Constanza Herrera Torres Medicina LUNES 15.04.13 EMBRIOLOGA SISTEMA URINARIO Dr. De Toro INTRODUCCIN
Se encuentra el embrin, con el mesodermo paraxial, intermedio y las 2 hojas viscerales. El sistema urinario se origina a partir del MESODERMO INTERMEDIO, en esta regin se va a diferenciar un segmento de tejido, en el embrin ms primitivo existe una conexin entre el mesodermo paraaxial y el mesodermo intermedio, a partir del mesodermo paraaxial se van a formar las somitas, que desde ceflico a caudal se van a ir desarrollando. De la misma forma vamos a tener que el mesodermo intermedio se va a separar del paraaxial y va a formar estructuras similares a los somitos pero que se van a llamar GRUPOS NEFRGENOS, y que van a estar en esa zona, que es el mesodermo intermedio. Estos cordones nefrognicos se pueden dividir en 3 : 1) Los que estn ubicados de manera ms ceflica, en los segmentos cervicales (7-10 grupos) PRONEFROS 2) Los que estn a nivel torcico superior hasta lumbares superiores MESONEFROS 3) La porcin ms distal que es lumbar inferior y sacra se va a llamar BLASTEMA METANFRICO.(METANEFROS). No se va a dividir. En la 4 semana el mesodermo intermedio en la region cervical pierde contacto con los somitos (mesodermo paraaxial) y forma los nefrotomos. Los primeros segmentos son el pronefros (regin cervical). Estos nunca son funcionales y no van a quedar, se van a atrofiar, en el humano no van a tener ninguna funcin. La formacin del pronefros comienza alrededor del da 21 cuando se empieza a conformar, el dia 26 est totalmente atrofiado, el pronefros es una estructura momentnea y no aporta a la configuracin definitiva del sistema urinario.
MESONEFROS Capsula de Bowman Tubulo contorneado Ducto mesonefrico o de Wolff Es mas importante en organismos inferiores. Posteriormente a la atrofia del pronefros se van a conformar los grupos nefrognicos a nivel del mesodermo intermedio torcico alto y lumbar superior, las clulas van a proliferar y van a producir una estructura que sobresale que es la CRESTA MESONFRICA, a partir de este mesonefros se va a producir una induccin, a partir de la aorta dorsal va a salir una pequea arteria que va a formar un ovillo, que ser el GLOMRULO, y esto produce a nivel del metanefros la produccin de tbulos, uno va a comenzar a rodear al ovillo vascular que va a conformar la CAPSULA DE BOWMAN, despus un tubo que va a conectar la cpsula con un ducto que va a correr desde ceflico a caudal, que es el ducto mesonfrico, y el tubulo mesonefrico que est conectando ambas estructuras.
Est conformado un sistema urinario primitivo, donde hay un glomrulo que es un ovillo de capilares donde se realiza el filtrado, a travs del tbulo mesonfrico es transportado hasta llegar al ducto. De cada nefrtomo se va a formar el glomrulo derivado de la aorta dorsal, la cpsula de bowman que va a rodear el glomrulo, un tbulo contorneado y un ducto nefrognico tambin llamado ducto de Wolf.
Desde el mesodermo intermedio se originan los rganos pares, riones, glndulas adrenales, ovarios, testculos. Va corriendo de manera lateral, por la zona posterior de la futura cavidad abdominal.
Por delante el mesonefros se van a formar las gnadas, va a haber una induccin y segn el sexo del individuo se formarn testculos u ovarios. Por fuera de ellos hay un conducto que es ms importante en la mujer que es el conducto paramesonfrico. El mesodermo intermdio est a cada lado del embrin y se va a ir dividiendo desde ceflico a caudal, conformado el pronefros en la zona cervical, que se atrofia y no tiene ninguna importancia, y un mesonefros que forma el sistema urinario primitivo a travs del cual el filtrado va a drenar y finalmente se une a la cloaca, que es el sitio donde se junta lo que viene del alantoides y el futuro intestino. Posteriormente el metanefros se atrofia y va a desaparecer.
El metanefros se atrofia y desaparece alrededor de la semana 10-12, y no contribuye a la formacion del rion definitivo. Solo persiste el ducto mesonefrico
En el caso del hombre el conducto paramesonfrico va a desaparecer totalmente y el conducto mesonfrico va a originar el conducto deferente, epiddimo, etc. en cambio en la mujer va a haber una atrofia del conducto mesonfrico y va a quedar el paramesonfrico conformando la trompa y posteriormete se fusiona y se forma el tero. Estos conductos tienen importancia en la posterior formacin de los genitales. El alantoides se oblitera, queda como un ligamento, que es el URACO.
A medida que se atrofia el mesonefros, desde el ducto mesonefrico y donde se junta con la cloaca, se va a formar una yema, que va a inducir en el blastema mesonefrico, en la zona mas inferior, la formacin del rin, entonces se forman tbulos y luego se organizan, la yema crece.
La yema comienza a dividirse y en el extremo distal tiene la capacidad de inducir en el blastema metanfrico, la formacin de una vescula que se va a desarrollar y formar tbulos. Hay una induccin de la aorta que se ramifica y forma el ovillo glomerular, una porcion de este mesonefros queda formando lo que posteiormente ser el urter, los calices mayores y menores y los tubulos colectores, y lo que queda del blastema mesonefrico formara la capsula de bowman, TCD, asa de Henle, etc. hay un aporte desde el mesonefros y metanefroos. Del mesonefros lo que mas derivan son conductos.
ASCENSO DEL RIN
El embrin estaba plegado y comienza a adoptar una forma ms recta, hay un descenso de rganos genitales y ascenso del rin. VEJIGA Desde la 4 a la 7 el tabique urorectal divide la cloaca avanza hasta separar el seno urogenital y la zona anal. Cuando se forma el saco vitelino hay una estructura que se mete en el pedculo de fijacin, que es el alantoides. Cuando se atofia forma el uraco. La cloaca se divide y hay un seno urogenital, la zona rectoanal, va haber una pequea membrana, y va a queda runa prominencia genital que segn el sexo del individuo va a conformar el pene o el cltoris. A partir del alantoides se origina la vejiga.
ALANTOIDES
En la mujer se va a producir las trompas uterinas, que son conductos paramesonfricos que se van a fusionar y formarn el tero y van a llegar a la zona del seno urogenital. En el hombre hay una atrofia del conducto paramesonefrico.
JUEVES 18.03.13 HISTOLOGA RENAL Aparato urinario: Riones Ureteres Vejiga Uretra La funcin principal es la produccin de orina, pero adems tiene otras implicancias desde el punto de vista fisiolgico, como la Mantencin equilibrio del medio interno eliminacin de orina, restos metablicos y exceso de electrolitos. Funciones del rin: Filtracin, absorcin activa, pasiva y secrecin Secrecin hormonal Renina regulacin P arterial Eritropoyetina estimula la produccin de eritrocitos en M. sea (usada como tto en pacientes con pancitopenia, se estimula de forma exgena la proliferacin de colonias eritroides) Activacin de vitamina D RION Forma de poroto (cncavo / convexo) En concavidad Hilio renal Hilio Renal Dos tres clices que terminan en la PELVIS RENAL, y luego se origina el URTER, que es la porcin ms inferior desde el punto de vista anatmico de las estructuras del hilio, con eso se puede ubicar espacialmente distinguir polo superior del inferior. Vena renal dentro del estudio del cncer es importante saber si existe compromiso de la vena renal, los Ca de clulas renales, que se originan por ej. de los sistemas tubulares, muchos pueden producir metstasis hematgenas, siendo la V. renal el primer sitio que comprometen. Es importante saber si existe compromiso tumoral para determinar el estadio del Ca y determinar la sobrevida del paciente (si est afectada disminuye la sobrevida). Arteria renal Cpsula renal: estructura verdadera que se libera del tejido adiposo de la celda perirrenal, en condiciones normales se puede despejar toda la cpsula, cuando existen adherencias es ms complicado, por ej. paciente con pielonefritis aguda y luego crnica, va a tener muchas adherencias entre cpsula y corteza, y no se puede despejar. En el caso de los tumores que progresan y se extienden a estructuras extrarenales, atraviesan la cpsula y pueden llegar al tejido adiposo perirenal, y eso causa una mayor adherencia entre cpusla y corteza renal. Zona cortical donde est la mayora de los glomrulos Zona medular donde se encuentra el sistema de tubulos Se encuentran 10 -18 pirmides medulares (Malpighi) cuyos vertices protruyen en los CLICES RENALES PAPILAS RENALES 10 25 perforaciones, es una zona cribosa donde llegan los ductos colectores. De la base de las pirmides parten los radios medulares penetran corteza y van dando cierta segmentacin al tejido renal.
Corte por eje mayor, la porcin ms inferior del hilio (que est en la porcin cncava), corresponde al urter. La vena tiene una ubicacin ms central mientas que se puede observar la arteria hacia superior. Hay una fina capa exterior que corresponde a la cpsula renal, que es la que normalmente se despega (decapsulacin). Las COLUMNAS RENALES son las estructuras que quedan entre dos pirmides.
LBULO RENAL Pirmide y tejido cortical suprayacente Radio medular y tejido cortical que lo rodea, est delimitado por ARTERIOLAS INTERLOBULARES, existe una distribucin que sigue la estructura vascular del rin. Unidad morfofuncional NEFRON 1 4 millones de nefrones por rin en humano El nefrn est formado por: Corpsculos renal (de Malpighi) GLOMRULO Tbulo contorneado proximal (TCP) Asa de Henle (parte delgada y gruesa) Tbulo contorneado distal (TCD) Tbulo colector (TC)
Se ve el glomrulo, que corresponde al ovillo vascular, a su vez tiene distintas porciones. Tiene un polo vascular, por donde entran los vasos sanguneos, se transforman en el ovillo ramificado de vasos, y por el otro lado emerge el POLO URINARIO, ya que en la zona del glomrulo es donde se produce el ultrafiltrado que va a formar la orina, que va a drenar al ESPACIO GLOMERULAR, que es un espacio pticamente vacio, que se logra ver al microscopio. Tambin se observa la cpsula de Bowman que est rodeando al glomrulo. Del polo urinario sale el sistema tubular, est el TCP, el asa de Henle que da una vuelta en U, luego se transforma en el TCD, hasta que drena a un TC, que crecen de dimetro a medida que ms tbulos van drenando hacia el, hasta llegar a la PAPILA, donde hay muchos hoyitos donde van a estar drenando distintos tbulos colectores. En la porcin cortical se encuentra la MAYOR CONCENTRACIN DE GLOMRULOS, y en la mdula se puede encontrar el SISTEMA DE TBULOS, entonces para estudiar enfermedades del glomrulo es importante que la toma de biopsia sea en la corteza. Es importante el procedimiento para tomar la muestra, ya que cualquier error puede causar trauma renal, hematomas, etc. HISTOLOGA GLOMERULAR Corpsculo renal Mide 200 um, que corresponde a un Ovillo de capilares El ovillo est rodeado por una capsula Cpsula de Bowman Cpsula de Bowman (es como el peritoneo, tiene 2 hojas) 2 hojas VISCERAL (adherida a los capilares, va a estar formada por los PODOCITOS) y PARIETAL (lmite corpuscular, cpsula) Entre las 2 hojas espacio capsular o urinario (donde cae el ultafiltrado glomerular orina) El corpsculo tiene 2 porciones: 1) POLO VASCULAR entrada arteriola aferente y salida a. eferente 2) POLO URINARIO donde nace el tbulo contorneado proximal.
Esquema : se ve una ARTERIOLA AFERENTE, que entra y se transforma en un ovillo vascular, que es tortuoso en su disposicin, y posteriormente va a emerger la ARTERIOLA EFERENTE. Por otro lado, est el POLO URINARIO donde se origina el TCP, la estructura delimitada por la cpsula de bowman (hoja parietal) es el glomrulo. Hay un espacio urinario donde va a caer la orina del sistema capilar glomerular y por fuera del capilar se encuentra la capa visceral que abraza el capilar.
Microscopa electrnica : es un corte de glomrulo en el cual se puede ver el espacio capsular o glomerular donde va a caer la orina, hay capilares, donde se reconocen los eritrocitos (se ven negritos). Se ve la membrana plasmtica de la clula endotelial a lo largo, se ve el endotelio. Por debajo de la capa endotelial debera existir una membrana basal, y por fuera de ella hacia el espacio capsular est la otra lmina de bowman, que es la visceral, formada por los PODOCITOS, que son clulas que tienen muchos deditos, estn interdigitados, y con eso delimitan un espacio cada vez menor que determina si una molcula puede o no salir. Se ve el cuerpo de una clula podocitaria y las proyecciones podocticas, son 2 generaciones de prolongaciones, la primera es un tronco y luego salen algunas ms pequeas. ARTERIOLA AFERENTE a originar los VASOS CAPILARES que luego se van a reunir hacia la ARTERIOLA EFERENTE. Existen conexiones directas entre aferente y eferente, como sistemas anastomticos (sangre que no pasa por el glomrulo). Es una especie de by pass. Capilar glomerular sangre de tipo arterial P hidrosttica dentro del aparato capilar glomerular depende de la a. eferente, ya que tiene ms msculo liso que la a. aferente, ya que eventualmente puede contraerse y regular el flujo hacia atrs, queda encharcado, lo hace ms lento y hay ms sangre dentro de los capilares glomerulares. HOJA PARIETAL de la capsula de Bowman va a estar revestido po epitelio simple plano apoyado en su membrana basal y tejido conectivo reticular subyacente, y como es un epitelio va a tener su lmina basal. Hoja interna son clulas con actividad modificada, son de un origen embriolgico similar al de la cpsula PODOCITOS, que abrazan al capilar sanguneo del glomrulo. PODOCITOS Cuerpo celular ncleo y citoplasma Prolongaciones 1s Prolongaciones 2s Estas prolongaciones Se apoyan en la membrana basal del capilar glomerular (lo abraza) y a su vez estas proyecciones se interdigitan. Contacto con la mb. Basal prolongaciones 2s Entre las prolongaciones 2s hendiduras de filtracin lamina 6 nm de grosor Est el capilar glomerular, que es un capilar fenestrado, y alrededor de ellos se encuentran los podocitos, son deditos que se abrazan entre ellos y dejan finas hendiduras, que son las HENDIDURAS DE FILTRACIN, por ah deben pasar las molculas. Hay enfermedades donde estn afectados los podocitos y los orificios comienzan a aumentar, comienzan a pasar molculas de mayor tamao como la albmina, que normalmente no debera pasar, es uno de los criterios para determinar el sd. Nefrtico.
En SE ME puede ver el cuerpo podocitario con el ncleo que contiene cromatina densa,la heterocromatina, hay deditos que corresponden a las prolongaciones secundarias, el espacio entre 2 dedos es la HENDIDURA DE FILTRACIN. Se puede ver el espacio capsular que es donde cae la orina en formacin.
CAPILAR GLOMERULAR Fenestrados (orificios) Lamina basal (entre cel. endotelial y podocito) fusin de las mb basales de ambas clulas, porque el podocito es de origen epitelial, y si es epitelio (o mesotelio) tiene MB basal. 100-300 nm espesor Tres capas 1) Lmina rara (clara) interna (fibronectina unin con endotelio) 2) Lamina densa (colgeno IV + laminina + proteoglucano aninico)*, es la ms oscura. 3) Lmina rara (clara) externa (fibronectina unin con podocitos) *Colgeno y proteoglucano aninico barrera fsico elctrica de macromolculas, como tiene carga negativa rechaza a otras molculas aninicas, como la mayora de las protenas que dan vueltas por el organismo. *molculas > 10 nm o > de 69 kDa (peso de la albmina) NO atraviesan Flujo sanguineo renal (ambos) 1 lt/min 4 5 min toda la volemia pas por el rin P hidrosttica elevada en relacin a otro capilares 45 mmHg (P hidrosttica) 20 mmHg (P coloidosmtica) 10 mmHg (P hidrosttica espacio bowman)
La P corresponde a podocito, se ve su prolongacin primaria y sus prolongaciones secundarias, entre los dedos est la hendidura de filtracin por donde deben pasar las molculas. Adems se ve una banda que corresponde a la lmina densa en su porcin central y 2 lminas claras en los extremos (la interna en relacin al endotelio y la externa en relacin a los podocitos). Hay una fenestracin, queda un hoyito, la clula retrae su citoplasma.
Filtrado glomerular (ultrafiltrado)similar al plasma (en relacin al agua y electrolitos) pero prcticamente sin protenas (mnima cantidad de albumina plasmtica en condiciones normales). Clulas mesangiales Localizadas en la pared de los capilares (entre clulas endoteliales y la lmina basal, hacia adentro), es como el tejido conectivo del glomrulo. Capacidad contrctil, presentan receptores para angiotensina II, lo que reduce el flujo glomerular, puede producir variacin del lumen (contraccin/dilatacin) y con eso producir aumento o disminucin del flujo sanguneo. Receptores para factor natriurtico (producido en AD) , que induce relajacin celular y produce VASODILATACIN del aparato glomerular. Clulas de soporte glomerular sntesis de la matriz mesangial Fagocitosis (normal o patolgica complejos Ag-Ac), se ve en glomerulonefritis. Sntesis endotelina y prostaglandinas contraccin musculo liso de las arteriolas
Estn los capilares y entre ellas las clulas mesangiales.
Microscopa, se ve el glomrulo rodeado por la cpsula de bowman, que est revestido por EPITELIO SIMPLE PLANO, hacia adentro est el espacio urinario, que corresponde a una clula pticamente vaca. Los hoyitos corresponden a vasos capilares, son lmenes de capilares, se pueden ver algunos eritrocitos en su interior. En microscopia corriente no se pueden distinguir los podocitos. El diagnostico de la patologa renal requiere microscopa electrnica para poder objetivar todas las estructuras del rin y comprobar su indemnidad.
Tincin especial (PAS) para membranas basales y tambin tie la matriz mesangial, se usa en el estudio de enfermedades renales, las membranas se ven muy rosaditas, como la banda que se observa alrededor de la cpsula.
Se puede ver capilares (hay un hoyito y luego un nucleo que corresponde a una celula endotelial).
Tbulo contorneado proximal (TCP) Continuacin del polo urinario (capsula de Bowman) Mayor que el contorneado distal (se observa en relacin a los glomrulos en los cortes histolgicos) Revestido por Epitelio simple cbico Citoplasma con marcada eosinofilia (rosado) por la presencia de abundantes mitocondrias, comparado con el TCD Porcin apical microvilli que forma un ribete en cepillo, donde se pueden encontrar canalculos Canalculos (hendiduras a partir del microvilli) , producen aumento de la superficie absorcin, se pueden encontrar VESCULAS DE PINOCITOSIS que sacan o devuelven macromolculas que atraviesan la mb de filtracin glomerular (< de 70 kDa) ej. protenas. Porcin laterobasal presenta Bomba Na+ K+ Clula ancha 3 4 clulas en el permetro tubular, en cambio en el TCD se ven clulas mas chiquititas Presentan lumen amplio y abundantes capilares difciles de evidenciar en microscopa ptica (artefacto) Absorcin totalidad glucosa y AA, hay un tope mximo de absorcin de glucosa, en diabticos descompensados donde hay glucosuria, el TCP est compensando reabsorbiendo el azcar, pero a veces el azcar circulante es mayor que la capacidad de absorcin del tbulo. La glucosuria sirve para evaluar el estado del paciente diabtico. 85% del NaCl se reabsorbe Ca++ y P+ se reabsorben Secrecin tubular creatinina* (producto proteico del metabolismo de las clulas musculares) y sustancias extraas (frmacos) La cretatinina: sirve para medir la funcin normal renal. Debe estar bajo 1, que es el nivel normal. Clarence: velocidad de eliminacin de sustancias. *Velocidad de secrecin creatinina permite evaluar funcin renal (CLEARENCE DE CREA), es muy importante y sensible para medir la funcin renal, con eso se puede diagnosticar Insuf. Renal junto con ecografa. Hay frmacos que son nefrotxicos y que pueden producir necrosis de los tbulos renales. Otro elemento para medir la funcin renal, muy usado en UTI y UCI, es medir el volumen orinado, cuando un paciente no orina, es una mala seal, porque indica falla catastrfica (muerte prxima o descompensacin), por eso a la mayora de los pacientes internados les ponen sondas vesicales, para medir la cantidad de orina eliminada.
Asa de Henle Forma de U Porcin gruesa (60 um dimetro) (epitelio simple cbico) y delgada (12 um) (epitelio simple plano), es en relacin al tamao del tubo. Nefrn yuxtaglomerular Asa larga segmento grueso corto, segmento descendente y ascendente degado largo y segmento ascendente corto. Se inserta en la mdula. Nefrn cortical Asa corta segmento descendente delgado corto, sin ascendente delgado Segmento descendente delgado permeable al agua Segmento ascendente impermeable Segmento ascendente grueso Cl- transportado activamente fuera del asa Nefrn yuxtaglomerular (por accin de su asa) permite tener una gradiente hipertnica de la mdula aumenta la hipertonicidad urinaria en los tbulos colectores por absorcin de Cl++., cuando uno va bajando por los tbulos observa ese efecto. Osmolaridad medular/sangre = 4:1 Siempre va a haber una gradiente alta entre la sangre y los ductos, y eso a la larga produce que se concentre la orina, por eso la orina luego del ultrafiltrado es muy diferente a la orina que se tiene en los tubulos colectores. Nefrones corticales (ser humano) de asa corta, tienen un segmento delgado corto y no hay ascendente delgado.
Se observa el sistema capilar glomerular, el sistema de ductos, y comienza el asa de henle larga que se proyecta por toda la mdula, segn el esquema casi llega a la lmina cribosa de la papila, ah es donde se genera el mecanismo de contra corriente y a medida que se va bajando por la mdula va aumentando la cantidad de solutos en el intersticio, esa hiperosmolaridad se mantiene, no afecta al intravascular, tiene implicancia en la concentracin de la orina.
En cortes histolgicos, las partes delgadas tienen epitelio simple plano y las gruesas epitelio simple cbico.
Tbulo contorneado distal (TCD) Al entrar a la zona cortical, parte gruesa del asa se vuelve tortuosa TCD Revestido por epitelio cbico simple Realizan transporte iones (mitocondria y mb basolaterales) pero en < proporcin a las clulas del TCP, menos activo en la absorcin. Como distinguir TCP del TCD en la regin cortical renal?
TCD con clulas ms pequeas (ms clulas en un corte transversal de tbulo) TCD sin ribete en cepillo TCD < eosinofilia
Tbulo contorneado distal (TCD) Al alcanzar el glomrulo el TCD se modifica, las clulas cbicas se TRANSFORMAN en clulas cilndricas Ncleos elongados y prximos (cigarrillo) estn paralelos Golgi prominente Esta modificacin del TCD se denomina MCULA DENSA Mcula Densa Estructura sensible al contenido hidrosalino de la orina (acta como quimiorreceptor) produccin de RENINA (depende de la concentracin de la orina) Intercambio inico del TCD dependiente de aldosterona Absorcin Na+ Secrecin K Secrecin H+ y amonaco EQUILIBRIO ACIDO-BASE Aldosterona inhibidores dirueticos, espironolactona.
El TCD cercano al glomrulo modifican sus clulas, se vuelven ms altas con ncleos alineados y paralelos, corresponde a la MCULA DENSA.
Tbulos y conductos colectores Tbulos colectores (TC) se unen y forman estructuras de mayor tamao CONDUCTOS COLECTORES (CC) Rectilneos TC 40 um de dimetro epitelio cbico CC (es como el alcantarillado, ah llega todo) 200 um de dimetro epitelio cilndrico (al alejarse) Clulas eosinfilas claras (menor cantidad de organelos) De bordes bien definidos Retiene agua aumentan concentracin orina APARATO YUXTAGLOMERULAR Arteriola aferente a nivel glomerular carece de elstica interna (se modifica) y las clulas musculares lisas se modifican (proliferan de manera desordenada) cel. Yuxtaglomerulares Clulas yuxtaglomerulares : (son de origen muscular) Ncleos esferoideos , Citoplasma rico en grnulos de secrecin Mcula densa est adyacente a estas clulas, detecta cambios hidrosalinos y las clulas yuxtaglomerulres van a secretar renina. Produccin de RENINA Renina Ez proteoltica liberada cuando aparato yuxtaglomerular detecta hipotensin arterial o isquemia renal accin proteoltica sobre el angiotensingeno (alfa 2 globulina heptica) Renina + angiotensingeno angiotensina I (biolgicamente inactivo) Angiotensina I convertido en diferentes tejidos en angiotensina II sustancia presora ms potente conocida se puede bloquear el paso de angiotensina I a II mediante medicamentos antihipertensivos, como el enalapril. Angiotensina II incremento en la presin sistlica y diastlica
Aparato yuxtaglomerular se ve como una masa de clulas musculares lisas, al lado de ellas est el tbulo contorneado distal con su modificacin de clulas (mcula densa).
CIRCULACIN SANGUNEA ARTERIA RENAL se divide en 2 arterias elsticas (A. RENAL ANTERIOR y DORSAL) y de ellas emergen las arterias interlobares (siguen a la pirmides renales hacia abajo), luego dan ramas que corresponden a las ARTERIAS ARCIFORMES (aparecen a la altura de la unin corticomedular) dan ramas que son las ARTERIAS INTERLOBULARES (perpendiculares a la cpsula renal, situadas entre los radio medulares), de ellas derivan las ARTERIOLAS AFERENTES CAPILARES GLOMERULARES ARTERIOLAS EFERENTES RED CAPILAR PERITUBULAR (nutricin/oxigenacin/eliminacin restos metablicos) a nivel cortical. En glomrulos yuxtamedulares arteriolas eferentes red capilar que se dirige a la mdula y regresa a la corteza (VASOS RECTOS), roban el agua producida por el mecanismo de contracorriente del asa de Henle. A nivel cortical capilares vnulas venas estrelladas venas interlobulares venas arciformes venas interlobares Vena Renal (mismo esquema pero de vuelta).
INTERSTICIO RENAL Tejido conectivo (laxo) Fibroblastos Clulas inflamatorias (escasas) Sustancia fundamental hidratada rica en proteoglucanos (mdula) corteza con escaso tejido conectivo Clulas secretoras: 1) Prostaglandinas 2) Prostaciclinas 3) Eritropoyetina (80% de la producida por el humano se produce a nivel renal) estimulante de colonias de eritrocitos.
Usualmente el intersticio renal est entre los tbulos, en la imagen se ven linfocitos, plasmocitos, algunos fibroblstos (ms fusados), es un tejido laxo, mas rico en glucosaminoglicanos y sustancia fundamental. Es normal encontrar clulas inflamatorias en BAJA cantidad, puede que la imagen corresponda a pielonefritis crnica leve.
OTRAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA URINARIO Clices renales Ureter Vejiga Uretra (epitelio pseudoestratificado cilndrico) no tiene urotelio propiamente tal. Meato urinario (epitelio escamoso) en continuidad con la piel VEJIGA Y VAS URINARIAS EPITELIO TRANSICIONAL Pluriestratificado Porcin apical clulas paraguas o globoides una cubre 3,4 o 5 clulas subyacentes barrera osmtica orina y extracelular Placas gruesas de membrana plasmtica con zonas delgadas Ricas en cerebrosidos Permiten plegamiento (se enrollan) dependiendo si estn en tensin o distendidas, explica distensin de la vejiga. LMINA PROPIA Tejido conectivo laxo o denso en forma variable Vasos sanguneos, linfticos, tejido linfoide, tejido nervioso TNICA MUSCULAR Longitudinal interna Circular externa Mal definida son fibras musculares conformando capas mezcladas, difcil de distinguir. A nivel ureterovesical engrosamiento ESFNTER INTERNO Adventicia a lo largo de la va urinaria Serosa porcin superior de la vejiga (clulas mesoteliales) Urteres atraviesan de forma oblicua la pared vesical VLVULA FISIOLGICA ANTIREFLUJO. En dicha porcin existe solo longitudinal contraccin ABRE la vlvula paso de orina desde urter a vejiga. Es un esfnter funcional. Cuando estn mal insertados y hay valvas vesicales los esfnteres no funcionan y los nios presentan reflujo y por ende infecciones a repeticin, finalmente si no se tratan terminan en insuficiencia renal crnica. Uretra urotelio, porcin externa Epitelio escamoso URETRA MASCULINA Prosttica Intravesical en su inicio Ductos secretores prostticos desembocan en ella Porcin dorsal venomontanum, es una prominencia, y hay un fondo de saco ciego (UTRCULO) a los lados desembocan los CONDUCTOS EYACULADORES. Membranosa 1 cm longitud Epitelio pseudoestratificado columnar Esfnter uretral externo (m. esqueltico), sujeto a control voluntario. Cavernosa Desde el cuerpo cavernoso Epitelio pseudoestratificado clndrico (de transicin) escamoso no queratinizante (cercano al meato). Pueden sufrir metaplasia, por ej. pacientes con sonda puesta, como pacientes con hiperplasia prosttica, estn mucho tiempo con la sonda y por la irritacin crnica el epitelio se puede queratinizar. URETRA FEMENINA 4 a 5 cm longitud Epitelio pseudoestratificado columnar escamoso, en la regin vulvovaginal. Esfnter externo de la uretra control voluntario de la miccin
El epitelio transicional es pseudoestratificado, en la superficie se observan las clulas paraguas o globoides. Hasta 7 capas de clulas son aceptables, sobre ese nmero se habla de hiperplasia. Se pueden encontrar algunas clulas linfocitarias.
Corresponde a urter, estructura tubular, hacia afuera hay tejido conectivo ms laxo adventicia, hacia la porcion interna se encuentran las tnicas muscuales, pero no se distinguen las capas, ms adentro est la LP, ricamente vascularizado. El epitelio de revestimiento es pluriestratificado. Se ve plegado hacia adentro porque se colapsa al corte.
Vejiga, a bajo aumento, se ve el epitelio transicional y el musculo liso es el musculo detrusor. Hay como una fusin entre la muscular de la mucosa y las otras capas. En situaciones de obstruccin el detrusor se hipertrofia, como en una hiperplasia prosttica, se produce una interrupcin del flujo urinario o una subostruccin, en el primer periodo compensa, pero despus el paciente presenta globos vesicales, tiene una masa hipogstrica dolorosa con imposibilidad de realizar la miccin.
MIRCOLES 24.04.13 MALFORMACIONES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS Dr. De Toro Repaso embriologa Existe un PRONEFROS que existe entre los das 21 y 30, no cumple una funcin especfica en el embrin primitivo, involuciona. Despus existe una estructura que tiene mayor importancia que es el MESONEFROS, que va desde el da 26 al 4to mes y desde el cual se origina el CONDUCTO MESONFRICO que va a drenar el filtrado de los glomrulos primitivos y que posteriormente va a formar algunas estructuras en el adulto. Posteriormente est el METANEFROS que va desde la 5ta semana y que es una mezcla de una yema que sale desde el mesonefros (yema ureteral), que va a inducir al blastema metanfrico, que va a formar el rin, despes la yema se va a dividir de manera dicotmica y va a formar el SISTEMA PIELOCALICILAR. Entonces el rin va a derivar del metanefros y del mesonefros. *Cpsula de Bowman en el adulto se considera derivado del metanefros, pero si se pregunta por el 3er mes es derivado del mesonefros.
MALFORMACIONES UROGENITALES FRECUENCIA 1-10% de la poblacin 1/3 de malformaciones genitales se asocia a malformaciones urinarias 10% de los pacientes que presentan malformaciones urogenitales adems pueden presentar malformaciones cardiovasculares. MALFORMACIONES RENALES EXTRNSECAS 1) De nmero 2) De forma MALFORMACIONES RENALES INTRNSECAS EXTRNSECAS RENALES VA URINARIA 3) De localizacin 4) De rotacin DE NMERO A). Agenesia renal bilateral Los riones no se han formado Incompatible con la vida Asociado a hipoplasia pulmonar, atresia esofgica, etc. Fascie de Potter : hipertelorismo, orejas de insercin baja y escaso cartlago (son blanditas), pliegue subocular (se ven como ojerosos), aplastamiento nasal y retrognatismo (mandbula retrada). B).Agenesia renal unilateral Ms frecuente, el paciente presenta alteraciones solo si el rin sano est daado. Rin presenta hipertrofia compensatoria Alteraciones vasculares con el tiempo el paciente puede presentar insuficiencia renal (a corta edad) Inflamacin DE FORMA A).Rin en herradura : unin polos inferiores, 50% puede presentar litiasis (puede haber alteraciones de drenaje), infecciones y estenosis pieloureteral. Una caracterstica para distinguir esta malformacin es que el hilio est hacia anterior, lo que es anormal, ya que el hilio debe estar orientado hacia adentro.
B).Rin doble o largo : doble sistema vascular y pielocalicilar, es como si se hubieran inducido 2 yemas.
C).Reduplicacin : doble sistema pielocalicilar y uno vascular. Imagen : reduplicacin. Urteres dobles
DE LOCALIZACIN Heterotopas (el rin toma una ubicacin que no es fisiolgica): Distopas (aorta) Ectopias (cuando dependen de la mesentrica anterior o suprarenal) Altas : el rin tiene una ubicacin intatorcica Bajas : pelvianas, iliacas
Heterotopa ectopia Arteria renal aberrante naciendo de la Arteria iliaca
DE ROTACIN Rion en torta : renales intrnsecas, hilio hacia adelante. Los riones en el periodo embrionario sufren un proceso de rotacin, en este caso est alterado y cambia la posicin del hilio.
MALFORMACIONES RENALES INTRNSECAS a) Quistes : dilatacin del nefrn o TC, >200 nm. b) Enfermedad renal qustica o rin qustico : mayor o igual a 3 quistes. QUISTE RENAL CONGNITO 1). Quiste renal solitario: pared fibromuscular(liso) , estn revestidos por epitelio simple, son aplanados. 2). Quiste pielognico: pared fibromuscular lisa con epitelio transicional y metaplasia escamosa. QUISTE RENAL ADQUIRIDO Quiste de retencin : se producen por retencin de orina, no posee musculo liso, dilatacin tubular ENFERMEDAD QUISTICA O RIN QUISTICO 1) POTTER I : RIN EN ESPONJA (ERPQ,EPQI)
Asociado a malformaciones de a via biliar extraheptica Macro bilateral, riones grandes de forma conservada, al corte corteza y medula con aspecto de esponja. Al corte no se reconoce mdula ni corteza. Los riones son tan grandes, que en el recin nacido pueden alcanzar hacia inferior la fosa iliaca y hacia superior los hipocondrios. Micro quistes de tbulos colectores con glomrulos conservados rechazados hacia la periferia (se ven como una esponja.
2) POTTER II (RMQI)
Dilatacin del brote uretral, sin formacin de nefrones Asociado 50% a otras malformaciones Macro : uni o bilateral, a veces segmentario. Aspecto en racimo de uvas Micro : islotes de tejido embrionario heterotpico (cartlago hematopoytico), son clulas provenientes del blastema pero que se diferenciaron en otras estructuras.
3).POTTER III (RPQA)
Rin poliqustico del adulto, Autosomico dominante Diagnostico entre los 40-50 aos. Puede asociarse a quistes hepticos, pancreticos, pulmones, diverticulosis y aneurisma cerebral Macro : bilateral, aumento de tamao (500 grV/s lo normal que son 150 gr), forma conservada Se ven mltiples quistes en la superficie. Micro : quistes homogenoes de 1-2 cm con atrofia de tejido vecino
4).POTTER IV
Transformacin qustica renal y obstruccin uretral intrauterina, produce que no exista un flujo de orina y posteriormente una retencin que produce una dilatacin. Similar a la atresia renal hidronefrtica. Transformacin qustica de nefrones subcapsulares y colectores, los urteres estn muy dilatados y tortuosos. Al corte se ve un sistema pielocalicilar muy dilatado, hay parnquima sano pero muy comprimido, si los pacientes sobreviven estn predispuestos a presentar infecciones recurrentes pielonefritis crnica. Etiologa : HT urinaria (estenosis uretral por valvas uretra no recanaliz al 100% y quedan vestigios, atresia uretral) Infeccin
MALFORMACIONES VESICALES : persistencia del uraco, divertculos (en el trayecto a la vejiga o en la vejiga), fistulas vesico-umbilicales. *Urter bfido se formar 2 urteres pero un solo rin *Pelvis doble hay dos salidas pero un urter comn *Reduplicacin o en Y invertida *Divertculo a nivel vesical MALFORMACIONES URETRALES Hipospadia : frecuente, meato uretral en cara ventral peneana (perineal), cuando el movimiento de pliegue no se realiza correctamente en la formacin del pene, queda una abertura en la cara ventral. Ms frecuente que la epispadia. Epispadia : rara, meato uretral en casa dorsal peneana Estenosis meato uretral predispone a infecciones Estenosis uretral Atresia uretral Generalmente estas malformaciones son descubiertas mediante imagenologa con contraste. Se realizan porque principalmente los nios comienzan con infecciones urinarias. Sd. Prune-Belly agenesia msculos abdominales anteriores, criptorquidea, obstruccin de tracto urinario bajo. Los pacientes se ven como gorditos debido a la flacidez abdominal, producto de la criptorquidea presentan pocos rasgos sexuales secundarios.
Divertculo vesical Uraco persistente JUEVES 02.05.13 GENERALIDADES DE PATOLOGA RENAL Y GLOMERULONEFRITIS PARTE UNO Dr. De Toro BIOPSIA RENAL Biopsia Percutnea por medio de una aguja que se inserta en la regin lumbar se obtiene un trozo cilndrico de rin. Cua de tejido se obtiene a travs de ciruga abierta. Nefrectoma parcial o total raro que se realice en enfermedades de tipo inflamatoria del rin
Biopsia percutnea guiada, se puede observar como ingresa la aguja en el rin. Aos atrs se haca el mismo procedimiento pero guiado con ultrasonido.
BIOPSIA RENAL Microscopa ptica (MO) Inmunofluorescencia. (IF) Microscopa electrnica (ME) Antecedentes clnicos conocer: edad, antecedentes de infeccin estreptoccica, uso de medicamentos. Importante historia cnica para anlisis de biopsia. Importante tener en cuenta el contexto general, ya que ciertas patologas estn asociadas a determinados criterios morfolgicos. N glomrulos se puede tomar una bp con pocos glomrulos y no da una visin representativa de lo que ocurre a ese nivel
Se toma la bp, forma de cilindro y se divide en 3/3, cada 1/3 ser utilizado para distintas tcnicas (ME, IF,MO). En el caso del proceso de congelacin se usa isopentano a -50C, es un tipo de alcohol lquido que conserva la muestra en fro. Con una sola muestra es posible realizar las 3 tcnicas, HE por si sola no es suficiente para realizar dg de algn patrn.
MICROSCOPA PTICA
TCNICA UTILIDAD PAS Ver si existe depsitos de materiales en el intersticio. TM
HE Evaluar la presencia de esclerosis. Evaluar celularidad. METAMINA DE PLATA Ver estado de membranas basales.
INMUNOFLUORESCENCIA Tejido congelado (OCT, isopentano o metilbutano enfriado en nitrgeno lquido) Identificacin y localizacin por IF directa de IG, complemento, fibrina, etc. Ac: IgG, IgA, IgM, C3, C1q, C4, fibringeno, kappa, lambda, albmina, etc. los cortes obtenidos van a ser incubados con un determinado anticuerpo. IgG el anticuerpo se unir si es que existen depsitos. Si existe un mieloma (productores de Igs) se va a ver un patrn en capas. Cuando se encuentran elementos del complemento sugiere patologa aguda. Rango (0 a 4+) segn la intensidad de la IF se asigna un valor de 0 a 4, es como las cruces de los pulsos por ej . permite conocer la presencia de depsitos y su localizacin.
IF LOCALIZACIN
IF PATRN DE REACCIN
MICROSCOPA ELECTRNICA Correlacin de hallazgos de IF, por presencia o ausencia de depsitos electro-densos, localizacin y su estructura. Diagnstico de glomerulopata por cambios mnimos cambios en las cargas de las membranas, se usa ME ya que en MO con HE no se distinguen cambios histolgicos evidentes. En SE ME enva un haz de electrones u si existe una sustancia densa va a colisionar y se crear una imagen mas negra : cuerpos electrodensos. Alteraciones de membrana basal glomerular y tubular con MO solo se detectan cambios cuando son mucho ms evidentes y las estructuras estn mas engrosasas. ASAS CAPILARES MESANGIAL GRANULAR LINEAL GRANULAR LINEAL En IF de asas capilares los anticuerpos siguen el contorno de los canales vasculares, depsito de sustancias est a nivel de las asas capilares. En IF mesangial hay mltiples espacios entre los depsitos, no todos estn en relacin a un lumen. El depsito es a nivel mesangial. Los anticuerpos se pueden disponer de forma discontinua (granular) o de forma continua alrededor de las membranas basales (lineal). Localizacin con respecto a la MBG: Subepiteliales Subendoteliales Intramembranosos mesangiales.
DEPSITOS ELECTRO-DENSOS
En las imgenes anteriores en general se vea todo mas homogenoe, en este caso eso no sucede ya que existe depsitos electrodensos (ms negros).en la imagen de la derecha se puede observar engrosamiento de la membrana basal. Las flechas estn indicando depsito de material electrodenso, generalmente son complejos inmunes que se filtran y quedan atrapados, hay otra sustancias que tambin se depositan, como por ej. el amiloide.
Se puede observar las fenestraciones del capilar glomerular. Resolucin buena con ME, permite evaluar estado de las estructuras, por ej. si existe fusin de los podocitos, acmulo de materiales, etc.
Clulas propias a nivel glomerular, por proliferacin de las clulas de los capilares glomerulares.
Clulas circulantes por aumento en la proliferacin de clulas que estn por fuera de los capilares.
HIPERCELULARIDAD EXTRACAPILAR
Cresciente o media luna: hay muchas clulas por lo que se pierden los espacios que uno est acostumbrado a ver normalmente en estas estructuras. Aumento de la proliferacin de clulas mesangiales o clulas del torrente sanguneo que estn siendo estimuladas en una pielonefritis (PN). Cresciente cuando existe adherencias, es producido por la hipercelularidad extracapilar. En estos casos se puede ver una obliteracipon de los lmenes capilares y es un glomrulo no funcional. AUMENTO DE MATRIZ EXTRACELULAR Expansin del intersticio, de la matriz mesangial, se puede ver por depsito del amiloide o por ej. por depsitos de cuerpo de jhfkg-wilson en diabetes. Se puede ver depsitos eosinoflocos con tincin de PAS. ESCLEROSIS GLOMERULAR
*Imagen izquierda difusa, si todos los glomrulos observados estn afectados. *Imagen derecha si slo algunos glomrulos de los observados estn afectados.
GLOBAL SEGMENTARIA
DEPSITOS SUBENDOTELIALES Tincin tricrmico de Masson. En la bp es importante evaluar 3 elementos principales: 1) Glomrulos 2) Tubulos 3) Intersticio
Esclerosis puede ser global o segmentaria segn compromiso del glomrulo, se evala 1 glomrulo en este criterio. DAO TUBULAR AGUDO INCLUSIONES CITOPLASMTICAS
ATROFIA TUBULAR
Dao tubular se puede ver en insfuficiencia renal agua, se ven algunas clulas con ncleos picnticos y con citoplasma ms claro, a veces puede haber cilndros celulares y eso produce obstruccin. En la imagen superior derecha, hay inclusiones citoplasmticas, se puede ver por ej. en pacientes trasplantados que presentan infeccin viral. Atrofia tubular imagen inferior derecha, generalmente es un paciente joven con IR, si se hace una biopsia se puede encontrar atrofia de tbulos. Se puede encontrar abundantes PMNn en una pielonefritis. En pielonefritis crnica se puede ver aumento de linfocitos, reas de fibrosis y cicatrices. Se puede ver cicatrices por ej. en personas que han sufirido infarto renal, despus evoluciona a fibrosis. Si un paciente tiene una obstruccin producto de un clculo puede sufrir episodios repetidos de infecciones urinarias y ya no es un proceso agudo., en este caso se puede encontrar un infiltrado inflamatorio de linfocitos y plasmocitos. NIVEL INTERSTICIAL FIBROSIS EDEMA Nivel vascular : Fibrosis de la intima arterial Arteriosclerosis Vasculitis es causa de GN Trombosis trombo ocluyendo lumen capilar. Fenmenos emblicos
hialinosis
NIVEL VASCULAR Trombosis Embolia Embolia cristales aciculares de colesterol. Embolos de colesterol : no es muy frecuente pero puede ocurrir en pacientes que han sido sometidos a angiografa de arterias coronarias, si se rompe una placa de ateroma, se distribuye en forma de mbolos de colesterol por todo el organismo, lo que ocasiona que finalmente el paciente presente infartos mltiples. EPIDEMIOLOGA se ve que las glomerulopatas NO SON LA PRINCIPAL CAUSA DE DAO RENAL, sino que otras patologas crnicas no trasmisibles juegan un rol importante, como diabetes e hipertensin. Del total de causas de dao renal es desconocida.
PATOGENIA Mecanismos inmunolgicos. Eventos primarios: mecanismos que inducen la lesin renal Eventos secundarios: cascada de respuestas tisulares activadas por las anteriores En ambos estn implicados la inmunidad celular y la inmunidad humoral Mecanismos no inmunolgicos. Fuerzas hemodinmicas y las respuestas adaptativas que causan hiperpresin intraglomerular generalmente se ve en pacientes con HTA. GLOMERULOPATAS MEDIADAS POR COMPEJOS INMUNES : CI CIRCULANTES CI FORMADOS IN SITU CI formados in situ ej. GN pos estreptoccica, pacientes con amigdalitis que por cierta similitud antignica entre parte de la cpsula bacteriana con la MBG la reconoce como una bacteria y la ataca, y producto de ello se produce dao a este nivel CLASIFICACIN Etiolgica Patognica Morfolgica Clnica presencia o ausencia de compromiso sistmico CLASIFICACIN ETIOLGICA Historia clnica, laboratorio, imgenes, patrn morfolgico. Pocos casos se determina etiologa (GN postestreptoccica) no todos los pacientes refieren haber presentado una amigalitis, que es lo principal para el dg de GNPE. Diagnsticos diferenciales segn patrn morfolgico.
CLASIFICACIN PATOGNICA a) GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS (INFLAMATORIAS) 1.1 Depsitos de CI subendoteliales y/o mesangiales GN proliferativa exudativa (post-estreptoccica) GN membrano proliferativa I y II segn la intensidad se clasifica en I o II GN con depsito de IgA GN lpica clases II III y IV presenta distintas fases 1.2 Por Anticuerpos anti membrana basal glomerular GN con crescientes epiteliales (limitada al rin o asociada a hemorragia pulmonar o Sd Goodpasture) 1.3 Asociadas a AC anticitoplasma neutroflico ANCA *GN por depsitos de CI subendoteliales o mesangiales con IFD se ve que los complejos inmunes estn depositados a nivel subendotelial o en el mesangio. a) GLOMERULONEFRITIS NO INFLAMATORIAS 2.1 Dao pedicelar Lesin glomerular mnima Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 2.2 Depsito de CI subepiteliales GP membranosa idioptica GN lpica clase V 2.3 Por depsito de amiloide e inmunotactoides 2.4 Alteraciones de la membrana basal de causa no inflamatoria, por ej. alteracin en laminina CLASIFICACIN MORFOLGICA Reconocer patrones de dao renal histopatolgicos Un patrn morfolgico no corresponde a una entidad en particular Una enfermedad renal se puede manifestar con diversas morfologas. Patrones : Glomerular Tubular Vascular Intersticial CLASIFICACIN CLNICA 1.- Enfermedades glomerulares primarias GN proliferativa exudativa GN crescntica o rpidamente progresiva tipo I : mediada por anticuerpos anti membrana basal glomerular tipo II : mediada por complejos inmunes tipo III: mediada por ANCA GN proliferativa mesangial con depsito de IgA GN membrano proliferativa tipo I o clsica tipo II o enfermedad por depsitos densos GP membranosa Enfermedad por cambios glomerulares mnimos Glomeruloesclerosis focal y segmentaria GN crnica esclerosante 2.- Enfermedades glomerulares secundarias - Lupus eritematoso, diabetes, amiloidosis, HTA, diabetes mellitus, vasculitis, etc. MANIFESTACIONES CLNICAS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR Distintos patrones morfolgicos sndrome clnico. Enfermedad diversos patrones morfolgicos Bp renal es especfica y diagnstica slo en una proporcin pequea de casos. Importante correlacionar clnica, MO, IF y ME Proteinuria asintomtica por ej. proteinuria /24 hrs, medir protenas en la orina. Sndrome nefrtico (proteinuria, edema, hipoproteinemia, hiperlipidemia) por respuesta compensatoria a nivel heptico Hematuria asintomtica progresa en corto tiempo a falla renal. Mayor cantidad de GR Glomerulonefritis aguda (nefritis con falla aguda renal de corta duracin) Glomerulonefritis crescntica (Glomerulonefritis rpidamente progresiva con falla renal) Glomerulonefritis crnica (progresin crnica de falla renal) curso de varios aos hasta llegar hasta IRC. Enfermedad renal terminal (falla renal irreversible) ni con tto el paciente mejora *Sd. Nefrtico proteinuria prdida de la presin onctica, presin hidrosttica supera a la onctica y hay prdida de agua, a raz de esto se produce edema. GLOMERULOPATAS PRIMARIAS SNDROME NEFRTICO SNDROME NEFRTICO Hematuria Proteinuria > 3,5 g/24 hrs (IMPORTANTE) Hipertensin arterial Hipoalbuminemia (<3,0 gr/dl) Proteinuria de rango variable Edema Edema perifrico Hiperlipidemia Grado variable de disfuncin renal Lipiduria
*Edema perifrico producto de la prdida de protenas. *Grado variable de disfuncin renal depende de la patologa *Hipoalbuminemia por la proteinuria, baja concentracin se relaciona con mala cicatrizacin post operatoria.
CLASIFICACIN Lesin mnima Nefrosis lipodea o sd nefrtico por cambios mnimos. Lesiones difusas Glomerulonefritis proliferativa difusa. Glomeurlonefritis membranosa Glomerulonefritis membrano proliferativa tipo I Glomerulonefritis membrano proliferativa tipo II (enfermedad por depsitos densos) Glomerulonefritis crescntica Con depsitos inmunes (granular) (tipo II). Con depsitos inmunes (linear) (tipo I). Sd. nefrtico Sd. nefritico Glomerulopatia mesangioproliferativa y glomerulonefritis membranoproliferativa comparten signos de ambos sindromes. Sin depsitos inmunes. Glomerulonefritis esclerosante en etapa final. Lesiones focales Proliferativo focal Sin IgA Con Ig A (Enfermedad de Berger) Esclerosis focal o glomeruloesclerosis focal y segmentaria. NEFROPATA POR CAMBIOS MNIMOS (NEFROSIS LIPODEA) Simplificacin o borramiento de pedicelos. Frecuente en nios (80% en < 6 aos) en nios se puede identificar por el gran edema facial que produce prpado hinchados 10-20% de Sd nefrtico en adultos. Edema progresivo y proteinuria, raro HTA y microhematuria (descartar otra enfermedad) si existen esos sntomas descartar que pueda comprender parte de la esfera nefrtica. Buen pronstico. Tto corticoides Hallazgos : Borramiento pedicelos (puede verse con tincin Ag). Ausencia cambios glomerulares. Citoplasma podocitos vacuolado. Cambios menores: Engrosamiento intersticial (edema) Gotas hialinas en citoplasma de tbulos proximales.
IF Ausencia de reaccin. ME: Borramiento completo de pedicelos, sin interdigitaciones Pedicelos engrosados. Vacuolas citoplasmticas. Membrana basal, celularidad y matriz mesangial normales. Ausencia de depsitos. En la imagen se puede ver la fusin de pedcelos, ya no hay espacios entre ellos
NEFROSIS LIPODEA: EVOLUCIN CLNICA
Pacientes en control durante largo tiempo para evaluar resistencia al tratamiento con corticoides, cambiar esquema terputico, etc.
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEMGENTARIA (hialinosis focal y segmentaria) Segmentos de esclerosis en algunos glomrulos Esclerosis o hialinosis. 7 a 15% Sd nefrtico en nios y 10 a 20% en adultos. Sd nefrtico o proteinuria aislada. Insuficiencia renal (15- 20 aos). Hipertensin 30-50% Hematuria 25-75% Poca respuesta a esteroides MICROSCOPA PTICA Esclerosis segmentaria en algunos glomrulos Expansin mesangial y colapso de lumenes capilares. Gotas de reabsorcin proteica y lipdica Resto de glomrulos normales o aumentados de tamao. Adherencia capsular Hialinosis con vacuolas lipdicas
IF depsitos de IgM y de C3 ME vacuolas lipdicas, material electrodenso.
Fibrosis intersticial Atrofia tubular Infiltrado inflamatorio mononuclear Clulas espumosas GLOMERULOPATA MEMBRANOSA Depsitos inmunes subepiteliales y formacin de proyecciones perpendiculares de material similar a MBG entre el citoplasma del podocito y la MBG: espculas (spikes). 21-35% de sndrome nefrtico en adultos 1,5-9% en nios. H:M = 2:1. 4 - 5 dcada. enfermedad mediada por CI. in situ por Ac circulantes, complejos inmunes circulantes Idioptica o primaria. Secundaria Hepatitis, sfilis, LES, neoplasias, frmacos, etc. Buena evolucin (remisiones y recadas) Tratamiento esteroidal y/o citotxicos. Clnica : proteinuria en rango nefrtico, con o sin los otros hallazgos del sndrome completo proteinuria asintomtica (% de casos) Microhematuria HTA (25-30%) ESTADIO I
Depsitos granulares subepiteliales ensanchamiento o desaparicin de pedcelos. Cuando los depsitos son mas grandes la membrana basal emite prolongaciones y queda rodeado.
ESTADIO II (espculas) : Cuando se hace una tincin con sales de plata se ver que estas espculas van a dar rugosidad a la membrana basal, ya no va a estar lisa. Membrana rodea material electronensa. ESTADIO III
Engrosamiento mayor englobando material organizado en vacuolas.
ESTADIO IV Prolieferacin de clulas mesangiales, reas de adherencia con cpsula de bowman.
LUNES 06.05.13 Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar o lobular) Nios mayores y adultos jvenes (10-35 aos). Raro en < 5 aos y > 60 aos. Evolucin lenta a falla renal terminal (10-15 aos) Clnicamente se comporta como un Sd mixto (nefrtico- nefrtico) C3 disminudo Tratamiento con esteroides y citostticos sin resultados categricos Como los pacientes no responden a los tratamientos convencionales, van a presentar a futuro una insuficiencia renal.
Engrosamiento de capilares (se puede ver con tincin de plata) Expansin mesangio (clulas y Complejos inmunes) Todos o casi todos los glomrulos Depsitos subendoteliales e interposicin de clulas mesangiales En la imagen de la derecha se puede ver que las luces de los capilares ya no son tan evidentes como en un glomrulo normal, se produce por el engrosamiento de la pared de los vasos.
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I Duplicacin de MBG Primaria o secundaria (neoplasia, crioglobulinemia, infeccin como hepatitis C) ME: expansin mesangial, depsitos subendoteliales, mesangiales y escasos subepiteliales; duplicacin MBG crioglobulinemias : son protenas (Igs) que precipitan con el fro, por ej. una persona que saca las manos de la cama cuando hace frio y se les produce algo parecido al fenmeno de Raynaud o se producen trombosis en las zonas distales de las extremidades.
MBG: asas de alambre (doble contorno)
Depsitos subendoteliales. (Tricrmico de Masson).
C3 (*), IgG e IgM granulares en las paredes capilares No se ve lnea continua homognea, sin que hay reas libres y luego reas comprometidas, son de diferente espesor.
Microscopa electrnica
interposicin mesangial. Clulas mesangiales emiten prolongaciones que se introducen dentro de las membrana basal y la hacen ver como si estuviera dividida como unos pseudpodos. Depsitos electrn-densos subendoteliales y mesangiales, ocasionalmente subepitelial. Duplicacin MBG. Interposicin mesangial. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II (Enfermedad por depsitos densos) Nios y adultos jvenes Enfermedad por depsitos densos (TM, PAS, dbil con Ag) en el centro de la MBG (LD), pueden formar doble contorno. MO similar con engrosamiento de la MBG.
Engrosamiento de capilares (Tricrmico de Masson).
Depsitos irregulares de C3 en pared capilar y mesangio con un patrn liso, granular o discontinuo
Engrosamiento de MBG por depsitos en lmina densa, en algunos capilares tubulares y cpsula de Bowman.
Nefropata por IgA (Enfermedad de Berger o GN mesangioproliferativa) Hematuria micro persistente o macro episdica y proteinuria moderada 15 30 aos. H:M = 2:1 < 15% en > 40 aos Infrecuente < 10 aos IR terminal (10-15%) Sin tto efectivo. IgA en mesangio
Microscopa ptica Variable, desde glomrulos con aspecto normal hasta cualquier tipo de lesin proliferativa o esclerosante, incluyendo proliferacin extracapilar. Proliferacin mesangial ( clulas y matriz) y nefritis proliferativa focal Leve proliferacin del mesangio, no hay medias lunas ni zonas de necrosis y tampoco obliteracin de lmenes capilares- A veces infiltracin de PMN, sinequias a la cpsula de Bowman y segmentos con hipertrofia e hiperplasia de podocitos, crescientes GN membranoproliferativa, membranosa y lesiones glomerulonefrticas mixtas
Depsitos mesangiales de IgA. Puede asociarse a IgG (37%) o IgM (13%).
Depsitos mesangiales electrn-densos
Glomerulonefritis proliferativa aguda difusa (GN postestreptoccica, exudativa, postinfecciosa, endocapilar) Streptococus B-hemoltico grupo A (faringe o piel) Antes era ms comn, en la actualidad no se ve tanto Rieso 2-25% CI (circulantes o in situ?) Sindrome nefrtico post faringtico (1-4 semanas) y 3 a 6 semanas en piel Ms frecuente en nios hematuria, edema periorbitario e hipertensin, a menudo con oliguria se ven con los ojos hinchados con los prpados cansados Proliferacin celular (mesangiales, endoteliales y clulas inflamatorias (PMN, linfocitos, monocitos) de reas mesangiales y luces capilares. A veces crescientes (10%) Membrana basal sin alteraciones Histologa glomrulos grandes hipercelularidad y disminucin o prdida aparente de luces capilares. Compromiso es usualmente global y difuso Depsitos grandes subepiteliales : jorobas (humps)
IFD Depsitos gruesos, granulares o irregulares, de C3 e IgG, la mayora subepiteliales (cielo estrellado, guirnaldas o grnulos mesangiales) ME Depsitos subepiteliales (jorobas), a/v mesangiales y subendoteliales. Sin alteraciones de MBG Cierre o disminucin de luces capilares
Glomerulonefritis rpidamente progresiva (crescntica, extracapilar, subaguda o maligna) Manifestacin histolgica de dao glomerular severo Crecientes celular y/o fibrosa, con necrosis glomerular (ruptura de membrana basal glomerular) compromiso del 50% o ms de glomrulos. deterioro rpido de la funcin renal (sem) Tto agresivo. Puede causar la muerte del paciente Clasificacin Tipo I (lineal, IgG y C3) Ac anti-membrana basal glomerular. Tipo II (granular) Por complejos inmunes. Tipo III: (pauciinmune) Sin depsitos de Ig o C
Microscopa es similar en enfermedad anti-MBG y en las GNE pauciinmunes. Lesiones necrotizantes focales o difusas y segmentarias o globales. Crescientes. Las semilunas se asocian a zonas de ruptura de las paredes capilares y depsitos de fibrina en el espacio de Bowman. En la imafen se ve un glomrulo con gran cresciente que oblitera casi todos los capilares, queda poco glomrulo normal. Se ven algunos focos de necrosis Crescientes (clulas epiteliales, monocitos, linfocitos, fibroblastos) Epiteliales. Fibroepiteliales. Fibrosa
Biopsia glomrulo afectado, reas crescientes y reas de necrosis, el resto del espacio est lleno de infiltrado inflamatorio que no se debera ver en la normalidad.
Semiluna epitelial (circunferencial: tincin con plata, que permite ver la destruccin de las lmenes capilares, formacin de crescientes, hay semilunas mas fibrobas y comienza aparecer finas zonas de cicatriz.
Enfermedad anti MBG Depsitos lineales, globales y difusos de IgG, a veces con C3 lineal (IgM o IgA)
Semiluna fibrosa (cicatrizal)
GNE pauciinmune Sin depsitos de Ig ni C.
Fibringeno (+)
NEFROPATAS VASCULARES Riones reciben 25% del flujo cardaco. FG: aporte sanguneo adecuado a capilares glomerulares. Lesiones vasculares: viabilidad del tejido equilibrio hidroelectroltico y volumen corporal Nefropatas vasculares Arteria renal Malformaciones. Arterioesclerosis Aneurisma disecante (enfermedad de Erdheim) Inflamaciones: enf Takayasu, les, etc. Arterias medianas (lobular, arciforme, radiada cortical) Arterioesclerosis hallazgo frecuente en autopsias de pacientes aosos, se ven como placas calcificadas. Esclerodermia Panarteritis nodosa. Granulomatosis de Wegener Angiopata de rechazo Arterias pequeas y arteriolas Arterioloesclerosis Nefroesclerosis maligna Amiloidosis Inflamaciones Angiopata del rechazo. Capilares Angiopata del rechazo hiperagudo Microangiopata trombtica Vena renal: Trombosis no hay dao de la pared, sino que hay trombos que producen hiperemia debido a que no hay un flujo de salida. Causas de trombosis invasin de la vena renal por carcinoma de clulas renales (claras) Compromiso arteria renal en hipertensin arterial sistmica
Nefropata hipertensiva : cpsula renal ya no es lisa, en este caso el aspecto del rin es granular, hay pequeos microfocos de infarto, la cpsula es difcil de separar, hay muchas adherencias.
Lesiones glomerulares y tubulointersticiales de tipo isqumico. reas donde no hay tubulos, solo queda como un foco de cicatriz, puede que corresponda a microinfato por dao del vaso en HTA.
*nefroangiosclerosis leve Arterias: fibrosis intimal hiperplasia muscular de la media reduplicacin de la elstica Arteriolas aferentes arterioloesclerosis hialina. Material PAS (+), homogneo, eosinoflico (H&E) y rojizo o verde o azul (TM), irregularmente distribuido. Grados de arterioloesclerosis hialina. Se depositan entre el endotelio y la parte vascular.
Hipertensin maligna En corteza y superficie pequeas hemorragias y petequias (picada de pulga). Sin reduplicacin no fragmentacin de lmina elstica interna. GR enteros o fragmentados en ntima y a veces trombosis. Necrosis fibrinoide arterias pequeas y arteriolas Esclerosis hialina depsitos de material pas (+), produce un dao mayor a nivel renal (HTA maligna). trombosis capilar intraglomerular (microangiopata trombtica). Hallazgos Mesangiolisis. semilunas e hipertrofia del aparato yuxtaglomerular. NTA (necrosis tubular aguda) y a veces pequeos infartos corticales. Tromboembolismo de colesterol Ateromatosis de aorta abdominal o torcica (se libera el material contenido en la placa y se produce un infarto que frecuentemente se va a producir a nivel renal. Se rompen cuando se hacen procedimientos de manipulacin como los cateterismos) Sin tratamiento efectivo. Los riones pueden mostrar infartos mltiples y lesiones en grandes vasos. SNDROME HEMOLTICO-URMICO Y PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA Microangiopata trombtica Lesiones renales en arteriolas y capilares son similares en el SHU/PTT, eclampsia, hipertensin maligna, escleroderma, rechazo agudo humoral y toxicidad por ciclosporina. Lesin endotelial. E. coli, Shigella disenteriae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi y virus, embarazo, uso de anovulatorios orales, trasplante de mdula sea e irradiacin al rin. La mayora de casos de PTT son considerados idiopticos. Histologa edema subendotelial (doble contorno). eritrocitos atrapados y fragmentados (oclusivos o no oclusivos) "parlisis glomerular" (distendido y congestivo) A veces acmulos de PMN. Mesangio ensanchado, edematoso, sin hipercelularidad. Mesangiolisis. A veces semilunas, usualmente pocas y pequeas. en lesiones de larga data patrn en tela de cebolla (HTA maligna), esclerosis mesangial, NTA, cilndros eritrocitarios y calcificaciones, edema intersticial y leve infiltrado inflamatorio mononuclear . capilares obliterados por microtrombos de fibrina
microtrombos de fibrina dentro del glomrulo
Preeclampsia-eclampsia Histologa semejantes a SHU/PTT. marcado edema e hipertrofia de clulas endoteliales: "endoteliosis". Vacuolizacin de cl endoteliales y del mesangio, aumento de la matriz, sin o con leve hipercelularidad mesangial, a veces, interposicin mesangial y doble contorno de la pared capilar. No es frecuente encontrar trombosis glomerular o arterial. Arterias y arteriolas cambios inespecficos (fibrosis intimal, hipertrofia de la media y depsitos hialinos arteriolares). No hay necrosis fibrinoide. Clnicamente en la eclampsia se puede ver un sndrome convulsivo. Necesario asociar hallazgos a clnica porque muchas veces en la biopsia se ven cambios inespecficos que pueden corresponder a otras enfermedades. Lesin del vaso produce activacin de la cascada de la coagulacin y se corta la circulacin hacia distal, lo que produce isquemia.
Vasculitis inflamacin de la pared vascular. Frecuentemente acompaada de necrosis. Oclusin e isquemia secundaria
VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS Ac antiMBG circulantes IF lineal glomerular y tubular Complejos Inmunes IF granular glomerular ANCA circulantes IF escasa granular glomerular Ig Con hemorragia pulmonar Sin hemorragia pulmonar Sin vasculitis Vasculitis s/ asma ni granulomas Granulomas sin asma Eosinofilia, asma y granulomas SINDROME GOODPASTURE GN POR ANTI-MBG GN ANCA POLIANGETIS MICROSCPICA GRANULOM WEGENER ENF. CHURG STRAUSS IgA NEFR PRPURA SCH-H NEFRITIS LPICA GN FIBRILAR GN POST INFECC GNMP TIPO I GNMP TIPO II OTRAS GN MEMBR IgA Sin vasc IgA vasc sistem LES Infecc aguda strept Cambios mesangio capilares Depsitos densos en MBG Depsitos subepi- teliales Fibrillas de 20 nm Otras caract. Jennette JC y Falk JF, en Tratado de Enfermedades Renales, Sindromes Clnico- Patolgicos Glomerulares, Cap 16, Harcourt Brace, 1999.
Prpura de Schnleich-Henoch Nios y adolescentes. Exantema purprico, dolor abdominal con hemorragia digestiva, artritis y nefritis. Hematuria y proteinuria, con falla renal transitoria. Depsito de IgA mesangial, con histologa variable desde GN mesangio-proliferativa hasta crescntica. Buen pronstico. Vasculitis de grandes vasos (arteritis de la temporal y enfermedad de takayasu) Rara vez compromiso renal. Lesiones de arteria renal principal y/o de arterias medianas intraparenquimatosas. inflamacin granulomatosa de la pared arterial, ms prominente en la capa media, con infiltrado linfo- histiocitario en toda la pared (panarteritis). clulas gigantes y fragmentacin de la elstica interna A veces necrosis fibrinoide. Al palpar la arteria se siente como un cordn, el paciente puede tener manifestaciones oculares. La afectacin de la pared no es continua , hay focos sanos y otros afectados (con clulas gigantes), por lo que hay que tomar bp de varios sitios. Hay presencia de clulas gigantes en la pared del vaso, existe inflamacin y se puede encontrar granulomas en la pared del vaso. El infiltrado inflamatorio ocupa todoe el espesor de la pared. En la mayora de las vasculitis el paciente presenta : HTA, hematuria, lesiones a nivel de la piel, por lo que en muchas ocasiones pasan mucho tiempo si un diagnstico, tambin pueden tener asociada una historia de asma. Lesiones purpricas cuando se ulceran son dolorosas, son como microtrombos y se pueden necrosar, lo que aumenta la sensibilidad en esa zona. Vasculitis de vasos de mediano calibre : poliarteritis nodosa (PAN) Coexistencia de lesiones agudas y crnicas. necrosis fibrinoide (tramos no continuos), con infiltracin de PMN. Leucocitoclasia. linfocitos, monocitos y macrfagos. destruccin de lmina elstica interna. Ndulos. En la imagen se puede apreciar depsitos de fibrina en las paredes, los ncleos de PMN se encuentran fragmentados, se ve como pequeos grumos.
Necrosis fibrinoide
Trombos (Infartos corticales). Material trombtico con fibrina en la pared.
Enfermedad de Kawasaki ("sndrome ganglionar mucocutneo). Nios. Fiebre, linfadenopata e inflamacin de mucosas, piel y arterias (coronarias, axilares e ilacas). 25% compromiso de arteria renal principal rara vez disfuncin renal. Arterias con edema, infiltracin de la pared por PMN y mononucleares, e inflamacin perivascular, luego linfo-histiocitario. Fibrosis intimal variable. Ocasionalmente compromiso de arterias intrarrenales. Clnica : ojos rojos, fiebre, lesiones purpricas, lengua aframbuesada.
Nefropata diabtica Es la primera causa de enfermedad renal terminal. Grave efecto en morbilidad y mortalidad del paciente. Frecuente snd. nefrtico. Esclerosis glomerular, arterial y arteriolar. Esclerosis nodular glomerular: ndulos de Kimmelstiel Wilson.
Ndulos de Kimmelstiel- Wilson, son pas (+), dao a nivel de pedicelos y membrana basal produce microhematuria.
Microaneurismas en nefropata diabtica, en capilares glomerulares
nefropata diabtica inmunofluorescencia IgG. La flecha indica una lesin vascular (microaneurisma).
Nefropata diabtica microscopa electrnica. Membrana basal completamente distorsionada con depsitos electrodensos.
NEFROPATA DIABTICA: arterioloesclerosis y atrofia tubular. Esclerosis de los vasos, dao del glomrulo con engrosamiento de membranas basales.
Nefropata diabtica : se ven los tbulos daados, hay algunos conservados y otros atrficos.
JUEVES 09.05.13 TUMORES RENALES Y DE LAS VAS URINARIAS Dr. De Toro De los tumores benignos los mas frecuentes son los adenomas y el oncocitoma, y el tumor renal mas frecuente es el carcinoma de clulas renales, variedad de clulas claras. De los tumores no epiteliales existen algunos que pueden exisitir en otros lugares del organismo, como los fibromas, que pueden existir en la piel, miomas ej uterinos, angiomiolipomas, que pueden encontrarse en la esclerosis tuberosa, y sarcomas, derivados leiomiosarcomas,hemangiopericitomas, tumores fibrosos solitarios, etc. pero esos son mas raros. Disontognicos muy raro, pero de los malignos el ms frecuente es el tumor de Wilms en los nios. El carcinoma de clulas renales, que es una variante del adenocarcinoma es el ms frecuente con el 82% , el resto de los tumores son mucho ms raros, solo alcanzan el 2% de los casos.
TUMORES BENIGNOS RENALES Relativamente frecuentes, especialmente en riones atrficos de adultos y ancianos. en general son tumores pequeos Sin manifestaciones clnicas, hacen un efecto de masa, generalmente son exofticos, y estn creciendo en el tejido adiposo perirrenal entonces no hay muchas manifestaciones. Adenomas renales Aparentemente precedidos por un periodo de hiperplasia, que correspondera a una lesin preneoplsica. 4 - 37% de autopsias de adultos (40% > 70 aos), generalmente en ancianos En general lesiones menores de 2 cm, amarillas a grisceas, bien delimitadas, corticales, usualmente subcapsulares Mayores a 3 cm: comportamiento biolgico incierto. Son lesiones un poco mas claras que el parnquima,de un color pardo amarillenta. Son lesiones que se pueden encontrar en la corteza como en este caso. Si una lesion es mayor a 3 cm es un factor de riesgo La pista para detectarlos histolgicamente es que las clulas son muy uniformes y ms ordenadas, las clulas son monomorfas que tienen caractersticas no muy atpicas, es raro encontrar mitosis. histologa Los adenomas tienen morfologas variadas : Clulas uniformes con patrn papilar, tubular o tubulopapilar. Clulas de citoplasma escaso basfilo, ncleos redondeados u ovales, cromatina densa y nuclelo no distinguible, sin pleomorfirsmo, raro mitosis. Ausencia de clulas claras., importante para hacer el dg
Reninoma (tumor del aparato yuxtaglomerular) Cortical . Hipertensin arterial. Adultos jvenes y adolescentes (23-27 aos). < 3 cm, bien delimitadas. Blanco-grisceos. Espacios qusticos. Cortical . Hipertensin arterial. Adultos jvenes y adolescentes (23-27 aos). < 3 cm, bien delimitadas. Blanco-grisceos. Espacios qusticos. Clulas poligonales con disposicin trabecular en estroma mixoide, nidos o patrn organoide, islotes slidos, tbulos, papilas y quistes. Prominente vascularizacin.
Hay una vaierdad especial dentro de estos tumores, que es el tumores del aparato yuxtaglomerular, conocido como reninoma, son tumores corticales, pueden producir HTA y generalmente se presentan en pacientes jvenes. Morfolgicamente son pequeos, bien delimitados y se pueden encontrar espacios qusticos. Las clulas tienen un citoplasma abundante y claro, conforman como trabculas, es algo similar a lo que se observa en el hgado. En la imagen de la derecha se puede observar espacios vasculares, son de vascularizacin prominente. Oncocitoma Clulas ricas en mitocondrias Pueden ser de gran tamao y semejar carcinoma. Generalmente asintomtica. Adultos. Macroscopa Lesiones esfricas bien definidas, usualmente nicas (ocasionalmente multicntricos o bilaterales en 3-5%) sin cpsula o delgada pseudocpsula. Se distingue de los otros tumores porque tiene un color caracterstico, son clulas con citoplasma amplio, granular, se debe a la presencia de abundantes mitocondrias, lo que da eosinofilia. A diferencia de los tumores anteriores el oncocitoma puede ser muy grande, las lesiones tienen un color amarillento oscuro que los diferencia. Afecta a muy pocos pacientes (3-5% casos). No hay una cpsula hay una delgada pseudocpsula por la expansin del tumor hacia la cpsula que se atrofia y se fibrosa. Generalmente son hallazgos de imagen, pacientes que se hacen scanner en forma preventiva o de control, o bien ecografas, donde se examina el rin y se puede detectar la presencia de masas. o Mide entre 3-6 cm. o Aspecto homogneo, con zona central de aspecto fibroso (cicatricial). o Sin necrosis ni hemorragia 2 signos que hacen pensar en malignidad o Puede extenderse a la grasa perirrenal, pero no tienen un patrn infiltrativo, no se ubican entre los lobulillos de tejido adiposo. Se extienden creciendo como una masa. Histologa Clulas eosinfilas con citoplasma amplio granular (oncocitos), en nidos o tbulos. Estroma poco celular, edematoso o laxo. Ncleos redondeados, bien definidos, con nucleolo visible pequeo. Sin caractersticas de atipa no son pleomrficos ni hipercromticos y el tamao est conservado.
Citoplasma amplio, eosinoflico, levemente granular, puede haber disposicin como en nidos o formando tbulos, en la imagen se ve un poco de grasa alrededor. Hay escaso estroma entre ellos y si existe un poco de estroma ste puede ser edematoso o laxo.
Angiomiolipoma Formado por tejido adiposo, vascular y muscular liso. Predileccin mujeres 40-50 aos. Hasta 20 cm. 50% asociado a esclerosis cerebral tuberosa. Puede dar dolor, fiebre, hematuria e hipertensin arterial (como el reninoma).
Macroscopa Bien delimitadas, no encapsuladas. nicos, mltiples (33%), bilaterales (15%). Son Amarillentos, con reas blanquecinas y grisceas. Puede haber cambios hemorragicos y degenerativos, que son reas que se van a ver ms edematosas, un poco ms fibrosas. Pueden invadir ganglios linfticos regionales y vena renal (no significan malignidad), invasin capsular. No es maligno, es debido a su crecimiento expansivo. Se ve en pacientes con esclerosis tuberosa, estn conformados por una mezcla de tejidos (adiposo, vascular y ML). Histologa Patrn trifsico de clulas fusiformes: Msculo liso maduro dispuesto de forma desordenada. Islas de tejido adiposo maduro. Vasos sanguneos anormales, con pared gruesa, a veces tortuosos, sin lmina elstico interna o fragmentada, con reas de adelgazamiento y engrosamiento de su pared. En tejido adiposo se puede ver reas de necrosis. Pueden haber ncleos irregulares y grandes, con hipercromasia y mitosis, a veces con patrn epiteloide. Se ve la mezcla de tejido adiposo, reas musculares con clulas ms fusadas y reas vasculares, son vasos anormales, la pared es muy gruesa, no son redondeados, la forma es ms bizarra, si se hace tincin para fibras elsticas no se logra distinguir las lminas. en las reas de patrn muscular se podra encontrar ncleos ms grandes e irregulares, pero el hecho de encontrar el patrn trifsico orienta al diagnstico. Fibroma renal (tumor renomedular de clulas ntersticiales) Pequeos tumores 20 aos. Ndulos bien definidos, esfricos, grisceos plidos, consistencia firme. Porcin media de mdula (a diferencia de los adenomas donde la ubicacin es ms cortical) 2-5 mm. No encapsulados. Generalmente son hallazgos de autopsia, no causan ninguna sintomatologa para el paciente.
Son tumores fibrosos, ricos en fibrocitos, se puede comparar con el tejido conectivo, en otras reas puede ser un tejido mas laxo, con clulas mas parecidas a un fibroblasto.
Carcinoma de clulas renales 2 % de neoplasia malignas de adultos. 80-90 % de neoplasias renales. Es el tumor ms imporante. Adultos 55-60 aos. Prediccin por hombres H:M = 2:1. Clulas fusadas o estrelladas, de tipo fibroblstico.
Factores asociados Tabaco-HTA. 1% bilateral puede implicar IRC Sntomas: Hematuria, dolor flanco y/o masa abdominal. Cuando son bastante grandes se pueden palpar. Sd paraneoplsico: policitemia, ginecomastia, Cushing (fascie), hiperprolactinemia, hipercalcemia. Pacientes con tumor y hematocrito muy alto, sospechar de ca de clulas renales. Este es un tumor que deriva de Clulas epiteliales de tbulos renales. 5% hallazgo por metstasis (seas, pulmonares o subcutneas). Ej. tumor amigdaliano de clulas claras, buscar tumor primario en un rin. Variedades : Dg. Ej. tumor renal,carcinoma de clulas renales, variedad de clulas claras. Carcinoma de clulas claras * ms importante Carcinoma papilar Carcinoma de clulas claras multilocular. Carcinoma cromfobo clulas con citoplasma granular, mas eosinoflico Carcinoma de los conductos colectores. Carcinoma medular renal. Carcinoma mucinoso tubular y de clulas fusiformes.
Sistema TNM (estadios) tumores renales
Clasificacin TNM, importa el tamao del tumor y su localizacin, si est limitado al rin o invade otras estructuras cercanas, o si traspasa la fascia. Si hay extensin a la vena renal es ms grave. *fascia de gerota es la que rodea al rin y lo separa del tejido perirrenal. T1 Tumor de 4 cm o menos en su dimensin mayor, limitado al rin T1a T1b Tumor de 4 cm o menos en su dimensin mayor, limitado al rion Tumor > 4 cm pero no ms de 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin T2 Tumor > 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin T3 Extensin a venas renales mayores, suprarrenal o tejido perirrenal sin pasar la fascia de Gerota T3a T3b T3c Invasin directa de la suprarrenal o del tejido perirrenal, sin traspasar la fascia de Gerota Extensin macroscpica a la vena renal o sus segmentos o a la cava abajo del diafragma Extensin macro a la cava arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava T4 Invasin ms all de la fascia de Gerota TX No se puede valorar el tumor primario T0 No hay evidencia del tumor primario N0 No hay metstasis a ganglios linfpaticos regionales * La segunda tabla indica el compromiso de ganglios para evaluar si existen metstasis a distancia. Estadios de Robson 1) Tumor confinado al rin, sin invasin de cpsula, vena ni aparato pielocalicilar. 2) Invasin de la celda perirrenal, pero confinado a la fascia de Gerota. 3) A. compromiso vena renal o vena cava inferior. B. compromiso ganglios linftico regionales. C. ambos 4) A: compromiso rganos adyacentes (excepto suprarrenales). B: Metstasis a distancia. Sobrevida a 5 aos
1 60-90% 2 45-70% 3 33-80% 4 5-10%
Carcinoma renal de clulas claras 75% de neoplasias renales. nicas. corticales (al principio) reas amarillas, anaranjadas, plidas,con focos necrticos y hemorrgicos (se ven como reas mas negruzcas) Cambios qusticos, necrosis, hemorragia, reas fibrosas (cicatrizales, como zonas de hemorragia que se han organizado) y aspecto hialino. reas slidas y blanquecinas (carne de pescado) N1 Metstasis a un nico ganglio linftico regional N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional Metstasis a distancia (M)
Mx No se puede valorar presencia de metstasis M0 No hay metstasis M1 Hay metstasis *Si hay diseccin de ganglios debemos encontrar al menos ocho Importante evaluar si el tumor invade la vena renal, porque puede ser un tumor pequeo, pero la invasin de la vena produce que pase a otro estadio de compromiso. Estos estadios se relacionan con la sobrevida del paciente a 5 aos. En un paciente con invasin de la vena renal la sobrevida es cercana al 30%. Compresin e infiltracin del tejido renal, sistema excretor de va urinaria, venas, vasos linfticos, cpsula y celda renal El color amarillento es tpico de este tipo de tumor, que va a crecer y va a comprimir el tejido renal perifrico produciendo infiltracin, se extiende incluso al tejodo adiposo. Puede invadir el sistema excretor, no es infrecuente que en autopsia se encuentre una rama del tumor que est protruyendo hacia la pelvis renal. Pueden producir invasin de la vena con trombosis o tambin compromiso de los linfticos.
Es un tumor bastante grande, con reas necrticas y con focos de hemorragia, est comprimiendo el tejido vecino por un efecto de masa.
Histologa Poblacin slida de clulas claras, son poligonales, con membrana citoplasmtica bien definida, ncleo central. Patrn distribucin: slida, tubulares, cordonales, papilares, alveolar, microqustica. El patrn de distribucin puede variar, en el caso de que sea papilar hay que distinguirlo del carcinoma papilar de clulas renales. Estroma con numerosos vasos sanguneos de pared delgada. Otro tipos celulares: clulas cromfobas, clulas fusadas (sarcomatoides). Dentro de la misma variedad de un tumor se pueden encontrar pequeos focos con diferenciacin que corresponde morfolgicamente a ca de otros tipos. Son solo focos pequeos, ya que si coexisten 2 tipos de tumores dentro de uno solo se habla de tumor de colisin y eso ya es otra cosa.
Citoplasma claro, ncleo central, es importante ver los ncleos para poder hacer la clasificacin, a medida que los ncleos van aumentando de tamao y el nuclolo se va haciendo visible se va a hablar de un distinto estadio de Fuhrman. Grado nuclear de Fuhrman
Grado 1 Ncleos redondos, uniformes (aprox 10 micras), nuclolos no visibles o inconspicuos a 400 x Grado 2 Ncleos ms grandes (aprox 15 micras) con contornos irregulares, se ven pequeos nuclolos a 400X Grado 3 Ncleos ms grandes (aprox 20 micras) con contornos ms irregulares, ncleos prominentes a 100X Grado 4 Caractersticas del grado 3 ms ncleos pleomrficos o multilobulados, con o sin clulas fusiformes (sarcomatoide)
Tumor invadiendo la zona de la vena renal, y la expande, ocupando el espacio vascular.
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Los peores factores pronsticos son: Tamao tumoral > 6 cm no es infrecuente encontrar tumores de este tamao, sobre todo si han estado por mucho tiempo sin dar sntomas. Compromiso de vena renal y cava Compromiso de ganglios linfticos regionales y/u rganos adyacentes Grado de diferenciacin tumoral Embolia vascular sangunea y linftica como se invade la vena renal puede producir una trombosis y a veces se puede ver en las ecografas un trombo invadiendo la vena renal agitndose con el flujo sanguneo.
Esta clasificacin siempre debe ir en los informes de biopsia, ya que se asocia al pronstico. Se basa en relacin a los hallazgos que se pueden hacer observando con distintos aumentos en el microscopio. Es malo encontrar nuclolos pleomrficos o multilobulados ms bizarros.