Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio de Educacin Superior

La Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Ctedra: Seiolo!"a # $atolo!"a Medica
%r& 'scar (onzlez
)nte!rantes:
Urdaneta *drian& C&): +,-.-/0+
Ve!a Maria& C&): +,+,/011
Estado de
Coma
ndice
)ntroduccin
+& *lteraciones del estado de consciencia
+&+ Sincope
+&. Estado con2usional
+&3 Sonolencia
+&4 Estupor
+&1 %esa2erentacin
.& Estado de Coa
.&+ %e2inicin
.&. Causas:
.&.&+Coa por asas # 5ernias ence2licas
.&.&.& Coa por trastornos etablicos
.&.&3 Coa epil6ptico
.&.&4 Coa de ori!en 2aracol!ico
.&3& Fisiopatolo!"a
.&4& Evaluacin (eneral
.&1& Escala de (las!o7
.&-& 8iveles del estado de coa
.&-&+ Coa de prier !rado
.&-&. Coa de se!undo !rado
.&-&3 Coa de tercer !rado
.&-&4 Coa de cuarto !rado
.&/& %ia!nostico di2erencial
.&,& Coa arti2icial o inducido
.&0& 9rastornos relacionados
.&0&+ Estado ve!etativo
.&0&. S"ndroe de enclaustraiento
.&0&3 Mutiso acin6tico
.&0&4 Catatonia
.&+:& Muerte cerebral
.&+:&+ Criterios de ;arvard
.&+:&. Criterios de Minnesota
.&+:&3 Criterios aericanos
.&++ %ia!nostico
.&+. 9rataiento
.&+3 $ronostico
.&+4 $roblea 6tico
.&+1 Estudio reciente& $redisposicin !en6tica al Estado de Coa
Conclusin
Re2erencias Biblio!r2icas
Introduccin
El coa no constitu#e una entidad patol!ica independiente< sino =ue
siepre es una e>presin sintotica de en2eredad& *l!unas veces el
padeciiento 2undaental es per2ectaente obvio< coo en el caso del
individuo =ue recibe al!?n trauatiso en la cabeza # cae inconsciente@ pero
con 2recuencia< el en2ero lle!a al 5ospital en estado de coa # se cuenta con
poca o nin!una in2oracin inediata acerca de 6l& El 6dico< entonces< se ve
obli!ado a suAetar el problea cl"nico a un cuidadoso escrutinio en uc5os
sentidos& $ara 5acerlo e2icienteente debe tener aplio conociiento de la
patolo!"a # estudiar el problea en 2ora etdica con obAeto de no deAar
ine>plorada nin!una de las causas counes # tratables del coa&
La edicin de la teperatura< el pulso< la 2recuencia respiratoria # la
presin san!u"nea es ?til en el dia!nstico& La inspeccin de la piel tabi6n
tiene !ran valor cl"nico& La cianosis de los labios # de los lec5os un!ueales
indican una o>i!enacin inadecuada e insu2iciencia circulatoria& Los
oviientos oculares se alteran en varias 2oras de acuerdo al ori!en del
trastorno< si es en esenc62alo o protuberancia&
%e la conAuncin de los datos aportados a trav6s de la ri!urosa #
cuidadosa evaluacin< sur!ir el dia!nostico del estado de coa =ue ades
orientar a la solicitud de e>enes copleentarios pertinentes para precisar
su 2isiopato!enia # su etiolo!"a&
Referencias bibliogrficas
Libros # enciclopedias:
+& ;arrison& 8eurolo!ia en edicina cl"nica& .::-@ +:3B++4
.& *r!ente< *lvarez& Seiolo!ia Medica& .::-@ +43.B+43/
/& Farre Marti& Enciclopedia de la $sicolo!"a& .::3@ 3/
$ublicaciones 6dicas
3& Belinda C (abbe< $eter * Caeron< Caroline F Finc5e& 95e status o2 t5e
(las!o7 Coa Scale& Eer!enc# Medicine .::3@ +1: 313B3-:&
1& (iacino C9& 95e iniall# conscious state: %e2inition and dia!nostic criteria&
8eurolo!# .::.@ 10: +4/3B4
-& $atterson C& (rabois M& LocDedBin S#ndroe: * revie7 o2 +30 cases& StroDe
+/E4F: /1,B/-4< +0,-&
0& C 8eurosur! +0/+@ 31: .++B.+,& EE(: electroence2alo!raa
+:& C*M* +0,+@ .4-: .&+,4B.&+,-& EE(: electroence2alo!raa&
++& La evaluacin de la per2usin cerebral en coa # la coparacin entre el
S$EC9 # la too!ra2"a coputarizada de datos: in2ore preliinar& Facco E<
Munari M< Be5r *U< Baratto BF< Zucc5etta $< Bui F< Cesaro S< (irn ($&
%epartaento de *nestesiolo!"a # Cuidados )ntensivos< Universidad de $adua<
)talia&
$a!inas de internet
4& es&7iDipedia&or!G7iDiGCoaHEedicinaF
,& es&encarta&sn&coGenc#clopediaH/-+1-0+-,GMuerteH#Ha!on"a&
+.& 5ttp:GG777&elundo&esGsaludG+00/G.-1G:+-3.&5tl
El estado de conciencia es la condicin propia del individuo en la =ue se
encuentran activas las 2unciones neuroco!nitivas superiores< # =ue deterina
la percepcin # el conociiento del undo ps"=uico individual # del undo =ue
nos rodea&
Coo estados norales de la conciencia se establecen la vi!ilia< el
sueIo # el sueIo REM o M'R@ 2uera de estas condiciones se establecen las
diversas alteraciones del estado de conciencia propio del individuo
Los estados con2usionales # el coa constitu#en dos de los probleas
s 2recuentes en la edicina !eneral@ e>plican una 2raccin iportante de
internaientos en pabellones de ur!encias # son 2recuentes en todos los
servicios 5ospitalarios&
1. Alteraciones del estado de consciencia
1.1 Sincope
Se de2ine coo la p6rdida brusca< teporal # recidivante del estado de
conciencia debida a una perturbacin en el etaboliso ence2lico !lobal
transitoria< asociada con p6rdida del tono postural< con recuperacin
espontnea< copleta # rpida
1.2 Estado confusional
Es un estado ps"=uico # conductual en el =ue la coprensin< la
co5erencia # la capacidad de razonaiento aparecen reducidas& Entre los
si!nos =ue se ani2iestan as precozente estn:
La 2alta de atencin< de2inida coo la iposibilidad de sostener un
pensaiento # acciones de anera ininterrupida&
La desorientacin&
*l epeorar el cuadro de estado con2usional se observan de2iciencias
ps"=uicas =ue a2ectan la eoria< la percepcin< la copresin la solucin de
probleas< el len!uaAe< la pra>is< la 2uncin visuoespacial # otros aspectos del
coportaiento eocional&
En al!unas ocasiones< el estado con2usional podr"a deberse a un d62icit
aislado de la 2uncin ps"=uica coo en el caso de una a2asia o deterioro en el
len!uaAe< una anesia o perdida de eoria o en una a!nosia o 2alta de
apreciacin de las relaciones espaciales del #o o del entorno e>terno&
Se denoina delirium< al estado de con2usin =ue se acopaIa de de
a!itacin< alucinaciones< teblores # percepciones ilusorias Epercepcin
errnea de i!enes< sonidos # sensaciones tctiles del entornoF@ coo en el
Jdeliriu treesK< estado =ue se observa en las personas con abstencin de
alco5ol o dro!as& E+F
*bos t6rinos Econfusin # deliriumF denotan al!?n trastorno del sistea
nervioso< pudiendo constituir las ani2estaciones principales de una lesin
craneoence2lica< de una convulsin< de la to>icidad de 2racos o dro!as< o
al!?n trastorno etablico =ue ocasione insu2iciencia 5eptica< pulonar<
card"aca o renal< de una in2eccin !eneralizada< de una enin!itis o una
deencia crnica&
1.3 Somnolencia
Estado en el cual la persona esta seidorida< coo en un sueIo
super2icial< caracterizado por un rpido despertar # oviientos de de2ensa
ante est"ulos dolorosos& Es incapaz de obedecer rdenes sencillas # la
persistencia de alerta se da durante breves periodos&
1.4 Estupor
Estado en el cual las actividades entales # 2"sicas se reducen al
>io< # el individuo slo despierta con est"ulos vi!orosos o repetitivos # las
respuestas son lentas e inco5erentes&
1. !esaferentacin
Es un estado de pseudocoa en el =ue el individuo despierto no tiene
2ora de 5ablar< ni de overse voluntariaente para indicar =ue esta
despierto< aun=ue =uedan indenes los oviientos oculares verticales # la
elevacin de los parpados< lo =ue le perite counicarse de al!una anera&
La causa 5abitual es un in2arto o 5eorra!ia en la porcin ventral de la
protuberancia& En los casos !raves de del S"ndroe de (uillainBBarr6< se
produce un estado siilar de desa2erentacin< coo consecuencia de la
parlisis total de la usculatura&
Los estados de disinucin del nivel de alerta # de reactividad
representan un continuo en su 2ora as intensa recibe el nobre de coma<
estado parecido al sueIo pro2undo pero del cual no se puede despertar& E+F
2. Estado de "oma
2.1 !efinicin
Se entiende por coa a la alteracin e>trea del estado de vi!ilia # del
contenido de la conciencia& El paciente esta en a=uel estado patol!ico de
inconsciencia pro2unda con ausencia de oviientos oculares espontneos<
2alta de respuesta a est"ulos dolorosos ni a necesidades internas< e
iposibilidad de vocalizacin producido por lesiones =ue a2ectan el sistea
activador reticular ascendente ES*R*F< destruccin de zonas !randes de los
5eis2erios cerebrales o< por supresin de la 2uncin reticulocerebral&E+F
El sistea activador reticular ascendente< un c?ulo de neuronas
la>aente a!rupadas =ue se sit?an en la porcin superior del tallo ence2lico #
el tlao edial< antiene a la corteza ence2lica en un estado de conciencia
v"!il& $or lo tanto< las principales causas =ue ori!inan el estado de coa son:
las lesiones =ue daIan el S*R* o sus pro#ecciones< la destruccin de zonas
!randes de abos 5eis2erios cerebrales # la supresin de la 2uncin
reticulocerebral por la accin de 2racos o dro!as< to>inas o alteraciones
etablicas&
2.2 "ausas#
2.2.1"oma por masas $ %ernias enceflicas
Muc5os de los si!nos propios del coa< pueden atribuirse a 5ernias
ocasionadas por desplazaiento de teAido ence2lico 5acia un copartiiento
=ue noralente no ocupa&
La 5ernia uncal transtentorial< denota la penetracin de de la
circunvolucin teporal anteroedial en la porcin anterior del ori2icio tentorial&
Este teAido coprie el tercer par al atravesar el espacio subaracnoideo<
produciendo idriasis ipsilateral& El coa =ue aparece proviene de la
copresin lateral del esenc62alo contra el borde opuesto de la tienda
cerebelosapor parte de la circunvolucin para5ipocapica desplazada& *des
pueden copriir los !randes vasos< especialente las arterias cerebrales
anterior # posterior a su paso por encia de las raas tentoriales< produciendo
in2artos cerebrales&
La 5ernia transtentorial central denota un desplazaiento 5acia debaAo
de la re!in talica superior a trav6s del ori2icio tentorial& Se ori!ina una
copresin pro!resiva del tallo ence2lico desde el esenc62alo 5asta el bulbo&
El resultado es la aparicin de si!nos neurol!icos& Los si!nos =ue
caracterizan a este tipo de 5ernia son la iosis pupilar # la sonolencia&
'tros tipos de 5ernias son la trans2alcial caracterizado por el desplazaiento
de la circunvolucin en c"n!ulo por debaAo de la 5oz del cerebro< cruzando la
l"nea edia< # la 5ernia 2oraidal< =ue desplaza a las a"!dalas cerebelosas
por el a!uAero occipital&
2.2.2 "oma por trastornos metablicos
Las anoralidades etablicas =ue ori!inan el coa pueden< en su
2ora as leve< inducir una dis2uncin cortical !eneralizada # un estado
con2usional a!udo& %ic5as anoralidades ori!inan coa al interrupir el aporte
de sustratos ener!6ticos coo 5ipo>ias< is=ueias< 5ipo!luceia@ o alterar la
e>citabilidad neuronal Einto>icacin por dro!as alco5ol< anestesia # epilepsiaF&
9rastornos coo la 5ipo!luceia< 5iponatreia< la 5iperosolaridad< la
5ipercapnia< la5ipercalceia # la insu2iciencia renal o 5eptica se acopaIan
de alteraciones diversas en las neuronas # los astrositos& ;o# en d"a no se
coprenden bien los e2ectos reversibles de estos trastornos en el enc62alo<
aun=ue se 5a planteado =ue podr"a deberse al deterioro del aporte ener!6tico<
a cabios en los 2luAos inicos # a anoal"as en la neurotransisin&
9apoco se conoce el ecaniso de aparicin de la ence2alopat"a
propia de la insu2iciencia renal< aun=ue se 5a planteado una etiolo!"a
ulti2actorial coo una a#or pereabilidad de la barrera 5eatoence2alica a
sustancias t>icas # un a#or contenido de calcio en el enc62alo o de 2os2ato
en el l"=uido ce2alorra=uideo&
Los !randes cabios en la osolaridad< coo las alteraciones del sodio
# del e=uilibrio 5"drico< sur!en en trastorno coo la cetoacidosis diab6tica< el
estado 5iperosolar no cetsico # la 5iponatreia ori!inado convulsiones o un
estado de coa&
2.2.3 "oma epil&ptico
Las crisis coiciales< es decir< las descar!as el6ctricas !eneralizadas #
continuas de la corteza< se acopaIan de coa inclusive en ausencia de
convulsiones& El estado postictal< o el coa autoliitado< aparece despu6s de
las crisis coiciales< ori!inando un per2il de retardo continuo # !eneralizado&
$roviene del a!otaiento de las reservas de ener!"a o de los e2ectos de
ol6culas localente to>icas coo productos accesorios de las crisis&
2.2.4"oma de origen farmacolgico
Este tipo de coa es en !ran edida reversible # no deAa daIos
residuales< siepre # cuando no 5a#a 5abido 5ipo>ia& La 2uncin del sistea
nervioso puede verse depriido por uc5os 2racos # to>inas< =ue a2ectan
los n?cleos del tallo ence2lico< incluido el R*S* # la corteza cerebral&
2.3. 'isiopatolog(a
El contenido de la conciencia se localiza a nivel cortical< donde se
inte!ran los diversos est"ulos sensitivos =ue periten la copresin del #o #
del entorno&
El estado de vi!ilia esta ediado # re!ulado por el sistea activador
reticular ascendente ES*R*F< localizado en el tronco ence2lico< 2orado por un
copleAo sistea de 2ibras polisinpticas =ue re!ulan un conAunto de
respuestas re2leAas coo la apertura ocular ante est"ulos dolorosos< la
otilidad ocular< los re2leAos pupilares< los oculoce2licos # los
oculovestibulares& %espu6s de alcanzar el tlao< se pro#ecta de anera
di2usa en la corteza< coportndose coo un interruptor onBo22 para el arribo
de est"ulos sensitivos de la corteza& E.F
$or lo tanto< para =ue 2uncione noralente debe 5aber una interaccin
continua entre la corteza cerebral # el S*R* del tronco ence2lico< es decir< =ue
las patolo!"as =ue a2ecten la corteza cerebral< el tronco cerebral o abas
estructuras< podrn inducir un estado de coa&
2.4. E)aluacin *eneral
%ebe realizarse una evaluacin 6dica copleta antes del e>aen
neurol!ico< resolviendo los probleas a!udos de las v"as respiratorias # el
aparato cardiovascular&
Los puntos s iportantes a evaluar en una persona en estado de coa # la
orientacin dia!nostica =ue proporcionan son:
+a ,iel#
Cianosis: indica coa por insu2iciencia circulatoria o respiratoria&
Coloracin rojo cereza: coa por into>icacin por on>ido de carbono&
Melanodermia: coa por en2eredad de *ddison&
Coloracin amarillo pajizo: indica coa por insu2iciencia renal&
Signo de venopuncin: coa por sobredosis&
Estigma de hepatopatas o ictericia: coa 5eptico&
+a temperatura#
Hipertermia: indica la presencia de procesos in2ecciosos o lesion en los
centros re!uladores de la teperatura&
Hipotermia: provocado por coa et"lico< into>icacin por barbit?ricos<
5ipo!luceia< i>edea< insu2iciencia cardiocirculatoria&
"irculacin#
Hipertensin arterial: coa orientado 5acia procesos de 5eorra!ia
cerebral< ence2alopat"a 5ipertensiva o ne2ropat"a con coa ur6ico&
Hipotensin arterial: su!iere coa por consuo de alco5ol< barbit?ricos<
diabetes< 5eorra!ias internas< sepsis por !rane!ativos< in2arto a!udo
de iocardio&
Taquicardia: coa por insu2iciencia vascular cerebral&
radicardia: indica coa por blo=ueo auriculoventricular o 5ipertensin
endocraneana cuando se cobina con respiracin peridica e
5ipertensin&
Respiracin#
!itmo de Che"ne#Sto$es: su!iere coa por trastornos supratentoriales #
supraesoence2licos< tabi6n por coa etablico t>ico&
Hiperventilacin neurgena central: coa por lesiones esence2licas #
otros trastornos& Se caracteriza por presin arterial de o>"!eno
auentada< presin arterial de di>ido de carbono disinuida< p;
auentado # ausencia patolo!"a pulonar&
!espiracin apn%ustica: coa por lesiones pontinas rostrales coo el
caso de 5eorra!ias o in2artos&
!espiracin at&'ica: su!iere coa por lesiones bulbares&
!espiracin en salvas: por lesiones pontinas caudales&
+as pupilas#
*si coo en la respiracin< el estado de las pupilas brinda in2oracin
acerca de la ubicacin de la lesin< debido a =ue las reas del tronco ence2lico
=ue controlan la conciencia son ad#acentes a las =ue controlan las reacciones
pupilares& Los 5allaz!os s constantes son:
(upilas reactivas " peque)as: pueden deberse a lesin dience2lica<
coa etablico o 5eorra!ia pontina&
(upilas fijas " peque)as: se observa el s"ndroe de Claude BernardB
;orner con ptosis # iosis< por coproiso de la priera neurona de la
v"a siptica de inervacin pupilar situada en 5ipotlao& $uede ser
e>presado por la presencia de 5ernia uncal unilateral@ si e>iste una
lesin 5ipotalica iportante puede ser bilateral&
(upilas fijas " medianas: son propias de la lesin esence2lica nuclear&
(upilas fijas " grandes: indican lesin esence2lica tectal&
-otilidad ocular#
(eneralente los pacientes coatosos peranecen con los oAos
cerrados< sin ebar!o< es 2undaental evaluar el tono de los parpados< la
presencia de parpadeo por luz o ruido intenso< el re2leAo corneano< la
desviacin de la irada< los re2leAos oculoce2licos # oculovestibular # la
presencia de oviientos oculares anorales espontneos&
*a desviacin de la mirada: el paciente desv"a su irada 5acia el lado
sano< cuando la lesin es in2ratentorial # a2ecta el V) par& Cuando es lesin
talica o esence2lica< la desviacin de la irada es 5acia abaAo # 5acia
adentro Es"ndroe de $arinaudF& E.F
*os reflejos oculocef&licos: se eval?an al rotar bruscaente la cabeza
del paciente ientras se antienen sus parpados abiertos& Cuando el paciente
coatoso tiene el tronco sano< desv"a conAu!adaente los oAos 5acia el lado
opuesto al oviiento de su cabeza< re2leAo conocido coo JoAos de uIecaK&
Este re2leAo tiene su centro de inte!racin en el esenc62alo Epara los
oviientos verticalesF # en la protuberancia Epara los oviientos
5orizontalesF& E.F
*os reflejos oculovesti+ulares: se e>ploran estiulando el conducto
seicircular lateral a trav6s de la irri!acin del conducto auditivo e>terno con
a!ua 2r"a o caliente& en una persona noralente este re2leAo act?a desviando
la irada 5acia el lado estiulado se establece nista!o 5acia el lado opuesto<
ientras =ue en pacientes en coa desaparece el nista!o& Este re2leAo es
inte!rado en la 2oracin reticular paraediana pontina& Si el trastorno es
supratentorial< la desviacin se antiene< ientras =ue si es protuberancial no
lo 5ace&E.F
Movimientos oculares anormales: re2leAa lesin troncal& Se pueden
encontrar los oviientos de va!abundeo< en pin!Bpon!< nista!o retrctil<
nista!o de un solo oAo i nista!o en serruc5o&
-otilidad general#
Se e>plora la postura # la otilidad activa< pasiva # re2leAa&
En la rigidez de decorticacin< el paciente presenta 2le>in< abduccin #
rotacin e>terna de iebros superiores< con e>tensin de los in2eriores<
causado por un coproiso supratentorial&
La rigidez de descere+racin< causada por un coproiso in2ratentorialo
5eis26rico pro2undo< el paciente presenta e>tensin # pronacin de iebros
in2eriores # superiores< and"bula contra"a # cuello retra"do& Siendo este tipo
de ri!idez de u# al pronstico&
$uede 5aber e>tensin de los iebros superiores # 2le>in de los
iebros in2eriores cuando e>isten< por eAeplo< lesiones del te!ento
pontino& Estas a2ecciones pueden ser observadas en distintos estadios en un
iso paciente&
Los movimientos espont&neos coo las convulsiones indican
indenidad del sistea otor& Si slo son oviientos 2ocales< es un si!no de
2ocalidad neurol!ica< ientras =ue si son !eneralizados< constituir"a una
en2eredad etablica
2.. Escala de *lasgo.
La escala de (las!o7< 2ue elaborada por (ra5a 9easdale en +0/4
para proporcionar un 6todo siple # 2iable de re!istro # onitorizacin del
nivel de conciencia en pacientes con trauatiso craneoence2lico&
'ri!inalente< se desarroll coo una serie de descripciones de la capacidad
de apertura ocular # de repuesta otora # verbal
En +0//< Cennett # 9easdale asi!naron un valor nu6rico a cada
aspecto de estos tres coponentes # su!irieron suarlos para obtener una
?nica edida !lobal
Se divide en tres !rupos puntuables de anera independiente =ue
eval?an la apertura de oAos sobre 4 puntos< la respuesta verbal sobre 1 # la
otora sobre -< siendo la puntuacin >ia # noral +1 # la "nia 3& E3F
%escripcin de la Escala de (las!o7:
*pertura ocular EEF
Espontnea: 4
*l estiulo verbal Eal ped"rseloF: 3
*l recibir un estiulo doloroso: .
8o responde: +
Respuesta verbalEVF
'rientado: 1
Con2uso: 4
$alabras inapropiadas: 3
Sonidos incoprensibles: .
8o responde: +
Respuesta otora EMF
Cuple rdenes e>presadas por voz: -
Localiza el est"ulo doloroso: 1
Retira ante el est"ulo doloroso: 4
Respuesta en 2le>in Epostura de decorticacinF: 3
Respuesta en e>tensin Epostura de descerebracinF: .
8o responde: +
Los valores de los tres indicadores se suan # dan el resultado en la escala
de (las!o7& El nivel noral es +1 E4 L 1 L -F =ue corresponde a un individuo
sano& El valor "nio es 3 E+ L + L +F&
La puntuacin obtenida es epleada para deterinar estado cl"nico del
paciente< pronstico< indicaciones terap6uticas # realizar un se!uiiento del
estado neurol!ico& Cuando se eplea en un paciente con traua
craneoence2lico E9CEF se puede clasi2icar coo:

9CE Leve&&&& +3B+1 puntos

9CE Moderado&&& 0B+. puntos
9CE Severo&&&& , puntos o enos Ere=uiere intubacinF
Sin ebar!o< a pesar de su e>tendido uso< se 5an encontrado iportantes
liitaciones en la literatura publicada< con iplicaciones en la validez de datos
# su utilidad en investi!acin&&
Muizs< la liitacin s iportante es la incapacidad para obtener datos
copletos # precisos de 2ora universal especialente< en el conte>to de
pacientes intubados< sedados< a2sicos o con trauatiso 2acial& *des< 5a#
nuerosos 2actores de con2usin =ue pueden a2ectar a la 2iabilidad # validez
del (las!o7& $or eAeplo< la respuesta verbal puede estar liitada por la
presencia de p6rdida de audicin< trastornos psi=uitricos< deencia o lesiones
en boca # !ar!anta Etra=ueoto"aF& La respuesta otora es vulnerable a la
presencia de 2actores coo lesiones de la 6dula espinal o de nervio
peri26rico o la inovilizacin de los iebros por 2racturas& %el iso odo< la
apertura ocular puede resultar iposible por la presencia de edea palpebral&
El aneAo< cada vez s precoz # a!resivo< del politrauatizado 5a
conducido a un increento en el n?ero de pacientes =ue lle!an a los
servicios de ur!encias intubados # sedados< di2icultando la valoracin de la
respuesta verbal& $ara estos casos< se 5an desarrollado una serie de
estrate!ias =ue intentan e>plicar cul es la liitacin en la reco!ida de datos&
Nstas inclu#en pseudoBescalas E: o + son asi!nados a cual=uier ras!o
no valorableF< re!istro de cualidades E 9 para intubadosF # odelos estad"sticos
para calcular la respuesta verbal a partir de la ocular # otora& *l!unos
autores< 5an su!erido incluso< eliinar la subescala verbal # utilizar una escala
de (las!o7 odi2icada con , niveles Ede 3 a +:F& 8o obstante< todav"a no 5a#
consenso acerca de cul es el 6todo s correcto con la resultante escasez
de datos validados
2./. 0i)eles del estado de coma
2./.1 "oma de primer grado
%e2ensa selectiva al dolor& Moviiento de pupilas intacto& Moviiento de
los oAos por est"ulo del r!ano del e=uilibrio intacto Evest"buloB re2leAo ocularF
2./.2 "oma de segundo grado
%esordenada de2ensa al dolor& Moviiento en asa& Bizcar
2./.3 "oma de tercer grado
Sin de2ensa< slo re2leAos 2u!aces& Falta el re2leAo vest"buloBocular&
Reaccin pupilar debilitada&
2./.4 "oma de cuarto grado
Sin reaccin al dolor< sin reaccin de las pupilas& Falta de los des
re2leAos de proteccin E4F
2.1. !iagnostico diferencial
Las causas del coa se pueden dividir en tres cate!or"as !enerales: las
=ue no tienen si!nos neurolo!icos 2ocales< los s"ndroes de enin!itis< =ue se
caraterizan por 2iebre # ri!idez de cuello # e>ceso de celulas en el LCR< # los
s"ndroes =ue tienen si!nos 2ocales notables& El coa de aparicion suba!uda
por lo coun proviene de al!un problea edico o neurol!ico previo< incluido
el edea ence2alico secundario a la presencia de una aasa coo el caso de
un tuor&
$or ello resulta esencial establecer dia!nosticos di2erenciales del estado
de coa en relacion con:
B En2eredades =ue no ori!inan si!nos neurol!icos 2ocales ni de
lateralizacin< por lo co?n con 2unciones norales del tallo ence2lico& %atos
norales de la 9*C # del contenido celular del LCR: into>icacin por alco5ol<
concusiones< s5ocD
B En2eredades =ue ori!inan irritacin en"n!ea con 2iebre o sin ella< o con
e>ceso de leucocitos o eritrocitos en el li=uido en el LCR< por lo co?n sin
si!nos 2ocales ni de lateralizacin del cerebro o el tallo ence2lico< en 9*C no
se identi2ica asa pat!ena: 5eorra!ia sub aracnoidea secundaria a rotura
de aneurisa
B En2eredades =ue ori!inan si!nos cerebrales de lateralizacin o de tallo
ence2lico con cabios en el LCR o sin ellos< datos de la 9*C anorales:
in2artos o tuores E1F
2.2. "oma artificial o inducido
Es un procediiento terap6utico =ue consiste en la adinistracin de
barbit?ricos a una persona con una patolo!"a o 5erida cerebral =ue provo=ue
un auento de la presin intracraneana o a2ecte su 2uncionaiento< para lo!rar
=ue el etaboliso se lleve a cabo de anera s lenta< ori!inando una
disinucin de la teperatura corporal< disinucin de la in2laacin< con la
2inalidad de evitar un potencial daIo cerebral ane>o&
Los barbit?ricos son dro!as derivadas del cido barbit?rico =ue act?an
coo sedantes del sistea nervioso central # por virtud< producen un aplio
es=uea de e2ectos< desde sedacin suave 5asta anestesia&
Su accin 2aracol!ica 2undaental es la depresin no selectiva< del
S8C< =ue se!?n dosis puede ir desde la sedacin< 5asta la anestesia !eneral<
coo respiratorio< # aun la uerte< por parlisis del centro respiratorio E bulbo
ra=u"deo F&
En 2ora endovenosa el $entotal 5a sido el s utilizado para la
induccin de la anestesia aun=ue en los ?ltios aIos est siendo desplazado
por el $ropo2ol< de vida edia s corta&
El coa barbit?rico presenta uc5as coplicaciones asociadas:
disinucin del !asto cardiaco # presin arterial edia< ausencia de re2leAos
neurol!icos lo cual ipide un e>aen cl"nico< disinucin del peristaltiso
intestinal< predisposicin a in2ecciones bacterianas # poi=uiloteria entre otras&

2.3. 4rastornos relacionados
2.3.1 Estado )egetati)o
Estado arreactivo =ue aparece lue!o de un coa de d"as o seanas en
el cual el individuo esta despierto pero no reacciona< persisten re2leAos coo el
bostezo< la tos o la de!lucin< # tabi6n oviientos de la cabeza # las
e>treidades< pero 5a# u# pocas reacciones co5erentes al entorno interno #
e>terno@ se trata en esencia de un Jcoa con vi!iliaK& Sus caracteristicas son:
carencia de contenido de la conciencia< reacciones siples< autoticas<
estereotipadas # predecibles& Mantienen los ciclos de sueIoBvi!ilia& El EE( se
encuentra alterado con patrones de: enlenteciiento< supresin< coa al2a
E!eneralizacin de rito al2aF e incluso puede ser isoel6ctrico EplanoF&
$uede ser peranente el cual corresponde al estado ve!etativo
prolon!ado 5acia la cronicidad& Se 5a establecido consenso en =ue una
duracin a#or a +. eses en lesin trautica # 3 eses en la no trautica
5ace dia!nstico de estado ve!etativo peranente& Esta de2inicin tiene
connotacin pronstica< debido a la escasa probabilidad de recuperacin
despu6s de estos plazos
En el estado ve!etativo el tipo # la cuant"a de las lesiones es variable #
depende del ecaniso nociceptivo& $uede encontrarse alteracin 2ocal o
di2usa en corteza< sustancia blanca subcortical< tlaos o variedad de ellos< lo
=ue lleva a daIo de circuitos crticoBcorticales # tlaoOcortical&
La lesin s 2recuente en ence2alopat"a an>icoBis=u6ica es la
necrosis lainar cortical ulti2ocal o di2usa con coproiso casi invariable de
los 5ipocapos< # enos 2recuente< el daIo de los !an!lios basales& En el
traua ence2lico< puede encontrarse daIo a>onal di2uso< =ue al ser e>tenso<
puede virtualente aislar la corteza de otras partes del enc62alo E1F
El estado ve!etativo tapoco puede identi2icarse sipleente con la
uerte cortical< teniendo en cuenta =ue en los pacientes =ue se encuentran en
estado ve!etativo pueden se!uir 2uncionando islas< incluso u# aplias< de
teAido cortical& $or lo !eneral< el paciente en estado ve!etativo no necesita
a#uda t6cnica para antener sus 2unciones vitales&
*l paciente en estado ve!etativo de nin!?n odo se le puede considerar
un en2ero terinal< dado =ue su condicin puede prolon!arse de 2ora
estable incluso durante per"odos de tiepo u# lar!os&
Las t6cnicas odernas de imaging 5an peritido docuentar en los
pacientes =ue se 5allan en estado ve!etativo la persistencia de al!unas
2unciones corticales # la respuesta a al!unos tipos de est"ulos< entre ellos el
dolor& Sin ebar!o< aun=ue no sea posible conocer la calidad subAetiva de esas
percepciones< parecen posibles al!unos procesos eleentales de
discerniiento entre est"ulos si!ni2icativos # no si!ni2icativos
2.3.2 S(ndrome de enclaustramiento
El nobre de este s"ndroe 2ue acuIado en +0-- por $lu # $osner< #
tabi6n se le denoina s"ndroe de enclaustraiento< encerraiento o
dese2erentacin&
En este cuadro neurol!ico el paciente est consciente # despierto pero
no puede overse debido a una parlisis copleta de su cuerpo # slo puede
counicarse con oviientos oculares # parpadeos< el si!no =ue perite su
dia!nstico< # en al!unos casos los pacientes tienen la capacidad de over
tabi6n ciertos ?sculos 2aciales&E-F
Se caracteriza por la presencia de tetrapleAia< anartria< parlisis de la
irada 5orizontal # vi!ilia conservada& La lesin se ubica 2recuenteente en el
puente< coproetiendo las v"as de cone>in del enc62alo con el resto del
cuerpo< pero respetando la SR**< lo =ue posibilita la vi!ilia Epaciente despierto
pero incapaz de overseF& $uede siular un coa& Su!erios descartar este
s"ndroe en todo paciente en coa< ordenndole over los oAos en el plano
vertical Einte!rado en esenc62alo # por lo tanto preservado en este s"ndroeF&
E1F
La a#or"a de los pacientes con s"ndroe de enclaustraiento no
recuperan el control otor< pero la tecnolo!"a 5a peritido crear varios
aparatos =ue periten a los pacientes counicarse con los des&
El s"ndroe de cautiverio se sospec5a # busca en todo paciente en
coa< pues es una especie de pseudo coa& Su dia!nstico es cl"nico #
!eneralente re=uiere de e>enes copleentarios para 5acer un
dia!nstico di2erencial # precisar sus causas&
El pronstico del s"ndroe de cautiverio es bastante incierto< las
principales causas de uerte por este s"ndroe son: respiratorias Eneuon"a<
insu2iciencia respiratoria< ebolia pulonarF@ e>tensin de la lesin de tronco@
coplicaciones card"acas@ sepsis@ 5eorra!ia di!estiva@ coa!ulacin
intravascular diseinada&

2.3.3 -utismo acin&tico
Es una condicin descrita inicialente por Cairns E+04+F< de alertaiento
con ausencia o pausicidad del discurso # del oviiento espontneo&
Usualente 5a# evidencia de coportaiento consciente del individuo pero el
intento o las !anas de 5ablar se encuentran severaente coproetidos& Se
5an descrito varias variaciones cl"nicas # patol!icas de este estado& En
!eneral< el utiso acinetico esta relacionado con daIo bilateral de
cone>iones ret"culoBcorticales o libicoBcorticales del neuroa>is< desde reas
paraedianas reticulares del escence2alo # dience2alo 5asta reas 2rontales
Es un estado de inovilidad silenciosa # de aparente alerta< e>iste
ausencia total de actividad otora espontnea< se antiene el cicloBsueIo
vi!ilia& El EE( uestra un arcado enlenteciiento di2uso # ausencia de rito
al2a& $uede ser reversible& E1F
La lesion !eneralente se ubica en el lbulo 2rontal: en el !iro del
c"n!ulo o rea otoras supleentarias< o en los !an!lios basales: en la estr"a
ventral # el !lobo plido&
;a sido descrito t"picaente coo una coplicacin transitoria de la ciru!"a de
tuores de 2osa posterior< sin ebar!o tabi6n puede aparecer tras ?ltiples
2allos valvulares en pacientes 5idroce2lico& ;a# un utiso acin6tico posterior
cuando un in2arto esence2lico bilateral destru#e las v"as dopain6r!icas en
su ori!en # lesiona parcialente el sistea reticular activador ascendente< a
veces con e>tensin de la lesin al ))) par&
Los pacientes con M* estn apticos< incontinentes # acin6ticos& 8o
suelen iniciar actividades voluntariaente tales coo coer o beber #< en el
caso de lo!rar counicarse< el len!uaAe est restrin!ido a palabras aisladas o
2rases breves&

2.3.4 "atatonia
S"ndroe =ue involucra un conAunto de alteraciones otoras =ue
pueden aparecer en diversos tratornos psi=uiatricos< 2undaentalente en la
es=uizo2renia& *parece en el conte>to de una arcada in5ibicin tora o de
2ora as in2recuente con a!itacin =ue puede asociarse a coportaiento
ipulsivo o a!resivo& E/F
Las caracter"sticas son la inovilidad 2"sica #a =ue internaente la
persona =ue su2re de la crisis catatnica piensa per2ectaente bien&
Solaente est inconsciente de =ue no est ovi6ndose< sipleente
esa persona est deasiado etida en sus pensaientos para poder overse&
El porcentaAe s alto de sus pensaientos estn desconectados del undo
e>terior #a =ue en al!unas ocasiones puede reaccionar ante est"ulos coo
cuando el 6dico 5ace oviientos con el cuerpo del paciente # =uedan en
esta posicin EP2le>ibilidad de ceraPF&
%e vez en cuando los pacientes pueden decir 2rases sin sentido< o
repetir lo =ue el 6dico dice& 9abi6n realizan repeticiones de oviientos
estereotipados&
%esde el punto de vista de la presentacin # evolucin cl"nica< de
acuerdo a las es posible distin!uir dos !rupos: Uno de instalacin a!uda<
acopaIado de 2iebre # alteraciones neurove!etativas< pudiendo lle!ar a la
2alla renal EpreBrenal por des5idratacin o renal por io!lobinuriaF& Las causas
s 2recuentes de este prier !rupo son los trastornos del nio Etanto
depresin coo an"aF< into>icaciones # e2ectos adversos de dro!as coo el
S"ndroe 8eurol6ptico Mali!no< presentando una alta ortalidad # re=uiriendo
un aneAo intensivo 5idroelectrolitico con antencin de la 2uncin renal<
prevencin de la 5iperteia # de coplicaciones respiratorias #
cardiovasculares& El se!undo !rupo presenta una instalacin s insidiosa #
5abitualente sin !randes alteraciones ve!etativas< siendo sus causas s
2recuentes en2eredades crnicas de lenta instalacin EeA: insu2iciencia
5eptica< ureia< tuores cerebralesF< lesiones de ori!en vascular #
especialente en nuestro edio< es=uizo2renia Ea di2erencia de pa"ses
desarrollados donde la presentacin de la catatonia en este cuadro a tendido a
disinuirF& El se!undo !rupo< salvo =ue su causa sea es=uizo2renia< tendr un
buen pronstico con un porcentaAe iportante de resolucin espontnea de la
catatonia coandando el cuadro de base el pronsticoF&

2.15. -uerte cerebral
Se de2ine coo el cese copleto e irreversible de la actividad cerebral o
ence2lica& La aparente ausencia de 2uncin cerebral no es su2iciente< se
re=uieren pruebas de esta irreversibilidad&
9radicionalente se 5a de2inido la uerte coo el cese de todas las
2unciones corporales< inclusive la respiracin # el latido card"aco< pero dado
=ue 5a sido posible revivir a al!unas personas despu6s de un periodo de
tiepo sin respiracin< actividad card"aca o cual=uier otro si!no visible de vida<
as" coo antener la actividad respiratoria # el 2luAo san!u"neo arti2icialente<
se 5izo necesaria una eAor de2inicin de la uerte< sur!iendo durante las
?ltias d6cadas el concepto de uerte cerebral o uerte ence2lica& Se!?n
este criterio< se puede declarar cl"nicaente uerta a una persona a?n si
peranece con actividad cardiaca # ventilatoria !racias al soporte arti2icial en
una unidad de Cuidados )ntensivos& La uerte ence2lica iplica el cese
irreversible de la actividad vital de todo el enc62alo incluido el tallo cerebral
Eestructura s baAa del enc62alo encar!ada de la !ran a#or"a de las
2unciones vitalesF< coprobada ediante protocolos cl"nicos neurol!icos bien
de2inidos # soportada por pruebas especializadas&
Sin ebar!o< durante los ?ltios aIos< este concepto 5a sido puesto en
tela de Auicio< #a =ue una persona puede perder toda capacidad para eAercer su
actividad ental superior # sin ebar!o antener las 2unciones cerebrales
in2eriores< coo la respiracin espontnea& $or esta razn< al!unas
autoridades ar!uentan =ue la uerte debe ser considerada coo la p6rdida
de la capacidad para la interaccin consciente o social& El si!no de la uerte
se!?n este principio es la ausencia de actividad en los centros cerebrales
superiores< principalente el neocrte>&
El concepto de uerte en la sociedad es s =ue un inter6s acad6ico&
La rapidez del pro!reso de la tecnolo!"a 6dica 5a suscitado cuestiones
orales e introducido nuevos probleas en la de2inicin le!al de uerte& Entre
los puntos =ue se debaten estn los si!uientes: QMui6n debe establecer los
criterios de uerteR< Qel 6dico< las le!islaturas< o cada persona por s"
isaR< Qes oral o le!alente perisible adelantar el oento de la uerte
interrupiendo el soporte arti2icialR< Qtiene la !ente el derec5o de solicitar =ue
estas edidas e>traordinarias deAen de adoptarse de odo =ue un individuo
pueda orir en pazR< Qpuede el pariente s cercano o el tutor le!al actuar en
nobre de la persona =ue a!oniza en estas circunstanciasR 9odas estas
cuestiones 5an ad=uirido a5ora un carcter s ur!ente ante la aparicin de
los trasplantes de teAidos 5uanos& La necesidad de r!anos debe ser
sopesada 2rente a los derec5os del donante =ue a!oniza&
Coo resultado de dic5as pre!untas< diversos !rupos 5an solicitado el
derec5o a orir de un individuo< en particular a trav6s del si!ni2icado le!al de
testaentos en vida< en los =ue un suAeto otor!a a 2ailiares o 2i!uras le!ales
el derec5o a retirar el trataiento de soporte vital E,F
Es por ello =ue resulta necesaria la aplicacin de un conAunto de 5ec5os
=ue deben veri2icarse en un paciente para poder aditir el estado de uerte
cerebral # poder realizar un trasplante en caso de =ue sea donante&
2.15.1 "riterios de 6ar)ard
%esarrollados en +0-, sur!e coo consecuencia de los prolon!ados
estados de coa producto de la creciente utilizacin de alta copleAidad
tecnol!ica en las unidades de terapia intensiva EU9)F # los probleas
concernientes a las recientes intervenciones de trasplantes de r!anos la
nueva de2inicin de uerte ence2lica propuesta por el )n2ore del Coit6 *d
;oc de la Escuela de Medicina de la Universidad de ;arvard&
El pro!reso esencial de este docuento 2ue e=uiparar el coa
irreversible a la uerte& Sus cuatro puntos centrales 5an sido el 2undaento de
todos los criterios adoptados desde entonces por la counidad 6dica
undial& Ellos son:
B *usencia de respuesta # recepcin Eel paciente uestra nula
respuesta a est"ulos e>ternos # no responde a est"ulos dolorososF
B *usencia de oviientos respiratorios Einclu#endo ausencia de
respiracin espontnea con apnea a#or de tres inutosF
B *usencia de re2leAos< electroence2alo!raa plano< pupilas 2iAas #
dilatadas< 2alta de oviiento ocular aun con !olpe o !iro o introduccin
de a!ua 5elada en el o"do< ausencia de re2leAos osteotendinosos&
2.15.2 "riterios de -innesota
Mo5andas # C5ou publican en +0/+ un trabaAo en el =ue e>ponen lo =ue
posteriorente se conocer"a coo Criterios Minnesota& Ellos a2iran =ue en
pacientes =ue su2ren una lesin intracraneal de etiolo!"a conocida e
irreparable< el daIo irreversible del tronco cerebral constitu#e el punto de no
retorno&
La uerte ence2lica ser"a as" la uerte del tronco e>clusivaente&
B Lesin intracraneal conocida e irreparable
B *usencia de oviientos espontneos
B *pnea E4 inutosF
B *usencia de re2leAos troncoence2licos
B $upilar
B Corneal
B Cilioespinal
B 'culovestibular
B 'culoce2licos
B 8auseoso
B ;allaz!os invariables durante al enos +. 5oras
B EE( no obli!atorio E0F
2.15.3 "riterios americanos
En +0,+< la $residentSSs Coission 2or t5e Stud# o2 Et5ical $robles in
Medicine and Bioedical and Be5avioural Researc5++<+.< constituida por
e>pertos en 8eurolo!"a< 8eurociru!"a< Medicina )nterna< Cuidados )ntensivos<
Medicina Forense # Le!al< # en otros capos< propusieron la adopcin de un
P*cta uni2ore sobre la deterinacin de la uerteP< en el =ue se dice: PUn
individuo est uerto cuando le 5a sobrevenido< bien el cese irreversible de las
2unciones respiratoria # circulatoria< o bien< el cese irreversible de todas las
2unciones cerebrales inclu#endo el tronco cerebral& La deterinacin de la
uerte debe realizarse de acuerdo con los estndares 6dicos aceptadosP&
Esta de2inicin< conocida coo )n2ore de la Coisin $residencial
5ace re2erencia a la uerte ence2lica coo la p6rdida irreversible de
2uncin de todas las estructuras craneales por encia del 2oraen
a!nu # lleva ipl"citas la uerte de la corteza cerebral # del tronco
del enc62alo&Este criterio de uerte ence2lica 5a sido descrito coo
i!ualente vlido para los niIos # neonatos con s de siete d"as de
vida&
PUna persona con cese irreversible de todas las 2unciones del cerebro
PenteroP< inclu#endo el tronco ence2lico< est uertaP
Cese de 2unciones ence2licas
*usencia de 2unciones cerebrales
Coa pro2undo& 8o respuesta ni receptividad
*usencia de 2unciones del tronco cerebral
*usencia de re2leAos: pupilar a la luz< corneal< oculoce2lico<
oculovestibular< oro2ar"n!eo # respiratorio
*pnea probada E5asta $C'. a#or de -: ;!F
$ueden e>istir re2leAos edulares salvo posturas decorticadas o
descerebradas verdaderas o crisis
)rreversibilidad
Causa del coa conocida
E>clusin de posibilidad de recuperacion
El cese de las 2unciones persiste durante un periodo su2iciente de
observacin E+. 5oras o s en situaciones especialesF
Es deseable la c on2iracin EE( o deterinacion del 2luAo san!u"neo
cerebral Ean!io!ra2"a o !aa!ra2"a cerebralF
Condiciones especiales
)nto>icacin etablica # 2racos: no es posible deterinar la uerte
ence2lica 5asta la correccin etablica o etabolizacin
de los 2racos< a no ser =ue se deuestre la ausencia de 2luAo
san!u"neo cerebral
;ipoteria: con enos de 3.<. TC de teperatura corporal< no es
posible deterinar la uerte 5asta =ue se restaure la noroteria
8iIos: e>trear precauciones en niIos enores de 1 aIos
S5ocD: ser cautelosos debido a la reduccin del 2luAo cerebral E+:F
2.11 !iagnostico
En el estudio del estado de coa resulta 2undaental la realizacin de
una 5istoria cl"nica considerando:
Las circunstancias # la rapidez con =ue sur!ieron los si!nos # s"ntoas
del Sistea 8ervioso
Mani2estaciones previas Econ2usin< 2iebre< convulsiones< diplop"a< etcF
%eterinar posible uso de dro!as< alco5ol o abuso de edicaentos
$osibles en2eredades en otros r!anos: 5"!ado< riIones< pulones<
corazn
)nterro!atorio a los 2ailiares # al personal para6dico =ue brindo
a#uda
El electroence2alo!raa EEE(F re2leAa la actividad bioel6ctrica cerebral
espontnea< los potenciales evocados representan la respuesta del sistea
nervioso central ES8CF a un est"ulo e>terno espec"2ico& 9ericaente
cual=uier est"ulo capaz de producir la despolarizacin de un nervio peri26rico
sensitivo o i>to puede utilizarse para provocar respuestas evocadas en el
S8C& *ctualente slo los potenciales evocados visuales< ac?sticos<
soest6sicos # co!nitivos se utilizan en la prctica cl"nica 5abitual& $ara la
obtencin de potenciales evocados es necesario el uso de proediadores&
Estos sisteas e>traen el potencial evocado del ruido de 2ondo constituido por
la actividad electroence2alo!r2ica& La latencia Etiepo =ue transcurre desde la
aplicacin del est"ulo 5asta el coienzo de la respuestaF de los potenciales
evocados depende de diversos 2actores< coo la talla< la teperatura< el punto
de estiulacin # recepcin< la edad< el se>o # la presencia o no de
en2eredad de la v"a estudiada& Cada sistea sensorial presenta una
velocidad de conduccin espec"2ica< =ue depende< a su vez< del n?ero de
sinapsis< tipo de a>ones # localizacin de los !eneradores de sus
coponentes&
Los potenciales evocados soest6sicos E$ESF del nervio ediano
representan una secuencia u# estable de de2le>iones el6ctricas ne!ativas #
positivas =ue aparecen en un intervalo de varios s@ los de corta latencia o
aparicin s teprana re2leAan el estado 2uncional desde la unin
cervicoedular 5asta la corteza soest6sica priaria # los de lar!a latencia o
aparicin s tard"a son !enerados por copleAas interacciones tlaoB
corticales # corticocorticales&
La 9*C se encuentra =ue es una prueba rpida de realizar< =ue o2rece
nitidez de i!enes =ue todav"a no se 5an superado con la resonancia
a!n6tica nuclear coo es la visualizacin de !an!lios< 5ueso< etc& # entre sus
inconvenientes se cita =ue la a#or"a de veces es necesario el uso de
contraste intravenoso # =ue al utilizar ra#os U< se reciben dosis de radiacin
ionizante< =ue a veces no son despreciables&
Las pruebas de 9*C son realizadas por personal t6cnico especializado
denoinado t6cnicos en radiodia!nstico&
La S$EC9 cerebral es un estudio dia!nstico de edicina nuclear
consistente en la adinistracin de un trazador o radio2raco
espec"2icaente diseIado para la valoracin de la per2usin cortical # de sus
alteraciones en distintas situaciones patol!icas& La S$EC9 cerebral es u#
sensible para detectar lesiones vasculares en la 2ase a!uda< antes de aparecer
los in2artos en la 9C&
El procediiento S$EC9 durante la 2ase a!uda coa no uestran una
clara correlacin entre el 2luAo san!u"neo cerebral de # estado del paciente&
S$EC9 perite reconocer di2erentes patrones de 2luAo re!ionales< coo la
absoluta o relativa oli!oeia o 5ipereia< =ue no puede controlarse con otros
edios< eAorando as" la !estin del paciente&Resultados preliinares
su!ieren =ue el S$EC9 puede eAorar tanto el conociiento del paciente de
las condiciones neurol!icas # de !estin en coparacin con el slo uso de
too!ra2"a coputarizada&E++F
2.12 4ratamiento
%e eer!encia
Evitar un a#or daIo del sistea nervioso&
Corre!ir 5ipotensin< 5ipo!liceia< 5ipercalceia< 5ipo>ia<
5ipercapia e 5iperteria&
Cnula buco2ar"n!ea&
)ntubacin tra=ueal&
Ventilacin ecnica&
*cceso intravenoso&
En curso:
Una vez =ue la persona se estabilice< el trataiento se en2ocar en
proveer una nutricin adecuada # en prevenir las in2ecciones # ?lceras por
dec?bito& $revenir el 9E$
2.13 ,ronostico
Se 5ace teniendo en cuenta la atencin a lar!o plazo # los recursos
6dicos& Las a2ecciones de ori!en etablico tienen eAor curso =ue las
trauticas&
Resulta esencial considerar 2actores coo la edad< en2eredad sist6ica de
base # el estado edico !eneral&
Siepre se espera evitar la desesperanzadora # eocionalente dolorosa
evolucin del paciente =ue =ueda !raveente discapacitado o en estado
ve!etativo
2.14 ,roblema &tico
Los casos de coa pro2undo en pacientes =ue no necesitan respiradores
arti2iciales son los eAeplos clsicos para tratar los teas vinculados a la
Puerte piadosaP o eutanasia& Este tipo de situaciones ponen en el centro la
responsabilidad oral del 6dico@ 5asta =ue punto el puede # necesita decidir
en teas de vida o uerte@ trataiento no trataiento&
En estos casos ni si=uiera puede 5ablarse de uerte piadosa&QCuando
se desconecta a una persona de un respiradorRQ$ara =ui6n es la
piedadR&Muizas para el pa"s< la 2ailia =ue tendr una car!a enos o deAar de
ver a un 2ailiar en ese estado # =uizs 5asta =uitarse de encia una !rave
situacin econica& %e la eutanasia slo puede 5ablarse de ella cuando se
trata de eliinar a una persona por su propio bien # slo cuando el iso lo
e>i!e& *?n as" es una situacin u# copleAa& *?n en los casos en los =ue el
paciente su2re es di2icil edir el su2riiento&En la a#or"a de los casos es a la
2ailia a la =ue le cuesta ver el su2riiento del en2ero cuando el propio
en2ero< a pesar del dolor< luc5a por su vida& La vida 5uana parece valer
poco& Se buscan ar!uentos de ar!uentos # uc5os sin l!ica& *?n a pesar
de =ue se 5able de una verdadera uerte piadosa no 5a# periso para atar
a un ser 5uano pero por lo enos 5a# lu!ar para una pre!unta
En el 2ondo es derec5o del paciente decidir incluso en contra de su vida&
El 6dico tiene andato para decidir con una sla liitacin:slo si ello se
opone al conociiento del paciente

2.1 Estudio reciente. ,redisposicin gen&tica al Estado de "oma
Unos investi!adores de (las!o7 ase!uran =ue el pronstico de un
trauatiso craneoence2lico Baparte< evidenteente< de la intensidad del
accidenteB tiene uc5o =ue ver con un !en deterinado&
Francis Collins no tiene toda la razn& Cuando el director del $ro#ecto
(enoa a2ir 5ace unos aIos =ue< salvo los trauatisos< todas las
en2eredades de los 5uanos dependen en a#or o enor edida de los
!enes< no intu"a los resultados de un estudio publicado en el ?ltio 95e Lancet&
E>pertos de la Universidad de (las!o7 ase!uran =ue< en el pronstico de un
trauatiso craneoence2lico< ades de la intensidad del accidente< tiene
uc5o =ue ver la presencia de un !en deterinado&
El !rupo de cient"2icos diri!ido por el doctor (ra5a 9easdale acaba de
deostrar =ue tener en la san!re el !en de la apolipoprote"na E4 E*poE4F<
ades de ser un 2actor de ries!o de padecer *lz5eier< es un indicativo de
al pronstico en cual=uier trauatiso craneonce2lico&
$ara probar su teor"a< 9easdale # su e=uipo estudiaron de 2ora
prospectiva a 03 personas =ue 5ab"an in!resado en la Unidad 8euro=uir?r!ica
del )nstituto de Ciencias 8eurol!icas de (las!o7< debido a un traua
craneoence2lico # =ue estaban en distintos !rados de coa& En todos ellos se
evalu la e>istencia en la san!re del !en *poE 4& El 1/V de los pacientes =ue
eran portadores de este !en tuvo secuelas severas de su trauatiso
raneoence2lico& $or el contrario< en los en2eros =ue carec"an de este
se!ento de *%8< slo el ./V tuvo secuelas !raves tras el accidente&
$or otra parte< la a#or"a de los pacientes con el !en *poE 4 era s
Aoven # ten"a enos lesiones 2ocales en el cerebro =ue los en2eros =ue no
ten"an este tipo de !en& Este detalle le da a?n s valor a las conclusiones del
trabaAo< puesto =ue la 2uerza de la asociacin auenta&
El por =u6 el !en *poE 4 se relaciona con un al pronstico en los
trauas craneales puede ser Austi2icado por las v"as etablicas =ue este !en
re!ula en el cerebroW< ani2est 9easdale& Se sabe =ue este se!ento de *%8
se asocia a un enor creciiento de las raas de las neuronas en cultivo # a
una a#or !eneracin de prote"na ailoide< la prote"na =ue tiene =ue ver con
el *lz5eier& Si el estudio se con2ira con otros trabaAos< la deterinacin de
*poE 4 puede lle!ar a convertirse en una prueba de rutina en los trauas
craneales< tanto para predecir el 2uturo del accidentado coo para prevenir las
consecuencias 2uturas de ese iso accidente&E+.F
"onclusin
* partir de lo anteriorente e>puesto se lle!a a las si!uientes
conclusiones:
El estado de conciencia es la condicin propia del individuo en la =ue se
encuentran activas las 2unciones neuroco!nitivas superiores< # =ue
deterina la percepcin # el conociiento del undo ps"=uico individual
# del undo =ue nos rodea&
Los estados de consciencia establecidos coo norales son: la vi!ilia<
el sueIo # el sueIo REM
Los estados alterados de la consciencia van desde una perdida brusca #
teporal coo el sincope 5asta el estupor< condicin en la cual se ve
u# liitada la interaccin del individuo con su entorno
El coa es un estado patol!ico de inconsciencia pro2unda con
ausencia de oviientos oculares espontneos< 2alta de respuesta a
est"ulos dolorosos ni a necesidades internas< e iposibilidad de
vocalizacin producido por lesiones =ue a2ectan el S&*&R&< destruccin
de zonas !randes de los 5eis2erios cerebrales o< por supresin de la
2uncin reticulocerebral
Sus causas pueden ser en2eredades priarias cerebrales< coo
5eorra!ias< trauatisos o epilepsia@ trastornos etablicos< o por
otras causas coo into>icaciones o abuso de sustancias
estupe2acientes&
Fisiopatol!icaente< se produce por copresiones< desplazaientos o
lesiones directas sobre la corteza cerebral o el sistea reticular
ascendente
%urante la evaluacin !eneral del estado de coa se e>ainan
aspectos coo la piel< el patrn respiratorio< el cual tiende a ser u#
variable< la disposicin # condicin de las pupilas # la otilidad !eneral
La escala de (las!o7 desarrollada en +0/4< eval?a el estado de una
persona con trauatiso craneoence2lico< espec"2icaente basada en
la apertura ocular< la respuesta otora # la respuesta verbal dndoles un
carcter nu6rico entre +1 coo el >io # 3 coo el "nio
%ependiendo de la condicin de la persona el estado de coa presenta
cuatro niveles< =ue periten clasi2icarlo de acuerdo a la severidad del
caso
Se debe 5acer dia!nostico di2erencial en coparacin con otras
patolo!"as =ue puedan a2ectar la condicin neurol!ica del individuo
tales coo: s5ocD< concusiones< tuores<etc&
El estado de coa puede ser inducido a trav6s de la adinistracin de
2racos denoinados barbit?ricos con la 2inalidad de evitar la
pro!resin de una lesin cerebral
E>isten trastornos relacionados con el coa con los cuales 5a# =ue
establecer dia!nostico di2erencial< # entender sus caracteristicas tal es el
caso del estado ve!etativo< el s"ndroe de enclaustraiento< el utiso
acin6tico # la catatonia
La uerte cerebral consiste en la perdida !lobal e irreversible de la
2uncin cerebral en el cual las 2unciones cardiopulonares son
antenidas de anera arti2icial& Es el ?nico tipo de lesin cerebral
reconocido coo e=uivalente a la uerte&
$uede ser deterinada a trav6s de los criterios de ;arvard< Minnesota #
los criterios *ericanos&
El dia!nostico del estado de coa se establece a trav6s de la 5istoria
cl"nica< la too!ra2"a a>ial coputarizada< el EE(< el procediiento
S$EC9< el estudio del LCR< # la aplicacin de las diversas escalas #
criterios previaente encionados&
El trataiento en estado de eer!encia consiste en el control # aneAo
de los si!nos vitales # posteriorente esta basado en la prevencin de
in2ecciones # otras patolo!"as coo el 9E$
La eutanasia es una decisin u# copleAa # subAetiva =ue esta
estrec5aente relacionada con este tipo de trastornos&
El %r& (ra5a 9easdale 5a publicado una investi!acin en la cual
establece la predisposicin !en6tica de una persona para entrar en
estado coatoso con la presencia de una *po E4< lo =ue constitu#e una
probable prueba 2e5aciente en el trataiento # evaluacin de las
personas en estado de Coa en el 2uturo&