Sade Pblica * Maria Ceclia de Souza Minayo ** * Conferncia proferida no F- rum de debate sobre a Adoles- cncia. Academia Nacional de Medicina RJ. ** Professora Visitante da EnspFiocruz. Este artigo trata da problemtica da violncia na adolescncia, fenmeno extremamente grave hoje, do ponto de vista social e de sade pblica. Procura-se mostrar que a "adolescncia" como etapa biolgica da vida possui, na sua configurao, um peso social fundamental. No existe adolescncia em geral, assim como no h violncia em geral. Tomando como base a classificao da Organizao Mundial da Sade, constata-se que as "causas externas" constituem a primeira causa de morte na faixa etria de 5 a 14 anos (46,5%) e dos jovens de 15 a 29 anos (64,4%), no conjunto das causas de mortalidade desses grupos de idade. INTRODUO Ento comecei a questionar a possibilidade de falar dos jovens do mundo, ou da juventude con- tempornea: o que existe de comum no adoles- cente campons, seminu, desnutrido, estranho em sua terra, na terra de seus antepassados, errante e nufrago de sua prpria cultura, com o jovem de Boston, Los Angeles ou com o adolescente dos subrbios da cidade do Mxico, Bogot e Buenos Aires? Que tinha em comum esse garoto de cabelo comprido, moreno, fraco e adormecido para sempre no anfiteatro de Mangua (com as mos crispadas pelo ltimo disparo e um infind- vel sorriso de incredulidade ante a morte) com aquele outro jovem que vi entrar no hospital de Nova York, para ser tratado de um problema de superalimentao (excesso de protenas, vita- minas, etc )? Muito pouco. Realmente muito pou- co. Andr Vernot muito importante que, num Frum de debate sobre a sade do adolescente, a questo da violncia seja colocada, embora essa abordagem no campo da sade seja ainda hoje muito limitada. A anlise da morbi-mortalidade feita atravs da Classificao In- ternacional das Doenas da Organizao Mundial da Sade (CDD 9, 1975) como "causas externas": cau- sas no-naturais leses e envenenamentos que afetam as pessoas, bem como todos os tipos de aciden- tes e violncias que originam essas leses. A mortalidade por causas externas constitui-se hoje no terceiro grupo de causas no conjunto da morta- lidade geral no Brasil, portanto como um grave proble- ma de Sade Pblica. esse mesmo grupo de causas que explica, respectivamente, 46,5% das mortes na faixa etria de 5 a 14 anos e 64,4% da morte dos jovens de 15 a 29 anos ( Szwarcwald, 1989), sendo nesses segmentos etrios a primeira causa de morte. So dados estarrecedores que apresentamos em tabelas, a seguir, como pano de fundo para uma reflexo mais reveladora. Evidentemente que esse grupo de causas no con- segue dar conta de todos os tipos de violncia que nossa conscincia social conhece. No entanto, consti- tuem parmetros importantes para pensarmos, do ponto de vista da sade, tanto a "previnibilidade" como a "previsibilidade" das aes, como chama a ateno Mefio Jorge (1988). 1) A etapa da vida humana de maior risco de mortes por causas violentas a d e 1 0 a 19 anos, portanto a adolescncia. 2) Os meninos esto sempre mais vulnerveis que as meninas, numa relao de 10 para 1 a 2. 3) Os homicdios e acidentes de trnsito concorrem entre si como motivos para a morte dos adolescentes e, curiosamente, os suicdios que nas nossas esta- tsticas no possuem um grau de significncia consi- dervel tambm ocorrem com maior freqncia no grupo masculino de 10 a 14 anos. 4) Dentro dos dois sexos, a mortalidade por causas externas crescente nas faixas de mais idade. 5) A mortalidade por homicdio na adolescncia, no Brasil, tem sua relevncia maior no eixo RioSo Paulo, as duas maiores metrpoles do pas, e preo- cupante e crescente em Recife. 6) A magnitude da mortalidade por causas externas em adolescentes extremamente alta nos municpios das capitais dos estados das regies Sudeste e Sul e muito mais significativa nas reas urbanas que no interior. Como se pode ver, os quadros e tabelas de morta- lidade sobre o tema que aqui nos preocupa j podem ser montados com uma certa preciso, embora todos os epidemiologistas se queixem das dificuldades que encontram para estabelecer a fidedignidade dos dados. Do ponto de vista da morbidade e do custo social, pouco se tem conseguido. Vrios autores calculam que a morbidade gerada pela violncia chega a ser 200 a 400 vezes maior do que a mortalidade (Mello Jorge, 1988, 16). DESVENDANDO OS DADOS Posto o problema, permito-me dar mais um passo e dizer que esses dados estarrecedores ainda no reve- lam com toda a crueza as contradies e conflitos que os permeiam. Como costuma acontecer com dados aglomerados, esses no nos permitem saber: quem est morrendo, quem est ficando invlido e doente pelas "causas externas"? Como isso est ocorrendo? O "on- de" est relativamente descrito. Ou seja, embora no campo a violncia das relaes de poder, de proprie- dade e de sobrevivncia esteja ceifando muitas vidas de crianas e jovens, nas cidades, particularmente nas grandes metrpoles, que a morbi-mortalidade por causas externas se constitui no problema n 1 de Sade Pblica para a adolescncia. por isso que neste trabalho darei nfase aos homicdios de adolescentes e afirmarei que a vtima preferencial desse quadro de violncia o jovem no- branco, pobre, sexo masculino, idade mdia 15-18 anos, residente nas periferias ou favelas urbanas, assas- sinado, geralmente, por projtil de arma de fogo e denominado "marginal" nos registros policiais. Para conseguir esse perfil e comear a analisar com mais profundidade os dados estatsticos, foi neces- srio fugir do convencional e buscar noutra literatura (que hoje est crescendo no pas) a chave do problema. Os dados esto no Dossi do Menor realizado para a Defense for Children International, rgo das Naes Unidas com sede em Genebra, que contm uma investi- gao extra-oficial sobre o extermnio dos meninos de rua no perodo de janeiro de 1987 a julho de 1988 nos municpios da Baixada Fluminense (Nova Iguau, Caxias, Nilpolis e So Joo de Meriti) e Volta Redon- da, com dados fornecidos pela Prefeitura, Institutos Mdico-Legais e delegacias de polcia. Esses dados esto tambm na coletnea organizada pelo Ceap (Cen- tro de Articulao de Populaes Marginalizadas) que rene informaes e anlises relativas ao extermnio de crianas e jovens nas principais regies metropoli- tanas do pas. Encontram-se, ainda, na pesquisa do Ibase (Instituto Brasileiro de Pesquisas Sociais e Eco- nmicas) Crianas e Adolescentes no Brasil: A Vida Silenciada, que analisa e compara os dados de mortali- dade nesse grupo social atravs de informes dos Insti- tutos Mdico-Legais, Imprensa e Ministrio da Sade, para 16 regies do Brasil. O recente livro-denncia, uma verdadeira "etnografia" do sofrimento das crian- as e jovens brasileiros A Guerra dos Meninos coroa um grito da minoritria conscincia nacional sobre o processo crescente e galopante do "necrose" da socie- dade que est se suicidando na morte dolorosa e impu- ne da juventude pobre do pas. Quero deixar bem claro que este trabalho certa- mente no trar nenhuma novidade, apenas tentar reforar algumas linhas de raciocnio que felizmente atravessam hoje o pensamento intelectual do pas. Esse pensamento questiona o saber neutro e articula a cin- cia vida e, ao faz-lo, pe o dedo na ferida sangrante da sociedade, a partir do altar de qualquer ctedra e de qualquer saber tcnico, para torn-lo compro- metido com as mudanas scio-econmicas, polticas e culturais do pas. Vamos aos indicadores: Dados levantados no perodo de 1984 a 1989 em Institutos Mdico-Legais em dezesseis estados bra- sileiros pelo Ibase registraram 1.397 assassinatos de menores de 18 anos. Essa fonte junto com o estudo de manchetes e notcias de jornais apontam para uma tendncia ascendente no processo de extermnio desses adolescentes e crianas no perodo de 1984 a 1989. O crescimento em valores absolutos foi da ordem de 157% para os dados colhidos nos IMLs e 21 vezes para notcias de imprensa. Em 1987 e 1988 h um aumento particularmente significativo nos registros (Nascimento, 1990, 28). A mesma pesquisa assinala que, dos 1.397 casos de homicdio registrados nos Institutos Mdico-Legais, 87% so de jovens do sexo masculino, 74% possuem idade entre 15 e 18 anos, 12% so brancos, 52% declaradamente negros e 36% sem informao. Esses perfis so constantes ao longo do perodo de 1984 a 1989. Os motivos registrados como provocadores de morte dos menores que emergem so: roubo, txico, ao de esquadres e justiceiros, estupros e outros. Esquadres aparecem como o principal autor dos assas- sinatos desses adolescentes, sendo responsvel por 25% das mortes. Uma investigao mais circunstancial das mortes rene informaes que se somam coerentemente entre dados dos Institutos Mdico-Legais, da imprensa e dos movimentos sociais. Elas revelam que a maioria dos jovens assassinados so encontrados em reas dis- tantes das periferias urbanas, com mos amarradas por algemas ou fio de nylon, marcas de queimaduras de cigarro, hematomas, vrias perfuraes de bala, sempre queima-roupa. Geralmente so assassinatos aps se- qestro e torturas. Ao evidenciar aqui esses dados, minha inteno no desconhecer o quadro geral das causas externas, sobretudo os acidentes de veculos automotores que ceifam impiedosamente as vidas de nossas crianas e jovens. Esto pouco estudadas as especificidades dos grupos sociais vitimados pela brutalidade nas rela- es sociais que se expressam de forma violenta no trnsito. Sabemos que as maiores vtimas so pedes- tres , em segundo lugar vm os passageiros e em tercei- ro, os motoristas. Isso nos induz a pensar que so tambm os adolescentes pobres os principais danifica- dos. Prefiro, porm, voltar aos dados de homicdios, pela conscincia de que a hoje se expressa um dos problemas sociais mais profundos da sociedade brasi- leira: desfecho desesperado da cronificao da desi- gualdade e da excluso. Quem so esses adolescentes? Assim descreve fe- nomenologicamente o grande mdico-pediatra-educa- dor, Lauro Monteiro Filho: A populao j conhece (e desconhece) estes me- ninos. Esto em todos os bairros, andam andrajo- sos, em bando. Praticam pequenos furtos, pedem, vendem frutas e balas e se oferecem para passar flanela nos vidros dos carros e nos sapatos. No seu dia-a-dia so explorados por marginais deso- cupados (e por policiais: acrscimo nosso). Dor- mem aglomerados uns aos outros, junto a respira- douros de transformadores de luz e metr ou em qualquer lugar que possam encontrar para fugir do frio e da violncia da noite. Comem o que conseguem. Urinam e evacuam onde po- dem. As pessoas os temem, os desprezam e os ignoram. Alguns vivem longe de suas famlias, h anos. Outros esto nas ruas, obtendo algum ganho para levar para casa (...) Tm em mdia 14 anos, 80% so do sexo masculino e 80% so negros e pardos. So franzinos 70% esto abaixo da media brasileira em peso e 60% em altura, 80% tm pais ausentes, desconhecido ou morto. Apesar da desenvoltura em que vivem, muitos chupam dedo (e at chupeta) tm pesadelo e medo de escuro (...) Que adultos esto sendo forjados sob tamanho abandono social, sofrimen- to fsico e emocional? Cada criana dessas uma demonstrao da inoperncia do Estado e do egosmo da Sociedade.* Dimenstein d alguns elementos que complemen- tam essa configurao. Esses adolescentes so a ponta mais frgil e reveladora da face necrosada da crise Cadernos de Sade Pblica, RJ, 6 (3): 278-292, jul/set, 1990 *Jornal do Brasil, Rio de Janei- ro, 1 o caderno, 20/5/90) . social brasileira. Muitos deles no tm e nem nunca tiveram qualquer documento de identificao civil, ge- rando poucas estatsticas. Qualquer tentativa de enu- merao tem que ser subestimada, revelando o descaso oficial com o problema. H informao de que os me- nores mortos esto indo para os cemitrios clandes- tinos, portanto sem passar pelos Institutos Mdico- Legais. Cada vez mais, diz Dimenstein, cresce a crimi- nalidade infantil, e cada vez mais as crianas so vtimas de extermnios, que banalizam a pena de morte com julgamento e execuo sumrias. O assassinato, porm, apenas o grau mais elevado de um processo de rejeio do menor, suspeito de ser infrator. Antes do extermnio, h uma fase intermediria, caracte- rizada pela rotina da tortura, dos maus tratos nas delegacias, nas ruas e nos chamados centros de recu- perao como Funabem e Febem (Dimenstein, 1990, 11-14). A DINMICA SOCIAL NA VIOLNCIA E NA ADOLESCNCIA A situao aqui colocada tem uma mola propulso- ra: 44% das crianas e adolescentes no Brasil, segundo dados da Unicef, vivem em famlias com uma renda per capita de meio salrio mnimo. Desse total, metade vive em famlias com um quarto de salrio mnimo per capita. So 29 milhes de crianas e adolescentes em situao de misria absoluta, filha da violncia estrutural, campo propcio para a experincia da delin- qncia. Muito se tem falado da relao entre o urbano e a violncia, entre as periferias urbanas, favelas e a delinqncia. Na nossa conscincia distorcida, inclu- sive, existe uma relao linear entre esses termos. Desconhecemos que esses espaos so locais de mora- dia das classes trabalhadoras. Em sua grande maioria, esse grupo social vive dentro dos mais estritos cdigos da moral social que elege a vida de trabalho e de famlia como ideal. Sua adeso s normas ocorre, ape- sar de sofrer a mais profunda discriminao e excluso em termos de renda e benefcios da vida urbana, trans- formando-se em testemunhos vivos do processo desi- gual de distribuio da riqueza no pas. Foi na dcada de 50 que o fenmeno da urbaniza- o no Brasil atingiu seu pleno ritmo de expanso. Para muitos trabalhadores, a concentrao da proprie- dade da terra, a poltica agroindustrial intensiva para exportao, a limitao de crditos e servios tornaram quase impossvel a vida no campo, detonando o desem- prego agrcola e a degradao progressiva dos recursos indispensveis subsistncia rural. Esse processo provocou no pas, do interior para os centros urbanos, um fluxo migratrio que, alm de todas as questes materiais, se alimentou de uma falsa imagem promissora das cidades para os trabalha- dores, onde repousariam as esperanas de trabalho, educao para os filhos, moradia, mobilidade social, prosperidade, entendida, esta ltima, pelo ideal de consumo. O resultado desse processo migratrio intenso se configura hoje nas nossas favelas e periferias sob uma ausncia quase total de servios bsicos, onde uma grande poro da populao trabalhadora constitui-se em exrcito de reserva, privada dos mais comezinhos direitos de cidadania. Convivem sob o signo da mais profunda violncia estrutural da desigualdade econmi- ca, e a grassam fome, doenas prprias da pobreza e dificuldade de acesso educao, sade e ao traba- lho. A maioria da populao que habita esses espaos so jovens de 2 a e 3 a gerao dos imigrantes com um "possvel social" restrito entre as atividades de biscate, subemprego e a delinqncia. A face do Esta- do que essa populao jovem conhece o brao duro e repressivo da fora policial, que, inclusive, recruta no seu prprio meio os elementos que os cobem. Suas relaes familiares so geralmente marcadas pela rup- tura e pelo conflito, pelas dificuldades da transio cultural devido ao fato da cosmologia rural paterna no mais responder realidade atual. Em seu lugar, os jovens vo reconstruindo com elementos da tradio uma subcultura de classes, marcada pelas contradies e conflitos que vivenciam. Alm dos aspectos de mu- dana no modo de ver o mundo, h um uso competitivo do espao fsico no lar sempre restrito, h pouca possi- bilidade de assistncia material e afetiva dos pais, pelos baixos salrios e condies de trabalho, o que geralmente obriga as crianas e os jovens precocemente a assumirem sua manuteno e, muitas vezes, a da famlia. Como mostra Zaluar, em seu trabalho A Mquina e a Revolta, entre a vivncia com o salrio mnimo, a tica do trabalho legal e a delinqncia das quadrilhas que promete vida mais fcil e dinheiro no bolso, est a opo de muitos adolescentes que engrossam hoje nossas estatsticas de mortes violentas. A culpa do "urbano"? A culpa do "processo migratrio"? A culpa das "famlias"? Onde est o culpado? Parece-me que seria ingnuo desconhecer que por trs de toda essa situao existe um processo de forma- o social que hoje revela de forma gritante, como num flash, a cronificao da situao de misria que se contrape opulncia de uma minoria privilegiada; de excluso social que privilegia com equipamentos urbanos e direitos apenas uma parcela da populao; de discriminao ideolgica violenta que escolhe, consciente ou inconscientemente, quem deve ser e quem no na sociedade brasileira. Os jovens candida- tos ao extermnio s tm para si o hoje e o agora, um hoje e um agora marcados pela dor, pela perseguio e pelo medo. A VIOLNCIA E A ADOLESCNCIA ENQUANTO PROCESSO SOCIAL O desenvolvimento dessa reflexo at agora nos leva a alguns pontos, a meu ver, importantes para a articulao entre violncia e o fenmeno da ado- lescncia. Muitos cientistas tm abordado a adolescncia como fenmeno biolgico, uma etapa da vida humana, relativamente demarcvel, na qual o corpo da criana faz sua maravilhosa transformao para a vida adulta. Gostaria aqui de romper o mito de que todos os indiv- duos passariam por fases naturais, divididas em infn- cia, adolescncia, vida adulta e velhice. Ainda que do ponto de vista biolgico possamos dar esses cortes, necessrio destacar o forte contedo social atribudo a essas etapas, refletindo a prpria organizao e com- plexidade das diferentes culturas. Mautner tenta sintetizar a configurao ideolgica da adolescncia na sociedade ocidental nos seguintes termos: um perodo de fermentao, de escolha, um pe- rodo onde no se cobram maiores compromissos. O adolescente ainda no casou, ainda no tem filhos, no se comprometeu com uma profisso, no completamente responsvel pelo estilo de vida que tem e nem dispende os esforos necess- rios para manter aquele estilo. Ele ainda pode mudar de maneira de viver. Ele ainda est elabo- rando valores. ( Mautner, s/d., 33). muito difcil pensar, conclui a autora, que al- gum ou algum grupo possua tantos privilgios. Mais que isso, parece-me idealista falar da adolescncia em abstrato como est sendo freqentemente colocado nas abordagens biopsquicas, onde os caracteres funcionais e subjetivos so pensados com paradigmas generali- zantes, retirados certamente das concepes dominan- tes de "ser humano", de "indivduo e de "norma social". Haveria alguma possibilidade de semelhana entre a configurao citada por Mautner e aquela que aqui conclumos sobre os adolescentes que hoje engrossam nossas estatsticas de homicdio? Sem ir ao extremo, que haveria de comum entre os citados por Mautner e os filhos dos trabalhadores que muito cedo ingressam nas fbricas, no comrcio ou assumem as atividades agrcolas para sobreviverem? At sua configurao biolgica se diferencia, como nos faz notar Monteiro, na sua tentativa de descrio dos meninos de rua. ( Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 1 Caderno, 20/5/90). Numa formao social como a nossa, marcada pela diviso de classes e por uma complexa rede de organizao social, a adolescncia tem que ser com- preendida dentro das especificidades histricas, socio- econmicas, polticas e culturais. Ao tomar a questo da violncia associada adolescncia no Brasil, essas variveis so fundamentais, mesmo porque, se no existe "adolescncia em geral", no h tambm "vio- lncia em geral". Para efeitos operacionais, costumamos classificar a violncia brasileira em trs categorias: a) a violncia estrutural, como aquela que nasce no prprio sistema social, criando as desigualdades e suas conseqncias, como a fome, o desemprego, e todos os problemas sociais com que convive a classe trabalhadora. Esto a includas as discrimi- naes de raa, sexo e idade. Cuidadosamente vela- da, a violncia estrutural no costuma ser nomeada, mas vista antes como algo natural, a-histrico, como a prpria ordem das coisas e disposies das pessoas na sociedade. b) a violncia revolucionria ou de resistncia, como aquela que expressa o grito das classes e grupos discriminados, geralmente de forma organizada, criando a conscincia da transformao. Do ponto de vista dos dominantes, as formas de resistncia e denncia so vistas como insubordinao, desor- dem, irracionalidade e disfuno. O debate sobre a legitimidade ou no da violncia revolucionria tem atravessado a filosofia da histria. c) a delinqncia seria uma terceira forma de violncia presente em nossa sociedade. Compreende roubos, furtos, sadismos, seqestros, pilhagens, tiroteios en- tre gangs, delitos sob o efeito do lcool, drogas etc. Essa a forma mais comentada pelo senso co- mum como violncia. E importante entender que a delinqncia no um fenmeno natural e muito menos pode ser explicada pela conduta patolgica dos indivduos e muito menos ainda como atributo dos pobres e negros. O aumento da criminalidade se alimenta das desigualdades sociais, da alienao dos indivduos, da desvalorizao das normas e valo- res morais, do culto fora e ao machismo, do desejo do lucro fcil e da perda das referncias cul- turais. Qualquer forma de violncia, porm, tem que ser vista em rede. O assassinato de adolescentes suposta- mente delinqentes tem que ser articulado com a vio- lncia estrutural que lhes limita o "possvel social"; com a violncia do Estado cuja face repressiva quase a nica que esses jovens conhecem; com a violncia organizada dos grupos de narcotrfico que lhes ofere- cem vantagens imediatas; com a violncia individual de cada um que tenta se defender, numa sociedade onde os direitos humanos e civis so quase um sonho a conquistar. CONCLUSES Para ns, profissionais de sade, muito impor- tante refletir os limites e a amplitude do tema da violncia no campo em que militamos, enquanto cien- tistas e enquanto tcnicos dedicados aos servios. De um lado, cresce no pas a necessidade de adequarmos as instituies, os recursos humanos e as prioridades para atender s mudanas no quadro geral da mortali- dade, entre elas, a forte incidncia da mortalidade por causas externas na realidade do setor. Em relao adolescncia, necessrio ter em conta o fato estarrecedor das causas externas no perfil de mortalidade nas faixas etrias de 10 a 19 anos e, nessa configurao, o peso dos homicdios e aciden- tes de trnsito. Nos homicdios, as vtimas so prefe- rencialmente os jovens de 10-19 anos, sexo masculino, negros e pobres. Os acidentes de trnsito matam os jovens de todas as faixas de renda, mostrando a cruel- dade das relaes sociais, instrumentais, machistas e desrespeitosas, que se exercem no anonimato das ruas. O quadro social que aqui analisamos mostra-nos que, alm da militncia tcnica, somos chamados, co- mo profissionais de sade, a agir dentro de uma postura de "previnibilidade" e "previsibilidade". Os principais determinantes que matam e adoecem nossos adolescen- tes esto fora dos procedimentos estritamente mdicos. Mas no nos eximem de uma atitude ativa e solidria com os movimentos sociais que se organizam na busca de mudanas muito profundas no pas. Porque todos sabemos que a violncia na adolescncia ou contra a adolescncia tem a cara adulta da violncia social brasileira. The present article deals with the problem of violence in adolescence, an extremely serious problem from the social and public health point of view. On attempt is made to show that "adolescence" as a biological stage of our lives, has a fundamental social weight in its configuration. There is no general adolescence, just as there is no general violence. Based on the classification of the World Health Organization, it was found out that "external causes" constitute the major death cause in age groups of 5-14 (46,5%) and 15-29 (64,4%)in the overall death causes among these age groups. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Defense for Children International Dossi do Menor. RJ/Genebra, 1988. DIMENSTEIN, G. - A Guerra dos Meninos. SP, Editora Brasi- liense, 1990. IBASE "Crianas e Adolescentes no Brasil: A vida silenciada". Ibase. Set. de 1989. Rio de Janeiro. LLIO, Ceclia A. "Investigao sobre a magnitude e tendncias da mortalidade de adolescentes no Brasil: 1977 1985". Opas, SP. 1989 (relatrio). MAUTNER, Ana V. - "O adolescente: um adulto em liberdade condicional?, USP/ ISS, s. data (33 - 37). MINISTRIO DA SADE - Estatsticas da Mortalidade, Brasil. 1985. NASCIMENTO, M. das Graas "Meninos e meninas de rua: pelo direito de serem cidados." Revista CEAP. RJ, 1989. PINHEIRO DE MORAIS, C. 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