Cuando utilizar testosterona en los cuidados paliativos del paciente con cncer.

Introduccin.
El hipogonadismo es un trastorno comn en algn punto de la enfermedad de los
pacientes con cncer. Aparece casi la tercera parte de los pacientes con un cncer avanzado y un
70% de los pacientes con caquexia. Ms de la mitad de los pacientes con enfermedad metastsica
cursan con hipotiroidismo antes de la quimioterapia y hasta un 90% de los sobrevivientes de
cncer avanzado con dosis de 200 mg al da de morfina tambin presentan este trastorno. Existen
mltiples reportes de que los bajos niveles de testosterona tienen un impacto negativo en la
calidad de vida con una pobre sobrevida y sntomas que van desde disnea, insomnio, disfuncin
sexual y depresin. Las causas de esta disfuncin en los pacientes con cncer son muy variadas,
desde inflamacin, obesidad, quimioterapia, caquexia, comorbilidades, y medicamentos como
opioides, acetato de megestrol y esteroides; esto sin excluir a los pacientes en los que el
hipogonadismo se ocasiona de manera intencional como el caso de los pacientes con cncer
prosttico que reciben terapia de deplecin andrognica
1,3,5

Guas actuales de prctica clnica
La Endocrine Society en Estados Unidos ha publicado guas para el remplazo de
testosterona en pacientes con enfermedades crnicas como VIH, diabetes mellitus tipo 2,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sin que existan recomendaciones para el paciente con
cncer, esto en parte por no encontrarse una asociacin definitiva entre el hipogonadismo y los
sntomas de baja calidad de vida en revisiones sistmicas previas. Sin embargo existen nuevos
estudios que han demostrado benefici clnico del remplazo hormonal.
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Cuando y como remplazar testosterona
Se deber iniciar terapia de remplazo en los pacientes sintomticos con niveles bajos de
testosterona en los que no se encuentre contraindicado su uso. Valorar las perspectivas y sus
prioridades. La posibilidad de que el remplazo con testosterona pueda mejorar sintomatologa
como fatiga, bochornos, bajo libido y depresin que impactan de manera importante la calidad de
vida, puede sopesar los riesgos mnimos asociados con la terapia de remplazo hormonal.
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El pronstico del paciente tambin puede influenciar la decisin de iniciar el remplazo
hormonal. Pacientes cercanos al final de la vida pudiesen no recibir el beneficio del remplazo. El
nico efecto observado a corto plazo (menos de un mes) de iniciado el remplazo es el incremento
de libido, aunque tambin puede observarse mejora del estado funcional.
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Mediciones de testosterona en el paciente con cncer.
Las valoracin de la disfuncin gonadal en pacientes con cncer es complicado por los
diferencias en los anlisis de laboratorio, horario, gentica, edad y por el efecto de la inflamacin
en la testosterona total. Los niveles deben medirse por la maana cerca de 8 am que es cuando la
testosterona alcanza su mximo nivel. Esta medicin debe repetirse nuevamente al siguiente da
para confirmar la deficiencia. La testosterona se encuentra presente en la sangre en dos formas,
una forma libre de 1-4%; y unida a protena en un 98% de las cuales un 38% se encuentra
dbilmente unidad a albmina y el resto unido fuertemente a globulina fijadora de hormonas
sexuales (SHBG). La forma libre y la unida dbilmente a albmina son consideradas biolgicamente
activas.
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Sntomas asociados al hipogonadismo
En los pacientes con cncer avanzado y bajos niveles de testosterona, tanto total como en
su forma libre, se ha observado, fatiga aumentada, anorexia, libido pobre, depresin e insomnio.
Adems en estos pacientes se ha relacionado al hipogonadismo con prdida de peso, disfuncin
erctil y bajo grado funcional. Una respuesta inflamatoria con elevacin de protena C reactiva se
asocia a un nmero extra de sntomas en estos pacientes con cncer e hipogonadismo.
1, 4,5

Opioides y otros frmacos asociados a hipogonadismo
La administracin de opioides inhibe las gonadotropinas de manera central, impide la
secrecin gonadal de testosterona e inhibe la produccin adrenal de andrgenos. Otros
medicamentos que tambin han mostrado ser causales de hipogonadismo en el paciente con
cncer son el acetato de megestrol, la quimioterapia citotxica y las nuevas terapias dirigidas
como el crizotinib.
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Objetivos y resultados de la terapia de remplazo.
El objetivo de la terapia de remplazo es alcanzar niveles sricos promedio en un adulto
sano. (250-400 ng/dL). Aunque en otros escenarios diferentes al cncer, la terapia de remplazo
aumenta la masa corporal, la fuerza, y mejora la funcin fsica, en el paciente con cncer los
sntomas tales como fatiga, pobre apetito, depresin o libido disminuida, ser difcil distinguir si
estos sntomas son propios de la deficiencia de testosterona o son efectos de la quimioterapia o el
cncer en per se.
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Formulaciones de testosterona de remplazo.
Existen varias vas para suplementar la testosterona, incluidos parches transdrmicos, y
gel, tabletas, grnulos subcutneos e inyecciones intramusculares. La eleccin de la va depender
del costo y la preferencia del paciente as como de sus efectos secundarios. (La formulacin
alkilada para va oral puede causar hepatotoxicidad, la inyeccin intramuscular es dolorosa y
existen fluctuaciones en los niveles sricos). La testosterona en parches o gel tienen la ventaja de
ser sencillas de administrar y mantener adecuadas concentraciones sricas.
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Cuando no suplementar testosterona
No se deber suplementar testosterona en pacientes con cncer de mama o prstata.
Otras contraindicaciones son hematocrito >50%, SAOS no tratado, falla cardiaca no controlada,
evento coronario agudo en los 6 meses previos y sntomas urinarios bajos severos.
Contraindicaciones menores como ndulo prosttico o APE >4 ng/ml debern de individualizarse
de acuerdo al paciente.
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Futuro del reemplazo hormonal.
Se necesita ms evidencia para el uso de remplazo hormonal con testosterona en mujeres
recibiendo cuidados paliativos. Ser necesario individualizar la decisin, en pacientes con cncer
de prstata confinado a este rgano, a los cuales se les haya realizado prostatectoma radical y sus
niveles de APE sean indetectables.
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