RELACIN ENTRE INSIGHT, VIOLENCIA Y DIAGNSTICO EN PACIENTES

CON PSICOSIS.

RELATIONSHIP BETWEEN INSIGHT, VIOLENCE AND DIAGNOSES IN

PSYCHOTIC PATIENTS.

Autores: Lera Calatayud G.*, Herrero Sebastin N.**, Aguilar Garca-Iturrospe E.***,
Gonzlez Piqueras J.C.****, Sanjun Arias J.**, Leal Cercs C.**

*Hospital de la Ribera, Alzira (Valncia)

** Facultat de Medicina de Valncia
***Hospital de Sagunt (Valncia)
****Hospital Clnic de Valncia

Datos donde debe ir dirigida la correspondencia:

Guillem Lera Calatayud.
Avde. Frana n2, puerta 72. 46023 Valencia.
e-mail: guillemlera@comv.es
Telfono: 600307350

RESUMEN:

Introduccin: En pacientes con trastornos psiquitricos el dficit en la capacidad de

introspeccin o insight es frecuentemente un problema clnico importante, pero ha
sido pocas veces objeto de estudio formal. Los pacientes psicticos con buen insight
suelen cumplir mejor las pautas de medicacin siendo un factor de buen pronstico, lo
que secundariamente disminuira el nmero de episodios violentos. Con este estudio se
pretende valorar si existe una relacin entre el grado de hostilidad del paciente y la
conciencia de enfermedad adems de analizar si el grado de conciencia de enfermedad
vara segn el diagnstico del paciente (esquizofrenia vs trastorno bipolar).
Metodologa: Se estudiaron en 168 pacientes psicticos los tems de la PANSS P7
(hostilidad) y G14 (control deficiente de impulsos) para valorar el grado de violencia y
el tem G12 (ausencia de juicio e introspeccin) correlacionndolos entre ellos. Para
observar si haba diferencias en cuanto a insight y hostilidad segn el diagnstico, se
estudiaron los datos utilizando una muestra ms reducida y homognea comparando los
pacientes diagnosticados de Esquizofrenia con los diagnosticados de Trastorno Bipolar.
Resultados: Los pacientes con mayor hostilidad presentaban un peor control de
impulsos y una pobre conciencia de enfermedad. Los pacientes diagnosticados de
esquizofrenia presentan una mayor hostilidad y un peor insight comparados con los
diagnosticados de trastorno bipolar.
Discusin: La ausencia de introspeccin supondra un mayor nivel de hostilidad y
mayor dficit de control de impulsos. Las estrategias teraputicas encaminadas a
aumentar el grado de insight del paciente podran disminuir indirectamente el grado
de hostilidad y proporcionar un mejor control de los impulsos.
Palabras clave: Insight, psicosis, PANSS, hostilidad, violencia.

ABSTRACT:

Introduction: Lack of insight is a common clinical problem in psichiatric patients, but

few times has been properly studied until recently. Patients with good insight tend to
show a better treatment adherence with a better prognosis, and consequently fewer
violent episodes. This study aims to investigate whether there is a relationship between
the hostility degree and insight or not and to anlalyze if there are insight quantitative
differences between the patients regarding their diagnoses.
Method: 168 psychotic patients were studied. PANNS P7 (hostility) item and G14
(poor impulse control) were analized in order to assess patients violence and G12 in
order to assess insight. All these data was correlated. It was also analyzed the PANSS
results of Schizophrenic vs Bipolar patients regarding insight and hostility separately
looking for a more homogenic pull of patients.
Results: Patients with greater hostility showed a worse impulse control and poorer
insight than the rest. Schizophrenic patients showed a greater hostility and lower insight
than Bipolar patients.
Discussion: Lack of insight may lead to a greater hostility and worse impulse control.
Therapeutic interventions adressed to improve insight could indirectly lower hostility
and gain a better impulse control for psychotic patients.

Key words: Insight, psychosis, PANSS, hostility, violence.

Introduccin:
En pacientes con trastornos psiquitricos el dficit en la capacidad de
introspeccin o insight es frecuentemente un problema clnico importante, pero ha
sido pocas veces objeto de estudio formal (1). Una baja capacidad de introspeccin en
psicosis se ha descrito como una capacidad limitada para darse cuenta de los dficits,
consecuencias y necesidad de tratamiento ligados a la enfermedad. El insight se
compone de divesos fenmenos, incluidos la capacidad de introspeccin pasada y
actual. El insight en relacin a la salud mental hace referencia a la percepcin del
individuo sobre s mismo en relacin a la que tiene su entorno comunitario y cultural.
En un lado del espectro de insight lo entendemos como defensa psicolgica, mientras
que en el otro extremo se conceptualiza como un dficit neurocognitivo (2). Insight en
psicosis es un constructo clnico que es til para los investigadores y clnicos haciendo
entender la dificultad de los pacientes reconociendo su enfermedad y sus consecuencias
(3). La literatura cientfica previa sugiere que una falta de insight puede relacionarse con
peor evolucin de la enfermedad y peor adherencia teraputica. En cuanto a pacientes
psicticos,

un

humor

elevado,

ausencia

de

pensamientos

suicidas,

apata,

desorganizacin mental y aplanamiento emocional se han relacionado directamente con

baja capacidad de introspeccin. Por otro lado, un buen insight se ha relacionado con
una mejor adherencia teraputica y menor hostilidad. (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10).
En la tabla 1 se resumen los artculos de la literatura cientfica ms relevantes
acerca de las diferencias de insight entre diferentes patologas psiquitricas. En 2004 se
public un estudio donde los resultados indicaban un peor insight en pacientes con
esquizofrenia que en los que padecan mana o episodios mixtos del nimo (11). Otro
estudio es el de Pini, Cassano, DellOsso y Amador del 2001 donde no se encuentran
diferencias entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar en cuanto a insight (12).

Tambin existe una revisin en este campo realizada por Ghaemi y un estudio de
Amador, Flaum, Andreasen (4 y 13). Por su parte, el equipo espaol de Cuesta, Peralta y
Zarzuela publicaron un artculo en el que se investigaba si el insight cambiaba con el
tiempo y cmo se relacionaba con la psicopatologa de los pacientes, as como examinar
las relaciones entre las escalas de insight en los pacientes con psicosis (14).
Con este estudio se pretende valorar si existe una relacin entre el grado de
hostilidad del paciente y la conciencia de enfermedad adems de analizar si el grado de
conciencia de enfermedad vara segn el diagnstico del paciente (esquizofrenia vs
trastorno bipolar).

Metodologa:
Se utiliz una muestra de 168 pacientes con las caractersticas detalladas en las
tablas 2, 3 y 4. Los criterios de inclusin fueron: Pacientes con diagnstico de cualquier
enfermedad del mbito de las Psicosis segn los criterios del DSM-IVTR, mayores de
18 aos y consentimiento informado debidamente cumplimentado por el paciente. Se
incluy el diagnstico de trastorno bipolar dado que estudios previos han destacado la
alta prevalencia de sntomas psicticos en este tipo de pacientes (15).
Criterios de exclusin: Retraso mental, toxicomanas concomitantes clnicamente
influyentes, enfermedad orgnica que interfiera en el comportamiento, alteracin en la
conciencia o atencin o cualquier alteracin que impida una buena capacidad de
respuesta a las preguntas del estudio.
Se estudiaron los tems P7 (hostilidad) y G14 (control deficiente de impulsos) para
valorar el grado de violencia y el tem G12 (ausencia de juicio e introspeccin) de las
escalas PANSS de los diferentes pacientes correlacionndolos entre ellos mediante la
prueba de Spearman. El tem P7 hace referencia a expresiones verbales y no verbales de

clera y resentimiento, incluyendo sarcasmo, conducta pasivo-agresiva, insultos y

agresin fsica. El G14 mide el trastorno de la regulacin y el control de los impulsos
internos, lo que resulta en una descarga sbita, no modulada, arbitraria o mal dirigida de
la tensin y emociones sin preocupacin por sus consecuencias. El tem G12 hace
referencia al trastorno de la conciencia o comprensin del propio trastorno psiquitrico
y situacin vital. Esto se manifiesta por la dificultad en reconocer los trastornos
psiquitricos pasados o presentes, negativa a ponerse en tratamiento o a ser
hospitalizado, decisiones caracterizadas por un escaso sentido de la anticipacin y de
sus consecuencias y por proyectos irreales tanto a corto como a largo plazo. La escala
PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) est formada por 30 tems que
proporcionan informacin fidedigna sobre los sntomas positivos y negativos y los
relaciona unos con otros y con la psicopatologa global del paciente. La PANSS est
constituida por subescalas en las que se miden los sntomas positivos, los negativos, su
diferencial y la gravedad general de la enfermedad y tiene una fiabilidad y estabilidad
elevadas. Cada uno de los tems de la escala punta segn una escala de tipo Likert de 7
grados de intensidad o gravedad (desde 1 ausencia de sntomas hasta el 7 gravedad
extrema). Esta escala es uno de los instrumentos ms utilizados en la prctica clnica y
en la investigacin en psiquiatra y est validada en castellano. (16,17 y 18)
Aunque muchas escalas multidimensionales sobre insight se han creado
recientemente, uno de los mtodos ms usados para evaluar la capacidad de
introspeccin sigue siendo el tem G12 de la PANSS (2,16). De hecho, algunos de los
estudios realizados al respecto slo usan este tem e incluso remarcan la poca utilidad de
la aproximacin multidimensional en la compleja relacin entre insight y psicopatologa
(19). Hoy en da, el insight se considera un complejo fenmeno multidimensional, pero
Startup et al en 2010 seala que, a pesar de que muchos investigadores aceptan el

insight como multidimensional, los anlisis factoriales de las escalas suelen

proporcionar resultados factoriales nicos y la mayor parte de las escalas correlacionan
entre ellas de forma notable y con instrumentos que empleen solamente un tem para la
valoracin (14, 20, 21).
Para observar si haba diferencias en cuanto a insight y hostilidad segn el
diagnstico, se estudiaron los datos utilizando una muestra ms reducida y homognea
comparando los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia con los diagnosticados de
Trastorno Bipolar. Las pruebas estadsticas empleadas para comparar estos dos grupos
fueron del tipo no paramtrico (U de Mann-Whitney para dos muestras independientes)
debido a que las variables conciencia de enfermedad y hostilidad no se distribuan
normalmente (prueba de Kolmogorov Smirnov < 0,001).

Resultados:
La hostilidad (P7), el control deficiente de impulsos (G14) y la ausencia de juicio de
introspeccin (G12) correlacionan positivamente entre s (P=0.000 en el caso de P7 con
G12 y G14 y p=0.003 en el caso de G12 con G14). Es decir, los pacientes con mayor
hostilidad presentaban un peor control de impulsos y una pobre conciencia de
enfermedad.
En la submuestra de esquizofrnicos y bipolares tambin correlacionaban entre si de
igual forma estas variables. Cuando comparamos las medias de las puntuaciones de las
variables de inters en estos dos grupos, encontramos diferencias significativas en
conciencia de enfermedad (p = 0.008)

y en hostilidad (p = 0.05). Los pacientes

diagnosticados de esquizofrenia presentan una mayor hostilidad (media: 1.88) y un peor

insight (media: 2.71) comparados con los diagnosticados de trastorno bipolar (media
hostilidad: 1.49; media ausencia de juicio e introspeccin: 2.02). (Ver imgenes 1 y 2).

Conclusiones:
Segn la muestra estudiada, cuanto ms hostilidad presenta un paciente, se
presupone una menor capacidad de introspeccin. Tambin se puede entender al revs,
cuanto ms capacidad de introspeccin presente el paciente, presentara menor
hostilidad. Estos resultados concuerdan con los datos de los estudios previos ms
importantes (6,9,22,23,24).
Por otro lado, el tem referente a un deficiente control de impulsos (G14), que
est altamente ligado a la hostilidad, tambin se correlaciona de forma muy significativa
con el tem que mide el grado de introspeccin (G12) de la escala PANSS. Es decir, que
cuanto ms deficiente sea el control de impulsos de un paciente, habitualmente
encontraremos una peor capacidad de introspeccin. Tambin a la inversa, si nos
enfrentamos a un paciente con un nivel de insight elevado, es de suponer que
presentar con una elevada probabilidad un mejor control de impulsos.
A la vista de los resultados descritos podemos concluir que las estrategias
teraputicas encaminadas a aumentar el grado de insight del paciente podran ayudar a
disminuir indirectamente el grado de hostilidad y proporcionar un mejor control de los
impulsos.
Hay diversos tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos para mejorar la
situacin de pacientes, sobretodo ingresados, que tienen violencia e impulsividad en el
contexto de psicosis, pero el tratamiento de pacientes con tintes antisociales o
psicopticos de personalidad sigue siendo limitado y se necesitan ms estudios al
respecto. En este aspecto, la proteccin del personal sanitario puede justificar
intervenciones legales (denunciar legalmente el caso) cuando los pacientes de este tipo
siguen mostrandose agresivos a pesar de recibir tratamiento adecuado (25).

Los pacientes con Trastorno Bipolar tienen, segn los resultados, una mejor
capacidad de introspeccin que los diagnosticados de Esquizofrenia. Una explicacin
posible es que los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia sufren ms alteraciones
psicopatolgicas. Estos resultados concuerdan con la mayora de los estudios previos
analizados en la bibliografa (13,14), pero no con todos (12). En el estudio de MJ
Cuesta et al (2000) se estudiaron 75 pacientes diagnosticados de Esquizofrenia,
Trastornos Afectivos con sntomas psicticos o pacientes con Trastorno Esquizoafectivo
que ingresaron en el hospital de forma consecutiva despus de la remisin del episodio
agudo y despus de 6 meses. Hasta cierto punto, la conciencia de enfermedad mejor
con el tiempo en pacientes con psicosis sin importar el diagnstico. Pocas relaciones
significativas entre la psicopatologa y el insight se mantenan estables en el
seguimiento. Cuando las dimensiones de desorganizacin y negativas puntuaban ms
alto, menos cambiaba la actitud hacia el tratamiento en los seguimientos. Los pacientes
que sufran Esquizofrenia mostraron una peor conciencia de enfermedad que aquellos
con Trastornos Afectivos, pero haba pocas diferencias con los Trastornos
Esquizoafectivos.(14)
Por otra parte, pese a que los resultados no indican una diferencia significativa
estrictamente hablando para aseverar que los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia
tenan unos niveles de hostilidad (P7) mayores que aquellos que padecan un Trastorno
Bipolar, existe una fuerte tendencia a la significacin y, de hecho, algn estudio
publicado apunta en esta direccin. (26)

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