Semmelweis. Investigación Operativa para Prevenir Muertes Maternas en El Siglo XIX

Editorial Editorial
Desafos en salud materna en Mxico: universalidad, calidad y respeto a derechos humanos

Challenges of maternal health care in Mexico: universality, quality and respect of human rights
Cynthia Ramrez Hernndez, Esther Mahuina Campos Castolo, Luis Alberto Villanueva Egan
Artculos Originales Original Articles
Calidad de la atencin obsttrica, desde la perspectiva de derechos, equidad e interculturali-
dad en centros de salud en Oaxaca
Quality of obstetric care, from the perspective of rights, equality and interculturality in health
centers of Oaxaca
Matthias Sachse, Paola Sesia, Azalia Pintado, Zaira Lastra
Monitoreo al Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para la Atencin de la
Emergencia Obsttrica, 2011
Monitoring for the General Agreement of Inter-institutional Collaboration for Obstetric Emer-
gency Health Care, 2011
Mara Guadalupe Ramrez Rojas, Mara Graciela Freyermuth Enciso
Referencia y contrarreferencia o multi-rechazo hospitalario? Un abordaje cualitativo
Referral or hospital multi-rejection? A qualitative approach
Susana Patricia Collado Pea, ngeles Snchez Bringas
Anlisis de 129 casos de mortalidad materna 2011 en la CONAMED
Analysis of 129 maternal mortality cases 2011 in the CONAMED
Jorge A. Prez Castro y Vzquez, Carlos Manuel Castillo Vzquez, Mario Antonio Domnguez
de la Pea, Isay Besalel Jimnez Daz, Arturo Rueda Rodrguez, Luis Alberto Villanueva Egan
Modelo de atencin obsttrica por enfermeras obstetras y perinatales en el Hospital General
de Cuautitln: una experiencia exitosa
Model of obstetric health care by obstetric and perinatal nurses in the General Hospital of
Cuautitln: a successful experience
Cynthia Ramrez Hernndez
Artculos de Revisin Review Articles
Semmelweis: Investigacin operativa para prevenir muertes maternas en el siglo XIX
Semmelweis: Operative research to prevent maternal deaths in the nineteenth century
Luis Alberto Villanueva Egan
Editorial
Desafos en salud materna en Mxico: universalidad,
calidad y respeto a derechos humanos .....................S3
Cynthia Ramrez Hernndez, Esther Mahuina Campos Casto-
lo, Luis Alberto Villanueva Egan
Artculos Originales
Calidad de la atencin obsttrica, desde la perspectiva
de derechos, equidad e interculturalidad en centros de
salud en Oaxaca ...............................................S4-S15
Monitoreo al Convenio General de Colaboracin Inte-
rinstitucional para la Atencin de la Emergencia Obst-
trica, 2011......................................................S16-S22
Mara Guadalupe Ramrez Rojas, Mara Graciela Freyermuth
Enciso
Referencia y contrarreferencia o multi-rechazo hospi-
talario? Un abordaje cualitativo ......................S23-S31
Anlisis de 129 casos de mortalidad materna 2011 en
la CONAMED .................................................S32-S36
Jorge A. Prez Castro y Vzquez, Carlos Manuel Castillo Vz-
quez, Mario Antonio Domnguez de la Pea, Isay Besalel Jim-
nez Daz, Arturo Rueda Rodrguez, Luis Alberto Villanueva Egan
Modelo de atencin obsttrica por enfermeras obste-
tras y perinatales en el Hospital General de Cuautitln:
una experiencia exitosa ..................................S37-S41
Artculos de Revisin
Semmelweis: Investigacin operativa para prevenir
muertes maternas en el siglo XIX .....................S42-S47
ISSN 1405-6704
Los artculos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, error mdico y
su prevencin, as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de conictos, derechos humanos y otros anes al acto mdico.
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CONTENIDO CONTENTS
M X I C O
vol. 17, suplemento 1, 2012
R E V I S T A
Editorial
Challenges of maternal health care in Mexico: univer-
sality, quality and respect of human rights ...............S3
Cynthia Ramrez Hernndez, Esther Mahuina Campos Casto-
lo, Luis Alberto Villanueva Egan
Original Articles
Quality of obstetric care, from the perspective of rights,
equality and interculturality in health centers of Oaxa-
ca ....................................................................S4-S15
Monitoring for the General Agreement of Inter-institu-
tional Collaboration for Obstetric Emergency Health
Care, 2011......................................................S16-S22
Mara Guadalupe Ramrez Rojas, Mara Graciela Freyermuth
Enciso
Referral or hospital multi-rejection? A qualitative a-
pproach .........................................................S23-S31
Analysis of 129 maternal mortality cases 2011 in the
CONAMED .....................................................S32-S36
Jorge A. Prez-Castro y Vzquez, Carlos Manuel Castillo Vz-
quez, Mario Antonio Domnguez de la Pea, Isay Besalel Jim-
nez Daz, Arturo Rueda Rodrguez, Luis Alberto Villanueva Egan
Model of obstetric health care by obstetric and perina-
tal nurses in the General Hospital of Cuautitln: a suc-
cessful experience ..........................................S37-S41
Review Articles
Semmelweis: Operative research to prevent maternal
deaths in the nineteenth century ....................S42-S47
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R E V I S T A
Revista CONAMED, vol 17, suplemento 1, 2012, pags.
ISSN 1405-6704
S3
R E V I S T A
Rev CONAMED 2012; 17 Supl 1:
Editorial
Desafos en salud materna en Mxico:
universalidad, calidad y respeto a derechos humanos
Challenges of maternal health care in Mexico:
universality, quality and respect of human rights
Es para quienes participamos en la Revista CONAMED un
motivo de verdadera satisfaccin, ofrecer este Suplemento de-
dicado, por su trascendencia, al anlisis de los desafos en sa-
lud materna en Mxico, y que mejor que vea la luz en el Da
de la Enfermera, debido a la cada vez mayor importancia que
tiene a nivel mundial el personal de enfermera, tanto en forma
independiente, como en la integracin de equipos interprofe-
sionales que ofrecen servicios holsticos, de alta calidad tcnica
y respetuosos de los derechos humanos. En este sentido, se
cuenta con cada vez mayor evidencia sobre el impacto positivo
de la incorporacin del personal de enfermera en el continuo
de la atencin obsttrica durante el embarazo, parto y puer-
perio de bajo riesgo. Pero la participacin de profesionales de
enfermera no se restringe a los aspectos de carcter meramen-
te asistencial, sino involucra los relacionados a la educacin, la
investigacin y el desarrollo de polticas en el sector salud.
La Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas del ao
2000 estableci, entre otras metas especcas, reducir la morta-
lidad materna en tres cuartas partes en relacin a las cifras de
1990. Mejorar la salud materna contina siendo un desafo para
Mxico, lo cual se reconoce como imprescindible para asegurar el
bienestar de las mujeres, sus hijos/as, sus familias y comunidades.
Para lograrlo, se requiere la implementacin de estrategias
costo-efectivas de alto impacto que abarcan la educacin sexual
universal con perspectiva de gnero y adecuada a las diferentes
etapas de la vida; acceso irrestricto e incondicional a la atencin
en salud sexual y reproductiva particularmente en adolescentes
y jvenes; consejera preconcepcional y control prenatal ade-
cuados y con enfoque de riesgo; atencin universal y gratuita
del parto y de la emergencia obsttrica por personal calicado
en condiciones seguras; la garanta de referencia oportuna a
una atencin ms integral y especializada cuando sea necesa-
rio; y la atencin continua durante el puerperio, incluyendo la
anticoncepcin posevento obsttrico con respeto a los dere-
chos de las mujeres.
En la denicin de personal calicado de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) adems de mdicos se incluyen enfermeras
perinatales, obsttricas y parteras profesionales, que atienden
en una variedad de entornos de salud, tales como centros de
salud, centros de maternidad u hospitales. La participacin de
cada uno/una en la prestacin de la atencin obsttrica de-
pende de varios factores, como la variedad de categoras de
profesionales que el pas reconoce, la denicin de alcances
de la prctica asentada en leyes y reglamentos, los diferentes
entornos culturales y ubicaciones geogrcas, las condiciones
de pobreza, las facilidades para el acceso a los establecimientos
de salud, y tambin de las condiciones de aceptacin o recha-
zo basadas en prejuicios en contra de alguno de los grupos
profesionales a pesar de las evidencias sobre los benecios que
otorgan a la salud individual y colectiva.
Pero ms all de cualquier otra consideracin, existe un
argumento incontrovertible y es que toda mujer embarazada
tiene derecho a recibir una atencin oportuna por proveedo-
res calicados en condiciones seguras y con respeto absoluto a
sus derechos humanos, aun cuando no manieste alguna con-
dicin que la ponga en riesgo de una complicacin obsttrica.
Respetar los derechos de las mujeres es una condicin im-
postergable que debe enmarcar cualquier estrategia de mejora
de la salud materna. El rechazo de los establecimientos de salud
o el maltrato que reciben algunas mujeres durante el proceso
de atencin obsttrica son prcticas violatorias de los derechos
humanos que colocan a quienes las padecen, de por s con una
alta vulnerabilidad social, en una condicin de mayor suscepti-
bilidad a la enfermedad, a la complicacin, a la discapacidad,
propia o de su hijo/a, y a ver violados sus derechos en el futuro.
La CONAMED, desde su mbito de atribuciones, continua-
r apoyando en los esfuerzos para garantizar que la atencin
materna sea de la mejor calidad y cumpla con los estndares
basados en la mejor evidencia disponible y de esta manera
contribuir a resolver los problemas de morbilidad y mortalidad
materna en el pas. Sirva pues, este Suplemento, como un insu-
mo para pasar de la reexin a la accin comprometida.
LEO especialista en enfermera perinatal, Jefa de departamento
Esther Mahuina Campos Castolo
Mdica especialista en gineco-obstetricia, Subdirectora
Mdico Especialista en gineco-obstetricia, Director
Direccin de Investigacin, CONAMED
revista@conamed.gob.mx
S3
. S3
ISSN 1405-6704
S4
R E V I S T A
Artculo Original
Calidad de la atencin obsttrica, desde la
perspectiva de derechos, equidad e
interculturalidad en centros de salud en Oaxaca
Quality of obstetric care, from the perspective of rights,
equality and interculturality in health centers of Oaxaca
Matthias Sachse,
1
Paola Sesia,
2
Azalia Pintado,
1
Zaira Lastra
1
1
Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos. Oaxaca, Mxico.
2
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social-Pacica Sur, Comit Promotor por una Maternidad
Segura-Mxico y Oaxaca.
Folio 211/12 Artculo recibido: 29-11-2012 Artculo reenviado: 03-12-2012 Artculo aceptado:05-12-2012
Correspondencia: Dr. Matthias Sachse Aguilera. Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos. Oaxaca, Mxico. Ortz
Armengol 201, Fracc. La Luz. Col. Reforma. CIESAS. Oaxaca, Mxico. Correo electrnico: donmat22@hotmail.com.
RESUMEN
Introduccin. Este diagnstico acerca de la calidad de la aten-
cin que los Servicios de Salud de Oaxaca brindan a muje-
res rurales durante el embarazo, parto y puerperio (EPP) en
el primer nivel de atencin, toma en cuenta las vertientes de
derechos, equidad social e interculturalidad y contempla la ac-
cesibilidad, disponibilidad, universalidad, gratuidad y la misma
calidad de la atencin en el EPP.
Material y mtodos. Se construy un ndice de Calidad
de la Salud Materna de acuerdo a leyes, normas, lineamientos,
manuales y recomendaciones nacionales e internacionales. La
informacin se recopil en una muestra representativa a nivel
estatal con los responsables de 63 centros de salud (CS) rurales
de primer nivel y 303 mujeres que haban recibido atencin
prenatal en los CS en los doce meses anteriores a la implemen-
tacin del estudio.
Resultados. Se encontr que la mayora de los CS tiene
una disponibilidad y accesibilidad limitada porque no brinda
atencin durante los turnos nocturnos y de nes de semana.
La atencin es gratuita aun si las mujerescasi todas aliadas
al Seguro Popular-- gastan para exmenes de laboratorio y/o
ultrasonido. Prcticamente en ninguno de los CS se realiza un
abordaje intercultural. La atencin en la etapa prenatal en ge-
neral se realiza de acuerdo a normas. En la atencin del trabajo
de parto y parto se emplean comnmente maniobras innece-
sarias y hasta dainas. Informacin por parte de las mujeres
acerca de la atencin hospitalaria en el parto indica que la mis-
ma situacin prevalece en el segundo nivel. La mayora de los
CS s citan a control puerperal, pero las mujeres slo acuden
para el cuidado de sus bebs y no para ellas mismas. Existe
desabasto de medicamentos e insumos necesarios para la aten-
cin del parto y las emergencias obsttricas (EO). La mayora
de las usuarias se sintieron satisfechas con la atencin recibida.,
lo cual evidencia su desconocimiento acerca de sus derechos
como personas y como usuarias.
Conclusiones. Con base en los estndares de calidad es-
tablecidos por el estudio, se puede concluir que estos CS brin-
dan una atencin oportuna durante el embarazo, pero no as
durante el parto o el puerperio; y en todos los casos necesitan
reforzarse a nivel de infraestructura, equipo, insumos, medi-
camentos y recursos humanos para poder dar una atencin
obsttrica oportuna y de calidad de acuerdo al nivel normativo
para este nivel.
Palabras clave: Primer nivel de atencin, Calidad, Emba-
razo, Parto, Puerperio, Derecho a la salud.
ABSTRACT
Introduction. This diagnosis on the quality of care in Health
Services of Oaxaca provide rural women during pregnancy,
labour and puerperium (EPP) in rst level of care, taking into
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consideration the strands of rights, social equity and intercul-
turality and contemplates accessibility, availability, universality,
gratuity and the same quality of care in the EPP.
Material and methods. A Quality in Maternal Health Index
was carried out according to the laws, regulations, standards,
manuals and national and international recommendations. The
information was collected in a representative sample at state
level with the people responsible of the 63 rural health centers
(HC) and 303 women that received prenatal health care in the
HC twelve months prior to the study implementation.
Results. The majority of HC have a limited availability and
accessibility because they do not provide health care in night
shifts and weekends. The health care is free even if the women
-almost all of them enrolled in Public Insurance Scheme -spend
money on the lab tests and\or ultrasound. Practically in any HC
an intercultural approach is carried out. Health care in the pre-
natal stage is generally carried out according to the standard.
During the health care during labour and birth unnecessary
and harmful techniques are commonly employed. Information
from women concerning hospital care during labour indicates
that the same situation prevails in the second level. The majority
of HC do have puerperium control, but the women only attend
to receive care for their babies and not for themselves. There
is shortage of medicine and inputs necessary for health care
during labour and obstetric emergencies (OE). The majority of
the users were satised with the care provided, which indicates
their lack of information about their rights as people and users.
Conclusions. Based on the quality standards established
in the study, it can be concluded that these HC provide timely
care during pregnancy, but not as much during labour or
puerperium; and in every case it is necessary to reinforce in the
infrastructure, equipment, inputs, medication and human re-
sources to be able to provide timely and quality obstetric health
care at normative level.
Key words: First level of care, quality, pregnancy, labour,
puerperium, right to health care.
INTRODUCCIN
De los ms de 3,800 mil habitantes del estado de Oaxaca, el
44% no tiene ningn tipo de derecho-habiencia en salud, el
32% est aliado al Seguro Popular (SP) o al Seguro Mdico por
una Nueva Generacin (SMNG) y slo el 24% restante tiene
derecho-habiencia a alguna institucin de seguridad social.
1

De todos los estados del pas, Oaxaca es en la actualidad el que
presenta el mayor porcentaje de poblacin rural (52% del total
de la entidad) y de poblacin hablante de lengua indgena
(33.8%); mientras que el 58% de la poblacin oaxaquea se
considera indgena. El sistema de salud de Oaxaca atiende a la
mayor parte de esta poblacin en sus 1480 unidades confor-
madas por hospitales y clnicas para poblacin abierta o aliada
al SP, la gran mayora pertenecientes a los Servicios de Salud de
Oaxaca (SSO) o al programa IMSS-Oportunidades.
La pluriculturalidad y la ruralidad no son las nicas caracte-
rsticas que marcan el estado. Oaxaca es de los estados ms po-
bres y marginados del pas, ocupando el tercer lugar en cuanto
a pobreza, slo precedidos por Chiapas y Guerrero.
2
La pobreza
se acompaa por la desigualdad social, incluyendo la de gne-
ro,* como caractersticas que presentan un gran desafo tanto
en las condiciones de salud que enfrenta la poblacin, como
para que el sector salud garantice la cobertura en atencin m-
dica de manera universal, gratuita y con calidad. De acuerdo a
la informacin disponible, la desigualdad en el acceso a los servi-
cios de salud, incluyendo durante la maternidad, es mucho ms
marcada en las localidades rurales y con poblacin indgena.
1
Las mujeres rurales e indgenas tienden a sufrir una mayor
carga de exclusin y/o discriminacin en sus mltiples facetas
de gnero, etnia, raza y clase, elementos ligados a la falta de
respeto de sus derechos. Si a esto sumamos la falta de accesibi-
lidad a servicios de salud de calidad, el problema se ve reeja-
do en una mayor carga de morbi-mortalidad materna en esta
poblacin en comparacin con las otras mujeres.
3
Una situacin a considerar es la presencia de barreras cultu-
rales entre prestadores de servicios de salud y la poblacin en
general, llevando a un distanciamiento entre ambos;
4
aunan-
do a ello la insuciencia de recursos materiales relacionada con
una deciente disponibilidad de medicamentos e insumos en
las unidades de salud de primer nivel en el estado de Oaxaca;
cajas rosas y guindas incompletas para atender emergencias
obsttricas; sistemas de comunicacin decientes al igual que
la disponibilidad de ambulancias las 24 horas; falta de mate-
riales educativos para la poblacin, as como de apoyo para
el personal mdico; obligacin de pagar por algunos servicios
que en realidad deberan ser gratuitos; infraestructura inade-
cuada que afecta la seguridad del paciente y no garantiza la
comodidad ni de trabajadores de la salud ni de usuarios; ms
la falta de recursos humanos con capacidades tcnicas para
brindar una atencin de calidad en las emergencias obsttricas
y, nalmente, la falta de una actitud de servicio por parte de
un porcentaje importante de recursos humanos en salud.
5 6
Otra situacin importante en salud materna es el nfasis
creciente que se ha dado en la poltica a nivel federal y esta-
tal a la atencin hospitalaria para toda mujer durante el parto
* Como ejemplos: El 16.7% de la poblacin oaxaquea es analfabeta; de al menos 500 mil analfabetas en el estado el 66% son
mujeres, que viven en gran medida en comunidades rurales e indgenas y casi todas son ocialmente amas de casa; el 19%
de las viviendas tienen piso de tierra (INEGI, 2010).
Atencin obsttrica: perspectiva de derechos en Oaxaca
Sachse-Aguilera M.
S4 - S15
ISSN 1405-6704
S6
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como una estrategia de promocin de una atencin calicada
durante esta etapa y para poder atender emergencias obsttri-
cas (EOs) y reducir la muerte materna en el pas. Esta estrategia
tiende a sobresaturar los hospitales de partos normales, redu-
ciendo su capacidad real de enfrentar las EOs, omitiendo el
potencial del primer nivel de atender partos eutcicos.
7
De lo anterior, se desprende la pertinencia de diagnosticar
la situacin en el desempeo y la infraestructura de los servicios
de salud de primer nivel que atienden durante la maternidad
a la mujer, sobre todo la mujer rural, la mujer indgena, la
mujer pobre y/o la mujer no derecho-habiente. Al mismo tiem-
po, se constat la necesidad de poder contar con un ndice
de Calidad de la Atencin Materna para el primer nivel, para
tener un parmetro pertinente de comparacin. Esto, debido
a que de los 58 indicadores manejados por el Programa Aval
Ciudadano que miden la anticipacin, efectividad, disponibili-
dad y accesibilidad, calidad, eciencia y sustentabilidad de la
atencin dirigida a los pacientes, pocos se especializan en la
atencin dirigida exclusivamente a las mujeres durante EPP.
8 9

Por otro lado, tanto la Secretara de Salud Federal como estatal
manejan el programa S Calidad, pero los nicos indicadores
que miden la calidad de la atencin dirigida a las mujeres son
el tiempo de espera, los medicamentos recibidos, contar con
un expediente clnico, y recibir indicaciones claras del presta-
dor de servicios mdicos en cuanto a su afeccin y tratamiento
a seguir; ninguno de estos indicadores se encuentra dirigido
particularmente a mujeres que cursan las etapas de EPP.
El objetivo del estudio fue realizar un diagnstico acerca de
la calidad de atencin durante el embarazo, parto y puerperio
(EPP) desde la perspectiva de derechos, equidad social y per-
tinencia cultural en centros de salud de primer nivel de los
SSO en el estado de Oaxaca, a travs de la construccin de un
ndice de Calidad de la Atencin Materna y la recopilacin y
anlisis de la informacin recabada en campo con respecto a
la atencin brindada a mujeres en los CS rurales seleccionados,
durante los doce meses anteriores al levantamiento del estudio.
Deniciones conceptuales
El diagnstico se centr en la calidad de la atencin que los
SSO brindan a las mujeres durante su EPP en el primer nivel
de atencin, tomando en cuenta las vertientes de derechos,
equidad social e interculturalidad. A continuacin se describen
brevemente cada uno de los elementos tericos en los que se
basa este estudio.
a) Calidad en la atencin
Segn la Norma Ocial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
10
la
calidad es una secuencia de actividades que relacionan al pres-
tador de los servicios con el usuario, identicando tres aspectos
interrelacionados entre s: calidad, calidez y oportunidad de
la atencin. La calidad de la atencin incluye elementos tales
como la secuencia de actividades que relacionan al prestador
de los servicios con el usuario en cuanto a oportunidad de la
atencin, accesibilidad a la unidad, tiempo de espera y resulta-
dos de la intervencin clnica. La calidez en la atencin se ree-
re al trato cordial, atento y con informacin que se proporciona
al usuario del servicio. La oportunidad en la atencin se reere
a la ocurrencia de la atencin mdica en el momento que se
requiera y la realizacin de lo que se debe hacer con la secuen-
cia adecuada. Para nes de este diagnstico, una atencin de
calidad durante el EPP en el primer nivel es aquella atencin
oportuna que se otorga a la mujer las 24 horas, los 365 das
del ao por parte de los prestadores de servicios de salud, los
cuales se encuentran capacitados de acuerdo a las normas vi-
gentes y la evidencia cientca actualizada, en establecimientos
que cuentan con la infraestructura, equipos, materiales y me-
dicamentos necesarios para la atencin de las mujeres durante
las etapas de EPP. Una atencin de calidad, adems, brinda
servicios de acuerdo a los principios ticos e interculturales que
sustentan una atencin humana, individualizada, respetuosa y
con la mnima exposicin a riesgos.
b) Equidad social en salud
Se trata de un concepto polismico y complejo cuando se apli-
ca a las realidades sociales, econmicas y polticas de distintos
individuos o grupos colectivos. De la Torre dene la equidad
en salud como el tener iguales oportunidades de acceso a los
recursos disponibles, una distribucin no autoritaria del poder
y una democratizacin de los conocimientos en el sistema de
salud; y/o como una poltica de salud que benecie a todos
sin consentir privilegios debido a diferencias de raza, gnero,
territorio, discapacidad u otro rasgo de distincin grupal o per-
sonal.
11
La contraparte de la equidad en salud es la desigualdad
en salud, concepto que en el pas ha sido asociado no slo a
condiciones de vida de las clases marginadas y, en general,
de los pueblos indgenas, sino tambin a la existencia de un
sistema de salud fragmentado y desigual en sus aportaciones
y benecios. Adems, el concepto apunta a reconocer que el
sistema de salud tiende a ser en muchas circunstancias exclu-
yente, en donde se carece a veces de respeto a la dignidad
de las personas durante la atencin de la salud, y en donde
es frecuente discriminar a los y las usuarias por sus diferencias
de clase y de etnia-raza. En el caso de los pueblos indgenas,
que tienden a diferenciarse del resto de la poblacin no slo
por cuestiones de clase social sino tambin por marcadores
culturales y lingsticos--lenguas, usos, costumbres, tradiciones
y valores-- la discriminacin y la falta de respeto son bastante
comunes en la provisin de los servicios de salud.
Por lo anterior, la promocin de la equidad en salud forzo-
samente tiene que ser acompaada por la promocin de la in-
terculturalidad, lo cual remite tambin a visibilizar la importan-
cia y relevancia para la equidad en salud, de la gran diversidad
sociocultural existente a lo largo y ancho del pas en general y
del estado de Oaxaca en particular.
c) Interculturalidad en salud
Brindar atencin a la salud bajo un enfoque intercultural invo-
lucra varias dimensiones, iniciando con la denicin de la salud
en relacin a la cultura. Desde mediados del siglo XX, se ha de-
nido a la salud como ligada a cuatro aspectos: las esferas biol-
gica, psicolgica y social de cada ser humano, las cuales se en-
cuentran a su vez en constante interaccin con la cuarta esfera:
la del ambiente.
12-14
Es importante adems que el concepto de
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salud tome en cuenta al ser humano como un sistema, donde
el todo es ms que la suma de sus partes; es decir, no se deben
dejar de lado los aspectos emocionales y espirituales los cuales
necesitan estudiarse de manera interdependientes,
15
integrn-
dolos en el estudio de la salud del ser humano, el cual funciona
como una entidad completa en relacin al mundo que le ro-
dea.
16
Ms claramente Menndez
17
explica que el mundo que
rodea al ser humano en el proceso salud-enfermedad-atencin
es el macrocosmos en el cual se desarrolla la vida de toda per-
sona no slo como individuo sino como ser social, por lo cual
es indispensable articular la salud con la cultura.
El concepto de interculturalidad se reere a la interaccin
entre culturas, entre personas y grupos sociales con percepcio-
nes diferentes del mundo. Idealmente, esta relacin se tendra
que dar de una forma respetuosa, horizontal y sinrgica, don-
de nadie est por encima del otro; favoreciendo en todo mo-
mento la integracin y convivencia de ambas partes en una re-
lacin basada en el respeto a la diversidad y el enriquecimiento
mutuo.
18-20
Transriendo el concepto anterior a la atencin
institucional que se brinda durante el EPP los CS rurales deben
de estar adaptados culturalmente conforme a las ideas y pen-
samientos de las personas que ah se atienden. Operacionali-
zndolo a su nivel mnimo en regiones indgenas, esto implica
que se debe de contar con personal contratado que hable la
lengua local, para que estos puedan ser los interlocutores entre
la comunidad y el CS. Adems, es muy importante que cada
CS promocione los servicios que ofrece en la lengua indgena
local. Y por ltimo, el personal del CS debe contar y conocer
los lineamientos de trato intercultural establecidos por la SS.
d) Derecho a la salud
Como derecho humano, el derecho a la salud implica para los
Estados tres tipos de obligaciones: respetar, proteger y garan-
tizar. El respeto implica la obligacin del Estado de abstenerse
de intervenir en el disfrute del derecho a la salud. La proteccin
exige que el Estado adopte las medidas necesarias para impe-
dir que terceros intereran negando el disfrute del derecho a
la salud para otros. El garantizar implica que el Estado cumpla
en adoptar todas las medidas necesarias para dar plena efec-
tividad al derecho a la salud. Estas medidas tienen que incluir
la atencin primaria a la salud, una alimentacin nutritiva, el
saneamiento, el agua limpia potable y el acceso a los servicios
curativos y a los medicamentos esenciales. Como derecho hu-
mano, adems, el derecho a la salud implica que el Estado
debe de adoptar polticas, programas y acciones para avanzar
de la manera ms rpida posible en el pleno cumplimiento del
derecho a la salud para toda la poblacin.
El marco de derechos aplicado a la salud representa una
plataforma jurdica y programtica relativamente novedosa en
Mxico, ya que se ha venido desarrollando de manera paula-
tina a partir de la reforma constitucional de 1983 en donde se
consagr el derecho a la proteccin en salud como un dere-
cho de toda la poblacin mexicana. En junio 2011, la reforma
constitucional al artculo primero, reconoce que el Estado debe
de garantizar los derechos humanos para todos e incluye la
plataforma de los tratados internacionales suscritos por Mxico
como el marco que hay que respetar, promover y garantizar
en el pas. Dentro de este marco, se encuentran los derechos
econmicos, sociales y culturales en donde de manera clara se
incluye el derecho a la salud, concebido ste en sus mltiples
dimensiones universales de calidad, disponibilidad, accesibili-
dad y calidad;
21
por lo que este marco se vuelve ahora vincu-
lante y obligatorio para el Estado.
MATERIAL Y MTODOS
Se trata de un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, con
diseo estructurado y transversal, en donde los datos se midie-
ron en una sola ocasin.
Se incluyeron a 63 CS rurales, pertenecientes a los SSO,
cuya poblacin de la localidad de ubicacin del CS fuera me-
nor a los 3000 habitantes, as como a usuarias del CS, de edad
entre 15 y 49 aos, que hubieran acudido a un mnimo de tres
controles prenatales en el CS y que aparecieran en el censo de
embarazadas de los CS seleccionados.
El clculo de la muestra de los CS y de las mujeres fue pro-
babilstico. Para los CS el marco de muestreo que se utiliz en
una primera etapa fue construido a partir de la informacin
cartogrca y demogrca que se obtuvo del XII Censo Gene-
ral de Poblacin y Vivienda 2010, agregando en una segunda
etapa la informacin de la Secretara de Salud en relacin a la
existencia y ubicacin de unidades mdicas de primer nivel en
zonas rurales. El tamao de la muestra fue de N= 54 CS que se
aument a N=63 por el tiempo disponible del personal contra-
tado para el levantamiento en campo. Todos y cada uno de los
63 CS seleccionados de manera aleatoria, fueron encuestados.
En cuanto al tamao de la muestra de mujeres, la estima-
cin se hizo tomando como informacin aproximada la refe-
rente a los nios de 0-2 aos del Censo 2010 como indicador
proxy del nmero de mujeres embarazadas, resultando un ta-
mao de muestra de aproximadamente N=5 mujeres por CS.
Se construy un ndice de calidad en el que se denieron
porcentajes y/o valores estndar que pudieran evaluar el gra-
do o nivel de calidad que se les brinda a las mujeres du-
rante el EPP en los CS. Para dicha construccin se tomaron
como referencias lo establecido en la Ley General de Salud,
22

la NOM-007-SSA2-1993,
10
la Estrategia integral para acelerar la
reduccin de la MM en Mxico,
7
los lineamientos generales del
programa SICALIDAD,
8
los lineamientos tcnicos del programa
Arranque Parejo en la Vida,
23
el Manual de servicios y unidades
de salud culturalmente competentes,
24
la Cdula de acredita-
cin para el primer nivel de atencin
25
y las recomendaciones
de la Organizacin Mundial de la Salud sobre el EPP.
La recoleccin de datos se realiz mediante dos instrumen-
tos. El primero, el Diagnstico del centro de salud, const de
doce apartados: Informacin general sobre la unidad, acce-
sibilidad, gratuidad, pertinencia cultural del centro de salud,
salud materna-embarazo, salud materna-parto, salud materna
puerperio, cotejo de disponibilidad de informacin y formatos
para las usuarias, cotejo de disponibilidad de informacin y
formatos para el personal de salud, cotejo de infraestructura
y equipo, cotejo de medicamentos e insumos, recursos huma-
nos disponibles. El segundo instrumento, Cuestionario de mu-
jeres durante el EPP, fue una encuesta dirigida a las mujeres
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que estuvieron en control prenatal entre 2010 y 2011 en los CS
seleccionados, consta de diez apartados: informacin general,
datos de la usuaria, accesibilidad, gratuidad, interculturalidad,
salud materna-embarazo, salud materna-parto, salud materna
puerperio, cotejo de documentacin y preguntas generales so-
bre la atencin. El cuestionario de mujeres incluy informacin
acerca de la atencin del parto aun cuando este se realiz en
hospitales, diferenciando entre aqullas que se atendieron en
CS de los SSO (N=40), de aqullas que se atendieron en hospi-
tales, en clnicas privadas o en su domicilio (N=283). Ambos ins-
trumentos fueron piloteados en dos CS excluidos de la muestra
y fueron corregidos despus del piloteo.
Para el trabajo de campo, los encuestadores fueron capa-
citados previamente en el uso de los instrumentos. La informa-
cin con los CS en cuanto a infraestructura, materiales, insumos
y medicamentos disponibles para la atencin del EPP, recursos
humanos disponibles y horarios, informacin disponible para
prestadores de servicio y usuarias se recab siempre con el/la
responsable del CS. Una vez aplicado el instrumento en el CS,
se solicit al responsable del CS el censo de embarazadas de los
12 meses anteriores con la nalidad de seleccionar las mujeres
a las que se aplicara el instrumento correspondiente. Del lista-
do se excluyeron aquellas mujeres que no hubiesen recibido
un mnimo de tres consultas prenatales. Entre el resto de las
mujeres, se seleccionaron de manera aleatoria cinco mujeres a
encuestarse del listado restante; en promedio, una de cada tres
en la lista, hasta alcanzar la N=5. En CS con censos de embara-
zadas menores a N=15, se adapt la metodologa de seleccin
de acuerdo al tamao del censo; seleccionando una de cada
dos o hasta incluyndolas todas hasta alcanzar las cinco nece-
sarias. Con el apoyo del personal del CS, se ubic el domicilio
de cada mujer en la localidad del CS o en otras localidades
cubiertas por el CS y se procedi a realizar la visita. Una vez en
el domicilio se explic verbalmente a la mujer en qu consista
la investigacin y la utilidad de sta, as como la importancia de
su participacin en la misma. Si la mujer aceptaba participar en
el estudio, se le solicit que rmara una carta de consentimien-
to informado sobre su participacin en el estudio y se le explic
sobre sus derechos como usuaria de los servicios de salud. En
caso de que la mujer fuese analfabeta o no hablara espaol,
los encuestadores se apoyaron con un miembro del comit de
salud de la comunidad, algn familiar u otra persona de con-
anza para la traduccin.
La informacin se proces en Excel y el Statistical Package
for Social Sciences (SPSS) versin 15; se agrup por variables y
se realiz el anlisis estadstico correspondiente del cual surgie-
ron los resultados. Las variables investigadas reejan el nivel de
calidad de la atencin en porcentajes.
RESULTADOS
Los resultados se presentan siguiendo los objetivos especcos
del estudio.
1. Construir un ndice de Calidad de la Atencin Materna
aplicable para el diagnstico de la atencin materna en el
primer nivel.
El ndice incluy los siguientes apartados: accesibilidad y
disponibilidad de la atencin, gratuidad, interculturalidad,
disponibilidad de informacin para el personal de salud y
usuarias, infraestructura y equipo necesario para la aten-
cin de partos, medicamentos e insumos esenciales para
la atencin del EPP y EO, recursos humanos y calidad de
la atencin durante la etapa prenatal, primera, segunda y
tercera etapa de trabajo de parto y puerperio en el primer
nivel de atencin.
2. Vericar el cumplimiento del acceso universal, gratuito y
oportuno a los servicios de salud prenatal y obsttrica para
toda mujer y en todo momento en CS de primer nivel.
Para este objetivo se consideraron distintas variables en
cuanto a disponibilidad y accesibilidad, entre las cuales la
disponibilidad del servicio obsttrico en el CS, la distancia
del CS para las mujeres usuarias, si el CS cuenta con am-
bulancia o medio de trasporte en caso de urgencias, cmo
se gestiona este traslado y si el CS cuenta con radio o te-
lfono funcionando para comunicarse con otras unidades
de salud y trasladar a las mujeres en caso de necesidad. Al
respecto se encontraron los siguientes resultados.
Los CS se localizan a menos de dos horas de distancia de
los domicilios del 86% de las mujeres encuestadas, indi-
cando que si se garantizara la atencin de partos y de EOs
bsicas en primer nivel, la distancia es adecuada para una
atencin oportuna en la gran mayora de los casos.
El 74% de las mujeres rerieron saber que su CS atiende
partos, mientras que en el 82.5% de los CS se report que
se ofrece este servicio aun si slo el 68% lo ofrece las 24
horas, los 365 das. En cuanto a la atencin de las EOs, el
73% de los CS report atenderlas y un 68% que las atiende
en cualquier momento en caso de necesidad, mientras que
el 69% de las mujeres reri saber de la disponibilidad de
este servicio en su CS.
Por otro lado, el 91% de las mujeres reri saber a dnde
acudir en caso de una EO, sobre todo hospitales.
El 28.6% de los CS cuenta con servicio de ambulancia con
chofer y gasolina, y 23.8% tiene este servicio disponible las
24 horas, lo cual implica que tres de cuatro CS no cuenta
con este servicio para traslados. Un porcentaje parecido de
mujeres report conocer la existencia de este servicio.
Slo el 50.8% de los CS cuenta con servicio de radio o te-
lfono disponible y funcionando, lo cual implica que uno
de cada dos CS no tiene la forma de comunicarse en caso
de urgencia y necesidad con su hospital de referencia o la
jurisdiccin sanitaria que le corresponde.
Con relacin al tiempo de espera para pasar a consulta en
los CS, un 75% de las mujeres fueron atendidas despus de
esperar menos de una hora, con tiempos de espera ade-
cuados de acuerdo a los lineamientos del programa SICA-
LIDAD, mientras un 25% de mujeres tuvo que esperar ms
tiempo de lo debido para ser atendidas.
El rubro de gratuidad de la atencin se centr en tres as-
pectos importantes: la aliacin de las mujeres embaraza-
das al SP, la gratuidad de la atencin ofertada en los CS y el
pago de algn servicio adentro o afuera del CS.
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El 91.3% de las mujeres encuestadas estaban aliadas al
SP. El 84.1% de los encargados de los CS report que la
atencin es totalmente gratuita debido a que las usuarias
se encuentran aliadas al SP. Algunos informaron que en
algunos casos las autoridades municipales y/o los comits
de salud locales cobran cuotas de recuperacin que osci-
lan entre diez y quince pesos; cuotas que son usadas para
el mantenimiento del CS o, en algunas ocasiones, para el
hospedaje o alimentacin del mdico en caso de que sea
pasante en servicio social.
Un porcentaje similar de mujeres (83%) respondi que el
CS no les haba cobrado por sus servicios; sin embargo,
tambin mencionaron que casi siempre son referidas a los
hospitales pblicos para realizarse estudios de laboratorio
y ultrasonografa. Esta situacin les gener gastos, tanto
nancieros como indirectos, al 59% de las mujeres en su
bsqueda de atencin que incluy tambin consultas parti-
culares, compra de medicamentos, estudios de laboratorio
y ultrasonido y gastos de traslado y alimentacin. Esto, aun
si casi todas estn aliadas al SP y tienen formalmente ac-
ceso a los servicios pblicos de manera gratuita. De las que
incurrieron en gastos, un 48% tuvo que pagar por el trans-
porte, un 22% por estudios de laboratorio solicitados en los
CS, un 18% por pago de ultrasonido y un 20% adicional
report otro tipo de gastos (alimentacin, hospedaje, etc.).
3. Identicar el nivel de cumplimiento en cuanto a lo indicado
en lineamientos, manuales, normas, recomendaciones o
instrumentos jurdicos pertinentes para la atencin en salud
materna y bajo el enfoque de derechos, equidad social e
interculturalidad
En cuanto al control del embarazo, se les pregunt en los
CS sobre el nmero de consultas prenatales que se brin-
dan a las mujeres, los medicamentos y estudios de labora-
torio que se piden a las embarazadas y a dnde las reeren
en caso de que se les soliciten estudios de laboratorio o
ultrasonido. A las mujeres se les hicieron las mismas pre-
guntas adems de otras sobre la claridad de la informacin
recibida en los CS, el conocimiento de datos de alarma du-
rante el EPP y el trato que recibieron por parte del personal
de salud.
Un poco ms del 80% de las mujeres encuestadas repor-
t haber acudido a cinco o ms consultas prenatales de
acuerdo a la normatividad, mientras que en los CS y basn-
dose en el censo de embarazadas, este porcentaje subi
ligeramente al 89%.
La gran mayora (pero no todas) las mujeres recibieron do-
sis de toxoide tetnico, fumarato ferroso y acido flico en
la primera consulta, y se les solicitaron estudios de labora-
torio tales como BHC, glucemia, deteccin de VDRL y VIH,
identicacin de grupo sanguneo y Rh y EGO, de acuerdo
a normas y lineamientos. Para la toma de los estudios men-
cionados, los CS tuvieron que referir afuera por no dispo-
ner del servicio localmente; se reere principalmente a los
hospitales pblicos de los SSO o del IMSS-Oportunidades.
En cuanto a la informacin recibida durante las consultas
prenatales para reconocer signos o sntomas de alarmas,
ms del 70% de las mujeres supo identicar correctamente
tres sntomas; sin embargo, casi el 30% de las mujeres no lo
supo hacer, implicando que o no recibieron la informacin
durante la consulta prenatal o la informacin fue transmiti-
da de tal forma a nivel comunicativo que no fue entendida
por estas usuarias, perdiendo as una gran oportunidad de
transmitir conocimientos cruciales para la supervivencia de
las mujeres.
Respecto al trato recibido en las consultas prenatales, un
69% de las usuarias reri que el trato fue bueno, mien-
tras que el resto report que fue de regular a malo, cen-
trndose principalmente sus quejas hacia el personal de
enfermera, la persona que otorga las chas o el vigilante
de la unidad.
Con relacin a la atencin durante el trabajo de parto y
el parto se incluyeron, entre otras. las siguientes pregun-
tas: dnde se atendieron las mujeres, qu tipo de parto
tuvieron, la valoracin de la frecuencia cardiaca fetal, la
deambulacin y libertad de movimiento para la mujer, el
acompaamiento de la mujer durante el trabajo de parto,
la medicalizacin endovenosa, la ingesta de lquidos y ali-
mentos ligeros, la informacin que se le provee a la mujer
acerca de los tratamientos y maniobras que se le van a ha-
cer y ministrar (incluyendo el motivo de la prescripcin, epi-
siotomas, tricotomas y aplicacin de enemas evacuantes),
la entrega inmediata del recin nacido y el apego inmedia-
to del beb con la madre y la revisin de la cavidad uterina.
Slo el 12.4% de las mujeres encuestadas se atendi en el
CS, mientras que el 9.3% se atendi en un hospital parti-
cular, el 13.3% en el hogar y el 65% en un hospital pblico
(principalmente de los SSO o del IMSS). Del total de muje-
res, el 60.7% tuvo trabajo de parto siolgico, el 37.8%
tuvo una cesrea y el 1.5% un parto vaginal asistido. Aqu
es interesante comparar el nmero de mujeres que sabe
que su CS atiende parto (74.3%) versus aqullas que ah
se atendieron (12.4%). La mayora (65%) fue referida a un
hospital de segundo nivel. Paralelo a esto, la mayora de los
responsables de los CS rerieron que s se atendan partos
(82.5%) y EO (68.3%). La pregunta que surge es Por qu
se reeren a tantas mujeres a los hospitales si el CS ofrece
esta atencin? Es evidente que la referencia se ha vuelto
una indicacin comn en el primer nivel de atencin, inde-
pendientemente de si el CS atiende partos o de si la mujer
necesita una cesrea o est o no enfrentando una compli-
cacin obsttrica.
En cuanto a la atencin durante el trabajo de parto, tanto
los CS que atienden partos (52) como las mujeres que ah
se atendieron (40) rerieron que en la mayora de los ca-
sos (66-67%) se monitore la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
con un intervalo de 30 minutos como se establece en las
normas y lineamientos. En el 33% restante, sin embargo, se
monitore con un intervalo de tiempo mayor.
Referente a la libertad de movimiento durante el trabajo
de parto as como la adopcin de la posicin que ms le
acomode a la mujer durante la fase de expulsin--ambas al-
tamente recomendadas por la OMS durante la dilatacin
25

e incluidas en los lineamientos de atencin contenidos en
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la Norma 007,
10
las mujeres reportaron que en el 82.5%
de los CS donde se atendieron, se les permiti deambular
libremente durante el trabajo de parto, mientras que en un
12.5% de los casos no se les permiti. Los responsables de
los CS por otro lado, reportaron permitirlo en un 58.7% de
los casos. Esta discrepancia necesita explorarse ms. En los
hospitales pblicos, por otro lado, se les permiti deambu-
lar libremente al 52% de las mujeres.
Sin diferencias signicativas entre el primer nivel (82%) y la
atencin hospitalaria (97%), la gran mayora de las mujeres
reri que les administraron suero durante su trabajo de
parto y al 32.5% en los CS y al 48.4% en los hospitales se
les administr algn medicamentos inyectado durante el
trabajo de parto. Importante es entender que la colocacin
rutinaria de venoclisis, disminuye la libertad de movimiento
de las mujeres. Al 77.5% de las mujeres a las que s se les
aplic venoclisis en los CS y al 26.3% en los hospitales, se
les explic para qu se le estaba aplicando, mientras que al
resto no se le dio explicacin alguna.
Al 67.5% de las mujeres se les permiti estar acompaadas
una vez ingresadas en los CS de su localidad, mientras a
un restante 33% no se le permiti. Esta situacin se redujo
drsticamente en los hospitales, donde slo a un 15.8%
de las mujeres se les permiti entrar y quedarse con acom-
paante. Los motivos aducidos tienen que ver con que el
acompaante puede estorbar o que no hay suciente es-
pacio para l o ella. De acuerdo a las situaciones de riesgo
que se reportan en la literatura entre mujeres sin acom-
paantes (cadas y expulsin del producto en la sala de
encamados sin que el personal de salud se diera cuenta),
el acompaamiento durante el trabajo de parto y durante
el puerperio inmediato puede favorecer no slo la tranquili-
dad emocional de la mujer sino evitar situaciones de riesgo
tanto para ellas como para su beb.
Sin diferencias signicativas entre CS (77.5% de las mujeres)
y hospitales (86.3%), no se les permiti el consumo de lqui-
dos a las mujeres durante el trabajo de parto; esto, aun si
la revisin de evidencia cientca muestra que no hay real-
mente contraindicaciones para el consumo de lquidos du-
rante el trabajo de parto y hace pensar que estas prcticas
difundidas en el sistema de salud son arbitrarias, no tienen
sustento cientco y vulneran el derecho de las mujeres a
un buen trato, forzndolas a un ayuno y a una privacin de
lquidos durante muchas horas.
Un dato relevante fue que en cuatro (8%) de los 52 CS que
atienden partos se sigue realizando la tricotoma y en el
mismo nmero de CS se realizan enemas evacuantes como
una tcnica de rutina para la atencin del trabajo de parto
eutcico. Al respecto, la OMS reere que estas actividades
deberan ser abandonadas ya que son intervenciones in-
necesarias que no han demostrado benecio alguno para
la mujer y slo generan incomodidad y la NOM007 dice
que el rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema
evacuante durante el trabajo de parto debe realizarse slo
por indicacin mdica e informando a la mujer.
En el perodo de expulsin, se identic una alta preva-
lencia en la prctica de episiotomas. De las 103 mujeres
que fueron atendidas por partos eutcicos en un hospital
pblico, al 53.4% se la realizaron, mientras en los CS fue en
el 37.5% de los casos. La OMS recomienda no superar un
30% de episiotomas y la NOM007 arma que la episioto-
ma debe practicarse slo por personal mdico calicado
y conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su
indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer.
Por lo anterior se puede constatar que ni en los CS ni en los
hospitales se cumple con lo establecido.
Se encontr que, sin diferencias signicativas entre CS y
hospitales, en los CS al 50% de las mujeres se les entreg
inmediatamente el recin nacido despus de su expulsin
y antes de salir de la sala de partos y al otro 50% no, mien-
tras que en los hospitales pblicos el porcentaje de entrega
inmediata fue del 45%. En ambos casos estos porcentajes
podran ser preocupantes, considerando que la Norma 007
indica la iniciacin de la lactancia materna dentro de la pri-
mera media hora de posparto, lo cual reduce el llanto del
recin nacido, evoca conductas neurolgicas que aseguran
la satisfaccin de necesidades biolgicas bsicas del beb,
ayuda en su estabilizacin cardio-respiratoria y a mantener
su temperatura corporal (Lawrence y Lawrence, 2007). Fi-
nalmente, ayuda a la salida de la placenta, reduce el sangra-
do y mejora el vnculo temprano de la madre con su beb.
En cuanto a la frecuencia de la revisin de cavidad uterina,
en el estudio se encontr que a un porcentaje altsimo de
mujeres (84% en los hospitales pblicos y 85% en los CS) se
le realiz la revisin de cavidad uterina, siendo de los hallaz-
gos ms sorprendentes y alarmantes en todo el estudio por
mltiples motivos. Uno de ellos es porque muchos especia-
listas y expertos niegan que esta maniobra se siga realizan-
do en Mxico. La Norma Ocial Mexicana 007 menciona
para la atencin del alumbramiento normal lo siguiente:
se debe propiciar el desprendimiento espontneo de
la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical an-
tes de su desprendimiento completo, comprobar la in-
tegridad y normalidad de la placenta y sus membranas,
revisar el conducto vaginal, vericar que el pulso y la
tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre
contrado y el sangrado transvaginal sea escaso. Puede
aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si
el mdico lo considera necesario.
10
No se menciona que la revisin de la cavidad uterina deba
ser un procedimiento a realizarse de manera rutinaria. Por
su parte la OMS (1985) declara: La exploracin manual de
rutina del tero despus del parto se cataloga como un
procedimiento clasicado en la categora B: Actos que son
claramente dainos o inefectivos y debern ser eliminados
as como dentro de la categora D: Actos que son llevados
a cabo frecuentemente de manera errnea.
Tambin vale la pena mencionar que cuando se les pre-
gunt a las mujeres sobre este procedimiento, muchas
rerieron que les doli ms que la salida del beb, ense-
ando que se trata de una prctica que atenta contra la
integridad fsica y emocional de las mujeres, ya que se les
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est practicando una intervencin de rutina muy dolorosa,
innecesaria y obsoleta en la clnica obsttrica.
En lo relativo a la atencin durante el puerperio, la Norma
007 especica que se debe promover la consulta desde la
atencin prenatal hasta el puerperio inmediato y que la vigi-
lancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemen-
te con un mnimo de tres controles. A este respecto, en el
93.7% de los CS se reri realizar la primera consulta durante
los primeros siete das despus del parto. En cambio de las
323 mujeres encuestadas, slo el 63.8% report que regre-
s al CS para control puerperal, el 4.3% se atendi en otra
unidad mdica, el 2.2% acudi con partera y el 29.7% no
llev ningn control durante el puerperio. Esta discrepancia
de 30 puntos porcentuales entre CS y mujeres, merece una
mayor profundizacin para entender el por qu de ella.
Muchas de las mujeres rerieron no regresar al control de
puerperio porque se sentan bien y no sentan la necesidad
de regresar. Muchas de las que s regresaron fueron ms
bien para la revisin del recin nacido y no necesariamente
para el control puerperal. De las 206 mujeres que s acudie-
ron a control en el CS de su localidad slo el 39.9% acudi
durante los primeros siete das y slo el 39.3% asisti a ms
de tres consultas; mientras que el 60% slo acudi de una
a dos veces. Por otro lado, del 63.8% de las mujeres que
regresaron a su CS slo la mitad reere haber recibido in-
formacin sobre los cuidados que deba seguir durante el
puerperio. De las que s recibieron informacin sobre los
cuidados puerperales y del recin nacido, la consideraron
clara; sin embargo, analizando las respuestas de las mu-
jeres encuestadas se pudo constatar que la informacin
proporcionada se orientaba ms que nada hacia los cuida-
dos del recin nacido y no precisamente hacia los cuidados
para la mujer. Estos resultados se ven reejados en que casi
la mitad de las mujeres no supo dar informacin sobre los
cuidados que se les deba brindar al recin nacido. Estos
resultados llaman la atencin, indicando un rea que nece-
sita mejorarse en la calidad de la atencin otorgada.
En lo que se reere al puerperio inmediato, unas cuantas de
las mujeres entrevistadas (13%) rerieron haber presentado
desgarros vaginales, hemorragias en la herida de la episio-
toma e infeccin en la episiotoma y cadas. En el puerperio
mediato rerieron presentar dolor vaginal que perdura se-
manas y hasta meses, dolor al tener relaciones sexuales, ar-
dor al orinar, dolor de vientre, heridas quirrgicas con mala
cicatrizacin, infeccin en la herida quirrgica, y dolor de
espalda en el sitio de la anestesia, entre otros. Para poder
vericar estos datos y constatar la morbilidad posterior a la
atencin, probablemente el expediente clnico hubiera sido
una importante herramienta al consultarse. Sin embargo,
por limitaciones de tiempo y recursos, se decidi no realizar
esta revisin. La revisin del expediente nos hubiera podido
aportar elementos importantes para vericar la existencia
del consentimiento informado por escrito de las pacientes
antes de realizar cualquier procedimiento. Esto, hubiera
sido relevante, considerando el comentario de muchas mu-
jeres de que no les preguntaron su consentimiento antes de
aplicar tcnicas y maniobras durante el EPP.
Finalmente se abordan los resultados en cuanto a la capaci-
dad de los CS para brindar una atencin bajo un enfoque
de interculturalidad en salud. Aqu, se pregunt en los CS
si atendan a poblacin indgena, si contaban con los li-
neamientos de interculturalidad en la atencin, si conocan
algunos de los principios incluidos en estos lineamientos y
si tenan personal en el CS que hablara la lengua indgena
predominante en el lugar de ubicacin del CS. A las muje-
res se les pregunt si se consideraban indgenas y si saban
hablar alguna lengua indgena; en caso armativo, se les
pregunt qu lengua hablaban. Tambin se les pregunt
si saban si el CS contaba con personal que hablara su len-
gua y en caso armativo si este personal les haba hablado
y explicado en su lengua el tratamiento las indicaciones
durante sus consultas prenatales.
En el estudio se encontr que slo el 17.5% de los CS cuen-
ta con personal que habla la lengua indgena local, aun
cuando el 57.1% atiende a poblacin indgena. De stos
ltimos, menos del 40% contaba con los lineamientos de
trato intercultural de la SSA y slo el 33.3% del personal
los conoce. En cuanto a las mujeres, el 33.4% habla una
lengua indgena y el 69.3% se considera indgena.
Con relacin a la vertiente de interculturalidad, se puede
concluir que las unidades de primer nivel investigadas no
realizan un abordaje intercultural en la prestacin de los
servicios dirigidos a las usuarias durante el EPP, consideran-
do que el 69% de las entrevistadas se considera indgena y
una de cada tres habla la lengua local.
4. Vericar el tipo de infraestructura con la que cuentan los
CS de primer nivel, su equipamiento y abastecimiento de
medicamentos e insumos para la atencin del EPP
Se veric en los 63 CS la disponibilidad de informacin y
formatos, infraestructura y equipos de atencin de partos,
medicamentos e insumos y disponibilidad de recursos hu-
manos para la atencin durante el EPP.
En cuanto a disponibilidad de informacin y formatos, la
gran mayora de los CS contaba con la cartilla de salud pe-
rinatal y la cartilla de embarazo, slo un porcentaje mnimo
no contaba con ellas. En cuanto a la disponibilidad de in-
formacin y formatos para el personal de salud relacionada
con el manejo de las principales complicaciones durante el
EPP se corrobor la existencia de las guas para las pruebas
rpidas de VIH, las guas de diagnstico y referencia de
pacientes con VIH, las guas de diagnstico y tratamiento
de slis, los formatos de referencia y contra-referencia, los
ujogramas con los pasos a seguir en caso de hemorragia,
pre-eclampsia, sepsis, aborto, la Norma 007, el Manual de
atencin de urgencias obsttricas, los lineamientos tcnicos
para la atencin de EO y los formatos de partograma e his-
toria clnica perinatal. Se calcul la media y se observ que
ninguno de los CS cuenta con la informacin completa,
slo el 40.7% dispona de las guas y formatos disponibles
en todo momento y en buenas condiciones (satisfactoria-
mente), el 8.6% dispona de ellas pero no satisfactoriamen-
te y en el resto no estaba disponible.
Con relacin a la disponibilidad de materiales de difusin
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para la poblacin, se revis la existencia de materias au-
diovisuales donde se muestren los sntomas de urgencias
obsttricas, material sobre el Seguro Popular y mecanismos
de aliacin, cartel con los derechos de los pacientes, mate-
riales de promocin y difusin del SMNG que expliquen en
qu consiste y cmo aliarse, y materiales de promocin y
difusin del Programa Embarazo Saludable del SP. Se pudo
ver que ninguno de los CS cuenta con el 100% de los ma-
teriales, sino al contrario, la gran mayora de los centros
de salud obtuvieron porcentajes bajos de cumplimiento,
contando en promedio con el 44.5% de los materiales de
difusin para la poblacin disponibles satisfactoriamente.
En cuanto a la infraestructura y equipo para la atencin de
partos de los CS se veric mediante una lista de cotejo su
existencia, presencia y funcionamiento; se clasic como:
a) satisfactorio cuando lo anterior se encontraba en buen
estado y funcional, b) disponible y no satisfactorio cuando
el equipo o la infraestructura no era funcional, se encon-
traba daado, con material oxidado, roto o con algn otro
dao que imposibilitara su uso, y c) no disponible en caso
de no encontrarse en el CS.
Se veric la existencia de un esterilizador, termmetro, es-
gmomanmetro, estetoscopio auricular, sala de expulsin
adaptada para la atencin del parto con mesa de expulsin
con pierneras, banco y lmpara de chicote, un espacio para
la deambulacin, ropa e instrumental bsico para la atencin
del parto y estetoscopio de Pinard. Se pudo vericar, a travs
del calcul de la media, que el 81.9% de los CS dispona de
la infraestructura y el equipo necesario para la atencin del
parto satisfactoriamente, en el 11.9% estaba disponible pero
no era satisfactorio y en el 6.2% no estaba disponible.
Un dato que llam la atencin fue constatar que en el 13%
de los CS no est disponible o est en malas condiciones
el esgmomanmetro. Tambin se encontr que los bultos
de ropa no cuentan con membrete que especique la fe-
cha de esterilizacin y el material que contiene.
En cuanto a medicamentos e insumos para la atencin del
EPP se veric la existencia de terbutalina, pruebas rpidas
para VIH, labetalol, diazepam, alfa metildopa, sulfato de
magnesio, indometacina rectal, identicador de albuminu-
ria, expansores de plasma (soluciones coloidales), ergono-
vina, hartmann, gentamicina, oxitocina, fenitoina, enalapril
y betametasona o dexametasona; todos ellos insumos y
medicamentos que de acuerdo a normas y lineamientos
tienen que ser abastecidos en primer nivel. Se obtuvo sin
embargo una media de 38.1% de CS que disponan de
los medicamentos. Se pudo ver que el nico medicamento
que tuvieron todos los CS fue la xilocaina, y de los que
menos dispusieron fueron la terbutalina y las pruebas rpi-
das para VIH (2%), el labetalol (5%), diasepam (6%), la alfa
metildopa (11%), los expansores de plasma (14%) y el iden-
ticador de albuminuria (22%), por nombrar slo algunos.
En cuanto a la existencia de la Caja Rosa para la atencin
de hemorragia obsttrica, se pudo ver que solo en el 33%
de las unidades estaba completa, y en el caso de las Cajas
Guindas para la atencin de preclampsia/eclampsia nica-
mente el 32% de los CS tuvo todos los medicamentos e
insumos de acuerdo a la normatividad vigente.
Finalmente, se pregunt en los CS acerca de los recursos hu-
manos disponibles y sus horarios de atencin. Se encontr
que 35% de los CS no tiene la capacidad de atender a pa-
cientes durante todos los turnos los siete das a la semana. En
cuanto a enfermeras slo en 25% de los CS estn cubiertos
los turnos durante toda la semana y en un 63% en el caso
de mdicos y pasantes. Estos resultados demuestran la pro-
blemtica insoluta de la poca o nula disponibilidad de los re-
cursos humanos en turnos nocturnos y en nes de semana.
Un aspecto que se consider de inters explorar en cuanto
a recursos humanos, fue la actualizacin en salud materna
del personal mdico y de enfermera, que se operativiz
preguntando a los responsables de los CS sobre la actuali-
zacin del personal mdico y de enfermera en salud ma-
terna durante los ltimos 12 meses. Se encontr que slo
el 12.7% de las enfermeras haban tomado un curso de ac-
tualizacin, el 20.1% de los mdicos generales y el 39.7%
de los pasantes en servicio social.
Otros resultados de relevancia
Como ltimo rubro en el cuestionario dirigido a las mujeres,
se les pregunt si en algn momento el CS de su localidad les
neg la atencin durante su EPP, si conaban en el personal
de salud, si recomendaran a algn familiar atenderse en el CS
y si tenan alguna sugerencia de cmo mejorar el CS. De las
323 mujeres encuestadas, un 10% (N=31) reri que se les
neg la atencin en el CS en algn momento: a 17, se les neg
la atencin durante el embarazo, a 11 durante la atencin del
parto y a tres durante el puerperio.
Se les pregunt a las mujeres que haban dado a luz en el
CS, si volveran a atenderse en el mismo centro, de las cuales el
65% respondieron armativamente, mientras que el 25% dijo
que no lo hara y un 10% no respondi la pregunta. En cuanto
a la pregunta si conaban en el personal de su CS, el 83.6%
respondi que s, un 15.2% respondi que no y el 1.2% no
respondi esa pregunta. El 78.6% arm que le recomendara
a un familiar atenderse en su CS, el 19.2% arm que no lo
hara y el 2.2% no respondi a la pregunta. A aquellas muje-
res que haban armado que no recomendaran su CS, se les
pregunt la razn del por qu no. Algunas de las respuestas
fueron porque casi no atienden partos, que cuando buscan
a personal de salud no estn, que el personal atiende mal o
de mala gana, que no estn lo sucientemente preparados
porque cada ao cambian al mdico y hay que irlo conocien-
do, el CS no tiene material, y notablemente la queja ms
comn fue que el CS no est lo sucientemente equipado en
medicamentos y/o instrumentos para atencin de parto.
En cuanto a la pregunta acerca de si tenan sugerencias para
modicar y mejorar sus CS, ms del 80% respondi que se re-
quiere de un mejor abasto de medicamentos, evidenciando que,
cuando se explora un poco ms a fondo sobre la percepcin que
las usuarias tienen de los CS, las mujeres son capaces de identi-
car carencias de los mismos, ms all de la respuesta normativa
de estar satisfechas con la atencin que se brinda en el CS.
En general, en la gran mayora de los indicadores los CS no
logran cumplir con los parmetros de referencia con algunas
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notables excepciones, por ejemplo, en cuanto al tiempo de
espera para pasar a consulta y a la atencin prenatal.
Los resultados en cuanto a la atencin del parto indican que
la mayora de los CS no cumplen con lo establecido en los par-
metros de referencia en cuanto anormas, lineamientos, guas y
recomendaciones. Los resultados indican que hay demasiadas
referencias al segundo nivel de atencin, aun cuando la mayo-
ra de los CS reere que s existe la capacidad para atender par-
tos. Esta tendencia tiende a sobresaturar los servicios obsttricos
de los hospitales y disminuir su capacidad de atender lo que le
corresponde, la atencin de las EO. Es previsible que esta situa-
cin afecte negativamente la calidad de la atencin hospitalaria
que reciben las mujeres y adems implicar gastos de traslado y
de facto reduce la accesibilidad a los servicios de salud in situ
para las mujeres en casos de partos normales. Esto, aunado a
la buena atencin que recibieron durante las consultas prena-
tales y de acuerdo a estadsticas comprobadas a nivel mundial
(OMS, 1985), en donde se especica que el 85% de los partos
no presentan ninguna complicacin.
Pareciera que los CS s citan a las mujeres para el control del
puerperio, pero la realidad es que una de cada tres mujeres no
acude. De las que acuden, menos de la mitad lo hace durante los
primero 7 das. La informacin que la mujer que s acude, recibe
en el CS durante esta etapa se orienta a los cuidados del recin
nacido y no incluye generalmente a los cuidados de la madre.
Por ltimo, con relacin a la satisfaccin o, como se dice
en los servicios de salud, al trato digno, se les pregunt a las
mujeres como consideraron el trato que recibieron, si volve-
ran a dar a luz en el mismo lugar y si le recomendaran a un
familiar. A lo cual la mayora respondi que el trato fue bueno,
volveran a dar a luz en el mismo lugar y lo recomendaran
a un ser querido. Considerando algunas de las carencias en
la atencin encontradas en el estudio, queda en evidencia el
desconocimiento que tienen las mujeres respecto a sus dere-
chos como personas y como usuarias del sistema de salud; des-
conocimiento que no les permite reconocer las limitaciones y
carencias en la atencin que recibieron y asumir que la calidad
de la misma y el trato recibido no siempre son los que se deben
de esperar dentro de los servicios de salud.
DISCUSIN
El diagnstico ofrece una panormica de la situacin en que
versan los CS en el momento del levantamiento de la informa-
cin. Los resultados conrman que los CS presentan situaciones
contradictorias reveladoras en cuanto a la atencin prenatal y
obsttrica. Por un lado, la gran mayora tiene la infraestructura
mnima y el personal de salud dice que su CS puede atender
partos; sin embargo, slo un porcentaje mnimo de los partos
de su zona de cobertura se atienden ah y se canaliza a la gran
mayora de las mujeres a los hospitales pblicos de referencia,
independientemente de si se prev un parto normal o un parto
con complicaciones.
Por otro lado, se encontraron grandes carencias en cuanto
a infraestructura, equipo, insumos, medicamentos, sistemas de
comunicacin y transporte y recursos humanos en nes de se-
mana y turnos nocturnos para poder atender partos eutcicos
y estabilizar EOs, cuando por lo menos a nivel potencial, los CS
podran ser la sede indicada para atender partos eutcicos e
identicar, estabilizar y canalizar las EOs, considerando que la
atencin no implica gastos adicionales para las mujeres, los CS
estn cerca de donde ellas viven, el personal de salud las co-
noce, les da seguimiento prenatal y hasta puede tener mejores
condiciones que un hospital en cuanto a ofrecer una atencin
ms personalizada, de calidad y calidez en cuanto a que se le
permite ms a una mujer estar acompaada, deambular libre-
mente y escoger la posicin que ms le acomoda durante la
fase de expulsin; caractersticas, todas ellas, altamente reco-
mendadas por la SSA y la OMS durante el trabajo de parto y el
periodo de expulsin.
El diagnstico no incluy de manera profundizada la medi-
cin de competencias tcnicas del personal de salud en cuanto
a la atencin durante el EPP, por lo que esto queda como un
punto fundamental que habr que evaluar con esmero antes
de poder recomendar que se atiendan los partos en primer
nivel, en lugar que en hospitales. Al mismo tiempo, se detect
que en el trabajo de parto y parto, se usan comnmente ma-
niobras e intervenciones innecesarias, algunas invasivas y do-
lorosas y algunas dainas y obsoletas en la prctica obsttrica
basada en la evidencia cientca, lo cual remite a carencias en
la formacin del personal de salud que atiende a los CS y que
habr que tomar en cuenta y corregir, antes de recomendar
la atencin del parto en primer nivel. Sin embargo, tambin
se detect que estas mismas caractersticas se encuentran de-
sarrolladas en la atencin hospitalaria, por lo que es urgente
intervenir en ambos niveles de atencin para capacitar al per-
sonal de acuerdo a un manejo del parto de acuerdo a normas,
lineamientos y a la evidencia cientca.
Siendo un estudio exploratorio, alguna de las recomenda-
ciones son preliminares.
Es recomendable, importante y/o urgente:
1. Dar a conocer en todos los niveles del sector salud en
Oaxaca, el marco normativo y jurdico de derechos apli-
cado a la salud ya que, de manera creciente y progresiva,
es un marco vinculatorio y obligatorio para el diseo, la
ejecucin y la evaluacin de la poltica pblica en salud
incluyendo en la salud materna.
2. Mejorar el sistema de abastos de insumos y medicamentos
en los CS.
3. Establecer acuerdos con todos los ayuntamientos del esta-
do de Oaxaca para que la disponibilidad de transporte en
casos de urgencias clnicas sea gratuita y continua; estos
acuerdos deben de contemplar la disponibilidad de chofe-
res y gasolina las 24 horas, los 365 das del ao.
4. Llegar a acuerdos claros con la administracin de los hos-
pitales pblicos para garantizar la gratuidad de la aten-
cin prenatal y obsttrica en todas sus etapas y en todos
los establecimientos de segundo nivel, incluyendo a los
estudios de laboratorio y a los ultrasonidos.
5. Que todos los CS cuenten con la informacin disponible
en cuanto a lineamientos tcnicos, guas prcticas clnicas
y normas de atencin para EPP y recin nacido.
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6. Crear los mecanismos de capacitacin, seguimiento y su-
pervisin para que el personal mdico de los CS cuente, co-
nozca y aplique la Norma 007, las Guas de Prctica Clnica
de la SSA, los manuales del programa Arranque Parejo en la
Vida de las SSA, las recomendaciones de la OMS y lo ltimo
en evidencia cientca en cuanto a atencin de parto y pos-
parto inmediato con la nalidad de brindar una atencin
basada en lo establecido por la evidencia cientca.
7. Dotar a todos los CS de carteles visibles y entendibles con
los horarios de atencin, los servicios que ah se prestan y
sus horarios.
8. Realizar una campaa masiva por radio y medios impre-
sos, sobre la promocin de los derechos de las mujeres
como usuarias del sistema de salud a nivel comunitario, en
espaol y en lenguas indgenas, como parte fundamental
del derecho a la informacin y de los derechos de los pue-
blos indgenas como minoras lingsticas en el pas.
9. Crear un sistema de incentivo para aquellos recursos huma-
nos que s atiendan partos en los CS, y tambin impulsar
la formacin de personal alternativo (enfermeras obstetras,
parteras profesionales) para lograr cubrir turnos y ofrecer la
atencin de partos en el primer nivel las 24 horas.
10. Capacitar a los prestadores de servicios en interculturali-
dad y trato digno, asegurar que cada CS ubicado en re-
giones indgenas con porcentajes relevantes de poblacin
monolinge en lengua indgena, tenga personal contra-
tado que hable la lengua indgena local; y que cuenten
con material de informacin sobre EPP en la lengua local.
11. Establecer un mdulo de desarrollo de competencias para
el personal en servicios social que cuente con presupuesto
suciente para realizarse de manera continua, oportuna,
con calidad y con un tiempo sucientemente extendido.
12. Que en los CS, de la misma forma que se realizan y actuali-
zan permanentemente un censo de embarazadas, se tenga
un censo permanente y actualizado de las mujeres que die-
ron a luz, dndoles un seguimiento cercano durante el puer-
perio aun si fueron atendidas en el hospital de referencia.
13. Que en los CS se proporcione siempre en consulta prenatal
informacin completa, precisa y entendible a la parturien-
ta acerca de posibles riesgos y complicaciones durante el
EPP, como son la involucin uterina, el sangrado, la ebre
y las infecciones, el dolor y su manejo, entre otros temas.
14. Crear una campaa estatal de difusin en espaol y en las
lenguas indgenas locales sobre los derechos que tienen
las mujeres durante el EPP.
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Sachse-Aguilera M.
Agradecemos la traduccin de nuestros abstracts a
ELITE Translations, S.A de C.V.
ventas@elite-translations.net
Tel. (0155) 90-00-19-31
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Artculo Original
Monitoreo al Convenio General de Colaboracin
Interinstitucional para la Atencin de la
Emergencia Obsttrica, 2011
Monitoring for the General Agreement of Inter-institutional
Collaboration for Obstetric Emergency Health Care, 2011
Mara Guadalupe Ramrez-Rojas,
1
Mara Graciela Freyermuth-Enciso,
2
Nota: Los objetivos y la metodologa de este monitoreo fueron presentadas y comentadas por un subgrupo de trabajo del Obser-
vatorio de Mortalidad Materna en Mxico (OMM): Javier Domnguez, Carlos Echarri, Jessica Lombana y Dora Rodrguez.
1
Secretariado Tcnico del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) en Mxico.
2
Secretara Tcnica del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) en Mxico, Centro de Investigaciones y Estudios Superiores
en Antropologa Social-Sureste.
Folio 209/12 Artculo recibido: 29-11-2012 Artculo reenviado: 04-12-2012 Artculo aceptado: 04-12-2012
Correspondencia: MCS Mara Guadalupe Ramrez Rojas. Secretariado Tcnico del Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) en
Mxico, (Casa Chata Hidalgo y Matamoros, Tlalpan, 01400. D.F.) Correo electrnico: observatoriomuertematerna@gmail.com.
RESUMEN
Introduccin. En mayo de 2009 se instaura el Convenio In-
terinstitucional entre SSA, ISSSTE e IMSS para la atencin de
la emergencia obsttrica. A travs de l cualquier mujer que
presente complicaciones debe ser atendida sin discriminacin
por razn del estado de aliacin. El objetivo de este artculo
es describir y analizar el funcionamiento del Convenio Interins-
titucional para la Atencin de la Emergencia Obsttrica (AEO)
identicando los aciertos y las limitaciones en su operacin.
Material y mtodos. Se aplicaron seis instrumentos a di-
rectivos, jefe de ginecoobstetricia, jefe de nanzas, encargado
de la captura del Sistema de Registro de Emergencias Obsttri-
cas , personal vinculado a la admisin, en los estados de: Oaxa-
ca, Chiapas, Tabasco y D.F. Se realizaron entrevistas con per-
sonal directivo a nivel central de las instituciones participantes,
entrevista a mujeres beneciadas por el Convenio y entrevistas
a mujeres en edad frtil no usuarias del Convenio.
Resultados. La cooperacin de manera interinstitucional
entre IMSS, ISSSTE y SSA es limitada o inexistente. La mayora de
las mujeres atendidas desconocan el benecio del Convenio.
Hay hospitales resolutivos que cuentan con un grado de reso-
lucin limitado. La Comisin Evaluadora Interinstitucional del
se ha limitado a resolver controversias nancieras y de carcter
jurdico en lugar de evaluar la calidad de la AEO y reconocer si
se est brindando la atencin de manera expedita e inmediata.
Conclusiones. Existe desconocimiento de la estrategia en-
tre el personal de salud y la poblacin usuaria y persiste la inexis-
tencia de vnculos de colaboracin interinstitucional. Se requiere
de integrar una Red de Emergencia Obsttrica inter-institucional.
Palabras clave: Mortalidad materna, Convenio General
de Colaboracin Interinstitucional para la Atencin de la Emer-
gencia Obsttrica, emergencia obsttrica.
ABSTRACT
Introduction. In May, 2009 the Inter-institutional Agreement
is created between SSA, ISSSTE (Institute of Security and Social
Services for State Workers) and IMSS (Mexican Social Security)
for obstetric emergency health care. Through which every
women that presents any complications must be treated with-
out any discrimination because of her state of afliation. The
objective of this article is to describe and analyze the perfor-
mance of the General Agreement of Inter-institutional Collabo-
ration for Obstetric Emergency Health Care (AEO) identifying its
operation merits and limitations.
Material and methods. Six instrumentations were ap-
plied to directives, head of the gynecology department, head
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of nances, people in charge of capturing in the Obstetric
Emergency Registration System, personnel linked to the admis-
sion, in the states of: Oaxaca, Chiapas, Tabasco and Mexico
City Interviews were carried out to the directive personnel at
central level of the participant institutions, interviews to the
women beneted from the Agreements and interviews to
women of childbearing potential non users of the Agreement.
Results. The inter-institutional cooperation between the
IMSS, ISSSTE and SSA is limited or inexistent. The majority of
the women received had no knowledge on the benets of the
Agreement. There are resolvent hospitals that have a limited
degree of resolution. The Inter-institutional Evaluating Commis-
sion has limited to resolve the nancial and legal controversies
instead of evaluating the quality of the AEO and recognizing if
a timely and immediate health care is being provided.
Conclusions. There is a lack of knowledge on the strategy
between the health personnel and the user population and there
is an absence of links of inter-institutional collaboration. An inter-
institutional Obstetric Emergency Network must be integrated.
Key words: Maternal mortality, General Agreement of
Inter-institutional Collaboration for Obstetric Emergency Health
Care, obstetric emergency.
INTRODUCCIN
En los aos 2008 y 2009 se promovieron, desde la federacin,
dos iniciativas encaminadas a disminuir las barreras econmi-
cas y mejorar el acceso: Embarazo Saludable, que ha consistido
en aliar prioritariamente a todas las mujeres embarazadas y
sus familias al Seguro Popular en Salud (SPS) y la segunda es
el Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para la
Atencin de la Emergencia Obsttrica
1
rmado el 28 de mayo
de 2009, en el que se establece que todas las mujeres que
presenten complicaciones obsttricas debern ser atendidas en
cualquier unidad de salud del Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) o Secretara de Salud (SSA), sin
importar su condicin de aseguramiento. Estos dos programas
estn encaminados a brindar de manera expedita, inmediata y
gratuita la atencin a cualquier mujer que presente una emer-
gencia obsttrica sin importar su aliacin. Asegurando una
atencin gratuita y universal de la emergencia obsttrica.
El Convenio se cre con el n de coadyuvar en la reduccin
de la mortalidad materna y representa una estrategia pionera
en trminos de integracin de los servicios de salud en la aten-
cin de emergencias obsttricas (AEO). De acuerdo a informa-
cin proporcionada por la Direccin General de Planeacin y
Desarrollo en Salud (DGPLADES), en el convenio se encontra-
ban 362 unidades mdicas resolutivas. Del 29 de mayo 2009
al 31 de mayo de 2011 el IMSS atendi 1,659 mujeres y 1,043
recin nacidos y a partir del 11 de agosto que inicio el funcio-
namiento regular del Sistema de registro de la atencin de la
emergencia obsttrica (SREO) se han registrado 1,108 atencio-
nes en 105 hospitales del pas.
2
El Observatorio de Mortalidad Materna en Mxico (OMM)
realiz un monitoreo de agosto a noviembre de 2011 en cua-
tro entidades de la Repblica Mexicana, El objetivo del monito-
reo fue describir y analizar el funcionamiento y operacin del
Convenio as como la posible conformacin de redes interinsti-
tucionales generadas a partir de su ejecucin.
MATERIAL Y MTODOS
Se seleccionaron cuatro entidades de la Repblica Mexicana, dos
de ellas con elevada RMM:
3
Oaxaca y Chiapas con 88.7 y 73.2
respectivamente, el Distrito Federal con alta RMM (58.8) y Ta-
basco con baja RMM (36.9). De estas entidades, se eligieron los
hospitales considerados como resolutivos para la EO en el Con-
venio. El monitoreo se realiz a travs de entrevistas semiestruc-
turadas dirigidas al personal de salud, considerando los actores
clave de los mbitos: directivo (director mdico), operativo (jefe
de ginecoobstetricia), nanciero (jefe de nanzas) y de admisin
de las usuarias (mdico de triage,
1
personal administrativo de
recepcin y personal de vigilancia de los servicios de urgencias
obsttricas). En el D.F. se seleccionaron siete hospitales, Oaxaca
(tres hospitales), Chiapas (tres hospitales) y Tabasco (cuatro hos-
pitales). Se hicieron entrevistas con personal de alta direccin o
directivos a nivel central del IMSS, ISSSTE, SSA y CNEGySR (seis
actores clave), entrevista a mujeres beneciadas por el Convenio
(cuatro en Oaxaca, Tabasco y Chiapas), entrevistas a mujeres en
edad frtil no usuarias del Convenio (11 en Oaxaca y D.F.). En el
caso del DF el monitoreo parti del Hospital General Jos Mara
Morelos y Pavn del ISSSTE debido a que se haba documenta-
do que aplicaba el Convenio. Los procesos de referencia y con-
trarreferencia establecidos por este hospital guiaron la visita de
seis establecimientos ms (en total siete hospitales, de los cuales
cinco eran considerados como resolutivos por el Convenio). En
Oaxaca, Chiapas y Tabasco se visit un establecimiento por ins-
titucin (IMSS, ISSSTE y Servicios Estatales de Salud, (SESA)), que
estuviera incluido como resolutivo para la AEO y cuya ubicacin
se encontrara en la capital de cada estado.
1
Triage obsttrico: Clasicacin de la urgencia obsttrica acorde con el nivel de gravedad, determinando la prioridad en la atencin mdica.
2
Hospitales resolutivos: Hospital General de Zona (HGZ) No. 2-A y Hospital de Ginecoobstetricia (HGO) No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza
(IMSS); Hospital Regional (HR) Gral. Ignacio Zaragoza y Hospital General (HG) Jos Mara Morelos y Pavn (ISSSTE), y Hospital de Especialida-
des (HE) Belisario Domnguez de la Secretara de Salud del Distrito Federal (SSDF). Hospitales receptores (no resolutivos): HGZ No. 25 (IMSS) y
HG Iztapalapa (SSDF).
Monitoreo al Convenio General Interinstitucional. Atencin obsttrica
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Los temas de indagacin fueron: criterios de denicin de una
EO, procedimientos administrativos relacionados con la admisin
de mujeres que presentan una EO y no tienen aliacin con la
institucin visitada, conocimiento del Convenio, procesos de re-
ferencia y contrarreferencia tanto intra como interinstitucional, y
procesos relacionados con la operacin de la red de servicios.
Se solicit informacin en torno a la provisin de la AEO, in-
vestigando sobre los vnculos de cooperacin interinstitucional
a travs del Convenio; nalmente, se document la existencia
de obstculos para su aplicacin.
RESULTADOS
El Convenio estipula la referencia interinstitucional al hospital
resolutivo ms cercano, previa estabilizacin de la usuaria, y los
gastos corren por cuenta de las instituciones.
En las tres instituciones, las y los entrevistados de las cua-
tro entidades coincidieron en que: dado que son considerados
como hospitales resolutivos no realizan referencias, nicamen-
te cuando es sobrepasada su capacidad resolutiva (y en algu-
nos establecimientos no las llevan a cabo), en caso de reque-
rir apoyo de otra unidad mdica recurren a hospitales de su
misma institucin sin considerar la distancia ni los tiempos de
recorrido. En la mayora de los casos contaban con, al menos,
un establecimiento resolutivo perteneciente a otra institucin,
ubicado a menos de 30 minutos de recorrido, lo que implica
que no utilizan el Convenio como mecanismo de referencia
ante la emergencia obsttrica (EO).
Acerca de la recepcin de referencias interinstitucionales,
los directivos de los hospitales de tercer nivel de atencin men-
cionaron que fue escasa o nula. La excepcin fue el Centro M-
dico Nacional La Raza (IMSS) que recibe, en promedio, 300
referencias anuales del IMSS, ISSSTE, SSA y SSDF desde que se
instaur el Convenio. Todos y todas las proveedoras de salud
coincidieron en que en su mayora, las mujeres atendidas por
el Convenio son aqullas que acuden de manera espontnea
ante una EO (Cuadro 1).
Cuadro 1. Promedio de referencias interinstitucionales realizadas y recibidas anualmente.
ENTIDAD
IMSS ISSSTE
SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
(SESA)*
Realiza
referencias
Recibe
referencias
Realiza
referencias
Recibe
referencias
Realiza
referencias
Recibe
referencias
OAXACA
HGZ No. 1 HR Benito Jurez HG Dr. Aurelio Valdivieso
No**
120-140**
aprox. IMSS-O
No 5-6** SSO No 95** aprox.
CHIAPAS
HGZ No. 2 HG Belisario Domnguez HG Rafael Pascasio Gamboa
No
70*** aprox.
IMSS-O
No** 10-15*** aprox. 2 12****
TABASCO
HGZ No. 46 HG Dr. D. Gurra Urgell HE G.A.Rovirosa
1 3-4 aprox. 4 3-4 aprox.
No** 10***
HE de la Mujer
No** 10***
DISTRITO
FEDERAL
CMN La Raza HR Gral. Ignacio Zaragoza HE Belisario Domnguez
No 300***** aprox. 1 1*** aprox. No** 0***
HGZ No. 2-A Troncoso HG Jos Mara Morelos y Pavn HG Iztapalapa
No** 2 aprox.
No** 2-3*** aprox. No** 7*** HGZ No. 25
No** 2 aprox.
Fuente: OMM, 2011, Monitoreo de la AEO, de acuerdo con lo referido por actores clave entrevistados.
* SSO, SSA Chis., SS y SSDF, respectivamente.
** Realiza referencia slo en su propia red.
*** Principalmente mujeres que acuden de forma espontnea ante la EO.
****12 AEO verdaderas y 1 500 aprox. que no son verdaderas EO (IMSS-O y SSA Chis.), adems de las mujeres que acuden espontnea-
mente ante la EO.
***** Del IMSS, SSA, ISSSTE y SSDF.
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Los y las entrevistadas sealaron que no existen canales de
comunicacin que permitan las referencias interinstitucionales
y mencionaron que la mayora de stas estn mediadas por re-
laciones de amistad. No hay mecanismos de comunicacin for-
mal que faciliten la gestin y colaboracin entre las instituciones.
El Convenio seala que las unidades mdicas participantes de-
bern estar acreditadas por la SSA, adems de contar con la
infraestructura necesaria para brindar la AEO.
No todos los establecimientos estaban acreditados como lo
estipula el convenio y otros se encontraban en este proceso.
Algunos de los hospitales resolutivos no contaban con infraes-
tructura necesaria para la AEO (falta de unidad de cuidados
intensivos neonatales y banco de sangre). (Cuadro 2)
El Convenio establece que la AEO ser gratuita.
En los hospitales visitados de la SSA y del SSDF se cobraba
la AEO a las usuarias que no estaban aliadas al SPS, con ex-
cepcin del HG Dr. Aurelio Valdivieso de Oaxaca. Tanto en
el IMSS como en el ISSSTE de las cuatro entidades, la AEO era
gratuita (Cuadro 3).
Cuadro 2. Infraestructura para la AEO en los hospitales visitados por el OMM
Estado Hospital
Resolutivos
en el Anexo 1
UCI UCIN Banco de Sangre
Acreditacin por
la SSA
Oaxaca
HG Dr. Aurelio
Valdivieso (SSO)
S S S S No sabe
HGZ No. 1
(IMSS)
S S
No, slo cuen-
tan con servicio
de pediatra
S S
HG Presidente
Benito Jurez
(ISSSTE)
S S
No, slo cuen-
tan con servicio
de pediatra
S S
Chiapas
HG Pascasio
Gamboa (SSA)
S S S S S
HGZ No. 2
Tuxtla Gutirrez
(IMSS)
S S
No, slo cuen-
tan con servicio
de pediatra
Servicio de
transfusin
S
HG Belisario
Domnguez
(ISSSTE)
S S S S S
Distrito
Federal
HG Jos Mara
Morelos y Pavn
(ISSSTE)
S S No
Servicio de
transfusin
S
HR Gral. Igna-
cio Zaragoza
(ISSSTE)
S S S S S
HGZ No. 25
(IMSS)
No S No S No
HGZ 2-A Tron-
coso (IMSS)
S S S S S
Continua el Cuadro 2 en la siguiente pgina.
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Estado Hospital
Resolutivos
en el Anexo 1
UCI UCIN Banco de Sangre
Acreditacin por
la SSA
CMN La Raza,
HGO 3 (IMSS)
S S S S S
HG Iztapalapa
(SSDF)
No S
No, slo cuen-
tan con cunero
patolgico
S No
HE Dr. Belisario
Domnguez
(SSDF)
S S S
Servicio de
transfusin
En proceso
Tabasco
HRAE Mujer (SS) S S S
S. Banco de
Sangre a un lado
S
HRAE G.A. Rovi-
rosa (SS)
S S S S S
HGZ No. 46
(IMSS)
S S S S En proceso
HG Dr. D.
Gurra Urgell
(ISSSTE)
S S
No, slo cuen-
tan con servicio
de pediatra
S En proceso
Fuente: OMM, 2011, Monitoreo de la AEO, de acuerdo con lo referido por actores clave entrevistados.
Cuadro 3. AEO gratuita a mujeres no aliadas.
OAXACA CHIAPAS DISTRITO FEDERAL TABASCO
IMSS S S S S
ISSSTE S S S S
SSA* S No No No
Fuente: OMM, 2011, Monitoreo AEO.
* SSO, SSDF, SSA Chis., SS, respectivamente.
El Convenio contempla el registro de la AEO en un sistema de
informacin.
En el Sistema de registro de la atencin de la emergencia obs-
ttrica (SREO) (www.aego.gob.mx) que genera una factura
electrnica para el cobro, a nivel interinstitucional, de dicha
atencin. Los informantes de los establecimientos del ISSSTE
en el DF y Oaxaca son los nicos que conocen dicho portal
y lo utilizan; los hospitales de la SSA en Tabasco haban reci-
bido las claves de acceso a dicho portal pero eran invlidas y
desconocan la utilizacin del mismo, el resto de proveedores
ignoraba su existencia. Todos los hospitales del IMSS realizan la
captura de las AEO otorgadas a mujeres no aliadas a travs
de un formato de captura abreviado que remiten va correo
electrnico a su delegacin institucional correspondiente, en
donde realizan la concentracin de datos para su envo a nivel
central. (Cuadro 4)
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DISCUSIN
El Convenio estipula la conformacin de una Comisin Evalua-
dora Interinstitucional (la Comisin) para vigilar su cumplimiento
entre las partes rmantes y resolucin de posibles controversias.
La Comisin est integrada por representantes de cada insti-
tucin y se rene de manera trimestral y extraordinaria, con la
nalidad de realizar acciones de coordinacin, seguimiento y
evaluacin de los compromisos adquiridos por las partes que la
integran. El OMM entrevist a actores de las direcciones mdi-
ca y nanciera que integran la Comisin en los niveles centrales
del IMSS, ISSSTE, SSA y Centro Nacional de Equidad de Gnero
y Salud Reproductiva (CNEGySR) de la SSA. Los temas abor-
dados fueron el funcionamiento, operatividad del Convenio
y procesos vinculados. Los entrevistados coincidieron en que,
pese a que el Convenio se public en 2009, existi un retraso
en la publicacin de los Anexos 1 y 2 (que incluyen a las unida-
des participantes por institucin -resolutivas- y tabuladores de
pago respectivamente) adems de que el SREO estaba en fase
piloto. Todos coincidieron que durante los primeros dos aos
de operacin las reuniones han versado sobre la homologa-
cin de los tabuladores de pago y, posteriormente, en agosto
de 2011, en lograr la rma del Convenio Especco de Adhe-
sin para los 32 SESA y el Distrito Federal.
La Comisin se ha limitado a resolver controversias nancie-
ras y de carcter jurdico as como normar la operacin para
lograr la adhesin al Convenio. La calidad de la atencin de
la EO y la oportunidad con que sta se brinda a mujeres sin
aliacin han sido aspectos marginados por la Comisin.
Al trmino del presente monitoreo y durante la primera se-
mana de noviembre de 2011, por convocatoria del CNEGySR,
se realiz la Reunin Nacional de Hospitales Resolutivos, con la
nalidad de informar acerca de los procesos sealados y uni-
car los criterios de operacin.
Conclusiones
La cooperacin interinstitucional entre el IMSS, el ISSSTE
y la SSA es limitada o inexistente. No existen vnculos de
colaboracin interinstitucional.
Cuadro 4. Empleo del SREO en los establecimientos visitados.
OAXACA CHIAPAS DISTRITO FEDERAL TABASCO
IMSS No No No No
ISSSTE S No S No
SSA** No No No No***
Fuente: OMM, 2011, Monitoreo de la AEO.
* Utilizan un formato de captura abreviado.
** SSO, SSDF, SSA Chis., SS, respectivamente.
*** Nunca han tenido acceso a dicho portal pues tenan claves de acceso invlidas.
Las tres instituciones continan sin apegarse al Convenio,
haciendo uso de sus propias redes institucionales y sin
trabajar de manera conjunta.
No existe una Red para la AEO.
Las mujeres atendidas, hasta noviembre de 2011 y a tra-
vs del Convenio, en su mayora acudieron de manera
espontnea al centro hospitalario ms cercano motivadas
por la EO, sin embargo, prcticamente todas descono-
can el benecio del Convenio.
Hay hospitales contemplados como resolutivos que ado-
lecen de condiciones de infraestructura necesarias (ser-
vicios, personal e insumos) para dar respuesta a las EO.
La Comisin se ha limitado a resolver controversias nan-
cieras y de carcter jurdico as como normar la operati-
vidad para lograr la adhesin al Convenio, sin evaluar la
calidad de la atencin de la EO y si realmente se brinda
esa atencin a aquellas mujeres sin aliacin, de manera
expedita.
No se ha evaluado el impacto del Convenio en trminos
de eciencia a travs de la capacidad resolutiva interinsti-
tucional ante la EO.
Hay desconocimiento de la estrategia entre el personal
de salud.
No se cuenta con un catlogo nico de beneciarias del
Sistema nacional de Salud lo que ha determinado la im-
posibilidad de cobro de la AEO por parte de los Servicios
Estatales de Salud a las instituciones de seguridad social.
A partir de este monitoreo, el Observatorio recomienda:
1. Conformar redes interinstitucionales para la AEO, a partir
del establecimiento de vnculos formales para fortalecer
los procesos de referencia y colaboracin.
2. Difundir el Convenio, especialmente entre el personal de
salud y entre la poblacin usuaria de los servicios de salud.
3. Unicar un modelo de gestin en las tres instituciones
(IMSS-ISSSTE-SSA) ya que cada institucin aplica de ma-
nera diferente la AEO en los mbitos gerencial, operativo,
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estratgico y nanciero, a pesar de que existen parme-
tros establecidos.
4. Conformacin de redes interinstitucionales para la AEO, a
partir del establecimiento de vnculos formales para forta-
lecer los procesos de referencia y colaboracin.
5. Redenir y actualizar el listado de unidades resolutivas para
la AEO que contemple verdaderas unidades resolutivas.
6. Todos los hospitales considerados como resolutivos debe-
rn estar acreditados, tal como lo estipula el Convenio.
7. Crear comisiones estatales que den seguimiento al
Convenio.
8. Un punto clave del Convenio es la atencin gratuita a la
usuaria. Se recomienda reforzar el otorgamiento gratuito
de la AEO en algunas instalaciones pertenecientes a la
SSA en los estados y con ello evitar demoras en el acceso
a los establecimientos de salud.
9. Elaboracin del catlogo nico de beneciarias del Siste-
ma Nacional de Salud.
10. Promover el monitoreo continuo de esta estrategia, para
valorar su impacto en la reduccin de la mortalidad ma-
terna y favorecer el redireccionamiento de los esfuerzos.
La utilizacin correcta de la estrategia permitir reducir la
mortalidad materna en Mxico.
REFERENCIAS
1. Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para
la Atencin de la Emergencia Obsttrica. [Acceso 03-12-
2012] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/
stories/Documentos%20grandes/ceo_conv.pdf
2. Secretara de Salud, Direccin General de Planeacin y
Desarrollo en Salud. Operacin del Convenio Interinstitu-
cional para la Atencin de las Emergencias Obsttricas,
19a. Reunin del Comit Nacional de Arranque Parejo en
la Vida, 31 agosto del 2012.
3. Observatorio de Mortalidad Materna. Mortalidad materna
en Mxico. Numeralia 2010. [acceso 7-02-2012] Disponi-
ble en: http://www.omm.org.mx/images/stories/docu-
mentos/Numeralia/nmrl%20Fnl.pdf.
4. Freyermuth G (Coord.). Monitoreo de la atencin a las muje-
res en servicios del Sector Salud. Mxico: INMUJERES-CIESAS;
2012. [acceso 10-05-2012] Disponible en: http://www.mo-
nitoreoservssaludparamujeres.info/index.php/es/.
5. Convenio especco de colaboracin para la Adhesin
a las obligaciones adquiridas mediante la suscripcin al
Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para
la Atencin de la Emergencia Obsttrica. [acceso 22-06-
2012] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/
stories/Convenio_especico_de_adhesion.1.pdf.
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Artculo Original
Referencia y contrarreferencia o
multi-rechazo hospitalario? Un abordaje cualitativo
Referral or hospital multi-rejection?
A qualitative approach
Susana Patricia Collado-Pea,
1
ngeles Snchez-Bringas
2
1
Coordinacin de Ginecologa y Obstetricia. Hospital de Gineco-Pediatra 3-A del Instituto Mexicano del Seguro Social.
2
Universidad Autnoma Metropolitana, plantel Xochimilco.
Folio 210/12 Artculo recibido: 29-11-2012 Artculo aceptado: 04-12-2012
Correspondencia: Mtra. Susana Patricia Collado Pea. Coordinacin de Ginecologa y Obstetricia. Gineco-Pediatra 3-A del
Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. I. P. N. s/n esq. Av. Colector 15, Col Magdalena de las Salinas, C. P. 07600, Del.
Gustavo A. Madero, Mxico, D. F. Correo electrnico: sarina94@hotmail.com.
RESUMEN
Introduccin. El acceso a una atencin de calidad durante
el embarazo y el resultado materno y perinatal no slo son
indicadores de desarrollo en los pases, sino que deben abor-
darse como parte de un proceso complejo al que podemos
denominar proceso atencin prenatal-resolucin del embarazo
que permita visualizar el grado de ejercicio y respeto de los
derechos sexuales y reproductivos. El objetivo de este estudio
fue escribir y analizar en el nivel microsocial las caractersticas
del sistema de referencia y contrarreferencia en materia de
atencin obsttrica y los mecanismos institucionales que lo po-
sibilitan e identicar si dicho sistema enmascara un fenmeno
de rechazo hospitalario y las consecuencias de ste sobre el
resultado materno y perinatal.
Material y mtodos. Se explor el proceso por el cual un
grupo de 35 mujeres en puerperio accedi para su resolucin
obsttrica a una institucin hospitalaria de segundo nivel de
atencin para poblacin abierta de la ciudad de Mxico. Esta
investigacin tuvo como punto de partida un diseo cualitati-
vo.
Resultados. El 57% de las mujeres tuvieron que buscar
ms de un sitio para su resolucin obsttrica: 25% visit dos,
17% tres, 15% a ms de tres. La mujer que ms hospitales
visit, acudi a nueve nosocomios a lo largo de 24 horas. No
fueron debidamente valoradas en todos los casos antes de ser
enviadas por sus propios medios a buscar otros sitios de aten-
cin. Tambin fue posible identicar que las complicaciones
que presentaron algunas de las mujeres que participaron en
esta investigacin as como las de sus bebs, se debieron a la
demora en la atencin que se gener a travs de la referencia
y contrarreferencia de la que fueron objeto.
Conclusiones. Este estudio permiti observar que debido
a las condiciones actuales bajo las que opera, el sistema de
referencia y contrarreferencia representa un obstculo para el
acceso a la atencin obsttrica hospitalaria oportuna, al en-
mascarar un fenmeno de multi-rechazo hospitalario que, a
su vez, tiene un impacto negativo en la buena resolucin del
embarazo y nalmente en la salud de las mujeres.
Palabras clave: acceso, referencia y contrarreferencia, re-
chazo hospitalario, morbilidad materna y perinatal.
ABSTRACT
Introduction. The access to a quality health care during preg-
nancy and the maternal and perinatal results are not only in-
dicators of the development of the country, but also must be
taken into account as a complex process -to which we can
refer as process health care pregnancy resolution- that allows
to visualize the degree of exercise and respect of sexual and
reproductive rights. The objective of this study was to write
and analyze at microsocial level the characteristics of the
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referral system regarding obstetric health care and the institu-
tional mechanism that enable this and identify if this system
hides a hospital rejection phenomena and the consequences
of this on the maternal and perinatal results.
Material and Methods. The process for which a group of
35 women in puerperium agreed for an obstetric resolution in
a hospital of second level of care for open population in Mexico
City was explored. This investigation had as starting point a
qualitative design.
Results. 57% of women had to search for more than one
site to obtain an obstetric resolution: 25% visited two, 17%
three, 15% over three. The women that visited more hospitals
attended nine throughout 24 hours. They werent duly treated
in all cases before being sent on their own means to other
health care institutions. It was also possible to identify that the
complications that some women presented and who partici-
pated in this research as well as their babies were caused by
the untimely care received and generated by the referral and
counter referral they were subject to.
Conclusions. This study helped observe that due to the
current conditions under which they operate, the referral sys-
tem represents an obstacle for the timely access of obstetric
health care, by covering up a multi-rejection hospital phenom-
ena that, in turn, has a negative impact in the correct resolu-
tion of pregnancy and on the health of these women.
Key words: access, referral, hospital rejection, maternal
and perinatal morbidity.
INTRODUCCIN
En Mxico, desde las ltimas dcadas del siglo XX, algunas or-
ganizaciones sociales, en particular organizaciones feministas,
han venido luchando por mejorar la atencin a la salud de las
mujeres y el ejercicio de la profesin mdica, principalmente
en el rea de la ginecologa, la obstetricia y la salud reproducti-
va.
1, 2
Estos grupos se han concentrado en promover diferentes
prcticas de atencin destinadas a mejorar la salud de la pobla-
cin con una perspectiva de derechos humanos, entre los que
se encuentran los derechos sexuales y reproductivos. Desde
esta perspectiva, el acceso a una atencin de calidad durante
el embarazo y el resultado materno y perinatal no slo son in-
dicadores de desarrollo, sino que deben abordarse como parte
de un proceso complejo al que podemos denominar proceso
atencin prenatal-resolucin del embarazo que permita visua-
lizar el grado de ejercicio y respeto de tales derechos.
La atencin al embarazo inicia, generalmente, con el con-
trol prenatal. ste tiene un impacto signicativo en la salud de
las mujeres embarazadas debido a que permite un proceso
educativo que las prepara para reconocer los datos de alarma
que sugieran la aparicin de complicaciones, as como posibles
alternativas de atencin obsttrica y de control de la fertilidad
una vez concluido el embarazo. Por otra parte, tambin posibi-
lita que el personal de salud identique oportunamente dichas
complicaciones y reera a las mujeres, que as lo ameriten, a un
nivel de atencin con mayor capacidad resolutiva. Es aqu don-
de cobra relevancia una parte del proceso atencin prenatal-
resolucin del embarazo que poco se ha estudiado: el sistema
de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de
atencin a la salud.
Es por la complejidad del embarazo como fenmeno bio-
sociocultural que las mujeres embarazadas pueden correr el
riesgo de sufrir complicaciones que pongan en peligro sus vi-
das. Este riesgo es diferente dependiendo del contexto en el
que se encuentren, de las condiciones de salud que tengan
al momento de presentar dichas complicaciones, del acceso
que tengan a los recursos para poder resolverlas y de las ca-
ractersticas de tales recursos, tanto en trminos de habilidades
tcnicas como de infraestructura y organizacin. Existen cl-
culos que indican que alrededor del 15% de los embarazos
conllevan complicaciones que requieren la intervencin de
personal mdico capacitado, sin embargo en los pases poco
desarrollados dicho personal slo est presente en la mitad de
los casos.
3
A este respecto, la Organizacin Mundial de la Salud
estima que por cada muerte materna, alrededor de 30 mujeres
quedan con lesiones irreversibles en su salud despus de la
resolucin del embarazo.
4
Aqu radica la pertinencia de este estudio pues, si bien
existe informacin fundamental y en trminos generales ho-
mognea en relacin a la muerte materna, poco se ha dicho
sobre aquellas mujeres que sobreviven a alguna complicacin
durante la gestacin, parto o puerperio. La experiencia de di-
chas mujeres debe ser recuperada e incorporada al estudio de
la morbi-mortalidad materna a n de conocer, por un lado, los
aspectos subjetivos relacionados con ella y redimensionar el va-
lor del conocimiento que estas mujeres pueden proporcionar
al anlisis de este fenmeno;
5
y por el otro, la responsabilidad
que tienen las instituciones de salud en tal morbi-mortalidad.
Asimismo, la experiencia de los procesos que viven las muje-
res durante el embarazo y su resolucin es de suma importancia
aun cuando no hayan presentado complicaciones, ya que pue-
de aportar informacin valiosa para la descripcin y el anlisis
de la forma en cmo se brindan los servicios de salud, evaluan-
do si la atencin que stos otorgan es tica y profesional o no,
as como para identicar si en estos servicios existen las condi-
ciones que permitan el ejercicio y el respeto de los derechos
sexuales y reproductivos de las mujeres que a ellos acuden.
El acceso que tienen o no las mujeres embarazadas a ser-
vicios de salud de buena calidad (tcnica y humana) es un as-
pecto fundamental en la buena resolucin de la gestacin, con
o sin complicaciones.
6-8
Sin embargo, hablar de calidad de la
atencin no slo tiene que ver con los tiempos de espera para
ser atendida y con los insumos necesarios para la prestacin
de los servicios; tiene que ver tambin con el tipo de trato que
las mujeres reciben por parte del personal de salud al interior
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de las instituciones y con la capacidad de dicho personal para
resolver oportuna y correctamente los problemas o complica-
ciones de salud, desde un punto de vista tcnico-mdico. Ac-
cesibilidad, calidad de la atencin y el sistema de referencia
y contrarreferencia son, de alguna manera, eslabones en el
proceso de atencin que reciben las mujeres embarazadas que
acuden a los servicios de salud para su resolucin obsttrica,
y sus caractersticas subjetivas se relacionan con el ejercicio y
respeto de sus derechos y con el resultado materno y perinatal.
La Secretara de Salud,
9
con la participacin de las institucio-
nes del Sector Salud que atienden a poblacin abierta, elabor
el Manual de referencia y contrarreferencia de pacientes con el
propsito de que en sus tres niveles de atencin se cuente con
un documento normativo que facilite la atencin de los pa-
cientes que acuden a solicitar los servicios. Este manual dene
al sistema de referencia y contrarreferencia como:
Flujo organizado de envo y traslado de pacientes entre los
tres niveles de atencin mdica, para facilitar el envo y recep-
cin de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica
oportuna, integral y de calidad, va ms all de los lmites regio-
nales y de los mbitos institucionales para garantizar el acceso
a los servicios de salud en benecio del paciente referido. Refe-
rencia es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente
de una unidad operativa a otra de mayor capacidad resolutiva,
con el n de que reciba atencin mdica integral. Contrarrefe-
rencia es el procedimiento mediante el cual, una vez resuelto el
problema de diagnstico y/o tratamiento se retorna al paciente
a la unidad que lo reri con el n de que se lleve a cabo el
control o el seguimiento y continuar con la atencin integral.
9
MATERIAL Y MTODOS
Esta investigacin consisti en un estudio exploratorio con un
acercamiento cualitativo que permiti examinar un fenmeno
social que tiene repercusiones biolgicas, psico-afectivas y
econmicas en quienes lo viven dentro de un marco terico
denido, que a su vez, favoreci el desarrollo de reexiones
que contribuyen al anlisis de dicho fenmeno.
10
Su propsito
fue caracterizar el proceso por el cual un grupo de mujeres
embarazadas accedi para su resolucin obsttrica a una insti-
tucin hospitalaria de la ciudad de Mxico. Se busc identicar
si el sistema de referencia y contrarreferencia, como parte de
este proceso, oculta un fenmeno de multi-rechazo hospitala-
rio y cules fueron las consecuencias de ste en el resultado
materno y perinatal, cuando as fue el caso. Para ello, se inda-
garon los procesos y trayectorias de bsqueda de atencin que
vivieron estas mujeres para lograr el acceso a la atencin obs-
ttrica hospitalaria. El anlisis parti desde la consulta prenatal,
cuando sta existi; y se entrevist al grupo de estudio en el
hospital seleccionado cuando ya se encontraba en la etapa
de puerperio, incorporando en el anlisis su experiencia con
respecto a la atencin recibida a lo largo del proceso atencin
prenatal-resolucin del embarazo, pues si sta no es adecuada
o no satisface sus expectativas, podra impactar en el apego
a las indicaciones y teraputicas de la medicina aloptica, as
como en la decisin de solicitar o no atencin posteriormente.
Asimismo, esta percepcin visibiliza el grado de ejercicio de sus
derechos en materia de salud y cmo ellas mismas perciben el
respeto de los mismos en las instituciones hospitalarias.
A travs de entrevistas, se busc conocer el nmero de con-
sultas de control prenatal y los contenidos de stas. Cuando no
existi atencin prenatal, se interrog sobre cules fueron los
motivos que originaron dicha situacin.
Debido a que el proceso que se propuso analizar no se
reduce al espacio hospitalario, ya que las condiciones de g-
nero y clase inciden en el acceso a la atencin obsttrica, se
describi tambin el perl sociodemogrco de las mujeres
que participaron en este estudio y se identicaron los factores
socioeconmicos (como la falta de acceso a los recursos mo-
netarios para los gastos de salud) que incidieron en el acceso a
estos servicios. Como aspectos del gnero, se explor tambin
la autonoma que stas tuvieron o no para tomar decisiones
sobre su cuerpo, su salud y su embarazo. Asimismo, se indag
sobre las estrategias que establecieron para acceder a la aten-
cin obsttrica hospitalaria, es decir, si contaron con redes de
apoyo social y cules fueron stas.
Las categoras centrales para el anlisis del fenmeno que
se describe en esta investigacin fueron: una perspectiva fe-
minista, el marco de los derechos sexuales y reproductivos, as
como una perspectiva mdica. Con respecto a la perspectiva
feminista, partimos de una preocupacin terica y prctica
acerca de las condiciones de las mujeres y el compromiso para
transformar la opresin del gnero en relacin con los sistemas
de dominacin que dividen a las mujeres por clase, raza, et-
nia, regin, nacionalidad, religin, orientacin sexual y edad;
pues esto implica el cuestionamiento de todas las relaciones
jerrquicas y de poder, incluyendo las que se encuentran en
el proceso de investigacin, y el compromiso por alcanzar la
justicia social para todas las personas.
11
As, durante los meses de febrero a mayo de 2008 se realiz
el trabajo de campo en un hospital de segundo nivel de aten-
cin para poblacin abierta en la ciudad de Mxico. El hospital
seleccionado cuenta con una unidad de tocociruga en donde
se realizan mensualmente un promedio de 500 procedimientos
obsttricos, distribuidos aproximadamente en 50% de partos,
30% de cesreas y 20% de legrados uterinos instrumentados
por aborto (cifras y distribucin que pueden sufrir variaciones
de acuerdo a diferentes circunstancias, tales como las restric-
ciones de ingreso cuando existen procesos de remodelacin
o saturacin de los servicios). Partiendo de esta distribucin, se
llevaron a cabo entrevistas semi-estructuradas, encaminadas a
obtener descripciones de experiencias, comportamientos, accio-
nes, actividades y respuestas emocionales a dichas experiencias,
de manera secuencial a 35 mujeres que se encontraban en el
puerperio inmediato y mediato al momento de la entrevista.
Estas mujeres asistieron al servicio de ginecologa y obstetricia
para la resolucin de su embarazo, el cual poda tener distintos
resultados: parto eutcico a trmino sin complicaciones, parto
pretrmino, operacin cesrea, laparotoma exploradora por
embarazo ectpico y legrado uterino instrumentado por aborto.
A las mujeres que aceptaron participar en esta investiga-
cin, se les solicit verbalmente su consentimiento para ser
entrevistadas y grabadas, haciendo nfasis en el respeto a su
condencialidad, en que se garantizaba el anonimato de su
Referencia o multi-rechazo hospitalario? Un abordaje cualitativo
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testimonio y en que la realizacin de la entrevista tena la nica
nalidad de llevar a cabo este estudio, el cual fue completa-
mente ajeno al manejo, tratamiento y a su egreso hospitalario.
La entrevista se llev a cabo a partir de una gua de pregun-
tas que fue elaborada para obtener informacin sobre: datos
sociodemogrcos, salud reproductiva, resultados obsttrico y
perinatal, as como sobre las caractersticas de la referencia, del
acceso al hospital y las de la atencin recibida. Uno de los crite-
rios de inclusin fue que no existiese conocimiento previo entre
las mujeres que participaron y la entrevistadora, es decir, que
no hubiese tenido ninguna intervencin en la atencin que
recibieron hasta el momento en que se realiz la entrevista.
sta se llev a cabo cuando ya se encontraban en la etapa del
puerperio, algunas de ellas ya haban sido dadas de alta y se
encontraban en espera de sus familiares para irse a sus casas,
mientras que otras se encontraban aun bajo manejo mdico
por algn padecimiento.
En la mayor parte de los casos se cont con acceso al ex-
pediente clnico, lo que permiti conocer los diagnsticos y
tratamientos utilizados durante la estancia en el hospital, as
como la informacin relativa a la salud, complicaciones y el
manejo del recin nacido. En relacin a la informacin sobre la
referencia y contrarreferencia, sta se obtuvo directamente de
los testimonios de las mujeres, ya que en la mayora de los ca-
sos no existi una hoja impresa que aportara datos al respecto
en el expediente clnico, ya fuera porque no se les entreg a
las mujeres en las diferentes instituciones que visitaron previo a
su ingreso al hospital de estudio para su resolucin obsttrica,
o bien porque no fue anexada al expediente clnico por parte
del personal del rea de urgencias al momento del ingreso.
Las mujeres que no desearon participar en esta investiga-
cin o que contaban con alguna incapacidad para expresarse
por sus propios medios, fueron excluidas del grupo de estudio.
Se contempl eliminar de la investigacin a las mujeres que
durante el estudio decidieran cancelar su participacin, sin em-
bargo esto no sucedi. Slo una de las mujeres solicit que no
se grabara la entrevista. Cuando no fue posible grabar sta o
transcribirla por problemas con el audio, o bien, porque no se
cont con grabadora al momento de realizarla, se transcribie-
ron las respuestas de las mujeres as como las anotaciones que
se hicieron durante la entrevista.
RESULTADOS
Caractersticas sociodemogrcas. El grupo de estudio se com-
puso de 35 mujeres que se encontraban en el puerperio inme-
diato y mediato. Su edad promedio fue de 24.7 aos, la ms
joven tena 15 aos y la mujer con ms edad tena 43 aos; el
77% eran originarias del Distrito Federal, el 9%, del Estado de
Mxico y el 14% restante, de otros estados. En relacin al sitio de
residencia habitual en el Distrito Federal, y desde donde acudie-
ron a solicitar su atencin a este hospital, los hallazgos por dele-
gacin fueron los siguientes: las que provenan de Tlalpan 41%,
Coyoacn e Iztapalapa 18%, respectivamente, Xochimilco 15% y
el resto de las delegaciones en su conjunto representaron el 8%.
Con respecto a su estado civil, al momento de la entrevista,
el 63% tena pareja estable y el 37% no. De las mujeres unidas,
el 73% reri vivir en unin libre y el 27% estar casadas; las
que rerieron no tener pareja, dijeron ser solteras en un 77% y
separadas en un 23%. La escolaridad promedio en aos fue de
10.14, es decir, haban cursado poco ms que la secundaria.
Por ocupacin, los porcentajes se distribuyeron de la siguiente
manera: el 74% se dedicaba a su hogar, el 23% tena un em-
pleo remunerado y 3% eran estudiantes. De las mujeres con
empleo remunerado, el 37.5% reri ser empleada domstica y
el 62.5% empleada, de tal forma que el 77% de las mujeres que
participaron en esta investigacin, no contaban con ingresos
econmicos propios, pues a pesar de haber referido ser amas
de casa, se les interrog sobre fuentes propias de ingresos, pero
ninguna las mencion. Las parejas de las mujeres unidas, te-
nan ocupaciones entre las que se encontraron: ayudante de
albail, empleado, chofer y comerciantes. El 86% perteneca
a medio socioeconmico bajo y el 14% a un nivel medio. Con
respecto a la religin, el 97% de las mujeres dijo ser catlica,
mientras un 3% reri ser testigo de Jehov.
Hallazgos sobre salud reproductiva del grupo de mujeres
estudiado. En el Cuadro 1 que se presenta a continuacin
se resumen algunos de los datos recopilados sobre la salud
sexual y reproductiva de las mujeres que participaron en esta
investigacin:
Las mujeres en este estudio comenzaron a tener relaciones
sexuales en promedio a los 18 aos de edad. El 53% de ellas
reri haber tenido un compaero sexual, el 26.5% dijo haber
tenido dos, el 14.5% mencion tres y el 6% dijo que ha teni-
do cuatro compaeros sexuales; en ningn caso mencionaron
relaciones homosexuales. Cuando se les interrog sobre el uso
de mtodos anticonceptivos, se pudo identicar que el 86% los
ha utilizado en algn momento antes del embarazo por el que
acudieron al hospital en esta ocasin y, aunque este porcentaje
es alto, un 14% reri no haber utilizado jams un contracep-
tivo. En promedio, estas mujeres han tenido dos hijos y el in-
tervalo de tiempo entre cada uno de ellos fue de cuatro aos.
Caractersticas del control prenatal. El 77% de las mujeres
entrevistadas, llev control prenatal en el embarazo que motiv
Cuadro 1. Indicadores de salud sexual y reproductiva de las mujeres entrevistadas, 2008.
Edad
(promedio)
Edad al
Inicio vida
sexual
(promedio)
Con una
pareja
sexual
Ms de
una pareja
sexual
Promedio
Hijos
Ha usado
anti-
conceptivos
Nunca ha
usado anti-
conceptivos
Se ha
realizado
Papanicolau
Nunca se
ha realizado
Papanicolau
25 18 53% 47% 2 86% 14% 46% 54%
Fuente: Elaboracin propia con base en la gua de las entrevistas realizadas durante el trabajo de campo.
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su ingreso al hospital, mientras que un 33% no acudi a la con-
sulta prenatal previa a este ingreso. Vale la pena resaltar que
las mujeres con control prenatal recibieron un mayor nmero
de consultas del que recomienda la norma ocial mexicana
8
y
sin embargo, poco ms de la mitad de quienes que conforma-
ron este grupo de estudio present alguna complicacin.
Las mujeres que recibieron atencin prenatal, acudieron
a un promedio de 6.5 consultas, mismas que fueron otorga-
das en algn centro de salud en el 63% de los casos, en un
consultorio privado en el 26% y en algn hospital pblico en
el 11% restante. Respecto al sitio donde se llev a cabo este
control prenatal, la mayor parte de las mujeres que menciona-
ron haber acudido a medio privado, se referan a consultorios
en farmacia, donde generalmente laboran mdicos generales
cuyos honorarios se desprenden del consumo de los medica-
mentos que ah se venden, y el costo de la consulta en tales
sitios uctu entre los 25 y 35 pesos.
En el 41% de los casos, la atencin prenatal inici en el
primer trimestre de la gestacin, mientras que el 59% restan-
te lo inici a partir del 2 trimestre. Es decir, ms de la mitad
de las mujeres tuvieron un control prenatal tardo, por lo que
no tuvieron un acceso oportuno a la deteccin de posibles
circunstancias que incrementan la probabilidad de desarro-
llar complicaciones, tales como infecciones genitourinarias o
las periodontales, as como trastornos nutricionales, sndrome
anmico y condiciones de violencia familiar. Por otro lado, en
ninguno de los casos existi una evaluacin pre-concepcional.
Aquellas mujeres que no acudieron a control prenatal,
cuando se les interrog sobre los motivos por los cuales no
asistieron o lo hicieron tardamente, sealaron:
mi mam no me dej ir porque dice que el embarazo
es algo normal y que ella nunca fue... No saba que estaba
embarazada... No tena dinero.
Se interrog tambin sobre las actividades que se llevaron a
cabo en las consultas del control prenatal, tomando como pun-
to de partida la Norma Ocial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio
y al recin nacido;
8
y las ocho que se consideraron arbitraria-
mente para nes de esta investigacin fueron: registro del peso
y de la presin arterial maternos, administracin de cido flico
(o al menos su prescripcin), explicacin de los datos de alarma
en el embarazo, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal,
solicitud de estudios de laboratorio y de ultrasonido, as como
el haber recibido asesora sobre las opciones anticonceptivas.
A este respecto, se encontr que el nmero promedio de ac-
tividades que se llevaron a cabo en el control prenatal fueron
6.8. Aqu cabe mencionar que en la norma ocial mexicana se
contemplan muchas ms actividades.
Resolucin del embarazo. En 43% de los casos, las muje-
res tuvieron un parto vaginal a trmino sin complicaciones, sin
embargo, a pesar de que las dos terceras partes de las muje-
res de este grupo de estudio recibieron control prenatal, en el
57% de ellas se presentaron complicaciones: 9% tuvo un parto
pretrmino, a un 11% se le tuvo que practicar una laparotoma
exploradora por embarazo ectpico roto, al 14% se le realiz
un legrado uterino instrumental por aborto incompleto y a un
23% se le realiz una operacin cesrea. No en todos los casos
las complicaciones fueron identicadas en el control prenatal,
por ejemplo, todas las mujeres que tuvieron como complica-
cin un parto pretrmino, haban tenido consultas prenatales
en las que no se identic la presencia de factores de riesgo
para esta complicacin y acudieron a buscar atencin hospita-
laria hasta el momento en el que presentaron molestias, como
se aprecia en el siguiente testimonio:
A mi me quitaron un plipo del cuello de la matrz y me
dijeron que tena amenaza de aborto e infeccin en el se-
gundo mes de embarazo [todas estas condiciones son fac-
tores de riesgo para parto pretrmino]. En mi octavo mes,
yo fui al ISSSTE de Ermita-Iztapalapa [hospital de segundo
nivel de atencin para poblacin derecho-habiente] porque
tena dolores [dolor abdominal] y porque sent que me sala
lquido [transvaginal] y ah me revis un gineclogo y me
dio unos supositorios de indocid y unos vulos de nistatina
porque tena infeccin y amenaza de parto prematuro. Lue-
go, fui con un mdico general [primer nivel de atencin,
privado] porque me dola la panza y me segua saliendo
lquido, l me recet amoxicilina y fenazopiridina pero no
me revis. Como yo me segua sintiendo mal, fui con un
doctor particular [primer nivel de atencin, gineco-obstetra
privado] pero tampoco me revis, noms me recet una
medicina que se llama Dactil OB. Como nada me haca, me
regres a urgencias del ISSSTE [al hospital al que acudi ini-
cialmente] y otro gineclogo me revis y me dijo que yo ya
tena 2 cm de dilatacin, pero que ah no tenan ultrasonido
para ver si todava me podan detener las contracciones..
Referencia y contrarreferencia o multi-rechazo hos-
pitalario? Si bien, de las 35 mujeres que conformaron este gru-
po de estudio, el 43% pudo ser atendido de manera resolutiva
en el primer sitio de atencin al que acudi, ms de la mitad de
los casos (57%) tuvo que buscar al menos dos hospitales para
ser atendidas. As, el 25% de las mujeres acudi a dos unidades
de atencin, 17% a tres y 15% a ms de 3 unidades. Vale la
pena mencionar que las mujeres que ms hospitales visitaron,
acudieron a siete y nueve nosocomios, respectivamente.
Entre los hallazgos ms signicativos que se encontraron a
travs de las entrevistas se encuentran los siguientes: un nme-
ro de consultas prenatales adecuado no garantiza que las mu-
jeres puedan llegar de manera ms expedita a una institucin
que les brinde una atencin integral durante la resolucin de
sus embarazos. Tambin se pudo observar que una conducta
adecuada por parte de las usuarias, como fue la identicacin
de signos de alarma, no les facilita necesariamente el ingreso a
un hospital resolutivo. He aqu una muestra de ello:
Yo llegu a tiempo, yo lleve mi control de embarazo, yo
cada mes me haca mis estudios por mi cuenta, mi glucosa,
todo, y no se vale que eso suceda, a cuntos hospitales fui-
mos y dijeron que no se me haba roto nada [tuvo ruptura
prematura de membranas motivo por el cual acudi a di-
ferentes hospitales], si me hubieran provocado los dolores
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aqu [hospital de segundo nivel de atencin para poblacin
abierta, Secretara de Salud Federal, donde se llev a cabo
este estudio y donde ella tuvo sus ltimas consultas pre-
natales], desde un principio, mi beb hubiera nacido sin
ningn problema, y yo no llevara 8 das aqu [el motivo de
dicha estancia hospitalaria fue un sndrome febril probable-
mente secundario a deciduoendometritis post-cesrea), sin
siquiera conocerla.
La aceptacin y agilidad de la atencin que reciben las mu-
jeres en las instituciones de salud, depende, en gran medida,
del personal administrativo, el polica o la secretaria, como lo
ejemplica el testimonio de una de las mujeres complicadas
con preeclampsia:
Como yo tengo una prima en el hospital [segundo ni-
vel para poblacin abierta, Secretara de Salud del Distrito
Federal], ella nos llev ah, pero desde la entrada el polica
nos dijo que no haba ginecos, entonces ya nada ms entr
para ver si me daban un papel para que me atendieran
ms rpido.
Tambin se reconoce la ausencia de habilidades tcnicas
en los mdicos/as de primero y segundo nivel de atencin
(tanto de instituciones pblicas como privadas) para llevar a
cabo una atencin primaria de las urgencias obsttricas. As lo
muestra este testimonio:
A mi ya me haban quitado el dispositivo, pero tena
dolor en el estmago y por eso fui con una ginecloga
particular [primer nivel de atencin, privado], pero me dijo
que no poda estar embarazada porque estaba menstruan-
do. Como el dolor se hizo ms fuerte, fui con otro doctor
particular [primer nivel de atencin, privado], un mdico
general. Estuve ah como una hora, me revis y me dio
unas gotas para subirme la presin y al nal me dijo que
me tena que ir de urgencia a otro hospital [sin especicar
a cul] porque probablemente era un embarazo fuera de
mi matriz y ellos no se podan hacer responsables, entonces
me subi a una silla de ruedas para llevarme al coche.
As, pudo observarse que el retraso en la atencin obsttri-
ca resolutiva, documentado en este estudio, se est presentan-
do al interior de los servicios de salud, situacin que pone en
entre dicho la habilidad, los conocimientos tcnicos y la calidad
de la atencin que estn brindando los personajes de estas ins-
tituciones, independientemente de que sean pblicas o priva-
das, del nivel de atencin que ofrecen, y de que sean estatales
o federales. A su vez, el personal hospitalario no considera de
su incumbencia la prevencin del riesgo de un nuevo embara-
zo, dado que no ofert o no logr que las mujeres optaran por
utilizar algn contraceptivo, a pesar de que muchas de ellas s
lo deseaban. Cuando se les interrog al respecto, sto fue lo
que respondieron:
Yo les dije que quera que ya me ligaran, pero me dije-
ron que no, por algo me dijeron que no, verdad?... No
quise porque yo s que el DIU se encarna Por las prisas,
ya ni les dije Yo les dije que quera el DIU, si me lo pusie-
ron?... Ped que me ligaran, pero me dijeron que no haba
anestesilogo Les dije que no porque slo me dijeron del
DIU y de la salpingo.
Si bien existieron casos en los que por la condicin de ur-
gencia obsttrica con la que ingresaron hizo imposible que las
mujeres dieran su consentimiento informado para algn con-
traceptivo, la mayora de ellas permaneci hospitalizada al me-
nos 24 horas despus de haber sido resuelta dicha condicin,
tiempo en el que se pudo haber ofertado contracepcin. Entre
las mujeres del estudio slo el 26% mencion haber recibido
asesora contraceptiva en la consulta prenatal y el 63% de los
casos, no contaba con un mtodo anticonceptivo al momento
de la entrevista.
Sobre los procesos y trayectorias de bsqueda de atencin
que vivieron las mujeres entrevistadas para lograr el acceso a
la atencin obsttrica hospitalaria, se encontr que: utilizan
transporte pblico en la mayor parte de los casos, con gas-
tos promedios que exceden a los ingresos de sus familias; no
existen directorios en los sitios donde estn siendo rechazadas
que les permitan ubicar geogrcamente la institucin que les
corresponde; y tuvieron que resolver por sus propios medios
tal proceso, a pesar de que varias de ellas cursaban con compli-
caciones potencialmente mortales. Aqu, una muestra de ello:
Al da siguiente ya no aguantaba mucho [mujer com-
plicada con preeclampsia y ruptura prematura de mem-
branas] y nos fuimos al Belisario Domnguez [hospital de
tercer nivel de atencin para poblacin abierta, Secretara
de Salud del Distrito Federal], ah no me revisaron y no
me aceptaron porque no me corresponda [desde el punto
de vista de la regionalizacin geogrca con respecto a su
domicilio].
De igual forma, la narrativa de las entrevistadas mostr que
el personal de salud no se considera responsable por el desen-
lace que pueda ocasionar la falta de atencin y la referencia in-
adecuada al siguiente nivel de atencin. El relato de una mujer
que tuvo un parto pretrmino da cuenta de ello:
Un gineclogo me revis y me dijo que yo ya tena 2 cm
de dilatacin, pero que ah no tenan ultrasonido para ver si
todava me podan detener las contracciones y entonces me
mandaron al ISSSTE de Zaragoza [hospital de segundo nivel
de atencin para poblacin derecho-habiente], me dieron
un pase pero me dijeron que no lo mostrara y que quin
sabe a qu hora llegaba la ambulancia...todos me decan
que eran movimientos del beb. Cuando llegu al ISSSTE
de Zaragoza [por sus propios medios] ah me pusieron un
suero y una inyeccin, pero como no encontr la hoja del
ISSSTE [no pudo comprobar la derecho-habiencia], me di-
jeron que fuera a Perinatologa [hospital de tercer nivel de
atencin para poblacin abierta, Secretara de Salud Fede-
ral]. Con todo y el suero puesto, fui y ah me dijeron que no
haba lugar y que cmo me atreva a llegar sin avisar y por
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eso yo no me deje revisar, entonces ellos me hicieron rmar
una hoja para liberarlos de responsabilidad, pero no me
dieron direcciones de otros hospitales. De ah nos fuimos a
Tlhuac [hospital de segundo nivel de atencin para pobla-
cin abierta, Secretara de Salud del Distrito Federal], pero
ah dijeron que estaba lleno, que no tenan incubadoras,
entonces me revisaron y me dieron una hoja para irme a
otro hospital.
Otro ejemplo de esta situacin, se puede apreciar en el
siguiente testimonio:
Llegamos al hospital [segundo nivel para poblacin
abierta, Secretara de Salud del Distrito Federal] entre 6 y 7
de la maana, me recibieron la hoja pero hasta las 11 de
la maana me dijeron que no haba gineclogos ni lugar y
que el nico gineclogo que haba, estaba ocupado. Como
yo les dije que entonces me mandaran en ambulancia a
otro lado, ellos me dijeron que yo lo tena que ver en tra-
bajo social....
Ante este fenmeno, algunas de las estrategias que ellas im-
plementaron para ser nalmente recibidas en el hospital donde
se llev a cabo este estudio fueron: el no abandonar la institu-
cin o solicitar la atencin cuando el trabajo de parto o una
complicacin ya se encontraban en una etapa avanzada, o bien,
acudir a sus redes de apoyo social como sucedi en los casos de
las mujeres que rerieron haber sido admitidas gracias a que al-
gn conocido trabajaba en la institucin donde nalmente fue-
ron atendidas. Con respecto a la percepcin de las mujeres so-
bre el trato que recibieron en las diferentes instituciones de salud
a las que acudieron para su resolucin obsttrica, se encontr
que al percibir un mal trato, se posterg la solicitud de atencin,
generando con ello posibles retrasos que incrementaron la pro-
babilidad de un resultado materno y perinatal adversos:
Al da siguiente empec con dolor, contracciones y a
arrojar un material como verdoso, grumoso. Mi mam me
dijo que furamos al doctor [a alguno de los hospitales pre-
viamente visitados], pero yo le dije que no porque me iban
a volver a regaar, que mejor hasta que se me rompiera
bien la fuente.
Por otro lado, en varios de los testimonios se pudo observar
la presencia de agresiones verbales, amenazas, coaccin me-
diante el dolor durante el trabajo de parto, as como crticas al
ejercicio de la sexualidad de las usuarias por parte del personal
de salud, durante la resolucin del embarazo, como se ilustra
con los siguientes testimonios:
Fuimos a Contreras [hospital de segundo nivel de aten-
cin para poblacin abierta, Secretara de Salud del Distrito
Federal], leyeron la hoja de referencia donde deca que la
cristalografa era positiva, que se me haba roto la fuente.
Aun as, me hicieron tacto como cuatro doctoras, y pues
me dola pero yo me aguante mucho y luego vino el jefe y
me iban a hacer otra cristalografa. Les dije que ya no, que
estaba muy lastimada y me puse a llorar por el dolor. Una
de las doctoras se enoj y me dijo ay, pues eso hubiera
pensado antes de embarazarse, entonces me pidieron un
ultrasonido pero mi mam no quiso y, como mi ta les recla-
m que me trataran as, las doctoras mandaron llamar a un
polica y hasta la sacaron del hospital. Las doctoras me de-
can que pujara [mdicas residentes de primero y segundo
ao de ginecologa y obstetricia, hospital de segundo nivel
para poblacin abierta, Secretara de Salud Federal], que
mi beb se iba a morir porque yo no cooperaba... era tanto
el dolor que vomit y una doctora [especialista en anes-
tesiologa] dijo ay qu asco!, dganme que eso es agua
de sanda, ya termin de hacer su numerito? Fuimos a
Xoco [hospital de segundo nivel para poblacin abierta,
Secretara de Salud del Distrito Federal], ah me revis un
doctor y dijo que tena la presin alta, que era normal y
que me fuera a caminar dos horas. Entonces mi mam le
dijo aunque sea dle algo para que se le baje la presin y
el doctor le contest mire seora, usted no es nadie para
venirme a decir qu tengo que hacer, el que estudi fui yo,
no usted.
Finalmente, entre los motivos de rechazo hospitalario que
se pudieron identicar a travs de este estudio, se encuentran
la falta de personal mdico y de espacio fsico tanto para las
mujeres embarazadas como para sus bebs en el caso de que
stos sean pretrmino, la no derecho-habiencia a la seguridad
social y en muchos casos, no se identicaron razones que jus-
ticarn el rechazo.
DISCUSIN
Los hallazgos de esta investigacin permitieron concluir que,
en materia de atencin obsttrica, el sistema de referencia y
contrarreferencia no existe; por el contrario, oculta prcticas
innegables que dan lugar a un fenmeno de multi-rechazo
hospitalario que, a su vez, tuvo un impacto negativo en la bue-
na resolucin del embarazo y nalmente, en la salud de las mu-
jeres que participaron en este estudio. As, el ujo organizado
de envo y recepcin de pacientes entre los diferentes niveles
de atencin e instituciones de salud tanto pblicos como pri-
vados no es una realidad, pues en ellas se rechaza cotidiana-
mente a mujeres con y sin complicaciones. A lo largo del pro-
ceso atencin prenatal-resolucin del embarazo, se pudieron
observar violaciones a los derechos sexuales y reproductivos
de las mujeres que participaron en esta investigacin: su dere-
cho a la vida, a tomar decisiones reproductivas autnomas, a la
informacin, a la atencin mdica de calidad y a la proteccin
de la salud y a gozar de los benecios del progreso cientco.
De acuerdo con los testimonios de las entrevistadas que
rerieron haber recorrido ms de un establecimiento de salud
en su bsqueda de atencin para la resolucin de sus emba-
razos, se puede concluir tambin que las condiciones actuales
bajo las que se lleva a cabo el llamado sistema de referencia
y contrarreferencia, son las siguientes: las mujeres no son de-
bidamente valoradas en todos los casos antes de ser enviadas
por sus propios medios a buscar otros sitios de atencin, por
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lo tanto estn siendo rechazadas; dicho envo no garantiza la
atencin resolutiva en el siguiente nivel de atencin; nadie en
la institucin involucrada se responsabiliza por el rechazo; los
motivos de tal rechazo no quedan claros y carecen de justica-
cin; se responsabiliza a las usuarias de la falta de capacidad
resolutiva de la unidad que rechaza y de llevar a cabo la refe-
rencia. Bajo este escenario, el sistema de referencia y contrarre-
ferencia, constituye un obstculo para el acceso a la atencin
obsttrica hospitalaria oportuna y, por ello, a partir de los ha-
llazgos de esta investigacin se propone que tal fenmeno sea
contemplado como una causa de morbilidad materna y peri-
natal, as como una forma de violacin agrante a los derechos
sexuales y reproductivos de las mujeres que tienen que vivirlo.
Cuando las mujeres son referidas, no siempre reciben la
hoja de referencia y contrarreferencia que documente que fue-
ron evaluadas correctamente ni que indique u oriente respecto
a cul es el siguiente sitio al que deben acudir. De acuerdo con
los resultados de la investigacin, esto puede obedecer a una
omisin intencionada que permite no dejar constancia de la
responsabilidad del personal de salud y la institucin que ejer-
ce el rechazo. De hecho, el manejo de la informacin parece
darse a conveniencia de quien la brinda y no de la usuaria a la
que se le da. As, da la impresin de que en las instituciones,
tanto pblicas como privadas, se privilegia la posibilidad de ma-
nipular la informacin para evitar posibles problemas medico-
legales y en el medio privado, sta adems se manipula para
perpetuar el papel de las usuarias como un medio de ganancia
econmica y no como un n en s mismo.
De igual forma, pudo observarse que la falta de derecho-
habiencia a la seguridad social puede constituir un motivo de
rechazo hospitalario y, a travs de ello, de retraso en la aten-
cin resolutiva. Algo similar sucede bajo el argumento de la re-
gionalizacin en las instituciones para poblacin abierta, pues
uno de los motivos por los cuales las mujeres que participaron
en este estudio mencionaron no haber sido atendidas en los
diferentes servicios sanitarios que visitaron fue el hecho de que
el personal de salud les indicaba acudir por sus propios me-
dios al hospital que les correspondiera geogrcamente. Cabe
aclarar que con respecto a la derecho-habiencia, desde 2007
existe un convenio interinstitucional que obliga a atender a las
mujeres con una urgencia obsttrica, independientemente de
su condicin de seguridad social.
12
As, se puede pensar en
varias hiptesis sobre las causales del rechazo:
1. La discriminacin hacia las mujeres en tanto mujeres. En
varios de los testimonios se pudo observar la presencia
de agresiones verbales, amenazas, coaccin mediante
el dolor durante el trabajo de parto, as como crticas al
ejercicio de la sexualidad de las usuarias por parte del
personal de salud. Tales agresiones fueron ejercidas por
hombres y mujeres de dicho personal.
2. La ignorancia mdica en cuanto a conocimientos tcni-
cos que permitan prever, identicar y tratar oportuna-
mente una complicacin.
3. Una crisis de valores en la medicina en la que parece
haberse perdido el sentido de la misma: las usuarias.
4. El abuso sistemtico de poder sobre las mujeres en con-
diciones de vulnerabilidad, toda vez que adems no
existen los mecanismos institucionales inmediatos que
permitan la queja y el seguimiento de sta, pues pocas
son las quejas que reciben seguimiento a travs de ins-
tancias como la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
A la luz de los testimonios de las mujeres entrevistadas y de
las observaciones que surgieron durante el trabajo de campo,
los mecanismos que posibilitan la existencia de este fenmeno
son: la ausencia de lineamientos claros que regulen la referen-
cia y contrarreferencia de pacientes obsttricas; inexistencia de
controles de calidad y de retroalimentacin para los prestado-
res de los servicios de salud; ausencia de una gura que se
responsabilice del multi-rechazo hospitalario que enmascara el
sistema de referencia y contrarreferencia, del seguimiento a las
posibles quejas y de crear las estrategias que permitan evaluar
a este sistema desde la perspectiva de las usuarias. Esto permite
armar que las instituciones de salud tienen una responsabili-
dad directa en la morbi-mortalidad materna y perinatal, y hay
que recordar que tales instituciones son dirigidas por indivi-
duos, por lo que se propone que sus esfuerzos sean encami-
nados de manera ms personal, involucrndose con los presta-
dores operativos de los servicios para que las recomendaciones
o las iniciativas de mejora no queden nicamente impresas en
documentos que nadie lee, que nadie interioriza.
En relacin al grado de ejercicio de sus derechos, algunas
de las mujeres entrevistadas s identicaron el mal trato y la
forma en cmo las/os prestadores de servicios delegaron en
ellas su responsabilidad; sin embargo, aun cuando exigieron
un trato digno y respetuoso, no existi un verdadero control
de calidad en las instituciones de salud que respondiera a tales
demandas. A travs de la mirada al proceso atencin prenatal-
resolucin del embarazo que permiti este estudio, fue posible
poner en evidencia que el grado de ejercicio y respeto a los
derechos reproductivos sigue siendo nulo en muchos casos.
Con respecto a los factores de gnero, resulta complejo
analizar si el trato que recibieron en las diferentes instituciones
a las que acudieron durante el proceso atencin prenatal-re-
solucin del embarazo obedece al solo hecho de ser mujeres,
dado que no existe punto de comparacin con los varones. Sin
embargo, a travs de los insultos hacia el ejercicio de su sexua-
lidad y la forma en la que se les responsabiliza del resultado
perinatal, es posible observar prcticas discriminatorias hacia
ellas, generadas como se pudo apreciar en varios de los testi-
monios por otras mujeres y hombres servidores de la salud; y
que son los mecanismos institucionales de atencin obsttrica
los que posibilitan tal forma de trato hacia ellas desde el mo-
mento en que no existe retroalimentacin que permita identi-
car la mala praxis, darle seguimiento y la corrijan, cuando es
el caso, y que adems permitan la reparacin del dao. As, no
basta con que las usuarias se apropien de sus derechos y exijan
un trato digno, mientras el personal de salud no incorpore en
su practica cotidiana la nocin de derechos, los cuales tienen
obligacin de respetar.
Las categoras analticas de clase, gnero, calidad de la
atencin, rechazo hospitalario y relacin personal de salud-
usuarias se encuentran estrechamente relacionadas como se
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pudo observar en el presente estudio y por ello se propone
que sean investigadas de manera integral, para poder incidir
en los procesos que viven las mujeres durante el proceso aten-
cin prenatal-resolucin del embarazo y, nalmente, modicar-
los con el objetivo de brindar un verdadero trato respetuoso,
oportuno y tcnicamente adecuado a las mujeres que acuden
a los servicios de salud.
El fenmeno de multi-rechazo hospitalario documentado
en este estudio es complejo y multifactorial, y debe ser estu-
diado desde todos sus ngulos pues de no hacerlo, estaramos
siendo cmplices de la mala atencin que reciben las mujeres
todos los das con motivo del ejercicio de su capacidad repro-
ductiva. Por ello, se propone que tal fenmeno sea contem-
plado como una causa de morbilidad materna y perinatal, as
como una forma de violacin agrante a los derechos sexuales
y reproductivos de las mujeres que tienen que vivirlo; que se
deje de considerar que un resultado materno y perinatal que
cae dentro de los parmetros de lo aceptable desde la ptica
de la salud publica basta para armar que la atencin que se
brinda durante la resolucin del embarazo es de calidad y res-
petuosa de los derechos reproductivos de las mujeres.
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Artculo Original
Anlisis de 129 casos de
mortalidad materna 2011 en la CONAMED
Analysis of 129 maternal mortality
cases 2011 in the CONAMED
Jorge A. Prez-Castro y Vzquez,
1
Carlos Manuel Castillo-Vzquez,
2
Mario Antonio Domnguez-de la Pea,
2
Isay Besalel Jimnez-Daz,
2
Arturo Rueda-Rodrguez
2
, Luis Alberto Villanueva-Egan
3
1
Subcomisin Mdica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).
2
Mdicos Pasantes en Servicio Social de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).
3
Direccin de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Medico (CONAMED).
Correspondencia: Acad. Dr. Jorge A. Prez-Castro y Vzquez. Subcomisionado Mdico de Arbitraje Mdico (CONAMED). Mitla 250 esq.
eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo electrnico:japerez@conamed.gob.mx.
RESUMEN
Introduccin. La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
(CONAMED) se ha dado la tarea de trabajar en el anlisis de
mortalidad materna acaecida en el 2011 revisando expedien-
tes enviados por las diferentes instituciones y hospitales del
sector salud publico y privado con nes estadsticos y el obje-
tivo de la emisin de recomendaciones generales para reducir
la muerte materna y mejorar la calidad de la atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
Material y mtodos. Se integr un grupo interinstitucio-
nal y multidisciplinario de expertos en el rea de la salud, in-
volucrados en los procesos de atencin, direccin u operacin
de la atencin obsttrica, para analizar los expedientes de las
muertes maternas ocurridas durante 2011. Se evaluaron carac-
tersticas sociodemogrcas, calidad de la atencin obsttrica y
otros parmetros de anlisis de muerte materna, tales como la
causalidad y previsibilidad.
Resultados. Se analizaron 129 casos: 44% de las mujeres
tenan 25-30 aos, 77% recibieron atencin prenatal, las muer-
tes ocurrieron durante el puerperio de cesrea en 41% de los
casos; 54% fueron muertes directas, siendo las causas ms fre-
cuentes la hemorragia (24.6%) y la enfermedad hipertensiva
del embarazo (23.5%). En 43% de los casos se determin mala
prctica; 70% de las muertes eran prevenibles.
Conclusiones. En el siguiente trabajo se presentan las bases
por las que se inici este proyecto, los objetivos, la metodologa
del anlisis de los expedientes y las reuniones con los expertos
en mortalidad materna y los resultados del mismo anlisis.
Palabras clave: Mortalidad materna, embarazo, puerpe-
rio, muerte materna directa, muerte materna indirecta.
ABSTRACT
Introduction. The National Commission of Medical Arbitration
(CONAMED) has set out to work in the analysis of maternal
mortality occurred in 2011 by reviewing les sent by different
institutions and public and private hospitals with statistic pur-
poses and the objective of issuing general recommendations
to reduce maternal death and improve the quality in the health
care for women during pregnancy, birth and puerperium.
Material and Methods. An interinstitutional and multidis-
ciplinary group of experts was integrated, being involved in
the health care processes, management or operation of the
obstetric health care, to analyze the les of maternal deaths
occurred in 2011. Socio-demographic characteristics, obstetric
health care and other parameters of maternal death were eva-
luated, such as causalities and predictability.
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Results. 129 cases were analyzed: 44% of women were
25-30 years of age, 77% received prenatal care, the deaths
occurred during the c-section in 41% of the cases; 54% were
direct deaths, the most frequent causes being hemorrhage
(24.6%) and hypertensive disease during pregnancy (23.5%).
In 43% of the cases, a malpractice was determined; 70% of the
deaths could have been prevented.
Conclusions. In the following work the bases by which
this project initiated the objectives, the methodology of the le
analysis and the meetings with experts on maternal mortality
and the results of this analysis are presented.
Key words: Maternal mortality, pregnancy, puerperium,
direct maternal death, indirect maternal death, obstetric
health care.
INTRODUCCIN
En el ao 2009, debido a la pandemia de inuenza H1N1,
la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) de M-
xico, tuvo la encomienda de analizar los expedientes de los
pacientes fallecidos a n de evaluar la calidad de la atencin
mdica que haban recibido en las distintas instituciones de
salud y conocer el perl epidemiolgico de esta enfermedad.
Con la misma intencin, la CONAMED, recibi la instruccin de
efectuar el anlisis de los casos de Mortalidad Materna (MM),
con el objetivo de contribuir en la disminucin de la mortalidad
materna de nuestro pas y colaborar con el logro de la meta
del 5. Objetivo de Desarrollo del Milenio al 2015, a travs de
vislumbrar alternativas diferentes de solucin, sin menoscabo
de los esfuerzos que vienen realizando en el mismo sentido
todas las Instituciones de Salud.
1
Para este propsito, se llev a cabo la aplicacin de un con-
junto de procedimientos, contando con la participacin del
personal de la Comisin y de un grupo de mdicos expertos
en diferentes disciplinas, de prestigiadas universidades y aca-
demias de Medicina.
Continuando con esta lnea de trabajo se decidi analizar la
Mortalidad Materna del 2011
Panorama mundial
A nivel global, la mortalidad materna es la principal causa de
muerte entre mujeres y nias, en edad reproductiva en los pa-
ses en desarrollo.
2
Ms de 1,400 mujeres y nias mueren cada
da por complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto.
3
Por esta razn la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU),
en la Cumbre Milenio, celebrada en septiembre de 2000, reiter
la expectativa de lograr un mundo ms pacco, ms prspero
y ms justo. Estableci la bsqueda de que la mundializacin,
se convierta en una fuerza positiva para todos los habitantes del
mundo; con este objetivo se elabor la Declaracin del Milenio,
en la cual se establecieron los Ocho Objetivos del Desarrollo
del Milenio (ODM) para su cumplimiento en el 2015, dentro de
ellos, el 5 est dirigido a mejorar la salud materna.
4
Cada ao, se embarazan casi 175 millones de mujeres
5
y
585,000 de ellas mueren por razones relacionadas por el em-
barazo.
6
Al menos 7 millones de mujeres padecen graves pro-
blemas de salud y unos 50 millones sufren algn trastorno de
salud despus del parto.
6
En pases en desarrollo se practican alrededor de 20 millo-
nes de abortos al ao en malas condiciones y pierden la vida
cerca de 70,000 mujeres, el 13% de las defunciones derivadas
de la maternidad.
7
La mortalidad materna tiene sus orgenes en causas preve-
nibles como la pobreza, la falta de acceso a servicios, la discrimi-
nacin y la falta de educacin sexual y reproductiva, es por ello
que las regiones con las cifras ms alarmantes derivadas de este
problema son: frica, el sur de Asia, Amrica Latina y el Caribe.
8
En los pases desarrollados, las mujeres corren menos ries-
go de perder la vida por causas relacionadas al embarazo,
debido al acceso a servicios de salud de calidad y adecuado
control prenatal, por lo que representan slo el 1% del total de
muertes maternas, mientras que en los pases en desarrollo re-
presentan el 99%; por eso, la mortalidad materna se ha consi-
derado como indicador mundial, para medir las desigualdades
sociales y la discriminacin hacia la mujer.
9
La dicultad o falta de acceso a servicios de salud de cali-
dad, en la mayora de los pases en desarrollo, impide el regis-
tro exacto de las muertes, debido a que con frecuencia la ma-
yora de las personas mueren fuera de hospitales o clnicas del
sistema de salud. Anualmente, 60 millones de mujeres tienen
partos con ayuda de una partera tradicional no capacitada,
de un miembro de su familia o incluso sin ayuda.
10
Este sub-
registro puede llegar a ser signicativo, tal como lo muestran
algunos estudios segn los cuales, el verdadero nmero de
muertes maternas, es el doble o el triple del que se reporta.
11

En Mxico, con cifras de la Direccin General de Informacin
en Salud se aprecia una ligera reduccin en las cifras de mortali-
dad materna del 2010 y 2011 con respecto a las de 2009, ao
en el que, por causas relacionadas a la pandemia de inuenza, se
incremento la razn de mortalidad materna.
La mayora de las defunciones ocurren en las mujeres entre
los 20 y 30 aos, sin embargo el riesgo de morir es mayor en
las adolescentes y en las mujeres mayores de 35 aos.
A nivel nacional durante 2010
12
se obtuvo que 69.27% de
las muertes se clasicaron como directas y 30.23% indirectas.
Dentro de las causas de mortalidad materna directa la principa-
les causas son: preeclampsia-eclampsia (23.5%) y hemorragia
obsttrica (21.4%).
13
El objetivo principal de este proyecto es el anlisis estadstico
de un grupo de expedientes de pacientes (n=129) clasicadas
como Muerte Materna en el 2011. Corresponde a un trabajo
preliminar a la emisin de recomendaciones dirigidas a la po-
blacin, personal de salud y las instituciones, con la intencin
de prevenir alertar, y reforzar todas las medidas que en este
mismo sentido se han venido realizando.
Anlisis de 129 casos de mortalidad materna
Prez-Castro y Vzquez JA.
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MATERIAL Y MTODOS
Se convoc a un grupo de 17 expertos en diferentes reas de
las ciencias de la salud relacionadas con el tema a analizar:
Ginecobsttricia, Terapia Intensiva obsttrica, Reumatologa,
Hematologa y terapia transfusional, Medicina Interna, Enfer-
mera y Salud Pblica. Los casos fueron seleccionados por un
muestro no probabilstico del tipo de la asignacin secuencial,
por lo que la frecuencias reportadas no son representativas del
universo de muertes maternas. El grupo analiz en forma ex-
haustiva todos y cada uno de los 129 casos de Muerte Mater-
na, lo que permiti elaborar inicialmente un dictamen donde
se clasic la muerte como directa o indirecta, se identicaron
las causas especcas y probables, se seal la previsibilidad y
en caso de existir, la mala prctica mdica. La operacionaliza-
cin de las variables se realiz conforme a las deniciones de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como se expone
a continuacin:
Mortalidad materna es la causa de defuncin de la mujer
durante el embarazo, parto o dentro de los 42 das siguientes
a la terminacin del embarazo, debida a cualquier causa rela-
cionada con o agravada por el embarazo o su atencin, pero
no por causas accidentales o incidentales.
14
Las causas de muerte materna directa son las que resultan
de complicaciones obsttricas del embarazo (embarazo, parto
o puerperio), de intervenciones, omisiones, tratamiento inco-
rrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cual-
quiera de las circunstancias mencionadas.
15
Las causas de muerte materna indirecta son las que resul-
tan de una enfermedad existente desde antes del embarazo
o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no
debidas a causas obsttricas directas pero s agravadas por los
efectos siolgicos del embarazo.
13
La muerte prevenible es aquella en la que la atencin m-
dica efectiva y oportuna habra impedido la defuncin; estas
muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se
considera que la mayor parte de las muertes maternas son evi-
tables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de
la calidad de la atencin a la salud. El conocimiento y la tec-
nologa mdica disponibles hacen posible que el 90% de las
complicaciones obsttricas que causan las muertes maternas
sean tratadas exitosamente.
13
Finalmente la denicin de la mala prctica se reconoce
como la consecuencia del desarrollo incorrecto del proceso de
atencin por las deciencias en la competencia profesional del
personal de salud.
13
El enfoque particular del grupo fue la bsqueda de ele-
mentos que permitieran detectar fallas en los sistemas de aten-
cin o dentro de la evolucin del caso, que sealaran reas de
oportunidad para evitar en lo futuro acontecimientos semejan-
tes, de donde surgen las recomendaciones.
Se busc adicionalmente que el grupo de expertos fuese
interinstitucional y multidisciplinario, donde los participantes
invitados estuviesen involucrados en los procesos de atencin,
direccin u operacin de la atencin obsttrica a n de enri-
quecer la discusin y lo ms importante el resultado de la mis-
ma, partiendo de un anlisis del expediente clnico exhaustivo.
Como resultado de este anlisis y discusin, se obtuvo para
cada caso un dictamen que adems de los tres aspectos ya
enunciados inclua a una serie de datos estadsticos que permi-
ten tener una visin del grupo de estudio.
RESULTADOS
Los 129 casos analizados corresponden a diferentes institucio-
nes de salud, sin que la representacin de ellas en este trabajo
corresponda a la frecuencia de mortalidad materna por institu-
ciones como se observa a nivel nacional. La distribucin por ins-
titucin en donde las mujeres fueron atendidas y/o ocurri el
desceso es la siguiente: Instituto Mexicano del Seguro Social 47
(36.4%); Secretara de Salud 59 (45.7%); Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado 8 (6.2%); Se-
cretara de la Defensa Nacional 5 (4%); Privado 4 (3.1%); Hogar
4 (3.1%) y, en traslado 2 (1.5%). De la informacin obtenida de
los129 expedientes, se analizaron diferentes aspectos, entre los
que destacan los siguientes:
Grupos de edad. La mayor parte de los casos se distribuyen
en una relacin considerada normal de acuerdo a la edad fr-
til, con casos aislados en las edades extremas, siendo la mayor
incidencia entre los 21-30 aos de edad (44%), seguido de
31-40 aos (34%), 15-20 aos (15%) y 41-44 (7%).
La carencia de atencin prenatal ha sido sealada como
un factor relacionado con la Muerte Materna: se encontr que
77% s recibi dicha atencin, 11% no la recibi y el 12% res-
tante no se encontr documentado en el expediente.
Dentro del anlisis se busc intencionalmente el momento
en el que ocurri la muerte, presentndose en 45% de los ca-
sos durante el puerperio poscesrea, 22% durante el puerperio
posparto, 21% durante el embarazo, 5% durante el parto, 4%
durante el puerperio posaborto y 3% durante la cesrea.
De acuerdo al dictamen emitido en las reuniones con el gru-
po de expertos en mortalidad materna, el 54% de las muertes
fueron calicadas como de causa directa, 45% indirectas y el 1%
restante no pudo ser clasicado, debido a que no se encontr su-
ciente informacin en el expediente para sustentarlo o no exista.
Dentro de las causas directas de muerte materna se agru-
paron las causas ms frecuentes: siendo la hemorragia la ms
prevalente (24.6%), seguida de enfermedad hipertensiva del
embarazo (23.5%), infeccin puerperal, y en menor porcentaje
la tromboembolia pulmonar.
Las muertes indirectas se presentan dispersas en diferentes
entidades patolgicas destacan en orden de frecuencia infeccio-
nes, patologa cardaca, enfermedades hematolgicas, patologa
vascular, neoplsica, heptica, entre otras que incluyen: intoxi-
caciones, complicaciones quirrgicas, patologas pulmonares,
gastrointestinales, VIH, renales y causas no determinadas.
Otro rubro analizado del dictamen fue la deteccin de
mala prctica mdica. En este aspecto se encontr que 43%
de los casos analizados tuvieron mala prctica sustentable con
los hallazgos del expediente, mientras que en el 57% restante
se concluy que no haba mala prctica o no haba suciente
informacin que la soportara (Figura 1).
Por el ltimo, se encontr que en el 70% de los casos, las
muertes maternas eran prevenibles.
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Muertes no prevenibles
57%
Muertes prevenibles
43%
Figura 1. Resultado del anlisis de la atencin obsttrica en los casos de muerte materna, 2011.
DISCUSIN
En este anlisis de los 129 expedientes de muerte materna
revisados en el ao 2011, la edad al momento del fallecimien-
to ocurri en la tercera y cuarta dcada de la vida, lo cual se
relaciona con la etapa frtil de la mujer y donde quizs es la
poca que existe un mayor numero de embarazos, en concor-
dancia con los resultados obtenidos del informe emitido por
la Comisin Nacional de Equidad Genero y Salud Reproducti-
va (CNEGSR).
16
La mayora de las pacientes de estudio recibieron atencin
prenatal, lo cual en nuestra interpretacin no da un margen de
seguridad adecuado en la proteccin o deteccin problemas
que disminuyan la Mortalidad Materna o bien como ha sido ci-
tado como deciente calidad y acuciosidad en la deteccin de
factores de riesgo y la falta de seguimiento a las recomendacio-
nes ya identicadas y enfocadas problema especcos
17
, faltara
trabajar en conocer si esta atencin est cumpliendo con los
objetivos de calidad y deteccin oportuna de complicaciones
dentro de las instituciones as como en el medio privado y con
ello tomar las pautas necesarias.
Las causas de muerte directa predominaron sobre las indi-
rectas, situacin que demuestra la ventana de oportunidad en
busca del apego a las diversas recomendaciones y programas
enfocadas a la disminucin de la MM, dentro de las MM direc-
ta, la principal causa fue la hemorragia, cabe sealar que en
este caso, ha sido mas por imposibilidad de control del sangra-
do, que por la carencia o falta de oportunidad en la adminis-
tracin de hemocomponentes, situacin ejemplo de respues-
ta a los programas encaminados a la prevencin de MM que
incluyen el abasto oportuno lo que habla del avance en este
tema. Adicionalmente en este grupo de estudio la enfermad hi-
pertensiva ocupo el segundo lugar a diferencia de los reportes
recientes de anlisis de muerte materna en nuestro pas.
14 16
Por otra parte dentro de las causas identicadas como
muertes indirectas la principal causa fue por infeccin, circuns-
tancia que a todas luces es previsible, lo cual permite redundar
en el conocimiento ya expresado donde las causas de muerte
materna directa son previsibles en la mayora de los casos, es
aqu donde los diferentes grupos de especialistas tienen un
papel muy importante que jugar en la deteccin de las pa-
tologas que asociadas al embarazo pueden tornarse un ries-
go para la madre y en los casos de patologas graves usando
como ejemplo las cardiopatas congnitas, el envi e inclusin
del consejo preconcepcional en todo paciente en edad frtil
es una posibilidad que ayudara con mucho a la disminucin
de MM en este grupo de pacientes, lo cual se ha considerado
como un factor importante para que ests disminuyan en los
siguientes aos, adicionalmente a los distintos programas de
prevencin, las recomendaciones emitidas para las institucio-
nes, personal de salud y los pacientes, as como el seguimiento
adecuado de las guas de prctica clnica.
Adicionalmente, al analizar las causas indirectas de MM,
en nuestro grupo correspondieron al 45% a diferencia de los
reportes ya citados
14 16
donde sumaron el 30%, esta circuns-
tancia se interpreto como la aplicacin de alguna accin, no
identicada presumiblemente institucional que permiti que la
estadstica se modique, siendo este rubor motivo de mayor
anlisis a n de determinarlo una posibilidad de mejora.
En relacin al momento de la muerte, la cesrea esta re-
lacionada en el mayor numero de los casos, el doble de lo
que sucede con relacin a la resolucin del embarazo por la
va vaginal, situacin que se relaciona con pacientes de alto
riesgo con enfermad hipertensiva, y tambin aquellas que tie-
nen como factor de riesgo el antecedente de cesreas previas
como factor de riesgo.
La mala prctica mdica se mostr en un 43% de los casos,
donde se incluyen aspectos de aplicacin profesional y otros
casos donde se sum una parte de responsabilidad institucio-
nal. La interpretacin en este rubro ha dado lugar a numerosas
opciones de trabajo a futuro, donde se incluye la capacitacin,
la falta de integracin de un grupo multidisciplinario, la opor-
tunidad en hacer las acciones de atencin de la paciente, y la
falta de actitud ante la evidencia de un problema serio como
lo es el manejo de la mujer embarazada. Tambin ha llamado
la atencin el porcentaje obtenido que se considera elevado
comparado con otros grupos con otros tipos de patologas
analizados en la CONAMED.
Anlisis de 129 casos de mortalidad materna
Prez-Castro y Vzquez JA.
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Efectuado un ejercicio para determinar si la mala practica
estaba asociada a la posibilidad d prevencin, este nos dio por
resultado que del total de casos analizados, 70% corresponden
a muertes previsibles, de los cuales 36.47% estn asociados a
mala prctica, dando lugar a un 33.26% de muertes previsibles
no asociadas a mala prctica. Por lo tanto, si se redujeran la
mala prctica en casos previsibles podramos recudir la mortali-
dad materna en ms del 35%.
Conclusiones
La disminucin de la mortalidad materna es un programa prio-
ritario y seguir siendo un tema de Salud Nacional, por lo que
socialmente signica adems de las repercusiones e implicacio-
nes en el entorno mundial. La muerte materna es un problema
complejo y su disminucin es no una tarea fcil, es multi causal
y existen mltiples factores de difcil control que inuyen en
su prevalencia, estas mismas razn permiten apreciar tambin
mltiples areas de oportunidad y de trabajo en las que debe-
mos enfocar nuestros esfuerzos de manera integral e interdisci-
plinariamente a n de continuar avanzando en la solucin de
este problema.
Se requiere seguir con el anlisis pormenorizado de cada
uno de los eventos a n de lograr la mejor comprensin de las
circunstancias en las que se dio y con ello lograr una opcin
cercana a la realidad y por ende a la prevencin. La participa-
cin de expertos acadmicos involucrados en la operacin y en
el problema, pero ajenos al caso permite en nuestra percepcin
estar ms cerca de esa posibilidad, tal es el caso de este anlisis.
El esfuerzo realizado por las instituciones, en capacitacin,
difusin establecimiento de equipos de pronta respuesta, los
acuerdos de apoyo intersectorial, los comits de mortalidad ma-
terna en los hospitales, sus integrantes: mdicos, enfermeras,
personal del banco de sangre por sealar los mas frecuentemen-
te involucrados, las autoridades administrativas y la participacin
ciudadana en todo su espectro, son los protagonistas del cambio
que se requiere para enfrentar con respeto y actitud, el compro-
miso que se requiere para que todos los involucrados del proble-
ma (madre, mdico, familia, sociedad e instituciones) cooperen
y se integren en la bsqueda de las soluciones a su alcance para
poder tener un mayor impacto en la reduccin de la MM.
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Artculo Original
Modelo de atencin obsttrica por enfermeras obstetras y
perinatales en el Hospital General de Cuautitln:
una experiencia exitosa
Model of obstetric health care by obstetric and
perinatal nurses in the General Hospital of Cuautitln:
a successful experience
Cynthia Ramrez-Hernndez
1
1
Departamento de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED)
Correspondencia: EEP Cynthia Ramrez Hernndez. Jefa del Departamento de Investigacin (CONAMED). Mitla 250, Esq. Eje 5
Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo electrnico: cynthiar@conamed.gob.mx.
RESUMEN
Introduccin. La Comisin Interinstitucional de Enfermera
cre en 2005 el Modelo de Atencin Obsttrica centrado en
la mujer gestante y su familia, para optimizar el potencial de
la enfermera obstetra y perinatal. El objetivo de este estudio
es describir el desempeo exitoso del modelo obsttrico por
profesionales de enfermera, a n de aportar evidencias para el
diseo de polticas en salud materna y perinatal.
Material y mtodos. Estudio descriptivo, retrospectivo y
longitudinal. Se revisaron los registros de las bitcoras de aten-
cin en el Hospital Gral. de Cuautitln Gral. Jos Vicente Vi-
llada del total de los partos atendidos entre agosto 2008 y di-
ciembre 2011, por personal mdico y de enfermera, as como
los registros de productividad, en relacin al desempeo de las
competencias establecidas en el modelo de atencin obsttri-
ca por enfermeras y enfermeros obstetras y perinatales. Estas
incluyen: atencin de parto, valoracin obsttrica, induccin y
conduccin de trabajo de parto, atencin inmediata al recin
nacido, anticoncepcin posevento obsttrico, educacin para
la salud y cuidados en el puerperio.
Resultados. Del total de partos, 25.82% fue atendido por
profesionales de enfermera, sin complicaciones en 97%; valo-
raciones obsttricas 5,112; 1,826 mujeres obtuvieron un mto-
do anticonceptivo. Se realizaron 11,727 plticas de educacin
para la salud durante el puerperio inmediato.
Conclusiones. Integrar a las polticas de salud la interven-
cin del profesional de enfermera en el cuidado del embarazo,
parto y puerperio de bajo riesgo, transforma positivamente el
paradigma en la atencin obsttrica y perinatal.
Palabras clave. Enfermera obsttrica y perinatal, modelo
de atencin obsttrica, atencin profesional de enfermera.
ABSTRACT
Introduction. The Inter-institutional Nursing Commission cre-
ated in 2005 the model of Obstetric Health Care focused on
pregnant women and her family in order to optimize the poten-
tial of the perinatal and obstetric nursing. The objective of this
study is to describe the successful development of the obstetric
model for nursing professionals, in order to provide evidence
for the design of policies for maternal and perinatal health.
Material and Methods. Descriptive, retrospective and lon-
gitudinal study. The records in the logs regarding health care
in the General Hospital of Cuautitlan Gral. Jose Vicente Villada
were reviewed, of the total births between August 2008 and
December 2011, by medical and nursing personnel as well as
the productivity records, regarding the performance of the ar-
eas of responsibility established in the obstetric health care mod-
el by nurses and obstetric and perinatal nurses. These include:
labour care, obstetric evaluations, induction and conduction of
labour, immediate care to the newly born, contraception post
obstetric event, health education and puerperium care.
Results. Of the total of births 25.82% were treated by
nursing professionals, without complications in 97%; obstetric
evaluations 5,112; 1,826 women were given contraception.
11,727 educational lectures were carried out during the im-
mediate puerperium.
Conclusions. Integrate to the health policies the interven-
tion of the nursing professionals in the pregnancy, labour and
puerperium of low risk, transforms positively the paradigm in
the obstetric and perinatal health care.
Key words. Obstetric and perinatal nursing, obstetric
health care model, professional nursing health care.
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INTRODUCCIN
Desde 1996, la Organizacin Mundial de Salud (OMS)
consider al personal profesional de enfermera como
un elemento estratgico para lograr un cambio en la ca-
lidad y la ecacia de los servicios de atencin obsttrica.
En 1999, inst a los estados miembros, incluido nuestro
pas, al fortalecimiento y potencializacin del desarrollo
de servicios de enfermera y partera, creando modelos
para la atencin humanizada y de calidad en la aten-
cin del embarazo, parto, puerperio y recin nacido de
bajo riesgo. En mayo del mismo ao, la Organizacin
Panamericana de Salud (OPS) estableci una serie de es-
trategias a n de favorecer el ejercicio de la enfermera y
partera de los pases miembros.
1 2
En Chile, las polticas
de salud materna involucran en forma importante, los
cuidados especcos por enfermeras calicadas, especia-
listas en la atencin de la salud sexual y reproductiva.
3
A su vez, desde 1999, en Brasil el ministerio de salud
implement la participacin activa de profesionales de
enfermera en la atencin del parto de bajo riesgo,
4
lo
que se ha considerado como una estrategia exitosa para
la disminucin de la morbimortalidad materna y perina-
tal.
5
En Mxico, aunque en forma discreta, se han dado
pasos rmes en esta direccin y existen experiencias de
xito como la del Centro de Investigacin Materno Infan-
til GEN (CIMIGEN), institucin de asistencia privada sin
nes de lucro, ubicada en la delegacin Iztapalapa de
la Ciudad de Mxico, que desde su puesta en marcha
en 1987 ha atendido, principalmente por personal ca-
licado de enfermera, a miles de mujeres embarazadas
con resultados equiparables a los registrados por hospi-
tales europeos. Por otra parte, en el 2005, la Comisin
Interinstitucional de Enfermera de la Secretara de Salud,
dise un modelo de atencin obsttrica centralizada en
la mujer gestante y su familia, que tiene como propsito
aprovechar el potencial de la enfermera obstetra y peri-
natal con el n de mejorar la calidad de la atencin de
las mujeres embarazadas y disminuir la morbilidad y mor-
talidad materna y perinatal.
6
Ante tal evidencia y frente
a la situacin particular del Estado de Mxico derivada
de la existencia de casi 8 millones de mujeres y 350,000
nacimientos anuales,
7
se inici por primera ocasin en el
sistema publico de atencin a la salud como parte de la
Red Materna en el Instituto de Salud del Estado de Mxi-
co (ISEM) y con el liderazgo de la maestra Beatriz Garca
Lpez, Jefe estatal de Enfermera, la gestin e innova-
cin del cuidado integral a las mujeres embarazadas a
travs de la implementacin y consolidacin del Modelo
Obsttrico incluyendo intervenciones como la atencin
del parto, valoraciones obsttricas en el servicio de ur-
gencias, vigilancia del puerperio inmediato y mediato
y cuidados inmediatos del recin nacido. En 2008, se
implement este programa en el Hospital General de
Cuautitln (HGC) del Estado de Mxico, localizado en
uno de los municipios con mayor densidad poblacional.
El objetivo de este trabajo es describir el desempeo exi-
toso del modelo obsttrico por profesionales de enfer-
mera en una unidad mdica de poblacin no asegura-
da, a n de aportar con evidencias para el diseo de las
polticas de salud materna y perinatal.
MATERIAL Y MTODOS
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y longi-
tudinal. Se revisaron los registros de las bitcoras de aten-
cin en el HGC del total de los partos atendidos por perso-
nal mdico y de enfermera. El periodo analizado incluy
desde agosto de 2008, por corresponder con el inicio del
modelo de atencin por personal de enfermera, a diciem-
bre de 2011. Se realiz una bsqueda de informacin es-
tadstica concentrada en la base de datos del HGC, as
como los registros de productividad del departamento de
enfermera en relacin al desempeo de las competencias
establecidas en el modelo de atencin obsttrica por en-
fermeras y enfermeros obstetras y perinatales. stas inclu-
yen: atencin de parto, valoracin obsttrica, induccin
y conduccin de trabajo de parto, atencin inmediata al
recin nacido, anticoncepcin posevento obsttrico, edu-
cacin para la salud y cuidados en el puerperio.
RESULTADOS
El recurso humano involucrado en la implementacin
del modelo incluy un total de 3 enfermeras especialis-
tas perinatales, 5 licenciadas en enfermera y obstetricia
y 10 pasantes de servicio social de la Escuela Superior de
Enfermera y Obstetricia (ESEO) de la promocin 2010-
2011. El anlisis de los datos encontrados se describe
por ao y competencia del modelo de atencin obsttri-
ca para enfermera. Los hallazgos relacionados al desa-
rrollo de competencias durante el periodo de estudio se
presentan en el Cuadro 1.
El porcentaje de partos atendidos por personal de
enfermera se increment desde el inicio del modelo has-
ta el ao 2010, momento a partir del cual se observa un
decremento. El total de partos atendidos, as como el
porcentaje que corresponde a las atenciones por perso-
nal de enfermera se presentan en el Cuadro 2.
En forma semejante, las valoraciones obsttricas en
urgencias por personal de enfermera se incrementaron
desde 750 valoraciones en 2008 y 856 en 2009 hasta
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Modelo de atencin de enfermera obsttrica y perinatal
Ramrez-Hernndez C.
2456 en el ao 2010, mostrando un descenso a 1050
valoraciones el ao siguiente.
En relacin a la participacin activa, vigilancia y uso
de oxitocina durante la induccin y conduccin del tra-
bajo de parto, se observ un incremento en el nmero
de pacientes con dichas intervenciones: 45 en 2008;
225 en 2009; 245 en 2010 y 477 para el 2011.
Dentro de las actividades a realizar como enfermera
obstetra y perinatal se encuentra la atencin inmediata
al recin nacido de bajo riesgo. El nmero de atenciones
en los aos comprendidos en el periodo de estudio fue:
12 en 2008; 23 en 2009; 24 en 2010 y 14 en 2011.
Durante los aos 2008 a 2010 la anticoncepcin po-
sevento obsttrico se increment de 58 dispositivos in-
trauterinos aplicados en 2008, lo cual correspondi con
el 38.7% del total de partos atendidos, a 1051 en 2010,
lo que represent el 51.6% del total de partos atendidos.
En 2011 la anticoncepcin posevento obsttrico por per-
sonal de enfermera disminuy en una forma paralela a
la de atencin de partos (497, 37.4%).
En el periodo de estudio se realizaron un total de
11,727 plticas de educacin para la salud otorgadas
Cuadro 1. Desarrollo de competencia del modelo de atencin obsttrica en el periodo de 2008 a 2011.
COMPETENCIA DEL
MODELO DE ATENCIN
OBSTETRICA
2008 2009 2010 2011
ATENCIN DE PARTO 150 1697 2037 1330
VALORACIN OBSTTRICA 750 856 2456 1050
INDUCTO-CONDUCCIN 45 225 245 477
ATENCIN DEL RECIN NACIDO 12 23 24 14
ANTICONCEPCIN POSEVENTO
OBSTTRICO
58 220 1051 497
EDUCACIN PARA LA SALUD 600 2800 6503 1824
VISITA DOMICILIARIA DURANTE
EL PUERPERIO
7 61 67 26
Fuente: Estadstica del HGC./Registros de productividad de enfermera
Cuadro 2. Atencin del parto por personal de enfermera.
AO
Total de Partos atendidos en
HGC
Partos atendidos por personal
de enfermera
% del total
2008 4065 150 3.6%
2009 6252 1697 27%
2010 5317 2037 38.31%
2011 4555 1330 29.1%
Fuente: Estadstica del HGC./Registros de productividad de enfermera
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a las mujeres durante el puerperio inmediato, sea en la
sala de recuperacin o en hospitalizacin. El contenido
de las mismas abarc la promocin de la lactancia mater-
na exclusiva, cuidados maternos y neonatales durante el
puerperio, as como datos de alarma para acudir inme-
diatamente al hospital. Al inicio de la intervencin fue-
ron 600 plticas que se incrementaron a 2800 en 2009;
6503 en 2010; y una disminucin a 1824 en 2011.
Sobre las visitas domiciliarias durante el puerperio, el to-
tal fue de 160, distribuidas de la siguiente forma: 7 en 2008;
61 en 2009; 67 en 2010 y 26 en 2011. Cabe mencionar
que solo se programaron aquellas pacientes que presenta-
ron alguna complicacin durante el parto y/o puerperio.
Del total de los partos atendidos por profesionales de
enfermera el porcentaje de mujeres sin complicacin re-
presenta 97 % durante el periodo de estudio. (Figura 1)
DISCUSIN
Las variaciones encontradas durante el periodo de estu-
dio dependen, entre otros factores, que en el ao 2008
la unidad contaba con 3 enfermeras especialistas perina-
tales para el desarrollo del modelo, un ao ms tarde se
incorporaron 5 licenciadas en enfermera y obstetricia,
lo que se reej en la productividad de ese ao. En re-
lacin al entorno de respaldo poltico necesario para la
correcta implementacin de una estrategia, es importan-
te comentar, que este se obtuvo de la jefatura estatal de
enfermera, de tal suerte que en la planeacin del recur-
so humano se busc intencionadamente que el personal
que cubriera las reas de toco-ciruga, hospitalizacin y
urgencias de ginecologa fueran enfermeras con forma-
cin obsttrica. El incremento observado en 2010 co-
rrespondi a la alianza estratgica establecida con el
Instituto Politcnico Nacional para desarrollar el servicio
social en las unidades mdicas del Instituto de Salud del
Estado de Mxico (ISEM), incluyendo al HGC. Las pasan-
tes de la Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia
(ESEO) rotaban por los diferentes turnos cubriendo las
reas correspondientes para ejecutar la meta programa-
da: 100 partos al culminar su estancia de servicio social.
Cabe mencionar que la discrepancia entre las cifras de
atencin de parto y atencin del recin nacido se debe
a la participacin activa de pediatras y neonatlogos de
la unidad, adems de los mdicos internos de pregrado,
quienes se encargan de proporcionar cuidados inmedia-
tos y mediatos al recin nacido. En su ausencia y/o en
coordinacin con ellos, es que la enfermera participa en
la reanimacin neonatal, debido a que an se presenta
Figura 1. Porcentaje de partos sin complicaciones atendidos por personal de enfermera.
2008
96.30%
96%
95.50%
96.00%
96.50%
97.00%
97.50%
98.00%
95.00%
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Modelo de atencin de enfermera obsttrica y perinatal
Ramrez-Hernndez C.
resistencia por el personal medico para involucrar al per-
sonal de enfermera en esta actividad.
Por otra parte, la implementacin de un mtodo an-
ticonceptivo posterior al parto forma parte de las estrate-
gias para disminuir la mortalidad materna y mejorar las
oportunidades de vida para las mujeres y sus familias, as
como la de evitar embarazos no deseados. Aun cuando
en este periodo, 1826 mujeres recibieron este servicio,
las cifras continan siendo bajas; sin embargo, es en el
primer nivel de atencin durante el control prenatal don-
de deben realizarse las acciones de consejera orientadas
a la anticoncepcin posterior a un evento obsttrico. En
este sentido, es necesario fortalecer las intervenciones
destinadas a orientar, asesorar y educar a las mujeres
para desarrollar autocuidado de la salud antes, durante
y despus del embarazo. Esta actividad concuerda con
lo establecido por la OMS: los profesionales especiali-
zados en esta rea debern promover el apoyo social,
fungir como consejeros y educadores de las mujeres y
sus familias y a las comunidades donde actan, respecto
al autocuidado reformulando las polticas pblicas rela-
cionadas con la salud de la mujer y sus hijos.
8
Los pro-
fesionales debern ser competentes para realizar tareas
obsttricas esenciales, tales como la asistencia prenatal,
seguimiento y cuidado durante el trabajo de parto, par-
to y puerperio y planicacin familiar.
Pinotti y Fandes arman que el modelo de asistencia
prenatal privilegia el uso excesivo de tecnologas sostica-
das, costosas y en algunas ocasiones peligrosas e incluso
poco ecaces para la mujer a quien se atiende, en com-
paracin de tecnologas sencillas, econmicas, ecaces y
poco riesgosas. Los resultados de este estudio pretenden
sumarse a las evidencias que apuntan hacia la necesidad
de un cambio de paradigma en la atencin obsttrica,
desde el dominante centrado en la gura del mdico y
sus intervenciones a otro caracterizado por una prcti-
ca centrada en la mujer, orientada a la prevencin con
acciones sencillas y de bajo costo, brindando seguridad
y calidad en la atencin.
4 9
Es importante resaltar que
el 97% de las mujeres atendidas durante el periodo de
2008 al 2011 no presentaron complicacin alguna. Para
lograr esto se requiri del desarrollo del modelo obst-
trico: proporcionar atencin de acuerdo a lineamientos
y normas ociales, trabajar en conjunto con el equipo
multidisciplinario con comunicacin efectiva, actualizar y
capacitar al personal de enfermera en la atencin obst-
trica, garantizar la atencin prenatal personalizada con
periodicidad y accesibilidad en la atencin.
Evidentemente hace falta mucho trabajo que hacer
para lo cual se requiere del incremento de profesionales
de enfermera obsttrica y/perinatal, hacindose paten-
te que durante el ao 2011 ocurri un retroceso en
el desarrollo del modelo, debido a la ausencia de 10
recursos humanos (pasantes de licenciatura de enfer-
mera, ESEO).
Conclusiones
Sin lugar a dudas el personal de enfermera con forma-
cin obstetricia es parte del equipo de salud que suma
esfuerzos para lograr el incremento en la salud materna y
perinatal. Si bien, el presente estudio abre la puerta a una
nueva investigacin ms amplia, es una primera aproxi-
macin que destaca la importancia que posee el integrar
a las polticas de salud la intervencin del profesional de
enfermera en el cuidado del embarazo, parto y puerpe-
rio de bajo riesgo, logrando transformar en forma posi-
tiva el paradigma en la atencin obsttrica y perinatal.
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Artculo de Revisin
Semmelweis: Investigacin operativa para
prevenir muertes maternas en el siglo XIX
Semmelweis: Operative research to prevent
maternal deaths in the nineteenth century
Luis Alberto Villanueva-Egan
1
1
Direccin de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).
Folio 212/12 Artculo recibido: 29-11-2012 Artculo reenviado: 03-12-2012 Artculo aceptado:07-12-2012
Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan. Director de Investigacin (CONAMED). Mitla 250, esq. Eje 5 Sur (Euge-
nia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo electrnico: lvillanueva@conamed.gob.mx.
RESUMEN
El trabajo de Ignaz Philipp Semmelweis sobre la ebre puer-
peral en el siglo XIX rene todas las caractersticas de la inves-
tigacin operativa en salud: el mtodo cientco aplicado a la
solucin de los problemas que enfrentan los usuarios de los
sistemas de salud en trminos de calidad, eciencia o efectivi-
dad. Aspectos que no pueden ser ajenos a determinantes de la
salud como el gnero y la marginalidad social.
La investigacin de Semmelweis se aleja de la concepcin
positivista sobre la gnesis del conocimiento cientco, es inves-
tigacin-accin en la que juegan un papel determinante los
elementos del entorno y no solo los del mundo natural. Se
trata de un investigador comprometido con la salud de las mu-
jeres pobres atendidas en la Primera sala del Hospital General
de Viena. Su historia nos demuestra la importancia del dnde,
cundo, quin y para quin se efecta la investigacin.
Es la intencin de esta breve revisin, recuperar del siglo
XIX para los profesionales de la salud de este milenio, una lec-
cin sobre la trascendencia del trabajo socialmente comprome-
tido y como la implementacin y, en consecuencia, el impacto
de las intervenciones en salud dependen en mucho de factores
personales, sociales, polticos y culturales, tales como el recha-
zo al conocimiento nuevo de quienes lo perciben como una
amenaza a su estabilidad.
Palabras clave: Fiebre puerperal, antisepsia, investigacin
operativa, salud reproductiva, mortalidad materna.
ABSTRACT
The work of Ignaz Philipp Semmelweis on milk fever in the ni-
neteenth century reunites all the characteristics of the operati-
ve research on health issues: the scientic method applied to
the solution of the problems that the users deal with regarding
the health system in terms of quality, efciency or effectiveness.
Aspects not foreign to health issues such as gender and social
marginalization.
The research carried out by Semmelweis recedes from the
positivist conception on the genesis of scientic knowledge, in
which in the investigation-action the elements of the environ-
ment and not only the natural world play a determinant role.
He is a scholar engaged to help poor women being treated in
the First Hall of the General Hospital of Vienna. His story shows
us the importance of where, when, who and for who the re-
search is carried out.
It is the intention of this brief review to recover from the
nineteenth century from the health experts in this millennium,
a lesson on the importance of the socially committed work and
Todo estaba bajo sospecha; todo me pareca inexplicable, todo era incierto.
Slo el mayor nmero de muertes era una realidad incuestionable.
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INTRODUCCIN
La investigacin sobre el origen de la ebre puerperal y la intro-
duccin del lavado de manos con una solucin antisptica como
la intervencin preventiva especca, fue realizada por un mdi-
co que naci en Buda (parte de la actual Budapest), imperio aus-
trohngaro, el 1 de julio de 1818: Ignaz Philipp Semmelweis.
1
Aun cuando Semmelweis aport en los cimientos de la an-
tisepsia, en su momento fue vctima de la burla, la exclusin
social, la reclusin y el olvido.
Esta historia tambin pone de maniesto la relevancia del
gnero y la marginalidad social como determinantes importan-
tes del estado de salud, la morbilidad, el acceso a servicios, la
calidad de la atencin y la mortalidad.
1
No existe otro indicador
de salud pblica que muestre en forma ms clara la brecha exis-
tente entre la salud de las mujeres ricas y de las pobres que la
mortalidad materna, por lo que se ha adoptado tambin como
un indicador de desarrollo social y econmico. La mortalidad
materna se concentra en los denominados pases en vas de
desarrollo y en los lugares del mundo desarrollado donde los sis-
temas inadecuados de atencin mdica interactan con las des-
igualdades que limitan el derecho a una maternidad saludable.
1
Las enfermedades de la mujer segn la medicina del siglo XIX
Despus de un largo perodo en el que las mujeres fueron vistas
como humanoides, hombres invertidos o disminuidos, a partir
de los trabajos anatmicos desarrollados durante los siglos XVIII
y XIX se construy la diferencia biolgica entre los sexos. Segn
la medicina victoriana, la mujer era un ser denido y limitado
por sus rganos y funciones sexuales. As, desde esta mirada, las
enfermedades de las mujeres eran provocadas por los mismos
rganos y funciones que las denen, por lo que, el mayor riesgo
para su salud se encontraba en la inhibicin de la menstruacin:
en la amenorrea, el ujo menstrual puede dirigirse al cerebro cau-
sando un trastorno mental y eventualmente un dao irreparable.
El otro factor desencadenante de la enfermedad mental lo repre-
sentaba el deseo sexual, tanto su inhibicin como su libre expre-
sin. En general, las enfermedades de las mujeres se atribuan a
causas ambientales, constitucionales y morales: la oscuridad, la
mala ventilacin, el estudio excesivo o la masturbacin. En el siglo
XIX se reforz la visin del tero conectado al sistema nervioso, de
tal forma que cualquier desorden del aparato genital femenino
provocara reacciones en todo el cuerpo y particularmente en
el equilibrio psicolgico de la mujer. En esta poca, una de las
grandes causas de muerte en las mujeres fue la ebre puerperal.
2
La ebre puerperal entre los siglos XVII y XIX
La ebre puerperal tambin conocida como la peste negra de
las madres fue descrita en 1662, por el mdico y profesor de
la Universidad de Oxford, Thomas Willis.
Durante los siglos XVII y XVIII se registraron mltiples epide-
mias de ebre puerperal en diversas ciudades de Europa. Des-
de los primero brotes, a la ebre puerperal se le relacion con
el establecimiento de hospitales, en los que el hacinamiento y
la insalubridad eran frecuentes. Una embarazada que ingresa-
ba a un hospital se expona a un riesgo de morir mucho mayor
que el que poda esperar en su casa: cuando la enfermedad
apareca despus de un parto en el domicilio, el 35% de las
mujeres moran; en los hospitales la tasa de muertes era mu-
cho mayor, como en Leipzig en donde la mortalidad alcanz
el 90% o en el Hospital Westminster de Londres en el que en
1770 muri el 68% de las mujeres afectadas, lo cual fue atribui-
do al invierno lluvioso. No haba forma de combatirla, se imple-
mentaron diversos remedios, pero solo se vea algn impacto
con medidas de carcter higinico en las salas de atencin y
del personal mdico o con el cierre del hospital, como cuando
en 1830 cerr la Maternit de Port-Royal, la mayor maternidad
pblica de Pars, lo que propici la implementacin de un pro-
grama de partos domiciliarios con comadronas que report
una mortalidad considerablemente menor a la del estableci-
miento hospitalario.
3
La Teora del Contagio y las teoras sobre la ebre puerperal
De la Antigedad existen referencias sobre la creencia en la
propagacin de ebres pestilentes por el contacto con los en-
fermos, sus ropas u objetos, identicando su origen en causas
sobrenaturales.
En la Grecia Clsica, la explicacin sobrenatural de la pro-
duccin de enfermedades fue sustituida por causas naturales,
especialmente provenientes del medio geogrco y la inuen-
cia de cambios meteorolgicos. Hipcrates de Cos (460-370
a.C.) en una de sus obras ms clebres, Sobre los aires, aguas
y lugares, atribuy la aparicin y difusin de las enfermedades
principalmente a los cambios climticos que acontecen entre
las diferentes estaciones del ao, la orientacin de las ciudades
con respecto al sol y los vientos, la dieta, las propiedades de las
aguas, la calidad de la tierra y del aire .
4-6
Por otra parte, en relacin a la ebre puerperal, ya en los
tratados hipocrticos denominados ginecolgicos, se hace
mencin a ella: Cuando despus del parto se inama la matriz,
una ebre ligera se apodera del cuerpo y la vista se oscurece.
La calentura no abandona en ningn momento al vientre, la
enferma tiene sed y sufre dolores en las caderas. El bajo vientre
se hincha mucho y la tripa se suelta. Las heces son de mal as-
pecto y olor. La ebre se intensica ms y se produce desgana
y dolor en el bregma. La boca del estmago no puede tirar
de alimentos lquidos ni slidos y es incapaz de digerir. Si no
se recibe tratamiento inmediato, la mayora mueren y la causa
how the implementation and, as consequence, the impact of
the health interventions, depend on personal, social, political
and cultural factors, such as the rejection to new knowledge
by who perceive this as a threat to stability.
Key words: milk fever, antisepsis, operative research, repro-
ductive health, maternal mortality.
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Semmelweis: Investigacin operativa para prevenir muertes maternas
Villanueva-Egan LA.
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est en el vientre. Los mdicos griegos clsicos sealaban que
la supresin de la libre secrecin de loquios por el canal uterino
provocaba que se estancaran, se pudrieran y se reabsorbieran
por los tejidos y el torrente sanguneo.
7
Siglos despus, durante la Edad Media, prevaleci la con-
cepcin de la enfermedad como castigo divino y la sanacin
como perdn. Durante este largo perodo ocurrieron epidemias
que devastaron a las poblaciones, lo que motiv la aparicin de
prcticas sanitarias como el aislamiento y la cuarentena.
5
Durante el Renacimiento, Girolamo Fracastoro (1478-
1553) public en Venecia el primer trabajo relacionado con
la teora del contagio De contagione et contagiosis morbis et
eorum curatione. En este, lo deni como una infeccin que
pasa de un individuo a otro y es similar en el portador y en
el receptor, y estableci tres formas posibles: 1) Por contac-
to directo; 2) Por fomites (ropas y otras cosas inanimadas que
por s mismas no son corrompibles pero que preservan el ger-
men original del contagio lo que da lugar a su transferencia a
otros) y; 3) A distancia, por inspiracin del aire (por ejemplo,
las ebres pestilentes). Fracastoro especul sobre la existencia
de semillas o grmenes causantes del contagio, la cual recibi
una base objetiva al descubrirse el microscopio en los inicios
del siglo XVII.
4 5
En trminos generales, durante los siglos XVII y XVIII, se
entenda que las enfermedades tenan un origen endgeno
no contagioso o exgeno contagioso. Mientras que, una infec-
cin exgena poda transmitirse por contacto directo o indirec-
to, las teoras no contagionistas asociaban las enfermedades
con desequilibrios humorales, euvios procedentes de la mate-
ria orgnica, putrefaccin de los uidos corporales, predisposi-
ciones siolgicas o afecciones morales. La especicidad de la
enfermedad, como se entiende ahora, no exista.
4
En este perodo, una de las teoras ms aceptadas sobre el
origen de la ebre puerperal tambin conocida como ebre
lctea, fue la teora de la metstasis lctea del mdico y erudi-
to italiano Hieronymus Mercurialis (1530-1606), que postulaba
que por algn proceso obstructivo, la leche, en lugar de uir
hacia las mamas, era desviada de su ruta normal hacia otras
partes del cuerpo en las que se acumulaba y pudra. En el
tero, la metstasis lctea se evidenciaba, con la salida de un
uido amarillento por la vagina.
8
Tambin se crea que el tero aumentado de volumen pre-
sionaba a los intestinos provocando el estancamiento de mate-
ria fecal que se reabsorba por las venas. Si la libre secrecin de
los loquios no purgaba la sangre de tales impurezas, el resulta-
do era la infeccin general llamada ebre puerperal. La falla en
la expulsin de los loquios se deba a un incremento excesivo
en la consistencia y viscosidad de la sangre, un estrechamiento
u obstruccin de los vasos, aire fro en el tero, coger fro en
los pies, beber agua fra, temor, terror, tristeza u otras pasiones
que alejan la circulacin de sangre del tero.
9
Fue en el primer cuarto del siglo XIX, cuando Pierre Fi-
dle Bretonneau (1778-1862), fundador de la doctrina de la
especicidad de la enfermedad, postul en la Academia Real
de Medicina de Francia que la enfermedad especca se
desarrolla bajo la inuencia de un principio contagioso, de un
agente reproductor.
4
Las teoras contagionistas planteaban que la enfermedad
se transmita desde otra enferma con ebre puerperal o del
cadver de una mujer fallecida por esta enfermedad, lo cual
poda ocurrir en forma indirecta, utilizando al aire como veh-
culo o en forma directa, con la participacin activa del mdico,
la enfermera o la partera.
En este orden de ideas, el mdico escocs Alexander Gor-
don, se convenci que la ebre puerperal era contagiosa y
dependa de que las mujeres fueran asistidas al parir por un
mdico, o cuidadas por una enfermera, que anteriormente
hubieran atendido a pacientes afectadas por la enfermedad.
Sus recomendaciones para impedir nuevas epidemias y casos
individuales eran similares a los que se aplicaban para evitar el
contagio por viruela: fumigacin de las habitaciones y camas,
quemar la ropa de dormir y la cama y la higiene escrupulosa
de mdicos y enfermeras expuestos. Sealar como origen de la
enfermedad a la persona que asista el parto, se consider una
acusacin muy seria, lo que provoc la ira de comadronas y m-
dicos que negaban la posibilidad de que ellos pudieran transmi-
tir la enfermedad a sus pacientes, lo que provoc que Gordon
abandonara la prctica de la obstetricia y que sus observaciones
y suposiciones, publicadas en 1795 con el ttulo A Treatise on
the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen (Tratado sobre la
ebre epidmica puerperal de Aberdeen), fueran olvidadas.
9
En los Estados Unidos de Amrica, el mdico Oliver Wen-
dell Holmes (1809-1894), profesor de la Universidad de Har-
vard, al haber conocido el caso de un mdico que muri
una semana despus de haber realizado la autopsia de una
mujer fallecida por ebre puerperal, inici una investigacin
exhaustiva que public en 1843 como The contagiousness
of puerperal fever (La contagiosidad de la ebre puerperal) y
despus en 1855, cuando public el folleto titulado Puerperal
fever as a private pestilence (La ebre puerperal como una
peste privada). Holmes, defensor de la teora del contagio,
argument que la enfermedad se transmita de un paciente
a otro a travs de los mdicos y las enfermeras, y estableci
recomendaciones importantes para reducir la incidencia de
la enfermedad, como el lavado de manos con hipoclorito de
sodio y el cambio de ropa antes y despus de explorar a una
mujer enferma. Adems, conminaba a los mdicos que evita-
ran realizaran autopsias de casos de ebre puerperal cuando
fueran a asistir un parto. Tan pronto se conocieron sus traba-
jos, fue denostado por el reconocido profesor de obstetricia
Charles D. Meigs, quien con sarcasmos instaba a sus alumnos
a no creer en la contagiosidad de la ebre puerperal y a no
envenenar sus manos con hipoclorito de sodio. Unos pocos
aos ms tarde, en Viena, un mdico hngaro vivira en forma
trgica una historia parecida.
10
Semmelweis y la ebre puerperal en el Hospital de Viena
Ignaz Philipp Semmelweis obtuvo su doctorado en 1844,
mismo ao en el que fue habilitado para ejercer la obstetricia
en la ms avanzada institucin mdica acadmica de habla
alemana el Wien Allgemeines Krakenhaus, (Hospital General
de Viena). Se trataba de un establecimiento pblico de 2000
camas, vinculado a la Universidad y en funcionamiento desde
1784. Entre sus diversas salas, albergaba desde 1839 dos clni-
cas de obstetricia, la primera para entrenar a los mdicos y la
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segunda para formar parteras, cada una con 400 camas. Los
servicios estaban dirigidos, principalmente, para atender a las
mujeres pobres que no podan cubrir los costos de la atencin
privada que sola ser domiciliaria. La hospitalizacin sola tener
lugar por pobreza, hijos ilegtimos y, ocasionalmente, por com-
plicaciones obsttricas.
1
En 1846, Semmelweis fue nombrado ayudante del director
de la Primera Clnica Obsttrica, el profesor Johann Klein, quien
lleg a ensear la teora lctea en la Universidad de Viena y
que inmediatamente despus de su nombramiento en 1823,
implement, como parte de la enseanza del moderno mto-
do anatomoclnico, que los estudiantes de medicina realizaran
prcticas de anatoma femenina en cadver, no as las parte-
ras.
9
Poco despus de haberse incorporado, Semmelweis ana-
liz los registros de mortalidad materna del hospital desde su
apertura y se percat de la enorme diferencia en la mortalidad
materna entre las dos salas: entre 1841 y 1846, la primera al-
canz el 13-17%, llegando hasta 20-50% durante los perodos
de epidemia. En contraste, en la sala atendida por parteras, la
mortalidad materna se mantuvo en el 1.5%.
1
De hecho, dar a
luz en las calles era ms seguro que en la primera sala del pres-
tigioso hospital viens. Imaginmonos a Semmelweis cavilando
En el caso de tratarse de inuencias epidmicas por cambios
atmosfricos-csmico-telricos, cmo poda afectar solo a la
primera y respetar a la contigua clnica segunda? Cmo poda
involucrar solo al hospital y respetar a la ciudad de Viena, en
donde tanto la incidencia como la mortalidad eran menores?
Por qu este problema se concentraba en la primera, si las
condiciones de hacinamiento eran mayores en la clnica se-
gunda? Despus de haber refutado varias hiptesis como la
participacin de las inuencias climticas, el hacinamiento en
las habitaciones, la mala aplicacin de frceps, la brusquedad
de los estudiantes de medicina en el examen vaginal, las de-
moras del parto, la ansiedad de las mujeres por la presencia del
sacerdote en la sala y otras tantas, estableci una hiptesis so-
bre la relacin entre la prctica de la autopsias en el hospital y
la incidencia de la ebre puerperal, la cual cobr mayor fuerza
cuando su amigo, el profesor de patologa, Jakob Kolletschka,
muri de pyemia de patolgo en condiciones indistinguibles
de la ebre puerperal despus de cortarse accidentalmente
con un bistur mientras practicaba una autopsia de una mujer
que haba muerto por la enfermedad.
1
Semmelweis demostr
que los estudiantes de medicina al lavarse las manos solo en
forma supercial despus de practicar las autopsias, transporta-
ban las partculas del cadver en descomposicin a las mujeres
que revisaban para la atencin del parto, lo cual explicaba la
diferencia en mortalidad entre las dos clnicas debido a que
en la segunda no trabajaban ni mdicos ni estudiantes, solo
parteras que no realizaban autopsias. Es por ello que, en 1847,
sin la autorizacin del Dr. Klein, oblig a estudiantes y mdicos,
sin excepcin, a lavarse y cepillarse las manos y las uas con
una solucin de hipoclorito de sodio al 4%, el llamado licor
de Labarraque, al salir de la sala de autopsias y antes de ini-
ciar las revisiones en la sala de partos. Posteriormente, a partir
de los resultados obtenidos, se percat que la transmisin de
la enfermedad no solo ocurra por la transmisin de sustan-
cias cadavricas en descomposicin a las pacientes vivas, sino
tambin desde mujeres enfermas a otras, por lo que ampli la
instruccin a lavarse las manos entre un reconocimiento y el
siguiente. La introduccin metdica de este estrategia, pese a
la resistencia de quienes rechazaban la idea de que el mdico
pudiera transmitir enfermedades, redujo la incidencia de ebre
puerperal a menos del 3%.
1
Debido a la reticencia de Semmelweis para escribir, tuvo
que ser el profesor de dermatologa Ferdinand von Hebra,
quien entonces funga como director de la Revista de la So-
ciedad Mdica de Viena, quien publicara sobre los trabajos
de Semmelweis en diciembre de 1847 y abril de 1848. En
noviembre de 1848, uno de sus alumnos, Charles Routh pre-
sent un informe de los resultados obtenidos en Viena en la
Real Sociedad Mdica y Quirrgica y posteriormente por su
profesor de diversos mtodos estadsticos y diagnsticos, Jo-
seph Skoda, en 1849.
1 9
Sin embargo, los principales cirujanos y obstetras europeos
ignoraron o rechazaron su descubrimiento, incluido en un pri-
mer plano el propio Dr. Klein, armando que no era posible
reproducir los resultados del experimento y que las estadsticas
obtenidas eran falsas, por lo que en 1849 no renov el nom-
bramiento temporal de Semmelweis, quien un ao despus
decidi presentar sus propios resultados frente a la Sociedad
de Mdicos de Viena.
Al no poder establecerse como mdico independiente y
condicionado para solo poder dar clase utilizando un maniqu,
Semmelweis abandon Viena y se traslad a Pest, su ciudad
natal en Hungra. En 1851 ocup un puesto sin remuneracin
en la Universidad de Pest, donde volvi a introducir la desin-
feccin con cloro prcticamente desapareciendo la mortalidad
por sepsis puerperal. En 1858 public su primer trabajo en una
revista mdica hngara y la oposicin a su trabajo cobr cada
vez mayor fuerza, incluyendo al gran patlogo viens Rudolph
Virchow. Su nica obra escrita Die atiologie, der begriff un
die prophylaxis des kindbettebers (La etiologa, el concepto y
la prolaxis de la ebre puerperal) se public en 1861 y cons-
ta de dos partes: la primera es un tratado meticuloso sobre
sus observaciones y experimentos con los que edic su teo-
ra sobre la transmisin de la ebre puerperal; la segunda, es
un ataque frontal a sus crticos.9 Humillado, desmoralizado y
desesperado envi cartas a todos los profesores de obstetricia:
Asesinos! Llamo yo a todos los que se oponen a las nor-
mas que he prescrito para evitar la ebre puerperal. Contra
ellos, me levanto como resuelto adversario, tal como debe
uno alzarse contra los partidarios de un crimen! Para m, no
hay otra forma de tratarles que como asesinos. Y todos los
que tengan el corazn en su sitio pensarn como yo! No
es necesario cerrar las salas de maternidad para que cesen
los desastres que deploramos, sino que conviene echar a
los toclogos, ya que son ellos los que se comportan como
autnticas epidemias.
Debido al parecer a su conducta errtica, su esposa lo re-
cluy en el manicomio viens donde muri el 13 de agosto
de 1865, a los cuarenta y siete aos de edad, vctima de las
golpizas a las que fue sometido o de sepsis despus de haberse
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cortado un dedo.
1
El mismo ao de su muerte, el mdico brit-
nico Joseph Lister comenz a vaporizar una solucin de cido
carblico durante las cirugas para matar grmenes.
11
Semmelweis pionero de la investigacin operativa
Con su origen en la industria y en el mundo militar, la investi-
gacin operativa se aplic a los sistemas de salud a partir de la
dcada de los 80 del siglo XX, denida como un proceso que
busca soluciones prcticas y alternativas viables para aprove-
char oportunidades y resolver problemas que afectan la ca-
lidad, eciencia o efectividad de la oferta de servicios, desde
la formulacin de polticas de salud hasta la entrega de los
servicios clnicos propiamente dicha.
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En una investigacin
operativa, el objeto de estudio es ms preciso, ms limitado
y ms concreto que en las ciencias duras; y el objetivo es que
el conocimiento producido sea til para tomar decisiones que
promuevan la salud de las personas y de las comunidades a las
que pertenecen. As, lo que dene a la investigacin operativa
en salud es su carcter integral, sistmico, participativo, multi-
disciplinario y orientado a la resolucin de problemas deriva-
dos de la estructura y procesos de atencin de los servicios de
salud destinados a la comunidad.
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Partiendo de estas consideraciones Es exagerado conside-
rar a Semmelweis como uno de los pioneros de la investigacin
operativa en medicina? A continuacin mencionar algunos
elementos que demuestran que no solo no es exagerada esta
apreciacin, sino que la robustez del abordaje metodolgi-
co desarrollado por Semmelweis se encuentra a la altura de
cualquier otro de los ms grandes proyectos de investigacin
total, por el rigor y la multiplicidad de herramientas utilizadas
y su orientacin a la resolucin de un problema especco en
salud relacionado a un proceso de atencin. Primero, en el
desarrollo de su investigacin, con un enfoque epidemiolgico
fundament sus observaciones en un anlisis estadstico demo-
grco-sanitario de la mortalidad por ebre puerperal, lo que
le permiti determinar la magnitud del problema en la Primera
Clnica en comparacin a la Segunda e incluso a lo que ocurra
en la ciudad en general y en otros escenarios de atencin del
parto como el domicilio o la calle misma. Segundo, abrev en
los principios metodolgicos del naciente razonamiento expe-
rimental, que, en trminos generales, se reere a un proceso
secuencial y ordenado que inicia con una idea de la realidad
observada, que tras una elaboracin racional, se conrma o re-
chaza mediante el experimento, tal como lo expondra Claude
Bernard (1813-1878) al formular el concepto del experimento
analtico en el que, para descartar la inuencia de las circuns-
tancias en las que la prueba se realiza, se van suprimiendo
una a una y observando los resultados, con el n de conocer
la relacin entre los fenmenos orgnicos y las condiciones
que determinan su existencia.
14
El abordaje metodolgico de
Semmelweis corresponde a la forma moderna en la que el epi-
demilogo elabora el diagnstico de una comunidad respecto
a la existencia, naturaleza y distribucin de la salud y la enfer-
medad, informacin que, debidamente analizada e interpreta-
da, le permite determinar los factores de riesgo individuales y
poblacionales a partir de una conceptualizacin multifactorial
de la causalidad, y servir como una base para la toma de de-
cisiones, razn de ser de la investigacin operativa.
15
Tercero,
en su investigacin integr el mtodo anatomo-clnico a travs
del anlisis semiolgico y el estudio directo en cadver de las
lesiones anatmicas asociadas con la ebre puerperal lo que,
debido a su gran capacidad de abstraccin y asociacin, le
permitieron establecer el vnculo entre las muertes ocurridas
a las mujeres y la muerte de Kolletschka, superando la visin
esttica de la enfermedad propia de los anatomoclnicos. Cuar-
to, introdujo una perspectiva etiopatognica, que corrobor
en investigacin en animales conforme a la naciente discipli-
na de la patologa experimental. Quinto, en consonancia con
el proceso de investigacin operativa, una vez identicado el
proceso que intervena para que el factor de riesgo se pro-
dujera (materia cadavrica/ materia ptrida que portan en las
manos quienes realizan autopsias o revisan enfermas de ebre
puerperal y que transmiten a las mujeres sanas al revisarlas) se
deni la solucin (desinfeccin de las manos antes de revisar
a cualquier mujer embarazada o en puerperio) y el resultado
esperado en trminos de indicadores de xito (disminucin de
la morbilidad y mortalidad relacionada a ebre puerperal). La
investigacin operativa maneja los insumos y procesos con el
objeto de mejorar el rendimiento, los resultados y los impac-
tos. De la misma manera que en el proyecto de Semmelweis,
la investigacin operativa compara los procesos modicados
contra las prcticas rutinarias para determinar cul de ellas es
ms efectiva o eciente.
16
Por otra parte y no menos relevante es el hecho que, desde
su origen, esta investigacin hizo explcito su compromiso con
la salud de las mujeres, principalmente aquellas con una mayor
vulnerabilidad social. La investigacin operativa no ambiciona
una falsa neutralidad, es investigacin accin que siempre toma
partido. La participacin en este tipo de investigacin de los con-
tenidos del entorno social, cultural y poltico, no slo no se ocul-
ta sino que se hace explcita y se analizan sus consecuencias.
En este orden de ideas, aun cuando Wendell Holmes y
Semmelweis llegaron en forma independiente a conclusiones
parecidas y fueron vctimas de las ironas y humillaciones de sus
sociedades mdicas, los derroteros de ambos personajes fue-
ron muy distintos. La explicacin puede tener su origen en las
diferencias de personalidad entre el problemtico y beligerante
Semmelweis y el reconocido mdico y poeta Wendell Holmes;
sin embargo, existen elementos del contexto social y poltico
sin los cuales difcilmente podramos entender lo ocurrido a
Semmelweis y a su investigacin. Durante los movimientos re-
volucionarios en Europa de 1848, Semmelweis se manifest
abierta y activamente a favor de la reforma democrtica, lo que
represent un elemento ms para que el grupo mdico, prin-
cipalmente de corte conservador, incluido el propio Dr. Klein,
expresaran con encono su oposicin a quien los responsabili-
zaba de la transmisin de la ebre puerperal.
11
Los elementos del entorno estn presentes en la mirada que
se inquieta frente a una situacin y la seala como un problema.
Desde ah, ya intervienen los intereses, las aspiraciones y la jerar-
qua de valores del investigador. Igualmente, en la formulacin
de una hiptesis, una base subjetiva es tan relevante como los in-
dicios y observaciones cientcas.
11
Lo que movi a Semmelweis
a utilizar las herramientas de la investigacin para identicar las
S42-S47
ISSN 1405-6704
S47
Villanueva-Egan LA.
causas de la enfermedad a n de poder evitarla, fue el agobio de
la incuestionable mortalidad materna: Desde siempre la idea de
la muerte de mis enfermos me result insoportable, sobre todo
cuando esa muerte se desliza entre las dos grandes alegras de
la existencia, la de ser joven y la de dar la vida.
En contraste, para quienes, como el Dr. Klein, considera-
ban un disparate, una osada e irreverencia el sealamiento de
que los mdicos pudieran transmitir la enfermedad, la morta-
lidad por ebre puerperal no representaba un problema, no
provocaba inquietud, no era importante: la respuesta se en-
contraba en el ambiente viciado, en las alteraciones siolgi-
cas o los desrdenes morales en los que incurren las mujeres
pobres. As, lo que se toma por un hecho cientco no slo
depende del mundo natural, sino tambin de dnde, cundo,
quin y para quin se efecta la investigacin.
11
Conclusiones
En pleno auge del paradigma anatomo-clnico, Semmelweis
desarroll, en forma por dems brillante, la caracterizacin del
origen y mecanismo de transmisin de la ebre puerperal. Es
claro que el paradigma dominante le estorbaba, desde este no
podra haber relacionado la muerte de Kolletschka con la ebre
puerperal y si lo hizo fue porque vea la realidad en una forma
distinta, generando un nuevo modelo con un inusitado poder
de cohesin y explicacin que lleva implcitas las acciones ne-
cesarias para su solucin.
11
Pero ms all de anlisis y discusiones, la historia de Sem-
melweis es un ejemplo extraordinario sobre la responsabilidad
social de la ciencia en la generacin de soluciones a los proble-
mas de las personas ms vulnerables e ilustra la interaccin en-
tre salud, gnero y las desigualdades que limitan los derechos
sociales y sanitarios de las mujeres. As mismo, destaca la im-
portancia que tienen los factores personales, sociales, polticos
y culturales en el avance del conocimiento cientco, principal-
mente, cuando las investigaciones afectan los intereses de los
grupos que ostentan poder.
Se ha acuado el trmino Reejo de Semmelweis en re-
ferencia a la tendencia automtica a rechazar el conocimiento
nuevo que contradice las normas establecidas, las creencias o
los paradigmas. Cuando los profesionales de la salud despre-
ciamos el conocimiento cientco disponible al tomar decisio-
nes relacionadas con la prevencin y tratamiento de las compli-
caciones que ocurren durante el embarazo, parto y puerperio,
privilegiando, en favor de criterios de escuela, comentarios de
pasillo o lo que nos dicta nuestra experiencia no reexionada
ni sistematizada, estamos, sin duda, inmersos en el mecanismo
de este riesgoso y muy costoso reejo.
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Telfono (55) 5420-7000
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