Cond Grales GMMCol Emp

Condiciones Generales Alfa Medical Colectivo Empresarial
RV 01 2010 MKT AMCE 01

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2 Condiciones Generales Alfa Medical Colectivo Empresarial

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Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., se obliga a indemnizar al Asegurado
mediante pago directo a los prestadores de servicios mdicos en convenio con la
Institucin, o mediante reembolso por los gastos mdicos mayores en los que incurra en
territorio nacional a consecuencia de los accidentes y enfermedades amparados segn
las condiciones de esta pliza.

Para la debida interpretacin y cumplimiento de este contrato las partes adoptan las
siguientes definiciones:

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Todo acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita, y violenta que
produzca la muerte o lesiones corporales al asegurado o a cualquiera de sus
dependientes, siempre y cuando sta pliza se encuentre en vigor y se trate de un
acontecimiento que no est excluido expresamente en la misma.

Las lesiones que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de los
sealados en el prrafo anterior, o de su tratamiento o manejo quirrgico, as como sus
recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas, se consideraran como el mismo
accidente amparado que les dio origen.

En caso de que el asegurado reciba atencin mdica despus de los 30 das
posteriores al accidente, dicha atencin se considerar como enfermedad.

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Empresa contratada por la Institucin para:

a) Prestar servicios de referencia mdica, hospitalaria, de laboratorio y farmacutica.
b) Proporcionar al asegurado y a sus dependientes informacin referente al alcance de
su pliza.
c) Proporcionar al asegurado y a sus dependientes informacin, apoyo y enlace con
los prestadores de servicios contratados.
d) Coordinar y dar seguimiento a la atencin mdica u hospitalaria de un evento, y a la
prestacin de los dems servicios estipulados en esta pliza.

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Cualquier conjunto de personas que pertenezcan a una misma empresa o que
mantengan un vnculo o inters comn que sea lcito, previo e independiente a la
celebracin del contrato de seguro.

Estas agrupaciones debern de cumplir con las siguientes caractersticas:

a) Que participe el 100% de los miembros que la forman.
b) Que la participacin de los asegurados y/o de sus dependientes se manifieste
mediante el otorgamiento del consentimiento respectivo.

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Si no se cumple con alguno(s) de los puntos anteriores se podr incluir dentro del
Seguro Colectivo de Gastos Mdicos Mayores.

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Mdico especializado en la preparacin y suministro de la anestesia.

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Es la persona fsica sobre la que recae el seguro y da su consentimiento para
adquirir tal carcter y que por lo tanto se encuentra amparado en los trminos
del presente Contrato.

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Es el documento incluido en la gua de reclamaciones que contiene el valor porcentual
de los Honorarios Mdicos y Quirrgicos establecidos por Seguros Monterrey New York
Life.

El Catlogo de Honorarios es descriptivo ms no limitativo, por lo que si no se encuentra
un padecimiento especial, el asegurado podr solicitar a Seguros Monterrey New York
Life que le proporcione el porcentaje que se aplicar.

El porcentaje estipulado para cada uno de los procedimientos indicados incluye las
visitas y consultas postoperatorias.

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Son los gastos mdicos erogados durante la vigencia de est pliza derivados de un
evento amparado por una pliza de gastos mdicos mayores de otra compaa de
seguros.

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Persona fsica o moral, cuya solicitud sirve de base para la expedicin de esta pliza y a
quien corresponde la obligacin de pagar las primas estipuladas en la misma.

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Siempre que hayan sido aceptados por la Institucin, hacindolo constar por escrito en
la presente pliza, sern considerados dependientes del asegurado:

1. El cnyuge.
2. La Concubina o el Concubinario, siempre que hayan vivido juntos como si fueran
cnyuges durante los ltimos cinco aos previos a la solicitud de alta en est pliza,
o cuando hayan tenido hijos en comn, siempre que ambos hayan permanecido
libres de matrimonio durante el concubinato.
El lmite de edad para la aceptacin inicial del asegurado titular, cnyuge, concubina
o concubinario, bajo la cobertura de esta pliza, es de 64 aos de edad. En caso de
renovacin sucesiva e ininterrumpida de esta pliza, no existir lmite de aceptacin
para el asegurado y su cnyuge siempre y cuando el Asegurado pertenezca a la
colectividad asegurada.
3. Los hijos solteros del asegurado, que dependan econmicamente del mismo y que
por su edad se encuentre dentro de los lmites de aceptacin.

El lmite de edad para la aceptacin inicial y de renovacin para los dependientes hijos
del asegurado ser hasta los veinticuatro (24) aos de edad, con cancelacin
automtica al trmino del perodo de seguro en que el hijo cumpla veinticinco (25) aos
de edad.

En todos los casos cuando se solicite la inclusin a est pliza de los dependientes,
debern incluirse a todos los dependientes de cada asegurado, contribuyan o no al
pago de primas.

Los dependientes deben tener residencia permanente en la Repblica Mexicana.

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Toda alteracin en la salud, diagnosticada por un mdico legalmente autorizado, que
sufra el asegurado o cualquiera de sus dependientes previamente dados de alta en esta
pliza, siempre y cuando sta se encuentre en vigor y se trate de una alteracin que
no est excluida expresamente en ella.

Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de las
sealadas en el prrafo anterior o de su tratamiento o manejo quirrgico, as como las
recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas, se considerarn como la misma
enfermedad amparada que les dio origen.

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Persona que ejerce la enfermera y que est legalmente autorizada para la prestacin
de servicios de asistencia a los enfermos.

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Cada uno de los accidentes o enfermedades amparados por esta pliza, por asegurado
o dependiente.

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Es el valor monetario de los bienes y servicios materia de este contrato, diferentes a los
honorarios mdicos por servicios profesionales, que son establecidos
convencionalmente a travs de listas de precios por los proveedores de servicios,
insumos y equipos mdicos, debidamente registrados ante las autoridades competentes
para ejercer este tipo de actividad comercial.

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Son las contraprestaciones devengadas que corresponden al Mdico Tratante o
Especialista en tratamientos o intervenciones quirrgicas a los que se refiere la
definicin de gastos amparados inciso a) y que sean estrictamente necesarios para
atender el padecimiento, accidente o enfermedad amparados.

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Institucin legalmente autorizada para la atencin mdica y quirrgica de pacientes.

Para fines de este contrato los hospitales se clasifican en la gua de reclamaciones de
acuerdo a la zona y plan contratado estipulados en la cartula de la pliza y en el
certificado individual.

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Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.

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Persona que rene los requisitos legales sealados en la definicin de Mdico Tratante
o Especialista y acta en auxilio de cualquiera de estos, subordinadamente en una
intervencin quirrgica.

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Persona que rene los requisitos arriba mencionados y que cuenta con la certificacin
legal de que posee los conocimientos tericos y prcticos necesarios para ejercer una
especialidad determinada de la ciencia mdica.

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Persona legalmente autorizada para ejercer la profesin de mdico cirujano, que
proporciona atencin mdica profesional al asegurado o sus dependientes.

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Alteracin de la salud con la que se nace y que se contrae en el tero materno.

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Lesiones o enfermedades que con anterioridad a la fecha de alta del asegurado o
dependiente afectado, hayan sido diagnosticadas por un mdico o respecto de las
cuales se haya efectuado un gasto comprobable.

Se consideran padecimientos preexistentes aquellos:

a) Que previamente a la celebracin del contrato, se haya declarado la existencia de
dicho padecimiento y/o enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un
expediente mdico donde se haya elaborado un diagnstico por un mdico legalmente
autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro
medio reconocido de diagnstico.

Cuando la institucin cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya
hecho gastos para recibir un diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que se
trate, podr solicitar al asegurado el resultado del diagnstico correspondiente, o en su
caso el expediente mdico o clnico, para resolver la procedencia de la reclamacin.

b) Que previamente a la celebracin del contrato, el asegurado haya hecho gastos
comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad
y/o padecimiento de que se trate.

El asegurado, en caso de que se declare la improcedencia de su reclamacin por
considerar preexistente su padecimiento, podr optar por un arbitraje mdico ante la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).

Si el asegurado acude a esta instancia, Seguros Monterrey New York Life se somete a
comparecer y sujetarse al procedimiento arbitral, as como a la resolucin del mismo, el
cual vincular al asegurado reclamante, ya que por este hecho, se considerar que
renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia, por lo cual las
partes debern firmar el convenio arbitral que corresponda.

El laudo que emita el rbitro, vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada
entre ellas. Este procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de
existir, ser liquidado por Seguros Monterrey New York Life.

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Es el pago que realiza Seguros Monterrey New York Life directamente al prestador de
servicios, por la atencin mdica de un accidente o enfermedad amparados.


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Esta pliza esta integrada por:

a) La cartula, que es el documento en que se identifica al contratante, y donde se
especifican las coberturas contratadas, las primas, el perodo de seguro convenido,
los lmites, deducibles y coaseguros pactados.
b) El certificado individual, que es el documento en que se identifica al asegurado y, en
su caso, a sus dependientes, y donde se especifican la suma asegurada para cada
una de las coberturas contratadas, el perodo de seguro convenido, los lmites,
deducibles y coaseguros pactados.
c) Estas condiciones generales, la gua de reclamaciones y el catlogo de honorarios
mdicos y quirrgicos.
d) En su caso, las clusulas adicionales o endosos que son documentos que
debidamente firmados por un funcionario autorizado de la Institucin, modifican las
condiciones generales del contrato.

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Son los prestadores de servicios mdicos y hospitalarios afiliados o vinculados con el
administrador de servicios mdicos o con la Institucin a travs de convenios, que
tienen por objeto proporcionar al asegurado y/o a sus dependientes el servicio de pago
directo de los gastos amparados que resulten a cargo de la Institucin y que son
coordinados por el administrador de servicios mdicos, por la atencin prestada a ste o
a sus dependientes, con el fin de evitarle el desembolso y posterior recuperacin de
dichos gastos conforme a este contrato.

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Para fines de este contrato se consideran procedimientos y tratamientos mdicos
experimentales cualquier servicio mdico, procedimiento, diagnstico, suministro
mdico, terapia de rehabilitacin, medicamento o utilizacin de aparatos y tecnologa
que renan alguna de las siguientes caractersticas:

a) Que est bajo un protocolo formal de investigacin aprobado por autoridades
mdicas competentes o sujeto a una prueba clnica continua.
b) Que la ciencia mdica no haya sealado que es seguro y efectivo para tratamientos
o diagnsticos de las condiciones o enfermedades por el cual su uso es propuesto.

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Es el proceso mediante el cual el asegurado cubre el importe de los gastos mdicos
erogados por la atencin de un accidente o enfermedad amparados, solicitando
posteriormente la restitucin a Seguros Monterrey New York Life.

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Servicio que presta Seguros Monterrey New York Life al asegurado y a sus
dependientes para corroborar el diagnstico inicial de cualquier enfermedad amparada o
accidente amparado, por medio de mdicos especialistas que no participan de ninguna
manera en la atencin mdica y que son designados por Seguros Monterrey New York
Life. Este servicio debe programarse por pago directo.

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A solicitud de Seguros Monterrey New York Life el asegurado y sus dependientes
debern corroborar el diagnstico inicial de la enfermedad o accidente a tratar, por
medio de mdicos especialistas que no participan de ninguna manera en la atencin
mdica y que son designados por Seguros Monterrey New York Life, para que de
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acuerdo al resultado de la valoracin se defina la procedencia del evento. Este servicio
deber programarse por pago directo.

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Corresponde a cada una de las manifestaciones de una enfermedad que se detectan
objetivamente mediante una exploracin mdica.

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Manifestacin de una alteracin orgnica o funcional apreciable solamente por el
paciente.

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Salario mnimo general mensual vigente en el Distrito Federal.

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Es la facultad que tiene la Institucin de sustituirse hasta la cantidad pagada, en todos
los derechos y acciones contra terceros que por causa del dao sufrido correspondan al
asegurado o a sus dependientes.

Si la Institucin lo solicita, a costa de la misma, el asegurado o sus dependientes, harn
constar la subrogacin en escritura pblica.

El derecho a la subrogacin no proceder en caso de que el asegurado o el
beneficiario, tengan relacin conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta
el segundo grado civil, con la persona que les haya causado el dao, o bien si son
civilmente responsables de la misma.

La Institucin cubrir los Gastos Amparados, que se originen por la atencin de todas
las Enfermedades o Accidentes que no estn expresamente excluidos por esta pliza,
con los lmites por los servicios y condiciones de cobertura que a continuacin se
indican.

1. GASTOS AMPARADOS

Son los originados en la atencin de un evento consistentes en:
a) Los honorarios profesionales de mdicos, anestesilogos, terapeutas y enfermeras,
segn el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos del plan contratado.
b) La prestacin de servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenologa y de
ambulancias.
c) La adquisicin de medicamentos, material quirrgico y de cualquier otro bien de tipo
mdico.
d) Consultas postoperatorias realizadas por el mdico tratante dentro de los 15 das
naturales siguientes a la operacin, estn incluidas dentro de los honorarios
quirrgicos.

Para los incisos b) y c), es necesario que estos sean prescritos por el Mdico Tratante
y/o Mdico Especialista, y que sean estrictamente necesarios para l diagnstico y
tratamiento del evento. Dichos gastos se indemnizarn conforme al Catlogo de
Honorarios Mdicos y Quirrgicos y al Gasto Usual y Razonablemente Acostumbrado,
de acuerdo al plan contratado, siempre y cuando los efecte el asegurado o sus

dependientes dentro del territorio nacional y no estn expresamente excluidos en la
Clusula VI EXCLUSIONES.

Se incluye el impuesto al valor agregado (I.V.A) que estos generen.

Los Gastos Amparados incluyen:

1.1 SERVICIOS DE HOSPITAL
I. Cuarto de hospital sencillo o estndar privado con bao, los alimentos de la
persona internada y cama extra para un acompaante.
II. Sala de operaciones, de recuperacin y de urgencias.
III. Unidad de terapia intensiva.
IV. Medicamentos y materiales de curacin.
V. Adquisicin y aplicacin de sueros, aplicacin de sangre, plasma o cualquier otro
derivado sanguneo.
VI. Exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa.

1.2 SERVICIOS MDICOS PROFESIONALES
Los siguientes servicios se indemnizarn hasta la cantidad que para cada uno de ellos
se indica en el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos que se anexa a esta
pliza, con lmite en el Gasto Usual y Razonablemente Acostumbrado.

I. Honorarios por Consultas
II. Honorarios por tratamientos mdicos o quirrgicos
III. Honorarios de procedimientos de diagnstico
IV. Terapia fsica y Rehabilitacin

1.3 SERVICIOS DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGIA
Estos quedarn cubiertos cuando sean ordenados por el mdico tratante debido a una
enfermedad o accidente amparados.

1.4 TRATAMIENTOS HOMEOPTICOS
Se cubrirn siempre que sean prescritos y aplicados por mdicos homepatas titulados.

1.5 MEDICAMENTOS
Adquisicin de medicamentos prescritos por el mdico tratante, necesarios para la
atencin de un evento, siempre y cuando se acompae de la nota de la farmacia con la
receta correspondiente.

1. COBERTURA BSICA

1.1 Se cubrirn los padecimientos congnitos de los asegurados nacidos dentro de la
vigencia de la pliza siempre y cuando el recin nacido haya sido dado de alta
dentro de los treinta (30) das siguientes al nacimiento.

1.2 Tratamientos o intervenciones ocasionados por accidentes amparados sufridos
mientras el asegurado o sus dependientes viajen en cualquier clase de
aeronave, al abordarla o descender de ella.

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1.3 Tratamientos o intervenciones ocasionados por accidente sufridos mientras el
asegurado o sus dependientes viajen como piloto o pasajero en motocicletas,
motonetas, excepto por:

a) Prctica como deporte, pruebas de resistencia, competencia y/o
pruebas de velocidad, ya sea profesional o amateur.
b) Cuando el accidente ocurra en autopista o carretera.

1.4 La ciruga reconstructiva, no esttica, se cubrir cuando sta sea mdicamente
necesaria a consecuencia de un evento.

Las reclamaciones por eventos relacionados con esta cobertura debern venir
acompaadas de los exmenes y radiografas que solicite la Institucin.

1.5 Somnferos, barbitricos y substancias con efectos similares, siempre y cuando
sean prescritos por un mdico a consecuencia de un evento, y se acompae el
recibo original de la farmacia con la receta correspondiente (o copia cuando el
original deba quedar en poder del establecimiento).

1.6 Honorarios por cualquier tipo de tratamientos quiroprcticos, siempre que sean
prescritos por un mdico con especialidad en traumatologa y ortopedia.

1.7 Los tratamientos mdicos y quirrgicos derivados de las complicaciones del
embarazo y del puerperio, con excepcin de los gastos erogados por el
procedimiento cesrea.

1.8 La ciruga o tratamiento alveolar, gingival, dental o maxilofacial quedar cubierto
nicamente en los casos en que sea a consecuencia de un accidente amparado,
o malformacin congnita.

Las reclamaciones por eventos relacionados con esta cobertura debern venir
acompaadas de la historia clnica completa y de rayos-x preoperatorios.

1.9 Honorarios por tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia,
inhaloterapia y otros semejantes.

1.10 Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir los hallux valgus, sern
cubiertos siempre que exista una prescripcin mdica y se someta a una
segunda opinin mdica coordinada por la Institucin a travs del administrador
de servicios mdicos.

1.11 Enfermedades que involucren los rganos genitourinarios femeninos, venas
varicosas, hemorroides, amgdalas y/o adenoides, enfermedades prostticas,
anorectales, litiasis vesicular y urinaria.

1.12 Se cubrirn eventraciones o hernias post-incisionales, siempre que sean a
consecuencia de una ciruga practicada dentro del periodo del seguro, o bien,
que se demuestre que sean a consecuencia de un accidente amparado.


2 COBERTURA BSICA CON LIMITACIONES

2.1 Se cubre el parto normal y el parto por cesrea aplicando la suma asegurada de
$22,000 pesos m.n. para todos los gastos mdicos y hospitalarios que se deriven
del mismo, sin la aplicacin de coaseguro ni deducible.

Quedan excluidos los gastos generados por la atencin del recin
nacido sano.

2.2 Los estudios hechos a posibles donadores de sangre sern cubiertos slo en
caso de ciruga con una suma asegurada nica de $5,500 pesos m.n.

2.3 En cada sesin quirrgica, los gastos amparados no excedern de los siguientes
lmites:

Cuando se efecten dos o ms intervenciones quirrgicas, en el mismo campo
operatorio o a travs de la misma incisin, se pagar la de mayor monto indicada
en el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos.

Si en una misma sesin quirrgica, ya sea en el mismo campo operatorio o a
travs de la misma incisin se requiere de un cirujano de diferente especialidad,
se sumar un 25% adicional a lo tabulado para la ciruga principal. Los
honorarios mdicos del anestesilogo sern cubiertos hasta un mximo del 32%
de lo tabulado originalmente para la ciruga principal.

Cuando se efecten dos o ms intervenciones quirrgicas por diferente va o
incisin, se pagar el 100% de la intervencin con mayor monto indicado en el
Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos, ms el 50% del Pago Mximo
indicado en el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos correspondiente a
cada una de las dems intervenciones efectuadas.

Cuando sea mdicamente necesario que dos o ms mdicos especialistas
efecten dos o ms intervenciones quirrgicas, en el mismo campo operatorio o
a travs de la misma incisin, se pagar el 100% de la Intervencin indicado en
el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos para cada uno de los Mdicos.

Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervencin quirrgica
diferente a la principal en una regin anatmica distinta, los honorarios del
segundo cirujano se cubrirn al 100% de lo estipulado en el Catlogo de
Honorarios Mdicos y Quirrgicos. Cualquier otra intervencin no quedar
cubierta.

En el caso de politraumatismos se cubrirn cada una de las intervenciones
quirrgicas realizadas pagndose el 100% de cada uno de ellas de acuerdo al
Catlogo de Honorarios Mdicos Quirrgicos.

Si hubiere necesidad de una nueva intervencin para tratar complicaciones de
una anterior, se entender como una intervencin distinta e independiente de la
primera.

Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten dos padecimientos de
los cuales solamente uno est cubierto, se pagar:

11
Honorarios Mdicos del padecimiento cubierto al 100%
60% de la factura hospitalaria total

Los honorarios del anestesilogo, se pagarn hasta por el 30% de los
honorarios que correspondan al mdico cirujano o especialista.

Los Honorarios de los mdicos ayudantes, se cubrirn en conjunto, cualquiera
que sea su nmero, hasta por el 20% de lo pagado al mdico cirujano o
especialista.

2.4 En caso de contratarse fuera del hospital los servicios de una enfermera, se
pagar un mximo de 90 turnos de 8 horas durante un periodo no mayor a 3
meses por evento, siempre que estos servicios sean indicados por el mdico
tratante para cuidados extrahospitalarios.

2.5 Honorarios mdicos por tratamientos de rehabilitacin fsica con un mximo de
30 sesiones.

2.6 El asegurado o cualquiera de sus dependientes podrn solicitar sin costo a
Seguros Monterrey New York Life a travs de Asistencia Alfa Medical servicios
de ambulancia, de acuerdo a lo especificado en la seccin Gua de
Reclamaciones, inciso V. Asistencia Alfa Medical.

2.7 Adquisicin de prtesis y rtesis funcionales necesarios para el tratamiento
integral del evento, siempre y cuando no sean reposicin de alguna ya existente
a la fecha del evento, con una suma asegurada de $74,000 pesos m.n.

En los casos de cncer de mama, cncer testicular prdida de globo ocular por
cncer, al amparo de esta pliza, se pagarn los gastos requeridos hasta por
una suma asegurada de $74,000 pesos m.n., para llevar a cabo los implantes de
las prtesis, incluyendo stas, con excepcin de las ya existentes a la fecha del
evento.

2.8 Renta de ventiladores, respiradores artificiales o cualquier otro equipo mecnico
para este fin, con una suma asegurada de $74,000 pesos m.n. para cada
insumo.

2.9 Renta de cama tipo hospital, sillas de ruedas, muletas y nebulizadores se
amparan hasta un lmite de $22,000 pesos m.n. para cada insumo.

2.10 Los tratamientos mdico y/o quirrgicos de nariz y/o senos paranasales estarn
amparados por accidente, con coaseguro de cincuenta por ciento (50%) y el
deducible normal contratado, siempre y cuando el tratamiento mdico o
quirrgico se d dentro de los primeros treinta (30) das naturales posteriores al
accidente.

2.11 Los gastos erogados por parte del donador en un transplante de rgano que
requiera el asegurado o alguno de sus dependientes, se cubrirn con un lmite
de $74,000 pesos, para todos los gastos mdicos y hospitalarios que se deriven
del mismo.

Estarn cubiertos los tratamientos del recin nacido a consecuencia de nacimientos
prematuros (con menos de 36 semanas de gestacin), con una suma asegurada nica

de $200,000 pesos m.n., para todos los gastos mdicos y hospitalarios que se deriven
de los mismos, con la aplicacin del deducible y coaseguro.

Las siguientes enfermedades quedarn amparadas una vez transcurrido el perodo de
espera estipulado en cada una de estas coberturas.

1.- Para los hijos nacidos una vez transcurridos diez(10) meses a partir de la fecha de
alta de la madre a la pliza, tendrn durante 30 das la cobertura de esta pliza sin
costo, una vez que haya transcurrido dicho perodo, la cobertura se cancelar
automticamente salvo que se solicite la inclusin del menor, en el entendido de que
deber de pagarse la prima correspondiente.

2.- Los asegurados y/o dependientes debern tener al menos cuatro (4) aos completos
de cobertura continua e ininterrumpida en la pliza de la Institucin, contados a partir de
la fecha de alta, para que se cubran los gastos realizados por tratamientos mdicos y
quirrgicos derivados del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o de la
infeccin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Ser indispensable que la infeccin del VIH no se diagnostique por primera vez antes o
durante el perodo de espera de 4 aos.

Lmites de cobertura:

Suma Asegurada: Bsica contratada con un mximo de 340,000 pesos m.n.
Deducible: 5,000 pesos m.n.
Coaseguro: 10%

Para efectos de este Beneficio, en ningn caso ser aplicable la clusula de
Padecimientos Preexistentes, an cuando este cubierta por convenio expreso.

3.- Se cubrirn las hernias despus de transcurridos trescientos sesenta y cinco (365)
das naturales contados a partir de la fecha de alta del Asegurado o sus dependientes
en la pliza.

4.- Las hernias de disco sern cubiertas una vez cumplido el perodo de espera
establecido en el prrafo anterior y adems ser necesario que el asegurado se
someta a una Segunda Valoracin Mdica y sta determine que es necesario el
tratamiento.

Para efectos de disminuir o eliminar los periodos de espera de las
coberturas de esta clusula (excepto el punto 2), se tomar en cuenta la
fecha estipulada en el apartado denominado Reconocimiento de
Antigedad , incluido en el certificado individual.

13

Cobertura Bsica

I. Tratamientos mdicos o quirrgicos de lesiones pigmentarias de la piel conocidas
como lunares o nevus, se cubrirn solamente si existe una prescripcin mdica y se
cumple con el procedimiento de Segunda Valoracin Mdica y sta determine que
es necesario el tratamiento.

II. Los tratamientos mdicos y/o quirrgicos de cualquier estructura anatmica de la
rodilla se cubrirn solamente si el asegurado y/o dependiente cumple con el
procedimiento de Segunda Valoracin Mdica y sta determine que es necesario el
tratamiento

Las fracturas seas en esta regin quedan exentas de someterse a una Segunda
Valoracin Mdica.

III. Los tratamientos quirrgicos de las amgdalas estarn cubiertos siempre y cuando el
asegurado y/o dependientes cumplan con el procedimiento de Segunda Valoracin
Mdica y sta determine que es necesario el tratamiento.

Cobertura Bsica con Limitaciones

I. Los tratamientos mdicos y/o quirrgicos de nariz y/o senos paranasales estarn
amparados por accidente siempre y cuando el tratamiento se d dentro de los
primeros treinta (30) das naturales posteriores al accidente con un coaseguro del
cincuenta por ciento (50%) , en caso de haber seguido el procedimiento de la
Segunda Valoracin Mdica y sta determine que es necesario el tratamiento se
cubrir con deducible y coaseguro normal contratados.

II. Se amparan los tratamientos psiquitricos o psicolgicos con un mximo de treinta
(30) sesiones durante un ao contado a partir de la fecha de la primera sesin,
siempre y cuando se someta a una Segunda Valoracin Mdica y se determine que
es necesario el tratamiento y este sea por una de las siguientes causas.
a) Que sea a consecuencia de un accidente amparado por esta pliza
b) Que se diagnostique dentro del periodo de seguro comprendido para esta pliza,
alguna de las siguientes enfermedades: Cncer, infarto al miocardio,
insuficiencia renal, intervencin quirrgica por enfermedad de las arterias
coronarias o accidente vascular cerebral.
c) Por haber sido vctima de alguno de los siguientes delitos: asalto, secuestro o
violacin. En este caso deber presentar el acta del Ministerio Pblico

Esta cobertura opera con el deducible y coaseguro normal contratado.

III. Tratamientos denominados como litotripsias extracorpreas se cubren de acuerdo a
las siguientes condiciones:
a) Que los gastos sean erogados a consecuencia del tratamiento para la
fragmentacin de clculos renales en vas urinarias.
b) La Suma Asegurada es de $40,000 pesos M.N.
c) Deber someterse a una Segunda Valoracin Mdica y esta determine que es
necesario el tratamiento.

Esta pliza en ningn caso cubre los gastos mdicos que se originen a
consecuencia de:

1.-El tratamiento de los padecimientos preexistentes excepto lo estipulado
en la clusula III inciso 1.1.

2.- Accidentes o lesiones del asegurado o cualquiera de sus dependientes
que se produzcan por:

a) Estar en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar, de
seguridad o vigilancia.
b) Participar en una guerra, motn, rebelin o cualquier acto de
insurreccin civil o militar.
c) Hechos delictivos intencionales en los que participe directamente.

3.- Tratamientos de medicina alternativa que de manera enunciativa ms no
limitativa se describen a continuacin:

a) Curas de reposo o descanso, exmenes mdicos generales para
comprobacin del estado de salud conocidos como Check-up, as
como los exmenes rutinarios de la vista y odos.
b) Tratamientos naturistas y vegetarianos.
c) Tratamientos mdicos o quirrgicos con base a hipnotismo,
acupuntura y quelaciones.

4.- Procedimientos y tratamientos experimentales

5.- Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesiones autoinflingidas e
intento de suicidio.

6.- Los tratamientos y estudios psiquitricos o psicolgicos de cualquier
tipo, as como los relacionados con trastornos del sueo, de la conducta,
del aprendizaje y el sndrome de fatiga crnica y sus complicaciones,
excepto lo estipulado en la clusula V, seccin de cobertura bsica con
limitaciones, punto 2.

7.- Las enfermedades, accidentes, tratamientos mdicos o sus
complicaciones a consecuencia de:
a) Culpa grave del asegurado al encontrarse bajo la ingestin de
bebidas alcohlicas.
b) Administracin de sustancias txicas, drogas, narcticos,
estupefacientes, o psicotropicos.
c) Alcoholismo y otras toxicomanas as como sus complicaciones.

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8.- Adquisicin de aparatos auditivos, lentes de contacto, anteojos y lentes
intraoculares, as como tratamientos mdicos o quirrgicos, tales como:
implantes cornales aloplsticos, epiqueratofaquia y cualquiera que se
utilice para corregir la presbiopa.

9.- Los tratamientos mdicos o quirrgicos para:
a) Corregir el estrabismo.
b) Corregir o evitar la calvicie
c) Aumentar o disminuir de peso.
d) Evitar o procurar la procreacin.
e) Disfuncin erctil, salvo que sean consecuencia directa de un
evento.

10.- Abortos y legrados uterinos punibles o voluntarios.

11.- Gastos originados por la atencin del recin nacido, salvo que sean a
consecuencia de un evento, sin perjuicio de lo establecido en la clusula IX
CLUSULAS GENERALES , seccin obligaciones del contratante y del
asegurado, punto 9.1, inciso a, as como lo establecido en la clusula III
COBERTURA BSICA , seccin 1, punto 1.1 y lo establecido en la clusula IV
ENFERMEDADES CON PERIODO DE ESPERA punto 1, de estas Condiciones
Generales.

12.- Ciruga o tratamiento alveolar, gingival, dental o maxilofacial, salvo lo
expresamente cubierto en la clusula III COBERTURA BSICA , seccin 1,
punto 1.8.

13.- Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir cualquier
deformidad de la columna vertebral, con excepcin de que sea derivada de
un accidente amparado.

14.- Dentro de los perodos de hospitalizacin no se pagarn honorarios
por servicios adicionales de enfermera u otros servicios que no estn
directamente relacionados con el tratamiento del evento.

15.- Lesiones y/o enfermedades provocadas por radiacin, reaccin
atmica o contaminacin radioactiva, salvo las derivadas por el tratamiento
de un evento.

16.- Accidentes o enfermedades ocasionados por la prctica profesional de
cualquier deporte.

17.- Los gastos erogados por tratamientos para el desmenuzamiento o
fragmentacin de clculos llamados litotripsia extracorprea cuando se
realicen sobre la vescula biliar.


18.- Los gastos erogados por honorarios mdicos:
a) Cuando el mdico sea familiar directo del asegurado o de sus
dependientes, entendindose como familiares directos a padres,
hermanos, cnyuge, concubina, concubinario o hijos.
b) Cuando el mdico sea el mismo asegurado o uno de sus
dependientes cubiertos en la pliza.
c) Honorarios del instrumentista.

19.- Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir del tratamiento
mdico o quirrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o
intervenciones, expresamente excluidas en esta pliza.

20.- Renta o compra de zapatos y plantillas ortopdicas.

21.- Tratamientos dentales cuando se deriven de cualquier enfermedad.

22.- Cualquier gasto realizado fuera del periodo del seguro.

23.- Cualquier tipo de tratamiento relacionado con hormonas para el
crecimiento, independientemente de la causa de la prescripcin.

24.- Tratamientos mdicos o quirrgicos para mejorar la apariencia del
asegurado o de sus dependientes mediante restauracin plstica,
correccin o eliminacin de defectos.

25.- Ciruga para el cambio de sexo y sus complicaciones.

26.- Adquisicin de prtesis no funcionales y reposicin de las ya
existentes antes del evento.

27.- Los gastos amparados que no excedan el deducible estipulado en la
cartula de la pliza o certificado individual.

28.- Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir la desviacin visual
por miopa, astigmatismo e/o hipermetropa.

29.- Los gastos a consecuencia de accidentes que sufran el asegurado o
sus dependientes derivados de realizar los siguientes deportes ya sea
como participante directo, piloto, copiloto, ayudante o pasajero:
paracaidismo, espeleologa, montaismo, rapel, alpinismo, boxeo, lucha
libre, lucha greco romana, velideltismo, equitacin, charrera, hockey,
tauromaquia, cacera, automovilismo, motociclismo, esqu, en cualquiera
de sus formas, surfing, regatas (veleros, yates y semejantes), buceo,
karate, artes marciales y ftbol americano, salto de bungee y cualquier otro
deporte similar a los anteriores.

17
30.- Servicios de ambulancia area.

31.- Los gastos erogados por circuncisin profilctica.

32.- Tratamientos mdicos y/o quirrgicos de nariz y/o senos paranasales
por enfermedad.

33.- Cualquier gasto erogado fuera de la Repblica Mexicana.

34.- Complementos mdicos a menos que se tenga contratada dicha
cobertura.

35.- En ningn caso se cubrir a los recin nacidos con Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

36.- Tratamientos o intervenciones ocasionados por accidentes sufridos
mientras el asegurado o sus dependientes viajen como piloto o pasajero en
motocicletas, o motonetas, derivada de:

a) Prctica como deporte, pruebas de resistencia competencia y/o
velocidad, ya sea profesional o amateur.
b) Cuando el accidente ocurra en autopista o carretera.

37.- Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje en cualquier tipo de
aeronave, distinta a la de una lnea comercial.

38.- Gastos por nacimientos prematuros a consecuencia de tratamientos
de infertilidad o esterilidad o cualquiera de sus complicaciones,
independientemente de sus causas y orgenes.


Las siguientes coberturas surtirn efecto siempre y cuando sean contratadas y
aparezcan como amparadas en la cartula de la pliza y en el certificado individual.

NECESIDADES MDICAS IMPREVISTAS EN EL EXTRANJERO
Se amplan las clusulas III COBERTURA BSICA, IV ENFERMEDADES CON PERODO DE
ESPERAY V COBERTURAS CON SEGUNDA VALORACIN MDICA, cubrindose los gastos
mdicos que efecte el asegurado o sus dependientes en el extranjero, hasta por un
perodo de estancia en el extranjero de seis (6) meses y operar bajo las siguientes
modificaciones a la cobertura bsica contratada:

Se entender por Necesidad Mdica Imprevista en el Extranjero (NIME), toda
necesidad inmediata de suministrar servicios mdicos a un asegurado o cualquiera de
sus dependientes que se encuentren fuera del territorio nacional, a consecuencia de un
evento amparado.

La Institucin cubrir los siguientes gastos siempre y cuando sean estrictamente
necesarios para el tratamiento mdico de un evento en el extranjero.

a) Cuarto estndar semi-privado y alimentos de paciente
b) Honorarios del mdico tratante y/o mdico especialista
c) Honorarios de anestesia
d) Suministros hospitalarios
e) Servicios de diagnostico
f) Servicio de ambulancia terrestre

Esta cobertura cesar cuando el asegurado o sus dependientes estn en posibilidad de
regresar a su lugar de origen.

La suma asegurada, deducible y coaseguro sern los estipulados en el certificado
individual.

Los honorarios mdicos y quirrgicos se indemnizarn hasta el doble de los estipulados
en el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos del plan contratado.

Si el asegurado o cualquiera de sus dependientes tiene alguna enfermedad crnica
degenerativa amparada que requiera de atencin mdica imprevista, la indemnizacin
se har con base al Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos y al Gasto Usual y
Razonablemente Acostumbrado del plan contratado, y la suma asegurada ser la
misma de la cobertura bsica.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DE NECESIDADES MDICAS
IMPREVISTAS EN EL EXTRANJERO (NIME)

1. Los gastos mdicos que no cumplan con la condicin de necesidad
mdica imprevista.
2. Los tratamientos de rehabilitacin a los que deba someterse el
asegurado o cualquiera de sus dependientes.

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3. Los servicios de enfermera fuera del hospital.
4. Parto normal, parto por cesrea y complicaciones del embarazo.
5. Ambulancia area.
6. Consultas de control y rehabilitaciones.

COBERTURA EN EL EXTRANJERO
ESPERAY V COBERTURAS CON SEGUNDA VALORACIN MDICA, cubrindose los gastos
mdicos que efecte el asegurado o sus dependientes en el extranjero, hasta por un
perodo de estancia en el extranjero de seis (6) meses y operar bajo las siguientes
modificaciones a la cobertura bsica contratada:

individual.

Los honorarios mdicos y quirrgicos, se pagarn de acuerdo al gasto usual y
acostumbrado en cada pas, con un lmite de hasta el doble de lo establecido en
Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos del plan contratado.

Los gastos amparados y las exclusiones bajo las cuales operar esta clusula, sern los
mismos que los establecidos para la cobertura bsica.

FRANJA FRONTERIZA
ESPERAY V COBERTURAS CON SEGUNDA VALORACIN MDICA, amparndose los gastos
mdicos que el asegurado o cualquiera de sus dependientes eroguen en la franja
fronteriza por la atencin de una enfermedad o accidente amparado, siempre y cuando
se cumpla con las siguientes condiciones:

1. Que los gastos efectuados hayan sido realizados con mdicos y hospitales en las
ciudades fronterizas de Estados Unidos de Norte Amrica con la Repblica
Mexicana, considerando como franja fronteriza, el territorio de Estados Unidos de
Norteamrica, el cual consta de veinte (20) Kms. de ancho y cuyo lmite sur es la
frontera con Mxico.

2. Los gastos mdicos amparados y las exclusiones bajo las cuales operar esta
clusula, sern los mismos que los establecidos para la cobertura bsica
contratada.

3. La suma asegurada de esta cobertura est incluida en la suma asegurada de la
cobertura bsica y el deducible y coaseguro sern los estipulados en el certificado
individual.

4. Ser aplicable el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos del plan
contratado.


DEPORTES PELIGROSOS
Al contratar esta cobertura se modifica el inciso 29 de la clusula VI EXCLUSIONES,
amparando la prctica de Deportes Peligrosos de acuerdo a las siguientes condiciones:

Se amparan los gastos en que incurra el asegurado y/o cualquiera de sus dependientes
derivado de la realizacin de los siguientes deportes ya sea como participante directo,
piloto, copiloto, ayudante o pasajero, mientras no sea prctica profesional:

a) Paracaidismo, montaismo, rapel, velideltismo, espeleologa, alpinismo, boxeo,
lucha libre, lucha greco-romana, equitacin, charrera, hockey, tauromaquia, cacera,
automovilismo, motociclismo, esqu, en cualquiera de sus formas, surfing, regatas
(veleros, yates y semejantes), buceo, karate, artes marciales, ftbol americano, salto
de bungee y cualquier otro deporte similar a los anteriores.

b) La suma asegurada de esta cobertura, est incluida en la suma asegurada de la
cobertura bsica, y el deducible y coaseguro sern los estipulados en la cartula de
la pliza y el certificado individual.

DESVIACIN VISUAL
Al contratar esta cobertura se modifica el inciso 28 de la clusula VI EXCLUSIONES, se
cubre el tratamiento para corregir la miopa, astigmatismo o hipermetropa, de acuerdo a
las siguientes condiciones:

1. El Informe Mdico y el examen mdico debern especificar que el asegurado o
cualquiera de sus dependientes presenta una desviacin visual mnima de cinco (5)
dioptras para cualquier de los siguientes padecimientos en cualquier ojo:

Astigmatismo
Miopa y/o
Hipermetropa

Para fines de esta cobertura no se considera la suma de las dioptras de
ambos ojos o de los padecimientos.

2. Se cubrir una sola ocasin.

3. Es requisito indispensable que el asegurado o dependientes se sometan a una
segunda valoracin mdica por parte de un mdico de la red descrito en la gua de
reclamaciones y que a travs del examen de topografa corneal se confirme el
nmero de dioptras necesarias para que proceda la ciruga.

4. La suma asegurada, deducible y coaseguro sern los estipulados en el certificado
individual y cartula de la pliza.

5. La ciruga se realizar para ambos ojos.

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PADECIMIENTOS PREEXISTENTES
Se modifica el inciso 1 de la clusula VI EXCLUSIONES y se cubren los Padecimientos
Preexistentes desde inicio de vigencia del presente contrato.
Esta cobertura no aplica para:

I. Complementos Mdicos.
II. Los beneficios estipulados en la clusula IV ENFERMEDADES CON
PERODO DE ESPERA .

PAGO DE COMPLEMENTOS MDICOS
Como excepcin a lo establecido en el inciso 34 de la clusula VI EXCLUSIONES
quedan cubiertos los gastos mdicos complementarios erogados durante la vigencia de
la pliza, siempre que el asegurado acredite fehacientemente a la Institucin haber
estado asegurado en otra aseguradora mexicana en el perodo inmediato anterior a la
fecha de solicitud de alta en esta pliza. Asimismo, ser obligatorio reportar por escrito a
la Institucin, los padecimientos ya reembolsados en otras compaas de seguros,
cuyos pagos complementarios habrn de ser reconocidos. De no existir esta
notificacin, no proceder el pago de tales gastos.

Los padecimientos mencionados en el prrafo anterior, en caso de ser reconocidos, no
sern considerados como Padecimientos Preexistentes.

La suma asegurada para los complementos mdicos, ser igual a la suma asegurada
que tuvo en la pliza de la Institucin anterior en la fecha de inicio del evento, menos el
monto de indemnizaciones pagadas a la fecha de la reclamacin de los complementos
mdicos.

Para efectos de calcular el deducible y coaseguro se sumaran los pagos hechos por el
asegurado a las anteriores compaas aseguradoras, para tal efecto ser necesario
presentar los comprobantes de pago respectivos.

AMBULANCIA AREA
Se modifica el inciso 30 de la clusula VI EXCLUSIONES, y se cubren los servicios
prestados por ambulancias areas para eventos de acuerdo a las siguientes
condiciones:

1. Que el mdico tratante realice la justificacin mdica.
2. Que no se cuente con los recursos mdicos ni hospitalarios para su atencin, ni
medio de transporte terrestre en el lugar donde se present el evento y la gravedad
del evento lo amerite.
3. Se deber de trasladar al lugar ms cercano, que rena los recursos necesarios
para su atencin.
4. Operar en territorio nacional y el servicio deber ser coordinado por la institucin a
travs de la atencin del administrador de servicios mdicos. Solamente tendr
efecto en el extranjero cuando tenga contratada la clusula de cobertura en el
extranjero.
5. No aplica para la cobertura de Necesidades Mdicas Imprevistas en el Extranjero
(NIME).
individual.


TRATAMIENTOS MDICOS Y/O QUIRRGICOS DE NARIZ Y/O SENOS
PARANASALES POR ENFERMEDAD
Se modifica el inciso 32 de la clusula VI EXCLUSIONES, se amparan los tratamientos
mdicos y/o quirrgicos de nariz y/o senos paranasales por enfermedades tales como:
Plipos, hipertrofia de cornetes, sinusitis, desviacin septal no traumtica, insuficiencia
valvular, absceso fornculo y carbunco de nariz, quiste y mucocele de seno paranasal,
as como neoplasias, y se cubrir solamente si se cumple con el procedimiento de
Segunda Valoracin Mdica y sta determine que es necesario el tratamiento.

individual.

Las obligaciones que asume la Institucin a travs de este contrato, contenidas en la
cartula de esta pliza y en el certificado individual, se harn efectivas de acuerdo con
las siguientes bases:

1.- LMITE DE RESPONSABILIDAD POR REEMBOLSO DE HONORARIOS MDICOS
Para Mdicos con los que no se tenga convenio de pago directo, el monto mximo de
cada gasto mdico reembolsable conforme a esta pliza, no podr exceder a lo
establecido en el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos.

2.- PERIODO DE PAGO DEL EVENTO
Ocurrido un evento, para cada asegurado se establecer un perodo de pago durante el
cual la Institucin estar obligada al pago directo o reembolso de los gastos amparados,
que se ocasionen por la atencin de dicho evento.

El perodo de pago comenzar a partir de la fecha del primer gasto siempre que sta
sea posterior al inicio de vigencia, o tenga contratada la clusula de pago de
complementos mdicos, y finalizar en la fecha de terminacin del periodo de seguro
contratado, o la fecha de baja del asegurado o dependientes, o cuando se agote la
suma asegurada, para el evento lo que ocurra primero. Para las plizas de nueva
vigencia no existir periodo de beneficio.

No obstante, si el Contratante contrata con la Institucin una pliza de gastos mdicos
mayores colectivo por un nuevo perodo inmediato siguiente al del vencimiento de esta
pliza, automticamente el perodo de pago para cada asegurado ser prorrogado hasta
el fin del periodo del nuevo seguro, o a la fecha de baja del asegurado, o hasta que se
agote la suma asegurada para el evento, lo que ocurra primero.

Respecto de pliza de nueva vigencia, en caso de cancelacin de la misma, baja de
asegurados y/o dependientes, o que no se contrate por un perodo adicional de seguro,
no se cubrirn los gastos que se eroguen despus de la fecha de cancelacin, fecha de
baja del asegurado, o de fin de vigencia de la pliza, an cuando el evento haya
iniciado dentro del periodo en que estuvo vigente el seguro.

23

El total de los gastos amparados por el evento a que se refiere esta pliza se deducir
de la suma asegurada que tuviere el evento en la pliza bajo cuya vigencia se hubiere
producido, y se sujetar a las condiciones, limitaciones, deducibles y coaseguros
pactados en la misma, sin que en ningn caso puedan afectar las sumas aseguradas
que se contraten bajo la nueva pliza, ni ajustarse a las condiciones que en ella se
pacten.

3.- DEDUCIBLE

3.1 DEDUCIBLE POR REEMBOLSO:
En caso de enfermedad amparada, del total de los gastos amparados por un evento
se deducir la cantidad sealada en el certificado individual.

En caso de accidente amparado, se eliminar el deducible estipulado en el
certificado individual, siempre y cuando la atencin se lleve a cabo en un hospital del
plan contratado y los gastos erogados por la atencin mdica rebasen el deducible
contratado. En caso de que el asegurado se atienda en un hospital de una categora
superior a la del plan contratado, no se aplicar la eliminacin del deducible.

3.2 DEDUCIBLE EN PAGO DIRECTO
En caso de enfermedad amparada, del total de los gastos amparados por un evento
se deducir la cantidad sealada en el certificado individual, para pago directo,
siempre que el asegurado o sus dependientes, gestionen la atencin del evento por
conducto del administrador de servicios mdicos de la Institucin segn lo estipulado
en la gua de reclamaciones.

En caso de accidente amparado, se eliminar el deducible estipulado en el
certificado individual, siempre y cuando la atencin se preste en un hospital del plan
contratado y los gastos erogados por la atencin mdica rebasen el deducible
contratado. En caso de que el asegurado se atienda en un hospital de una categora
superior a la del plan contratado, no se aplicar la eliminacin del deducible.

3.3 DEDUCIBLE POR ATENCIN EN UN HOSPITAL DE CLASE SUPERIOR AL PLAN CONTRATADO:
En caso de enfermedad amparada, si el asegurado o cualquiera de sus
dependientes, acudiera a un hospital de clase superior a los incluidos en el plan
originalmente contratado, se aplicar el doble del deducible estipulado en el
certificado individual para reembolso, y no se podr aplicar ninguna reduccin por
pago directo.

4.- COASEGURO

4.1 COASEGURO POR REEMBOLSO:
En caso de enfermedad amparada, del total de los gastos amparados por un evento que
exceda al monto del deducible estipulado en el certificado individual para reembolso,
estar a cargo del asegurado la cantidad que represente el porcentaje sealado en el
certificado individual para reembolso, en consecuencia la Institucin indemnizar la
diferencia.

En caso de accidente amparado, se eliminar el coaseguro estipulado en el certificado
individual, siempre y cuando la atencin se preste en un hospital del plan contratado.

En caso de que el asegurado se atienda en un hospital de una categora superior a la
del plan contratado, no se aplicar la eliminacin del coaseguro.

4.2 COASEGURO EN PAGO DIRECTO:
En caso de enfermedad amparada, del total de los gastos amparados por un evento que
exceda al monto del deducible estipulado en el certificado individual para reembolso,
estar a cargo del asegurado la cantidad que represente el porcentaje sealado en el
certificado individual para pago directo, siempre que el asegurado o sus dependientes,
gestionen la atencin del evento por conducto del administrador de servicios mdicos
segn lo estipulado en la gua de reclamaciones.

En caso de accidente amparado, se eliminar el coaseguro estipulado en el certificado
individual, siempre y cuando la atencin se preste en un hospital del plan contratado. En
caso de que el asegurado se atienda en un hospital de una categora superior a la del
plan contratado, no se aplicar la eliminacin del coaseguro.

4.3 COASEGURO POR ATENCIN EN UN HOSPITAL DE CLASE SUPERIOR AL PLAN CONTRATADO:
En caso de enfermedad amparada, si el asegurado o cualquiera de sus dependientes,
acudiera a un hospital de clase superior a los incluidos en el plan originalmente
contratado, se aplicarn veinte (20) puntos porcentuales adicionales al coaseguro
estipulado en el certificado individual para reembolso, y no se podr aplicar ninguna
reduccin por pago directo.

La participacin del asegurado por concepto de coaseguro no exceder de $100,000
pesos m.n.

5.- RECLAMACIONES
Las reclamaciones que efecte el asegurado al amparo de esta pliza, debern ser
presentadas en las formas que le proporcione la Institucin. En ellas deber consignar
todos los datos e informes que en las mismas se indican y las suscribir con su firma
bajo protesta de decir verdad.

Adems, junto con la reclamacin, exhibir las pruebas que obren en su poder o las que
est en condiciones de obtener y las que le solicite la Institucin relativas a la
realizacin del evento y los gastos efectuados. Todos los comprobantes por gastos
indemnizables debern ser originales y reunir los requisitos que para los de su clase
exijan las leyes y reglamentos fiscales vigentes. Estos documentos quedarn en poder
de la Institucin una vez pagada la indemnizacin correspondiente.

La Institucin tendr derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar
cualquier hecho o circunstancia relacionado con el evento, la reclamacin o las pruebas
aportadas.

La ocultacin de elementos probatorios, la omisin o inexactitud de informes, datos, o la
obstaculizacin de las investigaciones o comprobaciones que la Institucin practique,
especialmente la negativa o resistencia a la realizacin de exmenes y exploraciones
mdicas, liberarn a la Institucin de cualquier responsabilidad u obligacin derivada de
esta pliza.

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6.- PAGO DE RECLAMACIONES
Si los gastos fueron erogados con otros proveedores de servicio mdicos y hospitalarios
diferentes a los prestadores de servicios afiliados, la Institucin pagar la indemnizacin
mediante reembolso al asegurado o a quien legalmente lo represente.

Si el asegurado sigue con los procedimientos estipulados en la gua de reclamaciones
para pago directo, la Institucin har todos los pagos que proceden conforme a esta
pliza directamente a los prestadores de servicios afiliados, en cuyo caso solo queda a
cargo del asegurado el deducible y coaseguro estipulados en la cartula de la pliza o
certificado individual y los gastos no procedentes.

En caso de fallecimiento del asegurado, la Institucin pagar a su sucesin los gastos
reembolsables pendientes de pago.

7.- MONEDA
Los pagos de primas e indemnizaciones de este contrato se efectuarn en moneda
nacional.

En caso de gastos erogados en el extranjero, el reembolso se cubrir en moneda
nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda
extranjera pagaderas en la Repblica Mexicana, publicado por el Banco de Mxico en el
Diario Oficial de la Federacin, que rija a la fecha en la que se haya efectuado el gasto.

8.- RESTITUCIN
El contratante, el asegurado y sus dependientes, se obligan solidariamente a restituir a
la Institucin cualquier indemnizacin que sta hubiere cubierto indebidamente por
omisin, inexactitud o inoportunidad de los avisos, reportes o informes que deban darse
conforme a esta pliza.

CONTRATO

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La pliza, los certificados individuales y los endosos que se agreguen a la misma,
forman parte y constituyen la prueba del contrato de seguro celebrado entre el
contratante y la Institucin.

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El contratante, el asegurado y sus dependientes estn obligados a declarar en las
solicitudes mencionadas, de acuerdo con el cuestionario que las mismas contienen,
todos los hechos importantes para la apreciacin de los riesgos que puedan influir en
las condiciones convenidas, tal como las conozcan o deban conocer en el momento de
la celebracin del contrato o del ingreso en la Agrupacin Asegurada.

La omisin o inexactitud a las que se refiere el prrafo anterior, facultar a la Institucin
para considerar rescindido de pleno derecho esta pliza, aunque tales hechos u
omisiones no hayan influido en la realizacin del evento.

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(Transcripcin del Articulo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro)


Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el
asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta (30) das
que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo se consideraran
aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modificaciones.

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Los cambios o modificaciones al contrato sern validos siempre y cuando hayan sido
acordados por escrito entre el contratante y la Institucin. Dichas modificaciones se
harn constar mediante clusulas adicionales o endosos previamente registrados por la
Comisin Nacional de Seguros y Fianzas; en consecuencia ningn agente de seguros ni
ninguna otra persona no autorizada por la Institucin podr cambiar o modificar las
condiciones o beneficios del contrato.

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Es el estipulado en la cartula de la pliza y en cada uno de los certificados individuales.

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Es la responsabilidad mxima cubierta por est pliza para cada evento, misma que se
especifica en el certificado individual para cada una de las coberturas amparadas, as
como las explcitamente mencionadas en la clusula VII de estas Condiciones
Generales.

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En caso de controversia, el reclamante podr presentar su reclamacin ante la Unidad
Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones (Centro de Atencin y
Servicio a Asegurados) de la Institucin o ante la Comisin Nacional para la Proteccin
y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su
eleccin, determinar la competencia por territorio, en razn del domicilio de cualquiera
de sus delegaciones, en trminos de los artculos 50 Bis y 68 de la Ley de Proteccin y
Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley General de Instituciones y
Sociedades Mutualistas de Seguros. Lo anterior dentro del trmino de dos aos
contados a partir de que se suscite el hecho que dio origen a la controversia de que se
trate, o en su caso, a partir de la negativa de la Institucin a satisfacer las pretensiones
del reclamante, en trminos del artculo 65 de la primera Ley citada.

De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien sta o la
Institucin proponga, se dejarn a salvo los derechos del reclamante para que los haga
valer ante los tribunales competentes del domicilio de dichas delegaciones. En todo
caso, queda a eleccin del reclamante acudir ante las referidas instancias
administrativas o directamente ante los citados tribunales.

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Cualquier comunicado relacionado con est pliza deber de hacerse por escrito a la
Institucin, en el domicilio de la misma indicado en la cartula de la pliza y certificados
individuales, o en su caso, en el lugar que para estos efectos hubiera comunicado
posteriormente aquella al Contratante.
Los requerimientos y comunicacin que la Institucin deba hacer al asegurado o a sus
causahabientes, tendrn validez si se hacen en el ltimo domicilio del que haya tenido
conocimiento.

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Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro, prescribirn en dos
aos contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no
correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido,
sino desde el da en que la empresa haya tenido conocimiento de l; y si se trata de la
realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a conocimiento de los
interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces ignoraban dicha
realizacin. Tratndose de terceros beneficiarios se necesitar adems que stos
tengan conocimiento del derecho constituido a su favor, en trminos de lo dispuesto por
los artculos 81 y 82 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

La prescripcin se interrumpir no solo por las causas ordinarias, sino tambin por el
nombramiento de peritos o por la iniciacin del procedimiento conciliatorio sealado en
el artculo 68 de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Asimismo la prescripcin se suspender por la presentacin de la reclamacin ante la
Unidad Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones de esta Institucin.

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En caso de que Seguros Monterrey New York Life no obstante haber recibido los
documentos o informacin que le permita conocer el fundamento de la reclamacin que
le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar la indemnizacin, capital
o renta en los trminos del artculo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, estar
obligada a pagar al asegurado, beneficiario o tercero daado, una indemnizacin por
mora en los trminos previstos por el artculo 135 Bis de la Ley General de Instituciones
y Sociedades Mutualistas de Seguros durante el lapso de mora. Dicho inters se
computar a partir del da siguiente a aquel en que se haga exigible la obligacin.

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Durante la vigencia de la pliza, el Contratante podr solicitar por escrito a Seguros
Monterrey New York Life que le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de
comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona moral por su
intervencin en la celebracin de este contrato. La Institucin proporcionar dicha
informacin, por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez
das hbiles posteriores a la fecha de recepcin de la solicitud.

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En cumplimiento a lo dispuesto en el artculo 14 del Reglamento del Seguro de Grupo
para la Operacin de Vida y del Seguro Colectivo para la Operacin de Accidentes y
Enfermedades, se incluyen a continuacin las siguientes disposiciones del
ordenamiento citado, en todo aquello que resultan aplicables a la operacin de
Accidentes y Enfermedades:

Artculo 17.- Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad asegurado con
posterioridad a la celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser
asegurados dentro de los treinta das naturales siguientes a su ingreso, quedarn
aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza, desde el
momento en que adquirieron las caractersticas para formar parte del Grupo o
Colectividad de que se trate.


Con independencia de lo previsto en el prrafo anterior, tratndose de personas que
soliciten su ingreso al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la
celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento despus de los treinta
das naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar
parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta das naturales siguientes a la
fecha en que se le haya comunicado esa situacin, podr exigir requisitos mdicos u
otros para asegurarlas, si no lo hace quedarn aseguradas con las mismas condiciones
en que fue contratada la pliza.
Cuando la Aseguradora exija requisitos mdicos u otros para asegurar a las personas a
que se refiere el prrafo anterior, contar con un plazo de treinta das naturales, contado
a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la
aceptacin o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entender que la acepta
con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza.

Artculo 18.- Las personas que se separen definitivamente del Grupo o Colectividad
asegurado, dejarn de estar aseguradas desde el momento de su separacin,
quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido. En este caso, la
Aseguradora restituir la parte de la prima neta no devengada de dichos Integrantes
calculada en das exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporcin
correspondiente.

Artculo 19.- En los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestacin laboral,
la Aseguradora podr pactar el derecho de conversin a una pliza individual para los
Integrantes del Grupo o Colectividad que se separen de manera definitiva del mismo,
sealando sus caractersticas.

Artculo 20.- Para el caso de los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una
prestacin laboral, cuando exista cambio de contratante la Aseguradora podr rescindir
el contrato o rechazar la inclusin de nuevos integrantes al Grupo o Colectividad, dentro
de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio.
En este caso, sus obligaciones terminarn a las doce horas del da siguiente de haber
sido notificada la rescisin del contrato de manera fehaciente al nuevo contratante.

En cualquier caso, la Aseguradora reembolsar a quienes hayan aportado la prima, de
manera proporcional, la prima neta no devengada y en su caso los beneficios derivados
de ese contrato, apegndose a lo previsto en los artculos 7 y 8 de este Reglamento.

Artculo 21.- La Aseguradora podr renovar los contratos del Seguro Colectivo cuando
la temporalidad sea de un ao o de plazos menores, mediante endoso a la pliza en las
mismas condiciones en que fueron contratadas, siempre que se renan los requisitos
del presente Reglamento en la fecha de vencimiento del contrato. En cada renovacin
se aplicarn las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados
ante la Comisin en las notas tcnicas respectivas.

VIGENCIA

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Las coberturas especificadas en esta pliza surtirn efecto respecto a cada asegurado y
sus dependientes, a partir de las 12:00 horas de la fecha de alta de cada uno de ellos
indicado en el certificado individual.

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Las coberturas especificadas en esta pliza cesarn efecto respecto a cada asegurado
y sus dependientes, a partir de las 12:00 horas del ltimo da del perodo de seguro
contratado indicado en el certificado individual.

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A partir de la terminacin de este contrato, Seguros Monterrey New York Life estar
obligada a renovar automticamente el mismo. Para este efecto la presente clusula se
entender vigente en cada pliza de renovacin, an y cuando no figure en ella.

La primera y las ulteriores renovaciones sucesivas que tenga este contrato, se sujetarn
a las condiciones de cobertura y mtodos de tarificacin que Seguros Monterrey New
York Life tenga registradas ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas a la fecha
de expedicin de la pliza de renovacin respectiva.

Se entender renovado el contrato en los trminos de la nueva pliza, sin reducir
coberturas ni ampliar periodos de espera, si el Contratante no manifiesta expresamente
y por escrito su voluntad de no celebrarlo, de acuerdo con lo dispuesto en el Art. 17 de
la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y DEL ASEGURADO

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El contratante se obliga a pagar la cantidad que seale la Institucin por concepto de
prima total, de acuerdo con la tarifa debidamente registrada ante la Comisin Nacional
de Seguros y Fianzas, que se encuentre vigente en la fecha de inicio del perodo de
seguro contratado.

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El contratante deber pagar a su vencimiento, el importe de la prima total, en las cajas
recaudadoras de cualesquiera de las oficinas de la Institucin, contra entrega del recibo
oficial expedido por sta.

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La unidad de la prima se calcula para el periodo de seguro contratado; sin embargo,
podr convenirse que el contratante la pague de manera fraccionada, en parcialidades
que correspondan a periodos de igual duracin no inferiores a un mes, en cuyo caso se
aplicar la tasa de financiamiento por pago fraccionado que determine la Institucin.

La forma de pago estipulada para el periodo de seguro, es la sealada en la cartula
de la pliza.

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La prima vencer en la fecha de inicio del perodo de seguro contratado.

En caso de pago fraccionado, cada fraccin de prima vencer al comienzo del perodo
que comprenda.


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Si no hubiese sido pagada la prima o fraccin de sta, dentro de los treinta (30) das
naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos de este contrato cesarn
automticamente a las doce (12:00) horas del ltimo da de este plazo.

En caso de que se presente un evento durante el transcurso del perodo de gracia, la
indemnizacin de los gastos amparados que hayan sido erogados en ste, se dar en
forma de reembolso descontando la prima o la fraccin pendiente de pago faltante
correspondiente.

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En casos de alta de asegurados o dependientes, la Institucin cobrar al contratante la
parte faltante de la prima para el lapso comprendido entre la fecha de alta informada a
la Institucin y la del vencimiento del perodo de seguro.

En casos de baja de asegurados o dependientes, la Institucin devolver al contratante
la prima pagada correspondiente al lapso comprendido entre la fecha de baja informada
a la Institucin y la del vencimiento del periodo de seguro vigente.

Cuando los Asegurados contribuyan al pago de las primas del Seguro y exista por
cualquier causa un saldo o monto a favor de quienes pagaron las primas, la Institucin
cumplir con su obligacin de devolver dichos montos, entregndoselos al Contratante,
junto con una relacin de la cantidad que le corresponde a cada Asegurado. El
Contratante se obliga a distribuir a los Asegurados las cantidades que les corresponda
en los trminos indicados por la Institucin.

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El contratante y el asegurado tendrn la obligacin de poner en conocimiento de la
Institucin la existencia de otros seguros de gastos mdicos que contraten durante la
vigencia de este seguro. El aviso deber darse por escrito, indicando el nombre de las
aseguradoras, el nmero de las plizas contratadas y el monto de las sumas
aseguradas.

Si el contratante o asegurado omite intencionalmente el aviso referido o si contrata
diversos seguros para obtener un provecho ilcito, la Institucin estar facultada para
rescindir de pleno derecho este contrato.

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El Contratante y el Asegurado sern solidariamente responsables de dar aviso a la
Institucin durante el periodo del seguro, de cualquier agravacin esencial del riesgo del
Asegurado o de sus Dependientes, tales como, cambios de actividad profesional,
actividades deportivas, etc.

Si el Asegurado o el Contratante omiten dar el aviso dentro de treinta (30) das
posteriores a la agravacin del riesgo, cesar de pleno derecho la obligacin de la
Institucin en lo sucesivo.

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9.1 ALTAS
El Asegurado podr incluir a sus dependientes en est pliza a cuyo efecto
deber:

a) En caso de hijos nacidos durante la vigencia de la pliza, solicitar por escrito su
ingreso dentro de los 30 das naturales siguientes a su nacimiento, dicho
dependiente quedar asegurado a partir del primer da de nacido. En caso de que
la solicitud se presente despus de los 30 das sealados, la inclusin quedar
condicionada a la aceptacin de la Institucin quien estar facultada a solicitar las
pruebas de asegurabilidad que estime convenientes.
b) En caso de que el asegurado contraiga nupcias durante la vigencia de la pliza,
deber solicitar por escrito el ingreso de su cnyuge a esta pliza dentro de los 30
das naturales siguientes a la fecha de matrimonio civil, dicho dependiente quedar
asegurado desde la fecha del matrimonio civil. En caso de que la solicitud se
presente despus de los 30 das sealados, la inclusin quedar condicionada a la
aceptacin de la Institucin quien estar facultada a solicitar las pruebas de
asegurabilidad que estime convenientes.

9.2 BAJAS

Las personas que se separen definitivamente de la Colectividad Asegurada, dejarn
de estar aseguradas desde el momento de su separacin, quedando sin validez
alguna el Certificado individual expedido. La Aseguradora restituir la parte de la
prima neta no devengada de dichos integrantes calculada en das exactos, a
quienes la hayan aportado, en la proporcin correspondiente.

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Para hacer uso de los servicios ofrecidos por esta pliza de Gastos Mdicos Mayores, el
asegurado o sus dependientes, debern de seguir los procedimientos que se
establecen en la gua de reclamaciones, misma que se anexa a esta pliza,
encontrando en la misma los beneficios de la utilizacin de prestadores de servicios
afiliados.

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En caso de siniestro, Seguros Monterrey New York Life se subrogar hasta la cantidad
pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del dao
sufrido correspondan al asegurado o a sus dependientes.

El asegurado o sus dependientes, se obligan a presentar formal querella o denuncia
ante las autoridades competentes, cuando se trate de daos ocasionados por terceros
que impliquen una responsabilidad y que puedan ser motivo de reclamacin al amparo
de esta pliza y cooperar con Seguros Monterrey New York Life para conseguir la
recuperacin del importe del dao sufrido.

Si Seguros Monterrey New York Life lo solicita, a costa de la misma, el asegurado o sus
dependientes, harn constar la subrogacin en escritura pblica.

La falta de cumplimiento de las obligaciones consignadas en los dos prrafos
inmediatos anteriores, as como si por hechos u omisiones del asegurado o sus

dependientes se impide la subrogacin, Seguros Monterrey New York Life quedar
liberada en todo o en parte de sus obligaciones.

Si el dao fue indemnizado slo en parte, el asegurado y Seguros Monterrey New York
Life concurrirn a hacer valer sus derechos en la proporcin correspondiente.

El derecho de subrogacin no proceder en los casos establecidos en el ltimo prrafo
del artculo 152 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

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En caso que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de prima, el
contratante podr solicitar la reinstalacin dentro de los treinta (30) das siguientes al
ltimo da del plazo de gracia, conforme a las siguientes condiciones:

a) En caso de reinstalacin se respetar la antigedad de cada asegurado y
dependientes.
b) Para llevar a cabo la reinstalacin de este contrato es necesario que el contratante
o asegurado cubra la prima en descubierto, desde la fecha de vencimiento del
perodo de seguro.
c) En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entender
reinstalado el seguro, desde las 12:00 horas de la fecha de pago.
d) Est pliza no podr ser reinstalada mas de dos veces dentro de un mismo
perodo de seguro.

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:

I. El ingreso a la Colectividad de nuevos integrantes, sealando si el objeto de la
inclusin es garantizar prestaciones u obligaciones a cargo del mismo
Contratante.
II. La separacin definitiva de integrantes del Grupo o la Colectividad asegurada.
III. Cualquier cambio en la situacin de los Asegurados que afecte las condiciones
del riesgo o la aplicacin de las reglas para determinar las sumas aseguradas.

Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.

Este documento y la nota tcnica que lo fundamenta, estn registrados ante la Comisin
Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artculos 36, 36-
A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros,
por registro nmero CNSF-S0038-0037-2010 con fecha del 15/01/2010

33

Alfa MEDICAL


I. INTRODUCCIN

Pensando en brindarte un mejor servicio y proporcionarte todas las herramientas
necesarias para obtener el mayor beneficio de tu seguro de Gastos Mdicos Mayores,
hemos decidido poner a tu disposicin nuestra gua de procedimientos, que te dar a
detalle todo lo que debes saber acerca de los servicios hospitalarios, mdicos,
coberturas y asesora en caso de ocurrir cualquier Enfermedad o Accidente amparado
por tu pliza Alfa Medical.

Adems podrs consultar el Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos que te
permitir conocer junto con la base de honorarios de tu plan, los porcentajes
designados a los padecimientos para poder calcular los honorarios del Cirujano y a
partir de estos los del anestesilogo y ayudante(s).

Para acceder a la informacin puedes consultarla en nuestra pgina web
www.monterrey-newyorklife.com.mx llamando a los telfonos:

Ciudad de Mxico (55) 54 48 67 11
Lada Sin Costo 01 800 5227 696

II. IDENTIFICACIN COMO ASEGURADO

Es requisito indispensable que para poder hacer uso de los servicios de tu pliza te
identifiques como asegurado de Seguros Monterrey New York Life, lo cul podrs hacer
mostrando tu credencial Alfa Medical y una identificacin oficial a cualquiera de
nuestros proveedores mdicos para que pueda proceder de inmediato tu atencin
mdica y agilizar todos los trmites que se requieran.

Esta credencial cuenta con los siguientes datos:

1. Nombre del asegurado
2. No. de pliza
3. Vigencia
4. Plan Contratado
5. Deducible Contratado
6. Coaseguro Contratado
7. Suma Asegurada

35

III. ORIENTACIN GENERAL

Con la finalidad de orientarte sobre todas aquellas dudas y procedimientos de tu pliza
contamos con un Centro de Atencin Telefnica (CAT) que esta a tu servicio las 24
horas, los 365 das del ao, con personal capacitado que podr proporcionarte los
siguientes servicios:

o Referencia de los proveedores mdicos que pertenecen a nuestra red, tales como:
Hospitales, Clnicas, Mdicos Especialistas tanto Nacionales como Internacionales.
o Informacin sobre trmites y estatus de los mismos.
o Asesora y orientacin sobre la forma en la que operan las coberturas de tu pliza,
llenado de formatos y documentacin necesaria para la realizacin de tus trmites.

Para obtener este servicio debers comunicarte a los telfonos:

5448 6711 Ciudad de Mxico
01 800 5227 696 Sin Costo de los Estados de la Repblica
(5255) 5448 6711 Por cobrar en Territorio Internacional

IMPORTANTE!
I. Estos telfonos tambin podrs encontrarlos al reverso de tu credencial Alfa
Medical.
II. Los nmeros telefnicos funcionan las 24 horas los 365 das del ao sin
excepcin alguna.
III. No olvides tomar nota de los siguientes puntos antes de terminar tu llamada:
a. Numero de reporte de tu llamada
b. Nombre de la persona que te atendi
IV. Fecha y hora en que realizaste tu llamada.
V. Debers revisar con anticipacin los procedimientos y trmites sobre la
cobertura de tu pliza.
VI. A tu llegada al hospital de red debers identificarte como asegurado de Seguros
Monterrey New York Life mostrando tu credencial Alfa Medical junto con una
identificacin oficial con fotografa.
VII. Debers llamarnos de inmediato para reportar tu ingreso al hospital al telfono
54 48 67 11 de la Ciudad de Mxico bien al 01 800 5227 696 sin costo de los
Estados de la Repblica.
VIII. Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos un nmero de identificacin
para tu trmite, el cul ser indispensable lo conserves por si se requiere mayor
informacin acerca de tu tratamiento.
IX. Este servicio solo opera si el asegurado o sus dependientes, proporcionan a
Seguros Monterrey New York Life la informacin necesaria para determinar la
procedencia del evento, en tiempo y forma.
Nota:
o Las Cirugas Programadas de corta estancia debern ser tramitadas de acuerdo a lo
especificado dentro del procedimiento de Ciruga Programada.
o Este servicio no podr aplicarse para las urgencias ya que estas debern ser
tramitadas mediante lo especificado en el procedimiento de Urgencias Mdicas.


IV. URGENCIAS MDICAS
URGENCIA MDICA NACIONAL

1. Llamar al 5448 6711 Ciudad de Mxico
01 800 5227 696 Sin Costo de los Estados de la
Repblica

2. Proporcionar al operador, nmero de pliza y nombre del asegurado.

3. Indica la situacin de emergencia y el lugar en donde se encuentra el asegurado
para que puedan proporcionarte informacin sobre el hospital ms cercano para
recibir la atencin mdica

4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es necesario verificar que el hospital
haya reportado el ingreso del asegurado a urgencias, en caso contrario debers
reportarlo tu mismo.

5. Si el hospital pide como requisito que se realice un depsito de admisin
hospitalaria para poder asignarte una habitacin, este depsito lo debers realizar
t como asegurado, alguno de tus familiares o cualquier persona que te
acompae.

6. Para el caso en que la estancia sea menor a 24 horas los gastos sern
presentados mediante reembolso cuando no se cuente con la informacin
necesaria para el dictamen de la urgencia.

7. Para tramitar el pago del Siniestro es indispensable que sean llenados
completamente los formatos:
o Informe Mdico
o Aviso de Accidente y/o Enfermedad

Los cuales se anexan a la pliza que se te entrega o podrs obtenerlos
directamente de nuestra pgina web www.monterrey-newyorklife.com.mx.

Nota:
Urgencia Mdica: Toda alteracin en forma sbita y aguda que sufra el asegurado o
alguno de los dependientes incluidos en esta pliza, que ponga en peligro su vida o su
integridad corporal, como resultado de algn accidente o enfermedad amparados, y por
lo que se requiera atencin mdica inmediata.

37

V. URGENCIAS MDICAS
URGENCIA MDICA EN EL EXTRANJERO

1. Si cuentas con la cobertura de Necesidades Mdicas Imprevistas en el Extranjero
(NIME) y estando fuera del pas requieres de asistencia mdica inmediata debers
llamar al telfono (01 877) 639 4639, si te encuentras en los Estados Unidos
por cobrar al telfono del Centro de Atencin Telefnica (CAT) 54 48 67 89 si te
encuentras en cualquier otro pas

2. Proporciona al operador, nmero de pliza y nombre del asegurado.

3. Indica la situacin de emergencia y el lugar en donde se encuentra el asegurado
para que puedan proporcionarte informacin sobre el hospital ms cercano en
donde podrs recibir la atencin mdica necesaria, y un nmero telefnico para
poder contactarte en caso de requerir alguna informacin adicional.

4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es necesario verificar que el hospital
haya reportado el ingreso del asegurado a urgencias en caso contrario debers
reportarlo tu mismo.

5. El reporte previo de la urgencia no implica la autorizacin del Pago Directo.

6. Si la estancia es menor a 24 horas y no se obtuvo la informacin necesaria por
parte de alguno de nuestros mdicos para evaluar el caso, los gastos debern ser
presentados mediante reembolso.

7. En caso de recibir atencin mdica en el extranjero, el asegurado deber solicitar
y presentar un informe de su mdico tratante en el que se indique la fecha de
inicio del padecimiento, diagnstico, evolucin y tratamiento, anexando las
facturas originales y la nota mdica con la clasificacin de ICD y CPT vigentes.

Nota:

NIME: Se entiende por Necesidad Mdica Imprevista en el Extranjero (NIME), toda
necesidad inmediata de suministrar servicios mdicos a un asegurado o cualquiera de
sus dependientes que se encuentren fuera del territorio nacional, a consecuencia de un
evento amparado.


VI. ASISTENCIA ALFA MEDICAL

1.- Cobertura de Ambulancia Terrestre Nacional
(5255) 5250 4116 Ciudad de Mxico
01 800 713 5076 Sin Costo de los Estados de la Repblica

El Asegurado o cualquiera de sus Dependientes podrn solicitar a Seguros Monterrey New
York Life, sin costo adicional, la prestacin del servicio de ambulancia terrestre nacional
que se requiera en virtud de presentarse alguna Enfermedad Amparada o Padecimiento
Amparado, siempre y cuando el traslado sea mdicamente necesario a juicio de Seguros
Monterrey New York Life

El personal del servicio de Ambulancia Terrestre podr solicitar al Asegurado o
Dependiente, el acceso a su historial clnico, para conocer su situacin. Si la solicitud es
denegada, sin causa justificada, Seguros Monterrey New York Life, quedar liberado
de la obligacin de prestar el servicio de Ambulancia Terrestre.

El Asegurado o Dependiente podr solicitar de manera directa a algn tercero, que
proporcione el servicio de Ambulancia Terrestre, nicamente cuando se encuentre fuera de
su poblacin de residencia permanente y se vea imposibilitado de solicitarlo a Seguros
Monterrey New York Life. En este caso, y siempre y cuando pueda ser comprobado a juicio
de Seguros Monterrey New York Life, quedar cubierto de acuerdo al Gasto Usual y
Razonablemente Acostumbrado para el tipo de proveedor y zona en donde se brind la
atencin.

En caso de hacer uso de Ambulancia Terrestre sin previa notificacin a Seguros Monterrey
New York Life, como consecuencia de una Urgencia Mdica, el Asegurado, Dependiente o
su representante deber de comunicarlo a Seguros Monterrey New York Life, a ms tardar
dentro de las 24 horas siguientes al Siniestro.

EXCLUSIN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE AMBULANCIA.

No se cubrirn los gastos erogados por la contratacin o utilizacin de Ambulancia
Terrestre si el Asegurado o Dependiente no cumplen con los requerimientos
establecidos en esta seccin .

2.- Consulta mdica a domicilio
A peticin del Asegurado o Dependiente, se podr enviar un mdico a su domicilio para
consultas de Enfermedades Amparadas o Padecimientos Amparados que no se consideren
como Urgencia Mdica y que padezca el Asegurado o un Dependiente. La consulta tendr
un costo de $250.00 (doscientos cincuenta pesos 00/100 M.N.), los cuales el Asegurado o
Dependiente deber pagar al doctor al finalizar la consulta. Este servicio opera en la ciudad
de residencia permanente del asegurado y hasta el kilmetro 100 contado desde el centro
de dicha ciudad.

3.- Orientacin mdica telefnica
A peticin del Asegurado o Dependiente, se le podr orientar telefnicamente sobre
problemas mdicos menores, sntomas y molestias que le estn aquejando, dudas con
39
relacin a la utilizacin de medicamentos, o en situaciones cuya solucin no requieren de la
presencia de un mdico. Este servicio opera en toda la Repblica Mexicana.

Los siguientes servicios procedern cuando el asegurado sus dependientes se
encuentren a ms de 100 kilmetros de la ciudad permanente de residencia y
requieran usarlos debido a un accidente o enfermedad imprevistos. Estos servicios
debern solicitarse previamente a Asistencia Alfa Medical para que queden cubiertos:

4.- Pago de boleto redondo para un familiar y gastos de hospedaje
En caso de hospitalizacin imprevista del asegurado a ms de 100 km de su ciudad
permanente de residencia, derivada de una Enfermedad Amparada o de un Accidente
Amparado por la pliza. Cuando el Mdico Tratante determin que es mdicamente
previsible que la hospitalizacin tendr una duracin superior a 5 (cinco) das, Seguros
Monterrey New York Life pondr a disposicin de una persona designada por el Asegurado,
un boleto ida y vuelta (clase estndar, con origen en la ciudad de residencia permanente
del asegurado) a fin de que acuda a su lado, adicionalmente gestionar el hospedaje de la
persona designada con un precio de hasta un mximo de $120.00 U.S. Dlares, por da
durante mximo 10 (diez) das naturales consecutivos por evento, con un mximo de 2
(dos) eventos por ao y pliza.

5.- Gastos de hotel por convalecencia
Seguros Monterrey New York Life cubrir los gastos necesarios para la prolongacin de la
estancia del Asegurado o Dependiente, en un hotel escogido por el Asegurado,
inmediatamente despus de haber sido dado de alta del hospital, si esta prolongacin ha
sido prescrita por el Mdico Tratante y el equipo mdico de Asistencia Alfa Medical. Este
beneficio est limitado a $120.00 U.S. Dlares, por da, con un mximo de 5 (cinco) das
naturales consecutivos por evento, hasta 2 (dos) eventos por ao y pliza.

6.- Traslado a domicilio
Si el asegurado despus del tratamiento local, segn el criterio del Mdico Tratante y del
equipo mdico de Asistencia Alfa Medical, no puede regresar a su ciudad de residencia
permanente como pasajero normal, o no puede utilizar los medios inicialmente previstos,
Seguros Monterrey New York Life coordinar su traslado por avin o autobs de lnea
regular, hacindose cargo de todos los gastos suplementarios que fueran necesarios y del
boleto de regreso del asegurado, si el que ste tuviera no fuese vlido.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE ASISTENCIA ALFA
MEDICAL

1. No se cubrir ninguno de estos gastos si no se solicitan y aprueban por
Seguros Monterrey New York Life, de acuerdo al procedimiento especificado
en la seccin Procedimientos para el uso de tu pliza de las condiciones
generales.
2. No se cubrirn gastos de acompaantes, boletos de avin, camin,
gastos de hotel para el asegurado ni ninguna otra persona que lo acompae
para cirugas programadas o enfermedades o accidentes que hayan iniciado
en su ciudad permanente de residencia.

7.- Traslado por Fallecimiento


En caso de que el fallecimiento del Asegurado o de cualquiera de sus Dependientes
incluidos en esta pliza, ocurra a causa de un Accidente Amparado o Enfermedad
Amparada, a ms de 100 kilmetros de su ciudad permanente de residencia, Seguros
Monterrey New York Life a solicitud de los beneficiarios, prestar a travs de Asistencia Alfa
Medical uno de los siguientes servicios funerarios:

a) Traslado del cadver o cenizas hasta el lugar de inhumacin en la ciudad que hubiere
sido la de residencia permanente del asegurado, o

b) inhumacin de los restos del asegurado en el lugar donde se haya producido el
deceso, o

c) traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumacin en cualquier otra ciudad que no
hubiere sido la de residencia permanente del asegurado.

Cuando se elija cualquiera de las dos ltimas opciones, el lmite mximo de indemnizacin
ser el equivalente del costo que se hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la
alternativa indicada en el primer inciso, por lo que los costos excedentes quedarn a cargo
del solicitante del servicio, o en su caso, de los herederos del asegurado.

En adicin, Seguros Monterrey New York Life gestionar todas las formalidades necesarias
incluyendo cualquier trmite legal que se requiera para el cumplimiento de esta cobertura.

EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE TRASLADO POR
FALLECIMIENTO

1. No se cubrirn los gastos de traslado por fallecimiento si este no ocurre a ms
de 100 kilmetros de la ciudad permanente de residencia del asegurado o
dependiente afectado.
2. Servicios que no se hayan coordinado a travs de Asistencia Alfa Medical.

8.- Servicios de Asistencia

1) Transferencia de Fondos
Seguros Monterrey New York Life ofrece el servicio de transferencia de fondos desde 300
hasta 5,000 dlares para pago de honorarios mdicos, gastos de hospital o de
medicamentos, o bien en caso de robo.
En cualquier caso, se requiere el previo depsito de la cantidad a transferir conforme a lo
acordado con Seguros Monterrey New York Life cuando se solicite el servicio.

2) Asistencia en Caso de Robo o Prdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avin
Seguros Monterrey New York Life proveer la informacin necesaria e indicar el
procedimiento a seguir con las autoridades competentes con el fin de obtener el reemplazo
de dichos documentos perdidos o robados.

3) Bsqueda, Rastreo y Transporte de Equipaje u Objetos Perdidos o Robados
En caso de prdida o robo de equipaje u objetos de valor del asegurado o de cualquiera de
sus dependientes, Seguros Monterrey New York Life asesorar al asegurado para la
denuncia de los hechos ante las autoridades correspondientes y se le brindar ayuda para
su localizacin y reexpedicin al domicilio del asegurado en caso de que fuesen
encontrados.

41

4) Transmisin de Mensajes Urgentes
Seguros Monterrey New York Life brindar el servicio de transmisin de mensajes urgentes
de y al Asegurado o a cualquiera de sus Dependientes que sean consecuencia directa de
cualquiera de haberse presentado algn Siniestro.

VII. INGRESO DIRECTO AL HOSPITAL

1. Debers revisar con anticipacin los procedimientos y trmites sobre la cobertura
de tu pliza

2. A tu llegada al hospital de red, debers identificarte como asegurado de Seguros
Monterrey New York Life mostrando tu credencial Alfa Medical junto con una
identificacin oficial con fotografa.

3. Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos un nmero de identificacin
para tu trmite, el cul ser indispensable lo conserves por si se requiere mayor
informacin acerca de tu tratamiento.

4. Este servicio solo opera si el asegurado o sus dependientes, proporcionan a
Seguros Monterrey New York Life la informacin necesaria para determinar la
procedencia del evento, en tiempo y forma

Nota:
o Las Cirugas Programadas de corta estancia debern ser tramitadas de acuerdo a lo
especificado dentro del procedimiento de Ciruga Programada.
o Este servicio no podr aplicarse para las urgencias ya que estas debern ser
tramitadas mediante lo especificado en el procedimiento de Urgencias Mdicas.


VIII. CIRUGIA PROGRAMADA
TERRITORIO NACIONAL E INTERNACIONAL

1. Debers revisar con anticipacin si tu tratamiento esta o no amparado por la
pliza

2. Obtener los formatos de Informe Mdico y Aviso de Accidente y/o Enfermedad en
nuestras oficinas, en alguno de nuestros mdulos o en nuestra pgina
www.monterrey-newyorklife.com.mx.

3. Si el tratamiento esta amparado, tu Mdico deber llenar completamente el
Informe Mdico.

4. T debers llenar el Aviso de Accidente y/o Enfermedad.

5. El tratamiento deber estar sustentado con los estudios clnicos preoperatorios, de
laboratorio o gabinete y la interpretacin de los mismos.

6. Elegir el hospital y mdico de convenio para ser atendido adems de informar la
fecha en que se efectuar el tratamiento.

7. Solicitar a tu mdico un presupuesto detallado de los honorarios mdicos y/o
quirrgicos del tratamiento

8. Toda la informacin deber ser entregada en nuestras oficinas o en cualquier
mdulo de Seguros Monterrey New York Life con un mnimo de 5 das hbiles
para territorio nacional y 10 das hbiles para territorio internacional antes de su
tratamiento.

9. La respuesta de tu solicitud de Ciruga Programada podrs recogerla directamente
en donde iniciaste tu trmite de acuerdo al tiempo establecido.

10. Si el trmite es aprobado se te entregar la autorizacin por escrito, la cul
debers presentar al ingresar al hospital junto con tu credencial Alfa Medical y
una identificacin oficial.

Nota:
o El Formato de Admisin hospitalaria caduca a los 30 das de ser expedido
o Si por alguna razn realizaste el pago por la ciruga o tratamiento mdico el trmite
deber ser va reembolso.
o La informacin de cualquiera de nuestros proveedores puedes consultarla llamando
directamente al CAT 54 48 67 11 / lada sin costo al 01 800 5227 696 o al 18776394639 en
Estados Unidos, en donde nuestros operadores te proporcionaran la informacin de
cualquier parte del pas que necesites visitando nuestra pgina web www.monterrey-
newyorklife.com.mx en donde contamos con un directorio interactivo que puede ayudarte.
43

IX. SEGUNDA OPININ MDICA
TERRITORIO NACIONAL

1. Llamar al telfono del Centro de Atencin Telefnica (CAT) 54 48 6711/ lada sin
costo al 01800 9062 100.

2. Solicitar una Segunda Opinin Mdica Nacional o Internacional segn sea el caso
y la territorialidad de tu pliza.

3. Nuestro personal del CAT o de cualquiera de los mdulos de Seguros Monterrey
New York Life te indicarn la documentacin que necesitar para tu trmite:
o Carta especificando los requerimientos de la segunda opinin.
o Tu Mdico deber llenar completamente el formato de Informe Mdico.
o T debers llenar el formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad.
o Anexar los estudios clnicos de laboratorio o gabinete realizados previamente
y la interpretacin de los mismos. En caso de requerir que se entreguen las
placas y otros estudios, te ser indicado por nuestro personal.

Toda la informacin deber ser entregada directamente en nuestras oficinas, en
cualquier mdulo de Seguros Monterrey New York Life

4. Una vez revisado tu trmite si es aceptado se coordinar tu atencin con algn
mdico especialista miembro de la red.

o Posteriormente se te notificar va telefnica: Nombre del mdico especialista
que realizar la segunda Opinin, lugar, fecha y hora en que se efectuar tu
cita.

Es indispensable que al momento de tu consulta menciones al mdico especialista
que vas con la finalidad de recibir una opinin mdica y lleves contigo todos los
estudios clnicos de laboratorio, gabinete, radiografas y todos los exmenes que
te hayan practicado previamente.

5. Si coordinas todo el trmite de acuerdo a lo mencionado anteriormente, el costo de la
consulta correr por cuenta de Seguros Monterrey New York Life.

Nota:
o En caso de que la segunda opinin sea documental se te informar el resultado.
o Solo si la segunda opinin mdica fuera contraria a la opinin inicial, podrs solicitar
una tercera opinin.


X. REEMBOLSO

Todos los gastos que hagas directamente a cualquier proveedor mdico y que estn
amparados por tu pliza Alfa Medical sern reembolsados de acuerdo al siguiente
procedimiento:

1. Llamar al telfono del Centro de Atencin Telefnica (CAT) 54 48 6711/ lada sin
costo al 01 800 5227 696 en donde te podrn indicar la forma en cmo debers
presentar tu trmite.

2. Para cualquier caso debers contar con los siguientes documentos:
o Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad llenado y firmado por
ti.
o Formato de Informe Mdico llenado y firmado por el mdico tratante.
o Historial Mdico (Antecedentes, diagnstico, resultados y tratamiento) y,
si es posible, un Expediente Clnico del Hospital
o Resultado de todos los anlisis y estudios realizados con su respectiva
interpretacin (laboratorio, radiografas, ultrasonido, tomografa,
resonancia magntica, estudio histopatolgico).
o Copia fotosttica de una identificacin oficial (IFE Pasaporte) del
asegurado.
o Original de todos los comprobantes de pago a nombre del reclamante o
bien a nombre del Asegurado Titular en caso de tratarse de un menor de
edad.
o Todos los comprobantes (facturas de hospital con el estado de cuenta
anexo o comanda, recibos de honorarios mdicos con las fechas de cada
consulta y nombre del paciente, notas de farmacia con precios unitarios y
anexando la receta y estudios) debern cumplir con los requisitos
fiscales vigentes (fecha de expedicin, fecha de servicio, desglose de
cada concepto que se est cobrando con importe unitario y cdula fiscal
impresa).

Te recomendamos sacar copias fotostticas de todos los documentos antes
mencionados

3. En caso de intervencin de ms de un mdico debers presentar un Informe
Mdico por cada uno de los especialistas involucrados.

4. En caso de intervenciones simultneas, debers entregar un Informe Mdico y
un Aviso de Accidente y/o Enfermedad por cada asegurado o padecimiento.

5. Seguros Monterrey New York Life revisar toda la informacin que entregaste y
determinar lo que procede de acuerdo a la cobertura de la pliza.

Nota:
o En caso de ciruga, presentar hoja del reporte de la sala de operaciones.
45
o A las facturas de laboratorio y gabinete debern anexarse los estudios y la
interpretacin mdica correspondiente. Es requisito indispensable entregar placas e
interpretacin mdica de rayos X.
o En todos aquellos casos de ciruga en los cuales se haya realizado biopsia o
reseccin parcial o total de un rgano: ser necesario el reporte de histopatologa.

o En pagos por reembolso aplica la base de honorarios quirrgicos de tu pliza y el
porcentaje correspondiente del tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos.
o Para los gastos realizados en el extranjero se requiere: Informe de su Mdico en el
que se indique la fecha de inicio del padecimiento, diagnstico, evolucin y
tratamiento, anexando las facturas originales y la nota mdica con la clasificacin del
ICD y CPT* vigentes.
o En caso de accidente automovilstico, asalto con arma blanca o de fuego o en
aquellos casos donde haya habido violencia, se debe entregar copia del acta del
ministerio pblico.
o No se reembolsarn donativos a instituciones de beneficencia.

* ICD Cdigo Internacional de Enfermedades
CTP Cdigo de Procedimientos y Tratamientos


47

Alfa MEDICAL
ENERO 2010


En caso de que el padecimiento que requieras no se encuentre en esta tabla puedes
comunicarte al Centro de Atencin Telefnica (CAT) y te proporcionarn la
informacin correspondiente.

PROCEDIMIENTO MDICO - QUIRRGICO
(%)
PORCENTAJE
CARDIOVASCULAR
Anastomosis; Portocava 65
Reparacin o excisin directa de aneurisma, aneurisma falso e insercin de injerto,
con o sin parche de injerto; por ruptura de aneurisma, arteria axilar - braquial, por
incisin en brazo
40
Angioplastia Coronaria (endarterectomia con o sin gas, implantacin arterial o
anastomosis), con bypass;
52
Angioplastia Coronaria con baln transluminal percutneo; vaso nico 40
Angioplastia Coronaria con baln transluminal percutneo; 2 vasos 45
Angioplastia transluminal coronaria percutnea, en angina de pecho estable 40
Angioplastia transluminal coronaria percutnea, angina de pecho inestable 48
Angioplastia transluminal coronaria percutnea, post - infarto (<30 das) 57
Angioplastia transluminal coronaria percutnea directa en infarto agudo de
miocardio
65
Reparacin de vaso sanguneo, directo; extremidades inferiores 40
Cardioversin electiva, conversin elctrica de arritmia, externa 6
Cateterizacin de corazn derecho 18
Cauterizacin de corazn izquierdo, retrograda, de la arteria braquial, arteria axilar
o arteria femoral; percutnea
15
Reseccin ventricular derecha por estenosis infundibular, con o sin comisurotoma 90
Valvulotoma, vlvula mitral; corazn abierto con bypass cardiopulmonar 88
Valvulotoma, vlvula mitral; corazn cerrado 65
Valvulotoma, vlvula pulmonar, corazn abierto; con oclusin de flujo 82
Valvulotoma, vlvula pulmonar, corazn cerrado; transventricular 61
Inyeccin de solucin esclerosante; vena nica 2
Inyeccin de solucin esclerosante; venas mltiples, misma pierna 3
Creacin de fstula arteriovenosa; injerto autgeno 10
Ligadura y divisin de vena safena larga, con unin safenofemoral o interrupcin
distal
18
Ligadura de perforantes, subfascial, radical (tipo Linton), con o sin injerto de piel 39
Manejo postoperatorio de ciruga cardiovascular (paquete mdico) complicada 63
Manejo postoperatorio de ciruga cardiovascular (paquete mdico) no complicada 42

Catlogo de Honorarios Mdicos y Quirrgicos
49
(%)
PORCENTAJE
Insercin de marcapasos permanente con electrodo epicardico; por toracotoma 45
Insercin, remplazo o reposicin de electrodo(s) transvenosos solamente (15 das o
ms despus de la primera insercin); nica cmara, atrial o ventricular
25
Insercin o remplazo de electrodo cardiaco transvenoso de cmara nica o catter
de marcapasos (procedimiento separado)
12
Insercin o remplazo de marcapasos permanente con electrodo transvenoso; atrial y
ventricular
40
Pericardiectoma, subtotal o completa; sin bypass cardiopulmonar 57
Pericardiocentesis; inicial 10
Angioplastia coronaria (endarterectomia con o sin gas, implantacin arterial o
anastomosis), con bypass; combinado con vascularizacin
75
Bypass de arteria coronaria, solamente vena; nico injerto venoso coronario 75
Bypass de arteria coronaria, solamente vena; dos injertos venosos coronarios 75
Bypass de arteria coronaria, solamente vena; tres injertos venosos coronarios 75
Bypass de arteria coronaria, solamente vena; cuatro injertos venosos coronarios 75
Bypass de arteria coronaria, solamente vena; cinco injertos venosos coronarios 75
Bypass de arteria coronaria, solamente vena; seis o ms injertos venosos
coronarios
75
Injerto bypass, con vena; aortofemoral o bifemoral 71
Injerto bypass, con vena; aortoilaca 72
Remplazo de vlvula aortica, con bypass cardiopulmonar; con vlvula protsica,
menos homoinjerto
90
Remplazo de vlvula mitral, con bypass cardiopulmonar 100
Valvulotoma, vlvula pulmonar, corazon abierto; con bypass cardiopulmonar 100
Remplazo, vlvula tricspide, con bypass cardiopulmonar 100
Reemplazo o reparacin vlvular mltiple 125
Ligadura y divisin y remocin completa de vena safena larga y corta 53
Ligadura, divisin y remocin completa de vena safena larga y corta con excisin
parcial de ulcera e injerto de piel y/o interrupcin de venas comunicantes de pierna
con excisin de fascia profunda
32
Tromblisis, cerebral, mediante infusin intravenosa 10
CIRUGIA GENERAL
Apendicectoma 33
Incisin y drenaje de absceso apendicecal, transabdominal 33
Laparoscopia, quirrgica; apendicectoma 34
Biopsia de hgado; aguja percutnea 15
Gastrorrafia, sutura de perforacin de ulcera duodenal o gstrica, herida o
traumatismo
33


(%)
PORCENTAJE
Circuncisin, excisin quirrgica menos grapa, instrumento o hendidura dorsal,
excepto recin nacido
18
Colecistectoma 41
Laparoscopia, quirrgica; colecistectoma (cualquier mtodo) 46
Colecistectoma con exploracin de conducto comn 46
Laparoscopia, quirrgica; colecistectoma con exploracin de conducto biliar comn 50
Colostoma o cocestoma al nivel de piel; (procedimiento separado) 32
Esofagoscopia, rgida o flexible; con remocin de cuerpo extrao 7
Destruccin por cualquier mtodo de verrugas planas (plana, juvenil) o molusco
contagioso, milia, arriba de 15 lesiones
2
Enteroenterostoma, anastomosis de intestino (procedimiento separado) 38
Esofagoscopia, rgida o flexible; con inyeccin esclerosante de vrices esofgicas 16
Esplenectoma; total (procedimiento separado) 45
Cierre de fstula rectovaginal; insercin vaginal o transanal 30
Tratamiento quirrgico de fstula anal (fistulectoma / fistulotoma); subcutnea 12
Fisurectoma, con o sin esfinterectoma 13
Endoscopa de intestino delgado, enteroscopia mas all de segunda porcin de
duodeno, no incluye ileon; con control de perdida sangunea, cualquier mtodo
15
Fundoplastia esofagogastrica; con parche fndico (procedimiento Thal - Nissen) 45
Fundoplastia esofagogastrica, laparoscopica (Nissen, Toupet) 50
Gastrectoma parcial, distal, con gastroduodenostoma 45
Gastrectoma, total; con esofagoenterostoma 50
Gastrectoma, total; con reconstruccin (Y de Roux ) 40
Gastrostoma temporal, (procedimiento separado); 35
Gastroduodenostoma 32
Colectoma parcial; con anastomosis 50
Hemorroidectoma externa completa 18
Reparacin inicial de hernia femoral, en cualquier edad; reducible 27
Sutura secundaria de pared abdominal por evisceracin o dehiscencia 28
Reparacin de hernia lumbar 29
Reparacin de hernia umbilical, de 5 aos de edad en adelante; reducible 26
Reparacin de hernia diafragmatica (hiatal esofgica); combinada, toracoabdominal,
con dilatacin de estructuras (con o sin gastroplasta)
41
Fundoplastia esofagogastrica (ejem. procedimiento Nissen, Belsey, Hill) 41
Reparacin de hernia inguinal inicial; de los 5 aos de edad en adelante; reducible,
bilateral
30
Reparacin de hernia inguinal inicial por laparascopia 31

51
(%)
PORCENTAJE
Reparacin de hernia inguinal inicial; de los 5 aos de edad en adelante; reducible 27
Reparacin de hernia inguinal recurrente; cualquier edad; reducible 27
Enterotoma de intestino delgado, menos duodeno; por descompresin (ejem. Tubo
Baker)
42
Enterlisis (liberacin de adherencias intestinales) (.procedimiento separado) 22
Incisin y/o drenaje de absceso simple o nico 5
Enterectoma, reseccin de intestino delgado; con doble enterostoma 38
Cierre de herida de estrato de cara, odo, prpado, nariz, labios y/o membranas
mucosas; de 5.1 a 7.5 cm
7
Cierre de herida de estrato de cuero cabelludo, axila, tronco y/o extremidades
(excluyendo manos y pies); de 2.6 cm a 7.5 cm
6
Cierre de herida de estrato de cara, odo, prpado, nariz, labios y/o membranas
mucosas; de 7.6 a 12.5 cm
15
Cierre de herida de estrato de cuero cabelludo, axila, tronco y/o extremidades
(excluyendo manos y pies); de 7.6 a 12.5 cm
9
Excisin de otra lesin benigna, en cara, odos, prpados, nariz, labios, membranas
mucosas, lesin de 3.1 a 4.0 cm de dimetro
10
Excisin de lesin benigna, excepto mancha en piel (excepto los enlistados) de
tronco, brazo o pierna; lesin de 3.1 a 4.0 cm de dimetro
8
mucosas, lesin de mas de 4.0 cm de dimetro
14
tronco, brazo o pierna; lesin de mas de 4.0 cm de dimetro
10
mucosas, lesin de 2.1 a 3.0 cm de dimetro
8
tronco, brazo o pierna; lesin de 2.1 a 3.0 cm de dimetro
5
Ligadura directa de varices esofagicas 39
Enterostoma o cecostomia, tubo (p. ej. para descompresin o alimentacin)
(procedimiento separado)
25
CIRUGIA DE TORAX
Neumonostoma, con drenaje abierto de absceso o quiste 20
Broncoscopia; con aspiracin teraputica de rbol bronquial, inicial (ejem. drenaje
de absceso de pulmn)
25
Toracocentesis con insercin de tubo con o sin sello de agua (ejem. para
neumotorax) (procedimiento separado)
15
Enucleacin extrapleural de empiema (empiemectoma) 40
Toracocentesis, puncin de cavidad pleural por aspiracin, inicial o subsecuente 10
Neumocentesis, puncin por aspiracin de pulmn 10


(%)
PORCENTAJE
Biopsia pleural; con aguja percutnea 9
Biopsia de pulmn o mediastino, aguja percutnea 9
Broncoscopia; con biopsia de pulmn transbronquial, con o sin gua fluoroscopica 14
Broncoscopia; con biopsia 14
Broncoscopia; diagnostica (flexible o rgido) con o sin lavado o cepillado de celda 12
Mediastinoscopia, con o sin biopsia 20
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Debridacin, mastoidectoma de cavidad; simple (ejem. limpieza de rutina) 13
Cesrea cualquier tcnica (nicamente el procedimiento quirrgico) 35
Colporrafia anterior, reparacin de cistocele con o sin reparacin de uretrocele 38
Tratamiento quirrgico de embarazo ectopico; tubrico u ovrico, sin salpingectoma
y/o ooforectoma
35
Tratamiento laparoscopico de embarazo ectopico; sin salpingectoma y/o
ooforectoma
35
Excisin de quiste, fibroadenoma o otro tumor benigno o maligno aberrante de tejido
mamario, lesin ductual o de pezn femenino o masculino, de una o mas lesiones
15
Cierre de fstula vesicovaginal; insercin transvesical y vaginal 26
Histerectoma total abdominal (cuerpo y cuello), con o sin remocin de tubo(s), con
o sin remocion de ovario(s);
42
Histerectoma vaginal; 44
Histerectoma vaginal por laparoscopia 46
Laparoscopia para reseccin de quiste ovrico 28
Induccin de aborto, por dilatacin y curetaje 12
Mastectoma parcial 35
Mastectoma radical, incluyendo msculos pectorales y ndulos linfticos axilares 66
Mastectoma, simple, completa 36
Laparoscopia, quirrgica; con extirpacin de leiomiomas 35
Miomectoma, excisin de tumor fibroide de tero, simple o mltiple (procedimiento
separado); insercin abdominal
37
Miomectoma, excisin de tumor fibroide de tero, simple o mltiple (procedimiento
separado); insercin vaginal
26
Parto 35
Salpingooforectoma, completa o parcial, unilateral o bilateral (procedimiento
separado)
26
Amniocentesis, cualquier mtodo 5
Dilatacin y curetaje, diagnstico y/o teraputico (no - obsttrico) 10
Puncin por aspiracin de quiste de mamario 10

53
(%)
PORCENTAJE
HEMATOLOGIA Y ONCOLOGIA
Administracin de quimioterapia, subcutnea o intramuscular con o sin anestesia
local
4
Administracin de quimioterapia, intravenosa; tcnica de infusin, inicio o
prolongada infusin (mas de 8 horas), requiriendo el uso de porttil o implante de
bomba
5
Administracin de quimioterapia dentro de cavidad peritoneal, requiriendo e
incluyendo peritoneocentesis
8
Administracin de quimioterapia, dentro de Sistema Nervioso Central (ejem.
intratecal), requiriendo e incluyendo puncin lumbar
5
Administracin de quimioterapia, intra-arterial; tcnica de empuje 8
Mdula sea; solamente aspiracin 5
Biopsia excisional; profunda (ejem. humero, isquion, fmur) 9
NEUROLOGIA
Inyeccin de agente anestsico; otro nervio o rama perifrica 3
Ciruga de malformacin intracraneal arteriovenosa; supratentorial, compleja 92
Ciruga de malformacin intracraneal arteriovenosa; dural, compleja 82
Ciruga de aneurisma intracraneal, insercin intracraneal; circulacin vertebro -
basilar
100
Ciruga de aneurisma intracraneal, insercin cervical por oclusin por colocacin de
grapa a arteria cartida cervical (tipo Selverstone -Crutchfield)
75
Corpectoma vertebral (reseccin de cuerpo vertebral), parcial o completa, insercin
transtoracica con descompresin de cordn espinal y/o raz nerviosa; torcica, nico
segmento
77
Hipofisectoma o excisin de tumor de pituitaria, insercin transnasal o transeptal,
no estereostatica
74
Exploracin de rbita (insercin transcraneal); con remocin de lesin 68
Craniectoma o craneotoma, por drenaje de absceso intracraneal; supratentorial 75
Craniectoma o craneotoma por evacuacin de hematoma, infratentorial; extradural
o subdural
100
Ciruga de malformacin intracraneal arteriovenosa; supratentorial, simple 100
Creacin de derivacin; ventrculo - atrial, -yugular, -auricular 50
Creacin de lesin por mtodo estereostatico, percutneo, por agente neuroltico
(ejem. alcohol, trmico, elctrico, radiofrecuencia); ganglin de Gasser
19
Laminectoma con exploracin y/o descompresin de cordn espinal y/o equino
caudal, sin facetectomia, foraminotomia o discotomia, (ejem. estenosis espinal), uno
o dos segmentos vertebrales; lumbar, excepto espondilolistesis
62


(%)
PORCENTAJE
Craniectoma, suboccipital; por seccin de uno o ms nervios craneales 70
Descompresin; nervio no especificado (especificado) 24
Sutura de un nervio, mano o pie; tenar motor mediano 27
Sutura de un nervio, mano o pie; motor cubital 31
Injerto de nervio (incluye obtencin de injerto), nico filamento, mano o pie; arriba a
4 cm en lo largo
38
Injerto de nervio (incluye obtencin de injerto), nico filamento, brazo o pierna; arriba
a 4 cm de largo
40
Imagen de circulacin de liquido cerebroespinal, (no incluye introduccin de
material); deteccin y localizacin de CSF
10
Simpatectoma, lumbar 24
Simpatectoma, cervicotoracica 30
OFTALMOLOGA
GLAUCOMA
Adhesiones severas de segmento anterior, tcnica lser (procedimiento separado) 30
Iridotoma por incisin de herida penetrante (procedimiento separado); excepto
transfijacin
15
Diseccin de catarata membranosa secundaria (opacidad de cpsula de cristalino
anterior y/o hialoide anterior); ciruga lser (ejem. lser YAG) (uno o mas estados)
27
Fistulizacin de esclertica por glaucoma; trabeculotoma ab externo en ausencia de
ciruga previa
30
Vitrectomia, mecnica, insercin pars plana; con fotocoagulacin endolaser
panretinal
70

RETINA
Reparacin de desprendimiento de retina, una o mas sesiones; por fotocoagulacin,
con o sin drenaje de fluido subretinal
10
ORBITA
Enucleacin de ojo; con implante, msculo no anexo a implante 30
Orbitotoma con colgajo o ventana de hueso, insercin lateral (ejem. kroenlein); sin
remocin de lesin
25
Orbitotoma sin colgajo de hueso (insercin frontal o transconjuntival); con remocin
de cuerpo extrao
25
Tratamiento cerrado de fractura de orbita, excepto estrellada; sin manipulacin 20
Orbitotoma con colgajo o ventana de hueso, insercin lateral (ejem. kroenlein); por
exploracin con o sin biopsia
35
Remocin de cuerpo extrao, ojo externo; corneal, sin hendidura en ojo 2
Remocin de cuerpo extrao, intrarticular; de segmento posterior, extraccin
magntica, va posterior o anterior
2
Queratotoma radiada 30

55
(%)
PORCENTAJE
Queratoplasta (transplante corneal); penetrante (excepto en afaquia) 55
Queratoplasta (transplante corneal); laminar 40
ESTRABISMO
Remocin de catarata extracapsular con insercin de lente protsico intraocular
(procedimiento de un estadio), tcnica manual o mecnica (ejem. irrigacin y
aspiracin o facoemulsificacin)
55
Extraccin de catarata intracapsular con insercin de lente protsico intraocular
(procedimiento de un estadio)
27
Cierre de conducto lacrimal; por termocauterizacin, ligadura o ciruga lser 5
Reparacin de ectoprion; sutura 15
Sutura de herida reciente; prpado, involucrando margen palpebral, tarso y/o
conjuntiva palpebral, cierre directo; grosor parcial
15
Excisin de lesin de esclertica 12
Excisin de transposicin de pterigion; sin injerto 10
OTORRINOLARINGOLOGIA
Amigdalectoma y adenoidectoma; mayores de 12 aos de edad 21
Tratamiento cerrado de fractura de septum nasal, con o sin estabilizacin 26
Dermoplasta septal u otra intranasal (no incluye obtencin de injerto) 20
Endoscopia nasal/seno, quirrgica; con biopsia, polipectoma o debridacin
(procedimientos separados)
20
Excisin de glndula sublingual 10
Laringoscopia, indirecta (procedimiento separado); con remocin de cuerpo extrao 10
Tratamiento cerrado de fractura de huesos nasales; sin estabilizacin 15
Tratamiento cerrado de fractura de huesos nasales; con estabilizacin 20
Incisin y drenaje de absceso; retrofaringeo o parafaringeo, insercin intraoral 8
Miringotoma incluye aspiracin y/o inflacin de tubo de eustaquio 6
Miringotoma incluye aspiracin y/o inflacin de tubo de eustaquio requiriendo
anestesia general
7
Laringotoma (tirotoma, laringo fisura); con remocin de tumor o laringocele,
cordectoma
21
Polipo laringeo, microciruga con lser 25
Control de hemorragia nasal, anterior, simple (cauterizacin conservadora y/o
taponamiento mediante empaque) cualquier mtodo
5
Control de hemorragia nasal, posterior, con cauterizacin y/o taponamiento posterior
nasal, por cualquier mtodo; inicial
10
Traqueostoma, planificada (procedimiento separado) 14


(%)
PORCENTAJE
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Amputacin de muslo atravesando fmur, cualquier nivel; 35
Artrodesis de articulacin de cadera (incluyendo obtencin de injerto) 65
Fusin de rodilla, cualquier tcnica 33
Artroplasta acetabular y remplazo protsico de fmur proximal (remplazo total de
cadera), con o sin autoinjerto o aloinjerto
70
Artroscopia diagnostica de rodilla; con menisectoma (medial y lateral, incluyendo
cualquier menisco)
36
Laminotoma (hemilaminectoma), con descompresin de raz nervios, incluyendo
facectoma parcial, foraminotoma y/o excisin de hernia de disco intervertebral; un
interespacio, cervical
67
Laminotoma (hemilaminectoma), con descompresin de raz nervios, incluyendo
facectoma parcial, foraminotoma y/o excisin de hernia de disco intervertebral; un
interespacio, lumbar
69
Fasciotoma, lateral o medial (ejem. Codo de tenista o epicondilitis); 10
Fasciotoma descompresiva, pierna, compartimentos anterior y/o lateral solamente 15
Tratamiento abierto de fractura de clavcula; con o sin fijacin interna o externa 20
Tratamiento cerrado de fractura de clavcula; con manipulacin 7
Tratamiento cerrado de fractura de cuerpo vertebral, sin manipulacin 60
Artrodesis, tcnica posterior, hacia abajo de segmento c2, con aloinjerto de hueso
y/o hueso local y/o fijacin interna
60
Manipulacin de espina requiriendo anestesia, cualquier regin 21
Tratamiento abierto de fractura radio-cubital con fijacin interna o externa, de radio y
cubito
25
Tratamiento cerrado de fractura radio-cubital proximal; con manipulacin 10
Tratamiento cerrado de fractura de fmur proximal, sin manipulacin 35
Tratamiento abierto de fractura de asta femoral, con o sin fijacin externa, con
insercin de implante intramedular con o sin cerclaje y/o colocacin de tornillos
45
Tratamiento cerrado de fractura de fmur proximal, con manipulacin, con o sin
traccin de piel o esqueleto
45
Tratamiento abierto de fractura bimaleolar de tobillo, con o sin fijacin interna o
externa
35
Tratamiento cerrado de fractura bimaleolar de tobillo, con manipulacin 10
Artroscopa de ligamento cruzado anterior con reparacin, aumento o reconstruccin 40
Reconstruccin de ligamentos de rodilla intra-articular (abierta) y extra-articular 53
Tratamiento abierto de dislocacin aguda del hombro 30
Tratamiento abierto de dislocacin de rodilla, con o sin fijacin interna o externa, con
reparacin primaria de ligamentos
37
Artrotoma abierta con reparacin de meniscos 26

57
(%)
PORCENTAJE
Reparacin, primaria, de desgarro de ligamentos y/o cpsula de rodilla, ligamentos
colaterales y cruzados
30
Sutura de cuadriceps o ruptura de msculo paralizado; primario 20
Tratamiento cerrado de dislocacin de tobillo; sin anestesia 4
UROLOGIA Y NEFROLOGIA
Drenaje de absceso perirenal o renal (procedimiento separado) 25
Insercin de cnula o catter intraperitoneal, para drenaje o dilisis; permanente 8
Cistouretroscopa, con insercin de tubo ureteral residente 15
Endoscopia ureteral a travs de ureterostoma estabilizada, con o sin irrigacin,
instilacin o ureteropielografa, servicio exclusivo de radiologa; con remocin de
cuerpo extrao o calculo
30
Ureterolitotoma; abajo de un tercio de urter 30
Endoscopia renal a travs de nefrotoma o pielotoma, con o sin irrigacin, instilacin
o ureteropielografa, servicio exclusivo de radiologa; con remocin de cuerpo
extrao o calculo
11
Cistouretroscopa, con remocin de cuerpo extrao, calculo o estenosis ureteral de
uretra o vejiga (procedimiento separado); simple
26
Cistolitotoma, cistotoma, con remocin de calculo, sin reseccin de cuello vesical 25
Litotripsia, choque de agua extracorporal 30
Nefrectoma, incluyendo ureterectoma parcial, cualquier insercin, incluyendo
reseccin de costilla;
40
Nefrolitotoma; remocin de calculo 37
Nefrostolitotoma o pielostotoma percutnea, con o sin dilatacin, endoscopia,
litotripsia, extraccin de tubo; arriba a 2 cm
58
Nefrostoma, nefrotoma con drenaje 25
Cistouretroscopa con insercin de gua metlica a travs de rin a estabilizacin
de nefrostoma percutnea, retrograda
35
Prostatectoma, perineal, subtotal (incluyendo control de perdida sangunea,
vasectoma, meatotoma, calibracin uretral y/o dilatacin y uretrotoma interna
35
Prostatectoma (incluyendo control de perdida sangunea postoperatoria,
vasectoma, meatotoma, calibracin uretral y/o dilatacin y uretrotoma);
suprapbica, subtotal, uno o dos estadios
33
Reseccin transuretral de prstata, incluyendo control de sangrado postquirrgico,
completa (vasectoma, meatotoma, cistouretroscopa, calibracin uretral y/o
dilatacin y uretrotoma interna son incluidas)
32
Biopsia de prstata; aguja o estilete, nica o mltiple, cualquier insercin 5

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