Arq Bras Cardiol

2004; 82: 175-7.

Darz e cols
Crise de Feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocrdio em pacientes com artrias
coronrias normais
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Servio de Cardiologia/Ecocardiografia - Hospital Aliana - Salvador, BA e Car-
diology Division - John F. Kennedy Medical Center Atlantis, FL - USA.
Endereo para Correspondncia: Eduardo S. Darz - Servio de Cardiologia/Eco-
cardiografia - Hospital Aliana - Avenida Juracy Magalhes Jr. 2096 - Salvador,
BA - Cep 41920-000 - E-mail: esdarze@ufba.br
Recebido para publicao em 24/2/03
Aceito em 26/5/03
Arq Bras Cardiol, volume 82 (n 2), 175-7, 2004
Eduardo S. Darz, Roberto L. Von Sohsten
Salvador, BA e Atlantis, FL
Crise de Feocromocitoma Simulando um Infarto Agudo do
Miocrdio em Paciente com Artrias Coronrias Normais
Relato de Caso
Relatamos o caso de um paciente com alteraes ele-
trocardiogrficas e disfuno miocrdica segmentar indu-
zidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do
miocrdio. A angiografia coronariana foi normal e houve
normalizao completa do eletrocardiograma e ecocar-
diograma, aps terapia com um bloqueador alfa-adrenr-
gico e resseco do tumor. Espasmo coronariano foi o pro-
vvel mecanismo envolvido na produo dessas altera-
es, ilustrando a importncia de manter um alto grau de
suspeio clnica em pacientes com evento miocrdico
inesperado em meio a uma crise hipertensiva.
Feocromocitomas so tumores que secretam catecola-
minas e tm origem no tecido cromafin do sistema nervoso
simptico. As manifestaes clnicas desse tumor, comu-
mente, incluem episdios de palpitao, sudorese, cefalia
e hipertenso paroxstica.
Alm dos sintomas clssicos, os feocromocitomas tm
sido raramente associados ocorrncia de infarto agudo do
miocrdio e outras complicaes cardiovasculares
1
. Relata-
mos caso de um paciente com feocromocitoma adrenal e ar-
trias coronrias normais, cujos achados eletrocardiogrfi-
cos e ecocardiogrficos eram compatveis com infarto agu-
do de parede anterior e lateral, e que apresentou reverso
completa dessas anormalidades aps terapia com bloquea-
dor alfa-adrenrgico.
Relato do Caso
Mulher de 46 anos de idade foi hospitalizada com nu-
sea, vmitos e sudorese por 2 dias. Ao exame fsico sua
presso arterial inicial era de 230/130 mmHg, frequncia car-
daca de 132 bpm. O resto do exame segmentar era normal. O
eletrocardiograma (fig. 1) mostrava elevao do segmento
ST e inverso profunda e simtrica da onda T de V2 a V6. A
onda T tambm estava invertida nas derivaes I, aVL, II e
aVF e o intervalo QT bastante prolongado, com ondas Q
nas derivaes II, III e aVF.
Encaminhada ao laboratrio de cateterismo, a angiogra-
fia coronariana no mostrou doena coronariana significati-
va. A ventriculografia contrastada (fig. 2) revelou hipocine-
sia severa das paredes anterolateral e apical. Durante o pro-
cedimento a paciente necessitou de ventilao mecnica e
sua presso arterial tornou-se muito lbil, atingindo nveis
elevados de 320/240 mmHg, e baixos de 70/30 mmHg. Feita a
suspeita de feocromocitoma instalou-se terapia com um blo-
queador alfa-adrengico, obtendo-se controle progressivo
da presso arterial. Os nveis de cido vanilmandlico, meta-
nefrinas, adrenalina e noradrenalina em urina de 24h foram,
respectivamente, 313 mg (normal: 2-10), 76 (normal: 0,3-0,9),
12339 ng (normal: 0-16) e 28316 ng (normal: 11-86). Outros
exames laboratoriais incluram: uria 26 mg/dl, creatinina
2,0 mg/dl e um valor mximo de CPK de 951 IU/L com uma fra-
o MB normal. A tomografia computadorizada de abdomen
revelou massa na glndula adrenal esquerda. Com o retorno
da presso arterial a nveis normais, a paciente foi extubada e
a funo renal normalizada. Ecocardiogramas seriados foram
realizados no 1 e 10 dias de hospitalizao. O primeiro con-
firmou os achados da ventriculografia de hipocinesia anterior
e apical, enquanto que o seguinte mostrou resoluo comple-
ta das alteraes segmentares. Aps 10 dias de tratamento, a
paciente foi submetida a uma laparotomia quando um feocro-
mocitoma medindo 11,2 x 11,8 x 7,2 cm foi removido sem com-
plicaes. Um eletrocardiograma obtido aproximadamente 3
meses aps o evento agudo mostrou resoluo completa das
anormalidades prvias (fig. 3).
Antes da alta hospitalar, a paciente reconheceu que os
sintomas que precipitaram sua hospitalizao, vinham
acontecendo de forma intermitente desde que fora diagnos-
ticada com hipertenso arterial h 5 anos. At 1 ano aps
alta hospitalar, a paciente encontrava-se muito bem, com a
presso arterial controlada e sem recorrncia dos sintomas.
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Crise de Feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocrdio em pacientes com
artrias coronrias normais
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Discusso
Os feocromocitomas podem induzir alteraes miocrdi-
cas sob a forma de hipertrofia ventricular, devido hipertenso
crnica
2
, miocardiopatia dilatada como resultado de exposio
prolongada e persistente a nveis altos de catecolaminas
3
, ou,
raramente, simular infarto agudo do miocrdio
4-9
.
Relatamos um caso raro da associao entre feocromo-
citoma e disfuno ventricular reversvel em paciente com ar-
trias coronrias normais. Somente alguns casos foram relata-
dos na literatura de crise de feocromocitoma, causando ou si-
mulando infarto agudo do miocrdio. A apresentao clnica
desses casos varia significativamente, desde um infarto si-
lencioso, um dos primeiros relatos da literatura
4
, at choque
cardiognico franco
5
. Alteraes eletrocardiogrficas acen-
tuadas, sugerindo isqumia miocrdica, esto comumente
presentes em pacientes com feocromocitomas, e incluem
prolongamento do intervalo QT, inverso profunda e simtri-
ca da onda T e alteraes do segmento ST
10
. Apesar desses
achados serem muito sugestivos de isqumia miocrdica, al-
guns autores descreveram alteraes similares em pacientes
com hemorragia subaracnide ou em uso de certas drogas
10
.
Nenhuma dessas situaes parece provvel em nosso caso.
O padro de disfuno ventricular observado em pacientes
com feocromocitoma no tem sido bem caracterizado. No en-
tanto, h relatos de disfuno global
7
e tambm segmentar
6
.
Apesar de comumente associadas, as alteraes isqumicas
no eletrocardiograma, no so necessariamente acompanha-
das de alteraes de contratilidade
8
. Ademais, a exemplo do
nosso caso, os marcadores de necrose miocrdica podem
no estar elevados, no obstante a presena de alteraes is-
qumicas ao eletrocardiograma e disfuno ventricular
7
. A
elevao significativa dos nveis totais de CPK encontrada
no caso presente, provavelmente de origem muscular es-
queltica, uma vez que a frao MB permaneceu normal em
todas as medidas.
A fisiopatologia da disfuno ventricular em pacien-
tes com feocromocitoma est associada a efeito txico dire-
to das catecolaminas
3
, ou a stunning miocrdico causado
por espasmo das artrias coronrias
9
. A disfuno ventri-
cular, assim como as anormalidades no eletrocardiograma,
so comumente reversveis aps terapia com bloqueadores
alfa-adrenrgicos e resseco do tumor
5,7
. Apesar dos beta-
bloqueadores serem recomendados no tratamento do infar-
to agudo do miocrdio, eles podem exacerbar o espasmo
coronariano nos casos de feocromocitomas, devido esti-
mulao alfa-adrenrgica sem oposio, e, portanto, so
contra-indicados nessa situao.
Nosso caso ilustra apresentao incomum de uma cri-
se de feocromocitoma com alteraes eletrocardiogrficas e
Fig. 1- Eletrocardiograma da admisso mostrando elevao do segmento ST de V2 a V6 e inverso da onda T em V2 a V6, I, II, aVL e aVF. Note o prolongamento acentuado do intervalo QT.
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Fig. 2 - Diagrama da ventriculografia esquerda em projeo oblqua anterior direita.
A linha interna representa o ventrculo esquerdo no final da sstole e a linha externa
no final da distole. Note a presena de hipocinesia severa anterolateral e apical.
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ecocardiogrficas, simulando infarto agudo do miocrdio.
A ausncia de elevao dos marcadores de necrose miocr-
dica associada reverso completa da disfuno ventricular
sugerem que stunning devido ao espasmo coronariano foi
o mecanismo subjacente a todas as alteraes. Nosso relato
tambm refora a importncia de manter um alto grau de
suspeio clnica em pacientes que se apresentam com in-
farto do miocrdio inesperado, associado a uma crise hiper-
Fig. 3 - Eletrocardiograma obtido 3 meses aps a apresentao mostrando reverso completa das alteraes iniciais.
tensiva. Nesses casos, uma anamnese cuidadosa funda-
mental para o diagnstico, j que em nosso caso e, tambm,
em outros pacientes relatados na literatura, sintomas bem
sugestivos de feocromocitoma esto comumente presentes
por alguns anos antes do evento agudo
1
. Este tipo de pa-
ciente deve ser investigado para presena de feocromocito-
ma, uma vez que o tratamento precoce previne morbidade e
mortalidade.