You are on page 1of 32

Cifosis patolgicas

C. Garreau de Loubresse, R. Vialle, S. Wolff


La cifosis se dene como una curvatura raqudea de concavidad anterior. En condiciones
normales, la columna vertebral presenta una sucesin de curvas armoniosas de sentido
inverso, todas en el plano sagital: lordosis lumbar, cifosis dorsal y lordosis cervical. Estas
curvas se forman durante el crecimiento y sus amplitudes varan de unas personas a
otras. En cada individuo el equilibrio sagital de la columna es una combinacin
compensada que proporciona una postura econmica que se denomina siolgica.
Para llegar a este equilibrio sagital existe una gran variabilidad entre los miembros de
cualquier poblacin, y son numerosos los factores de tipo psicolgico, social o histrico
que pueden intervenir. Antes de calicar como patolgica una curvatura, hay que
considerar esta gran variabilidad en el equilibrio sagital de la columna. Las cifosis
patolgicas se dividen en dos grandes grupos. Las cifosis regulares abarcan de manera
armoniosa varias vrtebras, y su carcter patolgico depende de la magnitud de su
curva, su radio, su naturaleza progresiva y su localizacin en un segmento de la columna
que por lo general presenta lordosis. Las cifosis angulares afectan a un nmero reducido
de vrtebras y a menudo constituyen grandes deformidades de indudable carcter
patolgico. Son muchas las causas, congnitas o adquiridas, que pueden provocar el
desarrollo de una cifosis patolgica. El estudio de la deformacin y el conocimiento de su
historia natural son requisitos indispensables para establecer un plan teraputico. En este
captulo se resumen y analizan de forma didctica las etapas principales del diagnstico
y el tratamiento de cada una de las causas ms frecuentes de cifosis patolgica de la
columna vertebral.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cifosis vertebral; Deformacin de la columna vertebral; Cifosis congnita;
Neurobromatosis; Cifosis iatrognica
Plan
Introduccin 1
Curvaturas sagitales de la columna vertebral 2
Desarrollo de las curvaturas 2
Anlisis clnico del perl de la columna vertebral 2
Estudio radiolgico del perl de la columna vertebral 2
Formas etiolgicas 3
Cifosis posturales 3
Enfermedad de Scheuermann 4
Cifosis congnitas 6
Cifosis por afectacin de los tejidos de estirpe
mesenquimatosa 13
Cifosis y neurobromatosis 16
Cifosis de origen infeccioso 19
Cifosis de origen tumoral 21
Cifosis postraumticas 21
Cifosis iatrgenas 25
Introduccin
La cifosis se define como una curvatura raqudea
de concavidad anterior. En condiciones normales, la
columna vertebral presenta en el plano sagital una
sucesin de curvas armoniosas de sentido inverso:
lordosis lumbar, cifosis dorsal y lordosis cervical. Su
intensidad vara en funcin de las personas, pero
cada uno tiene una situacin ptima que corres-
ponde a una situacin econmica en bipedesta-
cin. Existen grandes variaciones entre las personas
en lo relativo al equilibrio sagital fisiolgico
[1]
,
hecho que se ha de tener en cuenta antes de inter-
pretar como patolgica una curvatura vertebral algo
pronunciada.
Las cifosis patolgicas de dividen en dos grupos. Las
cifosis regulares se deben a la acentuacin armoniosa
de una curvatura sagital ciftica. Su carcter patolgico
depende de su rigidez, su evolucin y su eventual
extensin a los segmentos raqudeos lumbar o cervical,
por lo general lordticos. Las cifosis angulares son
E 14-582
1 Aparato locomotor
cortas, y a menudo muy grandes. A menudo adoptan el
aspecto de una zona de unin brusca entre dos
segmentos raqudeos adyacentes en lordosis.
Curvaturas sagitales
de la columna vertebral
Desarrollo de las curvaturas
La posicin erecta y la necesidad de conseguir un
equilibrio econmico son los factores que han determi-
nado la forma de la columna vertebral. El recin nacido
y el lactante slo tienen una curvatura sagital cncava
hacia delante. Ms tarde, el nio comienza a sostener la
cabeza y a sentarse y desarrolla una lordosis cervical.
Con la marcha, aparece la lordosis lumbar, que da su
forma definitiva a la columna
[2]
. El desarrollo de estas
curvas adyacentes compensadas proporciona a la
columna una solidez y una estabilidad muy superiores
a las de una estructura rectilnea. No obstante, las zonas
de transicin situadas en la unin de dos curvaturas
de signo opuesto son las que tienen una mayor exposi-
cin mecnica, lo que explica, por ejemplo, la mayor
frecuencia de las fracturas en la unin toracolumbar.
Durante el perodo de crecimiento rpido de la columna
en la adolescencia, parece que el crecimiento de los
cuerpos vertebrales es mayor que el de los elementos
posteriores de la columna
[3]
. Este desequilibrio fisiol-
gico tiende a limitar el desarrollo de la cifosis torcica.
Sin embargo, existen numerosas circunstancias patol-
gicas que pueden causar el fenmeno inverso y, por
tanto, la constitucin de una cifosis raqudea.
Anlisis clnico del perl
de la columna vertebral
La medida de las desviaciones con respecto al hilo de
una plomada es un mtodo sencillo para valorar las
curvaturas sagitales. Con la pelvis equilibrada en el
plano frontal, el paciente erecto mantiene ambas rodi-
llas en extensin, mientras el mdico mide la distancia
que separa el hilo de la plomada de las zonas cervical,
dorsal, lumbar y sacra de la columna (Fig. 1). En gene-
ral, el hilo de la plomada es tangente a la zona media
de la columna dorsal y al sacro. Las variaciones interin-
dividuales son significativas, pero la tangente dorsal y
sacra indican un buen equilibrio sagital de la columna.
Tambin es fundamental el estudio en otras posicio-
nes, sobre todo en la sedente. La posicin sentada puede
mostrar una modificacin considerable de las curvaturas
raqudeas, sobre todo en la zona lumbar, con desapari-
cin de la lordosis y aparicin de una cifosis (Fig. 2).
El estudio postural se completa con el estudio din-
mico. En bipedestacin, la flexin anterior demuestra la
movilidad y la flexibilidad de la lordosis lumbar com-
pensadora. En decbito ventral, el enderezamiento
activo permite apreciar la movilidad y la flexibilidad de
la cifosis dorsal.
La valoracin postural se completa con el estudio
clnico general, sobre todo el neurolgico. En los nios
en perodo de crecimiento, se buscan los criterios fsicos
de maduracin y se valora el estado puberal con el fin
de evaluar el crecimiento residual de la columna.
Otros complementos indispensables son el enfoque
del entorno social o profesional y la valoracin psicol-
gica, debido a su influencia tanto en la actitud postural
del paciente como en la planificacin teraputica.
Estudio radiolgico del perl
de la columna vertebral
Curvaturas sagitales
La visin de la cifosis dorsal superior suele ser mala,
debido a la superposicin de las partes proximales de las
extremidades superiores. Con el fin de visualizar el
conjunto de la columna desde el trago hasta el tercio
proximal de ambos fmures, se utilizan placas en cajas
de formato grande (30 cm x 90 cm). Los brazos se
colocan sobre soportes, formando un ngulo de 45 con
respecto a la horizontal
[4, 5]
. Las medidas angulares se
realizan entre las vrtebras ms inclinadas con respecto
a la horizontal.
La cifosis dorsal media, medida entre D4 y L1, es de
37. La mayora de los autores establece en 45-52 el
lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico
[6]
. La lordosis
lumbar adyacente, medida entre L1 y L4, es de 40. No
Figura 1. La medicin de los senos con ayuda de una
plomada sigue siendo el mtodo clnico ms til para valorar el
equilibrio sagital de la columna. En este paciente con cifosis
dorsal, el hilo de la plomada no entra en contacto con el sacro.
Figura 2. El estudio del perl raqudeo con el paciente sentado
pone de maniesto una inversin de las curvas con aparicin,
en este caso, de lordosis dorsal y cifosis lumbar.
E 14-582 Cifosis patolgicas
2 Aparato locomotor
obstante, hay grandes variaciones interindividuales que
pueden alcanzar ms o menos 10 en cada curvatura
sagital.
Las radiografas centradas en el plano de la zona
ciftica permiten analizar mejor las modificaciones de la
forma vertebral y estudiar el grado de maduracin
vertebral, que se completa asimismo con el estudio de
la edad sea y del ndice de Risser.
La posibilidad de reduccin de la cifosis se mide
radiolgicamente en una placa lateral obtenida en
decbito dorsal con un cojn colocado bajo la cima de
la cifosis.
Equilibrio sagital raquiplvico
La forma de la columna vertebral depende de la
anatoma de la pelvis, a su vez relacionada con el estado
de las articulaciones de los miembros inferiores: una
flexin de la cadera inclina la pelvis hacia delante y
produce, por tanto, una gran lordosis lumbar. La pelvis
posee un gran eje vertical, y en su alrededor se produce
una a alternancia de curvaturas poco pronunciadas
prximas a un eje vertical: la lnea de la gravedad.
Dicha lnea une el centro de los pesos segmentarios que
soporta cada nivel vertebral.
La tcnica de la baricentrometra desarrollada por el
equipo de Dival-Beaupre permite dividir el cuerpo en
rodajas corporales y medir el peso que soporta cada
nivel vertebral, identificando as su centro
[7]
. La lnea
de gravedad que une todos los centros de los pesos
segmentarios es una lnea vertical que desciende desde
el borde posterior de la apfisis odontoides por delante
de la columna dorsal, para pasar despus a la parte
posterior de la columna lumbar y un poco por detrs de
las cabezas femorales (Fig. 3). Esta lnea de gravedad se
confunde con una lnea vertical que pasa por el centro
del polgono de sustentacin, representado por la
proyeccin de los bordes del cuerpo en el suelo.
Se dice que el equilibrio es econmico cuando, tanto
en reposo como durante un ejercicio habitual (la mar-
cha), los msculos slo tienen que hacer un esfuerzo
mnimo para mantener la cabeza derecha, la mirada
horizontal y el cuerpo cercano a la lnea de la gravedad
en el interior del polgono de sustentacin. Dos circuns-
tancias principales determinan la rotura de este equili-
brio econmico:
cuando los pacientes tienen una deformidad en
cifosis que obliga a una actividad muscular grande y
dolorosa para mantener un equilibrio mnimo;
cuando una deficiencia muscular no permite seguir
conservando la estabilidad de la columna (miopata,
camptocormia).
El ngulo plvico (AP) es el que forman el eje mayor
de la pelvis y el sacro, y es un parmetro anatmico fijo
para cada persona (Fig. 4).
Por aproximacin, el eje mayor de la pelvis se asimila
a la lnea que une el centro de la meseta sacra con el
centro de las cabezas femorales. Esta lnea puede mar-
carse fcilmente en una placa lateral convencional de la
columna. El ngulo entre esta recta y el eje mayor del
sacro representa el ngulo plvico, que posee un valor
medio de 52, con una gran variabilidad, de 33-77
[7]
.
La anatoma de la pelvis y la relacin entre la orien-
tacin de las alas ilacas y del sacro influyen de modo
directo en la forma de la columna vertebral. As, cuando
el ngulo plvico es pequeo, la pelvis, siempre en
posicin vertical, se acompaar de una lordosis lumbar
y una cifosis dorsal grandes. Por el contrario, los pacien-
tes con incidencias plvicas menores tendrn curvaturas
lumbar y dorsal poco marcadas.
Formas etiolgicas
Cifosis posturales
Al contrario que las cifosis patolgicas, caracteriza-
das por la rigidez, la evolucin y, en ocasiones, la
localizacin en zonas por lo general lordticas, las
actitudes cifticas o cifosis posturales son total-
mente corregibles, tanto de manera activa como pasiva.
Estas actitudes pueden considerarse variaciones pos-
turales del equilibrio sagital fisiolgico
[8]
, y a menudo
Figura 3. En posicin siolgica, la lnea de gravedad pasa por
delante de los cuerpos vertebrales dorsales, por detrs de los
lumbares y ligeramente por detrs de las cabezas femorales.
Figura 4. El ngulo plvico (AP) es un parmetro anatmico
del equilibrio sagital raquideoplvico. Corresponde al ngulo
formado entre la perpendicular al centro de la meseta craneal de
S1 y la recta que une el centro de la meseta craneal de S1 con el
centro geomtrico de las cabezas femorales.
Cifosis patolgicas E 14-582
3 Aparato locomotor
se diagnostican en adolescentes durante el perodo de
crecimiento. En general, los factores sociales y psicol-
gicos suelen desempear un papel esencial en su apari-
cin y en el mantenimiento de la deformacin.
La estrategia teraputica debe tener en cuenta las
grandes variaciones individuales y psicosociales que
conviene respetar, en lugar de imponer tratamientos que
tal vez sean tan inadecuados como ineficaces y mal
tolerados. Las actitudes astnicas necesitan, ms que
sesiones de reeducacin, la estimulacin de las activida-
des deportivas, de efecto ms global y social que la mera
intervencin objetiva sobre la deformacin. Durante el
perodo de crecimiento, la revisin peridica cada seis
meses permite confirmar la flexibilidad y la ausencia de
progresin de la deformidad.
Enfermedad de Scheuermann
Etiopatogenia
La enfermedad de Scheuermann es una causa comn
de cifosis en los adolescentes, sobre todo en los varones.
Se conoce tambin como distrofia raqudea del cre-
cimiento, y su primera descripcin realizada por
Scheuermann, un mdico alemn, se remonta a 1920
[9]
.
No se conocen la causa ni la fisiopatologa exactas de
esta enfermedad, y los estudios histolgicos demuestran
una escasez relativa de colgeno en las mesetas verte-
brales
[10]
. Esta alteracin podra explicar la deformidad
progresiva de las vrtebras y el desarrollo de la cifosis.
La frecuencia de la forma familiar indica una trans-
misin gentica autosmica dominante
[11]
. Existen
algunos factores asociados a la enfermedad, aunque su
participacin exacta se desconoce, como sucede con la
obesidad y el gran tamao. Otros factores, tales como la
actividad deportiva y los microtraumatismos, son ms
discutibles.
Exploracin fsica
En su forma tpica, la cifosis de Scheuermann es una
cifosis dolorosa de los adolescentes. Es mucho ms
comn en los varones que en las mujeres (Fig. 5).
Los motivos de la consulta son:
la deformacin, que tarda en ser advertida en los
adolescentes, a los que no les gusta desnudarse;
el dolor, que, aunque puede faltar, suele ser moderado.
No son raras las formas identificadas mediante pro-
gramas de deteccin sistemtica.
La cifosis puede descubrirse tambin cuando acaba el
crecimiento, o por sus primeras manifestaciones doloro-
sas en la vida adulta. Al contrario que las cifosis postu-
rales, el paciente no puede corregir por completo y de
forma duradera la deformidad.
En la exploracin clnica, la deformidad puede
medirse con ayuda de una plomada, y al mismo tiempo
se confirma la ausencia de enfermedad neurolgica.
Puede estar asociada una gibosidad, pero siempre de
poca importancia. La exploracin del paciente en
decbito supino, y despus en decbito prono, permite
hacerse una idea de la posibilidad de reduccin de la
curvatura.
Se registran tambin la talla y los signos de desarrollo
puberal para valorar la fase de crecimiento.
Estudio radiolgico
El estudio radiolgico resulta esencial para establecer
el diagnstico y consiste en una gran placa anteropos-
terior y otra lateral, que comprendan la totalidad de la
columna vertebral.
Estas placas, que deben incluir la pelvis y las cabezas
femorales, permiten hacer el diagnstico, cuantificar la
deformidad, valorar el equilibrio general de la columna
vertebral en ambos planos y determinar el equilibrio
raquiplvico (v. apartado Equilibrio sagital raqui-
plvico).
Para seguir la evolucin bastan las placas laterales.
La enfermedad se caracteriza por varios signos radio-
lgicos que se manifiestan de forma diversa. A menudo,
los adolescentes presentan irregularidades de las mesetas
vertebrales que adoptan un aspecto un poco laminado
(Fig. 6). En la forma tpica se encuentran hernias
intraesponjosas y retromarginales asociadas a la defor-
midad en cua de los cuerpos vertebrales. En 1964,
Sorenson propuso los criterios diagnsticos de la enfer-
medad de Scheuermann, consistentes en afectacin de
tres vrtebras adyacentes con deformidad en cua
superior a cinco grados en cada una de ellas
[12]
. Bra-
dford
[8]
sugiri la asociacin de varios criterios: un
aspecto irregular de las mesetas vertebrales, prdida de
altura del disco, deformidad en cua de al menos un
cuerpo vertebral y cifosis superior a 40.
Adems de las formas tpicas que cumplen estos
criterios, existen numerosas formas menores en las que,
por ejemplo, slo se reconoce un aspecto un poco
laminado de las mesetas vertebrales
[13]
.
Figura 5. Imagen cl-
nica tpica de una cifosis
dorsal en la enfermedad
de Scheuermann (visin
oblicua posterior).
Figura 6. Aspecto tpico
irregular y laminado de
las mesetas vertebrales en
la enfermedad de Scheuer-
mann.
E 14-582 Cifosis patolgicas
4 Aparato locomotor
Casi todos los autores consideran que el lmite para
considerar que una cifosis dorsal es patolgica deben
ser 50
[14]
.
Las formas toracolumbares se asemejan a las formas
dorsales en su expresin clnica y radiolgica. Sin
embargo, a igualdad de ngulos, causan ms molestias
estticas y funcionales. Las formas lumbares producen
poca deformacin, y los signos se encuentran sobre todo
en la parte anterior de las mesetas vertebrales (Fig. 7).
En la regin lumbar, la alteracin de las mesetas verte-
brales puede parecer grande, pero en la mayora de los
casos evolucionan de manera favorable.
Diagnstico diferencial
El primer diagnstico diferencial es la cifosis postural
del adolescente (v. artculo Cifosis posturales), que
puede encontrarse en adolescentes poco musculosos que
no suelen practicar ningn deporte. Esta cifosis es
moderada y puede reducirse. Las radiografas no revelan
signos de distrofia. Es probable que existan formas
intermedias susceptibles de evolucionar hacia una
verdadera distrofia raqudea del crecimiento. Por ello, es
necesario mantener una vigilancia peridica durante el
crecimiento, incluso en estas cifosis posturales.
Algunas formas de la enfermedad de Scheuermann
con una gran remodelacin de las mesetas vertebrales
pueden plantear el diagnstico diferencial con una
espondilodiscitis (Fig. 8), aunque el contexto clnico y el
carcter estratificado de las lesiones permiten hacer el
diagnstico de distrofia raqudea del crecimiento.
Algunas distrofias vertebrales pueden inducir a confu-
sin, como sucede con la displasia espondiloepifisaria de
aparicin tarda
[15]
, los bloqueos congnitos progresi-
vos
[16]
(la fusin progresiva de los cuerpos vertebrales
durante el crecimiento permite establecer de manera
formal este diagnstico).
Evolucin e historia natural
En las formas graves, las vrtebras sufren una defor-
macin progresiva durante la fase de crecimiento. La
exploracin clnica y, sobre todo, el estudio radiogrfico
permiten detectar estos agravamientos anatmicos.
Cuando finaliza el crecimiento, la cifosis deja de evolu-
cionar y la forma de las vrtebras se estabiliza.
En algunos estudios se ha descrito el estado funcional
de los pacientes en la edad adulta. Estos trabajos
[17, 18]
parecen demostrar un efecto funcional moderado de la
cifosis. Por debajo de 90, los dolores son moderados y
la alteracin esttica no se considera grave. Los pacien-
tes con enfermedad de Scheuermann tienen trabajos
ms sedentarios y sufren dolores dorsales y lumbares
con mayor frecuencia. Cuando se discute el tratamiento
de una cifosis de Scheuermann, es necesario conocer
esta afectacin funcional moderada. No obstante, los
estudios epidemiolgicos son escasos, y algunos pacien-
tes sufren molestias mucho mayores, tanto estticas
como funcionales.
Por encima de 90, la afectacin funcional es muy
distinta: a la alteracin esttica se asocia un sndrome
respiratorio restrictivo.
Complicaciones
Se han descrito complicaciones neurolgicas. La
aparicin de una hernia discal dorsal en la zona distr-
fica es bien conocida
[19]
. Otras posibles complicaciones
neurolgicas son las compresiones medulares de meca-
nismo mal definido que se asocian a cifosis moderadas.
Parece que estas ltimas complicaciones son
excepcionales.
Tratamiento
Rehabilitacin e higiene postural
La rehabilitacin se propone a menudo a los pacien-
tes con cifosis. En las formas graves, al comienzo del
tratamiento ortopdico, la preparacin mediante reha-
bilitacin con objeto de aumentar la amplitud de los
movimientos del tronco facilita la correccin. Tambin
permite una buena adaptacin al uso del cors. Su
efecto en la prevencin del agravamiento o para mejorar
la deformidad resulta ms discutible.
Consejos para la vida cotidiana: es dudosa la influen-
cia que pueda tener el deporte sobre la enfermedad, y
no parece til que el paciente deje de practicar activida-
des deportivas. Tradicionalmente, se aconsejan los
deportes de extensin que refuerzan la musculatura
raqudea posterior y evitan las posturas en cifosis.
Tratamientos ortopdicos
Los tratamientos ortopdicos consisten en el uso de
un cors, que obliga a la columna dorsal a adoptar una
postura en extensin para conseguir la remodelacin
lenta de las vrtebras deformadas. Lo ms frecuente es
que el tratamiento sea ambulatorio, pero en algunas
formas graves puede resultar beneficioso llevarlo a cabo
en un centro de reeducacin. La colocacin del cors
puede ir precedida de un perodo de estiramientos con
traccin y rehabilitacin. Tambin se puede optar por
una serie de yesos reductores. Lo ms usual es utilizar
un cors anticifosis que se apoya en tres puntos: la
pelvis, la cima de la deformacin posterior y, en el
plano anterior, la cintura escapular (Fig. 9). Cuando la
deformidad es dorsal alta, puede optarse por un cors de
tipo Milwaukee. El resultado habitual del tratamiento
ortopdico es la estabilizacin de la deformidad y, ms
rara vez, su disminucin
[20]
(Fig. 10).
Tratamiento quirrgico
La artrodesis vertebral corrige de forma definitiva la
deformidad de la columna. Como en el caso de las
Figura 7. Aspecto tpico
en sacabocados de la le-
sin de los cuerpos verte-
brales lumbares en la en-
fermedad de Scheuer-
mann.
Figura 8. Imagen radio-
lgica de una forma locali-
zada de enfermedad de
Scheuermann que puede
hacer pensar en una infec-
cin de la columna.
Cifosis patolgicas E 14-582
5 Aparato locomotor
escoliosis, el desarrollo del instrumental de tipo Cotrel-
Dubousset ha permitido mejorar la tcnica.
Durante el perodo de crecimiento, el tratamiento
puede limitarse a una artrodesis posterior a la espera de
la remodelacin de los cuerpos vertebrales, que slo ser
posible si su deformidad no es demasiado intensa. En
caso contrario, y en los adultos, junto al acceso poste-
rior se practica una artrodesis torcica anterior. La
sucesin de los tiempos depende del grado de rigidez. Si
la deformidad es poco mvil, se comenzar por el
tiempo anterior para recuperar la flexibilidad, y la
artrodesis posterior se realiza en un segundo tiempo
(Fig. 11). El injerto anterior puede implantarse por
toracoscopia
[21]
.
Segn nuestra experiencia, estas artrodesis siempre
logran una buena correccin, y en nuestra serie
[22]
de
30 pacientes no se produjeron complicaciones postope-
ratorias precoces y hubo consolidacin en todos los
casos. Los problemas observados fueron una cifosis de la
unin en 5 casos y lumbalgias residuales en otros 5.
La deformidad de la unin de la columna cervico-
torcica con proyeccin anterior de la regin cervical
es una complicacin tarda que se describe a menudo.
Se recomienda extender la montura a toda la columna
dorsal, pero incluso as pueden producirse cifosis
superiores de la unin que empaan los resultados.
Algunos autores atribuyen estas cifosis de la unin a
una correccin excesiva de la deformidad. Tambin se
han descrito espondilolistesis por debajo de los
injertos.
Cifosis congnitas
Introduccin
Las deformidades innatas de la columna en el plano
sagital se deben a anomalas congnitas de las vrte-
bras. Cuando falta una vrtebra se produce una defor-
midad inmediata, mientras que si una anomala inicial
de la columna altera su crecimiento, la deformidad
resultante ser progresiva. Toda alteracin del creci-
miento de los cuerpos vertebrales asociada a un desa-
rrollo normal de los arcos posteriores se traducir en
una cifosis pura, ello siempre que la afectacin sea
simtrica. Sin embargo, lo ms comn es que la defor-
macin no sea puramente sagital y que afecte a los tres
planos del espacio. En este artculo no se estudian con
detalle las lesiones asimtricas, como las hemivrte-
bras, que causan deformidades en los tres planos del
espacio. Sin embargo, para aplicar las estrategias
teraputicas mejor adaptadas mientras contina el
crecimiento hay que conocer de modo global estos
trastornos del desarrollo.
Figura 9. Cors anticifosis de plstico termoformado.
A. Visin anterior.
B. Visin lateral.
C. Visin posterior.
Figura 10. Buen resultado del tratamiento ortopdico de una
enfermedad de Scheuermann que produca una cifosis dorsal
media.
A. Aspecto antes del tratamiento.
B. Aspecto despus del tratamiento, en la edad adulta.
E 14-582 Cifosis patolgicas
6 Aparato locomotor
Anatoma patolgica, mecanismo e historia
natural
Anomalas de los tejidos
Las anomalas seas y articulares aparecen en fases
muy precoces de la formacin vertebral o de la segmen-
tacin de los segmentos de la columna. Trabajos expe-
rimentales
[23]
demostraron que estas anomalas se
encuentran ya en la fase mesenquimatosa del desarrollo
embrionario, entre los das 20 y 30 de la gestacin. Lo
ms frecuente es que se deban a un defecto funcional de
la notocorda. En este perodo aparecen asimismo otras
anomalas del sistema nervioso, del aparato urinario o
del corazn, lo que explica ciertas asociaciones y obliga
a realizar una exploracin general en el momento del
nacimiento.
Aunque los estudios de imagen actuales con resonan-
cia magntica (RM) y tomografa computarizada permi-
ten un estudio detallado de las malformaciones
congnitas de la columna vertebral
[24]
, la valoracin del
potencial de crecimiento de las zonas no osificadas sigue
siendo compleja. La diferencia entre un molde cartilagi-
noso frtil y un fibrocartlago carente de potencial de
crecimiento no es fcil de establecer con los estudios de
imagen. Lo ms comn es que sea la vigilancia clnica
y radiolgica la que permita establecer la naturaleza
histolgica real de cada zona de la malformacin y
pronunciarse sobre su potencial evolutivo.
Defectos de formacin de las vrtebras
Los defectos de formacin son los responsables de la
ausencia completa o parcial de uno o varios cuerpos
vertebrales. Las anomalas asociadas a los arcos posterio-
res son las que determinan el grado de inestabilidad de
la malformacin. Segn la magnitud del defecto de
formacin y de su influencia sobre la alineacin del
canal raqudeo, existen diversas posibilidades.
Defecto parcial de formacin con conservacin de
la alineacin del canal raqudeo (Fig. 12). El defecto
de formacin puramente anterior y simtrico es raro y
produce una cifosis de evolucin por lo general lenta
cuando los arcos posteriores estn conservados. Es difcil
definir a priori la naturaleza histolgica del tejido de la
displasia anterior y, por tanto, pronosticar su potencial
de crecimiento (v. Anomalas de los tejidos). El
desarrollo progresivo de la cifosis y del estiramiento de
la mdula espinal se debe a la diferencia de los poten-
ciales de crecimiento entre los elementos anteriores y
posteriores (Fig. 13). A menudo, la deformacin progresa
con rapidez durante el brote de crecimiento puberal,
sobre todo cuando existe un defecto de formacin
asimtrico, como una vrtebra binucleada simtrica
(Fig. 14), en la que puede faltar uno de los pedculos. La
consecuencia es una gran progresin, que puede alcan-
zar 10 en un ao. Esta situacin se observa sobre todo
en la regin dorsal o el empeoramiento de los trastornos
neurolgicos en la adolescencia.
Defecto parcial de formacin con luxacin del
canal raqudeo (Fig. 15). Esta situacin equivale a una
verdadera luxacin congnita de la columna
[25]
. El
defecto de formacin de la parte anterior de las vrte-
bras se asocia siempre a una anomala de los arcos
posteriores, que es la responsable de la inestabilidad de
Figura 11. Tratamiento quirrgico de una cifosis dor-
sal en la enfermedad de Scheuermann.
A. Imagen preoperatoria.
B. Imagen postoperatoria tras la correccin con artrode-
sis y osteosntesis por va posterior.
Figura 12. El defecto de for-
macin anterior aislado y perfec-
tamente simtrico es raro. Pro-
duce una deformidad raqudea
centrada en el canal medular, lo
que explica la conservacin de su
alineacin.
Figura 13. El desarrollo progresivo de la cifosis produce un
estiramiento de la mdula espinal, claramente visible en esta
mielografa.
Cifosis patolgicas E 14-582
7 Aparato locomotor
la columna. En ocasiones la inestabilidad resulta evi-
dente desde el punto de vista clnico, pero en otros
casos hay que buscarla repetidas veces mediante la
realizacin prudente de placas dinmicas. A menudo, el
cuadro clnico es dramtico, con parapleja a veces
prenatal o de desarrollo rpido tras un traumatismo
menor. Los estudios ecogrficos efectuados durante el
embarazo suelen permitir el diagnstico prenatal. El
pronstico funcional y neurolgico, aunque reservado,
es difcil de establecer. Con frecuencia se encuentran
malformaciones medulares asociadas, lo que obliga a
efectuar una exploracin neurolgica completa de estos
pacientes, en quienes las alteraciones nerviosas pueden
ser secundarias a una lesin medular traumtica o a una
malformacin preexistente. Durante el crecimiento,
siempre se agrava la deformidad de forma considerable,
lo que puede conducir a la aparicin o al incremento de
los trastornos neurolgicos.
Ausencia total de formacin de los cuerpos verte-
brales. La malformacin puede consistir en una agene-
sia completa de uno, dos o incluso tres cuerpos
vertebrales, asociada o no a la agenesia de los arcos
posteriores. Esta situacin es ms frecuente en la regin
lumbar (Fig. 16). El cuadro clnico ms comn es una
parapleja espstica o flcida con alteracin de los
esfnteres
[26]
. Curiosamente, la sensibilidad de los
miembros inferiores suele conservarse. Las malformacio-
nes lumbares de este tipo se pueden asociar a agenesias
Figura 14. Ejemplo de un defecto de
formacin asimtrico (vrtebra binucleada
asimtrica) responsable de una deformi-
dad progresiva anteroposterior y lateral.
Aspecto de frente (A) y de perl (B) a las
edades de 8 y (C y D) 14 aos.
Figura 15. En los casos de luxacin congnita de la co-
lumna, el defecto de formacin de la parte anterior de las
vrtebras se asocia siempre a una anomala de los arcos poste-
riores, que es la responsable de la inestabilidad de la columna y
de la deformidad en bayoneta del canal raqudeo.
E 14-582 Cifosis patolgicas
8 Aparato locomotor
parciales o completas del sacro y, en algunos casos, son
las responsables de un sndrome de regresin caudal.
Defectos de segmentacin de las vrtebras
Barra congnita anterior o anterolateral (Fig. 17).
Esta ausencia de segmentacin puede afectar slo a dos
vrtebras adyacentes o, por el contrario, a varios seg-
mentos vertebrales discontinuos. Cuando la barra se
sita en la parte ms anterior de los cuerpos vertebrales,
produce una cifosis pura, mientras que si se encuentra
sobre la cara anterolateral de las vrtebras su consecuen-
cia ser una deformidad tridimensional, ya que los
elementos posteriores de la columna seguirn creciendo.
En general, este tipo de cifosis es regular, y la ausencia
de un ngulo brusco del canal raqudeo explica el escaso
riesgo neurolgico asociado.
Barra anterior de fusin tarda. Este defecto de
segmentacin se conoce mal, y su diagnstico es difcil.
Se debe a la fusin de una parte o la totalidad de un
espacio intervertebral discal durante el crecimiento. El
cuadro ha de diferenciarse del de la epifisitis vertebral
del crecimiento descrita por Scheuermann, ya que el
cuadro clnico y radiolgico inicial puede ser similar
[16]
.
En fases ms avanzadas del crecimiento, el diagnstico
suele hacerse evidente ante la aparicin de una barra
sea en la parte anterior de la columna (Fig. 8). La
osificacin suele iniciarse hacia los 8-10 aos, aunque
puede hacerlo mucho antes o, por el contrario, no
completarse hasta despus de la finalizacin del creci-
miento. La progresin tiende a ser considerable, y
provoca una gran deformidad en ausencia de trata-
miento. En este tipo de malformacin existe una fuerte
carga gentica, y resulta frecuente encontrar varios casos
en el seno de una misma familia.
Influencia de los segmentos raqudeos adyacentes
en el crecimiento
La cifosis localizada hace que las zonas de creci-
miento de las vrtebras normales situadas por encima y
por debajo de la lesin estn mal orientadas, con la
consiguiente tendencia a aumentar el seno de la defor-
midad aunque su ngulo no vare. Cuanto ms grande
sea el seno mayor ser la necesidad de resistencia
mecnica y ms aumentar la fragilidad. Por el contra-
rio, si por un medio u otro se logra frenar el crecimiento
de los elementos posteriores, las zonas de crecimiento
de las vrtebras normales tendern a compensar el
defecto ciftico, lo que aumentar la altura anterior de
las vrtebras supra e infrayacentes.
Evolucin y pronstico
Desde el punto de vista de la evolucin, estos trastor-
nos pueden progresar con el crecimiento cuando existe
asimetra entre la parte anterior y la posterior que se
estabiliza al trmino de la maduracin, pueden ser
rpidamente progresivas con luxaciones o, en los casos
ms raros, pueden permanecer completamente estables
durante toda la vida
[27]
. El aumento del ngulo puede
hacerse evidente slo cuando se produce un agrava-
miento rpido durante el brote de crecimiento puberal
de la columna. Ello explica que muchos casos no se
descubran hasta la pubertad.
Afectacin neurolgica
El componente ciftico es siempre un elemento
nocivo que favorece la compresin medular sobre el
caballete seo formado por la pared posterior de los
cuerpos vertebrales. Adems, en la edad adulta pueden
aadirse factores compresivos de origen discal o artr-
sico. En las malformaciones, el riesgo de compresin
mecnica es mayor, debido a la gran frecuencia de
anomalas medulares asociadas. Esta posibilidad, que
debe descartarse antes del inicio de cualquier trata-
miento de la deformidad de la columna, justifica un
estudio cuidadoso del contenido del canal raqudeo
mediante RM
[24, 28]
. El riesgo es mayor en la regin
dorsal, dado el pequeo calibre relativo de la mdula en
este nivel. Las cifosis con inestabilidad posterior y
agravamiento rpido se asocian casi siempre a trastornos
neurolgicos del tipo de la parapleja precoz, a veces
prenatal, que a menudo se manifiesta de forma brusca
despus de un traumatismo de apariencia banal. Las
cifosis progresivas sin inestabilidad pueden provocar
paraplejas progresivas de aparicin precoz o tarda,
Figura 16. Ejemplo de agenesia completa de varios cuerpos
vertebrales lumbares en un recin nacido.
Figura 17. Tomografa lateral de la columna dorsal que mues-
tra una barra congnita anterior responsable de la fusin anterior
de tres cuerpos vertebrales y de una cifosis dorsal.
Cifosis patolgicas E 14-582
9 Aparato locomotor
incluso durante la vida adulta. Las cifosis estables y no
progresivas rara vez causan trastornos neurolgicos.
Afectacin respiratoria
Los ngulos torcicos pronunciados perturban la
funcin respiratoria
[29]
. La medicin inmediata de la
capacidad vital y una nueva medida unos das despus
de iniciar la rehabilitacin proporcionan los datos ms
tiles. Cuando se interpretan las espirometras, debe
tenerse en cuenta que los porcentajes sern falsos si el
paciente ha perdido ms de 10 cm de talla terica. En
las cifosis angulares, la alteracin ventilatoria se debe a
un trax globuloso y rgido con bloqueo de la mecnica
costal, a un diafragma oblicuo sin cpula y a un suelo
abdominal deprimido. El espacio muerto es mayor, la
oxigenacin disminuye y la frecuencia respiratoria
aumenta. Se crea as un crculo vicioso, ya que el
paciente consume cada vez ms oxgeno slo para poder
mantener el trabajo respiratorio. Los gases sanguneos se
alteran. El estudio del corazn puede poner de mani-
fiesto una afectacin del corazn derecho. La compara-
cin de esta valoracin inicial con la que se efecta al
final del estiramiento ayuda a apreciar las ganancias
funcionales que permiten afrontar el tratamiento qui-
rrgico con menos riesgos.
Tratamiento
Principios teraputicos
El tratamiento de las cifosis congnitas es exclusiva-
mente quirrgico. Los tratamientos conservadores slo
pueden retrasar la evolucin de la malformacin y
prevenir posibles deformidades compensadoras a una y
otra parte del defecto raqudeo.
La exploracin previa al tratamiento es fundamental,
y debe dirigirse a la bsqueda de malformaciones
asociadas, sobre todo del sistema nervioso central. La
RM se ha vuelto indispensable, pues permite diagnosti-
car las anomalas del filum terminal, de la mdula y de
la fosa cerebral posterior.
El objetivo del tratamiento quirrgico consiste en
limitar la evolucin de la deformidad mediante una
epifisiodesis localizada
[30]
. En los nios pequeos, la
fusin debe ser lo ms corta posible. En todo caso, las
intervenciones de epifisiodesis limitadas a los segmentos
adyacentes a la malformacin pueden lograr una nota-
ble correccin de la deformidad residual durante el
crecimiento (Figs. 19 y 20). En los adolescentes maduros
o en los adultos, hay que tener en cuenta el conjunto
de la malformacin raqudea. Si la deformidad es
moderada, podr optarse por una artrodesis posterior
aislada. Por el contrario, si sta es considerable, deber
llevarse a cabo una artrodesis circunferencial
[31]
. A veces
se precisa corregir la desviacin raqudea porque la
alteracin del equilibrio frontal y sagital es demasiado
grave. Por tanto, resulta indispensable un estudio de la
posibilidad de reducir la deformidad tanto en el plano
frontal como en el lateral, a fin de establecer los lmites
de la fusin y de la osteosntesis.
Inestabilidad raqudea confirmada
Existe un gran riesgo de aparicin o agravamiento de
los trastornos neurolgicos. Por tanto, la prioridad
teraputica debe ser la estabilizacin de la columna. En
los nios pequeos, la inmovilizacin con escayola
permite tratar la inestabilidad y practicar ms tarde una
artrodesis posterior aislada. Pese a las anomalas, a
menudo considerables, de los arcos posteriores, lo ms
comn es que resulte posible obtener una zona de
Figura 18. Ejemplo de una barra con-
gnita anterior de desarrollo progresivo
entre los 8 y 9 aos de edad (A) y los
15 aos (B). Al principio, su aspecto inicial
hizo pensar en el diagnstico de episitis
vertebral.
1 C
2
2
Figura 19. Ejemplo de estrategia quirrgica correctora en un
caso de hemivrtebra lateral (esquema en el plano frontal). La
episiodesis circunferencial localizada en la malformacin (1) se
asocia a una episiodesis parcial convexa que respeta las zonas
de crecimiento cncavas (2) de las vrtebras adyacentes y per-
mite corregir la deformidad durante el crecimiento de la zona
implicada (zona C).
E 14-582 Cifosis patolgicas
10 Aparato locomotor
fusin posterior, a veces mediante injertos seos repeti-
dos. A menudo se asocia una artrodesis anterior
complementaria.
En los nios mayores puede utilizarse la misma
tcnica, pero tambin se propone la asociacin de
instrumentacin a la artrodesis, que en la mayora de
los casos es circunferencial
[32]
.
Tratamiento de las malformaciones durante
el perodo de crecimiento
[26]
Cuando se plantea la estrategia teraputica, hay que
tener en cuenta el potencial de crecimiento de cada
vrtebra implicada en la malformacin. Cada una de
ellas puede dividirse en cuatro cuadrantes, con un
potencial de crecimiento equivalente. Cuando el creci-
miento de una o varias vrtebras implicadas en una
malformacin congnita de la columna no es armnico,
las zonas en que debe realizarse la epifisiodesis para
lograr un crecimiento armnico se establecern en el
esquema preoperatorio de cada vrtebra, en sus proyec-
ciones axial y sagital (Figs. 21-25). La epifisiodesis debe
evitar el agravamiento de la deformidad y, al mismo
tiempo, conservar una posible zona de crecimiento
residual que permita una correccin notable de la
deformidad durante el desarrollo. Por ejemplo, en el
caso de una cifosis pura por una hemivrtebra simtrica
posterior, la epifisiodesis corta posterior permite, en los
nios inmaduros, una correccin notable de la cifosis a
lo largo de algunos aos, gracias al crecimiento hacia
delante de los cuerpos vertebrales. La situacin es ms
compleja en la hemivrtebra asimtrica posterolateral,
en la que la epifisiodesis asimtrica debe ser anterior y
posterior en el lado de la hemivrtebra. Por tanto, es
posible practicar la extirpacin total de la hemivrtebra
y hacer una artrodesis circunferencial a travs del
mismo abordaje quirrgico anterior con objeto de
corregir la deformidad en el plano frontal y sagital
mediante una breve instrumentacin posterior en
compresin (Fig. 26).
Tratamiento de las malformaciones
en la adolescencia y la vida adulta
Una vez finalizado el crecimiento de la columna, o
cuando el potencial de crecimiento residual es mnimo,
1
C A
2
2
Figura 20. Ejemplo de estrategia quirrgica correctora en el
caso de una hemivrtebra posterior (esquema en el plano sagi-
tal). La episiodesis circunferencial localizada en la malformacin
(1) se asocia a una artrodesis posterior (A) que respeta las zonas
de crecimiento anteriores de las vrtebras adyacentes (2) y
permite la correccin de la deformidad durante el crecimiento de
la zona implicada (zona C).
Defecto de formacin
Extensin de la epifisiodesis
Figura 21. Esquema
preoperatorio de una epidi-
siodesis efectuada para co-
rregir un defecto de forma-
cin anterior aislado (es-
quema en corte axial).
Hemivrtebra
Extensin de la epifisiodesis
Figura 22. Esquema preope-
ratorio de una episiodesis efec-
tuada para corregir una hemi-
vrtebra posterior nica (es-
quema en corte axial).
Hemivrtebra
Extensin de la epifisiodesis
Figura 23. Esquema preope-
ratorio de una episiodesis reali-
zada para corregir una hemivr-
tebra posterolateral (esquema
en corte axial).
Barra congnita
Extensin de la epifisiodesis
Figura 24. Esquema preope-
ratorio de una episiodesis para
corregir una barra congnita
posterior nica (esquema en
corte axial).
Barra congnita
Extensin de la epifisiodesis
Figura 25. Esquema preope-
ratorio de una episiodesis para
corregir una barra congnita
posterolateral (esquema en
corte axial).
Cifosis patolgicas E 14-582
11 Aparato locomotor
debe practicarse una artrodesis circunferencial, asociada
o no a una reduccin de la deformidad.
Cuando la deformidad en la cifosis es parcialmente
reducible, un perodo previo de traccin continua a
travs de un halo craneal permitir el estiramiento
progresivo de la regin apical de la cifosis (Fig. 27).
Durante este perodo, deber hacerse una exploracin
neurolgica diaria para detectar la menor afectacin
medular
[33]
. Acto seguido se podr realizar la artrodesis
circunferencial. Resulta preferible comenzar por el
tiempo anterior, con el fin de no correr el riesgo de
desestabilizar por completo la columna como conse-
cuencia de las posibles extirpaciones seas hechas con
anterioridad por va posterior. Lo ideal es conseguir un
armazn anterior slido, por ejemplo, mediante de
injertos tibiales, para mantener la correccin que se
obtuvo con la traccin preoperatoria (Fig. 28).
Cuando la cifosis es muy rgida, nos parece peligroso
intentar una correccin mxima de la deformidad a
cualquier precio mediante osteotomas vertebrales. La
traccin continua preoperatoria con un halo craneal
puede ser til, ya que consigue ampliar la jaula torcica
y mejora la preparacin pulmonar
[33]
. La fusin debe
ser anterior y posterior, con la misma tcnica utilizada
en las cifosis reducibles. En todo caso, la intervencin
puede ampliarse para lograr una correccin parcial de la
deformidad de los discos intervertebrales adyacentes a la
zona de la malformacin.
Deterioro progresivo del cuadro neurolgico
Hay que ser prudente en el anlisis del cuadro clnico
y diferenciar con claridad los posibles trastornos neuro-
lgicos previos, secundarios a una malformacin neuro-
lgica asociada, de los verdaderamente relacionados con
el agravamiento progresivo de la deformidad
[34]
. stos
pueden encontrarse, sobre todo, durante el crecimiento
de la columna en el perodo puberal, en el que la
mdula se estira de forma progresiva en el canal medu-
lar en el lugar de mxima deformidad
[27]
. Esta situacin
es una urgencia teraputica. Si la deformidad puede
reducirse (el caso ms frecuente), un perodo de correc-
cin progresiva mediante traccin continua con halo
craneal permitir recuperar el estado neurolgico ante-
T11
L1
A
B C
D
Figura 26. Estrategia quirrgica correctora de una deformidad por hemivrtebra posterolateral izquierda. La extirpacin de la
hemivrtebra (A y B) se efecta por va anterior (rojo) y posterior (verde). La artrodesis es circunferencial con injertos interverterbrales por
va anterior y artrodesis posterior (en gris), instrumentada con un dispositivo de compresin (C y D).
Figura 27. La traccin continua mediante un halo craneal
permite el estiramiento progresivo de la regin apical de la
cifosis.
Figura 28. Visin preoperatoria tras la realizacin de un injerto
anterior en puntal por medio de injertos peroneos en el vrtice
de la deformidad raqudea.
E 14-582 Cifosis patolgicas
12 Aparato locomotor
rior. A continuacin, puede practicarse la artrodesis
circunferencial sin necesidad de aadir una descompre-
sin medular.
Si los trastornos neurolgicos persisten, ser necesario
aadir una descompresin medular a la artrodesis
circunferencial. La liberacin medular en la zona apical
de la compresin puede hacerse por va anterolateral,
cuando la cifosis es pura, y por va posterolateral a
travs de una costotransversectoma, cuando existe un
componente rotatorio asociado a la cifosis raqudea. La
extirpacin progresiva con una fresa motorizada de la
parte posterior de los cuerpos vertebrales de la regin
apical (Fig. 29) permite la descompresin y mejora los
trastornos neurolgicos en casi la mitad de los casos. Sin
embargo, esta intervencin no se halla exenta de
riesgos, sobre todo neurolgicos, y los trastornos pueden
empeorar a pesar de las precauciones tomadas durante
la descompresin.
Cifosis por afectacin de los tejidos
de estirpe mesenquimatosa
De las tres capas primitivas del embrin, el meso-
dermo es el responsable de la construccin de casi todo
el organismo. En concreto, de l procede el aparato
locomotor muscular y esqueltico. Las condensaciones
mesenquimatosas derivadas del mesodermo forman la
mayor parte de los huesos tras un estadio intermedio de
molde cartilaginoso.
Las mutaciones de los genes que regulan el creci-
miento cartilaginoso, la estructura de las protenas
cartilaginosas u seas y la formacin de las enzimas
indispensables constituyen el origen de sndromes
graves.
El trmino displasia mesenquimatosa agrupa todas las
alteraciones del desarrollo del tejido seo, cartilaginoso
y conjuntivo del aparato locomotor.
Acondroplasia
La acondroplasia es la condrodistrofia ms frecuente
y afecta a 1/30.000 recin nacidos. Se transmite de
forma autosmica dominante, pero aparece de manera
espontnea en el 70% de los casos por mutacin de una
protena que inhibe las clulas de la zona proliferativa
de los cartlagos neurocentrales (FGFR-3, fibroblast growth
factor receptor protein-3, protena del receptor del factor de
crecimiento fibroblstico 3)
[35]
.
El cuadro clnico es muy tpico. El enanismo es
disarmnico, con extremidades cortas (la parte proximal
es ms corta que la distal). El permetro craneal es
grande y la nariz est deformada en silla de montar. La
longitud de la columna es normal, lo que acenta la
cortedad de las extremidades. Casi siempre existe una
estenosis del agujero occipital que puede ser responsable
de alteraciones respiratorias (apnea del sueo) e
hipotona.
En los primeros meses de vida se desarrolla una cifosis
dorsolumbar que aumenta con la adquisicin de la
posicin sentada (Fig. 30). La hipotona de los msculos
erectores del tronco, secundaria a la estenosis del
agujero occipital, el volumen de la cabeza y la laxitud
ligamentosa facilitan el desarrollo de la cifosis. La
hipotona puede tratarse con descompresin quirrgica
del agujero occipital. El tratamiento precoz de la cifosis
con mtodos ortopdicos permite una reduccin pro-
gresiva e incluso su correccin definitiva (Fig. 31). Si no
se trata, la cifosis se har constitucional, por deforma-
cin de D2 o de L1, y se agravar con el crecimiento.
La estenosis del canal raqudeo es muy frecuente. Los
sntomas suelen manifestarse al final de la adolescencia
o durante la edad adulta. Los fenmenos degenerativos
(artrosis, hernias discales) pueden acentuar y poner de
manifiesto esta estrechez del canal, con las correspon-
dientes alteraciones medulares o radiculares.
A B
C
D
Figura 29. Liberacin medular en el vrtice de la cifosis. El abordaje es posterolateral, a travs
de una costotransversectoma (A). Tras la laminectoma y la extirpacin de los pedculos, de
forma progresiva se separa el cordn medular por su cara lateral (B). La extirpacin progresiva de
la parte posterior de los cuerpos vertebrales (C) permite completar la liberacin y el desplaza-
miento de la mdula hacia adelante (D).
Puntos importantes
Numerosas malformaciones congnitas de la
columna vertebral producen una deformacin en
cifosis. El anlisis riguroso de la malformacin y de
su potencial evolutivo durante el crecimiento es el
aspecto esencial que condiciona todo el
tratamiento. Con excepcin de algunas
malformaciones especialmente inestables, en la
discusin de cada etapa del tratamiento habr de
tenerse en cuenta el riesgo neurolgico, que debe
situarse en primer plano.
El tratamiento precoz de estas malformaciones
vertebrales permite estabilizar con gran frecuencia
la deformidad, e incluso corregirla, gracias al
potencial de crecimiento residual de la columna.
Es preferible prevenir el agravamiento de la
deformidad mediante intervenciones tempranas
antes que intentar corregirla ms tarde, a costa de
intervenciones quirrgicas que son siempre ms
difciles y presentan mayores riesgos neurolgicos.
Cifosis patolgicas E 14-582
13 Aparato locomotor
Osteognesis imperfecta
La osteognesis imperfecta se debe a las anomalas del
colgeno tipo I, que dependen de loci de los cromoso-
mas 17 y 7. La clasificacin ms utilizada es la clnica
de Sillence, en la que se distinguen cuatro tipos
[36]
.
Los tipos I y IV se transmiten de forma autosmica
dominante y los II y III por herencia autsmica rece-
siva. Estos cuadros se caracterizan por osteopenia y
fragilidad sea, causantes de fracturas mltiples con una
posible consolidacin pero con una remodelacin
incompleta del callo.
El tipo I puede manifestarse en el momento del
nacimiento y durante la lactancia, con produccin de
fracturas mltiples, sordera y esclerticas azules.
El tipo II suele ser letal al nacer, con fracturas que a
veces se producen dentro del tero, y micromelia.
El tipo III se manifiesta en el perodo neonatal con
fracturas y deformidades progresivas graves de los
miembros y del tronco.
El tipo IV es el menos grave, y se caracteriza por
fracturas mnimas y esclerticas normales.
La afectacin raqudea de la osteognesis imperfecta
afecta a todos los niveles. En las formas graves se
observa una impresin basilar, que aparece de forma
progresiva y se manifiesta con signos neurolgicos
significativos. Las deformidades raqudeas, la escoliosis o
la cifosis son ms graves cuanto mayor es la gravedad de
la forma de osteognesis imperfecta. Se deben a la
asociacin de las fracturas mltiples y repetidas con una
hiperlaxitud ligamentosa. A menudo se encuentra
espondilolistesis de la charnela lumbosacra. En la forma
habitual, el deslizamiento es de grado menor y poco
sintomtico.
El tratamiento ortopdico o quirrgico de las defor-
midades raqudeas es delicado y se asocia a diversas
complicaciones.
Displasia espondiloepisaria
La displasia espondiloepifisaria se debe a una anoma-
la del colgeno tipo II secundaria a una mutacin del
gen correspondiente. Los genes implicados son los
responsables de la transmisin autosmica recesiva o
ligada al cromosoma X (por lo que es ms frecuente en
los nios), segn las formas de la enfermedad
[37]
. El
crecimiento anormal de la columna y de las extremida-
des produce deformidades. La afectacin vertebral se
caracteriza por platispondilia, una forma biconvexa y un
aspecto cuneiforme de la unin dorsolumbar.
Las escoliosis y las cifoescoliosis de estos pacientes
son sobre todo dorsales o dorsolumbares. Su tratamiento
es ortopdico o quirrgico, segn la gravedad de la
deformacin. El estudio radiolgico debe abarcar de
forma imperativa la bsqueda de una inestabilidad
atlantoaxial y, en caso necesario, se repite varias veces a
lo largo del perodo de crecimiento.
Figura 30. Imagen clnica del perl de un nio de 3 aos con
cifosis en el contexto de una acondroplasia. La exploracin en
posicin sentada (B) permite comprobar la deformidad raqu-
dea, enmascarada en bipedestacin por una hiperlordosis lum-
bar (A).
Figura 31. Radiografa lateral del
mismo nio de la gura 30, que mues-
tra la cifosis dorsolumbar asociada a la
hiperlordosis lumbosacra compensa-
dora (A). La placa, realizada sobre un
cojn (B), demuestra que la deformidad
se puede reducir.
E 14-582 Cifosis patolgicas
14 Aparato locomotor
Sndrome de Stickler
El sndrome de Stickler es una artrooftalmopata
hereditaria autosmica dominante secundaria a la
alteracin del colgeno tipo II. La afectacin raqudea se
caracteriza por la presencia de cifosis, escoliosis, bloques
vertebrales y disminucin de la altura de los espacios
intervertebrales. Esta desviacin se asocia a miopa con
riesgo de desprendimiento de retina y a una alteracin
poliarticular degenerativa precoz.
Displasia diastrca
Esta enfermedad, descrita por Lamy y Maroteaux, es
la responsable de un enanismo grave de transmisin
autosmica recesiva. La alteracin gentica produce un
defecto del transporte a travs del cartlago del sulfato
indispensable para la formacin de proteoglucanos.
Clnicamente, el enanismo se asocia a rigidez de varias
articulaciones, sobre todo de codos, caderas y rodillas.
Los pies adoptan una posicin en equinovaro, los
pulgares estn en abduccin (pulgar de autoestopista)
y los pabellones auriculares son deformes.
La afectacin raqudea es muy frecuente, sobre todo
en forma de cifosis de la unin de dos curvaturas
escoliticas. La desviacin en cifosis afecta sobre todo a
la columna cervical inferior, y suele asociarse a una
espina bfida oculta
[38]
.
Por el contrario, la inestabilidad atlantoaxial es rara.
En ocasiones, la enfermedad muestra una evolucin
espontnea favorable con el crecimiento, y slo necesita
vigilancia. En los dems casos, el tratamiento puede ser
ortopdico, con un cors de Milwaukee, o quirrgico,
con una artrodesis posterior. La presencia de trastornos
neurolgicos justifica la descompresin anterior que
obliga a una artrodesis circunferencial.
Mucopolisacaridosis
Las mucopolisacaridosis constituyen un grupo de
enfermedades relacionadas con deficiencias de la pro-
duccin de las enzimas indispensables para el metabo-
lismo de los mucopolisacridos. Los sntomas clnicos
aparecen en la primera infancia y se deben a la acumu-
lacin progresiva de mucopolisacridos. Se conocen
varios tipos, que tienen en comn una talla baja,
organomegalia, displasia epifisaria e inestabilidad
atlantoaxial secundaria a la hipoplasia de la apfisis
odontoides y a la laxitud ligamentosa.
La enfermedad de Morquio o mucopolisacaridosis de
tipo IV afecta en general a la columna, y deforma las
vrtebras
[39]
. Las radiografas revelan una platispondilia
con aspecto de lengetas. La cifosis grave y progresiva
de estos pacientes se debe a la hipoplasia anterior de las
vrtebras de la charnela dorsolumbar (Fig. 32).
En el sndrome de Hurler o mucopolisacaridosis tipo
I, los sntomas son graves, y muchos enfermos fallecen
en el primer decenio de su vida. Tambin aqu existe
una cifosis dorsolumbar de fuerte angulacin asociada a
retraso mental y a inestabilidad de la columna cervical
alta.
Sndrome de Marfan
El sndrome de Marfan es la distrofia del tejido
conjuntivo ms frecuente. Se transmite sobre todo de
forma autosmica dominante, aunque en la cuarta parte
de los casos se debe a una mutacin espontnea. Su
causa es una alteracin de la formacin de la fibrilina de
tipo I, codificada por un gen situado en el cromosoma
15. La fibrilina es un componente esencial de la matriz
extracelular, lo que explica las distintas alteraciones
sistmicas que pueden encontrarse.
Las lesiones del aparato cardiovascular pueden poner
en peligro la vida del enfermo como consecuencia de
un prolapso de la vlvula mitral, una insuficiencia
artica, un aneurisma o una diseccin artica. Las
alteraciones de la visin se deben a una ectopia del
cristalino, a la miopa o al desprendimiento de la retina.
Los pacientes tambin pueden presentar signos pulmo-
nares (neumotrax) y cutneos (estras).
Las anomalas musculoesquelticas consisten en talla
alta, aumento de la envergadura de las extremidades
superiores, hiperlaxitud articular, deformidades del trax
en embudo o en quilla, prominencias acetabulares y
pies planos valgos. En la columna pueden encontrarse
escoliosis en el 60% de los casos, lordosis dorsal, cifosis
dorsolumbar y, a veces, espondilolistesis de la charnela
lumbosacra
[40]
. Las radiografas revelan, adems de los
trastornos de la esttica anteroposterior y lateral, la
presencia de un adelgazamiento o erosin de la cara
posterior de los cuerpos vertebrales y de los elementos
de los arcos posteriores, secundarios a la ectasia de la
duramadre. Los mejores mtodos para valorar esta
alteracin, que afecta sobre todo a la charnela lumbosa-
cra, son la tomografa computarizada y la RM sea.
Figura 32. Cifosis dorsolumbar (A) en
una mucopolisacaridosis (enfermedad de
Morquio). La deformidad puede reducirse
parcialmente, como demuestra la placa
sobre cojn (B). Tambin se constata la
alteracin distrca de la parte anterior de
los cuerpos vertebrales.
Cifosis patolgicas E 14-582
15 Aparato locomotor
Segn la clasificacin morfolgica propuesta por
Sponseller, en el sndrome de Marfan se identifican dos
tipos de perfiles raqudeos con cinco subgrupos. En el
tipo I, la vrtebra transicional entre la cifosis y la
lordosis es la segunda lumbar, y ocupa una posicin
ms alta. En el subtipo IA, la cifosis y la lordosis son
normales. El subtipo IB consiste en una cifosis inferior
a 20, y el subtipo C en una cifosis dorsal superior a 50.
En las columnas de tipo II, la vrtebra transicional se
encuentra por debajo de L2. El subtipo IIA se caracteriza
por una cifosis que se extiende hasta abarcar la charnela
dorsolumbar, y en el subtipo IIB existen inversiones de
las curvaturas con lordosis dorsal, cifosis dorsolumbar y
lordosis lumbar baja.
El tratamiento de las desviaciones raqudeas del
sndrome de Marfan es difcil, debido a la presencia de
erosiones vertebrales secundarias a las ectasias de la
duramadre y a la enfermedad del aparato cardiovascular.
Distroa del tejido conjuntivo:
sndrome de Ehlers-Danlos
En el sndrome de Ehlers-Danlos se agrupan varias
enfermedades del tejido conjuntivo caracterizadas por
hiperlaxitud ligamentosa y cutnea y debilidad de los
tejidos. Entre los nueve grupos identificados, el tipo VI
tiene como caracterstica especfica la desviacin raqu-
dea. La cifosis puede ser aislada o, lo que es ms fre-
cuente, asociada a escoliosis, sobre todo en las formas
de curvatura doble. Estas curvaturas graves y progresivas
requieren un tratamiento quirrgico difcil, debido a la
posibilidad de que se desarrollen complicaciones locales
y generales.
Caso especial: osteoporosis juvenil
idioptica
La osteoporosis juvenil idioptica debe ser un diag-
nstico de exclusin. Durante la infancia aparece una
cifosis dorsal o dorsolumbar que se acenta de manera
progresiva y que va acompaada de un cuadro doloroso.
Las radiografas revelan asentamientos vertebrales
escalonados en la zona ciftica. Las vrtebras pueden ser
bicncavas, o incluso planas
[41]
.
El tratamiento consiste en administracin de 25 dihi-
droxi-vitamina D y uso de un cors.
La osteoporosis juvenil idioptica evoluciona hacia la
regresin durante la pubertad, y desaparece por com-
pleto en la edad adulta.
Cifosis y neurobromatosis
Generalidades
La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria
que afecta a los tejidos derivados de las tres estirpes
embrionarias: el neuroectodermo, el endodermo y el
mesodermo. Por tanto, las manifestaciones clnicas son
muy variables, y pueden afectar a la piel, al sistema
nervioso, al esqueleto y a los tejidos blandos
[42]
. El
trastorno embrionario inicial se encuentra en la cresta
neural, lo que explica su repercusin en los tres elemen-
tos mesenquimatosos del embrin. En fechas recientes
se han distinguido dos tipos de neurofibromatosis. El
tipo I, tambin llamado neurofibromatosis perifrica,
es el ms frecuente, y los criterios para establecer su
diagnstico son la presencia de manchas cutneas de
caf con leche, neurofibromas, gliomas del nervio
ptico, hamartomas del iris y anomalas del sistema
musculoesqueltico. En conjunto, el 60% de los pacien-
tes con neurofibromatosis de tipo I tienen deformidades
de la columna vertebral
[43]
, que pueden asociarse o no
a una distrofia sea de las vrtebras. Este componente
distrfico puede ir acompaado de anomalas del canal
medular secundarias a una malformacin medular. Las
deformidades ms comunes son las escoliosis, que
afectan al 2-36% de los pacientes portadores de una
neurofibromatosis tipo I (NF1)
[44]
. Casi todas ellas son
cortas y angulosas y aparecen en etapas precoces de la
infancia (Fig. 33). Las cifosis puras son raras y las
cifoescoliosis mucho ms comunes
[45]
.
Anlisis de la deformidad
El estudio clnico de la deformidad no muestra parti-
cularidades. Debe insistirse en la bsqueda de otras
manifestaciones de la enfermedad, en especial de las
cutneas.
Las radiografas habituales permiten estudiar la
deformidad, aunque en ocasiones resulta difcil cuando
Figura 33. Imagen lateral (A) y dorsal
(B) de una paciente con neurobromato-
sis y cifosis angular dorsal. Se aprecian
innumerables lesiones cutneas caracte-
rsticas de esta enfermedad.
E 14-582 Cifosis patolgicas
16 Aparato locomotor
la angulacin es muy grande. Resultan sobre todo tiles
para estudiar el equilibrio de la columna en el plano
sagital.
La tomografa computarizada constituy una verda-
dera revolucin en el estudio de dichas deformidades,
sobre todo de sus formas ms graves. Ha sustituido en
gran medida, y con justicia, a las tomografas clsicas
que se practicaban en esta enfermedad. Permite un
estudio completo de cada vrtebra distrfica y de los
contornos del canal raqudeo. Las reconstrucciones
tridimensionales proporcionan un anlisis morfolgico
detallado en los tres planos del espacio
[46]
.
Con la RM se puede estudiar la mdula y visualizar
las zonas de afectacin medular o las posibles malfor-
maciones medulares asociadas
[47]
. Tambin puede
detectarse la presencia de ectasias de la duramadre, que
a veces producen una erosin progresiva de los cuerpos
vertebrales y desestabilizacin de la columna
[48]
(fen-
meno de scalloping u ondulacin [Fig. 34]).
Tratamiento segn el tipo de deformidad
Cifosis cervicales
La alteracin de la columna cervical en la neurofibro-
matosis es, en general, una cifosis pura. Por suerte, casi
todos los pacientes son asintomticos y la deformidad
resulta poco evidente en la clnica. La afectacin cervical
se asocia a displasias vertebrales con mayor frecuencia
que la dorsal o la lumbar. A menudo, la afectacin
raqudea es mltiple. Crawford
[49]
encontr cifosis
cervical en el 44% de los pacientes con escoliosis o
cifosis dorsal (Fig. 35). Algunos enfermos pueden tener
una luxacin atlantoaxial que suele ser secundaria al
desarrollo local de un neurofibroma. Aunque esta lesin
es rara, hay que buscarla debido al riesgo neurolgico
que comporta.
Las deformidades de la columna cervical, incluso las
grandes, son a menudo asintomticas como consecuen-
cia de la amplitud del canal raqudeo en esta regin.
Tambin resulta frecuente descubrir lesiones que han
pasado inadvertidas hasta llegar a estadios avanzados.
Por tanto, el diagnstico y el tratamiento deben hacerse
lo antes posible, pues existe una tendencia imparable al
agravamiento y un riesgo creciente de aparicin de
trastornos neurolgicos
[50, 51]
. A veces, los pacientes
acuden a la consulta del mdico por tortcolis o disfagia.
En ambos casos, los sntomas pueden estar relacionados
con el desarrollo de neurofibromas cervicales, tanto
extra como intrarraqudeos, en cuyo caso ser impres-
cindible la realizacin de una RM para descartar una
posible compresin de la mdula cervical.
Una parte fundamental del estudio inicial de todo
paciente con neurofibromatosis son las radiografas
simples de la columna cervical anteroposterior y lateral.
Si existe una distrofia de la estructura sea, podrn
solicitarse placas oblicuas para detectar un posible
agrandamiento del agujero intervertebral secundario al
desarrollo de un neurofibroma (el llamado neurofibroma
Figura 35. Ejemplo de una alteracin
cervical con distroa vertebral responsable
de una cifosis. La radiografa lateral (A)
permite estudiar el aspecto de la distroa
sea. El examen con resonancia magn-
tica (RM) (B) demuestra claramente la
afectacin del eje medular en una secuen-
cia potenciada en T2.
Figura 34. Erosin progresiva de la parte posterior de los
cuerpos vertebrales lumbares por las ectasias de la duramadre
(fenmeno del scalloping).
Cifosis patolgicas E 14-582
17 Aparato locomotor
en reloj de arena), de una neuritis hipertrfica o de
un meningocele
[51]
. En los tres casos, la RM es la
prueba de imagen de eleccin.
Antes de cualquier intervencin cervical, hay que
detectar, mediante placas dinmicas de la columna
cervical, una posible inestabilidad raqudea que pueda
ocasionar problemas durante la intubacin. El trata-
miento quirrgico consiste en la extirpacin de los
neurofibromas y la estabilizacin permanente de la
columna. La extirpacin del tumor debe ser lo ms
completa posible, y ello implica muy a menudo grandes
resecciones seas e inestabilidad, lo que obliga a la
realizacin de una artrodesis
[52]
. sta podr practicarse
por va posterior aislada, si las extirpaciones seas
posteriores no son demasiado grandes. Sin embargo, lo
ms frecuente es que deba recurrirse a una artrodesis
circunferencial. La osteosntesis se adapta al tipo de
correccin y de fusin deseada. No es raro tener que
realizar una artrodesis occipitocervical, bien instrumen-
tada, bien protegida por un dispositivo de halo-cors.
Cifoescoliosis dorsales
En el marco de la neurofibromatosis, estas deformida-
des de la columna se caracterizan por un neto predomi-
nio de la cifosis con respecto a la deformidad
puramente escolitica. Los cuerpos vertebrales estn a
menudo tan deformados que es imposible analizarlos en
las radiografas habituales. La distrofia progresiva de las
vrtebras apicales provoca una cifosis a veces extrema,
con subluxacin de dos segmentos adyacentes (Fig. 36).
La horquilla as formada es la responsable de una
deformidad en bayoneta del canal raqudeo
[53]
. Esta
deformidad progresiva es, a su vez, responsable del
estiramiento de la mdula en el canal raqudeo y, por
tanto, el posible origen de alteraciones neurolgicas
[54]
.
Estas deformidades producen tambin insuficiencia
respiratoria por alteracin de la forma e incompetencia
de la jaula torcica (Fig. 37).
Los mejores resultados teraputicos se obtienen con la
artrodesis circunferencial asociada a inmovilizacin
prolongada. A menudo se precisa un perodo previo de
traccin raqudea para obtener una correccin mxima
y progresiva, con posible recuperacin de las alteracio-
nes neurolgicas y mejor preparacin respiratoria.
Cuando la deformidad produce alteraciones neurolgi-
cas, debe hacerse una liberacin medular anterior,
aunque la recuperacin es aleatoria.
Las intervenciones de fusin instrumentada por va
posterior aislada suelen estar condenadas al fracaso, con
recidiva de la deformidad
[52]
. Hay que lograr un apoyo
anterior slido, por lo general con ayuda de injertos
peroneos autlogos (Fig. 38). Incluso con este tipo de
artrodesis, la deformidad puede recidivar. En la mayora
de los casos, esta recidiva se debe al fracaso secundario
de la artrodesis anterior por erosin progresiva secunda-
ria al desarrollo de nuevos neurofibromas o de ectasias
del saco de la duramadre. En estos casos hay que
practicar una nueva artrodesis anterior con la misma
tcnica.
La frecuente asociacin de alteraciones neurolgicas
puede hacer que estos pacientes sean operados de
urgencia por va posterior para la prctica de una
laminectoma. Resulta indispensable no limitarse a este
tipo de ciruga y hacer una artrodesis anterior comple-
mentaria siempre que ello sea posible. Si las alteraciones
neurolgicas persisten, deber procederse a la liberacin
medular anterior
[55]
.
Muy a menudo, la osteosntesis posterior no garantiza
una rigidez suficiente para permitir la fusin de la
columna (Fig. 39), por lo que debe recurrirse a un
Figura 36. La distroa progresiva de las vrtebras apicales
provoca una cifosis en horquilla, a veces extrema.
Figura 37. Las deformidades raqudeas en cifosis pueden pro-
vocar una insuciencia respiratoria por deformacin e incompe-
tencia de la caja torcica. Vista anteroposterior (A), lateral (B),
anteroposterior en anteexin de tronco (C) y dorsal (D) de un
paciente con una deformidad especialmente grave.
E 14-582 Cifosis patolgicas
18 Aparato locomotor
tratamiento ortopdico complementario. La inmoviliza-
cin, casi siempre mediante un sistema de cors aco-
plado a un halo craneal, debe ser prolongada, con una
duracin total de 6 meses a 1 ao.
Cifosis de origen infeccioso
Las infecciones hematgenas de la columna verte-
bral afectan en principio al tejido esponjoso de los
cuerpos vertebrales, y su propagacin al disco interver-
tebral adyacente se hace por contigidad. Por el contra-
rio, las infecciones postoperatorias que se desarrollan
tras el legrado del disco se localizan en un primer
momento en los discos, desde donde se propagan a los
cuerpos vertebrales. En ambos casos, la destruccin sea
y discal puede dar lugar a una cifosis que, por suerte, es
moderada en la mayor parte de los casos y que, en
ausencia de afectacin del arco posterior, rara vez se
asocia a un desequilibrio en el plano frontal.
Infecciones no tuberculosas
Propagadas por va hematgena, las infecciones
afectan primero al hueso de los cuerpos vertebrales,
donde producen osteomielitis. La afectacin discal suele
ser secundaria pero, a diferencia de la infeccin tuber-
culosa, suele desarrollarse de manera rpida, por lo que
rara vez se hace el diagnstico aislado de afectacin de
los cuerpos vertebrales.
Como muchas de las infecciones seas por va hema-
tgena, la osteomielitis vertebral afecta sobre todo a
nios y adultos jvenes, en quienes las zonas de creci-
miento de la columna constituyen una diana para las
bacterias
[56, 57]
. En los nios pequeos es posible una
afectacin primaria de los discos intervertebrales, debido
a la hipervascularizacin fisiolgica del ncleo pulposo.
Tambin hay que mencionar el caso especial de los
nios de origen africano con la forma homocigtica de
la drepanocitosis. Estos pacientes son ms propensos a
las infecciones raqudeas por va hematgena, debido a
los infartos seos de los cuerpos vertebrales secundarios
a las crisis veno-oclusivas
[58, 59]
(Fig. 40).
En la actualidad se han identificado nuevas poblacio-
nes de riesgo, como ancianos a menudo inmunodepri-
midos, pacientes con enfermedades graves (tratamiento
inmunosupresor o quimioteraputico, estancias prolon-
gadas en reanimacin, infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, etc.) y drogadictos por va
intravenosa
[60, 61]
. Cuando estos pacientes presentan un
sndrome sptico de origen desconocido o trastornos
neurolgicos, hay que pensar en la osteomielitis verte-
bral y descartarla.
El cuadro clnico es confuso a veces, y puede retrasar
el diagnstico durante varias semanas, o incluso varios
meses. El sntoma ms comn es el dolor, que afecta a
casi el 90% de los casos. La mitad de los pacientes
presenta alteraciones de la marcha, y en el 25-30%
Figura 38. En necesario obtener un apoyo anterior slido, en
general con ayuda de injertos autlogos de peron. En esta
tomografa computarizada son claramente visibles los injertos en
las reconstrucciones sagitales del vrtice de la cifosis (A y B) o en
las reconstrucciones tridimensionales (C y D).
Figura 39. A menudo, la osteosntesis posterior se
revela intil en estas deformidades extremas. Con
frecuencia debe recurrirse a una contencin ortopdica
durante el perodo necesario para lograr una artrodesis
anterior slida. Este caso corresponde a una paciente
operada por va anterior y posterior. Radiografas posto-
peratorias laterales (A) y anteroposteriores (B). El material
posterior colocado como complemento del injerto ante-
rior no reemplaz la contencin, efectuada con un dis-
positivo de halo-cors que se mantuvo durante 6 meses.
Cifosis patolgicas E 14-582
19 Aparato locomotor
existen trastornos neurolgicos ms graves, como
parlisis sensitivomotoras o alteraciones de los esfnte-
res. Lo ms frecuente es que se deban a compresiones de
las estructuras nerviosas por un absceso epidural, ms
que al desarrollo de una cifosis grave (Fig. 41).
El microorganismo identificado ms a menudo es
Staphylococcus aureus, responsable del 50-65% de los
casos, mientras que Escherichia coli y otras bacterias
intestinales producen alrededor del 20% de las infeccio-
nes. Otras bacterias se aslan con menos frecuencia (por
ejemplo, especies de Propionibacterium o Staphylococcus
epidermidis), pero pueden causar infecciones ms trpi-
das y que, en ocasiones, pasan inadvertidas durante
mucho tiempo
[60]
. En todo caso, en el estudio hay que
tratar de buscar el microorganismo causal, y para ello
suele ser necesario practicar una puncin-biopsia del
disco vertebral (quirrgica o guiada con radioscopia o
tomografa computarizada) en la que pueda identificarse
el patgeno.
La localizacin de la infeccin es a menudo lumbar y
limitada a una o dos vrtebras. Por tanto, la cifosis suele
ser moderada, y el tratamiento es conservador en la
mayora de los casos. Consiste en una combinacin de
antibioticoterapia especfica e inmovilizacin con
cors
[62, 63]
. Si existe una inestabilidad confirmada o
alteraciones neurolgicas quiz deba recurrirse a una
intervencin quirrgica con extirpacin y estabili-
zacin
[64]
.
En los nios, la afectacin de la columna anterior
conduce a menudo a una fusin espontnea de los
cuerpos vertebrales. En estos casos puede producirse una
cifosis progresiva durante el crecimiento, que ser ms
grave si la lesin afecta a las vrtebras dorsales.
Infecciones tuberculosas
La infeccin tuberculosa de la columna vertebral o
mal de Pott constituy durante decenios un captulo
esencial de la ortopedia, tanto por su frecuencia como
por los problemas diagnsticos y teraputicos que
planteaba. Por fortuna, en la actualidad es mucho ms
rara en los pases desarrollados
[65]
, aunque an se
Figura 40. Infartos seos de los cuerpos
vertebrales dorsales, lumbares y sacros en
una nia pequea con drepanocitosis ho-
mocigtica. Las lesiones son claramente
visibles en el estudio con resonancia mag-
ntica (RM), tanto en la secuencia poten-
ciada en T1 con inyeccin de gadolinio (A)
como en la potenciada en T2 (B).
Figura 41. Espondilodiscitis por Staphylococcus aureus de las vrtebras D11 y D12 que produca una paraparesia con trastornos
esnterianos. La radiografa lateral (A) muestra la lesin de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral. La destruccin resulta
claramente visible con resonancia magntica (RM) en las secuencias potenciadas en T1 (C) y en T2 (D). La RM mostr un absceso epidural
que era el responsable de las alteraciones neurolgicas. El tratamiento quirrgico consisti en un abordaje anterior para extirpar el tejido
necrosado e implantar un injerto de cresta ilaca asociado a descompresin y osteosntesis por va posterior (B).
E 14-582 Cifosis patolgicas
20 Aparato locomotor
diagnostican cada ao numerosos casos en ellos, sobre
todo en poblaciones desfavorecidas y de origen
extranjero.
La enfermedad clsica del adulto es vertebral y discal
y relativamente limitada, por lo que la cifosis asociada
se revela escasa. Sin embargo, los casos no diagnostica-
dos o mal tratados pueden evolucionar hacia la destruc-
cin de varios cuerpos vertebrales adyacentes, con el
consiguiente desarrollo de cifosis angulares
[66]
.
El estudio de imagen suele hacer sospechar el
diagnstico
[67-69]
. La RM es el mtodo de eleccin, pues
revela la afectacin de los cuerpos vertebrales, mientras
que la altura discal se conserva a menudo durante
bastante tiempo. Un signo sugestivo es la presencia de
un absceso y de zonas de necrosis (la llamada necrosis
caseosa) en el seno de un tejido perivertebral edema-
toso. A menudo se observa un engrosamiento de las
meninges, que muestran signos de aracnoiditis (Fig. 42).
Este engrosamiento de la duramadre y la aracnoides
explica buena parte de los signos neurolgicos que
presentan estos enfermos, incluso aunque la desviacin
de la columna sea moderada.
Como sucede en las infecciones no tuberculosas, la
tuberculosis raqudea de los nios suele ser ms grave,
debido a la participacin de mltiples cuerpos vertebra-
les y al desarrollo de una cifosis progresiva durante el
desarrollo que se debe a la destruccin de los ncleos de
crecimiento de los cuerpos vertebrales
[70]
.
Cuando las lesiones son relativamente limitadas y la
cifosis slo moderada, el tratamiento es conservador
[71]
.
Antes de iniciar un tratamiento etiolgico, es preferible
demostrar la presencia de Mycobacterium tuberculosis,
pero a veces los cultivos son negativos. A menudo, el
tratamiento antibitico se prolonga durante ms de
18 meses.
En las formas graves con inestabilidad vertebral y
trastornos neurolgicos, el tratamiento inicial es
quirrgico
[72-74]
. En la mayora de los casos, consiste en
la extirpacin de los tejidos necrosados y la realizacin
de una artrodesis circunferencial y una osteosntesis
posterior amplia
[75-78]
. (Fig. 43). Esta intervencin
quirrgica, a menudo compleja, precede a la instaura-
cin del tratamiento antibitico.
Cifosis de origen tumoral
Tanto primitivos como secundarios, todos los tumores
de la columna vertebral pueden dar lugar a un desequi-
librio progresivo en cifosis
[79]
, causado por una destruc-
cin sea progresiva responsable de la inestabilidad de
la columna. Tambin existe la posibilidad de que se
desarrollen cifosis secundarias a la radioterapia y a las
laminectomas efectuadas para extirpar la lesin tumo-
ral. Estas cifosis iatrgenas se estudian en el artculo
Cifosis iatrgenas.
La aparicin de una cifosis como primer signo diag-
nstico de un tumor de la columna vertebral resulta
excepcional. Lo ms comn es que los pacientes refieran
dolores raqudeos, sobre todo nocturnos, antes de que
aparezca cualquier signo de inestabilidad vertebral. En
los tumores malignos son frecuentes las alteraciones
neurolgicas, que afectan a alrededor de un 25% de los
enfermos. La causa ms comn es la extensin del
tumor hacia el interior del canal medular (Fig. 44),
mientras que las alteraciones secundarias a la deformi-
dad de la columna en cifosis son ms raras.
El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisci-
plinario
[80, 81, 82]
. Cuando existen signos neurolgicos o
la inestabilidad raqudea es patente, el estudio etiolgico
no debe retrasar la instauracin del tratamiento, que es
quirrgico en la mayora de los tumores raqudeos
primitivos
[91, 92]
. La correccin del desequilibrio sagital
forma a menudo parte de un amplio programa de
reseccin tumoral y reconstruccin, con artrodesis
circunferencial y osteosntesis
[83]
.
El tratamiento de las metstasis vertebrales es una
situacin mucho ms frecuente. Cuando la cifosis es
grande, el paciente la tolera mal o provoca alteraciones
neurolgicas, el tratamiento quirrgico constituye una
eleccin posible. Consiste en una intervencin de
descompresin de las estructuras nerviosas y una osteo-
sntesis
[80, 84, 85]
(Fig. 45) que puede ser amplia en los
casos de metstasis vertebrales mltiples.
Cuando la cifosis es moderada y no existe una verda-
dera inestabilidad potencial, el tratamiento habitual es
conservador y consiste en medidas ortopdicas con
cors y quimioterapia para combatir la enfermedad
neoplsica. Los dolores se controlan con analgsicos,
que pueden asociarse a radioterapia
[86]
. Las tcnicas de
cementoplastia, basadas en la inyeccin de un
cemento acrlico en el cuerpo vertebral destruido con el
fin de reforzar su resistencia, parecen prometedoras
[87]
.
Este sistema proporciona un alivio rpido y, al mismo
tiempo, se trata de una intervencin teraputica poco
agresiva. Sin embargo, cuando la destruccin del cuerpo
vertebral es grande, debe usarse con prudencia, para no
correr el riesgo de paso del cemento hacia el canal
medular.
Cifosis postraumticas
Generalidades
La inmensa mayora de las fracturas de la columna
vertebral producen, en ausencia de tratamiento, una
cifosis peor tolerada cuanto ms dorsolumbar o lumbar
sea
[88]
. El tratamiento adecuado, ortopdico o quirr-
gico, de estas fracturas permite su consolidacin satis-
factoria con una cifosis residual mnina
[89]
.
Cifosis progresivas
Las nicas cifosis progresivas del adulto son las
producidas por fracturas inestables en las que el trata-
miento quirrgico se limit a una laminectoma aisla-
da
[90]
. En estos casos pueden producirse cifosis
considerables, sobre todo en la regin dorsolumbar, que
a veces dan lugar a signos neurolgicos. El tratamiento
es quirrgico, con un tiempo de liberacin medular
anterior y colocacin de un injerto y un tiempo de
correccin con osteosntesis por va posterior.
Cifosis no progresivas
Son frecuentes en los casos de fracturas de la columna
dorsolumbar tratadas de forma incorrecta. Aunque en la
mayora de los casos la deformidad es moderada, a
Figura 42. Alteracin vertebral de origen tuberculoso. En el
estudio con resonancia magntica (RM) se observan mltiples
abcesos caseosos anteriores y una epiduritis que afecta a la
mdula (echa).
Cifosis patolgicas E 14-582
21 Aparato locomotor
menudo produce dolores, y a veces signos de irritacin
radicular. En estos casos puede proponerse un trata-
miento quirrgico
[90]
. El estudio preoperatorio permite
determinar la estrategia de correccin, sobre todo gracias
al anlisis de la posibilidad de reduccin en las placas
sobre cojn. Si la movilidad local es muy escasa o nula,
ser necesario intervenir sobre la columna anterior,
tratando de recuperar la movilidad de la columna con
el fin de lograr la correccin del perfil raqudeo
[91]
(Fig. 46). Si la movilidad es buena en el vrtice de la
deformidad, podr bastar una artrodesis instrumentada
por va posterior. Cuando el equilibrio sagital despus de
la correccin sea mediocre o exista un aumento consi-
derable de los espacios intervertebrales de la zona de la
Figura 43. Afectacin vertebral de ori-
gen tuberculoso que produce una necro-
sis completa del cuerpo vertebral de D12 y
una afectacin por contigidad de D11 y
L1. En la imagen de resonancia magntica
(RM) potenciada en T1 (A) y en T2 (B) se
aprecia la conservacin relativa de los dis-
cos D11-D12 y D12-L1, as como la pre-
sencia de un absceso en la parte anterior
de la columna, y en menor grado en el
canal medular. El tratamiento consisti en
la extirpacin de la lesin por va anterior,
lo que permiti la colocacin de un injerto
de disis peronea como apoyo, clara-
mente visible en el corte axial de la tomo-
graa computarizada (C). Acto seguido,
se procedi a la intervencin descompre-
siva con osteosntesis por va posterior (D).
Figura 44. Metstasis raqudeas en la
charnela cervicodorsal de una paciente
con recidiva de un cncer de mama. La
imagen de resonancia magntica (RM)
demuestra la afectacin de los cuerpos
vertebrales y la extensin intracanalicular,
con aspecto de epiduritis (A y B). Las im-
genes axiales en secuencias potenciadas
en T1 (C) y T2 (D) revelan la destruccin
de los cuerpos vertebrales responsable de
la cifosis y de la compresin medular.
E 14-582 Cifosis patolgicas
22 Aparato locomotor
fusin, resultar prudente proceder a una artrodesis
anterior complementaria. En efecto, las presiones
realizadas sobre la zona corregida son las responsables
de los frecuentes fracasos mecnicos de las intervencio-
nes posteriores aisladas.
En el nio
Antes de que el nio alcance la madurez, los trauma-
tismos de las placas de crecimiento de los cuerpos
vertebrales que producen sinostosis anteriores rara vez
evolucionan hacia deformidades grandes en cifosis, en
ausencia de laminectoma desestabilizadora
[92]
. Sin
embargo, resulta imprescindible mantener una vigilan-
cia regular durante todo el perodo de crecimiento,
atenta sobre todo a lo largo del brote de crecimiento
puberal (Fig. 47).
En los nios, las circunstancias de los traumatismos
suelen ser violentas, aunque las fracturas, en general de
la parte anterior del cuerpo vertebral, tambin pueden
producirse por traumatismos poco graves (p. ej., cada
de la cama). La imagen radiolgica sugiere la fractura,
pero las circunstancias en que tuvo lugar deben hacer
pensar en determinados diagnsticos diferenciales. En
efecto, con este motivo puede diagnosticarse una mal-
formacin congnita del tipo de la hemivrtebra. Lo
mismo sucede con las fracturas patolgicas sobre infec-
ciones seas o tumorales. En algunas enfermedades
metablicas, la frgil estructura sea facilita las fracturas
vertebrales, que se producen como consecuencia de
traumatismos mnimos (v. apartado Cifosis por afecta-
cin de los tejidos de estirpes mesenquimatosa).
La enfermedad de Scheuermann, cuando adopta su
forma caracterstica, es lo bastante especfica para no ser
confundida con una posible lesin traumtica de la
columna vertebral. Sin embargo, las alteraciones graves
de los cuerpos vertebrales en algunas formas localizadas
pueden prestarse a confusin (v. artculo Enfermedad
de Scheuermann).
En el nio, la gran flexibilidad de la columna explica
la frecuencia de las lesiones aisladas, incluso graves, de
la columna anterior. Antes de los 10 aos de edad, el
potencial de crecimiento de la columna permite, en
general, una buena correccin del desequilibrio sagital
inicial
[92]
, por lo que al finalizar el crecimiento, la
Figura 45. Radiografa lateral de la
charnela cervicodorsal (A) de la misma
paciente de la gura 44. La interpreta-
cin es ms difcil que con la imagen de
resonancia magntica (RM). Imagen
postoperatoria tras la realizacin de una
descompresin, una correccin y una
osteosntesis por va posterior (B).
Figura 46. Ejemplo de correccin qui-
rrgica de una cifosis lumbar secundaria a
una fractura de L4. Radiografa preopera-
toria lateral en carga (A) y radiografa late-
ral a los 6 meses de la correccin mediante
artrodesis circunferencial con abordajes
anterior y posterior.
Cifosis patolgicas E 14-582
23 Aparato locomotor
cifosis suele estar corregida y, aunque hay que mantener
una atenta vigilancia, el tratamiento suele ser conserva-
dor. Por el contrario, las deformidades frontales se
corrigen peor, a pesar del crecimiento asimtrico de los
cuerpos vertebrales adyacentes.
Las fracturas por compresin responsables de una
prdida de altura inferior al 50% de un cuerpo vertebral,
sin lesiones de los elementos posteriores que afecten a
la estabilidad de la columna ni alteraciones neurolgi-
cas, se tratan con mtodos conservadores, funcionales u
ortopdicos, segn la gravedad de la lesin del cuerpo
vertebral. La evolucin suele ser favorable, sin aumento
de la cifosis inicial
[93]
. Por el contrario, cuando la altura
del cuerpo vertebral disminuye ms del 50% o cuando
las fracturas de varios cuerpos vertebrales contiguos
provocan una cifosis global significativa, hay que
recurrir a una correccin instrumentada por va
posterior
[94]
.
Cifosis postraumtica y espondiloartritis
anquilopoytica
La espondiloartritis anquilopoytica suele ser una
enfermedad familiar que afecta sobre todo a los varones.
En su forma clsica, produce una rigidez progresiva de
la columna a partir de los 25-30 aos. Resulta esencial
evitar el desarrollo de una cifosis global asociada a la
rigidez de la columna, lo que se consigue con un
programa de ejercicios regulares y, en ocasiones,
mediante la correccin con escayola. Las fracturas
debidas a traumatismos suelen afectar a la charnela
cervicodorsal (Fig. 48), debido a la constriccin que
soporta la unin de la columna cervical entre la masa
del crneo y el encfalo y la columna dorsal, que es
especialmente rgida. Adems del riesgo inicial de
complicaciones neurolgicas, mayor en estos casos y en
este tipo de lesin
[95]
, un tratamiento inadecuado de la
fractura puede ocasionar la prdida de la horizontalidad
de la mirada. Debido a la rigidez global de la columna,
una pequea cifosis aadida como consecuencia de una
fractura producir una modificacin general del perfil
raqudeo, ya que los segmentos adyacentes no pueden
compensar la angulacin perdida. Por tanto, resulta
fundamental tratar las fracturas de la columna en estos
pacientes con la mayor eficacia posible. A menudo hay
que recurrir al tratamiento quirrgico. A largo plazo,
una seudoartrosis o el tratamiento de un callo vicioso
en cifosis responsable de una gran alteracin funcional
a pesar de su escaso valor angular obligan a recurrir a
un programa quirrgico complicado y peligroso
[96]
(Fig. 49).
Figura 48. Fractura de la unin cervicodorsal de un paciente
joven que sufra una espondiloartritis aquilopoytica, responsa-
ble de una rigidez global de la columna. En la radiografa lateral
inicial (A) se aprecia una separacin moderada de los fragmentos
que haba producido consolidacin con una prdida angular en
cifosis de unos 20 grados. En las imgenes de reconstrucciones
sagitales con tomografa computarizada efectuadas a los 6 meses
se observa claramente el callo seo alargado (B).
Figura 49. Estrategia preoperatoria correctora de una cifosis
postraumtica en un paciente con espondiloartritis anquilopoy-
tica. Se trata del mismo enfermo de la gura precedente. La
cifosis postraumtica produjo una prdida de la horizontalidad
de la mirada (echa, gura A). El calco preoperatorio permite
prever una correccin notable tras la realizacin de una osteoto-
ma en la regin lumbar (B) de 25 en L2.
Figura 47. Ejemplo de cifosis dorsal progresiva en un nio de
7 aos que a los 18 meses haba sufrido una lesin traumtica de
los cuerpos vertebrales D6, D7 y D8.
E 14-582 Cifosis patolgicas
24 Aparato locomotor
Cifosis postraumtica de origen
neurolgico
Se trata de un cuadro muy especial al tambin cono-
cido como enfermedad de Charcot de la columna u
artropata neuroptica de la columna. El mecanismo es
el de una alteracin destructiva que afecta al disco
intervertebral y a los cuerpos vertebrales adyacentes. Se
debe a la prdida de los mecanismos de proteccin
articular, en general como consecuencia de una altera-
cin de las vas de la sensibilidad profunda, con la
consiguiente afectacin degenerativa precoz. Casi todos
los casos descritos en la literatura se refieren a columnas
tabticas, a veces paraplejas postraumticas o ausencia
de sensibilidad congnita al dolor
[97, 98]
. Afecta con
mayor frecuencia a la charnela dorsolumbar, que es una
zona especialmente sometida a tensin, tanto en posi-
cin sedente como en bipedestacin, por los movimien-
tos nfimos y repetidos que permiten mantener en todo
momento el equilibrio del tronco. El diagnstico dife-
rencial suele ser difcil. La alteracin progresiva de la
columna, con destruccin de los cuerpos vertebrales y
una reaccin de las partes blandas adyacentes de tipo
inflamatorio que a menudo forma una verdadera cs-
cara alrededor de la lesin y que con frecuencia hace
pensar primero en una infeccin o en un tumor
(Fig. 50). El tratamiento de estas lesiones, por lo general
responsables de destruccin de las vrtebras y de una
gran inestabilidad, es quirrgico en la mayora de los
casos. Hay que fusionar las vrtebras alteradas a fin de
suprimir los movimientos responsables de la destruccin
progresiva de la columna. En la actualidad, la solucin
ms adecuada para tratar estas luxaciones es la artrodesis
anterior y posterior asociada a una osteosntesis que
suele hacerse por va posterior, con un material segmen-
tario (Fig. 51).
Cifosis iatrgenas
Introduccin
Numerosos tratamientos, y entre ellos un buen
nmero de intervenciones quirrgicas, pueden causar
un desequilibro permanente de la columna en cifosis.
Las causas quirrgicas ms frecuentes suelen situarse en
un contexto histrico, y a veces atestiguan las dificulta-
des que encontraban nuestros antepasados. As, la
artrodesis posterior de la columna lumbar instrumen-
tada con material de Harrington en separacin siempre
provocaba una cifosis lumbar (Fig. 52). Las artrodesis
anteriores instrumentadas con el material poco rgido de
Zielke o de Dwyer tambin daban lugar a correcciones
deficientes en el plano sagital
[99]
(Fig. 53).
En los traumatismos, algunas intervenciones quirr-
gicas de liberacin posterior con fines descompresivos a
veces provocan desestabilizaciones secundarias en
cifosis. Por ltimo, en el nio, la lesin iatrgena de las
zonas de crecimiento de los cuerpos vertebrales genera
una cifosis progresiva.
Sin embargo, en muchos casos puede evitarse esta
evolucin. El estudio preoperatorio del perfil de la
columna fija los objetivos que deben alcanzarse para
obtener un equilibrio sagital econmico, lo ms cercano
posible al equilibrio fisiolgico (v. el apartado Equili-
brio sagital raquiplvico). Cuando una cifosis se tolera
mal, y sobre todo cuando es progresiva, hay que recurrir
a una intervencin quirrgica de correccin para inten-
tar recuperar el equilibrio.
Cifosis tras artrodesis instrumentadas
Tambin se denominan, de forma algo exagerada,
espalda plana postoperatoria. Se trata siempre de la
cifosis relativa de un segmento de la columna sometido
a artrodesis, en general por va posterior. A menudo, la
lordosis insuficiente se tolera mal, en concreto cuando
afecta a la regin lumbar. Los pacientes sufren dolores
raqudeos que empeoran con la marcha y el esfuerzo. La
posicin vertical resulta penosa y exige mayor trabajo
muscular. Los enfermos se ven obligados a acentuar la
extensin de las caderas y la flexin de las rodillas para
tratar de obtener una postura funcionalmente acepta-
ble en bipedestacin.
A veces, este desequilibrio se encuentra perfectamente
fijado con artrodesis, y en ocasiones, en el campo
operatorio, se han producido una o varias seudoartrosis
que agravan los fenmenos dolorosos y el desequilibrio
(Fig. 54).
El planteamiento teraputico debe hacerse de manera
individualizada en estos pacientes, quienes a veces han
sufrido varias intervenciones, y en los que cada nueva
operacin quirrgica implica un riesgo y una compleji-
dad crecientes
[100]
. Lo ms comn es que deba recu-
rrirse a osteotomas de la columna, a fin de encontrar
un equilibrio sagital satisfactorio (Fig. 55). La artrodesis
debe efectuarse en las mejores condiciones, y no es raro
que tenga que practicarse una artrodesis anterior com-
plementaria, sobre todo en los casos de seudoartrosis
previa
[101]
.
Cifosis tras una laminectoma
Las cifosis progresivas tras la laminectoma son raras
en el adulto, y en la mayora de los casos se desarrollan
en un contexto traumtico. Cuando la intervencin de
liberacin posterior con fines descompresivos se asocia
a una lesin anterior en una columna inestable (el caso
ms frecuente), resulta indispensable efectuar una
osteosntesis.
Las laminectomas cervicales realizadas con fines
descompresivos en las mielopatas cervicodorsales
producen a veces verdaderas cifosis cervicales progresi-
vas. Los estudios biomecnicos
[102, 103]
han revelado la
importancia de los elementos del arco vertebral poste-
rior para la estabilidad de la columna cervical. Cualquier
afectacin, incluso parcial, de este arco posterior, puede
causar una inestabilidad raqudea en cifosis. El riesgo de
desestabilizacin en cifosis ser tanto mayor cuanto ms
amplia sea la extirpacin sea posterior, sobre todo
cuando sta afecte a las apfisis articulares y cuando
exista un trastorno previo del equilibrio sagital de la
columna cervical antes de la intervencin
[104]
. Sin
Figura 50. Paciente con una artropata neuroptica de la
columna que produce cifosis dorsal. La tomografa computari-
zada demuestra una gran destruccin de los cuerpos vertebrales,
que aparecen rodeados por una cscara brosa.
Cifosis patolgicas E 14-582
25 Aparato locomotor
embargo, si las placas dinmicas preoperatorias no
muestran inestabilidad y la descompresin posterior se
limita a una laminectoma que respete las apfisis
articulares, no ser necesario aadir la artrodesis.
Trastornos del crecimiento de la columna
de origen iatrgeno
Laminectoma en el nio
A diferencia del adulto, la laminectoma puede pro-
ducir alteraciones del crecimiento en ms de la mitad de
los casos
[105]
. La deformidad ms frecuente es la cifosis
pura, aunque tambin pueden encontrarse escoliosis y
luxaciones en rotacin
[106]
. Estas deformidades progre-
sivas en cifosis son secuelas propias de los nios peque-
os. La laminectoma perturba el crecimiento de la
columna, pues ejerce una presin excesivamente elevada
sobre las zonas de crecimiento de los cuerpos vertebrales
(Fig. 56). La extirpacin de los elementos vertebrales
posteriores provoca la transferencia de las presiones a la
columna anterior. La deformidad en cifosis slo afecta a
la zona de la laminectoma. Este mecanismo es sobre
todo evidente en la regin dorsal. Las cifosis lumbares
tras una laminectoma aislada resultan excepciona-
les
[107]
. Estos trastornos del crecimiento pueden preve-
nirse, pues la artrodesis posterior permitir evitar la
transmisin de las presiones a la zona anterior. A veces
se revela til aadir una osteosntesis. En determinados
casos de nios muy pequeos es preferible optar desde
el principio por una artrodesis circunferencial
[10]
. En
todo caso, debe mantenerse una estrecha vigilancia
clnica y radiolgica de estos pacientes durante todo el
perodo de crecimiento.
Secuelas de la radioterapia
Los cuerpos vertebrales se desarrollan por medio de
una osificacin encondral, al igual que las epfisis de los
huesos largos. La exposicin a las radiaciones ionizantes
Figura 51. Paciente con una artropata
neuroptica que afecta a la charnela dor-
solumbar de la columna. Se observa una
luxacin raqudea, tanto en las placas an-
teroposteriores (A) como en las laterales
(B). La osteosntesis permiti estabilizar la
lesin (C). En las imgenes de resonancia
magntica (RM) obtenidas a los 6 meses
de la intervencin se observa claramente la
artrodesis circunferencial.
E 14-582 Cifosis patolgicas
26 Aparato locomotor
produce una desorganizacin de las clulas del cartlago
de crecimiento. La inhibicin del crecimiento depende
de la edad del nio y de la dosis de radiacin recibida.
Cuanto ms pequeo sea el nio y mayor la dosis, ms
grande ser tambin la deformidad cuando finalice el
crecimiento
[108]
. Los casos ms frecuentes son los de
enfermos tratados por un neuroblastoma o un nefro-
blastoma. La radiacin del campo tumoral, que por lo
general es adyacente a la columna, se revela como una
causa comn de deformidad raqudea. Las deformidades
afectan sobre todo a los nios ms pequeos, en espe-
cial a los menores de 4 aos
[109]
. Riseborough
[110]
encontr 59 casos de escoliosis, 19 de cifoescoliosis y
2 de cifosis aislada en 81 pacientes tratados con radio-
terapia por un nefroblastoma. La causa de la deformidad
de la columna no siempre se limita al trastorno del
crecimiento de los cuerpos vertebrales, sino que tambin
pueden intervenir las retracciones de las partes blandas,
las secuelas de la intervencin quirrgica y la destruc-
cin de la columna por el tumor
[111]
. La vigilancia
clnica y radiolgica de estos nios debe ser especial-
mente atenta. Si se detecta una deformidad raqudea
progresiva, deber plantearse un tratamiento ortopdico
o quirrgico. La artrodesis circunferencial sigue siendo el
nico tratamiento eficaz de las cifosis evolutivas con
angulacin superior a 35 (Fig. 57), aunque a menudo
resulta difcil debido a los antecedentes quirrgicos y a
la mala calidad del hueso radiado. Algunos equipos
proponen recurrir a un injerto seo vascularizado de
tipo peroneo con el fin de lograr una artrodesis anterior
de calidad
[112]
.
>
Agradecimientos: los autores agradecen muy especialmente a los
doctores Michel Guillaumat, Nicolas Levassor, Ludovik Rillardon y
Pierre Guigui su contribucin a la documentacin iconogrca de este
trabajo.
Figura 52. Ejemplo de una paciente tratada por una escoliosis lumbar segn la tcnica de Harrington (A). Se observa una cifosis clnica
(B) y radiolgica (C) mal tolerada de las regiones lumbar y dorsolumbar.
Figura 53. Ejemplo de una paciente tratada de una escoliosis dorsolumbar mediante instrumentacin anterior segn la tcnica de Dwyer,
asociada a una instrumentacin posterior de Harrington (A). Se observa una cifosis radiolgica (B) y clnica (C) mal tolerada de las regiones
dorsal y dorsolumbar.
Cifosis patolgicas E 14-582
27 Aparato locomotor
Figura 54. Ejemplo de una paciente tratada por va posterior de una
cifosis regular en el contexto de una episitis vertebral. la seudoartrosis de la
charnela dorsolumbar produca dolores y provoc la rotura del material al
cabo de varios aos (A). La zona de la artrodesis se observa bien, como un
punteado en la tomografa computarizada sagital (B).
Figura 55. Correccin quirrgica de una cifosis lumbar secundaria a una
artrodesis posterolateral no instrumentada (A). La planicacin quirrgica
consisti en la ralizacin de una osteotoma transpedicular en L3 con una
nueva artrodesis, asociada a su vez a instrumentacin por va posterior (B).
E 14-582 Cifosis patolgicas
28 Aparato locomotor
Figura 56. Cifosis dorsal progresiva en
un nio al que se haba practicado una
laminectoma dorsal en cuatro niveles a
los 4 aos. Imgenes laterales a los 7 aos
(A), a los 10 aos (B) tras la artrodesis
anterior con injerto de apoyo, a los
12 aos (C), y despus de alcanzar la
madurez sea, a los 19 aos (D).
Figura 57. Cifosis dorsolumbar en un nio tratado con radioterapia por un tumor retroperitoneal con inclusin de los cuerpos vertebrales
en el campo de radiacin. En las radiografas realizadas a los 5 aos, 2 aos despus del tratamiento, se observan la deformidad frontal
moderada y el aspecto atrco de los cuerpos vertebrales en las proyecciones laterales (A y B). A los 9 aos, la deformidad era moderada
(C), pero se decidi realizar una artrodesis anterior antes del brote de crecimiento puberal (D).
Cifosis patolgicas E 14-582
29 Aparato locomotor
Bibliografa
[1] Guigui P, Levassor N, Rillardon L, Wodecki P, Cardinne L.
Physiological value of pelvic and spinal parameters of sagital
balance: analysis of 250 healthy volunteers. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2003;89:496-506.
[2] Williams P, Warwick R. In: Williams P, Warwick R, editors.
Grays anatomy. New York: Churchill Livingstone; 1985.
p. 72-83.
[3] Nissinen M. Spinal posture during pubertal growth. Acta
Paediatr 1995;84:308-12.
[4] VedantamR, Lenke LG, Bridwell KH, Linville DL, Blanke K.
The effect of variation in arm position on sagittal spinal
alignment. Spine 2000;25:2204-9.
[5] Van Royen BJ, Toussaint HM, Kingma I, Bot SD, Caspers M,
Harlaar J, et al. Accuracy of the sagittal vertical axis in a stan-
ding lateral radiograph as a measurement of balance in spinal
deformities. Eur Spine J 1998;7:408-12.
[6] Fon GT, Pitt MJ, Thies Jr AC. Thoracic kyphosis: range in
normal subjects. AJR Am J Roentgenol 1980;134:979-83.
[7] Legaye J, Duval-Beaupere G, Hecquet J, Marty C. Pelvic
incidence: a fundamental pelvic parameter for three-
dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J
1998;7:99-103.
[8] Bradford DS, Moe JH, Winter RB. Kyphosis and postural
roundback deformity in children and adolescents. Minn Med
1973;56:114-20.
[9] Scheuermann H. Kyphosis dorsalis juvenilis. Ugeskr Laeger
1920;82:385-93.
[10] Ippolito E, Ponseti IV. Juvenile kyphosis: histological and
histochemical studies. J Bone Joint SurgAm1981;63:175-82.
[11] Axenovich TI, Zaidman AM, Zorkoltseva IV,
Kalashnikova EV, Borodin PM. Segregation analysis of
Scheuermann disease in ninety families from Siberia. Am
J Med Genet 2001;100:275-9.
[12] Wenger DR, Frick SL. Scheuermann kyphosis. Spine 1999;
24:2630-9.
[13] Wood KB, Garvey TA, Gundry C, Heithoff KB. Magnetic
resonance imaging of the thoracic spine. Evaluation of
asymptomatic individuals. J Bone Joint Surg Am 1995;77:
1631-8.
[14] Boseker EH, Moe JH, Winter RB, Koop SE. Determination of
normal thoracic kyphosis: a roentgenographic study of 121
normal children. J Pediatr Orthop 2000;20:796-8.
[15] Fiedler J, Frances AM, Le Merrer M, Richter M, Brenner RE.
X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda: molecular
cause of a heritable platyspondyly. Spine 2003;28:
E478-E482.
[16] Kharrat K, Dubousset J. Progressive anterior vertebral fusion
in children (authors transl). Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 1980;66:485-92.
[17] Soo CL, Noble PC, Esses SI. Scheuermann kyphosis: long-
term follow-up. Spine J 2002;2:49-56.
[18] Murray PM, Weinstein SL, Spratt KF. The natural history and
long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. J Bone Joint
Surg Am 1993;75:236-48.
[19] Paajanen H, AlanenA, Erkintalo M, Salminen JJ, Katevuo K.
Disc degeneration in Scheuermann disease. Skeletal Radiol
1989;18:523-6.
[20] Platero D, Luna JD, Pedraza V. Juvenile kyphosis: effects of
different variables on conservative treatment outcome. Acta
Orthop Belg 1997;63:194-201.
[21] Liljenqvist U, Steinbeck J, Niemeyer T, Halm H,
Winkelmann W. Thoracoscopic interventions in deformities
of the thoracic spine. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999;137:
496-502.
[22] Pejin Z, Wolff S, Guillaumat M. tude dune srie de 30
cyphoses de Scheuermann opres. Revue de chirurgie
orthopdique et rparatrice de lappareil locomoteur. 1999.
[23] Morin B, Poitras B, Duhaime M, Rivard CH, Marton D.
Congenital kyphosis by segmentation defect: etiologic and
pathogenic studies. J Pediatr Orthop 1985;5:309-14.
[24] Suh SW, Sarwark JF, Vora A, Huang BK. Evaluating
congenital spine deformities for intraspinal anomalies with
magnetic resonance imaging. J Pediatr Orthop 2001;21:
525-31.
[25] Zeller RD, GhanemI, Dubousset J. The congenital dislocated
spine. Spine 1996;21:1235-40.
[26] Dubousset J. Congenital kyphosis and lordosis. In:
Weinstein S, editor. The pediatric spine. Philadelphia:
Lippincott; 2001. p. 179-92.
[27] McMaster MJ, Singh H. Natural history of congenital
kyphosis and kyphoscoliosis. A study of one-hundred and
twelve patients. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1367-83.
[28] Bradford DS, Heithoff KB, Cohen M. Intraspinal
abnormalities and congenital spine deformities: a
radiographic and MRI study. J Pediatr Orthop 1991;11:
36-41.
[29] Westate HD, Moe JH. Pulmonary function in kyphoscoliosis
before and after correction by the Harrington instrumentation
method. J Bone Joint Surg Am 1969;51:935-46.
[30] Thompson AG, Marks DS, Sayampanathan SR, Piggott H.
Long-term results of combined anterior and posterior convex
epiphysiodesis for congenital scoliosis due to hemivertebrae.
Spine 1995;20:1380-5.
[31] Winter RB, Moe JH, Lonstein JE. The surgical treatment of
congenital kyphosis. A review of 94 patients age 5 years or
older, with 2 years or more follow-up in 77 patients. Spine
1985;10:224-31.
[32] Zarzycki D, Rymarczyk A, Bakalarek B, Kalicinski M,
Winiarski A. Surgical treatment of congenital vertebral
displacement TypeAin the sagittal plane only: a retrospective
study involving eleven cases. Spine 2002;27:72-7.
[33] Sink EL, Karol LA, Sanders J, Birch JG, Johnston CE,
Herring JA. Efficacy of perioperative halo-gravity traction in
the treatment of severe scoliosis in children. J Pediatr Orthop
2001;21:519-24.
[34] Lonstein JE, Winter RB, Moe JH, Bradford DS, Chou SN,
Pinto WC. Neurologic decits secondary to spinal deformity.
Areview of the literature and report of 43 cases. Spine 1980;
5:331-55.
[35] Shiang R, Thompson LM, Zhu YZ, Church DM, Fielder TJ,
Bocian M, et al. Mutations in the transmembrane domain of
FGFR3 cause the most common genetic form of dwarsm,
achondroplasia. Cell 1994;78:335-42.
[36] Sillence D. Osteogenesis imperfecta: an expanding panorama
of variants. Clin Orthop 1981;159:11-25.
[37] Tiller GE, Hannig VL, Dozier D, Carrel L, Trevarthen KC,
Wilcox WR, et al. Arecurrent RNA-splicing mutation in the
SEDL gene causes X-linked spondyloepiphyseal dysplasia
tarda. Am J Hum Genet 2001;68:1398-407.
[38] Remes V, Marttinen E, Poussa M, Kaitila I, Peltonen J. Cer-
vical kyphosis in diastrophic dysplasia. Spine 1999;24:
1990-5.
[39] Mikles M, Stanton RP. A review of Morquio syndrome. Am
J Orthop 1997;26:533-40.
[40] Sponseller PD, Hobbs W, Riley 3
rd
LH, Pyeritz RE. The
thoracolumbar spine in Marfan syndrome. J Bone Joint Surg
Am 1995;77:867-76.
[41] Dimar 2
nd
JR, Campbell M, Glassman SD, Puno RM,
Johnson JR. Idiopathic juvenile osteoporosis. An unusual
cause of back pain in an adolescent. Am J Orthop 1995;24:
865-9.
[42] Fienman NL. Pediatric neurobromatosis: review. Compr
Ther 1981;7:66-72.
[43] Winter RB, Moe JH, Bradford DS, Lonstein JE, Pedras CV,
WeberAH. Spine deformity in neurobromatosis. Areviewof
one hundred and two patients. J Bone Joint Surg Am1979;61:
677-94.
[44] Akbarnia BA, Gabriel KR, Beckman E, Chalk D. Prevalence
of scoliosis in neurobromatosis. Spine 1992;17:S244-S248.
[45] Winter RB, Lonstein JE, Anderson M. Neurobromatosis
hyperkyphosis: a review of 33 patients with kyphosis of 80
degrees or greater. J Spinal Disord 1988;1:39-49.
[46] Crawford AH. Pitfalls of spinal deformities associated with
neurobromatosis in children. Clin Orthop 1989;245:29-42.
[47] Khong PL, Goh WH, Wong VC, Fung CW, Ooi GC. MR
imaging of spinal tumors in children with neurobromatosis
1. AJR Am J Roentgenol 2003;180:413-7.
[48] Rockower S, McKay D, Nason S. Dislocation of the spine in
neurobromatosis. A report of two cases. J Bone Joint Surg
Am 1982;64:1240-2.
[49] Crawford AH. Neurobromatosis in children. Acta Orthop
Scand 1986;218:1-60 [suppl].
[50] Goffin J, Grob D. Spondyloptosis of the cervical spine in
neurobromatosis. Acase report. Spine 1999;24:587-90.
E 14-582 Cifosis patolgicas
30 Aparato locomotor
[51] Haddad FS, Williams RL, Bentley G. The cervical spine in
neurobromatosis. Br J Hosp Med 1995;53:318-9.
[52] Crawford A. Neurobromatosis. In: Weinstein S, editor. The
pediatric spine. Philadelphia: JBLippincott; 2001. p. 471-90.
[53] Hsu LC, Lee PC, Leong JC. Dystrophic spinal deformities in
neurobromatosis. Treatment by anterior and posterior
fusion. J Bone Joint Surg Br 1984;66:495-9.
[54] Curtis BH, Fisher RL, Buttereld WL, Saunders FP.
Neurobromatosis with paraplegia. Report of eight cases.
J Bone Joint Surg Am 1969;51:843-61.
[55] Schorry EK, Stowens DW, Crawford AH, Stowens PA,
Schwartz WR, Dignan PS. Summary of patient data from a
multidisciplinary neurobromatosis clinic.
Neurobromatosis 1989;2:129-34.
[56] Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ. Discitis and vertebral
osteomyelitis in children: an 18-year review. Pediatrics 2000;
105:1299-304.
[57] Ring D, Johnston 2
nd
CE, Wenger DR. Pyogenic infectious
spondylitis in children: the convergence of discitis and verte-
bral osteomyelitis. J Pediatr Orthop 1995;15:652-60.
[58] Gardner RV. Salmonella vertebral osteomyelitis and epidural
abscess in a child with sickle cell anemia. Pediatr Emerg Care
1985;1:87-9.
[59] Kooy A, de Heide LJ, Ten Tije AJ, Mulder AH, Tanghe HL,
Kluytmans JA, et al. Vertebral bone destruction in sickle cell
disease: infection, infarction or both. Neth J Med 1996;48:
227-31.
[60] Sapico FL. Microbiology and antimicrobial therapy of spinal
infections. Orthop Clin North Am 1996;27:9-13.
[61] Cahill DW, Love LC, Rechtine GR. Pyogenic osteomyelitis
of the spine in the elderly. J Neurosurg 1991;74:878-86.
[62] Carragee EJ. Pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint
Surg Am 1997;79:874-80.
[63] Lifeso RM. Pyogenic spinal sepsis in adults. Spine 1990;15:
1265-71.
[64] Fang D, Cheung KM, Dos Remedios ID, Lee YK, Leong JC.
Pyogenic vertebral osteomyelitis: treatment byanterior spinal
debridement and fusion. J Spinal Disord 1994;7:173-80.
[65] Griffiths DL. Tuberculosis of the spine: a review. Adv Tuberc
Res 1980;20:92-110.
[66] Hayes AJ, Choksey M, Barnes N, Sparrow OC. Spinal tuber-
culosis in developed countries: difficulties in diagnosis. J R
Coll Surg Edinb 1996;41:192-6.
[67] Boxer DI, Pratt C, Hine AL, McNicol M. Radiological
features during and following treatment of spinal tuberculo-
sis. Br J Radiol 1992;65:476-9.
[68] Al Arabi KM, Al Sebai MW, Al Chakaki M. Evaluation of
radiological investigations in spinal tuberculosis. Int Orthop
1992;16:165-7.
[69] Cotten A, Flipo RM, Drouot MH, Maury F, Chastanet P,
Duquesnoy B, et al. Spinal tuberculosis. Study of clinical and
radiological aspects from a series of 82 cases. J Radiol 1996;
77:419-26.
[70] Rajasekaran S. The natural history of post-tubercular
kyphosis in children. Radiological signs which predict late
increase in deformity. J Bone Joint Surg Br 2001;83:954-62.
[71] Bhojraj S, Nene A. Lumbar and lumbosacral tuberculous
spondylodiscitis in adults. Redening the indications for
surgery. J Bone Joint Surg Br 2002;84:530-4.
[72] Moon MS, Moon JL, Moon YW, KimSS, Sun DH, Choi WT.
Potts paraplegia in patients with severely deformed dorsal or
dorsolumbar spines: treatment and prognosis. Spinal Cord
2003;41:164-71.
[73] Rajasekaran S. The problem of deformity in spinal tubercu-
losis. Clin Orthop 2002;398:85-92.
[74] Jain AK. Treatment of tuberculosis of the spine with
neurologic complications. Clin Orthop 2002;398:75-84.
[75] Mukhtar AM, Farghaly MM, Ahmed SH. Surgical treatment
of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody
fusion and posterior instrumentation. Med Princ Pract 2003;
12:92-6.
[76] Benli IT, Acaroglu E, Akalin S, Kis M, Duman E, UnA. Ante-
rior radical debridement andanterior instrumentationintuber-
culosis spondylitis. Eur Spine J 2003;12:224-34.
[77] Khoo LT, Mikawa K, Fessler RG. A surgical revisitation of
Pott distemper of the spine. Spine J 2003;3:130-45.
[78] Sundararaj GD, Behera S, Ravi V, Venkatesh K, Cherian VM,
Lee V. Role of posterior stabilisation in the management of
tuberculosis of the dorsal and lumbar spine. J Bone Joint Surg
Br 2003;85:100-6.
[79] Biagini R, Boriani S, De Iure F, Demitri S, Orsini U,
Salducca N, et al. Vertebral tumors: differential diagnosis
between primary and secondary neoplasms. Chir Organi Mov
1998;83:5-6.
[80] Onimus M, Papin P, Gangloff S. Results of surgical treatment
of spinal thoracic and lumbar metastases. Eur Spine J 1996;
5:407-11.
[81] Boriani S, Weinstein JN, Biagini R. Primary bone tumors of
the spine. Terminology and surgical staging. Spine 1997;22:
1036-44.
[82] Boriani S, Biagini R, De Iure F, Andreoli I, Campanacci L, De
Fiore M, et al. Primary bone tumors of the spine: a survey of
the evaluationandtreatment at the IstitutoOrtopedicoRizzoli.
Orthopedics 1995;18:993-1000.
[83] Boriani S, Biagini R, De Iure F, Bertoni F, Malaguti MC, Di
Fiore M, et al. En bloc resections of bone tumors of the
thoracolumbar spine. A preliminary report on 29 patients.
Spine 1996;21:1927-31.
[84] Aebi M. Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J 2003;
12(suppl2):S202-S213.
[85] Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, McCutcheon IE, Lang FF,
Putnam Jr JB, et al. Transthoracic vertebrectomy for
metastatic spinal tumors. J Neurosurg 1998;89:599-609.
[86] Boriani S, Biagini R, De Iure F, Andreoli I, Lari S, Di Fiore M.
Low back pain in tumors: diagnosis and treatment. Chir
Organi Mov 1994;79:93-9.
[87] Deramond H, Depriester C, Toussaint P, Galibert P.
Percutaneous vertebroplasty. Semin Musculoskelet Radiol
1997;1:285-96.
[88] VaccaroAR, Silber JS. Post-traumatic spinal deformity. Spine
2001;26(suppl24):S111-S118.
[89] Hazel Jr WA, Jones RA, Morrey BF, Stauffer RN. Vertebral
fractures without neurological decit. Along-term follow-up
study. J Bone Joint Surg Am 1988;70:1319-21.
[90] Malcolm BW, Bradford DS, Winter RB, Chou SN. Post-
traumatic kyphosis. Areviewof forty-eight surgically treated
patients. J Bone Joint Surg Am 1981;63:891-9.
[91] Wu SS, Hwa SY, Lin LC, Pai WM, Chen PQ, Au MK.
Management of rigidpost-traumatic kyphosis. Spine 1996;21:
2260-7.
[92] Pouliquen JC, Kassis B, Glorion C, Langlais J. Vertebral
growth after thoracic or lumbar fracture of the spine in
children. J Pediatr Orthop 1997;17:115-20.
[93] Horal J, Nachemson A, Scheller S. Clinical and radiological
long-term follow-up of vertebral fractures in children. Acta
Orthop Scand 1972;43:491-503.
[94] Parisini P, Di Silvestre M, Greggi T. Treatment of spinal frac-
tures in children and adolescents: long-term results in 44
patients. Spine 2002;27:1989-94.
[95] Olerud C, Frost A, Bring J. Spinal fractures in patients with
ankylosing spondylitis. Eur Spine J 1996;5:51-5.
[96] Kim KT, Suk KS, Cho YJ, Hong GP, Park BJ. Clinical
outcome results of pedicle subtraction osteotomy in
ankylosing spondylitis with kyphotic deformity. Spine 2002;
27:612-8.
[97] Schwartz HS. Traumatic Charcot spine. J Spinal Disord 1990;
3:269-75.
[98] Piazza MR, Bassett GS, Bunnell WP. Neuropathic spinal
arthropathy in congenital insensitivity to pain. Clin Orthop
1988;236:175-9.
[99] Booth KC, Bridwell KH, Lenke LG, Baldus CR, Blanke KM.
Complications and predictive factors for the successful
treatment of atback deformity (xed sagittal imbalance).
Spine 1999;24:1712-20.
[100] Lagrone MO, Bradford DS, Moe JH, Lonstein JE, Winter RB,
Ogilvie JW. Treatment of symptomatic atback after spinal
fusion. J Bone Joint Surg Am 1988;70:569-80.
[101] Kostuik JP, Maurais GR, Richardson WJ, Okajima Y.
Combined single stage anterior and posterior osteotomy for
correction of iatrogenic lumbar kyphosis. Spine 1988;13:
257-66.
[102] Panjabi MM, White 3
rd
AA, Johnson RM. Cervical spine
mechanics as a function of transection of components.
J Biomech 1975;8:327-36.
Cifosis patolgicas E 14-582
31 Aparato locomotor
[103] Saito T, Yamamuro T, Shikata J, Oka M, Tsutsumi S. Analysis
and prevention of spinal column deformity following cervical
laminectomy. I. Pathogenetic analysis of postlaminectomy
deformities. Spine 1991;16:494-502.
[104] Albert TJ, VacarroA. Postlaminectomykyphosis. Spine 1998;
23:2738-45.
[105] GhanemI, Zeller R, Dubousset J. Extra osseous tumors of the
spine in children and adolescents. Spinal complications. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1996;82:313-20.
[106] Taddonio Jr RF, KingAG. Atlantoaxial rotatory xation after
decompressive laminectomy. A case report. Spine 1982;7:
540-4.
[107] Yasuoka S, Peterson HA, Laws Jr ER, MacCarty CS.
Pathogenesis and prophylaxis of postlaminectomy deformity
of the spine after multiple level laminectomy: difference
between children and adults. Neurosurgery 1981;9:145-52.
[108] Katz LD, Lawson JP. Case report 571: radiation-induced
growth abnormalities. Skeletal Radiol 1990;19:50-3.
[109] Willich E, Kuttig H, Pfeil G, Scheibel P. Vertebral changes
after irradiation for Wilmstumor in early childhood. A
retrospective interdisciplinarylong-termstudyof 82children.
Strahlenther Onkol 1990;166:815-21.
[110] Riseborough EJ, Grabias SL, Burton RI, Jaffe N. Skeletal
alterations following irradiation for Wilmstumor: with parti-
cular reference to scoliosis and kyphosis. J Bone Joint Surg
Am 1976;58:526-36.
[111] Rubin P, Duthie RB, Young LW. The signicance of scoliosis
in postirradiated Wilmss tumor and neuroblastoma.
Radiology 1962;79:539-59.
[112] Perra J. Iatrogenic spinal deformities. In: Weinstein S, editor.
The pediatric spine. Philadelphia: JB Lippincott; 2001.
p. 491-504.
C. Garreau de Loubresse, Professeur des Universits, praticien hospitalier (ch.garreau@rpc.ap-hop-paris.fr).
Service de chirurgie orthopdique, hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France.
R. Vialle, Interne des hpitaux de Paris.
Service de chirurgie orthopdique, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
S. Wolff, Chirurgien adjoint.
Fondation hpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Garreau de Loubresse C., Vialle R., Wolff S. Cifosis
patolgicas. EMC (Elsevier SAS, Paris), Aparato locomotor, 14-582, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)
Ttulo del artculo: Cyphoses pathologiques
Algoritmos Illustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
E 14-582 Cifosis patolgicas
32 Aparato locomotor

You might also like