Alteraes de comunicao e linguagem de pacientes portadores de leso enceflica

adquirida. Estudo descritivo retrospectivo

Communication and language disorders of patients with acquired brain injuries. A
retrospective and descriptive study

Rebeca Boltes Cecatto
1
; Sueli Hamada Juc
1
; Maria Ins Nacarato
2
; Fabiana Regina
Giacomini Maeda
3
; Fernanda Franco Prieto
3

1. Mdica Fisiatra do Centro de Reabilitao Umarizal.
2. Fonoaudiloga da Diviso de Medicina de Reabilitao.
3. Fonoaudiloga do Centro de Reabilitao Umarizal.

Endereo para correspondncia:
Centro de Reabilitao Umarizal
Rua Guaramemb, 589 - Jd. Umarizal
So Paulo - 05756-350
Telefax (11) 5841.7414.
dmr.umarizal@hcnet.usp.br
Recebido em 26 de abril de 2006, aceito em 18 de outubro de 2006.

Resumo
H poucos estudos brasileiros abordando a comunicao e linguagem dos pacientes
adultos com leses enceflicas adquiridas, bem como sua relao com as melhoras
motoras e cognitivas durante a reabilitao. Esse fator, somado complexidade da
avaliao dessas alteraes justifica este estudo. O objetivo deste estudo foi descrever as
alteraes de comunicao nos pacientes adultos com leses enceflicas adquiridas
atendidos pela equipe de reabilitao de pacientes com leses enceflicas adquiridas e
correlacionar esses dados com variveis biodemogrficas, clnicas e achados aos
exames de imagem. Cento e dezenove pronturios mdicos de pacientes hemiplgicos
sob reabilitao, atendidos entre Outubro de 2002 e 2004 foram avaliados. Foram
tabulados dados clnicos, biodemogrficos, resultados de exame de imagem e o padro
de transtorno de comunicao de acordo com a avaliao realizada no servio de
fonoaudiologia. O grau de incapacidade foi avaliado pela medida de independncia
funcional (MIF). O AVE correspondeu a 74% dos casos, seguido pelo TCE em 20% e
6% de outras etiologias. Cinqenta e um pacientes apresentaram alteraes de
linguagem, enquanto 43 tinham outras alteraes fonoaudiolgicas e no de linguagem
e 25 sem alteraes; 30,9% de afasias (sendo 56% dessas, mistas, a mais prevalente),
27,7% de disartrias, 24,5% de apraxias, 22,3% de alteraes lingstico-cognitivas,
21,3% de alteraes de voz, 20,2% de disfagias, 14,9% de alteraes sensoriomotoras
orais, 3,2% de hipoacusias e 1,1% de anomias. No foram encontradas associaes entre
o gnero na comparao dos subgrupos com afasia, portadores de distrbio lingstico-
cognitivo, TCE ou AVE, bem como nenhum paciente sugerindo dominncia cerebral
para linguagem direita. A prevalncia das afasias apresentou relao com a
lateralidade esquerda da leso e a dos distrbios lingstico-cognitivos com a
lateralidade direita e com a presena de TCE, sendo menor o nmero de afsicos entre
os pacientes com TCE do que no resto da amostra. A MIF apresentou associao com as
alteraes de linguagem, sugerindo que estas influenciaram o grau de independncia dos
pacientes.
CONCLUSES: A comunicao e suas alteraes esto ligadas s outras alteraes
cognitivas, motoras, scio-culturais e pessoais do paciente, o que refora a importncia
das equipes interdisciplinares no diagnstico funcional e reabilitao dos pacientes com
leses enceflicas adquiridas.
Palavras-chave: Reabilitao dos transtornos da fala e da linguagem, acidente
cerebrovascular, traumatismos cerebrais, transtornos da comunicao, transtornos
cognitivos


INTRODUO

A literatura acentua a dinmica relao que existe entre linguagem, comunicao e as
aquisies motoras e cognitivas nos processos de reabilitao dos pacientes adultos
portadores de leses enceflicas adquiridas
1
.

De acordo com a ASHA
2
(American Speech-Language Hearing Association) a
linguagem o sistema dinmico e complexo de smbolos convencionais utilizado de
maneiras diferentes para a comunicao e o pensamento. Essa mesma associao ainda
define afasia como o distrbio de linguagem adquirido pelo adulto no qual ela j
estivera plenamente desenvolvida, decorrente de leso neurolgica focal, e disartrias
como o grupo de alteraes clnicas resultantes de um distrbio no controle muscular do
mecanismo de fala, devido a leso do SNC (sistema nervoso central) ou SNP (sistema
nervoso perifrico), onde se observa fraqueza e incoordenao, associadas ou isoladas,
da musculatura relacionada a produo oral. As apraxias so distrbios da articulao da
fala resultante da perda da capacidade de programar e organizar a posio da
musculatura da fala para a produo voluntria dos fonemas ou da seqncia dos
movimentos musculares para a produo da palavra, no sendo, porm acompanhada de
fraqueza, lentido ou incoordenao significantes desses mesmos msculos nos
movimentos reflexos ou involuntrios, causados por leso cerebral. Estas definies so
abrangentes, porm no comportam todas as possveis alteraes de comunicao
encontradas nesses pacientes. Muitas vezes, afasias, apraxias e disartrias coexistem
3,4
.
Alm disso, a exata localizao anatmica, fisiopatologia, manifestao clnica e a
melhor teraputica para essas alteraes ainda esto em estudo
5-10
.

Estimativas internacionais da prevalncia das disartrias aps o acidente vascular
enceflico (AVE) esto em torno de 20 a 30%
10,11
. Aps o traumatismo cranioenceflico
(TCE) variam de 10 a 60% nos diversos estudos
12,113
. Segundo Heilman, as afasias
podem ser encontradas entre 2 a 32% dos pacientes com TCE e, embora se estime que
as afasias sejam relativamente mais raras nos TCE do que nos AVE, nos casos de
seqela de AVE agudo esto presentes em 21 a 38% dos casos
10,14
. Sabe-se ainda que
outros dficits de linguagem e comunicao so comuns e se apresentam de formas
variadas em funo da localizao e tempo de leso
15
. Vrios aspectos da comunicao
podem estar comprometidos nos TCE e AVE, mas a incidncia e a prevalncia dos
diversos tipos de alteraes na comunicao geram ainda controvrsia na literatura
16
e
podem apresentar-se como alteraes da compreenso auditiva e visual, da fluncia
verbal, da leitura, da escrita, da pragmtica, anomias, parafasias, apraxias de fala. H
ainda os chamados distrbios lingstico-cognitivos. Estes, os cognitive-communicative
impairment, foram definidos e classificados pela ASHA
17,18
em 1988 como qualquer
alterao na comunicao, resultante de dficits cognitivos, como memria, ateno e
raciocnio lgico, que produzem sintomas e dificuldades para a comunicao no
classificveis da maneira tradicional
17,18
e que se apresentam em vigncia de linguagem
normal nos testes formais como o Teste de Boston. Entretanto, tais dados e o impacto
dessas alteraes aps as leses cerebrais ainda so imprecisos
19, 20
.

A avaliao dos dficits de comunicao nos pacientes portadores de leses cerebrais
bastante complexa, envolvendo os tradicionais aspectos de linguagem (semntica,
sintaxe e morfologia da fala) e a inter-relao com outras alteraes cognitivas como a
memria e a ateno
17,21
. A partir dos anos 1980, a literatura vem se preocupando
tambm com os estudos da pragmtica, e, nos anos 1990, com o estudo do papel do
hemisfrio direito na comunicao
1,21,22
.

H evidncias de que as terapias de reabilitao das alteraes de linguagem apresentam
uma boa melhora na comunicao, especialmente nos casos de leses de hemisfrio
dominante aps AVE. Mas poucos estudos nacionais caracterizam as particularidades
das alteraes de comunicao desses pacientes em tratamento nos centros de
reabilitao brasileiros
23
. Mesmo a epidemiologia, incidncia e prevalncia dessas
alteraes ainda so parcialmente conhecidas em nosso sistema de sade
22,24
.

O Centro de Reabilitao Umarizal (CRU) uma das unidades da Diviso de Medicina
de Reabilitao pertence ao Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo - um hospital tercirio de carter assistencial e de ensino - e
atende aos moradores assistidos pela coodenadoria de sade da regio sul da cidade. Seu
ambulatrio de pacientes hemiplgicos conta com uma equipe interdisciplinar de
reabilitao especializada, voltada ao atendimento integrado, considerando os diversos
aspectos motores e cognitivos da reabilitao para incluses social, familiar e
profissional completas.


OBJETIVOS

O empenho na caracterizao dos pacientes com hemiplegia atendidos nesse centro de
reabilitao pode contribuir para compreenso dos pacientes neurolgicos com
alteraes na comunicao, em busca de uma teraputica mais eficaz nos centros de
reabilitao da cidade de So Paulo.

Desta forma, o objetivo deste estudo descrever as alteraes de comunicao
encontradas nos pacientes adultos com leses enceflicas adquiridas, atendidos no
ambulatrio mdico e na seo de fonoaudiologia da equipe de reabilitao das
hemiplegias do CRU, e correlacionar esses dados com outros achados epidemiolgicos,
clnicos e de imagem.


CASUSTICA E MTODO

Este um estudo baseado na anlise retrospectiva e descritiva dos pronturios dos
pacientes em programa de reabilitao que realizaram avaliao fonoaudiolgica pela
equipe de hemiplegia do CRU, no perodo de outubro de 2002 a outubro de 2004.

A coleta dos dados seguiu o protocolo abaixo:

a) Dados da avaliao fisitrica ambulatorial de rotina de todos os pacientes da clnica
de hemiplegias e os exames complementares de imagem pertinentes;

b) Avaliao da comunicao e os resultados do Teste de Boston para o Diagnstico das
Afasias e do Token Test realizados na Seo de Fonoaudiologia da clnica.

Os mtodos de avaliao realizados no ambulatrio mdico seguem a rotina
padronizada do servio e so aplicados sistematicamente em todos os pacientes da
clnica de hemiplegias aps a triagem inicial do servio, desde a sua implantao em
2001. Na triagem inicial foram inscritos na clnica de hemiplegias todos os portadores
dessa seqela neurolgica, conforme os critrios de inelegibilidade abaixo:
Diagnstico etiolgico duvidoso que sugira doena progressiva
Instabilidade clnica que impea participao no programa
Convulses no controladas h menos de 6 meses que impeam o programa
Deficincia mentais e sensoriais isoladas, especialmente se elas se instalarem na
infncia.
Presena de lceras de decbito que impeam o desenvolvimento do programa
Retaguarda irregular de transporte para o centro de reabilitao
Ausncia de retaguarda familiar para acompanhar o paciente durante o atendimento
de reabilitao
Histrico de retardo mental grave Histrico de doena mental grave sem controle ou
acompanhamento
Distrbio comportamental psiquitrico grave
Deteriorao mental em processos degenerativos do SNC
Quadros demenciais graves
Toxicomania ou alcoolismo ativos
Abandono de programas anteriores de reabilitao
Realizao prvia de programa de reabilitao em outro servio tendo alta com
objetivos atingidos.

Aqueles que apresentaram sinais de alteraes na comunicao, queixa prpria ou de
familiares, foram encaminhados pelo setor mdico seo de fonoaudiologia e
submetidos avaliao para analisar os aspectos semnticos, sintticos e pragmticos da
linguagem, fluncia e estruturao do discurso, assim como a capacidade de
organizao, planejamento de aes, orientao tmporo-espacial e crtica.

Aqueles em que o fonoaudilogo encontrou indcios de alteraes de comunicao,
foram submetidos ao Teste de Boston, Token Test
25,26
e outros testes se os mesmos
fossem pertinentes. No servio de fonoaudiologia foi adotado o Teste de Boston
validado para a populao brasileira em 2002
27
como parmetro de referncia. Todas as
fonoaudilogas do servio tm formao e treinamento especfico na aplicao dos
testes, no diagnstico e tratamento dos distrbios de comunicao em estudo. Aps os
testes, os pacientes foram classificados sindromicamente, tomando como base a
classificao das afasias encontrada em Damasio
28,29
. Os diagnsticos de afasias foram
obtidos sempre aps a realizao do Teste de Boston
27
.

Os critrios para excluso de pronturios do estudo foram:
Nacionalidade no brasileira
Ainda estar sob avaliao no setor de fonoaudiologia durante a coleta dos dados.
No ter concludo adequadamente o programa de reabilitao, seja por intercorrncias
clnicas, abandono ou bito; ou ter alta a pedido.
Incapacidade instalada h menos de 3 meses.
Uso de drogas ou outras doenas agudas que pudessem interferir na comunicao,
linguagem e estado de viglia.
Histria de alterao de linguagem prvia ao quadro atual.

No foram descritas neste estudo as alteraes de leitura e escrita.

Os resultados foram avaliados, de incio, descritivamente. Para todas as variveis
quantitativas essa anlise foi feita atravs da observao dos valores mnimos e
mximos e do clculo de mdias, desvios-padro e medianas. Para variveis qualitativas
calcularam-se freqncias absolutas e relativas. Para se testar a homogeneidade dos
grupos em relao s propores foi utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de
Fisher (que indicado quando ocorrerem freqncias esperadas abaixo de 5). Para a
anlise da hiptese de igualdade entre trs grupos utilizou-se o teste noparamtrico de
Kruskal-Wallis, pois a suposio de normalidade dos dados foi rejeitada. O nvel de
significncia utilizado para os testes foi de 5%
30
.


RESULTADOS

Foram selecionados e examinados 119 pronturios, sendo 75 (63%) pacientes do sexo
masculino e 44 (37%) do sexo feminino. Destes, 115 (96%) referiram preferncia
manual direita, 3 (3%) preferncia esquerda e 1(1%) referiu no possuir preferncia
manual, declarando-se como ambidestro. A idade variou de 11 a 78 anos, tendo uma
mdia de 50,0 16,5 anos e mediana de 52 anos. Apenas 13 pacientes se encontravam
em atividade profissional no momento das avaliaes (sendo 5 estudantes). E o grau de
escolaridade encontrado foi de: 67 (57%) pacientes de 0 a 4 anos, 29 (24%) pacientes de
5 a 8 anos e 23 (19%) pacientes com 9 anos ou mais de escolaridade formal.

Quanto etiologia das leses obtivemos: 89 AVEs (74%), sendo 71 AVCIs e 18
AVCHs; 24 TCEs, (20%) e 6 (6%) pacientes com outras etiologias. No foram
encontrados pacientes portadores de doenas degenerativas, demncias, ou doena de
Parkinson, pois no CRU as doenas progressivas recebem tratamento em separado.

Dezenove pacientes apresentaram-se com recidiva do AVE e 1 paciente portador de
TCE, um episdio prvio de traumatismo cerebral leve.

Quanto ao diagnstico sindrmico motor, encontramos: 54 (45%) portadores de
hemiparesia direita, 35 (29%) de hemiparesia esquerda, 17 (14%) de tetraparesia, 9
(8%) portadores de ataxia, 3 (3%) portadores de ataxia associada a algum grau de
hemiparesia (todas direita) e 1(1%) caso de monoplegia do membro superior direito.

Quanto localizao anatmica, em 90 pacientes foi possvel a realizao de exames de
imagem (tomografia ou ressonncia magntica). Nestes foram encontrados: 9 pacientes
portadores de TC normal (no realizaram RNM); 56 pacientes com leses nicas
(desses, 37 com leses exclusivas esquerda e 19 direita) e 25 pacientes com leses
mltiplas (tabela 1).




Dos 119 pronturios avaliados, 87 foram classificados pela escala MIF na avaliao
mdica inicial. Os valores de MIF encontrados variaram de 24 a 158, tendo uma mdia
de 89,1 29,8 e mediana de 90. Esses pacientes foram classificados de acordo com a
escala MIF em: pacientes com dependncia mxima (MIF = 18) 0%; dependncia
modificada (MIF 18 a 72) 30%; independncia com superviso (MIF 72 a 90) 19%;
independncia modificada (MIF 90 a 108) 23%; e independncia completa (MIF 108 a
126) 28%. Em nossa amostra no so apresentados pacientes portadores de dependncia
mxima, pois em nosso centro de reabilitao esses pacientes recebem tratamento em
separado.

Quanto ao tempo de leso no momento da avaliao fonoaudiolgica, 16 pacientes
(13%) apresentavam de 3 a 6 meses ps leso, 13 pacientes (11%) de 6 a 9 meses, 15
pacientes (13%) de 9 meses a 1 ano, 46 pacientes (39%) de 1 a 2 anos e 29 pacientes
(24%) com mais de 2 anos.

Dos 24 pacientes portadores de TCE, 9 apresentaram trauma fechado, com histria de
LAD (leso axonal difusa) na fase aguda de at 1 ano de leso, portanto foram
classificados pela escala do Rancho Los Amigos
16,31,32
, que variou do nvel IV ao VIII
(pacientes portadores de nvel I, II e III, correspondentes a estados de coma, vegetativo
e de conscincia mnima na literatura internacional
33
foram excludos deste estudo, pois
em nosso centro de reabilitao esses pacientes recebem tratamento em separado). Dos
24 pacientes, 20 j haviam ultrapassado o perodo de amnsia ps-traumtica (APT) e
apenas 4 ainda estavam em APT
34
.

Quanto ao diagnstico fonoaudiolgico, obteve-se:
51 (43%) com alteraes de linguagem (afasias, distrbios lingstico-cognitivos e
anomia) e outras alteraes fonoaudiolgicas associadas;
43 (36%) sem alteraes de linguagem, mas com outras alteraes fonoaudiolgicas;
25 (21%) sem alteraes de linguagem ou outras alteraes fonoaudiolgicas.

Apenas 3 pacientes apresentaram sinais de dificuldade auditiva, j que tais pacientes
foram excludos da amostra por terem recebido tratamento de reabilitao em separado
(figura 1, tabela 2).



Figura 1. Diagnsticos fonoaudiolgicos encontrados na amostra total (n=119).



Em nosso estudo, dos pacientes com afasia, 16 (55%) so homens (correspondendo a
21% dos pacientes do sexo masculino) e 13 (45%) so mulheres (correspondendo a 30%
das pacientes do sexo feminino), mas a diferena entre os sexos em relao a amostra
total no foi significante (p = 0,314). O diagnstico sindrmico mais prevalente dentre
as afasias foi o de afasia mista, (56%) denominando pacientes que apresentam sinais
clnicos muito variados e que combinam elementos das afasias anteriores e posteriores.
Em relao localizao anatmica das afasias (todos pacientes destros, portadores de
leses esquerdas ou bilaterais, 22 AVCIs, 4 TCEs, 2 AVCHs e 1 com
neurotuberculose), encontramos uma grande variedade de leses anatmicas. Dentre os
23 casos de afasias com documentao radiolgica, 95,65% tinham leses esquerda,
nenhum tinha leso direita ou TC normal e apenas 4,35% apresentavam leses
bilaterais. Por outro lado, 38,89% dos pacientes com distrbio lingstico-cognitivo
tinham leses direita, 27,78% bilaterais, 11,11% normais e apenas 22,22% esquerda
- sendo tal diferena estatisticamente significante, p<0,001). Esse achado sugere a
associao entre lateralidade da leso e a presena de afasia ou distrbio lingstico-
cognitivo (tabela 3 e figura 2).



Figura 2. afasias, subtipos sindrmicos encontrados na amostra total (29 pacientes)



Dos pacientes portadores de leses hemisfricas exclusivas direita nos exames de
imagem (17 AVEs, 1 caso de neurocisticercose e 2 casos de TCE por FAF
temporoparietal, 1 caso de abcesso por tubrculos do sistema nervoso central, todos
destros), 23,8% (5) no apresentou nenhuma alterao fonoaudiolgica (contra 14,29%
com leses esquerda, que tambm no apresentaram alteraes ao exame
fonoaudiolgico). Embora haja diferena no valor absoluto, esta no foi estatisticamente
significante (p=0,483). Dentre as leses direitas, no houve nenhum caso de afasia
(afasia cruzada) ou de anomia. A alterao mais prevalente foi o chamado distrbio
lingstico-cognitivo (sendo 2 AVCHs, 3 TCEs, 2 AVCIs ), que correspondeu a 33,33%
das leses direitas, produzindo diferena significante em relao aos outros diagnsticos
fonoaudiolgicos encontrados direita (p<0,001).

Dentre os pacientes portadores de alteraes lingstico-cognitivas, a localizao
anatmica tambm foi muito varivel. Nessa populao encontramos 20 destros e 1
sinistro, 14 homens (67 %) e 7 mulheres (33 %), 11 TCES (46% de todos os TCEs e
52,4% de todos os pacientes portadores de alteraes lingstico-cognitivas), 9 AVEs
(10% dos casos de AVEs e 42,9% de todos os pacientes portadores de alteraes
lingstico-cognitivas) e o nico caso de seqela de anxia difusa aps parada
cardiorrespiratria (que apresentou RNM seqela de leses em gnglios da base
direita e esquerda). H a maior prevalncia de leses direitas (39%) e/ou bilaterais
(28%). Nas leses esquerdas encontramos apenas 9,52% de distrbios lingstico-
cognitivos (contra os 33,33% direita) com p=0,032, produzindo diferena
estatisticamente significante em relao a lateralidade da leso e a ocorrncia dos
distrbios lingstico-cognitivos (Figura 3 e Tabela 4).



Figura 3. Localizao anatmica das leses em portadores de distrbio lingstico-
cognitivo, n total de 21 pacientes.



Embora 67% dos portadores de alteraes lingstico-cognitivas sejam do sexo
masculino, a diferena entre os sexos no foi considerada estatisticamente significante
(p=0,703).

Dos pacientes com traumatismo cranioenceflico, cerca de 45,83% apresentou o
diagnstico de distrbio lingstico-cognitivo (estatisticamente significante maior do
que no resto da amostra, p<0,001), apenas 16,7% de afasias (estatisticamente
significante menor do que no resto da amostra, p=0,003) e 4,17% de anomias (nico
paciente da amostra de 119 a apresentar anomia pura) (Tabela 5). A afasia mais
prevalente encontrada na amostra total, em 3 dos 4 pacientes TCEs com afasia e em 16
do total de 29 afsicos, foi a afasia mista (Figura 2, Tabela 5)




Foram encontrados apenas 10 casos de leses predominantes em gnglios da base
(gnglios da base) ou tlamo (confirmados por ressonncia magntica). Diferentes
alteraes fonoaudiolgicas foram encontradas (tabela 6).




Em relao aos 51 portadores de alteraes de linguagem (afasias, anomia e distrbios
lingstico-cognitivos), a escala MIF35 foi aplicada em 37, encontrando-se uma mdia
de 75,48, desvio-padro de 29,51 e mediana de 77 (valores mais baixos do que os
encontrados nos 43 pacientes sem alteraes de linguagem, mas com outras alteraes
fonoaudiolgicas, dos quais 32 deles foram classificados pela escala MIF, e
apresentaram mdia de 93,126,4 e mediana de 97, e tambm menores do que os
valores dos 25 pacientes sem quaisquer alteraes fonoaudiolgicas, dos quais 18 foram
classificados pelo MIF, com mdia de 109,723,3, mediana de 111). Os dois ltimos
grupos no diferiram entre si. Tais diferenas foram estatisticamente significantes
(p<0,05).


DISCUSSO:

Foi em 1861, em uma das reunies da sociedade de antropologia de Paris, que Paul
Broca deu incio ao estudo da linguagem, utilizando-se do seu conhecimento da
neurologia para relacionar as alteraes de linguagem de seus pacientes a stios
localizados de leses cerebrais. A partir da, estudiosos como Luria, Jacobson e
Goodglass desenvolveram inmeras teorias, explicaes e fundamentos no estudo das
alteraes cognitivas e dos distrbios de comunicao das leses cerebrais, que
compreendem os distrbios de linguagem, as disartrias, apraxias da fala e orofaciais e as
prprias alteraes sensoriomotoras orais.

As disartrias so resultantes de alteraes do sistema nervoso, seja no motoneurnio
inferior - como nas patologias que acometem V, VII, X ou XII pares cranianos - nas
estruturas subcorticais e cerebelo, nas leses do moto neurnio superior - por aumento
do tnus muscular e liberao de reflexos de tronco enceflico - ou nos quadros mistos,
nas leses difusas e extensas.

J as apraxias referem-se s alteraes no sistema programador dos engramas motores
da fala e da articulao oral, em geral, oriundas de leses frontais, parietais ou
subcorticais.

A linguagem pode ser descrita em relao a vrios parmetros: fonolgico, morfolgico,
sinttico, semntico e pragmtico. E os distrbios clssicos que representam as
alteraes de linguagem na leso cerebral so as afasias e suas diversas formas de
apresentao (que variam de acordo com o stio anatmico acometido e a gravidade da
leso)
17
. A classificao das sndromes afsicas utilizada no servio
21,29
pode ser
representada didaticamente por quatro tipos:

1. afasias decorrentes de leses anteriores fissura sylviana, com acometimento de lobo
frontal, representadas pelas afasia de Broca e transcortical motora onde predominam os
quadros no fluentes, com compreenso preservada, prejuzo da expresso, anomias, s
vezes o agramatismo, e encontram-se muitas vezes em presena de disartrias e apraxias
de fala;

2. afasias decorrentes de leses posteriores fissura sylviana, de lobo temporal e reas
de associao posteriores representadas pelas afasias de Wernicke, transcortical
sensorial e anmica, onde predominam os quadros fluentes, com parafasias, anomias e
alteraes da compreenso;

3. afasias globais e transcorticais, que compreendem leses mais extensas e se
apresentam com elementos de ambos os tipos;

4. afasias de conduo.

Acrescentamos ainda classificao acima mais um tipo sindrmico de afasia: a afasia
mista, quando se encontram caractersticas de vrios dos quadros descritos, sem
restringir-se especificamente a nenhum deles. As afasias mistas so, em geral, muito
comuns
17
. H descries tambm na literatura da afasia subcortical, mas no
encontramos em nosso servio nenhum paciente que se enquadra nessa classificao
36
.

Devemos tambm citar os distrbios lingstico-cognitivos encontrados geralmente nas
leses difusas, nas leses frontais, do sistema lmbico e nas leses de hemisfrio no
dominante como o Alzheimer, demncias ou portadores de TCE, onde existem outros
distrbios cognitivos (em especial, as alteraes de memria, ateno, concentrao,
negligncia, raciocnio lgico e abstrato, planejamento e crtica)
1,16,17
. Foi utilizada em
nosso servio a definio de distrbio lingstico-cognitivo definida pela ASHA em
1988
17,18
. Aps a avaliao mdica e fonoaudiolgica, todos os pacientes foram
atendidos por uma equipe interdisciplinar especializada na avaliao qualitativa e
quantitativa dos distrbios cognitivos associados e relacionados alterao de
linguagem encontrada.

Embora em nosso estudo, a maioria dos pacientes portadores de afasia sejam do sexo
masculino, a diferena entre os sexos na amostra de pacientes portadores de afasia em
relao amostra total no foi significante . Alguns estudos tm sugerido que a
prevalncia de afasias em pacientes portadores de AVE maior em homens do que em
mulheres, e que as mulheres tm melhor prognstico nas leses nos centros da
linguagem aps AVE, talvez devido s diferenas de lateralizao cerebral da
linguagem ou devido s diferenas no modus operanti cerebral entre os sexos, j
anteriormente documentadas
37-39
. Embora ainda em discusso e controversas, as
principais hipteses que explicam as diferenas funcionais dos crebros masculinos e
femininos derivam do papel desempenhado pelos hormnios na diferenciao sexual e
sugerem que os homens tm maior facilidade nas tarefas espaciais, motoras e de
raciocnio lgico, enquanto que as mulheres, mais habilidade no controle da linguagem
e comunicao
39
. Em nosso estudo, a maioria absoluta dos pacientes encontrados na
amostra total foi do sexo masculino, o que talvez explique a diferena encontrada nos
afsicos.

Em relao aos pacientes que referiram preferncia manual esquerda, encontramos: 1
homem portador de hemiparesia D muito leve aps AVCI com 4 anos de escolaridade, 1
mulher portadora de hemiparesia D aps AVCH com mais de 8 anos de escolaridade e 1
homem portador de ataxia aps TCE com 6 anos de escolaridade e diagnstico de
distrbio lingstico-cognitivo. No foi possvel realizar um exame de imagem nesse
ltimo caso para a avaliao da localizao da leso, no entanto, esse paciente
apresentou um diagnstico sindrmico de ataxia cerebelar no sugerindo leso cerebral
cortical focal.

Quanto ao primeiro caso de hemiparesia, registramos uma tomografia normal e
avaliao fonoaudiolgica, apenas um quadro de disartria leve, uma pequena
dificuldade de deglutio por alterao sensoriomotora e da fase oral e uma MIF alta de
122, sugerindo independncia completa. Provavelmente, esse caso no apresentou
alterao de linguagem em funo do pequeno tamanho e localizao restrita da leso
(crtex motor), portanto, no sugerindo troca de dominncia cerebral de linguagem
apesar do distrbio de linguagem frente hemiparesia direita e leso cortical esquerda.
A paciente do sexo feminino portadora de hemiparesia D apresentou leso
temporoparietal esquerda no estudo radiolgico e um quadro de disfonia e afasia mista,
sugerindo que apesar de referir preferncia manual esquerda provavelmente tambm
tem uma dominncia cerebral esquerda para a linguagem, corroborando a literatura
internacional que indica que tanto para indivduos com preferncia manual direita
quanto esquerda, encontramos uma dominncia cerebral para linguagem no hemisfrio
esquerdo na maioria dos casos (70% da populao no destra possui dominncia
cerebral para linguagem esquerda, 15% no hemisfrio direito e 15%, bilateral)
39-41
. A
especializao funcional para a linguagem no hemisfrio esquerdo foi o grande marco
no incio dos estudos sobre linguagem, do trabalho de Paul Broca em 1861. Inexistem
dados atuais sobre a populao brasileira para compararmos a dominncia cerebral da
linguagem com a dominncia motora nesta populao.

A paciente que se declarou ambidestra portadora de hemiparesia direita leve e ataxia
aps TCE por atropelamento, com mais de 2 anos de leso. Os exames de imagem de
fase aguda revelaram sinais de leso axonal difusa e de pequena hemorragia
temporoparietal esquerda. Durante a avaliao fonoaudiolgica, constatou-se um
distrbio lingstico-cognitivo, muito caracterstico dos pacientes portadores de seqela
de TCE e leses difusas, com ausncia de alteraes de linguagem do tipo afasia, apesar
da leso temporoparietal posterior esquerda. Alm disso, a paciente portadora de um
nvel educacional elevado para a amostra estudada (ensino superior completo) e dotada
de grande destreza manual bilateral, talvez atribuvel atividade de artista plstica e no
possvel ambidestria (embora tenha se declarado ambidestra, no foram realizadas
provas especficas para o diagnstico objetivo da dominncia motora manual). Portanto,
apesar da ausncia de afasia frente a hemiparesia D e seqela de hemorragia TP E, no
conclumos que haja dominncia cerebral para linguagem em hemisfrio direito
39-41
.

Apesar do nmero pequeno da amostra de pacientes com leses hemisfricas exclusivas
direita, no foi encontrado nenhum caso de afasia (afasia cruzada) ou de anomia,
sendo que o distrbio lingstico-cognitivo foi a alterao mais prevalente (com
diferena estatisticamente significante), sugerindo de novo que todos estes pacientes
possuem hemisfrio esquerdo dominante para linguagem. Apesar disso, o conceito de
dominncia cerebral para linguagem tem sido colocado em discusso, pois mesmo
compreendendo que existem dominncias para determinados aspectos da linguagem
(por exemplo, os aspectos semnticos da sintaxe no hemisfrio esquerdo e a seqncia
temporal no direito) no exclumos a participao de ambos os hemisfrios na funo da
comunicao como um todo. Na rotina clnica, muitas vezes esses pacientes no
apresentam queixas especficas quanto comunicao. Os familiares, pelo contrrio,
por vezes demonstram insatisfao quanto inadequao do discurso em quantidade e
participao, no ritmo, organizao, sntese, crtica, julgamento, dificuldade na
compreenso de intenes, humor, ironias, metforas, provrbios, abstraes,
expresses faciais, corporais e emocionais, da linguagem indireta, alteraes na
melodia, definies de palavras, dificuldade na associao de palavras-imagens,
dificuldades com antonmias e inferncias, aumento das confabulaes, entre outros
sintomas
17,39
.Os diagnsticos encontrados so compatveis com a literatura internacional
que ressalta o papel das leses direitas e bilaterais nos distrbios da pragmtica da
linguagem e nas alteraes cognitivas que interferem na comunicao
17
. Grande parte
dessas alteraes deriva dos distrbios de ateno e das alteraes visuoespaciais
(funes mais relacionadas ao hemisfrio direito). Leses no hemisfrio direito (ainda
que no dominante para a linguagem), podem tambm produzir alteraes na
comunicao. Distrbios da prosdia, pragmtica ou alteraes cognitivas que
interferem na linguagem podem ser encontradas em leses difusas, ou de hemisfrio
direito provocando alteraes na comunicao, mesmo sem leses nos centros
esquerdos de linguagem. As alteraes de comunicao podem ocorrer em pacientes em
que as funes lingsticas aparentemente no se encontram prejudicadas. Isso porque a
linguagem e o seu processamento podem depender de outras funes cerebrais como a
ateno, memria, flexibilidade mental e as funes executivas centrais
17,39,42-44
. Os
mecanismos da ateno e suas subfunes especficas (foco-execuo, troca,
manuteno e codificao) interferem na comunicao, seja no processamento auditivo,
na produo da fala ou na leitura. Os dficits de memria podem levar a distrbios da
recordao imediata de seqncias de letras, palavras, dificuldades de compreenso
auditiva e prejuzo de anlise sinttica, ou na aquisio de vocabulrio
17,39,42-44
.

Nos pacientes com escolaridade muito baixa, embora tenhamos utilizado o teste de
Boston validado para populao brasileira
27
, no foi possvel a padronizao dos valores
de cut-off do teste em relao ao nvel de escolaridade da amostra (estudo publicado por
Radanovic apenas em 2004, posterior s avaliaes realizadas)
45,46
. Nesse estudo, os
autores sugerem os valores de cut-off a serem utilizados no teste de Boston para a
populao brasileira, conforme o nvel de escolaridade e idade. Fica claro que pacientes
com 9 ou mais anos de escolaridade no diferem entre si no Teste de Boston. Em
contrapartida, o Teste de Boston validado para a lngua portuguesa, publicado em 2002
por Radanovic & Mansur - referncia para na clnica - j indica e considera para a
classificao das afasias, as alteraes encontradas em pacientes com baixa
escolaridade
27,46
.

J em relao aos portadores de afasias encontramos uma grande variedade de leses
anatmicas. Vrios estudos de evidncias clnicas demonstram que a maioria dos
pacientes no se enquadra nas definies clssicas de afasia de Broca ou de Wernicke,
apresentando- se geralmente com quadros mistos. Dronkers cita que apenas 50 a 60%
dos pacientes com leses na rea de Broca se apresentam com uma afasia de Broca e
apenas 30% dos pacientes com leses na rea de Wernicke se apresentam com uma
afasia de Wernicke clssica. Os mtodos mais atuais de investigao clnica e
correlao antomo-clnica nos induzem a encarar as leses e sintomas de linguagem de
maneira diferente das postuladas at os anos 1970
17,47-54
. Uma leso em qualquer uma
das partes dos sistemas de linguagem poder afetar essa funo como um todo, e de
maneiras diversas (de acordo com o tamanho, tempo de leso, ambiente scio-culutral,
leses associadas, status funcional prvio etc). tambm por isso que estudos que
investigam a prevalncia das afasias em portadores de AVE e outras leses do SNC
encontram uma predominncia de portadores de afasias mistas
17,47-53
. Entretanto, dos
casos de afasias documentados radiologicamente na maioria foram encontradas leses
esquerdas, (ocorrendo o contrrio nos portadores de distrbio lingstico com maioria
de leses direitas) levando-nos, uma vez mais, a demonstrar que existe relao da
lateralidade da leso com a presena de afasia ou distrbio lingstico-cognitivo. Entre
os 119 pacientes no encontramos nenhum diagnstico de afasia global, o que talvez
possa ser explicado pelo fato de que em nosso centro de reabilitao os pacientes que se
apresentam com afasias no fluentes e com alteraes da compreenso e repetio muito
graves recebem tratamento em separado. Tambm no encontramos na amostra total,
casos de afasia transcortical motora ou sensorial, em geral, menos prevalentes e
referentes s leses mais circunscritas.

Dentre os pacientes portadores de alteraes lingstico-cognitivas, a localizao
anatmica tambm foi muito varivel, mas foi composta na maioria por leses bilaterais
ou direitas. Vale a pena ressaltar que em 2 pacientes foram encontrados TC normais.
Em ambos - portadores de histria clnica compatvel com LAD na fase aguda - no foi
realizado estudo de RNM que poderia talvez demonstrar sinais positivos de seqela
difusa (comum nos casos de TCE com histria de LAD e/ou alteraes lingstico-
cognitivas).

Embora a maioria dos portadores de alteraes lingstico-cognitivas sejam do sexo
masculino, devemos considerar que essa subamostra foi formada por 52% de pacientes
portadores de TCEs que, assim como na nossa amostra total estudada (bem como na
literatura internacional), formada na maior parte por indivduos do sexo masculino, o
que pode ter gerado essa diferena absoluta, porm sem significncia estatstica.
Portanto, no conclumos que h maior prevalncia de homens nesta populao.
Tambm no encontramos dados na literatura com relao ao sexo e os distrbios
lingstico-cognitivos. Novamente nestes pacientes citamos a importncia do hemisfrio
direito e das leses bilaterais nas alteraes cognitivas e de pragmtica que podem
influenciar a apresentao clnica e funcional da capacidade de linguagem dos
indivduos com leses cerebrais. Isso corrobora a idia e a importncia das equipes
interdisciplinares no atendimento de reabilitao dessa populao
1,5,17,18,21,53
. De fato,
vrios dos sintomas encontrados nos distrbios de comunicao classificveis como
alteraes lingstico- cognitivas, podem ser encontrados nas leses fronto-lmbicas
direitas ou esquerdas (muito comumente afetadas nos casos de LAD e trauma
cranioenceflico fechado)
1,16,17,44,53,55
. Por exemplo, as estruturas pr-frontais direita e
esquerda esto associadas com a auto-regulao do comportamento e da comunicao
(iniciativa, timidez, inibio, inteno), organizao e coerncia do discurso, controle da
ateno e memria. Os crtices frontais orbitais direito e esquerdos relacionam-se com
mudanas de personalidade, incluindo volio, desinibio e autocrtica. O lobo frontal
direito associado aos aspectos da pragmtica, como a habilidade para produo de
aspectos paralingsticos da linguagem (expresso facial, gestos, prosdia, humor,
compreenso e produo de expresses sarcsticas, ironias, metforas etc). O
hipocampo e estruturas lmbicas relacionam-se com a memria declarativa, explcita.

No existem estatsticas brasileiras quanto incidncia ou prevalncia das alteraes de
comunicao nos pacientes com TCE, mas a literatura internacional relata uma
prevalncia de 2 a 30% de afasias, sendo mais prevalente a afasia anmica (embora o
nico caso de anomia isolada encontrado neste levantamento seja um paciente portador
de TCE, em nossa amostra nenhum paciente apresentou afasia anmica). A afasia mais
prevalente encontrada, assim como na amostra total, foi a afasia mista. Todos os
pacientes com TCE classificados como afsicos apresentavam-se fora do perodo de
APT
17,56
. Uma variedade de alteraes da comunicao pode ser encontrada nos TCEs
devido s mltiplas leses difusas distribudas pelo encfalo, como tambm pelos
diferentes mecanismos fisiopatolgicos possveis (sobretudo s custas de leso axonal
difusa, no encontrada em leses vasculares como nos AVEs). Assim como em nosso
estudo, a literatura internacional j cita a importncia e maior prevalncia do distrbio
lingstico-cognitivo e da pragmtica nos pacientes com seqelas de trauma
1,16,17,44,53,55
.
Embora nos 3 primeiros meses de leso possam ser encontrados sinais e sintomas
freqentes nas afasias, a longo prazo as sndromes afsicas clssicas so incomuns. Fica
evidente a importncia do uso de testes de linguagem em contextos naturais, a avaliao
das habilidades lingstico-pragmticas, o trabalho interdisciplinar para o diagnstico e
tratamento de outros transtornos neuropsicolgicos (ateno, memria, alteraes
visuoperceptivas, espaciais etc) e a necessidade de terapias de reabilitao
interdisciplinares que atuem nos diversos aspectos cognitivos e emocionais do
indivduo
1,16,17,44,53,55,56
. Dentre a miscelnea de alteraes encontradas nos portadores
de trauma cranioenceflico as alteraes do discurso so o ponto de interseco entre
linguagem e cognio
17
.

Nos pacientes portadores de leses em gnglios da base, em 4 pacientes encontramos
alteraes de linguagem.

No primeiro - uma mulher com 37 anos, ensino mdio completo, destra, portadora de
dupla hemiparesia espstica grave, com 5 meses de leso aps anxia cerebral por
parada cardiorrespiratria - a avaliao fonoaudiolgica revelou sinais de disartria,
disfagia e alteraes lingstico-cognitivas. O MIF foi muito baixo, cerca de 24. E ela se
encontrava totalmente dependente para todas as AVDs, comunicao e deglutio. Na
avaliao de imagem, a paciente tambm apresentou sinais de mltiplos infartos,
sobretudo no crtex frontal e periventricular e em gnglios da base direita e
esquerda. No h dados suficientes na literatura brasileira, mas como j descrito
anteriormente na literatura internacional, em geral os casos de anxia tem um pior status
funcional e uma evoluo menos favorvel que os portadores de AVE ou traumatismo
cranioenceflico, seja em relao ao quadro motor ou cognitivo
57
.

O segundo caso - homem, 56 anos, apenas 5 anos de escolaridade, destro, portador de
hemiparesia D completa, ps AVCI de 1 ano e 6 meses de leso, semi independente
para as AVDs, mas independente para marcha - apresentou sinais de apraxia orofacial,
um quadro de afasia de Broca, alm de hipofonia ( RNM, leso em gnglios da base
esquerda).

O terceiro caso - homem, 44 anos, com sinais de leso hemorrgica localizada tlamo D
aps AVCH de 11 meses de leso - apresentou ao exame fonoaudiolgico sinais de
disartria, disfagia leve, apraxia orofacial e alteraes lingstico-cognitivas.
Curiosamente, apesar desse paciente no apresentar quadro motor to comprometido
(hemiparesia E leve, com fora muscular grau IV, sem deformidades, bom equilbrio
esttico, dinmico e controle de tronco) e de j ter realizado tratamento fisioterpico
durante os 11 meses de leso, ainda se encontrava dependente para todas as AVDs,
semidependente para marcha e com um MIF de 30. O que talvez possa ser explicado
pela presena de dor talmica grave, hiperestesia esquerda, sinais da presena da "mo
talmica" e quadro de alteraes de sensibilidade, ateno, iniciativa, humor depressivo
e queixas de memria (sintomas encontrados em pacientes portadores de leses
talmicas graves).

O ltimo caso com alteraes de linguagem neste subgrupo - homem, 43 anos, com
mais de 11 anos de escolaridade, com hemiparesia D leve aps TCE de 10 meses de
leso por atropelamento, com sinais de LAD e em gnglios da base esquerda RNM,
independente (MIF 94, independncia modificada), j fora do perodo de APT -
apresentou diagnstico fonoaudiolgico de alteraes SSMO e anomia.

Encontramos ainda um paciente do sexo masculino de 41 anos, com ensino fundamental
completo, destro, portador de hemiparesia direita distnica aps abcesso cerebral em
tlamo esquerdo e sinais de importantes de alterao de sensibilidade tctil e dolorosa
em todo hemicorpo direito. Ao exame da fonoaudiologia, encontramos sinais de
disfagia, alterao sensoriomotora oral e de hipofonia, sem alteraes de linguagem.
Nos outros 5 casos, encontramos 3 pacientes portadores de leses sensrio motoras
orais e 2, sem alteraes fonoaudiolgicas. No encontramos leses com clnica
compatvel com o diagnstico de afasia subcortical ou talmica
17,21,22,36
.

Por ltimo, encontramos diferenas estatsticas nos valores de MIF dos pacientes
portadores de alteraes de linguagem em relao aos pacientes sem alteraes de
linguagem, mas com outras alteraes fonoaudiolgicas e em relao aos pacientes sem
quaisquer alteraes fonoaudiolgicas. Tais diferenas foram estatisticamente
significantes, levando-nos a concluir que em nossa amostra talvez os distrbios de
linguagem tenham influenciado o grau de independncia dos pacientes.


CONCLUSES

Este estudo pretende contribuir para um melhor entendimento dos pacientes
neurolgicos com alteraes na comunicao, encontrados nos centros de reabilitao
da cidade de So Paulo. Para desenvolvermos uma teraputica mais eficaz
imprescindvel caracterizar nossa populao quanto aos distrbios de comunicao
presentes.

Em nosso estudo, a maioria absoluta dos pacientes da amostra foi do sexo masculino,
mas no houve diferena estatisticamente entre os sexos em nenhum dos subgrupos
(afsicos X portadores de distrbio lingstico-cognitivo, TCEs X AVEs).

No encontramos na mesma amostra, nenhum paciente sugerindo apresentar
dominncia cerebral para linguagem em hemisfrio direito.

O valor da prevalncia de pacientes portadores de afasias apresentou relao com
lateralidade esquerda da leso e de pacientes portadores de distrbios lingstico-
cognitivos apresentou relao com lateralidade direita da leso (ambos com
significncia estatstica). O valor da prevalncia de pacientes sem alteraes
fonoaudiolgicas no apresentou diferena estatstica em relao lateralidade da leso.
Apesar do nmero pequeno de pacientes da amostra aferida, os diagnsticos
fonoaudiolgicos encontrados so compatveis com a literatura internacional, que
ressalta o papel das leses direitas e bilaterais nos distrbios da pragmtica da
linguagem e nas alteraes cognitivas que interferem na comunicao, e das leses
esquerdas nos distrbios afsicos.

Leses no hemisfrio direito (mesmo que no dominante para a linguagem) podem
tambm produzir alteraes na comunicao. Distrbios da prosdia, pragmtica, bem
como alteraes cognitivas que interferem na linguagem podem ser encontradas em
leses difusas, ou de hemisfrio direito - fato muito comumente encontrado nos
portadores de TCE - provocando alteraes na comunicao, mesmo sem leses dos
centros esquerdos de linguagem. As alteraes de linguagem e comunicao podem
ocorrer em pacientes em que as funes lingsticas aparentemente no se encontram
prejudicadas. Grande parte dessas alteraes derivam dos distrbios de ateno,
memria e das alteraes visuoespaciais (funes mais relacionadas ao hemisfrio
direito).

A classificao sindrmica mais prevalente entre as afasias, assim como na literatura
internacional, foi a de afasia mista (56 %).

O valor da prevalncia de pacientes portadores de distrbios lingstico-cognitivos
apresentou relao com a presena de TCE, sendo encontrado um valor muito menor de
afsicos na populao TCE do que no resto da amostra (ambos com significncia
estatstica).

Relacionando o MIF com as alteraes de linguagem, sugerimos que estas
influenciaram o grau de independncia dos pacientes.

Portanto, fica evidente a importncia da participao de equipes interdisciplinares no
diagnstico e reabilitao dos pacientes portadores de leses enceflicas adquiridas. A
comunicao e suas alteraes esto intimamente ligadas s outras alteraes
cognitivas, motoras, scio-culturais e pessoais do paciente. Seus prognsticos e
tratamentos devem ser padronizados no apenas conforme o diagnstico sindrmico ou
etiolgico da leso, mas tambm segundo o diagnstico funcional da deficincia. Os
resultados dos testes de linguagem so teis na classificao sindrmica e da gravidade
do distrbio de linguagem, mas no quantificam o desempenho e a eficincia na
comunicao da vida diria, ou a independncia nas AVD ou AVP. Para tanto, existem
outras escalas funcionais como a prpria MIF, as escalas de pragmtica, as escalas
funcionais de comunicao e os testes de linguagem em contextos naturais.