laboratorio. Se administrar cobertura antibitica segn PM o sph para prevenir peritonitis, valorando y vigilando la posible aparicin de signos/sntomas de peritonitis. Se dar instrucciones al paciente para que realice los autocuidados precisos. 2. EXTRUSIN DEL MANGUITO El paciente acudir al centro de referencia con el catter y orificio de salida debidamente protegido con gasas estriles y sujeto para garantizar su inmovilizacin. Se realizar cultivo del exudado y cura de la zona en caso de detectarse, segn PM o sph. Se administrar cobertura antibitica segn PM o sph para prevenir peritonitis, valorando y vigilando la posible aparicin de signos/sntomas de peritonitis. Se valorar conjuntamente con el mdico la reseccin del manguito extruido. Se dar instrucciones al paciente para que realice los autocuidados precisos. 3. DESPLAZAMIENTO DE LA PUNTA DEL CATTER Se interrogar al paciente para detectar las posibles causas del desplazamiento del catter (estreimiento, dolor abdominal localizado en algn punto concreto por hernias...). 263 264 Se realizar un intercambio sph para comprobar la permeabilidad del catter. Se programar la realizacin de Rx de abdomen por PM para comprobar la localizacin de la punta del catter. En caso de que no se resuelva el problema por los medios habituales (uso de laxantes), el mdico decidir la conveniencia de indicar la intervencin quirrgica. 4. ESCAPES O FUGA DE LQUIDO PERITONEAL ORIFICIO Coloque al paciente en decbito supino. Se localizar el punto por donde sale el lquido, interrogando al paciente sobre el momento de aparicin y sus posibles causas. Se realizar un intercambio sph y se mandar muestra de LP al laboratorio. Se valorar el estado del orificio y se avisar al nefrlogo para decidir la pauta a seguir. SISTEMA Se proceder a localizar el punto de rotura (catter, prolongador, conexiones...) y se cambiar dicho elemento. En caso de que la rotura se haya producido en el catter, se intentar recortar el tramo roto antes de cambiarlo. Se administrar cobertura antibitica segn PM o sph, valorando y vigilando la aparicin de signos de peritonitis. 5. PROBLEMAS PARA LA REALIZACIN DE INTERCAMBIOS 1. OBSTRUCCIN PARCIAL O TOTAL DEL CATTER Se interrogar al paciente para detectar las posibles causas de la obstruccin. El paciente realizar un intercambio, observado por el enfermero/a para descartar error en el manejo. Compruebe la permeabilidad del catter y grado de obstruccin (parcial o total). Se pondr en conocimiento del mdico y se actuar segn PM o sph. Si la obstruccin es por cogulos de fibrina, utilice heparina sdica al 1% en dosis de 10 mg/l en la bolsa de infusin. 2. MATERIAL DEFECTUOSO Se revisar todo el material utilizado en el intercambio, verificando la existencia de acodamientos y/o obstrucciones. Se desechar todo el sistema si su estado no es correcto y se empezar de nuevo el intercambio con otro sistema nuevo sph.Tome nota del nmero de lote para comunicrselo al fabricante. Se reforzarn los conocimientos sobre preparacin y verificacin del material previamente a su utilizacin, que debe contemplar el paciente. 3. ERRORES EN LA REALIZACIN DE LA TCNICA Se revisar todo el sistema para comprobar dnde est el problema o error causante de la dificultad (vlvulas mal abiertas, pinzas cerradas), corrigiendo la causa. Se reforzarn los conocimientos y precauciones sobre la realizacin de la tcnica que debe contemplar el paciente. Se programarn revisiones y reciclaje de dichos conocimientos con la frecuencia que se considere adecuada segn los problemas detectados. 4. AVERAS DE LA MQUINA CICLADORA Se confirmar si el paciente ha verificado la existencia real de avera y lo ha puesto en conocimiento del servicio tcnico correspondiente, realizando posteriormente el seguimiento de su resolucin. Se indicar al paciente la alternativa de realizar el intercambio por sistema manual hasta que se solucione el problema. Se resolvern las dudas o ansiedades que se presenten, trasmitindole seguridad y confianza. Se reforzarn los conocimientos sobre el funcionamiento de la cicladora y actuacin ante la aparicin de alarmas y/o averas, que debe contemplar el paciente. 265 266 OBJETIVO Suministrar al enfermero/a que inicia su turno de trabajo la informacin suficiente que le permita continuar con el cuidado de los pacientes y/o iniciar la sesin de DP. MATERIAL Registros de enfermera, hojas de cambio de turno y/o libro de incidencias. EJECUCIN 1. Informe del estado del catter y orificio de salida y de las incidencias producidas durante los pases de DP. 2. Informe de las caractersticas de la sesin de DP a que estn siendo sometidos los pacientes. 3. Comente y remarque todos los cambios producidos en la terapia y tratamiento de los pacientes segn PM, as como en los planes de atencin de enfermera. 4. Comunique de forma clara las exploraciones y pruebas complementarias que se han de realizar a cada paciente o si se han realizado previamente al inicio de la sesin de DP y asegrese de que se cursan debidamente. 5. En caso de paciente en entrenamiento, transmita el estado actual de la enseanza unificando criterios con los compaeros. 6. Informe del estado emocional del paciente. 7. Informe de las incidencias generales de la unidad. NOTAS/OBSERVACIONES 1. Recuerde que la comunicacin verbal y escrita es bsica para conseguir una correcta coordinacin entre los equipos de enfermera, lo que redundar en la calidad de los cuidados percibidos por el paciente. 2. Recuerde que es muy importante proporcionar informacin, no slo sobre el estado fsico sino tambin sobre el emocional del paciente, puesto que ambos se interaccionan en todo momento e influyen en el restablecimiento del mismo. Cambio de turno CD. DP 10 3. Recuerde que es muy importante comentar las incidencias generales de la unidad, remarcando muy especialmente aqullas que puedan afectar directa o indirectamente a la seguridad de los pacientes. 4. Antes de ausentarse de la unidad, y en caso de detectarse alguna anomala, debe informar de la misma al responsable de enfermera. Recuerde que con su actuacin est usted protegiendo tanto los derechos de los pacientes como los de los profesionales de enfermera. 267 268 BIBLIOGRAFA Gruart F: Atencin de enfermera en la dilisis peritoneal. En: Andreu L, Force E: 500 cues- tiones que plantea el cuidado del enfermo renal (2 edicin). Ed. Masson. Barcelona; cap 12: 189-234, 2001. Saravia E, Naches N: Dilisis Peritoneal. En: Andrs J, Fortuny C: Cuidados de enfermera en la insuficiencia renal. Ed. Gallery/HealthCom S.A. Madrid; cap 15: 223-248, 1993. Montenegro J, Olivares J: Dilisis peritoneal en la insuficiencia renal crnica. En: Llach F,Val- derrbano F: Insuficiencia Renal Crnica. 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