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Autor : Ivana C||vero

2
INDICL





CAl1uLC 1 - Lpldemlologla: ConcepLo y apllcaclones

CAl1uLC 2 - Medldas y dlsenos meLodolglcos

CAl1uLC 3 - ue la causalldad a la deLermlnacln

CAl1uLC 4 - MeLodologla de la lnvesLlgacln

CAl1uLC 3 - MeLodos cuallLaLlvos

CAl1uLC 6 - vlgllancla Lpldemlolglca

CAl1uLC 7 - 1ranslcln Lpldemlolglca

CAl1uLC 8 - Lpldemlologla en allmenLacln y nuLrlcln

8l8LlCC8AllA

CLCSA8lC








3


4



kCLCGC

La epldemlologla , como clencla, se ocupa del esLudlo de la salud de las poblaclones, en
un senLldo soclal y acologlco. Se ocupa de esLudlar los camblos d los paLrones de salud de las
poblaclones, la dlsLrlbuclon de los procesos salud -enfermedad, asl como de su blenesLar, al
lnLerlor de cada socledad y enLre socledade, a Lraves del Llempo, espaclo y lugares.
LsLe manual es baslco para la apllcaclon de los llcenclados en nuLrlclon de la
epldemlologla a su campo de esLudlo , la epldemlologla permlLe Lener un panorama global de la
slLuaclon allmenLarla nuLrlclonal a nlvel de las poblaclones, y su esLudlo es de especlal lmporLancla
para el desarrollo de esLe campo dlsclpllnar.

5


CAI1ULC 1

CCNCL1C ALICACICNLS DL LA LIDLMICLCGIA


1.1 IN1kCDUCCICN
La Lpldemlologla como dlsclpllna es un campo no exenLo de conLroverslas, por lo LanLo
dlferenLes profeslonales pueden sosLener dlsLlnLos punLos de vlsLa acerca de su ob[eLo de esLudlo,
su meLodologla y sus apllcaclones. odrla declrse que muchas de las conLroverslas se presenLan a
parLlr de las dlferenLes poslclones eplsLemolglcas y de la evolucln hlsLrlca respecLo de esLos
concepLos.
8especLo de la Lpldemlologla podrla declrse que:
! no posee una unlca deflnlcln.
! Las concepclones acerca de ella han ldo varlado a lo largo de la hlsLorla en funcln
de aspecLos llgados a los dlscursos y las prcLlcas de la salud publlca, pero esLos camblos fueron
Lamblen efecLo de las condlclones, exLernas a la propla dlsclpllna, que la aLravlesan.

Sucede con la Lpldemlologla, asl como con muchas oLras dlsclpllnas, que resulLa dlflcll
proponer una deflnlcln unlvoca que permlLa dar cuenLa de Loda la comple[ldad de esLe campo de
esLudlo, adems de aclarar que esLas se encuenLran arLlculadas con el conLexLo en el cual
surgleron.
Se podrla declr en una sola frase que la epldemlologla es el esLudlo que se efecLua sobre
el pueblo o la comunldad, en lo referenLe a los procesos de salud/enfermedad/aLencln.

6

1.2 LkSLC1IVA nIS1CkICA DLL CCNCL1C DL LIDLMICLCGIA
or que es lmporLanLe conocer la hlsLorla de la epldemlologla?
ara rasLrear los orlgenes de la epldemlologla habrla que remonLarse hasLa hace ya ms
de 2000 anos: n|pcrates, enLre oLros, en ue Altes, Aqoos y loqotes planLeaba la lmporLancla de
los factores amb|enta|es y su lnfluencla en la aparlcln de la enfermedad. Sln embargo, sus orlgenes
se descrlben como muy posLerlores a esa epoca.
Ls hac|a |os s|g|os kVIII y kIk que se reconoce e| |n|c|o, cuando e| trm|no
ep|dem|o|og|a nace re|ac|onado con |a pa|abra "ep|dem|a".
Su surglmlenLo esLuvo llgado a la necesldad de esLudlar las grandes epldemlas europeas
del slglo pasado. Ll desarrollo acelerado de las cludades con la 8evolucln lndusLrlal, produce
Lransformaclones en la organlzacln soclal moLlvadas en las nuevas formas que adqulere la
produccln y el comerclo. Las mlgraclones desde mblLos rurales hacla los urbanos en busqueda
de Lraba[o, deLermlnaron la aparlcln de problemas de haclnamlenLo, basurales, falLa de agua
poLable y de cloacas. LsLas condlclones de vlda y Lraba[o se relaclonaban con alLlslmas Lasas de
morLalldad lnfanLll.
Ln 1839, Wllllam larr, reallz el 8eglsLro Anual de MorLalldad y Morbllldad para lnglaLerra
y Cales".
La concepcln domlnanLe en el esLudlo de las enfermedades era la teor|a m|asmt|ca,
que posLulaba que las dolenclas eran causadas por las emanaclones provenlenLes de los desechos
o de oLras maLerlas puLrefacLas de la Llerra.
Ln esLe senLldo, a lo largo del perlodo se sucedleron dlsLlnLos Llpos de lnLervencln
esLaLal sobre la cuesLln de la salud de la poblacln. Ln lnglaLerra, el LsLado proporclona servlclos
de aLencln medlca. Ln lrancla, se desarrolla una medlclna "urbana" con el fln de sanear los es-
paclos de las cludades. Ln Alemanla, se lmponen reglas de hlglene lndlvldual para el pueblo.
A parLlr del lnLeres por conocer la relacln enLre condlclones de vlda y salud, surge la
corrlenLe denomlnada, por Cuerln (medlco alemn) en 1838, como "Med|c|na Soc|a|". LsLa
dlsclpllna llgada a la lnLervencln esLaLal se ocupaba de la salud de las poblaclones a Lraves de su
preocupacln por el saneamlenLo, la organlzacln de los espaclos urbanos, la reglamenLacln de la
[ornada de Lraba[o y de las condlclones mlnlmas de hlglene que deblan cumpllr los espaclos
laborales.

7
Ln 18S4, Iohn Snow, conslderado el padre de la epldemlologla moderna, reallz un
lmporLanLe y fundaclonal Lraba[o sobre el rlesgo de conLraer clera en Londres, a parLlr del
consumo de agua que sumlnlsLraba clerLa empresa prlvada. Llabor una Leorla sobre el conLaglo
de enfermedades lnfecclosas en general y propuso que la propagacln del clera se daba a Lraves
del agua conLamlnada.
Lste traba[o de Snow es cons|derado |a "r|mera kevo|uc|n de |a Lp|dem|o|og|a",
en |a med|da en que se pudo predec|r |as caracter|st|cas de| agente an antes de que se
desarro||ara |a M|crob|o|og|a.
Los avances logrados a parLlr de los descubrlmlenLos bacLereolglcos superaron los
alcances de la Leorla mlasmLlca y las condlclones del amblenLe de[aron de ser conslderadas
deLermlnanLes en de la Leorla mlasmLlca y las condlclones del amblenLe de[aron de ser
conslderadas deLermlnanLes en la produccln de la enfermedad. or lo LanLo, de un perlodo
basado en los avances logrados en el conLrol de las enfermedades por las pollLlcas de saneamlenLo
amblenLal, se sucede oLro en el que se lmpone la teor|a bacter|o|g|ca a parLlr del descubrlmlenLo
de los germenes producLores de enfermedad, y en consecuencla, las medldas para enfrenLar la
enfermedad se dlrlgleron especlflcamenLe a combaLlr los germenes.
Las bacter|as fueron cons|deradas como |as n|cas causas en |a producc|n de |as
enfermedades. De esta manera, surg| |a v|s|n un|causa|. ara cada enfermedad ex|ste
un n|co agente capaz de produc|r|a.
Lsta concepc|n forta|ec| |a |nterpretac|n de |a enfermedad como fenmeno
|nd|v|dua| sup|antando e| aborda[e co|ect|vo en e| tema sa|ud.
Ln relacln a esLe concepLo enLonces: el bacllo de koch es la unlca causa de la
Luberculosls, la enfermedad es LraLada y esLudlada a parLlr del lndlvlduo enfermo sln Lener en
cuenLa el conLexLo socloeconmlco y soclal que Lamblen hacen poslble su aparlcln. Se de[an de
lado, por lo LanLo, las condlclones de pobreza, haclnamlenLo, ausencla de hlglene en las vlvlendas
(socloeconmlco), las condlclones de vlda y Lraba[o (soclal).
LsLe mode|o un|causa| fue reformulado hacla 19S0 y como resulLado emerge la
tendenc|a eco|g|ca en epldemlologla que proporclon nuevos elemenLos en la lnLerpreLacln de
las enfermedades.
La teor|a eco|g|ca planLea la lnLeraccln del agenLe, el huesped y el amblenLe.

8
! Los agentes comprenden a los organlsmos lnfecclosos (vlrus, bacLerlas, hongos,
parslLos, enLre oLros), agenLes flslcos (radlaclones, por e[emplo) y agenLes qulmlcos (producLos
Lxlcos, cldos, eLc.).
! Ll husped Loma en cuenLa las caracLerlsLlcas de los lndlvlduos como edad, sexo,
raza, hblLos. 1amblen se debe Lener en cuenLa la suscepLlbllldad del lndlvlduo cuando se LraLa de
enfermedades lnfecclosas. LsL vacunado? ?a ha Lenldo la enfermedad?
! LnLre los factores amb|enta|es se presenLan aquellos que afecLan la exposlcln del
huesped al agenLe. ueden ldenLlflcarse facLores flslcos (cllma, LemperaLura, humedad, presln,
lumlnosldad, eLc.), blolglcos (vegeLales y anlmales, adqulrlendo una lmporLancla fundamenLal los
plo[os, pulgas y mosqulLos) y los soclales (econmlcos, culLurales, eLc.).
A part|r de estas concepc|ones, se p|antea |a mu|t|causa||dad en |a producc|n de
|as enfermedades, es dec|r, se propone |a ex|stenc|a de un agente causa| (ya no so|o
m|crob|o) y var|ab|es re|ac|onadas con |a transm|s|n de| agente (amb|ente) y |a
pred|spos|c|n de| husped a enfermar.
un hlLo a desLacar es que en 1948 se cre la Crganlzacln Mundlal de la Salud cuyo
ob[eLlvo lnlclal fue llevar los beneflclos de los desarrollos medlcos y clenLlflcos a las zonas ms
posLergadas del mundo. osLerlormenLe a la Segunda Cuerra Mundlal, el lmpacLo de la medlclna
clenLlflca y de la admlnlsLracln de la salud publlca sobre las condlclones de vlda humana,
conLrlbuy a que la aslsLencla de la salud y enfermedad de las poblaclones se lnLegre a las pollLlcas
soclales de los llamados LsLados de 8lenesLar".
Sl blen se observ una dlsmlnucln relaLlva de las enfermedades lnfecclosas en los palses
lndusLrlallzados, comenzaron a llamar la aLencln aquellas enfermedades no lnfecclosas que
alcanzaban las Lasas ms alLas de morbllldad y morLalldad, moLlvo por el cual las enfermedades
crn|cas (reumaLlsmo, enfermedades cardlacas, arLerlosclerosls, hlperLensln, asma, bronqulLls
crnlca, e lncluslve los Lraumas producldos por accldenLes e lnLenLos de sulcldlo), adquleren una
lmporLancla prlmordlal para la lnvesLlgacln epldemlolglca. aralelamenLe, los problemas de
salud aLrlbuldos al medlo amblenLe (radlaclones, la conLamlnacln aLmosferlca, las nuevas sus-
Lanclas qulmlcas lndusLrlales, eLc.) Lamblen adquleren relevancla epldemlolglca.
LnLre 19S1 y 1961, 8lchard uoll y AusLln 8radford Plll, reallzaron esLudlos de casos y
conLroles" para evaluar la relacln enLre el consumo de Labaco y el cncer de pulmn y enLre 1948
y 1974, Wllllam 8. kannel y oLros Lraba[aron en el esLudlo de cohorLe para anallzar facLores de
rlesgo para las enfermedades cardlovasculares: 1he lramlngham hearL sLudy".

9
Adems, 8lchard uoll y AusLln 8radford Plll lncorporan el meLodo experlmenLal
proplamenLe dlcho y la aslgnacln aleaLorla de lndlvlduos. LsLos Lraba[os conforman uno de los
ms lmporLanLes avances de la dlsclpllna. PasLa enLonces los esLudlos epldemlolglcos podlan
callflcarse de experlmenLos naLurales", en la medlda en que no se efecLuaba un conLrol
manlpulado de varlables, slno que se aprovechaba a observar" la realldad Lal como se daba.
A|gunos cons|deran e| aporte de Do|| y n||| como |a "Segunda kevo|uc|n y e|
kenac|m|ento de |a Lp|dem|o|og|a".
La produccln clenLlflca en esLa eLapa crecl conslderablemenLe lgual que la apllcacln de
meLodologlas esLadlsLlcas cada vez ms elaboradas.
Los numerosos esLudlos mosLraban que las enfermedades no se dlsLrlbulan de manera
homogenea o perfecLamenLe al azar en la poblacln, slno que su ocurrencla parecla esLar llgada a
la condlcln socloeconmlca de los su[eLos o grupos ba[o anllsls.
A parLlr de la dcada de| setenta, se desarrollaron corrlenLes que cuest|onaron |a tr|ada
eco|g|ca por conslderar a la salud como un proceso naLural, y se preocuparon por esLudlar su
desarrollo en dlsLlnLos perlodos hlsLrlcos Lenlendo en cuenLa el carcter econm|co y soc|a| de su
produccln. LsLas corrlenLes no nlegan la predlsposlcln blolglca a enfermar que puede Lener un
su[eLo, pero a Lraves de mulLlples esLudlos han mosLrado que esa predlsposlcln, aun la de
carcLer geneLlco, acLua esLlmulada por facLores relaclonados con la manera de produclr y de
dlsLrlbulr los blenes y servlclos en las socledades.
Se organlza posLerlormenLe el movlmlenLo de salud comunlLarla" Lamblen conocldo
como medlclna comunlLarla" basado en la lmplemenLacln de cenLros comunlLarlos desLlnados a
efecLuar acclones prevenLlvas y proporclonar culdados bslcos de salud a la poblacln resldenLe
en reas geogrflcamenLe dellmlLadas.
Con la denomlnada la crlsls" de la salud publlca y la consLruccln de las ldeas de
comple[ldad en el campo de la salud se hlzo necesarlo una profundlzacln dlsclpllnar y revlsar los
paradlgmas y las propuesLas de accln procurando esLablecer la salud en el mblLo de lo
colecLlvo" y esLrechar lazos lnLerdlsclpllnares. ue esLa forma surge la salud colecLlva" como un
campo clenLlflco
1
donde se procura comprender las formas en que la socledad ldenLlflca sus
necesldades y problemas, y adems como un campo de prcLlca cenLrada en las acclones de salud
como la promocln, proLeccln, recuperacln y rehablllLacln.

1
La definicin de campo se remite a BOURDIEU P.

10
Al lncorporar la concepcln de la Salud ColecLlva para el avance de los conoclmlenLos y
prcLlcas comunlLarlas se Lorna como desaflo para enrlquecer las mlradas y abordar las
problemLlcas desde las caLegorlas de genero, de eLnla, de equldad enLre oLras.
A8AulC

11

1.3 DLIINICICNLS DL LIDLMICLCGIA
Ll Lermlno Lpldemlologla se uLlllza ya desde 1870, aunque algunos auLores aflrman que ya
hacla 1830, con Snow, se habla organlzado una Socledad de Lpldemlologla en Londres.
Actua|mente, se d|spone de una abundante cant|dad de def|n|c|ones que
|ntentan conceptua||zar|a. A pesar de e||o, y, en func|n de| breve recorr|do h|str|co
rea||zado, se comenzar por dec|r |o que |a Lp|dem|o|og|a:
- no es n|camente |a c|enc|a de |as grandes ep|dem|as
- no se |nteresa n|camente por |as enfermedades |nfecc|osas
- no es n| m|crob|o|og|a n| estad|st|ca ap||cada
- no es n| po||t|ca de sa|ud n| una denunc|a de |a med|c|na
Se presenLa lnlclalmenLe lo que puede conslderarse una clslca deflnlcln de
epldemlologla:
2


Sl blen esLa deflnlcln esL lo suflclenLemenLe acepLada para que se la consldere
clslca, algunos epldemllogos prefleren oLras que lncluyen adems la salud y el conLrol de
problemas sanlLarlos:

LsLa ulLlma alLernaLlva desenfoca el Lema de la muerLe y la enfermedad para hacer e[e en
el esLado de salud de la poblacln, aporLando una vlsln ms poslLlva y ms llgada a la prevencln.
Ln ambas propuestas es necesar|o advert|r que e| enfoque ep|dem|o|g|co est
refer|do s|empre a una pob|ac|n humana determ|nada. uede tratarse de una reg|n
geogrf|ca, de un grupo de personas, por e[emp|o: |os traba[adores de una determ|nada
empresa, o b|en un pa|s, en un momento dado, pero esa ser|a |a base a part|r de |a cua| se

2
MCMAHON B., PUGH T.F.: Epidemiology, principles and methods. Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS
M.: La Revolucin Epidemiolgica y la Medicina Social. Siglo XXI editores, Mxico, 1980.
Definicin clsica de la epidemiologa
El estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones.
2


El estudio de la distribucin y los determinantes de los estados o fenmenos relacionados con
la salud y su aplicacin para el control de problemas sanitarios.


12
podr|an def|n|r subgrupos en func|n de d|st|ntas var|ab|es (caracter|st|cas) como sexo y
edad, entre otras.

La ep|dem|o|og|a es |a d|sc|p||na c|ent|f|ca que estud|a |a frecuenc|a y d|str|buc|n de
fenmenos re|ac|onados con |a sa|ud y sus determ|nantes en pob|ac|ones espec|f|cas, y |a
ap||cac|n de este estud|o a| contro| de prob|emas de sa|ud.
Ll Lermlno "#$%#&'#() alude a un cuerpo de conoclmlenLos que han sldo recogldos en
llbros.
Ll Lermlno %#*(+,-#%. se reflere a que dlchos conoclmlenLos fueron obLenldos a Lraves de
un camlno slsLemLlco o meLodo, que preLende garanLlzar clerLa valldez y flabllldad.
Ll *$+/"#. lncluye las lnvesLlgaclones caracLerlzadas por la slmple vlgllancla y observacln
de fenmenos para medlr su magnlLud y sugerlr hlpLesls sobre su orlgen. LsLe Llpo de
lnvesLlgaclones reclben el callflcaLlvo de "*$%0#&+#1)$. ero Lamblen lncluye las lnvesLlgaclones
dlrlgldas a conLrasLar esLas hlpLesls medlanLe esLudlos observaclonales y experlmenLales. LsLas
lnvesLlgaclones reclben el nombre de )()',+#%)$.
2#$+0#3/%#4( slgnlflca la medlda de la frecuencla y varlacln de un fenmeno en grupos de
poblacln a lo largo del tlempo, en dlferenLes loqotes o formados por dlferenLes Llpos de petsooos.
La ep|dem|o|og|a no s|o estud|a enfermedades s|no +.". +#&. "* -*(45*(.$
0*')%#.()".$ %.( ') $)'/", enLre los que se encuenLran causas de muerLe como los accldenLes o
sulcldlos, hblLos de vlda como el consumo de Labaco o la dleLa y el uso de servlclos de salud o la
calldad de vlda relaclonada con la salud, enLre oLros. Los "*+*05#()(+*$ de esLos fenmenos son
Lodos los facLores flslcos, blolglcos, soclales, culLurales y de comporLamlenLo que lnfluyen sobre
la salud.
Los fenmenos relaclonados con la salud y sus poslbles deLermlnanLes dan lugar a algunas
de las claslflcaclones de las ramas de la epldemlologla. Asl, cuando el e[e de claslflcacln son los
fenmenos sanlLarlos surgen ramas como la epldemlologla cardlovascular, del cncer, o de los
servlclos sanlLarlos.

13
Cuando el e[e son los deLermlnanLes, surgen la epldemlologla nuLrlclonal, laboral, o soclal.
La ep|dem|o|og|a es una d|sc|p||na bs|ca de |a sa|ud pb||ca y de |a med|c|na c||n|ca,
porque sus conoc|m|entos pueden y deben ser ap||cados a| contro| de prob|emas de sa|ud en
ambos campos.
La d|st|nc|n entre ambas ramas no estr|ba LanLo en las Lecnlcas uLlllzadas como en |a
porc|n de |a h|stor|a natura| de |a enfermedad que es estud|ada por cada una de e||as.
La h|stor|a natura| de una enfermedad es e| con[unto de sucesos que van desde que un
su[eto o grupo de su[etos resu|ta expuesto a |as pr|meras causas de una enfermedad hasta que
sta se desarro||a y f|na|mente se resue|ve con |a curac|n tota|, |a curac|n con secue|as o |a
muerte
La *&#"*5#.'.6,) "* $)'/" &73'#%) esLudla la prlmera parLe de esLa cadena de sucesos, es
declr, la frecuencla y dlsLrlbucln de la enfermedad y sus deLermlnanLes, facLores de rlesgo o
proLeccln. ara ello se fl[a en su[eLos sanos, generalmenLe vlvlendo en la comunldad, a los que
slgue para observar como enferman.
La *&#"*5#.'.6,) %',(#%) esLudla la frecuencla y dlsLrlbucln de las consecuenclas de la
enfermedad y sus deLermlnanLes, los facLores pronsLlcos. ara ello, suele fl[arse en su[eLos
enfermos en los que mlde poslbles facLores pronsLlcos y los slgue para observar la evolucln de la
enfermedad.

1.3. Lp|dem|o|og|a: jes c|enc|a?
Como ya fuera planLeado, en esLe campo, como en LanLos oLros, hay Lemas en debaLe:
exlsLen posLuras que la conslderan como clencla, en Lodo el senLldo de la palabra, porque Llene un
objeto de conoclmlenLo como es el proceso salud/enfermedad/aLencln (SLA) de las poblaclones,
cuenLa con un potoJlqmo
3
y por LanLo dlspone de un meLodo proplo, premlsas y caLegorlas.

3
El concepto de paradigma ha sido acuado en la dcada del 60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un
socilogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en el desarrollo cientfico.
Puede sintetizarse como un modelo o patrn aceptado dentro de una comunidad cientfica por un determinado
tiempo para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala este criterio sociolgico de la ciencia hacia
la dcada del 60, tiene gran vigencia an en la actualidad

14
Ln esta perspect|va, se tratar|a de una %#*(%#) 58"#%) 39$#%) para me[orar |a sa|ud
de |a pob|ac|n. ara otros, en camb|o, s|o se tratar|a de una herram|enta aux|||ar.
Ll ob[eto de esLudlo de la Lpldemlologla es el proceso de salud/enfermedad/aLencln que
se sucede en las poblaclones, para lo que resulLa lndlspensable conocer y anallzar el conLexLo en el
que se producen.
A parLlr de esLa concepcln -que no puede ser oLra ms que la soclal- acerca del proceso
de salud/enfermedad/aLencln, es poslble avanzar un poco ms y planLear que la Lpldemlologla
esLudla la frecuencla y las Lendenclas de exposlcln a clerLos facLores o marcadores que esLn
relaclonados con la poslbllldad de produclr dano o enfermedad.
LnLre esLos facLores o marcadores, algunos pueden conslderarse de rlesgo" porque
esLarlan vlnculados con una poslbllldad mayor de que ocurra clerLa enfermedad. Muchas veces no
exlsLe el modo de varlar clerLos facLores, por e[emplo: la edad, el sexo, el nlvel de lngresos,
enLre oLros. no
obsLanLe, podrla ser facLlble conLrolar facLores de rlesgo para la prevencln de
enfermedades.
A moJo Je ejemplo, poeJe cltotse el bblto Je fomot y so teloclo coo el cocet Je
polmo, lo exposlclo oo coottoloJo o los toyos Jel sol y el cocet Je plel. 5lottlcomeote, poJtlo
ofltmotse poe los fomoJotes o bleo los poe se expooeo o los toyos Jel sol eo bototlos pellqtosos
tleoeo oo tlesqo moyot Je coottoet cocet, yo seo Je polmo o Je plel, eo ooo y otto coso.
No toda persona expuesta a factores de r|esgo necesar|amente desarro||ar |a
enfermedad. Deber cons|derarse de modo s|mu|tneo |a denom|nada suscept|b|||dad de
cada |nd|v|duo para que |a contra|ga. Ls dec|r entonces que no todos |os fumadores tendrn
cncer de pu|mn, n| todas |as personas que no tomen precauc|ones a |a hora de exponerse
a |os rayos de| so| contraern cncer de p|e|.
ueben conslderarse enLonces dlsLlnLos Llpos de deLermlnanLes en el proceso de salud y
enfermedad: algunos esLn vlnculados con el pensam|ento ep|dem|o|g|co centrado en |os
determ|nantes, |a pob|ac|n y e| espac|o. or e[emplo, para la aparlcln de deLermlnada
enfermedad puede ser deLermlnanLe el esLado nuLrlclonal de un lndlvlduo, pero Lamblen las
caracLerlsLlcas cllmLlcas de la regln que hablLa, asl como la acceslbllldad a los allmenLos, las
condlclones soclales y las represenLaclones soclales enLre oLras.

15
Asl como se fue modlflcando el modelo para abordar el proceso de
salud/enfermedad/aLencln, la epldemlologla fue sufrlendo las mlsmas crlsls y debl replanLearse
LanLo el ob[eLo de esLudlo, los marcos Lerlcos y los meLodos de lnvesLlgacln:


16
Cuadro 1. Construcc|n h|str|ca de |a ep|dem|o|og|a

Desde nac|a
Lnfermedad Salud
ueLermlnanLes de
enfermedad
LsLllos de vlda. Modos de
vlda
Cb[eto de
estud|o
Lnfermedades
Lransmlslbles
roblemas soclales
1eorla unlcausal MulLlcausalldad /
Comple[ldad
AgenLe eLlolglco unlco ueLermlnanLes blolglcos,
soclales, culLurales, amblenLales...
Marco ter|co
8lologla y, especlalmenLe,
la medlclna
lnLerdlsclpllna (blologla,
anLropologla, soclologla,
pslcologla...)
8educclonlsmo (llmlLado a
varlables medlbles")
Comprensln y anllsls
lnLerpreLaLlvo.
Comple[ldad
Campo
metodo|g|co
MeLodos cuanLlLaLlvos
(esLadlsLlca).
MeLodos cuallLaLlvos.
1rlangulacln.

S| b|en e| ob[eto de |a ep|dem|o|og|a en sus or|genes, se const|tuy subord|nado
a| saber c||n|co, puede aprec|arse, no obstante que se trata de un ob[eto de estud|o
comp|e[o y, por |o tanto, su aborda[e requer|r de| aporte de d|ferentes d|sc|p||nas:
Soc|o|og|a, s|co|og|a, 8|o|og|a, Antropo|og|a, Lconom|a, entre otras. Lste proceso es
d|nm|co y en |a prct|ca ep|dem|o|g|ca pers|sten e|ementos de ambas co|umnas. Ls as|
como en |a actua||dad se ut|||zan en forma comp|ementar|a mtodos cuant|tat|vos que
|nforman |a extens|n de un prob|ema de sa|ud con mtodos cua||tat|vos que perm|ten
ana||zar |a profund|dad de d|cha prob|emt|ca. Actua|mente, a|gunos centros pr|v||eg|an |os
estud|os |nterd|sc|p||nar|os para poder tener una me[or comprens|n de| contexto en e|
que se desp||ega e| proceso soc|a| de sa|ud-enfermedad que aporte a |a construcc|n de
|os Serv|c|os de Sa|ud y me[orar as| |as cond|c|ones san|tar|as de |a pob|ac|n.

17


1.4. ALICACICNLS DL LA LIDLMICLCGIA
1.4.1. kecorr|do n|str|co
Ln el campo de la salud publlca exlsLen modos dlversos de apllcar enfoques
epldemlolglcos. ?a se ha senalado que los esLudlos ploneros esLaban vlnculados a la causa de las
enfermedades Lransmlslbles. Se LraLaba de buscar el agenLe eLlolglco para apllcar mtodos
prevent|vos. 1raba[os slmllares al de Snow slguen Lenlendo uLllldad en la medlda en que
coadyuvan a me[orar la salud de la poblacln. Sln embargo, los esLudlos llneales de la causalldad
Lendleron a comple[lzarse porque los facLores eLlolglcos se acLlvarlan en lnLeraccln con el
amblenLe. or oLro lado, Lamblen la concepcln de amblenLe fue ampllndose, hasLa llegar a aludlr
a cualquler Llpo de facLor que pudlera alLerar la salud. lue asl que, paulaLlnamenLe, la
Lpldemlologla comenz a uLlllzarse, cada vez ms, para reallzar |ntervenc|ones prevenLlvas y de
promocln de la salud.
CLra de sus apllcaclones se dlrlgl al esLudlo de la evolucln de las enfermedades en
grupos e lndlvlduos, desarrollndose asl la denomlnada ep|dem|o|og|a c||n|ca. Apllcando meLodos
epldemlolglcos para ayudar a los profeslonales a decldlr la me[or conducLa con un paclenLe en
parLlcular.
Ll esLado de salud de deLermlnadas poblaclones fue Lamblen oLro de sus lnLereses. ue ese
modo se dedlc a desarrollar programas sanlLarlos de pr|or|dad para la prevencln y aLencln de
la salud. Ln esLe marco, LanLo la Lpldemlologla AmblenLal como la Ccupaclonal esLudlan
poblaclones en las que habrla alguna exposlcln amblenLal especlflca.
lLlmamenLe, ha camblado la orlenLacln de los esLudlos, los que ahora se dlrlgen a
lnvesLlgar y acLuar sobre los determ|nantes soc|a|es del proceso de salud/enfermedad/aLencln.
llnalmenLe, una de sus ulLlmas apllcaclones es la eva|uac|n de |a efect|v|dad y ef|cac|a
de |os serv|c|os de sa|ud.
ara comprender el modo en que las apllcaclones de la Lpldemlologla se han ldo
ampllando habrla que lnclulr en esLe relaLo el enLrecruzamlenLo que se produce con lo que -
especlalmenLe en Amerlca LaLlna- se denomlna Med|c|na Soc|a|. 1omaron el nombre de Cuerln
pero se LraLa de un movlmlenLo dlferenLe, en oLra epoca y en oLro conLlnenLe. LsLe movlmlenLo,
que en 8rasll reclbe el nombre de Sa|ud Comun|tar|a, surge a flnes de la decada del '60 como
respuesLa a la crlsls de la salud publlca y al agoLamlenLo del modelo econmlco desarrolllsLa. Ln

18
ese momenLo hlsLrlco, las expecLaLlvas cenLradas en que un desarrollo de la economla Lraerla
apare[ado un desarrollo de la salud comenzaron a perderse, en funcln de que -a la lnversa- los
lndlcadores de la salud colecLlva se lban deLerlorando. La deslgualdad y la ln[usLlcla soclal eran
cada vez ms evldenLes, asl como la lnequldad en el acceso al slsLema de salud y comenzaron a
deLecLarse las enfermedades Llplcas de la pobreza. no es de exLranar que esLe movlmlenLo
[usLamenLe haya surgldo en Amerlca LaLlna, conLlnenLe en el que las deslgualdades son, Lal vez, las
ms marcadas y dramLlcas del mundo.
Asl, Almelda lllho
4
(1992) propone un claro cuesLlonamlenLo de los modelos poslLlvlsLas.
Su epldemlologla sln numeros" se lnsplra en la lglca de las clenclas soclales.
Ll dlscurso y las prcLlcas de la Medlclna Soclal o Salud ColecLlva fueron lncorporados en
la Lp|dem|o|og|a Cr|t|ca, la que fue aparLndose de los modelos Lradlclonales o hegemnlcos de
lnvesLlgar e lnLervenlr en salud publlca. LsLudla el proceso de salud enfermedad en el conLexLo
soclo-hlsLrlco, Lomando en cuenLa los efecLos de los camblos a lo largo del Llempo.
!alme 8rellh
3
(2003) planLea en el mlsmo marco una vlsln emanclpadora de la clencla y la
epldemlologla, propla de los grupos democrLlcos y progreslsLas, que no puede ser compaLlble con
punLos de vlsLa conservadores. LsLas perspecLlvas, claramenLe en debaLe, en el campo de la
dlsclpllna, responden a dlferenLes supuesLos sobre la salud asl como sobre aspecLos concepLuales y
meLodolglcos.
Segun las nuevas corrlenLes laLlnoamerlcanas, a la Lpldemlologla le cabe el rol de
ldenLlflcar las prlorldades del slsLema de aLencln sanlLarla, sln de[ar de lado la preocupacln
predomlnanLe por la relacln medlco-paclenLe, pero moLlvando el lnLeres por lo colecLlvo. 1endrla
como ob[eLlvo esLlmular, en los Lraba[adores de la salud y en la comunldad, la conclencla de las
necesldades soclales en maLerla salud asl como la preparacln para responder a las exlgenclas que
se expresarn en el mblLo de lo pollLlco, para esLo cabe la deflnlcln el estoJlo Je lo poe est
sobte el poeblo.
Ln s|ntes|s, |a Lp|dem|o|og|a perm|te |dent|f|car neces|dades o prob|emas re|evantes
en sa|ud, |as causas de un nuevo s|ndrome, med|r |os r|esgos asoc|ados con expos|c|ones
pe||grosas, determ|nar |a efect|v|dad de una med|da de prevenc|n o un tratam|ento,
|dent|f|car |as neces|dades y |as tendenc|as en |a ut|||zac|n de |os serv|c|os de sa|ud, eva|uar
e| |mpacto de |os serv|c|os de sa|ud y otras act|v|dades en e| |nd|v|duo, e| med|o amb|ente y

4
ALMEIDA FILHO N.: Epidemiologa sin nmeros. Serie Paltex OPS/OMS, 1992.
5
BREILH J.: Epidemiologa Crtica. Buenos Aires, 2003.

19
|as cond|c|ones de v|da y aportar metodo|og|a que perm|ta obtener |nformac|n t|| para otras
c|enc|as y reas de |a sa|ud.
1.4.2 Ap||cac|ones de |a Lp|dem|o|og|a
Ll desarrollo permanenLe del meLodo epldemlolglco y su cuerpo de conoclmlenLos ha
permlLldo dlverslflcar sus usos y apllcaclones, algunos de los cuales se deLallan a conLlnuacln
1.4.2.1. Med|c|n de| n|ve| de sa|ud de pob|ac|ones
ueLermlnar la carga de enfermedad para planlflcar los requerlmlenLos de servlclos y
la prlorldad para la aslgnacln de recursos.
ueLeccln de Lendenclas en la lncldencla o prevalencla de enfermedades.
ldenLlflcacln de camblos en los paLrones de una enfermedad y sus consecuenclas.
ldenLlflcacln de grupos de rlesgo en la poblacln.
ueLermlnacln del esLado de salud, la magnlLud de capacldad o de la dlscapacldad.
1.4.2.2. Descr|pc|n de |a h|stor|a natura| de| proceso sa|ud- enfermedad
ueflnlcln de rangos de normalldad y/o valores esperados.
CompleLar el cuadro cllnlco de una enfermedad e ldenLlflcar condlclones
predlsponenLes. ldenLlflcar exLensln de perlodos de eLapa pre-slnLomLlca.
Ayudar en la predlccln (pronsLlco) en la me[orla cllnlca con y sln lnLervenclones.
1.4.2.3. Ident|f|cac|n de |os determ|nantes de| proceso sa|ud-enfermedades
LsLe ob[eLlvo de lnvesLlgacln busca esLablecer la relacln enLre deLermlnanLes y condlclones
relaclonadas con la salud. LsLo deblera permlLlr dlsLlngulr enLre:
Asoclaclones de dependencla esLadlsLlca - enLre dos o ms evenLos, caracLerlsLlcas o
varlables. LsLas asoclaclones pueden o no esLar en relacln causal y,
ueLermlnanLes, vale declr, facLores que pueden produclr camblos en las condlclones
de salud. LsLos son facLores que Llenen una relacln causal dlrecLa con problemas de salud.
1.4.2.4. Contro| y prevenc|n de |a enfermedad

20
8emovlendo o ellmlnando agenLes prlmarlos, dependlendo del reservorlo naLural,
modo de dlsemlnacln y slLlo de accln
roLeccln del ser humano me[orando las condlclones del medlo (hlglene) "
lncremenLando la reslsLencla del huesped (lnmunlzacln, lncremenLo de la reslsLencla blolglca)
Modlflcacln del comporLamlenLo humano para lmpedlr rlesgos o promover
acclones saludables.
1.4.2.S. Ln |a se|ecc|n de mtodos de contro| y prevenc|n:
ldenLlflcando (esLudlos descrlpLlvos), grupos de mayor rlesgo.
ldenLlflcando facLores cuanLlLaLlvamenLe lmporLanLes (epldemlologla anallLlca)
MeLodos efecLlvos para el conLrol y prevencln (esLudlos experlmenLales).
1.4.2.6. |an|f|cac|n y eva|uac|n de serv|c|os de sa|ud
Ln el pasado los servlclos eran planlflcados y los recursos aslgnados sobre la base de la uLlllzacln
hlsLrlca. La planlflcacln lglca y la efecLlva admlnlsLracln de los servlclos de salud dependen de
la esLlmacln de las necesldades y de las demandas esLlmadas. ara esLo se requlere lnformacln
referenLe a :
ldenLlflcacln de los prlnclpales rlesgos para la salud de la comunldad
ConoclmlenLo de la eflcacla de las lnLervenclones
Lvaluacln de la eflcacla y efecLlvldad de las lnLervenclones propuesLas
1.4.2.7. Ctras
LecLura crlLlca de lnformacln clenLlflca
redlccln de escenarlos sanlLarlos
LsLudlo de la forma en que se dlsLrlbuyen los recursos de acuerdo con las
necesldades de la poblacln
Apllcacln de sus meLodos al escenarlo cllnlco.

21

1.4.3 Campos de Acc|n de |a Lp|dem|o|og|a
Susser (1991) esLablece que la epldemlologla puede ser uLlllzada en casl Lodos los campos
de la salud humana, lncluyendola en la evaluacln de las acclones, servlclos, programas y pollLlcas
de salud. LsLo a conducldo a la epldemlologla a campos de saber en los cuales con anLerlorldad no
era conceblble su presencla, como la economla y las clenclas pollLlcas, adqulrlendo una leglLlma
proxlmldad a las clenclas soclales.
LxlsLe un ampllo consenso sobre la ldenLlflcacln de 4 grandes campos de acc|n de |a
Lp|dem|o|og|a:
! Lstud|os de |a s|tuac|n de sa|ud en dlferenLes grupos de poblacln y de sus
deLermlnanLes.
! V|g||anc|a ep|dem|o|g|ca de las enfermedades y oLros problemas de salud o
evenLos poslLlvos de salud.
! Invest|gac|n de |os determ|nantes de la salud y expllcacln de los problemas
prlorlLarlos.
! Lva|uac|n de |os serv|c|os de sa|ud y de las acclones o lnLervenclones en las
poblaclones, asl como Lamblen la valoracln del amblenLe, de las condlclones de vlda y de la
Lecnologla en la salud.

22
1.4.4 Lp|dem|o|og|a y AS
Los esLudlos epldemlolglcos permlLen llevar reglsLro de las enfermedades ms comunes,
de los facLores que deLermlnan su lncldencla o prevalencla, las medldas que podrlan Lomarse para
prevenlrlos. A la vez aporLan lnformacln relevanLe para deLermlnar el Llpo de servlclo de salud
necesarlo en cada comunldad y para evaluar la uLllldad de los programas exlsLenLes en la aLencln
de la salud.
L| traba[ador de atenc|n pr|mar|a de |a sa|ud es qu|en obt|ene |nformac|n sobre |os
estados de sa|ud y enfermedad de |a comun|dad. Los mtodos ep|dem|o|g|cos perm|ten
organ|zar, ana||zar e |nterpretar esos datos s|gu|endo c|erto t|po de patrn o mode|o.
ara conocer el esLado de salud o el perfll epldemlolglco de la comunldad en la que
lnLervlene, el Lraba[ador de AS podr consLrulr lndlcadores que den cuenLa de procesos
saludables o desLrucLlvos en la comunldad uLlllzando las herramlenLas que se desarrollarn en la
unldad de anllsls de slLuacln de salud".
Los d|seos ep|dem|o|g|cos |e perm|t|rn |dent|f|car determ|nantes de sa|ud]enfermedad]
atenc|n. Ln la medlda en que conozca, por e[emplo, los deLermlnanLes prlnclpales de morLalldad
lnfanLll en su propla poblacln es que podr encarar un programa para su prevencln o conLrol:
puede LraLarse del hambre pero Lamblen de la conLamlnacln amblenLal o de enfermedades
LrasmlLldas por anlmales, como las zoonosls.
odr preparar, [unLo con la comunldad, una planlflcacln esLraLeglca en promocln o
prevencln. Asl planLear una lnLervencln basada en educacln sanlLarla respecLo de hblLos de
hlglene, pero ser convenlenLe evaluar posLerlormenLe el poslble camblo de la lncldencla de
enfermedades gasLrolnLesLlnales. Los mtodos ep|dem|o|g|cos perm|ten |a eva|uac|n de |ntervenc|ones
san|tar|as as| como |a eva|uac|n de s|stemas y serv|c|os de sa|ud.









23


CAI1ULC 2

MLDIDAS DISLCS ML1CDCLCGICCS

2.1 IN1kCDUCCICN
Se reconoce que, sl blen en la acLualldad, coexlsLen dlferenLes marcos eplsLemolglcos
acepLados, en Lermlnos generales la lnvesLlgacln en Lpldemlologla posee los slgulenLes usos
prlnclpales:
! Servlr para el dlagnsLlco, es declr pueden efecLuar un dlagnsLlco de la comunldad
o de grupo. rovee la lnformacln requerlda acerca de los deLermlnanLes de la salud de la
poblacln.
! Ayudar a ldenLlflcar la eLlologla, conLrlbulr a conocer la enfermedad, su desarrollo,
eLc. para predeclr el numero de casos y su dlsLrlbucln en las poblaclones para poder conLrolar o
mlLlgar esLa dlsLrlbucln.
! ConLrlbulr a la evaluacln de la aLencln de la salud, a monlLorear acclones, evaluar
servlclos, eLc.

2.1. MLDIDAS DL IkLCULNCIA
Las medldas de frecuencla son necesarlas para:
! evaluar la slLuacln de salud de una poblacln
! evaluar las necesldades de culdado de la salud de una poblacln
! proveer lnformacln para la Loma de declslones y planlflcacln de servlclos de
salud, y en programas de prevencln y promocln de la salud
La medlcln que se hace con esLe propslLo se expresa casl slempre por Lres formas
bs|cas:
! 8azn
! roporcln
! 1asa

24
Ln un senLldo ampllo, una 0):4( es un coclenLe enLre dos magnlLudes de naLuraleza
dlferenLe, o dos magnlLudes de un mlsmo suceso, con el propslLo de expresar una relacln
exlsLenLe enLre ellas:
k = a ] b
Lo prlnclpal es que el numerador y el denomlnador no se superponen, un e[emplo Llplco
es la razn varn / Mu[er.
La &0.&.0%#4( en senLldo esLrlcLo es una medlda que senala la relacln de una parLe con
el Lodo. Ls un coclenLe cuya caracLerlsLlca es que el denomlnador conLlene al numerador:
= a ] a + b
Se puede declr que relaclona el numero de observaclones con una caracLerlsLlca
respecLo al
LoLal de observaclones.
un &.0%*(+);* es una proporcln mulLlpllcada por 100, que es la forma ms frecuenLe de
lnformar esLe Llpo de daLos.
La +)$) en el campo de la salud es una medlda relaLlva que expresa en el numerador el
numero de evenLos ocurrldos, y en el denomlnador la poblacln expuesLa a experlmenLar dlcho
evenLo en un deLermlnado lapso de Llempo.
ara el correcLo clculo de una Lasa es necesarlo deflnlr con preclsln el caso o evenLo de
lnLeres que se lncorpora al numerador, la poblacln ba[o esLudlo que se halla en el denomlnador,
y el perlodo de Llempo lnvolucrado. Ln el clculo de una Lasa el denomlnador puede o no conLener
al numerador.
lot ejemplo. lo toso Je mottollJoJ lofootll es lqool ol oometo Je moettes eo meootes Je
oo oo eo oo loqot y petloJo Je tlempo JetetmlooJos sobte el oometo Je ooclJos vlvos eo lqool
tlempo y espoclo.
Ahora blen: A po llomomos loJlcoJot?
Oo es oo loJlce?
ara responder a esLos lnLerroganLes lo lnvlLamos a leer la adapLacln del LexLo de:
C81lZ Z., LSAnul M.L., 8C81MAn M.: MJolos Je eplJemloloqlo bslco y vlqllooclo Je lo
soloJ. Mdulo 2: 1lpos de esLudlos epldemlolglcos. rograma vlgl+a-CS-CMS, 2001.

Ind|cadores e Ind|ces de Sa|ud

25
<=/8 *$ /( #("#%)".0>
Ls una expresln que resume o refle[a un deLermlnado aspecLo de una poblacln en lugar
y Llempo deLermlnado. LxlsLen lndlcadores cuallLaLlvos y cuanLlLaLlvos. Los prlmeros son dlflclles
de ob[eLlvar y medlr, pero que en algunas slLuaclones son los unlcos que se pueden uLlllzar, como
por e[emplo los lndlcadores de nlvel culLural.
Los lndlcadores cuanLlLaLlvos son una expresln maLemLlca que busca refle[ar en forma
resumlda, oporLuna, senslble y especlflca las caracLerlsLlcas de un facLor de rlesgo, de un facLor de
proLeccln, o de un problema de salud especlflco en una poblacln en lugar y Llempo
deLermlnado. Las medldas que ms frecuenLemenLe se uLlllzan como lndlcador: Lasa, razn,
proporcln, eLc.

<=/8 *$ /( ,("#%*>
Algunas veces se Loma a los lndlcadores e lndlces como slnnlmos. Algunos auLores
reservan esLe ulLlmo Lermlno para una expresln maLemLlca resumen elaborado en base a dos o
ms lndlcadores.
or e[emplo, el lndlce de nlvel Lconmlco-Soclal (nLS) se basa en Lres lndlcadores: nlvel
educaclonal, lngresos y ocupacln.
Lo lnvlLamos a leer algunas conslderaclones exLraldas del caplLulo 2: Medlcln de la
salud y la enfermedad" del llbro Lpldemlologla 8slca" de 8eaglehole, 8onlLa y k[ellsLrn (2003,
relmpresln acLuallzada, CS).
LnconLrar lnLercalado en el LexLo e[emplos con daLos de nuesLro pals que no
corresponden al llbro:

Med|c|n de |a frecuenc|a de |a enfermedad
?.3')%#4( *@&/*$+) )' 0#*$6.
Se usan dlversas medldas de frecuencla de enfermedad basadas en los concepLos
fundamenLales de prevalencla e lncldencla.
La parLe de la poblacln que puede conLraer una enfermedad se denomlna poblacln
expuesLa al rlesgo (flg. 2.1) y puede deflnlrse segun facLores demogrflcos o amblenLales. Asl, las
leslones y enfermedades profeslonales solo afecLan a las personas que Lraba[an en el medlo
correspondlenLe, por lo que la poblacln expuesLa al rlesgo es la poblacln acLlva. Ln algunos

26
palses, la brucelosls solo afecLa a las personas que manlpulan anlmales lnfecLados, por lo que la
poblacln expuesLa al rlesgo esL formada por qulenes Lraba[an en gran[as o maLaderos.

I|g. 2.1. ob|ac|n expuesta a| r|esgo en un estud|o de carc|noma de cue||o uter|no



?0*1)'*(%#) * #(%#"*(%#)
La prevalencla de una enfermedad es el numero de casos de la mlsma en una poblacln y
en un momenLo dados, mlenLras que su lncldencla es el numero de casos nuevos que se producen
duranLe un perlodo deLermlnado en una poblacln especlflcada.
La preva|enc|a |nforma sobre |a probab|||dad de un |nd|v|duo de tener una
enfermedad o cond|c|n en un momento dado por e| so|o hecho de pertenecer a d|cha
pob|ac|n. La |nc|denc|a |e |nforma sobre |a probab|||dad que una persona hoy ||bre de |a
enfermedad o cond|c|n |a desarro||e en e| curso de c|erto t|empo por e| hecho de
pertenecer a esa pob|ac|n.
Se LraLa de medldas esenclalmenLe dlsLlnLas de la frecuencla de enfermedad, y la relacln
enLre ellas varla de unas enfermedades a oLras. Pay enfermedades de alLa prevalencla y ba[a
lncldencla, como la dlabeLes, o de ba[a prevalencla y alLa lncldencla, como el resfrlado comun. Ll
resfrlado comun se produce ms frecuenLemenLe que la dlabeLes, pero dura solo unos dlas,
mlenLras que la dlabeLes, una vez que aparece, es permanenLe.
ueLermlnar la prevalencla y la lncldencla lmpllca bslcamenLe conLar los casos en una
poblacln deLermlnada expuesLa al rlesgo. Ll numero de casos por sl solo, sln referencla a la

27
poblacln expuesLa al rlesgo, puede dar a veces una ldea de la magnlLud general de un problema
sanlLarlo, o de las Lendenclas a corLo plazo en una poblacln.
Los daLos de prevalencla e lncldencla son mucho ms uLlles cuando se convlerLen en
Lasas. La Lasa se calcula dlvldlendo el numero de casos por la poblacln correspondlenLe expuesLa
al rlesgo y se expresa en casos por 10
n
personas.

A)$) "* &0*1)'*(%#)
La Lasa de prevalencla () de una enfermedad se calcula de la slgulenLe manera:



Ll numero de lnLegranLes de la poblacln expuesLa al rlesgo a menudo no se conoce y
enLonces se uLlllza como aproxlmacln la poblacln LoLal de la zona esLudlada.
La Lasa de prevalencla a menudo se expresa en casos por 1000 o por 100 personas. ara
ello la fraccln se mulLlpllca por el facLor aproplado 10
n
. Sl los daLos corresponden a un punLo en
el Llempo, es la "Lasa de prevalencla punLual" (o "lnsLanLnea" o "momenLnea"). A veces es ms
convenlenLe usar la "Lasa de prevalencla de perlodo", que es el LoLal de personas que se sabe
Luvleron la enfermedad o el aLrlbuLo en cuesLln duranLe un perlodo deLermlnado, dlvldldo por la
poblacln a rlesgo de Lener la enfermedad o el aLrlbuLo que fuere en el punLo medlo del perlodo
que se consldera.
varlos facLores lnfluyen en la Lasa de prevalencla. Ln concreLo:
la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencla dlsmlnuye sl mueren muchos
de los que conLraen la enfermedad),
la duracln de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su Lasa
de prevalencla ser menor que sl perslsLe duranLe ms Llempo),
el numero de casos nuevos (sl son muchos qulenes desarrollan la enfermedad, su
Lasa de prevalencla ser mayor que sl son pocas las personas que la conLraen).
La flgura 2.2. resume los facLores que lnfluyen sobre las Lasas de prevalencla.

Fig. 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalencia

28


Como las Lasas de prevalencla dependen de LanLos facLores no relaclonados con el
proceso de causacln de la enfermedad, los esLudlos de prevalencla no suelen proporclonar
pruebas claras de causalldad. Sln embargo, las Lasas de prevalencla son uLlles para valorar la
necesldad de aLencln sanlLarla y planlflcar los servlclos de salud.
S| conoce |a preva|enc|a de una cond|c|n en |a pob|ac|n, podr saber cuntas
personas t|enen d|cha cond|c|n en un momento dado y, por |o tanto, podr ca|cu|ar cuntos
recursos neces|ta para atender|os correctamente.
Ln |a prct|ca d|ar|a, e| persona| de sa|ud, a travs de |a exper|enc|a, genera|mente
conoce s| |as pato|og|as son preva|entes (frecuentes) en |a pob|ac|n que as|ste hab|tua|mente.

A)$) "* #(%#"*(%#)
Ln la Lasa de lncldencla, el numerador es el numero de casos o "eplsodlos" nuevos que se
producen en un perlodo Lemporal deflnldo y el denomlnador es la poblacln expuesLa al rlesgo de
sufrlr la enfermedad o fenmeno correspondlenLe duranLe dlcho perlodo. La forma ms exacLa de
calcular la Lasa de lncldencla conslsLe en calcular lo que LasL (1993) llama "Lasa de lncldencla por
personas-Llempo"
6
. Cada persona de la poblacln en esLudlo conLrlbuye un ano-persona al

6
Person-time incidence rate en ingls. En castellano suele hablarse de incidencia por "personas-tiempo", aunque a
veces se ve tambin la expresin "tiempo-personas" (N. del T.).

29
denomlnador por cada ano de observacln hasLa que se lnlcla la enfermedad o se de[a de Lener
consLancla de la evolucln de la persona (perdlda de segulmlenLo).
La Lasa de lncldencla (l) se calcula de la forma slgulenLe:

Ll numerador se reflere esLrlcLamenLe a los eplsodlos nuevos de enfermedad. Las
unldades de la Lasa de lncldencla deben expresar slempre una dlmensln Lemporal (dla, mes, ano,
segun la Lasa sea de lncldencla dlarla, mensual, anual, eLc.).
Cada persona de la poblacln se consldera expuesLa al rlesgo duranLe el perlodo en el que
esL en observacln y sln enfermedad. Ll denomlnador para el clculo de la Lasa de lncldencla es la
suma de Lodos los perlodos llbres de enfermedad duranLe el perlodo deflnldo en el esLudlo.
La Lasa de lncldencla Loma en conslderacln los perlodos varlables duranLe los cuales las
personas no Llenen la enfermedad y, por LanLo, esLn expuesLas al rlesgo de desarrollarla. Como
muchas veces no es poslble medlr con preclsln los perlodos llbres de enfermedad, a menudo el
denomlnador se calcula de forma aproxlmada, mulLlpllcando el Lamano medlo de la poblacln en
esLudlo por la longlLud del perlodo observado. LsLa opcln es razonablemenLe exacLa cuando el
Lamano de la poblacln es esLable y la Lasa de lncldencla es ba[a.

A)$) "* #(%#"*(%#) )%/5/')") . 0#*$6. )%/5/')".
La Lasa de lncldencla acumulada es una medlda ms sencllla de la frecuencla con que
ocurre una enfermedad o esLado de salud. A dlferencla de la Lasa de lncldencla, en la Lasa de
lncldencla acumulada el denomlnador solo se mlde al lnlclar el esLudlo.
La Lasa de lncldencla acumulada (lA) puede calcularse de la forma slgulenLe:

La Lasa de lncldencla acumulada suele darse en casos por 1000 personas. uesde un punLo
de vlsLa esLadlsLlco, la lncldencla acumulada es la probabllldad o rlesgo que Llenen las personas de
la poblacln esLudlada de conLraer la enfermedad duranLe el perlodo especlflcado.
Ll perlodo conslderado puede ser de cualquler duracln, pero suelen ser varlos anos o,
lncluso, Loda la vlda. or LanLo, la Lasa de lncldencla acumulada es slmllar al "rlesgo de muerLe"
que se usa en los clculos acLuarlales y en las Lablas de morLalldad. Las Lasas de lncldencla

30
acumulada son Lan slmples que resulLan adecuadas para comunlcar la lnformacln sanlLarla a las
auLorldades encargadas de Lomar declslones.
La Lasa de morLalldad acumulada o rlesgo de muerLe, es una medlda slmple y uLll para
comparar los rlesgos sanlLarlos de dlsLlnLas poblaclones.

B*+)'#")"
La leLalldad es una medlda de la gravedad de una enfermedad y se deflne como la
proporcln de casos de una enfermedad o evenLo deLermlnado que resulLan morLales en un perlodo
especlflcado.

Ln senLldo esLrlcLo, la leLalldad es realmenLe la coclenLe defunclones/casos, pero a me-
nudo se denomlna "Lasa de leLalldad".
Interre|ac|ones de |as d|st|ntas med|das
La Lasa de prevalencla () depende de la Lasa de lncldencla (l) y de la duracln (u) de la
enfermedad. Slempre que la Lasa de prevalencla sea ba[a y no varle conslderablemenLe a lo largo
del Llempo, puede calcularse de forma aproxlmada medlanLe la ecuacln = l x u, que slgnlflca
que la Lasa de prevalencla es lgual a la Lasa de lncldencla mulLlpllcada por la duracln promedlo de
la enfermedad.
La Lasa de lncldencla acumulada de una enfermedad depende LanLo de la Lasa de ln-
cldencla como de la duracln del perlodo de esLudlo. Como la Lasa de lncldencla suele varlar con la
edad, a menudo hay que conslderar Lasas de lncldencla especlflcas para cada edad. La Lasa de
lncldencla acumulada es una aproxlmacln convenlenLe a la Lasa de lncldencla cuando se LraLa de
Lasas pequenas o el perlodo de esLudlo es corLo.
L[emplo: Conslderemos ahora las dlversas medldas de frecuencla de enfermedad en
un e[emplo hlpoLeLlco de sleLe personas esLudladas duranLe sleLe anos.


31
I|g. 2.3. L[emp|o de c|cu|o de med|das de frecuenc|a de una enfermedad

Ln la flgura 2.3 puede verse que:
la Lasa de lncldencla de la enfermedad duranLe el perlodo de sleLe anos es el nu-
mero de casos nuevos (3) dlvldldo por la suma de los perlodos de rlesgo de conLraer la
enfermedad en Loda la poblacln (33 personas- ano), es declr, 9,1 por 100 personas-anos,
la Lasa de lncldencla acumulada son los casos nuevos (3) dlvldldos por la poblacln
expuesLa al rlesgo y sln enfermedad al lnlclo del perlodo de esLudlo (7), es declr, 43 casos por 100
personas duranLe los sleLe anos,
la duracln medla de la enfermedad es el LoLal de anos de enfermedad dlvldldo por
el numero de casos, es declr, 10/3 = 3,3 anos,
la Lasa de prevalencla es dlsLlnLa segun cundo se deLermlne, a los cuaLro anos del
lnlclo del esLudlo, por e[emplo, es la razn enLre el numero de personas con enfermedad (2) y el
numero de personas observadas en ese momenLo (6), es declr 33 o 33 casos por 100 personas,
la frmula para la Lasa de prevalencla darla una prevalencla promedlo de 30 casos
por 100 personas (9,1 x 3,3).
Uso de |a |nformac|n d|spon|b|e
C.0+)'#")"

32
A menudo, los epldemllogos comlenzan su lnvesLlgacln del esLado de salud de una
poblacln a parLlr de la lnformacln de la que hablLualmenLe se dlspone. Ln muchos palses, la
defuncln y su causa se reglsLran en un cerLlflcado de defuncln normallzado que Lamblen
conLlene lnformacln sobre la edad, el sexo, la fecha de naclmlenLo y el lugar de resldencla del
dlfunLo. LsLa lnformacln puede conLener errores de dlsLlnLas causas pero, desde una perspecLlva
epldemlolglca, suele proporclonar lnformacln vallosa sobre las Lendenclas del esLado de salud
de la poblacln. La uLllldad de esLos daLos depende de muchos facLores, enLre ellos el grado de
coberLura de los reglsLros y la exacLlLud con que se aslgnan las causas de muerLe.
ara codlflcar las causas de muerLe se uLlllzan procedlmlenLos de claslflcacln acordados
lnLernaclonalmenLe, recogldos en la Claslflcacln lnLernaclonal de Lnfermedades y roblemas
8elaclonados con la Salud (WPC, 1992), y revlsados perldlcamenLe para Lomar en conslderacln
la aparlcln de nuevas enfermedades y las modlflcaclones de crlLerlos para las ya esLablecldas. Los
daLos se expresan en forma de Lasas de morLalldad.
Ln Argent|na |a D|recc|n de Lstad|st|cas e Informac|n de Sa|ud de| M|n|ster|o de
Sa|ud y Amb|ente de |a Nac|n ut|||za |a C|as|f|cac|n Internac|ona| de Lnfermedades y rob|emas
ke|ac|onados con |a Sa|ud CIL-10.
La morLalldad bruLa o tasa bruta de morta||dad se calcula de la forma slgulenLe:

Las Lasas crudas de morLalldad se calcularon por 1000 hablLanLes.
Los daLos de poblacln uLlllzados en el clculo de las Lasas fueron proporclonados por la
ulreccln de LsLadlsLlcas oblaclonales del lnsLlLuLo naclonal de LsLadlsLlca y Censos (lnuLC).
Ll lnconvenlenLe prlnclpal de la Lasa bruLa de morLalldad es que no Llene en cuenLa que
las poslbllldades de que una persona muera varlan segun su edad, sexo, raza, clase
socloeconmlca y oLros facLores. Ln general, no es adecuado comparar la Lasa bruLa de morLalldad
de dlsLlnLos perlodos Lemporales o zonas geogrflcas.
or e[emplo, es probable que los paLrones de morLalldad en urbanlzaclones nuevas
donde reslden muchas famlllas [venes sean muy dlferenLes de los de zonas resldenclales cosLeras
a las que van a vlvlr muchas personas [ublladas. Las comparaclones de las Lasas de morLalldad
enLre grupos de dlsLlnLa esLrucLura de edades suelen basarse en Lasas esLandarlzadas para la edad.

33
ueden calcularse tasas espec|f|cas de morLalldad de grupos concreLos de una poblacln
deflnldos por su edad, raza, sexo, ocupacln o locallzacln geogrflca, o Lasas especlflcas de
morLalldad deblda a una causa de muerLe.
or e[emplo, una tasa de morta||dad espec|f|ca por edad y sexo se deflne de la slgulenLe
forma:
1oLal de defunclones en un grupo especlflco, segun edad y sexo, de
la poblacln de una zona deLermlnada duranLe un perlodo especlflcado
oblacln LoLal a mlLad del perlodo de ese grupo especlflco de edad
y sexo en esa mlsma zona

(x10
o
)

Una manera a|ternat|va a |as tasas espec|f|cas y que perm|te hacer comparab|es
tasas de d|ferentes pob|ac|ones (tenga en cuenta que pueden ser de hosp|ta|es o centros de
sa|ud) es |a estandar|zac|n. nay dos maneras |a estandar|zac|n d|recta e |nd|recta que no
van a desarro||arse en este mdu|o pero que, s| |o desea, puede consu|tar en e| ||bro de
k|ege|man: "Cmo estud|ar un estud|o y probar una prueba", de |a CS.
A veces la morLalldad de una poblacln se descrlbe uLlllzando la morta||dad
proporc|ona|,
proporcln que realmenLe es el numero de muerLes debldas a una causa deLermlnada por
cada 100 o 1000 muerLes ocurrldas en el mlsmo perlodo.
La morLalldad proporclonal no expresa el rlesgo que corren los mlembros de una po-
blacln de conLraer una enfermedad o morlr por ella. Las comparaclones de morLalldad
proporclonal enLre grupos pueden hacer aflorar lnLeresanLes dlferenclas. Sln embargo, a menos
que se conozca la Lasa de morLalldad bruLa o especlflca del grupo, no ser poslble dllucldar sl la
dlferencla enLre los grupos se debe a las varlaclones en los numeradores o en los denomlnadores.
or e[emplo, en los palses desarrollados Llplcos en los que gran parLe de la poblacln es de edad
avanzada, la morLalldad proporclonal por cncer es mucho mayor que en los palses en desarrollo
en los que hay pocos anclanos, aunque el rlesgo real de conLraer cncer a lo largo de la vlda sea el
mlsmo.

Morta||dad antes e |nmed|atamente despus de| nac|m|ento

34
La tasa de morta||dad |nfant|| se uLlllza hablLualmenLe como lndlcador del nlvel de salud
de la comunldad. La Lasa de morLalldad lnfanLll mlde la frecuencla de muerLe duranLe el prlmer
ano de vlda, slendo su denomlnador el numero de nacldos vlvos en el mlsmo ano.
Se calcula asl:
numero de defunclones de menores de un ano de edad
duranLe un ano deLermlnado
1asa de
morLalldad lnfanLll
=
numero de nacldos vlvos ese mlsmo ano
x
1000

Ll uso de la Lasa de morLalldad lnfanLll como lndlce del esLado de salud global de una
poblacln se basa en que se supone que es un daLo especlalmenLe senslble a los camblos
socloeconmlcos y a las lnLervenclones de aLencln sanlLarla. una morLalldad lnfanLll elevada
debe alerLar a los profeslonales de la salud sobre la necesldad de lnvesLlgar y emprender acclones
prevenLlvas en dlversos Lerrenos.
La tasa de morta||dad neonata|, se calcula como slgue:
numero de defunclones de menores de 28 dlas de
edad duranLe un ano deLermlnado
1asa de
morLalldad neonaLal
=
numero de nacldos vlvos ese mlsmo ano
x
1000

La tasa de morta||dad per|nata|, se calcula como slgue:
numero de defunclones de menores de 28 dlas de
edad + nacldos muerLos duranLe un ano deLermlnado
1asa de
morLalldad perlnaLal
=
numero de nacldos vlvos ese mlsmo ano
x
1000

La tasa de morta||dad materna es un daLo esLadlsLlco lmporLanLe que a menudo no se
hace consLar por ser dlflcll su clculo exacLo. Se calcula de la forma slgulenLe:
numero de defunclones de mu[eres por causas
relaclonadas con el embarazo, parLo y puerperlo duranLe un
ano deLermlnado
1asa de
morLalldad maLerna
=
numero de nacldos vlvos ese mlsmo ano
(
x10
o
)


35
La Lasa de morLalldad maLerna varla enormemenLe, de alrededor de 10 por 100.000 en
Luropa a ms de 300 por 100.000 en frlca. nl slqulera esLa comparacln refle[a flelmenLe el
rlesgo de muerLe por causas relaclonadas con la gesLacln, que es mucho mayor en frlca. Ll
numero medlo de naclmlenLos por mu[er es mucho mayor en frlca, por lo que el rlesgo de que
una mu[er muera por causas relaclonadas con el embarazo puede ser en algunos palses en
desarrollo 400 veces mayor que en palses desarrollados.
Las Lasas de naLalldad son por 1.000 hablLanLes, las de morLalldad lnfanLll por 1.000
nacldos vlvos y las de morLalldad maLerna por 10.000 nacldos vlvos.

D$&*0)(:) "* 1#")
La esperanza de vlda
7
es oLra de las esLadlsLlcas descrlpLlvas del esLado de salud
de la
poblacln. Se uLlllza muy a menudo y se deflne como el numero de anos que cabe esperar
que vlva una persona de una edad deLermlnada sl se manLlenen las Lasas de morLalldad acLuales.
no slempre es fcll lnLerpreLar las razones que subyacen a las dlferenclas de esperanza de vlda
enLre unos palses y oLros, segun las medldas que se uLlllcen, pueden surglr paLrones dlferenLes. La
esperanza de vlda al nacer, como medlda general del esLado de salud, da mayor lmporLancla a las
muerLes lnfanLlles que a las que se producen en eLapas posLerlores de la vlda.
Se han propuesLo oLras medldas del esLado de salud elaboradas a parLlr de daLos de
morLalldad. Los anos poLenclales de vlda perdldos son los anos de vlda que se plerden a causa de
muerLe premaLura (anLes de una edad arblLrarlamenLe esLableclda). Ln oLras medldas ms
comple[as -como la esperanza de vlda sln dlscapacldad, los anos de vlda a[usLados por calldad
(AvAC) y los anos de vlda a[usLados por dlscapacldad (AvAu)- no solo se consldera la duracln de
la vlda slno que se Llene Lamblen en cuenLa clerLa nocln de su calldad. Los AvAu se uLlllzan cada
vez ms para calcular la efecLlvldad en funcln de los cosLos de dlsLlnLos procedlmlenLos.

C.03#'#")"
Las Lasas de morLalldad son parLlcularmenLe uLlles para lnvesLlgar enfermedades con una
Lasa de leLalldad elevada. Sln embargo, muchas enfermedades Llenen una |eta||dad ba[a. Sl se
LraLa de varlces venosas, arLrlLls reumaLolde, sarampln o paperas, los daLos de morbllldad, es
declr, de frecuencla de la enfermedad, son mucho ms uLlles que los de morLalldad.

7
A veces se usa "longevidad" con este mismo sentido equivalente al ingls life expectancy (N. del T.).

36
lleose oJems poe poeJe boblot Je loclJeoclo o ptevoleoclo Je cooJlclooes, oJems
Je eofetmeJoJes. jemplos. loclJeoclo Je embotozo oJolesceote - ptevoleoclo Je cooJoctos Je
tlesqo.
Ln muchos palses se recopllan algunos daLos de morbllldad para cumpllr con dls-
poslclones legales, por e[emplo en lo que respecLa a enfermedades de noLlflcacln obllgaLorla. Cue
la noLlflcacln Lenga lugar depende de que el paclenLe busque aLencln medlca, de que se haga el
dlagnsLlco correcLo y de que la noLlflcacln se reglsLre y se envle a las auLorldades sanlLarlas.
Muchos casos nunca se noLlflcan.
Las enfermedades de noLlflcacln obllgaLorla en ArgenLlna son numerosas y las
deflnlclones de caso y las normas de procedlmlenLo para la noLlflcacln y conLrol se encuenLran en
el Manual de normas y rocedlmlenLos del SlsLema naclonal de vlgllancla Lpldemlolglca. La
lnformacln resulLanLe se publlca en boleLlnes semanales, perldlcos, anuales desde las
ulrecclones de Lpldemlologla de dlferenLes nlveles: naclonal, provlnclal o local (munlclpal).
CLras fuenLes de lnformacln sobre morbllldad son los daLos sobre lngresos y alLas
hosplLalarlas, consulLas en cenLros de aLencln ambulaLorla o aLencln prlmarla y servlclos
especlallzados (por e[emplo, cenLros de LraLamlenLo de accldenLes) y reglsLros de fenmenos
paLolglcos como cnceres y malformaclones congenlLas. ara que sean uLlles en la lnvesLlgacln
epldemlolglca los daLos deben ser relevanLes y fcllmenLe acceslbles.

Comparac|ones de |a frecuenc|a de enfermedad
Medlr la frecuencla de enfermedades u oLros esLados de salud es solo el comlenzo del
proceso epldemlolglco. Ll paso esenclal slgulenLe es comparar la frecuencla en dos o ms grupos
de personas que hayan Lenldo dlsLlnLas exposlclones. Ln senLldo cuallLaLlvo, una persona puede
haber esLado o no expuesLa a un facLor que se qulere lnvesLlgar. A menudo se uLlllza como grupo
de referencla un grupo de no expuesLos.
La comparacln de las frecuenclas de enfermedad puede uLlllzarse para calcular el rlesgo
de que una exposlcln de lugar a un efecLo sobre la salud. ueden esLablecerse comparaclones
absoluLas o relaLlvas, las medldas resulLanLes descrlben la fuerza con la que se asocla una
exposlcln a una deLermlnada evolucln.



37
Comparac|n abso|uta
2#-*0*(%#) "* 0#*$6.$
La dlferencla de rlesgos, Lamblen llamada exceso de rlesgo -denomlnacln esLa ulLlma
que no es aproplada-, es la dlferencla enLre la frecuencla en el grupo expuesLo y en el grupo de no
expuesLos. Ls una medlda uLll de la magnlLud del problema de salud publlca que causa la exposlcln.
L[emplo: Ln un esLudlo se deLermln la Lasa de lncldencla de accldenLe cerebrovascular
en 118.339 mu[eres que en 1976 Lenlan edades comprendldas enLre 30 y 33 anos y no padeclan
cardlopaLla lsquemlca, nl Lenlan anLecedenLes de accldenLe cerebrovascular o cncer.
Se deLecLaron un LoLal de 274 accldenLes cerebrovasculares en ocho anos de segulmlenLo
(908.447 personas-ano).
Cuadro 2.3. ke|ac|n entre e| consumo de tabaco y |a tasa de |nc|denc|a de
acc|dente cerebrovascu|ar en una cohorte de 118.S39 mu[eres
Cat
egor|a
N de
casos de
acc|dente
cerebrovascu|ar
Aos-
persona de
observac|n (ms de
8 aos)
1asa de |nc|denc|a
de acc|dente cerebrovascu|ar
(por 100.000 aos-persona)
no
fumadoras
Lx -
fumadoras
lum
adoras
1oLa
l
70
63
139
274
393.394
232.712
280.141
906.447
17,7
27,9
49,6
30,2
luenLe: ColdlLz eL al., 1988. 8eproducldo con auLorlzacln.
La Lasa de lncldencla global de accldenLe cerebrovascular fue de 30,2 por 100.000
personas-ano de observacln. La lncldencla fue mayor en las fumadoras que en las no fumadoras e
lnLermedla en las ex-fumadoras.

38
Se deduce que la dlferencla de rlesgo correspondlenLe a las Lasas de lncldencla de
accldenLe cerebrovascular en fumadoras y mu[eres que nunca fumaron es de 31,9 por 100.000
personas-anos (o sea, la dlferencla 49,6 - 17,7).

E0)%%#4( )+0#3/#3'* F*( '.$ *@&/*$+.$G
La fraccln aLrlbulble (en los expuesLos) o fraccln eLlolglca (en los expuesLos) se
deLermlna dlvldlendo la dlferencla de rlesgo por la frecuencla en la poblacln expuesLa.
L[emplo: uel cuadro 2.3 se deduce que la fraccln aLrlbulble al consumo de Labaco para
el accldenLe cerebrovascular en las mu[eres fumadoras es (49,6 - 17,7)/49,6 x 100 = 64.
Cuando se consldera que una exposlcln es la causa de una enfermedad deLermlnada, la
fraccln aLrlbulble es la proporcln de la enfermedad en la poblacln especlflca que se ellmlnarla
sl no exlsLlera exposlcln. Ln el e[emplo anLerlor, parLlendo de los supuesLos que el Labaco es un
facLor causal y a la vez un facLor prevenlble, serla de esperar que el rlesgo de accldenLe
cerebrovascular en fumadoras se redu[era en un 64 sl de[aran de fumar. La fraccln aLrlbulble es
uLll para valorar las prlorldades de accln en salud publlca. or e[emplo, LanLo el Labaco como la
conLamlnacln aLmosferlca son causas de cncer de pulmn, pero la fraccln aLrlbulble al Labaco
suele ser mucho mayor que la fraccln aLrlbulble a la conLamlnacln aLmosferlca. Solo en
comunldades con muy ba[a prevalencla de hblLo de fumar y una grave conLamlnacln
aLmosferlca, LanLo del alre llbre como del alre de los lugares cerrados, es probable que los
conLamlnanLes aereos sean una causa lmporLanLe de cncer de pulmn.
Ln la mayorla de los palses, el conLrol del hblLo de fumar debe ser prlorlLarlo en los
programas de prevencln del cncer de pulmn.


H#*$6. )+0#3/#3'* &.3')%#.()'
Ll rlesgo aLrlbulble poblaclonal de una enfermedad es la lncldencla asoclada con (o
aLrlbulble a) la exposlcln al facLor de rlesgo (LasL, 1993). LsLa medlda es uLll para deLermlnar la
lmporLancla relaLlva de la exposlcln para la poblacln en con[unLo y puede deflnlrse como la
proporcln en la que se reduclrla la Lasa de lncldencla de la enfermedad en el con[unLo de la
poblacln sl se ellmlnara la exposlcln. Suele expresarse en porcenLa[e y se calcula medlanLe la
frmula:

39
l
p - ln
8lesgo aLrlbulble
poblaclonal
=
l
p

en la que lp es la Lasa de, lncldencla de enfermedad en el con[unLo de la poblacln e ln es
la Lasa de lncldencla de enfermedad en el grupo de no expuesLos.
L[emplo: A parLlr de los daLos del cuadro 2.3 puede calcularse el rlesgo aLrlbulble
poblaclonal o fraccln aLrlbulble (en la poblacln), que ser (30,2 - 17,7)/30,2 = 0,414, o sea,
41,4.

Comparac|n re|at|va
La razn de rlesgos o r|esgo re|at|vo es la razn de rlesgo en expuesLos a rlesgos y en no
expuesLos, o sea, el coclenLe enLre los rlesgos de que ocurra una enfermedad en el grupo expuesLo
y en el no expuesLo.
L[emplo: Ll rlesgo relaLlvo de accldenLe cerebrovascular en las mu[eres fumadoras en
comparacln con las no fumadoras es 2,8 (= 49,6/17,7).
Ll rlesgo relaLlvo o razn de rlesgos es me[or lndlcador de la fuerza de una asoc|ac|n que
la dlferencla de rlesgos, ya que se expresa en relacln con un nlvel basal de frecuencla. Se
relaclona asl con la magnlLud de la Lasa de lncldencla basal, cosa que no ocurre en la dlferencla de
rlesgos. Ln poblaclones en las que las dlferenclas de rlesgo son slmllares los rlesgos relaLlvos
pueden ser muy dlsLlnLos, dependlendo de la magnlLud de las Lasas basales. Ll rlesgo relaLlvo se
uLlllza para evaluar la veroslmlllLud de que una asoclacln represenLe una relacln causal.
or e[emplo, el rlesgo relaLlvo de cncer de pulmn en grandes fumadores con mucho
Llempo de exposlcln es, en comparacln con los no fumadores, de alrededor de 20. LsLa es una
clfra muy alLa, que lndlca que no es probable que la asoclacln sea un hallazgo casual. or
supuesLo que rlesgos relaLlvos menores pueden ser Lamblen lndlcaLlvos de una relacln causal,
pero en ese caso hay que presLar mucha aLencln a oLras poslbles expllcaclones.
kecoetJe lo Jlfeteoclo eotte el klesqo o loclJeoclo AcomoloJo y 1oso Je loclJeoclo o
ueoslJoJ Je loclJeoclo. o los Jos meJlJos, klesqo y 1oso tleoeo como oometoJot ol oometo

40
Je cosos ooevos ocottlJos eo ooo pobloclo, peto Jlfeteotes JeoomlooJotes. o el klesqo los
cosos esto telocloooJos o lo pobloclo ol comleozo Jel petloJo. o lo 1oso los cosos se
telocloooo o ooo meJlJo mos pteclso Jel tomoo Je lo pobloclo expoesto Jotoote el petloJo
estoJloJo, exptesoJo eo oolJoJes petsooo-tlempo. lo Jlfeteoclo eotte tlesqo y toso Je
loclJeoclo se boce ms evlJeote, coooto ms ftecoeote ocotte el eveoto, y coooto ms ftecoeote
soo los comblos eo lo pobloclo. leto coooJo estoJlomos pobloclooes estobles, JooJe los
comblos eo lo pobloclo expoesto soo pepoeos, y pottlcolotmeote sl el eveoto es toto, lo 1oso y
el klesqo poto el mlsmo petloJo Je tlempo Llenden a ser numerlcamenLe slmllares. o este coso
el oso Je ooo o otto meJlJo es cosl loJlfeteote.


41
2.2. MLDIDAS DL ASCCIACICN
ara poder cuanLlflcar el rlesgo de un deLermlnado dano en presencla de un facLor de
exposlcln se uLlllzan |as med|das de efecto o de asoc|ac|n que, como su nombre lo lndlca,
permlLen deLermlnar la magnlLud o la fuerza de la relacln exlsLenLe enLre el facLor y el dano.
La pr|nc|pa| venta[a de estas med|das es que perm|ten descr|b|r en un so|o
parmetro |a asoc|ac|n ex|stente entre una part|cu|ar expos|c|n y e| r|esgo de
desarro||ar un determ|nado evento.
A pesar que c|s|camente se descr|be una re|ac|n entre un factor y un dao, es
|mportante remarcar que e| evento o desen|ace puede tratarse de un hecho deseado o
esperado. or e[emp|o: un embarazo en pob|ac|n de pare[as con prob|emas de fecund|dad es
un evento deseado. Las med|das ut|||zadas para |dent|f|car |os factores pos|b|emente asoc|ados
a| evento son |as m|smas.
Las med|das de Lfecto o Asoc|ac|n c|s|cas son: ! 8lesgo 8elaLlvo (88)
! Cdds 8aLlo (C8)
! 8lesgo ALrlbulble (8A)

Ln casos donde se espera que |os expuestos presenten ms eventos e| kk ser
mayor que 1 y se |ntentar |dent|f|car un factor de r|esgo (Ik).

Ln |os estud|os en |os que se espera que |os expuestos presenten menos eventos
e| kk ser menor que 1 y se estar buscando un factor de protecc|n (I).

Ln slnLesls:
kk > 1: |nd|ca que |a expos|c|n es un Ik para e| evento.
kk < 1: |nd|ca que |a expos|c|n es un I para e| evento.
Riesgo relativo, Odds Ratio y Riesgo atribuible
El RR es la incidencia en los expuestos a un factor sobre la incidencia en los no expuestos a
dicho factor.
El OR es un estimador del RR que se utiliza cuando no es posible calcular incidencias.
El RA, que recibe tambin el nombre de diferencia de riesgos, es diferencia de la incidencia
del dao en la poblacin expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la poblacin no
expuesta a dicho factor.

42
kk = 1: |nd|ca que no hay re|ac|n entre |a expos|c|n y e| evento.
ara comprender me[or |os conceptos de estas med|das es |nd|spensab|e
re|ac|onar|os con |os d|seos de |nvest|gac|n. Usted ver que e| kk se puede ut|||zar cuando
e| d|seo perm|te ca|cu|ar |nc|denc|as como en estud|os de cohorte y ensayos c||n|cos. L| Ck
se ut|||za en estud|os donde no es pos|b|e ca|cu|ar |nc|denc|as como en |os estud|os
transversa|es y en estud|os de casos y contro|es.
L| kA (d|ferenc|a de r|esgos) nos da |nformac|n sobre e| pos|b|e |mpacto que se
obtendr|a s| se puede contro|ar |a expos|c|n.
jemplo. l tlesqo ottlbolble colcoloJo como lo Jlfeteoclo Je loclJeoclo Je eofetmeJoJ
cotoootlo eo expoestos o tobopolsmos meoos lo loclJeoclo Je eofetmeJoJ cotoootlo eo oo
expoestos. oos lofotmo lo moqoltoJ Je teJocclo Je lo eofetmeJoJ cotoootlo sl se loqtoto poe oo
bobleto ms fomoJotes.



43
CAI1ULC 3

DL LA CAUSALIDAD A LA DL1LkMINACICN


3.1. IN1kCDUCCICN
Ll recorrldo hlsLrlco de las dlsLlnLas concepclones de la Lpldemlologla ha mosLrado una
eLapa Lemprana en la que fue caracLerlzada como la clencla de las epldemlas. Las enfermedades
de naLuraleza lnfecLoconLaglosas eran las de mayor morbl-morLalldad en la epoca y se acenLuaban
enLonces aspecLos lndlvlduales y modelos unlcausallsLas.
LsLa concepcln fue camblando a Lraves del Llempo no slo porque se produ[o un mayor
conoclmlenLo acerca de las enfermedades Lransmlslbles slno porque se comenzaron a cuesLlonar
los enfoques Lerlcos y meLodolglcos de la dlsclpllna. LsLos camblos ocurrlan paralelamenLe a
oLros que se daban sobre las dlferenLes mlradas respecLo del proceso soclal y culLural de la salud y
la enfermedad. ue esLe modo, el esLudlo de |as causas de enfermedad fue de[ando |ugar a|
estud|o de |os determ|nantes de enfermedad y de sa|ud, y para comp|e[|zar an ms, en e|
proceso sa|ud]enfermedad]atenc|n (SLA).
Ll peso que las Lradlclones fllosflcas Llenen en nuesLra culLura produce efecLos dlflclles
de modlflcar y algo asl sucede con la culLura poslLlvlsLa que -sl blen esL cuesLlonada por los ms
lmporLanLes y acLuales fllsofos de la clencla- sln embargo, permanece lnLernallzada en los
su[eLos soclales y por la LanLo, puede evldenclarse en las prcLlcas profeslonales y clenLlflcas de los
dlsLlnLos acLores soclales del slsLema de salud. ero lo que se preLende es alcanzar la comprensln
del slsLema de salud y de las necesldades poblaclonales de una manera ms abarcaLlva y desde
eplsLemologlas alLernaLlvas.

44


3.2. LL CCNCL1C DL CAUSALIDAD
uesde que la lllosofla uLlllza el concepLo de causa" se reflere a la produccln de algo (el
efecLo) en funcln de clerLas normas. La causa expllcarla enLonces el moLlvo por el que se ha
producldo clerLo efecLo.
La causa||dad es uno de |os pr|nc|p|os fundamenta|es de| pensam|ento c|ent|f|co, en
cuanto t|ene por ob[eto |dent|f|car |as causas pr|mar|as de |os acontec|m|entos natura|es.
Ln esLe senLldo, dlce MarLlnez navarro
8
, "la busqueda de las causas producLoras de
enfermedades es el ob[eLlvo fundamenLal de la epldemlologla".
Ls declr que la cuesLln a conslderar en la Lpldemlologla es la concepLuallzacln u
operaclonallzacln meLodolglca de la causalldad.
ldenLlflcar las causas, enLonces es una de las formas en que el pensamlenLo clenLlflco
aborda la expllcacln de los fundamenLos que orlglnan la aparlcln de los fenmenos.
Una "causa" ser|a un agente ef|caz, cuyo an||s|s garant|zar|a un mayor conoc|m|ento
de| fenmeno estud|ado. Lsto s|gn|f|ca |a pos|b|||dad de |ntervenc|n sobre |as causas antes
de que ocurran |os hechos.
La prlmera operacln lglca, para pensar la causalldad, es la de esLablecer d|ferenc|as
entre |a causa y e| efecto.
Ls dec|r s| ||amamos C a |a causa y L a| efecto estos deben ser d|ferentes (C=L) y
adems
se deber asum|r e| pr|nc|p|o de |a |dent|dad: |a causa debe ser d|ferente de |a no causa
(C=C) e |gua|mente e| efecto debe ser d|ferente a| no efecto (L=L).
CLro punLo a desLacar es Lomar en cuenLa el "nexo": la reunln del anLecedenLe causa"
con el consecuenLe efecLo".
LsLe nexo es un lazo, relacln, conexln, vlnculo enLre los evenLos. Ll nexo causal es
pensado como una conexln llneal, no comple[a, unlvoca y dlmenslonable.
MaLemLlcamenLe, la ocurrencla del L es funcln de la causa o sea:

8
MARTINEZ NAVARRO J.F.: La causalidad en Epidemiologa Rev. San. Hig. Pb. 56: 1139, 1982.

45
L = f (c)
La apllcacln de los meLodos epldemlolglcos permlLe esLudlar la asoclacln que exlsLe
enLre un facLor de exposlcln y la enfermedad. 8eflexlonar acerca de los facLores de exposlcln es
remlLlrse a los facLores amblenLales -en general- que pueden provenlr de allmenLos, de facLores
cllmLlcos, radlaclones, facLores qulmlcos, eLc.
Ahora blen, al anallzar esLas asoclaclones surgen pregunLas como LsLa asoclacln es
verdadera o falsa? CeneralmenLe solo es poslble conLesLarla a luz del dlseno" o de la mlrada de la
meLodologla del esLudlo" apllcado.
Las relaclones causales pueden ser dlrecLas o lndlrecLas. Ln las prlmeras el facLor
dlrecLamenLe" causa la enfermedad sln nlngun paso lnLermedlo:



MlenLras que los lndlrecLos son necesarlos pasos lnLermedlos:




3.2.1 LIS1LMCLCGIA CAUSALIDAD
ara lnLerpreLar los dlferenLes modelos propuesLos para el esLudlo de las causas es
necesarlo conocer bslcamenLe el marco eplsLemolglco en el que fueron formulados.
Ll dlscurso clenLlflco (poslLlvlsLa) fue cobrando hegemonla y fue domlnanLe en el slglo
pasado.
8epasemos los rasgos ms lmporLanLes del pos|t|v|smo:
La proscrlpcln de Loda meLaflslca.
La exlgencla rlgurosa de aLenerse a los hechos.
Los hechos" son cosas o aconLeclmlenLos acceslbles a la observacln o son
fenmenos u ob[eLos de experlencla.
1odo presunLo conoclmlenLo debe responder a la normalldad meLodolglca"(un
unlco meLodo).
ropone la preclsln frenLe a la vaguedad: el conoclmlenLo no puede ser arblLrarlo.
lue y es conslderado como un ldeal" de lo ob[eLlvo, de la unldad, del progreso.
FACTOR ENFERMEDAD
FACTOR PASO 1 PASO 2 PASO n ENFERMEDAD

46
La verdad clenLlflca conslderada como un blen soclal.
no hay ms saber que el clenLlflco.
Ll poslLlvlsmo esL lncorporado" en la culLura y, sl usLed presLa aLencln, puede
reconocerlo cuando perclbe que se prlorlza la neuLralldad, cuando la ldea de sub[eLlvldad es
conslderada anLlclenLlflca, aun cuando el ob[eLo que se esLudle esLe lnserLo en el campo de las
clenclas soclales.
Ll dlscurso de la eplsLemologla fue camblando en la medlda en que el slglo xx fue
Lranscurrlendo, sln embargo, esLos camblos no pueden ser aLrlbuldos de modo excluslvo a razones
clenLlflcas.
Ln el anllsls del campo de la salud se hlzo lndlspensable lnLegrar oLras formas de
deLermlnacln que conLemplen los procesos de dlferenLes esferas de la realldad permlLlendo
lncorporar elemenLos de marcos eplsLemolglcos dlsLlnLos al poslLlvlsmo que se adapLan me[or
para el esLudlo de deLermlnanLes soclales y culLurales de esLe campo.
Ll surglmlenLo de lo soclal" en la expllcacln de la enfermedad, que ya habla esLado
presenLe en los anllsls de la dlsmlnucln de la morLalldad y morbllldad que ocurrleron en clerLos
grupos soclales europeos con la accln del LsLado sobre la dlnmlca de la poblacln, Loma un
nuevo proLagonlsmo.
Ls lnLeresanLe lnLroduclr aqul a Lnrlque n[era que en 1988 propuso uLlllzar a una obra
LeaLral como meLfora para de comprender el concepLo de red de causa||dad. Ll auLor expres: en
algunas como meLfora para de comprender el concepLo de red de causa||dad. Ll auLor expres:
en algunas obras, un acLor es el persona[e prlnclpal y lleva el desarrollo de Loda la obra -pensando
en un agenLe causal-, mlenLras que en oLras exlsLen numerosos acLores con papeles lgualmenLe
lmporLanLes y se requlere de Lodos para que la obra se cumpla con el ob[eLlvo. LsLa ulLlma
slLuacln serla comparable a pensar la causalldad en Lermlnos de una red o trama compllcada.

3.2.1.1. La un|causa||dad
uesde la Lpldemlologla es poslble anallzar la asoclacln que exlsLe enLre una exposlcln"
y una enfermedad".
CAuSA LlLC1C
La unlcausalldad" Luvo gran desarrollo especlalmenLe en la Lransmlsln de las
enfermedades lnfecclosas.

47
La expresln de la unlcausalldad la enconLramos en los ostu|ados de koch:
un agenLe es la causa de la enfermedad sl:
! LsL presenLe en Lodos los casos de la enfermedad.
! no aparece en oLra enfermedad como agenLe parslLo forLulLo y no paLgeno.
! Se alsla en culLlvo puro a parLlr de un anlmal, puede ser pasado repeLldamenLe por
culLlvos.
! lnduce la mlsma enfermedad en oLros anlmales al ser lnoculado.
Sl lo anLerlor se revlsa segun concepLos ms acLuales, se pueden modlflcar de la slgulenLe
manera:
un agenLe es la causa de la enfermedad sl:
! LsL presenLe en Lodos los casos de la enfermedad: odrla ser deLecLable por
ampllflcacln de unA (C8). uede ser ldenLlflcada la homologla de su secuencla de unA.
! no aparece en oLra enfermedad como agenLe parslLo forLulLo y no paLgeno:
LxcepLo caso de porLadores aslnLomLlcos.
! Se alsla en culLlvo puro a parLlr de un anlmal, puede ser pasado repeLldamenLe por
culLlvos.
! lnduce la mlsma enfermedad en oLros anlmales al ser lnoculado: Sl son suscepLlbles.
! Se presenLa una respuesLa especlflca al LraLamlenLo con anLlmlcroblanos.
LsLos posLulados lmpllcan la |dent|f|cac|n de "m|croorgan|smos".
L| aborda[e "un|causa|" tuvo gran desarro||o espec|a|mente en |a transm|s|n de |as
enfermedades |nfecc|osas. M|entras que |a "|gnoranc|a" respecto de |os procesos causa|es de
|as enfermedades ||amadas no transm|s|b|es o crn|cas -degenerat|vas- ||ev a |a
cuant|f|cac|n probab|||st|ca de| r|esgo.
Ahora b|en, cuando se encuentra una asoc|ac|n entre |a expos|c|n a un factor y e|
desarro||o de una enfermedad cabe efectuar |a pregunta: jesta asoc|ac|n es causa|? C d|cho
de otra forma, jestos factores podr|an cons|derarse como et|o|g|cos de |a enfermedad?
Pulley y Cummlngs
9
descrlben c|nco exp||cac|ones pos|b|es para e| ha||azgo de una
asoc|ac|n entre una supuesta causa y un efecto:

9
En su libro Diseo de la investigacin clnica. Un enfoque epidemiolgico. Editorial Doyma. 1993.

48
1. L| azar: cuando los esLudlos epldemlolglcos uLlllzan esLadlsLlca, los lnvesLlgadores
acepLan una probabllldad de error por azar. Se enLlende que la probabllldad de ocurrencla es ba[a
(generalmenLe menos del 3) pero no es lmposlble. lense que 3 lmpllca que 3 de cada 100
esLudlos -que es equlvalenLe a declr que 1 de cada 20- darn una asoclacln esLadlsLlcamenLe
slgnlflcaLlva slo por azar.
2. Sesgo: un mal dlseno de un esLudlo con errores meLodolglcos puede llevar a un
resulLado espurlo.
3. ke|ac|n efecto-causa: una relacln real pero lnversa en el Llempo. or e[emplo: sl
esLudlamos
en un mlsmo momenLo un marcador Lumoral que conslderamos causa y la presencla de
un Lumor (efecLo), podemos conclulr que exlsLe asoclacln pero: el marcador ser la causa o la
consecuencla del Lumor? LsLe Llpo de error es ms frecuenLe en esLudlos Lransversales donde el
supuesLo facLor de exposlcln y el supuesLo evenLo se mlden en un mlsmo momenLo en el Llempo.
4. ke|ac|n efecto-efecto: pueden exlsLlr lnLerferenclas enLre dlferenLes causas que den
por resulLados asoclaclones reales pero no debldas a relaclones de causa-efecLo. Se ha deflnldo a
esLos facLores como lnLervlnlenLes y el ms frecuenLe es el fenmeno de confusln.

veamos como se represenLa esLe concepLo grflcamenLe:








I|gura 1: L| Confund|dor (IC) se asoc|a a| factor de r|esgo (Ik) y a| Lvento (L)
Fenmeno de confusin
Un Confundidor (confounding) se puede definir como que dada una relacin entre una exposicin
posible factor de riesgo (FR) y un evento (E), se considera factor de confusin (FC) a un
tercer elemento que se asocia con la exposicin en la poblacin seleccionada al mismo tiempo
que se comporta como factor de riesgo para el evento.

49

lot ejemplo. o oo estoJlo JooJe se loteoto evoloot sl el tomot cof (lk) se osoclo eo
eofetmeJoJ cotoootlo () el tobopolsmo se compottotlo como oo foctot Je coofoslo, JoJo poe boy
ooo teloclo eotte tobopolsmo y eofetmeJoJ cotoootlo (keloclo lc-) y es poslble poe los
petsooos poe fomoo tomeo ms cof (teloclo lc-lk). 5l oo se coottolo tobopolsmo, poeJe tesoltot
poe los coocloslooes oo seoo vllJos.

3. ke|ac|n causa-efecto: en esLe caso se LraLa del Llpo de asoclacln que se esL
esLudlando.

uada la dlflculLad para esLablecer relaclones eLlolglcas con esLos modelos, se han
esLablecldo una serle de cr|ter|os que forta|ecen |a h|ptes|s de una asoc|ac|n causa|:
! ke|ac|n tempora|: la relacln Lemporal correcLa es enconLrar que la supuesLa
causa esLaba presenLe anLes que se desarrollara el efecLo. no Lodos los esLudlos epldemlolglcos
permlLen aflrmar que se observ una secuencla correcLa. Se puede saber que la exposlcln fue
prevla al evenLo en ensayos cllnlcos y esLudlos de cohorLe prospecLlvas, pero no pasa lo mlsmo en
esLudlos de casos y conLroles, por e[emplo. LsLa relacln Lemporal de exposlcln y enfermedad es
lmporLanLe y no solo para clarlflcar el orden en que ocurren slno Lamblen al observar el lotetvolo
Je tlempo en que esLos fenmenos suceden. LsLe crlLerlo evlLa conslderar como causa a un efecLo
de la enfermedad. or e[emplo: no podemos conslderar la causa de un evenLo a una deLermlnada
exposlcln sl el evenLo aparece mucho anLes o mucho despues que perlodo de lncubacln o
laLencla conocldo para la afeccln.
! Iuerza de asoc|ac|n: puede ser esLlmada medlanLe las medldas de asoclacln.
Cuando los valores de rlesgo relaLlvo o de odds raLlo son muy alLos es ms probable que se deba a
una relacln causal. LsLe crlLerlo dlsmlnuye la probabllldad que la asoclacln sea por azar o por
sesgo.
! ke|ac|n dos|s-respuesta: sl el lncremenLo de la respuesLa se encuenLra asoclada a
la dosls". Sl
se esLudla una exposlcln como que lncremenLa el rlesgo de una enfermedad, es lglco
observar que a mayor Llempo o dosls de exposlcln, mayor probabllldad de enfermar. or
e[emplo: sl se esLablece una relacln enLre numero de clgarrlllos fumados y probabllldad de cncer
de pulmn.

50
! kep||cac|n: es lmporLanLe observar la relacln en dlferenLes grupos o poblaclones
con la flnalldad de conocer sl se encuenLran los mlsmos resulLados. un unlco esLudlo que muesLre
una asoclacln pudo haber sldo producLo del azar pero sl varlos esLudlos en dlferenLes
poblaclones y mblLos logran slmllares resulLados, es ms probable que deLrs de ellos se
encuenLre una relacln causal.
! 8|o|g|camente p|aus|b|e: esLe aspecLo se reflere a la coherencla con que ocurre y
de acuerdo al cuerpo del conoclmlenLo" que se dlsponga. LsLe punLo es el que expllca por que es
lmporLanLe reallzar el marco Lerlco anLes de cualquler lnvesLlgacln. Las Leorlas o expllcaclones
de por que se consldera como poslble causa" hacen poslble la lnLerpreLacln de los resulLados de
un esLudlo.

1.2. La Mu|t|causa||dad
La Leorla mulLlcausal de la enfermedad se consolld en la decada del 60 y susLlLuy a la
Leorla unlcausal.
La teor|a mu|t|causa| se sustenta en que |a causa de |a enfermedad no es n|ca s|no
que coex|ste con var|as causas. u|enes sost|enen esta teor|a p|antean que |a ep|dem|o|og|a
pers|gue e| props|to de descubr|r re|ac|ones que ofrezcan pos|b|||dades para |a prevenc|n de |a
enfermedad.
rofundlcemos ahora las c|as|f|cac|ones de |as CAUSAS. LsLas pueden ser en d|rectas o
|nd|rectas y suf|c|entes o necesar|as.
Una causa es d|recta sl un camblo en el facLor causal es capaz de produclr un camblo
en el efecLo con la condlcln que no haya facLores lnLervlnlenLes conocldos y un mlsmo nlvel de
organlzacln en el slsLema. Ls declr, por e[emplo, facLores lndlvlduales y enfermos (nlvel
lndlvldual) o conLamlnacln amblenLal y probabllldad de enfermedad en el grupo (nlvel grupal).
Una causa es |nd|recta cuando enLre la causa esLudlada y su resulLado se lnLercala una
secuencla de facLores encadenados en dlferenLes nlveles de organlzacln. L[emplo: numerosos
auLores han descrlLo la relacln enLre nlvel socloeconmlco y morLalldad, al momenLo de
hlpoLeLlzar sobre los vlnculos enLre clase soclal (nlvel de organlzacln grupal) y las causas de
muerLe en cada lndlvlduo (nlvel lndlvldual) seguramenLe se ldenLlflcarn una cadena de
relaclones que expllquen la relacln.

51
Las causas necesar|as son aquellas que deben esLar presenLes para que se presenLe un
evenLo. Ls declr, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencla.
Las causas suf|c|entes son aquellas que por sl solas pueden causar un evenLo. Ls declr
que lnevlLablemenLe producen o lnlclan la enfermedad.
LnLonces se planLea que, con dlferenLes comblnaclones, las relaclones causales pueden ser:
! necesarlas y suflclenLes.
! necesarlas y no suflclenLes.
! SuflclenLes pero no necesarlas.
! nl necesarlas nl suflclenLes.

Necesar|a y suf|c|ente
Ln esLe Llpo de relacln sln el facLor presenLe no es poslble el desarrollo de la
enfermedad. SlLuacln que raramenLe ocurre.
lAC1C8 LnlL8MLuAu
lot ejemplo. poto eofetmot Je toblo es oecesotlo y soflcleote el cootocto coo el oqeote (vlo
oo oolmol lofectoJo).
LsLe esquema prcLlcamenLe es ldenLlco al modelo unlcausal.

Necesar|a pero no suf|c|ente
Asl, mulLlples facLores se requleren para que ocurra la enfermedad y en una secuencla de
Llempo especlflca.







uo ejemplo moy slmple y coooclJo setlo poe el bocllo Je kocb es oo foctot oecesotlo poto
poe se ptoJozco lo eofetmeJoJ tobetcoloso, esto es poe slo lo pteseoclo Jel bocllo oo poeJe bobet
eofetmeJoJ, peto este qetmeo oo es soflcleote poes oo slempte poe exlsto lo pteseoclo Jel
Factor A
+
Factor B
+
Factor C
ENFERMEDAD

52
Mycoboctetlom tobetcolosls lmpllco lo pteseoclo Je lo eofetmeJoJ. 5e oeceslto lo pteseoclo Je ooo
setle Je foctotes poe cooJyoveo poto poe sto se ptoJozco. el bombte, lo Jesoottlclo, el
bocloomleoto, eotte ottos foctotes. stos oltlmos tevlsteo cosl moyot lmpottooclo poto lo ptoJocclo
Je lo eofetmeJoJ poe el bocllo mlsmo. lot ello se bo comptoboJo lo pteseoclo Je lo eofetmeJoJ
eo copos socloles JooJe pteJomlooo estos foctotes poe cooJyovoo.

Suf|c|ente pero no necesar|o
Ln esLe modelo un facLor unlco puede produclr la enfermedad pero la mlsma puede
produclrse por oLros facLores.


C

C


Ln resumen, podrlamos declr que una mlsma enfermedad puede Lener dlferenLes causas.
lot ejemplo. oo Joo qeotlco poeJe ptoJocltse pot toJloclooes, polmlcos, etc...

N| suf|c|ente n| necesar|o
un facLor por sl mlsmo no es suflclenLe nl necesarlo. Ls el modelo ms comple[o pero es
el ms frecuenLe.

C

C


LsLe modelo se apllca frecuenLemenLe a las enfermedades no transm|s|b|es.
Factor A
Factor B
Factor A + Factor B
Factor C + Factor D
Factor E + Factor F
ENFERMEDAD

53
lot ejemplo, eo lo eofetmeJoJ cotoootlo JooJe se lJeotlflcoo foctotes Je tlesqo poe
oomeotoo lo ptoboblllJoJ Je Jesottollotlo peto el eveoto poeJe estot pteseote coo coolpolet
comblooclo Je ellos y ooo eo ooseoclo Je toJos opoellos coooclJos.
Ll esquema para esLudlarlo se puede denomlnar |nferenc|a y pred|cc|n ya que se basa
en esLlmar rlesgos medlanLe el uso de medldas de asoclacln a[usLadas" e ldenLlflcar con anllsls
esLadlsLlcos soflsLlcados (mulLlvarlables) a Lodos los predlcLores lndependlenLes del evenLo.
Lste mode|o no busca so|amente |as causas necesar|as y suf|c|entes s|no pers|gue
br|ndar una respuesta prct|ca, para cortar |a cadena causa| med|ante |a |ntervenc|n en
a|guna var|ab|e.
una varlanLe ms dlnmlca y desarrollada del modelo mulLlcausal es el esquema
propuesLo por Leavell - Clark, denomlnado la n|stor|a Natura| de |a Lnfermedad, donde se
dlsLlnguen Lres perlodos deflnldos como: perlodo prepaLogenlco, paLogenlco y de resulLados.

Ll per|odo prepatogn|co o de suscept|b|||dad se caracLerlza por la presencla de facLores
que favorecen o deLermlnan el desarrollo de la enfermedad. Las causas se ordenan denLro de Lres
poslbllldades: el agenLe, el huesped y el amblenLe que se hallan lnLerrelaclonados en consLanLe
equlllbrlo. Al romperse esLe equlllbrlo se produclrla la enfermedad.
Ln esLa propuesLa se reduce el elemenLo hombre o huesped" a una dlmensln anlmal y
las condlclones amblenLales slgnlflcan la lnsercln del hombre en la naLuraleza. Las condlclones
amblenLales y los facLores del agenLe solo esLablecen conexlones exLernas con el facLor humano,
segun las concepclones del modelo ecolglco.

Ln el per|odo patogn|co se presenLan dos esLadlos: el preslnLomLlco y el de
enfermedad cllnlca. uuranLe el prlmero, no hay slgnos cllnlcos de la enfermedad, pero como
consecuencla del esLlmulo causal se han lnlclado ya camblos anaLomopaLolglcos responsables de
la enfermedad. Ln el esLadlo cllnlco los camblos en los rganos y Le[ldos son ya lmporLanLes como
para que se produzcan los slgnos y slnLomas de la enfermedad.

Ln el per|odo de resu|tado se refle[a cmo puede desencadenarse o flnallzar esLa
hlsLorla: por la muerLe, la recuperacln de la salud o la lncapacldad permanenLe o LranslLorla
produclda por las secuelas. A parLlr de esLe modelo se proponen acclones de prevencln prlmarla,

54
secundarla y Lerclarla para el perlodo prepaLogenlco, paLogenlco y de resulLados,
respecLlvamenLe.

Se graflca de la slgulenLe manera:





Lstado
de |a
enfermedad
no
enfermedad
re
aLogenlco
aLo
genlco
8es
ulLado


enferm
edad



hor|zon
te
c||n|co

enferm
edad
|napare
nte











































MuL81L


C8CnlClu
Au



ulSCAAC
luAu
8LSluuAL

nuLvC
nlvLL uL SALuu
camb|o
pre aLogenlco 8es


55
s en
e|
organ|smo
paLogenlco olucln
NIVLLL
S DL
kLVLN
CICN
kIM
AkIA
SLCU
NDAkIA
1LkCIAkIA
MCuCS
uL
ln1L8vL
nClCn
lkOM
OclNJe lo
5oloJ

lkO1
cclN
especl
flco
ulAC
N51lcO
lk
cO2

1kA1
AMlN1O
OlOk1uNO
1kA1AMlN1O knA8lll1AclN O
llMl1AclN u lA lNcAlAcluAu

Ln esLe modelo la ldea de "condlcln soclal" esL ublcada en la red pero con la mlsma
relevancla que las dems condlclones (reduclda a una varlable ms), en LanLo que puede pensarse
como desdlbu[ada en el Lerreno de las expllcaclones causales.
Ll lugar para lo soclal, en las lnvesLlgaclones epldemlolglcas, se produ[o a parLlr de la
lncorporacln de varlables soclales, comprendldas como nlvel soclo econmlco y esLe concepLo
fue operado a Lraves de los lndlcadores de lngreso famlllar, nlvel de lnsLruccln, lugar de resldencla,
enLre oLros.

3.2.2. De |a causa a |a determ|nac|n
Se ha comenLado que la posLura poslLlvlsLa y el causallsmo fueron y son ob[eLo de
numerosas crlLlcas.
Las pr|nc|pa|es cr|t|cas a |a Lp|dem|o|og|a c|s|ca se pueden resumlr en los slgulenLes
punLos:
! lnLerpreLacln causallsLa - reducclonlsLa del proceso de
salud/enfermedad/aLencln.

56
! 8educlr la mlrada del roceso de salud/enfemedad/aLencln al esLudlo de las
enfermedades se llmlLa al plano emplrlco o a lo dlrecLamenLe observable.
! La enfermedad se reduce a lo lndlvldual blolglco.
Ln esLe senLldo, el reducclonlsmo causallsLa no permlLlrla conocer un mundo
caracLerlzado por la Lransformacln, por la dlversldad, por la ausencla de regularldades absoluLas
en donde las asoclaclones slo son un parLe menor y no permanenLe de la realldad.
S| entendemos que e| proceso de Sa|ud - enfermedad - atenc|n (SLA) como un
proceso b|o|g|co, ps|co|g|co y soc|a|, y s| se acepta e| presupuesto de que |os procesos
soc|a|es son h|str|cos, comp|e[os, fragmentados, conf||ct|vos, depend|entes e |nc|ertos
entonces |os mode|os causa|es no son |os d|spos|t|vos ms adecuados para enfrentar ta|es
ob[etos.

Ll surglmlenLo de lo soclal" en la expllcacln de la enfermedad a parLlr de los
anllsls de la dlsmlnucln de la morLalldad y morbllldad que ocurren en los grupos soclales
europeos permlLleron deflnlr la accln del LsLado sobre la dlnmlca de la poblacln. Asl lo soclal es
es momenLo slgnlflcaba condlclones amblenLales, soclales y econmlcas y la enfermedad qued
deLermlnada por esas condlclones y en parLlcular las epldemlas eran Lamblen consecuencla de la
desorganlzacln soclal, de los excesos y hblLos de vlda desordenados, en los momenLos de
confllcLo. Ll lugar de lo soclal, en las lnvesLlgaclones epldemlolglcas se dlo a parLlr de la
lncorporacln de varlables soclales, comprendldas como nlvel soclo econmlco y esLe concepLo
fue operado a Lraves de los lndlcadores de lngreso famlllar, nlvel de lnsLruccln, lugar de
resldencla, eLc.
Ln esLe conLexLo Lnrlque n[era propone uLlllzar a una obra LeaLral como meLfora
de manera de comprender el concepLo de red de causalldad. Ln algunas obras un acLor -por
e[emplo- es el persona[e prlnclpal y lleva el desarrollo de Loda la obra -pensando en un agenLe
causal- mlenLras que en oLras exlsLen numerosos papeles lgualmenLe lmporLanLes y se requlere de
Lodos para que la obra cumpla con el ob[eLlvo. LsLa ulLlma slLuacln serla comparable a pensar la
causalldad en Lermlnos de una red o Lrama compllcada.
ara superar la reduccln causallsLa" que solo correlaclona exLerlormenLe los
facLores, se hlzo lndlspensable lnLegrar oLras formas de deLermlnacln que conLemple los
procesos de dlferenLes esferas de la realldad en un movlmlenLo dlalecLlco en los que los
componenLes esenclales de la deLermlnacln se someLan a los dlferenLes vlnculos poslbles

57
LsLa posLura permlLl expllcar como: |os determ|nantes pueden const|tu|rse en factores,
cua|qu|era sea e| evento, caracter|st|ca u otra categor|a def|n|b|e, s|empre que tra|ga apare[ado
un camb|o de |as cond|c|ones de sa|ud ] enfermedad ] atenc|n en |as pob|ac|ones, ya sea
favorab|e o no.
La deLermlnacln, enLonces, no Llene por que verse llmlLada a varlaclones cuanLlLaLlvas,
Lodo lo que hace falLa para sosLener la deLermlnacln, en senLldo general es admlLlr que los
aconLeclmlenLos ocurren en una o ms formas deflnldas (deLermlnadas), que Lales formas de
devenlr no son arblLrarlas slno legales y que los procesos a Lraves de los cuales Lodo ob[eLo adqulere
sus caracLerlsLlcas se desarrollan a parLlr de condlclones pre-exlsLenLes (8unge, M) .
La deLermlnacln acepLa la poslbllldad de LraLar a la realldad como comple[a, lmpllca
conslderar la lncerLldumbre, la plurldlmenslonalldad de Lal forma que lncorpore Lodas las poslbllldades
y nlnguna de ellas se asuma como un prlnclplo absoluLo.
La cr|t|ca a| causa||smo fue necesar|a para p|antear |a teor|a de determ|nac|n que
|ntegra |a v|s|n de |a "d|str|buc|n ep|dem|o|g|ca" basada en e| concepto d|a|ct|co de
equ|dad ] |nequ|dad que cond|c|ona e| derecho a| acceso de |os b|enes de |os que depende |a
ca||dad de v|da de |os c|udadanos.
ara ello se Lorna necesarlo la comprensln de la tr|p|e |nequ|dad de la que forman parLe
los fenmenos de c|ase soc|a|, gnero y etn|a.

Desde |a ep|dem|o|og|a cr|t|ca
Ln la epldemlologla crlLlca la concepcln de la realldad como proceso es como un
movlmlenLo organlzador alrededor de los modos de vlda o de la reproduccln soclal, con sus
conLradlcclones y relaclones enLendlendo esLo como un recurso Lerlco para comprender el
proceso de deLermlnacln epldemlolglca. LsLa concepcln dlalecLlca de que esos son modos de
devenlr o deLermlnaclones de las condlclones de vlda y de las confronLaclones que flnalmenLe
ocurren en nuesLros genoLlpos y fenoLlpos consLlLuyen una proyeccln de la accln en salud como
una rupLura conLra los procesos que LanLo desLruyen nuesLra salud como se comporLan a favor de
los procesos que nos proLegen y perfecclonan a nlvel de lo colecLlvo o lndlvldualmenLe.
La pr|nc|pa| cr|t|ca que se hace a| mode|o trad|c|ona| desde |a Lp|dem|o|og|a Cr|t|ca es
que se pr|v||eg|a un t|po de mtodo, un t|po de determ|nac|n y un modo part|cu|ar de
|nterpretar |a rea||dad soc|a|. Mode|os un|causa|es y mu|t|causa|es no tendr|an en esta

58
perspect|va grandes d|ferenc|as entre s|. L| punto en d|scus|n es que |a Lp|dem|o|og|a C|s|ca no
qu|ere a|e[arse de| |dea| de |as c|enc|as natura|es y, en esta perspect|va, rechaza |a |ncorporac|n
de| de |as c|enc|as soc|a|es (A|me|da I||ho, 2003).
Los modos de v|da perLenecen a una dlmensln parLlcular e lnLransferlble de cada uno de
los grupos que se mueven como "su[etos co|ect|vos" hlsLrlcos y en una coLldlaneldad que le es
propla.
or oLra parLe, la reproducc|n soc|a| permlLe desprender la caLegorla de "perf||
ep|dem|o|g|co"
como fundamenLo de la salud colecLlva. 1amblen puede ser conslderada como un
movlmlenLo de produccln y consumo de forma Lal que permlLa esLablecer un movlmlenLo
lnLerdependlenLe enLre las dlmenslones de la vlda econmlca y las dlmenslones de la vlda culLural,
de la vlda organlzaLlva pollLlca y de la vlda ecolglca de los grupos.
Ls declr que es necesarlo recuperar y desarrollar dlsenos comple[os de lnvesLlgacln que
den cuenLa de que la slLuacln de salud no se encuenLra deLermlnada slo por los procesos
blolglcos que se expresan a nlvel de lo lndlvldual slno que se Lorna lmpresclndlble conocer los
procesos soc|a|es y cu|tura|es -modos de v|da- que concreLamenLe deLermlnan de manera
comple[a los procesos de salud colecLlva en la coLldlaneldad de los grupos soclales.
L| proceso de |a sa|ud, enfermedad y atenc|n como ob[eto de an||s|s de |a
ep|dem|o|og|a ser|a |a aprox|mac|n a| conoc|m|ento de un proceso tanto |nd|v|dua| como
co|ect|vo que se determ|na mutuamente.
lot ejemplo. poto lo eplJemloloqlo ctltlco, ooollzot el ptoceso Je ooo lofecclo tespltototlo
oqoJo (lkA) o oo 5loJtome obsttoctlvo btoopolol lofootll petmltltlo eo ptlmeto lostooclo lo
Jesctlpclo Je los cooJtos cllolcos. cooJo estos cooJtos soo ms ftecoeotes, pot ejemplo. leto es
oecesotlo oJems boscot expllcoclooes tooto eo los fotmos coltotoles -eo los moJos Je vlJo
colectlvos eo el motco Je los estllos Je vlJo loJlvlJooles -poe ocomoloo lo blstotlo Je oo qtopo
soclol eo oo momeoto poto compteoJet los Jetetmloootes esttoctotoles Je los ptocesos especlflcos
poe lo ptoJoceo. ste coooclmleoto petmltltlo ovoozot sobte los occlooes Je oteoclo osl como
tomblo plooeot esttoteqlos poto lo ptomoclo y pteveoclo Je lo eofetmeJoJ.
or lo LanLo se debe Lener en cuenLa que la epldemlologla crlLlca, es una |nterd|sc|p||na
que dlspone de un arsenal concepLual y prcLlco que nos lleva a una comple[ldad para acLuar a
favor de la equldad y que se coloque al servlclo del robusLeclmlenLo o empoderamlenLo" de la

59
poblacln, para que esLa se aprople de los deLermlnanLes de su esLado (slLuacln) de salud para
forLalecer la accln comunlLarla y fl[ar sus proplas prlorldades.
ue esLa forma, se propone adems Lraba[ar hacla un esfuerzo ms que es la
conceptua||zac|n "pos|t|va" de |a sa|ud es declr hablar de salud en senLldo poslLlvo (no de
morLalldad y morbllldad) LanLo en el campo de la formacln de recursos como de los derechos a la
salud de los cludadanos.
Ln s|ntes|s: |a ep|dem|o|og|a cr|t|ca p|antea que e| conoc|m|ento ep|dem|o|g|co no
puede reduc|rse a |a se|ecc|n de var|ab|es y a |a bsqueda de sus asoc|ac|ones ya que este
pensam|ento |mp||ca un reducc|on|smo de |os fenmenos. No es ver, entonces, |a "sa|ud -
enfermedad - d|rectamente observab|e": pac|ente con s|gnos y s|ntomas, s|no es pensar |a
sa|ud como una d|mens|n que abarca tanto |os modos de v|da de |as c|ases soc|a|es como |os
determ|nantes ms genera|es o macro.






60



CAI1ULC 4

ML1CDCLCGIA DL LA INVLS1IGACICN


4.1 IN1kCDUCCICN
Sl blen no hay receLas que dlgan cmo lnvesLlgar y a lnvesLlgar se aprende lnvesLlgando,
puede declrse que la lnvesLlgacln es la Lransformacln conLrolada o dlrlglda de una slLuacln
lndeLermlnada en oLra que es Lan deLermlnada en sus dlsLlnclones y relaclones consLlLuLlvas que
convlerLe a los elemenLos de la slLuacln orlglnal en un Lodo unlflcado".

una pregunLa poslble a efecLuarse es:
jCuntas var|ab|es deben cons|derarse en un estud|o en part|cu|ar?
La unlca respuesLa a esLa pregunLa es: LanLas como sean necesarlas". no hay un numero
de varlables a conslderar en una lnvesLlgacln. Sln embargo, es uLll que recuerde que en prlnclplo
suele selecclonarse una llsLa enorme de varlables, a la que de a poco debemos acoLar con senLldo
comun y deLermlnando la relevancla que podrla Lener la lnformacln aporLada por cada varlable
selecclonada. or oLra parLe, recuerde que slempre deber Lamblen Lener en cuenLa la facLlbllldad
para la recoleccln y el procesamlenLo de los daLos en el momenLo de selecclonar las varlables de
su lnvesLlgacln.

jCmo se m|den |as var|ab|es?
10

ara poder medlr", cuanLlflcar o claslflcar las varlables que selecclonamos en nuesLra
lnvesLlgacln debemos Lener en cuenLa que exlsLen dlferenLes escalas de medlcln.
Asl por e[emplo, sl esLamos evaluando el sexo de las personas y su edad, rpldamenLe
perclblremos que ambas varlables son dlferenLes: mlenLras que la edad puede expresarse en
numeros, el sexo slo puede medlrse en dos alLernaLlvas, mascullno y femenlno.

10
Puede consultar con la bibliografa presentada en la instrumental Metodologa de la Investigacin.

61
Se reconocen Lres Llpos de escalas de medlcln: nomlnal, ordlnal, lnLervalo y por razn.

CLro aspecLo lmporLanLe a desLacar es:
jDnde y cmo obtener |os datos para |a |nvest|gac|n?
Se reconocen dos Llpos de fuenLes de daLos:
- fuentes secundar|as o documenta|es, de las que obLendremos daLos ya
exlsLenLes" y que son elaboradas por oLras personas o lnsLlLuclones con flnes dlferenLes a los
planLeados para una deLermlnada lnvesLlgacln. Como e[emplo pueden clLarse los cerLlflcados de
defuncln, publlcaclones del censo, reglsLros personales, cllnlcos y de oLros Llpos
- fuentes pr|mar|as o de reco|ecc|n d|recta, consLlLuldas por el con[unLo de daLos
obLenldos por medlo de dlferenLes meLodos planeados y provocados por el mlsmo lnvesLlgador
de acuerdo a los flnes de su esLudlo". Como e[emplo pueden clLarse los daLos obLenldos por medlo
de observaclones, encuesLas personales y encuesLas auLo admlnlsLradas.

D|seo de un cuest|onar|o
Ll cuesLlonarlo se elabora sobre la base de las varlables que fueron selecclonadas. Cada
pregunLa o grupos de pregunLas deben dlrlglrse a capLar los correspondlenLes valores" de la
varlable.
Ll vocabularlo debe ser selecclonado, es declr buscando la clarldad de las expreslones y su
verdadera comprensln. Se debe evlLar uLlllzar un vocabularlo que el comun de las personas o a
qulenes se dlrl[a el cuesLlonarlo no comprendan.
Las pregunLas pueden ser claslflcadas como:
- Cerradas: cuando se brlndan las opclones de respuesLa como: sl y no, bueno, regular
y malo, eLc.
oseen la venLa[a de ser fclles de codlflcar mlenLras que la respuesLa es llmlLada y slo
es una de las alLernaLlvas ofrecldas por el lnvesLlgador.
jemplo. 5l NO
Cuando en esLe Llpo de pregunLas pueden selecclonarse ms de una de las propuesLas, la
codlflcacln es dlferenLe dado que, en algunos casos, deberla conslderarse a cada respuesLa como
una varlable.

62
lot ejemplo. coles soo, o so ctltetlo, los elemeotos ms lmpottootes poe posee el
ceotto Je 5oloJ \? Motpoe toJos los poe cottespooJoo.
- so oteoclo 5l
NO
- so oblcoclo 5l
NO
- so esttoctoto 5l
NO
- so bototlo Je oteoclo 5l
NO
- so eflcoclo 5l
NO
- lo cotJlollJoJ Jel epolpo Je
soloJ
5l
NO
- lo llmplezo 5l
NO
- lo JlvetslJoJ Je especlollstos
poe posee
5l
NO

- Sem|cerradas: se uLlllzan cuando no se esL seguro sl lo que se ofrece como
alLernaLlva son Lodas", cabe enLonces de[ar lugar para aquellas que se hallen poco frecuenLes o no
conLempladas a prlorl. Se descrlben opclones.
lot ejemplo. col es so ptofeslo? (motpoe slo ooo)
mJlco/o
eofetmeto/o
cleotlsto soclol
ottos (especlflcot)......

- Ab|ertas: en el caso de que se le permlLa al encuesLado hablar sobre el Lema. Son
las ms rlcas en cuanLo a su respuesLa porque surgen de lo que el encuesLado desea declr o
ponderar en la enLrevlsLa, pero requleren un LraLamlenLo ms deLallado y que el enLrevlsLador
refle[e LexLualmenLe la respuesLa del enLrevlsLado, lo que lmpllca mayor Llempo en la enLrevlsLa.

63
jemplo. o col/es sltooclo/es uJ. se slotl mejot oteoJlJo?
uebe Lenerse en cuenLa que para consLrulr el cuesLlonarlo pueden exlsLlr, en lo
poslble, preguntas contro|. Ls declr, para deLermlnar sl exlsLe falsedad en alguna respuesLa o
asegurarse que el senLldo de esLa sea correcLo.
lot ejemplo. Ldad: ............ lecha de naclmlenLo: ............ lecha de encuesLa:
..............
odr calcular la edad haclendo la dlferencla de la fecha acLual con la fecha de
naclmlenLo.
A las pregunLas conLrol es poslble colocarlas lnLercaladas con oLros Lemas permlLlendo asl
una me[or calldad en las respuesLas.
Adems exlsLen pregunLas que pueden ser consecuenclas de oLras. Ln esLos casos, el
dlseno del cuesLlonarlo debe ayudar a relaclonarlas:
lot ejemplo.
1. arLlclpa de acLlvldades en la comunldad? Sl nC

Cmo? ...........................
CLra forma de efecLuarlo es:
1. arLlclpa de acLlvldades en la comunldad? Sl nC (pasar a preg. 3)

2. Cmo?......................................................................
3. ....

I* "*3*( *1#+)0 &0*6/(+)$J
! que puedan lnLerpreLarse desde dlferenLes lugares.
lot ejemplo. Oo otto octlvlJoJ teollzo?, los tespoestos poeJeo set Jeotto Jel ptoplo
ttobojo, coooJo sole Jel mblto lobotol, los poe soo potomeote tecteotlvos, etc.
! que posean dos pregunLas slmulLneas.
j.. o el oclo, le qosto leet o plotot? 5l NO
! que lnduzcan las respuesLas.
j.. los ootlcooceptlvos soo oJecooJos poto coottolot lo ootollJoJ? 5l NO

64
! que molesLen o lncomoden a los lnformanLes.
j.. s uJ. bomosexool? 5l NO

La moda||dad de |a "no respuesta": aunque esLas expreslones pueden querer declr
dlferenLes slLuaclones, la no repuesLa", en deLermlnadas oporLunldades, puede conslderarse
Lamblen como una forma de respuesLa". Ls recomendable colocarla como una caLegorla de
respuesLa -no sabe / no responde-.
Las formas de adm|n|strar un cuesLlonarlo pueden ser:
! autoadm|n|strada: que el enLrevlsLado compleLe el formularlo. Ll cuesLlonarlo
puede envlarse por correo pero cabe pensar que responde slo un 30 de los enLrevlsLados,
aproxlmadamenLe.
! por encuestador: cuando oLra persona, que debe esLar enLrenada, lee el
cuesLlonarlo y anoLa las respuesLas. La enLrevlsLa puede reallzarse por Lelefono o cara a cara.
La ut|||zac|n de d|ferentes t|pos de preguntas y formas de adm|n|strac|n de| cuest|onar|o
depende de |a natura|eza de| prob|ema a tratar y e| grupo a| cua| est d|r|g|do.

3. ML1CDCS DL INVLS1IGACICN LN LIDLMICLCGIA
ClslcamenLe, la Lpldemlologla CuAn1l1A1lvA uLlllza Lres meLodos de lnvesLlgacln:
! Lpldemlologla descrlpLlva
! Lpldemlologla anallLlca observaclonal
! Lpldemlologla anallLlca experlmenLal

3.1. Lp|dem|o|og|a descr|pt|va
Su funcln es descrlblr cmo se dlsLrlbuye una enfermedad o evenLo en clerLa poblacln,
en un lugar y duranLe un perlodo de Llempo deLermlnado.
La esLraLegla descrlpLlva Llene por ob[eLlvo observar, descrlblr e lnLerpreLar
mlnuclosamenLe un hecho o fenmeno Lal como es. un e[emplo de lndagacln descrlpLlva a nlvel
lndlvldual es la hlsLorla cllnlca que se efecLua a un paclenLe, obLenlendo lnformacln desde su
naclmlenLo hasLa el momenLo de la consulLa.

65
La ep|dem|o|og|a descr|pt|va cons|dera qu pob|ac|n o subgrupos desarro||an |a
enfermedad o |o hacen con ms frecuenc|a (persona), cmo |a frecuenc|a de sta var|a a |o
|argo de| t|empo y ]o en pob|ac|ones con d|ferentes caracter|st|cas (t|empo), en qu
|oca||zac|n geogrf|ca es ms o menos frecuente d|cha enfermedad (|ugar).
Las varlables de persona son la edad, ocupacln, sexo, grupos eLlcos, suscepLlbllldad
geneLlca (aspecLos geneLlcos, anLlgenos de hlsLocompaLlbllldad, PLA, eLc.), esLado flslolglco, clase
soclal, hlsLorla famlllar, esLado clvll, represenLaclones, prcLlcas soclales, eLc.

Algunos auLores, en lugar de descrlblr a las personas, lnLroducen el concepLo de su[eLo".
Los su[eLos Lransforman y a su vez son Lransformados por los procesos de lnvesLlgacln. or
e[emplo, sl se le pregunLa a un su[eLo: cul es su fuenLe de agua para beber?. Cuando esLe reallza
su respuesLa Lamblen plensa que exlsLen oLras fuenLes, que pueden ser de dlferenLe calldad, se
pregunLar sl la de el ser buena?, eLc.
La varlable clase soclal, aLrlbulda a los su[eLos, puede ser anallzada desde dlversas
perspecLlvas Lales como lnsercln en la esLrucLura producLlva, nlvel de lnsLruccln, lngresos, vlvlenda
(su consLruccln, su perLenencla, numero de cuarLos, eLc.). Asl como Lamblen lndagar la caLegorla
lnequldad" o genero" que no slgnlflca slo claslflcar a un lndlvlduo por su sexo slno como una
caLegorla relaclonal con el oLro. Se puede Lomar como unldad a las famlllas. ueflnlendo como
famllla" al grupo que vlve ba[o el mlsmo Lecho, comparLlendo las mlsmas conducLas allmenLlclas y
educaclonales. uede Lener lmporLancla el orden del naclmlenLo, la lnesLabllldad famlllar, eLc.
Cuando se anallza el |ugar, lnLeresa el rea geogrflca, la cludad, o aspecLos relaclonados
al mlcro-amblenLe como el acceso al abasLeclmlenLo de agua poLable, de red cloacal, obLencln de
allmenLos, eLc. La dlsLrlbucln espaclal de las enfermedades puede ser aLrlbulda a facLores
demogrflcos, geneLlcos, amblenLales o soclo culLurales. Ln un prlnclplo esLos facLores eran de
naLuraleza blolglca o naLural (cllma, vegeLacln, laLlLud, Lopografla, eLc.), luego se deflnleron
oLros como la polucln amblenLal y facLores flslcos como la canLldad de radlacln. Se lncorporan
las relaclones soclales comprendlendo enLonces al proceso de organlzacln y las necesldades
econmlcas.
Ln la acLualldad en esLa caLegorla, especlalmenLe en las enfermedades emergenLes y re-
emergenLes, y algunos auLores sugleren el concepLo de geografla" que se la deflne como una
clencla de la Llerra, de la naLuraleza, de la mlneralogla, eLc. Ll espac|o geogrf|co surge, enLonces,
como un slsLema de relaclones, algunas deLermlnadas a parLlr del espaclo flslco (cllma, vegeLacln,

66
Lopografla) oLras provenlenLes de las socledades humanas responsables por la organlzacln del
espaclo (densldad demogrflca, la organlzacln soclal y econmlca), fl[ada en una dlmensln
hlsLrlca que damos el nombre de clvlllzacln.
Ln relacln al t|empo, lnLeresa conocer sl deLermlnada enfermedad ha acaecldo en un
Llempo llmlLado (corLo) o descrlblr sl exlsLen rlLmos o clclos anuales (esLaclonales, cada 3 o 3 anos,
(seculares), eLc. Lo Lemporal puede ser remlLldo Lamblen a paLrones esLaclonales, endemlcos o
epldemlcos, que pueden conLrlbulr al esclareclmlenLo de mecanlsmos responsables de la
generacln de casos de enfermedades. 1amblen, en la acLualldad es poslble anallzar el Llempo no
solamenLe en forma cronolglca slno aLravesado por la hlsLorla, es declr efecLuar una perlodlcldad
dlferenLe.
Ls lmporLanLe esLablecer adems, relaclones enLre el lugar y el Llempo a fln de descrlblr el
paLrn de enfermedad en su expres|n tmporo-espac|a|. LsLablecer esLe nexo enLre evenLos es
un anllsls esenclal para la lnvesLlgacln de procesos Lan dlnmlcos como las enfermedades
lnfecclosas aunque el mayor enfasls en esLe Lermlno se suglere en el esLudlo de las enfermedades
crnlcas.
La estrateg|a descr|pt|va pos|b|||ta resum|r, en forma s|stemt|ca, |os datos bs|cos
de sa|ud y |as pr|nc|pa|es causas de |a enfermedad o muerte y perm|te:
- una va|orac|n de |as tendenc|as en sa|ud
- proporc|ona |a base para p|an|f|car, prestar y va|orar serv|c|os de sa|ud.
- |dent|f|ca prob|emas que van a ser estud|ados por una estrateg|a ana||t|ca.
Ls lmporLanLe desLacar que esLa esLraLegla no se llmlLa a una slmple recoleccln de daLos,
slno que supone adems un elemenLo lnLerpreLaLlvo del slgnlflcado e lmporLancla de lo que se
descrlbe. Con frecuencla se lnLerpreLa que esLa esLraLegla posee un nlvel ba[o de absLraccln
haclendo noLar su lmporLancla menor, pero se comeLe un gran error en el senLldo de que permlLe
surglr pregunLas que pueden ser respondldas a Lraves de la esLraLegla AnallLlca.
Algunos auLores senalan, como una caracLerlsLlca de esLa esLraLegla, que carece de
hlpLesls. CLros auLores aflrman que cualquler proceso de lnvesLlgacln esL dlrlgldo o gulado por
una hlpLesls lmpllclLa o expllclLa. or lo LanLo, no acordamos que esLa sea una caracLerlsLlca
esenclal de esLos esLudlos.
Los estud|os descr|pt|vos pueden est|mar |nc|denc|a o preva|enc|a.
3.2. Lp|dem|o|og|a ana||t|ca observac|ona|

67
La o las hlpLesls ldenLlflcadas pueden ser anallzadas para forLalecerlas o rechazarlas con
el uso de dlferenLes Lecnlcas.
La |abor en ep|dem|o|og|a no term|na con |a descr|pc|n de| fenmeno s|no que es
necesar|o ana||zar sus causas-determ|nac|ones. L| conoc|m|ento en un sent|do pos|t|v|sta t|ene
su e[e en |a bsqueda de stas causas, as| |a estrateg|a ana||t|ca t|ene por ob[et|vo demostrar |a
re|ac|n ex|stente entre |a enfermedad o cond|c|ones de sa|ud-enfermedad y factores supuestamente
causa|es. 1lene una Lendencla a expllcar: or que la enfermedad ocurre en esas personas?, o
por que clerLas personas hacen uso de deLermlnados servlclos de salud?, o puede la lncldencla
de una enfermedad decaer con la lnLroduccln de clerLas medldas prevenLlvas?, eLc.
Los estud|os ana||t|cos observac|ona|es ana||zan, en d|ferentes grupos, |a re|ac|n
ex|stente entre |a ocurrenc|a de una enfermedad o evento, por un |ado, y |a expos|c|n a
determ|nados factores de protecc|n o de r|esgo, por e| otro. Ln |os estud|os ana||t|cos se
comparan a| menos dos grupos: |ngresando por e| factor de r|esgo |os grupos ser|an "expuestos
y no expuestos", |ngresando por evento, |os grupos ser|an "con |a enfermedad y s|n |a
enfermedad".
Se descrlben los slgulenLes esLudlos denLro de la esLraLegla anallLlca:
KL D$+/"#.$ *%.'46#%.$
Ln los esLudlos ecolglcos o de correlacln las unldades de anllsls son poblaclones o
grupos de personas en vez de lndlvlduos.
or e[emplo, en un pals se demosLr una relacln enLre el promedlo de venLas de un
frmaco anLlasmLlco y la aparlcln de un numero anormalmenLe alLo de defunclones por asma
(earce eL al., 1998). ara lnvesLlgar esLe Llpo de relaclones pueden compararse poblaclones de
dlsLlnLos palses en un mlsmo perlodo o la mlsma poblacln en dlsLlnLos perlodos. LsLe ulLlmo
procedlmlenLo puede evlLar algunos de los facLores de confusln de orden socloeconmlco que
slempre consLlLuyen un problema poLenclal en los esLudlos ecolglcos.
Aunque son fclles de llevar a cabo y, por LanLo, aLracLlvos, los esLudlos ecolglcos suelen
ser de dlflcll lnLerpreLacln, ya que rara vez es poslble anallzar dlrecLamenLe Lodas las poslbles
expllcaclones de los daLos. Los esLudlos ecolglcos se basan generalmenLe en daLos recogldos para
oLros flnes, es poslble que no se dlsponga de daLos sobre oLras exposlclones o facLores
socloeconmlcos que pudleran ser perLlnenLes. Adems, como la unldad de anllsls es una
poblacln o un grupo, no puede esLablecerse el vlnculo lndlvldual enLre la exposlcln y el efecLo.

68
ML D$+/"#.$ +0)($1*0$)'*$
Ln un esLudlo Lransversal la exposlcln y el efecLo que se mlden corresponden al mlsmo
perlodo Lemporal. no resulLa fcll declr que razones podrlan [usLlflcar las asoclaclones
demosLradas en esLudlos Lransversales. La cuesLln clave es sl la exposlcln precede o slgue al
efecLo.
La reallzacln de esLudlos Lransversales es relaLlvamenLe fcll y econmlca y es uLll para
lnvesLlgar exposlclones que consLlLuyen caracLerlsLlcas fl[as de los lndlvlduos, como el grupo
eLnlco, el nlvel socloeconmlco o el grupo sangulneo. Ln los broLes repenLlnos de una enfermedad
un esLudlo Lransversal en el que se mlden varlas exposlclones consLlLuye a menudo el prlmer paso
que se da para lnvesLlgar la causa.
NL D$+/"#.$ "* %)$.$ O %.(+0.'*$

69
Los esLudlos de casos y conLroles son relaLlvamenLe senclllos y econmlcos y cada vez se
usan ms para lnvesLlgar las causas de enfermedad, en especlal enfermedades lnfrecuenLes. Ln
esLe Llpo de lnvesLlgacln se esLudlan un grupo de personas que Llene la enfermedad u oLra
caracLerlsLlca evoluLlva (los "casos") y un grupo de "conLroles" o "LesLlgos" adecuados (grupo
conLrol, LesLlgo, de comparacln o de referencla) que no Llenen la enfermedad o la caracLerlsLlca
que se qulere esLudlar. Se compara la frecuencla con la que una poslble causa esLuvo presenLe en
los casos por una parLe y en los conLroles por oLra. Los daLos que se uLlllzan corresponden a varlos
perlodos anLerlores y posLerlores en el Llempo. Los esLudlos de casos y conLroles son, pues,
longlLudlnales, no Lransversales. Se han llamado Lamblen "esLudlos reLrospecLlvos", ya que el
lnvesLlgador busca "hacla aLrs", a parLlr de una enfermedad, la poslble causa de la mlsma. LsLa
denomlnacln lnduce a confusln, ya que los Lermlnos "reLrospecLlvo" y "prospecLlvo" se uLlllzan
cada vez ms para descrlblr el perlodo de recoglda de daLos respecLo a la fecha acLual. Ln esLe
senLldo, un esLudlo de casos y conLroles puede ser LanLo reLrospecLlvo, cuando Lodos los daLos se
Loman del pasado, como prospecLlvo, cuando la recoglda de daLos conLlnua a medlda que el
Llempo va pasando.
Los esLudlos de casos y conLroles comlenzan con la seleccln de los casos, que deben ser
represenLaLlvos de Lodos los casos de una poblacln deLermlnada. Lo ms dlflcll es selecclonar los
conLroles de manera que en cuanLo a prevalencla de exposlcln sean una muesLra de la poblacln
que gener los casos. Adems, en la eleccln de los conLroles y de los casos no debe lnflulr que
hayan esLado o no expuesLos al facLor en esLudlo. Ll esLado de exposlcln o no exposlcln debe
lnvesLlgarse con los mlsmos meLodos en los casos y en los conLroles. no es necesarlo que los casos

70
y los conLroles sean una muesLra del con[unLo de la poblacln, de hecho, pueden llmlLarse a un
subgrupo predeLermlnado, por e[emplo anclanos, varones o mu[eres.
Los conLroles deben ser personas que podrlan haber sldo deslgnadas casos del esLudlo sl
hubleran desarrollado la enfermedad.
un aspecLo lmporLanLe de los esLudlos de casos y conLroles es la deLermlnacln del
comlenzo y de la duracln de la exposlcln, LanLo en los casos como en los conLroles. or el dlseno
de esLos esLudlos, el esLado de exposlcln de los casos suele deLermlnarse despues de que la
enfermedad se ha desarrollado (daLos reLrospecLlvos), en general, medlanLe enLrevlsLa dlrecLa a la
persona en cuesLln o a un famlllar o conocldo. Ln las respuesLas del lnformanLe puede lnflulr su
conoclmlenLo de la hlpLesls que se lnvesLlga o la propla experlencla de la enfermedad.
Ln los esLudlos de casos y conLroles, la asoclacln de una exposlcln y una enfermedad se
mlde medlanLe el clculo de la razn de poslbllldades (Cdds 8aLlo), que es el coclenLe enLre las
poslbllldades de exposlcln en los casos y las poslbllldades de exposlcln en los conLroles. La razn
de poslbllldades es muy slmllar al rlesgo relaLlvo, en especlal cuando se LraLa de una enfermedad
lnfrecuenLe.
PL D$+/"#.$ "* %.Q.0+*$
Los esLudlos de cohorLe, Lamblen llamados esLudlos de segulmlenLo o de lncldencla, se
lnlclan con un grupo de personas (una cohorLe) que esLn lnlclalmenLe sanas y que se claslflcan en
subgrupos segun la exposlcln a una causa poLenclal de enfermedad o de oLro resulLado flnal.

Se especlflcan y se mlden las varlables de lnLeres y se slgue la evolucln de la LoLalldad de
la cohorLe para ver cmo la aparlcln posLerlor de nuevos casos de enfermedad (o el resulLado
que se esLe esLudlando) dlflere enLre los grupos con y sln exposlcln. Como los daLos recogldos

71
hacen referencla a dlsLlnLos perlodos Lemporales, los esLudlos de cohorLe, al lgual que los de casos
y conLroles, son longlLudlnales.
Los esLudlos de cohorLe se llaman a veces "esLudlos prospecLlvos", denomlnacln que
resulLa confusa y debe evlLarse. Como ya se dl[o, el Lermlno "prospecLlvo" hace referencla al
perlodo de recoglda de daLos, no a la relacln enLre la exposlcln y el efecLo. or LanLo, los
esLudlos de cohorLe pueden ser LanLo prospecLlvos como reLrospecLlvos.
Los esLudlos de cohorLe son los que proporclonan me[or lnformacln para esLudlar la
causacln de la enfermedad y medlr dlrecLamenLe el rlesgo de desarrollo de la mlsma.
ConcepLualmenLe son senclllos, pero en la prcLlca represenLan una Larea enorme y a menudo
preclsan largos perlodos de segulmlenLo, ya que la enfermedad puede aparecer mucho Llempo
despues de la exposlcln.
or e[emplo, el perlodo de lnduccln de la leucemla provocada por radlacln (es declr, el
Llempo necesarlo para que la causa especlflca produzca su resulLado flnal) son muchos anos, lo
que obllga a segulr la evolucln de los parLlclpanLes duranLe un perlodo lgualmenLe largo. Muchas
de las exposlclones que se lnvesLlgan son por su propla naLuraleza prolongadas y obLener
lnformacln adecuada obllga a recopllar daLos duranLe anos o decenlos. Sln embargo, en el caso
del consumo de Labaco, por e[emplo, muchas personas Llenen hblLos esLables que permlLen
recoger la lnformacln sobre la exposlcln prevla en el mlsmo momenLo en que se deflne la
cohorLe.
Ln slLuaclones en las que la exposlcln es aguda y brusca, la relacln causa-efecLo en lo
que respecLa a resulLados agudos puede resulLar evldenLe, pero los esLudlos de cohorLe Lamblen
se uLlllzan para lnvesLlgar efecLos crnlcos o Lardlos.
Como los esLudlos de cohorLe comlenzan con personas expuesLas y no expuesLas, es
lmporLanLe esLablecer en que medlda es dlflcll medlr la exposlcln o consegulr daLos ya exlsLenLes
de exposlcln lndlvldual para deLermlnar sl ser fcll o dlflcll llevar a cabo el esLudlo. Sl la
enfermedad es rara, LanLo en el grupo expuesLo como en el no expuesLo puede resulLar Lamblen
dlflcll consegulr un grupo de esLudlo de Lamano suflclenLe.
Ll cosLo de un esLudlo de cohorLe puede reduclrse uLlllzando fuenLes hablLuales de
lnformacln para consegulr daLos de morLalldad o morbllldad, por e[emplo reglsLros de
enfermedades o reglsLros naclonales de defunclones.
Ln los esLudlos de cohorLe, lo ldeal serla segulr dlrecLamenLe la evolucln de Lodos los
su[eLos, pero esLo no slempre es poslble.

72
Ln ocaslones es poslble reduclr los gasLos uLlllzando lo que se llama "cohorLe hlsLrlca",
que es la que se forma a parLlr de reglsLros de exposlcln prevla.
Como en los esLudlos de cohorLe el punLo de parLlda son personas sanas, es poslble
examlnar dlversas varlables flnales (cosa que no puede hacerse en los esLudlos de casos y
conLroles).
or e[emplo, en el esLudlo de cohorLe de lramlngham, que se lnlcl en 1948, se han
lnvesLlgado los facLores de rlesgo no solo de LrasLornos cardlovasculares, slno Lamblen de oLras
enfermedades, por e[emplo del slsLema resplraLorlo y del aparaLo locomoLor.
ara que |e resu|te ms fc|| recordar |e presentamos una ana|og|a entre |os d|seos
ep|dem|o|g|cos y d|st|ntas formas de mostrar |mgenes:
- D$+/"#. A0)($1*0$)'J Iotograf|a, ya que es una |magen f|[a en e| t|empo de |o
que ocurre. Se va|oran todas |as var|ab|es en un m|smo momento.
- D$+/"#. "* R.Q.0+*: V|deo mostrando |as |mgenes en |a m|sma secuenc|a en |a
que ocurr|eron: hac|a de|ante. As| part|mos de |a expos|c|n y vamos hac|a de|ante en e|
t|empo para va|orar |a presenc|a de| evento.
- D$+/"#. "* R)$.$ O R.(+0.'*$: V|deo mostrando |as |mgenes en secuenc|a
|nversa a |a que ocurr|eron: hac|a atrs. As| part|mos de| evento y vamos hac|a atrs en e|
t|empo para va|orac|n.

3.3. Lp|dem|o|og|a ana||t|ca exper|menta|
LsLe meLodo Lamblen examlna hlpLesls, pero lo hace de un modo ms esLrlcLo" aun. Ls
ana||t|ca porque tamb|n ut|||za grupos de comparac|n pero, en este caso, e| |nvest|gador no
so|o observa y ana||za |os datos s|no que #(+*01#*(* act|vamente en e| mane[o y contro| de|
evento, espec|f|cando |as cond|c|ones de| estud|o, se|ecc|onando |os grupos de tratam|ento, |a
natura|eza de |as |ntervenc|ones, e| mane[o de |os pac|entes durante e| segu|m|ento, etc. Ln
clerLo senLldo conLrola" el proceso de la lnvesLlgacln e lnLroduce modlflcaclones necesarlas para
su reallzacln.




73
CAI1ULC S

INVLS1IGACICN CUALI1A1IVA

Introducc|n
LlnsLeln decla que para alcanzar nuevas pregunLas, nuevas poslbllldades y para conslderar
vle[os problemas desde un nuevo ngulo y asl poder marcar nuevos avances en la clencla se requlere
de creaLlvldad e lmaglnacln. Ln el mlsmo senLldo se propone para la epldemlologla la creaLlvldad
como Larea fundamenLal.
Ls poslble dlsLlngulr enLre las esLraLeglas meLodolglcas cuanLlLaLlva y cuallLaLlva. La
prlmera se basa en el carcLer de la medlcln, y en la necesldad de generallzar es por ello que las
unldades de anllsls deben ser elegldas en forma aleaLorla y poseer la caracLerlsLlca de
represenLacln. Se consldera a la medlcln como el lnLenLo de especlflcar el Llpo y/o nlvel de clerLos
ob[eLos, propledades o comporLamlenLos segun una escala de medlcln.
Ln la segunda esLraLegla es poslble pensar a los hechos como una narracln -
dlscurso, es declr exlsLe una relacln dlferenLe enLre el lnvesLlgador y el lnvesLlgado y el ob[eLlvo
de la lnvesLlgacln es fundamenLalmenLe alcanzar la expllcacln de los fenmenos para
Lransformar una slLuacln deLermlnada. Ln esLa se enhebran las represenLaclones de los su[eLos y
sus dlmenslones (general, parLlcular y slngular).
Los meLodos cuallLaLlvos, por lo LanLo, permlLen conslderar dlmenslones de la lnLeraccln
soclal que dlflcllmenLe pueden ser abordadas por oLros meLodos. Adems son adecuados para
ldenLlflcar elemenLos que lnfluyen de manera lmporLanLe en las concepclones y prcLlcas de
qulenes lnLervlenen en el proceso de planeacln, oLorgamlenLo y recepcln de los servlclos
medlcos.

1. LCS ML1CDCS CUALI1A1IVCS
Los meLodos cuallLaLlvos denLro del campo de la salud no han sldo uLlllzados.
Las crlLlcas a los meLodos cuallLaLlvos surgen, desde la perspecLlva poslLlvlsLa,
fundamenLalmenLe porque el lnvesLlgador puede lnLroduclr su propla mlrada (sub[eLlvldad). Sln
embargo, esLe problema no es prlvaLlvo del meLodo slno del conoclmlenLo", ya que esLe posee el

74
carcLer de lnLersub[eLlvo". LsLo es la comunldad clenLlflca acuerda" en declr que un evenLo es
lo que es".
La re|ac|n de predom|n|o que t|enen |os mtodos cuant|tat|vos sobre |os cua||tat|vos
no t|ene un sustento ep|stemo|g|co. Ms an, de acuerdo con Agar e| prob|ema es que ex|sten
d|ferentes est||os de hacer |nvest|gac|n.
Desde e| pos|t|v|smo se estab|ec| |a neces|dad de un |engua[e dom|nante que es |o que
se podr|a ||amar |a "v|s|n aceptada" de |a c|enc|a, que se centra en |a prueba s|stemt|ca de
h|ptes|s exp||c|tas, es dec|r, estab|ece e| predom|n|o de una forma de an||s|s deduct|vo, como
s| fuera |a n|ca forma que se apega a| mtodo c|ent|f|co.
Ahora blen, es comun observar que el lnvesLlgador, en el campo de la salud, se enfrenLa a
problemas cuya naLuraleza y comple[ldad no pueden ser resuelLos a parLlr de un pensamlenLo
llneal.
or e[emplo, cuando uno lee una noLa sobre el desconLenLo de los [venes medlcos con
su profesln, se pregunLa: que sucede? ara muchos lnvesLlgadores el prlmer lmpulso es
esLablecer hlpLesls, obLener muesLras represenLaLlvas, dlsenar lnsLrumenLos para cuanLlflcar el
fenmeno y proceder a su medlcln. CLros auLores sosLlenen que esLa secuencla de pasos no es
necesarlamenLe la correcLa para comprender el problema y propone que es necesarlo "aprender
acerca de un mundo que no se enLlende, a parLlr de lnLroduclrse en el campo", es declr
eLnogrflcamenLe, y LraLando de dar a esLa experlencla algun senLldo". ulcho de oLra manera,
cuanLlflcar no es necesarlamenLe el prlmer paso para acceder al conoclmlenLo de un fenmeno
que no se conoce.


A modo de e[emp|o
D' "*$%/30#5#*(+. "*' 5*%)(#$5. "* +0)($5#$#4( "*' 1#0/$ "*' S/0/ *(+0* '.$ E.0* "*
T/*1) U/#(*)
LsLa enfermedad leLal, produclda por un vlrus de desarrollo lenLo, es LransmlLlda por la
lngesLln de carne humana. La apllcacln de meLodos cuallLaLlvos permlLl desarrollar la hlpLesls
de la Lransmlsln vla canlballsmo que susLlLuy a la desarrollada anLerlormenLe por clenLlflcos
blomedlcos basada en paLrones de Lransmlsln geneLlca.

75
La anLroploga S. Llndenbaum, y anLes que ella el anLroplogo ausLrallano !. 8erndL,
hablan esLudlado reLrospecLlvamenLe la conformacln de los paLrones de esLrucLura famlllar enLre
los lore. LnconLraron que la enfermedad se dlsLrlbula prlnclpalmenLe enLre mu[eres y nlnos
qulenes adems eran los unlcos a los que se les permlLla lngerlr, en fesLlvldades rlLuales, la carne
de famlllares muerLos.
Al relaclonar esLos hechos se desarroll la hlpLesls de la Lransmlsln por lngesLln
de carne humana. Ms Larde, macerados de cerebro de personas muerLas por kuru se lnocularon
en anlmales de experlmenLacln, que meses despues desarrollaron la enfermedad.
ue esLas experlenclas se derlva como una de las ensenanzas ms lmporLanLes en el
campo de la salud que los meLodos cuallLaLlvos conLrlbuyen a enLender e lnLerpreLar fenmenos
comple[os.
CLro e[emplo de apllcacln de esLos meLodos serlan el anllsls de la lnLeraccln enLre el
medlco y el paclenLe, o las conducLas de la poblacln anLe el rlesgo de adqulrlr clerLas
enfermedades, o los facLores que lnLervlenen en la busqueda de aLencln medlca, son Lodavla muy
poco conocldos. Serla necesarlo esLablecer cul es su naLuraleza y para ello, el uso de los meLodos
cuallLaLlvos es poslble.

2. CUAN1I1A1IVC - CUALI1A1IVC
La |nvest|gac|n cuant|tat|va es aquella en la que se recogen y anallzan daLos
cuanLlLaLlvos sobre varlables.
La |nvest|gac|n cua||tat|va no neceslLa la cuanLlflcacln. Los lnvesLlgadores cuallLaLlvos
hacen reglsLros narraLlvos de los fenmenos que son esLudlados medlanLe Lecnlcas como la
observacln parLlclpanLe y las enLrevlsLas semlesLrucLuradas o no esLrucLuradas.
La dlferencla fundamenLal enLre ambas meLodologlas es que la cuanLlLaLlva esLudla la
asoclacln o relacln enLre varlables cuanLlflcadas y la cuallLaLlva lo hace en conLexLos
esLrucLurales y slLuaclonales.
La lnvesLlgacln cuallLaLlva fundamenLalmenLe LraLa de ldenLlflcar la naLuraleza profunda
de las realldades, su slsLema de relaclones, su esLrucLura dlnmlca.

3. LL INICkMAN1L SU LN1CkNC SCCIAL, UN MUNDC Ck DLSCU8kIk

76
Los meLodos cuallLaLlvos manLlenen como una de sus premlsas fundamenLales que la
lnvesLlgacln slo podr acceder al conoclmlenLo de la realldad comprendlendo el punLo de vlsLa
del lnformanLe.
Como SLeln senala. "uno |ntenta ver cmo |os m|embros de un grupo ven, s|enten,
exper|mentan y construyen su mundo cogn|t|vamente, esto es, comprender e| punto de v|sta
(de| otro). Lsta construcc|n cu|tura| de |a rea||dad comnmente d|f|ere de manera muy
marcada de| punto de v|sta externo de| observador".
uenLro del marco de las lnvesLlgaclones soclales se enLlende por Ltnograf|a el uso de la
observacln dlrecLa y de la lnvesLlgacln deLallada en el lugar donde los hechos se producen, a fln
de reallzar una descrlpcln naLurallsLa y "densa" de la genLe y su culLura. La eLnografla lnLenLa
descubrlr los slmbolos y caLegorlas que una culLura dada usa para lnLerpreLar el mundo, por lo que
preserva asl la lnLegrldad y las propledades lnherenLes a un fenmeno culLural.

kepresenta, pues,
una forma de conocer |a rea||dad constru|da por una soc|edad de acuerdo con sus prop|as
normas y una manera de entender cmo |as formas de pensam|ento y |a conducta se a[ustan a
esta construcc|n.
Ll eLngrafo, al reallzar esLe Lraba[o, lnevlLablemenLe pone en [uego sus proplas normas y
valores por lo que debe dlferenclar claramenLe ambos unlversos. ue hecho, Clddens

senala que en
esencla la eLnografla permlLe arrlbar a una "medlacln enLre marcos de slgnlflcados".
una meLa del Lraba[o eLnogrflco es obLener cumulos de lnformacln de gran rlqueza
derlvados de los lnformanLes, para desarrollar una Leorla que expllque las caracLerlsLlcas de las
culLuras y las varlaclones que exlsLen enLre ellas.

ldealmenLe, esLos meLodos y modelos nos deben ayudar a reconocer lo que es especlflco
de una culLura y lo que es lo comun" a algunas de ellas.
LnLre los problemas ms lmporLanLes de la apllcacln de los meLodos cuallLaLlvos, se
encuenLran la capacldad de lnLerpreLacln por parLe del lnvesLlgador, su formacln profeslonal, su
experlencla y la proyeccln de clerLos valores raclales, soclales, famlllares, enLre oLros.
lnvesLlgadores como Llsenberg y lbrega, ampllamenLe famlllarlzados con el campo de
las clenclas blomedlcas, han logrado lncorporar a sus esquemas de Lraba[o los meLodos
cuallLaLlvos, y han sldo capaces de esLablecer las dlferenclas enLre la enfermedad y el
padeclmlenLo -slckoess ooJ llloess Lal como han sldo denomlnados en lngles.
La enfermedad encuenLra su fundamenLo en el modelo blomedlco occldenLal que
consLruye sus enLldades u ob[eLos de esLudlo a parLlr de la deflnlcln de esLados anaLomo-

77
flslolglcos que enLran o salen de las normas. Ls declr, con esLe acercamlenLo la enfermedad se
deflne a Lraves del uso de escalas de medlcln y de lnsLrumenLos que esLablecen los valores
lndependlenLemenLe de la oplnln del enfermo.
Ll segundo concepLo encuenLra su fundamenLo en lo que lbrega denomlna la "Leorla
eLnomedlca del padeclmlenLo". Asl, el concepLo de padeclmlenLo se basa en la deflnlcln de la
persona que lo sufre, rebasando los llmlLes de lo blolglco y peneLrando en el campo de lo soclal,
culLural y del pslqulsmo.
La Leorla eLnomedlca del padeclmlenLo se puede deflnlr como un con[unLo de creenclas
lnLerrelaclonadas en una esLrucLura lglca y cuya funcln es la de proveer su enLendlmlenLo y de
los problemas que lo rodean. Asl, esLa Leorla se puede separar de los facLores soclales y culLurales
que le dan conLexLo.
A parLlr de esLe anllsls se hace necesarlo ldenLlflcar las concepclones de salud-
enfermedad-aLencln (SLA) de las poblaclones. LsLablecer la red de esLraLeglas que la poblacln
posee para hacer frenLe a sus padeclmlenLos, conocer cul es la acceslbllldad y respuesLas que
posee en slsLema de salud local en funcln de las demandas, como asl Lamblen anallzar la
consLruccln colecLlva" de salud" y el grado de parLlclpacln de los cludadanos para hacer uso
de sus derechos" a la salud.

4. VLN1AIAS L INCCNVLNILN1LS DL LCS ML1CDCS
Ln general, los meLodos cuanLlLaLlvos son muy poLenLes en Lermlnos de valldez exLerna
ya que con una muesLra represenLaLlva de la poblacln es poslble efecLuar lnferenclas a dlcha
poblacln con una segurldad y preclsln deflnlda. Ln LanLo una llmlLacln de los meLodos
cuallLaLlvos es su dlflculLad para generallzar.
La lnvesLlgacln cuanLlLaLlva con los LesL de hlpLesls no slo permlLe ellmlnar el papel del
azar para descarLar o rechazar una hlpLesls, slno que permlLe cuanLlflcar la relevancla cllnlca de
un fenmeno mldlendo la reduccln relaLlva del rlesgo, la reduccln absoluLa del rlesgo y el
numero necesarlo de paclenLes a LraLar para evlLar un evenLo.
Sln embargo, la pregunLa que evldenLemenLe hacen los lnvesLlgadores cuallLaLlvos a los
cuanLlLaLlvos es: cun parLlcularlzables son sus generalldades...?

3. 1LCNICAS CUALI1A1IVAS

78
Cabe recordar que la lnLroduccln del concepLo de meLodologlas cuallLaLlvas nos
lnducen a
pensarlas no solo como una alLernaLlva ldeolglca de los aborda[es cuanLlLaLlvos slno para
profundlzar el conoclmlenLo que se da en forma parclal e lnacabado del carcLer soclal de los
problemas de salud. Ln esLas deben dlsLlngulrse dos momenLos del proceso de lnvesLlgacln:
uno que es la recoleccln y produccln del daLo clenLlflco, y
oLro que es la lnLerpreLacln o consLruccln de una Leorla o conLrasLacln de una
hlpLesls, esLa ulLlma debe capLar el senLldo de accln de los parLlclpanLes y supone el paso de la
observacln a la comprensln.
La concepcln de las meLodologlas cuallLaLlvas es, enLonces, que la lnvesLlgacln
Llene que ser "ms flel al fenmeno que se esLudla que a un con[unLo de prlnclplos
meLodolglcos", depende de la observacln de los acLores en su escenarlo y de la lnLeraccln con
ellos en su lengua[e.
Asl, las Lecnlcas ms uLlllzadas son:
a- |a Lntrev|sta: es una forma clslca de lnvesLlgacln soclal y posee dlferenLes
anLecedenLes. no debe ser confundlda por la LncuesLa
11
que es una Lecnlca que conslsLe en
recopllar lnformacln de una parLe de la poblacln, denomlnada muesLra. Se efecLua a Lraves de
un lnsLrumenLo (cuesLlonarlo) que puede ser creado con esLrucLura fl[a es declr dlsenado con
pregunLas LoLalmenLe cerradas, y es poslble efecLuar una pre codlflcacln o por un cuesLlonarlo
seml esLrucLurado. LsLe ulLlmo es cuando adems se lncorporan pregunLas ablerLas que deben ser
codlflcadas o anallzadas a posLerlorl.
AuLores aflrman que la entrev|sta no esLrucLurada es un "proceso de lnLeraccln soclal",
donde es lmporLanLe el enLendlmlenLo o la senslbllldad del enLrevlsLador, para lograr respuesLas
francas a las pregunLas del esLudlo. Ls por ello que se requleren algunas caracLerlsLlcas del
enLrevlsLador para hacer de esLa un lnsLrumenLo de conflabllldad y valldez, como por e[emplo
prepararlo en el mane[o lnLerpersonal, para que pueda conocer el mayor numero de slLuaclones o
dlflculLades que se le pueden presenLar.
AparenLemenLe, en esLa Lecnlca, Lodo parece que se desarrolla sln deLermlnaclones
preclsas, cada enLrevlsLa es un caso en parLlcular. La hlpLesls que esL en [uego es que en Loda
conducLa lmprovlsada, por ser lgnorada por el auLor, esLos de[an de ser los verdaderos duenos.

11
La confeccin de un cuestionario ya fue tratado anteriormente.

79
A.8ancheL propone una meLodologla para anallzar las lnLervenclones del enLrevlsLador y el
dlscurso del enLrevlsLado para conocer el modo de lnLervencln de cada enLrevlsLador.
b- Lstud|os de Casos: Ls el anllsls de los "casos" que se hallan ba[o la necesldad de
produclr conoclmlenLos sobre ellos. Ls el esLudlo de unldades concreLas en un Llempo y en un
espaclo deLermlnado.
1anLo las enLrevlsLas como los esLudlos se casos pueden efecLuarse a Lraves de debaLe de
grupos (en el caso de organlzaclones, reas de Lraba[o, eLc.). Se requlere esLablecer prevlamenLe
los Lemas de dlscusln y la dlnmlca ms adecuada para lograr el consenso, se puede requerlr,
adems, de varlas seslones.
c- Cbservac|n part|c|pante: uede ser comprendlda "como un proceso en el que se
manLlene la presencla del observador en una slLuacln soclal", esLe se halla como en una relacln
de lguales recoglendo daLos al parLlclpar con ellos denLro del marco de su vlda naLural. Asl, el
observador se convlerLe en parLe del conLexLo que observa, y esLe es modlflcado y a su vez
lnfluencla al observador.
Segun se esLablezca la relacln enLre el observador y el grupo pueden exlsLlr dlferenLes
grados en que el observador parLlclpe denLro de esLe. uesde ser una parLlclpacln paslva hasLa
acLlva, de acuerdo al grado de acepLacln o lnLeraccln e lnLeres para conocer las experlenclas
grupales, ya que esLa parLlclpacln posee venLa[as y desvenLa[as a la hora de efecLuar los anllsls e
lnLerpreLar el medlo.
d- Grupos foca|es o enLrevlsLas con grupos: conslsLe en dlscuslones ablerLas guladas
con grupos de
lnformanLes pequenos y homogeneos. Ll lnvesLlgador debe asegurarse que Lodos los
lnLegranLes del grupo sean capaces de responder a la gula de pregunLas buscando que la
conversacln grupal faclllLe la emlsln de lnformacln.
e- 1raba[o de Campo: un Lraba[o de campo conLempla las slgulenLes acLlvldades:
" la eleccln del espaclo de lnvesLlgacln o conLlnenLe.
" la eleccln del grupo de lnvesLlgacln o lugar.
" esLablecer los crlLerlo de aborda[e.
" esLablecer la esLraLegla de enLrada en el campo.
Ls la acLlvldad cenLral del Lraba[o etnogrf|co y requlere de una fuerLe codlflcacln para
"aprender Lodo sobre una culLura" y es una excelenLe oporLunldad para recoger hechos especlflcos y

80
profundlzar la comprensln de un grupo soclal. ara los eLngrafos esLe Lraba[o esL lnLerpreLado
como el perlodo anLerlor a los daLos.
Su lnLerpreLacln se efecLua, mlenLras se acumula la evldencla y una vez flnallzado esLe
momenLo se debe de[ar el campo, para comenzar la fase de expllcacln del proceso eLnogrflco.
Ln cuanLo al momenLo de lnLerpreLacln, expllcacln o consLruccln de una Leorla
exlsLlrlan dlsLlnLas Lecnlcas o poslbllldades. Cabe desLacar que esLos momenLos pueden darse
slmulLneamenLe.
f- Mtodo Ltnogrf|co:
ClslcamenLe, esLe meLodo se uLlllz para el esLudlo y anllsls de las culLuras,
posLerlormenLe esLa perspecLlva se Lransflrl al esLudlo de secLores urbanos, de socledades
comple[as, de subculLuras (drogadlccln, alcohollsmo, eLc.), en el mblLo educaLlvo por enumerar
algunos espaclos.
La palabra eLnografla LanLo se reflere a la forma de proceder en la lnvesLlgacln de campo
(Lraba[o de campo) como al producLo flnal de la lnvesLlgacln. Ls por ello que se lnslsLe que es un
"enfoque" o una "perspecLlva".
Como rasgo esenclal de la eLnografla podrla planLearse que como meLa Llene al de
"conocer el mundo Lal como lo conocen los su[eLos que lo experlmenLan coLldlanamenLe".
AuLores debaLen sl la eLnografla es un proceso de recoleccln de lnformacln o maLerla
prlma unlcamenLe es declr que se la lnLerpreLa como una slmple Lecnlca o sl adems se esLablecen
relaclones, esLrucLuras o leyes produclendo un conoclmlenLo clenLlflco, conslderarla como un
meLodo.
Los esLudlos eLnogrflcos posen las slgulenLes caracLerlsLlcas:
" poslblllLan abordar fenmenos a parLlr de sus relaclones.
" permlLen la consLruccln de un presenLe hlsLrlco, en lugar de un presenLe
slsLemlco. un presenLe donde se reconozcan las huellas y las conLradlcclones de los procesos de
consLruccln hlsLrlca.
" se aslenLa en la "concepcln de caLegorlas soclales", expllclLas e lmpllclLas, deflnldas
denLro de un marco Lerlco y se debe Lener en cuenLa que pueden revelar u oculLar relaclones
soclales exlsLenLes.
" no requlere de la deflnlcln lnlclal de un modelo Lerlco acabado que funclone
como marco, es declr que se dellmlLe el proceso de observacln, como lo neceslLan oLras
meLodologlas en las cuales es lmpresclndlble la deflnlcln de varlables. Ln el enfoque eLnogrflco

81
las caLegorlas se van consLruyendo en un proceso ablerLo y arLesanal, se observa e lnLerpreLa
paralelamenLe.
Sln embargo, cabrla anallzar que los procesos hlsLrlco - soclales, le[os de deLermlnar "en
alguna medlda" al fenmeno parLlcular observado, lo deLermlnan mulLlples y dlversos nlveles
enLrelazados dlalecLlcamenLe que resulLa necesarlo clrcunscrlblr y anallzar a los flnes lnvesLlgaLlvos.
12

or lo LanLo, se consldera que no basLa con ublcar la lnformacln sobre oLros rdenes soclales en
el lugar de un complemenLo, pues consLlLuye el susLraLo esenclal en cuya Lrama adquleren slgnlflcacln
los hechos parLlculares.
LsLos nlveles, no pueden observarse, adems, como elemenLos exLernos, pues la
dlmensln hlsLrlco-soclal no se puede slLuar como una relacln de exLerlorldad, esLo conlleva al
serlo rlesgo de quedar aLrapados en una slmple lecLura fenomenolglca de los aconLeclmlenLos
que en aparlencla se encuenLran alslados sln poder anallzar sus parLlcularldades slgnlflcaLlvas.
g- Invest|gac|n Acc|n:
Llamado, Lamblen, meLodo de LsLudlo-Accln. Se basa en que LanLo los lnvesLlgadores
como la poblacln parLlclpan a un mlsmo nlvel, como agenLes de camblo. Se debe confronLar
consLanLemenLe el modelo Lerlco o meLodolglco con la prcLlca a fln de a[usLarlo a la realldad
que se qulere Lransformar y pueda servlr para orlenLar programas de accln.
Ll lnvesLlgador es, adems de lnvesLlgador proplamenLe dlcho, acLor de lo que esLudla. Su
funcln aparece como la de lnlclador de un proceso.
Se dlsLlngue de la observacln parLlclpanLe porque el lnvesLlgador no hace una slmulacln
con su accln para observar la comunldad, slno una ldenLlflcacln, una fusln de parLlclpanLes que
permlLa dar a la lnvesLlgacln el papel de la raclonallzacln con[unLa con la prcLlca. La
lnvesLlgacln asl planLeada Loma el carcLer de experlmenLo, pero no de experlmenLo en senLldo
clslco, slno ms flexlble a la comunlcacln.
Ln resumen, los "prlnclpales ob[eLlvos de la lnvesLlgacln accln son:
" remarcar la relevancla del conoclmlenLo clenLlflco como generador de una
conclencla crlLlca de la realldad.
" preservar el carcLer de LoLalldad concreLa de la realldad y sus rasgos dlnmlcos,
cualqulera sea la dlmensln anallLlca desde donde se aborde.

12
Cabe repensar en este aspecto a los niveles de Pl. Castellanos.

82
" asegurar la unldad esenclal de Leorla y praxls, en el proceso generador de un
conoclmlenLo Lransformador".
h- n|stor|a de V|da:
uenzln deflne a "la hlsLorla de vlda" como aquella que "se presenLa como las experlenclas
vlvldas por una persona, un grupo o una organlzacln o cmo esLa persona, esLa organlzacln o
esLe grupo lnLerpreLan su experlencla".
Se pueden enconLrar Lres perspecLlvas, al menos, de esLa meLodologla.
uanlel 8erLaux, es un auLor que lnvesLlga esLa Lecnlca, desde una perspecLlva dlalecLlca
las socledades lndusLrlales. Las hlsLorlas de vlda son su lnsLrumenLo con el ob[eLlvo de esLablecer
las relaclones socloesLrucLurales y su movlmlenLo hlsLrlco.
LsLe auLor no planLea muesLras represenLaLlvas slno reune relaLos de vlda en una
esLraLegla que denomlna "esLraLegla en bola de nleve". Ll prlmer relaLo ensena mucho, el segundo
Lamblen y asl suceslvamenLe. Sl nuevos relaLos conflrman lo que se comprende, aporLando slo
pequenas varlaclones lndlvlduales, se deLlene la recoleccln. Alcanzando de esLe modo un proceso
de "saLuracln del conoclmlenLo". LsLe proceso el auLor lo planLea como una ldea de
represenLaLlvldad, dlferenLe a la concepcln esLadlsLlca de esLe Lermlno.
Ln cuanLo a las enLrevlsLas, prcLlcamenLe el lnformanLe es el que Loma conLrol de la
slLuacln de enLrevlsLa y habla llbremenLe. Sln embargo es uLll que el enLrevlsLador Lenga una gula
en su menLe para dlrlglr al enLrevlsLado.
Las hlsLorlas de vlda se convlerLen en la me[or herramlenLa para "expresar lo que la genLe
ya sabe acerca de la vlda soclal".
Ln camblo, lerraroLLl planLea las hlsLorlas de vlda como expresln de slLuaclones de
lnvolucramlenLo colecLlvo, vlncula la hlsLorla oral con la memorla colecLlva, es por ello que su
esLraLegla es la "blografla grupal", unldos por una praxls y una hlsLorla de slLuaclones
esLrucLurales.
CLro auLor esLudloso de esLa meLodologla es 8aln, qulen planLea que "las hlsLorlas
vlLales ofrecen rlqueza y senLldo concreLo de deLalle y, sobre Lodo, la oporLunldad de examlnar la
secuencla de comporLamlenLo denLro del ms ampllo conLexLo de la vlda de la persona". ero
propone una modlflcacln "hlsLorlas parclales" es declr focallzar el lnLeres en algunos aspecLos de
la vlda o parLe del perlodo vlLal.
l- 1r|angu|ac|n:

83
uenzln la deflne como la "comblnacln meLodolglca para el esLudlo de un mlsmo
fenmeno". Adems es donde se comblnan en un mlsmo proceso de lnvesLlgacln varlas
observaclones, perspecLlvas Lerlcas, fuenLes de daLos y meLodologlas, lo que se LraLa de lograr es
una lnLegracln.
La Lrlangulacln Lamblen es llamada "convergencla meLodolglca", "meLodo mulLlple" o
"valldacln convergenLe" pero en Lodas esLas denomlnaclones se conslderan a los meLodos
cuallLaLlvos y cuanLlLaLlvos no como rlvales slno como meLodologlas complemenLarlas.
Cuando se uLlllza la Lrlangulacln uno de los ob[eLlvos es para confronLar desde dlsLlnLas
meLodologlas la medlcln de algun fenmeno, asl se puede esLablecer la "valldez" de un meLodo
deLermlnado de medlcln a la luz de oLros meLodos. eLc.
Se podrlan observar dlsLlnLos t|pos bs|cos de tr|angu|ac|n:
! 1r|angu|ac|n de datos: que comprende la comblnacln de dlsenos, Lransversales y
longlLudlnales, por e[emplo, en esLe senLldo se uLlllzarla con la premlsa de que exlsLen debllldades
en cada meLodo en parLlcular.
! 1r|angu|ac|n de |nvest|gadores: que conslsLe en la observacln de un mlsmo
fenmeno por ms de un lnvesLlgador.
! 1r|angu|ac|n metodo|g|ca: que lmpllca la uLlllzacln de dlsLlnLas esLraLeglas
meLodolglcas. or e[emplo, el uso de la meLodologla cuall y cuanLlLaLlva. LsLa ulLlma puede ser
usada en el proceso de valldacln para refle[ar que la varlancla refle[ada sea la del rasgo esLudlado
y no la del meLodo, esLe es el uso ms popular del meLodo.
LsLa esLraLegla meLodolglca permlLe al lnvesLlgador Lomar una poslcln crlLlca de su
maLerlal, ldenLlflcar debllldades, lncremenLar conflanza, esLlmular la creacln de meLodos
lnvenLlvos, ayudar a descubrlr nuevas dlmenslones del fenmeno, eLc. 1amblen posee algunas
llmlLaclones, enLre ellas que la poslbllldad de repllcacln es dlflcll y no debe ser uLlllzada para
leglLlmar un meLodo domlnanLe.
LsLa esLraLegla no requerlrla ser lmplemenLada cuando el lnvesLlgador reconoce la valldez
y conflabllldad del meLodo elegldo.
Ln cuanLo al an||s|s de mater|a| o de la maLerla prlma recolecLada a Lraves de las Lecnlcas
cuallLaLlvas, pueden efecLuarse, por e[emplo, a Lraves de un anllsls del conLenldo o un anllsls del
dlscurso. LsLe ulLlmo se lo consldera como el punLo de lnLerseccln enLre la llnglsLlca y oLras clenclas.
Ll an||s|s de| d|scurso es lnLerdlsclpllnarlo, es una comprensln del LexLo y se lo
consldera un acLo del habla. or lo LanLo se requlere recurrlr a examlnar oLras dlsclpllnas como la

84
pslcologla soclal. Ll propslLo es "lograr consLrulr procedlmlenLos que puedan desarrollar los
hablanLes para deLecLar la accln esLraLeglca de los su[eLos producLores del dlscurso y para
descubrlr en lo dlcho los lmpllclLos (lo no dlcho)".

85


CAI1ULC 6

VIGILANCIA LIDLMICLCGICA

1.1 ju es |a V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca?
uesde una perspecLlva lndlvldual y cllnlca, el Lermlno vlgllancla se reflere a una acLlLud de
alerLa responsable sobre el esLado de salud de un lndlvlduo por parLe de los agenLes de salud. LsLa
acLlLud requlere de observaclones slsLemLlcas orlenLadas a la Loma de declslones sobre las
medldas concreLas que se deben lmplemenLar, en cada caso en parLlcular, para la prevencln,
aLencln y me[oramlenLo del esLado de salud.
Ln camblo, para aludlr al lnLeres por vlgllar el esLado de salud de la poblacln, y no el de
un lndlvlduo en parLlcular, se uLlllza el Lermlno vlgllancla Lpldemlolglca.
La V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca |mp||ca |a producc|n s|stemt|ca de |nformac|n sobre e|
comportam|ento de eventos de sa|ud-enfermedad de |a pob|ac|n y |os factores que |os
cond|c|onan, para or|entar e| proceso de toma de dec|s|ones d|r|g|das a me[orar |a ca||dad de |a
sa|ud de |a pob|ac|n.
Sl blen el concepLo de vlgllancla Lpldemlolglca orlglnalmenLe se apllc a la observacln y
conLrol de las enfermedades Lransmlslbles, en la acLualldad su uso se ha exLendldo al esLudlo de
oLros problemas sanlLarlos Lales como el deLerloro del medlo por la conLamlnacln amblenLal, las
radlaclones lonlzanLes, las adlcclones, los accldenLes de LrnslLo y las enfermedades no
Lransmlslbles (cncer, enfermedades crnlcas degeneraLlvas, obesldad, eLceLera).

La V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca se ocupa de recop||ar datos en forma oportuna, s|stemt|ca
y ordenada, |os ana||za e |nterpreta para observar o reg|strar camb|os en |a tendenc|a o
d|str|buc|n de |os prob|emas de sa|ud y sus factores asoc|ados, con e| f|n de recomendar
med|das de prevenc|n y contro| de |as enfermedades o de promoc|n de |a sa|ud para una
pob|ac|n.

Ln s|ntes|s, |a V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca es un s|stema que produce |nformac|n para |a
acc|n.

86

Ln esLe senLldo presenLa dlferenclas con la lnvesLlgacln epldemlolglca. Les ofrecemos
un cuadro comparaLlvo al respecLo.

1abla 1. Comparacln enLre vlgllancla Lpldemlolglca e lnvesLlgacln Lpldemlolglca

CaracLerlsLlcas vlgllancla lnvesLlgacln
1lempo de
recoleccln de daLos
ConLlnua LlmlLada
MeLodo de
8ecoleccln de daLos
8uLlnarlo con
muchos parLlclpanLes
LspeclalmenLe
dlsenado, pocas personas
lnvolucradas
CanLldad de daLos
requerlda por caso
Mlnlmos ueLallados
ulfusln de la
lnformacln
ConLlnua,
permlLe la Loma de
declslones rpldamenLe
Lspordlca
uso de los daLos Cenera hlpLesls,
deflne problemas,
monlLorea Lendenclas
Cenera o verlflca
hlpLesls, descrlbe problemas
en deLalle,
monlLorea Lendenclas

Ln la ArgenLlna, la vlgllancla epldemlolglca se vlene desarrollando desde 1960. Lse ano,
se promulg |a Ley 1S.46S "De Not|f|cac|ones Md|cas Cb||gator|as" a Lraves del decreLo del
oder L[ecuLlvo numero 12.833 del 31/10/60 para promover la noLlflcacln de evenLos ba[o
vlgllancla. Ln 1966, se modlflc esLa Ley y su reglamenLo, reallzndose en 1979 el ulLlmo camblo a
Lraves del decreLo n 2.771 referenLe a un nuevo agrupamlenLo de enfermedades, no
lnLerflrlendo en el esplrlLu de la Ley. Ln 1993, se esLablecen acuerdos sobre concepLos generales e
lnsLrumenLos de la vlgllancla, dando lugar a la 8esolucln MlnlsLerlal n 394 que lncorpora las
normas del SlsLema naclonal de vlgllancla Lpldemlolglca" al rograma naclonal de CaranLla de
Calldad de la ALencln Medlca. Ln mayo de 1993, medlanLe la 8esolucln del SecreLarlo de Salud
n 88, se consLlLuye la Comlsln Asesora sobre vlgllancla Lpldemlolglca", la que debe orlenLar

87
acerca de aspecLos operaLlvos y de procedlmlenLo. A flnes de ese mlsmo ano, se publlca la prlmera
edlcln del Manual de normas y rocedlmlenLos para la vlgllancla Lpldemlolglca, que se revlsa y
acLuallza clnco anos ms Larde.

1.2 L| S|stema Nac|ona| de V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca (SI.NA.V.L.) dependlenLe de la
ulreccln de Lpldemlologla del MlnlsLerlo de Salud de la nacln, esL conformado por un
subslsLema general y algunos subslsLemas especlflcos.

Ll subs|stema genera| corresponde a la consolldacln semanal de la lnformacln de Lodas
las enfermedades de noLlflcacln obllgaLorla con daLos de laboraLorlo segun corresponda.
Los subs|stemas espec|f|cos comprenden la noLlflcacln de algunas enfermedades a
Lraves de flchas especlflcas que lncluye lnformacln de laboraLorlo.
Cada subslsLema Llene sus proplos ob[eLlvos especlflcos y necesldades de lnformacln
parLlcular, por lo LanLo requleren de esLraLeglas de vlgllancla dlferenLes.
Ll Sl.nA.v.L reclbe, adems, de manera anual consolldada, la lnformacln remlLlda por los
rogramas Lspeclflcos de Lepra, Chagas, 18C (Luberculosls), SluA (Slndrome de lnmunodeflclencla
Adqulrlda), lPA (llebre Pemorrglca ArgenLlna) y 8abla.

L| s|stema de v|g||anc|a est organ|zado en tres n|ve|es (local, [urlsdlcclonal o cenLral
provlnclal y naclonal) y e[erce acclones sobre la poblacln del pals (Loda persona que hablLa en
LerrlLorlo argenLlno).
N|ve| |oca|: comprende a los profeslonales de la salud que esLn en conLacLo dlrecLo con
la poblacln aLendlda. Se corresponde con la aLencln prlmarla y es un nlvel de la vlgllancla no
especlallzado, que acLua sobre los lndlvlduos. Cenera la lnformacln a Lraves del dlagnsLlco, la
noLlflcacln y el conLrol de los casos. Ln algunas [urlsdlcclones exlsLen nlveles lnLermedlos que
engloban varlos nlveles locales. LsLe nlvel envla daLos en formaLo de planlllas C2 y flchas
especlflcas de acuerdo a las enfermedades de noLlflcacln obllgaLorla y, medlanLe un proceso de
anllsls prlmarlo de la lnformacln cuanLlLaLlva, produce la prlmera slnLesls lnformaLlva. Ln el nlvel
local, la lnLervencln es de Llpo lndlvldual cuando se aslsLe medlcamenLe al enfermo y se noLlflca
su paLologla y es de Llpo famlllar (o grupal), sobre Lodo, cuando se esL en presencla de broLes.
N|ve| centra| prov|nc|a| o [ur|sd|cc|ona|: comprende a los lnLegranLes de la ulreccln
rovlnclal de Lpldemlologla. LsLe nlvel remlLe la lnformacln consolldada en planlllas y flchas

88
especlflcas de acuerdo a la enfermedad de noLlflcacln obllgaLorla y, medlanLe la agregacln de la
lnformacln, puede ldenLlflcar y esLudlar broLes, reallzar anllsls de slLuacln y Lendenclas en
maLerla de salud, asl como la consLruccln de mapas de rlesgo. Le corresponde la reallzacln de
encuesLas epldemlolglcas, esLudlos eLlolglcos, y el segulmlenLo de las medldas de conLrol de las
enfermedades y los casos.
Ll flu[o de la lnformacln se dlrlge hacla el nlvel cenLral naclonal para su consolldacln y
hacla el nlvel local para su dlfusln, apllcacln e lnLerpreLacln. Al lgual que en el nlvel local, en
esLe nlvel la lnLervencln es del Llpo lndlvldual y poblaclonal.
N|ve| centra| nac|ona|: esLe nlvel de organlzacln se encuenLra denLro de la esLrucLura del
MlnlsLerlo de Salud de la nacln con el nombre de ulreccln de Lpldemlologla. Ll nlvel cenLral
remlLe lnformacln a organlsmos lnLernaclonales, segun lo esLablecldo por las normas y
rocedlmlenLos del SlsLema naclonal de vlgllancla Lpldemlolglca. Su lnLervencln es del Llpo
poblaclonal y normaLlvo pues esLablece las formas de noLlflcacln y las recomendaclones para la
prevencln y el conLrol de evenLos.

89

2. Atr|butos que deben reun|r |os s|stemas de V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca
ara poder cumpllr sus ob[eLlvos el slsLema de vlgllancla debe dlsponer de esLos
aLrlbuLos:
S|mp||c|dad: lacllldad con que funclona un slsLema de vlgllancla.
Sens|b|||dad: Capacldad del slsLema para deLecLar broLes y epldemlas a nlvel
comunlLarlo.
kepresentat|v|dad: oslbllldad de apllcar a la poblacln las observaclones obLenldas
de una muesLra de la mlsma.
Cportun|dad de |a |nformac|n: LsL en relacln con los Llempos requerldos para
reallzar lnLervenclones.
D|fus|n de |a |nformac|n por | generada: lundamenLal para la prevencln y
conLrol, esLlmula a me[orar la recoleccln de daLos en los nlveles locales (reLroallmenLacln) y
slrve de fuenLe de daLos de oLras lnvesLlgaclones.
Aceptab|||dad: Pace referencla a la acLlLud que los Lraba[adores de salud puedan
Lener con relacln a las Lareas de vlgllancla, y el grado de parLlclpacln que la poblacln pueda
mosLrar anLe dlferenLes esLudlos epldemlolglcos.
Adaptab|||dad: Capacldad de adapLarse a nuevos requerlmlenLos.
red|cc|n pos|t|va: Capacldad del slsLema de capLar verdaderos casos poslLlvos
enLre los casos noLlflcados. 8efle[a la senslbllldad del slsLema y especlflcldad del dlagnsLlco del
caso deflnldo y depende de su prevalencla.

90

3. Usos de |a V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca
Los prlnclpales usos de la vlgllancla Lpldemlolglca en la Salud ubllca son:.
CuanLlflcar y callflcar en cuanLo a su gravedad a los problemas de salud: deLermlnar
la frecuencla y la Lendencla de evenLos no deseados: morbllldad, morLalldad y dlscapacldad.
Conocer la hlsLorla naLural de las enfermedades: sus causas, formas de
presenLacln, evolucln y pronsLlco para esLablecer las eLapas necesarlas para prevenlrlas o
conLrolarlas con mayor eflcacla: cuanLlflcar y callflcar los facLores, marcadores y grupos de rlesgo
ueLermlnar la frecuencla y las Lendenclas de exposlcln a facLores o marcadores de
rlesgo que se asoclan con una enfermedad o dano, pues exlsLen clerLos aLrlbuLos que se asoclan
con una mayor ocurrencla a una enfermedad: ldenLlflcar grupos o poblacln de rlesgo - poblacln
o grupos de personas expuesLos a un deLermlnado facLor de rlesgo, con mayor suscepLlbllldad de
presenLar una deLermlnada enfermedad o evenLo-.
ldenLlflcar facLores favorables al esLado de salud: esLa ldenLlflcacln de los facLores
favorables al esLado de salud (lacLancla maLerna, agua poLable, eLc.) esL orlenLada a callflcarlos
como proLecLores y a promover su presencla.
ueLermlnar prlorldades para Salud ubllca respecLo de los evenLos que vlglla :la
vlgllancla proporclona un fundamenLo clenLlflco para la deLermlnacln de los prlnclpales
problemas de una zona deLermlnada (prlorldades). ConLar con lnformacln o evldencla" permlLe
Lomar declslones fundamenLadas en hechos que avalan la declsln.
LsLablecer pollLlcas y programas de prevencln y conLrol :a Lraves de la vlgllancla
Lpldemlolglca se pueden organlzar programas de prevencln de evenLos (accldenLes de LrnslLo)
o de enfermedades no deseadas. 1amblen, se pueden lnsLaurar mecanlsmos de conLrol para
evaluar el cumpllmlenLo de las acclones, y la eflcacla, segurldad e lmpacLo de las lnLervenclones de
un programa.
ueLermlnar camblos en la frecuencla de enfermedad o evenLos no deseadas:a
Lraves de la observacln slsLemLlca se puede conocer el comporLamlenLo de evenLos no deseados
o enfermedades en el Llempo, lo que permlLe hacer predlcclones sobre su presenLacln en el
fuLuro.
ueLeccln y conLrol de broLes epldemlcos: se esL en presencla de un broLe o
epldemla, cuando se presenLan un numero de evenLos o casos de una enfermedad por enclma de
lo hablLual o esperado, en un Llempo y en un lugar deLermlnado.

91
Lvaluar los Servlclos de Salud: la vlgllancla permlLe conocer acerca de los procesos y
resulLados que se logran en los servlclos de salud, y a parLlr de esLe conoclmlenLo evaluar su
desempeno. LsLe slsLema es muy uLlllzado para deLecLar lo que se conoce como la epldemlologla
del error medlco, los accldenLes de Lraba[o o las Lasas de lnfecclones nosocomlales.
roveer de lnformacln y generar hlpLesls para reallzar lnvesLlgaclones especlales:
el SlsLema de vlgllancla Lpldemlolglca aporLa, por lo general, esLudlos descrlpLlvos. A parLlr de los
resulLados del anllsls de la lnformacln recolecLada surgen ldeas o hlpLesls que pueden ser
demosLradas en lnvesLlgaclones parLlculares. PablLualmenLe, se uLlllzan esLudlos anallLlcos del Llpo
de casos y conLroles, y menos frecuenLemenLe de cohorLe.

92

4. Ltapas de |a organ|zac|n de |os s|stemas de V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca
Ls lmporLanLe comprender que la organlzacln de un slsLema de vlgllancla, en una
poblacln deLermlnada, lmpllca la concrecln de una serle de eLapas que se lnlclan con la
deLermlnacln de prlorldades.
1abla 2 Ltapas de organ|zac|n de |os S|stemas de V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca.


ueLermlnacln de prlorldades.

lormulacln de ob[eLlvos.


LLapas en la
organlzacln
ue los SlsLemas
ue vlgllancla
Lpldemlolglca



ueLermlnacln de prlorldades.

lormulacln de ob[eLlvos.

ueLermlnacln de las necesldades de
lnformacln para el logro de los ob[eLlvos.

ueLermlnacln de esLraLeglas.
luenLes de lnformacln.
LsLraLeglas de vlgllancla
Lpldemlolglca.

Anllsls e lnLerpreLacln de la
lnformacln.



LLapas en la
organlzacln
ue los SlsLemas
ue vlgllancla
Lpldemlolglca

ulfusln de la lnformacln.

93

Lvaluacln de los slsLemas de
vlgllancla Lpldemlolglca.



94
4.1. Determ|nac|n de r|or|dades
lundamenLalmenLe, en esLa eLapa se LraLa de selecclonar los evenLos de mayor
relevancla en Salud ubllca.
Ln la Labla slgulenLe, enumeramos algunos crlLerlos de lmporLancla para la deLermlnacln
de prlorldades acompanados por una serle de lndlcadores que refle[an la dlmensln del problema.

1abla 3 . CrlLerlos para la lnclusln de evenLos en la vlgllancla en Salud ubllca

C8l1L8lCS

lnulCAuC8LS

MACnl1uu uLL 8C8LLMA
uL SALuu

numero absoluLo de
personas afecLadas.
1asas de lncldencla y
prevalencla

C1LnClALluAu
uLL 8C8LLMA uL SALuu

numero de suscepLlbles.
1endencla y proyecclones


C8AvLuAu uLL uAC

Morbllldad
MorLalldad
Av (Anos de vlda
oLenclal erdldos)
MorLalldad proporclonal
LeLalldad
ulscapacldad


CSl8lLluAu uL
ln1L8vLnClCn
(vuLnL8A8lLluAu)

oslbllldad de prevencln
prlmarla, secundarla y de las
evenLuales secuelas.
1ecnologla adecuada
dlsponlble.


95
lMAC1C LCCnCMlCC

CosLos de LraLamlenLo,
perdlda de capacldad laboral,
afecLacln del Lurlsmo.

lMAC1C SCClAL


ercepcln y efecLos
soclales del problema.

1odos esLos crlLerlos son relevanLes al momenLo de decldlr las necesldades prlorlLarlas en
Salud ubllca. Sln embargo, Lres de ellos son claves en esLa eLapa de la organlzacln de los
slsLemas de vlgllancla

(1abla 4).
1abla 4. CrlLerlos Clave para prlorlzar

MagnlLud real o poLenclal de un dano.
Cravedad.
CrlLerlos
Claves
oslbllldad de lnLervencln.


ju sucede en |a Argent|na respecto a |a not|f|cac|n de enfermedades?
Ln nuesLro pals, como en la mayorla de los palses que poseen un slsLema de vlgllancla
Lpldemlolglca, se cuenLa con un Manual de normas y rocedlmlenLos para la vlgllancla
Lpldemlolglca en el cual se esLablece la [usLlflcacln de la vlgllancla, se descrlbe la enfermedad, el
agenLe, la Lransmlsln, el reservorlo, la dlsLrlbucln, la deflnlcln de caso, la modalldad de
vlgllancla, las medldas de conLrol y las medldas a Lomar en caso de epldemlas. Ls lmporLanLe
reconocer que los evenLos ba[o vlgllancla pueden camblar: un evenLo que hoy se noLlflca, manana
puede resulLar lnnecesarlo hacerlo, al mlsmo Llempo, oLros evenLos que no flguran en esLe llsLado
pueden ser lncluldos sl el comporLamlenLo epldemlolglco lo deflne como una prlorldad para ser
conLrolado. LsLo se conoce como adapLabllldad o flexlbllldad del slsLema de vlgllancla
Lpldemlolglca.

4.1.1. Magn|tud rea| o potenc|a| de un dao

96

La magnlLud real de un evenLo esL dada por el numero de personas que son afecLadas
por el problema con relacln a la poblacln general de ese lugar, en una unldad de Llempo
deLermlnada (por e[emplo, en un ano). Las medldas ms uLlllzadas para deLermlnar la magnlLud
del dano son las medldas de frecuencla. LnLre ellas se hallan la frecuencla absoluLa, relaLlva,
acumulada, razn y Lasa.
La magnlLud real del dano cobra lmporLancla cuando se puede esLablecer la lncldencla de
la enfermedad de una poblacln dada, ms que la prevalencla, pues la lncldencla poslblllLa esLlmar
la poblacln suscepLlble de padecer el dano o enfermedad. La lncldencla permlLe dlscernlr que,
aun cuando un evenLo presenLa ba[a leLalldad y ba[a dlscapacldad Lemporarla o permanenLe, sl se
LraLa de un problema de alLa lncldencla, afecLar a una alLa proporcln de los lndlvlduos y el
lmpacLo flnal del problema ser lmporLanLe (grlpe, dlarreas, eLc.).

La magnlLud poLenclal esL dada por el lmpacLo hlpoLeLlco que se preve que esLe dano
ocaslonar de no medlar camblos en los escenarlos donde el problema se desarrolla. uepende del
numero de suscepLlbles y la capacldad de propagarse del evenLo


4.2. Iormu|ac|n de Cb[et|vos
Ll ob[eLlvo fundamenLal de Lodo slsLema de vlgllancla Lpldemlolglca es:
Actua||zar permanentemente e| conoc|m|ento de| comportam|ento de |as
enfermedades de una zona geogrf|ca (pa|s, reg|n o |oca||dad) con e| f|n |t|mo de contro|ar y
preven|r enfermedades.

La lnformacln recolecLada permlLe:
Apoyar la planlflcacln y presLacln de los servlclos de salud
Lvaluar el lmpacLo de las lnLervenclones en salud
LsLablecer la suscepLlbllldad y el rlesgo de la poblacln para conLraer enfermedades
ba[o vlgllancla
Conocer los evenLos que requleren de lnvesLlgacln epldemlolglca


97
Ll slsLema de vlgllancla esL formado por subslsLemas que vlgllan y conLrolan uno o varlos
evenLos o paLologlas. ara ello, esLos susbslsLemas generalmenLe deflnen ob[eLlvos adlclonales
proplos. or e[emplo, para la erradlcacln de la ollomlellLls, el subslsLema debe conocer y
esLudlar Lodos los casos sospechosos de la enfermedad hasLa esLablecer la eLlologla del cuadro
parallLlco, de lgual manera, para la ellmlnacln del sarampln se debe esLablecer la eLlologla de la
enfermedad febrll erupLlva. Ln oLras palabras, el /los ob[eLlvo/s especlflco/s de la vlgllancla esL/n
relaclonado/s con las caracLerlsLlcas de la enfermedad y con las medldas de conLrol.

4.3. Neces|dades de Informac|n para e| |ogro de |os Cb[et|vos
ue acuerdo con los ob[eLlvos del slsLema o subslsLema de vlgllancla correspondlenLe, esLe
Lendr requerlmlenLos de lnformacln especlflcos.
Ln el planeamlenLo de los slsLemas de vlgllancla es esenclal esLablecer con clarldad y
preclsln las necesldades de lnformacln especlflcas, a parLlr de los cuales se dlsenar el
subslsLema de vlgllancla
A conLlnuacln, presenLamos en la Labla slgulenLe, a modo de e[emplo, los daLos
requerldos para la vlgllancla de accldenLes de LrnslLo
1ab|a S: Datos necesar|os para |a v|g||anc|a de acc|dentes de trns|to
CA1LCC8lA
uA1CS 8LCuL8luCS:
1lLMC: lecha y hora del accldenLe
LuCA8: Calle, ruLa, auLoplsLa, zona rural, eLc.
L8SCnA: CaracLerlsLlcas demogrflcas de las personas accldenLadas y no accldenLadas:
edad, sexo, raza, nlvel socloeconmlco, caracLerlsLlcas flslcas, ocupacln, lugar de resldencla, eLc.
LvLn1C vlClLAuC: 1lpo y gravedad de los accldenLes claslflcados de acuerdo a ClL 10.
por e[emplo: peaLn leslonado en accldenLe de LransporLe por moLoclcllsLa.
lAC1C8LS uL 8lLSCC: ersona: perlcla en la conduccln, consumo de alcohol
1lempo: hora, facLores cllmLlcos
Lugar: esLado de camlnos, senales vlales
CLros: condlclones del vehlculo
MLuluAS uL 8LvLnClCn ? CCn18CL
8esuclLacln, servlclos de urgencla medlca, hosplLallzacln, rehablllLacln, culdados a
largo plazo, eLc.

98
CCnSLCuLnClAS uLL LvLn1C
Cllnlcas: muerLe, ampuLacln, lncapacldad permanenLe, LraumaLlsmo superflclal de la
cabeza. Lconmlcas: dlas de lncapacldad, cosLes, eLc.

99

4.4. Determ|nac|n de Lstrateg|as
una vez esLablecldos los ob[eLlvos del slsLema o subslsLema de vlgllancla Lpldemlolglca y
los requerlmlenLos de lnformacln, es necesarlo deflnlr la esLraLegla que se adopLar para el logro
de los ob[eLlvos de vlgllancla Lpldemlolglca propuesLos. LsLo lmpllca deflnlr de dnde se
obLendr la lnformacln (fuenLes de lnformacln) y cmo se recolecLar y anallzar la lnformacln
de los casos que presenLan el evenLo (procedlmlenLos).
4.4.1. Iuentes de |nformac|n en |os s|stemas de V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca
La recoleccln de lnformacln lmpllca un proceso de noLlflcacln, la exlsLencla de canales
de comunlcacln y un slsLema conLlnuo y slsLemLlco de reglsLro de daLos.
uebe conslderarse no slo la lnformacln provenlenLe del proplo slsLema de salud, slno
Lamblen aquella provenlenLe de oLras fuenLes o lnsLlLuclones que poLenclalmenLe podrlan
uLlllzarse a los flnes de la vlgllancla. Ln esLe senLldo, debe desLacarse que sl blen exlsLe un marco
legal que obllga a los profeslonales a denunclar una serle de enfermedades lncluldas en los
slsLemas de vlgllancla, las fuenLes de lnformacln uLlllzadas en un SlsLema de vlgllancla en Salud
ubllca exceden esLe marco.
jCu|es son |as fuentes de datos que se pueden ut|||zar?
Un|dades de sa|ud de |os sectores pb||co, soc|a| y pr|vado: lanlllas de consulLorlo
exLerno, guardla e lnLernacln, farmacla, medlclna por lmgenes, reglsLros admlnlsLraLlvos,
servlclo soclal, llbros de parLos, oLros.
Lstad|st|cas v|ta|es: Comprenden, enLre oLras, las Lasas de morLalldad y naLalldad
elaboradas por el MlnlsLerlo de Salud. Se encuenLran publlcadas en la pglna web
(www.msal.gov.ar). Alll se presenLan las Lasas de morLalldad cruda, lnfanLll, maLerna, globales y
por provlncla. Adems se encuenLran las Lasas de naLalldad global y por provlncla y los porcenLa[es
de reclen nacldos de ba[o peso y de madres adolescenLes enLre oLros daLos.
Datos adm|n|strat|vos: 8eglsLros de obras soclales, companlas de seguro, reglsLros
de ausencla de personal o escolares, exmenes prelaborales y prenupclales, oLros.
Laborator|os. 8eglsLros de los resulLados de anllsls bacLerlolglcos o de pruebas
serolglcas especlales.
8ancos de sangre. 8eglsLro de donanLes con pruebas serolglcas poslLlvas para el
vlP, Chagas, Slfllls, eLc.

100
keg|stros espec|a|es: reallzados por socledades clenLlflcas, cllnlcas y hosplLales
sobre Lumores, dlabeLes, malformaclones, eLceLera.
Ctras fuentes: LncuesLas especlales, medlos de dlfusln, rumores, eLceLera.

L| ob[et|vo de |a v|g||anc|a cond|c|ona |a e|ecc|n de |as fuentes de datos. Se trata de
buscar |a fuente ms aprop|ada de acuerdo a |a estrateg|a de v|g||anc|a ut|||zada.

Con el fln de poder comparar la lnformacln, es necesarlo apllcar crlLerlos homogeneos.
LsLo se logra con la deflnlcln de caso (1abla 6). sLa debe ser clara y fcll de apllcar en cualqulera
de los nlveles del slsLema aslsLenclal (cenLral y local). La deflnlcln de caso debe lnclulr
lnformacln sobre los deLermlnanLes de persona (no slo acerca de las varlables unlversales, slno
Lamblen sobre oLras Lales como los rlesgos de padecer el evenLo en una deLermlnada poblacln, el
uso de los servlclos aslsLenclales por parLe de la poblacln, eLceLera.), lugar, Llempo y al menos
dos Llpos de dlagnsLlco: el cllnlco y el de laboraLorlo. Cuando no se Llene cerLeza, el dlagnsLlco
debe ser conslderado sospechoso o probable.
La deflnlcln adopLada, depender (enLre oLras cosas) de la senslbllldad que queremos
del subslsLema. or e[emplo en el momenLo que se lnLenLa lograr el conLrol de un foco de
enfermedad menlngoccclca, la deflnlcln de caso sospechoso puede ser: Loda aquella persona
conLacLo del caso prlmarlo, que presenLe flebre y cefalea. LsLo lmpllca que en esLos casos se
efecLuarn pruebas para descarLar enfermedad. La ldea es que los crlLerlos cllnlcos, de laboraLorlo
y epldemlolglco se modlflcan de acuerdo al propslLo u ob[eLlvo fundamenLal del subslsLema
1ab|a 6 D|ferentes t|pos de casos.



Casos sospechosos: aquellos que presenLan unlcamenLe
evldencla cllnlca
Casos probab|es: aquellos que presenLan una evldencla cllnlca
ms un lndlcaLlvo de laboraLorlo no conflrmaLorlo. L[. dengue, pslLacosls,
rabla.
Casos conf|rmados por |aborator|o: aquellos que presenLan
evldencla cllnlca y con conflrmacln de laboraLorlo.

101
Casos conf|rmados cr|ter|os c||n|co - ep|dem|o|g|cos: aquellos
con evldencla cllnlca y nexo con casos conflrmados por laboraLorlo.


Los daLos prlmarlos de la vlgllancla proceden de los dlagnsLlcos cllnlcos y eLlolglcos
generados por las acLlvldades medlcas.

ara tener en cuenta en e| proceso de not|f|cac|n de un evento

L| s|stema de v|g||anc|a ep|dem|o|g|ca debe ser manten|do con |a
co|aborac|n de todos |os profes|ona|es de |a sa|ud. Ll proceso de noLlflcacln es
slmple, y slo requlere de volunLad y conclencla de la lmporLancla que Llene el
poder conLar con daLos en forma oporLuna y slsLemLlca para la Loma de
declslones en salud. Segun cul sea el evenLo, la modalldad de noLlflcacln puede
ser: numerlca (canLldad de casos) o lndlvlduallzada (con los daLos del paclenLe),
puede ser necesarlo la noLlflcacln negaLlva (esLo es lnformar que no hubo casos
de enfermedad) . uel mlsmo modo, los lnLervalos de noLlflcacln varlan slendo
algunas paLologlas de noLlflcacln lnmedlaLa, Lelefnlca y oLras semanal. La
apllcacln de esLas modalldades, segun el evenLo esLn dlcLadas por las
prlorldades del slsLema y el senLldo comun. A conLlnuacln, se descrlbe en forma
slnLeLlca el proceso de noLlflcacln.

102

kCCLSC DL NC1IIICACICN
ju|n not|f|ca?
Ll medlco que aLlende al paclenLe o reconoce el cadver. 1amblen debe
noLlflcarlo el laboraLorlsLa o el anaLomopaLlogo al lograr el dlagnsLlco de
cerLeza. Ln casos anlmales el veLerlnarlo es qulen debe noLlflcar. LsLn obllgados
a comunlcar casos sospechosos: odonLlogos, obsLeLrlcas, klnesllogos y en
general cualquler auxlllar del arLe de curar que Lenga acceso a los mlsmos
ju se not|f|ca?
Cualquler enfermedad con sospecha cllnlca o con cerLeza de laboraLorlo
que se encuenLre en la llsLa de evenLos ba[o vlgllancla en el Manual de normas y
rocedlmlenLos
jCundo se not|f|ca?
AnLe la sospecha que se orlglna en la cllnlca o anLe la cerLeza dlagnsLlca
que se orlglna en el laboraLorlo.
jCmo se not|f|ca?
Ln los formaLos dlsponlbles (planlllas C2 y L2), por Lelefono o por fax sl la
declaracln es urgenLe y asl es requerlda por la auLorldad sanlLarla, Lamblen
podr hacerse en un fuLuro por correo elecLrnlco o lnLerneL
(www.dlreplvlgla.org.ar)
jA qu|n se not|f|ca?
A la auLorldad sanlLarla lnmedlaLa superlor local ms prxlma.
jor qu se not|f|ca?
ara Lomar las medldas sanlLarlas apropladas, lnvesLlgar y conLrolar la
Lransmlsln de las enfermedades y sumlnlsLrar daLos a los nlveles superlores de
vlgllancla.





103

4.4.2. D|ferentes t|pos de proced|m|entos de V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca
Algunas de las fuenLes de lnformacln epldemlolglca, anLes enumeradas, pueden ser
uLlllzadas en sl mlsmas como esLraLeglas o procedlmlenLos de vlgllancla, segun sean los
mecanlsmos de obLencln y uLlllzacln de daLos.

MCuALluAu uL nC1lllCAClCn
L8lCulCluAu 1lCS lC8MAS
lnmedlaLa lndlvlduallzado noLlf oslLlva
Semanal numerlco noLlf. negaLlva
or 8roLes

Ls evldenLe que resulLa prcLlcamenLe lnvlable que un slsLema de vlgllancla en Salud
ubllca abarque con profundldad y deLalle Lodos los aspecLos vlnculados a la salud de las
poblaclones.
La esLrucLura y el funclonamlenLo de esLos slsLemas o subslsLemas debern a[usLarse a las
caracLerlsLlcas de los evenLos que se desean vlgllar y asl opLlmlzar los aLrlbuLos proplos de un
slsLema de vlgllancla. LsLos aLrlbuLos esLn vlnculados enLre sl, y me[orar uno de ellos puede
resulLar en un menor cumpllmlenLo del oLro. Lo lmporLanLe es lograr un equlllbrlo enLre Lodos
ellos, para poder cumpllr con los ob[eLlvos del slsLema adopLando la esLraLegla de vlgllancla
adecuada para cada slLuacln en parLlcular.
Las esLraLeglas de los slsLemas de vlgllancla son muy varladas, aunque bslcamenLe
pueden agruparse de acuerdo a su prlnclpal propslLo: slmpllflcar procedlmlenLos y aumenLar la
eflclencla del slsLema, aumenLar la coberLura del slsLema o lnvesLlgar en profundldad un evenLo
en la poblacln.

4.S. An||s|s e Interpretac|n de |os datos
uenLro del planeamlenLo y dlseno de un slsLema de vlgllancla en salud es necesarlo
prever el Llpo de anllsls que se har de los daLos y, por lo LanLo, los recursos necesarlos para esLe
propslLo, evlLando recolecLar daLos que no sern uLlllzados.
Ll anllsls de los daLos obLenldos depender de los ob[eLlvos del slsLema de vlgllancla, las
fuenLes de lnformacln y las esLraLeglas (procedlmlenLos).

104
La esencla del anllsls de los slsLemas de vlgllancla es la descrlpcln en Llempo, espaclo
(lugar) y poblacln de los evenLos ba[o vlgllancla. LsLe slmple e[erclclo permlLe esLablecer
comparaclones enLre los grupos observados y el clculo de Lasas, como lndlcador bslco de rlesgo.
Anllsls ms elaborados pueden deLermlnar fuerza de asoclacln, causalldad y poLenclal lmpacLo
de las dlferenLes medldas de accln. Los daLos deben ser someLldos a un proceso de conLrol de
calldad que asegure su valldez, esLo es sl represenLan el evenLo Lal cual ocurrl o exlsLen
lnconslsLenclas lnLernas.
un esLudlo adecuado del espaclo, debe permlLlr efecLuar comparaclones enLre zonas Ls
muy prcLlco uLlllzar Lecnlcas de georeferenc|am|ento o represenLacln con mapas de punLo con
referenclas semanales, LrlmesLrales y anuales. ara que las comparaclones sean vlldas es
necesarlo uLlllzar Lasas esLandarlzadas o a[usLadas a varlables de confusln, como la edad, Llempo
de observacln, eLceLera. La lnformacln epldemlolglca referlda a las personas lncluye la
conslderacln de: caracLerlsLlcas de genero, edad, resldencla, profesln, lugar de Lraba[o, eLceLera,
slempre en funcln de los crlLerlos de rlesgo. Ll anllsls de esLos daLos debe permlLlr cumpllr con
los ob[eLlvos de la vlgllancla epldemlolglca ya senalados. La lnLerpreLacln de la lnformacln
obLenlda debe permlLlr deLecLar cualquler arLefacLo" como modlflcaclones espurlas de Lasas de
lncldencla debldo a modlflcacln de deflnlcln de casos, busqueda acLlva de los mlsmos, eLc.
ara que la uLlllzacln de la lnformacln anallzada sea uLll, es lndlspensable presenLarla
en forma adecuada, en el momenLo oporLuno y a las personas lndlcadas. LsLa es, Lal vez, una de
las deflclenclas ms generallzadas de los slsLemas de vlgllancla. Sln duda, las auLorldades de salud
en los dlsLlnLos nlveles son qulenes poslblllLarn responder a las necesldades que surgen a parLlr
de la lnformacln anallzada. Los responsables de la lnformacln esLn a nlvel local y son los que
responden en slLuaclones que requleren de acclones lnmedlaLas.

4.6. D|fus|n de |a Informac|n
LsLe punLo se reflere a la dlfusln de la lnformacln, cmo se presenLa su anllsls y las
recomendaclones derlvadas. ara organlzar la dlfusln de la lnformacln se debe Lener en cuenLa
que la vlgllancla es un proceso que se caracLerlza por sumlnlsLrar "|nformac|n para |a acc|n" . La
lnformacln debe esLar dlsponlbles para:
las fuenLes que noLlflcan o aporLan daLos prlmarlos. Los daLos se presenLan de
forma Lal que resulLen fclles de leer, uLlllzando, por e[emplo, Lablas, grflcos, lnformes, eLceLera.

105
Ll ob[eLlvo es esLlmular a Lraves de un mecanlsmo de reLroallmenLacln la parLlclpacln LanLo en
el conLrol de problema como en la remlsln de daLos fuLuros,
las personas e lnsLlLuclones con funclones de planlflcacln, ambos requleren de un
anllsls que permlLa la lnLerpreLacln de lo que ocurre y la Loma de declslones,
los lnvesLlgadores y
el publlco en general.

Los medlos hablLuales de dlfusln de la lnformacln de la vlgllancla Lpldemlolglca son el
8oleLln de Semanal de noLlflcaclones y el 8oleLln Lpldemlolglco Anual, elaborados por el
Sl.nA.v.L., que acLualmenLe se dlfunden por lnLerneL.
Su ob[eLlvo prlnclpal es la dlfusln, el anllsls, y la consolldacln de la lnformacln que se
reclbe de los nlveles cenLrales provlnclales. Se propone para el nlvel provlnclal o [urlsdlcclonal
adems un 8oleLln Semanal de noLlflcaclones y 8oleLln Lpldemlolglco rovlnclal con dlsLrlbucln
a nlveles locales y provlnclales

4.7. Lva|uac|n de |os S|stemas de V|g||anc|a Lp|dem|o|g|ca
Como en Lodo proceso admlnlsLraLlvo, la evaluacln de las acLlvldades -de su
planeamlenLo, de su operacln y de los resulLados logrados con su e[ecucln- es una parLe
fundamenLal para conocer los defecLos en el dlseno, las dlflculLades en la operacln y las
necesldades de apoyo y refuerzo en la esLrucLura que permlLan una mayor eflclencla y efecLlvldad.
Los slsLemas de vlgllancla no esLn exenLos de esLa acLlvldad: la supervlsln y evaluacln como
mecanlsmos de conLrol permlLen esLablecer el grado de cumpllmlenLo de los ob[eLlvos y las
desvlaclones en los procedlmlenLos que llmlLan esLos logros, dando lugar a la apllcacln de
correcclones.
La evaluacln puede ser dlrecLa, a Lraves de vlslLas, o lndlrecLa, a Lraves de la lnformacln
proporclonada por los lnformes de acLlvldades.
Los lndlcadores de vlgllancla son parmeLros deLermlnados que permlLen observar y
evaluar de manera conLlnua el funclonamlenLo de los slsLemas de vlgllancla y pueden ser
consLruldos y uLlllzados LanLo para los slsLemas generales como para los especlflcos.
A su vez, el slsLema de vlgllancla esL organlzado en Lres nlveles (local, [urlsdlcclonal o
cenLral provlnclal y naclonal) que acLuan sobre la poblacln de nuesLro pals y cada uno de ellos

106
Llene responsabllldades proplas. Su conslderacln es un crlLerlo bslco para la consLruccln de
lndlcadores de evaluacln.

107

VIGILANCIA LIDLMICLCGICA LN AkGLN1INA


Ln la ArgenLlna la noLlflcacln de las enfermedades Lransmlslbles esL reglada por la ley
naclonal 13.463 (1960), acLuallzada por el uecreLo 2771 (1979)4.
osLerlormenLe por la 8esolucln del MlnlsLerlo de Salud y Accln Soclal de lanacln n0
394 (1994), se lncorporan las Notmos Jel 5lstemo Nocloool Je vlqllooclo plJemlolqlco, que
claslflca a las enfermedades a noLlflcar semanalmenLe a Lravesde la lanllla de consulLa dlarla:
!aLologlas de noLlflcacln lndlvldual, la que puede ser lnmedlaLa osemanal. La
lnmedlaLa se hace el mlsmo dla por Lelefono o fax y seconslgna adems en la planllla
semanal con Lodos los daLos compleLos de la persona enferma.
!aLologlas de noLlflcacln por grupos de edad y de las que solo se noLlflca el numero
de casos.
Los casos de las enfermedades lncluldas son publlcadas por el MlnlsLerlo de Salud a Lraves
del 8oleLln Lpldemlolglco, que es acLuallzado con los daLos de cada semooo eplJemlolqlco.
Las semanas epldemlolglcas emplezan el domlngo y Lermlnan el sbado. La dlvlsln de
los 363 dlas del ano en semanas epldemlolglcas conforman el calendarlo epldemlolglco.
Ll 5lstemo Nocloool Je vlqllooclo plJemlolqlco, se forma desde el reglsLro en el nlvel
local de aquellas paLologlas deflnldas para Lodo el pals ba[o vlgllancla pasando a los dlsLlnLos
nlveles y conformando los reglsLros locales, provlnclales y naclonales.
1odas las semanas del ano (cada una corresponde a una semana epldemlolglca que
Llene un numero deflnldo de 1 a 32 (desde el 1 enero al 31 de dlclembre) se reclbe lnformacln de
enfermedades de noLlflcacln obllgaLorla a veces con daLos de laboraLorlo sl corresponde.
Algunas enfermedades se noLlflcan por el numero solo y el grupo de edad de la persona y
oLras por reglsLros especlales para esa paLologla que se llaman llchas Lspeclflcas.
Algunas enfermedades como, Sarampln, uengue, MenlnglLls requleren de acclones del
slsLema de salud Lan urgenLe que no se espera la flnallzacln de la semana epldemlolglca para
lnformarlas slno que se debe llamar de manera urgenLe a la AuLorldad SanlLarla del nlvel superlor
al CenLro de Salud que Lraba[a con ese slsLema.
Ln el CenLro de Salud muchas veces lo que se obLlene despues de una buenaevaluacln
cllnlca de una persona es la sospecha de un dlagnosLlco sln poslbllldadde conflrmarlo, esLa

108
sospecha es suflclenLe para poner en marcha el mecanlsmo de not|f|cac|n que luego se
conflrmar o descarLar de acuerdo a los esLudlos que se slgan haclendo.
La persona que Llene una sospecha de enfermedad ba[o vlgllancla debe ser lnformada
como asl Lamblen reglsLrado en la flcha que corresponda la que se envlar la auLorldad sanlLarla
local.
Ln el CenLro de Salud se debe acLuar de acuerdo a las acclones que requlera esa
enfermedad para lnLenLar que los de alrededor no conLralgan la mlsma (acclones de bloqueo), por
lo LanLo vamos a lr a los domlclllos que corresponda para [unLo con la comunldad dlsmlnulr la
poslbllldad de ese dano. uenLro de las acclones de bloqueo se encuenLran el LraLamlenLo de la
enfermedad, el alslamlenLo de la persona cuando la slLuacln lo requlera, la vacunacln de los
conLacLos y las medldas socloamblenLales que correspondan a la mlsma.

109

CAl1uLC 7

18AnSlClCn LluLMlCLCClCA


V(+0."/%%#4(
1tooslclo eplJemlolqlco es una expresln acunada por Cmran (1971) para expllcar
la dlnmlca del camblo de las causas de defuncln a Lraves del Llempo. Ll proceso se
desencaden en el slglo xvlll en los palses de Luropa CccldenLal por la reduccln de la
morLalldad que produ[o un enve[eclmlenLo de la poblacln y camblos en las causas de
muerLe: menor lncldencla de las enfermedades lnfecclosas y paraslLarlas y aumenLo de las
Lasas de morbllldad y morLalldad de la enfermedades crnlcas, degeneraLlvas y por causas
exLernas. Segun Mckeown (1976), esLa prlmera reduccln de la morLalldad se produ[o por la
modernlzacln agrlcola que lnLrodu[o me[oras en la nuLrlcln Lales como el aumenLo de la
canLldad de allmenLos dlsponlbles y camblos en los crlLerlos de hlglene del agua y la leche, asl
como la consLruccln de desages.

A flnes del slglo xlx y prlmera mlLad del xx, los avances de la medlclna, en especlal el
desarrollo de la lnmunologla y la qulmloLerapla dlsmlnuyeron subsLanclalmenLe la morLalldad.
LnLre 1886 y 1890 la anLlsepsls, la asepsls, el uso de guanLes y de mscaras redu[eron la
morLalldad qulrurglca del 30 al 6. Ln 1890/92 la lnmunologla desarroll las prlmeras
anLlLoxlnas (LeLanos y dlfLerla) y abrl la poslbllldad a la posLerlor elaboracln de vacunas: 8CC
en 1908, la dlfLerla en 1920, flebre amarllla y LeLanos en los !30, grlpe en los !40, pollo,
sarampln y rubeola en los !60. Ll desarrollo de la qulmloLerapla en los !30 y la apllcacln del
salvarsan, sulfamldas y penlclllna permlLleron el LraLamlenLo de enfermedades como la slfllls y
la sepLlcemla, el uu1 y los anLlmalrlcos, los sulfones y la esLrepLomlclna en los !40 redu[eron la
morLalldad por malarla, lepra y 18C y los derlvados de la penlclllna en los !30 conLrolaron la
morLalldad posLqulrurglca por lnfecclones.

Mode|os de 1rans|c|n
Lp|dem|o|g|ca

110
La Leorla desarrollada por Cmran (1971) reconoce Lres modelos (clslco, acelerado, y
demorado)que Llenen como varlable el Llempo de desarrollo.

1) L| mode|o C|s|co o de los palses occldenLales que ocurrl o lo lotqo Je 200 oos
en cuaLro fases: 1 fase de las pesLllenclas y hambrunas, 2 fase de dlsmlnucln de las
pandemlas, 3 fase de las enfermedades crnlcas y degeneraLlvas y por ulLlmo, una 4 fase
caracLerlzada por la dlsmlnucln de las paLologlas crnlcas y degeneraLlvas y un aumenLo de las
paLologlas soclales, accldenLes y causas vlolenLas.

2) L| Mode|o Ace|erado en el que la Lranslcln ocurrl eo los oltlmos 50 oos (!apn,
palses del LsLe de Luropa y la ex unln SovleLlca) y fue deLermlnada por la lnLroduccln de los
adelanLos de la medlclna occldenLal.

3) L| Mode|o Demorado que corresponde a la mayor parLe de los palses del Lercer
mundo en los que la morLalldad comenz a dlsmlnulr despues de la segunda guerra mundlal
lnfluenclada por la moderna Lecnologla medlca, el uso de lnsecLlcldas, la qulmloLerapla,
los anLlblLlcos y la lmplemenLacln de programas de erradlcacln o conLrol de lmporLanLes
paLologlas, pero en los que
lo ootollJoJ
petmooece olto.

8oger Packenberg, (1988) proponen una "etapa h|br|da" para aquellos palses
donde el desarrollo se ha lnLerrumpldo o ha afecLado solo a clerLos grupos, secLores o reas, y
en consecuencla exlsLen comunldades que se encuenLran en la 4a fase" del modelo clslco de
Cmran aunque aun no han pasado compleLamenLe por la Lercera". CLro caso al que se apllca
esLa eLapa es cuando las causas de muerLe presenLan caracLerlsLlcas de reLorno hacla fases
anLerlores por la lmporLancla que adquleren enfermedades emergenLes como el SluA o el
Lbola y las reemergenLes como el clera o el dengue.

4) LxlsLe oLro modelo denomlnado por lrenk eL al (1989) Mode|o pro|ongado-
po|ar|zado para palses de lngresos medlos en los que la decllnacln de la morLalldad ocurrl en
perlodos menores de

111
70 anos (desde medlados hasLa el flnal del slglo xx). Ln ellos se produ[eron
reducclones slgnlflcaLlvas de las enfermedades lnfecclosas, pero aun no esLn ba[o
conLrol y sus Lasas permanecen relaLlvamenLe alLas. 1amblen se producen numerosos casos
de paLologlas que en los palses desarrollados ya han sldo erradlcadas. LsLe modelo descrlblrla la
slLuacln de Amerlca LaLlna donde las cuaLro fases que en el modelo clslco de Cmran son
secuenclales, aqul coexlsLen en Llempo y espaclo. Ln algunos palses la morLalldad por
enfermedades lnfecclosas y paraslLarlas ya no es la domlnanLe, aunque perslsLe como efecLo
resldual de los rpldos camblos soclales econmlcos y pollLlcos (CurLo de Casas, 1994). Ll
predomlnlo de la morLalldad por enfermedades crnlcas y degeneraLlvas (lase 3 del modelo
clslco de Cmran) caracLerlza a aquellos palses del conLlnenLe donde se esL produclendo
un enve[eclmlenLo de la poblacln y un acelerado proceso de urbanlzacln. Los
accldenLes y causas vlolenLas, (lase 4 del modelo clslco de Cmran, asoclada a socledades
posLlndusLrlales) consLlLuyen la prlmera causa de muerLe para los grupos de 3 a 44 anos en 21
palses laLlnoamerlcanos. Adems, se han lncremenLado las enfermedades soclopaLgenas, el
alcohol, el Labaco y las drogas esLn en aumenLo enLre los [venes y los adulLos, la cocalna
es consumlda por muchos esLudlanLes, por los adulLos de los esLraLos soclales medlos y alLos, y
por las personas enLre 12 y 43 anos en los barrlos marglnales. La lnhalacln de plnLuras,
pegamenLos y solvenLes lndusLrlales como el nlLraLo de amllo esLn en aumenLo enLre los
preadolescenLes y los nlnos (CS, 1990).


1kANSICICN LIDLMICLCGICA LN LA AkGLN1INA

Ln relacln a la duracln de la Iase 1 (pestlleoclo y bombte).no hay lnformacln
correspondlenLe al slglo xlx.


112

Iase 2: (Jlsmlooclo Je pooJemlos)
La morLalldad por enfermedades crnlcas y degeneraLlvas comlenza a aumenLar en
1916 hasLa llegar al 30 de Lodas las muerLes en 1936 (30 de crnlcas y degeneraLlvas
conLra 8 de lnfecclosas y paraslLarlas. odrla conslderarse que esLa fase Llene una duracln
de por lo menos 40 anos.

Consolldada al comlenzo por un modelo de salud publlca basado en la lngenlerla
sanlLarla y la vacunacln. Mas Larde, en 1946, se crea la SecreLarla de Salud ubllca de la
nacln, a cargo del ur. 8amn Carrlllo qulen se fl[ como meLa lnserLar la Salud ubllca en el
conLexLo de la revlsln, Segurldad y 8lenesLar Soclal. Los ob[eLlvos fueron: doLar al pals de 1
cama/100 hablLanLes, organlzar la profesln medlca, reallzar campanas lnLegrales para
erradlcar las enfermedades endemlcas y perfecclonar el Cdlgo SanlLarlo. Se cre el MlnlsLerlo
de Salud a parLlr de la reforma consLlLuclonal de 1948, se doL a las provlnclas con modernas
unldades hosplLalarlas y se logr el conLrol del paludlsmo en 1949. Al mlsmo Llempo se
conLrol Lamblen la flebre amarllla, la anqullosLomlasls y el boclo. Mas Larde, en 1930, la
lnLroduccln del uu1 aceler la reduccln de las reas endemlcas de malarla y flebre amarllla.
LsLas acclones dlsmlnuyeron la morLalldad de los adulLos pero las Lasas de morLalldad lnfanLll
permanecleron elevadas.

Iase 3: (pteJomlolo Je ctolcos y Jeqeoetotlvos)

A parLlr de 1936 la Lendencla de la curva de lnfecclosas y paraslLarlas se manLlene
con menos del 10 y las crnlcas y degeneraLlvas aumenLan hasLa un 82 en 1982. LsLa fase
Lendrla una duracln aproxlmada de 32 anos.

Ln los !60 comenz la lnmunlzacln maslva para el conLrol de la pollomlellLls, la
dlfLerla y el LeLanos y en la decada de los !70 se desarrollaron campanas maslvas de
lnmunlzacln en nlnos que poslblllLaron la reduccln de la morLalldad lnfanLll por lnfecclosas. Las
acclones de proLeccln especlflca (prevencln prlmarla) sobre las enfermedades lnfecclosas
como son las lnmunlzaclones conLrlbuyeron a la dlsmlnucln de la morLalldad por esLa causa.


113
Ll predomlnlo de crnlcas y degeneraLlvas esL asoclado al aumenLo de la esperanza
de vlda (67,7 anos en 1980, 70,6 anos en el perlodo 1983-90 y 73.1 en el 93-2000). La vlda
sedenLarla (73 de la poblacln) y el Labaqulsmo (afecLa al 40-30 de los hombres y el
23-33 de las mu[eres) consLlLuyen facLores de rlesgo para enfermedades como las
cardlovasculares, cerebrovasculares y cncer de vlas resplraLorlas. Sln embargo, no podrlamos
dllucldar cun lmporLanLes son dado que el alre suele esLar conLamlnado 6 veces mas de lo que
las normas permlLen. Los Lumores consLlLuyen la
2da causa de muerLe con prevalencla de los de las vlas resplraLorlas para los varones
(CS,1998). Ll predomlnlo de las enfermedades cardlovasculares, el cncer y los accldenLes
cerebrovasculares neceslLa de la declsln lndlvldual como lnsLrumenLo de prevencln.

Iase 4: (Jlsmlooclo Je los ctolcos y Jeqeoetotlvos y oomeoto Je los
soclopotqeoos).

A parLlr de 1982 las crnlcas dlsmlnuyen llegando a un 72 en el ano 1999. or oLra
parLe las soclopaLgenas reglsLran alLas Lasas desde comlenzos del slglo (4 en 1916) y
aumenLan al doble al flnal del mlsmo (7.3 en 1999). LsLa fase Lendrla una duracln de 17 anos.

Las enfermedades de carencla se manLlenen ba[as a lo largo de Lodo el proceso aunque
muesLran una dlsmlnucln desde el slglo pasado.

Ln la ulLlma decada los nuevos medlcamenLos asl como esLllos de vlda ms sanos"
popularlzados por las revlsLas y los perldlcos, la moda de las dleLas y los deporLes, los
allmenLos y bebldas llghL o dleL" probablemenLe sean la causa de la dlsmlnucln de los
porcenLa[es correspondlenLes a enfermedades crnlcas y degeneraLlvas (80,2 en 1992, 73
en 1999). or oLra parLe, la urbanlzacln acelerada ocurrlda a parLlr de 1947 cre un paLrn de
creclmlenLo caLlco y desorganlzado de las cludades que conLrlbuy al deLerloro del hblLaL y de
la calldad de vlda. Ll fenmeno de urbanlzacln conLlnua y se esLlma que en el 2003 llegar al
90 (CLLAuL, 1997). La lnfraesLrucLura urbana no pudo afronLar el aumenLo de la
demanda y asl el deflclL de vlvlenda condu[o al haclnamlenLo, la segregacln y
marglnalldad de grandes secLores de la poblacln con el consecuenLe aumenLo de las paLologlas
soclales. Los accldenLes, en especlal los de LrnslLo se han Lransformado en la 1 causa de

114
muerLe en el grupo de edad de 1 a 44 anos (CS 1990) y se lncremenL en forma noLable enLre
los menores de 1 a 9 anos. Lo mlsmo ocurre con los [venes (10 a 19 anos) pero con un
lncremenLo de los sulcldlos y homlcldlos (CS,1998). Las afecclones pslcolglcas afecLan al grupo
de 30 a 33 anos con elevada lncldencla enLre los Lraba[adores del LransporLe. Ll alcohollsmo es
lmporLanLe en los varones econmlcamenLe acLlvos (30-39) y en los adolescenLes, ya que el
70 consumen cerveza dlarlamenLe (CS,1998). Los camblos en la prevalencla de LrasLornos
neuropslqulLrlcos como las neurosls y el aumenLo del numero de sulcldlos podrlan aLrlbulrse
con clerLa razn a la perslsLencla de la crlsls econmlca.

no debe esperarse una mayor dlsmlnucln de la proporcln de lnfecclosas y paraslLarlas
debldo a la aparlcln de nuevas enfermedades como el clera (1992) y el dengue (1998). La
aparlcln del Plv lnlcl una epldemla en 1982 que a la acLualldad lleva 18824 casos
denunclados al 31/12/2000 (MlnlsLerlo de Salud, 2001b). 8epresenLa la 3 causa de muerLe en
el grupo de 13 a 44 anos en el pals, la 1 en la Cludad de 8uenos Alres y la 2 en la provlncla de
8uenos Alres, aunque alll el 70 de los casos corresponden al Cran 8uenos Alres (CS,
1998). La lnfeccln con Plv adems lnLeracLua con enfermedades vle[as" produclendo
manlfesLaclones cllnlcas varladas, como ocurre con la Luberculosls (forma pulmonar acLlva con
farmacoreslsLencla mulLlple), con la enfermedad de Chagas (compromlso cerebral) y algunas
mlcosls como las crlpLococosls e hlsLoplasmosls (mayor lncldencla y camblo de su aspecLo
cllnlco). Adems oLros vlrus nuevos como el vlrus !unln, causanLe de la flebre hemorrglca
argenLlna o mal de los rasLro[os y el vlrus Andes causanLe del slndrome pulmonar por hanLa
vlrus han enLrado en conLacLo con el hombre por la expansln de la fronLera agrlcola y la
deforesLacln, asl como por alLeraclones en los ecoslsLemas producldas por camblos cllmLlcos
o lncendlos. 1amblen hay que conslderar los alLos porcenLa[es de defunclones por
lnfecclones y neumonla (4,7) e lnfecclones lnLesLlnales (3,7) en los menores de 1
ano
(CS
,1998).

una causa de muerLe que no es menclonada en los modelos propuesLos por los Cmran.
lreenk eL al y 8ogers Packenberg es la alLa morLalldad maLerna (en un 80 ocurrlda por
causas evlLables como el aborLo y las causas obsLeLrlcas dlrecLas) que pone ba[o mayor rlesgo a

115
las madres menores de 13 anos y mayores de 33 y de clase soclal ba[a. Ln el perlodo 1983-93
el aumenLo de hl[os de madres menores de 19 anos fue de 13.3 al 13,7 (CS,1998).

una pecullar caracLerlsLlca es la vlrLual ausencla de enfermedades de carencla
probablemenLe debldo a la abundancla de allmenLos y producLos agrlcolas dlsponlbles para
una poblacln relaLlvamenLe escasa.

Ll modelo de Lranslcln epldemlolglca de la ArgenLlna presenLa (que posee grandes
dlferenclas sanlLarlas que presenLan sus reglones) responde al modelo europeo clslco con sus
4 fases,











116

CAI1ULC 8

1kANSICICN ALIMLN1AkIA NU1kICICNAL

LnLendemos por proceso de Lranslcln epldemlolglca a aquel caracLerlzado por camblos
en los paLrones de morblmorLalldad de las poblaclones, que progreslvamenLe pasan de presenLar
perflles con preemlnencla de causas agudas, -fundamenLalmenLe lnfecclosas- a slLuaclones en las
que prevalecen enfermedades crnlcas no Lransmlslbles.
Las caracLerlsLlcas epldemlolglcas de las poblaclones, sl blen ms homogeneas en las eLapas
exLremas del proceso, Llenden a ser mucho ms comple[as en las eLapas lnLermedlas, donde ms
que en"blanco y negro", la realldad se presenLa en una "escala de grlses"..

LN LL MUNDC

La Transicin Nutricional (TN) est acompaada o es precedida por la Transicin
Demogrfica (el cambio de un patrn de una alta fertilidad y una alta mortalidad a un patrn
de baja fertilidad y baja mortalidad) y por la Transicin Epidemiolgica, descrita por primera
vez por Omran en 1971: el cambio de un patrn en el cual la insalubridad y las hambrunas
llevaban a una alta prevalencia de enfermedades infecciosas y de desnutricin, a un patrn de
altas prevalencias de las llamadas Enfermedades Crnicas No TransmisiblesECNT (( Popkin,
BM. 1994)
ETAPAS .
En trminos generales se ha producido una confluencia mundial hacia la "dieta
occidental", un patrn diettico alto en grasas, en especial grasas saturadas y colesterol,
azcares y carbohidratos refinados y bajo en cereales, en fibra diettica, en grasas poli
insaturadas y en micronutrientes.
PATRONES. En la TN se observan cinco patrones:
1. Recolectores y cazadores: dieta alta en carbohidratos, fibra y hierro y baja en
grasas en particular las saturadas (debido al contenido cidos grasas poli-insaturados de los
animales salvajes en contraste con los domesticados).

117
2. Hambrunas debido a que la comida escaseacompaando la "revolucin
agrcola" y persistieron en Europa hasta el Siglo XVIIIactualmente, solo se producen en
frica.
3. El final de las hambrunasdieta alta en protenas, frutas y vegetales y baja en
carbohidratos
4. Dieta de tipo "occidental" que resulta en las Enfermedades Crnicas No
Transmisibles (ECNT),adems de hbitos inadecuados, como el sedentarismo
5. Toma de conciencia y cambio de comportamiento que se asemeja ms al patrn
1 que el patrn 4, adems de un aumento en la actividad fsica ( Popkin, BM. 1994)
6.
MODELOS. En la TN se observan dos modelos:
1. El modelo occidental en pases de alto ingreso (Europa, USA) el cual se
caracteriza por una transicin gradual.
El modelo de pases con mediano y bajo ingreso (Asia, Amrica Latina) que se
caracteriza por una transicin acelerada. Adems, porque coexisten el sobrepeso y el dficit de
peso ( Popkin, BM. 1994)
2.
Recientemente Doak, Adair, Monteiro y Popkin, estudiaron esta coexistencia de
sobrepeso y dficit de peso a nivel nacional, de la comunidad y del hogar. Se defini un hogar
con Sobrepeso y Bajo Peso (SP/BP) tomando en cuenta a todos los miembros de la familia
menos a las embarazadas y a los menores de 2 aos. La prevalencia fue mayor en Brasil
(11%) donde est ocurriendo una TN acelerada y es ms baja en Rusia y China: 9 y 6 %,
respectivamente. La epidemia de sobrepeso y obesidad es pues un fenmeno mundial y ms
que una transicin, es una superposicin alimentaria y nutricional por cuanto coexisten tanto el
exceso como el dficit (Doak CM, Adair L, Monteiro C, Popkin BM, 2000)

La transicin alimentaria y nutricional comenz en los pases desarrollados y fue ms
notoria en USA y en Inglaterra en la ltima mitad del siglo XX. Sin embargo, en Brasil, en 15
aos, el sobrepeso se duplic en los hombres y aument en un 200% en las mujeres. Entre los
factores causales, adems de los cambios acelerados en el patrn de consumo, est la
disminucin en la actividad fsica como resultado de la urbanizacin: mejoras en el transporte
para el colegio y para el trabajo, mejoras en la tecnologa del hogar y una recreacin ms
pasiva (TV, computadoras y videojuegos) . (Popkin,BM, Doak,C . 1998)


118
En los pases en desarrollo, donde se observa una transicin acelerada, existen
diferencias urbano-rurales en el consumo: en el rea urbana hay mayor diversidad, mayor
penetracin de comidas procesadas, mayor nmero de personas que comen fuera del hogar,
mayor nmero de mujeres que trabajan dificultando la preparacin de comidas a nios y
adultos mayores; adems, se consume ms azcar, grasas y alimentos de origen animal. Este
patrn, unido a una menor actividad fsica, explica porqu la TN es mayor en el rea urbana (
Popkin,BM 2001)

Qu es lo especial de la TN en pases con mediano-bajo ingreso y menos
industrializados con relacin a los ms industrializados?
1. La velocidad en el cambio: es mayor y est ocurriendo en 10 a 20 aos cuando
en Europa tom varias dcadas. Los cambios en los patrones de consumo estn ocurriendo
ms rpidamente, as como los cambios en la actividad fsica. Igualmente los cambios
demogrficos, en especial la urbanizacin y los cambios en la pirmide poblacional. Un hallazgo
de importancia es que, al mismo nivel de ingreso, la adquisicin de alimentos altos en grasa y
azcares y muy refinados, es mucho mayor.
2. La coexistencia de sobrepeso y bajo peso a nivel de la comunidad y del hogar
traduce la presencia de inseguridad alimentaria adems de un desbalance energtico.
La posibilidad de diferencias biolgicas entre poblaciones, con diferencias en la
respuesta; por ejemplo, la edad de comienzo de la Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente
DMNIN o DM2 es ms baja en poblaciones susceptibles en los pases en desarrollo. Las
diferencias biolgicas entre poblaciones tambin implica lo inadecuado que pueden ser algunos
puntos de corte de indicadores que miden riesgo (Popkin, BM, 2002)

Los factores que contribuyen a la transicin nutricional, los cambios propiamente
dietticos y sus consecuencias han sido resumidos por un grupo de investigadores de Sur
frica . Como se puede apreciar, no se trata de un simple cambio alimentario; son procesos
multifactoriales, a menudo interconectados, que reflejan cambios socioculturales, econmicos y
de comportamiento individual y estilos de vida. Por ejemplo, un factor contribuyente
importante es el mayor acceso a grasas vegetales relativamente econmicas y a la comida
rpida, lo cual ha aumentado el consumo de grasas en pases en desarrollo con ingresos
moderados y bajos y que se acelera por la urbanizacin; adems, los medios de comunicacin
refuerzan ese comportamiento. Entre las consecuencias hay que destacar que en pases
desarrollados y en los estratos altos de los pases en desarrollo, se est produciendo una toma
de conciencia y un cambio de estilo de vida reemplazando el consumo de una dieta adecuada

119
pero imprudente (la dieta opulenta, moderna, "occidental") por una dieta adecuada pero
prudente y que contiene muchas de las caractersticas de la dieta tradicional, lo cual puede
resultar en un estado nutricional ptimo (Vorster H, Bourne LT, Venter CH, Oosthuizen W.
1999)


120
18AnSlClCn ALlMLn1A8lA nu18lClCnAL Ln AML8lCA LA1lnA
La Transicin Alimentaria en Amrica Latina.
La transicin demogrfica y nutricional en Amrica Latina ha sido muy rpida, para el ao 2001
Guatemala estaba iniciando la transicin, Mxico estaba en el medio del proceso, Chile se
encontraba al final de la transicin y Uruguay estaba ya en la post-transicin (Uauy, R, Albala,
C, Kain J 2001)
Igual que en resto del mundo, al aumentar el ingreso, aumenta el consumo total, la grasa
total, las grasas saturadas y los alimentos procesados. La urbanizacin y los medios de
comunicacin promueven estos cambios. En especial en los estratos ms bajos al aumentar su
ingreso comienzan a consumir ms grasas, azcares y carbohidratos mas procesados. En estas
circunstancias desarrollan obesidad, resistencia a la insulina y, eventualmente, Diabetes
Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID) o DM2.
Las ms afectadas son las mujeres urbanas, aunque afecta los dos gneros. Adems de las
causas conocidas, es importante considerar que nios con una talla edad normal o baja a los
cuales se les suplementa con una ingesta adicional pueden volverse obesos (Uauy, R, Albala,
C, Kain J 2001)

La TN en Amrica Latina, en forma similar a otros pases en vas de desarrollo, tiene como
ventaja una reduccin en las formas graves de desnutricin y en la mortalidad por esta causa
aunque persisten las deficiencias por micronutrientes, en especial los dficit de hierro y
Vitamina A. Por otro lado, aumentan las prevalencias de sobrepeso y obesidad en especial en
el sexo femenino mayores de 14 aos, como se observa a continuacin en el cuadro 1 (Uauy,
R, Albala, C, Kain J 2001)

Cuadro 1. Prevalencias de sobrepeso y obesidad en mujeres de 15 a 49 aos en Amrica
Latina y el Caribe
Pas/ao "n" SP (25-29,9 kg/m2) OB (+30kg/m2)
Bolivia/1994 2347 26.2 7.6
Brasil/1996 3158 25.0 9.7
Colombia/1995 3319 31.4 9.2
Guatemala/1995 4978 26.2 8.0
Mxico/1987 3681 23.1 10.4

121
Per/1996 10747 35.5 9.4
Rep Domi/1996 7356 26.0 12.1
Fuente: Martorell et al citado por Pea y Bacallao, 2000
Pea y Bacallao afirman que las asociaciones de la desnutricin y las enfermedades infecciosas
con la pobreza y, por otro lado, de la obesidad y las ECNT con el bienestar econmico, ya no
son verdad en los pases desarrollados y que, adems estas asociaciones se reducen cada da
en los pases en desarrollo. En las reas marginales de las grandes ciudades puede hallarse un
padre hipertenso, posiblemente obeso, de talla baja y con antecedentes de desnutricin, una
madre anmica de talla baja e hijos con retraso del crecimiento. En las sociedades
desarrolladas la prevalencia de obesidad es ms alta en los ESE bajos y ms baja en los ESE
altos. En las sociedades en desarrollo, la prevalencia de obesidad es ms baja en los ESE bajos
y ms alta en los ESE altos, aunque esto est cambiando (Pea y Bacallao, 2000).
Entre los factores que podran explicar la existencia y el aumento de los "obesos pobres"
estn:
1. Los gentico-adaptativos. El llamado "fenotipo de ahorro o adaptativo" que implica una
adaptacin metablica al dficit nutricional temprano, fetal o infantil, que a la larga
puede ser perjudicial para el individuo, ya que estas carencias nutricionales, seguidas
de una relativa prosperidad, aumentan el riesgo de enfermedades crnicas en el adulto.
2. Alimentarios. La tendencia hacia la "dieta "occidental" con la aparicin de alimentos
procesados de alta densidad muy gustosos y de bajo costo.
3. Socioculturales. La disminucin de la actividad fsica como resultado de la urbanizacin,
la dificultad de practicar deportes por la inseguridad y la falta de infraestructura.
4. La llamada "aculturacin a distancia": el progreso en los sistemas de comunicacin y la
manipulacin de la publicidad promueven estilos de vida como ideales que al final
resultan en hbitos inadecuados. Esto tiene su mayor efecto en los pobres.
5. Diferencias de gnero. Las mayores prevalencias en las mujeres encontradas en la
poblacin general, son an ms altas en relacin al sexo masculino en los ESE bajos y
se explica por la mayor carga social, por la baja autoestima y porque tienen
oportunidades ms limitadas que los hombres.
Aguirre nos recuerda que los pobres no comen lo que quieren sino lo que pueden; estn
desnutridos porque no tienen suficiente y estn obesos porque se alimentan mal.
Tienen a su alcance alimentos procesados de produccin masiva y bajo costo. Ellos
seleccionan alimentos altos en carbohidratos y grasas y la industria alimentaria favorece
ese comportamiento. La mujer pobre no se cuida, tiene una baja autoestima, est
cansada, tiene tendencia a la depresin y se satisface con fculas y alimentos ricos en

122
azcares y adems, tienen menos actividad fsica que los hombres de su mismo nivel
social. (Aguirre,2003)

123


Lvo|uc|n de| estado nutr|c|ona|
L| df|c|t nutr|c|ona|

La Lendencla del ba[o peso al nacer (8n) ha mosLrado dlferenLe paLrn de
comporLamlenLo en los qulnquenlos comprendldos enLre 1990 y 2002. LnLre 1990 y 1993 se
observaron dlscreLas dlsmlnuclones en Chlle, CosLa 8lca, venezuela y 1rlnldad y 1obago mlenLras
Cuba y nlcaragua permanecleron esLables. La reduccln del 8n se ha observado para la mayorla
de los palses en el perlodo 1993-2002 desLacando la mosLrada por Colombla y venezuela mlenLras
aumenL en CosLa 8lca, 1rlnldad y 1obago y nlcaragua, los dos prlmeros hablan evldenclado
dlsmlnucln en el perlodo anLerlor (llgura 1).

IIGUkA 1
1endenc|a de ba[o peso de nac|m|ento en pa|ses de Lat|noamr|ca y e| Car|be(27)


Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006

124
LnLre los palses que poseen al menos 2 medlclones en el Llempo, se desLacan las alLas prevalenclas
de emaclacln para CuaLemala y PalLl y una lmporLanLe dlsmlnucln de un 34 mosLr 8rasll,
8epubllca uomlnlcana Lamblen mosLr una fuerLe reduccln. ue manera global, Lodos los palses
anallzados presenLaron una dlsmlnucln (1abla 1). Ll deflclL de creclmlenLo (Lalla) Lamblen
dlsmlnuy, slendo 8epubllca uomlnlcana y 8rasll los que evldenclaron las mayores varlaclones.
uaLos de encuesLas naclonales desde 1986 a 1999 publlcados en el Lraba[o de 8lvera eL al. (9)
muesLran como la prevalencla de reLardo en el creclmlenLo en menores de 3 anos ha dlsmlnuldo
en la mayorla de los palses a excepcln de Ll Salvador que muesLra un leve lncremenLo (daLo no
mosLrado). Sln embargo, esLa condlcln slgue slendo un problema de Salud ubllca en vlsLa de que
los ulLlmos daLos dlsponlbles muesLran prevalenclas no lnferlores a 8 y llegando a ms del 40
en CuaLemala.

ara los palses con lnformacln dlsponlble de ba[o peso en mu[eres adulLas (lMC = 18,3) se
observ para la mayorla (7 de 9) una reduccln de la prevalencla mlenLras eru y 8ollvla
mosLraron leves lncremenLos. PalLl mosLr la reduccln ms slgnlflcaLlva evldenclando una
varlacln de 36 en el perlodo (llgura 2).
1A8LA 1
reva|enc|a y var|ac|n de ba[o peso y df|c|t de crec|m|ento en n|os menores
de S aos en a|gunos pa|ses |at|noamer|canos y de| Car|be(28)

a|s 8a[o eso
Df|c|t de crec|m|ento
(1a||a)
reva|enc|a Var|ac|n reva|enc|a Var|ac|n
Ao () () () ()

8ollvla 1989
1998
2003
13,2
7,6
7,4
-44 37,9
26,8
26,4
-30
8rasll 1986
1996
12,4
3,7
-34 29,8
10,3
-63
Colombla 1986 12 -44 23,4 -47

125
1993
2000
8,4
6,7
13
13,3
CuaLemala 1987
1993
1998/99
33,2
26,6
24,2
-27 37,8
49,7
46,4
-20
eru 1992
1996
2000
10,7
7,8
7,1
-34 31,8
23,8
23,4
-20
PalLl 1994/93
2000
27,3
16,8
-39 31,9
21,9
-31
nlcaragua 1997/98
2001
12,2
9,7
-20 24,9
20,1
-19
8epubllca
uomlnlcana
1991
1996
2002
10,3
3,9
3,1
-30 16,3
10,7
8,8
-47

Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006
IIGUkA 2
reva|enc|a y var|ac|n de ba[o peso en mu[eres de pa|ses |at|noamer|canos

126
se|ecc|onados (10,11,13-26,29,30)

Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006
Lxceso de peso
Ln las mu[eres mayores de 13 anos se observaron alLas prevalenclas de sobrepeso y obesldad. Las
lnformaclones anallzadas de 8 palses muesLran que exlsLe una alLa prevalencla de exceso de peso
en mu[eres en edad ferLll superando el 30 en los palses anallzados, llamando la aLencln que en
araguay esLe supera el 70. Ln esLe pals, Chlle, y Mexlco slo la condlcln de obesldad supera el
20 (8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006).

Ln los casos en que se conL con al menos dos medlclones se observ una Lendencla al aumenLo
en la mayorla de los palses (llgura 3). Ln Mexlco la obesldad se dupllc en 10 anos mlenLras en
Chlle, hay una Lendencla ascendenLe pasando desde un 14 a un 27,3 aunque el lncremenLo en
la ulLlma decada ha sldo menor ( 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006).
IIGUkA 3
1endenc|a de |a obes|dad en mu[eres |at|noamer|canas de
pa|ses se|ecc|onados

127


8especLo a la poblacln lnfanLll, los daLos dan cuenLa de que ArgenLlna, Chlle, eru, 8epubllca
uomlnlcana y uruguay superan el 6 de obesldad. Los palses que dlsponlan de dos medlclones en
el Llempo mosLraron un aumenLo en las prevalenclas de obesldad salvo uruguay que permanecl
esLable (llgura 4).
IIGUkA 4
reva|enc|a de obes|dad en n|os |at|noamer|canos de 0-S aos
y var|ac|n para pa|ses se|ecc|onados (27,36)



luenLe: MlnlsLerlo de Salud de Chlle, uLlS. hLLp://dels.mlnsal.cl/dels/nuLrlclon/LoL1A.asp

128
Cond|c|onantes de| estado nutr|c|ona|
D|spon|b|||dad de ca|or|as
8asado en la lnformacln publlcada por la lAC (37) para los perlodos 1990-992 al 2000-2002 se
observ un aumenLo de la dlsponlbllldad de calorlas. Las mayores alzas ocurrleron en eru, PalLl y
Cuba con un 30, 17 y 10 respecLlvamenLe. ArgenLlna, 8rasll y Mexlco por su parLe superan las
3000 kcal/dla/persona. venezuela y CuaLemala mosLraron reduccln (1abla 2). PasLa 1986 la
dlsponlbllldad de calorlas basada en hldraLos de carbono era varlable para los dlsLlnLos palses. Sln
embargo a parLlr de esLe ano y hasLa 1998 la Lendencla fue decreclenLe para la mayorla de los
palses excepLuando ArgenLlna, venezuela y eru, esLe ulLlmo qulen presenLa la mayor
dlsponlbllldad de carbohldraLos. Al conLrarlo, el caso de la dlsponlbllldad de calorlas por grasas
aumenL en la mayorla de los palses salvo dlscreLos descensos en venezuela y 8rasll. or ulLlmo, la
Lendencla del aporLe de proLelna fue creclenLe pero de menor varlacln (llgura 3).
1A8LA 2
D|spon|b|||dad de ca|or|as y var|ac|n per|odo 1990- 1992 ] 2000-2002
en pa|ses |at|noamer|canos y de| Car|be (37)

D|spon|b|||dad de A||mentos
a|s SLA* kca|.]d]persona
Var|ac|n
er|odo
1990]92 2000]2002 ke|at|va ()

ArgenLlna
8ollvla
8rasll
Chlle
Colombla
CosLa 8lca
Cuba
8. uomlnlcana
Lcuador
Ll Salvador
2990
2110
2810
2610
2440
2710
2720
2260
2310
2490
3070
2230
3010
2830
2380
2860
3000
2320
2740
2330
2,7
6,6
7,1
9,2
3,7
3,3
10,3
2,7
9,2
2,4

129
CuaLemala
PalLl
Ponduras
!amalca
Mexlco
nlcaragua
anam
araguay
eru
1rlnldad y
1obago
uruguay
venezuela
2330
1780
2310
2300
3100
2220
2320
2400
1960
2640
2660
2460
2190
2080
2330
2670
3160
2280
2240
2360
2330
2730
2830
2330
-6,8
16,9
1,7
6,8
1,9
2,7
-3,4
6,7
30,1
3,4
6,4
-4,3

SumlnlsLro de Lnergla AllmenLarla
Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006
IIGUkA S
1endenc|a de| porcenta[e de sum|n|stro de energ|a aportado
por carboh|dratos, ||p|dos y prote|nas (38)


130





131




Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006
Contexto soc|oeconm|co y demogrf|co
lndlcadores como el lngreso econmlco per caplLa, nlvel de pobreza e lndlgencla, urbanlzacln y
Lasa de fecundldad, enLre oLros, son conslderados refle[o de la condlcln de un pals en el conLexLo
de los deLermlnanLes de salud, nuLrlcln y esLllos de vlda. Ll ulLlmo lnforme del 8anco Mundlal (39)
lndlca que los palses me[or poslclonados en el conLexLo laLlnoamerlcano corresponden a Mexlco,
Chlle, venezuela, ArgenLlna y uruguay que se encuenLran en el rango de lngreso medlo alLo, es
declr enLre u3.236 y u10.063. Ll resLo de palses se encuenLran en el rango de lngreso medlo
ba[o (u826 - u3.233) slendo los de menor lngreso en esLe grupo Colombla, 8ollvla y araguay.
PalLl por su parLe corresponde a la economla de menor lngreso en la regln slendo esLe lnferlor a
u 826. La varlacln de la poblacln ba[o llnea de pobreza y de lndlgencla se muesLra en la 1abla 3
para aquellos palses que dlsponlan de al menos dos medlclones en el Llempo. La poblacln en
condlcln de pobreza supera el 60 en Ponduras, nlcaragua y CuaLemala, slendo los dos prlmeros

132
qulenes presenLan Lamblen el mayor porcenLa[e de lndlgencla. Ln Sudamerlca, eru y Colombla
superan el 30 de poblacln pobre. La reduccln ms lmporLanLe a pesar de manLener ms de un
30 de lndlgencla se observ en CuaLemala. Los menores nlveles se presenLan en Chlle y CosLa
8lca.
1A8LA 3
roporc|n de pob|ac|n ba[o ||nea de pobreza y de |nd|genc|a (40)

a|s Ao
L|nea de
pobreza
L|nea de
|nd|genc|a

8rasll

Chlle

Colombla

CosLa 8lca

Ll Salvador

CuaLemala

Ponduras

Mexlco

nlcaragua

anam

eru
1996
2001
1994
2003
1991
2002
1990
2002
1997
2001
1986
2002
1997
2002
1994
2002
1998
2001
1991
2002
1997
33,8
37,3
27,3
18,8
36,1
31,1
26,3
20,3
33,3
48,9
73,2
60,2
79,1
77,3
43,1
39,4
69,9
69,4
43,1
34
47,6
13,9
13,2
7,6
4,7
26,1
24,6
9,9
8,2
23,3
22,1
48,3
30,9
34,4
34,4
16,8
12,6
44,6
42,4
19,4
17,4
23,1

133

8. uomlnlcana

venezuela
2001
1997
2002
1992
2002
34,8
37,2
44,9
37,1
48,6
24,4
14,4
20,3
13
22,2

Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006
La urbanlzacln ha sldo un facLor que se ha vlnculado a la Lransformacln de hblLos y esLllos de
vlda. La proporcln de poblacln que vlve en grandes cenLros urbanos ha aumenLado en Lodos los
palses de la regln. LsLlmaclones para el ano 2010 muesLran que palses como ArgenLlna, Chlle,
uruguay y venezuela superarlan el 83 de poblacln urbana. La mayor varlacln relaLlva desde
1990 hasLa la esLlmacln a 2010 la evldenclan PalLl, Ponduras, araguay y 8ollvla (1abla 4).
1A8LA 4
Urban|zac|n y var|ac|n per|odo 1990]2010 en
pa|ses |at|noamer|canos y de| Car|be (40)

a|s Ao
Var|ac|n
per|odo
1990 199S 2000 200S 2010 ()

ArgenLlna
8ollvla
8rasll
Chlle
Colombla
CosLa 8lca
Lcuador
Ll Salvador
CuaLemala
86,9
33,6
74,7
82,8
69,4
46,7
33,4
49,8
38
88,3
60,4
77,3
84,4
71,7
48,3
39,2
32,3
38,6
89,6
64,6
79,9
83,7
74,3
30,4
62,7
33,2
39,4
90,6
68,2
81,7
86,9
76,6
32,3
63,8
37,8
39,9
91,4
71
83,1
87,9
78,4
34,2
68,3
60,3
40,3
3,2
27,7
11,2
6,2
13,0
16,1
23,6
21,1
6,6

134
PalLl
Ponduras
Mexlco
nlcaragua
anam
araguay
eru
1rlnldad y 1obago
uruguay
venezuela
30,3
40,8
71,4
32,3
33,8
48,6
68,7
69,1
90,3
83,9
34,3
44,4
73,4
33,9
33,7
32,4
71,2
71,7
91,7
83,8
38,1
48,2
73,4
33,3
37,6
36,1
72,3
74,1
92,6
87,4
41,8
32,1
77,2
36,7
39,3
39,6
73,3
76,2
93,1
88,8
43,3
33,9
78,8
38,1
61,2
62,9
74,6
78,1
93,7
89,9
48,3
37,0
10,4
10,7
13,8
29,4
8,6
13,0
3,3
7,2

Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006
La Lasa global de fecundldad (1Cl) aporLa lnformacln relevanLe por sus repercuslones en el
Lamano de la famllla y en los espaclos lnLergeneslcos enLre los hl[os (a Lraves de ello podrla haber
un poLenclal efecLo sobre el esLado nuLrlclonal). Ln esLe senLldo, se observ una reduccln de la
1Cl en Lodos los palses pero con rlLmo dlferenLe para los qulnquenlos comprendldos enLre 1990 y
2003 (40). La 1Cl ms ba[a para el qulnquenlo 2000 - 2003 la presenLan Cuba y 1rlnldad y 1obago
(1.6), Chlle (2.0), 8rasll y uruguay (2.3). or el conLrarlo 8ollvla, araguay y CuaLemala superan una
1Cl de 3.3. Las reducclones ms slgnlflcaLlvas para el perlodo 1990 - 2003 la presenLan nlcaragua
(-1.3), CuaLemala (-0.9), 8ollvla, araguay y eru (-0.8).

Var|ac|n en e| gasto energt|co
uado que no se dlspone de lnformacln dlrecLa del nlvel de sedenLarlsmo, se anallz la
lnformacln referlda a condlclones que favorecen la dlsmlnucln del gasLo energeLlco. Ll anllsls
se bas en la lnformacln sobre uso de auLomvll a Lraves de daLos de parque auLomoLrlz,
Lelevlsores y compuLadores.

ara los palses que conLaban con lnformacln sobre parque auLomoLrlz se observ un lncremenLo
en Lodos ellos, desLacndose que esLe supera el 30 en 8ollvla, Colombla y eru (41).

Ll numero de Lelevlsores para el perlodo 1996 - 2003 Lamblen aumenL, solo un pals dlsmlnuy el

135
numero de ellos y en Chlle se evldencl un alza relaLlva de 87. Adems, 8rasll, Colombla, !amalca
y 1rlnldad y 1obago superan los 300 Lelevlsores por mll personas. 1odos los palses aumenLaron el
uso de compuLadores personales, slendo Chlle y 1rlnldad y 1obago qulenes presenLan el mayor
numero de esLos equlpos con 119 y 79,3 compuLadores por mll personas respecLlvamenLe (llgura
6).
IIGUkA 6
1e|ev|sores (1V) en uso y Computadores persona|es (C)
por m|| personas en pa|ses se|ecc|onados de
Lat|noamr|ca y e| Car|be per|odo 1996 - 2003 (39,42)
1rans|c|n nutr|c|ona|: una rev|s|n de| perf|| |at|noamer|cano




.Iuente: 8ottlo Mootlclo., Amlqo noqo , 2006



136


18AnSlClCn ALlMLn1A8lA nu18lClCnAL Ln LA A8CLn1lnA
Ln ArgenLlna, los dlferenLes esLudlos epldemlolglcos desarrollados dan cuenLa de un
paLrn comun en Lermlnos de los prlnclpales problemas nuLrlclonales en la poblacln lnfanLll. 8a[a
prevalencla de desnuLrlcln aguda, moderada prevalencla de reLardo del creclmlenLo llneal,
aunque con lmporLanLe varlabllldad enLre las poblaclones esLudladas, prevalenclas creclenLes de
sobrepeso y obesldad y deflclenclas de mlcronuLrlenLes, consLlLuyen las condlclones ms
prevalenLes.
Crden y colaboradores presenLan lnformacln sobre el esLado nuLrlclonal de nlnos escolares de la
Cludad de 8randsen que permlLe ldenLlflcar un perfll nuLrlclonal en el conLexLo del proceso de
Lranslcln. Sl blen algunas de las frecuenclas observadas son llamaLlvamenLe ba[as con respecLo a
lo esperado, como es el caso de la frecuencla de ba[a Lalla, los resulLados presenLados dan cuenLa
de una slLuacln que es observable en oLras poblaclones slmllares. ( Crden A, 1orres Ml, Luls MA.
2003, )
or su magnlLud, comple[ldad y consecuenclas a medlano y largo plazo, las condlclones
que caracLerlzan el proceso de Lranslcln requleren de un LraLamlenLo comple[o y especlflco. Sl se
consldera una prevalencla promedlo de 10, en ArgenLlna exlsLlrlan alrededor de un mllln de
nlnos enLre 3 y 19 anos obesos. uesde el punLo de vlsLa de las consecuenclas, conslderando
excluslvamenLe la morLalldad, en ArgenLlna algo ms de 30 de las defunclones corresponden a
Lumores, enfermedad cardlovascular o dlabeLes, que en Lermlnos absoluLos represenLan 160.000
defunclones.
Cue ponen de manlflesLo esLas conslderaclones y que lmpllcan desde el punLo de vlsLa de la salud
publlca? Sl valorramos la evolucln hlsLrlca de los problemas y enfoques, podrlamos declr en
forma slmpllflcada que duranLe los anos 70 el enfoque se cenLr en el deflclL de macronuLrlenLes,
en los 80 y 90 en la relacln enLre deflclL de mlcronuLrlenLes y condlclones de salud, creclmlenLo y
desarrollo. rogreslvamenLe, a parLlr de los anos 90, se ha ldo lncorporando una mlrada lnLegral
en la que la comple[ldad en los condlclonanLes y consecuenclas y la coexlsLencla de slLuaclones de
deflclL y exceso lmpllcan un desaflo en Lermlnos del planLeo de lnLervenclones para la prevencln
o resolucln de los problemas observados.
Los programas de complemenLacln allmenLarla Llenen en cuenLa al mlsmo Llempo las
prevalenclas creclenLes de obesldad? Sl se consldera la coexlsLencla deflclL-exceso en los mlsmos

137
hogares, las lnLervenclones deben orlenLarse a nlvel lndlvldual o famlllar? LsLas y oLras pregunLas
son hacla donde deberlan orlenLarse los esfuerzos, sobre la base de la lnformacln dlsponlble.
Sl blen el proceso de Lranslcln epldemlolglca nuLrlclonal lnvolucra a Loda la poblacln, las
lnLervenclones Lempranas y oporLunas permlLlrn reduclr el lmpacLo que la slLuacln acLual
slgnlflcar a fuLuro. Ln Lal senLldo, un "leve aleLeo" en los prlmeros anos de la vlda slgnlflcar un
lmporLanLe lmpacLo en la edad adulLa, al lgual que las consecuenclas de las lnLervenclones que se
puedan lmplemenLar en forma precoz.

138


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CLCSA8lC
La h|stor|a natura| de una enfermedad: es el con[unLo de sucesos que van desde que un
su[eLo o grupo de su[eLos resulLa expuesLo a las prlmeras causas de una enfermedad hasLa que
esLa se desarrolla y flnalmenLe se resuelve con la curacln LoLal, la curacln con secuelas o la
muerLe
D|str|buc|n slgnlflca la medlda de la frecuencla y varlacln de un fenmeno en grupos de
poblacln a lo largo del Llempo, en dlferenLes lugares o formados por dlferenLes Llpos de personas.
La ep|dem|o|og|a de sa|ud pb||ca esLudla la prlmera parLe de esLa cadena de sucesos, es
declr, la frecuencla y dlsLrlbucln de la enfermedad y sus deLermlnanLes, facLores de rlesgo o
proLeccln. ara ello se fl[a en su[eLos sanos, generalmenLe vlvlendo en la comunldad, a los que
slgue para observar como enferman.
La ep|dem|o|og|a c||n|ca esLudla la frecuencla y dlsLrlbucln de las consecuenclas de la
enfermedad y sus deLermlnanLes, los facLores pronsLlcos. ara ello, suele fl[arse en su[eLos
enfermos en los que mlde poslbles facLores pronsLlcos y los slgue para observar la evolucln de la
enfermedad.
1endenc|as de expos|c|n nos referlmos a cunLo- ms o menos seencuenLra una persona
expuesLa a deLermlnado facLor, por e[emplola exposlcln de un nlno al humo del clgarrlllo, sl esLe
vlve en unamblenLe de fumadores, de aquel que slo se expone al humo declgarrlllo casualmenLe.
Marcadores de r|esgo a aquellas condlclones que se asoclan con un rlesgo mayor de que
aparezca de una deLermlnada enfermedad y que no pueden ser modlflcados (sexo, edad, eLnla).
Iactores de r|esgo a Loda clrcunsLancla o slLuacln que aumenLa las probabllldades de
una persona de conLraer una enfermedad.

Manual bsico de epidemiologa


3