Historia clnica

NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________________ APODO:_________

EDAD: _____AOS_____MESES.
FECHA DE NACIMIENTO: __________ LUGAR DE NACIMIENTO:__________________
DIRECCIN: _____________________________________________________________
TELFONO: _____________________________________________________________
PERSONA QUE RESPONDE A LA HISTORIA CLNICA: __________________________
________________ PARENTESCO: __________________________________________
Motivo de consulta:
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ .
DESDE CUANDO DETECTARON EL PROBLEMA:
________________________________________________________________________
QUIN LO DETECTO? (padres, mdicos, maestros, etc.) ________________________
________________________________________________________________________
ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA: __________________________________________
________________________________________________________________________
PORQUE DECIDIERON TRAERLO A ESTA INSTITUCIN: _______________________
________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE: _________________________________________EDAD:______
LUGAR DE NACIMIENTO:__________________________________________________
ESTUDIOS: ___________________________________OCUPACIN:_______________
LUGAR DE TRABAJO:_________________________ HORAS DE TRABAJO:_________
NOMBRE DE LA MADRE: _______________________________________EDAD:______
LUGAR DE NACIMIENTO:__________________________________________________
ESTUDIOS: ___________________________________OCUPACIN:_______________
LUGAR DE TRABAJO:_________________________ HORAS DE TRABAJO:_________
OTRAS PERSONAS QUE CONVIVAN CON LA FAMILIA: (ncleo familiar)
NOMBRE:__________________________ PARENTESCO:________________________
__________________________
________________________

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: ___________________________________________

CONSANGUINIDAD:______________________ GRADO (parentesco):_______________
ENFERMEDADES DE LOS PADRES O COLATERALES (investigar: tuberculosis, sfilis,
epilepsia, alcoholismo, drogas, trastornos congnitos, enfermedades glandulares,
problemas psiquitricos, etc.)________________________________________________
________________________________________________________________________
HERMANOS:
NOMBRE
EDAD
GRADO ESCOLAR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES EN LA FAMILIA: (mudanzas, factor socio-econmico,
duelos, etc)______________________________________________________________
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HISTORIA FAMILIAR:
HISTORIA FAMILIAR DE TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN LINGSTICA:
(investigar problemas de la lectura, escritura, lenguaje tardo, tartamudez, articulacin,
etc.)____________________________________________________________________
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ANTECEDENTES
DE
TRASTORNOS
NEUROLGICOS,
NEUROPATAS
(enfermedades del sistema nervioso). ZURDERA (en caso de ser positivo investigar a la
familia), SNDROME DE DOWN, DISCAPACIDAD INTELECTUAL.
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ACTITUD DE LOS PADRES ACERCA:
ORIENTACIN CERCA DEL PROBLEMA: _____________________________________
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FRENTE A LA MATERNIDAD (si el nio fue planeado, esperado, deseado, etc.)
________________________________________________________________________
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FRENTE A LAS MANIFESTACIONES DE
sobreproteccin, incardinacin, inestabilidad, etc.)

CARCTER

DEL

NIO

(rigidez,

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TESTIMONIOS DE AFECTO HACIA EL PACIENTE (participacin en la vida del nio: en

sus juegos, a la hora de la comida, el bao, tareas escolares, sueos, etc).
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EMBARAZO:
TIEMPO (menos de 37 o ms de 42 semanas, Por qu?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Parto normal o cesrea, Por qu?____________________________________________
Hemorragias:_________________________________ Rh:_________________________
Amenazas de aborto:____________ vmitos:_____________ deshidratacin:__________
Eclampsia (auto-intoxicacin de la mujer embarazada, afectacin de la albmina,
convirtindose en una enfermedad hipertensiva del embarazo)_____________________
Edemas (hinchazn motivado por afecciones del aparato urinario)___________________
Cardiovasculares (hipertensin, flebitis, inflamacin de una vena)___________________
Alimentacin materna:____________
Uso de anticonceptivos:
Actividad intrauterina (presencia de movimientos del producto durante el embarazo)_____
Inmunizaciones maternas (cules y en que trimestre):
Enfermedades intercurrentes (rubola, varicela, sarampin, escarlatina, parotidismo,
fiebre de malta, tifoidea, tuberculosis, sfilis, neuropatas (enfermedades del sistema
nervioso) toxoplasmosis):
Traumatismos (cadas):
Intoxicaciones (alcohol, plomo, arsnico, fosforo, quinina, drogadiccin):
Tratamientos con antibiticos u otros medicamentos (especificar nombres, dosis y
fechas):
PARTO
Lugar donde se llev a cabo:
Persona que atendi el parto:
Espontaneo:_______ provocado (induccin-conduccin):___________
Duracin:
Parto:
Anestesia (tipo):
Analgesia (tipo):
Tipo de parto (va vaginal o por cesrea):
Presentacin:
Maniobras o versiones (aplicacin de frceps):
Accidentes (investigar hemorragias, placenta previa, desprendimiento prematuro de la
placenta, inercia uterina, circular del cordn, sufrimiento fetal, menos de 100 o ms de
160 latidos por minuto):
Malformaciones congnitas evidentes en el momento del nacimiento:
Trastornos respiratorios al nacimiento (hipoxia, anoxia):
Apnea (suspensin de la respiracin)

Asfixia (detencin o falta de la respiracin):

Cianosis (coloracin azul violcea de la piel):
Ictericia (enfermedad del hgado caracterizada por un color amarillento de los
tegumentos):
(de lo anterior, especificar: causa, duracin, tratamiento y reaccin)
Peso al nacer:
Talla:
Apgar:
HISTORIA DEL DESARROLLO:
Dependiendo de la edad cronolgica del nio con el que se est trabajando.
ALIMENTACIN:
Materna:
Bibern:
Dificultades de succin:
Dificultades de deglucin:
Frecuencia de alimentacin:
Vmitos:
Diarrea:
Deshidratacin:
Hipotrofia (asimilacin insuficiente de los alimentos ingeridos) especificar causas,
dedicacin y duracin del malestar:
Tiempo de pecho:
Posicin al lactar:
Temperaturas elevadas:
Causas:
Convulsiones:
Convulsiones con perdida de conocimiento:
SUEO:
Lugar donde duerme el nio (misma habitacin, misma cama)
Duerme bien:
Cuantas horas: