Procedimiento para Elaboracin o

Modificacin y Control de
Documentos y Registros

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COPIA NO CONTROLADA CUANDO ESTA IMPRESA Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES

1. Objetivo
Establecer una metodologa para la elaboracin, modificacin, revisin, aprobacin y
control de documentos y registros requeridos por el Sistema de Gestin de Calidad
(SGC) del Hospital Regional de Rancagua (HRR).

2. Alcance
Este procedimiento es de alcance institucional para todos los procesos del SGC.

3. Definiciones

Organizacin: Hospital Regional Rancagua (HRR).

SGC: Sistema de Gestin de Calidad.

LMDSGC: Lista Maestra de Documentos del Sistema de Gestin de Calidad.

LMRSGC: Lista Maestra de Registros del Sistema de Gestin de Calidad.

Documento Interno: Documento elaborado por la organizacin y utilizado en el
SGC institucional.

Documento Externo: Documento elaborado por otra organizacin y utilizado en
el SGC institucional.

Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso.

Instrucciones de trabajo: Descripcin detallada de cmo realizar tareas
especificas de un tema determinado.

Registro: Documento que presentan resultados obtenidos o proporciona
evidencia de actividades desempeadas.


4. Responsabilidades y autoridades


Documento

Elabora


Revisa

Aprueba
Manual de
Calidad

Encargada de
Calidad
Jefe de
Departamento
Control de Gestin
y Calidad HRR
Subdirector Medico

Director HRR

Procedimiento
Transversal del
SGC del HRR
Encargada de
Calidad


Jefe de
Departamento
Control de Gestin
y Calidad HRR
Director HRR

Procedimiento para Elaboracin o
Modificacin y Control de
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Subdireccin
correspondiente

Procedimiento
Clnico o de
Apoyo del HRR
Dueo del Proceso Encargada de
Calidad y Sub
Direccin del
proceso

Director HRR
Instruccin de
Trabajo
Dueo del Proceso Encargada de
Calidad y Sub
Direccin del
proceso

Director HRR

5. Desarrollo

5.1 Disposiciones Generales
Todos los procedimientos e instructivos documentados del SGC deben usar el formato
indicado en los anexos de este procedimiento; se excepta el Manual de Calidad que usa
un formato propio y los documentos de origen externo. Adems todos los documentos y
registros provenientes de clientes son documentos confidenciales.

5.2 Deteccin de necesidades de elaboracin o modificacin de documentos
El proceso de elaboracin o modificacin de documentos se inicia con la deteccin de
una necesidad de un cambio o generacin de nueva documentacin, derivada de la
mejora continua, cambios de prcticas, mejoras tecnolgicas y/o auditoras internas o
externas.
Cualquier funcionario/a de la organizacin puede detectar y solicitar que se genere o
modifique un documento.

5.3 Elaboracin o modificacin de documentos
Para la elaboracin o modificacin de documentos, se debern realizar los pasos
descritos a continuacin:

El funcionario/a que requiera elaborar, modificar o eliminar un documento del
SGC, debe informar a la encargada de calidad utilizando el formulario 1, para que
dicha peticin sea analizada.

Si es aprobada la peticin, la responsabilidad de la elaboracin, revisin y
aprobacin ser segn lo indicado en la tabla del punto 4 Responsabilidades y
Autoridades

Se deber seguir el formato indicado en el anexo 2 de este documento si el
requerimiento es un procedimiento (transversal u operacional) o anexo 3 si es
una instruccin de trabajo.

En caso que la peticin sea rechazada, la encargada de la calidad informar el
motivo al solicitante.


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El diagrama de flujo para la elaboracin o modificacin de un documento
transversal del SGC se indica a continuacin:

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Elaboracin o Modificacin de Documento Transversal del SGC HRR v0
Director Jefe Dpto CGC Encargado de Calidad
Funcionario/a de
HRR
Inicio
Detectar
necesidad de
elaborar o
modificar
documento
Enviar solicitud
Evaluar
Requerimiento
Vlido?
Preparar o
modificar
documento
Informar motivo
a solicitante
Fin
Revisar documento
nuevo
Cumple?
Aprueba?
Firmar
documento
Actualizar LMDSGC
Informar al
personal
del HRR de nuevo
documento
Fin
Modificar
documento
SI
NO
Revisar
documento
SI
NO
SI


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El Diagrama de Flujo para la elaboracin o modificacin de documentos de
procesos clnicos del HRR, se muestra en el siguiente esquema:

Elaboracin o modificar de documento operacional del SGC de HRR v0
Encargado de Calidad
Subdireccin
correspondiente
Director
Funcionario/a de
HRR
Detectar necesidad de
elaborar o modificar
documento
Inicio
Enviar solicitud
Evaluar
Requerimiento
Vlido?
Informar motivo a
solicitante
Fin
Preparar o
modificar
documento
Corregir documento
Revisar documento
nuevo
Cumple?
Aprueba?
Firmar documento
nuevo
Actualizar LMDSGC
Informar al Personal de
HRR de nuevo
documento
Fin
NO
SI
NO
SI
SI

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5.4 Publicacin de la documentacin nueva

Los documentos que se generen, deben ser publicados en el link SGC ubicado en la
direccin Web http://www.hospitalrancagua.cl , junto a los otros documentos internos
y externos relativos al Sistema de Gestin de Calidad del Hospital Regional Rancagua.
A este portal tendrn acceso todos los funcionarios/as de la organizacin que tengan
relacin con algn proceso dentro del alcance del SGC. Tambin se debe almacenar
una copia impresa con las respectivas firmas en el archivador Sistema de Gestin de
Calidad.

5.5 Documentos Obsoletos o Nulos
Los documentos no vigentes o reemplazados deben ser trasladados a la carpeta
documentos obsoletos SGC (la versin impresa) y retirados del portal.

5.6 Lista Maestra de Documentos
Los documentos controlados son registrados en el Listado Maestro de Documentos
(Interno y Externo) segn corresponda. En el listado se identifica cada documento por:

Nombre
Cdigo
Versin
Lugar de Almacenamiento

5.7 Respaldos
Se debe considerar la realizacin de respaldos de la documentacin en CD de manera
trimestral por parte de la encargada de calidad.

6. Registros

Identificacin
del Registro
Almacenamiento Proteccin Recuperacin Retencin Disposicin
Solicitud de
Elaboracin o
modificacin
de
Documentos
Papel: En
archivador
Sistema de
Gestin de
Calidad

Papel:
Ninguna

Por Fecha
Por Cdigo
3 Aos Destruccin
LMRSGC Papel: En
archivador
Sistema de
Gestin de
Calidad

Papel:
Ninguna


Por Fecha
Por Cdigo
3 aos Destruccin
LMDSGC Papel: En
archivador
Sistema de
Gestin de
Calidad

Papel:
Ninguna


Por Fecha
Por Cdigo
3 aos Destruccin
Respaldo
SGC
Electrnico: CD Fsica:
Departamento
Control de
Gestin y
Calidad
Por Fecha
Por Cdigo
6 meses Destruccin

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7. Referencias

Norma NCh-ISO 10013.of2003 Directrices para la documentacin de sistemas
de gestin de la calidad.

8. Control de Cambios

Fecha Tipo de cambio Aprobacin
09-06-2011 Se libera para su uso Director HHR




9. Anexos

9.1 Anexo 1: Solicitud de Elaboracin, Modificacin o Eliminacin de
Documentos

Formulario N 1 Solicitud de Elaboracin, Modificacin o Eliminacin de Documentos HRR.
Nombre del Documento
Cdigo (solo modificacin o eliminacin)

rea o Proceso (marque con X segn corresponda)
Transversal / Directivo
Operacional
Apoyo

Tipo de Solicitud (marque con X segn corresponda)
Elaboracin
Modificacin
Eliminacin

Tipo de Documento (marque con X segn corresponda)
Procedimiento
Instructivo
Formulario
Otros (*)

(*) Definir:__________________________


Descripcin de la Solicitud









Funcionario Solicitante

Fecha Solicitud





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9.2 Anexo 2: Contenido de Procedimiento
Las secciones mnimas que debe contener un procedimiento son las siguientes:

Seccin de elaboracin, revisin y aprobacin como se muestra a
continuacin:


Elaborado por:
Cargo
(Nombre Funcionario/a)

Revisado por:
Cargo
(Nombre del Funcionario/a)
Aprobado por:
Cargo
(Nombre del Funcionario/a)

Tabla de contenidos: Indica el contenido del procedimiento

Objetivo: Seala el objetivo del procedimiento

Alcance: El alcance debe indicar el mbito dnde es aplicable la actividad
que se describe.

Definiciones: establecer las definiciones bsicas necesarias para una
adecuada comprensin del procedimiento por parte de los usuarios/as.

Responsabilidades y Autoridades: se debe indicar las responsabilidades
de todo el personal involucrado de manera especfica en la actividad. Debe
indicar quin ejecuta la actividad, para lo cual se podr sealar el cargo y el
rea al que pertenece.

Desarrollo: describir paso a paso y en un lenguaje de fcil comprensin
para el usuario/a, las actividades que se deben desarrollar. La descripcin
define cuando y qu actividad se realiza y/o cmo se realiza. Para esto, se
puede elaborar un diagrama de flujo con figuras normalizadas.

Registros: Se debe establecer una tabla los registros que se generan como
consecuencia de la ejecucin de las acciones descritas en el documento
segn el siguiente formato.

Identificacin
del Registro
Almacenamiento Proteccin Recuperacin Retencin Disposicin
Nombre que
individualiza a
los registros
Indicar el lugar
fsico donde se
mantienen los
registros.
Indicar la
forma en que
se protegen
los registros
Es el mtodo de
ordenamiento
de los registros.
Por ejemplo,
por fecha,
correlativo, etc.
Es el perodo
de tiempo
durante el
cual se
mantendr el
registro
Es la accin
que se ejecuta
con el registro
una vez que se
cumple su
perodo de
retencin

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Referencias: cuando sea pertinente, se debe incluir los antecedentes que
ayuden a una mejor comprensin o que complementen la actividad que se
describe, tales como manuales de operacin, normas, instructivos, otros
procedimientos, formularios, bibliografa, etc.

Control de cambios: Se deben registrar los cambios en el documento segn
la siguiente planilla:

Fecha Tipo de cambio Aprobacin
dd-mm-aaaa Describir el cambio
realizado en el documento
Inicial del cargo
responsable
Ej: (JS) Jefe Servicio


Anexos: se puede incluir en esta seccin todos los formularios, documentos,
esquemas, dibujos o planos que aclaren aspectos de la actividad que se est
describiendo.

9.3 Anexo 3: Contenido de instruccin de trabajo
El contenido mnimo que debe tener una instruccin de trabajo debe ser el siguiente.

Objetivo: indicar el objetivo de la instruccin de trabajo

Alcance: El alcance debe indicar el mbito dnde es aplicable la actividad
que se describe.

Responsabilidades: se debe indicar las responsabilidades de todo el
personal involucrado de manera especfica en la actividad. Debe indicar
quin ejecuta la actividad, para lo cual se debe sealar el cargo y
eventualmente el rea al que pertenece.

Descripcin de la actividad: describir en forma corta, precisa y en un
lenguaje de fcil comprensin para el usuario/a, la tarea y/o actividad que se
debe desarrollar. La descripcin puede ir acompaada de un diagrama de
flujo.

Control de cambios: Se deben registrar los cambios en el documento segn
la siguiente planilla:

Fecha Tipo de cambio Aprobacin
dd-mm-aaaa Describir el cambio
realizado en el documento
Iniciales del cargo
responsable
Ej: (Director HHR)







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Documentos y Registros

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Fecha: 09-06-2011
Versin: 0
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9.4 Anexo 4: Formato de documentos
Los documentos deben contar en todas sus pginas con un encabezado con los
siguientes contenidos:

(Logotipo HRR)

Nombre del documento
(Verdana 12, Negrita y Centrado)

Cdigo: SGC-XX-YY-VZ
Fecha: dd-mm-aaaa
Versin: z
Pgina: 1 de n

9.4.1 El logotipo del HRR debe ser el mismo para todos los documentos.

9.4.2 El cdigo identifica al documento para su control y tiene la siguiente estructura:

SGC-XX-YY-VZ

Donde:

SGC: Sistema de Gestin de Calidad

XX: Hace referencia al tipo de documento. Estos pueden ser:

PR: Procedimientos
IT: Instrucciones de trabajo
FO: Formularios
RE: Registro

YY: Hace referencia a la sigla del nombre del documento, se considera la cantidad de
caracteres que permita facilidad de identificacin

VZ: Es la versin del documento en donde V indica Versin y Z es el numero de la
versin. Cuando se elabora un documento por primera vez, la versin correspondiente
ser V0.

9.4.3 La Fecha corresponde a la fecha de vigencia del documento. El formato a utilizar
es dd-mm-aaaa

9.4.4 Los contenidos de los documentos deben tener el formato de letra Verdana 10
ptos. e interlineado sencillo justificado. En el caso de los registro el tamao de la letra
sugerido es 8 ptos.

9.4.5 Se debe colocar en cada procedimiento el siguiente pie de pgina: COPIA NO
CONTROLADA CUANDO ESTA IMPRESA Y SIN LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES a
modo de indicar que el documento es una copia No Controlada si este est impreso y
sin las firmas correspondientes.