PERICARDITIS

1. Pericardio: Es una membrana serofibrinosa, que cubre el corazn a modo de

saco. Esta divido anatmicamente en dos partes, pericardio fibrinoso que cubre
toda la parte superior del musculo cardiaco desde la raz de los vasos y un
pericardio seroso, que a su vez envuelve al musculo cardiaco como una doble
bolsa, estn separados entre 15 y menos de 50ml de liquido de trasudado.

Su clasificacin como alteraciones congnitas, tumores, pericarditis aguda,
pericarditis constrictiva, derrame pericardico y taponamiento pericardico: visin
global de pericardio y sus patologas.

Pericarditis, todo proceso inflamatorio que afecta al pericardio seroso.

2. Se puede clasificar segn su evolucin.
a) Pericarditis Aguda: < 1 mes/6 semanas(Harrison)
Con Derrame y sin derrame
b) Pericarditis subaguda: 1 a 3 meses/6 semanas a 6 meses (Harrison)
c) Pericarditis crnica: >3 meses/ >6meses (Harrison)
Serofibrosa o constrictivas
Con derrame
Adhesiva/ no constrictiva

3. Epidemiologia
- no tiene preferencia de Genero, pero si se observa mas frecuente en Hombres
- no se conoce mucho sobre su incidencia
- su etiologa influye mucho, el 50% de las pericarditis agudas son de causa
Idiopticas (desconocido).
- Sobre estimacin de causas idiopticas, que pueden llegar a estar relacionada
con causas virales. Entonces, entre las causas idiopticas tenemos las
infecciosas.

Causas infecciosas
- Pericarditis infecciosa: Los mas frecuentes son: Ecovirus, coxsackie A y B mas
emblemticas asociados.
- Pericarditis tuberculosa: Causas tuberculosas.
- Pericarditis de causas pigenas (neumococo, estreptococo, estafilococo,
borrelia, Neisseria, Legionella)
- Pericarditis asociada a HIV aqu se observa el derrame pericardico como
una manifestacin comn. tericamente una pericarditis viral pero su
accin no se conoce, y causas psicticas.
- Pericarditis micoticas, y otras como parasitarias, sifilticas.

Causas no infecciosas
- Infarto al miocardio
- Neoplasias: tumores benignos, malignos y metstasis
- Causas metablicas: hipotiroidismo/mixedema, llegan a provocar una
pericarditis con derrame pericardico
- Causas renales/endocrinas: enfermedad de Addison.
- Causas no metablicas: uremias entre un 15-25% en pacientes con
enfermedad renal en estadios avanzados desarrollan una pericarditis que
puede cursar o no con derrame pericardico, la presencia o no de pericarditis ya
es indicativo de hemodilisis o de intensificacin de la hemodilisis.
- Fiebre mediterrnea familiar y pericarditis familiar
- Enfermedad de whippe
- Postinfarto: SNDROME DE DRESSLER: pericarditis, neumonitis y pleuritis.
- Pericarditis postpericardiotomia
- Pericarditis postraumtica, con trauma cerrado
- Pericarditis post irradiacin mediastinal
- Causas hematolgicas, tipo linfoma que causan pericarditis.
- Enfermedades inmunolgicas: lupus, artritis, esclerotoma, y fiebre reumtica.

4. Desde el punto de vista clnico, el Diagnostico de la Pericarditis se establece
atreves de la clnica
- Presencia de brotes de fiebre
- Presencia de brotes pericardicos roce pericardico: un paciente con derrame
pleural no va a tener un roce pericardico pero una pericarditis aguda si.

Clnica, como se sospecha
- Dolor precordial, por lo general sin antecedentes o sndromes coronarios, son
pacientes jvenes con dolor torcica izquierda, puede ser opresivo y urente, se
irradia mas que a la regin superior va hacia cuello y a la regin del trapecio,
puede cursar de lo leve a lo moderado, no es tan intenso, exacerba con la tos y
con la posicin supina y caractersticamente mejora con la posicin
mahometana o Genutopectoral sentado y con los brazos hacia adelante (para
aliviar la disnea).
- Fiebre que acompaa al proceso inflamatorio, puede estar presente o no, y
cuando se observa esta por encima de 39
o
C, puede acompaar todo el proceso
inflamatorio o no. Es intermitente, vespertina, no es un cuadro febril concreto.

Al examen fsico: el paciente puede estar normal o presentar:
El mas relevante, es el fenmeno auscultatorio, conocido como roce pericardico,
es un ruido que se ausculta en el Mesocardio, da la caracterstica de un brote o de
un roce de el cuero, y se dice que puede ser un ruido o un fenmeno
auscultatorio monofsico cuando ustedes lo auscultan en la sstole o en la distole,
pero que tambin puede ser un ruido difsico porque se ausculta en ambos.

Mini resumen de yuxty:
Pericarditis, que dentro esta la Aguda, dentro de la aguda esta una lista de causa
donde la 50% son causas idiopticas, que afecta a los hombres mayormente, donde
las no infecciosas son las mas comunes que viene acompaado de fiebre, dolor
precordial y el roce pericardico y para precisar su Diagnostico es necesario un ECG

Elemento Accesorio: ELECTROCARDIOGRAMA.
ECOCARDIOGRAMA: para demostrar si hay derrame pericardico, la existencia de
un derrame pericardico no te descarta que exista pericarditis y la presencia de
pericarditis no te descarta que exista derrame pericardico.

Expensas de anamnesis y la clnica del paciente.

5. Electrocardiograma como diagnostico complementario.

4 ESTADIOS
1 estadios: el punto J se eleva con el segmento ST producto de la isquemia que
se produce a nivel epicardio, causado por la inflamacin del pericardio seroso,
la elevacin de este segmento es de forma difusa, cncava acompaada de la
elevacin del punto J.
2 estadios: puede ser temprano: donde estos segmentos vuelven a su lnea
normal, pero la onda T comienza va aplanarse y volverse isoelctrica. Que la
observamos en la parte tarda: que es donde la onda T esta isoelctrica
3 estadio: ondas T invertidas
4 estadio: la onda T vuelve a su lnea normal

6. Otros Mtodo diagnostico:
- Liquido del Pericardio: Pericardocintesis, Si se acompaa de derrame pleural,
un gran porcentaje no se acompaa de trminos objetivos, su estudio va
encaminado a la serologa, a cultivos, inmunolgica.
- Tomografa y resonancias magnticas, no son objetivas

7. Evolucin:
- Proceso inflamatorio agudo del pericardio, un 75% vive y se resuelve al cabo de
3 meses.
- Pero pueden evolucionar y transformarse en lo que es una pericarditis
recurrente: puede ser provocada por 1. Pericarditis intermitente: aquel
individuo que despus de haber tenido una pericarditis aguda, pasa mas de 3
semanas ansitomatico y luego recae la clnica, 2. Pericarditis incesante: Aquel
paciente que se ha dado diagnostico de pericarditis y se le llega a omitir el
tratamiento (mejorara), los sntomas reaparecen de nuevo.
- La pericarditis recurrente, puede llegar a convertirse en una pericarditis
crnica y esta llevara ahora a una pericarditis constrictiva.
- La resolucin quirrgica por lo general aumenta o mejora la calidad de vida
del paciente
- Pericarditis constrictiva: El pericardio se engrosa, y deja de ser una membrana
fina de 1 a 2 micras o ml y pasa a ser una membrana de 1 a 3 cm, un pericardio
sumamente engrosado ofrece una posicin a la relajacin y a la distole
ventricular, debido a una boca pericardica fibrosa engrosada y al momento del
llenado ventricular en distole esta limitado, va a provocar que los ventrculos
se llene en el estado inicial de la distole, por lo tanto cursara con una clnica
de insuficiencia cardiaca derecha, lo que se observara ser un paciente con
ingurgitacin yugular, reflejo hepatoyugular, ascitis, edema en miembros
inferiores y va a tener disnea.
- Taponamiento cardiaco: en vez de engrosarse, se formara un edema que
evolucionara hasta que se restringa el musculo cardiaco, en este caso de uso de
cirugas ser una alternativa. Las tres causas ms frecuentes de taponamiento
son la neoplasia, pericarditis idioptica y uremia, pero tambin se produce por
hemorragia en el espacio pericardico tras la ciruga cardaca, traumatismos y
tuberculosis. Y Las tres caractersticas principales del taponamiento son la
elevacin de las presiones intracardiacas, limitacin del llenado ventricular y
reduccin del gasto cardaco.

8. Curva de Dip Plateauo (se desvi para explicar esto).
Desde el punto de vista ECG o del punto de vista hemodinmica, Si el pericardio
esta engrosado el llenado limitado se va a confinar a la primera parte de la
distole y eso hace que las presiones ventriculares partan de cero a una presin
hasta de 30mmHg, esto hace que exista algo que ayude a la parte
hemodinmica y la parte de cardiologa al diagnostico, en la graficacion existe
la curva Dip Plateauo raz cuadrada, es decir, el ventrculo viene con una
presin de 0 durante la distole baja porque lo tengo restringido y se eleva de
modo que se pueda distinguir. Este cambio es intraventricular y lo da triada
diastlica da la curva Dip Plateauo.

9. Exploracin:
En la exploracin, se observa un signo clnico de la pericarditis constrictiva que
es el, el SIGNO DE KUSSMAUL, es una transpiracin profunda que al aumenta
la presin torcica mejora la precarga y la vena yugular en el intento de bajar
hacia la aurcula se colapsa, en este caso sucede lo contrario, la vena yugular
esta regurgitada porque no consigue una distole o relajacin ventricular que
me permita el llenado de ese ventrculo (ESTO LO REPITIO DOS VECES) es decir,
es el aumento de la ingurgitacin yugular durante la inspiracin por la dificultad
en la distencin de las cmaras ventriculares a la mayor llegada de sangre,
observada en el taponamiento cardaco.

Pulso paradjico, se observa en el taponamiento pericardico, en condiciones
normales durante la inspiracin la presin sistlica del individuo puede bajar en
un rango no menor de 10mmHg al de la sistlica Basal, entonces, al tener un
fenmeno inspiratorio presin negativa y tener restringido el llenado con una
eyeccin ventricular menor, esta deficiencia o esta disminucin de la presin
sistlica se hace MAYOR a 10mmHg y se conoce como pulso paradjico.

Resumen 2 yuxty: recapitulando
Sntomas de Pericarditis Aguda
- Dolor precordial
- Fiebre
- Rose pericardico
- Si continua la inflamacin: esto conlleva a la pericarditis recurrente, luego la
crnica y luego a la pericarditis constrictiva.


10. Tratamiento:
- Si las causas idiopticas estn presentes, tiene que tomarse en cuenta el reposo
en cama como una opcin hasta que mejore el dolor, la fiebre.
Viene acompaado de AINES como primera opcin:
- AAS (acido AsetilSalicilico/ ASPIRINA).
Alternativa:
- Indometacina o cualquier AINES entre las mas usada ibuprofeno 600mg cada 8
horas, el lapso usado ser entre 2 a 3 semanas dependiendo de la mejora del
dolor y de la fiebre.
- NO ES PRIMERA OPCION, USAR CORTICOESTEROIDES NO NO NO/ LO REPITIO
MUCHO, LOS ESTEROIDES DAN RECURRENCIA/
- Pero el uso de corticoesteroides ser, cuando despus de 7 das el dolor y la
fiebre persiste, cuando la etiologa puede estar relacionada a una causa
inmunolgica, cuando la prueba de tuberculosis esta negativa o cuando se haya
descartado, sino el paciente se volver inmunosuprimido y no se sabe si la
causa pueda ser un trasfondo infeccioso de base. Entonces la razn se debe a
que el cuadro de uso de esteroides esta mas relacionado con el cuadro de
recadas y recurrentes un 25%.
- Intervencin quirrgica en caso de taponamiento cardiaco, pericardiotomia o
drenaje con ventanas pericardicas, este es el caso de pericarditis tuberculosa o
algunas pericarditis urmicas cuando no mejoran con la hemodilisis.
- Si existe pericarditis tuberculosa instalo tratamiento tuberculoso aunque no
esta escrito la mejora en relacin ambos.
- Pericarditis asociada a metabolismo, tratamiento para enfermedad de addison

En pericarditis constrictiva, (provocada por el engrosamiento, no por EDEMA). El ECG
es primera opcin, luego ciruga con ventana pericardica.
La actividad fsica empeora la pericarditis, reposo importante.

ESTEROIDES: Importante
Provocan recurrencia, cuando se dice que existe recurrencia, es porque al paciente
no se le puede retirar el medicamento porque vuelve a la clnica, se asocia el
AsetilSalicilico o el ibuprofeno con la COLCHICINA, al 0.5 o 1mg cada 8horas, la
unin de ambas permite retirar el corticoesteroides y evita mas brotes de
recurrencia.












FIEBRE REUMATICA

1. Fiebre reumtica: es un proceso inflamatorio, infeccioso, sistmico, no
supurativo que afecta el tejido conectivo de algunos sistemas o de algunos
rganos, como complicacin tarda por el contacto de grmenes beta-
hemolticos del grupo A: Estreptococos pyogenes.

La manifestacin ms importante: son cardiovasculares.

2. Epidemiologia
El termino de fiebre reumtica, aparece como reumatismo agudo en 1600 Francia,
cuando comienzan a observarse procesos febriles que afectan a las articulaciones, se
hace la descripciones, luego aparece Charles Hans, que postula que estos fenmenos
articulares se relacionan con fenmenos del sistema Nervioso Central, luego aparecen
relaciones con el aparato cardiovascular y mas tarde hallazgos anatomopatologicos.

Al siglo XIX estas manifestaciones se asocian con un Estreptococos Pyogenes y una
Afeccin en Farngea y amgdala, la distribucin de esta enfermedad es mas frecuente
en pases no desarrollados, lo que lleva a pensar que condiciones socioeconmicas
(pobreza, desnutricin, hacinamiento), el clima (hmedo y seco), se presenta entre los
15 y 20 aos de edad, rara despus de 30 aos. No tiene una preseleccin por el
gnero femenino ni masculino, pero las afectaciones del sistema nervioso central
afectan ms a las mujeres. Del 0,5 al 5% de los pacientes que hacen una
faringoamigdalitis por estreptococos pyogenes desarrollan fiebre reumtica, no todos
desarrollan fiebre reumtica.

Su reduccin, se ha debido a la prevalencia de salud y al uso de la penicilina se han
disminuido los casos de fiebre reumtica, aun asi en los 90 LA OMS, presento
12millones de individuos con fiebre reumtica de los cuales el 30% desarrollaron
cardiopatas reumticas, como una de las enfermedades mas frecuentes en pacientes
menores de 30 aos de edad.

3. Morfologa de los Estreptococos
- Microorganismos entricos
- Gran positivos
- Aerobios y anaerobios facultativos
- Se diferencian de Estafilococos con catalasa y oxidasa positivos
- Crecen de forma longitudinal
- Al ser gran positivos tienen una capsula con acido Hialuronico, que tienen una
pared, esta capsula es un mecanismo de virulencia.
- Tienen una protena M, cilis y exotoxinas.
- Mecanismo de virulencia: capsula, protena M y exotoxinas: la estreptolicinas y
Hialuronidasas
- Debe existir un antecedente de 2 a 3 semanas previos de una faringoamigdalitis
causada por Pyogenes


4. Patogenia:
Cuando el macrfago fagocita al germen, esta protena M es la causante de unir al
factor H que esta en el macrfago, hace que la fagocitosis o destruccin de esta
bacteria pueda ser incompleta, porque esta evita que el complemento III se active
y la inmunidad innata sea insuficiente, por lo tanto los productos de degradacin
van a necesitar la ayuda de la inmunidad adquirida, se fragmentan y el macrfago
tiene que presentar la molcula al complejo Mayor de histocompatibiliad II, se las
presenta a linfocitos TCD4 a TH2, estimulan la produccin de linfocitos B de
anticuerpos, que pasa con los anticuerpos, que la protena M adems de ser uno
de los mecanismos patognicos mas importantes, se parece estructuralmente a
protenas orgnicas (Ej.: a la Queratina, Miocina y trombomiocina), de modo que
los anticuerpos que me esta generando este microorganismo son anticuerpos que
afectaran a la protena M y a Protenas y clulas del sistema cardiovascular,
articular, sistema nervioso central y de la piel. Por eso se dice que es una
complicacin tarda no supurativa.
- En pases desarrollados, tambin existe incidencia de fiebre reumtica, ahora
puede deberse a alteraciones de histocompatibilidad.

Pero que pasa en ese 0,5 a 5% de individuos con faringoamigdalitis presentan fiebre
reumtica?: no todas las protenas M, son capaces de provocar esto. La variante de la
protena M 1,3,5,12,49, son las mas virulenta.

5. Manifestaciones clnicas.
- Esta reaccin cruzada de anticuerpos a nivel del sistema Articular produce:
a. Artritis inflamatoria secundaria
b. Poliartritis migratoria/ Artritis no deformante de grandes articulaciones
(codo, muecas, rodilla, cadera). Es una artritis asimtrica migratoria.
c. artropata de jaccoud, en este proceso inflamatorio puede provocar
destruccin de los metatarsianos y algunas deformaciones en manos y pies.
d. Para diagnosticar una artritis no deformante migratoria es atreves de la
administracin de ASetilSalicilico y mejorara el paciente.
e. Afecta al 60-70% entre los cuadros de fiebre reumtica

- Esta reaccin cruzada de anticuerpos provoca Afectaciones a nivel del Sistema
Cardiovascular
a. Pericarditis infecciosa
b. Afectaciones vasculares: valvulitis verrugosa, que sino se le indica curacin,
este fenmeno inflamatorio avanza, provocando una insuficiencia valvular
pero tambin puede progresar y provocar estenosis valvular, la causa
principal de valvulopatias es: fiebre reumtica.
c. Las vlvulas mas afectadas son mitrales y aorticas
d. Provocan una pancarditis: que afecta al miocardio, pericardio y
endocardio.
e. Asociadas a miocardiopatias menos frecuente



- Asociadas a la piel
a. Ndulos subcutneos, indoloros, de 2 a 3 mm, que estn en la superficie de
las articulaciones
b. Eritema marginado, es una erupcin maculopapular, evanescente con
bordes redondeados, que se observa en el tronco o extremidades.
c. Cuando estn presentes ambas patologas de la piel, hay que pensar en una
fiebre reumtica, pero principalmente en que el paciente tiene una
PANCARDITIS o AFECTACION CARDIACA
- Asociadas al Sistema Nervioso Central
a. La corea de Sydenham/ Huntington o mal de sanbito, Afectacin de ganglios
basales y ncleo cerleo, se manifiesta movimientos involuntarios propios
de la corea, en manos y pies junto a alteraciones conductuales como
debilidad emocional, afecta a mujeres despus de los 15 aos.

6. Diagnostico:
No existe un sntoma o un signo patolgico
Seguir criterios de Jones para diagnosticar fiebre reumtica:
Criterios Mayores
- Pancarditis
- Corea de Sydenham
- Poliartritis migratoria
- Ndulos subcutneos y Eritema Marginado
Criterios Menores
- Fiebre, con una duracin mayor de 10 a 15 das.
- Artralgia, dolor articular
- Haber padecido fiebre reumtica anteriormente

Para hacer el diagnostico debo tener dos criterios mayores, o dos criterios menores
con un criterio mayor. Todo es evidenciado por infeccin del Estreptococos pyogenes.

Pruebas de laboratorio:
- Exudado farngeo positivo
- Ttulos de anti-Estreptolisina, de las exotoxinas presentes en la bacteria
inmunopatogenica, es la Estreptolisina O, que puede provocar anticuerpos de
Estreptolisina O, un titulo mayor de 333(unidades/ml) es indicacin de
contacto con estreptococos pyogenes. (Siempre estarn aumentados)

Manifestaciones Eriquipedas (no se escucha muy claramente), tambin pueden
ocasionar fiebre reumtica.

Mini resumen de yuxty: RECORDAR FIEBRE REUMATICA ES UNA COMPLICACION
TARDIA DE LA FARINGOAMIGDALITIS POR STREPTOCOCOS PYOGENES.

7. Tratamiento
- Si hay manifestacin articular, el uso de antiinflamatorios
- Si hay manifestacin cardiovascular, esta indicado el uso de corticoides,
PREDNISONA 1 a 2mg por kilogramo dosis.
- El tratamiento pilar: es prevencin primaria de la faringoamigdalitis,
cumpliendo el antibitico penicilina G benzatnica intramuscular (una
sola inyeccin intramuscular 1.2 millones unidades)
- Tener en cuenta los criterios de la prevencin secundaria por fiebre
reumtica, colocarle al paciente cada 21 das, una dosis de penicilina G
benzatnica intramuscular, mnimo con una pancarditis durante toda la vida,
pero si tuvo una fiebre reumtica sin un signo mayor como la pancarditis aplico
la penicilina G benzatnica cada 21 das y esperar que el paciente cumpla 5 aos
sin haber hecho una recada o bien hasta que cumpla 20 aos.

- RECORDAR QUE SE NECESITAN DOS CRITERIOS MAYORES PARA
DIAGNOSTICAR FIEBRE REUMATICA: SI SE DESEA DIAGNOSTICAR COREA DE
SYDENHAM U OTRA PATOLOGIA EN PACIENTES MENORES DE 15 AOS DEBE
VENIR ACOMPAADO DE NODULOS SUBCUTANEOS O ARTRITIS MIGRATORIA
(OJO)