Fisioterapia.

2011;33(5):217---226
www.elsevier.es/ft
REVISIN
Revisin sistemtica: uso del brace en la epicondilalgia lateral
H. Gutirrez Espinoza

, R. Aguilera Egua, M. Durn Indo, C. Marros Navarro

y O. Snchez Caama no
Escuela de Kinesiologa, Universidad de las Amricas, Santiago, Chile, Hospital Clnico San Borja Arriarn, Santiago, Chile
Recibido el 31 de marzo de 2011; aceptado el 29 de junio de 2011
Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Epicondilalgia lateral;
Brace;
Dispositivos ortsicos;
Ensayo clnico
aleatorizado;
Revisin sistemtica
Resumen La epicondilalgia lateral es un problema clnico bastante comn que afecta tanto a
deportistas como a sujetos que realizan tareas manuales, el uso del brace, en el ltimo tiempo,
se ha transformado en una indicacin de rutina en el manejo teraputico de estos pacientes,
se realizar una sntesis de la evidencia a travs de una revisin sistemtica de ensayos clnicos
aleatorizados y controlados.
Objetivo: Determinar si existe evidencia cientca que avale el uso del brace en pacientes con
epicondilalgia lateral.
Estrategia de bsqueda: Se incluyeron en la bsqueda ensayos clnicos aleatorizados (ECA) y
ensayos clnicos controlados (ECC). Las bases de datos usadas fueron: MEDLINE, CINAHL, Central,
EMBASE, PEDro y LILACS.
Resultados: Se seleccionaron 5 artculos que cumplan con nuestros criterios de elegibilidad.
Conclusin: Existe moderada evidencia a corto plazo de que el brace mejora la realizacin de
las actividades de la vida diaria comparado con un programa de terapia fsica, y la severidad
del dolor comparado con lser y ultrasonido. Al compararlo con una frula de reposo, el dolor
a la sexta semana da una DM de 0,24 (---0,07, 0,55), por lo tanto, no existe diferencia entre
ambas intervenciones.
2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Lateral
epicondylalgia;
Brace;
Orthotics devices;
Randomized clinical
trial;
Systematic review
Systematic review: use of the brace in lateral epicondylalgia
Abstract Lateral epicondylalgia is a fairly common clinical problem that affects both athletes
and subjects performing manual tasks. Recently, the use of brace has become a routine indi-
cation in the therapeutic management of these patients. A synthesis of the evidence has been
made through a systematic review of randomized controlled clinical trials.
Objetive: To determine whether there is scientic evidence that support the use of the brace
in patients with lateral epicondylalgia.

Autor para correspondencia.

Correos electrnicos: kinehector@gmail.com, kine.rae@gmail.com (H. Gutirrez Espinoza).
0211-5638/$ see front matter 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.06.008
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218 H. Gutirrez Espinoza et al
Search strategy: Randomized clinical trials (RCTs) and controlled clinical trials (CCTs) were
included in the search. The databases used were MEDLINE, CINAHL, Central, EMBASE, PEDro,
and LILACS.
Results: 5 articles were selected that met our eligibility criteria.
Conclusion: There is moderate evidence that the short-term brace improves the performance
of activities of daily living compared with a physical therapy program and the severity of pain
compared with Laser and Ultrasound. When compared with a wrist splint, MP of pain at Week
6 was 0.24 (-0.07, 0.55). Thus, there is no difference between the two interventions.
2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.
Introduccin
La epicondilalgia lateral (EL), tambin conocida como codo
de tenista, es una condicin msculo-esqueltica bastante
comn, caracterizada por dolor en la regin del epicndilo
lateral del hmero, que se agrava al realizar una dorsiexin
resistida de mu neca, al empu nar la mano y a la palpacin
directa de la zona
1-10
. Tradicionalmente ha sido asociada a
actividades de ndole deportiva; sin embargo, actualmente
tambin se reconoce como un desorden de tipo ocupacional
asociado a sobreso y microtrauma repetitivo de la mano,
la mu neca y el antebrazo
6,9,11
.
Es la tendinopata ms comn que afecta a la regin del
codo y el antebrazo
12-14
, su incidencia anual vara entre el 1 y
el 3% de la poblacin general
15-19
, y esto se ve incrementado
a un 15% en trabajadores de industrias que requieren tareas
manuales repetitivas
6,10,14,20,21
. La prevalencia ha sido repor-
tada hasta en un 10%, dependiendo de la edad del grupo
estudiado
16
, si bien es cierto que la mayora de los autores
no han encontrado diferencias entre los gneros. El trabajo
de Verhaar report que en el segmento entre los 40 y 60 a nos
se ven afectados el 10% de las mujeres y slo el 3% de los
hombres
11
.
El 80% de la presentacin clnica de estos cuadros es de
carcter crnico, que tienden a estar relacionados con una
profesin determinada y/o la prctica de algunos depor-
tes; solo el 20% restante est relacionado con un da no de
tipo agudo
22
: La duracin promedio de los sntomas es muy
variable; los autores reportan rangos entre 6 meses a 2 a nos
en pacientes que no han recibido tratamiento
23-26
. Aunque
la etiologa de la EL no est plenamente establecida, el
modelo propuesto como agente causal son actividades de
naturaleza repetitiva que producen da nos a escala micros-
cpica (microda nos), sin respetar los tiempos normales de
reparacin tisular, por lo tanto, es un proceso de carcter
degenerativo asociado a cambios histolgicos en que falla
eminentemente la regeneracin del tendn
27-30
. El exten-
sor radial corto del carpo (ECRB) y el extensor comn de
los dedos (ECD) son los tendones ms frecuentemente com-
prometidos en la EL
1,13,25,31-35
. Adems, las pruebas actuales
han demostrado que no existe evidencia de mediadores o
precursores qumicos de la inamacin aguda
10,11,36
. Exis-
ten 2 modelos biomecnicos propuestos que explicaran la
patognesis de la EL no traumtica
37
; el primero, y ms
comnmente aceptado, postula que una carga tensil exce-
siva aplicada de manera repetitiva favorece la aparicin de
microdesgarros en la aponeurosis de los tendones del ECRB
y ECD. Esto se debe a que en este punto ocurre la mxima
fuerza tensil producto de movimientos de la mu neca, espe-
cialmente los de tipo excntrico
38-40
; el segundo postula la
creacin de una fuerza compresiva entre la cabeza del radio,
el ligamento anular y la aponeurosis del ECRB, esto se debe
a la carga tensil de los msculos extensores que ocurre en
los movimientos de dorsiexin de la mu neca y de pronosu-
pinacin del codo
41,42
.
Actualmente existen ms de 40 tipos de tratamientos
disponibles para el manejo clnico de la EL de codo. Estos
incluyen intervenciones quirrgicas (ciruga abierta y artros-
cpica), uso de antiinamatorios no esteroideos, inltracin
con corticoides; diferentes modalidades de terapia fsica
(ultrasonido [US], lser, electroterapia), terapia manual
(masaje, tcnicas de movilizacin articular de alta y baja
velocidad), dispositivos ortsicos (brace, frulas de inmo-
vilizacin), vendajes funcionales (tape) y diferentes tipos
de ejercicio
6,11,43-48
. Con respecto al uso de ortesis, Verhaar
reporta que en la atencin de salud primaria en Holanda, al
21% de los pacientes con EL se les prescribe el uso de alguna
ayuda ortsica como parte de su tratamiento
49
. Uno de los
tipos de ortesis ms usado en el ltimo tiempo es el brace,
tambin conocido como counterforce brace. Este dispositivo
consiste en un brazalete fabricado con una correa no elstica
de forma curva que aplica una fuerza compresiva en el punto
de contacto en el antebrazo
50
. El fundamento biomecnico
se sustenta en que, al aplicar esta fuerza circunferencial,
se creara un seudo origen en los msculos extensores de la
mu neca del epicndilo lateral, por lo tanto, en este punto se
reduce la carga tensil, debido a que algunas de las fuerzas de
traccin generadas por los extensores de la mu neca seran
absorbidas por la direccin de la fuerza de la banda circun-
ferencial del brace
51,52
: Tanto la limitacin de la expansin
como la disminucin de la produccin de fuerza por parte
de estos tendones se traduciran en una disminucin del
dolor y una mejora en la fuerza de prensin de pu no libre
de dolor
53-55
. Sin embargo, los resultados de estos estudios
biomecnicos no han podido ser corroborados con estudios
clnicos. Por el contrario, las revisiones sistemticas (RS) que
han estudiado la efectividad clnica de los diferentes tipos
de ortesis han mostrado evidencia insuciente para avalar
su uso en pacientes con EL
56,57
. Es conveniente mencionar
que, de acuerdo con la fecha de realizacin y publicacin de
estas revisiones, los artculos primarios incluidos en ellas son
hasta del a no 1999. Considerando adems el gran volumen
de informacin biomdica publicada en la ltima dcada,
creemos que se hace necesario actualizar y ampliar los
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Revisin sistemtica: uso del brace en la epicondilalgia lateral 219
lmites de bsqueda de las anteriores RS que han estu-
diado el tema. De lo anteriormente expuesto, nace nuestra
pregunta de investigacin: en pacientes esquelticamente
maduros con EL de codo, el uso del brace solo o en
conjunto con otras intervenciones teraputicas presentan
buenos resultados clnicos que puedan avalar su indicacin?
Tratar de dilucidar este interrogante fue lo que motiv la
realizacin de la presente RS.
Objetivo
Determinar si existe evidencia cientca que avale el uso del
brace en el manejo clnico de pacientes esquelticamente
maduros con EL de codo.
Metodologa
Tipos de estudios
Para la realizacin de la presente RS se desarroll una estra-
tegia de bsqueda en la cual se incluyeron ensayos clnicos
aleatorizados (ECA) y ensayos clnicos controlados (ECC) que
cumplieran con nuestros criterios de elegibilidad.
Bases de datos
Se realiz una bsqueda electrnica en las siguientes bases
de datos: MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed acceso
el 28/02/11), CINAHL (www.ebscohost.com/cinahl acceso
22 feb 2011), Central (Cochrane) (www.cochrane.org,
acceso 26 feb 2011), EMBASE (www.embase.com, acceso
7 feb 2011), PEDro (www.pedro.org.au, acceso 10 feb
2011) y LILACS (www.bases.bireme, acceso 11 feb 2011).
Se seleccionaron artculos publicados entre 1 ene 2000 y 31
enero 2011, ver algoritmo de bsqueda (g. 1).
Trminos de la bsqueda
Los trminos de bsqueda de nuestra revisin fueron obte-
nidos del MeSH (Tesauro de PubMed). Fueron los siguientes:
elbow tennis, therapy, rehabilitation y orthotic devices.
Tambin en nuestra estrategia se incluyeron los trminos
de texto libre brace y bracing. Para llevar a cabo la bs-
queda en las base de datos MEDLINE y EMBASE, se utiliz la
estrategia de bsqueda sensible propuesta en el Handbook
Cochrane
58
:
1. Elbow tennis [Mesh]
2. Epicondylitis, lateral humeral [Mesh]
3. Epicondilitis
4. Lateral epicondylalgia
5. #1 OR #2 OR #3 OR #4
6. Brace
7. Bracing
8. Rehabilitation [Mesh]
9. Physical therapy modalities [Mesh]
10. #6 OR #7 OR #8 OR #9
11. #5 AND #10
12. randomized controlled trial [pt]
13. controlled clinical trial [pt]
14. randomized [tiab]
15. placebo [tiab]
16. drug therapy [sh]
17. randomly [tiab]
18. trial [tb]
19. groups [tiab]
20. #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR
#19
21. animals [mh] NOT humans [mh]
22. #20 NOT #21
23. #11 AND #22
Para las bases de datos Central, CINAHL, LILACS y PEDro,
se realiz la estrategia de bsqueda con la combinacin de
los trminos MeSH mencionados previamente.
Lmites de bsqueda
--- Paciente mayor de 18 a nos con diagnstico de EL.
--- Artculos que hayan estudiado el uso del brace solo o
en conjunto con otras intervenciones teraputicas en el
manejo clnico de la EL.
--- Sin distincin de gnero y raza.
--- Artculos publicados en espa nol e ingls.
--- Publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de enero
del 2011.
Criterios de seleccin
A los artculos seleccionados por la bsqueda preliminar, se
les aplic un ltro realizando una lectura crtica de los abs-
tracs y/o texto completo, donde fueron evaluados segn los
siguientes criterios:
Criterios de inclusin
--- Artculos que hayan estudiado el uso del brace solo o
en conjunto con otras intervenciones teraputicas en el
manejo clnico de la EL.
--- Artculos que evalen la efectividad clnica del uso del
brace, a travs de: escalas uni o multidimensionales de
dolor (EVA, cuestionario Mc Gill); umbral de dolor por pre-
sin (algmetro); fuerza de prensin de pu no y/o pinza
con dinammetro, rango de movimiento (gonimetro);
escala o score de funcionalidad.
Criterios de exclusin
--- Artculos realizados en EL de tipo experimental.
--- Artculos de dise no cruzado (cross-over).
Evaluacin del riesgo de sesgo de los artculos
seleccionados
Sobre la base de los criterios de seleccin de nuestra revi-
sin, solo 5 artculos quedaron incluidos
59-63
. El riesgo de
sesgo de estos estudios se evaluar utilizando la herra-
mienta propuesta en el Cochrane Handbook para ECA
58
. Los
estudios incluidos en nuestra revisin fueron evaluados cua-
litativamente, y los resultados se expresan en la tabla 1,
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220 H. Gutirrez Espinoza et al
39 articulos seleccionados
203 articulos excluidos por titulo
y limites de bsqueda
34 articulos excluidos criterios
de seleccin
5 artculos incluidos en la revisin sistemtica
242 articulos potencialmente elegibles
Busqueda en bases de datos:
Medline 42
Embase 24
Cinahl 14
Cochrane 15
PEDro 104
Lilacs 43
Figura 1 Algoritmo de bsqueda.
especicando si cumple el criterio ----ser representado con
el color verde (bajo riesgo de sesgo)----, si no lo cumple ----con
color rojo (alto riesgo de sesgo)---- y no claro ----con color ama-
rillo (falta de informacin o incertidumbre sobre la potencial
presencia de sesgo.
Los 5 criterios que se deben evaluar son:
--- Generacin de la secuencia de aleatorizacin.
--- Ocultamiento de la secuencia de aleatorizacin.
--- Cegamiento.
--- Manejo adecuado de las prdidas (anlisis por intencin
de tratar).
Tabla 1 Riesgo de sesgo de los artculos incluidos
A
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Altan 2008
Garg 2010 +
Luginbhl 2008 +
Struijs 2004 +
ken 2008 +
A
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+
+
+
+
+
--- Reporte selectivo de los resultados (outcomes).
--- Otros sesgos (sesgo de publicacin).
Recopilacin de datos
Dos de los autores (HG y RA) realizaron la cadena de bs-
queda en forma independiente y seleccionaron los artculos
que eran potencialmente elegibles; un asesor independiente
(LO) evalu la calidad metodolgica de los artculos seleccio-
nados. En caso de desacuerdo y/o discrepancia, los autores
acordaron incorporar el estudio y en el anlisis posterior
decidir mediante discusin y consenso su inclusin nal.
Sntesis y anlisis de datos
Sobre la base del anlisis de los datos extrados de los artcu-
los que cumplan los criterios de elegibilidad de nuestra RS,
solo se pudieron agrupar los datos de 2 artculos en una com-
paracin, que fue uso del brace versus una frula de reposo
a la sexta semana de tratamiento en pacientes con EL aguda
(menos de 3 meses)
62,63
. Sin embargo, existe disparidad en
las medidas de resultado estudiadas, por lo que se contact
con los autores para requerir informacin adicional de los
grupos estudiados.
Para realizar el anlisis estadstico de los datos se us el
programa informtico RevMan 5. Las medidas de resultado
sern analizadas como variables continuas. Los estimado-
res puntuales ocupados para variables continuas pueden
ser la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias
estandarizadas (DME), con sus respectivos intervalos de con-
anza del 95% (IC del 95%). Los resultados de los artculos
solo se pueden combinar para llegar a un estimador pun-
tual cuando son homogneos; la homogeneidad clnica se
considera cuando los pacientes, intervenciones, medidas de
resultado y seguimiento son similares; sin embargo, para
llevar a cabo un metaanlisis se debe evaluar adems la
homogeneidad estadstica, mediante la prueba estadstica
de la chi al cuadrado (
2
) y el test de heterogeneidad I
2
.
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Revisin sistemtica: uso del brace en la epicondilalgia lateral 221
Study or Subgroup Mean Mean SD SD Total Total Weight
Mean difference
IV, random, 95% CI
Mean difference
IV, random, 95% CI
-100 -50 100
Favours experimental Favours control
50 0
Brace Frula de reposo
Altan L 2008 4.57 0.56 24 4.35 0.58 25 95.3% 0.22 [-0.10, 0.54]
Garg R 2010 6.4 2.6 18 5.8 2 24 4.7% 0.60 [-0.84, 2.04]
Total (95% CI) 42 49 100.0% 0.24 [-0.07, 0.55]
Heterogeneity: Tau
2
= 0.00; Chi
2
= 0.25, df = 1 (P = 0.61); I
2
= 0%
Test for overall effect: Z = 1.49 (P = 0.13)
Figura 2 Forest plot. Evaluacin del dolor al movimiento a la sexta semana.
Se considerar plausible realizar un metaanlisis cuando el
anlisis de los datos muestren baja heterogeneidad, es decir,
valor de
2
con una p > 0,1 y cuando el test I
2
tenga un valor
menor o igual a un 40%.
Sobre la base de los datos proporcionados por los auto-
res de los 2 artculos, en la comparacin de brace versus
frula de reposo en extensin fue posible calcular la DM para
la evaluacin del dolor al movimiento a la sexta semana.
Se realiz un grco de Forest Plot usando un modelo de
efecto aleatorio con una signicacin estadstica de un valor
p < 0,05 (g. 2).
Criterios para la valoracin de los resultados
Para el resto de las comparaciones realizadas por nuestra
revisin, no exista homogeneidad clnica que permitiera
agrupar los datos de algunos de los estudios basndose en
un estimador puntual, por lo tanto, ni siquiera fue posi-
ble evaluar la homogeneidad estadstica y llevar a cabo un
metaanlisis.
Por este motivo, se utilizar un mtodo cualitativo reco-
mendado por el Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder
2003) con el uso de niveles de evidencia para la sntesis de
los datos
64
:
--- Evidencia slida: proporcionada por hallazgos general-
mente consistentes en mltiples ECA (3 o ms) con
calicacin de bajo sesgo.
--- Evidencia moderada: proporcionada por resultados gene-
ralmente consistentes en 1 ECA con bajo sesgo; tambin
se puede interpretar como hallazgos generalmente con-
sistentes en mltiples ECA con calicaciones de sesgo
moderado.
--- Evidencia limitada: proporcionada por hallazgos consis-
tentes en 1 o ms ECA con alto riesgo de sesgo.
--- Evidencia contradictoria: hallazgos no coherentes o
inconsistentes en mltiples ECA.
--- Ninguna evidencia: ningn ECA encontrado.
Resultados
Seleccin y caractersticas de los estudios
De acuerdo con los criterios de nuestra revisin, la bs-
queda preliminar identic 242 artculos potencialmente
elegibles. Al aplicar los lmites de bsqueda y los criterios
de seleccin solamente quedaron 5 estudios. En los 5 ECA
seleccionados
59-63
(n = 358 pacientes), los tama nos de la
muestra variaron entre 29 y 180 pacientes con un promedio
de 77 pacientes por estudio, el rango de edad de los
pacientes estaba entre 21 y 69 a nos, con un promedio de
47 a nos.
Intervenciones y comparaciones
Las intervenciones teraputicas estudiadas fueron: el uso
del brace solo
59,61-63
y uso del brace ms inltracin
con corticoides
60
. Basndonos en los resultados de nues-
tra bsqueda, agrupamos los artculos seleccionados en
las siguientes comparaciones; brace versus otros disposi-
tivos ortsicos
62,63
y brace versus otros tratamientos no
quirrgicos
59-61
.
Medidas de resultado
Las medidas de resultado ms comnmente utilizadas en
los artculos seleccionados fueron: la fuerza de prensin de
pu no, medida con dinammetro, 4 estudios
59-62
. En cuanto a
la medicin del dolor, se utiliz la EVA
61
, la escala numrica
de 10 puntos
59,62,63
y el umbral mecnico de dolor por presin
medido con algmetro
62
. Para medir la funcionalidad se uso
Pain Free Function Questionnaire (PFFQ)
59
, American Shoul-
der and Elbow Society (ASES) y Mayo Elbow Performance
(MEP)
63
; 3 artculos investigaron los efectos inmediatos o
a corto plazo del brace (menos de 3 meses)
61-63
y 2 artculos
realizaron un seguimiento a mediano y largo plazo (6 meses
a 1 a no)
59,60
.
Resultados
El resumen de todos los aspectos metodolgicos de los art-
culos seleccionados se detalla en la tabla 2. A continuacin,
se presentarn los resultados obtenidos, de acuerdo con
las comparaciones que fue posible realizar segn los datos
extrados de los estudios seleccionados por nuestra RS.
Brace versus otros dispositivos ortsicos
Dos estudios con n = 91 pacientes
62,63
investigaron la efectivi-
dad del uso del brace versus una frula de reposo en sujetos
con EL aguda (menos de 3 meses).
Altan et al.
62
, con un n = 49 pacientes, compararon el
brace versus frula de reposo 15-20

de extensin en suje-
tos con EL menor a 3 meses. Las medidas de resultados
estudiadas fueron: dolor en reposo y en movimiento (escala
numrica de 10 puntos), umbral mecnico del dolor por
presin (algmetro), fuerza de prensin de pu no (dinam-
metro) y respuesta subjetiva del paciente al tratamiento.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 2 Caractersticas de los artculos incluidos
Autor/A no Condicin/mtodo Caractersticas pacientes Intervencin Seguimiento/resultados
Garg et al
(2010)
63
No se reporta como se realiz la
aleatorizacin
Pacientes con EL aguda
Grupo A: tratados con frula de
reposo en extensin
Grupo B: tratados con brace
N= 42 pacientes
Grupo A: N= 24
Edad= 51,8 7,9 a nos
Grupo B: N= 18
Edad= 53,1 11 a nos
Intervencin: 6 semanas
Grupo A: Frula en extensin
Grupo B: Brace durante 6 semanas
Ambos grupos realizaron ejercicios de
fortalecimiento y elongaciones en el hogar
Seguimiento: 6 semanas
score ASES
score MEP
ken et al
(2008)
61
La aleatorizacin se realiz
utilizando una lista nmeros
Pacientes con EL
Grupo A: Brace
Grupo B: US
Grupo C: lser de baja potencia
N= 58 pacientes
Grupo A: N= 20
Edad= 44,5 8,9 a nos
Grupo B: N= 19
Edad= 46,5 8,3 a nos
Grupo C: N= 20
Edad= 45,1 8,2 a nos
Intervencin: 6 semanas
Grupo A: Brace
Grupo B: US continuo a una frecuencia de 1
MHz, intensidad 1,5 W/cm
2
durante 5 min
por 5 das (2 semanas), hot packs durante
10 sesiones
Grupo C: LLLT (He-Ne; 632,8 nm; 10 Mv)
durante 10 min por 5 das (2 semanas), hot
packs durante 10 sesiones
Seguimiento: 6 semanas
Fuerza de prensin de pu no
Severidad del dolor con escala visual
anloga
Valoracin de la mejora (escala de 6
puntos)
Struijs et al
(2004)
59
La aleatorizacin se realiz mediante
un programa computacional
Pacientes con EL entre 6 semanas y 6
meses de evolucin
Grupo A: terapia fsica
Grupo B: brace
Grupo C: terapia combinada (terapia
fsica + brace)
N= 180 pacientes
Grupo A: N= 56
Edad= 43 (8) DS
Grupo B: N= 68
Edad= 46 (11) DS
Grupo C: N= 56
Edad= 47 (9) DS
Intervencin: 6 semanas
Grupo A: US pulsado, masaje de friccin
transversal durante 5-10 minutos, programa
de fortalecimiento y elongaciones que se
deban realizarlos en el hogar
Grupo B: se les aplic brace
Grupo C: combinacin de ambas terapias
Seguimiento: 6, 26 y 52 semanas
Medidas de resultados primarias
Mejora global
Severidad de las complicaciones
Intensidad del dolor
score PFFQ
Medidas de resultados secundarias:
Inconvenientes durante las actividades de
la vida diaria
Fuerza de prensin de pu no libre de dolor
Mxima fuerza de prensin de pu no
Umbral mecnico de dolor
Luginbhl et al
(2008)
60
No se reporta cmo se realiz la
aleatorizacin
Pacientes con EL
Grupo A: brace
Grupo B: ejercicios de
fortalecimiento
Grupo C: combinacin de ambos
mtodos (brace + ejercicios de
fortalecimiento)
N= 29 pacientes
Grupo A: N= 10
Edad= 33-72 (47 9)
Grupo B: N= 9
Edad= 33-72 (47 9)
Grupo C: N= 10
Edad= 33-72 (47 9)
Intervencin: 3 meses
Grupo A: brace
Grupo B: ejercicios de fortalecimiento,
brace, hielo durante 15 min al da
Grupo C: brace, ejercicios de
fortalecimiento, hielo durante 15 min al da
Seguimiento: 6 semanas, 3 meses y 1 a no
ROM de codo
Fuerza de prensin de pu no
score de Nirschl/Pettrone modicado
Altan et al
(2008)
62
No hubo asignacin al azar, fueron
asignados segn orden de admisin
Pacientes con EL aguda (menos de 3
meses)
Grupo A: brace
Grupo B: frula de reposo 15-20

de
extensin
N= 49 pacientes
Grupo A: N= 25
Edad= 50,36 1,87 a nos
Grupo B: N= 25
Edad= 50,36 1,42 a nos
Intervencin: 6 semanas
Grupo A: brace
Grupo B: frula de reposo con una
angulacin de 15-20

de extensin
Seguimiento: 2 y 6 semanas
Dolor en reposo y en movimiento (escala
numrica 10 puntos)
Umbral mecnico del dolor por presin
(algmetro)
Respuesta subjetiva del paciente al
tratamiento
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Revisin sistemtica: uso del brace en la epicondilalgia lateral 223
Se realiz seguimiento a las 2 y 6 semanas (nalizado ambos
tratamientos). Si bien los valores intragrupos presentaron
mejora en todos los parmetros estudiados, al comparar
entre ambos grupos solo hubo diferencias en el dolor de
reposo a la segunda semana, que fue estadsticamente sig-
nicativo (p < 0,01) a favor del grupo tratado con frula. En
el resto de las mediciones no hubo diferencias entre ambas
intervenciones.
Garg et al.
63
, con un n = 42 pacientes, compararon el uso
del brace versus una frula en extensin en sujetos con EL
aguda. Las medidas de resultado estudiadas fueron 2 scores
de funcionalidad: ASES y MEP. Se realiz un seguimiento a las
6 semanas de tratamiento. En ambos grupos los parmetros
estudiados mejoraron; sin embargo, al momento de compa-
rar las dos intervenciones, encontramos que no existe una
diferencia estadsticamente signicativa entre ambos gru-
pos, ASES (p= 0,60) y MEP (p= 0,63). Solo hubo diferencias
en el tem de dolor del ASES (escala numrica de 10 puntos)
a la sexta semana, que fue estadsticamente signicativo
(p= 0.02) a favor del grupo que recibi frula en extensin.
De acuerdo con los datos extrados de estos 2
artculos
62,63
, se pudo realizar la comparacin para la
evaluacin del dolor al movimiento a la sexta semana. Se
realiz un anlisis estadstico con el mtodo de varianza
inversa, modelo de efecto aleatorio, calculando una DM con
un IC del 95% para el dolor medido en una escala num-
rica (10 puntos). Las pruebas estadsticas de heterogeneidad
arrojaron valores de
2
de 0,25, con una p= 0.61 y un test de
heterogeneidad I
2
= 0%, por lo tanto, son estudios homog-
neos, siendo plausible la comparacin estadstica; la DM fue
de 0,24, con un IC del 95% entre ---0,07 y 0,55, lo que muestra
que no existe una diferencia estadsticamente signicativa
entre ambas intervenciones.
Brace versus otros tratamientos
Tres estudio, con un n = 267
59-61
, investigaron la efectividad
del uso del brace comparado con otros tratamientos no
quirrgicos en sujetos con EL.
Struijs et al.
59
, con un n = 180 pacientes, compararon el
brace versus terapia fsica (US pulsado, masaje de friccin
transversal y un programa de ejercicios de fortalecimiento
y elongacin a domicilio) y un programa combinado de
brace ms terapia fsica en sujetos que presentaban EL
entre 6 semanas y 6 meses de evolucin. Las intervenciones
se aplicaron en un tiempo de 6 semanas y las medidas
de resultados primarias estudiadas fueron: mejora global
(escala de 6 puntos), severidad de las complicaciones
(escala numrica de 10 puntos), intensidad del dolor
(escala numrica de 10 puntos) y PFFQ. Las medidas de
resultado secundarias fueron: inconvenientes durante las
actividades de la vida diaria, fuerza de prensin de pu no
libre de dolor y mxima fuerza de prensin de pu no con
dinammetro, y umbral mecnico de dolor (algmetro de
presin). El seguimiento fue a las 6, las 26 y las 52 semanas.
Al comparar los resultados entre el brace y terapia
fsica a corto plazo (sexta semana); solo hubo diferencias
estadsticamente signicativas (p < 0,05) para dolor, PFFQ y
satisfaccin a favor de la terapia fsica. En los inconvenien-
tes de las actividades de la vida diaria, existi una diferencia
estadsticamente signicativa (p < 0,05) a favor del brace.
Para el brace versus programa combinado a corto plazo,
la comparacin present solo diferencias estadsticamente
signicativas (p < 0,05) en la severidad de las complicacio-
nes, PFFQ y satisfaccin a favor del programa combinado.
Cabe consignar que, a mediano y largo plazo, en las medidas
de resultado estudiadas no existe una diferencia estadsti-
camente signicativa entre las diferentes comparaciones.
Luginbhl et al.
60
, con un n = 29 pacientes, compararon el
brace versus ejercicios de fortalecimiento y la combinacin
de ambos mtodos (brace + ejercicios de fortalecimiento) en
sujetos con EL. Las medidas de resultado que se estudiaron
fueron: rango de movimiento del codo, fuerza de prensin
de pu no y score de Nirschl/Pettrone modicado (4 puntos).
El seguimiento fue a las 6 semanas, los 3 meses y 1 a no.
Si bien los valores intragrupos presentaron mejoras en el
puntaje de Nirschl/Pettrone en los 3 grupos, al realizar las
comparaciones entre grupos no hubo diferencias estadsti-
camente signicativas (p= 0,27). Con respecto a la fuerza de
prensin de pu no, no hubo diferencias estadsticamente sig-
nicativas (p= 0,29) al a no. Segn sus resultados, los autores
concluyen que no se encontr diferencia en los benecios
teraputicos del brace, los ejercicios de fortalecimiento o
ambos en conjunto, sino que la mejora se debe al paso del
tiempo, independiente del tratamiento ocupado.
ken et al.
61
, con un n = 58 pacientes, compararon el
brace versus lser de baja potencia (LLLT) y US en pacien-
tes con EL. Las medidas de resultados estudiadas fueron:
fuerza de prensin de pu no, severidad del dolor con EVA y
valoracin global de la mejora (escala de 6 puntos), con un
seguimiento a 2 y 6 semanas. En cuanto a la severidad del
dolor a la segunda semana, todos los grupos disminuyeron los
valores de la EVA; sin embargo, existe una diferencia que
no es estadsticamente signicativa a favor del brace a la
segunda semana (p= 0,189). Los investigadores dieron indi-
cacin de retirar el brace a la segunda semana, por lo que al
realizar la comparacin entre los grupos a la sexta semana
existe una diferencia que no es estadsticamente signica-
tiva (p < 0,067) a favor de LLLT y US versus el brace. Con
respecto a la fuerza de prensin de pu no, solo hubo diferen-
cias en la sexta semana a favor del grupo de LLLT y US, pero
estas no son estadsticamente signicativas (p= 0,059). Al
comparar la valoracin global de la mejora entre las 3 inter-
venciones, solo hubo diferencias en la sexta semana a favor
del grupo con LLLT; sin embargo, esta diferencia tampoco
es estadsticamente signicativa (p= 0,062). En resumen, no
existi una diferencia signicativa entre los grupos para nin-
guna de las medidas de resultado estudiadas al nalizar el
seguimiento.
Discusin
Se intent determinar si existe evidencia cientca que avale
el uso del brace en el manejo clnico de pacientes con EL
de codo. Para lograrlo se realiz una sntesis de la evidencia
disponible actualizando y ampliando los limites de bsqueda
de las RS publicadas en la literatura que haban estudiado
previamente el tema
56,57
. Pese a lo comn que resulta su
indicacin en la prctica clnica, desde el a no 2000 hasta
la fecha se han publicado solo 5 ECA que cumplen con los
criterios de elegibilidad requeridos para ser seleccionados
en nuestra RS. Para realizar el anlisis de la informacin
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224 H. Gutirrez Espinoza et al
reportada por estos estudios, solo se pudo agrupar los datos
de 2 artculos en una comparacin calculando un estima-
dor puntual
62,63
. En cuanto a los otros artculos
59-61
, debido
a la variedad y la naturaleza de las intervenciones estudia-
das, las medidas de resultado ocupadas y el seguimiento
de estas, se hace imposible poder agruparlos y combinar-
los estadsticamente sobre la base de un estimador. Para
analizar el riesgo de sesgo de los artculos incluidos en nues-
tra RS (riesgo de sobreestimar o subestimar el verdadero
efecto de la intervencin), se us la herramienta propuesta
en el Handbook de la Cochrane
58
. De acuerdo con la evalua-
cin efectuada por los autores de la revisin, los artculos
con bajo riesgo de sesgo fueron Struijs
59
y ken
61
, y de
alto riesgo de sesgo, Luginbhl
60
, Garg
63
y Altan
62
. Cabe
consignar que 4 de los estudios seleccionados reportaban
cmo se haba realizado la aleatorizacin
59-61,63
. Dos de los
artculos
59,61
no reportaban cmo se realiz el ocultamiento
de la asignacin y los 3 artculos restantes
60,62,63
no descri-
ben la forma en que se realiz el ocultamiento. Solo en 2 de
los trabajos seleccionados
59,61
se realiz un cegamiento a
los evaluadores; el resto de los artculos no present cega-
miento de ningn tipo (sujetos estudiados, evaluadores y
terapeutas). Si bien todos los artculos incluidos presentan
prdidas de pacientes, solo 1 de ellos
59
contempla dentro de
su dise no metodolgico un anlisis por intencin de tratar.
Ninguno de los artculos seleccionados tiene inscrito su pro-
tocolo en alguno de los sistemas de registro existentes en
la actualidad, de manera de poder cotejar los datos de la
planicacin metodolgica de los estudios previos a su reali-
zacin. Sobre esta base se hace muy difcil poder establecer
si hubo un reporte selectivo en las medidas de resultado
nales.
Desde los primeros reportes acerca del uso del brace en
los a nos setenta
50,65,27
, se han publicado numerosos estu-
dios de laboratorio y cuasiexperimentales que han intentado
documentar los fundamentos biomecnicos y los efectos
teraputicos de este dispositivo ortsico. A pesar de esto,
la evidencia es controvertida. En relacin con el efecto del
brace en el dolor y la fuerza de pu no de pacientes con
EL, algunos trabajos realizados en el ltimo tiempo con un
dise no de mediciones cruzadas (cross-over) han reportado
benecios inmediatos post-aplicacin: Jafarian et al.
66
mos-
traron que el brace produce un aumento inmediato de la
fuerza de pu no libre de dolor comparado con una frula de
reposo; Ng et al.
67
mostraron que se afecta la propiocep-
cin y existe un incremento inmediato del umbral doloroso al
estiramiento pasivo de los extensores de mu neca, sin afectar
la fuerza de estos ni el reejo de latencia del extensor ulnar
del carpo; Shamsoddini et al.
68
reportaron un incremento
inmediato de la fuerza de pu no y la fuerza de los extensores
de mu neca; sin embargo, no afecta el rango de movimiento
de extensin de mu neca en sujetos con EL. Aunque exis-
ten otros trabajos, como el de Wuori et al.
40
, quienes no
encontraron diferencias signicativas en la fuerza de pu no
libre de dolor entre 2 tipos de brace comparados con un
grupo placebo y uno control; Anderson et al.
69
mostraron
que posterior a la aplicacin del brace existe ms bien una
disminucin de la fuerza de los extensores de mu neca.
Lamentablemente, los resultados positivos de los estu-
dios de laboratorio y cuasiexperimentales no han sido
corroborados por ECC y/o EA en pacientes con EL. Las 2
revisiones acerca del tema publicadas en la literatura
56,57
concluyen que no se puede extraer una conclusin denitiva
acerca de la efectividad de los dispositivos ortsicos para el
manejo clnico de la EL. Cabe consignar que el objetivo de
dichos estudios fue determinar la efectividad de todos los
dispositivos ortsicos y no exclusivamente el brace; adems,
sus criterios de seleccin, estrategia y lmites de bsqueda
son diferentes de los de nuestro trabajo.
Todas estas consideraciones deben ser cuidadosamente
evaluadas cuando se interpreten los resultados de los dife-
rentes estudios y se intenten establecer conclusiones acerca
de la efectividad clnica del brace en la EL de codo.
Conclusiones
A pesar de lo comn de su prescripcin y uso en pacien-
tes con EL, el brace no ha mostrado evidencia cientca
basada en estudios clnicos que puedan avalar su indica-
cin. La homogeneidad clnica y estadstica que presentaban
los datos de dos de los artculos seleccionados por nuestra
estrategia de bsqueda permiti agruparlos en un estima-
dor puntual, de tal forma que al comparar el brace versus
una frula de reposo en extensin de mu neca en sujetos
con EL aguda (menos de 3 meses), para el dolor al movi-
miento medido con una escala numrica (10 puntos) a la
sexta semana da una DM de 0,24 (---0,07, 0,55), mostrando
que no existe diferencia estadsticamente signicativa entre
ambas intervenciones (p= 0,61).
La heterogeneidad clnica que se presentaba al tratar de
realizar alguna comparacin con el resto de los artculos
seleccionados por nuestra RS no permiti el agrupamiento
estadstico de los datos sobre la base de un estimador
puntual. Aun as, se consider pertinente realizar un agru-
pamiento cualitativo o descriptivo de los resultados en las
intervenciones clnicamente similares, situacin que es muy
difcil de evaluar para realizar el anlisis nal, ya que la
interpretacin de los resultados en los estudios peque nos,
aunque parezcan metodolgicamente correctos, carece de
un poder estadstico que proporcione pruebas concluyentes
como para establecer la efectividad clnica de una interven-
cin por sobre otra y que adems permita extrapolar estos
resultados en otro contexto clnico.
Para la comparacin de brace versus otros tratamientos
no quirrgicos: en pacientes con EL que cursan entre 1 y
6 meses, existe moderada evidencia de que a corto plazo
(6 semanas) el brace es ms efectivo que un programa de
terapia fsica, solamente en la medicin de los inconvenien-
tes para realizar las actividades de la vida diaria, en relacin
con la medicin del dolor, la funcionalidad y la satisfaccin
del paciente, y la terapia fsica mostr mejores resultados.
Existe tambin moderada evidencia de que el brace a
corto plazo (2 semanas) es ms efectivo que el lser y el US
en la disminucin de la severidad del dolor. Cabe mencionar
que si el brace se retira a la segunda semana, estos resulta-
dos favorables no se mantienen hasta la sexta semana.
Existe limitada evidencia de que a corto, mediano y largo
plazo no existe diferencia entre el brace y un programa de
ejercicios de fortalecimiento en cuanto al dolor y la fuerza
de prensin de pu no en sujetos con EL.
Los resultados arrojados por nuestra revisin no deberan
ser tomados como fundamento para no indicar y/o usar el
brace en pacientes con EL de codo, sino que debieran ser
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Revisin sistemtica: uso del brace en la epicondilalgia lateral 225
tomados como un desafo para todos los profesionales que
participan en el proceso de rehabilitacin de estos pacien-
tes, ya que el fomento y el desarrollo de la investigacin
clnica son una de las maneras de poder de asentar y validar
nuestros esquemas teraputicos. Si bien es cierto que esto
representa un desafo desde el punto de vista profesional y
metodolgico, es necesario para el aseguramiento de cali-
dad asistencial y el xito teraputico de nuestros pacientes.
Pese a lo extenso de la estrategia de bsqueda ----siempre
es posible que no se haya identicado algn estudio----, la
obtencin del material no publicado o literatura gris es
una de las principales limitantes de nuestra revisin. Cabe
consignar que las conclusiones de nuestro estudio se reali-
zaron sobre la base de los artculos localizados por nuestra
estrategia de bsqueda y seleccionados por nuestros crite-
rios de elegibilidad. Aun as, siempre se debe considerar la
probabilidad de que existan estudios que por problemas de
indexacin o lmites de bsqueda hayan quedado fuera de
esta revisin.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
Se agradece a los autores que en forma desinteresada pro-
porcionaron informacin adicional para realizar la presente
revisin sistemtica.
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