Formacin de cuidados paliativos en

Geriatra. De profesor a facilitador

Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J.

Publicado en Rev Esp Geriatr Gerontol. 1999;34:9253-8. - vol.34 nm 92

Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador
Education and training in palliative cares

Gorchs Font, N.* y Espaulella Panicot, J.**

* Enfermera. Coordinadora del Centro de Estudios de Cuidados Paliativos. Hospital de la Santa
Creu de Vic.
** Mdico. Responsable de la Unidad Integral de Geriatra, Hospital de la Santa Creu de Vic.

Correspondencia:
Joan Espaulella Panicot.
Hospital de la Santa Creu.
Rambla Hospital, 52.
08500 Vic.
E-mail: hsc@hgv.es.


RESUMEN
Se propone un programa de formacin en
cuidados paliativos para profesionales de la
geriatra, con el objetivo de que comporte,
realmente, cambios en la prctica clnica.
Se consideran los cuidados paliativos un
aspecto bsico de la geriatra y un derecho
para cualquier paciente en situacin terminal.
En este contexto, la formacin se presenta
como uno de los instrumentos bsicos para
la implementacin de la prctica de los
cuidados paliativos y el docente, como un
facilitador del proceso de aprendizaje.
Una vez revisados los estilos de aprendizaje
en el adulto y la metodologa de la formacin
en ciencias de la salud, se describen los
niveles de formacin y necesidades en los
cuidados paliativos. Por ltimo, presentamos
una propuesta concreta de currculum,
formacin prctica y evaluacin para los
profesionales de la geriatra.

Palabras clave
Cuidados paliativos. Docencia. Medicina
geritrica.
SUMMARY
A training program in palliative care for
Geriatric professional workers is proposed in
order to provide real changes in the clinical
practice. Palliative care is considered to be a
basic aspect of Geriatrics and a right for any
terminally ill patient. In this context, the
training is presented as one of the basic
instruments for implementing the practice of
palliative care and teaching as a means to
facilitate the learning process. Once the
learning styles in the adult and the training
methodology in Health Care Sciences are
reviewed, the training levels necessary for
palliative care will be described. Finally, a
specific proposal is presented for the
curriculum, practical training and evaluation
for the geriatric professional workers.
Key words
Palliative care. Teaching. Geriatric medicine.
Formacin de cuidados paliativos en Geriatra. De profesor a facilitador
Gorchs Font, N.; Espaulella Panicot, J.
2

Nunca podemos ensear nada a nadie,
slo ayudarles a realizar sus propios
descubrimientos.
(Piaget)
CUIDADOS PALIATIVOS Y GERIATRIA
Los profesionales involucrados en la atencin
geritrica dedican parte importante de su
tiempo y de sus esfuerzos a personas que
estn en su ltimo ao de vida. Los temas en
relacin con la situacin de enfermedad
terminal y aquellos referentes a la eficacia de
determinadas intervenciones, tienen que ser
considerados aspectos bsicos de la geriatra
(1)
.
Los cuidados paliativos se han desarrollado,
fundamentalmente, a partir del tratamiento de
pacientes oncolgicos. Durante los ltimos
10 aos, asistimos a un proceso de extensin
de los principios de los cuidados paliativos a
otras patologas y situaciones, como en los
pacientes geritricos en situacin de
enfermedad avanzada. En este artculo
apostamos por una definicin amplia de
cuidados paliativos, que es la adoptada en
1987 en Inglaterra, al definirse la medicina
paliativa como especialidad. Se defini como
el estudio y manejo de pacientes con
enfermedades avanzadas, activas y
progresivas, en las que el pronstico es
limitado y el objetivo del tratamiento es la
calidad de vida. Esta definicin no propone
ninguna limitacin de tiempo ni de patologa y
excluye a los pacientes con enfermedades
crnicas
(2)
.
El cuidado de las personas al final de su ciclo
vital, cuando no disponemos de un
tratamiento curativo, es una parte esencial de
la medicina, por lo que un abordaje paliativo
eficaz debera ser un derecho de todos los
pacientes, independientemente de nuestra
formacin como especialistas o generalistas
y de que estemos trabajando en el mbito
comunitario u hospitalario
(3)
. El anlisis de
los requerimientos necesarios para atender a
los pacientes al final de su vida, demuestra
qu competencias concretas se precisan, y
que la atencin no se limita a la retirada de
determinados tratamientos o a desaconsejar
algunas tcnicas
(4)
.
Conseguir una buena calidad asistencial al
final de la vida se ha convertido en un reto
para la mayora de sistemas sanitarios por
varias razones
(5)
. Cada vez fallecen ms
personas de procesos crnicos, con perodos
previos prolongados de dificultades.
Actualmente asistimos a un intenso debate
social sobre la eutanasia, que a menudo
obedece a una demanda de atencin hacia
las necesidades reales de los enfermos
terminales y de sus familias. Sabemos que
en el ltimo ao de vida se concentra una
gran parte del consumo de recursos
sanitarios, siendo ste un 276% superior
comparado con ancianos de la misma edad
para el mismo perodo
(6)
. En mayo de 1999,
el Consejo de Europa ha publicado el
documento titulado La proteccin de los
derechos humanos y la dignidad de los
pacientes terminales, donde se aconseja a
los gobiernos dar proteccin legal y social a
los pacientes terminales y favorecer el
desarrollo de los cuidados paliativos
(7)
. Todos
estos factores incrementan la importancia
social de los cuidados paliativos.
La formacin se erige como el instrumento
facilitador del cambio, aunque no todas las
actividades formativas consiguen mejorar los
resultados
(8, 9)
. Si bien no hay duda en que
los profesionales de la geriatra tienen que
tener formacin en cuidados paliativos, el
reto est en definir el contenido curricular y la
metodologa adecuada para adquirir estas
competencias.
SOBRE LA FORMACION
La formacin en ciencias de la salud
pretende mantener y actualizar la
competencia profesional mediante la
incorporacin de los resultados de la
investigacin a la prctica cotidiana, con el
objetivo de mejorar los resultados en la
atencin del enfermo
(10)
.
Si bien el rol educacional es una actividad
muy frecuente en los profesionales de la
salud, contrasta el poco inters, en general,
hacia la descripcin y la evaluacin de las
intervenciones formativas. La investigacin
en este campo no es vista como una
necesidad con suficiente peso cientfico, y
prueba de ello es la escasa presencia en las
publicaciones sanitarias
(11)
.
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3

Para planificar cualquier programa de
formacin primero es necesario hacer un
balance entre las necesidades percibidas por
el colectivo a formar y las necesidades
reales, que no siempre son las mismas
(12)
.
Es preciso tener en cuenta los siguientes
elementos: modelo y proceso basado en la
formacin de adultos, estilos de aprendizaje
diferentes, metodologa a utilizar, contenidos
y evaluacin.
El modelo de aprendizaje se basa en que la
formacin no es un acto concreto, que
depende de asistir o participar en una
actividad formativa, sino que es un proceso
que depende de la experiencia, motivacin y
capacidad de cada persona
(12)
. Este proceso
empieza cuando el posible alumno se
interroga sobre su prctica, se plantea
opciones, observa, piensa y reflexiona. Los
resultados del aprendizaje se reflejan en
cambios en los conocimientos, habilidades y
actitudes, y tambin en la actuacin en la
prctica. Este cambio real en la prctica es
posible cuando hay tres elementos en accin:
motivacin, es decir querer cambiar;
conocimientos, conocer cmo cambiar; y
habilidad para cambiar, en funcin de las
posibilidades personales y estructura de la
institucin en que trabajamos
(13)
.
La compaa americana Hay/Mcber ha
desarrollado un inventario sobre los distintos
estilos de aprendizaje. Los estilos definen
una forma predominante, pero no absoluta de
aprendizaje. Algunos aprenden ms a travs
del pensamiento, otros de los sentimientos,
otros observando y otros haciendo. Cuando
se programa una actividad formativa debe
tenerse en cuenta que, en cualquier
actividad, siempre habr personas con
distintos estilos.
A partir del proceso y estilos de aprendizaje
anteriormente expuestos, se proponen los
principios del modelo de aprendizaje en el
adulto
(14)
(tabla I).



Tabla I. Principios del aprendizaje en el
adulto.

Los adultos se motivan para aprender
cuando:
Es percibido como relevante.
Se basan en su exfperiencia previa.
Es participativo.
Se focaliza en problemas.
Est diseado para facilitar el aprendizaje
autodirigido o se responsabiliza del
aprendizaje.
Puede aplicarse inmediatamente a la
prctica.
Incluye el ciclo de accin-reflexin.
Se basa en la confianza y el respeto.

Estos principios estn contrapuestos a la
enseanza tradicional, ms basada en la
acumulacin de conocimientos, la
transmisin de informacin y la
memorizacin, exposiciones magistrales, y
cuya evaluacin se basa en el recuerdo de
los conocimientos
(15)
.
La investigacin ha demostrado que hay
metodologas ms apropiadas que otras para
obtener los objetivos formativos. Los
mtodos ms eficaces incluyen aprendizaje
en la prctica clnica, conferencias
educacionales interactivas y estrategias con
intervenciones educativas mltiples. Menos
eficaces se consideran el audit, el feedback,
un proceso de consenso local y la influencia
de la opinin de los lderes. Y los mtodos
menos efectivos, an muy comunes, son los
formatos conferencia y el material
fotocopiado no solicitado, incluyendo guas
clnicas. Sorprende el poco xito de los
protocolos-gua en la prctica clnica. Por
tanto, se aconsejan combinaciones de las
intervenciones educacionales demostradas
como ms eficaces, ms que simples
intervenciones unilaterales
(12, 16)
.
Otro aspecto a considerar en la metodologa,
es la multidisciplinariedad de los participantes
y de los docentes facilitadores,
entendiendo como facilitador aquella persona
que conduce una experiencia formativa y
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ayuda en el proceso de aprendizaje,
cambiando por tanto, la aproximacin
tradicional del docente como profesor.
Aunque no hay resultados concluyentes,
parece ser que dado que el trabajo debe ser
en equipo multidisciplinar, es aconsejable
que los participantes de una actividad
formativa sean en grupos multidisciplinares
(17-19)
y tambin los docentes. Ello no excluye
que cada disciplina requiera de espacios
propios y unidisciplinares para su propio
anlisis y desarrollo.
En cuanto a la evaluacin de las experiencias
formativas hay dificultad en obtener
resultados y respuestas objetivas: qu va
bien?, en qu contexto?, en qu grupo?,
a qu coste? Un evento educativo, desde la
lectura de un artculo en una revista a la
asistencia a un curso universitario de
postgrado, es una intervencin en la que
interaccionan muchos factores al mismo
tiempo. Estas dificultades no son excusa
para no evaluar, siendo imprescindible
disponer de resultados vlidos y
generalizables. La investigacin en
actividades formativas es un campo ms
dentro de las ciencias de la salud, requiere la
misma rigurosidad en el diseo y una
metodologa distinta
(20)
.
Kirkpatricks propone varios niveles de
evaluacin: un primer nivel sobre la reaccin
inmediata del participante, es decir la
satisfaccin; otro sobre aquello aprendido
tanto en habilidades como en conocimientos
adquiridos; un tercer nivel sobre la
transferencia de aquello aprendido a la
prctica, el comportamiento, y un cuarto nivel
sobre la evaluacin de los resultados
globales y su impacto sobre la sociedad
(20)
.
Desde el punto de vista prctico esto
representa evaluar mediante encuestas de
satisfaccin, exmenes de conocimientos y
habilidades, pruebas de competencia
profesional e indicadores de resultados.
Las evaluaciones ms extendidas son las
encuestas de satisfaccin y stas por s solas
son insuficientes para la evaluacin de la
actividad formativa.
Puntos clave:
* El rol educacional es muy frecuente en los
profesionales de la salud y requiere
rigurosidad en la investigacin.
* El proceso de aprendizaje es totalmente
personal y hay que tener en cuenta los
distintos estilos.
* Las metodologas formativas han de
adaptarse a cada grupo de participantes para
conseguir cambios en la prctica.
* Existen distintos niveles de evaluacin:
satisfaccin, conocimientos, competencias y
resultados.
* La investigacin en el campo de la docencia
puede beneficiar a los profesionales en las
ciencias de la salud.
SOBRE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Los cuidados paliativos, como disciplina,
tienen una historia muy reciente, que va
creciendo progresivamente en contenido y
experiencia clnica. Prueba de ello y a ttulo
de ejemplo son las 1.606 citaciones
encontradas en el medline buscando
formacin/geriatra y 518 cuando se busca
formacin/cuidados paliativos, la existencia
de la segunda edicin de un libro de
referencia como es el Oxford Textbook of
Palliative Medicine
(21)
, y el nmero creciente
de publicaciones peridicas recientes
especficas. Todos ellos aspectos relevantes
que demuestran la consolidacin de un
cuerpo de conocimientos propio.
La educacin en cuidados paliativos, junto
con polticas gubernamentales adecuadas y
planificacin de recursos, han sido los
elementos que han permitido su
implementacin. Desde el punto de vista de
la formacin es interesante resaltar dos
hechos relevantes. El primero la Asociacin
Europea de Cuidados Paliativos que, desde
su creacin en 1988, ha dado prioridad a la
formacin y ha ido publicando
recomendaciones sobre aspectos educativos.
Las ms importantes a resaltar son la
inclusin como materia examinable, tanto en
la formacin pregrado como la postgrado, y
el consejo a todos los responsables de
formacin de especialistas en medicina de
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5

familia, onco-hematologa, y geriatra que
incluyan aspectos de cuidados paliativos en
sus curriculums
(18)
. El segundo es la
Declaracin de Barcelona en 1995, que
insiste nuevamente en que los distintos
gobiernos promuevan la educacin para el
desarrollo, implementacin y cobertura de los
cuidados paliativos
(22)
.
Los profesionales sanitarios, tanto en el
pregrado como en el postgrado, expresan
necesidades de formacin en cuidados
paliativos. Un ejemplo en Espaa seran los
resultados obtenidos en una encuesta
realizada a 6.783 mdicos de atencin
primaria, en la que el 93,63% cree que en la
Universidad no han recibido una formacin
adecuada para atender enfermos terminales
y a sus familias. El 96,13% cree que sera
conveniente aadir a los programas de
estudios universitarios cursos de medicina
paliativa. Asimismo un 29,61% no se
considera con conocimientos ni soltura
suficientes para utilizar morfina en enfermos
terminales
(23)
.
Otros estudios muestran diferencias entre las
percibidas y las reales a partir de
evaluaciones. Un ejemplo es la discordancia
observada entre la percepcin de capacidad
y los resultados en una prueba de
conocimientos sobre el control del dolor
(24)
.
Otro ejemplo es un audit realizado sobre el
control de sntomas en pacientes con
demencia donde destac la resistencia al uso
de morfina y a la utilizacin de la va
subcutnea continua
(25)
.
Las reas expresadas con ms necesidad de
formacin son control del dolor,
comunicacin y atencin al duelo
(26-29)
.
En cuidados paliativos se proponen tres
niveles de formacin con el objetivo de
estandarizar y determinar resultados, y
facilitar estrategias de implementacin y
cobertura
(30, 31)
. Se establece que el nivel
bsico trabaje las actitudes, d informacin y
conocimientos elementales, pretendiendo
sensibilizar y generar inquietud sobre los
principios de los cuidados paliativos. Debera
ir dirigido a todo tipo de profesionales de la
salud tanto en la formacin pre como la
postgrado. En el nivel intermedio, se
pretende mejorar las habilidades clnicas y la
metodologa de trabajo. Los participantes
deberan proceder de distintas disciplinas,
especialmente de aquellas que atienden un
nmero elevado de enfermos terminales,
como por ejemplo: oncologa, geriatra,
atencin primaria y medicina interna,
incluyendo todos aquellos profesionales no
mdicos muy directamente vinculados a la
atencin de estos enfermos. En el nivel
avanzado se intenta capacitar a los alumnos
para realizar un trabajo con dedicacin plena
en un programa de cuidados paliativos,
debiendo adquirir responsabilidad sobre un
considerable nmero de pacientes, en
estadios avanzados y diferentes procesos
patolgicos de distinta complejidad, as como
poder actuar como referencia asistencial,
docente y de investigacin.
Para los tres niveles anteriormente
mencionados, se insiste en que el
profesorado sea multidisciplinar, que tenga
experiencia clnica y docente, y que el
proyecto educativo est vinculado a un
servicio asistencial de referencia.
Puntos clave:
* Los cuidados paliativos son una disciplina
con un cuerpo de conocimientos propio.
* La formacin es un elemento bsico para el
desarrollo e implementacin.
* Se detectan necesidades tanto en el
pregrado como en el postgrado.
* Las reas expresadas con ms
necesidades son el control del dolor, la
comunicacin y la atencin al duelo.
* Se establecen tres niveles de formacin:
bsico, intermedio y avanzado.
* Se recomiendan facilitadores con
experiencia asistencial y docente.
CONTENIDOS DE CUIDADOS PALIATIVOS
EN LOS PROGRAMAS DE GERIATRIA
El contenido de cuidados paliativos en los
programas de formacin en geriatra es
heterogneo. En el programa nacional de la
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6

especialidad, se considera la atencin al
paciente terminal como un sndrome
geritrico
(32)
. Las recomendaciones de la
seccin de geriatra de la Unin Europea de
mdicos especialistas, consideran a los
cuidados paliativos como uno de los
principios bsicos de la atencin geritrica y
de la planificacin de servicios
(33)
. En los
programas de las universidades americanas,
los cuidados paliativos constan como uno de
los veinte puntos del currculum para los
cuales hay que tener unos conocimientos
bsicos y habilidades al finalizar el proceso
de formacin
(34)
.
La Sociedad Britnica e Irlandesa de
cuidados paliativos ha publicado un
currculum para especialistas y generalistas
en otros campos distintos a los cuidados
paliativos basado en las reas ms
problemticas para el paciente y sus
cuidadores segn resultados de la
investigacin y la experiencia
(35)
. Dado que
es la nica propuesta que describe el cuerpo
de contenidos, creemos que es importante
describirla con toda su extensin. Es la
siguiente:
* General: valoracin multiprofesional y de
los problemas subjetivos del enfermo,
anticipacin de problemas, plan teraputico y
seguimiento, evaluacin del coste/beneficio
de los tratamientos en funcin de la evolucin
de la enfermedad, calidad de vida y su
medida.
* Principios generales en el control de los
sntomas: diagnstico y causas, uso
apropiado de los tratamientos para modificar
la historia natural de la enfermedad, revisin
frecuente de los sntomas y los efectos
secundarios del tratamiento, vas apropiadas
para la administracin de frmacos,
aproximacin psicosocial.
* Fisiopatologa de los sntomas: comprender
los nuevos conocimientos sobre los
mecanismos del dolor y su percepcin:
nociceptivo (somtico, visceral) y
neuroptico, nauseas y vmitos, disnea,
estreimiento.
* Tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico de los sntomas. Dolor: escala
analgsica de la OMS, uso de los opioides,
frmacos adyuvantes, tratamientos
especficos, intervencin de especialistas en
dolor (ejemplos: acupuntura, bloqueos
nerviosos, etc.) Nauseas y vmitos:
antiemticos y sus diferentes acciones,
tratamiento de la obstruccin intestinal
maligna. Aspectos farmacolgicos del
estreimiento. Tratamiento del mal olor en
lceras malignas. Disnea: intervenciones
farmacolgicas, fsicas y psicosociales, uso
de frmacos sedantes en la insuficiencia
respiratoria terminal. Intervencin en los
ltimos das: agitacin terminal, utilizacin
adecuada de la va subcutnea continua.
* Urgencias en cuidados paliativos: dolor
agudo, hipercalcemia, obstruccin de la vena
cava superior, compresin medular,
hemorragia, estados confusionales agudos.
* Aspectos psicosociales: informacin y
comunicacin con el paciente y sus familiares
(valoracin de las habilidades personales y
consideraciones para su desarrollo en el
futuro), actualizacin en la atencin al duelo,
reconocimiento y tratamiento de la ansiedad
y la depresin, atencin a las distintas
creencias y grupos culturales.
* Aspectos ticos en la enfermedad
avanzada: reanimacin cardiopulmonar,
hidratacin/nutricin, eutanasia.
* Otras consideraciones: audit en cuidados
paliativos en cada especialidad, formacin en
cuidados paliativos relevante para cada
especialidad.
Creemos que es una propuesta
suficientemente detallada y que en su
duracin y metodologa se debe adaptar a
cada situacin en especial. Cada
especialidad requerir adaptacin segn
aquello que crea relevante para cada
patologa, tiempo y pronstico y se ir
actualizando segn los nuevos resultados de
la investigacin.
UNA PROPUESTA DE FORMACION PARA
GERIATRIA
El programa de formacin que, segn
nuestra opinin, sera el adecuado para los
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profesionales de la geriatra, combina varias
experiencias formativas y se resume en la
tabla II.
Tabla II. Propuesta de formacin en
cuidados paliativos para geriatra.



1. Evaluacin de necesidades del colectivo a
participar. Se pueden obtener mediante
encuestas a expertos especialistas, a
geriatras en formacin y a los participantes
segn percepciones y objetivos.
2. Formacin de nivel intermedio. Cualquier
actividad que cumpla los requisitos
anteriormente mencionados puede resultar
adecuada. Segn nuestra experiencia, en el
Centro de Estudios de Cuidados Paliativos, la
propuesta es un curso intensivo de 70 horas
de duracin a lo largo de quince das. Los
contenidos principales combinan talleres
abiertos sobre dolor, otros sntomas y
geriatra con aspectos organizativos y
psicosociales. Participan en el curso un
mximo de 16 personas y la metodologa es
interactiva, con docentes y alumnos
multidisciplinares, y con flexibilidad en el
programa para adaptarse a los objetivos del
grupo.
3. Evaluacin inicial. Evaluacin de la
satisfaccin sobre cada docente (grado de
conocimiento, metodologa, claridad en la
exposicin e interrelacin con los
participantes), sobre aspectos de estructura
del curso y sobre contenido y utilidad en la
prctica de cada tema. Evaluacin mediante
reflexin de las distintas reas tratadas
participando y preparando una mesa redonda
que coordinan los participantes. Valoracin
de la intencin de cambio en la prctica
mediante una encuesta pre y post curso
sobre aspectos clnicos y organizativos, y
examen de conocimientos sobre una
situacin concreta y preguntas de mltiple
respuesta.
4. Formacin prctica, la cual permite ver
distintos modelos e integrarse en un equipo
de trabajo. Es imprescindible un contrato de
formacin previo o la revisin de objetivos
individuales mediante tutoras, y el acceso
bibliogrfico. Proponemos estancias en dos
tipos de recursos. En un equipo de referencia
de cuidados paliativos durante uno a dos
meses con la finalidad de conocer el perfil del
usuario de un equipo especfico, conocer la
metodologa y dinmica de un equipo
completo, profundizar en el manejo de los
sntomas y de las situaciones psicosociales
difciles, as como conocer los circuitos y
sistemas para una mxima cobertura. En una
unidad de larga estancia durante tres a
cuatro semanas, dado que es un recurso con
unas caractersticas nicas y con un volumen
importante de enfermos geritricos al final de
la vida. En estas unidades los aspectos
importantes en la atencin son: la toma de
decisiones en el contexto de problemas
intercurrentes, dilemas respecto a la nutricin
e hidratacin, el control del dolor y otros
sntomas, as como los trastornos cognitivos.
Otras caractersticas propias de este recurso
son la continuidad en los cuidados y la
relacin del equipo cuidador, la cual es a
veces tan estrecha, que en ocasiones acta
de familia
(36, 37)
.
5. Evaluacin final. Sugerimos realizar una
nueva encuesta de opinin, un examen de
competencia, y un nuevo anlisis individual
con el facilitador.
Esta propuesta no es nica y se basa en la
experiencia acumulada de cinco aos de
formacin de mdicos residentes de geriatra
que han rotado por la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital de la Santa Creu.

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