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CERTAMEN II DMF III

CTEDRAS Dr. De Toro y Dr. Molina







Constanza Herrera Torres
Medicina
LUNES 15.04.13
EMBRIOLOGA SISTEMA URINARIO
Dr. De Toro
INTRODUCCIN

Se encuentra el embrin, con el mesodermo
paraxial, intermedio y las 2 hojas viscerales. El
sistema urinario se origina a partir del
MESODERMO INTERMEDIO, en esta regin se va
a diferenciar un segmento de tejido, en el
embrin ms primitivo existe una conexin entre
el mesodermo paraaxial y el mesodermo
intermedio, a partir del mesodermo paraaxial se
van a formar las somitas, que desde ceflico a
caudal se van a ir desarrollando. De la misma
forma vamos a tener que el mesodermo
intermedio se va a separar del paraaxial y va a
formar estructuras similares a los somitos pero
que se van a llamar GRUPOS NEFRGENOS, y que
van a estar en esa zona, que es el mesodermo
intermedio. Estos cordones nefrognicos se
pueden dividir en 3 :
1) Los que estn ubicados de manera ms
ceflica, en los segmentos cervicales (7-10
grupos) PRONEFROS
2) Los que estn a nivel torcico superior
hasta lumbares superiores MESONEFROS
3) La porcin ms distal que es lumbar
inferior y sacra se va a llamar BLASTEMA
METANFRICO.(METANEFROS). No se va a dividir.
En la 4 semana el mesodermo intermedio en la region cervical pierde contacto con los somitos (mesodermo
paraaxial) y forma los nefrotomos. Los primeros segmentos son el pronefros (regin cervical). Estos nunca son
funcionales y no van a quedar, se van a atrofiar, en el humano no van a tener ninguna funcin.
La formacin del pronefros comienza alrededor del da 21 cuando se empieza a conformar, el dia 26 est
totalmente atrofiado, el pronefros es una estructura momentnea y no aporta a la configuracin definitiva del
sistema urinario.

MESONEFROS
Capsula de Bowman
Tubulo contorneado
Ducto mesonefrico o de Wolff
Es mas importante en organismos inferiores.
Posteriormente a la atrofia del pronefros se van a
conformar los grupos nefrognicos a nivel del
mesodermo intermedio torcico alto y lumbar superior,
las clulas van a proliferar y van a producir una
estructura que sobresale que es la CRESTA
MESONFRICA, a partir de este mesonefros se va a
producir una induccin, a partir de la aorta dorsal va a
salir una pequea arteria que va a formar un ovillo, que
ser el GLOMRULO, y esto produce a nivel del
metanefros la produccin de tbulos, uno va a comenzar
a rodear al ovillo vascular que va a conformar la
CAPSULA DE BOWMAN, despus un tubo que va a
conectar la cpsula con un ducto que va a correr desde ceflico a caudal, que es el ducto mesonfrico, y el
tubulo mesonefrico que est conectando ambas estructuras.

Est conformado un sistema urinario
primitivo, donde hay un glomrulo que es un
ovillo de capilares donde se realiza el filtrado,
a travs del tbulo mesonfrico es
transportado hasta llegar al ducto. De cada
nefrtomo se va a formar el glomrulo
derivado de la aorta dorsal, la cpsula de
bowman que va a rodear el glomrulo, un
tbulo contorneado y un ducto nefrognico
tambin llamado ducto de Wolf.





Desde el mesodermo intermedio se originan los
rganos pares, riones, glndulas adrenales,
ovarios, testculos.
Va corriendo de manera lateral, por la zona
posterior de la futura cavidad abdominal.




Por delante el mesonefros se van a formar las
gnadas, va a haber una induccin y segn el
sexo del individuo se formarn testculos u
ovarios. Por fuera de ellos hay un conducto
que es ms importante en la mujer que es el
conducto paramesonfrico.
El mesodermo intermdio est a cada lado del
embrin y se va a ir dividiendo desde ceflico a
caudal, conformado el pronefros en la zona
cervical, que se atrofia y no tiene ninguna
importancia, y un mesonefros que forma el sistema urinario primitivo a travs del cual el filtrado va a drenar y
finalmente se une a la cloaca, que es el sitio donde se junta lo que viene del alantoides y el futuro intestino.
Posteriormente el metanefros se atrofia y va a desaparecer.






El metanefros se atrofia y desaparece alrededor de la semana 10-12, y no contribuye a la formacion del
rion definitivo.
Solo persiste el ducto mesonefrico


En el caso del hombre el conducto paramesonfrico
va a desaparecer totalmente y el conducto
mesonfrico va a originar el conducto deferente,
epiddimo, etc. en cambio en la mujer va a haber una
atrofia del conducto mesonfrico y va a quedar el
paramesonfrico conformando la trompa y
posteriormete se fusiona y se forma el tero. Estos
conductos tienen importancia en la posterior
formacin de los genitales. El alantoides se oblitera,
queda como un ligamento, que es el URACO.






A medida que se atrofia el mesonefros, desde el
ducto mesonefrico y donde se junta con la cloaca,
se va a formar una yema, que va a inducir en el
blastema mesonefrico, en la zona mas inferior, la
formacin del rin, entonces se forman tbulos
y luego se organizan, la yema crece.


La yema comienza a dividirse y en el extremo distal tiene la capacidad de inducir en el blastema metanfrico, la
formacin de una vescula que se va a desarrollar y formar tbulos. Hay una induccin de la aorta que se
ramifica y forma el ovillo glomerular, una porcion de este mesonefros queda formando lo que posteiormente
ser el urter, los calices mayores y menores y los tubulos colectores, y lo que queda del blastema mesonefrico
formara la capsula de bowman, TCD, asa de Henle, etc. hay un aporte desde el mesonefros y metanefroos. Del
mesonefros lo que mas derivan son conductos.
























ASCENSO DEL RIN








El embrin estaba plegado y comienza a adoptar una forma ms recta, hay un descenso de rganos genitales y
ascenso del rin.
VEJIGA
Desde la 4 a la 7 el tabique urorectal divide
la cloaca avanza hasta separar el seno urogenital y la
zona anal. Cuando se forma el saco vitelino hay una
estructura que se mete en el pedculo de fijacin, que
es el alantoides. Cuando se atofia forma el uraco.
La cloaca se divide y hay un seno urogenital, la zona
rectoanal, va haber una pequea membrana, y va a
queda runa prominencia genital que segn el sexo del
individuo va a conformar el pene o el cltoris.
A partir del alantoides se origina la vejiga.







ALANTOIDES

























En la mujer se va a producir las trompas uterinas, que son
conductos paramesonfricos que se van a fusionar y
formarn el tero y van a llegar a la zona del seno urogenital.
En el hombre hay una atrofia del conducto paramesonefrico.









JUEVES 18.03.13
HISTOLOGA RENAL
Aparato urinario:
Riones
Ureteres
Vejiga
Uretra
La funcin principal es la produccin de orina, pero adems tiene otras implicancias desde el punto de vista
fisiolgico, como la Mantencin equilibrio del medio interno eliminacin de orina, restos metablicos y
exceso de electrolitos.
Funciones del rin:
Filtracin, absorcin activa, pasiva y secrecin
Secrecin hormonal
Renina regulacin P arterial
Eritropoyetina estimula la produccin de eritrocitos en M. sea (usada como
tto en pacientes con pancitopenia, se estimula de forma exgena la
proliferacin de colonias eritroides)
Activacin de vitamina D
RION
Forma de poroto (cncavo / convexo)
En concavidad Hilio renal
Hilio Renal
Dos tres clices que terminan en la PELVIS RENAL, y luego se origina el URTER, que
es la porcin ms inferior desde el punto de vista anatmico de las estructuras del hilio,
con eso se puede ubicar espacialmente distinguir polo superior del inferior.
Vena renal dentro del estudio del cncer es importante saber si existe compromiso
de la vena renal, los Ca de clulas renales, que se originan por ej. de los sistemas
tubulares, muchos pueden producir metstasis hematgenas, siendo la V. renal el
primer sitio que comprometen. Es importante saber si existe compromiso tumoral para
determinar el estadio del Ca y determinar la sobrevida del paciente (si est afectada
disminuye la sobrevida).
Arteria renal
Cpsula renal: estructura verdadera que se libera del tejido adiposo de la celda perirrenal, en
condiciones normales se puede despejar toda la cpsula, cuando existen adherencias es ms
complicado, por ej. paciente con pielonefritis aguda y luego crnica, va a tener muchas adherencias
entre cpsula y corteza, y no se puede despejar. En el caso de los tumores que progresan y se extienden
a estructuras extrarenales, atraviesan la cpsula y pueden llegar al tejido adiposo perirenal, y eso causa
una mayor adherencia entre cpusla y corteza renal.
Zona cortical donde est la mayora de los glomrulos
Zona medular donde se encuentra el sistema de tubulos
Se encuentran 10 -18 pirmides medulares (Malpighi) cuyos vertices protruyen en los
CLICES RENALES PAPILAS RENALES 10 25 perforaciones, es una zona cribosa
donde llegan los ductos colectores.
De la base de las pirmides parten los radios medulares penetran corteza y van dando
cierta segmentacin al tejido renal.






Corte por eje mayor, la porcin
ms inferior del hilio (que est en
la porcin cncava), corresponde
al urter. La vena tiene una
ubicacin ms central mientas que
se puede observar la arteria hacia
superior. Hay una fina capa
exterior que corresponde a la
cpsula renal, que es la que
normalmente se despega
(decapsulacin). Las COLUMNAS
RENALES son las estructuras que
quedan entre dos pirmides.


LBULO RENAL
Pirmide y tejido cortical suprayacente
Radio medular y tejido cortical que lo rodea, est delimitado por ARTERIOLAS INTERLOBULARES, existe
una distribucin que sigue la estructura vascular del rin.
Unidad morfofuncional NEFRON 1 4 millones de nefrones por rin en humano
El nefrn est formado por:
Corpsculos renal (de Malpighi) GLOMRULO
Tbulo contorneado proximal (TCP)
Asa de Henle (parte delgada y gruesa)
Tbulo contorneado distal (TCD)
Tbulo colector (TC)






Se ve el glomrulo, que corresponde al ovillo vascular, a su vez
tiene distintas porciones. Tiene un polo vascular, por donde
entran los vasos sanguneos, se transforman en el ovillo
ramificado de vasos, y por el otro lado emerge el POLO
URINARIO, ya que en la zona del glomrulo es donde se produce
el ultrafiltrado que va a formar la orina, que va a drenar al
ESPACIO GLOMERULAR, que es un espacio pticamente vacio,
que se logra ver al microscopio. Tambin se observa la cpsula
de Bowman que est rodeando al glomrulo. Del polo urinario
sale el sistema tubular, est el TCP, el asa de Henle que da una
vuelta en U, luego se transforma en el TCD, hasta que drena a
un TC, que crecen de dimetro a medida que ms tbulos van
drenando hacia el, hasta llegar a la PAPILA, donde hay muchos
hoyitos donde van a estar drenando distintos tbulos
colectores. En la porcin cortical se encuentra la MAYOR
CONCENTRACIN DE GLOMRULOS, y en la mdula se puede
encontrar el SISTEMA DE TBULOS, entonces para estudiar
enfermedades del glomrulo es importante que la toma de
biopsia sea en la corteza. Es importante el procedimiento para
tomar la muestra, ya que cualquier error puede causar trauma
renal, hematomas, etc.
HISTOLOGA GLOMERULAR
Corpsculo renal
Mide 200 um, que corresponde a un Ovillo de capilares
El ovillo est rodeado por una capsula Cpsula de Bowman
Cpsula de Bowman (es como el peritoneo, tiene 2 hojas)
2 hojas VISCERAL (adherida a los capilares, va a estar formada por los
PODOCITOS) y PARIETAL (lmite corpuscular, cpsula)
Entre las 2 hojas espacio capsular o urinario (donde cae el ultafiltrado
glomerular orina)
El corpsculo tiene 2 porciones:
1) POLO VASCULAR entrada arteriola aferente y salida a. eferente
2) POLO URINARIO donde nace el tbulo contorneado proximal.

Esquema : se ve una ARTERIOLA AFERENTE, que entra y
se transforma en un ovillo vascular, que es tortuoso en
su disposicin, y posteriormente va a emerger la
ARTERIOLA EFERENTE.
Por otro lado, est el POLO URINARIO donde se origina
el TCP, la estructura delimitada por la cpsula de
bowman (hoja parietal) es el glomrulo. Hay un espacio
urinario donde va a caer la orina del sistema capilar
glomerular y por fuera del capilar se encuentra la capa
visceral que abraza el capilar.



Microscopa electrnica : es un corte de
glomrulo en el cual se puede ver el espacio
capsular o glomerular donde va a caer la orina,
hay capilares, donde se reconocen los eritrocitos
(se ven negritos).
Se ve la membrana plasmtica de la clula
endotelial a lo largo, se ve el endotelio. Por
debajo de la capa endotelial debera existir una
membrana basal, y por fuera de ella hacia el
espacio capsular est la otra lmina de bowman,
que es la visceral, formada por los PODOCITOS,
que son clulas que tienen muchos deditos, estn interdigitados, y con eso delimitan un espacio cada vez menor
que determina si una molcula puede o no salir. Se ve el cuerpo de una clula podocitaria y las proyecciones
podocticas, son 2 generaciones de prolongaciones, la primera es un tronco y luego salen algunas ms pequeas.
ARTERIOLA AFERENTE a originar los VASOS CAPILARES que luego se van a reunir hacia la ARTERIOLA
EFERENTE. Existen conexiones directas entre aferente y eferente, como sistemas anastomticos (sangre que no
pasa por el glomrulo). Es una especie de by pass.
Capilar glomerular sangre de tipo arterial
P hidrosttica dentro del aparato capilar glomerular depende de la a. eferente, ya que tiene ms
msculo liso que la a. aferente, ya que eventualmente puede contraerse y regular el flujo hacia atrs,
queda encharcado, lo hace ms lento y hay ms sangre dentro de los capilares glomerulares.
HOJA PARIETAL de la capsula de Bowman va a estar revestido po epitelio simple plano apoyado en
su membrana basal y tejido conectivo reticular subyacente, y como es un epitelio va a tener su lmina
basal.
Hoja interna son clulas con actividad modificada, son de un origen embriolgico similar al de la
cpsula PODOCITOS, que abrazan al capilar sanguneo del glomrulo.
PODOCITOS
Cuerpo celular ncleo y citoplasma
Prolongaciones 1s
Prolongaciones 2s
Estas prolongaciones Se apoyan en la membrana basal del capilar glomerular (lo abraza) y a su vez estas
proyecciones se interdigitan.
Contacto con la mb. Basal prolongaciones 2s
Entre las prolongaciones 2s hendiduras de filtracin lamina 6 nm de grosor
Est el capilar glomerular, que es un capilar fenestrado, y
alrededor de ellos se encuentran los podocitos, son deditos
que se abrazan entre ellos y dejan finas hendiduras, que son
las HENDIDURAS DE FILTRACIN, por ah deben pasar las
molculas. Hay enfermedades donde estn afectados los
podocitos y los orificios comienzan a aumentar, comienzan a
pasar molculas de mayor tamao como la albmina, que
normalmente no debera pasar, es uno de los criterios para
determinar el sd. Nefrtico.





En SE ME puede ver el cuerpo podocitario con
el ncleo que contiene cromatina densa,la
heterocromatina, hay deditos que
corresponden a las prolongaciones
secundarias, el espacio entre 2 dedos es la
HENDIDURA DE FILTRACIN. Se puede ver el
espacio capsular que es donde cae la orina en formacin.

CAPILAR GLOMERULAR
Fenestrados (orificios)
Lamina basal (entre cel. endotelial y podocito) fusin de las mb basales de ambas clulas, porque el
podocito es de origen epitelial, y si es epitelio (o mesotelio) tiene MB basal.
100-300 nm espesor
Tres capas
1) Lmina rara (clara) interna (fibronectina unin con endotelio)
2) Lamina densa (colgeno IV + laminina + proteoglucano aninico)*, es la ms
oscura.
3) Lmina rara (clara) externa (fibronectina unin con podocitos)
*Colgeno y proteoglucano aninico barrera fsico elctrica de macromolculas, como tiene carga negativa
rechaza a otras molculas aninicas, como la mayora de las protenas que dan vueltas por el organismo.
*molculas > 10 nm o > de 69 kDa (peso de la albmina) NO atraviesan
Flujo sanguineo renal (ambos) 1 lt/min 4 5 min toda la volemia pas por el rin
P hidrosttica elevada en relacin a otro capilares
45 mmHg (P hidrosttica)
20 mmHg (P coloidosmtica)
10 mmHg (P hidrosttica espacio bowman)

La P corresponde a podocito, se ve su prolongacin
primaria y sus prolongaciones secundarias, entre los dedos
est la hendidura de filtracin por donde deben pasar las
molculas. Adems se ve una banda que corresponde a la
lmina densa en su porcin central y 2 lminas claras en los
extremos (la interna en relacin al endotelio y la externa en
relacin a los podocitos).
Hay una fenestracin, queda un hoyito, la clula retrae su
citoplasma.


Filtrado glomerular (ultrafiltrado)similar al plasma (en relacin al agua y electrolitos) pero prcticamente sin
protenas (mnima cantidad de albumina plasmtica en condiciones normales).
Clulas mesangiales Localizadas en la pared de los capilares (entre clulas endoteliales y la lmina basal,
hacia adentro), es como el tejido conectivo del glomrulo.
Capacidad contrctil, presentan receptores para angiotensina II, lo que reduce el flujo glomerular,
puede producir variacin del lumen (contraccin/dilatacin) y con eso producir aumento o disminucin
del flujo sanguneo.
Receptores para factor natriurtico (producido en AD) , que induce relajacin celular y produce
VASODILATACIN del aparato glomerular.
Clulas de soporte glomerular sntesis de la matriz mesangial
Fagocitosis (normal o patolgica complejos Ag-Ac), se ve en glomerulonefritis.
Sntesis endotelina y prostaglandinas contraccin musculo liso de las arteriolas


Estn los capilares y entre ellas las clulas mesangiales.








Microscopa, se ve el glomrulo rodeado por la cpsula de
bowman, que est revestido por EPITELIO SIMPLE PLANO, hacia
adentro est el espacio urinario, que corresponde a una clula
pticamente vaca. Los hoyitos corresponden a vasos capilares,
son lmenes de capilares, se pueden ver algunos eritrocitos en
su interior. En microscopia corriente no se pueden distinguir los
podocitos. El diagnostico de la patologa renal requiere
microscopa electrnica para poder objetivar todas las
estructuras del rin y comprobar su indemnidad.




Tincin especial (PAS) para membranas basales y
tambin tie la matriz mesangial, se usa en el estudio de
enfermedades renales, las membranas se ven muy
rosaditas, como la banda que se observa alrededor de la
cpsula.



Se puede ver capilares (hay un hoyito y luego un nucleo que
corresponde a una celula endotelial).






Tbulo contorneado proximal (TCP)
Continuacin del polo urinario (capsula de Bowman)
Mayor que el contorneado distal (se observa en relacin a los glomrulos en los cortes histolgicos)
Revestido por Epitelio simple cbico
Citoplasma con marcada eosinofilia (rosado) por la presencia de abundantes mitocondrias, comparado
con el TCD
Porcin apical microvilli que forma un ribete en cepillo, donde se pueden encontrar canalculos
Canalculos (hendiduras a partir del microvilli) , producen aumento de la superficie absorcin, se
pueden encontrar VESCULAS DE PINOCITOSIS que sacan o devuelven macromolculas que
atraviesan la mb de filtracin glomerular (< de 70 kDa) ej. protenas.
Porcin laterobasal presenta Bomba Na+ K+
Clula ancha 3 4 clulas en el permetro tubular, en cambio en el TCD se ven clulas mas chiquititas
Presentan lumen amplio y abundantes capilares difciles de evidenciar en microscopa ptica
(artefacto)
Absorcin totalidad glucosa y AA, hay un tope mximo de absorcin de glucosa, en diabticos
descompensados donde hay glucosuria, el TCP est compensando reabsorbiendo el azcar, pero a veces
el azcar circulante es mayor que la capacidad de absorcin del tbulo. La glucosuria sirve para evaluar
el estado del paciente diabtico.
85% del NaCl se reabsorbe
Ca++ y P+ se reabsorben
Secrecin tubular creatinina* (producto proteico del metabolismo de las clulas musculares) y
sustancias extraas (frmacos)
La cretatinina: sirve para medir la funcin normal renal. Debe estar bajo 1, que es el nivel normal.
Clarence: velocidad de eliminacin de sustancias.
*Velocidad de secrecin creatinina permite evaluar funcin renal (CLEARENCE DE CREA), es muy importante
y sensible para medir la funcin renal, con eso se puede diagnosticar Insuf. Renal junto con ecografa. Hay
frmacos que son nefrotxicos y que pueden producir necrosis de los tbulos renales.
Otro elemento para medir la funcin renal, muy usado en UTI y UCI, es medir el volumen orinado, cuando un
paciente no orina, es una mala seal, porque indica falla catastrfica (muerte prxima o descompensacin), por
eso a la mayora de los pacientes internados les ponen sondas vesicales, para medir la cantidad de orina
eliminada.








Asa de Henle
Forma de U
Porcin gruesa (60 um dimetro) (epitelio simple cbico) y delgada (12 um) (epitelio simple plano), es en
relacin al tamao del tubo.
Nefrn yuxtaglomerular Asa larga segmento grueso corto, segmento descendente y ascendente degado
largo y segmento ascendente corto. Se inserta en la mdula.
Nefrn cortical Asa corta segmento descendente delgado corto, sin ascendente delgado
Segmento descendente delgado permeable al agua
Segmento ascendente impermeable
Segmento ascendente grueso Cl- transportado activamente fuera del asa
Nefrn yuxtaglomerular (por accin de su asa) permite tener una gradiente hipertnica de la mdula
aumenta la hipertonicidad urinaria en los tbulos colectores por absorcin de Cl++., cuando uno va
bajando por los tbulos observa ese efecto.
Osmolaridad medular/sangre = 4:1
Siempre va a haber una gradiente alta entre la sangre y los ductos, y eso a la larga produce que se
concentre la orina, por eso la orina luego del ultrafiltrado es muy diferente a la orina que se tiene en los
tubulos colectores.
Nefrones corticales (ser humano) de asa corta, tienen un segmento delgado corto y no hay
ascendente delgado.

Se observa el sistema capilar glomerular, el sistema de
ductos, y comienza el asa de henle larga que se proyecta
por toda la mdula, segn el esquema casi llega a la lmina
cribosa de la papila, ah es donde se genera el mecanismo
de contra corriente y a medida que se va bajando por la
mdula va aumentando la cantidad de solutos en el
intersticio, esa hiperosmolaridad se mantiene, no afecta al
intravascular, tiene implicancia en la concentracin de la
orina.





En cortes histolgicos, las partes delgadas tienen epitelio simple plano y las
gruesas epitelio simple cbico.

Tbulo contorneado distal (TCD)
Al entrar a la zona cortical, parte gruesa del asa se vuelve tortuosa TCD
Revestido por epitelio cbico simple
Realizan transporte iones (mitocondria y mb basolaterales) pero en < proporcin a las clulas del TCP,
menos activo en la absorcin.
Como distinguir TCP del TCD en la regin cortical renal?

TCD con clulas ms pequeas (ms clulas en un corte transversal de tbulo)
TCD sin ribete en cepillo
TCD < eosinofilia






Tbulo contorneado distal (TCD)
Al alcanzar el glomrulo el TCD se modifica, las clulas cbicas se TRANSFORMAN en clulas cilndricas
Ncleos elongados y prximos (cigarrillo) estn paralelos
Golgi prominente
Esta modificacin del TCD se denomina MCULA DENSA
Mcula Densa
Estructura sensible al contenido hidrosalino de la orina (acta como quimiorreceptor) produccin de
RENINA (depende de la concentracin de la orina)
Intercambio inico del TCD dependiente de aldosterona
Absorcin Na+
Secrecin K
Secrecin H+ y amonaco EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Aldosterona inhibidores dirueticos, espironolactona.






El TCD cercano al glomrulo modifican sus clulas, se vuelven
ms altas con ncleos alineados y paralelos, corresponde a la
MCULA DENSA.



Tbulos y conductos colectores
Tbulos colectores (TC) se unen y forman estructuras de mayor tamao CONDUCTOS COLECTORES
(CC)
Rectilneos
TC 40 um de dimetro epitelio cbico
CC (es como el alcantarillado, ah llega todo) 200 um de dimetro epitelio cilndrico (al alejarse)
Clulas eosinfilas claras (menor cantidad de organelos)
De bordes bien definidos
Retiene agua aumentan concentracin orina
APARATO YUXTAGLOMERULAR
Arteriola aferente a nivel glomerular carece de elstica interna (se modifica) y las clulas musculares
lisas se modifican (proliferan de manera desordenada) cel. Yuxtaglomerulares
Clulas yuxtaglomerulares : (son de origen muscular) Ncleos esferoideos , Citoplasma rico en
grnulos de secrecin
Mcula densa est adyacente a estas clulas, detecta cambios hidrosalinos y las clulas
yuxtaglomerulres van a secretar renina.
Produccin de RENINA
Renina Ez proteoltica liberada cuando aparato yuxtaglomerular detecta hipotensin arterial o
isquemia renal accin proteoltica sobre el angiotensingeno (alfa 2 globulina heptica)
Renina + angiotensingeno angiotensina I (biolgicamente inactivo)
Angiotensina I convertido en diferentes tejidos en angiotensina II sustancia presora ms potente
conocida se puede bloquear el paso de angiotensina I a II mediante medicamentos antihipertensivos,
como el enalapril.
Angiotensina II incremento en la presin sistlica y diastlica





Aparato yuxtaglomerular se ve como una masa de clulas
musculares lisas, al lado de ellas est el tbulo contorneado
distal con su modificacin de clulas (mcula densa).




CIRCULACIN SANGUNEA
ARTERIA RENAL se divide en 2 arterias
elsticas (A. RENAL ANTERIOR y DORSAL) y de
ellas emergen las arterias interlobares (siguen
a la pirmides renales hacia abajo), luego dan
ramas que corresponden a las ARTERIAS
ARCIFORMES (aparecen a la altura de la unin
corticomedular) dan ramas que son las
ARTERIAS INTERLOBULARES (perpendiculares
a la cpsula renal, situadas entre los radio
medulares), de ellas derivan las ARTERIOLAS
AFERENTES CAPILARES GLOMERULARES
ARTERIOLAS EFERENTES RED CAPILAR
PERITUBULAR
(nutricin/oxigenacin/eliminacin restos
metablicos) a nivel cortical.
En glomrulos yuxtamedulares arteriolas
eferentes red capilar que se dirige a la
mdula y regresa a la corteza (VASOS RECTOS),
roban el agua producida por el mecanismo
de contracorriente del asa de Henle.
A nivel cortical capilares vnulas
venas estrelladas venas interlobulares venas arciformes venas interlobares Vena Renal
(mismo esquema pero de vuelta).


INTERSTICIO RENAL
Tejido conectivo (laxo)
Fibroblastos
Clulas inflamatorias (escasas)
Sustancia fundamental hidratada rica en proteoglucanos (mdula) corteza con escaso tejido
conectivo
Clulas secretoras:
1) Prostaglandinas
2) Prostaciclinas
3) Eritropoyetina (80% de la producida por el humano se produce a nivel renal)
estimulante de colonias de eritrocitos.


Usualmente el intersticio renal est entre los tbulos, en la
imagen se ven linfocitos, plasmocitos, algunos fibroblstos
(ms fusados), es un tejido laxo, mas rico en
glucosaminoglicanos y sustancia fundamental. Es normal
encontrar clulas inflamatorias en BAJA cantidad, puede que
la imagen corresponda a pielonefritis crnica leve.


OTRAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA URINARIO
Clices renales
Ureter
Vejiga
Uretra (epitelio pseudoestratificado cilndrico) no tiene urotelio
propiamente tal.
Meato urinario (epitelio escamoso) en continuidad con la piel
VEJIGA Y VAS URINARIAS
EPITELIO TRANSICIONAL
Pluriestratificado
Porcin apical clulas paraguas o globoides una cubre 3,4 o 5 clulas subyacentes
barrera osmtica orina y extracelular
Placas gruesas de membrana plasmtica con zonas delgadas
Ricas en cerebrosidos
Permiten plegamiento (se enrollan) dependiendo si estn en tensin o distendidas, explica distensin de
la vejiga.
LMINA PROPIA
Tejido conectivo laxo o denso en forma variable
Vasos sanguneos, linfticos, tejido linfoide, tejido nervioso
TNICA MUSCULAR
Longitudinal interna
Circular externa
Mal definida son fibras musculares conformando capas mezcladas, difcil de distinguir.
A nivel ureterovesical engrosamiento ESFNTER INTERNO
Adventicia a lo largo de la va urinaria
Serosa porcin superior de la vejiga (clulas mesoteliales)
Urteres atraviesan de forma oblicua la pared vesical VLVULA FISIOLGICA ANTIREFLUJO. En dicha
porcin existe solo longitudinal contraccin ABRE la vlvula paso de orina desde urter a vejiga. Es
un esfnter funcional. Cuando estn mal insertados y hay valvas vesicales los esfnteres no funcionan y
los nios presentan reflujo y por ende infecciones a repeticin, finalmente si no se tratan terminan en
insuficiencia renal crnica.
Uretra urotelio, porcin externa Epitelio escamoso
URETRA MASCULINA
Prosttica
Intravesical en su inicio
Ductos secretores prostticos desembocan en ella
Porcin dorsal venomontanum, es una prominencia, y hay un fondo de saco ciego (UTRCULO)
a los lados desembocan los CONDUCTOS EYACULADORES.
Membranosa
1 cm longitud
Epitelio pseudoestratificado columnar
Esfnter uretral externo (m. esqueltico), sujeto a control voluntario.
Cavernosa
Desde el cuerpo cavernoso
Epitelio pseudoestratificado clndrico (de transicin) escamoso no queratinizante
(cercano al meato).
Pueden sufrir metaplasia, por ej. pacientes con sonda puesta, como pacientes con
hiperplasia prosttica, estn mucho tiempo con la sonda y por la irritacin crnica el epitelio
se puede queratinizar.
URETRA FEMENINA
4 a 5 cm longitud
Epitelio pseudoestratificado columnar escamoso, en la regin vulvovaginal.
Esfnter externo de la uretra control voluntario de la miccin


El epitelio transicional es pseudoestratificado, en la
superficie se observan las clulas paraguas o
globoides. Hasta 7 capas de clulas son aceptables,
sobre ese nmero se habla de hiperplasia. Se
pueden encontrar algunas clulas linfocitarias.






Corresponde a urter, estructura tubular, hacia afuera
hay tejido conectivo ms laxo adventicia, hacia la
porcion interna se encuentran las tnicas muscuales, pero
no se distinguen las capas, ms adentro est la LP,
ricamente vascularizado. El epitelio de revestimiento es
pluriestratificado. Se ve plegado hacia adentro porque se
colapsa al corte.









Vejiga, a bajo aumento, se ve el epitelio transicional y el
musculo liso es el musculo detrusor. Hay como una
fusin entre la muscular de la mucosa y las otras capas.
En situaciones de obstruccin el detrusor se hipertrofia,
como en una hiperplasia prosttica, se produce una
interrupcin del flujo urinario o una subostruccin, en
el primer periodo compensa, pero despus el paciente
presenta globos vesicales, tiene una masa hipogstrica
dolorosa con imposibilidad de realizar la miccin.

















MIRCOLES 24.04.13
MALFORMACIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS
Dr. De Toro
Repaso embriologa
Existe un PRONEFROS que existe entre los das 21 y 30, no cumple una funcin especfica en el embrin
primitivo, involuciona. Despus existe una estructura que tiene mayor importancia que es el MESONEFROS, que
va desde el da 26 al 4to mes y desde el cual se origina el CONDUCTO MESONFRICO que va a drenar el filtrado
de los glomrulos primitivos y que posteriormente va a formar algunas estructuras en el adulto.
Posteriormente est el METANEFROS que va desde la 5ta semana y que es una mezcla de una yema que sale
desde el mesonefros (yema ureteral), que va a inducir al blastema metanfrico, que va a formar el rin,
despes la yema se va a dividir de manera dicotmica y va a formar el SISTEMA PIELOCALICILAR. Entonces el
rin va a derivar del metanefros y del mesonefros.
*Cpsula de Bowman en el adulto se considera derivado del metanefros, pero si se pregunta por el 3er mes
es derivado del mesonefros.







MALFORMACIONES UROGENITALES
FRECUENCIA
1-10% de la poblacin
1/3 de malformaciones genitales se asocia a malformaciones urinarias
10% de los pacientes que presentan malformaciones urogenitales adems pueden presentar
malformaciones cardiovasculares.
MALFORMACIONES RENALES EXTRNSECAS
1) De nmero
2) De forma
MALFORMACIONES
RENALES
INTRNSECAS
EXTRNSECAS
RENALES
VA URINARIA
3) De localizacin
4) De rotacin
DE NMERO
A). Agenesia renal bilateral
Los riones no se han formado
Incompatible con la vida
Asociado a hipoplasia pulmonar, atresia esofgica,
etc.
Fascie de Potter : hipertelorismo, orejas de
insercin baja y escaso cartlago (son blanditas),
pliegue subocular (se ven como ojerosos),
aplastamiento nasal y retrognatismo (mandbula
retrada).
B).Agenesia renal unilateral
Ms frecuente, el paciente presenta alteraciones solo si el rin sano est daado.
Rin presenta hipertrofia compensatoria
Alteraciones vasculares con el tiempo el paciente puede presentar insuficiencia renal (a corta edad)
Inflamacin
DE FORMA
A).Rin en herradura : unin polos
inferiores, 50% puede presentar litiasis
(puede haber alteraciones de drenaje),
infecciones y estenosis pieloureteral. Una
caracterstica para distinguir esta
malformacin es que el hilio est hacia
anterior, lo que es anormal, ya que el hilio
debe estar orientado hacia adentro.

B).Rin doble o largo : doble sistema vascular y
pielocalicilar, es como si se hubieran inducido 2 yemas.




C).Reduplicacin : doble sistema pielocalicilar y uno vascular.
Imagen : reduplicacin. Urteres dobles
















DE LOCALIZACIN
Heterotopas (el rin toma una ubicacin que no es fisiolgica):
Distopas (aorta)
Ectopias (cuando dependen de la mesentrica anterior o suprarenal)
Altas : el rin tiene una ubicacin intatorcica
Bajas : pelvianas, iliacas




Heterotopa ectopia Arteria renal aberrante naciendo de la
Arteria iliaca



DE ROTACIN
Rion en torta : renales intrnsecas, hilio hacia adelante. Los
riones en el periodo embrionario sufren un proceso de
rotacin, en este caso est alterado y cambia la posicin del
hilio.


MALFORMACIONES RENALES INTRNSECAS
a) Quistes : dilatacin del nefrn o TC, >200 nm.
b) Enfermedad renal qustica o rin qustico : mayor o igual a 3 quistes.
QUISTE RENAL CONGNITO
1). Quiste renal solitario: pared fibromuscular(liso) , estn revestidos por epitelio simple, son aplanados.
2). Quiste pielognico: pared fibromuscular lisa con epitelio transicional y metaplasia escamosa.
QUISTE RENAL ADQUIRIDO
Quiste de retencin : se producen por retencin de orina, no posee musculo liso, dilatacin tubular
ENFERMEDAD QUISTICA O RIN QUISTICO
1) POTTER I : RIN EN ESPONJA (ERPQ,EPQI)

Asociado a malformaciones de a via biliar
extraheptica
Macro bilateral, riones grandes de forma
conservada, al corte corteza y medula con aspecto de
esponja. Al corte no se reconoce mdula ni corteza.
Los riones son tan grandes, que en el recin nacido
pueden alcanzar hacia inferior la fosa iliaca y hacia
superior los hipocondrios.
Micro quistes de tbulos colectores con glomrulos conservados rechazados hacia la periferia (se
ven como una esponja.




2) POTTER II (RMQI)

Dilatacin del brote uretral, sin formacin de nefrones
Asociado 50% a otras malformaciones
Macro : uni o bilateral, a veces segmentario. Aspecto en racimo
de uvas
Micro : islotes de tejido embrionario heterotpico (cartlago
hematopoytico), son clulas provenientes del blastema pero
que se diferenciaron en otras estructuras.







3).POTTER III (RPQA)

Rin poliqustico del adulto, Autosomico
dominante
Diagnostico entre los 40-50 aos. Puede asociarse
a quistes hepticos, pancreticos, pulmones,
diverticulosis y aneurisma cerebral
Macro : bilateral, aumento de tamao (500 grV/s lo
normal que son 150 gr), forma conservada
Se ven mltiples quistes en la superficie.
Micro : quistes homogenoes de 1-2 cm con atrofia
de tejido vecino






















4).POTTER IV

Transformacin qustica renal y obstruccin uretral
intrauterina, produce que no exista un flujo de orina y
posteriormente una retencin que produce una
dilatacin. Similar a la atresia renal hidronefrtica.
Transformacin qustica de nefrones subcapsulares y
colectores, los urteres estn muy dilatados y tortuosos.
Al corte se ve un sistema pielocalicilar muy dilatado, hay
parnquima sano pero muy comprimido, si los pacientes
sobreviven estn predispuestos a presentar infecciones
recurrentes pielonefritis crnica.
Etiologa : HT urinaria (estenosis uretral por valvas
uretra no recanaliz al 100% y quedan vestigios, atresia
uretral)
Infeccin












MALFORMACIONES VA URINARIA

DILATACIN ADQUIRIDA (con
obstruccin)
MALFORMACIN
(sin obstruccin)
CALIECTASIA Hidrocaliz megacaliz
PELVIECTASIA Hidropelvis, hidronefrosis Megapelvis
URETEROECTASIA Hidrourter, hidroureteronefrosis megaurter

MALFORMACIONES VESICALES : persistencia del uraco, divertculos (en el trayecto a la vejiga o en la vejiga),
fistulas vesico-umbilicales.
*Urter bfido se formar 2 urteres pero un solo rin
*Pelvis doble hay dos salidas pero un urter comn
*Reduplicacin o en Y invertida
*Divertculo a nivel vesical
MALFORMACIONES URETRALES
Hipospadia : frecuente, meato uretral en cara ventral peneana (perineal), cuando el movimiento de
pliegue no se realiza correctamente en la formacin del pene, queda una abertura en la cara ventral.
Ms frecuente que la epispadia.
Epispadia : rara, meato uretral en casa dorsal peneana
Estenosis meato uretral predispone a infecciones
Estenosis uretral
Atresia uretral
Generalmente estas
malformaciones son descubiertas
mediante imagenologa con
contraste. Se realizan porque
principalmente los nios
comienzan con infecciones
urinarias.
Sd. Prune-Belly agenesia msculos abdominales anteriores, criptorquidea, obstruccin de tracto
urinario bajo. Los pacientes se ven como gorditos debido a la flacidez abdominal, producto de la
criptorquidea presentan pocos rasgos sexuales secundarios.
























Divertculo vesical
Uraco persistente
JUEVES 02.05.13
GENERALIDADES DE PATOLOGA RENAL Y GLOMERULONEFRITIS PARTE UNO
Dr. De Toro
BIOPSIA RENAL
Biopsia Percutnea por medio de una aguja que se
inserta en la regin lumbar se obtiene un trozo cilndrico
de rin.
Cua de tejido se obtiene a travs de ciruga abierta.
Nefrectoma parcial o total raro que se realice en
enfermedades de tipo inflamatoria del rin



Biopsia percutnea guiada, se puede observar como ingresa la aguja en
el rin. Aos atrs se haca el mismo procedimiento pero guiado con
ultrasonido.

ANATOMA


*vase clase de histologa renal.
























HISTOLOGA
Glomrulos
Tbulos
Vasos sanguneos
Intersticio


GLOMRULO NORMAL







Ver : Celularidad mesangial, Clulas epiteliales patrietales, Espacio de Bowman.







*Membranas basales, ncleos de podocitos, reas y ncleos de clulas mesangiales. (Tincin de Plata-
metenamina).


MBG, podocito y clulas endoteliales (Tincin de Plata-
metenamina).





Aparato yuxtaglomerular:
Mcula densa (amarillo)
Mesangio extraglomerular (negro)
Arteriola eferente (verde)
Arteriola aferente (azul) (H&E). (ver
flechas)









TBULOS



Mdula
Corteza Intersticio
Intersticio
Corteza Mdula
VASOS SANGUNEOS : arterias y arteriolas








BIOPSIA RENAL
Microscopa ptica (MO)
Inmunofluorescencia. (IF)
Microscopa electrnica (ME)
Antecedentes clnicos conocer: edad, antecedentes de infeccin estreptoccica, uso de
medicamentos. Importante historia cnica para anlisis de biopsia. Importante tener en cuenta el
contexto general, ya que ciertas patologas estn asociadas a determinados criterios morfolgicos.
N glomrulos se puede tomar una bp con pocos glomrulos y no da una visin representativa de lo
que ocurre a ese nivel


Se toma la bp, forma de cilindro y se
divide en 3/3, cada 1/3 ser utilizado
para distintas tcnicas (ME, IF,MO).
En el caso del proceso de congelacin se
usa isopentano a -50C, es un tipo de
alcohol lquido que conserva la muestra
en fro. Con una sola muestra es posible
realizar las 3 tcnicas, HE por si sola no
es suficiente para realizar dg de algn
patrn.

MICROSCOPA PTICA









TCNICA UTILIDAD
PAS Ver si existe depsitos de materiales
en el intersticio.
TM

HE
Evaluar la presencia de esclerosis.
Evaluar celularidad.
METAMINA DE PLATA Ver estado de membranas basales.

INMUNOFLUORESCENCIA
Tejido congelado (OCT, isopentano o metilbutano enfriado en nitrgeno lquido)
Identificacin y localizacin por IF directa de IG, complemento, fibrina, etc.
Ac: IgG, IgA, IgM, C3, C1q, C4, fibringeno, kappa, lambda, albmina, etc. los cortes obtenidos van a
ser incubados con un determinado anticuerpo. IgG el anticuerpo se unir si es que existen depsitos.
Si existe un mieloma (productores de Igs) se va a ver un patrn en capas. Cuando se encuentran
elementos del complemento sugiere patologa aguda.
Rango (0 a 4+) segn la intensidad de la IF se asigna un valor de 0 a 4, es como las cruces de los
pulsos por ej . permite conocer la presencia de depsitos y su localizacin.



IF LOCALIZACIN









IF PATRN DE REACCIN








MICROSCOPA ELECTRNICA
Correlacin de hallazgos de IF, por presencia o ausencia de depsitos electro-densos, localizacin y su
estructura.
Diagnstico de glomerulopata por cambios mnimos cambios en las cargas de las membranas, se
usa ME ya que en MO con HE no se distinguen cambios histolgicos evidentes. En SE ME enva un haz de
electrones u si existe una sustancia densa va a colisionar y se crear una imagen mas negra : cuerpos
electrodensos.
Alteraciones de membrana basal glomerular y tubular con MO solo se detectan cambios cuando son
mucho ms evidentes y las estructuras estn mas engrosasas.
ASAS CAPILARES MESANGIAL
GRANULAR LINEAL
GRANULAR LINEAL
En IF de asas capilares los
anticuerpos siguen el
contorno de los canales
vasculares, depsito de
sustancias est a nivel de las
asas capilares.
En IF mesangial hay mltiples
espacios entre los depsitos,
no todos estn en relacin a
un lumen. El depsito es a
nivel mesangial.
Los anticuerpos se pueden
disponer de forma
discontinua (granular) o de
forma continua alrededor de
las membranas basales
(lineal).
Localizacin con respecto a la MBG:
Subepiteliales
Subendoteliales
Intramembranosos
mesangiales.











DEPSITOS ELECTRO-DENSOS

En las imgenes anteriores en
general se vea todo mas
homogenoe, en este caso eso no
sucede ya que existe depsitos
electrodensos (ms negros).en la
imagen de la derecha se puede
observar engrosamiento de la
membrana basal. Las flechas
estn indicando depsito de material electrodenso, generalmente son complejos inmunes que se filtran y
quedan atrapados, hay otra sustancias que tambin se depositan, como por ej. el amiloide.


Se puede observar las
fenestraciones del capilar
glomerular. Resolucin buena con
ME, permite evaluar estado de las
estructuras, por ej. si existe fusin
de los podocitos, acmulo de
materiales, etc.

NOMENCLATURA
*NIVEL GLOMERULAR
Hipercelularidad
endocapilar.
extracapilar.
Aumento de matriz extracelular (DM, amiloidosis)
Esclerosis glomerular
difusa.
Focal
Esclerosis
global.
segmentaria.
Subepitelial.
Subendotelial.
HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR

Clulas propias a nivel glomerular, por proliferacin de
las clulas de los capilares glomerulares.






Clulas circulantes por
aumento en la proliferacin de
clulas que estn por fuera de los
capilares.



HIPERCELULARIDAD EXTRACAPILAR

Cresciente o media luna: hay
muchas clulas por lo que se
pierden los espacios que uno
est acostumbrado a ver
normalmente en estas
estructuras. Aumento de la
proliferacin de clulas
mesangiales o clulas del
torrente sanguneo que estn siendo estimuladas en una pielonefritis (PN). Cresciente cuando existe
adherencias, es producido por la hipercelularidad extracapilar. En estos casos se puede ver una obliteracipon de
los lmenes capilares y es un glomrulo no funcional.
AUMENTO DE MATRIZ EXTRACELULAR
Expansin del intersticio, de
la matriz mesangial, se
puede ver por depsito del
amiloide o por ej. por
depsitos de cuerpo de
jhfkg-wilson en diabetes. Se
puede ver depsitos
eosinoflocos con tincin de
PAS.
ESCLEROSIS GLOMERULAR

*Imagen izquierda difusa, si todos los
glomrulos observados estn afectados.
*Imagen derecha si slo algunos
glomrulos de los observados estn
afectados.



GLOBAL SEGMENTARIA










DEPSITOS SUBENDOTELIALES
Tincin tricrmico de
Masson.
En la bp es importante
evaluar 3 elementos
principales:
1) Glomrulos
2) Tubulos
3) Intersticio













Esclerosis puede ser global o
segmentaria segn compromiso
del glomrulo, se evala 1
glomrulo en este criterio.
DAO TUBULAR AGUDO INCLUSIONES CITOPLASMTICAS



ATROFIA TUBULAR












Dao tubular se puede ver en
insfuficiencia renal agua, se ven
algunas clulas con ncleos
picnticos y con citoplasma ms
claro, a veces puede haber cilndros
celulares y eso produce
obstruccin.
En la imagen superior derecha, hay
inclusiones citoplasmticas, se
puede ver por ej. en pacientes
trasplantados que presentan
infeccin viral.
Atrofia tubular imagen inferior
derecha, generalmente es un
paciente joven con IR, si se hace
una biopsia se puede encontrar
atrofia de tbulos.
Se puede encontrar abundantes
PMNn en una pielonefritis. En
pielonefritis crnica se puede ver
aumento de linfocitos, reas de
fibrosis y cicatrices. Se puede ver
cicatrices por ej. en personas que han
sufirido infarto renal, despus
evoluciona a fibrosis.
Si un paciente tiene una obstruccin
producto de un clculo puede sufrir
episodios repetidos de infecciones
urinarias y ya no es un proceso
agudo., en este caso se puede
encontrar un infiltrado inflamatorio
de linfocitos y plasmocitos.
NIVEL INTERSTICIAL FIBROSIS
EDEMA
Nivel vascular :
Fibrosis de la intima arterial
Arteriosclerosis
Vasculitis es causa de GN
Trombosis trombo ocluyendo lumen capilar.
Fenmenos emblicos

hialinosis




NIVEL VASCULAR
Trombosis Embolia
Embolia cristales aciculares
de colesterol.
Embolos de colesterol : no es
muy frecuente pero puede
ocurrir en pacientes que han
sido sometidos a angiografa de
arterias coronarias, si se rompe
una placa de ateroma, se distribuye en forma de mbolos de colesterol por todo el organismo, lo que ocasiona
que finalmente el paciente presente infartos mltiples.
EPIDEMIOLOGA
se ve que las glomerulopatas NO SON LA PRINCIPAL
CAUSA DE DAO RENAL, sino que otras patologas
crnicas no trasmisibles juegan un rol importante, como
diabetes e hipertensin. Del total de causas de dao renal
es desconocida.


PATOGENIA
Mecanismos inmunolgicos.
Eventos primarios: mecanismos que inducen la lesin renal
Eventos secundarios: cascada de respuestas tisulares activadas por las anteriores
En ambos estn implicados la inmunidad celular y la inmunidad humoral
Mecanismos no inmunolgicos.
Fuerzas hemodinmicas y las respuestas adaptativas que causan hiperpresin intraglomerular
generalmente se ve en pacientes con HTA.
GLOMERULOPATAS MEDIADAS POR COMPEJOS INMUNES :
CI CIRCULANTES CI FORMADOS IN SITU
CI formados in situ ej.
GN pos estreptoccica,
pacientes con amigdalitis
que por cierta similitud
antignica entre parte de
la cpsula bacteriana con
la MBG la reconoce
como una bacteria y la
ataca, y producto de ello
se produce dao a este
nivel
CLASIFICACIN
Etiolgica
Patognica
Morfolgica
Clnica presencia o ausencia de compromiso sistmico
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Historia clnica, laboratorio, imgenes, patrn morfolgico.
Pocos casos se determina etiologa (GN postestreptoccica) no todos los pacientes refieren haber
presentado una amigalitis, que es lo principal para el dg de GNPE.
Diagnsticos diferenciales segn patrn morfolgico.


CLASIFICACIN PATOGNICA
a) GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS (INFLAMATORIAS)
1.1 Depsitos de CI subendoteliales y/o mesangiales
GN proliferativa exudativa (post-estreptoccica)
GN membrano proliferativa I y II segn la intensidad se clasifica en I o II
GN con depsito de IgA
GN lpica clases II III y IV presenta distintas fases
1.2 Por Anticuerpos anti membrana basal glomerular
GN con crescientes epiteliales (limitada al rin o asociada a hemorragia pulmonar o Sd
Goodpasture)
1.3 Asociadas a AC anticitoplasma neutroflico ANCA
*GN por depsitos de CI subendoteliales o mesangiales con IFD se ve que los complejos inmunes estn
depositados a nivel subendotelial o en el mesangio.
a) GLOMERULONEFRITIS NO INFLAMATORIAS
2.1 Dao pedicelar
Lesin glomerular mnima
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
2.2 Depsito de CI subepiteliales
GP membranosa idioptica
GN lpica clase V
2.3 Por depsito de amiloide e inmunotactoides
2.4 Alteraciones de la membrana basal de causa no inflamatoria, por ej. alteracin en laminina
CLASIFICACIN MORFOLGICA
Reconocer patrones de dao renal histopatolgicos
Un patrn morfolgico no corresponde a una entidad en particular
Una enfermedad renal se puede manifestar con diversas morfologas.
Patrones :
Glomerular
Tubular
Vascular
Intersticial
CLASIFICACIN CLNICA
1.- Enfermedades glomerulares primarias
GN proliferativa exudativa
GN crescntica o rpidamente progresiva
tipo I : mediada por anticuerpos anti membrana basal glomerular
tipo II : mediada por complejos inmunes
tipo III: mediada por ANCA
GN proliferativa mesangial con depsito de IgA
GN membrano proliferativa
tipo I o clsica
tipo II o enfermedad por depsitos densos
GP membranosa
Enfermedad por cambios glomerulares mnimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
GN crnica esclerosante
2.- Enfermedades glomerulares secundarias
- Lupus eritematoso, diabetes, amiloidosis, HTA, diabetes mellitus, vasculitis, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR
Distintos patrones morfolgicos sndrome clnico.
Enfermedad diversos patrones morfolgicos
Bp renal es especfica y diagnstica slo en una proporcin pequea de casos.
Importante correlacionar clnica, MO, IF y ME
Proteinuria asintomtica por ej. proteinuria /24 hrs, medir protenas en la orina.
Sndrome nefrtico (proteinuria, edema, hipoproteinemia, hiperlipidemia) por respuesta
compensatoria a nivel heptico
Hematuria asintomtica progresa en corto tiempo a falla renal. Mayor cantidad de GR
Glomerulonefritis aguda (nefritis con falla aguda renal de corta duracin)
Glomerulonefritis crescntica (Glomerulonefritis rpidamente progresiva con falla renal)
Glomerulonefritis crnica (progresin crnica de falla renal) curso de varios aos hasta llegar hasta
IRC.
Enfermedad renal terminal (falla renal irreversible) ni con tto el paciente mejora
*Sd. Nefrtico proteinuria prdida de la presin onctica, presin hidrosttica supera a la onctica y hay
prdida de agua, a raz de esto se produce edema.
GLOMERULOPATAS PRIMARIAS
SNDROME NEFRTICO SNDROME NEFRTICO
Hematuria Proteinuria > 3,5 g/24 hrs (IMPORTANTE)
Hipertensin arterial Hipoalbuminemia (<3,0 gr/dl)
Proteinuria de rango variable Edema
Edema perifrico Hiperlipidemia
Grado variable de disfuncin renal Lipiduria

*Edema perifrico producto de la prdida de protenas.
*Grado variable de disfuncin renal depende de la patologa
*Hipoalbuminemia por la proteinuria, baja concentracin se relaciona con mala cicatrizacin post operatoria.

Glomerulopata por cambios mnimos
Glomerulopata membranosa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopata mesangioproliferativa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis proliferativa
Glomerulonefritis proliferativa aguda difusa
Glomerulonefritis crescntica

CLASIFICACIN
Lesin mnima
Nefrosis lipodea o sd nefrtico por cambios mnimos.
Lesiones difusas
Glomerulonefritis proliferativa difusa.
Glomeurlonefritis membranosa
Glomerulonefritis membrano proliferativa tipo I
Glomerulonefritis membrano proliferativa tipo II (enfermedad por depsitos densos)
Glomerulonefritis crescntica
Con depsitos inmunes (granular) (tipo II).
Con depsitos inmunes (linear) (tipo I).
Sd. nefrtico
Sd. nefritico
Glomerulopatia mesangioproliferativa y
glomerulonefritis membranoproliferativa
comparten signos de ambos sindromes.
Sin depsitos inmunes.
Glomerulonefritis esclerosante en etapa final.
Lesiones focales
Proliferativo focal
Sin IgA
Con Ig A (Enfermedad de Berger)
Esclerosis focal o glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
NEFROPATA POR CAMBIOS MNIMOS (NEFROSIS LIPODEA)
Simplificacin o borramiento de pedicelos.
Frecuente en nios (80% en < 6 aos) en nios se puede
identificar por el gran edema facial que produce prpado
hinchados
10-20% de Sd nefrtico en adultos.
Edema progresivo y proteinuria, raro HTA y microhematuria
(descartar otra enfermedad) si existen esos sntomas
descartar que pueda comprender parte de la esfera
nefrtica.
Buen pronstico.
Tto corticoides
Hallazgos :
Borramiento pedicelos (puede verse con tincin Ag).
Ausencia cambios glomerulares.
Citoplasma podocitos vacuolado.
Cambios menores:
Engrosamiento intersticial (edema)
Gotas hialinas en citoplasma de tbulos proximales.






IF Ausencia de reaccin.
ME:
Borramiento completo de pedicelos, sin
interdigitaciones
Pedicelos engrosados.
Vacuolas citoplasmticas.
Membrana basal, celularidad y matriz mesangial
normales.
Ausencia de depsitos.
En la imagen se puede ver la fusin de pedcelos, ya no
hay espacios entre ellos

NEFROSIS LIPODEA: EVOLUCIN CLNICA


Pacientes en control durante largo tiempo
para evaluar resistencia al tratamiento con
corticoides, cambiar esquema terputico,
etc.





GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEMGENTARIA (hialinosis focal y segmentaria)
Segmentos de esclerosis en algunos glomrulos
Esclerosis o hialinosis.
7 a 15% Sd nefrtico en nios y 10 a 20% en adultos.
Sd nefrtico o proteinuria aislada.
Insuficiencia renal (15- 20 aos).
Hipertensin 30-50%
Hematuria 25-75%
Poca respuesta a esteroides
MICROSCOPA PTICA
Esclerosis segmentaria en algunos
glomrulos
Expansin mesangial y colapso de
lumenes capilares.
Gotas de reabsorcin proteica y
lipdica
Resto de glomrulos normales o aumentados de tamao.
Adherencia capsular
Hialinosis con vacuolas lipdicas












IF depsitos de IgM y de C3
ME vacuolas lipdicas,
material electrodenso.


Fibrosis intersticial
Atrofia tubular
Infiltrado inflamatorio
mononuclear
Clulas espumosas
GLOMERULOPATA MEMBRANOSA
Depsitos inmunes subepiteliales y formacin de
proyecciones perpendiculares de material similar a MBG entre
el citoplasma del podocito y la MBG: espculas (spikes).
21-35% de sndrome nefrtico en adultos
1,5-9% en nios.
H:M = 2:1.
4 - 5 dcada.
enfermedad mediada por CI. in situ por Ac circulantes,
complejos inmunes circulantes
Idioptica o primaria.
Secundaria Hepatitis, sfilis, LES, neoplasias, frmacos, etc.
Buena evolucin (remisiones y recadas)
Tratamiento esteroidal y/o citotxicos.
Clnica :
proteinuria en rango nefrtico, con o sin los otros hallazgos del sndrome completo
proteinuria asintomtica (% de casos)
Microhematuria
HTA (25-30%)
ESTADIO I

Depsitos granulares subepiteliales
ensanchamiento o desaparicin de
pedcelos. Cuando los depsitos son
mas grandes la membrana basal
emite prolongaciones y queda
rodeado.

ESTADIO II (espculas) : Cuando se hace una tincin con sales de plata se ver que estas espculas van a dar
rugosidad a la
membrana basal,
ya no va a estar
lisa. Membrana
rodea material
electronensa.
ESTADIO III

Engrosamiento mayor englobando
material organizado en vacuolas.


ESTADIO IV
Prolieferacin de clulas mesangiales, reas de adherencia con cpsula
de bowman.

















LUNES 06.05.13
Glomerulonefritis membranoproliferativa
(mesangiocapilar o lobular)
Nios mayores y adultos jvenes (10-35 aos).
Raro en < 5 aos y > 60 aos.
Evolucin lenta a falla renal terminal (10-15 aos)
Clnicamente se comporta como un Sd mixto (nefrtico-
nefrtico)
C3 disminudo
Tratamiento con esteroides y citostticos sin resultados
categricos
Como los pacientes no responden a los tratamientos
convencionales, van a presentar a futuro una insuficiencia renal.

Engrosamiento de capilares (se
puede ver con tincin de plata)
Expansin mesangio (clulas y
Complejos inmunes)
Todos o casi todos los glomrulos
Depsitos subendoteliales e
interposicin de clulas mesangiales
En la imagen de la derecha se puede ver que las luces de los capilares ya no son tan evidentes como
en un glomrulo normal, se produce por el engrosamiento de la pared de los vasos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I
Duplicacin de MBG
Primaria o secundaria (neoplasia, crioglobulinemia,
infeccin como hepatitis C)
ME: expansin mesangial, depsitos subendoteliales,
mesangiales y escasos subepiteliales; duplicacin MBG
crioglobulinemias : son protenas
(Igs) que precipitan con el fro,
por ej. una persona que saca las
manos de la cama cuando hace
frio y se les produce algo parecido
al fenmeno de Raynaud o se producen trombosis en las zonas distales de las extremidades.


MBG: asas de alambre (doble contorno)




Depsitos subendoteliales. (Tricrmico de Masson).




C3 (*), IgG e IgM granulares en las paredes capilares
No se ve lnea continua homognea, sin que hay reas libres y luego
reas comprometidas, son de diferente espesor.


Microscopa electrnica

interposicin mesangial.
Clulas mesangiales emiten prolongaciones
que se introducen dentro de las membrana
basal y la hacen ver como si estuviera dividida
como unos pseudpodos.
Depsitos electrn-densos subendoteliales y mesangiales, ocasionalmente subepitelial.
Duplicacin MBG.
Interposicin mesangial.
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II (Enfermedad por depsitos densos)
Nios y adultos jvenes
Enfermedad por depsitos densos (TM, PAS, dbil con Ag)
en el centro de la MBG (LD), pueden formar doble
contorno.
MO similar con engrosamiento de la MBG.










Engrosamiento de capilares (Tricrmico de Masson).





Depsitos irregulares de C3 en pared capilar y mesangio con un
patrn liso, granular o discontinuo




Engrosamiento de MBG por depsitos en lmina densa, en algunos
capilares tubulares y cpsula de Bowman.





Nefropata por IgA (Enfermedad de Berger o GN mesangioproliferativa)
Hematuria micro persistente o macro episdica y proteinuria moderada
15 30 aos.
H:M = 2:1
< 15% en > 40 aos
Infrecuente < 10 aos
IR terminal (10-15%)
Sin tto efectivo.
IgA en mesangio


Microscopa ptica
Variable, desde glomrulos con aspecto normal hasta cualquier
tipo de lesin proliferativa o esclerosante, incluyendo
proliferacin extracapilar.
Proliferacin mesangial ( clulas y matriz) y nefritis proliferativa
focal
Leve proliferacin del mesangio, no hay medias lunas ni zonas de
necrosis y tampoco obliteracin de lmenes capilares-
A veces infiltracin de PMN, sinequias a la cpsula de Bowman y
segmentos con hipertrofia e hiperplasia de podocitos,
crescientes
GN membranoproliferativa, membranosa y lesiones glomerulonefrticas mixtas






Depsitos mesangiales de IgA.
Puede asociarse a IgG (37%) o IgM (13%).




Depsitos mesangiales electrn-densos


Glomerulonefritis proliferativa aguda difusa (GN
postestreptoccica, exudativa, postinfecciosa, endocapilar)
Streptococus B-hemoltico grupo A (faringe o piel)
Antes era ms comn, en la actualidad no se ve tanto
Rieso 2-25%
CI (circulantes o in situ?)
Sindrome nefrtico post faringtico (1-4 semanas) y 3 a 6
semanas en piel
Ms frecuente en nios
hematuria, edema periorbitario e hipertensin, a menudo con
oliguria se ven con los ojos hinchados con los prpados
cansados
Proliferacin celular (mesangiales, endoteliales y clulas
inflamatorias (PMN, linfocitos, monocitos) de reas mesangiales y
luces capilares.
A veces crescientes (10%)
Membrana basal sin alteraciones
Histologa
glomrulos grandes
hipercelularidad y disminucin o prdida aparente de luces capilares.
Compromiso es usualmente global y difuso
Depsitos grandes subepiteliales : jorobas (humps)

IFD
Depsitos gruesos, granulares o irregulares, de C3 e IgG, la mayora subepiteliales (cielo estrellado,
guirnaldas o grnulos mesangiales)
ME
Depsitos subepiteliales (jorobas), a/v mesangiales y subendoteliales.
Sin alteraciones de MBG
Cierre o disminucin de luces capilares


Glomerulonefritis rpidamente progresiva (crescntica, extracapilar,
subaguda o maligna)
Manifestacin histolgica de dao glomerular severo
Crecientes celular y/o fibrosa, con necrosis glomerular
(ruptura de membrana basal glomerular)
compromiso del 50% o ms de glomrulos.
deterioro rpido de la funcin renal (sem)
Tto agresivo.
Puede causar la muerte del paciente
Clasificacin
Tipo I (lineal, IgG y C3)
Ac anti-membrana basal
glomerular.
Tipo II (granular)
Por complejos inmunes.
Tipo III: (pauciinmune)
Sin depsitos de Ig o C




Microscopa es similar en enfermedad anti-MBG y en las GNE
pauciinmunes.
Lesiones necrotizantes focales o difusas y segmentarias o
globales.
Crescientes. Las semilunas se asocian a zonas de ruptura de las
paredes capilares y depsitos de fibrina en el espacio de
Bowman.
En la imafen se ve un glomrulo con gran cresciente que
oblitera casi todos los capilares, queda poco glomrulo normal.
Se ven algunos focos de necrosis
Crescientes (clulas epiteliales, monocitos, linfocitos, fibroblastos)
Epiteliales.
Fibroepiteliales.
Fibrosa


Biopsia glomrulo afectado, reas crescientes y reas de necrosis,
el resto del espacio est lleno de infiltrado inflamatorio que no se
debera ver en la normalidad.




Semiluna epitelial (circunferencial: tincin con plata, que permite ver la
destruccin de las lmenes capilares, formacin de crescientes, hay
semilunas mas fibrobas y comienza aparecer finas zonas de cicatriz.






Enfermedad anti MBG Depsitos
lineales, globales y difusos de IgG, a veces con C3 lineal (IgM o IgA)






Semiluna fibrosa (cicatrizal)



GNE pauciinmune Sin depsitos de Ig ni C.






Fibringeno (+)

NEFROPATAS VASCULARES
Riones reciben 25% del flujo cardaco.
FG: aporte sanguneo adecuado a capilares glomerulares.
Lesiones vasculares:
viabilidad del tejido
equilibrio hidroelectroltico y volumen corporal
Nefropatas vasculares
Arteria renal
Malformaciones.
Arterioesclerosis
Aneurisma disecante (enfermedad de Erdheim)
Inflamaciones: enf Takayasu, les, etc.
Arterias medianas (lobular, arciforme, radiada cortical)
Arterioesclerosis hallazgo frecuente en autopsias de pacientes aosos, se ven como placas
calcificadas.
Esclerodermia
Panarteritis nodosa.
Granulomatosis de Wegener
Angiopata de rechazo
Arterias pequeas y arteriolas
Arterioloesclerosis
Nefroesclerosis maligna
Amiloidosis
Inflamaciones
Angiopata del rechazo.
Capilares
Angiopata del rechazo hiperagudo
Microangiopata trombtica
Vena renal: Trombosis no hay dao de la pared, sino que hay trombos que producen hiperemia
debido a que no hay un flujo de salida.
Causas de trombosis invasin de la vena renal por carcinoma de clulas renales (claras)
Compromiso arteria renal en hipertensin arterial sistmica


Nefropata hipertensiva : cpsula renal ya no es lisa, en este
caso el aspecto del rin es granular, hay pequeos
microfocos de infarto, la cpsula es difcil de separar, hay
muchas adherencias.


Lesiones
glomerulares y
tubulointersticiales
de tipo isqumico.
reas donde no hay
tubulos, solo queda
como un foco de
cicatriz, puede que
corresponda a microinfato por dao del vaso en HTA.



*nefroangiosclerosis leve
Arterias:
fibrosis intimal
hiperplasia muscular de la media
reduplicacin de la elstica
Arteriolas aferentes
arterioloesclerosis hialina.
Material PAS (+), homogneo, eosinoflico (H&E) y rojizo o verde
o azul (TM), irregularmente distribuido.
Grados de arterioloesclerosis hialina.
Se depositan entre el endotelio y la parte vascular.


Hipertensin maligna
En corteza y superficie pequeas
hemorragias y petequias (picada
de pulga).
Sin reduplicacin no
fragmentacin de lmina elstica
interna.
GR enteros o fragmentados en
ntima y a veces trombosis.
Necrosis fibrinoide arterias
pequeas y arteriolas
Esclerosis hialina depsitos de material pas (+), produce un dao mayor a nivel renal (HTA maligna).
trombosis capilar intraglomerular
(microangiopata trombtica).
Hallazgos
Mesangiolisis.
semilunas e hipertrofia del aparato
yuxtaglomerular.
NTA (necrosis tubular aguda) y a veces pequeos infartos corticales.
Tromboembolismo de colesterol
Ateromatosis de aorta abdominal o torcica (se libera el material contenido en la placa y se produce un
infarto que frecuentemente se va a producir a nivel renal. Se rompen cuando se hacen procedimientos
de manipulacin como los cateterismos)
Sin tratamiento efectivo.
Los riones pueden mostrar infartos mltiples y lesiones en grandes vasos.
SNDROME HEMOLTICO-URMICO Y PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA
Microangiopata trombtica
Lesiones renales en arteriolas y capilares son similares en el SHU/PTT, eclampsia, hipertensin maligna,
escleroderma, rechazo agudo humoral y toxicidad por ciclosporina.
Lesin endotelial.
E. coli, Shigella disenteriae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi y virus, embarazo, uso de
anovulatorios orales, trasplante de mdula sea e irradiacin al rin.
La mayora de casos de PTT son considerados idiopticos.
Histologa
edema subendotelial (doble contorno).
eritrocitos atrapados y fragmentados (oclusivos o no
oclusivos)
"parlisis glomerular" (distendido y congestivo)
A veces acmulos de PMN.
Mesangio ensanchado, edematoso, sin hipercelularidad.
Mesangiolisis.
A veces semilunas, usualmente pocas y pequeas.
en lesiones de larga data patrn en tela de cebolla (HTA
maligna), esclerosis mesangial, NTA, cilndros eritrocitarios
y calcificaciones, edema intersticial y leve infiltrado
inflamatorio mononuclear .
capilares obliterados por microtrombos de fibrina


microtrombos de fibrina dentro del glomrulo










Preeclampsia-eclampsia
Histologa semejantes a SHU/PTT.
marcado edema e hipertrofia de clulas endoteliales:
"endoteliosis".
Vacuolizacin de cl endoteliales y del mesangio, aumento de la
matriz, sin o con leve hipercelularidad mesangial, a veces,
interposicin mesangial y doble contorno de la pared capilar.
No es frecuente encontrar trombosis glomerular o arterial.
Arterias y arteriolas cambios inespecficos (fibrosis intimal,
hipertrofia de la media y depsitos hialinos arteriolares).
No hay necrosis fibrinoide.
Clnicamente en la eclampsia se puede ver un sndrome
convulsivo.
Necesario asociar hallazgos a clnica porque muchas veces en la
biopsia se ven cambios inespecficos que pueden corresponder a
otras enfermedades.
Lesin del vaso produce activacin de la cascada de la coagulacin
y se corta la circulacin hacia distal, lo que produce isquemia.

Vasculitis
inflamacin de la pared vascular.
Frecuentemente acompaada de
necrosis.
Oclusin e isquemia secundaria












VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS
Ac antiMBG circulantes
IF lineal glomerular y tubular
Complejos Inmunes
IF granular glomerular
ANCA circulantes
IF escasa granular glomerular Ig
Con hemorragia
pulmonar
Sin hemorragia
pulmonar
Sin
vasculitis
Vasculitis
s/ asma ni
granulomas
Granulomas
sin asma
Eosinofilia,
asma y
granulomas
SINDROME
GOODPASTURE
GN POR
ANTI-MBG
GN ANCA
POLIANGETIS
MICROSCPICA
GRANULOM
WEGENER
ENF. CHURG
STRAUSS
IgA
NEFR
PRPURA
SCH-H
NEFRITIS
LPICA
GN
FIBRILAR
GN POST
INFECC
GNMP
TIPO I
GNMP
TIPO II
OTRAS
GN
MEMBR
IgA
Sin
vasc
IgA
vasc
sistem
LES
Infecc
aguda
strept
Cambios
mesangio
capilares
Depsitos
densos
en MBG
Depsitos
subepi-
teliales
Fibrillas
de 20 nm
Otras
caract.
Jennette JC y Falk JF, en Tratado de Enfermedades Renales, Sindromes Clnico-
Patolgicos Glomerulares, Cap 16, Harcourt Brace, 1999.

Prpura de Schnleich-Henoch
Nios y adolescentes.
Exantema purprico, dolor
abdominal con hemorragia
digestiva, artritis y nefritis.
Hematuria y proteinuria, con
falla renal transitoria.
Depsito de IgA mesangial, con
histologa variable desde GN
mesangio-proliferativa hasta crescntica.
Buen pronstico.
Vasculitis de grandes vasos (arteritis de la temporal y enfermedad de takayasu)
Rara vez compromiso renal.
Lesiones de arteria renal principal y/o de arterias medianas
intraparenquimatosas.
inflamacin granulomatosa de la pared arterial, ms
prominente en la capa media, con infiltrado linfo-
histiocitario en toda la pared (panarteritis).
clulas gigantes y fragmentacin de la elstica interna
A veces necrosis fibrinoide.
Al palpar la arteria se siente como un cordn, el paciente
puede tener manifestaciones oculares. La afectacin de la pared no es continua , hay focos sanos y otros
afectados (con clulas gigantes), por lo que hay que tomar bp de varios sitios.
Hay presencia de clulas gigantes en la pared del vaso, existe inflamacin y se puede encontrar
granulomas en la pared del vaso. El infiltrado inflamatorio ocupa todoe el espesor de la pared.
En la mayora de las vasculitis el paciente presenta : HTA, hematuria, lesiones a nivel de la piel, por lo que en
muchas ocasiones pasan mucho tiempo si un diagnstico, tambin pueden tener asociada una historia de asma.
Lesiones purpricas cuando se ulceran son dolorosas, son como microtrombos y se pueden necrosar, lo que
aumenta la sensibilidad en esa zona.
Vasculitis de vasos de mediano calibre : poliarteritis nodosa (PAN)
Coexistencia de lesiones agudas y crnicas.
necrosis fibrinoide (tramos no continuos), con infiltracin de
PMN.
Leucocitoclasia.
linfocitos, monocitos y macrfagos.
destruccin de lmina elstica interna.
Ndulos.
En la imagen se puede apreciar depsitos de fibrina en las
paredes, los ncleos de PMN se encuentran fragmentados, se ve
como pequeos grumos.


Necrosis fibrinoide



Trombos (Infartos corticales). Material trombtico con fibrina en la pared.





Enfermedad de Kawasaki ("sndrome ganglionar mucocutneo).
Nios.
Fiebre, linfadenopata e inflamacin de mucosas, piel y arterias (coronarias, axilares e ilacas).
25% compromiso de arteria renal principal
rara vez disfuncin renal.
Arterias con edema, infiltracin de la pared por PMN y mononucleares, e inflamacin perivascular, luego
linfo-histiocitario.
Fibrosis intimal variable.
Ocasionalmente compromiso de arterias intrarrenales.
Clnica : ojos rojos, fiebre, lesiones purpricas, lengua aframbuesada.

Nefropata diabtica
Es la primera causa de enfermedad renal terminal.
Grave efecto en morbilidad y mortalidad del
paciente.
Frecuente snd. nefrtico.
Esclerosis glomerular, arterial y arteriolar.
Esclerosis nodular glomerular: ndulos de
Kimmelstiel Wilson.

Ndulos de Kimmelstiel-
Wilson, son pas (+),
dao a nivel de
pedicelos y membrana
basal produce
microhematuria.




Microaneurismas en nefropata diabtica, en capilares glomerulares










nefropata diabtica inmunofluorescencia IgG. La flecha indica una
lesin vascular (microaneurisma).



Nefropata diabtica microscopa electrnica. Membrana basal
completamente distorsionada con depsitos electrodensos.



NEFROPATA DIABTICA:
arterioloesclerosis y atrofia
tubular. Esclerosis de los
vasos, dao del glomrulo
con engrosamiento de
membranas basales.




Nefropata diabtica : se ven los tbulos daados,
hay algunos conservados y otros atrficos.



JUEVES 09.05.13
TUMORES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS
Dr. De Toro
De los tumores benignos los
mas frecuentes son los
adenomas y el oncocitoma, y el
tumor renal mas frecuente es
el carcinoma de clulas renales,
variedad de clulas claras. De
los tumores no epiteliales
existen algunos que pueden exisitir en otros lugares del
organismo, como los fibromas, que pueden existir en la
piel, miomas ej uterinos, angiomiolipomas, que pueden
encontrarse en la esclerosis tuberosa, y sarcomas,
derivados leiomiosarcomas,hemangiopericitomas,
tumores fibrosos solitarios, etc. pero esos son mas raros.
Disontognicos muy raro, pero de los malignos el ms
frecuente es el tumor de Wilms en los nios. El carcinoma
de clulas renales, que es una variante del adenocarcinoma es el ms frecuente con el 82% , el resto de los
tumores son mucho ms raros, solo alcanzan el 2% de los casos.

TUMORES BENIGNOS RENALES
Relativamente frecuentes, especialmente en riones atrficos de adultos y ancianos.
en general son tumores pequeos
Sin manifestaciones clnicas, hacen un efecto de masa, generalmente son exofticos, y estn creciendo
en el tejido adiposo perirrenal entonces no hay muchas manifestaciones.
Adenomas renales
Aparentemente precedidos por un periodo de hiperplasia, que
correspondera a una lesin preneoplsica.
4 - 37% de autopsias de adultos (40% > 70 aos), generalmente en
ancianos
En general lesiones menores de 2 cm, amarillas a grisceas, bien delimitadas, corticales, usualmente
subcapsulares
Mayores a 3 cm: comportamiento biolgico incierto.
Son lesiones un poco mas claras que el parnquima,de un color pardo amarillenta. Son lesiones que se
pueden encontrar en la corteza como en este caso. Si una lesion es mayor a 3 cm es un factor de riesgo
La pista para detectarlos histolgicamente es que las clulas son muy uniformes y ms ordenadas, las
clulas son monomorfas que tienen caractersticas no muy atpicas, es raro encontrar mitosis.
histologa
Los adenomas tienen morfologas variadas : Clulas
uniformes con patrn papilar, tubular o
tubulopapilar.
Clulas de citoplasma escaso basfilo, ncleos
redondeados u ovales, cromatina densa y nuclelo
no distinguible, sin pleomorfirsmo, raro mitosis.
Ausencia de clulas claras., importante para hacer
el dg


Reninoma (tumor del aparato yuxtaglomerular)
Cortical .
Hipertensin arterial.
Adultos jvenes y adolescentes (23-27 aos).
< 3 cm, bien delimitadas.
Blanco-grisceos.
Espacios qusticos.
Cortical .
Hipertensin arterial.
Adultos jvenes y adolescentes (23-27 aos).
< 3 cm, bien delimitadas.
Blanco-grisceos.
Espacios qusticos.
Clulas poligonales con disposicin trabecular en estroma
mixoide, nidos o patrn organoide, islotes slidos, tbulos,
papilas y quistes.
Prominente vascularizacin.

Hay una vaierdad especial dentro de estos tumores, que es el tumores del aparato yuxtaglomerular, conocido
como reninoma, son tumores corticales, pueden producir HTA y generalmente se presentan en pacientes
jvenes. Morfolgicamente son pequeos, bien delimitados y se pueden encontrar espacios qusticos. Las
clulas tienen un citoplasma abundante y claro, conforman como trabculas, es algo similar a lo que se observa
en el hgado. En la imagen de la derecha se puede observar espacios vasculares, son de vascularizacin
prominente.
Oncocitoma
Clulas ricas en mitocondrias
Pueden ser de gran tamao y semejar carcinoma.
Generalmente asintomtica.
Adultos.
Macroscopa
Lesiones esfricas bien definidas, usualmente nicas
(ocasionalmente multicntricos o bilaterales en 3-5%)
sin cpsula o delgada pseudocpsula.
Se distingue de los otros tumores porque tiene un color caracterstico,
son clulas con citoplasma amplio, granular, se debe a la presencia de
abundantes mitocondrias, lo que da eosinofilia. A diferencia de los
tumores anteriores el oncocitoma puede ser muy grande, las lesiones
tienen un color amarillento oscuro que los diferencia.
Afecta a muy pocos pacientes (3-5% casos). No hay una cpsula hay una delgada pseudocpsula por la expansin
del tumor hacia la cpsula que se atrofia y se fibrosa. Generalmente son hallazgos de imagen, pacientes que se
hacen scanner en forma preventiva o de control, o bien ecografas, donde se examina el rin y se puede
detectar la presencia de masas.
o Mide entre 3-6 cm.
o Aspecto homogneo, con zona central de aspecto fibroso
(cicatricial).
o Sin necrosis ni hemorragia 2 signos que hacen pensar en
malignidad
o Puede extenderse a la grasa perirrenal, pero no tienen un
patrn infiltrativo, no se ubican entre los lobulillos de
tejido adiposo. Se extienden creciendo como una masa.
Histologa
Clulas eosinfilas con citoplasma amplio granular
(oncocitos), en nidos o tbulos.
Estroma poco celular, edematoso o laxo.
Ncleos redondeados, bien definidos, con nucleolo visible pequeo. Sin caractersticas de atipa no son
pleomrficos ni hipercromticos y el tamao est conservado.

Citoplasma amplio, eosinoflico, levemente granular, puede haber
disposicin como en nidos o formando tbulos, en la imagen se ve
un poco de grasa alrededor. Hay escaso estroma entre ellos y si
existe un poco de estroma ste puede ser edematoso o laxo.

Angiomiolipoma
Formado por tejido adiposo, vascular y muscular liso.
Predileccin mujeres 40-50 aos. Hasta 20 cm.
50% asociado a esclerosis cerebral tuberosa.
Puede dar dolor, fiebre, hematuria e hipertensin arterial (como el reninoma).

Macroscopa
Bien delimitadas, no encapsuladas.
nicos, mltiples (33%), bilaterales (15%).
Son Amarillentos, con reas blanquecinas y grisceas.
Puede haber cambios hemorragicos y degenerativos, que son
reas que se van a ver ms edematosas, un poco ms fibrosas.
Pueden invadir ganglios linfticos regionales y vena renal (no
significan malignidad), invasin capsular. No es maligno, es
debido a su crecimiento expansivo.
Se ve en pacientes con esclerosis tuberosa, estn
conformados por una mezcla de tejidos (adiposo, vascular y
ML).
Histologa
Patrn trifsico de clulas fusiformes:
Msculo liso maduro dispuesto de forma desordenada.
Islas de tejido adiposo maduro.
Vasos sanguneos anormales, con pared gruesa, a veces
tortuosos, sin lmina elstico interna o fragmentada, con
reas de adelgazamiento y engrosamiento de su pared.
En tejido adiposo se puede ver reas de necrosis.
Pueden haber ncleos irregulares y grandes, con hipercromasia y mitosis, a veces con patrn epiteloide.
Se ve la mezcla de tejido adiposo, reas musculares con clulas ms fusadas y reas vasculares, son vasos
anormales, la pared es muy gruesa, no son redondeados, la forma es ms bizarra, si se hace tincin para
fibras elsticas no se logra distinguir las lminas. en las reas de patrn muscular se podra encontrar
ncleos ms grandes e irregulares, pero el hecho de encontrar el patrn trifsico orienta al diagnstico.
Fibroma renal (tumor renomedular de clulas ntersticiales)
Pequeos tumores
20 aos.
Ndulos bien definidos, esfricos, grisceos plidos,
consistencia firme.
Porcin media de mdula (a diferencia de los adenomas donde
la ubicacin es ms cortical)
2-5 mm.
No encapsulados.
Generalmente son hallazgos de autopsia, no causan ninguna
sintomatologa para el paciente.



Son tumores fibrosos, ricos en fibrocitos,
se puede comparar con el tejido
conectivo, en otras reas puede ser un
tejido mas laxo, con clulas mas parecidas
a un fibroblasto.




Carcinoma de clulas renales
2 % de neoplasia malignas de adultos.
80-90 % de neoplasias renales. Es el tumor ms imporante.
Adultos 55-60 aos.
Prediccin por hombres H:M = 2:1.
Clulas fusadas o
estrelladas, de tipo
fibroblstico.

Factores asociados Tabaco-HTA.
1% bilateral puede implicar IRC
Sntomas: Hematuria, dolor flanco y/o masa abdominal. Cuando son bastante grandes se pueden palpar.
Sd paraneoplsico: policitemia, ginecomastia, Cushing (fascie), hiperprolactinemia, hipercalcemia.
Pacientes con tumor y hematocrito muy alto, sospechar de ca de clulas renales.
Este es un tumor que deriva de Clulas epiteliales de tbulos renales.
5% hallazgo por metstasis (seas, pulmonares o subcutneas). Ej. tumor amigdaliano de clulas claras,
buscar tumor primario en un rin.
Variedades :
Dg. Ej. tumor renal,carcinoma de clulas renales, variedad de clulas claras.
Carcinoma de clulas claras * ms importante
Carcinoma papilar
Carcinoma de clulas claras multilocular.
Carcinoma cromfobo clulas con citoplasma granular, mas eosinoflico
Carcinoma de los conductos colectores.
Carcinoma medular renal.
Carcinoma mucinoso tubular y de clulas fusiformes.

Sistema TNM (estadios) tumores renales

Clasificacin TNM, importa el tamao del tumor y su localizacin, si est limitado al rin o invade otras
estructuras cercanas, o si traspasa la fascia. Si hay extensin a la vena renal es ms grave. *fascia de gerota es la
que rodea al rin y lo separa del tejido perirrenal.
T1 Tumor de 4 cm o menos en su dimensin mayor, limitado al rin
T1a
T1b
Tumor de 4 cm o menos en su dimensin mayor, limitado al rion
Tumor > 4 cm pero no ms de 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin
T2 Tumor > 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin
T3 Extensin a venas renales mayores, suprarrenal o tejido perirrenal sin pasar la fascia de Gerota
T3a
T3b
T3c
Invasin directa de la suprarrenal o del tejido perirrenal, sin traspasar la fascia de Gerota
Extensin macroscpica a la vena renal o sus segmentos o a la cava abajo del diafragma
Extensin macro a la cava arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava
T4 Invasin ms all de la fascia de Gerota
TX No se puede valorar el tumor primario
T0 No hay evidencia del tumor primario
N0 No hay metstasis a ganglios linfpaticos regionales
* La segunda tabla indica el compromiso de ganglios para evaluar si existen metstasis a distancia.
Estadios de Robson
1) Tumor confinado al rin, sin invasin de cpsula,
vena ni aparato pielocalicilar.
2) Invasin de la celda perirrenal, pero confinado a
la fascia de Gerota.
3) A. compromiso vena renal o vena cava inferior.
B. compromiso ganglios linftico regionales.
C. ambos
4) A: compromiso rganos adyacentes (excepto
suprarrenales).
B: Metstasis a distancia.
Sobrevida a 5 aos

1 60-90%
2 45-70%
3 33-80%
4 5-10%


Carcinoma renal de clulas claras
75% de neoplasias renales.
nicas.
corticales (al principio)
reas amarillas, anaranjadas, plidas,con focos
necrticos y hemorrgicos (se ven como reas mas
negruzcas)
Cambios qusticos, necrosis, hemorragia, reas fibrosas
(cicatrizales, como zonas de hemorragia que se han
organizado) y aspecto hialino.
reas slidas y blanquecinas (carne de pescado)
N1 Metstasis a un nico ganglio linftico regional
N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional
Metstasis a
distancia (M)

Mx No se puede valorar presencia de metstasis
M0 No hay metstasis
M1 Hay metstasis
*Si hay diseccin de ganglios debemos encontrar al menos ocho
Importante evaluar si el tumor invade la vena renal,
porque puede ser un tumor pequeo, pero la
invasin de la vena produce que pase a otro estadio
de compromiso. Estos estadios se relacionan con la
sobrevida del paciente a 5 aos. En un paciente con
invasin de la vena renal la sobrevida es cercana al
30%.
Compresin e infiltracin del tejido renal, sistema excretor de va
urinaria, venas, vasos linfticos, cpsula y celda renal
El color amarillento es tpico de este tipo de tumor, que va a
crecer y va a comprimir el tejido renal perifrico produciendo
infiltracin, se extiende incluso al tejodo adiposo.
Puede invadir el sistema excretor, no es infrecuente que en
autopsia se encuentre una rama del tumor que est protruyendo
hacia la pelvis renal. Pueden producir invasin de la vena con trombosis o tambin compromiso de los
linfticos.

Es un tumor bastante grande, con reas necrticas y con focos
de hemorragia, est comprimiendo el tejido vecino por un
efecto de masa.


Histologa
Poblacin slida de clulas claras, son poligonales, con membrana citoplasmtica bien definida, ncleo
central.
Patrn distribucin: slida, tubulares, cordonales, papilares, alveolar, microqustica. El patrn de
distribucin puede variar, en el caso de que sea papilar hay que distinguirlo del carcinoma papilar de
clulas renales.
Estroma con numerosos vasos sanguneos de pared delgada.
Otro tipos celulares: clulas cromfobas, clulas fusadas (sarcomatoides). Dentro de la misma variedad
de un tumor se pueden encontrar pequeos focos con diferenciacin que corresponde
morfolgicamente a ca de otros tipos. Son solo focos pequeos, ya que si coexisten 2 tipos de tumores
dentro de uno solo se habla de tumor de colisin y eso ya es otra cosa.


Citoplasma claro, ncleo central, es importante ver
los ncleos para poder hacer la clasificacin, a
medida que los ncleos van aumentando de tamao
y el nuclolo se va haciendo visible se va a hablar de
un distinto estadio de Fuhrman.
Grado nuclear de Fuhrman

Grado 1 Ncleos redondos, uniformes (aprox 10
micras), nuclolos no visibles o inconspicuos a
400 x
Grado 2 Ncleos ms grandes (aprox 15 micras) con
contornos irregulares, se ven pequeos
nuclolos a 400X
Grado 3 Ncleos ms grandes (aprox 20 micras) con
contornos ms irregulares, ncleos
prominentes a 100X
Grado 4 Caractersticas del grado 3 ms ncleos
pleomrficos o multilobulados, con o sin
clulas fusiformes (sarcomatoide)


Metstasis
Piel
Huesos
Pulmones
SNC
Hgado
Ganglios linfticos



Tumor invadiendo la zona de la vena renal, y la expande, ocupando el espacio
vascular.









Grado 1 Grado 2
Grado 3
Grado 4
Los peores factores pronsticos son:
Tamao tumoral > 6 cm no es infrecuente encontrar
tumores de este tamao, sobre todo si han estado por mucho
tiempo sin dar sntomas.
Compromiso de vena renal y cava
Compromiso de ganglios linfticos regionales y/u rganos
adyacentes
Grado de diferenciacin tumoral
Embolia vascular sangunea y linftica como se invade la
vena renal puede producir una trombosis y a veces se puede
ver en las ecografas un trombo invadiendo la vena renal
agitndose con el flujo sanguneo.

Esta clasificacin siempre debe ir en los informes
de biopsia, ya que se asocia al pronstico. Se basa
en relacin a los hallazgos que se pueden hacer
observando con distintos aumentos en el
microscopio. Es malo encontrar nuclolos
pleomrficos o multilobulados ms bizarros.

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