LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS

Versin 5 Diciembre de 2011

Construida por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pblica Municipal

Nota: Este listado de construy colectivamente por las ESE Municipales y la
Secretaria de Salud Pblica Municipal para definir los eventos adversos a reportar en
las ESE, sin embargo se debe tener en cuenta que solo un suceso se convierte en
evento adverso cuando cumpla con los criterios de dao en el paciente, producto de la
atencin en salud y no intencional. De igual manera se debe considerar que a partir de
visita realizada a la referente de seguridad del paciente del Ministerio de Salud se
retomara la taxonoma definida por ellos para clasificar el evento de manera general,
pero para especificar el tipo de evento adverso se retomar este listado. Al final de
este documento est la taxonoma definida por el Ministerio de Salud, aunque se deja
claro que no han derogado la Resolucin 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes
son los que se encuentran al final.

SERVICIO DE ODONTOLOGIA
Comunicacin oroantral producida por una exodoncia
Fractura dental producida por procedimiento
Alveolitis post exodoncia
Hemorragia pos exodoncia
Sobreobturacin al realizar el tratamiento de conducto

PROGRAMA DE VACUNACION
Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin-
ESAVI

CIRUGIA, HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y PARTOS
Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de
la organizacin o de los profesionales
Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado
Pacientes con hipotensin severa en post - quirrgico
Paciente con Infarto en las siguientes 72 horas post-quirrgicas
Pacientes con lceras de posicin
Distocia inadvertida
Shock hipovolmico post - parto
Maternas con convulsin intrahospitalaria
Luxacin de cadera post reemplazo de cadera
Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio
Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
Asfixia perinatal
Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin
tratamiento
Secuelas post - reanimacin
Infeccin del Sitio Operatorio
Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas
Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das
Entrega equivocada de un neonato
Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
Fuga de pacientes siquitricos y menores de 14 aos hospitalizados
Suicidio de pacientes internados
Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de
pruebas de coagulacin
Neumotrax por ventilacin mecnica

RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO
Pacientes con diagnstico de apendicitis que no son atendidos despus de 12
horas de realizado el diagnstico

RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Reaccin adversa a los medicamentos

TODOS LOS SERVICIOS
Puncin accidental con aguja en pacientes
Flebitis en sitios de venopuncin
Retencin de cuerpo extrao en pacientes
Infecciones por procedimientos
Lesin producida durante procedimiento
Hemorragia pos procedimiento
Cadas de pacientes durante la atencin
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin
Robo de nios intrainstitucionalmente
Consumo de psicoactivos intrainstitucionalmente
Asalto Sexual en institucin
Perdida de dispositivos biomdicos requeridos por el usuario para su atencin
Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado
Quemaduras durante la prestacin de servicios ambulatorios

RELACIONADOS CON LABORATORIO
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Error de producto sanguneo transfundido

OTROS
Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal
Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la
administracin de anestesia ( no es baja complejidad)
Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin (no es
baja complejidad)

















EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE
SALUD

CATEGORIA GRANDE CATEGORIA ESPECIFICA
Tipo 1.Relacionados con
trmites administrativos
para la atencin en
salud
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: Proceso o servicio equivocado
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: Incompleta o insuficiente
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: No se realiza cuando est indicado
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: No disponible
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en
salud: Paciente equivocado
Tipo 2. Relacionados
con procesos o
procedimientos
asistenciales
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No se
realiza cuando est indicado
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales:
Incompleta o insuficiente
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No
disponible
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales:
Paciente equivocado
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales:
Proceso equivocado/tratamiento/ procedimiento en parte del
cuerpo equivocada, cara o sitio
Tipo 3. Relacionados
con fallas en los
registros clnicos
Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos que
faltan o no disponibles
Relacionados con fallas en los registros clnicos: retraso en el
acceso a documentos
Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos para
el paciente equivocado o documento equivocado
Relacionados con fallas en los registros clnicos: informacin en el
documento confusa/ambigua/ ilegible/ incompleta
Tipo 4. Infeccin
ocasionada por la
atencin en salud:
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: cnulas
intravasculares (catteres)
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Absceso
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Torrente sanguneo
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Zona quirrgica
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Neumona
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Prtesis infectadas
/sitio
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Urinaria dren / tubo
(sondas vesicales)
Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Tejidos blandos
Tipo 5, Relacionados
con la medicacin o la
administracin de
lquidos parenterales
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Paciente equivocado
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Medicamento equivocado
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Dosis / frecuencia Incorrecta
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Formulacin incorrecta o presentacin
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Ruta equivocada
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Cantidad incorrecta
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Etiquetados / instruccin incorrecta
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Contraindicacin
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Almacenamiento incorrecto
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Omisin de medicamentos o dosis
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Medicamento vencido
Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos
parenterales: Reaccin adversa al medicamento
Tipo 6. Relacionados
con la sangre o sus
derivados
Relacionados con la sangre o sus derivados: Paciente equivocado
Relacionados con la sangre o sus derivados: Sangre Equivocada /
Producto sanguneo equivocado
Relacionados con la sangre o sus derivados: Dosis o frecuencia
incorrecta
Relacionados con la sangre o sus derivados: Cantidad incorrecta
Relacionados con la sangre o sus derivados: Etiquetado /
instruccin incorrecto
Relacionados con la sangre o sus derivados: Contraindicado
Relacionados con la sangre o sus derivados: Almacenamiento
incorrecto
Relacionados con la sangre o sus derivados: Omisin de
medicacin o la dosis
Relacionados con la sangre o sus derivados: Sangre / derivado
sanguneo caduco efectos adversos
Tipo 7. Relacionados
con la elaboracin de
dietas o dispensacin de
alimentos
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Paciente equivocado
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Dieta incorrecta
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Cantidad incorrecta
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Frecuencia incorrecta
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Consistencia incorrecta
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de
alimentos: Almacenamiento incorrecto
Tipo 8. Relacionados
con la administracin de
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Paciente equivocado
oxgeno o gases
medicinales
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Gas / vapor incorrecto
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Flujo y concentracin equivocados
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Modo de entrega equivocado
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Contraindicacin
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Almacenamiento incorrecto
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Fallas de administracin
Relacionados con la administracin de oxgeno o gases
medicinales: Contaminacin
Tipo 9. Relacionados
con los dispositivos y
equipos mdicos
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos:
Presentacin y embalaje deficientes
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Falta de
disponibilidad
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Sucio / no
estril
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Fallas / mal
funcionamiento
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Desalojado /
desconectado / eliminado
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Inapropiado
para la tarea
Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Error de uso
Tipo 10. Relacionados
con el comportamiento o
las creencias del
paciente
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Incumplimiento de normas o falta de cooperacin / obstruccin
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiado
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Arriesgado / temerario / peligroso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Peligro con el uso de sustancias / Abuso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Acoso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Discriminacin y prejuicios
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Errtico / fuga
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente:
Autolesionante / suicida
Tipo 11,Cadas de
pacientes
Cadas de pacientes: Catre
Cadas de pacientes: Cama
Cadas de pacientes: Silla
Cadas de pacientes: Camilla
Cadas de pacientes: Bao
Cadas de pacientes: Equipo Teraputico
Cadas de pacientes: Escaleras / escalones
Cadas de pacientes: Siendo llevado / apoyados por otra persona
Tipo 12, Accidentes de
pacientes
Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) contundente
Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) cortante Penetrante
Accidentes de pacientes: Otras fuerzas mecnicas
Accidentes de pacientes: Temperaturas
Accidentes de pacientes: Amenazas para la respiracin
Accidentes de pacientes: Exposicin a sustancias qumicas u
otras sustancias
Accidentes de pacientes: Otros mecanismos especficos de lesin
Accidentes de pacientes: Exposicin a (efectos de) el tiempo,
desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza
Tipo 13, Relacionados
con la infraestructura o
el ambiente fsico:
Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico:
Inexistente / inadecuado
Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico: Daado /
defectuoso/ desgastado
Tipo 14.Relacionados
con la gestin de
recursos o con la
gestin organizacional:
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Relacionadas con la gestin de la carga de trabajo
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Camas / disponibilidad de servicios / adecuacin
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Recursos humanos / disponibilidad de personal /
adecuacin
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Organizacin de equipos / personal
Relacionados con la gestin de recursos o con la gestin
organizacional: Protocolos / polticas / procedimientos /
disponibilidad de guas / adecuacin
Tipo 15.Relacionados
con el laboratorio clnico
o el de patologa
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Recoleccin
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Transporte
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Clasificacin
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa: Registro
de datos
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Procesamiento
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Verificacin / validacin
Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa:
Resultados