Guia de Actuacion en Urgencias Pediatricas 2009

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GUA DE ACTUACIN
EN URGENCIAS PEDITRICAS
A. MONTESDEOCA MELIN
Y. MESA FUMERO
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2009 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: ???
Depsito Legal: ???
A los pequeos pacientes.
A los recuerdos que viven para siempre
A partir de una idea original del Dr. Lpez-Almaraz
Cobo Costa, Alejandro (M.I.R. Pediatra).
Concepcin Garca, Angelines (Pediatra. Hospital Virgen de las Nieves de La Palma).
Fernndez Sarabia, Javier (Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos).
Garca Rodrguez, Victoria E (M.I.R. Pediatra).
Garrone, Giangiacomo (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas).
Gonzlez Barrios, Desir (M.I.R. Pediatra).
Gonzlez Bravo, Nieves (Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos).
Gonzlez Cruz, Macarena (M.I.R. Pediatra).
Gonzlez de Eusebio, Alicia (M.I.R. Pediatra).
Herrera Prez, Mario (Ciruga Ortopdica y Traumatologa).
Len Quintana, Cristina (Pediatra. Hospital Insular de Lanzarote).
Lpez Almaraz, Ricardo (Pediatra. Unidad de Oncohematologa Peditrica).
Martn Viota, Luca (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas).
Martnez Pineda, Begoa (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas).
Mateos Durn, Mercedes (M.I.R. Pediatra).
Mesa Fumero, Yudith (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas).
Montesdeoca Melin, Abin (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas).
Murray Hurtado, Mercedes (M.I.R. Pediatra).
Pareja Ros, Alicia (Servicio de Oftalmologa).
Prez Hernndez, Rosala (Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos).
Ramos Martn, Virginia (M.I.R. Pediatra).
Sancho Pascual, Ana (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas).
Velasco Gonzlez, Valle (Pediatra. Unidad de Neumologa Peditrica).
Villafruela lvarez, Cristina (Pediatra. Servicio de Pediatra).
Villanueva Accame, M Victoria (M.I.R. Pediatra).
Autores
Aquel que salva una vida salva al mundo
El Talmud.
Como escribiera A. Greenbank en su Libro de la Supervivencia, para
hacer frente a una situacin imposible, no se necesitan los reflejos de un
piloto de Gran Prix, los msculos de un Hrcules, ni la mente de un Eins-
tein. Simplemente hay que saber qu hacer.
En la vida profesional pocas experiencias son tan emocionantes y vita-
les como la de atender urgentemente a un nio enfermo o herido en esta-
do crtico. La actuacin inicial muchas veces tiene lugar en una atmsfera
agitada , en la que hay poco tiempo para pensar o deliberar sobre las opcio-
nes diagnstico-teraputicas. El xito depende del trabajo en equipo orga-
nizado y de la utilizacin de protocolos de control sistemticos y bien ensa-
yados que han de implantarse durante los primeros y decisivos momentos.
Es evidente que en el inicio de la profesin mdica es agradecido encon-
trarse siempre con un manual de bolsillo de mayor o menor extensin
segn la actividad a desarrollar que ayude a afrontar estas situaciones. Su
contenido es la gua esencial para el principiante y recordatorio til para el
experimentado, albergando los conocimientos necesarios en un espacio
limitado que obliga a una seleccin de temas y datos, y que sin perder su
orientacin prctica, incluya la actualizacin de definiciones, clasificacio-
nes, datos clnicos fundamentales, esquemas, scores, algoritmos, mtodos
diagnsticos y diferenciales, y frmulas y dosificaciones del tratamiento en
todos los campos.
La consulta rpida para resolver dudas y ayudar a tomar decisiones est
resuelta en este manual para unos 38 temas, distribuidos entre oftalmol-
gicos, otorrinoloragingolgicos, neumolgicos, digestivos, infecciosos, neu-
rolgicos, nefrourolgicos, endocrinolgicos, cardiolgicos, oncolgicos,
hematolgicos, ortopdicos, etc., y no faltan los ms eminentemente tpi-
cos de urgencias como: Alergias, mordeduras y picaduras, quemaduras,
ahogamiento, accidentes e intoxicaciones, reanimacin cardiopulmonar,
etc.
Prlogo
*6 Prlogo
La Sociedad Canaria de Pediatra de S.C. de Tenerife, se enorgullece y
felicita al grupo de mdicos adjuntos jvenes y residentes del Hospital Uni-
versitario de Canarias, que partiendo del inquietante quehacer diario y del
anlisis detallado y profundo en el Servicio de Urgencias, han conseguido
plasmar por escrito este primoroso Manual o Gua, probablemente en edi-
cin pionera peditrica canaria, que ser de gran utilidad para cualquier
pediatra sin distincin de edad, lugar de trabajo ni momento de consulta.
Es de desear que todos los colegas canarios obtengan en estas pginas
gran nmero de respuestas y orientaciones necesarias en muchos de los
complejos problemas clnicos a tratar, para que sus pacientes sean los pri-
meros beneficiados.
Honorio Armas Ramos
Presidente de la Sociedad Canaria de Pediatra
S.C. de Tenerife
La Laguna, Diciembre de 2008
1. Entrevista mdica e historia clnica en pediatra 1
Abin Montesdeoca Melin
2. Triaje en Urgencias de Pediatra 7
Yudith Mesa Fumero
3. Lactante febril 13
Javier Fernndez Sarabia,Yudith Mesa Fumero
4. Diagnstico diferencial de las masas cervicales 23
Ana Sancho Pascual
5. Infecciones Otorrinolaringolgicas 31
Begoa Martnez Pineda
6. Laringitis 47
Mercedes Mateos Durn
7. Bronquiolitis 53
Alejandro Cobo Costa, Yudith Mesa Fumero
8. Crisis asmtica 59
Valle Velasco Gonzlez, Virginia Ramos Martn
9. Neumona adquirida en la comunidad 69
Alejandro Cobo Costa
10. GEA. Deshidratacin. Fluidoterapia 77
Ana Sancho Pascual, Giangiacomo Garrone
11. Dolor abdominal 85
Mercedes Murray Hurtado, Victoria Eugenia Garca Rodrguez
12. Hemorragia digestiva 95
Desir Gonzlez Barrios, Luca Martn Viota
13. Exantemas 103
Begoa Martnez Pineda, Abin Montesdeoca Melin
14. Meningitis aguda 115
Cristina Villafruela Alvarez, Macarena Gonzlez Cruz
15. Convulsiones 123
Luca Martn Viota
ndice
16. Ataxia y vrtigo 129
Luca Martn Viota
17. La cefalea en urgencias 139
Angelines Concepcin, Luca Martn Viota
18. Infeccin del tracto urinario 145
Cristina Villafruela lvarez, Macarena Gonzlez Cruz
19. Escroto agudo 151
Mercedes Murray Hurtado, Alicia Gonzlez de Eusebio
20. Hematuria 157
Mercedes Murray Hurtado, Victoria E. Garca Rodrguez
21. Urolitiasis. Clico renal 163
Mercedes Murray Hurtado, Desir Gonzlez Barrios
22. Urgencias diabetolgicas 169
Ricardo Lpez Almaraz
23. Protocolo del maltrato infantil y abuso sexual en la infancia 179
Cristina Len Quintana, Alicia Gonzlez de Eusebio
24. Urgencias oncolgicas 187
25. El nio que cojea 205
Ana Sancho Pascual
26. Monoartritis 211
Abin Montesdeoca Melin, Mario Herrera Prez
27. Traumatologa infantil 223
Mario Herrera Prez
28. Urticaria, angioedema y anafilaxia 259
M Victoria Villanueva Accame
29. Mordeduras y picaduras 265
Giangiacomo Garrone, Mercedes Mateos Durn
30. Quemaduras en la edad peditrica 273
M Nieves Gonzlez Bravo
31. Ahogamiento 283
Yudith Mesa Fumero, Virginia Ramos Martn
32. Intoxicaciones en Pediatra 289
M Victoria Villanueva Accame, Yudith Mesa Fumero
33. Urgencias hematolgicas 307
34. Urgencias oftalmolgicas 313
Mercedes Mateos Durn, Alicia Pareja
35. Urgencias cardiolgicas 321
Javier Fernndez Sarabia
36. Dolor torcico 329
37. Sncope 333
38. Atencin inicial al paciente peditrico politraumatizado 341
Rosala Prez Hernndez
39. Reanimacin cardiopulmonar peditrica en la Unidad
de Urgencias 357
40. Sedoanalgesia en la urgencia peditrica 365
La principal causa de reclamaciones al mdico en el mbito profesional
no es la mala praxis ni los errores diagnstico/teraputicos entendidos como
negligencias. Las quejas de los pacientes y familiares se fundamentan, en
la mayora de las ocasiones, en problemas de tipo relacional mdico-pacien-
te y, sobre todo, en dificultades a la hora de transmitir la informacin (comu-
nicacin).
Por mltiples razones, hay que tener siempre presente que, por defec-
to, los pacientes y familiares NO NOS COMPRENDEN cuando hablamos
en trminos mdicos, lo cual no significa que no puedan llegar a hacerlo si
nos esforzamos mnimamente. Este hecho motiva que un objetivo tan impor-
tante como el correcto diagnstico y tratamiento del enfermo es el conse-
guir una buena comunicacin con sus familiares.
BASES DE UNA CORRECTA ENTREVISTA
Es fundamental realizarla en un ambiente adecuado. Ser deseable
emplear siempre un lenguaje llano, inteligible, repitiendo las veces que
sea necesario para que la familia y el paciente nos comprendan. Hemos
de saber que la mayor parte de nuestra comunicacin ser comunicacin
no verbal y, por ello, debemos cuidarla.
Cordialidad. Es fundamental, primero, presentarse. Sonrer es barato
y establece un primer contacto agradable. El contacto fsico (dar la mano o
tocar durante la entrevista) contribuye tambin a mejorar la relacin entre
mdico y familiar y representa un hecho muy valorado por parte de las fami-
lias (me dio la mano y todo!). Sirve de ayuda el alabar aspectos positivos
del nio (qu nia ms buena) o prestar unos segundos a jugar con l/ella
durante la entrevista. Incluso los padres ms enfadados por estar esperan-
do mucho tiempo a ser atendidos, suelen relajarse ante esta actitud por
nuestra parte (vivimos en un mundo hostil).
Baja reactividad. Hace referencia al tiempo que el mdico espera para
interrumpir el discurso espontneo del paciente. Existen numerosos estu-
dios que valoran la reactividad del mdico y Espaa es uno de los pases a
la cabeza (menos de 30 segundos!). El discurso espontneo tiene un valor
1
Entrevista mdica e
historia clnica en Pediatra
fundamental, ya que posteriormente nuestro interrogatorio puede
influir/orientar o restar valor a la informacin (por prejuicios, temores del
familiar). Si dejamos hablar a una madre de forma espontnea, permitire-
mos que libere su tensin, la haremos francamente partcipe de la entre-
vista y podremos hacernos rpidamente una imagen de ella (sus miedos,
su nivel educativo/social, su personalidad de base, su preocupacin prin-
cipal, sus prejuicios). Todos estos datos nos pueden ser de mucha utilidad
a la hora de reconducir la entrevista posteriormente.
Empata. El hecho de tener un hijo enfermo es algo muy angustiante
y no hay que quitarle nunca importancia. Es normal que genere tensin y
miedos entre los familiares, aunque el problema no revista gravedad en abso-
luto. Es algo que no podemos olvidar nunca y, como en cualquier relacin
entre personas, el mdico ha de ponerse constantemente en la piel del fami-
liar o el paciente. Es importante expresar durante la entrevista ese sentimien-
to de comprensin, haciendo ver a los familiares que entendemos lo que
estn pasando. No hay que frivolizar en este sentido ni tachar a nadie de
histrico/a, sino al contrario, aprovechar esta estrategia para tranquilizar
tambin a la madre (siempre que podamos hacerlo) o al menos, informar-
le de la gravedad de su hijo con delicadeza. Tampoco conviene quitar hie-
rro a un proceso grave ni mentir acerca del estado actual del paciente. Los
familiares agradecen frases como est muy grave, est con un tubo para
respirar, pero est tranquilo y no sufre dolor. En la medida de lo posible
hay que preguntar tambin a los familiares por su estado y apoyarles en lo
que precisen. Es necesario servir de ayuda a la familia, intentando que asi-
milen la informacin que les damos poco a poco, no entrando en conside-
raciones futuras casi siempre sin base cierta. No es tico preocupar innece-
sariamente a una familia para despus dar slo buenas noticias y sacarle
brillo a nuestra imagen como mdicos ni tampoco lo es mentir a una fami-
lia en cuanto al pronstico para tranquilizarlos en ese momento. La infor-
macin sobre un nio grave ha de ser clara, concisa y repetida cuantas veces
sea necesario. En la medida de lo posible, hay que hacer partcipe a la fami-
lia de las decisiones que vamos a tomar, huyendo del paternalismo.
Asertividad. Cuando se consulta a un mdico se busca seguridad en
sus respuestas. Cuando se desconoce algn aspecto es mejor consultar pre-
viamente, antes de dar informaciones subjetivas que pueden llevar a error.
Aplazar no implica mentir ni dejar de sentir la necesidad de informar correc-
tamente. En ninguna ocasin podemos trasladar al familiar o al paciente
nuestras dudas o miedos, ni tampoco se debe dejar participar al familiar en
aspectos puramente mdicos. Cada parte tiene su papel en esta relacin
(sobre todo en cuidados intensivos). Cosa muy distinta es el plantear opcio-
nes y dejar que el familiar d su opinin o en algunos casos decida entre
2 Entrevista mdica e historia clnica en Pediatra
varias posibilidades teraputicas. El mdico ha de aportar la informacin
necesaria para que el familiar se sienta con la confianza suficiente de ejer-
cer su papel libremente. La autodeterminacin adquiere en pediatra aspec-
tos muy especiales, ya que el paciente no es el que decide (excepto adoles-
centes). Los aspectos legales de proteccin al menor debemos tenerlos
presentes en todo momento.
La presencia del mdico no se restringe a la actividad puramente tera-
putica. Los aspectos psicolgicos o afectivos tambin son importantes y
nuestro apoyo no debe tampoco finalizar cuando la medicina no pueda
hacer nada por salvar la vida de un enfermo. Es fundamental prestar infor-
macin y consuelo (empata) tambin en el proceso de muerte (pacientes
terminales) y una vez producida sta. No hay que huir de enfrentarse a unos
familiares que acaban de perder a un hijo/a despus de haber sido nosotros
parte integrante de su proceso de enfermedad. El duelo de la familia se ve
facilitado cuando el mdico no desaparece de escena una vez que ya
no puede hacer nada por salvar su vida. Hemos de luchar a diario por evi-
tar la deshumanizacin del acto mdico.
HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA. PECULIARIDADES
La Pediatra es muy amplia, ms que ninguna otra especialidad mdica,
por lo que encontraremos diferencias a la hora de historiar a nuestros pacien-
tes segn la situacin en la que nos encontremos. La idea principal es que
de la historia clnica y la exploracin fsica hemos de extraer unas hipte-
sis diagnsticas (o lista de problemas, segn la escuela) para orientar, si es
preciso, la peticin de pruebas complementarias.
A la hora de estructurarla hemos de tener presente las peculiaridades
del nio (podr participar en ocasiones), de la madre o familiar (su infor-
macin ser subjetiva) y del mdico (no somos todos iguales). En nuestra
actividad diaria mezclamos dos modelos de historia: la tradicional y la
historia por problemas.
Motivo de consulta
Ha de ser una frase escueta que resuma la razn por la que el pacien-
te consulta. No es imprescindible, pero si se aade, no hay que incluir en
l diagnsticos que barajemos por tener una visin global, por ejemplo, no
sera correcto escribir nio que consulta por neumona.
Antecedentes personales (mejor si se aportan informes):
Gestacionales y perinatales: embarazo y parto (tiempo de evolucin,
tratamientos, lugar del parto, duracin, etc.).
Neonatales: primeros das de vida, sospecha de sepsis de transmisin
vertical, problemas del primer mes de vida, etc.
Resto de etapas: enfermedades exantemticas, hospitalizaciones, tra-
tamientos, accidentes, alergias, alimentacin, crecimiento y desarrollo.
Tratamientos crnicos, tipo de control, fechas de citas (enfermedades
crnicas).
Quirrgicos: tipo de intervencin, fecha, transfusiones, anestesia.
Aspectos de control ambulatorio: centro de salud al que pertenece,
nombre del pediatra, vacunaciones, programa del nio sano.
Aspectos sociales y familiares: etnia, condiciones de vida, contacto con
animales, viajes internacionales.
Antecedentes familiares
rbol genealgico, edades de los padres, profesin si es de inters, enfer-
medades, consanguinidad, etc.
Hbitos txicos familiares.
Enfermedad actual/anamnesis
Conviene que sea clara, ordenada y fcilmente inteligible por cualquier
mdico que la lea. Es importante precisar la edad y sexo del paciente, el
momento de inicio de los sntomas, sus caractersticas y la situacin basal
de la que se parte. Se intentar no hacer interpretaciones de los sntomas y
expresar (con lenguaje adecuado) lo que la familia refiere. Se debe relatar
cada aspecto tal y como la familia lo expresa, y, si se detallan cuestiones de
forma literal, hay que reflejar en el documento lo que la familia entiende por
tal o cual detalle (fatiga, flemas, etc.). Los diagnsticos o los datos de la
exploracin no tienen cabida en este apartado (hizo una convulsin, al
llegar tena una TA de 90/50 mmHg) excepto para describir anteriores con-
sultas mdicas durante la evolucin del proceso (fue diagnosticado de
faringoamigdalitis aguda). Si se incluyen tratamientos recibidos, se debe
detallar principio activo, dosis e intervalo, as como duracin y respuesta.
No es necesario especificar datos ausentes en nuestro interrogatorio excep-
to cuando pueden tener inters en el caso (no tena fiebre).
Exploracin fsica
Igualmente muy detallada y completa. Se deben hacer constar las cons-
tantes (variables) vitales (TA, FR, FC, T, satO
2
, etc.) y peso y talla cuando
sea posible. A la hora de llevarla a cabo hay que adecuarla a cada edad, uti-
lizar estrategias de relacin con el nio y mantener a los padres cerca del
paciente (aunque a veces dificultan ms la exploracin). Es prudente comen-
zar por una auscultacin cardiopulmonar (antes de que llore) y finalizar por
garganta y odos (ms molesto). El nio ha de estar completamente desnu-
do (respetando en ocasiones el pudor del adolescente) y no hay que cen-
trarse en el origen de la sintomatologa (dolor abdominal y neumona). Debe
ser completa y reflejar cada detalle aunque no revierta importancia (com-
probacin de que se ha explorado bien). La descripcin de los signos ha de
ser literal y sin incluir tampoco diagnsticos (exantema variceloso).
Juicio clnico. Hiptesis diagnsticas
Encaminarn y orientarn investigaciones posteriores. Variarn segn
la edad y el sexo del paciente, datos de AP, anamnesis y exploracin fsica.
Las pruebas complementarias han de tener siempre una base para ser soli-
citadas. No hay que olvidar que, en muchas ocasiones, el diagnstico efec-
tuado en Urgencias, sobre todo en nios que requieren ingreso hospitala-
rio, ser un diagnstico sindrmico y lo fundamental ser orientarlo de forma
adecuada.
Exmenes complementarios
QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO ENTIENDE LO QUE ENCUEN-
TRA. Slo se solicitarn si dependiendo de sus resultados variaremos nues-
tra actitud teraputica. Hay que tener en cuenta las caractersticas del pacien-
te y su historia/exploracin, la urgencia con la que las pediremos, su
aprovechamiento mximo (pinchazos), los resultados que podemos obte-
ner y adecuar nuestra actitud en base a todo el conjunto (no slo a un dato
de una prueba complementaria). Se deben detallar los resultados ms rele-
vantes y, con su ayuda, elaborar un juicio diagnstico o ir acotando las posi-
bilidades.
BIBLIOGRAFA
1. Snchez Etxaniz J. La comunicacin en la asistencia en urgencias de pediatra.
Protocolos de urgencias peditricas del Hospital de Cruces. Mayo 2006.
2. Hernndez-Torres I. Importancia de la comunicacin mdico-paciente en medi-
cina familiar. Arch Med Fam Vol 8 (2); 137-43.
3. Belln JA. Habilidades de comunicacin y utilizacin de las consultas de aten-
cin primaria. An Sist San Nav Vol 24, Supl 2.
INTRODUCCIN
La OMS define como urgencia la aparicin fortuita en cualquier sitio
de un problema de etiologa diversa y gravedad variable que genera la viven-
cia de necesidad de atencin por parte del sujeto o su familia. Por tanto,
la urgencia as definida tiene un evidente componente subjetivo que habr
de ser evaluado mediante una adecuada valoracin profesional inicial que
decidir si se trata de una autntica situacin de urgencia objetiva, diferen-
cindose entre una urgencia no vital de la situacin con compromiso vital
o emergencia. Cada una de las situaciones anteriores requiere una actua-
cin de los servicios sanitarios radicalmente distinta.
Establecidas estas diferencias y dada la creciente demanda asistencial
de los servicios de urgencias, es de obligacin realizar una valoracin pre-
via y establecer unos sistemas de seleccin que determinen la prioridad
de la urgencia, clasificando a los pacientes que acuden a este servicio antes
de que reciban asistencia mdica, siguiendo criterios de gravedad que deter-
minarn las necesidades del paciente con respecto al medio hospitalario
derivndolos a donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables: dis-
ponibilidad de recursos, medio fsico, demanda de atencin en el servicio,
etc. Esto es lo que entendemos por TRIAJE.
DEFINICIN
El concepto de triaje en el mbito sanitario se entiende como la funcin
de clasificar a los enfermos antes de que reciban la atencin asistencial que
precisan. Por ello, se necesita una escala de clasificacin vlida, til y repro-
ducible y de un equipo tanto humano como material que permita realizar
una priorizacin de los pacientes en base a su grado de urgencia segn un
modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable. El objetivo del sis-
tema de triaje en un servicio de urgencias es ayudar tanto al tratamiento cl-
nico del paciente individual como a la organizacin del servicio, y ste se
consigue mejor con la asignacin de una prioridad clnica adecuada.
A grandes rasgos, el mtodo de triaje requiere que el profesional seleccio-
ne de entre las diferentes presentaciones clnicas un determinado nmero de
2
Triaje en Urgencias de Pediatra
Yudith Mesa Fumero
sntomas y signos en cada nivel de prioridad. Los signos y sntomas que dife-
rencian entre las prioridades clnicas son llamados discriminadores y son dis-
puestos en forma de diagramas de presentacin clnica. Los discriminadores
que indican mayor nivel de prioridad son los primeros en ser buscados.
OBJETIVOS
Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital. Dife-
renciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir
de una serie de preguntas y protocolos establecidos, clasificando a los
enfermos segn criterios de gravedad y no de llegada.
Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin.
Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la
asistencia, valorando el nivel de gravedad y el tiempo de espera.
Asegurar una reevaluacin peridica que no presente condiciones de
riesgo vital.
Garantizar una buena gestin de los recursos existentes, tanto fsicos
como humanos.
ESCALAS DE TRIAJE
La comunidad cientfica internacional coincide en recomendar los sis-
temas de triaje basados en escalas de cinco niveles de priorizacin, uni-
formes y estandarizadas, de mbito nacional, como medida fundamental
para garantizar la accesibilidad y mejorar la calidad de los servicios de urgen-
cias hospitalarios.
Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medi-
cina basada en la evidencia, cinco escalas con suficiente peso especfico
para ser consideradas como de triaje estructurado:
Australasian Triage Scale (ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.
Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale (CTAS).
Desarrollada en 1995.
Manchester Triage System (MTS). Introducida en 1996.
Emergency Severity Index (ESI). Desarrollada en EE.UU. en 1999.
Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobada por el Servicio Ando-
rrano de Atencin Sanitaria en el ao 2000.
Estos modelos estn diseados para el paciente adulto. La necesidad
de crear un modelo de triaje especfico peditrico est justificada por las
abismales diferencias entre el nio y el adulto que abarcan desde las pato-
logas, los sntomas y la entrevista, hasta los procedimientos, tcnicas y
materiales.
8 Triaje en Urgencias de Pediatra
Los nios presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia
que los adultos, pero tienen ms riesgo de presentar signos o sntomas de
enfermedad grave de forma sutil, o deterioro rpido. La valoracin de los
sntomas en el nio, especialmente en los pequeos, es difcil e interferi-
da por la angustia familiar.
La valoracin de la edad peditrica, del estado fisiolgico del nio ajus-
tado a la edad (nivel de conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio,
frecuencia cardiaca y perfusin) y las reevaluaciones frecuentes son funda-
mentales en el triaje infantil.
CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS DE TRIAJE
Fiabilidad: alto nivel de concordancia interobservador (reproducible).
Utilidad: relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad
real del paciente.
Validez-Relevancia: asigna el nivel de prioridad a los pacientes que real-
mente estn en ese nivel (los clasifica correctamente).
PROCESO DE TRIAJE
Viene determinado por la realizacin consecutiva de tres pasos:
1. Tringulo de evaluacin peditrica. Sistemtica de evaluacin sin media-
cin tcnica, que permite estimar la estabilidad clnica del paciente y
por lo tanto nos define el grado de urgencia o emergencia vital. Se cen-
tra en la valoracin de:
Apariencia: valora aspecto, tono, conexin ambiental, calidad del
llanto, consolable. Refleja adecuada oxigenacin, funcin cerebral.
Trabajo respiratorio: valora sonidos anormales, retracciones, posicio-
nes anmalas, aleteo nasal. Refleja estado de oxigenacin, eficacia
de la ventilacin.
Apariencia
Circulacin de la piel
Trabajo
respiratorio
Circulacin: valora palidez, coloracin moteada, cianosis. Refleja
gasto cardiaco, perfusin de rganos vitales.
Con esta simple valoracin en la que no se deben invertir ms all de
30-60 seg se consigue clasificar en los pacientes en estable o inestable,
en funcin del nmero de lados del tringulo que estn alterados y tener
una primera aproximacin del nivel de gravedad, as como del proble-
ma principal del paciente.
2. Motivo de consulta. Entrevista corta con recogida de datos principa-
les (peso, alergias medicamentosas, calendario vacunal, etc.) y asigna-
cin a un grupo sintomtico segn los que estn preestablecidos.
3. Constantes vitales. Temperatura, frecuencia cardiaca, tensin arte-
rial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y signos de dificul-
tad respiratoria, nivel de conciencia, irritabilidad.
NIVELES DE PRIORIZACIN
Los pacientes sern valorados en el menor tiempo posible por el profe-
sional encargado del triaje, el cual aplicar los criterios de la escala para asig-
nar el nivel de urgencia adecuado dentro de los cinco niveles descritos:
Nivel I. Se adjudica a los pacientes que requieren resucitacin, con ries-
go vital inmediato.
Nivel II. Pacientes en situacin de emergencia o muy urgentes, de ries-
go vital inmediato y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo.
Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica o dolor inten-
so.
Nivel III. Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial,
que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o
teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgica (constantes vita-
les normales).
Nivel IV. Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de
una complejidad-urgencia significativa.
Suelen necesitar una exploracin diagnstica y/o teraputica.
Nivel V. Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren
ninguna exploracin diagnstica y/o teraputica.
Nivel de gravedad Asistencia mdica Respuesta fractil
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min 95%
Nivel III 30 min 90%
Nivel IV 60 min 85%
Nivel V 120 min 80%
Esto determinar el orden en que los pacientes sern atendidos por el
personal facultativo y de enfermera, con tiempos de espera asignados, as
como de reevaluacin.
Puede concluirse que definir unos criterios de seleccin asumibles inclu-
so por el personal administrativo, parece un mtodo eficaz y equiparable
a la realizacin de un triaje clnico en pacientes peditricos para ofrecer una
ms pronta y mejor asistencia al paciente que lo requiere. Este mtodo de
seleccin aporta como ventaja frente al triaje clnico el poder optimizar
los recursos humanos, pues en el sistema de triaje clnico supone en muchas
ocasiones duplicar el nmero de visitas para el pediatra de urgencias. Como
principal inconveniente puede argumentarse la existencia de un nmero ele-
vado de visitas innecesariamente priorizadas; sin embargo, es evidente que
es preferible equivocarse en este sentido que tener pacientes con proce-
sos susceptibles de atencin preferente en las salas de espera.
BIBLIOGRAFA
1. Loscertales Abril M, Alonso Salas M, Cano Franco J, Charlo Molina T. Mesa
Debate: "Controversias en urgencias peditricas en atencin primaria y hospi-
talaria". Vox Paediatrica 2004, 12,2 (7-14).
2. Benito FJ, Mintegui S, Snchez EJ. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Pedi-
tricas. 4 ed. 2006.
3. Mark A. Hostetler, Sharon Mace, Kathleen Brown, Joseph Finkler, Dennis Her-
nandez, Steven E. Krug, Neil Schamban. Emergency Department Overcrowding
and Children. Pediatric Emergency Care ,Volume 23, Number 7, July 2007.
4. Genevieve Santillanes, Marianne Gausche-Hill and Bernardo Sosa. Preparedness
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La fiebre es el principal motivo de consulta en los servicios de Urgencias
de Pediatra (ms frecuente cuanto menor es la edad del nio). Aunque habi-
tualmente es debida a infecciones vricas poco importantes, en ocasiones la
fiebre puede ser reflejo de un proceso infeccioso potencialmente grave.
QU ES LA FIEBRE?
Temperatura rectal mayor de 38C.
CON QU TERMMETROS?
Los termmetros timpnicos no son exactos a estas edades porque
no se visualiza la membrana timpnica ya que el CAE en los lactantes es
tortuoso o contiene cerumen.
Tampoco son recomendables los termmetros que funcionan por colo-
rimetra.
En el lactante se ha de recoger rectal, con termmetro de mercurio,
durante 3 minutos.
Consideraciones respecto a la fiebre
La fiebre tomada por unos padres fiables en casa debe considerarse
como tomada en el servicio de Urgencias.
Hay que tener en cuenta que los nios pequeos, sobre todo los menores
de 3 meses pueden sufrir sobrecalentamiento, con lo que si el nio estaba muy
abrigado hay que desnudarlo y a los 15 minutos debemos tomar la tempera-
tura. Lo consideraremos afebril si en ese momento no tiene fiebre y no haba
tomado antipirticos. El ambiente debe tener una temperatura de 20-22C.
QU ENTENDEMOS POR FIEBRE SIN FOCO?
Temperatura superior a 38C en determinacin rectal y su duracin es
menor de 72 horas de evolucin, no descubrindose la fuente de la misma
despus de una historia y exploracin fsica cuidadosa.
3
Lactante febril
Javier Fernndez Sarabia, Yudith Mesa Fumero
POR QU ES IMPORTANTE EL DIAGNSTICO DE LA FIEBRE
EN URGENCIAS?
Porque puede ser la traduccin de una EBPG (enfermedad bacteriana
potencialmente grave), como sepsis, meningitis bacteriana, neumona, bac-
teriemia oculta, infeccin del tracto urinario alto, gastroenteritis aguda bac-
teriana (en < 3 m), celulitis e infecciones osteoarticulares.
Aproximadamente el 20% de los nios menores de 3 aos que se pre-
sentan con fiebre lo hacen sin foco aparente tras una historia y exploracin
fsica adecuada, con lo que constituye una patologa lo suficientemente fre-
cuente como para merecer un estudio exahustivo.
A QU SE DENOMINA BACTERIEMIA OCULTA?
Es el aislamiento de una bacteria patgena en el hemocultivo de un nio
con buen estado general y sin foco de infeccin (2% de los nios entre 3-
36 meses).
QU FACTORES CLNICOS INFLUYEN EN EL RIESGO
DE EBPG?
Edad
Los nios en los primeros meses de vida poseen una disminucin en la
actividad de opsonizacin, funcin macrofgica y actividad de los neutr-
filos.
El punto de corte entre los menores de un mes est ampliamente reco-
nocido; el siguiente punto de corte que es el menor de 3 meses es algo ms
arbitrario y debera considerarse como un continuo:
< 1 mes: alrededor del 20%. Los grmenes ms frecuentemente aisla-
dos son Estreptococo del grupo B (S. agalactiae), E. coli y, menos fre-
cuentemente en los ltimos aos, L. monocytogenes.
Lactantes entre uno y tres meses: del 3-9%. Los grmenes implicados
son S. pneumoniae, N. meningitidis y BGN.
En los mayores de 3 meses: del 3-15%. En este perodo encontramos S.
pneumoniae (90% de las bacteriemias ocultas en nuestro medio), N.
meningitidis y BGN como Salmonella spp.
Temperatura
Existe relacin entre la cuanta de la fiebre y el riesgo de bacteriemia
oculta.
As a la edad de 3-36 meses:
14 Lactante febril
En cambio, la respuesta a los antitrmicos, que intuitivamente podra con-
siderarse como marcador de EBPG, no es as. Existe recomendacin de Nivel A
que expresa claramente que no debera tomarse en consideracin para la toma
de decisiones respecto al paciente ya que no es un criterio de gravedad.
ANAMNESIS
Fiebre
Cmo y dnde la tom (recomendable rectal y durante 3 minutos).
Hasta qu temperatura lleg.
Qu aspecto tena el nio con la fiebre (coloracin de la piel, cianosis
peribucal, si se acompa de tiritona o no).
Administr medicacin o descendi sola, y qu medicacin y cunto
dio. Cada cunto precis el uso de antitrmicos.
Cmo es el aspecto del nio entre los picos febriles.
Antecedentes personales
Perinatales: infecciones durante el embarazo, edad gestacional, peso,
necesidad de ingreso perinatal.
Enfermedades padecidas hasta la actualidad (ingresos hospitalarios,
acudir a urgencias hospitalarias, uso de antibioterapia, etc.).
Alimentacin: si leche materna y leche artificial.
Estado vacunal: completo +/- vacunacin antineumoccica (7, 10 o 13
valente cuando se disponga de ellas).
Acude a guardera.
Antecedentes familiares
Enfermedades infecciosas, viajes recientes, etc.
Tiene hermanos y qu edad tienen, padecen de algo.
EXPLORACIN FSICA
Es bsica, por rganos y aparatos.
La presencia de hiperemia farngea o rinorrea leve no excluye el crite-
rio de fiebre sin foco.
Temperatura axilar Riesgo de bacteriemia
39 3-11%
40,5 13%
41 26%
15 Lactante febril
Los nios han de ser desnudados por completo.
La presencia de petequias en un nio con fiebre eleva al 2-8% la posi-
bilidad de infeccin bacteriana grave, siendo la mayora de ellas cau-
sada por Neisseria meningitidis.
En base a los factores clnicos, qu nios precisan de un estudio ms
profundo que incluya pruebas complementarias y por qu?
ESCALAS DE VALORACIN
Lactantes < 3 meses: YIOS
Lactantes 3-36 meses: YALE
16 Lactante febril
1 punto 2 puntos 3 puntos
Parmetro clnico Normal Alteracin moderada Afectacin grave
Perfusin perifrica Sonrosado Extremidades Plido, shock
Extremidades calientes fras moteadas
Estado/esfuerzo No deterioro/ Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria
vigoroso leve-moderado grave, esfuerzo
(taquipnea >60 rpm) respiratorio inadecuado,
retracciones o quejoso apnea, fallo respiratorio
Respuesta social Sonrie o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Puntuacin 7 Sensibilidad: 76%; especificidad: 75%; valor predictivo negativo: 96% para detec-
tar IBG.
1 punto 2 puntos 3 puntos
Parmetro clnico Normal Alteracin moderada Afectacin grave
Coloracin Sonrosada Palidez de extremidades Palidez o cianosis
o acrocianosis o color grisceo
Respuesta social Sonre o est alerta Sonre brevemente No sonre o facies
o est alerta ansiosa, inexpresiva
brevemente o no est alerta
Reaccin al estmulo Llora brevemente y Llanto intermitente Llanto continuo o
se calma o est contento responde con dificultad
Calidad del llanto Fuerte con tono normal Lloriqueando Dbil o con tono alto
o contento y sin llorar o sollozando
Hidratacin Piel y ojos normales Piel y ojos normales Piel pastosa con pliegue
y mucosas hmedas y boca discretamene y mucosas secas y/o
seca ojos hundidos
Nivel de conciencia Si est despierto, Cierra los ojos Tendencia al
permanece despierto brevemente o se sueo, no se
Si est dormido, al estimularlo despierta con despierta
se despierta fcilmente estimulacin prolongada
Puntuacin 10 Bajo riesgo de IBG; puntuacin 11-16 Riesgo medio de IBG; puntuacin
16 Alto riesgo de IBG-
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Recuento leucocitario
Ms de 15.000 leucocitos/mm
3
: sensibilidad del 50-70% y especifici-
dad del 70-75%. Su valor predictivo positivo para EBPG es del 6%.
Ms de 10.000 neutrfilos/mm
3
: con una sensibilidad y especificidad
similar al recuento leucocitario.
El nmero de formas leucocitarias inmaduras (cayados) es superior a
1.500/mm
3
.
Si nos centramos en el grupo de nios menores de 3 meses, con leu-
cocitos mayores de 15.000 y sobre todo por encima de 20.000, el riesgo de
bacteriemia es de 2 a 3,5 veces superior, respectivamente, a aquellos con
analticas normales.
La leucopenia por debajo de 5.000 aumenta en 4 el riesgo de EBPG.
El ndice I/T superior a 0,2 es til para detectar a RN con infeccin por S.
agalactiae.
Protena C reactiva
Valores por encima de 30 mg/L tienen una sensibilidad para la detec-
cin de EBPG superior a la leucocitosis (75-80%) con una especificidad simi-
lar (75%).
Sus principales limitaciones son que tarda 12 h en elevarse. Puede
elevarse en procesos vricos, con lo que su uso aislado aumenta el nme-
ro de prescripciones antibiticas.
Procalcitonina (PCT)
Es un pptido precursor de la calcitonina. En condiciones normales ape-
nas es detectable en el plasma (< 0,5 ng/ml), pero se eleva rpidamente y
de forma proporcional a la gravedad en las infecciones bacterianas graves.
Valores de PCT > 0,5 ng/ml son indicativos de IBG y > 2 ng/ml de infec-
ciones muy graves como sepsis o meningitis.
En el perodo neonatal inmediato (< 3 das) existe un elevacin fisiol-
gica transitoria; a partir de este da, valores de PCT > 2 ng/ml son indicati-
vos de IBG.
Sus mayores ventajas son:
1. Se eleva de forma precoz en la infeccin bacteriana grave (a las tres
horas).
2. Los niveles plasmticos cursan de forma paralela a la evolucin del cua-
dro (empiezan a descender al mejorar la enfermedad).
3. No se eleva en las infecciones vricas, ni en las conectivopatas o enfer-
medades autoinmunes.
17 Lactante febril
18 Lactante febril
4. Tambin aumenta en los nios inmunodeprimidos que padecen una
infeccin bacteriana grave.
Radiografa de trax
Con grado de recomendacin B: no estara indicado realizar radiogra-
fa de trax a todos los lactantes febriles menores de 3 meses, deben cum-
plir al menos uno de los sntomas sugestivos de patologa pulmonar:
Auscultacin patolgica: estertores crepitantes, roncus, sibilancias.
Signos de dificultad respiratoria: taquipnea > 60 rpm en los menores de
6 m, > 52 rpm entre 6-11 meses, y > 42 rpm entre 1-2 aos. Se debe
contar durante 60 segundos la frecuencia respiratoria. En el grupo de
menores de 2 aos la taquipnea posee una sensibilidad 73,8% y una
especificidad del 76,8%. Retracciones, estridor, aleteo nasal.
Sntomas catarrales: coriza, tos.
Pulsioximetra < 95%.
Anlisis de orina
La infeccin urinaria (ITU) es la infeccin bacteriana ms frecuente en
los lactantes febriles (4-7%).
Es ms probable en los nios menores de 1 ao no circuncidados, en
las nias menores de 2 aos con temperatura mayor de 39C y si existen
antecedentes de infeccin urinaria o de alteraciones en las vas urinarias.
Tira reactiva
Es el mtodo ms til y barato para la deteccin de ITU. El parmetro
ms especfico son los nitritos, aunque con menor sensibilidad que los leu-
cocitos. Excepto la tincin con Gram o el examen de la orina en fresco,
el sedimento urinario no aporta ms ventajas para la deteccin de ITU que
la tira reactiva. No obstante puede existir una ITU en nios con sedi-
mento urinario y tira reactiva normales, sobre todo en los menores de 6
meses.
Urocultivo
Es la prueba definitiva para el diagnstico de ITU. Es fundamental que
la tcnica de recogida de la orina sea con el mtodo ms estril posible (pun-
cin suprapbica, sondaje uretral, miccin espontnea media).
Lquido cefalorraqudeo
Su anlisis est indicado en los nios menores de 3 meses con facto-
res de riesgo de IBG o en los nios que presenten fiebre con alteracin del
estado general, convulsiones repetidas o exantema purpreo.
CMO MANEJAMOS A ESTOS PACIENTES?
RN febril sin foco menor de un mes
En un principio, antes de que Rochester introdujera en 1985 los crite-
rios de bajo o de alto riesgo de EBPG, a todos los nios menores de 2 meses
se les trataba como una sepsis. Si bien debemos conocer que an cumplien-
do estos criterios existe un 0,5% de veces que tienen una EBPG, por ello
debemos ingresarlos y vigilarlos.
Criterios de Rochester
Criterios de bajo riesgo de Rochester
PCR < 30-40 mg/L PCT < 0,5
Hemograma, bioqumica, PCR, VSG. Hemocultivo
Orina: A/S y urinocultivo
LCR: bioqumica y cultivo
Rx de trax sin sntomas respiratorios
Estudio completo de sepsis
Recin nacido
No
Ampicilina + cefotaxima iv
S
Ingreso y vigilancia sin ATB
RNT 37 semanas sin ingreso perinatal
Lactante previamente sano
No evidencias de infeccin
Criterios de laboratorio:
Leucocitos: 5.000-15.000/mm
3
A/S: < 10 leucocitos/campo
Posibilidad de control peditrico en 24 horas
19 Lactante febril
Los criterios de Rochester nos ayudan a seleccionar en este grupo de
edad a los pacientes que presentan menor riesgo de EBPG, pero en este
grupo tendremos la opcin de realizar o no la puncin lumbar en depen-
dencia de si decidimos darle el alta mdica de urgencias con o sin trata-
miento antibitico, opcin que analizaremos en dependencia de las posi-
bilidades de seguimiento.
Debemos recordar que en los nios que cumplen criterios de bajo ries-
go de Rochester desciende la posibilidad de EBPG:
El 0,5% en los que se realiz puncin lumbar.
El 1,1% en los que no se realiz puncin lumbar, ninguno present
meningitis bacteriana.
20 Lactante febril
Criterios de bajo riesgo de Rochester:
PCR < 30-40 mg/L PCT < 0,5 TVR
1. Hemograma, PCR, hemocultivo
2. Orina S/A, urocultivo
3. Rx trax, slo si sntomas respiratorios
Lactante entre 1-3 meses
No
Domicilio lejos del hospital
Imposibilidad de control peditrico en 24 h
Angustia familiar
Malas condiciones sociofamiliares
Rechazo de alimentacin
Enfermedad subyacente
Ingreso sin ATB
Cefotaxima +
Ampicilina iv,
previo LCR,
salvo si ITU
S
Alta sin ATB,
si condiciones
aseguradas y
revisin
peditrica de
zona en 24 h
Lactante febril sin foco entre 1-3 meses (TVR: test rpido de deteccin de virus
respiratorios (Influenza, VRS).
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22 Lactante febril
INTRODUCCIN
La consulta mdica por tumoracin cervical es un hecho muy frecuen-
te en Pediatra, por lo que conviene plantear un adecuado diagnstico dife-
rencial y una correcta intervencin teraputica de dicho proceso.
Las adenopatas cervicales (ganglios linfticos > 1-2 cm) son con dife-
rencia las masas ms comunes identificadas en el cuello en la infancia, pero
existen otras causas.
DEFINICIONES
Linfadenopata: aumento del tamao de un ganglio linftico.
Linfadenitis: adenopata inflamada.
Linfadenitis aguda/subaguda/crnica: duracin pocos das/semanas/
meses.
Adenopata generalizada: aumento del tamao de ganglios linfticos
de ms de dos regiones no contiguas (suelen ser consecuencia de una
enfermedad sistmica).
Adenopata fisiolgica: las inguinales o cervicales, < 1cm, en < 14
aos.
Adenopata patolgica:
Las palpables > 0,5 cm, en recin nacidos.
Tamao > 2 cm en cualquier localizacin.
Ulceracin cutnea o fijacin a planos profundos.
Las localizaciones: supraclavicular, epitroclear, popltea, mediastni-
ca o abdominal.
ANATOMA
En ms del 80% de los casos de adenitis cervicofaciales en nios estn
implicados los ganglios submaxilares y cervicales profundos, ya que son los
responsables de la mayor parte del drenaje linftico de la cabeza y del cue-
llo.
4
Diagnstico diferencial
de las masas cervicales
Ana Sancho Pascual
ETIOLOGA
Infecciosa
La ms frecuente.
Adenitis aguda bilateral: es la forma de presentacin ms frecuente.
En la mayora de los casos es secundaria a una infeccin viral de vas res-
piratorias altas (enterovirus, adenovirus, influenza, etc.). Son infecciones
de curso benigno y autolimitadas, aunque las adenopatas pueden persistir
durante semanas. Suelen existir otros sntomas como tos, rinorrea, conges-
tin nasal o dolor farngeo.
En estos casos, las adenopatas suelen ser pequeas, elsticas,
sin eritema ni calor o dolor y mviles. Tambin se denominan reacti-
vas.
Otros agentes infecciosos pueden dar lugar a adenopatas agudas bila-
terales: estreptococo del grupo A (S. pyogenes), CMV, VEB, Mycoplasma
pneumoniae, etc.
Adenitis aguda unilateral: son menos frecuentes y habitualmente de
origen bacteriano. Los principales agentes implicados son:
Estafilococcus aureus/ Estreptococo grupo A (40-80% de casos):
En menores de 5 aos.
Suelen asociar fiebre, taquicardia u otros sntomas sistmicos, pero
rara vez aspecto txico.
Los ganglios (50% submandibulares), de unos 3-6 cm, presentan eri-
tema, calor, rubor y dolor y son poco mviles.
En 1/3 o1/4 de los casos pueden presentar fluctuacin o supura-
cin.
Estreptococo del grupo B (S. agalactiae):
En nios de 3-7 semanas (7 das-3 meses).
Manifestacin tarda de la infeccin por EGB (celulitis-adenitis), que
cursa adems con fiebre, irritabilidad y disminucin de las inges-
tas.
Eritema facial-submandibular, edema e inflamacin.
Son frecuentes la bacteriemia y la meningitis.
Bacterias anaerobias: sospechar en nios mayores, con antecedentes
de patologa periodontal.
Otras: Francisella tularensis (tularemia).
Adenitis subaguda/crnica bilateral: la causa ms frecuente son las
infecciones por virus de Epstein Barr y citomegalovirus, que dan lugar a
mononucleosis infecciosa (fiebre, faringitis exudativa, adenopatas, con fre-
cuencia generalizadas y hepatoesplenomegalia) o sndrome mononucle-
sico respectivamente.
24 Diagnstico diferencial de las masas cervicales
Adenitis subaguda/crnica unilateral: pueden estar causadas por dis-
tintos agentes infecciosos, entre los que destacan las mycobacterias no
tuberculosas, Bartonella henselae (causante de la enfermedad por araa-
zo de gato), Mycobacterium tuberculosis (causante de tuberculosis) y Toxo-
plasma gondii (toxoplasmosis).
No infecciosa
Menos frecuentes, pero dada su trascendencia siempre debemos pen-
sar en ellas.
Enfermedades del tejido conectivo: fiebre prolongada, rash cutneo,
artralgias, etc.
Neoplasias: leucemia o linfoma (sospechar si VIH, CMV y VEB negati-
vos asociado a adenopatas crnicas o generalizadas y sntomas sistmicos
(prdida de peso, fiebre, astenia, etc.).
Enfermedad de Kawasaki: adenopata cervical unilateral, fiebre, rash
cutneo, conjuntivitis, mucositis y descamacin de manos y pies.
Sndrome PFAPA: fiebre recurrente + estomatitis aftosa + faringitis +
adenitis cervical. En nios preescolares.
Otras: endocrinas (hipertiroidismo, enfermedad de Addison), tesau-
rismosis (Gaucher, Niemann-Pick), miscelnea (sarcoidosis, enfermedad de
Kikuchi, enfermedad de Kimura, enfermedad granulomatosa crnica, enfer-
medad de Castelman, etc.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen otras causas de tumefacciones cervicales, que habitualmente se
localizan en lnea media y con las cuales debemos realizar siempre un diag-
nstico diferencial:
Parotiditis (unilateral-benigna, litisica, bacteriana, postvacunal, viral,
neoplsica, disecante).
Quistes del conducto tirogloso.
Quistes del arco branquial (regin superior del cuello, anterior al
ECM).
Higroma qustico (masa no dolorosa, que se palpa superior a la clav-
cula y posterior al ECM).
Bocio/tumores tiroideos (normalmente en nios son ndulos solitarios
asintomticos).
Quistes dermoides-teratomas.
Laringoceles.
Malformaciones vasculares-linfticas.
Otros.
HISTORIA CLNICA
Las adenopatas cervicales son muy frecuentes en nios, y en la mayo-
ra de los casos su causa es un proceso benigno y autolimitado. Por este
motivo es imprescindible la realizacin de una adecuada anamnesis y explo-
racin fsica, ya que de ello dependern la realizacin de pruebas comple-
mentarias e inicio de tratamiento:
Duracin o tiempo de evolucin y lateralidad de la adenopata.
Cambios en el tamao.
Sntomas asociados (prdida de peso, fiebre, artralgias, dolor farn-
geo, etc.).
Contacto con enfermos (infecciones de VRA, CMV, VEB, SGA, TBC, etc.).
Ingesta de leche no pasteurizada (brucelosis, Mycobact. bovis, etc.), o
alimentos no cocinados (toxoplasmosis).
Problemas dentarios o bucales (anaerobios, gingivoestomatitis herp-
tica, etc.).
Lesiones cutneas o traumatismos (S. aureus, SGA, HVS, enfermedad
por araazo de gato, etc.).
Tringulo anatmico Patologa
Preauricular Adenopatas (conjuntivitis)
Fstulas y apndices preauriculares
Parotiditis
Otros (quiste dermoide, lipomas, etc.)
Submaxilar Adenopatas (procesos dentales, bucales)
Quiste del conducto tirogloso
Occipital Adenopatas (cuero cabelludo, rubola, etc.)
Dermoides
Otras
Cervical anterior Parte superior:
Adenopatas (procesos faringoamigdalares)
Quistes branquiales
Linfomas
Otras
Tercio medio e inferior:
Adenopatas (tiroiditis, linfomas, etc.)
Quistes y fistulas branquiales
Otros
Posteriores Adenopatas (virales)
Linfangiomas
Tumores malignos
Contacto con animales (brucelosis, toxoplasmosis, tularemia, etc.).
Estado vacunal.
Medicacin (fenitona, carbamacepina, isoniacida, corticoides, etc.).
Localizacin geogrfica y viajes recientes.
EXPLORACIN FSICA
General, por rganos y aparatos.
Sistema linftico:
Hgado y bazo: si hepatoesplenomegalia pensar en CMV, VEB, VIH,
TBC, sfilis o enfermedades del tejido conectivo.
Ganglios: describir caractersticas, nmero, localizacin, consisten-
cia, tamao, calor, dolor, turgor, rubor, movilidad o adherencia a pla-
nos profundos, etc.
- Reactivos: discretos, mviles y poco inflamados.
- Infecciosos: aislados, asimtricos, eritematosos, calientes, doloro-
sos, poco mviles y a veces fluctuantes.
Malignos: duros, no inflamados, fijos a estructuras subyacentes.
Cavidad oral: lesiones periodontales, gingivoestomatitis, faringitis, etc.
Ojos: inyeccin conjuntival (sndrome oculoglandular de Parinaud, enfer-
medad de Kawasaki).
Piel:
Rash generalizado: infeccin viral.
Punto de inoculacin: enfermedad de araazo de gato, tularemia.
Otros: infecciones por Nocardia spp, actinomicosis, peste, difteria.
Adenitis aguda
Si existe poca afectacin general:
Actitud conservadora y seguimiento cada 1-2 semanas.
Si gran afectacin general o ganglio progresivo/persistente:
Hemograma, hemocultivo.
Bioqumica con perfil heptico.
VSG y PCR.
Valorar test rpido para Streptococo si faringoamigdalitis aguda exu-
dativa.
Mantoux.
Serologa de VEB, CMV y VIH. Otras en funcin de la historia clni-
ca (toxoplasma, sfilis, araazo de gato, etc.).
Ecografa: si dudas para determinar la existencia de absceso/TAC (pre-
vio a ciruga).
Si fluctuacin: incisin y drenaje del absceso. Recogida de mues-
tras para Gram, cultivo de bacterias aerobias, anaerobias, mycobac-
terias y hongos, as como para histopatologa.
Si no fluctuacin: valorar PAAF de la adenopata.
Adenitis subaguda/crnica
Hemograma, hemocultivo.
Bioqumica con perfil heptico.
VSG y PCR.
Mantoux.
Biopsia escisional: realizar precozmente si alta sospecha de mycobac-
terias no tuberculosas o malignidad (en estos casos est contraindica-
da la incisin y drenaje de la adenopata). Cultivos (Gram, anaerobias,
aerobias, mycobacterias y hongos e histopatologa).
Serologa de VEB, CMV, VIH (sobre todo si bilaterales). Serologa de
Bartonella, tularemia, toxoplasma, etc., si sospecha clnica o por la his-
toria.
Si no diagnstico: Rx de trax y ampliar serologas.
TRATAMIENTO
Adenitis aguda (ver Algoritmo 1)
Si bilateral o unilateral con poca afectacin:
No tratamiento antibitico.
Antiinflamatorios: ibuprofeno vo: 7-10 mg/kg/8 h (siempre en ade-
nitis agudas).
Hielo local.
Nunca corticoides.
Si afectacin moderada: antibioterapia oral:
Duracin: 10-14 das.
Amoxicilina-clavulnico: 40 mg/kg/da, c/8 h.
Alternativas: clindamicina (30 mg/kg/da c/6-8 h), cefalosporinas
de 1 generacin.
Respuesta en 48-72 horas (el ganglio puede tardar en desaparecer
hasta 4-6 semanas).
Si gran afectacin del estado general: antibioterapia intravenosa:
Duracin: 10-14 das (completo: iv + oral).
Amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da, c/6 h.
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Alternativas: clindamicina (40 mg/kg/da, c/ 6-8 h) o cefalosporina.
Asociar vancomicina (45 mg/kg/da) c/8 h (mx: 2-4 g/da si aspec-
to txico.
Respuesta en 48-72 horas. Si no respuesta: PAAF y cultivos.
Adenitis subaguda/crnica
Tratamiento adecuado en funcin de su etiologa.
BIBLIOGRAFA
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30
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Definicin
Proceso agudo febril que cursa con inflamacin de la regin faringoa-
migdalar.
Etiologa
Los principales agentes etiolgicos son virus (45%): adenovirus, cox-
sackie, Parainfluenzae, virus Epstein-Barr, citomegalovirus.
El principal agente bacteriano es el estreptococo beta hemoltico del
grupo A - S. pyogenes (15-30% del total). Por debajo de los 2 aos la
amigdalitis estreptoccica es infrecuente.
Otros: estreptococos de grupos C y G, S. pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Corynebacterium spp.
El pronstico de la faringoamigdalitis es bueno, incluso la estreptoc-
cica tiende a la resolucin espontnea en los individuos inmunocom-
petentes. El tratamiento antibitico tiene como objetivo el evitar las
complicaciones supurativas (abscesos periamigdalinos y retrofarnge-
os) y la fiebre reumtica.
Diagnstico
La clave en el manejo de esta patologa estriba en el correcto diagns-
tico etiolgico.
Prcticamente la totalidad de los autores defiende que el diagnstico
correcto basado nicamente en la clnica no es posible. Incluso en
pacientes que cumplen los criterios clsicos de la amigdalitis estrepto-
ccica existe un 44% de posibilidades de que el paciente no tenga una
infeccin por EHGA, con el consiguiente abuso de antibiticos que
esto supone.
La sospecha clnica, por tanto, debe ser confirmada mediante un test
de laboratorio: un test de deteccin rpida de antgenos estreptocci-
cos o cultivo de un frotis farngeo en un medio agar-sangre.
Los test de deteccin rpida:
5
Infecciones otorrinolaringolgicas
Begoa Martnez Pineda
Tienen una alta especificidad (95-100%).
Coste aceptable (lo mismo que una tanda de 10 das del antibiti-
co ms barato).
Su sensibilidad es del 80%. Un resultado negativo debe ser siempre
confirmado mediante un cultivo.
Resultados en 5 minutos.
Realizar si: fiebre >38,5C, hiperemia farngea, no ha recibido trata-
miento antibitico, 3-15 aos, comienzo sbito, no hay sntomas
catarrales a no ser sospecha de sobreinfeccin y no hay otro foco
de fiebre.
Cultivo: es el Gold Standard para el diagnstico. Es importante una
correcta recogida de la muestra y tcnica de cultivo para que los resul-
tados sean fiables:
Si prueba rpida negativa y si existe duda diagnstica.
La muestra debe cogerse de las amgdalas y la pared posterior de la
faringe, sin tocar el resto de la mucosa de la boca.
La lectura debe hacerse a las 48 h de cultivarlo.
32 Infecciones otorrinolaringolgicas
Escala de Breeese
Meses del ao: Tos
Feb-Abr 4 No 4
Ene, May, Dic 3 S 2
Jun, Oct, Nov 2
Jul-Sep Cefalea
S 4
Edad No 2
5-10 aos 4 Desconocido 2
4 u 11-14 aos 3
3 o > 15 aos 2 Anomalas en faringe
< 3 aos 1 S 4
Np 1
Dolor de garganta
S 4 Adenopatas cervicales
No 2 S 4
Desconocido 2 No 2
Fiebre Leucocitos/mm
3
> 38C 4 No realizado 3
< 38C 2 > 20.500 6
Desconocido 2 13.500-20.500 5
10.500-13.500 3
8.500-10.500 2
< 8.500 1
Podremos realizar un diagnstico de sospecha clnica de faringoamig-
dalitis aguda por EHGA, en nios mayores de 3-4-aos y que presenten
tres o ms de los siguientes datos (SEUP):
1. Fiebre > 38C.
2. Exudado amigdalar.
3. Adenopata cervical dolorosa.
4. Dificultad en la deglucin.
5. Toxicidad sistmica.
6. Exantema escarlatiniforme (asegura el diagnstico etiolgico).
Correlacin escala-cultivo
14-25 puntos: Escasa (cultivo positivo: 6%)
26-29 puntos: Baja (cultivo posivito: 36%)
30-31 puntos: Intermedia (cultivo positivo: 56%)
32-38 puntos: Alta (cultivo positivo: 84%)
Cuadro clnico
Ausencia de sntomas y signos de amigdalitis viral (rinorrea, conjuntivitis, inicio progre-
sivo, afona, diarrea)
Presencia de al menos dos de los siguientes:
Ausencia de tos
Adenopata cervical anterior dolorosa
Fiebre > 38C
Exudados amigdalares
Etiologa Vrica Bacteriana
Edad < 3 aos > 3 aos
Estacin Cualquiera Final de invierno, primavera
Evolucin Curso solapado Comienzo brusco
Temperatura Febrcula Fiebre alta (>38,5C)
Sntomas Anorexia, coriza, rinorrea, hiperemia Odinofagia, cefalea,
conjuntival, afona, diarrea vmitos, dolor abdominal
Exudado amigdalar En membranas o punteado En placas
(si existe)
Otros hallazgos Vesculas, lceras o aftas Petequias en paladar, hiperemia intensa
Adenopatas Pequeas, salvo VEB y CMV Adenitis intensa
Exantema (si existe) Maculopapular Escarlatiniforme
Visceromegalias En algunos casos No
En general no es preciso realizar pruebas complementarias, excepto si
se sospecha alguna complicacin, o como ayuda diagnstica en la sospe-
cha de mononucleosis:
Test Rpido positivo y clnica sugerente de EBHGA: tratamiento anti-
bitico inmediato.
Test Rpido negativo y clnica sugerente de EBHGA: cultivo farngeo y
tratamiento hasta resultado del cultivo.
Tratamiento
Existe cierta flexibilidad a la hora de iniciar un tratamiento antibitico
ante la sospecha de una amigdalitis estreptoccica:
Esta enfermedad es autolimitada, con tendencia a la resolucin espon-
tnea de los sntomas en 3-4 das.
No est claro que el inicio precoz de antibitico suponga una mejora
significativa de los sntomas.
Algunos autores incluso afirman que el retraso del antibitico 48-72 h
puede tener ciertas ventajas: disminuye el nmero de pacientes trata-
dos incorrectamente; disminuye el nmero de recurrencias (parece que
mejora la respuesta inmune).
Posponer el tratamiento 48-72 h no supone aumento de las com-
plicaciones. En el caso de la fiebre reumtica, se puede posponer el
tratamiento antibitico hasta 9 das sin que haya un aumento del
riesgo.
Lo ideal sera esperar a tener el resultado microbiolgico antes de tra-
tar.
Amigdalitis viral: tratamiento sintomtico (reposo, antitrmicos, lqui-
dos azucarados).
En la amigdalitis estreptoccica, adems del tratamiento sintomtico
debe iniciarse un tratamiento antibitico:
Penicilina V oral (40 mg/kg/da): sigue siendo el antibitico de eleccin.
No se han documentado hasta ahora casos de resistencia in vitro a la
penicilina de los EBHGA:
Menores de 12 aos: 250 mg, cada 12 horas, durante 10 das.
Mayores de 12 aos: 500 mg, cada 12 horas, durante 10 das.
Penicilina G benzatina im: reservado para los casos en los que se duda
del cumplimiento del tratamiento o intolerancia oral:
< 25 kg: 600.000 UI, en dosis nica.
> 25 kg: 1.200.000 UI, en dosis nica.
Amoxicilina oral (40-50 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 10 das). Hoy
en da el ms usado por su variedad posolgica, aceptable sabor, bajo
coste y espectro limitado.
Alrgicos a betalactmicos: eritromicina (40 mg/kg/da, cada 8 horas,
durante 10 das), Claritromicina (15 mg/kg/da, cada 12 horas, duran-
te 10 das) o azitromicina (10 mg/kg/da, cada 24 horas/5 das).
La duracin del tratamiento para una correcta erradicacin del estrep-
tococo debe ser de 10 das. Aunque se estn estudiando tandas ms
cortas de antibioterapia, sobre todo con algunas cefalosporinas y azi-
tromicina, y se han demostrado resultados bacteriolgicos similares,
por su alto coste y espectro amplio, hoy en da estos antibiticos no
deben ser tratamiento de primera lnea y no estn aceptadas tandas ms
cortas.
Si un paciente con diagnstico confirmado de amigdalitis bacteriana
persiste sintomtico despus de las 72 h de correcto tratamiento, debe
ser reevaluado para descartar:
Complicaciones supurativas.
Patologa viral coexistente.
Mal cumplimiento del tratamiento.
En caso de falta de respuesta en 48-72 horas o recurrencias: amoxicili-
na + cido clavulnico (40 mg/kg/da) 10 das va oral.
Tambin podramos utilizar:
Cefalosporinas de 2 o 3 generacin va oral:
- Cefuroxima-Axetilo: 20 mg/kg/da/10 das.
- Cefixima: 8 mg/kg/da/10 das.
Complicaciones
Complicaciones supurativas. Frecuencia decreciente, se producen por
la extensin por contigidad desde la infeccin:
Otitis.
Sinusitis.
Mastoiditis.
Adenitis purulenta cervical.
Celulitis periamigdalar.
Absceso periamigdalar.
Absceso retrofarngeo.
Complicaciones no supurativas. Son consecuencia de reacciones inmu-
nolgicas:
Fiebre reumtica.
Glomerulonefritis.
Las complicaciones sistmicas son excepcionales en el nio, inclu-
yen formas invasivas (sepsis) y el shock txico estreptoccico ocasio-
nado por la toxina TSS que provoca una insuficiencia aguda multiorg-
nica.
Criterios de ingreso
Pausas de apnea debidas a la gran hipertrofia amigdalar; indicado el tra-
tamiento antiflamatorio con corticoides (prednisona o metilpredniso-
lona: 1 mg/kg/da, en 2-3 dosis) o incluso la extirpacin quirrgica (habi-
tualmente tras tratamiento mdico).
Complicaciones supuradas (poco frecuentes), sospecharlas ante farin-
goamigdalitis de trpida evolucin con afectacin del estado general:
Absceso periamigdalino: > 8 aos, fiebre alta, dolor intenso, difi-
cultad para hablar y tragar, trismo y tortcolis, abombamiento del pilar
anterior, protusin amigdalar asimtrica, linfadenitis.
Absceso retrofarngeo: < 5 aos, fiebre alta, aspecto txico, dolor
intenso, dificultad para hablar y respirar, babeo e hiperextensin
del cuello. Bultoma en la pared posterolateral de faringe, linfadeni-
tis y meningismo. Suele necesitarse la realizacin de TAC para un
correcto diagnstico.
Ingreso, tratamiento endovenoso con amoxicilina-clavulnico (100
mg/kg/da). Si flucta o presenta compromiso respiratorio est indica-
do el drenaje del absceso.
OTITIS EXTERNA
Muy comn en los nios, sobre todo en verano, relacionado con la
inmersin en el agua.
Otitis externa aguda
Etiologa ms frecuente: Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeru-
ginosa.
Clnica: prurito/dolor, eritema y edema en CAE y secrecin seropuru-
lenta y obstruccin del mismo. Signo de Vacher (dolor al presionar el
trago).
Diagnstico diferencial: fornculo (inflamacin localizada), cuerpo extra-
o, otitis media (tras la otorrea, deja de doler).
Tratamiento:
Sintomtico del dolor: paracetamol/ibuprofeno.
Gotas tpicas de corticoides y antibiticos como neomicina, polimi-
xina o ciprofloxacino de 5 a 7 das: Otix
, Colircus Gentadexa
, Sep-
tocipro tico
.
En caso de existir celulitis periauricular y repercusin general, se debe
realizar tratamiento con antibioterapia sistmica: amoxicilina-clavu-
lnico o cefuroxima, cloxacilina va oral, valorando aadir un amino-
glucsido im o iv segn el grado de afectacin.
Otitis externa mictica
Producida por Candida albicans, Aspergillus niger y fumigatus en rela-
cin con la humedad y traumatismos del CAE.
Prurito intenso y exudacin. En el CAE se aprecian masas de color blan-
quecino, grisceas o negras.
Tratamiento: alcohol boricado de 70 a saturacin, antimicticos tpi-
cos: Pevaryl sol spray 1% (econazol), Fungowas
sol tpica 1% (ciclopiro-

xolamina) cada 12 horas por 10-14 das.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Definicin
El diagnstico de OMA confirmada requiere:
Comienzo agudo.
Signos de efusin en odo medio: abombamiento de la membrana tim-
pnica, movilidad limitada, nivel lquido-aire, otorrea.
Signos y sntomas de inflamacin del odo medio: hiperemia intensa.
OMA probable
Otalgia con imposibilidad de confirmacin de exudado en el odo medio.
Confirmacin de exudado en el odo medio por otoscopia, pero sin otalgia.
Etiologa
Principalmente bacteriana (75%):
Neumococo (25-50%), H. influenzae (15-30%), M. catarralis (3-20%).
Las OMA por neumococo han disminuido aproximadamente un 6%
tras la instauracin de la vacuna antineumoccica heptavalente.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE OTITIS MEDIA AGUDA
Otitis media aguda confirmada
Otorrea de aparicin en las ltimas 24-48 horas, u
Otalgia de aparicin en las ltimas 24-48 horas ms abombamiento timpnico con o sin enro-
jecimiento
Otitis media aguda probable (dx individualizado)
Sin otalgia. Evidencia de exudado en el odo medio, con importante enrojecimiento mirngeo
y catarro reciente
Sin otoscopio. Otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificado, de inicio brusco,
frecuentemente nocturno y despus de varias horas en el lactante ms catarro reciente
*Una OMA probable debe considerarse confirmada si: inicio de OMA antes de los 6 meses de vida,
OMA recurrente, familiares de 1 grado con complicaciones ticas y si cuadro catarral reciente.
Virus (16-25%): VRS, influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus.
Portadores de tubos de timpanocentesis: pueden presentar OMA por
S. aureus, S. epidermidis o Pseudomonas aeruginosa (recoger cultivo
de exudado).
Diagnstico
Clnica y otoscopia compatibles.
Pruebas complementarias (analtica, hemocultivo) no se deben realizar
de forma rutinaria ya que no son predictivas de complicaciones. S estn
indicados en caso de afectacin del estado general, sospecha de deshi-
dratacin o de complicaciones (mastoiditis).
Tratamiento
Medidas generales: tratamiento eficaz del dolor (paracetamol, ibupro-
feno), lavados nasales con SSF, no estn indicadas las gotas ticas. Ins-
taurar en las primeras 24 horas independientemente del uso de antibi-
ticos.
Dolor leve o moderado: paracetamol o ibuprofeno.
Dolor moderado o severo: analgsicos con codena o anlogos.
Se puede optar por la observacin sin antibiticos y diferir el tratamien-
to antibacteriano por 48-72 horas, limitando el manejo al alivio sinto-
mtico debido a:
a) Curacin espontnea del 80-90%.
b) Nios seleccionados.
c) Los padres deben tener un medio rpido de comunicacin con el
mdico.
Sin afectacin importante: otalgia leve y fiebre < 39C en las ltimas 24
horas.
Afectacin importante: moderada o severa otalgia o fiebre > 39C:
Mayores de 2 aos con diagnstico dudoso y buen estado general.
Mayores de 2 aos con diagnstico certero y todos los siguientes
puntos:
38
Edad Diagnstico cierto Diagnstico probable
<6 meses Antibioterapia Antibioterapia
6 meses a 2 aos Antibioterapia Antibioterapia si afectacin importante
2 o ms aos Antibioterapia si Observacin
afectacin importante o
factores de riesgo
- Otalgia leve-moderada.
- Fiebre menor de 39C.
- Vigilancia domiciliaria.
- Posibilidad de valoracin en 48-72 horas.
- No asistencia a guardera.
- No uso de tratamiento antibitico el mes antes.
- No otitis recurrentes.
- No inmunodeprimidos.
Si se opta por observacin: administrar antibiticos si a las 48 horas los
sntomas persisten o empeoran.
Tratamiento antibitico
Indicaciones: los no incluidos en el apartado anterior. Lo ideal sera ini-
ciarlo tras conocer el cultivo de secrecin de odo medio, pero no se
realiza de rutina, por lo que se aconseja terapia emprica. Hay que recor-
dar que los neumococos resistentes a macrlidos lo son tambin a clin-
damicina (en nuestro medio).
Si se decide tratamiento antibitico: amoxicilina (80-90 mg/kg/da).
Nunca la 1 opcin si: tratamiento previo con amoxicilina en los 30
das previos, Sndrome otitis-conjuntivitis por H. influenza, nios con pro-
filaxis con amoxicilina por OMA recurrentes e ITU.
Amoxicilina/clavulnico oral: 80-90 mg/kg/da si:
Etiologa bacteriana resistente (productor de -lactamasas).
Tratamiento antibitico en los ltimos 30 das.
Asistencia a guardera especialmente si es menor de 2 aos.
Persistencia de la clnica a las 48 horas de iniciar el tratamiento con
amoxicilina o severamente enfermos.
Si el paciente es alrgico pero no hipersensibilidad tipo I (urticaria o
anafilaxia): cefdinir (14 mg/kg/da), cefpodoxima (10 mg/kg/da) o cefu-
roxima (30 mg/kg/da).
En casos de reaccin tipo I: azitromicina (10 mg/kg/da) el primer da,
seguidos de (5 mg/kg/da) por 4 das o claritromicina (15 mg/kg/da)
o clindamicina (30 mg/kg/da).
En pacientes con vmitos incoercibles o intolerancia oral, una sola
dosis de ceftriaxona (50-100 mg/kg/da) puede ser efectiva en el tra-
tamiento inicial de OMA y observar tras las siguientes 48 horas,
administrando una segunda y tercera dosis si no hubiera respues-
ta.
Si falla la amoxicilina-clavulnico, est indicado tratamiento con cef-
triaxona parenteral durante 3 das, valorar miringotoma y cultivo de
exudado.
Duracin del tratamiento: incierta.
< 2 aos o con enfermedad severa o los que tienen historia de OMA
recurrente, 10 das.
> 2 aos con enfermedad leve o moderada y especialmente los > 6 aos,
5-7 das.
Si existe una recada temprana (OMA persistente), repetir la misma anti-
bioterapia, pero con una duracin ms prolongada en el segundo ciclo.
Valorar miringotoma (interconsulta a ORL): casos refractarios al tra-
tamiento adecuado, inmunodeficiencia, parlisis facial, laberintitis secun-
daria, nios con aspecto txico o dolor intenso.
MASTOIDITIS
Definicin
Es una complicacin infrecuente de OMA, en la que la infeccin pasa
del odo medio a las celdas mastoideas. Ocurre en menos de un 0,5% y
es ms frecuente en los menores de 3 aos.
Etiologa
La misma de OMA.
Clnica y exploracin fsica
A lo largo del curso de la otitis, incluso a veces tras un perodo de mejo-
ra de los sntomas, reaparece la fiebre, otalgia e hipoacusia, apreciando eri-
tema local, con edematizacin y desaparicin del surco retroauricular y des-
plazamiento del pabelln auricular hacia delante y hacia abajo.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. En la otoscopia adems de encontrar sig-
nos de OMA, podemos observar abombamiento post-superior del conduc-
to auditivo. Hemograma, RFA, coagulacin, hemocultivo y cultivo de exu-
dado tico. Para confirmar el diagnstico se podra realizar una radiografa
en proyeccin de Schller que nos permite observar opacificacin de las
celdas mastoideas (no siempre es necesaria).
Para valorar la extensin de la lesin se recomienda realizar un TAC
regional. La indicacin de realizarlo de urgencias o no, depende de si el resul-
tado puede variar nuestra actitud o no.
Siempre.
Tratamiento
Sintomtico con analgesia (paracetamol o ibuprofeno). El uso de cor-
ticoides no es generalizado, pero alivia el dolor y la inflamacin. Se usa
metilprednisolona (1-2 mg/kg/da).
Antibitico: amoxicilina-clavulnico iv (100 mg/kg/da, mx. 3 g/da),
ceftriaxona iv (100 mg/kg/da) o cefotaxima iv (150 mg/kg/da). Se puede
pasar el tratamiento a va oral cuando lleve 2-3 das afebril y sin sig-
nos inflamatorios externos, mantener 10-14 das.
Miringotoma y drenaje transtimpnico (interconsulta a ORL siem-
pre).
En algunos casos (25%) es preciso tratamiento quirrgico.
SINUSITIS AGUDA
Definicin
Inflamacin que afecta preferentemente al epitelio que tapiza los senos
paranasales. Hasta un 10% de las infecciones del tracto respiratorio supe-
rior se complican con una sinusitis aguda.
Los senos maxilares y etmoidales, aunque son pequeos, estn presen-
tes desde el nacimiento. El seno frontal se desarrolla a partir de los 5-6 aos
y no se completa hasta la adolescencia tarda.
Los principales agentes bacterianos que la producen son el neumoco-
co, Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis.
Rinosinusitis
Infeccin viral de las VRA por rinovirus, VRS, parainfluenzae, adenovi-
rus, influenzae A y B de menos de 10 das de evolucin que cursa con secre-
cin nasal y catarro de vas altas. Tratamiento sintomtico.
Sinusitis aguda
La triada clsica es rinorrea, congestin nasal y tos.
Existen dos formas clnicas de presentacin:
1. Persistencia de sntomas respiratorios de vas altas con una dura-
cin mayor de 10 das y menor de 30 das. Estos sntomas son la des-
carga nasal o postnasal de cualquier caracterstica y tos diaria, de pre-
dominio nocturno, fiebre ligera o ausente y halitosis. El dolor que se
reproduce a la presin o percusin directa sobre un seno es muy indi-
cativo de sinusitis aguda, aunque este tipo de presentacin no es
comn en la infancia. Lo mismo ocurre con el dolor facial espont-
neo y la cefalea.
2. Menos frecuentemente se presenta como un CVA con sntomas seve-
ros: temperatura > 39C y mucosidad nasal purulenta, que dura ms
all de 3-5 das.
Sinusitis crnica
Historia de sintomas respiratorios ms de 30 das y sin mejora, en
pacientes con alergias de VA, FQ, inmunodeficiencias, discinesia ciliar y
alteraciones anatmicas por grmenes productores de beta lactamasas, Pseu-
domona y grmenes anaerobios.
Diagnstico
Sospecha clnica.
No est recomendada la realizacin de radiografa para confirmar el
diagnstico (baja sensibilidad y especificidad), especialmente en menores
de 6 aos.
Tratamiento
Antibitico
El objetivo del tratamiento antibitico es proporcionar una mejora sin-
tomtica, prevenir las complicaciones supurativas y el paso a la cronicidad.
Tratamiento antibitico de eleccin:
Amoxicilina (80 mg/kg/da): si cumple los siguientes criterios de bajo
riesgo de resistencia a B-lactmicos, > 2 aos, no asiste a guardera, no
ha tomado antibiticos en los ltimos 3 meses.
Amoxicilina-clavulnico (80-90 mg/kg/da), si no cumple los criterios
anteriores o si no mejoran con la amoxicilina.
En alergia a la penicilina: azitromicina, claritromicina, cefuroxima.
La duracin del tratamiento vara entre 10 y 28 das, generalmente hasta
llevar una semana asintomtico.
Tratamiento sintomtico
Lavados nasales con suero salino. No estn recomendados ni tienen
beneficios comprobados los antihistamnicos, descongestivos nasales ni
corticoides nasales.
Descongestionantes:
Tpicos: NO administrar ms de 3-5 das a fin de evitar el efecto rebo-
te descrito por edema de mucosa y rinitis medicamentosa.
Sistmicos y antihistamnicos: no son aconsejables, ya que disminu-
yen la normal secrecin de los senos, secndolos, pudiendo disminuir
el aclaramiento mucociliar.
Corticoides: se ha evaluado el papel potencial de esteroides intranasa-
les tpicos como adyuvantes de los antibiticos en la sinusitis bacteriana
aguda. Tienen un potente efecto antiinflamatorio con pocos efectos cola-
terales, como tales tienen mayor inters y pueden ejercer un efecto bene-
ficioso en la primera semana de tratamiento.
CELULITIS ORBITARIA Y PRESEPTAL
Definicin
Infeccin de los tejidos periobitarios u orbitarios, con frecuencia secun-
daria a una infeccin regional o sistmica (bacteriemia).
Etiologa
Depende fundamentalmente del origen de la infeccin:
Traumatismo o herida local: S. aureus, S. pyogenes. Si la herida es con-
secuencia de una mordida, sospechar anaerobios.
Bacteriemia: S. pneumoniae.
Sinusitis: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarralis, S. pyogenes.
Celulitis orbitaria en muchas ocasiones polimicrobiana.
Clnica y examen fsico
Preseptal. Infeccin que afecta a los prpados y tejido celular subcut-
neo alrededor del ojo sin sobrepasar el tabique orbitario o septo (presep-
tal). Suele afectar a menores de 5 aos. Fiebre. Edema y eritema palpebral.
Raro la hiperemia conjuntival. Movilidad ocular normal sin dolor durante el
movimiento. Visin conservada. Reactividad pupilar. Afectacin leve del
estado general.
Diagnstico diferencial con conjuntivitis tanto infecciosas (bacterianas
y vricas) como alrgicas, traumatismos oculares, picaduras y conjuntivitis
orbitaria.
Hay que descartar la existencia de sinusitis como foco de la infeccin.
Orbitaria. Infeccin de los prpados y tejido celular subcutneo que
afecta a las estructuras que se encuentran por dentro del tabique orbitario
o septo. Suele afectar a mayores de 5 aos. Proptosis del globo ocular. Movi-
lidad ocular afectada y dolorosa. Visin normal o disminuida. Reactividad
pupilar normal o disminuida. Frecuente la hiperemia conjuntival. Afectacin
importante del estado general.
Diagnstico
Clnica y exploracin fsica.
Pruebas de laboratorio: hemograma, RFA, hemocultivo y cultivo de
secrecin ocular o de heridas.
Buscar el foco primario. Si se sospecha sinusitis est indicada la reali-
zacin de Rx de senos. En menores de 12 meses, con afectacin del
estado general y sin foco se debe realizar una puncin lumbar para des-
cartar meningitis.
Si se sospecha celulitis orbitaria hay que realizar una TC de rbita.
Todas las celulitis orbitarias (interconsulta a oftalmologa) y las presep-
tales con gran afectacin del estado general o en menores de 2 aos.
Las que no tendrn seguimiento por su pediatra en 48 horas.
Las que no responden a tratamiento oral durante 48 horas.
Tratamiento
Preseptal: la mayora no precisan ingreso. Tratamiento va oral con amo-
xicilina clavulnico (100 mg/kg/da) durante 10 das. Si endovenoso;
amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina con cloxacilina si existe
puerta de entrada.
Orbitaria: precisa tratamiento multidisciplinar (pediatra, oftalmlo-
go, ORL). Tratamiento antibitico intravenoso con ceftriaxona (100
mg/kg/da) o cefotaxima iv (200 mg/kg/da) a la que se aade cloxa-
cilina (50-100 mg/kg/da), clindamicina (25-45 mg/kg/da) en alr-
gicos a las beta-lactamasas o vancomicina (40 mg/kg/dia) si se sos-
pecha que el germen es meticiln resistente. Durante al menos 10
das.
En ocasiones es preciso el drenaje quirrgico de los abscesos.
BIBLIOGRAFA
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la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm
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daluce, 2004. Hospital de Cruces.
9 Guas de actuacin clinica de la SEUP.
DEFINICIN
Afona.
Tos perruna.
Estridor.
Dificultad respiratoria.
El trmino crup alude a un heterogneo grupo de procesos que afectan
a la va area superior en nios: laringitis, laringotraquetis, laringotra-
queobronquitis, traquetis bacteriana y crup espasmdico.
Entidades con curso e historia natural diferentes pero cuyo tratamien-
to en la Unidad de Urgencias Peditricas no difiere: la laringotraquetis aguda
viral (LAV) y el crup espasmdico, de probable base alrgica. Nos referire-
mos preferentemente a la LAV.
ETIOLOGA
Virus parainfluenza tipo 1 (75%).
Virus parainfluenza tipos 2 y 3, influenza A y B, virus respiratorio sin-
citial, adenovirus, rinovirus, enterovirus, sarampin y metapneumovirus.
De forma inhabitual M. pneumoniae produce una forma leve de la enfer-
medad.
La LAV puede complicarse por sobreinfeccin bacteriana: Staphylococ-
cus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Strepto-
coccus pyogenes o Moraxella catarrhalis.
EPIDEMIOLOGA
3 meses - 3 aos.
Septiembre-enero.
PATOGENIA
Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porcin subgl-
tica de la va area, que resulta ser la ms estrecha en el nio.
6
Laringitis
Mercedes Mateos Durn
CLNICA
Sntomas catarrales 24-72 horas previos.
Aparicin ms o menos brusca.
Por la noche.
Trada tpica del crup: tos perruna, afona y estridor de predominio
inspiratorio.
La agitacin, el llanto y la posicin horizontal empeoran los snto-
mas.
Puede asociar fiebre no muy alta.
Evolucin fluctuante: empeora o mejora en una hora.
Duracin: 2-3 das, aunque la tos puede persistir un perodo mayor.
La presencia de rash, conjuntivitis, exudado farngeo y adenopatas es
sugestivos de infeccin por adenovirus.
Valoracin de la gravedad mediante la clasificacin de Taussing:
1. 0-6 puntos: leve.
2. 7-8 puntos: moderado.
3. > 9 puntos: grave.
DIAGNSTICO
Clnico
Hemograma: no ofrece alteraciones significativas.
Rx anteroposterior del cuello: signos de estenosis subgltica en punta
de lpizo en reloj de arena. Indicada en:
1. Casos dudosos.
2. Curso atpico.
3. Sospecha de aspiracin de cuerpo extrao.
4. Si el crup es recurrente.
5. Si no responde al tratamiento.
Identificar el agente viral para estudios epidemiolgicos en muestras de
hipofaringe, trquea y lavados nasales.
48 Laringitis
0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Intenso/ausente
Ventilacin Normal Ligeramente diminudo Disminudo Muy disminudo
Coloracin Normal Cianosis
Tiraje No Escaso Moderado Intenso
Conciencia Normal Decaimiento Estupor Coma
Aspiracin o ingestn de cuerpo extrao.
Reaccin alrgica.
Edema agudo angioneurtico.
Herida o quemadura de va area superior.
Anomala congnita de va area superior.
TRATAMIENTO
Las nebulizaciones precisan un flujo de aire de 5 L/min, para favorecer
el depsito de las mismas en la laringe.
Budesonida inhalada: efecto entre 2-4 horas tras la administracin.
Dosis: 2 mg en 4 ml de SSF. Alternativa a dexametasona im o iv, si el
nio vomita o presenta distrs respiratorio severo. En estos casos se
puede administrar simultneamente con adrenalina.
Budesonida inhalada y dexametasona oral son igual de eficaces, sien-
do esta ltima de eleccin por el bajo coste.
Dexametasona oral: mejora clnica a las 1-2 horas de su administra-
cin. Mantiene niveles durante 36-72 horas. Dosis: 0,15-0,6 mg/kg,
(mx. 10 mg).
En el crup leve, la dexametasona a 0,15 mg/kg se ha demostrado igual
de eficaz que a dosis mayores.
Se puede emplear la ampolla de dexametasona iv (4 mg/ml) para admi-
nistracin por va oral mezclada con sirope.
Adrenalina nebulizada: su efecto comienza a los 10 min de su adminis-
tracin, duracin 2 horas. Dosis: 2,5-5 ml = dos ampollas y media a 5
ampollas = 0,5 ml/kg/dosis, hasta 10 ml SSF.
Laringitis Laringitis Epiglotis Traquetis Absceso
viral espasmdica aguda bacteriana retrofarngeo
Edad 6 m-3 a 2-6 a 2-5 a 2-10 a > 5 a
Prdromos Catarro de No No vas altas Catarro Faringitis
vas altas agudo aguda
Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Lento
Disfagia +/ +/ +++ +/ +++
Fiebre +/ No Elevada Elevada Variable
Estridor +++ ++ ++ +++ +
Babeo No No +++ +/ +++
Postura Normal Normal Sentado Variable Variable
Radiografa Estenosis Est subgltica Supraglotis Irregularidad Retrofaringe
subgltica (o normal) agrandada subgltica ensanchada
49 Laringitis
50 Laringitis
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Ojo al efecto rebote de la adrenalina = observacin 3-4 horas.
Intubacin endotraqueal: mejor acceso nasotraqueal. Dimetro del tubo
0,5 a 1 mm menor de lo que corresponde para su edad.
No existe evidencia de que las nebulizaciones de aire humidificado sean
eficaces en crup no espasmdico.
En el crup espasmdico: calmar la ansiedad del paciente y administrar
aire humidificado. Raramente responden a corticoides o adrenalina.
El heliox disminuye el trabajo respiratorio, puede ser usado en espera
de que los corticoides hagan efecto. Sin embargo, los ensayos clni-
cos no han demostrado mayor beneficio que el oxgeno humidificado
o la adrenalina.
Crup severo secundario a influenza A o B: oseltamivir puede ser consi-
derado aunque no se ha demostrado la eficacia.
Los antitusivos y descongestivos no tienen papel en el tratamiento de
la laringitis aguda.
CRITERIOS DE INGRESO
Necesidad de oxgeno suplementario.
Taquipnea y distrs respiratorio progresivo.
Mala respuesta al tratamiento.
Aspecto txico.
Mala tolerancia oral y deshidratacin.
Menor de 6 meses.
Entorno familiar.
Acude varias veces a Urgencias en 24 horas.
BIBLIOGRAFA
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CONCEPTO
Enfermedad respiratoria aguda tpica de nios menores de 2 aos (sobre
todo < 1 ao) obstruccin inflamatoria de los bronquiolos secundaria a
un proceso infeccioso cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibi-
lancias, en nios previamente sanos. Primer episodio de sibilancias espi-
ratorias en la vida de un nio.
ETIOLOGA
VRS (50-80%), tpica distribucin estacional de su incidencia: invier-
no, con pico mximo en los meses de enero-febrero.
Metapneumovirus humano (HMPV): como agente aislado o coinfec-
cin.
Otros: parainfluenza 1,2 y 3; influenza; adenovirus; coronavirus; rino-
virus; bocavirus; mycoplasma; Chlamydia; Simkania negevensis.
EPIDEMIOLOGA
Ms del 95% de los nios < 2 aos ha estado en contacto con el VRS.
El desarrollo del cuadro clnico (30%) va a depender del estado inmu-
nolgico del nio, la virulencia del germen, etc.
Predominio en el sexo masculino 1:1,5.
Coincide con la epidemia anual del VRS, aunque hay casos espordi-
cos durante todo el ao.
El contagio se produce generalmente a partir de un adulto con una infec-
cin viral con escasos sntomas, como un resfriado comn. La va de
transmisin es a travs de las gotitas de flgge eliminadas al estornu-
dar o toser, o por inoculacin a partir de superficies contaminadas.
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, edad (< 6-12 sema-
nas), enfermedad pulmonar crnica (broncodisplasia pulmonar, fibrosis
7
Bronquiolitis
Alejandro Cobo Costa, Yudith Mesa Fumero
qustica, etc.), cardiopata congnita, inmunodepresin, defectos neurol-
gicos, defectos congnitos o anatmicos de la va area, factores ambien-
tales (exposicin al humo del tabaco, hacinamiento domiciliario, asisten-
cia a guardera (activa o pasiva).
CLNICA
El cuadro se desarrolla a lo largo de 5-7 das. Comienza con sintoma-
tologa de vas respiratorias altas (rinitis, tos y estornudos). Al cabo de 2-
3 das aparece dificultad respiratoria con taquipnea, retracciones intercos-
tales, subcostales, xifoideas, etc. En la auscultacin pulmonar aparecen
alargamiento del tiempo espiratorio, sibilancias, crepitantes, etc. No es
habitual la progresin a insuficiencia respiratoria, aunque se considera que
con taquipnea > 60 rpm aparecen hipoxemia e hipercapnia. A los 5-7 das
mejora notablemente el cuadro, aunque puede persistir la tos o el alar-
gamiento de la espiracin, incluso durante semanas. En ocasiones puede
asociarse, en el curso de la enfermedad, una otitis media o una neumo-
na.
DIAGNSTICO
H clnica + semiologa respiratoria: sibilancias espiratorias, tiempo espi-
ratorio alargado, estertores crepitantes finos inspiro-espiratorios disper-
sos + signos de dificultad respiratoria.
Radiografa de trax (no imprescindible): atrapamiento areo, aplana-
miento de costillas, refuerzo perihiliar, atelectasias laminares.
Equilibrio cido-base: PCO
2
+ PO
2
normal por hiperventilacin en
casos leves; PO
2
en casos moderados y PCO
2
en casos graves. La
gasometra se realiza en los nios que presentan un cuadro severo o tie-
nen una enfermedad respiratoria o cardaca de base.
Etiolgico: deteccin de antgeno de VRS y otros virus respiratorios
en moco nasal.
TRATAMIENTO
Oxgeno: es el pilar ms importante del tratamiento y se administrar
en aquellos casos en que exista hipoxia, de forma humidificada y calien-
te.
Medidas generales: lavados nasales, aspiracin de secreciones de las
vas altas, postura semiincorporada, etc. Las medidas fsicas utilizadas
clsicamente como la fisioterapia y la humedad ambiental se han mos-
54 Bronquiolitis
trado ineficaces e incluso perjudiciales en muchos casos, quedando
contraindicada la fisioterapia en pacientes graves, salvo que est en fase
secretora y apreciemos una mejora tras su realizacin.
Fluidoterapia y nutricin: el aporte de lquidos o alimentos ser si es
posible va oral, con tomas ms escasas y frecuentes. Si el nio presen-
ta un distrs moderado o severo, se utilizar la va intravenosa.
Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, adrenalina, bromuro de ipra-
tropio): la respuesta es variable. Cuando se administra va nebulizada,
se puede diluir tanto en SSF (4 cc), como en suero salino hipertnico
al 3% (se mezcla 8,9 cc de SSF y 1,1 cc de CL Na 20% y de la mezcla
se cogen 4 cc). Hay estudios que han demostrado que la administra-
cin de terbutalina y la de adrenalina, diluidas con suero hipertnico al
3% en vez de SSF, es ms eficaz.
El bromuro de ipratropio no ha podido demostrar una mejora supe-
rior al placebo; siempre que se utilice, se debe asociar al salbutamol por
la potenciacin del efecto broncodilatador.
Corticoides: no est demostrado su beneficio, aunque se emplean en
casos severos y parecen disminuir el tiempo de estancia en UCIP en
pacientes intubados.
Antibiticos: se utilizan en casos de sobreinfeccin bacteriana.
Ribavirina: se puede considerar su administracin en nios de riesgo,
aunque no existen pruebas que avalen su utilidad en la bronquiolitis
aguda.
Heliox: gas inerte con menor densidad que la del aire u oxgeno. Redu-
ce el trabajo respiratorio al disminuir la resistencia al flujo areo, aumen-
tando la proporcin de flujo laminar y mejorando el intercambio gaseo-
so. Se recomienda una mezcla de 70/30 administrada con mascarilla y
reservorio, humidificada y calentada. Puede ser til en bronquiolitis mode-
radas/severas, aunque su uso est limitado si existe hipoxia por su bajo
contenido en O
2
.
Otros tratamientos: surfactante, Palivizumab (Synagis), inmunoglobu-
lina iv.
PROFILAXIS
Lavado de manos (soluciones alcohlicas).
Evitar la exposicin al humo del tabaco.
Palivizumab en menores de 35 semanas, pacientes con EPC y cardi-
patas que requieran tratamiento.
La lactancia materna (al menos 4 meses) representa un factor protec-
tor para padecer bronquiolitis.
55 Bronquiolitis
MANEJO EN URGENCIAS
1. Monitorizacin: FC, FR, T, SatO
2
(pulsioximetra).
2. Cabecera incorporada 30.
3. Ambiente tranquilo.
4. Oxigenoterapia si precisa para mantener SatO
2
> 90%.
5. Sueroterapia si precisa (taquipnea, fiebre, hiporexia, etc.).
ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRS
Leve (WDF < 4, FR < 60 rpm, SatO
2
> 95%):
Control en el domicilio (T, signos de empeoramiento respiratorio,
apneas, control de ingesta de lquidos, etc.).
Valoracin por pediatra de zona en 24-48 horas.
Medidas generales (hidratacin, lavados nasales, terapia antipirtica,
tomas ms pequeas y frecuentes, evitar irritantes como el humo del
tabaco).
Valorar iniciar o no tratamiento farmacolgico.
Moderada (WDF 4-8, FR 60-70 rpm, SatO
2
91-94%):
Observacin en Urgencias (mnimo 1-2 h).
Prueba con
2
agonista nebulizado: Salbutamol (solucin 5 mg/1 ml),
a dosis de 0,02-0,03 ml/kg, dosis mnima 0,2 cc y mxima 1 cc, nebu-
lizado con suero salino fisiolgico (SSF) y con un flujo de oxgeno igual
o superior a 6 litros:
Buena respuesta: tratamiento en MDI en domicilio con cmara espa-
ciadora adecuada (salbutamol 2-4 puffs/4-6-8 horas o terbutalina 1-
2 puffs/4-6-8 horas).
No respuesta: adrenalina nebulizada (0,1-0,5 ml/kg/dosis) al 50%
con SSF o suero salino hipertnico:
- Buena respuesta: vigilar en la siguiente hora; si estabilidad
Tto domicilio (dem bronquiolitis leve).
- No respuesta: ingreso hospitalario (aislamiento de contacto y res-
piratorio).
56 Bronquiolitis
Puntuacin Sibilancias Tiraje FR FC Ventilacin Cianosis
0 No No < 30 < 120 Simtrica-Buena No
1 Finas espiracin Sub/intercostal 31-45 > 120 Simtrica-Regular S
2 Toda espiracin Supraclavicular/ 46-60 Muy disminuida
aleteo nasal
3 Inspiracin y Supraesternal e > 60 Trax silente
espiracin intercostal
Grave (WDF > 8, FR > 70 rpm, SatO
2
< 90%):
Ingreso en UCIP.
Medidas de soporte (monitorizacin, oxigenoterapia, etc.).
Tto: adrenalina nebulizada (0,5 ml/kg/dosis).
Ventilacin mecnica invasiva/no invasiva si llega a ser necesario.
Valorar en casos seleccionados el tratamiento con Dexametasona, Riba-
virina, surfactante pulmonar, etc.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA DE PEDIATRA/UCIP
Formas graves y moderadas que no responden al tratamiento inicial.
Letargia, aspecto txico.
Mala tolerancia oral, deshidratacin moderada-severa.
Distrs respiratorio marcado (riesgo de agotamiento y PCR).
Hipoxemia.
Falta de control peditrico en las siguintes 24-48 horas, entorno fami-
liar poco favorable, etc.
Factores de riesgo asociados.
CRITERIOS DE ALTA
El paciente respira sin dificultad, con FR < 60 rpm; saturacin de O
2
> 92%
en aire ambiente.
Se alimenta de forma aceptable.
Padres capaces de cuidar y valorar la evolucin en casa segn las ins-
trucciones dadas.
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58 Bronquiolitis
ENFOQUE CLNICO
Historia clnica: gravedad y duracin de los sntomas, posible/s deto-
nantes, medicacin actual y previa (dosis y sistema de inhalacin), res-
puesta obtenida al tratamiento empleado, evolucin de episodios previos,
enfermedad de base y factores de riesgo para fallecimiento por asma:
Historia de asma casi fatal (intubacin y/o ventilacin mecnica).
Hospitalizacin o visita a Servicio de Urgencias por asma en el ltimo ao.
Uso actual o reciente de esteroides orales.
No empleo actual de esteroides inhalados.
Abuso de beta dos adrenrgicos de accin corta.
Enfermedad psiquitrica o distocia psicosocial.
Historia de pobre adherencia al tratamiento para el asma.
Exploracin fsica: aspecto general, signos vitales, signos de hipoxe-
mia, signos de deshidratacin, auscultacin pulmonar, signos sugestivos
de complicaciones (crepitacin, asimetra del murmullo vesicular, disten-
sin abdominal, etc.).
Niveles de oxgeno: pulsioximetra continua. Equilibrio cido base arte-
rial ante importante compromiso o deterioro clnico.
Grado de obstruccin de la va area: medicin del pico flujo (L/min)
en nios colaboradores 5 aos mediante el uso del peak flow meter.
OBJETIVO
Evaluar la gravedad de la crisis asmtica para proporcionar el tratamien-
to adecuado de inmediato.
GINA diciembre 2008 (WHO)
8
Crisis asmtica
Valle Velasco Gonzlez, Virginia Ramos Martn
Parmetro Leve Moderada Grave Fallo respiratorio
inminente
Disnea Al andar Al hablar En reposo
Dificultad para Rechazo de
alimentarse alimentacin
Llanto dbil
Pulmonary Score (PS) para la valoracin clnica del asma, 2007
Leve 3; Moderada 4-6; Grave 7.
Tabla valoracin global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmo-
nary Score (PS) y la saturacin de oxgeno (Sat O
2
):
60 Crisis asmtica
Parmetro Leve Moderada Grave Fallo respiratorio
inminente
Postura Tolera decbito Sedestacin Incorporado
Habla Normal Frases cortas Palabras
Conciencia Normal Agitado Muy agitado Confuso/somnoliento
FC* < 100 100-120 > 120 Bradicardia
FR** Aumentada Muy aumentada Muy aumentada
Msc. accesorios No S S Disbalance traco-
abdominal
Sibilancias Moderada Espiratorias Inspiro- Ausente
(final espiracin) intensas espiratorias
Pulso < 10 mmHg 10-25 mmHg 20-40 mmHg Ausente sugestivo de
paradjico fatiga muscular
PEF > 80% 60-80% < 60%
SatO
2
> 95% 91-95% < 90%
PaO
2
(basal) Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO
2
(basal) < 45 mmHg > 45 mmHg > 45 mmHg
*FC : Lactantes (2-12 meses) < 160/min,1-2 aos: <120 /min, 2-8 aos: <110/min.
**FR: < 2 meses: <60/min, 2-12 meses: <50/min, 1-5 aos: <40/ min, 6-8 aos: <30/min.
Si fiebre: por cada C de incremento en la T, se debe considerar un incremento de hasta 4-10
respiraciones por minuto.
Puntuacin Frecuencia respiratoria Sibilancias Tiraje
< 6 aos > 6 aos
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Final espiracin Dudoso incremento
2 46-60 36-50 Toda espiracin Incremento aparente
3 > 60 > 50 Inspiro-espiratorias Actividad mxima
PS Sat O
2
Leve 0-3 > 90%
Moderada 4-6 91-94%
Grave 7-9 < 91%
*En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se utilizar la
de mayor gravedad.
Peak-Flow
Escala Clnica de Valoracin
Valores Normales de Frecuencia Respiratoria y Cardiaca segn edad
Radiografa de trax
Primer episodio (descartar cuerpo extrao), signos de escape areo,
dolor torcico, fiebre y afectacin del estado general, crepitacin localiza-
da, asimetra auscultatoria, insuficiencia respiratoria de inicio (gasomtri-
ca o estimada por pulsioximetra) o hipoxemia mantenida.
Parmetro 0 1 2 3
FC N Discreto o bradicardia
FR N >30% VN* 30-50% VN > 50% VN
Sibilancias No Final espiracin Toda espiracin Inspiroespiratorias,
hipoventilacin
Tiraje No discreto
Sat O
2
97% 95% < 94% < 91%
PF > 80% > 80% 60-80% < 60%
Valoracin gravedad: Leve < 6; Moderada 6-12; Grave 13.
Valores normales Lactantes 1-5 aos 6-10 aos 10-15 aos
FC < 150 < 120 < 110 < 100
FR < 50 < 40 < 30 20
*Se trata de un compendio de elaboracin propia a partir de las escalas de valoracin existen-
tes, tomando como referencia los parmetros y rangos validados en cada una de ellas.
61 Crisis asmtica
Gravedad PF
Leve > 80%
Moderada 60-80%
Grave < 60%
*Se refiere al porcentaje respecto al valor predicho para sexo y estatura o bien al porcentaje res-
pecto al mejor valor personal conocido por el paciente.
TRATAMIENTO
Los frmacos beta 2 adrenrgicos constituyen la primera lnea de trata-
miento. Para el tratamiento de la crisis asmtica su uso mediante inha-
lador presurizado (MDI) y cmara espaciadora es tan efectivo como
mediante nebulizacin.
En la actualidad no existe consenso sobre la dosis equivalente de los
frmacos beta 2 adrenrgicos a emplear mediante el sistema de nebuli-
zacin y mediante el sistema MDI con cmara de inhalacin.
El tratamiento inicial de la crisis de asma es comn para cada esca-
ln de gravedad y consiste en la repeticin de la dosis del frmaco
broncodilatador (dosis de salbutamol en MDI segn gravedad: 2-10
pulsaciones de 100 g) cada 20 minutos hasta conseguir respues-
ta. Para las crisis leves una tanda de 2-4 pulsaciones puede ser sufi-
ciente y en las crisis graves puede ser necesario administrar hasta 10
pulsaciones.
Crisis leve: PS 3, Escala clnica < 6, GINA leve
Broncodilatador de 1 eleccin
Salbutamol inhalado (MDI): 2-4 puff (0,2-0,4 mg) con cmara espa-
ciadora/dosis. 1 puff= 100 g (0,1 mg).
Salbutamol nebulizado: pacientes no colaboradores para realizar una
tcnica correcta de inhalacin mediante cmara (0,03 ml/kg/dosis, mximo
1 ml) (5 mg/1 ml).
Dosis habitual de salbutamol nebulizado: 0,15-0,2 mg/kg/dosis.
Repetir cada 20 minutos, de 1 a 3 tandas hasta obtener respuesta.
Si respuesta adecuada: alta domiciliaria con salbutamol 2-4 puff cada
4-6 horas + revaloracin por su pediatra en 24-48 horas + reforzar educa-
cin y tcnica inhalatoria.
Pobre respuesta/ empeoramiento: actuar como en crisis moderada.
Crisis moderada: PS 4-6, Escala clnica 6-12, GINA moderada
Oxigenoterapia, para SatO
2
95%.
Broncodilatadores:
Salbutamol inhalado (MDI): 6-8 puff (0,6-0,8 mg) con cmara espa-
ciadora/dosis.
Bromuro de ipratropio inh: (1 puff = 20 g). Administrar de 2 a 4 puff
como dosis sucesivas asociadas a las dosis de salbutamol.
Nios en los que el uso de cmara de inhalacin no sea efectivo, pre-
senten signos claros de dificultad respiratoria o de hipoxemia, conside-
rar:
62 Crisis asmtica
Tratamiento nebulizado:
Salbutamol sol. para nebulizar (5 mg/ml): 0,03 ml/kg/dosis
+
Bromuro de ipratropio (aadir en la misma cubeta junto al salbutamol)
- < 2-3 aos: 125 g.
- < 30 kg: 250 g.
- > 30 kg: 500 g.
+
SSF para completar 4 mL de volumen lquido en el nebulizador.
Recordar utilizar flujos de O
2
altos para una nebulizacin adecuada (8-
10 L/min).
Corticoides: prednisona o 6-metilprednisolona. En ausencia de vmi-
tos o compromiso importante, la va oral es de eleccin. Si se decide retirar
la medicacin antes de los 10 das no es preciso reducir la dosis progresi-
vamente.
Bolo: 2 mg/kg/dosis (mx. 60 mg) y, a continuacin, mantenimiento:
1-2 mg/kg/da durante 3-5 das, suspendindose sin reduccin de dosis.
*Si existe deterioro clnico tras tratamiento con
2
-agonistas:
Sulfato de magnesio iv (40 mg/kg/dosis) (mx. 2 g) dosis nica a pasar
en 20 min.
Si respuesta adecuada (PEF > 70%/Clnica y SatO
2
) (< 6-8 horas en
Urgencias): alta domiciliaria con salbutamol (4-6 puff cada 4 horas) + ciclo
de corticoides orales de 3 a 5 das (1-2 mg/kg/da) + considerar aumentar
su tratamiento de base + revaloracin 24 horas.
Pobre respuesta en 6-8 horas: ingreso y segn evolucin actuar como
en crisis grave.
Se debe tener la precaucin de mantener al paciente hasta 60 minutos
en observacin previo a su alta para objetivar la posible reaparicin de sin-
tomatologa.
Crisis grave: PS 7, Escala clnica 13. GINA grave
Ingreso.
Oxigenoterapia.
Heliox. El heliox (70/30) se podr ensayar en aquellos pacientes que
precisen menos de 30% de FiO
2
con un flujo no inferior a 12 L/min. No
se ha demostrado evidencia clara de su beneficio considerndose en
aquellos pacientes que no responden al tratamiento estndar.
Broncodilatadores.
Tres nebulizaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio + bolo de
corticoides iv (2 mg/kg) + fluidoterapia. En los casos indicados, usar el
heliox tambin para administrar las nebulizaciones.
63 Crisis asmtica
64 Crisis asmtica
Si no existe adecuada respuesta considerar traslado a UCIP (ver crite-
rios) iniciando durante el traslado o una vez all:
Salbutamol nebulizado de forma continua (0,3-0,5 mg/kg/hora hasta
20 mg/hora).
Metilxantinas iv: eufilina en bolo 6 mg/kg/dosis en 20 min y poste-
riormente, mantenimiento:
- RN: 0,16 mg/kg/hora.
- 1-6 meses: 0,5 mg/kg/hora.
- 7-12 meses: 0,85mg/kg/hora.
- 1-9 aos: 1 mg/kg/hora.
- 10-15 aos: 0,75 mg/kg/hora.
- Margen teraputico (niveles sricos): 5-15 g/ml.
Atencin a los posibles efectos secundarios. Monitorizacin de nive-
les sricos y ECG.
Salbutamol iv: (15 g/kg en bolo 10 min, luego 1-2 mcg/ kg/ min en BIC-
dosis mx. 5 g/kg/min). Recordar que la va iv confiere mayor riesgo y
tiene pocas ventajas frente a la va nebulizada continua. Su uso se reser-
va a UCI en pacientes que no han respondido a otros tratamientos.
- Corticoterapia iv (metilprednisolona): idem crisis moderada.
- Sulfato de magnesio iv: idem crisis moderada.
- Evitar fisioterapia respiratoria y no administrar mucolticos.
Ver algoritmo de actuacin.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Crisis graves (salvo respuesta excepcional).
Crisis moderadas con pobre respuesta al tratamiento en urgencias (6-8
horas de estancia mxima), PF < 60% o uso de musculatura accesoria
tras tratamiento inicial.
Paciente de alto riesgo.
SatO
2
< 90% basal pretratamiento o < 94% tras tratamiento intensivo.
Neumotrax, neumomediastino.
Factores sociales que hagan difcil un correcto tratamiento en domicilio.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP
Crisis de asma grave con falta de respuesta.
Confusin, mareo, disminucin del nivel de conciencia.
Criterios gasomtricos de insuficiencia respiratoria a pesar de oxgeno suple-
mentario: PaCO
2
> de 45 y/o PaO
2
< 60 o SatO
2
menor o igual al 90%.
PEF < 30%.
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65 Crisis asmtica
AVANCES/LNEAS DE INVESTIGACIN
Sulfato de magnesio nebulizado junto a -2 agonistas. El tratamien-
to de MgSO
4
inhalado junto con agonistas 2 parece mejorar la funcin
pulmonar inmediata de los pacientes con exacerbaciones graves de asma y
parece disminuir la necesidad de ingreso hospitalario. Estos beneficios no
han podido demostrarse an en nios. La administracin de MgSO
4
inha-
lado a pacientes con esta patologa parece ser segura.
SMART rgimen (Symbicort Maintenance and Relief Therapy) (bude-
sonida/formoterol) como tratamiento de mantenimiento, as como, de
rescate asociando dosis adicionales. Bien tolerado y efectivo, supone una
estrategia que puede simplificar enormemente el manejo del asma pedi-
trico.
BIBLIOGRAFA
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67 Crisis asmtica
DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, secundaria al dao pro-
ducido por la accin de uno o varios microorganismos. Se define como NAC
aquella neumona que ocurre en pacientes no inmunodeprimidos y que, o
bien no han estado hospitalizados en los ltimos 7-10 das, o bien han sido
hospitalizados antes de 2-4 das del inicio de los sntomas. La incidencia
global se sita entre 10 y 40 casos/1.000 nios/ao.
ETIOLOGA
La edad del nio es un dato bastante orientativo, as como la poca del
ao:
1. En menores de 3 aos la principal causa (hasta un 85%) son los virus.
El ms frecuente es el VRS; tambin parainfluenzae, adenovirus, influen-
zae.
2. En mayores de 3 aos, sobre todo en mayores de 5 aos, la etiologa
principal es bacteriana (S. pneumoniae, M. pneumoniae y Chlamydo-
phila pneumoniae). Tras la vacunacin antineumoccica es probable
un incremento en los casos de neumona de etiologa estafiloccica.
El diagnstico microbiolgico es muy difcil, hasta en un 60% de los
casos el agente causal no es identificado. Adems, en la NAC de manejo
ambulatorio no son imprescindibles los estudios microbiolgicos, estable-
cindose en la mayora de los casos un tratamiento emprico segn la etio-
loga sospechada.
CLNICA Y DIAGNSTICO
Los signos y sntomas son muy variables, dependen mucho de la edad
del nio y de la etiologa del proceso, aunque los principales hallazgos se
resumen en las tres T:
Temperatura elevada.
Taquipnea.
Tos.
9
Neumona adquirida
en la comunidad
Alejandro Cobo Costa
La taquipnea es el signo clnico ms fiable para diferenciar las infec-
ciones de las vas respiratorias altas o bajas en los nios con fiebre. Ade-
ms, es el que mejor predice la existencia de alteraciones radiolgicas, espe-
cialmente en nios mayores. Taquipnea segn la OMS: < 2 meses, > 60
rpm; 2-12 meses, > 50 rpm; > 12 meses, > 40 rpm. El dolor abdominal, los
vmitos, la cefalea y el decaimiento tambin forman parte del sndrome con
frecuencia.
Se debe sospechar tambin neumona en nios que presentan un cua-
dro respiratorio aparentemente de vas altas de varios das de evolucin, que
comienzan repentinamente con fiebre elevada, aunque tengan una auscul-
tacin normal.
Dada la imposibilidad del diagnstico etiolgico en la mayora de los
casos, es la valoracin conjunta de la edad del nio y los signos y sntomas
que presenta, con o sin el patrn radiolgico y estudios de laboratorio,
los que permitirn clasificar las neumonas en tpicas, atpicas o indeter-
minadas.
Radiografa de trax (PA y lateral): debe solicitarse, aunque no existe
un consenso establecido, bsicamente ante los hallazgos de cuadros febri-
les con sntomas y signos respiratorios o ante la ausencia de estos si a la
fiebre sin foco se aade leucocitosis > 20.000 con reactantes de fase aguda
elevados.
En la radiografa se diferencian dos patrones: patrn alveolar (conden-
sacin con broncograma areo) y patrn intersticial (infiltrado retculo-nodu-
lillar difuso).
Estudios de laboratorio (hemograma, RFA, bioqumica bsica, etc.):
son precisos en caso de ingreso. Los reactantes de fase aguda (PCR y VSG)
no nos permiten diferenciar claramente las infecciones bacterianas y vira-
les en los nios, por lo que no deberan hacerse de rutina.
Ecografa torcica: si se sospecha derrame pleural asociado. Cuando
existe, debera ser aspirado con fines diagnsticos, enviando muestras para
examen microscpico y cultivo, si es mayor de 1 cm.
Diagnstico etiolgico. Microbiologa: se debe realizar hemocultivo
(muy especfico pero poco sensible), Mantoux, serologa de atpicas, PCR
de virus respiratorios en exudado nasal, cultivo de exudado farngeo y, si
expectora, cultivo de esputo.
Slo en casos muy seleccionados ser necesario recurrir a tcnicas inva-
sivas para un diagnstico etiolgico (puncin transtraqueal, broncoaspi-
rado, BAL, biopsia pulmonar, etc.).
Para los adultos se han propuesto unos criterios diferenciales entre neu-
mona tpica y atpica, que an no son del todo aceptados en la edad pedi-
trica ya que solapan muchos de los criterios:
70 Neumona adquirida en la comunidad
N. tpica (debe cumplir al menos 3 de 7 criterios):
Fiebre alta de presentacin brusca.
Dolor costal o equivalente, como dolor abdominal o meningismo.
Signos caractersticos de presencia de lquido en el alveolo en la aus-
cultacin.
Tos hmeda.
Herpes labial.
Radiografa de trax con signos de ocupacin del parnquima pul-
monar (aumento de densidad con broncograma areo).
Leucocitosis con neutrofilia.
N. atpica: (debe cumplir al menos 5). Es muy caracterstica la diso-
ciacin clnico-radiolgica:
BEG.
Clnica de instauracin lenta.
Fiebre < 39C.
Sntomas respiratorios preponderantes.
Auscultacin variada con signos patolgicos difusos.
Signos radiolgicos de afectacin de parnquima e intersticio, afec-
tacin radiolgica bilateral.
Sin leucocitosis ni neutrofilia.
Mala respuesta a tratamiento antibitico con -lactmicos.
N. indeterminada: se solapan criterios de tpica y atpica.
Las neumonas bacterianas suelen presentarse de forma aguda, con fie-
bre alta, escalofros, dolor costal y tos productiva. Radiolgicamente se pre-
senta como una condensacin alveolar con broncograma areo, que puede
asociarse a complicaciones como derrame pleural, neumatoceles, etc. Suele
acompaarse de leucocitosis, neutrofilia y aumento de reactantes de fase
aguda.
Las neumonas vricas se presentan en menores de 3 aos con un
comienzo gradual, tos no productiva, dificultad respiratoria, asociando en
ocasiones rash cutneos, diarrea, conjuntivitis, faringitis, mialgias, etc. La
auscultacin suele ser patolgica bilateralmente.
En la radiografa presentan infiltrados perihiliares bilaterales y/o un patrn
difuso intersticial.
Las neumonas producidas por bacterias atpicas (M. pneumoniae)
se presentan en nios mayores de 3 aos con varios miembros de la fami-
lia afectos, presentando fiebre, cefalea, malestar general, afectacin ORL,
etc. En la auscultacin destacan estertores crepitantes y roncus disper-
sos. La neumona por M. pneumoniae suele presentar en la radiologa
infiltrados parcheados alveolo-intersticiales en un lbulo o lbulos con-
tiguos.
TRATAMIENTO
Medidas generales: oxigenoterapia si precisa; analgesia y antitrmi-
cos; broncodilatadores si hay broncoespasmo; sueroterapia si no tole-
ra el alimento o hay deshidratacin asociada; medidas de aislamiento
cuando sea preciso, etc.
La fisioterapia respiratoria es de dudosa eficacia salvo si hay componen-
te atelectsico y en pacientes con patologas especficas (fibrosis qus-
tica, bronquiectasias).
Antibioterapia: se recomienda el tratamiento emprico, en base a la edad
y el tipo de neumona que sospechamos:
Menores de 3 meses: ingreso. Ampicilina + cefotaxima iv.
Tres meses y 5 aos:
- Ambulatorio:
Tpica: amoxicilina o amoxicilina-clavulnico vo.
Atpica: > 3 aos: eritromicina o claritromicina vo, tratamiento
sintomtico.
- Hospitalizado:
Tpica: penicilina G o amoxicilina-clavulnico iv. Si no respon-
de al anterior en 48 horas y se sospecha resistencia al tratamien-
to, comenzar con cefotaxima o ceftriaxona iv.
Atpica: eritromicina o claritromicina iv.
Viral Bacteriana Mycoplasma
Edad < 3 aos Todas De 5 a15 aos
Estacin Invierno Invierno Todo el ao
Inicio Variable Brusco Insidioso
Fiebre Variable Alta No muy elevada
Taquipnea Comn Comn Rara
Tos No productiva Productiva No productiva
Otros sntomas Proceso vas altas Dolor abdominal Faringitis
Exantema Punta costado (?)
Expl. fsica Variable Estertores Estertores finos
Sibilancias Subcrepitantes Sibilancias
Leucocitosis Variable Leucocitosis Rara
Linfocitosis Desviacin izquierda
Radiologa Infiltrados Condensacin lobar Variable
Difusos bilat. y/o segmentaria
D. pleural Excepcional Frecuente Entre el 10-20%
> 5 aos:
- Ambulatorio:
Tpica: amoxicilina o amoxicilina-clavulnico vo.
Atpica: eritromicina, claritromicina o azitromicina vo.
- Hospitalizado:
Tpica: dem menor de 5 aos.
Atpica: eritromicina o claritromicina iv.
Si es indeterminada, utilizar un frmaco de cada grupo.
Dosis recomendadas
Amoxicilina vo: 80 mg/kg/da, en 3 o 4 dosis.
Amoxicilina/clavulnico vo: 80 mg/kg/da (de amoxicilina), en 3 o 4 dosis.
Azitromicina vo: 10 mg/kg/da, en 1 dosis.
Claritromicina vo: 15 mg/kg/da, en 2 dosis.
Eritromicina vo: 40 mg/kg/da, en 4 dosis.
Amoxicilina/Clavulnico iv: 100 mg/kg/da (de amoxicilina), en 3 dosis.
Ampicilina iv: 150-200 mg/kg/da, en 3-4 dosis.
Cefotaxima iv: 150-200 mg/kg/da, en 3-4 dosis.
Ceftriaxona iv: 75-100 mg/kg/da, en 1-2 dosis.
Cefuroxima iv.: 100-150 mg/kg/da, en 3 dosis.
Claritromicina iv: 7,5-15 mg/kg/da, en 2 dosis.
Eritromicina iv: 40 mg/kg/da, en 4 dosis.
Gentamicina iv: 5-7,5 mg/kg/da, en 1 dosis.
Penicilina G iv: 300.000 UI/kg/da, en 4 dosis.
Vancomicina iv: 40 mg/kg/da, en 3-4 dosis.
Duracin del tratamiento antibitico: Tpica, 7-10 das. Atpica, 14
das, excepto azitromicina, 5 das. S. aureus > 21 das. Si est ingresado,
continuar tratamiento intravenoso como mnimo hasta 48 horas tras la remi-
sin de la fiebre si la tolerancia oral es adecuada.
El paciente requerir un seguimiento por parte de su pediatra para garan-
tizar la completa resolucin del cuadro. Se ha de atender a criterios clnicos
ms que radiolgicos para dar por finalizado el tratamiento, ya que los hallaz-
gos radiolgicos tardarn en desaparecer varias semanas. Una Rx de trax
de control slo debera realizarse en caso de atelectasia, neumona con derra-
me, neumonas recurrentes o sintomatologa persistente.
Menores de 4-6 meses.
Enfermedad de base: inmunodepresin, malnutricin, fibrosis qustica,
asma severo, cardiopata, etc.
Signos de gravedad: shock, hipoxemia, sepsis, apneas, etc.
Deshidratacin, ingestas muy escasas, vmitos de repeticin, etc.
Complicaciones pulmonares: neumona multilobar, derrame pleural,
absceso pleural, neumotrax, atelectasia importante, etc.
Ambiente social desfavorecido.
Falta de respuesta al tratamiento oral en 48-72 horas.
DERRAME PLEURAL
El 1-2% de las neumonas se complica con derrame pleural, con ms
frecuencia las de etiologa neumoccica. Algunos serotipos neumoccicos,
como el serotipo 1 parecen relacionarse con mayor frecuencia con la apa-
ricin de empiema como complicacin.
Una de las causas que hay que considerar ante una neumona que no
mejora a pesar del tratamiento correcto es la existencia de un derrame.
Los derrames pleurales paraneumnicos suelen ser exudados y convie-
ne diferenciarlos de los derrames pleurales de otro origen (con frecuencia
trasudados), secundarios a insuficiencia cardaca, conectivopatas, hipoal-
buminemia (sndrome nefrtico).
El diagnstico puede precisar de radiografa en decbito lateral sobre el
lado afecto, para detectar pequeas cantidades de lquido (si es <10 mm
no suele estar indicada la toracocentesis diagnstica), pero actualmente se
prefiere la ecografa.
La ecografa permite localizar exactamente el derrame para la toraco-
centesis o drenaje. Adems visualiza las posibles tabicaciones.
La toracocentesis, indicada si hay derrame significativo (ms de 10 mm),
sirve como orientacin diagnstico-teraputica.
Analtica a solicitar
pH, recuento/frmula, glucosa, LDH, protenas.
Cultivo aerobio y anaerobio, Gram, Ziehl, Lwenstein y hongos.
Exudados
Trasudado Derrame Derrame complicado Empiema
simple Leve Complejo
pH > 7,3 < 7,3 7,0-7,2 < 7,0 < 7,0
Leucocitos/ml < 1.000 > 10.000 > 10.000 > 10.000 > 15.000
Glucosa mg/dl > 60 40-60 40-60 < 40 < 40
LDH U/L < 200 200-1.000 > 1.000 > 1.000 > 1.000
Cultivo, Gram + +
Protenas g/dl < 3 > 3 > 3 > 3 > 3
Tratamiento
Antibiticos: intravenosos un mnimo de 10 das, cefotaxima/penicili-
na G (segn nivel de resistencias a penicilina de neumococo) + clindami-
cina, hasta resolver el derrame pleural. Tras el alta, tratamiento oral duran-
te 1-3 semanas
BIBLIOGRAFA
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Derrame no significativo (< 10 mm) Antibiticos
Derrame simple
Derrame complicado leve Antibiticos + toracocentesis seriadas
Derrame complicado complejo o Antibiticos + drenaje pleural
empiema no tabicados
Derrame complicado complejo o Antibiticos + drenaje pleural
empiema tabicados + fibrinolticos (estreptocinasa, urocinasa)
DEFINICIN DE DIARREA
OMS: eliminacin de heces lquidas o semilquidas en nmero de 3 o
ms en 12 horas o bien una sola deposicin con moco, sangre o pus.
Aguda: duracin 2 semanas; prolongada, >2 semanas; crnica, >4
semanas (precisa seguimiento en Gastroenterologa Infantil).
GEA: sndrome clnico habitualmente autolimitado (menos de dos sema-
nas) de comienzo brusco, que cursa con diarrea, vmitos y con frecuen-
cia fiebre, ligado a una infeccin del tracto gastrointestinal.
ETIOLOGA
Infecciones del tracto digestivo, el 25-75% coprocultivo negativo:
Virus: 60-80%.
Bacterias: 20-30%.
Parsitos: 5-10%.
Viral: proceso catarral asociado; meses fros; precedidos de fiebre y
vmitos. Rotavirus.
Bacteriana: inicio brusco; fiebre elevada; dolor abdominal, tenes-
mo; diarrea con sangre y moco. Salmonella, Yersinia, Shigella, Campy-
lobacter.
Parasitaria: asintomticas o alternancia con estreimiento; anore-
xia; estancamiento ponderal; dolor abdominal. Oxiuros, Giardia lam-
blia, Entamoeba hystolitica:
Infecciones enterales no inflamatorias con mecanismo secretor entero-
txico: diarrea acuosa sin sangre ni moco.
Infecciones enterales inflamatorias con mecanismo enteroinvasivo: dia-
rrea con moco, sangre o pus.
Infecciones no enterales: OMA, ITU, neumona, sepsis.
Problemas alimentarios: transgresiones dietticas, frmulas hipercon-
centradas, intoxicaciones.
Alteraciones anatmicas: malrotacin intestinal, Hirschprung.
Malabsorcin intestinal: celiaqua, fibrosis qustica.
10
GEA. Deshidratacin.
Fluidoterapia
Ana Sancho Pascual, Giangiacomo Garrone
Endocrinopatas: hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipoparati-
roidismo.
Neoplasias: feocromocitoma, sndrome de Zollinger-Ellison.
Otras: intolerancia a protenas de leche de vaca, enfermedad inflama-
toria intestinal, colon irritable, post-antibioterapia.
ANAMNESIS
Epidemiologa: poca del ao, viajes, edad, guardera, enfermedad
aguda/crnica, antibioterapia, miembros de la familia con sntomas simi-
lares.
Sntomas acompaantes: fiebre, vmitos, dolor abdominal, tenesmo,
sntomas respiratorios. Caractersticas de las deposiciones: nmero, volu-
men, consistencia, moco, pus y/o sangre. Presencia/ausencia de diuresis.
Tratamiento efectuado: aporte de lquidos y tipo de alimentacin.
EXPLORACIN FSICA. GRADO DE DESHIDRATACIN CLNICA
Edad, nmero de deposiciones y vmitos. Leve < 5 deposiciones/da.
Moderada: 5-10 deposiciones/da. Grave: >10 deposiciones/da.
Peso, T, FC, FR y TA.
Prdida ponderal:
En lactantes: < 3%, leve; 3-7%, moderada; >7%, grave.
En nios mayores: <5%: leve, 5-10%: moderada, >10%: grave.
Signos de alarma (OMS): ojos hundidos, sequedad de mucosa oral,
pliegue cutneo, alteraciones neurolgicas, sed, ausencia de lgrima,
relleno capilar.
78 GEA. Deshidratacin. Fluidoterapia
Score de Gorelick
Ojos hundidos
Mucosas secas
Ausencia de lgrimas
Prdida de turgencia cutnea
Deterioro del estado general
Relleno capilar > 2 seg
Pulso radial dbil
FC > 150 lpm
Respiracin anormal
Oliguria
< 3 puntos: leve (< 5%). 3-5 puntos: moderada (5-10%), 6-10 puntos: grave (> 10%).
TIPO DE DESHIDRATACIN
DIAGNSTICO
Clnico.
Coprocultivo: escasa rentabilidad. Realizar si:
Diarrea que precise ingreso.
Diarrea con moco y/o sangre.
Inmunodeficiencia o malnutricin.
Evolucin trpida, diarrea grave o prolongada.
Diarrea del viajero con factores de riesgo.
Inters epidemiolgico.
Analtica: si deshidratacin grave, signos clnicos/anamnesis sugeren-
tes de hipernatremia o si rehidratacin iv.
Iones, urea, creatinina, glucemia; EAB venoso; hemograma.
TRATAMIENTO
Rehidratacin oral:
Fase de rehidratacin.
Fase de mantenimiento.
Rehidratacin iv.
Alimentacin precoz.
Tratamiento farmacolgico: antibiticos (cuando estn indicados), antie-
mticos (evitar su uso generalizado), antidiarreicos (no modificadores
de la motilidad intestinal), probiticos.
Rehidratacin oral
Tratamiento de eleccin (seguro, sencillo, eficaz, barato, disminuye la
morbimortalidad y las visitas a centros de salud y servicios de urgen-
cias hospitalarios).
Parmetros Hipotnica Isotnica Hipertnica
Natremia < 130 130-150 > 150
Osmolaridad < 250 280-130 > 310
Compartimento afecto Extracelular Extracelular Intracelular
Riesgo de shock +++ + Casos graves
Clnica Hipotona Hipotona Irritabilidad-fiebre
Mucosas Algo hmedas Secas Pastosas
Signo del pliegue ++ +
Alt. metablica Acidosis +++ Acidosis ++ Acidosis+/hiperglucemia
Cloro /N
En deshidrataciones leves y moderadas.
Soluciones de rehidratacin oral hiposdicas.
No utilizar como SRO: agua de arroz, bebidas azucaradas, zumo de
manzana, caldo de pollo, bebidas comerciales reconstituyentes, limo-
nada alcalina casera.
Fase de rehidratacin (necesidades basales + correccin del dficit + prdidas
continuadas):
1. Usar soluciones hipotnicas (< 250 mOsm/l y Na de 40-60 mEq/l).
2. Dficit:
a. DH leve (3-5%): 30-50 ml/kg.
b. DH moderada (6-9%): 75-100 ml/kg.
c. DH graves (>10%): 100-150 ml/kg.
3. Prdidas continuadas: 5-10 ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por
cada vmito.
4. Tiempo de rehidratacin:
a. DH iso/hiponatrmicas: 4-6 horas.
b. DH hipernatrmicas: 8-12 horas.
5. Controles:
a. Diuresis (densidad urinaria, que debe ir disminuyendo).
b. Nmero y volumen de deposiciones y vmitos.
c. Ganancia ponderal al finalizar la fase de rehidratacin.
6. Sonda nasogstrica: a dbito continuo, si persistencia de los vmitos o
lceras bucales. Bien tolerada (sobre todo en menores de 2 aos).
Fase de mantenimiento (necesidades basales + prdidas continuadas):
Soluciones de rehidratacin oral hiposdicas.
Volumen:
Necesidades basales: 100 ml/kg/da.
Prdidas continadas: 5-10 ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por
cada vmito.
Aporte mnimo de 10-15 ml/kg/h. Mximo: 150 ml/kg/da.
Contraindicaciones de la rehidratacin oral
DH >15% y shock hipovolmico.
Sepsis o inestabilidad hemodinmica.
leo paraltico (hasta que haya ruidos intestinales).
Abdomen quirrgico.
Alteraciones de la conciencia.
Prdidas fecales > 10 ml/kg/hora.
Relativa: vmitos.
No contraindicacin: edad, alteraciones electrolticas ni de funcin
renal.
Rehidratacin iv (en neonatos, calcular dficits de forma independiente
para optimizar la reposicin de agua e iones):
Dficit estimado: directamente con la prdida de peso o segn signos
clnicos multiplicar el porcentaje de deshidratacin estimado por el
peso corporal total del nio.
Necesidades basales: regla de Holliday:
0-10 kg 100 ml/kg/da.
10-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg que supere los 10 kg.
> 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg que supere los 20 kg.
Si existe fiebre se aumentar 10 ml/kg/da por cada grado que supere
los 37C.
Prdidas continuadas: por deposicin o vmito.
Nunca iniciar la rehidratacin con soluciones hipotnicas! GS 0,9%
en las primeras horas despus:
DH isonatrmica. Suero glucosalino 1/3: NB + dficit (corregir la 1/2
en las primeras 8 h y la otra 1/2 en las siguientes 16 h).
DH hiponatrmica. Suero glucosalino 1/2: NB + dficit (corregir la
1/2 en las primeras 8 h y la otra mitad en las siguientes 16 h).
DH hipernatrmica. Suero glucosalino 1/5 : NB + dficit (corregir la
1/2 en las primeras 24 h y la otra 1/2 en las siguientes 24 h). Aten-
cin, riesgo de hiponatremia de rebote o correccin muy rpida.
A pesar de dichas recomendaciones existe una tendencia actual a usar
generalmente sueroterapia isotnica rpida de inicio sea cual sea la natre-
mia.
Si hiponatremia grave: Na (mEq/24 h): (Na deseado Na real) x 0,6 x
kg de peso.
Si acidosis metablica con pH < 7,20 y HCO
3
< 8 mEq/l Frmula de
Astrup: nmEq de HCO
3
= kg de peso x EB x 0,3, a pasar en 6-8 horas.
DIETA
Mantener la lactancia materna.
Si lactancia artificial no diluir la leche.
Si toma papillas utilizar papillas de arroz. No introducir alimentos
nuevos.
Si persiste la GEA valorar el pH y la presencia de cuerpos reductores
en las deposiciones: si pH < 6 y cuerpos reductores > 0,5% introdu-
cir leche sin lactosa (diarrea postgastroenteritis).
Alimentos recomendados: yogures, arroz, patatas, zanahorias, manza-
na, pescado, carne. Evitar grasas y azcares simples.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Antidiarreicos:
No indicados: los que disminuyen la motilidad (loperamida).
Racecadotrilo: inhibidor selectivo de las encefalinasas intestinales
(inhibicin de la secrecin intestinal de agua y electrlitos). No acta
sobre la motilidad intestinal. No tiene accin sobre el SNC. Se admi-
nistra a 1,5 mg/kg 3 veces al da:
- 3-9 meses (hasta 9 kg): 10 mg/8 horas.
- 9-36 meses (9-13 kg): 20 mg/8 horas.
- 3-9 aos (13-27 kg): 30 mg/8 horas.
- > 9 aos (> 27 kg): 60 mg/8 horas.
En las ltimas guas de la ESPGHAN/ESPID (2008) para el manejo
de la gastroenteritis aguda en nios, se citan varios estudios bien
diseados sobre la utilidad del racecadotrilo, concluyendo que su
uso contribuye a un acortamiento en el tiempo de diarrea (48 h),
as como a una disminucin en el nmero de deposiciones y, por
ende, unas menores necesidades de rehidratacin oral en compa-
racin con el grupo placebo. Estos estudios han sido realizados en
nios hospitalizados en diversos pases y demuestran la utilidad del
frmaco en el tratamiento de la diarrea acuosa en nios, aunque
sera ideal contar con estudios amplios en poblacin ambulatoria
antes de hacer una recomendacin generalizada de su uso en todos
los pacientes.
Antiemticos:
No recomendados de forma rutinaria.
Evitaremos la metoclopramida (efectos adversos idiosincrsicos). Slo
se ha probado el papel de ondansetrn iv, im y oral (0,1 mg/kg, mx:
6 mg) como apoyo a la rehidratacin oral.
Domperidona 0,3 mg/kg vo 3-4 veces al d a, con efectividad dudo-
sa.
Modificadores de la flora intestinal (probiticos): tiles en la diarrea pos-
tantibioterapia y en la diarrea acuosa infantil (sobre todo por Rotavi-
rus). Amplios estudios con Lactobacillus GG (L. ramnosus y L. reuteri).
Antibiticos: pueden prolongar la duracin del cuadro diarreico por alte-
racin de la flora intestinal, producir diarrea secundaria a su utilizacin,
y en el caso de la diarrea por Salmonella enteritidis pueden aumentar el
tiempo de portador. Slo indicados en:
Salmonella: en pacientes inmunodeprimidos, neoplasias, lactantes
<3 meses, bacteriemia, infeccin diseminada, hemoglobinopatas,
fiebre entrica. Amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/da, 10-15 das) o
ceftriaxona 50-100 mg/kg/da, 10-15 das).
Campylobacter: en GEA prolongadas. Eritromicina (40 mg/kg/da, 7
das). Azitromicina 10 mg/kg/da en dosis nica diaria, 3 das.
Shigella: enfermedad grave, immunodeprimidos. Azitromicina 10
mg/kd/dia, 3 das. Ceftriaxona 50-80 mg/kg/da im, iv en 1-2 dosis
durante 5 das.
Yersinia: en caso de septicemia comprobada con cultivo, < 3 meses
y en GEA prolongada. Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP 6-12
mg/kg/da y SMX 30-60 mg/kg/da, 5 das).
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TIPOS
Visceral: origen en vsceras huecas o slidas o en peritoneo visceral.
Mal localizado, ms en lnea media, sordo.
Parietal: origen en peritoneo parietal. Bien localizado, muy intenso.
Referido: en un lugar alejado de su origen. Visceral o somtico. Ejem-
plos: el dolor de vas biliares se refiere a escpula, el diafragmtico a
hombro, etc.
ETIOLOGA
Causa mdica ms frecuente: gastroenteritis aguda.
Causa quirrgica ms frecuente: apendicitis.
Otras: la fiebre por s misma puede originar dolor abdominal, determi-
nados medicamentos (antibiticos, corticoides, hierro, etc.), intoleran-
cias alimentarias, tumores, intoxicaciones, divertculo de Meckel, pr-
pura de Schnlein-Henoch, sndrome hemoltico-urmico, hepatitis,
enfermedad inflamatoria intestinal, lcera pptica, pancreatitis, quistes
ovricos, litiasis renal, torsin testicular u ovrica, etc.
11
Dolor abdominal
Mercedes Murray Hurtado, Victoria Eugenia Garca Rodrguez
Menores 2 aos 2-5 aos Mayores 5 aos
Clico del lactante GEA GEA
GEA Apendicitis Apendicitis
Estreimiento Estreimiento Estreimiento
ITU ITU Dolor funcional
Traumatismo/maltratado Traumatismo Traumatismo
Invaginacin Infecciones virales Infecciones virales
Anomalas congnitas Neumona ITU
Hernia incarcerada Anemia clulas falciformes Enfermedad inflamatoria plvica
Vlvulo Dismenorrea
Anemia clulas falciformes
ANAMNESIS
Caractersticas del dolor:
Modo de presentacin: cundo se inici, brusco o gradual, agudo o
crnico.
Evolucin: constante o intermitente, en aumento o no.
Localizacin e irradiacin: que seale a punta de dedo el lugar de
mximo dolor. Cuanto ms alejado de la lnea media, ms probabi-
lidad de organicidad y/o gravedad.
Tipo: clico, opresivo, urente.
Gravedad: en escala de 1 a 10, si la edad del nio lo permite. Si no,
la estimaremos con la ayuda de los padres.
Factores que agravan o alivian.
Sndrome acompaante: vmitos, diarrea, estreimiento, rectorragias, fie-
bre, sndrome miccional, sntomas respiratorios, ictericia, acolia, coluria, etc.
En nias adolescentes: menarquia, fecha de la ltima regla, caracters-
ticas menstruales, caractersticas del flujo vaginal, sndrome premens-
trual, existencia de relaciones sexuales.
Antecedentes personales: dolor abdominal recurrente, diarreas de repe-
ticin, estreimiento crnico, vmitos cclicos, anorexia, prdida de
peso, ciruga abdominal previa, traumatismos abdominales recientes,
medicaciones que est recibiendo.
Antecedentes familiares.
EXPLORACIN FSICA
Constantes: FC, FR, TA.
Inspeccin: estado general, postura en reposo y al caminar, hidratacin,
coloracin, cicatrices, exantemas, etc.
Exploracin por rganos y aparatos (Ojo! el dolor abdominal es muchas
veces manifestacin de enfermedad extraabdominal). Explorar siempre geni-
tales. Valorar orificios herniarios. No olvidaremos la puopercusin renal.
Abdomen: se debe dejar para el final, una vez se ha conseguido un
ambiente de confianza con el nio. Mientras se explora, es convenien-
te distraerlo con una conversacin adecuada a su edad.
Inspeccin: distensin, masas visibles, peristaltismo visible, etc.
Auscultacin: calentar el fonendo previamente, ejercer una presin
progresiva y en diferentes zonas determinando la localizacin del
dolor y la existencia de defensa muscular localizada o generalizada,
as como la presencia o ausencia de peristaltismo.
Percusin: suave, para valorar timpanismo o matidez y tambin la
respuesta dolorosa.
86 Dolor abdominal
Palpacin: con manos calientes, delicadamente, comenzando por la
zona ms alejada del punto de mximo dolor, y observando la expre-
sin del nio. Primero palpacin superficial y luego profunda. Bus-
car el rea ms dolorosa, masas o megalias, hernias y la presencia de
defensa abdominal:
- Signo de Blumberg: la descompresin brusca de la regin cecal es
ms dolorosa que la compresin en apendicitis con peritonitis.
- Signo de Murphy: en afecciones de vescula biliar, no se puede rea-
lizar inspiracin profunda por dolor si el explorador presiona bajo
el reborde heptico.
- Signo de Rovsing: dolor en FID al presionar en reas alejadas (FII).
- Maniobra del psoas: dolor al extender la cadera derecha o elevar el
miembro inferior derecho en extensin contra resistencia.
- Maniobra del obturador: dolor a la rotacin interna pasiva del muslo
flexionado.
- Tos, salto sobre una pierna, etc.
Tacto rectal: no indicado de rutina. Slo en casos de fecaloma, duda
diagnstica, sospecha de apendicitis retrocecal o patologa anexial.
Si el diagnstico inicialmente no est claro, se ha demostrado til la
reevaluacin repetida por el mismo mdico.
En funcin de la sospecha diagnstica:
Labstix de orina y S/A: de rutina, valorando leucocituria/nitraturia, glu-
cosuria, hematuria, proteinuria, etc.
Hemograma, reactantes de fase aguda (sospecha de etiologa infec-
ciosa o inflamatoria), coagulacin (paciente quirrgico), bioqumica
general con iones y EABv (vmitos o diarrea importantes, deshidrata-
cin), hemocultivo, transaminasas, bilirrubina, amilasa, lipasa, etc.
Radiografa de trax (dolor abdominal en cuadrantes superiores) y sim-
ple de abdomen en decbito supino y en bipedestacin (prueba de ima-
gen inicial cuando se sospechan perforacin u obstruccin intestinal,
o ante duda diagnstica en estreimiento).
Ecografa abdominal: cuando se sospeche invaginacin intestinal, pato-
loga ovrica, clico nefrtico, pancreatitis, colecistitis o colelitiasis,
hallazgo de masa a la palpacin abdominal y en casos de abdomen
agudo de etiologa no aclarada con los exmenes previos (muy til en
sospecha de apendicitis).
Otras: hemofec, coprocultivo, amilasa en orina, test de embarazo, TAC
abdominal, etc.
87 Dolor abdominal
INDICACIONES DE CONSULTA AL SERVICIO DE CIRUGA
Abdomen agudo.
Vmitos biliosos o fecaloideos.
Trauma abdominal significativo.
Sospecha de patologa quirrgica (apendicitis o absceso apendicular,
invaginacin no resuelta por neumoenema, vlvulo intestinal, peritoni-
tis, torsin testicular, hernia incarcerada, torsin de ovario, absceso
tubo-ovrico, algunos traumatismos).
Dolor abdominal sin causa clara.
INDICACIONES DE INGRESO
Afectacin importante del estado general.
Vmitos importantes, sobre todo si son biliosos o hemticos, signos
de deshidratacin, mala tolerancia oral.
Colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, invaginacin intestinal.
Cetoacidosis diabtica.
Todos los cuadros quirrgicos.
TRATAMIENTO
Dieta absoluta y sueroterapia si vmitos, mala tolerancia oral o sospe-
cha de cuadro quirrgico.
Analgesia: controvertida. Existen varios estudios randomizados, doble
ciego, que preconizan el uso precoz de analgsicos opioides iv en
nios con dolor abdominal sin que esto enmascare la clnica ni retra-
se o impida el diagnstico de apendicitis. (BMJ 1992, Pediatrics 2005,
Arch Pediatr Adolesc Med 2005, Annals of Emergency Medicine.
50(4):371-378, October 2007. Up to date afirma que se debe admi-
nistrar analgesia adecuada con un grado 1B de evidencia). Cuida-
do: NO AINEs.
Tratamiento especfico.
ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL DE CONSULTA
URGENTE EN PEDIATRA
Invaginacin intestinal
Introduccin de un segmento intestinal en otro contiguo. Causa
ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 3 meses y los 6 aos
de edad.
88 Dolor abdominal
Clnica: dolor clico, vmitos y diarrea sanguinolenta (slo en un
tercio de los pacientes, en cuadros avanzados). Crisis intermitentes
de 10-15 min de irritabilidad inconsolable con encogimiento de pier-
nas, palidez y sudoracin fra, encontrndose asintomticos inter-
crisis.
Exploracin fsica: defensa muscular, en un tercio se puede palpar una
masa (cabeza de la invaginacin) en el hemiabdomen derecho. Es pre-
ferible no realizar tacto rectal hasta no haber realizado radiografa, para
no introducir aire en la ampolla rectal.
Manejo:
1. Radiografa simple de abdomen, apariencia de masa (signo de la
media luna) o distribucin anmala del aire intestinal (ausencia de
aire en FID o a nivel distal).
2. Ecografa abdominal, imgenes de donut o diana en cortes transver-
sales.
3. Va venosa y analtica general de urgencias que incluya hemograma,
iones, glucosa, creatinina y BUN, osmolaridad, EAB, APTT, tiem-
po de protrombina y fibringeno.
4. Reduccin por radilogo (enema neumtico) o en quirfano si sig-
nos de perforacin o peritonitis o si imposibilidad para reducirlo con
enema. Es aconsejable que el cirujano se encuentre presente en la
reduccin por neumoenema.
5. Ingreso.
Apendicitis aguda
Inflamacin aguda del apndice vermiforme, ms frecuente entre los
6 y los 14 aos:
Clnica: dolor epigstrico o periumbilical que luego migra hacia la fosa
ilaca derecha (punto de MacBurney), continuo y progresivo, acompa-
ado de fiebre moderada (su ausencia no la excluye), nuseas, vmi-
tos y anorexia. A veces: diarrea, estreimiento o disuria.
Exploracin: el paciente suele permanecer en decbito supino, evi-
tando movimientos, con la cadera derecha ligeramente flexiona-
da. Puede presentar cambios en la coloracin, sudoracin, hipoten-
sin, como consecuencia del dolor. Habitualmente la percusin
digital dolorosa suele relacionarse con afectacin peritoneal. La tos
exacerba significativamente el dolor en FID. El dolor de rebote (Blum-
berg) es un signo con frecuentes falsos positivos y negativos y es
muy doloroso, por lo que a veces se recomienda sustituirlo por la
simple palpacin profunda. Ruidos intestinales disminuidos o abo-
lidos.
89 Dolor abdominal
90 Dolor abdominal
Manejo:
1. Va venosa: hemograma, bioqumica general y reactantes, coagula-
cin.
2. Dieta absoluta, sueroterapia de mantenimiento. Indispensable la
analgesia si se ha efectuado el diagnstico y el paciente espera para
entrar en quirfano.
3. Contactar con ciruga infantil para evaluacin conjunta.
4. Valorar ecografa. TC si an con la ecografa existen dudas.
Adenitis mesentrica
Adenitis reactiva a cuadros infecciosos banales, generalmente ORL o
gastrointestinales, provocando dolor abdominal que puede llegar a simu-
lar una apendicitis. El dolor suele ser intermitente y los sntomas no progre-
san. En caso de duda, ecografa abdominal, ingreso en observacin y ree-
valuacin repetida.
Estreimiento
Causa muy frecuente de dolor abdominal, el 95% es idioptico.
Clnica: disminucin en la frecuencia (< 3/sem), deposiciones doloro-
sas o retencin de heces (con o sin encopresis).
Exploracin fsica: completa por rganos y aparatos, abdominal (dolor,
escbalos, matidez, distensin), inspeccin anal (heces, fisuras, erite-
ma) y tacto rectal (tono, heces en ampolla, sangre, despeo diarreico;
contraindicado si fisuras o sospecha de abuso sexual). Buscar signos
que hagan sospechar organicidad.
Manejo:
1. Pruebas complementarias: generalmente no necesarias.
2. Educacin: alimentacin adecuada, desmitificar, actitud positiva y
de apoyo hacia el nio, darle responsabilidad si es mayor, llevar un
diario, adquirir una rutina defecatoria.
3. Desimpactacin:
Va oral: solucin de polietilenglicol y electrlitos de aceite mine-
ral emoliente, como parafina lquida.
Va rectal: enemas hipertnicos de fosfatos, 2-3 das, mximo 5
das. Enemas de aceite mineral o de SSF: poco efectivos, evitar
enemas de agua jabonosa. El uso repetido de supositorios de
glicerina est contraindicado.
4. Mantenimiento:
Alimentacin adecuada: abundantes lquidos, fruta, verdura, legum-
bres y fibra. No ms de 500 ml de lcteos al da. Evitar comidas
con exceso de grasas, ejercicio fsico.
Hbito de defecacin (> 2 aos y medio): tras las comidas, 5-10
min. Con refuerzo positivo (premios).
Laxantes: mnimo 3-6 meses; dosis: para obtener 1-2 deposicio-
nes blandas/da. En lactantes, no enemas, laxantes estimulantes
ni aceites minerales:
- Lubricantes (aceites minerales): parafina. Evitar su uso en lac-
tantes.
- Osmticos: lactulosa, lactitol, fsforo + magnesio, sorbitol.
- Estimulantes: uso espordico, para desimpactacin, o en estre-
imiento grave, resistente a tratamiento convencional: bisa-
codilo oral o rectal, glicerina rectal, picosulfato sdico.
Clico del lactante
Causa de dolor abdominal en los primeros 3-6 meses de vida. Su etio-
loga contina siendo un misterio:
Clnica: llanto intermitente sin causa explicable durante ms de 3 horas
al da, de predominio vespertino, con flexin de miembros inferiores
sobre el abdomen. Con frecuencia abdomen distendido y timpanizado.
Asintomtico entre episodios. Adecuada tolerancia oral. Curva ponde-
roestatural normal
Manejo: tranquilizar y explicar a los padres. La ansiedad de los padres
parece aumentar la sintomatologa. El mejor consejo: mucha paciencia.
A veces se alivian con masajes en el abdomen, sonidos rtmicos, ambien-
te agradable, paseos en el cochecito o en coche. Evitaremos medicar.
Aspectos conductuales asociados (tratamiento nutricional?).
Diagnstico Edad Clnica Exploracin Imagen
Clico del 3-6 meses Llanto intermitente Abdomen distendido y No necesaria
lactante causa explicable timpanizado
predominio vespertino
flexin de miembros
inferiores sobre el abdomen
Invaginacin 3 meses- Crisis intermitentes 10-15 Defensa muscular Radiografa simple:
6 aos min de irritabilidad 1/3 se puede palpar una signo de la media luna
inconsolable, masa (cabeza de o ausencia de FID o a
encogimiento de piernas, invaginacin) en nivel distal
palidez y sudoracin fra hemiabdomen derecho Ecografa: imgenes
de donut o diana en
cortes transversales
Apendicitis 6-14 aos Dolor epigstrico o Posicin antilgica, dolor Ecografa: apndice
periumbilical que luego en FID cecal visible > 6 mm
migra hacia la fosa ilaca Rsls disminuidos o Edema de pared,
derecha (punto de abolidos signos inflamatorios
MacBurney), continuo y
progresivo
91 Dolor abdominal
BIBLIOGRAFA
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92 Dolor abdominal
Diagnstico Edad Clnica Exploracin Imagen
Adenitis Sin predominio Dolor intermitente y Palpacin abominal Ecografa: ganglios
mesentrica los sntomas no progresan dolorosa mesentricos > 1 cm
Rsls normales
Extreimiento Ligero predominio Disminucin en la Abdominal (dolor, No necesaria
en nios mayores frecuencia (<3/sem) escibalos, matidez,
deposiciones dolorosas distensin) inspeccin anal
o retencin de heces (heces, fisuras, eritema)
(con o sin encopresis) tacto rectal (tono, heces en
ampolla, sangre, etc.)
14. Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fer-
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93 Dolor abdominal
DEFINICIONES
Hemorragia digestiva alta (HDA), de porciones proximales al ngu-
lo de Treitz:
Hematemesis: vmito de sangre fresca.
Vmitos "en posos de caf": hemorragia de menor magnitud, sangre
parcialmente digerida.
Hemorragia digestiva baja (HDB), distales al ngulo de Treitz:
Rectorragia: emisin por el ano de sangre, cualquiera que sea su ori-
gen.
Hematoquecia: emisin por el ano de sangre evidente, roja, fresca, mez-
clada o independiente de las heces. Sangrados de regiones distales
del tubo digestivo.
Melena: sangre qumicamente alterada, color negro brillante. Se obser-
van en sangrados discretos o moderados de lugares superiores a leon
distal.
Hemorragia masiva:
Infrecuente en pediatra, normalmente procede de tracto digestivo alto
y puede ser motivo de colapso hemodinmico.
Hemorragia oculta, su nica manifestacin puede ser la anemia ferro-
pnica:
Sangre deglutida: procesos ORL (infecciones, extraccin dental, tumo-
res, cuerpo extrao, etc.).
Lesin esofgica: esofagitis por reflujo o causticacin, cuerpo extrao,
rotura esofgica, varices esofgicas.
Lesin en la unin esofagogstrica: sndrome de Mallory-Weiss.
Lesin gastroduodenal: ulcus, gastritis (estrs, frmacos), vlvulo, tumo-
res, enfermedad celaca, gastroenteritis eosinoflica.
Procesos generales: coagulopatas (enfermedad hemorrgica del RN),
sepsis, sndrome hemoltico-urmico, neoplasias, etc.
12
Hemorragia digestiva
Desir Gonzlez Barrios, Luca Martn Viota
ETIOLOGA
Segn grupos de edad
Segn forma clnica de presentacin
Diagnstico topogrfico de la hemorragia
96 Hemorragia digestiva
Neonatos Lactantes Nios Preadolescentes
Sangre deglutida Sangre deglutida GEA GEA
Enf. hemorrgica GEA Infecciones ORL Infecciones ORL
de RN Invaginacin intestinal Frmacos (AINEs) Frmacos (AINEs)
Enterecolitis ERGE Plipos Ulcus/gastritis
necrotizante Frmacos (AINEs) Ulcus/gastritis Enf. inflamatoria
Vlvulo IPLV Prpuras intestinal
IPLV Fisura anal Fisura anal Plipos
Divertculo de Meckel Divertculo de Meckel Sndrome Mallory-
Weiss
Hemorroides
Hematemesis Grietas pezn materno
ORL: epistaxis, infecciones, tras vmitos repetidos, tumores,
traumatismos
Esofagitis, varices esofgicas
Mallory-Weiss
Gastritis. lcera pptica
Enf. sistmicas: coagulopatas, malformacin vascular, SHU,
enf. hemorrgicas del RN
Melena o hematoquecia Invaginacin, divertculo de Meckel
GEA bacteriana
IPLV
HDA importante
Vasculitis
Plipos intestinales juveniles
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hiperplasia folicular linfoide
Enterocolitis necrotizante
Hematoquecia/rectorragia Fisura anal
Fstulas
Hemorroides
Abuso sexual
Nivel Sntomas Aspirado Ruidos BUN/
gstrico intestinales creatinina
Hemorragia alta Hematemesis o melenas Hemorrgico Aumentados > 30
Hemorragia baja Rectorragia Claro o bilioso Normales < 30
Pueden ayudar a orientar el diagnstico:
Sangre con aspecto de "jalea": hiperemia y congestin vascular, suges-
tiva de invaginacin intestinal.
Mezcla de moco y sangre con las heces: proceso inflamatorio o infeccioso.
Emisin de gotas o estras de sangre roja sobre las deposiciones: lesio-
nes de regin anorrectal.
Tono negruzco: zona duodenoyeyunal, aproximadamente 8 horas en el tubo
digestivo.
ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Anamnesis
Trastornos mdicos subyacentes: reflujo gastrointestinal, enfermedad
heptica crnica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal,
inmunodeficiencia.
Antecedentes personales: de esofagitis, situaciones de estrs, ingesta
de gastroerosivos (cido acetilsaliclico, AINE, corticoides, cido valproico,
fenitona y tetraciclinas), cateterizacin umbilical en neonatos, anteceden-
tes familiares de ulcus, poliposis, coagulopata, enfermedad inflamatoria
intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias.
Hbito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor abdominal.
Caractersticas del sangrado como color, cantidad y duracin. La hema-
temesis acompaada de odinofagia suele indicar esofagitis infecciosa o medi-
camentosa. Una hematemesis tras un vmito previo no hemtico orienta
hacia un sndrome de Mallory-Weis o ulcus. Rectorragia e irritabilidad en
un lactante es sugestiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indolora
y copiosa sugiere divertculo de Meckel o malformacin intestinal.
Excluir procesos extradigestivos:
Hemoptisis o epistaxis, deglucin de sangre materna, extracciones den-
tarias, adenoamigdalectoma reciente, faringitis o hematuria.
Sustancias que pueden confundir con hemorragia digestiva: colorantes
alimentarios, gelatinas, remolacha. Pueden simular heces melnicas la
ampicilina, el fenobarbital, preparados de hierro y bismuto, espinacas,
arndanos, regaliz y cerezas. *El OC- Hemodia
(aglutinacin de ltex
marcado con anticuerpos antihemoglobina 1 humana) es el mtodo
cuantitativo ms sensible y especfico.
Exploracin fsica
Estado general apariencia, respiratorio y circulatorio. Constantes vitales.
Exploracin abdominal completa.
Examen en fresco de las heces o contenido del vmito, caractersticas
de la sangre.
Buscar signos de hipertensin portal como ascitis, hepatomegalia, dis-
tensin abdominal, araas vasculares, etc.
Lesiones cutneas pueden orientar ditesis hemorrgica o vasculitis
(petequias, prpuras, equimosis), angiomas (malformaciones vascu-
lares digestivas), etc.
Regin perianal: descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras
anales, sangrado vaginal y dermatitis de paal con escoriaciones.
Determinar el nivel de sangrado
Hematemesis: lesin proximal al ngulo de Treitz.
Melena: prdida sangunea significativa del tracto digestivo superior.
Tambin en lesiones proximales a la vlvula ileocecal si el trnsito es
lento y si las bacterias de la flora intestinal oxidan la hemoglobina en
los tramos distales del intestino delgado y colon.
Hematoquecia: desde el colon izquierdo hasta la regin anorrectal. Tam-
bin en hemorragias digestivas altas masivas, con trnsito intestinal
muy acelerado.
El aspirado gstrico ayuda a la localizacin: hemtico HDA, aunque si nega-
tivo no la excluye (existen lesiones duodenales sin reflujo duodenogstrico).
1. Analtica (no de rutina):
Si sangrado abundante o melena:
Hemograma, iones, urea, creatinina, coagulacin. Valoracin de
hematocrito, cociente BUN/creatinina.
A tener en cuenta:
La cada significativa del hematcrito, en ocasiones precisa un plazo
de hasta 24 horas.
El descenso conjunto del hematcrito, la hemoglobina y el volu-
men corpuscular pueden indicar sangrado crnico.
La elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatini-
na (aumento del cociente BUN/creatinina > 30) se produce por la
deplecin de la volemia y absorcin de protenas, indicando acu-
mulacin de sangre en intestino delgado.
2. Sondaje nasogstrico:
Si HDA activa, para localizarla y para tratar de parar el sangrado, dis-
minuir el dolor, disconfort y vmitos que origina el acmulo de san-
gre a nivel gstrico.
La aspiracin a travs de la sonda nunca debe ser vigorosa ya que se
pueden provocar lesiones mucosas o desprender cogulos sobre la
lesin sangrante.
Preparacin preendoscpica.
3. Coprocultivo: si HDB.
4. Deteccin de sangre oculta en heces: existen anticuerpos monoclona-
les que permiten detectar hemoglobina humana obviando interferen-
cias con otras hemoglobinas animales.
5. Test de Apt-Downey (NAOH1N): se utiliza para discriminar si la san-
gre, ante una hemorragia digestiva neonatal, proviene del propio recin
nacido o de la sangre materna deglutida por l. No es una prueba de
rutina en el Servicio de Urgencias.
6. Mtodos radiolgicos, endoscpicos, isotpicos, angiografa y lapa-
roscopia: en general no indicacin de urgencia, salvo HDA severa o sig-
nos de irritacin peritoneal.
TRATAMIENTO
Valorar situacin clnica (Algoritmo 1):
Signos de shock o anemia:
La taquicardia es el indicador ms sensible de hemorragia aguda y
grave.
La hipotensin y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y
shock.
Criterios de gravedad: taquicardia < taquipnea < hipotensin ortost-
tica < relleno capilar enlentecido < hipotensin arterial en decbito <
oliguria < letargia < pulsos no palpables + inconsciencia.
Sangrado lento con prdidas de hasta un 16% de la volemia sin reper-
cusin.
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Prdida sangunea < 15% 20-25% 30-35% 40-50%
Tensin arterial Normal Disminucin de TA Pulso dbil Pulso no
Hipotensin ortosttica palpable
Frecuencia Incremento pulso Taquicardia > 150 lpm Igual clase II Comatoso
cardaca 10-20%
Frecuencia Taquipnea 3540 rpm Taquipnea > 40 rpm Igual clase II Comatoso
respiratoria
Diuresis Normal > 1 ml/kg/hora < 1 ml/kg/hora > 1 ml/kg/hora
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Si inestabilidad hemodinmica o shock UCIP
Mantener adecuada oxigenacin.
Coger dos vas venosas perifricas.
Expansin de la volemia con SSF.
Tratamiento especfico segn etiologa.
Pruebas complementarias: hemograma, coagulacin, electrlitos, BUN,
Cr, grupo sanguneo, pruebas cruzadas.
Hemorragia alta leve
Dieta absoluta. Evitar AINES.
Sonda nasogstrica para determinar cuanta: aspiracin suave, instila-
cin de suero salino a temperatura ambiente, haciendo pases hasta acla-
rar el contenido gstrico.
Gastroproteccin:
Ranitidina a 1,25-2,25 mg/kg/12 horas (mximo 300 mg/da), va oral.
Alternativa: omeprazol 0,5-1 mg/kg/12-24 horas (< 20 kg: 10 mg;
>20 kg: 20 mg).
Tratamiento etiolgico si procede.
Si cede el sangrado y se comprueba tolerancia oral. Alta con protector
gstrico y control por su pediatra.
Hemorragia alta moderada
Canalizar dos vas perifricas, analtica, perfusin con SSF valorando la
necesidad de administrar sangre.
Ranitidina va intravenosa: 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a
vo. Como alternativa usar omeprazol iv: 60-80 mg/1,73 m
2
, seguido de 40
mg/1,73 m
2
/12 horas, o 0,25-0,5 mg/kg/12-24 horas, a pasar lento.
Valoracin por Ciruga Infantil.
Endoscopia raramente indicada: de manera urgente, como mtodo diagns-
tico-teraputico, si sangrados incoercibles o compromiso hemodinmico.
Hemorragia alta severa
Ingreso en UCIP y tratamiento especfico.
En la mayora de los casos, el sangrado gstrico es autolimitado y cede
con reposo digestivo durante algunas horas tratamiento mdico.
La realizacin de pruebas complementarias no est indicada de rutina
salvo sangrados abundantes o melenas.
Hemorragia digestiva baja
Presenta cese espontneo hasta en un 90% de los casos, siendo su tra-
tamiento generalmente el especfico del proceso causal.
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En general podemos dividir los exantemas en dos grandes grupos:
1. Infecciosos.
2. No infecciosos o constitucionales.
ORIGEN INFECCIOSO
Clsicamente, se describan seis enfermedades exantemticas de origen
infeccioso. Con las amplias coberturas vacunales que se dan en nuestro pas
y la mejora de las condiciones socioeconmicas que hemos experimenta-
do en las ltimas dcadas, algunas de ellas son ahora rarezas en la prcti-
ca clnica habitual.
Sarampin
Muy rara en la actualidad en nuestro medio. Actualmente representa
una alarma epidemiolgica el diagnosticar un caso. Se puede ver en bol-
sas de no vacunados (sur de la isla), hijos de madres no inmunizadas (naci-
das entre 1967 y 1976), inmunodeprimidos e inmigrantes.
Agente productor. Virus ARN. Familia paramixovirus, gnero morbilivirus.
Contagio. A travs de rinofaringe y conjuntiva (gotitas de Pflgge y
contacto directo). Es contagioso desde el perodo prodrmico y hasta cinco
das despus del exantema.
Clnica:
13
Exantemas
Begoa Martnez Pineda, Abin Montesdeoca Melin
Exantema maculopapuloeritematoso
(marrn, hemorrgico, petequial)
inicio craneofacial y progresin
centrfuga en das. Confluyendo,
respeta palmas y plantas
Perodo prodrmico (3-4 das)
con fiebre alta fluctuante, conjuntivitis,
fotofobia, rinitis, tos, laringitis (facies
sarampionosa). Al final, signo de Koplik
(enantema) y descenso de la fiebre
Perodo de incubacin
10 das
Perodo exantemtico
(a los 14 das). Sube la fiebre,
se acentan los sntomas
catarrales
Tras el tercer da de exantema,
mejora y descamacin furfurcea
Diagnstico. Clnico, analtico (leucopenia con linfocitosis y ausencia
de eosinfilos), serolgico (IgM antes de pasadas 72 h de exantema) y
microbiolgico (PCR y cultivo en orina).
Complicaciones. OMA, bronconeumona bacteriana secundaria, menin-
goencefalitis sarampionosa, excepcionalmente miocarditis.
Actitud. Ingreso, declaracin urgente, tratamiento sintomtico (anti-
trmicos, colirios, antitusgenos), no profilaxis antibitica, gammaglobuli-
na a inmunodeprimidos y no vacunados (0,5 ml/kg-mx. 15 ml) o sus-
ceptibles (0,2 ml/kg) en los primeros cinco das tras el contacto y entre 5-10
das postcontacto, atena el sarampin (0,15 ml/kg).
Rubola
Rara en la actualidad. Alto riesgo en mujeres jvenes/nias de origen
sudamericano y chino (no vacunadas).
Agente causal. Virus ARN. Familia togavirus, gnero rubivirus.
Contagio y clnica. Contagioso desde 7 das antes del exantema y hasta
2 semanas despus (aunque en descenso). En RN con rubola congnita
hay excrecin en heces, orina y nariz hasta 12 meses tras el nacimiento.
Diagnstico. Clnico, analtico (leucopenia con clulas plasmticas
aumentadas), serolgico (1 o 2 das tras aparecer exantema) y microbio-
lgico (poco usado).
Complicaciones. Poco frecuentes en la infancia, artritis de pequeas
articulaciones en mujeres adolescentes, prpura trombopnica, encefalitis,
neuritis.
Actitud. Manejo ambulatorio, tratamiento sintomtico, evitar contac-
tos de riesgo (embarazadas no inmunizadas).
Profilaxis pasiva. Gammaglobulina srica slo en mujeres embaraza-
das expuestas a la rubola que no consideran el aborto teraputico.
Eritema infeccioso, megaloeritema epidmico o quinta enfermedad
Muy frecuente, entre los 2 y los 15 aos. Las complicaciones hemato-
lgicas (anemia aplsica en pacientes con anemias hemolticas e inmuno-
104 Exantemas
Las adenomegalias persisten
y casi no hay descamacin
Perodo prodrmico de 24-48 h
Febrcula, catarro y adenitis leves
Incubacin
14-21 das
Perodo exantemtico (4-5 das)
Fiebre moderada, exantema
morbiliforme (ms claro y
no tan confluente) y adenopatas
deficientes) y articulares (poliartritis-artralgias) son las ms frecuentes. Causa
muerte embrionaria por anemia hemoltica grave e hidrops fetal.
Agente causal. Eritrovirus (Parvovirus B19).
Contagio. A travs de las gotitas expectoradas por el enfermo. Mxima
contagiosidad entre 6 y 15 das posteriores a la infeccin (no epidemias).
Clnica:
Diagnstico. Clnico y serolgico (slo ante complicaciones o dudas
importantes). Eosinofilia presente en ocasiones.
Actitud. Tratamiento sintomtico, vida normal.
Exantema sbito
La ms frecuente de las exantemticas en menores de 2 aos. Produ-
cida por el herpes virus 6 y 7. Se desconocen el tipo y perodo de contagio.
Frecuentemente relacionado con convulsiones febriles.
Clnica. Tres das de fiebre alta, irritabilidad, anorexia y, en las 24
horas siguientes, exantema maculopapular pequeo, no confluente, ini-
cialmente en tronco y posteriormente en cara y extremidades. Dura 48
horas y desaparece sin descamacin.
Diagnstico. Clnico.
Actitud. Tratamiento sintomtico. Advertir de la posibilidad de apari-
cin de convulsiones febriles.
Escarlatina
Ha disminudo mucho en frecuencia y gravedad. Especialmente en invier-
no y primavera.
Agente causal. Estreptococo grupo A (S. pyogenes). Exotoxina.
Contagio. Gotitas de Pflgge. En ausencia de tratamiento es contagio-
sa durante semanas.
Exantema en tres fases
El nio no parece enfermo
No existe perodo
prodrmico conocido
Incubacin
1-2 semanas
Cara abofeteada
2-3 das
Exantema cartogrfico en
nalgas, extremidades.
Una semana
Variedad de exantema
en guante y calcetn
Recidivas con llanto,
sol, calor, rascado
105 Exantemas
Clnica:
Diagnstico. Clnico, analtico (leucocitosis con neutrofilia y eosin-
filos normales o altos, PCR elevada), serolgico (ASLO) y microbiolgico
(deteccin en frotis farngeo de la bacteria o pruebas rpidas).
Actitud. Penicilina oral o Amoxicilina a 40 mg/kg/da durante 10 das.
La eritromicina a 40 mg/kg/da, la claritromicina a 20 mg/kg/da son alter-
nativas vlidas en nios alrgicos a penicilina (10 das). Antipirticos y repo-
so. El estreptococo puede persistir y presentar recurrencias.
Otros exantemas
Existe multitud de exantemas de origen infeccioso que, por la benig-
nidad de los agentes que los producen, se manejan con tratamiento sin-
tomtico sin indagar en su etiologa. En las pocas de verano y otoo abun-
dan las infecciones por enterovirus, las cuales pueden presentarse con fiebre
y exantema de diferentes caractersticas (maculopapulosos que se originan
en la cara y luego se extienden, papulovesiculosos (boca-mano-pie), urti-
cariformes o petequiales). En ellos la anamnesis (clnica catarral, diarrea,
mialgias) y la exploracin fsica (caractersticas de las lesiones, herpangi-
na acompaante o meningismo) permiten descartar los procesos con nom-
bre propio y tratamiento especfico. Ser fundamental convencer a los
padres de la benignidad de la virosis y dar tratamiento sintomtico al nio.
Otros exantemas a tener en cuenta son los aparecidos tras vacuna-
cin (SARUPA) y en el contexto de otras enfermedades (Gianotti-Crosti).
Siempre habr que hacer diagnstico diferencial con procesos alrgicos, der-
matitis atpica, colagenosis, neoplasias y enfermedades carenciales.
Varicela
No entra dentro de las enfermedades exantemticas, es vesiculosa, pero
puede incluirse en ocasiones en el diagnstico diferencial. Es muy frecuen-
106 Exantemas
Complicaciones secundarias (nefritis)
Descamacin furfurcea
en piel y laminar en
extremidades
Exantema: eritema pruriginoso confluente
de inicio en cuello con microppulas,
pseudoictericia al presionarlo, lneas de pastia,
respeta tringulo nasobucal, lengua aframbuesada
Faringoamigdalitis aguda sin sntomas
catarrales, con fiebre alta, dolor abdominal,
nuseas
Incubacin
de 2 a 4 das
A las 24 horas,
exantema y enantema
te y habitualmente benigna, aunque puede presentar complicaciones impor-
tantes. Actualmente se recomienda la vacunacin en mayores de 12 meses
que no hayan padecido la enfermedad con dos dosis separadas 4-8 sema-
nas entre s.
Agente causal. Virus varicela-zoster. Primoinfeccin.
Contagio. Las gotitas expectoradas por enfermos que vehiculan al virus.
Muy contagioso. Se contagia desde el inicio del perodo prodrmico hasta
que todas las lesiones estn en forma de costra.
Clnica:
Diagnstico. Clnico. En raras ocasiones se utiliza la serologa (casos
dudosos en pacientes de especial riesgo).
Complicaciones. Sobreinfeccin de las vesculas, neumona rara pero
grave, diseminacin sistmica en inmunodeprimidos (encefalitis, neumo-
na, hepatitis), encefalitis con signos cerebelosos, trombopenia, sndrome
de Reye.
Actitud. En el nio sin factores de riesgo el tratamiento es sintomti-
co. Antipirticos (evitar AAS), antihistamnicos orales, calamina o avena en
crema, jabn o locin, medidas higinicas (uas cortas y limpias) y evitar
contacto con personas de riesgo (inmunodeprimidos, embarazadas no inmu-
nizadas). Desinfeccin de las vesculas rotas con clorhexidina, solucin
yodada o sulfato de cobre. Si hay sobreinfeccin leve bacteriana de las lesio-
nes tratar con mupirocina tpica dos veces al da y amoxicilina/clavulnico
a 40 mg/kg/da en tres dosis 7 das y en el caso de celulitis, ingreso para tra-
tamiento iv. Si inmunodeprimidos o complicaciones severas, ingreso con
aciclovir iv (25-50 mg/kg/da cada 8 horas) durante 7 das. Valorar aciclovir
oral en nios no intensamente inmunodeprimidos y en las primeras 24
horas: < 1 ao y > 13 aos.
Resolucin/complicaciones
Declinacin durante
una semana.
Fase costrosa
Exantema en brotes, en cielo estrellado,
de inicio en cuero cabelludo y cara.
Propagacin centrpeta. Una semana
Perodo prodrmico de 1 o 2 das.
Febrcula, conjuntivitis, irritabilidad
Incubacin
de 14 a 21 das
Perodo exantemtico.
Enantema, fiebre,
adenopatas y exantema
muy pruriginoso
107 Exantemas
108 Exantemas
Profilaxis pasiva. Gammaglobulina antivaricela-zoster en las primeras
72 horas postexposicin a los contactos inmunodeprimidos, embarazadas
(1 trimestre) y recin nacidos de madre con varicela entre 5 das antes del
parto y 2 das postparto. Dosis: 1 ml/kg. Igualmente puede utilizarse gam-
maglobulina genrica si no se dispone de la especfica contra varicela-zster.
ORIGEN CONSTITUCIONAL
Tres tipos de enfermedades:
Dermatitis irritativa de contacto.
Dermatitis seborreica.
Dermatitis atpica.
Dermatitis por contacto irritativa
Consecuencia del contacto con una sustancia qumica.
Accin irritante directa que provoca una reaccin inflamatoria en la piel,
sin que medien mecanismos inmunolgicos.
Sensibilidad variable.
Lactantes ms vulnerables a los irritantes.
Lesiones limitadas a la zona donde se produce el contacto.
Formas agudas con ppulas o placas eritematosas y edematosas, ves-
culas o ampollas, exudacin, erosiones y costras.
Formas crnicas con aspecto descamativo, liquenificacin y formacin
de grietas o fisuras.
Prurito, escozor, quemazn o incluso dolor.
Orina y heces, responsables de la dermatitis del paal.
Dermatitis del paal
Proceso cutneo irritativo e inflamatorio debido a las especiales con-
diciones de humedad, maceracin, friccin y contacto con orina, heces
y otras sustancias (detergentes, plsticos, perfumes) que se producen
en la zona cubierta por el paal durante un perodo muy concreto de
la edad del individuo.
Agente irritativo no nico, sino diversos factores.
Dao en epidermis, con prdida de la funcin barrera.
Ambos sexos, 6-12 meses de edad.
Incidencia 3-4 veces > si diarrea.
Paales extraabsorbentes reducen la frecuencia y severidad.
Dermatitis irritativa de las zonas convexas
Lesiones cutneas con un contacto ms directo con el paal.
Genitales externos, nalgas y zonas perineales.
Segn su gradacin se distinguen:
Eritema en W: eritema en glteos, genitales y superficies convexas de
los muslos, dejando libre el fondo de los pliegues.
Eritema confluente: eritema ms intenso con afectacin de los pliegues
y signos de exudacin.
Dermatitis erosiva: ulceraciones superficiales en sacabocados y salpica-
das en nmero reducido.
Dermatitis irritativa lateral
Afectacin en la zona lateral de las nalgas, corresponden a parte del
paal sin material absorbente con contacto directo y prolongado de la
piel con el material plstico. Nios gruesos.
Dermatitis irritativa por qumicos
Irritacin cutnea primaria por antispticos, detergentes, custicos o
perfumes en la zona del paal.
Dermatitis irritativa perianal
Irritacin de la zona anal y perianal por contacto prolongado o repeti-
do con las heces y friccin excesiva con productos de limpieza.
Complicaciones
Infecciosas o intrtrigo candidisico:
Sobreinfeccin por Candida albicans, no es saprofito habitual de la piel
pero existe en la microflora oral, gastrointestinal o genital.
Patgena si alteraciones inmunitarias del husped.
Eritema intenso de tinte rojo violceo, afectacin del fondo del plie-
gue en espejo y simtrica.
Tratamiento
Establecidas las lesiones, el tratamiento es el general de los eczemas.
Corticoide tpico y si gran componente exudativo puede combinarse
con fomentos o baos en una solucin antisptica-secante.
Sulfato de cobre, sulfato de zinc o combinaciones de sulfatos.
En casos graves, administracin de antihistamnicos y corticoides ora-
les, raro en la infancia.
Aplicar un producto protector que asle la piel del contacto con el paal,
adecuadas las pastas o pastas al agua con xido de zinc como frmu-
las magistrales o como productos envasados comercialmente.
En dermatitis moderadas o severas, corticoides tpicos de baja o mode-
rada potencia reducen o eliminan la inflamacin.
109 Exantemas
Absorcin de los corticoides en la zona del paal incrementada por la
oclusin.
Antibiticos tpicos si sobreinfeccin bacteriana demostrada.
Tratamiento de la candidiasis del paal.
Siempre tpico.
Nistatina, imidazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina duran-
te 5-7 das.
Productos astringentes, antispticos y secantes (permanganato potsi-
co al 1/10.000, sulfato de zinc al 1/1.000).
Evitar la humedad persistente y el resto de factores condicionantes,
como la poca ventilacin y la mala higiene.
Dermatitis seborreica
Primera o segunda semanas de vida, en el vrtex y puede extenderse
hacia reas frontales.
Lesiones clsicas en frente, pabellones auriculares, cejas, pliegues retro-
auriculares y nasogenianos, prpados y cuello.
Puede extenderse hacia el tronco, en la zona periumbilical, axilas, ingles,
trax anterior y espalda.
En los miembros, en pliegues antecubitales y poplteos.
Afectacin de la zona del paal en los pliegues inguinales, interglteo
y genitales externos.
En la zona del paal no tiene utilidad diferenciar entre una dermatitis
irritativa del paal y una dermatitis seborreica perineal. Tratamiento y
pronstico son los mismos.
La mayor parte de los eczemas del paal no estn sobreinfectados por
Candida albicans.
Complicaciones habituales de tipo infeccioso, sobreinfeccin por Can-
dida albicans o por bacterias.
Resolucin espontnea en pocas semanas y muy escasas las recurren-
cias.
Tratamiento
No ser agresivo con el tratamiento.
Corticoides tpicos de potencia moderada durante pocos das.
Respuesta teraputica rpida en 3 o 4 das con efectos secundarios nulos.
Corticoides orales en casos muy generalizados y severos durante pocos
das.
Queratolticos en cuero cabelludo para la disolucin del componente
costroso con la aplicacin tpica de cido saliclico en vaselina al 3 o
5% o agentes oleosos como aceite de oliva.
110 Exantemas
Atencin al cido saliclico! puede ser absorbido si existen micro-
traumatismos en las zonas de aplicacin.
Tras la aplicacin durante 1 o 2 horas, retirar las escamas reblandecidas.
Posteriormente, una crema de corticoides o emoliente.
Antifngicos, ketoconazol 2%, dos veces al da durante 10 a 14 das en
los casos ms inflamatorios y menos descamativos de cara y cuello.
Respuesta al ketoconazol ms lenta que la de los corticoides tpicos.
En la zona del paal la dermatitis seborreica responde bien a la pasta al
agua o pasta Lassar (xido de zinc).
El uso preventivo de antimicticos no es til.
Casos de dermatitis seborreica del lactante errneamente diagnostica-
da de candidiasis o sobreinfeccin por Candida y tratada con antifn-
gicos tpicos irritantes que agravan la lesin de base.
Conviene evitar tambin los corticoides por su mayor absorcin por el
efecto oclusivo del paal.
Dermatitis atpica
Conjunto de anomalas y lesiones cutneas relacionadas con respues-
tas mediadas por IgE y alteraciones de la inmunidad celular y de la reac-
tividad vascular.
No es una alergia a ninguna sustancia determinada.
Manifestaciones tpicas
Dermatitis atpica del lactante:
Cinco meses de vida.
Localizacin habitual en cara respetando las zonas alrededor de los ojos,
nariz y boca.
Frecuentes en cuero cabelludo, orejas, dorso de manos y las zonas de
extensin de las extremidades.
Ppulas o placas eritematosas y edematosas con erosiones, exudacin
y costras.
Es raro apreciar vesculas caractersticas del eczema.
El prurito es un sntoma constante.
Dermatitis atpica infantil:
Inicio a los 2 aos y final entre los 7 aos y la pubertad.
Lesiones caractersticas en flexuras de codos y rodillas.
Fcil ver lesiones eczematosas con vesculas.
El intenso prurito hace que se transformen en erosiones con exudacin
y formacin de costras.
111 Exantemas
Manifestaciones atpicas:
Piel seca o xerosis.
Pitiriasis alba.
Prurito atpico.
Acrovesiculosis o dishidrosis.
Dermatitis plantar juvenil.
Eritrodermia.
Queilitis atpica.
Eczema del pliegue anterior de las axilas y periumbilical.
Blefaritis atpica.
Pulpitis atpica.
Conducto auditivo externo.
Foliculitis atpica frustrada.
Dermatitis estivales.
Tratamiento
Corticoide tpico de potencia baja o media por la maana asociado a la
aplicacin de una crema o pasta por la noche y siempre asociado a un
anti-H1 de primera generacin.
Uso insustituible de un anti-H1 oral por su efecto secundario sedante.
Evitar el rascado para solucionar el brote.
En erupciones extensas y exudativas, uso sistmico de antibitico duran-
te los primeros 8-10 das.
Tres frmacos: corticoide, crema tratante y anti-H1 oral dos veces al da
durante 15 das seguidos.
Al tercer da buena respuesta, pero si se suspende el tratamiento antes
de los 10 das las posibilidades de recidiva son elevadas.
Los corticoides orales deben usarse en casos rebeldes a los tratamien-
tos anteriores y durante perodos cortos.
Una vez realizado el tratamiento del brote de 15 a 21 das, pasar a la
fase de prevencin.
Diferenciar el tratamiento del brote de lo que es prevencin de los futu-
ros brotes.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATPICA
1. Corticoide tpico por la maana, no ms de 15 das seguidos cada vez
y nunca como tratamiento nico, siempre acompaado de una crema
tratante de soporte.
2. Crema tratante al medioda y noche, o slo por la noche durante el
mismo tiempo que el corticoide tpico.
112 Exantemas
3. Antihistamnico oral de primera generacin el mismo tiempo que el cor-
ticoide matinal y la crema tratante de la noche.
4. Antibitico en los casos extensos y/o intensos durante los primeros 10 das.
5. Crema emoliente hidratante, emulsin o leche como tratamiento de
mantenimiento slo entre brote y brote. Mal toleradas en fases agudas. El
uso continuado evita, minimiza o retarda la aparicin de un futuro brote.
Novedades teraputicas
Inhibidores de la calcineurina por va tpica, tacrolimus y pimecrolimus.
TIMS entre un corticoide y un emoliente.
En fase aguda, corticoide tpico y luego TIMS para evitar el rebrote.
A veces los emolientes no son suficientes como tratamiento de base
y es necesario algo ms para evitar los brotes.
Uso continuo sin los riesgos de los corticoides.
Publicaciones recientes sobre inmunosupresin y neoplasias por el uso
de estos frmacos han provocado gran confusin con la seguridad de
los mismos.
No existe motivo para relacionar el uso de los TIMS con la aparicin de
ningn tipo de neoplasia.
En nios mayores de 2 aos.
Pimecrolimus en las fases iniciales para evitar la progresin del brote.
Tacrolimus si intensidad moderada o grave, rebeldes al tratamiento con-
vencional o si los corticoides tpicos estn contraindicados.
BIBLIOGRAFA
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tico y tratamiento de urgencias peditricas 4 edicin. Madrid 2006; 758-74.
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pediatra. 24 edicin, Ed. Panamericana, Madrid 1999.
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8. Grimalt Santacana. 33 Curso de Pediatra Extrahospitalaria. Barcelona junio
2006.
113 Exantemas
DEFINICIN
Meningitis es la respuesta inflamatoria de las clulas leptomenngeas
y del espacio subaracnoideo ante agresiones que pueden ser de naturale-
za infecciosa, qumica (contrastes, medicaciones), tumoral (meningitis car-
cinomatosa) o autoinmune (vasculitis).
Meningitis infecciosas: en Espaa se declaran anualmente de 3.000 a
4.000 casos, aunque la incidencia es probablemente mayor. Segn la edad
y la etiologa, puede llegar a tener una mortalidad del 10% y una morbili-
dad del 20-40%.
ETIOLOGA
Bacteriana:
Neonato- 1 meses: Streptococcus agalactiae, Bacilos gram negativos
y Listeria monocytogenes.
1-3meses: Streptococcus agalactiae (manifestacin tarda), Strepto-
coccus pneumoniae (mayor predisposicin si OMA, mastoiditis,
implante coclear, fractura base de crneo), Neisseria meningitidis B
y C, Listeria monocytogenes (menos frecuente), bacilos gram nega-
tivos, Haemophilus influenzae b (raro en poblaciones con amplia
cobertura vacunal).
3 meses-5 aos: N. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influen-
za b (en no vacunados).
Atencin a los inmunodeprimidos, portadores de vlvula de derivacin
ventriculoperitoneal, malformaciones del SNC, puesto que pueden des-
arrollar meningitis por cocos gram positivos (S. pneumoniae, S. pyoge-
nes, S. epidermidis) y bacilos gram negativos, e incluso Lysteria, valo-
rar hongos. En absceso cerebral por foco infeccioso contiguo flora mixta.
Virus:
Cursan de forma epidmica, ms frecuente en meses clidos.
Enterovirus no polio (los ms frecuentes): Coxsackie, Echovirus, etc.
Herpes virus 1, 2, 6, parvovirus, virus influenzae, parainfluenzae, vari-
cela-zoster, adenovirus, VEB, CMV.
14
Meningitis aguda
Cristina Villafruela Alvarez, Macarena Gonzlez Cruz
Micobacterias: Rara complicacin en el contexto de la primoinfeccin
tuberculosa en inmunodeprimidos o menores de 2 aos.
Espiroquetas: Treponema pallidum spp, Leptospira interrogans.
Parsitos: Toxoplasma gondii, neurocisticercosis.
Hongos: Inmunodeprimidos.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
Recin nacido. Predominan las manifestaciones de sepsis: fiebre o
hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de las tomas, vmitos o polip-
nea. Convulsiones, parlisis de pares craneales, auras de apnea, fonta-
nela llena.
Lactantes. Fiebre, hipotermia (< 3 meses), llanto e irritabilidad, abom-
bamiento fontanelar, apneas (< 3 meses), vmitos, rechazo de las tomas,
depresin del nivel consciencia, convulsiones, postura en opisttonos. La
rigidez de nuca no aparece en menores de 3 meses y los signos menngeos
(Kernig, Brudzinski) rara vez aparecen en menores de 8-10 meses.
Mayores de 1 ao. Fiebre, cefalea, fotofobia, sonofobia, rigidez de nuca
y signos menngeos (Kernig, Brudzinski), vmitos, postracin, depresin
del nivel de consciencia, convulsiones, etc.
Segn la etiologa, las meningitis pueden presentarse de distinta forma:
las meningitis vricas tienen un curso menos agudo que las bacterianas aso-
ciando artromialgias, rinitis, conjuntivitis, diarrea, somnolencia o exante-
ma. Las meningitis bacterianas pueden presentarse como un cuadro spti-
co severo o como un cuadro de hipertensin intracraneal brusco. Por otra
parte, la meningitis tuberculosa tiene una evolucin insidiosa con sintoma-
tologa inespecfica durante 2-3 semanas que puede asociar prdida de peso,
astenia, alteraciones del carcter, cefalea, dolor cervical, febrcula, adeno-
patas y disfunciones de los pares craneales (VI par).
Pruebas complementarias
Analtica sangunea. Hemograma, bioqumica con iones (Na, K, Cl),
PCR (se eleva a las 6-8 horas de iniciado el proceso), VSG. Si existe prpu-
ra, coagulacin.
Hemocultivo. Realizar en todos los casos para detectar bacteriemia.
Puncin lumbar:
Contraindicada en caso de inestabilidad respiratoria o hemodinmica,
focalidad neurolgica, alteraciones locales en el punto de puncin, pla-
quetopenia grave.
116 Meningitis aguda
Indicada: criterios clnicos de meningitis, todos los recin nacidos con sos-
pecha de sepsis, en sepsis meningoccica aunque no hayan signos menn-
geos, considerar en lactantes afectados con sgnos inespecficos. No se reco-
mienda como rutina en convulsiones febriles, pues solo se ha encontrado
meningitis en el 5% de los casos y siempre con otros sntomas sugestivos.
La puncin lumbar debe realizarse en el espacio intervertebral L3-L4,
L4-L5 utilizando las palas ilacas como referencia topogrfica, siendo la
posicin ms segura a la hora de practicarla, el decbito lateral.
Deben extraerse tres tubos de muestra: bioqumica, gram-aglutinacio-
nes-cultivo bacteriano, cultivo y PCR virus. Si sospechamos meningitis
tuberculosa sacar otro tubo para estudio de micobacterias.
Las escasas clulas existentes normalmente en el LCR fuera del pero-
do neonatal son de estirpe mononuclear y por encima de los 2 meses
de vida, ms de 5-10 clulas/campo o mm
3
se considera pleocitosis y
debera estudiarse.
TC. Indicada en pacientes con focalidad neurolgica o sospecha de
hipertensin intracraneal. Una TC normal no descarta la posibilidad de hiper-
tensin intracraneal, pero una TC patolgica proscribe la realizacin de la
puncin lumbar.
Caractersticas del lquido cefalorraqudeo segn la edad
En las convulsiones febriles puede encontrarse ligera pleocitosis (< 20
cls.) con hiperproteinorraquia, as como en nios con migraa y fiebre
puede existir ligero aumento de clulas mononucleares. Segn el resulta-
do bioqumico inicial, se puede sospechar la etiologa de la meningitis.
Caractersticas del LCR segn la etiologa de la meningitis
Clulas/mm
3
PMN (%) Protenas (mg/dL) Glucosa (% plasma)
RN prematuro < 35 60 65-150 55-105
RN trmino < 30 60 20-170 44-248
1-2 meses < 20 0-5 < 40 60
> 2 meses 5 0-5 < 40 60
Bacteriana Vrica Fngica TBC
N clulas 50-10.000 50-1.000 50-500 50-500
Tipo celular PMN L L L
Glucosa Baja Normal Normal-baja Baja
Protenas Altas Normal Altas Altas
PCR Alta Baja Baja Alta
Inicialmente pueden predominar los polimorfonucleares. En las menin-
gitis bacterianas en la poca neonatal y por Listeria monocytogenes, en un
10% predominan los linfocitos. En meningitis por S. pneumoniae, si el
recuento celular es bajo en LCR, la concentracin de bacterias suele ser ele-
vada, por lo que empeora el pronstico.
En la encefalitis herptica pueden observarse hemates en el LCR hasta
en un 50% de los casos.
Meningitis parcialmente tratada. El uso de antibiticos previos puede
negativizar los cultivos bacterianos (meningococo desde la primera hora y
neumococo desde las 4 horas) y disminuye la positividad del Gram, sin
cambiar la morfologa del microorganismo, ni la bioqumica en Haemophi-
lus influenzae y S. pneumoniae.
Prueba de aglutinacin de partculas de ltex y PCR especficas: sensi-
ble y til cuando el gram no demuestra grmenes en el LCR o el cultivo sea
negativo, como en la meningitis parcialmente tratada.
En ocasiones es preciso aplicar una puntuacin que nos diferencie el
cuadro entre vrico y bacteriano:
Score de Boyer corregido
MANEJO Y TRATAMIENTO
Meningitis vrica/lquido claro:
Ambiente tranquilo, sueroterapia.
Analgesia:
0 1 2
Fiebre < 39,5C 39,5C
Prpura No S
Complicaciones neurolgicas No S
Clulas/mm
3
LCR < 1.000 1.000-4.000 > 4.000
PMN en LCR < 60% 60%
Protenas en LCR < 90 90-140 > 140
Glucosa en LCR > 35 20-35 < 20
Leucocitos/mm
3
sangre < 15.000 15.000
0-2 puntos: no antibiticos, vigilancia. Probable meningitis vrica.
3-4 puntos: dudoso. Valorar segn evolucin, observacin o antibiticos.
5 puntos: instaurar tratamiento antibitico inmediato.
No aplicable a cuadros parcialmente tratados o menores de 1 ao.
Paracetamol vo/iv (10-15 mg/kg/4-6 h).
Metamizol vo/rectal/iv (20-40 mg/kg/6-8 h).
Antiinflamatorios:
Ibuprofeno (5-10 mg/kg/6 horas).
Ketorolaco vo: 0,1-0,2 mg/kg/6 h; bolo iv 1mg/kg en 20 minutos (mx.
60 mg), mantenimiento: 0,5-1 mg/kg/6 horas (mx. 30 mg).
Antiemticos:
Ondasetrn: 0,15 mg/kg y posteriormente < 4 aos, 2 mg; 4 -11 aos,
4 mg; > 11 aos, 8 mg, cada 8-12 horas (mximo 36 mg/da).
Ingreso vs tratamiento ambulatorio.
Requisitos que se deben cumplir para tratamiento ambulatorio
Requisitos imprescindibles:
Paciente con clnica compatible, buen estado general y ausencia de
clnica neurolgica (alteracin del nivel de consciencia, focalidad).
Examen citoqumico del LCR:
- Ausencia de grmenes en la tincin de Gram.
- Pleocitosis moderada (< 1.000/ l) con predominio de clulas
mononucleadas.
- Pleocitosis discreta (< 100/l) aunque inicialmente pueda existir
un predominio de polinucleadas.
- Glucorraquia > 60% de la glucemia.
Observacin sin incidencias durante unas horas en el hospital.
Edad >1 ao.
Requisitos relativos:
Fcil accesibilidad al hospital.
Ambiente epidemiolgico.
Recuento leucocitario < 20.000 /mm
3
.
Protena C reactiva srica < 30 mg/l.
No ingesta de antibitico previa.
Edad mayor de 2 aos.
Instrucciones administradas a las familias (explicar posibles complica-
ciones como SSIADH/meningoencefalitis):
Reposo domiciliario.
Antitrmicos/analgsicos.
Seguimiento en las siguientes 24 horas por su pediatra.
Reacudir si:
- Afectacin del estado general.
- Cefalea intensa.
- Vmitos persistentes.
- Radiculalgia intensa.
Meningitis bacteriana
Asegurar va area, sueroterapia de mantenimiento, evaluacin hemodi-
nmica (comenzar expansin con SSF y aminas si precisa) y neurolgica.
Iniciamos antibioterapia emprica a la espera del gram-aglutinaciones-
cultivo:
< 3 meses: cefotaxima 300 mg/kg/da (cada 6 horas) + ampicilina 200
mg/kg/da (cada 6 horas) iv.
> 3 meses:
- Si alta sospecha de Streptococo pneumoniae: cefotaxima 350-400
mg/kg/da (cada 4 horas) iv +/- vancomicina (60 mg/kg/da en 4
dosis, mximo 2 g/da), segn patrn de resistencias de neumo-
cocos circulantes a penicilina.
- Si sospecha de Neisseria meningitidis/Haemophilus (pacientes no
correctamente vacunados): cefotaxima 300 mg/kg/da (cada 6 horas)
iv.
Si alergia a penicilina o cefalosporinas: cloranfenicol 75-100
mg/kg/da iv, cada 6 horas, mximo 2-4 g da.
- Duracin: neumoccicas y Haemophilus influenzae 10-14 das,
meningococo 7 das, estreptococo y Listeria monocytogenes 21
das, enterobacterias mnimo de 21 das.
- Se debe individualizar o prolongar el tratamiento si: desarrollo de
complicaciones, retraso en la esterilizacin del LCR, fiebre prolon-
gada y desarrollo de infecciones nosocomiales.
Situaciones especiales:
- Postneurociruga, post TCE, vlvula de derivacin: cefotaxima o
ceftazidima iv + vancomicina 60 mg/kg/da (cada 6 horas). Retirar
drenaje ventriculoperitoneal si lo tuviese.
- Inmunodeprimidos: Cefotaxima o ceftazidima iv + aminoglucsi-
do iv. Valorar meningitis por hongos.
Uso de corticoides: su uso en estos cuadros para evitar secuelas neu-
rolgicas, fundalmentalmente auditivas, es controvertido. Tan slo se
han demostrado resultados beneficiosos en las meningitis por H. influen-
zae tipo b, no consiguindose resultados concluyentes en las produci-
das por neumococo y meningococo (en poblacin peditrica). Sin embar-
go, la Cochrane (2003) sigue apostando por su uso emprico
dexametasona: 0,15 g/kg/dosis cada 6 horas durante dos das (8 dosis),
o 0,8 mg/kg/da en 2 dosis durante dos das, administrndose la prime-
ra dosis 1-2 horas antes de la primera dosis de antibiticos. Puede enmas-
carar la fiebre y el estado general. Recomendada en todos los nios con
meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, considerarla en infec-
cin por S. pneumoniae. En los casos de S. pneumoniae en los que se
asocia vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin, puede difi-
cultar el paso de antibiticos al LCR y con ello fracaso teraputico. Con-
siderarla en nios menores de 6 semanas con fuerte sospecha de menin-
gitis, valorar riesgo/beneficio. No administrar en caso de abscesos
cerebrales.
Criterios para repetir la puncin lumbar
Si en 48 horas no hay mejora, en neumococo repetir siempre a las
24-48 horas, sobre todo si resistente a penicilina o se ha instaurado dexa-
metasona, valorar en neonatos a las 48 horas, en fiebre prolongada, ms
de 10 das o fiebre secundaria (aparicin de fiebre tras 24 horas afe-
bril).
Profilaxis de los contactos
Tan solo deben recibirla los contactos estrechos con meningitis menin-
goccica (escuela, guardera, familia, y contactos frecuentes o continua-
dos) o por Haemophilus tipo b confirmada (todos los convivientes de la
familia, independientemente de su edad, cuando existan en ella nios meno-
res de 4 aos y los contactos prximos del paciente en la escuela o guar-
dera menores de 2 aos).
Meningococo:
Rifampicina durante 2 das:
- < 1 mes: 5 mg/kg/12 horas.
- > 1 mes 10 mg/kg/12 horas (mx. 600 mg/dosis).
- Adultos: 600 mg/12 horas.
Alternativa: ceftriaxona im dosis nica:
- < 12 aos: 125 mg im.
- > 12 aos-adulto: 250 mg im.
Haemophilus tipo b:
Rifampicina durante 4 das:
- Nios: 20 mg/kg/da en una dosis (mx. 600 mg/dosis).
- Adultos: 600 mg/da (dosis mxima).
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DEFINICIN
Descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que puede manifes-
tarse con sintomatologa motora, sensitiva, autonmica o de carcter ps-
quico, con o sin prdida de consciencia.
Se pueden desencadenar por un estmulo transitorio que afecta a la acti-
vidad cerebral o ser de carcter idioptico (si recurrentes epilepsia).
Pueden ser reflejo de un trastorno del SNC por lo que requieren una eva-
luacin y un tratamiento especficos.
EPIDEMIOLOGA
El 15% de nios < 15 aos padece un trastorno paroxstico:
10% Trastornos paroxsticos no epilpticos.
3-4% convulsiones febriles.
1-1,5% crisis epilpticas (50% carcter nico).
Son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra.
La mayora acude al servicio de Urgencias en postcrtico.
MANEJO
Estabilizacin de las funciones vitales:
A Posicin de seguridad. Aspirar secreciones. Cnula orofarngea.
B Administrar O
2
100%.
C Canalizar va iv: glucemia (BMTest) hipoglucemia: SG 25% (2
ml/kg).
Hemograma, BQ, EbABv, coagulacin, txicos, niveles de antiepilp-
ticos, etc..
Administracin de medicacin anticonvulsiva:
Min 0: diacepam 0,3 mg/kg iv en 2-4 min (mx. 10 mg).
No va: diacepam rectal 0,5 mg/kg: < 3 aos 5 mg, > 3 aos 10 mg.
Min 5-10: repetir la dosis de diacepam.
Min 10: fenitona 15-20 mg/kg iv (mx. 1 g) en 10-20 min ECG y
TA.
15
Convulsiones
Luca Martn Viota
Min 20: nueva dosis de diacepam, riesgo de depresin respirato-
ria.
Min 30: fenitona 10 mg/kg iv o fenobarbital 15-20 mg/kg iv (mx.
300 mg).
ESTATUS (coma barbitrico).
ANAMNESIS
Fue una verdadera convulsin?
Caractersticas de la crisis: factores desencadenantes, prdromos, mani-
festaciones clnicas (tono, movimientos, etc.), duracin, perodo pos-
terior.
Antecedentes personales y familiares. Es la primera, toma medicacin
(niveles bajos), antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor, rendi-
miento escolar, antecedentes familiares de convulsiones o enfermeda-
des neurolgicas.
Mltiples cuadros clnicos confunden: sncope vaso-vagal (lo ms fre-
cuente), febril, VPB, espasmos del sollozo, crisis histricas, tics (pue-
den suprimirse voluntariamente), ataques de pnico, migraa.
Sospechar que no son crisis:
Desencadenada en situaciones o momentos concretos (ms de da
que de noche, donde hay ms gente).
El movimiento cede con maniobras mecnicas o con distracciones
emocionales.
Realiza movimientos anormales (cierra fuertemente los ojos).
EXPLORACIN FSICA
1. Valorar el estado general, constantes habituales sepsis, HTIC.
2. Exploracin sistematizada infeccin focal, deshidratacin, piel (estig-
mas cutneos), fontanela y PC en lactantes ( HIC, micro-macrocefalia),
desarrollo psicomotor, si es posible fondo de ojo.
3. Exploracin neurolgica exhaustiva y repetidamente alterada por
medicacin.
Innecesarias generalmente, basta con una historia clnica y exploracin
fsica adecuadas:
Laboratorio: en base a la sospecha clnica (deshidratacin, intoxicacin,
etc.).
124 Convulsiones
Puncin lumbar: si sospecha de meningitis o encefalitis (< 6 m, alte-
racin persistente de la conciencia o signos menngeos).
TC craneal:
Nios de alto riesgo:
- Trastornos de la coagulacin.
- HIV +.
- TCE cerrados.
- Oncolgicos.
- Menores de 1 ao.
Nuevos dficits neurolgicos.
Alteracin prolongada del nivel de consciencia.
EEG:
Diversidad de opiniones.
Si se decide hacerlo, varias semanas tras la convulsin.
Hasta un 5% de nios sin convulsiones presentan EEG patolgico, y
hasta un 20% de nios con epilepsia tienen EEG normales.
TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
Disminuye el riesgo de recurrencia, 51-25%.
No mejora el pronstico de la epilepsia.
No est exento de riesgos.
Debe ser considerado individualmente.
CONVULSIONES FEBRILES
Generalidades
Causa ms frecuente de convulsiones en la edad peditrica.
Incidencia del 2-4%, hasta el 15%.
La mayora:
Entre los 12-18 meses.
Sexo masculino.
Durante el ascenso rpido de la temperatura.
En el 25% es el primer signo de la enfermedad.
Criterios diagnsticos
Fiebre > 38C.
Sin patologa del SNC o anomala metablica.
Paciente 6 meses-6 aos.
Sin historia de convulsin afebril previa.
125 Convulsiones
Etiologa y patognesis
Infecciones vricas (HHV-6) o bacterianas.
Vacunas (DTP, TV).
Anomalas de neurotransmisores (GABA).
Del 10-20% familiares de primer grado (HAD, multifactorial).
Semiologa
Generalizadas (90-93%), tnico-clnicas (55-94%).
Involucrada la musculatura facial y respiratoria.
Cortas 1-3 minutos (90%).
El estatus es raro.
Sncopes febriles.
Infecciones del SNC (40% meningitis sin signos menngeos).
Delirio febril, escalofros (bilateral, sin prdida de consciencia).
Trastornos metablicos.
Epilepsia mioclnica severa.
Encefalopatas agudas.
Intoxicaciones medicamentosas.
LCR:
< 12 meses.
CF atpica.
No se excluye meningitis.
Sangre:
Signos de deshidratacin o edema.
Historia de vmitos, diarrea o disminucin de ingestas.
EEG:
No predice recurrencia o desarrollo de epilepsia.
En CF atpicas, ms all de los 7 das.
TC/RMN:
Exploracin neurolgica anormal.
126 Convulsiones
Convulsin simple Convulsin atpica
< 15 minutos, si seriada < 30 min > 15 minutos, seriada > 30 min
Generalizada Focales
No recurre en las siguientes 24 horas Recurrente
Paresia postictal
Signos o sntomas de HIC.
No es preciso en las CF atpicas.
Tratamiento
Agudo: si duracin > 5 minutos.
Recurrentes:
Educacin a los padres:
- Significado de las crisis febriles y actuacin urgente.
- CF recurrentes.
- Mltiples factores de recurrencia.
- Prolongadas, > 10 minutos.
Antiepilpticos:
- Reducen la recurrencia (cido valproico, fenobarbital).
- No reducen riesgo de epilepsia.
- Mayor riesgo que beneficios, no justificados.
Antipirticos: ineficaces en prevencin de recurrencias.
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siones agudas tonicoclnicas, incluido el estado epilptico convulsivo en nios.
Revisiones Cochrane.
127 Convulsiones
ATAXIA
Concepto
La ataxia es un trastorno que origina una dificultad para mantener el
equilibrio y una incoordinacin de movimientos intencionados. Define un
sndrome de desequilibrio o inestabilidad en la marcha lo que provoca un
aumento de la base de sustentacin y en los casos ms graves imposibili-
dad para mantener la bipedestacin.
Se clasifica, en funcin de su origen, en cerebelosa (cerebelitis aguda),
vestibular (laberintitis y neuronitis vestibular), central (hidrocefalia), cordo-
nal posterior (ataxia de Friedrich) y radiculoneurtico (Guillain-Barr).
La ataxia cerebelosa se puede acompaar de otros signos de disfuncin
de cerebelo, como nistagmo, disartria, dismetra, disdiadococinesia, tem-
blor intencional o hipotona. En las lesiones que afectan al vermis, ataxia
esttica, lo ms afectado es la esttica y la marcha mientras que si la afec-
tacin es hemisfrica, ataxia cintica, provoca signos cerebelosos en el
mismo lado de la lesin.
La ataxia vestibular, por alteracin de las conecciones existentes entre
el cerebelo y el sistema vestibular, asocia sensacin de giro (vrtigo) y nis-
tagmo ocular. Son frecuentes los vmitos y los signos de disfuncin del sis-
tema nervioso autnomo (palidez, sudoracin, taquicardia, etc.).
La ataxia central, por afectacin de sustancia blanca supratentorial (lbu-
los frontales), se acompaa de signos focales y datos sugerentes de HTIC.
La ataxia sensitiva, por disfuncin de cordones posteriores medulares,
se asocia a debilidad en miembros inferiores, hiporreflexia y signo de Rom-
berg positivo.
En la ataxia de origen radiculoneurtico, por afectacin de races y ner-
vios perifricos, predomina la debilidad proximal de miembros inferiores con
hiporreflexia o arreflexia.
Inseguridad en la marcha (12-18 meses).
Vrtigo (asocia sensacin rotatoria).
16
Ataxia y vrtigo
Luca Martn Viota
Debilidad y/o paresia de miembros inferiores.
Marcha histrica (inestabilidad exagerada, sin dficit de coordinacin
ni debilidad, desaparece al girar sobre su eje o caminar hacia atrs).
Causas
Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa:
Disfuncin cerebelosa transitoria, fundamentalmente en nios < 5
aos. Suele existir un proceso infeccioso previo (1-2 semanas antes),
lo ms frecuente una varicela, viriasis respiratoria o gastroenteritis
aguda.
Se manifiesta como un sndrome cerebeloso vermiano, o ms rara-
mente de tipo global o hemisfrico, sin signos focales ni alteracin
del nivel de conciencia.
El diagnstico es de exclusin. EEG y LCR habitualmente normales
(50% pleocitosis linfocitaria y elevacin de protenas).
Suelen ser autolimitados (de dos semanas a un mes), no precisan
tratamiento habitualmente.
Intoxicaciones:
Frmacos sedantes e hipnticos (anticomiciales, antihistamnicos,
antidepresivos, benzodiacepinas, barbitricos, metoclopramida), y
txicos (etanol, monxido de carbono, plomo, mercurio, insectici-
das organofosforados, disolventes).
No olvidarse de la posibilidad de consumo de drogas (marihuana,
inhalacin de pegamentos, drogas de diseo).
Suelen asociar otros sntomas: somnolencia y debilidad generaliza-
da, alteracin del comportamiento y signos propios de cada frma-
co.
Efecto masa en fosa posterior:
Por tumores (meduloblastomas, astrocitomas qusticos del cerebelo
y tumores del troncoencfalo), hidrocefalias (tumorales o no) o abs-
cesos (cerebelosos o del troncoencfalo).
Cuadros atxicos lentamente progresivos (agudos si sangrado o necro-
sis). Suelen presentar signos de HTIC y dficits neurolgicos focales.
Diagnstico con pruebas de imagen (TC, RM).
Infecciones del SNC:
Meningoencefalitis aguda primaria (vrica o bacteriana) y encefalitis
postinfecciosas (virus, bacterias, mycoplasma, etc.).
Rara vez la ataxia es el nico signo de disfuncin neurolgica (sn-
drome menngeo, dficit focales y/o clnica de HTIC).
Diagnstico por anlisis del LCR.
Postraumtica:
130 Ataxia y vrtigo
Ataxia de aparicin precoz tras el traumatismo (sndrome postcon-
mocin, asocian cefalea, vmitos y somnolencia) o ataxia diferida
(hematoma intracraneal, signos focales, depresin del nivel de con-
ciencia y signos de HTIC).
Enfermedades desmielinizantes:
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad del adulto joven, aun-
que puede debutar en la adolescencia y de forma muy infrecuente en
la infancia. El primer brote de EM puede cursar con ataxia aguda.
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es ms comn en
nios, sobre todo entre los 5 y los 8 aos, y en ella la ataxia (presen-
te en el 65% de los casos) se acompaa de encefalopata y afecta-
cin multifocal del SNC. Es habitual encontrar el antecedente de infec-
cin previa o de vacunacin.
En ambas entidades, la RM craneal es diagnstica y en la EM es carac-
terstico encontrar produccin intratecal de bandas oligoclonales.
Patologa cerebrovascular: muy rara en la edad peditrica, pero la afec-
tacin del territorio vertebrobasilar puede provocar ataxia de instaura-
cin brusca acompaada de disfuncin de pares craneales y/o vas
largas. Debe tenerse en cuenta si hay antecedentes de enfermedad car-
daca hematolgica, de vasculopata o traumatismo previo.
Otras causas:
Las crisis epilpticas (como manifestacin ictal o como signo postic-
tal) o la migraa vertebrobasilar (episodios paroxsticos recurrentes
de cefalea asociada a vmitos y signos de disfuncin del cerebelo y
troncoencfalo) se pueden manifestar como cuadros de ataxia aguda
intermitente.
Otros tipos de ataxia, como el sndrome de Kinsbourne (encefalopa-
ta mioclnica de Kinsbourne), sndrome de Guillain-Barr (debilidad
aguda ascendente, arreflexia y disociacin albuminocitolgica en LCR)
y de Miller-Fisher (ataxia, arreflexia y oftalmopleja), las de origen
metablico (hipoglucemia, hiponatremia, enfermedades metabli-
cas) y la etiologa vascular (hemorragias, infartos, vasculitis), son
menos frecuentes.
Vrtigo paroxstico benigno infantil, laberintitis aguda y neuronitis
vestibular.
Valoracin de un nio con ataxia aguda
El principal objetivo es identificar tres procesos bsicos: las intoxicacio-
nes y las cerebelitis, por ser las causas ms frecuentes de ataxia aguda infan-
til, y el efecto masa en fosa posterior, por la potencial gravedad del cuadro
clnico subyacente.
131 Ataxia y vrtigo
Una historia clnica completa (que incluya ingestin de txicos, procesos
intercurrentes asociados, etc.) y la exploracin neurolgica detallada nos orien-
tarn hacia la etiologa y al uso adecuado de pruebas complementarias.
Anamnesis
Proporciona una orientacin diagnstica y permite definir la etiologa:
Antecedentes familiares. Positivos en la migraa, enfermedades meta-
blicas y ataxias hereditarias.
Antecedentes personales. Preguntar por antecedentes traumticos, infec-
ciosos, psiquitricos y la posible ingesta de txicos o frmacos.
Edad. Muchas ataxias guardan relacin con la edad. Por debajo de los 5
aos predominan la ataxia postinfecciosa, la intoxicacin accidental, el
TCE y la encefalopata opsoclonomioclnica. Entre los 5 y los 10 aos las
causas ms frecuentes son las encefalitis y los tumores. En los adolescen-
tes hay que sospechar en primer lugar una intoxicacin y luego un tumor
cerebral, primer brote de esclerosis mltiple o migraa tipo basilar.
Exploracin fsica
Objetivo: definir la semiologa de la ataxia y los posibles signos de dis-
funcin neurolgica asociados. Se indagar sobre la presencia de:
Signos de proceso infeccioso focal o sistmico (fiebre, exantemas, ORL,
afectacin del estado general, etc.).
Sndrome cerebeloso (global, vermiano o hemisfrico).
Sndrome vertiginoso (central o perifrico).
Sndrome de HTIC (excluir papiledema en fondo de ojo).
Afectacin de la conciencia.
Signos de disfuncin focal de SNC.
Sndrome menngeo.
Se valorar segn la clnica la conveniencia de realizarlas.
En ataxias agudas, salvo en casos evidentes de cerebelitis postinfeccio-
sa tras varicela o en pacientes con intoxicaciones bien definidas, se debe
considerar la realizacin de una TC craneal urgente.
En las formas agudas-intermitentes recoger suero y orina para estu-
dios metablicos en fase aguda y segn semiologa neurolgica aguda se
realizar TC craneal y/o puncin lumbar.
Sospecha de metabolopata, ataxia grave, semiologa de HTIC, otros sig-
nos de disfuncin neurolgica, vmitos incoercibles y evidencia inicial de pato-
132 Ataxia y vrtigo
loga potencialmente grave (sndrome de Guillain-Barr, infecciones del SNC,
efecto masa fosa posterior, intoxicaciones con afectacin sistmica, etc.).
Tratamiento
Monitorizacin.
Tratamiento sintomtico y medidas de soporte general.
Tratamiento etiolgico o etiopatognico.
VRTIGO
Concepto
Ilusin de movimiento propio o ambiental, definido habitualmente como
sensacin de giro, en nios mareo, y originada por una disfuncin del
sistema vestibular (mantiene el equilibrio y la sensacin posicional), bien
perifrico (canales semicirculares, vestbulo o nervio vestibular) o central
(trocoencfalo, cerebelo o corteza cerebral).
Habitualmente existe cortejo vegetativo ms o menos intenso y casi
todos los pacientes tendrn nistagmo.
En la exploracin fsica destaca inclinacin del tronco y desviacin de
la marcha hacia el lado de la lesin vestibular y el signo de Romberg es posi-
tivo (inclinacin hacia el lado de la lesin al cerrar los ojos).
Motivo de consulta infrecuente en la edad peditrica, la mayora de
las causas no son graves y se resuelven espontneamente o pueden tra-
tarse de manera fcil.
Clasificacin segn el origen de la lesin
Perifrico
Comienzo brusco, ms intensos pero recortados. El vrtigo es arm-
nico (desviacin de la marcha y el nistagmo hacia el mismo lado), se acom-
paa frecuentemente de cortejo vegetativo. El nistagmo es en la misma direc-
cin, nunca vertical, fatigable y proporcional a la intensidad del vrtigo, con
componente rpido hacia el lado contrario a la lesin, es agotable con la
repeticin y desaparece al fijar la mirada.
En estos pacientes, debido a la proximidad anatmica del laberinto con
la cclea, se puede ver afectada la capacidad auditiva.
Central
Comienzo ms insidioso, ms leves pero ms duraderos. El vrtigo es
disarmnico, con desequilibrio en todos los sentidos de la marcha y con
133 Ataxia y vrtigo
escaso componente vegetativo. El nistagmo es horizontal, vertical o rota-
torio en varias direcciones y desproporcionado a la intensidad del vrtigo,
no es fatigable, el componente rpido seala el lado lesionado. Pueden aso-
ciarse otros sntomas neurolgicos.
Clasificacin segn la forma de presentacin
Vrtigos agudos
Comienzo repentino, no suelen recurrir:
Afectacin del odo medio: otitis media (una de las causas ms habi-
tuales de vrtigo perifrico), mastoiditis, colesteatoma.
Cuerpos extraos o tapones de cerumen.
Neuritis y neuronitis vestibular:
Afeccin aguda y reversible del nervio vestibular o ncleos vestibu-
lares.
Ms frecuente en mayores de 10 aos, precedidos o acompaados
de proceso febril, generalmente viral.
Aparece de forma aguda vrtigo sin dficit de audicin, que se acen-
ta con los movimientos bruscos de la cabeza, y nistagmo.
Existe hiporreflexia laberntica.
La neuritis evoluciona espontneamente a la curacin en semanas.
134 Ataxia y vrtigo
Perifricos:
I. Disfuncin laberntica:
a. Enfermedad de Mnire
b. VPPB y VPB
c. Larerintitis: infecciones, txicos, traumatismos, isquemia, fstulas.
d. Otras: otitis, cuerpo extrao auditivo, etc.
II. Disfuncin VIII par:
a. Neuronitis vestibular
b. Tumores (neurinoma, meningioma, colesteatoma, etc.)
Centrales:
I. Disfuncin bulbar o cerebelosa:
a. Tumores fosa posterior
b. Vasculopats vertebrobasilar
c. Esclerosis mltiple
d. TCE
e. Migraa basilar
f. Otros: siringobulbia, Arnold-Chiari
II. Disfuncin suprabulbar
a. TCE
b. Epilepsia parcial
La neuronitis evoluciona peor, con recadas hasta alcanzar la norma-
lidad en 2-3 meses.
Laberintitis aguda infecciosa:
Muy rara en la actualidad.
Aparicin brusca de una severa sensacin de vrtigo y sordera que
puede durar de das a una semana.
El enfermo acostumbra tumbarse sobre su "lado bueno".
Suele compaarse de una otitis media, si no se encuentra una afec-
tacin tica evidente, debe descartarse una meningitis.
Vrtigo postraumtico:
A los pocos das o semanas despus de un TCE o por conmocin
laberntica (vrtigo perifrico con complejo vegetativo).
En el caso de encontrar sangre o lquido claro en CAE, o una parli-
sis facial asociada, hay que descartar mediante TC craneal una frac-
tura de la base del crneo.
Vrtigo central:
Suelen asociar otros sntomas o signos de disfunsin neurolgica.
Ante la sospecha de lesin intracraneal se realizarn pruebas de ima-
gen.
La esclerosis multiple de localizacin en mdula, puente o pedncu-
los cerebelosos, puede ocasionarlo en el debut (5-10%).
Mareos de locomocin:
Ocurren por movimiento pasivo (automviles, barco, atracciones de
feria., etc.), o cuando hay movimiento continuo alrededor de un indi-
viduo estacionado.
Txicos: salicilatos, aminoglucsidos, anticomiciales, hipnticos, furo-
semida, etanol.
Vrtigos recurrentes
Episodios que se repiten durante meses-aos:
Vrtigo paroxstico benigno (VPB):
Causa ms frecuente de vrtigo, junto con la epilepsia, en nios de
1-5 aos.
Episodios bruscos de prdida de equilibrio con incapacidad para man-
tener la postura y tendencia a sujetarse a la persona cercana o a obje-
tos o cayndose al suelo.
Pueden acompaarse de nistagmo horizontal y cortejo vegetativo.
Estos episodios duran alrededor de 1 min, en el que el nio se mues-
tra asustado, conservando la conciencia, sin mostrar obnubilacin
ni somnolencia posterior.
La frecuencia es variable, repitindose con intervalos de semanas.
135 Ataxia y vrtigo
Tiene una evolucin espontnea hacia la curacin, disminuyendo en
intensidad y frecuencia hasta desaparecer totalmente en edad esco-
lar (5-7 aos).
Las pruebas calricas con agua fra demuestran una respuesta vesti-
bular (nistagmo, mareo) disminuida o ausente en uno o ambos odos.
Epilepsia parcial-compleja:
Puede aparecer un vrtigo como aura precediendo a una convulsin
compleja que comienza en la corteza temporal o ser parte de ella.
Habitualmente hay sueo postictal y no tienen nistagmo ni altera-
cin de las pruebas calricas.
Tortcolis paroxstica benigna (TPB):
Episodios de desviacin de la nuca con inclinacin lateral de la cabe-
za a un lado u otro, y mareos de minutos u horas de duracin.
Cualquier esfuerzo de enderezar la nuca encuentra resistencia por
parte de los nios, que vuelven a su posicin "torcida".
Se pueden acompaar de vmitos.
Suelen ocurrir en el primer ao de vida, resolvindose en varios meses
o pocos aos.
Migraa vertebrobasilar. En nias adolescentes en fase premenstrual,
que pueden presentar sintomatologa compleja en diferentes asociacio-
nes: dficit visual, sensitivo, disartria, vrtigo, ataxia, hemipleja, afec-
tacin de pares (VI, VII, VIII, XII), junto a cefalea occipital bilateral.
Sndromes de hipoperfusin cerebral. En adolescentes, en ciertas cir-
cunstancias (un susto, estar de pie sin movimiento largo rato, calor),
derivados de una situacin transitoria de hipotensin arterial por refle-
jos vasovagales.
Sndrome de Mnire:
Solamente un 3% de ellos se presentan entre los 10-20 aos.
Son episodios de tinnitus, hipoacusia, vrtigo y sensacin de opre-
sin en el odo, que duran horas o unos pocos das.
Fstula perilinftica:
Comunicacin anormal entre odo interno y medio.
Por malformacin congnita del hueso temporal o de forma adqui-
rida.
Imita al sndrome de Mnire.
Vrtigo paroxstico posicional benigno (VPPB):
Suele ocurrir en la segunda dcada de la vida.
Consiste en paroxismos de vrtigo matinales, resultado de movimien-
tos de rotacin que hace el paciente al despertarse.
Alivia la sensacin al girar la cabeza en direccin contraria.
Etiologa desconocida.
136 Ataxia y vrtigo
Se puede confirmar el diagnstico por la maniobra de Hallpike-Dix
(colocar rpidamente la oreja afectada en posicin inferior, produ-
cindose tras una latencia de 3-30 segundos un nistagmo rotatorio
que dura varios segundos).
Mareos psicolgicos:
En nios mayores de 6 aos, con episodios recurrentes donde la des-
cripcin del evento parece muy exagerado, acompandose frecuen-
temente de otros sntomas de ansiedad.
El paciente dice que flota o que ve cosas dando vueltas dentro de su
cabeza.
Vrtigos crnicos
En nios con sordera y dao vestibular congnitos, de causa malforma-
tiva, txica, infecciosa o degenerativa.
Ante un vrtigo verdadero, con sensacin de giro de objetos, y sin foca-
lidad neurolgica, es excepcional la necesidad de realizacin de pruebas
complementarias de manera urgente.
Las pruebas de laboratorio y de imagen se realizarn en funcin de la
sospecha diagnstica.
Otras pruebas como las de estimulacin calrica, EEG, o los potencia-
les evocados auditivos, estn indicadas ms raramente y tras consultar con
otros especialistas.
Tratamiento sintomtico
Reposo en cama evitando los movimientos rotatorios de cabeza.
En funcin de la intensidad de la sensacin vertiginosa se pueden admi-
nistrar sedantes labernticos:
Dimenhidrato (Biodramina
): 5 mg/kg/da, cada 6 horas, va oral o

rectal (comp. 50 mg, supositorios 50 y 100 mg).
Tietilperazina (Torecn
): en mayores de 10 aos, 6,5 mg/8-12 horas

(oral o supositorios 6,5 mg).
Cinarizina (Stugern
): 30-60 mg (10-20 gotas)/12 horas (gotas: 1 ml

= 25 gotas = 75 mg).
Si gran descarga vegetativa:
Sueroterapia intravenosa .
Antiemticos: metoclopramida (Primpern
) i.v.: 0,1 mg/kg (mx.

5 mg). Ondansetrn: 0,1 mg/kg (mx. 4 mg).
Para la cinetosis:
Biodramina
, 30 minutos antes del viaje y luego cada 4-6 horas.

137 Ataxia y vrtigo
BIBLIOGRAFA
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138 Ataxia y vrtigo
La cefalea es el tercer sntoma en frecuencia que se refiere al acudir al
servicio de Urgencias. Muchas son prodrmicas de una viriasis pues es fre-
cuente una consulta precoz, otras frecuentes son las cefaleas tensionales y
la migraa. Sin embargo, puede ser la primera manifestacin de procesos
graves como meningitis, tumor o hemorragia cerebral.
Lo fundamental es discriminar entre una cefalea benigna cuyo mane-
jo puede ser domiciliario con tratamiento sintomtico de primera lnea, de
una que requiere estudio por posibilidad de que se deba a una alteracin
estrutural que requiera tratamiento agresivo.
De los procesos infantiles crnicos, un tipo de cefalea la migraa
ocupa el segundo lugar en frecuencia tras la obesidad.
La cabeza duele por activacin de receptores nociceptores extracerebrales
situados en piel, tejido celular subcutneo, msculo, arterias extracerebrales,
periostio, duramadre, senos venosos intracraneales, ojos, odos, senos para-
nasales, nervios craneales y cervicales. El parnquima cerebral es indoloro.
Causas: inflamacin, traccin-desplazamiento, contraccin muscular,
vasodilatacin, irritacin menngea, incremento de presin intracraneal y/o
perturbacin de las proyecciones serotoninrgicas.
VALORACIN
La historia clnica: es el instrumento fundamental de diagnstico, debe
ser minuciosa y sistemtica. Las caractersticas de la cefalea ayudan a iden-
tificar su causa:
Edad de inicio, si coincidi con algo.
Frecuencia.
Modo, momento y lugar de inicio:
Cefalea tensional: continua o se incrementa a lo largo del da, inten-
sificndose por la noche.
Cefalea migraosa: no predominio horario.
Orgnicas: continuas pero sobre todo matutinas, al despertar.
Descripcin del dolor: uno o varios tipos de cefalea, cmo y dnde
comienza, localizacin, carcter, intensidad, duracin, irradiacin, etc.
17
La cefalea en Urgencias
Angelines Concepcin, Luca Martn Viota
Patrn de cefaleas anteriores:
Aguda: tipicamente secundarias (infeccin).
Aguda recurrente: migraa o cefalea tensional (caractersticas fcil-
mente descritas).
Crnica progresiva: tumor, absceso, hemorragia (aumentan en fre-
cuencia y severidad).
Crnica no progresiva: cefalea tensional (no han cambiado de carac-
tersticas).
Aura o signos previos.
Sntomas acompaantes: fiebre y vmitos, cambios de comportamien-
to, prdida de peso, dficits visuales, polidipsia-poliuria, ataxia, tem-
blores.
Exposicin ambiental: intoxicacin por CO.
Factores desencadenantes: ansiedad o depresin en las tensionales, cho-
colate, quesos, frutos secos, fresas, ctricos en la migraa.
Respuesta al tratamiento.
Cambios recientes en el dolor, alteraciones acompaantes: otros sig-
nos de ansiedad en las tensionales (irritabilidad, trastornos del sueo,
mareos), fotofobia, sonofobia, nuseas, vmitos en la migraa.
EXPLORACIN FSICA
General. Somatometra, permetro ceflico, morfologa ceflica, sutu-
ras, fontanelas, signos vegetativos, tensin arterial, temperatura ACP, explo-
racin abdominal, facies, rea ORL, articulacin temporomandibular, alte-
raciones dentales, cuello, manchas acrmicas o caf con leche.
Neurolgica. Nivel de consciencia, atencin, orientacin, memoria,
pares craneales, agudeza visual y fondo de ojo, tono muscular, motilidad,
coordinacin, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, signos menngeos, etc.
SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
Sntomas:
Cambio de caractersticas.
Exacerbada al cambiar de postura.
Intensa de inicio reciente.
Interfiere con el sueo.
Empeora progresivamente.
Matutina, diaria.
Vmitos proyectivos, matutinos.
Convulsiones.
140 La cefalea en Urgencias
Cambio de carcter.
Disminuye el rendimiento escolar.
Menor de 5 aos.
Dolor brusco e intratable.
Sntomas neurolgicos.
Signos:
Focalidad neurolgica.
Manchas hipocrnicas o caf con leche.
Edema de papila.
Meningismo fiebre.
HTA.
Sntomas visuales persistentes.
Macrocefalia.
No son necesarias de rutina. Para situaciones en que no se puede esta-
blecer un diagnstico concreto y segn orientacin clnica:
Hemograma y RFA: si sospecha de infeccin menngea o intracraneal.
Puncin lumbar: sospecha de meningitis/encefalitis, confirmar hemo-
rragia subaracnoidea, medir presin de salida en sospecha de hiperten-
sin endocraneal benigna.
Prueba de imagen: a considerar si aparicin reciente de cefalea severa,
cambio en el tipo-patrn de cefalea o si se asocia a signos que sugie-
ran disfuncin neurolgica,
Investigacin toxicolgica.
Valoracin oftalmolgica.
Caractersticas Migraa C. tensional Organicidad
Edad de inicio Infancia Adolescencia Variable
Frecuencia 1-30 aos Diario Diario
Tiempo de evolucin Aos Meses Semanas/meses
Desencadenantes Diversos: emocin estrs Ansiedad, depresin HTIC, Vasalva
Localizacin Frontal/hemicraneal Occipital, holocraneal Variable
Horario Variable Vespertino Matutino
Intensidad Moderada/intensa Leve/moderada Leve/moderada
Calidad Pulstil Opresiva Opresiva
Asociada con Aura visual, vmitos Ansiedad, maeros, Cambios de conducta,
fotofobia fonofobia signos neurolgicos
Duracin Horas (> 3 y < 72) Constante (30 min- Diaria
????
Cefalea de gran intensidad, rebelde al tratamiento oral, con vmitos.
Cefalea con alteracin de la exploracin neurolgica.
ENVIO A CONSULTA DE PEDIATRA/NEUROLOGA
Cefalea con signos/sntoma de alarma.
Migraa con aura.
Migraa + 2 crisis/mes o cefalea tensional + 15/mes.
TRATAMIENTO
Individualizado, teniendo en cuenta el origen de la cefalea y las carac-
tersticas del nio.
Medidas ambientales: lugar tranquilo, con poca luz y sin ruido, repo-
so en cama, dejarlo descansar o dormir.
Analgsicos menores:
Ibuprofeno: 10-15 mg/kg/dosis/6-8 h (mx. 50 mg/kg/dosis o 3,2 g/da).
Paracetamol: 15-20 mg/kg/dosis/4-6 h (mx. 1 g/dosis; 90 mg/kg/da o
4 g/da).
En adolescentes se puede aadir codena, a dosis de 1 mg/kg/dosis/6
horas o usar naproxeno 10 mg/kg/dosis.
Antiemticos (darlos 10-30 min. antes del analgsico):
Domperidona: 5-10 mg/dosis.
Metoclopramida: 5-10 mg/dosis (0,2 mg/kg/dosis, mx. 10 mg).
Ondasetrn: 0,15 mg/kg/dosis.
Analgesicos iv:
Metamizol: 20-40 mg/kg/6-8 horas (0,1 ml/kg/dosis).
Meperidina: 1-2 mg/kg/3-4 horas.
Triptanes:
Mayores de 12 aos con crisis de migraa frecuentes y severas.
Contraindicados en HTA, insuficiencia heptica y ACV.
Sumatriptn en formulacin nasal: 10-20 mg. Se puede administrar una
segunda dosis pasadas dos horas si ha habido una respuesta inicial con
recurrencia. No > 2 dosis de 20 mg/da.
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DEFINICIN
Infeccin del tracto urinario (ITU): Positividad del urinocultivo de mues-
tra extrada con mtodo adecuado, aadido a clnica sugestiva acompaante.
La ITU puede ser la primera manifestacin de una alteracin en las vas
urinarias, la ms frecuente de ellas el reflujo vesicoureteral (RVU), lo cual
puede favorecer la produccin de dao renal permantente, la denominada
nefropata por reflujo, importante ya que puede causar hipertensin arterial
(presente en el 9% de nios con cicatrices renales, frente al 6% que slo
sufrieron ITU) e insuficiencia renal crnica (IRC) (riesgo bajo y limitado a
portadores de cicatrices renales en ambos riones).
CONCEPTOS
Cistitis. Infeccin de las vas urinarias bajas con clnica de sndrome uri-
nario (disuria, polaquiuria, tenesmo). Ms frecuente en los mayores de 3 aos.
Pielonefritis. Infeccin del tracto urinario superior predominando fie-
bre, irritabilidad, rechazo de las tomas, dolor abdominal, nuseas, vmitos
y molestias lumbares. Producen alteraciones transitorias de la morfologa y
funcin renal.
Bacteriuria asintomtica. Cultivo positivo sin clnica acompaante.
NO debe tratarse y suele ser debida a E. coli no virulentos, habitualmente
protectores y que no deben eliminarse.
EPIDEMIOLOGA
Muy frecuente en lactantes febriles < 2 aos, donde son ms frecuentes
las malformaciones y secuelas. Se desconoce la verdadera prevalencia de la
ITU en Espaa, se trata de una de las infecciones ms frecuentes durante la
infancia. En EE.UU. la padecen cada ao entre el 2,4% y el 2,8% de los nios.
ETIOLOGA
El 90% estn producidos por bacilos gram negativos (enterobacterias:
E. coli) y Proteus (es tambin responsable de muchas contaminaciones por
18
Infeccin del tracto urinario
Cristina Villafruela lvarez, Macarena Gonzlez Cruz
formar parte de la flora prepucial). Otros: Pseudomonas, Klebsiella, S. aureus,
S. epidermidis, S. saprophyticus, Haemophylus spp o Streptococo grupo B.
FACTORES PREDISPONENTES
Edad y sexo: mayor posibilidad de producir lesin renal cuanto menor es
la edad del nio, aunque el riesgo de lesin renal puede acontecer a lo largo
de toda la infancia, existe mayor riesgo en menores de 2 aos. El sexo tiene
un papel importante, aunque durante los tres primeros meses de vida el
riesgo es mayor para los varones, por encima de esa edad las nias se hallan
ms expuestas a desarrollar ITU sintomticas, alcanzando en nias una
prevalencia del 6%, los primeros 6 aos, y en nios un 1,8%.
Obstruccin del flujo urinario: producida sobretodo por la existencia de
malformaciones congnitas, se asocia con elevado riesgo de desarro-
llar cicatrices pielonefrticas.
Reflujo vesicoureteral: existe estrecha correlacin entre la existencia de
infeccin urinaria, reflujo vesicoureteral y pielonefritis cicatricial. El reflu-
jo estril a alta presin puede causar dao renal, la accin nociva se ejer-
ce cuando ste se asocia a infecccin urinaria.
Virulencia del germen.
Retraso teraputico: la cicatriz renal se puede prevenir si la infeccin se
trata en las primeras 5-12 horas de la llegada de los grmenes al parn-
quima renal.
CLNICA
Neonatos: vmitos con/sin diarrea, curva ponderal lenta, irritabilidad.
Fiebre o perodos de hipotermia, hipotona o convulsiones, cianosis, icteri-
cia, anorexia.
Lactante: fiebre, dolor abdominal, irritabilidad, distensin abdominal,
mal olor de la orina, anorexia, escasa ganancia ponderal.
Nios mayores: fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos + sndrome
miccional (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, eneuresis, afebril). Micro-
macrohematuria, puopercusin en fosa renal positiva.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
Tiras reactivas
Nitritos: son expresin de la capacidad de ciertas bacterias de transfor-
mar los nitratos en nitritos, tras permanecer la orina en vejiga al menos
146 Infeccin del tracto urinario
4 horas.Tienen una sensibilidad del 53% y una especificidad del 98%,
lo que quiere decir que su presencia asegura el diagnstico pero su
ausencia no descarta infeccin:
Falsos positivos: presencia de grmenes en prepucio o introito.
Falsos negativos: corta estancia de la orina en la vejiga, infeccin por
gram positivos, Pseudomonas spp, no poductores de nitritos.
Esterasa leucocitaria: tiene una sensibilidad del 83% y una especifici-
dad del 78%. Existen falsos positivos: fiebre, deshidratacin, malforma-
ciones urolgicas, etc.
Sedimento y anormales
Tiene gran valor para establecer un grado razonable de sospecha inme-
diata de infeccion urinaria. Debe valorarse la presencia de leucocitos y bac-
terias en la orina.
Leucocituria:
Nios: > 10 leucocitos/campo en una muestra de
Nias: > 50 leucocitos/campo orina fresca no centrifugada
Falsos positivos: Mmalformaciones renales, nefritis intersticial no bac-
teriana, litiasis, hipercalciuria, glomerulonefritis, vulvovaginitis, fiebre.
Falsos negativos: neutropenia severa, pH alcalino, orina diluda, bac-
teriuria asintomtica, fase inicial de la infeccin, Proteus.
Bacteriuria/leucocituria: valor predictivo positivo, 85% til para tomar
la decisin de tratamiento antibitico emprico a la espera de cultivos.
Cultivo
Se considera positivo si:
> 100.000 colonias/mm
3
de un solo germen en dos urinocultivos con-
secutivos, con muestra bien recogida procedente de miccin media.
3
de un solo germen en un urinocultivo, con cl-
nica compatible de ITU, con muestra bien recogida procedente de mic-
cin media.
>1.000.000 colonias/mm
3
obtenida por bolsa perineal o compresa.
3
si el mtodo de recogida fue el sondaje vesi-
cal.
Cualquier crecimiento de bacilo gram negativos > 1000 colonias/ mm3
de cocos gram positivos si se recoge mediante puncin suprapbica.
Falsos positivos: mala tcnica de recogida, vulvovaginitis, fimosis, bala-
nitis, contaminacin durante la manipulacin, almacenamiento prolonga-
da o temperatura inadecuada.
Falsos negativos: contaminaciones, tratamiento previo con antibiti-
cos, orina muy concentrada o diluda, vaciado vesical frecuente, contami-
}
nacin de la tcnica por antispticos locales, siembra en medio inadecua-
do, obstruccin uretral, infeccin intraqustica.
Mtodo de recogida
En los nios continentes ( > 2 aos) se puede recoger orina directamen-
te de miccin media; en los nios incontinentes (< 2 aos) el mtodo ini-
cial de recogida de la orina debe ser mediante bolsa; cuando la tira reactiva
o el sedimento recogido por bolsa sea dudoso, debe repetirse la tira reacti-
va y el sedimento, as como urinocultivo de una muestra extrada por son-
daje vesical. Igualmente, si el aspecto del paciente nos obliga a comenzar
sin demora el tratamiento antibitico, debe extraerse la muestra por sonda-
je vesical o puncin suprapbica.
Analtica sangunea: hemograma,VSG, PCR, procalcitonina, creatinina,
iones, hemocultivo (aconsejada en las ITU febriles/sospecha de pielone-
fritis, deshidratacin, mala tolerancia oral, hospitalizacin).
Alta sospecha de pielonefritis si leucocitos > 15.000/mm
3
y PCR > 30
mg/dl.
Puncin lumbar: neonatos menores de 15 das y neonatos mayores/lac-
tantes con sospecha de ITU y aspecto txico-sptico.
Ecografa renal: si fiebre elevada de ms de 72 horas de evolucin o per-
sistencia de la fiebre alta en casos ya diagnosticados tras 48 horas de trata-
miento oral.
TRATAMIENTO
Medidas generales: beber suficientes lquidos, buena higiene genital.
ITU baja
Tratamiento durante una semana:
Fosfomicina (2 g dosis nica en mayores de 6 aos).
Amoxicilinaclavulnico vo: 50 mg/kg/da (cada 8 horas).
Cefixima vo: 8 mg/kg/da (cada 12 horas).
Existen trabajos donde se propone tanda de antibioterapia oral duran-
te 2 a 4 das en ITU baja, con igual efectividad.
Pielonefritis aguda: tratamiento durante 10-14 das
Existen trabajos amplios en la literatura mdica en los que se sugiere
que el tratamiento oral de las infecciones urinarias febriles en nios
de ms de 1 mes de edad con cefixima puede ser igual de efectivo que
el tratamiento intravenoso con cefotaxima, siempre que el lactante tenga
buen estado general y buena tolerancia oral al antibitico/alimento.
A los menores de 1 ao, los enviaremos a la consulta de Pediatra Gene-
ral, con la peticiones hechas, para que de la forma ms temprana posi-
ble se pueda realizar el estudio de ITU protocolizado.
Mayores de 1 mes:
Buen estado general: cefixima vo: 8 mg/kg/da (cada 12 horas) o amo-
xicilina-clavulnico vo: 50 mg/kg/da (cada 8 horas).
Mal estado general: INGRESO.
No antecedentes de patologa renal: cefotaxima iv 150 mg/kg/da.
Antecedentes de uropata o cicatrices: cefotaxima iv 150 mg/kg/da
+ gentamicina iv 5 mg/kg/da.
Menores de 1 mes: cefotaxima iv 150 mg/kg/da + gentamicina iv 5
mg/kjg/da.
Edad (aunque en la literatura se defiende que un paciente con ade-
cuado aspecto general y tolerancia oral, puede a partir del primer mes
de vida continuar tratamiento oral domiciliario, el punto de corte en las
guas son 3 meses).
Sospecha de anomalas genitourinarias.
Disminucin de la funcin renal apreciable en analtica sangunea.
Sndrome febril con aspecto txico.
Mala tolerancia oral, incluyendo antibioterapia.
Trastornos hidroelectroltitos.
Cuidados deficitarios.
Deshidratacin o imposibilidad de ingerir lquidos.
Dificultad para el seguimiento.
Nios con afectacin sistmica.
Deterioro a pesar del tratamiento antibitico.
Ausencia de mejora tras tres das de tratamiento antibitico va oral.
CONSIDERACIONES SOBRE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografa: Ppoco sensible para descartar pielonefritis, hidrourter o reflu-
jo. Se debe solicitar dentro del estudio general inicial.
Test de concentracin con desmopresina: (<1 ao:10 g > 1 ao: 20
g). Normal si la mayor concentracin en lactantes > 500 mosm/kg y
en mayores de 1 ao > 800-835 mosm/kg).
Gammagrafa: detecta foco agudo de pielonefritis y cicatrices poste-
riores. En un primer momento, su realizacin confirma de forma mor-
folgica la existencia de un foco de pielonefritis y debe realizarse duran-
te el perodo agudo, pero es igualmente de inters solicitarla a los 6
meses de vida para evaluar cicatrices residuales.
CUMS: si la ecografa y el test de cocentracin son normales, no es pre-
ciso solicitarlo.
BIBLIOGRAFA
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las infecciones urinarias. An Pediatr (Barc) 2007;67(5);469-77.
Mientras no se demuestre lo contrario,
un escroto agudo es una torsin testicular
DEFINICIN
Conjunto de cuadros clnicos que se manifiestan por dolor e inflama-
cin escrotal.
ETIOLOGA
Causas ms frecuentes (95%): torsin testicular, torsin de apndices
testiculares, orquiepididimitis aguda.
EXPLORACIN FSICA
Reflejo cremastrico: se roza suavemente la cara interna del muslo
superior, constatando la existencia de un movimiento de ascenso del teste
dentro de la bolsa escrotal.
Signo de Prehn: la elevacin del testculo afecto disminuye el dolor.
TORSIN TESTICULAR
Dos picos de frecuencia: neonatal y adolescente.
19 Escroto agudo
Mercedes Murray Hurtado, Alicia Gonzlez de Eusebio
Dolorosa No dolorosa
Torsin testicular Hernia inguinoescrotal
Torsin de apndice Hidrocele
Epididimitis/orquitis Varicocele
Traumatismo testicular Edema escrotal idioptico
Hernia incarcerada Prpura Scholein-Henoch
Hemorragia aguda en tumor testicular Sndrome de Kawasaki
Tumor testicular
Torsin neonatal
Clnica
Dolor testicular o escrotal muy intenso, de inicio brusco (lleva a con-
sultar en las primeras 12 h), irradiado a ingle o a cuadrante abdominal
inferolateral ipsilateral.
Suele ir asociado de nuseas y vmitos.
En ocasiones precedido de traumatismo leve o esfuerzo fsico.
Adems:
En algunos pacientes existen antecedentes de episodios previos simi-
lares con detorsin espontnea.
Es muy tpico el paciente que refiere despertarse con dolor escrotal en
medio de la noche o por la maana.
Si dolor abdominal, con o sin masa inguinal dolorosa, y escroto vaco:
sospechar torsin en teste no descendido.
Exploracin
Teste indurado y aumentado de tamao, horizontalizado y elevado.
Presentacin anterior del epiddimo.
Signo de Prehn negativo (aumento de dolor al elevar el testculo).
Ausencia de reflejo cremastrico.
Transiluminacin: escaso lquido libre. Teste aumentado de tamao y
de densidad.
Diagnstico
El diagnstico es clnico.
Eco Doppler: disminucin del flujo testicular. S y E de casi el 100%. Debe-
ra realizarse si el diagnstico no es claro y no retrasa el tratamiento.
Gammagrafa testicular con Tc99: no disponible en Urgencias, requie-
re ms tiempo y no ha demostrado ser superior a la ecografa.
En caso de duda llamar siempre al urlogo de guardia.
Tratamiento
URGENCIA QUIRRGICA a ser posible en las primeras 6 horas. Detor-
sin y orquidopexia o extirpacin segn viabilidad. Fijacin del teste
contralateral.
Detorsin manual (hacia fuera): slo por personal experimentado en la
tcnica, con sedoanalgesia, o si la exploracin quirrgica se retrasara
horas.
Pronstico
Un 90% de supervivencia del teste en las primeras 6 horas.
Un 70% entre 6 y 12 horas.
152 Escroto agudo
< 20% tras 12 horas de evolucin.
>24 horas, prcticamente 0%.
NOTA: La ciruga nunca debe ser retrasada ante la sospecha de no viabili-
dad basada en la clnica o la duracin de la torsin. Muchos pacientes
con clnica prolongada pueden haber hecho torsiones intermitentes siendo
el testculo todava viable.
Torsin neonatal: generalmente intratero. Masa testicular indolora con
o sin equimosis y/o edema. Prcticamente todos inviables. Tratamiento con-
trovertido.
TORSIN DE APNDICES TESTICULARES
Ms entre los 7 y 12 aos.
Apndice testicular o de Morgagni (resto del conducto de Mller):
90% de los casos. El otro que se torsiona es el apndice del epid-
dimo.
Clnica
Dolor menos brusco de ascenso gradual (mx. a las 12-48 h), de inten-
sidad moderada.
Generalmente sin nuseas, vmitos, fiebre o sntomas urinarios.
Exploracin
Escasos signos inflamatorios.
Teste de tamao y posicin normales.
Dolor localizado en polo superior. Teste en s prcticamente indoloro.
Ndulo doloroso que puede aparecer como una mancha azulada a la
transiluminacin (Blue dot sign).
Reflejo cremastrico normal.
Diagnstico
Generalmente clnico. Realizar eco-Doppler si existen dudas (revela una
lesin de baja ecogenicidad con rea hipoecognica con flujo normal o
aumentado en todo el testculo).
Tratamiento
De soporte: reposo en cama, antiinflamatorios, sostn y elevacin escro-
tal.
Extirpacin quirrgica si el dolor no cede o existen sntomas incapaci-
tantes durante ms de una semana.
153 Escroto agudo
Pronstico
Resolucin espontnea en 2-3 das.
Necrosis del apndice, lo que no repercute sobre la funcin testicular.
ORQUIEPIDIDIMITIS
Ms frecuente a partir de la pubertad. Poco frecuente en edad pedi-
trica, en la que habr que sospechar anomalas del tracto urinario:
Adolescentes sexualmente activos: Chlamydia, es el ms comn, N.
gonorrhea.
Nios, despus de una infeccin como M. pneumoniae, enterovirus y
adenovirus.
No infecciosa, debido a reflujo urinario, poco comn.
Generalmente se trata de epididimitis, con o sin orquitis secundaria.
Clnica
Dolor moderado de aparicin progresiva (consultan ms all de las 24
horas).
Sin cortejo vegetativo.
A veces con sntomas urinarios y fiebre.
Exploracin
Signos inflamatorios uni o bilaterales.
Dolor localizado en epiddimo, que est engrosado.
Reflejo cremastrico presente.
Signo de Prehn (el dolor disminuye al elevar el teste).
Diagnstico
Realizar siempre sedimento y cultivo de orina (positivos slo en un
15%), pueden tener leucocitosis y piuria.
Si se sospecha transmisin sexual: exudado uretral, estudio de N. gonor-
rhea, C. trachomatis, sfilis y VIH.
Eco-Doppler si existen dudas diagnsticas (aumento de vascularizacin).
Realizar a posteriori pruebas de imagen (ecografa, CUMS) en todo
paciente con ITU concomitante o sin historia de actividad sexual.
Tratamiento
De soporte: reposo, AINES y suspensin testicular, si sedimiento o cul-
tivos negativos.
Si sedimento o cultivos positivos o factores de riesgo para ITU: antibio-
terapia.
154 Escroto agudo
a. Transmisin sexual: ceftriaxona (250 mg im en dosis nica), ms
b. Prepberes: TMP-SMX (6-12 mg de TMP/kg/da en dos dosis), o
c. Cefalexina (25-50 mg/kg/da en 3-4 dosis.
TRAUMATISMO ESCROTAL
No se debe asumir como normal un edema o dolor escrotal prolonga-
do secundario a un traumatismo:
Cuando persiste ms de una hora se debe excluir el diagnstico de rotu-
ra o torsin testicular.
Descartar con estudio ecogrfico.
El dolor que desaparece despus del traumatismo y reaparece en unos
dos das despus es sugestivo de epididimitis traumtica, asocia hipe-
remia y edema escrotal, se confirma con eco-doppler.
BIBLIOGRAFA
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Date 2007. URL: www.uptodate.com
Torsin testicular Torsin de hidtide Orquiepididimitis
Edad Neonato/puberal Prepuberal Postpuberal
Inicio Sbito Variable Gradual
Dolor tiempo < 12 h > 12 h < 24 h
Episodios previos Frecuente Raro Raro
Carcter dolor Muy intento Leve/moderado Leve/moderado
Signo Prehn Prehn - Prehn +
Nuseas/vmitos 30% Raro Raro
Fiebre Raro Raro 20%
Sndrome miccional Raro Raro 15%
Trauma previo Ocasional Raro Raro
Localizacin dolor Todo el hemiescroto Polo superior Epiddimo
Posicin teste Elevado/horizontal Normal Normal
Inflamacin 35% 8% 66%
Refl. cremastrico Ausente Presente Presente
Transiluminacin Aumento tamao teste/ Mancha azul Lquido libre
hidrocele en punto sup.
Eco-Doppler Disminucin flujo Aumentado/normal Aumentado/normal
Tratamiento Quirrgico Mdico Mdico
155 Escroto agudo
156 Escroto agudo
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La hematuria consiste en la presencia de glbulos rojos en cantidad
superior a lo normal. Constituye una de las manifestaciones ms frecuen-
tes de enfermedad nefrourolgica de la infancia, precedida nicamente por
la infeccin de orina. Generalmente es transitoria, no indicativa de enfer-
medad importante.
DEFINICIN
Hematuria macroscpica: > 500.000 hemates/min. Detectable a sim-
ple vista.
Hematuria microscpica (ms frecuente): 1 + en tira reactiva, > 5
hemates/mm
3
en orina no centrifugada, > 5 hemates/campo en orina cen-
trifugada, o > 5.000 hemates/min.
Deben considerarse como hallazgos dentro de la normalidad: 5 hema-
tes/campo o indicios en la tira reactiva
Ante el hallazgo de una supuesta hematuria SIEMPRE hay que confir-
mar su presencia mediante tiras reactivas (sensibilidad: 91-100%; especi-
ficidad: 65-99%) y el estudio microscpico de la orina.
ERRORES FRECUENTES
NO toda orina roja es hematuria.
NO siempre la hematuria es roja o sonrosada.
NUNCA quedarse slo con la tira reactiva, confirmar con sedimento
de orina (falsos postitivos en la tira: Hb libre, Mb, hipoclorito, povi-
dona yodada, lectura tarda; falsos negativos: aumento de cido ascr-
bico en orina, mala tcnica).
La intensidad del color generalmente NO es factor pronstico ni diag-
nstico (1 ml de sangre por litro de orina ya de hematuria macrosc-
pica).
20
Hematuria
Mercedes Murray Hurtado, Victoria E. Garca Rodrguez
COLORACIN DE ORINA NO HEMATRICA
(tira reactiva y estudio microscpico: negativos)
LOCALIZACIN DE LA HEMATURIA: glomerular vs no glomerular
ETIOLOGA MS FRECUENTE SEGN LA FORMA
DE PRESENTACIN
Hematuria macroscpica: extraglomerular: hipercalciuria, ITU, irritacin
de meato o perineo, malformaciones del aparato urinario, traumatis-
mos. Glomerular: glomerulonefritis.
158 Hematuria
Rosada, rojo burdeos, t, anaranjada Marrn oscuro o negra
1. Asociada a enfermedad: 1. Asociada a enfermedad
Mioglobinuria Alcaptonuria
Porfirinuria Aciduria homogentsica
Hemoglobinuria Melanina
Uratos Metahemoglobinuria
Infeccin por S. marcescens Tirosinosis
2. Ingestin de frmacos 2. Ingestin de frmacos y txicos
Pirazolonas Cloroquina Alanina
Deferoxamina Difenilhidantona Metronidazol
Fenazopiridina Fenacetina Metildopa
Ibuprofeno Nitrofurantona Resorcinol
Rifampicina Sen (laxantes) Timol
Sulfasalazina
3. Ingestin de alimentos y colorantes
Moras Remolacha
Setas Colorantes nitrogenados
Fenolftalenas (laxantes)
Rodamina (confitera)
Glomerular No glomerular
Macroscpico Pardo o coca-cola Sonrosado, rojo brillante
Color uniforme durante la miccin Color no uniforme
No cogulos Cogulos
Signos y sntomas Generales: astenia, edemas, HTA, etc. Sntomas urinarios: polaquiuria,
dolor suprapbico, disuria,
urgencia miccional, etc.
Microscpico 2+ de proteinuria (no valorable si < 2+ de proteinuria
hemat. macrosc.) No cilindros hemticos
Cilindros hemticos < 20% hematies dismrficos
> 80% hemates dismrficos No acantocitos
> 5% acantocitos VCM similar al sanguneo
VCM < al sanguneo
Hematuria microscpica asintomtica: hipercalciuria o hiperuricosu-
ria, hematuria por ejercicio, etc.
Si es persistente: hipercalciuria idioptica, hematuria familiar benigna,
nefropata IgA, etc.
Hematuria microscpica con signos o sntomas clnicos: glomerulo-
nefritis primarias y secundarias.
Hematuria microscpica con proteinuria: enfermedad glomerular.
EVALUACIN DE UN NIO CON HEMATURIA
Anamnesis
Patrn: duracin, macro/micro, transitoria/intermitente/persistente, rela-
cin con la miccin.
Color, cogulos.
Sntomas asociados.
AP: trauma, ejercicio, infeccin respiratoria o cutnea, menstruacin,
alimentos, etc.
AF: hematuria, IRC, litiasis, sordera, coagulopata, etc.
Exploracin
Estado general, hidratacin, signos de anemia, etc.
Constantes, incluida TA.
Exploracin por aparatos.
Especial atencin a edemas, masas abdominales, dolor abdominal, puo-
percusin, visualizacin de genitales, signos de traumatismo, exante-
mas y prpura, etc.
Sangre: hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina), coagula-
cin.
Orina: inspeccin, tira reactiva, sedimento, morfologa de hemates
en orina fresca, urocultivo y Gram.
Resto de pruebas segn orientacin diagnstica.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS
Pasos a seguir:
1, Confirmar hematuria (sedimento de orina).
2. Orientacin etiolgica.
3. Valorar gravedad del proceso.
159 Hematuria
MACROHEMATURIA O MICROHEMATURIA SINTOMTICA
160 Hematuria
Anamnesis + exploracin fsica
+ pruebas complementarias
HEMATURIA
Glomerular No glomerular
Complemento
GN aguda postinfecc.
GN membranoprolif.
Nefritis de shunt
LES
Complemento N
Sndrome de Alport
Hemat. recurrente
benigna familiar
Nefropata IgA
Schnlein-Henoch
Hemat. benigna no
familiar
GN membranosa
Glomeruloesclerosis
focal
Ecografa
patolgica
Malformacin
Litiasis
Traumatismo
Poliquistosis
Tumores
Uropatas
Ecografa normal
ITU
Hipercalciuria
Traumatismo
Hiperuricosuria
Frmacos y txicos
Drepanocitosis
Hemat. de esfuerzo
Sd. de nutcracker
Causa desconocida
Ingreso.
Nefrlogo
Proteinuria orina 24 h
ASLO, ANA, anti-DNA
Ogs sricas
C3, C4
Proteinograma
(Serologa VHB y VHC,
audiometra, biopsia)
Valorar criterios
de ingreso
Calciuria, c. rico en orina
Ca/Crea en orina
Eco renal y vas urinarias
(CUMS, DMSA, UIV,
cistoscopia, Rx abdomen)
NO: protocolo anterior
Historia de trauma?: TC abdominoplvico
Signos o sntomas de ITU?: urocultivo y tratamiento AB
Signos o sntomas de irritacin perineal o de meato?: tratamiento sintomtico
Signos o sntomas de litiasis?: ver ms adelante
MICROHEMATURIA ASINTOMTICA CON PROTEINURIA
MICROHEMATURIA ASINTOMTICA AISLADA
Hematuria cuantiosa con repercusin hemodinmica.
Hematuria importante que provoca retencin aguda de orina por pre-
sencia de cogulos.
Anemia grave y/o alteraciones de la coagulacin que justifiquen el san-
grado.
Protocolo microhematuria
asintomtica
Cuantificar proteinuria en orina de 24 h o cociente
Prot/Crea en primera orina de la maana
> 4 mg/m
2
/h o Prot/Crea > 0,2:
enfermedad glomerular
Nefrlogo
Hematuria y
proteinuria
Hematuria
aislada
Alta
Sedimiento
normal
< 4 mg/m
2
/h o
Prot/Crea < 0,2
Repetir en 2-3 semanas
1 ao con hemat. persistente:
NEFRLOGO
Cada 3 meses: EF, tira reactiva, sedimento
(proteinuria o sntomas: aplicar protocolos
especficos)
Se repite
Reevaluar: EF, H familiar, urocultivo, etc.
Negativo
Negativizacin
Alta
Repetir sedimento 2-3 veces en las siguientes 2-4 semanas
161 Hematuria
Hematuria de origen glomerular (deterioro de la funcin renal, HTA,
edemas, proteinuria o cilindros hemticos, etc.).
Hematuria macroscpica postraumtica.
ACTITUD EN URGENCIAS
1. Requiere tratamiento urgente?:
Evaluacin del estado hemodinmico: generalmente no comprome-
tido. Si lo est: va venosa, sueroterapia, transfusin si es necesa-
rio, balance hdrico.
Si existe hematuria masiva con cogulos que suponen un obstcu-
lo para la eliminacin de orina: sondaje y lavado vesical a ritmo rpi-
do con SSF fro.
2. Anamnesis, exploracin y pruebas complementarias bsicas para orien-
tar el diagnstico etiolgico; aplicar protocolo correspondiente.
3. Valorar necesidad de ingreso y realizacin de pruebas ms especficas.
4. Si se da el alta:
Ingesta de abundantes lquidos.
Tratamiento especfico si se ha llegado al diagnstico.
Seguimiento por su pediatra.
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162 Hematuria
La litiasis renal y el dolor clico secundario a sta son infrecuentes en
la infancia, aunque con una frecuencia en ascenso.
Ms frecuente: clculos clcicos, de oxalato (sobre todo) o fosfato cl-
cico, cuyo factor predisponente habitual es la hipercalciuria idioptica.
Los segundos en frecuencia son los de estruvita (fosfato amnico magn-
sico), como resultado de ITU por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae
y Serratia marcescens.
La litiasis renal puede ser asintomtica, o manifestarse como hematu-
ria recurrente, ITU de repeticin o dolor.
La resolucin espontnea del clculo puede ser esperada en alrededor
del 50% de los nios dentro de las dos semanas desde el inicio de los sn-
tomas (sobre todo en clculos menores de 5 mm situados a nivel distal).
Hablaremos exclusivamente del clico renal y no de la litiasis en s, dado
que en Urgencias ser habitualmente ste el motivo de consulta.
DEFINICIN
Dolor producido por la obstruccin del urter, generalmente por un cl-
culo.
FACTORES DE RIESGO
Hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hiperoxaluria, hipomag-
nesuria, reduccin en la eliminacin urinaria de fitatos.
Orina persistentemente cida, deplecin de bicarbonato (diarrea crnica).
Defectos en la acidificacin urinaria (acidosis tubular renal).
Tubulopatas: cistinuria, sndrome de Bartter, etc.
Dieta: baja ingesta de calcio o de lquidos, o dieta rica en protenas ani-
males o vitamina C. Consumo elevado de sodio.
Historia previa de nefrolitiasis.
Historia familiar positiva.
Absorcin de oxalatos disminuda (por ejemplo, sndrome de intestino
corto).
21 Urolitiasis. Clico renal
Mercedes Murray Hurtado, Desir Gonzlez Barrios
ITU de repeticin (uropata obstructiva, lesiones medulares, etc.).
Frmacos (diurticos, esteroides, ciclosporina, indinavir, aciclovir, suplemen-
tos de calcio o vitamina D, tratamiento prolongado con ceftriaxona, etc.).
Prematuridad (nefrocalcinosis).
HTA, diabetes, obesidad, EIIC, FQ.
Inmovilizacin prolongada.
ANAMNESIS
Antecedentes personales: perinatales, manchas rojas o marrones en el
paal (cristaluria), crecimiento y desarrollo, antecedentes de dolor abdo-
minal o torcico, dieta, factores de riesgo antes descritos, enfermeda-
des padecidas.
Antecedentes familiares: litiasis, hematuria, insuficiencia renal.
La clnica tpica, sobre todo en nios mayores, consiste en dolor cli-
co en flancos, espalda (fosa lumbar) o siguiendo el trayecto ureteral,
hasta genitales. En ocasiones dolor abdominal difuso. Se acompaa de
gran inquietud y cortejo vegetativo importante (vmitos, sudoracin,
palidez), as como de clnica urinaria.
En lactantes y nios pequeos: irritabilidad, llanto, orina oscura, tras-
tornos GI, fiebre, etc.
Hematuria: macro o microscpica, est presente en la mayora de los
pacientes.
Clnica derivada de complicaciones: obstruccin del tracto urinario, ITU,
afectacin renal parenquimatosa.
Asintomtico, como hallazgo casual en pruebas de imagen.
EXPLORACIN FSICA
Estado general, hidratacin, etc.
Constantes.
Exploracin por aparatos.
Especial atencin a edemas, masas abdominales, dolor abdominal, puo-
percusin, genitales, signos de traumatismo, etc.
1. Orina:
Siempre solicitar S/A y urinocultivo: infeccin de orina, hematuria,
cristales, etc.
pH urinario.
2. Sangre (no en casos leves en Urgencias; slo si afectacin importante
que requiera sueroterapia iv): electrlitos, EABv, calcio, fsforo, creati-
nina, cido rico.
3. Pruebas de imagen:
Radiografa de abdomen: slo se ven clculos radioopacos (los cl-
cicos, y en menor medida los de cistina y estruvia, no los de cido
rico y xantinas). No se ver el clculo si se superpone con estruc-
turas seas. No permite objetivar si existe obstruccin.
Ecografa: permite diagnosticar la casi totalidad de los clculos mayo-
res de 2 mm, y evaluar la presencia de obstruccin.
TC abdominal: slo si persisten los sntomas sugerentes de urolitia-
sis y no se ha llegado al diagnstico con la ecografa.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Recomendable el ingreso hospitalario (para control de la sintomatolo-
ga y ampliar estudio).
Analgesia: es fundamental. En casos leves: AINES (diclofenaco: Vol-
tarn
, ibuprofeno, ketorolaco: Toradol
) o metamizol va oral. Si el dolor

es intenso o no existe tolerancia va oral: analgesia intravenosa, en la
que se pueden utilizar AINES u opioides (meperidina: Dolantina
, tra-
madol: Adolonta
), aunque segn una revisin Cochrane, los opioides

conllevan ms efectos adversos y requieren ms medicacin de resca-
te.
Reposo.
Calor seco local.
Hidratacin adecuada: va oral o iv si existe importante afectacin gene-
ral. Comprobar previamente que no existe IRA u obstruccin urinaria.
Si ITU: tratamiento especfico.
CONSULTA URGENTE AL URLOGO
IRA.
Anuria.
Sntomatologa incontrolable.
Clculo no expulsado espontneamente.
DIAGNSTICO SISTEMATIZADO DURANTE EL INGRESO
Aparte de lo solicitado en Urgencias, y desde el primer episodio de nefro-
litiasis:
PTH, 1,25(OH)
2
D
3
en sangre (slo si se sospecha hiperparatiroidismo
o existe hipercalcemia).
Ecografa de abdomen si no se ha realizado previamente.
Determinaciones en orina (tomar dos muestras de orina de 24 h en nios
mayores o muestra aislada posterior a la primera de la maana en nios
pequeos o lactantes, tomando una dieta normal): calcio, sodio, creatinina,
citrato, cido rico, cistina y oxalato (si ste est alterado, se recomienda
la determinacin de glicolato y glicerato en orina, y el oxalato plasmtico).
Si se detecta en la orina la presencia del clculo expulsado, es conve-
niente recogerlo para analizar su composicin.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO
O CON LITOTRICIA
Dolor intratable.
Obstruccin persistente.
Infeccin urinaria rebelde al tratamiento.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Ingesta de abundantes lquidos.
Dieta normoclcica, pobre en sal, restringiendo protenas animales.
Sustancia Valores normales
Calcio
24 h < 4 mg/kg
Muestra aislada (UCa/Cr, mg/mg) 1
er
ao: < 0,86
(en general, un valor de Ca/Cr >0,21 1-2 aos: <0,60
en mayores de 2 aos se correlaciona 2-7 aos: < 0,5
bien con calciuria de 4 mg/kg/d) 7-10 aos: < 0,25
10-17 aos: < 0,24
Citrato
24 h > 5 mg/kg
Muestra aislada > 400 mg/g creatinina
cido rico (24 h o muestra aislada) RN < 3,3
(mg/dl FG) > 3 aos < 0,56
Oxalato
24 h < 40 mg (0,4 mmol)
Muestra aislada < 0,31 uoxalato/Cr, mg/mg
Glicolato
24 h < 70 mg/mg Cr
Muestra aislada < 0,26 uglicolato/Cr, mg/mg
Glicerato (24 h) < 19 mg/mg Cr
Cistina (24 h) < 60 mg
BIBLIOGRAFA
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53(3); 479-91.
DEBUT DIABTICO
Valoracin inicial
Anamnesis (poliuria, nicturia, polidipsia, prdida de peso, dolor abdo-
minal, vmitos, confusin, etc.).
Exploracin fsica (T, FC, FR, TA, P, T, SC, estado de consciencia, grado
de deshidratacin). Si CAD hacer EKG.
Glucemia capilar (BM-test) y cetonuria (labstix) cetonemia o - hidro-
xibutirato capilar (VN 0,5 mM/L, cetosis establecida: 0,6-1, cetoaci-
dosis > 3), y si alteradas:
Va venosa: suero salino 0,9% (SSF).
Analtica sangunea: hemograma, glucosa, BUN, Cr, Na, K, Ca, P, pro-
tenas totales, Osm y *gasometra venosa (*reclamar el resultado inme-
diatamente).
Formas de presentacin
El debut de una diabetes mellitus tipo 1 en un nio puede ser de tres
formas clnicas:
1. Cetoacidosis diabtica (CAD):
Hiperglucemia (> 250 mg/dl).
Acidosis (pH venoso < 7,3 y/o bicarbonato < 15 mEq/l).
Glucosuria con cetonuria/cetonemia positiva.
Deshidratacin 5%.
Presencia de vmitos estupor.
2. Hiperglucemia con cetonuria/cetosis:
Hiperglucemia en ayunas 126 mg/dl, o 200 mg/dl al azar.
Glucosuria con cetonuria/cetonemia positiva.
pH venoso 7,3.
3. Hiperglucemia sin cetonuria/cetosis:
Hiperglucemia en ayunas 126 mg/dl, o 200 mg/dl al azar.
Glucosuria con cetonuria/cetonemia negativa.
Un debut diabtico en la infancia debe, inicialmente, ingresar siempre.
22 Urgencias diabetolgicas
Criterios de ingreso en UCIP
Coma o disminucin de conciencia.
Shock o inestabilidad cardiovascular.
Vmitos persistentes.
Acidosis grave (pH 7,1).
Alteraciones hidroelectrolticas graves con cambios en el EKG.
Los menores de 5 aos con CAD.
Imposibilidad de monitorizacin y cuidados adecuados en la planta de
Pediatra.
El resto de los pacientes ingresan en la planta de Pediatra (preferente-
mente en una cama de Endocrinologa infantil).
MANEJO TERAPUTICO DE LA CAD
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HASTA QUE INGRESA
Objetivo. Normalizacin hemodinmica-resucitacin:
Sueroterapia con SSF.
Valorar los signos de shock o pre-shock.
No insulinoterapia en el Servicio de Urgencias!
El paciente debera ingresar en menos de 1 hora desde que se le atien-
de inicialmente.
NOTA: No est justificado el uso de bicarbonato con pH > 7. Con pH
6,9 utilizar bicarbonato im (1 ml/kg) mezclado con el SSF que se est
administrando.
MANEJO TERAPUTICO TRAS EL INGRESO
CAD
Reposicin hidroelectroltica y mantenimiento
Tras la fase anterior (1-2 horas), tras recuperar la TA y los pulsos peri-
fricos.
10 ml/kg/h
Shock
Inminente o establecido No. Deshidratacin
20 ml/kg/h, hasta recuperacin
a) Volumen (para 24 horas): no hace falta restar los lquidos adminis-
trados en la primera fase salvo que fueran mayores al total de las
necesidades basales del paciente.
Volumen diario total = Mantenimiento + 50% del dficit
acumulado + Prdidas mantenidas
(en las siguientes 8 horas segn se produzcan)
Mantenimiento (NB): frmula de Holliday o 1.500 ml/m
2
sc.
Dficit acumulado (5-10%); p. ej., dficit del 7% = 70 ml/kg.
Prdidas mantenidas: diuresis > 3 ml/kg/hora, vmitos, diarrea,
hiperventilacin, fiebre. En la mayora de las ocasiones no es nece-
sario reponerlas, salvo que las prdidas sean tan cuantiosas que
perpeten el estado de deshidratacin.
No pasar de 4 l/m
2
sc/da o 8-10 ml/kg/hora!
b) Iones:
Sodio (Na): 80 mEq/L.
Calcular la natremia corregida = Na medido +
1,6 x (Glucemia-100)/100
Potasio (K): 40 mEq/L, una vez reanudada la diuresis.
Fsforo (P): no hay suficiente evidencia cientfica para la suple-
mentacin sistemtica, salvo si < 1,9 mg/dl con fosfato monopo-
tsico (PK) (1/2 del aporte total de K, durante las primeras 12
horas de rehidratacin).
Calcio (Ca): slo si se da P y una vez corregida la acidosis; con
gluconato clcico al 10% = 0,5 ml/kg/6 horas (mx. 5 ml por dosis,
lento y diluido 1:1 con glucosa al 5%).
c) Glucosa: se inicia cuando glucemia < 300 mg/dl o si desciende ms
de 100 mg/dl/hora.
Utilizar concentraciones de glucosa al 2,5-5-7,5-10% para mantener
glucemia entre 150-250 mg/dl (ver tipos de sueros).
Tipos de sueros (sistema de las dos bolsas):
Suero A
S. salino 0,3% = 500 ml
ClNa 20% = 4 ml
CIK 15% = 10 ml
Suero B
Glucosa 10% = 500 ml
ClNa 20% = 12 ml
CIK 15% = 10 ml
BIC BIC
S. salino 0,3%: 51 mEq/L de Na, Cl Na 20%: 3,4 mEq/ml de Na,
ClK 15%: 2 mEq/ml de K, PK: 1 mEq/ml de K, Glucosa 10%: 10 g/100 ml
Ritmo de cada suero segn glucemia:
Insulinoterapia iv
Se inicia al instaurar la fase de reposicin y mantenimiento.
No comenzar hasta que el K > 3 mEq/L.
Insulina regular en perfusin contnua (BIC) = 0,1 UI/kg/hora
(se recomienda iniciar a 0,05 UI/kg/hora en 5 aos)
Preparacin: 25 UI en 50 ml de SSF (0,2 ml/kg/hora = 0,1 UI/kg/hora)
Cambiar la mezcla y purgar el sistema cada 24 horas.
Ritmo de la perfusin de insulina segn glucemia:
Si a las 2 horas de inicio de la perfusin de insulina el descenso de glu-
cemia es menor del 10% de la inicial: aumentar la dosis a 0,15-0,2
UI/kg/hora, tras haber descartado algn fallo en la entrada de la insulina.
Si la glucemia < 150 mg/dl con sueroterapia a una concentracin de
glucosa al 10% (antes no, ya que sin los aportes adecuados de gluco-
sa se dificulta la eliminacin de la cetosis), disminuir el ritmo de perfu-
sin:
No se recomiendan ritmos < 0,05 UI/kg/hora.
Tratamiento tras la fase aguda:
a) Lquidos va oral. Cuando la fase de gravedad haya pasado, con un pH
al menos > 7,2, y con el nio ya adecuadamente hidratado; se puede
iniciar tolerancia oral lquida a demanda con tomas muy fraccionadas
(manzanilla, zumos de frutas, leche, caldo o similar).
Si son bien tolerados, en funcin del volumen de las entradas, los lqui-
dos intravenosos deberan reducirse.
Glucemia (mg/dl) C. de glucosa Vol. suero A (ml/h) Vol. suero B (ml/h)
> 300 0 100 0
300-250 2,5% 75% 25%
250-200 5% 50% 50%
200-150 7,5% 25% 75%
< 150 10% 0 100%
Glucemia (mg/dl) P. de insulina (UI/kg/hora)
150-100 0,075
100-50 0,05
< 50 0,025
b) Paso a insulina regular sc y suspensin de la sueroterapia. Cuando
el nio est estable, se hayan corregido los trastornos hidroelectrol-
ticos y del EAB (debe cumplir todos: glucemia < 180 mg/dl, pH > 7,3
y cetonuria/cetonemia negativa), con tolerancia oral lquida favora-
ble).
Calcular la dosis total utilizada hasta ese momento ( 0,5-1,2
UI/kg/da) y repartirla cada 4-6 horas (30 min antes del desayuno,
almuerzo, merienda, cena y recena), segn las glucemias (control de
BM-test antes de comidas).
La primera dosis sc se administra 30 min antes de la primera toma.
Suspender todas las perfusiones 1 hora despus de la primera dosis
de insulina sc.
Dieta diabtica repartida en 6 tomas divididas en raciones de hidra-
tos de carbono, ajustando horarios en funcin de la insulina regu-
lar.
Hiperglucemia con tres o ms (+) de cetonuria
Insulinoterapia subcutnea
Se iniciar con insulina regular (preferentemente), o con un anlogo de
insulina rpida (total 5 dosis/da):
Primera dosis 30-15 minutos antes de una comida: 0,15 ( 5 aos) -
0,25 (> 5 aos) UI/kg/dosis.
Posteriormente 0,15-0,25 UI/kg/dosis cada 4-6 horas (30-15 minutos
antes de comidas -desayuno, almuerzo, merienda y cena- y ajustando
el horario de las mismas -ver alimentacin-).
A las 2 de la madrugada hay que poner una dosis algo menor (0,1-0,15
UI/kg).
En funcin del grado de hiperglucemia y cetonuria, suplementos sobre
la dosis calculada inicialmente: habitualmente aumentar 1 UI de insulina
por cada 50 mg/dl que exceda de 150 mg/dl y por cada (+) de cetonuria
antes de las comidas (1/2 UI en de 5 aos).
Alimentacin
Dieta diabtica adaptada a la edad.
Caloras (Kcal/da):
10 aos: 1.000 + (100 x edad en aos).
> 10 aos: 2.000-2.500 (mx. mujer 2.000 Kcal/da y mx. varn
2.500 Kcal/da).
Repartida en raciones de hidratos de carbono (55 % de las Kcal tota-
les) y horario:
1 racin = 10 g de hidratos de carbono = 4 Kcal.
Controles
BM-test antes de cada dosis de insulina y/o comida.
Labstix (cetonuria) en cada miccin.
Peso diario.
Hiperglucemia con 2 o menos (+) de cetonuria o sin cetonuria
Insulinoterapia subcutnea
Se iniciar con un anlogo de insulina intermedia o insulina Dete-
mir (Levemir
), y un anlogo de insulina rpida o insulina Aspart

(NovoRapid
) en un total de 2-3 dosis/da, 15 minutos antes de las

comidas:
Dosis total: 0,5 ( 5 aos)-0,75 (> 5 aos) UI/kg/da.
Distribucin de la dosis fija:
Antes del desayuno: 2/3 de la dosis total calculada (70% Levemir
+ 30% NovoRapid
).
Antes de la cena: 1/3 de la dosis total calculada (70% Levemir
+ 30%
NovoRapid
).
Suplementos de insulina NovoRapid
en funcin de la cifra de gluce-

mia y/o cetonuria: antes del almuerzo, desayuno y cena con 1 UI de
insulina por cada 50 mg/dl que exceda de 150 mg/dl y por cada (+)
de cetonuria antes de las comidas (1/2 UI en de 5 aos).
Alimentacin
Igual que antes, pero con un horario diferente (horario definitivo):
Controles
Igual que antes.
Desayuno M. maana Almuerzo Merienda Cena Recena
(8,30) (11) (13,30) (17) (21) (2,30)
20% 10% 30% 10% 25% 5%
(8,30) (11) (13,30) (16,30) (20,30) (23,30)
20% 10% 30% 10% 25% 5%
SOLICITUDES DE E. COMPLEMENTARIOS DIFERIDOS
Sangre: perfil bioqumico, lipidograma, HbA1c, IGF1, BP3, pptido C,
T
4
libre, TSH, anticuerpos antitiroideos e, inmunologa (despistaje de
enfermedad celaca y estudio de autoanticuerpos de DM).
Orina: microalbuminuria de 24 horas (slo si > 10 aos).
Rx de mano izquierda: edad sea.
Se dejarn pedidas, a poder ser, el da del ingreso.
DESCOMPENSACIN DEL NIO DIABTICO CONOCIDO
Valoracin inicial
Idntica a la que se hace con un debut diabtico, investigando en la
anamnesis la posible causa de la descompensacin (proceso infeccioso inter-
currente, transgresiones dietticas, errores en la dosificacin de la insulina,
etc.) y apuntar la pauta de insulina que se pone habitualmente (cada vez
ms se utilizan los anlogos y/o mezclas en plumas precargadas y bombas
de insulina sc).
Formas de presentacin
1. Descompensacin cetoacidtica: criterios clnicos y analticos de CAD.
2. Descompensacin hiperglucmica:
BEG, nivel de conciencia normal.
Hiperglucemia.
Glucosuria con cetonuria/cetonemia positiva o negativa.
pH venoso 7,3.
3. Hipoglucemia.
Manejo teraputico en el Servicio de Urgencias
Descompensacin cetoacidtica
Manejo igual que la CAD al debut Ingreso segn criterios en plan-
ta de Pediatra o UCIP (ver CAD).
Descompensacin hiperglucmica
Puede corregirse en unas horas, sin ser preciso su ingreso hospitala-
rio:
Insulinoterapia subcutnea:
Mantener su dosis habitual de insulina intermedia o lenta.
Suplementos con anlogos de insulina regular (Levemir o Huma-
log
) en funcin de la hora que es atendido en Urgencias:

- Si coincide con la hora habitual de ponerse la insulina; la dosis
del anlogo de insulina regular que el nio se administra habitual-
mente antes de las ingestas: 1 UI (si se pone < 30 UI/da), o 2 uni-
dades (si 30 UI/da) por cada (+) de cetonuria.
- Si no coincide con la hora habitual; dosis extra del anlogo de insu-
lina regular en funcin de cifras de glucemia:
Si tolera bien va oral:
Tras la administracin de los suplementos de insulina, tomar lqui-
dos con hidratos de carbono de absorcin rpida (un jugo).
Dieta diabtica habitual; [1.000 + (100 x edad en aos)] Kcal/da, 15-
30 min despus de la dosis de insulina y repartida en raciones de
hidratos de carbono (55 % de las Kcal totales):
Si dolor abdominal y/o vmitos: sueroterapia (glucosalino 0,3 + ClK
al 15%) calculada segn el grado de deshidratacin. Cuando desapa-
rezcan, iniciar tolerancia oral (ver punto anterior).
Controles:
BM-test antes de cada dosis de insulina y/o comida.
Labstix (cetonuria) en cada miccin.
Se le puede dar el alta de Urgencias una vez que haya negativizado
la cetonuria/cetonemia y mejorado/normalizado los controles glucmi-
cos (< 180 mg/dl tras comida).
Hipoglucemia
Glucemia capilar < 60 mg/dl o venosa < 55 mg/dl.
El tratamiento depende del nivel de conciencia:
Normal:
1 Un jugo o 2 sobres de azcar diluidos en agua.
2 Si lejos de la hora de comer, tres galletas de agua o 20 g de pan.
Obnubilado o inconsciente:
Si < 30 UI/da Si 30 UI/da
200-250 2 4
250-300 3 5
300-350 4 6
> 350 5 7
20% 10% 30% 10% 25% 5%
Sin va; glucagn im, 1 mg (> 3 aos) o 0,5 mg ( 3 aos).
Con va; glucosa iv, 0,2-0,5 mg/kg (2-5 ml/kg de glucosa al 10%) y
posteriormente se sigue con un glucosalino 0,3 a necesidades basa-
les, hasta que tolere va oral.
BIBLIOGRAFA
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DEFINICIN (segn la OMS)
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva de dere-
chos y de bienestar al nio, que amenaza o interfiere su ordenado desarro-
llo fsico, psquico o social y cuyos autores pueden ser personas, institucio-
nes o la propia sociedad.
INTRODUCCIN
La identificacin de sospecha de abuso fsico en el nio es importan-
te que sea detectada tempranamente, no slo para tratar la lesin actual,
sino para proteger al nio de sucesivas y ms serias lesiones. Un nio mal-
tratado tiene ms del 50% de posibilidades de sufrir nuevas lesiones y hasta
el 10% de posibilidades de morir a causa de un maltrato que no es detec-
tado en su presentacin inicial.
TIPOS DE MALTRATO INFANTIL
Maltrato fsico.
Abuso sexual.
Abandono fsico o negligencia.
Maltrato emocional.
Sndrome de Mnchausen por poderes.
FACTORES DE RIESGO DEL MALTRATO INFANTIL
Nios prematuros.
Retraso psicomotor o retraso escolar.
Nios hiperactivos.
Problemas en la alimentacin.
Madre adolescente o soltera.
Alcoholismo o drogadiccin.
Enfermedades mentales.
Delincuencia o marginacin.
23
Protocolo del maltrato infantil
y abuso sexual en la infancia
Cristina Len Quintana, Alicia Gonzlez de Eusebio
ANAMNESIS
No separar en la entrevista a los nios y familiares inicialmente; si hubie-
ra alta sospecha pedir permiso a los padres para entrevistar al nio en
privado.
Interrogar al menor en un clima adecuado, con preguntas en relacin
con la edad del nio. Intentar un clima de seguridad y confianza.
Se anotarn a ser posible las palabras exactas que utilice el nio con
nombres propios que mencione.
Es importante explicar a los padres el porqu de realizar una investiga-
cin hacindoles entender que es por la seguridad del nio. Si hubiera
negativa se considera bandera roja del abuso infantil.
No repetir las entrevistas, realizndolas por personal con experiencia
desde el principio.
Comportamiento paterno de sospecha: enfrentamiento o violencia, discu-
sin con el personal sanitario, falta de interaccin emocional entre los
padres o entre los padres y el nio, retraso en asistencia a centro mdico,
confesin parcial de los padres (lo golpe pero no demasiado fuerte).
EXPLORACIN FSICA
Es necesaria una evaluacin general de la apariencia del nio inclu-
yendo el estado de la ropa (si es adecuada para la estacin, si est
limpia o en buen estado).
Explorar siempre al nio totalmente desnudo.
Exploracin sistemtica incluyendo genitales externos.
Evitarse las reexploraciones.
Fotografiar las lesiones previa autorizacin de los padres o tutor legal.
Se debe realizar una radiografa de cuerpo entero y de las lesiones espe-
cficas o ropa con signos de violencia.
Si la familia se negase a la toma de fotografas y existe una alta sospe-
cha de maltrato, el juez evaluar la necesidad de obtener pruebas foto-
grficas y stas las realizar el forense.
LESIONES EN LA EXPLORACIN FSICA
Contusiones
Suele ser la forma ms frecuente de presentacin de maltrato.
Sospechar cuando aparezcan en: glteos, espalda, extremo proximal
del brazo y piernas, palmas de manos y pies, cuello, cuero cabelludo,
genitales.
180 Protocolo del maltrato infantil y abuso sexual en la infancia
Tambin sospecharlo cuando sean hematomas mltiples o aparezcan
en nios menores de un ao.
A veces tienen forma de mano, son alargadas por contusin con un cin-
turn, son circulares por erosin con un cable, etc.
Cronologa de los hematomas:
Quemaduras
Tipos de quemaduras:
Quemaduras por contacto. Suelen ser circulares y circunscritas de mane-
ra definida con excavacin profunda. Suelen dejar marcas claras: parri-
lla, plancha, utensilios de cocinas.
Quemaduras por cigarrillo. Suelen ser circulares de 8-10 mm de di-
metro, uniformes y con borde indurado. Suelen aparecer en la cara y en
el dorso de manos y pies. No confundir con imptigo.
Quemaduras por inmersin. Suelen aparecer en nalgas y extremidades.
Distribucin en guante o calcetn. Lnea clara de delimitacin entre piel
sana y quemada. No se aprecian las tpicas lesiones de salpicadura. Sue-
len ser de 2-3 grado.
Fracturas
Es la segunda forma ms frecuente de maltrato en nios. Hasta en el
55% de los abusos fsicos existen fracturas.
No hay formas de fracturas patognomnicas de maltrato pero se debe
sospechar en determinados casos:
1. Historia inconsistente, por ejemplo, lesin ms importante de lo espe-
rado en relacin al traumatismo o con el desarrollo psicomotor del nio.
2. Fracturas en espiral de huesos largos en nios menores de tres aos.
3. Fracturas mltiples sobre todo si estn en distinto estadio.
4. Fracturas costales epifisodiafisiarias, provocadas por la compresin
brusca del trax entre ambas manos o por la sacudida contra un
objeto duro.
5. Fracturas por avulsin de clavcula o acromion.
Siempre preguntar por el mecanismo de cualquier fractura y valorar su
congruencia con la lesin.
Tiempo Coloracin
24 horas Azul oscuro, negro
1-5 das Rojo, prpura
5-7 das Violceas
7-10 das Verdosas
> 2 semanas Amarillentas
SNDROME DE MNCHAUSEN POR PODERES
Consiste en que un progenitor, generalmente la madre, induzca enfer-
medades en su hijo o hija intencionada y deliberadamente, o proporcione
a los mdicos informacin falsa acerca de la salud de su hijo, inventando
enfermedades o sntomas que su hijo no padece. Pueden inducir vmitos,
provocar hemorragias, administrar sobredosis de frmacos, producir lesio-
nes, inyectar sustancias nocivas o grmenes, etc.
Sospechar ante una hipernatremia inexplicable recurrente en los prime-
ros seis meses de la vida por ingestin excesiva de sal.
SNDROME DEL NIO SACUDIDO
Producido por sacudidas bruscas del nio sin llegar a golpearle la cabe-
za.
Nios sin signos aparentes de TCE, pero donde se observan hemorra-
gias retinianas.
A veces signos neurolgicos secundarios a hematoma subdural o hemo-
rragia subaracnoidea.
NEGLIGENCIA INFANTIL
Es la forma ms prevalente de abuso infantil. Es definida como fallo
en proporcionar al nio los cuidados fsicos, emocionales, de educacin o
mdicos necesarios:
Maltrato fsico: fallo al proveer comida, ropa, higiene e inadecuada super-
visin.
Negligencia emocional: fallo al proporcionar amor, afecto, seguridad y
apoyo emocional.
Negligencia en educacin: ausencia de escolarizacin, o de propor-
cionar al nio los materiales o la ropa necesaria para la escolarizacin
adecuada.
Negligencia mdica: Negativa o retraso en buscar cuidados mdicos
resultando en dao o riesgo para la salud del nio.
ACTUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Realizar parte de lesiones al juzgado. Debe realizarse en todos los trau-
matismos atendidos en Urgencias sobre todo en aquellas lesiones sos-
pechosas.
Si hay maltrato fsico real o abuso sexual se enviar al Juzgado de Ins-
truccin de guardia de manera urgente.
Realizar interconsulta a la Unidad de Trabajo Social del hospital.
Mdico forense. Su peritaje es necesario:
Si existen lesiones graves.
Necesidad de recoger muestras biolgicas por alta sospecha de abuso
sexual.
Para solicitar exploracin conjunta con el pediatra ante una sospecha
de maltrato.
Cuando la familia se niegue a la exploracin ginecolgica o urolgica y
sta se considere esencial.
Ingreso hospitalario
Necesario si:
Gravedad de lesiones que requieran ingreso.
Existencia real de riesgo en el entorno familiar.
Se tomarn las siguientes medidas:
Restriccin de visitas con exclusin de los presuntos maltratadores,
dictaminada por el Juez.
Invalidar el alta voluntaria.
Antes del alta:
- Coordinacin con los servicios sociales de zona si el menor es dado
de alta en domicilio.
Se declararn medidas de proteccin, asignacin del menor a fami-
lia extensa o retirada de tutela e ingreso en centro de acogida, se
harn segn recomendaciones de Servicios Sociales y previa orden
judicial.
ABUSO SEXUAL
Definicin
Cualquier actividad sexual (incluyendo penetracin anal/vaginal, con-
tacto orogenital, genito-genital, caricias o tocamientos, visin forzada de la
anatoma sexual y mostrar pornografa a un menor o utilizarlo en la produc-
cin de pornografa) que involucre a un nio el cual es incapaz de dar su
consentimiento.
Al menos el 75% de las vctimas son nias y hasta el 50% tiene entre
6-12 aos. La mayora de los causantes del abuso son varones conocidos
del menor, implicndose el padre en el 25% de los casos.
Aproximadamente un 5-10% de los nios que sufren abuso sexual
adquieren una ETS.
Evaluacin
Debemos avisar previamente a los profesionales implicados en la valo-
racin (forense, gineclogo, pediatra).
Presentacin
Las vctimas de un abuso sexual pueden presentarse con una gran varie-
dad de quejas mdicas. A veces acuden para evaluacin especfica de un
abuso sexual o pueden acudir por un problema mdico o de comportamien-
to al Servicio de Urgencias. Algunos de los indicadores del abuso sexual
son los siguientes:
Exploracin fsica
Ayuda a corroborar la historia clnica pero su normalidad no lo exclu-
ye, slo es positiva en el 20% de los casos.
Es deseable contar con el Mdico Forense de guardia.
Solicitar asesoramiento a Ginecologa.
Iniciar exploracin general; explorar genitales y regin anal posterior-
mente explicndole al menor por qu se realizan, sin forzarle nunca.
Realizar fotografas.
Signos caractersticos:
Vaginal: himen con laceraciones y cortes nuevos o cicatrizados, lace-
raciones de horquilla posterior, desgarros de la pared vaginal, cicatri-
ces o desgarros de labios y cltoris.
Fsicas Psicolgicas
Molestias genitales Cambios de comportamiento
Genital, anal, o trauma uretral, sangrado o prurito Rabietas, agresiones, autolesiones
Dolor crnico genital o anal Pesadillas, problemas del sueo
Infecciones genitales Alteraciones del apetito
Cuerpo extrao genital o anal Miedos, fobias
Vulvitis o vulvovaginitis Depresin, bajo estado de nimo
Inflamacin anal Problemas sociales
ETS Problemas en el colegio
Embarazo Abuso de sustancias
Disuria Ideacin suicida
Infecciones del tracto urinario recurrentes Descripciones explcitas de conductas sexuales
Quejas mdicas continuas Curiosidad excesiva sobre conductas sexuales
Anorexia Masturbacin compulsiva
Dolor abdominal
Dolores de cabeza
Enuresis, encopresis
Estreimiento crnico
Dolor en la defecacin
Ano: laceraciones o cicatrices perianales, dilatacin anal ( AP >20
mm sin heces en ampolla rectal), enrojecimiento, mordeduras, des-
hiscencia de tejidos en regin peneana).
Presencia de esperma y semen en genitales, boca o ropa (evidencia
clara).
Mordeduras en los genitales o la cara interna de los muslos, inflama-
cin de tejidos blandos o fracturas en torno a las races plvicas.
Exploraciones complementarias
Toma de muestras para cultivos de las zonas uretral, vaginal, anal, farn-
gea o de lesiones cutneas para estudio de ETS. Se debe incluir gono-
coco, sfilis, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, virus del
herpes simple tipo II y virus del papiloma humano.
Si hubieran transcurrido menos de 72 horas tras el abuso: deteccin de
espermatozoides y fosfatasa cida. Enviar en una semana a la consul-
ta para estudio serolgico de VIH, VHB y VHC.
Si hubieran transcurrido ms de 72 horas o existiera historia de abuso
previo, realizar en Urgencias el estudio de ETS y serologas.
Realizar test de embarazo en nias que han comenzado la menarquia.
Enviar a la consulta para repetir los cultivos a las dos semanas y estu-
dio serolgico:
Diagnstico
Historia proporcionada por la vctima (en ms del 96% de los casos
de abuso no se encuentran hallazgos indicativos del mismo en la explo-
racin fsica).
Hallazgos sugestivos de abuso en la exploracin fsica.
Presencia de embarazo, esperma, semen, sfilis, gonococia, Chlamidia,
herpes tipo II y VIH sin relacin con el embarazo o el parto.
Tipificacin del ADN del agresor en muestras de sangre, semen, esper-
ma o final.
Probablemente diagnsticos: condiloma acuminado despus de los 3
aos, herpes genital y Trichomona vaginalis (muy sospechoso); her-
pes tipo I y verrugas no venreas (pueden autoinocularse en el rea geni-
torrectal o transmitirse por medio de la boca o mano del agresor).
ETS Calendario de serologas
Sfilis 0-6-12-24 semanas
VIH 0-6-12 meses, tambin a las 6 semanas
VHC 0-6-12 meses, tambin a las 6 semanas
VHC 0-6-12 meses
Actuacin
Ingreso: si hay necesidad de proteccin, necesidad de cuidados mdi-
cos, estrs nervioso, demanda del paciente o la familia, valoracin mdi-
ca ante la duda diagnstica.
Cura de heridas.
Tratamiento y seguimiento psicolgico.
Notificacin urgente al Juzgado de Guardia y Asistencia social.
Profilaxis de infecciones:
BIBLIOGRAFA
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to et al. Urgencias de pediatra hospital de Cruces.
Medida Tratamiento
Profilaxis ETS (discusin antes de la pubertad) Ceftriaxona, 125 mg, dosis nica im
Flagyl 2 g dosis nica vo
Doxiciclina 100 mg/12 h/7 das vo
Profilaxis VHB Vacunado: no hacer nada
Incorrectamente vacunado: completar
vacunacin
No vacunado: Ig especfica im (0,06 ml/kg,
mx. 5 ml) antes de 24 h tras agresin +
comenzar vacunacin
Profilaxis VIH (considerar muy bien los riesgos Zidovudina + lamivudina + indinavir
de infeccin por la toxicidad de los antirretro-
virales, no administrar pasadas 72 h)
Prevencin de embarazo Levonorgestrel 1,5 mg (dosis nica o dos
dosis de 0,75 mg cada 12 h) debe iniciarse
en las primeras 24-48 h
FIEBRE EN EL PACIENTE ONCOHEMATOLGICO PEDITRICO
Conceptos
La fiebre en un paciente oncolgico se define como una temperatura
(T) axilar aislada 38,5C, o dos valores comprendidos entre 38-38,4C
tomados en el intervalo de una hora, en ausencia de situaciones ambien-
tales que la justifiquen.
La neutropenia en un paciente oncolgico febril se define como una
cifra de neutrfilos absolutos (RAN) 0,5 x 10
9
/L (500/mm
3
), o < 1 x 10
9
/L
(1.000/mm
3
) con expectativas de bajar en las siguientes 24-48 horas por
haber recibido quimioterapia recientemente.
Etiologa
La causa ms frecuente de fiebre en un paciente oncolgico durante su
tratamiento de base es una infeccin establecida u oculta.
Clnica
La fiebre suele ser el primer y nico signo de infeccin. En ocasiones
pueden presentar clnica de sepsis, incluso shock sptico.
Otros sntomas segn la localizacin de la infeccin, teniendo en
cuenta que los signos y sntomas de inflamacin suelen ser mni-
mos si presenta una neutropenia grave o muy grave (escasa capaci-
dad celular de respuesta inicial a la infeccin). Entre las reas ms fre-
cuentemente afectadas se encuentran las encas y la mucosa oral,
faringe, pulmn, perin (incluyendo ano), genitales, ojos, piel, pun-
tos de puncin, regin periungueal y, sobre todo, los catteres veno-
sos centrales (CVC).
ACTUACIN INICIAL EN EL NIO ONCOLGICO FEBRIL
Anamnesis detallada (horas de evolucin de la fiebre, tipo de neopla-
sia que padece el nio, estado de su enfermedad de base, y cundo y
qu tipo de quimioterapia ha recibido en los das/semanas previas).
24
Urgencias oncolgicas
Exploracin fsica rigurosa y minuciosa. La piel y las mucosas son los
lugares ms frecuentes de punto de entrada de infecciones, especial-
mente boca y zona perianal. Otro punto importante es la inspeccin
de la zona del reservorio subcutneo, en busca de signos inflamatorios
locales (eritema, dolor, fluctuacin).
Exmenes complementarios:
Sangre: hemograma y PCR siempre, y en funcin del estado general
u otros datos clnicos; aadir bioqumica y coagulacin.
Se recogern al menos dos parejas de hemocultivos (uno de sangre
perifrica y otro del CVC con reservorio subcutneo).
Orina: sedimento y anormales (S/A) si ste es patolgico o en
cualquier nio 5 aos extraer urocultivo (la ITU es poco frecuen-
te en estos pacientes, pero hay que descartarla por el riesgo de bac-
teriemia).
Radiografa de trax: realizarla exclusivamente en pacientes con sn-
tomas o signos de afeccin respiratoria.
Radiografa y/o ecografa abdominal: si alta sospecha de infeccin
intraabdominal (enterocolitis neutropnica o tiflitis, etc.).
Cultivos de cualquier zona sospechosa de infeccin: de heridas, dre-
najes, LCR, etc, o coprocultivos si diarrea asociada.
El factor ms determinante tanto para su evaluacin como para instau-
rar un tratamiento (habitualmente emprico), es la presencia o no de neu-
tropenia.
Fiebre sin neutropenia
Etiologa
Pueden presentar cualquier proceso infeccioso viral o bacteriano con
foco o sin foco aparente, que habitualmente cursa sin complicaciones como
188 Urgencias oncolgicas
1 y 3 1 y 2
1: Hemograma, PCR, hemocultivos urocultivo. Rx trax y otros segn signos clnicos.
*No siempre necesario si control analtico reciente.
2: Ingreso y antibioterapia emprica iv. Reevaluar a las 72 horas.
3: Tratamiento especfico e ingreso, o control evolutivo en la consulta externa OHP.
4: Observacin domiciliaria y control evolutivo en la consulta externa OHP.
Neutropenia
Con foco Sin foco
1* y 3 1* y 4
No neutropenia
Con foco Sin foco
el resto de los nios. Sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad
de infecciones graves sin neutropenia.
Tratamiento
Fiebre sin foco. No suele ser necesario iniciar un tratamiento antibiti-
co emprico. Habitualmente es suficiente el realizar una observacin domi-
ciliaria con antitrmicos; aunque se deber extremar el control con vigi-
lancia hospitalaria si el diagnstico no est claro.
Infeccin localizada. Tratamiento antibitico especfico, en funcin de
la localizacin (generalmente amoxicilina-clavulnico oral), con las mismas
normas de vigilancia que en los procesos febriles sin foco.
Neutropenia febril
Etiologa
Los microorganismos responsables de las infecciones en estos pacien-
tes suelen proceder de su propia flora (oportunistas) y van a ser principal-
mente de tres tipos:
Bacterias gram positivas (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Strep-
tococcus spp. y Enterococcus spp.); hoy en da representan los grme-
nes ms frecuentemente aislados en el neutropnico febril y se encuen-
tran muy relacionados con la infeccin de CVC.
Bacterias gram negativas (Pseudomona aeruginosa, E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia marcescens, etc); en muchos
de los casos, resistentes a multitud de antibiticos por ser adquiridas
en el medio hospitalario (cambios en la flora habitual). Son responsa-
bles de las infecciones potencialmente ms graves.
Hongos (Candida spp. o Aspergillus spp.); mayoritariamente aparecen
como sobreinfecciones en pacientes con neutropenia grave de ms de
7 das de evolucin tratados con antibioterapia de amplio espectro, aun-
que tambin son frecuentes las infecciones primarias por estos patge-
nos.
Clasificacin de los pacientes segn criterios de riesgo
El manejo actual del paciente neutropnico febril pasa por clasificar a
los enfermos como de alto o bajo riesgo de presentar una infeccin grave,
atendiendo a criterios clnicos y analticos.
Con dos o ms criterios de bajo riesgo que no se cumplan, se ha com-
probado un riesgo alto de infeccin grave.
Criterios asociados a un alto riesgo de bacteriemia: T 39C, mono-
citos < 0,1 x 10
9
/L, PCR > 90 mg/L, e hipotensin.
Tratamiento
Antibioterapia emprica de amplio espectro
Esquemas de tratamiento segn el riesgo (HUC):
a. Monoterapia: indicada en pacientes de bajo riesgo. Posibilidades:
Cefalosporina de 3 o 4 generacin: ceftazidima: 150 mg/kg/da, cada
8 h (mx. 6 g/da) o cefepima: 150 mg/kg/da, cada 8 h (mx. 6 g/da),
o
Carbapenem: Meropenem: 60 mg/kg/da, cada 8 h (mx. 3 g/da).
b. Doble terapia (sin glucopptido): indicada en pacientes de alto riesgo,
se han propuesto diversas combinaciones, todas con resultados equi-
parables. La sinergia contra las bacterias gram negativas (BGN) y la pre-
vencin de aparicin de resistencias son sus grandes ventajas. A la hora
de elegir una u otra se valorarn la toxicidad, las resistencias bacteria-
nas de cada centro y los costes:
Aminoglucsido (gentamicina: 5-7,5 mg/kg/da, cada 8 h; o amika-
cina: 15-20 mg/kg/da, cada 8 h; o tobramicina: 5-7,5 mg/kg/da, cada
8 h) + carboxipenicilina antipseudomona (ticarcilina/clavulnico: 200-
300 mg/kg/da, cada 4-6 h, mx. 24 g/da) o ureidopenicilina (pipe-
racilina/ tazobactam: 300 mg/kg/da, cada 4 h, mx. 12 g/da).
Aminoglucsido + cefalosporina antipseudomona (cefepima o cef-
tazidima).
Aminoglucsido + carbapenem (meropenem).
c. Terapia con glucopptido iv + uno o dos antimicrobianos: la inclusin
de la vancomicina: 60 mg/kg/da, cada 6 h, (mx. 3 g/da) o teicopla-
nina: 10 mg/kg/12 h x 3 dosis y posteriormente 10 mg/kg/24 h (mx.
400 mg/dosis) en terapias empricas ha de tener indicaciones muy pre-
cisas, para evitar la rpida aparicin de resistencias:
Infeccin local relacionada con el CVC, como celulitis local o supu-
racin.
Criterios de bajo riesgo de infeccin (ISDA)
RAN > 0,1 x 10
9
/L y monocitos > 0,1 x 10
9
L
Funcin renal y heptica normal
Duracin de la neutropenia menor a 7 das
Resolucin esperada de la neutropenia en menos de 10 das
Edad > 2 aos
Ausencia de signos de infeccin local del catter
Leucemia en remisin o tumor slido controlado
Temperatura mxima < 39C
Ausencia de comorbilidad (mucositis grave, dolor abdominal, vmitos o diarrea, hipotensin, di-
tesis hemorrgica, taquipnea o hipoxemia, alteracin neurolgica o del estado mental
Colonizacin conocida por neumococo resistente a penicilinas y cefa-
losporinas o por Staphylococcus meticiln resistente (MRSA).
Mucositis grado III-IV, dado el riesgo que existe de bacteriemia y sep-
sis por Estreptococcus viridans.
Hipotensin u otro dato de afectacin sistmica importante.
Observacin de bacterias gram positivas en hemocultivo antes de
la identificacin definitiva y la realizacin del antibiograma.
La pauta ms recomendada en la actualidad es:
Vancomicina + cefepima o meropenem aminoglucsido.
Factores estimulantes de colonias granulocitarias (G-CSF)
Su uso, como tratamiento en pacientes neutropnicos febriles, no est
estrictamente indicado, aunque si se utilizan pueden acortar algn da la
duracin de la neutropenia.
S que estaran indicados en pacientes con infeccin grave (sepsis, dis-
funcin multiorgnica, neumona grave, infecciones fngicas sistmicas)
y/o si se espera una recuperacin de la neutropenia en ms de 1 semana.
Se utilizan el rHuG-CSF (Filgrastim) (Neupogen
) o el rHuG-CSF gli-
cosado (Lenograstim) (Granocyte
) subcutneo: 5 g/kg/da.
SNDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)
Alteraciones metablicas que resultan de la destruccin rpida de clu-
las neoplsicas con un alto ndice de proliferacin y de la liberacin de su
contenido intracelular al espacio extracelular tras la instauracin de trata-
Bajo riesgo
Infeccin localizada Fiebre sin foco
Alto riesgo
Con criterios de
glucopptido
Sin criterios de
glucopptido
Valoracin de factores de riesgo
Vancomicina +
1 o 2 antibiticos
Doble terapia Tratamiento
especfico
Monoterapia
Anamnesis y exploracin fsica
Sangre (hemograma, PCR perfil hepatorrenal y coagulacin
Rx de trax
Cultivos (hemocultivos y urocultivo. Otros en funcin de la clnica)
Manejo diagnstico-teraputico inicial (antibioterapia emprica)
en nios con neutropenia febril
mientos citotxicos (ms habitualmente) o de forma espontnea. Se carac-
teriza por hiperuricemia, hiperfosforemia e hiperkaliemia, que en su evolu-
cin puede desembocar en una insuficiencia renal aguda (IRA).
Etiologa
Tumores con alta tasa de crecimiento, gran masa tumoral o disemina-
cin, sensibles a tratamiento citotxico:
Ms frecuentes (1/5 del total): linfomas no Hodgkin (LNH), especial-
mente los de tipo Burkitt, y leucemias linfoblsticas agudas (LLA) con
hiperleucocitosis como las de estirpe T.
Mucho menos frecuentes: hepatoblastoma, neuroblastoma 4S, algunas
leucemias mieloblsticas agudas (LMA) como la M4 y M5, y otras LLA.
Clnica
Hiperuricemia:
Con 10-15 mg/dl: letargo, nuseas y vmitos.
Si > 20 mg/dl: IRA.
Hiperkaliemia: sntomas digestivos, astenia. Si > 7 mEq/l, riesgo de arrit-
mias/fibrilacin ventricular (FV) y asistolia.
Hiperfosforemia: prurito cutneo, necrosis cutneas, inflamacin ocu-
lar y/o articular e IRA.
Hipocalcemia: anorexia, vmitos, calambres, espasmos carpopedales,
tetania, convulsiones, alteraciones de la conciencia y parada cardaca.
Diagnstico
Ante cualquier sospecha de debut de proceso oncolgico, especialmen-
te leucemias y linfoma de Burkitt, con riesgo de presentar SLT, debemos rea-
lizar:
Anamnesis y exploracin fsica que incluya T, FC, FR, TA, P, T, SC y
estado de conciencia.
Sangre: hemograma, BUN, Cr, Na, K, Ca, P, cido rico, LDH y gaso-
metra. En caso de hiperleucocitosis puede haber una pseudohiper-
kaliemia (por lisis espontnea de los blastos en la muestra). Si esto
sucede determinar el K en plasma en vez de en suero.
Orina: S/A, pH, Cr, Na y K.
Radiografa de trax PA/lateral.
Ecografa abdominal: valorar hepatoesplenomegalia, masa tumoral
abdominal, e infiltracin tumoral renal o hidronefrosis.
EKG si K > 6 mEq/L (si > 7 mEq/l puede mostrar un ensanchamien-
to del QRS y/o ondas T picudas.
Se debe establecer, segn los datos clnico-analticos obtenidos, el grupo
de riesgo para desarrollar un SLT:
Profilaxis del SLT
Objetivo. Prevenir el desarrollo de alteraciones metablicas y de una IRA.
Se puede comenzar el mismo da del ingreso (sospecha de debut de
una leucemia o linfoma de Burkitt), o 24 horas antes del inicio de la qui-
mioterapia, siempre tras estabilizacin hematolgica (transfusiones de hema-
tes y/o plaquetas) del paciente segn precise, y se mantendr hasta 5-7
das despus:
Hiperhidratacin: glucosalino 0,3 o 0,45, 3 litros/m
2
/da, inicialmente
sin aadir ClK. Mantener una diuresis > 3 ml/kg/hora.
Alcalinizacin urinaria: bicarbonato sdico 1 M, 50-100 mEq/L (3-5
mEq/kg/da) diluido al 1/2 o en los sueros del da, para mantener un pH
orina > 7 y < 7,5 (si > 7,5 habr precipitacin fosfato clcico e hipoxantina).
Disminucin de los niveles de cido rico en funcin del riesgo de pro-
ducir SLT (ver Tabla):
Bajo y medio: alopurinol vo, 150 mg/m
2
/12 horas (inhibe la pro-
duccin de cido rico), o una sola dosis de rasburicasa iv.
Alto: rasburicasa iv: 0,2 mg/kg/da, en 30 min disuelto en 50 ml de
SSF (uricoltico).
Monitorizaciones
Balance de lquidos cada 8 horas y pH de orina en cada miccin.
Hemograma, BUN, Cr, Na, K, Ca, P, cido rico y gasometra cada 24
horas (si bajo-medio riesgo de SLT) y cada 8 horas (si alto riesgo)
Tratamiento del SLT (ingreso en UCIP, tras consulta previa con Oncohematologa
peditrica, y sondaje vesical).
Objetivo. Control de las alteraciones metablicas instauradas y preve-
nir el desarrollo de una IRA o permanente:
1. Hiperuricemia (cido rico > 7 mg/dl):
Con funcin renal normal: hiperhidratacin + alcalinizacin urina-
ria + rasburicasa (igual pauta que en prevencin).
Bajo Medio Alto
Funcin renal Normal Cr normal-alta Fallo renal preexistente
Leucocitosis (x 10
9
/L) < 50 50-100 > 100
Linfoadenopatas Mnimas Importantes Masivas o derrames malignos
Hepatoesplenomegalia No Moderada (2-3 cm) Muy importante
c. rico (mg/dl) Bajo < 7,5 7,5
Otros LLA L
3
, con de Cr o P
Con funcin renal anormal (diuresis < 70% del volumen infundido):
asociar furosemida iv, 1 mg/kg/6-8 horas, para forzar diuresis. Puede
ser til la dopamina BIC a dosis diurtica (< 5 g/kg/min). Si no res-
ponden probar con manitol al 20%: 0,5 g/kg/6-8 horas, en 15 min
diluido al 1/2 en SSF. Siempre descartar una uropata obstructiva.
Si escasa o nula respuesta y/o IRA: hemodilisis.
2. Hiperkaliemia (K > 5,5 mEq/l):
Si 5,5-6 mEq/l y asintomtico: suspender el aporte exgeno de K y
asociar furosemida iv (inicio del efecto a los 20 min y dura 4 h) y
comenzar con resinas de intercambio inico oral [Resincalcio
] (evi-
tar la va rectal): 1 g/kg/da, repartido en 4 dosis y mezclado en 1
ml/kg de glucosa 10% (inicio a los 60 min y dura 4-6 h).
Si > 6 mEq/l o alteracin electrocardiogrfica o sintomtica:
1. Gluconato clcico 10%: 1 ml/kg iv, diluido al 1/2 con SSF en 10
min (mx. 10 ml). Monitorizar EKG y si bradicardia, parar la infu-
sin. El inicio del efecto es inmediato y dura 30-60 min.
2. Bicarbonato sdico 1 M: 1-2 mEq/kg, diluido al 1/2 con glucosa
5% en 10 min. No mezclar con calcio, porque precipita. Inicio a
los 20 min y dura 1-4 horas. Vigilar hipocalcemia.
3. Insulina regular iv: 0,1 UI/kg diluida en 0,5 g/kg de glucosa (glu-
cosa 25%: 2 ml/kg) en 30-60 min y puede repetirse a la hora. Ini-
cio a los 30 min y dura 2-4 horas. Vigilar hipoglucemia.
Si escasa o nula respuesta y/o si IRA: hemodilisis.
3. Hiperfosforemia (P > 7 mg/dl):
Aumentar la excrecin renal de fosfatos, si la funcin renal es ade-
cuada: hiperhidratacin + rasburicasa + furosemida iv.
Aumentar la excrecin intestinal de fosfatos: Hidrxido de aluminio
(algeldrato) vo: 150 mg/kg/da, repartido en 4 dosis -Pepsamar
-.
4. Hipocalcemia (Ca < 7 mg/dl):
Si hiperfosforemia: tratamiento de la hiperfosforemia sin calcio.
Hipocalcemia sintomtica: gluconato clcico 10%: 1 ml/kg iv (100
mg/kg), se puede repetir a los 10 min y mantenimiento posterior a 1-
2 ml/kg/6-8 horas. Siempre diluido al 1/2 (mx. 10 ml/dosis).
Indicaciones para dilisis en pacientes peditricos con SLT
1. Sobrecarga hdrica (diuresis horaria < 50 % del volumen infundido)
derrame pleural, pericrdico o ascitis.
2. IRA (Cr x 2 veces superior al valor normal para su edad).
3. K > 6 mEq/l que no responde al tratamiento farmacolgico.
4. Hiperuricemia que aumenta rpidamente o > 10 mg/dl.
5. Hiperfosforemia que aumenta rpidamente o > 10 mg/dl.
6. Hipocalcemia sintomtica que no responde al tratamiento.
7. Hipertensin incontrolable.
Preferentemente la hemodilisis (sobre todo para corregir la hiperurice-
mia e hiperfosforemia), o la hemofiltracin veno-venosa (en pacientes muy
graves que no toleran los cambios osmticos relacionados con la hemodi-
lisis).
HIPERLEUCOCITOSIS
Se define como el recuento de leucocitos en sangre perifrica 100 x
10
9
/L ( 100.000/mm
3
).
Etiologa
LMA (12-22%); sobre todo en M
4
, M
5
y en la variante microgranular de
la M
3
o leucemia promieloctica. Factor asociado a alta mortalidad.
LLA (6-18%), sobre todo de estirpe T y con masa mediastnica.
Leucemia mieloide crnica (LMC) en fase crnica (casi siempre).
Patogenia
La viscosidad sangunea aumenta y es posible que el endotelio vascu-
lar se dae. Se produce entonces leucostasis (oclusin vascular por agrega-
dos de clulas leucmicas al endotelio vascular) con afectacin de la circu-
lacin pulmonar, cerebral o de otros rganos.
Clnica
Asintomtico, o si leucocitos > 200 x 10
9
/L en LMA*, y > 300 x 10
9
/L
en LLA y LMC mayores posibilidades de presentar complicaciones:
Leucostasis pulmonar: insuficiencia respiratoria aguda. Riesgo de hemo-
rragia pulmonar.
Leucostasis cerebral: cefalea frontal, visin borrosa, agitacin, convul-
siones, estupor, coma y muerte. Riesgo de hemorragia (si trombocito-
penia y coagulopata) o trombosis intracraneal.
Otras: SLT, priapismo, dactilitis, hemorragias o trombosis retinianas,
infarto de miocardio, trombosis vena renal, e IRA.
Diagnstico
Anamnesis y exploracin fsica exhaustiva.
Exploraciones complementarias:
Sangre: mismas determinaciones que en debut de leucemia/SLT.
Rx trax: puede revelar una masa mediastnica y/o infiltrados pulmo-
nares difusos.
Se programar, ya ingresado, aspirado de mdula sea (AMO) para el
diagnstico del tipo de leucemia.
Diagnstico diferencial (DD) de la leucostasis cerebral con la meningio-
sis leucmica, complicaciones de la quimioterapia u otras causas de hemo-
rragias o trombosis.
Tratamiento
Si coagulopata u otras complicaciones, ingresar en UCIP.
1. Tratamiento de soporte:
Profilaxis del SLT para paciente de riesgo alto (ver apartado SLT),
es la medida fundamental. En LLA del 81,5% de leucocitos en un
perodo medio de 36 horas.
Transfusiones de plaquetas para mantenerlas > 20 x 10
9
/L.
Se deben evitar las transfusiones de hemates (no pasar de Hb >
10 g/dl), ya que aumenta la viscosidad de la sangre. Si precisara (ines-
tabilidad cardiovascular) utilizar volmenes pequeos (5 ml/kg).
Tratar la coagulopata (tratamiento de la CID).
2. Para disminuir con rapidez el nmero de leucocitos y la carga meta-
blica, sobre todo en LMA (no en M
3
) y si leucostasis; aunque con el
hndicap de un rebote rpido, se puede utilizar:
Leucoafresis con separadores de flujo contnuo ( del 48-62 % de
leucocitos). Problemas: necesidad de un acceso venoso de gran cali-
bre y anticoagulacin, por lo que su uso en nios es limitado.
Exanguinotransfusin ( del 52-66%).
Si LMA se puede utilizar hidroxiurea oral (50 mg/kg/da x 4 das) (71%
consiguen del 50%) y/o dosis bajas de citarabina en infusin conti-
nua. En todos los casos, es necesario iniciar el tratamiento antileuc-
mico especfico tan pronto se estabilice el nio.
3. Tratamiento de las complicaciones:
Si leucostasis cerebral: las medidas previas.
Si insuficiencia respiratoria grave: ventilacin mecnica NO.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS),
SNDROME DEL MEDIASTINO SUPERIOR (SMS)
Y OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (OVAS)
El SVCS se refiere al conjunto de signos y sntomas como consecuen-
cia de la obstruccin o compresin extrnseca de la vena cava superior (VCS).
Aparece en el 10% de los nios con una masa en el mediastino anterior.
Si adems hay compresin de la trquea se habla de SMS. El 75% de
los nios con una masa en el mediastino anterior tienen algn grado de
compromiso respiratorio.
Etiologa
Causas ms frecuentes: LNH (el 70% debutan con masa mediastni-
ca, principalmente linfoblstico o de clulas grandes) y LLA (sobre todo
de clulas T).
Menos frecuentes: linfoma de Hodgkin (el 30% debutan con masa
mediastnica), teratomas/tumores de clulas germinales, timomas y en
raras ocasiones neuroblastomas, sarcomas y algunos tumores benignos
(linfangiomas y hemangiomas).
Trombosis asociada al uso de CVC, cada vez ms frecuente.
Patogenia
Se origina por la obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo de la
VCS, quedando limitado el retorno venoso de la cabeza, cuello y miembros
superiores hacia la aurcula derecha y aumentando la presin venosa distal a la
obstruccin. El SMS se produce por obstruccin progresiva de la va area. Hasta
en un 50% de los casos puede dar lugar a trombosis, que agrava el cuadro.
Clnica
SVCS: sudoracin excesiva, pltora y cianosis facial, edema del cuello
y miembros superiores (edema en esclavina), cambios de color (en
especial palidez sbita), distensin venosa yugular, sufusin conjun-
tival. Pulso paradjico y cambios en la tensin arterial. La disminu-
cin del retorno venoso produce el sndrome del cerebro hmedo
(cefalea, vrtigos, alteraciones de la conciencia, visuales y sncope).
Empeoramiento de los sntomas con la maniobra de Valsalva.
SMS: tos, disnea, ortopnea, sibilancias, estridor, cianosis y dolor tor-
cico.
OVAS: estridor, tos irritativa, ortopnea, cianosis y palpacin de masa
en la regin anterior del cuello o desviacin traqueal.
Diagnstico
Anamnesis y exploracin fsica con pulsioxmetro (StcO
2
).
Sangre: hemograma, BUN, Cr, perfil bioqumico e iones con cido
rico y LDH.
Rx trax PA/lateral: ensanchamiento mediastnico. En ocasiones com-
presin o desviacin traqueal, derrame pleural y/o pericrdico.
TC torcico con contraste para valorar vas respiratorias (gran ries-
go de muerte durante la intubacin si reduccin del dimetro tra-
queal > 50%), defectos de llenado de la VCS y de la circulacin cola-
teral.
EKG y ecocardiograma para valorar la contractilidad cardaca, el grado
de deterioro del retorno venoso y el riesgo de anestesia.
Ya ingresado se debe intentar llegar al diagnstico histolgico de la forma
menos invasiva: AMO, toracocentesis o pericardiocentesis, marcadores
tumorales (AFP y -HCG), biopsia de ganglio perifrico o si no hay otra
posibilidad biopsia del mediastino. Valorar el riesgo de morbimortalidad
asociado con la anestesia o sedacin y la ciruga!
Tratamiento
1. Medidas de soporte (ingreso en UCIP, previo contacto con Oncohema-
tologa peditrica):
Canalizacin de va venosa en un miembro inferior (medir PVC). Evi-
tar puncin venosa en extremidades superiores, por el riesgo de hemo-
rragia masiva por la presin intravascular aumentada.
Para disminuir la congestin venosa: cabecera elevada, oxgeno, nor-
mohidratacin y diurticos (mejora transitoria, aunque la hemocon-
centracin aumenta el riesgo de trombosis).
Mantenimiento de la va area.
2. Intentar llegar al diagnstico etiolgico (Fig. 3), ya que el tratamiento
definitivo depender del mismo. Slo si el riesgo quirrgico para reali-
zar una biopsia es elevado o no se obtiene un diagnstico definitivo,
estara indicado iniciar un tratamiento emprico para aliviar los snto-
mas y evitar la progresin de la obstruccin de la va area. Si sospe-
chamos LNH, LLA o linfoma de Hodgkin:
Radioterapia (100-200 cGy x 2 veces al da); ha sido el tratamien-
to tradicional. Respuesta rpida, pero puede causar edema traqueal
y deteriorar ms la respiracin. No de primera eleccin en Pedia-
tra.
Corticoides* (m-prednisolona iv: 40 mg/m
2
/da, repartida en 4 dosis)
son una buena alternativa.
Reevaluar al paciente en 24-48 horas para intentar realizar la biopsia.
Tener en cuenta que cualquiera de estos tratamientos pre-biopsia pue-
den dificultar la interpretacin del diagnstico histolgico.
3. Tratamiento definitivo:
Protocolo especfico segn el tipo de tumor.
Si trombosis del CVC: consulta con Angiorradiologa. Retirada del
CVC. Heparina subcutnea o fibrinolticos.
SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR
La compresin de la mdula espinal o de sus races, en el espacio epi-
dural, es una rara y seria complicacin que puede suceder en nios con
cncer (3-5%), a menudo al diagnstico. Un 5-10% de los nios con pato-
loga oncolgica pueden tener dolor de espalda aislado, que debe diferen-
ciarse del sndrome de compresin medular.
Mecanismos de produccin
1. Diseminacin tumoral por contigidad a travs de los agujeros de con-
juncin intervertebrales (la mayora de las veces).
2. Extensin de metstasis seas al espacio epidural.
3. Metstasis hematgenas epidurales (plexo de Batson).
4. Colapso vertebral.
Etiologa
Ms frecuentes: sarcoma de Ewing, neuroblastoma, rabdomiosarcoma
y osteosarcoma.
Menos frecuentemente: otros sarcomas de partes blandas, linfoma de
Hodgkin, leucemias y LNH, tumores de clulas germinales, quiste seo
aneurismtico y astrocitoma o ependimoma a nivel intramedular.
Tratamiento
Tratamiento para el diagnstico ms probable
Alto riesgo
para anestesia
Diagnstico histolgico
Tratamiento
Dificultad de diagnstico histolgico
Alto riesgo
para anestesia
Bajo riesgo
para anestesia
Tratamiento emprico
(corticoides*, radioterapia)
Biopsia
Gua para el manejo de nios con una masa en mediastino anterior
con riesgo de producir SVCS o SMS u OVAS
Valorar respuesta a las 24-48 h
Bajo riesgo
para anestesia
Exploraciones complementarias
Sospecha clnica de SVCS o SMS u OVAS
Rx trax: masa en mediastino anterior
Puede ser la forma de debut en neuroblastomas, linfomas, leucemias
y sarcomas de Ewing o aparecer en la evolucin/recada de osteosarcomas
o rabdomiosarcomas.
Clnica
Sntomas ortopdicos: dolor de espalda localizado o radicular (80%),
que puede agravarse con el movimiento, en decbito, al elevar la pier-
na recta, por flexin del cuello y con la maniobra de Valsalva, a cual-
quier nivel de la espalda. Puede aparecer semanas, incluso meses antes
del diagnstico.
Sntomas y signos neurolgicos: posteriormente aparece debilidad mus-
cular, prdida de fuerza, dficits sensitivos (ms frecuentes de EEII),
parestesias, parapleja y alteracin de esfnteres (incontinencia o reten-
cin urinaria o fecal); estos ltimos hallazgos son tardos y de mal pro-
nstico funcional.
El nivel de la compresin se localiza con mayor frecuencia a nivel tor-
cico, seguido de la localizacin cervical y lumbosacra.
Diagnstico
Anamnesis: cualquier dolor de espalda en un nio o adolescente con
cncer, o cuando es persistente o inexplicado en cualquier otro pacien-
te, debe considerarse como un sntoma de compresin medular hasta
que no se demuestre lo contrario.
Examen neurolgico completo que debe determinar el nivel sensorial y
motor.
Valoracin funcional en grados de la compresin medular:
Capacidad de deambular con o sin hipotona de EEII o ataxia.
No deambula, pero eleva la EEII contra gravedad en decbito supi-
no.
Parapleja. No eleva la EEII. Asocia o no trastorno esfinteriano.
El pronstico de la recuperacin neurolgica se relaciona en su mayor
parte con el grado de incapacidad y la duracin de los sntomas cuan-
do se hace el diagnstico. La posibilidad de revertir el cuadro es mayor
en los estadios precoces, logrndose a veces la restitucin completa. Si
se prolonga, causa un dao neurolgico irreversible.
Rx de columna: anormal (colapso vertebral), slo en un 30-35%.
RM de columna: es el mtodo diagnstico de eleccin. Localiza la
lesin, valora la extensin respecto al canal medular y el nmero de
espacios raqudeos afectos. Tambin puede ser de utilidad la TC de
columna, si no disponemos de RM de urgencia.
ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Si disfuncin de la mdula espinal de progresin rpida o hallazgo de
dficits neurolgicos:
Dexametasona iv en bolo: 1-2 mg/kg, y RM de columna urgente.
Dexametasona iv de mantenimiento: 0,25-0,5 mg/kg/6 horas, duran-
te 48 horas y posterior descenso progresivo.
Si dolor de espalda, pero sin dficits neurolgicos progresivos: dexame-
tasona vo o iv: 0,25-0,5 mg/kg/6 horas, seguido de RM de columna en
las 24 horas siguientes.
En los tumores en los que no se conoce el diagnstico: consulta urgen-
te al servicio de Neurociruga (laminectoma descompresiva o lamino-
toma con biopsia de la tumoracin).
En los tumores ya diagnosticados:
Quimioterapia en tumores quimiosensibles.
Radioterapia en tumores radiosensibles.
SNDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTI)
Etiologa
Tumores cerebrales. Muchos de ellos son infratentoriales (astrocitomas,
meduloblastomas y ependimomas, principalmente), y pueden bloquear
la circulacin del LCR a nivel del tercer o cuarto ventrculo.
Afectacin neuromenngea de leucemias y LNH.
Dexametasona y
Ciruga y/o
Radioterapia o
Quimioterapia
RM de columna
urgente
Normal
Rx de columna
Manejo diagnstico-teraputico del dolor de espalda en nios
con riesgo de compresin medular
Dolor raqudeo
Examen neurolgico
Normal
Analgesia y
observacin
Anormal
Disfuncin progresiva
Dexametasona iv:
1-2 mg/kg
RM de columna
en las 24 h siguientes,
previa Rx de columna
Disfuncin estable
Dexametasona iv o vo:
0,25-0,5 mg/kg 6 h
Anormal
Metstasis cerebrales de un tumor a distancia (raro en Pediatra).
Clnica
Vara segn la edad del paciente:
Lactantes: cambio de carcter, vmitos, letargia, prdida de las habili-
dades motoras adquiridas, convulsiones, sntomas de hidrocefalia obs-
tructiva y aumento del permetro ceflico.
Nios: cefalea (sntoma ms comn; intermitente al inicio y luego recu-
rrente de predominio matutino) con o sin vmitos, diplopa, ataxia, tras-
tornos motores, del lenguaje, de la personalidad, rigidez del cuello, vr-
tigos, letargo y coma.
Descartar signos de herniacin cerebral inminente: trada de Cushing
(bradicardia + hipertensin arterial + respiracin irregular/apnea) y/o
cambios en el tipo respiratorio, el tamao y reactividad de las pupilas,
movimientos extraoculares, funcin motora espontnea, reaccin a est-
mulos verbales y fsicos:
a. Hernia transtentorial central: signos de disfuncin descendente y
progresiva (agitacin o somnolencia, hiperventilacin neurgena
central y tardamente midriasis arreactiva bilateral).
b. Hernia transtentorial lateral o uncal: clnica ms rpida y menos pre-
decible con dilatacin pupilar ipsilateral y hemiparesia unilateral (con-
tralateral, a veces ipsilateral).
c. Hernia subtentorial o amigdalina: signos asimtricos de disfuncin
del tronco cerebral.
Diagnstico
Anamnesis, exploracin fsica y se recomienda valoracin por servicio
de oftalmologa (buscar papiledema).
TC cerebral sin/con contraste (prueba de screening inicial para des-
cartar la presencia de un proceso expansivo intracraneal, hidrocefa-
lia, etc.) y/o RM cerebral (necesaria posteriormente para obtener mayor
resolucin anatmica e informacin).
Consulta urgente al Servicio de Neurociruga.
Puncin lumbar: contraindicada inicialmente en tumores del SNC.
Diagnstica si meningiosis leucmica (citologa de LCR con > 5 blas-
tos/mm
3
, en ausencia de puncin lumbar traumtica).
Tratamiento
1. Tratamiento mdico (valorar ingreso en UCIP, en funcin del estado cl-
nico del paciente):
No est indicada la restriccin hdrica: glucosalino 0,9 a necesidades
basales.
Dexametasona iv:
Bolo inicial: 0,5-1 mg/kg.
Mantenimiento: 0,25-0,5 mg/kg/6 horas (mx. 10 mg/6 horas).
En ocasiones puede ser necesario asociar manitol 20%: 0,5-1 g/kg en
20 min y reponer el exceso de diuresis con SSF. Se puede repetir cada
6 horas.
En casos resistentes (siempre ingresados en UCIP):
Intubacin y ventilacin mecnica (se recomienda mantener una
PaO
2
> 90 mmHg con normocapnia). Como mtodo ms rpido
para disminuir la PIC se puede hiperventilar (PaCO
2
: 30 mmHg)
de forma puntual y breve.
Prevencin y/o tratamiento de las convulsiones: difenilhidanto-
na iv o midazolam bic (ver protocolo de crisis convulsivas).
2. Neurociruga: si el deterioro neurolgico progresa a pesar del tratamien-
to mdico o tras estabilizar al paciente, est indicada ciruga derivati-
va de la hidrocefalia (colocacin de drenaje ventricular externo o vlvu-
la de derivacin ventrculoperitoneal). Se valorar la extirpacin tumoral
en el mismo acto, o preferiblemente diferida en los das siguientes.
BIBLIOGRAFA
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La cojera en un nio nunca es normal, aunque en la mayora de los casos
son episodios autolimitados y estn relacionados principalmente con peque-
os traumatismos, actividad fsica excesiva o enfermedad intercurrente.
Dada la gran cantidad de posibles etiologas, es importante realizar una
anamnesis y exploracin fsica sistemtica, incluyendo la columna verte-
bral, la pelvis y las extremidades inferiores.
ETIOLOGA
1. Traumtica: es la causa ms frecuente: fracturas, contusiones de teji-
dos blandos, esguinces.
2. Infecciosa: osteomielitis, artritis sptica, celulitis, artritis reactiva pos-
tinfecciosa, etc.
3. Neoplsica: tumores espinales, tumores seos benignos (osteoma oste-
oide, osteoblastoma), tumores seos malignos (osteosarcoma, sarco-
ma de Swing), linfoma, leucemia, etc.
4. Inflamatoria: sinovitis transitoria de cadera, artritis crnica juvenil, lupus
eritematoso sistmico, etc.
5. Congnita: luxacin congnita de cadera, acortamiento congnito del
fmur, anemia de clulas falciformes.
6. Neuromuscular: parlisis cerebral, neuropatas sensitivomotoras here-
ditarias, sndrome de Guillain-Barr.
7. Ortopdica: enfermedad de Perthes, osteocondrosis.
En funcin de la edad del nio podremos sospechar diferentes patolo-
gas:
A cualquier edad: artritis sptica, osteomielitis, celulitis, fractura de
estrs, neoplasias, enfermedades neuromusculares.
Menores de 3 aos: artritis sptica de cadera, luxacin o subluxacin
de cadera.
4-10 aos: sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de Perthes, artri-
tis crnica juvenil.
Mayor de 11 aos: Osgood-Schlatter, epifisilisis de la cabeza femoral,
osteocondrosis tarsales, artritis sptica gonoccica.
25 El nio que cojea
Ana Sancho Pascual
ANAMNESIS
Localizacin del dolor y su irradiacin: el dolor de cadera suele referir-
se a la rodilla, la ingle y cara interna del muslo. Los nios mayores loca-
lizan ms fcilmente el dolor, pero en los lactantes y nios pequeos
puede ser til preguntar si el nio se desplaza arrastrndose o camina
a gatas, ya que en ese caso sospecharemos patologa a nivel del pie.
Ritmo del dolor y duracin: en el dolor mecnico (traumatismo, enfer-
medad de Perthes, epifisilisis, etc.) el dolor aumenta con la deambu-
lacin y a lo largo de la actividad fsica, y al final del da. Si el dolor es
inflamatorio (sinovitis, artritis infecciosa, artritis reumatoide, etc.) el
dolor y la dificultad para la macha son ms intensos al inicio, despus
de perodos prolongados de reposo (sobre todo por las maanas), y
ceden o mejoran despus, as como con antiinflamatorios. El dolor noc-
turno, especialmente si despierta al nio, debe sugerir un proceso malig-
no. En los casos de osteoma osteoide, caractersticamente, el dolor apa-
rece por la noche y mejora con AAS. El dolor nocturno de ambas
extremidades inferiores, poco localizado y que se calma con masajes
y calor es sugestivo de dolores de crecimiento.
Modo de aparicin: si es brusca debe sugerir traumatismo, si es gradual
sugiere infeccin y si es lento, neoplasia, inflamacin o mecnico.
Intensidad: valorar la limitacin de las actividades habituales. Si el dolor
es muy importante pensar en artritis spticas. Si despierta por la noche
y no mejora con los analgsicos habituales sospechar un proceso tumo-
ral.
Sntomas generales: fiebre (procesos inflamatorios o infecciosos), aste-
nia, cansancio, prdida de peso, anorexia, exantemas, alteraciones gas-
trointestinales, aftas bucales, afectacin ocular, etc. Una infeccin de
vas respiratorias altas reciente nos debe hacer pensar en artritis reac-
tiva postestreptoccica.
Antecedentes personales: traumatismos, realizacin de deportes, vacu-
nacin (inyecciones im), infecciones previas (respiratorias o gastroin-
testinales), tratamientos recibidos (corticoides, antibiticos, etc.), hemo-
filia, etc.
Antecedentes familiares: de enfermedades reumticas (AR, LES, ACJ),
psoriasis, EEII, enfermedades autoinmunes y neuromusculares.
EXPLORACIN FSICA
1. Exploracin general: buscar megalias abdominales, adenopatas, focos
infecciosos ORL, soplos cardacos, lesiones cutneas, bucales u ocula-
res, afectacin del estado general, etc.
206 El nio que cojea
2. Actitud y posicin espontnea del nio: en pie (escoliosis, asimetras
de pliegues, relieves seos, pie girado hacia fuera en la epifisilisis). Un
nio que no permite en absoluto que se le toque o se le mueva la extre-
midad puede padecer una artritis sptica o una osteomielitis. En las artri-
tis spticas de cadera el miembro inferior estar en flexin o semifle-
xin, rotacin externa y abduccin.
3. Marcha: hacer caminar al nio normal, de puntillas y de talones. Si afec-
tacin de rodillas o tobillos stas dos ltimas estarn dificultadas.
4. Inspeccin: signos inflamatorios, hematomas rasguos y puertas de
entrada de infeccin. Medicin de la longitud de las piernas (cresta
ilaca antero-superior a malolo interno del tobillo): diferencias >1 cm
se pueden ver en la enfermedad de Perthes, epifisilisis y luxacin con-
gnita de cadera. Medicin de la circunferencia de la pierna (5 cm por
encima de la rodilla) y de la pantorrilla.
5. Palpacin: explorar primero las articulaciones y zonas no dolorosas. Siem-
pre realizar una exploracin comparada de ambas extremidades. Explo-
rar siempre todas las articulaciones (columna vertebral, cadera, rodilla y
tobillo), aunque el dolor est localizado en una de ellas, por la posibili-
dad de dolor referido (de la cadera a la rodilla, ingle o muslo, y de la
columna vertebral y articulacin sacroilaca a las nalgas y cara posterior
del muslo). Buscar puntos de crepitacin, hipersensibilidad u otros sig-
nos inflamatorios. Test de Fabere: flexin de cadera, abduccin y rota-
cin externa, que sern dolorosas si patologa sacroilaca. Test de Gale-
azzi: si positivo (rodillas tienen diferente altura) sugiere asimetra de
longitud de EEII o displasia de cadera.
Para diferenciar la artritis sptica de la sinovitis transitoria de cadera se
puede colocar al paciente en decbito supino y sujetando el primer dedo
del pie, realizar una rotacin de la extremidad inferior. Si la rotacin
de la cadera (sin dolor) es un arco de 30 o ms es ms probable el diag-
nstico de sinovitis.
En las entesitis encontraremos dolor agudo a la presin de ciertos pun-
tos (rtula, taln de Aquiles, tuberosidad tibial anterior, etc.).
6. Movilidad activa y pasiva de todas las articulaciones: explorar la flexo-exten-
sin, las rotaciones externa e interna, y la abduccin-adduccin. En la cade-
ra si hay irritacin sern dolorosas la rotacin interna y la extensin.
7. Exploracin neurolgica completa.
Hemograma, VSG, PCR y PCT, si fiebre o afectacin del estado gene-
ral, sin antecedente claro de traumatismo.
Coprocultivo, frotis farngeo, ASLO, hemocultivo, serologas de Salmo-
nella, Brucella, Yersinia, Shigella, Mycoplasma, VEB, parvovirus B19,
Borrelia, Chlamydia, etc., en sospechas de artritis spticas o reacti-
vas.
Inmunoglobulinas, factor reumatoide, ANAs, anti-DNA y anticuerpos
anticitoplasma; CH50, C3 y C4 en sospechas de enfermedades sistmi-
cas.
CPK, si sospecha de miositis.
Puncin lumbar si sospecha de Guillain-Barr.
Rx de caderas (AP y axial), rodillas, pie, etc. Siempre bilaterales, para
comparar.
Ecografa de caderas, si sospechamos artritis de cadera (veremos lqui-
do intraarticular).
Gammagrafa sea en las sospechas de artritis spticas y osteomielitis.
Puncin aspirativa articular para bioqumica, Gram y cultivo, en las sos-
pechas de artritis sptica (sobre todo si VSG > 20 mm/h y temperatu-
ra > 37,5C).
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL NIO CON COJERA
Ingreso vs manejo ambulatorio
Tratamiento especfico
(antibiticos,
analgesia, AINES,
hidratacin
Artritis sptica
Osteomielitis
Crisis drepanoctica
Sospecha enfermedad
reumatolgica
Cojera aguda
S
Valorar Rx
Causa traumtica
Consulta a COT
Probable sinovitis
transitoria de cadera
Seguimiento ambulatorio
Tratamiento
antiinflamatorio y reposo 5-7 das
Control post tratamiento
No
Fiebre?
S
Analtica/Rx
No
Ausencia de otros
signos de alarma y/o
virosis precedente
Mejora
Rx/Analtica
PC segn sospecha
No mejora
Traumatismo
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Sinovitis Artritis Enfermedad Epifisilisis
transitoria sptica de Perthes (coxa vara: desplazamiento
de cadera (necrosis avascular de la cabeza femoral en
de la cabeza femoral) relacin al cuello)
Edad 2-10 aos 3 aos 2-10 aos Adolescentes
Sexo Hombre Hombre
Dolor Agudo, intenso, Agudo, intenso Insidioso, intermitente, Sbito
en ingle, muslo y en ingle, muslo a veces asintomtico
rodilla y rodilla
Cojera S S Discreta S
Otros BEG, Afectacin Afebril BEG, afebril
sntomas BEG, afebril variable, fiebre
Antecedentes Cuadro en ORL-GI A veces episodios Obesidad,
10 antes previos hipogonadismo,
hipo/hipertiroidismo
Exploracin Cadera en F+ABD Cadera en F+ Cadera en F+ABD+ROT Limitacin de los
+ROT EXT ABD+ROT EXT EXT, ms leve movimientos
Imagen RX normal. ECO: Rx normal Radiolucencia de la Desplazamiento medial
espacio intraarticular espacio cabeza femoral; cscara hacia abajo y hacia atrs
intraarticular de huevo (proyec. axial) de la cabeza femoral
Analtica Normal Leucocitosis, Normal Normal
VSG;
hemocultivo y
lq. sinovial +
Tratamiento Reposo y analgesia Drenaje, lavado Frula de descarga/ Reposo + ciruga en
articular y ciruga la fase precoz
antibioterapia iv
Evolucin Resolucin en das Control traumatolgico Control traumatolgico
Puede recidivar Condrlisis, necrosis
asptica, artrosis, etc.
INTRODUCCIN
Hablamos de monoartritis cuando observamos en el examen clnico
general del nio signos de inflamacin (tumefaccin, calor, rubor y/u ocu-
pacin) en una sola articulacin, ya sea en el contexto de una enferme-
dad sistmica o de forma aislada. No es sinnimo de artralgia, pues no siem-
pre duelen.
La podemos clasificar en aguda o crnica, segn sea su duracin infe-
rior o superior a las 4-6 semanas.
Ya en la definicin se incide en la importancia de la valoracin clnica
(el diagnstico sindrmico) por encima de los exmenes complementarios,
los cuales sern de gran ayuda para la investigacin etiolgica, pero debe-
rn ser orientados segn la sospecha inicial extrada de una anamnesis y
una exploracin fsica minuciosas (diagnstico diferencial). La colaboracin
entre el pediatra de urgencias, el traumatlogo y el reumatlogo peditricos
resulta de importancia en el adecuado manejo del paciente.
Especialmente en menores de 3 aos, la causa de la monoartritis es
infecciosa mientras no se demuestre lo contrario.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
De inters resulta recoger informacin sobre sexo, edad, raza, origen y
ambiente social. Se preguntar de forma exhaustiva sobre traumatismos
recientes, presencia de fiebre, forma de debut, tipo de dolor (intermitente
vs persistente), rigidez asociada, factores que mejoran/empeoran la sinto-
matologa, exantema acompaando al cuadro, picaduras de artrpodos,
heridas en piel o mucosas, ingesta de alimentos, sntomas respiratorios, dia-
rrea, aftas orales/genitales, tratamiento inmunosupresor previo, respuesta
a AINES, prdida de peso, sntomas oftalmolgicos, dolor en otra localiza-
cin (migratorio, coincidente), curso de la inflamacin, apata-astenia.
Antecedentes personales: ingresos previos, contacto con animales,
viajes internacionales, vacunaciones recientes, intervenciones quirrgicas,
hemopatas, coagulopatas, enfermedades crnicas, otras manifestaciones
articulares o yuxtaarticulares.
26 Monoartritis
Abin Montesdeoca Melin, Mario Herrera Prez
Antecedentes familiares de artropatas, conectivopatas, convivientes-
contactos UDVP, trabajadores en el mbito sanitario (portadores MARSA),
psoriasis, ETS (neonatos), coagulopatas y otras enfermedades autoinmu-
nes.
Exploracin fsica general exhaustiva (bsqueda de heridas, exante-
ma, lesiones orales-genitales, etc.) y examen de la articulacin (inspeccin,
palpacin, movilizacin activa, pasiva y contrarresistencia, grados de movi-
miento, deambulacin, dolor, sensacin de ocupacin articular), partes
blandas, signos de entesitis y atrofia muscular.
ETIOLOGA
La monoartritis se puede clasificar segn su origen en seis grandes cate-
goras: sptica, postinfecciosa (incluyendo reactivas), viral, inflamatoria,
traumtica y otros (entre las que se incluyen causas ms raras en la infan-
cia, como tumores o hemartros secundario a trastornos de la coagulacin,
y las asociadas a enfermedades sistmicas como la enfermedad inflamato-
ria intestinal o la endocarditis bacteriana).
212 Monoartritis
TABLA I. Aspectos diferenciales segn la etiologa de la monoartritis
SPTICA Presencia del microorganismo (con mayor frecuencia bacterias) en el lquido
articular. El agente implicado en la mayora de los casos es S. aureus. Pat-
geno emergente: K. kingae.
VIRAL Especialmente causada por Parvovirus B19, varicela y rubola.
No olvidaremos la posibilidad de una artritis sptica por S. pyogenes en el con-
texto de una varicela.
POSTINFECCIOSA El lquido articular es estril y es consecuencia de un foco infeccioso distan-
te a la articulacin. En determinadas circunstancias es denominada reactiva.
Con mayor frecuencia es poliarticular.
INFLAMATORIA Habitualmente de curso crnico: artritis idioptica juvenil (oligoarticular),
espondiloartropatas, psoriasis, etc.
La sinovitis transitoria de cadera, causa ms frecuente de cojera aguda en el
nio, puede considerarse una artritis inflamatoria aguda de etiologa an incier-
ta (relacin con infecciones virales previas).
TRAUMTICA Con mayor frecuencia presente en deportistas o nios muy activos, secunda-
ria a microtraumatismos repetidos. Tambin en traumatismos de intensidad
moderada con/sin lesin de partes blandas/seas asociada.
OTRAS El posible origen neoplsico de la monoartritis debe ser tambin valorado en
la infancia a pesar de su rareza (osteoma osteoide, hemangioma sinovial, sino-
vitis villonodular, sinoviomas malignos, metstasis).
La endocarditis bacteriana, la sarcoidosis, algunas filariosis y trastornos de la
coagulacin pueden en ocasiones originar derrame articular (o hemartros),
celulitis o inflamacin periarticular confundibles con monoartritis.
ARTRITIS SPTICA (EXCLUDA LA VIRAL)
Diagnstico a descartar desde el inicio, fundamentalmente en menores
de 3 aos. Se ha demostrado que un retraso de ms de 5 das en el diag-
nstico y tratamiento de una artritis sptica se relaciona con la aparicin de
dao irreversible en el cartlago articular. En un 93% de los casos la afec-
tacin es monoarticular (4% biarticular, 2% triarticular, 0,5% tetraarticular).
Mayoritariamente se afecta el miembro inferior (rodilla y cadera fundamen-
talmente) y los nios la sufren dos veces ms que las nias. Suele ser de
curso agudo, aunque las asociadas a la enfermedad de Lyme o las produ-
cidas por micobacterias pueden presentarse de forma insidiosa.
Clnica. En muchos casos la presentacin es tpica; con inicio agudo
de cojera o llanto al apoyar (o mover) la extremidad que alberga a la articu-
lacin afecta, aadindose al cuadro fiebre y signos inflamatorios locales
(calor, rubor, aumento de volumen). En la rodilla se puede presentar derra-
me importante que cursa con choque o peloteo rotuliano. En otros casos,
cada vez ms frecuentes, la enfermedad no est an evolucionada y no
ha aparecido el patrn sindrmico caracterstico, dificultando el diagnsti-
co diferencial. Algo parecido puede ocurrir en neonatos o lactantes, donde
la irritabilidad, la febrcula y una pseudoparesia pueden conformar la sinto-
matologa inicial (en ocasiones no aparece fiebre). En estos pacientes el alto
grado de sospecha, la anamnesis y un minucioso examen clnico son fun-
damentales para llegar a un diagnstico acertado. No debemos olvidar explo-
rar las caderas ante un nio que se presenta con gonalgia.
Exmenes complementarios. La radiologa simple aporta escasos datos
en estos nios, revelando aumento de partes blandas o ensanchamiento
del espacio articular. Su valor reside en excluir otras causas de artritis (trau-
matismo o ms raramente, un tumor).
La ultrasonografa puede resultar de utilidad en la diferenciacin entre
artritis e infeccin de partes blandas (celulitis), ante la sospecha de artritis
de cadera o para objetivar la presencia de lquido intraarticular (localizan-
do en ocasiones el lugar idneo para puncionar). La ecografa no es capaz
de diferenciar un derrame articular inflamatorio de uno infeccioso y no est
indicada en todos los casos.
El anlisis citobioqumico del lquido articular extrado por puncin repre-
senta la clave en el manejo de estos nios. Es la base sobre la que se sus-
tenta el diagnstico y el tratamiento posterior. Cabe esperar una rentabili-
dad no superior al 70% en los cultivos (aunque con la utilizacin de medios
de transporte de muestras enriquecidos o la utilizacin de tcnicas como
la PCR, cabe esperar mejores resultados).
En mayores de 8 aos (o menores colaboradores) podemos realizarla
con anestesia local y/o con protxido de nitrgeno inhalado, mientras
213 Monoartritis
que en los menores de esa edad suele ser necesaria una sedoanalgesia lige-
ra. Dicha tcnica se realizar siempre que exista la mnima duda del origen
infeccioso de la monoartritis, tras obtener consentimiento informado de los
familiares para realizar ambos procedimientos (sedacin y puncin) y en
un lugar adecuado para dar soporte vital al paciente. Huelga decir que quien
realice la puncin no debe ser la misma persona que coordine la sedoa-
nalgesia, y que debe hacerse en condiciones de mxima asepsia.
Se enviarn muestras al laboratorio de anlisis clnicos (citologa, bio-
qumica), al de microbiologa (gram, cultivos convencionales [bacterias,
hongos, micobacterias], Ziehl-Nielsen, PCR viral/bacteriana/Tbc) y excep-
cionalmente al de anatoma patolgica. Desde el reconocimiento de Kinge-
lla kingae como patgeno emergente causante de artritis spticas en nios
menores de 5 aos, es aconsejable la recogida de muestras para cultivo en
frascos de hemocultivos o en medios enriquecidos (incluso siembra direc-
ta en placas de Agar-sangre) para aumentar las posibilidades de detectar a
este peculiar microorganismo. Ms del 50% de las artritis spticas en meno-
res de 2 aos con cultivos negativos estn producidas por este patgeno.
En la tabla II se esquematiza los hallazgos citobioqumicos caracters-
ticos encontrados en lquido articular segn la etiologa de la artritis (infla-
matorio, mecnico, sptico o hemtico). En el lquido sinovial encontrare-
mos habitualmente ms de 50.000 leucocitos por mm
3
con predominio
de PMN (exceptuando micobacterias).
214 Monoartritis
TABLA II. Hallazgos citobioqumicos en lquido sinovial segn etiologa
Edad Sexo Aspecto LA Recuento Gram y Datos
(aos) celular/mm
3
cultivo clave
Sptica (AB) < 3 V Turbio- > 50.000 + Dolor, fiebre
purulento
Vrica Amarillo- < 10.000 Exantema,
transparente leucopenia
Postinfeccosa Amarillo-turbio > 10.000 Infeccin distante
previa
AIJ oligoartritis < 6 M Amarillo-turbio > 10.000 Uvetis, ANA +
AIJ con entesitis > 7 V Amarillo-turbio > 10.000 Entesitis, HLA B27 +
Traumtica > 8 V Amarillo < 2.000 Traumatismo
transparente
o hemtico
Coagulopata Hemtico Variable Hematomas
3-12 No precisa Antecedente de
infeccin viral
Ningn valor de laboratorio (sangre) de forma aislada permite descar-
tar la presencia de una artritis sptica, por lo que las decisiones no deben
ser tomadas exclusivamente siguiendo criterios analticos. En el hemogra-
ma buscaremos leucocitosis (ausente hasta en el 40% de los casos) con
neutrofilia y presencia de ms del 5% de cayados en sangre perifrica (des-
viacin a la izquierda). De mayor valor resultan los reactantes de fase aguda
como la VSG, la PCR o la procalcitonina, aunque estudios recientes han
demostrado que, de forma aislada, la PCR presenta un escaso valor predic-
tivo positivo. Sin embargo, una PCR inferior a 10 mg/L mostr un valor pre-
dictivo negativo del 87%, por lo que resulta muy valiosa a la hora de moni-
torizar la respuesta al tratamiento antibitico (adems de la clnica). No se
tiene experiencia suficiente con la interpretacin de niveles de reactantes
de fase aguda en lquido sinovial.
Aunque la rentabilidad de los hemocultivos no supera el 40%, es impe-
rativo extraer las muestras de sangre antes de iniciar la antibioterapia. Cuan-
do exista sospecha fundada de artritis tuberculosa, se solicitar adems
Mantoux/IFN gamma.
Con el objeto de hacer diagnstico diferencial entre la artritis sptica de
cadera y la sinovitis transitoria, se han publicado diversos scores clnico/ana-
lticos que ayudan al manejo de estos pacientes (Kocher et al. y Taylor-Clar-
ke). Los usados por Taylor y Clarke fueron fiebre (>38C), dolor intenso,
gran inflamacin (lquido a tensin en espacio articular) y elevacin de VSG.
La presencia de dos o ms factores desvel una sensibilidad del 95% para
detectar la presencia de una artritis sptica.
Se considerar diagnstico de certeza en los siguientes tres supuestos:
1) tincin de gram positiva en lquido articular; 2) cultivo positivo de lqui-
do sinovial, y 3) hemocultivo positivo con citobioqumica de lquido arti-
cular compatible.
Etiologa. Variar segn edad, antecedentes personales de enfermedad,
tratamientos concomitantes, estado de vacunacin, etc... Cuanto menor
es el paciente ms suele retrasarse el diagnstico. El agente causal ms
frecuentemente asociado a artritis sptica en todas las edades es el estafi-
lococo dorado.
En la mayora de las ocasiones, la artritis sptica es consecuencia de
una diseminacin hematgena de microorganismos que encuentran una va
de entrada distante a la localizacin de la articulacin. La siembra de pat-
genos en zonas como la metfisis o la epfisis se ve favorecida por las pecu-
liaridades de la vascularizacin de la zona en menores de 3 aos. Las artri-
tis spticas en menores de 18 meses implican, en un porcentaje alto de
casos, la afectacin coincidente del hueso (osteoartritis), teniendo al hueso
como el origen de la infeccin. En las tablas III y IV se esquematizan los
215 Monoartritis
216 Monoartritis
agentes patgenos implicados con mayor frecuencia en la artritis sptica
por grupos de edad y segn factores de riesgo.
Factores de riesgo:
Menores de 3 aos.
Inmunodeprimidos (congnita, adquirida).
Artritis inflamatoria crnica previa.
Portadores de prtesis o dispositivos.
Enfermedades crnicas (DM, hemoglobinopatas, FQ).
Puncin (dx-tto), ciruga articular.
Adolescentes sexualmente activos, UDVP.
Receptores de transfusiones.
Cirugas sucias.
Traumatismo previo.
Lesiones cutneas.
Terapia intraarticular (puncin), ciruga articular o artrocentesis.
Cardiopatas con riesgo aumentado de endocarditis.
Tratamiento. Inicialmente parenteral y, si el gram no nos ayuda a aco-
tar el espectro, se eligir la antibioterapia emprica segn edad y factores de
riesgo (Tabla V). En las producidas por S. pneumoniae, K. kingae, S. pyoge-
nes, H. influenzae tipo b y N. gonorrhoeae es suficiente con 2-3 semanas
de duracin. Las artritis por S. aureus y bacilos gram negativos precisan 3-
4 semanas.
Cada vez se apuesta ms por una terapia secuencial, pasando a va oral
tras 48 horas sin fiebre, mejora de signos inflamatorios y PCR en descen-
TABLA III. Agentes causales de artritis sptica por grupos etarios
Edad Microorganismo
0-2 meses S. aureus, S. agalactiae, bacilos gram negativos, Candida spp
< 5 aos S. aureus, S. pyogenes, K. kingae, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b
> 5 aos S. aureus, S. pyogenes
Adolescentes S. aureus, N. gonorrhoeae
TABLA IV. Otros agentes causales de artritis sptica segn factores de riesgo
Factor de riesgo Microorganismo
Zona endmica B. burgdorferi
Viajes/contactos M. tuberculosis complex
Mordedura de roedores S. moniliformis, S. minus
Infeccin viral Rubola, parvo B19, VVZ, HVB, VHS
Neonato con catter central Candida spp
so. Al indicar tratamiento oral con beta-lactmicos se aumentar 2-3 veces
las dosis habituales (cuando exista participacin sea), manteniendo las
dosis de lincosamidas, quinolonas, cotrimoxazol o linezolid.
La emergencia de cepas de estafilococo dorado meticiln resistente en
la comunidad (SARM-AC), algo de momento inusual en nuestro entorno,
pero de inters en determinados inmigrantes procedentes de Amrica, puede
hacer variar la terapia emprica inicial en el momento en el que se sospeche
esta resistencia o el porcentaje de SARM-AC supere el 10% en total. En ese
caso se usar vancomicina o clindamicina (si existe menos del 10% de resis-
tencia inducible [compartida con macrlidos]) en lugar de la cloxacilina. No
hay que olvidar que la cloxacilina es un antiestafiloccico que supera en
potencia a los glicopptidos (en cepas sensibles).
Otros tratamientos mdicos como los glucocorticoides (dexametaso-
na) han demostrado reducir sensiblemente la duracin de los sntomas en
algunos estudios realizados en series de pacientes peditricos. La ciruga
est indicada de forma precoz en la artritis de grandes articulaciones y en
osteoartritis con abscesos subperisticos o intraseos. En artritis de cade-
ra es ms efectiva la miniartrotoma (lavado con suero fisiolgico y drena-
je paraarticular 5-7 das), en rodilla puede intentarse la puncin-lavado repe-
tida (lavados repetidos con suero fisiolgico cada 3 o 4 das) y posteriormente
inmovilizacin con yeso pelvipdico unas 4 semanas. En nios mayores es
muy til el lavado artroscpico.
ARTRITIS VRICA
Algunos virus pueden producir invasin directa de la articulacin o rela-
cionarse con cuadros de poliartralgias/artritis postinfecciosas, la mayora
con curso benigno. Sin embargo, algunas artritis relacionadas con infeccio-
nes virales pueden seguir un curso crnico que obligue a un diagnstico
diferencial con formas de AIJ (parvovirus B19, VVZ). Los virus de la rub-
ola, varicela, parvovirus B19, hepatitis B (sndrome de artritis-dermatitis),
VHS, VEB, CMV, enterovirus, parotiditis, sarampin o VIH pueden ser causa
217 Monoartritis
TABLA V. Antibioterapia emprica parenteral (sin factores de riesgo)
Edad Antibitico I.v.
0-2 meses Cloxacilina o cefazolina* + cefotaxima gentamicina**
< 5 aos Cloxacilina o cefazolina* + cefotaxima o amoxicilina-clavulnico o cefuroxima
> 5 aos Cloxacilina o cefazolina o clindamicina*
*Si la tasa de SAMR-AC es > 5-10% est indicada vancomicina/clindamicina.
**En pacientes spticos.
218 Monoartritis
de artritis. En el caso de la varicela habr que diferenciar la artritis viral de
una artritis sptica por S. pyogenes, fundamentalmente.
Las inmunizaciones con virus vivos pueden causar tambin artritis vira-
les (p. ej., rubola), las cuales se presentan con mayor frecuencia como una
poliartropata inflamatoria aguda con manifestaciones clnicas menos acu-
sadas que las artritis spticas bacterianas. An as, la afectacin monoarti-
cular no es infrecuente.
Diagnstico. La clnica resulta de nuevo fundamental, donde busca-
remos otros sntomas/signos caractersticos de enfermedad viral (p. ej., exan-
tema). Los reactantes de fase aguda suelen encontrarse en rango normal
o ms bajos que en las artritis spticas y no suele aparecer leucocitosis. La
celularidad en lquido sinovial, aunque sea predominantemente a costa de
polimorfonucleares, no suele llegar a los niveles de las artritis bacterianas.
Los estudios serolgicos continan siendo de utilidad, aunque el perfeccio-
namiento de las tcnicas de PCR y su cada vez ms frecuente disponibili-
dad en muchos hospitales, han aumentado el porcentaje de diagnsticos
especficos, detectando material gentico viral en lquido articular, sangre,
etc.
Tratamiento. Suele ser suficiente usar un AINE como el ibuprofeno a
30 mg/kg/da, hielo local y reposo de la articulacin. Se valorar el riesgo-
beneficio del uso de AINES en infecciones como la varicela, dada su posi-
ble relacin con la aparicin del sndrome de Reye en la infancia.
ARTRITIS POSTINFECCIOSA
Con el trmino de artritis postinfecciosa se hace referencia a un cuadro
caracterizado por la inflamacin asptica de una o varias articulaciones en
relacin con una infeccin localizada en un lugar distante a la articulacin.
Suele aparecer tras un perodo de latencia que no suele superar el mes. Micro-
organismos como S. pyogenes, B. burgdorferi, G. lamblia, N. meningiti-
dis, N. gonorrhoeae, M. tuberculosis complex, M. pneumoniae y Brucella
spp. se han relacionado con la aparicin de artritis postinfecciosa. Como
ya se ha comentado, tambin pueden observarse tras algunas infecciones
virales.
Las que aparecen tras infecciones por Salmonella no tifoidea, C. jejuni,
C. parvum, S. flexneri, Y. enterocolitica, C. trachomatis y U. urealyticum se
denominan artritis reactivas y si coinciden con positividad del antgeno HLA
B27, suelen evolucionar a espondiloartropata (varones mayores de 7 aos
con mayor frecuencia, donde el fenotipo HLA predispone a la artritis reac-
tiva). En ocasiones se observa asociacin con uretritis y conjuntivitis (sn-
drome de Reiter).
Se producen como consecuencia de una respuesta autoinmunitaria fren-
te a antgenos presentes en las articulaciones por un fenmeno de mime-
tismo molecular.
No hay que olvidar que muchos de estos microorganismos que se rela-
cionan con la aparicin de artritis postinfecciosas pueden ser causa tam-
bin de artritis spticas. Aunque no se ha demostrado, se sospecha que
ciertos microorganismos pueden desencadenar determinados tipos de AIJ.
Diagnstico. Suele ser de exclusin. Los reactantes de fase aguda sue-
len encontrarse aumentados y el lquido articular es de caractersticas infla-
matorias con ms de 10.000 leucocitos/mm
3
(predominando los PMN). El
diagnstico etiolgico, ms complejo, requiere la realizacin de serologas
especficas o extraccin de muestras de faringe, heces o exudado uretral para
cultivo o PCR (segn la sospecha).
Tratamiento. AINES, reposo y ampliacin de estudios si se objetiva ten-
dencia a la cronicidad (vigilar tambin sntomas de EII).
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA
Caractersticamente aparece en nios de entre 2 y 10 aos. La etiologa
es incierta, pero se encuentra relacionada con procesos infecciosos a dis-
tancia, generalmente de las vas respiratorias superiores (VRS), en los das
o semanas previas.
Diagnstico. Es clnico. El prototipo es un nio que acude a Urgen-
cias con coxalgia y limitacin de rotacin interna de comienzo gradual
que le produce cojera. La clnica puede ser indistinguible de la artritis sp-
tica, pues puede aparecer fiebre (usualmente febrcula). Muchas veces no
hay coxalgia y refieren dolor en rodilla (el nervio femoral se irrita en la
cadera y se refiere a la rodilla), por tanto, siempre debemos explorar cade-
ras ante un nio con dolor en rodillas. El aumento del dolor al explorar
pasivamente la rotacin interna de la cadera es muy caracterstico. Por
ecografa se detecta y mide el grado de derrame articular (hasta en un
80%) y de distensin capsular. Si el derrame es abundante y la clnica
muestra signos txicos de fiebre y leucocitosis con aumento de RFA, est
indicada la aspiracin guiada por ecografa y el estudio del lquido (el cual
suele ser acelular en la STC o con <1.000 leucocitos/mm
3
). No debemos
olvidar que algunas leucemias debutan como una cojera (vase captulo
El nio que cojea).
La gammagrafa sea est indicada ante la sospecha de enfermedad
de Perthes (sntomas que persisten ms de dos semanas y hay derrame per-
sistente con distensin capsular evidente) u osteomielitis. Laboratorio:
hemograma, bioqumica y RFA para descartar otras causas de sinovitis aguda.
219 Monoartritis
220 Monoartritis
Tratamiento: La afeccin es autolimitada y los sntomas desaparecen
en una o dos semanas. El tratamiento fundamental es el reposo domicilia-
rio y los AINES (ibuprofeno). En determinados casos con problemas de
hiperactividad o intolerancia al tratamiento descrito est indicado el ingre-
so hospitalario, colocndose una traccin de partes blandas bilateral hasta
que cedan los sntomas.
ARTRITIS POSTRAUMTICAS
Suelen presentarse como monoartritis y en la mayora de los casos exis-
te un antecedente evidente de un traumatismo importante. En ocasiones
tambin podemos encontrar derrame articular postraumtico y cojera en
nios que practican deporte y sufren microtraumatismos repetidos en la
misma zona.
Mencin especial merecen los hemartros que pueden aparecer como
consecuencia de traumatismos banales en los pacientes con coagulopatas
(p. ej., hemofilias) o las fracturas del Toddler.
Diagnstico. Bastar con la realizacin de una radiografa simple de
la articulacin para descartar fractura o tumor seo subyacente. En el lqui-
do articular habitualmente existe un recuento celular inferior a 2.000 leuco-
citos/mm
3
(aunque no suele realizarse). En casos seleccionados, la TAC o
la RMN pueden tener un papel esclarecedor. El tratamiento consiste en repo-
so, AINES y medidas especficas segn hallazgos (fractura, tumor subya-
cente, etc.).
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL OLIGOARTICULAR
Representa la causa ms frecuente de monoartritis crnica en la infan-
cia (50% de las AIJ). Por definicin, debe afectar a cuatro o menos articu-
laciones (aunque pueden ser ms en la evolucin: forma extendida) y suele
aparecer sin manifestaciones extraarticulares salvo la uvetis (muchas veces
asintomtica). Para ser catalogada como tal, debe durar ms de 6 sema-
nas (EULAR 3 meses).
La oligoartritis (antigua ACJ oligoarticular tipo I EULAR) aparece con
mayor frecuencia en nias menores de 6 aos. La articulacin que ms se
afecta es la rodilla y es rara la afectacin de la cadera. Se acompaa de uve-
tis hasta en un cuarto de las pacientes.
La artritis asociada a entesitis (antigua tipo II EULAR) afecta a varones
mayores de 8 aos, donde la cadera y la rodilla son las articulaciones pro-
tagonistas. Se puede acompaar de talalgias y el curso es habitualmente
intermitente.
En ambas formas la articulacin aparece inflamada y a menudo calien-
te, pero no es muy dolorosa y no acostumbra a haber eritema.
Diagnstico. Adems de la clnica (puede haber fiebre), es til la rea-
lizacin de hemograma (anemia, trombocitosis) y RFA (elevados en la fase
de actividad). En el lquido articular habr un recuento moderadamente ele-
vado de leucocitos (10.000-20.000/mm
3
).
Tratamiento. La actitud conservadora de antao ha cambiado, pues se
ha demostrado destruccin del cartlago articular preferente en los dos
primeros aos de la enfermedad. Los AINES a dosis altas representan la elec-
cin inicial.
ACTUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
221 Monoartritis
No
Ibuprofeno y valorar en
48-72 horas (Pediatra)
Normal
Anamnesis y EF
Monoartritis
Fiebre o
sospecha de AS
Hemograma, RFA,
bioqumica, coagulacin,
hemocultivos, radiologa
(valorar artrocentesis)
Ibuprofeno y valorar en
48-72 horas (Pediatra)
Alteracin o persiste
sospecha aunque normal
Atrocentesis
Inflamatorio, vrico, reactivo Traumtico
Ibuprofeno y valorar
en 48-72 horas (COT)
Ingreso hospitalario, qx
Antibioterapia emprica
AS
No fiebre o baja
sospecha de AS
Antibioterapia previa?
Individualizar pruebas
complementarias
segn sospecha
Seguimiento ambulatorio
COT vs Pediatra
S
Ausencia de mejora: plantear ingreso, artrocentesis, TAC,
gammagrafa, RMN, puncin sea, serologas
222 Monoartritis
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therapy for acute osteoarticular infections with suspected methicillin-resistant
Staphylococcus aureus or Kingella. Pediatr Infect Dis J 2008 Aug;27(8):765-7.
GENERALIDADES
Los nios no son adultos pequeos. El desarrollo y crecimiento del
sistema esqueltico desde la gestacin hasta la maduracin producen cam-
bios interrelacionados entre las estructuras fibrosas, tendinosas, cartila-
ginosas y seas que determinan patrones de susceptibilidad y de repara-
cin especficos que distinguen al nio del adulto. Como regla general,
cuanto ms pequeo sea el nio mayor es la capacidad de remodelacin;
as, reducciones anatmicas absolutas son menos importantes que en los
adultos.
Epidemiologa
Excepto en el primer ao de vida, los accidentes suponen la primera
causa de muerte en nios entre el primer ao y los 14 aos de vida.
El traumatismo esqueltico representa un 10-15% de todas las lesiones
infantiles, representando el 15% de lesiones del cartlago de crecimien-
to.
Predominio de varones: 2,7/1, pico de incidencia en varones a los 16
aos, en las nias a los 12 aos.
Las fracturas suelen ocurrir durante la actividad deportiva, son ms fre-
cuentes en primavera y verano.
La mueca es la regin anatmica ms afectada.
Recuerdo anatmico
El hueso infantil tiene mayor contenido acuoso y menor contenido mine-
ral por unidad de volumen. Por esta razn tiene un menor mdulo de
elasticidad (menos quebradizo o frgil) y un mayor pico de resisten-
cia a la fractura.
El cartlago es ms abundante en el nio, esto mejora la elasticidad en
general pero dificulta por otro lado la interpretacin radiolgica.
El cartlago de crecimiento o fisis es una estructura cartilaginosa nica
que vara en grosor segn la edad y localizacin. Es ms dbil que el
hueso en torsin, cizallamiento y flexin.
27 Traumatologa infantil
Mario Herrera Prez
El periostio en nios es una estructura fibrosa gruesa (de hasta algunos
milmetros) metablicamente activa que envuelve todo el hueso excep-
to las epfisis.
Como regla general, los ligamentos en nios son funcionalmente
ms fuertes que en adultos, por esto los esguinces son excepcio-
nales y debemos sospechar siempre fracturas o epifisilisis no des-
plazadas.
Mecanismo lesional y fracturas tpicas de la edad infantil
Por las diferencias estructurales, las fracturas peditricas tienden a ocu-
rrir con menor energa que en los adultos. La mayora son secundarias a
fuerzas de compresin, torsin o flexin:
Fracturas por compresin: suelen ocurrir a nivel de la unin meta-
fisodiafisaria y se denominan fracturas en rodete o torus. El trata-
miento es la simple inmovilizacin dos o tres semanas sin manipu-
lacin.
Fracturas por torsin: presentan dos patrones diferentes de fractura,
segn la maduracin de la fisis:
Nios recin nacidos o lactantes: falla antes el hueso que la fisis, pro-
ducindose una fractura espiroidea diafisaria de hueso largo, tpica-
mente de la tibia, es la denominada Toddler fracture o fractura del
nio que empieza a caminar. El tratamiento es con una simple fru-
la posterior de yeso cruropdica tres o cuatro semanas, posteriormen-
te hay que indicar a los padres que la cojera puede persistir algunos
meses.
Nios mayores, el mismo mecanismo produce lesin de la fisis.
Fracturas por flexin:
Nios menores de 4-5 aos. El momento flexor produce la tpica frac-
tura en tallo verde (greenstick fracture), en estas fracturas una corti-
cal falla en compresin y se rompe, permaneciendo la otra cortical
con su periostio a tensin y sin fractura.
Ocurren tambin tpicamente en radio distal, su tratamiento es la
reduccin simple invirtiendo las fuerzas deformantes utilizando
como bisagra el periostio del lado intacto; algunos autores abo-
gan por romper la cortical indemne para evitar la recidiva de la
deformidad.
Fractura en torus o en rodete
Nios mayores. El mismo mecanismo produce fracturas transversas
u oblicuas cortas.
Incurvacin traumtica o deformacin plstica. Se trata de una defor-
macin de un hueso largo sin llegar a producir fractura. Afecta sobre
todo a cbito, radio y peron. En el antebrazo (lo ms frecuente) puede
afectar a cbito y radio al mismo tiempo, produciendo dficit de pro-
nosupinacin, as como dolor, deformidad e impotencia funcional. En
la pierna, el peron se incurva generalmente en valgo. El tratamiento es
la abstencin teraputica en menores de 4-6 aos; en nios mayores
de 9-10 aos los resultados son peores y se realiza una reduccin incruen-
ta, inmovilizando el antebrazo en supinacin con yeso braquiopalmar
durante 6-8 semanas; la pierna se inmoviliza con un yeso inguinopdi-
co 6 semanas.
Diagnstico clnico
Evaluacin traumatolgica completa y ABC en caso de politraumatismo.
Dificultad para historiar al nio: ganarse su confianza.
Generalmente el nio tolera ms el dolor y colabora en las maniobras
de reduccin, especialmente si se le explica lo que se le va a hacer y no
se le miente.
Desarrollo motor del nio: importante a la hora de valorar al paciente
realizar una historia clnica encaminada a conocer el desarrollo experi-
mentado por el paciente. En lneas generales, hay que estudiar un posi-
ble trastorno psicomotor si:
No se da la vuelta a los 6 meses.
No se mantiene sentado sin apoyo a los 8 meses.
El uso preferente de una mano se desarrolla demasiado pronto (a los
12 meses), pues ello puede indicar una anomala del lado opuesto.
No anda a los 18 meses (normalmente anda con apoyo a los 12
meses, solo a los 15 meses y corre a los 18 meses).
No pronuncia ninguna palabra a los 14 meses.
Evaluacin neurovascular obligatoria antes y despus de manipular, des-
cartar siempre sndrome compartimental (especialmente en fracturas
supracondleas de hmero).
Fracturas repetidas o iterativas: sospechar malos tratos o fractura pato-
lgica (osteognesis imperfecta, artrogriposis).
Fractura en tallo verde
Sospechar malos tratos si: fractura espiroidea de hueso largo sobre todo
si el nio an no camina, mecanismo lesional e historia relatada por los
padres no concuerda con el patrn de la fractura, una fractura sin apa-
rente antecedente traumtico, fracturas a mltiples niveles en diferentes
estadios de consolidacin, fractura craneal, estigmas cutneos (quema-
duras de cigarrillo, cardenales en diferentes estadios de evolucin, etc.).
Diagnstico radiolgico
Incluir dos proyecciones ortogonales o perpendiculares entre s, gene-
ralmente anteroposterior y lateral del hueso implicado y de articula-
ciones vecinas.
Los ncleos de osificacin presentes en el nacimiento son los diafisa-
rios y los epifisarios distal de fmur y proximal de tibia.
Radiografas comparadas tiles para diferenciarlas de los ncleos de cre-
cimiento.
Importancia de las partes blandas, como el caso del paquete adiposo
del codo.
Mapa seo indicado ante sospecha de abuso o maltrato.
TAC para fracturas con trazo intraarticular.
Gammagrafa sea si sospechamos tumores, osteomielitis o fracturas
ocultas (radiologa simple negativa).
Tratamiento
Diferente a los adultos por presencia de grueso periostio en fracturas
diafisarias y fisis abiertas en las metfisis. El periostio tiene ventajas al
permitir, por ejemplo, servir de fulcro para reduccin de fracturas, e
inconvenientes, al interponerse en el foco de fractura e impedir una
reduccin correcta.
Alta capacidad de remodelacin: se permiten considerables deformida-
des fsicas.
Todas las fracturas deben inmovilizarse inicialmente con frulas; la explo-
racin neurovascular y de la movilidad es fundamental.
Las fracturas epifisilisis intraarticulares (S-H tipo III o IV) requieren
reduccin anatmica para restaurar la congruencia articular y minimi-
zar la formacin de barras o puentes fisarios.
Indicaciones generales de reduccin abierta de fracturas en nios
Todas las edades:
Fractura de cndilo lateral de hmero.
Fracturas supracondleas desplazadas de hmero.
Salter-Harris III y IV.
Politraumatizados.
Fracturas articulares desplazadas (> 2 mm de escaln articular).
Mayores de 10 aos de edad:
Fracturas diafisarias de fmur.
Fracturas desplazadas de antebrazo medio.
Final del crecimiento:
Fractura triplanar de tibia distal.
Lmites aceptables de deformidad angular con capacidad
de remodelacin completa:
Se trata de lmites recomendables.
LESIONES DEL CARTLAGO DE CRECIMIENTO O EPIFISILISIS
Epidemiologa
Suponen una fractura exclusiva de la edad peditrica, representan el
15% del total de fracturas en la edad infantil. Afectan en mayor o menor
medida a la fisis o cartlago de crecimiento. Ms frecuentes en nios que
en nias, con dos picos de presentacin: lactantes y nios de 10-12 aos.
Constituyen un problema especial, debido a que pueden significar el cre-
cimiento asimtrico del miembro afecto e incluso la detencin precoz del
mismo.
Clasificacin
Salter-Harris, cinco tipos. Ogden aade cuatro tipos ms denominados
fracturas perifisarias, en los que no se afecta la fisis directamente, pero se
produce una lesin del aporte arterial a la misma que se traduce en una alte-
racin del desarrollo:
Tipo I. Fractura transfisaria o desprendimiento epifisario. Se trata de una
fractura a travs de la fisis, afectando a las capas hipertrfica y calcifi-
Hmero proximal Antebrazo Fmur Tibia
< 10 aos 40-70 Difisis:10-20 20-30 10-15
Distal: 20-40
> 10 aos 20-30 Difisis: 10 15-20 10-15
Distal: < 20
cada de la misma. El pronstico es excelente. Ocurre frecuentemente
en lactantes y tambin en la pubertad (epifisilisis de fmur proximal).
Tipo II. Fractura transfisaria con trazo metafisario (producindose un
fragmento metafisario denominado fragmento de Thurston-Holland).
El manguito peristico est intacto en el lado del fragmento, por lo que
el pronstico es excelente. Es el tipo ms frecuente, ocurre en nios
mayores y raras veces provoca un crecimiento anormal.
Tipo III. Fractura transfisaria con trazo epifisario que produce disrup-
cin articular; la reduccin anatmica y la fijacin sin daar la fisis es
obligatoria; pronstico reservado pues no es raro observar cese parcial
del desarrollo o malformaciones angulares.
Tipo IV. Fractura que atraviesa la epfisis y la fisis, saliendo por la met-
fisis, es decir, es una escisin de la fisis y de la epfisis, lesionando la
superficie articular.
Tipo V. Aplastamiento de la fisis; aspecto benigno pero produce cese
del crecimiento y epifisiodesis (barras fisarias). Suele diagnosticarse
retrospectivamente y el pronstico es infausto.
Diagnstico
Clnico y por imagen (generalmente basta con la radiologa simple, uti-
lizndose la TAC y la RMN para diagnosticar el tipo V y las secuelas).
Tratamiento
S-H tipos I y II: reduccin cerrada si hay desplazamiento e inmoviliza-
cin.
S-H tipos III, IV y V: quirrgico, reduccin anatmica para evitar la for-
macin de puentes fisarios.
TRAUMATISMOS EN EL RECIN NACIDO
Epidemiologa
La incidencia en el mundo occidental es < 2/1.000 recin nacidos vivos
y est disminuyendo con los avances en el cuidado obsttrico. Se relacio-
nan con la presentacin de nalgas, distocia de hombros y peso mayor de 4
Clasificacin de Salter-Harris
kg. Tambin se observan en prematuros y neonatos de muy bajo peso.
Las lesiones ms frecuentes son, por orden, la fractura de clavcula y las
parlisis del plexo braquial.
Lesiones especficas
1. Fracturas de clavcula. Fracturas ms frecuentes en el neonato (40%
del total). Factores de riesgo particulares: peso mayor de 4 kg y una presen-
tacin con distocia de hombros, sobre todo del tercio medio. Clnicamen-
te hay dolor a la manipulacin del neonato y pseudoparlisis del miembro
afecto (no lo mueve por el dolor). Un 5% de estas fracturas se asocian a
parlisis del plexo braquial, por lo que los neonatos deben ser nuevamen-
te evaluados neurolgicamente a las dos semanas del nacimiento. El tra-
tamiento requerido generalmente es el cuidado paterno, manipulacin cui-
dadosa y, ocasionalmente, un cabestrillo para mantener el brazo inmovilizado.
Suelen evolucionar favorablemente, presentando consolidaciones cercanas
al 100% de los casos. Frecuente la presencia del callo de fractura (con el
tiempo este callo se reabsorber por remodelacin, y hay que explicar a los
padres que puede estar presente durante varias semanas).
2. Lesiones del plexo braquial (parlisis obsttricas). En el 0,8/1.000
recin nacidos vivos tras producirse un mecanismo de traccin del brazo o
la cabeza durante el perodo expulsivo, constituyendo el 40% de todas las
lesiones neonatales. Fractura de clavcula asociada en un 10-15% de casos.
El diagnstico es a veces evidente, presentando el miembro flccido, o bien
realizado tras una exploracin dirigida en el caso de expulsivos dificulto-
sos. Siempre radiografas de hombro de rutina para descartar una fractura
de clavcula asociada. Se distinguen tres tipos de parlisis:
Parlisis de Erb-Duchenne. Es la ms frecuente. Afecta al tronco supe-
rior del plexo y ocurre cuando se abduce la cabeza durante el expulsi-
vo, estirndose la raz C5-C6. Brazo en rotacin interna y aduccin, con
el antebrazo en pronacin. S es capaz de producir flexin activa de los
dedos (mueve la mano). Esta parlisis acarrea el mejor pronstico: recu-
peracin completa en el 75-90% de los casos.
Parlisis de Djerine-Klumpke. Es ms rara. Afecta al tronco inferior, raz
C8-T1, y se observa ms frecuentemente en las presentaciones de nal-
gas, con abduccin severa de los brazos y extensin del cuello duran-
te el expulsivo. Afecta al antebrazo y a la mano (mueve el brazo), con
una mano en garra y anestesia en el territorio del n. cubital. Puede haber
un signo de Horner asociado, que indica mal pronstico. Estn des-
critas parlisis bilaterales.
Parlisis braquial completa. Se observa ocasionalmente, a menudo con
el signo de Horner positivo (ptosis, miosis, enoftalmos). El brazo com-
pleto est flccido e insensible. Muy mal pronstico con escasas posi-
bilidades de recuperacin espontnea.
El principio del tratamiento es mantener una movilidad pasiva (reha-
bilitacin), hasta un 80-90% de los casos pueden recuperarse.
LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
Fracturas de clavcula
Diafisarias: ms frecuentes, sobre todo en su tercio medio. Tratamien-
to conservador (salvo que se trate de lesiones abiertas o con compromiso
neurovascular) mediante simple cabestrillo o vendaje en 8 durante unas 4
semanas (en nios ms pequeos puede ser necesario un vendaje de Vel-
peau pues son menos colaboradores, aunque el cabestrillo suele ser sufi-
ciente en la mayora de casos).
Fisarias: difcil su diagnstico pues se confunden con lesiones de la arti-
culacin acromioclavicular o esternoclavicular. Tratamiento conservador,
slo inmovilizacin en cabestrillo sin reduccin ni manipulacin (exce-
lente remodelacin y recuperacin).
Fracturas de tercio proximal de hmero
El cartlago de crecimiento proximal del hmero es uno de los ms acti-
vos del esqueleto (proporciona el 80% de la longitud del hmero), con una
capacidad extraordinaria de remodelacin.
Diagnstico. En recin nacidos se presenta la tpica pseudoparlisis del
miembro, en nios mayores se observa la deformidad, el dolor y la impo-
tencia funcional. Importante la exploracin neurovascular. El diagnstico
radiolgico se basa en la proyeccin anteroposterior y axial; en recin naci-
dos puede ser til la ecografa (la epfisis an no est calcificada).
Tratamiento. Depende de la edad y patrn fracturario; recomendacio-
nes generales:
Recin nacidos: suelen ser S-H tipo I, pronstico excelente, la ecogra-
fa es til en el diagnstico; tratamiento mediante inmovilizacin con
Parlisis de Erb-Duchenne Parlisis de Djerine-Klumpke
brazo pegado al trax durante unas 2 semanas independientemente de
la angulacin y el alineamiento.
1-4 aos: S-H tipo I o menos frecuentemente tipo II; tratamiento median-
te reduccin cerrada e inmovilizacin en cabestrillo o Velpeau unas 2
semanas.
5-12 aos: S-H tipo II (metafisaria) es la ms comn; tratamiento median-
te reduccin cerrada e inmovilizacin en cabestrillo o Velpeau.
12 aos-adolescencia: S-H tipo II o menos frecuentemente tipo I; menos
potencial remodelador, tratamiento mediante reduccin e inmoviliza-
cin en cabestrillo.
Adolescentes al final del crecimiento: la metfisis puede introducirse
como un ojal en el deltoides:
Si angulacin < 60: inmovilizacin simple.
Si angulacin > 60: reduccin cerrada.
Si fractura inestable: fijacin con agujas de Kirschner.
Maniobra de reduccin: traccin longitudinal en el eje llevando el hom-
bro en abduccin, flexin con desplazamiento posterior y ligera rota-
cin externa del fragmento diafisario respecto al fragmento proximal.
Indicaciones de tratamiento quirrgico (reduccin cerrada y fijacin per-
cutnea con agujas de Kirschner):
Politraumatizados.
Fracturas inestables.
Piel a tensin, con riesgo de dehiscencia.
Traumatismos del codo
Epidemiologa. El 8-9% de fracturas ocurren en el nio. El 86% tienen
lugar en el hmero distal (80% de ellas son supracondleas). Entre los 5 y
los 10 aos de edad, predominio en varones. Variabilidad estacional, sien-
do ms frecuentes en los meses de verano.
Anatoma. El codo consta de tres articulaciones: humerocubital, radio-
capitelar y radiocubital proximal. Las superficies articulares del cndilo y
trclea se proyectan hacia delante unos 45. El codo slo representa un 20%
Epifisilisis tipo II hmero proximal Vendaje de Velpeau
del crecimiento longitudinal de la extremidad superior. Es importante en
el nio la evaluacin de los ncleos de osificacin secundarios, para distin-
guirlos de las fracturas. Para esto se utiliza la regla nemotcnica CRITOL,
que indica el orden de aparicin de la osificacin de los siguientes ncle-
os (esto quiere decir que si, por ejemplo, vemos el ncleo de osificacin de
la trclea debera existir el de la epitrclea, que aparece antes, y si no est
pensar en una fractura con atrapamiento intraarticular).
Anatoma radiolgica
Radiografa anteroposterior: el parmetro ms importante es el ngulo
de Baumann, medido entre una lnea a travs de la fisis del cndilo res-
pecto a la perpendicular al eje mayor del hmero, mide de 15 a 20.
Radiografa lateral: con el codo a 90, son tiles cinco parmetros:
Lnea radiocondlea: la prolongacin del eje mayor del radio corta al
centro del cndilo humeral en cualquier posicin del codo.
Signo de la lgrima: sombra radiolgica formada por el margen pos-
terior de la fosa coronoidea anteriormente, el margen anterior de la
fosa olecraniana posteriormente y el margen superior del centro de
osificacin del capitellum inferiormente.
ngulo diafisocondleo: entre el eje de la difisis y el eje del cndilo,
mide de 40 a 45 anteriormente.
Capitellum Cabeza radial Epicndilo interno Trclea Olcranon Epicndilo lateral
(6 m-3 aos) (4 aos) o epitrclea (3-5 aos) (5-7 aos) (7-9 aos) (9-11 aos)
C R I T O L
Lnea humeral anterior: una lnea que prolongue la cortical anterior
de la difisis humeral debe cortar el tercio medio del ncleo de osi-
ficacin del capitellum.
Lnea coronoidea: la prolongacin de la lnea que sigue a la apfisis
coronoides se contina sin interrupcin con la cortical anterior del
hmero.
Signo del paquete o almohadilla grasa del codo. til para detectar frac-
turas ocultas; en el codo existen bsicamente dos paquetes grasos, el
anterior, que suele ser visible en codos normales como una sombra
radiotransparente anterior al hmero distal, y el posterior, que si es visi-
ble suele ser patolgico. De este modo, la visualizacin de un paque-
te graso anterior desplazado o de un paquete graso posterior, indica la
presencia de hemartros, y deber siempre descartarse una fractura no
desplazada supracondlea de hmero, de la cabeza radial o de la epitr-
clea.
El tratamiento sera inmovilizar con frula posterior durante 7-10 das y
posteriormente explorar al nio de nuevo: si no existe clnica, no hay
que realizar ms radiografas, si existe clnica se repetirn las proyeccio-
nes.
Pronacin dolorosa del codo de Broca
(codo de niera o subluxacin transitoria de cabeza radial)
Epidemiologa. El 28% de todas las lesiones del codo, ms frecuente
en nias (2/1), ocurre entre los 6 meses y los 5-6 aos (raro por encima de
esta edad), con un pico de incidencia a los 2-3 aos. La tasa de recidiva
oscila del 5 al 30%.
Mecanismo de produccin. Traccin longitudinal sbita forzada de la
mano con el antebrazo pronado y el codo extendido. Por lo comn ocu-
rre cuando el nio es levantado de la mano por la madre o cuidadora para
evitar que cruce la calle o se caiga al suelo. Lo que ocurre es que se produ-
ce una desinsercin parcial del ligamento anular del radio quedando atra-
pado entre la cabeza y el cndilo humeral, todo ello favorecido por el menor
tamao de la cabeza respecto al cuello radial.
Diagnstico. Clnico: historia compatible, el nio llora por dolor y adop-
ta una posicin caracterstica sosteniendo con la otra mano el codo que se
encuentra parcialmente flexionado y con el antebrazo pronado, rehusando
a mover o utilizar dicho miembro. Radiolgico: normal.
Tratamiento. Sostener el codo con una mano para evitar la rotacin del
hombro y con la otra mano realizamos una supinacin completa del ante-
brazo presionando al mismo tiempo con nuestro pulgar sobre la cabeza
radial, a la vez que llevamos el codo a la flexin mxima mientras mante-
nemos la supinacin, percibindose un clic caracterstico. Alternativa-
mente podemos realizar varias pronaciones y supinaciones seguidas hasta
Almohadilla
anterior
Almohadilla
posterior
A B
Almohadilla
anterior
Codo normal Codo hemartros
lograr la reduccin. Si fracasa se ha descrito otra maniobra que consiste
en una hiperpronacin forzada del antebrazo. Normalmente el nio reanu-
da su actividad cogiendo de nuevo los objetos que le ofrecemos. El cabes-
trillo se puede mandar para una mayor comodidad.
Complicaciones agudas. Recidiva (rara tras los 5 aos), luxacin irre-
ductible por interposicin del ligamento anular (reduccin abierta y repara-
cin de la rotura del ligamento anular).
Fractura supracondlea de hmero
Epidemiologa. El 60% de todas las fracturas de codo, Nios entre 5
y 8 aos (pico a los 6 aos y medio), tras esta edad son ms frecuentes las
luxaciones. Predominio masculino 2/1.
Mecanismo lesional. por hiperextensin tras cada (98%) y por hiper-
flexin (traumatismo en cara posterior con el codo flexionado, 2%).
Clasificacin. Gartland, segn el grado de desplazamiento, fracturas
en extensin:
Tipo I: no desplazada.
Tipo II: desplazada con crtex posterior intacto; puede haber cierta
angulacin o rotacin.
Tipo III: desplazada sin contacto entre fragmentos; segn la localiza-
cin del fragmento distal puede ser posteromedial (75%) o posterola-
teral.
Diagnstico. Clnico: dolor, inflamacin y deformidad en codo, a menu-
do con forma de S si es tipo III (dos puntos de angulacin). La explora-
cin inicial puede ser difcil debido al edema precoz, pero el diagnstico cl-
nico diferencial con la luxacin de codo estriba en que el denominado
tringulo de Nelaton, tringulo equiltero formado con el codo a 90 de fle-
xin entre las prominencias seas del epicndilo, epitrclea y punta del ol-
cranon, est preservado en la fractura supracondlea y alterado en la luxa-
cin (estos mismos tres puntos se encuentran unidos por la misma lnea
recta horizontal cuando el codo est en extensin). El signo de la arruga
se refiere a la incarceracin cutnea producida por la penetracin del frag-
mento proximal en el msculo braquial, es importante porque puede indi-
car que la fractura es irreductible por mtodos cerrados. Exploracin neu-
Reduccin del codo de niera
rovascular (nervios mediano, cubital y radial) y relleno capilar antes y des-
pus de la manipulacin. Radiolgico: radiografa anteroposterior y lateral
de codo estndar
Tratamiento. Es una de las pocas urgencias traumatolgicas en nios,
especialmente en fracturas completamente desplazadas que cursan sin pulso.
Fracturas en extensin
Tipo I: inmovilizacin con frula posterior braquiopalmar con codo entre
90-120 de flexin durante 3 semanas (ms de 120 puede comprometer la
vascularizacin).
Tipo II: reduccin cerrada e inmovilizacin 3 semanas, valorar fijacin
percutnea con agujas de Kirschner en fracturas inestables. Maniobra de
reduccin: 1) Traccin longitudinal con codo en extensin y antebrazo en
supinacin mientras un ayudante estabiliza el brazo. Una vez recuperada
la longitud se realiza hiperextensin para colocar los fragmentos en contac-
to y manteniendo la traccin se va rotando el antebrazo para corregir la
angulacin en varo o valgo. 2) Una vez corregidos el acortamiento y la
rotacin se pasa a flexionar el codo por encima de 90 aplicando presin
anterior con el pulgar de la otra mano sobre el olcranon para facilitar la
reduccin del fragmento distal. 3) Finalmente se estabilizan ambos frag-
mentos pronando el antebrazo (si la fractura es posteromedial, lo ms fre-
cuente), o mantenindolo supinado (si es posterolateral).
Tipo III: reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas de Kirschner.
Reduccin abierta en fracturas rotacionalmente inestables, abiertas o aque-
llas con lesin neurovascular documentada.
Complicaciones. Lesin neurolgica (7%), suelen ser neuroapraxias
(radial: 45%, en posteromediales, mediano e interseo anterior: 32%, cubi-
tal: 23%, en las fracturas en flexin).
La lesin vascular (arteria humeral) suele ser secundaria a vasoespas-
mo o tambin a la inflamacin posterior del codo, la actitud es la reduccin
de urgencia y esperar a recuperar pulso.
Fractura de la epitrclea
Epidemiologa. El 10% de todas las lesiones del codo en los nios. Las
fracturas son raras antes de los 10 aos y normalmente las lesiones por avul-
sin en el contexto de la luxacin de codo pueden ser tratadas conservado-
ramente. Las lesiones ms graves pueden asociarse con luxacin del codo e
inestabilidad de ligamento colateral lateral. El fragmento puede ocasionalmen-
te quedar atrapado en la articulacin (recordar regla nemotcnica CRITOL).
Tratamiento:
Conservador en la mayora de casos; fracturas no desplazadas o despla-
zadas < 5 mm, inmovilizacin en frula posterior braquiopalmar con codo
a 90 y antebrazo en neutro durante 7-10 das y movilizacin precoz.
Quirrgico: fragmento atrapado en la articulacin, desplazamiento > 1
cm, inestabilidad severa en valgo de codo o si existe lesin significati-
va del nervio cubital.
Luxacin de codo
Como la lesin aislada es rara, en 2/3 de los casos se asocia a fracturas
de la regin del codo, sobre todo de la epitrclea, tambin de la cabeza
radial y apfisis coronoides.
Diagnstico. Clnico: dolor, deformidad e impotencia funcional; se inte-
rrumpe el tringulo de Nelaton (DD con fractura supracondlea). Radiol-
gico: radiografa anteroposterior y lateral de codo.
Luxacin pura. Tratamiento mediante reduccin cerrada e inmoviliza-
cin durante 2 semanas. Posteriormente movilizacin precoz.
Luxacin con avulsin de la epitrclea. Aplicar el criterio CRITOL para
descartar que la epitrclea est atrapada en la articulacin. Sospechare-
mos esta lesin si tras la reduccin de la luxacin el espacio articular sigue
aumentado y el movimiento es irregular o est limitado. Si se confirma el
atrapamiento intentaremos liberarla extendiendo el codo mientras el ante-
brazo est supinado. Si esto no funciona est indicada la ciruga.
Fractura de olcranon
Lesiones infrecuentes y pueden estar asociadas a fracturas del cuello
radial.
Fractura de epitrclea
Tratamiento:
Conservador: fracturas no desplazadas o con desplazamiento < 2-3
mm: frula posterior braquiopalmar a unos 30 de flexin durante 3-4
semanas.
Quirrgico: fracturas desplazadas.
Fractura de la cabeza y cuello del radio
Fundamentos bsicos. La osificacin de la epfisis proximal del radio se
desarrolla aproximadamente a los 4-5 aos. Gran parte del cuello del radio
es intracapsular.
Mecanismo de produccin. Cada con brazo hiperextendido y codo en
extensin, adems se aade un componente de valgo forzado. Generalmen-
te la principal fuerza deformante acta sobre la cabeza del radio transmi-
tindose luego al cuello.
Clasificacin. Segn Wilkins:
GRUPO I. Desplazamiento de la cabeza radial:
A. Fracturas en valgo:
Salter-Harris tipos I y II.
Salter-Harris tipo IV.
Metafisaria.
B. Fracturas asociadas a luxacin de codo (luxacin de la cabeza radial,
es rara la luxacin aislada, suele ser en el contexto de una luxacin
de codo):
Durante la reduccin: cabeza del radio inferior y posterior al cndi-
lo.
Durante la luxacin: cabeza del radio anterior al cuello radial.
GRUPO II. Desplazamiento del cuello radial.
A. Lesiones angulares (variantes de Monteggia tipo III).
B. Lesiones torsionales.
Tratamiento:
Fracturas:
Clasificacin de Wilkins: fractura tipos II, IV
y I de Salter-Harris (de izquierda a derecha).
Fractura radial durante la luxa-
cin de codo (cabeza radial
anterior al cuello radial).
Si angulacin < 30, aceptarla; comenzar la movilizacin al cabo de
1-2 semanas.
Si angulacin 30-60, recurrir a la manipulacin, pero aceptar los resul-
tados del mtodo cerrado.
Si angulacin > 60 o hay luxacin, efectuar una manipulacin y si
fracasa, reduccin percutnea, la tcnica de Metaizeau es un alterna-
tiva efectiva.
Luxacin de cabeza radial: reduccin abierta y fijacin con agujas de
Kirschner.
Tcnicas de manipulacin (bajo anestesia): hay varias, quizs las ms
inocuas sean la de Patterson y la de Israeli:
Mtodo de Patterson: adecuada relajacin; el ayudante sujeta el brazo
proximalmente, con una mano situada medialmente en codo y la otra sobre
el hmero distal. El cirujano aplica traccin con antebrazo en supinacin,
realiza varizacin y adems presiona con su pulgar directamente sobre la
cabeza radial para completar la reduccin.
Fracturas diafisarias de antebrazo
Epidemiologa. Fracturas muy frecuentes, terceras en frecuencia de
la extremidad superior (tras las distales de radio y las supracondleas de
hmero), representando el 13% de todas las fracturas peditricas. Pre-
dominio en varones (3/1). El 80% ocurre en nios mayores de 5 aos.
El pico de incidencia corresponde con el pico de velocidad cuando el
hueso est ms dbil debido a una disociacin entre el crecimiento seo
y la mineralizacin. Un 15% de casos presenta fractura ipsilateral supra-
condlea.
Mecanismo lesional. Suele ser indirecto al caer con el miembro supe-
rior hiperextendido, aadindose un componente rotacional que determi-
na la direccin de la angulacin:
Pronacin: lesin por hiperflexin (angulacin dorsal).
Supinacin: lesin por extensin (angulacin volar).
Tambin puede darse el mecanismo directo, impacto directo en la di-
fisis de alguno de estos huesos, sobre todo en el cbito.
Clasificacin. Descriptiva, segn localizacin (tercio proximal, medio
o distal), patrn (incompletas o en tallo verde y completas), desplazamien-
to y deformidad rotacional.
Diagnstico. Clnico: dolor, inflamacin y deformidad en antebrazo
bastante evidente. Siempre explorar mueca y codo para descartar lesin
de Monteggia o Galeazzi, respectivamente. La radiografa anteroposterior y
lateral es suficiente.
Funcin normal y objetivos del tratamiento. Facilitar la consolida-
cin en una posicin que permita la pronosupinacin normal (pronacin:
50-80, supinacin 80-120). Con unos 100 de rotacin del antebrazo se
realizan la mayor parte de actividades, tener en cuenta que una limitacin
de la pronacin se compensa ms fcilmente por la abduccin del hombro.
Tratamiento. Al contrario que en los adultos, donde estas fracturas
son quirrgicas, en los nios, el tratamiento ortopdico es el de eleccin:
la remodelacin es mayor si el nio es menor de 10 aos y cuanto ms dis-
tal sea la fractura.
Conservador:
Fracturas en tallo verde: histricamente se completaban para aumen-
tar el tamao del callo y prevenir la refractura, actualmente esto no
se recomienda y estas fracturas deben reducirse con rotacin del ante-
brazo de tal manera que la palma de la mano se dirija hacia el pex
de la fractura. As en fracturas con pex volar (mayora) secunda-
rias a una carga axial en supinacin, se debe pronar el antebrazo; por
otra parte, en fracturas con pex dorsal, se debe supinar el antebra-
zo. Inmovilizacin con yeso braquiopalmar moldeado en tres pun-
tos (tres puntos de fuerza aplicados con el yeso o frula; dos de los
puntos en las porciones proximal y distal de la extremidad, y un
tercer punto justo opuesto al vrtice) en dicha posicin unas 6-8
semanas (la refractura es muy frecuente).
Fracturas completas: se reducen mediante una combinacin de trac-
cin y rotacin, la aposicin en bayoneta es tolerable. Inmovilizacin
con yeso braquiopalmar moldeado en tres puntos durante 6-8 sema-
nas.
Quirrgico: fracturas abiertas, fracturas en pacientes prximos a la madu-
racin esqueltica, fracturas irreductibles, fracturas inestables tras la
Principio de apoyo en tres puntos: se estabi-
lizar la fractura cuando los tejidos blandos
que hacen de puente en la fractura acten
como bisagra bajo tensin.
reduccin, fractura luxacin de Monteggia con una cabeza radial ines-
table y una angulacin cubital residual, fracturas patolgicas (suele uti-
lizarse en enclavijado percutneo endomedular; en fracturas dobles
de antebrazo se enclavija el hueso ms desplazado y se evala la esta-
bilidad del otro con la pronosupinacin, enclavijndose ste si muestra
inestabilidad).
Complicaciones. Consolidacin defectuosa, refractura, sinostosis, sn-
drome compartimental, lesin vascular.
Fractura luxacion de Monteggia
Fractura de cbito proximal asociada a luxacin de la cabeza radial; la
fractura de cbito se localiza en la unin del tercio proximal con el medio.
Epidemiologa. El 0,4% de todas las fracturas de antebrazo, pico de
incidencia entre los 4-10 aos.
Principio. La cabeza del radio se luxa siguiendo una lnea trazada a tra-
vs del fragmento cubital distal. Incluso un ligero descenso del cbito puede
indicar una deformacin plstica del cbito y, posiblemente, una subluxa-
cin de la cabeza del radio.
Clasificacin. De Bado, basada en la direccin hacia donde se luxa la
cabeza del radio:
Tipo I: luxacin anterior de cabeza radial con fractura y angulacin ante-
rior del cbito. Por pronacin forzada.
Tipo II: luxacin posterior/posterolateral de cabeza radial con fractura
y angulacin posterior del cbito. Carga axial en antebrazo con codo
flexionado.
Tipo III: luxacin anterior/anterolateral de la cabeza radial con fractura
metafisaria del cbito. Por abduccin forzada del codo.
Tipo IV: luxacin anterior de cabeza radial con fractura al mismo nivel
del tercio proximal de cbito y radio. Por pronacin forzada ms fallo
de la difisis del radio.
Tipo I Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tratamiento
Reduccin cerrada. El mecanismo para la reduccin es bsicamente igual
al que se emplea para reducir la fractura del cbito, esto es, traccin en
el eje; adems aadimos supinacin presionando sobre la cabeza radial
en los tipos de Monteggia anterior y lateral.
Si no se logra reducir la cabeza del radio, o no es posible mantener la
reduccin, hay que practicar un enclavamiento del cbito.
Si con el enclavamiento no se puede reducir la cabeza, practicar una
reduccin abierta.
Fractura distal de cbito y radio
Generalidades. Las fracturas del antebrazo en los nios son las fractu-
ras de huesos largos ms frecuentes, aproximadamente el 40% de todas las
fracturas peditricas. Las regiones distales del cbito y del radio son las loca-
lizaciones ms frecuentes. Son tres veces ms frecuentes en varones, secun-
darias a actividades recreativas o deporte. Pueden aparecer a cualquier edad,
siendo ms frecuentes durante el brote de crecimiento de la adolescencia.
Mecanismo de produccin. Habitualmente mecanismo directo al caer-
se con la mano y mueca extendida, como medida de proteccin.
Diagnstico. Clnico: dolor en antebrazo distal, dolor a la palpacin
sobre el foco de fractura y limitacin de movilidad de mueca y mano. La
deformidad depende del grado de desplazamiento de la fractura. Las radio-
grafas estndar suelen ser diagnsticas. Son frecuentes las fracturas aso-
ciadas de codo y mano. Un traumatismo directo o una cada con la mue-
ca y la mano flexionada ocasionalmente puede provocar un desplazamiento
volar del fragmento distal.
Clasificacin. Las fracturas metafisarias son las ms frecuentes, segui-
das de las epifisilisis; en cualquiera de estos dos tipos de lesiones el frag-
mento distal se encuentra en extensin. La clasificacin general es la siguien-
te:
Fracturas fisarias o epifisilisis: radio distal o cbito distal.
Fractura metafisaria distal (radio o cbito): rodete, tallo verde, fracturas
completas.
Fractura-luxacin de Galeazzi: desplazamiento dorsal o volar.
Fractura metafisaria distal completa de cbito y radio Fractura epifisilisis grado II
Tratamiento
Fracturas en rodete o completas no desplazadas. Yeso antebraquial
durante 3-4 semanas segn la edad del nio.
Fracturas desplazadas, incluyendo epifisilisis grados I y II. Reduccin
cerrada, bajo sedacin e incluso anestesia general. La mayora de estas
fracturas tienen un desplazamiento dorsal y proximal de la epfisis
con una deformidad en extensin de angulacin volar. La maniobra
de reduccin (ver dibujo) se lleva a cabo bajo distraccin suave (1), pri-
mero aumentamos la deformidad para desimpactar los fragmentos hasta
llegar a ms de 90 (2) y luego flexionamos la epfisis distal, carpo y
mano sobre la metfisis proximal (3). El periostio dorsal intacto sirve
de tirante facilitando la reduccin y la estabilizacin de la fractura (4):
A continuacin se inmoviliza con yeso braquiopalmar moldeado en tres
puntos. A las 3-4 semanas se cambia a yeso antebraquial. La aposicin
en bayoneta es tolerable si se corrigen la rotacin y la angulacin. Debe
realizarse un control radiolgico a los 7-10 das para asegurarnos de que
no se ha reproducido la deformidad.
Epifisilisis grados I o II desplazadas y metafisarias, con marcada tume-
faccin de los tejidos blandos volares y neuropata del mediano o con
fracturas ipsilaterales del codo y del radio: reduccin cerrada y fijacin
percutnea con agujas de Kirschner de pequeo calibre transfisarias en
las epifisilisis, o bien agujas transestiloideas en las fracturas metafisa-
rias.
Epifisilisis grados I y II irreductibles, fracturas abiertas, fracturas aso-
ciadas a sndrome de tnel carpiano o un sndrome compartimental
agudo, epifisilisis grados III o IV desplazadas (> 1 mm) o las fractu-
ras equivalentes a la triplanar de tobillo: reduccin abierta.
Fractura luxacin de Galeazzi. Rara lesin en nios, pico de inciden-
cia entre los 9-12 aos. Presentan una mayor tasa de xito con trata-
miento no quirrgico que las lesiones similares en los adultos. En los
Maniobra de reduccin
nios, la fractura distal de radio es generalmente una fractura en tallo
verde, estable tras la reduccin e inmovilizacin con yeso braquiopal-
mar en supinacin para reducir la luxacin de la radiocubital distal. En
adolescentes el tratamiento es similar al adulto.
Lmites de deformidad aceptable:
Epifisilisis: gran capacidad de remodelacin, se acepta hasta un 50%
de desplazamiento si al menos quedan 1,5 aos de crecimiento.
Metafisarias distales:
Remodelacin angular: excelente capacidad; si quedan al menos 5 aos
de crecimiento, se aceptan hasta 30-35 en el plano sagital y 10 en el
plano coronal. Otros autores aceptan hasta 15 de angulacin inicial
y 1 cm de acortamiento en nios de hasta 14 aos de edad y nias
de hasta 12 aos. En cualquier caso, aunque la remodelacin no llegue
a ser completa, el resultado cosmtico y funcional suele ser bueno.
Posicin en bayoneta: excelente remodelacin en nios hasta los
12 aos.
Complicaciones. Consolidacin defectuosa, cierre fisario, sndrome
de impactacin cubitocarpiano, desgarros del complejo fibrocartilaginoso
triangular, desplazamiento secundario, refractura, neuropata, sndrome del
tnel carpiano.
Lesiones de la mano
La mayora tras accidentes domsticos o recreacionales, afecta sobre
todo a las partes blandas.
Lesiones de partes blandas
Lesiones nerviosas. Deben ser reparadas mediante tcnicas microqui-
rrgicas, los resultados son excelentes, superiores a los de los adultos.
Lesiones por aplastamiento en la punta de los dedos. Lesiones fre-
cuentes en la edad infantil. El tratamiento es conservador. Son tiles los
lavados domiciliarios dos veces al da, sumergiendo la punta del dedo en
una mezcla de suero, betadine y agua oxigenada.
Amputacin de la punta del dedo. Lesiones muy frecuentes (sobre
todo al trillarse con puertas). El tratamiento en la mayora de los casos se
realiza dejando la herida abierta y curacin por segunda intencin. Siempre
debera intentarse la sutura de la punta del dedo, pues en los nios pueden
esperarse excelentes resultados.
Laceraciones tendinosas. Est indicado reparar todas las lesiones pri-
mariamente e inmovilizar tres o cuatro semanas. Los resultados suelen ser
satisfactorios.
Amputaciones digitales. En general debe siempre intentarse el reim-
plante, dos tercios de los dedos reimplantados en nios sobreviven.
Fracturas de la mano
Son frecuentes y potencialmente serias, pues pequeas deformidades
pueden producir impotencia funcional.
Principios generales: en bebs con fracturas digitales debe descartarse
abuso infantil. Vigilar el desplazamiento de la fractura, especialmente en
fracturas de falange proximal y distal. Vigilar siempre la malrotacin (cas-
cada digital y alineacin de uas con la flexin de los dedos) y evitar sobre-
estimar la capacidad de remodelacin.
Indicaciones de reduccin abierta: luxaciones irreductibles y fracturas
articulares de pequeas articulaciones.
Fracturas de los metacarpianos
Diafisarias. Comprobar la rotacin de los dedos con la flexin de los
mismos; reduccin cerrada y valorar fijacin con agujas en fracturas ines-
tables. Inmovilizacin con frula posterior en posicin funcional.
Cuello. Fracturas por flexin (del boxeador), aceptan hasta una angu-
lacin de 45, sobre todo en el quinto metacarpiano (si es mayor, reducir e
inmovilizar en posicin funcional).
Base del primer metacarpiano. Pueden ser extraarticulares o intraarticula-
res (de Bennett o de Rolando). El tratamiento de estas ltimas es quirrgico.
Fracturas de falanges
Epifisilisis de la falange proximal. Lesiones frecuentes. Suele ser tipo
II (fractura ms frecuente de la mano infantil). Se reduce de forma cerrada
(utilizando un lpiz o un instrumento similar que nos sirva de fulcro para
ejercer la reduccin) o abierta si son de tipo S-H III o IV. Explorar la rota-
cin en flexin de dedos. Utilice una fijacin interna si es inestable.
Epifisilisis de las falanges media y distal. Son ms raras, pero pue-
den producir detencin del crecimiento y deformidad.
Fracturas diafisarias. Realizar radiografas anteroposteriores y laterales
puras para asegurar el grado de alineacin. Se alinean y fijan internamente
si son inestables.
Maniobra de reduccin de fractura
epifisilisis tipo II de falange proximal
utilizando lpiz como fulcro.
Dedo en martillo. Puede aparecer en las epifisilisis S-H tipo I en el nio
pequeo y a menudo en las S-H tipo III en el adolescente. Se reducen en
hiperextensin y se estabilizan con una frula digital. Las epifisilisis S-H
tipo III requieren reduccin anatmica.
Fracturas del penacho falngico. Se asocian frecuentemente a lesio-
nes por aplastamiento. En caso de fractura abierta, debe tratarse con anti-
biticos, lavado exhaustivo y seguimiento. El resultado est determinado
por el estado de las partes blandas. Las complicaciones incluyen osteomie-
litis y lesiones ungueales.
Fracturas del carpo
Fractura de escafoides. Lesiones infrecuentes en nios. La ms frecuen-
te del carpo. Diagnstico difcil (esqueleto cartilaginoso, varios centros de
osificacin escafoideos, etc.).Dolor y tumefaccin en tabaquera anatmica
tras cada con apoyo de la mano con hiperextensin de mueca, proyec-
ciones de escafoides. Dos tercios de estas fracturas ocurren en el tercio dis-
tal. Un 12% pasan desapercibidas Tratamiento: espica de pulgar (yeso o
frula antebraquiopalmar con la mueca en dorsiflexin y desviacin radial,
incluyendo la articulacin MCF del pulgar, dejando la IF libre) 6-8 semanas.
Otras fracturas del carpo. Fracturas del hueso grande, trapecio, gan-
choso y trapezoide son muy raras en nios. La mayora se tratan median-
te inmovilizacin con escayola.
LESIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
Cadera dolorosa infantil
Epifisilisis proximal de fmur
Epidemiologa. Afecta a varones en un 60% de casos. Predominio en
la raza negra. Sobre todo cadera izquierda (bilateral en un 35% de casos,
Displasia de la cadera
en desarrollo
Dolor + limitacin de la rotacin interna
Neonato con factores
de riesgo (antec. familiares,
parto en podlica, etc.
Sinovitis transitoria
vs artritis sptica
Nio 3-6 aos
con infeccin
reciente
Perthes
Nio 4-9 aos
sin antecedentes
Epifisilisis proximal
de fmur
Nio 10-15 aos
obesos o
endocrinopata
pudiendo aparecer al mismo tiempo o dentro de los primeros 18 meses tras
el episodio inicial). Causa ms frecuente de coxalgia en la adolescencia.
Tiene lugar en la poca de crecimiento rpido (10-14 aos), ocurriendo
en varones entre 13-15 aos y en nias entre 12-13 aos (unos 2 aos
antes).
Mecanismo de produccin. Etiologa incierta y probablemente multi-
factorial. Parece haber factor hormonal, pues se relaciona con el denomina-
do sndrome adiposogenital de Frhlich (nios obesos con escaso desarro-
llo de caracteres sexuales secundarios), alteraciones metablicas como
hipotiroidismo o tratamiento con hormona de crecimiento exgena. La causa
se cree que es la combinacin de una mayor verticalidad de la fisis junto
con una retroversin del cuello femoral (ms frecuente en la obesidad) y
la vulnerabilidad biolgica de la fisis en el adolescente.
Diagnstico. Clnico: el prototipo es un preadolescente obeso que acude
a urgencias con coxalgia y limitacin de rotacin interna. A menudo no hay
coxalgia y refiere dolor en la rodilla (el nervio femoral se irrita en la cadera
y se refiere a la rodilla), por tanto, siempre explorar caderas ante un nio
con dolor en rodillas. Puede adoptar postura antilgica de cadera, con fle-
xin, aduccin y rotacin externa de la misma. Radiolgico: fundamental
realizar dos proyecciones, anteroposterior y axial en posicin de rana o de
Lauestein; en la anteroposterior observamos el signo de Trethowan (con-
siste en que la lnea de Klein, que prolonga la cortical superior del cuello
femoral cortando siempre el ncleo epifisario de la cabeza, no lo corta). En
la axial observaremos perfectamente el desplazamiento, que suele ser pos-
teroinferior.
Clasificacin. La clasificacin ms importante a la hora del tratamien-
to es la que divide a las epifisilisis en estables (el nio puede apoyar) e
inestables (el nio no puede apoyar).
Tratamiento. El tratamiento de urgencia est indicado ante una epifi-
silisis aguda inestable, realizndose la reduccin suave en quirfano si est
desplazada y fijndose el ncleo epifisario con agujas de Kirschner o torni-
llos canulados. Realizar seguimiento radiogrfico de las dos caderas: la fija-
cin profilctica de la cadera sana es controvertida, aceptndose en nios
con claros factores predisponentes. En casos crnicos no est indicado la
manipulacin intempestiva, siendo preferible la fijacin in situ, corrigindo-
se posteriormente las secuelas (osteotomas, etc.).
Fracturas avulsin de la pelvis
Epidemiologa. Relativamente frecuentes, sobre todo de la espina ila-
ca anteroinferior (recto anterior), trocnter menor (psoas) y espina ilaca
anterosuperior (sartorio). Las avulsiones del trocnter mayor (abductores)
y tuberosidad isquitica (isquiotibiales) son menos frecuentes pero ms
serias. Pueden ser agudas o por estrs (traumatismos repetidos).
Diagnstico. En lesiones crnicas, el diagnstico diferencial es con
tumores o infecciones. La localizacin del dolor, las imgenes radiogrficas
y la mejora tras el reposo, ayudan en el diagnstico.
Tratamiento. Conservador mediante reposo. En avulsiones isquiticas supe-
riores a 1 cm debe considerarse la reposicin para evitar asimetras o pseudo-
artrosis. La fractura avulsin del trocnter mayor debe ser reducida y fijada.
Fractura diafisaria de fmur
Epidemiologa. Fractura diafisaria de hueso largo ms frecuente en trau-
matologa peditrica de urgencias. Supone el 1,6% de todas las fracturas del
nio. Varones: 2,6:1; bimodal: 2-4 aos y preadolescentes. En nios no
deambulantes (<1 ao) el 80% suponen malos tratos. En adolescentes, ms
del 90% son secundarias a accidentes de trfico.
Mecanismo lesional. Directo: ms frecuente, secundario a accidentes
de trfico, cadas o mal trato. Indirecto: por un mecanismo de giro. Patol-
gicas: osteognesis imperfecta, artrogriposis, fibroma no osificante, quistes
seos, tumores.
Clasificacin. Descriptiva.
Diagnstico. Clnico: en caso de alta energa, valoracin del politrau-
matizado, dolor, deformidad e impotencia funcional evidentes. Exploracin
neurovascular fundamental; siempre explorar cadera y rodilla ipsilateral.
Valorar posible trada de Waddell: lesin cerebral, lesin intraabdominal o
intratorcica y fractura de fmur. Descartar sndrome compartimental. Radio-
lgico: anteroposterior y lateral de fmur. RMN y gammagrafa sea para
confirmar lesiones ocultas como fracturas en rodete, no desplazadas o frac-
turas de estrs.
Tratamiento. Segn la edad y el mecanismo lesional, en general se acep-
ta lo siguiente:
Recin nacidos-2 aos: yeso pelvipdico o arns de Pavlik (algunos
autores defienden el uso de la traccin al cnit, es decir, con su pro-
pio peso, los primeros das antes de colocar el yeso en quirfano, para
saber si est bien colocada, debemos poder pasar nuestra mano sin obs-
tculo entre las nalgas del nio y la cama).
2-6 aos:
< 2 cm de superposicin: yeso pelvipdico.
> 2 cm de superposicin: traccin esqueltica en fmur distal 90-
90 (90 de flexin de cadera y rodilla) durante 3 semanas, seguida
de un yeso pelvipdico.
Politraumatizado y fractura abierta: fijador externo.
6-15 aos: reduccin cerrada y fijacin percutnea con clavos elsticos
endomedulares.
>15 aos: similar a un adulto (enclavado endomedular fresado evitan-
do la fosita piriforme por el riesgo de necrosis avascular de la cabeza
femoral).
Fracturas de la rodilla
Fracturas de tuberosidad tibial
Aparecen al final del crecimiento cuando la fisis es incapaz de aguan-
tar la carga tensil en el adolescente.
Clasificacin: Ogden diferencia tres tipos, aadiendo una cuarta
categora: la rotura del tendn rotuliano. Cada tipo se subdivide en
dos subtipos, dependiendo de la severidad del desplazamiento y con-
minucin:
Tipo I: fractura a travs del mismo centro de osificacin.
Tipo II: trazo fracturario ms anterior puenteando el centro de osifica-
cin y englobando parte de la epfisis proximal tibial.
Traccin al cnit
Yeso pelvipdico (espica)
Tipo III: el trazo fracturario engloba la tuberosidad y toda porcin ante-
rior llegando a la articulacin (por debajo de los meniscos).
Tratamiento:
Tipos I y II: inmovilizacin con yeso inguinopdico con la rodilla en
extensin. La fractura desplazada severamente puede requerir reduc-
cin y fijacin para evitar una prominencia residual incapacitante.
Tipo III: requieren reduccin abierta y fijacin interna.
Fracturas rotulianas
Las fracturas de la rtula tienen una gran variedad de formas:
Fracturas transversas: si estn desplazadas se reducen anatmicamen-
te y se fijan con agujas sujetas con bandas de tensin, tal y como se
hace con los adultos.
Fracturas marginales: pueden ocurrir en los lados medial, superior o late-
ral de la rtula. Normalmente slo se desplaza un pequeo borde seo,
pero el fragmento de cartlago es habitualmente grande. El tratamiento
para este tipo de fractura es la inmovilizacin inguinopdica con rodi-
lla en extensin durante 4-6 semanas.
Fractura arrancamiento: se caracteriza por avulsin del tendn rotulia-
no del polo distal de la rtula. Como el fragmento incluye cartlago, ste
es considerablemente mayor que el defecto radiogrfico. A veces se
necesita una resonancia magntica para mostrar la existencia de la lesin.
El tratamiento es quirrgico.
Fracturas tibiales
Fracturas del nio que empieza a caminar toddler fracture
Se dan tpicamente en nios de entre 1 y 4 aos de edad tras un mni-
mo traumatismo. El mecanismo es por una rotacin externa del pie con la
rodilla fija, produciendo un fractura espiroidea de tibia. Diagnstico: prin-
cipalmente de sospecha ante un nio que no camina y refiere dolor en la
pierna; en ocasiones la lnea de fractura no puede verse en las radiografas
hasta los 7-10 das (se observa la neoformacin peristica) y se hace nece-
saria la realizacin de una gammagrafa sea (raras veces se realiza, pues
suele confirmarse radiolgicamente a partir de la primera semana).
Tratamiento: inmovilizacin con frula posterior inguinopdica duran-
te 3 semanas y posteriormente una botina de yeso u ortesis que permita
carga otras dos semanas (importante avisar a los padres que el nio puede
permanecer con cierta cojera durante algunas semanas tras la fractura).
Fracturas cerradas de difisis tibial
Dentro de este grupo encontramos las siguientes:
Fracturas tibiales aisladas: son ms frecuentes en el tercio distal. Tra-
tamiento: reduccin e inmovilizacin del miembro inferior con la rodilla en
flexin de 30. Siempre hay que comprobar que la rotacin sea correcta (la
desviacin en varo suele ser frecuente debido a que el peron est intacto).
Fracturas de tibia y peron: son ms fciles de manejar que las tibia-
les aisladas.
Tratamiento:
Conservador: hay que evitar el acortamiento excesivo y tener en cuen-
ta que la angulacin en varo se corrige mejor que la deformidad en valgo.
Se debe de moldear la escayola de tal forma que se corrijan las deformi-
dades que pasen de 5-10.
Quirrgico: puede necesitarse la fijacin quirrgica de las fracturas de
la tibia en el adolescente si la longitud o la alineacin no pueden tra-
tarse satisfactoriamente mediante inmovilizacin con una frula. Exis-
ten bsicamente dos mtodos para la fijacin quirrgica: la fijacin intra-
medular flexible (mejores resultados cosmticos con cicatrices mnimas
y buena fijacin) y la fijacin externa.
Lesiones ligamentarias y meniscales de la rodilla
Exploracin
Lesiones graves de partes blandas: sugieren la posibilidad de lesiones
ocultas de hueso, cartlago o ligamentos. Puede ser necesario realizar
una resonancia magntica para averiguar la extensin de la lesin.
Estudios de imagen: incluirn radiografas AP y laterales. Se deben aa-
dir proyecciones especiales y estudios de resonancia magntica ante la
sospecha de lesiones ligamentosas o meniscales. Hay que tener en cuen-
ta que la resonancia magntica es menos fiable en nios pequeos por-
que son ms comunes las malformaciones congnitas. Cuando existan
mltiples lesiones, la resonancia magntica tambin es de gran utilidad.
Cuerpos extraos: suelen penetrar cuando el nio se cae. El cuerpo
extrao puede verse fcilmente o requerir pruebas especiales de imagen
como ecografa o resonancia magntica que demuestren objetos radio-
transparentes. Habr que retirar cualquier cuerpo extrao de dentro de
la articulacin.
Fracturas de difisis femoral o tibial: pueden asociarse a lesiones liga-
mentosas de la rodilla o lesiones fisarias.
Hemartros: es a menudo un indicador de una lesin importante de la
rodilla. La presencia de grasa en el aspirado es compatible con una frac-
tura osteocondral. Un hemartros o una lesin severa de la rodilla puede
ser una indicacin de una exploracin artroscpica.
Artroscopia: est indicada si tras un hemartros persisten los sntomas
en la rodilla. Los hallazgos ms frecuentes de una artroscopia inclu-
yen lesiones meniscales y ligamentosas, evidencia de luxacin rotulia-
na y fracturas osteocondrales.
Lesiones meniscales
Las lesiones meniscales son cada vez ms frecuentes ya que los nios
hacen cada vez ms deporte. En la actualidad cada vez es ms fcil la demos-
tracin de este tipo de lesiones gracias a las mejoras en tcnicas tales como
la resonancia magntica y la artroscopia. Las lesiones meniscales aumen-
tan con la edad. En los nios jvenes, las roturas normalmente se asocian
a un menisco externo discoideo.
Lesiones de los ligamentos colaterales
Clnica: cursan con dolor localizado, inflamacin sobre el ligamento afec-
to e inestabilidad. Se debe excluir una fractura fisaria como causa posible de ines-
tabilidad. Como pruebas complementarias diagnsticas tenemos: la radiografa
en carga (normalmente es diagnstica) y otros estudios de imagen menos fia-
ble para lesiones meniscales o del ligamento cruzado anterior. Pueden aparecer
juntas lesiones meniscales y de los ligamentos cruzados anterior y posterior.
Tratamiento:
El tratamiento agudo en los grados 1 y 2 es la inmovilizacin.
El tratamiento de las lesiones del grado 3 en el adolescente es contro-
vertido. Hay que valorar la reparacin del ligamento cuando las lesio-
nes sean mltiples o muy graves y/o cuando se planifique un regreso
a las actividades.
Lesiones de los ligamentos cruzados
Estas lesiones son cada vez ms frecuentes en los atletas inmaduros,
especialmente entre las chicas. Hay que sospecharla si persisten los snto-
mas y si los signos fsicos son constantes. Es frecuente que existan lesio-
nes meniscales asociadas.
Tratamiento: el tratamiento conservador es a menudo intil y la recons-
truccin ser necesaria si el paciente desea regresar a las actividades que
realizaba antes de la lesin.
Luxacin rotuliana
Las luxaciones agudas de la rtula aparecen en adolescentes con lesio-
nes en flexin y valgo, y son ms frecuentes en individuos con alteracio-
nes anatmicas que hacen que la rtula sea menos estable. Estas alteracio-
nes incluyen una escotadura poco profunda, rodilla en valgo o mala
alineacin rotacional. Los individuos con laxitud ligamentosa suelen ser ms
propensos a la luxacin, pero es menos frecuente que sufran fracturas oste-
ocondrales.
Exploracin:
En aproximadamente el 40% de los casos aparecen fracturas osteocon-
drales asociadas. El lugar de la fractura vara. Las radiografas anteropos-
terior, lateral y de la escotadura muestran a menudo las lesiones. La
resonancia magntica puede demostrar inflamacin y erosiones en el
cndilo femoral y fracturas en el retinculo medial. La artroscopia demos-
trar las lesiones y permitir un tratamiento precoz.
Tratamiento:
Reduccin de urgencia: extensin progresiva de la rodilla al tiempo que
empujamos la rtula hacia medial, notndose un chasquido seco al
reducirse. Podemos opcionalmente aspirar el hemartros e infiltrar con
5 cc de anestsico intraarticular antes de la reduccin. Posteriormente
inmovilizacin con calza de yeso o frula inguinopdica con rodilla
en unos 20 de flexin unas tres semanas.
Artroscopia: es la ms invasiva, pero la apropiada si se observa o se
sospecha un fragmento osteocondral. Hay que retirar los pequeos
fragmentos osteocondrales y recolocar y fijar los fragmentos gran-
des.
Fracturas de tobillo
Epidemiologa. Representan el 25-38% de las epifisilisis, supera-
das slo por el radio distal. Ms de la mitad de las lesiones ocurren
durante la prctica deportiva. Los esguinces y lesiones ligamentarias son
raros, debido a que los ligamentos son ms fuertes que el hueso en este
perodo.
Diagnstico. Clnicamente observamos a un nio con el tobillo tume-
facto que le duele al cargar o caminar. Radiolgicamente procedemos a rea-
lizar radiografa anteroposterior, lateral y de mortaja (20 de rotacin inter-
na) del tobillo.
Fracturas especficas de la edad infantil
Fracturas epifisilisis (ver tema especfico), fractura de Tillaux juvenil.
fractura triplanar.
Fractura de Tillaux juvenil
Se trata de una epifisilisis grado III del borde anterolateral de la tibia
secundaria a una fuerza de rotacin externa que hace que el ligamento tibio-
peroneo anterior arranque su insercin sea.
Epidemiologa. Ocurre tpicamente entre los 12 y 14 aos, cuando las
porciones central y medial de la tibia ya se encuentran unidas a la difisis,
permaneciendo la porcin externa an sin unirse durante un promedio de
18 meses.
Diagnstico. Clnico y radiolgico. La TAC ayuda a distinguirla de la
fractura triplanar.
Tratamiento:
Conservador. La maniobra de reduccin consiste en traccin suave, rota-
cin interna y presin directa sobre el borde anterolateral de la tibia.
Si es satisfactoria, se coloca una inmovilizacin inguinopdica con rodi-
lla flexionada a 20 y pie en ligera rotacin interna durante 3 sema-
nas, y botina de yeso de carga otras 3 semanas.
Quirrgico. Fracturas inestables (fijacin con agujas tras la maniobra
anterior) y fracturas desplazadas > 2 mm e irreductibles (reduccin abier-
ta y fijacin interna).
Fractura triplanar
Fractura en los tres planos: transverso, coronal y sagital. El mecanis-
mo ms frecuente implicado es la rotacin externa del pie y tobillo. Se
explica por la forma de fusionarse de la tibia distal: de central a antero-
medial, luego posterolateral y, finalmente, lateral. Suele acompaarse de
fractura de peron oblicua, a unos 4-6 cm de la punta del malolo pero-
neo.
Diagnstico. Clnico y radiolgico; la TAC es la prueba de eleccin
en la definicin de estas fracturas.
Clasificacin. Se han descrito dos patrones:
Fractura en dos partes: medial, fragmento coronal posteromedial y late-
ral, fragmento coronal posterolateral.
Fractura en tres partes: fragmento similar al Tillaux; otro fragmento que
incluye la fisis con una espica posterolateral de la metfisis y el rema-
nente de la metfisis distal de la tibia.
Fractura de Tillaux
Tratamiento:
Conservador. Fracturas no desplazadas: inmovilizacin inguinopdica
con rodilla a 20 de flexin durante 3-4 semanas y botina de yeso de
carga otras 3 semanas (til realizar TAC para verificar reduccin ade-
cuada).
Quirrgico. Desplazamiento articular > 2 mm (intentar reduccin cerra-
da y fijacin percutnea, y si falla, reduccin abierta y osteosntesis).
Fracturas del pie
Fracturas de astrgalo
Epidemiologa. Extremadamente raras en nios. La mayora a travs del
cuello del astrgalo.
Mecanismo lesional. Dorsiflexin forzada tras accidente de alta ener-
ga (trfico), suele producir fractura de cuello, que es extraarticular. Las frac-
turas de la cpula astragalina y del cuerpo son muy raras.
Diagnstico. Clnico: dolor severo al cargar peso con la extremidad afec-
tada, movilidad activa y pasiva dolorosa y tumefaccin en cara anterior de
tobillo y retropi. Radiolgico: radiografa anteroposterior, lateral y de mor-
taja de tobillo (20 de rotacin interna); radiografa anteroposterior y obli-
cua del pie. Proyeccin de Canale: ideal para visualizar el cuello del astr-
galo; con el pie en equino y pronado 15, se dirige el tubo de rayos 15 hacia
ceflico.
Clasificacin. Descriptiva (localizacin, angulacin, desplazamiento,
luxacin asociada subastragalina, astragaloescafoidea o de tobillo, patrn).
Tratamiento:
Conservador. Fracturas no desplazadas: consta de una inmovilizacin
con yeso inguinopdico con rodilla a 20 de flexin, para evitar que el
nio apoye. Se mantiene de 6 a 8 semanas y posteriormente una boti-
na de yeso de carga durante otras 2-3 semanas segn evolucin.
Quirrgico: indicado en fracturas desplazadas (> 5 mm de desplaza-
miento o > 5 de mala alineacin en la radiografa anteroposterior). Es
una urgencia si se asocia cualquier tipo de luxacin. La maniobra de
reduccin en caso de fracturas con mnimo desplazamiento (tipo II)
consiste en realizar flexin plantar del antepi con eversin o inversin
Fractura triplana en 2 partes
del retropi, segn la direccin del desplazamiento. Posteriormente se
puede optar por el tratamiento conservador o bien realizar una fijacin
percutnea si la reduccin es inestable.
Complicaciones agudas. La principal complicacin a corto plazo es la
necrosis avascular del astrgalo, cuyo porcentaje aumenta con el tipo frac-
turario (42% en tipo II y > 90% en tipos III y IV). De ah la importancia de
la reduccin precoz.
Fractura de calcneo
Epidemiologa. Lesin rara que suele afectar a nios mayores de 10 aos
y adolescentes. La mayora suele ser extraarticular, afectando a la apfisis o
tuberosidad. Por la presencia de cartlago de crecimiento se disipan las fuer-
zas deformantes, por lo que los patrones clsicos de fractura que observa-
mos en los adultos son menos frecuentes. Un tercio de estas fracturas se
asocia a otras lesiones a tener en cuenta, como fracturas vertebrales y lesio-
nes ipsilaterales de los miembros (meseta tibial, fmur, pelvis).
Mecanismo lesional. Tras cada o salto desde una altura.
Diagnstico. Clnico: incapacidad para la deambulacin con tumefac-
cin y deformidad del taln. Exploracin neurovascular. Explorar siempre
columna lumbar y miembros inferiores (pelvis, caderas, rodillas). Radiol-
gico: suele bastar con una radiografa lateral y axial de calcneo; la TAC
es la prueba de eleccin para fracturas intraarticulares (planificacin quirr-
gica).
Tratamiento:
Conservador. Fracturas extraarticulares y fracturas intraarticulares no
desplazadas: frula posterior corta hasta que ceda la inflamacin (7-10
das) y posteriormente vendaje compresivo. Mantener unas 6-8 sema-
nas en descarga.
Quirrgico. Fracturas articulares desplazadas, especialmente en nios
mayores de 9-10 aos y adolescentes. En nios pequeos, las peque-
as incongruencias articulares se remodelan bastante bien.
Fracturas de metatarsianos
Frecuentes en nios; incidencia verdadera desconocida. El mecanismo
lesional suele ser indirecto, tras giro violento del antepi o carga axial sobre
el tobillo en flexin plantar.
Consideraciones anatmicas. Las fracturas de estrs son menos fre-
cuentes que en adultos (2% frente a 14%) y las fracturas de cuello son ms
frecuentes. El 2 metatarsiano constituye la clave en la restauracin del arco
metatarsal. Es importante distinguir la fractura del 5 metatarsiano del cen-
tro de osificacin secundario de la apfisis; radiolgicamente, la fractura
suele ser perpendicular al eje mayor del metatarsiano, mientras que el cen-
tro de osificacin suele estar paralelo a dicho eje, siendo adems redon-
deado y no aparece hasta los 8 aos de edad, unindose a la difisis a los
12 aos en nias y 15 aos en nios. Tambin hay que hacer diagnstico
diferencial con el os vesalianum (hueso sesamoideo proximal a la insercin
del peroneo lateral corto) que tambin presenta bordes redondeados.
Tratamiento:
Conservador. De eleccin en nios; inmovilizacin con frula posterior
suropdica hasta que ceda la inflamacin y posterior botina de yeso
3-4 semanas segn edad y evolucin. Las fracturas de Jones verdade-
ras (a nivel de la unin metafisodiafisaria) tiene ndices de consolida-
cin ms altos en nios que en adultos, por lo que puede optarse por
un tratamiento ortopdico. Las fracturas de estrs se tratan con una
botina de yeso de carga 2-3 semanas.
Quirrgico. Fracturas inestables, consideradas aquellas muy desplaza-
das, sobre todo del primer y quinto metatarsiano.
Fracturas de falanges
Raras; incidencia verdadera desconocida. Tras impacto directo o cada
de objetos pesados.
Tratamiento. Conservador de eleccin en la gran mayora, sindactilia
al dedo vecino durante 2 semanas, permitiendo el apoyo. Quirrgico en
caso de severa incongruencia articular o fractura desplazada inestable de la
primera falange.
BIBLIOGRAFA
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12. Orthopedic Physical Asessment. David J. Magee. 4 ed. Saunders, 2002.
13. Ortopedia Clnica Peditrica. Tachdjian. Ed.Mdica Panamericana, 1999.
14. Ortopedia Peditrica. Staheli. Marbn Libros S.L. 2003.
15. Patologa del antepi. Antonio Viladot. 4 ed. Springer-Verlag Ibrica, 2001.
16. Tratado de Patologa Quirrgica. Piulachs. Ed.Toray, Barcelona. 1971.
17. Tratamiento prctico de fracturas. Mcrae y Esser. Elsevier. 2003.
INTRODUCCIN
Motivo de consulta frecuente, un 20% de la poblacin lo presenta en
su vida.
Urticaria: lesiones cutneas eritematohabonosas de tamao variable,
generalmente bien circunscritas, localizadas o generalizadas, pruriginosas
y que se blanquean a la presin. Evoluciona en 24-48 horas sin secuela pero
pueden aparecer otras nuevas en diferentes localizaciones. Aguda: < 6 sema-
nas; crnica: > 6 semanas.
Angioedema: tumefaccin en dermis profunda y tejido subcutneo, no
pruriginoso, pero que puede causar sensacin de opresin y/o quemazn.
Distribucin asimtrica. Afecta a regin periorbitaria, labios, lengua, geni-
tales y zonas distales de extremidades pudiendo afectarse tambin el trac-
to respiratorio y digestivo. Puede coincidir con urticaria en el 39% de casos.
Anafilaxia: reaccin aguda de afectacin multiorgnica y causa inmu-
nolgica, que pone en peligro la vida del paciente. Afecta a varios rga-
nos (mnimo dos). Comienza en los 30 minutos siguientes a la exposicin
(15 minutos pico mximo), pero puede retrasarse 60-120 minutos y expe-
rimentar una recrudescencia en 4-8 horas.
PATOGENIA
Liberacin por parte de basfilos y mastocitos de mediadores inflama-
torios, principalmente la histamina, por medio de IgE, activacin del com-
plemento u otros mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos.
ETIOLOGA
Infecciones: los virus son la causa ms frecuente de urticaria (adenovi-
rus, VEB, enterovirus, etc.), bacterias (estreptococo), parsitos, etc.
Alimentos: leche de vaca, huevo, pescado, frutos secos, legumbres,
marisco, etc. causa ms frecuente de anafilaxia.
Medicamentos: betalactmicos, AAS, carbamacepina, vacunas, etc.
Aeroalergenos: polen, caros, etc.
28
Urticaria, angioedema
y anafilaxia
Picaduras de insectos.
Contacto: plantas, ltex, etc.
Agentes fsicos: fro, calor, presin, ejercicio, dermografismo, etc.
Enfermedades sistmicas: LES, tumores, mastocitosis, etc.
Trastornos genticos.
Psicgena.
CLNICA
Urticaria y angioedema: lesiones ya descritas.
Anafilaxia:
Prodrmicas: prurito palmo-plantar, pabellones auriculares, prurito
nasal, estornudos, parestesias, intranquilidad, malestar general.
Cutneos: eritema, prurito, urticaria, angioedema.
Respiratorios:
- Larngeos: prurito y sensacin de opresin de garganta, disfagia,
disfona, ronquera, tos seca.
- Pulmonar: disneas, opresin torcica, tos ronca, sibilancias.
- Nasal-tico: congestin nasal, prurito nasal y del pabelln auditi-
vo externo, rinorrea, estornudos.
Oral: prurito de labios, lengua, paladar y edema de labios y lengua.
Gastrointestinal: dolor abdominal, vmitos y diarrea.
Cardiovascular: dolor torcico, sncope, arritmia, hipotensin,
shock.
Otros: afectacin del estado general, conjuntivitis, incontinencia.
DIAGNSTICO
Fundamentalmente clnico, sin llegar a una etiologa en el 70% de los
casos:
Anamnesis: descripcin de sntomas, relacin temporal con posibles
desencadenantes y factores de riesgo.
Exploracin: distribucin y morfologa de lesiones cutneas, sntomas
respiratorios, articulares, etc.
Exploraciones complementarias: derivar a consulta si es necesario.
Diagnstico diferencial:
Urticaria: eritema multiforme, exantema infeccioso, pitiriasis rosada,
etc.
Angioedema: celulitis, erisipela, dermatitis aguda, etc.
Anafilaxia: sncope vasovagal, hipoglucemia, pnico, epilepsia,
etc.
260 Urticaria, angioedema y anafilaxia
TRATAMIENTO
Eliminar la causa si llegamos a conocerla as como desencadenantes
inespecficos.
Farmacolgico: en funcin del nivel de afectacin (Anexo1).
Urticaria leve-moderada:
AntiH1:
Primera generacin (sedantes):
- Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da/6-8 horas (> 2 aos) (Pola-
ramine
).
- Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da (< 1 ao: 2,5 mg/8 horas; 1-5 aos:
5 mg/8 horas; > 5 aos: 10 mg/8 horas) (Atarax
).
Segunda generacin (no sedantes) : > 2 aos, urticarias prolongadas.
- Cetirizina: < 20 kg: 2,5 mg/da; < 30 kg: 5 mg/da; >30 kg: 10
mg/da (Zyrtec
)
- Loratadina: < 30 kg: 5 mg/da; > 30 kg: 10 mg/da (Clarytine
).
Si mala respuesta: valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg im/iv, conti-
nuando con prednisona oral 1-2 mg/kg/da 10 das y suspender.
Cambio o asociacin de dos antiH1 o antiH1 y antiH2 (cimetidina o
ranitidina).
Urticaria grave y/o angioedema con compromiso de vas respiratorias:
Adrenalina im: 1/1.000; 0.01 ml/kg (0,3 ml dosis mx.).
AntiH1: dexclorfeniramina iv 0,1 mg/kg o hidroxicina vo 5-25 mg/8-
12 horas.
Valorar metilprednisolona iv o im 1-2 mg/kg o prednisona vo 1-2
mg/kg/da/4-6 horas.
Broncodilatadores si broncoespasmo asociado.
Observacin unas horas y alta si mejora, con antiH1 y prednisona
si precisa. Ingreso si no mejora.
Anafilaxia grave:
Oxgenoterapia. Monitorizacin. Va venosa.
Evaluacin ABC.
Adrenalina 1/1.000, 0,01ml/kg im o iv si hipotensin profunda, alte-
racin conciencia, obstruccin respiratoria grave o no respuesta a im.
Expansin de volemia: 20 ml/kg SSF.
Corticoides: hidrocortisona iv 7-10 mg/kg seguido de 5 mg/kg/6 horas
o metilprednisolona iv 1-2 mg/kg seguido de igual dosis cada 6 horas.
AntiH1: difenhidramina 5 mg/kg/da/6-8 horas iv o dexclorfenirami-
na 5 mg iv.
Salbutamol o terbutalina inhalado si broncoespasmo.
Dopamina: 2-20 g/kg/min en hipotensin refractaria a adrenalina.
Noradrenalina, en hipotensin refractaria.
Glucagn: 5-15 g/kg/min en hipotensin refractaria a adrenalina o
noradrenalina y pacientes en tratamiento con betabloqueantes.
Observacin 24 horas mnimo y alta si mejora con antiH1 y predniso-
na 3-5 das.
Ingreso en UCIP si no mejora.
Adrenalina subcutnea domiciliaria
Asmticos con alergia alimentaria conocida o pacientes con broncoes-
pasmo y alergia alimentaria.
Alergia alimentaria con reaccin previa que incluya va area y sistema
cardiovascular.
Alrgicos a frutos secos y pescados.
Alergia alimentaria con familiar directo que haya padecido reaccin ana-
filctica.
Dosis:
<10 kg: 0,01 ml/kg de ampolla adrenalina 1/1.000.
10-20 kg: 0,15 mg de Adreject nios.
20-28 kg: 0,15 mg de Adreject nios.
0,30 mg de Adreject adultos.
> 28 kg: 0,30 mg de Adreject adultos.
Derivacin a especialista en alergologa
Urticaria crnica.
Urticaria recidivante.
Urticaria aguda en relacin con frmacos, alimento o picaduras de insec-
tos.
Angioedema recidivante.
Anafilaxia.
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.
MORDEDURAS DE MAMFEROS
Tipos
Mordedura de rata
Nios de ambiente social marginal.
Causante de fiebre por mordedura de rata o Sodoku (lcera + linfade-
nopata + fiebre).
Streptobacillus moniliformis.
Manejo
Herida
Irrigacin con SSF a presin con jeringa y aguja de gran calibre.
Extirpar el tejido desvitalizado y material inorgnico (suciedad).
Cepillado con Betadine
.
Explorar la herida en busca de lesiones seas, articulares, tendinosas
o cartilaginosas.
Cierre primario de todas las heridas limpias (< 6 horas, superficial,
sin tejidos desvitalizados, sin contaminanes, lineal).
Cierre primario diferido de las heridas de alto riesgo no infectadas 72
horas despus.
29 Mordeduras y picaduras
Giangiacomo Garrone, Mercedes Mateos Durn
Animal Frecuencia Localizacin Incidencia Causa
infeccin (polimicrobiana)
Perro Las ms frecuentes Cara, cuello y 5-15% S. viridans
EESS P. multocida
Gato 2 frecuencia Manos 50-80% P. multocida
S. aureus
F. tularensis
Humana 2 frecuencia Cualquiera 10-50% Streptococcus spp
S. aureus
Heridas profundas, las atendidas ms all de las 8 horas de la mor-
dedura, las que tienen aspecto infectado, las que afectan a las manos
y aqullas sospechosas de transmitir la rabia NO deben ser sutura-
das.
El miembro debe ser inmovilizado en posicin funcional, con elevacin
del mismo para disminuir el edema.
Profilaxis antibitica (secundaria)
Consulta tras 8 horas de la mordedura.
Heridas profundas y las que no se pueden desbridar adecuadamente.
Las localizadas en manos, pies, rea genital y cara.
Mordeduras de humanos, gatos y monos.
En simios del Viejo Mundo, procedentes de Asia y norte de frica,
existe el riesgo de transmitir el virus B o Cercopithecine herpesvirus,
por lo que en mordeduras producidas sobre todo por macacos, se
recomienda aadir aciclovir o valaciclovir a la profilaxis de infeccio-
nes.
En lactantes, diabticos o nios inmunodeprimidos.
Amoxicilina-clavulnico vo (50 mg/kg/da) o
Cefuroxima-axetilo (15 mg/kg/12 h) durante 5-7 das
(Si alergia: cefalosporina amplio espectro o CTMX + clindamicina)
Profilaxis antitetnica
IgT = 250 UI.
Debemos evitar la sobreadministracin de dosis de vacuna antitetni-
ca (vacuna puesta, vacuna vlida).
Profilaxis antirrbica
Asegurarse del estado vacunal del animal agresor. Actualmente, el ries-
go en Espaa es muy bajo (exceptuando Ceuta y Melilla). Si existen
dudas, contactar con los servicios locales de epidemiologa.
Herida sucia Herida limpia
Vacunacin ausente o incompleta Comenzar primovacunacin Comenzar primovacunacin
o completar + IgT o completar
Vacunacin completa < 5 aos Nada Nada
5-10 aos 1 sola dosis DTPa Nada
> 10 aos 1 sola dosis DTPa + IgT 1 sola dosis DTPa
No recuperada Actuar como ausente si Actuar como ausente si
no se puede comprobar no se puede comprobar
Si es preciso, detencin del animal en cuarentena para vigilar la apari-
cin de sntomas de rabia.
Ante mordeduras de perros y gatos salvajes, murcilagos o zorros rabio-
sos:
Irrigacin de la herida con SSF y Betadine
.
No suturar la herida.
Profilaxis: inmunizacin pasiva con Ig humana antirrbica (20 UI/kg,
la mitad alrededor de la herida y la otra mitad im) e inicio de vacu-
nacin (5 dosis im de 1 ml a los das 0-3-7-14-28).
Indicaciones de ingreso
Heridas penetrantes que afecten a articulaciones, nervios, huesos, ten-
dones o SNC.
Heridas importantes en cara o cabeza o que precisen ciruga reconstructiva.
Celulitis importante de la zona.
Manifestaciones sistmicas (fiebre, escalofros).
Paciente con diabetes o inmunodeprimidos si la herida es de alto ries-
go o presenta signos de infeccin.
Infecciones resistentes a la antibioterapia oral.
Amoxicilina-clavulnico iv (100 mg/kg/da) o
Ceftriaxona iv (50-75 mg/kg/da c/12-24 h)) o
Ampicilina-sulbactam iv
(Si alergia: cefalosporina amplio espectro o CTMX + clindamicina)
PICADURAS DE INSECTOS
Especie Reaccin local Reaccin sistmica
Himenpteros Dolor localizado urente y ppula Anafilaxia: eritema difuso con
(abeja, avispa) con eritema, edema y prurito. calor y prurito seguido de una
A veces reaccin exagerada con urticaria generalizada,
gran edema (mediada por AcIgE) dificultad respiratoria, vmitos,
por lo que se presentar ante cada diarrea, calambres y colapso vascular.
nueva picadura Inmediata o tarda
Hemipteros Las lesiones varan desde ppulas Eccemas y sobreinfeccin por
(chinches) eritematosas hasta urticaria rascado
intensa dispuestas en zigzag
Dpteros Ppula pruriginosa precedida de En personas sensibilizadas,
(mosquitos) eritema e hinchazn que suele urticaria, fiebre y malestar
durar de horas a da general. Anafilaxia en caso de
picaduras mltiples. Sobreinfeccin
El aguijn de la avispa no queda clavado en la piel porque este insecto
muerde y no pica. Puede atacar mltiples veces.
Tratamiento
Local:
Extraccin del aguijn (abeja).
Limpieza local con antispticos.
Hielo local.
Antihistamnico tpico, pramoxina, solucin de calamina o corticoi-
des tpicos de potencia leve (Vaspit
).
Sistmico:
Paracetamol.
Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da/6-8 horas (> 2 aos). Hidro-
xicina: 1-2 mg/kg/da (< 1 ao: 2,5 mg/6-8 horas; 1-5 aos: 5 mg/6-
8 horas; >5 aos: 10 mg/6-8 horas).
Prednisona vo: 0,5-1 mg/kg/da.
Anafilaxia: ver protocolo de anafilaxia.
Prevencin
Desensibilizacin 14 das despus de una picadura grave por himenp-
teros.
Si reaccin anafilctica, llevar siempre a mano un set con una jeringa
precargada de adrenalina (Adreject
0,15 mg/2 ml o 0,3 mg/2 ml).

En viajes, seguir recomendaciones internacionales (uso de mosquite-
ros, ropa larga de colores claros, evitar salidas al amanecer o atardecer
y uso de repelentes sobre la piel con dietiltoluamida o permetrina para
los tejidos/mosquiteros).
Afanpteros Ppula eritematosa, prurito y En personas sensibilizadas,
(pulgas) sufusiones hemorrgicas urticaria, erupciones vesiculares
(infecciones dispuestas en fila o en grupo o eritema multiforme.
especficas) Piodermitis y fornculos
por el rascado
Piojos Ppula eritematosa y pruriginosa Imptigo y forunculosis por
(infecciones rascado. Adenopatas.
especficas) Cuadro de toxicosis
parecido al sndrome
de Guillain-Barr
PICADURAS DE ARCNIDOS
Tratamiento
Local:
Lavado con agua y jabn y desinfeccin con un agente que no colo-
ree (clorhexidina).
Reposo del miembro afecto y hielo local.
Infiltracin con anestsico local.
Loxoscelismo cutneo: lceras < 2 cm, desinfeccin local peridica; las
lceras > 2 cm, desinfeccin y desbridamiento quirrgico dejando que
la lcera cure por granulacin, valorando posteriormente el injerto.
Garrapata: hay que extraerla matndola previamente con ter, laca de
uas, gasolina, o realizando una traccin y elevacin de 45 con unas
pinzas.
Sistmico:
Analgsico no morfnico (paracetamol).
Profilaxis antitetnica segn indicacin.
Si sobreinfeccin: amoxicilina-clavulnico (50 mg/kg/da).
Gluconato clcico 10% 0,1 ml/kg en infusin muy lenta, en caso de
espasmos musculares (monitorizacin EKG por riesgo de arritmias).
Antihistamnicos iv (dexclorfeniramina o hidroxicina).
Sedacin con diacepam 0,1 mg/kg o fenobarbital si agitacin psico-
motora.
Soporte vital avanzado si precisa.
Viuda negra Dos puntos equimticos Latrodectismo: a los 15-90 min agitacin,
(Lactrodectus separados por menos de sudoracin y ansiedad con dolores
trdecimguttatus) 6 mm con eritema, edema y dolor urentes y espasmos musculares. A las
Venero neurotxico pocas horas rigidez torcica y
abdominal, fallo renal, convulsiones y PCR
Araa reclusa Dos puntos equimticos Loxoscelismo: fiebre, mialgias, vmitos,
o parda dolorosos y edematosos con diarreas, anemia hemoltica intensa,
(Lososceles rufescens) vesculas serosas en su fracaso renal agudo, CID y coma
Veneno citoltico y interior lcera escara
hemoltico cicatrizacin lenta
Garrapata Una ppula eritematosa Parlisis flcida: das despus de la
(infecciones indolora y otras veces dolor picadura aparece irritabilidad y 14-48 h
especficas) y lcera necrtica ms tarde debilidad de MMII con
hipotona y ROT abolidos, pudiendo
afectar la musculatura del tronco y
respiratoria produciendo la muerte
En casos graves, tratamiento especfico con suero polivalente antia-
rcnido (inespecfico) y antilatrodctico/antiloxosclico (especfico).
PICADURA DE ANIMALES MARINOS
Tratamiento
Retirada de pas, espinas. Inactivar con vinagre o bicarbonato antes de
retirar los tentculos de las anmonas.
Limpiar la herida con SSF fro para arrastrar restos de tegumento y agui-
jn.
Sumergir el miembro afecto en agua caliente para inactivar las toxinas
termolbiles (raya y pez escorpin).
Analgsicos no mrficos (paracetamol). Si preciso, infiltrar anestsico
local.
Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da/6-8 horas (> 2 aos), Hidroxici-
na: 1-2 mg/kg/da (< 1 ao: 2,5 mg/6-8 horas; 1-5 aos: 5 mg/6-8 horas;
> 5 aos: 10 mg/6-8 horas).
Prednisona vo: 0,5-1 mg/kg/da.
Amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/da) (si mala evolucin pensar en
Mycobacterium marinum, Aeromonas sp., Vibrio vulnificus).
Desbridamiento quirrgico.
Soporte vital avanzado si es preciso.
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Picaduras y mordeduras. En: Diagnstico y tra-
tamiento de urgencias peditricas. 4 ed. Madrid 2006; 649-64.
Medusas Dolor local, eritema, edema Calambres musculares
Anemonas Impronta del tentculo Nuseas, vmitos. Sncope
Hiperpigmentacin lesiones
Estrella de mar, Eritema Debilidad y parlisis msculos de
erizo de mar lceras dolorosas cara, labios y lengua
Araa marina Dolor lancinante, prurito Arritmias
Escorpin marino Edema. Necrosis Dificultad respiratoria
Raya Dolor lancinante, edema. Palidez, sudoracin,
Infeccin, gangrena vmitos, diarrea, arritmias
2. Hernndez F, Rivas S, Queizn A. En: Manual de diagnstico y teraputico en
Pediatra. Residentes del Hospital infantil La Paz. Universidad Autnoma de
Madrid. 4 ed. Madrid 2003; 121-5.
3. Barcones F, Aguilar F. Mordeduras de animales. En: Protocolos diagnstico-tera-
4. Kahn A, Bauche P, Lamoureux J. Child victims of dog bites treated in emergency
departaments: a prospective survey. Eur J Pediatr 2003; 162: 254-8.
5. Soft tissue infections following water exposure. www.uptodate.com
6 Peter G, Hall C, Halsey N, Marcy S et al. Informe del comit de enfermedades
infecciosas de la American Academy of Pediatrics. Red Book. Ed. Panamerica-
na. Madrid 2003; 129-33.
7. Pineda V. Ttanos. En: Manual de vacunas en pediatra 2005. Comit asesor de
vacunas de la AEP. Pg: 238-48.
EPIDEMIOLOGA
De los pacientes que acuden a Urgencias por quemaduras la tercera
parte son nios, y mayoritariamente son menores de 4 aos.
De los pacientes que requieren ingreso por quemaduras, el 20-25% son
nios. La mortalidad es < 3% de los que precisan ingreso. Pero las quema-
duras son la tercera causa de mortalidad por accidente y la primera cuando
este sucede en el ambiente domstico. Y la mortalidad est en relacin con
el tamao de la quemadura y la asociacin de sndrome de inhalacin.
Su incidencia se ve favorecida por la menor capacidad de prevencin de
riesgos en la edad peditrica.
ETIOLOGA
1. Escaldadura (70%). Sobre todo en menores de 4 aos. Grandes super-
ficies afectadas. Se producen generalmente en la cocina y el bao.
2. Por llama: sobre todo en menores de 5 aos. Se pueden asociar a sn-
drome de inhalacin.
3. Por contacto con slido caliente.
4. Por electricidad.
5. Qumicas.
La mayora se producen en el domicilio (escaldaduras, incendios). Cada
da tienen ms auge los fuegos artificiales.
Del 3% al 10% de las quemaduras en la edad peditrica no son acci-
dentales. Deben ser motivo de ingreso. Se debe sospechar si:
Historia social de riesgo.
Nios menores de 3 aos.
Otros signos de malos tratos.
Retraso en la atencin, historia inconsistente.
Actitud huidiza o de miedo del menor.
Quemaduras con forma obvia de cigarrillo o de plancha, etc.
Quemaduras en la planta de los pies, en la zona gltea o genital, reas
de flexin, etc.
30
Quemaduras
en la edad peditrica
M Nieves Gonzlez Bravo
Escaldaduras de bao sin signos de salpicadura, simtricas, con zonas
de piel quemada bien circunscritas rodeadas de piel sana, etc.
PREVENCIN
El 90% de las quemaduras se pueden prevenir EDUCACIN Y LEGIS-
LACIN.
FISIOPATOLOGA
Respuesta local: zona de coagulacin, zona de stasis (potencialmen-
te recuperable si se asegura la perfusin) y zona de hiperemia. Una quema-
dura es una herida dinmica.
Respuesta sistmica: cuando la superficie corporal quemada supera el
15% en el nio pequeo y el 20% en el nio mayor y adolescente:
Cardiovascular: permeabilidad capilar aumentada con vasoconstriccin
esplcnica y perifrica, disminucin de la contractilidad cardaca y
prdida de lquidos hacia la quemadura y otros tejidos.
Respiratoria: broncoconstriccin y edema alveolar no cardiognico.
Inmunolgica: disminucin de la inmunidad humoral y celular.
Respuesta metablica: estado hipercatablico con gran gasto de ener-
ga y catabolismo proteico que perdurar durante semanas.
Manejo del paciente quemado en la edad peditrica
Primeros auxilios.
Transporte.
Manejo inicial, primer examen.
Segundo examen.
Tratamiento de mantenimiento.
Primeros auxilios
Con frecuencia personal no sanitario. Retirar de la fuente de calor o de la
corriente elctrica, con seguridad para el interviniente. Retirar ropa que pueda
mantener calor. Si hay tejidos adheridos a la quemadura o sustancias pega-
das como alquitrn se deben enfriar lavando bien con agua, sin retirar.
Enfriar las quemaduras con agua tibia (15 C) es beneficioso porque
para el proceso de la quemadura, minimiza el edema, reduce el dolor y lim-
pia la herida. Es efectivo sobre todo si se realiza en los primeros 30 minu-
tos, debe continuarse sobre 20 minutos. Especialmente indicado en las que-
maduras qumicas. No usar agua helada. Si las superficies de piel afectadas
son grandes, en los nios pequeos puede llevar a hipotermia.
274 Quemaduras en la edad peditrica
Analgesia. El enfriamiento y cubrir las superficies quemadas alivia el
dolor. En cuanto sea posible, analgesia farmacolgica: inicalmente evitar la
va oral a no ser que se est seguro que no ser preciso sedacin para la cura
de la herida; en este caso los antinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno
5-10 mg/6 h vo, vr) pueden ser tiles. Tambin metamizol (20-40 mg/kg/6h
iv,vo o vr), paracetamol (10-15 mg/4-6 h vo, iv o 20-30 mg/6 h vr), solo o
con codena.
Cubrir idealmente con apsitos que eviten la prdida de calor y no se
adhieran.
Manejo inicial
Objetivos:
Iniciar soporte vital avanzado adaptado para el paciente quemado.
Estimar extensin y profundidad de las quemaduras.
Establecer accesos venosos para lquidos y medicacin.
Analgesia (aunque no haya acceso venoso).
Proteger de la hipotermia.
Obtener muestras de sangre para controles analticos.
A VA AREA, ESTADO DE ALERTA, CONTROL CERVICAL
Maniobra frente-mentn, triple maniobra, cnula orofarngea si hay
inconsciencia, collarn cervical, oxgeno al 100%.
Evaluacin cuidadosa de la necesidad de intubacin. Mejor intubacin
precoz que tarda. Ojo! si alguna o varias de las siguientes condicio-
nes:
Quemadura en la cara o circunferencial del cuello.
Quemadura en los pelos de la nariz.
Ronquera/disfona o estridor.
Tos, disnea.
Esputo carbonceo.
Historia de incendio en un sitio cerrado.
Ingestin de castico o lquido caliente.
Coma, irritabilidad.
B RESPIRACIN
Evaluamos:
Dificultad respiratoria.
Quemaduras extensas del trax: pueden ser precisas las escarioto-
mas.
Incendio en sitio cerrado: carboxihemoglobina y cido cianhdrico.
EAB: carboxihemoglobina elevada y acidosis lctica no explicada.
La pulsioximetra puede no ser certera.
Oxgeno al 100% y optimizar ventilacin si es preciso.
Hidroxicobalamina (Cyanokit): 70 mg/kg iv en las primeras 6 horas,
si hay exposicin a incendio en sitio cerrado con sospecha/riesgo de inha-
lacin de cido cianhdrico.
C CIRCULACIN
Acceso intravenoso, o intraseo si no fuese posible otro. Preferiblemen-
te en tejidos no quemados. El acceso venoso central se puede diferir
al segundo examen fsico.
Control de TA, perfusin perifrica y diuresis.
El shock inicial responde bien a lquidos. La hipovolemia importante
debe hacernos pensar en disfuncin miocrdica, prdida de sangre ocul-
ta (abdomen, pelvis, trax), hipoxia tisular severa (cido cianhdrico)
o que estamos en fases ms avanzadas.
Vigilar cuidadosamente la perfusin distal de miembros con quemadu-
ras circunferenciales. Pueden ser precisas escariotomas.
Sacar estudio analtico: hemograma, coagulacin, BUN, creatinina,
iones, glucosa, protenas totales, cido lctico y EAB con cooximetra;
CPK-NAC y CPK-MB si quemadura elctrica. Pruebas cruzadas.
D VALORACIN NEUROLGICA
La agitacin debe hacernos pensar en dolor, estrs o hipoxia.
La disminucin del nivel de conciencia en hipovolemia, hipoxia o aci-
dosis respiratoria.
Valorar la reaccin pupilar.
E EXPOSICIN Y VALORACIN DE LAS QUEMADURAS
Revisin total de todo el cuerpo para estimar la profundidad de las que-
maduras y superficie afectada por las mismas. Avisar al Servicio de Ciru-
ga Plstica o de Ciruga de Guardia.
Evitar la hipotermia porque la hipoperfusin incrementa la quemadura.
Profundidad: es difcil de estimar y cambia con la resucitacin.
Primer grado o superficial: afecta slo a la epidermis. Eritema y dolor
(quemadura solar). Palidece a la vitropresin.
Segundo grado superficial o drmica superficial: afecta a la epidermis y
capas superficiales de la dermis. Ampolla. Discrimina el tacto. Sangran
con facilidad. Palidecen a la vitropresin, pero se recuperan lentamente.
Segundo grado profundo o drmica profunda: profundiza ms en la der-
mis. No discrimina el tacto. Menos dolorosas y con sensacin de acor-
chadas Son ms blanquecinas, con moteado rojizo, exudativas. No
cambian a la vitropresin.
Tercer grado o profundas: afectan a la epidermis y a todo el grosor de
la dermis. No dolorosas. Blanquecinas, secas,
La mayora de las quemaduras son una mezcla de diferentes profundi-
dades y pueden empeorar en extensin y profundidad tras la primera
evaluacin (herida dinmica) dependiendo de la efectividad de la resu-
citacin. Esto afecta a la programacin del tratamiento local, pero no a
los clculos de los lquidos.
Superficie corporal quemada (SCQ). Este clculo es el que nos permi-
te calcular el volumen de lquidos en la resucitacin.
La regla de Lund y Browder aporta un esquema sencillo de calcular la super-
ficie corporal quemada segn las diferentes edades. Pero generalmente se hace
con una estimacin aproximada, que suele fallar incluso en personal habi-
tuado. No se deben incluir las reas slo eritematosas. Para superficies peque-
as suele ser til recordar que la palma de la mano ocupa aproximadamente
el 1% de la superficie corporal. Si el rea quemada es muy extensa puede
ser ms til.
F LQUIDOS
Quemaduras de ms del 10% requieren formalmente un esquema de
resucitacin con lquidos. Tambin cualquier quemadura con inhalacin de
humos.
A
B B
C C
13 13
13
2
12
11
2
12
11
A
B B
C C
2
12 12
11 11
21 21
13 13
Las frmulas son slo guas para pautar los lquidos, pero las cantida-
des finalmente se deben ajustar a los parmetros hemodinmicos de cada
paciente. El principal objetivo de la resucitacin con lquidos es mantener
la perfusin de la zona de stasis para evitar el crecimiento de la quemadu-
ra. Pocos lquidos causan hipoperfusin, y muchos facilitan aparicin de
ms edema, que finalmente causa hipoxia tisular.
En las primeras 8-12 horas hay una prdida de lquido del espacio intra-
vascular al intersticial. Esto quiere decir que cualquier lquido que admi-
nistremos en este perodo de tiempo indefectiblemente se escapar del
espacio intravascular.
En las primeras 24 horas. El tiempo se cuenta a partir de la quemadu-
ra, no del ingreso.
Inicialmente si hay shock, bolo de suero fisiolgico (20 ml/kg). Hipo-
tensiones muy profundas no son esperables en los momentos iniciales.
De las cantidades de lquidos calculadas se descuentan todos los lqui-
dos que se le administren al paciente.
Necesidades basales: glucosalino 0,9% /salino 0,9% dependiendo de
la glucemia. Generalmente los nios ms pequeos van a necesitar aportes
de glucosa. Sin potasio hasta valorar diuresis y kaliemia.
La reposicin en base a la SCQ: Ringer lactato (ClNa 0,7%) o salino
0,45% (ClNa 0,45%; aadiendo potasio-1,3 ml de ClK en 500 cc- y calcio)
si nos da problemas el Ringer lactato por el lactato o el sodio, por tenden-
cia a retener sodio pasadas las primeras 16-24 horas.
Frmula de Parkland modificada.
2-4 ml/% SCQ/kg.
2-3 ml en nios < 20 kg y SCQ 10-30%.
3-4 ml en nios > 20 kg y SCQ > 30%.
La mitad en las primeras 8 horas.
La mitad en las siguientes 16 horas.
El objetivo es una diuresis de 1-1,5 ml/kg/h.
Control hidroelectroltico (incluidos calcio y fsforo) cada 6 horas.
Si se trata de una quemadura elctrica precisar el doble de lquidos que
otro tipo de quemadura. El objetivo de la diuresis es mayor para prevenir
la tubulopata.
Si en un paciente quemado es preciso administrar > 6 ml /kg/SCQ es
preciso investigar con otras medidas de monitorizacin la situacin hemo-
dinmica del mismo. Puede ser preciso utilizar:
Dopamina.
Dobutamina: si disfuncin miocrdica.
Investigar prdidas de sangre o lquidos ocultos o la presencia de un
sndrome de inhalacin de humo.
A partir de las 16-24 horas, si la superficie corporal quemada es supe-
rior al 20-30%, se pueden aadir coloides: en forma de albmina al 5%
en Ringer lactato o suero fisiolgico (una parte de albmina al 20% y tres
partes de suero fisiolgico o Ringer lactato):
0,3 ml/kg/SCQ/24 h si es del 20-50%.
0,4 ml/kg/SCQ/24 h si es del 50-70%.
0,5 ml/kg/SCQ/24 h si es > 70%.
A partir de las 24 horas los lquidos sern las necesidades basales y la
mitad o las 2/3 partes de los lquidos extras que fueron precisos el primer
da. Ojo al sodio y la glucosa.
El objetivo del MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO PEDI-
TRICO es mantener la perfusin de la zona de stasis y limitar la extensin
de la respuesta sistmica:
1. Consciente y confortable, o inconsciente y bien sedoanalgesiado si no
es posible que mantenga el nivel de conciencia.
2. Normotermia.
3. Tensin y frecuencia cardaca normales:
Neonatos y lactantes TAS > 60 y 120 lpm.
Nios > 1 ao: 70 + (2 x edad en aos) y 70-90 lpm.
4. Diuresis: 1-1,5 ml/kg/h.
5. Sin acidosis.
Segundo examen
Incluye una exploracin exhaustiva de la cabeza a los pies reevaluan-
do el estado hemodinmico, respiratorio y neurolgico.
Reevaluar pruebas complementarias que hayan podido quedar pendien-
tes: controles analticos sucesivos (hidroelectroltico cada 6 horas), iones,
densidad y osmolaridad en orina. Si quemadura elctrica, mioglobinuria y
hemoglobinuria. Uso liberal de TC de crneo, torax y abdomen inicialmen-
te si trauma asociado. Radiografa de trax si se acompaa de sntomas res-
piratorios.
Reevaluar SNG, TET, sonda vesical, va central, etc.
Valorar la presencia de sndrome de inhalacin de humo.
Vigilar, si ya empiezan los edemas, los sndromes compartimentales por
quemaduras amplias que vayan a precisar escariotomas o drenaje abdominal.
Iniciar la alimentacin enteral lo antes posible.
Actualizar la profilaxis antitetnica.
Optimizar analgesia y sedacin.
Investigar posibles causas o factores desencadenantes para aliviar sen-
timiento de culpa parental o indicar investigacin social si se sospecha que-
madura no accidental.
Analgesia
En el quemado grave usar mrficos. Fentanilo 2-3 g/kg/h o morfina en
perfusin continua. Si es un nio mayor consciente se puede utilizar la anal-
gesia controlada por el paciente (PCA).
Como sedante en el paciente grave, midazolam (2-4 g/kg/min) o pro-
pofol (1-3 mg/kg/h que adems aade el efecto antipruriginoso).
Para las curas: analgesia y sedacin. Un mrfico y propofol es una buena
opcin.
Indicaciones de ingreso
Todas las superiores al 10%.
Las quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado.
Los nios < 1 ao.
Las que afectan a zonas especiales: manos, pies, cara, perin, articu-
laciones (que puedan dejar retracciones al cicatrizar), si son de segun-
do grado o mayor.
Las quemaduras elctricas.
Si hay problema social o sospecha de malos tratos.
Las quemaduras en pacientes de riesgo. Enfermedades crnicas, mal-
nutridos, etc.
Indicaciones de ingreso en UCIP
Las quemaduras profundas superiores al 10%.
Las quemaduras parcialmente profundas superiores al 15-20%.
Las que asocian inhalacin de humos o quemaduras faciales o del cue-
llo amplias.
Las quemaduras elctricas de alto voltaje.
Las quemaduras que se asocian a otros mecanismos traumticos.
Si las quemaduras son leves y no requieren ingreso
Contactar con el Servicio de Ciruga Plstica o Ciruga General.
Cura local. Limpiar bien con suero fisiolgico y clorhexidina al 0,5%.
Cubrir con Furacn
, Linitul
o Tulgrasum
.
Analgesia:
Metamizol: 20-40 mg/kg/6 h (se puede tomar va oral la ampolla iv,
con refrescos de Cola).
Paracetamol: 10-15 mg/kg/4 horas, incluso con codena.
Ibuprofeno: 5-10 mh/kg/8 horas.
Si es preciso aadir sedacin:
Diacepam: 0,1-0,3 mg/kg iv o vr.
Loracepam: 0,05 mg/kg/dosis iv o vo.
BIBLIOGRAFA
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DEFINICIN
Clsicamente:
Ahogamiento: muerte producida por asfixia dentro de un plazo de 24
horas tras la inmersin en un medio lquido.
Casi-ahogamiento: si el paciente sobrevive a la inmersin, al menos de
forma temporal.
Ahogamiento hmedo (80-90%): cuando el agua (tambin arena, lodo
o vmito) es aspirado a los pulmones.
Ahogamiento seco (10-20%): atribuido al laringoespasmo que persis-
te hasta que acontece la muerte por anoxia.
The American Heart Association (2000) sugiere el trmino de acci-
dentes de inmersin/sumersin para los episodios que sobreviven a las 24
horas, abandonando el trmino de casi-ahogamiento.
Alteracin respiratoria primaria como consecuencia de la inmersin/
sumersin en un medio lquido (World Congress on Drowning, 2002).
Por tanto, el concepto actual de ahogamiento debe usarse independiente-
mente del pronstico.
EPIDEMIOLOGA
En el mundo, 500.000 muertes/ao, el 40% en nios < 5 aos.
En Espaa, la incidencia se estima en 1,5 casos /100.000 habitantes/ao.
Edad: nios < 4 aos, seguido de adolescentes entre 15 y 19 aos.
Sexo: hombres 5:1, en cualquier grupo de edad peditrica.
La mayora en agua dulce:
Lactantes en baeras (descuido o malos tratos).
1-4 aos: piscinas privadas, particulares (silenciosos).
Adolescentes en ros, canales, lagos, etc. (alcohol, drogas, depor-
tes de riesgo, etc.).
Meses de verano, junio y agosto, y fines de semana.
Condiciones mdicas: epilepsia (retraso mental, convulsiones mal con-
troladas, cambio reciente de medicacin, etc.). La inmersin en agua
fra puede estimular una arritmia en pacientes con sndrome de QT largo.
31
Ahogamiento
Yudith Mesa Fumero, Virginia Ramos Martn
FISIOPATOLOGA
Escasa diferencia clnica demostrada entre agua dulce o salada (nece-
saria la aspiracin de 11 ml/kg para cambios en la volemia y ms de
22 mL/kg de agua para trastornos electrolticos considerables).
El pulmn de estos pacientes presenta un dficit de surfactante pulmo-
nar y un aumento de la permeabilidad capilar, lo que conlleva la pro-
duccin de hipoxemia e hipercarbia.
Aumento del shunt intrapulmonar, alteracin V/Q, atelectasia y dismi-
nucin de la compliancia pulmonar Edema pulmonar no cardiog-
nico y SDRA.
La hipoxia, la hipercarbia y la acidosis pueden disminuir la contractili-
dad cardaca, aumentar las resistencias vasculares pulmonares y produ-
cir arritmias cardacas (bradicardia, asistolia y fibrilacin ventricular),
as como alteraciones renales (NTA).
La prolongacin de la asfixia: PCR.
Otros factores determinantes: la temperatura del agua, contaminantes
del agua (bacterias Aeromonas, Proteus, etc.).
La consecuencia ms devastadora del ahogamiento y principal causa
de muerte es el dao hipxico-isqumico en el cerebro:
Duracin de la parada.
Desarrollo de la lesin secundaria tras la reanimacin (episodios de hipo-
xia posterior, hipertermia, inadecuado flujo sanguneo cerebral, etc.).
CLNICA
Las caractersticas clnicas del casi-ahogamiento son variables y depen-
den de muchos factores, como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapi-
dez y eficacia del tratamiento, predominando, en general, las alteraciones
pulmonares y neurolgicas:
Respiratorias: tos, taquipnea, distrs, etc.
Neurolgicas: agitacin coma, convulsiones, etc. (ojo ingesta de dro-
gas).
Cardiocirculatorias: hipotensin, FC, arritmias generalmente secunda-
rias a acidosis e hipotermia, enlentecimiento de relleno capilar, etc.
Renales: oligoanuria, hematuria, IRA (hipovolemia, rabdomilisis, etc.).
Fiebre > 38C frecuente en las primeras 24 horas.
VALORACIN Y TRATAMIENTO
Los determinantes ms importantes de una supervivencia neurolgica
sin secuelas graves son:
284 Ahogamiento
1. El rescate temprano desde el agua.
2. La institucin inmediata de un soporte vital bsico de calidad (actua-
cin prehospitalaria).
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS (EN LA REANIMACIN)
Estabilizacin: ABC, Normotermia si consciente.
Anamnesis:
Tiempo de inmersin.
Asociacin o no a traumatismo.
Enfermedades previas (epilepsia, diabetes, cardiopatas, etc.).
Tipo de agua (dulce o salada) y temperatura aproximada.
Cmo fue rescatado (en parada, movimientos respiratorios, etc.) y si
necesit RCP bsica y/o avanzada.
Exploracin fsica:
Completa por rganos y aparatos.
Valoracin del estado neurolgico inicial (Conn y Modell cla-
sificacin neurolgica postinmersin):
Valorar respiracin:
- No intentar sacar el agua de los pulmones, antes de ventilar,
mediante compresiones torcicas.
- En funcin de la eficacia de la respiracin, valorar Intubacin.
Indicaciones:
Grupo A (Awake): Alerta, consciente (Glasgow 15)
Grupo B (Blunted): Estuporoso, despierta ante estmulos. Respuesta al dolor
normal (Glasgow 10-13)
Grupo C (Coma):
C1: Decorticacin, respuesta en flexin.
Respiracin irregular
C2: Descerebracin, respuesta extensora.
Pupilas fijas y dilatadas.
C3: Flccido, sin respuesta. Apnea
En B y C manejar como lesin cervical (collarn)
mientras no se demuestre lo contrario
285 Ahogamiento
Si precisa RCP avanzada.
Si coma o estupor.
Si no es capaz de conseguir P
a
O
2
> 60 mmHg con una FiO
2
del 60% y/o insuficiencia respiratoria, an sin patologa pul-
monar objetivable en Rx de trax.
Si PCR se iniciar RCP avanzada (ver protocolo RCP) en todos
los casos y se debe continuar hasta la falta total de respues-
ta con T rectal > 34C (independiente de no respuesta a los
30 min).
Medidas generales:
Monitorizar TA, FC, FR, Sat O
2
y T rectal. Considerar hipotermia tera-
putica (T 32-34 C) 12-24 h en nios en coma con estabilidad car-
diovascular. Si hipotermia grave < 32 C o moderada (32-34 C con
inestabilidad CV o coagulopata: realizar maniobras de calentamien-
to externo progresivo (0,5-1 cada hora), no sobrecalentar, atencin
a los cuidados de la piel).
O
2
en mascarilla o gafas nasales a 5 L/m en pacientes conscientes +
hipoxemia.
BM test frecuentes (mantener normoglucemia).
SNG para descompresin y evacuacin gstrica SNG (diuresis).
Va perifrica con SSF a ritmo de mantenimiento.
Pruebas complementarias:
- Analtica: hemograma, BUN, Cr, glucosa, Na, K, Ca, GOT, GPT,
coagulacin y EAB valores de txicos si sospecha.
- Orina: A/S, labstix frecuentes, valorar txicos (adolescentes, situa-
cin no clara, etc.).
- Rx de trax, valorar Rx de columna cervical y TC craneal cor-
poral en sospecha de traumatismo.
- No estn indicados los antibiticos profilcticos ni los corticoides
como protectores del dao cerebral.
1. El tratamiento de estos pacientes requiere su ingreso en UCIP por
sospecha o fallo de uno o ms rganos: si a su llegada requiere RCP,
tiene alteracin neurolgica y/o insuficiencia respiratoria.
2. Si el paciente est consciente y alerta: est indicado su ingreso duran-
te 24 horas si la inmersin fue >1 min, present apnea o cianosis o
requiri RCP.
3. Sin embargo, la mayora de los nios que llegan al hospital:
- No han requerido maniobras de RCP.
- Estn asintomticos.
- Presentan un Glasgow >13.
- Observacin entre 6-8 horas y si la saturacin de oxgeno y el exa-
286 Ahogamiento
men fsico son normales y alta (la radiografa de trax no es impres-
cindible en estos casos, aunque algunas fuentes la exigen para dar
el alta).
PRONSTICO
Segn la clasificacin clsica de Conn:
Grupo A: supervivencia del 100%.
Grupo B: 90%.
Grupo C: 66%.
Segn el PRISM (pacientes que ingresaron en UCIP): 16, superviven-
cia sin secuelas neurolgicas; 24, muerte o secuelas neurolgicas gra-
ves; 17-23, evolucin impredecible (segn estudios publicados en Pediatr
Emerg Care. 2001 y Arch Pediatr Adolesc Med. 1998).
FACTORES DE MAL PRONSTICO (ORLOWSKI)
Ms de 10 min sin haberse iniciado RCP.
Ms de 5 min inmerso.
Menores de 3 aos.
Coma profundo (Glasgow < 5) y en PCR al ingreso.
pH < 7,10 al ingreso.
PREVENCIN
El 80% de los ahogamientos se podran prevenir.
Los esfuerzos deben dirigirse hacia una supervisin adecuada, el valla-
do de piscinas y educacin sobre seguridad en agua (los nios no estn
lo suficientemente preparados para recibir lecciones de natacin hasta los
4 aos; las clases de natacin precoces no sustituyen la supervisin ade-
cuada). Los adolescentes deben estar entrenados en RCP bsica, etc. Los
pediatras debemos apoyar el aprendizaje y el entrenamiento en RCP.
BIBLIOGRAFA
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tricas. 4 ed. 2006.
288 Ahogamiento
INTRODUCCIN
La sospecha de intoxicacin supone el 0,3% de las consultas en urgen-
cias.
Mayora no txica y no necesidad de exploracin complementaria ni
tratamiento (32,5%).
Grupos de edad:
Menores de 5 aos (1-2 aos): grupo ms frecuente. Accidentales,
hogar, consulta rpida, asintomticos, txico conocido.
Adolescentes: intencionales, mayor evolucin, sintomtico, mane-
jo complejo.
Txicos ms frecuentes:
Frmacos:
- Antitrmicos: paracetamol.
- Psicofrmacos: adolescentes.
- Antitusivos y anticatarrales: 2 en < 4 aos.
Productos del hogar: custicos, principalmente cosmticos, deter-
gentes, hidrocarburos.
Etanol: primera en > 12 aos junto a drogas ilegales.
CO: ms de un miembro de la familia afecto.
Drogas ilegales.
Se debe sospechar intoxicacin en: alteracin del nivel de conciencia,
ataxia, conducta anormal, convulsiones, dificultad respiratoria, shock,
arritmias, acidosis metablica o vmitos sin otra enfermedad que los
justifique.
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Estabilizacin
Monitorizacin.
ABC.
Si el paciente est en coma o con alteracin del nivel de conciencia:
32
Intoxicaciones en Pediatra
M Victoria Villanueva Accame, Yudith Mesa Fumero
Mantener va area libre. Colocar SNG.
Canalizar va venosa.
Realizar glucemia.
Administrar:
- Glucosa si alteracin de la conciencia e hipoglucemia.
- Naloxona si alteracin de la conciencia con miosis, bradipnea o
sospecha de intoxicacin por opiceos.
- Flumacenilo si alteracin de conciencia con sospecha de intoxica-
cin por benzodiacepinas y sin contraindicaciones (ingestin de
txicos epileptgenos, epilepsia previa, dependencia grave de ben-
zodiacepinas).
Identificacin del txico
Anamnesis:
Qu? Nombre comercial, principio activo, presentacin, productos
habituales en casa, etc.
Cunto? Envase si es posible, clculo aproximado (< 3 aos: 5 ml,
3-10 aos: 10 ml, adolescente: 15 ml).
Cundo? Hora del da, tiempo transcurrido, etc.
Va de entrada, sntomas iniciales, tratamiento previo (en casa o en
Centro de Salud).
Exploracin fsica:
Alteracin de los signos vitales.
Alteracin del nivel de conciencia.
Signos neurolgicos: reaccin pupilar alterada, convulsiones, ataxia,
etc.
Exploracin por rganos y aparatos: importante piel y mucosas.
Olor del aliento y de la ropa.
Diagnsticos clnicos:
Sospecha ante cuadros bruscos en nios < 5 aos.
Orientacin diagnstica mediante el uso de tablas de sndromes txi-
cos (Anexo 1) o desglose por sntomas tpicos de los frmacos posi-
blemente implicados (Anexo 2).
Pruebas diagnsticas:
En casos de intoxicacin grave y/o producto desconocido:
- Sangre: hemograma, gasometra, iones, glucosa, creatinina, osmo-
laridad, anin-gap, enzimas hepticas, carboxihemoglobina y meta-
hemoglobina.
- Orina: pH, sedimento, densidad.
- Radiografa de trax: productos irritantes de VRA, sospecha de
aspiracin.
290 Intoxicaciones en Pediatra
- Radiografa de abdomen: txicos radioopacos (metales, yodo, pilas,
cubierta entrica).
- EKG: intoxicaciones graves por productos que produzcan arritmias
(antihistamnicos, ADT, etc.), por metales, si existen alteraciones
electrolticas.
Anlisis toxicolgicos:
Sangre o suero: antidepresivos, paracetamol, salicilatos, CO, Pb,
Hg, etanol, metanol, paraquat, organofosforados, carboxi y
metaHb, etc.
Orina: barbitricos, BZD, cannabis, anfetaminas, metadona, hero-
na, cocana, etc. (Anexo 3).
Impedir absorcin del txico
Va respiratoria: retirar de fuente y dar oxgeno si precisa.
Va cutnea: retirar ropa, lavar paciente con agua y jabn 2 veces.
Va parenteral (venenos): hielo local y adrenalina.
Va digestiva: descontaminacin intestinal (en primeras 2 horas):
Carbn activado:
- Mtodo ms til.
- Mayor eficacia en la primera hora (til durante ms tiempo en fr-
macos de liberacin sostenida).
- Dosis repetidas si txicos de eliminacin prolongada, cantidades
con potencial riesgo vital de carbamacepina, fenobarbital, quini-
na, frmacos que disminuyan la motilidad (anticolinrgicos, ADT).
- Contraindicado:
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Intoxicacin por hidrocarburos, custicos y sustancias con poca
o nula absorcin: lcalis, etanol, pesticidas, etc.
- Obstruccin o hemorragia gastrointestinal.
- Administracin: diluir 25 g en 200 ml de agua, zumo, chocolate,
evitar mezclar con lcteos.
Dosis nica: 1 g/kg.
Dosis mltiples: 0,5-1 g/kg/2-4 horas hasta mejora clnica o ana-
ltica.
Jarabe de ipecacuana:
- NO es de uso rutinario. Retrasa uso y efectividad de otros trata-
mientos.
- Media hora tras ingesta de un txico con nula o poca afinidad por
carbn activado.
- Contraindicado:
- < 6 meses.
- Ingesta de custicos, txicos aspirables, objetos punzantes, fr-
macos bradicardizantes, depresores SNC.
- Enfermedad renal, cardaca, ditesis hemorrgica, ciruga abdo-
minal.
- Alteracin de la conciencia.
- Administracin: 1 dosis y repetir a los 20 minutos una sola vez si
no resulta eficaz:
- 6-12 meses: 10 ml + 120 ml agua o zumo.
- 1-12 aos: 15 ml + 120-240 ml agua o zumo.
- >12 aos: 15-30 ml + 240 ml agua o zumo.
Lavado gstrico:
NO debe ser de uso rutinario y su uso junto con carbn est discuti-
do.
Slo si sobredosis grave en la primera hora tras ingesta y txicos no
absorbibles con carbn activado (4-12 horas si sustancia de libera-
cin retardada).
Contraindicado:
- Alteracin nivel de conciencia, a no ser que el paciente est intu-
bado.
- Ingesta de custicos, hidrocarburos, objetos punzantes.
- Riesgo de hemorragia o perforacin intestinal, ciruga de es-
fago.
Administracin: paciente en Trendelenburg, sonda orogstrica gran
calibre, una dosis de carbn activado, aspirar cuando est en est-
mago y posteriormente ciclos de lavado-aspiracin hasta lquido
claro, con 10-15 ml/kg de suero salino (0,9% o 0,45% en pequeos)
a 38C.
Lavado intestinal total: en casos de txicos no absorbidos con carbn
activado, metales y minerales, paquetes de droga, sustancias de libera-
cin sostenida o absorcin intestinal:
Contraindicado:
- Menores de 9 meses.
- Obstruccin o perforacin intestinal.
- Hemorragia gastrointestinal, vmitos incoercibles.
- Inestabilidad hemodinmica, compromiso respiratorio.
Administracin:
- Solucin de Bohm por SNG hasta que heces claras.
- Dosis:
9 meses-6 aos: 500 ml/h.
6-12 aos: 1.000 ml/h.
< 12 aos: 1.500 ml/h.
- SI posible usar tras carbn, NO al mismo tiempo.
Catrticos:
Uso discutido.
Disminuye tiempo del txico o txico y carbn en el intestino y til
para evitar estreimiento que este ltimo puede provocar.
Contraindicado:
- Obstruccin intestinal.
- Ciruga abdominal reciente, enfermedad cardaca o renal.
- Sustancia corrosiva.
Administracin:
- Sorbitol: 1 dosis 1-2 g/kg al 35%.
- Citrato magnsico: 4 ml/kg al 10%.
INTOXICACIONES NO MEDICAMENTOSAS
Custicos
lcalis
Capacidad lesiva con pH mayor o igual a 12. Necrosis por licuefaccin,
penetrando en profundidad. Lo podemos encontrar en:
Hidrxido sdico: productos de limpieza, limpiahornos, etc.
Sales sdicas: lavavajillas, detergentes, etc.
Hipoclorito sdico (leja): desinfeccin de agua, productos de limpie-
za, etc.
Amonaco: limpiadores de WC, tintes capilares, etc.
cidos
Capacidad lesiva con pH inferior a 4. Necrosis por coagulacin con esca-
sa penetracin.
Los podemos encontrar en:
Sulfrico: pilas, bateras, agua fuerte, etc.
Oxlico: desinfectantes, limpiadores de WC, etc.
Clorhdrico: disolventes, limpiadores de WC y piscinas, etc.
Fosfrico y bisulfito sdico: limpiadores de WC, etc.
Formaldehdo: fumigantes, etc.
Carblico: antispticos, conservantes, etc.
La gravedad depende de:
pH.
Presencia o ausencia de comida.
Volumen ingerido.
Presencia o ausencia de reflujo.
Grado de viscosidad.
Duracin del contacto.
Tiempo de trnsito.
Clnica
Afectacin larngea: disfona y/o estridor.
Afectacin esofgica: odinofagia y/o disfagia; taquipnea, disnea, dolor
torcico, enfisema subcutneo y shock si perforacin esofgica.
Afectacin gstrica: epigastralgias, nuseas o hematemesis, signos de
irritacin peritoneal si perforacin.
Afectacin cutnea: eritema, edema, vesculas, etc.
La ausencia de lesiones orofarngeas no descarta la existencia de lesio-
nes en esfago.
Si sintomatologa:
Hemograma, coagulacin, pH, gases, electrlitos, urea y creatinina.
pH del producto y de la saliva.
Radiografa de trax y abdomen: descartar neumonitis, mediastinitis y
perforacin.
Endoscopia: indicada si sintomatologa o lesiones orofarngeas en las
6-24 horas postingesta. NO si obstruccin VAS, signos o sntomas
de perforacin, inestabilidad, shock, > 48 horas postingesta (relativa).
Tratamiento
NO carbn activado, ni neutralizante, ni lavado, ni ipecacuana.
Si lesiones cutneas u oculares, irrigar con agua o SSF abundante.
Si ingestin importante confirmada con/sin signos clnicos INGRE-
SO:
Mantenimiento de la va area.
Dieta absoluta con sueroterapia.
Analgesia.
Anticidos.
Corticoides: debatido, NO si perforacin o sangrado intestinal.
Antibioterapia: si perforacin o administracin de corticoides.
Detergentes
Agentes tensioactivos aninicos: la mayora del hogar. Escasa o nula
toxicidad salvo detergentes para lavavajillas.
Agentes tensioactivos catinicos: si concentracin 5-10%, tratar como
custico.
Hidrocarburos
Toxicidad sistmica: SNC, cardaca, respiratoria, heptica, etc.:
Halogenados y alifticos: tetracloruro de carbono, cloroformo, triclo-
roetano, cloruro de metileno (presentes en insecticidas, herbicidas y
disolventes de pinturas).
Aromticos: benceno, anilinas (tambin metahemoglobinemia).
Toxicidad local: neumona aspirativa. Gasolina, queroseno, abrillanta-
dor de muebles.
Toxicidad mixta: tolueno, xileno, bencina, etc.
Tratamiento
NO se recomienda ipecacuana o lavado, salvo ingestas masivas con
toxicidad sistmica (5 ml/kg) y/o sustancias con poder letal. No es til
el carbn.
Observacin 6 horas en los de toxicidad local y Rx de trax si clnica.
Ingreso si existen anomalas radiolgicas o sintomatologa: oxigenote-
rapia suplementaria, broncodilatadores y antibiticos a valorar.
No S
Observacin
en Urgencias
Observacin en domicilio
Asintomtico
Contiene
tensioactivos
catiticos?
Vmitos
diarrea
franca
Hto,
ionograma
gasometra
Rehidratar
Tos
disnea
Rx trax
Gasometra
Alt. musculares
tetania
Bq con Ca+
Confusin,
agitacin,
otros SNC
Ingreso
Sintomtico
Intoxicacin de detergente no custico
No decontaminacin
Si no vomita, dilucin con agua o leche
Plaguicidas
Atropina iv, im, endotraqueal
<12 aos: 0,05-01 mg/kg cada 15 minutos.
>12 aos: 2-4 mg.
Pralidoxima
Tras atropina:
<12 aos: 25-50 mg/kg en 100 ml SSF en 30 minutos.
>12 aos: 1-2 gr en 100 ml.
Carbamatos
Toxicidad similar a organofosforados, pero inicio ms rpido y menor
duracin y no es til la medicin de colinesterasa.
Tratamiento: carbn y atropina. Pralidoxima si intoxicacin mixta.
Paraquat
Herbicida potencialmente fatal que puede producir fallo multisistmico:
edema pulmonar, insuficiencia renal y cardaca, fallo heptico y suprarrenal.
Tratamiento: descontaminacin gastrointestinal inmediata (6 horas pos-
tingesta) con bentonita al 7,5%, Terra de Batn al 15% (2 g/kg) o carbn
activado. Hidratacin adecuada.
Monxido de carbono
Generado por combustin incompleta de hidrocarburos. Unin a Hb
con 240 veces ms afinidad que O
2
, por lo que provocar hipoxia tisular.
Tambin unin a mioglobina, peroxidasas, etc.
Organofosforados
Clnica: Inicialmente
miosis, diarrea,
broncoespasmo y
bradicardia (efecto
muscarnico)
Diagnstico:
Niveles bajos de
acetilcolinesterasa en
plasma y eritrocitos
Tratamiento:
Descontaminacin
gstrica, medidas de
soporte vital. Atropina.
Pralidoxima
Organoclorados
Clnica: Diarrea,
estimulacin de
SNC y convulsiones
Tratamiento:
Descontaminacin
gstrica y tratamiento
Rodenticidas
Clnica: Ditesis
hemorrgica,
gingivorragia,
hipoprotrombinemia
Diagnstico:
Tiempo de
protrombina
Tratamiento:
Descontaminacin
gstrica y
vitamina K iv
Clnica
Poco especfica, amplia y afecta a diversos sistemas. Muy confusa en
nios pequeos:
Formas leves: cefalea, nuseas, vmitos, sensacin de mareo.
Formas moderadas: se aade taquicardia, taquipnea, debilidad y ataxia.
Formas graves: sncopes, convulsiones, hipotensin, coma y muerte.
Es raro encontrar el clsico color rojo cereza de la piel.
Metahemoglobinemia
Nitratos inorgnicos: zanahoria, acelga, coliflor, especialmente si se
guardan en nevera tras preparacin.
Anilinas: tintes, pinturas, barnices.
Medicamentos: sulfonamidas, antimalricos, anestsicos locales.
Aguas contaminadas.
Clnica
Cianosis color chocolate refractaria a oxgeno, cefalea, mareos, taquip-
nea, acidosis metablica, convulsiones, coma.
Deterioro a
pesar de O
2
normobrico en
las siguientes
4 horas
Valorar cmara
hiperbrica
COHb < 5%
Paciente
asintomtico
ALTA
COHb < 5%
Paciente
asintomtico
ALTA
COHb < 5%
Paciente
asintomtico
Canalizacin de va venosa perifrica
y determinacin de COHb
Valorar cmara hiperbrica
Deterioro a pesar de O
2
normobrico en las
siguientes 4 horas
(1) Hemograma, gasometra, coagulacin, iones, glucosa
Exposicin a
CO demostrada
Sospecha de intoxicacin por CO:
Sntomatologa compatible
Varias personas afectas
Mejora al salir del lugar
Coma (Glasgow < 9)
Arritmias o signos de isquemia en EKG
Deterioro neurolgico
Signos de hipertensin intracraneal
S
A: Intubacin
(Glasgow < 9, HIC)
B: Ventilacin
con Q al 100%
C: Va venosa, obtencin
de muestras
ALTA
No
O
2
al 100%
COHb 5-25%
Reposo
O
2
al 100%
COHb 25-40%
Reposo
O
2
al 100%
Pruebas
complementarias
Monitorizacin
COHb >40%
UCIP
Pruebas
complementarias
Monitorizacin
UCIP
Pruebas
complementarias (1)
Monitorizacin (2)
Manejo:
Gasometra.
O
2
al 100%.
Descontaminacin gastrointestinal 2-4 horas postingesta.
Azul de metileno:
Si metaHb 20-30% o sintomtico.
1-2 mg/kg (mx. 7 m/kg).
Contraindicado si dficit de G-6-PD por hemlisis exanguinotran-
fusin y oxgeno hiperbrico.
Etanol
Bebidas alcohlicas, colonias, antitusivos, etc.
Clnica
Depende de los niveles de alcoholemia. Euforia, incoordinacin, hipo-
termia, hipoglucemia, coma.
Manejo
1. Solicitar nivel de etanol si sintomatologa (imprescindible si complica-
ciones o alteracin del nivel de conciencia).
2. Clculo de toxicidad:
Etanol en plasma = (dosis consumida/VD) x peso (kg) x 10 (mg/dl):
Dosis consumida = etanol ingerido (cc) x % de etanol x 800
VD = volumen de distribucin = 0,7 L/kg
> 400 mg/dl: potencialmente letal
3. Evacuacin gstrica y lavado hasta 1-2 horas postingesta. Hemodilisis
si > 400 mg/dl.
4. Descartar, prevenir y tratar complicaciones: hipotermia, hipoglucemia, etc.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
Intoxicacin por paracetamol
El paracetamol es el analgsico-antipirtico ms utilizado en el mundo.
Su fcil accesibilidad y su presencia en la mayora de los hogares lo convier-
te en la primera causa de intoxicacin medicamentosa y de insuficiencia
heptica aguda.
La dosis mxima en Pediatra es de 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas (mxi-
mo 1 g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/da). Como antdoto se usa la N-acetil-
cistena (NAC).
Dosis potencialmente txica en el nio a partir de 200 mg/kg.
Clnica
Actitud
Administracin de NAC
Precursor del glutatin.
Va iv de eleccin, va oral posible.
Indicaciones: primeras 10 horas de la ingestin, presentacin tarda con
alteracin de la coagulacin, fallo heptico.
Sintomatologa Analtica
Fase I 0-24 h El enfermo est asintomtico o presenta Normal
nuseas y vmitos, malestar general,
diaforesis o anorexia a partir de las 6
horas de la ingesta
Fase II 24-48 h Desaparecen los sntomas previos y el Hipertransaminemia, Quick
enfermo permanece subclnico o refiere alargado, hiperbilirrubinemia
hipersensibilidad a la palpacin del leve, elevacin de creatinina
hipocondrio derecho
Fase III 48-96 h Anorexia, malestar, nuseas y vmitos Picos analticos de alteracin
progresivos; inicio franco de sntomas heptica y renal; caracterstica-
de insuficiencia heptica y/o renal: mente gran hipertransaminemia
coagulopata, ictericia, alteraciones del (hasta > 20.000 UI/I)
nivel de conciencia o oligoanuria
Fase IV 4 d-2 sem Evolucin progresiva hacia el coma Alteraciones progresivas o
heptico y/o renal y xitus o normalizacin en semanas
autorresolucin de la sintomatologa
Alta + Observacin
domiciliaria
< 200 mg/kg
Niveles sanguneos (no < 4 h)
+ GOT/GPT
> 200 mg/kg
NAC
(dosis de carga 150 mg/kg)
Txicos
Alta + observacin
No txicos
Normograma de
Rumack-Matthew
Ingesta
Dosis: 150 mg/kg en 30-60 minutos, diludo en 200 mL de G5%
50 mg/kg en siguientes 4 horas (en 500 mL de G5%)
100 mg/kg en siguientes 16 horas (en 1.000 mL de G5%)

Criterios de finalizacin: asintomtico, normalizacin de enzimas hep-
ticas y niveles de paracetamol < 10 g/mL.
Intoxicacin por ibuprofeno
Constituye el segundo antitrmico ms utilizado en nuestro medio y el
AINE ms ampliamente utilizado entre la poblacin infantil, generalmente
causa sntomas mnimos. Se describe toxicidad principalmente gastrointes-
tinal, renal y neurolgica.
Dosis teraputica: antipirtica, 10-15 mg/kg; antiinflamatoria, 30-70 mg/kg.
Dosis txica: 100 mg/kg (400 mg/kg convulsiones, coma, etc.).
Clnica
Nuseas, vmitos, pirosis, oliguria y/o hematuria, posible alteracin de
la coagulacin.
(S.I. Units)
M per L M per L
5.000
4.000
2.000
1.300
1.000
800
600
400
300
50
100
150
200
500
1.000
10
5
200
100
80
60
40
20
400
0 4 8 12 16 18 24
Hours after ingestion
Probable hepatic
toxicity
No hepatic
toxicity
A
c
e
t
a
m
i
n
o
p
h
e
n

p
l
a
s
m
a

c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
n
} 25%
P
o
s
s
i
b
l
e

h
e
p
a
t
i
c

t
o
x
i
c
i
t
y
Actitud
Posibilidad de carbn activado, medidas de soporte y observacin por
si clnica neurolgica.
Intoxicacin por salicilatos
Cada vez menos utilizado en nuestro medio, pero no as en pobla-
cin inmigrante principalmente sudamericana.
Dosis teraputica: antipirtica, 10-15 mg/kg; antiinflamatoria, 100 mg/kg,
antiagregante, 2-7 mg/kg.
Dosis txica: 150 mg/kg.
Clnica
Sudoracin, taquipnea (alcalosis respiratoria), deshidratacin (trastor-
nos electrolticos sobretodo K), trastornos de coagulacin, letargia, coma.
Actitud
Salicilemia a las 6 horas (normograma de Done), descontaminacin
gastrointestinal, reposicin hdrica, reposicin de volemia, alcalinizacin de
la orina, diuresis forzada, EAB frecuentes as como pH urinario y coagula-
cin.
50
60
70
80
120
160
30
20
0 24 36 12 48 60
Horas despus de la ingesta
Asintomtica
V
a
l
o
r
a
r

s
r
i
c
o
s

s
a
l
i
c
i
d
a
t
o

(
m
g
/
d
L
)
6
10
40
90
100
140
Leve
Moderada
Grave
Intoxicacion por anticatarrales
Los frmacos incluidos dentro del grupo de los anticatarrales (antihis-
tamnicos, descongestivos, antitusgenos y mucolticos-expectorantes), aun-
que en la mayora de las ocasiones no tienen acreditada su efectividad tera-
putica, son ampliamente utilizados con o sin prescripcin mdica para el
tratamiento sintomtico de los procesos de vas respiratorias. Su ingesta
accidental constituye la segunda causa de intoxicacin en nios menores
de 4 aos en nuestro pas. En ms de la mitad de los casos, son prepara-
dos con ms de un principio activo, fundamentalmente sustancias adrenr-
gicas y antihistamnicos.
Clnica
Antihistamnicos: somnolencia (1 generacin) sequedad de mucosas,
taquicardia, rubor facial, retencin urinaria, arritmias cardacas.
Descongestivos: bajo GC, HTA, bradicardia, ansiedad, agitacin.
Antitusgenos:
Con actividad opiode codena: produce sntomas con dosis de 1
mg/kg y parada respiratoria con 5 mg/kg. La trada diagnstica con-
siste en depresin del sensorio, respiracin superficial y pupilas pun-
tiformes. Tambin puede causar convulsiones.
Sin actividad opiode dextrometorfano: los efectos txicos apare-
cen a dosis 10 veces superior a la teraputica (dosis 2 a 5 aos: 1
mg/kg/da). La mayor expresividad clnica se produce en SNC como ata-
xia, alteracin de la conducta, psicosis con alucinaciones, episodios de
distona, hipertona e hiperexcitabilidad, confusin e incluso se han
descrito convulsiones con diversos grados de disminucin del nivel
de conciencia. A nivel ocular, puede producir miosis o paradjicamen-
te midriasis por parlisis del cuerpo ciliar del iris.
Mucolticos (acetilcistena, carbocistena, ambroxol): generalmente sin-
tomatologa digestiva, como nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdomi-
nal y/o reacciones de hipersensibilidad.
Actitud
Como norma general, los pacientes que han ingerido dosis inferiores
a 3 veces la dosis mxima diaria, pueden ser observados en domicilio. Si
hay sntomas o la dosis es superior a 4 veces la mxima diaria, el paciente
debe ser observado al menos 4-6 horas. Si son preparados de absorcin
lenta pueden requerir perodos ms largos de observacin:
Medidas generales de estabilizacin y descontaminacin intestinal segn
estado.
Tratamiento especfico: naloxona, 0,01 mg/kg/dosis iv (mx. 2 mg).
Intoxicacion por benzodiacepinas
Psicofrmacos ms comnmente implicados en las intoxicaciones pedi-
tricas, efecto depresor del SNC, debe incluirse en el diagnstico diferen-
cial en la presentacin de disminucin del nivel de conciencia agudo y de
ataxia en la infancia.
Dosis teraputica y/o txica en funcin del frmaco ingerido.
Clnica
Somnolencia, bradipsiquia, depresin respiratoria, sequedad de boca,
ataxia, etc.
Actitud
Medidas de soporte vital avanzado.
Decontaminacin gastrointestinal con carbn activado.
Antdoto: flumazenil 0,01 mg/kg (mx. 0,2 mg/dosis) repetir cada minu-
to si persiste clnica (mx. 1 mg). Ojo! riesgo de resedacin tras 1-2
horas de administracin sobretodo en frmacos de semivida larga.
ANEXO 1. SNDROMES CLNICOS
Estimulante Sedativo Opiceos Anticolinrgico Colinrgico
hipntico
Inquietud Sedacin Estado mental Fiebre Sialorrea
Excesiva habla y Confusin alterado leo Lagrimeo
actividad motora Delirio Miosis Rubor facial Diarrea
Temblor Alucinaciones Bradicardia Taquicardia Poliuria
Insomnio Coma Bradipnea Piel seca Broncorrea
Taquicardia Parestesias Respiracin Retencin urinaria Vmitos
Alucinaciones Disestesias superficial Visin borrosa Bradicardia
Diplopa leo Midriasis
Visin borrosa Hipotermia Mioclonus
Habla poco clara Coreoatetosis
Ataxia Psicosis
Nistagmo Alucinaciones
Convulsiones
ANEXO 2. PRESENTACIN CLNICA
ANEXO 3. ANLISIS TOXICOLGICO
Frecuencia cardaca Tensin arterial Temperatura
Taquicardia Bradicardia Hipertensin Hipotensin Hipertermia Hipotermia
Anticolinrgicos - bloqueantes Anticolinrgicos -bloqueantes Anticolinrgicos -bloqueantes
Antihistamnicos Colinrgicos Antihistamnicos CO Fenotizinas CO
Anfetaminas Digoxina Anfetaminas Diurticos IMAO Colnrgicos
Clonidina Nicotina AC Fenotiacinas Metales Atanol
Cianuro Organofosforados Clonidina Hierro Slicilatos Hipntico-
Cafena Parasimptico- Cocana Hipntico- Simptico- sedantes
CO mimticos Organofosforados sedantes mimticos ADO
Cocana Bloqueantes de Teofilina Nitritos
Teofilina canales de calcio Opioides
Teofilina
Coma Pupilas Esfuerzo respiratorio
Miosis Midriasis Disminuido Aumentado
Alcohol Colinrgicos Anticolinrgicos Alcohol CO
Anticolinrgicos Clonicina Glutetimida Barbitricos Drogas que inducen
Arsnico Nicotina Meperidina acidosis metablica,
-bloqueantes Fenotiacinas Simptico- fallo heptico o
Colinrgicos mimticos metahemoglobinemia
CO
Plomo
Litio
Opioides
Fenotiacinas
Salicilatos
Hipntico-sedantes
Deteccin y cuantificacin en plasma de sustancias con inters teraputico
Txico Tiempo de Repetir extraccin Implicaciones teraputicas si es positivo
extraccin
Digoxina 2-4 horas 2-4 horas Ac. antidigoxina si valores extremos
Etanol 0,5-1 hora Normalmente no necesaria til para diagnstico diferencial
Etilenglicol 0,5-1 hora Cada 2 h hasta nivel 0 Presencia y valores condiciona uso antdoto
Fenobarbital 1-2 horas 12 horas Eliminacin forzada segn valores
Hierro 2-4 horas Segn valor, uso, antdoto (desferroxiamina)
Litio 0,5-1 hor Cada 3 h hasta <1 mEq/L Segn valor de hemodilisis repetidas
Metahemoglobina 1-2 horas 3 horas Si > 30% usar azul de metileno
Metales 1-2 horas 24-48 horas fin quelacin Uso de quelantes
Metanol 0,5-1 horas Cada 3 h hasta valores 0 Su presencia y valores condicionan uso de
etanol (antdoto)
Paracetamol 4 horas 4-8 horas Segn valores uso de NAC
Paraquat 0,5-2 horas 4 horas Identificacin y cuantificacin
Saliciatos 6 horas 4 horas Eliminacin forzada segn valores
Teofilina 1-12 h (si 4 horas Eliminacin forzada segn valores
preparado retard)
Carboxi- Inmediatamente 4 horas O
2
100% o hiperbrica
hemoglobina
BIBLIOGRAFA
1. Mintegui S. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones. Manual de intoxicaciones en
Pediatra. Ediciones Ergon, 2008.
2. Ruiz D, JA, Montero R, R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fernndez J, Galn
de Dios J, Romero A A, Lpez V, GN. Manual de diagnstico y teraputica en
pediatra. 4 ed 2003.
tricas. 4 ed 2006.
4. Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medici-
ne. LWW. 5th ed 2006.
5. Committe on Drugs. Acetaminophen Toxicity in Children. Pediatrics 2001;108;
1020-1024.
6. Peira MA, Lucenab MI, Ruiz-Extremerac A, Jarad P, Romero-Gonzlez J, Andra-
de RJ. Toxicidad heptica por frmacos.Dnde estamos y hacia dnde camina-
mos. An Esp Pediatr 2002;56:434-442.
7. Mintegui Raso S, Benito Fernndez J, Vzquez Ronco MA, Fernndez Landa-
luce A, Gortzar Arias P, Grau Bolado G. Intoxicaciones en urgencias: cambios
epidemiolgicos en los ltimos 10 aos. An Esp Pediatr 2002;56:23-29.
8. Criddle Laura M. An Overview of Pediatric Poisonings. AACN Advanced Cri-
tical Care 2007;18(2):109-118.
ANEMIA
Concepto
Disminucin de la concentracin de la hemoglobina (Hb) por debajo
de dos desviaciones estndar (DE) con respecto a la media normal para
su edad y sexo. La mayora de los nios con anemia estn asintomticos.
El grado de la anemia y el tiempo en instaurarse (aguda, subaguda o cr-
nica) determinarn la sintomatologa.
Etiopatogenia
Anemia aguda:
Prdida sangunea (hemorragias agudas).
Aumento de la destruccin eritrocitaria (hemlisis): anemia hemo-
ltica autoinmune (AHAI), crisis hemolticas no inmunes en el dfi-
cit de G-6-PDh, o en la esferocitosis hereditaria.
Anemia subaguda-crnica:
33
Urgencias hematolgicas
VALORES NORMALES DE SERIE ROJA EN LA EDAD PEDITRICA
Edad Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fL)
Media - 2 DE Media - 2 DE Media - 2 DE
Recin nacido 16,5 13,5 51 42 108 98
1 semana 17,5 13,5 54 42 107 88
2 semanas 16,5 12,5 51 42 105 86
2 meses 11,5 9 35 30 96 77
6 meses a 2 aos 12 10,5 37 33 77 70
2 a 4 aos 12,5 11 38 34 79 73
5 a 7 aos 13 11,5 39 35 81 75
8 a 11 aos 13,5 12 40 36 83 76
12 a 14 aos
M 13,5 12 41 36 85 78
V 14 12,5 43 37 84 77
15 a 17 aos
M 14 12 41 36 87 79
V 15 13 46 38 86 78
> 18 aos
M 14 12 42 37 90 80
V 16 14 47 40 90 80
Carencial: la causa ms frecuente de anemia en nuestro medio es la
anemia ferropnica. Otra mucho menos frecuente es la anemia mega-
loblstica por dficit de B
12
o cido flico.
Aumento de la destruccin eritrocitaria (hemlisis): esferocitosis here-
ditaria, talasemias, enfermedad de clulas falciformes o drepanocito-
sis, dficit de piruvatokinasa, infecciones (paludismo).
Fallo medular (aplasias medulares congnitas y adquiridas, crisis
eritroblastopnicas o aplsicas secundarias a infecciones en la esfe-
rocitosis hereditaria, drepanocitosis, o transitorias), invasin medu-
lar por neoplasia hematolgica o metstasis, y anemia de las enfer-
medades crnicas.
Prdida sangunea (hemorragias crnicas).
Clnica del sndrome anmico
Cansancio, debilidad, sensacin de mareo, cefalea, palidez cutneo-
mucosa, taquicardia con sensacin de palpitaciones y soplo sistlico en
el mesocardio. Si es muy intensa y brusca puede dar lugar a un fallo card-
aco congestivo y shock.
En los cuadros hemolticos adems aparece ictericia coluria y poste-
riormente hepatoesplenomegalia.
Actitud diagnstico-terapetica ante una anemia aguda/subaguda
Se debe canalizar una o mejor dos vas venosas.
Solicitar siempre las siguientes pruebas complementarias en sangre:
hemograma reticulocitos (no en L. de Urgencias), bioqumica con bili-
rrubina y LDH, y pruebas cruzadas (test de Coombs directo). Si se con-
firma una AHAI, intentar detectar el tipo de autoanticuerpos: fros (IgM)
o calientes (IgG).
Antes de transfundir a una anemia hemoltica es muy til realizar las
extracciones necesarias para alcanzar un diagnstico etiolgico.
Siempre ingresan:
1. Si hemorragia aguda (politraumatismo o similar): manejo segn el
protocolo de AITP intrahospitalario, transfundir concentrado de
hemates, tratar la causa del sangrado e ingreso en UCIP.
2. Si AHAI (ms del 75% por anticuerpos calientes); ingreso en UCIP
si sntomas clnicos graves y/o Hb < 4 g/dl, el resto en la planta de
Pediatra:
Se deben restringir las transfusiones de concentrado de hemates
a las formas clnicas ms graves (habitualmente es una panaglu-
tinina con pruebas cruzadas positivas): 5 ml/kg en 4 horas, eli-
giendo unidades menos positivas con Rh idntico.
308 Urgencias hematolgicas
cido flico oral: 2,5 (< 5 aos)-5 mg (> 5 aos)/da.
Corticoides: prednisona vo o m-prednisolona iv a 1-2 mg/kg/da.
No son de utilidad en las AHAI por anticuerpos fros; pero inicial-
mente se ponen.
Si por anticuerpos fros: eritromicina (muchos casos secunda-
rios a infeccin por Mycoplasma pneumoniae) y evitar el fro.
3. Si crisis hemoltica no inmune: transfusin de concentrado de hema-
tes (15 ml/kg) para mantener Hb > 6 g/dl, y cido flico oral.
4. Crisis/complicaciones agudas en la anemia de clulas falciformes:
consultar el protocolo DREP-2002-SEHP.
PRPURA AGUDA
Aparicin en piel y/o mucosas de petequias (lesiones purpricas pun-
tiformes) y equimosis (lesiones purpricas mayores), de forma aguda.
Patogenia
Pueden producirse por fallo de los distintos mecanismos de la hemos-
tasia:
Prpuras vasculares: fallo de la integridad de la pared vascular.
Prpuras plaquetarias: fallo en el nmero (prpura trombocitopnica)
o en la funcin plaquetar (prpura tromboptica).
Alteraciones del sistema de la coagulacin.
Etiologa
Prpuras trombocitopnicas:
Prpura trombocitopnica inmune (PTI), que es la causa ms fre-
cuente (95%) de trombocitopenia verdadera en la edad peditrica.
Otras (no inmunes): infecciones, coagulacin intravascular disemina-
da (CID) prpura fulminans, y el sndrome hemoltico urmico (SHU).
Prpuras no trombocitopnicas:
Aumento de la presin intravascular: tos, vmitos, etc.
Vasculitis (es una prpura palpable): infecciones, prpura de Schn-
lein-Henoch (PSH), edema agudo hemorrgico del lactante.
Clnica de las entidades ms frecuentes
PTI aguda: Aparicin brusca de lesiones purpricas asimtricas y gene-
ralizadas, en un nio de cualquier edad (ms frecuente entre 2-6 aos)
con buen estado general. Los hallazgos clnicos dependen de la cifra de
plaquetas (en general, aparecen con < 20.000-10.000 /mm
3
):
Prpura seca: petequias en piel y mucosas, equimosis y hematomas.
Prpura hmeda: epistaxis, gingivorragias, sangrado gastrointestinal,
genitourinario y/o hemorragia intracraneal (0,5-1%).
PSH: prpura palpable y simtrica en zonas declives y que puede aso-
ciar dolor abdominal difuso o diarrea sanguinolenta, dolores articulares
y hematuria. Ms frecuente entre 2-12 aos, y rara en < 2 aos (DD con
el edema agudo hemorrgico del lactante).
Actitud diagnstico-teraputica
Se debe canalizar una va venosa.
Solicitar siempre las siguientes pruebas complementarias:
Sangre:
Hemograma y estudio bsico de la coagulacin (TP, APTT y fibri-
ngeno). Si se confirma la trombocitopenia aislada, se recomienda
que el hematlogo de guardia valore el frotis de sangre perifrica.
Si sospecha de PSH aadir bioqumica, VSG, y si dolor abdominal
lipasa y amilasa.
Si fiebre + petequias aadir PCR y hemocultivo.
Si se sospecha CID avisar urgente a UCIP e iniciar medidas de sopor-
te vital avanzado (oxigenacin, expansin volumtrica, etc.).
Orina: Labstix, y si aparece hematuria y/o proteinuria realizar S/A.
Criterios de ingreso en planta de Pediatra
PTI con plaquetas 20.000/mm
3
.
Si cifras mayores remitir preferente a la consulta externa de Onco-Hema-
tologa peditrica.
PSH con alteracin del estado general, dolor abdominal intenso (reali-
zar ecografa abdominal), vmitos de repeticin, melenas o afecta-
cin renal. El resto pueden hacer un seguimiento ambulatorio en su cen-
tro de salud, o en consultas externas de Pediatra.
Criterios de ingreso en UCIP
CID.
SHU.
PTI complicada con hemorragias de riesgo vital.
MANEJO INICIAL DE LA PTI AGUDA QUE INGRESA
Evitar las inyecciones intramusculares y punciones venosas en vasos de
difcil compresin, restringir la actividad fsica, no administrar AAS y
evitar el metamizol, junto a vigilancia de sangrados.
Si prpura hmeda: IGIV, 0,8 g/kg a pasar en 6-8 horas en 1 dosis.
Si persiste la clnica de sangrado 24 horas ms tarde, o plaquetas
20.000/mm
3
a las 72 horas: prednisona vo (ver pauta siguiente).
Si prpura seca: prednisona vo, 4 mg/kg/da, cada 8 horas (mx. 180
mg/da).
Si la respuesta es favorable a la semana disminuir la dosis a la mitad,
y cada semana a la mitad de la previa hasta la suspensin.
Si a las 72 horas persiste 20.000/mm
3
: asociar una dosis de IGIV.
Si hemorragia con riesgo vital (muy infrecuente): 1) m-prednisolona
iv, 10 mg/kg; 2) IGIV: 0,8 g/kg, y 3) transfusin de plaquetas (1 U/5-
10 kg/6-8 h).
Si ciruga, TCE o politraumatismo con plaquetas < 50.000/mm
3
: IGIV.
PANCITOPENIA/BICITOPENIA
Afectacin simultnea de las tres series hematopoyticas (bicitopenia,
si estn afectadas dos). Habitualmente remitido por el pediatra de AP o
hallazgo al realizar un hemograma por sospecha clnica de un sndrome an-
mico prpura/sangrados, linfoadenopatas, hepatoesplenomegalia, etc.
En raras ocasiones es un hallazgo casual en Urgencias. Si fuera as, repetir
el hemograma para confirmarlo. Actitud:
Considerar siempre la posibilidad de estar ante el debut de una leuce-
mia aguda o un fallo medular. Tambin puede ser consecuencia de una
crisis aplsica, de una esferocitosis hereditaria o de hemoglobinopatas
como la drepanocitosis.
Se recomienda que el hematlogo de guardia valore el frotis de sangre
perifrica.
Ingreso en la planta de Pediatra (camas de Onco-Hematologa pedi-
trica) para realizar estudio de mdula sea si sospecha de leucemia
o aplasia medular. Estabilizacin hematolgica (transfusiones), y en
los casos indicados valorar inicio de profilaxis de SLT (ver apartado
SLT).
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on bone marrow examination in children. J Coll Physicians Surg Pak 2008;
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OJO ROJO
Hiperemia conjuntival: dilatacin de los vasos conjuntivales que aumen-
ta hacia la periferia y disminuye hacia el limbo, blanquea con epinefri-
na.
Hiperemia ciliar: la dilatacin vascular es ms intensa cerca del limbo y
no blanquea con epinefrina.
Hemorragia subconjuntival
Se puede producir tras un traumatismo banal, tos prolongada, vmitos
o maniobra de Valsalva vigorosa.
Clnica: hiperemia conjuntival unilateral, circunscrita, esclera subyacen-
te no visible, conjuntiva adyacente normal, no secrecin, indolora, no afec-
ta a la visin.
Tratamiento: resolucin espontnea en 2-3 semanas. Si no se resuelve,
derivacin a oftalmlogo.
34
Urgencias oftalmolgicas
Mercedes Mateos Durn, Alicia Pareja
Conjuntivtis Queratitis Uvetis Glaucoma
Hiperemia Conjuntival Mixta Ciliar Ciliar
Secrecin Mucosa o purulenta Lagrimeo Lagrimeo Lagrimeo
Dolor ocular No. Sensacin de S S Muy intenso
cuerpo extrao
Visin Normal Disminuida Borrosa Disminuida
Pupilas Normales Normales Miticas Midriticas
Fotofobia No S S Escasa
Crnea Transparente Infiltracin Transparente Edema (turbia)
blanca o griscea
CONJUNTIVITIS
Papilas: pequeas elevaciones rojizas de la conjuntiva tarsal en forma
de empedrado.
Folculos: infiltrado linfoide a modo de elevaciones blanco-grisceas
como granos de arroz.
Pannus: neoformacin de tejido conjuntivo muy vascularizada en forma
de velo, que cubre la mitad superior de la crnea.
314 Urgencias oftalmolgicas
Bacteriana Viral Alrgica
Inyeccin Marcada Moderada Ligera
Quemosis A veces Marcada Marcada
Exudado Purulento o mucopurulento Escaso y acuoso Fibroso blanco
Papilos A veces No S
Folculos No S No
Adenopatas preauricular Slo en las purulentas S No
Pseudomembrana A veces A veces No
Pannus No No La vernal, s
Otros Hemorragias Picor intenso
ocasionales, picor. bilateral
Infeccin tracto
respiratorio
superior reciente
Causa Haemophilus influenzae Adenovirus* En primavera
(ms frecuente en nios)
Neumococo, Stafilococo
Tratamiento Lavado con SSF Lavado con SSF Compresas fras varias
1
Oftalmowell
1 gota c/3-4 h Compresas fras veces al da + lgrimas

o Fucithalmic pomada
c/12 h varias veces al artificiales 4-8 al da +

u Ofalmolosa cusi da + lgrimas colirios antiH1
eritromicina
c/8,7 das artificiales 4-8 al (Opatanol
, Livocab
da + antiH1 + Tilavist
c12 h) + AINE
AINE tpico cada tpico 3/da + antiH1
8 h + lavado de oral + FML
manos frecuente (slo en casos severos)

1
Colirio antibitico durante el da y pomada antibitica al acostarse. Mantener el tratamiento hasta
48 h tras la remisin de los sntomas. Los primeros das se puede aplicar el colirio c/2-3 h, incluso
horaria. No ocluir el ojo.
1
Si sospecha de adenovirus, advertir a los padres que es muy contagiosa durante los primeros 10-
12 das del inicio de los sntomas (evitar que los nios se toquen los ojos, que compartan toallas,
etc.). Remitir al oftalmlogo por la frecuencia con la que se necesitan retirar pseudomembranas,
control de complicaciones tales como lceras corneales que pueden sobreinfectarse, etc.
Extremar higiene sobre todo en vrica y bacteriana. Lavado frecuente de manos, toallas de uso indi-
vidual, etc.
Conjuntivitis del RN: ingreso y aviso a oftalmlogo
Gonoccica:
1. De 3-5 das tras el parto.
2. Secrecin purulenta abundante, quemosis conjuntival marcada, ade-
nopata preauricular, hinchazn de prpados.
3 Actuacin urgente: Gram y cultivo de la secrecin. Si en el Gram apa-
recen diplococos gram negativos, ingreso, aislamiento y adminis-
tracin de antibioterapia tpica y sistmica (p. ej., ceftriazona, cipro-
floxacino, ofloxacino), junto a lavados oculares con suero salino. A
veces coexiste una infeccin por clamydias que tambin hay que tra-
tar.
4. La madre y sus parejas sexuales deben ser tratados. Adems deben
ser estudiados con el fin de descartar otras enfermedades de trans-
misin sexual.
Otras bacterias:
2. Secrecin purulenta menos intensa, ojo rojo, quemosis conjuntival
y no tienen adenopata preauricular.
3. Tratamiento con colirios antibiticos.
Chlamydia:
2. Puede ser unilateral.
3. Ms benigna que la gonoccica.
4. Tratamiento con eritromicina tpica y sistmica.
5. Deben tratarse tambin la madre y sus parejas sexuales. Tambin
explorarlos con el fin de descartar otras enfermedades de transmisin
sexual
QUERATITIS
Inflamacin del epitelio corneal.
Etiologa: infecciosa (bacteriana o vrica), quemaduras qumicas o sola-
res, cuerpo extrao, lentes de contacto.
Diagnstico: tincin con fluorescena y visualizacin de la crnea con
luz azul.
Lentes de contacto: las queratitis en relacin con lentes de contacto deben
ser derivadas al oftalmlogo ya que puede tratarse de una acantamoeba. Otras
causas que pueden originarla son: otras infecciones (pseudomonas, fngicas,
etc.), una conjuntivitis papilar gigante o reacciones de toxicidad o hipersensi-
bilidad a las soluciones de limpieza de las lentes de contacto. Actuacin de
urgencias: retirar la lente de contacto y tomar cultivo.
Queratitis herptica: suele ser unilateral y entre los sntomas ms fre-
cuentes podemos encontrar: ojo rojo, fotofobia, dolor, eritema o vescu-
las en la piel del prpado, adenopata preauricular y puede asociar prdi-
da visual. En la tincin con fluorescena aparece con forma de rbol
ramificado (dendrita). Contraindicado corticoides. Tratamiento: pomada
ocular aciclovir 5 veces/da, colirio antibitico (eritromicina) c/8 horas y
colirio ciclopljico 1 g/8 horas como midritico. Derivacin a oftalmo-
loga en 24 h.
UVETIS
Etiologa: acompaando a la artritis reumtica pauciarticular, espondi-
litis, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, infecciosa (bacteriana o vrica),
traumtica, etc.
Tratamiento: corticoides tpicos (Pred forte
c/2h) + midriticos
(Colir cusi ciclopljico
c/8h) corticoides orales. Derivacin urgente

a oftalmlogo. Si se sospecha enfermedad sistmica, derivar para estu-
dio.
DACRIOCISTITIS
Infeccin aguda del saco lagrimal.
Clnica: tumefaccin dolorosa del canto interno del ojo acompaada
de lagrimeo y secrecin que con frecuencia sale por el punto lacrimal infe-
rior. En nios pequeos hay que diferenciarlo del mucocele.
Tratamiento: tomar muestras de la secrecin conjuntival para cultivo
y antibiograma. Calor local. Si es un cuadro leve o moderado se dar anti-
biticos por va tpica (Oftalmowell c/2h y lavados con SSF), y por va sis-
tmica (amoxicilina-clavulnico 40 mg/kg/da dividido en 3 dosis, como
alternativa se puede utilizar cefaclor a las mismas dosis). Si el cuadro es
importante debe ingresarse al nio y tratar con cefuroxima 50-100 mg/Kg/da
iv dividido en tres dosis.
Si flucta y no se resuelve, drenaje quirrgico por oftalmlogo.
Obstruccin congnita del conducto nasolacrimal, favorece la sobrein-
feccin bacteriana. Clnica: epfora, secrecin mucosa y conjuntivitis
purulentas de repeticin prcticamente desde el nacimiento. Al oprimir
en el canto interno, sobre el saco lagrimal, aparece reflujo de lquido.
Tratamiento: masaje hidrosttico, presionando con energa desde el
saco lagrimal hacia la nariz unas 10-15 veces 3 o 4 veces al da. Si no
se ha resuelto, derivar al oftalmlogo antes del ao de vida para son-
daje.
ORZUELO
Infeccin aguda generalmente estafiloccica.
Tipos: interno (infeccin de las glndulas de Meibomio) o externo (infec-
cin de las glndulas pilosebceas.
Clnica: tumoracin palpebral rojo intenso, dolorosa, de debut subagu-
do con mayor o menor componente cutneo y/o conjuntival.
Tratamiento: calor seco local 3 o 4 veces al da y pomada de eritromi-
cina (Oftalmolosa cusi eritromicina
, 2-3 veces/da durante 2 semanas). Si

no desaparece en 3-4 semanas, derivacin a oftalmlogo para drenaje qui-
rrgico.
En ocasiones estos abscesos se cronifican quedando una tumoracin
palpebral dura, indolora sin signos de infeccin. Es lo que conocemos
como chalazin. El tratamiento consiste en calor local seco resolvindo-
se en semanas o meses. Si persiste se realizar curetaje o corticoides intra-
lesional (stos pueden provocar depigmentacin permanente y/o atro-
fia de la piel del lugar de la inyeccin).
BLEFARITIS
Es una inflamacin del borde palpebral debido a un exceso de la secre-
cin seborreica de base y una infeccin estafiloccica.
Clnica: picor e irritacin crnica de los ojos, eritema del borde palpe-
bral con escamas en las pestaas, que pueden tender a caerse.
Tratamiento: limpieza del prpado y pestaas maana y noche con
champs especficos (Ciclar
, Lephagel
) y pomada de eritromicina (Oftal-

molosa cusi eritromicina
, 2-3 veces/da) tras el lavado.

CAUSTICACIONES
Procurar que el agente desaparezca de la superficie del ojo lo antes posi-
ble, pues es condicionante del pronstico. Lavar de forma muy copiosa con
suero fisiolgico durante al menos 15 minutos tras instilar anestsico local
(colirio anestsico, anestesico doble, prescaina Llorens 0,2% 1-2 gotas). Inten-
tar tambin lavar los fondos de saco (para ello es til evertir los prpados).
Pegamentos: si se adhieren los prpados, una vez recortadas las pesta-
as (producen adherencias muy firmes) los bordes se despegan con trac-
ciones ligeras. Si existe pegamento sobre la superficie del ojo, estar poco
adherido, por lo que habitualmente se desprender en un bloque al traccio-
nar. Poner colirio de fluorescena y con luz azul valorar la existencia de ulce-
raciones.
Valorar interconsulta urgente a Oftalmologa.
TXICOS Y QUEMADURAS TRMICAS Y SOLARES
Ante cualquier agente qumico, aplicar apartado anterior.
Ante exposiciones solares intensas, como en la nieve, o arcos de sol-
dadura, puede aparecer una queratitis actnica, que es muy dolorosa, y que
debuta usualmente la noche tras la exposicin.
Tratamiento: analgesia, pomada antibitica y midriasis si es necesario
para evitar fotofobia (Chibro-uvelina
1 gota/4 h, pomada Oculos epiteli-

zante
3 veces/da, colirio Oculos ciclopljico 1 gota/12 h y Nolotil
/8 h).
Interconsulta urgente al oftalmlogo.
EROSIN CORNEAL
Clnica: dolor, blefarospasmo y sensacin de cuerpo extrao.
Diagnstico: tincin con fluorescena + luz azul. Asegurarse de que no
existe cuerpo extrao.
Tratamiento: pomada oculo epitelizante 3 veces/da durante 3-5 das
y oclusin 48 horas. Analgesia con ciclopljicos. Tardan pocas horas en
cicatrizar. Contraindicados corticoides. Valoracin por oftalmlogo en
24-48 horas. Si existe un cuerpo extrao que no hemos podido extraer, hay
alteracin pupilar o sospecha de perforacin del globo ocular, debemos
hacer interconsulta urgente a oftalmologa.
CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL O CORNEAL
Los ms frecuentes estn debajo del prpado superior. Con fluoresce-
na veremos una queratitis, que suele dibujar lneas verticales y una lcera
superior.
Tratamiento: evertir prpado superior y retirar el cuerpo extrao con una
gasa. Instilar siempre previamente colirio anestsico. Los corneales y con-
juntivales podemos intentar sacarlos con un objeto romo (hemosteta, bas-
toncillos de algodn...) y posteriormente administrar una pomada antibi-
tica. Interconsulta a oftalmologa si existen dudas o no lo hemos podido
retirar.
TRAUMATISMOS CON HIPHEMA
Si tras un traumatismo ocular aparece un nivel de hiphema en cmara
anterior (hiphema) se debe ingresar al paciente para reposo absoluto con
cabecera incorporada 45 ante el riesgo de resangrado. Valoracin lo antes
posible por oftalmlogo para instaurar corticoides, midriticos e hipoten-
sores oculares si fuese preciso.
En nios con hiphema sin traumatismo hay que descartar xantogranu-
loma juvenil, coagulopata, alteraciones vasculares de iris, leucemia e inclu-
so retinoblastoma.
LACERACIONES PARPEBRALES
Especial cuidado merecen las de canto interno que pueden intere-
sar a conducto lagrimal, por lo que deben ser valoradas por oftalmolo-
ga. Considerar profilaxis antitetnica.
HERIDAS PERFORANTES
Sospecharlas ante traumatismos oculares con gran prdida visual, cma-
ra anterior poco profunda, sangrado desde el globo ocular y deformacin
pupilar.
Tratamiento: inhibir maniobras de Valsalva (tos, vmitos, etc.), evitar
manipular el ojo y tapar como vendaje no compresivo a la espera de valo-
racin oftalmolgica.
FRACTURAS ORBITARIAS
Fracturas del suelo:
1. Clnica: dolor (sobre todo mirando arriba y abajo), diplopia (sobre
todo en la mirada hacia arriba), enoftalmo, disminucin de los movi-
mientos oculares e incluso hipoestesia de la mejilla y labio superior.
2. Diagnstico: TC axial y coronal de rbitas.
Fractura de pared interna:
1. Clnica: suelen debutar como enfisema orbitario al hacer una manio-
bra de Valsalva.
2. Tratamiento: valoracin oftalmolgica y neuroquirrgica si se cree
necesario.
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CRISIS HIPXICAS
Definicin
Cianosis es la coloracin azulada de piel y/o mucosas. sta aparece
cuando se detecta en sangre > 5 g/dL de Hb desoxigenada.
Crisis hipxica. Episodio brusco de cianosis intensa, acompaadas de:
Dificultad respiratoria paroxstica (respiraciones rpidas y profundas).
Irritabilidad y llanto prolongado.
Cianosis creciente.
Disminucin de la intensidad del soplo.
Pudiendo acabar con prdida de conocimiento, apnea, convulsiones
o incluso muerte.
Generalmente existen unos factores desencadenantes que actan sobre
una anatoma favorable:
Anatoma favorable. Las crisis hipxicas son propias de las cardiopa-
tas que presentan una obstruccin al flujo pulmonar (doble salida de
VD con EP, atresia pulmonar con CIV, tetraloga de Fallot) con comu-
nicacin de ambas circulaciones.
Son caractersticas de la tetraloga de Fallot no corregida, y son propias
de aquellas que aunque no tengan gran cianosis basal tienen gran hiper-
trofia infundibular.
Desencadenantes. Los factores desencadenantes son situaciones que
aumentan la demanda de oxgeno: dolor, movimientos intestinales, defe-
cacin, llanto, fiebre, comida, ejercicio, determinadas actuaciones mdi-
cas (puncin, cateterismo).
Fisiopatologa
Con independencia del factor desencadenante se produce un desequi-
librio entre ambas circulaciones, descendiendo el flujo pulmonar y aumen-
tando el flujo sistmico.
Habitualmente se debe a un espasmo del infundbulo pulmonar que
imposibilita el paso de sangre hacia el rbol pulmonar y la desva desde ven-
35
Urgencias cardiolgicas
trculo derecho a la aorta a travs de la CIV. El espasmo infundibular se da
por un aumento de la actividad del sistema nervioso simptico o aumento
de las catecolaminas circulantes.
La hipoxemia provoca acidosis metablica y vasodilatacin sistmica.
La acidosis y la hipoxemia producen en el centro respiratorio hiperventila-
cin (sensacin disneica aumentando los movimientos respiratorios) y a
nivel del crtex cerebral, irritabilidad. La hiperventilacin provoca aumento
del retorno venoso sistmico que se desva hacia el cortocircuito derecha-
izquierda establecindose un crculo vicioso.
Clnica
Suelen aparecer entre los 2-4 meses y pueden presentarse en cual-
quier momento del da, sobre todo por la maana.
La hipoxemia inicial conduce a una progresiva cianosis, taquipnea y
finalmente obnubilacin, hipotona, convulsiones e incluso la muerte si no
se soluciona o se adoptan las medidas oportunas.
En nios grandes pueden adoptar la posicin de cuclillas en un inten-
to de aumentar las resistencias vasculares sistmicas y favorecer el paso
de sangre al pulmn.
La presencia de crisis hipoxmicas obliga a modificar el calendario
quirrgico, adelantando la ciruga correctora o realizando una ciruga palia-
tiva (fstula sistmico-pulmonar) que asegure un flujo pulmonar.
322 Urgencias cardiolgicas
Aumento del retorno venoso sistmico
Hiperventilacin
pO
2
pH
Derivacin D-I
Espasmos TSVD RSV
Tratamiento
Preventivo
Evitar todos aquellos factores desencadenantes potencialmente trata-
bles: dolor, fiebre, separacin de los padres, inyecciones, manipulaciones
innecesarias, lugares calurosos o baos con agua muy caliente.
Tratamiento de la crisis
Por un lado se intenta aumentar las resistencias vasculares sistmicas
y por otra, disminuir el grado de espasmo infundibular:
a) Primera fase, con el nio en crisis pero activo:
Tranquilizar al nio cogindolo en brazos y doblar las rodillas hacia
el pecho (aumenta la resistencia vascular perifrica y disminuye el
retorno venoso a cavidades derechas).
Sedar al nio con morfina im, sc o iv: 0,1-0,2 mg/kg (deprime el cen-
tro respiratorio frenando la hiperventilacin y calma la irritabilidad).
O bien midazolam oral o intranasal (0,5 mg/kg).
Administracin de oxgeno nasal (vasodilatador pulmonar y dismi-
nuye el estmulo de la hiperventilacin).
b) Segunda fase, cuando la crisis est ms avanzada o las medidas previas
no la solucionan:
Betabloqueantes: propranolol (bolo lento 0,15-0,25 mg/kg con dosis
mxima de 1 mg) o esmolol (bolo de 0,5 mg/kg y si precisa infusin
continua, 50 g/kg/min) para disminuir el espasmo infundibular.
Puede repetirse el propranolol a los 15 minutos.
Bicarbonato sdico im (1 mEq/kg). Corrige la acidosis y disminuye
la hiperventilacin.
Frmacos alfaadrenrgicos para aumentar las resistencias vasculares
perifricas: fenilefrina (no disponible en Espaa) o noradrenalina.
Si la sedacin es excesiva y deprime en demasa el centro respirato-
rio: intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica.
Si no se controla la crisis con todas estas actuaciones estara indicada
la ciruga paliativa de urgencias.
Tratamiento profilctico
Como tratamiento profilctico para prevenir el espasmo infundibular y,
en consecuencia, las crisis hipxicas se recomienda tratamiento con beta-
bloqueantes: propranolol a dosis de 1-4 mg/kg/da va oral.
Si aparecen crisis hipxicas est indicada la ciruga paliativa para ase-
gurar un adecuado flujo pulmonar (fstula sitmico-pulmonar) o la ciruga
correctora (si tiene buena anatoma). La fstula sistmico-pulmonar ms
usada es el Blalock-Taussig modificada: arteria subclavia y arteria pulmonar
mediante tubo de Goretex
.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Concepto
Se conoce como taquicardia supraventricular (TSV) todas aquellas taquia-
rritmias que se originan en el tejido supraventricular o lo implican como
parte del circuito de reentrada.
Entendemos por taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) el sn-
drome clnico caracterizado por una taquicardia rpida con una aparicin y
desaparicin brusca.
La mayora de las taquicardias supraventriculares son debidas a reentra-
da, sin embargo una pequea proporcin se deben a un aumento de la auto-
maticidad.
Frecuencia
La prevalencia de TSV se estima entre una cada 250 y una cada 25.000.
Las dos formas ms comunes de TSV en nios son la taquicardia por reen-
trada AV (73%) y la taquicardia por reentrada nodal (13%), el 14% res-
tante corresponden a taquicardias auriculares primarias.
Los pacientes que presentan taquicardia por poseer una va accesoria,
muestran los sntomas hasta en el 50% de los casos antes de los 20 aos.
Sintomatologa
La sintomatologa depende de la edad de presentacin, as durante la
poca fetal puede detectarse mediante ecocardiografa fetal y conducir a dis-
funcin ventricular e hidrops fetalis.
Reentrada No reentrada
Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia sinusal apropiada
Tpica o comn (lenta-rpida) Taquicardia sinusal inapropiada
Atpica o poco comn (rpida-lenta o lenta-lenta) Taquicardia auricular
Taquicardia por reentrada AV Taquicardia auricular multifocal
Ortodrmica Taquicardia focal de la unin
Antidrmica Fibrilacin auricular
Taquicardia incesante de la unin
Taquicardia atriofascicular (Mahaim)
Taquicardia nodofascicular
Taquicardia por macroreentrada auricular, flutter auricular
Fibrilacin auricular
En la etapa de recin nacido y lactante puede manifestarse como irri-
tabilidad, dificultad en la alimentacin, taquipnea, sudoracin y mal color.
Si se mantiene durante varios das puede conducir a insuficiencia cardaca.
En cambio, nios mayores son capaces de reconocer un ritmo carda-
co anormalmente acelerado, algunos lo describen como que el corazn le
late en el cuello. Otros nios refieren cansancio, fatiga, molestias torcicas
o dificultad para respirar.
En el caso de los pacientes adultos, 1/3 de los pacientes se presentan
como episodio de muerte sbita o sncope, o requieren cardioversin inme-
diata. Normalmente se presentan como palpitaciones (las que son debidas
a un aumento de la automaticidad pueden provocar palpitaciones con aumen-
to y terminacin graduales). Raramente la descripcin de las palpitaciones
por parte del paciente nos ayuda a distinguir el tipo de taquicardia. Otros sn-
tomas frecuentes son disnea, sensacin de pulsatilidad en el cuello o pecho,
ansiedad y presncope. Si la taquicardia se asocia a descenso de la TA puede
referirla como pesadez de piernas o caminar sobre cemento mojado.
El desarrollo de sintomatologa durante los episodios de TSV aumenta
con la edad (as pacientes de ms de 65 aos presentan 5 veces ms ries-
go de desarrollar TSV sintomticas que los menores de 65 aos).
La mayora de nios con TSVP tienen corazones estructuralmente nor-
males, pero existe un 15% de nios con cardiopata congnita, administra-
cin de frmacos, etc.
Con respecto a las TSVP pueden existir factores precipitantes, que no
siempre estn bien identificados. Por ejemplo:
Existe un patrn circadiano, haciendo ms frecuentes los sntomas
durante el da y descendiendo durante la noche, probablemente en relacin
con el aumento del tono vagal nocturno y la mayor descarga catecolami-
nrgica diurna.
Factor precipitante Ejemplos
Drogas, qumicos, toxinas Cafena, alcohol, nicotina
Estrs fsico, movimientos bruscos Ejercicio, subir escaleras, levantarse rpidamente, darse la vuelta
rpido.
Estrs psicolgico Ansiedad, miedo, falta de sueo
Menstruacin
Embarazo
Anomalas endocrinas Hipertiroidismo (fibrilacin auricular)
Anemia
Hipovolemia
Infeccin Neumona, infeccin de vas respiratorias altas, infeccin urinaria
Enfermedad pulmonar, hipoxia Asma, EPOC
Deglutir
Amiodarona:
5 mg/kg en 20-60 minutos
Si no es efectiva administrar
hasta un mximo de 15 mg/kg
Adenosina:
0,1 mg/kg (mx. 6 mg)
0,2 mg/kg (mx. 12 mg)
0,3 mg/kg (mx. 12 mg)
Cardioversin: 0,5-1 J/kg
Estable
Fc (180-300 lpm)
Administrar O
2
Monitorizar ECG continuo
ECG de 12 derivaciones si el tiempo lo permite
Sinusal vs TSV
Frecuencia cardaca
Intervalo RR
Ondas P
Inicio
Terminacin
Respuesta maniobras vagales
Respuesa a la cardioversin
Fiebre
Lactantes < 220 lpm
Nios < 180 lpm
Variable
Visibles. Eje normal. P positivas
en I y AVF
Gradual
Gradual
La frecuencia cardaca baja y
posteriormente vuelve a subir
No se modifica
Altamente sospechosa
Lactantes > 220 lpm
Nios > 180 lpm
Fijo
No visibles. Eje anormal
Brusco
Brusco
La taquicardia termina bruscamente
(si son efectivas)
Acaba la taquicardia
Un 2-3% se presenta con fiebre
Sinusal Supraventricular
Evaluacin
Hipotensin
Insuficiencia cardaca (aumento del trabajo respiratorio, crepitantes, hepatomegalia)
Signos de shock (relleno capilar enlentecido, descenso del nivel de conciencia)
Maniobras vagales:
1. Espiracin contra una resistencia
2. Reflejo de inmersin
3. Masaje carotdeo (no en < 10 a)
Inestable
Maniobras vagales o adenosina
en lo que se prepara cardioversin
Cardioversin
Siguientes a 2 J/kg
Si la amiodarona o cardioversin
resuelve la TSV, iniciar perfusin a
10-15 mg/kg/da durante 24 horas,
para luego iniciar tratamiento
de mantenimiento
BIBLIOGRAFA
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INTRODUCCIN
Sntoma relativamente frecuente en nios y adolescentes (0,6% de con-
sultas).
Proceso benigno en su mayora.
Ms referido por nios >10 aos, sin predominio de gnero.
Gran ansiedad de paciente y familia.
Descartar enfermedades que precisen tratamiento inmediato y las que
puedan afectar al paciente en el futuro.
ETIOLOGA
Idioptico.
Musculoesqueltico:
Traumtico.
No traumtico: costocondritis, sndrome de Tietze, punzada de Tei-
xidor, sndrome de las costillas deslizantes, dolor inespecfico de ms-
culos y ligamentos.
Psicgeno: tensin nerviosa, crisis de ansiedad, trastorno somatomorfo.
Causa mamaria: mastitis, telarquia, ginecomastia.
Respiratorio: asma, neumona, cuerpo extrao, traquetis, bronquitis,
pleuritis, derrame pleural, neumotrax, neumomediastino, sndrome
torcico agudo, etc.
Gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, esofagitis, cuerpo extrao,
espasmo esofgico, acalasia, ingestin de custicos.
Cardiolgico: anomala estructural, enfermedad coronaria o artica adqui-
rida, enfermedad miopericrdica adquirida, arritmia, isquemia.
Miscelnea: tumores mediastnicos, herpes zoster, consumo de drogas, etc.
VALORACIN INICIAL
Siempre medir: saturacin O
2
, FC, FR, TA, T. Descartar enfermedad
grave detectando signos de alarma.
Hallazgos fsicos generales:
Dolor grave.
36
Dolor torcico
Alteracin conciencia.
Aspecto txico.
Evidencia de ansiedad.
Cianosis, palidez, sudoracin.
Alteracin constantes vitales.
Signos inflamatorios en articulaciones costo-condrales.
Hallazgos fsicos en trax:
Inspeccin: traumatismo, asimetra, dificultad respiratoria, hiperven-
tilacin.
Auscultacin:
- Taquicardia, arritmias, soplos, disminucin de los ruidos carda-
cos, desplazamiento del latido cardaco.
- Estertores, sibilancias, hipoventilacin importante.
Palpacin: dolor, enfisema subcutneo.
Conducta a seguir si se observan signos de gravedad:
Estabilizacin.
Oxgeno.
Monitorizacin.
Va venosa.
Maniobras de reanimacin.
Rx trax y/o ECG.
Otros estudios complementarios.
Valorar UCIP.
ANAMNESIS
Antecedentes familiares:
Historia familiar de asma, alergia, enfermedades cardacas, sndrome
de Marfan, sndrome de Turner, sndrome de Ehlers-Danlos, miocar-
diopata hipertrfica.
Diagnstico reciente de cardiopata o fallecimiento familiar y otras
situaciones de estrs familiar.
Antecedentes personales:
Enfermedades previas: asma, reflujo gastroesofgico, cardiopata,
Kawasaki, anemia drepanoctica, tumores.
Posibles desencadenantes: ejercicio, traumatismo, estrs, ingestin
cuerpo extrao, exposicin a drogas.
Caractersticas del dolor:
Duracin:
- Agudo: < 48 horas; orgnico.
- Subagudo: 48 horas-6meses.
330 Dolor torcico
- Crnico: > 6 meses; idioptico, psicgeno, musculoesqueltico.
Calidad:
- Punzante o hiriente: parrilla costal, irritacin pleural.
- Quemante o profundo: visceral.
Intensidad y frecuencia: no correlacin con gravedad de etiologa.
Hora del da:
- No dolor en la noche: psicgeno.
- Empeora o aparece en la noche: orgnico.
Localizacin:
- Superficial, localizado: parrilla costal.
- Difuso, subesternal, epigstrico: vscera torcica, diafragma y vs-
cera abdominal.
- Irradiacin: patologas raras en infancia.
Modificadores:
- Postura corporal, relacin con comidas, anticidos: gastrointestinal.
- Ejercicio: cardaco, respiratorio.
- Respiracin, tos, movimiento: pleuritis, parrilla costal.
- Estrs: psicgeno.
Sntomas asociados:
- Fiebre: infeccin respiratoria, pericarditis, miocarditis, Kawasaki.
- Disnea: cardaco, respiratorio.
- Vmitos, regurgitaciones: gastrointestinal.
- Sncope y palpitaciones: cardaco.
- Parestesia: hiperventilacion.
- Dolores de otras localizaciones: psicgeno.
EXPLORACIN
Completa y cuidadosa.
No centrar toda la atencin en trax.
Explorar trax al final.
1. Constantes vitales, estabilidad hemodinmica.
2. Aspecto general.
3. Signos de alarma.
4. Exploracin general.
5. Trax y abdomen: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Exmenes complementarios
Rx trax y/o ECG:
Si dolor agudo, intenso, desencadenado con ejercicio, acompaado
de sncopes, mareos o palpitaciones.
331 Dolor torcico
Antecedentes de cardiopata congnita.
Asociacin de enfermedad grave.
Consumo de cocana.
Fiebre.
Hallazgos patolgicos en exploracin cardiolgica y/o respiratoria.
Ansiedad familiar y/o del paciente.
Traumatismo importante.
Ingestin de cuerpo extrao (Rx trax).
Analtica: datos de infeccin.
Investigacin toxicolgica: consumo de cocana.
MANEJO TRAS APROXIMACIN DIAGNSTICA
Tratamiento ambulatorio:
Idioptico: tranquilizar.
Musculoesqueltico (no traumtico o leve): reposo, medidas fsicas,
analgesia.
Psicgeno: tranquilizar, ansiolticos.
Respiratorio: antibioterapia, broncodilatadores.
Gastrointestinal: anticidos, procinticos.
Ingreso:
Inestabilidad hemodinmica.
Traumatismo torcico importante.
Enfermedad respiratoria de difcil control domiciliario.
Sospecha de enfermedad cardaca.
Intoxicacin por cocana.
Ingestin importante de custicos.
Enfermedad de base relacionada con alto riesgo.
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332 Dolor torcico
DEFINICIN
Sncope. Prdida del estado normal de conciencia, brusca y breve, pro-
vocada por un insuficiente aporte de oxgeno cerebral, asociado a una
prdida del tono postural y seguida de recuperacin espontnea sin que
medien maniobras de reanimacin.
En cambio, el presncope es aquella situacin que habitualmente prece-
de al sncope, aunque puede presentarse de forma aislada, consistente en
un acceso brusco y transitorio de sensacin de mareo, debilidad e inminen-
te prdida de conciencia, que puede acompaarse de sntomas o signos vege-
tativos como molestias epigstricas, nuseas, palidez o sudoracin.
Existen trminos que describen situaciones en las que el nio o adoles-
cente presenta un mareo y fisiopatolgicamente no tiene ninguna simi-
litud al sncope:
Vrtigo: ilusin de movimiento habitualmente relacionado con disfun-
cin vestibular.
Crisis de desequilibrio: alteracin en la estabilidad relacionada con dis-
funcin cerebelosa, vestbulo espinal o propioceptiva.
Procesos de ndole psicolgica.
EPIDEMIOLOGA
Hasta el 15-20% de los adolescentes ha presentado, al menos en una
ocasin, un episodio sincopal. Si bien se trata de una enfermedad asumida
como benigna en la mayora de ocasiones, no puede obviarse la enorme
carga de ansiedad y preocupacin en la familia.
Hasta el 25% de las muertes sbitas de origen cardaco tuvieron ante-
cedentes de sncope.
CLASIFICACIN
A. Sncope no cardiognico: en este apartado vamos a poner determi-
nadas patologas que fisiopatolgicamente no son sncopes pero que
van a entrar en el diagnstico diferencial.
37 Sncope
1. Sncope neurolgicamente mediado: sncope reflejo (neurocardiog-
nico o vasovagal, situacional, cerebral), sndrome de taquicardia pos-
tural ortosttica, fallo autonmico puro, atrofia sistmica mltiple.
2. Sncope neurovascular: migraa basilar, narcolepsia, sndrome de
robo de la subclavia, sndrome de bradicardia ictal.
3. Causas psicgenas: hiperventilacin, crisis histricas, crisis de pni-
co, anorexia nerviosa/bulimia.
4. Sncope relacionado con txicos, frmacos o drogas de abuso.
5. Causas metablicas: hipoglucemia (poco frecuente fuera de DM1),
hipopotasemia, hipocalcemia, hipoxia.
B. Sncope cardiognico:
1. Obstruccin al flujo de salida: estenosis artica, miocardiopata hiper-
trfica, hipertensin pulmonar, sndrome de Eisenmenger, mixoma
auricular.
2. Secundario a arritmias: las arritmias que suelen provocar sncope son
las taquiarritmias, siendo la bradicardia aislada (como el BAV com-
pleto) poco frecuentes. Sndrome de preexitacin (como el WPW),
taquicardia catecolaminrgica ventricular polimorfa, bloqueo AV,
postciruga de cardiopata congnita, displasia arritmgena del VD,
sndrome de QT largo, sndrome de QT corto, sndrome de Bruga-
da.
3. Disfuncin miocrdica: miocarditis, miocardiopatas, anomalas coro-
narias.
4. Vascular: hipovolemia, frmacos.
ANAMNESIS
Antecedentes personales:
Espasmos del sollozo, tanto plidos (antes de iniciar el llanto, tras
un susto o pequeo trauma) como cianticos (al inicio o durante un
llanto intenso). Hasta el 17% de los adolescentes con sncope tienen
este antecedente.
Ciruga cardaca.
Si ha tenido episodios previos sugiere vasovagal, causas psicgenas
o menos frecuentemente cardacas.
Ha padecido alguna enfermedad como Kawasaki.
Diagnosticado o fenotipo marfanoide.
Antecedentes familiares:
Antecedentes familiares de muertes sbitas en personas jvenes.
Hasta el 90% de los nios con sncopes vasovagales tienen antece-
dentes familiares.
334 Sncope
Preguntar por enfermedades familiares, como sndrome QT largo con-
gnito o cadiomiopatas.
Caractersticas del episodio:
Qu haca el nio antes de sufrir la prdida de conciencia?: Estaba
corriendo o sinti palpitaciones o dolor torcico (cardiognico), o
bien estuvo durante mucho tiempo de pie (vasovagal), estaba sen-
tado y pas rpidamente a la posicin de bipedestacin (ortostti-
co). Hambre, diaforesis, agitacin y vrtigo, no relacionado con la
posicin (metablico). Sufri un susto importante o un estmulo audi-
tivo (como alarma de incendios, etc.) (sndrome QT largo). Situacio-
nes con estrs fsico o emocional (taquicardia catecolaminrgica ven-
tricular polimorfa).
Estaba tomando alguna medicacin? Antihistamnicos, antibiticos,
drogas (alcohol, cocana), antidepresivos.
Sintomatologa previa al episodio: sudoracin, palidez, sensacin de
giro de objetos, visin borrosa (vasovagal). Hiperventilacin (meta-
blico-txico o psicgeno).
Duracin de la prdida de conciencia: habitualmente en el vasovagal
menor de 1-2 minutos (30 sg aprox.), que puede ser superior si se
intenta levantar al paciente en vez de dejarle tumbado.
Duracin del estado posterior hasta la recuperacin total del nivel de
conciencia: si prolongado sospechar crisis convulsiva.
SIGNOS DE ALARMA EN LA EVALUACIN DEL SNCOPE
1. Sncope relacionado con un ruido fuerte, sobresalto o estrs emocional.
2. Sncope durante el ejercicio fsico.
3. Sncope en paciente cardipata conocido.
4. Sncope en ausencia de sntomas prodrmicos.
5. Sncope con asociacin de dolor torcico o palpitaciones.
6. Sncope en supino.
7. Sncope asociado a movimientos tnico-clnicos o movimientos anor-
males.
8. Historia familiar de muerte sbita en menores de 30 aos.
9. Sncope con historia atpica.
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales: medicin de la frecuencia cardaca y la presin arterial
sistlica en decbito y tras 2-5 minutos de bipedestacin pueden suge-
rir una causa ortosttica del sncope cuando desciende ms de 20 mmHg
335 Sncope
sobre la basal o es inferior a 80 mmHg en el adolescente, o bien la fre-
cuencia cardaca aumenta > 20 lpm.
Auscultacin cardaca:
Soplo sistlico y click eyectivo en la estenosis artica.
El soplo de la miocardiopata hipertrfica disminuye cuando aumen-
ta el retorno venoso (durante la maniobra de Valsalva o las cuclillas).
Buscar la presencia de signos de insuficiencia cardaca congestiva
(crepitantes, galope o hepatomegalia).
Exploracin neurolgica exhaustiva.
La aproximacin inicial incluye la anamnesis, exploracin fsica detalla-
da y el ECG de 12 derivaciones. Con ello, algunas series afirman diagnos-
ticar ms del 95% de las causas de origen cardiolgico, que son aquellas
ms amenazantes para la vida del paciente.
Electrocardiograma (EKG). Las caractersticas que no deben pasar inad-
vertidas durante la interpretacin de un EKG en un sncope son:
Intervalo QT prolongado.
Patrn de Brugada.
Ondas psilon (displasia arritmognica del ventrculo derecho).
Sndrome de preexcitacin (WPW).
Ausencia de ritmo sinusal.
Intervalo QT corto (< 0,30 seg).
Retraso en la conduccin AV.
Signos de isquemia miocrdica.
Patrones de hipertrofia ventriculares.
El resto de pruebas complementarias no estn indicadas de rutina, se
deben valorar segn clnica:
A. Laboratorio:
Hemograma y perfil bioqumico (ionograma y glucemia capilar). Si
en el ECG aparece Brugada, adems aadir antidepresivos y txicos
en orina (cocana).
Test de embarazo: nias tras la menarqua.
Txicos en orina: para los pacientes con alteracin posterior en el
nivel de conciencia.
B. Mesa basculante: para aquellos sncopes frecuentes o atpicos, en los
que el diagnstico de sncope vasovagal no puede hacerse definitiva-
mente.
C. EEG: en aquellos pacientes con prdida prolongada del nivel de con-
ciencia, actividad convulsiva o sintomatologa neurolgica residual.
336 Sncope
D. Ecocardiografa de urgencias: presencia de EKG anormal, soplo con
caractersticas patolgicas, historia de enfermedad cardaca o sncope
producido durante el ejercicio. Previamente debe ser valorado por car-
dilogo.
Ver Manejo en Algoritmo de actuacin.
RECOMENDACIONES PARA DERIVACIN A CARDIOLOGA
PEDITRICA
Aquellos pacientes que presenten sntomas de alarma durante el inte-
rrogatorio deben ser remitidos a la consulta externa de Cardiologa Pedi-
trica.
RECOMENDACIONES PARA EL INGRESO HOSPITALARIO
1. Evidencia de enfermedad cardiovascular (tal como IC o arritmia).
2. Anomalas EKG (tales como anomalas de conduccin).
3. Dolor torcico con el sncope.
4. Sncope con cianosis.
5. Espasmos con apnea o bradicardia que se resuelven slo con estimula-
cin vigorosa.
6. Hallazgos neurolgicos anormales.
7. Hipotensin ortosttica que no se resuelve con fluidoterapia.
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES CON SNCOPES
VASOVAGALES
1, Dado que la bipedestacin esttica se ver implicada en muchas oca-
siones, se debe instruir al afectado a que la evite en lo posible. Manio-
bras como dar pequeos pasos de delante atrs, cruzar las piernas, incor-
poraciones sobre las puntas de los pies o sacudidas de los mismos
pueden contribuir a la movilizacin del remanente sanguneo en extre-
midades inferiores.
2, Reconocimiento de los sntomas premonitorios: adopcin de la posi-
cin de decbito o al menos de cuclillas o sedestacin con la cabeza
entre las piernas.
3, El aumento del consumo de agua y sal puede ser beneficioso al con-
tribuir a un aumento de la volemia efectiva.
337 Sncope
338 Sncope
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Derivar a Cardiologa Peditrica.
Valorar ingreso y ecocardiografa
segn sospecha
(ver texto)
Crisis de hiperventilacin,
espasmos del sollozo
Convulsin
Migraa
(insuficiencia
vertebrobasilar)
Causa neurolgica
Prolongada,
estado postcrtico
Historia clnica + Exploracin fsica + EKG de 12 derivaciones
Normal
Niveles de glucosa,
Hcto, HCG o txicos
si se considera
Unos segundos
Hipoglucemia,
anemia, embarazo,
intoxicacin
S
Cambios en la
TA y FC con
ortostatismo
No
Hipotensin
ortosttica
Anomalas en el
patrn respiratorio
S
Historia, examen fsico
o fisiolgicamente
inconsciente
Sncope vasovagal Histeria
No
No
S
Duracin de la prdida
de conciencia
Anormal
Causa cardaca
Manejo en Algoritmo de actuacin.
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339 Sncope
340 Sncope
RESUMEN METODOLOGA AITP
Evaluacin inicial y resucitacin:
A. Va area: contraindicada maniobra frente-mentn (oxgeno siem-
pre) y estabilizacin cervical.
B. Ventilacin: descartar lesiones con riesgo inminente de muerte. Neu-
motrax: drenaje de segundo espacio intercostal, lnea media cla-
vicular.
C. Circulacin: dos vas venosas en territorios diferentes y si existe hipo-
tensin, aportar suero salino fisiolgico (20 cc/kg).
D. Pupilas y estado de conciencia.
E. Exposicin y control ambiental: cortar las ropas, observar y volver a
cubrir.
Segunda evaluacin:
Exploracin completa craneocaudal y tratamiento definitivo.
Tres radiografas bsicas: cervical lateral, anteroposterior de trax,
anteroposterior de pelvis.
Categorizacin y triage (ndice ITP).
Decisin de traslado.
Reevaluacin permanente.
Cuidados definitivos.
Ante todo nio politraumatizado que acuda al servicio de Urgencias,
alertar al pediatra, cirujano y neurocirujano. Aplicar metodologa AITP!
NDICE DE TRAUMATISMO PEDITRICO (ITP)
38
Atencin inicial al paciente
peditrico politraumatizado
+2 +1 1
Peso 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Va area Normal Sostenible No sostenible
PAS > 90/Pulso radial palpable 50-90/Pulso femoral palpable < 50/Pulsos ausentes
SNC Consciente Obnubilado, prdida de conciencia previa Coma
Heridas No Menores Mayores
Fracturas No Cerradas/nica Abiertas/Mltiples
ITP < 8, menos posibilidades de mortalidad
342 Atencin inicial al paciente peditrico politraumatizado
Sonda gstrica y vesical
Exploracin neurolgica bsica
Glasgow y pupilas
Si Glasgow < 9 intubacin
Mejora
Insuficiencia respiratoria
Mascarilla de oxgeno al 50%
Inmovilizacin cervical
Va area
Obturacin por prolapso lingual
Elevacin de la mandbula,
aspiracin orofarngea, cnula de
Guedel y mascarilla de O
2
al 50%
No S
Intubacin y
ventilacin mecnica
Toracocentesis diagnstica
No
S
Circulacin
Hemorragia externa profusa
Monitorizacin ECG y pulsioximetra
Explorar signos de shock
Neumotrax a tensin
S
No
Desnudar completamente
Reconocimiento secundario
Cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades, espalda, exploracin
neurolgica completa
Dos vas venosas, pruebas cruzadas
y administracin de 20 ml/kg
de Ringer lactato
S No
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Causas ms frecuentes
Menores de 2 aos: cadas y maltrato.
Entre 2-10 aos: cadas, accidentes de circulacin.
Mayores de 10 aos: deportes, accidentes de circulacin.
Reconocimiento secundario
Inspeccin, palpacin, auscultacin
Cabeza
Heridas
Fracturas hundimiento
Fractura de base de crneo si
paciente estable y GS < 15
Cuello
Venas yugulares
Dolor y deformidad
Inmovilizacin
Rx lateral, TC
Trax
Neumotrax
Hemotrax
Contusin
Rx PA
Abdomen
Precisa ciruga?
Shock hipovolmico
Eco si paciente inestable
TC si estable
Pelvil
Dolor, ano y genitales
Shock hipovolmico
Inmovilizacin
Rx PA
Extremidades
Deformidad
Pulsos, sensibilidad
Inmovilizacin
Rx dos proyecciones
Espalda
Apfisis espinosas
Exploracin neurolgica
Seccin medular
Anamnesis
Edad: diferenciar menores y mayores de 2 aos.
Altura y fuerza de impacto.
Sntomas asociados.
Evolucin y tiempo transcurrido.
Clasificacin
Su gravedad se establece segn la escala de Glasgow:
Leve: Glasgow 14 y 15.
Moderado: 9-13.
Grave : < 8.
Exploracin fsica
Constantes vitales, escala de Glasgow y reaccin pupilar.
Ispeccin de CAE; fosas nasales (salida de LCR).
Hematomas a cualquier nivel.
Exploracin completa. Si politraumatizado, normas AITP.
Ojo si signos de herniacin:
HTA, bradicardia y apnea (amgdala).
Midriasis unilateral, parlisis contralateral y disminucin de concien-
cia (uncus).
Radiografa de crneo: Menores de 2 aos (sobre todo, menores de un ao):
Cefalohematoma significativo.
Impacto de alta energa.
Cada de ms de medio metro de altura.
Sospecha de malos tratos.
Mayores de 2 aos, slo ante la sospecha de maltrato o portadores de
dispositivos de derivacin de LCR.
TC craneal:
Alteracin del nivel de conciencia o Glasgow < 15.
Signos neurolgicos focales.
Convulsiones.
Evidencia de fractura craneal.
Prdida de conciencia postraumtica > 5 minutos.
Considerar TC craneal, en los nios con exploracin neurolgica nor-
mal que presenten historia de prdida de conciencia, vmitos, cefalea, amne-
sia o irritabilidad.
En general, se considera con mayor firmeza, cuanto ms pequeo sea
el nio, cuanto mayor sea la gravedad y el nmero de sntomas y signos y
cuanto mayor sea la fuerza del impacto, y si hay persistencia o progresin
de dichos sntomas.
Criterios de ingreso en TCE
Evidencia de lesin intracraneal.
Exploracin neurolgica anormal, aunque TC normal.
Sospecha de malos tratos.
Fractura craneal, en la que no se haya podido hacer TC.
Fracturas deprimidas o de base del crneo.
Fracturas lineales + factores de riesgo.
Menores de 6 meses.
Grandes hematomas de cuero cabelludo.
Impacto de alta energa.
Si la localizacin de la fractura podra afectar al seno venoso dural, a un
surco vascular, se extienden a fosa posterior o atraviesan una sutura.
Observacin
Normal
S
Historia clnica
Exploracin fsica y neurolgica
Glasgow < 15
Signos neurolgicos focales
Evidencia de fractura craneal
Prdida de conciencia > 5 min
Neurolgicamente normal
Sntomas Sin sntomas
Cefalohematoma
Rx crneo
TC craneal
Anormal
Observacin
No
TC craneal
TCE leve < 2 aos
Rx: si cefalohematoma o impacto de alta energa, cada de ms de medio metro o
sospecha de malos tratos.
Actitud general en el TCE
Grave (Glasgow < 8):
Normas AITP.
Presentes pediatra y neurocirujano.
Ingreso en UCIP.
Moderado (9-13):
TC normal: ingreso 48 horas y vigilar deterioro.
TC alterado: avisar a pediatra y neurocirujano e ingreso.
Leve (Glasgow > 13, seguir algoritmos):
Cumple criterios de observacin: Alta/hoja observacin.
Criterios de TC alterado: pediatra/neurocirujano.
Normal: observacin en casa/urgencias dependiendo de la clnica.
Escala de coma de Glasgow modificada
Traumatismo craneal leve
Glasgow < 15
Signos neurolgicos focales
Evidencia de fractura craneal
Prdida de conciencia > 5 min
Neurolgicamente normal
Sntomas Sin sntomas
Observacin TC craneal
TCE leve > 2 aos
*Considerar TC craneal, cuanto ms pequeo sea el nio, cuanto mayor sea la gravedad
y el nmero de sntomas fsicos presentes y cuanto mayor sea la fuerza del impacto y
persistencia o progresin de dichos sntomas.
Historia clnica
Exploracin fsica y neurolgica
Considerar
TC craneal*
APERTURA OCULAR
> 1 aos < 1 ao
Espontnea Espontnea 4
A la orden verbal Al emitir sonido-grito 3
Respuesta al dolor Respuesta al dolor 2
Ausente Ausente 1
Hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco
Hematomas epidural y subdural
Hematoma epidural. Urgencia neuroquirrgica
Entre la duramadre y el crneo, forma de lente biconvexa.
Rotura de arteria menngea media.
Presentacin clsica trifsica: prdida de conciencia, lucidez y coma
(ms tpica en adultos).
Hasta en el 3-27% de los nios existe exploracin normal.
Hematomas epidurales venosos. Clnica ms insidiosa, signos sutiles,
crecimiento durante 24 horas o ms.
RESPUESTA VERBAL
< 5 aos 2-5 aos < 2 aos
Orientado, conversa Palabras adecuadas Sonre, balbucea 5
Confuso, pero conversa Palabras inadecuadas Llanto consolable 4
Palabras inadecuadas Llora al dolor o grita Llora al dolor 3
Sonidos incomprensibles Grue al dolor Gime al dolor 2
No responde No responde No responde 1
RESPUESTA MOTORA
< 1 aos > 1 ao
Obedece rdenes Espontnea 6
Localiza el dolor Retira al contacto 5
Retira al dolor Retira al dolor 4
Flexin al dolor Flexin al dolor 3
Extensin al dolor Extensin al dolor 2
No responde No responde 1
Localizacin Respuesta Respuesta Pupilas Reflejo Respiracin
anatmica verbal motriz oculovestibular
Diencfalo Estupor o coma Intencional o Pequeas Presente Suspiros, bostezos
decorticacin reactivas o Cheyne-Stokes
Mesencfalo- Sin respuesta Descerebracin Posicin Unilateral o Hiperventilacin
puente media fija ausente neurgena
Mdula Sin respuesta Flccida Posicin Ausente Atxica, superficial
media fija
Hematoma subdural
Entre duramadre y aracnoides. Forma seminular.
Suele asociarse a fractura.
Rotura de venas corticales.
No debemos olvidar su posible asociacin con malos tratos.
Prnostico peor, ya que stos suelen asociarse a lesin cerebral.
Bibliografa
1. Navascues J, Vazquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid
2001.
2. Schutzman SA, et al. Evaluation and management of children younger than two
years old with apparently minor head trauma: proponed guidelines. Pediatrics
2001;107:983-94.
3. Alcal Minagorre, et al. Utilidad de la radiografa en el traumatismo craneal.
Una revisin de la bibliografa. An Pediatr (Barc) 2004;60(6):561-8.
4. Jimnez GR. Neonato taumatismo craneal. En: Urgencias y tratamiento del
nio grave. Ed: Casado Flores, Ana Serrano. Casos clnicos comentados. Volu-
men II. Ergon, Madrid, 2005; 159-163.
5. Castellanos Ortega A. Mdulo Traumatismos y accidentes. En: Casado Flores
J, Serrano A (ed). Urgencias y tratamiento del nio grave Madrid. Ergon 2000:458-
503.
TRAUMATISMO CERVICAL
Sospecha de lesin cervical
Politraumatizado, traumatismo importante de crneo, cuello o espal-
da, accidentes de trfico, cadas desde altura, nio inconsciente des-
pus de traumatismo, dolor cervical, rigidez, tortcolis o debilidad mus-
cular tras traumatismo, alteraciones de la sensibilidad, aunque hayan sido
transitorias.
Clnica
Clnica sugestiva de lesin medular, regla de las seis p:
Pain (dolor), espontneo o a la palpacin cervical.
Posicin: la posicin de rotacin con cabeza lateralizada puede deber-
se a una subluxacin a nivel C1-C2 o cervical alta.
Parlisis o paresia de extremidades superiores o inferiores.
Parestesias.
Ptosis con miosis (sndrome de Horner).
Priapismo (raro).
Exploracin fsica, evaluar
Defectos neurolgicos, dolor o sensibilidad a nivel cervical, dificultad
en los movimientos del cuello, contracturas musculares, nivel sensitivo y
nivel motor.
Evaluacin radiolgica
Hemos de recordar que en el nio es frecuente la lesin medular sin
anomalas radiolgicas (spinal cord injury without radiographic abnorma-
lity [SCIWORA]). El dficit neurolgico suele aparecer de inmediato, pero
puede retrasarse ms de 24 horas. El diagnstico se confirma con RM.
Capaz de respirar y toser
Abduccin del hombro
Flexiona el codo
Extiende el codo
Es capaz de coger objetos
Nivel motor
Nivel C4-C5 intactos
Nivel C5 y superiores intactos
Nivel C6 intacto
Nivel C7 intacto
Nivel C8 y D1 intactos
Nivel sensitivo: Explorar dermatomas. El nivel corresponde al dermatoma
distal con funcin normal
Manejo de la lesin cervical
A, B, C
A. Manejo de la va area, con precaucin, inmovilizacin en lnea de la
columna cervical. Contraindicada maniobra frente-mentn para aper-
tura de la va area, hacer traccin mandibular. Aspiracin y oxgeno.
B. Mantener una respiracin/ventilacin adecuada.
C. Pueden presentar el llamado shock espinal, con hipotensin y bradi-
cardia, a diferencia del hipovolmico que produce hipotensin y taqui-
cardia.
Esteroides
Deben iniciarse durante las primeras 8 horas despus del traumatismo.
Se administrar bolo de metilprednisolona a 30 mg/kg, seguido de perfu-
sin a 5,4 mg/kg/h durante las 23 horas siguientes.
Ingreso en UCIP
Valoracin por neurocirujano.
En la alineacin normal de la columna cervical se deben identificar
cuatro curvas lordticas:
Evaluacin radiolgica
1. Lnea anterior de cuerpos vertebrales
(lnea del ligamento longitudinal anterior)
2. Lnea anterior del canal medular o lnea
posterior de cuerpos vertebrales (lnea del
ligamento longitudinal posterior)
3. Lnea espinolaminal (parte posterior del
canal medular)
4. Extremo posterior de las apfisis espinosas
de C2 a C7
Si la Rx lateral de cuello es normal y existen sospechas de trauma cervical,
se debe solicitar anterior y odontoidea. Si son normales y continuamos con
sospecha: TC y/o RM.
La lesin ms frecuente en el lactante y nio pequeo es la de la apfisis
odontoides (C2)
La fractura del pedculo de C2 (ahorcado), producida por un mecanismo
de hiperextensin, es infrecuente en la infancia
Bibliografa
1. Navascues J. Traumatismo raquimedular. En: Navascues (ed). Manual de asis-
tencia inicial al trauma peditrico. Madrid 2001:77-84.
2. Benito FJ, Canap S, Vzquez MA, et al. Accidentes infantiles. En: Benito J,
Mintegi S (ed). Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 edicin
Ergon, 2002; 364-467
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Tercera causa de muerte en nios politraumatizados (tras TCE y torci-
co). Muchas veces pasa desapercibido.
Clasificacin
Cerrado: > 80%. Hgado, bazo y riones, los ms frecuentemente lesio-
nados.
Pueden producir shock hipovolmico por sangrado.
Penetrante: raros (por armas de fuego o blancas).
Pueden producir un sndrome peritoneal.
Anamnesis
Importante el mecanismo de produccin: lesiones por cinturn de segu-
ridad/manillar de bicicleta, lesin duodenal y/o pancretica, hematomas
mesentricos, etc.
Cadas desde altura: ms dao en extremidades y TCE, el trauma abdo-
minal suele ser ms leve, el traumatismo en bazo e hgado se asocia fre-
cuentemente a trauma de extremidades, TCE y torcico.
Exploracin
Inspeccin (hematomas, heridas, si cuerpo extrao no extraerse en fase
inicial, etc.). Palpacin (blando, defensa, etc.). Percusin (timpanismo-neu-
moperitoneo, dolor, etc.). Auscultacin (ruidos, etc.).
Si fracturas costales asociadas: si en lado derecho, sospechar trauma
heptico. Si en izquierdo, lesin del bazo.
No debemos olvidar explorar zona genital.
Signos de lesin de uretra descartarlos antes de colocar sonda vesical!
(sangre en meato urinario, hematoma pubiano, escrotal o perineal, dolor
a la compresin plvica, tacto rectal con prstata elevada y uretrorragia).
No olvidar tacto rectal, hallazgos:
Tono esfinteriano disminuido o ausente = lesin de mdula espinal.
Sangre = lesin de colon o recto.
Dilatacin o hipotona anal = abuso sexual.
Analtica sangunea: hemograma, pruebas cruzadas, bioqumica gene-
ral con lipasa y amilasa. Sedimento urinario/tira reactiva ante la sospecha
de trauma renal.
Pruebas de imagen
Radiografa abdominal: valora el neumoperitoneo, til en el trauma pene-
trante.
TC: la mejor prueba para valorar el trauma abdominal.
Ecografa abdominal: mayor accesibilidad que la TC y disponible si el
paciente est inestable. Su mayor rendimiento est en detectar hemo-
peritoneo y lesiones importantes de vsceras slidas.
Actitud ante un traumatismo abdominal
Normal
Normal
Ingreso
Normal
Quirfano
Estable
Estable hemodinmicamente
Traumatismo abdominal
ABC
Cristaloide 20 cc/kg
Dos vas venosas, analtica
SNG, sonda vesical
No
Estable
Nuevo bolo iv
Pedir sangre
ECO si disponible
No
Transfusin
sangunea
No S
S
TC
Contactar
con ciruga
Alterado
Exploracin abdominal
S
Analtica general
Observacin
Alterada
ECO/TC
Normal
Alterada
Analtica y ECO/TC
Observacin
Alterado
Contactar
con ciruga
Una vez realizadas las pruebas analticas y de imagen:
1. Si el nio ha estado estable hemodinmicamente, la exploracin es nor-
mal y las pruebas tambin, se aconseja observacin con controles de
hematocrito, orina y examen fsico peridico. Si adems el traumatis-
mo no ha sido importante valorar el alta.
2. Segn los resultados de la exploracin clnica y las pruebas complemen-
tarias, se valorar conjuntamente con el cirujano y se plantear la hos-
pitalizacin segn los hallazgos.
3. Si el nio ha estado hemodinmicamente inestable y no es candidato
a ciruga, debe ser hospitalizado para observacin, con medida de cons-
tantes de forma frecuente, sin ingerir alimentos y con sueroterapia ade-
cuada.
Recordaremos que en la mayora de los casos el tratamiento es conser-
vador.
Bibliografa
1. Molina E. Traumatismo abdominales. En: Navascues J, Vazquez J (ed). Manual
de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid, 2001; 95-99.
Contactar
con urologa
Normal
Observacin
Alterada
Contactar
con Urologa
No
Observacin
domiciliaria
S
Normal
ORINA
Hematuria
Microscopia
Observacin
valorar ECO
Macroscopia
TC
Normal
Observacin
Alterado
Alterada
ORINA y ECO/TC
Traumatismo renal
Exploracin fsica
2. Castellanos Ortega A. Mdulo Traumatismos y accidentes. En: Casado Flores
J, Serrano A (ed). Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid. Ergon
2000;458-503.
3. Castellanos Ortega A et al. Evaluacin inicial y tratamiento del traumatismo
abdominal infantil. Bol Pediatr 2001;41:106-114.
4. Benito FJ. Canap S, Vzquez MA, et al. Accidentes infantiles. En: Benito J,
Mintegi S (ed). Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 edicin
Ergon, 2002; 364-467.
LESIONES DE PELVIS
Representan slo del 3% al 5% de las fracturas de los nios, pero en
politraumatizados hasta el 20%.
Cando sospecharlas?
Ante dolor, hematoma o tumefaccin local, acortamiento del miembro
y posicin del mismo en rotacin externa o inestabilidad de la pelvis o des-
plazamiento a la compresin lateral (no debe hacerse ms de una vez, ya
que puede desencadenar una hemorragia).
Ojo, se asocian hasta un 60-70% a otras lesiones, tanto abdominales
como a distancia!
Exploracin
Inspeccin de heridas, hematomas, posicin del miembro.
Maniobra de compresin lateral.
Tacto rectal: tono (disminudo, lesin medular), sangre (lesin de colon
o recto), altura de la prstata (lesin de uretra). Las fracturas que ms
se asocian a lesiones de uretra son las de las ramas isquiopubianas y
snfisis del pubis (contraindicado el sondaje vesical).
Pulsos y sensibilidad de extremidades inferiores.
Tratamiento
Compresin de la herida e inmovilizacin de la pelvis (incluso con una
sbana). Si hipotensin: bolo de suero salino fisiolgico (20 cc/kg). Cruzar
y reservar sangre.
Avisar a traumatlogo y pediatra. Ingreso en UCIP.
Lesiones musculoesquelticas en general
Tratar primero la ms sangrante, Si sangrado: comprimir. Si hipoten-
sin: bolo de suero fisiolgico (20 cc/kg).
Tratar la que presente riesgo funcional (pulsos, sensibilidad, etc.).
No se debe olvidar nunca tratar el dolor!!
Recordaremos la profilaxis antitetnica, en las que est indicado.
Bibliografa
1. Soleto J.Traumatismo msculo- esqueltico. En: Navascues J, Vazquez J. Manual
de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid 2001;101-109.
2. Benito FJ, Canap S, Vzquez MA, et al. Accidentes infantiles. En: Benito J,
Mintegui S(ed). Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 edicin
Ergon, 2006; 364-467.
INTRODUCCIN
Una Unidad de Urgencias Peditricas de un hospital de tercer nivel ha
de estar dotada de material y personal adecuados para llevar a cabo una pri-
mera atencin integral al nio crtico. Un elemento indispensable ha de ser
la estabilizacin del paciente previa al traslado a otras unidades (UCIP, qui-
rfano, unidades de diagnstico, etc.), lo cual requiere en ocasiones llevar
a cabo una RCP.
En los casos de parada cardiorrespiratoria diagnosticados en la Uni-
dad o en sus inmediaciones, el lugar idneo para realizar una RCP avan-
zada es el cubculo de Reanimacin. Ser imprescindible procurar la presen-
cia del personal ms experto en RCP, llevar a cabo una adecuada coordinacin
en las tcnicas y maniobras que se realicen y la activacin temprana de
todos los profesionales que puedan ser necesarios para optimizar el prons-
tico de nuestro paciente (p. ej., cirujano en politraumatizado).
ALGORITMOS DE RCP
Expondremos a continuacin los nuevos algoritmos para RCP peditri-
ca bsica y avanzada vigentes desde 2005.
39
Reanimacin cardiopulmonar
peditrica en la Unidad
de Urgencias
358 Reanimacin cardiopulmonar peditrica en la Unidad de Urgencias
Activar el sistema de emergencias
(slo un reanimador)
No responde
Comprobar respiracin
Ver, or, sentir
Pedir ayuda
Comprobar inconsciencia
Apertura de va area:
Maniobra frente-mentn
Traccin mandibular
RCP BSICA
Observacin
Responde
No responde
Posicin de seguridad
Respira
Ventilar
5 insuflaciones
No se eleva el trax
Reposicionar
va area
Valorar signos vitales
y pulso (ms 10 seg)
Tiene pulso Seguir ventilando
12-20 rpm
Masaje cardaco
15 masajes/2 ventilaciones
Cada 2 minutos Abrir va area,
comprobar respiracin
y signos vitales
RCP AVANZADA
Como sabemos, existen algoritmos diferentes segn se trate de un ritmo
desfibrilable o uno no desfibrilable. Nunca hay que olvidar que todo cam-
bio en el ritmo reflejado en el monitor ha de ser constatado palpando el
pulso.
Considerar bicarbonato tras 10 minutos de PCR
Comprobar ritmo y pulso o signos vitales cada 2 minutos
Adrenalina 0,01 mg/kg en bolo iv/vo cada 3 minutos
Reanudar RCP (15:2) durante 2 minutos
Considerar causas reversibles
Comprobar electrodos
Comprobar ritmo en monitor Si asistolia, bradicardia grave o AESP
Algoritmo de la asistolia, bradicardia grave y actividad elctrica sin pulso
(AESP)
RCP bsica hasta monitor desfribilador disponible
Ventilar con oxgeno
Comprobar ritmo en monitor Si asistolia, bradicardia grave o AESP
RCP (15:2) durante 2 minutos
Intubar/ventilar con oxgeno
Canalizar va intravenosa o intrasea
Adrenalina 0,01 mg/kg o 0,1 mg/kg endotraqueal
Reanudar RCP (15:2) durante 2 minutos
Considerar causas reversibles (* Hs o Ts)
Considerar bicarbonato 1 M 1 ml/kg si PCR > 10 min
Comprobar ritmo en monitor Si FV o TVSP
Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO o 0,1 mg/kg endotraqueal
Desfibrilar con 4 J/kg o DEA y reanudar inmediatamente
RCP 2 minutos (15:2) o no coordinado si intubacin
Amiodarona 5 mg iv/vo
RCP 2 minutos (15:2)
Intubar/ventilar con oxgeno
Canalizar va iv o vo
Algoritmo de la fibrilacin ventricular (FV)
y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)
Inconsciencia, apnea y ausencia de pulso
RCP bsica hasta monitor desfribilador disponible
Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO o 0,1 mg/kg endotraqueal
Reanudar inmediatamente
RCP (15:2) 2 min
Algoritmo de RCP avanzada
Paciente que no responde
Analizar ritmo
Iniciar RCP bsica
Oxigenar/ventilar en cuanto sea posible
Solicitar equipo de reanimacin
Continuar RCP (15:2)
Hasta monitor-desfibrilador disponible
Desfibrilable
(FV o TVSP)
Desfibrilar
4 J/kg o DEA
Reanudar inmediatamente
RCP (15:2) 2 min
No desfibrilable
(asistolia, BG o AESP)
Durante la RCP
Ventilar con oxgeno al 100%. Intubacin orotraqueal o mascarilla larngea
Canalizar va intravenosa (iv) o intrasea (IO)
Administrar adrenalina iv o vo 0,01 mg/kg cada 3-5 minutos
Corregir causas reversibles (Hs o Ts*)
Considerar bicarbonato, amiodarona, atropina y magnesio
Si est intubado, no interrumpir el masaje cardaco para ventilar (100: 12-20)
Comprobar la posicin de los electrodos
*Causas reversibles
Hipoxia Neumotrax a tensin
Hipovolemia Taponamiento cardaco
Hipotermia Txico o frmacos
Hiper/hipopotasemia Tromboembolismo pulmonar
OBSTRUCCIN DE VA AREA POR CUERPO EXTRAO
Las nuevas recomendaciones de 2005 simplifican el manejo de estos
nios y los dividen segn tengan tos efectiva o no, segn edad y segn
estado de consciencia.
La creencia actual es que las compresiones realizadas en un masaje car-
diaco tcnicamente correcto son tanto o ms eficaces que las compresio-
nes abdominales a la hora de aumentar la presin intratorcica.
Tos inefectiva
Incosciente
1. Mirar boca y extraer
cuerpo extrao
si accesible
2. Abrir va area
3. Cinco insuflaciones
4. Masaje y ventilacin
(15:2)
5. Cada 2 minutos mirar
boca y extraer cuerpo
extrao si accesible
Cosciente
1. Cinco golpes
interescapulares
2. Lactante: cinco
compresiones en
trax
Nio: cinco
compresiones en
abdomen
Animar a toser
Continuar hasta que
se resuelve la
obstruccin o la
tos no sea efectiva
Tos efectiva
Gravedad
Atragantamiento
Nio consciente tos no efectiva
Mirar la boca
(extraer objeto
si accesible)
Cinco
compresiones
torcicas
Cinco
compresiones
abdominales
Cinco golpes
en la espalda
Cinco golpes
en la espalda
Lactante
< 1 ao
Nio
> 1 ao
BIBLIOGRAFA
1. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. Grupo
espaol de reanimacin peditrica y neonatal. 5 ed. Publimed Ed. Madrid 2006.
Frmaco Preparacin Dosis Indicaciones
Adrenalina Diluir 1 ml en 9 ml de 10 mcg/kg iv o vo FV/TVSP
1 amp = 1 ml = 1 mg agua bidestilada o SSF 100 g/kg Asistolia
(Dilucin 1/1.000) (1/10.000) intratraqueal Bradicardia grave
Repetir igual dosis AESP
cada 3-5 min si PCR
Atropina No precisa dilucin 20 g/kg Bradicardia con
(sulfato de atropina) (min 100 g) repercusin
1 amp = 1 ml = 1 mg 30 g/kg hemodinmica
(intratraqueal)
Bicarbonato sdico Diluir al 1/2 en agua 1 mEq/kg PCR > 10 min
1 molar bidestilada o SSF pH < 7,10
1 amp = 10 ml = 10 mEq
Cloruro clcico 10% No precisa dilucin 20 mg/kg = 0,2 ml/kg Hipocalcemia
1 amp = 10 ml Hipokaliemia
1 ml = 20 mg de Ca Hipermagnesemia
inico = 100 mg de sal Sobredosis de
clcica bloqueantes del Ca
Amiodarona Bolo iv 5 mg/kg FV/TVSP resistente
1 amp = 3 ml repetir c/5 min si a 3 desfibrilaciones
1 ml = 50 mg precisa
Dosis mx 15 mg/kg
Lidocana 1% Bolo iv no precisa 1 mg/kg Prevencin FV
1 ml = 10 mg dilucin Arritmias ventriculares
resistentes a amiodarona
Adenosina Bolo iv rpido 0,1 mg/kg mx 6 mg TSV por reentrada
1 vial = 2 ml Repetir 0,2 mg/kg
mx 12 mg
El dolor y la angustia ante procedimientos diagnsticos y teraputicos
son innecesarios, an ms cuando disponemos de medios para evitarlos
o al menos paliarlos.
INDICACIONES DE SEDOANALGESIA EN URGENCIAS PEDITRICAS
Todo procedimiento en Urgencias, que se asocie a dolor o ansiedad en
el nio.
Condicin indispensable en la realizacin de la sedoanalgesia es la segu-
ridad del paciente.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Para realizar una sedoanalgesia segura se deben cumplir los siguientes
criterios:
Anamnesis sobre enfermedades previas, alergias, etc.
Padres informados y con consentimiento firmado.
Dieta:
No haber ingerido lquidos claros (agua, zumos) en las 2-3 horas pre-
vias.
No haber ingerido leche ni alimentos slidos en las ltimas 6-8 horas.
No haber lactado a pecho en las ltimas 4 horas.
Sala especial con monitorizacin (frecuencia cardiorrespiratoria, ECG,
pulsioximetra). Fuente de oxgeno y vaco.
Personal mdico y enfermera entrenado en RCP peditrica.
Antagonista opiceo: naloxona (Naloxone Abell
)
Dosis reversin completa: 10-20 mg/kg, iv
Dosis reversin parcial: 1-2 mg/kg, iv
Intervalo reversin: cada 1-2 min
Antagonista benzodiacepinas: Flumazenil (Anexate
)
0,01 mg/kg. Mxima dosis 0,3 mg/dosis
Intervalo de reversin: cada 1-2 minutos hasta dosis total 2 mg
40
Sedoanalgesia en la
urgencia peditrica
Al alta, estado de conciencia y constantes normales.
MTODOS NO FARMACOLGICOS
Siempre se deben aplicar estos mtodos, asociados o no a las medi-
das farmacolgicas, ya que son fciles de realizar, y carecen de efectos secun-
darios:
Permanencia de los padres, cuando sea posible.
Hablarles y explicarles en lenguaje cercano.
Las caricias, la succin, la sacarosa (en el neonato).
ANESTSICOS DE SUPERFICIE
1. Cloruro de etilo (Xilonibsa
) aerosol 10%, lidocana base:

Anestsico superficial de la mucosa y piel.
Efecto inmediato, duracin un minuto.
2. Crema EMLA, o
Gel de lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5%.
Se emplea sobre piel, 1-2 g/10 cm
2
, mantenindola tapada con cura
oclusiva (60-120 minutos).
ANESTSICOS LOCALES (POR INFILTRACIN)
1. Lidocana (0,5-2%):
Inicio de accin: 3 min.
Para disminuir el dolor a la infiltracin puede tamponarse (1 ml bicar-
bonato 1 M/9 ml de lidocana).
Dosis: 1-2 mg/kg. Dosis mxima: 5 mg/kg.
El efecto dura dos horas.
2. Mepivacana clorhidrato (2%) Scandinibsa
1% (1 ml = 10 mg) 2% (1
ml = 10 mg):
Dosis: 1,5-2 mg/k. Dosis mxima: 5 mg/kg.
Para disminuir el dolor a la infiltracin puede tamponarse (1 ml bicar-
bonato 1 M/9 ml de mepivacana).
SEDACIN
Midazolam
Es una benzodiacepina (Dormicun
amp. 3 ml = 50 mg). Se puede admi-

nistrar por distintas vas, las ms usadas:
366 Sedoanalgesia en la urgencia peditrica
Intranasal (0,2-0,5 mg/kg), efecto a los 15-30 minutos. Escozor duran-
te unos segundos.
Intravenoso (0,05-0,1 mg/kg: sedacin superficial, 0,2 mg/kg: sedacin
profunda. Administracin lenta, efecto a los 2-6 min. Puede adminis-
trarse una segunda dosis, a la mitad de dosis de la primera. Dosis mxi-
ma: 10 mg.
Efectos adversos: depresin respiratoria.
Antdoto de las benzodiacepinas: Flumazenil.
Los pacientes deben recibir oxgeno suplementario en gafas nasales o
mascarilla durante el procedimiento.
Propofol
Anestsico intravenoso, con propiedades amnsicas, no analgsicas
(Propofol
lipuro. 1% 1 ml = 10 mg. 2% 1 ml = 20 mg).

Rpido inicio de accin y corta duracin del efecto (5-10 min).
Dosis para sedacin consciente: 1 mg/kg lento en 2-3 minutos.
Dosis para sedacin profunda: 2 mg/kg en 2-3 min (la administracin
rpida se ha asociado a hipotensin y apnea).
La inyeccin de propofol causa dolor, para disminuir este dolor se puede
aadir lidocana 1% (0,5-1 mg).
Efectos adversos: depresin respiratoria, hipotensin.
Contraindicado en alrgicos a huevo, soja y en situaciones de aumen-
to de presin intracraneal aguda.
Los pacientes deben recibir oxgeno suplementario en gafas nasales o
mascarilla durante el procedimiento.
Ketamina
Produce sedacin disociativa, con analgesia, sedacin y amnesia (Keto-
lar
amp. = 50 mg).
Dosis inicial va iv: 1-15 mg/kg iv.
No administrar nunca en menos de 1 minuto (accin al minuto y dura-
cin 15 min).
Si es necesario se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos: 0,5-1 mg/kg.
Va im dosis 4-5 mg/kg. Si la sedacin es inadecuada puede repetir la
dosis en 10 minutos a 2-4 mg/kg.
Efectos adversos: irritabilidad, alucinaciones, delirio, broncorrea, nu-
seas, vmitos, aumento PIC.
Contraindicaciones absolutas: nios < 3 meses y psicosis.
Contraindicacioones relativas: nios entre 3-12 meses, hipertensin,
insuficiencia cardaca, TCE, aumento de PIC, procesos ORL que afecten a
va respiratoria superior, tirotoxicosis, glaucoma.
Se puede asociar: midazolam 0,1-0,2 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg.
No administrar ms de 50 mg iv, ni ms de 10 mg im.
xido nitroso
Es un gas, mezcla al 50% de xido nitroso y oxgeno (Kalinox
).
Mascarilla facial a un flujo: 4 l/min, antes del procedimiento (3-5 minu-
tos).
Accin y eliminacin rpidos (por su poca solubilidad en sangre).
Sedacin consciente. Analgesia superficial. Ansioltica.
Efectos secundarios: euforia, nuseas, vmitos.
No precisa canalizacin venosa ni ayuno.
Contraindicaciones: situaciones de aumento de gas patolgico en el
organismo, neumotrax, obstruccin intestinal, etc.
Tras su retirada, administrar oxgeno al 100% durante 3 minutos. Se
puede asociar a midazolam.
SEDOANALGESIA
Midazolam y fentanilo
Administracin:
1. Preparar midazolam a 0,5 mg/kg (mximo 10 mg) completar hasta 10
cc de suero fisiolgico, y
2. Preparar fentanilo a 5 g/kg (mx 100 g) completar hasta 10 cc de
suero fisiolgico.
3. Administrar bolo de midazolam, 4 cc de la dilucin (0,2 mg/kg) en 2-
3 min, lavar la va y administrar bolo de fentanilo, 4 cc de la dilucin (2
g/kg) en 2 min.
4. Se puede repetir cada 3-5 min, si precisa administrar nuevas dosis
de fentanilo y luego de midazolam, siempre a la mitad de las dosis
previas.
Para sedoanalgesia superficial, comenzar con dosis de 0,1 mg/kg de
midazolam y 1 /kg de fentanest.
Ser cautos en lactantes, comenzando con la mitad de las dosis reco-
mendadas
Fentanilo y propofol
Administracin:
1. Preparar fentanilo a 5 mg/kg (mx 100 mg) completar hasta 10 cc de
suero fisiolgico.
2. Propofol, no hay que diluirlo.
3. Administrar bolo de fentanilo, 4 cc de la dilucin (2 g/kg) en 2 min
y posteriormente bolo de propofol en 3 min (2 mg/kg).
4. Si precisa, se pueden repetir ambos, a la mitad de las dosis previas.
Para sedoanalgesia superficial, comenzar con dosis de y 1 /kg de fen-
tanest y propofol de 0,5-1 mg/kg.
Ser cautos en lactantes, comenzar com la mitad de ls dosis recomen-
dadas.
BIBLIOGRAFA
1. Practice Guidelines for sedation and analgesia by non- anesthesiologist. An
update report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Seda-
cion and Analgesia by non-anesthesiologist. Anesthesiology 2002;96:1004-
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2. Petrack EM, et al. Pain management in the emergency department: patterns
department of analgesic utilization. Pediatrics 1997;99:711-714.
3. Annequin D, et al. Fixed 50% Nitrous Oxide Oxygen Mixture for Painful Poce-
dures: A French Survey. Pediatrics 2000;105(4).
4. Luhmann JD, et al. A randomized comparision of nitrous oxide plus hemato-
ma block versus ketamine plus midazolam for emergency department forearm
fracture reduction in children. Pediatrics 2006;118(4),1078-1085.
5. Tunstall ME. The use of a fixed nitrous oxide and oxygen mixture from one
cylinder. Lancet 1961;2:964.
6. Analgesia y sedacin. En: Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas
Benito FJ, Mintegui S, Snchez Etxaniz J (ed). 4 ed. Ergon. 2005.
7. Valdivielso Serna A, Zabaleta Camino C. Analgesia y sedacin para procedi-
mientos y en la sala de urgencias. En: Casado Flores J, Serrano A (ed). Urgen-
cias y tratamiento del nio grave. 2 ed. Ergon, 2007.
8. American College of Emergency Physicians: Clinical policy: Procedural Seda-
tion and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2005;45:177-
196.

Guia de Actuacion en Urgencias Pediatricas 2009

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sol tpica 1% (ciclopiro-

): 5 mg/kg/da, cada 6 horas, va oral o

): en mayores de 10 aos, 6,5 mg/8-12 horas

): 30-60 mg (10-20 gotas)/12 horas (gotas: 1 ml

) i.v.: 0,1 mg/kg (mx.

, 30 minutos antes del viaje y luego cada 4-6 horas.

, ibuprofeno, ketorolaco: Toradol

) o metamizol va oral. Si el dolor

), aunque segn una revisin Cochrane, los opioides

), y un anlogo de insulina rpida o insulina Aspart

) en un total de 2-3 dosis/da, 15 minutos antes de las

en funcin de la cifra de gluce-

) en funcin de la hora que es atendido en Urgencias:

0,15 mg/2 ml o 0,3 mg/2 ml).

50 mg/kg en siguientes 4 horas (en 500 mL de G5%)

100 mg/kg en siguientes 16 horas (en 1.000 mL de G5%)

1 gota c/3-4 h Compresas fras veces al da + lgrimas

c/12 h varias veces al artificiales 4-8 al da +

c/8,7 das artificiales 4-8 al (Opatanol

manos frecuente (slo en casos severos)

c/8h) corticoides orales. Derivacin urgente

, 2-3 veces/da durante 2 semanas). Si

) y pomada de eritromicina (Oftal-

, 2-3 veces/da) tras el lavado.

1 gota/4 h, pomada Oculos epiteli-

3 veces/da, colirio Oculos ciclopljico 1 gota/12 h y Nolotil

) aerosol 10%, lidocana base:

amp. 3 ml = 50 mg). Se puede admi-

lipuro. 1% 1 ml = 10 mg. 2% 1 ml = 20 mg).

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