FICHA NICA DE MATRCULA

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono
2013
AV TAMBRAICO ANEXO PIRCAPAMPA HUANCAVELICA
ANGARAES LIRCAY
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
1.1.1 Desarrollo del Estudiante
(Obligatorio para nivel inicial)
Control de Peso - Talla
Fecha
Peso Talla Observaciones
Da Mes Ao
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Otros controles
Fecha Tipo de
Resultado
Da Mes Ao Control
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1)
Nacimiento
Registrado(2)
HUAYLO MARCAAUPA ANAIS H M X SOLTERO S X No
Fecha de Nacimiento
Da Mes Ao
Lengua Materna QUECHUA
03 05 1998
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO
Pas Per Religin CRISTIANA - CATOLICA
Departamento HUANCAVELICA Nmero de hermanos 5 Lugar que ocupa 2
Provincia ANGARAES Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT
Distrito LIRCAY Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X
Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
N 7 1 6 0 2 0 3 3
Cdigo del Estudiante
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F
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Nacimiento
Normal X Cesrea
Con complicaciones
Observaciones
Vacunas
Edad
aprox.
Vacuna
Datos Padre Madre
Apellido Paterno ZEVALLOS
Apellido Materno CHOQUE
Nombres SATURNINA
Vive Si X No Si No
Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao
Nacimiento 15 02 1974
Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA
Ocupacin AGRICULTOR
Vive con el Estudiante Si X No Si No
Religin
Ministerio de Educacin
Alergias
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
Aspecto Actividad Edad
Psicomotriz
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Se par
Camin
Control su esfnteres
Lenguaje
Habl las primeras palabras
Habl con fluidez
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
(Registrar slo Nde D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Enfermedades sufridas
Edad
aprox.
Enfermedad
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
4. Datos del Apoderado
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Datos - Aos
Nombre de la Institucin Educativa
Cdigo Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada
Nivel
Modalidad (1)
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Seccin
Turno (5)
Situacin final (6)
Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
5. Supervivencia de los Padres
Vive
Padre
Madre
Datos - Aos
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupacin
Domicilio
Telfono
Datos - Aos
Fecha
Apellidos y Nombres
Cargo
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.
(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA)
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos
[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
[5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
[6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido
1 0 5 9 8 4 9 1 0 5 9 8 4 9 1 0 5 9 8 4 9 1 0 5 9 8 4 9
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
2011 2012 2013 2014 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
23 04 2011 02 03 2012 04 03 2013 03 03 2014
SOTO PEREZ CESAR SOTO PEREZ CESAR HUAMAN CASTILLO MICH
DOCENTE POR
HORAS
DOCENTE POR
HORAS
2011 2012 2013 2014
ZEVALLOS ZEVALLOS ZEVALLOS ZEVALLOS
CHOQUE CHOQUE CHOQUE CHOQUE
SATURNINA SATURNINA SATURNINA SATURNINA
PADRE PADRE PADRE PADRE
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
15 02 1974 15 02 1974 15 02 1974 15 02 1974
PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR
JIRON LIBERTAD JIRON LIBERTAD JIRON LIBERTAD JIRON LIBERTAD
2011 2012 2013 2014
Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA
ANGARAES ANGARAES ANGARAES ANGARAES
LIRCAY LIRCAY LIRCAY LIRCAY
UGEL ANGARAES UGEL ANGARAES UGEL ANGARAES UGEL ANGARAES
SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
EBR EBR EBR EBR
ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
A A A A
MAANA MAANA MAANA MAANA
2011 2012 2013 2014 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
JOSE CARLOS MARIATEG JOSE CARLOS MARIATEG JOSE CARLOS MARIATEG JOSE CARLOS MARIATEG
X X X