TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL

N FOLIO FUN
Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD
COMPLEMENTARIO
PF-6
UC SAN JOAQUIN 2
3249
UC SJ2
LIBRE ELECCIN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES
% DE BONIFICACION
TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION
TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Da Cama
90% Prestadores G11
75% Prestadores G12
60% Prestadores G13
50% Prestadores G14
40% Prestadores G15
25% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Atencin
modalidad
Institucional en
Hospital Clnico
Universidad Catlica
Sin Tope
Hospital
Clnico
Universidad
de Chile
Modalidad
Institucional
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiologa
Medicamentos
Materiales e Insumos Clnicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.40 AC
90% en Atencin
modalidad
Institucional en
Hospital Clnico
Universidad Catlica
Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 90% 6.00 AC
Visita por Mdico Tratante 90% 0.60 UF por da
Visita por Mdico Interconsultor 90% 0.60 UF por vez
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 90% 4.00 AC 20.00 UF
Traslados Mdicos 90% 1.40 AC 0.70 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 70% 0.30 UF Copago fijo 0.1 UF (*)
Hospital
Clnico
Universidad
de Chile
Consulta Mdica en Servicio de Urgencia 70% 0.30 UF Copago fijo 0.3 UF (*)
Procedimientos 70% 1.40 AC 90% (*) Sin Tope
Exmenes de Laboratorio 70% 1.40 AC 75% (*) Sin Tope
Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.40 AC 75% (*) Sin Tope
Kinesiologa 70% 1.40 AC 3.50 UF
Fonoaudiologa 70% 1.40 AC 3.50 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 70% 1.40 AC 3.00 UF
Radioterapia 70% 1.40 AC
Prtesis y Ortesis 70% 1.40 AC 4.00 UF
Pabelln Ambulatorio 90% 1.40 AC
90% (*) Sin Tope Hospital
Clnico
Universidad
de Chile
Box Ambulatorio 90% 1.40 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 90% 6.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.30 UF 1.20 UF
70% en Centro
Mdico San J oaqun
0.30 UF
Centro de
Salud
Mental
Golden
Cross
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 90% 0.40 UF 6.00 UF
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 90% 1.25 UF por da 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.50 UF 0.50 UF
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ
Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Segn cobertura nacional de libre eleccin con un tope mximo para cada prestacin igual a precio
convenido con prestador preferente Hospital Clnico Universidad Catlica en la modalidad Institucional .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas En listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
(*) Nota: Las prestaciones con cobertura preferente sern otorgadas bajo la modalidad institucional, en los centros de la Red de Salud UC sealados
en el anexo para cada una de las prestaciones.












Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes
UC SAN JOAQUIN 2
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD
COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 aos 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 aos 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 aos 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 aos 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 aos 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 aos 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 aos 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 aos 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 aos 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 aos 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 aos 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 aos 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 aos 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 aos 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 aos 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 aos 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 aos 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y ms 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL
ARANCEL COLMENA
MODALIDAD DEL
ARANCEL
PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Mdica 15 das, Exmenes 7 das, Procedimientos 30 das; Intervenciones Quirrgicas 30 das
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL


REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL




Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA:

Rut: