24 Csi1307-Fhos Portugais2 PDF

FATORES
HUMANOS E
ORGANIZACIONAIS
DA SEGURANA
INDUSTRIAL
UM ESTADO DE ARTE
FRANOIS DANIELLOU
MARCEL SIMARD
IVAN BOISSIRES
LES CAHIERS
DE LA
SCURIT INDUSTRIELLE
2013-07

III
6, alle mile Monso BP 34038
31029 Toulouse cedex 4
Frana
Telefone: +33 (0) 534 32 32 00
Fax: +33 (0) 534 32 32 01
E-mail: contact@icsi-eu.org
Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle
Fundao por uma Cultura de Segurana Industrial
www.FonCSI.org
Institut pour une Culture de Scurit Industrielle. Associao conforme a Lei 1901
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A
fundao para uma Cultura de Segurana Industrial (Fondation
pour une Culture de la Scurit Industrielle, FonCSI) uma Fundao
de Pesquisa reconhecida como de utilidade pblica por decreto datado de 18
de abril de 2005. Ela possui as seguintes ambies:
Contribuir para a melhoria da segurana nas empresas industriais
de todos os tamanhos e setores de atividade.
Procurar, atravs de uma melhor compreenso mtua e em vista
da elaborao de um compromisso durvel entre as empresas de
riscos e a sociedade civil, as condies e a prtica de um debate
aberto, levando em considerao as diferentes dimenses do risco.
Favorecer a aculturao do conjunto de atores da sociedade
aquestes ligadas aos riscos e segurana.
Para atingir seus objetivos, a Fundao favorece a aproximao entre os
pesquisadores de todas as disciplinas e os diferentes parceiros em torno
da questo da segurana industrial: empresas, coletividades, organizaes
sindicais, associaes. Ela incita igualmente a ultrapassar as separaes
disciplinares habituais e a favorecer, para o conjunto das questes, os cru-
zamentos entre as cincias da engenharia e as cincias humanas e sociais.
Os trabalhos apresentados neste guia so oriundos de um projeto de pes-
quisa fnanciado pela FonCSI. As opinies aqui apresentadas so de respon-
sabilidade dos autores deste trabalho.
V
Para controlar os riscos industriais, as empresas desenvolvem, j h alguns anos, medidas cen-
tradas na melhoria contnua da confabilidade das instalaes e dos sistemas de gerenciamento
da segurana. Ainda que tenham sido produzidos progressos incontestveis, os resultados em
termos de segurana parecem atingir, atualmente, um limiar que, para ser ultrapassado, de
melhor considerar os fatores humanos e organizacionais.
Tal evoluo, no entanto, no ocorrer automaticamente:
A abordagem industrial ainda se focaliza, muitas vezes, no comportamento dos opera-
dores, no erro humano e no respeito aos procedimentos, negligenciando a contribuio
positiva do homem e limitando a apreenso das causas mais profundas, mas ao mesmo
tempo mais importantes.
As empresas so, muitas vezes, marcadas por uma forte cultura tcnica e muito rara-
mente dispem internamente de competncias no domnio dos fatores humanos e
organizacionais.
inversamente, existem ainda poucos documentos de referncia concebidos para favore-
cer a transferncia das aquisies cientfcas aos atores da segurana (industriais,
sindicalistas, autoridades de controle, etc.).
Em resumo, para integrar os fatores humanos e organizacionais nas polticas e prticas de segu-
rana industrial, preciso se apoiar em conhecimentos novos que se abrem s cincias humanas
e sociais (ergonomia, psicologia, sociologia...), fazendo a ligao com questes operacionais
concretas. Este documento visa justamente a responder a essa necessidade. Ele o resultado de
um processo de trabalho que mobilizou numerosos atores em diferentes fases:
A Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle - (FonCSI) (Fundao para uma
Cultura de Segurana Industrial) inicialmente selecionou e fnanciou, no quadro de sua
chamada proposta vulnerabilidades tcnicas, humanas, organizacionais e pesquisa
de segurana, uma equipe de pesquisadores reconhecidos e com uma grande experin-
cia em indstrias de risco (nuclear, petroqumica, transporte...).
Os autores redigiram um texto baseado nos seus conhecimentos cientfcos, mas
igualmente a partir de uma trama comum testada por ocasio de muitas sesses de
formao no Institut pour une Culture de Scurit Industrielle - (ICSI) (Instituto para
uma Cultura de Segurana Industrial) sobre os fatores humanos e organizacionais,
para diretores de unidades de produo, membros de equipes de direo e responsveis
pelas federaes ou confederaes sindicais.
O documento, fnalmente, deu lugar a numerosas interaes com atores operacionais
vindos de horizontes diversos (responsveis industriais, representantes sindicais, espe-
cialistas sados de institutos de pesquisa ou de consultorias especializadas, etc.) reu-
nidos num grupo de discusso do ICSI a respeito de fatores humanos e organizacionais
da segurana.
Como resultado, esta abordagem original permite propor referncias comuns ao conjunto das
partes interessadas na segurana industrial e que desejam enriquecer sua tentativa de preveno,
a partir de uma melhor compreenso do papel do homem e da organizao.
Toulouse, 7 de abril de 2009 - Ivan Boissires
Prlogo
VI
F
ranois Daniellou professor de Ergonomia no Institut de Cognitique do Institut
Politechnique de Bordeaux. Ele possui grande experincia em indstria de alto risco
(nuclear, qumica, etc.) e membro do Comit de Preveno e Precauo do Ministrio de
Meio Ambiente Francs.
M
arcel Simard professor titular da Universidade de Montreal. Especialista em
cultura de segurana, ele intervm regularmente em empresas e instituies inter-
nacionais (Organizao Internacional do Trabalho, Fundao Europeia para Melhoria das
Condies de Vida...).
I
van Boissires Diretor da Formao e do Desenvolvimento do ICSI. Doutor em socio-
logia das organizaes, ele dirige tambm o Mestrado Executivo Especializado "Fatores
Humanos e Organizacionais do Gerenciamento da Segurana Industrial" proposto pelo
ESCP-Europe e pelo Mines Paris Tech em parceria com o ICSI.
Sobre os autores
Sua opinio nos interessa! Qualquer comentrio ou observao que nos
ajude melhorar este documento deve ser enviado a: cahiers@icsi-eu.org.
cahiers@icsi-eu.org.
Para citar este documento:
Daniellou, F., Simard, M. e Boissires, I. (2010). Fatores Humanos e
Organizacionais da Segurana Industrial: um estado de arte.
Nmero 2013-07 dos Cadernos da Segurana Industrial, ICSI, Toulouse,
Frana (ISNN 2100-3874).
Disponvel no link: http://www.icsi-eu.org
VII
Prefcio 1
Este documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Seus destinatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Seu escopo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Segurana do trabalho e segurana industrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
O que a abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurana industrial? . . 2
Por que uma abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurana? . . . . . . . . 3
Antecipar o previsvel e enfrentar o imprevisto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Os FHOS, j existem na empresa! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
O contedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Os Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana industrial: um olhar sobre o
trabalho e sua contribuio para a confabilidade dos sistemas 7
O ser humano tem caractersticas pouco modifcveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
So as situaes que solicitam os comportamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
O trabalho no nunca uma simples execuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
O ser humano, agente de confabilidade e de no confabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
A contribuio dos coletivos de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A contribuio da organizao e da gesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Mudar a cultura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A integrao dos FHO no SMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1 A fbrica da segurana 15
1.1 O risco aceitvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2 Uma evoluo do olhar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3 Trabalho de antecipao e trabalho quotidiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.4 As migraes do sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.5 A resilincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2 Dos comportamentos atividade 23
2.1 Os comportamentos: o que observvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2 Os comportamentos de conformidade e os comportamentos de iniciativa . . . . . 24
2.3 A atividade: a mobilizao da pessoa para atingir objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.4 A parte submersa do iceberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5 difcil falar de seu trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.6 O desempenho no refete o custo humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3 A situao de trabalho infuencia o comportamento 29
3.1 A situao sempre singular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.2 As instalaes e a matria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.3 As prescries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.4 Os determinantes distantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.5 A atividade como resposta que integra custos e benefcios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4 Operadores humanos diferentes e variados 33
4.1 Somos todos diferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.2 Estamos em mudana constante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5 O crebro e o raciocnio humanos 37
5.1 Algumas propriedades do crebro humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.2 Se construir uma representao da situao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Sumrio
VIII
Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial
5.3 A memria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.4 Formas de raciocnio e controle da ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.5 Os recursos humanos no tratamento da informao so limitados . . . . . . . . . . . 44
5.6 Alguns vieses frequentes de raciocnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
6 Os coletivos de trabalho 51
6.1 Cada pessoa pertence a vrios grupos, que tm suas prprias normas . . . . . . . . 51
6.2 O coletivo de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.3 O coletivo de ofcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.4 Os coletivos sindicais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.5 E muitos outros coletivos... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7 O erro humano: uma explicao insufciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
7.1 Os limites da abordagem pelo erro humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7.2 As paradas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
7.3 Erros, faltas, violaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.4 As situaes que aumentam a probabilidade de um erro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.5 A atitude diante do erro: impor ou no sanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
8 Sade das pessoas e sade da organizao 69
8.1 Numerosos vnculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.2 O estresse no trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
8.3 A mobilizao no trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
8.4 O reconhecimento, combustvel da mobilizao subjetiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
9 A organizao, suas foras e suas fraquezas 79
9.1 As diferentes dimenses da organizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9.2 O papel do gerenciamento na organizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
9.3 Organizaes que colocam em perigo ou favorecem a segurana . . . . . . . . . . . . 88
10 A cultura da segurana 93
10.1 O que cultura da segurana? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.2 A diversidade de cultura da segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
10.3 A cultura gerencial de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
10.4 A cultura integrada da segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
11 Os pontos-chave FHOS da poltica de segurana industrial 107
11.1 Segurana industrial, segurana de trabalho: duas reas complementares . . . . 107
11.2 O reconhecimento do papel do ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
11.3 O leadership da segurana do gerenciamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
11.4 A participao do pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
11.5 Poltica social e instncias representativas do pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
11.6 A gesto de recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
11.7 A concepo das novas instalaes e modifcaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
11.8 As compras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
11.9 A defnio de regras e procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
11.10 A poltica industrial de terceirizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
11.11 A organizao do retorno de experincia (REX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
11.12 Diagnsticos organizacionais e conduo das mudanas de organizao . . . . . 115
11.13 Concluindo: SMS/ SGS e FHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Glossrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
1
Prefcio
Este documento
Prope uma primeira sntese dos conhecimentos a respeito dos fatores humanos e
organizacionais da segurana industrial.
Ser acompanhado de outros guias propondo mtodos para sua implementao.
Seus destinatrios
Esta coletnea visa propor uma base de conhecimentos comuns a um conjunto de atores da
segurana industrial:
Responsveis pela poltica da segurana da empresa ou grupo empresarial.
Diretores de usinas ou unidades de produo industrial.
Responsveis pelo meio ambiente nas unidades de produo, profssionais da sade e
segurana do trabalho.
Responsveis pelos recursos humanos.
Responsveis pela poltica industrial para os subcontratados.
Representantes do pessoal.
Responsveis sindicais.
Inspetores dos organismos de controle.
Seu escopo
As empresas:
De alto risco ou de risco classifcado Seveso.
Nucleares.
De transporte.
Susceptveis, em razo de sua atividade, de causar riscos no s para seus assalariados,
mas tambm para a populao em geral e o meio ambiente.
Que j implementaram uma poltica global de segurana pela instaurao de um
Sistema de Gesto da Segurana (SGS ou SMS
1
), seguido de referenciais (por exemplo
OHSAS 18001) e a realizao de auditorias (ISRS ou outras).
As obrigaes regulamentares, os componentes formais do SMS, as metodologias de sua
construo, os critrios clssicos de auditoria no sero apresentados aqui.
As empresas que no tiverem desenvolvido essa refexo formal a respeito da segurana no
devem considerar a abordagem Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana, aqui apre-
sentada, como uma substituta dessa abordagem regulamentar formal. Entretanto, o conheci-
mento dos elementos propostos neste guia pode enriquecer a implementao de um setor de
SMS.
1
As abreviaturas esto defnidas no glossrio na parte fnal do documento. Ns utilizamos indiferentemente Sistema
de Gesto da Segurana (SGS) (regulamentao francesa) ou Safety Management System (SMS) utilizado por muitos
grupos internacionais.
2
Segurana do trabalho e segurana industrial
O campo da segurana industrial aqui referido diz respeito preveno de acidentes ligados
operao do processo produtivo da empresa, susceptveis de afetar as instalaes, os assala-
riados da empresa, o meio ambiente e/ou a populao em geral. Essa preveno dos acidentes
industriais se relaciona no s com os que "trabalham na produo, mas tambm com muitos
outros departamentos da empresa (por exemplo, o setor de Compras, Recursos Humanos).
Este guia no cobre, assim, todo o campo da segurana do trabalho, no sentido de preveno
dos acidentes de trabalho. Alguns desses acidentes de trabalho tm origens que poderiam
levar a um acidente industrial: um operador cai ao se precipitar para fechar com urgncia uma
vlvula que tem um papel crtico no processo. Outros, que podem ter os mesmos efeitos para o
assalariado, tm origens muito distantes do processo tcnico da empresa: um operador cai na
escada do prdio da administrao. A preveno desses ltimos igualmente importante, mas
no tratada neste guia.
Ainda que possa existir uma continuidade entre as causas de acidentes de trabalho na operao e
aquelas de acidentes industriais mais graves, preciso ressaltar que os resultados da segurana
de uma usina, expressos em taxas de frequncia global de acidentes do trabalho, nada revelam
sobre o risco de acidente industrial ampliado nessa unidade de produo. Existem numerosos
exemplos de usinas muito efcientes em termos de preveno de acidentes de trabalho e que
viveram um acidente industrial.
Na verdade, a focalizao sobre a taxa de frequncia:

Pode levar a incluir, nos mesmos nmeros, acidentes ligados ao trabalho de operao
do processo e outros que no o so e que no possuem, na origem, os mesmos riscos
de um acidente ampliado e de consequncias mais graves.

Pode fazer ressaltar os acidentes leves e frequentes, em detrimento da refexo a res-
peito dos acidentes graves e muito raros.

Pode conduzir a diagnsticos demasiadamente simples, ao passo que os acidentes
ligados ao processo admitem, muitas vezes, um conjunto de origens e causas tcnicas
e organizacionais.

Pode levar a subestimar a ao necessria sobre o projeto das instalaes da organiza-
o, acentuando a ao sobre os comportamentos dos atores.
Em sentido inverso, a mobilizao em torno da preveno de acidentes graves e ampliados
susceptvel de se benefciar de um largo consenso e pode servir de justifcativa para uma refexo
a respeito da segurana do trabalho.
O que a abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurana
industrial?
A abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurana industrial (FHOS) consiste em
identifcar e implementar as condies que favorecem uma contribuio positiva dos opera-
dores e dos coletivos de trabalho na construo da segurana industrial.
Os resultados de
segurana no
traduzem os
riscos de acidentes
ampliados.
Preveno
de acidentes
ligados
produo.
Favorecer uma
contribuio
positiva dos
operadores e
coletivos para
a segurana.
Figura 1: O campo dos FHOS
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivos de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Conformidade /
Regras
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
3
Prefcio
Os conhecimentos propostos pela abordagem FHOS permitem no apenas compreender mel-
hor o que condiciona a atividade humana, como tambm agir sobre a concepo das situaes
de trabalho e da organizao com vista a reunir as condies para uma atividade segura.
Os esforos feitos nessa direo podem ser traduzidos igualmente por uma melhora nos resul-
tados, no que se relaciona qualidade da produo ou da segurana do trabalho (taxas de
frequncia e de importncia).
Por que uma abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurana?
A preveno dos acidentes de processo se apoiou, inicialmente, sobre uma concepo tcnica:
o trabalho dos engenheiros permitiu preservar a integridade das instalaes em situaes no
habituais.
Os acidentes de Seveso (1976) e Tree Miles Island (1979) levaram a reforar as exigncias
regulamentares (diretiva Seveso 1 em 1982) e a implementar polticas globais de segurana nas
empresas de alto risco. Esse formalismo foi intensifcado com a diretiva Seveso 2 (1996) e com
a implementao dos Sistemas de Gesto da Segurana.
Essas aes tcnicas e de organizao possibilitaram, em certos setores, uma diminuio cont-
nua de acidentes ligados ao processo. Mas, em muitas empresas, essa melhora marca um pata-
mar, e o reforo dos formalismos no leva a uma diminuio das falhas.
Esse limite de resultados obtidos pelos formalismos tipo SMS se explica pelo desequilbrio
entre:
A ateno extrema dada aos formalismos descendentes, destinados a prescrever as
condies para uma produo segura.
A procura de responsabilidades, preferencialmente relacionadas ao comportamento
dos operadores, com poucos questionamentos a respeito da contribuio da organiza-
o e da gesto.
A pouca ateno consagrada realidade das situaes verdadeiramente encontradas
pelos operadores da produo
2
:
Qual o volume de prescries escritas aceitvel para os operadores?
Qual a apropriao de regras pelos operadores?
Quais so as difculdades para respeitar as regras? que custos humanos suplemen-
tares elas geram?
Quais ajustamentos permitem o funcionamento?
Quais so os ligaes entre as regras prescritas e as regras dos ofcios ou profsses?
Quais as contradies entre as diferentes regras ou com outras exigncias de produ-
o ou caractersticas da situao de trabalho?
Em que situaes as regras no so aplicveis?
Multiplicar os
formalismos no
garante a
segurana.
As melhorias
atingiram um
limiar.
Figura 2: Abordagens sucessivas da segurana industrial
2
Produo = fabricao + gesto de matrias primas e do fuxo + manuteno.
Operador = todo trabalhador, operrio, empregado, tcnico, agente de controle, supervisor que tem um papel nos pro-
cessos referidos. Por comodidade, o masculino usado em todo o texto, para indicar uma operadora ou um operador,
uma responsvel ou um responsvel.
Sistema de Gesto da
Segurana
Integrao de fatores
humanos e
organizacionais
da segurana
Engenharia e Qualidade
Integridade das
Instalaes
Tcnica
T
a
x
a
s

d
e

a
c
i
d
e
n
t
e
s
Tempo
Sistema de
Gesto
Atividade
Humana
4
A extrema ateno dada na formalizao de respostas s situaes previsveis no garante a
pertinncia das respostas a situaes imprevistas. Pior ainda, as organizaes que desenvolvem
toda a sua poltica de segurana em formalismos prescritivos podem ser prejudicadas na sua
resilincia, quando aparece uma situao nova ou imprevista.
Os comportamentos dos operadores que contribuem para a segurana no so somente os com-
portamentos de conformidade s regras: esses so tambm comportamentos de iniciativa,
que favorecem a explorao atentiva do estado do sistema, o estar alerta em relao a situaes
perigosas e a colaborao entre os atores que podem contribuir para a segurana. O conjunto se
inscreve evidentemente no quadro geral dos meios tcnicos e organizacionais, que favorecem
mais ou menos esses comportamentos.
Os FHOS
3
, j existem na empresa!
Evidentemente, a considerao dos fatores humanos e organizacionais j existe na empresa: a
implementao do SMS, a ao quotidiana da direo, dos gerentes e supervisores, dos repre-
sentantes do pessoal, dos profssionais especializados em segurana e sade do trabalho, dos
gestores de recursos humanos, o trabalho dos projetistas, a implementao das formaes e
treinamentos, os debates no interior dos coletivos profssionais...
Q uais iniciativas so favorecidas ou impedidas pelas regras?
Q uais so os lugares de discusso das contradies entre as regras?
Q ual o papel da gesto no trabalho relacionado s regras?

Antecipar o previsvel e enfrentar o imprevisto
Os formalismos e as regras preparam o sistema no que diz respeito s confguraes que foram
previstas e tm um papel importante na capacidade de enfrentar essas situaes. Mas vo ocor-
rer, na produo, situaes que no foram antecipadas. A resposta do sistema vai depender dos
recursos locais das equipes e do gerenciamento disponveis em tempo real.
A resilincia de um sistema a sua capacidade de antecipar, de detectar precocemente e de
responder adequadamente a variaes do funcionamento do sistema no que diz respeito s
condies de referncia, visando minimizar seus efeitos sobre a estabilidade dinmica". Os
trabalhos relacionados segurana sistmica mostram que essa resistncia depende de dois
componentes:
A segurana normatizada: evitar todos os defeitos ou panes previsveis pelos for-
malismos, regras, automatismos, medidas e equipamentos de proteo, formaes
com relao aos comportamentos seguros e por um gerenciamento que assegure o
respeito s regras.
A segurana em ao: capacidade de antecipar, de perceber os disfuncionamentos no
previstos pela organizao e de responder a eles. Ela se baseia nos conhecimentos e na
experincia humana, na qualidade das iniciativas, no funcionamento dos coletivos e
das organizaes e num gerenciamento atento realidade das situaes, que favore-
am a articulao entre diferentes tipos de conhecimentos teis para a segurana.
Figura 3: Os componentes da segurana
O formalismo no
prepara para o
o imprevisto.
Comportamentos
de conformidade,
comportamentos
de iniciativa.
O objetivo deste guia ajudar as empresas a desenvolver a dimenso da segurana em
ao, baseada nas competncias das pessoas, no funcionamento dos coletivos e das orga-
nizaes, e a favorecer sua compatibilidade com a segurana normatizada no interior de
uma cultura de segurana integrada.
3
Fatores humanos e organizacionais da segurana industrial.
Segurana
normatizada:
Prever o melhor
possvel
Segurana
em ao:
Presena diante
do imprevisto
Segurana
industrial
5
Prefcio
Trata-se aqui de:
Esclarecer, de um lado, os vnculos entre os fatores humanos e organizacionais e, de
outro, a segurana.
Permitir aos diferentes atores descobrir as contradies que poderiam existir entre a
poltica da segurana e as outras decises que dizem respeito s pessoas, organizao
interna (mo de obra direta) e aquela relacionada a contrataes de terceiros.
Ajudar os atores a irem o mais longe possvel no desenvolvimento de uma cultura de
segurana, combinando, no quotidiano, a segurana normatizada e a segurana em
ao.
Uma referncia compartilhada no que diz respeito aos Fatores Humanos e Organizacionais da
Segurana pode facilitar a colaborao entre todos os atores que contribuem para a segurana e
favorecer o dilogo social a respeito do tema.
O contedo
Uma sntese do conjunto dos pontos-chave que sero expostos no guia apresentada
nas pginas seguintes. Ela permite um conhecimento rpido da abordagem Fatores
Humanos e Organizacionais da segurana industrial. Todos os conceitos a apresen-
tados so desenvolvidos nos captulos seguintes.
O captulo 1 descreve a evoluo das ideias sobre a maneira como a segurana indus-
trial alcanada e introduz, sobretudo, a noo da resilincia.
Os captulos 2 a 8 propem um olhar sobre a maneira como a atividade humana
vai ser infuenciada pelas caractersticas da situao de trabalho, pelas propriedades
inerentes ao ser humano e pelo funcionamento dos coletivos. discutida a abordagem
em termos de erros humanos.
Os captulos seguintes (9 a 11) apresentam o papel das dimenses organizacionais e
suas contribuies para uma cultura de segurana.
Os captulos 1 a 8, e 11, foram redigidos por Franois Daniellou com Bernard Dugu
(Departamento de Ergonomia, Instituto de Cognitique, Bordeaux) e Jrome Grall
(Ergonova, Toulouse).
O captulo 9 foi redigido por Franois Daniellou e Ivan Boissires (ICSI).
O captulo 10 foi redigido por Marcel Simard (Universidade de Montreal, Canad).
Ivan Boissires coordenou a redao do texto.
As ilustraes foram feitas por Jrome Gabet (Departamento de Projeto e Assistncia
Multimdia, Universidade Victor Segalen Bordeaux 2). Caroline Kamat e ric Marsden
(Fundao para uma Cultura de Segurana Industrial, Toulouse) efetuaram a formatao
desse manual.
Diferentes verses deste documento foram relidas por pesquisadores e pelos membros do
ICSI. Muitas idas e vindas tiveram lugar com o grupo de intercmbio Fatores Humanos e
Organizacionais (GEc FHO) do l ISCI.
Este caderno a continuao de uma primeira verso publicada em abril de 2009
4
. Ele
apresenta algumas modifcaes, sobretudo nos captulos 9 e 10. O captulo 10 foi enrique-
cido por duas sees suplementares.
Uma traduo em ingls foi publicada em 2011 e outra espanhola em 2013.
A verso em portugus desse manual foi feita por: Marlene Machado Zica Vianna, com
reviso tcnica de Raoni Rocha (Doutorando em Ergonomia da Universidade Bordeaux
Segalen), Francisco de Paula Antunes Lima (Professor DEP/UFMG) e Francisco Duarte
(Professor do PEP/COPPE/UFRJ).

O processo de redao :

4
Ver : Daniellou, F., Simard, M. et Boissires, I. (2009). Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un
tat de lart (premire version) Numro 2009-04 des Cahiers de la Scurit Industrielle, Fondation pour une Culture de
Scurit Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Disponible lURL http://www.FonCSI.org/fr/cahiers/
Apoio Produo :
Fabrefactum Editora Ltda. - Rua Miranda Ribeiro, 165 - Belo Horizonte Minas Gerais - CEP 30380-660 Brasil
Telefone: 0(XX)31 2515-2277 - http://www.fabrefactum.com.br
6
Obrigado a todos os leitores que fzeram evoluir a redao com suas crticas e suas sugestes.
Nome Sobrenome Organizao
Ren AMALBERTI Alta Autoridade de Sade
Philippe BALZER CRAM Midi-Pyrnes
Francis BERROCAL Fora Trabalhadora
Pierre BILLET GDF SUEZ
Philippe BLANC Total
Bernard Boglietti EDF
Damien Burban Air Liquide
Marie Carlo GDF SUEZ
Michel Cathala ICSI
Cynthia Colmellere IRSN
Jean-Paul Cressy CFDT
Christophe de Blignires Total
Ren Deleuze ICSI
Gilbert De Terssac CNRS
Didier Faucon EDF
Roger Gachot Air Liquide
Vincent Gauthereau Areva
Claude Gilbert CNRS
Bernard Heldt SIAAP
Valrie Lagrange EDF
Patrick Lain EDF R&D
Jean-Christophe Le Coze INERIS
Marylise Lon CFDT
Michel Mazeau INPT-CNAM
Guy Migault Rhodia
Tomas Montauboin Total
Stphanie Montoya CFDT
Jean-Claude Motte ICSI
Christian Neveu SNCF
Claire Pelegrin Airbus
Cline Pena EDF
Bernard Petitpain Total
Jean-Michel Pesteil ICSI
Michle Planeix ICSI
Philippe Robard Arkema
Gilles Vacher ICSI
Jacques Valancogne RATP
Pierre Vignes SNCF
Jean-Claude Rebeill ICSI
Tambm participaram da elaborao deste documento, atravs de leituras e comentrios,
alguns gerentes de empresas e experts em Ergonomia, psiclogos, socilogos e engenheiros
do Departamento de Gerenciamento dos Riscos Industriais da EDF R&D.
7
Os Fatores Humanos e Organizacionais
da Segurana industrial: um olhar sobre
o trabalho e sua contribuio para
a confiabilidade dos sistemas
Este captulo apresenta, de maneira resumida, os aportes essenciais do olhar Fatores Humanos
e Organizacionais sobre a Segurana industrial (FHOS). Cada assunto desenvolvido em um
dos captulos do guia.
Para compreender o que condiciona a atividade humana, vamos mencionar inicialmente as
caractersticas do ser humano, em seguida as infuncias da situao de trabalho, dos coletivos,
da organizao e, de maneira mais global, da cultura da segurana da unidade de produo.
O ser humano tem caractersticas pouco modificveis
O corpo e o funcionamento humanos tm propriedades que so descritas por diversas discipli-
nas (fsiologia, psicologia...etc.).
O funcionamento dos coletivos humanos obedece tambm a leis, que so estudadas por outras
disciplinas (sociologia, antropologia, psicologia social...).
Essas caractersticas individuais e coletivas podem ser descritas, de modo a integr-las na
concepo de dispositivos tcnicos e de organizaes que favorecem a atividade humana.
Mas no se pode, em quase nada, modifcar essas propriedades, a no ser em alguns domnios
e, em geral, de maneira limitada pela formao.
Certamente, o aproveitamento que ser feito dessas propriedades infuenciado por numerosos
fatores: caractersticas da situao de trabalho, histria da pessoa, funcionamento dos coletivos,
cultura da empresa...
A concepo dos sistemas tcnicos e das organizaes pode ser mais ou menos compatvel com
as propriedades humanas e favorecer ou no sua utilizao efcaz.
Quando os seres humanos so colocados em situaes que no so compatveis com suas
propriedades individuais e coletivas:
Diminui-se sua capacidade de deteco e o desempenho de suas aes.
Aumenta-se a possibilidade de erros no recuperados.
Pode-se gerar um risco para a sade.
O crebro humano no est nas mesmas condies biolgicas s 15 horas ou s 3 horas
da manh.
A fadiga leva a mobilizar mais recursos (musculares, por exemplo) para obter um mesmo
resultado.
A concepo das telas de um sistema de digital de controle pode integrar os conhecimen-
tos a respeito do raciocnio humano e do trabalho cooperativo.
Nenhuma instruo, nenhuma formao vai possibilitar ao operador do turno da noite
dispor de um crebro na sua condio diurna.

As condies fsiolgicas so variveis

Adaptar os meios de trabalho ao homem

Algumas propriedades humanas no so modifcveis

Sntese
8
Cada um de ns pode, como ser humano, supor saber o que bom ou mau do ponto de
vista das propriedades humanas.
Entretanto, somente o bom senso que vai permitir responder a questes como:
Quanto tempo pode um operador manter sua vigilncia sobre as telas de um
sistema de controle, quando nada acontece de importante?
Como conceber telas de um sistema de controle que favoream a deteco de
desvios de um indicador?
Por que os operadores em uma instalao que oferece perigo fazem questo de
enfrentar riscos?
Como toda uma equipe confrmou coletivamente um falso diagnstico?
Essas questes so to difceis quanto determinar as condies de acelerao de uma
reao qumica ou a resistncia de um material.
Um conjunto de disciplinas esclarece sobre o funcionamento humano individual e cole-
tivo. A preveno de acidentes supe que os conhecimentos produzidos por essas disci-
plinas sejam difundidos na empresa e considerados com a mesma ateno que dada s
disciplinas que descrevem a matria e os fenmenos fsicos, preciso que as recomenda-
es da decorrentes sejam integradas ao processo de concepo e de reorganizao.

Uma questo de bom senso?

So as situaes que solicitam os comportamentos
Ouvimos frequentemente a frase: preciso mudar os comportamentos". Entretanto, os com-
portamentos no resultam somente da personalidade ou da formao dos operadores. As carac-
tersticas das situaes nas quais se veem os seres humanos tornam certos comportamentos
mais provveis.
Algumas situaes de produo podem ter caractersticas que aumentam a probabilidade de
comportamentos humanos no desejveis.
O fato de muitas pessoas estarem fechadas em um elevador, durante uma hora, aumenta a
probabilidade de comportamentos de pnico ou agressivos.
A inverso de pedais de freio e de acelerador em um veculo industrial aumenta, conside-
ravelmente, a probabilidade de um erro.
Uma iluminao inadequada aumenta a probabilidade de que um operador de manuten-
o, que deve intervir em uma vlvula, troque de vlvula ou coloque sua lanterna entre os
dentes, com o risco de ser contaminado.
O comportamento humano no previsvel, de maneira mecnica, porque pessoas diferentes
podem adotar comportamentos diferentes numa mesma situao. Mas ele previsvel em ter-
mos de probabilidades: algumas situaes, mais que outras, favorecem alguns comportamentos.
Se esses comportamentos no so desejveis do ponto de vista da segurana, a nica maneira
de diminuir, sensivelmente, sua probabilidade de aparecimento agir sobre as caractersticas
da situao.
Essas caractersticas podem ser locais (projeto do posto de trabalho, de ferramentas, de procedi-
mentos) ou mais globais (poltica de compras da empresa, poltica de sanes, planos de formao).

O contexto infuencia o comportamento

Uma situao particular pode favorecer um comportamento inapropriado

9
Sntese
O trabalho no nunca uma simples execuo
As empresas implementam procedimentos, defnindo os objetivos a serem atingidos e as etapas
a serem seguidas para atingi-los.
Mas o trabalho dos operadores jamais se limita a uma execuo dos procedimentos. Se eles
fzerem isso, ser a greve do zelo e o sistema no funcionar.
Com efeito,
Os operadores, de acordo com sua experincia e sua competncia, vo perceber essas variaes
e tentar responder a elas, adaptando seu modo operatrio. Por vezes, eles vo detectar que a
situao est nitidamente anormal e vo procurar uma ajuda dos colegas e de sua hierarquia.
A produo s se faz porque cada um gera numerosas variabilidades na realizao de suas
tarefas, usando de competncias construdas durante toda sua histria.
Atravs da adaptao de seus modos operatrios, os operadores tentam realizar as tarefas de
uma maneira:
Que seja efciente (quantidade de produo, qualidade, segurana).
Que no produza efeitos negativos sobre o organismo (fadiga, dores...).
Que lhes traga diferentes benefcios, (sensao do trabalho bem feito, reconhecimento
dos pares, da hierarquia, desenvolvimento de novas competncias...).
Os modos operatrios implementados pelos operadores visam, portanto, obter uma perfor-
mance com um custo humano aceitvel.
Os modos de operar que aumentam nitidamente o custo para os operadores no sero man-
tidos, no longo prazo, a menos que eles sejam considerados por esses operadores como os
melhores compromissos entre a performance e o custo humano numa dada situao.
Uma situao de produo em que a performance boa, mas que foi obtido ao preo de um
custo humano muito elevado para os operadores, uma fonte de riscos: provvel que uma
pequena variao de contexto ou uma troca de operador seja sufciente para que a performance
no seja mais atingida.
Uma abordagem Fatores Humanos da segurana implica considerar, simultaneamente, a
realizao da performance e a compreenso do custo humano que foi engajado para atingi-la.
O ser humano, agente de confiabilidade e de no confiabilidade
O erro humano um fator muitas vezes apontado como causa ou entre as causas de um aci-
dente. entretanto, muitas vezes os erros so as consequncias de caractersticas da situao,
que no permitiram aos operadores e aos coletivos mobilizar suas competncias de maneira
pertinente.
No conjunto, a contribuio humana para a segurana , de incio, positiva.
Os operadores detectam e administram numerosas situaes de risco, que no teriam
sido detectadas ou corretamente tratadas por um automatismo.
As matrias primeiras so sensveis umidade, uma vlvula est bloqueada e mais dura
que sua vizinha supostamente semelhante, uma bomba est em pane, a operao ocorre
durante o dia ou noite, quando faz frio ou calor, s vezes o colega com o qual se trabalha
grande ou, s vezes, pequeno, vive-se sempre num estado de maior ou menor urgn-
cia...
Os operadores desenvolvem diferentes estratgias para fcarem acordados s 3 horas da
manh. Quando de uma interveno numa plataforma, situada num nvel superior, o
operador mais velho e mais experiente sobe diretamente com as ferramentas necessrias
e somente com as ferramentas adequadas. O operador novato realiza vrias idas e vindas,
pois sua experincia menor e sua condio fsica melhor.

As situaes de produo so ricas em variabilidades

Os operadores devem, tambm, gerir seu prprio estado e suas variaes

Performance com
custo humano
aceitvel.
A contribuio
humana para
a segurana ,
inicialmente,
positiva.
10
A atividade humana recupera numerosos erros, seja individualmente seja coletiva-
mente.
Os seres humanos aprendem com as situaes vividas e desenvolvem sua capacidade
individual e coletiva para enfrentar situaes similares.
necessrio compreender os mecanismos dessa contribuio para a confabilidade para se
analisar os casos nos quais ocorrem falhas nessa contribuio.
Dizer que um erro humano a causa de um acidente uma limitao que no favorece a
preveno:
Os especialistas que determinam que um erro foi cometido no esto na mesma situa-
o que aquele que o comete: eles conhecem a sequncia da histria e dispem de
informaes que no aquelas que conduziram deciso errada!
O erro s conduziu a um acidente porque, naquele dia, ele no foi recuperado. Uma
mesma e errnea ao pde se produzir numerosas vezes sem consequncias graves,
se as barreiras tcnicas e organizacionais tiverem funcionado. A ocorrncia de um
acidente coloca em evidncia falhas no conjunto das barreiras.
O erro de um operador no pode engendrar um acidente a no ser que se associe a
numerosos outros fatores tcnicos e organizacionais, dos quais alguns so perma-
nentes. Os erros de concepo se traduzem por erros latentes, ou seja, por confgura-
es em que muito provvel que um erro de execuo seja cometido um dia.
So as mesmas propriedades prprias do ser humano e de sua atividade que permitem
sua contribuio para a confabilidade e que, s vezes, conduzem a uma fonte de no
confabilidade.
Um erro sempre involuntrio e deve ser diferenciado de uma violao que voluntria (mas
no necessariamente repreensvel).
A palavra falta
5
, por vezes, utilizada em francs para traduzir a palavra inglesa fault, que
signifca falha. Ela introduz uma noo moral ou jurdica, que, muitas vezes, torna obscura a
compreenso do que se passou e pouco contribui para a preveno.
Uma poltica de sanes, que penaliza erros e violaes, sem refetir sobre a inteno do ope-
rador e as circunstncias nas quais ele se encontrava, contraprodutiva do ponto de vista da
segurana.
A contribuio dos coletivos de trabalho
Os coletivos profssionais (de produo, de manuteno, etc.) podem trazer uma contribuio
importante para a segurana:
Eles constituem uma barreira no que diz respeito aos erros susceptveis de serem
cometidos por um dos seus membros (deteco e recuperao).
Um motorista no engata r quando ele v que um pedestre est prestes a passar atrs do
carro. O condutor interpreta a inteno do pedestre, ao passo que o radar simplesmente
detectaria sua presena.
Se um sofware na Frana utiliza a maneira americana de afxao de datas, provvel que
algum v interpretar o dia 12/03/2008 como 12 de maro e no como o 3 de dezembro. Se
a indicao for do tipo Em obra, acesso interditado at 12/03/2008, as consequncias
podem ser graves.
Quando existem obras na estrada, no temos outra possibilidade seno ultrapassar a faixa
contnua, caso ela no tenha sido apagada. Trata-se, assim, de uma "violao".

Os automatismos no substituem o humano...

O erro pode ser latente

A violao voluntria

O especialista
conhece a sequn-
cia da histria!
Um erro sempre
involuntrio.
Os coletivos
profssionais
podem melhorar
a segurana.
5
Em francs, como em portugus, a palavra falta utilizada no sentido de culpa [N.T.].
11
Sntese
Eles trazem um suporte que limita os efeitos sobre a segurana das variaes de estado
pessoal de cada um (eventos pessoais) e uma ajuda mtua que permite diminuir o
custo humano da realizao das tarefas.
Eles podem contribuir para a discusso sobre as dvidas a respeito das situaes
encontradas, para a capitalizao da experincia sob a forma de regras da profsso e
para a sinalizao das situaes anormais.
Eles podem contribuir para o reconhecimento do "trabalho bem feito".
Eles contribuem na acolhida e na formao dos novatos, aos quais podem transmitir
as formas de conhecimento diferentes daquelas ensinadas pela empresa (conhecimento
fsico das instalaes, normas da profsso para enfrentar certas situaes).
Entretanto, os coletivos no representam sempre esse papel positivo. Trs situaes principais
so muito prejudiciais para a segurana:
Quando existem coletivos profssionais fortes, percebidos pela organizao como
uma ameaa, para os quais no existe espao de discusso entre as regras formais da
empresa e as regras da profsso do qual o grupo portador. H, ento, um divrcio
entre a segurana vista pela profsso e a segurana vista pela gerncia, o que pode
levar a riscos graves e a impedir qualquer progresso.
Os coletivos solapados, ou mesmo destrudos, pelas mudanas e evolues da orga-
nizao: a individualidade prevalece sobre o compartilhamento de dvidas e compe-
tncias. A desconfana recproca limita as trocas de informao e a identifcao de
situaes anormais. A vigilncia global do grupo afetada, inexiste a ajuda mtua e
alcanar o desempenho torna-se difcil e custoso para cada um.
Os coletivos, tendo difculdades de se compreenderem, entram em confito, eventual-
mente direcionados uns contra os outros. Os problemas de interface entre grupos
profssionais vo, desse modo, multiplicar-se e gerar problemas de segurana.
Uma abordagem Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana supe uma ateno para
o estado dos coletivos profssionais e para as possibilidades dos debates entre as regras da
profsso e os procedimentos formais da empresa.
A contribuio da organizao e da gesto
A empresa deve dar lugar a produes aceitveis para as numerosas partes interessadas:
Os acionistas.
Os clientes.
A administrao.
Os assalariados.
Os prestadores de servio.
Os residentes locais e at mesmo a opinio pblica.
...
As normas ISO 9000, verso 2000, fazem, alis, meno de modo explcito a certa diversidade
de clientes da empresa cujas necessidades preciso integrar.
Cada uma dessas partes portadora de uma diversidade de expectativas. conveniente, por-
tanto, para a empresa manter juntas diversas lgicas que no so naturalmente compatveis. A
organizao o processo por meio do qual se exerce essa coexistncia relativa entre lgicas
que podem ser diferentes. A organizao , ao mesmo tempo, uma estrutura (um organograma,
regras) e um conjunto de atividades e de interaes entre os atores, que permitem gerir a apli-
cao de regras nas situaes cotidianas ou faz-las evoluir.
No interior da estrutura organizacional, alguns so, de maneira mais especfca, encarregados de
sustentar uma das lgicas: por exemplo, os responsveis pela qualidade, pela segurana e pelo
meio ambiente. No sentido oposto, a direo por um lado e a equipe de produo por outro
devem integrar o conjunto das lgicas, no sentido de compromissos razoavelmente aceitveis
por todas as partes interessadas.
12
Em alguns momentos, uma das lgicas por exemplo, a dos acionistas pode impor-se s
outras nas decises de gesto. A lgica da segurana fca em segundo plano durante certo
perodo. As pessoas que dela so portadoras tornam-se pouco reconhecidas, seus alertas so
pouco ouvidos.
Outro risco que a lgica da segurana esteja presente somente do lado da estrutura: as regras
so estabelecidas e difundidas, mas as difculdades de sua implementao no so consideradas.
O corpo gerencial mobilizado para realizar, de maneira descendente, as instrues formais,
mas no se encontra coletivamente engajado no tratamento de situaes reais complexas nem
no levantamento de informaes susceptveis de modifcar a poltica da direo.
Quando a estrutura organizacional tagarela, mas surda, a segurana fca ameaada.
Pelo contrrio, a organizao contribui para a segurana industrial quando ela favorece uma
articulao constante entre as regras formais, portadoras de saberes gerais e o conhecimento
das situaes particulares da produo trazidas pelos operadores e os coletivos profssionais.
Os gerentes de diferentes nveis so, ento, claramente encarregados de assegurar a compati-
bilidade, nos dois sentidos, entre as orientaes globais da empresa e a realidade do trabalho
daqueles que eles dirigem. esse um dos fatores essenciais na cultura da segurana.
Mudar a cultura?
preciso desenvolver uma cultura de segurana. Essa expresso , muitas vezes, utilizada
supondo-se que a empresa e a direo seriam possuidoras dessa cultura, a qual deveria ser
passada aos operadores do campo. Campanhas de informao e de formao, so, muitas vezes,
implementadas com esse objetivo.
Entretanto, o que determina uma cultura no so mensagens e regras: ela se estabelece por meio
da experincia compartilhada de prticas repetidas e convergentes.
Organizao
tagarela mas
surda = segurana
ameaada.
A cultura: uma
experincia
compartilhada.
Cada vez que foi confrontado a uma contradio entre segurana e produo, o diretor
da usina ou arbitrou no sentido da segurana ou, pelo contrrio, aceitou distores da
segurana a favor da produo.
Cada vez que um operador atinge seus objetivos de produo, enfrentando riscos, o
gerente ou lhe pede que no proceda mais da mesma forma ou, pelo contrrio, valoriza-o
como um heri.
As mensagens da gerncia sobre a qualidade tratam da segurana e as da segurana se
referem qualidade, ou, pelo contrrio, prioridades contraditrias se propagam.
Cada vez que impossvel aplicar uma regra formal, a gerncia organiza uma discusso
para ajustar a regra realidade ou, pelo contrrio, d a entender que ela no quer saber
disso.

A cultura construda por meio da experincia compartilhada de prticas

A cultura da segurana se fundamenta, assim, sobretudo, no engajamento pessoal dos membros
da direo e da gerncia para favorecer a convergncia entre as mensagens e as prticas: o que
feito pelos gestores caminha no mesmo sentido do que preconizado para os operadores da
produo. Os mensageiros portadores de ms notcias ou de alertas a respeito de situaes de
risco so bem-vindos, particularmente os representantes do pessoal ou os prestadores de ser-
vio. As situaes em que o desempenho foi alcanado a um custo humano elevado se tornam
o objeto de um REX
7
coletivo para evitar sua repetio. A sinalizao, feita por operador ou por
um coletivo, de um erro cometido acolhida de maneira positiva. As terceiras so consideradas
como parceiras em matria de segurana. O sistema de sanes explcito e considerado como
legtimo por todos. As contradies entre (as) regras formais e regras de profsso so debati-
das, assim como as ideias inovadoras. Os processos de concepo integram a considerao do
trabalho real. A gesto de recursos humanos favorece a transmisso de saberes no interior dos
coletivos profssionais.
A cultura da segurana se traduz pela conscincia compartilhada de que cada um tem
somente uma parte das informaes e das habilidades necessrias segurana. Trata-se,
7
REX = Retorno de Experincia (ou feedback)
8
O Comit de Higiene, Segurana e Condies de Trabalho, ou CHSCT, uma instituio representativa dos trabal-
hadores, assegurada pelo Cdigo do Trabalho francs, que possui poderes deliberativos para o conjunto de questes
relacionadas sade, segurana e qualidade de vida no trabalho. No Brasil, o equivalente a esse comit a CIPA
Comisso Interna de Preveno de Acidentes.
13
Sntese
fundamentalmente, de uma cultura da discusso, da confrontao e da integrao de diferentes
lgicas. Ela se submete, assim, no somente s prerrogativas do CHSCT
8
e dos organismos
sindicais, mas tambm ao dilogo social e das relaes com os contratados, favorecendo um
desenvolvimento contnuo da contribuio de cada uma das partes para a preveno. Essa
cultura, quando se desenvolve, contribui, alis, no somente para a segurana, como igualmente
para a qualidade de produo.
A cultura da segurana implica um duplo vnculo com os escales centrais da empresa que def-
nem as orientaes gerais e as regras comuns e o nvel das usinas e das unidades produtivas, nas
quais se vive a realidade das operaes de produo, realizadas pelos assalariados da empresa
e os contratados. O grupo alimenta as usinas e as unidades de produo, mas ele alimentado,
de volta, por informaes sobre as difculdades da implementao das regras, das trocas e dos
compromissos locais, que acontecem entre portadores de diferentes lgicas. O esprito geral do
retorno de experincia vale para a direo geral e para os especialistas da direo da empresa.
A integrao dos FHO no SMS
Integrar os Fatores Humanos e Organizacionais no Sistema de Gerenciamento de Segurana em
uma empresa no consiste, portanto, em introduzir uma nova rubrica, que seria acrescentada
quelas que compem o referencial em uso.
Trata-se, antes de tudo, de considerar a segurana como o resultado do trabalho de todos:
trabalho de concepo, trabalho da organizao, trabalho da produo, trabalho de auditoria
e de controle. Numerosos atores, em todos os nveis da empresa e entre os prestadores de
servio, so portadores de informaes e competncias vitais para a segurana. Uma parte da
segurana provm do trabalho de preparao da resposta aos fenmenos previsveis, graas aos
saberes compartilhados em escala internacional. Outra parte se baseia na capacidade humana
individual e coletiva de enfrentar situaes que no so previstas. A abordagem FHO induz a
intensifcar a conscincia da necessidade dessas duas dimenses, a avaliar que sua compatibili-
dade nunca defnitiva e a se organizar para favorec-la. Ela supe que todo ator no campo da
segurana identifca que seus saberes sero confrontados com outros, os quais ele no detm.
A integrao dos Fatores Humanos Organizacionais da Segurana se fundamenta sempre no
engajamento das pessoas, em todos os nveis da empresa. A estrutura organizacional pode, de
acordo com a situao, tornar difcil, ou sustentar, esse engajamento.
15
A fbrica da segurana
1
1.1 O risco aceitvel
Em matria de segurana industrial, aquilo a que se visa uma ausncia. Trata-se de evitar que se
produzam acontecimentos com consequncias potenciais vistas como inaceitveis. Entretanto,
essa ausncia nunca foi totalmente conquistada. A segurana um no acontecimento din-
mico. Um sistema s alcana certa segurana pelo trabalho inicial daqueles que o concebem e
pelo trabalho cotidiano dos numerosos atores, que visa evitar eventos no desejveis, limitar as
consequncias desses eventos e retirar aprendizagens para quando eles ocorrerem novamente.
Como o sistema, ao longo do tempo, experimenta evolues internas e externas, a segurana
pressupe, tambm, um trabalho peridico de reconsiderao de hipteses precedentes e de
ajustamento.
Ora, os atores que contribuem para a produo da segurana no tm somente de administrar
essa nica dimenso: a maior parte deles deve, igualmente, contribuir para uma produtividade
e uma qualidade de produo satisfatrias para os clientes e para os acionistas. Uma abordagem
da segurana nos termos dos Fatores Humanos e Organizacionais consiste em se interessar por
esse trabalho de gerao da segurana como uma das dimenses da produo geral, a sustentar
o que a favorece e a tratar das contradies que podem prejudic-la. Este captulo vai, de modo
especial, introduzir a noo da resilincia de uma organizao.
As indstrias que tratamos aqui defrontam com perigos: fenmenos fsico-qumicos que podem
divergir, energia cintica de um trem, alta tenso eltrica...etc. Esses perigos ocasionam riscos,
ou seja, possibilidades de danos para as pessoas, para o meio ambiente e para os bens
9
.
A segurana industrial consiste em prevenir ocorrncias cuja gravidade seria alta, ainda que, a
priori, a sua probabilidade seja pequena.
O nvel de risco aceitvel em um lugar e em um dado momento determinado pela sociedade.
A ttulo de exemplo, h na Frana, a cada ano, aproximadamente 1.100 homicdios e 7.500
mortes por cnceres profssionais, sendo que os primeiros so considerados mais inaceitveis
que os segundos. As sociedades dos pases industrializados exigem das indstrias um nvel de
risco para a populao menor do que o que elas aceitam, por exemplo, do sistema de sade (ou
dos parques de diverso). medida que ocorreram acidentes industriais, os poderes pblicos
implementaram uma regulamentao rigorosa, que, evidentemente, contribui para a segurana,
mas que, sozinha, no a garante.
9
necessrio salientar que a identifcao de um risco no implica que saibamos calcular a probabilidade de sua ocor-
rncia, o que somente conhecida atravs de eventos frequentes: os grandes acidentes so eventos cuja probabilidade
calculada a priori ou deveria ser muita baixa.
16
O olhar social, a regulamentao e, tambm, as abordagens cientfcas do risco industrial
foram marcadas por uma srie de acidentes importantes e por lies que deles foram
extradas. O quadro 1.1 que se segue lembra alguns desses episdios marcantes e suas
consequncias, salientando algumas dimenses da abordagem dos Fatores Humanos e
Organizacionais da Segurana, que a anlise destes acidentes permitiu acentuar.
1.2 Uma evoluo do olhar
Data Lugar Pas Tipo de
unidade
produtiva
Fenmeno Consequncias Alguns riscos FHOS
1976 Seveso Itlia Usina qumica Nuvem de
dioxina
Catstrofe ecolgica.
70.000 cabeas de
animais abatidos
Diretiva Seveso
1979 Tree Mile
Island
USA Central nuclear Vazamento
primrio
Incio de fuso do reator Complexidade dos sistemas,
IHM
10
, sala de controle,
procedimentos, efeito-tnel
(perda da viso perifrica) e
organizao da redundncia
organizacional.
1984 Bhopal ndia Usina de
pesticidas
Exploso 16.000 mortos pelo
menos
Manuteno, meio ambiente
urbano, transferncia de
tecnologia, desateno aos
alertas.
1986 Nave
Challenger
USA Nave espacial Ruptura de
uma junta
Desintegrao no
momento da decolagem
- 7 astronautas mortos
Causas organizacionais,
consequncia da histria
anterior da organizao.
1986 Tchernobyl URSS Central nuclear Exploso de
um reator
Vazamento radioativo =
50.000 mortos, milhes
de pessoas afetadas
Presses produtivas, controle,
aparecimento da noo de
cultura da segurana.
1987 Herald of Free
Entreprise
Mar do
Norte
Ferry-boat Naufrgio 193 mortos Presses produtivas,
procedimentos, lanadores
de alerta.
1988 Gare de Lyon Frana Trem Coliso 56 mortos Numerosos fatores de
concepo e de organizao.
1992 Monte Saint-
Odile
Frana Avio comercial Esmaga-
mento
87 mortos Reforo do FH em projeto.
1998 Longford Austrlia Usina de gs Exploso 2 mortes,
8 feridos interrupo do
fornecimento de gs
Limites de uma cultura de
segurana focalizada em
acidentes leves.
2001 Toulouse Frana Usina qumica Exploso 30 mortos, 2.500 feridos,
destruio urbana
Criao da ICSI
2003 Nave
Colmbia
USA Nave espacial Deteriora-
o da
blindagem
trmica
Destruio da nave na
entrada na atmosfera,
7 mortos
Causas organizacionais do
Challenger no tratadas.
2005 Texas City USA Refnaria Exploso 15 mortos, 170 feridos Taxas de frequncia
Qadro 1.1.: Alguns acidentes industriais ampliados e implicaes para a segurana
10
IHM - Interface Homem Mquina
17
1.3 Trabalho de antecipao e trabalho quotidiano
O desenvolvimento dos trabalhos cientfcos sobre os riscos de acidentes industriais e sua
preveno foi marcado por esses eventos. Sem que se possa fazer uma correspondncia
termo a termo entre os acontecimentos e a emergncia de teorias, podem ser lembrados
alguns trabalhos cuja publicao contribuiu para fazer evoluir a abordagem FHOS. O
quadro 1.2 no , obviamente, exaustivo, e numerosas referncias sero lembradas em cada
um dos captulos deste guia.
Esses trabalhos esclarecem, sobretudo, as duas maiores contribuies para a segurana indus-
trial: a antecipao do que possvel prever e a capacidade de presena em face do imprevisto.
Por ocasio da concepo de um sistema, ele submetido a um estudo sobre os perigos e a
uma anlise de riscos. Os projetistas procuram identifcar as confguraes do funcionamento
que conduzem ao risco. A preveno desses riscos identifcados garantida por uma srie de
barreiras:
1.3 Trabalho de antecipao e trabalho quotidiano
1947 Fitts y Jones Les erreurs de pilotage des avions militaires condui-
sant des crashes s expliquent par la conception des
cadrans et des commandes
1968 Leplat y Cuny Recherches sur le contrle distance
1970 Faverge L homme agent de fabilit et d infabilit dans les
systmes complexes
1970 INRS, Cuny L arbre des causes
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1990 Leplat, De Terssac Les facteurs humains de la fabilit dans les systmes
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1996 Vaughan Te Challenger Launch Decision
1996 Llory Accidents industriels: le cot du silence
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2001 Weick Managing the Unexpected
2004 Hollnagel Barriers and Accident Prevention
2006 Hollnagel, Woods,
Leveson
Resilience Engineering
Qadro 1.2.: Algumas publicaes sobre a abordagem FHOS
18
Duas vlvulas idnticas tm reaes levemente diferentes, um parafuso est emperrado,
uma cobra fez seu ninho num armrio eltrico, uma escada foi utilizada em outro lugar...

Variabilidade do sistema

1.4 As migraes do sistema
A concepo tcnica do sistema (dimensionamento, confnamento, automatismos de
segurana).
A defnio de procedimentos de produo e de manuteno, visando obter a utilizao
do sistema dentro de limites seguros.
A formao de operadores com relao aos procedimentos.
A implementao de uma organizao e de um gerenciamento que assegure a obedin-
cia s regras.
As auditorias peridicas que controlam o conjunto.
Supe-se que, se as regras so respeitadas, as confguraes de funcionamento no desejveis,
que foram localizadas, tm uma probabilidade mnima de se produzirem.
Entretanto, mesmo nos primeiros tempos do funcionamento nominal da instalao, sobrevm
numerosos eventos que no tinham sido previstos, para as quais os procedimentos no apresen-
tam todas as respostas e que so geridas pelos operadores de produo e manuteno, com ou
sem interao com os gestores. Duas razes principais explicam esse desvio no que diz respeito
s previses.
De um lado, o sistema comporta variabilidades de uma granularidade muito mais fna do que o
que pode ser antecipado durante a concepo do projeto.
O sistema foi inicialmente concebido e projetado para certas condies de produo. No
entanto, com o passar do tempo, o sistema evolui e as condies de produo mudam.
Os operadores presentes de campo detectam variaes e adaptam seus modos operatrios.
s vezes, a segurana determina sacrifcar a produo d incio a uma parada de urgncia,
bloqueia-se uma operao. Mas, se a produo fosse parada a cada vez que aparece uma no
conformidade, a efccia do sistema fcaria, no mnimo, fragilizada
11
. Numerosos ajustamentos
so, permanentemente, feitos para enfrentar situaes que no so cobertas por um procedi-
mento. E, na representao daqueles que os fazem, eles so feitos de uma maneira compatvel
com a segurana.
Por outro lado, os eventos previstos, cada um em um procedimento, podem se achar com-
binados de uma maneira nova, ou acontecimentos previstos podem se combinar com outros
no previstos. No possvel, nem na prtica nem conceitualmente, imaginar um metaproce-
dimento que cobriria todas as combinaes possveis. Os operadores presentes vo elaborar
uma resposta original para essa situao inabitual, mobilizando os seus recursos individuais e
coletivos, e eventualmente, consultando a hierarquia.
Na imensa maioria dos casos, esses ajustamentos margem dos procedimentos asseguram, ao
mesmo tempo, a segurana e a produtividade do sistema. De maneira bastante mais rara, eles
so identifcados a posteriori como um dos fatores de um incidente ou acidente. Muitas vezes, o
desvio da regra que levou ao sucesso, no ser lembrado nem analisado, somente o ser aquele
que provocou um incidente. Entretanto, a refexo a respeito da segurana industrial deve
considerar que so os mesmos mecanismos que asseguram o sucesso quotidiano da produo
ou o evento no desejado.
Se ajustamentos como esses, que acabam de ser descritos, so necessrios desde o incio do
funcionamento nominal de um sistema, sua amplido cresce ao longo da vida desse sistema.

11
o princpio da segurana ferroviria (para os passageiros): um trem no pode entrar em uma plataforma ou num
canto [seo de estrada de ferro cuja guarda e conservao esto a cargo de um cantoneiro. N.T.] a no ser que as
condies estejam em conformidade para tal. Se esse no for o caso, ele espera diante do sinal fechado ou avana em
marcha lenta depois de obtida a autorizao. O princpio enquanto tudo no estiver claro deve-se aguardar assegura
um alto grau de segurana, mas favorece atrasos, que contribuem para question-lo por razes de produtividade. Em
compensao, a segurana do pessoal que trabalha nas vias das estradas de ferro no se apoia no princpio do tudo
ou nada. Ela se baseia, como de praxe, nas indstrias de risco, em ajustes locais fnos (evidentemente no quadro das
regras gerais) entre segurana e produtividade (Hale e Heijer, em Hollnagel et al., 2006).
Os mesmos
mecanismos
podem conduzir
ao sucesso ou
a um evento
indesejvel.
O sistema
comporta
variabilidades.
19
1.5 A resilincia
1.5 A resilincia
Em fsica, a palavra resilincia designa a capacidade de um material resistir a um choque. Na
rea da psicologia, trata-se da capacidade de uma pessoa viver e se desenvolver depois de ter
sofrido um choque traumtico, um acontecimento grave.
No domnio da segurana e por analogia, o termo resilincia inicialmente designou a capaci-
dade de uma organizao de reencontrar, depois de um incidente maior, um estado dinmico
que lhe permite se desenvolver novamente". Dito de outra maneira: se o sistema resiliente, sua
capacidade de viver no anulada pelo incidente.
Essa acepo da palavra resilincia surgiu de forma demasiadamente restritiva, na medida em
que ela somente qualifca a organizao na sua capacidade de fazer face uma vez ocorrido o
evento. Essa capacidade de ao, no entanto, posterior em relao capacidade de a organi-
zao em antecipar o evento, preparar a resposta adequada, detectar os sinais que o anunciam
e gerir sua eventual chegada. Considera-se, ento, que a resilincia de uma organizao "sua
capacidade de antecipar, detectar precocemente e de responder, adequadamente, a variaes
do funcionamento do sistema em relao s condies de referncia, objetivando minimizar
seus efeitos sobre a estabilidade dinmica
12
.
12
Em Hollnagel e cols., 2006.
A resilincia:
antecipar,
detectar e
enfrentar
os desvios.
Os sinais fracos
de uma migrao
do sistema.
O sistema e
suas condies
de produo
evoluem.
O sistema em si evolui com o decorrer do tempo. Certos componentes envelhecem e sua
obsolescncia torna difcil sua manuteno. Modificaes locais foram feitas, sem que o
conjunto dos estudos de risco tenha sido retomado. A populao de trabalhadores se modifca:
os mais velhos e experientes, por exemplo, so substitudos por jovens que tm mais ttulos, mas
que tm menor conhecimento das instalaes.
Paralelamente, as condies de produo mudam tambm. Novos produtos so solicitados e
procurados pelos clientes. Aumentam as exigncias de produtividade e os objetivos a curto
prazo contradizem, s vezes aqui e ali, as exigncias de segurana a longo prazo. As organizaes
se modifcam. Camadas suplementares de procedimentos foram acrescentadas quelas inicial-
mente defnidas. O formalismo, vinculado qualidade ou segurana, cresceu reduzindo ainda
mais as margens temporais de realizao efetiva das operaes de produo ou de manuteno.
O sistema migra, portanto, para uma zona de funcionamento que no aquela que se tornou
o objeto da anlise inicial dos riscos. Pode ocorrer a tendncia de se aproximar de limites
aceitveis de um funcionamento seguro, limites virtuais os quais todos sabem que existem,
mas cuja posio s conhecida quando eles so transpostos.
Ainda assim, na vida quotidiana do sistema, tudo continua funcionando. A produo assegu-
rada, e nenhum incidente maior ocorreu. Os ajustes se multiplicaram, permitindo que a quan-
tidade e a qualidade se situem nas faixas requeridas. Como, h muito tempo, no tem ocorrido
incidente grave, o sistema pode ser considerado to seguro como quando do seu funcionamento
nominal inicial, a segurana se tornou rotineira. Todos os indicadores dos quadros de bordo
de gesto esto no verde, includas a, eventualmente, as taxas de frequncia de acidentes com
pessoas. Nada parece anunciar que essa instalao v estar em breve nos noticirios.
Nada? No esse exatamente o caso. A realizao das operaes de produo e de manuteno
se tornou mais difcil: a performance fnal continua boa, mas a operao engendrou mais dif-
culdades para as pessoas que as perceberam, ela exigiu mais tempo e a necessidade de muitas
tentativas. Cada vez mais, os procedimentos so frequentemente desrespeitados, sem que se dis-
cuta sobre isso. Situaes que outrora teriam interrompido a produo so toleradas. Tornou-se
maior o distanciamento entre as mensagens gerenciais descendentes e a realidade que vivem
o pessoal da produo. Alguns se encontram em difculdades em razo da sensao que tm
de que esto prximos do limite, mas no conseguem expressar esse sentimento, a no ser ao
mdico do trabalho. Algumas vozes se levantam, por exemplo a da CIPA, mas so interpretadas
como sendo do domnio dos jogos habituais das relaes sociais.
Esse quadro no , evidentemente, o nico. O conceito de "resilincia", que se desenvolveu
amplamente nos ltimos anos, descreve a capacidade de uma organizao de fazer face, ativa-
mente, s variaes das condies do funcionamento, mais do que se deixar levar sem o saber
at o limite fatal.
20
Para desenvolver sua
resilincia
, uma organizao deve:
Ser consciente de que o nvel de segurana de um momento sempre ameaado
pelas evolues do sistema e suas migraes de uso, sobretudo as contradies
entre objetivos de longo prazo de segurana e objetivos de produtividade de curto
prazo;
Ser consciente de que os indcios de uma pane nas fronteiras da zona segura no
so obrigatoriamente revelados pelos indicadores de gesto habituais: muitos deles
so conhecidos pelos operadores de campo, mas no se revelam espontaneamente
pelos sistemas de informao existentes.
Favorecer, ao mesmo tempo, o retorno dos alertas e o debate sobre eles;
Reconhecer a necessidade para defnir as regras compatveis com as evolues
do sistema de confrontar os conhecimentos dos especialistas e os conhecimentos
de campo. Em matria de segurana, cada um possui somente uma parte dos
conhecimentos necessrios;
Reconhecer, explicitamente, o corpo gerencial de campo e o CHSCT como os
atores essenciais ao processo de deteco e tratamento de variaes de funciona-
mento.
Voltaremos, em detalhes, a esses pontos. Nos captulos que se seguem, vamos discorrer, de
incio, sobre a contribuio da atividade individual de cada um aos ajustamentos que permitem
o funcionamento seguro do sistema, mas que podem, igualmente, ameaar sua segurana. As
foras e as fraquezas das propriedades dos seres humanos so dados que devem ser considera-
dos na refexo sobre a segurana. Vamos, em seguida, evidenciar o papel dos coletivos e das
organizaes.
21
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Bibliografia
23
Dos comportamentos
atividade
2
Neste captulo, vamos nos interessar pela relao entre a atividade individual e a segurana
industrial. A referncia ao comportamento dos atores est, muitas vezes, presente nas abor-
dagens relacionadas segurana. Esse termo veicula, s vezes, uma abordagem do trabalho
humano mais restritiva que aquela que prope a abordagem dos Fatores Humanos, que procura
compreender a atividade humana e o que contribui para determin-la.
O comportamento de um ser vivo a parte de sua atividade que se manifesta a um obser-
vador: sua postura, seus movimentos, sua expresso verbal ou sua mmica, as modifcaes
fsiolgicas visveis (por exemplo, o suor), o uso de uma ferramenta ou de um equipamento, etc.
Quando se observa um animal, s se podem fazer hipteses a respeito daquilo que determina
o comportamento constatado. No caso de um ser humano, pode-se ir alm do comportamento
e se interrogar sobre a organizao da atividade da pessoa e o que a determina. Interessa-se,
ento, pelas dimenses cognitivas
13
, psquicas e sociais que esto na origem do comportamento
observvel.
13
A cognio compreende a pesquisa de informao, a construo de representaes, o raciocnio, a tomada de deciso,
a planifcao da ao e o controle de seu resultado.
2.1 Os comportamentos: o que observvel
As abordagens comportamentais da segurana, difundidas por uma empresa multina-
cional do setor qumico e por escritrios de consultores, baseiam-se no modelo ABC
(Antecedents, Behavior, Consequences): o comportamento (behavior) considerado como
resultante de certos antecedentes e de uma antecipao de possveis consequncias. O
modelo ressalta o fato de que as consequncias antecipadas determinam mais o compor-
tamento que as causas antecedentes. Alm disso, as consequncias certas, imediatas e posi-
tivas infuenciariam mais os comportamentos que as consequncias incertas, diferentes
ou negativas. Os programas de aperfeioamento contnuo da segurana, baseados nesse
modelo, compreendem campanhas de observao do comportamento dos operadores
por seus colegas ou por sua hierarquia, uma valorizao imediata dos comportamentos
julgados positivos pela segurana e uma capitalizao das prticas observadas. O principal
alvo desse tipo de mtodo a conformidade do comportamento s prescries em matria
de porte de meios individuais de proteo e da obedincia aos procedimentos.

As abordagens comportamentais

24
Certas empresas, quando se referem a comportamentos, esto referindo-se principalmente
aos comportamentos de conformidade s regras prescritas: o porte dos EPI, o respeito aos
procedimentos, a arrumao do lugar de trabalho. Trata-se, efetivamente, de comportamentos
que podem contribuir positivamente ou negativamente para a segurana.
Mas essa abordagem deixa de lado outros numerosos comportamentos, que testemunham
iniciativas dos operadores em relao ao prescrito: levantar numerosos ndices informais sobre
o funcionamento da instalao, detectar que um procedimento no aplicvel porque se est
trabalhando sobre uma parte do equipamento, assinalar um perigo, interditar uma instalao
cujo funcionamento duvidoso, sugerir melhorias, praticar a ajuda e a vigilncia mtua entre
os colegas, transmitir o savoir-faire de prudncia a um novato, investir em atividades vinculadas
preveno: esses so os componentes mais importantes da segurana.
As pesquisas nas empresas de risco mostram, obviamente, que existe uma correlao positiva
entre comportamentos em conformidade e nvel de segurana, Mas elas mostram, tambm,
que a correlao muito mais elevada entre as taxas de iniciativas de segurana e o desem-
penho global de segurana
14
.
Por isso, pouco pertinente focalizar uma poltica Fatores Humanos e Organizacionais da
segurana to somente pela conformidade aos comportamentos. Ademais, os comportamentos
so a parte visvel de uma atividade complexa. Faz-se necessrio compreender o que infuencia
essa atividade.
A atividade de uma pessoa a mobilizao de seu corpo e de sua inteligncia para atingir
objetivos sucessivos em determinadas condies. A atividade comporta uma dimenso visvel
(o comportamento) e dimenses no visveis (as percepes, as emoes, a memria, os conhe-
cimentos, o raciocnio, as tomadas de deciso, o comando dos movimentos, etc.).
A atividade do trabalho, em um dado momento, uma resposta a diversos determinantes:
Os objetivos de produo, as tarefas a realizar, as regras que as defnem, a interpretao
que as pessoas fazem delas.
Os meios disponveis, as condies de realizao, as propriedades da matria e dos
materiais, o meio ambiente, as restries do tempo.
As caractersticas e o estado fsico e psicolgico da pessoa.
Suas competncias, os conhecimentos que ela adquiriu em sua formao ou por expe-
rincia em diversas situaes.
Suas motivaes, seus valores, os outros objetivos que ela persegue.
Os recursos coletivos disponveis.
As formas de presena da gerncia.
Os valores e as culturas dos grupos aos quais a pessoa pertence (entre os quais a cultura
de segurana da unidade).
Por sua atividade, o operador procura atingir os objetivos fxados, mas levando em considerao
as variabilidades que surgem:
Variaes do contexto, do estado do processo e dos materiais, dos meios disponveis,
dos recursos coletivos.
Variaes de sua prpria condio (dia/noite, fadigas, dores, etc.).
Por vezes, os diversos objetivos no so compatveis de maneira simples. Regras que se originam
de diferentes departamentos ou setores podem se mostrar particularmente contraditrias. Uma
situao de um incidente pode comportar uma conjuno inabitual de eventos, em que h um
procedimento para cada um deles, mas no para todos em conjunto. O operador e a equipe de
Comportamentos
de iniciativa
contribuem para
a segurana.
2.3 A atividade: a mobilizao da pessoa para atingir objetivos
14
Ver o estudo de M. Simard et al., Processus organisationnels et psycho-sociaux favorisant la participation des
travailleurs en sant et en scurit du travail, Institut de Recherche en sant et scurit du travail du Qbec (IRSST),
1999, http://www.irsst.qc.ca/fr/_publication_662.html
2.2 Os comportamentos de conformidade e os comportamentos de iniciativa
Comportamentos
de conformidade.
25
2.4 A parte submersa do iceberg
O procedimento acompanhado por um operador experiente no gera a mesma atividade
que o mesmo procedimento seguido por um trabalhador temporrio.

Experincia e atividade

trabalho devem fazer a triagem das prescries, combin-las para construir uma resposta que
seja a mais bem-adaptada, tendo em vista a situao real.
A atividade no , portanto, a simples execuo de um procedimento:
Em alguns casos, o procedimento rigorosamente seguido, mas a atividade trouxe um
valor agregado (verifcao do meio ambiente e das condies de aplicaes, conheci-
mento das reaes dos materiais, controles intermedirios no prescritos) :
em outros casos, a atividade representa um desvio em relao ao procedimento.
Numerosas razes podem explicar tal fato: o procedimento no claro; o procedi-
mento no corresponde exatamente situao presente; o respeito pelo procedimento
implica uma sobrecarga para o operador, a qual ele no considera justifcvel; os
conhecimentos de sua profsso lhe sugerem uma forma mais pertinente de proceder,
etc. O desvio em relao ao procedimento no pode ser visto somente em termos de
no conformidade: isso implica compreender as razes que o explicam e talvez as
contradies que podem ter existido entre os diferentes determinantes.
O comportamento observado em um dado momento somente o resultado da construo
complexa da atividade. No se pode mudar o comportamento sem se agir sobre o que explica
porque a atividade organizada de certa maneira. Se o comportamento observado no o
desejvel do ponto de vista da segurana, preciso, ento:
compreender o que condiciona a organizao da atividade;
transformar alguns dos elementos que a infuenciam.
Passar de uma abordagem em termos de comportamentos a uma abordagem em termos de ati-
vidade dar a si mesmo a chance (e aceitar o risco) de identifcar os determinantes mais nume-
rosos, mais profundos e mais complexos das condutas humanas, que infuenciam a segurana;
modifcar os termos dos debates entre os diferentes atores que contribuem para a preveno;
abrir novos campos de ao para a concepo de dispositivos tcnicos e de organizaes mais
seguras.
Para facilitar essa anlise e a escolha de aes pertinentes de preveno, os captulos que se
seguem voltaro a detalhar a forma como cada um dos fatores pode infuenciar a atividade.
2.4 A parte submersa do iceberg
Mudar os
comportamentos
implica agir sobre
as situaes.
Figura 4: O iceberg da atividade
Objeto do trabalho
Msculos
O
b
s
e
r
v
v
e
l
N
o

o
b
s
e
r
v
v
e
l
Explorao
perceptiva
Experincia, Formao
Sistema nervoso central
Sentidos
(viso, audio,
tato, olfato, paladar,
propriocepo)
26
Caminhamos em um passeio sem termos a conscincia do controle do andar. A conscincia
alertada no momento em que pisamos em um buraco.

Automatismos e conscincia

Essa atividade cognitiva repousa, evidentemente, sobre a histria de vida da pessoa, sobre todos
os traos que seu crebro estocou das experincias por ela vividas (incluindo sua formao). A
experincia infuencia at mesmo na procura de informaes pelos rgos sensoriais.
Ns voltaremos, no captulo 4, s principais propriedades dessa atividade cognitiva.
Cada pessoa sabe atar o lao de seu sapato. No entanto, seria bastante difcil explicar, por
telefone, a algum como fazer esse n, sem poder demonstr-lo. Trata-se de um conhecimento
incorporado, um conhecimento que est inscrito no corpo e que no fcil explicar com
palavras.
Muitos conhecimentos aplicados ao trabalho tm essa natureza:
No porque o operador sabe fazer alguma coisa que ele sabe explic-la (a sua hierar-
quia, a um auditor, a um jovem contratado).
O fato de que seja difcil explic-la no impede que ele seja detentor de um conheci-
mento que potencialmente importante para a segurana.
No existem palavras para descrever tudo. Entretanto, possvel que o operador seja portador
de um conhecimento sobre o controle do forno mais fno e profundo do que aquele que ofe-
recem os sensores de consumo de oxignio. possvel tambm que a operao do forno seja
menos segura que antes, se esse operador for substitudo por um novato, que no tenha esse
conhecimento, mesmo ele sendo detentor de um diploma tcnico.
A possibilidade de falar de seu trabalho depende evidentemente tambm do contexto geral, da
imagem daquele que prope as questes, do uso que ele pode fazer das respostas, das polticas
de REX e de sanes.
Um motorista novato no controla seu olhar da mesma maneira que um motorista expe-
riente: o primeiro olha em direo parte dianteira do seu veculo; o segundo tem o olhar
dirigido para o que v adiante. O motorista experimentado vai se encontrar em situao de
aprendizagem se estiver em terras britnicas.
Um operador novato de um sistema de controle no procura a mesma informao que um
experiente: esse ltimo procura, de incio, alguns parmetros-chave, ao passo que o novato
percorre numerosas telas.
O forno est bem regulado quando a chama est ligeiramente laranja e a alterao do ar
est... complicado!"

Infuncia da experincia sobre a pesquisa de informaes

Nem sempre fcil explicar o que se conhece

15
Trata-se de automatismos adquiridos e no de refexos: esses ltimos so inatos (retirar a mo de qualquer coisa
quente). Um automvel ou uma instalao qumica no so conduzidos por refexo.
2.5 difcil falar de seu trabalho
s vezes, trata-se do trabalho manual. Ora, o trabalho puramente manual no existe. Em
qualquer situao, o operador recebe informaes graas a seus sentidos que so guiados, em
sua explorao, pelo crebro, e seu sistema nervoso central d ordens aos msculos para guiar
a ao sobre o objeto do trabalho. Chama-se atividade cognitiva essa atividade do crebro que
dirige permanentemente a realizao das aes.
A atividade cognitiva parcialmente consciente, mas toda uma parte automatizada
15
, e a
conscincia s alertada quando alguma coisa imprevista ocorre.
O trabalho no
nunca somente
manual.
27
2.6 O desempenho no refete o custo humano
A atividade realizada por um operador visa atender a objetivos, salvaguardando, na medida do
possvel, seu prprio estado (evitar posturas ou esforos intensos, por exemplo).
Quando a situao comporta margens de manobras sufcientes, o operador pode elabo-
rar modos operatrios que so efcazes e que considerem os alertas de seu organismo.
Quando as margens de manobra diminuem, para conseguir os objetivos fxados, ele
usa um modo operatrio que permanece efcaz, mas que difcil para ele. Os custos
podem ser fsicos, mas tambm cognitivos (raciocnio difcil, incerteza, numerosas
decises sob a presso do tempo), psquicos (afetando a autoestima), sociais (tenso
com os colegas...).
Enfm, pode acontecer que, mesmo se esforando e com custos elevados para ele,
o operador no possa fazer uso de um modo operatrio que lhe permita atingir os
objetivos fxados: o transbordamento ou ponto de saturao.
A performance atingida no refete, portanto, o custo humano gerado por sua realizao:
resultados excelentes (do ponto de vista dos critrios da empresa) podem ser atingidos a um
custo elevado para alguns operadores. O fato de que tenham chegado quilo que era pedido
nada diz do que isso exigiu deles. Se o REX incide unicamente sobre a conformidade dos
resultados aos objetivos, nada h a assinalar. Entretanto, essa situao traz riscos: se, dessa vez,
a performance foi alcanada embora os operadores tenham tido muita difculdade para asse-
gur-la provvel que uma pequena variao do contexto ou uma troca do efetivo levassem a
um resultado diferente e no idntico.
Uma abordagem Fatores Humanos e Organizacionais de Segurana convida sempre a avaliar a
realizao de uma tarefa sob o duplo aspecto - performance e custo humano:
O resultado foi bom?
Que difculdades a execuo dessa tarefa produziu? A que custos para as pessoas e para
a segurana industrial do sistema sociotcnico?
Se o custo humano da performance anormalmente elevado, aes corretivas tor-
nam-se necessrias.
Vejamos mais precisamente como as caractersticas da situao de trabalho vo infuenciar a
atividade que a se desenvolve.
2.6. O desempenho no reflete o custo humano
A performance
pode ter um custo
humano...
Levar em considerao os Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana passa sempre pelo
fato de favorecer a expresso do conhecimento que os operadores tm das situaes de pro-
duo, que so portadoras de outros aspectos de segurana alm dos saberes dos especialistas.
28
Cazamian, P. Hubault, F., et Noulin. M. (1996). Trait d ergonomie. Octars, Toulouse.
Clot, Y. (1995). Le travail sans l homme? Pour une psychologie des milieux de travail et de vie. La
Dcouverte, Paris.
Clot, Y. (1999). La fonction psychologique du travail. Coll. Le Travail Humain. Paris.
Darses, F. et Montmollin, M. (2006). L ergonomie. Coll. Repres. La Dcouverte, Paris.
Falzon, P. (2004). Ergonomie. PUF, Paris.
Gurin, F., Laville, A., Daniellou, F., Durafourg, J., et Kerguelen, A. (2006). Comprendre le
travail pour le transformer: la pratique de l ergonomie. Coll. Outils et Mthodes. ANACT, Lyon.
Kergoat, J., Boutet, J. Jacot, H., et Linhart, D. (1998). Le monde du travail. La Dcouverte.
Noulin, M. (2002). Ergonomie. Octars, Toulouse.
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Simard, M., Carpentier-Roy, M., Marchand, A., e Ouellet, F. (1999). Processus organisationnels et
psychosociaux, favorisant la participation des travailleurs en sant et en scurit au travail. tudes
et recherches, relatrio R-211, IRSST, Montral.
Disponivel em: http://www.irsst.qc.ca/files/documents/PubIRSST/R-211.pdf.
Bibliografia
29
A situao de trabalho influencia
o comportamento
3
O operador que intervm numa parte do processo est numa situao de trabalho que vai,
em parte, determinar sua atividade e, portanto, em relao ao que observvel: seu comporta-
mento. Se fazemos uma foto dessa situao, uma parte do trabalho estar visvel: algumas insta-
laes, certos instrumentos, um colega trabalhando ao lado... Mas muitos outros componentes
da situao de trabalho no estaro na foto: a estratgia da empresa, a histria das instalaes
e a do operador, as relaes sociais, as regras da organizao, os coletivos de trabalho, o tempo
necessrio para realizar uma operao, o calor e o odor presentes no local, etc. Entretanto,
tambm esses aspectos da situao infuenciam no s a atividade do operador como os lados
visveis da imagem: se queremos compreender por que a atividade dos operadores tem certas
caractersticas, preciso procurar as razes fora do que se pode observar de imediato.
A Figura 6 aponta os diferentes componentes da situao de trabalho que vo infuenciar a
atividade
Figura 5: Este captulo trata da infuncia da situao do trabalho
Nem todos os
componentes
da situao do
trabalho saltam
aos olhos.
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Conformidade/
Regras
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
30
O operador faz parte da situao de trabalho. Seu prprio estado extremamente varivel devido
aos ritmos biolgicos, fadiga, aos acontecimentos pessoais, como ser visto no captulo 4.
Gerir seu prprio estado faz parte da atividade.
A situao que o operador tem que gerir e controlar sempre nica: mesmo se a operao
prescrita habitual, alguns fatores so especfcos a essa manobra: a meteorologia, a hora e o
dia da semana, o estado das instalaes a montante ou a jusante, materiais utilizados, uma ao
de manuteno prxima, uma composio no habitual da equipe, a mudana de um procedi-
mento, uma vlvula emperrada, etc.
Em alguns casos, essas fontes de variabilidade no produzem efeito na operao: valendo-se de
algumas adaptaes na sua maneira de trabalhar, o operador compensa uma pequena variao
do contexto e consegue garantir a operao respeitando o conjunto do procedimento.
Em outros casos, o operador ou a equipe consideram que o desvio mais importante, que
preciso proceder de maneira diferente. A partir de sua representao da situao e de sua
experincia, eles vo implementar um modo de operar que lhes parece adaptado. Na maioria
dos casos, esse modo de operar leva a um resultado positivo, e o desvio do procedimento no
ser destacado por ningum. s vezes, os ajustes implementados traro consequncias desa-
gradveis, porque a situao compreendia alguns aspectos que os operadores ignoravam ou no
levaram em considerao. Sero, ento, censurados por terem tomado liberdades em relao
ao procedimento. Assinalamos, no captulo 1, este paradoxo: so os mesmos tipos de desvio da
regra que asseguram a produtividade e que conduzem aos acidentes.
As mquinas e as ferramentas que so utilizadas no processo de produo foram concebidas
pela engenharia, que incorporou a elas numerosos conhecimentos sobre os fenmenos fsicos
e qumicos, a resistncia dos materiais, etc. Mas uma parte de suas propriedades no pode ser
antecipada e so descobertas na atividade daqueles que as fazem funcionar (operadores) ou as
mantm em condies de funcionamento (mantenedores).
Figura 6: Os componentes da situao do trabalho
3.1 A situao sempre singular
3.2 As instalaes e a matria
Fazer face
variabilidade
da situao.
O operador
Objetivos a atingir
Atividade
Segurana
Industrial
Sade
Segurana do trabalho
Produo
Qualidade
Materiales, productos
Medios materiales
Documentacin
Limitaciones de tiempo,
de calidad
Medio ambiente fsico
y qumico
Colectivos de trabajo
Organizacin de trabajo
Relaciones sociales
Sexo
Idade
Caractersticas fsicas
Formao
Experincia
Estado momentneo
Prescries de
diferentes origens
V
a
r
i
a
b
i
l
i
d
a
d
e
V
a
r
i
a
b
i
l
i
d
a
d
e
D
i
v
e
r
s
i
d
a
d
e
El mbito del trabajo
31
3.3 As prescries
Pela experincia fsica das operaes de produo, os operadores desenvolveram indcios que
lhes permitem perceber rapidamente e de maneira sinttica o estado de um material, de uma
operao ou de um produto. Essa mesma experincia, tambm, mostra a eles a melhor maneira
de realizar as diferentes operaes. Como um criador conhece suas vacas, o operador que
entra num local detecta sinais precoces que indicam anormalidades e lhe permite agir apro-
priadamente. Quando a substituio de geraes se passa bem, esses sinais e essas regras so
transmitidos aos jovens durante o decorrer de sua aprendizagem.
Se, por razes de segurana e efccia, decidiu-se pilotar distncia essa parte da instalao, sen-
sores e transmissores vo ser instalados, para levar os parmetros a uma terminal do sistema de
controle que est longe. Mas muitas vezes os parmetros que vo ser transportados so aqueles
que os projetistas imaginam serem necessrios para supervisionar e pilotar a instalao: vazes,
presses, temperaturas, porcentagem de oxignio, etc.
As instalaes se tornam, portanto, o objeto de um duplo conhecimento, e de uma dupla
ignorncia: algumas de suas propriedades cotidianas so conhecidas pelos operadores por
experincia prpria e muitas vezes ignoradas pelos especialistas, ao passo que algumas conf-
guraes que devem ser evitadas so calculadas pelos especialistas e, felizmente, no foram
vividas pelos operadores. Prevenir catstrofes no pode, entretanto, ser realizado ignorando os
ajustes necessrios vida quotidiana.
Na situao de trabalho, a prescrio do trabalho provm de vrias fontes:
A prescrio quotidiana feita pela hierarquia em termos de objetivos de produo;
As regras formais, os procedimentos;
As regras do ofcio, que permitem ao soldador avaliar o aspecto da solda, ao caldeireiro
apreciar o estado da superfcie de uma tubulao, e as regras informais dos coletivos
(ajuda-se um colega idoso a levar uma carga, no se perturba um colega que est
realizando a coleta de uma amostra que demanda ateno);
As exigncias que se originam da prpria matria ou das instalaes: se a vlvula est
bloqueada, ela "precreve" uma operao prvia, com instrumentos especfcos, antes de
poder abri-la.
Essas diferentes fontes de prescrio so, muitas vezes, parcialmente contraditrias. A atividade
humana no consiste simplesmente em executar prescries: preciso dar uma resposta a um
conjunto de prescries, que no podem ser respeitadas todas ao mesmo tempo e em todo o
tempo. Trabalhar supe, ento, fazer a triagem e priorizar prescries potencialmente contra-
ditrias.
3.3 As prescries
Duplo
conhecimento,
dupla ignorncia
As bombas A e B so semelhantes, mas a primeira entra em cavitao mais facilmente que
a B. Essa canalizao aqui, quando tudo est normal, faz um barulho de torrente, ao passo
que a outra deve fazer um barulho de vento nos ramos das rvores. Na bomba que est ali,
deve-se poder colocar a mo na parte de cima, exceto na fase de esvaziamento. Se o solo
vibra dessa maneira, porque existe um problema no rolamento desse motor. O produto de
sada deve cheirar a mas maduras, se ele cheira a vinagre que h um problema. Quando
se fabrica o produto X, no se deve exceder os dois teros do volume mximo, com o pro-
duto Y pode-se chegar ao mximo...
Como pilotar e controlar um forno a partir do indicador de oxignio quando se possui, no
prprio corpo, toda a experincia de diferentes tons de cor laranja e da perturbao do ar
que indicam seu estado? certo que o operador pode aprender, mas o seu controle ser to
preciso, to seguro? No seria til tambm fornec-lo uma cmera?

Certas caractersticas s so descobertas pela prtica

Pode-se prescindir da experincia e da percepo humanas?

32
Uma parte dos determinantes da situao de trabalho est bem fora do quadro da fotografa
evocada anteriormente. A corrida do petrleo, a histria e a sade econmica da empresa, sua
poltica salarial e de sub-contratao ou terceirizao, a estrutura organizacional, as relaes
sociais da unidade de produo, o estilo do gerenciamento direto fazem parte da situao do
trabalho.
De um lado, esses aspectos condicionam os objetivos produtivos e a maneira como eles vo ser
impostos. Por outro lado, eles determinam, mais ou menos diretamente, a possibilidade de o
operador obter uma ferramenta mais apropriada, de assinalar uma parte de um procedimento
que lhe parece inadequado, de descansar um pouco depois de uma manobra difcil, de parar
uma operao que ele julga perigosa ou de solicitar a ajuda de um colega experiente.
Se quisermos compreender as escolhas que orientam a atividade de um operador, procurando
explic-las somente pelos determinantes imediatamente visveis, provvel que algumas dessas
escolhas paream irracionais. Se, ao contrrio, nos interessamos por determinantes mais amplos
no tempo e no espao, as razes dessa escolha podem tornar-se claras.
Face a grande nmero de fontes de variabilidade da situao, face a uma diversidade de pres-
cries parcialmente contraditrias, a atividade humana traz uma resposta: o operador faz um
diagnstico, toma decises, desencadeia aes, comunica-se com os outros.
Essa resposta no era a nica possvel. Se ela que foi admitida, porque os crebros das
pessoas referidas fzeram uma anlise dos custos benefcios (muito rpida e certamente ampla-
mente inconsciente). Sem nenhuma ordem preferencial, pode-se citar entre os custos potenciais
considerados: a fadiga, o risco de acidente, o tempo de exposio a incmodos, a reprovao de
colegas, da hierarquia, a m qualidade do trabalho, as restries administrativas, perdas fnan-
ceiras, etc. Entre os benefcios em potencial, o menor desconforto de uma operao, o fato de
atingir rapidamente um objetivo, a qualidade do resultado, a demonstrao de sua habilidade,
o reconhecimento da hierarquia, a admirao dos colegas, o fato de desenvolver novas aprendi-
zagens, ganhos fnanceiros, a segurana, o respeito pelos seus prprios valores, etc.
O peso de diferentes critrios evidentemente varivel de acordo com as pessoas, as situaes
e os tipos de escolha. As teorias comportamentalistas ns as lembramos no captulo 2
afrmam que as consequncias certas, imediatas e positivas pesam mais nas escolhas que as
consequncias incertas, diferentes e negativas. Essa abordagem pode ser til para guiar algumas
orientaes de gerenciamento mas no deve, certamente, ser utilizada para reconstituir em seu
lugar os mecanismos de escolha de um operador numa dada situao.
Se a resposta dos operadores, que resulta dessas "avaliaes de custos-benefcios, considerada
pela empresa como no apropriada, s se pode modifcar essa resposta modifcando as carac-
tersticas da situao que guiam essas escolhas.
Bibliografia
Ver captulo 2
3.4 Os determinantes distantes
3.5 A atividade como resposta que integra custos e benefcios
A pesquisa sobre o acidente com a nave espacial Challenger colocou em evidncia uma
reteno de informao por parte das equipes ligadas preparao do lanamento. Para
compreender essa atitude, foi necessrio voltar aos anos anteriores, s reorganizaes que
haviam colocado as equipes competindo entre elas, incluindo a seus modos de avaliao.

Pesquisa de causas profundas

Comportamentos
irracionais
em aparncia.
Um julgamento
de custos-
benefcios.
33
Operadores humanos
diferentes e variados
4
4.1 Somos todos diferentes
O ser humano tem propriedades que resultam do seu funcionamento biolgico e que no
podem ser facilmente modifcadas. Elas devem ser consideradas na concepo dos sistemas de
trabalho da mesma maneira que as propriedades fsico-qumicas dos produtos e processos. Se
no for assim, o ser humano certamente vai se adaptar com alguns limites, mas sempre a um
custo elevado para ele e com um prejuzo de sua performance.
impossvel apresentar aqui o conjunto das propriedades do funcionamento humano que
podem infuenciar o trabalho. Este captulo apresenta alguns elementos da diversidade dos
indivduos, assim como as variaes do estado do corpo em funo das horas do dia e da noite.
No captulo seguinte, sero apresentadas as principais caractersticas do crebro e do raciocnio
humanos que devem ser considerados na concepo de situaes de trabalho.
As instalaes industriais so operadas por pessoas com caractersticas muito diferentes. Se
o projeto se baseia em um homem mdio, ignorando essas diferenas, podem ocorrer dif-
culdades para um grande nmero de trabalhadores e consequncias para uma boa operao do
sistema. As principais diferenas que devem ser integradas a um projeto so as seguintes.
O homem mdio
no existe.
Figura 7: O objeto deste captulo
Diversidade e
variabilidade
de pessoas
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Conformidade
/Regras
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
34
a/ Sexo
Muitas instalaes foram tradicionalmente projetadas para operadores masculinos. Hoje
indispensvel integrar, desde a concepo do projeto, a possibilidade de operadoras trabalha-
rem nele. Isso supe, sobretudo, prever instalaes sanitrias adaptadas e integrar diferenas
antropomtricas.
Em matria de fora fsica, preciso ter ateno com alguns clichs: a fora fsica mdia dos
homens superior das mulheres, mas as duas categorias podem se sobrepor, e muitas mul-
heres tm uma fora superior de numerosos homens! Os esforos que trazem difculdade para
a maioria das mulheres apresentaro problema tambm para muitos homens.
b/ Antropometria
A disparidade de tamanhos considervel.
Uma distribuio como essa signifca que as instalaes projetadas para o homem mdio
(1,76m) estaro inadaptadas, ou at mesmo sero inutilizveis, para um grande nmero de
trabalhadores. As diferenas antropomtricas devem ser consideradas no projeto, levando em
conta os valores locais quando se trata de instalaes destinadas exportao (50% dos vietna-
mitas, por exemplo, medem menos de 1,65m).
c/ Lateralidade
Cerca de 10% das mulheres e 13% dos homens executam todas as tarefas preferencialmente com
a mo esquerda, mas muitos mais preferem essa mo para executar tarefas especfcas. Todas
as situaes de trabalho devem ser concebidas de modo a permitir aos canhotos trabalhar sem
difculdade.
d/ Viso
H cerca de 8% de daltnicos na populao masculina. Isso signifca que se, numa tela,
mostrado um bloco vermelho que se transforma num bloco verde, essa situao torna inaptos
8% dos homens (e entre eles, talvez, o operador mais competente). Se o bloco tambm muda de
posio ou de forma, todos podem continuar trabalhando.
Mais da metade da populao ativa sofre, pelo menos, de um tipo de anomalia visual. O que
anormal ter olhos perfeitos. A presbiopia a defcincia mais democraticamente compar-
tilhada: ela afeta quase todas as pessoas depois dos 50 anos. Todas as operaes de produo
devem poder ser realizadas por operadores que usam culos, inclusive no interior dos equipa-
mentos de proteo.
e/ Envelhecimento
Em 2015, a proporo de trabalhadores com mais de cinquenta anos ser entre um a cada trs
e um a cada quatro trabalhadores . O envelhecimento implica, ao mesmo tempo, um aumento
da experincia e a degradao de algumas capacidades fsicas. Se um trabalhador mais velho
tenta realizar as tarefas da mesma maneira que um jovem colega, ele certamente ter maiores
difculdades, mas possvel que sua experincia lhe permita adotar um modo operatrio que
no lhe traga problemas. Uma organizao que no favorece essa adaptao corre um maior
risco de excluir os quinquagenrios do que uma organizao fexvel.
As situaes que colocam em difculdade os trabalhadores mais velhos so, principalmente, a
impossibilidade de antecipar, as restries imediatas de tempo, as mltiplas interrupes de
tarefas, a realizao de muitas tarefas simultaneamente, as trocas frequentes de contexto. No
plano fsico, a fora muscular diminui pouco com a idade, mas os esforos rpidos e a exposio
prolongada ao calor se tornam muito difceis. Devem ser igualmente evitadas posturas penosas
Para cobrir 98% da populao masculina francesa, preciso considerar estaturas entre
1,59m e 1,94m. As ltimas estatsticas mostram o aparecimento de um grupo de jovens
homens muito altos (mdia de 1,91m) que no existia antes e que representa hoje 8% da
populao masculina!
Para levar em conta, do mesmo modo, a populao feminina, preciso que o intervalo
utilizado comece em 1, 48m.
Alm disso, os diferentes segmentos corporais no so proporcionais estatura.
Os canhotos.
Os daltnicos.
Envelhecimento
versus experincia.
35
4.2 Estamos em mudana constante
Modifcaes
do corpo durante
24 horas.
e situaes que exijam equilbrio sem apoio. O trabalho noturno , muitas vezes, a principal
causa de difculdades depois dos 50 anos.
A situao da maior parte das empresas nos prximos anos ser a coexistncia de dois grupos de
populao: um deles de trabalhadores com mais de 45 anos e outro de trabalhadores com menos
de 30 anos. A combinao harmoniosa de pontos fortes de uns e de outros pressupe projetos
adaptados de gesto de recursos humanos, especialmente para antecipar as numerosas partidas
para aposentadoria e assegurar a acolhida e a formao dos jovens.
f/ Restries mdicas de aptido
Com a idade, as principais restries mdicas de aptido dizem respeito ao trabalho noturno,
aos esforos despendidos em ambientes com temperaturas elevadas e s exigncias das costas
e das articulaes. Elas podem trazer algumas difculdades, tanto para as pessoas envolvidas,
quanto para a empresa, cuja gesto de recursos humanos se torna mais complexa. A concepo
das instalaes e a organizao do trabalho podem, ao mesmo tempo, limitar as situaes que
colocam em difculdade os trabalhadores com limitaes fsicas e evitar excluses.
O funcionamento das instalaes assegurado por pessoas que no somente so diferentes
entre si, mas que tambm variam em funo da fadiga, dos acontecimentos da vida e dos ritmos
biolgicos.
a/ A fadiga
A fadiga implica uma reduo da capacidade do organismo e necessita, portanto, do desenvol-
vimento de mecanismos fsiolgicos diferentes, a um custo mais elevado se o mesmo nvel de
atividade deve ser mantido. Estar cansado ter de mobilizar mais recursos para chegar ao
mesmo resultado.
A fadiga muscular traduz o esgotamento de recursos energticos internos do msculo, um
aumento de sua acidez e o fato de que a circulao sangunea insufciente para expelir os
resduos e trazer a glicose e o oxignio necessrios.
A fadiga nervosa traduz a impossibilidade de o sistema nervoso em manter o tratamento da
informao no mesmo ritmo. Ela resulta num aumento de erros e omisses e numa reduo da
percepo. Ela pode, tambm, dar lugar a sinais de irritabilidade.
Inicialmente, a fadiga no consciente. As capacidades so afetadas, mas a pessoa no percebe
isso. Em um segundo momento, ela percebe a fadiga e poder, eventualmente, desenvolver
algumas estratgias para administr-la (pedir ajuda, multiplicar os controles). Do ponto de vista
da segurana, a fase inconsciente da fadiga particularmente crtica.
b/ Os acontecimentos da vida
Os acontecimentos da vida (confito, luto, fracasso...) e as emoes que deles resultam podem
afetar o estado fsico da pessoa, sua percepo, suas tomadas de deciso. Por exemplo, a procura
de informaes ser mais limitada, os raciocnios integraro um nmero menor de fatores, as
decises sero menos precisas.
Se esses acontecimentos so de origem individual, os outros membros do coletivo de trabalho
podero, em geral, compensar as variaes do estado da pessoa envolvida. Se, ao contrrio, a
origem coletiva (confito com a hierarquia, acidente de um colega), trata-se de um modo
comum e, ento, toda a capacidade perceptiva e decisria da equipe que pode estar modifcada.
c/ Os ritmos biolgicos
O organismo humano, da mesma maneira que o dos animais e vegetais, tem relgios internos.
Diferentes fenmenos biolgicos so peridicos, a maior parte com um perodo da ordem de
24 horas (existem, tambm, ritmos mensais e anuais). A temperatura, a secreo de numerosos
hormnios, a vigilncia, a performance sensrio-motriz, etc. variam, assim, no decorrer de um
dia.
Essas variaes dirias resultam de dois fenmenos. De um lado, existem relgios internos que
asseguram seu funcionamento mesmo no caso de experincias ditas de livre curso, em que
os sujeitos se veem privados de qualquer informao exterior. Por outro lado, esses relgios
4.2 Estamos em mudana constante
36
internos se acertam de acordo com o tempo social, em razo dos numerosos indicadores de
tempo ou sincronizadores: a hora ofcial, a alternncia dia/noite, as horas das refeies, as
horas de deitar e de acordar, etc.
No caso das experincias de livre curso, a periodicidade permanece, mas ela se desloca das
24 horas para se adaptar, em relao a certas funes, em torno de 26 horas. O relgio interno
de uma pessoa isolada fca desconectado em relao ao do mundo exterior. Para uma pessoa
que trabalha de dia e dorme noite, o conjunto dos indicadores do tempo so sincrnicos. Os
ritmos biolgicos vo combinar de maneira coerente entre eles e o tempo social. Para algum
que viaja de Paris a Nova Iorque, o conjunto dos indicadores de tempo na chegada so sincro-
nizados entre eles, mesmo que eles mudem em relao aos relgios biolgicos do viajante. Esses
relgios biolgicos do viajante iro se adaptar em poucos dias de acordo com o novo tempo
local. Em compensao, para algum que trabalhe noite, ocorrem algumas contradies entre
os indicadores de tempo. Dorme-se quando dia e trabalha-se quando noite. Se o trabalho
noturno contnuo durante longos perodos, a consequncia disso ser uma perturbao dos
ritmos biolgicos, com efeitos sobre a sade. O ritmo jamais se inverte totalmente, devido no
sincronizao dos indicadores de tempo entre eles e pelo fato de, durante as suas frias, a pessoa
retornar a uma vida diurna.
Se as alternncias do trabalho diurno com o trabalho noturno ocorrem rapidamente (duas ou
trs noites seguidas de trabalho), os ritmos biolgicos permanecero mais prximos daqueles de
algum que trabalha de dia, mas evidente que o estado da pessoa noite no ser o mesmo do
estado em que se encontra de dia. ilusrio esperar que o estado de alerta e a rapidez de reao
s 3 horas da manh sejam os mesmos que s 15 horas. Isso fsiologicamente impossvel. A
concepo dos sistemas de informao e organizao devem permitir que o processo seja man-
tido em limites aceitveis, mesmo com uma capacidade de reao individual dos operadores
necessariamente reduzida no perodo noturno.
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Bibliografia
37
O crebro e o raciocnio humanos
5
Inicialmente, apresentaremos algumas propriedades do crebro humano e da memria. Em
seguida, destacaremos a infuncia que a situao pode exercer sobre o raciocnio.
Muitas analogias so feitas entre o funcionamento do crebro humano e o de um compu-
tador. Elas levam, muitas vezes, a concluses falsas sobre o raciocnio em situao de trabalho.
Algumas propriedades do crebro e do tratamento humano da informao merecem ser enfati-
zadas e levadas em considerao.
a/ Uma pesquisa ativa de informaes
Os sensores que permitem nossa percepo no so passivos: os olhos, por exemplo, no so
como uma cmera que se contentaria em transmitir imagens. Eles exploram o espao, guiados
pelo crebro. A informao buscada de forma ativa, em funo da ao que est em curso e
da experincia da pessoa. Informaes que no so procuradas sero muito menos facilmente
percebidas que aquelas que o so.
5.1 Algumas propriedades do crebro humano
O comportamento e o raciocnio humanos so marcados, ao mesmo tempo, pelas propriedades
biolgicas do crebro e pelas caractersticas das situaes nas quais as pessoas se encontram.
Figura 6: Objeto deste captulo
Diversidade e
variabilidade
de pessoas
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Conformidade
/Regras
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
38
Este raciocnio o mesmo para todos os sentidos humanos: o crebro os prepara para detectar
algumas informaes. Aquelas que no so necessariamente buscadas devero ter caractersticas
fsicas muito mais expressivas para serem percebidas.
A percepo , portanto, ao mesmo tempo, descendente (guiada pelo crebro) e ascendente (as
informaes recolhidas modifcaro o seguimento da explorao).
Os sentidos mais estudados so a viso e a audio, mas, nas situaes de trabalho, existe,
tambm, um uso marcante do tato, do olfato e da propriocepo (percepo das aceleraes dos
segmentos corporais, experimentada, por exemplo, quando se inicia uma esteira automtica ou
quando um veculo arranca).
b/ Um funcionamento simultneo
Todos os sentidos se tornam, assim, objeto de um tratamento simultneo. O crebro mobiliza o
conjunto dessas informaes para integr-las a uma representao da situao. Isso explica que,
s vezes, muito difcil classifcar cronologicamente informaes de origens distintas, sobretudo
em situaes de forte carga de trabalho: o sinal luminoso se acendeu antes ou depois de o motor
arrancar? Difcil responder. Quando das anlises de incidentes, as pessoas que os viveram
evocam um presente simultneo: nas suas lembranas, tudo aconteceu a um s tempo.
c/ O reconhecimento das formas
As informaes disponveis para nossos sentidos so infnitamente numerosas. Seu processa-
mento no efetuado de maneira analtica: nosso crebro distingue diretamente formas e
confguraes, das quais algumas so inatas (distinguir a forma de um rosto humano) e outras
adquiridas (reconhecer uma confgurao de alarmes que corresponde a um estado particular de
um processo). O crebro seleciona e combina fguras de modo a reaproxim-las em uma unidade
coerente conhecida.
Essa capacidade de identifcar confguraes globais permite ao ser humano reconhecer rapi-
damente uma confgurao que se parece com outra, sem ser, no entanto, exatamente igual.
Isso, em geral, uma vantagem porque permite tratar situaes por analogia. Mas pode tambm
ser um inconveniente, se o que era importante no momento era a diferena e no a semelhana.
d/ Um tratamento varivel, o crebro uma glndula
O sistema nervoso no um conjunto de cabos eltricos: certamente, nos neurnios, o estmulo
nervoso (eltrico) se propaga de maneira estvel, exceto em doenas neurolgicas. Mas cada
neurnio est relacionado com vrios outros que se encontram antes dele no sistema nervoso
e, em geral, tambm aps dele (ele pode, tambm, se inserir diretamente sobre um msculo).
E os neurnios no esto conectados entre eles por terminais eltricos. Entre dois neurnios,
encontra-se um espao chamado fenda sinptica. Ao chegar o estmulo nervoso, o primeiro
neurnio emite um ou muitos neurotransmissores qumicos, que vo atravessar este espao e
se fxar na membrana do segundo neurnio, provocando a partida de um novo estmulo ner-
voso. A informao nervosa transmitida na sinapse por mensageiros qumicos. No entanto,
o espao sinptico no vazio: ele banhado pelo lquido extracelular que pode conter outros
neurotransmissores sobretudo se a pessoa se encontra em situao de emoes fortes ou de
estresse ou de derivados de medicamentos ou de drogas. A transmisso sinptica ser, ento,
modifcada, os diferentes neurnios em aval no sero ativados da mesma maneira. A trans-
misso qumica da mensagem se modifca de acordo com o estado da pessoa.
O crebro no constitudo somente por neurnios. Ele comporta particularmente uma gln-
dula (a hipfse) e um cacho de clulas particulares (o hipotlamo), que secretam hormnios,
Se um novo painel colocado em uma mquina, h muitas chances de que o operador no
o veja porque ele no procura informao nesse lugar (da mesma maneira que h poucas
chances de que algum perceba um novo painel de sentido proibido no incio de uma rua).
Quando esperamos por um nibus, os outros veculos que passam so difcilmente perce-
bidos. Quando o nibus chega, a percepo vai se modifcar para focalizar o nmero e no
mais a forma do nibus.

A pesquisa ativa de informaes favorece a percepo

Focalizao da ateno

Percebe-se menos
o que no se
procura.
O crebro
reconhece as
confguraes.
A transmisso
das mensagens
nervosas quimi-
camente sensvel
s emoes.
39
5.2 Se construir uma representao da situao
Um operador tem uma representao da situao normal na zona que ele monitora, com-
preendendo o barulho, o odor, as vibraes habituais. Uma modifcao dessa confgurao
do conjunto ir alert-lo.
Um instrutor de mergulho levando um grupo para passear identifca os peixes raros e os
mostra a seus companheiros. A fauna e a fora fazem parte da representao do passeio. Se
um incidente ocorre e ele deve efetuar um salvamento, a sua representao ser focalizada
em elementos pertinentes para garantir a segurana da subida. Peixes raros certamente no
sero vistos.
O modelo mental que um operador desenvolveu a respeito de um processo compreende
um grande nmero de confguraes normais e incidentais possveis, vividas por ele ou
evocadas em formao. A partir dessa reserva, ou ele identifcar imediatamente que se
trata de uma situao conhecida, para a qual est disponvel uma sequncia de aes, ou ele
detectar que a situao no corresponde a nada de conhecido e que se deve passar a outro
modo de raciocnio (por exemplo, abrir um procedimento).
Um automobilista que percebe um nvel de combustvel baixo prepara-se para ver o sinal
luminoso de capacidade e procura informaes que indiquem a prxima estao para o
reabastecimento.
Sabe-se que alguns medicamentos podem aumentar ou diminuir a ateno, o campo visual,
a rapidez de reao, a percepo de dor, a memria de curto prazo, etc.: o estado psquico da
pessoa modifcar as drogas internas do organismo com efeitos certamente comparveis.

A situao determina a representao

Modelo mental

A confgurao orienta a preparao

mensageiros qumicos destinados a diversos rgos. Outras glndulas, especialmente as
suprarrenais, situadas acima dos rins, secretam outros hormnios. O lquido no qual se banham
as sinapses , portanto, varivel, sensvel s diferentes regulaes do organismo e s emoes
(ver o estresse no captulo 8). O tratamento da informao pelo crebro humano (sua rapidez,
mas eventualmente tambm seus resultados) susceptvel de ser afetado por essas modifcaes
endcrinas.
Esses mecanismos interferem principalmente na maneira como a pessoa vai construir uma
representao da situao, por exemplo, do processo que ela deve conduzir.
O ser humano no constri a sua ao a partir da realidade da situao, porque esta comporta,
como dissemos, uma infnidade de informaes disponveis. Ele constri para si uma represen-
tao da situao, que associa percepo e preparao para a ao.
a/ Se construir uma representao se preparar
Pela explorao perceptiva, o crebro vai reter somente algumas informaes disponveis,
consideradas como formadoras de uma unidade coerente, caracterstica da situao para as
necessidades da ao em curso.
A experincia e a formao permitiram a cada pessoa constituir um estoque de confguraes
signifcativas (que chamado de modelo mental), que serve de base para a construo de uma
representao da situao atual.
Por essa caracterizao da situao, o crebro prepara o organismo para algumas aes e per-
manece disponvel para algumas informaes mais que para outras.
5.2 Se construir uma representao da situao
40
Quando o condutor toma o lugar do passageiro, ele no tem a mesma representao
do meio ambiente, da paisagem: ele no seleciona as mesmas informaes, ele no est
preparado para as mesmas aes.
Os estudantes de endocrinologia que fazem moldes com base na apalpao das
tireoides dos pacientes fazem formas mais exatas que os mdicos experientes!
Porque estes realam as proeminncias que eles detectam. Entretanto, apesar de faze-
rem moldes exatos, os estudantes nada detectaram.
Para as equipes de manuteno da rede eltrica, a mudana das equipes s 06 horas
da manh um momento essencial de transmisso de informaes sobre o estado
do processo. Os prestadores de servios em manuteno que aguardam a assinatura
da permisso de trabalho podem ser considerados como fazendo corpo mole ou
jogando conversa fora.
Se o sinal luminoso enguiou, h menos chances de o operador identifcar que o
motor est superaquecido.
Um visitante no atribui nenhum sentido a um grupo de alarmes numa sala de
controle. Seu modelo mental do quadro muito limitado. O operador que chega a seu
posto detecta, de maneira instantnea, uma confgurao particular.
Construirse una representacin de la situacin es retener slo algunos aspectos caractersti-
cos, que producen una movilizacin orientada del organismo: se est disponible para ciertos
eventos y listo para ejecutar determinadas acciones.

A representao deforma...

A percepo orientada pelos objetivos

Cada um possui sua representao

A natureza das informaes

A experincia do ator

A noo anglo-saxnica da conscincia situacional, que designa a faculdade de se estar
consciente do que se passa nas imediaes e de compreender o que essas informaes signifcam
no momento e no futuro est muito prxima da concepo da representao como preparao
para a ao.
b/ A representao no exata, ela operacional
Uma representao jamais exata, dado que baseada em uma seleo de informaes. O cre-
bro seleciona as informaes que parecem pertinentes segundo o que ele entende da situao e
da orientao da ao.
Uma mesma pessoa pode selecionar informaes diferentes da mesma situao em
funo dos objetivos que ela tem.
A representao no est baseada somente sobre a seleo de informaes, mas tam-
bm leva a acentuar as caractersticas mais pertinentes: a representao , assim, uma
caricatura operacional.
Dois profssionais de ofcios diferentes vo construir representaes diferentes para
uma mesma situao, cada um salientando as caractersticas mais pertinentes para a
sua prpria ao. Isso pode se traduzir em confitos entre grupos profssionais.
c/ Do que depende a representao que se vai impor?
A representao da situao construda por algum depende principalmente de quatro elementos:
A natureza das informaes disponveis.
A experincia pessoal, que leva a modelos mentais personalizados, a estoques de
confguraes que o crebro reconhece.
A representao
prepara a ao.
A representao
deforma e acentua o
que signifcativo.
41
5.3 A memria
Retemos poucos nmeros lidos de maneira aleatria. A estruturao em blocos signi-
fcativos nos permite, entretanto, reter um maior nmero de informaes elementares:
mais fcil memorizar 101 202 303 que 10 12 02 30 34 04.
Um operador que deve observar os valores de um lado de uma sala, atravess-la e levar
esses valores para o outro lado tem muitas chances de se enganar, sobretudo se houver
interferncias (conversaes, telefone, alarmes).
Onde voc estava no dia 12 de julho de 1998? Se voc se lembrar de que se trata da data da
fnal da Copa do mundo de futebol, voc responder facilmente a essa questo.

Memria limitada em capacidade

Memria limitada em confabilidade

Lembrar-se que nos lembramos...

A orientao da ao.
Se o operador est centrado na resoluo de um incidente, ele vai perceber com acuidade
todas as informaes que ele espera ou procura para administrar essa situao. possvel,
entretanto, que ele no perceba uma informao relativa ao incio de um segundo inci-
dente independente do primeiro.
As interaes com o coletivo do trabalho.
Em alguns casos, as interaes com os outros operadores podem permitir integrar infor-
maes que no tinham sido percebidas e modifcar a representao da situao. Elas
podem, tambm, contribuir algumas vezes para bloquear a equipe numa representao
inapropriada (efeito tnel, ver captulo 7).
A memria diferenciada em trs processos distintos.
A memria sensorial uma espcie de memria-tampo cujas informaes advindas da
percepo so estocadas em menos de um segundo antes de serem usadas. Depois desse prazo,
se no so usadas, elas vo se perder.
A memria de curto prazo o resultado de uma primeira seleo (que depende do modelo
mental da pessoa e da orientao da ao no momento) e, portanto, de uma fltragem. a infor-
mao sobre a situao presente, disponvel para trat-la. Ela possui as seguintes caractersticas:
Possui uma capacidade muito limitada em nmero de unidades de informaes que
pode reter.
Ela muito sensvel s interferncias.
A memria das informaes de natureza lingustica pode ser abastecida por autorrepe-
tio, mas no acontece o mesmo em relao memria precisa de uma cor ou de uma
sensao.
A memria de curto prazo um ponto frgil do funcionamento humano, portanto perigoso
basear a segurana nessa funo.
A memria de longo prazo contm traos das situaes que ns vivemos. Ela tem uma capaci-
dade virtualmente ilimitada, mas possui uma propriedade muito particular: impossvel saber
se alguma coisa foi memorizada.
O insucesso em relembrar alguma coisa no seno o insucesso do mtodo utilizado. Nada
pressupe que outro mtodo no permitiria encontrar a informao procurada. A possibilidade
de acessar uma informao na memria de longo prazo depende, particularmente, da semel-
hana entre as circunstncias de aquisio da informao e as circunstncias da lembrana.
A memria de
curto prazo o
ponto fraco do
ser humano.
5.3 A memria
42
Se voc procura o nmero de dias que tem o ms de abril, voc vai encontr-lo facilmente
com a alternncia aprendida na escola: janeiro 31, fevereiro 28, maro 31, abril 30.
O odor de gs na minha casa me leva a verifcar as vlvulas do fogo e, se esto fechadas, a
examinar o aquecedor de gua. Se essas buscas so negativas e o odor persiste, eu chamo o
servio de gs.
Se a lei do Ohm foi ensinada sob a forma U=RI, a questo U=? vai provocar facilmente
a resposta RI. Isso no prova que, diante de um problema eltrico, a pessoa estar em
condio de utilizar a lei Ohm.

O mtodo da memorizao infuencia o acesso informao memorizada

Um esquema de ao conhecido

Diferenas entre situao de aprendizagem e situao real

Mas a memria de longo prazo no simplesmente um estoque de lembranas. Os traos
memorizados so permanentemente recompostos, por comparao com as situaes nas
quais ns estamos inseridos. Constroem-se, assim, classes de situaes vizinhas, nas quais os
elementos comuns so memorizados muito intensamente, ao passo que os elementos especfcos
de uma situao particular sero difcilmente reencontrados. A memria elabora, portanto,
snteses, acessveis conscincia, situaes cujos detalhes podem ser mais facilmente acessveis.
Os elementos assim memorizados e sintetizados tm naturezas muito diversas: lembranas per-
ceptivas (o cheiro de um perfume, os termos de uma conversa, uma paisagem) e sensrio-moto-
ras (a lembrana do impulso que preciso tomar para saltar um riacho), enunciados aprendidos
na formao (a lei dos gases perfeitos), esquemas descritivos (por exemplo, um esquema de
processo), regras formais (se a temperatura do reator ultrapassar 250 C faa-o parar). Mas,
igualmente, as regras da experincia (cada vez que fao isso, tenho tal resultado) e os esque-
mas de ao, que renem a percepo da situao que desencadeia a ao, a sequncia de
operaes e de buscas de informaes para enfrentar uma determinada situao:
Para um operador com pouca experincia, a resposta a uma situao no habitual passar, mui-
tas vezes, pela aplicao de uma regra formal, aprendida ou procurada em um manual. Para os
operadores experientes, foram desenvolvidos esquemas de ao, unidades mentais que colocam
em relao os elementos percebidos e as aes a serem efetuadas. Esse funcionamento muito
mais econmico em recursos que o primeiro (cf. seo 5-4 deste captulo).
d/ Uma aprendizagem permanente
O ser humano est em constante aprendizado, estocando e sintetizando os traos de sua expe-
rincia. evidente que ele aprende tambm nos momentos concebidos como perodos de
formao. Mas no garantido que os conhecimentos adquiridos na formao constituam um
todo harmonioso com aqueles resultantes da experincia prtica.
O fato de que conhecimentos sejam ativados numa situao profssional depende das semelhan-
as dessa situao com as circunstncias de aquisio.
Se, em situao de formao, so recriadas situaes prximas daquelas que so vividas no
ambiente profssional, os novos conhecimentos podero ser integrados sntese realizada pelo
crebro em relao a essas famlias de situaes. Caso contrrio, provvel que elas sejam clas-
sifcadas com muitos outros enunciados, prontos a aparecer somente numa situao semelhante
quela da formao.
e/ O crebro voltado para o futuro e suas simulaes
O crebro, como j dissemos, no se contenta somente em esperar que as informaes cheguem
at ele. A partir da antecipao das consequncias da ao em curso, ele comanda a explorao
perceptiva, prediz as informaes que a ao deveria fornecer e controla, por amostragem, o
que se passa como previsto.
O crebro constantemente realiza predies, utilizando as lembranas de confguraes simi-
lares. Ele simula as consequncias de diferentes aes possveis, ativando as mesmas vias ner-
vosas como se a ao tivesse sido verdadeiramente efetuada: somente a realizao inibida. Ele
compara, desse modo, diferentes possibilidades de ao e suas consequncias.
A memria de
longo prazo
classifca as
situaes.
O crebro
antecipa.
43
5.4 Formas de raciocnio e controle da ao
Os mdicos sabem que as doenas mais graves comeam pelos mesmos sintomas de uma
simples infamao de garganta. Eles so instrudos a procurar se outros sintomas no
aparecem concomitantemente.
Quando vemos um sinal vermelho, olhamos pelo retrovisor e freamos. Ns no dissemos
Este um sinal de trnsito vermelho e o cdigo de trnsito impe que todo motorista deve
parar diante de um sinal vermelho.
Para resolver a equao x
2
3x + 2 = 0, a maior parte dos alunos vai utilizar a regra do dis-
criminante. Um professor de matemtica vai reconhecer, imediatamente, uma confgurao
cujas razes so 1 e 2.

No se deixar enganar pelas similaridades

O raciocnio-ao

O raciocnio baseado nas regras

O raciocnio baseado em conhecimentos

O que foi dito anteriormente mostra que o raciocnio analtico, baseado em conhecimentos
formais, constitui apenas uma das formas do raciocnio humano, bastante raro na maior parte
das situaes de trabalho. Podemos distinguir trs famlias de raciocnios.
A maior parte dos raciocnios sa, portanto, associaes muito breves entre uma confgurao
de informaes que o crebro reconhece e uma sequncia de aes prontas para enfrentar a
situao identifcada. So essas associaes que ns chamamos de esquemas. Os experts de
uma rea identifcam imediatamente, dessa maneira, confguraes que podem ser extrema-
mente complexas para um leigo. Essa identifcao bastante fexvel a pequenas diferenas em
relao confgurao padro. Esse raciocnio-ao tem a vantagem de ser pouco exigente em
recursos cognitivos.
Para enfrentar uma situao cuja confgurao no imediatamente associada a uma sequncia
de aes, o ser humano pode utilizar regras, que ele aprendeu na sua formao (se soa a sirene,
reunio no lugar do reagrupamento) ou pelos antigos na profsso (se a tubulao estiver
quente, voc deve verifcar a presso do recalque) e, mais geralmente, as regras que ele criou
para si ao longo de sua vida (se no sabemos alguma coisa, melhor dizer que no sabemos).
Esse modo de raciocinar consome mais recursos cognitivos que o raciocnio-ao, mas ele
permanece relativamente econmico se as regras so em nmero limitado, conhecidas ou
facilmente acessveis e no admitem contradio.
Quando a mesma regra utilizada muitas vezes em situaes parecidas, ela acaba por ser
incorporada, como indicado anteriormente, na constituio de um esquema, de uma sequncia
de tomada de informao e de ao automatizada. Isso explica que o expert no sabe necessaria-
mente ensinar as regras que fundamentam seu raciocnio uma vez que elas so criadas a partir
da experincia do corpo ao enfrentar uma situao.
Numa situao para a qual no existe nenhuma resposta imediata, nenhuma regra pertinente
disponvel, ou regras contraditrias, o ser humano vai mobilizar todos os seus conhecimentos
(gerais e profssionais) para tentar encontrar uma soluo. Muitas descries do problema vo
ser tentadas, de maneira a ver quais sadas o raciocnio vai encontrar; essas sadas so avaliadas,
o que conduz a desenvolver tal ou tal estratgia, a abandonar outras, e at mesmo passar para
uma fase seguinte.
El cerebro
anticipa.
O raciocnio
analtico raro.
O raciocnio-ao
o mais econmico.
O raciocnio
baseado em
conhecimentos o
mais trabalhoso.
O crebro projeta no mundo aquilo que ele sintetizou pela experincia. Essa propriedade torna
o ser humano bastante efcaz no tratamento de situaes similares quelas que ele j viveu,
embora um pouco diferentes. O risco que uma situao seja identifcada por suas semel-
hanas com outras, apesar de que, nesse momento, as diferenas que foram determinantes.
Isso depender, principalmente, do fato de que as classes de situaes estocadas na memria
comportem ou no pistas de informaes que alertem o crebro sobre a necessidade de passar
a outro tipo de raciocnio.
5.4 Formas de raciocnio e controle da ao
44
Esse modo de raciocnio comporta um potencial criativo muito importante e permite ao ser
humano construir respostas pertinentes para situaes totalmente novas. Mas ele extrema-
mente exigente em recursos cognitivos, muito sensvel s interrupes, e no pode ser mantido
durante muito tempo se o contexto muda constantemente. um modo de raciocnio que
somente funciona bem em situaes calmas e sem presso temporal imediata.
Os recursos cognitivos humanos so limitados. Certas experincias de laboratrio permitem
saturar a capacidade de tratamento do crebro. Vemos, ento, se multiplicarem as imprecises
e os erros, diminuir a prudncia e aumentar a irritabilidade. Alm disso, se essa experincia
feita com duas tarefas ao invs de uma, assiste-se a uma degradao mais signifcativa: a gesto
de recursos entre duas tarefas , em si, consumidora de recursos. A competio entre tarefas
particularmente forte quando elas exigem recursos do mesmo tipo. Em compensao, pode-se,
eventualmente, fazer simultaneamente tarefas que utilizam recursos diferentes.
Os experts de um domnio no tm uma maior capacidade do seu sistema de tratamento de
informaes que os novatos. Mas eles administram melhor seus recursos cognitivos graas a
diferentes mecanismos:
Eles dispem de sequncias automticas de raciocnio-ao para um grande nmero
de confguraes, o que muito econmico porque isso lhes permite liberar a ateno
para outras zonas do processo.
Eles administram sua ateno de forma seletiva;
As pessoas experientes antecipam muito e dispem de uma paleta de cenrios alter-
nativos de acontecimentos e planos de ao para os quais elas esto preparadas, o que
lhes permite no serem apanhados desprevenidos.
As pessoas experientes conhecem melhor os seus prprios recursos e limites: elas
os levam em considerao na construo de seus planos de ao, o que lhes evita se
engajar numa direo que vai coloc-los em difculdade. Alm disso, os mais expe-
rientes podem identifcar melhor o momento em que seus prprios recursos no sero
sufcientes e onde ser necessrio procurar recursos externos
16
.
As pessoas experientes conhecem melhor os recursos disponveis. Elas sabem, por
exemplo, em que assunto eles podem contar com tal colega, que servio pode entregar
determinado documento, etc.
5.5 Os recursos humanos no tratamento da informao so limitados
No conseguimos, ao mesmo tempo, memorizar uma lista de nmeros e responder ao
telefone. Conseguimos, eventualmente, responder ao telefone e desenhar.
No que diz respeito segurana, preciso ento levar em considerao o fato de que
uma situao que administrada por pessoas experientes pode colocar em situao de
transbordamento completo pessoas menos experientes, mesmo que elas tenham um nvel
de formao universitria muito superior: o raciocnio pelos conhecimentos consome um
nmero maior de recursos que o raciocnio-ao, a procura de informao dispersa mais
que a procura orientada, a reao mais que a antecipao e o fato de se mergulhar mais
que a procura de recursos.
O iniciante procura informaes um pouco por toda parte, o experiente verifca os
pontos-chave.

Interferncias entre tarefas

Gesto seletiva da ateno

As pessoas
experientes
controlam melhor
seus recursos
cognitivos.
16
Os efeitos sociais podem ir na direo oposta dos efeitos de experincia: uma pessoa com um posto mais alto pode ter
medo de perder a sua credibilidade se mostra aos seus subordinados que ele no sabe mais lidar com a situao sozinho.
45
5.6 Alguns vieses frequentes de raciocnio
As pesquisas em psicologia, especialmente em psicologia social, colocaram em evidncia como
o raciocnio pode ser infuenciado, at mesmo deturpado por algumas caractersticas da situa-
o. Esses meios podem interferir no raciocnio de um operador que conduz um processo, assim
como dos dirigentes que defnem a poltica da segurana e mesmo dos membros do CHSCT.
necessrio ter conscincia sobre essa questo e, muitas vezes, implementar medidas organiza-
cionais para limitar seus efeitos.
a/ A infuncia da situao sobre o raciocnio
Essas pesquisas mostram a infuncia da atitude, do estado de esprito com o qual se aborda
uma situao ou o tratamento de um problema. Esse estado de esprito guia a maneira como
pesquisamos e interpretamos as informaes para tirar concluses e orientar sua ao. Sero
encontrados, a seguir, alguns exemplos que correspondem a probabilidades estatsticas.
Evidentemente outros comportamentos so tambm possveis, diferentes daqueles que a expe-
rincia coloca em evidncia como sendo os mais provveis. Mas a tendncia habitual deve
alertar a organizao.
O vis da ancoragem
difcil abandonar uma primeira impresso. Na verdade, a primeira impresso infuencia
a sequncia de nossa percepo. Toda informao que confrma a impresso inicial
percebida mais claramente que aquelas que viriam contradiz-la.
Num diagnstico, as informaes que confrmam as primeiras hipteses sero privilegia-
das, aquelas que deveriam reconsider-las correm o risco de serem subestimadas.
Esse vis pode tambm dizer respeito ao julgamento que se tem de uma pessoa: uma
primeira impresso positiva sobre as caractersticas de algum torna mais provvel o
fato de que consideraremos positivos outros de seus traos (o mesmo acontece com uma
impresso negativa). Ele afeta igualmente as propriedades atribudas a si mesmo (crenas
autolimitantes):
Na verdade, tem-se, mais espontaneamente, a tendncia de ver (ou escutar) aquilo em que
se cr do que se crer naquilo que se v ou escuta. Se um gerente ou um representante do
pessoal est convencido de que os incidentes se devem a erros humanos, ele no ter nen-
huma difculdade em encontr-los na histria do acontecimento. Essa interpretao no
a nica possvel e raramente a mais pertinente em termos de preveno (cf. captulo 7).
Atribuio causal: causa interna ou causa externa?
Quando procuramos atribuir um acontecimento a uma causa, podemos evocar:
causas externas (a situao, o contexto, a vontade divina);
causas ditas internas (as competncias, a personalidade de algum).
O vis do enquadramento ou etiquetagem
A maneira como um problema apresentado infuencia, ao mesmo tempo, o processo de
pesquisa de informao, o raciocnio e seu resultado.
Um estudante que acredita ser incapaz em ingls interpretar toda m nota como uma
confrmao dessa incapacidade e toda boa nota como um acidente.
Apresenta-se a algumas pessoas um flme sem o som
17
e nele se veem duas pessoas
discutindo. Pede-se a elas, em seguida, que avaliem as caractersticas do carter das
duas pessoas flmadas. No entanto, foi dito a alguns que a pessoa A era assistente social
e B algum com difculdades sociais, ao passo que a outros se disse o contrrio. Os
indivduos tm a tendncia de vincular os traos de personalidade calma, profssional
quela pessoa que foi nomeada como assistente social e os traos agitada, inquieta
quela que foi nomeada como caso social! Eles no viram o mesmo flme.

Um exemplo de crena autolimitante

Infuncia na apresentao do problema

17
Essa experincia se deve a F. Le Poultier.
Ver aquilo em que
se acredita.
Peso da primeira
impresso.
46
As pesquisas mostram que, nos pases ocidentais hoje, quando algum (A) procura encontrar
as causas de uma situao na qual ele no se encontra implicado, ele ter tendncia a privilegiar
as explicaes internas outra pessoa, B, a causa da situao. Ele subestimar, provavelmente,
os fatores ligados situao. Corre-se, ento, o risco de pensar que sufciente trocar B (substi-
tuindo-o ou mudando-o de posto), para que o acontecimento no se reproduza mais. Os fatores
situacionais, como as causas tcnicas e organizacionais, sero, muitas vezes, deixados de lado.
Em compensao, se A quer explicar uma situao que diz respeito a ele prprio, mais
provvel
18
que ele invoque causas internas se a situao positiva (graas a ele) e causas exter-
nas se a situao negativa (o contexto o levou a...). Essas constataes no se tratam de um
julgamento moral (isso signifcaria atribuir a pessoas particulares propriedades sociais do
raciocnio). Mas os mtodos de anlise de incidentes devem lev-los em considerao, para que
a noo de causa no seja confundida com a de responsabilidade (cf. captulo 7).
Essas constataes no implicam um julgamento moral (isso signifcaria atribuir a pessoas
particulares propriedades sociais do raciocnio). Mas os mtodos de anlise de incidentes
devem lev-los em considerao, para que a noo de causa no seja confundida com a de
responsabilidade (cf. captulo 7).
O vis de estabilidade ou de sobrevivncia
As pessoas ou organizaes que passaram por situaes perigosas tm, nas suas experincias,
o fato de que 100% das provas foram superadas positivamente: essas experincias no so,
portanto, trgicas. As pessoas ou organizaes que no sobreviveram a essas experincias no
podem testemunhar. A avaliao do risco pelos sobreviventes d lugar, frequentemente, a uma
subestimao do risco.
Os efeitos do grupo
Em certos casos de reunio de grupo, pode-se notar que os membros do grupo privilegiam
a busca do consenso, o que faz com que cada um se alinhe no que ele cr ser a opinio dos
outros, perdendo parcialmente a ligao com a realidade. O grupo pode exercer uma presso de
conformidade, que leva a afastar os avisos contrrios, at mesmo os seus autores e pode termi-
nar numa autocensura dos participantes. Tais efeitos podem levar a uma m deciso, contrria
posio individual de cada um dos membros! Organizaes tentam se proteger de tais efeitos,
favorecendo, por exemplo, o fato de que h sempre um advogado do diabo, que defende uma
posio contrria quela que do consenso, separando o grupo em dois subgrupos que relatam
seus resultados, permitindo a expresso annima de pontos de vista, etc.
A diluio das responsabilidades
Esse fenmeno social no impede que, se cada uma das pessoas presentes tivesse sido a nica
testemunha do acontecimento, ela teria imediatamente feito o necessrio. Isso no se explica
pelas caractersticas das personalidades presentes, mas pelas propriedades da situao. Esse
mecanismo deve ser considerado na organizao da segurana: ilusrio pensar que quanto
maior o nmero de operadores que passam num local maior ser a certeza de que uma anomalia
ser detectada. A defnio das misses de cada um pode incluir, ao mesmo tempo, a responsa-
bilidade particular de uma zona e uma vigilncia de verifcao em relao a outras.
b/ A ligao entre os atos e as opinies
Pensa-se, geralmente, que cada um age, primeiramente, em funo de suas opinies, convices,
crenas. Para obter modifcaes nos atos de algum, procura-se, assim, persuadi-lo a modifcar
as suas opinies, supondo que a mudana dos atos vir em seguida.
Entretanto, este vnculo no o nico. O ser humano age e pensa tambm em funo de seus
atos anteriores, especialmente quando estes o comprometem com a ao: por exemplo, uma
deciso tomada em pblico, da qual se livremente o autor, muito comprometedora. Torna-se
difcil, assim, voltar atrs nessa deciso ou comportar-se contrariamente a ela. Assiste-se, assim,
a escaladas de compromisso nas quais, embora numerosos sinais alertem sobre o fato de que a
deciso ruim ou o comportamento inapropriado, a pessoa segue numa m direo.
Quanto maior o nmero de testemunhas de um acidente, mais fraca a probabilidade de que
cada um chame o socorro e maior o risco do tempo de espera ser longo.
Atribuir os
eventos s
personalidades.
18
Do ponto de vista estatstico, trata-se de resultados de experimentao.
47
O que est em jogo a relao que a pessoa faz entre ela e seus atos. Quando algum tem o
sentimento de ter sido livremente o autor de um ato, o fato de ter de fazer um ato contrrio
percebido como um questionamento de sua prpria pessoa, que ela tentar, de todas as manei-
ras, evitar.
No entanto, ns j discutimos largamente isso, os comportamentos e os raciocnios so no
somente refexos da personalidade dos indivduos em questo, mas tambm amplamente
infuenciados pelas situaes nas quais estes indivduos se encontram. Quando a situao leva,
de maneira repetida, algum a realizar atos nos quais ele no se reconhece, ele se encontrar em
situao de dissonncia cognitiva, extremamente penosa do ponto de vista pessoal. Nesse caso,
de duas uma. Ou a pessoa pode agir sobre a situao para torn-la mais compatvel com suas
convices e diminuir, assim, a contradio. Ou ela no tem domnio sufciente sobre a situao,
e corre-se o risco de ocorrer um fenmeno de racionalizao: sero as atitudes, o estado de
esprito que evoluiro para diminuir a contradio.
Os vnculos entre as convices e os atos no existem, ento, somente no sentido:

Existe, tambm, uma infuncia muito importante da situao sobre a atividade que a possvel,
portanto sobre os comportamentos e, fnalmente, pelos mecanismos da dissonncia cognitiva e
da racionalizao, sobre as atitudes e as opinies.
Quando a situao favorece comportamentos adequados s convices, estes ltimos so
reforados:
Essa propriedade do raciocnio humano amplamente utilizada nas tcnicas de manipu-
lao: faz-se algum tomar uma deciso com base em informaes parciais, e essa pessoa
continua aderindo sua deciso, mesmo quando informaes mais completas deveriam
lev-la a modifcar tal deciso.
Um operador, M. N., passa, no decurso de sua carreira, de uma usina X, onde a segurana
gerenciada de forma bastante sria, a uma usina Y, em que algumas precaues de segurana
so criticadas pela hierarquia como perda de tempo. Se M.N no consegue convencer seus
superiores da pertinncia das precaues que ele toma, quase certo que ele acabar por
se convencer de que o processo Y menos perigoso que o processo X. Ele ajustou suas
convices aos comportamentos que a situao Y lhe permite ter. A dissonncia cognitiva
ser, assim, reduzida...

A espiral do engajamento

Ajustamento das convices

Imaginar boas
razes para
diminuir a
contradio entre
suas convices e
seus atos.
Comportamentos
Opinies,
Convices,
Crenas,
Estado de esprito
Situao,
contexto
Opinies,
Convices,
Crenas,
Estado de
esprito
Atividade possvel,
Comportamentos
valorizados
Opinies,
Convices,
Crenas,
Estado de
esprito
Consistncia
Reforo
Atividade possvel
na situao,
Comportamentos
valorizados
48
Quando a situao no permite que a atividade se desenvolva conforme as convices, a situa-
o de dissonncia cognitiva pode levar a uma modifcao dessas ltimas, para torn-las
compatveis com o que possvel ser feito:
Esses mecanismos so essenciais na definio de uma poltica de segurana industrial.
Mensagens visando convencer os atores da empresa sobre a importncia da segurana, sendo
que a aplicao na situao contraditria com outras exigncias, vo contribuir para que
muitos assalariados se convenam de que isso no to perigoso assim.
Ao contrrio, todas as medidas relativas situao, que permitem que uma atividade segura
seja no somente possvel, mas favorecida e valorizada, contribuiro para o desenvolvimento de
atitudes favorveis segurana.
c/ Objetivos nos quais possamos nos reconhecer
O fato de que uma pessoa possa se reconhecer nos seus atos essencial ao mesmo tempo para
a sade e para a estabilidade da orientao de seus atos. Quando uma organizao pretende
obter certos tipos de atos (para a segurana industrial, por exemplo), as justifcativas dessa
exigncia podem estar mais ou menos em ressonncia com as convices de cada um. Pode-se,
por exemplo, justifcar a demanda que as situaes de trabalho estejam livres de todo obstculo
porque o mtodo 5S implica a ordem e a organizao. Pode-se, tambm, explicar a mesma
demanda porque as situaes livres tornam a produo mais segura e os acidentes mais graves
menos provveis. Trata-se de dois nveis de identifcao diferentes. provvel que um
operador v se reconhecer mais no fato de se arrumar para contribuir com a preveno de
acidentes mais graves que para respeitar o mtodo 5S. Mas o exemplo no to trivial quanto
parece: a justifcativa para o mtodo 5S obriga a organizao unicamente a respeitar todas as
exigncias deste mtodo (caso contrrio, a justifcativa no pode ser tomada pelo operador).
Enquanto a justifcativa para a preveno de acidentes graves somente poder ser levada a
srio se a organizao implementar numerosas outras medidas de preveno coerentes entre
elas como aquelas que, para o operador, paream essenciais para garantir a segurana. Toda
falha de consistncia entre as mensagens em palavras e as mensagens em ato da organizao
coloca os atores da empresa em situao de dissonncia cognitiva. muito provvel que eles
encontraro, ento, boas razes para justifcar, a posteriori, o que a situao contraditria os
obrigou a fazer a contragosto. Criamos, assim, uma sequncia de atitudes e comportamentos
pouco favorveis para a segurana.
Quando o
pensamento se
adapta em funo
da atividade
possvel.
Opinies,
Convices,
Crenas,
Estado de esprito
Dissonncia
Racionalizao
Atividade possvel
na situao,
Comportamentos
valorizados
49
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Bibliografia
51
Os coletivos de trabalho
6
Uma mesma pessoa pertence sempre a diversos grupos sociais diferentes, de permetros no
muito bem-defnidos. Um mesmo trabalhador pode, ao mesmo tempo, pertencer:
A um ou muitos coletivos de trabalho.
A um grupo particular de ofcio, do qual falaremos depois.
A um grupo profssional, ou seja, de pessoas que tm, mais ou menos, as mesmas
responsabilidades na funo.
A grupos esportivos, associativos, sindicais, etc.
Cada um desses grupos portador de um patrimnio coletivo, que vai infuenciar as condutas
de seus membros. At mesmo a percepo infuenciada pelo pertencimento a um grupo: este
portador de uma sensibilidade particular para certas informaes e de classes de interpre-
taes j prontas. O grupo tambm portador de normas de ao mais ou menos implcitas.
O que valoriza um grupo esportivo no se equivale ao que valoriza um grupo sindical. Cada
pessoa dever construir suas prprias condutas ajustando-se a um grande nmero de normas
de grupos. Por isso, muitas vezes, pouco pertinente pensar que se podem prever as escolhas
de algum, simplesmente porque identifcamos o seu pertencimento a um determinado grupo.
Existem, entretanto, situaes em que os diferentes grupos mencionados se correspondem de
forma marcante, o que aumenta o peso das normas coletivas sobre o funcionamento individual.
6.1 Cada pessoa pertence a vrios grupos, que tm suas prprias normas
As normas
dos grupos.
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Conformidade/Regras
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
52
Os grupos podem ser mais ou menos formalmente constitudos, comportar ou no uma capa-
cidade de debate interno, apresentar ou no um lder, ter ou no um representante identifcado.
Nem sempre os grupos mais explicitamente organizados na empresa sero aqueles com a maior
infuncia. Ora, um processo de mudana que no associe grupos infuentes ser difcilmente
bem-conduzido.
O grupo particular que constitui o coletivo de trabalho tem formas muito variveis:
Seus membros podem ou no se encontrar no mesmo lugar (os operadores da sala de
controle e os vigilantes de segurana).
Eles podem ter ou no as mesmas funes (o condutor de trem e os controladores).
Eles podem compartilhar as mesmas tarefas imediatas (levantar juntos uma carga) ou
somente os objetivos de mdio prazo (assegurar um lote de produo).
O coletivo de trabalho tem, geralmente, fronteiras variveis (certas funes se integram em
momentos particulares) e pode comportar muitos ciclos (uma equipe de turno, as equipes). Uma
pessoa capaz de manter postos diferentes pode acabar por se inserir em diversos coletivos de
trabalho.
O coletivo de trabalho exerce papis muito importantes no equilbrio de um sistema de produo:
Quando a organizao permite, os membros do coletivo podem se ajudar, compensando
mutuamente os limites (fsicos, de competncias) e as difculdades passageiras de um ou
outro, alm do nico nvel de colaborao prescrito pela organizao;
O coletivo um nvel essencial de deteco e de recuperao de uma situao anormal
ou de um erro;
O coletivo pode ser um lugar de debate ou de construo de uma soluo, quando
nenhuma regra corresponde situao;
Um coletivo de trabalho que funciona bem uma contribuio positiva para a sade de
seus membros.
Certas situaes organizacionais podem prejudicar os coletivos de trabalho: dispensas, sanes
ou promoes percebidas como no justifcadas, competio entre os membros, circulao de
rumores... Quando os coletivos de trabalho esto deteriorados, assiste-se, s vezes, a uma degra-
dao rpida do nvel de segurana industrial: incidentes no detectados, erros habitualmente
recuperados que no o so mais, m circulao de informao. frequente que essa situao
seja acompanhada de um aumento de absentesmo, especialmente por causa do aumento de
acidentes de pequena gravidade (por exemplo, quedas da prpria altura).
O coletivo de trabalho diferente do coletivo de profsso.
O coletivo de trabalho reagrupa pessoas do mesmo ofcio, mas que no trabalham necessaria-
mente juntos todo o tempo (por exemplo, os eletricistas, os soldadores...).
a/ As regras do ofcio
Nem todas as profsses so ofcios. A ideia de ofcio corresponde existncia de uma tradio
histrica (mais ou menos extensa), que conduziu elaborao de regras de ofcio, defnindo a
atitude a adotar diante de algumas situaes. Quando um jovem aprende um ofcio, as regras
lhe so progressivamente transmitidas, e sua aquisio controlada pelo coletivo. As regras de
ofcio permitem a cada um no partir do nada, quando se encontra numa situao que no
totalmente defnida pelas regras formais da organizao. As regras de ofcio tm uma natureza
diferente das regras formais: elas do mais espao ao corpo, percepo fsica de uma situao
com todos os sentidos, variabilidade que pode surgir quando de uma mesma operao.
6.2 O coletivo de trabalho
6.3 O coletivo de ofcio
Papel dos
coletivos na
segurana
industrial.
O ofcio permite
no partir do
zero.
53
6.3 O coletivo de ofcio
SMS e ofcios:
contribuies
para a
segurana...
As regras do
ofcio evoluem.
... cuja comple-
mentaridade deve
ser organizada .
Ruptura com
o ofcio.
As regras de ofcio defnem um gnero comum aos membros deste ofcio, mas no so incom-
patveis com o fato de que cada pessoa desenvolve seu prprio estilo, dentro de certos limites.
Pelo contrrio, o coletivo de ofcio observa os estilos individuais, e uma ideia original e efcaz
de um de seus membros pode ser integrada s regras de ofcio.
As regras de ofcio, portanto, no so imutveis. Elas se enriquecem com as contribuies dos
membros e devem evoluir com as mudanas tecnolgicas, organizacionais e demogrfcas.
Mas essa evoluo supe que os debates de ofcio sejam possveis. Alguns ofcios organizam
congressos para isso! Outros tm pouco espao que favorea a atualizao das regras de ofcio.
Quando os debates de ofcio so insufcientes, as regras de ofcio podem fcar atrasadas em
relao ao desenvolvimento dos meios de produo. A rede que elas representam corre o
risco de se tornar impertinente em algumas confguraes. Esses limites no so compensados
pelas regras formais, que no desenvolvem da mesma maneira as competncias sensoriais e
motoras dos operadores.
Algumas profsses, alm disso, so recentes e no tm, portanto, a tradio histrica de um
ofcio. possvel acelerar a criao de um ofcio, favorecendo os espaos onde os seus membros
possam debater sobre casos que eles encontraram e para os quais as regras formais no trazem
todas as respostas. As experincias podem, ento, ser confrontadas, o que permite deduzir
certas regularidades entre as respostas que deram resultados satisfatrios e aquelas que no
tiveram sucesso. As regras de ofcio comeam, assim, a se elaborar.
b/ O ofcio e a segurana
Nas indstrias de risco, hoje em dia, existe uma grande preocupao com a segurana pela
organizao com a implementao de um Sistema de Gerenciamento de Segurana. Em alguns
casos, a instaurao desse sistema deu lugar a uma discusso com os ofcios, para integrar as
prticas de segurana que a eram tradicionalmente valorizadas. Nos casos em que essa inte-
rao no teve lugar, os trabalhadores podem se encontrar em contradies entre as regras de
segurana de ofcio e as regras de segurana da organizao. Entretanto, impossvel responder,
de forma geral, questo de saber quais so as mais pertinentes:
As regras formais se baseiam em conhecimentos gerais detidos pelos experts e inte-
gram situaes calculadas que os operadores, felizmente, jamais vivenciaram.
As regras de ofcio so baseadas no conhecimento fsico das instalaes e das operaes
e integram formas de variabilidade local das quais os experts no tm conhecimento.
O bom funcionamento do sistema de gerenciamento de segurana SGS) supe, ento, que as
regras formais sejam estabelecidas associando operadores de diferentes ofcios envolvidos.
A articulao da responsabilidade da segurana pelos ofcios e pela organizao um dos
interesses da cultura de segurana (cf. captulo 9).
c/ Grupo de ofcio e grupo de projeto
Quando uma organizao de um projeto implementada, ela reagrupa, para durao em princ-
pio limitada, um conjunto de pessoas que pertencem a ofcios diferentes. O grupo de projeto
constitui um coletivo de trabalho, que permite a interao quotidiana entre diferentes lgicas
de ofcio para a realizao de um objetivo.
Um dos riscos que os membros do grupo de projeto estejam em situao de interaes insu-
fcientes com seu grupo de ofcio. Entretanto, a preciso da resposta que eles podem dar a um
problema, a manuteno em dia de suas competncias, a capacidade de afrmao da importn-
cia da lgica profssional da qual eles so portadores dependem dessas interaes com os seus
pares de ofcio.
A implementao de uma organizao por projeto deve, ento, manter espaos de confrontao
interna aos ofcios.
Os atletas que praticam o salto em altura utilizavam a tcnica do rolo ventral. Em 1968, Dick
Fosbury implementa um estilo muito diferente, saltando de costas. Inicialmente o salto foi
recusado, mas, depois, verifcou-se que ele no infringia nenhuma regra. Esse estilo pessoal
se generalizou e se tornou parte integrante do gnero salto em altura.

Um estilo individual pode ser generalizado no ofcio

54
Os coletivos sindicais so um lugar de articulao entre:
Preocupaes do pessoal da unidade produtiva;
Orientaes e recursos fornecidos pela organizao sindical nos nveis federal, setor
econmico e regional;
Formas de interveno dos representantes sindicais em relao direo da empresa,
particularmente no centro das instncias representativas do pessoal.
As questes colocadas em relao aos representantes sindicais so, muitas vezes, de natureza
muito prxima daquelas que dizem respeito aos empresrios: em que medida sua atividade
articula, no dia a dia, um conhecimento concreto das situaes de trabalho e da atividade que a
se desenvolve com a considerao das orientaes estratgicas descendentes?
As formas de prtica sindical so uma das dimenses de uma cultura de segurana em um site:
elas certamente no podem ser defnidas pela organizao formal da empresa, que, no entanto,
pode mais ou menos contribuir para favorecer prticas sindicais positivas para a segurana (por
exemplo, por meio das misses do CHSCT).
Cada pessoa da empresa pode pertencer a outros coletivos: as redes pessoais que ela manteve
com os antigos colegas que, atualmente, esto em outros departamentos, com parceiros de
atividades esportivas ou culturais, etc.
Estas redes de relacionamentos no diretamente profssionais so, muitas vezes, recursos para
o trabalho.
Essas redes constituem, tambm, um imenso meio de informaes, que faz com que eventuais
contradies entre as mensagens difundidas por diferentes gerentes de um site (ou pelo mesmo
responsvel em diferentes ocasies) sejam imediatamente detectadas. possvel, ento, instau-
rar-se uma atmosfera de incerteza e de inquietude, favorvel aos rumores e desmotivao que
pode interferir na segurana.
A coeso do conjunto de atores em torno da segurana industrial supe a coerncia dos dife-
rentes sinais enviados, nas suas prticas cotidianas, pelos membros da hierarquia (cf. captulo 9).
6.4 Os coletivos sindicais
6.5 E muitos outros coletivos...
Pode-se dirigir a um companheiro da equipe de futebol ou ao bibliotecrio do comit da
empresa para que ele preste uma informao a respeito de uma instalao que ele montou
h alguns anos!

As redes pessoais so, por vezes, alavancas para a vida profssional

Numerosas redes
informais.
55
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Bibliografia
57
O erro humano:
uma explicao insuficiente
7
Durante muitos anos, o erro humano foi o principal fator para explicar os acidentes industriais
ou de transportes. Para muitos meios de comunicao, essa abordagem ainda vlida. O modelo
subjacente que o conjunto das situaes de produo previsto, que existem regras claras
sobre a conduta a adotar em todos os casos e que, numa circunstncia particular, um indivduo
no fez o que deveria ter feito, provocando um acidente mais ou menos grave. A anlise do
acidente deve, sobretudo, evidenciar esse ato nico a partir do qual a situao saiu do controle.
Esse modelo do erro humano como principal fator explicativo dos acidentes foi hostilizado
por numerosas razes, que sero descritas na seo 7.1. Os erros so, na maioria das vezes, uma
consequncia das situaes em que se encontravam os indivduos que os cometeram.
Um erro , geralmente, o resultado de uma situao em que um operador e/ou uma equipe
no puderam utilizar as suas competncias por razes ligadas concepo dos sistemas,
interface, organizao, formao...
Erros?
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
58
Por essa razo, evitar situaes que geram ou aumentam erros torna-se uma prioridade na
concepo e na organizao de sistemas de risco. Nas sees 7.2 e 7.3, mostraremos as noes
que esto em jogo; a seo 7.4 apresentar os principais ingredientes que tornam o erro mais
provvel. A seo 7.5 discute a pertinncia de uma sano pelos erros cometidos.
A viso do acidente industrial baseada no erro de um operador (no singular) como causa
principal encontra-se, atualmente, completamente abandonada dos meios cientfcos. As razes
so as seguintes:
1. A focalizao no erro humano conduz unicamente a que se interesse unicamente pelos
acontecimentos no desejados que tiveram consequncias negativas, sem analisar todas as
regulaes humanas que asseguram a confabilidade no dia a dia (cf. captulo 1).
2. Os erros cometidos pelos seres humanos so muito numerosos. Quem nunca esqueceu
seu telefone celular ou suas chaves? Felizmente, na maior parte dos casos, esses erros no
trazem consequncias, porque eles so detectados e recuperados pela pessoa interessada
ou pelo coletivo, antes que eles tenham tido consequncias graves.
3. Poderamos dizer que os erros que acabam de ser mencionados so erros no graves,
ao passo que aqueles que provocam os acidentes so erros graves. Mas cada um dos
fatores que contribuem para que um acidente ocorra somente se torna grave quando est
combinado com todos os outros. O mesmo erro no ter, em geral, nenhuma consequn-
cia se o contexto for levemente diferente.
4. Dizer que algum cometeu um erro considerar que ele fez alguma coisa diferente
daquela que deveria ter feito. Mas, para determinar o que ele teria de fazer, os experts
constroem uma anlise a posteriori, tendo todo o tempo necessrio para isso, dispondo de
informaes que a pessoa que esteve na situao em tempo real no tinha (particularmente
a informao sobre o fato de que a histria acabou mal).
Evidentemente que, se tivesse sabido que suas aes teriam esse fm, a pessoa no as teria
realizado.
5. As anlises de acidente levantam a hiptese de recursos cognitivos infnitos (cf. cap-
tulo 5). Se uma pessoa pudesse mobilizar, vontade, todos os seus conhecimentos para
analisar um fenmeno em curso, talvez ela tivesse identifcado mais corretamente o que
estava para acontecer. Mas os recursos cognitivos no so ilimitados: a pessoa contro-
lava, ao mesmo tempo, outros processos, era interrompida, respondia ao telefone, etc. O
raciocnio baseado em conhecimentos no pode ser mantido por muito tempo nessas
condies. O tratamento da situao resulta, sempre, de um compromisso entre o nmero
de histrias que devem ser consideradas paralelamente, seu ritmo de evoluo e a profun-
didade da anlise que ser feita de cada uma.
6. A anlise do acidente se focaliza, geralmente, no erro daquele que controla as insta-
laes em tempo real. Mas sua atividade fortemente infuenciada pela concepo das
instalaes e da organizao.
7.1 Os limites da abordagem pelo erro humano
Num avio comercial, a observao de 44 horas de voo sucessivas permitiu levantar 162
erros dos quais 157 foram reparados pela tripulao. Somente um erro deu lugar a uma
sinalizao.
Quando um erro traz consequncias desagradveis, a questo , inicialmente, compreender
por que ele no pde ser detectado e reparado.
No h nenhuma relao entre os processos cognitivos dos experts que reconstituem a
posteriori as aes que eram desejveis e os da pessoa que se encontrava no presente
simultneo da ao.

A maioria dos erros no traz consequncia

Considerar
a limitao
dos recursos
cognitivos.
O tempo do
acidente e o
tempo da
investigao.
59
7.2 As paradas
Os erros em tempo real da produo no so desvinculados do que chamamos de erros de
concepo ou erros de organizao, que geram erros latentes, ou seja, que aumentam a
probabilidade de um comportamento inapropriado.
Focalizar a anlise no ltimo elemento da cadeia, no permite tirar lies do acontecimento e
implementar medidas de preveno susceptveis de evitar sua reproduo.
Consideramos, atualmente, que os mecanismos que permitem a confabilidade cotidiana de
um sistema so, na grande maioria das vezes, os mesmos que conduzem a um acidente raro.
O sistema somente funciona porque homens e mulheres controlam, atravs de seus mecanis-
mos de raciocnio-ao geralmente bastante efcazes, as variabilidades do campo de trabalho
(cf. captulo 5), buscando uma otimizao local que diferente da execuo pura dos procedi-
mentos.
O sistema jamais funciona de maneira estritamente nominal. O processo varivel nele mesmo,
e a performance da resposta humana inelutavelmente varivel. Em certos casos, essas varia-
es, que podem ser insignifcantes de maneira isolada, encontram-se combinadas e do lugar
a um fenmeno de ressonncia. Os efeitos do conjunto dessas variaes so, portanto, muito
mais importantes que os efeitos de cada um dos desvios isolados.
O primeiro nvel de parada corresponde ideia de barreiras: preciso evitar que um erro
tenha consequncias nefastas e, por isso, se vo interpor diferentes barreiras individuais, cole-
tivas, tcnicas e organizacionais. Trata-se do conhecido modelo do queijo suo de Reason.
7.2 As paradas
Ao se inverterem, no seu carro, os pedais do freio e do acelerador, mesmo que voc esteja
prevenido e que um letreiro relembre isso, certo que, mais cedo ou mais tarde, voc pisar
no acelerador quando quiser frear.
No caso do acidente da estao de Lyon, em 1988, que deixou 56 mortos, um dos mecanis-
mos que contribuiu para a catstrofe foi o fato de uma torneira de freio ter a mesma geome-
tria de uma torneira de gs, mas que estava se fechava quando paralela ao cano e se abria em
posio perpendicular (ao passo que que uma torneira de gs se abre e se fecha nas posies
contrrias). Esse tipo de concepo aumenta consideravelmente a probabilidade de um erro.
Algumas confguraes tcnicas e organizacionais possibilitam, mais que outras, o risco de
se enganar.

Algumas confguraes aumentam o risco do erro

Exemplo de erro latente

Os erros que
aguardam para
serem cometidos.
Ressonncias
adversas.
Figura 9: O modelo de segurana do queijo suo
Figura 9: El modelo de seguridad del queso suizo
(adaptado de James Reason El error humano)
Acontecimento
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o
Incidente
Acidente
Adaptado de James Reason, O erro humano
60
Alguns exemplos:
Barreira individual: o operador formado de maneira a identifcar as pistas que lhe per-
mitem distinguir um incidente frequente de um incidente grave, mas raro, e que comeam
da mesma maneira.
Barreira coletiva: o comandante de bordo verifca a ao do copiloto e vive-versa.
Barreira tcnica: em um hospital, as tubulaes de oxignio e de protxido de azoto no
aceitam os mesmos fos, o que torna impossvel um erro por troca das conexes entre os
fos.
Barreira organizacional: quando de uma coleta de sangue, a correspondncia entre o
doador e a etiqueta do tubo verifcada muitas vezes, de maneiras independentes.
Nesse modelo, o erro inicial no dar lugar a um acontecimento no desejado, a no ser que
todas as barreiras tenham sido transpostas
19
. A anlise do acidente supe, ento, compreender
no somente o acontecimento inicial, mas tambm a maneira como todas as barreiras falharam.
Esse modelo mantm toda a sua importncia, mas sabemos, agora, que ele insufciente. Na
verdade, ele corresponde a cenrios de acontecimentos e de propagao que puderam ser
antecipados, o que permitiu a concepo das barreiras preventivas. No entanto, produzem-se
combinaes que no foram previstas e que so susceptveis de conduzir a um efeito no
desejvel. Essa situao ser controlada se os coletivos de trabalho presentes na situao detec-
tam que a variao perigosa e constroem uma resposta apropriada. A segurana ir progredir
se, fnalmente, essa situao sem consequncia grave for analisada, enriquecendo o leque dos
cenrios antecipveis para os quais foram previstas as barreiras.
Encontram-se, aqui, os dois pilares
20
indispensveis da segurana:
A segurana normatizada, que permite defnir, de antemo, as respostas pertinentes
para os cenrios antecipveis;
A segurana em ao, baseada na presena, em tempo real, de competncias que per-
mitem identifcar se os cenrios so aqueles que haviam sido antecipados e construir
uma resposta apropriada, mesmo se no for esse o caso.
A simples coexistncia dessas contribuies no sufciente ou pode ser problemtica. A cultura
da segurana supe que elas se reencontrem e evoluam de maneira conjunta.
As barreiras
no previnem
os eventos no
antecipados.
19
Esse esquema uma imagem interessante para ilustrar a noo de barreira. No se deve, entretanto, interpret-lo
de maneira literal: por um lado, os diferentes planos de barreiras no so independentes entre si e, por outro lado,
as barreiras tambm podem, por si mesmas, serem geradoras de acidentes (por exemplo, um curto circuito num motor
de uma porta corta-fogo).
20
A ideia de que a segurana possa se representar por uma combinao da segurana normatizada (baseada na anteci-
pao) e da segurana em ao (baseada na adaptao) originada de um artigo entitulado Articulating the Diferences
Between Safety and Resilience: Te Decision-Making Process of Professional Sea-Fishing Skippers, de Gal Morel, Ren
Amalberti e Christine Chauvin, publicado na revista Human Factors em 2008.
Segurana normatizada
Antecipao por meio de regras de todas as situaes previsveis
Implementao de conhecimentos cientfcos e tcnicos
Desenvolvimento de uma cultura de segurana
Cada um no tem seno uma parte dos saberes necessrios
segurana.
Discusso das regras e das prticas.
Segurana em ao
Lidar com situaes no previstas atravs da competncia dos opera-
dores, dos coletivos e do gerenciamento em tempo real
Figura 10: Segurana normatizada e segurana em ao
Figura 11: Ir em direo a uma cultura de segurana
61
7.3 Erros, faltas, violaes
Os termos erro, culpa, violao, falha so empregados indiferentemente. Para permitir inter-
cmbios industriais e cientfcos, os termos devem estar bem-defnidos.
a/ Defnies
A ideia de violao no inclui a inteno de prejudicar. preciso distinguir trs tipos de violao:
Algumas correspondem a uma situao em que o respeito regra tem um custo muito
elevado para os operadores, mas onde as consequncias da violao parecem limitadas.
Estas violaes so, geralmente, aprovadas pelo coletivo do trabalho. Quem fcaria
aguardando indefnidamente diante do sinal vermelho? certo que o nvel de tolerncia
dos coletivos s violaes depende da cultura de segurana da organizao;
Outras correspondem a um estilo individual do operador, que toma liberdades que
os colegas no aprovam;
Outras, fnalmente, se produzem quando as regras existentes se contradizem e impos-
svel respeit-las simultaneamente. De fato, esta situao no deve ser interpretada
como uma violao, mas como um caso de raciocnio baseado em conhecimentos
(cf. captulo 5).
Naturalmente, se os operadores infringem uma regra por ordem da hierarquia (como no caso
de Tchernobyl) no se trata, no que lhes respeito, de uma violao.
A violao com inteno de prejudicar (por exemplo, sabotagem) uma ao delituosa ou
criminal de uma natureza completamente diferente.
Saber se um operador que cometeu uma violao tambm cometeu uma falta disciplinar passvel
de penalidade no tem a mesma natureza que a compreenso dos acontecimentos para defnir as
aes de preveno. Esse aspecto ser desenvolvido na seo 7.5 deste captulo.
b/ Principais tipos de erros
Os principais tipos de erros se vinculam s formas de raciocnio que foram apresentadas no
captulo 5.
Alguns erros sobrevm da execuo de automatismos, de raciocnios-ao: so
descuidos. (acreditamos que apertamos o boto, mas isso no aconteceu, ou tocamos o
interruptor inadvertidamente), lapsos (digitamos 17236 em lugar de 17326), confuses
de percepo (percebeu-se F6 em lugar de S6).
7.3 Erros, faltas, violaes
Um erro uma situao na qual uma sequncia planifcada de aes no chega aos seus
objetivos. Trata-se de um desvio em relao a uma referncia interna ou externa (objetivo,
modelo, norma, regra), conquanto a pessoa no tinha a inteno de se afastar dessa refern-
cia. Um erro jamais voluntrio.
Uma violao um desvio voluntrio em relao a uma referncia externa. .Nem toda
violao repreensvel: se o sinal se encontra bloqueado na luz vermelha, num dado momento
iremos ultrapass-lo (violao) com certa precauo, pois no h outra soluo.
A palavra fault em ingls signifca falha ou defeito (de um material). A fault-tree uma
rvore de falhas. Fault no deve ser traduzido por culpa ou falta disciplinar, porque essa
palavra em francs (ou portugus) remete a questes morais, de justia e de procedimentos
disciplinares e no quelas relacionadas compreenso dos fatos.

Erro

Violao

Fault

Um erro jamais
voluntrio.
A palavra falta
no faz parte do
vocabulrio da
preveno.
62
Esses erros so extremamente frequentes (70 a 80% do total), mas so, na maior parte das
vezes, detectados e recuperados rapidamente pelo interessado ou pelo coletivo de trabalho.
A diminuio da probabilidade desses erros passa, primeiro, pela concepo: ela deve
evitar totalmente que esse tipo de erro resulte imediatamente em um efeito grave (testes
tira-teima, papel da confrmao de ordens, bloqueio de certas combinaes). Ela pode,
tambm, basear-se em formas de controle duplo, individual ou cruzado.
Alguns erros acontecem na execuo de regras.
Esses erros podem estar ligados a regras de experincia, que at ento tenham sido perti-
nentes, mas que encontram uma exceo pela primeira vez.
Pode tratar-se, tambm, de um erro na execuo de regras formais: a situao pode estar
mal-caracterizada, induzindo a seguir uma regra que no era aplicvel ou a no seguir uma
regra que era aplicvel. Ou, ento, a regra escolhida era a correta, mas um erro aconteceu
na sua execuo (esquecimento de uma etapa, por exemplo).
Os erros relativos execuo das regras representam 15 a 20% do total. Eles so mais dif-
ceis de serem detectados que os anteriores, o conjunto do coletivo de trabalho s vezes se
encontra submerso numa caracterizao errnea da situao, e muitas vezes, so as pessoas
externas a esse coletivo que iro detectar o erro e permitir sua caracterizao. Alguns dis-
positivos organizacionais podem diminuir a probabilidade desse tipo de erro: concepo
dos procedimentos, briefng coletivo antes da execuo de uma operao, treinamento das
situaes de campo (em simulador, por exemplo).
Alguns erros aparecem na implementao de conhecimentos.
Trata-se de um caso para o qual no existe uma regra clara e no qual os operadores devem
mobilizar todos os seus conhecimentos para analisar a situao e defnir uma resposta
adaptada. Esses erros so, muitas vezes, descritos sob a forma ele deveria saber que...
O fato de que os conhecimentos existentes no tenham sido mobilizados pode gerar
diferenas entre as circunstncias de sua aquisio e a circunstncia real (cf. captulo 5). Os
conhecimentos do tipo escolar no ocorrem necessariamente nos contextos reais. Alm
disso, a limitao de recursos cognitivos deve ser considerada em relao s caracters-
ticas da situao.
Os erros, durante a implementao dos conhecimentos, so raros e os que trazem, poten-
cialmente, as consequncias mais graves. Mas esses resultados traduzem simplesmente o
fato de que eles no se produzem seno nas situaes de raciocnio baseado em conheci-
mentos, ou seja, em situaes no habituais para as quais no existe nenhuma regra clara.
No so somente os conhecimentos dos operadores foram insufcientes, mas tambm a
capacidade de antecipao do conjunto do sistema ( normal que isso s vezes acontea)
e os recursos (cognitivos, tcnicos, organizacionais) para tratar, em tempo real, uma
situao imprevista.
A diminuio da probabilidade desse tipo de erro repousa, de um lado, na formao das
pessoas: as formas pedaggicas devem ser concebidas para que as circunstncias de aqui-
sio dos conhecimentos tenham o mximo de pontos comuns com as circunstncias em
que os conhecimentos devero ser mobilizados (exemplo dos simuladores, dos estudos de
casos). Ela supe, por outro lado, uma ateno global da organizao para o fato de que
nem todas as situaes so antecipadas: disponibilidade de recursos em tempo real (espe-
cialista de planto), importncia dada ao retorno de experincia, anlise das difculdades
da implementao de regras formais.
Falhas em um
automatismo .
Erros ligados s
regras.
Erros que no so
verdadeiramente
erros.
Uma criana elaborou para si a regra que para multiplicar por 10, acrescenta-se um
zero. Ele cometer um erro quando quiser aplicar esta regra na multiplicao de 0,5
por 10.

A exceo da regra da experincia

63
7.4 As situaes que aumentam a probabilidade de um erro
A anlise de acidentes ou de incidentes coloca em evidncia alguns ingredientes que aparecem
regularmente e que contribuem para aumentar a probabilidade de que um erro seja cometido.
Revisaremos esses precursores clssicos.
Informao disponvel
Alguma informao est ausente (uma lmpada est queimada. Sem saber, o chefe
ordena revisar todo o equipamento). Trata-se, particularmente, de falta de uma infor-
mao a respeito de um material consignado ou em trabalho.
Ama informao est presente, mas falsa (alterao de um sensor).
Uma informao correta, mas originada de um sensor no confvel e interpretada
como novamente falsa.
Um indicador no indica o que se acredita que ele indique.
Informaes provisrias ligadas aos trabalhos e informaes permanentes coexistem
de maneira contraditria, ao passo que as informaes permanentes deveriam ser
suprimidas (linhas brancas mal-apagadas numa zona de trabalho, placas de limitao
de velocidade permanentes no escondidas ao lado de painis provisrios).
a/ Disposio das informaes e dos controles
Indicadores ou etiquetagem ambguos:
Controles no correspondem aos esteretipos. Um esteretipo uma relao esperada
entre a forma ou a posio de um controle e o efeito produzido.
Se concebermos um dispositivo invertido em relao
aos esteretipos, a probabilidade de um erro muito
alta:
Bomba
A
Bomba
B
Bomba
C
Bomba
D
Na Tree Mile Island, o indicador da vlvula de descarregamento no indicava, como
acreditavam os operadores, seu fechamento, mas simplesmente que a ordem de fechar
havia sido dada.Entretanto, ela permaneceu bloqueada e aberta.

Problema na interpretao da informao

Informao que
induz ao erro.
Erros latentes
de concepo.
Figura 12: Etiquetagem ambgua
Figura 13: Uma torneira de freio numa locomotiva
(acidente na estao de Lyon)
Quando giramos um boto de volume para a direita, esperamos que o volume aumente.
Quando giramos uma torneira de gua para a esquerda, esperamos que o fuxo aumente.

Exemplos de esteretipos

Aberto
Fechado
64
Em certos casos, existem esteretipos contraditrios. O uso de tais confguraes deve
ser evitado.
Figura 14: Como se obtm 45?
Na ilustrao acima, o esteretipo subir / descer, sugere o apoio sobre a fecha do alto
para aumentar o nmero para 45. O esteretipo anterior/ seguinte o apoio sobre a fecha
de baixo para passar ao seguinte!
Se as fechas so direita/ esquerda ao invs de subir/ descer, ocorrero muito menos
erros.
Figura 15: 43 para a esquerda, 45 para a direita
Para uma torneira eltrica que controla uma vazo de gua, somos pegos pela contra-
dio entre o esteretipo boto de volume e o esteretipo torneira mencionados
anteriormente. melhor utilizar outro tipo de comando diferente de um boto redondo.
Enfm, h confguraes para as quais no existe, verdadeiramente, um esteretipo (botes
de um fogo de 4 bocas) cujos erros sero numerosos entre os novatos.
Os esteretipos tm uma dimenso cultural especialmente no sentido da leitura. A concepo
de dispositivos para pases, onde o sentido da leitura no da esquerda para a direita e do alto
para baixo, necessita de competncias especfcas.
b/ A comunicao
As difculdades de comunicao aparecem muitas vezes nos casos em que um erro contribuiu
para um acidente.
Os operadores envolvidos no puderam se comunicar (pane de rdio, telefone, ocu-
pado).
Os operadores se comunicaram e no foram compreendidos:
M percepo de um dado (50 no lugar de 15)
M interpretao de uma informao (est tudo bem, no designava a mesma
operao para o emissor e para o receptor).
Para prevenir esse tipo de erro de comunicao, um formalismo particular imposto em certas
empresas (10: 2 vezes 5 ou 6: 2 vezes 3, soletrar usando o alfabeto internacional). Esse mtodo
til para prevenir os erros de percepo, mas contempla apenas uma parte das difculdades de
comunicao. Os formalismos mais sofsticados (organizao obrigatria da frase, agrupamento
das informaes percebidas) so muito efcazes, mas unicamente quando a estrutura da infor-
mao trabalhada previsvel.
Figura 16: Como se aumenta a vazo?
65
Alm disso, eles so grandes consumidores de recursos cognitivos (suponhamos que seja obri-
gatrio confrmar em voz alta cada painel de circulao identifcado no caminho). Em situao de
incidente, geralmente os formalismos do lugar a uma expresso mais natural.
Formaes em comunicao operacional, que consistem em sensibilizar os coletivos de tra-
balho a esses interesses de comunicao e em colocar sua disposio uma gama de instru-
mentos, so um meio termo interessante, se concebidas em funo da realidade do trabalho
dos ofcios.
Na verdade, a comunicao entre duas pessoas dar lugar a um nmero menor de ms inter-
pretaes na medida em que um conhecer melhor o trabalho do outro e o processo envolvido.
Existem muito menos erros de comunicao no interior de uma equipe de conduo de projeto,
do que entre esta e os operadores da manuteno. Sendo os formalismos de comunicao muito
dispendiosos do ponto de vista cognitivo, torna-se pertinente reforar o controle, sobretudo
nas interfaces onde h maiores riscos de mal-entendidos, isto , as que so menos permanentes.
Os briefngs (reunies preparatrias para a execuo de uma tarefa) so particularmente
necessrios quando a tarefa mobiliza pessoas cuja colaborao no habitual ou diz respeito a
um ambiente varivel ou a uma operao rara.
c/ O estado das pessoas
O trabalho noturno leva a uma inevitvel diminuio dos recursos individuais. Se
manobras difceis devem ser feitas noite, elas devem ser dotadas de um maior nmero
de condies favorveis do que se acontecessem de dia. Manobras inabituais efetuadas
noite aparecem entre os mecanismos de origem de vrios acidentes.
O estado das pessoas pode ser infuenciado pela fadiga, sobretudo quando a durao
do trabalho for inabitual.
A fadiga pode resultar, tambm, de um incidente anterior. O primeiro incidente mobi-
lizou muito esforo dos operadores, que o administraram perfeitamente, e, quando do
aparecimento de um segundo incidente, seus recursos esto esgotados.
O estado das pessoas pode ser infuenciado por um acontecimento de forte carga
emocional.
Um acontecimento pessoal podia infuenciar um indivduo. Se o acontecimento coletivo
(confito com a hierarquia), o conjunto dos recursos da equipe que afetado.
d/ Erro por fxao, efeito tnel
A cognio humana tem uma propriedade incmoda: quando criamos uma hiptese, nossa per-
cepo e nosso raciocnio tm uma tendncia a privilegiar todas as informaes que confrmam
essa hiptese e a subestimar aquelas que deveriam nos alertar em relao ao fato de que estamos
numa pista falsa (cf. captulo 5). Podemos, assim, seguir em uma m direo: o raciocnio habi-
tual privilegia sistematicamente a hiptese de um incidente frequente em relao a um incidente
raro que comea da mesma maneira.
Esse erro por fxao pode no ser somente individual, mas envolver toda a equipe (efeito
tnel). Em geral, ser uma pessoa externa situao, que no assistiu ao incio do inci-
dente e que retoma a anlise de novas perspectivas, que permitir sair do impasse. Essa pessoa
somente poder assumir esse papel se ela for colocada numa situao que lhe permita fazer um
raciocnio baseado em conhecimentos: ter acesso a todas as informaes, fazer uma nica
coisa a cada vez, no ser interrompida.
A comunicao
operacional.
Quando os
operadores no
esto no seu
estado normal.
Mergulhar numa
m direo.
Um condutor de trem, [no sistema ferrovirio francs] que testemunha de um suicdio sob
seus trilhos imediatamente substitudo. Isso no ocorria no passado, e provavelmente os
condutores afetados tinham um risco elevado de acidente no restante da viagem.

Impacto do estado emocional

66
A diminuio da probabilidade do risco do erro repousa:
Na disponibilidade, em tempo real, desse tipo de expertise exterior para a equipe e na
banalizao do fato de recorrer a ela (mesmo que de maneira aparentemente injustif-
cada!).
Na identifcao de cenrios incidentais cujo incio semelhante e o treinamento,em
situaes de formao, para desconfar dessa semelhana enganadora.
e/ O estado dos coletivos de trabalho
As anlises de acidentes, sobretudo desde o de Challenger, colocam igualmente em evidncia
um efeito do estado dos coletivos de trabalho com o risco de erro.
Os coletivos podem ser fragilizados, como j dissemos, por confitos com a hierarquia,
sanes ou promoes percebidas como injustas, mensagens gerenciais no aceitas.
Quando o caso, a desmobilizao afeta at mesmo a percepo: pessoas desmobiliza-
das percebem menos os detalhes, levam em considerao menos fatores no desenvol-
vimento do seu raciocnio, verifcam menos o resultado de sua ao, detectam menos
o erro de um colega. Em geral, no se trata somente de uma atitude de desenvoltura
voluntria: a cognio em si afetada.
Os coletivos podem ser prejudicados por mudanas brutais em sua composio (por
exemplo, muitas sadas por aposentadoria e, simultaneamente, muitos recrutamentos de
jovens). As referncias comuns so enfraquecidas, os riscos de uma pior sincronizao
aumentam. Quando inevitvel que haja mudanas de composio do coletivo, os
tempos mnimos de constituio de uma referncia comum so necessrios.
f/ Os efeitos da organizao
A anlise do acidente da nave espacial Challenger, em 1986, evidenciou o papel das mudanas
organizacionais que ocorreram com a NASA nos anos anteriores. Desde ento, numerosos
conhecimentos foram produzidos a respeito das caractersticas organizacionais que aumen-
tam a probabilidade de um erro e diminuem a da sua recuperao. Eis aqui alguns dos
sintomas dessa degradao da organizao.
As presses produtivas (exercidas internamente e pelos clientes) levam o sistema para
mais perto de seus limites de funcionamento. Contradies aparecem entre as regras
de segurana e as exigncias de produo, mas geralmente elas so arbitradas a favor
da produtividade.
O fato de um trabalhador alertar sobre essa situao interpretado como um sinal de
m vontade em melhorar a produtividade. A dvida tratada como sinal de falta de
profssionalismo, ao passo que valorizado o fato de no existir um problema. Os
trabalhadores e os prestadores de servio que constatam internamente uma pequena
anomalia no a declaram e inventam uma soluo. Os desvios so banalizados.
Os alertas que, apesar de tudo, chegam a ser expressados so negligenciados, pois so
atribudos a pessoas que nunca esto satisfeitas.
Os servios e as equipes so colocados em concorrncia internamente e com os pres-
tadores de servios. A reteno da informao torna-se um meio de ser mais efcaz
que a equipe adversria. Os relatos de interveno de manuteno mencionam quase
sempre N.A.R.
21
.
O discurso formal sobre a segurana permanece imutvel ou se refora, mas as formas
de troca de experincias que poderiam acontecer mais prximas do campo (retorno
coletivo de experincia sobre incidentes, elaborao dos procedimentos pelas equipes)
so suspensas, pois no tm valor agregado imediato.
As campanhas gerenciais de comunicao so desconectadas da realidade do campo e
a interpretao do seu sentido duvidosa, mesmo para os supervisores prximos do
campo que deveriam difundi-las e se responsabilizar por sua implementao. A equipe
de supervisores duvida da pertinncia das orientaes fxadas.
O comandante de bordo de um avio comercial faz um teste de segurana a cada vez que
ele muda de tripulao.

Ter o tempo necessrio de construir referncias comuns

Quando a
organizao
aumenta o risco.
A desmobilizao
afeta a percepo.
O confito
produtividade-
segurana.
Os lanadores de
alertas.
21
N.A. R: Nada a relatar.
67
7.5 A atitude diante do erro: impor ou no sanes
Em alguns casos, os prprios representantes dos trabalhadores, convencidos de que
h um interesse na sobrevida do site ou da empresa e mobilizados pelo mal-estar
dos assalariados devido s reorganizaes, no percebem a degradao do sistema
de segurana em relao situao anterior que eles julgavam boa e no consideram
prioritrio se preocupar com a segurana nessas circunstncias.
Os coletivos de trabalho so desestabilizados tendo em vista a desorientao da sua
hierarquia, as mudanas organizacionais constantes e a multiplicao de ordens
contraditrias.
Quando muitos desses sintomas aparecem, a segurana est fortemente ameaada. A
preveno desta situao revela a construo de uma cultura de segurana slida, objeto
do captulo 10.
O fato de impor sanes (ou penalidades) sistematicamente aos erros cometidos pelos ope-
radores (aqueles que, em todo caso, so visveis porque contriburam para um evento no
desejvel), muitas vezes contraprodutivo do ponto de vista da segurana:
O erro apontado como o principal fator explicativo do evento no desejado, a orga-
nizao se desobriga assim de uma anlise de fatores que aumentariam a probabilidade
de que o erro seja cometido e, portanto, no os trata.
O coletivo que percebe a sano como injusta sente-se prejudicado e suas propriedades
de rede de segurana acabam diminuindo.
A pessoa envolvida pode ser afetada, trazendo consequncias para as suas performances
profssionais.
Uma empresa de riscos deve ter uma poltica explcita de gesto de erros e violaes, que
integra os seguintes elementos:
Um erro , por defnio, involuntrio. No faz sentido penalizar um erro isolado.
Torna-se necessrio verifcar se eles so cometidos por muitos operadores com a
mesma funo:
Se sim, erros latentes tcnicos ou organizacionais esto presentes.
Se no, a formao do operador envolvido pode ser questionada e pode-se
perguntar medicina do trabalho se no existiriam explicaes mdicas (surdez
no detectada, por exemplo).
Se essas precaues so tomadas, o coletivo de trabalho ir, sem dvida, considerar como justo
que seja repreendida a negligncia de um operador que comete erros repetidos de desateno.
A questo das violaes diferente. A violao voluntria, mas nem sempre
repreensvel. O sistema funcionaria muito mal se no houvesse nenhum tipo de viola-
o s regras. Portanto, as violaes no podem ser tratadas da mesma maneira.
Algumas regras so incontornveis. No se deve fumar numa refnaria, jamais.
Se essas regras so apresentadas como tais e no existe nenhuma situao em
que necessrio ou valorizado infringi-las, todos os trabalhadores conside-
raro como justo penalizar tal violao. Evidentemente, organizao cabe
implementar todos os meios para que jamais seja necessrio infringir esse
tipo de regra.
Outras regras foram constantemente violadas ao longo do tempo, sem que
isso jamais tenha se tornado um problema at agora. Um dia, elas se tornam
incontornveis. Um processo de informao, de explicao e um pr-aviso so
necessrios, antes que penalidades sejam aplicadas.
Algumas regras so regularmente transgredidas pelo conjunto do coletivo,
porque o custo de lev-las em considerao muito alto, tendo em vista as
exigncias da situao. Se um dos trabalhadores punido por transgredir
esse tipo de violao, provvel que ocorra uma forte reao do grupo, seja
sob a forma de confito explcito se a organizao tolerante para tal, seja de
Quando as
mensagens
gerenciais esto
desconectadas.
Qual a poltica
de sano?
Somente
algumas regras
so absolutas.
7.5 A atitude diante do erro: impor ou no sanes
68
maneira invisvel, mas muito mais negativa para a segurana (greve do zelo
latente, por exemplo).
H casos de violao obrigatria, isto , casos em que as diferentes regras so
incompatveis entre elas (ordens contraditrias). Aplicao de uma sano,
nesse caso, tira todo o crdito da organizao, da hierarquia e das regras.
Enfm, existem casos em que o estilo casual ou perigoso de um operador
desaprovado pelo grupo, mas em que o coletivo de trabalho no suf-
cientemente infuente para fazer esse trabalhador ver a razo. Neste caso, a
ausncia de sano que descredibiliza a hierarquia.
As violaes com inteno de prejudicar (por exemplo, sabotagem) exigem no somente
uma punio disciplinar, mas, eventualmente, um processo criminal.
Se a hierarquia decide implantar uma penalidade devido a uma violao ou a erros repe-
tidos, isso deve ser feito em forma de instruo, para esclarecer a deciso. A considerao,
ao mesmo tempo, das regras formais da organizao e das regras de experincia do coletivo
de trabalho indispensvel para originar uma deciso que contribua positivamente para
a segurana. O trabalhador penalizado pode ser assistido por um representante dos tra-
balhadores ou um colega de sua escolha. Isto no somente uma obrigao defnida pelas
leis trabalhistas, mas tambm uma possibilidade para a hierarquia de enriquecer a sua
compreenso do contexto no qual se passaram os fatos e de trazer as respostas apropriadas.
As regras
contraditrias.
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Bibliografia
69
Sade das pessoas e
sade da organizao
8
O presente documento no est centrado na preveno de acidentes de trabalho e de doenas
profssionais, mas, sim, na preveno de acidentes industriais. Existem, entretanto, numerosos
vnculos entre a sade das pessoas e o funcionamento da organizao que trazem danos sade
dos trabalhadores desprotegidos pela organizao que podem afetar o funcionamento da
empresa e da segurana industrial.
A sade das pessoas e o funcionamento da organizao so mutuamente ligados.
a/ A sade das pessoas um desafo para a organizao
Os danos sade dos trabalhadores tm, certamente, consequncias dolorosas ou dramticas
para eles e os que lhes so prximos. Seus efeitos sobre a organizao tambm so numerosos:
O absentesmo, e especialmente o absentesmo de longa durao, tem um custo eco-
nmico considervel e evidenciado pelos estudos de custos implcitos. A substituio
das pessoas ausentes engendra uma atividade importante por parte da chefa imediata
para encontrar solues apropriadas. Essa substituio pode ser feita internamente,
geralmente com consequncias sobre as horas suplementares trabalhadas ou com
Figura 17: A sade das pessoas, determinante e consequncia dos FHOS
8.1. Numerosos vnculos
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Conformidade/
Regras
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
S
A
D
E
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
70
posteriores gozo de frias dos outros trabalhadores, ou mesmo externamente, com um
custo salarial mais elevado e, por vezes, com uma perda de competncia ou de coeso
da equipe.
As restries mdicas de aptido so difceis de administrar, principalmente quando
se trata de indstrias que produzem 24 horas por dia e com a necessidade que os ope-
radores possuam habilitaes mdicas para o trabalho, como, por exemplo, em casos
de incndio.
As doenas profssionais e os acidentes de trabalho tm um custo direto devido ao
aumento das cotas de seguros. Os estudos microeconmicos mostram que os custos
indiretos so cerca de dez vezes mais elevados (desorganizao, tempo gasto pela hie-
rarquia para administrar as ausncias, perdas de competncia num ofcio, difculdade
na gesto da readaptao...). A multiplicao dos processos por culpa injustifcvel
do empregador e julgamentos que implicam indenizaes mais elevadas que pelo
mecanismo de seguro aumentou, consideravelmente, o risco jurdico e fnanceiro das
doenas profssionais.
O desgaste profssional ou o envelhecimento precoce relacionado s condies de
trabalho foram, durante dcadas, administrados sob a forma de sadas para a aposen-
tadoria antecipada. A atual elevao da idade para aposentadoria torna invivel essa
soluo. As empresas sero obrigadas a manter os trabalhadores no emprego at que
eles atinjam a idade da aposentadoria com salrio integral, que continua a aumentar.
importante, portanto, que a organizao garanta no somente condies para que
os trabalhadores sejam produtivos at a partida para a aposentadoria, mas tambm a
gesto correta na transio de geraes.
A imagem de uma empresa em termos de sade e segurana do trabalho um dos
fatores que condicionam a escolha de jovens qualifcados que entram no mercado
de trabalho. As empresas de menor reputao tero um leque de recrutamento mais
limitado.
Atravs de mecanismos diversos que sero descritos adiante, podemos chegar a uma
desmobilizao dos trabalhadores (inclusive da hierarquia) em relao ao trabalho.
Os efeitos podem ser um aumento de problemas de sade e de absentesmo indivi-
duais, aumento de acidentes sem perda de tempo, menor vigilncia e deteriorao das
decises dos indivduos e dos coletivos, diminuio da comunicao com a hierarquia,
multiplicao de confitos aparentemente pouco compreensveis. Em alguns contextos,
observam-se tambm situaes de sabotagens, que ameaam ainda mais a segurana
quando so executadas por pessoas de grande competncia profssional. A sabotagem
de instalaes no pode ser justifcada pelas disfunes da organizao, mas deve
servir como um alerta importante para ela.
Alguns vcios (lcool, drogas) podem ter consequncias diretas sobre a segurana dos
interessados, de seus colegas e das instalaes.
Os suicdios de trabalhadores que, de uma ou de outra maneira, estabelecem uma
relao entre seu ato e seu trabalho, tm consequncias importantes para a empresa:
trazem difculdades para os colegas e a hierarquia, bem como tenses sociais e reper-
cusso miditica.
O conjunto desses fatores indica que a sade dos trabalhadores um dos principais desafos da
organizao, e os prejuzos primeira enfraquecem a segunda. Evidentemente, a organizao
no responsvel por todos os danos sade dos seus trabalhadores, mas ela tem um papel
importante em alguns deles.
b/ A organizao tem efeitos sobre a sade dos trabalhadores
Os acidentes constituem um prejuzo imediato para a sade. Os danos progressivos da sade
ligados ao trabalho passam por quatro mecanismos principais: a intoxicao, as solicitaes
excessivas do organismo, a perturbao dos ritmos biolgicos e a degradao na relao psquica
com o trabalho.
O risco de intoxicao por txicos qumicos, fsicos (radioatividade) ou biolgicos
depende no somente da presena desses no meio ambiente, mas tambm da exposio
dos trabalhadores. A organizao tem um grande papel nessa exposio: concepo
dos meios de trabalho, durao prevista e durao real da interveno, fornecimento
de ferramentas e equipamentos adaptados, repasse de informaes pertinentes dis-
tncia, conhecimento do perigo pelos operadores.
Sade dos
assalariados:
questo para
a segurana
industrial.
71
8.2 O estresse no trabalho
As solicitaes excessivas do organismo esto relacionadas, por exemplo, ao trans-
porte manual de cargas pesadas, s posturas extremas, repetitividade de certas ope-
raes, ao calor ambiente.
A perturbao dos ritmos biolgicos
22
resulta dos horrios modifcados pelo trabalho
noturno e pode afetar signifcativamente a expectativa de vida destes trabalhadores.
Podemos, tambm, classifcar, nessa categoria, os efeitos dos horrios frequentes modi-
fcados pelas viagens profssionais. Nas indstrias aqui mencionadas, no possvel
extinguir o trabalho noturno, mas a organizao pode limitar seus efeitos sobre a
sade: escolhas da organizao dos horrios de trabalho e das folgas, fornecimento de
refeio quente, perodos de repouso durante a noite.
Os danos na relao psquica com o trabalho se tornaram o objeto de numerosas
pesquisas, que correspondem a diferentes modelos tericos e nveis de abordagem.
Apresentamos abaixo duas maneiras complementares de abordar essa questo: uma
em termos de estresse e a outra em termos de mobilizao subjetiva.
a/ O estresse, uma resposta biolgica
O estresse , antes de mais nada, uma resposta do organismo a uma situao suscetvel de amea-
ar sua integridade: recursos biolgicos excepcionais so mobilizados para poder enfrent-lo.
su integridad: se movilizan entonces recursos biolgicos excepcionales para poder afrontarla.
A resposta biolgica se faz em dois ou trs tempos:
Primeiro tempo: o alerta. O sistema nervoso age sobre a parte central das glndulas
suprarrenais, que secretam as catecolaminas (adrenalina, noradrenalina). Estas vo
provocar a mobilizao de recursos no organismo: a presso arterial aumenta, o sangue
se dirige preferencialmente em direo aos msculos e ao crebro, o acar disponvel
no fgado colocado em circulao no sangue. Essa rpida reao leva a uma mobili-
zao de energia em curto prazo, que permite fazer face situao imediata, mas que
esgota os recursos energticos habituais.
Pode-se, tambm, notar que, em pequenas doses, a noradrenalina favorece um
raciocnio elaborado, ao passo que, em doses altas, ela leva o crebro a privilegiar
respostas estereotipadas aprendidas h muitos anos, e a preservao imediata ao invs
da preservao em mdio prazo.
Segundo tempo: a resistncia. Se a fonte do estresse persiste, o organismo deve pro-
curar outros recursos. O hipotlamo, seguido pela hipfse, envia mensagens qumicas
que ordenam a poro perifrica das glndulas suprarrenais a secretao do cortisol.
O cortisol permite a produo de acares a partir de gorduras e de protenas. Ele
tambm possui efeitos anti-infamatrios.
Mas a manuteno de taxas elevadas de cortisol tem efeitos txicos para o organismo:
ele ocasiona perturbaes metablicas geradoras de arteriosclerose (obstruo das art-
rias) e de doenas cardiovasculares, alm de uma diminuio das defesas imunolgicas.
Terceiro tempo: o esgotamento. Se a fonte do estresse se torna crnica, chega um
momento em que o organismo deixa de reagir. As regulaes biolgicas (especialmente
as que ajustam a produo de cortisol) tornam-se sobrecarregadas, e numerosas pato-
logias podem aparecer (alteraes cardiovasculares, doenas infecciosas e alrgicas,
cnceres). Uma consequncia possvel para o ser humano a depresso. Esta se traduz
sobretudo por uma percepo negativa indiferenciada das situaes e uma sobrege-
neralizao, ou seja, uma tendncia excessiva em atribuir traos comuns a situaes
diferentes, a qual impede o tratamento diferenciado de contextos distintos. O risco
fnal o suicdio.
8.2 O estresse no trabalho
Uma pessoa perseguida por um co que a ameaa correr particularmente rpido.

Recursos insospechados

22
Qe tambm podem ser classifcados na categoria anterior.
Stress:
o organismo
mobiliza as
suas reservas.
A recuperao
tem efeitos
secundrios.
Um estresse
permanente
exaure o
organismo.
72
b/ A dimenso psicolgica: o enfrentamento
Os conhecimentos sobre a biologia do estresse provm amplamente de experincias com ani-
mais. A percepo e a gesto da situao estressante pelo ser humano vo ter, evidentemente,
um papel essencial.
Para o ser humano, o estresse est ligado s exigncias de uma situao que ele percebe estar
provavelmente alm das suas capacidades. Sem saber se est sufcientemente preparado, ele
tentar enfrentar a situao utilizando recursos cognitivos e implementando aes. Ele pode
procurar agir combinando dois tipos de resposta:
Uma resposta centrada na emoo: acalmar-se para no se assustar, colocar suas ideias
em ordem, relembrar a regra.
Uma resposta centrada no problema: diante do incio de um incndio, pegar o extintor
e apagar o fogo.
O estresse torna-se, assim, objeto de uma gesto ativa. Os resultados positivos ou negativos
dessa gesto tero grande infuncia no aparecimento eventual de consequncias patol-
gicas.
c/ Capacidade de infuenciar a situao
Experincias com animais
Uma importante experincia, realizada por Weiss, coloca em evidncia que os efeitos do estresse
no dependem somente das caractersticas fsicas da situao estressante, mas tambm do
potencial de resposta ativa da pessoa envolvida.
O rato da direita um controle, que no recebe nenhum choque eltrico. O rato da esquerda
recebe choques que so modulados em funo da sua ao sobre a roda. A roda do meio est
inativa, ainda que o rato receba os mesmos choques que o da esquerda, apesar de no exercer
nenhuma infuncia sobre a situao. Constata-se que os danos sade so muito mais impor-
tantes para o rato central, embora ele tenha recebido os mesmos choques que o da esquerda.
Isso explicado pelo fato de que o rato no qual as aes sobre a roda produzem efeito est
numa situao onde ele secreta mais adrenalina, ao passo que aquele que no exerce nenhuma
infuncia sobre a situao secreta maciamente cortisol.
Outras experincias mostram que um comportamento ativo de explorao do meio ambiente e
procura de informao tem um efeito protetor, ao passo que a renncia a essa pesquisa favorece
as patologias ligadas ao estresse.
Essas experincias com animais evidenciam a importncia para o indivduo explorar e infuen-
ciar a situao estressante. O fato de sofrer passivamente a agresso que leva patologia.
Outras pesquisas sobre o ser humano confrmam essas relaes .
Situao
percebida
ultrapassa os
recursos dos
indivduos.
Poder agir sobre
a situao limite
dos efeitos do
estresse.
Figura 18: Esquema da experincia de Weiss
Controle dos choques pela
ao sobre a roda
Ausncia de controle
Sofre os mesmos choques
que o vizinho
Testemunha sem
choque
Nenhuma conexo Fonte de choques eltricos Controle de
choques eltricos
73
8.3 A mobilizao no trabalho
d/ O modelo de Karasek
Um clebre questionrio (Karasek) prope a avaliao de trs variveis que caracterizam a
situao do trabalhador:
A demanda psicolgica, que pode ser associada carga de trabalho.
A latitude da deciso, que corresponde autonomia de que dispe a pessoa para
enfrentar essa carga.
E o apoio social (apoio da hierarquia, dos colegas).
Um grande nmero de pesquisas mostra que, em relao demanda psicolgica equivalente,
os danos sade so mais importantes quando a latitude da deciso mais fraca e quando o
apoio social diminui. Portanto, no a quantidade de trabalho em si que patognica, mas a
ausncia de margens de manobra e de apoio social para o trabalhador realizar suas tarefas. A
autonomia corresponde, ao mesmo tempo, a margens de manobras que permitem a boa reali-
zao do trabalho, apesar das variabilidades do contexto, e possibilidade de uma explorao
ativa, de expresso pessoal e desenvolvimento. O apoio social (por exemplo, do coletivo de
trabalho e do coletivo de ofcio, acrescentando-se a estes o apoio da famlia) ajuda a evitar que
ele seja confrontado sozinho com situaes difceis de controlar.
e/ A resposta da organizao
Se um nvel permanente de estresse elevado constatado num grupo de trabalho, as nicas
transformaes da situao que tero um efeito positivo sero aquelas em que os interessados
tero um papel ativo. Uma melhora parcial no oferece proteo se ela vivida passivamente.
Para tratar o problema, ser necessrio permitir s pessoas envolvidas trabalhar coletivamente
para identifcar, de modo preciso, as situaes particularmente difceis de gerir, a elaborar
proposies de transformao e a coloc-las em debate na organizao.
Se o nvel de gravidade tal que uma parte signifcativa dos trabalhadores em questo manifesta
alguma forma de depresso, essa medida poder necessitar, paralelamente, um acompanha-
mento mdico individual apropriado dessas pessoas, que lhes permita retomar as rdeas da
situao, sair das sobregeneralizao e poder refetir sobre as situaes concretas difceis com
as quais eles so confrontados, a fm de trazer suas contribuies para a transformao de tais
situaes.
Outra abordagem da relao psquica no trabalho consiste em se interessar pela mobilizao da
subjetividade na atividade profssional. O que faz uma pessoa em particular encontrar satis-
fao na situao de trabalho e mobilizar altos nveis de recursos para isso? Quais mecanismos,
ao contrrio, podem levar desmobilizao?
a/ Cada um portador de uma histria prpria
Cada pessoa , a todo o momento, portadora de sua histria, inscrita no seu corpo. Essa histria
e, sobretudo, a histria de suas relaes com os outros, lhe confere uma sensibilidade e uma
resposta emotiva particular a certos acontecimentos, uma capacidade de deteco de certas
confguraes, de valores e normas pessoais e uma capacidade de se engajar por determinados
motivos.
O engajamento no trabalho sempre um engajamento do corpo, uma mobilizao pela pessoa
e dos seus recursos fsicos, perceptivos, cognitivos e de interao social.
Quando dos primeiros meses de trabalho, possvel que a principal fonte de engajamento do
corpo no trabalho seja o benefcio econmico que dele resulta e que permite realizar, fora do
trabalho, projetos pessoais e familiares. Mas, pouco a pouco, para muitas pessoas, descobre-se
uma ressonncia entre as caractersticas dos objetos do trabalho e seus prprios traos de per-
sonalidade. Fazer bem seu trabalho traz, assim, no somente um benefcio econmico, mas
tambm um benefcio subjetivo: a aprovao do outro contribui para a autoestima.
A mobilizao da pessoa no trabalho estar na medida dessa ressonncia entre os objetos de
trabalho, suas caractersticas e valores pessoais e o olhar do outro cujo julgamento importa:
os clientes, os colegas, a hierarquia, os familiares. Quando esses critrios esto em harmonia,
a pessoa pode se mobilizar fortemente e extrair disso um benefcio para sua sade. Algumas
Ausncia de
autonomia
patognica.
Engajamento
do corpo no
trabalho.
8.3 A mobilizao no trabalho
74
situaes muito rgidas, como os corpos de elite militares, oferecem essa ressonncia a pessoas
cuidadosamente selecionadas e que tm personalidades parecidas. Outras situaes que admi-
tem mais graus de liberdade podem oferecer os mesmos benefcios a pessoas com personali-
dades diversifcadas. Essa ressonncia positiva pode aparecer inclusive nas situaes em que o
trabalho considerado como difcil ou penoso.

b/ As defesas
Algumas situaes no trabalho podem ser difceis de serem vividas subjetivamente: presena
permanente de um perigo em uma indstria de riscos ou na construo civil, sofrimento dos
pacientes num hospital, repetitividade de um trabalho nas linhas produtivas, agressividade de
clientes nos servios de teleatendimento, etc.
Quando o ser humano se encontra numa situao difcil de ser vivida e que ele no consegue
modifcar esta realidade, seu inconsciente vai construir uma defesa que consiste em modifcar
a percepo da situao (ver tambm o captulo 5).
c/A defesa diante do perigo
Em situaes de risco, um tipo de defesa consiste em se convencer de que a situao no
to perigosa assim. Na verdade, no se trata de uma defesa contra o perigo, mas sim contra o
medo: no possvel trabalhar todos os dias tendo medo, pois h um risco de perda do prprio
emprego. A sensao de medo, susceptvel de produzir efeitos imediatos, erroneamente perce-
bida como mais ameaadora que o risco estatstico e longnquo ligado ao perigo. O inconsciente
vai, ento, organizar-se para afastar o medo pela reduo da percepo do perigo.
No se trata unicamente de uma construo individual: desde o recrutamento, o jovem trabal-
hador , muitas vezes, submetido pelo grupo a formas de trote, em que ele exposto a situaes
perigosas e no deve manifestar seu medo. A construo rpida das defesas individuais
apoiada pelo coletivo.
Como todos os tipos de defesas, aquelas contra o medo tm uma vertente positiva e uma
vertente negativa. De um lado, elas permitem aos trabalhadores envolvidos continuar a trabal-
har. Por outro lado, elas minimizam a percepo do perigo e levam a situaes de risco.
Alguns comportamentos aparentemente irracionais se explicam se levarmos em considerao
essa defesa: um comportamento de risco ou a recusa a um equipamento de proteo individual
so maneiras de provar para si mesmo e para os outros que no temos medo.
Salientemos, de passagem, que, se a organizao procura agir diretamente sobre os compor-
tamentos de risco de forma unicamente individual, h poucas chances de que a consequncia
seja positiva: o coletivo que o guardio das defesas. Para modifcar os comportamentos que
acabam de ser citados, necessrio que o coletivo possa desenvolver novas possibilidades de
ao em relao ao risco, ao invs de preocupar-se em reduzir o medo.
d/ As defesas e a limitao da ao
As defesas desenvolvidas pelos trabalhadores limitam sua capacidade de ao sobre a situao,
de manifestao dos problemas encontrados, de elaborao coletiva de solues e de discusso
de sua implementao. Mas, ao contrrio, as defesas nascem a partir de uma limitao da ao:
quando no possvel agir sobre uma situao difcil as defesas aparecem para permitir s
pessoas a aguentar frme.
No possvel desbloquear tal situao agindo somente sobre as defesas: a possibilidade de
comear a agir concretamente sobre as situaes difceis necessria para o desenvolvimento
do pensamento crtico e criativo. As capacidades de refexo, de debate e de ao esto estreita-
mente ligadas entre si e o bloqueio de uma implica a blocagem de todas.
e/ O afastamento
AAlgumas pessoas no encontram, no seu trabalho, a ressonncia positiva com sua persona-
lidade e suas motivaes, que foi descrita anteriormente. Pode-se assistir, ento, a um afasta-
mento subjetivo, uma desmobilizao em relao ao trabalho, estando em outro lugar a vida
real. Algumas dessas pessoas compensam a ausncia profssional com um forte investimento
social ou esportivo, mas colocar entre parnteses o tempo de trabalho (que a maior parte do
tempo produtivo) conduz raramente a um equilbrio pessoal e familiar satisfatrio. O afasta-
mento fragiliza psquica e socialmente.
Quando o medo
mais perigoso
que o perigo.
Benefcios do
trabalho bem
feito.
A impossibilidade
de agir bloqueia
o pensamento.
75
8.3 La movilizacin en el trabajo
Esse desinvestimento profssional pode afetar a performance das pessoas referidas em relao
a outras mais mobilizadas. As posies de afastamento so evidentemente combatidas pela
organizao, e presses sero exercidas sobre essas pessoas, que se encontraro assim em
difculdade.
f/ A depresso
A depresso ameaa as pessoas que investem muito no prprio trabalho e que, devido a mudan-
as tcnicas ou organizacionais, no conseguem mais, por mais que tentem, encontrar uma
maneira de realizar seu trabalho de forma a ser avaliado positivamente por elas mesmas, por
seus clientes, por seus colegas, por sua hierarquia e pelos seus familiares. Em um grupo de
trabalhadores submetidos s mesmas exigncias, alguns estaro, em razo de sua personalidade,
mais em situaes de perigo do que outros.
g/ O assdio moral
Desde os fns dos anos 1990, a noo de assdio moral se tornou uma explicao frequente
para as difculdades encontradas por um trabalhador: a causa de seu mal-estar estaria na atitude
perversa de uma pessoa, em geral seu chefe, em relao a ele. Esse tipo de anlise culmina com
a partida do trabalhador e/ou sua reclamao, inclusive legal, ao assediador.
A clnica mdica do trabalho mostra que, na realidade, em um grande nmero de casos, a
reclamao sobre a personalidade do chefe injustifcada. Existem, mais frequentemente, por
detrs do mal-estar do assalariado, causas ligadas organizao do trabalho. Mais precisamente,
o trabalho bem-feito visto pelo trabalhador no o trabalho bem-feito visto por seu interlo-
cutor: mais do que um problema de confito entre pessoas, h um confito de lgicas em relao
aos objetos do trabalho.
h/ No poder fazer bem o seu trabalho
Depois de diversas tentativas e fracassos, o indivduo desiste e o desenvolvimento da depresso
acompanhado das explicaes genricas anteriormente descritas. Para algumas pessoas, o
risco de tentativa de suicdio real. Mas de onde vem esse sentimento de no poder fazer um
trabalho de qualidade?
i/ O confito de lgicas
Tais confitos de lgicas so muito frequentes nas situaes de trabalho. O que considerado
como trabalho bem feito diferente de acordo com os pontos de vista.
Assdio
moral ou lgicas
contraditrias?
O sentimento de no poder fazer bem seu trabalho ainda que se tente , na verdade, uma
das principais fontes de prejuzo para a sade mental no trabalho.
Em alguns centros de teleatendimento, a qualidade que cada teleoperadora gostaria de
oferecer trazer uma resposta satisfatria demanda do cliente. Para algumas chamadas
isso acontece rpido, ao passo que para outras isso exige uma longa conversao. Para a
hierarquia, em compensao, a medida da qualidade estatstica: trata-se da porcentagem
de clientes que tiveram suas respostas rapidamente. O gerente vai, portanto, pressionar a
teleoperadora para que ela abrevie as conversaes longas e possa, ao mesmo tempo, satis-
fazer estatisticamente um maior nmero de clientes.
Alguns atores podem considerar como trabalho bem-feito uma performance produtiva
muito elevada, apesar de que algumas liberdades sobre as regras de segurana tenham sido
tomadas. Um operador que se precipitou para fechar uma vlvula com vazamento sem
utilizar seu aparelho respiratrio, ser felicitado ou repreendido pela sua hierarquia?

Exemplo no centro de teleatendimento

Diferena de pontos de vista

76
As diferentes lgicas em jogo so legtimas, pois so necessrias para o funcionamento da
empresa. Mas os seus critrios diferentes devem ser explicitados, debatidos e tornar-se objeto
de uma arbitragem explcita.
O que as situaes interpretadas em termos de assdio moral geralmente escondem so
situaes em que uma lgica elimina a outra. Os trabalhadores so, consciente ou inconscien-
temente, detentores de informaes e de critrios do trabalho bem-feito, em funo do que lhes
parece importante. Mas a organizao no permite que eles defendam esse critrio em relao s
outras lgicas. No esto em condio psicolgica de analisar e de formular este fato em relao
a situaes precisas. As explicaes generalistas tais como o chefe no faz seno... levam a
interpretar a situao como assdio moral, o que no permitir agir sobre a organizao.
j/ A resposta da organizao
Seja pela abordagem da relao psquica em termos de estresse ou pela abordagem em termos
de mobilizao subjetiva, chegamos a concluses semelhantes: gerir o mal-estar dos trabalha-
dores e sua eventual desmobilizao passa pela restaurao de suas capacidades coletivas de
anlise, de debate e de ao sobre as situaes.
Competncias especializadas sero, em geral, necessrias para ajudar os atores da empresa nessa
tentativa.
A mobilizao de uma pessoa em relao ao seu trabalho depende do quanto sua contribuio
reconhecida pelo outro (a hierarquia, os clientes, os colegas, os familiares). Cada um espera
que se lhe manifeste que ele contribui para um trabalho de qualidade.
Dos clientes (quaisquer que sejam), o trabalhador espera que a manifestao de que ele soube
dar a devida ateno s suas necessidades especfcas, ou seja, que ele lhes forneceu mais do que
um servio padro.
Dos colegas e do coletivo de ofcio, ele espera o reconhecimento pelo fato de que foi um bom
profssional, que respeitou as regras comuns do ofcio e que contribuiu para promov-las.
Da hierarquia, cada um espera que ela seja portadora do reconhecimento da empresa em rela-
o ao investimento profssional individual. Uma parte deste reconhecimento , evidentemente,
a questo salarial. Mas vrias outras dimenses esto em jogo. Um gerente que manifesta saber
que a performance foi atingida em detrimento de um custo pessoal elevado, que analisa com
elas o que se passou a fm de melhorar o desenvolvimento da operao no futuro portador
de um reconhecimento para a realidade do trabalho efetuado. Um gerente que no quer saber
disso priva o trabalhador desse reconhecimento.
O mesmo ocorre em relao implementao ou ausncia de debates sobre a elaborao de
procedimentos, sobre a concepo ou a escolha de ferramentas de trabalho, sobre os confitos
de lgicas que podem sobrevir, sobre a elaborao dos planos de formao, sobre a avaliao
anual, etc.
Isso verdadeiro mesmo quando o objeto da interveno do gerente manifestar ao trabalhador
que alguma coisa no foi feita corretamente.
Para alguns trabalhadores, especialmente os de nvel gerencial, as exigncias a considerar
so to complexas que eles podem procurar obter mais tempo para elaborar uma resposta de
qualidade, levando trabalho para casa. A partir de um determinado momento, sero os parentes
prximos que manifestaro a rejeio a essa estratgia. Pode ocorrer, ento, que o interessado
no veja mais uma soluo e que sua sade esteja ameaada.
A organizao da empresa no pode, sozinha, fornecer todas as formas de reconhecimento das
quais os trabalhadores necessitam para sua sade e mobilizao no trabalho. Mas ela tem um
papel essencial na considerao dessa questo pela hierarquia.
Poder expressar
sua viso
de trabalho
bem feito.
Reconhecimento
da parte dos
clientes, dos
pares, da
hierarquia.
8.4 O reconhecimento, combustvel da mobilizao subjetiva
Toda interveno da hierarquia, que abre uma possibilidade de debate sobre as condies de
execuo das orientaes da empresa, as difculdades encontradas ou provveis, as medidas
a tomar e as evolues a prever, uma forma de reconhecimento da contribuio especfca
dos trabalhadores.
77
Bibliografa
Bruchon-Schweitzer, M. y Dantzer, R. (1994). Introduction la psychologie de la sant. PUF,
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Bibliografia
79
A organizao, suas foras
e suas fraquezas
9
A dimenso organizacional da segurana industrial apareceu de modo acentuado especialmente
na anlise do acidente da nave espacial Challenger. Hoje, amplamente reconhecido que as
caractersticas de uma organizao podem acentuar ou diminuir os riscos de acidente industrial.
Este captulo apresenta os diferentes componentes que constituem qualquer organizao, o
papel do gerenciamento na vida da organizao, os sinais que podem marcar o mau funciona-
mento organizacional e as caractersticas conhecidas das organizaes que so mais favorveis
segurana industrial.
A ideia de organizao muitas vezes assimilada de um organograma, que defne as funes
e as responsabilidades de cada um na empresa. Essa imagem demasiado simples para permitir
a considerao dos FHOS na empresa. Mesmo a analogia com um complicado mecanismo
de relojoaria enganadora: a organizao no simplesmente um dispositivo sofsticado de
transmisso ou de amplifcao.
Figura 20: Imagens demasiado simples da organizao
9.1 As diferentes dimenses da organizao
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
80
Toda organizao um sistema complexo, dotado de muitos motores. Uma organizao
sempre constituda indissociavelmente de uma estrutura que defne seu quadro, de um conjunto
de interaes entre as pessoas e os coletivos que a fazem viver e de culturas e identidades
coletivas que existem em seu interior. Toda organizao est tambm inserida em um ambiente
mais amplo (contexto econmico, jurdico, regulamentar e social) que a infuencia fortemente.
a/ A estrutura organizacional
A estrutura organizacional o que se pode conceber e decidir implementar: os efetivos de dife-
rentes ofcios, o organograma, a defnio do processo de produo, os diversos tipos de regras
formais e procedimentos, o sistema de informao... A estrutura tem tambm uma dimenso
material: a disposio dos edifcios defne as proximidades e barreiras arquiteturais, o controle
de acesso a zonas ou a dados que permitem ou interditam certas colaboraes...
A estrutura organizacional refete a maneira como a empresa se coloca para fazer face aos dife-
rentes interesses de seu ambiente socioeconmico, para responder s expectativas de diversos
atores que a avaliam e para reagir s variaes de contexto.
A estrutura organizacional defne um quadro de exigncias que pesam sobre o conjunto dos
assalariados Mas a organizao no vive seno pela atividade das pessoas e dos coletivos que a
compem.
b/ As relaes, as interaes
Se a atividade dos atores, as interaes entre eles so muito diferentes daquilo que a estrutura
organizacional prev, a organizao fca fragilizada. A estrutura no pode permanecer estvel
longo tempo a no ser que ela seja mantida pela atividade quotidiana dos atores da organizao,
o que supe que esteja razoavelmente compatvel com os outros determinantes dessa atividade.
Toda organizao
tem diferentes
dimenses.
A estrutura
um conjunto de
restries.
Os diferentes modelos de organizao do uma boa indicao das opes privilegiadas.
Assim, um modelo vertical (modelo A) favorece uma organizao dividida em diferentes
departamentos funcionais, onde a coordenao centralizada no seio de uma estrutura
hierrquica poderosa, que assegura uma planifcao de alto a baixo. Esse tipo de estrutura
valoriza a reduo dos acasos, a coordenao e a rotinizao do trabalho, essencialmente
por meio de regras e da linha hierrquica. Ela adaptada a um ambiente bastante estvel em
que a prioridade reside na produo em massa de um produto bem-defnido.
No outro extremo, uma organizao horizontal (modelo C) favorece uma diviso de tra-
balho em funo de processos orientados para os clientes ou em torno de projetos. O objeto
desse tipo de estrutura transversal favorecer a reatividade e a inovao em um ambiente
competitivo e em acelerada evoluo
A fora de cada um dos modelos a fraqueza do outro: uma estrutura vertical rgida e
sofre para se adaptar rapidamente, tendo em vista as evolues de um mercado; a estrutura
horizontal mais leve, mas a coordenao dos atores mais difcil, na falta de hierarquia
bem-estabelecida. Da o aparecimento mais recente de um terceiro modelo, uma estrutura
matricial, (modelo B), onde coexistem uma autoridade transversa encarregada da coorde-
nao do projeto / processo e uma autoridade mais hierrquica encarregada da gesto das
equipes.

Diferentes modelos de organizao

Organizao vertical
funcional
Organizao matricial
Organizao horizontal
baseada em processos
A B C
81
9.1 As diferentes dimenses da organizao
Vimos que as organizaes matriciais se apoiam em um duplo gerenciamento (hierrquico
e transversal) a fm de acumular reatividade e coordenao. Por falta de diviso equilibrada
dos poderes, esse modelo de organizao muito atual pode gerar tenses. Imaginemos,
assim, uma situao em que algum fosse formalmente o responsvel hierrquico de uma
equipe, cujos membros, no entanto, iriam se dirigir sempre a um outro gerente, para obter
recursos ou solicitar uma arbitragem: estaramos numa situao em que a atividade dos
atores no faz viver a estrutura organizacional formal, mas, pelo contrrio, prejudica-a.
Toda pessoa ou grupo que possui recursos necessrios a uma reduo de incerteza detm
um certo poder, que no se traduz necessariamente no organograma.

O duplo gerenciamento nas organizaes matriciais

Necessria
compatibilidade
entre estrutura
e atividade.
Para compreender uma organizao, necessrio, portanto, identifcar a natureza das relaes
especialmente de cooperao e / ou de confito que se desenvolvem entre os atores. Essas
relaes no se explicam somente pela personalidade de uns e outros: elas refetem estratgias,
largamente inconscientes, dirigidas, em parte, para o alcance de propsitos comuns e, em parte,
para a obteno de poder e autonomia de cada pessoa ou grupo social.
Essas estratgias se estruturam, inicialmente, em torno de grandes interesses os quais a empresa
deve enfrentar e de espaos de incerteza que existem em cada rea. O quadro abaixo (cf. Quadro
9.1) apresenta alguns exemplos.
As estratgias dos atores dependem, tambm, das cartas que eles tm em mos para se posicio-
nar frente aos confitos de interesses na empresa.
Um recurso importante para ganhar poder reside, por exemplo, nos saberes de que os atores
dispem.
Interesses Incertezas Exemplos de grupos relacionados
Mercado
Sucesso no lanamento de um
produto
Marketing
Direo comercial
Qualidade
Variaes da qualidade de um
produto
Servio qualidade
Produo
Instalaes efcientes
e confveis
Incerteza tecnolgica
Engenharia, P&D, produo,
Manuteno
Disponibilidade das
instalaes
Panes, imprevistos Manuteno, produo
Imagem da marca
Opinio pblica
Mdias, boicotes
Direo geral
Comunicao
Segurana industrial
Licena de operao
Incidentes, acidentes
Direo geral, diretoria de
Segurana, produo,
Comunicao externa
Clima social
Absentesmo, difculdade de
recrutamento, greves
Diretoria de RH, hierarquia,
Organizaes sindicais, instncias
Representativas, grupos profssio-
nais
Figura 21: Alguns exemplos de incertezas
82
No cho-de-fbrica, pode acontecer que o agente de manuteno tenha um poder superior
ao do contramestre. Isso pode se traduzir por relaes muito tensas entre esses dois atores,
ao passo que normalmente o contramestre dispe de uma autoridade ofcial. Essa situao
se explica, muitas vezes, pelo fato de que a principal fonte de incerteza na unidade se
relaciona pane que pode atingir os equipamentos de produo. Ora, o tcnico de manu-
teno que detm o monoplio da competncia para reparar a pane: ele detm, portanto, o
recurso essencial para reduzir a incerteza nas instalaes de produo. Da seu poder.
Em seu sentido mais amplo, a cultura pode hoje ser considerada como o conjunto dos traos
distintivos, espirituais e materiais, intelectuais e afetivos, que caracterizam uma sociedade
ou um grupo social. Ela engloba, alm das artes e das letras, os modos de vida, os direitos
fundamentais do ser humano, o sistema de valores, as tradies e as crenas (UNESCO).
Outros recursos, como o controle das regras e a posio na organizao (por exemplo: ser uma
passagem obrigatria na cooperao entre dois departamentos), so fontes de poder. O controle
de informao tambm: muitos outros alm dos membros de um departamento de qualidade
por exemplo detm informaes a respeito do que infuencia a qualidade do produto. A
maneira como essas pessoas vo colaborar com o servio de qualidade ser decisiva para a
obteno de uma boa performance.
A compreenso de uma organizao no se pode limitar quela da estrutura e das interaes que
a se desenvolvem em um dado momento. A histria da organizao se traduz pelas culturas e
identidades coletivas que devem ser consideradas.
c/ As culturas, as identidades coletivas
Muitos elementos dessa defnio podem ser aplicados cultura de uma empresa ou de um
grupo profssional.
A cultura comum de um grupo social resulta da experincia reiterada de comportamentos
convergentes nas famlias em dadas situaes. Por exemplo, a experincia repetida das maneiras
de celebrar o Natal ou os aniversrios vo inscrever esses elementos de cultura nos meninos, que
vo reproduzi-las, pelo menos em parte, no curso de sua vida. Da mesma forma, a experincia
repetida em relao ao modo como a organizao trata de um problema de qualidade contribui
para estruturar a cultura-qualidade de um assalariado.
Essa dimenso da experincia reiterada implica que no sufciente decidir uma mudana de
cultura para que ela se modifque rapidamente. a repetio de novas prticas convergentes
(sobretudo as de gerenciamento) que vai forjar a nova cultura e no o anncio de uma mudana
de direo. Mas as culturas anteriores tm uma meia vida: se os elementos de contexto que lhes
deu nascimento desaparecem, elas continuam a existir durante um longo perodo. Por exemplo:
no caso de uma fuso de empresas, a cultura de cada uma continua a coexistir com a cultura
do novo grupo, embora v se atenuando progressivamente. A cultura de um estabelecimento ,
pois, frequentemente constituda de diferentes estratos culturais, que coexistem e infuenciam
diversamente os comportamentos dos atores.
Existem culturas nacionais, culturas de grupo industrial, culturas de estabelecimento, de ser-
vio, de coletivos profssionais. Essas diferentes culturas so, de modo particular, portadoras de
valores, em parte, convergentes e, em parte, distintos. Os valores compartilhados no centro de
uma organizao so uma poderosa fonte de coeso, que pode servir de base para o tratamento
de inevitveis confitos de lgicas entre os diferentes interesses aos quais as empresas deve fazer
face. De maneira oposta, as organizaes em que poucos valores so compartilhados pelos
diferentes grupos sociais so bastante fragilizadas.
A identidade de um grupo profssional comporta uma dupla dimenso:
O fato de se perceber como idntica a si mesma no curso do tempo, ou seja, a percep-
o de uma continuidade nos vnculos que unem os membros do grupo.
E o fato de se sentir idntica a nenhuma outra.

O poder do expert

A cultura

Diferentes fontes
de poder.
A repetio de
prticas forja a
cultura.
O compartilha-
mento de valores
uma fonte de
coeso.
Defnio.
83
9.1 Las diferentes dimensiones de la organizacin
Seguindo-se sua reorganizao, uma empresa de telecomunicao redefniu o ofcio dos
tcnicos de manuteno encarregados de intervir nas linhas e nos cabos conectando os
clientes. Um folheto e uma campanha interna de comunicao insistiam nas diferentes
facetas desse novo ofcio: daqui em diante, a organizao pedia a seus tcnicos propor
servios comerciais aos clientes encontrados, agir discrio de uma central coordenando
distncia suas intervenes em funo da importncia dos clientes (lgica do mercado), ao
mesmo tempo melhorando sua reatividade e sendo polivalentes nos tipos de equipamento a
reparar. Ora, essa nova forma de ver se opunha, ponto a ponto, cultura de profsso vivida
pelos tcnicos que valorizavam, ao contrrio, sua tecnicidade, sua autonomia (liberdade
de escolher a ordem das intervenes), o tratamento igual de clientes (lgica do servio
pblico), a virtuosidade tcnica e a bela obra, diferenciando o ofcio dos tcnicos de linha
em relao queles que se ocupam dos cabos.
Essa tenso entre a verso ofcial do ofcio de manuteno e a dos tcnicos pode ter impactos
sobre a segurana. Com efeito, o desvio era vivido pelos agentes como uma falta fagrante de
reconhecimento de seu trabalho, gerando uma profunda desmobilizao que est na origem
de uma exploso de acidentes de circulao.
Do ponto de vista dos
tcnicos de manuteno
Do ponto de vista da
organizao

O trabalho de manuteno do ponto de vista dos tcnicos e da organizao

Distncia entre
organizao e
cultura
profssional:
risco de tenses
Uma das dimenses da cultura de um coletivo constituda pelos saberes dos ofcios: como
relatado no captulo 6, as regras de ofcios so de uma natureza diferente das regras formais,
mas trazem uma contribuio essencial para a produo e a segurana. Se o contexto evolui,
a estrutura organizacional e os coletivos profssionais evoluem seguindo dinmicas distintas.
Quando h um desvio importante entre a identidade de um ofcio, tal como o grupo a percebe,
e os critrios defnidos pela estrutura organizacional disso podem resultar tenses graves.
O ambiente
Alm de seu funcionamento interno, a empresa deve viver e se desenvolver em um contexto
dinmico, onde numerosos atores tm um julgamento sobre seu funcionamento e seus resul-
tados:
Os acionistas e a Bolsa.
O ambiente geopoltico.
Os clientes e mais geralmente o mercado.
O legislador, a administrao, as autoridades de regulao ou de controle (ver, por
exemplo, a obrigao de implementar um SGS, faz-lo viver e consider-lo).
A opinio pblica, as comunidades locais.
E, internamente, os trabalhadores e seus representantes.
Tcnica
Comercial
Discrio Reatividade
Polivalncia
Especializao das
comunidades profissionais
Autonomia
Lgica do
servio pblico
Lgica do
mercado
Habilidade
84
Figura 22: A infuncia do contexto
Para atingir os objetivos fxados, a empresa dotada, alm da linha hierrquica, de servios
funcionais, portadores cada um de lgicas que devem ser compatibilizadas (A Figura 22 d uma
viso simplifcada disso, os servios funcionais sendo eles mesmos disponveis em diferentes
nveis hierrquicos. O mesmo esquema pode ser declinado em diferentes nveis). Esses servios,
cada qual em seu prprio campo, declinam os objetivos fxados pela direo geral (em matria
de segurana, por exemplo) e organizam o retorno de informaes (reporting). A integrao
entre todas as lgicas especializadas se faz na esfera da direo geral, que defne as orientaes,
e pelos servios operacionais.
Em concluso, a organizao deve fazer face no somente s situaes que ela soube antecipar,
mas tambm s contingncias do ambiente que acontecem de maneira imprevista. A organiza-
o deve, ento, ao mesmo tempo, preparar sua resposta s situaes previsveis e implementar
permanentemente recursos e margens de manobra para enfrentar aqueles que no o so. Para
isso, ela dispe de diferentes motores internos (estrutura, relaes, culturas) que esto ligados
entre eles e cujas interaes podem constituir foras de coeso ou foras suscetveis de amea-
ar essa coeso. As regras de mobilidade, por exemplo, podem facilitar ou difcultar as inte-
raes e o desenvolvimento de uma cultura comum no seio de um ateli segundo os ciclos de
turn-over do pessoal do ateli sejam longos ou curtos. Relaes informais entre departamentos
podem reforar uma nova organizao, compensando suas insufcincias ou fragiliz-la criando
um modo paralelo de funcionamento. Da mesma forma, os coletivos fortes, estruturados em
torno de uma cultura de ofcio, podem, ao contrrio, gerar oposies entre diferentes ofcios
(manuteno e produo, por exemplo).
a/ Os ajustamentos na organizao
Diante dos diferentes interesses da organizao, o papel do gerenciamento , de incio, pro-
duzir de maneira constantemente atualizada, compromissos razoavelmente aceitveis pelos
diferentes atores, que tm o poder de sustentar ou prejudicar a empresa.
Por fm, a organizao aparece como um sistema sociotcnico complexo e dinmico, que
pode ser defnido como o processo pelo qual mantm-se juntos os interesses que no so
espontaneamente compatveis de modo simples.
9.2 O papel do gerenciamento na organizao
Acionistas
Segurana DRH Engenharia
Departamentos
operacionais
Produo
Direo
Contexto Interno
Contexto Externo
Trabalhadores
Instnciasrepresentativas
Organizaes sindicais
...
Linha
hierrquica
Clientes
Mercado
Fornecedores
Administrao
Autoridade de
regulao
Tutelas
Opinio pblica,
comunidades
vizinhas
85
Figura 23: Os ajustamentos na organizao
H, na organizao, muitas fontes de regras (regras formais, regras de ofcio), muitos tipos de
saberes e de poder. O bom funcionamento global repousa em dois tipos de ajustamentos:
De um lado, numerosos ajustamentos dirios ocorrem entre operadores e equipes e o seu geren-
ciamento. Quando as regras formais esto em contradio entre elas ou com as regras de ofcio,
quando as regras formais so lacunares para permitir a consecuo dos objetivos, quando os
objetivos e os recursos parecem incompatveis, tem lugar uma discusso no decurso da realiza-
o do trabalho para que se chegue a um acordo sobre a conduta a tomar. As regras formais no
so modifcadas, mas interpretaes sobre elas so defnidas com preciso, at mesmo excees
so decididas: uma regra efetiva defnida. Esses ajustamentos cotidianos dizem respeito a
todas categorias profssionais da empresa. Eles permitem o funcionamento do conjunto, mas
podem representar um custo ao mesmo tempo para os assalariados, que hesitam em relao
aplicabilidade de regras, e para os gestores que deve administrar as excees.
Quando essas excees se multiplicam ou quando um acontecimento exterior (por exemplo,
uma lei) o impe, necessrio recorrer a outro tipo de ajustamento, visando redefnir as regras
formais. Trata-se de fazer passar estrutura o que no era at agora regulado a no ser nas prti-
cas cotidianas. Ocorre, ento, uma discusso formalizada, que congrega membros da hierarquia
e os representantes do pessoal e dos ofcios em questo. Disso resulta um acordo para uma
modifcao das regras formais, destinada a torn-las mais adaptadas situao real.
Entretanto, o fato de se chegar a um acordo sobre as novas regras no implica obrigatoriamente
que os ajustamentos dirios e seu custo humano diminuem. Se os participantes na negociao
no esto sufcientemente em contato com o campo, eles podem ter defnido o novo quadro a
partir de sua viso da realidade, sem informao sufciente sobre o que constitui efetivamente
problema no quotidiano. Nesse caso, novas tenses correm o risco de aparecer quando da rea-
lizao das operaes. , portanto, essencial que a renegociao das regras formais seja sempre
alimentada por um bom conhecimento do campo.
b/ Ser gerente: defnir o quadro e enquadrar
O gerenciamento (hierarquia de proximidade, gerncias de servios de apoio e operacionais)
desempenha o papel maior nesses ajustamentos que permitem organizao viver:
Os gerentes contribuem para a defnio prvia da estrutura e particularmente das
regras formais (eles defnem o quadro).
Eles asseguram, no quotidiano, os ajustamentos necessrios entre as regras formais e
outras fontes de saberes e regras, sobretudo os ofcios (eles enquadram).
Eles participam da renegociao peridica das regras formais quando isso se mostra
necessrio.
Essa contribuio dos gerentes, que consiste em tornar compatveis os diferentes motores
da organizao (as regras formais, os saberes, as culturas de ofcio...), supera muito ampla-
mente uma funo de transmisso:
O gerente assegura a traduo nos dois sentidos das informaes que ele transmite.
Ajustamentos
no cotidiano.
Adaptao
das regras.
Custo humano e
tenses possveis.
Negociaes
formais
Interaes
Modificaes de regras
Regras formais Regras de ofcio
Regras efetivas
Estrutura
Ajustamentos
cotidianos
86
Ele inicia os projetos locais refetindo sua compreenso sinttica dos diferentes inte-
resses.
Ele relata seus superiores elementos de sntese.
Ele negocia a relao entre objetivos e recursos.
Ele prioriza e assegura a compatibilidade das regras emanando da estrutura.
Ele antecipa contradies entre as diferentes fontes de regras e de saberes, anima e
arbitra as condies de sua articulao.
Ele participa da avaliao de trabalho dos agentes, que deveria ser, tambm, uma
avaliao das difculdades que eles tm para exercer suas misses.
As informaes e instrues provenientes de diferentes servios do corporativo podem
ser mais ou menos contraditrias entre elas (multiplicao das prioridades), at
mesmo obscuras.
As informaes provenientes da realidade da equipe ou do servio no so sempre
compatveis, de maneira simples, com os objetivos e recursos fxados pela direo.
No sempre fcil para o gerente levar sua prpria hierarquia as contradies encon-
tradas, sobretudo quando a organizao valoriza o fato de que o bom gerente aquele
que no tem problema.
Quando um gerente se encontra sob fogo cruzado entre os fuxos de informao contra-
ditrios, uma maneira de se proteger pode consistir em limitar a nova subida da informa-
o que vem do campo.
A posio dos gerentes em relao articulao dos fuxos descendentes e ascendentes da
organizao no acontece sem tenso:
Figura 24: O papel do gerente
Gerente
Gerente
Negociao dos
objetivos e recursos
Gerente
Traduo
Declinao
Priorizao
Traduo
Sntese
Antecipao
Compatibilizao
Animao
Arbitragem
Orientao da ao
Objetivos
Alocao de recursos
Retorno de experincia
Relatos
Alertas
Sugestes
87
O gerente continua, ento, a transmitir as informaes e diretrizes provenientes da direo, mas
no se ocupa mais com as informaes que remontam da realidade do campo. Essa proteo ,
por vezes, o resultado de uma deciso explcita, mas pode tambm ser uma defesa inconsciente
(cf. captulo 8): um gerente sobrecarregado, constantemente em reunio ou em trnsito, no
mais perturbado pelas informaes do campo. Essa defesa protege sua sade, mas deixa o
problema para o escalo inferior na hierarquia.
c/ O trabalho da negociao
Uma situao muito prxima da dos gerentes aquela dos representantes do pessoal. Eles
tambm devem assegurar a confrontao, a traduo e a compatibilizao entre as informaes
descendentes provenientes das estruturas de sua organizao e aquelas que remontam dos
diferentes grupos de assalariados. Eles participam, igualmente, da negociao de regras da
organizao. Podem ter, tambm, um papel maior no levantamento das informaes sobre as
disfunes ou bloqueios organizacionais susceptveis de afetar a segurana.
Como para os gerentes, a legitimidade de sua funo ou de seu mandato no implica, automati-
camente, o conhecimento preciso de todas as situaes das quais eles tm de tratar: as maneiras
como eles se informam da realidade do trabalho dos assalariados ou, ao contrrio, delas se
protegem tm um papel essencial.
Algumas negociaes nas empresas tm ligao com a segurana industrial (efetivos, rees-
truturaes). Outras podem ter consequncias mais indiretas em termos de mobilizao ou
de desmobilizao dos assalariados (negociaes salariais). A qualidade das interaes entre
parceiros sociais uma componente da segurana industrial.
As negociaes so um verdadeiro trabalho, que implica custos pessoais para os negociadores:
estes devem, ao mesmo tempo, interagir com a outra parte e relatar a seus mandantes, que tm
menos informaes que eles, para avaliar o carter realista de suas reivindicaes ou proposi-
es.
A organizao das negociaes infuencia, ao mesmo tempo, o custo humano dessas e seus
resultados. As reunies preparatrias, a programao da ordem do dia, as suspenses de sesso
permitem aos negociadores interagir melhor com seus mandantes. O acordo a respeito dos
valores comuns (a segurana industrial, por exemplo), dos conceitos comuns (por exemplo,
em matria de FHOS), dos mtodos de trabalho (como a anlise das tarefas crticas) facilita o
trabalho dos negociadores que representam diferentes partes.
d/ Tenses e crises na organizao
Quando os diferentes motores da organizao agem em sentidos diferentes, resultam disso
tenses e crises, que podem ameaar a segurana industrial. Um conjunto de sintomas dessas
disfunes clssico. Se forem identifcados quando ainda so sinais fracos, eles podem per-
mitir uma resposta adaptada, que vai evitar uma crise perigosa.
Esses sintomas so, por exemplo, os seguintes:
Uma deteriorao do clima social, a difuso de rumores inclusive no exterior, violn-
cias entre assalariados e entre assalariados e suas hierarquias, o questionamento do
comportamento dos gerentes.
A multiplicao de acidentes pouco graves (queda, pequenos cortes).
Aumento do absentesmo, licenas-sade de longa durao (lombalgia, problemas
cardiovasculares, depresses...), rumores ou tentativas de suicdio.
A multiplicao de partidas ou demandas de mutao, um turn-over elevado (inclusive
de prestadores de servios), difculdades de recrutamento.
Multiplicao de movimentos sociais levando a reivindicaes pouco defnidas.
Os sintomas abaixo no so tpicos de indstrias de risco, mas nela adquirem uma dimenso
particularmente crtica.
A reteno de informao, uma transmisso insufciente da substituio de postos,
problemas de colaborao entre equipes, nenhuma referncia sobre as informaes
de produo ou de manuteno (sintoma NAS
23
), ignorncia ou colocao parte
dos lanadores de alertas, colocao em circulao de informaes falsas (bales de
ensaio). O conjunto do processo de REX est, ento, ameaado.
O gerente que se
protege transfere
o problema.
A segurana
industrial
repousa, tam-
bm, em boas
interaes entre
parceiros sociais.
23
Nada a assinalar.
88
Atitudes de retrao, ausncia de voluntrios para as formaes ou grupos de trabalho
que tornam difceis a adaptao da organizao s evolues de seu ambiente.
Sabotagens mais ou menos graves das instalaes de produo e dispositivos de segu-
rana.
...
Muitos desses sinais, que deveriam alertar a direo da unidade produtiva, no lhe so dire-
tamente acessveis. Muitos canais de informao devem ser ativados para que as advertncias
cheguem a tempo: a linha gerencial, as instncias representativas do pessoal, as organizaes
sindicais, a DRH, o servio de sade no trabalho, o servio social.
A anlise de diversos acidentes industriais de grandes propores colocou em evidncia fatores
organizacionais frequentemente presentes na sua gnese.
a/ Estruturas inadaptadas, relaes tensas
Entre os problemas estruturais colocados em questo nos acidentes, nota-se, por exemplo:
A valorizao exclusiva de certos interesses e de certas lgicas (por exemplo, fnancei-
ras) e a desvalorizao de atores portadores de outras lgicas (por exemplo, a segu-
rana).
As presses produtivistas, que fazem migrar o sistema para fora da zona de funciona-
mento para a qual ele foi projetado.
A ausncia de reexame de hipteses de funcionamento quando ocorria uma evoluo
de uso das instalaes.
Processos de concepo ou de mudana centralizados ou externalizados, sem interface
com os responsveis locais da produo.
Falha dos organismos de controle.
As mensagens gerenciais artifciais, elaboradas por comunicadores, e que no fazem
sentido para os operadores e a hierarquia de proximidade.
Prioridades contraditrias provenientes de diferentes servios corporativos, sem serem
compatibilizadas pela direo da unidade produtiva.
Organizaes to complexas ou que mudam tantas vezes que os atores no sabem mais
nelas se posicionar e nem a quem procurar para encontrar um recurso.
Uma prescrio de objetivos sem ligao com a alocao de recursos para um setor
particular do sistema (organizao do tipo no quero nem saber, virem-se).
A multiplicao de formalismos de segurana/qualidade, sem prazos complementares,
conduzindo a uma diminuio do tempo efetivo de realizao de tarefas de produo
e a um relaxamento de aes ligadas segurana.
Formas de subcontratao no asseguram a transferncia de informaes e de compe-
tncias nos dois sentidos.
Fazer pessoas e equipes competirem entre elas, levando falta de cooperao.
Processos de avaliao de pessoas, de equipes ou de unidades de produo baseados
em critrios no compartilhados.
Relaes tensas ou uma separao entre gerentes e operadores de suas equipes.
O enfraquecimento dos coletivos de trabalho, uma fraqueza do esprito de equipe.
Sintomas
difcilmente
acessveis
direo.
9.3 Organizaes que colocam em perigo ou favorecem a segurana
89
b/ Os fatores de sucesso
Da mesma maneira, um conjunto de fatores, que contribuem para tornar as organizaes mais
confveis foi identifcado.
Centralizao ou descentralizao.
As organizaes de alta confabilidade (HRO)
24
tm uma capacidade de funcionar
quer de modo centralizado, quer de modo descentralizado de acordo com as circuns-
tncias. Algumas crises, por exemplo, so melhor administradas de uma maneira
centralizada (em coordenao com a prefeitura ou o governo), outras de uma maneira
descentralizada (quando as comunicaes so cortadas, pelo fato, por exemplo, de uma
tempestade ou uma inundao).
Essa fexibilidade supe a existncia de poderes, de competncias e de recursos tcni-
cos descentralizados. Ela supe, tambm, a existncia de regras de basculamento de
um modo de funcionamento ao outro e um treino regular.
O acordo em relao aos fns.
Nas organizaes muito confveis, certos objetivos-fns particularmente os da segu-
rana industrial so compartilhados por todos os atores da empresa. Uma cultura
de segurana forte (captulo 10) decorre do fato de que o comportamento da direo
e do gerenciamento integra sempre a questo da segurana nas arbitragens e arranjos
necessrios para assegurar a produo diria.
A conscincia de um possvel fracasso.
As organizaes de alta confabilidade desenvolvem uma conscincia de sua com-
plexidade e de acidente maior sempre possvel apesar de todas as precaues. Elas
probem todo discurso de autossatisfao dogmtico e toda improvisao em matria
de segurana. As hipteses e o processo sobre os quais repousam a segurana so
regularmente reexaminadas. Os canais REX so mltiplos, e os alertas so tratados.
O direito e o dever de parar uma operao, quando as condies so duvidosas, so
efetivamente manifestados.
A ateno realidade das operaes (sensitivity to operations).
A organizao consciente de que a realizao das operaes de produo no
simplesmente colocar em aplicao regras pr-defnidas. Essa realizao implica uma
deteco e gesto local de variabilidades ligadas s condies especfcas de produo.
A hiptese de que as coisas podem no se passar como previsto est presente e recursos
esto disponveis (os recursos possveis em tempo real so claramente identifcados).
O gerenciamento e os experts aceitam ser incomodados quando um operador vive
uma situao de incerteza.
A procura da resilincia.
A organizao est consciente da necessidade de combinar segurana normatizada
(baseada em conhecimentos de experts) e segurana em ao (baseada em conhe-
cimentos dos operadores, coletivos e gerentes de campo). A articulao dessas duas
contribuies uma misso explcita dos gerentes (ver captulo 10).
A redundncia do controle.
A redundncia do controle entre atores generalizada, s vezes pelas medidas formais
(dupla assinatura, por exemplo), e pela cooperao no interior dos coletivos de tra-
balho. A preparao do trabalho e o controle de seu resultado so valorizados e contam
com os recursos temporais necessrios.
Formao e treinamento.
O conjunto de atores operacionais se benefcia de formaes regulares e discusses
em caso de incidentes e de acidentes simulados. O balano das sesses utilizado para
fazer evoluir, se necessrio, os dispositivos tcnicos ou a organizao.
Flexibilidade.
Objetivos
de segurana
presentes por
toda parte e no
quotidiano.
Questionamento
permanente.
Disponibilidade
de recursos.
Segurana
normatizada
segurana
em ao.
24
High Reliability Organisations: aquelas que tm, nitidamente, menos acidentes que a mdia.
90
c/ Nada de modelo nico
Toda organizao uma ponte entre os processos tcnicos e o contexto sociocultural. No
se pode pensar, portanto, em termos de one best way
25
organizacional: o mesmo processo
tcnico pode reclamar organizaes diferentes em ambientes sociais diferentes.
Cada estrutura organizacional apresenta foras e vulnerabilidade que devem ser diagnosticadas
e administradas.
d/ O diagnstico de uma organizao
Cada gerente, diante de uma nova funo, tem interesse em fazer um diagnstico da organi-
zao qual ele se flia. Ele pode fazer esse diagnstico sozinho ou recorrer a um especialista.
O diagnstico de uma organizao tem como objeto o conjunto das dimenses mencionadas
no 9.1: a estrutura, os coletivos, as relaes, as culturas e identidades coletivas, as formas de
ajustamento que acontecem em seu interior e os eventuais sinais de disfuno que devem ser
colocados em perspectiva com a histria da organizao.
Uma descrio da estrutura: o organograma, o processo tcnico, o conjunto de regras
internas e externas que defnem o funcionamento. O conjunto colocado em uma
perspectiva histrica (evolues recentes e futuras).
Uma identifcao dos coletivos existentes (coletivos profssionais e equipes de tra-
balho, captulo 6), caractersticas de seus membros (sexo, idade, antiguidade, forma-
o, trajetria profssional, dados coletivos de sade), de sua histria, das culturas e
identidades que a dominam.
Uma identifcao das relaes existentes entre os grupos: as cooperaes e confitos
so interpretados no como vinculados personalidade, mas como resultado de jogos
de atores, ligados a interesses de poder, de deteno de informaes, de domnio de
recursos e de autonomia.
perigoso considerar que uma organizao, mtodos ou ferramentas que funcionam bem
em um dado contexto sero tambm efcazes para o mesmo processo empregado em um
contexto diferente.
As propores de efetivos por servios utilizados em escala internacional, por exemplo,
podem ser enganadoras: um servio de manuteno em um pas onde o clima deteriora
constantemente as instalaes no pode ser dimensionado do mesmo modo que em um
pas de clima temperado.
M. Bourrier estudou as paradas anuais para manuteno em muitas empresas nucleares no
mundo.
Em um caso (A), o tempo de preparao relativamente fraco e a engenharia pouco
disponvel em tempo real. Os imprevistos encontrados se tornam objeto de uma sinalizao,
mas as solues so defnidas localmente por operadores e por um gerenciamento engen-
hoso e mobilizado.
Em outro caso (B), meios considerveis so concedidos para a preparao e a assistncia no
campo. Todo imprevisto se torna objeto de um tratamento pelos experts, permanentemente
disponveis. Toda iniciativa dos operadores proscrita.
A organizao (A) tem uma grande adaptabilidade e uma boa capacidade de enfrentar um
imprevisto, mas gera bolses de informaes subterrneas e uma fraca rastreabilidade da
realidade das operaes. A organizao (B) muito explcita, ela aperfeioa constantemente
seus procedimentos, mas difcil e gera certa apatia dos operadores de execuo, limitando
a capacidade de enfrentamento em caso de urgncia.

As propores dos efetivos

Organizaes diversas para paradas de manuteno

25
Uma nica e melhor maneira de se trabalhar [Princpio taylorista que pretende defnir um nico padro para se
realizar uma tarefa]
91
Os ajustamentos dirios: difculdade de aplicao de regras, excees administrativas
pela hierarquia de proximidade.
Os ajustamentos formais peridicos: procedimentos de modifcao de instalaes,
de organizaes, de regras, negociaes sociais.
Os eventuais sinais de disfuno so pesquisados pelos indicadores (ver 9.2 e 9.3
acima). A qualidade de articulao entre as mensagens gerenciais gerais e os interesses
especfcos do setor em questo avaliada.
O captulo seguinte (captulo 10) apresenta meios de avaliar e de desenvolver a cultura da
segurana.
Amalberti, R., Fuchs, C., et Gilbert, C. (Ed.) (2001). Risques, erreurs et dfaillances: approche
interdisciplinaire (Actes de la premire sance du sminaire Le risque de dfaillance et son contrle
par les individus et les organisations dans les activits hauts risques). ditions CNRS-Ministre
de la Recherche, MSH-Alpes, Grenoble, France.
Boissires, I. (2005). Une approche sociologique de la robustesse organisationnelle: le cas des rpa-
rateurs sur un grand rseau tlphonique de tlcommunications. Tse de sociologie, Universit
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Bibliografia
93
A cultura da segurana
10
A denominao Cultura da segurana recente. Ela tem uma vintena de anos e, inicialmente,
foi defnida e usada na indstria nuclear, depois da catstrofe de Chernobyl, ocorrida em 1986.
Com efeito, a comisso de investigao atribuiu, como causa fundamental para esse acidente,
uma cultura de empresa amplamente enfraquecida em todos os nveis no que diz respeito
segurana industrial.
Prioridade da produo em detrimento da segurana.
Tolerncia de no conformidades tcnicas e de procedimentos em segurana.
Defcincias na formao e na comunicao de segurana.
Clima de trabalho deteriorado etc.
Essa defnio incorpora os dois aspectos mais importantes da cultura da segurana:
10.1 O que cultura da segurana?
A expresso Cultura de segurana utilizada para designar esse componente de cultura da
empresa, que diz respeito s questes de segurana nos meios de trabalho que comportam
riscos signifcativos.
Com maior preciso, pode-se defnir a cultura de segurana como sendo o conjunto de prticas
desenvolvidas e repetidas pelos principais atores envolvidos, para diminuir os riscos de seus
trabalhos.

A cultura da segurana

Defnio.
a/ So as prticas dos atores que fazem a cultura de segurana de uma empresa
Essas prticas, no entanto, consistem tanto em maneiras de pensar como em maneiras de agir em
matria de segurana.
FHOS Efeitos
Resultados
Produo
Qualidade
Organizao e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situao de
Trabalho
Indivduo
Atividade
+/- Iniciativas
Cultura de segurana
Resultados
Segurana
Industrial
Resultados
Sade e Segurana
do Trabalho
Atividade
Humana
94
Assim, a crena ou a convico de que todos os acidentes podem ser evitados uma maneira
de pensar que orienta em direo ou predispe a maneiras de agir tais como carregar seus
equipamentos de proteo individual ou aplicar instrues de segurana, esperando, assim,
evitar se ferir.
Os assalariados podem ter sido convencidos pela hierarquia de que seguir as regras de
segurana a boa maneira de fazer o trabalho e o melhor meio de prevenir os acidentes.
Mas, se frequentemente a insufcincia de pessoal nas equipes, devido, por exemplo, no
substituio dos ausentes ou falta de reforo em certos momentos-chave, faz com que
algumas regras sejam transgredidas para manter a produo, ento a situao que ser
mais determinante nas maneiras de agir que as convices.
Em poucas palavras, no que diz respeito s maneiras de pensar em relao segurana, a cultura
refere-se a coisas como o valor ou a importncia relativa que os atores do segurana (por
exemplo: Segurana antes de mais nada!), s crenas, s convices e princpios que as pessoas
desenvolvem no que diz respeito s boas prticas de se ocupar da segurana (aplicar as regras
de segurana estabelecidas o melhor meio de evitar os acidentes, por exemplo), e, enfm, s
normas formais ou informais, que so estabelecidas no meio como devendo ser aplicadas em tal
ou tal situao concreta (por exemplo, a instruo de usar a proteo auditiva desde a entrada de
tal zona de trabalho. Todos esses elementos (valores, crenas, normas) formam um dispositivo
coletivo que fornece aos indivduos esquemas de orientao, de representao e de ao para
determinar suas condutas habituais nas diversas situaes percebidas como de risco. Entretanto,
as maneiras de agir no so infuenciadas somente pelos valores, crenas e normas. Elas so
infuenciadas, tambm, pelas caractersticas das situaes.
Como explicado no captulo 5, essas situaes, que foram os assalariados a agir de encontro a
suas convices, criam nas pessoas referidas um estado mental de dissonncia cognitiva que
malso se ele perdura. Ele tambm desfavorvel para a empresa no tocante sua cultura
de segurana, porque, para eliminar essa dissonncia e restabelecer a coerncia, as pessoas
acabaro por se convencer de que normal contornar as regras de segurana para assegurar
a produo. A fm de evitar o enfraquecimento de sua cultura de segurana, algumas empresas
implementam diversas prticas para favorecer a informao ascendente e o tratamento dessas
situaes desfavorveis adeso dos assalariados sua poltica de segurana.
b/ So os atores coletivos que constroem sua cultura
comum dizer-se que, em uma empresa, a segurana problema de todos. Entretanto, alguns
so mais diretamente solicitados pelos interesses de segurana de seu trabalho ou da empresa,
nessas circunstncias os gerentes e os empregados vinculados produo. Esses dois atores-
chave so geralmente os principais artesos da cultura de segurana em uma unidade industrial.
Por consequncia, um erro reduzir os problemas da cultura de segurana somente ao compor-
tamento dos operadores. De fato, as prticas de gerenciamento relativas segurana so, muitas
vezes, mais determinantes para a cultura, porque esse gerente dispe do status de autoridade e
de um poder de deciso muito maior para agir sobre os diferentes fatores em jogo no domnio
dos riscos. Por outro lado, pelas relaes entre os atores que se constri a cultura. a dinmica
dessas relaes que permite s maneiras de pensar e de agir se tornarem coletivas, vale dizer,
compartilhadas ou recprocas e aceitas como normais por uma larga frao da hierarquia e
dos assalariados. Evidentemente, no fcil construir essa unidade, porque tanto a hierarquia
quanto os assalariados so atores complexos, quer dizer com muitos nveis e componentes. Por
exemplo: para a hierarquia, pode-se pensar nas diferenas entre a alta direo de uma unidade
produtiva e a chefa imediata, entre os gerentes funcionais e a hierarquia superior, etc. Existem
diferenas tambm entre os empregados em nvel operacional, por exemplo, entre os agentes
de produo e aqueles que se ocupam com a manuteno, entre as geraes quando dos pero-
dos de signifcativa substituio de mo-de-obra como atualmente com as aposentadorias em
massa. por isso que esses desafos na construo de uma cultura comum de seguridade exigem
uma verdadeira abordagem cultural no gerenciamento da segurana industrial.

Pesos das crenas

Infuncia do contexto

Gerentes e
operadores :
os 2 atores chaves
da cultura de
segurana.
95
10.1 O que cultura da segurana?
Por exemplo, um assalariado, cuja prtica de trabalho importante percebida por seus pares
como perigosa ou contrria s boas prticas de ofcio, estar sob presso para se corrigir,
caso contrrio ele ser mal-visto, desvalorizado, at mesmo punido mais severamente pelo
coletivo de trabalho.
Desse modo, o novo contratado aprende uma boa parte de seu ofcio graas aos pares e ao
supervisor, que lhe transmitem os elementos-chave do saber, da habilidade e do saber ser
necessrios para ser aceito no coletivo e na empresa, e zelam para que se aproprie desses
elementos. Nessa transmisso de saberes, aqueles que dizem respeito segurana so geral-
mente importantes nas profsses de risco elevado.
Uma cultura de segurana forte reduz o estresse nos indivduos expostos aos perigos porque
ela diminui a incerteza, permitindo-lhes antecipar os esquemas mentais e comportamentais
que sero normalmente utilizados pelos outros atores para dominar os riscos da situao.
Aspecto coletivo e recproco em cultura de segurana
A transgresso de procedimentos de segurana por parte dos operadores somente pode se
tornar uma maneira de fazer habitual e considerada normal quando essa prtica aceita
pelo coletivo de trabalho e se benefcie com uma tolerncia entre aqueles que comandam
os operadores.

A cultura de segurana, quadro implcito

Transmisso de saberes

Mas para que serve ou quais so as funes da cultura de segurana?
c/ As funes da cultura de segurana
Para a organizao, uma primeira funo da cultura de segurana a de impactar seus resul-
tados nesse campo. Esse efeito se liga ao fato de que a cultura constituda de prticas reais
dos atores em matria de segurana. Por consequncia, o efeito da cultura sobre os resultados
pode ser mais ou menos positivo conforme a qualidade das prticas de segurana em vigor na
empresa.
Uma segunda funo da cultura , quando o gerenciamento consegue a adeso de um maior
nmero (de pessoas) a maneiras comuns e convergentes de pensar e de agir em matria de segu-
rana, fornecer empresa um mecanismo efetivo de coordenao entre os atores envolvidos.
Esse mecanismo de coordenao complementar e indispensvel estrutura de autoridade,
para que essa ltima seja efcaz. No se pode colocar um supervisor atrs de cada operador para
lhe dizer o que fazer e verifcar que ele o faa. , pois, a cultura de segurana que sucede estru-
tura da autoridade assegurando uma regulao e um controle informal dos comportamentos
individuais para mant-los na norma admitida pelo grupo ou a organizao, segundo o caso.
Da a importncia par ao gerenciamento de bem integrar os coletivos de trabalho na abordagem
da segurana adotada na empresa.
Mas o indivduo tambm benefcirio da cultura ambiente de seu trabalho.
Em primeiro lugar, ela lhe permite desenvolver e afrmar sua identidade profssional.
Depois, os indivduos que adotam as maneiras de pensar e de agir consideradas como normais
pelo coletivo e pela organizao obtm com isso certo reconhecimento social no ambiente
profssional. Isso os leva a perseverar nesse sentido e a contribuir, assim, na preservao dessa
cultura.
Enfm, uma cultura de segurana forte contribui para a sade mental dos indivduos expostos
aos riscos, fornecendo-lhes esquemas de percepo e de ao e, sobretudo, tornando relativa-
mente previsveis os comportamentos de seus colaboradores.
Entretanto, a contrapartida dessa vantagem pode ser favorecer certos tipos de erros, por exem-
plo, o erro na implementao de regras ou o efeito tnel analisados no captulo 7.
96
Acontece que uma empresa procura copiar o sistema de gerenciamento da segurana (SGS) de
outra organizao ou adotar um sistema comercializado por uma frma de consultores, mas ela
no poder fazer o mesmo com sua cultura da segurana. Com efeito, o que vai constituir sua
cultura aquilo que os atores internos chegaro a construir juntos como prticas de segurana
durveis. Da a observao de diferenas culturais algumas vezes importantes entre as empresas,
at mesmo no interior de um mesmo setor de atividade.
A tipologia que se segue permite apreender essa diversidade defnindo quatro grandes tipos
de cultura de segurana. Ela construda a partir da ideia desenvolvida na seo precedente
em vista de que, em matria de segurana, a cultura uma construo humana edifcada prin-
cipalmente por dois atores coletivos em interao, gerenciamentos gestores e os empregados
operacionais. Ora, ainda que teoricamente interessado, cada um desses atores, na prtica, pode
estar mais ou menos implicado, ativo e responsabilizando-se pela segurana, portanto na sua
construo cultural. Os graus (+/-) de implicao desses dois atores so, portanto, os parmetros
utilizados para estabelecer a tipologia ilustrada pela fgura 25.
As diferentes culturas representadas na fgura 25 so tpicas, quer dizer, depuradas e fxadas. Na
realidade de uma empresa, a cultura de segurana dinmica, em evoluo e pode, portanto,
ser uma mistura de elementos que pertencem a diversos tipos. Entretanto, a tipologia til
porque ela fornece pontos marcados para identifcar a dominante, dado que h sempre uma, de
uma cultura concreta. Ele o tambm para compreender a evoluo histrica das culturas em
matria de segurana e para ver em que direo elas podem se desenvolver no futuro.
A cultura gerencial (Tipo C), cujas principais foras e fraquezas so abordadas na prxima
seo, a dominante nas culturas de segurana nas grandes empresas de setores de risco ele-
vado. Mas a tipologia prope outro tipo em que o gerenciamento est tambm fortemente
implicado a cultura integrada de segurana (tipo D). Esta tambm ser apresentada numa
seo ulterior, porque muitas empresas evoluram em direo a esse tipo de cultura no curso
dos ltimos decnios e conseguiram melhorar, sensivelmente, sua performance no controle de
riscos.
Os dois tipos que correspondem a uma situao em que o gerenciamento pouco ou no
envolvido em segurana a cultura fatalista (tipo A) e a cultura de ofcio (tipo B) tm certa
atualidade para as grandes empresas de setores de risco. Vejam-se algumas ilustraes.
a/ A cultura fatalista de segurana
A crena na base dessa cultura que os acidentes que acontecem so uma fatalidade, um
golpe de m sorte. Numa palavra, so inevitveis. Em consequncia disso, os atores optam por
nada fazer para evit-los, convencidos de que os acidentes acontecero de qualquer modo.
Historicamente, esse tipo de cultura prevaleceu no Ocidente at o sculo XVII, em razo de
uma cultura religiosa do ambiente, que privilegiava as explicaes sobrenaturais para os aconte-
cimentos da vida quotidiana. Com o desenvolvimento dos conhecimentos cientfcos e a revo-
luo industrial, a cultura do tipo fatalista vai ser marginalizada, mas ela ainda viva em certos
10.2 A diversidade de cultura da segurana
Figura 25: Tipos de cultura de segurana
Cultura gerencial
dominante nos
setores de risco.
Cultura do Ofcio
Implicao da hierarquia
I
m
p
l
i
c
a
o

d
o
s

e
m
p
r
e
g
a
d
o
s

Tipo B (+/-)
Tipo A (-/-)
Cultura Fatalista
Cultura Integrada
Tipo D (+/+)
Tipo C (-/+)
Cultura Gerencial
97
10.3 A cultura gerencial de segurana
ofcios ou contextos. Em relao aos transportes rodovirios, por exemplo, estudos mostram
que perto da metade dos motoristas aderem a crenas fatalistas, que explicam os acidentes
pela m sorte ou fatalidade. Nos pases emergentes ou em vias de desenvolvimento, frequente
que a cultura seja, sobretudo, fatalista em matria de preveno de acidentes rodovirios ou
domsticos. Esse contexto apresenta desafos difceis, ainda que superveis, para as empresas
que implantam e operam, nesses pases, instalaes industriais de alto risco.
b/ A cultura da segurana do ofcio
Esse tipo de cultura de segurana se caracteriza por um fraco envolvimento da hierarquia,
que considera que as questes de preveno de acidentes de trabalho so da competncia dos
assalariados. Em consequncia disso, estes se tornam o ator mais implicado na segurana.
Historicamente, essa cultura foi predominante no Ocidente na poca pr-industrial e no incio
da era industrial. Com efeito, durante esses perodos, os patres se imiscuram pouco no geren-
ciamento dos mtodos de trabalho, que eram, ento, desenvolvidos sobretudo pelas pessoas
do ofcio. Em geral, nos ofcios de risco, muitos elementos desses mtodos de trabalho eram
prticas informais de segurana visando evitar que se ferissem ou a se protegerem dos acidentes.
Por exemplo: uma prtica de segurana bem conhecida, desenvolvida pelos mineradores de
carvo a partir do sculo XVII, consistia em fazer descer canrios nas galerias subterrneas. A
morte do canrio permitia-lhes serem alertados do risco de exploso e, portanto, fugirem antes
que ela acontecesse. Os mineiros no conheciam absolutamente a explicao cientfca para as
exploses (como, por exemplo, a natureza do gs liberado, ignio, etc.), mas eles sabiam que
essas exploses estavam vinculadas a uma mudana de atmosfera na galeria, que levava morte
dos canrios.
Com o crescente controle da organizao do trabalho pela administrao, que, desde a segunda
metade do sculo XIX, desenvolve a organizao cientfca do trabalho, a padronizao das
tarefas e mtodos, e o taylorismo, a importncia da cultura do ofcio, inclusive a da segurana,
vai diminuir, mas sem desaparecer. Em muitas indstrias, as pessoas ligadas ao ofcio, supervi-
sores e tambm operadores, usam de prticas informais de ofcio, que eles aplicam em algumas
situaes no ou mal balizadas pelas regras formais de segurana. Nos ofcios de manuteno, a
cultura de segurana do ofcio ainda muitas vezes predominante apesar do desenvolvimento
de sistemas de gerenciamento da segurana.
Esse tipo de cultura de segurana se desenvolve quando a hierarquia se ocupa do dossi da
segurana industrial e do posto de trabalho, exercendo um papel de tal forma preponderante
na elaborao e no desenvolvimento de medidas de segurana, tcnicas e de procedimentos,
que a implicao dos operadores, muitas vezes, se limita sua responsabilidade de aplicar essas
medidas na execuo do trabalho.
Historicamente, foi no setor de minerao que a cultura de gerenciamento da segurana se
desenvolveu e, progressivamente, marginalizou a cultura de segurana do ofcio, que, no
entanto, era forte. Essa mudana aconteceu, de incio, na Inglaterra, que foi o primeiro pas a
fazer a sua revoluo industrial.
A revoluo industrial na Inglaterra estimulou o crescimento da produo nas minas de
carvo de modo extraordinrio durante todo o sculo XIX. Infelizmente, o balano dos
acidentes mortais estava altura. Assim, durante todo o sculo XIX, as exploses de gs
liberado nas galerias subterrneas mataram 35.000 mineradores. Essas catstrofes repetidas,
a cada dia mais relatadas e denunciadas nos jornais, e a presena de uma frao progressista
entre os membros do patronato minerador, levaram o governo ingls a legislar, regulamen-
tar e inspecionar para forar as empresas mineradoras a se ocupar com a segurana, come-
ando pela ventilao das minas subterrneas. Em seguida a essa implicao da hierarquia
na segurana, as taxas de frequncia de acidentes mortais nas minas de carvo passou de 6%
em 1850 a 1,3% em 1913. Desde os anos 2000, essa taxa de 0,2%.

Em direo a uma cultura gerencial

98
O caso das minas um bom exemplo, porque ele o precursor da emergncia da cultura
gerencial em segurana e tem a vantagem de ser documentado durante um longo perodo. Mas
todos os setores de risco com uma frequncia elevada de acidente grave e ainda mais aqueles
com risco de acidente catastrfco (por exemplo, qumica, petrleo e gs, nuclear, aviao civil
e transporte em grande velocidade, aeronutica...) evoluram no mesmo sentido. E mesmo os
fatores de evoluo esto, muitas vezes, presentes: presses externas do pblico e do Estado
depois de catstrofes, mas tambm demanda de atores internos (patronato e sindicatos),
alguns dos quais desejam o enquadramento estatal, para evitar que a concorrncia se faa em
detrimento da segurana, percebida como elemento vital da perenidade da indstria.
a/ As orientaes distintivas
A cultura gerencial da segurana se distingue por trs grandes orientaes, cuja implementao
contribui, muitas vezes de maneira positiva, para o desenvolvimento da segurana.
1. Uma preocupao constante com a melhoria dos resultados em segurana.
De modo geral, a preocupao de sempre melhorar a performance um ponto forte da
cultura gerencial. Sua aplicao no domnio da segurana pode conhecer desvios e falhas,
mas, no conjunto, trata-se antes de um ponto positivo.
O caso das minas anteriormente exposto ilustra uma real melhora da ao no que
concerne aos acidentes mortais. Essa melhoria no teria sido possvel sem uma grande
vontade de progresso contnuo nos resultados.
A grande vantagem desse trao cultural que ele favorece uma dinmica de questio-
namento e de inovao dos meios, mais que de autossatisfao do status quo. Os dois
aspectos seguintes dizem respeito precisamente a esses meios.
2. Uma forte valorizao da segurana tcnica.
A cultura gerencial da segurana que permitiu a ecloso e a expanso da engenharia de
segurana.
Nos Estados Unidos, a existncia da profsso de engenheiro em segurana (com a exig-
ncia de formao e diploma de especialista) remonta a 1912, com a criao da Sociedade
Americana de Engenheiros de Segurana.

A origem da engenharia de segurana

Dinmica de
melhoria
contnua.
Aumento da
formalizao.
Focalizao
na tcnica.
At os anos 70, essa abordagem, tendo como eixo a segurana tcnica, muito contribuiu
para reduzir os acidentes industriais e do trabalho porque ela desenvolveu conceitos (por
exemplo, os conceitos de defesa em profundidade, as redundncias etc.) e as tcnicas para
identifcar e avaliar os riscos e para cont-los, reduzi-los e elimin-los na fonte. Ela deu
origem s prticas que se tornaram referncias para a indstria e tambm para os Estados,
que as incorporaram na regulamentao. Graas a essa abordagem, o investimento eco-
nmico de segurana tambm se desenvolveu em um nvel totalmente impensvel no
contexto de uma cultura de segurana de ofcio, o que explica a efccia nitidamente
superior da cultura gerencial da segurana.
3. A propenso a formalizar as prticas de gerenciamento da segurana e do trabalho.
Essa uma caracterstica-chave da cultura gerencial que mais recente. De fato, depois de
ter feito progredir muito a segurana relacionada aos elementos tcnicos do sistema socio-
tcnico da organizao, era previsvel que, para continuar melhorando a performance no
controle dos riscos, se ocupasse mais dos aspectos scio-humanos, ou seja, das prticas e
dos comportamentos dos atores. Paralelamente, a partir dos anos 70, a legislao e a juris-
prudncia relacionadas s responsabilidades dos empregadores em matria de segurana
evoluram com fora no Ocidente. A resposta a essa evoluo consistiu em desenvolver
a formalizao de prticas em matria de gerenciamento da segurana e da execuo do
trabalho Essa duas direes da formalizao so geralmente valorizadas e decididas pela
direo superior das empresas.
99
A maior parte dos SGS prescrevem fazer a anlise da segurana de tarefas, prioritariamente
aquelas que so crticas ou importantes para a segurana, e estabelecer os procedimentos
e as instrues de preveno detalhadas aplicveis a essas tarefas. Esses procedimentos
servem, tambm, para levar os operadores a uma execuo mais rigorosa e padronizada.
Do mesmo modo, a observao de tarefas ou as visitas hierrquicas de segurana so muitas
vezes recomendadas pelo SGS: elas consistem, em grande parte, em controlar a sequncia
dos procedimentos de segurana e discutir com os operadores os problemas de aplicao
a fm de diminuir a frequncia e a gravidade de acidentes que resultam do no respeito aos
procedimentos.
Embora a formalizao anteriormente descrita possa, s vezes, ter efeitos perversos, ela apre-
senta, tambm, efeitos positivos.
b/ Os benefcios
Para comear, o lanamento e a implementao de um processo de formalizao de prticas de
gerenciamento necessitam que a direo e os quadros superiores se envolvam com a segurana
muito mais ativamente e visivelmente que antes. Dizendo de outra maneira, isso exige que eles
exeram um leadership mais afrmativo que, se mantido, uma fora positiva de mudana na
mentalidade e nas prticas do restante de estrutura de gerenciamento e tambm dos assala-
riados.
Alm disso, o desenvolvimento de um SGS, a formao apropriada dos gerentes, a avaliao
fechada da performance individual das atividades, a sustentao da funo segurana, tudo isso
contribui para criar, com solidez, maneiras comuns de pensar (referencial, por exemplo) e de
agir em segurana. Logo, isso ocasiona uma maior coeso e unidade de ao da hierarquia que
antes, o que diminui o risco de enfraquecimento no dispositivo de gerenciamento da segurana.
Quanto formalizao da segurana dos procedimentos de trabalho, ela muito til se tem
como alvo as tarefas de risco de acidente grave e se feita em comum com os operadores
envolvidos. Ela permite, ento, desenvolver percepes comuns de riscos em discusso, assim
como maneiras de trabalhar que so compartilhadas, portanto previsveis e aprovadas quanto
sua efccia para dominar os riscos. Em resumo, ela revigora o esprito e o trabalho em equipe,
assim como a vigilncia compartilhada no centro dos coletivos de trabalho. Ele permite,
tambm, melhorar a formao de novos operadores e facilita sua aprendizagem e a integrao
na equipe.
Numerosas observaes tendem a mostrar que, quando ela implantada com seriedade,
constncia e perseverana e que o contexto de relaes sociais , de preferncia, cooperativo,
essa cultura gerencial da segurana chega a suscitar a colaborao de setores mais interessados

O SGS ajuda na formalizao de tarefas crticas

Implicao mais
permanente dos
gerentes.
Criao de
um referencial
comum e de
uma coeso da
hierarquia.
Prticas
compartilhadas.
No caso de prticas de gerenciamento geral da segurana, a direo recorre, quase sempre,
a trs modos principais para operar a formalizao das prticas:
O primeiro a adoo de uma poltica formal, escrita e anunciada de segurana.
Trata-se de um documento breve no qual a direo enuncia as orientaes e os princ-
pios que ela se prope implementar em matria de segurana industrial e do trabalho.
O segundo meio consiste em dotar a empresa de um Sistema de Gerenciamento de
Segurana (SGS). UM SGS , de fato, um manual de gesto, que precisa as atividades
de gerenciamento da segurana a serem efetuadas, em que frequncia, por quem e
como. um meio que visa, ao mesmo tempo, desenvolver novas prticas (por exemplo,
atividades visveis de leadership dos quadros superiores) e a padronizar aquelas que
existem, especialmente as da linha hierrquica, cujos diferentes nveis tm a responsa-
bilidade de vrios elementos do SGS.
Enfm, o terceiro meio a criao ou o reforo da funo segurana para aconselhar a
direo geral e o conselho de administrao, a formar e ajudar os atores a se apropria-
rem dos padres de atividades e mtodos dos quais eles so responsveis, organizar e
conduzir auditorias internas e/ou externas do SGS etc.
Alm disso, a formalizao dos aspectos da segurana nas prticas de trabalho dos opera-
dores , muitas vezes, favorecida pelo SGS.
100
da hierarquia e igualmente dos operadores. Isso favorece uma diminuio considervel das
taxas de acidente. Mas em muitas empresas, nota-se, aps certo tempo, uma estabilidade na
melhora dos resultados e infelizmente tambm, por vezes, a ocorrncia de acidentes graves,
at mesmo catastrfcos, dos quais se pensava ter dominado os riscos. Da a importncia de
igualmente tomar conscincia de certos limites, fraquezas ou descaminhos dessa cultura. Eis
aqui alguns.
c/ Os limites
A iluso do controle dos riscos
O caso do acidente da usina de gs natural da companhia ESSO em Longford, na Austrlia,
ilustra infelizmente o limite de uma cultura gerencial efciente em termos de melhoria dos
resultados de segurana, mas demasiadamente focalizada em acidentes sem gravidade.
Esse caso ilustra um duplo fenmeno muito frequente nos indivduos, do mesmo modo que nos
grupos e nas organizaes, a saber, a iluso de controle e o vis do otimismo.
A cultura gerencial de segurana propcia a esse duplo fenmeno porque ela valoriza a per-
formance e, portanto, os seus indicadores. Entretanto, em segurana h um risco de simplif-
cao porque o indicador de performance mais utilizado a taxa de frequncia de acidentes.
Entretanto, esse ltimo constitudo quase que exclusivamente de acidentes leves que so mais
frequentes. Em consequncia disso, esse indicador no refete corretamente o domnio dos
riscos tecnolgicos, e poucas empresas fazem esforo de desenvolver, utilizar, seguir e reagir
a indicadores especfcos ao domnio desses riscos menos frequentes, mas nitidamente mais
graves. O risco real, portanto, que, quando os esforos para melhorar a taxa de frequncia
parecem gerar seus frutos, o indicador se aproxima ou mesmo atinge ZERO Acidente, a hierar-
quia passe a crer que ela controla enfm os riscos de acidente: a iluso do controle. Por sua vez,
essa iluso nutre o vis do otimismo.
Outro caso que ilustra o vis do otimismo a tendncia de rejeitar o limite do risco admi-
nistrvel porque se pensa que a performance passada do SGS mostra que ele cada vez mais
vigoroso, em uma palavra capaz de gerir riscos maiores. Essa tendncia existe nos trabalhos
maiores de manuteno de equipamentos em funcionamento a fm de reduzir as paradas e as
perdas de produo.
No dia 25 de setembro de 1998, uma grande exploso, seguida de um incndio, aconteceu
na usina ocasionando a morte de dois operadores e ferindo gravemente outros oito. Alm
disso, o acidente provoca o fechamento da usina que o primeiro fornecedor de gs natural
do estado de Vitria, privando assim de gs, durante vinte dias, uma larga clientela de
empresas e particulares, causando-lhes perdas ou prejuzos econmicos, justifcando as
demandas de compensao de muitas centenas de milhes. A comisso pblica de investi-
gao concluiu pela inteira responsabilidade da empresa no acidente. Ela, com efeito, revela
no somente defeitos de projeto da instalao, mas igualmente o efeito perverso de uma
cultura de segurana demasiadamente orientada para a melhoria da taxa de frequncia
pela preveno de acidentes leves em detrimento de um cuidado prioritrio para identifcar
e dominar os riscos maiores da instalao. De fato, a usina seguia, h muitos anos, um
vigoroso programa de gerenciamento tcnico e comportamental em segurana de trabalho
que lhe havia permitido atingir acidente ZERO, mas a enquete mostrou que os esforos de
segurana industrial eram nitidamente menos intensos.
A iluso de controle a tendncia a superestimar suas capacidades de dominar os aconte-
cimentos, ao passo que o vis do otimismo a tendncia a subestimar os riscos e, notada-
mente, a gravidade das consequncias, de acontecimentos que podem acontecer.
Na usina de Longford, um incidente semelhante quele que provocou a exploso havia
acontecido algumas semanas antes, e os operadores o relataram aos supervisores. Entretanto,
estes tinham minimizado o potencial do incidente e no informaram a hierarquia superior.

O acidente de Longford

Iluso de controle, vis do otimismo

O vis do otimismo

Defnio.
A iluso do
controle alimenta
o vis do
otimismo.
101
Tenso entre
interesses
econmicos e
de segurana.
Ausncia
de consulta
quando do
estabelecimento
de regras.
Atualizao
irregular de
procedimentos.
Acumulao de
procedimentos.
Para reduzir a probabilidade de serem vtimas desse duplo fenmeno, algumas empresas muito
efcazes no controle de riscos graves cultivam o pessimismo de preferncia a deixar vencer a
tendncia natural do otimismo. Elas recompensam os assalariados e os superiores que identi-
fcam falhas no sistema e desenvolvem indicadores de performance especfcos para o controle
de riscos tecnolgicos.
A normalizao do desvio
A normalizao do desvio acontece quando a transgresso de regras importantes de segurana
no somente amplamente conhecida, mas tambm tolerada e aceita pelos pares e pela hierar-
quia como um comportamento normal ou aceitvel tendo em vista as circunstncias.
Diversos fatores podem favorecer uma normalizao do desvio. O exemplo do Challenger
ilustra um: aquele de uma tenso importante entre as presses econmicas e as exigncias de
segurana. Os atores administram essa tenso, desviando-se regularmente de certas normas
de segurana, porque eles estimam ou se dizem que sua aplicao rigorosa seria nefasta para a
performance econmica da empresa. Nesse tipo de situao, a direo geral que pode agir a
fm de prevenir esse desvio de diversos atores. Assim, ela tem a possibilidade de, inicialmente,
buscar os meios de ser informada sobre os casos de tenso que impactam negativamente a segu-
rana, depois integrar bem a segurana gesto de prioridades e, fnalmente, de implementar
um protocolo de gesto de excees.
Outro fator favorece o desvio e sua normalizao: quando as regras e os procedimentos formais
de segurana so estabelecidos sem consulta sufciente aos usurios. Essa falta de dilogo traz,
muitas vezes, problemas de aplicao e, se no houver mecanismo efcaz para fazer superar os
problemas e corrigir os defeitos iniciais, provvel que os supervisores e operadores achem
normal transgredir essas regras para continuar a fazer o trabalho. Esse fator existe tambm no
nvel da hierarquia, quando o SGS implantado sem uma verdadeira consulta aos interessados.
Os supervisores, por exemplo, julgam que a carga adicional de trabalho vinculada realizao
das atividades de gesto previstas substancial, mas eles no podem discutir sobre isso com os
patamares superiores ou esses ltimos respondem simplesmente que eles devem agir de modo
a integrar a gesto da segurana sua gesto operacional diria. Dois cenrios de desvio so
ento frequentes: ou certas atividades simplesmente no so realizadas, por exemplo, quando o
controle das realizaes fraco, ou certas atividades so efetuadas para atingir a quota imposta,
por exemplo, no caso de reunies mensais de segurana, observaes de tarefas ou inspees
planejadas.
O desvio normalizado tambm quase assegurado quando os procedimentos existentes de
segurana no so revistos e atualizados regularmente, de modo que aumenta o afastamento
entre as normas e a realidade das prticas que evolui. Algumas empresas tm, tambm, a
tendncia de abusar do poder de regulamentao interna e a usar de tal modo dos procedi-
mentos que se torna quase impossvel para um operador aprend-las em sua totalidade e ainda
menos control-las e aplic-las. s vezes, os dois problemas se somam, criando-se, ento, um
ambiente normativo desordenado.
Enfm, um clima social tenso nas unidades de produo propcio ao desvio normalizado ou
pelo menos tolerado. Enquetes mostram que esse clima leva os supervisores a no insistirem
junto a seus empregados para que eles apliquem rigorosamente os procedimentos de segurana
onerosas em tempo ou em esforos, a fm de no descontent-los e conservar sua cooperao
para o alcance dos objetivos de produo. Em resumo: os supervisores agem conforme o ditado:
Entre dois males, escolhe-se o menor, isto , entre um desvio tolerado, que pode aumentar a
probabilidade de acidente ou a quase certeza de uma diminuio de produo, os supervisores
escolhem o primeiro termo da equao que lhes parece um mal menor, tendo em vista que o
acidente pode no ocorrer.
A anlise do acidente da nave espacial Challenger em 1986 revelou que praticamente todos
os atores implicados no processo de deciso da decolagem no tinham respeitado a norma
de avaliao de risco aceitvel da NASA, avaliao cujos resultados autorizam ou no o
lanamento. A anlise mostrou, tambm, que essa tendncia transgresso dessa norma
e de muitas outras se desenvolveu, sobretudo desde que o Congresso, muitos anos antes,
havia reduzido o fnanciamento pblico do programa de naves. Em consequncia disso,
esse programa deveria, em grande parte, se autofnanciar graas a um ritmo sustentado de
voos comerciais.

O caso da Challenger

Tenses sociais.
102
Esse tipo de cultura a cultura integrada corresponde a uma situao em que o gerenciamento
continua a assumir o leadership da ao em matria de segurana, desenvolvendo diversas prti-
cas para favorecer uma forte implicao dos operadores em muitas atividades de gerenciamento
da segurana e na aplicao rigorosa de medidas de segurana.
Os limites e as fraquezas da cultura gerencial da segurana, a complexidade e o perigo cres-
centes de alguns sistemas sociotcnicos, as estratgias de negcios de algumas empresas so
fatores contextuais que empurram, cada vez mais, as organizaes a evoluir em direo a uma
cultura integrada de segurana. Um nmero ainda limitado, contudo muito considervel de
estudos, permite documentar casos reais de organizaes que tm esse tipo de cultura, assim
como suas prticas comuns.
Para fcar coerente com a defnio dada anteriormente, podem ser apresentadas algumas de
suas prticas, seja relacionada ao tema do leardership do gerenciamento, seja aquela da parti-
cipao dos operadores. Esses dois temas permitem caracterizar o perfl e a dinmica dos dois
atores-chave que so os artesos dessa cultura.
a/ O leadership segurana do gerenciamento
Na cultura gerencial, o leadership do gerenciamento , em matria de segurana, em geral bas-
tante diretivo/descendente (top down). Ele se exerce dos gerentes aos operadores de produo,
mas igualmente no centro mesmo da estrutura de gerenciamento (da direo hierarquia
intermediria e dessa em direo ao nvel de superviso). Concretamente, as equipes operacio-
nais (supervisores e operadores) devem trabalhar conforme diretrizes, regras, procedimentos
e instrues, para os quais eles pouco ou nada contriburam no elaborar ou decidir. Esse estilo
de leadership pode ser efcaz para impulsionar rapidamente uma mudana de abordagem de
segurana nas organizaes de tipo hierrquico. Mas, em um perodo mais longo, seu ponto
fraco que o gerenciamento superior e intermedirio se priva de muitos dos conhecimentos
sobre as realidades do campo. Ora, esses conhecimentos so essenciais para estabelecer e manter
medidas de segurana (tcnicas ou de procedimento) plenamente efcazes e, desse modo, asse-
gurar um nvel muito alto de controle de riscos, especialmente tecnolgicos).
A cultura integrada da segurana evita esse ponto fraco graas a uma evoluo do gerencia-
mento em direo a um leadership de segurana, que se exerce, ao mesmo tempo, de modo
diretivo e participativo/ascendente (bottom up). Pode-se descrever o tipo desse leadership
diretivo-participativo acentuando algumas maneiras de pensar e de agir que o caracterizam.
As maneiras de pensar
Entre os modos de pensar tpicos do leadership diretivo/participativo, algumas crenas ou
convices so importantes.
Uma primeira convico que, nas indstrias de processo em particular, a tecnologia
no jamais plenamente controlada e pode sempre reservar ms surpresas. Isso
conduz a prticas, ao mesmo tempo diretivas e participativas, para se opor iluso de
controle e ao vis do otimismo e manter um alto nvel de vigilncia da hierarquia e do
assalariados.
10.4 A cultura integrada da segurana
... organizando a caa s anomalias, o levantamento e a anlise de incidentes, a presena no
campo...

Manter a vigilncia

Essa convico leva a uma outra, a de que o controle de riscos no jamais perfeito e
que tornar confvel um sistema um processo de melhoria contnua que deve ser
administrado como tal.
Os padres ou procedimentos operacionais e de segurana so, por defnio, perfectveis
e evolutivos, sendo preciso que as prticas de gerenciamento mantenham e favoream sua
melhora contnua.

Lgica do processo contnuo

103
10.4 A cultura integrada da segurana
E as aes que resultam disso
Algumas maneiras de agir decorrem de seus princpios. Dentre elas, muitas so documentadas
por numerosos estudos feitos nos Estados Unidos e no Canad, na Europa e na sia (Japo e
Austrlia) e em diferentes setores de atividades (nuclear, aviao civil, qumica, petrleo e gs,
petroqumica, metalurgia, fabricao de automveis e de outros equipamentos, hospitais). Disso
resulta que o leadership de segurana tpica de uma cultura integrada exercido, geralmente,
por prticas de gerenciamento sobre os seguintes pontos:
A atribuio de um status muito elevado acordado segurana nos valores e nas
prioridades afxadas pela empresa.
A exemplaridade do leadership
A exemplaridade para o leadership diretivo essencial, a fm de construir a credibilidade da
administrao, a qual necessria para convencer os operadores de participar e, assim, poder
desenvolver um leadership participativo importante.
A implementao de meios para suscitar a participao dos operadores.
Um eixo de prticas muito valorizado o reforo da presena da gerncia operacional e de
proximidade no campo ao lado dos operadores. Isso permite observar a conduta das operaes
ou tarefas efetuadas, informar-se sobre as difculdades encontradas, suscitar o levantamento
de anomalias e desvios de funcionamento, estimular a vigilncia dos riscos, dialogar com os
operadores e escut-los. As modalidades de presena so variveis (solo, duo, formal, informal,
durao, frequncia...). Outro eixo igualmente usual favorece os meios de acrescentar a deteco
e o reporting de riscos. Esses meios variam (por exemplo, caa s anomalias, campanha de
identifcao e avaliao de riscos-alvos, deteco de sinais fracos etc.), mas os ingredientes
do sucesso podem torn-lo uma atividade valorizada e organizada, formar os operadores para
sua realizao, anunciar um processo de acompanhamento dos levantamentos e comunicar
seus resultados. Um terceiro eixo diz respeito participao dos operadores nos processos de
A segurana colocada entre os trs ou quatro valores fundamentais, isto , aqueles
que caracterizam intrinsecamente o modo de operar os negcios e o trabalho na
empresa. Ela pode, ainda, ser vista como prioridade preponderante, como nesse slogan
de uma grande empresa canadense: Nenhum trabalho tem uma importncia ou
urgncia que justifque no faz-lo em segurana.
Reforar a exemplaridade na aplicao da poltica de segurana, na arbitragem das
situaes em que a segurana poderia ser comprometida pela busca de outros obje-
tivos, no cuidado de fornecer aos operadores os meios de aplicar as regras e os proce-
dimentos de segurana, na implementao de meios privilegiados para suscitar a
participao dos colaboradores (hierarquia ou assalariados).
Por exemplo, no comrcio de entrega por caminho do combustvel domstico na
Frana, algumas empresas tm agora, como poltica de segurana, interromper o
fornecimento a um cliente, cuja instalao apresenta um risco elevado para funcionar
e que se recusa a modifc-la para melhorar a sua segurana.

A segurana como valor

Ilustrao no transporte de combustvel

Enfm, ltima convico: a colaborao de dois atores (hierarquia e operadores)
a chave para que esse processo de aperfeioamento contnuo produza os ganhos de
efccia em segurana e confabilidade exigidos para prevenir todo acidente industrial
grave e mesmo chegar a Zero Acidente de trabalho. Os atores tm funes e conheci-
mentos que so diferentes, portanto limitados, mas complementares e essenciais para
assegurar o controle de riscos. As partes tm, ento, um interesse mtuo em favorecer
essa colaborao. Entretanto, a hierarquia que tem o poder de mudar as regras do
jogo para desenvolver essa colaborao. Da a importncia de adotar um novo estilo
de leadership ao mesmo tempo diretivo e participativo.
Reforar a
presena da
hierarquia no
campo.
104
melhoria contnua das regras e procedimentos de segurana e operacionais: elaborao inicial,
validao, reviso. Aqui tambm a organizao da participao importante (por exemplo, gru-
pos de trabalho, tarefas e procedimentos-alvos, mtodos etc.), mas ela deve prever meios para
envolver, em diferentes etapas dos processos, os coletivos ou equipes de trabalho interessados.
A implementao de meios para reforar a aplicao rigorosa de regras e procedimentos.
A participao de operadores na melhoria das regras e procedimentos visa no somente favore-
cer a aplicabilidade delas, mas concorre, tambm, para desenvolver sua apropriao pelos
operadores. Isso aumenta sua motivao intrnseca a aplic-las, com o suporte e a ajuda da
equipe. Em consequncia disso, quando o plano participativo bem feito, ele contribui para
reforar o rigor da aplicao. O mesmo vale para a presena da hierarquia no campo j descrita
como prtica de leadership participativo, mas que deve tambm ser utilizada para fazer algumas
verifcaes de conformidade de aplicao de procedimentos pela hierarquia (por exemplo,
observao de tarefas) completados por um dilogo de segurana positivo, favorecendo certas
melhorias.
b/ A implicao dos operadores
Na sua base, a implicao dos operadores de segurana se manifesta, geralmente, sob duas
formas: o fato de se conformar, aplicando regras de segurana estabelecidas e o fato de tomar
iniciativas para sua segurana e a de outros. Nesse sentido, os operadores participam, suas
maneiras, do acoplamento dinmico entre a segurana normatizada e de segurana em ao,
presente em toda empresa de risco.
Na cultura gerencial de segurana, essas duas modalidades de implicao de operadores so,
muitas vezes, dissociadas. Antes de mais nada, o gerenciamento procura a conformidade, no
se interessando, ou at mesmo desencoraja, a capacidade de iniciativa dos operadores. Assim,
o nvel de iniciativas direcionadas para a hierarquia, (por exemplo, reporting, sugestes de
segurana, participao em atividades de preveno) muito fraco. A direo lamenta, s vezes,
essa fraca participao, mas, na realidade, pouco faz para valoriz-la e organiz-la.
Na cultura integrada de segurana, a orientao do gerenciamento consiste, ao contrrio, em
estimular e canalizar a capacidade de iniciativa dos operadores como alavanca para aumentar
seu nvel de conformidade s regras. Com efeito, graas aos meios como aqueles indicados
anteriormente, o gerenciamento favorece uma participao dos operadores (iniciativas), que
permite melhorar continuamente a aplicabilidade e a apropriao das regras por esses ltimos.
Isso aumenta sua propenso a se conformar com as regras que se tornam suas. Em geral, os ope-
radores so muito mais motivados por essa abordagem do que pela da cultura gerencial. Com
efeito, ela responde no s sua necessidade de segurana, mas tambm a outras necessidades
de nvel superior, como aquelas de reconhecimento e de apreciao pela hierarquia, de parti-
cipao nas decises, de aquisio de novas competncias, que contribuem para a satisfao e
para a cooperao no trabalho.
por isso que o envolvimento nessas duas modalidades geralmente mais elevado numa
cultura integrada de segurana que numa cultura gerencial.
Favorecer a
participao dos
operadores na
elaborao de
regras.
A iniciativa
refora a
conformidade.
105
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Bibliografia
107
Os pontos-chave FHOS da poltica
de segurana industrial
11
Neste ltimo captulo, ns apresentamos os pontos-chave da ao na empresa em matria de
Fatores Humanos Organizacionais de Segurana Industrial. Os grandes interesses e reas de
uma poltica FHOS so, aqui, descritos.
Os mtodos e as ferramentas que podem ser implementados para cada uma dessas reas e os
indicadores correspondentes so ou sero objeto de outros guias de I ICSI ou da FonCSI.
A direo geral afrma seus objetivos de segurana em duas reas complementares e articula-
das, mas distintas:
A preveno dos riscos tecnolgicos.
A preveno de acidentes do trabalho.
Existe, alis, uma separao legal de fato entre essas duas reas complementares, para as quais
as autoridades de controle no so as mesmas.
A avaliao da poltica de segurana de uma unidade produtiva no baseada somente nas taxas
de frequncia de acidentes (TRIR
26
ou TF
27
), mas em um conjunto de dimenses apresentadas
abaixo.
A vontade mostrada de prevenir os riscos tecnolgicos pode permitir a obteno de um forte
consenso na empresa.
A direo geral:
Mostra uma viso da contribuio humana para a segurana industrial;
Afrma a necessidade de favorec-la por meio de condies tcnicas e organizacionais
adequadas;
Identifca a responsabilidade do gerenciamento no campo da segurana industrial;
E reconhece que nenhum nvel da empresa dispe sozinho de todos os conhecimentos
e informaes necessrias segurana.
11.1 Segurana industrial, segurana de trabalho: duas reas complementares
11.2 O reconhecimento do papel do ser humano
26
Total recordable injury rate (ou taxa total de leses registradas) o equivalente taxa de frequncia.
27
Taxa de frequncia = nmero de acidentes de trabalho com perda de tempo por um milho de horas trabalhadas.
108
Ela constri a poltica de segurana industrial com base na articulao equilibrada de duas
dinmicas:
a/ A abordagem FHOS considerada em todas as reas
Os Fatores Humanos e Organizacionais da Segurana Industrial no compem uma rea parti-
cular, que poderia ser considerada to somente pela direo da segurana. Da mesma maneira
que a segurana em geral, trata-se de uma dimenso de cada uma das polticas da empresa.
Figura 26: Articulao da informao descendente e ascendente
Figura 27: reas relacionadas com os FHOS
28

28
Os componentes de um estilo de gerenciamento favorvel implementao dos FHOS sero defnidos na seo
abaixo.
Uma dinmica descendente (top down) de orientao da ao, de defnio de objetivos
e alocao de recursos;
Uma dinmica ascendente (bottom up) de retorno de informao proveniente da reali-
dade do campo, que vem irrigar a poltica de segurana industrial: REX em relao aos
incidentes e acidentes, alerta relacionado s aes de risco e s regras difceis de aplicar,
contradies organizacionais, etc.
Esse retorno de informao organizado ao mesmo tempo:
Na vida rotineira;
Por ocasio de incidentes ou de acidentes;
Por diagnsticos peridicos.
A poltica da
segurana industrial
Estratgia da empresa
Restries externas
Conhecimentos especializados
A realidade do campo
Performance e custo humano
Conformidade e iniciativas
Saberes dos ofcios
Orientao da ao
Objetivos
Alocao de recursos
Retorno da experincia
Relatrios
Alertas, sugestes
FHOS
GRH
Relaes sociais
Concepo
tcnica,
projetos e
mudanas
Compras
Estilo de
gerenciamento
SMS, regras e
procedimentos
Conduo das
mudanas
organizacionais
Poltica industrial
de terceirizao
109
11.3 O leadership da segurana do gerenciamento
Isso supe que o conjunto dos membros do Comit de direo seja formado de acordo com os
interesses da implementao dos Fatores Humanos, e at mesmo que as mulheres e os homens
que o compem sejam escolhidos tambm em funo de sua sensibilidade nessa rea.
As aes seguintes detalham as condies da implementao dos FHOS em diferentes campos.
b/ A integrao do FHOS nas relaes com as autoridades de controle
As indstrias classifcadas Seveso, nucleares e de transporte tm de prestar contas a uma auto-
ridade de controle em matria de segurana industrial. As diversas autoridades de controle
esto, atualmente, em diferentes fases em matria de implementao das FHOS, e algumas
contam com experts nessa rea. Mesmo quando a autoridade de controle no o exija, til que
a empresa valorize e lhe mostre as diligncias que ela implementa nos domnios dos Fatores
Humanos e Organizacionais.
c/ A convergncia dos sinais emitidos
O desenvolvimento de uma cultura de segurana repousa no somente sobre uma organizao e
as interaes entre atores facilitando a aprendizagem, mas tambm sobre a experincia repetida
de comportamentos convergentes: os diferentes sinais (mensagens, formas de escuta e REX,
decises, alocao de recursos), emitidos pela direo e a hierarquia em todos os nveis vo num
mesmo sentido (na mesma direo). isso que d sentido (signifcao) poltica de segurana
industrial.
Ora, a convergncia de sinais jamais espontnea, a empresa deve conciliar os interesses par-
cialmente contraditrios: produtividade, qualidade, segurana. A cultura da segurana supe
que as contradies possam ser enunciadas e debatidas e que as arbitragens sejam explcitas e
periodicamente reexaminadas.
Essa convergncia deve acontecer no somente nas grandes orientaes, mas no detalhe da vida
quotidiana. Os dirigentes e a hierarquia aplicam a si mesmos as regras que eles defnem para
os outros.
Uma dissonncia entre as mensagens ofciais e as decises do dia a dia coloca em xeque o
prprio sentido da poltica de segurana. Ela abre a porta ideia do que cada um pode dar um
jeito nas orientaes de segurana e fazer arranjos locais e no discutidos.
Cada gerente (em nvel de direo, gerncia de servios, chefa de proximidade) tem um papel
essencial na articulao das dinmicas descendente e ascendente da segurana industrial, como
indicado no captulo 9.
29
Ver grupo de trabalho Leardership in safety do IICSI (2010), Leardership en scurit: praticques industrielles. Numro
2010-1 des Cahiers de Scurit Industriel, Institut pour une Culture de Scurit Industrielle, Toulouse, France (ISSN
2100 -3874)
11.3 O leadership da segurana do gerenciamento
Cada gerente contribui, em seu nvel, para a articulao entre a segurana normatizada (defni-
o descendente da regra) e a segurana em ao (que leva em considerao as especifcidades
locais).
O leardership segurana
29
do gerenciamento comporta, sobretudo, os seguintes aspectos:
A expresso de uma viso da segurana, compatvel, ao mesmo tempo, com a poltica
da empresa e com as especifcidades do departamento.
Negociao de
objetivos e de recursos
Gerente
Traduo
Declinao
Priorizao
Traduo
Sntese
Antecipao
Compatibilizao
Animao
Arbitragem
Orientao da ao
Objetivos
Alocao de recursos
Retorno de experincia
Relatrios
Alertas
Sugestes
110
A negociao com superiores hierrquicos, dos meios necessrios realizao das
operaes de segurana.
O fato de compartilhar essa viso da segurana, articulando orientaes descendentes
e o retorno da experincia em um clima de escuta e de confana:
A difuso / traduo de regras de segurana, o controle de sua aplicao, a
organizao e a animao dos debates em torno da formulao de regras e de
sua implementao, a priorizao dos objetivos, a arbitragem das contradi-
es.
A exigncia de uma formao de segurana pertinente para todos os atores;
A organizao e a transmisso do retorno da experincia (sobretudo a anlise
dos incidentes e acidentes).
A organizao da identifcao de situaes de risco, inclusive dos sinais
fracos.
O fato de integrar a segurana em todas as dimenses da conduo do servio ou de
equipe.
O fato de favorecer o envolvimento de todos por meio da atividade de dinmicas
coletivas em torno da segurana:
Considerando as habilidades e as culturas do ofcio.
Favorecendo a articulao mais aproximada do campo entre (elementos)
funcionais e operacionais da segurana.
Dando todo seu lugar s instncias representativas do pessoal.
A exemplaridade em matria de segurana:
O respeito pelo prprio gerente s regras das quais ele o guardio, inclusive
nas ocasies perturbadas.
A evocao da dimenso segurana por ocasio das arbitragens vinculando
objetivos e recursos.
A possibilidade de reconsiderar as decises se o contexto exige isso.
A presena no campo, a ateno s difculdades encontradas pelos trabalhadores na
execuo das tarefas e ao custo humano da performance:
A presena no campo passa, ao mesmo tempo, pelas visitas hierrquicas de
segurana.
E por uma ateno mais quotidiana para as difculdades encontradas pelos
operadores da produo.
A gesto local dos recursos humanos, materiais e fnanceiros, a ateno aos sinais
relacionados ao estado da sade dos indivduos e dos coletivos, a antecipao dos
componentes da equipe (gesto previsvel das idades e das competncias), a organiza-
o do desenvolvimento das competncias.
O reconhecimento das boas prticas, das aes de operao que contriburam para
evitar um acidente.
E uma medida imparcial e transparente vis--vis dos comportamentos no desejveis:
Nada da aluso imediata a um erro humano antes da compreenso aprofun-
dada do contexto (ver captulo 7).
E uma implementao de uma tentativa de anlise antes de qualquer sano
(ver captulo 7.5).
111
11.4 Poltica social e instncias representativas do pessoal
O dever de alerta direcionado hierarquia do nvel superior quando a segurana se
mostra fragilizada.
Cada gerente tem o direito de esperar de sua hierarquia a mesma ateno que lhe pedida em
relao sua equipe. A ideia de que um bom gerente algum que no tem (ou que no relata)
problema contrria a uma cultura de segurana positiva.
O pessoal est associado:
Ao retorno da experincia sobre a segurana do dia a dia e no momento de incidentes;
formalizao de instrues para as operaes que lhe dizem respeito;
avaliao das solues propostas pelos engenheiros quando h projetos de trabalhos
novos ou modifcaes importantes (ver seo 11.7);
avaliao de efeitos das transformaes organizacionais sobre a segurana.
As iniciativas individuais e coletivas de segurana so favorecidas de forma explcita.
As difculdades mencionadas pelo pessoal e as sugestes emitidas se tornam o objeto de uma
avaliao, de uma resposta (positiva ou negativa) e de um registro.
As instncias representativas do pessoal so parceiras da direo em matria de segurana
industrial. Isso evidente para o CHSCT, em razo de sua misso, mas tambm vlido para
o CE (Comit de Empresa), que pode desenvolver relaes entre as orientaes econmicas, os
projetos, a organizao, a evoluo da populao de trabalhadores e a segurana, e para o DP
(Departamento Pessoal), que pode alertar, sobretudo, sobre os prejuzos sade das pessoas e
dos coletivos que fragilizam a organizao.
As dinmicas que visam favorecer a implicao de todo o pessoal so credveis somente se
aceitas e apoiadas pelas instncias representativas.
11.4 A participao do pessoal
11.5 Poltica social e instncias representativas do pessoal
Assiste-se, muitas vezes, a comportamentos em espelho entre os representantes da direo
e os representantes dos assalariados no que diz respeito segurana:
Vontade compartilhada de fazer avanar a segurana de maneira construtiva.
Ou encadeamento de denncias reivindicativas e de recusas categricas.
No interessante, no segundo caso, procurar qual o ovo, qual a galinha. Uma
modifcao nas aes que far evoluir as relaes e no o contrrio.

Comportamento em espelho

Os representantes do pessoal e os representantes da direo compartilham o fato de que a legiti-
midade de sua funo ou mandato no implica, automaticamente, um conhecimento detalhado
da realidade das situaes de que se trata. A humildade que consiste em instruir o problema,
indo ver e escutar o que se passa efetivamente no campo, uma ferramenta de trabalho til para
todas as partes.
A direo da empresa no pode, evidentemente, determinar as posies dos representantes do
pessoal e das organizaes sindicais. Ela pode favorecer as negociaes construtivas em torno
da segurana, sustentando a participao dos representantes do pessoal em formaes sobre os
FHOS, dando meios para uma verdadeira presena dos representantes do CHSCT no campo,
respondendo precisamente s questes levantadas, associando as instncias representativas aos
contatos com a autoridade e fornecendo uma informao completa sobre as evolues tcnicas
e organizacionais previstas.
112
A Direo de Recursos Humanos anima a refexo a respeito da populao de trabalhadores
e sua evoluo. Ela antecipa as questes vinculadas gesto das idades por setor, por estabe-
lecimento, por departamento e por ofcio, transmisso das habilidades e construo das
competncias. Ela contribuiu para a considerao dessas preocupaes em todos os nveis da
hierarquia.
Em conexo com o departamento de sade no trabalho e o servio social, ela coleta e trata as
informaes no confdenciais sobre o estado de sade dos agentes (sobretudo o absentesmo)
e dos coletivos (tenses, confitos). Ela percebe os sinais fracos susceptveis de testemunhar
uma fragilizao da segurana, alerta e elabora uma resposta com o respectivo gerente. Ela zela
pela preveno da excluso, por restrio mdica de aptido, dos operadores portadores de
conhecimentos teis segurana.
Ela apoia os gerentes na sua gesto local de recursos humanos (ver sees 11.3 acima) e mais
geralmente no exerccio de suas misses.
Ela est presente nos projetos de investimentos e de reorganizao para trazer e discutir parti-
cularmente essas questes.
Ela contribui para favorecer as abordagens da segurana implicando o pessoal.
Ela favorece a implementao dos FHOS pela poltica de formao de operadores e de gestores.
Ela contribui para o reconhecimento do papel dos ofcios na segurana industrial.
Ela favorece o dilogo social em torno das questes da segurana. Ela favorece as aes de
desenvolvimento da cultura de segurana e a participao do pessoal.
Por ocasio de todo projeto de novas instalaes ou de modifcao importante, a dimenso
FHOS considerada.
Uma gesto de contratos (Matrise d ouvrage), representando a produo, a manuteno, os
Recursos Humanos, a qualidade, o ambiente, a segurana, etc., instituda com um responsvel
identifcado (por exemplo, o diretor da unidade). Ela defne os objetivos da produo, vela
pela compatibilidade dos objetivos e das solues nos domnios tcnico, organizacional, de
formao, da gesto do start-up.
A empresa de projetos (Matrise d oeuvre, ou engenharia), encarregada da defnio de solues,
interage regularmente, ao longo do projeto, com o representante da contratante e integra, a
partir dos estudos preliminares e ao longo do projeto, os impactos scio-organizacionais e
humanos das solues estudadas.
As instncias representativas do pessoal so informadas do projeto nas fases iniciais da concep-
o.
O projeto d lugar anlise da atividade pelo menos em dois tipos de situao de referncia:
Situao atual que deve ser ampliada, mudada, modernizada.
Situao apresentando certas caractersticas de novos processos previstos (unidade
produtiva piloto, outro unidade produtiva).
As tarefas crticas e as formas de variabilidade so analisadas nessas situaes por meio de
observaes, entrevistas e anlise de documentos.
A identifcao de perigos e a anlise de riscos integram as variabilidades de condies de pro-
duo assim detectadas. As interaes com o conjunto das partes interessadas (representantes
eleitos, administrao, associaes de ribeirinhos) so integradas, claro, gesto do projeto.
11.6 A gesto de recursos humanos
11.7 A concepo das novas instalaes e modificaes
113
11.8 As compras
11.8 As compras
11.9 A definio de regras e procedimentos
Essas anlises do existente servem, em seguida, para defnir cenrios de simulao de uso da
nova instalao. As simulaes dizem respeito no s s situaes normais de produo, mas
tambm s atividades de abastecimento, de manuteno, de limpeza, de gesto de incidentes,
etc.
As simulaes permitem avaliar:
A adaptao dos novos meios de trabalho do ponto de vista de dimenses, de acessibi-
lidade, de esforos, de postura, da apresentao da informao, do controle das aes
efetuadas...
As difculdades de realizao de algumas tarefas, os riscos de acidente, a necessidade
de ferramentas, procedimentos, planos de formao especfcos.
As modifcaes necessrias so levadas ao estgio de estudos, sem esperar o incio da produo.
O pessoal das instalaes em questo (ou uma parte) associado anlise das situaes
existentes e s simulaes de novos processos. A formao necessria conduo das novas
instalaes feita o mais cedo possvel para favorecer essa participao.
O start-up d lugar a uma avaliao FHOS (sobretudo as difculdades encontradas) e, eventual-
mente, a medidas corretivas. Uma nova avaliao feita trs ou seis meses depois da partida.
Para os produtos, materiais e equipamentos, que comportam questes de segurana, o caderno
de encargos traz uma rubrica Fatores Humanos ou Ergonomia redigida pelo contratante, s
vezes com um apoio FHOS. Esses critrios so considerados pelo setor de Compras na identi-
fcao do fornecedor.
Por exemplo, ser assegurada a compatibilidade dos equipamentos com as caractersticas dos
usurios (tamanho, culos...), a clareza da apresentao de informaes, a disponibilidade de
notcias na lngua dos usurios, a facilidade de troca de insumos, a manutenabilidade, etc.
A informao do pessoal interessado, dos representantes dos assalariados prevista antes do
comissionamento, e a formao dos futuros usurios, se necessria, faz parte da prestao (de
servios) do fornecedor.
Uma refexo global a respeito do nvel de regras necessrio conduzida na empresa. Existe,
no nvel de cada unidade produtiva, uma descrio do processo de execuo das regras e dos
procedimentos e do processo de anulao de uma regra. O processo de produo de regras,
defnido em nvel de unidade produtiva, apresentado em cada unidade pela hierarquia em
funo das especifcidades locais.
As palavras regras, procedimentos e instrues no tm defnio estabilizada nos
domnios da segurana. Aqui, chamamos regra um enunciado que defne os princpios
gerais, procedimento um texto permanente que enquadra toda a realizao de uma ope-
rao e instruo um documento especfco de um contexto particular de produo.
A defnio de regras e procedimentos de uma produo associa os experts das especialidades
envolvidas e os operadores encarregados da realizao das operaes em questo. As tarefas
crticas so identifcadas. Realiza-se uma anlise das prticas existentes e de suas explicaes.
114
As regras fazem a ponte entre pontos de passagens incontornveis e os modos operacionais
sugeridos para atingi-las. Elas incluem o enfoque das variabilidades mais frequentes.
As instrues so redigidas de modo concreto e realista. Elas esto disponveis prximas aos
lugares de realizao das operaes, assim como como os meios materiais necessrios. Elas so
avaliadas em uma fase de experimentao e de ajuste.
As regras e os procedimentos so reexaminados periodicamente para considerar as avaliaes
do processo e outras regras, assim como os retornos de experincia internas e auditorias.
Os terceirizados so parceiros essenciais na segurana industrial, tanto na realizao de suas
atividades como na sua contribuio ao retorno da experincia. As condies de sua contratao
favorecem para que eles possam serenamente alertar sobre os riscos de segurana encontrados
no campo.
O grupo de discusso
32
Terceirizao de l ICSI redigiu um guia de ajuda na deciso
30
ao qual
remetemos os interessados.
O retorno da experincia a respeito das atividades do campo toma diversas formas.
a/ A anlise de incidentes e de acidentes
A anlise de incidentes e acidentes bem-sucedida com pessoas formadas em conceitos e
mtodos FHOS e visa buscar as causas tcnicas organizacionais profundas sem parar no erro
do operador que estava presente no dia.
b/ A anlise das difculdades quotidianas da produo
A anlise das difculdades dirias da produo repousa na presena do gerente no campo (para
as visitas hierrquicas de segurana, mas no somente), na sua escuta das equipes e dos ofcios,
nas reunies de preparao (debriefngs) a respeito das atividades que apresentaram difculdades
especfcas, e, mais geralmente, na participao do pessoal.
c/ O retorno pelas instncias representativas do pessoal
Ver seo 11.5 acima.
d/ Os diagnsticos ou auditorias peridicas
Os diagnsticos peridicos so efetuados pelas equipes de produo e pela hierarquia sobre as
condies de realizao de tarefas crticas.
As auditorias externas comportam no somente uma avaliao de conformidade s regras,
como tambm uma ateno maneira como as iniciativas da segurana so favorecidas e for-
malizadas. So analisados os diferentes processos de preveno aqui descritos.
As foras e as fraquezas da organizao so periodicamente examinadas com apoio externo, a
fm de detectar as evolues que testemunham uma migrao do sistema fora da sua zona de
funcionamento seguro.
e/ A ateno aos que lanam alertas
Os alertas em relao segurana que retornam por todos os mecanismos acima so analisados
e tratados em cada nvel de gerenciamento.
Existe um mecanismo annimo e independente da hierarquia que permite a todo assalariado
ou prestador (de servio) (re)conhecer uma situao que lhe parea fragilizar a segurana. Os
alertas correspondentes, sua anlise e as medidas eventualmente tomadas se tornam pblicos
na empresa.
11.10 A poltica industrial de terceirizao
11.11 A organizao do retorno de experincia (REX)
30
Groupe dchange Sous-traitance, La sous-traitance, guide daide La dcision, Cahiers de La scurit industrielle.
no 2008-04, Toulouse: ICSI, http://www.icsi-eu.org/francais/dev_cs/cahiers/
115
11.12 Diagnsticos organizacionais e conduo das mudanas de organizao
11.12 Diagnsticos organizacionais e conduo das mudanas de organizao
11.13 Concluindo: SMS/ SGS e FHOS
31
http://www.icsi-eu.org.
32
a razo pela qual a International Atomic Energy Agency produziu o documento INSAG-18: Managing Change in
the Nuclear Industry, the Efects on Safety.
33
Na verso 6 do ISRS
, o elemento 4 Anlise das tarefas crticas e procedimentos no obrigatrio, a no ser a partir

do nvel 9, e o elemento 6 Observao das tarefas o somente a partir do nvel 10. vivamente recomendado escol-
her, desde o nvel 7 ou 8, os elementos facultativos para favorecer a compatibilidade entre a abordagem ISRS e a FHOS.
Esses diferentes elementos do REX esto integrados ao sistema de pilotagem em diferentes
nveis de deciso na empresa.
O ICSI e a FonCSI organizaram um trabalho importante de REX a respeito das formas da REX
implementadas nas empresas-membro. Informaes atualizadas so encontradas no site
31
.
Como descrito no captulo 9.3, os diagnsticos organizacionais so regularmente conduzidos
em nvel de estabelecimentos e de departamentos, a fm de localizar as foras e as fraquezas
vinculadas articulao das estruturas organizacionais, das culturas e das formas de interao.
As mudanas organizacionais so susceptveis de modifcar o equilbrio de um sistema e de
fragilizar sua segurana.
32
Quando uma mudana organizacional necessria, ela defnida, de
incio, em termos de objetivos e no de solues. Uma conduo de projeto implementada,
em um nvel de deciso (comit da direo) e em nvel de instruo das escolhas que agrupam
os membros da hierarquia dos setores envolvidos.
Muitas solues organizacionais de estrutura so explicitadas no grupo de instruo das escol-
has o objeto de uma simulao de seus efeitos em diferentes momentos crticos da vida do
processo (partidas, paradas, incidentes...). As vantagens e os inconvenientes de cada uma das
solues so descritas, para esclarecer a arbitragem na instncia da deciso. As transformaes
pretendidas so apresentadas s instncias representativas dos trabalhadores antes da deciso
fnal.
A informao e a formao relativas nova organizao so difundidas claramente antes da
implementao. A disponibilidade de meios materiais e de informao necessrios para o novo
funcionamento antecipada. As administraes e partes vinculadas ao risco so informadas
previamente da mudana se esta tem como objeto uma organizao descrita no dossi que levou
autorizao de funcionamento.
prevista uma fase de observao da nova organizao, com um conjunto de sensores e de
indicadores que permitam detectar rapidamente as difculdades que poderiam surgir em termos
de performances, de segurana ou de custos para os agentes.
Os conhecimentos propostos neste guia visam reforar a pertinncia do Sistema de
Gerenciamento da Segurana, permitindo que este repouse no somente sobre os conheci-
mentos dos experts, mas tambm sobre os das pessoas e coletivos profssionais que realizam as
operaes no cotidiano.
A segurana industrial buscada, ao mesmo tempo, pela antecipao de situaes no dese-
jveis, pela defnio de regras que permitem evit-las e a administr-las, pelo desenvolvimento
de uma cultura de segurana que marca as prticas quotidianas, pela implementao de condi-
es tcnicas e organizacionais que favorecem condies reais de operaes seguras e por um
retorno de informaes sobre a realidade da produo.
A noo de tarefa crtica um excelente ponto de articulao entre a estruturao do SGS
e a abordagem FHOS. O acento colocado sobre as tarefas a realizar (e no somente sobre o
comportamento), sobre as variabilidades susceptveis de acontecer, sobre os recursos humanos,
materiais e sobre as regras que favorecem a realizao da tarefa, sobre a necessidade de um
envolvimento do pessoal na refexo sobre a segurana. As empresas que se engajam, ao mesmo
tempo, numa iniciativa de FHOS e em auditorias ISRS podem fazer desse elemento uma
garantia de coerncia de conjunto.
33
Os membros do pessoal, os ofcios, as instituies representativas e os prestadores (de servios)
so os parceiros da poltica de segurana, por sua capacidade de detectar no campo as situaes
116
de risco e de sugerir evolues. Sua contribuio reconhecida, assim como as difculdades
que eles encontram para operar o sistema. A compatibilidade entre os objetivos e os recursos
periodicamente reavaliada o mais perto possvel do campo.
A hierarquia um ator essencial na articulao da segurana em ao e da segurana norma-
tizada. Sua preparao para esse papel e o apoio que ela recebe para exerc-lo so os compo-
nentes maiores do Sistema de Gerenciamento da Segurana.
117
Glossrio
CE Comit de Empresa
CHSCT Comit de Higiene, de Segurana e de Condies de
Trabalho (equivalente CIPA)
DP Delegado de Pessoal
DRIPE/DRIPH Direo Regional da Indstria da Pesquisa
e do Ambiente
DRH Direo de Recursos Humanos
EPI Equipamento de Proteo Individual
ERPT/ARPT Avaliao dos Riscos no Posto de Trabalho
FHO Fatores Humanos e Organizacionais
FHOS Fatores Humanos e Organizacionais de Segurana
HSE Higiene da Segurana do Ambiente
HRO High Reliability Organizations/
Organizaes de Alta Fiabilidade
INRS Instituto Nacional de Pesquisa em Segurana
ISRS Internacional Safety Rating System:
Sistema Internacional de Avaliao de Segurana,
marca registrada da DNV
OHSAS Ocupacional Health and Safety Assessment Series
REX Retorno de Experincia
SGS Sistema de Gesto de Segurana
SMS Sistema de Gerenciamento de Segurana
TRIR Total Recordable Injury Rate,
equivalente taxa de frequncia (Tf)
Glossrio
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E-mail: contact@icsi-eu.org
Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle
Fundao por uma Cultura de Segurana Industrial
http://www.FonCSI.org/
Institut pour une Culture de Scurit Industrielle. Associao conforme a Lei 1901
http://www.icsi-eu.org/
Couleurs
vert fonc : C100 M45 J100 N30
vert clair : C100 M0 J100 N20
Polices
Frutiger Black et Frutiger Light
Taille minimum
30mm de long
6 alle mile Monso
ZAC du Palays - BP 34038
www.foncsi.org
ISSN 2100-3874

24 Csi1307-Fhos Portugais2 PDF

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