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Medida Liminar de la audicin.

Umbral auditivo.

Audimetro:
Aparato elctrico que sirve para medir y
evaluar la audicin tanto a nivel umbral
como supra umbral, permite explorar las
posibilidades audiomtricas a travs del
rea auditiva. Pueden producir
intensidades desde 10 hasta 110 o 120
dBs y cubren desde el tono 128 hasta el
16 000 Hz, mediante un potencimetro
graduado de 5 en 5 dBs.
Mnimas variaciones requeridas para un
audimetro (Council of Physical
Medicine):
Debe abarcar como mnimo las
frecuencias desde 128 hasta 8.192 Hz.
Actualmente las frecuencias tienden a
considerarse decimalmente y los
audimetros traen la octava 125 y sus
mltiplos, 250, 1000..., hasta 8 000 Hz.
Tambin traen las medidas octavas 1
500, 3 000 y 6000 Hz., por ser de inters
audiolgico.
Los niveles de intensidad no
deben variar en el umbral ms de 2,5
dBs y en el campo tonal ms de 5 dBs.
Recalibracin peridica, al
menos cada seis meses en rgimen
hospitalario.
Distorsin inferior al 5,6% y los
armnicos inferiores al 25% y 10% en
128 Hz(125).

Rendimiento mnimo para explorar
la va sea:
La intensidad que pueden emitir los
vibradores seos es bastante inferior que
los auriculares de va area, el
rendimiento de los audimetros para esta
va no pasa de los 60 dBs como mximo
(esto ocurre porque el vibrador no
funciona racionalmente sino con ciertas
frecuencias, con otras sufre una
distorsin por fenmenos de resonancia
de la caja en que va encerrado el
mecanismo y por saturacin del imn).
Mximos valores de estimulacin por
frecuencias (Portmann):
250...............40 dBs.
500...............60
1000.............70
2000.............70
4000.............70

Calibracin:
a). Absoluta: Sonmetro y el odo
artificial.
b). Relativa: Un poco emprica.

Reflexiones con respecto a la va
sea.
Hay varias teoras que tratan de explicar
la conduccin por va sea, entre estas se
encuentran las de:
Von Bekesy: El crneo vibra de
manera diferente de acuerdo con la
frecuencia del sonido estimulante. Hasta
800 Hz., vibra como un todo rgido, de
manera indeformable. Los huesecillos
suspendidos por sus ligamentos y
msculos siguen el movimiento del
crneo con cierto retraso, por su inercia,
provocando as un movimiento inverso
del estribo al producido por la
transmisin area (conduccin area el
crneo esta fijo y lo que se desplaza es la
platina, en conduccin sea la platina
esta fija y lo que se desplaza es el
crneo). Pero se cumple en ambos casos
el mismo objetivo, deformar la
membrana basilar. Es la llamada
conduccin sea inercial y est
provocada por la inercia osicular frente a
los movimientos del crneo.
Para las frecuencias entre 800 y 1 600
Hz, entra en juego la elasticidad del
crneo de acuerdo con la ubicacin de
los puntos sonoros, mientras en un lado
se produce un movimiento hacia delante,
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el lado opuesto a ese movimiento va
hacia atrs.
Por encima de 1 600 Hz, el crneo vibra
por secciones segn la aplicacin de la
fuente sonora, producindose fenmenos
de compresin y dilatacin de las
estructuras craneanas. Esta forma de
conduccin sea se llama por
compresin. Para que esto se produzca
es necesario el juego normal de las
ventanas labernticas. La elasticidad con
que se mueven estas es diferente, la
redonda (dos simples capas mucosas) es
cinco veces mas elstica que la oval,
cuya rigidez es provocada por la platina
del estribo y el ligamento anular que la
fija a la ventana.
La diferente elasticidad de las ventanas
provoca el abombamiento hacia fuera de
desigual amplitud en una y otra y por
subsiguiente un desplazamiento de la
membrana basilar.

Estas teoras han sido bien demostradas
en la persona normo oyente pero no ha
sucedido lo mismo en los hipoacusicos,
quedando en el terreno especulativo
explicaciones como por ejemplo para el
fenmeno de Weber y el de Bing.
En el caso de Bing, se sabe que el
fenmeno del aumento de la conduccin
por va sea se produce fisiolgicamente
cuando la obstruccin del CAE, se
produce por fuera de la zona de contacto
del cndilo del maxilar inferior. Si
colocamos un tapn en el tercio interno
del CAE, el fenmeno de Bing no
ocurrir, sin embargo en la otoesclerosis
que produce la anquilosis de la platina
de la ventana oval, hay un Schwabach
prolongado; por otra parte en estos casos
la mayor audicin que debera
producirse para frecuencias agudas por
el modo compresional de conduccin
sea descrito anteriormente no ocurre, lo
que queda demostrado con el escotoma
de Carhart (cada de 15 dBs en la
frecuencia 2000Hz).

Tonndorf (1966, 1972):
Considera que hay tres mecanismos
principales que contribuyen a la
conduccin sea:
1. La recepcin de la energa del
sonido que se irradia en el canal
auditivo, l observ que cuando se aplica
un sonido vibrante a el crneo, la energa
es producida por las paredes del CAE y
transmitida a la MT. De este modo hay
incremento o decremento por cierre o
apertura del CAE, o por cambios en la
resonancia del canal o en la impedancia
de la MT. Una alteracin en el odo
medio puede disminuir o eliminar la
transmisin de la energa del sonido
desarrollado en el canal.
2. La inercia de la cadena osicular y
de los lquidos del odo interno.:
Considera que la inercia es en primer
lugar el resultado de la impedancia de
los huesecillos del odo medio y que la
inercia de la cadena puede ser
modificada por la columna de aire dentro
del CAE y por el aire contenido en el
odo medio.

3. La compresin de los espacios del
odo interno, es un producto de la
vibracin distorsionada de la cpsula
coclear y puede ser independiente del
mecanismo coclear de la audicin. La
respuesta sin embargo es modificada por
la movilidad de las ventanas incluyendo
el acueducto coclear que considerado
como la tercera ventana del odo interno.
La audicin normal se logra al integrar
todos estos elementos dependiendo de su
amplitud y de la relacin de fases.

Cmara Audiomtrica:
Las cmaras audiomtricas deben ser,
sonoaisladas para que no penetren los
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ruidos exteriores y sonoamortiguadas o
anecoicas, para que no tenga lugar la
reflexin del sonido que se produce en
su interior. Se pueden hacer buenas
audiometras en una cmara que permita
pasar hasta 40 dBs.


Umbral auditivo:
La mnima intensidad sonora (nivel de
presin sonora umbral), que un odo es
capaz de identificar.

Nivel umbral:
Mnima intensidad detectada el 50% de
las veces en una serie de mltiples
presentaciones.

Audiometra Liminar:
Determina el umbral auditivo de el
sujeto en cuestin para la va area y
sea, en las frecuencias exploradas. La
curva obtenida (Audiograma), est
representada en decibeles de prdida
auditiva.
Siempre se comienza a explorar el odo
con mejor audicin referida o probable
por el estudio acumtrico previo.
Recordemos que por va area hay
audicin cruzada a partir de 50 dBs, o
sea que cuando un sonido es mayor de
50 dBs se comienza a or por el otro
odo, razn por la cual es imprescindible
ensordecer el odo opuesto al explorado,
si la diferencia entre estos es mayor de
40 dBs.


Errores de un audiograma:
1. Deficiente preparacin del
audiometrista.
2. Mala calibracin del audimetro.
3. Insuficiente sonoamortiguacin.
4. Distracciones y errores de la
anotacin.
5. Ensordecimiento inapropiado.

Tcnicas de familiarizacin de un
paciente para hacer la audiometra
tonal liminar.
Hay dos tcnicas recomendadas por la
ANSI (American National Standards
Institute):
Se comienza con un tono
de 30 dB HL, si es odo, se comienza la
prueba, si no es odo, se da otro tono 20
dB mas fuerte o sea de 50 dBs, si aun as
no se oye, se van dando estmulos de 10
dBs mas fuerte cada vez hasta que se
oiga y entonces se comienza la prueba.
Comenzando con la
mnima intensidad del audimetro se va
incrementado gradualmente la intensidad
hasta que el paciente la detecta, entonces
el tono es interrumpido por 2 segundos y
presentado luego a la misma intensidad,
si la respuesta se confirma, puede
comenzarse a ese nivel la prueba, de no
confirmarse hay que repetir desde el
inicio la tarea. Muchos audilogos
prefieren esta tcnica entre otras cosas,
porque reduce el tiempo de la prueba y
el rango de amplitud alrededor del
umbral detectado es mas estrecho y
eficiente.

Tcnicas de investigacin de los
umbrales:
Ascendente (es considerada la mas
precisa), siempre se da inicialmente un
estimulo momentneo de alta intensidad
sobre el umbral para familiarizar al
paciente. Inmediatamente se pone la
intensidad mnima del audimetro y se
va aumentando la intensidad poco a poco
hasta que el paciente perciba el sonido.
Para saber si ese es el umbral se
aumentan de 5 a 10 dBs de nuevo y en
seguida se disminuye (encasillamiento
del umbral), si los valores coinciden ese
es el umbral.
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Descendente: Se comienza con una
intensidad fuerte sobre umbral y se va
disminuyendo poco a poco hasta que el
paciente deja de percibir el sonido, se
aumentan 5 o 10 dBs y se vuelve a
verificar el umbral.
Para evitar el fenmeno de fatiga es
importante recordar que no debe
demorarse el estudio en la aplicacin de
intensidades liminales, las intensidades
se deben mantener el menor tiempo
posible, nunca ms de 5 seg, es
preferible luego volver a precisar el
umbral en una frecuencia dudosa antes
investigada que demorarse en esta
inicialmente. Es conveniente a veces
utilizar tono entrecortado (se oye por lo
menos 2 dcimas de segundo sin
importar los perodos de silencio), la
audiometra con tono discontinuo es til
en ciertos casos como enfermos
mentales, oligofrnicos y en los nios,
pues les hace mas atractiva la prueba y
hace que presten mas atencin.
Las variaciones de menos de 10 dBs, se
consideran normales y no se deben tener
en cuenta.
Es importante recordar que los
auriculares colocados en el pabelln
auricular dejan una pequea cmara de
aire de unos 6 cc, que amortigua el
sonido unos 20 dBs, para la va area y
en cambio sensibiliza la va sea.
Antes de iniciar una audiometra es
imprescindible:
Verificar el estado del audimetro.
Explicarle al paciente el motivo de la
prueba, en que consiste y lo que debe
hacer, cerciorarse de que tiene un
examen otoscpico reciente y por tanto
que no tiene tapones de cerumen ni
secreciones que ocluyan el CAE.

Procedimiento para la audiometra
Tonal liminar:
Va area:
-Colocacin de los auriculares de
manera tal que no compriman demasiado
el pabelln y puedan ocluir el CAE
(descenso del umbral de mas de 15 dBs),
ni demasiado sueltos que puedan
disminuir la intensidad del tono
estimulante.

-Se comienza por la frecuencia 1000
Hz., se hace la bsqueda del umbral con
la tcnica ascendente explicada
anteriormente, luego se pasan a explorar
las frecuencias agudas a partir de 1000, y
despus las graves a partir de esta.
Hay algunos autores que recomiendan ir
alternando las frecuencias, despus de
1000, exploran 2000, luego 500, 4 000,
250, 8000, 125 y las frecuencias
intermedias 1 500, 3 00 y 6 000.

-Una vez hecho esto hay que volver a
tomar los umbrales ensordeciendo el
odo opuesto si es necesario.
Se debe iniciar el examen como
habamos dicho anteriormente por el
mejor odo y si la diferencia entre ambos
es mayor de 40 dBs, hay que ensordecer
el odo contrario al que se esta
examinando, con la tcnica de
enmascaramiento.
Curiosamente puede suceder que al
investigar los tonos agudos a partir de
8 000, puede presentarse un descenso
brusco del umbral, que desaparece al
mover el auricular, autores que han
estudiado este fenmeno plantean la
hiptesis de que esto se debe a ondas
estacionarias entre el diafragma del
auricular y la MT.

Va sea.
- Despus de sacar el perfil areo
bilateral, se coloca el vibrador seo
sobre la mastoides a investigar, cuidando
que no contacte con el pabelln (para
evitar la conduccin cartilaginosa), otros
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autores prefieren la lnea media frontal (
el umbral determinado en estos casos es
siempre de 5 a 10 dBs inferior que el
obtenido en la mastoides).
- Se comienza a buscar el umbral seo
con el mismo procedimiento que el
areo.
- Una vez hecho esto hay que volver a
tomar los umbrales ensordeciendo el
odo opuesto.

Pruebas audiomtricas clsicas por
va sea:
Prueba de Weber:
Es una prueba sencilla, fcil de realizar y
muy confiable.
Coloca el vibrador en el centro de la
frente.
Se pasan las frecuencias de 250 hasta
4000 Hz con una intensidad de 10 dBs
sobre el umbral (si se emplea una
intensidad muy alta se puede producir la
deslateralizacin del sonido provocado
por la presencia de Reclutamiento).
Se le pide al paciente que nos diga hacia
que lado lateraliza el sonido en cada
frecuencia explorada.
Hipoacusias de conduccin: Weber
lateraliza al odo mejor.
Hipoacusia mixta: La lateralizacin
cambia de lugar al pasar de una
frecuencia a otra.
Hipoacusia sensorineural: Lateraliza
hacia el mejor odo, pero si se aumenta
paulatinamente el tono y este deja de
lateralizar hacia el mejor odo, se hace
indiferente y aun a veces puede
desplazarse hacia el lado opuesto, hay
Reclutamiento.
Cofociruga: Lateraliza hacia el lado
operado (cuando hay buenos resultados),
a pesar de la reduccin o desaparicin
del gap, si se produce una
deslateralizacin quiere decir que hay
una laberintitis en ese odo.
Conclusin: Independientemente del
estado de la va sea, la prueba se
lateraliza no hacia el odo peor sino
aquel donde el Rinne es mas negativo,
con la nica excepcin de los casos
operados felizmente de cofociruga.

Prueba de Schwabach:
Adiometricamente el equivalente del
Schwabach acumtrico es la medida del
umbral seo, es decir la prdida en dBs
del umbral medido, en relacin con el
eje de 0 dBs del audiograma (que sera
como la del examinador considerando
que este tenga una audicin normal).
Prueba de Bing:
til para estudiar la conduccin
timpanosicular.
Ejecucin:
Se coloca el vibrador sobre la mastoides
del odo a examinar.
Se mide el umbral auditivo seo,
primero con el CAE abierto (conduccin
sea relativa) y luego cerrado
(conduccin sea absoluta), ocluyndolo
con el dedo (sin hacer mucha presin
para no transformar la prueba en Gelle).
Odo normal o hipoacusia sensorineural:
La oclusin del CAE, provoca una
mejora de 10 dBs en el umbral seo.
Hipoacusia conductiva: No hay
variacin en ambos umbrales seos.

Indice O de Sullivan:
Cuantifica el grado de lesin del
mecanismo timpanosicular, pero no da
informacin alguna con relacin a la
etiologa de la lesin que le dio origen,
por lo que puede ser una otoespongiosis
o cualquier tipo de lesin anquilosante o
destructiva.
Se suman las diferencias de los umbrales
entre la conduccin sea relativa (COR)
y la conduccin sea absoluta (COA) en
las frecuencias 250, 500 y 1000 Hz.
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Recordemos que la diferencia que
normalmente existe entre la COR y la
COA, est entre 10 y 15 dBs,
obtendremos una cifra total de alrededor
de 30-35 dBs, esta demuestra un estado
de normalidad del mecanismo de
conduccin. La disminucin de esta cifra
indica un progresivo empeoramiento de
la movilidad de la cadena, especialmente
de la platina del estribo y si el resultado
es 0, demuestra la prdida total del
mecanismo de conduccin.

Prueba de Gelle:
Destinada a medir la movilidad del
sistema timpanosicular. Es un mtodo
que podra considerarse del todo o nada,
su resultado slo es evidente cuando la
anquilosis es total.
Ejecucin:
Se toma el umbral de va sea con el
vibrador en la regin mastoidea, con el
CAE abierto.
Se toma el umbral seo con el vibrador
colocado en el mismo lugar pero con el
CAE obturado con una pera de ebonita
conectada a una pera de insuflar e
insuflando en conducto.
Si el umbral obtenido con el CAE
obturado es peor que con el CAE libre,
significa que hay movilidad de la
platina, porque al desplazarse esta hacia
el laberinto comprime los lquidos
endolabernticos y provoca el
empeoramiento de la va sea.

Pruebas especiales de la va sea.
Solo tratan de averiguar el estado de la
va sea, no deben considerarse
definitivas y que solucionan el problema
de la va sea.

Prueba del falso Bing:
Constituye el primer esfuerzo realizado
en eliminar el odo no examinado
cuando se evala en el otro la va sea.
Revela la existencia de dos
componentes: el de lateralizacin,
vinculado a la patologa de oido medio
que atrae hacia l el sonido percibidopor
va sea como un imn, y el de la
variacin de su intensidad, relacinado
con el umbral de la cclea que se halla
en mejor estado, y que es percibido en el
odo afectado de hipoacusia de
conduccin.
Ejecucin:
Se coloca el vibrador sobre la frente o
sobre la mastoides (lado opuesto al de la
hipoacusia y a la lateralizacin del
Weber).
Comenzando desde el umbral, se va
aumentando paulatinamente la
intensidad del sonido, ocluyendo con el
dedo el CAE del otro odo,
simultneamente con cada aumento de la
intensidad.
Siempre se percibe el sonido en el odo
contrario al que examinamos.
Se le pide al paciente que avise cuando
durante la oclusiones produce un
aumento en la intensidad que esta
oyendo; este ser el umbral de la va
sea absoluta del odo examinado, al que
se le deben sumar de 10 a 15 dbs para
obtener el umbral seo relativo.

Resultados:
Utilidad limitada porque el resultado de
esta prueba slo se obtiene en las
hipoacusias de conduccin de mas de 50
db.
Hipoacusia conductiva de hasta 20 dB.
La oclusin del CAE opuesto
deslateraliza el sonido hacia ese odo .
Hipoacusia conductiva entre 20-40 dB.
El sonido se traslada sobre la lnea
media.
Hipoacusia conductiva mayor de 40 dB,
el sonido permanece sin moverse en el
odo hipoacsico.

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Prueba de Rainville:
Es una prueba para la medida del umbral
de va sea sin enmascaramiento del
odo contralateral.
Estudios de Zwislocki y von Bksy
demostraron que la cclea reacciona de
la misma manera cualquiera que sea la
va que el estimulo sonoro emplee para
llegar hasta ella.
Para realizarla el audimetro necesita
una modificacin que permita pasar por
el auricular y el vibrador un tono
simultneamente con el ruido
enmascarante.
Se halla limitada en su aplicacin
prctica por la intensidad del ruido
blanco que se puede pasar a travs del
vibrador de va sea que generalmente
oscila en los 50 dB.
La prueba consta de dos pasos:
1. Se determina el umbral de va
area e inmediatamente la cantidad de
ruido que por esa misma va y en ese
mismo odo enmascara el tono, es el
valor del enmascaramiento por va area
(Ma).
Es importante recordar que el valor del
enmascaramiento por va area es
siempre igual al del enmascaramiento
por va sea cuando el tono y el ruido
son pasados por el mismo vibrador.

2. Dejando el tono de va area en
el umbral, lo enmascaramos por medio
del ruido enviado por el vibrador
colocado sobre la mastoides del mismo
lado, valor del enmascaramiento por va
sea (Eo).
Se determina el umbral de la va sea
restando a la cifra del enmascaramiento
por va sea, la cifra del obtenido en la
va area.
Eo Ma = Umbral va sea.

Prueba de Jerger:
Conocida como S.A.L: (Sensorineural
Acuity Level: nivel de agudeza
auditiva).
La medida de la va sea se obtiene de
manera indirecta, basndose en el
desplazamiento que produce el
enmascaramiento de ruido blanco sobre
el umbral. Teniendo en cuenta que ste
es inversamente proporcional al grado de
lesin preceptiva resultar que, cuanto
menos lesionada est la cclea, ms
desviacin obtendremos en los niveles
de va area, o viceversa, menos
desplazamiento cuanto mas grande sea la
lesin.
Para poder realizar esta prueba hay que
modificar el audimetro con un vibrador
seo que permita el pasaje del ruido
blanco con intensidad de 2 voltios.
Adems hay que hacer unos umbrales
standard, tomados por lo menos den
diez sujetos jvenes normooyentes
(cuanto mayor sea el nmero de esta
muestra, el porcentaje ser mas exacto).

ltimamente esta prueba ha sido motivo
de controversias, por lo que ha sido
relegada a segundo trmino, autores
americanos han demostrado la gran
variabilidad de la estandarizacin en
sujetos normales ensordecidos por va
sea, llegando incluso hasta los 30 dB.
El ruido blando no enmascara igual la
zona tonal media que la aguda o la
grave, altas intensidades producen
cambios en las caractersticas del
transductor y los auriculares sobre las
orejar pueden producir un efecto de
oclusin en ciertas curvas
audiomtricas.

Ejecucin:
Se toma audiograma comn por va
area.
Se vuelve a tomar el audiograma por va
area, pero con el vibrador seo
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colocado en el medio de la frente a 50
dB de intensidad.
El desplazamiento producido por la va
area al introducir el ruido blanco con la
intensidad mencionada se resta de las
cifras obtenidas previamente, el
resultado de esta operacin matemtica
se corresponder con al prdida en
decibles de la va sea del odo
investigado.

Prueba de Hood:
Se trata de un desplazamiento de
umbrales por ensordecimiento del odo
contralateral.
El autor incorpora dos hechos
fundamentales: la banda estrecha y el
auricular de insercin .
Recordemos que el mejor ruido
enmascarador es el de banda estrecha
(el que est integrado por las frecuencias
comprendidas entre 100 Hz a ambos
lados del tono que investigamos).
Es prctica y parece la ms efectiva de
las descritas para encontrar la va sea
verdadera.
Ejecucin:
1.Se halla el umbral de va sea del odo
que se quiere investigar.
2.Con el auricular de insercin se aplica
el ruido de banda estrecha en el odo
contrario hasta ensordecer el ruido
aplicado por va sea.
3.Se aumentan 10 dB por va sea.
4.Se eleva el ruido enmascarador hasta
ensordecer de nuevo la va sea.
5.Se continua del mismo modo
repitiendo los pasos 3 y 4 hasta que
aunque se aumente el nivel del ruido de
banda no se puede enmascarar el sonido
del vibrador. Esta intensidad ser el
valor de la va sea verdadera.
El nivel en que no se puede ensordecer
el tono se llama punto crtico de
cambio (Change over point de Hood).

Audiometra colectiva:
Es el mtodo audiomtrico que tiene por
funcin averiguar en grandes grupos y
de manera rpida la situacin auditiva de
los individuos, sirviendo de barrera a los
deficientes para poderlos estudiar ms
adelante individualmente.
Se puede efectuar con tonos puros o con
fonemas.
Puede ser:
a). Audiometra de grupo:
Hay varios mtodos, pero todos se basan
en lo mismo: se aplican a gran nmero
de personas a la vez, a los que se le
envan tonos, fonemas o frases, a travs
de auriculares o en campo libre, que
provienen de un aparato central,
audimetro o amplificador de varios
canales que reproducen simultneamente
el estimulo, puede hacerse a viva voz o
emplear material grabado previamente.

En la tonal se exploran las frecuencias
desde 250 hasta 4000 Hz Generalmente
se comienza10 dB por encima del
umbral.
La fnica se hace igual que la tonal, el
material se va pasando desde poca
intensidad (20 dB), elevando el volumen
en saltos de 10 dB dejando unos
segundos entre cada uno, el que conteste
la primera palabra se considera como
normal, recordemos que en el estudio
logoaudiomtrico, se considera en 17
dBs el umbral normal de la palabra.

b). Test por barrido de frecuencias:
Es uno de los mtodos mas simples y
precisos. Permite estudiar cada odo por
separado de todas las personas,
incluyendo los nios a partir de los 6
aos. No necesita ningn material
especial.
La intensidad se fija a 20 dB por encima
del umbral, por va area se estimula.
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Se barren las frecuencias desde 250
hasta 4000 Hz.
Pueden obtenerse tres tipos de
respuestas:
1. A 20 dB: se perciben todas las
frecuencias, se considera
audicin normal.
2. A 20 dB: una o varias
frecuencias no sonpercibidas o lo
son mal, audicin sospechosa.
3. A 20 dB: ninguna frecuencia es
percibida, la audicin es mala.
Las dos ltimas necesitan estudio
completo funcional de la
audicin.