i

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA











































Caracas, Noviembre de 2010
FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO
ORTODNTICO Y DESPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR

Trabajo Especial de Grado
presentado ante la Ilustre
Universidad Central de Venezuela
por el Odontlogo Gustavo Adolfo
Tagliaferro Garzn para optar al
ttulo de Especialista en
Ortodoncia.
ii

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA











































Caracas, Noviembre de 2010
Autor: Gustavo Adolfo Tagliaferro Garzn
Tutora: Juana Di Santi
FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO
ORTODNTICO Y DESPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR

iii






Firma _________________________________________
Prof. Juana Di Santi (Tutor)
C.I. 6.025.575
Firma _________________________________________
Prof. Ana Lorena Solrzano P.
C.I. 81.092.743
Firma _________________________________________
Prof. Luz De Escrivan de Saturno
C.I



Observaciones:_________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________




Caracas, Octubre de 2010
Aprobado en nombre de la
Universidad Central de Venezuela por
el siguiente jurado examinador:
iv

DEDICATORIA






















A mi madre, Laura, gran
mujer que con amor inagotable,
consejos, paciencia y compresin,
lograste en m y mis hermanos
hacer hombres de bien.

A mi padre, Antonio,
hombre intachable, que siempre
nos has apoyado, guiado y
protegido, hacindonos hombres
con coraje y firmeza.

A mi esposa, Adry, t quien
logras iluminar las noches
oscuras, t que me das alegra
hasta en el peor de mis das, t
que con ternura cuidas de mi.

A ustedes tres que llenan
mi corazn de gozo y felicidad, les
dedico esta meta final de una
etapa de mi vida que ya culmina.

Los amo





v

AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Central de Venezuela y a la Facultad de Odontologa
por permitirme cumplir mi sueo de realizar mis estudios de cuarto nivel en
sus aulas.

A la Universidad de Zulia por darme los conocimientos bases para
lograr alcanzar esta meta.

A la Prof. Gianna Di Santi por ser ms que una profesora y guiarme
durante los das ms oscuros.

A la Prof. Luz De Escrivan de Saturno con su cario, paciencia y
dedicacin que es orgullo para todos los ortodoncista egresados de esta
casa de estudio y tenemos la dicha de poder de haber compartido y
aprendido de primera mano sus conocimientos y ancdotas.

A la Prof. Ana Lorena Solrzano Palez quien con su carcter,
constancia y amor a la docencia da todo de s para lograr aflorar lo mejor
que podemos dar y convertirnos en las personas y profesionales de requiere
este pas.

A mis amigas Mati, Amanda y Faby, gracias por estar ahi siempre y
recuerden que esto es el inicio de algo que no tiene final.

vi

TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA ............................................................................................. iv
AGRADECIMIENTOS .................................................................................... v
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................... ix
LISTA DE TABLAS ....................................................................................... xi
RESUMEN .................................................................................................... xii
I. INTRODUCCIN ........................................................................................ 1
II. REVISIN DE LA LITERATURA ............................................................... 5
1. FILOSOFA DE ROTH .......................................................................... 5
1.1. Esttica facial ................................................................................ 8
1.2. Esttica dental ............................................................................ 18
1.2.1. Forma dentaria .................................................................... 19
1.2.1.1. Relacin ancho largo del diente ............................... 19
1.2.1.2. Puntos de contacto, rea conector y nichos incisales . 20
1.2.2. Morfol oga gi ngi val ...................................................... 22
1.2.3. Posicin de los dientes ....................................................... 23
1.3. Oclusin funcional ....................................................................... 24
1.4. Salud periodontal ........................................................................ 27
1.5. Salud ATM .................................................................................. 33
2. CEFALOMETRA ................................................................................ 35
2.1. Anl i si s de Jarabak. ............................................................ 35
2.2. Medidas lineales de Jarabak....................................................... 40
2.2.1. Base craneal anterior .......................................................... 40
2.2.2. Cuerpo mandibular ............................................................. 41
2.2.3. Base craneal posteri or .................................................. 41
2.2.4. Rama mandbul ar ........................................................... 42
2.3 ngulos de Jarabak. .................................................................... 43
2.3.1. ngul o de l a si l l a (Na S Ar) ................................. 43
2.3.2. ngul o arti cul ar (S Ar Go) .................................... 45
2.3.3. ngul o gonaco (Ar Go Me) .................................. 46


Pag.
vii

2.4. Conversin cefalomtrica .................................................................. 49
2.5. Procedimiento para el trazado de la conversin cefalomtrica. .. 50
3. Objetivo visual del tratamiento ............................................................ 56
3.1 Tejidos seos ............................................................................... 58
3.2. Tejido blando .............................................................................. 60
4. Montaje en articulador ........................................................................ 61
4.1. Articuladores semiajustables ...................................................... 65
4.2. Ventajas del uso de un articulador semiajustable ....................... 66
4.3. Reproducibilidad de la tcnica de registro de mordida en relacin
cntrica ........................................................................................................ 67
4.3.1. Tcnica de toma de registro para el montaje del articulador
de Roth ........................................................................................................ 68
4.3.2. Registro con arco facial....................................................... 70
4.3.3. Montaje del modelo superior ................................................ 72
4.3.4. Montaje del modelo inferior .................................................. 73
5. Programacin neuromuscular y desprogramacin.............................. 74
5.1. Programacin neuromuscular ..................................................... 74
5.2. Influencia de los centros superiores ............................................ 77
5.3. Alteraciones de la posicin mandibular ....................................... 79
5.4. Desprogramacin ........................................................................ 82
6. Frulas oclusales ................................................................................ 85
6.1. Caractersticas de una frula oclusales ...................................... 87
6.2. Funcin de las frulas oclusales ................................................. 89
6.2.1. Estabilizacin de los dientes dbiles ................................... 89
6.2.2. Distribucin de las fuerzas oclusales .................................. 90
6.2.3. Reduccin del desgaste ...................................................... 90
6.2.4. Estabilizacin de los dientes que no tienen antagonista ..... 90
6.3. Tipos de frulas oclusales .......................................................... 91
6.3.1. Frula directriz o de reposicionamiento anterior ................. 91
6.3.2. Frula permisiva o de relajacin muscular .......................... 92


viii

6.4. Confeccin de las frulas oclusales ................................................... 93
6.4.1. Encerado de la frula oclusal .............................................. 93
6.4.2. Instalacin de la frula oclusal ............................................ 98
III. DISCUSIN .......................................................................................... 102
IV. CONCLUSIONES ................................................................................. 109
V. RECOMENDACIONES ......................................................................... 111
VI. REFERENCIAS .................................................................................... 112

























ix

LISTA DE FIGURAS

1. Ubicacin de los labios con relacin a la inclinacin de
los incisivos..10
2. Componentes de los tejidos blandos...11
3. Proporciones de la longitud facial12
4. Relacin de los distintos puntos anatmicos facial y la lnea vertical
verdadera.13
5. Bal ance i nt ramandi bul ar, bal ance i nt ermaxi l ar, bal ance
de l a rbi ta respect o a l os maxi l ares y bal ance de l a cara
compl eta16
6. Puntos de contactos...20
7. Areas de contacto...21
8. Nichos incisales..22
9. Morfologa gingival..22
10. Esfera de Jarabak...37
11. Puntos referenciales para el trazado de Jarabak..39
12. Planos del trazado de Jarabak.39
13. ngulos de Jarabak43
14. ngulo de la silla45
15. ngulo articular.47
16. ngulo gonaco superior.47
17. ngulo gonaco inferior.48
18. Ficha de posicin condilar inicial.52
19. Eje de bisagra.52
20. Calco de ceflica lateral inicial en MIC.53
21. Representacin grafica del IPC.54
22. Calco de la mandbula.55
23. Superposicin de la mandbula, sobre la cefalometria, en RC.56
24. Montaje final de la conversin cefalometrica.56
25. Block de IPC.67
Figura #
Pag.
x

26. Articulador semiajustable, modelo Sam 2.67
27. Arco facial para articulador semiajustable.67
28. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Arco facial.73
29. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje
superior.74
30. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje
inferior.75
31. Circuito de estimulo mecnico de los mecanorreceptores.78
32. Sistema de proteccin neuromuscula.81
33. Efectos de contactos prematuros en un diente posterior.83
34. Encerado de frula para desprogramacin.96
35. Encerado de frula en vistas de lateralidad.97
36. Frula con todos sus contactos.101











xi

LISTA DE TABLAS
Tabl a I . Tabl a de val ores promedi o para el anl i si s f aci al
Spradl ey ................................................................................................... 18













xii

RESUMEN
Se hace una breve resea hi stri ca y una descri pci n detal l ada
sobre l a f i l osof a de Roth, resal tando l a i mportanci a del correcto
posi ci onami ento del cndi l o mandi bul ar con rel aci n a l a cavi dad
condi l ar y l os pri nci pi os que establ ecen l as pautas en el manej o
de l os paci entes, as de esta manera se expl i ca l a i mportanci a
de l a estti ca f aci al , l a estt i ca dent al , l a ocl usi n f unci onal , l a
sal ud peri odontal y l a eval uaci n de l a arti cul aci n
temporomandi bul ar. A t ravs de est e trabaj o se descri ben l os
mtodos di agnsti cos que se uti l i zan en l a f i l osof a para el
correcto manej o de cada uno de l os casos, como son, el anl i si s
f aci al , el anl i si s cef al omtri co, obj eti vo vi sual de tratami ento y
el montaj e en el arti cul ador. Se descri be el uso de l as f rul as
ocl usal es para un mej or di agnsti co y manej o de l os casos,
l ogrando t ratami ent os ef ecti vos en l os paci entes.



I. INTRODUCCIN
El correcto y adecuado manej o de l a arti cul aci n
temporomandi bul ar por el ortodonci sta es un punto de i nters
debi do al al to nmero de paci entes que asi ste o son ref eri dos a
nuestras consul tas por otras especi al i dades de l a odontol oga o
l a medi ci na por presentar probl emas en esta zona, causados por
una desarmona ocl usal .

Para pri nci pi os de l os aos setenta, el Dr. Ronal d Roth
i ntroduce f ormal mente l os pri nci pi os cl si cos de l a gnatol oga en
ortodonci a (ortodonci a gnatol gi ca). Probabl emente, no exi st e
un punto de vi st a uni f i cado con respecto a l a gnatol oga
ortodnti ca, pero el establ eci do por el Dr. Roth es uno de l os
ms notabl es.

En ortodonci a est os pri nci pi os de ocl usi n cobran vi tal
i mportanci a en l os obj eti vos de l a f i l osof a de Roth, basndose
en que l os paci ent es deben ser desprogramados y t ratados con
una ocl usi n cnt ri ca coi nci dente con l a rel aci n cntri ca par a
de esta manera l ograr un equi l i bri o neuromuscul ar, esquel ti co y
ocl usal pt i mo y mantener l a sal ud de l a arti cul aci n
temporomandi bul ar .
2

Una de l as prescri pci ones de l os bracket s ms
comerci al i zadas y uti l i zadas a ni vel mundi al es l a de Roth.
Aproxi madamente un 80% de l os ortodonci stas a ni vel mundi al y
un 70% de l os paci entes del post grado de ortodonci a de l a
f acul tad de odontol oga de l a Uni versi dad Central de Venezuel a
son atendi dos con bracket s con esa f ormul aci n, si n embargo,
no son manej ados baj o l a f i l osof a de l a desprogramaci n y
ocl usi n cntri ca, debi do a l a poca documentaci n escri ta sobre
l a mi sma.



Tambi n es i mportante tomar en cuenta que un al to nmero
de paci entes presenta al teraci ones a ni vel art i cul ar, antes y
despus de un tratami ento de ortodonci a. Debi do a l o antes
expuesto surge l a si gui ente i nterrogante Es necesari o real i zar
una desprogramaci n neuromuscul ar con el uso de f rul as
mi orel aj antes en t odos nuestros paci entes de ortodonci a antes
de i ni ci ar el t ratami ento y de esta manera, real i zar un mej or
di agnsti co, para el aborar un correcto pl an de tratami ento
basado en l a rel aci n cntri ca y maxi mi zar el xi to de nuestros
tratami entos de ort odonci a?

Los paci entes con mal ocl usi n pueden, por un l ado,
presentar una adaptaci n f unci onal de l a art i cul aci n
3

temporomandi bul ar (ATM), o por ot ro l ado, pueden presentar una
i ncoordi naci n en l a muscul atura que parti ci pa di rectamente en
l os movi mi entos mandi bul ares, que a su vez pudi ese
desencadenar una seri e de al teraci ones en el si st ema
neuromuscul ar de l a regi n.

Los paci entes que suf ren estas al teraci ones y requi eren de
un tratami ento de ortodonci a, deberan ser someti dos a una
desprogramaci n muscul ar segui do de un perodo estabi l i zaci n
ocl usal .



El obj eti vo general de este trabaj o es descri bi r el proceso
di agnsti co y el manej o de l a desprogramaci n neuromuscul ar
dentro de l a f i l osof a de Roth.

La estructuraci n se ha real i zado a manera de cumpl i r con
l os si gui entes obj et i vos especf i cos:

1. Descri bi r l a f i l osof a de Roth, en l as reas de di agnsti co y
desprogramaci n.

2. Di agnost i car basndonos en l a f i l osof a de Roth,
descri bi endo l as caractersti cas del t razado cef al omtri co,
4

real i zando un anl i si s f aci al de l os paci entes y obj eti vo vi sual de
tratami ento.

3. Descri bi r el montaj e y di agnsti co en arti cul ador de l os
model os de l os paci entes que sern manej ados baj o l a f i l osof a
de Roth.

4. Descri bi r como es l a conf ecci n y manej o de l as f rul as
ocl usal es y anal i zar l as ventaj as de su uso.














5

II. REVISIN DE LA LITERATURA
1. FILOSOFA DE ROTH
El establ eci mi ento de un di agnst i co cl aro aumenta l a
capaci dad de mej orar l os t ratami entos en l os paci entes,
reduci endo as , el ri esgo de f racaso. A menudo se pi ensa que
di chos f racasos se deben al escaso control de l os arcos o el
i ncorrecto uso de l as tcni cas, l o cual pareci era no ser ci erto.
Un di agnst i co errneo puede ser el responsabl e de un mal
tratami ento de ortodonci a.
1


En l os resul tados de un tratami ento de ortodonci a se deben
tomar en cuenta l a posi ci n del cndi l o mandi bul ar con rel aci n
a l a cavi dad gl enoi dea para evi tar sntomas de l a ATM, sta
ti ene que ser establ e, l os di ent es no pueden presentar
desgastes, ni det eri oro peri odontal y mantener el equi l i bri o
f aci al . Roth consi dera el despl azami ento del cndi l o como un
f actor i mportante en l a cont r i buci n a resul tados i nest abl es. El
despl azami ento condi l ar si gni f i ca que cuando un paci ente hace
mxi ma i ntercuspi daci n, el cndi l o sal e de l a f osa, el resul tado
es que surj an probl emas.

El ti empo que tarda en produci rse estos probl emas es
vari abl e, pero se van a produci r. Roth sol a deci r que l os "f rutos
6

de su trabaj o de ortodonci a se dan 10 aos despus de
f i nal i zado el t ratami ento." Cual qui er cambi o en l as art i cul aci ones
temporomandi bul ares ti ene un ef ecto di recto sobre l a rel aci n
ocl usal entre l os di entes superi ores e i nf eri ores, as que una
correcta posi ci n de l a mandbul a es uno de l os ci nco obj eti vos
del tratami ento.

Segn Roth, aquel l os que practi can l a f i l osof a
Bi oprogresi va si empre han buscado obtener una cntri ca
f i si ol gi ca, por l o cual se evi ta cual qui er posi ci n ext rema o
f orzada, esto evi t a trastornos i nternos en l a ATM, l o cual
general mente precede a l a patol oga de l a arti cul aci n. La meta
es col ocar al cndi l o arri ba y det rs de l a emi nenci a arti cul ar,
sol o l o necesari o para desart i cul ar l os di entes posteri ores
durante l a f unci n.
2


Para comi enzos de l os aos 70, Roth vol c su i nters en l a
ocl usi n f unci onal por vari as razones, l a pri mera f ue l a i dea que
l a respuesta a l a estabi l i dad de l os casos de ortodonci a
descansara, por l o menos en parte, en l as di nmi cas
f unci onal es de l a ocl usi n. Segundo, buscaba que l os
tratami entos de ortodonci a bri ndados, f ueran benef i ci osos para
el paci ente o al menos, no f ueran dai nos y tercero, quera
7

ref utar l as crti cas de al gunos no ortodonci stas, entre el l os
gnatol ogi stas, que una buena ocl usi n f unci onal no se poda
obtener si l os pri meros premol ares eran ext rados por propsi tos
ortodnci cos.
3


Debi do a que exi sten muchas f i l osof as y tcni cas, Roth
dedi c 16 aos a aprenderl as todas y l uego pasar por un
proceso de soport e cl ni co. Las mej ores tcni cas, con mej ores
resul tados se mant uvi eron, l as otras f ueron el i mi nadas.



La mayora de l as tcni cas estaban ori entadas a l a prcti ca
general o a l a prostodonci a y envol van al teraci ones de l a
morf ol oga ocl usal para obtener l as metas, el si gui ente proyect o
f ue tomar l as tcni cas que tenan un al to porcentaj e de xi to y
hacer que l as mi smas f ueran apl i cabl es y trabaj abl es en l a
ortodonci a cl ni ca.

Basado en todos l os aos de estudi o, Roth establ eci que
se deben tener metas para todas l as reas de i nf l uenci a de un
tratami ento de ort odonci a. Di chas metas se pueden di vi di r en
ci nco reas:
, 4


8

1. Estti ca f aci al agradabl e, eval uada a travs de l os tej i dos
bl andos y medi das cef al omtri cas esquel ti cas.

2. Estti ca dental , eval uada con rel aci n mol ar y al i neaci n
dentari a, segn l a descri pci n de Angl e.

3. Ocl usi n f unci onal , eval uada gnat ol gi camente en el
arti cul ador.

4. Sal ud peri odontal .

5. Eval uaci n de ATM.

1.1. Esttica facial
La esttica facial se evala utilizando medidas de los tejidos blandos,
ya que las medidas cefalomtricas o la correccin de las maloclusiones no
aseguran que se pueda lograr esttica facial ptima. La evaluacin que se
utiliza actualmente en la filosofa de Roth viene del anlisis de Spradley junto
con las medidas de Farkas y de Arnett, facilitando determinar si los
problemas son esqueleticos o de otra ndole.
5


Un solo anlisis cefalomtrico muchas veces no es confiable, hay
casos donde el paciente presenta una base craneal anterior corta, si se
9

utiliza el anlisis de Ricketts se tender a diagnosticar una Clase II
esqueltica con protrusin maxilar con una mandbula normal, cuando en
realidad, el caso puede tener un maxilar normal y una mandbula deficiente.
Otro ejemplo se da, cuando el paciente presenta una base craneal anterior
inclinada y utilizamos como anlisis cefalomtrico el UCV, esto nos podra
diagnosticar que el paciente tiene un maxilar retrogntico y una mandbula
prognata, siendo en realidad simplemente un exceso mandibular.
6


El anlisis cefalomtrico de las partes blandas (ACPB) es til para el
diagnstico facial y dentario. Todos los datos obtenidos del anlisis
cefalomtrico de los tejidos blandos se pueden utilizar para la planificacin
del tratamiento.
7


El ACPB se puede utilizarse para diagnosticar al paciente en cinco
areas diferentes pero interrelacionadas: factores dentoesquelticos,
componente de partes blandas, longitudes faciales, proyecciones a la lnea
vertical verdadera (LVV) y armona entre las partes.

Los factores dentosquelticos (Fig.1) tienen una gran importancia en el
perfil facial. Estos factores, cuando estn en un rango normal, producen
unas relaciones armnicas entre la base nasal, los labios, el punto A blando,
el punto B blando y el mentn. Segn la precisin del ortodoncista y del
10

cirujano en el manejo de estos componentes, mayor influencia lograrn en el
perfil resultante.



Entre l os componentes de tej i dos bl andos (Fi g. 2), que son
i mportantes en l a estti ca f aci al , tenemos, el grosor del l abi o
superi or, el grosor del l abi o i nf eri or, el grosor de B a B , de Pog
a Pog y de Me a Me ya que af ectan al perf i l f aci al . El grosor de
l as partes bl andas en combi naci n con l os f actores
dentoesquel ti cos control an el bal ance estt i co del terci o
i nf eri or.

El ngul o nasol abi al y el ngul o del l abi o superi or ref l ej an l a
posi ci n del i nci si vo cent ral superi or y el grosor de l as partes
Figura 1. Ubicacin de los labios con relacin a la
inclinacin de los incisivos. Tomado de Arnett W. 2003.
11

bl andas sobre ese di ente. Estos ngul os son ext remadamente
i mportantes en l a posi ci n del l abi o superi or y pueden ser ti l es
para el ortodonci sta como parte de l a deci si n a l a hora de
real i zar ext racci ones.


Las l ongi tudes f aci al es pri nci pal es son: l a l ongi tud de l as
partes bl andas f aci al es (l ongi tud del l abi o superi or e i nf eri or), l a
di stanci a i nterl abi al , el terci o i nf eri or f aci al y l a al tura f aci al total
(Fi g. 3). Otras medi das vert i cal es esenci al es son: l a exposi ci n
del i nci si vo cent ral con l os l abi os en reposo, l a al tura maxi l ar
superi or (Sn a 1s), l a al tura mandi bul ar ( 1i a Me ) y l a
sobremordi da.


Figura 2. Componentes de los tejidos blandos. Tomado de Arnett W. 2003.
12


La presenci a y l ocal i zaci n de al teraci ones vert i cal es vi ene
determi nada por l a al tura maxi l ar, l a al tura mandi bul ar, l a
exposi ci n del i nci si vo superi or y l a sobremordi da.


Para poder real i zar el anl i si s se i ni ci a con el t razado de l a
l nea vert i cal verdadera ( LVV) a travs del punto subnasal y
perpendi cul ar al suel o. Posteri ormente, se proyectan l as
medi das anteroposteri ores de l os tej i dos bl andos y se representa
l a suma de l a posi ci n dentoesquel ti ca ms el grosor de l os
tej i dos bl andos sobre l a marca sea. La di stanci a hori zontal de
Figura 3. Proporciones de la longitud
facial. Tomado de Arnett W. 2003.
13

cada marca medi da perpendi cul ar a l a LVV se denomi na val or
absol ut o de l a marca. Aunque subnasal coi nci di r
recuentemente con l a posi ci n anteroposteri or de l a LVV; no son
si nni mos. Por ej empl o, l a LVV debe adel antar en casos de
retrusi n maxi l ar. Un terci o medi o hundi do vi ene def i ni do por
una nari z aparentemente l arga o un reborde orbi tari o, un
contorno mal ar, un rea subpupi l ar y una base al ar apl anada, un
pobre soporte del i nci si vo cent ral para el l abi o superi or, un l abi o
superi or grueso y un i nci si vo central ret rui do. La expl oraci n
cl ni ca del paci ent e es necesari a para rati f i car estos hal l azgos
segn descri bi eron Arnett y Bergman (Fi g.4).
8, 9, 10


Figura 4. Relacin de los distintos puntos anatmicos facial y la lnea
vertical verdadera. Tomado de Arnett W. 2003.
LVV
14

Los val ores de l a armona const i tuyen otro componente, y
f ueron creados para medi r el bal ance y l a armona de l as
estructuras f aci al es. La armona y el equi l i bri o entre l as
di f erentes marcas de l a cara son un componente i mport ante de
l a bel l eza. Estos val ores i ndi can l a posi ci n de cada marca
respecto a l as otras, l o que determi na el equi l i bri o f aci al . Los
val ores de l a armona representan l a di stanci a hori zont al entre
dos marcas medi das perpendi cul armente a l a LVV ( Ver f i g. 5).

Los val ores de l a armona expl oran 4 reas de equi l i bri o:
bal ance i nt ramandi bul ar, bal ance i ntermaxi l ar, bal ance de l a
rbi ta respecto a l os maxi l ares y bal ance de l a cara compl eta.
Los grupos de armona son esenci al es para l ograr resul tados
dentof aci al es excel entes.

Los val ores de l a armona i nt ramandi bul ar (Fi g. 5A) cal cul an
l a proyecci n del mentn con rel aci n al i nci si vo i nf eri or, al l abi o
i nf eri or, al punto B de partes bl andas y al punto cervi cal . El
anl i si s de estas estructuras i ndi ca l a posi ci n del ment n, con
rel aci n a l as otras est ructuras de l a mandbul a. Por ej empl o,
una di stanci a excesi va desde l a corona del i nci si vo i nf eri or al
mentn puede i ndi car un exceso de vert i cal i dad del i nci si vo, o
un exceso del pogoni o seo o un aumento del grosor de mentn
15

bl ando (Pog a Pog ). Todas estas posi bi l i dades son anal i zadas
dentro del grupo de l a armona i nt ramandi bul ar, para poder
establ ecer un di agnst i co que gue el tratami ento y permi ta
armoni zar l as est ructuras estudi adas.

El si gui ente paso es anal i zar l a armona i ntermaxi l ar
(Fi g. 5B). Estas rel aci ones cont rol an di rectamente el terci o
i nf eri or de l a estt i ca f aci al . Los val ores i ndi can l a rel aci n entre
l a base del maxi l ar (Sn) y el mentn (Pog ), entre el punto B
bl ando y el punto A bl ando y ent re el l abi o superi or y el i nf eri or.
Los f actores dentoesquel ti cos (angul aci n del i nci si vo superi or,
angul aci n del i nci si vo i nf eri or, pl ano ocl usal maxi l ar) son
determi nantes pri mari os de l a armona i ntermaxi l ar, pero el
grosor de l as part es bl andas es tambi n un f actor i mportante y
condi ci onal .

Posteri ormente, nos centramos en l a armona de l a rbi t a
respecto a l os maxi l ares (Fi g. 5C). Se mi de l a posi ci n del
reborde orbi tari o i nf eri or en l as partes bl andas respecto al
maxi l ar superi or (OR A ) y l a mandbul a (OR .Pog ). Las
medi das entre est as reas cal cul an el equi l i bri o ent re el terci o
medi o al to y l os maxi l ares.

16

El l ti mo paso del examen de l a armona es l a armona de
toda l a cara (Fi g. 5D). El terci o superi or, el terci o medi o y el
mentn se rel aci onan por medi o del ngul o f aci al (G -Sn-Pog ).
La f rente se compara con dos puntos especf i cos: el maxi l ar
superi or (G -A ) y el mentn (G -Pog ).

Estas cuatro medi das dan una i dea general del equi l i bri o
f aci al .












Spradl ey propone una vari ante del anl i si s, uti l i zando l a
l nea del mi smo nombre, argumentado que es ms conf i abl e. Por
medi o de una f otograf a de nuestro paci ente en una posi ci n
natural de l a cabeza para hacer cual qui er t i po de anl i si s f aci al ,
Figura 5. Bal ance i nt ramandi bul ar, bal ance i nt ermaxi l ar, bal ance de l a
rbi t a respect o a l os maxi l ares y bal ance de l a cara compl et a. Tomado de
Arnett W. 2003.
A
B
C D
17

se di buj a una l nea verti cal , que parta de l a hori zontal
verdadera, a travs del punto subnasal . Los rangos pti mos de
l a posi ci n del l abi o superi or son entre 2 a 6 mm por del ante de
l a vert i cal subnasal , el l abi o i nf eri or de 2 a 3 mm por detrs del
l abi o superi or. El mentn debera estar entre 0 y -4 mm en el
caso de l as muj eres y en l os hombre entre 1 y -3 mm desde l a
l nea verti cal subnasal .



Lo i mportante es acl arar que estas medi das t i enen val or
cl ni co o teraputi co, si empre que se mantengan con una
di f erenci a de una a otra de 1 o 2 mm, es deci r , que exi sta un
equi l i bri o donde el l abi o superi or quede por del ante del i nf eri or
unos 2 mm y ste l ti mo del ante del mentn en 4mm, de f orma
tal que trazando una tangente a l os puntos l abi al superi or (Ls),
l abi al i nf eri or (Li ) y pogoni on bl ando (Pg ), di cha l nea presente
una suave i ncl i naci n haci a atrs de, aproxi madamente, 10 con
respecto a l a vert i cal verdadera. Ot ro punto a consi derar es l a
di f erenci a ent re gneros, donde l a posi ci n del ment n en l os
hombres es ms protrui da que en l as muj eres.




18

La recomendaci n i deal es que se correspondan de l a
si gui ente manera:








Tabl a 1. Tabl a de val or es promedi o para el anl i si s f aci al Spradl ey.
Tomado de Sapunar 2008.

Tambi n se anal i za l a curvatura del l abi o superi or, l a cual
debe ser cncava en casi toda su extensi n. Un l abi o superi or
i deal , en su parte ms superi or (prxi mo al punto Sn), t i ende a
i rse l i geramente haci a at rs aproxi madamente 3 mm, para l uego
i ncl i narse suavemente haci a adel ante hasta el punto l abi al
superi or.

1.2. Esttica dental
La estti ca dental y l a estt i ca f aci al se compl ementan
mutuamente. Si queremos l ograr una estti ca adecuada y
correcta ocl usi n f unci onal es i mportante el trabaj o
Labi o superi or 6 5 4 3 2
Labi o i nf eri or 4 3 2 1 0
Ment n Muj er 0 -1 -2 -3 -4
Ment n Hombr e 1 0 -1 -2 -3
19

mul t i di sci pl i nari o, es aqu donde el odontl ogo rest aurador
pudi ese entra para recrear l a l ongi t ud de l a corona anatmi ca
que presenta el paci ente.
,


En esta f ase del di agnst i co es i mportante tomar en cuenta
vari os f actores anatmi cos y morf ol gi cos de l os di entes como
son:

1.2.1. Forma dentaria
En cuanto a l a forma del di ente debemos anal i zar dos
aspectos:

1.2.1.1. Relacin ancho largo del diente
Una sonri sa at ract i va se caracteri za por presentar unos
i nci si vos cent ral es superi ores ms l argos y rectangul ares que
l os i nci si vos l ateral es superi ores.
11


Un i nci si vo cent ral superi or i deal debe presentar un ancho
aproxi mado de un 70% a un 80% en rel aci n al l argo del
mi smo.
12, 13

20

1.2.1.2. Puntos de contacto, rea conector y nichos incisales

Los puntos de contacto son puntos de 2 x 2 mm.
aproxi madamente. Los puntos de cont actos se ubi can ms haci a
api cal a medi da que l os di entes se al ej an de l a l nea medi a y si
di buj amos una l nea i magi nari a que pasa por l os puntos de
contacto anteri ores, sta debe correr paral el a a l a l nea de l a
sonri sa y borde superi or del l abi o i nf eri or (Fi g. 6).
14, 15


Morl ey y Eubank en 2001 i ntroduj eron el trmi no de reas
conectoras l as cual es son areas ampl i as de contacto entre l os
di entes que permi t en determi nar una rel aci n estti ca entre l os
di entes antero superi ores que se denomi na regl a de: 50-40-30.
Esta regl a def i ne el rea de cont act o i deal entre dos i nci si vos
central es superi ores como 50% de su l ongi tud de corona cl ni ca,
40% entre i nci si vo l ateral y cent ral y 30% de l a l ongi t ud de l a
corona cl ni ca del i nci si vo central superi or, entre i nci si vos
l ateral es y cani nos (Fi g.7).
16

Figura 6. Puntos de contactos. Tomado de
postgrado de ortodoncia 2008-2010.

21


El rea conectora ms i mportante es l a que se encuentra
entre l os i nci si vos central es superi ores, por l o que en casos
ortodnti cos bi en tratados se deben l ograr areas de contactos
bastantes ampl i as. En casos de api ami entos pret rat ami ento
casi si empre es necesari o remodel ar l as superf i ci es mesi al es ya
que con esto trasl adaremos el contacto en una di recci n api cal
para reduci r o evi t ar l os t ri ngul os oscur os ent re l os di entes por
recesi n gi ngi val i nterdental . Si el rea de cont acto est
i ncl i nada de manera i ndeseabl e, el ortodonci sta puede
f ci l mente sol uci onar este probl ema real i zando dobl eces
art st i cos al al ambre.



Por l t i mo l os ni chos i nci sal es son l os espaci os tri angul ares
entre l os bordes de l os di entes cuyo tamao se i ncrementa
progresi vamente a medi da que l os di entes se al ej an de l a l nea
medi a (Fi g. 8).

Figura 7 Areas de contacto. Tomado de
postgrado de ortodoncia 2008-2010.
22


1.2.2. Morfologa gingi val
La f orma gi ngi val de l os i nci si vos i nf eri ores y de l os
i nci si vos l ateral es superi ores muest ra una f orma si mtri ca de
semi crcul o, mi ent ras que l os i nci si vos cent ral es superi ores y
cani nos muestran una forma el pt i ca. El punto ms api cal de l a
curvatura del margen gi ngi val se l ocal i za di stal al ej e
l ongi tudi nal de l os i nci si vos cent ral es superi ores y cani nos,
mi entras que el menci onado punto de l a curvatura del margen
gi ngi val coi nci den con l os ej es l ongi tudi nal es de i nci si vos
l ateral es superi ores e i nci si vos i nf eri ores (Fi g. 9).
,

Figura 9. Morfologa gingival. Tomado de postgrado de
ortodoncia 2008-2010.
Figura 8 Nichos incisales. Tomado de postgrado
de ortodoncia 2008-2010.
23

Lo anteri ormente menci onado es de i nters para el
ortodonci sta cuando al f i nal i zar sus t ratami entos veri f i que que l a
angul aci n de l os di entes anteri ores tenga una rel aci n
armoni osa con l a arqui tectura gi ngi val .
,


En l a sonri sa es i mportante tomar en cuenta el col or y l a
textura de l os tej i dos gi ngi val es puesto que l a i nf l amaci n,
prdi da del punti l l ado gi ngi val y l as recesi ones gi ngi val es
di smi nuyen su cal i dad estti ca.
17


1.2.3. Posicin de los dientes
La armona y el bal ance de l a sonri sa dependen de l a
uni f ormi dad en l a posi ci n dentari a, ya que di entes rot ados o
con i ncl i naci ones axi al es al teradas, no sol amente i nterrumpen l a
f orma del arco, si no que tambi n i nterf i eren en l a proporci n
rel at i va que exi st e entre l os di entes y al teran l a di stri buci n
natural que l a ref l exi n de l a l uz produce sobre l a l umi nosi dad
i ntrabucal .
, 18, 19


Andrews en 1972 descri be que l os di entes antero superi ores
presentan una i ncl i naci n mesi odi st al de sus coronas cl ni cas,
donde l a porci n gi ngi val de l a mi sma ti ene una posi ci n ms
di stal que l a porci n i nci sal .
24

Di cha i ncl i naci n se hace progresi vamente ms pronunci ada
desde l os i nci si vos cent ral es superi ores hasta l os cani nos
superi ores.
20


Tambi n, Andrews def i ne como torque negat i vo l a
i ncl i naci n haci a l i ngual de l os di entes posterosuperi ores l a cual
se hace ms pronunci ada en l os pri meros y segundo mol ares.



1.3. Oclusin funcional
El trmi no ocl usi n en su senti do ms estri cto se podra
descri bi r como l a i nterrel aci n estti ca de l os pl anos i ncl i nados
de l os di entes opuestos cuando son manteni dos j untos, con l os
maxi l ares cerrados.
21, 22, 23, 24
Si n embargo l a ocl usi n combi na
conceptos tanto estti cos como f unci onal es.

El ortodonci sta t i ende a pensar de una mal ocl usi n como
una def ormaci n dentof aci al y mal al i neami ento de l os di entes.
Los gnatol ogi stas hacen ref erenci a a l o que se puede l l amar una
mal ocl usi n f unci onal .

Si estos trmi nos son apl i cados en ref erenci a a un caso
ortodnti co termi nado, el ortodonci st a a menudo no aci ert a a ver
l a mal ocl usi n en el caso en el que l ha consegui do una
25

correcci n anatmi ca y al i neami ento de l os di entes. El trmi no
mal ocl usi n f unci onal es real mente un trmi no que se ref i ere a
un engranaj e dentari o def ectuoso.
,


Es deci r que l os di entes aj ustan en ocl usi n y se ha
consegui do una al i neami ento anat mi co, pero hay ci erta
desarmona en el ci erre o durante excursi ones mandi bul ares en
l os cual es l os di ent es desvan el movi mi ento mandi bul ar.

Lo que esto si gni f i ca se puede expresar en dos si mpl e
af i rmaci ones: 1) es posi bl e establ ecer una buena ocl usi n
anatmi ca y tener todava una mal a f unci n de l a ATM. 2) es
posi bl e tener al gn grado de mal ocl usi n anatmi ca y poseer
una buena f unci n de l a ATM. El ortodonci sta debe t ratar de
establ ecer una ocl usi n anatmi camente correcta, est abl e, con
buena estti ca f aci al y t ambi n buena f unci n de l a ATM.

Hay al gn grado de i nterdependenci a ent re estas dos
enti dades pero hay dos ent i dades separadas di sti ntamente que
se pueden corregi r o no si mul tneamente en al gunos
paci entes.
25, 26


26

Para establ ecer una ocl usi n est abl e debe haber una
rel aci n anatmi ca razonabl emente buena de l os maxi l ares y l os
di entes, pero no si empre necesi ta ser anatmi camente perf ecta.
Se pueden presentar al gunas i nterf erenci as ocl usal es, una
rel aci n Cl ase II l eve en l os segmentos l ateral es, una curva de
Spee apenas excesi va, una protrusi n esquel ti ca y an as
tener todava una denti ci n bi en ocl ui da.

Por otro l ado, se puede establ ecer un perf ecto al i neami ento
de l os di entes y una buena correcci n f aci al sol amente y tener
i nterf erenci as ocl usal es en protrusi va, en bal ance o en trabaj o o
una ocl usi n que no al canza un mxi mo de i nterdi gi taci n con l a
mandbul a en su posi ci n apropi ada o i deal . En vi rtud de ver
esto en un nmero de casos ortodnti cos despus del
tratami ento, es seguro deci r que el al i neami ento anatmi co de
l os di entes y l a correcci n de l a rel aci n de l as partes del
compl ej o dentof aci al de ni nguna manera garanti zan o aseguran
una buena f unci n de l a ATM.

Una ocl usi n establ e toma en consi deraci n l o que debera
suceder o como deberan arti cul ar l os di entes en rel aci n
cntri ca y en ocl usi n cnt ri ca o durante l a excursi n l ateral de
l a mandbul a y durante l a excursi n protrusi va de l a mandi bul a.
27

La mayora de l os paci entes necesi tan de 3-4 mm de
sobremordi da verti cal de l os di entes anteri ores para
proporci onar desocl usi n adecuada de l os di entes posteri ores en
l os movi mi entos f unci onal es. Adems, l os cani nos necesi tan una
i ncl i naci n mesi al para permi ti r el movi mi ento mandi bul ar l ateral
adecuado.

1.4. Salud periodontal
El peri odonto necesi ta de un espesor adecuado. Si l os
di entes son movi dos excesi vamente a vest bul ar aumenta el
ri esgo de recesi n. Actual mente hay una tendenci a, l a cual
i ndi ca que se pueden real i zar t rat ami entos de ortodonci a en
caso de api ami entos severos, si n l a necesi dad de real i zar
ni ngn t i po de exodonci as, resul tando i deal para al canzar todos
l os obj et i vos enumerados anteri ormente. Roth propuso su
f i l osof a basada en obj eti vos especf i cos en cada una de l as
reas di scut i das anteri ormente. La ext racci n no es una
modal i dad de tratami ento, se debe recordar l a i mportanci a del
uso de este t i po de herrami entas al momento de l a pl ani f i caci n
de l os t ratami entos de ortodonci a.

Segn Dawson por ms si mpl i sta que parezca, si excl ui mos
l as l esi ones neopl si cas o l as t raumti cas, todo ef ecto dai no
28

sobre l os di entes o sus estructuras de soporte son el resul tado
di recto de uno o ambos de estos f actores causal es:
27


a. Fuerzas

b. Mi croorgani smos

Si l a i ntensi dad de l os f actores causal es es constante, el
grado o rapi dez del deteri oro depende de un tercer f actor: el
f actor predi sponent e o resi stenci a del hospedero.

Si l os di entes, sus estructuras de soporte y dems si stemas
asoci ados se af ectan adversamente por f uerzas excesi vas,
nuestro papel ser mi ni mi zarl a para evi tar que sobrepase l a
capaci dad de adaptaci n del i ndi vi duo y mantener as , l a sal ud
del si stema.

En general l as i nvesti gaci ones coi nci den en seal ar que el
trauma ocl usal no es capaz por s sol o, de al terar el peri odonto
de protecci n ni de generar destrucci n del tej i do de soporte.

El conoci mi ento actual sobre l a eti ol oga de l a enf ermedad
peri odontal establ ece que el pri nci pal agente causal es l a
29

bi opel i cul a dental . Sabemos que el trauma ocl usal no causa
enf ermedad pi ri odontal pero puede ori gi nar dest rucci n sea.
Esto expl i cari a el hecho, que consi stentemente en casos con
mal ocl usi n son exactamente l os di entes que ms i nt erf i eren.
Los que mayores grado de prdi da de hueso al veol ar suf ren.
Como ya expl i car a conti nuaci n, l os di entes resi sten en mal a
f orma l as f uerzas l ateral es y mi ent ras ms cercanas estas se
encuentren a l a ci ncha muscul ar masetero-pteri godea, el ef ecto
del etreo parece ser mayor.
28


Esta prdi da severa se ve aumentada en casos con
bruxi smo nocturno, en el cual l as f uerzas pueden ser ms
dai nas que l as f uerzas equi val entes de l a masti caci n normal
debi do a que l as contracci ones son f undamental mente
i somtri cas, l os i nt erval os son ms l argos y el contacto dentari o
se produce en una posi ci n mandi bul ar excnt ri ca e i nest abl e.
29


La i nconveni enci a de que l as f uerzas sean di ri gi das en
f orma l ateral a l os di entes se encuentra def i ni da en otra de l as
caractersti cas que debe tener una ocl usi n f unci onal : l as
f uerzas ocl usal es se deben di ri gi r en l o posi bl e a travs del ej e
l ongi tudi nal del di ente. De esa manera, dada l a di sposi ci n de
l as f i bras peri odontal es, l a f uerza de l a ocl usi n es t ransmi ti da
30

al hueso al veol ar en f orma de tracci n que est i mul a l a
neof ormaci n sea y no como presi n que conl l eve una
resorci n del hueso al veol ar.

Si nuest ro obj et i vo es mi ni mi zar l as f uerzas ocl usal es,
tendremos que anal i zar l a si tuaci n ocl usal tanto en el ci erre
como en l as excursi ones. Si el contact o dentari o no se encuentra
en armona con el arco de ci erre mandi bul ar toda l a f uerza o
gran parte de el l a, ser transmi ti da al o l os di ent es que
contacten prematuramente y de el l os a su tej i do de soporte.

De manera que l o mej or desde el punto de vi sta de
repart i ci n de l as f uerzas, es que en mxi ma i ntercuspi daci n
(posi ci n en l a que se desarrol l a l a mayor f uerza) t odas l as
superf i ci es ocl usal es posteri ores superi ores e i nf eri ores hi ci eran
contacto al mi smo ti empo. Esto garanti zara l a di stri buci n de l a
f uerza en f orma uni f orme ent re l as estructuras de soport e de l os
di entes y ATM. En esta posi ci n de mxi ma i ntercuspi daci n l os
di entes anteri ores apenas contactan.

En l os movi mi entos excnt ri cos en cambi o, sl o l os di entes
anteri ores debi eran tocar, desocl uyendo a l os posteri ores y
evi tando as cual qui er i nterf erenci a entre el l os.
31

De esta manera, l os di entes anteri ores protegen a l os
posteri ores en l as excursi ones y l os posteri ores protegen a l os
di entes anteri ores en l a mxi ma i ntercuspi daci n. Este concepto
se denomi nado ocl usi n mutuamente protegi da u orgni ca.

Los contactos ocl usal es f unci onal es son de mni ma duraci n
e i ntensi dad y excepci onal mente, se asoci an al desarrol l o de
f uerzas t raumti cas, presumi bl emente, por el esti mul o
propi ocept i vo de l os receptores neurosensori al es del l i gamento
peri odontal , mscul os de l a mast i caci n, tendones y cpsul a
arti cul ar.

Consecuentemente, l a masti caci n, l a degl uci n y l a
f onaci n no se asoci an al dao peri odontal . Ms an, estas
acti vi dades f unci onal es ti enden a generar, ms que nada,
f uerzas verti cal es en l a di recci n del ej e l ongi tudi nal de l os
di entes. Las experi enci as cl ni cas sugi eren que estas f uerzas
son bi en tol eradas, an en di entes con compromi so del soporte
peri odontal .

No cabe duda que l a posi ci n dentari a es i mportante en l a
exi stenci a o ausenci a de i nterf erenci as, pero tambi n l o es el
papel que l a rel aci n cntri ca ( RC) j uega en l a desocl usi n que
32

en def i ni ti va el i mi na l as f uerzas l ateral es o sagi tal es sobre l os
di entes.

La posi ci n asentada del cndi l o en RC es i mportante para
que una adecuada gua condl ea separe l os di entes posteri ores
en l as excursi ones evi tando i nt erf erenci as que pudi era i ni ci ar
una paraf unci n.

Tambi n debemos recordar que cuando se apl i can f uerzas
ortodnci cas sobre un di ente o un grupo de di entes, se producen
di versas al teraci ones tanto en el l i gamento peri odontal , como en
el hueso al veol ar y l a enca. El peri odonto ti ene l a capaci dad de
adaptarse a l os cambi os temporal es, aunque durante y despus
del tratami ento ortodnci co pueden aparecer l esi ones en l as
encas.

Los movi mi entos ortodnci cos pueden consi sti r en un
despl azami ento del di ente j unto con l a masa sea o un
despl azami ento del di ente a travs de l a masa sea. En el
pri mer caso se produce l a resorci n sea di recta del hueso
si tuado en el l ado en que se ej erce l a presi n sobre el
l i gamento. En el l ado opuesto el esti rami ento del l i gamento
peri odontal se acompaa de un aumento de l a superf i ci e del
33

proceso al veol ar por aposi ci n sea. En al gunos casos donde el
espesor seo es de 1 a 2 mm, el movi mi ento del di ente a travs
de l a masa sea no es el ms deseado, porque podemos
produci r l esi ones que ms del ante se pueden ref l ej ar como
recesi ones gi ngi val es.
30, 31


1.5. Evaluacin de la ATM
Para Okesson, l os f actores ms i mportantes en el
manteni mi ento de l a rel aci n normal entre el di sco y el cndi l o
son: 1) l a morf ol oga del di sco art i cul ar, 2) el grado de presi n
i ntra art i cul ar y 3) l a i nteracci n equi l i brada de mscul os y
l i gamentos, ent re el l os el mscul o pteri goi deo l ateral y l a l mi na
retrodi scal superi or.
32


El di sco art i cul ar por su f orma bi cncava, con un borde
anteri or y uno post eri or ms grueso que el anteri or, se ubi ca en
posi ci n ent re el cndi l o mandi bul ar y l a, cavi dad gl enoi dea.
Li teral mente el di sco arti cul ar queda reteni do si n poder
despl azarse haci a del ante o atrs, si empre que exi sta el
asentami ento condi l ar adecuado tanto en RC como en l as
excursi ones mandi bul ares. Esta mi sma estabi l i dad est dada por
l a morf ol oga del di sco arti cul ar en senti do medi o l ateral , ya que
34

tambi n en este senti do, el di sco arti cul ar ti ene un borde l ateral
ms grueso que contri buye a estabi l i zar al di sco.
29 33 34


En ausenci a de este asentami ento, el espaci o superi or y
tambi n el espaci o medi al , se abri rn, f avoreci endo el
despl azami ento ant eri or y medi al del di sco. La posi ci n asentada
condi l ar en RC se const i tuye as, en uno de l os f actores
i mportante en l a estabi l i dad del compl ej o cndi l o-di sco.
33 34


Otra de l as causas reconoci da de probl emas arti cul ares es
l a sobrecarga que sobrepase l a capaci dad de adaptaci n ti sul ar,
especi al mente si sta sobrecarga se produce en reas no
arti cul ares, como por ej empl o l a regi n posteri or o ret rocondl ea.
Nuevamente, una de l as causas que puede produci r este
despl azami ento condi l ar haci a reas no arti cul ares, son l as
i nterf erenci as en cntr i ca.

Al respecto, Hansson
35
y Hansson y Nordst rom
36
, ambos en
1977, mostraron hi stol gi camente, que l a carga excesi va de l as
arti cul aci ones temporomandi bul ares puede i nduci r cambi os
patol gi cos.

35

Por su parte Wi l l i amson, ci t ado por Rugh en el ao de 1988,
demuestra en sus estudi os con el ectromi ograf a, que en l os
movi mi entos excntri cos, cuando l os cani nos e i nci si vos separan
l os di entes posteri ores, hay una i nmedi ata acti vaci n de l a
f unci n de l os mscul os temporal , masetero y pteri goi deo medi al
del l ado de bal ance; si n embargo, cuando f al ta l a gua anteri or y
l os di entes posteri ores contactan, se produce un i nmedi ato
aumento de l a act i vi dad el ect romi ogrf i ca con f uerza de ci erre
i ntensa. En estas ci rcunstanci as se puede produci r una carga
excesi va de di entes y ATM.

2. CEFALOMETRA
2.1. Anlisis de Jarabak.
Segn Cl audi a Casanova, a travs de di l ogo di recto, l a
pri nci pal razn por l a cual l a f i l osof a Roth uti l i za el t razado Roth
Jaraback, se debe a que Jaraback f ue el maestro del Dr. Roth y
segundo, porque esta cef al ometr a es una de l as que mej or
manej a l as di recci ones y el potenci al de creci mi ento, por su
di vi si n del ngul o goni aco, y porque muest ra muy bi en l a
rel aci n de l a rama con l a base craneal y da l a posi bi l i dad de
saber l a mecni ca de tratami ento.
37


36

Otra ventaj a es que establ ece l a l ongi tud del cuerpo
mandi bul ar rel aci onndol o con l a base craneal anteri or l o que
muestra con mayor exacti tud si exi sten probl emas esquel ti cos y
el pol gono de Jarabak es muy ti l para predeci r l a genti ca de
l os paci entes.
38


Los val ores del anl i si s de Jarabak estn basados en un
promedi o de ni os y ni as de 11 aos. Los trazados se
real i zaron en RC y rotados hasta l a mi sma sobremordi da vert i cal
de modo de no al terar l a al tura f aci al posteri or. El anl i si s
permi te:
,


Predeci r cmo va a crecer l a cara cual i t ati vamente.

Sel ecci onar l a mecni ca de t ratami ent o.

Predeci r el ef ecto rotaci onal que va a tener l a mandbul a
con l a mecni ca de tratami ento (horari o o anti horari o.

Es i mportante recordar que con sol o el trazado no se puede
l l egar a una concl usi n, es por est o que se deben anal i zar
todas l as medi ci ones en conj unto. Una radi ograf a de mano y
mueca es i mport ante para deci r cunto creci mi ento queda, se
37

debe recordar que el ej e f aci al es constante en un perodo de 2-
3 aos (aumenta 1 a 3 puntos por ao) por l o tanto, cual qui er
cambi o en el ej e se deber a su mecni ca o posi bl emente a
resorci n de l a ATM.



Otra de l as herrami entas deri vadas del anl i si s
cef al omtri co de Jarabak son l as esf eras de Jarabak y Roth.
Estas nos permi t en i nterpretar l a di recci n de creci mi ento
basada en l os val ores de l a al tura f aci al posteri or ent re l a al tura
f aci al anteri or mul ti pl i cado por ci en, l o que enci erra a l os
paci entes en porcentaj es que ayudan a l a i nterpretaci n de l as
caractersti cas f aci al es de l os mi smos a travs de un graf i co
(Fi g. 10).

Los paci entes ubi cados en l as esf eras A y C ti enen
caractersti cas de creci mi ento bi en def i ni das; es deci r, no
exi st i rn dudas de su tendenci a dol i cof aci al o braqui f aci al . Los
Figura 10. Esfera de Jarabak. Tomado de Gregoret 2003.


Altura facial posterior X 100
Altura facial anterior

38

otros paci entes de l as esf eras B, aunque t i enen un porcentaj e
que corresponde a l os que Jarabak l l ama un creci mi ento
di rectamente haci a abaj o, puede reacci onar de di f erentea
maneras. Este comportami ento podra estar determi nado por l a
muscul atura f aci al .
,


Dentro de l a esf era B se presentan dos reas o zonas
gri ses. La pri mera zona corresponde a l os val ores ms baj os de
l a esf era neutral (59% a 61%). En l as muj eres y en l os paci entes
mascul i nos con muscul atura dbi l , se suel e obvervar una
i ncl i naci n haci a l a esf era A. La segunda zona (61% a 63%)
puede produci rse una desvi aci n haci a l a esf era C, esto se
presenta en gran parte en l os paci ent es mascul i nos o paci entes
f emeni nos con muscul atura f uerte.
,


Los puntos de ref erenci a de este trazado son: (Fi g. 11)

Nasi n (Na).

Si l l a turca (S).

Arti cul ar (Ar).
Figura 11. Puntos referenciales para el trazado de Jarabak.
Tomado de Gregoret 2003.


39

Goni n (Go).

Mentoni ano (Me).

Por medi o de estos puntos se real i zan el trazado de di versos
pl anos: (Fi g. 12).








1) Base craneal anteri or (S Na).

2) Base craneal posteri or (S Ar).

3) Al tura de l a rama (Ar Go).

4) Longi tud del cuerpo de l a mandbul a (Go Me).

5) Al tura f aci al anteri or (Na Me).
Figura 12. Planos del trazado de Jarabak. Tomado de
Gregoret 2003.


40

6) Al tura f aci al posteri or (S Go).

7) Lnea que di vi de el ngul o gonaco (Go Na).

2.2. Medidas lineales de Jarabak
2.2.1. Base craneal anterior
Esta medi da en l as muj eres t i ene un promedi o de 74 mm y
en l os hombres de 78 mm. Para eval uar l a base craneal anteri or,
debemos ver otros f actores. Pri mero se compara con el l argo del
cuerpo mandi bul ar. A l a edad de 11 aos en muj eres debera ser
1:1 i deal mente esto i ndi ca un creci mi ento apropi ado. En el
hombre el cuerpo debera ser 2 mm ms corto a l os 11 aos. Al
crecer tendr l a proporci n 1:1. Si un ni o de 10 aos ti ene el
cuerpo i gual o ms l argo que l a base craneal anteri or tenemos
un potenci al de Cl ase III. Si ti ene un ngul o art i cul ar pequeo,
se es otro i ndi cador de Cl ase II I.

Si tenemos una base craneal anteri or de 76 mm y un cuerpo
de 65 mm, es un caso que no podremos corregi r sl o con
ortodonci a. Si l a di f erenci a es mayor de 8 mm es probabl e que
requi era ci ruga. Si el ngul o de l a si l l a es 130 o ms y el
cuerpo es 3-4 mm ms corto que l a base craneal ant eri or, el
cuerpo mandi bul ar nunca va a al canzar l a base craneal anteri or.
41

Una muy i mportante consi deraci n para eval uar l a base
craneal anteri or es promedi ar l a correcta l ongi tud. Muchos
paci entes especi al mente asi ti cos ti enen una base craneal
anteri or corta. Si es corta, entonces debemos observar ot ros
f actores. Por ej empl o si l a base craneal anteri or es corta el
anl i si s de Ri cket ts (por ej empl o el pl ano f aci al ) nos dar
l ecturas i ncorrectas.

En ste caso el anl i si s de Ri ckett s podra i ndi car que l a
mandbul a est en una buena posi ci n y que el maxi l ar est
protrusi vo, pero el probl ema real es que l a mandbul a est
retrognt i ca y el maxi l ar est bi en. Uno de l os mej ores modos de
eval uar esto, es baj ar una perpendi cul ar a l a hori zontal
verdadera que pase por subnasal y eval uar el terci o i nf eri or de
l a cara con sta l nea.



2.2.2. Cuerpo mandibular
Promedi o 77 mm. Ideal mente despus de l os 11 aos se
debe mantener 1: 1 con l a base craneal anteri or.

2.2.3. Base craneal posterior
Promedi o 30-32 mm. La base craneal posteri or aumenta su
l ongi tud con el creci mi ento de l a sutura esf eno-occi pi t al hasta
42

l os 15 aos. Es un f actor i mportante en l a al tura f aci al posteri or.
Tambi n debemos mi rar el ngul o de l a si l l a, si ste es grande
no habr un aumento de l a al tura f aci al posteri or y si ste es
pequeo habr un aumento de l a al tura f aci al posteri or. La
rel aci n de l a base craneal posteri or con l a rama mandi bul ar es
i mportante para comprender el potenci al de creci mi ento y l a
reacci n de l a mandbul a a l a mecni ca de tratami ento.

2.2.4. Rama mand bular
Promedi o es de 44 mm cuando l a proporci n entre l a rama y
l a base craneal posteri or es de 3:4. El l argo de l a rama aumenta
con el creci mi ento. Si l a rama mi de 40 mm es corta. Si mi de 35
mm o menos se puede estar casi seguros de que ha habi do una
resorci n condi l ar. Si l a rama es cort a el cndi l o probabl emente
est despl azado haci a atrs. La proporci n ent re l a rama y l a
base craneal post eri or es i mportant e. Si es de 3:5 t endr un
creci mi ento anti horari o. Si es de 3:4 tendr un creci mi ento
neutral . Si es de 1: 1, 5 es probabl e que presente un creci mi ento
en senti do horari o. Si es de 1: 1 tendr un creci mi ento en
senti do horari o severo. El cndi l o est despl azado haci a atrs.
Se debe observar el ngul o art i cul ar. Si hay un ngul o arti cul ar
grande ste aumenta l a tendenci a de creci mi ento en senti do
horari o.
43


Habi endo t razado estos pl anos en el cal co cef al omtri co se
muestran una seri e de ngul os, l os cual es sern descri tos e
i nterpretados a conti nuaci n.

2.3 ngulos de Jarabak.







2.3.1. ngulo de la silla (Na S Ar)
Promedi o 123. Indi ca l a ubi caci n de l a cavi dad gl enoi dea,
uti l i zando como ref erenci a l a posi ci n del cndi l o mandi bul ar.

El creci mi ento de l a sutura esf eno-occi pi tal conti na ms o
menos hasta l os 15 aos y af ecta l a ubi caci n de l a cavi dad
gl enoi dea. Un ngul o de l a si l l a de 128 o ms, i ndi ca que l a
cavi dad gl enoi dea est ubi cada ms posteri or y l i geramente ms
al ta que l o i deal .
Figura 13. ngulos de Jarabak. Tomado de Gregoret 2003.


44

A medi da que el paci ente crece l a f osa se despl aza ms
atrs (por ende el cndi l o mandi bul ar) y esto hace que el cndi l o
mandi bul ar no crezca haci a del ante. Si tenemos un ngul o de l a
si l l a de 133 o ms, en un paci ente Cl ase II l a mandbul a segui r
en di stal . Se tendr que tomar en consi deraci n extraer
premol ares superi ores o ci ruga mandi bul ar.

Si tenemos un ngul o de l a si l l a de 120 o menor tenemos
un i ndi cador Cl ase III. Mi ent ras ms cerrado es el ngul o es ms
f uerte el creci mi ent o de Cl ase III ( Ver f i g.14).








Si tenemos una Cl ase II con un ngul o pequeo, podremos
tratar el caso porque el creci mi ent o nos dar el ef ecto de
aumento de l a al tura f aci al si n que pueda ocurri r rotaci n horari a
con nuestro tratami ento.


Figura 14. ngulo de la silla. Tomado de Gregoret 2003.
45

2.3.2. ngulo articular (S Ar Go)
Promedi o 143. El ngul o art i cul ar no es un punto
craneomtri co si no un punto mandi bul ar.

El trazado debe estar en RC para tener una medi da exacta.
La posi ci n del cndi l o af ecta l a ubi caci n del punto art i cul ar Si
el cndi l o se despl aza abaj o y atrs entonces el arti cul ar
tambi n se encontrar abaj o y atrs. La di stanci a entre el
arti cul ar y el basi n es constante. La ubi caci n del art i cul ar al
f i nal del tratami ent o i ndi car que sucedi con l a mandbul a. Si el
ngul o art i cul ar es ms pequeo al f i nal del tratami ento, pero
que se ubi ca en el mi smo l ugar entonces hemos cerrado el ej e.
Si el ngul o arti cul ar es ms grande entonces el ej e se abri . Si
el ngul o est ms abaj o y atrs entonces el cndi l o mandi bul ar
se despl az en el mi smo senti do. El ngul o arti cul ar nos di ce
cmo est suspendi da l a mandbul a y nos da l a rel at i va
ef i ci enci a de l os mscul os del ci erre mandi bul ar. Un ngul o
grande (Ej . 150) nos di ce que l os mscul os no estn en una
buena posi ci n para soportar l as f uerzas extrusi vas de l a
mecni ca, de modo que el ej e se abri r con el t ratami ento. Si
tenemos una al tura f aci al posteri or grande con un ngul o grande
no es tan i mportante porque hay un adecuado espaci o para
ext rui r pi ezas post eri ores y el ej e no se abr i r. Si el paci ente
46

ti ene una al tura f aci al posteri or normal o corta con un ngul o
grande, entonces debemos ser muy cui dadosos con l a mecni ca
de modo de no abri r el ej e o despl azar l os cndi l os (Fi g.15).







2.3.3. ngulo gonaco (Ar Go Me)
Promedi o 125. Est di vi di do en dos partes, superi or e
i nf eri or. La parte superi or di ce si l a mandbul a vendr haci a
adel ante con el creci mi ento (Fi g.16).









Figura 15. ngulo articular. Tomado de Gregoret 2003.


Figura 16. ngulo gonaco superior. Tomado de Gregoret 2003.


47

Tambi n debemos consi derar el tamao antero-posteri or y
el pl ano mandi bul ar. La parte i nf eri or del ngul o nos ref l ej a l a
al tura f aci al i nf eri or (Fi g.17).






Si el val or es grande el mentn est ms abaj o. Si es mayor
de 72 ser muy di f ci l consegui r una buena estti ca f aci al . Si el
ngul o i nf eri or es pequeo tenemos un patrn de sobremordi da.
No es tan i mportante como l a parte superi or.

El rango de l a parte superi or del ngul o es de 52 a 55 o
ms. Si es menor de 52 el mentn no vendr haci a del ante.
Sl o habr creci mi ento por aposi ci n en el mentn. Si hay un
ngul o del pl ano mandi bul ar reduci do en una Cl ase II Di vi si n 1
o Cl ase II Di vi si n 2, con l a parte superi or del ngul o gonaco
di smi nui do, podr al canzar una Cl ase I. Hay que observar el
ngul o gonaco y su parte superi or. Esto di ce cmo l a
mandbul a est ubi cada en l a cara.
Figura 17. ngulo gonaco inferior. Tomado de Gregoret 2003.



48

Si est abi erta como resul tado de un exceso vert i cal maxi l ar
(j aponeses y chi nos) entonces el ej e se abri r con l a mecni ca
porque l os mscul os no resi sti rn st a mecni ca de apertura. La
parte superi or del ngul o di smi nuye con el creci mi ento.

Si el ngul o total es ms grande que 130, es di f ci l l l egar a
tener una buena estti ca f aci al , an con ci ruga porque estos
paci entes t i enen el terci o i nf eri or de l a cara ms l argo y es di f ci l
de cambi ar.

Tomando en cuenta todo l o anteri ormente descri to en
rel aci n a el anl i si s cef al ometri co de Jarabak, Roth consi dera
que, el posi ci onami ento neuromuscul ar de l a mandbul a da
cabi da a l as di screpanci as ocl usal es, ocul tado l os verdaderos
val ores cef al ometri cos de l os paci ent es. Esto si gni f i ca que l os
regi stros tomados antes de l a desprogramaci n neuromuscul ar
no son consi derados l os correctos para poder real i zar el
di agnsti co de l os casos; por est o se deben tomar nuevas
radi ograf as cef l i cas l ateral es, despus de haber real i zado l a
desprogramaci n neuromuscul ar para obtener l os val ores del
anl i si s de Jarabak, con el paci ente en rel aci n cnt ri ca.
39


49

Gregoret pl antea l a posi bi l i dad que, sabi endo l a posi ci n del
cndi l o mandi bul ar con rel aci n a l a cavi dad gl enoi dea se puede
real i zar una conversi n cef al omtri ca, con l a radi ograf a i ni ci al
del paci ente, para de esta manera poder i ni ci ar el di agnst i co
cef al ometri co si n tener que esperar por l a desprogramaci n
neuromuscul ar.

2.4. Conversin cefalomtrica
Las radi ograf as cef al omtri cas se obti enen con el paci ente
en mxi ma i ntercuspi daci n (MI C), por l o que el t razado se
real i za con l os cndi l os en una posi ci n que depende de esa
ocl usi n en MIC. En muchos casos, estarn con al gn grado de
di f erenci a i mportante desde l a posi ci n RC.

Habi tual mente, despus de l a desprogramaci n l a
mandbul a suf re una modi f i caci n, cambi ando l os val ores
cef al omtri cos del caso.

Debi do a que en l a tcni ca de Roth l a rehabi l i taci n se basa
en el di agnsti co en RC, tendremos que aj ustar l a cef al ometra
obteni da en MIC, medi ante un procedi mi ento denomi nado
conversi n cef al omtri ca, que ut i l i za como base l os datos
aportados por l os regi st ros condi l ares del art i cul ador.
50

Gregoret consi dera que no sera correcto real i zar l a cef l i ca
l ateral con el paci ente en RC, porque l as i nterf erenci as
provocadas por l os contactos prematuros di storsi onaran l a
di mensi n verti cal del caso, al terando una gran cant i dad de
medi das. La conversi n cef al omtri ca, en cambi o, col oca l a
mandbul a en RC evi tando l os ef ectos de di chas i nterf erenci as.

Se debe acl ararse que este procedi mi ento est i ndi cado en
casos de di screpanci a i mportante ent re l a RC y MI C.

2.5. Procedimiento para el trazado de la conversin cefalomtrica.
a. Col ocar l as l mi nas adhesi vas en el art i cul ador con l os
regi stros condi l ares derecho e i zqui erdo en l a f i cha de regi st ros.

b. Medi r l os mm de di f erenci a ent re RC y MI C, en senti do
hori zontal (X) y verti cal (Z), teni endo en cuenta l os si gnos + y
que i ndi can el sent i do del despl azami ento (Fi g.18).

c. Se promedi an l os val ores del despl azami ento de l os
cndi l os derecho e i zqui erdo en ambos senti dos ( hori zontal :
promedi o X, vert i cal : promedi o Z).
51











d. Con estos promedi os se mar ca el ej e de bi sagra en RC en el
cuadro mi l i met rado correspondi ente de l a f i cha (Fi g.19).


e. En el cuadro mi l i metrado, l os si gnos estn i nvert i dos con
rel aci n a l as l mi nas adhesi vas de regi st ro. En el cuadro
Figura 18. Ficha de posicin condilar inicial. Tomado de Gregoret 2003.


Figura 19. Eje de bisagra. Tomado de Gregoret 2003.


52

mi l i met rado, el punto central corresponde a MIC, mi entras que
en l as l mi nas adhesi vas el punto que ti ene l a posi ci n ms
central es el que i ndi ca l a RC.

f . Col ocar sobre l a mesa de trabaj o, el cal co de cef l i ca
l ateral i ni ci al obteni da en MIC. Este cal co se real i za en col or
negro y debe tener trazado el pl ano ocl usal (Ver f i g. 20).

g. Uti l i zando como punto de ref erenci a l os bordes i nci sal es de
l os i nci si vos superi or e i nf eri or, se hacen dos pequeos trazos
paral el os al pl ano ocl usal para regi st rar l a sobremordi da vert i cal .
h. Trazar el pl ano de Frankf ort .

i . Const rui r el pl ano axi o-orbi tari o trazando una l nea que,
parti endo del punto orbi tari o ti ene una angul aci n de 6, 5
respecto al pl ano de Frankf ort .
Figura 20. Calco de ceflica lateral inicial en MIC. Tomado de Gregoret 2003.
53


j . El t ramo del pl ano axi o-orbi tari o comprendi do dent ro de l os
l mi tes del cuel l o del cndi l o mandi bul ar se di vi de en tres partes
i gual es medi ante dos marcas. La marca ms anteri or
corresponde al ej e de bi sagra arbi trari o.

k. En l a f i cha de regi stros donde previ amente ubi camos el ej e
de bi sagra en RC, seal ndol o en col or roj o, superponemos el
trazado en MIC de l a si gui ente manera:

Se superpone el pl ano axi o-orbi tari o con l a l nea hori zontal ,
haci endo coi nci di r el ej e de bi sagra arbi t rari o con el punto
cent ral del cuadro mi l i met rado.

En esta posi ci n, cal car en roj o el ej e de bi sagra en RC en
el trazado de MI C (Fi g.21).







Figura 21. Representacin grafica del IPC. Tomado de Gregoret 2003.


54

Se reti ra l a f i cha de regi stros.

l . En un papel vegetal , se cal can en col or roj o: mandbul a,
di entes i nf eri ores, l abi o i nf eri or, mentn y l as marcas del
sobremordi da verti cal real i zadas en el paso 2.
m. Cal car en col or negro el punto correspondi ente al ej e de
bi sagra arbi trari o (Fi g.22).


n. Se superpone este punto con el ej e de bi sagra en RC del
trazado en MIC.

o. Manteni endo esta superposi ci n, se rota el trazado hasta
que coi nci dan l as marcas de l a sobremordi da verti cal (Fi g.23).
Figura 22. Calco de la mandbula. Tomado de Gregoret 2003.
55




p. En esta posi ci n se cal can tambi n en col or roj o el rest o de
l as est ructuras que compl etan el t razado, i ncl uyendo el perf i l
bl ando desde l a gl abel a hasta l a comi sura. Este es el t razado de
RC, sobre el que se real i zarn l os estudi os cef al omtri cos
(Fi g.24).






Figura 23. Superposicin de la mandbula, sobre la cefalometria, en RC. Tomado de
Gregoret 2003.
Figura 24. Montaje final de la conversin cefalometrica. Tomado de Gregoret 2003.
56

3. Objetivo visual del tratamiento
El obj eti vo vi sual de tratami ento (OVT) es un pl an vi sual
para predeci r el creci mi ento normal del paci ente y l as i nf l uenci as
que se prevn por parte del tratami ento, para establ ecer l os
obj eti vos i ndi vi dual es que queremos al canzar en ese paci ente.
El tratami ento de un paci ente que est creci endo se debe
pl anear y di ri gi r haci a l a est ructura de l a cara, no a l as
estructuras esquel ti cas que el paci ente presenta i ni ci al mente.
El pl an de t ratami ento debe aprovechar l os aspectos benf i cos
del creci mi ento y mi ni mi zar cual qui er def ecto i ndeseabl e que
ste presentara, de ser posi bl e.
40


El OVT permi te el desarrol l o de l os pl anes de tratami ento
al ternat i vos. Despus de enf i l ar l os di entes i deal mente dentro
del patrn f aci al previ sto o "creci do", el ortodonci sta debe
deci di r hasta dnde debe l l egar con l a aparatol oga y l a
ortopedi a para al canzar sus obj eti vos, si es posi bl e l ograrl os, y
cul es son l as al ternati vas. Una vez que ha comenzado el
tratami ento, hay una necesi dad cont i nua de tener un obj eti vo
vi sual haci a el cual pueda avanzar el tratami ento y con r especto
al cual se l o pueda medi r y control ar.



57

Superponi endo un trazado de l a evol uci n entre el trazado
ori gi nal y el obj et i vo predi cho, el ort odonci sta puede eval uar l a
evol uci n a l o l argo de una ruta def i ni dament e prescri ta.

Cual qui er desvi aci n del progreso esperado se pondr
i nmedi atamente de mani f i esto y se podrn reconocer l as
correcci ones i ntermedi as necesari as de manera de i nsti tui rl as
rpi damente.

Aunque l a mayora de l os i ndi vi duos reacci onan de manera
predeci bl e f rente al t ratami ento, al gunos se pueden apartar de
l os esquemas habi tual es y requeri r modi f i caci ones en l a
estrategi a. Las di f erenci as en l a respuesta al tratami ento pueden
ser el resul tado de l a f al ta de cooperaci n por parte del
paci ente, l as vari aci ones en l os patrones de creci mi ento o por
aparatol ogas ortodnci cas i nef i ci ent es. La necesi dad de este
ti po de control es i mportante para dar l ugar a l a vari abi l i dad
i ndi vi dual dent ro del tratami ento.

La predi cci n del OVT es val i osa para el ortodonci sta, ya
que sta l e permi te establ ecer l os obj eti vos por adel antado y
compararl os con l os resul tados al f i nal i zar el t ratami ento. La
i denti f i caci n de l as di screpanci as entre l os obj eti vos y l os
58

resul tados l e provee una i magen obj et i va de l as reas en l as que
su tratami ento podra mej orarse.



En l a mayora de l os casos, se cal can di rectamente del
trazado ori gi nal y con l as mi smas di mensi ones todas l as
estructuras y pl anos que se descri ben para el OVT anteri ormente
desarrol l ado, haci endo modi f i caci ones de convexi dad, dentari as
y del perf i l l abi al .

En l os casos donde se prevea un cambi o en el ej e f aci al , se
procede de i gual f orma que en el OVT con creci mi ento. A
conti nuaci n se present a una gua para su t razado:

3.1 Tejidos seos
a. Cal car el pl ano Ba-Na desde CC a Na.

b. Desde CC trazar el ej e f aci al , cal cndol o di rectamente si no
vara con el t ratami ento o modi f i cndol o en casos de apertura o
ci erre.

c. Si el ej e se abre: dej ar superpuestos l os puntos CC y gi rar
el punto Na haci a arri ba 1 mm por cada grado de apertura.

59

Si el ej e se ci erra: dej ar superpuestos l os puntos CC y gi rar el
punto Na haci a abaj o 1 mm por cada grado de ci erre. Desde esta
posi ci n cal car el ej e f aci al , l a snf i si s y el ext remo ant eri or del
ej e del cuerpo mandi bul ar.

d. Trazar el pl ano f aci al .

e. Superponer Ba-Na en Na y cal car el maxi l ar superi or
modi f i cando el punto A de acuerdo a nuest ra pl ani f i caci n.
Trazar el pl ano A-Po.

f . Para cal car el pl ano ocl usal superponemos l os pl anos
f aci al es. Si hubo modi f i caci n del ej e, el maxi l ar superi or y l a
snf i si s de ambos trazados no coi nci den, se di st ri buye esta
di stanci a en partes i gual es a ni vel de ANS y mentoni ano y se
cal ca el pl ano ocl usal .

g. Ubi camos el punt o i nci si vo i nf eri or 1 mm por enci ma del
pl ano ocl usal y a l a di stanci a del pl ano A-Po que hayamos
previ sto en nuest ro cl cul o. Ut i l i zando l a pl ant i l l a damos l a
angul aci n al i nci si vo previ amente det ermi nada para el caso y se
cal ca el i nci si vo i nf eri or.

60

h. Superponi endo el ej e del cuerpo en Pm se col oca el mol ar
i nf eri or en l a posi ci n deseada.

i . El mol ar superi or se traza en rel aci n de Cl ase I con el
i nf eri or. En l os casos de ext racci ones superi ores se t raza en
Cl ase II.

j . Se traza el i nci si vo superi or en posi ci n correcta de l a
sobremordi da verti cal y hori nzotal col ocando su ej e 50 ms
vert i cal que el ej e f aci al .


3.2. Tejido blando
a. Superponi endo l os pl anos f aci al es y l a ENA, se cal ca l a
nari z hasta su base. El punto A bl ando se modi f i ca de l a mi sma
manera que el punt o A seo.

b. Para cal car el l abi o superi or se superponen l os pl anos
ocl usal es en l a i ntersecci n con el pl ano

c. Para trazar el l abi o i nf eri or se determi na el punto medi o de
l as sobremordi das vert i cal y hori nzotal en ambos t razados. Se
superponen ambos puntos. Si l os pl anos ocl usal es no estn
61

superpuestos, se mueve el trazado sl o vert i cal mente hasta que
stos coi nci dan. Se cal ca el l abi o i nf eri or.

d. Se superponen l as snf i si s y se cal ca el tej i do bl ando del
mentn, uni ndol o al l abi o i nf eri or.

e. Trazar el pl ano est ti co.

4. Montaje en articulador
Roth af i rma que l a boca es el peor de l os art i cul adores que
podramos usar para eval uar l a armona o desarmona de l a
ocl usi n. La razn de esto es que el mecani smo neuromuscul ar
protector del paci ente hace que este el uda cerrar donde hay
obstcul os obl i gndol o a mover su mandbul a par a evi tar di chas
i nterf erenci as. Por l o tanto, l os patrones de ci erre y l os
movi mi entos observados i nt rabucal mente son i mpuestos en gran
parte por l a ocl usi n exi stente y no por l a ATM. Si l a
di screpanci a entre l o i mpuesto por l as arti cul aci ones y l o
i mpuesto por l a ocl usi n es demasi ado grande l a muscul atura
mandi bul ar se puede ver af ectado.

Uno de l os aspect os ms i mportantes es el que se ref i ere a
l a determi naci n de l a verdadera posi ci n mandi bul ar; esto no
62

sol o por su i mport anci a en l a eval uaci n de l a magni t ud de l a
di screpanci a esquel ti ca entre maxi l ar y mandbul a, si no que
adems por l o que si gni f i ca l a correcta posi ci n condi l ar en l a
obtenci n de una ocl usi n f unci onal i deal , y en l a estabi l i dad del
compl ej o cndi l o-di sco condi l ar en l a cavi dad gl enoi dea, en
ef ecto exi ste una posi ci n normal , f i si ol gi ca de ese compl ej o
que conocemos como RC.
41


El uso de art i cul adores proporci ona i nf ormaci n adi ci onal
que es mucho ms compl eta que l a i nf ormaci n que podemos
obtener al i mpl ementar l os exmenes i ntrabucal es rut i nar i os y
usamos mol des de vi tri na o de estudi o, ya que t i enen un val or
l i mi tado en l a ortodonci a.
42


Segn reportes de Cl ark, Hutchi nson y Sandy en 2001
i ndi can que l a mayora de l a pobl aci n presentan un
desl i zami ento (menor a 2 mm) entre RC y mxi ma
i ntercuspi daci n (MIC), l o cual es aceptabl e. Si se l l eva a cabo
el di agnsti co ortodnci co con l os di entes en MIC, l os resul tados
despus del tratami ento de ortodonci a muest ran una
di screpanci a pequea entre l a RC y MIC. El val or que arroj a el
arti cul ador montado en este ti po de casos, que nos podra
ayudar a i denti f i car el pequeo desl i zami ento, es i nsi gni f i cante.
63


Si n embargo, una pequea proporci n de paci entes
muestra di screpanci as grandes entre l a RC y MIC. El
di agnsti co ortodnci co, dado con l os di entes en MI C va a
bri ndar una i magen errnea de l a mal ocl usi n, l o cual se puede
traduci r en un pl an de tratami ento i nadecuado. En l os casos de
Cl ase I I, es posi bl e que l os paci entes adopten una postura que
busque esconder una sobr emordi da hori zontal grande y una
rel aci n mol ar cl ase II. Estas di screpanci as grandes ent re l a RC
y MI C se i denti f i can f ci l mente. Por esto es necesari o una
desprogramarci n neuromuscul ar para poder reubi car
ortopdi camente l a mandbul a en RC, l o cual ser descri to ms
adel ante. El no di agnost i car l a di screpanci a entre l a RC y MI C
antes de comenzar el t ratami ento puede hacer que el pl an de
tratami ento sel ecci onado sea el i nadecuado y esto se har
evi dente en l a pri mera f ase del t ratami ento. Una vez que
comi enza el t rat ami ento ortodnci co y l a ocl usi n sea
modi f i cada, l a ret roal i mentaci n neuromuscul ar, que
previ amente haci a que el ci erre ocurri era en MIC, tambi n es
al terado y el paci ente adopta una ocl usi n di f erente y col oca l a
mandbul a ms cerca de RC.

En este momento es i mportante def i ni r al gunos conceptos:
64

a. Oclusin Cntrica (OC): se def i ne como aquel l a rel aci n
i nterocl usal que establ ece l a mayor canti dad de puntos de
contacto i ndependi entemente de l a posi ci n condi l ar. A
di f erenci a de l a Rel aci n Cntri ca que representa una rel aci n
arti cul ar, l a OC representa una rel aci n excl usi vamente dentari a.

b. Relacin Cntrica (RC): es aquel l a rel aci n ortopdi ca
entre el crneo y l a mandbul a determi nada muscul armente, en
l a cual l os cndi l os se encuentran en l a posi ci n ms superi or,
anteri or y medi al de l a cavi dad gl enoi dea, con el di sco arti cul ar
i nterpuesto en su porci n cent ral en perf ecto bal ance
neuromuscul ar.
.


c. Arco de Cierre Anatmico: es l a curva cont i nua que
representa el recorri do de ci erre de l a mandbul a desde una
posi ci n de apertura hasta el contacto de l os di entes con l os
cndi l os ubi cados en RC, es deci r una ocl usi n en que no
exi stan i nterf erenci as dentari as o def l exi ones mandi bul ares.

d. Arco de Cierre Propi ocepti vo: es un arco de ci erre
def l ecti vo que representa un acomodo mandi bul ar, que se
establ ece por l a parti ci paci n del mecani smo propi ocepti vo
neuromuscul ar general mente a expensas de l as ATM, sacando
65

l os cndi l os de RC. Este arco adaptati vo no necesari amente
ocurre en el pl ano sagi tal , concomi tantemente puede ocurri r en
otro pl ano, determi nando desvi aci ones de ti po l ateral es.

El arco de ci erre t anto anatmi co como propi ocepti vo t i enen
un determi nante posteri or representado por el ej e termi nal de
bi sagra, el cual se puede l ocal i zar con l a ayuda de un arco
f aci al .

4.1. Articuladores semiajustables
Uno de l os si stemas de montaj e de model os, para el
di agnsti co en l as di versas areas de l a odontol oga, es el
arti cul ador semi aj ustabl e, el cual adems de darnos l as
rel aci ones de ci erre, nos pueden reproduci r movi mi entos
mandi bul ares bordeantes. Presentan caj uel as, que hacen el
papel de cavi dades gl enoi dea, l as cual es permi ten reproduci r en
f orma casi exacta l as t rayectori as condl eas curvas, adems,
cuentan con di sposi t i vos i ndi cadores de posi ci n condi l ar (I PC).
Estos si stemas poseen mesas de r egi st ro, sobre l as que se
adhi eren papel es mi l i met rados, en l as que se regi st ra y graf i ca
l a di screpanci a ent re RC y MI C en l os tres pl anos del espaci o de
ambos cndi l os mandi bul ares. (Fi g. 25, 26)
66




Los arti cul adores semi aj ustabl es tambi n uti l i zan un arco f aci al
para determi nar un ej e de bi sagra arbi trari o y ubi car el maxi l ar
superi or de acuerdo a tres ref erenci as bsi cas: dos posteri ores
(proyecci n en l a pi el del ej e i ntercond l eo) y uno anteri or en el
Nasi n. (Fi g. 27)






4.2. Ventajas del uso de un articulador semiajustable
La ventaj a pri nci pal es que con su uso se evi tan l os ref l ej os
protectores de l a neuromuscul atura, l os cual es di f i cul tan l a
ej ecuci n de un correcto examen cl ni co y f unci onal de l a
Figura 25. Block de IPC. Tomado de
Gregoret 2003.
Figura 27. Arco facial para articulador semiajustable. Tomado de Gregoret 2003.


Figura 26. Articulador semiajustable, modelo
Sam 2. Tomado de Gregoret 2003.



67

ocl usi n, permi ti endo detectar di screpanci as ent re RC y MI C que
pudi esen estar asoci adas a i nterf erenci as dental es que en
al gunos casos y dependi endo de su magni tud, se pueden
traduci r en trauma ocl usal o desl i zami ento mandi bul ar, stos
l ti mos pueden l l evar a su vez a una di st racci n condi l ar y
di sf unci n de l a ATM, sobre todo en paci entes con hi perl axi tud
l i gamentari a y pat rn muscul ar dbi l .

4.3. Reproducibilidad de la tcnica de registro de mordida en relacin
cntrica
Tradi ci onal mente l os cl ni cos han puesto poca atenci n a l a
RC y han uti l i zado para el di agnst i co un regi stro de mordi da
coi nci dente con l a MIC para model os no arti cul ados sosteni dos
con l a mano, si n embargo, muchos cl ni cos en l a actual i dad
estn uti l i zando regi st ros de model os en RC, montados en
arti cul ador semi aj ustabl e, como un i mportante punto de parti da
para el di agnsti co. Esto porque l os model os montados en RC
pueden evi denci ar una mal ocl usi n total mente di st i nta a l a que
se observa en MI C.

La di f erenci a entre RC y MI C a menudo se conoce como
desl i zami ento en cntri ca.
68

Anteri ormente se descri ba RC como l a posi ci n ms
posteri or, superi or y medi a, con l os aos esta posi ci n f ue
descartada ya que di cha ubi caci n no exi ste por ser
i ncompati bl es entre el l as mi smas, es por tanto que el
conoci mi ento actual i ndi ca que l a RC, es l a posi ci n ms antero
superi or de l os cndi l os cont ra l a verti ente posteri or de l a
Emi nenci a Art i cul ar (segn Mof l et), esta posi ci n es
f i si ol gi camente deseabl e y es de ref erenci a aceptabl e para el
tratami ento.

Desde el punto de vi sta anatmi co el cndi l o mandi bul ar no
se puede mover de adel ante o atrs desde l a posi ci n de RC, si n
un movi mi ento haci a abaj o, por l o que cual qui er desl i zami ento
en cntri ca i mpl i ca un desl i zami ento condi l ar haci a abaj o.

4.3.1. Tcnica de toma de registro para el montaje del articulador de
Roth
Para real i zar correctamente el mont aj e de model os en un
arti cul ador semi aj ustabl e, se debe tomar en cuenta l as
si gui entes i nstrucci ones:
43


El paci ente debe estar sentado y recl i nado en un ngul o de
45 respecto al pi so.
69

Se debe abl andar l a parte anteri or de l a cer a con un bao
de agua a 117C y l uego col ocarl a y sostenerl a contra l os
di entes anterosuperi ores, i ndi car al paci ente ret rui r l a mandbul a
tan atrs como sea posi bl e y cerrar hasta que se pueda ver un
espaci o de 2 a 3 mm entre l os di entes posteri ores.

Remover l a cera anteri or cuando haya endureci do l o
suf i ci ente para ret i rarl a si n di storsi ones y col ocarl a en agua f ra.

Cal entar l a secci n posteri or en bao de agua hasta que
est bl anda, adapt arl a sobre l os di ent es superi ores y mantenerl a
en posi ci n con sus dedos sobre l as superf i ci es ocl usal es, l uego
recol oque l a secci n anteri or enf ri ada sobre di entes anteri ores.

Indi car al paci ente que ci erre su boca hasta ocl ui r sobre el
regi stro anteri or endureci do, a conti nuaci n i ndquel e cerrar
f i rmemente y mantenerl o as. Est a presi n f i rme de ci erre
asentar l os cndi l os superi orment e, mi entras que el tope
anteri or de cera evi tar una desvi aci n de cera en RC.

Desgastar l os regi stros de cera con bi stur.
70

4.3.2. Registro con arco facial
Lo pri mero que se debe real i zar es un regi st ro de l as caras
ocl usal es de l a arcada superi or, esto se l ogra col gando sobre l a
horqui l l a del arco f aci al t res puntos de model i na, el cual es un
materi al ceroso que al enf ri arse mant i ene l a i mpresi n sobre su
superf i ci e. Estos puntos se ubi can, dos en el sector posteri or,
para el regi stro de l os mol ares y uno en el sector anteri or para el
regi stro de l os i nci si vos.

Deben quedar bi en marcados para evi tar movi mi entos a l a
hora del montaj e, pero no puede traspasar el materi al hasta
l l egar al metal de l a horqui l l a.



Se cal i enta l a model i na y se l l eva a posi ci n tomando como
ref erenci a el vstago de l a hor qui l l a, el cual debe coi nci di r con
l a l nea medi a f aci al . Se hace presi n y se enf ra l a model i na
con agua y se procede a reti rar l a horqui l l a. Se comprueba que
el model o superi or se adapte al materi al de i mpresi n, en l as
huel l as ocl usal es.

Col ocamos el arco f aci al al paci ente con el apoyo nasal en
su si t i o, si n aj ustar l a pi eza de transf erenci a ni l a horqui l l a. Se
aj usta l as ol i vas en el conducto audi ti vo externo y se col oca el
71

apoyo nasal en su si ti o presi onando l i geramente. Se aj usta el
torni l l o cent ral del arco f aci al para f i j arl o en senti do transversal ,
y el t roni l l o de apoyo nasal , para f i j ar en senti do anteroposteri or.

En este momento el arco debe quedar suspendi do por si
sol o y paral el o al pl ano de Frankf ort. Se l e pi de al paci ente que
abra l a boca para col ocar l a horqui l l a, tomando en consi deraci n
que todos l os torni l l os de l a pi eza de transf erenci a deben estar
f l oj os, para permi t i r el movi mi ento l i bre de todas sus part es.

Una vez posi ci onado se debe comprobar que l a pi eza de
transf erenci a y l a horqui l l a f ormen un angul a recto. Se aj ustan
l os el ementos de uni n y se ret i ra el apoyo. El arco f aci al
debera soportar su propi o peso y no debe descender en el
momento en que el operador o el paci ente dej e de
sostenerl o. (Fi g. 28).
Figura 28. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Arco facial.
Tomado de Gregoret 2003.

72

4.3.3. Montaje del modelo superior
Se col oca l a rama superi or del art i cul ador en l a ol i vas del
arco, i nt roduci endo l as prol ongaci ones en l as caj uel as en l os
ori f i ci os ubi cados en l as caras i nternas de l as ol i vas.

Se i ntroduce el arco en l as ri el eras, desl i zndol o hasta que
l a rama coi nci dan con l as paredes de l a mesa de mont aj e y se
aj ustan l os torni l l os superi ores.

Se col oca el model o superi or en l a horqui l l a, asegurando un
perf ecto asentami ento en l as muescas ocl usal es marcadas en l a
model i na. Se debe asegurar que al baj ar l a rama superi or del
arti cul ador, quede el espaci o suf i ci ent e entre l a base del model o
y l a copa, para poder real i zar l a f i j aci n entre s.

Se col oca yeso y se espera el f raguado del materi al . (Fi g.
29)




Figura 29. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje superior.
Tomado de Gregoret 2003.

73

4.3.4. Montaje del modelo inferior
Se col oca l a mesa de montaj e con l a rama superi or y el
model o haci a arri ba.

Se reti ra l a horqui l l a del arco f aci al .

Se enf rentan l os model os superi ores con l os i nf eri ores por
medi o de l os regi stros de montaj e de cera y se aj ustan a su
posi ci n.

Se presentan l a rama i nf eri or col ocando l os cndi l os en l as
caj uel as, comprobando que exi sta el espaci o suf i ci ente para l a
f i j aci n del model o a l a copa.

La rama i nf eri or debe ser soportada por l os cndi l os en el
sector posteri or y el vstago en el sect or anteri or.

Antes de i ni ci ar el montaj e del model o i nf eri or se debe
asegurar que el vstago marque +2mm. de esta manera se
compensa el espaci o ocupado por l a cera de RC, empl eado para
el regi st ro

74

Se col oca el yeso y se espera el f raguado. (Fi g. 30)
5. Programacin neuromuscular y desprogramacin
5.1. Programacin neuromuscular
El mecani smo de control de l a acti vi dad de l os mscul os
mandi bul ares durante l a f unci n masti catori a es el resul tado de
un mecani smo de retroal i mentaci n neuromuscul ar que se i ni ci a
en l os receptores ubi cados en l os mscul os de l a masti caci n,
l os tendones, l a ATM y el peri odonto. De todos estos receptores,
l os de mayor i nf l uenci a son l os mecanorreceptor es
peri odontal es.
44


Shore en 1983, afi rma que en el l i gamento peri odontal se
encuentra el 90% de l as termi naci ones nervi osas responsabl es
Figura 30. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje inferior.
Tomado de Gregoret 2003.
75

de l a propi ocepci n, y que l a sensi bi l i dad de estos
mecanorreceptores es tan grande, que son capaces de perci bi r
di screpanci as muy pequeas en l a ocl usi n.

Exi sten mecanorreceptores peri odontal es si mpl es,
compuestos y compl ej os. Estos dos l ti mos, son receptores de
ti po tni co y su umbral de exci taci n es i nf eri or al dol or; estn
encargados de gui ar l a mandbul a haci a l a posi ci n ocl usal e
i ntervi enen en el tono muscul ar.

Las evi denci as comprueban que t anto por medi o de l a
esti mul aci n mecni ca dentari a y tacti l de l a mucosa oral , baj o
el umbral del bucal , exi ste una i nf l uenci a i nhi bi tori a en l a
acti vi dad muscul ar el evadora de l a mandi bul ar, denomi nado
Perodo de Si l enci o o Pausa Mot ri z; l a que j uega un rol
i mportante y permanente en l os compl i cados mecani smos
nervi osos del cont rol mandi bul ar y ocl usal durante l a f unci n
masti catori a. Esto se produce medi ante un ci rcui to neural
si mpl e, bi si npti co y de corta duraci n (Ver f i g. 31).
45


Se i ni ci a el ci rcui to a travs de l a est i mul aci n mecni ca de
un mecanorreceptor peri odontal , por ej empl o: contactos
ocl usal es durante l a masti caci n. Este receptor corresponde a
76

una de l as termi naci ones de una neurona en T que ti ene el
cuerpo en el ncl eo mesencef l i co del V par.

El axn termi naci n de esta neurona conecta con una
i nterneurona (ncl eo suprat ri gemi nal ) que i nhi be l as
motoneuronas (ncl eo motor del V par), que conducen i mpul sos
nervi osos a l os mscul os el evadores mandi bul ares, produci endo
un perodo de pausa en l a act i vi dad cont rct i l de estos
mscul os.














Figura 31. Circuito de estimulo mecnico de los mecanorreceptores.
Tomado de Kawamura 1967.
77

Uno de l os rol es f i si ol gi cos de l os mecanorrecept ores
peri odontal es es que i ntervi enenen en el mecani smo de control
de l a acti vi dad de l os mscul os mandi bul ares durante l a f unci n
masti catori a (componente f unci onal ), cont ri buyendo a l a
determi naci n de l a posi ci n ocl usal de l a mandbul a y
regul ando l a posi ci n de l as cspi des dentari as en sus f osas
antagoni stas.
46


Adems, permi ten el establ eci mi ento de un contacto
uni f orme y equi l i brado entre l as superf i ci es dentari as, a travs
de l a coordi naci n de l os grupos muscul ares derecho e
i zqui erdo.

5.2. Influencia de los centros superiores
Di versos f actores del si stema masti catori o i nf l uyen, en gran
manera, en el movi mi ento y l a f unci n mandi bul ar. Los di f erentes
receptores sensi ti vos envan i nf ormaci n conti nua y
permanentemente, l a cual se procesa para di ri gi r l a acti vi dad
muscul ar.



La l engua, l os l abi os, l os di entes y como f ue menci onado,
pri nci pal mente l os l i gamentos peri odontal es, envan i nf ormaci n
constantemente a un grupo de neuronas que cont rol an l as
78

acti vi dades muscul ares rtmi cas, en el tronco encef l i co. A este
grupo de neuronas se l e denomi na gl obal mente Generador de
Patrones Cent ral es (GPC), que es el responsabl e que se
produzca en el momento adecuado l a acti vi dad de l os mscul os
antagoni stas, de f orma que se puedan ef ectuar l as f unci ones
especf i cas. Para que el GPC al cance su mxi ma ef i ci enci a,
debe reci bi r i nf ormaci n sensi t i va constante, procedent e de l as
estructuras de l a masti caci n.



Es as como todos estos receptores envan i nf ormaci n
constante y cont i nuamente, que permi te al GPC determi nar l a
acci n de apertura y ci erre en masti caci n ms apropi ada y
ef i ci ente. Una vez que se encuentra el patrn ms ef i ci ente y
que reduce al mni mo l a l esi n de l as estructuras, este patrn se
aprende y repi te. Este patrn aprendi do se denomi na engrama
muscul ar.



Se evi tarn l os est mul os noci vos de forma ref l ej a y con el l o
el movi mi ento y l a f unci n se pueden darse con mni ma l esi n de
l os tej i dos y est ructuras del si stema estomatognti co. Por l o
tanto, el patrn de apertura y ci erre mandi bul ar en l a
masti caci n se puede consi derar como una acti vi dad ref l ej a muy
compl ej a que est control ada bsi camente por el GPC, con
79

i nf ormaci n procedente de l os receptores sensi ti vos. Como
muchas acti vi dades ref l ej as, es subconsci ente, si n embar go, en
cual qui er momento puede pasar a un control consci ente (corteza
cerebral ), como cami nar o respi rar.

5.3. Alteraciones de la posicin mandibular
De acuerdo a l o anteri ormente expuesto, podemos sugeri r
que l a neuromuscul atura reacci ona a l os di ctados de l a ocl usi n
y que l a i nf l uenci a de l a ocl usi n en l a programaci n de l a
respuesta neuromuscul ar es i ndi scut i bl e (Fi g.32).










Frente a cual qui er i nterf erenci a cuspdea, cont acto
prematuro o i nterf erenci a en cnt ri ca, se produce un cambi o en
Figura 32. Sistema de proteccin neuromuscula. Tomado de Carcache 2004.
80

l as af erenci as sensi ti vas al si stema nervi oso cent ral y, por tanto,
un cambi o en l a respuesta neuromuscul ar a travs de l a neurona
motora. As resul t a un cambi o de posi ci n mandi bul ar l l amado
Desl i zami ento en Cntri ca, en cual qui era de l os t res senti dos
del espaci o.

As como l a neuromuscul atura se programa para f unci onar
correctamente cuando l a ocl usi n, l a ATM y l a neuromuscul atura
estaban normal es; con una i nterf erenci a cuspdea, i ni ci al mente,
el ci erre mandi bul ar se har pasando por el contacto,
produci ndose un desl i zami ento en cntri ca, constante y
permanente. Con el ti empo, l a neuromuscul atura se sal tar l a
i nterf erenci a y mover l a mandbul a di rectamente a l a posi ci n
de acomodo aprendi da, creando un nuevo engrama muscul ar.
Esta reprogramaci n adaptati va puede o no ser si ntomti ca. Se
establ ece as l a OC u Ocl usi n Habi t ual (OH), o MI C o Posi ci n
Intercuspal (PI ) y que como ya se def i ni es aquel l a rel aci n
i nterocl usal en l a que se establ ecen l a mayor canti dad de puntos
de contacto, i ndependi ente de l a posi ci n condi l ar.

De l a posi ci n en que se encuentran l os cndi l os
mandi bul ares en RC deduci mos que anatmi camente, l os
cndi l os mandi bul ares no se pueden moverse haci a atrs o
81

adel ante desde RC, si n despl azarse i nf eri ormente, por l o tanto,
cual qui er desl i zami ento en cntri ca produci r un despl azami ento
i nf eri or de l os cndi l os mandi bul ares y es esta separaci n entre
l os cndi l os mandi bul ares y l a cavi dad gl enoi dea que contri bui r
a una prdi da de estabi l i dad di sco art i cul ar.
, 47, 48


Al produci rse un despl azami ento condi l ar, tambi n se
produce un despl azami ento mandi bul ar, pero de di f erente
natural eza y di recci n, por l o que el desl i zami ento observabl e y
medi bl e a ni vel ocl usal , no es ext rapol abl e a ni vel condi l ar. Cada
vez que se produce f ul crum en l a o l as i nterf erenci as ocl usal es,
l a di st racci n condi l ar ms f recuente es haci a abaj o y at rs,
mi entras a ni vel ocl usal , el desl i zami ento es haci a adel ante
hasta l ograr l a MIC.
, ,


En otras pal abras, si parti mos de l a base en que l os
cndi l os mandi bul ares estn asentados en RC y se produce un
contacto prematuro en un di ente posteri or, se pueden produci r
una de dos si tuaci ones:

a) Los cndi l os mandi bul ares permanecen asentados en RC con
contacto sl o en l a i nterf erenci a, produci ndose una mordi da
abi erta anteri or (Fi g.33A).
82


b) Los cndi l os son di strai dos haci a abaj o y haci a atrs para
permi ti r l a MI C, mi entras el contacto prematuro act a como
f ul crum (Fi g.33B).



Pero si l a i nterf erenci a ocl usal se encuentra en l a zona
anteri or, l os cndi l os permanece asentados en RC con contacto
sl o en l a i nterf erenci a, que produce una mordi da abi erta
posteri or y resorci n del hueso de soporte del di ente anteri or
con el pri mer contacto.

5.4. Desprogramacin
La desprogramaci n se def i ne como el procedi mi ento
medi ante el cual se rompe el engrama muscul ar habi t ual , que
Figura 33. Efectos de contactos prematuros en un diente posterior.
Tomado de Carcache 2004.


83

pudi era estar al terado por posi bl es i nterf erenci as ocl usal es, con
el f i n de l l evar l a mandbul a a una posi ci n ms f i si ol gi ca.

Cuando l os mscul os de ci erre el evan l a mandbul a si n
i nterf erenci as, l l evan el cndi l o mandi bul ar y el di sco arti cul ar
haci a arri ba hasta que son f i j ados por l os l i gamentos.



Si l as vert i entes dentari as no estn en armona con esta
posi ci n sosteni da por l os l i gamentos, pri nci pal mente, el
mscul o pteri gi odeo l ateral , es f orzado a posi ci onar l a
mandbul a para acomodar l a posi ci n ocl usal de l os di entes.



As l a mandbul a se reacomoda para hacer que l os di entes
arti cul en, aunque para el l o se requi era que l os mscul os
pteri goi deos l ateral es asuman l a f unci n de f i j aci n,
normal mente desempeada por l os l i gamentos.

Los mscul os pteri goi deos son capaces de f i j ar l os cndi l os
mandi bul ares en f unci n protrusi va, pero en presenci a de
i nterf erenci as ocl usal es, nunca puede cesar esa f unci n si n
hacer que l os di entes mal al i neados reci ban f uerzas excesi vas.
Los mscul os no se pueden rel aj ar en tanto haya una
84

i nterf erenci a ocl usal ; sal vo que se i nterponga al go para
mantener l os di ent es f uera de contact o.
.
Una causa del dol or muscul ar mast i catori o puede ser el
despl azami ento de l a mandbul a haci a una posi ci n di ctada por
l a MIC de l os di ent es. Como se haba anal i zado previ amente, el
patrn de desvi aci n ser ref orzado cada vez que se hace
contacto dentari o y esto se al macena en el banco de memori a
del cerebro, de manera que ese ci erre muscul ar en l a rel aci n
mandi bul ar desvi ada se convi erte en automti co.

Una f aceta i mport ante de l a memori a propi ocepti va, si n
embargo, es que se borra rpi damente si el ref uerzo contnuo
del patrn al terado cesa. Es deci r, l a el i mi naci n de esas
i nterf erenci as ocl usal es permi te una vuel ta a l a f unci n muscul ar
normal . El patrn de desvi aci n se ol vi da apenas dej a de ser
necesari o.

Para poder l ograr ese cambi o e i nterceptar l as causas de l a
i ncorrecta ubi caci n del cndi l o mandi bul ar en l a cavi dad
gl enoi dea nos val emos del uso de l as f rul as ocl usal es.
,


85

6. Frulas oclusales
La eti ol oga de l os trastornos temporomandi bul ares es
mul ti f actori al , aunque, l a mayora pareci era tener una natural eza
bi omecni ca. Por l o general estn rel aci onados con al teraci ones
de l a posi ci n y l a postura ent re l os di st i ntos componentes del
aparato craneomandi bul ar.
49


El t ratami ento en l a mayora de l os casos estar
encami nado a restabl ecer l a rel aci n normal de estos
componentes.

Aunque l a l i teratura est l l ena de art cul os e i nvest i gaci ones
que reconocen que l a f rul a ocl usal es un medi o i mportante para
el di agnsti co y t ratami ento del dol or, l a di sf unci n y l os hbi tos
bucal es noci vos, no se ha podi do determi nar cul es el
mecani smo de acci n exacto y es por esto, que an se
encuentra en di scusi n.

El obj et i vo de l as f rul as ocl usal es es tratar de modi f i car l a
i nf ormaci n propi ocepti va, al terando arti f i ci al mente l a ocl usi n
de f orma temporal y con esto consegui r una normal i zaci n de l a
acti vi dad muscul ar, mej orar l a rel aci n maxi l o-mandi bul ar y
obtener una rel aci n f i si ol gi ca del cndi l o mandi bul ar en l a
86

cavi dad gl enoi dea. Esto permi te di smi nui r el grado de tensi n,
compresi n, est i rami ento y subl uxaci n de cual qui era de l os
component es arti cul ares. El mecani smo de acci n se podra
expl i carse por un aumento en l a di mensi n verti cal , por l a
obtenci n de una ocl usi n art i f i ci al l o ms establ e posi bl e, por l a
normal i zaci n de l a acti vi dad muscul ar y hasta por un ef ecto
pl acebo.
,


Todo l o anteri ormente di cho se basa en l a consi deraci n de
que l a ocl usi n puede ser un f actor eti ol gi co i mportante en l a
eti ol oga de l os t rastornos temporomandi bul ares, aunque esto no
se ha demostrado. Se cree que l as i nterf erenci as ocl usal es
produci ran un acomodo de l a mandbul a, que a su vez
provocara un cambi o en l a posi ci n condi l ar.
,


Esta posi ci n mandi bul ar propi ocept i va necesi tar de una
acti vi dad muscul ar extra o de hi peracti vi dad muscul ar, que sera
un f actor i ni ci al para una di sf unci n muscul ar o art i cul ar. No
obstante, en donde ms exi ste controversi a es en l a eti ol oga de
l os t rastornos.
,


Las f rul as ocl usal es ocupan un l ugar muy i mportante en l a
eval uaci n, en el di agnsti co y tratami ento de l os Trastornos del
87

si stema mast i catori o, adems, present an una gran ventaj a sobre
otras f ormas de tratami ento por ser un di sposi t i vo conservador y
no i nvasi vo, de f ci l conf ecci n y uti l i zaci n
50


La mayor preocupaci n que debe tener el ortodonci sta es el
proporci onar contactos ocl usal es est abl es en armona con l a
muscul atura, y por ende, con l as arti cul aci ones
temporomandi bul ares. Al hacerl o hay que asegurarse pri mero
que l os mscul os no estn si endo esti mul ados haci a patrones
f orzados de f unci n. Adems, debe hacer todo l o posi bl e para
estar seguro que l a mecanoterapi a que va a uti l i zar no agravar
l a si tuaci n de un paci ente con un t rastorno temporomandi bul ar.


6.1. Caractersticas de una frula oclusales
La f rul a ocl usal es un aparato ocl usal ext rabl e que por l o
general est hecho de un materi al de acrl i co duro. Este se
aj usta a l as superf i ci es ocl usal es e i nci si vas de l os di entes de
una de l as arcadas y crea un contacto ocl usal preci so con l os
di entes de l a arcada opuesta. Se l e denomi na tambi n protector
o guarda bucal .
51


Las f rul as ocl usal es t i enen vari os usos, uno de el l os es
proporci onar temporal mente una posi ci n art i cul ar ms establ e
88

ortopdi camente. Tambi n se pueden uti l i zar para i ntroduci r un
estado ocl usal pti mo que reorgani ce l a acti vi dad ref l ej a
neuromuscul ar, que reduce a su vez l a act i vi dad muscul ar
anormal y f omenta una f unci n muscul ar adecuada.

Adems, stas se empl ean para prot eger l os di entes y l as
estructuras de sost n de f uerzas anormal es que pueden al terar y
desgastar l os di entes. Tambi n resul tan ef i caces para reduci r
l os sntomas en el t ratami ento de l os t rastornos
temporomandi bul ares. Dado que l a et i ol oga y l as i nterrel aci ones
de muchos trastornos temporomandi bul ares son a menudo
compl ej as, el trat ami ento i ni ci al debe ser reversi bl e y no
i nvasi vo.

El xi to o el f racaso del tratami ento con una f rul a ocl usal
depende de l a el ecci n, l a preparaci n y el aj uste de l a f rul a
ocl usal y de l a col aboraci n del paci ente.

Para el egi r l a f rul a ocl usal adecuada para un paci ente, se
debe i denti f i car pri mero el f actor et i ol gi co que cont ri buye a
produci r el t rastorno. Hay que tener cui dado de construi r una
f rul a ocl usal que sea compati bl e con l os tej i dos bl andos y
proporci one l a modi f i caci n exacta de l a f unci n. Una f rul a mal
89

aj ustada no sl o reduci r l os ef ectos del tratami ento, si no que
puede conf undi r el di agnsti co y el posteri or t ratami ento.

6.2. Funcin de las frulas oclusales
Dado que el tratami ento con una f rul a ocl usal es
reversi bl e, sl o resul tar ef i caz cuando el paci ente col abora con
el tratami ento y usa el aparato de acuerdo a l as i nstrucci ones.

Las f rul as ocl usal es deben ef ectuar una f unci n bsi ca, l a
cual es, evi tar que l a ocl usi n exi stente control e l a rel aci n
i ntermaxi l ar en mxi ma i ntercuspi daci n.

El ef ecto pri nci pal que se busca con el uso de una frul a
ocl usal es el control de l as rel aci ones i ntermaxi l ares, no
obstante, exi sten ef ectos secundari os que se pueden obtener
con su uso.

6.2.1. Estabilizacin de los dientes dbiles
Una f rul a ocl usal estabi l i za en f orma ef ecti va l os di entes
hi permvi l es, por l a adaptaci n del materi al al rededor de su
superf i ci e.
90

6.2.2. Distribucin de las fuerzas oclusales
La reducci n del esf uerzo sobre un di ente determi nado se
puede l ograr con un mayor nmero de contactos de i gual
i ntensi dad contra l a superf i ci e ocl usal corregi da de l a f rul a.

6.2.3. Reduccin del desgaste
El desgaste se produce en l a f rul a ocl usal en vez de
hacerl o sobre l a superf i ci e de l os di entes.
,


6.2.4. Estabilizacin de los dientes que no tienen antagonista
Al proporci onar contactos ocl usal es establ es, se evi ta que
l os di entes que no ti enen antagoni sta si gan erupci onado,
tambi n, se debe tomar en cuenta que l as f rul as ocl usal es no
pueden consegui r ef ectos que vi ol en l as l eyes mecni cas. As
una f rul a ocl usal no puede descargar l os cndi l os
mandi bul ares. La af i rmaci n popul ar que una f rul a ocl usal
posteri or se ut i l i za como pi vote para al i vi ar l os cndi l os
mandi bul ares vi ol a l os hechos de l a anatom a, l as l eyes de l a
f si ca y l os datos cl ni cos.

Incl uso si se col ocaran como pi votes ocl usal es a ni vel del
l ti mo mol ar de cada l ado, l os mscul os el evadores estn detrs
de l os di entes y cargarn ef ecti vamente l os cndi l os
91

mandi bul ares contra l os tubrcul os arti cul ares. La ni ca f orma
en que una f rul a de este ti po l ograr al i vi ar l a f uerza sobre l os
cndi l os mandi bul ares es que acte conj untamente con una
mentonera, l o que hara un ef ecto de f ul crum sobre l a f rul a
pi vote.

6.3. Tipos de frulas oclusales
A pesar de l os di f erentes di seos y f ormas que puedan
tener l as f rul as ocl usal es (el pl ano orgni co, el pl ano de
mordi da anteri or, el de mordi da posteri or, l a f rul a de pi votaci n,
l a f rul a bl anda o el sti ca, etc. ), sl o hay dos modos de acci n
de l as f rul as ocl usal es, que se pueden cl asi f i car de l a si gui ent e
manera:

6.3.1. Frula directriz o de reposicionamiento anterior
La f rul a de reposi ci onami ento anteri or o di rect ri z, se ut i l i za
f undamental mente para t ratar t rastornos del di sco art i cul ar. A
veces puede ser ti l en paci entes con soni dos arti cul ares
especf i camente, un cl i c si mpl e o recproco.

El bl oqueo i ntermi tente o crni co de l a arti cul aci n se
pueden tratar con una f rul a ocl usal de este ti po. Adems, con
el l a se tratan al gunos t rastornos i nf l amatori os, en especi al
92

cuando un posi ci onami ento l i geramente anteri or de l os cndi l os
mandi bul ares resul ta ms cmodo para el paci ente.

6.3.2. Frula permisiva o de relajacin muscular
La f rul a de rel aj aci n muscul ar o permi si va se prepara,
general mente, para el arco maxi l ar y busca proporci onar una
rel aci n ocl usal consi derada pt i ma para el paci ente. Cuando se
col oca, l os cndi l os mandi bul ares se encuentran en su posi ci n
ms establ e, al t i empo que l os di entes presentan un contacto
uni f orme y si mul tneo.

Este ti po de f rul a ocl usal se ha proyectado para
desbl oquear l a ocl usi n y el i mi nar as , el contacto con l as
vert i entes ocl usal es que hagan desvi ar l os di entes.


Cuando se l ogra, se pi erde el ref l ej o neuromuscul ar que control a
el ci erre en MI C. Entonces se permi te a l os cndi l os
mandi bul ares vol ver a su posi ci n correcta asentada en l a
rel aci n cnt ri ca, si el estado de l os componentes arti cul ares l o
permi te.

Debi do a que todas l as i nterf erenci as de l os di entes estn
separadas o recubi ertas de acrl i co l i so, l as f rul as permi si vas
dej an que l os mscul os f unci onen de acuerdo con sus propi as
93

i nteracci ones coordi nadamente, el i mi nando as , l os ef ectos de
i ncordi naci n muscul ar. Por este moti vo, con f recuenci a l as
f rul as permi si vas se l es l l ama tambi n, como
desprogramadores muscul ares.

El di seo de una f rul a ser permi si vo si abre l os contactos
de l as verti entes ocl usal es y proporci ona una superf i ci e de
desl i zami ento l i sa que permi ta al mscul o no i nhi bi do posi ci onar
l a mandbul a. Las f rul as permi si vas se pueden real i zar tanto
para l os di entes anteri ores como posteri ores; superi ores o
i nf eri ores o bi en, para el maxi l ar o l a mandbul a y pueden ser
total es o parci al es.

6.4. Confeccin de las frulas oclusales
Para l a conf ecci n de l a f rul a ocl usal se debe obtener un
model o de trabaj o superi or y ot ro i nf eri or en yeso ext ra duro y
montarl o en un arti cul ador semi aj ustabl e.
52


6.4.1. Encerado de la frula oclusal
El uso de f rul as ocl usal es de f orma ruti nari a para el
di agnsti co ortodnci co es l a expresi n prct i ca de l os
conceptos gnatol gi cos, por esto, es f recuente encontrar en l os
94

l i bros di f erentes modal i dades para l a construcci n de l as f rul as
ocl usal es.

A conti nuaci n se presentaran dos f ormas de preparaci n
de estas f rul as ocl usal es, que aunque son muy pareci das, son
enf ocadas desde dos puntos de vi sta, dependi endo del autor. La
pri mera corresponde a l a descri ta por Gregoret en el ao 2003 y
l a otra por l a doctora Ayal a en su curso di ctado en el Roht
Wi l l i am Center de Chi l e.

Se i ni ci a part i endo de un model o montado en art i cul ador con
regi stro de RC, obt eni do de l a manera anteri ormente descri ta.

Se marcan l os l mi tes de l a f rul a ocl usal sobro l as
superf i ci es vesti bul ares y l i ngual es de l os di entes del model o
con un l pi z de graf i to. Luego con dos capas de cera rosada
rebl andeci das en el bao trmi co, se cubren l as caras ocl usal es,
l as vest i bul ares, l as pal at i nas y l as parte de l a mucosa pal ati na
o l i ngual segn sea el caso, i ntentando adaptar l a cera l o ms
nt i mamente posi bl e a l a superf i ci e de l os model os, con l a
f i nal i dad de obtener una retenci n aceptabl e.

95

Se recortan l os excesos, dej ando cera sobre l a mucosa con
el f i n de darl e ms resi stenci a en l as mani obras i ni ci al es. Luego
se recorta hasta l os l mi tes pref i j ados en l as superf i ci es
l i ngual es (Fi g.34).







Se al i sa l a superf i ci e ocl usal , evi tando todo ti po de
i rregul ari dades que provoquen i nterf erenci as en l os
movi mi entos.

El contacto ocl usal de l os di entes antagoni stas, deben ser
sl o a travs de l as cspi des de soporte o de manteni mi ento de
cntri ca, en f orma punti f orme sobre l a cera que representar
sol o una mesa de apoyo, si n rel i eves ocl usal es.

Uti l i zando l os movi mi entos permi ti dos por el art i cul ador,
tanto en prot rusi va como en l ateral i dad, se tal l an en l a zona
pal ati na de l os i nci si vos, una suave rampa que permi te l a
Figura 34. Encerado de frula para desprogramacin.

96

desocl usi n post eri or al menor movi mi ento mandi bul ar
protrusi vo.

Se debe construi r tambi n una gua cani na suave y si n
i nterrupci n, que desocl uya el l ado de bal ance y el rest o de l os
di entes del l ado de trabaj o, en l os movi mi entos de l ateral i dad
derecha e i zqui erda. Una vez consegui das estas condi ci ones, se
reempl aza l a cera por resi na acrl i ca medi ante el muf l ado
(Fi g.35).






La segunda tcni ca para el encerado de l a f rul a ocl usal
propuesta por l a Dra. Ayal a, aunque muy pareci da a l a descri ta
por Gregoret, es ms preci sa en medi das y presenta al gunas
modi f i caci ones en su conf ecci n.

El egi mos el model o superi or para l a conf ecci n del l a f rul a
ocl usal . El encerado se real i za cubri endo l a superf i ci e ocl usal de
l os di entes. Por vest bul ar l a cera se exti ende hasta el terci o
Figura 35. Encerado de frula en vistas de lateralidad.
97

i nci sal u ocl usal , de premol ar a premol ar y en l os mol ares l a
cera debe cubri r toda l a corona para mayor retenci n. Por
pal ati no, l a cera sobrepasa l a parte de l os di entes hasta cubri r
aproxi madamente unos 5 mm de l a mucosa pal at i na.

La separaci n ent re l os model os que ser rel l enada por cera
y l uego, por el acrl i co de l a f rul a ocl usal , est dado por el pi n
del art i cul ador, que ahora estar a una al tura de +5mm.
Posteri ormente, despus de todos l os aj ustes necesari os, el pi n
quedar nuevamente a l a al tura de +4mm. En al gunos casos por
necesi dad, esta al t ura puede ser 1 o 2mm mayor.

Todos l os di entes antagoni stas deben contactar con l a cera.
Debemos tal l ar en l a cera l as guas cani nas e i nci si vas, para
esto si mul amos l os movi mi entos de l ateral i dad y prot rusi va para
que l as guas sean adecuadas. Despus de real i zados todos l os
aj ustes necesari os en l a f rul a ocl usal , se pol i meri za con
acrl i co de act i vaci n trmi ca.

La di f erenci a est dada pri nci pal mente por el uso de l as
guas i nci sal es y l a mayor preci si n en medi das al momento de
su di seo.

98

Ll evamos l a f rul a ocl usal de acrl i co a l a boca del paci ente
y chequeamos l os puntos de cont acto, l os movi mi entos de
l ateral i dad y prot rusi va con papel arti cul ar f i no y se real i zan l os
aj ustes de ser necesari o, por l ti mo se pul e y est l i sto.

6.4.2. Instalacin de la frula oclusal
La f rul a ocl usal se l l eva a l a boca del paci ent e, el
equi l i bri o se real i za i gual ando l os puntos de contacto posteri ores
hasta obtener al menos un punto o marca por cada di ente. Este
contacto se debe ubi car en l as cspi des de trabaj o, todas de
i gual i ntensi dad, punti f ormes y bi l ateral es.



En l a f rul a ocl usal , l as marcas anteri ores, se suavi zan con
rel aci n a l as post eri ores. Para esto chequeamos l os puntos de
contacto con un papel cal i brado conoci do con el nombre de
Shi mstock
R
.

Cuando el paci ent e ocl uye en l a f rul a, el Shi mstock
R
no
debera quedar ret eni do en l os di entes anteri ores pero s en l os
posteri ores. Despus de obtener l os contactos cnt ri cos, l a gua
anteri or de acrl i co se aj usta y se reduce en al tura, de tal
manera que se produzca l a desocl usi n i nmedi ata de l os di entes
posteri ores al hacer l os movi mi entos de protrusi va, l atero
99

protrusi va y de l ateral i dad pura. En ocl usi n cnt ri ca, l os di entes
anteri ores se aj ustan para obtener al menos un punto de
contacto en cada di ente con l a mi sma i ntensi dad. Un consej o
prct i co es l a ut i l i zaci n de papel art i cul ar de col ores di sti ntos a
l a hora de chequear l os movi mi entos excntri cos.

Las excursi ones l ateral es se ef ectan en l as guas cani nas.
Las f rul as ocl usal es de acrl i co en esta zona deben ser l o
suf i ci entemente anchas para promover un desl i zami ent o suave,
pero deber ser l o ms pequeo posi bl e en al tura, de manera
que no se produzca un l evantami ento abrupto. La parte anteri or
de l a f rul a ocl usal puede ser di smi nui da una vez def i ni da l a
extensi n del movi mi ento de protrusi va. Posteri orment e, sern
el i mi nados l os excesos, redondeadas l as ari stas y con l i j as de
pul i r y pi edra pmez se dar el acabado f i nal .


La prueba f i nal de l a f rul a ocl usal se debe hacer usando
nuevamente papel arti cul ar oscuro para l os contactos cntri cos y
de col or roj o para chequear l as trayectori as excursi vas en l as
guas cani nas. Para chequear si hay contacto en el l ado de
bal ance, se ej erce una presi n axi al en el ngul o gonaco del
l ado de bal ance con el paci ente despl azando l a mandbul a haci a
el l ado opuesto. Es i mportante que no exi stan contactos
100

posteri ores durant e l os movi mi entos de l ateral i dad y protrusi va,
l os cani nos no deben contactar l a gua anteri or en protrusi va.








Tambi n es i mportante preguntar l e al paci ente sobre l a
comodi dad de l a f rul a ocl usal en reposo y en ocl usi n.
Debemos consi derar su opi ni n.

Le recordamos al paci ente que el uso de l a f rul a ocl usal
debe ser l as 24 horas. El paci ente no debe contactar sus di entes
en ni ngn momento, sl o se reti ra l a f rul a ocl ual para l a
hi gi ene. El paci ente debe usar l a i ncl uso para comer, si n
excepci ones.

Se l e i ndi ca al paci ente que puede tener ci erta i ncomodi dad
e i ncl uso dol or de cabeza durante el pri mer da, pero a l a
maana si gui ente debera estar mej or. En l a tarde si gui ente
Figura 21. Frula con todos sus contactos.


101

puede senti r l a ocl usi n l i geramente di f erente y tornarse un poco
i ncmodo. En este caso, el paci ente debe contactar
i nmedi atamente al prof esi onal para ser atendi do, ya que l a
mandbul a se reposi ci on y l a f rul a ocl usal debera ser aj ustada
a l a nueva posi ci n. El paci ente debe ser atendi do antes que
aparezca cual qui er dol or.

El programa de aj uste general mente es el si gui ente:

Instal aci n del pl ano.

Despus de 24 horas: aj uste i ni ci al .

Despus de 2 das: chequeo de l os puntos.

Despus de 5 das: veri f i car l os movi mi entos mandi bul ares.

Los aj ustes si gui entes sern real i zados una vez por
semana.


102

III. DISCUSIN
El Dr. Roth l uego de l argos aos de estudi o de l a ortodnci a
gnatol gi ca, l ogra resumi r ci nco met as o reas de t rat ami ento
que se deben cumpl i r si se busca l ograr un t rat ami ento
ortodnci co exi toso. Estas son: l a estti ca f aci al agradabl e, l a
estti ca dental , l a sal ud peri odont al , una correcta ocl usi n
f unci onal y sal ud en l a ATM, l as cual es son un punto cl ave o
pi l ar en su f i l osof a.
,


En cuanto a l a pri mera rea a eval uar en el di agnsti co de
l os casos basados en l a Fi l osof a Roth-Wi l l i am, tenemos l a
estti ca f aci al , l a cual puede ser medi da baj o di f erentes
parmetros o anl i si s. Ini ci al mente, se comenzaron uti l i zando
l os anl i si s f aci al es de l os doctores Farkas y Arnett, l os cual es
son muy compl etos y abarcan ci nco reas que se est udi an en
f orma i ndi vi dual y l uego son rel aci onadas entre s.
, , , .

Actual mente, a pesar de segui r ut i l i zndose al gunos val ores
de Farkas y Arnett , el anl i si s ut i l i zado en l a f i l osof a es l a del
Dr. Spradl ey debi do a su si mpl i ci dad y buena cal i dad de
resul tados, ya que sl o con unas pocas medi ci ones, se pueden
eval uar todos l os t ej i dos bl andos y def i ni r l os probl emas. Otra de
l as ventaj as de ste anl i si s es que no establ ece medi das
103

estndares, si no que compara l os val ores del mi smo paci ente
entre s, l o cual permi te un di agnsti co i ndi vi dual i zado.

Tradi ci onal mente l a mayora de l os ortodonci stas ha
prestado una atenci n a l a ocl usi n, nada ms que rel ati va,
consi derndol a sl o desde una perspecti va estti ca y l i mi tando
su atenci n al engranaj e dentari o y asumi endo que, en t rmi nos
general es, cual qui era que f uera l a posi ci n en el espaci o a l a
que unos cndi l os mandi bul ares f ueran l l evados por una
determi nada mxi ma i ntercuspi daci n dentari a, l a gran
capaci dad de adaptaci n de l a ATM, hara que estas l o hci eran
sati sf actori amente.
53


Luego de todos sus aos de estudi os, el Dr. Roth demostr
una y otra vez, que l a rel aci n cnt ri ca representa l a meta del
tratami ento i deal , ya que si se ti ene un paci ente con mucha
di screpanci a entre l a RC y MIC y el ortodonci sta pasa
i nadvert i damente esta si tuaci n, es poco probabl e que
sel ecci one apropi adamente un pl an de tratami ento. Autores como
Howat, Capp y Barrett ci tados por Corday y Ramj f ord y Ash
sosti enen que aproxi madamente el 90% de l a pobl aci n ti ene
una di screpanci a entre l a posi ci n mandi bul ar en RC y MIC. En
un estudi o publ i cado reci entemente por Ki m y Mongel l i ,
104

demuestran que exi sten di f erenci as cuanti f i cabl es y
estadsti camente si gni f i cat i vas entre l a RC y MI C tanto en
suj etos asi ntomti cos como si ntomti cos con trastornos
temporomandi bul ares.
, 54, 55, 56


El despl azami ent o del cndi l o mandi bul ar un f actor
i mportante en l a contri buci n a resul tados i nestabl es, es por
esto l a i mportanci a de un correcto posi ci onami ento ortopdi co de
l a mandbul a al momento de real i zar el di agnsti co e i ni ci ar el
tratami ento de ortodonci a en l os paci entes.

Para el correcto anl i si s del paci ente en una posi ci n
condi l ar de RC, el Dr. Roth recomi enda comenzar con el montaj e
en arti cul ador de todos l os paci entes, tanto aquel l os que
presentan grandes probl emas arti cul ares, con grandes
di screpanci as entre RC y MIC y con di f i cul tad de mani pul aci n
mandi bul ar, como paci entes asi nt omti cos o con l i geras
di screpanci as de RC y MIC. Di cho montaj e se consi dera
i mportante ya que evi ta l os ref l ej os protectores de l a neuro
muscul atura, l os cual es di f i cul tan l a ej ecuci n de un corr ecto
examen cl ni co y f unci onal y a travs del montaj e, se pueden
i denti f i car i nterf erenci as ocl usal es que puedan estar causando
di screpanci as entre OC y RC. La tcni ca de regi st ro de mordi da
105

descri ta por el Dr. Roth, es consi derada por Wood y El l i ott como
uno de l os mej ores, senci l l o y r eproduci bl e mt odo para l a
obtenci n de l a rel aci n cnt ri ca para el montaj e en arti cul ador.
, ,


El establ eci mi ento de una verdadera RC nunca puede ser
l ograda en el pri mer i ntento cl ni co, esto es part i cul armente
ci erto en paci entes con si gnos y sntomas de trastornos
temporomandi bul ares, pero tambi n esto es ci erto en al gunas
ci rcunstanci as donde no exi ste ni ngn ti po de si ntomatol oga. El
reposi ci onami ento con una f rul a ocl usal debe ser usado
si empre que se qui era obtener un verdadero regi st ro RC, debi do
a que l a mani pul aci n mandi bul ar no es adecuada para capturar
l a verdadera y establ e RC.

Si n embargo, el montaj e de l os casos en arti cul ador, ha si do
un debate en ortodonci a durante l as l ti mas tres dcadas. Los
arti cul adores son usados comnmente en reas como l a prtesi s
f i j a y removi bl e, as como, en procedi mi entos de ci ruga
ortognti ca, si n embargo su vi abi l i dad en ortodonci a es dudosa.
Un estudi o real i zado en 2001 con suscri ptores del Journal
Cl i ni cal of Othodonti cs sel ecci onados al eatori amente, mostr
que el 21% de l os entrevi stados, montaba ruti nari amente l os
106

model os en el art i cul ador, el 44% l os montaba ocasi onal mente y
el 35% nunca l o real i zaba.
57


Contrari amente a l o propuesto por Roth, en un anl i si s
si stemt i co de l a l i teratura, que envuel ve meta-anl i si s,
Ri nchuse y Kandasamy
58
en 2006, l l egan a l as si gui entes
concl usi ones sobre el uso de l os arti cul adores en ort odonci a:
l os arti cul adores no van a poder si mul ar nunca l os movi mi entos
humanos mandi bul ares y esto est basado en l a teora f al l i da del
ej e termi nal de bi sagra; no encontraron evi denci a que l os
resul tados del tratami ento ortodnci co f ueran mej ores cuando se
uti l i zan l os arti cul adores en trmi nos de mej orar el estado de l os
trastornos temporomandi bul ares y l a sal ud estomatol gi ca del
paci ente. No se encontr evi denci a ci ent f i ca que sugi era que el
uso de l os arti cul adores i nf l uya si gni f i cat i vamente el di agnst i co
en ortodonci a. Los errores que envuel ve l a toma de regi stros de
mordi da y l os procedi mi entos de montaj e, reducen l a
si gni f i canci a de l os hal l azgos gnatol gi cos. Los regi stros de
mordi das usados en el montaj e son regi st ros estti cos y no
abarcan l os si gni f i cati vos movi mi entos de l a mandbul a humana
y por l t i mo concl uyen, que l a val i dez i nterna del regi st ro de
mordi da de poder cntri ca de Roth no se ha establ eci do, ya que
Roth no demuest ra donde son posi ci onados l os cndi l os
107

mandi bul ares de l os paci entes como resul tado del regi st ro de
mordi da de RC, el asume que estn si tuados en una posi ci n
anterosuperi or, pero no da ni nguna documentaci n.

Basado en esta di scusi n se sugi ere real i zar estudi os
cl ni cos que demuestren tanto l a posi ci n i ni ci al como l a f i nal
despus del cndi l o mandi bul ar en l a cavi dad gl enoi dea tras
haber real i zado l a desprogramaci n neuromuscul ar, pudi endo
uti l i zar tanto tomograf as de l os cndi l os mandi bul ares como
pantogramas.

Con rel aci n a l a conf ecci n de l as f rul as ocl usal es es
i mportante resal tar que, el di seo descri to por l a Dra. Ayal a
hace ref erenci a al uso de guas i nci si vas, si endo esenci al l a
si mul aci n del movi mi ento de protrusi va para l a correcta
conf ecci n de l as guas, que ayudan a l a rpi da desocl usi n del
sector posteri or en ese movi mi ento.

En contra posi ci n Ramf j ord y Ash en 1961 ref i eren que una
de l a pri nci pal desventaj a del uso de l a gua i nci sal es l a
respuesta muscul ar y l a tendenci a de l os paci entes a conti nuar
desgastando l os di entes. Tambi n ci tan que Las f rul as
ocl usal es son ms ef i caces si n l a gua i nci sal . La gua i nci sal
108

sl o deber usarse cuando l a gua cani na provoque i ncremento
excesi vo o mol esto de l a di mensi n verti cal .




















109

IV. CONCLUSIONES
1. En todo tratami ento de ortodonci a se deben tener metas
cl aras desde el mi smo momento de real i zar al di agnsti co, estas
metas se pueden di vi di r en ci nco areas: l a estt i ca f aci al , l a
estti ca dental , l a ocl usi n f unci onal , l a sal ud peri odontal y l a
sal ud de l a ATM.

2. La estti ca f aci al se debe eval uar uti l i zando l as medi das de
l os tej i dos bl andos, debi do a que l as medi das cef al omtri cas o
l as correcci ones de l as mal ocl usi one no aseguran que se pueda
l ograr una estt i ca f aci al pti ma.

3. Si queremos l ograr una estt i ca dental adecuada y una
correcta ocl usi n f unci onal es i mportante el trabaj o
mul ti di sci pl i nari o, para poder l ograr una f orma dentari a
armni ca, donde debemos buscar una rel aci n ancho y l argo de
l os di entes en proporci n, puntos de contacto o reas de
contacto, una correcta morf ol oga gi ngi val , un adecuado
posi ci nami nto de l os di entes.

4. Una ocl usi n establ e debe tomar en consi deraci n, l o que
debe suceder o como deberan art i cul ar l os di entes en rel aci n
110

cntri ca y en ocl usi n cnt ri ca durante l os movi mi entos de
excursi n l ateral y protrusi va de l a mandbul a.

5. El despl azami ento del cndi l o es un f actor determi nate en l a
contri buci n a resul tados i nestabl es, es por esto l a i mportanci a
de un correcto posi ci onami ento ortopdi co de l a mandbul a al
momento de real i zar el di agnsti co e i ni ci ar el tratami ento de
ortodonci a en l os paci entes, reduci endo as el ri esgo de f racaso
de l os t ratami entos.


6. La conversi n cef al omtri ca nos permi te real i zar el anl i si s
cef al omtri co el RC, si n tener que l i di ar con l as i nterf erenci as
provocadas por l os contactos prematuros que pueden
di storsi onar l a di mensi n vert i cal del caso, al terando de esta
manera una gran canti dad de medi das en el anl i si s.




111

V. RECOMENDACIONES
En nuestros estudi os de post grado hay que darl e mayor
nf asi s a l a ocl usi n, a l a f unci n que real i za l a ATM, a l a
estti ca f aci al y a l a peri odonci a.

Se recomi enda que se col oque en etapas ms tempranas en
el pensum de est udi os, l as asi gnat uras o l a real i zaci n de
semi nari os dentro de otras materi as, como Di agnst i co I , sobre
el di agnst i co de l a ATM, debi do a que l a real i zaci n de pl anes
de tratami ento se ef ectan durante el segundo t ri mestre del
postgrado, etapa en l a cual el estudi ante no ha reci bi do todava
ni nguna i nf ormaci n en el rea.

Es i mportante para l os estudi antes de postgrado, que dentro
de l as prct i cas de l a materi a de ocl usi n haya una mayor
parti ci paci n de l os docentes del postgrado de ortodonci a, para
f aci l i tar el mej or manej o y entendi mi ento de l a i nterrel aci n de l a
ortodonci a y l a ocl usi n, para l a gua de l os casos cl ni cos
tratados en el postgrado. De esta manera es posi bl e, darl e
conti nui dad a l os casos de l os paci entes que l l eguen por
trastornos art i cul ares, que tengan necesi dades de tratami ento
ortodnci co.

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