Dolor Neuroptico

Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(2) 2005 | 17

Dolor Neuroptico
Neuropathic Pain
Dra. Denisse Champn Michelena
1
Mdico Cirujano. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna y Cardiologa
RESUMEN
Objetivo: Resumir la informacin actual sobre fisiopatologa, evaluacin clnica, y el tratamiento de dolor neuroptico,
especialmente en entidades que el clnico ve con frecuencia en su diaria consulta.
Mtodo: Revisin de literatura internacional acerca del tema.
Resultados: El dolor neuroptico es una queja que el clnico ve en la consulta ambulatoria, la mayor parte de los casos
corresponden a pacientes diabticos de larga data as como neuralgia posherptica. Con frecuencia
menor los casos de disproteinemias y neuropatas asociadas a cncer as como a uso de quimioterapia.
Conclusiones: Es importante tener en mente este diagnstico frente a quejas dolorosas poco definidas, el interrogatorio
durante la anamnesis y el meticuloso examen fsico son vitales para hacer el diagnstico. La terapia,
actualmente ha evolucionado y el armamentario teraputico es amplio permitiendo resolver un nmero
mayor de cuadros, mejorando la calidad de vida de los pacientes que la padecen.
Palabras clave: Dolor neuroptico, neuropata
ABSTRACT
Objetive: Review the actual information about pathophysiology, clinical evaluation and treatment in Neuropathic
pain, especially in those pathologies seen by the clinicians in the outpatient setting.
Method: Revision of the international literature about neuropathic pain.
Results: Neuropathic pain is a frequent complaint in ambulatory setting, most of them are diabetic patients with
long lasting diseases and postherpetic neuralgia. Less often, cases are related to dysproteinemias and
neuropaties secondaries to cancer and use of chemotherapy
Conclusions: Is very important keep this diagnosis when encountered with painful and diffuse complaints. questions
during the anamnesis and a exhaustive physical exam are the clue for the diagnosis. The treatment in the
actual moment has evolved and the therapeutic armamentarium is wide permitting to solve a major
number of cases improving the quality of life to the patient.
Key words: Neuropathic pain, neuropathy
INTRODUCCIN
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP) (Merskey y Bogduk, 1994), define el dolor
neuroptico como dolor iniciado o causado por una
lesin primaria o disfuncin o una perturbacin
transitoria en el sistema nervioso perifrico o central.
El dolor neuroptico es complejo en su presentacin,
con muchos signos y sntomas que cambian en nmero
e intensidad durante el tiempo. Esta complejidad y
heterogenei dad representa an retos para l a
investigacin bsica y clnica.
La lesin en porciones perifricas del tejido nervioso
produce una cascada de eventos neurobiolgicos en la
mdula y las estructuras cerebrales que reciben
informacin de las estructuras lesionadas. Ello es
traducido en la clnica con manifestaciones que incluyen
dolores exagerados y prolongados, dolores evocados y
dolor en estructuras distantes.
El dolor neuroptico no solamente causa intenso dolor
de larga evolucin, reduciendo as la calidad de vida,
sino que tambin por sta condicin se pierde la
capacidad de trabajo y se incrementa la necesidad de
cuidados de la salud. As, sta patologa tiene un
impacto no slo en el individuo sino tambin en la
sociedad y los sistemas de salud.
Vas somestsicas
La sensibilidad de nuestro cuerpo descansa en la
activacin de terminaciones nerviosas repartidas en los
tegumentos y las estructuras profundas, msculos,
vasos, vsceras. Estas terminaciones o receptores
transforman la estimulacin mecnica, trmica,
qumica en un mensaje aferente.
Todas las aferencias sensitivas alcanzan la mdula y el
tronco cerebral por las races posteriores. Cada raz
Denisse Champn Michelena
18 | Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(2) 2005
Tabla 1. Clasificacin de polineuropatas
posterior corresponde a una regin determinada de
los tegumentos (dermatomas) y a un sector de las
estructuras profundas.
El ganglio raqudeo, abultamiento situado sobre la raz
posterior, contiene el cuerpo celular de la primera
neurona para todas las aferencias del segmento
correspondiente.
1
Figura 1. Vas sensitivas
(Tomado de Cambier J, Masson M. Manual de
Neurologa. Barcelona. 1982. Toray Masson)
Caractersticas que nos permiten definir un dolor
como neuroptico
La calidad es til para determinar la naturaleza del
dolor. Usualmente, es descrito como una sensacin
lancinante, quemante, de presin, elctrica, de
punzada o de hormigueo. As mismo, puede haber
paroxismos de dolor que se suman al dolor de base.
La localizacin del dolor debe ser descrita de la manera
ms precisa, teniendo presente la distribucin para
tratar de establecer el compromiso de nervio perifrico,
raz nerviosa (dermatomrica) o de mltiples races.
As mismo, debe establecerse si el dolor es simtrico o
asimtrico o si puede corresponder a un rea inervada
por cierta regin del sistema nervioso central.
Datos clave en la precisin del dolor neuroptico:
1. Dolor en ausencia de lesin concurrente o dao
tisular agudo.
2. Inicio tardo despus de la lesin.
3. Disestsico quemante o urente.
4. Paroxstico (fulgurante o punzante).
5. Se puede acompaar de dficit sensorial.
6. Respuesta anormal a est mul os (al od nea,
hiperpata)*
Alodnea*. Dolor en respuesta a un estmulo que
normalmente no despierta dolor
Hiperpata*. Sndrome doloroso caracterizado por una
anormal reaccin al dolor frente a un estmulo.
2
Desde el punto de vista pedaggico, las neuropatas
han sido clasificadas de acuerdo con su evolucin en
agudas, subagudas y crnicas y, de acuerdo con el sitio
de compromi so del nervi o, en axonal es y
desmielinizantes. Sin embargo, esta distincin puede
ser arbitraria teniendo en cuenta que en la mayora
de los casos el compromiso es mixto (tanto axonal como
mielnico) y el tiempo de evolucin puede ser
intermedio entre las diferentes clases.
Si se tiene en cuenta la afeccin funcional, las
neuropatas pueden ser de predominio motor, sensitivo
o mixtas. Existen neuropatas sensitivas puras, pero no
son los casos ms frecuentes. La mayor parte de las
neuropatas comprometen tanto fibras sensitivas como
motoras.
3
Se han estudiado intensamente modelos animales para
dolor neuroptico, sobre todo aquellos en los cuales el
trauma mecnico es producido sobre un nervio
perifrico. Esta lesin lleva a una interrupcin inmediata
e irreversible de la conduccin elctrica nerviosa
seguida por degeneracin Walleriana de la porcin
distal del axn y de la formacin en el axn proximal
de un neuroma en el intento de regenerar la fibra
nerviosa.
Trazados electrofisiolgicos muestran actividad,
exci tabi l i dad y descargas caracter sti cas,
particularmente en las fibras C; es probable que estos
impulsos fisiopatolgicamente se originen de los
vstagos del neuroma.
Recientes estudios se han focalizado en el papel que
cumplen las citoquinas en la fisiopatologa del dolor
neuroptico, la actual evidencia sugiere que la
interleukina1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral
alfa (FNT- alfa) pueden estar relacionados.
En la Figura 2, se resume los receptores de superficie y
los canales de membrana que han sido relacionados
Dolor Neuroptico
Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(2) 2005 | 19
Figura 3. Fisiopatologa de la difusin de la injuria
de un nervio desde el tejido perifrico hacia el
central. La secuencia de los eventos se inicia con la
formacin del neuroma o vstago (lado derecho) y
entonces se mueve hacia el cuerpo de la neurona
que est ubicada en el ganglio dorsal (GD)
(Tomado de Zimmerman, M. Pathobiology of
neuropathic pain. Euro J Pharmacol 2001; 429)
directa e indirectamente con los vstagos regenerativos
de nervios perifricos posterior a una injuria. Ellos son
en esencia los mismos que existen en la fibra C normal
pero las sensaciones anormales que ellos median as
como la disfuncin que esparcen puede depender de
su inmadurez. Se requiere de mayor investigacin sobre
estos procesos intracelulares con la finalidad de
comprender donde se encuentra la falla y como evitar
que se extienda el mecanismo neuroptico.
Se ha descubierto cascadas de eventos a nivel
sistmico, celular y molecular despus de la injuria de
un nervio, las cuales lenta pero continuamente
propagan la condicin hacia todas las partes de la
neurona injuriada y el sistema nervioso central. Ver
Figura 3, iniciando desde el lado derecho.
Figura 2. Receptores para mediadores
farmacolgicos de dolor y neurotrofinas a nivel de
los vstagos regenerativos de fibras C. (Tomado de
Zimmerman, M. Pathobiology of neuropathic pain.
Euro J Pharmacol 2001; 429)
Las terminaciones nerviosas contienen sustancias que
actan como sealadoras (el factor de crecimiento
neuronal FCN, y otros factores de crecimiento) de sus
clulas target, las cuales son transmitidas por transporte
axonal hacia el cuerpo celular ubicado en el ganglio
posterior dorsal, modificando la trascripcin de los
genes y la sntesis de protenas. Despus de una
transeccin nerviosa, los vstagos no contienen estas
molculas sealadoras. La deprivacin de estos factores
probablemente sea parte de la profunda respuesta en
el cuerpo celular de la clula nerviosa que ha sido
descrita desde largo tiempo atrs como la respuesta
distante a una axotoma.
Un patrn de seal neuroptica, probablemente
consistente de mltiples componentes elctricos
anormales y componentes bioqumicos, inducen la
expresin de genes tempranos c- fos, c- jun, krox-24
en las neuronas del ganglio posterior con subsecuentes
alteraciones transcripcionales de genes as como otros
procesos de neuroplasticidad.
4
En base a los estudios de investigacin surge una
clasificacin del dolor, no basada en la enfermedad
sino en los mecanismos que lo producen.
El objetivo de este enfoque es encontrar el mecanismo
fisiopatolgico del dolor en el paciente y a partir de
ah, identificar un tratamiento especfico orientado a
este mecanismo.
Clasificacin fenomenolgica:
* Injuria mecnica:
Sndrome tnel del carpo, hernia discal
* Enfermedad metablica:
Neuropata diabtica
* Enfermedad viral neurotrpica:
Herpes, virus HIV
* Neurotoxicidad:
Quimioterapia para cncer o TBC
* Inflamatorio / Inmunolgico:
Esclerosis mltiple.
* Isquemia focal del sistema nervioso:
Sndrome talmico.
* Disfuncin mltiple del sistema de neurotrasmisores:
Sndrome de dolor regional complejo.
Rowbotham en 1998 publica un interesante artculo
relacionado a dolor neuroptico por neuralgia
posherptica (NPH) y las distintas subpoblaciones de
pacientes segn los sntomas y signos que manifiestan
que tienen diferentes mecanismos de produccin de
dolor.
El tratamiento para dos pacientes con la misma
enfermedad puede ser diferente dependiendo del
mecanismo fisiopatolgico prominente en cada uno
de el l os. Esta heterogenei dad puede ser
Denisse Champn Michelena
20 | Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(2) 2005
conceptualizada como subtipos de pacientes dentro de
una misma enfermedad.
Pacientes con distintas enfermedades, pueden por
consiguiente ser ms similares a partir del mecanismo
fisiopatolgico responsable del dolor de lo que puede
ser otro paciente que sufre la misma enfermedad.
5
Etiologa
Como es de esperarse existen mltiples causas
atribuibles a la gnesis del dolor neuroptico dentro
de una ampl i a gama de padeci mi entos; l as
polineuropatas de predominio sensitivo que se
observan con mayor frecuencia en la prctica clnica
estn relacionadas con enfermedades metablicas
como la diabetes mellitus.
Sin embargo, es cada vez ms probable encontrar
pacientes con enfermedades infecciosas como VIH, o
luego de la infeccin por Herpes Zoster, afectados por
neuropatas sensitivas con un elevado componente
doloroso. Asimismo, los pacientes afectados por
enfermedades malignas pueden desarrollar dolor
neuroptico por diversos mecanismos, incluido la
afeccin directa de los nervios o los sndromes
paraneoplsicos.
Neuropata diabtica
Solo en los Estados Unidos de Norteamrica hay 18,4
millones de diabticos diagnosticados (American
Diabetes Association, 2004). Se espera a nivel mundial
que la diabetes se incremente, estimndose para el
ao 2025 trescientos millones de personas con esta
enfermedad (McKinlay Marceau, 2000).
Los factores relacionados son edad, tiempo de evolucin
y niveles de hemoglobina glicosilada (la prevalencia
de neuropata es cercana a 50% en aquellos pacientes
con ms de 25 aos de enfermedad, Pirart 1977). En
los diferentes estudios, alrededor del 30% de los
pacientes diabticos presentaron neuropata perifrica.
Existen distintas hiptesis que intentan explicar la
forma cmo se produce esta complicacin crnica de
la diabetes mellitus; sin embargo, hay acuerdo general
en la responsabilidad que tiene la hiperglicemia
crnica. En la gnesis de esta entidad destaca la
glucotoxicidad directa con la formacin de productos
avanzados de la glicosilacin no enzimtica (conocidos
como AGES, Advanced Glycation end Products) que
conducen a alteraciones en las protenas de las
estructuras que envuelven el nervio, as como, los vasa
vasorum que les proporcionan nutricin.
6
La polineuroradiculopata sensitivo-motora es la forma
ms comn de presentacin, su aparicin clnica es de
distal a proximal con hipoestesias, parestesias y
disestesias de distribucin en guante y en media.
Es posible que se expresen como mononeuropatas
nicas y mltiples que tienden a daar los pares
craneanos con mayor frecuencia y cuya etiologa ms
probable es isqumica por el compromiso concomitante
de la irrigacin neurolgica local. En estos casos, el
compromiso del sistema nervioso autnomo tiene una
elevada frecuencia en pacientes diabticos que han
sufrido la enfermedad por ms de diez aos.
7
La prevalencia de neuropata perifrica dolorosa crnica
(NPDC) en pacientes diabticos es de 16,2%,
significativamente ms alta que la prevalencia entre
personas sin diabetes 4,9%. Los sntomas neuropticos
frecuentemente son subreportados por los pacientes
y casi nunca son apropiadamente tratados.
En el estudio realizado por Daousi en 2004; 40%
di abti cos con NPDC nunca hab an reci bi do
tratamiento farmacolgico para sus sntomas y en
aquellos que haban recibido terapia farmacolgica,
33% haban sido prescritos con drogas que no son
eficaces en dolor neuroptico.
8
Neuropata inducida por quimioterapia
Frecuentemente es una neuropata sensitiva dolorosa,
es causada por cisplatino, oxaliplatino y carboplatino.
Vincristina, taxol pueden inducir neuropata sensitivo
motora con o sin compromiso autonmico.
Paci entes con neuropat a preexi stente ya sea
hereditaria o adquirida, son especialmente susceptibles
a desarrollar neuropata inducida por quimioterapia.
No se conoce el mecanismo de este fenmeno, pero
la consecuencia prctica dicta hacer una investigacin
de la funcin de los nervios perifricos antes de iniciar
quimioterapia potencialmente neurotxica.
9
Dolor neuroptico en pacientes con cncer
Nervios craneanos
Las neuralgias de los pares craneanos pueden aparecer
por compromiso de leptomeninges, metstasis
craneanas o compromiso local en casos de tumores de
cabeza y cuello, tumores de mama, pulmn y prstata.
El sndrome de fosa media, caracterizado por
adormecimiento facial, parestesias y dolor neuroptico
puede aparecer por compromiso de algunas ramas
del nervio trigmino. En general, se considera adecuada
la evaluacin mediante TAC y resonancia magntica
para confirmar la etiologa de estas alteraciones en el
paciente con cncer.
Radiculopatas
Su distribucin dermatomrica puede ser unilateral o
bilateral y afectar races que provienen de la columna
cervical, dorsal o torcica. La causa ms frecuente en
pacientes con cncer es el compromiso epidural por el
tumor o las metstasis leptomenngeas. El dolor, casi
siempre de tipo neuroptico, se exacerba con la tos,
los estornudos y a veces al acostarse o levantarse.
Dolor Neuroptico
Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(2) 2005 | 21
Neuropata paraneoplsica
Este sndrome manifestado como una neuropata
sensitiva o una gangliopata con disestesias, parestesias
y otras alteraciones sensitivas ocurre con frecuencia en
asociacin con carcinoma de clulas pequeas del
pulmn. Su origen puede ser inflamatorio (por
produccin de anticuerpos antineuronales), con
compromiso de los ganglios o races dorsales que se
manifiestan con dolor neuroptico.
10
Neuropatas asociadas con disproteinemias
Entre las alteraciones gamopticas malignas la que ms
frecuentemente se asocia con polineuropata es el
mieloma mltiple (MM). El 10% de los afectados por
la variedad ltica presenta neuropata con sntomas de
importancia clnica; sin embargo, mediante estudios
electromiogrficos se sabe que la incidencia puede ser
mayor. La neuropata suele ser sensitivo-motora y puede
ser severa y no revierte con el tratamiento de la
neoplasia de base.
En las gamopatas benignas, la de tipo monoclonal con
aumento de la IgM se puede asociar con polineuropata
desmielinizante por unin anormal entre la protena
monoclonal y la glicoprotena asociada a la mielina.
En l a macrogl obul i nemi a de Wal destrm l as
paraprotenas de tipo IgM conducen neuropata mixta
progresiva. En la amiloidosis hay un pico de IgG que
se asocia con neuropata en 15% de los casos y el
compromiso autonmico es frecuente.
11
TRATAMIENTO
La bsqueda de terapia para el dolor neuroptico ha
sido una inquietud desde mucho tiempo atrs, movidos
por el inters de aliviar el dolor que deteriora la calidad
de vida de los pacientes.
En los inicios el dolor neuroptico requera del uso de
fenitona y carbamacepina, en neuralgia del trigmino,
neuropatas dolorosas, dolor central. Tambin se us
asociado o independiente de antidepresivos tricclicos;
sin embargo, quedaban muchos pacientes en los que
la respuesta era pobre. Por cerca de 20 aos no
contamos con nuevos frmacos. Posteriormente,
surgieron anticonvulsivantes de segunda generacin:
lamotrigina, topiramato, tiagabina, felbamato,
gabapentin. Tenan escaso efecto sobre enzimas
hepticas, baja unin a protenas plasmticas, escasa
interacciones farmacolgicas as como efectos
colaterales y nuevos mecanismos de accin.
La frmula para obtener alivio de dolor est orientada a
buscar frmacos que reduzcan los niveles de glutamato
e incrementen los de cido gammaaminobutrico
(GABA).
Grupo de frmacos que incrementan los niveles de
GABA: Barbitricos, benzodiacepinas, valproato,
tiagabina, vigabatrina, topiramato, gabapentin.
Grupo de frmacos que reducen los niveles de
glutamato: Valproato, lamotrigina, topiramato,
gabapentin.
12
En los ltimos aos el referente para el manejo de dolor
neuroptico ha sido gabapentina, lanzada en 1993,
como anlogo del GABA, se caracteriza por que
reduce la sntesis de glutamato y aumenta los niveles
de GABA. Se l i ga a canal es de Ca++ vol taj e
dependientes, inhibe canales de Na++ voltaje
dependientes.
Fue empleado inicialmente en crisis convulsivas, luego
dolor y migraa. Ha sido ensayado en diversos tipos
de dolor neuroptico:
Neuropata diabtica (Rosemberg, 1997; Edwards,
1998; Vinik, 1998).
Neuralgia postherptica (Carrazana, 1998; Magnus-
Miller, 1998). Neuralgia del trigmino (Schachter,
1997; Carrazana, 1998)
Otros: Neuralgia del glosofarngeo, dolor radicular,
dolor central (lesiones talmicas, esclerosis mltiple)
Requiere de un progresivo incremento de dosis, la
dosificacin es flexible (900 mg a 3,600 mg), cuenta
con pocos efectos secundarios, no tiene interacciones
importantes y es tolerado por adultos mayores.
13
Pregabalina
Se lanz en USA en el 2005 y en Per en Agosto 2006.
Es un anlogo estructural del neurotransmisor ac.
gammaminobutrico (GABA) como la gabapentina.
Acta disminuyendo la liberacin de diferentes
neurotransmi sores i ncl uyendo gl utamato,
noradrenalina y sustancia P. La reduccin en la
liberacin de neurotransmisores se asocia con una
reduccin en la hiperexcitabilidad en varios modelos
neuronales.
Sin embargo, existen diferencias entre la farmacocin-
tica de gabapentina y pregabalina.
14
Capsaisina
Deriva del pimiento rojo picante y se ha utilizado
para el tratamiento tpico de enfermedades
dolorosas que producen prurito e inflamacin.
La terapia tpica con capsaicina ha sido aprobada
por la FDA para el tratamiento de neuralgia
posherptica.
En una revisin Alper y Lewis (2002) concluyen que
el uso de capsaicina tpica tiene alguna evidencia
de eficacia en NPH pero no se ha determinado la
concentracin adecuada.
Denisse Champn Michelena
22 | Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(2) 2005
Tabla 2. Diferencias entre la farmacocintica de
pregabalina y gabapentina
Galarza Manyari en su tesis de Magster en
Medicina por la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, realiza un estudio experimental aleatorizado,
doble ciego cuyo objetivo es comparar la eficacia y
seguridad del tratamiento tpico de capsaicina 0,05%
vs 0,075%, sus conclusiones son capsaicina 0,075%
tiene similar eficacia, menor frecuencia de eventos
adversos y menor tiempo de inicio del alivio del
dolor vs capsaicina 0,05%.
15
Direcciones futuras
La prevalencia de dolor neuroptico se espera que
incremente en los siguientes aos por varias razones:
1. La poblacin est envejeciendo cada vez ms y un
nmero importante de sndromes de dolor
neuroptico se presentan con mayor frecuencia en
sujetos de mayor edad incluyendo NPH, neuropata
diabtica (ND) y neuralgia poststroke.
2. Los paci entes estn sobrevi vi endo ms de
enfermedades como cncer, DBM, HIV que son
conocidas por producir dolor neuroptico.
3. Las intervenciones mdicas y quirrgicas que se usan
para tratar cncer y otras enfermedades pueden
producir dolor neuroptico. Estas intervenciones
estn siendo usadas ms a menudo no solo por
que los pacientes sobreviven ms sino debido al
desarrollo de nuevos tratamientos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Cambier J, Masson M. Manual de Neurologa. Barcelona.
1982. Toray Masson.
2. Dworkin R. An overview of neuropathic pain: Syndromes,
symptons, signs, and several mechanisms. Clin J Pain 2002;
18: 343349.
3. Jensen et al. The clinical picture of neuropathic pain. Euro J
Pharmacol 2001; 429:1-11.
4. Zimmerman, M. Pathobiology of neuropathic pain. Euro J
Pharmacol 2001; 429:23-37.
5. Rowbotham MC, Petersen KI, Fields HI. Is postherpetic
neuralgia more than one disorder? Pain Forum 1998; 7:231-
237
6. Simmons Z., Feldman E. Update on diabetic neuropathy.
Current Opinion Neurology 15: 596 603. 2002 Lippincott
Willians and Wilkins, Inc.
7. Schmader K., Epidemiology and impact on quality of life of
postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy.
Clin J Pain. 2002; 18:350354.
8. Daousi C, Mc Farlane IA, Woodward A and col. Chronic
painful peripheral neuropathy in a urban community: a
controlled comparison of people with and without diabetes.
Diabetes UK. Diabetes Medicine 2004;21:976 982
9. Sommer C. Painful neuropathies. Curr Opinions Neurol
2003, 16:623-628
10. www.dol orneuropti co.com. Cl asi fi caci n de Dol or
neuroptico.
11. Kasper D, Braunwald E, Fauci A. Harrison: Principios de
Medicina Interna 16 edicin. 2006. Mc Graw Hill. Mexico.
12. Wolfe G, Barohn R. Painful peripheral neuropathy. Curr
Treatment Options Neurol. 2002; 4:177188.
13. Backonj a M. Use of anti convul sant for treatment of
neuropathic pain. Neurol. 2002; 59(Supp 2), September.
14. Datos internos Pfizer.
15. Galarza Manyari, C. Eficacia y seguridad del tratamiento
tpico con capsaisina 0,075% vs capsaisina 0,050% en el
tratami ento de l a neural gi a postherpti ca: Estudi o
longitudinal comparativo. Hospital Nacional Dos de Mayo.
Tesis de Magster en Medicina. 2004 UNMSM.
16. Mel l ar P. Davi s, Mani sh Sri vastava. Demographi cs,
assessment and management of pain in the elderly. Drugs
Aging 2003; 20(1):2357.
Direccin para correspondencia:
champin_1@yahoo.com