Resistencia a los antibiticos: la evolucin en accin Artculo Resistencia a los antibiticos: la evolucin en accin Antibiotic resistance: the evolution in action Joaqun Rodrguez Otero* Resumen La resistencia de las bacterias a los antibiticos constituye un pro- blema mdico de primera magnitud. En estas pginas se resumen los conceptos bsicos y los fundamentos evolutivos de la resistencia bacteriana. Palabras clave Resistencia a los antibiticos. Lamarck vs. Darwin. Seleccin positiva. Abstract Te resistance of bacteria to antibiotics is a medical problem of frst magnitude. Tese pages summarize the basic concepts and evolutionary basis of bacterial resistance. Key words Bacterial resistance. Lamarck vs. Darwin. Positive selection. En la euforia del progreso mdico de la segunda mitad del siglo XX, estimulada por el descubrimiento y desarrollo de nuevos antibiticos, se anunci con solemne imprudencia el principio del fn de las enfermedades infecciosas. Digamos que la profeca result ser, al menos en parte, cierta, porque realmente hemos conseguido un considerable xito en la lucha contra algunas infecciones clsicas, casi todas de origen vrico. As, la Viruela se declar ofcialmente erradicada en 1980, estamos cerca de hacer lo mismo con la Poliomielitis y en cuanto al Sarampin, las Paperas, la Rubeola y otras infecciones exclusivas de la especie humana, su desaparicin es un objetivo alcanzable a medio plazo. Pero ste no parece ser el caso de las infec- * El autor es mdico. Servicio de Microbiologa del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid, Espaa). 57 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Joaqun Rodrguez Otero ciones bacterianas, porque hemos tropezado con el problema de la resistencia a los antibiticos que puede llegar a comprometer el xito de muchos avances mdicos. Quiz sea una exageracin afrmar, como se ha dicho, que podemos regresar a la era pre-antibitica al quedarnos prcticamente sin armas para tratar determinadas infecciones, pero es evidente que sta es una situacin que parece cada da ms frecuente. Y lo cierto es que todo era previsible simplemente observando el proceso de Evolucin Natural de los seres vivos. De hecho, el problema se manifest muy precozmente, casi desde el inicio del uso clnico de aquellas nuevas y maravillosas drogas: resistencia a las Sulfonamidas en 1939, a la Penicilina en 1941 y a la Es- treptomicina en 1946. Desde entonces, como probablemente no poda ser de otro modo, el problema no ha hecho ms que empeorar. Qu signifca resistencia? Resulta demasiado simple decir que una bacteria es resistente a un antibitico slo porque es capaz de seguir multiplicndose en su presencia. En la prctica, nos enfrentamos a dos tipos posibles de resistencia: natural o adquirida. Para entender qu es la resistencia natural debemos empezar aceptando que los antibiticos no actan desde fuera de la bacteria, sino que deben penetrar ms o menos profun- damente en su interior para alcanzar su diana, que es diferente para cada familia de antibiticos. Algunos no pueden penetrar en determinadas especies bacterianas (cuya pared celular es impermeable) o, aun siendo capaces de hacerlo, no encuen- tran ninguna diana sobre la que actuar, y es precisamente en estos casos cuando hablamos de resistencia natural. Da igual la concentracin de antibitico a la que se enfrente la bacteria, ya que, al ser radical y naturalmente resistente, soportar literalmente lo que le echen. Debe quedar claro que estas resistencias naturales son estables y estn muy bien defnidas para cada especie, hasta el punto de que se utilizan a menudo como pruebas de laboratorio que ayudan en la identifcacin (i.e.: Proteus mirabilis es naturalmente resistente a Furantona; Serratia marcescens a Cefalozolina, etctera). Si no se cumple, la identifcacin es en principio errnea. Bueno: hasta aqu lo fcil. Ahora vamos a complicarlo un poco al referirnos a la resistencia adquirida por una bacteria previamente sensible. Porque es precisamente la demostracin de la resistencia adquirida lo que cons- tituye una buena parte del trabajo de los laboratorios de Bacteriologa y por una razn bien simple: en claro contraste con la natural, la resistencia adquirida es im- previsible. Afecta slo a determinadas cepas dentro de la especie (para entendernos, los individuos humanos seramos algo as como el equivalente a cepas dentro de la especie Homo sapiens), as que el laboratorio debe aclarar cul puede ser la eventual respuesta de esa cepa frente a los antibiticos no comprendidos en su espectro natural de resistencia. Demostrar la sensibilidad o resistencia no es difcil, aunque 58 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Resistencia a los antibiticos: la evolucin en accin no vamos a entrar en detalles tcnicos, pero es importante captar los matices de lo que realmente queremos decir cuando emitimos un informe de una bacteria como Resistente (R) o Sensible (S) a un determinado antibitico. La difcultad estriba en entender que, en general, la resistencia adquirida tiende a ser un concepto relativo, puesto que la inhibicin de la bacteria depende de la cantidad (concentracin) de antibitico ms que de su mera presencia. En muchos casos, la adquisicin de un mecanismo de resistencia implica slo que ahora se ne- cesita ms antibitico para inhibir la multiplicacin (a veces mucho ms, aunque no siempre). Dicho esto, podramos intentar vencer cualquier resistencia adquirida simplemente administrando cantidades masivas de antibitico, pero desgraciadamente, no es posible, al menos in vivo. Y no lo es porque ni siquiera el menos txico de los antibiticos es completamente inocuo: no puede administrarse a paladas. La dosifcacin de los antibiticos est regulada para conseguir concentraciones no slo efcaces, sino tambin seguras en los fuidos corporales y en los rganos y tejidos del ser humano, aunque esas concentraciones pueden variar de acuerdo con muchos factores (dosis, va de administracin, peso del paciente, etctera). Si es demasiado baja puede resultar insufciente para inhibir el crecimiento bacteriano, pero si es demasiado alta expondremos al paciente a la toxicidad propia del antibitico, que puede ser importante. Por lo tanto, cmo decidimos en el laboratorio si una bacteria debe ser conside- rada como Resistente (R) o Sensible (S) a un antibitico? En algunos casos es fcil. Por ejemplo, la mayora de las cepas de Staphylococcus aureus son hoy Resistentes a la Penicilina (cuando en tiempos de Fleming prcticamente todas eran Sensibles) porque han adquirido la capacidad de producir un enzima Penicilinasa que destruye el antibitico, de manera que basta con detectar el enzima para afrmar la Resistencia. En otros casos (la mayora) recurrimos a la medida de la concentracin mnima inhibitoria (CMI), que se defne como la menor concentracin de un determinado antibitico (expresada en g/ml) que es capaz de inhibir la multipli- cacin de una determinada cepa bacteriana. Del resultado cuantitativo obtenido se infere la Sensibilidad o Resistencia de acuerdo con criterios tabulados preestablecidos. La base del razonamiento es bien simple y lgica: tiene que haber necesariamente una diferencia en la CMI de un determinado antibitico entre cepas bacterianas de la misma especie sin o con mecanismos de resistencia. Si no hay ninguno, debera ser en principio baja (o relativamente baja: poco antibitico basta para inhi- bir la multiplicacin), mientras que la existencia de algn mecanismo de resistencia debe necesariamente implicar una CMI ms elevada (se necesita ms concentracin de antibitico para inhibir la multiplicacin). Slo hay un problema, y es que la distincin entre S y R basada en la CMI no siempre es clara y tajante e, inevi- tablemente, el criterio de separacin en las dos categoras adolece, al menos en el caso de algunos antibiticos, de una cierta imprecisin. El establecimiento de los puntos de corte entre Sensibilidad y Resistencia tie- ne un poco de arte adems de ser una ciencia y es una tarea que corresponde a 59 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Joaqun Rodrguez Otero los comits designados al efecto, nacionales o supranacionales. Puede ser fcil o ms compleja, segn el antibitico, y se elabora manejando numerosos datos (por ejemplo: la distribucin de la CMI de la mayora de las cepas de esa especie, las concentraciones habituales que alcanza la droga en los fuidos corporales, las respuestas clnicas obtenidas, etctera) y suponemos que para sorpresa del lector (y quizs tambin para vergenza de los microbilogos), los criterios de interpretacin no estn totalmente homogeneizados (demasiados comits?), aunque es cierto que se progresa en este sentido. Por otra parte, la indicacin de Sensibilidad (S) no va (desgraciadamente) siempre asociada al xito del tratamiento, como la advertencia de Resistencia (R) no va in- defectiblemente ligada al fracaso; pero digamos que por Sensibilidad debe entenderse que hay muy razonables probabilidades de xito con el uso clnico de esa droga y cuando se indica Resistencia, muchas de fracaso. As pues, el antibiograma de una bacteria frente a un panel de antibiticos debe ser considerado como un consejo, basado en la experiencia, de lo que se puede y de lo que no se debe administrar al paciente. En algunos casos, el concepto de Resistencia tiene gran fuerza clnica (el fracaso est prcticamente garantizado), mientras que en otros, no tanto. El origen de la resistencia: Lamarck vs. Darwin Por qu adquiere resistencia una bacteria previamente sensible? Se hacen resis- tentes las bacterias? Realmente se adaptan a la presencia del antibitico? Eso es al menos lo que parece deducirse de muchas informaciones sensacionalistas, que poco menos que les atribuyen una astucia diablica para acabar venciendo a los antibiticos que las pretenden destruir. Deben ser resabios del pasado, puesto que a principios de los aos cuarenta del siglo XX todava se utilizaban los conceptos de entrenamiento y adaptacin, claramente teidos de lamarckianismo, para explicar la resistencia bacteriana. Recurriendo al famoso ejemplo de la jirafa, Jean Baptiste de Lamarck (1744-1829) deca que algn animal ancestral empez a estirar su cuello para alcanzar las hojas altas de los rboles, con lo que, con el tiempo, consigui un cuello un poquito ms largo (la funcin hace al rgano) y, adems, siempre segn Lamarck, este cuello alargado se transmita a la descendencia (la herencia de los caracteres adqui- ridos). Y as, muy poco a poco y generacin tras generacin, surgi la jirafa. De acuerdo con esta teora, se aceptaba casi generalmente que el antibitico alteraba (ocasionalmente) el metabolismo bacteriano de tal manera que la bacteria consegua adaptarse a ese ambiente y era capaz de multiplicarse en presencia del antibitico, pasando esa alteracin metablica salvadora a la descendencia. Esta teora adaptacionista fue fnalmente superada en los aos cuarenta del pasado siglo (antes de que se descubriera la estructura del ADN, en 1953) por los estudios de Demerec, que se bas en el test de fuctuacin de Luria y Delbrck 60 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Resistencia a los antibiticos: la evolucin en accin para resolver el misterio de la resistencia bacteriana. La nueva teora gentica o neo-darwinista, cuya importancia trascenda al fenmeno de la resistencia y era aplicable a la evolucin de todos los seres vivos, rechaza de plano la idea lamarckiana de que es el ambiente el que provoca el cambio y dice, bsicamente, que entre una masa de cientos o miles de millones de bacterias sensibles (presentes, por ejemplo, en un gran absceso o en el intestino humano) puede haber algunas mutantes espontneas que, por puro azar y sin induccin de ningn tipo, han adquirido un mecanismo de resistencia al antibitico como resultado de la mutacin, aunque en realidad esto ha tenido lugar antes de que llegara el antibitico. Este slo acta como agente selectivo, eliminando a la poblacin bacteriana sensible y permitiendo que las mutantes resistentes proliferen y ocupen su lugar (y puedan diseminarse y eventualmente transmitirse a otros pacientes). Por lo tanto, las bacterias no deci- den la localizacin de su mutacin precisamente para resistir al antibitico y, desde luego, no son no pueden ser una excepcin al principio general de Evolucin de los seres vivos por Seleccin Natural. Queda, sin embargo, por explicar el controvertido caso de las bacterias hipermu- tadoras, en las que un ambiente hostil (no siempre relacionado con la presencia de antibiticos), puede dar lugar a muchos errores de copia, o dicho de otro modo, a muchas mutaciones (no tiene esto justo ese aire lamarckiano que intentamos rebatir?). El punto fundamental es que esas mutaciones no estn especfcamente Figura 1. La sencillez de lo realmente importante. En Londres, en el muro del St. Marys Hospital que da a la acera, muy cerca de la estacin de Paddington, esta placa anuncia el des- cubrimiento de la Penicilina (cortesa del autor). 61 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Joaqun Rodrguez Otero dirigidas para resistir al antibitico, sino ms bien repartidas completamente al azar por todo el cromosoma bacteriano (no vale la pena explicar el mecanismo), aunque a veces slo a veces la casualidad quiere que alguna de ellas caiga en un gen clave que genera resistencia. Pero incluso en este caso, el Dogma Central de la Evolucin queda a salvo: la mutacin ocurre al azar, independientemente de la utilidad que pueda tener para el organismo. El fenmeno de la resistencia es, por lo tanto, un ejemplo de seleccin positiva (darwiniana). Pero algo no encajaba y era que, ocasionalmente, se aislaba una bacteria resistente a muchos antibiticos cuando el paciente slo haba recibido uno de ellos. Por qu se seleccionaba una resistencia mltiple? Esto fue fnalmente aclarado cuando Wata- nabe, en los aos sesenta, puso de manifesto el increble mundo de la transmisin horizontal de resistencia entre bacterias (desde una bacteria resistente a otra sensible que tiene al lado, de la misma o de diferente especie). Lo que hoy conocemos como Figura 2. Una de las muchas tcnicas para determinar la CMI (ver texto). Una tira de papel que contiene un gradiente de antibitico (VA: Vancomicina), aplicada sobre una placa de cultivo, permite comprobar la CMI para una cepa de S. aureus. En este caso, 1,5 g/ml (cortesa del autor). 62 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Resistencia a los antibiticos: la evolucin en accin elementos genticos mviles (plsmidos, transposones, integrones) son pequeos fragmentos de ADN independientes del cromosoma bacteriano (aunque a veces pueden caprichosamente integrarse en l, para desengancharse posteriormente y volver a ser libres) que circulan de manera aparentemente errtica entre bacterias y pueden ser portadores de genes de resistencia, y no slo a antibiticos, sino tam- bin, por ejemplo, a metales pesados. La bacteria que recibe un elemento gentico de este tipo, digamos un plsmido, puede adquirir resistencia a varios antibiticos simultneamente y -muy importante- esa bacteria ser seleccionada por cualquiera de los antibiticos individuales cuya resistencia est codifcada en el plsmido. Ms an: los fertilizantes que contienen mercurio (un metal pesado) seleccionan en la tierra bacterias que contienen plsmidos que acumulan genes de resistencia al mer- curio y a los antibiticos. Pronto se hizo evidente que la resistencia relacionada con la adquisicin horizontal de estos elementos mviles era mucho ms frecuente que la relacionada con mutacin. Juntando todas las piezas Hoy sabemos que una bacteria puede ser resistente a los antibiticos mediante tres posibles mecanismos generales: 1) limitando o impidiendo su acceso a la diana, 2) alterando la propia diana, y 3) produciendo enzimas que inactivan el antibitico; pero no es nada raro que se acumulen varios mecanismos de resistencia, incluso para el mismo antibitico. Imaginemos ahora intuitivamente cmo puede surgir resistencia por mutacin. Tomemos, por ejemplo, el caso supuesto de un paciente que est siendo tratado con un antibitico de la amplia familia de las quinolonas, que actan fjndose e inactivando un enzima bacteriano llamado topoisomerasa, cuya funcin es imprescindible para la bacteria. Imaginemos ahora que una mutacin puntual (un simple error de copia del ADN) en el gen bacteriano que codifca el enzima en alguna de los miles de millones de bacterias presentes (en el foco de infeccin o, mejor an, en el intestino grueso), altera ligeramente su estructura al cambiar un aminocido por otro. Quiz el cambio no signifque mucho para el enzima, que puede conservar su funcin, pero es posible que el antibitico ya no se fje tan bien a su diana, que no es otra que el propio enzima. En este caso decimos que la bacteria ha adquirido espontneamente un mecanismo de resistencia, que hace necesario acumular ms antibitico para salvar su ahora menor afnidad por el enzima. Es posible que no tenga consecuencias, porque la concentracin de antibitico puede ser sufciente- mente alta como para inhibir incluso a las mutantes; pero, si por alguna razn el nivel de antibitico es bajo (ms bajo que la concentracin que ahora resiste la mutante), daremos ocasin a su seleccin natural y eventual proliferacin. Incluso es posible que, posteriormente, se repita el proceso y se acumulen, siempre por azar, nuevas mutaciones escalonadas en el mismo gen, con lo que la bacteria ser 63 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Joaqun Rodrguez Otero cada vez ms resistente a ese antibitico. Y as se genera una bacteria resistente por mutacin (en este caso solemos hablar de resistencia cromosmica, porque la mutacin ha tenido lugar en un gen localizado en el cromosoma de la bacteria). Sigamos imaginando ahora que el azar ha querido que el gen con la mutacin que hace resistente a nuestra bacteria (al que ahora llamamos qnr, por quinolone resistance) caiga en las garras de uno de esos elementos mviles tan comunes, por ejemplo en un integrn o transposn. Se trata de autnticos fragmentos genticos saltarines, que cambian caprichosamente de posicin en la hebra de ADN cromosmico y pueden capturar a otros genes (en nuestro caso, el gen mutado); y no slo eso: tambin pueden saltar del cromosoma bacteriano a un plsmido y viceversa, y pueden ser transferidos por diferentes mecanismos a alguna bacteria sensible que, tambin por azar, est por all cerca. Y as, siempre por azar, se adquiere la resistencia horizontal: un valioso rega- lo que una bacteria hace a otra y que le dar una oportunidad de sobrevivir en presencia del antibitico. Por supuesto, una vez localizado en un plsmido (o en cualquier otro elemento mvil), nuevas mutaciones espontneas pueden permitir a nuestro qnr, o cualquier otro gen, seguir aumentando su capacidad de resistencia. Conclusin Nosotros no hemos inventado los antibiticos; slo los hemos descubierto no hace demasiado tiempo, porque la gran mayora de los que conocemos y usamos son productos metablicos naturales de microorganismos terrestres a los que, eviden- temente, aportan alguna ventaja evolutiva. Es imposible saber los que quedan por descubrir. Excepcionalmente, algunos (como precisamente las quinolonas) son totalmente sintticos, pero en los dems casos, como mucho se ha modifcado el ncleo qumico bsico (para mejorar el espectro o la farmacologa) de lo que algn hongo o bacteria terrestre ha fabricado para nosotros. En cuanto a la resistencia bacteriana, no es cosa nueva. El caso de las quinolo- nas, que hemos utilizado como ejemplo, es una excepcin porque la resistencia es reciente, pero hace muchos millones de aos que la Evolucin favoreci el desa- rrollo de genes de resistencia a los antibiticos naturales en bacterias terrestres y acuticas, empezando por los mismos microorganismos productores que deben, necesariamente, defenderse frente a ellos. Y hay evidencias de que esos genes de resistencia llegaron a nosotros (a nuestras bacterias) por transferencia horizontal desde bacterias saproftas terrestres. Por ejemplo, los estudios flogenticos sugieren que las llamadas beta-lactamasas (una amplsima superfamilia de enzimas, con ms de trescientas variantes, que destruyen antibiticos beta-lactmicos), responsables de muchas de nuestras desdichas, surgieron en bacterias terrestres hace unos dos mil millones de aos y fueron transferidas a plsmidos hace millones. Sin embargo, antes del siglo XX, los antibiticos naturales estaban muy diluidos en la Naturaleza y 64 Dendra Mdica. Revista de Humanidades 2011;10(1):56-64 Resistencia a los antibiticos: la evolucin en accin es razonable pensar que el problema clnico de la resistencia ha sido acelerado por nosotros, que inyectamos desde hace setenta aos en el medio ambiente miles de toneladas procedentes del consumo humano y animal. Recordemos que slo desde 2006 se ha prohibido en la Unin Europea el uso de antibiticos en animales como suplemento alimentario. Esta es, sin duda, la razn principal de la enorme presin selectiva que se ejerce sobre el mundo bacteriano. Toda esa cantidad de antibiticos est presente, en concentraciones ms o menos elevadas, en cuatro compartimentos naturales humano, animal, tierra y agua que se comunican ampliamente e intercambian microorganismos entre s, mientras tiene lugar una asombrosa seleccin de mutantes y un inimaginable trfco de elementos genticos mviles. As se generan las bacterias resistentes que, fnalmente, pueden llegar, y de hecho llegan, a nosotros. Qu podemos hacer? Quizs slo intentar limitar la derrota, porque parece claro que no podemos ganar la guerra. Mientras usemos antibiticos, incluso correctamen- te, habr resistencias porque la Evolucin sigue y seguir siempre su curso. Pero es posible que una prescripcin ms racional por parte de los mdicos y un consumo ms responsable puedan contribuir a disminuir la presin selectiva global. Ya que no podemos solucionar el problema, por lo menos que no se acelere su progresin. Porque, como no hay ninguna situacin por mala que sea que no pueda empeorar, la emergencia de resistencias como problema mdico coincide con la crisis de la industria farmacutica, que ha decidido enfocar sus esfuerzos hacia otros objetivos ms rentables que la investigacin sobre nuevos antibiticos. Pero, tal vez, sa sea otra historia que deber ser contada en otro momento Bibliografa seleccionada Aminov RI, Mackie RI. 2007. Evolution and ecology of antibiotic resistance genes. FEMS Microbiol Lett. 271:147-161. Arias CA, Murray BE. 2009. Antibiotic-Resistant Bugs in the 21 st century: a clinical super-challenge. N Engl J Med. 360:439-443. Baquero F, Negri MC, Morosino MI, Blzquez J. 1998. Antibiotic-selective environments. CID, 27 (Suppl 1):S5-11. Creager ANH. 2007. Adaptation or selection? Old issues and new stakes in the postwar debates over bacterial drug resistance. Stud Hist Phil Biol & Biomed Sci. 38:159-190. Livermore DM. 2003. Bacterial resistance: origins, epidemiology, and impact. CID, 36 (Suppl 1):S11-23. Livermore DM. 2009. Has the era of untreatable infections arrived? J Antimicrob Chemother. 64 (Suppl 1):i29-i36. Martnez JL. 2008. Antibiotics and antibiotic resistance genes in natural environments. Science, 321:365-367. Oliver A, Cantn R, Campo P, Baquero F, Blzquez J. 2000. High frequency of hypermutable in cystic fbrosis lung infection. Science, 288:1251-1254. Spellberg B, Guidos R, Gilbert D. 2008. Te epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. CID, 46:155-164.