Has

Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade

Departamento de Ateno Bsica
Coordenao de Desenvolvimento de Prticas da Ateno Bsica
rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial
Cadernos de Ateno Bsica
Caderno 7
Hipertenso arterial sistmica HAS e Diabetes mellitus DM
PROTOCOLO
Braslia - 2001
2001, Ministrio da Sade
permitida a reproduo total ou parcial desta obra desde que citada a fonte
Tiragem: 40.000 mil exemplares
Edio, informao e distribuio
Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
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Coordenao de Desenvolvimento de Prticas da Ateno Bsica
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Produzido com recursos do Projeto - Desenvolvimento da Ateno Bsica - UNESCO - 914/BRZ/29
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de
Diabetes e Hipertenso Arteiral
Hipertenso arterial sistmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM): protocolo /
Ministrio da Sade, Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Diabetes e
Hipertenso Arterial. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
96 p. il. (Cadernos de ateno Bsica, 7)
ISBN: 85-334-0341-0
1. Hipertenso arterial sistmica - Plano de Reorganizao da Ateno Bsica. 2.
Diabetes mellitus Profissional de Ateno Bsica Capacitao. I. Brasil. Ministrio da
Sade. Secretaria de Polticas de Sade. II. Brasil. Ministrio da Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Desenvolvimento de Prticas da
Ateno Bsica. III. Ttulo
CDU 616.379-008.64
NLM WK 810
DB8
Sumrio
Apresentao.................................................................................................... 5
Prefcio ............................................................................................................ 7
Introduo ........................................................................................................ 9
Epidemiologia...................................................................................................11
Importncia do problema, 11
Conceito e classificao...................................................................................15
Hipertenso arterial sistmica HAS, 15
Diabetes mellitus DM, 16
Avaliao e estratificao da HAS ..................................................................19
Anamnese, 19
Exame fsico, 19
Avaliao laboratorial, 20
Estratificao dos portadores, 21
Avaliao e estratificao do DM....................................................................23
Caractersticas clnicas, 23
Anamnese, 23
Exame fsico, 24
Rastreamento do DM, 25
Diagnstico laboratorial, 26
Tratamentos do DM e da HAS ........................................................................33
Princpios gerais, 33
Tratamento no-medicamentoso ......................................................................35
Terapia nutricional e educao alimentar, 35
Interrupo do tabagismo, 41
Atividade fsica, 42
Educao, 45
Tratamento medicamentoso da HAS...............................................................47
Princpios gerais, 47
Classes de anti-hipertensivos, 48
Urgncia e emergncia em hipertenso arterial, 51
Tratamento medicamentoso do DM................................................................53
Opes de tratamento, 53
Algortimo do tratamento do DM tipo 2, 61
Monitoramento do DM, 63
Tratamento das dislipidemias ..........................................................................65
Complicaes ...................................................................................................67
Complicaes da HAS, 67
Complicaes do DM, 68
Atribuies e competncias da equipe de sade ..............................................77
Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia ..............81
Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares................................83
Preveno primordial, 83
Preveno primria bsica, 83
Preveno primria avanada, 84
Preveno secundria, 84
Anexos ..............................................................................................................85
Bibliografia.......................................................................................................93
Apresentao
s doenas cardiovasculares constituem a
principal causa de morbimortalidade na
populao brasileira. No h uma causa
nica para estas doenas, mas vrios fatores de
risco que aumentam a probabilidade de sua
ocorrncia.
A Hipertenso arterial sistmica e o Diabetes
mellitus representam dois dos principais fatores de
risco, contribuindo decisivamente para o
agravamento deste cenrio em nvel nacional.
A hipertenso afeta de 11 a 20% da populao
adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos
pacientes com acidente vascular enceflico (AVE)
e 40% das vtimas de infarto do miocrdio
apresentam hipertenso associada.
O diabetes atinge a mulher grvida e todas as
faixas etrias, sem qualquer distino de raa, sexo
ou condies scio-econmicas. Na populao
adulta, sua prevalncia de 7,6%.
Estas doenas levam, com freqncia,
invalidez parcial ou total do indivduo, com graves
repercusses para o paciente, sua famlia e a
sociedade.
Quando diagnosticadas precocemente, estas
doenas so bastante sensveis, oferecendo
mltiplas chances de evitar complicaes; quando
no, retardam a progresso das j existentes e as
perdas delas resultantes.
Investir na preveno e decisivo no s para
garantir a qualidade de vida como tambm para
evitar a hospitalizao e os conseqentes gastos,
principalmente quando considera-se o alto grau de
sofisticao tecnolgica da medicina moderna.
Se possvel prevenir e evitar danos sade do
cidado, este o caminho a ser seguido.
Desta forma, o Ministrio da Sade, em
articulao com as sociedades cientficas
(Cardiologia, Diabetes, Hipertenso e Nefrologia),
as federaes nacionais dos portadores, as
secretarias estaduais, atravs do CONASS, e as
secretarias municipais de sade, atravs do
CONASEMS, apresenta o Plano de Reorganizao
da Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes
mellitus.
O propsito do Plano vincular os portadores
desses agravos s unidades de sade, garantindo-
lhes acompanhamento e tratamento sistemtico,
mediante aes de capacitao dos profissionais e
de reorganizao dos servios.
Este caderno um dos instrumentos da
capacitao dos profissionais da ateno bsica.
Teve como base os protocolos, consensos e
manuais elaborados pelas reas tcnicas do
Ministrio da Sade e pelas sociedades cientificas,
alm de outros documentos e trabalhos, incluindo
experincias bem sucedidas nos estados e
municpios.
Esperamos, assim, montar uma verdadeira fora-
tarefa com todos os atores, de forma a intervir no
comportamento destas doenas na populao.
Claudio Duarte da Fonseca
Secretrio de Polticas de Sade
A
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DIABETES MELLITUS -PROTOCOLO
CADERNOS DE ATENO BSICA
5
Prefcio
experincia brasileira com o modelo de
ateno voltado para a Sade da Famlia tem
proporcionado mudanas positivas na
relao entre os profissionais de sade e a
populao, bem como na estruturao dos servios
e no padro de assistncia oferecida pelo sistema
pblico de sade.
Em face da progressiva expanso do processo de
organizao dos servios de ateno bsica nos
municpios, os profissionais de sade necessitam de
programas e contedos que os possibilitem
desempenhar suas atribuies, cada vez mais
prximos das necessidades de sade da
populao.
O Ministrio da Sade vem ampliando sua
parceria com as secretarias estaduais e municipais
de sade para o desenvolvimento de Sade da
Famlia, atravs dos Plos de Capacitao, de modo
a intensificar o processo de qualificao dos
profissionais que compem as equipes.
A publicao da srie Cadernos de Ateno
Bsica Estratgia de Sade da Famlia
representa um complemento a este trabalho
desenvolvido pelos Plos de Capacitao. Seu
objetivo reunir contedos e informaes tcnicas
pertinentes aos protocolos e rotinas de trabalho das
equipes de Sade da Famlia, sob os enfoques
operacional, gerencial e conceitual. A elaborao de
cada contedo conta com a
participao da respectiva rea programtica do
Ministrio da Sade, caracterizando um importante
esforo articulado.
Este stimo nmero da srie Cadernos de
Ateno Bsica aborda a preveno e o tratamento
da Hipertenso arterial sistmica e do Diabetes
mellitus no contexto da ateno integral ao adulto.
Possui tambm a tarefa de indicar, em linhas gerais,
os limites de responsabilidades dos nveis de
ateno no sistema e instrumentalizar tecnicamente
os profissionais integrantes da rea de ateno
bsica.
Heloiza Machado de Souza
Diretora do DAB/SPS/MS
A
7
Introduo
ste documento foi elaborado com a
finalidade de subsidiar tecnicamente os
profissionais da rede de ateno bsica, que
hoje tem como estratgia o Programa Sade da
Famlia PSF, numa perspectiva de reorganizar a
ateno hipertenso arterial sistmica HAS e ao
diabetes mellitus DM.
Sem a pretenso de contemplar todos os
aspectos que as envolvem, este protocolo aborda
suas caractersticas mais relevantes, orientando as
aes desenvolvidas pelas equipes de sade com o
objetivo de otimizar recursos dentro de critrios
cientficos.
A abordagem conjunta neste protocolo justifica-
se pela apresentao dos fatores comuns s duas
patologias, tais como: etiopatogenia, fatores de
risco, cronicidade, necessidade de controle
permanente, entre outros.
Detectar, estabelecer diagnstico, identificar
leses em rgos-alvo e/ou complicaes crnicas e
efetuar tratamento adequado para a HAS e o DM
caracteriza-se como um verdadeiro desafio para o
Sistema nico de Sade, as sociedades cientficas e
as associaes de portadores, pois so situaes que
necessitam de interveno imediata pela alta
prevalncia na populao brasileira e pelo grau de
incapacidade que provocam.
Diante do exposto, faz-se necessria a adio de
esforos de todos os envolvidos com essa grave
situao de sade pblica, buscando a
reorganizao da ateno bsica, tendo como
estratgias principais a preveno dessas doenas,
suas complicaes e a promoo da sade,
objetivando assim uma melhor qualidade de vida.
E
9
Epidemiologia
Importncia do problema
As doenas do corao e dos vasos (infarto
agudo do miocrdio, morte sbita, acidente
vascular enceflico, edema agudo de pulmo e
insuficincia renal) constituem a primeira causa de
morte no Brasil (27,4%), segundo dados do MS
(1998), e desde a dcada de 1960 tm sido mais
comuns que as doenas infecciosas e parasitrias
(tuberculose, diarrias agudas, broncopneumonias,
etc.).
Dentre as doenas cardiovasculares, o acidente
vascular enceflico (AVE) e o infarto agudo do
miocrdio (IAM) so as mais prevalentes.
Na faixa etria de 30 a 69 anos essas doenas
foram responsveis por 65% do total de bitos,
atingindo a populao adulta em plena fase
produtiva.
Haja vista o seu carter crnico e incapacitante,
podendo deixar seqelas para o resto da vida, so
de grande importncia. Dados do Instituto
Nacional de Seguro Social (INSS) demonstram
que 40% das aposentadorias precoces decorrem
das mesmas.
Na faixa etria de 30 a 60 anos, as doenas
cardiovasculares foram responsveis por 14% da
totalidade de internaes, sendo 17,2 % por AVE
ou IAM, resultando em gastos da ordem de 25,7 %
do total.
Em vista do exposto, torna-se urgente
implementar aes bsicas de diagnstico e
controle destas condies atravs dos seus
clssicos fatores de risco, nos diferentes nveis
de atendimento da rede do Sistema nico de
Sade - SUS, especialmente no nvel primrio de
ateno.
A HAS e o DM constituem os principais fatores
de risco populacional para as doenas
cardiovasculares, motivo pelo qual constituem
agravos de sade pblica onde cerca de 60 a 80%
dos casos podem ser tratados na rede bsica.
Em nosso meio, a HAS tem prevalncia
estimada em cerca de 20% da populao adulta
11
(maior ou igual a 20 anos) e forte relao com 80%
dos casos de AVE e 60% dos casos de doena
isqumica do corao. Constituem, sem dvida, o
principal fator de risco para as doenas
cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o
AVE, tem como origem a hipertenso no-
controlada.
Vrios estudos mostram que se reduzirmos a
presso arterial diastlica mdia de uma
populao em cerca de 4 mmHg, em um ano
teremos uma reduo de 35 a 42% de AVE nessa
comunidade.
No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade
precoce, com uma letalidade hospitalar, em 1 ms,
em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50% ficam
com algum grau de comprometimento.
Mundialmente, o nmero de casos novos
(incidncia) varia, de acordo com dados da OMS de
aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano, com
uma mortalidade entre 35 a 200 casos em cada
grupo de 100.000 habitantes.
O DM vem aumentando sua importncia pela
crescente prevalncia. Calcula-se que em 2010
possam existir cerca de 11 milhes de diabticos no
pas, o que representa um aumento de mais de
100% em relao aos atuais 5 milhes de diabticos
no ano 2000. No Brasil, os dados do estudo
multicntrico de diabetes (1987) demonstraram
uma prevalncia de 7,6% na populao de 30 a 69
anos. Estudo recente realizado em Ribeiro
Preto/SP demonstrou uma prevalncia de 12% de
diabetes nessa populao.
Outro importante dado revelado por esse estudo
multicntrico foi o alto grau de desconhecimento da
doena, onde 46,5% dos diagnosticados
desconheciam o fato de ser portadores de diabetes.
Uma anlise do tipo de tratamento dos pacientes
j conhecidos na poca do censo de diabetes (1987)
revelou que cerca de 22,3% no faziam nenhum
tipo de tratamento.
Estudos randomizados, tanto em DM tipo 1
(DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998),
mostraram claramente a reduo das complicaes
crnicas com o bom controle metablico.
Com a manuteno dos nveis normais da
presso arterial, a reduo das complicaes
macrovasculares foi significativa.
12
Justificativas para a
abordagem conjunta da
HAS a DM
A possibilidade de associao das duas doenas
da ordem de 50%, o que requer, na grande
maioria dos casos, o manejo das duas patologias
num mesmo paciente.
A HAS e o DM so doenas que apresentam
vrios aspectos em comum:
Etiopatogenia: identifica-se a presena, em
ambas, de resistncia insulnica, resistncia
vascular perifrica aumentada e disfuno
endotelial;
Fatores de risco, tais como obesidade,
dislipidemia e sedentarismo;
Tratamento no-medicamentoso: as mudanas
propostas nos hbitos de vida so semelhantes
para ambas as situaes;
Cronicidade: doenas incurveis, requerendo
acompanhamento eficaz e permanente;
Complicaes crnicas que podem ser evitadas
quando precocemente identificadas e
adequadamente tratadas;
Geralmente assintomtica na maioria dos casos;
De difcil adeso ao tratamento pela necessidade
de mudana nos hbitos de vida e participao
ativa do indivduo;
Necessidade de controle rigoroso para evitar
complicaes;
Alguns medicamentos so comuns;
Necessidade de acompanhamento por equipe
multidisciplinar;
Facilmente diagnosticadas na populao.
Considerando-se todos esses fatores, prope-se
o seguimento associado dessas patologias na rede
de ateno bsica e justifica-se a realizao de uma
abordagem conjunta.
Objetivos
Instrumentalizar e estimular os profissionais
envolvidos na ateno bsica para que
promovam medidas coletivas de preveno
primria, enfocando os fatores de risco
cardiovascular e DM.
Orientar e sistematizar medidas de preveno,
deteco, controle e vinculao dos hipertensos
e diabticos inseridos na ateno bsica.
Reconhecer as situaes que requerem
atendimento nas redes secundria e/ou terciria.
Reconhecer as complicaes da HAS e do
DM, possibilitando a reabilitao psicolgica,
fsica e social dos portadores dessas
enfermidades.
Clientela
Mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros
profissionais de sade que atuam na rea da ateno
bsica.
13
Conceito e classificao
Hipertenso arterial
sistmica - HAS
Conceito
Visando oferecer maior consistncia aos clnicos
na definio do conceito, foi adotada a classificao
definida no III Consenso Brasileiro de HAS.
Assim, o limite escolhido para definir HAS o
de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando
encontrado em pelo menos duas aferies
realizadas no mesmo momento.
Esta nova orientao da OMS chama a ateno
para o fato de que no se deve apenas valorizar os
nveis de presso arterial, fazendo-se tambm
necessria uma avaliao do risco cardiovascular
global.
A hipertenso arterial , portanto, definida como
uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140
mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou
igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto
fazendo uso de medicao anti-hipertensiva.
Classificao
A tabela a seguir mostra a classificao dos
nveis de presso arterial no adulto acima de 18
anos.
Admite-se como presso arterial ideal, condio
em que o indivduo apresenta o menor risco
cardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80
mmHg.
A presso arterial de um indivduo adulto que
no esteja em uso de medicao anti-hipertensiva e
sem co-morbidades associadas e considerada
normal quando a PAS < 130 mmHg e a PAD <
85 mmHg. Nveis de PAS entre 130 e 139 mmHg e
de PAD entre 85 e 89 mmHg so considerados
limtrofes.
Este grupo, que aparece como o mais prevalente,
deve ser alvo de ateno bsica pre-
15
ventiva. importante salientar que a tabela usada
para classificar o estgio de um indivduo
hipertenso no estratifica o risco do mesmo.
Portanto, um hipertenso classificado no estgio 1,
se tambm for diabtico, pode ser estratificado
como grau de risco muito alto.
Diabetes mellitus - DM
Conceito
O DM uma sndrome de etiologia mltipla,
decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade
de a insulina exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com
distrbios do metabolismo dos carboidratos,
lipdeos e protenas. As conseqncias do DM, a
longo prazo, incluem disfuno e falncia de vrios
rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e
vasos sangneos.
Classificao
A classificao baseia-se na etiologia do DM,
eliminando-se os termos diabetes mellitus
insulino-dependente (IDDM) e "no-insulino-
dependente" (NIDDM), como indicado a seguir.
Classificao etiolgica dos
distrbios glicmicos
DM tipo 1
Resulta primariamente da destruio das clulas
beta pancreticas e tem tendncia cetoacidose.
Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos
diabticos. Inclui casos decorrentes de doena auto-
imune e aqueles nos quais a causa da destruio das
clulas beta no conhecida, dividindo-se em:
imunomediado;
idioptico.
DM tipo 2
Resulta, em geral, de graus variveis de
resistncia insulina e de deficincia relativa de
secreo de insulina. O DM tipo 2 hoje
considerado parte da chamada sndrome
plurimetablica ou de resistncia insulina e
ocorre em 90% dos pacientes diabticos.
Denomina-se resistncia insulina o estado no
qual ocorre menor captao de glicose por tecidos
perifricos (especialmente muscular e heptico),
em resposta ao da insulina. As demais aes
do hormnio esto mantidas ou mesmo
acentuadas. Em resposta a essa resistncia tecidual
h uma elevao compensatria da concentrao
plasmtica de insulina com o objetivo de manter a
glicemia dentro dos valores normais. A
homeostase glicmica atingida s custas de
hiperinsulinemia. As principais caractersticas da
sndrome esto descritas no quadro a seguir e
todas concorrem para a doena vascular
aterosclertica.
16
DM gestacional
a diminuio da tolerncia glicose, de
magnitude varivel, diagnosticada pela primeira
vez na gestao, podendo ou no persistir aps o
parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia
glicose diminuda, detectados na gravidez. O
Estudo Multicntrico Brasileiro de Diabetes
Gestacional EBDG revelou que 7,6% das
mulheres em gestao apresentam intolerncia
glicose ou diabetes.
Outros tipos especficos
Incluem vrias formas de DM, decorrentes de
defeitos genticos associados com outras
doenas ou com o uso de frmacos
diabetognicos.
defeitos genticos da funo da clula beta.
defeitos genticos na ao da insulina.
doenas do pncreas excrino (pancreatite
neoplsica, hemocromatose, fibrose cstica,
etc.).
aqueles induzidos por drogas ou produtos
qumicos (diurticos, corticides, beta-
bloqueadores, contraceptivos, etc.).
17
Avaliao e estratificao da HAS
Anamnese
A anamnese do portador de hipertenso deve ser
orientada para os seguintes pontos:
Hbito de fumar, uso exagerado de lcool,
ingesto excessiva de sal, aumento de peso,
sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de
diabetes, gota, doena renal, doena crdio e
cerebro-vascular;
Utilizao de anticoncepcionais,
corticosterides, antiinflamatrios no-
hormonais, estrgenos, descongestionantes
nasais, anorexgenos (frmulas para
emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina,
cocana, antidepressivo tricclico e inibidores da
monoamino-oxidase;
Sinais ou sintomas sugestivos de leso em
rgos-alvo e/ou causas secundrias de
hipertenso arterial;
Tratamento medicamentoso anteriormente
realizado, seguimento efetuado e reao s
drogas utilizadas;
Histria familiar de hipertenso arterial, doenas
crdio e cerebro-vasculares, morte sbita,
dislipidemia, diabetes e doena renal.
Deve-se estar atento para algumas possibilidades
de causa secundria de hipertenso arterial para
as quais um exame clnico bem conduzido pode ser
decisivo.
Pacientes com relato de hipertenso arterial de
difcil controle e apresentando picos
tensionais graves e freqentes, acompanhados
de rubor facial, cefalia intensa e taquicardia,
devem ser encaminhados unidade de
referncia secundria, para pesquisa de
feocromocitoma
Pacientes nos quais a hipertenso arterial surge
antes dos 30 anos ou de aparecimento sbito
aps os 50 anos, sem histria familiar para
hipertenso arterial, tambm devem ser
encaminhados para unidade de referncia
secundria, para investigao das causas,
principalmente renovasculares
Exame fsico
O exame fsico do portador de HAS deve
avaliar:
Os pulsos carotdeos (inclusive com ausculta) e
o pulso dos 4 membros;
19
A presso arterial - PA em ambos os membros
superiores, com o paciente deitado, sentado e em
p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e de
hipotenso postural);
O peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com
estabelecimento do IMC ndice de Massa
Corporal;
Fcies, que podem sugerir doena renal ou
disfuno glandular (tireide, supra-renal,
hipfise) lembrar o uso de corti-
costerides;
O pescoo, para pesquisa de sopro em
cartidas, turgor de jugulares e aumento da
tireide;
O precrdio, anotando-se o ictus (o que pode
sugerir aumento do ventrculo esquerdo) e
possvel presena de arritmias, 3 ou 4 bulhas e
sopro em foco mitral e/ ou artico;
O abdome, pela palpao (rins policsticos,
hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro
sugestivo de doena renovascular);
O estado neurolgico e do fundo-de-olho;
Ao examinar uma criana ou adolescente com
hipertenso arterial, deve-se sempre verificar os
pulsos nos membros inferiores, que quando no
presentes orientam o diagnstico para
coarctao da aorta.
Avaliao laboratorial
Os objetivos da investigao laboratorial do
portador de hipertenso arterial so:
a) confirmar a elevao da presso arterial;
b) avaliar leses em rgos-alvo (LOA);
c) identificar fatores de risco para doena
cardiovascular e co-morbidades;
d) diagnosticar a etiologia da hipertenso.
Quando possvel, conforme o III Consenso
Brasileiro de HAS, a avaliao mnima do portador
de HAS deve constar dos seguintes exames:
Exame de urina (bioqumica e sedimento);
Creatinina srica;
Potssio srico;
Glicemia srica;
Colesterol total;
Eletrocardiograma de repouso.
20
Estratificao dos
portadores
A deciso relativa abordagem de portadores de
HAS no deve ser baseada apenas nos nveis de
presso arterial, mas tambm na presena de outros
fatores de risco e doenas concomitantes, tais como
diabetes, leso em rgos-alvo, doena renal e
cardiovascular. Deve-se tambm considerar os
aspectos familiares e socioeconmicos.
So definidas quatro categorias de risco
cardiovascular absoluto, mostrando que mesmo os
pacientes classificados nos estgios 1, 2 ou 3
podem pertencer a categorias de maior ou menor
risco na dependncia de co-morbidades ou fatores
de risco associados, conforme citados a seguir:
Grupo de risco baixo
Incluem homens com idade menor de 55 anos e
mulheres com idade abaixo de 65 anos, com
hipertenso de grau I e sem fatores de risco. Entre
indivduos dessa categoria a probabilidade de um
evento cardiovascular grave, nos prximos 10 anos,
menor que 15%.
Grupo de risco mdio
Incluem portadores de HAS grau I ou II, com
um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns
possuem baixos nveis de presso arterial e
mltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem
altos nveis de presso arterial e nenhum ou poucos
fatores de risco. Entre os indivduos desse grupo a
probabilidade de um evento cardiovascular grave,
nos prximos 10 anos, situa-se entre 15 e 20%.
Grupo de risco alto
Incluem portadores de HAS grau I ou II que
possuem trs ou mais fatores de risco e so tambm
portadores de hipertenso grau III, sem fatores de
risco. Nesses, a probabilidade de um evento
cardiovascular, em 10 anos, situa-se entre 20 e 30%.
Grupo de risco muito alto
Incluem portadores de HAS grau III, que
possuem um ou mais fatores de risco, com doena
cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade
de um evento cardiovascular, em 10 anos, estimada
em mais de 30%. Para esse grupo, est indicada a
instituio de imediata e efetiva conduta teraputica.
21
Avaliao e estratificao do DM
Caractersticas clnicas
Diabetes mellitus tipo 1
maior incidncia em crianas, adolescentes e
adultos jovens.
incio abrupto dos sintomas.
pacientes magros.
facilidade para cetose e grandes flutuaes da
glicemia.
pouca influncia hereditria.
deteriorao clnica, se no tratado
imediatamente com insulina.
Diabetes mellitus tipo 2
Obesidade, especialmente de distribuio
abdominal (obesidade "andride ou tipo ma")
diagnosticada quando a razo entre a
circunfrencia da cintura e do quadril (RCQ)
maior que 1 m, para os homens, e maior que
0,80 m, para as mulheres. Esta condio est
presente em 80% dos pacientes no momento do
diagnstico.
Forte componente hereditrio.
Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrer
em qualquer poca. A prevalncia aumenta com
a idade, podendo chegar a 20% na populao
com 65 anos ou mais. Atualmente, tm surgido
casos de DM tipo 2 em crianas e adolescentes,
principalmente em obesas e as que apresentam
caractersticas de resistncia insulnica como a
Acantose nigricans.
Pode no apresentar os sintomas clssicos de
hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia e
emagrecimento).
Evidncias de complicaes crnicas micro e
macrovasculares, ao diagnstico, pelo fato
desses pacientes evolurem 4 a 7 anos antes,
com hiperglicemia no-detectada.
No propenso cetoacidose diabtica, exceto
em situaes especiais de estresse agudo (sepsis,
infarto agudo do miocrdio, etc.).
Anamnese
Questionar sobre:
Sintomas (polidipsia, poliria, polifagia,
emagrecimento), apresentao inicial, evoluo,
estado atual, tempo de diagnstico;
Exames laboratoriais anteriores;
23
Padres de alimentao, estado nutricional,
evoluo do peso corporal;
Tratamento(s) prvio(s) e resultado(s);
Prtica de atividade fsica;
Intercorrncias metablicas anteriores
(cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);
Infeces de ps, pele, dentria e geniturinria;
lceras de extremidades, parestesias, distrbios
visuais;
IAM ou AVE no passado;
Uso de medicaes que alteram a glicemia;
Fatores de risco para aterosclerose (hipertenso,
dislipidemia, tabagismo, histria familiar);
Histria familiar de DM ou outras
endocrinopatias;
Histrico gestacional;
Passado cirrgico.
Exame fsico
Peso e altura - excesso de peso tem forte relao
causal com o aumento da presso arterial e da
resistncia insulnica. Uma das formas de
avaliao do peso atravs do clculo do ndice
de massa corporal (IMC), dividindo o peso em
quilogramas pelo quadrado da altura em metros.
Esse indicador dever estar, na maioria das
pessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m2.
Palpao da tireide.
Circunferncia da cintura e do quadril para
clculo da RCQ Relao Cintura-Quadril,
(RCQ normal: homens, at 1m; mulher, at 0,80
m).
Exame da cavidade oral (gengivite, problemas
odontolgicos, candidase).
Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e
edema de MMII (membros inferiores).
Exame dos ps: leses cutneas (infeces
bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos
e deformidades.
Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos
profundos, sensibilidade trmica, tctil e
vibratria.
Medida da PA, inclusive em ortostatismo.
Exame de fundo-de-olho com pupila dilatada.
24
Rastreamento do DM
Sinais e sintomas
Poliria / nictria.
Polidipsia / boca seca.
Polifagia.
Emagrecimento rpido.
Fraqueza / astenia / letargia.
Prurido vulvar ou balanopostite.
Diminuio brusca da acuidade visual.
Achado de hiperglicemia ou glicosria em
exames de rotina.
Sinais ou sintomas relacionados s complicaes
do DM: proteinria, neuropatia perifrica,
retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena
vascular aterosclertica, impotncia sexual,
paralisia oculomotora, infeces urinrias ou
cutneas de repetio, etc.
Condies de risco do DM tipo 2
Idade > 40 anos.
Histrico familiar (pais, filhos, irmos, etc.).
Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).
Obesidade (particularmente do tipo andride ou
central).
HAS.
Presena de doena vascular aterosclertica
antes dos 50 anos.
Histrico prvio de hiperglicemia e/ou
glicosria.
Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg.
Mulheres com antecedentes de abortos
freqentes, partos prematuros, mortalidade
perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional.
HDL - colesterol = 35 mg/dl.
Triglicerideos = 200 mg/dl.
Uso de medicamentos diabetognicos
(corticides, anticoncepcionais, etc.).
Sedentarismo.
A glicemia capilar pode ser utilizada para
rastreamento de DM, devendo-se confirmar o
diagnstico com glicemia plasmtica.
O rastreamento seletivo recomendado:
a cada trs a cinco anos para indivduos com
idade igual ou superior a 45 anos;
de um a trs anos quando:
h histria de diabetes gestacional,
h evidncias de dois ou mais componentes
da sndrome plurimetablica,
h presena de dois ou mais fatores de risco;
uma vez por ano, ou mais freqentemente, nas
seguintes condies:
glicemia de jejum alterada ou tolerncia
glicose diminuda (mais freqentemente
quando a suspeita de DM tipo 1),
presena de complicaes relacionadas com
o DM.
25
Diabetes gestacional
Na primeira consulta de pr-natal deve-se
realizar uma glicemia de jejum aplicando os
critrios gerais de diagnstico.
O rastreamento do DM gestacional realizado
entre a 24 e 28 semanas de gravidez, podendo ser
em uma ou duas etapas:
Em uma etapa - aplicado diretamente o teste
oral de tolerncia glicose - TOTG, com
ingesto de 75 g de glicose;
Em duas etapas - inicialmente, aplicado um
teste de rastreamento incluindo glicemia de
jejum ou glicemia de uma hora aps ingesto de
50 g de glicose (jejum dispensado). Testes so
considerados positivos quando a glicemia
de jejum for = 85 mg/dl ou a glicemia uma hora
aps 50 g de glicose for = 140 mg/dl. Nos casos
considerados positivos, aplicado o TOTG, com 75
g de glicose.
Diagnstico laboratorial
Glicemia de jejum
Por sua praticidade, a medida da glicose
plasmtica em jejum (8 a 12 horas) o
procedimento bsico empregado para fazer o
diagnstico do DM.
Teste oral de tolerncia glicose
(TOTG)
O teste padronizado de tolerncia glicose
realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0
e 120 minutos aps a ingesto de 75 g de glicose
anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol).
A realizao do teste de sobrecarga de 75 g est
indicada quando:
A glicose plasmtica de jejum for >110 mg/ dl e
< 126 mg/dl;
A glicose plasmtica de jejum for < 110mg/ dl
na presena de dois ou mais fatores de risco para
DM nos indivduos com idade superior a 45
anos.
A hemoglobina glicada e a glicemia atravs de
tiras reagentes no so adequadas para o
diagnstico do DM. As tiras reagentes podem ser
usadas para rastreamento. A hemoglobina glicada
um excelente mtodo laboratorial de avaliao do
controle metablico do paciente diabtico.
26
Alteraes na tolerncia glicose
So definidas as seguintes categorias de
alteraes:
glicemia de jejum alterada o diagnstico
feito quando os valores da glicemia de jejum
situarem-se entre 110 e 125 mg/dl;
tolerncia diminuda glicose diagnosticada
quando os valores da glicemia de jejum forem
inferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora aps a
sobrecarga com 75 g de glicose via oral,
situarem-se entre 140 e 199 mg/dl;
Diabetes mellitus - DM diagnosticada quando
o valor da glicemia de jejum for maior que 126
mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75
g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.
Diagnstico de DM
Este pode ser feito diante das seguintes
situaes:
sintomas clssicos de DM e valores de glicemia
de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl;
sintomas clssicos de DM e valores de glicemia
realizada em qualquer momento do dia iguais ou
superiores a 200 mg/dl;
indivduos assintomticos, porm com nveis de
glicemia de jejum iguais ou superiores a 126
mg/dl, em mais de uma ocasio;
indivduos com valores de glicemia de jejum
menores que 126 mg/dl e, na segunda hora aps
uma sobrecarga com 75 g de glicose via oral,
iguais ou superiores a 200 mg/dl.
Diagnstico de diabetes
gestacional
Os critrios diagnsticos so baseados no
TOTG, com administrao de 75 g de glicose, e
compreendem:
glicemia de jejum = 126 mg/dl e/ou
glicemia, duas horas aps administrao, = 140
mg/dl.
No rastreamento com o teste de 50 g de glicose,
pode-se considerar o diagnstico de DM
gestacional quando o valor de glicose plasmtica
de uma hora estiver acima de 185 mg/dl.
O estgio clnico denominado glicemia de
jejum alterada (glicemia de jejum = 110 mg/dl e
inferior a 126 mg/dl) no foi includo nos critrios
diagnsticos do DM gestacional. No entanto,
recomenda-se que, ao empregar a glicose
plasmtica de jejum como teste de rastreamento na
gravidez, a deteco de uma glicemia compatvel
com esse estgio requer confirmao diagnstica
imediata atravs do TOTG com 75 g.
27
Expresso clnica
do DM no idoso
No idoso, a expresso clnica freqentemente
mais insidiosa, podendo cursar de uma maneira
"atpica":
A poliria e a polidipsia, secundrias
hiperglicemia, podem no surgir at que a
doena esteja bastante avanada:
Com a reduo da taxa de filtrao
glomerular no idoso, h reduo da diurese
osmtica e, conseqentemente, diminuio
das perdas de gua e sal normalmente
associadas hiperglicemia,
Alm disso, o limiar renal para a eliminao
da glicose na urina pode aumentar com o
envelhecimento. Assim, a glicosria pode
no aparecer at que os nveis glicmicos
atinjam nveis superiores a 200 mg/dl;
entretanto h relatos de nveis de at 300 mg/
dl sem poliria,
Por outro lado, pode haver glicosria sem
hiperglicemia, em conseqncia de distrbio
tubular, o que pode ocasionar um diagnstico
equivocado de DM,
Um fato a destacar que se a poliria est
presente no idoso, muitas vezes no
pensada como sendo causada por DM mas,
freqentemente, por hipertrofia prosttica,
cistites e incontinncia urinria, entre outras
causas,
A polidipsia um alarme comum de estado
hiperosmolar nos mais novos. Os idosos, por
outro lado, podem apresentar-se com grave
depleo de espao extracelular,
hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi-
so prvio e sem polidipsia. Uma alterao
relacionada com o centro osmoregulador no
hipotlamo pode ser a responsvel por esta aparente
falta de resposta ao aumento da osmolaridade
srica;
Os pacientes idosos raramente desenvolvem
cetoacidose mas podem, ao invs disto, entrar
em estado de hiperosmolaridade e fazer sua
apresentao inicial com confuso, coma ou
sinais neurolgicos focais;
Os pacientes idosos podem ainda apresentar
queixas inespecficas como: fraqueza, fadiga,
perda da vitalidade ou infeces menos
importantes da pele e tecidos moles, como a
monilase vulvo-vaginal. Como regra, na
presena de prurido vulvar pense em monilase;
na presena de monilase, pense em diabetes.
Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou
neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so
os sintomas iniciais. Nestes casos, o neurologista
quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DM.
28
Parmetros bioqumicos
para o controle metablico
Os parmetros bioqumicos para o controle
glicmico do DM podem ser divididos em:
de curto prazo (glicosria, cetonria e glicemia)
de mdio prazo (albumina glicada e
frutosamina)
de longo prazo (hemoglobina glicada ou
glicohemoglobina).
Glicosria
A avaliao da glicosria atravs de tcnicas
semiquantitativas ou quantitativas permanece como
um mtodo utilizado para a monitorao do
tratamento do DM quando no for possvel a
monitorao com glicemia capilar. Os testes
urinrios realizados pelo menos duas vezes ao dia,
antes de cada aplicao insulnica, ou quatro vezes
ao dia antes das principais refeies, e noite, ao
deitar, podem auxiliar no estabelecimento do
padro de ao insulnica e na avaliao do controle
glicmico. Com o objetivo de melhorar a correlao
entre a glicosria e a glicemia, o paciente deve
esvaziar a bexiga, ingerir gua, aguardar por
aproximadamente 30 minutos, urinar novamente e
ento efetuar a glicosria. Em condies ideais, a
glicosria deve ser negativa, mas considera-se
aceitvel uma glicosria em amostra isolada
inferior a 5 g/l e inaceitvel quando acima desse
valor.
Contudo, existem vrios aspectos que devem ser
considerados quando utilizamos a glicosria para
estimar a glicemia:
A capacidade mxima de reabsoro tubular
renal de glicose corresponde a uma
concentrao plasmtica de aproximadamente
160 mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma
glicemia em torno de 180 mg/dl, a glicosria
deve ser negativa. Em muitos adultos,
particularmente aqueles com diabetes de
durao prolongada, esta capacidade de
reabsorver glicose pode variar substancialmente
de modo que pode existir hiperglicemia
acentuada sem glicosria. Por outro lado, alguns
indivduos, principalmente crianas e mulheres
grvidas, podem apresentar reabsoro tubular
renal muito baixa ou varivel, resultando em
glicosria com euglicemia;
A ingesto de lquido e a densidade urinria
podem alterar os testes;
Uma glicosria negativa no capaz de fazer
distino entre uma hipoglicemia, euglicemia e
uma hiperglicemia leve ou moderada;
A metodologia para os testes de urina
domiciliares envolvem o uso de tiras reagentes
que mudam de cor e so comparadas a uma
colorao padro o que torna-se difcil para os
daltnicos e pacientes com comprometimento
visual;
Algumas drogas (vitamina C e AAS) podem
falsear o resultado da glicosria; e grandes
quantidades de cetona podem diminuir o
aparecimento de cor nas tiras reagentes.
As consideraes acima referidas devem ser de
conhecimento tanto da equipe de sade como dos
pacientes, para que possam interpretar
adequadamente a glicosria e saber as suas
limitaes.
29
Cetonria
A determinao da cetonria constitui parte
importante do controle metablico, especialmente
nos diabticos tratados com insulina.
A cetonria pode ser indicativa de cetoacidose
em evoluo, condio que necessita assistncia
mdica imediata.
A cetonria deve ser pesquisada em:
situaes de doenas agudas e infeces;
quando a glicemia est persistentemente acima
de 300 mg/dl;
durante a gestao;
quando sintomas de cetoacidose (nuseas,
vmitos, dor abdominal) esto presentes.
A cetonria, entretanto, associada a nveis
baixos de glicemia ou glicosrias negativas, indica
a falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a
denominada cetose pura, na ausncia do jejum, de
infeces ou situaes de estresse, associada
hiperglicemia, indica deficincia insulnica no
mnimo, de grau moderado.
Glicemia capilar
Um grande avano no monitoramento do
tratamento nos pacientes diabticos foi a
possibilidade de se avaliar a glicemia do sangue
capilar atravs das tiras reagentes de leitura
comparativa ou ptica.
A automonitorao recomendada para todos os
pacientes em uso de insulina. Pode tambm ser
recomendada para aqueles em uso de sulfonilurias
e todos os que no conseguem atingir as metas
teraputicas.
Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a
automonitorao da glicemia com pelo menos
quatro ou mais testes ao dia (antes de cada refeio
principal e noite, ao deitar).
A freqncia ideal para pacientes do tipo 2 no
est bem definida, mas deve ser suficiente para a
obteno dos objetivos teraputicos. Alguns
recomendam uma avaliao diria, em horrios
diferentes, de modo que todos os perodos e
diferentes situaes sejam avaliados.
Um dos esquemas utilizado o de quatro testes
dirios durante dois ou trs dias na semana. Os
pacientes mais motivados em melhorar
significativamente o seu nvel de controle
metablico monitoram a glicemia vrias vezes ao
dia, regularmente.
Alm desta verificao, deve-se realizar, uma
vez por semana, o teste entre 2 e 3 horas da
madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias
noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar
glicemia, periodicamente, aps 90 minutos das
refeies, para avaliar as excurses ps-prandiais
da mesma.
Considera-se como bom controle glicmico o
fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem
glicemia de jejum:
entre 80 e 120 mg/dl, uma e meia a duas horas
ps-prandiais;
entre 80 e 160 mg/dl;
superior 60 mg/dl, entre duas e trs horas da
madrugada.
Quando as glicemias de jejum situarem-se entre
121 e 140 mg/dl e as ps-prandiais entre 161 e 180
mg/dl, considera-se o controle como aceitvel e
ruim quando as glicemias esto superiores a esses
nveis.
30
Protena srica glicada
A glicao da hemoglobina ocorre de modo
anlogo ao da albumina e de outras protenas
plasmticas.
A extenso da glicao no-enzimtica das
protenas est diretamente relacionada
concentrao da glicose plasmtica e ao perodo em
que a protena ficou exposta a tais condies.
A concentrao das protenas glicadas est
diretamente relacionada com os nveis glicmicos e
com a vida mdia da protena.
As protenas glicadas mais estudadas e
utilizadas clinicamente so a albumina, a
frutosamina e a hemoglobina A.
31
Tratamento do DM e da HAS
Princpios gerais
O tratamento do DM e HAS inclui as seguintes
estratgias: educao, modificaes dos hbitos de
vida e, se necessrio, medicamentos.
O tratamento concomitante de outros fatores de
risco cardiovascular essencial para a reduo da
mortalidade cardiovascular.
O paciente deve ser continuamente estimulado a
adotar hbitos saudveis de vida (manuteno de
peso adequado, prtica regular de atividade fsica,
suspenso do hbito de fumar, baixo consumo de
gorduras e de bebidas alcolicas).
A mudana nos hbitos de vida pode ser obtida
se houver uma estimulao constante em todas as
consultas, ao longo do acompanhamento.
O tratamento dos portadores de HAS e DM deve
ser individualizado, respeitando-se as seguintes
situaes:
idade do paciente;
presena de outras doenas;
capacidade de percepo da hipoglicemia;
estado mental do paciente;
uso de outras medicaes;
dependncia de lcool ou drogas;
cooperao do paciente;
restries financeiras.
Aceita-se, em alguns casos, valores de glicose
plasmtica em jejum at 126 mg/dl e de duas horas
ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de glico-
hemoglobina at um ponto percentual acima do
limite superior do mtodo utilizado. Acima destes
valores sempre necessrio realizar interveno
para melhorar o controle metablico.
33
Tratamento no-medicamentoso
Terapia nutricional e
educao alimentar
Objetivo geral
Auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus
hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle
metablico, do peso corporal, da presso arterial e
do nvel glicmico. O bom controle do DM e da
HAS s obtido com um plano alimentar
adequado.
Objetivos especficos
Incentivar atividades de promoo da sade
atravs de hbitos alimentares saudveis para
prevenir obesidade, HAS e DM.
Aumentar o nvel de conhecimento da
populao sobre a importncia da promoo
sade, de hbitos alimentares adequados, da
manuteno do peso saudvel e da vida ativa.
Promover atitudes e prticas sobre alimentao
adequada e atividade fsica.
Prevenir o excesso de peso.
Manter a glicemia em nveis adequados, atravs
do balanceamento da ingesto de alimentos,
doses de insulina ou antidiabticos orais e
intensidade da atividade fsica.
Manter o perfil lipdico desejado.
Manter os valores pressricos normais.
Prover calorias adequadas para manter o peso,
o crescimento e o desenvolvimento normais, e
boa evoluo da gravidez e lactao.
Auxiliar na preveno e tratamento das
complicaes da HAS e DM, evitando a hipo e
hiperglicemia, atenuando fatores de risco
cardiovascular e orientando pacientes com
leso renal em dieta hipoproteica.
Orientaes gerais
O plano alimentar deve ser personalizado de
acordo com a idade, sexo, estado metablico,
situao biolgica, atividade fsica, doenas
intercorrentes, hbitos socioculturais, situao
econmica e disponibilidade dos alimentos em
sua regio.
Deve-se fracionar as refeies objetivando a
distribuio harmnica dos alimentos, evitando
grandes concentraes de carboidratos em cada
refeio, reduzindo, assim, o risco de hipo e
hiperglicemia. O paciente deve seguir as
seguintes recomendaes:
Para o DM tipo 1 6 refeies ao dia (3
grandes refeies e 3 pequenas refeies);
Para o DM tipo 2 de 4 a 6 refeies ao
dia.
Procurar manter constante, a cada dia, a
quantidade de carboidratos e sua distribuio.
35
Incentivar o consumo de fibras alimentares
(frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereais
integrais), pois alm de melhorarem o trnsito
intestinal retardam o esvaziamento gstrico,
proporcionando maior saciedade e um efeito
positivo no controle dos lipdeos sangneos.
Evitar alimentos ricos em gordura saturada e
colesterol (gorduras de origem animal, carne de
porco, lingia, embutidos em geral, frutos do
mar, midos, vsceras, pele de frango,
dobradinha, gema de ovo, mocot, carne
vermelha com gordura aparente, leite e iogurte
integral no caso de adultos manteiga, creme
de leite, leite de cco, azeite de dend e
chocolate).
Reduzir o consumo dirio de sal para 5 g na
hipertenso controlada e 2 g na hipertenso
grave (1 colher de ch rasa = 1 g de sal).
Moderar o use durante o preparo das refeies,
e evitar o consumo de determinados alimentos
(ver quadro).
Aumentar a ingesto de potssio para prevenir
o aumento da presso arterial e preservar a
circulao cerebral, evitando o AVE (ver
quadro).
Evitar frituras em geral, inclusive com
margarinas ou creme vegetal, processo que
produz oxidao.
Evitar carboidratos simples (acar, mel,
garapa, melado, rapadura e doces em geral),
principalmente para o indivduo diabtico.
Reduzir a ingesto de sal, por ser grande
desencadeador e mantenedor da presso arterial
elevada no mbito individual e coletivo.
36
Recomendaes nutricionais
Obeso (em geral, diabtico tipo 2) Dieta com
moderada restrio calrica, associada com
exerccios fsicos, a fim de, gradativamente, reduzir
o peso. Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandes
obesos j se mostra efetiva no controle glicmico,
mesmo que o peso ideal no tenha sido alcanado.
Peso adequado Dieta com calorias suficientes
para a manuteno do peso.
Baixo peso (em geral, diabtico tipo 1) Dieta
com ingesta calrica ajustada para a recuperao do
peso e do bom estado nutricional.
Crianas e adolescentes Dieta com ajustes
freqentes das recomendaes energticas, a fim de
prover calorias suficientes para o crescimento e
desenvolvimento dentro do esperado, para cada
faixa etria.
Bebidas alcolicas
No recomendvel o uso habitual de bebidas
alcolicas. O consumo moderado (uma a duas
vezes por semana, no limite de um clice de vinho
ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 ml de
usque ou equivalentes) tolerado por pacientes
bem controlados, desde que a bebida seja ingerida
como parte de uma refeio e que as calorias
estejam includas no VET (valor energtico total).
Produtos dietticos (diet e light)
Os produtos dietticos no so necessrios ao
controle do diabetes, mas podem auxiliar no
tratamento, permitindo melhor qualidade de
vida.
Os alimentos dietticos podem ser
recomendados considerando-se o seu contedo
calrico e de nutrientes. Os refrigerantes e
gelatinas dietticas tm valor calrico prximo
de zero.
Alguns produtos dietticos industrializados,
como chocolate, sorvetes, alimentos com glten
(po, macarro biscoitos), no significam que
melhoram o controle glicmico ou contribuem
para a perda de peso.
Os alimentos diet so formulados de forma que
sua composio atenda s necessidades
especficas; portanto, um produto diet, por
exemplo, pode ser isento de sdio, mesmo que
sua composio contenha aucar ou vice-versa.
Os alimentos light so aqueles que em relao
ao produto convencional apresentam uma
reduo de, no mnimo, 25% do VET. Essa
reduo pode ser obtida atravs da excluso de
um ou mais de seus ingredientes. Portanto,
podem ou no conter aucar.
Os produtos diet e/ou light s podero ser
utilizados aps anlise de sua composio. A
conduta mais adequada utilizar apenas os
alimentos com rtulos que especifiquem:
anlise calrica e nutritiva,
descrio dos ingredientes,
tipos de adoantes e quantidades,
validade do produto,
registro no orgo competente,
recomendaes e advertncias.
Obs.: preciso ter cuidado para no
confundir alimentos dietticos ou modificados
com alimentos para diabticos.
37
Obs: os adoantes ou edulcorantes podem ser
utilizados, considerando-se o seu valor calrico.
O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame
K e sucralose praticamente no contribuem no
aporte calrico. J a frutose, o manitol e o xilitol
tm praticamente o mesmo valor calrico do
acar. A Organizao Mundial da Sade
recomenda seu uso dentro de limites seguros, em
termos de quantidade e, do ponto de vista da
qualidade, alternar os diferentes tipos.
Indivduos hipertensos ou com problemas
renais devem estar atentos ao contedo de sdio
dos adoantes.
38
Itens a ser considerados
Na educao alimentar, alguns itens devem ser
considerados em todas as atividades de informao,
educao e comunicao:
Esclarecer que a alimentao e nutrio
adequadas so direitos humanos universais;
Promover o peso saudvel atravs de mensagens
positivas;
Promover a substituio do consumo de
alimentos pouco saudveis para alimentos
saudveis;
No discriminar alimentos, mas propor a
reduo do consumo dos menos adequados;
Evitar a personificao do obeso, j
discriminado socialmente;
Esclarecer que alimentao saudvel no
alimentao cara;
Garantir a sustentabilidade das atividades de
informao, educao e comunicao;
No reforar padres estticos.
39
No quadro abaixo, apresentamos um guia
alimentar para orientao de adultos diabticos e
hipertensos, considerando o nmero de pores de
acordo com seu estado nutricional.
Entre outros fatores, a quantidade exata de
pores, individualizadas, vai depender da idade,
atividade, sexo e estado metablico, que devem ser
analisados e avaliados pelo profissional nutricionista.
40
Orientao para
crianas e adolescentes
Tem-se demonstrado que para crianas e
adolescentes diabticos a orientao alimentar
adequada, ajustada ao medicamento e a
atividade fsica, proporciona melhor controle
da glicemia.
Consumo de nutrientes
A avaliao das necessidades energticas e
nutricionais da criana e do adolescente diabtico
devem ser revistas com maior freqncia, a fim de
no comprometer o desenvolvimento pndero-
estatural, evitando o catabolismo metablico.
O aporte de carboidratos deve ser igual ao dos
jovens no-diabticos.
As necessidades proticas variam de acordo com
a fase de crescimento da criana e do adolescente,
onde, do total de protenas consumidas, um tero
dever constituir-se de protenas de alto valor
biolgico.
Da mesma forma que para o adulto, a criana e o
jovem devem evitar o consumo excessivo de
gorduras, lembrando que o cido linoleico (cido
graxo essencial) fundamental para o
desenvolvimento do sistema nervoso central e,
portanto, deve estar presente na alimentao em
quantidades suficientes, atravs de alimentos que
so fontes de gorduras como os leos vegetais e a
gordura presente no leite integral.
As recomendaes para micronutrientes e fibras
so iguais s do no-diabtico, lembrando
que deve haver bom aporte de clcio, fsforo,
ferro e zinco para atender as demandas do
crescimento.
Interrupo do tabagismo
O hbito de fumar o principal fator de risco
para doenas do corao e dos vasos, bem como
para o cncer e leses pulmonares irreversveis,
como enfisema e bronquite crnica. Tal hbito deve
ser abolido, porm isto no fcil, pela
dependncia da nicotina, hoje considerada uma
droga que provoca vcio igual ao da cocana e
herona.
Considerando tal fato, a educao para crianas
e adolescentes fundamental, evitando que venham
a se tornar viciados.
Recomendaes
Marque uma data para o abandono, idealmente
dentro de duas semanas.
Beber lcool est fortemente associado com
recadas.
A presena de outros fumantes em casa dificulta
o abandono.
Avise amigos, familiares e colegas de trabalho, e
pea apoio.
Retire os cigarros de casa, carro e trabalho e
evite fumar nesses locais.
Reflita sobre o que deu errado em outras
tentativas de abandono.
41
Preveja as dificuldades, em especial a sndrome
de abstinncia.
Abstinncia total e essencial: no d nem
mesmo uma tragada.
Atividade fsica
Ao prescrever atividades fsicas, considerar
que:
Devem ser regulares, pois seus benefcios
possuem ao mxima de apenas 24 a 48 horas;
Devem ser exerccios aerbicos (caminhar,
nadar, andar de bicicleta, etc.), pois os
exerccios isomtricos no so
recomendados;
A durao mdia deve ser de 45 a 60
minutos; no mnimo trs vezes por semana.
Hoje, considera-se que as atividades fsicas
podem ser realizadas diariamente por 30
minutos, podendo ser fracionada em perodos
(por exemplo, de 10 minutos, trs vezes ao
dia). Na atividade fsica intensa so
necessrios 15 minutos de aquecimento, 30
minutos de exerccio e de 10 a 15 minutos de
relaxamento;
A idade, a aptido fsica e as preferncias de
cada paciente so importantes;
Os pacientes com idade superior a 35 anos, ou
os indivduos com histria prvia de cardiopatia,
devem ser submetidos a um teste ergomtrico
prvio;
Os exerccios devem ser realizados com roupas
e calados adequados;
Deve-se ingerir lquidos em quantidade
suficiente antes, durante e aps o exerccio, para
evitar a desidratao;
42
A intensidade do exerccio deve ser entre 50
e 70% da freqncia cardaca reserva;
Freqncia cardaca de exerccio = (FC mxima - FC basal)
X (% intensidade) = FC basal
FC mxima = 220 - idade em anos
Todo paciente portador de DM deve trazer
consigo uma identificao e ser orientado
para ter acesso imediato a uma fonte de
carboidratos rapidamente absorvvel
(tabletes de glicose, refrigerantes no-
dietticos, sucos com aucar, etc.) para uso
em caso de hipoglicemia.
O exerccio no deve ser do tipo
competitivo se o paciente for portador de
obesidade, osteoporose acentuada ou
artropatia. Caminhar e prefervel a nadar se a
preveno da osteoporose tambm for um
objetivo, haja vista que a caminhada tambm
um exerccio de levantamento de peso.
Caminhar numa caixa d'gua profunda pode
ser benfico se uma artropatia ou osteoporose
estiver causando dores nas cos tas, nos
membros inferiores ou joelhos.
A recomendao da American Hearth
Association de que a pessoa empreenda
exerccios aerbicos, nos quais a taxa cardaca
atinja 70% do mximo em 20-30 minutos
(taxa cardaca mxima: 220 - idade) por 3 a 4
vezes na semana, pode ser aplicada aos
diabticos em geral. No idoso, esta
freqncia deve ser diria.
Este nvel de exerccio deve ser empreendido
somente aps uma avaliao cardiovas-
cular, e o regime deve ser ajustado presena
de frmacos betabloqueadores ou outros
agentes que possam afetar a freqncia do
pulso.
Efeitos
Hipertenso - reduz os nveis prescritos de
repouso e pode reduzir a dose de
medicamentos necessrios.
Dislipidemia - diminui os nveis sricos de
triglicrides e aumenta os nveis sricos de
HDL colesterol.
Obesidade - auxilia no controle do peso e
reduz principalmente a gordura corporal.
Est resse - reduz ans i edade, fadiga e
depresso.
Di abetes:
previne ou retarda o surgimento do
diabetes tipo 2,
reduz a resistncia insulnica, podendo
diminuir a necessidade de
medicamentos,
diminui o risco cardiovascular.
43
Para os portadores de diabetes
tipo 1
Nesses pacientes, um programa de atividades
fsicas pode no levar a grandes resultados no
controle metablico. Entretanto, os mesmos devem
ser encorajados a faz-lo devido ao grande benefcio
cardiovascular, bem-estar psicolgico, interao
social e lazer.
Devem ser vigiados nesses pacientes:
hipoglicemia, hiperglicemia, cetose, isquemia
coronariana, arritmia, piora de uma retinopatia
proliferativa e leses nos membros inferiores.
Deve-se evitar a aplicao de insulina nos locais
ou membros mais solicitados durante essas
atividades. Uma reduo de 1 a 20% da dose de
insulina pode ser necessria nos dias de exerccios,
os quais no devem ser realizados em horrios
prximos do pico de ao da insulina. Para evitar
hipoglicemia, os pacientes devem receber uma
suplementao de carboidratos antes ou durante a
realizao de exerccios prolongados.
Para os portadores de diabetes
tipo 2
Nesses pacientes, deve ser feita prvia avaliao
da hipertenso arterial, do grau de retinopatia,
nefropatia, neuropatia e, particularmente, de doena
isqumica cardaca silenciosa.
Exerccios ps-alimentao podem reduzir a
hiperglicemia ps-prandial. provvel que
exerccios realizados aps as 16 horas possam
reduzir a produo heptica de glicose e diminuir a
glicemia de jejum.
Quando a durao do exerccio for superior a
uma hora, faz-se necessria suplementao ali-
44
mentar durante o mesmo, especialmente nos
pacientes em uso de insulina.
Os pacientes que utilizam apenas dieta para o
tratamento no requerem suplementao alimentar,
pois no correm o risco de hipoglicemia.
Contra-indicaes
Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia ou
cetonria positiva. Adiar os exerccios at que
os valores estejam < 250 mg/dl.
Incapacidade de detectar hipoglicemia.
Coronariopatia clnica.
Neuropatia grave em atividade.
Retinopatia proliferativa no-tratada.
Leses abertas (lceras) nos ps.
Cuidados
Em pacientes com retinopatia proliferativa no-
tratada ou tratada recentemente, evitar
exerccios que aumentem a presso intra-
abdominal, manobras de Valsalva ou similar
(levantamento de peso) e movimentos rpidos
com a cabea.
Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lanche
extra. O valor calrico desta alimentao
depender da intensidade e durao do exerccio
e da resposta individual.
Em pacientes com neuropatia ou insuficincia
arterial perifrica, evite corrida. De preferncia a
nadar, andar de bicicleta ou caminhar usando
calados apropriados e confortveis.
Em pacientes com hipertenso arterial, evitar
levantamento de peso ou manobras de Valsava.
Escolher exerccios que envolvam os membros
inferiores.
Educao
Conceito
A educao uma parte essencial do tratamento.
Constitui um direito e dever do paciente e tambm
um dever dos responsveis pela promoo da
sade.
A ao educativa deve abranger os seguintes pontos:
Informar sobre as conseqncias do DM e HAS
no tratados ou mal controlados;
Reforar a importncia da alimentao como
parte do tratamento;
Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e
alternativas populares de tratamento;
Desfazer temores, inseguranas e ansiedade do
paciente;
Enfatizar os benefcios da atividade fsica;
Orientar sobre hbitos saudveis de vida;
Ressaltar os benefcios da automonitorao,
insistindo no ensino de tcnicas adequadas e
possveis;
Ensinar como o paciente e sua famlia podem
prever, detectar e tratar as emergncias;
Ensinar claramente como detectar os sintomas e
sinais de complicaes crnicas, em particular nos
ps;
45
Ressaltar a importncia dos fatores de riscos
cardiovasculares;
Incentivar o paciente a se tornar mais auto-
suficiente no seu controle.
Avaliao
O processo de educao necessita de
avaliao constante. num mecanismo de
retroalimentao.
Deve-se levar em conta os resultados obtidos
pelos pacientes, os instrumentos utilizados e o
desempenho da equipe envolvida.
A avaliao utiliza parmetros ligados a
aderncia, ao controle metablico, a complicaes
agudas e crnicas, alm da anlise da adaptao
psicossocial e de mudanas de hbitos.
A educao para o DM e a HAS deve ser
associada a assistncia ao paciente, de modo a
prover todos os recursos necessrios para o
tratamento adequado.
46
Tratamento medicamentoso da HAS
Princpios gerais
Com base na estratificao do risco individual
associada no somente aos nveis pressricos mas
tambm aos fatores de risco e s co-morbidades,
pode-se decidir pelo uso de medicamentos.

Quando da opo pelo uso de drogas anti-
hipertensivas algumas noes bsicas devem ser
lembradas:
Iniciar sempre com doses menores do que as
preconizadas;
Evitar os efeitos colaterais, associando nova
droga antes da dose mxima estabelecida,
favorecendo associaes de baixas doses;
Estimular a medida da PA no domiclio,
sempre que possvel;
Lembrar que determinadas drogas anti-
hipertensivas demoram de 4 a 6 semanas para
atingir seu efeito mximo, devendo-se evitar
modificaes do esquema teraputico antes do
trmino desse perodo;
O paciente deve ser orientado quanto ao uso do
medicamento, horrio mais conveniente,
relao com alimentos, sono, diurese e
mecanismos de ao;
Antes de aumentar ou modificar a dosagem
de um anti-hipertensivo, monitorar a adeso
que significa o paciente estar com a
presso controlada e aderente as
recomendaes de mudanas nos hbitos de
vida. A principal causa de hipertenso
arterial resistente a descontinuidade da
prescrio estabelecida.
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DIABETES MELLITUS - PROTOCOLO
47
Classes de anti-hipertensivos
Esto disponveis seis classes de anti-
hipertensivos: os diurticos, os inibidores
adrenrgicos (os de ao central, os alfa-1
bloqueadores e os betabloqueadores), os
vasodilatadores diretos, os inibidores da enzima
conversora da angiotensina (ECA), os antagonistas
dos canais de clcio e os antagonistas do receptor
da angiotensina II.
A cada dia surgem novas classes, porm vale
ressaltar que estudos para a reduo da morbi-
mortalidade somente foram demonstrados com o
uso de diurticos e betabloqueadores. Mais
recentemente, verificou-se os mesmos resultados
com o uso de nitrendipina (antagonista dos canais
de clcio) em idosos.
Este caderno detalhar apenas as drogas
padronizadas pelo Ministrio da Sade, por razoes
cientficas e de custo-eficcia no mbito
populacional.
A padronizao recomendada inclui como de
primeira escolha a hidroclorotiazida (diurtico)
e/ou propranolol (betabloqueador), seguido do
captopril (IECA), especialmente para os
diabticos, a alfametildopa para as gestantes e o
minoxidil (vasodilatador de ao direta) para os
casos graves.
Diurticos
So as drogas mais usadas no tratamento da
HAS em todo o mundo, h mais de trinta anos. Tm
papel vital no controle dessa condio, seja isolado
ou em associao com outras drogas.
Essas drogas so, ainda, as mais extensivamente
estudadas e tm demonstrado reduo de morte e
complicaes cardiovasculares.
Mecanismo de ao - o local de ao dessas
drogas o nefron (unidade morfofuncional do
rim). O mecanismo exato pelo qual os diurticos
baixam a presso ainda no est devidamente
esclarecido. Inicialmente, produzem leve
depleo de sdio. Com a continuao da terapia
ocorre, tambm, diminuio da resistncia
vascular perifrica.
Efeitos adversos - podem depletar potssio com
doses moderadas ou elevadas. Cuidados especiais
devem ser tomados com os idosos, em vista da
hipotenso postural.
Tipo de diurtico
Hidroclorotiazida (HCT) - o diurtico
padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado,
na maioria das vezes, como droga inicial,
permitindo uma ao anti-hipertensiva lenta,
com reaes compensatrias reflexas menos
intensas.
A preveno dos efeitos colaterais da HCT
como dislipidemias, intolerncia glicose,
hipopotassemia, impotncia sexual e hiperuricemia
alcanada com doses cada vez menores, e
vigilncia dessas alteraes. No se deve
ultrapassar a dose de 50 mg/dia.
Estudos recentes tm mostrado diminuio da
excreo urinria de clcio. Este efeito tem sido
associado a baixa incidncia de fraturas em
pacientes idosos.
48
Pacientes com insuficincia cardaca e
insuficincia renal crnica (creatinina = que 1,5
mg/dl) devero usar a furosemida, ao invs da
hidroclorotiazida.
Em diabticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25
mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-
se, ainda, monitorar o potssio e a glicose
sanginea.
Inibidores simpticos
O crebro exerce grande controle sobre a
circulao. Portanto, atuar farmacologicamente
nesta rea imprescindvel para diminuir a presso
arterial nos hipertensos clonidina e alfametildopa
so as drogas preferenciais.
Mecanismo de ao - estas drogas deprimem o
tnus simptico do sistema nervoso central.
Tipo de inibidor simptico
Alfametildopa - a droga ideal para tratamento
da grvida hipertensa, pois mostrou-se mais efetiva
na reduo da presso arterial dessas pacientes,
alm de no provocar mal-formao fetal.
Os efeitos colaterais, como hipotenso postural e
disfuno sexual, sintomas freqentes no paciente
com neuropatia autonmica diabtica, limitam o
seu uso nesta populao.
Betabloqueadores
So drogas que antagonizam as respostas s
catecolaminas, mediadas pelos receptores beta.
So teis em uma srie de condies, tais como:
arritmias cardacas, prolapso da valva mitral,
infarto do miocrdio, angina do peito e hipertenso
portal esquistossomtica.
Mecanismo de ao ainda no est bem
esclarecido como estas drogas produzem reduo
da presso arterial. Diminuio da freqncia e do
dbito cardaco so os resultados encontrados aps
a administrao das mesmas. No seu uso constante,
a diminuio da presso arterial se correlaciona
melhor com alteraes na resistncia vascular
perifrica que com variaes na freqncia cardaca
ou alteraes no dbito cardaco induzidas por estas
drogas.
Tipo de betabloqueador
Propranolol (PP) - foi o primeiro
betabloqueador sintetizado e ainda o mais usado.
Efeitos adversos - contra-indicado em atpicos
ou asmticos pelo desencadeamento ou
agravamento do broncoespasmo, podendo levar a
insuficincia respiratria aguda. Tambm contra-
indicado em bloqueios cardacos e insuficincia
vascular perifrica.
Apesar da possvel deteriorizao do controle
glicmico e do perfil lipdico, o UKPDS
demonstrou que o atenolol reduziu o risco de
doena macro e microvascular no paciente
diabtico. Importante lembrar que, no paciente
diabtico, alm das suas clssicas contra-
indicaes, como a insuficincia arterial perifrica,
os betabloqueadores podem mascarar e prolongar
os sintomas de hipoglicemia.
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DIABETES MELLITUS - PROTOCOLO
49
Vasodilatadores diretos
So drogas que tm efeito relaxador direto no
msculo liso vascular, sem intermediao de
receptores celulares.
Mecanismo de ao - leva vasodilatao da
arterola pr-capilar e conseqente queda da
resistncia vascular perifrica. Isto pode, por
mecanismo de compensao, levar ao aumento da
reteno de sdio e gua. Esta uma das razes
porque essas drogas s devem ser usadas em
associao prvia com betabloqueadores e
diurticos em hipertenso grave e resistente.
Tipo de vasodilatador direto
Minoxidil - deve ser usada como quarta droga
em HAS grave.
Inibidores da enzima conversora
da angiotensina (IECA)
Essas drogas representam grande avano no
tratamento da HAS.
Mecanismo de ao - esses compostos inibem a
formao de angiotensina I, bloqueando o sistema
renina angiotensina-aldosterona.
A angiotensina II um dos maiores
vasoconstrictores conhecidos e se origina a partir
do angiotensinognio vindo da renina. As
angiotensinas so produtos de uma srie de reaes
proteolticas iniciadas com a clivagem do
angiotensinognio. Para a formao da angiotensina
II, vindo da angiotensina I, faz-se necessria a pre
sena da enzima conversora (ECA). Essas drogas
bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em
AII (convertase). Possuem perfil hemodinmico e
metablico favorvel e podem ser usadas em
associao a outras drogas.
Do ponto de vista teraputico, os inibidores da
enzima de converso da angiotensina (ECA), alm
da reduo da presso arterial sistmica, reduzem a
presso intraglomerular, que tem como
conseqncia proteo renal especfica.
Vale ressaltar que so drogas contra-indicadas
na gestao ou em mulheres com risco de
engravidar, pela possibilidade de malformao
fetal.
Tipo de IECA
Captopril - foi o primeiro inibidor da converso
da angiotensina. Tem indicao formal para os
hipertensos portadores de diabetes, haja vista
provocar queda da hipertenso glomerular, to
danosa para a funo renal, e evitar perda de
albumina pela urina (albuminria).
Apresenta a vantagem de no prejudicar a
sensibilidade insulina e o perfil lipdico do
plasma, e associa-se reduo da HVE. Na
neuropatia autonmica do diabetes, a
possibilidade de hipoaldosteronismo
hiporreninmico com elevao de potssio pode
limitar o uso de IECA.
Cuidados devem ser tomados em relao aos
pacientes com estenose de artria renal, pela
possibilidade de hipoperfuso e, conseqentemente,
queda da funo de filtrao renal. Dosagem de
potssio e de creatinina auxiliam na avaliao da
funo renal.
50
Urgncia e emergncia em
hipertenso arterial
Crise hipertensiva
Os pacientes portadores de alteraes
pressricas importantes acompanhadas de
sintomatologia como cefalia, alteraes visuais
recentes, dor no peito, dispnia e obnubilao
devem ser encaminhados para os servios de
urgncia e emergncia. importante diferenciar
dessas situaes os quadros de alteraes
pressricas que ocorrem em situaes de estresse
emocional e que, s vezes, podem ser contornados
com o simples use de um benzodiazepnico.
Tambm no constituem urgncias hipertensivas a
elevao da presso arterial desacompanhada de
sintomas. Um simples ajuste teraputico poder,
nesses casos, promover o adequado controle da
presso arterial, mesmo que para tal fi-
nalidade se faam necessrios alguns dias de
observao.
interessante lembrar o aumento pressrico que
surge como conseqncia da interrupo sbita do
tratamento, especialmente em usurios de clonidina
e betabloqueadores.
Classificao da crise
Urgncia hipertensiva
Aumento sbito da presso arterial no-
associada a quadros clnicos agudos como
obnubilao, vmitos, dispnia e que assim no
apresentam risco imediato de vida ou dano em
orgo-alvo. Nessa situao, a presso arterial pode
ser controlada em 24 horas e a medicao de
escolha deve ser os inibidores da enzima
conversora da angiotensina (captopril), numa
dosagem de 25 ou 50 mg, acompanhada de um
51
diurtico de ala (furosemida). O uso da nifedipina
sublingual, muito difundido em passado recente,
est no momento proscrito. A razo principal para o
abandono desse tipo de teraputica centra-se na
lgica de que no necessitamos reduzir a presso
num perodo de tempo muito curto, mas sim dentro
das 24 horas.
Emergncia hipertensiva
Aumento sbito da presso arterial,
acompanhado de sinais e sintomas indicativos de
dano importante em rgos-alvo e risco de vida. Os
exemplos mais comuns dessas situaes so
presena de edema agudo pulmonar, infarto agudo
do miocrdio, aneurisma dissecante da aorta,
acidente vascular enceflico e encefalopatia
hipertensiva. Nessas situaes, indica-se sempre a
hospitalizao e, se possvel, o tratamento inicial
preconizado para os diversos tipos de emergncias
cardiolgicas.
Cuidados especiais devem ser adotados com os
quadros de AVE, quando a diminuio sbita da
presso arterial pode tornar-se extremamente
danosa para o paciente.
52
Tratamento medicamentoso do DM
Vrios fatores so importantes na escolha da
teraputica para o DM tipo 2:
gravidade da doena;
condio geral do paciente (presena ou no de
outras doenas);
capacidade de autocuidado;
motivao;
idade.
Opes de tratamento
Existem dois tipos de tratamento
medicamentoso do DM: os antidiabticos orais e as
insulinas.
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais devem ser empregados,
no DM tipo 2, quando no se tiver atingido os
nveis glicmicos desejveis aps o use das
medidas dietticas e do exerccio.
A natureza progressiva do DM, caracterizada
pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do
tempo, provoca a necessidade de aumento da dose
dos medicamentos e acrscimo de outros no
transcorrer da doena.
A combinao de agentes com diferentes
mecanismos de ao e comprovadamente til.
Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar
da terapia insulnica logo aps o diagnstico;
outros, ao longo do tratamento.
Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser
classificados, de acordo com seu mecanismo de
ao, em:
Agentes que retardam a absoro ps-prandial
de glicose (ex: inibidores de alfaglicosidase);
Agentes que aumentam a secreo de insulina
(ex: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida);
Agentes que reduzem a resistncia insulnica
(ex: metformina e tiazolidinedionas).
Sulfonilurias
Esses agentes tm sido utilizados h mais de 40
anos no tratamento da hiperglicemia do DM tipo 2.
A clorpropamida foi um dos primeiros frmacos
desenvolvidos nessa classe de medicamentos
conhecida como sulfoniluria de "primeira
gerao". Subseqentemente, outros agentes mais
potentes, tais como a glibenclamida, glipizida e
glicazida, foram sintetizados e so denominados
agentes de "segunda gerao" e mais
recentemente, a glimepirida.
53
Mecanismo de ao e efeitos
Estimulam agudamente a clula beta a secretar
insulina, sendo portanto ineficazes em pacientes
com reduo importante na funo destas clulas.
Algumas aes extrapancreticas foram descritas,
embora no consideradas de grande importncia na
melhoria da hiperglicemia.
Aps alguns meses de terapia, os nveis de
insulina retornam aos valores pr-tratamento,
enquanto os nveis glicmicos permanecem mais
baixos.
Em pacientes com nveis de glicose plasmtica
acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plasmtica
cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemoglobina de
1,5 a 2,0 pontos percentuais.
Indicaes
Devem ser administradas no DM tipo 2 no-
obeso ou com sobrepeso, quando no se obteve
controle adequado aps 2 a 3 meses de dieta ou em
pacientes que apresentem no diagnstico glicemias
superiores a 270 mg/dl, sem sinais de
descompensao. Iniciar a terapia com a menor
dose possvel e aumentar a dose a cada 4 a 7 dias,
se necessrio.
No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas
em associao com a metformina quando a
teraputica inicial monoterpica no for eficaz para
um bom controle metablico.
54
Tipos de sulfonilurias
Clorpropamida de 1 gerao, este frmaco
tem maior durao de ao, sendo por isso usado
em dose nica. Pode provocar ictercia colesttica,
hiponatremia, especialmente em idosos e em
combinao com tiazdicos, e reaes tipo
dissulfiram (Antabuse) quando usadas com lcool.
Por estas razes, no apropriada como teraputica
de primeira escolha, especialmente em pessoas
idosas (> 60 anos).
A Clorpropamida foi associada a nveis
pressricos mais elevados e, o estudo do United
Kingdom Prospective Diabettes Study UKPDS,
no determinou diminuio da incidncia de
retinopatia. Deve-se dar preferncia s
sulfonilurias de 2
a
gerao, considerando-se sua
boa eficcia e menor incidncia de efeitos adversos.
Glibenclamida tem durao de ao de 16 a
24 horas e pode ser usada em uma ou duas doses
dirias.
Glipizida tem vida plasmtica curta, podendo
ser usada em idosos e em uma ou duas doses
dirias.
Gliclazida se houver insuficincia renal
crnica leve (creatinina srica < 2 mg/dl),
preferencialmente indicada. Existem evidncias de
que possa ter efeito antioxidante.
Glimepirida deve ser usada em dose nica.
Existem evidncias de uma menor interao com o
sistema cardiovascular, o que poderia resultar em
efeito cardiovascular benfico.
Contra-indicaes
DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite crnica,
pancreatectomizados).
Gravidez.
Grandes cirurgias, infeces severas, estresse,
trauma.
Histria de reaes adversas graves s
sulfonilurias ou similares (sulfonamidas).
Predisposio a hipoglicemias severas
(hepatopatias, nefropatias).
Acidose ou estado pr-acidtico.
Pacientes com diminuio da funo heptica ou
renal.
Falncia das sulfonilurias
Primria ocorre quando aps um perodo de
uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se
consegue um bom controle metablico. Incide em
torno de 5% dos pacientes com DM recm-
diagnosticados.
Secundria caracterizada com o
reaparecimento dos sinais e sintomas em pacientes
que vinham sendo bem controlados com os
hipoglicemiantes orais por perodos de meses ou
anos. Suas causas podem ser agrupadas em:
relacionadas ao paciente: transgresso
alimentar e ganho de peso; inatividade fsica;
pouca aderncia ao tratamento e doena
intercorrente;
relacionadas ao DM: diminuio da funo das
clulas beta e aumento da resistncia insulina;
relacionadas terapia: dose inadequada da
medicao e terapia concomitante com drogas
diabetognicas.
55
Interao com outros frmacos
Muitos frmacos podem potencializar os efeitos
das sulfonilurias e precipitar a hipoglicemia ou
antagonizar seus efeitos, e piorar o controle
metablico.
Frmacos que aumentam o risco da
hipoglicemia
cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim.
lcool e anticoagulantes.
probenecida e alopurinol.
Frmacos que pioram o controle
glicmico
barbitricos, rifampicina.
tiazdicos, diurticos de ala, corticide,
estrgeno.
Efeitos colaterais
Hipoglicemia principalmente com a
clorpropamida e tambm com glibenclamida,
por seu longo tempo de ao.
O risco maior em pacientes idosos, quando
omitem refeies ou com funo renal
comprometida. Tambm ocorre em indivduos
que ingerem lcool.
Aumento de peso.
Outros efeitos colaterais menos comuns:
intolerncia digestiva, reaes cutneas,
leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica,
colestase. Casos raros de ictercia colesttica
foram relatados com a clorpropamida.
Biguanidas
Metformina a biguanida em uso.
Mecanismo de ao e efeitos
Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos
perifricos (muscular e adiposo) e, principalmente,
no fgado.
A reduo da glicemia provocada pela
metformina deve-se especialmente diminuio da
produo heptica de glicose. A magnitude na
diminuio da glicose plasmtica em jejum e da
glicohemoglobina semelhante das sulfonilurias.
Reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do
LDL-colesterol, aumentando o HDL. No est
associada a aumento de peso, podendo inclusive
determinar uma diminuio de dois a trs quilos
durante os primeiros seis meses de tratamento.
Quando associada sulfonilurias, determina um
efeito hipoglicemiante aditivo. No causa
hipoglicemia quando usada isoladamente.
No UKPDS (1998), a metformina foi a nica
medicao que determinou significativa diminuio
da incidncia de complicaes cardiovasculares em
pacientes obesos, inclusive infarto do miocrdio.
Indicaes
DM tipo 2 obeso, com hiperglicernia no-
controlada com dieta e exerccio.
DMtipo 2, associada s sulfonilurias, quando h
falha secundria a estes frmacos.
56
Contra-indicaes
DM tipo 1
Gravidez
Situaes clnicas que possam elevar o cido
lctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl em
homens e > 1,4 mg/dl em mulheres,
transaminase trs vezes maior que a normal,
doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC,
doena arterial perifrica, insuficincia
cardaca e uso abusivo de lcool
Histria prvia de acidose lctica
Efeitos colaterais
Podem surgir anorexia, nuseas, vmitos e
diarria. No entanto, com o tempo de uso do
medicamento e a administrao da medicao
aps as refeies, estes efeitos tendem a diminuir.
A acidose lctica rara (cerca de trs casos/100
000 pacientes/ano).
Precaues
Interromper o uso do medicamento 72 horas antes
de exame radiolgico que use contraste iodado e
cirurgia que exija anestesia geral.
Evitar o uso concomitante com salicilatos,
fenotiazinas e barbitricos.
Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e
heptica (TGO, TGP e fosfatase alcalina) pelo
menos uma vez ao ano.
Insulinas
A insulina um hormnio produzido pelas
clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas.
A molcula de insulina uma protena formada
por duas cadeias interligadas de aminocidos, no
tendo ao quando administrada por via oral.
Os efeitos da insulina consistem em reduzir os
nveis sangneos de glicose, cidos graxos e
aminocidos e estimular a converso destes para
compostos de armazenamento que so o glicognio,
os triglicerdeos e as protenas.
Classificao
As insulinas geralmente so classificadas de
acordo com:
sua origem - podem ser bovinas, sunas ou
humanas
grau de purificao
perodo de ao - podem ser ultra-rpidas,
rpidas, intermedirias, lentas, NPH (Neutral
Protamine Hagedorn) e ultralentas.
57
Insulina humana
As insulinas humanas so obtidas atravs da
tecnologia de DNA recombinante utilizando E. coli
ou Saccharomyces cerevisiae (insulina hu-
Pr-misturas de insulinas
So constitudas por misturas de insulina de
ao lenta (NPH) com insulina de ao rpida,
aplicadas por via subcutnea. A proporo da
mistura pode ser de 70%, 80%, ou 90% da primeira
com 30%, 20% ou 10%, respectivamente, da
segunda; por isso, so chamadas de 70/30, 80/20,
90/10.
Prescrio
Ao prescrever insulina, especificar:
mana biossinttica) ou por uma modificao
qumica da insulina suna.
As insulinas humanas apresentam ao mais
rpida e de menor durao do que as insulinas sunas.
origem: mista (bovina + suna), suna ou
humana
tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou regular,
intermediria (NPH e lenta) ultralenta.
concentrao: as insulinas so comercialmente
disponveis na concentrao de 100U/ml,
designadas como U-100. Cada UI equivale a 36
ug de insulina.
58
Uso da insulina
Nos pacientes diabticos tipo 1
Considerar a fase de crescimento e
desenvolvimento em que o paciente se encontra, a
secreo residual de insulina, a fase da doena, o
estilo de vida e a atividade profissional.
As necessidades dirias de insulina desses
pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia.
Na puberdade ou na vigncia de infeces, essas
necessidades podem chegar a 1,5 U/kg/
dia e na prtica de atividades fsicas podem ser
inferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o paciente
necessitar de mais de 2 U/kg/dia de insulina e
mantm glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se
pensar em situao de resistncia insulnica.
O esquema teraputico mais freqente o de
duas doses de insulina de ao intermediria,
aplicando-se 2/3 da dose pela manh, no desjejum,
e 1/3 da dose, no jantar. Quando a glicemia de
jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite
e para hiperglicemia antes do jantar, aumentar a
insulina da manh. Um modo
59
seguro de ajustar a insulina aumentar de 10 em
10% as doses, num intervalo mnimo de 2 dias, at
atingir os valores desejveis de glicemia.
Para o alcance dos objetivos teraputicos, em
geral faz-se necessria a associao de insulina
regular com insulina de ao intermediria, antes do
caf e do jantar, e uma dose de insulina regular
antes do almoo.
Existem esquemas de mltiplas doses de
insulina. Um dos esquemas aconselhvel, para
pacientes com alimentao ou atividade fsica
irregular, o de trs injees de insulina regular por
dia (antes das principais refeies) e uma de ao
intermediria ou ultralenta noite, ao deitar.
Nos pacientes diabticos tipo 2
ao diagnstico, quando os nveis de glicose
plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl,
especialmente se acompanhados de perda de
peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes
pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas
do tipo 1 de incio tardio e, portanto,
dependentes de insulina.
durante a gravidez, quando no houver
normalizao dos nveis glicmicos com dieta.
quando os medicamentos orais no conseguirem
manter os nveis glicmicos dentro dos limites
desejveis.
durante o tratamento com antidiabticos orais
surgirem intercorrncias tais como cirurgias,
infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas
quais os nveis glicmicos elevados podem
piorar o prognstico
em pacientes com infarto agudo do miocrdio e
com nveis de glicose plasmtica superiores a
200 mg/dl, utilizar insulina por via
endovenosa contnua e soluo de glicose a 5%
com cloreto de potssio. O emprego destas medidas
pode reduzir em 30% a mortalidade por causa
cardiovascular.
O uso de insulina nos pacientes com diabetes
tipo 2 pode ser combinado, com os antidiabticos
orais que sero usados durante o dia e a insulina de
ao intermediria ou ultralenta ao deitar.
Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de
ao curta, antes das refeies, procuramos corrigir
as hiperglicemias ps-prandiais e com a insulina ao
deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum.
aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e
instituir monoterapia com insulina quando no se
obtm o controle adequado da glicemia a partir do
tratamento combinado (insulina + antidiabticos
orais).
Complicaes da insulinoterapia
Hipoglicemia
Constitui a principal complicao da
insulinoterapia.
Existem estudos que demonstram estar a
hipoglicemia envolvida como fator primrio ou
secundrio de morte em 4% dos pacientes com DM
tipo 1.
Vrias condies clnicas como insuficincia
adrenal, tiroideana, hipofisria, renal, heptica e
uso de lcool podem predispor os indivduos em
uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Desse
modo, essas condies devem ser monitoradas
nesse tipo de paciente.
O uso de doses incorretas de insulina, a
aplicao intramuscular e a omisso de refeies
tambm levam hipoglicemia em uma
porcentagem no desprezvel de pacientes.
60
Lipodistrofia hipertrfica ou hipertrofia
insulnica
caracterizada por uma tumefao ou
endurecimento no local e ao redor das aplicaes de
insulina.
Hoje, com o uso das insulinas altamente
purificadas e as insulinas humanas, essa
complicao praticamente inexiste.
Edema insulnico
Pode ocorrer em pacientes cronicamente
descompensados, sendo rapidamente desfeito a
partir de um bom controle glicmico com a
insulinoterapia. O edema, cuja causa exata no
bem determinada, pode ser generalizado ou
localizado em mos e ps. Em alguns casos, faz-se
necessrio o uso de diurtico por 2 ou 3 dias.
Resistncia insulnica
Refere-se a uma condio na qual um paciente
adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma criana
mais do que 2,5 U/kg de peso de insulina/dia.
No DM tipo 2, est associada com uma srie de
condies clnicas tais como cirurgia, infeces,
cetoacidose, doenas de excesso de hormnios
contra-reguladores (hipercortisolismo,
hipertireoidismo, hipersomatotropismo,
feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sndromes
genticas (sndrome de resistncia insulnica tipo A,
por exemplo) e altos ttulos de anticorpos
antiinsulina.
Fenmeno Dawn e Efeito
Sommogy
O Fenmeno Dawn e o Efeito Sommogy so
dois perfis glicmicos noturnos associados com
hiperglicemia de jejum.
O Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada
parece estar relacionado com um aumento
vespertino dos hormnios contra-reguladores
(hormnio de crescimento e cortisol) que, associado
a baixos nveis de insulina, leva a uma diminuio
na captao de glicose em nvel muscular e
gorduroso, com conseqente hiperglicemia de
jejum.
O Efeito Sommogy uma hiperglicemia matinal
relacionada a uma hiper-secreo dos hormnios
contra-reguladores conseqente a uma hipoglicemia
noturna.
Estas alteraes so tratadas atravs de ajustes
na dose de insulina, alimentao e exerccio.
Uso de AAS
Nos pacientes diabticos com complicao
vascular, recomenda-se o uso continuado de dose
baixa de AAS, pois o benefcio absoluto deste,
como protetor cardiovascular, maior em pacientes
diabticos do que em no-diabticos.
O AAS pode ser usado como estratgia de
preveno primria em mulheres e homens
diabticos quando estiverem presentes pelo menos
um dos seguintes fatores: tabagismo, hipertenso,
obesidade, micro e macroproteinria, assim como
histria familiar de coronariopatia.
Algoritmo de tratamento
do DM tipo 2
Nos pacientes nos quais a insulina no foi
indicada inicialmente e no foram atingidos os
nveis de controles desejveis com dieta e ativida-
61
de fsica, deve-se iniciar o tratamento com
medicamentos orais: metformina ou sulfoniluria (SU).
A escolha do tipo de medicamento deve levar
em considerao o nvel da glicose plasmtica e da
glicohemoglobina do paciente, a ao anti-
hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o
peso, as possveis reaes adversas e contra-
indicaes.
Quando os nveis de glicose plasmtica em
jejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-se
iniciar o tratamento com metformina. Nas situaes
em que os nveis de glicose plasmtica forem
superiores a 140 mg/dl, pode-se adicionar SU lista
de opes. Se a monoterapia com um destes dois
medicamentos no atingir o nvel desejado de
controle glicmico, adiciona-se um segundo agente.
A maioria dos pacientes com DM tipo 2
necessitar de mais de um medicamento para
atingir os nveis desejveis de controle da glicemia.
Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva,
a maioria dos pacientes, mesmo com boa resposta
inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de
um segundo ou terceiro medicamento. O acrscimo
do segundo medicamento deve ser feito
precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps
o primeiro ter sido iniciado e no se ter obtido uma
resposta satisfatria. A combinao mais estudada
de SU mais metformina.
No caso do tratamento com dois medicamentos
no ter atingido os nveis desejados de controle
glicmico pode-se adicionar insulina de ao
intermediria ao deitar. Iniciar com uma dose de 10
a 14 unidades de insulina de ao intermediria
(NPH ou lenta), mantendo o hipoglicemiante oral.
Esta dose s poder ser aumentada de duas em duas
unidades, conforme
resultado da glicemia de jejum, suspendendo-se os
medicamentos orais.
Quando a dose de insulina ao deitar for superior
a 30 U/dia ou quando no se obtm o controle
adequado com a combinao de antidiabticos orais
e insulina, o esquema de insulinizao plena
utilizado. Indivduos com DM tipo 2 com vrios
anos de durao e aqueles com acentuada
hiperglicemia podem apresentar resistncia
insulnica e necessitar de doses maiores de insulina
(> 1 U/kg/dia) para o controle metablico.
O uso de mistura de insulina na mesma aplicao,
por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode
produzir melhor controle, particularmente no
esquema com duas injees dirias.
Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado
cautelosamente. Aqui, o objetivo aliviar os
sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as
complicaes agudas da descompensao do DM
(por exemplo, coma hiperosmolar) e a
hipoglicemia. Consultas mdicas regulares,
idealmente apoiadas por orientaes de
enfermagem e de nutricionista, podem atenuar o
risco de hipoglicemia.
Acompanhamento dos
pacientes diabticos do tipo 2
Os pacientes estveis e com controle satisfatrio
podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a
cada trs ou quatro meses. A pesquisa das
complicaes crnicas deve ser feita anualmente.
Pacientes instveis e com controle inadequado
devem ser avaliados mais freqentemente, de
acordo com a necessidade. Recomenda-se:
62
a cada 3 meses: verificar peso, presso arterial,
exame do p, glicemia de jejum e
glicohemoglobina;
a cada ano: pesquisar microalbuminria,
triglicerdeos, colesterol total e fraes, ECG e
fundo-de-olho.
Monitoramento do DM
O automonitoramento do controle glicmico
parte fundamental do tratamento. A medida da
glicose no sangue capilar o teste de referncia. No
entanto, algumas vezes, razes de ordem
psicolgica, econmica ou social dificultam ou
impedem a realizao desta tcnica. A medida da
glicosria, especialmente no perodo ps-prandial, tem-
se mostrado mtodo til em pacientes com DM tipo 2.
Os resultados dos testes devem ser revisados
periodicamente com a equipe multidisciplinar. Os
portadores de DM devem ser orientados sobre os
objetivos do tratamento e as providncias a serem
tomadas quando os nveis de controle metablico
forem constantemente insatisfatrios.
A freqncia do monitoramento depende do
grau de dificuldade de controle dos medicamentos
anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes
especficas. Assim, pacientes em uso de insulina.
63
ou durante a gestao ou com intercorrncias
clnicas devem realizar medidas freqentes da
glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia
(antes das refeies e ao deitar).
A medida da glicose capilar deve ser realizada
sempre que houver suspeita clnica de
hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns
sintomas inespecficos como fome, mal-estar,
nervosismo presena de hipoglicemia e ingerem
alimentos doces e calricos. Por isso, todo sintoma
sugestivo de hipoglicemia deve ser cuidadosamente
avaliado.
Em pacientes usurios de dose noturna de
insulina e agentes orais durante o dia, ou apenas
medicamentos orais, medidas de glicemia capilar,
antes do caf e do jantar, so suficientes.
medida que os nveis glicmicos permanecem
estveis, avaliaes da glicose capilar podem ser
realizadas apenas uma vez por dia, em diferentes
horrios, inclusive aps as refeies. O
conhecimento da glicemia aps as refeies
particularmente til nos casos em que os nveis de
glicohemoglobina forem discrepantes das medidas
da glicose capilar de jejum.
64
Tratamento das dislipidemias
O tratamento nutricional fundamental para o
controle do DM e das alteraes lipdicas
associadas. Caso no sejam atingidos os valores
desejveis de lpides sricos, recomenda-se utilizar
uma dieta mais restrita em lipdeos (gordura
saturada < 7% do Valor Calrico Total - VCT,
ingesto de colesterol < 200 mg/dia),
preferencialmente queijos magros (fresco, cottage,
ricota), leite e iogurte desnatados, peixe e carne de
frango sem pele.
Especial ateno deve ser dada a pacientes com
hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700
mg/dl), quando a ingesto de gorduras deve ser
mais restritiva, isto , menos de 10% a 20% do
Valor Calrico Total - VCT.
O estmulo ao aumento da atividade fsica
importante, pois alm de favorecer a perda ponderal
e aumentar a sensibilidade insulina potencializa
os efeitos da dieta no perfil lipdico, diminuindo os
nveis de triglicrides e elevando o de HDL-c.
Estas medidas devem ser implementadas de
forma individualizada, objetivando atingir o peso
desejvel pela restrio calrica, combinada ao
aumento da atividade fsica e a normalizao do
nvel glicmico.
A correo da hipertrigliceridemia ocorre em
poucos dias. Atingidos os dois objetivos acima e
persistindo as alteraes lipdicas, recomenda-se o
emprego de medicamentos hipolipemiantes.
Em determinadas situaes clnicas como
triglicrides > 700 mg/dl, pelo risco de
pancreatite aguda, aumento isolado de LDL-c (>
200 mg/dl) em duas medidas consecutivas e na
presena de doena cardiovascular, no se
aguarda o efeito da dieta, instituindo-se o
tratamento medicamentoso.
Deve ser lembrado que alguns medicamentos
utilizados para o controle da glicemia podem
interferir no perfil lipdico, assim como alguns
agentes anti-hipertensivos.
A insulina tem sempre um efeito corretor da
dislipidemia, especialmente diminuindo a
trigliceridemia e aumentando o HDL-c. As
sulfonilurias e a metformina melhoram o perfil
lipdico em funo do controle glicmico.
Betabloqueadores e diurticos tiazdicos podem
elevar a colesterolemia e, mais acentuadamente, a
trigliceridemia, embora isto no ocorra em todos os
pacientes. O uso destas medicaes no esta contra-
indicado desde que se faam medidas repetidas dos
lpides sricos aps seu incio.
65
Complicaes
Complicaes da HAS
A PA elevada crnica leva leso vascular. As
artrias apresentam modificaes em sua
geometria, desde a diminuio da luz e
espessamento das paredes ate rupturas. As leses
do corao, rins e crebro so decorrentes das
leses vasculares desses rgos.
Corao
A leso caracterstica da hipertenso no corao
apresenta-se como hipertrofia do mesmo, ou seja,
espessamento das paredes do ventrculo esquerdo,
com aumento do peso e diminuio da cavidade.
Este aumento da massa ventricular esquerda no
acompanhado pelo aumento da circulao
coronria, o que acarreta alterao entre gasto
energtico e oferta, levando isquemia miocrdica.
Isto pode ser medido pelo ecocardiograma e, mais
raramente, pelo eletrocardiograma, avaliando-se o
ndice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou V6 >
35mm).
Em fases avanadas da doena cardiovascular
hipertensiva ou outras leses associadas podemos
encontrar desde aumento das cavidades com
disfuno ventricular at o clssico quadro de
insuficincia cardaca congestiva.
Crebro
O crebro talvez seja o rgo que mais sofra
com a hipertenso arterial crnica ou sbita.
A leso tpica caracteriza-se pelo microaneurisma
de Charcot-Bouchard; com o progredir da condio,
leses de rarefao da substncia branca tornam-se
presentes. A trombose e a hemorragia so episdios
geralmente agudos. Podemos encontrar
microinfartos cerebrais que cursam assintomticos e
que so revelados pelo quadro clnico de demncia
discreta e revelados pela tomografia
computadorizada e outros exames mais sofisticados.
Rins
Esses rgos sofrem bastante com o aumento da
presso arterial. Sendo o glomrulo a unidade
morfofuncional do rim e caracterizado como um
tufo vascular, qualquer aumento da presso nesse
territrio (hipertenso intraglomerular) leva
diminuio progressiva de sua funo, na maioria
das vezes silenciosa.
O principal achado o aumento na excreo de
albuminas, diminuindo a funo de filtrao do mesmo,
levando insuficincia renal franca. Em cerca de 70%
dos indivduos em programa de hemodilise, a leso
renal bsica e primria foi causada por hipertenso
arterial no-tratada. Na presena de DM, essas
leses so precoces e mais intensas.
67
Complicaes do DM
Agudas
As principais complicaes agudas so:
Hipoglicemia
Cetoacidose diabtica
Coma hiperosmolar
Conduta
No paciente consciente - oferecer alimento com
carboidrato de absoro rpida (de preferncia,
lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo
de refrigerante comum, suco de laranja ou trs
tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessrio repetir
a dose.
No paciente inconsciente - no forar ingesto
oral. Dar 20 ml de glicose a 50% EV e/ ou 1 mg de
Glucagon IM ou SC. Encaminhar ao hospital.
O quadro pode se repetir e ser prolongado,
especialmente em idosos, quando causado por
uma sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos
podem persistir por horas aps a correo
metablica.
Detectar causa do episdio.
Deve ser adotado um cuidado especial para
evitar a hipoglicemia, que pode ocorrer mais
freqentemente e de forma mais perigosa no idoso,
principalmente porque podem faltar elementos de
seu quadro clssico.
Os sintomas da reao adrenrgica faltam
freqentemente no diabtico de longa data,
principalmente no idoso, alm do paciente que est
fazendo uso concomitante de um beta bloqueador.
No diabtico de longa data, isto ocorre pela
neuropatia autonmica que uma das complicaes
crnicas do DM. No idoso, soma-se a falta de
resposta adrenrgica, comum nesta faixa etria.
Estes pacientes no apresentam sudorese e,
freqentemente, entram em coma pouco aps
apresentarem um quadro de delirium que muitas
vezes fugaz.
68
Conduta
Na presena de condies de risco e quadro
clnico compatvel, rastrear como teste de
cetonria e de glicemia.
Tratar a doena intercorrente.
Considerar que o quadro pode deteriorar-se
rapidamente.
No interromper o tratamento habitual.
No interromper a ingesto de lquidos e
alimentos; se no for possvel ingerir alimentos
slidos, substituir por lquidos.
Monitorar a glicemia a cada 2 horas, nas
primeiras 12 horas e, depois, a cada 4-6 horas.
Aplicar suplementos de insulina regular sub-
cutnea, conforme a glicemia:
at 200 mg/dl no se aplica insulina,
201 a 300 mg/dl = 4 unidades,
300 mg/d1 = 8 unidades,
ou insulina regular, 8 a 10 unidades via
intramuscular, de hora em hora.
Em crianas, essas doses so reduzidas em
50%; e em adultos obesos, acrescidas em 50%.
Monitorar a cetonria ao menos 3 vezes ao
dia.
Se persistirem vmitos, descompensao
metablica (hiperglicemia/cetose) ou surgir
reduo do sensrio, encaminhar o paciente ao
hospital, para tratamento.
69
Crnicas
Classificao
As complicaes crnicas podem ser
decorrentes de alteraes:
na microcirculao - retinopatia e nefropatia;
na macrocirculao - cardiopatia isqumica,
doena cerebrovascular e doena vascular
perifrica;
neuropticas.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o
desenvolvimento dessas complicaes so:
longa durao da doena;
mau controle metablico;
presena de HAS;
tabagismo e alcoolismo;
complicaes preexistentes;
gestao.
Rastreamento
diabetes tipo 1:
anual, a partir do 5 ano do diagnstico
(particulamente importante na puberdade);
diabetes tipo 2:
anual, a partir do diagnstico.
Doenas oculares
Retinopatia
O incio das alteraes ocorre por volta do 5
ano de instalao do DM, podendo, em alguns
casos, estar presente por ocasio do diagnstico do
diabetes tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10
anos de diabetes e de 60 a 80% com mais de 15
anos da doena tm retinopatia.
Evoluo
No h sintomas at que a doena atinja estados
avanados (edema macular ou hemorragia
decorrente de neovascularizao).
A evoluo s pode ser acompanhada atravs da
fundoscopia, sendo que os primeiros sinais so a
presena de microaneurismas e microhemorragias.
Critrios para encaminhamento ao
oftalmologista
anualmente, quando a realizao da
fundoscopia no for possvel na unidade bsica.
sempre que a mulher estiver grvida ou
planejando a gravidez.
na presena de neovascularizao.
na presena de edema na mcula.
quando houver reduo de acuidade visual por
qualquer causa.
na presena de retinopatia pr-proliferativa
(exsudatos algodonosos, microaneurismas/
microhemorragias mltiplas, venodilatao).
Observao
Recomenda-se realizar fundoscopia sob
midrase ou retinografia com luz infravermelha.
70
Outras formas de doenas
oculares
Catarata.
Glaucoma.
Ceratopatia (lceras da crnea).
Nefropatia
No DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes
desenvolvero nefropatia num perodo entre 10 a 30
anos aps o incio da doena.
No DM tipo 2, at 40% dos pacientes
apresentaro nefropatia aps 20 anos da doena.
Fatores agravantes
HAS.
Obstruo urinria de qualquer etiologia
(inclusive bexiga neurognica).
Infeco urinria de repetio ou crnica.
Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos
endovenosos, antiinflamatrios no-hormonais,
AAS em altas doses, acetaminofen por tempo
prolongado, aminoglicosdeos).
Passos para o diagnstico
Solicitar exame de urina e urocultura em
amostra casual.
Considera-se nefropatia clnica a presena de
protenas totais > 433 mg/dl e ausncia de
hematria e infeco urinria.
Comprovar com dosagem de protenas totais em
urina de 24 horas. Se o resultado for < 430
mg/dl, medir albuminria em amostra ca-
sual; se for > 17 mg/dl, considera-se nefropatia
incipiente; se for < 17 mg/dl, considera-se
normal.
Confirmar a presena de microalbuminria em
urina de 24 horas.
Macroangiopatia
Tipos
Cardiopatia isqumica - aterosclerose das
coronrias, angina, infarto do miocrdio
(ocasionalmente sem dor). Ocorre em 7,5%
dos homens diabticos e em 13,5% das
mulheres diabticas entre 45 e 64 anos de
idade.
Doena coronria de pequenos vasos -
insuficincia cardaca e arritmias.
Doena cerebrovas cular - apresenta-se em
4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos e em
12,7% entre os de 65 e 74 anos de idade.
Doena vascular perifrica - ocorre em 8%
dos diabticos tipo 2, no momento do
diagnstico; e em 45%, aps 20 anos da
doena.
Rastreamento
Pesquisar os pulsos carotdeos e detectar sopros
ausculta. Verificar pulsos perifricos,
principalmente das artriais tibiais posteriores e
pediosas, alm da colorao (cidnose) e diminuio
da temperatura da pele
Realizar ECG e teste de esforo
71
Neuropatia diabtica - ND
a complicao mais comum do DM,
compreendendo um conjunto de sndromes clnicas
que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo,
motor e autonmico, de forma isolada ou difusa,
nos segmentos proximal ou distal, de instalao
aguda ou crnica, de carter reversvel ou
irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou
com quadros sintomticos dramticos. A
complexidade da ND impe um diagnstico de
excluso com vrias outras patologias (ex.:
hipotireoidismo, anemia perniciosa, alcoolismo,
hansenase, AIDS, porfiria, deficincias
vitamnicas, etc.). A forma mais comum a
neuropatia simtrica sensitivo-motora distal.
A freqncia na populao diabtica varia
bastante, dependendo dos critrios diagnsticos
usados, resultando em uma variao entre 10 a
90%; quando sintomtica, relatada em 15 a 25%
dos pacientes. De modo geral, 40% dos pacientes
diabticos apresentam alguma forma de ND. No
DM tipo 2, 8 a 12% ao tempo do diagnstico e 50 a
60% aps 25 anos de durao da doena.
Rastreamento
72
73
P diabtico
uma das complicaes mais devastadoras do
DM, sendo responsvel por 50 a 70% das
amputaes no traumticas, 15 vezes mais
freqentes entre indivduos diabticos, alm de
concorrer por 50% das internaes hospitalares.
Geralmente, a ND atua como fator permissivo para
o desenvolvimento das lceras nos ps, atravs da
insensibilidade e, principalmente, quando associada
a deformidades. As lceras complicam-se na
presena de DVP e infeco, geralmente presentes
em torno de 20% das leses, as quais colocam o
paciente em risco de amputao e at de vida.
Fatores de risco
Antecedente de lcera/amputao.
Educao teraputica deficiente/inacessibilidade
ao sistema de sade.
Neuropatia insensibilidade/deformidade.
Calosidades.
Uso de calados inadequados.
DVP (tabagismo, hipertenso arterial,
dislipidemia).
Patologia no-ulcerativa (micoses, bolhas,
rachaduras, fissuras).
Rastreamento
Efetuar nas consultas de rotina, em todos os
pacientes com DM tipo 2, exame detalhado e
pesquisa de fatores de risco sobre os ps.
O teste com o monofilamento de 10 g (sensao
protetora plantar) constitui um bom instrumento
para verificar indivduos em risco de ulcerao
(instrues e locais de aplicao - nas figuras
abaixo).
74
Orientaes / cuidados gerais
Examine seus ps diariamente: se necessrio,
pea ajuda a um familiar ou use um espelho.
Avise seu mdico se tiver calos, rachaduras,
alteraes de cor ou lceras.
Vista sempre meias limpas, preferencialmente
de l ou algodo.
Calce apenas sapatos que no lhe apertem,
preferencialmente de couro macio. No use
sapatos sem meias.
Sapatos novos devem ser usados aos poucos.
Use-os nos primeiros dias apenas em casa por,
no mximo, duas horas.
Nunca ande descalo, mesmo em casa.
Lave seus ps diariamente, com gua morna e
sabo neutro. Evite gua quente. Seque bem os
ps, especialmente entre os dedos.
Aps lavar os ps, use um hidratante base de
lanolina, mas no o aplique entre os dedos.
Corte as unhas de forma reta, horizontalmente.
No remova os calos nem procure corrigir
unhas encravadas. Procure um tratamento
profissional.
75
Atribuies e competncias
da equipe de sade
A equipe mnima do Sade da Famlia
constituda por um mdico, um enfermeiro, um a
dois auxiliares de enfermagem e 4 a 6 agentes de
sade, devendo atuar de forma integrada e com
nveis de competncia bem estabelecidos na
abordagem da hipertenso arterial e do diabetes
mellitus.
Considerando que uma equipe possua sob sua
competncia 800 famlias e que uma famlia tenha,
em mdia, cinco integrantes, teremos uma
populao estimada de 4.000 pessoas por equipe.
Dados do IBGE de 1998, apontam 49% da
populao brasileira de adultos; assim, estima-se
que 2.000 habitantes merecero uma ateno
especial para o risco destas doenas.
Estimando-se que 20% dessa populao sofram
de hipertenso e 8% de diabetes, teremos,
aproximadamente, 400 hipertensos e 160 diabticos
na populao adscrita. Deste contingente
identificado, podemos esperar que cerca de 280
apresentem hipertenso arterial leve; 60,
hipertenso arterial moderada, 32, hipertenso
arterial grave e 28 sejam portadores de hipertenso
sistlica isolada.
De acordo com esse exemplo possvel
imaginar que pelo menos 340 indivduos so
hipertensos leves ou moderados - que podem ser
tratados pela equipe de Sade da Famlia, quando
devidamente capacitada para esta mis-
so. Do mesmo modo podemos esperar que 128
indivduos identificados como diabticos possam
tambm ser tratados pela equipe.
Agente Comunitrio de Sade
1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de
risco para as doenas cardiovasculares, orientando-
a sobre as medidas de preveno.
2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos
com mais de 20 anos pelo menos uma vez ao ano,
mesmo naqueles sem queixa.
3) Identificar, na populao geral, pessoas com
fatores de risco para diabetes, ou seja: idade igual
ou superior a 40 anos, obesidade, hipertenso,
mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos
ao nascer e pessoas que tm ou tiveram pais, irmos
e/ou outros parentes diretos com diabetes.
4) Encaminhar consulta de enfermagem os
indivduos rastreados como suspeitos de serem
portadores de hipertenso.
5) Encaminhar unidade de sade, para exame
de acar no sangue, as pessoas identificadas como
portadoras de fatores de risco.
6) Verificar o comparecimento dos pacientes
diabticos e hipertensos s consultas agendadas na
unidade de sade.
77
7) Verificar a presena de sintomas de elevao
e ou queda do acar no sangue, e encaminhar para
consulta extra.
8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e
ou diabtico se o mesmo est tomando com
regularidade os medicamentos e se est cumprindo
as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle
de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto
de bebidas alcolicas.
9) Registrar na sua ficha de acompanhamento o
diagnstico de hipertenso e diabetes de cada
membro da famlia com idade superior a 20 anos.
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso,
altura e circunferncia abdominal, em indivduos da
demanda espontnea da unidade de sade.
2) Orientar a comunidade sobre a importncia
das mudanas nos hbitos de vida, ligadas
alimentao e prtica de atividade fsica rotineira.
3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os
fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles
ligados hipertenso arterial e diabetes.
4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de
enfermagem para os casos indicados.
5) Proceder as anotaes devidas em ficha
clnica.
6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e
glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando
necessria.
7) Encaminhar as solicitaes de exames
complementares para servios de referncia.
8) Controlar o estoque de medicamentos e
solicitar reposio, seguindo as orientaes do
enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade
do farmacutico.
9) Orientar pacientes sobre automonitorizao
(glicosria e glicemia capilar) e tcnica de
aplicao de insulina.
10) Fornecer medicamentos para o paciente em
tratamento, quando da impossibilidade do
farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os
agentes comunitrios, e supervisionar de forma
permanente suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando
fatores de risco, tratamento no medicamentoso,
adeso e possveis intercorrncias ao tratamento,
encaminhando o indivduo ao mdico quando
necessrio;
3) Desenvolver atividades educativas de
promoo de sade com todas as pessoas da
comunidade. Desenvolver atividades educativas
individuais ou em grupo com os pacientes
hipertensos e diabticos;
4) Estabelecer junto com a equipe estratgias
que possam favorecer a adeso (grupos de
hipertensos e diabticos);
5) Solicitar durante a consulta de enfermagem
os exames mnimos estabelecidos nos consensos e
definidos como possveis e necessrios pelo mdico
da equipe;
6) Repetir a medicao de indivduos
controladas e sem intercorrncias;
78
7) Encaminhar para consultas mensais, com o
mdico da equipe, os indivduos no aderentes, de
difcil controle e portadores de leses em rgos-
alvo (crebro, corao, rins, vasos etc) ou com co-
morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o
mdico da equipe, os indivduos que mesmo
apresentando controle dos nveis tensionais, sejam
portadores de leses em rgos alvo ou co-
morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o
mdico da equipe, os indivduos controlados e sem
sinais de leses em rgos alvo e sem co-
morbidades;
10) Acrescentar na consulta de enfermagem o
exame dos membros inferiores para identificao
do p em risco. Realizar tambm cuidados
especficos nos ps acometidos e nos ps em risco;
11) Realizar glicemia capilar dos pacientes
diabticos a cada consulta e nos hipertensos no
diabticos 1 vez ao ano.
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao
diagnstica, avaliao dos fatores de risco,
identificao de possveis leses em rgos alvo e
co-morbidades, visando a estratificao do portador
de hipertenso e diabetes;
2) Solicitar exames complementares quando
necessrio;
3) Tomar a deciso teraputica, definindo o
incio do tratamento com drogas;
4) Prescrever tratamento no medicamentoso e
medicamentoso;
5) Programar junto com a equipe estratgias
para educao do paciente;
6) Encaminhar para unidades de referncia
secundria e terciria, s pessoas que apresentam
hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento,
com leses importantes em rgos alvo, com
suspeita de causas secundrias e aqueles que se
encontram em estado de urgncia e emergncia
hipertensiva;
secundria, uma vez ao ano todos os diabticos,
para rastreamento de complicaes crnicas,
quando da impossibilidade de realiza-lo na unidade
bsica;
secundria os pacientes diabticos com dificuldade
de controle metablico;
secundria os casos de diabetes gestacional,
gestantes diabticas e os que necessitam de um
consulta especializada (cardiologia, oftalmologia e
etc);
10) Perseguir obstinadamente os objetivos e
metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia
ps prandial, hemoglobina glicada, controle dos
lipdeos e do peso).
Outros Profissionais
A insero de outros profissionais,
especialmente, nutricionistas, assistentes sociais e
educadores fsicos visto como bastante
enriquecedor, devendo atuar de acordo com
decises e prticas locais.
79
Critrios de encaminhamentos para
referncia e contra-referncia
HAS e DM em gestantes
HAS em crianas e adolescentes
Edema agudo de pulmo prvio
Complicaes oculares
Leses vasculares das extremidades, incluindo
o p diabtico
AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor
Infarto agudo do miocrdio prvio
Diabticos de difcil controle
Diabticos para rastreamento de complicaes
crnicas (se isto no for possvel na unidade
bsica)
Com a finalidade de garantir a ateno integral
ao portador de DM ou HAS, faz-se necessria uma
normalizao para acompanhamento, mesmo na
unidade bsica de sade.
Em algumas situaes, haver necessidade de
uma consulta especializada em unidades de
referncia secundria ou terciria, devendo-se,
nesses casos, ser estabelecida uma rede de
referncia e contra-referncia.
Critrios de encaminhamento para
unidades de referncia
Insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Insuficincia renal crnica (IRC)
Suspeita de HAS e diabetes secundrios
HAS resistente ou grave
81
Preveno de doenas e
complicaes cardiovasculares
A preveno e a forma mais eficaz, barata e
gratificante de tratar esses agravos. de suma
importncia e engloba, alm da educao para a
sade, a reorganizao das comunidades e da rede
bsica.
Geoffrey Rose, epidemiologista ingls que
estabeleceu as bases da preveno das doenas
crnicas, dizia que "um grande nmero de pessoas
expostas a um pequeno risco pode gerar mais casos
que uma pequena quantidade de pessoas expostas a
um grande risco".
Nesse sentido, a estratgia populacional de
preveno mais efetiva e segura que a procura por
indivduos com alto risco, embora no deva ser
excludente.
Assim, podemos relacionar quatro atividades
fundamentais de preveno cardiovascular:
Preveno primordial
Deve envolver um conjunto de aes que
despertem na comunidade a noo de cidadania.
Em comunidades organizadas, com lideranas j
identificadas e representativas, uma ao articulada
da equipe de sade com os lderes pode trazer
grandes avanos neste aspecto.
A noo de cidadania deve abranger o
conhecimento e a luta de todos por condies dignasde
moradia, trabalho, educao e lazer. A existncia de
reas insalubres (fbricas poluidoras do meio
ambiente, guas estagnadas, matadouros, destino do
lixo) deve ser identificada como de risco, e medidas
saneadoras devem ser propostas.
Preveno primria bsica
Esta tarefa de competncia da equipe de sade
na preveno da HAS, do DM e de suas
complicaes. Devem enfatizar o controle do
tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do
consumo de sal e de bebidas alcolicas, e o
estmulo a uma alimentao saudvel.
Nos diabticos tipo 2, 50% dos casos novos
poderiam ser prevenidos evitando-se o excesso de
peso, e outros 30% com o controle do
sedentarismo.
A equipe de sade deve:
Realizar campanhas educativas peridicas,
abordando fatores de risco com jovens na faixa
escolar e com agrupamentos religiosos;
Programar, periodicamente, atividades de lazer
individual e comunitrio;
Reafirmar a importncia dessas medidas para
duas populaes especiais: a de indivduos
situados no grupo normal-limtrofe na
classificao de HAS e a de indivduos
considerados como intolerantes glicose.
83
interessante lembrar que no mbito das
secretarias municipais e estaduais de sade j
existem programas de preveno e de interveno
na rea cardiovascular. Nesses casos, as equipes de
Sade da Famlia devem procurar realizar uma ao
articulada, visando otimizar recursos e buscar
parcerias com as sociedades cientficas relacionadas
a essas patologias.
Preveno primria
avanada
Destina-se aos indivduos com DM e HAS j
instalados. Toda ao deve ser programada a partir
da identificao de fatores de risco associados,
leses em rgo-alvo e avaliao de comorbidades.
Nesta etapa de preveno deve-se estimular a
criao dos grupos de hipertensos e diabticos, no
sentido de facilitar a adeso ao trata-
mento proposto e, quando possvel, agregar
equipe profissionais como nutricionista, assistente
social, psiclogo, etc.
Preveno secundria
Destina-se aos hipertensos e diabticos com
algum grau de comprometimento. Tem por
finalidade impedir o aparecimento de novas
complicaes. Nesta face, faz-se necessria uma
atuao visando reabilitar os indivduos j
acometidos por agravos (insuficincia cardaca,
portadores de insuficincia renal, retinopatia
diabtica e p em risco).
84
Anexos
Anexo 1
Descriodoprocedimento
demedidadapressoarterial
Explicar o procedimento ao paciente.
Certificar-se de que o paciente: a) no est com
a bexiga cheia; b) no praticou exerccios
fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf,
alimentos ou fumou at 30 (trinta) minutos
antes da medida.
Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos
em ambiente calmo, com temperatura
agradvel.
Localizar a artria braquial por palpao.
Colocar o manguito adequado firmemente,
cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a
artria braquial.
Manter o brao do paciente na altura do corao.
Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna
de mercrio ou do mostrador do manmetro
aneride.
Palpar o pulso radial, inflar o manguito at o
desaparecimento do pulso para estimao do
nvel da presso sistlica, desinflar rapi-
damente e aguardar de 15 a 30 segundos antes
de tornar a inflar.
Colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a
curvatura voltada para a frente.
Posicionar suavemente a campnula do
estetoscpio sobre a artria braquial, na
fossa antecubital, evitando compresso
excessiva.
Solicitar ao paciente que no fale durante o
procedimento de medida.
Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at que
o nvel estimado da presso sistlica ultrapasse
20 a 30 mmHg.
Proceder a deflao na velocidade constante
inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps a
determinao da presso sistlica, aumentar
para 5 a 6 mmHg por segundo, evitando
congesto venosa e desconforto para o
paciente.
Determinar a presso sistlica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que se intensifica com o aumento
da velocidade de deflao.
Determinar a presso diastlica no
aparecimento do som (fase V de Korotkoff),
exceto em condies especiais. Auscultar cerca
de
85
20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som, para
confirmar o seu desaparecimento e, depois,
proceder a deflao rpida e completa.
Registrar os valores da presso sistlica e
diastlica, complementando com a posio do
paciente, o tamanho do manguito e o brao em
que foi feita a mensurao.
Dever ser registrado, sempre, o valor da
presso obtida na escala do manmetro, que
varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se
arredondamentos e valores de presso
terminados em 5.
Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas
medidas.
PASSOS DA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL
86
Anexo 2
Orientao quanto
conservao, transporte e uso
de insulina
A insulina um hormnio que deve ser
conservado de maneira adequada. O melhor local
de armazenamento na porta da geladeira.
Evitar
Congelamento (temperatura abaixo de 2 graus
centgrados).
Exposio luz do sol, pois a insulina pode
sofrer degradao.
Deixar os frascos em local com temperatura
elevada.
Nos locais onde no exista geladeira, os frascos
de insulina devero ser mantidos no canto mais
fresco da residncia por exemplo, perto do filtro
de gua. Nesta situao, a insulina deve ser
utilizada, no mximo, dentro de seis meses.
No caso de viagem
Os frascos de insulina devem ser guardados em
bolsa trmica ou caixa de isopor. No h
necessidade de colocar gelo.
Caso a pessoa no possua bolsa trmica ou
isopor, o frasco deve ser transportado em bolsa
comum, onde no receba a luz do sol
diretamente.
A insulina que est em uso poder ser mantida
em temperatura ambiente (15C a 30C).
Tcnica de aplicao
e mistura de insulina
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa
padronizao, observando-se atentamente cada
etapa, para que erros tcnicos, com conseqente
prejuzo no controle do paciente, sejam evitados.
Preparo da injeo de insulina
Material necessrio
Seringa e agulhas estreis.
Insulina.
Chumao de algodo.
87
COMO PREPARAR A INSULINA
Conferir novamente a dose de insulina. Retirar a seringa do frasco e cobrir a agulha com o protetor.
88
89
Voc deve fazer rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como: hipermetrofia
ou atrofia no local.
Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do
abdmen.
90
Mistura de insulinas em uma
seringa
Em alguns pacientes, o uso de insulinas
misturadas (regular + intermediria) pode levar a
um melhor controle da glicemia.
As insulinas de ao rpida ou cristalina e ultra-
rpida podem ser misturadas, de preferncia, com
as insulinas NPH. Este procedimento deve ser feito
no momento da aplicao ou ento devem ser
utilizadas as pr-misturas disponveis no mercado.
Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular,
80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R
ou 90% NPH e 10% regular.
Para preparar uma mistura de insulina de ao
rpida e intermediria, os seguintes passos devem
ser verificados:
Limpar a tampa dos dois frascos;
Usando a seringa, injetar no frasco de insulina
de ao mais longa uma quantidade de ar igual
dose desta insulina. Retirar a agulha sem
aspirar;
Virar o frasco de insulina de ao rpida de
cabea para baixo e aspirar a dose prescrita,
remover as bolhas de ar e verificar novamente a
dose. Retirar a dose do frasco;
Virar o frasco de insulina de ao
intermediria de cabea para baixo e
introduzir a agulha. Lentamente, puxar o
mbolo at o nmero de unidades
correspondentes dose total;
Ter muito cuidado para no deixar penetrar nem
um pouco de insulina de ao rpida no frasco
contendo a insulina de ao intermediria.
Absoro da insulina (subcutnea)
Vrios fatores podem influenciar a absoro ou
biodisponibilidade da insulina:
local da aplicao - velocidade de absoro
(abdome > brao > coxa > ndega);
profundidade da aplicao;
concentrao e dose da insulina;
nvel de glicemia;
misturas de insulinas;
degradao fisiolgica da insulina no local da
aplicao;
variao entre pacientes da farmacocintica
da insulina.
Aparelhos e seringas
Aparelhos para injeo
O desenvolvimento de sistemas de
administrao, como as canetas, tornou a auto-
aplicao de insulina um processo conveniente para
o paciente diabtico.
Este aparelho uma unidade compacta, auto-
abrangente, que elimina a mistura e a medio,
processos necessrios com os tradicionais frascos e
seringas.
Nestes sistemas, elas so carregadas com um
cartucho substituvel, que contm insulina
suficiente para vrios dias de uso. Agulhas
ultrafinas, com uma cobertura de silicone, eliminam
a dor da injeo.
91
Seringas para aplicao
Esto disponveis no mercado seringas com
capacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja para 30, 50
e 100 U. Para os pacientes que necessitam de
pequenas doses de insulina, recomenda-se o uso de
seringas U-30 ou U-50, pois possuem melhor
discriminao entre as doses.
As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco
de contaminao com vrus como os da hepatite
e/ou imunodeficincia adquirida (HIV).
Reutilizao de seringas
Recomenda-se o uso da seringa apenas uma vez,
porque a esterilizao aps o uso no pode ser
garantida. Entretanto, grande parte dos pacientes
preferem reutilizar a seringa at que sua agulha se
torne romba.
A maioria das preparaes insulnicas possuem
aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento
da flora comumente encontrada na pele. Optando-se
pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e
estocada, ou na temperatura ambiente ou sob
refrigerao.
A limpeza da agulha com lcool dispensvel,
porque capaz de remover o silicone que a reveste,
tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas
reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha
se torna romba, curva ou entra em contato com
alguma superfcie diferente da pele.
Anexo 3
Recomendaes para a
concepo e contracepo
Nos meses imediatamente anteriores
concepo, o bom controle fator
particularmente importante na preveno das
malformaes fetais. Deve ser procurado atravs
de todos os meios disponveis, em todas as
pacientes diabticas que estejam planejando uma
gestao.
Pacientes com complicaes crnicas instaladas,
tais como retinopatia proliferativa ou nefropatia,
devem ser desencorajadas quanto gravidez.
No h diferenas quanto ao aconselhamento
anticoncepcional entre mulheres diabticas e
no-diabticas. Deve-se, porm, usar somente
contraceptivos hormonais de baixo teor
estrognico, levando em conta seus efeitos
deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo
da microangiopatia, o surgimento de hipertenso
e a incidncia de trombo-embolismos. Na
presena de qualquer destes fatores, usar
preparaes puramente progestacionais ou
mtodos de barreira, ou considerar a hiptese de
realizar ligadura tubria.
92
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