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SERVICIO DE SALUD

CONCEPCION
HOSPITAL GMO. GRANT BENAVENTE
SERVICIO OBST Y GINEC/.
SERVICIO DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGA
GUA DE ATENCIN
MDICA Y PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS
2001
PROLOGO
Presentamos la 2 edicin de la Gua de Atencin Mdica
Gineco- Obsttrica y Procedimientos Admnistrativos del Servicio de
Obstetricia y Ginecologa del Hosital Guillermo Grant !enavente"
Su con#eccin$ al igual %ue la anterior$ signi#ic un es#uer&o
con'unto$tanto de los Mdicos Asistenciales y Suervisores de
Seccin$ como de los ertenecientes al (eartamento (ocente de la
)niversidad de *oncecin$ %ue con#orman el e%uio de traba'o de
nuestro Servicio"
Se +an includo nuevos temas clnicos y una gua de los
rinciales rocedimientos administrativos de uso cotidiano"
,a resente gua +a sido actuali&ada de acuerdo a la literatura
cient#ica mundial y nacional y en base a la e-eriencia de los
Mdicos %ue laboran en nuestro Servicio"
)na ve& m.s$ agradecemos al ,aboratorio Andrmaco su gentil
colaboracin en la reroduccin de esta Gua"
(el mismo modo$ agradecemos a todos los ro#esionales y
secretarias$ %ue articiaron en su reali&acin"
Dr Carl! Tr"#"r P. Dr Al$ar Mar%& N.
Sub'e#e de Servicio /e#e de Servicio
*oncecin$ Agosto 2001
2
NINGUNA LEY' NORMA O

DISPOSICIN' REEMPLA(AR)
POR S MISMA AL SENTIDO

COM*N O BUEN CRITERIO CON
+UE SEA APLICADA.
COPIADO DE LA SALA DE REUNIONES DE LA
DIRECCIN DEL H.G.G.B.
3
INDICE SECCION OBSTETRICIA ,GINEC. EN PAG- 222.
A23M4A 52
A2O6MA,4(A(3S (3, 7 (3 PA67O 81
A)7OPS4AS 28
*APA*47A*4O2 19
*A6(4OPA74AS : 3M!A6A;O 20<
*3674=4*A(O (3 (3=)2*4O2 20
*O,3S7AS4A G6A>?(4*A 8@
*O2S3274M4327O 42=O6MA(O 50
(3!363S : (363*HOS (3 ,OS PA*43273S 220
(4A!373S G3S7A*4O2A, : P63G3S7A*4O2A, 1A2
(OPP,36 B>36 7!" PAG"@8C <0
3M!A6A;O M),74P,3 1@A
3M!A6A;O (3 POS7-736M42O 125
3M!O,4A AM24O74*A 91
3P4,3PS4A 59
H36P3S S4MP,3D <1
42()**4O2 (3, PA67O >AG42A, EE
42=3**4O23S *36>4*O >AG42A,3S 32 3, 3M!A6A;O 109
42=3**4O2 O>),A6 O *O64OAM24O2474S AA
42=3**4O23S )642A64AS 32 3, 3M!A6A;O 11E
427362OS (3 M3(4*42A 9A
427366)P*4O2 (3, 3M!A6A;O 5 764M3S763 A<
,3G6A(O )73642O 95
,)P)S 36473MA7OSO S4S73M4*O AE
M376O66AG4A (3 ,A 1 M47A( (3, 3M!A6A;O BA!O67OC E1
MA,=O6MA*4O23S *O2G3247AS 1E1
MO6742A7OS 22
PA67O *O2 *4*A764; )73642A P63>4AS 10A
PA67O P63MA7)6O 12A
P,A*327A P63>4A 98
P6O,OGO 2
P6O=4,AD4S A274!4F74*A : (3 H364(A OP36A7O64A 21@
P6O7O*O,OS (3 42736>32*4O23S O!S73764*AS 9E
P6)3!A (3 76A!A/O (3 PA67O 15@
63G,AM327O 63S4(32*4A M3(4*A <
63G,AM327O S)P36>4SO63S : M3(4*O A)(47O6 @
63S764**4O2 (3, *63*4M4327O =37A, B6*4)C 180
6O7)6A P63MA7)6A (3 M3M!6A2AS 18A
6)!3O,A 1<E
SA,A 42G63SO AP 2A
S3**4O2 PA67OS G)4A G3236A, EA
S42(6OM3 A274=OS=O,4P4(OS 19E
S42(6OM3 H4P36732S4>O (3, 3M!A6A;O <E
SO!63*A6GA AS4S732*4A, 1@
SO,4*47)( (3 P36M4SOS$ =364A(OS$ A(M424S76A74>OS 1E
7ODOP,ASMOS4S 1<@
76A2S=)S4O23S 55
76A7AM4327O M3(4*O 3M!A6A;O 3*7OP4*O 1A1
>4G4,A2*4A A2732A7A, @0
4
REGLAMENTO DE TURNOS DE RESIDENCIA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
3n relacin al Art" 121 letra * y Art" 12@ y 151 del 6eglamento Org.nico de los
Servicios del Salud $ este Sistema de 7urnos se regir. or el siguiente 6eglamento G
l"- (3P32(32*4A G ,a 6esidencia del Servicio de Obstetricia y Ginecologa deende del
/e#e de Servicio corresondiente$ de acuerdo al Art" 12@ del 6eglamento Org.nico de los
Servicios de Salud"
3st. #ormada or seis e%uios de 7urno deendientes de un
Suervisor de 6esidencia en lnea /er.r%uica con el /e#e de Servicio"
44"- O6GA24;A*4O2 (3 ,OS M3(4*OS G ,os e%uios de turno estar.n #ormados or G
1"- Mdico /e#e del 7urno o 1 6esidente
2"- Segundo 6esidente"
5"- Mdicos en erodo de eseciali&acin"
3sta /erar%ui&acin$en lo %ue se re#iere a /e#e de 7urno y 2H 6esidente durar. lo %ue
el /e#e de Servicio determine de acuerdo al Sistema de *ali#icaciones del Servicio de Salud"
,os mdicos en erodo de 3seciali&acin ser.n los 6esidentes !ecarios y los
Mdicos %ue +agan asantas de er#eccionamiento en el Servicio" Se designar.n en
los di#erentes turnos de acuerdo a rograma de =ormacin y criterio del /e#e de Servicio"
444"- =)2*4O23S (3, S)P36>4SO6 (3 ,A 63S4(32*4A M3(4*A
I 3sta #unciones est.n delegadas en el Sub'e#e de ServicioG
1"- Programar$ dirigir$controlar y evaluar el #uncionamiento de la 6esidencia
Mdica"
2"-Programar diariamente la coordinacin con las otras secciones del Servicio"
5"-Programar las vacaciones y rooner los reemla&os corresondientes" 3#ectuar
los movimientos de ersonal en caso de en#ermedad$ermiso administrativo y asistencia a
cursos o congresos con el ob'eto de asegurar la continuidad y la dotacin comleta de los
turnos"
8"- >elar or el estricto cumlimiento de las conductas y terauticas de acuerdo a
normas del Servicio"
<"- 6evisin diaria de las #ic+as y registros$con esecial re#erencia al J,ibro de
7urnosK ara cautelar el cumlimiento de las normas$rocedimientos y nomenclatura de
diagnsticos$ rocedimientos e intervenciones %uirLrgicas$ las indicaciones ertinentes al
seguimiento de las acientes y de#inir los roblemas administrativos$%ue se concentran en
las actividades tcnicas"
A"- 4mlementar un sistema de auditora %ue ermita a los miembros de la
6esidencia conocer la calidad de la atencin y sus resultados" Mantenerlos in#ormados en
relacin a conservacin de normas$comlementacin o modi#icacin de ellas"
5
E"- Mantener vigente la acreditacin de la 6esidencia con el ob'eto de tener
actuali&ada las necesidades de ella"
9"- Programar$organi&ar y controlar un registro estadstico de la 6esidencia$a #in de
evaluar mensualmente la in#ormacin"
@"- 4n#ormar diariamente al /e#e de Servicio sobre las novedades de la 6esidencia"
4>"- =)2*4O23S (3, M3(4*O /3=3 (3 7)62O
aC 3s resonsable de todo lo %ue ocurra en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa
desde %ue asume el turno Btanto roblemas clnicos como administrativosC $ rocurando %ue
la mayora de sus roblemas sean resueltos en el erodo de su turno"
bC (ar cuenta al /e#e de Servicio o Sub'e#e de Servicio$ en das +.biles a la salida
del turno B09 +rsC de las intervenciones reali&adas$%uien las +i&o$%uin las suervis y de
los roblemas tcnicos y administrativos" 3sta in#ormacin adem.s$ debe consignarse en el
J,ibro de 7urnosK"
cC 3valuacin general del Servicio durante su erodo de turno$ y esecialmente en
erodos de sobrecarga asistencial a #in de evitar la situacin de camas comartidas"
dC Programar roorcionalmente el traba'o durante su turno$ ara lograr una
distribucin ra&onable y e%uitativa del traba'o a reali&ar segLn comle'idad y e-eriencia
de los di#erenes mdicos o miembros de su e%uio"
eC 3ntregar el turno al /e#e del e%uio entrante$comunic.ndole la e-istencia de
acientes graves$ en observacin o de Alto 6iesgo Materno y erinatal$ y los rinciios de
los tratamientos lanteados"
#C (ar cuenta al Sub'e#e de Servicio de las inasistencias del ersonal" (el mismo
modo cual%uier incidente o alteracin en el traba'o$roblema administrativo o tcnico %ue
lo considere grave lo comunicar. or escrito al Suervisor de 6esidencia o Sub'e#e o /e#e
de Servicio"
gC 3n ausencia de los /e#es Sueriores$el /e#e de 7urno tomar. las #unciones de /e#e
de Servicio"
+C 7rans#erencia de conocimientos y destre&as de la esecialidad a todos los
miembros de su e%uio incluyendo becados$ internos y alumnos"
iC 3l /e#e de 7urno es resonsable del Me%uio de turnoM" 3l e%uio de turno lo
comrenden todos los #uncionarios encargados de dar la atencin a los acientesG mdicos$
matronas$ nutricionistas$ tecnlogos$ tcnicos aramdicos y au-iliares de servicio "
>"- =)2*4O23S (3 ,OS M3(4*OS (3, 3N)4PO
aC Permanecer #sicamente durante el turno en el Servicio" Si #uese necesario
ausentarse transitoriamente del turno$ es #acultad del /e#e de 7urno su autori&acin" Si esta
ausencia tuviese como ra&n la atencin de acientes rivados en el e-tasistema$ slo se
odr. autori&ar si es un caso de urgencia debidamente acreditada"
bC Atender ersonalmente las consultas y +ositali&aciones"
cC 6esolver las urgencias %ue se rodu&can en el Servicio de Obstetricia y
Ginecologa e 4nterconsultas a otros Servicios"
dC (ecidir en con'unto con el Mdico /e#e de 7urno el mane'o de las acientes"
eC 7rans#erencia de conocimientos y destre&as de la esecialidad a todos los
miembros de su e%uio incluyendo a internos y alumnos"
6
#C ,as decisiones y actos mdicos de los mdicos en erodo de eseciali&acin
ser.n +ec+as en consulta con el 2 6esidente yOo el mdico /e#e de 7urno"
gC Pasar al menos 8 visitas or Preartos y cuando la matrona lo re%uiera"
>4"- O6GA24;A*4O2 (3 ,OS 7)62OS
,os turnos deber.n cubrir las 28 +oras del da"
Para tales e#ectos el es%uema de traba'o ser. el siguiente G
aC 3-istir. A e%uios de 7urno %ue +ar.n turnos de 28 +rs" de 09 a 09$00 +rs" en
#orma correlativa de ,unes a S.bado" 3n +orario +.bil de 09-12 +rs y de ,unes a >iernes
los mdicos de turno cumlir.n las #unciones %ue el /e#e de Servicio determine or ra&ones
de buen servicio"
bC 3l turno 2 A ser. volante y +ar. el turno en #orma regresiva de S.bado a ,unes"
cC 3l da (omingo tiene su rol organi&ado de tal #orma %ue nunca se 'unte turno de
(omingo y ,unes"
dC ,os das #estivos ser.n cubiertos or los turnos segLn rol +abitual de da semanal"
>44"- (4SPOS4*4O23S G3236A,3S
-2o odr. +acerse abandono de turno si no +a llegado el /e#e de 7urno entrante"
-3n casos cali#icados como$imrevisibles$el 2er 6esidente asumir. transitoriamente
como /e#e del turno$comunic.ndo dic+a situacin al /e#e de 6esidentes o Sub'e#e de
Servicio" 3sta situacin tambin ocurrir. en casos de ausencias del /e#e del 7urno or
#eriado o licencias mdicas"
-Podr. e#ectuarse cambio de turnos entre mdicos de igual clasi#icacin con la
autori&acin escrita del /e#e o Sub'e#e de Servicio"7oda solicitud de cambio de turnos debe
+acerse or escrito y debe contener la acetacin #irmada e indicar la #ec+a del 7urno
cambiado y la devolucin del 7urno"
-,a Gua *lnica Gineco-Obsttrica del Servicio de Obstetricia y Ginecologa yOo
las 2ormas Ministeriales del Programa de la Mu'er $ser.n la re#erencia tcnica ara el
mane'o de las acientes"
-,os *erti#icados de (e#uncin Materna o =etal deber.n ser con#eccionados or el
Mdico tratante y de'ar constancia de estas muertes en el ,ibro de 7urno solicitando la
resectiva necrosia"
-,a visita general de Servicio da (omingos y =estivos$corresonder. al 7urno de
6esidencia resectiva$ con todas las imlicancias %ue conlleva"
-,as disosiciones contenidas en el resente 6eglamento y otras %ue or ra&ones de
buen Servicio deban comlementar este documento$odr.n su#rir modi#icaciones"

ROLES Y /UNCIONES DEL SUB01E/E DE SERVICIO 'DE LOS SUPERVISORES
Y DEL MDICO AUDITOR
7
SegLn reglamento org.nico de los Servicio de Salud$creado or el *atulo 44 del
(ecreto ,ey 2 2EA5 de 1@E@ en su Artculo 125 diceG
/UNCIONES DEL SUB01E/E DE SERVICIO
aC*olaborar directamente con el /e#e de Servicio en el desemePo de sus #unciones y
subrogarle en caso de ausencia o imedimento"
bC (esemePar las dem.s #unciones y tareas esec#icas %ue le encomiende el /e#e de
Servicio"
3n el Servicio de Obstetricia y Ginecloga del Hosital JGmo"Grant !enaventeK$las
#unciones ser.n de car.cter tcnico administrativo y revestidas de la autoridad
corresondiente ara la buena marc+a del ServicioG
1"- Prooner y reali&ar actividades tendientes a me'orar el Servicio en sus asectos tcnicos
administrativos"
2"- *rear instancias de di#usin de las olticas$normas e instrucciones %ue imartan las
autoridades corresondientes"
5"- *olaborar al /e#e de Servicio en las rogramaciones de actividades del Servicio"
8"- *oordinar$suervisar y controlar la atencin mdica"
<"- 3l ersonal administrativo de Secretara $deende del /e#e de Servicio no obstante el
Sub-/e#e tendr. las mismas atribuciones ara encomendar tareas a dic+o ersonal"
A"- 4n#ormar. diariamente al /e#e de Servicio las novedades e-istentes"
E"- 3l Sub-/e#e de Servicio ser. simult.neamente /e#e de la 6esidencia Mdica"
9"- Mane'o y Suervisin del S4P del Servicio de Obstetricia y Ginecologa"
@"- *rear instancias de celebracin de eventos ara me'orar las relaciones interersonales en
bene#icio del ambiente de traba'o"
10"- 3n ausencia del Mdico Auditor del Servicio$asumir. estas #unciones mientras dure la
ausencia del titular"
11"- 3n ausencia del /e#e de Servicio dar. comien&o a reuniones rogramadas del Servicio G
Auditora de Muertes Perinatales$6euniones *lnicas$6euniones Administrativas cuando
corresonda"
3n ausencia del Sub-/e#e de Servicio$dic+as reuniones las residir. el /e#e de la
Seccin 3-loracin =etal o a %uin la /e#atura de Servicio designe"
12"- Mantendr. actuali&ada la estructura y organi&acin de las +oras mdicas del
Servicio$recionali&ando el recurso mdico en las Secciones Perinatales y de Ginecologa"
8
15"- *oordinar$suervisar y controlar la atencin mdica en sus asectos de cumlimiento
de #unciones tcnicas y de +orarioQde resentacin del ersonal mdico y alumnos de re-
grado tomando las medidas discilinarias corresondientes ara el buen cumlimiento de
las normas"
18"- 6esolver situaciones imrevistas realacionadas con su %ue+acer y en ausencia del /e#e
de Servicio las de cual%uier naturale&a"
1<"- Programar vacaciones del ersonal mdico de todas las Secciones del
Servicio$manteniendo actuali&ado en la O#icina del /e#e de Servicio las ausencias mdicas"
1A"- Hacer calendario de 7urnos ara el aPo calendario siguiente en el mes de 2oviembre
de cada aPo"
1E"- Se coordinar. con la Matrona /e#e en el mane'o del resto del Personal del Servicio"
19"- Mantendr. un calendario semanal de visitas de suervisin a las di#erentes Secciones
del Servicio"
1@"- *ontar.$ en lo osible$ con una o#icina rivada y con arc+ivo corresondiente ara el
buen desemePo de sus actividades a artir de las 10$00 +rs"
20"- Podr. recibir otras tareas delegadas or el /e#e de Servicio"
21"- Podr. otorgar ermisos administrativos 'usti#icados or el #uncionario %ue lo
solicite$solo en ausencia del /e#e de Servicio$de'ando consignado en un registro la #utura
ausencia #uncionaria"
ROLES Y /UNCIONES DE SUPERVISORES O 1E/ES DE
SECCION
SegLn reglamento org.nico de los Servicios de Salud$creado or el *atulo 44 del
(ecreto ,ey 2 2EA5 en su Artculo 2 128$ser.n #unciones de los /e#es de Seccin o
SuervisoresG
1"- *olaborar con el /e#e o Sub-/e#e del Servicio en el desemePo de sus #unciones"
2"- (irigir$asesorar$aoyar y controlar directamente a los ro#esionales y dem.s
#uncionarios su'etos a su tuicin"
5"- 6eali&ar las acciones asistenciales y dem.s tareas %ue determine el /e#e de Servicio"
3n el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hosital JGmo"Grant !enaventeK$las
#unciones encomendadas a los distintos suervisores ser.n las siguientes G
9

SUPERVISOR SECCION RECUPERACIN 2
1"->elar or la mantencin de la lanta #sica$+aciendo directamente los tr.mites
corresondientes ara la buena resentacin de su Seccin en cuanto a
intura$ersianas$aseo$resentacin del ersonal$ rden de la Seccin y la distribucin m.s
racional del recurso de +ositali&acin$ sala de aislamiento$clnica de en#ermera$auditorio
del sector y salas de estar de ro#esionales"
2"-Se entiende %ue el Suervisor es el /e#e tcnico de mayor e-eriencia de su seccin$ y
%ue velar. or el cuidado de las acientes esecialmente graves"
5"-*omunicar. al /e#e de Servicio sobre acientes esecialmente grave y$odr. llamarlo
ara reguntar su oinin ara su discusin y mane'o"
8"-3l Suervisor de la Seccin 6ecueracin 2 es el reresentante del Servicio al *omit de
4n#ecciones 4ntra+ositalaras$ =armacia$ y 7rans#usiones$ ara tal e#ecto tendr. un arc+ivo
sobre el #uncionamiento de dic+os comits y sus decisiones"
<"-(eber. redactar e imrimir la Gua *lnica sobre in#eccines intra+ositalarias$velar or
su cumlimiento y mantenerlas actuali&adas" 3n este sentido su camo de accin
abarca no slo su Seccin$sino %ue todo el Servicio de Obstetricia y Ginecologa"
A"-Peridicamente en reuniones administrativas o clnicas in#ormar. a los mdicos del
Servicio sobre tasas de ata%ue u otras in#ormaciones relacionadas con sus actividades
E"-3l Suervisor de 6ecueracin 2 ser. resonsable de las reuniones clnicas %ue el
coordinador le asigne a su Seccin con la debida anticiacin" 7raba'ar. en e%uio con
becados$internos$alumnos$etc"$y determinar. %uin +ace la resentacin"
9"-3l Suervisor de 6ecueracin 2 resentar. al /e#e de Servicio$cuando este lo re%uiera
todas las acientes de su Seccin en visitas eridicas"
@"-4n#ormar. al /e#e de Servicio sobre las novedades imortantes de su Seccin"
10"-Ser. obligacin del Suervisor de la Seccin 6ecueracin 2 redactar las gua clnicas
sobre mane'o de las di#erentes atologas revalentes en su Seccin"
11"-Ser. el mdico consultor de todo el Servicio en cual%uier roblem.tica de in#eccin
uereral o rocesos in#lamatorios elvianos"
12"-4mlementar. en su Seccin una Sala de Aislamiento ara cuidados re#erenciales en
acientes graves" (ic+a imlementacin incluyeG eleccin del esacio #sico$ ersonal$
tecnologa y normas tcnicas"
15"-Presentar. en las reuniones clnicas $casos clnicos %ue sean de esecial inters or
oco #recuencia o su gravedad"
10
18"-*oordinar todas sus acciones con la matrona coordinadora de su Seccin"
1<"-Mantendr. un libro de novedades"
SUPERVISOR SECCION GINECOLOGIA
1"->elar or la mantencin de la lanta #sica +acindo directamente los tr.mites
corresondientes ara una buena resentacin de la Seccin en cuanto a intura$
ersianas$aseo$resentacin del ersonal$orden de la Seccin y distribucin m.s racional
del recurso cama de +ositali&acin$clnica de en#ermera y otras deendencias"
2"-3l suervisor de Ginecologa es el /e#e tcnico de mayor e-eriencia de su
Seccin$velar. or el cuidado de acientes esecialmente graves"
5"-Presentar. al /e#e de Servicio las acientes esecialmente graves o a%uellas %ue
mere&can un inters clnico articular"
8"-(istribuir. las salas de su Seccin y #ormar. los e%uios %uirLrgicos de acuerdo a la
me'or conveniencia asistencial"
<-3l da revio a los das de Pabelln resentar. or intermedio de la Secretaria las tablas
de abelln"
A"-7odo roblema administrativo o tcnico de su seccin %ue sobrease su oder de
resolucin or su magnitud lo comartir. con el /e#e de Servicio"
E"-Pasar. visita a todas las en#ermas de la Seccin a lo menos una ve& or semana"
9"-(eber. concurrir obligadamente a las reuniones administrativas del Servicio de
Obstetricia y Ginecologa"
@"-Particiar. en la rogramacin de actividades de su Seccin y concurrir. a las reuniones
de evaluacin de rogramas"
10"-4n#ormar. al /e#e de Servicio o su reemla&ante$ara intercambiar in#ormacin sobre la
marc+a de la seccin"
11"-(istribuir. los Policlnicos de 3secialidad$asignando roles y #unciones a los mdicos
involucrados"
12"-*omunicar. al /e#e de Servicio las ausencias de los ro#esionales de su Seccin"
15"-Programar. con el Sub"/e#e las vaciones de los mdicos de la Seccin$velando or%ue
no se deteriore la #uncin asistencial"
18"-*oordinar los abellones ginecolgicos con el /e#e de Anestesia y Pabellnes
%uirLrgicos"
11
1<"-Actuali&ar. anualmente las normas de su Seccin en cuanto a diagnstico y mane'o
clnico de las atologas revalentes" (ic+o traba'o lo +ar. y suervisar. 'unto al e%uio de
esecialistas %ue le colaboran y en acuerdo con el /e#e de Servicio"
SUPERVISOR PRE0PARTOS' PARTOS Y PABELLONES +UIRURGICOS.0
1"->elar or la mantencin de la lanta #sica +aciendo directamente los tr.mites
corresondientes ara la buena resentacin de la seccin en cuanto a intura$
ersianas$aseo$ observar la resentacin del ersonal$orden de la seccin y la distribucin
m.s racional del recurso cama re-artos y artos$uso$e%uiamiento y organi&acin de los
dos abellones %uirLrgicos"
2"-2ormati&ar el mane'o del arto normal de ba'o riesgo en consulta con el /e#e de Servicio
yOu otros Suervisores"
5"-2ormati&ar todos los rocedimientos de gobierno de artoBtanto ara artos de ba'o
riesgo o alto riesgo$en consultas con el /e#e de Servicio yOu otros Sueriores"
8"-3-igir el m.-imo de rden y aseo de la Seccin delimitando las .reas estriles"
<"-Pasar visita todos los das en la Seccin con todo el e%uio a las 09$00 +rs"
,os das de reunin clnica dic+a visita ser. a las 0@$00 +rs"$salvo %ue +ubiere
urgencias %ue resolver"
A"-3l mdico Suervisor de arto es el mdico contralor de la gestin del turno anterior en
relacin al mane'o de acientes %ue %uedaron sin resolver" Si encuentra errores tcnicos los
comunicar. inmediatamente al /e#e de Servicio"
,os osibles errores en cuanto a nomenclatura de diagnsticos$condiciones
obsttricas u otros menores$ ser.n comunicados al Sub'e#e de Servicio %uin llamar. a los
mdicos involucrados ara reresentarles la #alta or error u omisin"
(urante el +orario de maPana de 09$00 a 15 +rs"$ estar. ermanente velando or la
buena marc+a de su Seccin $distribuyendo el traba'o y colaborando a los mdicos %ue
laboran con l"
E"-Se reocuar. de la (ocencia en su Seccin de tal manera %ue no se rodu&ca
+acinamiento de alumnos en lugares denominados de alta asesia"
9"-7odo alumno interno$becado$mdico en r.ctica$ becado matrona$se debe resentar al
Suervisor de Partos y recibir las normas generales de discilina en la Seccin y %ue
#unciones odr.n cumlir"
@"-4n#ormar. al /e#e de Servicio sobre la marc+a de su Seccin"
10"-Su gestin se reali&ar. en estrec+a colaboracin con el ersonal de matronas y se
coordinar. con la Matrona /e#e de turno"
12
11"-Particiar. en el roceso de cali#icacin de todo el ersonal de la Seccin"
12"-: en general tomar. todas las medidas ara el me'or #uncionamiento de su Seccin"
ROLES Y /UNCIONES DEL SUPERVISOR SECCION RECUPERACIN 1
,A.R.O. 2 Y PUERPERIO.
1"->elar or la mantencin de la lanta #sica +aciendo directamente los tr.mites
corresondientes ara la buena resentacin de la Seccin en cuanto a intura$ ersianas y
aseo $suervisar resentacin del ersonal$rden de la Seccin y la distribucin m.s
racional del recurso cama de +ositali&acin$sala de aislamiento$clnica de en#ermera y
otras deendencias"
2"-3l Suervisor de A6O y Puererio es el /e#e tcnico de mayor e-eriencia de su
Seccin$velar. or el cuidado de acientes esecialmente graves"
5"-Presentar. al /e#e de Servicio a%uellas acientes esecialmente graves o %ue tengan un
inters clnico articular"
8"-=rente a circunstancias imrevistas or e-ceso de resin asistencial o ausencia de
mdicos se coordinar. con el Sub"/e#e de Servicio ara +acer cambios$destinar mdicos o
cual%uiera otra medida %ue tenga relacin con la solucin del roblema"
<"-Suervisar. el traba'o de los mdicos de su Seccin velando or el cumlimiento de las
normas tcnicas en cuanto a mane'o y tratamiento de las acientes"
A"-*ual%uier roblema %ue sobrease su oder de resolutividad or su comle'idad tcnica
o administrativa ser. de resolucin con'unta con el /e#e de Servicio"
E"-Actuali&ar. anualmente$la Gua de mane'o de su seccin en consulta con el /e#e de
Servicio y sus mdicos"
9"- Ser. resonsable de auditar #ic+as clnicas de su seccin$ con el ob'eto de es%uisar
conductas erradas$6"2"$ mortinatos$errores de nomenclatura en cuanto a diagnsticos$
tratamientos y rocedimientos"
Presentar. al /e#e de Servicio a%uellas #ic+as con errores muy mani#iestos"
3n otras #ic+as con errores menores$llamar. la atencin en los mdicos involucrados
directamente"
@"- >elar. or%ue los mdicos de las salas$asen visita de acuerdo a las normas vigentes y
con la mayor acusiocidad"
10"- Mantendr. conductos e-editos ara revisar los casos clnicos de esecial comle'idad
con los mdicos tratantes"
13
11"- 3n caso de e-istir acientes en )*4 asar. visita 'unto al /e#e o Sub'e#e de Servicio
como rimera gestin de la maPana"
12"-Organi&ar. reuniones de casos clnicos ara su discusin en con'unto con los mdicos
del Servicio" (ic+a reunin deber. ser avisada en la i&arra del Hall el da
antes$corresondiendo la resonsabilidad de dic+a accin al mdico Suervisor y la
e'ecucin a la Secretaria del Servicio"
(ic+a reunin ser. e-clusivamente ara casos clnicosQ en caso cali#icado y revio
acuerdo con el /e#e de Servicio se le odr. dar otra orientacin"
3l mdico Suervisor dar. el visto bueno a las interruciones del embara&o en el 5
trimestre or situacin de alto riesgo revia argumentacin del mdico tratante %ue
resentar. un #ormulario ara tal ob'eto" (ar. cuenta al /e#e de Servicio de la marc+a de
su Seccin y se intercambiar. in#ormacin del Servicio y del 3stablecimiento"
15"- Se reocuar. del curso diario establecido del grado de ocuacin de camas ara
roceder a altas recoces o traslados cuando corresonda con el ob'eto de evitar la cama
comartida"
18"- Sugerir. al /e#e de Servicio los osibles cambios de mdicos de sala #rente a
imrevistos o licencias mdicas"
1<"- 3l mdico Suervisor de 6ecueracin 1 es el resonsable tcnico del mane'o de todas
las acientes de la Seccin"
Se ayudar. en esta #uncin con las normas escritas resecto a asectos generales de
mane'o de acientes y con las visitas del /e#e de Servicio a las Salas"
1A"- *uando a la Seccin A6O 444 le corresonda reunin clnica$imartir. instrucciones y
decidir. %ue tema y %uin lo resentar. en la reunin"
SUPERVISOR DEL CONSULTORIO ADOSADO DE ALTO RIESGO ,ARO 2..
1"- >elar or la mantencin de la lanta #sica$+aciendo directamente los tr.mites
corresondientes ara la buena resentacin de la Seccin y la distribucin m.s racional de
los esacios #sicos ara el control de las acientes"
2"- ,as #unciones del Suervisor de A6O 2 son de la m.-ima imortancia en la marc+a del
Servicio uesto %ue de acuerdo a sus normativas$recibir. la demanda asistencial de los
niveles rimarios e igualmente determinar. la carga asistencial en el nivel +ositali&acin
de acuerdo a sus normativas de mane'o en el 2ivel 44 y criterios de +ositali&acin" 3ste es
el Suervisor resonsable del grado de +acinamiento en el Servicio %ue tendr. directa
relacin con la resolutividad ambulatoria del *onsultorio A6O 44"
5"- 3l Suervisor tendr. como rimera rioridad imlementar su Seccin con tecnologa
%ue aumenta la resolutividad y ermita mane'ar acientes ambulatorias" (ic+a tecnologa
ser. a lo menosQ 2 ecgra#os$1 monitor #etal$un set de amnioscoas$ entre otros"(eber.
14
resentar royectos concretos ara la ad%uisicin de elementos tcnicos u otras me'oras %ue
sean necesarias imlementar"
8"- 4mlemetar. un cuaderno de citaciones u otro rocedimiento en acuerdo con el /e#e de
Servicio %ue ermita la menor esera osible de las acientes"
<"- Mantendr. en ermanente revisin las normas de mane'o a nivel consultorio de nivel
rimario y del consultorio de A6O"
A"- *oordinar. los consultorios de tal manera de sacar el m.-imo rovec+o del esacio
#sico y del recurso +ora mdica"
E"- Suervisar. el cumlimiento de los +orarios del ersonal"
9"- Presentar. un in#orme estadstico mensual al /e#e de Servicio$e-licando o
argumentando las causas %ue rovocan variaciones en la demanda y rendimiento"
@"- Mantendr. un sistema de evaluacin de las acientes mal re#eridas o re#eridas
tardamente al *onsultorio A6O 44$como tambin del mane'o de #ic+as de la Seccin"
10"- Mesualmente al menos$dar. cuenta al /e#e de Servicio sobre la marc+a de la Seccin"
11"- >elar. or%ue las acientes %ue se +ositalicen tengan su #ic+a de ingreso comleta
segLn circular del Servicio y e-.menes edidos ara +acer su tr.mite de ingreso m.s r.ido
en sala de e-.men" Ser. su resonsabilidad diaria el revisar las +ositali&aciones de acuerdo
a la normativa vigente"
*onsiderar. #alla grave el no cumlimiento or los mdicos de la Seccin de este
.rra#o"
12"- 3l mdico Suervisor de A6O 44 le corresonder. coordinar reuniones clnicas en
casos clnicos comle'os" (ic+a #uncin la llevar. a cabo en estrec+a relacin con el
Sub'e#e de Servicio yOo Suervisor de 6ecueracin 1"
15"- Har. cumlir las normas e-istentes de mane'o de atologa en el A6O" ,as mantendr.
actuali&adas y odr. modi#icarlas en acuerdo con el /e#e de Servicio"
Nuincenalmente revisar. el Rarde- de acientes en control ara egresar a%uellas acientes
%ue no cumlan con la normativa vigente"
18"- Se coordinar. con la Matrona asignada a su seccin ara todas las actividades citadas
anteriormente"
1<"- 4mlementar. como gestin de *onsultorio Adosado$la actividad Plani#icacin
=amiliar re#erida esecialmente a la anticoncecin comlicada %ue no uede resolver en
los niveles rimarios$como tambin la atencin de adolescentes embara&adas y otras
atologas Be'G +iertensin arterialC %ue uedan concentrarse en +orario di#erido"
MEDICO SUPERVISOR DEPARTAMENTO DE E3PLORACION /ETAL
15
1"- >elar or la mantencin de la lanta #sica$+aciendo directamente lor tr.mites
corresondientes ara la buena resentacin de la Seccin$la distribucin m.s racional de
los esacios #sicos y recurso de ersonal"
2"- Programar #eriados legales$ ermisos administrativos"*ontrol de los +orarios del
ersonal de su seccin" 4n#ormar al Sub'e#e de Servicio ara rogramar los reemla&os
corresondientes$ de manera de evitar el menoscabo en la atencin de las acientes"
4n#ormar or escrito al /e#e de Servicio #rente a situaciones graves"
5"- (esarrollar todos los rocedimientos de diagnstico renatal %ue sean osibles de
acuerdo a nuestra realidad y a nuestros recursos" Presentar royectos concretos ara
otimi&ar la atencin de las usuarias"
8"- A lo menos en dic+o (eto" deber. #uncionar una )nidad de 3cotomogra#a$ 3studio
(oler *olor$Monitori&acin =etal ante arto" A su ve& el (to" de 3cogra#a desarrollar.
rocedimientos de diagnstico gentico renatal$trans#usin intravascular #etal$etc"
<"- 3valuacin #recuente de los mtodos de diagnstico renatal"
A"- 4mlementar un rograma de adiestramiento ara los mdicos del Servicio %ue ser.n
nominados or la /e#atura de Servicio y de los mdicos %ue soliciten estadas or la
Seccin"
E"- Presentar. un in#orme estadstico mensual al /e#e de Servicio$e-licando o
argumentando las causas %ue rovocan variaciones en la demanda y rendimiento"
9"- 4mlemetar. un sistema de +orarios de atencin de las acientes$ de manera de evitar las
aglomeraciones en la seccin y %ue ermita la menor esera osible de las acientes"
@"- Mantendr. en ermanente revisin las normas de traba'o"
MEDICO AUDITOR DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
1"- 3ste cargo lo desemePa actualmente$ el (6" >4*7O6 N)46O; GA74*A"
2"- ,e corresonder. reali&ar las auditoras de todas las Muertes =etales 7ardas del
Servicio$ara lo cual reunir. la mayor cantidad de antecedentes" =rente a dudas en la
interretacin de las #ic+as lo consultar. con el /e#e de Servicio"
(ic+as auditoras deber.n estar listas la rimera semana de cada mes ara ser
enviadas a la (ireccin del Servicio Salud *oncecin"
16
5"- 6eali&ar. la auditora obsttrica de las muertes neonatales en estrec+a coordinacin con
el Servicio de Pediatra" Ser.n devueltas al Servicio de Pediatra en la rimera semana de
cada mes"
8"- 6eali&ar. la auditora de toda muerte materna %ue ocurra en el 3stablecimiento$
solicitando si rocede$ todos los antecedentes necesarios a otros Servicios o
3stablecimientos del S"2"S"S"$ or conducto regular"
<"- Programar. reuniones an.tomo-clnicas en casos de muerte materna$invitando la mayor
cantidad de esecialistas osibles %ue +ayan articiado en el caso clnico y los an.tomo
atlogos involucrados en la necrosia"
,a rogramacin de la reunin la +ar. en con'unto con el /e#e de Servicio$ser.
resonsable %ue sea avisada con 89 +oras de anticiacin en los aneles del Servicio" ,a
asistencia ser. solo ara mdicos del Servicio en casos cali#icados"
A"- Programar. la reunin con'unta con el Servicio de Pediatra$ ara reali&ar la reunin de
auditora de muertes erinatales" 7iene autonoma ara dic+a rogramacin %ue deber. ser
comunicada 89 +oras antes en los aneles del Servicio$ avisando al /e#e de Servicio"
E"- A solicitud de la /e#atura de Servicio deber. auditar cual%uier caso clnico esecialmente
con#lictivo del Servicio de Obstetricia y Ginecologa yOo muertes %ue ocurran en la Seccin
Ginecologa yOo recin nacidos derimidos de la Seccin Obsttrica Perinatal"
GUA OPERACIONAL PARA LA SOLICITUD DE /ERIADOS
LEGALES' DESCANSO COMPENSATORIO' DAS
ADMINISTRATIVOS Y CAPACITACION PARA MEDICOS.
1.0 /ERIADO LEGAL' PERMISO ADMINISTRATIVO Y DESCANSO
COMPENSATORIO-
-Por acuerdo entre los mdicos de nuestro servicio vigente desde el aPo 1@@8$ deben
solicitarse 5 das de #eriado legal cuando involucre un turno y < das cuando se incluyan 2
turnos"
-,a autori&acin del ermiso solicitado Blegal$ administrativo o descanso comensatorioC
debe ir seguido del aviso corresondiente a su Suervisor ara %ue ste blo%uee o
reemlace el oliclnico corresondiente"
-2o est. ermitido %ue ambos residentes titulares simult.neamente se ausenten con #eriado
legal" (e re#erencia$siemre debe %uedar un residente titular de turno m.s un
reemla&ante" Solo en casos muy e-cecionales$ se acetar. otro es%uema en la
con#ormacin del turno de acuerdo a lo %ue sePale la /e#atura de Servicio" Si el
17
reemla&ante es otro residente titular odran salir ambos residentes" Siemre debe +aber en
el turno de residencia al menos un mdico ost becado de la esecialidad"
-3l #eriado legal debe solicitarse al menos con 1< das de anticiacin"
-,a #raccin mayor del #eriado legal debe estar searada or tres meses del descanso
comensatorio" Sin embargo$ si el descanso comensatorio se solicita rimero %ue la
#raccin mayor del #eriado$ uede a continuacin solicitarse todos los das de #eriado legal
%ue se desee$ incluso la #raccin mayor del #eriado"
-Si el mdico #uncionario solicita su #eriado legal en un erodo en %ue no se le uede
otorgar$ la /e#atura de Servicio le roondr. otra #ec+a alternativa" Si el #uncionario la
rec+a&a$ la /e#atura de Servicio roceder. a osoner su #eriado ara el otro aPo
BacumulacinC$ tr.mite %ue se debe reali&ar en el mes de (iciembre" 3n este caso$ el
#uncionario est. obligado a tomar su #eriado en la #ec+a %ue la /e#atura de Servicio lo
indi%ue" 2o se uede acumular #eriado durante 2 aPos seguidos"
-3l (escanso *omensatorio no se uede #raccionar ero se uede acumular or una ve&
or ra&ones de buen servicio"2o se uede acumular or 2 aPos seguidos"
-,os ermisos admnistrativos BA semestralesC$ son discrecionales de la /e#atura de Servicio
y se otorgar.n or lo tanto$ or ra&ones 'usti#icadas y sin %ue ello ocasione trastornos en la
atencin de las acientes"
-,os ermisos administrativos deben solicitarse al menos con 89 +rs de anticiacin"
2ormalmente no se autori&ar.n das administrativos con el ob'eto de alargar #eriado legal o
descanso comensatorio"
-)na ve& entregados a la o#icina de Ausentismo los documentos de #eriado legal$ descanso
comensatorio$ o das administrativos$ no se odr.n +acer cambios ni retirarlos"
2.0CAPACITACIN ,C4r5#lar &6 78 9"l :/;/2001 9" la D4r"554<& HGGB.
1"- ,a Solicitud de *aacitacin debe ser comletada con todos los antecedentes %ue se
indican$ con las #irmas y 'usti#icaciones de la 'e#atura corresondiente"
2"- 3n la Solicitud de *aacitacin se deber. indicar claramente el #inanciamiento y
ad'untar el rograma de la actividad"
5"- 3l (ocumento Solicitud de *aacitacin una ve& comletado$ debe ser entregado en la
Secretara de )nidad de *aacitacin"
8"- ,a oltica actual del 3stablecimiento es aoyar #inancieramente a%uellas caacitaciones
%ue sean de inters rioritario ara la institucin" 3n el caso de tratarse de caacitaciones
de inters secundario ara el establecimiento$ se considera la osibilidad de otorgar las
#acilidades de tiemo #uncionario con goce de remuneraciones"
<"- Se debe incororar en la Solicitud de comisin de Servicio al e-tran'ero las #ec+as de
salida de Santiago y la llegada del e-terior"
A"- ,a Solicitud de *aacitacin debe ser resentada con 1< das de anticiacin ara
actividades en el as y A0 das antes ara eventos %ue se reali&ar.n en el e-tran'ero"
*abe destacar %ue en atencin a *ircular 2 2*O@$ 1@O0<O01 y Ordinario 2 53 2158$
05O0<O01$ es imortante sePalar %ue las comisiones de salida al e-tran'ero deben resentarse
18
dentro de los la&os establecidos$ de lo contrario se registrar. una nota de demrito al 'e#e
de (ivisin o (eartamento de %uin el #uncionario comisionado"
E"- *ual%uier duda yOo orientacin dirigirse a la )nidad de *aacitacin de nuestro
3stablecimiento o llamando a los ane-os 5EA-8@0"
GUA DE MANE1O /RENTE A SITUACIN DE
SOBRECARGA ASISTENCIAL
a.0. DURANTE LOS TURNOS-
-la matrona /e#e de 7urno le avisar. al mdico /e#e de 7urno Bal menos cuando %ueden 10
camas en el ServicioC$ a las 1A +rs$ 20 +rs y cuando lo estime oortuno a #in de evitar la
situacin de camas comartidas"3sta in#ormacin la obtendr. de las matronas %ue est.n de
turno en las di#erentes secciones de +ositali&acin o ersonalmente"
-el mdico /e#e de 7urno tomar. conocimiento de los censos mencionados a las 1A +rs$ 20
+rs o cuando la matrona 'e#e de turno se lo in#orme$ ara arbitrar las medidas oortunas y
e#icientes a #in de evitar la situacin de camas comartidas"
3stas medidas involucranG
1"-*on#irmar la in#ormacin del censo entregado"
2"->er #actibilidad de dar nuevas altas adem.s de a%uellas dadas en la maPana"
5"-=actibilidad de traslado de acientes a su +osital de origen"
8"-4n#ormar al /e#e de la )nidad de 3mergencia ara %ue autorice el traslado de camas a la
Maternidad desde otros servicios del establecimiento"
B.0. DURANTE LA VISITA DE SALA ,HABITUAL O DURANTE LOS TURNOS.-
Presentar las siguientes situaciones al Suervisor corresondiente o /e#e de 7urnoG
-alta reco& de uereras multaras sin atologa a las 28 +rs$cit.ndolas al e-.men de PS)
y 7SH a las 80 +rs del arto"
-alta reco& de uereras rimaras sin atologa a las 89 +rs"
-alta reco& de acientes ost oeradas de ces.reas sin atologa grave %ue contraindi%ue el
alta$ a domicilio urbano$a las E2 +rs"
-traslado de acientes ost oeradas de ces.reas sin atologa grave %ue contraindi%ue el
alta$ a su +osital de origen$a las 89-E2 +rs"
-traslado de acientes embara&adas con atologa de A6O a su +osital de
origen$sucetibles de continuar el reoso y tratamiento en ste"
-evitar la +ositali&acin de rdromos de arto sin atologa yOo enviar a induccin
Btradicional o con misotrolC"
-evitar la +ositali&acin de acientes embara&adas de A6O 2$ con atologa sucetible de
continuar transitoriamente en control ambulatorio"
-dar altas en ginecologa en a%uellas acientes de ba'o riesgo"
19
-en caso de traer camas desde otros servicios$ stas deber.n ubicarse en todos los esacios
disonibles$ a criterio del /e#e de 7urno"
-en general$ cual%uier medida %ue contribuya a evitar la situacin de camas comartidas B2
or camaC or sobrecarga asistencial"
I3n el caso untual en %ue se +ayan agotado todas las medidas anteriores$ el /e#e de 7urno
de la 6esidencia Obsttrica$ revia consulta al /e#e de 7urno de 7urno A"P"$ roceder. a
+ositali&ar a las acientes en camas comartidas"
DECRETO SUPREMO N6 7;0
APRUEBA EL REGLAMENTO PARA EL OTORGAMIENTO O E3TENSION DE
CERTI/ICADO MEDICO DE DE/UNCION
BPublicado en el (iario O#icial 2 2E"E00 de 19 de /ulio de 1@E0C
2Lm" 8A0"- Santiago 2< de /unio de 1@E0"- >isto G ,o in#ormado or el Servicio
2acional de Salud mediante o#icio 10"@@@$ de 11 de /unio de 1@E0$ y lo arobado or el
*onse'o 2acional *onsultivo de SaludQ lo disuesto en los artculos 2$ @ letra cC$ 181 y
182 del *digo Sanitario$ y teniendo resente la #acultad %ue me con#iere el 2 2 del
artculo E2 de la *onstitucin Poltica del 3stado"
(ecreto G
Arubase el siguiente reglamento sobre e-tensin de certi#icado mdico de
de#uncin"
Artculo 1" 7odo mdico %ue asiste a una ersona %ue #allece est. obligado a e-tender el
certi#icado de de#uncin$ sePalando la causa de la muerte"
Artculo 2" 3n el caso de #allecimiento de una ersona %ue +aya sido atendida en algLn
servicio mdico$ con motivo de su Lltima en#ermedad$ el certi#icado de de#uncin lo
otorgar. el 'e#e de servicio$ siemre %ue el deceso ocurra dentro de las 89 +oras de
roducida la atencin ambulatoria u +ositalaria"
3n dic+o certi#icado se sePalar. la causa de la muerte$ teniendo como antecedente la
in#ormacin clnica de atencin y siemre %ue no se resumiere #undamentalmente %ue +a
#allecido or otra causa"
20
Artculo 5" 3n el caso de las ersonas #allecidas desus de las 89 +oras y dentro de los
50 das siguientes a la atencin en un servicio mdico$ el 'e#e del servicio tambin odr.
certi#icar la de#uncin y la causa de la muerte" Si los antecedentes clnicos no se lo
ermiten$ entregar. a los deudos un certi#icado en %ue de'ar. constancia de la imosibilidad
de otorgar el certi#icado de de#uncin y de las ra&ones %ue le imiden +acerlo"
Artculo 8" Si la ersona #allecida no +ubiese sido atendida or ningLn mdico o en
ningLn servicio mdico$ o si el #allecimiento ocurriese desus de los 50 das a %ue se
re#iere el artculo anterior$ el (irector del Hosital del Servicio 2acional de Salud$ dentro
de cuya 'urisdiccin se +ubiese roducido el #allecimiento$ certi#icar. la de#uncin y la
causa de la muerte$ bast.ndose en los antecedentes roorcionados or los arientes m.s
cercanos o or las ersonas %ue viven en la morada o en el domicilio de la ersona
#allecida" Para este e#ecto$ disondr. el e-amen del cad.ver or algLn ro#esional del
establecimiento$ siemre %ue se estimare necesario"
*uando la certi#icacin de la de#uncin y la causa de la muerte tengan como
antecedente las declaraciones de los arientes y vecinos a %ue se re#iere el inciso anterior$
ellos deber.n #irmar$ con'untamente con el mdico$ el certi#icado %ue se e-ida"
3l (irector del +osital odr. delegar esta #acultad en otro mdico o en el 'e#e del
servicio de urgencia del mismo establecimiento"
Artculo <" 3l mdico del Servicio 2acional de Salud odr. negarse a otorgar el
certi#icado sePalado en el artculo anterior$ si la interrogacin de los deudos o dem.s
ersonas e inseccin del cad.ver no le roorcionan antecedentes %ue ermitan determinar
la causa de la muerte" 3n el caso entregar. a los deudos un certi#icado en %ue de'ar.
constancia de su negativa a otorgar el certi#icado de de#uncin y de las ra&ones %ue le
imiden +acerlo"
Si el mdico resumiere %ue el #allecimiento de debe a causas no naturales$ se
abstendr. de dar certi#icado alguno y noti#icar. este +ec+o al (irector del +osital base del
.rea$ %uien a su ve& denunciar. el +ec+o al 'u&gado del crimen resectivo"
Artculo A" A #alta de la certi#icacin mdica a %ue se re#ieren los artculos 1 a 8$ la
veri#icacin del #allecimiento se establecer. mediante la declaracin de dos o m.s testigos$
rendida ante el o#icial del 6egistro *ivil del lugar en %ue +aya ocurrido la muerte" 3sta
declaracin deber. ser +ec+a de re#erencia or las ersonas %ue +ubieren estado resentes
en los momentos anteriores al deceso$ de todo lo cual se de'ar. e-resa constancia"
,a declaracin de los testigos odr. rendirse tambin ante el 'ue& de distrito$ de
subdelegacin o de letras$ del crimen o civil$ del lugar en %ue +aya ocurrido la muerte"
3n estos casos se omitir. sePalar la causa de la muerte"
Antese$ tmese ra&n$ comun%uese$ ubl%uese e insrtese en la recoilacin %ue
corresonda de la *ontralora General de la 6eLblica"
21
Situacin esecial de certi#icacin de la muerte cuando se retenda utili&ar rganos
de un cad.ver ara e#ectuar translantes artculo 12 6gto" ,ibro noveno"
6AMF2 >A,(4>43SO 3()A6(O =634 MO27A,!A
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO INTERNO SOBRE EL
MANE1O DE MORTINATOS MENORES Y MAYORES DE =00 GRS
EN EL HOSPITAL REGIONAL GMO.GRANT BENAVENTE DE
CONCEPCIN ,CIRCULAR N6 2C 8:/:: DEL DEPTO. ASESORIA
1URIDICA DEL MINISTERIO DE SALUD..
Servicios yOo )nidades del Hosital$ relacionados directamente con tr.mites y
rocedimientos del mane'o de mortinatos menores y mayores de <00 gramos G
1.0 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA -
- 7odos los recin nacidos muertos de cual%uier eso se identi#ican y se registran en un
*uaderno %ue e-iste ara estos #ines BPartosO6ecueracin 2C"
- 3l ersonal au-iliar del Servicio de Obstetricia y Ginecologa es el encargado de
e#ectuar los traslados +asta el (esito de =allecidos$ del o los #etos nacidos muertos$
rovengan stos de la )nidad de Partos o 6ecueracin 2 de dic+o Servicio" Para tal
e#ecto y ara cada oortunidad %ue corresonda e#ectuar este tr.mite$ el Au-iliar de
Servicio reali&ar. la entrega al 3ncargado del (esito$ ba'o #irma en *uaderno
sePalado anteriormente"
- 7odos los recin nacidos muertos$ mayores de <00 gramos y %ue son considerados
artos$ cuando rocede$ son enviados ara autosia Mdico ,egal"
- ,os recin nacidos muertos$ mayores de <00 gramos$ corresonde %ue sean seultados
or sus #amiliaresQ si estos no lo +icieren o no desearan +acerlo$ se in#orma a la
Asistente Social BServicio SocialC$ ara %ue realice los tr.mites corresondientes y el
Hosital se +ace resonsable de su seultacin"
22
- 7odos los recin nacidos muertos$ menores de <00 gramos$ son enterrados or el
Hosital$ ara lo cual se coordina con Servicio Social y Anatoma Patolgica"
2.0 SERVICIO SOCIAL G
Pr5"94>4"&? @ara Mr?4&a?! >"&r"! 9" =00 Ara>! -
- Servicio Social toma conocimiento de los #allecidos a travs de lista %ue le es entregada
or el Servicio de Anatoma Patolgica$ ba'o #irma y or cuaderno de corresondencia"
- 3l Servicio Social veri#ica el arto y toma conocimiento a travs de la Matrona del
Servicio de Obstetricia y Ginecologa del #allecimiento del mortinato"
- ,a matrona con#irma a Servicio Social eso menor de <00 gramos y esta /e#atura
BServicio SocialC enva Memor.ndum al Administrador del *ementerio General de
*oncecin$ con visto bueno del (irector del Hosital$ ara %ue se autorice la
seultacin del o los #etos$ ya %ue stos no reunen los re%uisitos legales ara oder
e-tender *erti#icado de (e#uncin"
Pr5"94>4"&? @ara Mr?4&a?! >aBr"! 9" =00 Ara>! -
- Servicio Social veri#ica #allecimiento$ ara osteriormente ubicar a la madre e
in#ormarle %ue debe reali&ar el tr.mite de de#uncin ante la O#icina de 6egistro *ivil$
ubicada dentro del +osital$ ara lo cual tiene un la&o m.-imo de E2 +oras$
transcurrido este la&o$ el tr.mite deber. ser e#ectuado ante los 7ribunales de /usticia"
- Si la madre carece de los recursos econmicos ara roceder a la seultacin$ ella
misma o un #amiliar resonsable$ revia inscricin ante el 6egistro *ivil$ +ar. entrega
del cad.ver y documentacin al Servicio Social del +osital$ tr.mite %ue deber. tener el
consentimiento or escrito y #irmado$ ya sea de la roia madre o de un #amiliar
resonsableQ una ve& a#inado este tr.mite$ Servicio Social roceder. a ordenar se
roceda a la seultacin del #allecido$ rocedindose a su traslado al *ementerio
General de *oncecin"
- Servicio Social debe remitir$ mediante cuaderno de corresondencia$ al 3ncargado del
(esito de =allecido$ documentos de seultacin e 4ndegencia de Seultacin$ el %ue
otorga la Asistencia Social de la esecialidad"
2.0 UNIDAD DE ANATOMIA PATOLOGICA -
23
Procedimiento con #etos ba'ados al (esito de =allecidos G
- 3l Au-iliar de esta )nidad$ recibe y registra en el ,ibro de =allecidos$ todos los
mortinatos rovenientes de las Secciones Partos yOo Aislamiento del Servicio de
Obstetricia y Ginecologa"
- (ebe con#eccionar el 4n#orme (iario de =allecidos$ enviando coia a Servicio Social y
a 4n#ormaciones"
- Servicio Social es el ne-o e-istente %ue comunica a los #amiliares los #allecimientos$ los
cuales$ osteriormente$ deciden si retiran el #eto o lo entregan al Hosital ara %ue este
roceda a su seultacin"
- 3stos tr.mites se reali&an en el menor tiemo osible$ alarg.ndose$ slo cuando los
#amiliares son de otras localidades"
- Servicio Social remite al 3ncargado del (esito de =allecido el Memor.ndum dirigido
al Administrador del *ementerio General$ con visto bueno del (irector del +osital$
con'untamente con el *erti#icado de (e#uncin$ documentos %ue se registran en un
libro de control interno de esa )nidad$ ara osteriormente ser llevado al *ementerio$
con'untamente con el o los #etos a seultar"-
NORMATIVA APLICABLE A LAS AUTOPSIAS
,D5#>"&? ?ra&!5r4? 9"l r4A4&al.
ASESORA 1URDICA
Memorandum G 2 2*O 8E
SA274AGO$ 19 3nero 1@@5
(3 G /3=3 (3PA67AM327O (3 AS3SO64A /)64(4*A
A : JEFE DEPARTAMENTO DE PLANIFICACION
MA7" G 2ormativa alicable a las autosias"
24
Acerca de la consulta de la re#erencia #ormulada en su memor.ndum 2 5!O525$ de
19 de diciembre de 1@@2$ cLmleme in#ormar lo siguiente G
1"- ,a autosia es el e-amen anatmico de un cad.ver y constituye or si mismo un acto
mdico" Sin embargo$ es la #inalidad con la %ue se lleva a cabo$ la %ue en de#initiva
determinar. la regulacin legal %ue le es alicable"
2"- As$ or e'emlo$ en rinciio deben descartarse de la cometencia del sector salud$ las
autosias %ue se ordenen or los 7ribunales de /usticia con miras a la investigacin de un
delito$ or cuanto ellas deben ser reali&adas or el Servicio Mdico ,egal o or los
Servicios de Salud en su actuacin legal subsidiaria de ste$ en a%uellas localidades en %ue
no tiene in#raestructura$ o bien cuando sus ro#esionales las reali&an actuando en calidad de
eritos designados or los 7ribunales"
5"- ,a autosia %ue se reali&a de un cad.ver ara destinarlo a los #ines %ue sePala el ,ibro
2oveno del *digo Sanitario$ relativo al arovec+amiento de rganos$ te'idos o artes del
cuero con #ines cient#icos y terauticos$ re%uerir. la autori&acin de los arientes en los
casos y condiciones %ue en dic+a normativa y su reglamento esecial se revee"
8"- =inalmente$ la autosia %ue se reali&a en la )nidad de Anatoma Patolgica de los
Hositales del Servicio$ con el #in de colaborar con los servicios clnicos y dem.s unidades
de aoyo clnico y terautico y establecimientos del nivel rimario$ en la determinacin de
los diagnsticos de las causas de muerte$ no re%uiere una autori&acin de los arientes$ or
cuanto de con#ormidad a lo establecido en el artculo 1 del decreto suremo 2 8A0 de
1@E0$ 6eglamento sobre e-tensin del *erti#icado Mdico de (e#uncin todo mdico %ue
asiste a una ersona %ue #allece est. obligado a certi#icar su muerte con anotacin de la
causa de sta" ,a autosia es ues$ en este caso$ un rocedimiento de aoyo diagnstico
%ue ermite determinar la causa de la muerte$ en los casos en %ue sta no ueda ser
cali#icada mediante otra #orma"
3n el sentido indicado se ronunci con anterioridad el Ministerio segLn se
desrende del o#icio Ord" 2 10"1E9$ de 2@ de noviembre de 1@95$ %ue en #otocoia se
ad'unta"
(em.s est. agregar %ue esta materia es tambin alicable al e'ercicio rivado de la
ro#esin de mdico"
<"- ,os antecedentes aortados son a%uellos con %ue cuenta este (eartamento /urdico
acerca de la materia$ la %ue corresonde sea anali&ada en cuanto a sus alcances y
reercusiones or la (ivisin 7cnica corresondiente"
25
Si de dic+o an.lisis se desrende %ue la alicacin irrestricta de los concetos
e-uestos en este memor.ndum$ generara roblemas en los establecimientos asistenciales
or los recursos #sicos y +umanos disonibles al e#ecto$ esta Asesora /urdica a#rece su
colaboracin ara imlementar en derec+o las soluciones %ue en de#initiva se roongan o
determinen"
Saluda atentamente a )d"
=6A2*4S*O 7O67O6O,O PAS7O63,,4
/3=3 (3PA67AM327O AS3SO64A /)64(4*A
GUA DE ATENCION
SALA DE INGRESO PACIENTES GINECO0OBSTETRICAS
1.0 DE/INICION - 3s la sala de atencin ubicada en la Asistencia PLblica del H"*"6"*"
(eende or delegacin de #unciones del Servicio de Obstetricia y Ginecologa"
2.0 /UNCIONES - A%u se reali&an las siguientes acciones G
- 4ngreso yOo consultas de embara&adas normales con o sin traba'o de arto"
- 4ngreso de embara&adas de A6O"
- 4ngreso de atologa ginecolgica comlicada"
- Atencin de atologa de urgencia gineco-obsttrica ambulatoria"
- Atencin de interconsultas de la AP"
2.0 RECURSOS HUMANOS -
- )n mdico a cargo de la seccin entre las 09-15$00 +rsQdesus de las 15$00 +rs" el
turno de residencia B2 mdicos residentes y 1 o 2 mdicos becadosC$se +ace cargo de la
seccin"
- )na matrona asistencial"
- )na matrona docente Ben erodo de r.cticaC"
- (os au-iliares aramdicos"
- )n au-iliar de servicio"
- 4nterno de Medicina"
- Alumnos de A aPo de Medicina Ben erodo de r.cticaC"
- Alumnas de Obstetricia y Puericultura Ben erodo de r.cticaC"
26
7.0 DISTRIBUCION DE /UNCIONES -
aC M3(4*O A *A6GO (3 SA,A (3 AP G423*O-O!S73764*A G Pro#esional
esecialista designado or la /e#atura de Servicio$encargado de coordinar las diversas
acciones %ue all se reali&an" 6eali&a ecogra#a b.sica Brevia caacitacin$ si es
necesariaC e in#orma monitoreos #etales" Adem.s$atiende las consultas de urgencia en
+orario de 09-15 +rs" (esus de este +orario$la resonsabilidad de las atenciones de las
acientes es del turno corresondiente"
bC 2 63S4(3273 G 6eali&a las consultas de urgencia cuando se lo solicita el mdico
becado"
cC /3=3 (3 7)62O G Soluciona y colabora al 2 residente en casos clnicos comlicados"
dC MA76O2A AS4S732*4A, G 3s la ro#esional encargada de la atencin de la
embara&ada normal y de avisar siemre al mdico cuando consulten acientes con
atologa$ revia anamnesis$e-.men #sico y e-.men ginecoobsttrico" Asimismo$reali&a y
suervisa las acciones de registro y de con#eccin de la #ic+a clnica" 7iene a su cargo a dos
au-iliares aramdicos y un au-iliar de servicio" Puede reali&ar ecogra#a b.sica Brevia
caacitacinC" 6esonsable de comunicar a la matrona encargada de la Sala de AP o al
mdico de la Seccin$ acerca de deterioro o mal uso del ecgra#o yOo monitor #etal" 3s
resonable de todo lo %ue suceda en su turno$ tanto clnico como administrativo"
O76AS =)2*4O23S (3 ,A MA76O2A 32 SA,A A(M4S4O2 O!S73764*A
1"-=)2*4O23S A(M424S76A74>AS
- 3ntrega yOo rececin de turno Boral y escritoC"
- Organi&ar y determinar #unciones de au-iliar aramdico y au-iliar de servicio"
- Suervisin de G au-iliar aramdico
au-iliar de servicio
alumnos de Obstetricia y Medicina docencia y evaluacin
orientacin y evaluacin alumnas *ru& ro'a y Proam"
- 6euniones erodicas con ersonal a su cargo
- Solicitud y rececin de insumos"
- *ontrol inventario y revisin eridica de instrumentos y material esterili&ado
semanalmente"
- Mantencin de stocR boti%un de urgencia sueros ba'adas y medicamentos"
Es responsable de confeccionar los siguientes formularios :
- =ic+as clnicas de ingreso e#ectuado or matrona"
- Ho'a de coordinacin a consultorio"
- *urva de temeratura"
- =ormulario relacin madre-niPo A6O"
- =ormulario 6M* 19-A G ingreso de embara&ada a colocacin materna"
- Solicitud de rearacin arte#actos en secretaria AP" y mantencin"
- *erti#icado de atencin en sala de admisin"
- 6emitir mensualmente movimiento diario sala admisin a secretaria 8 iso"
- Programacin de esterili&aciones diaria"
27
- *on#eccin de estadstica diaria"
- 6evisin de #ic+as clnicas de acientes ingresadas or mdico yOo interno y comletar
en caso necesario"
- *omletar #ormulario solicitud atencin"
- 4nicia registro rimera arte #ormulario arto en domicilio"
2"-=)2*4O23S 7T*24*O AS4S732*4A,
- 6ececionar e ingresar acientes"
aC Pes%uisa y diagnstico de atologa obsttrica y ginecolgica a travs de G
- Anamnesis
- *ontrol signos vitales en acientes de cuidado"
- 3-.men #sico general"
- 3-.men gneco-obsttrico
bC Hositali&acin y derivacin normal"
cC 4n#orme y orientacin a #amiliar de acientes graves"
dC Solicitud e-.menes de laboratorio segLn atologa res%uisada"
eC Administracin de medicamentos yOo #leboclisis cuando el estado de la aciente lo
re%uiere"
#C 7oma de e-.menes en caso necesario"
gC (erivacin de aciente de alto riesgo obsttrico a mdico residente"
+C Ayuda diagnstica Bsi #uere solicitadoC a acientes atendidas or interno$ becado$
mdico"
eC=)2*4O23S MA76O2A *OO6(42A(O6A (3 ,A )24(A(
Las mismas de la matrona en general adems de :
aC *on#eccin calendario de #eriados legales del ersonal"
bC Mantencin de insumos e instrumental en buenas condiciones"
cC Mantencin de lanta #isica Bcambios$ arreglos$ modi#icacionesC"
dC Obstruccin de recursos ara me'orar la atencin aseo y ornato de la unidad"
eC Suervisin del ersonal"
#C 6euniones eridicas con el resto del e%uio de salud"
gC Almacenamiento y mantencin del orden de #ic+as de admisin"
+C Solucin de roblemas de la unidad$colaborar con los internos y otros relacionados con
otras unidades"
iC Organi&ar ayuda solidaria en la unidad a #uncionarios %ue lo necesitan"
'C 4n#orme a ersonal de normas y rdenes emanados de la 'e#atura de servicio y de la
direccin"
RC 6e#or&amiento eridico de conocimientos del ersonal aramdico y au-iliar 111"
eC MA76O2A (O*3273 G 3s la ro#esional deendiente del (eartamento docente de la
)niversidad de *oncecin"*olabora con la matrona asistencial en la atencin de acientes
'unto a los alumnos de A aPo de Medicina$con todas las resonsabilidades %ue ello imlica"
28
#C 427362O (3 M3(4*42A G *olabora en la atencin de las acientes %ue
consultan$e-amin.ndolas y resent.ndoselas al mdico BbecadoC $ara decidir en con'unto
su tratamiento y destino" 6eali&a monitoreos #etales ambulatorios"
gC A)D4,4A6 PA6AM3(4*O G 3s la encargada de esar$medir$tomar la resin arterial y
ulso de todas las acientes %ue consulten"As mismo$colabora 'unto al mdico y la
matrona en la atencin de stas"
+C A)D4,4A6 (3 S36>4*4O G 3st. encargado de trasladar a las acientes a las di#erentes
secciones del Servicio"Adem.s$reali&a labores de aseo en toda la Seccin y de esta#eta"
iC M3(4*O !3*A(OG Pro#esional mdico en erodo de eseciali&acin" 3valLa y decide
de acuerdo a su e-eriencia el destino y tratamiento de las acientes %ue consultan" 3n
casos clnicos comle'os solicitar. la evaluacin de los mdicos de turno" 3ncargado de
in#ormar las monitori&aciones ambulatorias"6eali&a$in#orma y registra ecogra#as"
=.0 RECURSOS /ISICOS -
- 5 bo-es de atencin gineco-obsttrica G 1 bo- sin baPo ara acientes y 1 baPo ara
alumnos y ersonal$lavamanos$ secador de manos elctrico y material ad +oc"
- )na sala de estar de au-iliares aramdicos"
-)na sala de estar ara la matrona de turno$%ue cuenta con un div.n cama$escritorio
y baPo rivado"
- )na sala de materiales"
- )n baPo comLn ara las acientes BenemasC"
- )n bo- +abilitado ara reali&ar el ingreso de estas acientes$%ue cuentan con un
escritorio$ sillas$ esa$#ormularios"
- Otros recursos G una camilla$una silla de ruedas$un detector de ulso #etal$e%uio
de e-traccin de (4)$+uinc+as$esculos$#leboclisis$ a%uete de artos$ monitor #etal$
ecgra#o ort.til"
;.0 GUA GENERAL PARA LA ATENCION DE PACIENTES G0O -
aC 7odas las acientes %ue consulten deben ser atendidas con el menor tiemo de
esera osible" 2o se ueden rec+a&ar ni derivar sin ser reviamente evaluadas"
bC *uando no se trate de urgencias se indicar. donde y como consultar$ya sea el
*onsultorio Peri#rico $A6O$Policlnico de Ginecologa$etc" 3secial n#asis debe onerse
en cautelar el adecuado uso de los recursos diagnsticos y terauticos$ los cuales se
reservar.n solo ara el uso de las atologas urgentes"
cC ,a matrona de turno solicitar. la resencia del interno yOo del becado$ evaluando
reviamente a la aciente deendiendo de la gravedad del cuadro clnico" 3n casos de
urgencias e-tremas$ la aciente deber. ser trasladada r.idamente a la Seccin Partos
Preartos y Pabellones o a la A"P" Bdeendiendo de cada caso en articularC y luego
con#eccionar la #ic+a clnica y registros de ingreso"
29
dC 3l interno de Medicina$ayudado or los alumnos si los +ubiere$ resentar.
ersonalmente al becado todas las acientes %ue consulten or atologa ginecoobsttrica
revio e-.men clnico de ellas y ostulando un diagnstico$decidiendo en con'unto el
tratamiento"
eC 3l mdico becado$resaldado or los residentes cuando el caso lo re%uiera$
solucionar. las consultas de urgencia"
#C 7odos los ingresos deben llevar la #ic+a clnica comleta$#irmada or un
mdico$e-ceto los ingresos de embara&adas normales %ue corresonden a la matrona Qsto
incluye rdenes de e-.menes$recetas"
gC ,os casos mdico-legales Bviolaciones$accidentes de tr.nsito$etcC$ las
interconsultas a la AP y en general toda a%uella condicin %ue conlleve a un mayor
riesgo$deber. ser resuelta or un mdico de turno"
+C ,a atencin de acientes de urgencia con atologa$es de resonsabilidad mdica
y no debe limitarse al simle +ec+o de e-aminar a la aciente$sino tambin al correcto
llene de la J+o'a diaria de atenciones de acientes de urgenciaK$#ic+a de atencin
comutacional y la #ic+a clnica de ingreso"
yC ,as ecogra#as ambulatorias de urgencia$se +ar.n en casos debidamente
cali#icados or el mdico de turno" (eben registrarse en el libro e-istente ara tal e#ecto"
+C ,as acientes deber.n ser evaluadas ersonalmente or alguno de los mdicos de
turno$ %uedando estrictamente ro+ibido el desac+o y atencin de acientes
e-clusivamente or internos"
GUIA PARA ADMINISTRAR EL /ORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO IN/ORMADO ,CI.
1"- ,a obtencin del #ormulario escrito de *"4" y la reali&acin del roceso de *"4" es
obligatoria en el Hosital Guillermo Grant !enavente de *oncecin"
2"- ,a reali&acin del *"4" y su registro en el #ormulario escrito de *"4" debe +acerse siemre
antes %ue se realice el rocedimiento"
5"- 3l ob'etivo del #ormulario de *"4" es asegurar %ue los acientes +an entendido la
naturale&a y el rosito de la intervencin %ue se les roone" 3s evidencia documental
de %ue el mdico reali& el roceso de in#ormacin y de %ue sta se +a entendido" 3l
#ormulario escrito de *onsentimiento 4n#ormado no reemla&a en ningLn caso a la
in#ormacin verbal %ue debe recibir el aciente"
30
8"- ,a in#ormacin +a de ser dada or el mdico resonsable del aciente yOo del
ro#esional resonsable del rocedimiento a reali&ar" Ser. tambin el encargado de
entregar el #ormulario y de aclarar las dudas %ue el aciente se lantee" 3n cada caso debe
%uedar claramente eseci#icado si se trata del mdico tratante o del mdico %ue e'ecuta el
rocedimiento" 3n el caso de los rocedimientos roios de en#ermera se establecen las
mismas consideraciones"
<"- Si el aciente es un adulto deber. ser l el %ue reciba la in#ormacin y slo l otorgar. la
autori&acin ara %ue se realice la rueba o intervencin" 3n el caso de un menor ser.n sus
adres o en su ausencia un reresentante legal acreditado los %ue reciban la in#ormacin y
otorguen el consentimiento"
A"- *ada #ormulario recoge los riesgos ersonali&ados %ue son roios de ese aciente"
3ste ser. llenado de uPo y letra del encargado de alicar el #ormulario de *"4"
E"- ,a in#ormacin %ue se le entregue al aciente debe considerar el momento y el lugar
como tambin la administracin del #ormulario escrito y su #irma" 3s recomendable una
mocin de consenso or arte de los e%uios de ro#esionales" 2o se recomienda en
ningLn caso %ue se entregue en los servicios de admisin ni al momento de iniciar el
rocedimiento"
9"- 3n el caso de %ue el aciente se niegue a #irmar el #ormulario y desea %ue se le realice la
rueba debe %uedar registrado en la +istoria clnica" 3n el caso de los acientes
ambulatorios %ue no generan Historia clica deber. %uedar registrado en la segunda +o'a del
#ormulario de *"4"
@"- 3n el caso de %ue el aciente se niegue a reali&ar la rueba debe resetarse su decisin$
%uedando registrado el evento en la +istoria clnica o en el caso de los acientes
ambulatorios %ue no generan Historia clnica deber. %uedar registrado en la segunda +o'a
del #ormulario de *"4"
10"- 3l #ormulario de *"4" osee dos artes" )na recoge la in#ormacin entregada al
aciente y la otra recoge el consentimiento escrito roiamente tal" ,a rimera +o'a de
in#ormacin ser. entregada al aciente y ste odr. disoner de ella y llev.rsela a casa" ,a
segunda +o'a %ue recoge su #irma y la de l o los mdicos resonsables del rocedimiento
deber. ser ad'untada y corc+etada a la +istoria clnica del aciente una ve& #irmada" 3l
mdico o matrona deber. registrar lo e-resado en el unto 9 y @" 3n el caso de los
acientes ambulatorios se llevar. un registro esec#ico de todos y cada uno de ellos"
11"- 3n el caso de %ue el aciente no sea leer ni escribir la #irma ser. su +uella digital y
todo el roceso se reali&ar. en #orma oral" 3l mdico o matrona resonsable de'ar.n
registrado en la +istoria clnica o en el #ormulario esta situacin"
12"- 3l #ormulario de *"4" no ser. obligatorio en los casos en %ue la intervencin suonga
una urgencia y no ermita demoras"
31
15"- 3l #ormulario de *"4" in#ormado no recoge toda la in#ormacin %ue uede recibir un
aciente acerca de la naturale&a$ consecuencias y riesgos de la intervencin rouesta slo
a%uellos %ue se consideran sustanciales"
18"- 3l #ormulario escrito de *"4" deber. guardarse or < aPos a contar de su #ec+a de
registro y arc+ivo"
1<"- 3sta gua retende ser una +erramienta %ue ayude a entender %ue el *"4" y su aoyo
documental suonen un cambio cultural imortante en la relacin ro#esional de la salud-
aciente"

ANEMIA
4" *onceto" (ebe considerarse %ue una gestante est. anmica cuando en alguno de
los controles +em.ticos rutinarios Brimera visita y semanas 52 y 5EC G
A" ,a +emoglobina BHbC es in#erior a 11 gOdl BOMS$ 1@E2C"
!" 3l +ematcrito BHtoC es in#erior a 55"
A e#ectos r.cticos se distinguir. entre G
1" Anemia leve BHb entre 10 y 11$ yOo Hto entre 50 y 55C"
2" Anemia moderada BHb entre 10 y @$ yOo Hto entre 2< y 50C"
5" Anemia grave BHb menor de @ yOo Hto or deba'o de 2<C"
44" *onducta"
A" Ante una anemia leve se instituir. el tratamiento rotocoli&ado$ control.ndose la
evolucin +ematolgica BHb$ HtoC cada 5-8 semanas"
3n caso de emeorar las ci#ras$ el caso sera considerado como anemia
moderada o grave BsegLn resultadosC"
!" Si se trata de una anemia moderada$ al mismo tiemo %ue se inicia el
tratamiento$ se solicitar.n los siguientes datos analticos$ al e#ecto de
diagnosticar el tio de anemia G
1" Hemograma comleto Be-tensin de sangre eri#ricaC"
2" 4ndices corusculares G volumen coruscular medio B>*MC$ +emoglobina
coruscular media BH*MC y concentracin de +emoglobina coruscular
media B*H*MC"
5" 4nterconsulta a Hematologa
(e acuerdo con los datos obtenidos$ se rocurar. la subclasi#icacin de la
anemia$ atendiendo a los siguientes criterios G
diagnstico" (eben solicitarse interconsulta a Hematologa
444" 7ratamiento"
A" Pro#il.ctico" Se aconse'a administrar A0 mg de +ierro elemental B200 mg de
sul#ato #errosoC diariamente en todos los embara&os"
!" 3n las anemias leves se administrar.n diariamente or va oral G
1" A00 mg de sul#ato #erroso Be%uivalente a 190 mg de +ierro elementalC"
2" 1 mg" de .cido #lico "
32
Pasadas 8 semanas$ se e#ectuar. un nuevo control +ematolgico"
*" 3n las anemias graves debe solicitarse la colaboracin del +ematlogo"
(ebe trans#undirse a las acientes a trmino o r-imos a l si tienen una
anemia grave resistente a la medicacin +abitual" 3l ob'etivo es lograr una Hb
de$ or lo menos$ 10 g antes del inicio del arto" Pueden administrarse +emates
concentrados ara evitar una sobrecarga circulatoria"Bver rotocolos de
trans#usin e indicacin de +ematologa salvo urgenciasC
RESUMEN DE RECOMENDACIONES DEL MINSAL
SOBRE TRANS/USIONES EN ADULTOS.
GLOBULOS RO1OS
OB1ETIVO -
Proveer adecuada caacidad transortadora de O2" 2o normali&ar Hb ni Hto"
INDICACIONES -
I Anemia con sistomas o signos de +io-ia tisular"
Hb U E gOdl Hto U 21V
I Slo con criterio clnico registrado en #ic+a G
Hb E-10 g Odl o Hto 21-50 V
I Paciente con cardioata is%umica candidato a aumento de consumo O2 Be'"G cirugaC
con Hb W 10 g"
I Anemia crnica sintom.tica %ue no resonde a teraia esec#ica"
I Anemia aguda con rdida del 20V del volumen" Anemia reoeratoria slo antes de
ciruga de urgencia en acientes con anemia sintom.tica" Postergar cirugias electivas +asta
corregir"
I Prdida intraoeratoria G la trans#usin debe ser indicada desus de evaluar la cuanta de
la +emorragia y el estado clnico"
I ,imitar al mnimo las trans#usiones en acientes con anemia crnica re#ractaria al
tratamiento mdico esec#ico"
33
RENDIMIENTO -
1 unidad de Glbulos ro'os eleva la Hb 1 gO, y el Hto 5-8V en un aciente de E0 Sg
desus de 28 +rs"
3n acientes en (i.lisis trans#undir durante o desus de ella" 3n 46* o cardiatas
trans#undir 1 ) or da$ ara evitar sobrecarga de volumen"
GLOBULOS RO1OS LEUCORREDUCIDOS ,GRLr.
GLOBULOS RO1OS DESLEUCOCITADOS ,GRD.
OB1ETIVO -
(isminuir aloinmuni&acin Bslo G6(C"
(isminuir in#ecciones transmitidas or leucocitos Bslo G6(C"
(isminuir 6eacciones =ebriles no nemolticas BG6,r y G6(C"
INDICACIONES -
S<l GRD -
I Pacientes %ue se trans#unden en #orma reetida Bba'a riesgo aloinmuni&acin H,AC"
I Paciente *M> B-C$ inmunoderimidos$ 6n rematuro o inmunode#iciente$ +i'o de madre
*M> B-C$ *M> B-C en esera de translante de Mdula Osea"
I 3slenectomi&ados"
GR l"#5rr"9#549! -
I Pacientes %ue +an resentado dos o m.s 6eacciones =ebriles 2o Hemolticas"
RENDIMIENTO -
>ea trans#usin de Glbulos 6o'os"
GLOBULOS RO1OS IRRADIADOS
OB1ETIVO - Prevenir 3n#ermedad in'erto contra +used en aciente inmunode#icientes"
34
INDICACIONES -
I 6ecetores de translante Mdula Osea"
I 4nmunode#iciencia celular congnita o ad%uirida"
I 3n#ermedad de HodgRin"
I 62" menor de 1"200 g"
I (onante consanguneo de 1er grado con el recetor"
RENDIMIENTO -
>ea trans#usin G6"
CONCENTRADOS PLA+UETARIOS
OB1ETIVO -
*orregir +emorragia o de#iciencias cuali o cuantitativas de la%uetas %ue lleven a riesgo de
+emorragia"
INDICACIONES -
76A2S=)S4O2 736AP3)74*A
I Paciente con atologa Mdica X +emorragia or trombocitoenia BPla%uetas U <0"000
OulC
I Paciente %uirLrgico u obsttrico X +emorragia microcirculacin X 7rombocitoenia"
I 7rans#usin Masiva X +emorragia microcirculacin X 6to la%u" U <0"000 Oul"
I 7romboata X 6to 2ormal X +emorragia de microcirculacin"
76A2S=)S4O2 P6O=4,A*74*A
I Paciente con atologa mdica X 6to la%" U 10"000Oul o con 6to Y si se asocia a otras
coaguloatas"
I Paciente %uirLrgico u obsttrico X 6to la%" U <0"000O ul
35
I Procedimiento invasivo X 6to la%" U <0"000Oul"
RENDIMIENTO Y VOLUMEN
1 unidad de la%uetas obtenidas de una unidad de sangre eleva el 6ecuento en A"000
Oul or M2"
)se 1 unidad cada 10 Sg de eso"
Aumente dosis en 20V en sesis$ #iebre o eslenomagalia"
NO TRANS/UNDA EN -
I 7rombocitoenia mdica sin +emorragia X 6ecuento la%uetario Y 20"000 Oul"
I 7rombocitoenia or destruccin aumentada a menos %ue amenace la vida Be'" Sntomas
de A>3C"
I Pacientes %uirLrgico u obsttrico con tromboenia sin +emorragia y 6to Y 100"000 Oul"
CONTRAINDICADAS EN -
I PLrura 7romboenico 7rombotico"
I PLrura trombonico ost trans#usional"
P,AN)37AS desleucocitadas"
P,AN)37AS irradiadas G Mismo criterio %ue G6 #iltados o irradiados"
CRIOPRECIPITADOS
OB1ETIVO -
*orreccin de de#iciencias$ +ereditarias o ad%uiridas de #actores G >444 G * $ >44 G vZ
y #ibringeno"
TRANS/USIN PRO/IL)CTICA
I Hemo#ilicos vea norma Hemo#ilia M42SA, @@ o versiones actuali&adas B6es" 3-" 1985C
36
I Pro#ila-is erio" o eriarto en ctes" ortadores de d#icit de #ibringeno y
dis#ibrinogemias$ 3n#" de v Zillebrand cuando no resonde a ((A>P o no +ay
medicamento"
I Pro#ila-is %uirLrgica Bincluyendo biosias y +emorragias en acientes urmicosC"
TRANS/USION TERAPEUTICA.
I 7ratamiento de +emorragias en 3n#" de v Z cuando no se disone de ((A>P o est.
contraindicado B3vZ tio 44C y no +ay =act >444 lio#ili&ado rico en #actor > Zillebrand"
I 7rans#usin masiva X +emorragia microcirculacin X #ibringeno U 100 mgOdl"
I 7eraia de reemla&o en acientes cOde#icit de #actor D444"
RENDIMIENTO -
2 unidades W
P3SO (3, 32=36MO D V (3, A)M327O (3S3A(O
100
1 unidad de crio contiene 100 )l de =act" >444 G c y 100 mg de #ibringeno"
1 unidad de crio cada 10 Sg de eso del aciente eleva el nivel de #act" >444 en 20V
y el #ibringeno de <0 mgOd, a"
PLASMA /RESCO
OB1ETIVO
*ontiene todos los #actores de coagulacin incluyendo = > y = >444"
*orrige 7P y 77PA y disminuye riesgo de +emorragia en acientes con
en#ermedades %ue a#ectan la coagulacin"
INDICACIONES -
I Hemorragia secundaria a teraia anticoagulante "e" Zar#arina$ Acenocumarol"
I *orreccin de d#icit conocido de #act" coagulacin B"e" Hemo#ilia !$ d#icit de #act" 4DC
en ausencia de lio#ili&ados" >ea instructivo M42SA,"
J2ormas de Mane'o clnico de +emo#iliasK" 2000
I Hemorragia de la microcirculacin X 77PA Y 1$< veces lo normal"
37
I *orreccin de +emorragias de microcirculacin or trans#usin masiva Bm.s de 1
volumen sanguneo trans#undido en 12 +orasC"
7eraia de reemla&o en d#icit de antitrombina 444$ Prot" * y Prot S"
I PLrura 7rombonico 7rombtico"
NO DEBE INDICARSE -
Para aumentar volumen lasm.tico ni concentracin de albLmina$ ni ara
tratamiento de inmunode#iciencias"
RENDIMIENTO Y VOLUMEN
I Aortar aro-" 50V del #actor en d#icit"
I <0V en aciente %uirLrgico$ lo %ue se consigue con G 10-20 ml de P= OSg eso"
I Hemorragia or tratamiento con anticoagulante oral Bre%uerimiento menorC G <-9 ml de P=
OSg de eso"
I 7ratamiento de d#icit aislado de un #actor de coagulacin G reeticin de la dosis deende
de la vida media del #actor de coagulacin y de los resultados de laboratorio"
>ida media de #actores G
4 5-< das 44 5-< das
> 18-28 +rs" >44 8-A +rs"
>444 12- 9 +rs" 4D 15-20 +rs"
D 2-5 das D4 2-5 [ das
D44 2 1O2 das D444 8 das
Antitrombina 444 5 das
POLICLINICO DE EPILEPSIA Y EMBARA(O
SERVICIO DE NEUROLOGIA
OB1ETIVOS
1"- Poder otorgar el correcto control y tratamiento a la mu'er eiletica durante el
embara&o"
38
2"- Prevenir las comlicaciones derivadas de la eilesia y su tratamiento %ue ueden
a#ectar a la mu'er eiltica y su +i'a durante el embara&o$ arto y uererio"
5"- Agili&ar la derivacin y solicitud de interconsulta de la mu'er eiltica ara su
oortunidad evaluacin y controles neurolgicos"
8"- Mantener una adecuada coordinacin con el control obsttrico y neurolgica de la
embara&ada eiltica"
P6O*3(4M4327O (3 (364>A*4O2 : *O276O,
1"- 7oda mu'er eiltica %ue est embara&ada debe ser derivada a 2eurologa ara su
r.ido ingreso al oliclnico de 3ilesia y 3mbara&o"
2"- ,a derivacin odr. ser solicitado or mdicos y matronas del Hosital Guillermo Grant
!enavente y de los consultorios de atencin rimaria municiali&ados y del Servicio de
Salud *oncecin"
5"- ,a coordinacin de la #ec+a y +ora de la 1H citacin se e#ectuar. en el oliclnico de
2eurologa llamando tele#nicamente B209<1<C o a travs de interconsulta escrita %ue debe
ser entregada en la secretara de 2eurologa"
8"- ,a #ec+a y +ora de los controles mensuales de la embara&ada eiltica ser.
determinado or lo neurolgicos encargados del Policlnico de 3ilesia y 3mbara&o"
<"- ,a duracin de los controles en el Policlnico de 3ilesia y 3mbara&o se e-tender.
desde la #ec+a de su incororacin +asta 2 meses desus del arto$ ara luego continuar
sus controles en el Policlnico de 2eurologa general"
A"- 3-istir. rioridad en la citacin de la embara&ada eiltica ara su incororacin al
Policlnico de 3ilesia y 3mbara&o$ estim.ndose un erodo de esera no mayor a 10 das"
E"- 7oda embara&ada eiltica cuya clnica re%uiera una atencin urgente e inmediata
Bstatus eiltico$ crisis subintrantes$ sosec+a de into-icacin medicamentosa$ sndrome
de +iertensin intracraneana$ comromiso de conciencia$ agitacin sicomotora$ sicosis$
etcC deber. ser derivada al Servicio de )rgencia del Hosital y no al Policlnico de
3ilesia y 3mbara&o"
IMPLEMENTACION TECNICA Y RECURSO HUMANO
1"- 3l control de la embara&adas en el Policlnico de 3ilesia y 3mbara&o ser. reali&ado
or lo (rs" 6odrigo Avello A" : Patricio Soto /"
2"- 3n el mane'o de la embara&ada eiletica articiar. estrec+amente la )nidad de
3lectroence#alogra#a ara reali&ar r.ida y oortunamente los 33G del Policlnico de
3ilesia y 3mbara&o$ y de a%uellas acientes embara&adas %ue estn +ositali&adas"
NORMAS PARA EL MANE1O CLINICO DE LA
EMBARA(ADA EPILEPTICA
3l mane'o de la mu'er eiltica en edad #ertil deber. iniciarse antes de %ue ocurra
en el embara&o mediante la educacin sobre la 3ilesia y su adecuado tratamiento y los
39
osibles riesgos de un embara&o no rogramado y mal controlado" Sin bien$ el embara&o
no est. contraindicado$ se aconse'a eserar el momento m.s oortuno G
1"- 4dealmente se sugiere iniciar el embara&o al trmino del tratamiento$ sin medicacin y
sin crisis"
2"- Si no es osible$ intentar monoteraia con un #.rmaco %ue controle sus crisis$ tenga
menos riesgos$ y no resente niveles lasm.ticos elevados o un rango t-ico" 3vitar el uso
de Acido >alroico$ y si e-isten antecedentes de mal#ormaciones del tubo neural$ adem.s$
la *arbama&eina"
5"- ,os cambios de es%uema ser.n iniciados or el 2eurlogo tratante de la gestacin$ y
slo en casos seleccionados durante el embara&o"
8"- 4niciar teraia con #olatos y vitaminas desde el momento en %ue se lani#ica el #uturo
embara&o"
DURANTE EL EMBARA(O SE RECOMIENDA -
1"- 2o susender los medicamentos"
2"- 3vitar la oliteraia"
5"- *ontrol de crisis sin to-icidad clnica"
8"- *ontrol neurolgico mensual con niveles lasm.ticos +asta 2 semanas ostarto"
<"- 2o reali&ar cambio de medicacin en acientes con control satis#actorio de crisis"
A"- Mantener tratamiento con vitaminas y .cido #lico 1-8 mgOda"
E"- Administrar vitamina S 20 mgOda 4M durante las Lltimas semanas de gestacin +asta el
momento del arto"
9"- ,as crisis durante el embara&o y arto deben ser controladas con ben&odia&einas
B(ia&ean 3>$ Mida&olam 4MC"
3n el erodo ostarto se debe mantener la lactancia materna ya %ue los niveles de
antieilticos en la lec+e materna no reresentan una contraindicacin$ salvo cuando
e-istan sntomas de sedacin o irritabilidad en el 62 derivados del uso de =enobarbital y
!en&odia&einas" A%uellas madres sin control satis#actorio de crisis deben tomar las
recauciones necesarias ara evitar traumatismos del lactante$ como amamantarlos
acostadas o evitando los aseos sola con el niPo en bra&os$ etc"
40
La suspensin del tratamiento no reduce el rieso de
mal!ormaciones" sino #ue aumenta el rieso de con$ulsiones%
DIAGNOSTICO Y MANE1O DE LAS ANORMALIDADES
DEL TRABA1O DE PARTO
(e manera muy es%uem.tica$ alicando la curva de =riedman de evolucin de la dilatacin
y el descenso$ se ueden diagnosticar las anormalidades de la rimera etaa del arto B en la
#ase latente y en la #ase activaC y las de la segunda etaa B o erodo e-ulsivoC del traba'o
de arto"
*omo una manera de +omogenei&ar los concetos de esta gua y de ermitir su adecuado
registro or categoras en el S4P$ se rooneG
=rente al #racaso de la rogresin del arto vaginal$ utili&ar las categoras
diagnsticas de la indicacin rincial del arto %uirLrgico del S4P
05 desroorcin c#alo-lvica
08 alteracin de la contractilidad
0< arto rolongado
0A #racaso de la induccin
0E descenso detenido de la resentacin
*omo metodologa de traba'o ante las anomalas y distocias del traba'o de arto$ se
rooneG
)tili&ar las de#iniciones oeracionales de la tabla 1 ara la toma de decisiones
)so del artograma de la #ic+a erinatal y de las curvas de alerta del *,AP
USO DEL PARTOGRAMA Y CURVAS DE ALERTA
*ada ve& %ue se sosec+e una anormalidad del 7raba'o de Parto$ deber. utili&arse el
artograma incluido en la #ic+a clnica ara el diagnstico y mane'o de la anormalidad" 3n
ste deber. tra&arse la curva de dilatacin y la curva de rogresin del descenso de la
resentacin"
41
Sobre el @0V de los +i'os de madres con 3ilesia
nacen sanos y tienen un desarrollo normal "
3l artograma de la #ic+a clnica erinatal actualmente en uso en nuestro as y disePado
or el *,AP ermite alicar el conceto de las curvas de alerta" 3ste instrumento es una
curva del ercentil 10 de dilatacin cervical en #uncin del tiemo del @0V de los artos
normales a artir de los 8-< centmetros Blnea de baseC$ B1199 artos" 6"Sc+\acs y colsC" Se
consideraron las condiciones de aridad Bnularas ] multarasC$ estado de las membranas
Bntegras ] rotasC y osicin materna Bvertical de i$ sentada caminando ] +ori&ontalC"
Se construyeron < curvas G B=ig 1C
Posicin vertical$ todas las aridades y membranas ovulares ntegras Bcurva bC
Posicin +ori&ontal$ multaras y membranas ovulares ntegras Bcurva cC
Posicin +ori&ontal$ multaras y membranas ovulares rotas Bcurva aC
Posicin +ori&ontal$ nularas y membranas ntegras Bcurva eC
Posicin +ori&ontal$ nularas y membranas rotas Bcurva dC
2o se construy curva osicin vertical - membranas rotas or%ue se consider una
contraindicacin ara osicin vertical la resencia de membranas rotas al inicio del arto"
*urvas de alerta del artograma B=ig 1C *,AP
42
Anormalidades del traba'o de arto B7abla 1C
Anormalidad *riterio ara el diagnstico
=AS3 ,A73273 P6O,O2GA(A
nulara
multara
Y 20 +rs
Y 18 +rs
=AS3 A*74>A 32,3273*4(A
nulara
multara
U 1"2 cmO+ora
U 1"< cmO+ora
*3S3 S3*)2(A64O (3 ,A
(4,A7A*4O2
cese de la dilatacin or 2 m.s +oras
=AS3 (3 (3SA*3,36A*4O2
P6O,O2GA(A
nulara
multara
Y 5 +rs
Y 1 +ra
=A,,A (3, (3S*32SO no +ay descenso
(3S*32SO 32,3273*4(O
2ulara
Multara
U 1cmO+ora
U 2 cmO+ora
*3S3 (3, (3S*32SO (etencin del descenso or 1 m.s +oras
PA67O P63*4P47A(O
2ulara
Multara
dilatacin descenso Y < cmO+ra
dilatacin descenso Y 10cmO+ra
D"C4&454&"! @"ra54&al"!-
a"- =ase latente
4nicio de din.mica uterina ercetible or la aciente y modi#icaciones cervicales
antes de los 5 cm en la rimara y los 8 cm en la multara"
b"- =ase activa
(in.mica uterina 5-8O 10 minutos$ borramiento del cuello B100V en la rimara$
90-@0V en la multaraC y dilatacin cervical B5 cm en la rimara$ 8 cm en la multaraC"
c"- Segunda etaa del arto o erodo e-ulsivo
Perodo %ue comrende desde la dilatacin comleta +asta el nacimiento
43

a"- =AS3 ,A73273 P6O,O2GA(A
3n distintos estudios la incidencia de esta atologa oscila entre 0$5 y 8$2 V de las
acientes" ,o m.s imortante al e#ectuar este diagnstico es descartar un #also traba'o de
arto" ,a etiologa m.s #recuente en multaras es #also traba'o de arto y en nularas un
inicio de traba'o de arto con cuello inmaduro" 3l criterio diagnstico se muestra en la tabla
ad'unta y re%uiere de e#ectuar adecuadamente el diagnstico de traba'o de arto"
Mane'oG
3-isten dos ociones terauticas$ +acer descansar a la aciente en la unidad de 3mbara&o
Patolgico sin intervencin o con sedacin Bsuositorios antiesasmdicosC$ e#ectuar
aceleracin ocitcica" 3l inconveniente de esta Lltima es %ue siendo Ltil en multaras$ en la
rimara suele resultar en una larga induccin con agotamiento de la aciente" ,a decisin
de aceleracin ocitcica deber. +acerse muy criteriosamente tomando en cuenta el m.-imo
de antecedentes Bresencia de atologa obsttrica %ue amerite intervencin$ aridad$ estado
de #atiga o ansiedad$ la causa del roblema etcC" ,a amniotoma no tiene un rol terautico
en esta anormalidad del traba'o de arto"
b"- =AS3 A*74>A 32,3273*4(A
,a #recuencia de esta anormalidad es del 2 a 8 V" 3n la mayora de los casos est.
combinada con una #ase latente rolongada con detencin del descenso o dilatacin"
3l criterio diagnstico est. en la tabla ad'unta y re%uiere de al menos dos tactos vaginales
searados or dos +oras" ,a aciente deber. encontrarse en traba'o de arto activo"
,as causas m.s #recuentes sonG
*ontracciones uterinas de ba'a intensidad de ba'a #recuencia
(istocia de osicin B Occito 7ransversa Occito Posterior C
(esroorcin *#alo Pelviana B(*PC
Anestesia eridural
Mane'o G
3l mane'o deber. rimeramente intentar descartar la resencia de una (*P" )na ve&
descartada sta$ la segunda accin ser. evaluar la din.mica uterina" Si sta es inadecuada
deber. e#ectuarse amniotoma y aceleracin ocitcica"
Si la din.mica uterina es adecuada$ indicar anestesia eridural$ con aceleracin de acuerdo
a la caracterstica de la din.mica uterina ost anestesia eriduralQ no es imrescindible la
amniotoma" Se debe reevaluar en dos +oras"
44
Muc+as de estas acientes se comlican con detencin secundaria de la dilatacin o con
una #alla del descenso lo %ue aumenta el riesgo de ces.rea y #rces$ el %ue deber.
racticarse siemre con descenso mayor igual a 3 X2"

c"- *3S3 S3*)2(A64O (3 ,A (4,A7A*4O2
3sta condicin se diagnostca cuando en una aciente en traba'o de arto activo$ no ocurre
dilatacin del cuello uterino durante dos +oras"
3s el desorden m.s #recuente de la #ase activa del traba'o de arto"
Su causa es #recuentemente una combinacin de etiologasG
desroorcin c#alo-elviana B20 a <0V de los casosC
contracciones uterinas de ba'a intensidad
distocia de osicin
anestesia eridural
Mane'o G
lo rimero es descartar una desroorcin c#alo elviana
descartada (*P$ en caso de din.mica uterina inadecuada$ indicar aceleracin ocitcica
)na ve& iniciada la aceleracin ocitcica$ el 9<V de las acientes deber.n tener una
resuesta adecuada en el cabo de tres B5C +oras$ la&o %ue deber. darse en estos casos ara
la reevaluacin" Si al cabo de sta$ ersiste la distocia$ deber. rocederse a una ces.rea" 3l
ronstico de las acientes %ue resentan esta distocia es di#erente si ocurre en los estadios
recoces tardos de la dilatacin" 3n los casos en %ue ocurre reco&mente es donde se
encuentra el mayor nLmero de casos de (*P"
d"- =AS3 (3 (3SA*3,36A*4O2 P6O,O2GA(A
(e acuerdo a =riedman esta #ase dura en romedio una +ora en la rimigesta y 1< minutos
en la multara" ,a anormalidad de esta #ase se diagnostica cuando dura m.s de tres +oras
en la rimigesta y m.s de una +ora en la multara" 3s el desorden menos #recuente del
traba'o de arto"
3n el E0V de los casos est. asociada a una #ase activa enlentecida yOo a una #alla del
descenso de la resentacin"
,a causa m.s imortante es una distocia de osicin de la cabe&a #etal" 3n un 1<V de los
casos se debe a una (*P"
45
Mane'o G
*uando esta alteracin ocurre con un descenso de la cabe&a #etal or deba'o de las
esinas$ se uede indicar aceleracin ocitcica monitori&ada$ anestesia eridural
continua con un <0V de osibilidad de arto or #rces"
*uando el descenso de la cabe&a #etal est. sobre las esinas$ e-iste una alta
robabilidad de (*P$ la %ue deber. descartarse antes de roceder a aceleracin
ocitcica monitori&ada y anestesia de conduccin"
e"- =A,,A (3, (3S*32SO
3sta anormalidad del traba'o de arto suele estar asociada a otra de las anormalidades
anteriores" (e acuerdo a =riedman tiene una #recuencia de 5"A V"
(iagnsticoG
Ausencia de descenso en la segunda etaa del arto entre dos e-.menes vaginales
searados or una +ora$ en ausencia de +iodinamia"
3tiologaG
,a gran mayora de estas acientes resentan una desroorcin c#alo elviana"
Mane'o G
,a aciente con #alla del descenso debe ser sometida a arto or ces.rea"
#"- (3S*32SO 32,3273*4(O
3sta anormalidad se diagnostica cuando en la #ase m.-ima del descenso$ ste es menor a
1cmO +ora en la nulara y menor de 2 cmO+ora en la multara" ,o normal en nularas es
de 5"5 cmO+ora y en multaras de A$A cmO+ora" (e acuerdo a =riedman$ su #recuencia es del
8"EV de los artos"
(iagnsticoG
Puede ser diagnosticado con dos e-.menes vaginales searados or una +ora $ aun%ue es
me'or +acerlo en dos +oras de observacin con 5 e-.menes vaginales"

3tiologaG
46
(esroorcin ce#alo-elviana$ macrosoma #etal$ din.mica uterina insu#iciente$ anestesia
eridural y malosicin de la cabe&a #etal" ,a (*P se encuentra en el 2A V de las nularas
y en el 10 V de las multaras"
Mane'oG
(escartar resencia de (*P sobre todo asociada a macrosoma #etal" Si no e-iste evidencia
de sta$ mane'ar con aceleracin ocitcica monitori&ada"
PronsticoG
Si e-iste descenso$ aun%ue este sea lento$ el ronstico de arto vaginal es bueno" (e estas
acientes$ un A< V debiera tener un arto vaginal esont.neo y el resto re%uerir. de
#rces" (e las acientes %ue no rogresan$ el <0V terminar. en ces.rea"
g"- *3S3 (3, (3S*32SO
3ste se re#iere a la ob'etivacin de %ue or una +ora no +a +abido descenso de la
resentacin en el segundo estadio del arto" 3sta anormalidad ocurre en un < a A V de los
artos"
(iagnsticoG
6e%uiere de dos e-.menes searados or una +ora en el segundo estadio del arto" (ebe
tenerse esecial cuidado en no con#undir con descenso la #ormacin de una bolsa
serosangunea"
3tiologaG
(*P$ contracciones uterinas inadecuadas $ malosicin de la cabe&a #etal y anestesia de
conduccin" 3n las nularas la (*P se encuentra en el <0V de los casos$ mientras %ue es
su causa en el 50V de los casos de las multaras"
Mane'oG
!uscar las causa etiolgicas$ esecialmente (*P" 3sta es m.s #recuente si el cese del
descenso a ocurrido en estadio m.s alto" Si se descarta (*P$ debe indicarse aceleracin
ocitcica monitori&ada or un m.-imo de tres +oras y reevaluacin" Si no +ay modi#icacin
deber. rocederse a arto or ces.rea"
+"- PA67O P63*4P47A(O
47
3sta anormalidad ocurre en un 10V de los artos" 2ormalmente slo se +ace el diagnstico
de ella en el uererio al anali&ar el traba'o de arto y arto de la aciente" (ebe
descartarse la resencia de lesiones del cuello uterino y canal del arto" Muc+as de estas
acientes tienen su arto en la cama de reartos" ,a etiologa es desconocida y si se
sosec+a en el traba'o de arto$ debe e#ectuarse monitori&acin electrnica dado %ue el #eto
uede no tolerar adecuadamente la +ierdinamia %ue acomaPa a esta atologa"
3ventualmente uede utili&arse tocoltico si +ay +ierdinamia"
y"- (3SP6OPO6*4O2 *3=A,O P3,>4A2A
3l diagnstico de (esroorcin *#alo Pelviana B(*PC$ es imortante dado %ue indica la
necesidad de un arto or ces.rea" Por ello una arte imortante de la evaluacin de
acientes con alteracin del traba'o de arto est. dirigida al diagnstico de esta condicin"
(esa#ortunadamente no e-isten elementos atognomnicos de (*P y su diagnstico estar.
basado en signos indirectos y de la elvimetra"
Signos sugerentes de (*P
3-amen abdominal
=eto grande
6ebalse suraLbico de la cabe&a #etal
3-amen lvico

*uello uterino no re%uerido luego de la amniotoma
3dema del cuello uterino
*abe&a #etal %ue no aoya bien el cuello uterino
*abe&a ersistente sobre 3 -2
=ormacin de *aut
Moldeamiento de la cabe&a #etal
(e#le-in de la cabe&a #etal
Asinclitismo
Otros
Pu'o materno antes de la dilatacin comleta
(esaceleraciones recoces
48
Prueba de Hillis-M^ller negativa o reversa BI se e-lica m.s adelanteC
Signos sugerentes de (*P en la elvimetra clnica
Arco subLbico agudo
(i.metro biis%uial menor de 9 cm
3sinas is%ui.ticas rominentes
Sacro lano
*on'ugada diagonal menor de 11$< cm
DPr#"Ea 9" H4ll4!0MFll"r- Se e#ectLa a travs del e-amen lvico or tacto vaginal" 3n el
momento de mayor intensidad de la contraccin y e'erciendo resin sobre el #ondo
uterino$ el e-aminador evalLa si la cabe&a #etal desciende en el canal vaginal" Si la cabe&a
#etal no se desla&a e-iste una alta robabilidad de (*P"
COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARA(O.
4" *onceto" Se trata de una en#ermedad m.s #recuente en determinadas .reas
geogr.#icas B e'"$ *+ileC$ ocasionada$ al arecer$ or una e-ageracin del de#ecto
#isiolgico de e-crecin de la bilis observado en la mu'er embara&ada" Si bien el
ronstico materno es #avorable$ el #etal uede ser comrometido" Aarentemente$
la causa del incremento de las tasas de rematuridad y mortalidad #etal est. en
relacin con la accin t-ica de los .cidos biliares %ue llegan al #eto or va
translacentaria"
44" (iagnstico"
A" 3s clnico G
1" Prurito generali&ado$ %ue aarece re#erentemente en la segunda mitad de la
gestacin "
2" *oluria$ la %ue uede ser intermitente"
5" 4ctericia ba'a #recuencia"
8" Ausencia de otros sntomas gastrointestinales" 3n general$ no +ay dolor
abdominal$ lo %ue la distingue del +gado graso del embara&o"
<" Sntomas similares en otros embara&os o al tomar anticoncetivos orales"
A" Ausencia de toma de medicamentos suscetibles de causar colestasis"
E" Hgado normal en la e-loracin Bno +ay +eatomegaliaC"
!" ,aboratorio G
49
1" 3studio =uncional He.tico
2" Acidos !iliares
444" 7ratamiento"
A" >igilancia #etal estricta mediante controles de G
1" 723 bisemanal
2" 3cogra#a #etal
5" Amnioscoa seriada
8" 4ndice diario de movimientos #etales B4(M=C"
!" Si la )=P es normal y no +ay criterios de severidad se +ositali&a
a las 59 semanas e 4nterrume a las 5@ semanas "
*" *647364OS (3 S3>364(A(
4nicio reco& del rurito
Mortinato anterior or *43
4ctericia
,"A" con meconio
Asociacin con otra atologa
,a interrucin del embara&o en estos casos sera de acuerdo a la indemnidad de la unidad
#etolacentaria"
4>" 3volucin" ,a en#ermedad uede recidivar en gestaciones osteriores y con
tratamientos %ue contengan estrgenos"
EVALUACION DOPPLER COLOR.
PAUTAS RELACIONADAS CON LA PETICION DE ESTE E3AMEN.
MANE1O DE PACIENTES HOSPITALI(ADAS
1.0 PACIENTES DE ALTO RIESGO
-PA*43273S H4P36732SAS MA:O63S (3 28 S3MA2AS
-63S764**4O2 (3, *63*4M4327O =37A,
-(4A!373S M3,,47)S Bno est. indicado en (iabetes Gestacional C
-O,4GOAM24OS
-3M!A6A;O M),74P,3 *O2 =37OS (4S*O6(A273S
50
-(4S=)2*4O2 P,A*327A64A *6O24*A
-O76OSG A273*3(3273S (3 MO6742A7O A27364O6 (3 *A)SA
(3S*O2O*4(A
-P6OG6AMA (3 (373**4O2 (3 PA*43273S 32 643SGO (3
(3SA66O,,A6 SH3 32 3, 3M!A6A;OG P64M4G3S7AS O N)3 HA2
P63S327A(O )2 SH3 32 3M!A6A;OS A27364O63S O 743232
A273*3(3273S (3 =AM4,4A63S *O2 H4P36732S4F2" (3!3 63A,4;A6S3
)2 *O276O, *O2 (OPP,36 *O,O6 A ,AS 2A S3MA2AS PA6A 3>A,)A*4F2
(3, =,)/O (3 ,AS A67364AS )73642AS"
-3, (OPP,36 *O,O6 3S (3 A:)(A 32 P6O*3(4M4327OS 42>AS4>OS"
-SOSP3*HA (3 *46*),A6 A, *)3,,O BMO>4M4327OS =37A,3S
(4SM42)4(OSC"
2.0 /RECUENCIA .
A, 42G63SO -
(OPP,36 2O6MA,YY 63P3746 S3MA2A,M3273
(OPP,36 A2O6MA,
- A)M327O (3 63S4S732*4A A67364A
)M!4,4*A, 63P3746 *A(A 2 (4AS
- =,)/O (4AS7O,4*O A)S3273 GYY (3*4(46 S3G)2
*A(A *ASO PA674*),A6
- =,)/O (4AS7O,4*O 63>36SO GYY 427366)P*4O2
(3 ,A G3S7A*4O2
2.0PACIENTES GINECOLGICAS-
-7)MO6A*4O23S O>A64*AS SO,4(O N)4S74*OS O SO,4(O N)4S74*AS"
-7)MO6A*4O23S O>A64*AS : AS*474S"
-7)MO6A*4O23S M4OM3764A,3S O 32(OM3764A,3S (3 (4=4*4,
42736P637A*4O2 3*OG6_=4*A
42=3**4O2 PO6 >46)S H36P3S S4MP,3D

,a in#eccin neonatal or virus +eres simle-$ si bien es de ba'a revalencia B1O2<00 -
1O<000 artosC$ ad%uiere relevancia or el +ec+o de %ue uede roducir muerte del recin
nacido o secuelas severas" (urante los Lltimos aPos$ se +a generado una gran controversia
resecto del mane'o erinatal de la madre ortadora de una in#eccin genital or este
agente"
3n el resente catulo sePalaremos nuestra visin actual del roblema 'unto con las
estrategias de mane'o de este gruo de acientes"
4276O()**4O2
3l virus +eres simle- ertenece a la #amilia de los virus +eres$ un gruo de virus
comuestos de A(2 %ue$ adem.s$ incluye a otros virus %ue roducen en#ermedad en la
esecie +umana tales como *itomegalovirus$ >aricela-;oster y el virus de 3stein-!arr" ,a
51
rincial caracterstica comLn de estos microorganismos es su +abilidad ara oder in#ectar
al +used en #orma ermanente$ generando inclusiones intranucleares en las clulas
in#ectadas y desde el unto de vista clnico$ roducir in#ecciones recurrentes a lo largo de la
vida" (esde el unto de vista antignico$ se reconocen dos tios de virusG el >HS tio 1 y
tio 2" Si bien comarten aro-imadamente un <0V de la secuencia de su A(2$ e-isten
di#erencias inmunolgicas y bio%umicas entre ambos agentes" 3l virus de tio 1
+abitualmente se locali&a en los labios y cavidad oro#arngea$ mientras %ue el de tio 2 se
locali&a en los genitales" 4ndeendientemente de la di#erencia en su ubicacin$ ambos
ueden roducir in#eccin neonatal de similar severidad" Aro-imadamente un E<V de las
in#ecciones neonatales se deben al virus de tio 2 y slo un 2<V al de tio 1" Sin embargo$
in#ormacin reciente ermiti identi#icar %ue un 55V de las lesiones genitales
corresondan al tio 1$ y un 10-20V de las lesiones orolabiales corresondan al tio 2"
INFECCION MATERNA.
,a serorevalencia de in#eccin or >HS es e-tremadamente variable$ deendiendo de la
oblacin y variables sociodemogr.#icas del gruo estudiado" ,a in#eccin or >HS +a
sido detectada en alrededor del 1$<V de las acientes embara&adas de alto riesgo
demogr.#ico utili&ando tcnicas de tami&a'e ya sea citolgico o de deteccin viral" Al
momento del arto$ su revalencia es de aro-imadamente 1 en 2<0 acientes" Sin
embargo$ en oblacin de ba'o riesgo su revalencia es muc+o menor"
,as acientes %ue ad%uieren una in#eccin or rimera ve& o una recurrente demuestran en
su e-amen #sico lesiones vesiculosas caractersticas en los genitales e-ternos y ueden
resentar mani#estaciones inesec#icas de in#eccin genital incluyendo cervicitis$ disuria$
+ematuria$ dolor lvico y leucorrea" (urante la rimo in#eccin ueden agregarse malestar
general$ #iebre y resencia de adenoatas inguinales" Sin embargo$ +asta un 85V de las
acientes con cultivos ositivos son asintom.ticas al momento del diagnstico" ,a
e-crecin viral asintom.tica ocurre m.s #recuentemente entre 1 y 5 semanas luego de la
in#eccin rimaria$ ero uede e-istir +asta 5 meses desus del rimer eisodio" ,a tasa de
e-crecin viral asintom.tica durante el embara&o es variable y oscila entre 0$2 a E$8VQ al
momento del arto #luctLa entre 0$1 y 1$8V"
3s imortante considerar %ue la e-crecin viral y el riesgo de en#ermedad neonatal cambia
segLn sea el tio de in#eccin" (urante la rimo in#eccin la e-crecin viral es de
aro-imadamente 10A-109 unidades #ormadoras de lacas Bu#C de virus$ la %ue se
mantiene or 18 a 21 das" (urante la recurrencia$ la e-crecin viral disminuye B102 u#C y
dura aro-imadamente 5 a < das" Otro asecto relevante tiene relacin con la roduccin
de anticueros maternos neutrali&antes$ %ue ueden aminorar la ad%uisicin y severidad de
la en#ermedad neonatal" 3sto e-lica or%u la tasa de in#eccin neonatal$ cuando el #eto es
e-uesto al canal vaginal con lesiones activas$ se reduce 10 veces B55 vs 5VC al comarar
la rimo in#eccin con la recurrencia" Adem.s e-lica or%u mientras m.s r-ima al
arto ocurra la rimoin#eccin el riego neonatal es mayor$ dado %ue no alcan&a a roducirse
un aso su#iciente de estos anticueros"
3n general la in#eccin materna$ aun%ue sintom.tica$ no es grave" Sin embargo$ en
acientes inmunocomrometidas uede ser mortal debido a la ad%uisicin de una
en#ermedad generali&ada" 3n la era revia al uso de aciclovir la mortalidad materna y #etal
era cercana al <0V"
6esecto de las recurrencias$ si bien se mencion %ue usualmente e-cretan una ba'a
cantidad de virus y tienen una menor caacidad de roducir en#ermedad %ue la rimo
52
in#eccin$ tienen el roblema de su #recuencia" Aro-imadamente en un 2<V de las
acientes estas recurrencias se roducen durante el Lltimo mes de gestacin$ y el 11 o 12V
de las acientes resenta lesiones genitales al momento del arto"
VIAS DE TRANSMISION

HematgenaG 3sta va e-lica aro-imadamente un <V del total de in#ecciones or
>HS" ,as acientes %ue ad%uieren la in#eccin durante el rimer trimestre tienen
+asta un <0V de riesgo de aborto$ el %ue aumenta cuando se roduce la rimo
in#eccin debido a %ue la robabilidad de viremia signi#icativa es mayor" 3l virus +a
sido aislado del material abortado ero aLn no est. claro si este mayor riesgo de
aborto es el resultado de la in#eccin viral #etal o de la to-icidad materna del virus"
3l aso translacentario del virus es in#recuenteQ sin embargo$ su ocurrencia +a sido
bien documentada a travs del cultivo viral" ,os recin nacidos B62C demuestran
lesiones vesiculosas cut.neas o cicatrices drmicas$ microce#alia$ micro#talmia$
coriorretinitis e +idraanence#alia" ,a ad%uisicin viral luego de las 20 semanas de
gestacin +a sido asociada a un aumento del riesgo de arto rematuro" 3ste riesgo
es tambin m.s #recuente en acientes %ue cursan una rimo in#eccin B+asta un
5<VC versus a%uellas con una recurrencia B+asta un 18VC$ e#ecto osiblemente
relacionado con la #recuencia con la %ue ocurre el aso masivo de virus al torrente
sanguneo" Sin embargo$ la mani#estacin m.s #recuente de la en#ermedad #etal
ad%uirida al interior del Ltero es el retardo en el crecimiento"
>erticalG 6eresenta la va m.s imortante y #recuente de in#eccin neonatal" 3s
resonsable de aro-imadamente un 9<V del total de in#ecciones neonatales or
>HS" Ocurre en #orma ascendente o durante el aso del #eto a travs del canal del
arto$ donde el contacto con secreciones %ue contienen artculas virales es
resonsable de la in#eccin$ %ue$ or lo general$ ingresa al #eto a travs de la
con'untiva$ va area suerior o cuero cabelludo Ben esecial si se reali&a
monitori&acin #etal interna durante el artoC" ,a rotura rematura de membranas$
en articular de m.s de 8 +r de duracin$ tambin se asocia a un aumento de la
in#eccin neonatal"
*uando un niPo nace a travs de un arto vaginal de una aciente ortadora de una
rimo in#eccin or >HS$ el riesgo de in#eccin neonatal es tan alto como un 55V"
Sin embargo$ si ocurre en una madre %ue resenta una recurrencia$ ste es un 5-8V$
osiblemente debido a la inmuni&acin asiva del #eto %ue +a tenido lugar durante
el embara&o" 3ste alto riesgo de ad%uirir la en#ermedad uede ser reducido en #orma
clara a travs de la resolucin del arto mediante oeracin ces.rea"
Por contacto directoG 3s la va resonsable de aro-imadamente un 10V del total de
casos de in#ecciones neonatales or >HS" 3n el erodo uereral la madre con
lesiones activas o ersonal a cargo del cuidado del 62 uede$ or contacto directo$
transmitir la en#ermedad al recin nacido"
CUADRO CLINICO NEONATAL
53
3l >HS uede roducir tres tios de cuadro clnico en el 62$ a saberG B1C in#eccin
sistmica o generali&ada$ B2C cuadro neurolgico o B5C cuadro local"
,a in#eccin sistmica es la de eor ronstico en trminos de mortalidad y morbilidad"
*aracteri&ada inicialmente or sntomas inesec#icos$ como letargia$ irritabilidad$ y anea
durante la segunda semana de vida$ se agregan luego convulsiones$ comromiso
cardiovascular$ adrenal$ +e.tico y osteriormente la muerte" 3n #orma asociada ueden
observarse lesiones cut.neas$ oculares u orales" Otros rganos #recuentemente a#ectados
sonG laringe$ tr.%uea$ es#ago$ ulmones estmago e intestino" 3l comromiso del sistema
nervioso central uede ocurrir como arte del cuadro sistmico en un E0V de los casos" Se
caracteri&a or convulsiones di#usas muy re#ractarias al tratamiento" Generalmente$ la
mayor arte de los 62 con comromiso ence#.lico %ue sobreviven$ resentan secuelas
neurolgicas" 4n#recuentemente$ el cuadro clnico uede resentarse slo como comromiso
ulmonarQ neumona$ la %ue aarece entre el tercer y decimocuarto da de vida" 3n ausencia
de tratamiento la mortalidad es cercana al 90V$ y la mayor arte de los sobrevivientes
resenta secuelas" Aarentemente estos cuadros severos se roducen en 62 %ue no +an
recibido anticueros va translacentaria"
3l comromiso ence#.lico$ caracteri&ado or ence#alitis$ se resenta en aro-imadamente
un tercio de los niPos con in#eccin or >HS" Se caracteri&a or sndrome convulsivo
re#ractario al tratamiento y comromiso de conciencia" ,a mortalidad en ausencia de
tratamiento llega al <0V y tambin la mayor arte de los sobrevivientes resenta secuelas
neurolgicas severas" ,a transmisin del virus es$ en el caso del cuadro sistmico$ a travs
de la va +ematgena$ la cual resulta en mLltiles .reas de necrosis cortical +emorr.gica"
3n aro-imadamente <0V de los casos$ el comromiso neonatal es local$ caracteri&ado or
comromiso en iel$ o'os o boca" 6aramente lleva a la muerte$ ero +asta en un 50V de los
casos se evidencian secuelas neurolgicas" Se +a lanteado %ue esta #orma de resentacin
es el resultado de una in#eccin en un su'eto %ue +a recibido anticueros or va
translacentaria" 3ste comromiso neurolgico uede +acerse evidente entre los A meses y
el aPo de edad"
DIAGNOSTICO

aislamiento viralG es la #orma de#initiva de establecer el diagnstico" ,as muestras
deben obtenerse desde las lesiones activas$ crvi- o vagina" Si el cultivo no se
reali&a en las +oras %ue siguen a la toma de muestra$ sta debe almacenarse a -E0 * $
en +ielo seco o en medio de transorte esec#ico B,eibovit&-3moryC" ,a
identi#icacin tentativa usualmente uede obtenerse entre 1-5 das"
serologaG usualmente ine#ectivaQ sin embargo$ si el su'eto es inicialmente negativo$
la obtencin de ttulos altos en el erodo de convalecencia uede de#inir una rimo
in#eccin"
en algunos lugares se uede reali&ar la determinacin esec#ica del tio de virus
+eres involucrado utili&ando la tcnica de Zestern !lot"
otras alternativas diagnsticas incluyen el e-amen citolgico de la muestra obtenida
de crvi- o vagina$ donde la visuali&acin de cueros intranucleares y clulas
multinucleadas gigantes uede$ en manos entrenadas$ tener +asta un A0-90V de
-ito en la identi#icacin de la in#eccin viral" Otra ocin articularmente Ltil es la
54
tincin de un e-tendido de la lesin con tinciones #luorescentes ara anticueros$
test con una sensibilidad mayor de 90V y con ocos #alsos ositivos"
reaccin de olimerasa en cadenaG de reciente incororacin$ se considera un
mtodo altamente sensible y esec#ico ara el diagnstico" Sin embargo$
Lltimamente se +a sugerido %ue mtodo ermanece ositivo incluso con
osterioridad a la negativi&acin de los cultivos de las lesiones virales$ con lo cual
su incororacin odra otencialmente generar un aumento en la tasa de #alsos
ositivos"
MANEJO CLINICO
Ide!"#"$%$"&' Al inicio del control renatal es imortante reguntar a toda embara&ada
sobre in#eccin genital atribuible a >HS$ en ella y su are'a" Adem.s se debe e#ectuar
e-amen macroscico de labios vulvares mayores$ menores$ introito$ vagina y cuello a
todas las acientes %ue ingresan a control maternal$ en traba'o de arto o con rotura
rematura de membranas" 3n acientes %ue resenten lesiones activas sugerentes de rimo
in#eccin$ o a%uellas sin antecedentes claros$ tomar cultivo ara e#ectuar el diagnstico de
certe&a"
Se()"*"e!+ d),%!e e- e*.%,%/+' A las acientes ortadoras de >HS de locali&acin
genital se les instruir. resecto de la en#ermedad +aciendo n#asis en el control reco& en
caso de resentar lesiones$ contracciones uterinas #recuentes$ o rotura rematura de
membranas" 2o es necesario reali&ar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales
durante el embara&oQ uede ser de utilidad el tratamiento analgsico tico"
)na de las modi#icaciones m.s imortantes en el mane'o de la en#ermedad es el rescindir
de cultivos virales seriados durante el Lltimo erodo del embara&o" 3sto se #undamenta enG
1"- slo el 1V del tiemo la ersona e-creta virus en #orma activa$ or lo cual el
valor redictivo de un cultivo ositivo antearto es reducido en trminos de evitar la
in#eccin neonatal"
2"- la mayor arte BE0VC de los 62 con in#eccin or >HS nacen de madres sin
+istoria de in#eccin viral"
5"- los cultivos$ en general$ no est.n disonibles en el momento adecuado ara la
toma de decisiones clnicas"
8"- los cultivos son #ocali&ados en la oblacin con eisodios de recurrencia$
oblacin en la cual el riesgo de en#ermedad neonatal en caso de ermitir un arto
vaginal es de 5-8V$ lo %ue de'a #uera los otros dos gruos m.s imortantesG rimo
in#eccin B55V riesgo de en#ermedad neonatalC y madres asintom.ticas al arto y
sin +istoria de in#eccin or >HS"
A- *+*e!+ de- 0%,!+' e-amen #sico buscando evidencias de lesiones +erticas en todas
las acientes$ incluidas a%uellas sin antecedentes" Si se detectan lesiones genitales Bvulva$
ano$ vagina o crvi-C sugerentes de in#eccin or >HS deben distinguirse dos situacionesG
1"- acientes sin antecedentes de in#eccin or >HSG resolucin del arto a travs de
oeracin ces.rea" Si e-iste rotura rematura de membranas igualmente debe
reali&arse la interrucin or va alta" 3s adecuado tomar cultivos de las lesiones
con el rosito de con#irmar el diagnstico y orientar el mane'o neonatal"
2"- acientes con antecedentes de in#eccin or >HSG resolucin del arto or
oeracin ces.rea" Si bien @A de cada 100 veces no sera necesario reali&ar la
55
intervencin$ creemos %ue la severidad de la in#eccin neonatal 'usti#ica
actualmente esta oltica"
3n a%uellas acientes con antecedentes de in#ecciones or >HS ero sin lesiones actuales
uede resolverse el arto or va vaginal en ausencia de otras contraindicaciones" 3n este
gruo$ la osibilidad de %ue el recin nacido resente la en#ermedad ad%uirida en el canal
del arto a artir de una madre e-cretora asintom.tica del virus$ es de slo 0$08V
B8O10000C"
3n el caso de e-istir lesiones erineales no genitales$ el arto uede resolverse or va
vaginal si es osible cubrir la &ona en #orma adecuada con aPos clnicos y revia
desin#eccin activa con aseo y ovidona iodada"
,a adocin de estas normas +a generado una reduccin de casi un 80V en la incidencia de
oeracin ces.rea sin generar un aumento en la tasa de in#ecciones neonatales"
D),%!e e- 0e,1+d+ 0)e,0e,%-' aro-imadamente un 10V de los casos de in#ecciones or
>HS neonatal se ad%uieren durante este erodo" (eben di#erenciarse las madres ortadoras
de lesiones activas Bgenitales y e-tragenitalesC de a%uellas sin evidencias de en#ermedad"
3n el caso de acientes con lesiones activas$ ellas deben aislarse$ y el ersonal en contacto
con ellas Bo sus secrecionesC debe utili&ar gorros y guantes" 7odo material en contacto con
las acientes Broa$ asitos$ etc"C debe mane'arse como contaminado" 6esecto del 62$ no
debe ermanecer con su madre ermanentemente"
,a lactancia uede mantenerse si la madre no resenta lesiones en la gl.ndula mamaria$ si
uede deambular$ y si utili&a guantes tras un cuidadoso lavado de manos" 3n el caso de
lesiones #aciales$ stas deben ser limiadas y desin#ectadas con antisticos como ovidona
iodadaQ adem.s$ debe utili&ar m.scara #acial durante el erodo de contacto con su +i'o"
S"!)%$"+e2 e20e$"%-e2' esecial mencin debe +acerse de a%uellas acientes %ue resentan
lesiones activas y rotura rematura de membranas en una gestacin de retrmino" 3n este
caso el balance debe +acerse entre la remature& del 62 versus el riesgo de in#eccin" )na
ocin ra&onable arece reali&ar tratamiento #armacolgico utili&ando aciclovir 1200
mgOda or va oral en tanto ersistan las lesiones$ y se desee la mantencin de la gestacin"
3sta recomendacin es articularmente v.lida ara embara&os con una edad gestacional
menor de 52 semanas" Similares recomendaciones ueden ser reali&adas a acientes con
dilatacin cervical Y2 cm" y lesiones genitales activas en %uienes se desee rolongar el
embara&o"
TRATAMIENTO
Aciclovir" 3sta droga es un an.logo sinttico de las bases urnicas %ue comonen el A(2$
metaboli&ado slo or las clulas %ue contienen >HS" ActLa como in+ibidor cometitivo de
la A(2 olimerasa viral y blo%uea en #orma e#ectiva la relicacin viral"
3ste medicamento osee una to-icidad mnimaQ no obstante$ su emleo durante el
embara&o es aLn controversial" Hasta 1@@8 e-istan A00 casos controlados en los cuales #ue
administrado durante la gestacin sin evidencias de e#ectos adversos #etales yOo neonatales"
6ecientemente se +a ostulado la osibilidad de tratamiento suresor de las recurrencias de
>HS$ utili&ando aciclovir$ 1200 mgOda va oral$ desde las 5A semanas de gestacin" (osis
de A00 mgOda reducen la #recuencia de recurrencia en acientes no embara&adas" ,os datos
de #armacocintica indican %ue durante el embara&o debera utili&arse una dosis de
aro-imadamente 1200 mgOda ara alcan&ar similares concentraciones tisulares del
medicamento" ,os resultados de estos ensayos en un reducido nLmero de acientes BnW8AC
56
indican %ue en acientes con in#eccin genital recurrente se logra reducir la #recuencia de
recurrencia clnica al momento del arto B0 vs 5AV$ aciclovir vs lacebo resectivamenteC$
y la oeracin ces.rea or esta causa"

SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARA(O
4" *onceto" ,os estados +iertensivos del embara&o constituyen un gruo
+eterogneo de rocesos atolgicos di#erentes$ cuyo denominador comLn es un
incremento de la resin arterial durante la gestacin"
44" *riterios ara la de#inicin de +iertensin durante la gestacin"
A" ,os niveles Absolutos de la PA sistlica alcan&an o sueran los 180 mm Hg yOo
la PA diastlica alcan&a o suera los @0 mm Hg or lo menos en dos ocasiones$
con un intervalo mnimo de A +oras"
A e#ectos r.cticos debe controlarse cuidadosamente toda gestante %ue entre el
segundo y el tercer trimestre incremente su PA sistlica en 50 mm Hg$ o cuya
PA diastlica sea suerior a E< mm Hg a artir del segundo trimestre y mayor de
9< mm Hg en el tercero"
444" Procedimiento de toma de la PA"
A" *ondiciones" ,ugar tran%uilo$ reoso revio de 10 min" Sentada con el bra&o a
la altura de cora&n"
!" 4nstrumental" Pre#erentemente un manmetro de mercurio" (esec+ar aaratos
de medicin autom.tica"
*" Mtodo" Para la toma de la PA diastlica se registrar. el sonido corresondiente
al cuarto ruido de SorotRo##" 3n la rimera visita se tomar. la PA en ambos
bra&os" 3n visitas sucesivas$ slo en el bra&o derec+o"
IV. Cla!4C45a54<& 9" l! 5#a9r! G4@"r?"&!4$!-
3"0e,!e2"& "d)$"d% 0+, -% (e2!%$"&.
1" Preeclamsia" Se asocia +abitualmente con edemas yOo roteinuria" Por lo
general a#ecta a rimigr.vidas$ aareciendo desus de la semana 20 de
gestacin y normali&.ndose dentro de los 5 meses ostarto"
2" 3clamsia" *aracteri&ada or crisis convulsivas y generali&adas
3"0e,!e2"& $,&"$%G Procede a la gestacin o es detectada antes de las 20 semanas
de gestacin
1" Primaria BesencialC"
2" Secundaria Brenal$ surarrenal$ etcC"
3"0e,!e2"& $,&"$% $+ 0,ee$-%*02"% 2+.,e%4%d"d%. A la +iertensin
ree-istente se +a aPadido reeclamsia Broteinuria$ edemas$ etcC"
57
3"0e,!e2"& !%,d1% + !,%2"!+,"%" Aarece de #orma solitaria Bsin edemas ni
albuminuriaC y tarda Ben el Lltimo trimestre del embara&oC" (esaarece desus de la
gestacin"
MA23/O (3 ,A H4P36732S4O2 BH7AC 3S7A!,3*4(A
LaEra?r4-
HemogramaG
3-amen de orinaG
)ricemia
ProteinuriaG cualitativa o cuantitativa Bsobre 500 mg en orina de 28 +oras o sobre 1 grOlt en
una muestra aislada
*learance de creatininaG
3n&imas +e.ticasG 3n Pe severa o sosec+a de H3,,P
Otros e-.menesG Ac anti#os#olidos$ estudio de luus$ etc" segLn sosec+a clnica
3>A,)A*4O2 (3 ,A )24(A( =37OP,A*327A64A B)=PC
3-amen obsttrico semanal
Movimientos #etales diarios
Monitori&acin electrnica de la =*= bisemanal
!iometra #etal ultrasonogr.#ica semanal
Per#il bio#sico en ausencia de (oler
E!?#94 D@@l"r- Cr"5#"&54a 9" a5#"r9 a @a#?a !#A"r49a-
A, 42G63SO -
(OPP,36 2O6MA,YY 63P3746 S3MA2A,M3273
(OPP,36 A2O6MA,G
-A)M327O (3 63S4S732*4A A67364A )M!4,4*A, 63P3746 *A(A 2
(4AS
-=,)/O (4AS7O,4*O A)S3273 GYY (3*4(46 S3G)2 *A(A *ASO
PA674*),A6
-=,)/O (4AS7O,4*O 63>36SO GYY 427366)P*4O2 (3 ,A G3S7A*4O2
58
MA23/O (3 ,A H4P36732S4O2 *6O24*A S42 P3 SO!63AG63GA(A
,as drogas de eleccin ara el tratamiento de mantencin de la embara&ada
+iertensa son la metildoa y la aresolina "
,a aciente uede rolongar su gestacin +asta una interrucin electiva a las
5E-59 semanas" 3n acientes con condiciones obsttricas des#avorables %ue resentan
elevaciones discretas de las ci#ras tensionales y ausencia de comromiso #etal o materno$
uede ser aroiado di#erir la interrucin del embara&o +asta obtener un cuello uterino m.s
#avorable ara la induccin"
76A7AM4327O (3 ,A P633*,AMS4A BP3C
,a interrucin del embara&o" 3n la r.ctica clnica es inconveniente
interrumir la gestacin en un gran nLmero de casos$ ya %ue se +ace necesario rolongar la
estada del #eto in Ltero ara ermitir una madure& %ue asegure su viabilidad" Por esto$ cuando
+ablamos de MtratamientoM nos re#erimos a medidas destinadas aG
- evitar el comromiso materno secundario al al&a tensional Bedema yOo
+emorragia cerebral$ insu#iciencia cardaca$ insu#iciencia renalC
- revenir la aaricin de H3,,P y de P3 sobreagregada
- revenir la eclamsia
- romover la me'ora o detener el deterioro de la circulacin lacentaria
- rolongar$ con el menor riesgo osible$ la estada #etal in Ltero con el #in de
evitar las comlicaciones roias del rematuro
3SN)3MA 736AP3)74*O (3 ,A P3 MO(36A(A
` +ositali&acin
` reoso$ de re#erencia en decLbito lateral i&%uierdo
` rgimen comLn$ normosdico
` control de signos vitales maternos aresin arterial BPAC$ #recuencia de ulso B=*C$ re#le'os
osteotendneos B6O7C y #recuencia resiratoriab y ,*=b cada A +oras
59
` eso y diuresis diarios
` uso de anti+iertensivos si la P"(iastlica es mayor o igual a 100 mm Hg
` e-.menes de laboratorio semanales o bisemanales
` interrucin del embara&o segLn criterios %ue se sePalar.n
` mantencin de los anti+iertensivos en el uererio segLn evolucin de las ci#ras
tensionales
3SN)3MA 736AP3)74*O (3 ,A P3 S3>36A
` +ositali&acin en reartos +asta estabili&acin del cuadro clnico"
` reoso absoluto$ de re#erencia en decLbito lateral i&%uierdo
` rgimen 0 a rgimen liviano normosdico$ segLn tolerancia de la aciente" *ontrol de
ingesta +drica
` control de signos vitales maternos BPA$ =*$ 6O7 y #recuencia resiratoriaC y ,*= cada 1
+ora"
` eso y diuresis diarios" Sonda vesical a ermanencia en los cuadros graves y$ #rente a
oligoanuria$ control de diuresis +oraria
` sul#ato de magnesio$ 8 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramosO+ora en dosis de
mantencin$ en caso de e-istir +ierre#le-ia Baumento .rea re#le-genaC o sntomas y
signos remonitores de convulsiones" ,a in#usin de sul#ato de magnesio debe
susenderse$ y racticarse una magnesemia$ si la aciente resenta abolicin de re#le'os
osteotendneos$ #recuencia resiratoria menor de 12 or minuto$ y #lu'o urinario menor de
2< mlOmin" Antdoto del sul#ato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1
gramo ev" B10 ml de solucin al 10V$ asados en 2 minutosC"
` anti+iertensivos orales si la P"(iastlica es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos
en caso de crisis +iertensiva
` e-.menes de laboratorio bisemanales o m.s #recuentes
60
` induccin de madure& ulmonar B#os#ato de betametasona 12 mg im cada 28 +oras or 2
vecesC en embara&os menores de 58 semanas$ y a mayor edad gestacional cuando se +a
decidido la interrucin del embara&o en ausencia de madure& bio%umica del ulmn
#etal
` interrucin del embara&o segLn criterios %ue sePalaremos"
` la va de arto debe ser re#erentemente vaginal y debe intentarse$ or tanto$ la induccin
ocitcica" 3-iste su#iciente evidencia de %ue la anestesia eridural no se asocia a mayor
riesgo de +iotensin en estas acientes$ y %ue robablemente me'ora el #lu'o del esacio
intervelloso
-mantencin de la sedacin y de anti+iertensivos en el uererio$ e#ectuando un retiro
rogresivo de los medicamentos"
)SO (3 A274H4P36732S4>OS
` Anti+iertensivos orales si la PA(iastlica BPA(C es mayor o igual a 100 mm Hg
` Anti+iertensivos or va arenteral Bver Mcrisis +iertensivaMC si la PA es mayor o igual a
1E0O110 mm Hg$ y ante la #alta de resuesta al tratamiento oral"
3n a%uellas acientes %ue resentan PA( mayor o igual a 100 mm Hg se usar.n
drogas anti+iertensivas +asta lograr ci#ras entre @0 y 100 mm Hg" Si se logra un buen
control de las ci#ras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad #etolacentaria$ no
debe interrumirse el embara&o"
,as drogas de eleccin sonG
Metil doa B<00 a 2000 mgOdaC es el anti+iertensivo de rimera eleccin$ or dos ra&onesG
1C es la Lnica droga ara la cual e-iste seguimiento rolongado BE aPosC de los niPos
e-uestos a ella in Ltero$ seguimiento %ue demuestra inocuidad del medicamento$ y 2C los
estudios randomi&ados disonibles %ue comaran metil doa con otros anti+iertensivos no
muestran venta'as ara ninguno de los otros medicamentos"
Hidrala&ina B<0 a 200 mgOdaC" 7ambin +a sido amliamente usado"
Otras alternativasG
61
3l labetalol y la clonidina son re#eribles en acientes con #recuencias de ulso sobre 100
lm" en dosis de 100 a 800 y 0"1< a 0"A0 mg$ resectivamente" 3l labetalol se considera una
droga segura ara usar durante el embara&o$ si bien se +a comunicado reduccin del eso de
nacimiento en acientes reecl.mticas" *onsideramos su uso en acientes con +iertensin
severa cuando la metil doa$ y eventualmente$ su asociacin a aresolina$ +an sido
ine#icientes o est.n contraindicadas"
,os antagonistas del calcio ueden emlearse en la gestacin avan&ada$ ero nunca deben
asociarse a sul#ato de magnesio$ ues ueden roducir +iotensin y ar.lisis muscular"
,os diurticos se indican +oy e-cecionalmente en la teraia crnica de una +iertensa
embara&ada"
DrAa! 5&?ra4&945a9a!-
,os in+ibidores de en&ima convertidora deterioran la er#usin #etal e inducen teratogenia"
Atenolol se +a asociado$ en tratamientos rolongados$ a reduccin del eso de nacimiento y a
e#ectos otencialmente negativos en los ar.metros +emodin.micos #etales"
Proanolol no se recomienda$ or%ue su uso rolongado se +a asociado a reduccin del eso
de nacimiento$ a su#rimiento #etal intraarto y a aumento de la mortalidad erinatal"
*64S4S H4P36732S4>A BP"(iastlica1E0O110C
` Hositali&acin
` AresolinaG es el medicamento m.s usado en crisis +iertensivas durante el embara&o" 3l
descenso tensional %ue induce no se asocia a cambios aralelos en el #lu'o renal o lacentario"
(osisG Se ueden utili&ar dos es%uemas G
1"- C <-10 mg ev directoQ ,a dosis inicial es < mg ev directo y se controla la PA cada <
minutos" Si a los 20 minutos la resin diastlica no +a disminuido a 100 mm Hg al menos$
colocamos 10 mg ev directo$ dosis %ue reetimos cada 20 minutos$ mientras la resin
diastlica no alcance los niveles deseados"
62
2"-C 80 mg B2 amollas de +idrala&inaC en <00cc" de SG<V" regulando el goteo segLn la
resuesta clnica" (e re#erencia en !omba de in#usin contnua"
Otras alternativasG
` 2i#ediino G ,a c.sula debe ser deglutida" (osisG 10-20 mg oral" 3st. contraindicado en
ence#aloata +iertensiva" 3ste medicamento uede ser administrado durante el embara&o en
#orma aislada o en el uererio"
,abetalolG 20 mg ev" ,uego 20 a 90 mg ev cada 20 a 50 minutos$ +asta 500 mg$ o in#usin ev
de 0$<-2$0 mgOmin" ,ogrado el e#ecto deseado$ se disminuye la dosis a 0$< mgOmin"
*ontraindicado en insu#iciencia cardaca$ asma bron%uial o blo%ueo A>"
2itrorusiato de sodioG su uso en el embara&o es e-cecional" Slo es lanteable en una
gestacin con +iertensin re#ractaria a los tratamientos anteriores$ %ue se +a decidido
interrumir$ con el #in de llegar al arto con la madre adecuadamente estabili&ada" Su uso
re%uiere mantencin de la aciente en .rea de teraia intensiva" 3n el conte-to mencionado$
no e-istira riesgo #etal descrito ara la droga B<0 mg en 2<0-1000 ml SG <VC"
*647364OS (3 427366)P*4O2 (3, 3M!A6A;O
Si a esar de las medidas sePaladas no se logra un buen control de las ci#ras
tensionales$ si aarecen signos de mayor daPo materno Belevacin de roteinuria$ deterioro
del clearance de creatininaC o #etal Bevidenciado a travs de los ar.metros de evaluacin de
la )=PC$ debe lantearse la interrucin del embara&o$ sea or induccin o or oeracin
ces.rea$ de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada aciente" ,os criterios de
interrucin del embara&o son los siguientesG
` cuadros de H7 transitorios a las 80 semanas
` reeclamsia moderada con #eto maduro B3G 59 sem o madure& ulmonar comrobadaC
` reeclamsia severa con #eto cuya edad gestacional es Y58 semanas
63
` reeclamsia severa con #eto inmaduro BU58 semC$ en %ue #racasa el tratamiento mdico o
+ay deterioro rogresivo del estado materno B+iertensin severa$ crisis +iertensiva
recurrente$ *4($ H3,,P$ +ematoma subcasular +e.tico$ (PP24C
3l mane'o conservador en acientes con P3 severa ale'adas del trmino B29-58 semanasC$
%ue no cumlen los criterios de interrucin sePalados antes$ est. avalado +oy or dos
estudios randomi&ados" 3ste mane'o$ sin embargo$ slo es osible en centros terciarios
%ue cuenten con )*4 y laboratorio"
3l mane'o conservador$ en cambio$ en cuadros severos or deba'o de las 29
semanas de gestacin B20-2EC generalmente #racasa$ y se asocia a morbilidad materna
signi#icativa B(PP24$ alteraciones de coagulacin$ eclamsia$ insu#iciencia renalC$ as
como a mortalidad erinatal muy alta B9E a 100VC" 3l mane'o debe ser individuali&ado y
en centros terciarios"
` evidencia de deterioro de la )=P$ indeendiente de la edad de gestacin" Si se trata de
gestaciones menores de 58 semanas con ulmn #etal inmaduro$ es conveniente inducir
maduracin ulmonar con corticoides e interrumir a las 89 +oras de la rimera dosis"
` eclamsia Binterrucin slo una ve& controladas las convulsiones y lograda la
estabili&acin +emodin.mica de la madreC"
3SN)3MA 736AP3)74*O (3 ,A 3*,AMPS4A
` +ositali&acin en Preartos" Aislamiento Bde re#erencia sin lu& ni ruidosC
` va area y venosa ermeables
` yugulacin de la crisis convulsivaG Sul#ato de magnesio en las dosis de carga y
mantencin mencionadas en el tratamiento de la P3 severa" *uando se usa sul#ato de
magnesio se deben monitori&ar #recuencia resiratoria$ re#le'os osteotendneos y diuresis
+oraria"
3n casos e-tremos uede usarse Pentotal en dosis de 100 a 200 mg ev"
64
` disminucin de la H7A si la +iertensin es severaG con las drogas de uso endovenoso
mencionadas en el tem M*risis +iertensivaM
` evaluacin +emodin.mica y del e%uilibrio .cido b.sicoG registro de ulso$ PA$ P>*$
diuresis +oraria$ e%uilibrio .cido b.sico y observacin de signos sugerentes de
insu#iciencia cardaca
` e-.menes de laboratorio descritos antes
` evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebralG interesa investigar ares
craneanos$ nivel de conciencia y la resencia o no de aresias yOo +emile'ias" Puede
re%uerirse uncin lumbar ara descartar o con#irmar el diagnstico de +emorragia
subaracnodea"
` resolucin del arto Binterrucin del embara&oCG una ve& controlado el cuadro convulsivo
y recuerada la conciencia" ,a va de arto debe ser re#erentemente vaginal y debe
intentarse$ or tanto$ la induccin ocitcica" E$al#ar 5&9454&"! E!?H?r45a!.
` en el ostarto inmediato es recomendable la mantencin de estas acientes en unidades
de cuidado intensivo"
SINDROME DE HELLP- *uadro clnico %ue uede comlicar la evolucin de una
reeclamsia y cuyo nombre es un acrnimo en ingls$ #ormado or las iniciales de los 5
elementos b.sicos del SindromeG
-H G+emlisis BHb U 10gOltQ bilirrubinemia Y 1"2 mgOdlQ ,(H Y A00 )4OlC"
-3,G elevated liver en&ymesG en&imas +e.ticas elevadas"B ,(H Y A00 )4OlQ GO7YE2 uiOlC
-,PG lo\ lateletsG la%uetoenia"BU100"000 Omm5C"
LA E5TRACCION FETAL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCI6N.
INTERRUPCION DEL EMBARA(O 26 TRIMESTRE
65
(urante el tercer trimestre de gestacin$ es la vitalidad #etal la condicin %ue
ermite searar los mtodos de interrucin del embara&o"
1" =eto muerto G se deben solicitar ruebas de coagulacin en caso de bito
retenido or 8 semanas o m.s$ si el embara&o es mayor de 20 semanas"
,os mtodos de vaciamiento uterino son los mismos ara el segundo
trimestre"
3n el caso de misorostol$ la dosis recomendada es de <0- 100 ugrs cada 9
+oras" 3n el caso de resentacin transversa y 3P= menor de 2000 g$
e-istiendo una dilatacin cervical adecuada$ se uede reali&ar maniobra de
!ra-ton-HicRs ara orientar el olo #etal" Si la 3P= es mayor de 2000 g$ se
uede intentar una versin e-terna a ce#.lica o od.lica" Si no se logra$ debe
reali&arse oeracin ces.rea"
2" =eto vivo G b.sicamente$ los mtodos de interrucin se resumen en
induccin ocitcica y oeracin ces.rea" Para elegir una de ellas es necesario
tomar en consideracin las reguntas re#eridas al .rra#o *mo
interrumirc" Algunos lineamientos generales sonG
0@r"!"&?a54<& C"?al- tienen ocin a arto vaginal los #etos en situacin
longitudinal$ a e-cecin de las rimigestas en od.lica" ,os #etos en
resentacin transversa se interrumen or va alta"
E4"&"!?ar C"?alG se desaconse'a el arto vaginal en a%uellas acientes con
)=P deteriorada$ evidenciada or monitoreo basal$ er#il bio#sico o
velocimetra (oler" Asimismo$ en a%uellos #etos con sosec+a de
insu#iciencia cardaca B+idros inmune o no inmuneC"
"!?4>a54<& 9" @"! C"?alG se desaconse'a el arto vaginal si la 3P= es
suerior a los 8<00 g" *uando la 3P= es menor a A00 g$ debe intentarse un
arto vaginal" Si la 3P= es mayor de A00 g se dar. va vaginal slo si la
resentacin es ce#.lica y el traba'o de arto e-edito" (e no ser as se debe
reali&ar oeracin ces.rea"
Ara9 9" >a9#r"I 5"r$45al- con la aaricin de los denominados agentes
de reinduccin cervical$ este unto +a asado a ser el m.s modi#icable de
todos" Se recomienda el uso de misorostol en dosis reetida cada 9 +rs
entre 2< y 100 ugr" *on ello se logra un cambio imortante en las
condiciones cervicales y aro-imadamente entre un A0 y 90V desencadena
traba'o de arto dentro de las 28 +oras siguientes"
CORIOAMNIONITIS O IN/ECCIN OVULAR CLNICA.
Se resenta en alrededor de un 8-1AV en acientes con 6PM de trmino$ en tanto %ue su
incidencia aumenta rogresivamente en la medida %ue la rotura de membranas ocurre en
gestaciones m.s recoces" 3n general$ la corioamnionitis clnica a#ecta a un 10-50V de las
66
acientes con 6PM de retrmino" 3l tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en
la interrucin del embara&o ba'o cobertura antibitica arenteral"
D4aA&<!?45-
Se de#ine como la resencia de #iebre BY 59 grados a-ilarC asociada a dos o m.s de los
siguientes signos y sntomasG sensibilidad uterina$ descarga turbia o de mal olor or el
ori#icio cervical e-terno$ ta%uicardia #etal$ ta%uicardia materna$ o leucocitosis materna
BY 1<"000 celOmm
5
C

MANE1O- B>36 7!" 6O7)6A P63MA7)6A (3 M3M!6A2AS PAGG 18AC
1" 4nterrucin del embara&o" A menos %ue e-istan contraindicaciones$ debe re#erirse la
va de arto vaginal$ dentro de las A-12 +oras siguientes al diagnstico" 3n casos de
arto ces.rea$ deben considerarse los siguientes rinciiosG aC la incidencia de
in#ecciones es similar ara la laarotoma media y P#annenstielQ bC el aborda'e
e-traeritoneal no tiene venta'as en relacin con el aborda'e tradicionalQ cC es
aconse'able colocar comresas arauterinas ara evitar el escurrimiento de l%uido
amnitico in#ectado +acia las correderas arietoclicasQ dC evitar el uso indiscriminado
del electrobisturQ eC irrigar abundantemente el te'ido celular con solucin #isiolgica o
me&clas con antibiticos"
2" Antibioticoteraia" ,a administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento
del diagnstico" ,a ostergacin de esta medida terautica +asta el ost-arto se asocia
con un incremento en la morbilidad materna y neonatal" ,os es%uemas usados incluyen
los siguientes antibiticosG
Penicilina sdica 3> < millones ) cada A +oras X Nuemicetina 3> 1 gr cada 9 +oras X
Gentamicina 4M 190 a 280 mgOda B5 mg" or Rg"C cada 9 +rs" o en dosis Lnica"
Amicilina 3> 1 gramo cada A +oras X Gentamicina 4M 190 a 280 mgOda cada 9 +oras
o en dosis Lnica"
Amicilina-sulbactam 3> 2 gr cada 9 +oras X *lindamicina 3> A00 mg cada 9 +oras
*e#tria-ona 3> o 4M 1-2 gr cada 12-28 +rs X *lindamicina 3> A00 mg cada 9 +oras
3n casos de alergia a la enicilina$ uede administrarse 3ritromicina 3> 1 gramo cada
A-9 +oras" 3n a%uellos es%uemas %ue no incluyen cobertura ara grmenes anaerobios
uede agregarse metronida&ol 3> <00 mg cada A +oras" ,a teraia antibitica uede
susenderse a las 28 +oras desus del arto si el curso clnico de la aciente es
satis#actorio" Otros es%uemas consideran la administracin oral de antibiticos +asta
comletar <-E das de tratamiento"
,)P)S 36473MA7OSO S4S73M4*O

67
INTRODUCCION
,uus eritematoso sistmico B,3SC es una en#ermedad autoinmune multisistmica %ue se
resenta con #recuencia en mu'eres 'venes" Habitualmente no comromete la #ecundidad$
ero s se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad erinatal" Slo una de cada dos
acientes con ,3S tiene un recin nacido de trmino y de eso adecuado ara la edad
gestacional" ,as causas de resultado erinatal adverso sonG aborto$ muerte #etal$ remature&
y retardo de crecimiento intrauterino" Sndrome +iertensivo$ comromiso renal$
antecedentes revios de bito #etal o la resencia de anticueros anti#os#olidos aumentan
el riesgo erinatal" ,a actividad lLica$ al contrario de lo eserable$ no a#ecta en #orma
indeendiente el resultado obsttrico"
3l diagnstico de ,3S se basa en la resencia de tres o cuatro criterios establecidos or la
American 6+eumatism Association ya sea en #orma simult.nea o %ue aare&can en el curso
del tiemo"
CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LES
1" 3-antema malar
2" ,uus discoide
5" =otosensibilidad
8" )lceras orales y naso#arngeas
<" Artritis no erosiva B2 o m.s articulaciones eri#ricasC
A" Serositis Bleuritis o ericarditisC
E" Proteinuria Y0$< grO28 + o cilindros celulares
9" *onvulsiones o sicosis
@" )na de las siguientes alteraciones del +emogramaG
-anemia +emoltica
-leucoenia BU8000 u,C
-lin#oenia BU1<00 u, en 2 o m.s ocasionesC
-trombocitoenia BU100"000 u,C
10" Alteraciones inmunolgicasG
-clulas ,3
-anti(2A nativo
-anti-Sm
>(6, #also BXC
11" Anticueros antinucleares
EFECTO DEL EM7ARA8O SO7RE LES
3-isten evidencias contradictorias en relacin a si el embara&o imone un mayor riesgo de
reactivacin o agravamiento del ,3S" Sin embargo$ ya sea atribuible al embara&o o a una
reactivacin lLica er se$ el deterioro de la condicin clnica es #recuente de observar en
acientes embara&adas con ,3S$ durante todo el embara&o y uererio" 3stas
e-acerbaciones no a#ectan el ronstico a largo la&o de la en#ermedad"
68
EFECTO DEL LES SO7RE EL EM7ARA8O
3l ronstico ara la madre y el #eto en acientes con ,3S es adverso debido a tres
condiciones %ue se resentan con #recuenciaG
1C Mayor riesgo de aborto " ,a incidencia de aborto en acientes con ,3S uede ser
+asta de un 80V" 3l riesgo de aborto no guarda relacin con la severidad de la
en#ermedad de base" 3s robable %ue esta alta incidencia de abortos sea restringida
a un gruo de acientes con ,3SG a%uellas %ue resenten anticueros
anti#os#olidos" Adem.s de aborto y muerte #etal de segundo y tercer trimestre$
estas acientes tiene riesgo de mani#estaciones trombticas venosas y arteriales" ,a
etiologa de una oclusin vascular uede ser di#cil de distinguir en una aciente con
,3S" ,a resencia de actividad lLica e-travascular sugiere el diagnstico de
vasculitis lLica" ,ibedo reticularis y trombocitoenia crnica en ausencia de
actividad lLica y ateroesclerosis generali&ada ermiten lantear el diagnstico de
sndrome de anticueros anti#os#olidos BSAA=C como causa de la trombosis" 3s
imortante +acer esta distincin ya %ue SAA= es tratado con drogas anticoagulantes
o antila%uetarias$ mientras %ue una vasculitis or ,3S es tratada con
inmunosuresores"
2C Mayor riesgo de muerte #etal tarda y arto rematuro debido a +iertensin y
comromiso renal" ,a aaricin de +iertensin Bo agravamiento de ellaC$
roteinuria$ y deterioro de la #uncin renal en una aciente con ne#ritis lLica
ree-istente uede deberse a una reactivacin del ,3S o a una re-eclamsia
sobreagregada" ,a resencia de mani#estaciones de actividad lLica e-tra renal y
laboratorio sugerente de actividad lLica ayudan a establecer el diagnstico
di#erencial" Sin embargo$ en ocasiones no es osible descartar comletamente una
reeclamsia sobreagregada en una aciente con ne#ritis activa or ,3S"
5C ,uus eritematoso neonatal " *onsiste en un ras+ transitorio del recin nacido$
blo%ueo cardaco comleto ermanente$ o ambas entidades" 3s un sndrome raro
%ue ocurre e-clusivamente en recin nacidos +i'os de madres con anticueros a los
antgenos 6oOSS-A yOo ,aOSS-!" )n tercio de las embara&adas con ,3S tiene uno
de estos dos anticueros$ siendo los recin nacidos de estas madres a#ectados en un
2<V or luus cut.neo y en un 5V or un blo%ueo cardaco comleto"
Puede ocurrir miocardioata #etal y muerte in Ltero" 3n #orma anecdtica se +a
reortado tratamiento e-itoso con de-ametasona a la madre ara tratar a un #eto
inmaduro con blo%ueo aurculo-ventricular" 3n un #eto viable con deterioro de la
#uncin cardaca$ la conducta es la interrucin del embara&o" 3l ronstico de vida
de los recin nacidos con blo%ueo comleto A-> es de un E0V a 5 aPos y la
mayora de los sobrevivientes re%uiere de marcaasos"
MANEJO
3l cuidado de una aciente embara&ada con ,3S debe ser asumido or un e%uio mdico
con#ormado or un reumatlogo y un obstetra con e-eriencia en embara&os de alto riesgo"
69
C&!49"ra54&"! @r"05&5"@54&al"!- ,a aciente debe estar debidamente
in#ormada" *laramente los me'ores resultados erinatales se obtienen cuando una
aciente se embara&a estando en remisin clnica" Solicitar estudio de anticueros
anti#os#olidos" 4dealmente se deben tener valores de creatinina U1$< mgO(l$
clearence YA< mlO minuto$ roteinuria 28 +rs U2$< gr y resin arterial en rango
normal"
C&!49"ra54&"! 9#ra&?" "l ">EaraI B @ar? G Si bien un nLmero signi#icativo
de acientes con ,3S resenta e-acerbaciones durante su embara&o$ stas en
general no son serias" 3n vista de los riesgos atribuibles a la teraia con rednisona
no se recomienda tratamiento ro#il.ctico ara acientes con ,3S inactivo y sin
SAA= durante el embara&o o ost arto" >igilancia clnica y de laboratorio es
imrescindible en bLs%ueda de e-acerbaciones lLicas durante y desus del
embara&o" 4ndicadores con#iables de actividad lLica durante el embara&o sonG
niveles en ascenso de anticueros anti-(2A$ +iocomlementemia Besecialmente
de la va alternaC$ sedimento urinario activo$ artritis verdadera$ eritema$ Llceras
mucosas y adenoatas" 3l tratamiento es similar al descrito ara acientes no
embara&adas en el caso de resentar reactivacin de la en#ermedad" Se re#iere el
uso de rednisona ya %ue es metaboli&ada en la lacenta or lo %ue no asa al #eto
en cantidades signi#icativas Bara induccin de madure& ulmonar #etal se usa
betametasona o de-ametasona %ue no son metaboli&adas en la lacentaC" (e ser
necesario$ la Lnica droga citot-ica arobada ara ser utili&ada en el embara&o es la
a&atiorina$ aun%ue e-isten reservas ara su uso ya %ue odra comrometer la
#ertilidad #utura de un #eto de se-o #emenino" 3l momento de la interrucin del
embara&o en acientes con ,3S deende de la severidad de la en#ermedad de base y
de la e-istencia de comromiso renal o +iertensin" Si no e-isten estas
comlicaciones la aciente uede llevar su embara&o a trmino" Si la aciente +a
sido tratada con glucocorticoides durante m.s de un mes en el Lltimo aPo$ debe
recibir +idrocortisona 100 mg cada A +rs en el arto ara evitar una crisis
Addisoniana" ,a va de arto es determinada segLn criterios obsttricos +abituales$ a
e-cecin de algunos casos con blo%ueo A-> Bver m.s adelanteC"
Solicitar anticardioliinas y anticoagulante lLico al inicio de la gestacin Bsi es %ue
no se +i&o antes de la concecinC" Pacientes con SAA= secundario y sin +istoria de
tromboembolismo son tratadas con 100 mg de asirinaOda a no ser %ue re%uieran de
esteroides or indicacin materna" 3n acientes con antecedentes de
mani#estaciones trombticas y SAA= secundario debe usarse +earina subcut.nea
m.s asirina en dosis ba'as" 3l tratamiento se inicia una ve& con#irmada la
viabilidad del embara&o or ultrasonogra#a B< a E semanasC"
Solicitar anticueros anti 6oOSS-A y anti ,aOSS-! una ve& con#irmado el embara&o
ya %ue son marcadores de riesgo de luus neonatal" 3l blo%ueo cardaco comleto
uede diagnosticarse durante la auscultacin rutinaria de los latidos cardacos
#etales y monitori&acin electrnica de la #recuencia cardaca #etal" 3n estos casos
es necesario reali&ar una ultrasonogra#a de tercer nivel e idealmente una
ecocardiogra#a #etal" 3ste e-amen revelar. una disociacin atrioventricular$
con#irmando el diagnstico de blo%ueo comleto A->$ y ermitir. es%uisar alguna
anormalidad estructural del cora&n %ue uede asociarse +asta en un 1<V de los
casos" Por el alto riesgo de blo%ueo cardaco en acientes con ,3S y anti-6oOSS-A y
70
anti-,aOSS-! se debe racticar una ecocardiogra#a entre las 28 y 29 semanas de
gestacin" Si el #eto resenta un blo%ueo cardiaco comleto es di#cil de recisar su
condicin general in Ltero" 3n estos casos el er#il bio#sico #etal y estudio de
#lu'ometra (oler #etal ueden ser de utilidad" ,a valoracin de la condicin #etal
intraarto es comle'a ya %ue la monitori&acin electrnica de la #recuencia
cardaca #etal no es de ayuda ara recisar el estado acidob.sico del #eto" ,a
medicin seriada de H de cuero cabelludo #etal o la cordocentesis ara medir los
gases en sangre #etal ueden ser Ltiles si se intenta un arto vaginal"
*omrensiblemente$ la mayora de estos casos se resuelven mediante ces.rea
electiva"
C&!49"ra54&"! @!? @ar?- 3n acientes con ,3S y SAA= secundario con ttulos
altos de anticardioliinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento
antitrombognico +asta tres meses ost arto Bver catulo SAA=C"
3st. contraindicado el uso de anticoncetivos orales BA*OC en acientes con ,3S y
SAA= secundario" 3n mu'eres con luus y sin anticueros anti#os#olidos el uso de
A*O en general no se asocia a deterioro clnico del ,3S" 3-isten reservas sobre el
uso de disositivos intrauterinos en mu'eres con luus ya %ue estas acientes
resentan mayor riesgo de in#eccin" ,os mtodos de lani#icacin natural de la
#amilia y los mtodos de barrera son de eleccin en acientes con ,3S"

METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMARA!O

A7ORTO ES9ONTANEO
Aborto es la interrucin del embara&o %ue resulta en la e-ulsin de un #eto inmaduro$ no
viable" 3l lmite de la viabilidad es un conceto din.mico$ desla&.ndose a edades
gestacionales cada ve& menores$ roducto de los avances en cuidados intensivos neonatales"
Por convencin se considera aborto a un #eto %ue esa menos de <00 grs o de una edad
gestacional menor a 22 semanas de amenorrea"
(esde 1@@0$ la ley c+ilena no ermite el aborto ba'o ninguna circunstancia" Sin embargo$
la r.ctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen
imlicancias de salud Lblica"
3l mane'o adecuado del aborto deende de una correcta clasi#icacin clnica" (e acuerdo a
los sntomas y signos resentes$ el aborto se cataloga comoG %*e%/%: "e;"!%.-e:
"$+*0-e!+:$+*0-e!+:,e!e"d+:2<0!"$+ = ,e$),,e!e.
AMENA8A O SINTOMA DE A7ORTO

A" (e#inicinG Presencia de metrorragia de cuanta variable %ue uede estar o no
acomaPada de dolor clico +iog.strico en una gestacin otencialmente viable"
!" (iagnsticoG Sangrado genital de cuanta variable$ con o sin dolor clico
+iog.strico Bseme'ante a dolor de menstruacinC" 2o +ay +istoria de eliminacin de
71
te'ido ovular o #etal ni de rdida de l%uido amnitico" Sntomas resuntivos de
embara&o BgestosisC ueden o no estar resentes" Al e-amen #sico la aciente se
encuentra en buenas condiciones generales$ a#ebril$ y con un e-amen abdominal sin
+alla&gos signi#icativos" 3n la eseculoscoa se observa sangre %ue escurre a travs
del crvi- uterino" Al e-amen lvico bimanual se constata un cuello uterino con el
os interno cerrado y un Ltero globuloso$ aumentado de tamaPo consistente con la
amenorrea$ y sensibilidad uterina escasa o ausente"
*" 3-.menes de laboratorioG
1" Sub unidad !eta-HG*" Slo en casos en %ue no e-ista documentacin de
embara&o o en caso de sosec+a de embara&o ectico" ,os niveles
lasm.ticos ueden ermanecer detectables or varias semanas en
gestaciones no viables"
2" )ltrasonogra#a" Permite di#erenciar una gestacin no viable B+uevo
anembrionado - muerte embrio#etal reco&C de una gestacin otencialmente
viable %ue se resenta con metrorragia" ,a di#erenciacin entre +uevo
anembrionado y muerte embrio-#etal tiene relevancia clnica" ,a ausencia de
desarrollo de estructuras #etales de#ine un subgruo de abortos de origen
gentico %ue no re%uiere de un estudio comle'o" 3n contraste$ a%uellos
abortos con desarrollo #etal lantean un trastorno reroductivo secundario a
mLltiles etiologas" 3s necesario identi#icar la causa Blo %ue alcan&a el
grado m.s evidente en el aborto recurrenteC"
,a con#irmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen
ronstico" 3n acientes con metrorragia de rimer trimestre y actividad
cardaca demostrada or ultrasonogra#ia$ la osibilidad subsecuente de
abortar es de un <"8 a 15V"
(" 7ratamientoG
1C Medidas generalesG reoso en cama B+ositali&ada segLn cada caso en
articularC y abstinencia se-ual est.n indicados +asta el cese del sangrado
Bidealmente con viabilidad #etal documentada or ultrasonogra#aC"
2C MedicamentosG 3l aoyo con rogesterona est. indicado slo en casos de
de#ecto de #ase lLtea establecida$ en acientes con aborto recurrente de
etiologa no recisada y en acientes %ue +an recibido inductores de
ovulacin" )tili&amos Progesterona <0 mg" im cada 89 +rs o caroato de 1E
OH rogesterona BPrimolut deot C$ 2<0 mg cada E das +asta las 12 semanas
de gestacin"Progendo 1 c.sula oral o vaginal or 18 das"
3l uso de suositorios antiesasmdicos debe ser limitado" Su utilidad no +a
sido demostrada y e-isten dudas sobre su otencial teratognico cuando se
administran durante el erodo de organogensis Bdas 19-<< desus de la
concecinC"
3n acientes 6+ negativas no sensibili&adas$ con amena&a de aborto$ est.
indicada la ro#ila-is con inmunoglobulina anti 6+ B1<0 ug im" de las E a 12
72
semanas y 500 ug en gestaciones de m.s de 12 semanasC"
3" 3mbara&o y disositivo intra uterino B(4)CG 3l (4) debe ser retirado aenas
con#irmado el embara&o si las guas son visibles y si resulta #.cil su e-traccin" (e
no ser visible se recomienda reali&ar un e-amen ultrasonogr.#ico y estimar la
osibilidad de retirarlo ba'o visin directa" *on esta r.ctica se reducen
signi#icativamente los riesgos reroductivos asociados al embara&o con (4)"
=" PronsticoG *on el antecedente de una rdida reroductiva el riesgo de abortar
un embara&o siguiente es de 1@VQ 5<V con dos y 8EV con tres abortos sucesivos"
3-iste una robabilidad de 9<V de %ue el aborto siguiente sea de la misma etiologa
en el subgruo de abortos con muerte embrio#etal reco&"
,as acientes con metrorragia del rimer trimestre resentan un riesgo dos veces
mayor de tener un recin nacido rematuro y 1"A veces mayor de tener un recien
nacido de ba'o eso al nacer" ,a incidencia de mal#ormaciones congnitas no vara"
II. A7ORTO INEVITA7LE

A" (iagnsticoG se establece en acientes con amena&a de aborto %ue resentan$ al
e-amen$ un os interno dilatado"
7radicionalmente la deteccin de membranas rotas B6PMC antes de las 22 semanas
con #eto vivo se rotulaba de aborto inevitable$ rocedindose a la evacuacin
uterina" Sin embargo$ no +ay evidencias de %ue la interrucin rematura de estos
embara&os se tradu&ca en una disminucin de la morbi-mortalidad materna$y$ or el
contrario$ e-isten reortes ocasionales de sobrevida erinatal" 3n la actualidad estos
casos son mane'ados de modo e-ectante$ rocedindose al vaciamiento uterino
slo #rente a corioamnionitis clnica$ metrorragia imortante o deteccin de un bito
#etal"
!" (iagnstico di#erencial
1" 4ncometencia cervicalG en esta condicin e-iste una dilatacin asiva del
crvi- Bausencia de contracciones al menos en las #ases inicialesC" Se debe
ser cauto y evitar una maniulacin e-cesiva del cuello ya %ue se trata de
una entidad otencialmente tratable"
2" 3-ulsin de un gemeloG rara ve& uede ocurrir %ue luego de la e-ulsin
de un saco gestacional o de un #eto se detecte un Ltero de tamaPo aroiado
ara la edad gestacional" Antes de roceder al cureta'e uterino debe
descartarse la resencia de un gemelo sobreviviente$ el %ue uede en
ocasiones alcan&ar la viabilidad"
*" 7ratamientoG +ositali&acin$ va venosa ermeable$ uso de analgsicos y
sedantes segLn necesidad" Puede utili&arse anestesia regional en gestaciones de m.s
de 18 semanas" (e no e-istir +emorragia signi#icativa es conveniente eserar a la
e-ulsin del #eto Ben ocasiones la lacenta %ueda retenidaC$ lo %ue usualmente
ocurre en +oras" ,uego se rocede al cureta'e uterino ya %ue la osibilidad de
73
retencin de te'ido ovular es alta en gestaciones de m.s de 9 semanas" 3n acientes
6+ negativas no sensibili&adas est. indicada la ro#ila-is con inmuno globulina anti
6+ B<0 ug im de las E a 12 semanas y 500 ug en gestaciones de m.s de 12 semanasC"
3n acientes con (4) $ en ausencia de mani#estaciones clnicas de in#eccin$ est.
indicada la ro#ila-is con antibiticos Benicilina G sdica 8"000"000 iv cada A+ X
%uemicetina 1 gr iv cada 9 + or 5 dosisC"
III. A7ORTO INCOM9LETO
A" (iagnstico G resencia de metrorragia acomaPada de dolor clico +iog.strico
seguido de eliminacin de te'ido ovular o #etal" Al e-amen ginecolgico se detecta
un cuello dilatado Bos internoC y un Ltero algo aumentado de tamaPo Bmenor al
eserable ara la edad gestacionalC$ alanado en sentido anteroosterior" Puede
encontrarse material ovular en canal o vagina" B2ota G co.gulos organi&ados ueden
con#undirse con te'ido tro#obl.stico" Para di#erenciar esta condicin es de utilidad
susender el material en suero #isiolgico donde se arecian royecciones
digiti#ormesG restos ovulares deben enviarse a biosiaC"
!" Mane'oG +ositali&acin$ va venosa ermeable$ solicitar +ematocrito$ gruo y
6+$ y ruebas cru&adas Bsi el sangrado es imortante o +ay comromiso
+emodin.micoC" 3stabili&acin +emodin.mica" Se rocede a cureta'e inmediato si el
sangrado es ro#uso" Si no +ay comromiso +emodin.mico y el sangrado es escaso
el curetage se reali&a con ayunas cumlida Bmnimo A +rsC" 3nviar todo el material
e-traido a estudio anatomoatolgico" 3n caso de acientes 6+ negativas o
resencia de (4) vase Aborto 4nevitable Bseccin 44" *" C" Al momento del alta se
debe consignar la edad gestacional Bor amenorrea y segLn biometraC$ el tio de
aborto B+uevo anembrionadoOmuerte #etal reco&C y osible etiologa" *itar a control
en 10 a 1< das ara veri#icar anatoma atolgica y evaluar necesidad de reali&ar
estudio etiolgico y conse'o reroductivo a la are'a"
IV. A7ORTO RETENIDO
A" (iagnsticoG cl.sicamente se de#ine como la retencin de los roductos de la
concecin or un la&o suerior a 9 semanas" Sin embargo$ con el uso rutinario de
ultrasonogra#a de rimer trimestre$ la mayora de los casos en la actualidad
constituyen +alla&go ultrasonogr.#ico" 3l diagnstico se sosec+a ante la regresin
de signos y sntomas de embara&o Bsilencio +ormonalC$ la #alta de rogresin de la
altura uterina$ y desaaricin de latidos cardio#etales" ,a ultrasonogra#a con#irma el
diagnstico"
!" Mane'oG en abortos de menos de 12 semanas e-isten dos ocionesG mane'o
e-ectante vs vaciamiento uterino$ una ve& con#irmado el diagnstico" 3l mane'o
e-ectante consiste en la esera del inicio esont.neo del roceso de aborto
Be-ulsin del contenido uterinoC" 3sto ocurre en un nLmero imortante de casos$
obviando la necesidad de +ositali&acin y cureta'e Babortos comletos$ menores de
@ semanasC$ o #acilitando el rocedimiento de dilatacin y cureta'e" Pueden
eserarse 1 a 5 semanas desde el momento del diagnstico" Si no +ay traba'o de
74
aborto$ se cita a la aciente ara vaciamiento electivo" 2o es in#recuente$ sin
embargo$ %ue or deseos de la aciente o or inters de obtener una muestra de
te'ido adecuada ara e-amen B+istoato-citogenticoC$ se decida reali&ar
vaciamiento uterino de entrada" 3n abortos retenidos de m.s de 12 semanas debe
rocederse a vaciamiento uterino ya %ue no +ay e-eriencia su#iciente %ue avale una
conducta e-ectante" 3l mtodo de evacuacin uterina se adecLa a la edad
gestacional$ tamaPo uterino$ y condiciones obsttricas Bver catulo 4nterrucin del
3mbara&oC"
*" ,aboratorioG Solicitar +ematocrito$ recuento leucocitario$ gruo y 6+ By ruebas
cru&adas si se anticia la osibilidad de trans#usinC" =rente a un aborto retenido de
m.s de 18 semanas$ y m.s de 5 8 semanas de data de muerte #etal$ e-iste la
osibilidad de coagulacion intravascular diseminada B*4>(C" 3n estos casos
solicitar recuento la%uetario y roductos de degradacin del #ibringeno BP(=C" Si
+ay sosec+a clnica de coaguloata$ o los e-.menes revios resultan alterados$
indicar er#il comleto de coagulacin"
V. A7ORTO SE9TICO
3l aborto stico y sus comlicaciones son causa de signi#icativa morbilidad y constituye la
rimera causa de muerte materna en *+ile" ,a mayora de los casos son secundarios a
aborto rovocado reali&ado en #orma clandestina" Otras #ormas menos comunes de
resentacin sonG 6PM de larga data sin mane'o mdico adecuado$ y embara&o con (4) in
situ"
A" (iagnsticoG se basa en #iebre mayor a 59 * en resencia de aborto en cual%uiera
de sus #ases evolutivas Ben ausencia de otro #oco clnico de in#eccinC"
3n el e-amen #sico$ deendiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del
cuadro$ uede detectarse #lu'o vaginal de mal olor$ dolor elviano y abdominal con
o sin irritacin eritoneal$ movili&acin dolorosa del crvi-$ sensibilidad uterina y
ane-ial" 4ctericia$ +ierestesia cut.nea y mialgias orientan a in#eccin or *"
er#ringens" 7rauma de crvi- o #ondo de saco orienta a maniobras abortivas"
!" Mane'o clnicoG la evaluacin de estas acientes debe ser r.ida$ ero minuciosa
y din.mica$ con el ob'eto de una correcta valoracin de la condicin de la aciente y
de su evolucin en el tiemo" (e acuerdo a su gravedad se dividen en ba'o y alto
riesgo"
Pa54"&?"! 9" EaJ r4"!A- #iebre menor a 5@ *$ tamaPo uterino in#erior a 12
semanas$ in#eccin locali&ada al Ltero y sin mayor comromiso del estado
general" Solicitar +ematocrito y recuento de blancos" 6gimen l%uido
inicialmente$ luego liviano" 4niciar tratamiento antibitico con Penicilina G
Sdica 8"000"000 iv cada A +rs X Nuemicetina 1 gr iv cada 9 +rs" Se e#ectLa
legrado uterino luego de 12-28 +rs a#ebril o 89-E2 +rs de tratamiento si +ay
ersistencia del cuadro #ebril" *ambiar a es%uema de antibiticoteraia oral
BamicilinaOcloram#enicolC 28-89 +rs ost-legrado$ +asta comletar un total
de E das de tratamiento" 3n acientes alrgicas a enicilinaG ciro#lo-acino
<00 mg cO 12 +rs" or E das"
75
Pa54"&?"! 9" al? r4"!A- se considera de alto riesgo a en#ermas con #iebre
mayor a 5@ *$ antecedentes de maniobras abortivas$ in#eccin %ue se
e-tiende m.s all. del Ltero$ tamaPo uterino suerior a 12 semanas$ in#eccin
or *" er#ringens$ descarga urulenta or ori#icio cervical e-terno$ signos
de s+ocR B+iotensin$ oliguria$ disociacin ulsoOtemeraturaC"
,aboratorio G los e-.menes a solicitar deender.n de la gravedad de la aciente y de
su evolucin" Hematocrito$ recuento de blancos$ +emograma$ >HS$ gruo y 6+$
ruebas cru&adas$ orina comleta$ #rotis de sangre eri#rica Bsignos de +emolisisC$
uremia$ creatininemia$ bilirrubinemia$ electrolitos lasm.ticos$ + y gases arteriales$
er#il de coagulacin$ ac" l.ctico$ electrocardiograma$ tincin de Gram Bbacilos
Gram ositivo esorulados y gruesos sugieren *" er#ringensC$ cultivos
B+emocultivos y crvi-C"
6adiogra#a de tra- Bsindrome de di#icultad resiratoria$ embola stica$ aire sub-
dia#ragm.ticoC" 6- abdomen simle Bgas intramiometrial$ cuero e-traPoC"
(" 7ratamientoG
1" Medidas de sostnG vigilancia estricta de signos vitales Bcontrol +orario en
+o'a de s+ocR$ monitori&ar diuresisG sonda =oleyC" *orregir trastornos
+emodin.micos Bmantener diuresis sobre 50 mlO+rC$ balance
+idroelectroltico$ anemia Bmantener +ematocrito sobre 50VC$ #uncin renal$
#uncin resiratoria y aoyo nutricional"
2" 7ratamiento antibiticoG va arenteral$ en altas dosis y de amlio
esectroG Penicilina G sdica 8"000"000 iv cOA +rs X Nuemicetina 1 gr ev cO9
+rs X Gentamicina 5 mgORgOdosis iv cO9 +r$ durante E a 10 das" 3n acientes
alrgicas a la enicilinaG *lindamicina A00 mg iv cO 9 +r X Gentamicina 5
mgORgO dosis iv cO9 +r"
5" 7ratamiento NuirLrgicoG consiste en la erradicacin del #oco stico" Se
rocede al legrado uterino de urgencia #rente a +emorragia severa o obre
resuesta a tratamiento mdico intensivo Bes osible una e-traccin suave
con in&a =oester del contenido necrtico-stico intrauterino en un crvi-
ermeable y di#erir el legrado con anestesia general ara una ve& alcan&ada
la estabili&acin de la acienteC" 3n acientes estables se reali&a legrado
uterino luego de 12-28 +rs a#ebril o 89-E2 +rs de tratamiento antibitico" Se
lantea laarotoma e-loradora e +isterectoma #rente aG er#oracin
uterina$ s+ocR stico %ue no resonde a tratamiento mdico y legrado
uterino$ eritonitis generali&ada$ absceso elviano o ane-ial$ gangrena
uterina Bmiometritis necroti&ante or *lostridiumC"


GUIA GENERAL DE LA SECCION PARTOS' PREPARTOS Y
PABELLONES
76
1"- ,a circulacin del ersonal en abellones se +ar. con roa ad +oc$ gorro y mascarilla
botas yOo &aatos de uso intra+ositalario Q esto incluye al ersonal de 2eonatologa y de
otros Servicios"
2"- ,a indicacin de sueros ocitcicos or arte de la matrona$ deber. ser avisada al mdico
de turno$ esecialmente cuando se trate de acientes con atologa"
5"- 3n caso de intervencin de e-trema urgencia$ el mdico de turno solicitar. comunicarse
con el anestesista al igual %ue en a%uellos casos en %ue la matrona sea tramitada or el
Servicio de Anestesia" Se consignar.n en la #ic+a clnica G +ora %ue se avis a anestesista$
nombre de la ersona %ue recibi el llamado en el 2 iso"
8"- ,as indicaciones mdicas yOo evaluaciones gineco-obsttricas deber.n ser escritas or el
mdico yOo becado de turno" ,a matrona no debe acetar indicaciones verbales a menos
%ue se trate de una urgencia e-trema"
<"- ,os rotocolos de intervenciones y su registro corresondiente deber. +acerlo$ de
re#erencia$ el %ue reali&a el rocedimiento$ o bien$ suervisar al interno yOo alumno"
Bvalidar con nombre y #irma del ciru'anoC"
A"- ,os mdicos becarios in#ormar.n al mdico de turno de las decisiones oeratorias y de
a%uellas acientes de mayor riesgo %ue se encuentren en el Servicio"
E"- ,os internos yOo alumnos$ no odr.n reali&ar rocedimientos$ intervenciones$ ni
e-.menes gineco-obsttricos sin la suervisin del mdico yOo la matrona"
9"- 3n general$ todas las ersonas %ue laboran en la Seccin$ deber.n conocer las normas y
regirse or ellas"
@"- 6e#erente a los monitores #etales G la indicacin de monitoreo es del mdico$ udiendo
delegar la colocacin de los transductores en la matrona" 3n general$ el tiemo de
monitoreo ser. de 10 ] 20 min Bcon o sin registroC$ desus de lo cual se aagar.$
deendiendo de cada caso" Anote en la #ic+a el n de monitoreo y su interretacin"
10"- 6e#erente a las bombas de in#usin continua yOo sueros ocitcicos registre las
miliunidades BmuC"
GUA PARA LA INDUCCION DEL PARTO VAGINAL
(3=424*4O2 G 3sta denominacin comrende todos a%uellos rocedimientos o mtodos
%ue rovocan la iniciacin arti#icial del traba'o de arto$ utili&ables rincialmente cuando
la rosecucin del embara&o signi#ica un riesgo materno yOo #etal"
Habitualmente se e#ectLa desde las 29 semanas de gestacin"
3l goteo ocitcico$ uede utili&arse ara una induccin$ correccin de +iodinamia y ara
aceleracin del arto$segLn cada caso en articular"
77
P642*4P4OS G3236A,3S G
1"- (ebe reali&arse ba'o vigilancia ro#esional ermanente" ,a indicacin de los mtodos de
induccin del arto yOo aborto$ es de resonsabilidad mdica" 3n la matrona est. delegada
la #uncin de suministrar y controlar dic+a induccin"
2"- ,a aciente debe ingresar a reartos$ con su #ic+a clnica y #ormulario de interrucin
del embara&o comletos$ enema evacuante y desin#eccin con vulo de Metronida&ol
revios a su envo Bdentro de lo osibleC"
5"- Pre#erentemente$ ingresar.n a Preartos 1 a%uellas acientes con atologa de A6O
inestables yOo %ue re%uieren un control m.s acucioso BSH3 severo$ *43 con #actores de
riesgo$ 6*4)$ (iabetes $ mortinato anterior de causa desconocida$ cardiatas$ resencia de
meconio$ oligoamnios$ arritmia #etalC"
A Preartos 2$ ingresar.n a%uellas acientes sin atologa o con menor riesgo %ue las
anteriores B6PM$ *43 sin #actores de riesgo$ 3mbara&o rolongado$ =eto muerto o
mal#ormadoC"
8"- *uando se trate de acientes enviadas a J4nduccin monitori&adaK$ se e#ectuar. un
registro basal or 10 minutos y osteriormente se monitori&ar. 10 minutos cada +ora
anotando el resultado en la #ic+a" 3n casos e-cecionales y deendiendo del recurso$ se
e#ectuar.n monitoreos continuos" Si no se disone de monitor$ d'elo registrado en la #ic+a
e in#orme al mdico"
<"- 6egistro claro Bnombre y #irmaC del ro#esional %ue controla la induccin y de los
di#erentes eventos %ue se van sucediendo$ como or e'emlo$ cambios en la velocidad de
in#usin$ los %ue deben e-resarse e-clusivamente en miliunidades BmuC $ registro de la
din.mica uterina y de los ,*=$ resultado de los monitoreos #etales$ medicamentos$ sueros$
re#le'os Blos %ue ser.n tomados or el mdico o el internoC"
El profesional "ue e#amina a la paciente$ debe anotar en el partograma%
A"- Se utili&ar. ocitocina$ amollas de 1 y < u en 1 ml" BSyntocinnC"
E"- *ada 8 - A +rs" de induccin$ la matrona a cargo de ella rocurar. alimentacin l%uida
Blec+eC ara evitar el ayuno rolongadoQ se e-cetLan a%uellas acientes en %ue se resume
%ue el arto o la ces.rea suceder. antes de A +rs" y a%uellas %ue resenten vmitos"
9"- 3l mdico 'e#e de turno deber. ser in#ormado or la matrona yOo or los mdicos a su
cargo$ de la susensin de la induccin as como de los cambios imortantes %ue ocurran en
el transcurso de ella"
*O2(4*4O23S PA6A 63A,4;A6 )2A 42()**4O2 G
1"- Ausencia de Su#rimiento =etal"
78
2"- Presentacin 3utcica"
5"- Proorcionalidad =eto Plvica"
8"- *anal del Parto Permeable"
<"- Ausencia de atologa materna$ %ue or su gravedad o riesgo ara la aciente yOo el 6"2"
$ contraindi%ue el arto vaginal B+eres genital$ condilomas de gran tamaPo$ lacenta revia
oclusiva$ cicatri& uterina reviaC"
42(4*A*4O23S HA!47)A,3S (3 42()**4O2 G
1"- Sindrome +iertensivo del embara&o"
2"- 4ncomatibilidad #eto materno or #actores 6+"
5"- (esrendimiento lacentario con #eto muerto BsegLn cada caso en articularC"
8"- 6otura rematura de membranas"
<"- 3mbara&o rolongado"
A"- =eto muerto in Ltero"
E"- Mal#ormaciones #etales incomatibles con la vida"
9"- Antecedente de mortinato de causa desconocida antes del trmino de la gestacin"
@"- *olestasia gravidica"
10"- 4nsu#iciencia renal"
11"- (iabetes"
*O276A42(4*A*4O23S G
1"- 7est de tolerancia a las contracciones alterado"
2"- *es.rea anterior BrelativaC$ miomectomas Brelativa$ deendiendo de la ciruga reviaCG
-si las condiciones obsttricas son #avorables y el mdico /e#e de 7urno lo autori&a$ se
uede corregir la din.mica uterina ba'o estricta vigilancia materno #etal"
5"- desgarros uterinos rearados$ antecedente de aborto stico yOo legrados reetidos con
in#eccin uterina"
8"- 7umor revio$ rolaso genital rearado$ incontinencia urinaria oerada"
<"- Placenta revia central"
A"- *uello uterino rgido or cicatrices revias BrelativaC"
P6O*3(4M4327O G
1"-2o iniciar la induccin antes %ue el mdico de turno la evalLe$ el %ue adem.s revisar.
las causales de interrucin y si est. autori&ada or el Suervisor de la Seccin de A6O 5"
Adem.s$ #ormular. un ronstico de la duracin de la induccin basado en las condiciones
obsttricas y en el ob'etivo del rocedimiento inductivo"
2"- 7acto vaginal$ revio$ con esecial en#asis en el registro del grado de enca'amiento de la
resentacin$ del borramiento y la dilatacin del cuello uterino$ e-ceto cuando +aya
contraindicacin$ e'"G 6PM$ Placenta revia"
79
5"- Se comen&ar. con una velocidad de in#usin de 2 mu" *ada +ora se controlar. la
din.mica uterinaQ si esta no es adecuada BU de 5 contracciones de buena intensidad en 10
minC$ se aumentar. la velocidad de in#usin en 2 mu"
8"- ,os ,*=$ se auscultar.n al menos cada +ora o m.s si es necesario"
Si no +ay alteraciones de los ,*= ni +ierdinamia$ se uede aumentar la velocidad
de in#usin ocitcica +asta 1A mu" Sobre este valor deber. in#ormarse al mdico de turno"
<"- )na ve& obtenida din.mica adecuada$ el -ito de la induccin se ir. evaluando or el
rogreso del traba'o de arto a travs del tacto vaginal cada 8 +rs" o segLn necesidad"
*omo re#erencia$ se eserar. una dilatacin de 1-2 cm" or +ora en la rimigesta"
S" 5&!49"rarK a Cra5a! 9" 4&9#554<& 5#a&9 -
aC 2o +ay resuesta eserada en el tiemo re#i'ado G
- 2o se logran contracciones uterinas normales"
- 2o se logra avance en la rogresin del arto Bdilatacin estacionaria$ #alta de
enca'amiento ce#.licoC"
bC Surge una comlicacin materna o #etal %ue contrandica la continuacin del
rocedimiento BS=A$ Procidencia de cordn$ 4n#eccin ovular$etcC"
A"- Se uede e#ectuar 6"A"M" reco& or el mdico de turnoQ en todo caso$ sta debe
e#ectuarse de re#erencia con un mnimo de 2 cm" de dilatacin$ cuello borrado en un 90V
y resentacin en 1 lano de Hodge"
E"- ,a matrona a cargo de la induccin$ mantendr. in#ormado a los mdicos de turno de las
comlicaciones %ue udiesen resentarse"
9"- Si los Preartos estuviesen comletos$ la matrona deber. resentar las acientes al
mdico de turno $%uin evaluar. y decidir. la situacin registr.ndolo en la =ic+a *lnica"
@"- *omletadas las rimeras 9-12 +rs" de induccin$ deben reevaluarse todas las acientes $
udiendo darse 5 situaciones G
aC Pacientes en traba'o de arto$ %ue continuar.n en induccin"
bC Pacientes %ue iniciaron su induccin con condiciones de cuello des#avorables B!is+os
U 8C y %ue ese a +aber logrado din.mica de traba'o de arto durante algLn tiemo$ las
modi#icaciones cervicales +an sido mnimas y cuya monitori&acin electrnica no +a
revelado #enmenos +i-icos #etales" A estas acientes se les odr. susender la
induccin$ revio in#orme al mdico 'e#e del turno y ser.n enviadas a sala de A6O$ una
ve& cesada la din.mica$ ara su alimentacin y descanso"3n este caso se considerar.
solo como un 77O" A la maPana siguiente se reiniciar. la induccin" ,a 2 y 5
induccin ueden reali&arse con el uso de misorostol de acuerdo al rotocolo
corresondiente o con Ocitocina" Si esta 5 induccin #racasa$ se rogramar. ara
ces.rea electiva yOo se intervendr.n durante el turno$ deendiendo de las condiciones de
riesgo de cada aciente y de la sobrecarga asistencial"
N !" "&$4arK& a !ala la! @a54"&?"! L#" @r"!"&?"& -
80
- *olestasia asociada a #actores de riesgo Bantecedentes de mortalidad erinatal$
comien&o antes de las 58 sem"$ bilirrubinemia mayor de 1$5 mg"$ sintoma de arto
rematuro$ meconio$ oligoamnios$ asociacin con otras atologias %ue alteren la )"="P"
como (iabetes$ Hiertensin arterialC"
- Sindrome +iertensivo del embara&o severo inestable con o sin comromiso de la )"="P"
- 6estriccin severa del crecimiento #etal"
- 6"P"M" mayor de 58 semanas con o sin in#eccin ovular"
- Mortinato anterior de causa desconocida"
- (iabetes gestacional o mellitus inestable"
- 3n general$ toda a%uella aciente %ue resente comromiso evidente de la )"="P o %ue
necesite una mayor vigilancia materno #etal "
cC Pacientes %ue inician induccin con condiciones de cuello #avorables B!is+os Y <C y
%ue ese a resentar din.mica uterina adecuada se considera %ue no reunen condiciones
obsttricas ara un arto vaginal Bvariedades osteriores$ resentacin de#lectada$
roorcin #eto elvica inadecuada$ distocias de cuello$ etcC$ se les racticar. ces.rea
durante el turno"
7A!,A (3 >3,O*4(A( (3 42=)S4O2 (3 O*47O*42A 32 !OM!A"
Suero glucosado al <V X 1 amolla de < u de Syntocinn BOcitocinaC
2 mu 12 mlO+r 8 gotas or min
8 mu 28 mlO+r 9 gotas or min
A mu 5A mlO+r 12 gotas or min
9 mu 89 mlO+r 1A gotas or min"
10 mu A0 mlO+r 20 gotas or min"
12 mu E2 mlO+r 28 gotas or min"
18 mu 98 mlO+r 29 gotas or min"
1A mu @A mlO+r 52 gotas or min"
19 mu 109 mlO+r 5A gotas or min"
20 mu 120 mlO+r 80 gotas or min"
22 mu 152 mlO+r 88 gotas or min"
28 mu 188 mlO+r <0 gotas or min"
2A mu 1<A mlO+r <8 gotas or min"
29 mu 1A9 mlO+r <9 gotas or min"
50 mu 190 mlO+r A2 gotas or min"
52 mu 1@2 mlO+r AA gotas or min"
EMBOLIA DE LI+UIDO AMNIOTICO
(3=424*4O2 G 3s la resencia de ,A en el ulmn materno$ agreg.ndose como
mani#estaciones$ el s+ocR central y trastornos de la coagulacin" *uadro e-cecional y
generalmente mortal"
81
A2A7OM4A PA7O,OG4*A G ,os +alla&gos anatomoatolgicos se resumen en resencia
de ,A dentro de lacenta$ venas del le-o uterino y aredes elvianas" ,os vasos
ulmonares est.n ocludos en embolos con elementos del ,A Bvermi-$ elos$ clulas grasas$
etcC"
=A*7O63S P63(4SPO23273S G
- 6otura de membranas Bin#iltracin de ,A +asta el borde lacentario y venas deciduales
de la reginC"
- 4n#eccin ovular"
- Aumento de la resin intraovular"
- Hierdinamia y contractura uterina"
- )so inadecuado de ocitcicos"
S427OMA7O,OG4A G
- Angustia y dolor recordial Bsensacin de muerte inminenteC"
- Mani#estaciones resiratorias Bruidos ulmonares$ tos seca$ disnea y cianosisC"
- *ora&n ulmonar agudo"
- S+ocR central"
- 7rastornos de la coagulacin
3DAM323S
- 6adiogra#a de tra-"
- 7iemo de coagulacin"
- =ibrinogenemia"
P6O=4,AD4S G
- 3vitar el abuso de ocitcicos ante #actores redisonentes"
MA23/O G Ante la sosec+a clnica debe solicitarse interconsulta urgente a la )*4 ara su
mane'o" (e no contarse con este recurso$ se recurrir. al siguiente es%uema G
aC )so inmediato de G
- Hearina$ <000 u 3> y seguir con #leboclisis de 1000 u or +ora"
- *ortisol$ 2 gr 3> y seguir con <00 mg cada A +rs"
- Semisentada"
- O-igenoteraia"
- *ateteri&acin venosa"
bC Medidas generales G
82
- *uidado de las mucosas"
- Prevencin de +ematomas"
- !alance +idroelectroltico"
- *ontrol de diuresis"
- Signos vitales"
- Antibioticoteraia"
- 7rans#usiones"
cC 7ratamiento obsttrico G
- 3vacuacin uterina"
- Histerectoma total o subtotal slo ante +emorragia incoercible"
LEGRADO UTERINO
(3=424*4O2 G Procedimiento or el cual el mdico reali&a el cureta'e o limie&a de la
cavidad uterina con el ob'eto de eliminar te'idos$ coagulos o cual%uier elemento %ue
inter#iera con la retraccin uterina yOo con #ines diagnsticos o terauticos"
42(4*A*4O23S G - 6estos de aborto no stico"
- Aborto retenido de 12 semanas o menos"
- Metrorragia dis#uncional"
- Sosec+a de atologa maligna"
- 3mbara&o ectico"
- Aborto molar"
- (iu incrustado"
*O2(4*4O23S P63>4AS A, P6O*3(4M4327O G
- Ayuno de A +rs"$ e-ceto gran +emorragia"
- Paciente +emodin.micamente estable"
- >ena ermeable Bte#ln n 1AC"
- 3-amenes G - 6ecuento globular BHb mayor de E grs"C
- 3cogra#a"
3n caso de aborto retenido$ solicitar adem.s G
- 7iemo de rotrombina"
- 77PS"
- Gruo sanguneo y 6+"
3l rocedimiento se +ar. de re#erencia en Pabelln y con anestesia regional o general"
3sto es obligatorio ara el Aborto 6etenido"
83
P6O*3(4M4327O G
- 7acto vaginal"
- *olocacin de las valvas vaginales"
- Aseti&ar el canal vaginal con Povidona"
- 7orne el cuello uterino con la in&a o&&i de manera transversal"
- 7raccione suavemente el cuello con la mano i&%uierda"
- 4ntrodu&ca el +istermetro y memorice la distancia cuello ] #ondo"
- Si no se cuenta con +istermetro$ introdu&ca la cuc+arilla m.s delgada y realice la
+isterometra"
- 4ntrodu&ca un+a comresa sobre la valva vaginal osterior ara recoger el material
obtenido"
- 4ntrodu&ca suave y lentamente una cuc+arilla %ue #ran%uee #.cilmente el ori#icio
cervical"
- Si no logra trasasar el ori#icio cervical$ roceda a dilatario con los dilatadores de
Hegar"
- 4ntrodu&ca un dilatador de ba'a numeracin con la mano derec+a$ mientras con la
i&%uierda tracciona el cuello" Aumente correlativamente los dilatadores$ al menos +asta
el n E$ cuidando de seguir la direccin del canal cervical$ ara evitar er#oraciones"
- Proceda al legrado de la cavidad uterina$ rasando sistem.ticamente las caras anterior$
lateral derec+a$ osterior y lateral i&%uierda$ siemre del #ondo uterino al cuello$
evitando sacar la cuc+arilla del cuello$ resionando +acia las aredes uterinas +asta
de'arla limia"
- 6etire la comresa vaginal colocando el material obtenido en el #rasco ara estudio
+istoatolgico"
- 6etire la in&a o&&i y las valvas$ revio aseo de la vagina"
- 3#ectue un tacto vaginal ara determinar el tamaPo uterino ost-legrado yOo la resencia
de otras lesiones B+ematomasC"
- 3scriba el rotocolo en la #ic+a clnica segLn el modelo$ orden de estudio
+istoatolgico y registro en el libro de rocedimientos"
PLACENTA PREVIA
(3=424*4O2 G 4mlantacin comleta o incomleta de la lacenta or deba'o del Anillo de
!andl"
*,AS4=4*A*4O2 G
- ,ateral"
- Marginal"
- Oclusiva G arcial o total"
84
=63*)32*4A G ,a m.s #recuente es la lateralQ la m.s rara es la oclusiva" 3l 2<V de las
lacentas son revias$ ero de ellas$ slo el 8V da sintomatologa clnica"
(4AG2OS74*O G
1"- =actores redisonentes G - Multiaridad
1 - Aborto stico"
- Alumbramiento oeratorio"
- 3mbara&o mLltile"
- *es.rea revia"
2"- Sintomatologa G - Metrorragia del 5er trimestre de embara&o de sangre ro'a y rutilante$
sin causa aarente de aaricin brusca$ indolora y con tendencia a la remisin esont.nea"
- Anemia secundaria"
- Aumento de las resentaciones distcicas"
- *omromiso de la unidad #etolacentaria G mayor nLmero de 62
P3G %ue la oblacin generalQ su#rimiento #etal agudo$ segLn cuanta
del desrendimiento"
- *onsistencia uterina normal"
5"- 3seculoscoa G
- Permite descartar etiologa carvical o vaginal del #lu'o ro'o"
8"- 7acto vaginal G
- 3vitarlo durante el embara&o"
- 4ndicado en el traba'o de arto slo si +ay resentacin ce#.lica #i'a o enca'ada y un
ambiente %uirLrgico %ue ermita una eventual resolucin raida or va alta"
<"- 3cogra#a G
- Metodo au-iliar de eleccin ara recisar el diagnstico y tio anatmico de lacenta
revia"
MA23/O G
1"- *orrecin y evaluacin +emodin.mica"
2"- *on#irmacin diagnstica y locali&acin lacentaria"
5"- 3valuacin de la unidad #eto lacentaria"
8"- 6esolucin del arto G
aC *es.rea G este mtodo de interrucin del embara&o$ debe elegirse liberalmente #rente a
esta atologa"
- Se intentar. conseguir el m.-imo de madure& ulmonar #etal segLn la severidad o grado
de desestabili&acin +emodin.mica materna de di#cil mane'o"
bC Parto vaginal G
- Slo se ermitir. el arto vaginal en los casos de lacenta revia lateral o marginal con
resentacin ce#.lica de vrtice"
85
- Si +ay metrorragia durante el traba'o de arto$ se ractica 6AM" Si ersiste el
sangramiento$ se indica ces.rea"
- 3n una lacenta revia %ue se comli%ue con acretismo lacentario$ se racticar.
Histerectoma subtotal o total$ si las condiciones lo ermiten"
INTERNOS DE MEDICINA EN SECCION PARTOS '
PREPARTOS Y PABELLONES
ASP3*7OS G3236A,3S G
1"- ,os internos %ue roten or la Seccin sePalada$ deber.n resentarse al Suervisor de
esta Seccin yOo al mdico 'e#e de turno ara %ue se les oriente y se les distribuya el traba'o
a reali&ar"
2"- Se usar. roa de abelln y &aatos blancos o de uso intra+ositalario" 3n el delantal$
llevar.n su identi#icacin corresondiente"
5"- 2o odr.n abandonar la Seccin sin el ermiso de los mdicos de turno"
8"- (eber.n saber algunos temas b.sicos de la Seccin como or e'"G
- *ontrol de traba'o de arto normal y atolgico"
- Mane'o del Sindrome +iertensivo"
- )so del monitor #etal"
- *onocimiento del instrumental %uirLrgico"
- Atencin del arto normal"
- 7cnicas de ces.rea$ legrado$ #orces"
- Mane'o de las +emorragias en el arto y uererio inmediato"
-
S3**4O2 P63PA67OS G
1"- ,a visita mdica comen&ar. a las 09 +rs"
2"- 3l interno resentar. cada aciente al mdico ara luego reali&ar una evaluacin
obsttrica comleta en con'unto y registrarla en la #ic+a clnica" 2o est. ermitido %ue el
interno e-amine en ausencia del mdico yOo de la matrona"
5"- *olaborar con la matrona en el control del traba'o de arto"
S3**4O2 PA67OS G
1"- )so de botas al ingreso a la Seccin Pabelln"
2"- *olaborar como 1er ayudante en ces.reas de urgencia"
5"- Arender arsenaleo %uirLrgico b.sico"
8"- Primer ciru'ano en ces.reas docentes$segLn destre&a"
86
<"- 6eali&ar rocedimientos %uirLrgicos menores ba'o la suervisin mdica Be'"G legrados
bisicosC"
A"- Arender a redactar rotocolos de intervenciones de la Seccin$ segLn modelo"
PROTOCOLOS DE INTERVENCIONES OBSTETRICAS
PROTOCOLO C E R C L A 1 E
- >aciamiento vesical esont.neo yOo con sonda"
- Aseo vagino-erineal con solucin antistica BovidonaC"
- 7acto vaginal"
- 7raccin suave del cuello Blabio ant y ost"C$ con in&as o&&i o #oester"
- )tili&ando nylon 0$A mm" Bu otro materialC$ se reali&a sutura en bolsa de tabaco a nivel
de la base del cuello uterino$ mediante 8 untos trans#i-iantes Ba las 12$5$A$@ y 12C
anudando los cabos a las 12"
- 3l cuello uterino ermite el aso de un ulero y no sangra"
- Se de'a comresa vaginal Bo noCQ aseo con ovidona"
P R O T O C O L O C E S A R E A
1"- 7io de laarotoma G ,"M"4")" o P+annestiel
*onsignar si se +i&o reseccin de la cicatri& anterior"
(iseccin or lanos +emostasia"
2"- Histerotoma segmentaria arci#orme" *onsigne si se liberan ad+erencias"
5"- *aracteristicas del l%uido amnitico G claro$ meconio Bantiguo$ reciente$ escaso$
abundanteC sanguinolento"
87
8"- 3-traccin #etal G en ce#.lica$ od.lica$ conOsin di#icultad en la e-traccin #etal$
evaluacin de la vitalidad Bvigoroso$ derimidoC en od.licas$ consigne las maniobras
reali&adas B!rac+t$ Mauriceau$ 6o'asC"
<"- Pin&amiento del cordn$ toma de >(6,"
A"- 7io de alumbramiento Bmanual$ esont.neo$ dirigidoCQ consigne la ubicacin
lacentaria$ si +ay o no desrendimiento$ u otras anomalias lacentarias"
E"- Aseo de la cavidad uterina Bcon comresa yOo cuc+arnC consigne la resencia de
desgarros y suturas"
9"- Puntos de catgut 2 1 simle a los angulos Bsi se +acenC +isterorra#ia en 2 lanos y
eritoni&acin con catgut BsimleOcromadoC"
@"- 3sterili&acin tubaria bilateral tio Pomeroy$ !alley$ etc consigne el material de sutura
utili&ado en la ligadura tubaria"
10"- 3-traccin de comresas laterales" 6ecuento de comresas" 6evisin de rganos
genitales internos" Aseo de cavidad eritoneal"
11"- *ierre de la ared or lanos B*PPPC drena'e cc
P R O T O C O L O
R E V I S I O N ,MANUAL Y/O INSTRUMENTAL. P O S T P A R T O
3/3MP,O (3 63>4S4O2 MA2)A, G
- !a'o Banestesia$ analgesiaC$ se reali&a revisin de la cavidad uterina$ la %ue se encuentra
indemne al igual %ue la cicatri& de la ces.rea anterior"
(escriba si +ay desgarros cervicales o vaginales y evalue su ro#undidad en grados" Si
+ay des+icencia consigne el tamaPo en cm" y si se encuentra cubierta or el
eritoneovisceral"
3/3MP,O (3 63>4S4O2 42S76)M327A, G
-Aseo revio con solucin antistica BovidonaC"
-Pin&amiento del cuello con in&a #oester Bcora&nC"
-6evisin instrumental con cuc+arilla 2 1< Bcuc+arnC$ %ue da salida a coagulos$ restos de
membranas$ restos lacentarios$ etc"
-Al trmino del rocedimiento$ el dtero esta retrado y no sangra"
88
P R O T O C O L O
H I S T E R E C T O M I A O B S T E T R I C A
A travs de ,M4) de la ces.rea$ se visuali&a Ltero Bdescriba asectoCQ se liga
ligamentos redondos y ligamento anc+o con catgut 2 simle$ colocando doble ligadura de
catgut 2 simle a los ediculos vasculares" Se rec+a&a la ve'iga con trula" Se ractica
+isterectoma total o subtotal$ cerrando la cuula vaginal con Bcatgut$ vycrilC a untos
Bsearados$ corridosC" Se suturan los ligamentos uterosacros a la cuula vaginal" 6evisin
de la +emostasia" Peritoni&acin con catgut 1 simle corrido"
Agregue otra intervencin Bane-ectoma or e'C"
Aseo eritoneal" 3-traccin de las comresas y recuento de ellas" 6evisin #inal de
+emostasia y cavidad abdominal *"P"P"P"
P R O T O C O L O
E M B A R A ( O T U B A R I O
- ,"M"4")" diseccin or lanos abierto eritoneo se visuali&a Bdescriba lesionesC se
asiran """"" cc" de sangre y coagulos" (escriba el estado del Ltero y ane-o contralateral"
- Se reali&a Bsalingectoma$ microsutura$ oo#orectoma arcial o noC$ ligando BmuPones
tub.ricos$ ediculos vascularesC con catgut simle 2 """"$
- 6evisin de la +emostasia$ aseo eritoneal$ e-traccin y recuento de las comresas"
- *"P"P"P"
P R O T O C O L O D E L E G R A D O B I O P S I C O
Histerectoma G """ cm" Aseo vaginal con ovidona se in&a el cuello uterino con in&a
o&&i o musset" (ilatacin del cuello uterino +asta Hegar 2 """
,egrado endocervical G da salida a Bescasa$ granC cantidad de material BdescribirC
89
,egrado de cavidad uterina G da salida a Bdescribir el materialC"
32>4A6 7O(O 3, MA7364A, (3 ,3G6A(O A 3S7)(4O H4S7OPA7O,OG4*O"
7A*7O >AG42A, A, *OM432;O : A, =42A, (3, P6O*3(4M4327O"
P R O T O C O L O / O R C E P S
1"- Sondeo vesical con sonda 2elaton"
2"- Alicacin del #orces en Bindi%ue variedad de osicinC grado de di#icultad de
colocacin de las ramas"
5"- 6otacin a o" ubiana u o" sacra segLn cada caso en articular"
8"- 3-traccin #etal G #.cil o di#icultosa$ 62" vigoroso o derimido$ asecto del l%uido
amnitico Bclaro$ tio de meconioC tio de alumbramiento"
<"- 3stado de la eisiotoma" ,esiones del canal del arto"
A"- 6evisin instrumental y manual de cavidad uterina y cuello"
E"- 7io de sutura Bsearado$ corridaC material emleado"
VIGILANCIA ANTENATAL ,VA.

)na adecuada vigilancia antenatal es la base de todas las estrategias destinadas a
disminuir la morbilidad y mortalidad erinatal"
3l an.lisis de regresin logstica reali&ado or 2elson sobre #actores de riesgo en
ar.lisis cerebral$ sugiere un rol muy imortante ara los #enmenos de +io-ia ocurridos
en la etaa renatal$ y un rol menos imortante ara los #enmenos +i-icos agudos
ocurridos durante el traba'o de arto y arto" (e esta manera un ob'etivo rimordial de la
vigilancia antearto$ debe ser la identi#icacin del #eto en riesgo de +io-ia-acidosis en
orden a reali&ar un adecuado mane'o tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina
y de evitar secuelas neurolgicas a largo la&o"
Se desarrollan a continuacin un resumen de las rinciales tcnicas de vigilancia
antenatal$ sus rinciales indicaciones y #inalmente una actuali&acin sobre los consensos
en alicacin clnica del estudio (oler en obstetricia"
90
,as acientes con indicacin de mayor vigilancia antenatal son a%uellas %ue se
asocien a las siguientes condiciones o atolgias maternas o #etalesG
Auscultacin de ,*= irregulares
Meconio en el ,A
Sindrome +iertensivo del embara&o
(iabetes gestacional o regestacional tio 4 o 44
3mbara&o de ost-trmino
3mbara&o mLltile
(isminucin de Movimientos #etales
Oligo o oli+idroamnios
6estricccin del crecimiento #etal
*olestasia gravdica
TH5&45a! 9" $4A4la&54a a&?"&a?al ,TVA.
1"-Monitoreo materno de movimientos #etales BMMM=C
2"-6egistro basal no estresante B6!23 o 723C
5"-6egistro estresanteB63 o 77OC
8"-Per#il bio#sico BP!=C
<-")ltrasonido (oler de arteria umbilical B()C
A"- 3studio del l%uido amnitico
E"- 7est estimulacin acLstica"
Para la mayora de las situaciones clnicas descritas la obtencin de un e-amen
normal nos indica %ue la osibilidad de la ocurrencia de la muerte intrauterina dentro de
la semana siguiente al e-amen es altamente imrobable" ,as tcnicas de vigilancia se
di#erencian rincialmente en la osibilidad de %ue teniendo un e-amen alterado$ el #eto
se encuentre en buen estado o or lo menos lo su#icientemente bien como ara %ue no
necesite de la interrucin del embara&o ara me'orar su situacin"
Por otro lado obviamente todas las 7>A resentan aun%ue ba'as$ alguna c+ance de
#alsos negatvos en la seman siguiente al e-amen$ esecialmente en las situaciones deG
accidentes de cordon$ desrendimiento lacentario$ anomalas congnitas mayores y
descomensacin metablica en diabetes mellitus"
1.0MONITOREO MATERNO DE MOVIMIENTOS /ETALES ,MMM/.
7cnicaG
3-isten varas tcnicas descritas" La >a&"ra >K! !"&54lla "! L#" la >a9r"
5#"&?" Ga!?a 10 M/' @ara "ll 9"E4"ra ?ar9ar Ga!?a 9! Gra! "& 5&9454&"! &r>al"!.
7ambin es acetable la sola ercecin sub'etiva materna de una disminucin en la
actividad #etal"
91
,a madre debe ser instruida en %ue esto es su aorte en me'orar los resultados de las
otras tcnicas de vigilancia antenatal" Por lo tanto ante la consulta materna or disminucin
de la actividad en el conte-to de un #eto de riesgo$ se debe seguir con la reali&acin de a lo
menos un 6!23" B723C
3videnciaG
,a evidencia %ue resalda la utili&acin de esta 7>A es dbil" 3l resaldo m.s
imortante es la evaluacin %ue resenta Moore en 1@9@ %ue correlaciona el uso del
MMM= con una disminucin de la MP2 de <"@ a 1"AO1000 rnv ara esa oblacin "
4ndicacinG
*onsiderando su simlicidad se recomienda la MMM= a toda embara&ada
indeendiente de su riesgo y desus de las 29 semanas"
2.0REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE ,RBNE TNE.
7cnicaG
,a madre en decLbito lateral i&%uierdo se monitori&a la #recuencia cardaca #etal con
un transductor e-terno y la actividad uterina es registrada con un tocodinammetro"
3l tra&ado es reali&ado or 20 minutos
3videnciaG
,os embara&os de riesgo controlados semanalmente con 6!23 tienen una
osibilidad de muerte intrauterina menor de < or mil en la siguiente semana al e-amen$ si
este +a sido reactivo" Si el e-amen es 26 la MP2 asciende a 50 a 80O1000" Por otro lado$ la
situacin de un 6!23-26 tiene una ta&a de #alsos ositivos de un E< a @0V$ or lo tanto
necesita de la reali&acin de otro 7>A revio a la decisin de la interrucin del embara&o$
esecialmente revio a las 58 semanas"
4nterretacinG
6esultadosG
RBNE r"a5?4$ , R .$ se considera normal$ y consiste en la ocurrencia de dos o
m.s erodos de aceleracin sobre la linea basal de m.s de 1< latidos y or m.s de 1<
segundos" ,os movimientos #etales no son re%uisito ara catalogar un e-amen como
reactivo"
RBNE & r"a5?4$ , NR .$ se considera si e-iste ausencia de aceleraciones en 80
minutos de registro"
,a situacin de un 6!23 26 solamente$ no debe llevar a la decisin de
interrumir el embara&o" Solo es un signo de alerta ara roseguir con otros 7>A"
)na situacin evidentemente di#erente es la constatacin de erodos de bradicardia
durante el registro" 3sta se asocia con una alta osibilidad de comromiso #etal" 3sta
situacin en el rematuro se debe evaluar caso a caso$ re%uiriendo una evaluacin
ultrasonogr.#ica del li%uido amnitico y eventualmente un estudio (oler umbilical$
revio a la interrucin" 3sta situacin en embara&o Y 5< semanas debe ser seguida de la
interrucin del embara&o"
92
4ndicacinG
3mbara&os de riesgo ya descritos$ y mayores de 29 semanas Brevio a esta edad
gestacional la ta&a de #alsos ositivos es demasiado altaC
2.0REGISTRO ESTRESANTE ,RE TTO.
7cnicaG 3l registro de ,*= y actividad uterina$ se registra igual %ue ara el 6egistro !asal"
Se debe anali&ar un tra&ado %ue tenga a lo menos 5 contracciones uterinas de al menos 80
segundos de duracin$ en 10 minutos" 3stas condiciones ueden ser obtenidas
esont.neamente o or estimulacin del e&n u o-itocina intravenosa"
,a estimulacin del e&n se reali&a instruyendo a la aciente %ue #rote suavemente
un e&n$ a travs de su roa$ or 2 minutos o +asta %ue comien&e la actividad uterina"
6eetir a los < minutos si no e-iste resultado$ or un ar de veces"
3l uso de o-itocina debe ser en dosis ba'asG 0"<-1"0 m)Omin y se debe aumentar
cada 20 minutos +asta obtener el atrn adecuado"
3videnciaG
Aun%ue su ta&a de #alsos ositivos sigue siendo alta B 50 V C$ la situacin de un e-.men
ositivo debe considerar la osibilidad de interrumir el embara&o$ si no se disone de otra
>A como el P!= o (oler umbilical %ue ermitan una conducta esectante"
4nterretacinG
RE N"Aa?4$- sin desaceleraciones"
RE @!4?4$- (esaceleraciones tardas en m.s del <0V de las contracciones$ aLn si
la #recuencia es menor de 5 en 10 min"
RE !!@"5G! - (esaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables
RE I&!a?4!Ca5?r4- Menos de tres contracciones en 10 min$ o mala calidad del
tra&ado"
RE & 4&?"r@r"?aEl" es a%uel con +ierestimulacin B actividad uterina mas
#recuente %ue 1 contraccin cada 2 min$ o m.s de @0 seg de duracinC
4ndicacinG
,as ya descritas$ sobre todo en la situacin de ausencia del recurso ultrasonogr.#ico"
*ontraindicacionesG 6PM-PQ *icatri& de cesarea cororal o cl.sicaQ Placenta reviaQ
metrorragia"
7.0PER/IL BIO/SICO ,PB/.
7cnicaG
*onsiste de el 6!23 m.s cuatro caracterstica ultrasonogr.#icas
93
1" 6!23-6
2" Movimientos resiratorios #etales B M6 CG 1 o m.s eisodios de M6 #etales$
rtmicos$ de 50 segundos o m.s$ en 50 minutos de e-amen
5" Movimientos #etales B M= CG 5 o m.s M= de miembros o cororales en 50 minutos
8" 7ono #etal B 7= CG 1 o m.s eisodios de e-tensin activa y retorno a la situacin de
#le-in de miembros o tronco
<" ,i%uido amniticoG 1 bolsillo %ue mida a lo menos 2 cm en 2 lanos erendiculares
entre s

3videnciaG
3-iste una clara correlacin inversa entre el deterioro del P!= y el aumento de la
mortalidad erinatal" ,a tasa de #alsos ositivos deendiendo del score observado es de
E<V ara un resultado de seis$ a menos de un 20V ara un resultado de cero" ,a tasa de
#alsos negativos es de aro-imadamente 0"EO1000 recin nacidos vivos"
4nterretacinG
10 2ormal$ ba'o riesgo de +io-ia crnica" 6eetir semanalmente si ersiste riesgo
9 2ormal$ ba'o riesgo de +io-ia crnica" 6eetir semanalmente$ reconsiderar
situacin si resencia de oligoamnios Binterrucin si embara&o de trminoC
A Sosec+a de +io-ia crnca" 6eetir en A +oras$ considerar interrucin si ersiste
en seis y embara&o Y 5A semanas o asociacin con oligoamnios
0 Sosec+a de as#i-ia crnica" 4nterrucin si Y 5A semanas$ si U5A semanas y
madure& ulmonar$ reetir en 28 +oras e interrumir si ersiste"
0-2 =uerte sosec+a de +io-ia crnica" 6eevaluar en 2 +oras B cOregistro de ,*=C$
interrumir si ersiste y e-iste c+ance de sobrevida e-trauterina
4ndicacinG
Pacientes con condiciones de riesgo" Puede comen&ar su utili&acin desde las 2A semanas"
=.0ULTRASONIDO DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL ,DU.
I&?r9#554<&
,a caacidad de estudiar el #lu'o sanguneo del #eto y de ambas circulaciones lacentarias
en #orma no invasiva mediante el uso del ultrasonido (oler constituye el .rea de mayor
avance en medicina erinatal durante los Lltimos aPos"
,a e-eriencia reortada sugiere el uso de la tecnologa (oler en cuatro grandes
.reas de la medicina materno #etalG
1" *omrensin del sistema +emodin.mico #etal
2" 3valuacin de drogas vasoactivas
94
5" Prediccin de en#ermedades asociadas a insu#iciencia lacentariaG 6*4)$ SH3$ Parto
rematuro
8" >igilancia antenatal
,os rimeras tres untos son areas de intensa investigacin en centros nacionales como
internacionales$ su utili&acin clnica se deber. reevaluar en el #uturo" 3secialmente el estudio
de ultrasonido (oler uterino en la rediccin de la aaricin de reeclamsiaO6*4)Oarto
rematuro"
3l *olegio 2orteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio
umbilical$ asociado a otros test de vigilancia #etal$ esecialmente en determinar el bienestar
#etal en acientes con restriccin del crecimiento #etal intrauterinoB6*4)C y reeclamsia"
Por el contrario$ su utili&acin en oblaciones de riesgo menor aLn no +a reortado un
bene#icio signi#icativo" Para e#ectos de esta gua erinatal$ se sugiere el uso del estudio
(oler umbilical en la vigilancia antenatal del #eto en alto riesgo de muerte intrauterina"
(e esta manera se resenta en este catulo una breve revisin de los estudios ublicados y
recomendaciones de su uso"
/4!4lA%a
3l desarrollo adecuado de la circulacin utero-lacentaria$ es de imortancia
#undamental en el logro de un embara&o normal"
*omo resultado de la elevacin del dbito cardaco materno$ se roduce un aumento
sustancial del #lu'o uterino durante el embara&o$ desde <0 mlOmin en rimer trimestre a <00
mlOmin +acia el trmino" 3l #lu'o uterino total es comartido entre la lacenta y el
miometrio" ,a velocidad de #lu'o sanguneo uterino aumenta rogresivamente durante la
gestacinBla imedancia disminuyeC y esto es enteramente el roducto de un aumento del
.rea cros-seccional del lec+o vascular uterino"
(esde el sector #etal$ la circulacin umbilico-lacentaria$ corresonde al circuito
constituido or dos arterias umbilicales searadas$ %ue solo se anastomosan cercano al sitio
de insercin lacentaria y una vena umbilical$ de mayor calibre y ortadora de sangre con
un mayor contenido de o-geno"
3n condiciones normales el #lu'o de ambas arterias umbilicales es comarable y
tambin aumenta rogresivamente a travs del embara&o reresentando el 80V del dbito
ventricular combinado #etal" 3studios en +umanos demuestran %ue el #lu'o normal es de
aro-imadamente 100 mlORg #etoOmin"
3l lec+o vascular lacentario no es inervado$ y or lo tanto re#ractario a sustancias
vasoconstrictoras circulantes$ de esta manera los mecanismos regulatorios locales como
son$ el sistema trombo-anoOrostaciclina$ endotelina$ u o-ido ntrico ad%uieren mayor
imortancia "
,a circulacin Ltero lacentaria y umbilico-lacentaria son circuitos de alto #lu'o y
ba'a resistencia" 3stas caractersticas +acen %ue sus vasos osean ondas de velocidad de
#lu'o (oler absolutamente reconocibles y esec#icas"
/4!4@a?lA%a
95
(esde el sector materno$ las arterias esirales o utero-lacentarias su#ren cambios
asociados a la invasin tro#obl.stica$ #undamentalmente el reemla&o de su caa muscular
media" 3sto ocurre en dos etaas$ la rimera durante el rimer trimestre$ y comromete la
orcin decidual$ luego en el segundo trimestre se roduce el mismo cambio en la orcin
miometrial" 3ste roceso #inali&a alrededor de las 20 semanas de embara&o$ dando como
resultado un aumento de +asta 50 veces el di.metro arterial" =enmenos aLn no
e-actamente dilucidados roducen una alteracin en este roceso normal de trans#ormacin
de las arterias esirales en vasos utero-lacentarios de menor resistencia$ roduciendo
#inalmente un deterioro en la irrigacin de la inter#ase materno-#etal" 3sta situacin$ de
disminucin del #lu'o y or consiguiente del aorte de o-igeno +acia el esacio
intervelloso$ se traducira otencialmente en cambios +emodin.micos e +istolgicos
locales$ como sonG la anormal vasculari&acin de vellosidades terciarias$ y la roduccin de
.reas de is%uemia$ in#arto o aterosis" 3sto es re#le'ado a nivel materno con un aumento en
los ndices de imedancia de la circulacin uterolacentaria" 3n un orcenta'e imortante
de este gruo de acientes$ se roduce or mecanismos aun no comletamente dilucidados
una alteracin en el sistema endotelial materno$ rincialmente un aumento en la
sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras BreeclamsiaC yOo el desencadenamiento de
actividad contr.ctil uterina Btraba'o de arto rematuroC"
3l rincial #enmeno a nivel #etal esta relacionado a cambios regionales en la
resistencia vascular de di#erentes rganos" (urante la +io-ia #etal se roduce una
redistribucin del #lu'o sanguneo en #avor del cerebro$ miocardio$ gl.ndulas surarrenales
y ba&o$ a e-ensas de territorio ulmonar$ renal$ muscular y iel" ,a e-resin clnica mas
imortante de esta adatacin +emodin.mica #etal #rente a la situacin de +io-ia crnica
del esacio intervelloso es la restriccin del crecimiento intrauterino"
)na adecuada interretacin clnica de cada uno de estos #enmenos constituye la
base de la introduccin del ultrasonido (oler en la r.ctica obsttrica"
M+#" "! D@@l"rN
3l rinciio (oler$ se re#iere a la relacin entre la velocidad de un re#lector o
emisor en movimiento y el cambio en la #recuencia de la onda recibida or una #uente #i'a
emisoraO recetora"
AA
Si este re#lector se mueve +acia la #uente de sonido$ la onda re#le'ada$
llegara con una #recuencia mayor %ue la transmitida" *ontrariamente$ si el re#lector se ale'a$
esta #recuencia ser. menor" 3ste rinciio alicado al ultrasonido nos ermite conocer
ondas de velocidad de #lu'o de un vaso determinado"
3l ultrasonido emitido con una #recuencia determinada B#eC$desde un transductor$
+acia una columna de artculas sanguneas en movimiento$ ser. re#le'ado con una
#recuencia di#erente a la inicial" ,a di#erencia entre la #recuencia emitida y re#le'ada se
llama #recuencia (olerB#(C" *omo consecuencia$ #( es roorcional a la velocidad de
#lu'o sanguneo$ y se e-resa en la #rmulaG
#( W 2 #e - > - cos
c
(onde G
96
> W velocidad sangunea
W .ngulo entre el +a& de ultrasonido y la columna sangunea en movimiento B.ngulo de
insonacinC
c W velocidad del ultrasonido en el te'ido
A recordar de esta #rmulaG el .ngulo de insonacin debe ser el mnimo osible en
orden a obtener una adecuada onda de velocidad de #lu'o"
E$al#a54<& 9" la &9a 9" $"l549a9 9" Cl#J D@@l"r
Se reali&a un an.lisis semi-cuantitativo de la onda de velocidad de #lu'o$
utili&andose ndices descritivos de esta onda de velocidad de #lu'o uls.til"
4ndices descritivos de la onda de velocidad de #lu'o (oler G
4ndice ulsatilidad B4PCW BS-(COA aGosling y Singb
8


4ndice de resistencia B46CW BS-(COS aPourcelotb
<


6elacin SO( BSO(CW SO(" aStuart y (rummb
A
,os ndices semi-cuantitativos mas utili&ados son el ndice de ulsatilidadB4PC$ de
resistencia B46C$ y la relacin entre el JeaRK sistlico y diastlicoBSO(C" 7odos son ndices
.ngulo indeendientes$ descritivos de la onda de velocidad de #lu'o$ esecialmente
validados ara territorio arterial" 7eniendo en cuenta la evidencia reviamente descrita$
odemos asociar dic+os ndices emricos$ con la variable #isiolgicaG onda de velocidad de
#lu'o" 3llos re#le'an resistencia o imedancia al #lu'o roducido or el lec+o microvascular
distal al sitio de medicin" (e esta manera los ndices ser.n mayores en cuanto mayor es la
resistencia al #lu'o sanguneo del territorio distal irrigado"
Sin e-istir aun consensos de#initivos$ se +an usado rincialmente relacin SO( e 46
ara la descricin del territorio uterino$ e 4P y SO( ara territorio umbilical y vasos
intra#etales" 7eniendo en cuenta %ue ara los casos de ausencia de #lu'o en #n de di.stole$ el
4P es el Lnico utili&able"
CIRCULACION UMBILICOPLACENTARIA
,a circulacin umbilical es un circuito de alto #lu'o y ba'a resistencia$ esto es
re#le'ado caractersticamente en una onda de velocidad de #lu'o con un comonente
diastlico imortante"

7cnicaG 3n orden a minimi&ar errores$ se deben visuali&ar correctamente$ al menos
< ondas de velocidad de #lu'o uls.til" Se debe medir a%uella con el m.-imo eaR sistlico
y mnimo diastlico obtenida" 3l .ngulo de insonacin debe ser el mnimo osible$ en orden
a evitar la subestimacin de valoresB a esar del uso de ndices .ngulo indeendientesC
97
Cara5?"r%!?45a! 9" la &9a 9" $"l549a9 9" Cl#J #>E4l45al
3-iste una rogresiva disminucin de los ndices umbilicales a lo largo del
embara&o" 3ste #enmeno$ es consistente con el aumento en tamaPo de la lacenta y el
desarrollo en numero de las vellosidades terciarias y de vasos de e%uePo calibre$
disminuyendo or lo tanto la resistencia global del lec+o vascular"
,os #actores %ue a#ectan la variabilidad de esta onda sonG
edad gestacionalG en las rimeras 20 semanas e-iste una gran variacin de los ndices$
incluyendo ausencia o #lu'o reverso diastlico" (e esta manera su valor es muy
limitado durante este erodo
=recuencia cardaca #etalG dentro de rangos normales de #recuencia$ la variacin
e-erimentada en la onda de velocidad de #lu'o$ no es mayor %ue el error sistem.tico de
medicin
Movimientos resiratorios #etalesG los cambios bruscos de resin intrator.-ica$
roducen una gran irregularidad en el atrn de #lu'o umbilical" (urante la
MinsiracinM$ se roduce un aumento del #lu'o ulmonar$ con una disminucin del #lu'o
umbilical consiguiente
Sitio de muestra (olerG ,as mediciones en la &ona r-ima a la insercin lacentaria$
muestran ndices menores" Sin embargo$ no se +a demostrado %ue esta variacin sea de
signi#icancia
>ariabilidad interobservadorB10-18VC$ e intraobservadorB<-@VC$ debe ser evaluada ara
cada centro
,a imedancia lacentaria$ uede ser caracteri&ada or los ndices SO($ P4 o 64$ ya
anali&ados" ,os rangos de re#erencia mas utili&ados son los ublicados or Arduini en 1@@0
en un estudio crosseccional sobre 1<<A embara&adas normales"
E
7abla 1
,os valores de re#erencias de anormalidad mas recurrentes en la literatura son
Brincialmente 4P y SO(CG
4P Y @< ara el rango de re#erencia entre las 20 y 50 semanas
6elacin SO( Y 8"0 entre 20-50 semanas
6elacin SO( Y 5"0 desus de las 50 semanas
Ausencia de #lu'o de #in de di.stole desus e las 19 semanas

S4A&4C45a9 9" #&a &9a #>E4l45al a&r>al
3l sustrato +istolgico lacentario ara el aumento de los ndices de imedancia de
circulacin umbilical$ es una disminucin en el nLmero de vasos de e%uePo calibre en
vellosidades terciarias"
Se +an descrito tambin cambios obliterativos$ esclerosis en a%uellos vasos de
e%uePo calibre %ue oseen ared muscular" 3n consecuencia$ ndices elevados umbilicales$
98
no indican directamente condicin #etal$ sino lesin vascular lacentaria" ,a secuencia
lgica$ es %ue estos cambios receden a la situacin de +io-iaOdesnutricin #etal" 3s
necesario aro-imadamente una obliteracin terica de aro-imadamente un <0V -A0V
ara obtener un aumento signi#icativo en el 4P de la arteria umbilical
3-iste actualmente una #uerte evidencia$ %ue correlaciona ndices umbilicales
elevados y situacin de +io-ia-acidosis in Ltero$ as como tambin con resultado erinatal
adverso en trminos de un aumento en la incidencia de 6*4) y una mayor morbi-
mortalidad erinatal"
3n #orma r.ctica$ una onda de velocidad de #lu'o umbilical anormal es a%uella
cuyo 4P es mayor del @< ara el rango de re#erencia" 3l solo +alla&go de ndices
umbilicales or #uera del rango de#inido$ signi#ica un di#erente riesgo erinatal" )n estudio
ublicado or 7rudinger en 1@@1$
9
reorta una mortalidad erinatal de 1AO1000 ara la
oblacin con ndices umbilicales U del ercentil @< ara la edad gestacionalBrango
normalC Q de 82O1000 ara valores entre @<-@@ Q <0O1000 si es Y de @@ y de 25@O1000
ara los casos de ausencia de #lu'o en #in de di.stole"

,os traba'os clnicos reali&ados +an sido orientados +acia determinar el imacto
clnico de su utili&acin en acientes de ba'o y de alto riesgoG
(oler umbilical en gruos de ba'o riesgo$ el meta-an.lisis reali&ado or 2eilson ara
la base de datos de O-#ord sobre tres traba'os$ randomi&ados$ controlados$ concluye %ue
el mtodo (oler alicado como screening en una oblacin no seleccionada Bba'o
riesgoC$ no roduce ningLn imacto en el resultado erinatal"
(oler umbilical en gruos de alto riesgo$ el meta-an.lisis reali&ado or 2eilson y
Al#irevic ara el sistema de an.lisis de datos de O-#ord en 1@@< y corroborado en 1@@9$
anali&a el total de traba'os clnicos randomi&ados$ controlados$ conducidos ara
determinar el imacto clnico del estudio (oler umbilical en embara&os de alto riesgo
B12 traba'os randomi&ados$ controlados$ en E8E8 acientes"Sus resultados demuestran
una disminucin signi#icativa de un 59V en la mortalidad erinatal en el gruo de
embara&adas de alto riesgo" Adem.s este mismo gruo de acientes resenta
signi#icativamente menos +ositali&aciones antenatales$ menos artos inducidos$ menos
ces.reas de urgencia or su#rimiento #etal agudo" 7ablas 2$5

2o +ubo di#erencias signi#icativas ara los resultados neonatales secundarios G
Agar ba'o a los < min$ admisin a )*4 neonatal$ +emorragia intracraneana$ enterocolitis
necroti&ante"
(ivon
@
reali&a un meta-an.lisis acumulativo llegando a conclusiones similares$ sugiriendo
la oca #actibilidad de %ue an.lisis #uturos cambien los resultados en sentido ouesto"
Rl 9"l #l?ra!&49 D@@l"r #>E4l45al "& "l >a&"J 9" @r""5la>@!4a B r"!?r4554<& 9"l
5r"54>4"&? 4&?ra#?"r4&
99
3l rol del ultrasonido (oler umbilical en 6*4) es el de discriminar gruos de
mayor riesgo erinatal"
3l ultrasonido convencional$ +a sido e-tensamente usado en la identi#icacin del
#eto con 6*4)" ,a circun#erencia abdominal +a demostrado ser el ar.metro m.s sensible
ara este diagnstico" 3l estudio (oler$ sin embargo +a demostrado un bene#icio en la
caacidad de discriminar a%uel #eto en riesgo real de muerte intrauterina o su#rimiento #etal
agudo durante el traba'o de arto dentro del contecto de un 6*4) severo"
/l#J a#!"&?" r"$"r! 9#ra&?" C4& 9" 94K!?l" #>E4l45al
3l #lu'o ausente BA==(C o reversoB=(6C en arteria umbilical$ uede ser un +alla&go
#isiolgico durante las rimeras etaas del embara&o" (urante la segunda mitad de la
gestacin constituye el +alla&go m.s ominoso del estudio (oler obsttrico"
,a evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo erinatal al +alla&go del
estudio (oler umbilical anormal$ siendo la A==( la alteracin mas severa" ,a incidencia
de A==(O=(6 en la oblacin general es e-tremadamente ba'a Q U de 5O1000$ variando
segLn las de#iniciones de ba'o y alto riesgo utili&adas$ su incidencia en este ultimo gruo de
acientes varia entre un 1 a 58V" Se +an reortado mas de 1200 acientes con A==($ en 5A
artculos ublicados$ la mortalidad erinatal acumulada es del 5AV Q una asociacin con
6*4) BU 10 al nacerC del 98V Q sndrome +iertensivo del embara&o en el <EV$ una
asociacin con anomalas #etales estructurales en el 11V y cariotio anormal en el AV de
los casos"
10
3l an.lisis mas comleto reortado corresonde al estudio multicntrico
3uroeo ublicado or Sarsdor en 1@@8"
11
Sus resultados sobre 8<@ embara&os de alto
riesgo demostraron %ue la osibilidad de tener A==( o =(6 es 5"1 veces mayor en casos
de 6*4)$ y de E"8 veces ara la asociacin de 6*4) con +iertensin" ,a osibilidad de
morir en la etaa erinatal de las acientes con A==( o =6( #ue de 8 y 10"A veces
resectivamente$ en relacin a la %ue osee un embara&o con resencia de #lu'o diastlico
umbilical" ,a mortalidad erinatal #ue de 81VB18V mortinatos Q2EV mortineonatosC en el
gruo A==( y de E<VB28Vmortinatos Q <1V mortineonatosC ara las acientes con =(6"
,a evolucin natural de esta situacin es usualmente +acia su#rimiento #etal y
muerte intrauterina" Se +an descritos erodos variables de latencia B1 a 2A dasC" 3l erodo
de latencia er se no +a demostrado ser un #actor ronstico"
,a adatacin #etal a la situacin de +io-emia incluye una redistribucin del #lu'o
+acia el cerebro$ disminuyendo los ndices de imedancia en arteria cerebral media" ,a
imlicancia en el ronostico neurolgico de esta condicin es aun incierta" ,a
vasodilatacin cerebral$ debe interretarse como una con#irmacin de la situacin
adatacin #etal #rente a la +io-emia" ,a reercusin #etal debe anali&arse interretando en
el conte-to de una estudio comleto y debe evaluarse caso a caso"
Ma&"J A//D//DR
eMane'o e-ectante o interrucin el embara&oc (eende de la edad gestacional$
revio a las 52-58 semanas$ se +a sugerido una conducta e-ectante$ con vigilancia
antenatal intensiva" (eendiendo de la edad gestacional$ situacin de madure& ulmonar$
100
er#il bio#sico y otros ar.metros de estudio (oler intra#etal$ se decidir. el momento
m.s adecuado de interrucin"
3stas decisiones deben tomar en cuenta las estadsticas de morbi-mortalidad
neonatal locales" 3l embara&o de alto riesgo de de muerte intrauterina asociado a un 6*4)
severo menor de 52-58 semanas debe ser mane'ado en un centro rearado ara el
adecuado estudio y vigilancia con ultrasonido (oler"
MC#a&9 4&?"rr#>@4r "& A//DN
su#rimiento #etal agudoQ bradicardia o P!= menor o igual a 8O10
emeoramiento de condicin materna" =alla resuesta tratamiento mdico$
esecialmente en casos de reeclamsia severa
6*4) severo estacionario en crecimiento$ o con madure& ulmonar
oligoamnios
embara&o Y 52-58 semanas"BU 52-58 sem$ uso de corticoides y decisiones caso a casoC
V%a 9" @ar? !#A"r49a- *es.rea$ considerando la alta robabilidad de su#rimiento #etal
agudo intra-arto B a esar de %ue no e-isten traba'os clnicos randomi&ados ara la me'or
va de arto en A==(O=(6C"
S#A"r"&54a! 9" >a&"J
I&?r9#554<& 9" D@@l"r "& la @rK5?45a 5l%&45a E!?H?r45a
1" 6econocimiento de situacin de alto riesgo mediante +istoria y e-amen #sico"
2" Ayuda y comlemento en veri#icacin de riesgo #etal real una ve& seleccionado mediante
+istoria yOo ultrasonido convencional"
5" *ontrol y evaluacin de grado de riesgo #etal$ 'unto a otras tcnicas de vigilancia
antenatal$ rincialmente el er#il bio#sico o alguna combinacin de sus comonentes"
8" (ecisin de interrucin del embara&o$ si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor"
3valuar balance resultado estudio de ultrasonido (oler $ sus riesgos asociados y los
ndices de morbi-mortalidad neonatales locales"
3n resumen (oler nos o#rece la caacidad de discriminar un nuevo gruo de
acientes$ ya sea dentro de la oblacin general$ o con mayor #uer&a$ dentro de una
oblacin de alto riesgo" Selecciona a un nuevo gruo de acientes$ sobre el cual se deben
centrar todos los es#uer&os de vigilancia antenatal convencionales"

(oler umbilical e intra#etal$ tambin es una imortante ayuda en el di#cil roceso
de toma de decisiones sobre cuando interrumir en el retrmino severamente en#ermo
intrauterino" As como tambin es un comlemento en la decisin de conductas e-ectantes
101
y no intervencin en atologas maternas estabili&adas o en el e%uePo ara la edad
gestacional de tio constitucional"
;.0 ESTUDIO DEL L+UIDO AMNITICO
ASPECTO /ISICO DEL LI+UIDO AMNIOTICO
3l asecto #isico del l%uido amniotico es una de las variables de mayor rendimiento
ara estimar rangos de edad gestacional"
CARACTERISTICAS
*olor G deende de los igmentos biolgicos Hb ] bilirrubinemia ] meconio"
Oalescencia G es el resultado de los cueros lamilares en susensin
>iscosidad G es el resultado del mayor o menor concentracin de solutos disueltos"
>erni- G son clulas unidas con lidos #ormando grumos"
CLASI/ICACION
7io 4 G ,%uido claro ligeramente citrino sin grumos$ como agua concentra embara&os con
edad gestacional menores de 58 semanas"
7io 2 G Grumos #inos$ levemente oales$ articulas milimtricas concentra embara&os de
58-5A semanas"
7io 5 G Grumos gruesos$ articulas 2-5 mm de verni-Q concentra embara&os de 5E-80
semanas"
7io 8 G ,%uido claro$ oalescente o lec+oso$ grandes artculasQ concentra embara&os
mayores de 80 semanas"
,os l%uidos 5-8 corresonden a embara&os de trmino y con seguridad a madure& #etal"
Sensibilidad y eseci#icidad mayor de 90V"
AMNIOSCOPIA
*onsiste en la visuali&acin del l%uido amnitico a travs del cuello uterino
mediante el amnioscoio aoyado or una #uente de lu& #ria"
3n lo osible con estudio ecogr.#ico revio ara descartar lacenta revia"
Se distinguen 8 tios G
7io 1 W Asecto de agua"
7io 2 W >erni- #ino"
7io 5W Grumos intermedios"
7io 8 W ,ec+oso$ grumos gruesos"
CITOLOGIA
(etermina madure& de la iel #etal mediante el estudio del V de clulas naran'as
grasas revia coloracin con a&Ll de nilo"
102
Al conteo en el microscioG sobre 20V in#orma embara&o de trmino B59C"
!a'o 20V Pretrmino
Mayor de A0V Mayor de 80 sem"
2o da #alsos ositivos"
6ecuentos sobre <0V no +ace diagnstico de embara&o rolongado"
73*24*A G *olocar en un orta 2 gotas de ,A reviamente agitado y una gota de sul#ato
a&Ll de nilo al 0$1V en solucin acuosa"
Pasar r.idamente esta rearacin or la llama del mec+ero ara %ue el colorante
se #i'e me'or a las clulas"
,eer al microscoio con 120 aumentos"
TEST DE CLEMENTS
,os cueros lamerales derivados de los neumocitos tio 2 a travs de las secreciones
tra%ueobron%uiales van al ,A y son los %ue dan cuenta de la oalescencia el contenido de
los cueros lamelares es sur#actante %ue a su ve& contiene #os#oliidos @0V roteinas 9V y
H de * en 2V la #uncin rincial de este es disminuir la tensin"
Suer#icial entendiendo como tensin suer#icial la #uer&a %ue tiende al colaso
alveolar"
3l test de clemenst esta basado en la roiedad bio#isica roia del sur#actante
alveolar y %ue disminuye la tensin suer#icial del agua alveolar y %ue en el test se
e-teriori&a or la #ormacin de esuma estable en resencia de etanol cuando el ulmn
esta maduro"
73*24*A G
*olocar 8 tubos de 1 cm de di.metro"

7)!OS 1 2 5 8
,A Pasar 1 Ml
2 Ml
Pasar 1 Ml
1 Ml
Pasar 1 Ml
1 Ml
(esec+ar 1 Ml
1 Ml
S"=" 1 Ml 1 Ml 1 Ml
(4,)*4O2 1O1 1O2 1O8 1O9
37A2O, @<V 1 Ml 1 Ml 1 Ml 1 Ml
42736P637A*4O2 G
7ubo 2 1 0 V 4nmadure& ulmonar"
2<V Madure& ulmonar relativa"
7ubo 2 2 <0V Madure& ulmonar"
7ubo 2 5 E<V Madure& ulmonar"
7ubo 2 8 100V Madure& ulmonar"
, Aamnitico tePidos con sangre yOo meconio dan resultados #alsos ositivos"
103
S32S4!4,4(A( G @9-100V Bcaacidad ara detectar madure&C
3SP3*4=4*4(A( G <0V Bcaacidad ara detectar inmadure&C
TAP TEST
3sta basado en la deteccin de la aoroteina del sur#actante alveolar la
concentracin de roteinas en los ,A inmaduros es lo su#icientemente alta como ara
roducir burbu'as en la inter#ase ,A y eter dietilico ersistente or m.s de < minutos"
73*24*A G
*olocar en un tubo de ensayo de 1A - 1A0 mm de di.metro 1 cc ,A 1 mil" H*, A2
1 gota y eter etilico 1"< ml su'etar la arte suerior del tubo #uertemente y golear 5 veces
con el dedo ndice en #orma suave"
42736P637A*4O2 G
,a ersistencia de m.s de < burbu'as en la #ase etrea a los < minutos corresonde a
inmadure& ulmonar"
,a ausencia o ersistencia de menos A burbu'as en la #ase eterea corresonde a
madure& ulmonar"
,imitaciones del mtodoG Muestras tePidas con sangre o meconio"
S32S4!4,4(A( G 100V
3SP3*4=4*4(A( G @0-@<V
/OS/ATIDIL0GLICEROL ,PG.
3ntre los #os#olidos del sur#actante alveolar el cuantitativamente m.s imortante
es la #os#atidil colina o lecitina y el cualitativamente m.s imortante es el Pg este es un
#os#olido acido de aaricin tardia en condiciones normales$ esta resente a las 55-58
semanas de gestacin ero su resencia asegura la madure& del ulmn con sensibilidad de
un 100V or el contrario su ausencia en el ,A asegura alto riesgo al 6"2" de resentar S(6
eseci#icidad 90-@0V"
73*24*A
*romatogra#a en cara #ina de gel de silice unidimensional"
OPALESCENCIA A ;=0
104
Se basa en la turbide& del l%uido amnitico roducida or los cueros lamerales
susendidos"
,a densidad tica guarda correlacin con la cantidad de #os#oliidos en el l%uido
amnitico"
73*24*A G
3n un tubo de 1 cm" de di.metro centi#ugar 2 ml de ,A a 5000 rm or < minutos"
,eer el sobrenadante contra agua destilada a A<0 mm"
42736P637A*4O2 G
(ensidad ticas iguales o sueriores de 0"100 corresonden a madure& ulmonar"
(ensidades ticas menores de 0"100 corresonden a inmadure& ulmonar"
8<0 se emlea ara estudio de isoinmuni&acin al #actor 6+"
S32S4!4,4(A( G @9-100V"
3SP3*4=4*4(A( G <0-A0V"
ESPECTRO/OTOMETRIA
3n el ,A de embara&os normales la bilirrubina libre aumenta +asta las 20 semanas a
artir de la cual disminuye rogresivamente +asta desaarecer a las 5< semanas como
consecuencia de la madure& del sistema en&imatico de la gluconoril ] trans#esara en el
+eatocito#etal en la isoinmuni&acin al #actor 6+ ( los niveles de bilirrubina libre re#le'an
el grado de comromiso #etal or el aso de anticueros maternos a la circulacin #etal"
73*24*A G
- 2 M de ,A
- *enti#ugar a 5"000 rm or 50 segundos"
- ,eer al esectro#otometro contra agua destilada a las siguientes longitudes de onda G
<<<-8<0-810"
- Gra#icar en ael semilogaritmico G longitud de onda versus densidad tica u
absorvancia ara obtener el delta a 8<0 mm"
- ,uego interolar en gr.#ico de liley edad gestacional vs delta a 8<0 mm"
42736P637A*4O2 (3 63S),7A(OSG
- Gr.#ico de ,iley
- ;ona a G #eto indemne o oco a#ectado"
- ;ona b G #eto comrometido desde leve a muy severamente a#ectado"
- ;ona c G #eto gravemente a#ectado$ eligro de muerte #etal"
O.0 TEST ESTIMULACIN AC*STICA.
105
- 6evela madure& #uncional del S2*"
- 3l sistema auditivo es #uncional desde rinciio del 5 trimestre"
- 3l test se basa en %ue la derivacin nutricional o la +io-ia a#ectan el S2*"
- 3l #eto uede estar +asta 90 minutos sin moverse lo %ue da altos V de 7"2"3"
- =alsos o no concluyente"
- Se alican estimulos vibro-acLsticos de 90 ] 120 db" *on ulsos < seg"
63SP)3S7A G E5V aumenta su ,*= con un estimulo vibratorio"
5<V con un estimulo sonoro"
100 V con ambos"
*O2(4*4O23S G - Posicin de semi =a\ler"
- Presin arterial estabili&ada"
- *olocacin de tocodinammetro abdominal"
- Aarato %ue genere un estmulo de 90 +&$ intensidad de 90 db medido en
aire"
- 2E-52 semanas el A1V re%uiere 1 estmulo y el 28V m.s de 1"
- 55-5A semanas el A<V re%uiere 1 estmulo y el 15V 5 estmulos"
42736P637A*4O2 G
REACTIVO - - Aceleracin de =*= mnimo 1< lat" O durante 20 seg"
- Patada #etal en resuesta Bre#le'o del sobresaltoC"
- 2 aceleraciones de 1< ,*,= O or 1< seg" dentro de < minutos
siguientes"
NO REACTIVO - - Nue no cumla lo anterior"
- ,a resuesta deende de 3"G" en #orma directa"
- Poca resuesta entre 2A ] 29 semanas"
- 50-52 semanas +ay ero no mantenida"
- Y 52 semanas resuesta mantenida"
3l test tiene menos #alsos ositivos %ue el 723"
PARTO CON CICATRICES UTERINAS PREVIAS
4" *onceto"
A" ,a resencia de cicatrices uterinas revias a la gestacin condiciona eligro de
rotura uterina$ ya sea durante a%ulla o en el curso del arto"
!" ,as intervenciones revias causantes de la cicatri& uterina son generalmente las
ces.reas$ las miomectomas y las lastas uterinas"
106
44" Paciente con ces.rea revia"
A" ,os datos %ue +ay %ue valorar ara decidir la va del arto son G
1" *ausa de la ces.rea anterior Baccidental o recurrenteC"
2" 2Lmero de ces.reas revias"
5" 7io de ces.rea revia B#undamentalmente segmentaria o cororalC"
8" Antecedentes del uererio Bstico o noC"
!" Se intentar. una rueba de arto or va vaginal cuando la causa de la ces.rea
anterior no sea recurrente Blacenta revia$ su#rimiento #etal$ etc"C"
1" )na sola ces.rea revia"
2" *es.rea anterior segmentaria"
5" Sin uererio stico
8" Presentacin ce#.lica
<" Proorcin elvi#etal
*" Se rotocoli&ar. una ces.rea electiva entre las 59-5@ semanas$ revia evaluacin
de la madure& #etal$ en los siguientes casos G
1" (os ces.reas revias"
2" *ausa de la ces.rea anterior recurrente Bestenosis lvica$ aPosidad$ etc"C"
5" Puererio Stico"
8" 2ueva indicacin ara e#ectuarla B" e'"$ resentacin od.licaC"
(" Si se decide la va vaginal$ deber. e-tremarse el control de la rueba de arto G
1" Monitori&acin bio#sica estricta"
2" *orreccin de din.mica ba'o estricta vigilancia materna y #etal"
5" (ebe recordarse %ue la rotura uterina es m.s #recuente durante el embara&o
en las cororales y durante el arto en las segmentarias"
444" Pacientes con miomectoma revia"
A" ,os datos %ue +ay %ue valorar son G
1" Miomectoma simle o mLltile"
2" Aertura o no de la cavidad uterina en la miomectoma"
5" 3volucin ostoeratoria Blas cicatrices ginecolgicas tienen menos
roensin a la in#eccin y generalmente son m.s resistentesC"
!" Se otar. or la va vaginal Bcon control estrictoC si el antecedente es G
1" Miomectoma simle"
2" ,a incisin no incluy la totalidad del miometrio"
*" Por el contrario$ se rotocoli&ar. una ces.rea electiva entre las 59-5@ semanas$
revia con#irmacin de la madure& ulmonar$ en las siguientes circunstancias G
1" Miomectoma mLltile"
2" Aertura de la cavidad uterina"
5" 4ncisin %ue a#ect la mayor arte del contorno anteroosterior transversal
del cuero uterino"
8" 4ndicacin de ces.rea or otros motivos"
Si el arto se inicia antes de a%uellas #ec+as$ la ces.rea se e#ectuar. de
urgencia al comien&o del traba'o de arto"
107
4>" Pacientes con lasta uterina cororal" 3s el caso de las acientes %ue +an su#rido
una intervencin tio Strassman$ /ones o similares$ or una mal#ormacin congnita
cororal"
3n esta circunstancia debe e#ectuarse una oeracin ces.rea electiva entre las 59-5@
semanas$ revia comrobacin de la madure& #etal$ o al iniciarse el arto$ si ste tiene lugar
antes de las #ec+as citadas"
IN/ECCIONES CRVICO0VAGINALES EN EL EMBARA(O
3n #orma genrica$ las in#ecciones vaginales ueden de#inirse clnicamente or una
alteracin de la ecologa microbiolgica vaginal %ue +abitualmente resulta en uno o m.s de
los siguientes sntomas y signosG
a" =lu'o vaginal o leucorrea
b" Mal olor
c" Ardor
d" Prurito
e" (olor
(esde el unto de vista microbiolgico$ la in#eccin crvico-vaginal +a sido de#inida or
Ovalle y cols or la resencia deG
a" vaginosis bacteriana Bver de#inicin m.s adelanteC
b" cultivo BXC ara bacterias atgenas a nivel crvicovaginal o bacterias #acultativas$
e-cetuando ,actobacillus$ asociado a un aumento de leucocitos
olimor#onucleares sobre 10 or camo al e-amen microscico al #resco"
VaA4&!4! Ea5?"r4a&a
,a vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las #ormas
otencialmente atgenas en la vagina BGardnerellas$ Micolasmas$ Mobiluncus$
!acteroidesC$ or sobre la oblacin de ,actobacilus$ lo %ue roduce una alcalini&acin del
H vaginal" Puede ser sintom.tica Bcon #lu'o vaginalC o asintom.tica"
R"l"$a&54a
,as acientes con vaginosis bacteriana ueden desarrollar un #lu'o vaginal articularmente
molesto or su cuanta y mal olor" Adem.s$ las ortadoras de esta in#eccin tienen 2 a 5
veces m.s riesgo de desarrollar un arto rematuro Bor traba'o de arto rematuro y rotura
de membranas de retrminoC e in#ecciones uererales" Sin embargo$ el desarrollo de estas
comlicaciones se concentra en acientes con #actores de riesgo$ tales comoG
arto rematuro revio Bel #actor de riesgo m.s imortanteC
sntomas de arto rematuro
+istoria de abortos de segundo trimestre
108
+istoria de in#ecciones del tracto urinario o bacteriuria asintom.tica
eisodios reetidos de in#eccin crvico-vaginal B5 o m.sC
3sto signi#ica %ue e-iste una oblacin m.s suscetible de tener un arto rematuro Bor
#actores inmunolgicos$ cervicales$ is%umicos$ etc"C$ en %ue la vaginosis bacteriana es slo
un #actor m.s"
/r"5#"&54a
,a vaginosis bacteriana es una en#ermedad revalente" Su #recuencia en nuestro medio
vara deendiendo del gruo estudiadoG
3mbara&adas normales$ 2A V
6otura rematura de membranas de retrmino$ 5< V
Parto rematuro con membranas intactas$ 85 V
Pielone#ritis aguda del embara&o$ 52V
D4aA&<!?45 5l%&45
,a #orma m.s simle ara diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utili&acin de 2 o m.s
de los siguientes criterios clnicosG
a" =lu'o vaginal gris.ceo$ ad+erente$ #locular$ de mal olor$ con escaso comonente
in#lamatorio"
b" Olor a escado descomuesto al me&clar 1 gota de secrecin con 1 gota de SOH al
10V Brueba de SOH o de aminasC
c" H vaginal Y <
d" Presencia de bacterias tai&ando la suer#icie de clulas eiteliales de la vagina
Bclulas gua o clue cellsC al observar microscicamente una muestra de secrecin
al #resco"
D4aA&<!?45 >45rE4l<A45
3l diagnstico de#initivo de vaginosis bacteriana se reali&a mediante la tincin de Gram de
secreciones vaginales" Para ello se utili&a una escala de 0 a 10 Bcriterios de 2ugentC %ue
comara la roorcin de #ormas indgenas vaginales B,actobacilosC versus atgenos
otenciales como Gardnerella vaginalis$ Mobiluncus$ y !acteroides" *uando el valor
calculado es Y de A se establece el diagnstico de vaginosis bacteriana"
Ma&"J
a" Pacientes sin #actores de riesgo
7ratamiento local con metronida&ol Bovulos vaginales de <00 mg al da$ or 1
semanaC o clindamicina Bcrema vaginal$ 1 alicacin diaria or una semanaQ
oral$ ver m.s adelanteC"
2o se re%uiere tratamiento de la are'a
109
b" Pacientes con #actores de riesgo
7ratamiento sistmico oral con metronida&ol B2<0-<00 mg cO9-12 +oras - E dasC
o *lindamicina B500 mg cada 9 +oras - E dasC
2o se re%uiere tratamiento de la are'a
4dealmente solicitar Gram de control" Si no est. disonible$ reali&ar rueba de
SOH y H vaginal una semana desus del tratamiento ara descartar
ersistencia"
,as acientes sin #actores de riesgo debieran tratarse ara me'orar su sintomatologa
vaginal" ,as acientes con #actores de riesgo deben tratarse or va oral or%ue es osible
%ue el tratamiento redu&ca la tasa de artos rematuros$ aun%ue este unto es controversial"
3vitar el uso de metronida&ol durante el rimer trimestre del embara&o" (urante este
erodo las acientes ueden tratarse con clindamicina$ ara la cual no +ay reortes de
teratogenicidad"
,a es%uisa de vaginosis bacteriana en acientes asintom.ticas BscreeningC no se
recomienda ya %ue su tratamiento no se asocia con un me'or resultado erinatal"
S?r"@?555#! aAala5?4a" ,E!?r"@?55 E"?a0G">l%?45 Gr#@ B.
3l estretococo gruo ! B3G!C es un microorganismo gramositivo amliamente
distribuido" *oloni&a #recuentemente el tubo digestivo distal y el aarato genital in#erior de
la mu'er" *uando est. resente en la aciente embara&ada$ es caa& de coloni&ar el #eto en
la cavidad amnitica o el canal del arto y roducir una sesis neonatal grave de instalacin
reco& y elevada mortalidad"
R"l"$a&54a
,a sesis neonatal or 3G! tiene una revalencia de 1-5 or mil recin nacidos vivos en la
oblacin general y de un 18 or mil en las acientes coloni&adas" 3sta ci#ra aumenta a un
81 or mil si adem.s la aciente osee #actores de riesgo %ue +agan al niPo m.s suscetible
de desarrollar la en#ermedad" 3stos #actores de riesgo se describen m.s adelante" Si el
recin nacido desarrolla una sesis neonatal Bbacteremia$ neumonia o meningitisC$ su riesgo
de morir BletalidadC es de <-1<V$ mientras %ue alrededor de un 20V de los sobrevivientes
desarrollar. secuelas neurolgicas" Adem.s del riesgo neonatal$ el 3G! se +a asociado con
en#ermedades maternas tales como la bacteriuria asintom.tica$ in#eccin intrauterina$
muerte #etal$ e in#ecciones uererales"
/r"5#"&54a
*uando se utili&an medios selectivos$ la revalencia de coloni&acin vagino-erineal or
estretococo gruo ! en nuestro medio es de 1AV B<-80V en otros asesC a las 5< semanas
de embara&o" ,a coloni&acin es +abitualmente asintom.tica" )n 1-5V de los recin
nacidos de acientes coloni&adas desarrollar. in#eccin neonatal clnica" Si el germen se
locali&a en el l%uido amnitico$ el riesgo de sesis neonatal uede alcan&ar +asta un <0V"
3n general$ la eidemiologa de la in#eccin erinatal or 3G! no arece ser di#erente en
110
nuestro as$ lo %ue signi#ica %ue alrededor de 900 niPos son a#ectados anualmente$ con <0-
1<0 muertes neonatales atribuibles al 3G!" ,a mayor arte de estos niPos son recin
nacidos de trmino"
D4aA&<!?45
3l diagnstico se reali&a tomando un cultivo en el tercio in#erior de la vagina y regin ano-
erineal" ,a toma de la muestra no necesita de la colocacin de un eseculoscoio"
6ecordar %ue la aciente ortadora es +abitualmente asintom.tica y no debe eserarse la
resencia de #lu'o vaginal" ,a toma de la muestra debe reali&arse a las 5<-5E semanas si la
norma local utili&a el cultivo como mtodo de es%uisa del 3G! Bver m.s adelanteC" 3n las
embara&adas con #actores de riesgo se recomienda toma de muestras a las 1<$ 29 y 5<-5E
semanas" ,os tests r.idos no se recomiendan en la actualidad dada su ba'a sensibilidad"
Ma&"J
1" 4n#eccin crvico-vaginal a 3G! Bacientes sintom.ticasC
a" Pacientes sin #actores de riesgo
i" 7ratamiento sistmico oral con amicilina B<00 mg cada A +oras - E
dasC o local con clindamicina Bcrema vaginal$ 1 alicacin or
1semanaC"
ii" 2o se re%uiere tratamiento de la are'a
b" Pacientes con #actores de riesgo BeccccC
i" 7ratamiento sistmico oral con amicilina B<00 mg cada A +oras - E
dasC o clindamicina B500 mg cada 9 +oras - E dasC asociado con
tratamiento local con clindamicina Bcrema vaginal$ 1 alicacin or
1semanaC
ii" 2o se re%uiere tratamiento de la are'a
4dealmente solicitar cultivo y Gram de control"
2" Portacin o coloni&acin de 3G! Bacientes asintom.ticasC" 2o se trata en el
momento" >igilancia estricta en acientes con #actores de riesgo" 7ratamiento
intraarto a todas las ortadoras
5" Pro#ila-is antibitica intraartoG
3s el elemento m.s imortante ara la revencin de la en#ermedad neonatal or 3G!
dado %ue reduce signi#icativamente B80-90VC la robabilidad de %ue el recin nacido
desarrolle la en#ermedad" 3l *enter #or (isease *ontrol +a emanado sugerencias ara
revenir esta en#ermedad$ centrando sus rositos en la utili&acin de aC slo #actores
de riesgo o bC agregar a stos la reali&acin de un cultivo vaginal entre las 5< y 5E
semanas Bver J3s%uema de revencin ara la en#ermedad neonatal or estretococo
gruo !KC"
111
*ada servicio debe evaluar la #actibilidad de reali&ar cultivos ara 3G!" (e no ser
osible$ el mane'o uede basarse e-clusivamente en la resencia de #actores de riesgo$
los %ue est.n resentes en un E0V de los niPos %ue desarrollan la en#ermedad y en un
2<V del total de artos"
a" Administrar ro#ila-is antibitica intraarto S43MP63 en los siguientes casosG
1C Antecedentes de sesis neonatal o muerte neonatal reco& or in#eccin
en embara&os revios
2C !acteriuria asintom.tica a 3G! en el embara&o actual
5C 7raba'o de arto rematuro Bdilatacin cervical Y 5 cm$ tocolisis
#racasada$ u otro signo de arto inminenteC
8C 1$ 2 y 5 no re%uieren la toma de cultivos or%ue S43MP63 debe
administrarse ro#ila-is intraarto"
b" Si la norma local utili&a el cultivo de 3G! a las 5<-5E semanas
1C 7omar cultivo a las 5<-5E semanas slo si los #actores descritos en BaC
est.n ausentes" Si est.n resentes$ S43MP63 debe administrarse
ro#ila-is intraarto"
2C Pro#ila-is antibitica intraarto si el cultivo es ositivo
5C 2o re%uiere tratamiento si el cultivo es negativo
c" Si la norma local 2O utili&a el cultivo de 3G! a las 5<-5E semanas
1C Administrar ro#ila-is intraarto siemre si e-iste alguna de las
condiciones descritas en BaC"
2C Si no est.n resentes$ administrar ro#ila-is intraarto slo si durante el
traba'o de arto se roduce #iebre Y 59
o
* yOo rotura de mebranas or
m.s de 1A-19 +oras"
5C Si la aciente no osee los #actores de riesgo mencionados en 1 y 2$ no
re%uiere ro#ila-is intraarto ara 3G!"
d" Antibiticos utili&ados en la ro#ila-is intraarto$ en orden de re#erenciaG
1C Penicilina sdica < millones iv de carga$ luego 2 millones iv cada 8 +oras
+asta el arto"
2C Amicilina 2 gr iv de carga$ luego 1 gr iv cada 8 +oras +asta el arto"
5C 3ritromicina <00 mg iv cada A +oras +asta el arto"
8C *lindamicina @00 mg iv cada 9 +oras +ata el arto"
6ecordar %ue la ro#ila-is es slo durante el traba'o de arto" 2o se 'usti#ica
administrar antibiticos antes del inicio del traba'o de arto en acientes
asintom.ticas Briesgo de recurrencia y resistenciaC ni desus de ocurrido el
nacimiento" Si al momento del arto la aciente est. recibiendo alguno de estos
antibiticos or otra ra&n Bor e'emlo or una rotura de membranas de
retrminoC no se re%uieren antibiticos adicionales"
e" ,a ces.rea de rutina no reduce el riesgo de in#eccin neonatal"
112
A9>4&4!?ra54<& 9" a&?4E4<?45! @ara la @rC4laP4! 4&?ra@ar? 9" la "&C"r>"9a9
&"&a?al @r "!?r"@?55 9"l Ar#@ B.
3s%uema sugerido
Penicilina sdica < mill endovenoso$ luego 2 mill cada 8 +oras +asta la resolucin
del arto
Amicilina 2 gr endovenoso$ luego 1 gr cada 8 +oras +asta la resolucin del arto
3s%uemas alternativos
*lindamicina @00 mg endovenoso$ cada 9 +oras +asta la resolucin del arto
3ritromicina <00 mg endovenoso$ cada A +oras +asta la resolucin del arto
VaA4&4?4! @r Tr45G>&a $aA4&al4!
3s roducida or el roto&oo 7ric+omona vaginalis B7>C$ %ue uede in#ectar el aarato
genitourinario de +ombres y mu'eres" 3s una en#ermedad de transmisin se-ual"
R"l"$a&54a
3n la mu'er causa #recuentemente un cuadro vaginal in#lamatorio caracteri&ado or #lu'o
vaginal verdoso$ ardor$ rurito y disuria" Su asociacin con arto rematuro o rotura
rematura de membranas de retrmino es controversial$ ya %ue en estos casos la 7> suele
estar acomaPada or otros microorganismos %ue tambin +an sido asociados con
rematuridad" ,a 7> se +a aislado desde el l%uido amnitico$ desconocindose con
certe&a su rol atgeno en estas circunstancias"
/r"5#"&54a
,a 7> uede encontrarse en la vagina en #orma asintom.tica en algo menos del 10V de las
embara&adas" ,a vulvovaginitis or 7> tiene una #recuencia %ue oscila entre el 10 y 20V"
D4aA&<!?45
1" ,eucorrea urulenta$ verdosa o cremosa
2" Ardor$ dolor vaginal$ rurito y disuria
5" 3ritema vaginal$ cervi- in#lamatorio
8" Observacin de 7> en el e-amen al #resco o Pa
113
Ma&"J
1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento
2" 7ratamiento #armacolgico
a" Metronida&ol <00 mg vaginal cada 12 +oras - E das
b" Metronida&ol 2<0 mg oral cada 12 +oras - E das
c" Metronida&ol 2 gr oral - 1 dosis
d" 7inida&ol 2 gr oral - 1 dosis
e" 3vitar el uso de metronida&ol durante el rimer trimestre del embara&o"
(urante este erodo las acientes ueden tratarse con vulos de clotrima&ol
de 100 mg$ or A das"
V#l$$aA4&4?4! >45<?45a
,a in#eccin or +ongos a#ecta #recuentemente a la mu'er embara&ada roduciendo un
cuadro caracteri&ado or #lu'o vaginal blanco y rurito intenso" 3l agente causal m.s
#recuente es la *andida albicans"
R"l"$a&54a
,a caracterstica m.s imortante de la en#ermedad es la intensidad de la sintomatologa %ue
roduce" Si el cuadro es ersistente o recurrente$ deben descartarse condiciones
subyacentes tales como diabetes$ inmunoderesin y administracin concurrente de
antibiticos"
Su resencia no est. asociada con arto rematuro o rotura de membranas de retrmino"
4n#recuentemente estos microorganismos ueden aislarse desde el l%uido amnitico$
esecialmente en acientes ortadoras de (4)" 3n raras ocasiones el recin nacido
desarrolla una in#eccin mictica$ de re#erencia en la iel y cavidad oral"
/r"5#"&54a
*andida albicans coloni&a el 50V de las mu'eres embara&adas$ mientras %ue la in#eccin
sintom.tica Bvulvovaginitis micticaC tiene una #recuencia romedio de un 10-1<V"
D4aA&<!?45
1" =lu'o vaginal blanco o cremoso$ con grumos
2" Prurito muy intenso
5" 3ritema vaginal y vulvar" Puede +aber lesiones roducidas or grata'e y
sobrein#ecciones"
8" Puede aarecer disuria y disareunia"
<" Observacin microscica de +ongos en una rearacin #resca de secreciones
vaginales tratada con +idr-ido de otasio al 10V
114
Ma&"J
1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento
2" 7ratamiento anti#Lngico" 7ico Bintravaginal ro#undo y sobre la iel vulvarC u
oral"
a" *lotrima&ol$ 1 vulo vaginal B100 mgC en la noc+e or A dasQ crema 2 veces
al da or A das
b" 2istatina$ 1 vulo vaginal B100"000 )4C cada 12 +oras or A dasQ ung^ento 2
veces al da or A das
c" =lucona&ol$ 1 c.sula B1<0 mgC or una ve&"
d" *lotrima&ol$ 1 vulo vaginal de <00 mg en la noc+e or una ve&"
e" Otras alternativasG micona&ol$ #enticona&ol$ bi#ona&ol$ etc"
#" (urante el rimer trimestre re#erir clotrima&ol$ nistatina y micona&ol dado
%ue se +an utili&ado or muc+os aPos sin %ue e-ista evidencia de
teratognesis"
I&C"554<& @r CGla>B94a ?ra5G>a?4!
*+lamydia trac+omatis B*7C es una causa #recuente de en#ermedad en +ombres y mu'eres"
*uando in#ecta el tracto genital$ uede transmitirse se-ualmente y roducir in#ecciones del
tracto genital ba'o$ en#ermedad in#lamatoria lvica$ in#ertilidad conyugal$ con'untivitis
neonatal y neumonia del recin nacido" Su asociacin con arto rematuro es motivo de
controversia"
R"l"$a&54a
3n la aciente embara&ada *7 roduce cervicitis y uretritis$ ero la mayor arte de las
in#ecciones son asintom.ticas" 6ecordar %ue cuando se asocia con gonococo la cervicitis y
uretritis son mucourulentas" ,a relacin entre *7 y arto rematuro es sugerida or una
serie de estudios durante la dcada de los 90$ ero estudios rosectivos m.s recientes$
incluyendo el multicntrico del 2ational 4nstitutes o# Healt+ de 3stados )nidos$
establecieron %ue esta asociacin es dbil y %ue no uede e-cluirse el e#ecto de otros
grmenes asociados"
M.s imortante es el e#ecto otencial de la in#eccin or *7 sobre el recin nacido" ,os
neonatos ueden desarrollar con'untivitis de inclusin y neumonia" Se describe %ue al
menos la mitad de los recin nacidos e-uestos a una in#eccin materna or *7 ueden
coloni&arse" )n tercio del ellos desarrolla con'untivitis y un 10V uede adecer neumonia
or *7 en los siguientes 5 meses"
/r"5#"&54a
,a revalencia de in#eccin crvico-vaginal or *7 vara amliamente entre 2 y 50V" 3n
3stados )nidos el romedio es <V entre mu'eres se-ualmente activas" ,a #recuencia en
nuestro medio est. descrita or los traba'os de Ovalle y colsG
Prevalencia general$ 0-2V
115
6otura rematura de membranas de retrmino$ 5"9V
6otura rematura de membranas de trmino$ 5"9V
Parto rematuro con membranas intactas$ 8"9 V
D4aA&<!?45
Sosec+ar cuando se constata cervicitis mucourulenta y en acientes con riesgo de 37S"
3studiar gonococo en #orma simult.nea Bver m.s adelanteC
1" 4nmuno#luorescencia directa B4=(C
2" 3nsayos inmunoen&im.ticos B3lisaC
5" *ultivo celular Bcelulas Mc*oyC
8" 6eaccin de olimerasa en cadena
<" Serologa B4gM e 4gGC" 4nmuno#luorescencia indirecta B4=4C"
*7 es una bacteria intracelular" Por lo tanto la muestra ara las tcnicas diagnsticas
descritas en 1 a 8 se obtiene #rotando el endocrvi- con una trula" Para la serologa la
muestra es de sangre"

Ma&"J
1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento
2" 7eraia #armacolgica$ en orden de re#erenciaG
a" 3ritromicina <00 mg oral cada A +oras - E das
b" A&itromicina 1 gramo oral - 1 ve&
c" Amo-icilina <00 mg oral cada 9 +oras - E das
I&C"554<& @r N"4!!"r4a G&rrG"a"
,a in#eccin or 2eisseria Gonorr+oeae B2GC es una en#ermedad %ue se transmite
se-ualmente con una elevada tasa de contagio" 3n la mu'er embara&ada est. asociada con
arto rematuro e in#eccin neonatal"
R"l"$a&54a
,a gonorrea a#ecta rimariamente el tracto genitourinario de +ombres y mu'eres" 3n la
mu'er se locali&a de re#erencia en el canal cervical en #orma asintom.tica" )na #raccin
de estos casos B20VC uede roducir signos y sntomas %ue son el resultado de cervicitis
mucourulenta y uretritis" ,a resencia del gonococo en el tracto genital in#erior aumenta
2 veces el riesgo de traba'o de arto rematuro y rotura de membranas de retrmino"
Adem.s$ las acientes ortadoras ueden transmitir el microorganismo al recin nacido$
#avoreciendo la instalacin de una o#talmoata %ue uede conducir a la ceguera si se
desatiende"
116
/r"5#"&54a
)n 0"< a EV de las acientes embara&adas son ortadoras de 2eisseria Gonorr+oeae$
deendiendo de los #actores de riesgo y de los sitios utili&ados ara aislar el germen Bcanal
endocervical$ recto y #aringeC"
D4aA&<!?45
1" Sosec+ar en acientes de alto riesgo de 37S Bcontactos$ resencia de otras
in#ecciones de riesgo$ mLltiles are'as se-uales$ etc"C e in#eccin vaginal
recurrente"
2" =lu'o vaginal urulento verdoso$ resistente al tratamiento +abitual
5" *ervicitis mucourulenta
8" (escarga uretral urulenta Be-rimir uretra si +ay dudaC
<" (isuria
A" (iagnstico microbiolgico
a" 7incin de Gram %ue muestra dilocococos gramnegativos intracelulares
Bsensibilidad de slo A0VC
b" *ultivo en medio de 7+ayer ]Martin
Ma&"J
1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento
2" 7ratamiento #armacolgico durante el embara&o
a" *e#i-ima$ 800 mg oral or una ve&
b" *e#tria-ona$ 2<0 mg 4M or una ve&
c" A&itromicina$ 1 gr oral or una ve&
d" 3sectinomicina$ 2 gr 4M or una ve&
3l gonococo +a aumentado rogresivamente su resistencia a las enicilinas$ or lo %ue
se desaconse'a su uso" Sino +ay otras alternativas$ uede robarse la teraia con
amo-icilina <00 mg cada A +oras or E das"
IN/ECCIONES URINARIAS EN EL EMBARA(O
R"l"$a&54a
,a in#eccin del tracto urinario B47)C es la en#ermedad in#ecciosa m.s #recuente durante el
embara&o" 3-isten tres #ormas de resentacinG la bacteriura asintom.tica B!AC$ la cistitis o
in#eccin urinaria ba'a B4)!C y la ielone#ritis aguda BP2AC o in#eccin urinaria alta"
/r"5#"&54a
7res a 12V en la oblacin general y alrededor de 50V en la oblacin con #actores de
riesgo"
117
D4aA&<!?45
3l diagnstico se +ace or los sntomas y signos y se rati#ica con el sedimento de orina y el
urocultivo" 3l urocultivo se obtiene de la muestra de segundo c+orro de orina de la maPana"
Previamente debe +acerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de tan vaginal"
3s aconse'able %ue la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 +oras siguientes
a la toma"
C&9454&"! L#" Ca$r"5"& !# a@ar454<&
,a mu'er desarrolla #.cilmente in#ecciones del tracto urinario or%ue el meato uretral tiene
cercana anatmica con recto y vagina$ %uedando e-uesta a la coloni&acin de atgenos
rovenientes de la #lora rectal$ como 3sc+eric+ia coli$ Slebsiella neumoniae y Proteus
mirabilis" 3l H urinario elevado$ or la e-crecin aumentada de bicarbonato y el aumento
de la #iltracin glomerular con resencia de glucosa en orina$ tambin #avorecen la
multilicacin bacteriana" =inalmente$ el elevado nivel de rogesterona e-istente rela'a la
#ibra muscular lisa contribuyendo al +idrourter e +idrone#rosis del embara&o" Adem.s
rela'a la ve'iga$ aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento"
/a5?r"! 9" r4"!A-
Historia de in#ecciones del tracto urinario
3isodios reetidos de in#eccin crvico-vaginal B5 o m.sC
Historia de abortos de segundo trimestre o arto rematuro de causa no recisada
3-istencia de litiasis o mal#ormacin de la va urinaria
Ma&"J
Ob&eti'os del tratamiento" General$ erradicacin bacteriana de la va urinaria y del tracto
genital in#erior si e-iste in#eccin crvico-vaginal" P2A$ revenir comlicaciones" !A e
4)!$ revenir ielone#ritis$ aborto y arto rematuro"
Antibi(ticos" (eben utili&arse antibiticos %ue sean e#ectivos contra los microorganismos
m.s #recuentemente aisladosG 3sc+eric+ia coli B@<VC Siebsiella neumoniae$ Proteus
mirabilis$ Sta+ilococcus coagulasa B-C$ Stretoccus agalactiae y 3nterobacter s B<VC"
(ebe considerarse adem.s la resistencia microbiana mostrada or el antibiograma"
3n el embara&o$ se usan los antimicrobianos betalact.micos y esecialmente las
ce#alosorinas" ,a nitro#urantona tiene un uso m.s restringido debido al riesgo otencial
de anemia +emoltica cuando se utili&a cercana al trmino" ,a amicilina no debiera
utili&arse or%ue su uso masivo +a generado tasas inacetables de resistencia"
,os siguientes antimicrobianos tienen rearos %ue deben considerarse ara decidir su uso
durante la gestacinG
Aminoglucsidos son oto y ne#rot-icos en dosis Y de 8 mgORg eso da y or m.s
de 1< das" Pueden usarse con creatinina U 1"8 mgOdl"
118
7rimetroin-sul#a" 2o se usa en el rimer trimestre"
7etraciclinasG son teratognicas" 3'ercen accin sobre el crecimiento de la
dentadura$ or lo %ue est.n contraindicadas durante el embara&o"
NuinolonasG roducen alteracin del cartlago de crecimiento en animales$ or lo
%ue est.n contraindicadas durante el embara&o"
*riterios de evaluacin del tratamiento reali&ado"
*uracin o erradicacinG desaaricin del atgeno inicial en el urocultivo a las 89
+ de #inali&ado el tratamiento y a los 29 das"
=racasoG ersistencia del atgeno inicial en el urocultivo a las 89 + de #inali&ado el
tratamiento"
6ein#eccinG desaaricin del atgeno inicial en el urocultivo a las 89 + de
#inali&ado el tratamiento y urocultivo ositivo a los 29 das a la misma bacteria u
otra de esecie di#erente"
6ecurrenciaG aaricin de nuevo eisodio de 47) luego de urocultivo B-C a los 29
das de terminado el tratamiento
Ba5?"r4#r4a a!4&?>K?45a
D"C4&454<&
4n#eccin de la va urinaria ba'a sin sintomatologa y urocultivo con recuento de colonias Y
de 100"000Oml"
R"l"$a&54a
,a !A no tratada evoluciona en un tercio de los casos a P2A" Se relaciona$ adem.s$ con
remature& y 62 de ba'o eso de nacimiento"
/r"5#"&54a
Su incidencia es 5 a 10V" 3n el gruo con #actores de riesgo alcan&a un 19V"
D4aA&<!?45
)rocultivo ositivo$ con recuento de colonias Y 100"000Oml$
Ma&"J
1" ce#radina Bce#alosorina de rimera generacinC oral <00 mg cada A +oras - E-10
das"
2" *uando no se disone$ usar nitro#urantona 100 mg cO9+ or E-10 das"
5" Hacer cultivo control a los 2-5 das de terminado el antibitico" *on resistencia$ se
usar. el antibitico segLn antibiograma" *on #racaso del tratamiento y bacteria
119
sensible reetir la teraia con ce#radina o nitro#urantona en las dosis y das
sePalados" *on nuevo #racaso usar gentamicina intramuscular 1A0 mg B2 a 8 mg -
Rg daC or E das"
I&C"554<& #r4&ar4a EaJa 54!?4?4!
D"C4&454<&
4n#eccin de la va urinaria ba'a con ola%uiuria$ disuria$ malestar lvico de grado
variable$ +abitualmente a#ebril y con orinas turbias de mal olor" Puede +aber +ematuria"
R"l"$a&54a
Puede originar P2A si no se trata" ,os eisodios reetidos y mal tratados ueden roducir
daPo renal"
/r"5#"&54a
2 a AV de los embara&os
D4aA&<!?45
*uadro clnico comatible" Se rati#ica con el sedimento de orina Bleucocitos aumentados$
bacterias resentes y nitritos ositivosC y el cultivo de orina con recuento de colonias
Y100"000Om,"
Ma&"J
1" *on sntomas y sedimento urinario alterado se comen&ar. tratamiento con
ce#alosorinas de 1H generacin" Se recomienda ce#radina oral <00 mg cada A +oras
- E-10 das" *uando no se disone$ usar nitro#urantona 100 mg cO9+ or E-10 das"
2" *on resistencia$ se usar. el antibitico segLn antibiograma" Se +ar. cultivo control
a los 2-5 y 29 das de terminado el antibitico" Si es ositivo$ se tratar. nuevamente
segLn antibiograma"
5" *on #racaso del tratamiento gentamicina intramuscular 1A0 mg B2 a 8 mg - Rg daC
or 9 a 10 das" Hacer cultivo crvicovaginal y tratar la in#eccin crvicovaginal"
7ratamiento local con cloram#enicol Bovulos vaginales de <00 mg al da$ or 1
semana"
8" Se de'ar. tratamiento antibitico ro#il.ctico desus de la segunda in#eccin
tratada$ con nitro#urantona 100 mgOda o ce#radina <00 mgOda +asta las 5A
semanas"
<"
P4"l&"Cr4?4! aA#9a
D"C4&454<&
120
*uadro clnico caracteri&ado or #iebre +asta 5@-80*$ calo#ros intensos$ dolor en regin
costolumbar y molestias urinarias"
R"l"$a&54a
3s la #orma mas grave de 47)" *onstituye la causa de muerte materna or in#eccin m.s
#recuente de los ases desarrollados$ or las comlicaciones mdicasG s+ocR stico y
sndrome de di#icultad resiratoria del adulto" Otras comlicaciones sonG anemia
B+ematocrito U de 50VC$ dis#uncin renal transitoria Bcreatininemia Y de 1"8 mgOdlC y
absceso erine#rtico Bin#recuenteC" 3n el 1@V de las acientes se roduce bacteremia
BOvalle y colsC"
Se asocia con remature& en el EV" ,a in#eccin crvicovaginal se resenta en el <9V y
3sc+eric+ia coli est. resente en el A<"2V de los casos de 4*>" ,a contractilidad uterina
%ue acomaPa a la P2A uede relacionarse con la e-istencia de 4*>" 3l <0V de las ceas
de 3"coli en la 4*> tienen ad+esinas y un 1EV son #imbrias P BOvalle y colsC"
/a5?r"! L#" Ca$r"5"& !# a@ar454<&
3l Ltero gr.vido al crecer comrime y dilata ambos urteres" 3l derec+o se dilata m.s or la
mayor comresin e'ercida or el Ltero rotado +acia derec+a" *omo consecuencia$ la orina
ermanece en el tracto urinario suerior m.s tiemo %ue lo +abitual #avoreciendo la
in#eccin de los riPones" 3s m.s comLn durante la segunda mitad del embara&o$
resumiblemente or el incremento de la obstruccin ureteral y estasia urinaria en la
medida %ue el embara&o rogresa" )sualmente es unilateral$ redominando en el lado
derec+o como resultado de la de-trorotacin uterina"
/r"5#"&54a
Se resenta en el 2 a 5V de los embara&os y reresenta el <V de las +ositali&aciones en
una unidad de Alto 6iesgo Obsttrico"
D4aA&<!?45
*uadro clnico comatible y rati#icado or el urocultivo
Ma&"J
Hositali&acin y reali&acin de los siguientes e-.menes de urgenciaG +emograma$
sedimento de orina$ urocultivo$ +emocultivo$ cultivo de muestra vaginal y recuento de
leucocitos$ ruebas +e.ticas y electrolitograma"
3l tratamiento adecuado ermite disminuir los #racasos en la erradicacin del agente
etiolgico$ evitando las comlicaciones mdicas$ como asimismo los costos elevados y la
rolongacin de la +ositali&acin"
*on tincin de Gram ositiva y iocitos en el e-amen microscico de orina$ se inicia
tratamiento de inmediato con ce#radina sin eserar el urocultivoG ce#radinaG 1 g cada A+
121
intravenoso - 5 a E das" ,uego se sigue con <00 mg cada A+ oral - da +asta comletar 10-
18 das" Se rolonga la administracin del antibitico intravenoso con bacteremia y la oral
+asta comletar 21 das$ con 4*> y resencia de 3"coli$ o e-istencia de #actores de riesgo"
,as ce#alosorinas de segunda generacin Bce#uro-imaC son de mayor costo ero son m.s
e#icientes y de menor resistencia bacterianaG ce#uro-ima E<0 mg cada 9+ intravenoso or 5
a E dasBbacteremiaC" ,uego 2<0 mg cada 12 + oral +asta comletar 18 a 21 das B4*> con
3"coli o e-istencia de #actores de riesgoC BOvalle y colsC
*on resistencia o #racaso clnico Bersistencia de los sntomas y signos al cuarto daC$ se
indica ce#ota-ima Bce#alosorina de tercera generacinC o gentamicina Bcon creatinina Ude
1"8 mgOdlC" *e#ota-imaG 1 g cada A+ intravenoso - 5 a E das$ luego ce#i-ima 800 mg oral
+asta comletar 18 a 21 das" Gentamicina B2 a 8 mg - Rg daC 1A0 mg intravenoso - 5 das$
luego 1A0 mg intramuscular or E das" ,a resistencia de 3"coli a los antimicrobianos en la
P2A esG amicilina 5@V$ trimetorim sul#ameto-a&ol 51V$ ce#radina 18V y ce#uro-ima
1V" BOvalle y colsC
*on la teraia intravenosa$ el 9<V de las acientes se +ace a#ebril en 89 +oras y el @EV$ en
@A +oras"
7ratar la in#eccin crvicovaginal" 7ratamiento local con cloram#enicol Bovulos vaginales
de <00 mg al da$ or 1 semana"
*ultivo control a los 5 y 29 das de terminado el antibitico" Si es ositivo$ se tratar.
nuevamente segLn antibiograma"
=rente a reeticin de 47) 3co renal" Observar litiasis$ mal#ormacin renal o absceso
7ratamiento antibitico ro#il.ctico slo desus de la segunda in#eccin tratada$ como se
sePal anteriormente"
P63>32*4O2 42=3**4O2 )642A64A 32 G6)PO *O2 =A*7O63S (3 643SGO
3vacuacin vesical cada 5 a 8 +oras" 4ngesta de abundante l%uido diariamente"
3vacuacin intestinal diaria" )so de la-ante o coadyuvantes al tercer da de
estiti%ue&"
Aseo genital ost evacuacin intestinal rincialmente con agua"
EMBARA(O DE POST0TRMINO
122
D"C4&454&"!
E>EaraI 9" @!?0?Hr>4&- Se de#ine como un embara&o %ue +a rogresado m.s all. de
las 82 semanas cumlidas B2@8 dasC desde la #ec+a de la Lltima menstruacin B=)6C
B Y OW 82X1 semanas de gestacinC
E>EaraI "& $%a! 9" @rl&Aa54<&- debe reservarse a a%uellos embara&os %ue +an
rogresado m.s all. de las 80XA semanas y %ue udieran e-tenderse +asta el erodo de
Jost-trminoK" 2o +ay evidencia en la literatura %ue ermita cali#icar a los embara&os
entre 80X0 y 80XA semanas como de un riesgo elevado"
S%&9r>" 9" 94!>a9#r"I < @!?>a9#r"I- 6ecin nacido %ue resenta una restriccin en
el crecimiento intrauterino$ rdida de la grasa subcut.nea$ iel seca$ descamada y tePida de
meconio debida a una insu#iciencia lacentaria crnica" Se estima una incidencia del 10-
20V de los embara&os de ost-trmino"
I&549"&54a
,a incidencia reortada de distintos estudios oscila entre 5 y 1<V" *uando se usa solamente
la =)6 como dato$ su incidencia se estima en 11VQ cuando a la =)6 se asocia un
ultrasonido reco&$ la incidencia disminuye a 1"< - 8V"
OLIGOHIDROAMNIOS
3l oligoamnios se observa #recuentemente asociado a embara&o de ost-trmino" *on el
mtodo semicuantitativo descrito or P+elan B4,AG ?ndice de ,%uido AmniticoC$ se
describe %ue el l%uido amnitico est. disminuido +asta en un 50V entre las 80-82 semanas"
)sando tcnicas de dilucin$ !eis+er demostr %ue el volumen de l%uido amnitico
disminuye en +asta un 50V asadas las 82 semanas y en un <0V transcurridas las 85
semanas"
,a morbilidad asociada a oligoamnios est. bien documentada e incluye aumento del
su#rimiento #etal intraarto$ la incidencia de ces.reas$ aumento de meconio en el traba'o de
arto$ Agar ba'o y + ba'o de arteria umbilical$ aumento de la asiracin de meconio y
comresin del cordn en el traba'o de arto"
Para la toma de decisiones en esta situacin clnica$ la evaluacin del volumen de l%uido
amnitico debe ser e#ectuada or medio de la ecogra#a" 3s recomendable valerse del 4,A
de P+elan y utili&ar un valor < cm como nivel de corte ara oligoamnios" ,a resencia de
un 4,A entre < y 9 BJl%uido amnitico disminudoKC debe +acer m.s estricta la vigilancia
#etal"
MECONIO
Se describe una incidencia de meconio del 2<-50V en embara&os de ost-trmino$ lo %ue
reresenta el doble de la incidencia de meconio en embara&os de trmino" ,a morbilidad
asociada a meconio ] el sndrome de asiracin meconial$ SAM -$ se ve aumentada en
resencia de oligoamnios or ser este un meconio eseso$ no diluido y %ue uede obstruir la
123
va area del neonato" Se +a reortado una incidencia de SAM de un 8$<V en resencia de
meconio moderado a severo"
2o +ay evidencia en los reortes de la literatura actual %ue 'usti#i%uen la bLs%ueda dirigida
de meconio antearto Bamnioscoa$ amniocentesisC$ en la evaluacin del embara&o de
ost-trmino"
D4aA&<!?45-
3stablecer la edad gestacional del embara&o es la iedra #undamental ara la correcta
identi#icacin de las acientes %ue cursan con un embara&o de ost-trmino" (ebe
considerarse como un embara&o de ost-trmino a%uel en %ueG
1"- ,a edad gestacional es de or lo menos 82 semanas$ establecida or una =)6 segura y
con#iable y con#irmada or al menos uno de lo siguientes elementosG
)n e-amen de embara&o ositivo transcurridas U A semanas desde el rimer da de la
=)6
3-amen obsttrico bimanual ositivo ara embara&o menor de 10 semanas
3cogra#a concordante antes de las 28 semanas
2"- 3dad gestacional Y82 semanas cumlidas$ con#irmada or uno de los siguientesG
3cogra#a concordante U 20 semanas"
3cogra#as seriadas$ la rimera U 28 semanas"
5"- 3dad gestacional Y82 semanas cumlidas y en %ue los latidos cardio-#etales +an sido
escuc+ados
U22 semanas or estetoscoio
U12 semanas or (oler"
8"- Han transcurrido al menos 59 semanas desde un e-amen de embara&o ositivo en sangre
o en orina"
Antes de decidir una conducta activa$ es necesario con#irmar la edad gestacional en todos
a%uellos casos en los %ue e-ista duda ra&onable de %ue se trate de un embara&o de menor
edad gestacional Bestudio de l%uido amnitico obtenido or amniocentesiC"
Ma&"J
=undamentos del mane'o activo del embara&o de ost-trmino
*omo se +a enunciado antes$ las acientes con embara&o de ost-trmino reresentan un
gruo de mayor riesgo de morbi-mortalidad erinatal y aumento en la tasa de ces.reas"
D"?"r>4&a54<& 9" la "9a9 A"!?a54&al
124
,a determinacin de la edad gestacional es clave ara el mane'o de esta condicin" (ebe
en#ati&arse la imortancia del estudio ecogr.#ico de todos los embara&os entre las 1A y 20
semanas" 3n este rango$ la disersin de la edad gestacional calculada or ultrasonido es
ba'a y ermite una adecuada visuali&acin de estructuras anatmicas #etales$ el diagnstico
de la locali&acin lacentaria y el nLmero y corionicidad de #etos en el embara&o mLltile"
)n adecuado diagnstico de edad gestacional ermitir. disminuir el nLmero de acciones
innecesarias en embara&os %ue no est.n en la condicin de Jost-trminosK"
E$al#a54<& 9" Ca5?r"! 9" r4"!A @ara la 5&?4&#a54<& 9"l ">EaraI B#actores de riesgo
indeendientesC
*omo rinciio b.sico$ no debe o#recerse continuacin del embara&o sobre las 81X0
semanas de embara&o a acientes %ue oseen atologa materna yOo #etal y a a%uellas
acientes %ue no cumlan con los re%uisitos adecuados ara un arto vaginal B"e'G doble
cesari&ada$ sosec+a de desroorcin c#alo-elviana$ etcC %ue no son candidatas ara la
vigilancia #etal Bruralidad$ mal cumlimiento de indicaciones$ alto grado de ansiedad
materna$ no consentimiento a esta conductaC"

D"54!4<& 9" 4&?"rr#@54<& $! >a&"J "P@"5?a&?" $4A4la9
,as evaluaciones de traba'os internacionales al resecto$ +an demostrado %ue la
interrucin electiva de embara&os entre las 81 semanas cumlidas y las 82 semanas$ no
rovoca un aumento en las tasas de ces.reas$ de arto vaginal instrumental$ de alteracin en
el tra&ado cardiotocogr.#ico$ ni de resencia de meconio" ,a incidencia de convulsiones del
recin nacido y de Sndrome de Asiracin Meconial no se ven reducidos" Se estima %ue
deben e#ectuarse alrededor de <00 interruciones electivas ara evitar una muerte erinatal"
3n a%uellas circunstancias en las %ue se +a elegido la vigilancia #etal$ la evaluacin
combinada del bolsillo mayor de l%uido amnitico y 6!23 +a demostrado ser tan buena
como el Per#il !io#sico comleto"
A554&"! - HOSPITALI(AR A LAS 71 SEMANAS ,!4& @a?lA%a.
3valuacin mdica en gestantes normales entre 81-82 semanas
OEJ"?4$ - Pes%uisar a%uellos embara&os %ue oseen atologa materna$ atologa #etal o
%ue no tienen condiciones ara un mane'o e-ectante" BbLs%ueda e identi#icacin de
#actores de riesgo indeendientes y deendientesC
A554&"! "!@"5%C45a!-
3cogra#a ara estimacin del eso #etal y volumen de l%uido amnitico B4,ACBda or
medioC
6!23 da or medio
125
3valuacin de condiciones obsttricas
C&9#5?a-
interrucin en resencia de atologa materna
interrucin en resencia de atologa #etal o distocia de resentacin
interrucin #rente a eso #etal estimado actual YOW 8500 g
interrucin #rente a sosec+a de desroorcin c#alo-elviana
interrucin en resencia de l,A UOW <$ indeendientemente del 6!23
interrucin #rente a 6!23 26$ indeendientemente del 4,A
interrucin con !is+o YOW E
mane'o e-ectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores
427366)P*4O2 A ,AS 82 S3MA2AS
7oda aciente con embara&o sobre 81X0 semanas %ue consulte or traba'o de arto$ debe
ser ingresada reco&mente$ aun%ue no se encuentre en la #ase activa"
TRABA1O DE PARTO PREMATURO ,TPP.
Generalidades
SegLn la =ederacin 4nternacional de Obstetricia y Ginecologa B=4GOC y la
Organi&acin Mundial de la Salud BOMSC$ se denomina arto rematuro o de retrmino al
%ue tiene lugar entre la 22 y 5E semanas de gestacin$ es decir entre 1<8 y 2<9 das" ,as 22
semanas comletas de gestacin e%uivalen a #etos con <00 g" de eso"
,as ci#ras nacionales de remature& se +an mantenido estables durante la Lltima
decada siendo de aro-imadamente del <V al considerar solo los recin nacidos menores o
iguales a 5A semanas mas seis das"
3tioatogenia
3l arto rematuro es el resultado del desencadenamiento del 7PP con membranas
integras en un 2< a <0V de los casos$ asociado a una rotura rematura de membranas de
retrmino B6PMPC en un 55V de los casos y en un 2<V asociado a comlicaciones
maternas mdicas$ %uirLrgicas u obsttricas"
126
*riterios diagnsticos
*riterios diagnsticos sugeridos son los siguientesG edad gestacional entre 20 y 5E
semanasQ *ontracciones uterinas ersistentes de 5 en 50 minutos u 9 en A0 minutos y
cambios cervicales documentados de borramiento de m.s de un <0V dilatacin cervical
de Y 1 cm"
,as acientes en las cuales se sosec+e la condicin de 7PP$ %ue cumlan solo los
re%uisitos de contracciones uterinas$ deben ser observadas or dos +oras en orden a
con#irmar el diagnstico" 3n este erodo se debe certi#icar si se resentan cambios en la
evaluacin del cervi- uterino$ o si la actividad contr.ctil uterina ersiste$ si el diagnstico
es #also 7PP$ se debe dar de alta" Si se con#irma el diagnstico de traba'o de arto
rematuro$ las acciones rinciales a seguir sonG
7ocolisis
*orticoides
Pro#ila-is in#eccin or estretococo gruo !
(escartar 47)
)ltrasonido y vigilancia antenatal
(escartar 4n#eccin intraamnitica
7O*O,4S4S
3l uso de drogas tocolticas +a sido el elemento terautico mas usado en los
Lltimos 20 aPos como medio ar en#rentar el 7PP$ sin embargo su uso no +a roducido un
descenso de la tasa de artos rematuros o de la mortalidad erinatal" (e esta manera y
considerando sus e#ectos colaterales su uso debe ser restringidos y adecuadamente
monitori&ado"
,a e-eriencia ublicada sugiere %ue su uso en el en#rentamiento del 7PP roduce
una rolongacin en el intervalo entre el diagnstico de 7PP y el arto de 89 +oras" 3ste es
un tiemo muy imortante en la imlementacin adecuada de los recurso +umanos y #sicos
ara recibir a un recin nacido de retrmino$ ara la rearacin del traslado +acia un
centro %ue osea a%uellos recursos" 3n este erodo se debe administrar siemre la teraia
corticoidal"
3l emleo de tocolisis se sugiere no m.s all. de las 5< semanas" As como tambin
se debe susender si la dilatacin rogresa a los cuatro centmetros$ o si teniendo una
dilatacin inicial de 5 8 cm al inicio del tratamiento$ rogresa a m.s de A cm"
127
,os agentes tocolticos m.s usados actualmente son las drogas beta-simatico-
mimticos y el sul#ato de magnesio" 3-iste evidencia %ue aoya su uso va endovenosa en
el en#rentamiento del 7PP en las rimeras 28 a 89 +oras" 2o e-iste evidencia y or lo tanto
no se recomienda el uso de drogas$ ninguna de ellas en es%uemas orales ro#il.cticos revio
o osterior a la etaa endovenosa"
!eta simatico-mimticos
,a in#usin endovenosa disminuye la intensidad y #recuencia de las contracciones
uterinas" Se roduce un aumento inmediato e la #recuencia cardaca$ este e#ecto es dosis
relacionado$ en general se mantiene entre 20 y 80 latidos or minuto sobre la #recuencia
revia" Se roduce adem.s un aumento en la resin di#erencial$ aumentando la PA sistlica
en un romedio de 8 mm Hg y una disminucin de la PA diastlica de 12 mm Hg"
Su uso tambin se asocia a un aumento en la glicemia$ insulinemia y .cidos grasos
libres" ,os niveles normales se obtienen desus de dos a tres das de susensin del
tratamiento" Se roduce adem.s una disminucin del otasio srico$ sin otras alteraciones
+idroelectrolticas"
3#ectos #recuentes son adem.s la sensacin de alitaciones$ tremor$ nauseas$
vmitos$ ce#alea y eritema"
2o se debe con#undir estos e#ectos #recuentes descritos con sntomas cardacos
como dolor tor.-ico y arritmias %ue ocurren en aro-imadamente en el 1V a 2V de las
acientes"
,os agonistas beta-adrenrgicos y sus roductos con'ugados cru&an la lacenta$
alcan&ando la circulacin #etal"
,os e#ectos son blo%ueados or el uso de drogas !-blo%ueadoras"
*ontraindicacionesG 3-isten contraindicaciones #ormales a la tocolisis roiamente
tal y esec#icas ara los agonistas beta-adrenrgicos comoG Metrorragia severa$
reeclamsia severa y eclamsia$ bito #etal$ corioamnionitis$ en#ermedad cardaca
materna$ +iertensin ulmonar$ diabetes inestable$ situaciones clnicas comoG +iovolemia$
alteraciones del ritmo cardaco$ +iertensin severa$ #eocromocitoma$ tiroto-icosis$ asma
bron%uial B ya tratada con agonistas betaC y la +iersensibilidad conocida al roducto"
Precauciones esecialesG 3l uso endovenoso de agonistas beta$ roduce un aumento
el dbito cardaco y or lo tanto de la demanda de o-geno cardaco$ se ueden roducir
alteraciones del ritmo cardaco comoG contracciones rematuras auriculares o ventriculares$
ta%uicardia ventricular$ blo%ueos de rama$ dolor tio anginoso con o sin cambios en el
3*G" *onsiderando el riesgo otencial e e#ectos no deseados cardacos$ se debe
monitori&ar estrictamente la #recuencia cardaca y PA materna$ #recuencia cardaca #etal"
,os e#ectos no deseados cardacos y +emodin.micos$ son otenciados or la asociacin con
sul#ato de magnesio$ nitrorusiato de sodio$ meeridina$ atroina y con los anestsicos
generales otentes"
)na esecial recaucin debe tomarse con los signos recoces de edema ulmonar$
como son la ersistencia de ta%uicardia materna sobre 180 or minuto$ dolor tor.-ico y
acortamiento y di#icultad en el es#uer&o resiratorio" ,a recaucin general de este tio de
128
comlicaciones es la restriccin del aorte +drico en las soluciones tocolticas" 3l volumen
total aortado$ se debe mantener en menos de 2 litros O da$ minimi&ar el largo total del
tratamiento y mantener la #recuencia cardaca materna menor a 150 latidos or minuto"
,os agentes mas utili&ados son la ritodrina$ y en *+ile adem.s el #enoterol$ con las
consideraciones a su uso ya descritas" Su uso y rearacin esta detalladamente descrito en
los cuadros ane-os"
S#lCa? 9" MaA&"!4 ,"& TPP.
3s la droga de eleccin en acientes con diabetes insulino-deendiente$ en#ermedad
cardaca$ y contraindicaciones al uso de !-mimticos" 7ambin se debe utili&ar en a%uellas
acientes %ue +an #allado en su tratamiento de rimera linea con agonistas !-
adrenrgicos",a roiedades vasodilatantes de esta droga ueden roducir sntomas tio
rubor$ nauseas$ vmitos$ alitaciones y ce#alea
*oncentraciones terauticas se alcan&an con < a 9 mg V o 8 a E m3%Olt" Para
alcan&ar estos niveles se sugiere una dosis inicial endovenosa de 8 a A gramos y una de
mantencin de 2 a 8 gramos O +ora" Se recomienda la va endovenosa en ve& de
intramuscular or su mayor #acilidad en el control de la administracin"
3s e-cretado comletamente en la orina$ or lo tanto la #uncin renal es crtica en la
recaucin de e#ectos colaterales no deseados"
3l sul#ato de magnesio cru&a la lacenta y uede roducir en el recin nacido
+iotona$ letargia$ debilidad muscular y or lo tanto score de Agar ba'o" 3-isten estudios
adem.s %ue observan una disminucin en la variabilidad latido a latido en el monitoreo
cardaco #etal$ aun%ue la sugerencia es %ue esto no debe utili&arse ara la interretacin
di#erente del registro cardiaco #etal en las decisiones obsttricas"
C&?ra4&945a54&"!- ,as mismas de las contraindicaciones #ormales de tocolisis y
esecialmente la aciente con disminucin de su #uncin renal y la contraindicacin de su
asociacin con blo%ueadores de los canales del calcio Baumenta el riego de +iotensin e
is%uemia cardacaC$ en +iocalcemia y miastenia gravis"
Pr"5a#54&"! "!@"54al"!- Se debe evaluar la resencia de re#le'os de tendones
ro#undos +orariamente" ,a #recuencia resiratoria debe ser mayor de 12 or minuto y la
diuresis mayor de 50 mlO+ora" Se debe susender su administracin ante la resencia de
deresin resiratoria" ,a disminucin de la diuresis uede roducir un aumento de los
niveles sricos en rangos de riesgo"
,os signos y sntomas de to-icidad aarecen con niveles sricos sobre 9 a 10
m3%Olt" A este nivel desaarece el re#le'o rotuliano" 3ntre 10 y 12"< m3%Olt aarecen signos
en el 3*GG blo%ueo y ondas 7 JicudasK$ a este nivel se uede resentar aro resiratorio y
sobre estos niveles$ aro cardaco"
129
Aun%ue la osibilidad es menor en relacin a los agonistas beta$ tambin se deben
tomar las recauciones ara la revencin del edema ulmonar
I&9>"?a54&a
,a indometacina es un otente in+ibidor de la sntesis de rostaglandinas in vitro"
3s una droga no-esteroidal con roiedades antiin#lamatorias$ antiirticas y analgsicas"
,as rostaglandinas 'uegan un imortante rol en la va #inal comLn de los
mediadores #armacolgicos de la contraccin uterina"
Se +a descrito como un in+ibidor de la contractilidad uterina en el 7PP" Sin
embargo se +a asociado +a imortantes e#ectos colaterales no deseados en el #eto y neonato"
,as dosis descritas ara 7PP son <0 a 1<0 mg va oral o transrectal
Pruebas de e#icienciaG Su uso +a sido evaluado sistem.ticamente en estudios
clnicos rosectivos$ randomi&ados y controlados ara indometacina versus lacebo" Su
uso demuestra signi#icativamente una rolongacin del embara&o"
3#ectos colaterales y contraindicacionesG ,os e#ectos #etales m.s serios sonG
*onstriccin del ductus arteriosoG +asta en el <0V de los #etos estudiados" 3l
riesgo es mnimo si es usada or menos de 89 +oras y antes de las 52
semanas" (esus de esta edad gestacional la osibilidad y severidad de la
constriccin es mayor"
Oligoamnios
6eversion de la in+ibicin de la +ormona antidiurtica roducida or las
rostaglandinas
Mayor morbilidad neonatal si su uso es m.s de 89 +orasG +emorragia
intracraneana$ enterocolitis necroti&ante y sndrome de distress resiratorio"
Se +an descrito adem.s como drogas tocolticas los blo%ueadores de los canales del
calcio y antagonistas de la ocitocina" Su e#icacia clnica aLn esta en etaa de estudio"
S"l"554<& 9" ?ra?a>4"&? ?5l%?45- ,a droga de rimera lnea en el en#rentamiento agudo
del 7PP es un agente beta-agonista sim.tico como la ritodrina$ $ el uso de #enoterol debiera
roducir e#ectos similares aun%ue su uso no +a sido evaluado en estudios clnicos
randomi&ados controlados" Su uso debe ser intravenoso"
3l sul#ato de magnesio es la droga de segunda lnea ara tocolisis en caso de
contraindicacin del uso de beta-agonistas o #alla de rimera lnea en controlar las
contracciones uterinas y menos de 2 cm de dilatacin cervical" Bsul#ato de magnesio no +a
robado su e#ectividad en dilataciones mayoresC" 7ambin es lanteable su uso en los casos
en %ue se lantean dudas de la resencia verdadera de 7PP"
4ndometacina debe ser usado en casos muy restringidos$ considerando los graves
e#ectos #etales y neonatales descritos"
130
Cr?4549"! a&?"&a?al
,a teraia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del <0V en el
riesgo de S(6 neonatal" ,os recin nacidos entre 28 +oras y E das desde la administracin
de corticoides$ muestran un bene#icio en la reduccin de la H4* y la 3*2 Bentre un 10 y
90VC$ as como de la mortalidad neonatal"
*onsiderando la evidencia ublicada$ las recomendaciones son las siguientesG
7oda aciente candidata al uso de tocolisis debe acomaParse or el uso de
tratamiento corticoidal"
(osisG ,os es%uemas %ue ueden utili&arse sonG betametasona 12 mg 4M
cada 28 +oras or 2 dosis o de-ametasonaG A mg 4M cada 12 +oras or 8
dosis"
,os bene#icios comien&an a las 28 +oras desde la rimera dosis y se
mantienen or siete das"
Su uso en caso de eserar un arto antes de 28 +oras tambin es
recomendable" (osis similares"
6utura rematura de membranasG su uso es recomendado en ausencia de
corioamnionitis clnica
AQ& & "P4!?" 5&!"&! !Er" l! "!L#">a! 9" r"@"?4r 9!4! 9"!@#H! 9"
!4"?" 9%a!. N#"!?ra r"5>"&9a54<& "! L#" !" #!" #&a >&9!4! @r #&a
$"I !l !4 @"r!4!?" la 4rr4?aE4l49a9 #?"r4&a a l! !4"?" 9%a! B r"@"?4r
"!L#">a !4 !" @r"!"&?a #& 5#a9r 9" TPP 4&>4&"&?" >K! 9" 9!
!">a&a! 9"!@#H! 9" la Ql?4>a 9!4!.
3-iste evidencia de su seguridad en estudio de seguimiento de niPos +asta
los doce aPos de edad"
PrC4laP4! 4&C"554<& @r !?r"@?55 Ar#@ B
A%uellas acientes %ue sean ortadoras de estretococo gruo ! Bdiagnosticadas
durante el embara&o o el artoC$ deber.n recibir tratamiento con amicilina B1 g cada A
+orasC durante 89 +oras" Si cede el 7PP y la gestacin avan&a$ en el momento del arto se
reetir. su administracin$ uesto %ue los #etos retrmino tienen alto riesgo de sesis or
estretococo del gruo !"
I&C"554& 9"l ?ra5? #r4&ar4
!acteriuria asintom.tica y Pielone#ritisG ver guas
Ul?ra!&49 B $4A4la&54a a&?"&a?al-
131
Princialmente orientado a la investigacin de G causas$ contraindicaciones de
tocolisis y vigilancia #etal"
Presentacin
!iometra-3P=
P!=
Oligoamnios o oli+idroamnios"
,ocali&acin lacentaria"
(PP24
Anomalas congnitas

D@@l"r #>E4l45al- Permite la evaluacin con certe&a del riesgo #etal$ esecialmente en la
situacin de 6*4) asociado" Su uso en el #eto de riesgo se discutir. en el catulo
resectivo"
I&C"554<& 4&?raa>&4<?45a B rl 9" la a>&45"&?"!4!
3-iste aro-imadamente un doce or ciento de las acientes en traba'o de arto
rematuro y membranas integras cuya causa rincial es una in#eccin ovular$
diagnosticada como un cultivo ositivo ara grmenes en li%uido amnitico obtenido or
cordocentesis" 3n condiciones de rutura rematura de membranas en retrmino$ este
orcenta'e es mayorB2<-5@VC" ,a incometencia cervical$ %ue se resenta clnicamente
como una dilatacin cervical silenciosa de 2 centmetros o m.s en el segundo trimestre$ se
asocia en un <1V a la resencia de una in#eccin$ demostrada como un cultivo de li%uido
amnitico ositivo" Para esta situacin se +a rouesto el cercla'e de emergencia osterior a
descartar la in#eccin intraamnitica"
,a resencia de signos clnicos de corioamnionitisG =iebre materna Y59"<$
6G!Y1<00$ ta%uicardia materna y #etal$ sensibilidad uterina y #lu'o vaginal de mal olor$
esta resente solo en aro-imadamente el 12 V de las acientes %ue resentan cultivo
ositivo ara grmenes$ %ue a su ve& comonen aro-imadamente el 12V del total de las
embara&adas %ue se resentan como 7PP con membranas integras"
,os grmenes +abitualmente involucrados son el urealasma urealitico$ micolasma
+ominis y #usobacterium s"
Se utili&an es%uemas antibiticos$ ara a%uellos casos en los cuales el an.lisis
bio%umico o bacteriolgico del li%uido amnitico sugiere una in#eccin subclnica$ en la
situacin de in#eccin ovular clnica de acuerdo a los criterios cl.sicos" ,a in#eccin ovular
subclnica en el rematuro menor de 52 semanas constituye una situacin esecial en la
cual la conducta es el tratamiento antibiticoBes%uemas discutidos en catulo de 6PMC y se
132
debe discutir caso a caso la rolongacin del embara&o ba'o una vigilancia #etal estricta en
una unidad de alto riesgo obsttrico"
MC#a&9 r"al4Iar #&a a>&45"&?"54! "& TPP N
Siemre si es osible en la situacin de rutura rematura de membranas"
=alla de tocolisis$ ersistencia de contracciones uterinas sin rogreso de
dilatacin cervical
=iebre de origen desconocido
Per#il bio#sico menor o igual a cuatro Bausencia de movimientos
resiratorios y sosec+a de in#eccin ovular$ e'"G asociacin a estudio
(oler umbilical normalC
Sosec+a clnica de in#eccin ovular
eresencia de disositivo intrauterinoc Bbuscar +ongosC
*erti#icacin de madure& ulmonar en casos de edad gestacional dudosa o
dudas sobre indicacin de tocolisis entre 52 y 5< semanas"
3l li%uido amnitico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar ara la
resencias de grmenes a la tincin de Gram B recordar %ue Micolasma +ominis y
)eralasma urealtico no se observan en esta tcnicaC$ recuento de glbulos blancos$
glucosa$ estudios de madure& ulmonar desus de las 50 semanas y los cultivos
resectivosG c" corriente$ anaerobios$ estretococo Bidealmente con tcnica
esec#icaC$ micolasmaOurealasma Bmedio esecialC" ,os valores redictivos ara
el e-amen de Gram y cito%umico estan en cuadro ad'unto"
E!?#94! 9" >a9#r"I @#l>&ar
=os#atidil glicerol
7est de *lements
7a 7est
E!?#94! $aA4&al"!
VaA4&!4! Ea5?"r4a&a- ,os Lltimos estudios +an #allado en demostrar %ue su tratamiento
disminuya la incidencia de arto rematuro" Sin embargo aLn es recomendable su
tratamiento or lo %ue signi#ica esta condicin en cuanto a redisosicin a in#ecciones el
tracto genitourinario e in#ecciones uererales y ost-oeratorias"
7ratamientoG
133
Metronida&olBdesus de 1er trimestreC <00 mg cO12 +rs v"o or siete das"

*lindamicina 500 mg cO12 +rs v"o" or siete das"


VaA4&4?4! ?r45>&4K!45a- 3-iste in#ormacin %ue sugiere su asociacin con arto
rematuro$ rotura rematura de membranas y recin nacido de ba'o eso"
7ratamientoG
Metronida&ol B igual %ue >!C
7ratar a la are'a"
Cla>494a ?ra5>a?4!- Solo la demostracin de serologa ositiva$ sugerira una correlacin
con remature& y ba'o eso al nacer" Adem.s el diagnstico se uede reali&ar or cultivo
cervical o uretral"
7ratamientoG
3ritromicina <00 mg cOA +rs v"o or siete das"

Amo-icilina <00 mg cO9 +rs o Sul#a-trimetroin Be-ceto 1er y 5er trimestreC v"o or
siete das"
7ratamiento a la are'a con do-iciclina"
G&55- ,os estudios sugieren una relacin entre la resencia de este germen y arto
rematuro"
7ratamientoG
*e#alosorinas Bce#tria-ona 12< mg i"m" o ce#i-ima 800 mgrs v"o"C
esectinomicina 2 grs i"m"

3ritromicina <00 mg cOA+rs v"o" or siete das


M45@la!>a G>4&4!/#r"a@la!>a #r"al4?%5- ,os estudios ublicados sugieren una
relacin entre la resencia de estos grmenes$ esecialmente de micolasma +ominis y
arto rematuro y 6*4)" Se sugiere su tratamiento si e-iste asociacin a >!"
7ratamientoG
134
3ritromicina <00 mgrs cOA+rs v"o" or siete das"
Siemre en resencia de in#ecciones cervicovaginales reevaluar situacion de 37S"
EVALUACIN CERVICAL EN LA PREDICCIN DEL PARTO PREMATURO
E$al#a54<& 5l%&45a 5"r$45al ,?a5? $aA4&al.- ,os cambios cervicales evaluados mediante el
e-amen de tacto vaginal$ arecen ser relativamente insensibles en su relacin a arto
rematuro y est.n asociados a una alta ta&a de #alsos ositivos"
Ul?ra!&49 ?ra&!$aA4&al- 3s el area m.s romisoria en cuanto a la rediccin de la
ocurrencia de arto rematuro en gruos de acientes catalogados de alto o ba'o riesgo or
su +istoria" 3l largo cervical medido or ultrasonido transvaginal es de 80 a 85 mm" Para el
acortamiento cervical de 22 mm a las 28 a 29 semanas$ el riesgo relativo de resentar un
arto rematuro es de @ a 18" 3l #enmeno rimario en las modi#icacin cervical es una
JdilatacinK del O4" Para un #unneling V de acortamiento del canal desde el O4 roducido
or el +erniamiento de la bolsa amnitica +acia el canal endocervical Bcon O3 cerradoCde
un 2< a <0V el riesgo real de resentar un arto rematuro es del <0V"
E$al#a54<& 9" C4Er&"5?4&a 5"r$45al- ,a #ibronectina #etal es una rotena roducida or
el tro#oblasto y se mantiene ad+erida en la inter#ase materno-#etal entre la lacenta-
membranas y decidua" Su utilidad +a sido evaluada desus de las 20 semanas y el valor de
corte es de <0 ngOml" 3l riesgo relativo de arto rematuro de una embara&ada con el
e-amen ositivo en relacin a una con el test negativo es de 80 veces mas" Si el e-amen es
ositivo en una aciente sintom.tica$ el riesgo de arto arto rematuro dentro de dos
semanas es de 10 a 50V y es de U 1V si el e-amen es negativo"BaLn no disonible en
nuestro medioC
I&5>@"?"&54a 5"r$45al
,a incometencia cervical es causa oco #recuente de arto rematuro$ or lo
general se resenta antes de las 2A semanas de edad gestacional$ las acientes consultan or
#lu'o genital mucoso o +em.tico$ evidenci.ndose en el e-amen$ cuello uterino acortado$
dilatacin del ori#icio cervical interno mayor a 2 centmetros$ membranas ovulares
rotruyentes o visibles$ y ausencia de contracciones uterinas"
,a evaluacin inicial de la aciente debe considerar su +ositali&acinQ reoso en
cama en osicin de 7rendelemburg Q monitori&acin de la actividad uterina Q reali&acin de
cultivo urinario y crvicovaginal Q obtencin de l%uido amnitico$ mediante amniocentesis$
ara e#ectuar cultivo$ evaluacin de ndices bio%umicos sugerentes de in#eccin
intraamnitica y reali&ar una amniodrena'e de la mayor cantidad de ,A osible destinado a
disminuir la resin y en lo osible reducir la bolsa amnitica +erniada +acia el canal
vaginal" 3n el e-amen ultrasonogr.#ico se debe evaluar la vitalidad #etal$ caractersticas
lacentarias y anomalas congnitas" Si se comrueba %ue la aciente no est. en traba'o de
135
arto #ranco$ con vitalidad #etal y ausencia de in#eccin ovular B or an.lisis de ,A C $ la
reali&acin de un cercla'e de emergencia est. indicada"
3s #undamental disoner de e-.menes r.idos %ue in#ormen de la osibilidad
BGram$ leucocitos$ glucosaC de una in#eccin intraamnitica B<1V de los casosC" Por otra
arte$ dado %ue en las condiciones sePaladas de estas acientes Bedad gestacional menor de
2A semanas y cuello uterino dilatadoC es altamente robable la e-istencia o desarrollo de
una invasin subclnica de las membranas ovulares o decidua$ recomendamos el
tratamiento con antibiticos de amlio esectro de acuerdo a los es%uemas rouestos en
catulo de rutura rematura de membranas"
V%a 9" @ar? "& "l @r">a?#r
2o e-iste evidencia ara una va de arto re#erente en la situacin del arto
rematuro indeendiente de la edad gestacional y resentacin ce#.lica" 3-iste evidencia
retrosectiva %ue sugiere %ue los #etos en resentacin od.lica menores de 1<00 gramos se
ver.n bene#iciados or un arto ces.rea"
2o e-iste evidencia %ue avale %ue la reali&acin de una eisiotoma amlia o aLn de
%ue el solo uso rutinario de eisiotoma tenga algLn imacto e la atencin del arto en el
retrmino" 7amoco el retardo en el clameo del cordon umbilical" Ha demostrado
utilidad en el me'or resultado erinatal"
R4?9r4&a
42=)S4O2 4276A>32OSA
4n#usin inicialG <0 microgOminB0$0< mgOminC W 5 mgO+ora
Aumentar la dosis en <0 microgOmin cada 20 minutos +asta %ue cesen las
contracciones uterinas" Si se logra la detencin del 7PP$ continuar con la in#usin or
1 +ora$ disminuyendo gradualmente la dosis en <0 microgOmin cada 50 minutos +asta
obtener la dosis e#ectiva m.s ba'a$ luego continuar or 12 +oras"
(osis m.-ima W 5<0 microgOmin
1 amolla de ritodrina W <0 mg
Prearar una solucin en <00 ml de suero glucosado al <V con < amollas de ritodrina
B2<0 mgO<00 mlC
Administrar a A mlO+ora B1 mgO2 cc solucinC
136
/"&?"rl
42=)S4O2 4276A>32OSA
(osis inicialG 1 a 2 microgOmin" Aumentar la dosis en 0$< fgOin cada 50 minutos +asta
%ue cesen las contracciones uterinas"
(osis m.-imaG 8 microgOmin" Susender la administracin si el 7PP ersiste con dosis
m.-ima
Si se logra la detencin del 7PP BU5 contracciones O +oraC$ continuar con la in#usin
or 12 +oras$ disminuyendo gradualmente la dosis +asta 1 - 0$< microgOmin
1 amolla W 0$< mg
Prearar una solucin de <00 ml de suero glucosado al <V con 8 amollas de
#enoterol
B2 mgO<00 mlC
Administrar a 50 mlO+ora B2 microgOminC
S#lCa? 9" >aA&"!4
(OS4S (3 *A6GA
< g B 8 amollasC en 2<0 ml de suero glucosado al <V$ en 20 minutos
1 amolla W 1"2< grs
(OS4S (3 MA2732*4O2
10 g B9amollasC en <00 cc suero glucosado al <V
2 - 8 grs O+r$ deendiendo de la resuesta clnica y del monitoreo de to-icidad
MO247O64;A*4O2
137
(iuresis Y50 mlO+r
6e#le'os osteotendineos no deben abolirse
=recuencia resiratoria 1< o m.s or minuto
24>3,3S SA2G)423OS
7erautico < - 9 m3%O1
Arre#le-ia 10 - 12 m3%O1
(eresin resiratoria 12 - 18 m3%O1
76A7AM4327O (3 427OD4*A*4O2
Gluconato de calcio 1 gramo 4">" en 5 minutos Bmonitori&ar arritmiasC
E$al#a54<& laEra?r4 "& l4L#49 a>&4<?45
3valuacin de muestra de li%uido amnitico
Sens 3sec >PP >P2
7incin de Gram A8 @@ 99 @A
6G! BY<0Omm5C A5 @< <8 @A
GlucosaBU18 mgVC @1 91 52 @@
Cr?4549"!
!etametasona 12 mg 4"M$ reetir dosis en 28 +oras

(e-ametasona A mg 4"M"$ cO12 +oras or cuatro veces


138
3dad gestacional desde 28 a 58 semanas Bincluye 6PMC
Sin contraindicaciones
6eetir una dosis en una semana B reetir si PP inminente m.s de dos semanas aarte
de Lltima dosisC
PRUEBA DE PARTO
4" *onceto"
A" Se denomina as la observacin cuidadosa del traba'o de arto durante un cierto
erodo de tiemo$ al e#ecto de determinar la osibilidad de la e-ulsin #etal
or va vaginal"
!" 3st. indicada esecialmente en casos de ligera o moderada desroorcin
elvi#etal$ y uede e#ectuarse tanto en el arto esont.neo como en el inducido"
44" *ondiciones mnimas"
A" Presentacin ce#.lica
!" *uello uterino borrado con 2 cm o m.s de dilatacin"
*" Membranas rotas"
(" *ontractibilidad uterina adecuada"
3" Anestesia de conduccin de re#erencia
=" Monitori&acin #etal estricta"
444" 4nterretacin de la rueba"
A" ,a rueba se considerar. satis#actoria y$ or tanto$ se de'ar. roseguir el arto si
la evolucin de la dilatacin y el descenso de la resentacin son rogresivos y
adecuados al tiemo transcurrido" Se considera ra&onable la rogresin de 1 cm
de dilatacin or +ora"
!" ,a rueba se considerar. insatis#actoria$ y como consecuencia se cambiar. la va
del arto$ si transcurridas 8 +oras de buena din.mica el rogreso no es
satis#actorio"
,a misma decisin se adotar. si$ en el curso de este laso de tiemo$ aarece
una comlicacin materno#etal %ue +aga desaconse'able la interrucin de la
rueba"
139
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO /ETAL
RC/

(3=424*4O23SG
A"
,a de#inicin m.s acetada de 6*= es cuando el eso de nacimiento se sitLa
or deba'o del ercentil 10 ara la edad gestacional en una curva de crecimiento
intrauterino seleccionada"
3stos se clasi#ican enG
I *onstitucionalG A%uel #eto con e-resin normal de su otencial de
crecimiento"
I 6etardo del crecimientoG A%uel #eto con e-resin anormal BatolgicaC de su
crecimiento"
(ebe considerarse tambin como retardo de crecimiento a a%uellos %ue
ubic.ndose sobre el ercentil 10 resentan una detencin en su crecimiento en un eriodo
ra&onable de observacin de m.s o menos 18 das"
=63*)32*4AG
*onsiderando el diagnstico en el eriodo neonatal se describe #recuencias
%ue #luctLan entre el 5 y 10V de los nacimientos""
3n la actualidad se emlea la curva rouesta or la (ra" /ue& y
recomendada or el Ministerio de Salud desde 1@@2" 3sta curva de crecimiento considera
como #actor de correccin la talla y aridad materna y el se-o #etal" ,a #recuencia
reortada de P3G con este instrumento es del 11V"
*OMP,4*A*4O23SG
,os estudios de seguimiento e#ectuados destacan la mayor incidencia de
morbimortalidad erinatal en los #etos y neonatos con retardo del crecimiento intrauterino"
Pueden dividirse en"
42M3(4A7ASG
- As#i-ia erinatal
- Asiracin de meconio
- Policitemia
- Hioglicemia e +iocalcemia
- Hiotermia
- Hemorragia ulmonar y cerebral
- 7rastornos de coagulacin
- 3nterocolitis necroti&ante
140
- Mayor #recuencia de anomalas genticas
- 6iesgo de muerte sLbita del lactante
7A6(4AS O S3*)3,ASG
- Par.lisis cerebral
- *onvulsiones
- 6etardo mental
- 6etardo del arendi&a'e
- Alteraciones ondoestaturales
- Hiertensin arterial crnica
- (iabetes
- Accidente vascular ence#alico"
P6O2OS74*O POS72A7A,
3l ronostico individual del 6*4) est. en directa relacin conG
- la remature&
- etiologa del retardo de crecimiento Bin#ecciosa$ mal#ormacin etcC
- grado de deterioro de la unidad #eto lacentario
,os P3G constitucional y los 6*4) en recin nacidos de trmino con
mnimos comromiso de la unidad #eto lacentario no muestran di#erencias signi#icativas
con los recin nacidos adecuados a la edad gestacional"
*,AS4=4*A*4O2
Se describen dos tios de 6*4) B4 y 44C"
7io 4 G Preco& simtrico o roorcionado$ en el %ue se incluye los normales o
constitucionales y los atolgicos secundarios a in#ecciones vrales$ drogas o
cromosomoatas"
7io 44G 7ardo asimtrico o desroorcionado$ %ue es el mas #recuente$
relacionado con +io-emia crnica"
3l 6*4) tio 4 suone un comromiso reco& del crecimiento %ue se traduce en
a#ectar el eso$ la talla" y el ermetro craneano"
3l 6*4) tio 44 suone un comromiso osterior a las 2E semanas$ en el momento
de mayor incremento onderal"
374O,OG4A
,a etiologa del 6*4) es multi#actorial" Se +an reconocido #actores de
riesgo maternos$ #etales y ovulares"
141
(os tercios de los 6*4) ocurren en embara&adas %ue resentan #actores de
riesgos ara esa atologa"

(4AG2OS74*O
3l diagnstico de 6*4) se basa en el conocimiento e-acto de la edad
gestacional"
1"- *,424*A
- Altura uterina
3s el mtodo m.s r.idamente accesible ara evaluar el crecimiento #etal$
aun%ue reresenta ba'a sensibilidad$ lo imortante es el seguimiento en la curva de
altura uterina"
3n general si la altura uterina est. or deba'o del 10 en una curva de
altura uterinaOedad gestacional debe lantearse el diagnostico de 6*4)"
- 3stimacin clnica del eso #etal
3n ro#esionales e-erimentados tiene buena correlacin con el eso neonatal"
- 3stimacin clnica del li%uido amnitico
2"- Pruebas de con#irmacin del 6*4) B(iagnsticoC
Son rueba de mayor costo y comle'idad$ destinadas a certi#icar o destacar
la sosec+a clnica de 6*4)"
aC"- ),76ASO2OG6A=4A
,a sensibilidad comunicada ara los di#erentes ar.metros ecogr.#icos es de
AEV" 7odas las mediciones deenden sobre la base del conocimiento de la edad
gestacional"
(iversos son los ar.metros utili&ados$ sin embargo se recomiendanG
- estimacin del eso #etal
- ermetro abdominal
- relaciones %ue ermiten evaluar la simetra o asimetra de crecimiento
*ircun#erencia craneanaOcircun#erencia abdominal B**O*AC"
=emur Oabdomen" B,=O*AC
142
- estimacin del l%uido amnitico
Medir bolsillo longitudinalmente y erendicular al transductor"
*onsiderado de ba'a sensibilidad y alta eseci#icidad" M.s %ue rueba de diagnstico$ se
considera como rueba de evaluacin de la unidad #eto-lacentaria" 3s recomendable
valerse del 4,A de P+elan y utili&ar un valor < cm como nivel de corte ara oligoamnios"
- evaluacin de la mor#ologa #etal
3s de muc+a imortancia la evaluacin sistem.tica de la anatoma #etal" ,a
ausencia de mal#ormaciones en resencia de un #eto P3G$ +ace m.s robable %ue se trate
de un P3G constitucional
bC"- (OPP,36
Permitir el estudio de la circulacin Ltero-lacentario y #etal" ,as
e-eriencias con (oler en la arteria umbilical #etal se correlacionan me'or con el
diagnstico de su#rimiento #etal intraarto y con la morbilidad neonatal$ de a+ %ue su
utili&acin m.-ima sea la de seleccionar #etos %ue re%uieran monitori&acin antenatal
intensiva y de evaluar el momento otimo de interrucin del #eto con retardo del
crecimiento"
cC"- *O6(O*3273S4S
Procedimiento invasivo %ue #undamentalmente ermite el estudio del 6*4)
severo y de inico reco&$ %ue resonde a etiologa in#ecciosa y en#ermedades genticas"
2o se 'usti#ica ara evaluar la condicin acido-base #etal"
MANE1O
- *3674=4*A6 ,A 3(A( G3S7A*4O2A,
3l me'or ar.metro clnico lo contituye la amenorrea" *uando esta es
desconocida o imrecisa$ la ultrasonogra#a es el mtodo mas e-acto ara determinarla"
3n el rimer trmestre$ utili&ar longitud ce#alo nalgas
3n el segundo y tercer trimestre$ utili&ar (!P$ longitud de #emur"
- PA*43273S *O2 3M!A6A;O (3 3(A( G3S7A*4O2A, ()(OSA
- ,a duda se lantea con estimacin de eso #etal menor o igual a 2<00
gramos" Puede corresonda a un #eto rematuro A3G$ de trmino P3G"
143
- 3n estos casos es imortante considerarG
I roorcionalidadG ,=O*A$ **O*A
I mor#ologa
I cantidad de l%uido amnitico
I caractersticas lacentarias
I #lu'ometra doler
I amniocentesisG estudio de madure& #etal"
I reevaluar biometra Bcada 2 semanasC"
- PA*43273S *O2 (4AG2OS74*O (3 6*4) *O2=46MA(O
3l mane'o debe considerar
1"- *ontrol y mane'o de los #actores redisonentes
- Adecuado control de atologas mdicas como sindrome +iertensivo del embara&o$
diabetes con comromiso vascular$ anemia y otras"
- A'uste nutricional en madres de ba'o eso o con incremento insu#iciente"
- 3liminacin de +.bitos inadecuados como tabaco y alco+ol"
- *onsiderar el reoso como medida tendiente a me'orar el #lu'o Ltero
lacentario"
2"- 3valuacin de la unidad #eto lacentaria
- *lnicaG monitori&acin de movimientos #etales y evaluacin alatoria del
l%uido amnitico"
- 3cogra#icaG evaluacin seriada del crecimiento #etal$ l%uido amnitico y er#il
bio#sico #etal"
- 3valuacin del l%uido amniticoG a travs de
- Amnioscoa cuando las condiciones cervicales lo ermitan y la edad
gestacional es mayor de 5A semanas"
- Amniocentesis cuando se desea con#irmar madure& ulmonar ara
lani#icar interrucin
- 3valuacin #uncionalG
- #lu'ometra doler
- er#il bio#isico
144
- monitori&acin electrnicaG registro basal no estresante"
5"- *riterios de +ositali&acin
- ausencia de crecimiento #etal en 2 e-amenes ultrasonogr.#icos searados or
dos semanas"
- #eto creciendo ba'o ercentil <"
- oligoamnios ultrasonogr.#ico Bbolsillo menor a 2 cmC
- atologa materna %ue condiciona +ositali&acin
- edad gestacional mayor o igual a 5E semanas$ en los %ue se +a descartado un
#eto simtrico constitucional"
8"- *riterios de interrucin del embara&o
- 3mbara&o de trminoG mayor o igual de 5E semanas
3n caso de #eto simtrico constitucional odra adotarse una conducta m.s
esectante si la unidad lacentaria est. indemne y e-isten malas condiciones obsttricas
ara la interrucin" 4mortante rol de la #lu'ometra doler"
- 3mbara&o de retrmino"
I detencin del crecimientoG 3n embara&o mayor de 52 semanas debe
comrobarse la madure& ulmonar #etal" 3n el caso de inmadure& bio%umica$
inducir con corticoides e interrumir a las 89 +oras"
I comromiso de la unidad #eto lacentaria
- doler con #lu'o diastlico ausente o reverso en arteria umbilical"
- test de tolerancia a las contracciones ositivo
- er#il bio#sico alterado BUAO10C
- oligoamnios absoluto
I atologa materna %ue condicione interrucin
<"- 3leccin de la va de arto y mane'o intraarto
2o e-istiendo contraindicacin ara el arto vaginal$ con evaluacin de la
unidad #eto lacentaria normal$ aLn con condiciones obsttricas des#avorables$ uede
reali&arse induccin del traba'o de arto"
- 3n el intraarto considerar
- monitori&acin ermanente de la #recuencia cardiaca #etal "
145
- atencin ro#esional del arto
- recurso neonatolgico
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
I&?r9#554<&
,a rotura rematura de membranas B6PMC ocurre con una #recuencia romedio de un 10V"
)n 90V de los casos ocurre desus de las 5E semanas B6PM de trminoC$ en tanto %ue el
20V restante se resenta en embara&os de retrmino" 3ste Lltimo gruo contribuye con
m.s de un <0V de los casos de artos rematuros esont.neos y roduce un imortante
imacto en la morbi-mortalidad neonatal$ atribuyndosele un 10V del total de las muertes
erinatales" ,a 6PM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna$ debido a
un signi#icativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e in#eccin
uereral"
D"C4&454&"!
aC 6PM" Se de#ine como la rotura de la membrana corioamnitica antes del inicio del
traba'o de arto"
bC Perodo de latencia es el tiemo %ue transcurre entre la rotura de membranas y el inicio
del traba'o de arto"
cC *orioamnionitis o in#eccin ovular clnica" Se de#ine como la resencia de #iebre BY 59
grados a-ilarC asociada a dos o m.s de los siguientes signos y sntomasG sensibilidad
uterina$ descarga turbia o de mal olor or el ori#icio cervical e-terno$ ta%uicardia #etal$
ta%uicardia materna$ o leucocitosis materna BY 1<"000 celOmm
5
C"
dC 4nvasin microbiana de la cavidad amnitica" 7ambin denominada in#eccin intra-
amnitica$ se re#iere a la resencia de un cultivo ositivo en l%uido amnitico sin %ue
se acomaPe del cuadro clnico descrito en BcC" Puede diagnosticarse en #orma indirecta
a travs de un estudio cito%umico del l%uido amnitico Bver m.s adelanteC"
eC 6otura alta de las membranas" Se re#iere a una condicin mal de#inida en la %ue e-iste
rdida de l%uido amnitico or el ori#icio cervical e-terno$ ero es osible observar o
alar el olo in#erior del saco ovular y$ con #recuencia$ el e-amen sonogr.#ico del
comartimento in#erior del Ltero Bsobre el ori#icio cervical internoC contiene un
volumen normal de l%uido amnitico" (i#cil de di#erenciar de la rotura de una bolsa
amniocorial"
#C 7aonamiento esont.neo de las membranas rotas" 3s la interrucin del #lu'o de
l%uido amnitico or el ori#icio cervical e-terno asociado a un volumen normal de
l%uido amnitico" 3s muy in#recuente$ ero se asocia a un buen ronstico materno y
erinatal"
146
D4aA&<!?45
3l diagnstico de la 6PM es +abitualmente sencillo" ,a aciente uede relatar una +istoria
tica de rdida sLbita$ abundante e incontenible de l%uido transarente con olor a cloro
or los genitales" 3sta +istoria es generalmente corroborada or el e-amen #sico obsttrico
%ue$ luego de estimar la edad gestacional y comrobar vitalidad #etal$ debe seguir la
siguiente secuenciaG
1" 2o reali&ar tacto vaginal en sala de ingreso"
2" 3-amen de genitales e-ternosG uede observarse una cantidad variable de l%uido
amnitico escurriendo en #orma esont.nea$ luego de una maniobra de >alsalva o la
movili&acin del olo #etal %ue ocua la elvis materna"
5" 3seculoscoaG ermite observar el escurrimiento de una cantidad variable de l%uido
amnitico or el ori#icio cervical e-terno del cuello uterino con o sin las maniobras
re#eridas reviamente" ,a resencia de este signo +ace innecesaria la utili&acin de
otros e-.menes de laboratorio destinados a establecer el diagnstico de 6PM" ,a
eseculoscoa debe arovec+arse ara estimar el grado de dilatacin cervical y la toma
de muestras vaginales ara cultivos y tincin de Gram"
8" 7est de la cristali&acinG se obtiene a artir de una muestra de #ondo de saco vaginal %ue
se de'a secar sobre un ortaob'eto" Al microscoio se observa una arbori&acin Ben
+o'as de +elec+oC caracterstica del l%uido amnitico" 3l meconio #luido y cantidades
discretas de sangre no modi#ican la ositividad del test$ cuya sensibilidad alcan&a al
@0V$ con una tasa de #alsos ositivos de < a 10V$ generalmente atribuibles a la
resencia de semen o mucus cervical en la muestra" 3l test es Ltil a cual%uier edad
gestacional"
<" 7est de nitra&ina BHCG se basa en el vira'e en el color Ba a&ulC %ue su#re una cinta
reactiva de nitra&ina cuando es e-uesta a un H mayor de A" 3l H normal de la
vagina durante el embara&o es de 8 a <"<$ mientras %ue el l%uido amnitico tiene
normalmente un H de E a E"<" Aun%ue el test tiene una sensibilidad de alrededor de
@0V$ sus #alsos ositivos ueden alcan&ar a un 20V y son la consecuencia de
contaminacin con orina alcalina$ semen$ sangre$ mucus cervical$ soluciones
antisticas$ gel ara ultrasonido y la resencia de vaginosis bacteriana"
A" (eteccin de clulas naran'as" 3l test se reali&a me&clando 1 gota de l%uido obtenido
desde el #ondo de saco con una gota de a&ul de 2ilo" ,a observacin al microscoio
ermite observar clulas descamadas de la iel #etal$ las %ue se tiPen de color naran'a"
2o se recomienda su utili&acin ara el diagnstico de la 6PM antes de las 5E semanas"
E" )ltrasonido obsttrico" ,a observacin de un volumen de l%uido amnitico reducido
aoya el diagnstico de 6PM cuyo la +istoria de la aciente es sugerente" Sin embargo$
deben descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales como la restriccin del
crecimiento #etal y mal#ormaciones del tracto urinario Bagenesia o dislasia renal #etal
bilateral y la v.lvula uretral osterior en #etos masculinosC"
9" Otros mtodos diagnsticos" 3n algunos casos e-cecionales es Ltil recurrir a la
inyeccin intra-amnitica de 4ndigo carmn o A&ul de 3vans$ asociado a la resencia de
un tamn vaginal estril ara documentar el escurrimiento de la tincin +acia el tracto
genital in#erior"
D4aA&<!?45 94C"r"&54al
>arias condiciones ueden tener una resentacin clnica arecida a la 6PM" ,os
diagnsticos di#erenciales m.s #recuentes son
147
1" leucorrea
2" incontinencia de orina
5" eliminacin del tan mucoso"
,a entrevista con la aciente y el e-amen clnico resuelven la duda diagnstica en la gran
mayora de los casos " Otras causas raras de rdida de l%uido or vagina son la rotura de
una bolsa amniocorial Bl%uido entre el amnios y el corion$ generalmente asociado con
algLn grado de actividad uterina reviaC$ la +idrorrea decidual Bsecrecin citrina con o sin
sangre$ derivada de la degeneracin de la decidua re#le'a durante su #usin con la decidua
arietal$ +acia las 12-19 semanas de embara&oC$ la rotura de un %uiste vaginal y el suero
roveniente de sangre coagulada en acientes con metrorragia"
Ma&"J A"&"ral 9" la RPM
3l ob'etivo %ue rimariamente debe gobernar el mane'o de acientes con 6PM es la
obtencin de un balance ra&onable entre sus dos comlicaciones m.s imortantesG la
remature& y la in#eccin erinatal y materna" 3ste balance se modela a artir de las
siguientes de#inicionesG
1" e7iene realmente la aciente sus membranas rotasc
2" e*u.l es la edad gestacionalc
5" e*u.l es la condicin #etalc
8" e3-iste traba'o de artoc
<" e3-iste corioamnionitis clnicac
A" e3-iste metrorragiac
1" 3l riesgo de iatrogenia asociado a un diagnstico incorrecto de 6PM es de tal magnitud
%ue el traba'o diagnstico debe ser el rimer gran es#uer&o del clnico" ,as acientes
con sosec+a de 6PM deben +ositali&arse con indicacin de deambular con un asito
genital or 28-89 +oras" 3ste erodo es +abitualmente su#iciente ara demostrar la
reanudacin de la rdida de l%uido en acientes con membranas rotas" ,as acientes
%ue no muestran evidencia de rdida de l%uido y tienen un volumen normal de l%uido
amnitico en el e-amen sonogr.#ico ueden ser dadas de alta" Por el contrario$ las
acientes con +istoria sugerente de rdida de #luido amnitico or genitales y
oligoamnios$ deben ser mane'adas con el diagnstico de 6PM aLn cuando no +aya
evidencia actual de escae de l%uido or vagina" )na ve& con#irmado el diagnstico de
6PM$ el tacto vaginal %ueda roscrito y relegado slo a a%uellos casos %ue re%uieren
valoracin de las condiciones cervicales luego de +aberse iniciado el traba'o de arto"
2" )na correcta estimacin de la edad gestacional es crucial ara mane'ar adecuadamente
a acientes con 6PM" 3l mane'o de la 6PM es radicalmente distinto deendiendo de si
ocurre antes o desus de las 58 semanas comletas" A%uellas acientes con embara&os
del tercer trimestre ero con edad gestacional dudosa deben ser sometidas a una
amniocentesis con el #in de valorar la madure& ulmonar #etal Bver m.s adelanteC" Si
este e-amen no uede reali&arse$ una estimacin de eso #etal de m.s de 2"900 gramos
Bel e%uivalente al ercentil @0 a las 58-5< semanas en nuestro medioC reresenta un
valor oeracional ra&onable sobre el cual las comlicaciones asociadas a remature&
aarecen con una incidencia menor al <V"
5" ,a con#irmacin de situacin crtica de un #eto viable es indicacin de interrucin del
embara&o" 3ste diagnstico se reali&a con la ayuda de la monitori&acin de la
#recuencia cardaca Bmanual y electrnicaC el er#il bio#sico #etal y el (oler
umbilical$ desus de las 2<-2A semanas de gestacin o estimacin de eso #etal mayor
148
de E00 gr" 3stos criterios oeracionales ueden su#rir modi#icaciones de acuerdo a
normas de mane'o locales"
8" ,a aaricin de traba'o de arto reresenta el unto #inal de la evolucin natural de la
6PM y no debe someterse a tratamiento tocoltico salvo raras e-ceciones " 3n
acientes con 6PM de retrmino$ el traba'o de arto se asocia #recuentemente una
in#eccin intra-amnitica y no resonde al tratamiento tocoltico"
<" 3l diagnstico de corioamnionitis clnica debe +acer lantear la interrucin del
embara&o en un la&o no mayor a las A-12 +oras"
A" ,a resencia de metrorragia debe +acer sosec+ar la coe-istencia de lacenta revia$
desrendimiento rematuro de lacenta normoinserta o in#eccin intra-amnitica$ todas
condiciones %ue imonen un ronstico reservado y ueden re%uerir de la interrucin
del embara&o" Por otro lado$ debe recordarse %ue la metrorragia del segundo y tercer
trimestre uede ser la Lnica mani#estacin inicial de una rotura de membranas"
Ma&"J 9" la @a54"&?" 5& RPM 2702= !">a&a!
3l tratamiento de la aciente con 6PM 58-5< semanas es la +ositali&acin e interrucin
del embara&o en un la&o no suerior a los 5 das" (ebe indicarse reoso$ control de signos
vitales maternos cada A +oras$ evaluacin diaria de la unidad #etolacentaria y e-.menes de
laboratorio B+ematocrito y recuento de leucocitos o +emograma$ muestras
cervicovaginalesC" ,as decisiones m.s imortantes se discuten a continuacin"
aC Momento de la interrucin del embara&o"
)n E0V de las acientes con 6PM de trmino estar. en traba'o de arto esont.neo dentro
de las 28 +oras de +aber roto las membranas$ mientras %ue un @0V lo +ar. dentro de las E2
+oras"
1" ,a ces.rea %ueda reservada ara los casos con indicaciones obsttricas +abituales"
2" ,as acientes sin traba'o de arto %ue sean tributarias de interrucin del embara&o
mediante induccin del arto ser.n mane'adas con induccin inmediata del arto" ,a
recomendacin de inducir el arto al ingreso de las acientes se basa en un meta-
an.lisis reciente y un gran estudio randomi&ado$ los cuales muestran %ue la utili&acin
de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clnica sin
%ue aumente la tasa de ces.reas" Otros mtodos de induccin son la induccin di#erida
Bo mane'o e-ectanteC en el cual las acientes %ue no inician su traba'o de arto en
#orma esont.nea Ba las 89-E2 +orasC son inducidas y la induccin di#erencial$ %ue se
basa en la resencia de #actores de riesgo de in#eccin ara inducir ronta o
di#eridamente a una aciente$ de manera %ue a%uellas con dic+os #actores de riesgo Bor
e'emlo$ oligoamnios o una clara in#eccin cervicovaginalC son inducidas
inmediatamente$ en tanto %ue las restantes se mane'an en #orma e-ectante"
bC Mtodo de interrucin del embara&o
3l e-amen meta-analtico de estudios %ue comaran la utili&acin de ocitocina endovenosa
vs" el uso de rostaglandinas no demuestra una clara venta'a del uno sobre el otro en
acientes con 6PM" >arios estudios recientes sugieren %ue el uso de misorostol oral o
intravaginal es un mtodo e#ica& y de ba'o costo ara inducir el traba'o de arto" Sin
embargo$ esta modalidad aLn se encuentra en #ase de estudio$ or lo %ue se recomienda
seguir utili&ando la induccin ocitcica +asta %ue e-ista su#iciente evidencia de %ue el
149
misorostol es un mtodo de induccin amliamente seguro Bver mtodos de induccin del
arto ara detalles acerca de la administracin endovenosa de ocitocinaC"
cC Pro#ila-is antibitica intraarto ara la sesis neonatal or estretococo del gruo !
)n 10-20V de nuestra oblacin embara&ada es ortadora del estretococo gruo ! en el
tracto genital o gastrointestinal in#erior" ,a sesis neonatal or estretococo del gruo !
BStretococcus agalactiaeC es una de las causas m.s #recuentes de morbilidad y mortalidad
en recin nacidos a trmino" ,a elevada letalidad del cuadro B10V-20VC +a imulsado a
organismos de salud Lblica a rooner diversas estrategias de revencin" ,a m.s reciente
sugiere %ue debe administrarse ro#ila-is antibitica con enicilina o amicilina
endovenosa Bver es%uemaC en las siguientes circunstanciasG
1" =iebre 59
o
* durante el traba'o de arto
2" Membranas rotas or m.s de 1A-19 +oras
5" Antecedentes de recin nacido a#ectado or en#ermedad erinatal or estretococo
gruo !
8" !acteriuria or estretococo gruo ! en el embara&o actual
<" *ultivo erineal o vaginal ositivo ara estretococo gruo ! en las Lltimas 8-A
semanas
Ma&"J 9" la @a54"&?" 5& RPM R 2702= !">a&a!
,a aciente con 6PM U 58-5< semanas tiene indicacin de +ositali&acin ara guardar
reoso$ identi#icar reco&mente algunos signos asociados a morbilidad in#ecciosa$ vigilar
estrec+amente la unidad #etolacentaria y la aaricin de comlicaciones asociadas y
o#recer la interrucin del embara&o en el momento oortuno"
M3(4(AS G3236A,3S
,as indicaciones generales ara acientes con 6PM de retrmino incluyenG
1" 6eoso en cama
2" Asito genital
5" *ontrol de signos vitales maternos cada A-9 +oras$ esecialmente ulso y temeratura
8" *ontrol obsttrico cada A-9 +oras"
<" 3valuacin eridica de signos de in#eccin y de la unidad #etolacentaria Bver m.s
adelanteC" 3n#ati&ar e-amen de la #recuencia cardaca #etal$ din.mica uterina$
sensibilidad a la alacin del Ltero y observacin del asito genital ara observar
color y olor de la amniorrea"
427366)P*4O2 (3, 3M!A6A;O
,as siguientes son circunstancias %ue imiden la instalacin o la rolongacin del mane'o
e-ectante en acientes con 6PM de retrminoG
1" Muerte #etal
2" 3dad gestacional segura 5< semanas
5" *orioamnionitis clnica
8" *on#irmacin bio%umica de madure& ulmonar #etal con #eto Y 52 semanas y
estimacin de eso #etal Y 2"000 gramos
150
<" 4n#eccin intra-amnitica asintom.tica demostrada$ con #eto Y 51-52 semanas
A" (eterioro de la unidad #eto-lacentaria
E" Mal#ormacin #etal incomatible con la vida
9" Metrorragia %ue sugiera la resencia de un (PP24
@" 3n#ermedad materna o #etal %ue se bene#icie de la interrucin del embara&o
,as acientes restantes son tributarias de un mane'o conservador$ el %ue incluye varias o
todas las acciones delineadas en los siguientes .rra#os"
MA23/O 3DP3*7A273
aC 3-.menes al ingreso
1" *ultivos vaginales y sedimentoOcultivo de orina"
7omar cultivos ara estretococo desde el tercio in#erior de vagina y ori#icio anal"
*onsiderar cultivo ara gonococo"
3valuar la resencia de vaginosis bacteriana con e-amen clnico$ rueba de SOH$
Gram y recuento de leucocitos olimor#onucleares al #resco"
7omar sedimento de orina y urocultivo"
,a resencia de un cultivo ositivo a estretococo ! tiene indicacin de ro#ila-is antibitica
intraarto" ,a %uimioro#ila-is intraarto ara en#ermedad neonatal or estretococo gruo ! se
reali&a con uno de los siguientes es%uemasG
Penicilina G$ 8-< millones ) ev de carga$ luego 2 millones ev cada 8 +oras +asta el
arto"
Amicilina$ 2 gramos ev de carga$ luego 1 gr ev cada 8 +oras +asta el arto"
3ritromicina <00 mg ev cada A +oras +asta el arto"
*lindamicina @00 mg ev cada 9 +oras +asta el arto"
Si al momento del arto la aciente est. recibiendo antibioticoteraia con uno de estos agentes
or otra ra&n Bor e'emlo$ ro#ila-is de in#eccin intra-amniticaC$ no se re%uieren antibiticos
adicionales" 3n acientes %ue inician traba'o de arto una ve& %ue se +a comletado dic+a
ro#ila-is antibitica$ aconse'amos reetir la ro#ila-is anti-estretoccica durante el intraarto$
dada la #recuente recoloni&acin de acientes %ue +an susendido el uso de antibiticos B+asta
E0VC"
2" 6ecuento de blancos y rotena * reactiva en sangre materna
)n recuento de leucocitos en sangre Y 1<$000 blancos or mm
5
o una clara tendencia a la
elevacin$ debe desertar la sosec+a de una osible in#eccin intra-amnitica" Similar
interretacin debe darse a un incremento de la rotena * reactiva o la velocidad de
sedimentacin globular" 3n general$ estos tests en sangre eri#rica deben usarse en
con'unto con otros %ue aumenten su caacidad redictiva y en ningLn caso deben ser la
Lnica +erramienta clnica ara decidir la interrucin del embara&o"
5" )ltrasonido erinatal
,a r.ctica rutinaria de la ecogra#a erinatal en acientes con 6PM de retrmino
contribuye roorcionando la siguiente in#ormacinG
151
1" >eri#icar la edad gestacional$ vitalidad y resentacin #etal
2" Aoyo al diagnstico de 6PM al constatar la resencia de oligoamnios
5" (iagnstico de mal#ormaciones incomatibles con la vida
8" >aloracin del er#il bio#sico #etal
<" (eterminar la locali&acin lacentaria
A" Gua sonogr.#ica ara reali&ar amniocentesis
E" 3valuacin del riesgo de arto inminente mediante el e-amen sonogr.#ico del cuello
uterino"
8" Amniocentesis
,a amniocentesis debe racticarse en toda aciente con sosec+a de in#eccin intrauterina
Bresentacin aislada de #iebre$ ta%uicardia materna$ elevacin del recuento de blancos$
P*6$ etc"C" ,as tasas de -ito de la amniocentesis en acientes con 6PM #luctLan entre el
<1 y el @AV$ deendiendo de los criterios de seleccin de casos y de la e-eriencia de los
oeradores" 3l ob'etivo rincial de la amniocentesis en acientes con 6PM de retrmino
esG
1" 4denti#icar a la aciente ortadora de una in#eccin intrauterina"
2" >alorar la resencia de madure& ulmonar #etal or medio de la identi#icacin de
#os#atidilglicerol$ la relacin lecitinaOes#ingomielina o el test de *lements"
A>&45"&?"!4! " 4&C"554<& 4&?ra#?"r4&a- ,a resencia de un cultivo ositivo en l%uido
amnitico se asocia a un incremento signi#icativo en la morbilidad materna
Bcorioamnionitis clnica y #iebre uereralC y neonatal Bsesis neonatal y comlicaciones
derivadas de la remature&C" ,a demostracin de signos sugerentes de in#eccin
intrauterina re o intraarto se correlacionan con un aumento signi#icativo en la aaricin
de leucomalacia eriventricular y ar.lisis cerebral" 3stas relaciones clnicas y
eidemiolgicas con#irman la conveniencia de conocer Bo al menos estimar
ra&onablementeC el estado microbiolgico de la cavidad uterina"
3n ra&n de la obligada esera de 89 o m.s +oras %ue signi#ica la utili&acin del cultivo de
l%uido amnitico$ ueden utili&arse tests r.idos" ,a tincin de Gram es el m.s
reresentativo de estos e-.menes$ con una e-celente eseci#icidad y valor redictivo
ositivo Bmayor al @0VC$ aun%ue osee una sensibilidad limitada Bdebido a su incaacidad
ara identi#icar micolasmasC" 3l recuento de leucocitos en l%uido amnitico Bmayor a <0
clulas or mm
5
C tiene una sensibilidad suerior a la del Gram$ ero su eseci#icidad y
valor redictivo ositivo #luctLan entre el A<V y 9<V" ,a concentracin de glucosa en
l%uido amnitico menor a 10 mgV tiene ndices diagnsticos %ue oscilan entre el << y el
E<V" 3l estudio de algunas cito%uinas en l%uido amnitico BinterleuRinas A y 9$
esecialmenteC +a ermitido amliar el reertorio de tests otencialmente disonibles ara
estimar el riesgo de in#eccin intra-amnitica y arto inminente$ ero aLn no se utili&an
clnicamente"
A>&45"&?"!4! B >a9#r"I @#l>&ar C"?al- 3l sndrome de di#icultad resiratoria es la
comlicacin m.s #recuente del recin nacido de madres con 6PM de retrmino" Por ello$
el rinciio general %ue rige el mane'o de las acientes con 6PM de retrmino es la
rolongacin del embara&o +asta las 58-5< semanas de embara&o" Sugerimos no racticar
estudios de madure& ulmonar antes de las 51-52 semanas$ ya %ue aLn en resencia de
152
madure& ulmonar es re#erible mane'ar e-ectantemente el embara&o +asta al menos las
52 semanas Bo eso #etal suerior a los 2"000 gramosC$ en ausencia de otras comlicaciones"
,a determinacin de la madure& ulmonar #etal uede reali&arse en el l%uido amnitico
acumulado en vagina o a%ul obtenido mediante amniocentesis transabdominal" ,os
mtodos m.s #recuentemente utili&ados son la determinacin del #os#atidilglicerol
BausenteOresenteC$ la relacin lecitina es#ingomielina BY 2C y el test de *lements BositivoC"
,os dos Lltimos slo ueden racticarse en l%uido amnitico obtenido or va
transabdominal y no deben reali&arse en resencia de meconio o sangre"
A>&45"&?"!4! B >a&"J 5l%&45- Si +ay invasin microbiana de la cavidad amnitica sin
corioamnionitis clnica$ sugerimos seguir el siguiente lanG
50 semanasG administrar antibiticos en modalidad terauticaG endovenosos - <
das$ luego oral +asta comletar 10 das" ,os es%uemas recomendados se describen
en la seccin corresondiente a *orioamnionitis *lnica" Agregar 3ritromicina 3>
<00 mg cada A +oras a cual%uiera de los es%uemas all descritos" Modi#icar
es%uema antibitico segLn grmenes aislados en cultivo" *omrobar %ue +a +abido
erradicacin de la in#eccin 5 das desus de terminado el tratamiento" Si la
in#eccin intra-amnitica ersiste$ considere la interrucin del embara&o o la
administracin de una segunda lnea antibitica si aLn est. ba'o las 50 semanas"
4nterruma sin demora si aarecen signos clnicos de#initivos de corioamnionitis
clnica o e-iste deterioro #etal" Aun%ue en la ma yora de los casos la in#eccin
ersiste luego del tratamiento antibitico$ +ay e-eriencia de varias comunicaciones
de casos %ue +an tratado in#ecciones intrauterinas en #orma e-itosa"
Y 50 semanas" *onsiderar la interrucin del embara&o" Administrar antibiticos en
modalidad terautica" Se recomienda interrumir siemre desus de las 52
semanas" 3ntre las 50 y las 52 es osible %ue el #eto se bene#icie de un curso
corticoidal de 28-89 +oras$ ero los casos deben evaluarse individualmente"
Si la aciente es ortadora de un (4)$ oberve la muestra de l%uido amnitico al
#resco y solicite la bLs%ueda de +ongos en el Gram" 3stos microorganismos %uedan
#uera de la cobertura roorcionada or los es%uemas antibiticos +abituales" 3n
estos casos recomendamos la adicin de #lucona&ol endovenoso en dosis de 800 mg
diarios"
Si +ay madure& ulmonarG
52 semanasG interruma el embara&o or la va m.s e-edita con eso #etal
estimado mayor de 2"000 gr"
U 52 semanasG no es necesario interrumir si no +ay in#eccin intra-amnitica u
otros #actores de riesgo"
bC Administracin sistmica de antibiticos
,a evidencia actual sugiere %ue la administracin rutinaria de antibiticos en acientes con
6PM de retrmino est. asociada conG
1" una rolongacin signi#icativa del erodo de latencia B8-E dasC
2" una reduccin en la incidencia de morbilidad in#ecciosa materna Bcorioamnionitis
clnica y endometritis uereralC
153
5" una reduccin en la incidencia de distrs resiratorio #etal$ sesis neonatal$ neumonia$
+emorragia intraventricular y enterocolitis necroti&ante"
3-isten varios concetos relevantes en relacin al uso de teraia antibitica en acientes
con 6PM de retrminoG
1" ,os antibiticos utili&ados m.s #recuentemente son las enicilinas Bamicilina$
amo-icilina$ amicilina-sulbactamC$ eritromicina$ ce#alosorinas Bce#a&olina$
ce#o-itinaC gentamicina y clindamicina"
2" *ual%uiera sea la combinacin antibitica$ sta debe incluir un agente activo contra el
estretococo del gruo ! Bor e'emlo$ enicilinas$ ce#alosorinas$ clindamicina y
eritromicinaC y un agente activo contra los micolasmas BeritromicinasC"
5" ,a administracin endovenosa or al menos 89 +oras$ seguida de teraia oral arece ser
suerior a la administracin oral simle" 3l tratamiento total debe rolongarse or E
das"
8" ,os antibiticos ro#il.cticos deben administrarse aLn si la amniocentesis no demuestra
signos de in#eccin intra-amnitica" (e +ec+o$ el gruo con in#ecciones
cervicovaginales Bosiblemente coridecidualesC sin in#eccin intra-amnitica es el m.s
bene#iciado con la teraia antibitica"
<" 3l es%uema sugerido se describe a continuacinG
*omen&ar con la administracin endovenosa de amicilina 1-2 gramos ev cada A
+oras X eritromicina <00 mg oral cada A +oras"
,uego de 89 +oras de tratamiento endovenoso$ seguir con un rgimen oral de
amicilina <00 mg cada A +oras y eritromicina <00 mg cada 9 +oras +asta comletar
E das"
3n acientes admitidas con traba'o de arto$ el rgimen uede consistir slo en la
administracin de %uimioro#ila-is intraarto ara en#ermedad neonatal or
estretococo del gruo !$ a menos %ue e-ista un cultivo vaginal negativo reciente
BLltimas 8 semanasC" 6ecordar %ue las acientes con antecedentes de in#ecciones
urinarias or estretococo gruo ! y sesis neonatal deben recibir ro#ila-is con
enicilina aLn cuando tengan un cultivo negativo reciente"
Otros es%uemas con #undamento microbiolgico son los siguientesG
- *lindamicina X Gentamicina
- *lindamicina X *e#alosorinas
- Penicilina X *loram#enicol X Gentamicina
cC Administracin de ro#ila-is esteroidal ara el distrs resiratorio neonatal"
A ra& de stas y otras discreancias di#ciles de resolver con un estudio multicntrico de
corta duracin$ el 2ational 4nstitutes o# Healt+ convoc a una reunin de consenso en la
%ue se establecieron los siguientes concetos oerativos ara casos de 6PM de retrminoG
1" ,a administracin de corticoides se recomienda entre las 28 y las 52]58
semanas"
2" ,a ra&a$ se-o o disonibilidad de sur#actante no debe alterar la decisin de
administrar corticoides"
5" 3l rgimen de eleccin es similar a a%uel usado en acientes con traba'o de
arto rematuro y membranas intactasG betametasona 12 mg 4M reetidos a las
28 +oras o de-ametasona A mg 4M cada 12 +oras - 8 veces"
8" ,os corticoides ueden utili&arse aLn cuando se resuma %ue el arto ocurrir.
antes de las 28 +oras de administrados"
154
dC Administracin de tocolticos
,as acientes con 6PM %ue ingresan con traba'o de arto o %ue lo inician luego de +aber
ermanecido en %uiescencia uterina est.n #recuentemente a#ectadas or una in#eccin intra-
amnitica" 3sta observacin sumada al +ec+o %ue los tocolticos no modi#ican
sustancialmente el resultado erinatal y %ue su uso rolongado uede incluso estar asociado
con un aumento en la morbilidad in#ecciosa materna y neonatal$ nos +ace desaconse'ar su
uso rutinario en acientes con 6PM de retrmino" Sin embargo$ en casos seleccionados
de acientes con 6PM de retrmino revio a las 29 semanas %ue ingresen con traba'o de
arto inicial y con una amniocentesis %ue demuestre ausencia de in#eccin intra-amnitica$
un curso tocoltico endovenoso corto reali&ado en camino a O en el nivel terciario Bmenor a
89 +rsC es un es#uer&o clnicamente ra&onable ara rolongar el embara&o y lograr la
e-osicin del #eto a teraia esteroidal concomitante"
eC Mane'o de las comlicaciones de la 6PM de retrmino
Cr4a>&4&4?4! 5l%&45a.- >er norma de in#eccin ovular
D"!@r"&94>4"&? @r">a?#r 9" @la5"&?a &r>4&!"r?a ,DPPNI.. ,a incidencia de
(PP24 es de alrededor de un <V de los casos de 6PM de retrmino" 3l mecanismo
etioatognico de esta asociacin no est. aclarado" 3l (PP24 cl.sico est. #uertemente
asociado a muerte #etal y coaguloata materna$ or lo %ue el embara&o debe interrumirse
or la va m.s e-edita"
A!C4P4a @"r4&a?al. >arias condiciones asociadas a la 6PM de retrmino ueden e-licar
el aumento en la incidencia de as#i-ia erinatalG in#eccin #etal$ rolaso de cordn$
#unisitis$ desrendimiento lacentario$ resentaciones distcicas$ y comresin #unicular
or oligoamnios" 3sto e-lica la mayor incidencia B9-20VC de alteraciones del monitoreo
de la #recuencia cardaca #etal Bresencia de desaceleraciones variablesC y del er#il
bio#sico #etal Besecialmente disminucin de movimientos #etales y resiratoriosC$ lo %ue a
su ve& se traduce en una mayor incidencia de ces.rea or sosec+a de +io-ia #etal" ,a
incidencia de muerte #etal in utero ocurre en alrededor del 2V de los casos$ la mayora de
las cuales uede e-licarse or la resencia de signos de in#eccin en el #eto o en la
lacenta" ,a evaluacin #recuente de la unidad #eto-lacentaria +ace m.s robable la
identi#icacin de estos #enmenos" Para otimi&ar recursos ueden alternarse el er#il
bio#sico sonogr.#ico y el monitoreo basal de la #recuencia cardaca #etal B2 veces a la
semanaC"
R?#ra 9" >">Era&a! a&?"! 9" la! 27 !">a&a!
,a 6PM revia a las 28 semanas de embara&o constituye una e%uePa #raccin de todas las
acientes %ue su#ren este accidente$ ero es la %ue se asocia con la mayor incidencia de
morbilidad materna y morbimortalidad erinatal" Por esta ra&n$ +asta +ace ocos aPos
constitua una indicacin de interrucin del embara&o" Sin embargo$ numerosos estudios
en el Lltimo decenio ermiten rooner un rotocolo de mane'o e-ectante %ue se
acomaPa de una tasa de morbilidad materna en general #.cil de tratar y de una c+ance de
sobrevida neonatal %ue$ aun%ue limitada$ es de#initiva y deseable"
155
3l erodo de latencia tiene una mediana de entre E y 21 das" Aro-imadamente un <0V de
las acientes tiene su arto desus de 1 semana de la 6PM$ 29V luego de 2 semanas y
20V desus de 1 mes$ ero e-isten numerosos casos con intervalos al arto mayores a A-9
semanas"
aC *omlicaciones maternas"
,as comlicaciones maternas son similares a a%uellas %ue se resentan a otras edades
gestacionales$ ero tienen una incidencia mayor" >arios estudios reortan una #recuencia
romedio de corioamnionitis clnica de 80V$ ero sta arece ser una sobre-estimacin"
Aun%ue la teraia antibitica y la interrucin del embara&o se correlacionan con un
e-celente ronstico materno en casos de in#eccin$ cabe destacar %ue +asta la #ec+a se
reorta un total de < casos con seticemia$ uno de los cuales re%uiri +isterectoma$
mientras %ue otro result en la muerte de la madre como consecuencia de un c+o%ue
stico"
bC Morbimortalidad erinatal y a largo la&o
Mortalidad erinatal" ,a 6PM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal
romedio de 8AV" ,as tasas de sobrevida sobreasan discretamente un 10V en casos con
6PM antes de las 20 semanas y #luctLan alrededor de un A0-E0V en acientes con 6PM
entre las 25 y las 28 semanas" ,a mortalidad erinatal B<8VC ocurre a e-ensas de muertes
intrauterinas en un tercio y de muertes neonatales recoces en dos tercios de los casos"
Morbilidad neonatal" 3l distrs resiratorio$ la +emorragia intraventricular y sesis
neonatal son las comlicaciones m.s #recuentes entre los neonatos sobrevivientes"
A%uellos #etos e-uestos a oligoamnios rolongado resentan distintos grados de
comresin y de#ormidades de e-tremidades y cabe&a$ con una #recuencia de alrededor del
10-20V en #etos con latencia mayor a 8 semanas" Sin embargo$ la comlicacin neonatal
m.s consicua de la 6PM del trimestre medio es la +iolasia ulmonar Bver m.s adelanteC"
3n el largo la&o$ aro-imadamente un A0V de los recin nacidos %ue sobreviven y son
controlados al aPo de edad resentan un e-amen clnico normal" 3ntre los niPos en#ermos
B80VC$ las atologas m.s #recuentemente detectadas son la en#ermedad ulmonar crnica y
anomalas del desarrollo$ incluyendo ar.lisis cerebral e +idroce#alia"
,a +iolasia ulmonar se resenta con una #recuencia variable de < a 29V segLn los
criterios de seleccin de acientes$ la de#inicin de +iolasia ulmonar y la #recuencia con
la %ue se racti%ue autosia en los #etos o neonatos #allecidos" Se asocia con una letalidad
e-tremadamente alta Bmayor al E0VC$ consecuencia de la inter#erencia en la di#usin de
gases y la +iertensin ulmonar ersistente %ue +abitualmente se le asocia" ,os #actores
indeendientes m.s imortantes ara redecir el desarrollo de +iolasia ulmonar son la
edad gestacional en %ue ocurre la rotura de membranas y la resencia de oligoamnios
absoluto ersistente" 3n e#ecto$ un #eto cuya madre su#re 6PM a las 19 semanas y cursa con
oligoamnios absoluto tiene una robabilidad de alrededor del 90V de adecer +iolasia
ulmonar" Por el contrario$ la robabilidad disminuye a menos de un 10V si la 6PM ocurre
a las 2< semanas de embara&o" ,a relacin entre el .rea tor.cica BA7C y el .rea cardaca
BA*C e-resada or aA7-A*b - 100OA7 menor a A<V tiene una una sensibilidad$
eseci#icidad$ valor redictivo ositivo y negativo de 95-9<V"
cC Mane'o de la 6PM del trimestre medio
156
1" 3n este gruo de en#ermas con 6PM$ el conse'o mdico amlio y +onesto ad%uiere toda
su imortancia" ,a aciente debe ser in#ormada aroiadamente acerca del ronstico$
comlicaciones y alternativas terauticas e-istentes"
2" Hositali&ar"
5" 2o usar tocolticos"
8" ,a ro#ila-is de en#ermedad +ialina con corticoides comien&a a las 28 semanas"
<" ,a amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina son ociones ra&onables$ ya %ue
un alto orcenta'e de estas acientes es ortadora de una corioamnionitis subclnica"
Aun%ue la administracin de antibiticos uede reducir el riesgo de %ue la madre
desarrolle una in#eccin clnica$ no e-iste evidencia %ue sugiera un me'or ronstico
neonatal ni una modi#icacin del intervalo al arto"
A" 7al como en acientes con 6PM de mayor edad gestacional$ buscar y tratar
agresivamente in#ecciones del tracto genitourinario" Seguimiento +ematolgico y
ecogr.#ico semanal"
E" (ado %ue aLn en resencia de una 6PM de larga data$ oligoamnios y ar.metros
ecogr.#icos anormales e-iste c+ance de sobrevida ara #etos %ue +an alcan&ado las 2A
semanas$ se recomienda la intervencin en casos de emergencia #etal o materna"
9" A menos %ue e-istan contraindicaciones$ uede rivilegiarse la va de arto vaginal en
casos de resentacin ce#.lica$ indeendientemente del eso #etal"
R"5>"&9a54&"! "!@"5%C45a!
1" eNu debe +acerse con una aciente %ue relate una clara +istoria de 6PM ero sus
e-.menes de ingreso sean negativosc
,a aciente debe +ositali&arse or 28-89 +oras con indicacin de deambular con un
asito limio en sus genitales$ a #in de demostrar la salida de l%uido amnitico" Si
la aciente no muestra evidencia de 6PM uede darse de alta con indicaciones
+abituales"
2" Si una aciente con 6PM de retrmino inicia contracciones uterinas$ debe
sosec+arse in#eccin ovular"
6)!3O,A
,a rubeola es una en#ermedad in#ecciosa roducida or un virus A62$ %ue se caracteri&a
or e-antema de curso benigno %ue ocurre redominantemente durante la in#ancia" (esde
1@81 se conoce la asociacin de in#eccin or este virus en embara&adas y la resencia de
de#ectos congnitos en los recin nacidos"
3l virus de la rubeola se transmite or va resiratoria" 7iene un erodo de incubacin de
18 a 21 das" 3ste virus se e-creta en las secreciones #arngeas desde < das antes y +asta A
das desus de la aaricin del e-antema" ,os niPos con in#eccin congnita e-cretan el
virus or meses"
3n *+ile la revalencia es altaQ el @0V de los niPos a los < aPos de edad y el @<V de las
embara&adas resentan seroositividad" ,a vacunacin en los niPos de 1< meses roduce
una marcada disminucin de la incidencia de rubeola en la oblacin general"
157
INFECCION MATERNA G
,as mu'eres sin inmunidad se in#ectan a travs del contacto con niPos con rubeola" 3n los
adultos$ la in#eccin es sintom.tica slo en un 1<V de los casos" 3l cuadro clnico se
caracteri&a or #iebre ba'a$ ce#alea y comromiso del estado general$ seguido or aaricin
de e-antema m.culoaular %ue comien&a en la cara y se e-tiende luego al tronco y
e-tremidades" 3l e-antema dura en romedio 5 das$ y con #recuencia se acomaPa de
adenoatas cervicales" 7ambin se ueden observar artralgias o artritis transitorias"
INFECCION CONGENITA
3l #eto se contagia or la transmisin a artir de viremia materna$ la %ue se resenta en
in#ecciones rimarias" ,a transmisin durante el curso de rein#ecciones en mu'eres %ue +an
tenido la en#ermedad o +an recibido la vacuna$ es e-cecional" ,a #recuencia de
transmisin deende de la edad gestacional en %ue se roduce la in#eccin" ,a in#eccin
#etal uede roducir aborto esont.neo$ muerte #etal$ mal#ormaciones congnitas o
in#eccin asintom.tica en el recin nacido B%ue uede ser normal o resentar secuelas
tardasC" 3l mayor daPo se roduce cuando la in#eccin se contrae durante la organognesis
B9-10 semanasC$ traducindose en imortantes mal#ormaciones cardacas y oculares" ,uego
el cerebro$ al continuar el desarrollo estructural$ es blanco de alteraciones mor#olgicas
+asta las 1A semanas" 3l riesgo de mal#ormaciones en in#ecciones ad%uiridas durante las
rimeras 9 semanas de gestacin es de <0 a 90VQ entre las @ y 12 semanas$ 80 a <0VQ y
entre las 15 y 1A semanas$ 1AV" ,as in#ecciones %ue se roducen desus de las 1E
semanas e-cecionalmente se asocian a mal#ormaciones congnitas"
,a in#eccin intrauterina uede roducir mani#estaciones transitorias$ ermanentes o
secuelas" ,as transitorias incluyenG retraso del crecimiento intrauterino$ lesiones seas$
neumonitis$ +eatitis$ miocarditis$ meningoence#alitis$ trombocitoenia y anemia
+emoltica" ,os de#ectos ermanentes %ue se ueden observar sonG sordera bilateral$
mal#ormaciones cardacas Bductus ersistente$ estenosis artica$ estenosis de la arteria
ulmonar y tetratologa de =allotC$ lesiones oculares Bcataratas$ retinoata igmentosa$
micro#talmia$ glaucomaC$ ence#aloata con retraso mental$ alteraciones conductuales y
trastornos del arendi&a'e" ,as secuelas %ue se +an descrito son +ioacusia$ diabetes
mellitus$ +ier o +iotiroidismo y anence#alitis rogresiva"
DIAGNOSTICO
2o m.s del 50-80V de los casos de rubeola son diagnosticados clnicamente" 3ste
diagnstico no es con#iable or%ue las lesiones ueden ser similares a las de otras
in#ecciones virales" 3l diagnstico materno se debe reali&ar or mtodos serolgicos como
in+ibicin de la +emoaglutinacin$ 3,4SA$ 643 o aglutinacin asiva" ,a deteccin de 4gG
es Ltil ara determinar in#eccin reciente cuando se demuestra una seroconversin o
aumento signi#icativo de los ttulos Bcuatro dilucionesC iniciales" Sin embargo$ esta
situacin se uede obsevar tambin en rein#ecciones con ba'o riesgo de transmisin al #eto"
,a determinacin de 4gM anti rubeola en un la&o de 50 das desde la aaricin del
e-antema es de gran utilidad ara con#irmar el diagnstico"
MANEJO
158
,a mayora de las mu'eres embara&adas tienen anticueros contra el virus or%ue +an
+ec+o la en#ermedad y no tienen riesgo de transmisin congnita" 3-iste$ sin embargo$ una
roorcin variable$ entre < y 80V segLn el .rea geogr.#ica$ de mu'eres %ue no son
inmunes"
3n el caso de una embara&ada con menos de 20 semanas %ue entre en contacto con alguien
en#ermo de rubeola$ o %ue se sosec+e %ue la tenga$ se debe obtener suero agudo y
convaleciente$ con di#erencia de 1< das$ ara evidenciar la seroconversin al comrobarse
aumento de los ttulos de 4gG$ a lo menos en 8 diluciones" Si se disone$ se uede
determinar 4gM en suero agudo$ siendo esta determinacin con#irmatoria de en#ermedad
reciente"
9REVENCION
Muc+os ases +an adotado la oltica reventiva de vacunar a todos los niPos en etaa de
lactancia y es%uisar a mu'eres suscetibles$ or evaluacin serolgica$ antes de la etaa
reroductiva"
3n nuestro as$ desde 1@@0 se introdu'o la vacunacin obligatoria a los lactantes de 12
meses$ la %ue se administra 'unto con las otras vacunas" ,a vacunacin durante el embara&o
est. contraindicada or%ue se inocula virus vivo atenuado"
ALn no se disone de tratamiento eseci#ico contra el virus de la rubeola" ,a
gammaglobulina no +a demostrado su utilidad en el control de la viremia o in#eccin y no
debe administrarse si +a e-istido e-osicin al virus"

TO)OPLA*MO*I*

,a incidencia de to-olasmosis materna durante el embara&o es aro-imadamente 1G1000
artos$ resentando variaciones geogr.#icas y socioculturales" 3n =rancia se reorta una
incidencia de to-olasmosis congnita de 1G 8000 artos" 3studios racticados en 33))
or el 2ational 4nstitute o# 2eurological and *ommunicative (isorders$ muestran %ue de
25"000 embara&adas$ el 59V tena anticueros contra 7o-olasma gondii" ,a resencia de
anticueros se correlaciona ositivamente con el aumento de la edad de la mu'er$ y es el
doble en #recuencia en oblacin de ra&a negra y emigrantes latinos"
3l seguimiento de niPos nacidos de las madres e-aminadas$ revel %ue la to-olasmosis
materna se asocia a microce#alia y ba'o *"4" Hubo un niPo a#ectado con to-olasmosis
congnita$ y otros con diagnstico robable$ %ue resentaban +iotona$
+eatoeslenomegalia$ letargo$ nistagmus$ coriorretinitis y microce#alia" 2inguna de las
madres tena evidencias clnicas de la en#ermedad"
(ado %ue muc+as mu'eres tienen ttulos elevados de anticueros de to-olasmosis ero no
tienen niPos a#ectados$ no se recomienda +acer es%uisa a todas las embara&adas"
*ual%uiera sea la ra&n or la %ue a una madre se le +an es%uisado anticueros contra
7o-olasma gondii$ ya sea or el 7est de Sabin-=eldman$ Hemaglutinacin 4ndirecta B4HAC
o 3,4SA$ lo imortante es conocer si esta in#eccin es reciente$ ya %ue son stas las
acientes %ue in#ectar.n a sus +i'os durante la gestacin" Para con#irmar esto$ se determina
4gM esec#ica ara 7o-olasma en la madre"
3l tratamiento durante la gestacin no +a robado ser e#ica& ara la in#eccin congnita"
159
3siromicina es la droga %ue se uede indicar durante el embara&o y +asta a+ora no se +an
encontrado e#ectos indeseados en el #eto" Al nacer el neonato debe ser tratado a la brevedad$
or%ue los ar.sitos continLan rovocando daPo al cerebro y a los o'os" 3n la mayora de
los casos se da una combinacin de irimetamina con .cido #olnico y sul#onamida"
(esa#or-tunadamente$ estas drogas son teratognicas or lo %ue no deben rescribirse
durante el embara&o"
,a me'or manera de reducir la to-olasmosis congnita es reviniendo la ad%uisicin de la
in#eccin$ interrumiendo la cadena de transmisin" ,a embara&ada deber. abstenerse de
ingerir carne cruda y lec+e de cabra no +ervida" (ebe evitar$ adem.s$ el contacto con gatos"

MANIFESTACIONES CLINICAS DE TO5O9LASMOSIS CONGENITA

COM9LICACIONES DEL EM7ARA8O'
mortalidad
arto rematuro
retardo del crecimiento intrauterino
9RESENTES AL NACER'
coriorretinitis
ba'o eso nacimiento
ictericia - +eatoeslenomegalia
microce#alia$ micro#talmia
calci#icaciones intrauterina
+iotona$ convulsiones
e-antemas$ Lrura trombocitonico
anemia$ eosino#ilia
SECUELAS TARDIAS'
coriorretinitis
retardo desarrollo sicomotor
trastornos de arendi&a'e
retardo mental
sordera$ estrabismo
+idroce#alia
sndrome convulsivo
63A**4O23SG
AGUDA TRANSICI6N CR6NICA
3EMOAGLUTINACI6N >1?1400 > 1?1400 @ 1400
REACCION DE FLOCULACI6N > 1?80 NEGAT NEGAT
INMUNOFLUORESCENCIA IGG > 1?1400 1?14000 1?4000
IGM A
BE- 0e,1+d+ de !,%2"$"& 0)ede !,%2$),,", e %4+2 + *e2e2.
BD% "*)"d%d de#""!";%.
BL% *%!e$"& de !1!)-+2 e-e;%d+2 e %)2e$"% de 2"(+2 $-1"$+2: de.e 2e, $+!,+-%d% =
+ !,%!%d%.
160
BL% d"2*")$"& de !1!)-+2 de*)e2!,% C)e D).+ 2+-%*e!e 0%2%Ee de %!"$)e,0+2
*%!e,+2 %- #e!+.
BS"(+2 $-1"$+2 = ,e%$$"& 2e,+-&("$% d)d+2% de.e,1% 2e, !,%!%d%.
TRATAMIENTO DE LA TO5O9LASMOSIS

TRATAMIENTO DE EM7ARA8ADA CON INFECCION AGUDA'
3siromicina$ 5 g diarios divididos en 8 dosis or 8 semanas"
AlternativaG Pirimetamina B1 mgORgOdaQ m.-imo 2< mgOda$ oral$ en dos dosis diarias or 8
semanasC X sul#adia&ina B120 mgORgOdaQ m.-imo 8 gOda$ oral$ en cuatro dosis al da$ or 8
semanasC X .cido #lico B< mgOda$ oral$ una dosis$ or 8 semanasC"
,a Pirimetamina est. contraindicada en las rimeras 1A semanas de embara&o"
*ontrolar +emograma cada 1< das"
TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO'
Pirimetamina 1 mgORgOda or 5 das$ seguido de 1 mgORg cada 2 das X sul#adia&ina 100
mgORgOda en dos dosis X .cido #lico < mg" oral$ dos veces or semana"
,a duracin del tratamiento debe decidirse en cada caso Bconsultar esecialistasC"
Generalmente es de A meses a 1 aPo" 3ste rgimen se uede administrar or 21 das$
alternado con 8 semanas de 3siromicina 100 mgORgOda en tres dosis"
Se recomienda el uso de corticoides slo en casos de coriorretinitis rogresiva %ue a#ecte la
m.cula Brednisona 1$< mgORgOdaC"
TRATAMIENTO MEDICO
EMBARA(O ECTOPICO
*647364OS (3 S3,3**4O2 (3 PA*43273SG
)na ve& con#irmado el diagnstico deber.n cumlir los siguientes re%uisitos G
1" Paciente +emodin.micamente estable"
2" Hemograma$ creatininemia y ruebas +e.ticas normales"
5" Masa tubaria BHematosalin-C menor a 5< mm de di.metro mayor a la ecotomogra#a
transvaginal"
8" !+*G en lasma in#erior o igual a <000 m)4Oml"
<" ,%uido libre intraeritoneal menor a 100 cc a la ecotomogra#a"
A" *onsentimiento 4n#ormado
P6O7O*O,O (3 MA23/OG
161
1" Paciente +ositali&ada ara reali&ar estudio antes detallado" B3ventual traslado a
Seccin GinecologaC
2" *umlidos los *riterios de seleccin administrar G
M376O73DA73 <0 mg 4M" (osis Lnica" B(a 1C
5" *ontrol de !+*G al 8 y E da"
8" *ontrol de Hemograma y ecotomogra#a al E da"
<" Si entre el 8 y E da el descenso de !+*G es menor o igual a un 1< V$ Administrar
segunda dosis de Metrote-ate similar a la rimera"
A" Si el descenso suera el 1< V$ control semanal de !+*G +asta %ue se negativice B7tulo
menor a < m)4OmlC"
E" *on adecuado descenso de !+*G y segLn condiciones de la aciente alta y seguimiento
ambulatorio de la aciente al 8 E da"
9" 4ntervencin %uirLrgica de urgencia en caso de desestabili&acin +emodin.mica$ ttulos
en ascenso de !+*G o aumento de la masa tubaria en el control ecogr.#ico"
@" 3ventual ,egrado )terino !isico en caso de metrorragia"
10" *ontrol con Histerosalingogra#a a los 2 meses de negativi&ada la !+*G$
rincialmente en acientes in#rtiles o nularas"
DIABETES Y EMBARA(O

,a diabetes en el embara&o se clasi#ica en dos gruosG

1"- (iabetes Pre Gestacional
3s a%uella diabetes conocida y diagnosticada en una aciente no embara&ada" Se
reconoce dos tios di#erentes G

a"- 7io 1 B 4nsulino deendiente o 'uvenil C
b"- 7io 2 B estable del adulto$ obesos C

2"- (iabetes gestacional
3s la diabetes %ue se inicia o es%uisa or rimera ve& durante la gestacin" 3n este
gruo se distinguen 2 categoras clnicas de di#erente severidad$ ronstico y tratamiento"
a"- Gestacional roiamente tal B (G -1C B*lase A B Z+ite C"
Se mani#iesta en el 2 o 5 trimestre del embara&o" Se diagnostica or un test de tolerancia a la
glucosa alterado yOo or glicemias ost randiales elevadas" 3s metablicamente estable y de
me'or ronstico erinatal
b"- Pre gestacional no diagnosticada reviamente"B (G -2 C
Se mani#iesta reco&mente en el embara&o B1 y 2 trimestreC" Presenta
+ierglicemia de ayuno y ost randiales elevadas en mayor cuanta B Y 200 mgO dl C"
Metablicamente inestable y es de mayor riesgo erinatal"


DIABETES GESTACIONAL

162
(e#inicin
,a diabetes gestacional es la alteracin del metabolismo de los +idratos de carbono de
severidad variable %ue se inicia o se es%uisa or rimera ve& durante el embara&o

3idemiologa
Se estima en nuestro medio una revalencia entre 5 y < V" 3sta #recuencia aumenta a un
10 ] 18 V si se consideran las embara&adas con #actores de riesgo diabtico"

=actores de riesgo diabtico en mu'eres embara&adas"
1" Antecedente de (iabetes Mellitus en #amiliares de 1 grado
2" 3dad materna igual o suerior de 50 aPos
5" Obesidad
8" (iabetes Gestacional en embara&os anteriores
<" Mortalidad erinatal ine-licada
A" Macrosoma #etal
E" Mal#ormaciones congnitas
9" Poli+idroamnios


(iagnstico

Se con#irma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones G

1"- (os glicemias en ayunas Y 10< mg O dl"
2"- Glicemia Y 180 mg Odl a las 2 +rs$ en una rueba de tolerancia a la glucosa oral
e#ectuada con E< gr" de glucosa"

Metodologa de es%uisa de la diabetes gestacional"

A toda madre en el rimer control del embara&o se le e#ectuar. una glicemia en ayunas" Si
esta en mayor o igual a 10< mg Odl$ se reetir. ara su con#irmacin" Si la segunda
determinacin es mayor o igual a 10< mgO dl se +ace el diagnstico de (iabetes
gestacional B ("G C
Si la glicemia de ayunas es in#erior a 10< mg O dl$ se reali&ar. una P7GO entre las 28- 29
semanas" Si la glicemia ost carga es igual o suerior a 180 mg O dl se con#irma el
diagnstico de (iabetes gestacional B("G"C 3ste diagnstico comrende 2 categoras de
trastornoG
@" (isminucin de la tolerancia a la glucosa G glicemias ost carga entre 180 y
1@@ mg O dl
10" diabetes B(G-2 C$ glicemias Y 200 mg O dl a las 2 +rs" ost carga

Si la P7GO es normal$ glicemia menor de 180 mg O dl$ continuar con los controles
+abituales del embara&o " Si la aciente tiene como antecedentes #actores de riesgo$ o
resenta en el embara&o actual un oli+idroamnios o una macrosoma #etal$ se deber.
reetir la P7GO entre las 52 ] 58 semanas" Si esta resenta un valor Y 180mgOdl se
con#irma una (G"

163
7ratamiento

,as bases generales del tratamiento sonG
11" Alimentacin B control de eso$ evitar obesidadC
12" *ontrol obsttrico eseciali&ado B estudio bienestar #etal C
15" 4nsulinoteraia Bcuando corresondaC
18" 3ducacin B autocontrol C
1<" Actividad #sica Be'ercicios #sicos tiene e#ecto +ioglicemianteC

Ob'etivos obsttricos

1A" (isminucin de la macrosoma #etal
1E" ,levar el embara&o +asta el trmino ara evitar la Membrana
Hialina del 6ecin 2acido
19" 3vitar el traumatismo obsttrico
1@" (isminuir las comlicaciones metablicas de 62"

Ob'etivos Metablicos

20" Glicemias de ayunas entre E0 ] @0 mgO dl
21" Glicemias ost randiales a las 2 +rs U 120 mg O dl
22" *etonurias negativas
25" Glucosurias negativas

2utricin y alimentacin
7oda embara&ada con diabetes gestacional debe recibir un lan de alimentacin de acuerdo
con su estado nutricional y actividad #sica" ,as recomendaciones calricas de ganancia de
eso y distribucin de los nutrientes son iguales a los de las embara&adas sanas" (ebe
evitarse #undamentalmente el incremento desroorcionado de eso or ser un #actor de
riesgo diabtico y %ue contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los +idratos de
carbono durante el embara&o"


6e%uerimientos calricos y nutritivos

1" (ieta
1" 3n general debe aortarse 50 ] 5< Rcal O Rg de eso ideal" Pacientes
obesas debes recibir una dieta con 2< Rcal O Rg

2" 4ngesta de +idratos de carbono G
1" Mnimo debe aortarse 1<00 Scal y 1A0 gr de +idratos de carbono" 2o
debe aortarse cantidades in#eriores a estas ara evitar la cetoacidosis de ayuno"
5" 7ios de carbo+idratos G
1" 6ecomendar olisac.ridos y evitar el consumo de sacarosa B a&Lcar de
mesaC
8" =raccionamiento de la alimentacin G
164
1" (istribucin en 5 o 8 comidas y 2 colaciones

3s%uema de mane'o e 4nsulinoteraia

A"- Se indica tratamiento con insulina de entrada en G
1"- Glicemias de ayuno Y 10< mgOdl
2"- Glicemia ost randial Y 200 mg O dl

!"- Se indica tratamiento diettico en toda aciente con glicemias de ayuno normal y ost
randiales entre 120 ] 200 mg Odl" Si al cabo de E das de tratamiento diettico estricto las
glicemias continLan elevadas$ con ci#ras sueriores a 120 mgOdl$B e180 cC iniciar teraia
con insulina "

7io de insulina y dosis

Me&cla de 4nsulina cristalina y 2PH administradas en dos dosis diarias" 6ecordar %ue las
acientes con sobre eso y obesas son mas JresistentesK a la accin de la insulina"
(osis de inicio W 1"< ] 5 ) O Rg de eso actual"
=ormula de administracin de 4nsulina W (os tercios de la dosis total diaria se administra a
las 9 AM $ en una roorcin de 2O1 de 2PH O cristalina" A las 20 +rs se administra el tercio
restante en una roorcin de 1O1 de 2PH O cristalina
3l tratamiento con insulina debe iniciarse con la aciente +ositali&ada" 3l alta se indica
solo cuando se +a logrado el ob'etivo metablico rouesto" 3s decir con un JsetK de
glicemia JnormalK B1 glicemia de ayuno y 5 glicemia 2 +oras ost randialesC"Si a los 5
das de tratamiento con insulina no se logra el ob'etivo metablico B glicemia de ayuno U
100 mg O dl y las ost randiales U 120 mg O dl C la dosis de insulina deber. aumentarse 1< ]
20 V de cada dosis

Autocontrol
4dealmente toda aciente con (iabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en
sangre cailar"
1" - ,as acientes %ue slo re%uieren rgimen$ se autocontolar.n con glicemias
ost randiales 5 ] 8 veces or semanas y una ve& a la semana glicemia de
ayuno"
2" - ,as %ue utili&an insulina deber.n controlarse 5 - 8 veces al da"

*ontrol Obsttrico ambulatorio

3l control ambulatorio de las acientes con ("G" se deber. +acer de acuerdo a las autas
locales de control de 3mbara&o de Alto 6iesgo" Se incluir. en estos controles G
1" - *etonurias a #in de es%uisar un mal control metablico o una cetosis
de ayuno
2" - Pes%uisa de bacteriuria asintom.tica
5" - 3studio ecogr.#ico eridico B crecimiento y anatoma #etal C
8" - 3cocardiogra#a #etal
<" - (oler de arteria uterina Brevencin de re eclamsia C
A" - 3valuacin de la unidad #eto lacentaria
165
1" Pre eclamsia
2" 6*4)


Momento de 4nterrucin de embara&o
(iabetes Gestacional sin Patologa asociada
1" (G sin insulina G arto de termino de inicio esont.neo
2" (G con insulina G induccin del arto a las 59 semanas revia
+ositali&acin y evaluacin metablica estricta"



(iabetes Gestacional con Patologa asociada
1" interrucin del embara&o segLn severidad de la atologa
2" 4nduccin de madure& ulmonar segLn edad gestacional
2O7AG en las acientes con buen control metablico no se +a demostrado un retraso
de la madures ulmonar #etal" )na relacin de ,ecitina O 3s#ingomielina igual a 2
no garanti&a una madures ulmonar$ ero si la resencia de =os#atidil glicerol"

>a de arto
>a vaginal B si no e-iste contraindicacin obsttrica C
*es.rea electiva " eso estimado Y 82<0 gr


Momento del trmino del embara&o
3l embara&o debe rolongarse +asta el trmino
,a va del arto debe de#inirse con un criterio obsttrico
3n acientes con insulina$ deben idealmente +ositali&arse a las 59 semanas de
gestacin$ ara lani#icar el momento de la interrucin de acuerdo al bienestar
#etal$ la resencia de atologa agregada y a las condiciones obsttricas "2o se +a
visto mayores bene#icios rolongar la gestacin +asta las 80 semanas y si se +a
registrado un mayor eso #etal"

Mane'o durante el traba'o de arto

a"- Paciente sin tratamiento insulnico
- 2o re%uiere tratamiento esecial
- 4n#undir solucin glucosada < V a 12< ccO+r

b"- Paciente con tratamiento insulnico

1"- Parto rogramado
166
1" 2o oner dosis de insulina de la maPana
2" Glicemia en ayunas
5" Suero glucosado <V$ a 12< cc O +r
8" *ontrol de glicemia cada 2 +rs ara determinar necesidad de insulina
<" Mantener glicemias entre E0 ] 120 mgOdl
A" (osis de insulinaG < ) insulina cristalina O <00 cc suero #isiolgico"
A'ustar dosis segLn tabla 2
E" Susender in#usin de insulina desus del arto
9" ,a gran mayora de las acientes con (iabetes Gestacional
normali&an su intolerancia a la glucosa desus del arto y no re%uieren
tratamiento con insulina durante el uererio inmediato"

2"- *es.rea electiva

1" Programar la ciruga a rimera +ora
2" 2o oner dosis de insulina de la maPana
5" Administrar in#usin de insulina a 1 ) O +r" 6egular dosis segLn tabla 2"
8" Mantener glicemias entre E0 ] 120 mgOdl
<" Susender insulina ost arto durante las rimeras 28 +rs" Mantener S"G" al
<V a 12< ccO+r"

Puererio
1" *ontrol glicemias de ayuna 2 y 5 dia
2" *ontrol solo diettico
5" 3-cecional uso de insulina

*ontrol ost arto

1" Si la aciente durante los 5 das ost arto resent glicemia de ayuno
elevadas se cataloga como (iabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un
diabetlogo"
2" 3s recomendable reali&ar a las A ]9 semanas una nueva P7GO ara
reclasi#icar su diabetes"


DIABETES PRE GESTACIONAL


(e#inicin

Paciente con antecedente de una diabetes B tio 1$ tio 2 C diagnosticada antes de una
gestacin %ue se embara&a"

Prevalencia

167
,a revalencia de la (iabetes Pre Gestacional B (PG C es ba'a$ deende de la #recuencia de
(iabetes en la oblacin general" 3n nuestro as la diabetes tio 1 es oco revalente y la
diabetes tio 2 se mani#iesta a edades mas tardas cuando la mu'er disminuye la #recuencia
de sus embara&os" ,a revalencia actual es de 1 O 1000 embara&os$ sin embargo es robable
%ue aumente or la #recuencia actual de obesidad y la lani#icacin de embara&os a edades
mas tardas

Problemas maternos asociados a (PG

1" 4nestabilidad de la diabetes B descomensaciones metablicas
#recuentesC
2" 4nsulinoteraia
5" Parto rematuro B oli+idroamnios C
8" Asociacin a re eclamsia B 20 ] 50V C e +iertensin arterial
crnica
<" 6etinoata B comromiso vascular C
A" 2e#roata
E" Partos oeratorios Bmayor #recuencia de ces.reas C

Problemas =etales ] 2eonatales

1" Abortos B 1< ] 50 V solo en acientes mal controladas C"
2" Mal#ormaciones congnitas B 2 ]8 veces mas #recuentes en acientes mal
controladas B Hb" glico-ilada elevada en el rimer trimestre C
5" Muerte intrauterina B generalmente asociada a descomensaciones
metablicas durante el tercer trimestre C
8" 7raumatismo obsttrico B macrosoma C
<" 6etardo crecimiento intrauterino B vasculoata materna C
A" Premature&
E" (istress resiratorio B mayor #recuencia de membrana +ialina C
9" Alteraciones metablicas del recin nacido"
,os riesgos maternos y erinatales aumentan signi#icativamente en relacin a la severidad
de la diabetes y a los aPos transcurridos desde su inicio" ,a clasi#icacin de Z+ite
considera estos #actores y nos ermite ronosticar el riesgo del recin nacido

*O276O,

1" Policlnico eseciali&ado B atencin secundaria C
2" Asesora directa de e%uio esecialistas en diabetes
5" *ontrol metablico estricto re gestacional
8" 3mbara&o idealmente rogramado


P6OG6AMA*4O2 (3, 3M!A6A;O
168


1" 3valuar resencia de comlicaciones B retinoata$ ne#roata C
2" ,ograr buen control metablico mantenido or lo menos 2 meses
antes del embara&o B Hb A1 U 9"< V o Hb A1c U E"< V C
5" Al con#irmarse el embara&o susender reco&mente los
+ioglicemiantes orales
8" Sulemento con .cido #lico B 800 mcg O da C


*O276O, MT(4*O (3, 3M!A6A;O


)na ve& diagnosticado el embara&o$ se debe e-tremar el control metablico sobre todo
durante las rimeras semanas ara disminuir el riesgo de las mal#ormaciones congnitas"
(eber. reali&arse G
1" 3-amen de orina y urocultivo
2" Proteinuria de 28 +rs"
5" *reatinina y nitrgeno ureico lasm.tico
8" 3lectrocardiograma
<" =ondo de o'o B luego control trimestral C


76A7AM4327O

1" 4nsulinoteraia
2" 6gimen calrico e +idratos de carbono
5" 3ducacin B autocontrol C
8" Actividad #sica
<" *ontrol mdico cada 2 semanas +asta la sem" 29 y luego todas las semanas

Ob'etivos metablicos


1" Glicemia en ayunas U @0 mg V
2" Glicemias ost randiales a las 2 +rs U 120 mg V
5" Hb A1 U 9"< V o Hb A1c U E"< V
8" *etonurias negativas
<" Ganancia de eso acetable

4nsulinoteraia


Habitualmente se debe intensi#icar el tratamiento con insulina" ,os controles de glicemia se
deben reali&ar or lo menos 5 veces al da y se rea'ustaran las dosis cada ve& %ue sea
necesario ara lograr el me'or control metablico osible" Se demostrado me'ores
resultados cuando los controles de glicemias se reali&an ost randiales en comaracin a
es%uemas con controles de glicemias re randiales"
169
3l es%uema insulnico a emlear es individual y adatado a cada caso" 3l es%uema
mas simle emleado es el de 2 dosis diaria B desayuno y comida C y con me&cla de insulina
lenta con cristalina" 3n muc+os casos mas severos se emlean es%uemas de mLltiles dosis
de insulina cristalina durante el da y una dosis de insulina lenta en la noc+e"

*O276O, O!S73764*O

1" *ontrol ecogr.#ico segLn autas del servicio" (escartar mal#ormaciones
cardiacas B ecocardiogra#a C y del S2*
2" (oler arterias uterinas
5" *ontrol materno de movimientos #etales B desde sem" 29 C
8" 3studio bienestar #etal desde las 29 semanas B registro basal$ er#il
bio#sico C
<" (eteccin reco& de re eclamsia o +iertensin arterial
A" Hositali&acin en caso de G
1" Mal control metablico
2" Patologa asociada
5" (eterioro de la #uncin renal
8" Alteracin de test de evaluacin #etal
<" 6*4)





=actores de mal ronstico

Pr"$4! al ">EaraI-
1" Hiertensin arterial
2" *learance de creatinina U <0 ml O min"
5" *reatinina lasm.tica Y 1"< mg O dl
8" Proteinuria Y 2 gr O 28 +rs

D#ra&?" "l ">EaraI-

1" *etoacidosis
2" Pre eclamsia
5" Pielone#ritis aguda
8" Proteinuria Y 5 gr O 28 +rs
<" =alta de cooeracin materna



170
M>"&? 9"l ?Hr>4& 9" ">EaraI

(PG sin atologa asociada

a"- *lase ! a ( de Z+ite a las 5A ] 59 semanas con madure& #etal comrobada
b"- *lase = ] H de Z+ite entre las 58 ] 5A semanas con madure& #etal esont.nea o
inducida con corticoides

(PG con atologa asociada
,a interrucin del embara&o se indicar. segLn la atologa $ su severidad y el comromiso
materno y #etal "

>a del arto

,a va vaginal es la indicada y debe ser de#inida con criterios obsttricos" Se recomienda la
oeracin ces.rea #rente a un eso #etal Y 82<0 gr$ o en caso de una retinoata
roli#erativa$ cardioatas coronaria e insu#iciencia renal grave
Mane'o del traba'o de arto

(ebe emlearse el mismo es%uema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina"


Mane'o del arto or ces.rea

(ebe emlearse el mismo es%uema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina"


Situaciones eseciales

1" Maduracin ulmonar con corticoides"
1" o (ebe reali&arse en todo embara&o U de 58 semanas" (ebido a su e#ecto
+ierglicemiante $ se deber. aumentar las dosis de insulina o agregar
insulina en in#usin endovenosa"

2" ! mimticos
2" o (urante su uso tambin se debe re#or&ar el tratamiento insulnico o
usar en #orma de in#usin endovenosa"




DIAGNOSTICO ULTRASONOGROFICO DE
MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y
CROMOSOMICAS.
171
Con el advenimiento del ultrasonido el feto se ha convertido en nuestro
paciente, al cual mediante el ultrasonido podemos, desde el punto de
vista estructural efectuar un examen fsico completo.
Desde mediados de la dcada de los setenta, el mejoramiento en los
equipos de ecografa ha permitido profundizar en el conocimiento y la
evaluacin del feto antes de su nacimiento. os !ene"cios potenciales
del examen ultrasonogr#"co en el em!arazo son ampliamente
conocidos, permitiendo esta!lecer con"rmar la edad gestacional, la
via!ilidad fetal, estimar el peso y crecimiento fetal, localizar la placenta
y detectar un n$mero aprecia!le de malformaciones fetales, entre otros.
%e acepta tam!in que durante el em!arazo la ecografa, tal como
actualmente se realiza, carece razona!lemente de peligros directos para
la madre y el feto .
Cl#sicamente la evaluacin de la anatoma fetal es parte fundamental
del examen ecogr#"co pero, que de!emos esperar de un !uen examen
ecogr#"co, &'u encontrar( &Con que frecuencia( &'uin de!e mirar( y
muchas otras preguntas de!en a$n ser respondidas.
)l siguiente captulo expone las patologas m#s frecuentes divididas por
sistemas y las frecuencias con que de!emos esperarlas. a deteccin de
las malformaciones estructurales ser# mayor mientras mejor se
seleccionen los grupos de alto riesgo o!sttricos que en aquellos grupos
de"nidos como de !ajo riesgo a$n !ajo el mismo operador. a
sensi!ilidad siempre ser# mejor en centros terciarios con ecogra"stas
!ien formados. )s claro que la tasa de deteccin en un grupo no
seleccionado, con riesgo !ajo efectuado por ecogra"stas entrenados se
encuentra alrededor del *+, a -.,, esperamos en un corto plazo poder
llegar al +.,.
Cuando se efectua el examen ultrasonogr#"co se de!e tener en cuenta
que existen diferencias de di"cultad diagnstica entre las distintas
alteraciones estructurales de manera tal que aquellas regiones
anatmicas de menor deteccin de la anomala resulta ser com$n para
los distintos centros y, se de!e ser enf#tico en recalcar que algunas
patologas pueden no evidenciarse antes de la semana /-, resultando
claramente diagnostica!les al avanzar el tercer trimestre, tam!in de!e
tenerse presente el hecho de que un !uen n$mero de estas patologas
son evolutivas y su manifestacin anatomica depende de la
funcionalidad del rgano comprometido. )n la ta!la 0 se muestra un
listado de las patologas de difcil diagnstico antes de las /- semanas.
1asado en estos antecedentes es que en nuestro servicio de
ultrasonografa realizamos un estudio anatmico entre la semana /. y
//.
)n la ta!la / se muestra la experiencia del estudio multicntrico !elga
efectuado entre los a2os 034/5033/ que resume la deteccin de
anomalas en po!lacin de !ajo riesgo y por sistemas.
172
Anomalas del Sistema nervioso entral
as alteraciones del sistema nervioso central fueron las primeras, por
m$ltiples causas, en ser diagnosticadas por los ultrasonogra"stas, tal
vez una de las mas importantes causas sea las implicancias mdicas,
sociales, culturales, etc., que el diagnstico trae consigo.
Con los equipos de alta resolucin, pr#cticamente todas las anomalas
estructurales pueden detectadas sin gran di"cultad .
E!"loraion normal. )n la exploracin del sistema nervioso central, el
punto !#sico consiste en estar a!solutamente ha!ituado a la
normalidad, aqu, tal vez mucho m#s que en otros sistemas la
o!servacin y estudio de lo normal permita claramente visualizar lo
anormal. )l mdico ecogra"sta de!e intentar reconstruir en un plano
!idimensional una estructura compleja tridimensional. )n la ecografa de
rutina el ecogra"sta de!e al menos reconstituir tres planos, el m#s
importante quiz#s corresponde al sitio de medicin del di#metro
!iparietal. )n este plano de!en o!servarse los t#lamos y entre ellos, el
tercer ventrculo. 6acia frontal, y como marcador de este plano, de!e
visualizarse el cavum septum pellucidum, n$cleo de la !ase, que no
de!e faltar en un corte adecuado. 7 cada lado de los t#lamos, el atrium
del ventrculo lateral. 7nterior a los t#lamos se visualizan los cuernos
frontales. a lnea media, cisura interhemisfrica, se visualiza siempre
como una lnea refringente que recorre el plano en toda su extensin
anteroposterior .
8n segundo plano de corte o!ligatorio, en la ultrasonografa de rutina es
aquel que pasa a travs del cuerpo de los ventrculos laterales, ste
plano es de gran importancia para la evaluacin o!jetiva de los
ventrculos. a visualizacin del cere!elo, su ecoestructura, metras y
relaciones anatmicas, en especial con el cuarto ventrculo son
indispensa!les en ste plano. 9or $ltimo un recorrido por la !ase del
cr#neo con sus distintas fosas completan la evaluacin de dicho plano.
a evaluacin de la columna verte!ral necesariamente completa la
evaluacin del sistema nervioso central, su visualizacin completa ya
sea en el plano longitudinal, tanto como el transversal de!e ser
efectuado siempre, sin excepcin, y con especial cautela si es que
alguna alteracin anatmica intracraneana ha sido o!servada, muchas
veces, la primera manifestacin de una disrupcin a nivel de la columna
verte!ral, se mani"esta a travs de una hidrocefalia.
#idroe$alia. :iene una incidencia de 0 a * por 0...... %e de"ne
hidrocefalia como un aumento de la cantidad de lquido cefaloraqudeo.
Cualquier anomala que interrumpa el li!re ;uir del sistema implicar# un
aumento de la cantidad del lquido cefalorraqudeo y por lo tanto una
hidrocefalia, tal vez en !ene"cio de la docencia, cl#sicamente las
hidrocefalias se han clasi"cado en comunicantes y no comunicantes, la
primera se de"ne como una o!struccin al lquido cefalo raqudeo fuera
del sistema ventricular. a no comunicante es aquella producida por una
o!struccin al ;uido cefalorraqudeo dentro del sistema ventricular,
espec"camente en el acueducto de %ilvio, dicho acueducto es el sitio de
173
comunicacin entre el tercer y cuarto ventrculo, sta es la causa mas
frecuente de hidrocefalia comunicada.
)l diagnstico de hidrocefalia de!e ser realizado mediante signos
su!jetivos y o!jetivos.
%ignos su!jetivos< a visualizacin de un ventrculo de mayor
tama2o que el esperado para la edad del paciente de!e llamar la
atencin y o!ligar a la !$squeda de otros signos.
8n signo importante es la manera en que se visualizan los plexos
corodeos, normalmente el plexo ocupa una posicin cntrica en el
ventrculo lateral, cuando se produce una dilatacin del ventrculo, el
plexo corodeo parece ;otar dentro del ventrculo, m#s a$n si la
dilatacin es mucha, puede impresionar como si estuviera colgando.
=tro signo importante es la o!servacin del desplazamiento posterior
del plexo corodeo dentro del ventrculo, normalmente el plexo corodeo
llena todo el ventrculo, en caso contrario, especialmente si el
desplazamiento es posterior de!e ser detalladamente evaluado.
%ignos o!jetivos< )l $nico signo o!jetivo que perdura es la
medicin del atrium. )l atrium es el sitio anatmico de conjuncin de los
ventrculos occipital, temporal y lateral. a medicin del atrium
permanece esta!le a lo largo de toda la gestacin, encontrar un exacto
punto de corte es difcil, pero en trminos generales no de!eran
encontrarse valores mayores a 0. mm. en ning$n momento de la
gestacin, es importante recalcar en ste punto que una medicin lmite
por s sola no de!e ser interpretada como hidrocefalia, en general
mientras mayor sea la dilatacin del atrium mayor ser# la asociacin con
anormalidad , pero como se dijera anteriormente en todos los casos
lmites, la presencia o no de otras malformaciones va a esta!lecer el
pronstico.
Mal$ormai%n de Dand& 'al(er. :iene una incidencia aproximada de
0 por -..... recien nacidos. )s un sndrome que se caracteriza por la
presencia de un quiste en la fosa posterior, hidrocefalia y defecto
anatmico del vrmix cere!eloso, que permite el contacto del quiste con
el cuarto ventrculo, aproximadamente entre un 450/ , de las
hidrocefalias corresponden a ste sndrome. %u etiologa es desconocida
y el pronstico es po!re. 9resenta un +.5>. , de mortalidad asociada, y
en caso contrario >. 53. , de los so!revivientes tienen alg$n grado de
d"cit intelectual, por lo general severo.
Defectos del tu!o neural<. )sta categora incluye espina !"da,
anencefalia y encefalocele.
Es"ina )*da )s la malformacin m#s frecuente del sistema nervioso
central .,* a * por 0.... recien nacidos. %e de"ne como un defecto del
cierre de la lnea media del canal verte!ral, comprometiendo con mayor
frecuencia al arco dorsal. %u etiologa es multifactorial.
)l diagnstico se !asa en la visualizacin de la solucin de continuidad
del arco verte!ral posterior, el que suele ser lum!ar, ha!itualmente se
visualiza el tejido !lando emergiendo a travs de la solucin , en el corte
transverso suele visualizarse la separacin de los elementos articulares.
174
)l pronstico es malo, se acompa2a de una alta tasa de mortinatalidad,
la que se estima entre un /+, a *+, en caso de so!revida se estima
que alrededor de un /., no tiene alteraciones posteriores.
a via del parto siempre de!e ser siempre operacin cesarea sin tra!ajo
de parto, ya que el da2o motor severo asociado al tra!ajo de parto
alcanza al 4., de los casos comparado con solo -., en los casos de
cesarea electiva.
Anene$alia. :iene > a *+ por 0..... recien nacidos vivos. %e de"ne
como la ausencia de cr#neo y hemisferios cere!rales, su diagnstico
intrauterino es del 0..,, de hecho fue la primera malformacin
diagnosticada por ultrasonido.
%u etiologa es similar a la de la espina !"da, reconociendo factores
m$ltiples. :odos los fetos anencef#licos invaria!lemente mueren a las
primeras horas o das de vida.
Ene$aloele. :iene una incidencia de * a ? por 0..... recien nacidos
vivos. )l encefalocele es la herniacin de tejido cere!ral a travs de un
ori"cio herniario en el cr#neo, dependiendo del sitio de dicho ori"cio
ser# la clase de encefalocele o!servado . )l encefalocele m#s frecuente
es el occipital pero tam!in en raros casos puede ser temporal, etmoidal
y parietal. @o existe una clara relacin entre el tama2o del ori"cio
herniario y la cantidad de tejido que protruye, lo que si est# claro que a
mayor cantidad de tejido cere!ral comprometido peor es el pronstico.
)l diagnstico resulta de la o!servacin de una masa paracraneal con o
sin hidrocefalia, tratando en todos los casos de visualizar el ori"cio
herniario.
7l igual que en la hidrocefalia el pronstico depende de la presencia de
malformaciones asociadas, el sndrome espec"co a que pertenece, la
cantidad de tejido herniado y la edad gestacional.
#olo"rosene$alia+ :iene una incidencia de 0 por -..... recien
nacidos vivos. 6oloproscencefalia es un trmino genrico que se re"era
a la malformacin estructural que afectan el cere!ro y la cara, su
asociacin con cromosomopatas tales como la 0* y 04 es altamente
frecuente. %u etiologa o!edece a una falla en el clivaje del
proscencfalo.
Mal$ormaiones de la ara
7unque resulta o!via la importancia de una evaluacin completa, solo
recientemente ella se incluye dentro del examen ultrasonogr#"co de
rutina. a cara de!e ser evaluada en forma din#mica o!teniendo
siempre al menos un corte transversal a nivel de las r!itas y un
segundo corte coronal, tangencial a los la!ios y la nariz, dicho corte
permite visualizar las coanas y los la!ios, y un tercer corte intentando
visualizar el per"l fetal.
La)io le"orino+ :iene una incidencia de 0 por ?.. recien nacidos vivos.
)l la!io leporino es la malformacin congnita m#s frecuente de la cara,
su gnesis radica en la falta de fusin de las prominencias maxilares yAo
nasales. %i !ien el la!io leporino puede ser un fenmeno aislado,
175
ha!itualmente se asocia a cuadros sindromales como las trisomas 3, 00,
0* y 04, triploidas, holoproscencefalia, sndrome de Bo!erts, %ndrome
de CecDel Eru!er, etc.
)n el corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede
deducir la anormalidad la!ial .
T,mores ),ales+ %on de rara o!servacin, se de!en tener presente
los teratmas, quiste tirogloso y la eventualidad de un encefalocele
etmoidal.
Anomalias ,ello+
Dos patologas de!en ser consideradas en la evaluacin cervical,
especialmente por su importancia en el diagnstico diferencial de
alteraciones nerviosas, estas son el higroma qustico, y el teratoma del
cuello.
#i-roma .,stio+ )l higroma qustico es el resultado de una alteracin
del tejido linf#tico el cual se mani"esta a travs de la presencia de uno o
m$ltiples quistes en la zona cervical. )l higroma se encuentra asociado
al %ndrome de :urner. %u diagnstico ecogr#"co es relativamente
simple, se visualizan estructuras qusticas ta!icadas en la regin cervical
posterior.
a determinacin del cariotipo es mandatoria en estos casos.
%e de!e efectuar diagnstico diferencial con el encefalocele y el
aumento de la translucencia retronucal.
Teratoma+ :umor de origen germinal que rara vez se u!ica en el cuello.
)l diagnstico ecogr#"co de!e sospecharse por la presencia de una
masa slida o solido5qustica en el cuello. )n general el mal pronstico
neonatal se encuentra asociado al grado de o!struccin de la va area.
Anomalias del ora/on $etal+ Con el advenimiento del ultrasonido de
alta resolucin, al comienzo de la dcada de los ochenta, la
ecocardiogafa fetal comienza a ser un examen facti!le de realizar en
muchos centros en el mundo. Desde ese momento, sumado a la
incorporacin de la tcnica de velocimetra doppler es posi!le evaluar
adem#s la funcin cardaca fetal normal y patolgica. as anomalias del
corazon fetal se clasi"can en alteraciones estructurales y alteraciones
del ritmo.
Alteraiones estr,t,rales.
De$etos se"tales
Auriculares. os defectos septales auriculares son los m#s
frecuentemente diagnosticados en ni2os, y en menor proporcin en la
vida intrauterina. %u severidad es varia!le, y pueden ser clasi"cados en
tipo sptum primum y sptum secundum.
De!ido a las caractersticas de la circulacin fetal, en que la presencia
del foramen ovale impide la identi"cacin adecuada del sptum
interauricular, el diagnstico antenatal de los defectos tipo sptum
secundum son extremadamente infrecuentes.
176
Ventriculares. os defectos de sptum interventricular son muy
frecuentemente diagnosticados en el neonato al igual que en el feto, con
una incidencia estimada de .,*4A0... recin nacidos vivos.
)l diagnstico antenatal est# !asado en la identi"cacin de un defecto
del sptum interventricular. a exploracin con la tcnica doppler color
ha mejorado signi"catvamente el diagnstico de los defectos del
sptum interventricular .
os defectos del sptum interventricular son generalmente
asintom#ticos en la vida intrauterina y neonatal.
Canal Atrio0ventri,lar. )l canal atrio5ventricular est# asociado a un
de"ciente desarrollo de los cojinetes endoc#rdicos y corresponde a un
defecto del sptum atrio5ventricular asociado a defectos del sptum
interauricular del tipo sptum primum y un defecto interventricular alto
FGigura 4a , !H. %u incidencia es de .,0/ por 0... B@ vivos. a asociacin
de esta patologa con trisoma /0 ha sido descrita mas del +., de los
casos.
os defectos m#s severos del tipo canal 75I pueden estar asociados a
alteraciones del ritmo del tipo !loqueo 75I. )l examen con doppler color
de esta v#lvula revela generalmente la existencia de una v#lvula
insu"ciente.
)n una experiencia de 00 casos, slo uno estuvo asociado a aneuploida
Ftrisoma 04H, y dos de ellos presentaron alteraciones del ritmo tipo
!loqueo 75I completo.
Eeneralmente no presentan alteraciones hemodin#micas in $tero, pero,
en los casos severos, la insu"ciencia valvular puede producir
insu"ciencia cardaca.
Sndromes ardioes"l1nios. )n estos sindromes, el feto tiene dos
lados derechos. Constituyen los llamados isomerismos izquierdos o
derechos, o asplenia poliesplenia.
as anomalas cardacas asociadas incluyen< interrupcin de la vena
cava inferior con retorno va #cigos F?+,H, retorno venoso anmalo
parcial, cava superior !ilateral, transposicin de grandes vasos o do!le
tracto de salida, defectos septales variados, y estenosis de la arteria
aorta.
)n nuestros casos el hallazgo m#s frecuente en la ecocardiografa fetal,
ha sido la ausencia de vena cava inferior con retorno va vena #cigos
que se o!serva en el trax posterior a la arteria aorta.
Ins,*ienias valv,lares. as insu"ciencias valvulares congnitas son
muy infrecuentes en el neonato y excepcionalmente diagnosticadas in
$tero. as insu"ciencias de las semilunares, artica o pulmonar, son a$n
menos frecuentes y, en nuestra experiencia, no las hemos diagnosticado
como patologas $nicas. as insu"ciencias de las v#lvulas aurculo5
ventriculares son m#s frecuentemente identi"cadas in $tero. )stas
pueden ser secundarias a una dilatacin del anillo valvular, como ocurre
en casos de hidrops fetal, o a una estenosis pulmonar o artica. :am!in
ocurren como consecuencia de un defecto primario del aparato valvular,
177
como en los casos de canal atrio5ventricular o en la )nfermedad de
)!stein.
)l diagnstico se realiza, en los casos severos , por una gran asimetra
de las cavidades cardacas producida por una dilatacin de la aurcula
derecha y el desplazamiento del velo valvular tricuspideo. a evaluacin
con doppler color revela una insu"ciencia aurculo5ventricular masiva.
)l pronstico de la enfermedad de )!stein depende del grado de
severidad de la lesin, pudiendo requerir slo terapia mdica en los
casos m#s leves, siendo, en los caso severos, irremedia!lemente letal.
Estenosis a%rtia. )sta malformacin tiene una incidencia de ...- por
0... recin nacidos vivos y es clasi"cada en< valvular, supravalvular y
su!valvular.
Dependiendo del grado de severidad de la o!struccin valvular, la
alteracin hemodin#mica asociada provoca una hipertro"a del ventrculo
izquierdo y, en los casos m#s severos, la so!recarga del ventrculo
puede provocar una isquemia su!endoc#rdiaca y deteriorar la funcin
cardaca. )xiste una gran asociacin de esta enfermedad con retardo de
crecimiento intrauterino de!ido, pro!a!lemente, a las alteraciones
hemodin#micas descritas.
)n el examen ecocardiogr#"co podemos o!servar un ventrculo
izquierdo dilatado, de paredes gruesas, endocardio ecorrefringente,
arteria aorta disminuida de di#metro con velocidades aumentadas y ;ujo
tur!ulento, asociado a insu"ciencia mitral y ;ujo reverso por el foramen
ovale.
Sndrome de 2i"o"lasia de ora/%n i/.,ierdo. )l sndrome de
hipoplasia de corazn izquierdo se caracteriza por un ventrculo
izquierdo peque2o con atresia de la v#lvula mitral o artica. a
incidencia de esta malformacin es de .,0> por 0... recin nacidos
vivos.
7l examen ecocardiogr#"co o!servamos un ventrculo izquierdo
disminuido de tama2o , con una aorta ascendente hipopl#sica. )l
corazn derecho Faurcula y ventrculoH y arteria pulmonar est#n
generalmente aumentados de tama2o.
)l pronstico es siempre muy ominoso y los recin nacidos mueren en
los primeros das de vida. :ratamiento quir$rgico paliativo o transplante
cardaco representan la $nica opcin de so!revida.
Trans"osii%n de los -randes vasos 3TG45. a transposicin de los
grandes vasos tiene una incidencia de / por 0..... recin nacidos vivos
y en el +., de los casos presenta otras anomalas cardacas asociadas.
%e clasi"ca en transposicin completa y corregida.
)l examen ecocardiogr#"co de am!as formas de :EI demuestra a los
dos grandes vasos saliendo en forma paralela de la !ase del corazn, y
aorta desde el ventrculo derecho y arteria pulmonar desde el ventrculo
izquierdo.
Jn $tero am!os tipos de :EI no presentan alteraciones hemodin#micas
a menos que presenten otra anomala cardaca mayor asociada. os
recin nacidos con :EI completa dependen de la persistencia de la
178
circulacin fetal para su supervivencia. )n los casos de :EI corregida las
alteraciones hemodin#micas no existen ya que la sangre de la aurcula
derecha sale "nalmente por arteria pulmonar y la de la aurcula
izquierda por la arteria aorta.
Tetralo-a de Fallot. os defectos presentes en la tetraloga de Gallot
son< comunicacin interventricular, estenosis pulmonar infundi!ular,
aorta que ca!alga so!re el sptum interventricular e hipertro"a del
ventrculo izquierdo. a tetraloga de Gallot puede estar asociada a otras
malformaciones cardacas.
as alteraciones hemodin#micas asociadas a la tetraloga de Gallot en el
recin nacido dependen del grado de severidad de la hipoplasia del
tracto de salida del ventrculo derecho, esto produce una disminucin
del ;ujo pulmonar y un aumento de la presin del ventrculo derecho, lo
que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda a nivel de la
aorta ascendente con disminucin de la saturacin de oxgeno sistmico.
)n el feto, sin em!argo, no existe esta alteracin ya que, independiente
del grado de estenosis de la arteria pulmonar, el gasto cardaco
com!inado es eyectado por la aorta y luego distri!uido a la circulacin
pulmonar por el ductus arterioso. De hecho no hay retardo de
crecimiento intrauterino en fetos con tetraloga de Gallot .
)l diagnstico ecocardiogr#"co de la tetraloga de Gallot se con"gura
ante la presencia de un defecto interventricular, generalmente
perimem!ranosos, y de la arteria aorta que ca!alga so!re el sptum
interventricular . a velocimetra doppler color es de gran utilidad en el
diagnstico del defecto del sptum interventricular y en la evaluacin
del ;ujo por la arteria pulmonar, de gran importancia en la evaluacin de
la severidad y pronstico de la tetraloga de Gallot.
T,mores ardaos. os tumores cardacos durante el perodo fetal son
extremadamente infrecuentes, con una incidencia que no supera el .,+,
de las malformaciones cardacas congnitas. )stos tumores pueden ser
peric#rdicos, intramurales o cavitarios.
)l diagnstico ecocardiogr#"co de los tumores cardacos se efect$a
mediante la identi"cacin de una masa ecorrefringente intramural o
cavitaria. De gran importancia en el pronstico y manejo perinatal es la
evaluacin del grado de o!struccin del tumor de los tractos de entrada
o salida de la cavidad cardaca comprometida. )n esta evaluacin es de
gran utilidad la tcnica de velocimetra doppler color.
Alteraiones del ritmo. %i !ien es cierto, la sospecha diagnstica de
anomalas del ritmo cardaco fetal se plantea con la auscultacin
realizada al feto, es la ecocardiografa en sus modalidades C,
!idimensional, Doppler y Doppler color, el procedimiento de eleccin
para evaluar el comportamiento del ritmo cardaco fetal.
as disritmias fetales, en general, son una patologa de !aja frecuencia,
sin em!argo, en la medida que se implementa mejor el monitoreo fetal a
nivel o!sttrico, su diagnstico est# siendo cada vez m#s ha!itual.
179
a importancia de las disritmias fetales radica fundamentalmente en la
severidad con que sta se pueda eventualmente presentar, pudiendo
f#cilmente conducir a una alteracin hemodin#mica fetal de tal
magnitud que la insu"ciencia cardaca puede llevarlo r#pidamente a la
muerte. De modo que el diagnstico de!e ser su"cientemente precoz,
permitiendo con ello una oportuna y racional terapia.
os trastornos propiamente patolgicos, identi"ca!les en edad fetal, se
pueden agrupar fundamentalmente en tres entidades< las extrasstoles,
las taquicardias supraventricular y ventricular , y los !loqueos aurculo5
ventriculares .
E!trasstoles. as extrasistolas, contracciones prematuras que se
pueden originar en cualquier sitio anatmico del corazn, son lejos el
motivo de derivacin m#s frecuente, para ecocardiografa fetal.
)l diagnstico de las extrasstoles se realiza fundamentalmente con la
auscultacin cardiofetal y se corro!ora ecocardiogr#"camente, mediante
el modo C, al apreciar contracciones auriculares o ventriculares extras.
)l registro Doppler, a nivel valvular, permite la o!servacin de ;ujos
extras.
as extrasstoles supraventriculares constituyen cerca del 4. a 4+, de
los trastornos del ritmo, en edad fetal. o ha!itual es que no
comprometen la hemodinamia fetal y tienen una evolucin satisfactoria,
permitiendo una evolucin normal del crecimiento fetal y del em!arazo.
9r#cticamente todas ellas desaparecen en forma espont#nea durante las
primeras semanas de vida.
)n un experiencia, de un total de ++ fetos portadores de alg$n trastorno
del ritmo, las extrasistolas corresponden al ?*, de ellasK slo 0
present una de tipo ventricular. :odos estos fetos, incluyendo el
portador de extrasistola ventricular, tuvieron una evolucin favora!le
sin trastorno hemodin#mico, llegando a un em!arazo de trmino y
desapareciendo la extrasstole dentro del transcurso de los primeros das
de vida.
Ta.,iardias . )n el feto, la taquicardia mani"esta sintomatologa con
frecuencias cardacas so!re /-. latidos por minuto, generalmente que
oscilan entre /-. a /4. latidos por minuto. as formas de manifestacin
de taquicardia fetal son las formas intermitentes, en las cuales el feto
presenta la taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional, y aquellas
que se expresan en forma permanente o sostenida en el tiempo, siendo
este grupo el que con mayor frecuencia llega a ocasionar elementos de
insu"ciencia cardaca.
as formas que ha!itualmente son identi"ca!les en edad fetal son la
"!rilacin auricular y la taquicardia supraventricular, propiamente tal, la
que en edad neonatal, por lo general, se logra evidenciar
electrocardiogr#"camente como de la conjuncin, y el ;utter auricular
que generalmente est# asociado a !loqueo 75I varia!les F/ * por 0H.
6lo.,eo a,r,lo0ventri,lar om"leto on-enito. )l !loqueo
aurculo5ventricular congnito completo es otro de los trastornos del
ritmo, f#cilmente detecta!le por ecocardiografa fetal. %u incidencia no
180
se conoce con exactitud, pero cl#sicamente se ha esta!lecido en 0 de
/..... recin nacidos. :radicionalmente, previo al advenimiento de la
ecocardiografa fetal, su diagnstico se haca despus del nacimiento. )n
la actualidad, el monitoreo fetal permanente, como mtodo de control
del em!arazo, permite advertir el !loqueo 7I congnito completo en
edad prenatal.
)cocardiogr#"camente se evidencia al registrar simult#neamente la
contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, pudindose
apreciar con facilidad la no relacin entre ellas. )n el registro simult#neo
de vena y arteria um!ilical es posi!le determinar el ritmo auricular
mediante las pulsaciones de la vena um!ilical y el ritmo ventricular por
el ;ujo de la arteria um!ilical, evidenci#ndose la completa discordancia
entre am!as .
Gundamentalmente existen dos formas de presentacin< aquella forma
en la cual el corazn es estructuralmente normal y aquella en la cual el
!loqueo completo est# asociado a cardiopatas congnitas.
)l diagnstico del !loqueo se !asa fundamentalmente en la auscultacin
fetalK la !radicardia es f#cil de advertir por cualquier profesional
relacionada con el control prenatal. as frecuencias cardacas !ajo +. a
++ latidos por minuto son determinantes de elementos clnicos de
insu"ciencia cardaca, siendo la manifestacin m#xima, el hidrops fetal.
Bespecto de la evolucin, como se mencionara, aquellos !loqueos
asociados con cardiopatas congnitas complejas tiene una mortalidad
ya sea in $tero o despus de ha!er nacido cercana a 0..,. 9or otro
lado, aquellos fetos cuya estructura cardiovascular es normal, tiene una
evolucin !astante satisfactoria si el diagnstico y el tratamiento se
hacen en forma oportuna, teniendo una so!revida general cercana al
3.,.
)l manejo mdico del !loqueo aurculo5ventricular completo, in $tero,
considera varios recursos teraputicos y esta tratado en el capitulo
:erapia fetal.
Anormalidades tor7ias.
as masas tor#cicas pueden ser slidas o qusticas. )llas act$an por
efecto de masa, desviando el mediastino y el corazn y comprimiendo el
pulmn. )l diagnstico diferencial incluye la hernia diafragm#tica, la
malformacin adenomatoide qustica congnita, secuestro pulmonar,
quistes !roncognicos, en"sema lo!ar congnito y atresia !ronquial. %i
es !ilateral, de!e considerarse la atresia laringea o traqueal o, muy
raramente, la malformacin adenomatoide qustica !ilateral. )l
pronstico en gran medida depende de la existencia de hidrops y
polihidroamnios asi como de las malformaciones y anomalas
cromosmicas frecuentemente asociadas a estas entidades.
Mal$ormai%n adenomatosa .,stia. )s un hamartoma que resulta
de una alteracin en el tejido alveolar. )xisten tres tipos de esta
malformacin< la tipo J, caracterizada por la existencia de quistes
grandes localizados generalmente en los l!ulos superiores o medio y
181
por ser de !uen pronsticoK la tipo JJ , presenta m$ltiples qustes de
menos de / centmetro Fforma microqusticaH y la tipo JJJ tiene el
aspecto de un tejido denso, sin estructuras qusticas reconoci!les al
ultrasonido, semejante a los !ronquolos. )l pronstico de estos dos
$ltimos tipos es casi uniformemente letal. %e asocian a hidrops fetal y
polihidroamnios por di"cultad en la deglucin y frecuentemente se
acompa2an de malformaciones renales, cardacas y del sistema nervioso
central. %e han reportado asociaciones con anomalas cromosmicas,
por lo que es recomenda!le el estudio del cariograma fetal.
Derrames "le,rales son anormales en cualquier edad gestacional.
9ueden existir aisladas o asociadas a m$ltiples condiciones la mayora
de ellas de mal pronstico como el hidrops fetal inmune y no inmune,
masas pulmonares y en las valvas posteriores asociadas a ascitis
urinaria. a mortalidad general es cercana al +., y generalmente la
muerte se produce por hipoplasia pulmonar, hidrops y prematuridad. a
so!revida de las efusiones pleurales !ilaterales cuando el diagnstico se
efect$a despus de las ** semanas es del 4., y cae al -., cuando
ste se efect$a antes de esa edad gestacional. Jgualmente, la ausencia
de hidrops y la resolucin espont#nea in utero, se asocian con una
so!revida cercana al 0..,.
%ecuestro pulmonar es una falta de comunicacin entre el #r!ol
!ronquial y un segmento del pulmn. )xiste una forma lo!ar y una
extralo!ar siendo m#s frecuente la $ltima en recin nacidos y casi la
$nica diagnosticada in utero. 9uede existir polihidroamnios e hidrops
fetal. De gran ayuda, es la utilizacin de la ultrasonografa con Doppler
color para caracterizar la circulacin anmala de esta lesin.
8ared A)dominal
Constituye una caja anatmica de contencin, la que en la vida fetal
evoluciona en aspecto y en tama2o r#pidamente, de!e ser considerada
en toda evaluacin ecogr#"ca de rutina.
#ernia dia$ra-m7tia. :iene una incidencia de * a + por 0..... recien
nacidos vivos. %e de"ne como una solucin de continuidad en el
diafragma, mediante la cual protuyen rganos a!dominales a la cavidad
tor#cica.
a visualizacin de una hernia diagragm#tica al igual como se ha
reiterado anteriormente o!liga a descartar otras malformaciones,
especialmente aquellas asociadas a defectos del cierre de alguna pared
como anencefalia, encefalocele, espina !"da, la!io leporino, etc. a
asociacin con cromosomopatas tam!in es tam!ien frecuente. )l
diagnstico ecogr#"co de!e ser efectuado en el perodo fetal, la
presencia de rganos a!dominales en la cavidad tor#cica le da el sello, a
m#s precoz el diagnstico, menor la certeza. )l cam!io de eje mayor o
posicin del corazn es de gran utilidad.
On$aloele. :iene una incidencia de / por 0..... recien nacidos vivos.
Corresponde a la herniacin de rganos a!dominales a travs de la !ase
del cordn.
182
%i !ien puede darse en forma espor#dica su asociacin con
cromosomopatas es marcada, su frecuencia se descri!e entre *+, y
>., y la trisoma 0* y 04 son las m#s frecuentes.
)l diagnstico ecogr#"co es relativamente f#cil, se visualizan rganos
a!dominales especialmente intestino protruyendo por la pared
a!dominal, la mayor parte de las veces cu!ierto por peritoneo .
)l pronstico depende estrictamente de si se trata de un fenmeno
aislado o como parte de un sndrome.
Gastros.,isis+ :iene una incidencia de 0 a 0,+ por 0..... recien
nacidos vivos. a gastrosquisis es una herniacin a travs de un defecto
de la pared, como resultado de un compromiso vascular, en el cual
secundariamente se produce una necrosis. )s un fenmeno aislado y por
lo tanto la recomendacin tradicional es que no se requiere de estudios
genticos fetales.
)l diagnstico ecogr#"co es compara!le al del onfalocele pero en este
caso de!e visualizarse la insercin normal del cordn a la pared,
ha!itualmente es paramedial derecha y a diferencia del onfalocele
generalmente no cu!ierta.
6od& Stal(+ :iene una incidencia de 0 por 0+.... recien nacidos vivos.
)s una gravsima y rara alteracin anatmica de la pared a!dominal
anterior, se caracteriza por la ausencia de om!ligo y cordn um!ilical,
por lo tanto los rganos se encuentran en un saco fuera de la cavidad
a!dominal, dicho saco cu!ierto de amnios y placenta, esto implica que
el feto y la placenta est#n en contacto directo. %e asocia a m$ltiples
anomalas de distinto tipo. )l pronstico es letal.
8entalo-a de Cantrell+ :rmino genrico que descri!e la asociacin
de cinco malformaciones< intracardaca, diafragm#tica, pericardaca y un
defecto de la pared a!dominal anterior Fmedia y supraum!ilicalH .
Sistema -astrointestinal
)n trminos generales las patologas del sistema gastrointestinal son
difciles de diagnosticar in $tero salvo en aquellos casos en que
comprometen directamente la cantidad del lquido amnitico, mientras
m#s completa la o!struccin y m#s alta, mayor compromiso del volumen
total del lquido amnitico.
Atresia eso$7-ia+ :iene una incidencia de / a 0. por 0..... recien
nacidos vivos. %e de"ne como la ausencia de un segmento esof#gico, su
diagnstico in $tero se sospecha frente a la presencia de
polihidroamnios y ausencia de la !olsa g#strica. )sta condicin se
presenta solo en el 0., de los casos, ya que en la mayora de las veces
se asocia con una fstula gastrointestinal o respiratoria, la m#s recuente
es la conexin distal del esfago con la traquia. )sta patologa se asocia
a otras malformaciones en alrededor del >., de los casos.
Atresia d,odenal+ :iene una incidencia de 0 por 0..... recien nacidos
vivos.)s el tipo m#s frecuente de o!struccin intestinal corresponde a
una atresia tipo 0.
183
)l diagnstico intrauterino de!e sospecharse frente a la presencia de
polihidroamnios, y la cl#sica imagen de do!le !ur!uja, manifestacin
ecogr#"ca de la dilatacin del estmago y la primera porcin del
duodeno.
8eritonitis meonial. )s la respuesta in;amatoria del peritoneo
secundaria a una ruptura de una o!struccin intestinal. %u aspecto
ecogr#"co es llamativo, ya sea por m$ltiples im#genes de calci"cacin
del peritoneo o la presencia de una masa heterognea con
calci"caciones intra!dominales. a visualizacin de una calci"cacin
intra5a!dominal, especialmente con el antecedente previo de una lesin
qustica de!en hacer sospechar el diagnstico.
Anomalias on-1nitas renales
as anomalias del tracto urinario fetal ocurren aproximadamente en / a
* de cada 0... em!arazos. 7unque su patogenesis no est# claramente
esta!lecida, se sa!e que el tipo de anomala resultante depende del
momento en que act$e una determinada noxa..
A-enesia renal )ilateral. )s un trastorno letal cuya incidencia es de
.,*A0... nacimientos con una distri!ucin /.+ veces m#s frecuente en
varones. o ha!itual es encontrarla como hecho aislado, pero puede
exitir asociada a otras anomalas Fintestinales, genitales o de
extremidadesH o formando parte de un sindrome Fdeformidad
sirenomlicaH
)l diagnstico, aunque difcil, puede plantearse desde las 0> a /.
semanas de gestacin y se !asa en la falta de visualizacin de los
ri2ones y vejiga asociado a oligoamnios severo en una cuidadosa
exploracin ultrasonogr#"ca. a ausencia de arteria renales al doppler
color generalmente con"rma el diagnostico . )l di#metro tor#cico se
encuentra peque2o para la edad gestacional, especialmente en segundo
y tercer trimestres.a ausencia de lquido amnitico da lugar a la cl#sica
secuencia 9otter, Fo sindrome de 9otterH caracterizada por anomalas
faciales y de extremidades e hipoplasia pulmonar letal.
A-enesia renal ,nilateral. )s m#s com$n que la anterior,
o!serv#ndose en 0 de cada 0... autopsias, especialmente en el lado
izquierdo. )s igualmente m#s frecuente en hom!res que en mujeres,
pero en stas ultimas, se diagnostica m#s de!ido a la alta asociacin
que tiene con anomalas del tracto genital F+.,H, aunque tam!in
puede existir asociada a otras malformaciones. )l diagnstico ecogr#"co
se hace slo por la ausencia de un ri2n, en un contexto de lquido
amnitico y vejiga normales.
Eto"ia renal se encuentra en 0 de cada +.. autopsias y afecta
principalmente al lado izquierdo. %e origina en una interferencia de los
procesos de migracin y rotacin del ri2on em!rionario FmetanefrosH y
dependiendo del sitio y el momento de dicha alteracin puede existir un
ri2n plvico, ilaco, a!dominal, tor#cico y contralateral FcruzadoH. De
estos, la ectopia caudal Fri2n plvicoH se encuentra frecuentemente
asociada a otras anomalas como la agenesia renal contralateral y
184
malformaciones genitales F0+ a -+,H, as como tam!in anomalas
cardiovasculares y esquelticas.
Dis"lasia renal m,lti.,stia. comprende las siguientes variedades<
aH )nfermedad renal poliqustica infantil o 9otter tipo JK !H enfermedad
renal multiqustica o 9otter tipo JJK cH enfermedad renal poliqustica del
adulto o 9otter tipo JJJK dH displasia qustica secundaria a uropata
o!structiva o 9otter JI.
En$ermedad "oli.,stia in$antil. lamada tam!in 9otter tipo J, es
un trastorno autosmico recesivo, caracterizado por un aumento de
volumen !ilateral y simtrico de los ri2ones de!ido a un defecto primario
de los t$!ulos colectores, muy pro!a!lemente una hiperplasia, lo que
genera una estasia medular con la aparicin de m$ltiples quistes de 0 a
/ mms que se disponen radialmente desde la corteza hasta los c#lices.
:am!in se o!servan quistes en hgado los que determinan un grado
varia!le de hiperplasia ductal. @o suele asociarse a otras
malformaciones en el feto pero conlleva una elevadsima mortalidad
especialmente cuando se presenta en el perodo perinatal Flo m#s
frecuenteH de!ido principalmente a la hipoplasia pulmonar.
En$ermedad renal m,lti.,stia o 8otter ti"o II. )s un trastorno
congnito caracterizado por la presencia de quistes renales de!ido a la
dilatacin de los tu!ulos colectores. 9uede ser unilateral Flo m#s
freecuenteH, !ilateral o segmentario. Eeneralmente es espor#dico,
siendo de ocurrencia familiar rara. 9uede asociarse a dia!etes y
ha!itualmente forma parte de sindromes como una manifestacin
secundaria. a incidencia reportada es de 0A0..... partos, pero se
piensa que sea mayor F0A0...H y que represente el 0., de todas las
uropatas fetales, siendo dos veces m#s frecuente en varones.
a causa se desconoce pero se piensa que radica en la existencia de un
trastorno en la diferenciacin del tejido nefrognico como consecuencia
de una alteracin el el !lastoma mesonfrico o una uropata o!structiva
precoz.
as malformaciones m#s frecuentes asociadas son las cardiovasculares,
sistema nervioso central, tu!o digestivo y las a!erraciones
cromosmicas tanto en las variantes unilaterales como !ilaterales .
)cogr#"camente el diagnstico puede efectuarse desde las 04 semanas
de gestacin si se o!servan masas paraespinales con quistes m$ltiples,
perifricos, redondos, no comunicantes y de tama2o varia!le Fen racimo
de uvasH FGigura 04H. a existencia de una funcin renal residual puede
explicar los cam!ios en la vejiga y en la visualizacin de mayor o menor
vol$men de lquido amnitico.
)l pronstico depende de la funcin renal contralateral y de la gravedad
del proceso. %i es !ilateral, la mortalidad es 0..,.
En$ermedad renal m,lti.,stia del ad,lto+ :am!ien conocida como
9otter tipo JJJ, es un trastorno autosmico dominante caracterizado por la
presencia de quistes renales intra5parenquimatosos. a incidencia es de
0 por 0... nacimientos, pero si consideramos las autopsias, puede
llegar a 0 por +... a enfermedad tiene una expresin varia!le y es as
185
que puede causar la muerte en un neonato afectado o puede ser el
hallazgo de una autopsia en un adulto, donde adem#s es la cuarta causa
de insu"ciencia renal crnica.
)l diagnstico puede hacerse desde las /- semanas y se caracteriza por
la presencia de quistes de diferente tama2o en uno o am!os ri2ones, los
que adem#s se encuentran agrandados e hieperecognicos, en
presencia de lquido amnitico normal.
Considerando que este trastorno es crnico y puede ser asintom#tico
durante toda la vida del paciente y puede afectar la funcin renal en
grado varia!le, es poco lo que puede decirse en torno al pronstico una
vez que se ha efectuadoe el diagnstico in utero.
Dis"lasia .,stia se,ndaria a ,ro"ata o)str,tiva+ )n este
trastorno, la o!struccin de la va urinaria fetal produce una progresiva
dilatacin retrgrada, lo que da lugar a una serie de manifestaciones
clnicas y ecogr#"cas y, eventualmente, la displasia del ri2on con da2o
irrepara!le de ste.
La dis"lasia .,stia o 8otter ti"o I4, la mayora de las veces resulta
de una o!struccin de!ida a valva uretral posterior. Cenos
frecuentemente puede de!erse a o!struccin a nivel de la unin
ureteroplvica o ureterovesical.
)l diagnstico ecogr#"co se hace al demostrar dilatacin mayor de 0.
mms de la pelvis renal, en un corte transversal de a!domen. a
o!struccin !aja puede dar orgen a megavejiga, megaureter,
hidronefrosis, displasia F9otter tipo JIH y eventualmente a rotura del
tracto urinario dependiendo de la gravedad y del momento en que se
produce la o!struccin.
Anomalias es.,el1tias 3Osteoondrodis"l7stias5.
as displasias esquelticas son un grupo de trastornos del crecimento
seo que determinan una alteracin en la forma y en el tama2o del
esqueleto.
9revalencia< excluyendo las amputaciones, la prevalencia al nacimiento
es de /.-<0..... partos.
Clasi"cacin< 7l no existir un criterio uniforme para su de"nicin, la
nomenclatura actual es complicada, principalmente porque la etiologa
es desconocida y por ello la clasi"cacin en uso se !asa en
descripciones clnicas o radiolgicas. a @omenclatura Jnternacional para
las Displasias )squelticas F9ars, 03??H, divide a las enfermedades en +
grupos< F:a!la JJJH
7unque se han descrito m#s de /.. displasias esquelticas, el n$mero
de ellas que puede ser diagnosticada antenatalmente con el uso del
ultrasonido es considera!lemente menor y la mayora de estos se
re"eren a displasias en la cual el elemento reconoci!le es la talla !aja.
6iometras en el dia-n%stio de las dis"lasias %seas+ a medicin
de los huesos largos ha sido utilizada ampliamente para estimar edad
gestacional. Jnversamente, los nomogramas utilizados para evaluar la
normalidad del hueso largo utilizan la edad gestacional como punto de
186
referencia y por ello, es fundamental que se conozca exactamente este
par#metro.
:erminologa <De acuerdo a la porcin del miem!ro afectado, se ha!la de
Miromelia+ cuando existe acortamiento de todo el miem!ro
Ri/omelia< cuando el acortamiento afecta al segmento proximal
del miem!ro
Mesomelia+ si el acortamiento es en el segmento medio del miem!ro y
Aromelia< si el acortamiento afecta al segmento distal del miem!ro.
8resentai%n Clnia+ )xisten dos circunstancias en las cuales el
perinatlogo se enfrenta al desafo de diagnosticar una displasia
esqueltica< 0.5 9aciente con el antecedente de ha!er tenido un hijo
afectado , que desea consejo en el siguiente em!arazo y /.5 6allazgo de
anomala en alg$n miem!ro durante un examen de rutina F por ejemplo
acortamientoH.
7 pesar de las di"cultades existentes, es importante intentar efectuar el
diagnstico antenatal dado que un !uen n$mero de displasias
esquelticas son letales o se acompa2an de severo retardo mental
F:a!la JIH. %u conocimiento permitira entonces, preparar a los padres
para el parto as como tam!in al equipo mdico. =tras son asociadas a
trom!ocitopenia y, por lo tanto, conocerla evitara exponer al feto a un
traum#tico parto vaginal.
Dis"lasia tanato$%ria+ )s pro!a!lemente la displasia esqueltica letal
m#s frecuente. %e caracteriza por rizomelia extrema, trax de longitud
normal aunque angosto y ca!eza grande con frente prominente. %u
frecuencia reportada es de ../- a ..>3 por cada 0..... nacimientos
F0,/H y parece heredarse con un patrn autosmico recesivo.
)ntre los hallazgos ecogr#"cos podemos encontrar cr#neo en hoja de
tr!ol, micromelia e hipoplasia toraxica que cuando se dan asociados
son caractersticos de la displasia tanatofrica..
)l diagnstico, suele hacerse en el tercer trimestre, aunque se han
reportado casos diagnosticados en el segundo trimestre de la gestacin.
)s una condicin uniformemente letal.
Aondro-1nesis+ llamada tam!in anosteognesis, es la segunda
condrodistro"a letal m#s frecuente y se caracteriza por rizomelia, tronco
corto y macrocefalia. %u prevalencia es de 0 en -..... nacimientos y de
ella se distinguen dos su!tipos< )l diagnstico antenatal se !asa en la
micromelia, falta de osi"cacin verte!ral y macrocefalia con grado
varia!le de su!osi"cacin del calvarium. os fetos pueden verse con un
aspecto hidrpico dada la redundancia de partes !landas en relacin a
la po!re osi"cacin, pero no se o!serva acumulacin de lquido en las
serosas. %e transmitira por mutaciones nuevas autosmicas
dominantes.
Aondro"lasia 3aondro"lasia 2etero/i-ota5+ )sta es la displasia
esqueltica no letal m#s frecuente F0A*..... a >>.... nacimientosH. %e
transmite en forma autosmica dominante en el /., de los casos. )l
4., restante es una mutacin espont#nea. Clnicamente se caracteriza
187
por enanismo rizomlico, extremidades encorvadas y columna lordtica.
os huesos de la mano y del pie son peque2os F!raquidactiliaH y la
ca!eza es grande con aplanamiento del puente de la nariz,
aplastamiento frontal y mand!ula ancha. )l principal pro!lema en el
diagnstico antenatal es que, en la mayora de los casos, la alteracin
en el crecimiento de los huesos largos no es apreciada sino hasta el
tercer trimestre. a acondroplasia heterozigota es compati!le con una
vida normal en tanto que la variedad homozigota Fmuy raraH, es letal. a
edad paterna es factor de riesgo para esta condicin.
=steognesis imperfecta< 7m!os se caracterizan por una alteracin en la
mineralizacin sea. a osteognesis imperfecta es una alteracin del
col#geno con una prevalencia de ..04A0..... nacimientos .%eg$n la
clasi"cacin de %illence, existen cuatro variedades.
%i !ien se han descrito diagnsticos antenatales tan precozmente como
las 0+ semanas, lo ha!itual es efectuar el diagnstico durante el tercer
trimestre de la gestacin.
Mal$ormaiones asoiadas a romosomo"atas es"e*as
Como hemos manifestado en distintas areas de el presente captulo , al
encontrar el ecogra"sta una mal formacin estructural,de!e !uscar la
segunda y as sucesivamente,ya que es un hecho conocido que a mayor
n$mero de mal formaciones asociadas mayor pro!a!ilidad de
cromosomopata, a manera de ejemplo la experiencia de @icolaides el
cual al encontrar un defecto estructural un 0-, de los fetos presenta!a
anormalidades cromosmicas, con * defectos un -4, y con > un ?/, de
anormalidades.
7 continuacin se efectua un an#lisis de los hallazgos ecogr#"cos
sucepti!les de detectar en las trisomas m#s frecuentemente
o!servadas< /0, 04 y 0*. F:a!la IJ, IJJ, IJJJH
:a!la J< 7normalidades de difcil diagnstico antes de las /- semanas
divididas por sistemas.
%istema nervioso central< 7genesis del cuerpo calloso, Dandy LalDer.
Cara< a!io leporino, "sura palatina, alteraciones
oculares.
%istema cardiovascular< Defectos aislados del sptum auricular o
ventricular, insu"ciencias valvulares
mnimas.
%istema gastrointestinal< 7tresia esof#gica, fstula traqueo
esof#gica, estenosis distales al duodeno,
ano imperforado.
%istema renal< Displasia renal, re;ujo vsico ureteral,
urterocele, estenosis uretral.
%istema steomuscular< Cetatarso varo, pie equino.
=tros sndromes.
188
:a!la JJ< Besumen de la sensi!ilidad de deteccin de anomalas por
sistemas entre las semanas 0/ y // en el estudio multicntrico 1elga<
%istema ,
Cardiovascular 04
@ervioso central 4-
Cara +*
Eastrointestinal /0
=steomuscular /3
8rogenital +.
=tros /.
Cromosomico *0
:a!la JJJ.5 @omenclatura Jnternacional para las Displasias )squelticas
F9ars, 03??H,.
0.5 =steocondrodisplasias< anomalas del crecimiento y desarrollo del
cartlago yAo hueso.
/.5 Disostosias< malformaciones de huesos individuales aisladas o en
com!inacin.
*.5 =steolisis idiop#tica<desordenes relacionados con rea!sorcin
mutifocal del hueso.
-.5 7lteraciones esquelticas asociadas con a!erraciones cromosmicas
+.5 :rastornos meta!licos primarios.
:a!la JI. Displasias esquelticas letales.
7condrognesis
Displasia tanatofrica
%indrome de costilla corta5polidactilia Ftipo J, JJ y JJJH
Gi!rocondrognesis
7telosteognesis
7condroplasia homozigota
=steognesis imperfecta tipo perinatal
6ipofosfatasia
:a!la I< Calformaciones m#s frecuentemente detecta!les por
ultrasonido en la trisoma /0
Craneofaciales !raquicefalia, , engrosamiento nucal
%@C ventriculomegalia
Cardiovascular defecto septal, canal atrioventricular
Eastrointestinal atresia duodenal, intestino hiper5
ecogenico
8rogenital hidronefrosis
189
)squeleticas miem!ros cortos, hipoplasia falange
media.
190
:a!la IJ< Calformaciones m#s frecuentemente detecta!les por
ultrasonido en la trisoma 04
Craneofaciales =rejas !ajas, micrognatia,
engrosamiento nucal
%@C 'uiste plexo coroideo, agenesia
cuerpo calloso, hipoplasia cere!elar,
defecto a!ierto
Cardiovascular defecto septal, canal av, coartacion
de aorta, dextrocardia
Eastrointestinal hernia diafragmatica, onfalocele,
atresia esofagica
8rogenital agenesia renal, hidronefrosis,
displasia renal
)squeleticas artrogriposis, miem!ros cortos,
equinovaro, polidactilia, aplasia de
radio, so!reposicin de dedos,
:a!la IJJ< Calformaciones m#s frecuentemente detecta!les por
ultrasonido en la trisoma 0*
Craneofaciales 6ipotelorismo, =rejas !ajas, la!io leporino,
nariz hipoplasica, microftalmia.
%@C 6oloprosencefalia, microcefalia, defecto
a!ierto
Cardiovascular defecto septal, hiplasia ventricular, tetralogia
de Gallot.
Eastrointestinal onfalocele, hernia diafragmatic
8rogenital agenesia renal, hidronefrosis, displasia renal
)squeleticas polidactilia, equinovaro
SINDROME ANTICUERPOS ANTI/OS/OLIPIDOS Y
TROMBO/ILIAS GENETICAS
4276O()**4O2
3l Sndrome de anticueros anti#os#olidos BSAA=C es una en#ermedad del sistema
inmune en la cual e-isten anticueros con aarente eseci#icidad or or #os#olidos con
191
carga elctrica negativa" 4nicialmente estos anticueros #ueron descritos en asociacin con
luus eritematoso sistmico B,3SC$ condiciones rotrombticas y aborto recurrente"
3l SAA= es de#inido como la ocurrencia de trombosis$ aborto recurrente o ambos
'unto con la resencia de anticueros anti#os#olidos circulantes ya sea anticoagulante
lLico o anticardioliinas" ,os #enmenos de trombosis a#ectan a las arterias o venas" 3n
el sistema arterial en general a#ecta a la circulacin cerebral ero tambin al territorio
esl.cnico o de las e-tremidades" 3n el territorio venoso$ las e-tremidades y el territorio
ulmonar son los lugares m.s #recuentemente comrometidos"
3n el erodo reroductivo$ se resenta en mu'eres sin +istoria de trombosis revia y
cuyo rimer imacto de la en#ermedad est. vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente$
reeclamsia de inicio reco&$ muerte #etal in utero y restriccin severa del crecimiento
#etal"
3l SAA= uede clasi#icarse de rimario$ secundario y a%uel asociado a otras condiciones"
3l rimario$ reresenta m.s de la mitad de las acientes obsttricas con SAA=$ la mayora
de las acientes no rogresaran a un ,3S y ueden resentar eriodos de remisin Bclnica
y de laboratorioC con escaso riesgo de mani#estaciones trombticas" 3l secundario es
cuando se resenta en acientes con ,3S u otras en#ermedades como sndrome de !e+cet$
esclerosis sistmica o artritis reumatodea" 3l vinculado a otras condiciones se relaciona
con algunas in#ecciones$ ingesta de medicamentos u otras condiciones de muy ba'a
#recuencia"
A&?45#"r@ a&?45aA#la&?" lQ@45-
Pertenece a la #amilia de las inmunoglobulinas$ %ue actua in+ibiendo la coagulacin
sin reconocer un #actor esec#ico" 6educe la generacin de trombina y or tanto la
coagulacin in vitro" (esde un unto de vista de laboratorio su e-istencia debe
evidenciarse como una in+ibicin de la coagulacin in vitro en un ensayo %ue re%uiera
#os#olidos como activadores de la coagulacin$ %ue se revierta arcialmente al agregar
lasma normal y la con#irmacin de %ue se trata de un anticuero contra los #os#olidos"
A&?45#"r@ a&?45ar94l4@4&a-
7ambin es una inmunoglobulina$ inicialmente utili&ada como reactivo ara detectar
anticueros en reacciones inmunolgicas contra el treonema allidum" Posteriormente se
192
not %ue individuos sanos resentaban ositividad y %ue m.s tarde en la vida se les
diagnsticaba un ,3S"
,a e-licacin sobre el mecanismo asociado a la trombosis arado'al asociada con la
resencia de estos anticueros aun no est. comletamente resuelta" Se conoce %ue estos
anticueros se unen a dire#entes rotenas tales como 2 glicorotena 4$ Ane-ina > y
Protena * activada$ ya sea circulantes o unidos a la membranas de clulas endoteliales$
la%uetas y del tro#oblasto" 3n el sistema arterial eri#rico aarentemente el #enmeno
oclusivo es secundario a un tromboembolismo m.s %ue a una vasculitis" 3-iste evidencia
de una activacin endotelial con aumento en los niveles circulantes de marcadores de
generacin de trombina" 3n el embara&o e-iste evidencia ara sugerir una base trombtica
%ue e-li%ue el imacto reroductivo de esta en#ermedad" 3-iste unin de estos
anticueros a una molcula de membrana del tro#oblasto denominada ane-ina > $ rotena
%ue in+ibe la coagulacin en el esacio intervelloso" 3sto e-lica %ue en el estudio
+istoatolgico lacentario se observe la e-istencia de trombosis intervellositaria$ in#artos
intravellositarios y vasculoata decidual"
*)A(6O *,424*O
*omrende mani#estaciones en las siguientes .reasG
1C 6eroductiva G aborto esont.neo recurrenteQ muerte #etal de segundo e inicios de tercer
trimestre Bel riesgo de aborto en acientes no tratadas con SAA= uede ser sobre un
@0VCQ restriccin del crecimiento #etalQ reeclamsia severa de inicio reco& Bantes de
las 58 semanasCQ arto rematuro"
2C >ascular G trombosis arterial o venosa en cual%uier territorio ero m.s comLnmente en
las e-tremidades in#eriores" 3l inicio de los sntomas se observa generalmente durante
el embara&o o el uso de anticoncetivos orales" )n tercio de las acientes con eventos
trombticos +an resentado al menos una embolia ulmonar y eisodios recurrentes
ueden llevar a una +iertensin ulmonar" Oclusiones en el sistema arterial se
mani#iestan como ata%ues is%umicos transitorios B74AC$ amaurosis #uga& y accidentes
vasculares ence#.licos BA>3C" 4n#arto agudo mioc.rdico es raro en estas acientes"
193
5C Otras G Alteraciones de las v.lvulas cardacas$ rueba de *oombs BXC$ livedo reticularis$
migraPa$ Llceras e-tremidades in#eriores$ mieloata$ corea$ +iertensin ulmonar Ben
ausencia de embolias ulmonares"
8C 7rombocitoenia
(4AG2OS74*O
Se re%uiere de al menos un criterio clnico mayor Balteracin reroductiva o
vascularC m.s una rueba serolgica ositiva BA*, ositivo yOo A*P 4gG en ttulos
moderados o altos BY20 unidades G,PCC ara +acer diagnstico de SAA=" )na rueba
serolgica ositiva idealmente debe reetirse A semanas desues ara obtener
con#irmacin" ,a signi#icancia clnica de un resultado ositivo aislado de anticardioliina
4gM o 4gA no es clara" 3ntre un 2 y un 5V de la oblacin obsttrica normal resenta
ttulos ba'os y estos +alla&gos no arecen estar asociados a un ronstico adverso" 3s
imortante destacar %ue se re%uieren 6igurosos criterios diagnsticos son necesarios ya %ue
la revencin de malos resultados maternos y erinatales suone una teraia
otencialmente riesgosa" 3s imortante destacar %ue en acientes con #alla reroductiva la
serologa uede ser ositiva slo durante el embara&o or lo cual es imortante estudiar
estas acientes cuando e-ista evidencia ara lantear esta condicin B7abla 1C"
MA23/O : 76A7AM4327O
(urante el embara&o$ los resultados erinatales me'oran con el uso +earina X asirina en
ba'as dosisG" Hearina subcut.nea <"000 ) cada 12 + o de ba'o eso molecular m.s asirina
100 mgOda una ve& establecida la vitalidad embrionaria B < a E semanas or ultrasonidoC"
*asos seleccionados ueden re%uerir dosis sueriores de +earina o incluso uso de asirina
regestacional" ,a e#icacia de lla anticoagulacin se controla con tiemo de rotrombina
Bya %ue el 77PS est. rolongadoC" Se recomienda a'ustar la dosis de anticoagulacin +asta
obtener un tiemo de trombina de 100 o m.s segundos y cuidando %ue el tiemo de
rotrombina no e-ceda 1$< 426" Por el alto riesgo trombognico durante el eriarto y ost
arto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con asirina$ +earina o
anticoagulantes orales Bneosintrn$ si no esta amamantandoC durante tres meses desus del
arto" Sulementacin con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al e#ecto
194
osteonico de +earina con el uso rolongado" 6ecientemente se +a establecido la
alternativa de udso de +earina de ba'o eso molecular en #orma segura durante el
embara&o$ lo %ue constituye una ocin aun%ue m.s costosa con menos e#ectos colaterales
3l control de la gestacin debe ser #recuente$ en #orma cercana con e%uio
reumatologa-ne#rologa" (esde el unto de vista materno evaluar la #uncin renal y
+ematolgica$ uricemia en #orma seriada" (esde la segunda mitad del embara&o debe
agregarse la valoracin de anticueros anti (2A$ Sm$6o-,a y comlemento *5 y *8"
(esde el unto de vista #etal$ si se disone de ultrasonido doler monitori&ar el
establecimiento de una adecuada circulacin uterolacentaria y un control al menos
mensual de la velocidad de crecimiento #etal" A artir de las 50 semanas se agrega
vigilancia o-igenacin #etal semanal con doler umbilical$ er#il bio#sico$ monitori&acin
#etal y monitori&acin materna de los movimientos #etales segLn se disonga"
,a interrucin de la gestacin estar. dada or la e-istencia de comromiso #etal$
materno o desde las 5E semanas de gestacin"
76OM!O=4,4AS P64MA64AS"
3-iste un gruo de conocimiento relativamente reciente en el area reroductiva
cuales son los denominados trastornos rimarios de la coagulacin" 3stas trombo#ilias
rimarias o genticas engloban a los de#icit de Antitrombina 444$ (e#iciencia de rotena *
y S" 3stas condiciones tambin se resentan clnicamente de manera seme'ante al SAA="
3ntre las acientes %ue resentan trombosis venosa ro#unda antes de los 80 aPos$
aro-imadamente el <-10V de ellas tienen un de#ecto de rotena S$ EV de rotena * y 2-
5V son de#icientes en antitrombina 444"
3ste gruo de roblemas es muy imortante ues lantea la necesidad de una
aro-imacin di#erente en torno a ro#ila-is antitrombtica a largo la&o$ intraembara&o y
anticoncecin"
,a antitrombina 444 es sinteti&ada en el +gado y circula$ en su mayora$ libre en el
lasma" Su mecanismo de accin est. dado or una in+ibicin irreversible de la trombina$
imidiendo su interaccin con los roteoglicanos endoteliales BHear.n sul#atoC y de los
#actores 4Da$ Da$ y D4a" Su accin se encuentra #avorecida or la +earina y or el +ear.n
endotelial" ,os niveles de antitrombina 444 no disminuyen en #orma signi#icativa durante la
195
gestacin e-ceto cuando sta es comlicada or una reeclamsia$ +gado graso agudo$
in#ecciones agudas$ #enmenos trombticos o coagulacin intravascular diseminada"
,as rotenas S y * son vitamina S deendientes$ %ue se sinteti&an
#undamentalmente en el +gado y cuyo mecanismo de accin se e'erce redominantemente
a travs de la inactivacin de los #actores >a y >444a" ,a rotena S circula en 80V libre en
el lasma y A0V unida a rotenas transortadoras" ,a #orma libre es la resonsable de
unirse a la rotena * activada$ otenciando su accin anticoagulante"
,os niveles de rotena * no se a#ectan signi#icativamente durante el embara&o no
obstante$ los niveles de rotena S disminuyen en 80-<0V" 3sta disminucin Bconsecuencia
de los cambios +ormonales de la gestacinC ocurre reco&mente y ersiste +asta el
uererio"
,os de#ectos congnitos de antitrombina 444$ rotenas S y *$ se +eredan en #orma
autosmica dominante y tienen mani#estaciones clnicas similares" ,a evidencia actual
demuestra %ue la condicin +etero&igota ara el de#ecto de la rotena * es relativamente
#recuente resent.ndose en aro-imadamente 1 de cada 500 individuos"
3l mayor riesgo de desarrollar #enmenos trombticos %ue tienen las ortadoras de
de#iciencia de antitrombina 444 e-lica el or%u se diagnostican con mayor #recuencia$ aun
cuando su incidencia en la oblacin general es menor %ue la de los de#ectos de rotenas S
o *"
,as acientes con el de#ecto de antitrombina 444 tienen una alta incidencia de trombosis
venosa ro#unda y$ consecuentemente$ de tromboembolismo ulmonar" ,a trombo#lebitis
suer#icial uede ocurrir en acientes con de#ectos de rotena S o *$ ero es menos
#recuente en de#ectos de antitrombina 444"
3ntre <0-A0V de las acientes con diagnstico de trombo#ilia +ereditaria tienen el
antecedente de #enmenos trombticos revios" 3l riesgo de trombosis es e-tremadamente
ba'o +asta los 1< aPos$ osteriormente aumenta en #orma acumulativa entre 28V or aPo"
3l <0-90V de las ortadoras de de#ecto de antitrombina 444$ y <0V de las ortadoras de
de#ectos de rotenas * y S +an resentado #enmenos trombticos antes de los <0 aPos"
3n el <0V de los casos no e-iste un #actor desencadenante" ,a tasa de recurrencia es de
<0V" (ebe estudiarse a los #amiliares directos de estas acientes or resentar un riesgo de
<0V de ortar el de#ecto Btransmisin autosmica dominanteC"
196
3l diagnstico del de#ecto congnito de antitrombina 444 re%uiere de la medicin de
la actividad #uncional de la rotena" ,a sola medicin de su actividad inmunolgica es
insu#iciente ara el diagnstico dado %ue es osible tener niveles normales de antitrombina
444 ero %ue sta sea dis#uncional" Por otra arte$ la resencia de un #enmeno trombtico
reciente uede ocasionar consumo de estos #actores$ determinando su descenso en lasma y
consecuente Jtrombo#ilia ad%uiridaK" ,a correcta evaluacin de dic+os eisodios$ la
ausencia #amiliar y ersonal de antecedentes trombticos$ y ersistencia de valores
alterados ermiten identi#icar la e-istencia de trombo#ilia +ereditaria"
3l embara&o$ arto$ y esecialmente el uererio constituyen un estado de
+iercoagulabilidad" Se +a reortado un riesgo de comlicaciones trombticas en el 1@V
de las gestaciones con de#ecto congnito de rotena *$ y de 88V en el caso de d#icit de
antitrombina 444"
3n un estudio de 121 embara&adas con de#ecto congnito de las rotenas
anticoagulantes$ encontr %ue la trombosis comlic el 5EV de las gestaciones y artos en
las ortadoras de de#ecto de A7 444Q el 12V de los casos de de#ecto de rotena *$ y el 15V
de las gestaciones con de#ecto de rotena S" Otros autores describen ci#ras de trombosis
ara el de#ecto de antitrombina 444 de +asta un E0V" 3sto se traduce en la necesidad de el
emleo de una teraia anticoagulante durante toda la gestacin$ arto y eruerio en las
ortadoras de un d#icit de A7 444" 3-iste consenso de %ue esta teraia debe instaurarse aun
en acientes asintom.ticas"
Si bien el riesgo de trombosis en las ortadoras de de#ecto de rotenas S o * es
menos severo B10VC es$ sin embargo$ muy suerior al de una gestacin normal B0$0EVC$
ra&n or la cual la instauracin de una teraia anticoagulante deber. ser evaluado ara
cada caso en articular" 3s #recuente %ue se reserve la ro#ila-is antitrombtica ara el
arto y ueerio" 3s%uemas basados en .cido acetilsalislico en dosis de 100 mgOda y
+earina de ba'o eso molecular Ben dosis terauticasC son aroiados or su relativa
inocuidad y #acilidad de administracin"
(os regmenes anticoagulantes +an sido emleados m.s #recuentemente en
acientes con d#icit de A7 444 embara&adas$ ellos sonG
Hearina en dosis comleta Bsc cada 12 +C durante toda la gestacin"
197
,a dosis de +earina se a'usta ara rolongar el 77PS <-10 s antes de la siguiente
inyeccin o ara rolongar 1$< veces su valor normal$ 5-A + desus de indicada"
Hearina en el rimer trimestre y al #inal del tercero$ asociada a anticoagulantes
orales en dosis ba'as durante el resto de la gestacin"
3n la mayora de las comunicaciones las dosis moderadas de +earina y
concentrados de antitrombina 444 se +an emleado durante y desus del arto" 3l uso de
rearados de antitrombina 444 durante la gestacin no arece ser necesario"
,a dosis inicial romedio de antitrombina 444 es de 80 )ORgOda y la dosis de
+earina de 20"000 )4Oda Brango 10"000-50"000C" 3n algunas ocasiones se +a emleado
adem.s lasma #resco congelado el cual contiene en romedio 1 )Oml de antitrombina 444"
2o e-iste evidencia de %ue dosis mayores de +earina sean igualmente e#ectivas y$ en
ausencia de estudios controlados$ la asociacin de +earina y antitrombina 444 debe ser
considerado$ en la actualidad$ el tratamiento de eleccin ara la ro#ila-is de
tromboembolismo durante y desus del arto"
3ntre los diagnsticos di#erenciales a tener resente en una aciente con #enmenos
trombticos se encuentranG sndrome de anticuero anti#os#olidos$ #ibrinolisis
de#ectuosa$ sndrome de 7rousseau Btrombosis y trombo#lebitis migratoria secundaria a
carcinomasC$ de#iciencia de lasmingeno y del activador del lasmingeno$
des#ibrinogenemia$ de#iciencia del co#actor 44 de +earina$ de#iciencia de #actor D44$ la
+ier+omocistinuria y resistencia a rotena * activada B=actor > ,eidenC" Por este motivo
el estudio de los acientes de riesgo de este gruo de en#ermedades debe incluir una
comleta bateria de ruebas B7abla 2C" 6esecto a la evaluacin materna y #etal durante la
gestacin sta debe seguir los lineamientos del SAA="
3l uso de anticoncetivos orales est. #ormalmente contraindicado en acientes con
trombo#ilia congnita ya %ue con #recuencia el rimer evento trombtico se asocia a su
emleo "
198
7A!,A 1" =A*7O63S (3 643SGO PA6A SAA= : 76OM!O=4,4AS G32374*AS
g Antecedente #amiliar de trombosis antes de 8< aPos
g 7rombosis e-tremidades in#eriores
g 7romboembolismo ulmonar
g Ata%ue is%umico transitorio
g Accidente vascular ence#.lico trombtico o emblico
g Aborto recurrente
g Preeclamsia severa
g Obito #etal
g 6estriccin de crecimiento intrauterino
g =enmenos trombticos y tromboemblicos neonatales
g PLrura #ulminans neonatal
g =enmenos trombticos de lacenta y cordn umbilical
g 7rombosis mesentrica$ venas suer#iciales abdominales
7A!,A 2" 3S7)(4O (3 ,A!O6A7O64O A SO,4*47A6 A )2A PA*43273
*O2 H4S7O64A =AM4,4A6 O P36SO2A, (3 =32OM32OS
76OM!O74*OS
g Antitrombina 444I B#uncional y cromognicoC
g Protena S Btotal y libreC
g Protena * B#uncional y cromognicoC
g 6esistencia a rotena * activada
g Anticoagulante lLico
g Anticuero anticardioliina
Anticuero anti 2 microglobulina
g AA2$ anti(2A$ *5$ *8
g =actor 6eumatodeo
g Plasmingeno B#uncional y cromognicoC
2iveles de Homocistena
199
EMBARA(O MULTIPLE
,a incidencia de gestacin gemelar es de aro-imadamente 1 caso or 90 y la de
embara&os triles de 1 en 9000 recin nacidos vivos"
*i#ras c+ilenas B6egin Metroolitana$H" *lnico San !or'a ArriaranC registran una
incidencia de 0$9 V ara el embara&o gemelar" ,a incidencia de gestaciones mLltiles es
in#luenciada or la +istoria #amiliar$edad$ aridad$ ra&a$ y el uso de tcnicas de
reroduccin asistida"
3l embara&o gemelar uede ser mono o di&igtico$ la relacin es de 1O2
resectivamente"
,a gestacin mono&igota se re#iere a la rogenie %ue resulta de la divisin de un
&igoto$%ue surge de la #ertili&acin de 1 +uevo or 1 esermio$%ue da origen a #etos con
idntico genotio",as tasas de gestacin mono&igtica +an aumentado roducto del uso de
las tcnicas de reroduccin asistida"
,a gestacin multi&igtica resulta de la #ertili&acin de +uevos searados or
esermios searados$resultando #etos con distinto genotio$este tio de gestacin uede
corresonder al uso de estimulantes de la ovulacin"
,a lacentacin en los mono&igticos deender. del momento en %ue ocurre la
divisin desus de la #ertili&acinG si esta searacin ocurre en las rimeras 89 +oras el
resultado sera una lacentacin bicorinica -biamniotica$cuya #recuencia es del 50V$ si esta
searacin ocurre del 5 al 9 das ost- #ertili&acin e-istira una lacenta unica con dos
sacos amnioticosG monocorial- biamitico$ con una #recuencia de ocurrencia del A9 V"
Si la searacin sucede del @ al 12 dias se genera una lacenta con saco amniotico
unicoGmonocorial-monoamniotico$ #recuencia del 1V"
Si la searacin ocurre osterior a 15 dias se genera siameses cuya ocurrencia es de
menos del 1V"
Obviamente los embara&os di&igticos roducen lacentacin de tio bicorinica$
biamnitica"
200
DIAGNSTICO-
1" *lnico
1" Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional
2" Auscultacin de m.s de un tono #etal
5" Palacin de m.s de un #eto
2" 3cogr.#ico
3s el diagnstico de certe&a"
3valuacin de &igosidadG
1" 2Lmero de #etos y se-o
2" 2Lmero de sacos amniticos
5" 2Lmero de lacentas
8" (escartar #etos unidos
Signos de sosec+a de gestacin bicorinicaG
1" (os lacas corinicas di#erenciadas"
2" 3ngrosamiento de la membrana de divisin de los sacos BY2
mm"C o visuali&acin de cuatro caas en la misma"
5" Signo de hlambda i en la insercin de la membrana en la
lacenta Bengrosamiento lacentario con #orma de tri.ngulo en
el unto de insercin de las membranasC"

3l establecer la corionicidad no signi#ica determinar la &igosidad de la gestacin
mLltile$ya %ue un mono&igoto uede tener una lacenta monocorinico o bicorinico$en
algunas situaciones la determinacin de la corionicidad no es osible""
201
COMPLICACIONES MATERNAS
1" Gestosis$ +ieremesis gravdica
2" Preeclamsia
5" (iabetes Gestacional
8" Anemia"
<" Sindrome edematoso
A" (esrendimiento rematuro de lacenta
E" Poli+idroamnios
9" Parto rematuro
@" Aumento de incidencia arto cesarea
10" Metrorragia ostarto Binercia uterinaC
11" 7rastornos sicolgicos ost-arto

,os gemelares artician con un 12"A V de la mortalidad erinatal"
3l riesgo de muerte de un gemelo es de 5 a 10 veces mayor %ue ara una gestacin
unica"
,a alta incidencia de muertes erinatales es rincialmente debido a la
rematuridad"
)n <0V de los gemelares y el 99V de los triles nacen antes de las 5E sem"
3l riesgo de nacer con ba'o eso BU 2"<00 grmC es 10 veces mayor ara un gemelo
%ue ara un roducto de gestacin Lnica" y de 19 a 20 veces en el trile""
202
*OMP,4*A*4O23S =37A,3S
1" Aborto
2" Prdida de un #etoG segLn la edad gestacional"
U18 semanasG gemelo evanescenste$sin riesgo
Y20 semanas G mayor riesgo
5" Aumento de la mortalidad erinatal
8" Premature&"
<" 6estriccin del crecimiento #etalBsimultaneos o discordantesC
A" Sndrome de trans#usin #eto-#etal"
E" Anomalas congnitas"
9" 3ntrela&amiento de cordones umbilicales"
@" =etos unidos Bagos$siamesesC"
10" *olisin de gemelos en el arto"
11" Mayor incidencia de lesiones neurolgicas
*O2(4*4O2 : 643SGOS 3SP3*?=4*OS
1" 3mbara&o mLltileG
203
1" Prematuridad"
2" Anomalas congnitas"
2" Ge2!%$"& *++$"(&!"$% F*G2 C)e e d"/"(&!"$+H G
1" Mortalidad erinatal aumentada"
2" Anomalas congnitas
5" Poli+idroamnios"
5" Ge2!%$"+ *++$+,"&"$%'G
1" 7rans#usin #eto-#etal"
2" 6iesgo vital del gemelo suerviviente en caso de muerte de un gemelo
desues de la semana 20
8" Ge2!%$"+e2 *++%*"&!"$%'G
1" 3ntrela&amiento de cordones
2" Poli+idramnios
5" *olisin de gemelos en el arto

204
>4G4,A2*4A A2732A7A, Bver catuloC
3cogra#a
)ltrasonido en las semana 12 Bdiag$ corionicidadC$ 19-20 Banatoma$ lacentaC$
28-2A Banatoma$ crecimientoC$ 52-58 BcrecimientoC$ y re-arto
BresentacionesC$o segLn +alla&gos"
6!23 o 723
4nicio segLn evolucin de ar.metros ecogr.#icos y clnicos
Per#il bio#sico
4nicio segLn evolucin de ar.metros ecogr.#icos y clnicos
(oler umbilical
3secialmente en la situacin de 6*=$ discordancia o la asociacin de
reeeclamsia"

ACCIONES EN PROBLEMAS ESPECI/ICOS
7raba'o de arto rematuro
1" Medidas generales +abituales" >er catulo
2" ,a utili&acin de betamimticos suone un aumento de riesgo de edema
ulmonar materno$ lo %ue re%uiere un adecuado control del balance +drico"
5" ,a rotura rematura de membranas se tratar. como en gestaciones simles
*63*4M4327O =37A,"
,os arametros %ue se usan ara evaluar el crecimiento #etal en gestaciones unicas$
as como tambin las tcnicas de evaluacin antenatal$ +an demostrado ser adecuados ara
la evaluacion del crecimiento #etal en las gestaciones multiles" Son tratadas en los
catulos resectivos"
3l 6*4) o 6*= comlica al menos el 8EV de las gestaciones mLltiles"

D4!5r9a&54a 9" 5r"54>4"&?.
*omlica el 1< V de las gestaciones gemelares$ "aun%ue el crecimiento discordante
no siemre se debe a algun roceso atologico$a menudo corresonde a insu#iciencia
lacentaria o lacentacion anormal de un gemelo$ sindrome de trans#usion #eto-#etal yOo
anomalia congnita de uno de los gemelos"
Parametros ecogr.#icos %ue evidencian la discordancia"
(!P Y Amm
*A Y20mm"
= Y <mm"
3P= Y20 V
205
S%&9r>" 9" ?ra&C#!4<& C"?0C"?al
*orresonde a un gruo de acientes %ue desarrollan una grave descomensacin
+emodin.mica secundaria al desbalance en el #lu'o de las anastomosis arterio-venosas
lacentarias %ue comunican las circulaciones de ambos #etos"
3s roio de las gest" monocorinicas y se da de un < a 1<V"
Puede ser diagnosticable antes de la semana 20 Bdiscreancia de tamaPos$
alteraciones +emodin.micas$ etc"C y constituye una situacin de mal ronstico Bmortalidad
erinatal del E0VC"
3l #eto donante uede resentarG 6*=$ anemia$ +iovolemia$ oligoamnios$ y el
recetorG aumento de tamaPo B+ydrosC$ +iervolemia-insu#iciencia cardaca y
oli+idramnios"
EI"2!e 2 +0$"+e2 de !,%!%*"e!+2 e e;%-)%$"&'
1Camniocentesis seriadas descomresivas"-e-traccin de l"a" del saco recetor"esto
disminuye la di#icultad resiratoria materna$disminuye la osibilidad de arto retermino y
reduce la resin sobre los s+unt" Se deben reali&ar cada 2 o 5 dias deendiendo del
resultado y e-trayendo 1000 a 1<00 cc or ve&" Balternativa teraeutica recomendableC
2Cmodalidad invasiva"- #etoscoia con ablaccion de los s+unt suer#iciales or rayo
laser"
>igilancia antenatal estricta y desicin del momento de interrucin en una unidad
de alto riesgo +ositalario"
M#"r?" C"?al Q&45a 4& #?"r ,@!?"r4r a la! 20 !">a&a!.

Se asocia a riesgo de arto rematuro $rciu y mortalidad erinatal del gemelo
sobreviviente"
3l riesgo de muerte #etal es dos veces mayor en los monocorioniocos en relacion a
los dicorionicos" 3l #eto vivo tiene mayor c+ance de muerte erinatal $y de riesgo otencial
de roblemas neurolgicosG microce#alia$+idraanence#alia$ence#alomalasia multi%uistica"
,a conducta es esectante con una vigilancia estricta del #eto sobreviviente +asta
alcan&ar una edad gestacional de aro-imadamente 52 semanas o m.s $ segLn la data de
muerte #etal" 3l riesgo de coaguloata materna es ba'o y se debe monitori&ar con estudio
de laboratorio adecuado Bestudio de laboratorio de *4(C"
G"!?a54<& >&a>&4?45a
,os gemelos monoamnioticos est.n asociados con un <0V de mortalidad erinatal "
se debe al entrela&amiento de los cordones"
Se debe lanear la interrucin una ve& alcan&ada la madure& ulmonar
206
G"!?a54&"! 5& >K! 9" 9! C"?!
3-iste mayor riesgo de rematuridad$ roducindose el arto esont.neo a las 52-58
semanas en las gestaciones triles y en la 50-51 semanas en las cu.drules"
3-iste un mayor riesgo de muerte erinatal$ remature&$ 6*=" ,a aaricin de 6*=
se observa n estos casos se observaG
ATENCION INTRAPARTO
*onsideraciones generales
3s #undamental el diagnstico reco& de las comlicaciones" *on esta remisa$ la conducta
ser. similar a la descrita en el caso de arto de gestacin simle$ con esecial consideracin
aG
1" Monitori&acin continua de cada #eto"
2" (esus de la salida del rimer gemelo e-iste riesgo deG
desrendimiento lacentario y rocidencia de cordn
A?"&54<& 9"l @ar?
(ecisiones obsttricas$ segLnG
1" 2Lmero de #etos"
2" Presentaciones #etales"
5" 3dad Gestacional"
8" Peso estimado de cada #eto"
<" *aacitacin y medios de cada centro +ositalario"

VIA DE PARTO
Si no e-isten atolgas obsttricas asociadas$ el mane'o debe ser de evolucin
esontanea +asta el trmino ara los gemelares y +asta las 52-5< semanas ara los de mayor
nLmero"
,as resentaciones a trmino sonG

vertice vrtice 82V
vertice no vrtice 59V
no vrtice 1@V"
207
3n la variedad vrtice-vrtice$ la va del arto no +abiendo contraindicacin es la
vaginal"
3l intervalo de tiemo entre el arto del rimer y el segundo gemelar es variable$
siemre y cuando la monitori&acin sea normal"
Presentaciones vrtice-no vrtice es osible intentar la versin e-terna del segundo
gemelarBatencin en ce#.licaC o la atencin del arto en resentacin de nalgas cuando la
versin #racasa" (ebe considerarse tambien la estimacin del eso #etal y anestesia materna
como condiciones ara el intento de versin B3P= sobre 2000 grs y condiciones de arto en
nalgasC$ la osibilidad de reali&ar versin e-terna es e#ectiva en el E< V de los casos" Si el
segundo gemelar es mayor %ue el rimer gemelar debe considerarse la ocin de o
cesarea" 3n el caso de un segundo gemelar no vertice menor de 2"000 grm y se +a #racasado
en la versin e-terna se sugiere la o cesarea"

I&945a54&"! aE!l#?a! 9" 5"!ar"a-
-rimer gemelo no vertice "
-gemelos monoamnioticos"
-siameses"
-gestacin con tres #etos o mas"
,a va de nacimiento en las gestaciones mLltiles de tres o m.s recomendada es el
arto cesarea$ sin embargo la situacin uede ser reevaluada caso a caso$ de acuerdo a lo
reortado en las ublicaciones"
POS7PA67O
3-iste un aumento del riesgo de rocesos +emorr.gicos$ consecuencia #undamentalmente
de atona uterina$ lo %ue obliga a tener resenteG
1" Pro#ila-is con uterotnicos
2" Previsin de trans#usin +em.tica
5" Aoyo sicolgico"
O!/374>OS (3, *O276O, A2732A7A,
1" (iagnstico reco&"
2" (eteccin reco& de comlicaciones"
5" Prevencin del arto rematuro
8" Atencin neonatal en centro adecuadamente caacitado
A**4O23S !AS4*AS
1" 3ducacin Bin#ormacinCreco& de los riesgos maternos y #etales y
de las medidas recautorias$ con esecial atencin al riesgo de
remature&"
208
2" 6eoso relativo BlaboralC
5" Abstinencia se-ual durante tercer trimestre"
8" (escansar en decubito lateral"
<" Sulemento diario Bdesde rimer trimestreC de 500 Scals$ sobre los
re%uerimientos normales$ +ierroteica B100grs diariosC$ abundantes
li%uidos$ A0-90 mg de =ierro elemental$ 1<00- 2"000 mgOda calcio$
1mg" de .cido #lico"
A" Ganancia de de eso idealG 1A a 20 Sgrs

Muc+os mtodos se +an e-lorado en la revencin del arto rematuro sin
embargo el mayor rogreso se +a demostrado en el mane'o neonatal$ esto es valido adem.s
ara los embara&os mLltiles de tres o m.s"
2o se +a demostrado la utilidad$ con car.cter ro#il.ctico del arto retrmino$ del
tratamiento con betamimticos orales$ ni del del cercla'e cervical"
PAUTAS PARA EL MANE1O DE LA CARDIPATA
EMBARA(ADA.
,a en#ermedad cardiovascular materna es la rincial causa de mortalidad no
obsttrica en la embara&ada"
Se estima %ue est. resente en 1V de los embara&os"
,os rogresos alcan&ados en el cuidado obsttrico y en la revencin y tratamiento de
las en#ermedades cardiovasculares +an ermitido reducir en #orma considerable los
riesgos de esta condicin$ de manera %ue +oy en da la mu'er cardiata uede tener un
embara&o e-itoso y satis#actorio"
3l embara&o se asocia a cambios #isiolgicos imortantes en el sistema cardiovascular"
,a comrensin de la #isiologa cardiovascular durante el embara&o$ arto y uererio es
#undamental ara el mane'o adecuado de las mu'eres embara&adas con cardioata"
/4!4lA%a 54r5#la?r4a B ">EaraI. 3n la #igura 1 est.n ilustrados los mecanismos de
adatacin +emodin.micos %ue resultan de una serie de resuestas neuro+umorales$ %ue
209
ermiten un incremento del dbito cardaco en 50 a <0V sobre niveles basales$ ara
satis#acer las demandas del #eto en desarrollo.
3l volumen sanguneo aumenta en #orma rogresiva a artir de la Aa semana de
gestacin alcan&ando niveles de <0V sobre el basal en el rearto" 3l volumen
lasm.tico aumenta en #orma desroorcionada roducindose una anemia #isiolgica"
4nicialmente el dbito cardaco aumenta a e-ensas del volumen eyectivo$ durante el
tercer trimestre se arecia %ue continLa aumentando a e-ensas de la #recuencia
cardaca" Se roduce una e%uePa disminucin de la resistencia vascular eri#rica %ue
lleva a una leve cada de la resin arterial y la resin de la arteria ulmonar tiende a
caer levemente or una disminucin de la resistencia vascular ulmonar" ,a comresin
rogresiva de la vena cava or el Ltero gr.vido en el tercer trimestre uede roducir una
cada signi#icativa del retorno venoso$ lo %ue se uede evitar si la aciente adota una
osicin de decLbito lateral i&%uierdo" (urante el traba'o de arto $ las contracciones
uterinas se asocian a un aumento de la resin arterial$ de la #recuencia cardaca y del
gasto cardaco asociado a un aumento signi#icativo del consumo de o-geno" (esus
del arto y alumbramiento +ay un aumento del retorno venoso %ue generalmente
comensa la rdida de sangre" ,a #recuencia cardaca cae de inmediato$ y el volumen
eyectivo emie&a a caer en las rimeras 28 +oras ostarto udiendo demorarse +asta 5
semanas en recuerarse el dbito cardaco a niveles re-embara&o B7abla 1C"
S%&?>a! B !4A&! 5ar94$a!5#lar"! "& "l ">EaraI . ,os cambios +emodin.micos
son resonsables de sntomas y signos cardiocirculatorios roios del embara&o normal "
3llos di#icultan la evaluacin de acientes ortadoras de cardioata$ esecialmente en lo
%ue se re#iere a disnea$ edema y solos cardacos",a tabla 2 resenta los sntomas y
signos %ue deben +acer sosec+ar la resencia de una cardioata en una mu'er
embara&ada"
R4"!A >a?"r& 9" la 5ar94<@a?a ">EaraIa9a. Si se tienen resentes los cambios
circulatorios %ue ocurren en el embara&o normal$ se uede in#erir %ue slo ciertas
cardioatas o#recen un mayor riesgo de descomensacin" 3stas son #undamentalmente
a%uellas %ue resentan una resistencia #i'a al aumento del dbito cardaco o a%uellas con
cortocircuito de derec+a a i&%uierda "(urante el embara&o tambin ueden ocurrir
210
comlicaciones %ue agravan una cardioata ree-istente y se uede desarrollar una
cardioata esec#ica como es la miocardioata eriarto$ %ue se resenta en mu'eres
con cora&ones reviamente sanos B7abla 5C" ,a tolerancia de las cardiatas al
embara&o deende rincialmente del tio de cardioata %ue resenten y de la
caacidad #uncional revia al embara&o B7abla 8 y <C"
R4"!A C"?al "& "l ">EaraI 9" la 5ar94<@a?a. 3l #eto re%uiere de una o-igenacin
adecuada contnua ara su desarrollo$ %ue uede verse comrometida cuando la madre
desarrolla insu#iciencia cardaca" 3n estos casos el riesgo de anormalidad en el
desarrollo o muerte #etal es signi#icativo$ udiendo alcan&ar +asta un <0V en ciertas
cardioatas maternas" 3l riesgo de morbimortalidad #etal tambin es mayor cuando la
caacidad #uncional materna inicial es eor" 3n acientes con caacidad #uncional 4 a 44
este riesgo no aumenta resecto a mu'eres no cardiatasQ 3l riesgo #etal aumenta en
cambio a un 50V en acientes con caacidad #uncional 444 a 4> B7abla8C"
Car94@a?%a! B ">EaraI.
Val$#l@a?%a! a9L#4r49a!.
E!?"&!4! >4?ral. ,a cardioata m.s #recuente y la %ue m.s roblemas lantea en
nuestro medio es la estenosis mitral$ %ue a#ecta al @0V de las embara&adas con secuela
reum.tica" )n 2<V de ellas desarrolla sntomas or rimera ve& durante el embara&o" Se
roduce elevacin de la resin de la aurcula i&%uierda$ de las venas ulmonares y del
cailar ulmonar %ue uede culminar en edema ulmonar agudo$ con alta robabilidad
de muerte si no se trata oortunamente" Adem.s$ la +iertensin auricular i&%uierda
uede desencadenar #lutter o #ibrilacin auricular con mayor aceleracin de la
#recuencia cardaca y mayor elevacin de la resin auricular"
3l tratamiento de las acientes con estenosis mitral cerrada debe estar
dirigido a controlar la #recuencia cardaca y a reducir el volumen circulante" 3sto se
logra conG reduccin de la actividad #sica$ el uso de betablo%ueadores$ rgimen
+iosdico y diurticos" Slo en casos e-tremos y e-cecionalmente$ en acientes con
edema ulmonar re#ractario se uede lantear la valvulolasta con baln o
comisurotoma cerrada" ,a valvulolasta con baln debera e#ectuarse idealmente
211
durante el segundo trimestre del embara&o cuando +ay mayor osibilidad de resguardar
al #eto de los riesgos de la irradiacin" ,a comisurotoma mitral cerrada uede e#ectuarse
con ba'o riesgo ara la madre y el #eto en manos e-ertas"3n el caso de mu'eres con
estenosis mitral moderada o cerrada B.rea U1"<cm2C con deseos de embara&arse$ es
recomendable lantear la osibilidad de correccin de la lesin antes del embara&o$
indeendiente de los sntomas"
E!?"&!4! a<r?45a. 3s oco #recuente %ue esta valvuloata se asocie a la gestacin" 3l
embara&o en estas acientes uede ser de alto riesgo ara la madre y el #eto" 3n estas
acientes el embara&o es de ba'o riesgo cuando sonG asintom.ticas$ el 3*G es normal$ la
#uncin ventricular i&%uierda es ecocardiogr.#icamente normal" Si controles de doler
seriados muestran cada en las velocidades transvalvulares signi#ica %ue el aumento del
dbito sistlico no es adecuado" 3n este caso las acientes ueden desarrollar angina o
disnea$ las %ue deben ser tratadas con +ositali&acin$ y betablo%ueadores si la #uncin
ventricular lo ermite" 3st. descrito el uso de valvulolasta con baln e-itosa durante el
embara&o y est. reservada slo ara a%uellos casos en %ue no es osible %ue el #eto sea
viable sin la correccin de la estenosis y %ue las condiciones ecocardiogr.#icas de la
v.lvula sean #avorables ara esta tcnica"
I&!#C454"&54a $al$#lar >4?ral B a<r?45a. Son bien toleradas durante el embara&o" ,a
insu#iciencia mitral or rolaso valvular disminuye durante el embara&o or el aumento
del volumen ventricular y estas acientes no resentan comlicaciones"
Pr<?"!4! $al$#lar"! 5ar9%a5a!. ,as acientes con reemla&o valvular rotsico y
buena caacidad #uncional toleran bien el embara&o desde el unto de vista
+emodin.mico" Sin embargo$ tienen otros riesgos derivados de las rtesis mismas y del
tratamiento anticoagulante
,as acientes con rtesis mec.nicas re%uieren de anticoagulacin" (urante el embara&o
se roduce un estado de +iercoagulabilidad or$ una mayor concentracin de los
#actores circulantes de la coagulacin$ un recambio la%uetario m.s r.ido y una
actividad reducida del sistema #ibrinoltico$ lo %ue determina una mayor tendencia ara
%ue se rodu&ca trombosis valvular y tromboembolismo" Por lo tanto$ el tratamiento
anticoagulante es #undamental en este gruo de mu'eres"7anto los cumarnicos como la
212
+earina resentan roblemas en relacin al embara&o y al arto B7abla A$ E y 9C" A esar
de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embara&o$ e-iste un E0 a 90V de
osibilidad de un embara&o libre de comlicaciones maternas y #etales en este gruo de
mu'eres "
,as rtesis valvulares biolgicas tienen la venta'a %ue no re%uieren de tratamiento
anticoagulante" Sin embargo$ se +a con#irmado deterioro acelerado de ellas en relacin
al embara&o y se +a demostrado %ue la durabilidad de stas es signi#icativamente menor
en mu'eres %ue +an cursado con un embara&o$ con resecto a las %ue no +an tenido
embara&o "
M45ar94@a?%a G4@"r?r<C45a. 3n general el embara&o es bien tolerado"3l mane'o de
estas acientes debe orientarse a mantener un buen retorno venoso y volumen sanguneo
y a disminuir la #uer&a contr.ctil del miocardio
Car94@a?%a! 5&AH&4?a!. 3l nLmero de mu'eres ortadoras de cardioatas congnitas
%ue alcan&an la edad #rtil es cada da mayor" Muc+as de ellas son caaces de concebir$
y en la gran mayora de los casos$ e-iste una correccin %uirLrgica arcial o total de su
anormalidad cuando se embara&an" 3n la gran mayora de las mu'eres con cardioatas
no cianticas el embara&o es bien tolerado" ,as acientes con comromiso #uncional yOo
cianosis ueden comlicarse con insu#iciencia cardaca$ arritmias e +iertensin" ,a
caacidad #uncional materna y la cianosis tambin in#luyen en el #eto" Se +a descrito un
8<V de aborto en acientes cianticas versus un 20V en no cianticas$ as como mayor
incidencia de remature& y ba'o eso ara la edad gestacional$ directamente
relacionados a los niveles de +emoglobina y +ematocrito maternos " 3l riesgo de
morbimortalidad #etal tambin es mayor cuando la caacidad #uncional materna inicial
es eor" 3n acientes con caacidad 4 a 44 este riesgo no aumenta resecto a mu'eres no
cardiatasQ aumentando a un 50V en acientes con caacidad #uncional 444 a 4>"
Car?a54<& 9" la ar?a. 3l embara&o en mu'eres con coartacin artica no comlicada
es bien tolerado" Sin embargo$ estas acientes ueden resentar comlicaciones comoG
+iertensin arterial$ insu#iciencia cardaca$ angina$ y tambin est.n e-uestas a
diseccin artica$ +emorragia cerebral or rutura de aneurismas intracraneanos$ y en
raras ocasiones a endocarditis in#ecciosa"$ con una mortalidad materna %ue uede
213
#luctuar entre 5 y 9V"Por estos motivos es re#erible %ue la mal#ormacin sea corregida
con anterioridad al embara&o"Si se roduce un embara&o en una aciente con una
coartacin artica no corregida $ es #undamental la restriccin de la actividad #sica y el
buen mane'o de la +iertensin "
S%&9r>" 9" MarCK&. ,as acientes con este sndrome resentan mayor riesgo de
diseccin y rotura artica en relacin al embara&o$ y el <0V de la descendencia uede
estar a#ectada or este sndrome" Por esto las mu'eres ortadoras de este sndrome
deberan evitar el embara&o" 3l ronstico deende de la dilatacin artica revia al
embara&o$ si no e-iste dilatacin el riesgo de rotura es ba'o"3n las embara&adas$ se
recomienda restringir la actividad #sica y usar blo%ueadores betadrenrgicos$ ara
disminuir la #uer&a contr.ctil del miocardio" Adem.s se debe utili&ar muy buena
analgesia durante el arto "
M45ar94@a?%a @"r4@ar?. 3sta es una miocardioata dilatada %ue se desarrolla en
mu'eres con cora&n normal$ entre el tercer trimestre del embara&o y los rimeros seis
meses ostarto" Su incidencia es de 1G10$000 artos$ siendo m.s #recuente en algunas
regiones a#ricanas" Se resenta con mayor #recuencia en mu'eres de mayor edad$
multaras$ con sndrome +iertensivo del embara&o$ de ra&a negra y con embara&o
gemelar" Su etiologa es desconocida 3l ronstico est. directamente relacionado a la
regresin de la cardiomegalia durante los rimeros seis meses de evolucin" Alrededor
de <0-A0V de las acientes normali&an su #uncin ventricular y su caacidad #uncional$
el resto resenta deterioro rogresivo con mortalidad reco& o ueden tambin
evolucionar +acia insu#iciencia cardaca crnica" ,a mortalidad #etal #luctLa entre 10 y
50 V cuando se roduce insu#iciencia cardaca durante el embara&o" "3n estas acientes
debe contraindicarse #uturos embara&os$ or la osibilidad de recidiva con alta morbi-
mortalidad materna esecialmente en mu'eres con daPo mioc.rdico residual"
H4@"r?"&!4<& @#l>&ar @r4>ar4a. 7radicionalmente esta condicin$ en sus etaas
avan&adas$ se asocia a alta mortalidad materna de +asta 80V$ y alta morbi-mortalidad
#etal" 3n estas acientes se debiera evitar el embara&o" 3n ellas se uede roducir
deterioro sintom.tico en el segundo trimestre$ y muerte en el erodo eriarto$ or
is%uemia e insu#iciencia ventricular derec+a$ arritmia y tromboembolismo ulmonar"
214
*uando se embara&an se recomienda restringir la actividad #sica$ mantener tratamiento
anticoagulante oral$ e#ectuar monitoreo +emodin.mico y de gases durante el traba'o de
arto y arto$ admninistrar o-geno y reemla&o inmediato de rdida de sangre"
Arr4?>4a! Car9%a5a!- ,a ercecin de alitaciones o de arritmia e-trasistlica son
#recuentes durante el embara&o" ,a mayora de las veces estas mani#estaciones
corresonden a ta%uicardia sinusal$ or aumento del dbito cardiaco y la anemia
#isiolgica roia del embara&o o$ or e-trastoles %ue ueden ser suraventriculares o
ventriculares" 3stos sntomas no re%uieren tratamiento #armacolgico y solo es
su#iciente tran%uili&ar a los acientes" 3l embara&o uede contribuir a gatillar arritmias
aro-sticas con sustrato electro#isiolgico$ esecialmente ta%uicardias aro-sticas
suraventriculares or reentrada nodal o or +a& araesec#ico" 3n estos casos el
emleo de %uinidina$ asociado o no a roanolol en dosis ba'as uede ser Ltil ara
revenir recurrencias "
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANE1O DE LA
CARDIPATA EMBARA(ADA.
- 3s #undamental el diagnstico reciso de la cardioata de base y de la
caacidad #uncional$ ara establecer un ronstico y tratamiento adecuados$ mediante la
anamnesis y e-amen #sico acuciosos y con e-.menes comlementarios como el
electrocrdiograma y la ecocardiogra#a con doler"
- Anali&ar con la aciente el tio de lesin cardaca$ su signi#icado y sus
riesgos"
- *ontrol riguroso de la madre or el cardilogo y el obstetra durante el
erodo renatal" 3s imortante una buena relacin mdico- aciente %ue ermita
atenuar las mani#estaciones de ansiedad e inestabilidad emocional de la aciente"
- 6estriccin de la actividad #sica$ esecialmente de los e'ercicios bruscos y
del e'ercicio isomtrico %ue determinan un mayor traba'o cardaco" 3l reoso es
aconse'able reali&arlo en decLbito lateral i&%uierdo$ ara evitar la disminucin del
215
retorno venoso y del dbito cardaco$ debido a la comresin de la vena cava or el Ltero
gr.vido"
- Adecuado aorte nutricional y restriccin de sal"
- Prevencin o correccin de los #actores reciitantes de la insu#iciencia
cardaca G anemia$ in#ecciones resiratorias y urinarias$ arritmias$ e-osicin a calor o
+umedad e-cesiva"
- Hositali&acin de la madre algunos das antes del arto"
- 3valuacin eridica de la unidad #eto-lacentaria" 3-iste mayor
incidencia de retardo del crecimiento intrauterino y arto rematuro en las cardiatas"
Por esto se sugiere racticar ecogra#as seriadas a artir de las 50 semanas de gestacin$
ara evaluar el crecimiento y el er#il bio#sico #etal"
- 3serar el inicio esont.neo del traba'o de arto$ ermitiendo el arto
vaginal con alicacin de #orces ro#il.ctico durante el e-ulsivo" 3#ectuar oeracin
ces.rea slo si +ay indicacin obsttrica o en cardiatas con caacidad #uncional 444 o
4>" ,as 89 +rs"eriarto son crticas$ siendo #undamental el mane'o acucioso del balance
+drico$ con monitoreo de la resin arterial$ el ulso y la diuresis"
- Anestesia de conduccin BeriduralC administrada en #orma reco&"
- Pro#ila-is de endocarditis in#ecciosa B7abla 9C"
- 7ratamiento de la descomensacin cardaca y de las arritmias en la #orma
+abitual" ,a instalacin de #ibrilacin auricular r.ida debe ser mane'ada como una
emergencia mdica$ or ser una de las rinciales causas de descomensacin de
insu#iciencia cardaca esecialmente en las valvulatas" Si no se logra controlar con
drogas se debe e#ectuar cardioversin elctrica"
E>EaraI B 9rAa! Cr"5#"&?">"&?" #?4l4Ia9a! "& 5ar94lA%a. 4dealmente se debe
evitar el emleo de toda droga cuyo uso no est lenamente 'usti#icado durante el
216
embara&o" ,a 7abla A muestra las drogas m.s #recuentemente emleadas en acientes
con cardioata y sus osibles e#ectos deletreos"
Car94@a?%a B la5?a&54a" 3n las cardiatas sin comromiso +emodin.mico no e-iste
contraindicacin ara la lactancia" 3sta est. contraindicada en acientes
descomensadas or la mayor demanda +emodin.mica"Si la madre est. recibiendo
medicamentos se debe evaluar en cada caso si estos asan a la lec+e materna y
determinar los osibles e#ectos sobre el recin nacido"
Car94@a?%a B @la&4C45a54<& Ca>4l4ar. 7oda mu'er debe estar rearada ara en#rentar
un osible embara&o" Por este motivo$ es de gran imortancia %ue la ortadora de una
cardioata cono&ca los riesgos %ue ara ella conlleva un eventual embara&o"
*omo ya se +a dic+o$ la gran mayora de las cardiatas uede sobrellevar un
embara&o con mnimo riesgo ara ella y su +i'o$ ya sea or%ue la en#ermedad
cardiovascular no tiene reercusin +emodin.mica o or%ue sta +a sido corregida con
anterioridad a la gestacin" 2o e-iste evidencia %ue el embara&o modi#i%ue la sobrevida
de las cardiatas$ ero +ay %ue tener resente %ue +ay un gruo de cardiatas %ue
tiene menor e-ectativa de vida %ue las mu'eres normales de su misma edad" ,as
mu'eres en %uienes el embara&o uede constituir un riesgo$ como son las ortadoras de$
estenosis mitral cerrada$ rtesis valvulares cardacas$ cardioatas congnitas
cianticas$ +iertensin ulmonar$ deberan limitar sus embara&os"
3l rocedimiento de lani#icacin #amiliar emleado debe ser detenidamente
anali&ado y discutido con la are'a debido a las imlicancias %ue uede tener en la
evolucin de la en#ermedad cardiovascular"
MH?9! &a?#ral"! . ,os mtodos naturales de lani#icacin #amiliar son los
m.s convenientes y no tienen contraindicacin desde un unto de vista cardiolgico$
dado %ue no suonen inter#erencia #isioatolgica en la en#ermedad cardiovascular$ o
maniulacin %ue ueda desencadenar cuadroa in#ecciosos" Sin embargo$ su uso est.
limitado a are'as bien motivadas ara cumlir las indicaciones de abstinencia se-ual
%ue estos mtodos conllevan"
217
A&?45&5"@54<& Gr>&al B combinada de estrgenos y rogest.genosC" Sus
e#ectos adversos sobre el sistema cardiovascular deenden del comonente estrognico y
seran directamente roorcionales a la dosis utili&ada" ,os anticoncetivos +ormonales
orales ueden roducir mayor incidencia de +iertensin arterial$ tromboembolismo$
+ierliidemia y retencin de l%uido " 2o es recomendable su uso en las acientes
ortadoras de rtesis valvulares$ +iertensn ulmonar$ estenosis mitral con #ibrilacin
auricular o crecimiento auricular i&%uierdo$ en#ermedad coronaria$ miocardioata e
+iertensin arterial" Se odran utili&ar los de ba'o contenido estrognico en acientes
ortadoras de algunas valvuloatas o cardioatas congnitas sin reercusin
+emodin.mica"
PrA"!?KA"&!" 3-isten microdosis de rogesterona B3-luton y MicrovalC$
oral$ y rogest.genos de accin rolongada" B(eo Provera y 2oristeratC" 3stos
rearados no est.n contraindicados en estas acientes" 2o tendran e#ectos
cardiovasculares adversos$ ya %ue no modi#ican la resin arterial$ la coagulacin$ ni el
metabolismo de los lidos" 3stos comuestos son los m.s emleados ara revenir el
embara&o en las cardiatas "
D4!@!4?4$! 4&?ra#?"r4&!. Presentan dos roblemas ara la cardiataG el
riesgo de in#eccin y el e#ecto vasoresor en relacin a su insercin" 2o deben utili&arse
en acientes con riesgo de +acer endocarditis in#ecciosa" 3n caso de utili&arse$ en el
momento de su insercin se debe e#ectuar ro#ila-is adecuada y buena analgesia ara
evitar el re#le'o vasoresor "
A&?45&5"@?4$! 9" Earr"ra. 2o est.n contraindicados en las mu'eres
cardiatas"
E!?"r4l4Ia54<&. Podra considerarse en mu'eres en %uienes el embara&o
signi#ica un alto riesgo de morbi-mortalidadG sndrome de 3isenmenger$ sndrome de
Mar#.n$ miocardioatas dilatadas e +iertensin ulmonar rimaria"

TaEla 1.Ca>E4! G">94&K>45! 9#ra&?" "l ">EaraI &r>al.

218
`(bito cardaco Y 50-<0V
`6esistencia vascular sistmica U
`6esistancia vascular ulmonar U
`>olumen sistlico Y
`=recuencia cardaca Y 10 latidosOmin
`>olumen sanguneo Y 80-<0V
`Presin arterial U levemente

TaEla 2. S%&?>a! B !4A&! 4&945a9r"! 9" 5ar94@a?%a "& la >#J"r ">EaraIa9a.

`Sntomas
- (isnea rogresiva$ ortonea$disnea aro-stica
nocturna
- Hemotisis
- Sncoe de es#uer&o
- Angor de es#uer&o
`Signos
- *ianosis
- Hiocratismo digital
- 4ngurgitacin yugular eristente
- Solo sistlico Y 444O4>
- Solo diastlico
- *ardiomegalia
- Arritmia sostenida documentada
- (esdoblamiento #i'o 2o ruido
- Signos de +iertensin ulmonar
TaEla 2. R4"!A >a?"r& 9" la 5ar94<@a?a ">EaraIa9a.
C%,d"+0%!1%2 de *%=+, ,"e2(+'
`6esistencia #i'a al aumento del dbito cardacoG estenosis mitral$
+iertensin ulmonar
`Prtesis valvulares cardacas
`Patologa articaG Mar#an$ coartacin artica
`*ardioatas congnitas comle'as Bcortocircuito der-i&%C =allot$
3isenmenger
C+*0-"$%$"+e2 C)e %(,%;% $%,d"+0%!1% 0,e;"%'
`3ndocaditis in#ecciosa$ tromboembolismo ulmonar$ arritmias
C%,d"+0%!1% e20e$1#"$%'
219
`Miocardioata eriarto
TaEla 7. Mr?al49a9 >a?"r&0 C"?al a!54a9a al ">EaraI "& la 5ar94<@a?a.

`7io de cardioata
`*aacidad #uncional revia
Mortalidad materna
*= 4 y 44 0"8V
*= 444 y 4> A"9

Mortalidad #etal
*= 4 2inguna
*= 4> 50 V

TaEla =. Mr?al49a9 >a?"r&a a!54a9a al ">EaraI "& la 5ar94<@a?a.
`Mortalidad U 1V
*4A$ *4>$ ductus$ =allot corregido$ rtesis biolgica$ estenosis mitral
*= 4-44$ insu#iciencia mitral y artica


`Mortalidad <-1<V
3stenosis mitral *= 444-4>$ estenosis artica$ coartacin sin comromiso
valvular$ =allot no corregido$ Mar#an con aorta normal

Mortalidad 2<-<0V
Hiertensin ulmonar$ *oartacin artica con comromiso valvular$
Mar#an con comromiso artico"

TaEla ;. A&?45aA#la&?"! B ">EaraI.
`3stado de +iercoagulabilidad
`*ardioatas %ue re%uieren tratamiento anticoagulante e#ectivo y contnuoGrtesis
`7anto cumarnicos como +earina resentan roblemas en relacin al embara&o y arto
`*umarnicosG aborto$ embrioata$ daPo neurolgico$+emorragia
220
`HearinaG di#cil monitori&ar$ re%uerimientos mayores$ aborto$ remadure&$
trombocitoenia$ tromboembolismo$ +emorragia materna y retrolacentaria
`E0-90V embara&o libre de comlicaciones maternas y #etales
TaEla O. EC"5?! 9" 5#>ar%&45! "& "l ">EaraI.
`Primer trimestre
Aborto B1<-50VC
3mbrioata B8VC
- e-osicin cumarnicos A-@a sem
- +iolasia nasal
- e#isis unteadas
`7res trimestres
Alteraciones neurolgicas B 2VCG oculares$retardo mental$sordera$
convulsiones$ +idroce#alia
`3n relacin al arto
Hemorrragia B5VC
TaEla :. Ma&"J 9" a&?45aA#la&?"! ral"! "& @a54"&?"! 5& @r<?"!4! >"5K&45a!.
`*ontrol estricto tiemo de rotrombina B426 5"<C cada 5 semanas
`6eemla&ar or +earina ev 89+rs antes de #ec+a robable de arto
`Susender +earina con inicio de traba'o de arto
`6einiciar anticoagulantes orales a las 28 +rs con secuencia +abitual"
TaEla 10. R"5>"&9a54&"! 9" @rC4laP4! 9" "&95ar94?4! 4&C"554!a "& la
5ar94<@a?a ">EaraIa9a.
-!acteremiaG <V
-2o es osible demostrar los bene#icios de ro#ila-is de 34
-34 otencialmente grave y la ro#ila-is es #.cil$ ba'o riesgo y ba'o costo"

AHA BAmerican Heart AsociationC
- Parto normalG slo si se asocia a in#eccin elviana activa
- Pro#ila-is ocional G rtesis cardacas$ cardioatas congnitas comle'as
y conductos sistmico-ulmonares
-
7odas valvuloatas y cardioatas congnitas Be-ceto *4A y ductus
aterioso ligadoC
Amicilina 2gr im o ev X Gentamicina 1"<mgORg 50 minutos antes del arto$
y a las A +rs Amicilina 1gr im o ev
AlergiaG >ancomicina 1gr ev O1-2+rs X Gentamicina 1"<mgORg im o ev"
221
TaEla 11. DrAa! 9" #! GaE4?#al "& 5ar94lA%a B r4"!A C"?al.
S4& r4"!A P!4El"! "C"5?! a9$"r!!

(igo-ina
!a'o eso
Nuinidina 7 de arto rematuro

!lo%ueadores beta- adren" 6*4)$ bradicardia$ +ioglicemia

Hidroclorotia&ida 4ctericia 62$ trombocitoenia$
+ionatremia y bradicardia

=urosemide Sin roblema
C& r4"!A'#! >#B J#!?4C45a9

2itrorusiato de sodio 4nto-icacin y muerte #etal

Amiodarona 6*4)$ remature&$ +iotiroidismo

N #!ar
4n+ibidores en&ima convertidora 6*4)$ ba'o eso$ 7 de P rematuro$
insu#iciencia renal$ de#ectos osi#icacin$
muerte

=enitona 3mbrioata


R4"!A 9"!5&549
222
Antagonistas del calcio

TaEla ;. Ma&"J 9" la ">EaraIa9a 5& "!?"&!4! >4?ral.
`3stimar severidadG clnica y ecocardiograma
`*ontrolar la #recuencia cardaca y reducir el volumen circulante
- restringir activadad #sica y betablo%ueadores
- restringir 2a*l y diurticos
`*ontrol de #actores %ue ueden roducir descomensacin cardaca
`=ibrilacin auricularG digital$ cardioversin
`Slo en caso de edema ulmonar agudo re#ractarioG
- balonlasta B desus del 2o trimestreC
- ciruga
`6ecomendar correccin revio al embara&o .rea U 1"<cm2
Cla!4C45a54<& C#&54&al "& 5ar94@a?%a!
*lase 4
Asintom.tica con todas las actividades
*lase 44
Sintom.tica con actividad
*lase 444
Sintom.tica con toda actividad incluyendo rutina diaria
*lase 4>
Sintom.tica en reoso
Car94@a?%a! 5& !#A"r"&54a 9" "$4?ar ">EaraI @r al? r4"!A 9" $49a >a?"r& B
C"?al
Hiertensin ulmonar rimaria o secundaria
*omunicaciones comlicadas con S" (e 3isenmenger
*ardioata congnita ciantica comle'a
*oartacin artica comlicada con dilatacinjdiseccin de aorta
Grave deterioro de #uncin ventricular i&%uierda

NORMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE
IN/ECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA
223
aC Generales
1"- Prearacin de la iel segLn manual de 4"4"H" .ginas 89 y norma de ro#ila-is in#eccin
+erida oeratoria 15O05O@E emanada del Servicio"
2"- 3l sellado de +erida oeratoria al trmino de la intervencin debe ser de resonsabilidad
del ciru'ano o del ayudante"
5"- Mane'o de las +eridas oeratorias en el ost" oeratorioG evitar el cambio de asito
+asta el alta"
bC Mdicas
3l uso de antimicrobianos ro#il.cticos se reali&ar. en las siguientes acientes G
b"1"- 3n todas las ces.reas y rocedimientos con riesgo de in#eccin"
b"2"- 3n toda aciente %ue va a ser sometida a intervencin %uirLrgica"
1"- Antibitico de eleccin a utili&ar es *3=A;O,42A 1 Gr" 3v" dentro de las 2 +oras
revias a la intervencin" B4dealmente 50 min" antes de su inicioC"
2.B Re0e!", )% 2e()d% d+2"2 "!,%+0e,%!+,"% e $",)(1% C)e 2e 0,+-+()e 0+, )
!"e*0+ *%=+, % 2 D+,%2.
DERECHOS DEL PACIENTE
1.0TODO USUARIO DEL SISTEMA PUBLICO TIENE DERECHO A RECIBIR
ATENCION DE SALUD SIN DISCRIMINACION ALGUNA.
3l establecimiento no discrimina a los bene#iciarios del sistema Lblico de salud
or ra&ones de ra&a$edad$se-o$religin o condicin socioeconmica"
2.0TODO EL PERSONAL +UE ATIENDA A LOS PACIENTES DEBE
IDENTI/ICARSE OPORTUNAMENTE.
D 3l ersonal del establecimiento est. debidamente identi#icado"
2.0TODO USUARIO TIENE DERECHO A +UE SE LE ENTREGUE
ORIENTACION Y/O IN/ORMACION SOBRE EL /UNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO.
3l establecimiento cuenta con lo necesario ara otorgar al usuario orientacin yOo
in#ormacin sobre el #uncionamiento de sus deendencias B+orarios de atencin$
224
rgimen de visitas$estado de salud de acientes +ositali&ados$etc"C
7.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A /ORMULAR RECLAMOS Y
SUGERENCIAS SOBRE EL /UNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS Y A
RECIBIR RESPUESTAS ESCRITA CUANDO CORRESPONDA.
3l establecimiento cuenta con un sistema claro y e-edito mediante el cual los
usuarios ueden #ormular sus reclamos$sugerencias y #elicitaciones y recibir res-
uesta cuando corresonda"
=.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A OBTENER ATENCION DE
EMERGENCIA DURANTE LAS 27 HORAS DEL DIA.
3l establecimiento otorga atencin oortuna de urgencia a los usuarios bene#iciarios
del Sistema PLblico de Salud durante las 28 +oras del da"
;.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A ACCEDER A LA IN/ORMACION DE
SU /ICHA CLINICA Y +UE ESTA MANTENGA SU CAR)CTER DE CON/I0
DENCIAL.
3l establecimiento cuenta con un rocedimiento %ue ermite el acceso del usuario a
la in#ormacin de su #ic+a clnica y %ue sta mantenga su car.cter con#idencial y est.
su'eto al secreto ro#esional"
O.0NO ES OBLIGACION DE LOS PACIENTES PARTICIPAR EN ACTIVIDADES
DE DOCENCIA Y DE INVESTIGACION'POR TANTO'LOS PACIENTES
TIENEN EL DERECHO A ELEGIR LIBREMENTE SI +UIERE O NO
PARTICIPAR EN TALES ACTIVIDADES.
3n el establecimiento se ermite la eleccin libre e in#ormada de los usuarios a
articiar en actividades de docencia$investigacin yOo di#usin"
:.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A +UE SE LE IN/ORME SOBRE LOS
RIESGOS Y ALTERNATIVAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Y TERAPEUTICOS +UE SE LE INDI+UEN Y A PODER DECIDIR
IN/ORMADAMENTE AL RESPECTO.
3l establecimiento cuenta con un Protocolo de *onsentimiento 4n#ormado"
8.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A +UE SE LE ENTREGUEN
INDICACIONES CLARAS Y POR ESCRITO SOBRE LOS MEDICAMENTOS
+UE SE LE RECETAN.
D 3n el establecimiento se entregan indicaciones claras y or escrito sobre los medi-
camentos %ue se le recetan al usuario"
DEBERES DE LOS PACIENTES
ENTREGAR TODA LA IN/ORMACION +UE SE SOLICITA DE MANERA
225
CLARA'PRECISA Y VERA(.
CUMPLIR APROPIADAMENTE CON LOS COMPROMISOS
ECONOMICOS +UE SE DERIVAN DE SU ATENCION.
MANTENER UNA RELACION INTERPERSONAL ADECUADA CON EL
PERSONAL DE SALUD +UE LO ATIENDE Y CON OTROS USUARIOS.
RESPETAR EL REGLAMENTO DE /UNCIONAMIENTO DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DONDE CONSULTA.
CUMPLIR CON LAS INDICACIONES DEL E+UIPO +UE LO ATIENDE.
NO DASAR EL PATRIMONIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
226
M424S7364O (3 SA,)(
S36>4*4O (3 SA,)(
*O2*3P*4O2
HOSP"GMO"G6A27 !"
S36>4*4O O!S7" : G423*"
GUA DE ATENCIN MDICA
SECCIN GINECOLOGA
INDICE SECCIN GINECOLOGA

*.ncer cervicouterino 229
*.ncer de ovario 252
*.ncer de endometrio 281
*limaterio 2<<
3mbara&o ectico 22E
3ndometriosis 2<8
4n#ertilidad 2<1
Miomatosis uterina 225
Metrorragias 225
Patologa cervical 22A
Patologa in#lamatoria elviana 28A
Prolaso genital e incontinencia urinaria 28@
Sarcoma uterino 25@
7umores ov.ricos benignos 28<
LA GUJA GINECOL6GICA FUE REVISADA EN JULIO DEL 2001 9OR EL EKUI9O
DE MLDICOS M EL SU9ERVISOR DE LA SECCI6N : DR LIONEL CORREA
SALGADO.
Dr Al$ar Mar%& N.
/e#e de Servicio Obst y Ginec
227
1.0 MIOMATOSIS UTERINA
Son tumores benignos de la musculatura uterina" Su #recuencia es alta B2< a 80VC y
e-cecionalmente se maligni&an B0"5VC" Aarecen #recuentemente entre los 5<-<0 aPos"
,a mayoria son asintomaticos$ y cuando dan sintomas estos sonG metrorragia$ dolor
elviano$ in#ertilidad$ aborto recurrente$sntomas de comresin de organos adyacentes
Bve'iga y rectoC$ ocasionalmente ueden ser ediculados y aarecer en la vagina" Se
relacionan en su desarrollo con los niveles estrognicos"
D4aA&<!?45 - Generalmente con clnica m.s ultrasonogra#a"
,egrado uterino reoeratorio en miomas con metrorragia o mioma con
endometrio atolgico en la ecotomogra#a"
Tra?a>4"&? G 3n los miomas asintom.ticos est. indicado el seguimiento con
ultrasonogra#a cada A a 12 meses"
,os sintom.ticos tienen 2 alternativas de tratamiento G mdico y %uirLrgico"
a.Tra?a>4"&? >H945 - Acetato de leurolide$ %ue tiene su m.-ima indicacin
en las acientes con contraindicacin absoluta de ciruga o a a%uellas acientes en %ue se
desee me'orar las condiciones %uirLrgicas Bdisminuir tamaPo y vasculari&acinC o eserar la
resolucin de cuadros intercurrentes Bneumoatas$ anemia$ etcC"
E.Tra?a>4"&? L#4rQrA45- 3-isten 2 tios de ciruga G 3ndoscica y %uirLrgica
convencional"
+irug,a endosc(pica G 7iene 2 variantes G la +isteroscica y la laaroscica"
Histeroscoa G 3st. indicada en acientes con miomas submucosos con un ob'etivo claro
%ue es la reservacin del utero"
,aaroscoa G 3stara indicada en algunos casos de miomas subserosos sintom.ticos %ue
sean suscetibles de un aborda'e laaroscico"
+irug,a con'encional G A%u se consideran dos variantes G miomectomas e +isterectoma"
Miomectoma G 3s una tcnica esecialmente indicada en acientes %ue desean conservar el
uteroQ rincialmente en miomas subserosos e intramurales"
Histerectoma G 3n todas las acientes %ue no desean conservar el Ltero"
2.0METRORRAGIAS
Son todos los #lu'os ro'os %ue aarecen a travs de cervi- en el e-.men ginecolgico y %ue
no es menstruacin" Pueden ser #uncionales u org.nicas"
M"?rrraA4a! 9" 5a#!a C#&54&al G Son a%uellas roducidas or una alteracin +ormonal
cuyo #actor etiolgico es la anovulacin" Se resentan en los e-tremos de la vida
reroductiva Berimen.r%uica y erimeno.usicaC y en acientes con atologas de base
+ormonal Bsndrome de ovario oli%usticoC"
228
D4aA&<!?45 - *lnico y e-.menes comlementarios B+ormonales$ eco$ biosia
endometrialC"
Tra?a>4"&? - Se basa de acuerdo a los deseos de la aciente"
Si desea embara&o G induccin de ovulacin"
Si desea regulari&ar sus ciclos G )so de medro-irogesterona o
anticoncetivos orales"
,egrado uterino en los casos de urgencia o cuando se necesita descartar
causa org.nica"
Si ersistiera con metrorragias a esar del tratamiento mdico$ e-iste la
alternativa de una ablacin endometrial +isteroscica e incluso una +isterectoma"
METRORRAGIAS DE CAUSA ORGANICA G
- Miomas uterinos
- Hierlasia endometrial
- Adenomiosis
- Plios endometriales
- *.ncer de endometrio
- Por disositivo intrauterino
- Atro#ia endometrial
- 3mbara&o ectico
- M4>a! #?"r4&! G 7ema ya anali&ado"
- H4@"r@la!4a "&9>"?r4al G Son alteraciones reneol.sicas de la mucosa
endometrial" Se clasi#ican en G Hierlasias simles sin atias"
Hierlasias simles con atias"
Hierlasias comle'as sin atias"
Hierlasias comle'as con atias"
,as +ierlasias endometriales en las acientes ostmenoaLsicas se deben tratar
%uirLrgicamente B+isterectomaC"
,as acientes remenoaLsicas con +ierlasias con atia se sugiere tratamiento
%uirLrgico" ,as acientes remenoaLsicas con +ierlasias simles o comle'as sin
atiias se uede intentar un tratamiento +ormonal revio al %uirLrgicoQ todo esto
anali&.ndolo de acuerdo al consentimiento in#ormado y deseo de la aciente"
ADENOMIOSIS G 3s la resencia de te'ido endometrial al interior del mLsculo
uterino" ,a rincial sintomatologa es la metrorragia asociada generalmente a
dismenorrea" 3-iste #recuentemente una leve uteromegalia +omognea"
D4aA&<!?45 - *lnica asociada siemre a la ultrasonogra#a"
229
Tra?a>4"&? - 3n los casos asintom.ticos se recomienda control ecogr.#ico cada A a 12
meses"
3n los casos sintom.ticos e-isten 2 alternativas G
- 7ratamiento mdico en base al acetato de leurolide o seudoembara&o con
anticoncetivos orales"
- 7ratamiento %uirLrgico basado en la +isterectoma"
POLIPOS ENDOMETRIALES G Son tumoraciones ediculadas debidas a roli#eracin
de gl.ndulas y estroma del endometrio" ,a gran mayora son benignos$ y la rincial
sintomatologa es la metrorragia" 3n la ultrasonogra#a aarece generalmente un endometrio
atolgicoQ esto +ace %ue sus diagnsticos di#erenciales sean +ierlasia endometrial$
mioma submucoso y cancer de endometrio" =undamentales son la +isterosonogra#a e
+isteroscoa ara con#irmar diagnstico"
7ratamiento G Histeroscoa %uirLrgica Bdiagnstica y terauticaC"
,egrado uterino bisico en ausencia de +isteroscoa"
CANCER DE ENDOMETRIO G Se tratar. en el catulo de oncologa ginecolgica"
METRORRAGIA POR DIU G 3s todo sangramiento uterino en acientes usuarias de diu
en las cuales se +a descartado otra causa B #uncional u org.nicaC"
D4aA&<!?45 - *lnico y ultrasonogr.#ico"
Tra?a>4"&? - 3-traccin del disositivo e iniciar otro mtodo anticoncetivo"
ATRO/IA ENDOMETRIAL G 3s la causa m.s #recuente de metrorragia de la
ostmenoausia" Su etiologa es la atro#ia del endometrio$ roducto de un
+ioestrogenismo"
D4aA&<!?45 G rincialmente la clnica y la ultrasonogr.#ica$ siendo imortante descartar
como causa de metrorragia de la ostmenoausia el cancer de endometrio"
Tra?a>4"&? - Me'orar las condiciones locales Bestrogeni&arC"
230
2.0NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DEL CUELLO UTERINO
,NIE.
D"C4&454<& - Son anormalidades celulares del eitelio escamoso y cilndrico del cuello
uterino"
C&5"@? - Son lesiones recursoras del c.ncer invasor del cuello" Se suceden en etaas de
dislasia leve$ moderada y severa$ evolucionando a c.ncer in situ en aPos"
Siguiendo la +istoria natural odran durar 10 a 20 aPos$ +asta la aaricin de un
cancer invasor"
D4aA&<!?45 -
*itologa G Paanicolau G ,a rincial utilidad de la citologa e-#oliativa del cuello uterino$
es la deteccin reco& de estas lesiones recursoras del cancer invasor"
*oloscoa G Procedimiento diagnstico con el %ue se logra dimensionar la e-tensin y
severidad de las lesiones$ ermitiendo adem.s orientar las biosias"
Histolgico G
!iosia dirigida G 4ncluye eitelio con su#iciente estroma ara una adecuada evaluacin"
*ureta'e endocervical G Permite detectar lesiones %ue est.n #uera del alcance coloscico
en el canal cervical"
!iosia de cono G 7iene como #inalidad obtener material ara un estudio citolgico seriado$
udiendo llegar a constituirse en el tratamiento de#initivo"
Tra?a>4"&? G
2ie 4 Bdislasia leveC
- ,imitado al e-ocervi- Bcon lesin comletamente visibleC"
7ratamiento ultraconservadorG *rioteraia Bdestruccin local con +ielo roducido
or O-ido 2itrosoC"
3ventualmente solo observacin"
-*on lesiones endocervical G *ono lee Bteraia consevadoraC"
-2ie 44 Bdislasia moderadaC y 2ie 444 Bdislasia severaC G
*ono lee
7eraia radical BHisterectomaC G
- *ono insu#iciente"
- *uello no ato ara cono"
- 6uralidad o di#cil seguimiento"
- Patologa ginecolgica concomitante %ue re%uiere ciruga"
231
CONI(ACION CERVICAL LEEP- Procedimiento %uirLrgico ambulatorio %ue se reali&a
con anestesia local Bin#iltracin cervicalC" *omo comlicacin aciente uede resentar
sangrado del lec+o oeratorio %ue en determinados casos re%uiere +ositali&acin ara su
mane'o"
S"A#4>4"&? B 5&?rl"! - D"!@#H! 9" 5a9a @r5"94>4"&? r"al4Ia9' 4&9"@"&94"&?" 9"l
Ara9 -
- 3valuacin clnica al mes"
- *ontrol a los 5 meses G - Paanicolau
- *oloscoa
- 3-.men clnico
2ie 4 G 3valuacin semestral con Pa y coloscoa or 12 a 19 meses"
2ie 44 y 2ie 444 G 3valuacin semestral con Paanicolau y coloscoa or 19 a 28 meses"
Si durante un control aarece Pa o coloscoa alterado$ se debe reevaluar ara
determinar ersistencia de lesin y tratamiento de acuerdo al grado +istolgico"
7.0EMBARA(O ECTOPICO
D"C4&454<& - 4mlantacin del +uevo #ecundado #uera de la cavidad uterina" Puede ser G
1"- 3-trauterino G tubario$ ov.rico$ abdominal"
2"- )terino G cervical$ angular"
D4aA&<!?45 - Por su mayor #recuencia nos re#eriremos a la gestacin e-trauterina tub.rica"
1 1"- 7itulacin de gonodotro#ina corinica B!-H*GC
(os ttulos de !H*G en sangre searados or 89 ] E2 +oras %ue no
e-erimenta una dulicacin deber. sosec+arse una gestacin anormal"
2"- )ltrasonogra#a ginecolgica transvaginal"
2 Ausencia de saco gestacional intrauterino con !H*G Y 2"000 m)4Oml"
5 Masa ecomi-ta arauterina"
8 Saco gestacional con o sin embrin visible de ubicacin e-trauterina"
< 4magen de l%uido libre en #ondo de saco osterior B+emoeritoneoC"
A 3ndometrio engrosado"
5"- ,aaroscoa G (e gran utiliad ara con#irmar o descartar el embara&o ectico
cuando los otros mtodos no son concluyentes"
8"- Puncin del #ondo del saco osterior G ,a culdocentesis es ositiva si da salida a
sangre de re#erencia oscura$ %ue no coagula y con e%uePos co.gulos"
Se indica en a%uellos casos en %ue e-iste un abombamiento del #ondo de saco osterior
B+ematoceleC$ !H*G ositiva y no se cuenta con el recurso laaroscico"
232
Tra?a>4"&? -
1.0 +#4rQrA45 ,la@ar?>%a la@ar!5@%a.
aC 6adical G Salingectoma"
E 7roma rota
9 7roma de salingolasta o esterili&acin revia
7roma con embara&o tubario reetido desus de tratamiento revio conservador
or embara&o ectico"
@ *on ane-o contralateral normal
10 Paridad comleta
bC *onservador G en aciente con troma Lnica y deseo de #ertilidad
11 3mbara&o in#undibular G e-traccin del +uevo ectico Be-resin tub.ricaC
12 3mbara&o amular G salingectoma
15 3mbara&o istmico G segmentectoma y reanastomosis en 2 tiemo$ o salingostoma y
e-traccin de te'ido tro#obl.stico"
2.0 Tra?a>4"&? & L#4rQrA45.
18 3-ectante G Se uede de'ar en observacin controlada a%uella aciente asintom.tica$
con curva de !H*G en descenso e imagen ecogr.#ica de e%uePo volumen"
1<
1A Nuimioteraia G )so de metrotre-ate BM7DC <0 mgr" 4M
4ndicaciones G embara&o cornual$ embara&o cervical$ embara&o tubario no
comlicado"
3l tratamiento conservador con metrotre-ate odra indicarse en las siguientes
condiciones G
1"- Masa ecogr.#ica ane-ial menor de 5< mm en su di.metro mayor"
2"- !-H*G menor de <000 m)Oml"
5"- 3studio #uncional +e.tico$ creatininemia y +emograma normales
8"- Menos de 100 cc de l%uido libre en eritoneo"
C&?rl"! -
1E Al 8 da deber. +aber descendido la !-H*G en valor mayor de un 1<VQ si el descenso
es menor se deber. reetir dosis de metratro-ate"
19 2ueva !-H*G al E da$ control con +emograma y eco transvaginal"
1@ !-H*G semanal +asta ttulo menor de < m)Oml"
20 3co ginecolgica transvaginal al mes"
=.0CANCER CERVICO0UTERINO
C&!49"ra54&"! A"&"ral"! -
3l aanicolau es un e-.men de es%uisa y or ende no +ace diagnstico$ +asta en
los me'ores centros tiene un 20 a 80V de #alsos B-C" ,as acientes deben tener diagnstico
233
e#ectuado or biosia$ y en los casos en los cu.les la biosia in#orma un c.ncer in situ o
c.ncer microinvasor se deber. e#ectuar una coni&acin con el rosito de descartar lesin
invasora ues en estos aLn la biosia dirigida or coloscoa es insu#iciente ara +acer un
diagnstico m.s seguro"
)na ve& certi#icado el diagnstico de c.ncer se debe e#ectuar el estudio de
diseminacin Betai#icacinC en el cual se solicitan ecogra#a ginecolgica$ radiogra#a de
tora- y 7"A"*" de elvis" 3n los casos %ue la clnica lo amerita$ se reali&ar. adem.s
cistoscoa yOo rectoscoa"
3n los casos de cancer in situ y cancer microinvasor no es necesario e#ectuar estudio de
diseminacin" ,a determinacin del tamaPo tumoral$ del comromiso arametrial y
vaginal son clnicos"
E?a@a 0 ,5a&5"r 4& !4?#. CIS G
*orresonde a la lesin %ue abarca el 100V del esesor del eitelio cervical$ no
debe +aber invasin del estroma cervical$ el comromiso glandular no indica severidad del
roceso" ,a teraia a elegir deender. del deseo de #ertilidad de la aciente as como de las
osibilidades de un adecuado seguimiento en los casos en %ue se re#iera e#ectuar un
tratamiento conservador"
Se uede e#ectuar una coni&acin o una +isterectoma" Si la aciente desea #ertilidad
y si se uede contar con buen seguimiento bastar. con un cono$ si no +ay deseo de
#ertilidad o no +ay osibilidad de un buen control es re#erible e#ectuar una +isterectoma
simle e-tra #ascial"
3n el caso %ue la coni&acin sea insu#iciente$ es decir$ el borde de seccin
%uirLrgico comromete el borde de la lesin$ +ay tres alternativas$ la rimera es reali&ar
seguimiento con Pa y coloscoa$ la segunda es reali&ar una nueva coni&acin si el
remanente de cuello es lo su#iciente grande como ara +acerlo$ o de#initivamente ir a la
+isterectoma total"
E?a@a I A ,5a&5"r >45r4&$a!r' MICA. G
3n esta categora est.n las lesiones %ue invaden el estroma cervical$ ero %ue aLn
ueden ser consideradas como invasin estromal mnima" 3sta etaa se subdivide a su ve&
en dos gruos G
4 A 1"- ,esin sub-clnica$ en las cuales la invasin estromal no es mayor a los 5 mm" de
ro#undidad medidos desde la membrana basal y en e-tensin suer#icial no mayor a E
mm$ y sin invasin de los esacios lin#ovasculares"
4 A 2"- ,esin igual a la anterior$ ero %ue invade el estroma cervical m.s all. de los 5
mm"$ ero no mayor de < mm"
3n esta etaa tenemos variadas alternativas de teraia %ue van desde la coni&acin
+asta la +isterectoma radical con lin#adenectoma elviana como veremos a continuacin G
234
E?a@a I A 1G
3l diagnstico se debe e#ectuar or cono %ue descarte una lesin mayor$ si el borde
de seccin esta ale'ado del borde de la lesin$ lo %ue se uede llamar como su#iciente$ el
cono uede ser considerado como teraeLticoQ lo anterior es v.lido solo ara acientes %ue
deseen conservar la #ertilidad" Si la aciente no desea #ertilidad o no tenemos la osibilidad
de un adecuado seguimiento deberemos reali&ar una +isterectoma simle e-tra #ascial
como tratamiento de#initivo$ lo mismo ocurre en los casos en %ue el cono +a sido
insu#iciente$ es decir$ el borde de seccin esta cercano al borde de la lesin"
E?a@a I A 2 G
3n estos casos se +a encontrado +asta un 9V de met.stasis ganglionar elviana$ or
lo %ue se debe e#ectuar una in#adenectoma elviana Boeracin de Zert+ein meiggsC$ no
cabe a%u considerar teraias conservadoras %ue mantengan la #ertilidad"
E?a@a I B G
*orresonde a a%uellos casos en los cuales la lesin es mayor a 4 A 2$ or tanto$
contemla invasin estromal mayor de < mm" en ro#undidad o mayor de E mm" en
suer#icie" (e esto se desrende %ue odemos +acer el diagnstico de esta etaa de dos
#ormas G mediante coni&acin en la cual obtendremos las medidas de ro#undidad y de
suer#icie$ o mediante biosia Lnica de un tumor clinicamente evidente"
*linicamente la lesin debe estar ubicada slo en cervi-$ el comromiso de istmo o
cuero uterino no in#luye en sta" 2o debe e-istir comromiso de vagina o de arametrios"
3sta etaa +a sido subdividida en dos categoras G
4 ! 1 de volumen e%uePo %ue corresonde a lesiones con un di.metro m.-imo de 8 cm y
4 ! 2 volumen grande$ tumores mayores a 8 cms"
,a divisin de esta etaa se 'usti#ica en el +ec+o %ue lesiones menores o iguales a 5
cm" de di.metro mayor tienen una ba'a incidencia de met.stasis lin#.tica elviana as como
ba'o comromiso microscico arametrial or lo cual son suscetibles de ser tratados
rimariamente con ciruga$ en cambio en lesiones de mayor tamaPo no tiene 'usti#icacin
e#ectuar rimariamente un tratamiento %uirLrgico ya %ue un gran nLmero deber.n ir a
radioteraia comlementaria$ or lo %ue es re#erible iniciar la teraia con radioteraia y
reservar la ciruga ara a%uellos casos en %ue no e-ista resuesta comleta a radioteraia"
A!%' "& "!?a "?a@a la! ?"ra@4a! !& -
IB $l#>"& @"L#"T G 3l tratamiento rimario debe ser la Histerectoma 6adical m.s
,in#adenectoma elviana" Se e#ectuar. radioteraia comlementaria slo en a%uellos casos
en %ue la anatoma atolgica revele met.stasis ganglionar elviana$ comromiso
microscico arametrial o m.rgenes de seccin cercanos o insu#icientes"
Se e#ectuar. radioteraia como tratamiento rimario en etaa 4! volumen e%uePo
en a%uellos acientes %ue tengan contraindicacin mdica ara e#ectuar ciruga"
IB $l#>"& Ara&9" G Se e#ectuar. radioteraia en #orma rimaria$ la cual consiste en
radioteraia e-terna a elvis con %imiosensibili&acin con Platino m.s !ra%uiteraia
Bteraia intracavitariaC" )na ve& #inali&ada la radioteraia estos acientes van a evaluacin
235
de comit ara decidir si corresonde ciruga comlementaria$ la cual se e#ectuar. en todos
los casos en %ue la resuesta a la radioteraia no es comleta$ tambin se odr. e#ectuar
ciruga comlementaria en los casos en %ue no se logr reali&ar bra%uiteraia or estenosis
cervical in#ran%ueable o or e-ulsin o retiro rematuro del tandem de bra%uiteraia" 3n
estos casos la ciruga comlementaria %ue se debe e#ectuar es la Histerectoma 6adical
Modi#icada$ dado %ue la Lnica #orma de e-tirar con seguridad la lesin central es mediante
la radicalidad ara lograr m.rgenes adecuados$ no se debe lantear como teraia
comlementaria a una esterili&acin incomleta de la en#ermedad la ciruga simle"
E?a@a II A
*orresonde a a%uellas lesiones %ue comrometen vagina +asta sus 2O5 sueriores$
dentro de este gruo odemos tener dos tios de acientesG a%uellos en los cuales el
comromiso vaginal es inicial$ e-tendindose el comromiso tumoral en #orma inciiente a
alguno de los #ondos de saco vaginales y %ue adem.s la lesin cervical sea de e%uePo
volumen$ estos casos odr.n ser mane'ados %uirLrgicamente$ udindose e#ectuar como
tratamiento una Histerectoma 6adical m.s ,in#adenectoma elviana o ir a un tratamiento
de radioteraia rimaria y evaluacin osterior ara ciruga comlementaria"
3n tanto el resto de las lesiones corresondientes a esta etaa tienen como
tratamiento rimario la 6adioteraia e-terna elviana m.s !ra%uiteraia seguidos de una
evaluacin ost-radioteraia" Se les e#ectLa ciruga comlementaria en los casos de
ersistencia de lesin central y en los casos en los cuales la radioteraia es incomleta" ,a
cirugia comlementaria es la Histerectoma 6adical Modi#icada$ teniendo como argumento
la misma e-licacin de la ciruga comlementaria en etaa 4! volumen grande"
E?a@a II B
3-tensin tumoral +acia uno o los dos arametrios sin llegar al lano seo$ con o sin
comromiso vaginal en sus 2O5 ro-imales"
E?a@a lll A
4n#iltracin de la vagina %ue llega +asta el tercio in#erior"
E?a@a III B
*omromiso arametrial %ue llega +asta el lano seo$ con o sin comromiso
vaginal" 7ambin ertenecen a la etaa 444 ! a%uellos acientes %ue no teniendo
comromiso de arametro +asta laneo seo resenten una Hidroureterone#rosis"
3l tratamiento rimario ara estas Lltimas etaas B44 !$ 444 A y 444 !C es la
radioteraia e-clusiva$ es decir$ radioteraia e-terna seguida de !ra%uiteraia$ no
corresonde e#ectuar teraia %uirLrgica en estas etaas"
3l rotocolo actual de radioteraia incluye la %uimiosensibili&acin con Platino ara
las etaas l ! 2 en adelante"
E?a@a IV A
3-tensin de la en#ermedad +acia recto o vagina$ en ambos casos se debe certi#icar
el comromiso del rgano mediante biosia" )na rectoscoa %ue decriba comromiso
e-trnseco or comresin sin comromiso de mucosa rectal o sin biosia rectal %ue lo
comruebe no es 3taa 4> A$ as mismo una cistoscoa %ue describa comrensin
236
e-trnseca vesical o edema buloso vesical$ no corresonden a etaa 4> A$ se debe demostrar
comromiso vesical or biosia"
3n la teraia de la etaa 4> A odemos tener dos alternativas" ,os casos en los
cuales el comromiso rectal o vesical es inicial y la en#ermedad en cervi- es de e%uePo
volumen y no e-iste comromiso de arametrios Ben#ermedad inicial en %ue se +a
e-tendido en sentido anterior o osterior o ambos en #orma e-clusiva sin comromiso
lateralC$ se les odr. o#recer un tratamiento %uirLrgico$ el cual ser. 3-anteracin Pelviana$
la cual ser. anterior$ osterior o total si la en#ermedad comromete ve'iga$ recto o ambos
resectivamente"
3l resto de los acientes en esta etaa en los cuales no se les ueda o#recer un
tratamiento %uirLrgico rimario %ue en general son la mayora de los casos$ ir.n
radioteraia$ la cual ser. radioteraia e-terna e-clusiva o radioteraia m.s bra%uiteraia$
deendiendo del caso"
E?a@a IV B
*orresonde a todos los acientes con en#ermedad #uera de la elvis menor o
met.stasis a distancia" 3n cual%uiera de los casos el mane'o es solo de tio aliativo" :
dentro de estos est. considerar tanto teraia de tio mdico orientadas al mane'o del dolor y
mane'o general del en#ermo$ como el mane'o del tumor y sus secuelas$ ara lo cual se
uede utili&ar radioteraia en casos seleccionados" 7ambin se uede irradiar la elvis
como #orma de controlar el sangrado genital"
Por otro lado tambin se uede utili&ar algunas tcnicas %uirLrgicas ara controlar
secuelas de la en#ermedad como son el caso de las #stulas vesico-vaginales y vesico-
rectales en las cuales se uede e#ectuar colostomas y urostomas como #orma de aliviar en
la sintomatologa a la aciente"
;.0CANCER DE OVARIO
C&!49"ra54&"! A"&"ral"! G
3l ovario es un rgano comle'o$ %ue uede dar origen a una variedad de tumores en
di#erentes etaas de la vida de la mu'er" 3stos uede ser de los m.s diversos tios
+istolgicos y comortamiento biolgico" 3stas di#erencias tienen relevancia terautica"
E?a@4C45a54<&
,a etai#icacin o#icial rouesta or la =ederacin 4nternacional de Ginecologa y
Obstetricia B=4GOC$ se resenta en la tabla 1" 3st. basada en la e-loracin %uirLrgica de la
aciente adem.s del e-amen clnico" Aun%ue durante la e-loracin slo aare&can
comrometidos los ovarios la diseminacin microscica uede +aber ya ocurridoQ de
manera %ue las acientes deben ser sometidas a etai#icacin %uirLrgica"
TUMORES EPITELIALES DE MALIGNIDAD LIMITRO/E ,BORDERLINEC
237
Se distinguen de las neol.sias #rancamente malignas$ or un comortamiento
biolgico menos agresivo$ las met.stasis e-traovaricas no necesariamente imlican un mal
ronstico$ y las recidivas ueden ser tardas" ,as acientes con tumor locali&ado a un
ovario tiene un e-celente ronstico y ueden ser tratadas con ane-ectoma unilateral y
reservacin de la #ertilidad" ,a necesidad de la etai#icacin %uirLrgica en estos casos es
discutible$ ero algunos autores la recomiendan" 3l tratamiento de casos con e-tensin
e-traovaricas se basa #undamentalmente en ciruga citoreductora m.-ima" 3l tratamiento
ost-oeratorio con %uimioteraia es generalmente ine#ectivo aun%ue algunos autores +an
reortado algunas remisiones"
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS EPITELIALES
C4r#A%a G
,a ciruga tiene un rol #undamental en el mane'o general de estas acientes"
*umle #undamentalmente con tres rositos G
aC (iagnstico
bC 3tai#icacin
cC *itoreducin
3l diagnstico de c.ncer ovarico re%uiere de una laarotoma e-loradora$ ya %ue
el diagnstico re-oeratorio es slo resuntivo" 3s recomendable la resencia del
atlogo en el abelln$ ara oder establecer el car.cter maligno de tumor en #orma
contemor.nea" 3sto ermite guiar los rocedimientos %ue el ciru'ano debe reali&ar
ara oder establecer en #orma recisa la e-tensin de la en#ermedad Betai#icacinC"
Particularmente en etaas recoces en %ue el tumor areciera limitado a los ovarios$ un
adecuado diagnstico y etai#icacin intraoeratorio ermite orientar el tratamiento
osterior y evitar una re-e-loracin osterior or #alta de in#ormacin"
,os rocedimientos necesarios ara etai#icar el cancer de ovario consisten en
incisin adecuada %ue ermita la e-loracin total abdominal$ lavado eritoneal ara
muestra citolgica$ alacin cuidadosa de todos los rganos y suer#icies intra-
eritoneales y esacios retroeritoneales$ biosias de eritoneo sub-dia#ragm.tico
Brincialmente derec+oC$ eritoneo arietal$ goteras araclicas$ #ondo de saco$
mesenterio yOo serosa intestinal omentectoma y lin#adenectoma selectiva de ganglios
lvicos y ara-articos" ,as citoreduccin re%uiere de un criterio 'uicioso y
e-eriencia del ciru'ano$ con #recuencia uede trans#ormarse en una oeracin de
mayor envergadura$ %ue slo se 'usti#ica si se esera un bene#icio claro ara la aciente"
3l tumor elviano casi invariablemente se uede resecar en su totalidad$ aun%ue a veces
signi#i%ue resecciones arciales de la ve'iga o recto-sigmoides"
3l roblema radica en la #actibilidad de citoreducir el abdomen suerior o
retroeritoneo$ es a%u donde el 'uicio del ciru'ano es crucial y se one en 'uego el
bene#icio contra el riesgo derivado del rocedimiento" A%uellas acientes con e-tensas
met.stasis intraaren%uimatosas +e.ticas no son candidatas a rocedimientos +ericos
de citoreduccin %ue uedan considerarse satis#actorios" )n gruo minoritario de
acientes con tumor limitado al ovario ueden ser curadas e-clusivamente con ciruga$
238
siendo la conducta %uirLrgica estandar la +isterectoma y salingo-oo#orectoma
bilateral" 3n casos e-cecionales y seleccionados es ermisible e#ectuar ciruga
conservadora$ %ue consiste en ane-ectoma unilateral con reservacin del Ltero y
ovario contralateral" ,os re%uisitos ara e#ectuar esta ciruga son G 3dad 'oven y con
deseo de #ertilidad #utura$ tumor en etaa 4 A$ etai#icacin comleta y grado
+istolgico bien di#erenciado" ,a mayora de las otras acientes van a re%uerir algLn
tio de teraia osterior$ generalmente %uimioteraia" 3l resultado de estos
tratamientos$ as como la sobrevida$ deende criticamente del es#uer&o %uirLrgico
inicial$ or lo tanto$ se recomienda una agresiva reduccin tumoral %uirLrgica"
+UIMIOTERAPIA
(ebido a %ue el cancer de ovario se diagnostica en etaas avan&adas en el E0V de
los casos$ la ciruga es raramente curativa$ or lo %ue la gran mayora de las acientes
van a re%uerir de %uimioteraia en algLn momento de su evolucin" 3ste tumor se
caracteri&a or resentar remisiones de +asta un A0V en la mayora de las series$
arado'almente esta e#ectividad terautica no se cristali&a en remisiones durables ni en
curaciones"
+#4>4?"ra@4a "& "?a@a! @r"55"! G
Posterior a una adecuada etai#icacin %uirLrgica$ aro-imadamente un 2<V de las
acientes resentan en#ermedad locali&ada Betaas recocesC" ,a %uimioteraia en
estaas recoces Baarentemente limitadas al ovarioC tiene como ob'etivo la revencin
de recidivas$ basado en el +ec+o %ue aro-imadamente el 20V de estas acientes la van
a resentar aun%ue no tengan evidencia actual de mat.stasis" 3stas acientes$ se ueden
sub-clasi#icar en gruos ronostico #avorable y des#avorable Btabla 2C$ a%uellas del
gruo des#avorable seran las candidatas a tratamiento con droga"
+#4>4?"ra@4a "& "?a@a! a$a&Ia9a!
Actualmente la combinacin *is-latino ] *iclo#os#amida durante A ciclos se +a
convertido en el tratamiento estandar" >arios estudios +an establecido %ue el
carbolantino Bdroga an.loga al cislatinoC es igualmente e#ectivo y menos t-ico %ue
el tradicional cislatino" ,as rinciales venta'as del carbolatino sobre el cislatino
son su menor to-icidad neurolgica$ renal y auditiva" ,a mielosuresin$
articularmente la trombocitoenia$ ermanece como uno de los e#ectos colaterales m.s
severos" ,as teraias con 7a-ol$ solo o asociado a latino$ tambin #orman arte +oy del
tratamiento de rimera lnea$ ero a un costo muc+o mayor"
Pese a la alta roorcin de acientes con resuesta clnica comleta$ no m.s de un
tercio son documentadas %uirLrgicamente$ m.s aLn$ un 50 a <0V de a%uellas
documentadas or ciruga$ eventualmente van a recidivar" Por lo tanto$ un gran
orcenta'e de acientes van a re%uerir teraia de segunda lnea" ,as maniobras
terauticas rouestas con el ob'etivo de disminuir yOo tratar las recidivas desus de
la teraia inicial son G %uimioteraia intraeritoneal$ radioteraia abdominal total$ P52
intraeritoneal y el uso de %uimioteraia sistmica de segunda lnea" )n resumen del
239
mane'o actual recomendado ara acientes en etaas avan&adas se uede observar en la
7abla 5"
Ra94?"ra@4a
3l rol de radioteraia en el tratamiento del cancer de ovario +a sido motivo de larga
y considerable controversia"
Se uede concluir %ue$ basado en la +istoria natural de la en#ermedad$ la
radioteraia abdominal total es m.s e#ectiva %ue la radioteraia limitada a la elvis$ y
%ue sus e#ectos bene#icios est.n estrec+amente relacionados con el volumen tumoral
residual" Pese a %ue la radioteraia abdominal total uede ser curativa en casos
seleccionados$ su rol actual en el tratamiento general de acientes con c.ncer ovarico
arece ser limitado y en esera de con#irmacin" ,a err.tica diseminacin del cancer
ovarico +acia suer#icies intraeritoneales$ asociada a la limitada tolerancia de los
rganos abdominales a dosis cancericidas$ +acen imrobable %ue este sea una teraia
e#ica& en cual%uier diseminacin intra abdominal %ue sea mayor %ue microscica"
La@ar?>%a 9" !"5&90lU
,a ree-loracin %uirLrgica al trmino de la %uimioteraia inicial$ tiene como
ob'etivo rincial la de evaluar la e#icacia del tratamiento cumlido" Aun%ue se +a
estado e#ectuando durante m.s de 20 aPos$ su rol aLn es discutido" 3n rigor$ solo son
candidatas ara este rocedimiento a%uellas acientes %ue no oseen evidencias de
en#ermedad or evaluacin clnica$ tcnicas de imagen y de laboratorio" ,os +alla&gos
del Jsecond looRK son sorrendentemente similares en diversas series"
Aro-imadamente un 80V de las acientes resentan en#ermedad residual
macroscica$ un 1< a 20V tienen en#ermedad residual microscica y el 80V restante
no resentan evidencias de en#ermedad" Sin embargo m.s de la mitad del gruo %ue se
encuentra libre de en#ermedad$ va a recidivar clinicamente dentro de los r-imos dos
aPos$ y este nLmero aumenta a medida %ue el seguimiento se rolonga" *laramente$ los
+alla&gos %uirLrgicos del second-looR alteran la seleccin de la teraia subsiguiente" 3s
ra&onable entonces$ seguir considerando este rocedimiento camo v.lido slo en
a%uellos acientes en las cuales se ueda alicar una alternativa terautica e#ectiva en
caso de encontrar en#ermedad ersistente" )n segundo rol oco de#inido de esta
intervencin se relaciona con la citoreduccin secundaria y su imacto en la sobrevida"
,a indicacin m.s imortante actual ara esta oeracin$ #uera de los rotocolos de
investigacin$ es la de#inir ronstico$ y a%u$ los deseos de la aciente deben ser
tomados en consideracin"
240
ANTIGENO ASOCIADO A CANCER DE OVARIO - CA 12=

3ste determinante antignico es e-resado or el eitelio celmico" (ebido a %ue
los niveles son directamente roorcionales al volumen tumoral resente$ +ay un
orcenta'e signi#icativo de #alsos negativos en etaas recoces$ lo cual lo +ace de
dudosa utilidad$ actual ara la deteccin reco&" ,a m.-ima utilidad de este e-amen es
la determinacin de resuesta tumoral en el seguimiento de las acientes ya en
tratamiento" 3n un nLmero imortante de a%uellas acientes %ue cursan con niveles
alevados al comien&o del tratamiento$ este marcador es #iel en redecir rogresin o
regresin de la en#ermedad"
TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
*onstituye menos del 10V de los tumores ov.ricos" ,os rinciales son G 7umor de
la granulosa$ tecoma$ androblastoma BSrtoli-,eydigC y ginandroblastoma"
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
,os tecomas$ or ser tumores benignos y unilaterales$ se ueden tratar
adecuadamente con ane-ectoma unilateral$ sin embargo el tratamiento +abitual es
salingo-oo#orectoma bilateral con +isterectoma or resentarse m.s #recuentemente
en mu'eres desus de su menoausia" ,os tumores de la granulosa y los
androblastomas son de ba'a malignidad$ generalmente limitados a un ovario" 3l
tratamiento de eleccin es la ane-ectoma bilateral con +isterectoma$ sin embargo$ si se
resentan en etaas 4 A en mu'eres 'venes$ la ane-ectoma unilateral y un cuidadoso
seguimiento uede ser teraia adecuada" 3l rol de la radioteraia a la elvis en etaas
m.s avan&adas es de utilidad incierta$ sin embargo aconse'able cuando la reseccin
%uirLrgica a sido incomleta" ,a %uimioteraia se utili&a ara met.stasis a distancia o
recidivas no resecables$ la e-eriencia es escasa debido a %ue estos tumores son
in#recuentes"
TUMORES DE CELULAS GERMINALES
*onstituyen menos del <V de los tumores ov.ricos malignos"
,os rinciales son G disgerminoma$ tumor del seno endodrmico$ teratoma$
carcinoma embrional$ coriocarcinoma"
TRATAMIENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINALES
,a ciruga inicial uede ser conservadora en la mayora de los casos en %ue el tumor
sea unilateral$ bastara una salingo-oo#orectoma del lado comrometido y una
adecuada etai#icacin %uirLrgica" 3n casos con tumor ov.rico bilateral$ estara
241
indicada la ane-ectoma bilateral con +isterectoma$ la bilateralidad se ve en un 10 a
1<V"
3l disgerminoma se di#erencia de los otros or su gran roensin a la diseminacin
lin#.tica$ or ser sensible a ba'as dosis de radioteraia y or ende muy curable" ,a
etai#icacin %uirLrgica or lo tanto$ es de esecial imortancia$ ya %ue de e-istir
ganglios ositivos$ +abra un cambio imortante en la lani#icacin terautica" 3n
casos en etaa 4 A$ la ane-ectoma unilateral ermite una curacin +asta de un 90V de
las acientes$ el 20V restante va a resentar recidivas %ue van a re%uerir de tratamiento
osterior" 7anto las %ue recidivan$ como a%uellas %ue resentan tumor bilateral yOo
en#ermedad diseminada al momento del diagnstico re%uieren de teraia" 3ste tumor
incluso en etaas avan&adas es curable$ ya sea con radioteraia o %uimioteraia$ la
seleccin del tratamiento deender. de la edad de la aciente$ e-tensin tumoral$
reservacin de #ertilidad y tratamiento revio"
(e usar %uimioteraia$ las drogas de eleccin son cislatino$ etosido y bleomicina"
,os tumores del seno endodrmico$ teratoma inmaduro$ carcinoma embrional y
coriocarcinoma reresentan a%uellos de m.s alta letalidad" ,a ciruga debe adecuarse a
la e-tensin tumoral$ siendo conservadora en etaas recoces y citoreductoras en etaas
avan&adas" Sin embargo el -ito del tratamiento va a deender m.s de la sensibilidad
del tumor a la %uimioteraia %ue a ningLn otro #actor" ,a %uimioteraia debe usarse
tanto en etaas recoces ara revenir recidivas como en etaas avan&adas ara tratar la
met.stasis" ,a combinacin m.s utili&ada es la de latino$ etosido B>P-1AC y
!leomicina BP3!C" 3stos tumores no resonden bien a radioteraia" ,a sobrevida est.
correlaciona con la etaa de la en#ermedad"
TABLA 1.0
ETAPI/ICACION /IGO ,18:O.
E?a@a I Proli#eracin limitada a los ovarios"
4 A Proli#eracin limitada a un ovarioQ sin ascitis" Sin tumor en la
suer#icie e-terna$ c.sula intacta"
4 ! Proli#eracin limitada a ambos ovariosQ sin ascitis" Sin tumor
en la suer#icie$ e-terna$ c.sula intacta"
4 * 3%uivalente a etaa 4A o 4!$ ero con tumor en la suer#icie de uno o
ambos ovarios$ o con c.sula rota$ o con ascitis o lavado eritoneal
%ue contienen clulas malignas"
E?a@a II Proli#eracin en uno o ambos ovarios con e-tensin a la lvis"
242
44 A 3-tensin yOo met.stasis al Ltero yOo tromas"
44 ! 3-tensin a otros te'idos elvianos"
44 * 3%uivalente a etaas 44 A o 44 !$ ero con tumor en la
suer#icie de uno o ambos ovariosQ o con c.sula rotaQ o con
ascitis o lavado eritoneal %ue contiene clulas malignas"
E?a@a III Proli#eracin en uno o ambos ovarios con imlante eritoneal #uera de la
elvis yOo ganglios retroeritoneales o inguinales ositivosQ
met.stasis +e.ticas suer#iciales e%uivalen a etaa 444Q tumor
esta limitado a la elvis verdadera$ ero con e-tensin
maligna con veri#icacin +istolgica al intestino delgado o
eiln"
444 A 7umor aarentemente limitado a la elvis verdadera con
ganglios negativos$ ero con diseminacin microscica con
comrobacin +istolgica de las suer#icies eritoneales
abdominales"
444 ! 7umor en uno o ambos ovariosQ con imlantes en suer#icies
eritoneales abdominales con comrobacin +istolgica$
ninguna de las cuales e-cede 2 cm" en di.metro$ ganglios
negativos"
444 * 4mlantes abdominales de 2 cm" de di.metros o ganglios
retroeritoneales o inguinales ositivos"
E?a@a IV Proli#eracin a uno o dos ovarios con met.stasis o distancia" Si +ay derrame
leural$ debe tener comrobacin citolgica de malignidad
ara considerarlo etaa 4>" Met.stasis aren%uimatosas
+e.ticas e%uivale a 3taa 4>"
TABLA 2.0
/ACTORES PRONOSTICOS EN CANCER OVARICO LOCALI(ADO
Pronstico #avorable
3n#ermedad limitada a ovarios B3taa 4 A y 4 !C
Grado +istolgico bien di#erenciado
Ausencia de ascitis o citologa eritoneal ositiva
Sin ad+erencias$ ni rutura c.sulas o e-crecencias e-ternas
243
Pronstico des#avorable
(iseminacin a otras estructuras elvianas B3taa 44C
Grado Histolgico oco di#erenciado
Ascitis maligna o citologa eritoneal ositivaB3taas 4* ] 44*C
6utura c.sular o e-crecencias en suer#icies
TABLA 2.0
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER OVARIO AVAN(ADO
7ratamiento de induccin
Seis ciclos de cislatino B<0 a 100 mgOm2C
O carbolatino B500 a 800 mgOm2C X ciclo#os#amida BA00 a 1000
mgOm2C
7eraia de ost induccin Bdeendiendo de resuesta tumoralC
I 3n#ermedad rogresiva o resuesta arcial con tumor residual de
volumen grande G
7eraia sin latinoG 7a-ol$ i#os#amida$ +e-ametilmelamina$ teraia
e-erimental"
I 6esuesta arcial con tumor residual de e%uePo volumen G
7eraia intraeritoneal Be'" >P-1A X cislatinoC
6esuesta clnica comleta G
Ociones
21 Susender teraia
22 ,aarotoma de second-looR seguida de %uimioteraia
intraeritoneal en acientes con en#ermedad de e%uePo
volumen"
25 7eraia intraeritoneal con el ob'eto de revenir recidivas"
O.0SARCOMA UTERINO
7umores %ue nacen del te'ido conectivo y %ue tienen or lo tanto una relacin de
origen de tio mesodrmico" Ocuan un e%uePo orcenta'e de las lesiones malignas
uterinas$ siendo su reresentacin entre un 2 a un AV"
,os Sarcomas ginecolgicos si bin es cierto la gran mayora corresonden a origen
uterino$ ueden encontrarse naciendo desde otro te'ido elviano o genital #emenino$ or
e'emlo en ovario$ vulva$ vagina$ etc"
244
Se ver. rincialmente como tema el sarcoma uterino ya %ue es el m.s #recuente
como sitio de origen"
,as causas relacionadas a la aaricin de sarcoma uterino son oco claras" )n gran
nLmero de acientes con sarcoma uterino tienen el antecedente de radioteraia uterina
revia de larga data y generalmente or cancer de cervi-"
Cla!4C45a54<& G
,a clasi#icacin m.s utili&ada es la de Ober %ue data desde 1@<@ y %ue +asta a+ora
sigue siendo la m.s Ltil y %ue clari#ica #acilmente los tios segLn comonentes y origen "
PUROS MI3TOS
HOMOLOGOS ,eiomiosarcoma
=ibrosarcoma *arcinosarcoma
Sarcoma 3stromal
Angiosarcoma
6abdomiosarcoma
HETEROLOGOS *ondrosarcoma 7umor Mulleriano Mi-to
Osteosarcoma
,iosarcoma
/a5?r"! Pr&<!?45! G
1"- 2Lmero de mitosis or 10 camos mayores
2"- 7io segLn clasi#icacin de Ober
5"- 3taa =4GO
Para la etai#icacin =4GO de este tio de neolasias se utili&an los mismos criterios
de la etai#icacin de cancer de endometrio"
Se +a sugerido la siguiente gua en cuanto a las mitosis y atia como #actor
ronstico G
I ,esiones con menos de < mitosis or 10 camos mayores y con un mnimo grado de
atia$ tienen un otencial de metasti&ar muy ba'o"
I ,esiones con < a @ mitosis or 10 camos mayores tendr.n una agresividad intermedia$
en la cual se deber. considerar tambin el grado de atia y de di#erenciacin celular$ us
los con grados menores de atia y me'or di#erenciados tendr.n a su ve& me'or ronstico
%ue a%uellos con alto grado de atia y obremente di#erenciados"
245
I ,esiones con 10 o m.s mitosis or 10 camos mayores tendr.n un alto otencial de
met.stasis$ en este unto a mayor nLmero de met.stasis +ay eor ronstico$ esto asociado
a alto grado de atias y a obre di#erenciacin emeora el ronstico"
,a clasi#icacin de Ober segLn los comonentes y el origen$ si bien es de uso
+abitual$ su imortancia +asta a+ora es uramente acadmica$ ues odemos decir %ue en
general los sarcomas uterinos indeendientemente de su comonente y origen se
comortar.n m.s o menos agresivamente directamente relacionados con el nLmero de
mitosis$ el grado de atia y el grado de di#erenciacin %ue resenten y %ue a di#erencia de
sarcomas de otra locali&acin en la antoma"$ los sarcomas ginecolgicos son de eor
ronstico y de mayor agresividad"
Tra?a>4"&?
3l e'e de la teraia es la +isterectoma total con ane-ectoma bilateral" 3n caso de
e-tensin al cervi- se uede e#ectuar una +isterectoma radical"
3l ael de la lin#adenectoma elviana no est. claro$ arecera ser m.s aroiado
en etaas recoces en las cuales se debe identi#icar a los acientes con met.stasis lin#.ticas
regional en %ue la radioteraia comlementaria elviana y tal ve& lumboartica ueda
me'orar las tasas de control local"
,a %uimioteraia comlementaria aarece desde un unto de vista terico 'ugando
algLn ael en el tratamiento de los sarcomas uterinos$ ya %ue estos reco&mente
metasti&an va lin#.tica y sangunea$ sin embargo la realidad r.ctica es %ue no me'oran
sobrevida y la tasa de resuesta es m.s bien modesta y de tio arcial"
(ada la agresividad de este tio de neolasia las tasas de sobrevida son obres$ ya
en 3taa 4 la sobrevida a < aPos es de <0V$ en 3taa 44 a 4> es slo del 10V"
:.0CANCER DE ENDOMETRIO
*orresonde a la segunda neolasia ginecolgica m.s #recuente desus del cancer
cervico-uterino" 3n ases desarrollados es la rimera #recuencia de cancer ginecolgico"
,a edad media de ocurrencia es de A0 aPos" *lasicamente se deber. tener en cuenta
en la metrorragia de la ostmenoausia Bcasos en los %ue en su mayora se trata de
adenocarcinoma y acientes con la triada de obesidad$ diabetes e +iertensinC$ sin
embargo el 2<V de los casos se resentaran en la remenoausia"
D4aA&<!?45
246
*lasicamente se resenta como una metrorragia de la ostmenoausia$ sin embargo
en acientes %ue resentan aLn ciclos menstruales ya sea esont.neos o inducidos como
arte de la teraia de sustitucin en la ostmenoausia se uede resentar como un cuadro
de +iermenorrea" 3n otras ocasiones como menometrorragia y a veces como sangrado
intermenstrual$ Ocasionalmente los acientes ueden re#erir la e-ulsin de te'ido de tio
membranoso durante los sangrados$ y se debe sosec+ar tambin en todo caso de iorrea o
endometritis de la ost-menoausia" Se uede sosec+ar actualmente en control
ginecolgico mediante ecogra#a transvaginal a travs de la medicin del grosor de
endometrio$ sin embargo esto no +a sido Ltil or motivos de costoObene#icio como ara
e#ectuarlo como mtodo de screening"
Ocasionalmente la rimera mani#estacin de cancer endometrial uede ser la
aaricin de una masa ane-ial en los casos de comromiso ov.rico o de ascitis a causa de
una carcinomatosis eritoneal en etaas m.s avan&ada"
)na ve& sosec+ada la osibilidad de neolasia de endometrio se debe e#ectuar una
dilatacin y legrado uterino segmentario"
E!?#94! 9" 94!">4&a54<&
,a etai#icacin actual del cancer de endometrio es %uirLrgica$ sin embargo revio a
la ciruga no se deben saltar algunos e-.menes %ue nos aro-imen reviamente a conocer el
estado de la en#ermedad$ dentro de estos e-.menes est.n G 6adiogra#a de tra-$
3cotomogra#a elviana y 7ac de abdomen y elvis" 3stos mtodos tienen or ob'eto
descartar met.stasis +e.ticas y e-istencia de masas en abdomen o en elvis$ aLn %ue +an
demostrado no ser con#iables en el caso en el %ue el in#orme sea negativo y aLn +ay m.s
error en el caso de e-istir ascitis"
3n a%uellos casos en los cuales el legrado segmentario in#orma de comromiso
cervical$ se uede me'orar la certidumbre mediante a ecogra#a transvaginal$ algunos
centros re#ieren e#ectuar una coni&acin cervical revia en estos casos" (e gran ayuda
uede resultar la +isteroscoa con biosia dirigida en canal cervical$ #inalmente continLa
siendo de gran valor el e-amen clnico y coloscico cervical ara clari#icar el
comromiso cervical revio a la ciruga$ ues nos orientar. a e#ectuar una +isterectoma
simle o una +isterectoma radical segLn sea el caso como veremos m.s adelante"
CLASI/ICACIN /IGO
E?a@a I ,esin con#inada al cuero uterino
4 a G limitado slo al endometrio
4 b G invasin de la ared miometrial sin llegar a la mitad
247
4 c G invasin de la ared miometrial %ue sobreasa el <0V del esesor
miometrial
E?a@a II ,esin %ue comromete en cuello uterino
44 a G slo comromiso de la mucosa andocervical
44 b G comromiso del estroma cervical
E?a@a III 444 a G invasin de la serosa yOo ane-os yOo citologa eritoneal ositiva
444 b G met.stasis vaginal
444 c G Met.stasis en lin#onodos elvianos o lumboarticos
E?a@a IV a G invasin de la mucosa rectal yOo vesical
E?a@a IV E G met.stasis a distancia$ incluyendo intraabdominal yOo lin#onodos inguinales
3n todos los casos se debe agregar el grado de di#erenciacin en G1$ G2$ G5
/ACTORES PRONSTICOS
T4@ G4!?l<A45 G
3l m.s #recuente con cerca del A0V es el adenocarcinoma uro$ el cual se resenta
en etaas m.s recoces y tiene el me'or ronstico" 3l Adenoacantoma es una variante %ue
se resenta en alrededor del 20V de los casos y corresonde al adenocarcinoma m.s
comonente de metalasia escamosa benigna" 3l carcinoma seroso o de clulas claras se
resenta en cerca del <V$ #recuentemente en acientes m.s 'ovenes y es de eor ronstico"
3l tio adenoescamoso tambin es de mal ronstico$ es una variante en la cual +ay
comonente maligno tanto de adenocarcinoma como de carcinoma escamoso"
E!?#94 9" la "&C"r>"9a9
Aun%ue are&ca obvio$ se debe +acer notar %ue a mayor etaa emobrece el
ronstico$ ero cabe mencionar %ue el estudio #inal de la en#ermedad se logra slo si se
reali&an los e-.menes de diseminacin reoeratorios y luego la etai#icacin %uirLrgica$ y
en este unto se debe en#ati&ar el +ec+o de %ue la ciruga en c.ncer de endometrio debe
contemlar la +isterectoma total$ ane-ectoma bilateral$ citologa eritoneal$
lin#adenectoma elviana$ lin#adenectoma lumboartica y omentectoma" 3l ciru'ano debe
+acer los es#uer&os or lograr la etei#icacin m.s comleta osible$ considerando las
condiciones y atologa de base de la aciente"
Pro#undidad de invasin miometrial y grado de (i#erenciacin celular son los dos
#actores m.s imortantes en cuanto al ronstico" ,esiones de tio G1 tienen menos del 5V
de osibilidades de met.stasis ganglionar elviana yOo lumboartica$ en cambio en lesiones
de tio G5 uede llegar al 19V de met.stasis en ganglios elvianos y a 11V lumboarticos"
Por otro lado el grado de invasin miometrial tambin tiene relacin con la osibilidad de
248
tener met.stasis ganglionar elviana y lumboarticaQ en lesin %ue slo comromete
endometrio se encuentra un 1V de met.stasis ganglionar$ en cambio a medida %ue la lesin
va invadiendo en ro#undidad el miometrio uede llegar +asta el 2<V de met.stasis
ganglionar si invade +asta el tercio e-terno miometrial" Adem.s estos dos #actores se
anali&an en con'unto$ es decir la menor osibilidad de met.stasis ganglionar corresonde a
lesiones sin comromiso miometrial y %ue sean bien di#erenciadas es decir la G1$ al otro
e-tremo est.n lesiones %ue invaden +asta la arte m.s e-terna de miometrio y son
obremente di#erenciadas$ es decir 1cG5"
Por otro lado el grado de di#erenciacin tiene relacin ronostica en relacin a la
teraia$ ya %ue las lesiones me'or di#erenciadas tendr.n sobre un E0V de ositividad ara
recetores de rogesterona$ en cambio las lesiones mal di#erenciadas mayormente ser.n
recetor de rogest.geno negativo$ en este Lltimo caso la osibilidad de resuesta a una
teraia con rogesterona ser. menor al <V"
Tra?a>4"&?
E?a@a I
Histerectoma simle e-tra#acial$ ane-ectoma bilateral$ citologa eritoneal$
lin#adenectoma elviana$ lin#adenectoma lumboartica$ omentectoma"
3l rosito de esta ciruga es en rimer lugar la citorreduccin y en segundo lugar
la eleccin correcta de los acientes %ue se bene#iciar.n con una teraia comlementaria"
3s decir en a%uellos casos en los %ue no se encuentra en la anatoma atolgica
comromiso microscico metast.sico ganglionar$ ni e-trauterino no se bene#iciar.n con
una radioteraia o con un tratamiento sistmico y bastar. con el tratamiento %uirLrgico
rimario si se trata de lesiones G1"
6adioteraia e-terna a elvis m.s bra%uiteraia a cLula vaginal G se e#ectLa en
todos a%uellos casos con met.stasis microscica ganglionar elviana"
6adioteraia e-terna lumboartica se e#ectuar. en los casos con met.stasis
microscica en lin#onodos lumboarticos"
!ra%uiteraia e-clusiva en cLula vaginal G se indica en los casos en etaa 4b$ 4c$
%ue tengan un G5$ dada la alta osibilidad de recidiva en regin de cLula vaginal"
E?a@a II
Histerectoma radical$ ane-ectoma bilateral$ citologa eritoneal$ lin#adenectoma
elviana$ lin#adenectoma lumboartica$ omentectoma"
3l rosito de esta teraia es similar a etaa 4" ,a di#erencia estriba en la
+isterectomaG se e#ectLa una +isterectoma radical con e-tiracin de 1O5 suerior vaginal$
con lo cual se uede obtener m.rgenes adecuados de seccin tanto a nivel cervical como la
e-tiracin de arametrios y de aracolos debido al comromiso cervical"
6adioteraia e-terna elviana G se e#ectLa en todos a%uellos casos con met.stasis
microscica ganglionar elviana"
249
6adioteraia e-terna lumboartica G se e#ectuar. en los casos con met.stasis
microscica en lin#onodos lumboarticos"
6adioteraia e-terna elviana X bra%uiteraia en cLula vaginal G se e#ectLa en los
casos con m.rgenes cervicales inadecuados yOo comromiso arametrial microscico"
E?a@a III B E?a@a IV
3n estas etaas m.s avan&adas se debe mane'ar el caso individualmente$ teniendo
en cuenta la ubicacin de la lesin$ la e-tensin y cantidad de en#ermedad" Se tienen como
elementos terauticos la ciruga$ la radioteraia$ la %uimioteraia y la +omonoteraia$ el
uso de estos en #orma aislada o combinada deender. de cada caso en articular"
8.0TUMORES OVARICOS BENIGNOS
1.0 +UISTES DIS/UNCIONALES OVARICOS -
Aumento de volumen %uistico menor de <0-A0 mm" de di.metro$ con caractersticas
ecogr.#icas de benignidad$ con regresin esont.nea o ost- teraia"
D4aA&<!?45
1"1"- 3-.men clnico e +istoria menstrual
1"2"- 3cotomogra#a lvica transvaginal
1"5"- Prueba terautica B1 o 2 ciclos de gest.genosC
Tra?a>4"&? - 3-ectante BobservacinC
2.0 TUMORES OV)RICOS +USTICOS' SOLIDO+USTICOS O SLIDOS
BENIGNOS
7umores %usticos mayores de A0 mm de di.metro$ o de menor volumen re#ractarios
a rueba terautica con gest.genos$ o con caracteristicas ecogr.#icas de neolasia o
sintomatologa aguda de comlicacin"
7umores solido%ustico o solidos$ con ausencia de ascitis"
D4aA&<!?45
2"1"- Historia y e-.men clnico
250
2"2"- 3cotomogra#a lvica B7> o AbdC
2"5"- (oler color negativo ara neoangiogenesis
2"8"- Marcadores tumorales negativos
2"<"- Ocional 7A*
2"A"- 3-.men +istoatolgico de ie&a oeratoria B!iosia r.ida intraoeratoria o di#erida
segLn situacin clnicaC
Tra?a>4"&?
NuirLrgico GaC Nuistectoma
bC Oo#orectoma o salingoo#orectoma
3l tio de ciruga conservador o radical deender. de caracteristicas y estado del
ovario comrometido$ situacin del ovario contralateral$ edad y situacin reroductiva de la
aciente y con#irmacin de benignidad +istoatolgica" 3n las mu'eres ostmenoausicas
se tendr. siemre criterio radical y biosia contemoranea o r.ida"
>a %uirLrgicaG aC >ideolaaroscoa G tumores %uisticos simles y
solido%sticos de tamaPo reducido"
bC ,aarotoma en volumenes grandes y tumores
solido%usticos mayores"
10.0PROCESO IN/LAMATORIO PELVIANO ,PIP.
4n#ecciones genitales %ue comrometen en con'unto o searadamente al utero$ las
tromas$ los ovarios$ los arametrios y eritoneo elviano y determinar. una endometritis$
endomiometritis$ salingitis$ oo#oritis$ salingo-oo#oritis$ abscesos tuboov.ricos$
arametritis y elvieritonitis"
,os rocesos in#lamatorios elvicos ueden ser G agudos y crnicos"
)no de los #actores de riesgo m.s imortante es ser usuaria de (4)"
,a etiologa de esta en#ermedad se considera como olimicrobiana"
,a va de roagacin G - va lin#.tica
- va ascendente
- va +ematogena
ENDOMETRITIS
3s la lesin central e inicial de los Pi" Princialmente se trata de una comlicacin
uereral$ ya sea ost-arto o ost-aborto o comlicacin desus de alguna
instrumentacin endouterina"
0P#"r@"ral- (iagnstico-
28 =iebre"
2< Subinvolucin uterina"
2A ,o%uios mal olor y turbios
2E
251
29 -,a no uereral no resenta #iebre$ escaso comromiso estado general y lo m.s
caracteristico es la menometrorragia"
Tra?a>4"&?-
Si +ay #iebre Y 59 *G +ositali&acin$ antibioticoteraia$ enicilina en < millones cO
A +rs$ %uemicetina 1 gr" cO 9 +rs" ev"
Si no +ay #iebre tratamiento ambulatorio con ce#alosorinas or 10 das"
SALPINGITIS AGUDA
4nvasin de las tromas or grmenes a travs de la va canalicular$ generalmente
debido a una endometritis revia"
D4aA&<!?45
Habitualmente aciente usuaria de (iu Bdisositivo intra uterinoC$ casi siemre +ay
#iebre y escalos#rios y dolor elviano ermanente de intensidad severa %ue aumenta +asta
roducir invalide& y osicin anti.lgica aLn en reoso"
2@ 3-.men abdominal G dolor a la alacin abdominal &ona +iog.strica
50 3-.men ginecolgico G eseculoscoa con cuello enro'ecido$ vastagos de (iu$ #lu'o
urulento"
7acto G - movili&acin cervical muy dolorosa
- estructuras ginecolgicas di#ciles de tactar or resistencia muscular voluntaria
de la aciente or dolor al e-.men"
EPK>"&"!
51 Hemograma leucocitosis con desviacin a i&%uierda
52 3cotomogra#a engrosamiento ane-ial$ li%uido en #ondo saco douglas
55 ,aaroscoa visuali&acin de la troma enro'ecida$ edematosa$ congestiva$ l%uido
serourulento en el douglas"
Tra?a>4"&?
58 Hositali&acin
5< 6etiro (iu a las 89 +oras de iniciado el tratamiento antibitico
5A AntibioticosG enicilina ev" < millones cOA +rs"$ %uemicetina ev" 1gr" *O9 +rs"
ABSCESO TUBOOV)RICO
*oleccin urulenta de la troma y el ovario$ +abitualmente de etiologa anaerobica"
D4aA&<!?45
7riada sintom.tica de dolor elvico$ #iebre y tumor ane-ial elvico abdominal" )n
tercio evolucionan sin estos sintomas$ solo con tumor ane-ial"
252
EPK>"&"!
5E Hemograma leucocitos ] desviacin i&%uierda
59 3cotomogra#a tumor solido%ustico$ irregular$ limites oco recisos %ue
comromete al utero y ane-os y %ue muc+as veces sobreasa la elvis"
5@ 3-.menes generalesG electrolitos cuando la aciente resenta vmitos y diarrea"
Tra?a>4"&?
80 Hositali&acin
81 Hidratacin arenteral
82 3l tratamiento inicial debe ser mdico salvo %ue se sosec+e rutura con eritonitis o
tendencia al s+ocR stico B+iotensin ] +iotermiaC
85 Antibioticoteraia G triasociada gentamicina 90 mg" cO9 +rs"$ dalacin A00 mg" cO9 +rs"
ev"$ enicilina sdica A millones cOA +rs"
E- !,%!%*"e!+ C)",N,("$+ 2e 0-%!e%,G e -+2 2"()"e!e2 $%2+2'
88 -Persistencia del tumor elvico abdominal desLes de < das de tratamiento con
antibiticos"
8< -Aumento de la masa elvica durante tratamiento antibitico"
8A -*uadro stico #ebril ersistente or m.s de < das"
8E -7umor tactable ane-ial desLes de 8 semanas"
Se debe reali&ar una ciruga radical en acientes con aridad comleta o lastrn
ane-ial bilateral"
Histerectoma total X ane-ectoma bilateral de'ando vagina amliamente abierta ara
drena'e or gravedad"
,a ciruga mmina es la ane-ectoma unilateral cuando se %uiere conservar #ertilidad"
PARAMETRITIS
3s el comromiso in#eccioso$ in#lamatorio del te'ido celular elviano
retroeritoneal"
3l cuadro clnico se caracteri&a or #iebre$ dolor elvico y sintomas derivados del
comromiso de rganos segLn la ubicacin del arametrio comrometidoG anterior G signos
vesicales$ osterior G signos rectales"
7actoG *omromiso del #ondo saco +asta el lano oseo"
3l tratamiento es mdico con antibiticos y antiin#lamatorios" 3n las #ormas
#legmonosas en los abscesos arametriales se reali&an adem.s vaciamientoQ or va vaginal
si es basal y abdominal retroeritoneal si es alto"
PELVIPERITONITIS
4n#lamacin in#ecciosa del eritoneo elviano or contaminacin del us
roveniente de las tromas o va lin#atica desde el utero"
253
D4aA&<!?45
3-iste gran comromiso estado general #iebre$ dolor abdominal in#erior con
!lumberg BXC"
3n el e-.men ginecolgico es imosible tactar estructuras ginecolgicas internas or
dolor intenso con resistencia muscular" *uando +ay absceso del douglas e-iste
abombamiento y #luctuacin"
Tra?a>4"&?
89 Hositali&acin
8@ Antibioticoteraia triasociada ev"$dosis alta$ tiemo rolongado"
<0 7ratamiento %uirLrgico de acuerdo a la evolucin"
<1 3l tio de ciruga a reali&ar deende de la edad$ aridad y uede ir desde el drena'e y
aseo eritoneal +asta +isterectoma X salingoo#orectoma"
PROCESO IN/LAMATORIO CRONICO
Son alteraciones tisulares de'adas en los te'idos elvianos desLes del tratamiento
de un Pi agudo"
3stas alteraciones tisulares abarcan desde el +idrosalin-$ obstruccin tubarica$
ad+erencias de ovario$ troma$ utero$ eiln e intestino$ #ormaciones %usticas eritoneales
or ad+erencias la-as con contenido seroso etc"
*lnicamente aarecen disareuniaQ dolor elviano crnico$ dismenorrea$
esterilidad"
3l e-.men clnico demuestra utero de escasa movilidadQ engrosamiento o tumores
ane-iales"
3l elemento de ayuda diagnstico m.s imortante es la laaroscoa"
Tra?a>4"&?
Mdico G - antiin#lamatorio
- ultratermia elviana
- antibiticos a dosis altas
NuirLrgicoG Histerectoma m.s salingoo#orectoma en acientes mayores de 80 aPos y
con aridad comleta$ aridad incomleta y menores de 80 aPosG salingectoma$ drena'e
de masas %uisticas intraeritoneales etc"
11.0PROLAPSO GENITAL
(escenso de las estructuras elvicas a travs de la vagina"
,os comonentes osibles de rolaso son G
<2 )retra
<5 >e'iga
<8 6ecto
<< )tero
254
<A =ondo saco
<E 4ntestino
<9 3iln
<@ *Lula vaginal en mu'eres Histerectomi&adas
*uando en un rolaso se comromete ve'iga$ utero y recto se denomina comleto" Si
no +ay descenso del utero es incomleto"
3l rolaso comleto es de 1 grado cuando cuello desciende +asta el 1O5 medio vaginal
Besinas ci.ticasC"
3s de 2 grado cuando desciende +asta el 1O5 in#erior sin sobreasar introito vaginal"
3s de 5 grado cuando se e-teriori&a #uera de la vulva"
(esde el unto de vista clnico los sintomas estan en relacin al tio de rolaso" ,os
sintomas m.s #reecuentes son G sensacin de eso erineal y aaricin de una masa en la
regin genital$ esecialmente con los es#uer&os"
,a incontinencia de orina de es#uer&o est. en relacin a cistoceles o cistouretroceles
moderados o leves"
,os rectoceles resentan di#icultad en la de#ecacin o incontinencia de gases y
deosiciones"
3s recomendable la estrogenoteraia reoeratoria ara #acilitar ciruga"
D4aA&<!?45
3l e-.men ginecolgico es el rincial elemento de diagnstico"
3ventualmente +ay %ue recurrir a rocedimientos radiolgicos o urodin.micos"
3n los casos de incontinencia de orina de es#uer&o se reali&a la rueba de !onney
mars+all %ue consiste en elevar la &ona uretrovesical llev.ndole +acia arriba y atr.s$
coloc.ndola en osicin intra elviana y +acer %ue la aciente realice una maniobra de
valsalva"
3l rincial diagnstico di#erencial es con la elongacin +iertro#ica del cervi-"
Tra?a>4"&?
Mdico reventivo G - adecuado mane'o de arto
- obesas ba'ar de eso
- e'ercicios erineales Rinesiologicos
- evitar es#uer&os #sicos
- +ormonoteraia en mu'eres ostmenoausicas"
+#4rQrA45
Para un buen tratamiento %uirLrgico se debe considerar G
A0 (iagnstico e-acto del rolaso
A1 2ecesidad de mantener o no #uncin reroductiva
A2 Mantener buena #uncin se-ual
A5 3dadQ actividadQ ciruga vaginal revia
A8 3-istencia o no de incontinencia de orina o #ecal
255
e*u.ndo tratar el rolasoc
A< Siemre en el comleto 444 grado
AA *uando sea sintom.tico
TH5&45a! L#4rQrA45a!
AE *olorra#ia G cistocele ] rectocele ] enterocele
A9 Histerectoma vaginal X colorra#ia G rolaso comleto
A@ Oeracin !urc+ G cistocele moderado con 4O3
E0 Manc+ester #ot+en+ill G elongacin +iertro#ica del cervi- con cistorectocele
E1 Amutacin cervical G elongacin +iertro#ica cervi-
E2 >aginostoma G rolaso cuula vaginal
E5 *olosusensin G rolaso cuula vaginal Bmalla rolene ] aoneurosisC
E8 *olotoma comleta o total en rolasos de la cLula en %ue no se desea reservar la
actividad se-ual"
12.0 IN/ERTILIDAD
,as acientes in#rtiles ambulatorias son atendidas en el Policlnico de =ertilidad de
la Seccin de Ginecologa"
3n la rimera consulta se con#eccionar. la +istoria clnica comleta en un #ormato
esecial$la cu.l incluye un e-amen #sico general y ginecolgico"
3l estudio de la are'a in#rtil se inicia con la evaluacin del #actor
masculino$mediante el e-amen de esermiograma BseminogramaC
Posteriormente se continLa con la evaluacin #emenina mediante el estudio de los
siguientes #actoresG
1"-=actor ov.ricoG
1"1"Seguimiento #olicular ecogr.#icoBdesde el da @ a 10 del cicloC
1"2"!iosia de endometrio remenstrualBda 28H o 2< del cicloC
1"5"Pregesterona lasm.stica B9-10 das osterior a la rutura #olicularC
1"8"3valuacin seriada del moco cervicalBconcomitante al seguimiento #olicular ecogr.#icoC
1"<"7emeratura basal
2"-=actor tub.rico-eritonealG
2"1"Histerosalingogra#aBda 10-12 del cicloC
2"2",aaroscoa diagnstica
5"-=actor uterinoG
5"1"3cotomogra#a ginecolgica
5"2"Histerosonogra#a Gen caso de endometrio engrosado o sosec+a de tumoracin
endocavitaria"
5"5"!iosia de endometrio o legrado uterino biosco
5"8"Histerogra#a
256
5"<"HisteroscoaGen caso de encontrarse a la +isterogra#a alteraciones de llenamiento de la
cavidad uterinaBsine%uia uterina$tumoraciones endo cavitarias como lio de endometrio o
mioma submucoso
5"A",aaroscoa diagnstica
8"-=actor cervicalG
8"1"3valuacin seriada del moco cervical
8"2"7est ostcoital
8"5"4nvestigacin de incometencia cervical $dilatadores$+isterogra#aC
3valuacin endocronolgica Be-.menes de acuerdo al caso clnicoC
<"1"="S"H"
<"2","H"
<"5"3stradiol
<"8"Prolactina
<"<"Per#il tirodeo B7SH$75$78$78 libreC
<"A"Progesterona lasm.tica
<"E"7estosterona lasm.tica Btotal$libreC
<"9"Sul#ato de de+idroei%ndrosterona BS-(23A"C
<"@"Glicemia
<"10"7est"de 7olerancia a glucosa
<"11"4nsulinemia
<"12"*olocitograma
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
1"-=actor ov.ricoBsndrome anovulatorioC
4nduccin de ovulacin
aC7ratamiento mdico
-*itrato de clomi#eno <0 mgOda desde el < al @ da del ciclo a dosis crecientes +asta 200
mg"Oda de acuerdo a resuesta"
-Gonadotro#ina de mu'er meno.usica
es%uema cortoG2 amollas da A$9 y 10 del ciclo"
-Gonadotro#ina corinica +umanaGara legrar rotura #olicular con #olculo maduro
-Otras alternativas comoG B 3+,*+% #+-1$)-+e2!"*)-%!e ura
-Gonadotro#ina recombinante
-a Gn 6H
2o est.n consideradas en las alternativas teraeuticas del Servicio$or el momento$ya %ue
or su alto costo el Hosital no cuenta con estos medicamentos"
bC7ratamiento %uirLrgicoG
-,aaroscoaGelectrocoagulacin ov.rica mLltile en caso de #alla del tratamiento mdico
o en caso de ovarios oli%usticos o microoli%usticos sin resultado #avorable de ovulacin
con teraia mdica
257
-6eseccin cunei#orme ov.ricaGen caso de ovario oli%usticos sin resuesta #avorable con
tratamiento anteriores
=actor tub.rico eritoneal
-7ratamiento %uirLrgico deendiendo del tio de atologaG
aC,aaroscoa-Salingoo#orolisis
-Salingoneostoma
bC,aarotoma-Salingoanastomosis en caso de esterili&acin Bmicrociruga tub.ricaC
tub.rica
-reimlantacin tubouterina en casos de obstruccin cornual bilateral
-Salingoneostoma
5"=actor uterinoG
Patologas y tratamiento %uirLrgicoG
aCMioma uterinoG-miomectomia
-subseroso e intramuralGlaaroscoa o
laarotoma
-submucoso G+isteroscoa
bCSine%uia uterinaGsine%uiolisis +isteroscica
cCPolo endometrialGoliectoma +isteroscica
dCMal#ormacin uterinaG-7abi%ue a seto uterinoG6eseccin +isteroscoica
-Ltero bicorneGoeracin de Strassman
-cuerno rudimentarioGe-tiracin
8"=actor cervicalG
-3strogenoteraaGMoco +ioestrognicoG3tinilestradiol 20 mcg"
Al da del @ al 18 da del ciclo"
-4nseminacin intrauterina con semen +omlogo"
<"-*ausas endocrinolgicasG
-Hierrolactinemia
aCdescartar consumo de medicamentos roductores de +ierrolactinema$ara
susensin
bC7ac de silla turca
-microadenomaGbromocritina
-macroadenomaGtratamiento %uirLrgicoB2eurocirugaC
-(erivacin a 3ndocrinologa ara tratamiento concomitante$en casos deG
aCHiertesteronema y androgani&acin
bCPatologa de gl.ndula surarrenal
cCPatologa tiroidea
dCHierinsulinemia
eC(iabetes mellitus
258
12.0ENDOMETRIOSIS
(e#inicinG
Presencia de gl.ndulas y estroma endometriales #uera de la cavidad uterina de causa
aLn no recisada" Se estima %ue la menstruacin retrgada y la imlantacin son los
rinciales #actores relacionados con la aaricin de la en#ermedad"
3-isten adem.s otras teoras como la metalasia celmica y #actores inmunolgicos"
=recuenciaG
3s uno de los trastornos ginecolgicos m.s #recuentes$a#ectando aro-imadamente
al <0V de la oblacin general" 3n mu'eres in#rtiles la rocedencia uede ser de +asta
un 50V"
*uadro clnicoG
1"(ismenorrea
2"(isareunia
5"4n#ertilidad
8"tumoracin elvica Bendometriomas$roceso ad+erencialesC
(iagnsticoG
3sencialmente +istoatolgico de muestra obtenida de ovario yOo eritoneo en
laaroscoa o laarotoma"
7ratamientoG
,as rinciales indicaciones de tratamiento de la endometriosis son la resencia de
dolor lvico$alteraciones anatmicas elvianas$tumoraciones ov.ricas y rocesos
ad+erenciales e in#ertilidad"
,a resencia de lesiones avan&ada$endometriosis mayores de 5 cm"distorsin
anatmica de las estructuras lvicas o ad+erencias re%uieren necesariamente un
tratamiento %uirLrgico$el cu.l uede incluir$e-resis o #ulguracin con electrocoagulacin"
3n ocasiones se re#iere el tratamiento mdico y %uirLrgico combinado" Puede
tratarse un es%uema breve de tratamiento mdico antes del %uirLrgico en la en#ermedad de
etaa avan&ada ara #acilitar la e-resis %uirkrgica de igual manera$se +ar. tratamiento
mdico ostoeratorio en casos de endometriosis avan&ada$ara erradicar lesiones
residuales"
1"7ratamiento mdico
aCSeudoembara&o
-anticoncetivos oralesBanovulatoriosB,"*HCQ2ordiol 21 o ,yndion 2"<C"1 tabletaOda or 10
das y continuar con 2 tabletas al da or A meses"
259
bCAcetato de Medro-irogesterona
-oralG1 tableta de <0 mg"Oda or A meses
-intramuscularG1 am"1<0 mg"cada 2 meses or 5 veces"
cC2o se contemla en este Servicio or el momento tratamiento con dana&ol o acetato de
leurolide or no estar a disosicin en este Hosital
7ratamiento %uirLrgicoG
*on reseccin %uirLrgica o electrociruga
-laaroscoa
-laarotomaGme'or araGe-eresis de grandes endometriomas
-enterolisis e-tensas
-enterostoma
-reseccin intestinal"
RECOMENDACIONES PARA EL MANE1O DEL
CLIMATERIO EN UN NIVEL SECUNDARIO
B(ocumento rouesto or (r /" >arela$ encargado de *limaterioC
(3=424*4O23S G
Cl4>a?"r4- es el eriodo dentro del roceso de enve'ecimiento de la mu'er$ debido a la
declinacin de la #uncin ov.rica$ %ue marca la transicin del estado reroductor al
estado no reroductor
M"&@a#!4a- de#ine el Lltimo eriodo menstrual$ debido a la declinacin de la #uncin
ov.rica" Se suele +acer el diagnstico en #orma retrosectiva cuando +an asado m.s
de doce meses desde la Lltima regla"-
P"r4>"&@a#!4a- erodo %ue comrende un aPo antes u otro desus de la #ec+a de la
Lltima regla"-
M"&@a#!4a ?">@ra&a- cuando la menoausa ocurre entre los 80 y los 8< aPos de
edad"-
M"&@a#!4a @r"5I - cuando la menoausa ocurre antes de los 80 aPos"
Cl4>a?"r4 Pr"0>"&@aQ!45- como su nombre lo dice$ ocurre antes %ue llegue la
menoausia y su duracin es variable e individual"-
Cl4>a?"r4 @!? >"&@aQ!45- tambin variable en duracin y asado los sesenta aPos$
se con#unde imercetiblemente con la senectud"-
260
3l climaterio adem.s de ser un roblema biolgico$ es un roblema cultural$ social$
sicolgico y desde el unto de vista de la atencin$ un verdadero roblema de salud
Lblica"-3l aumento de la esectativa de vida de la mu'er al nacer$ la carencia de
restadores de salud caacitados y el costo de la atencin %ue incluye recursos
+umanos$ lantas #sicas adecuadas$ laboratorio e insumos #armacolgicos$ avalan esta
Lltima aseveracin"-
,a atencin en el nivel secundario ser. solo ara un gruo seleccionado de acientes$
derivadas del nivel rimario$ de la )nidad de 3mergencia o del Policlnico de
Ginecologa General$ segLn #lu'ograma asistencial"-,a mayora de las mu'eres
climatricas$ deber.n ser atendidas en los 2iveles Primarios de Atencin or Matronas
y Mdicos Generales caacitados ara tal ob'etivo"-
,as acientes derivadas del nivel rimario tendr.n solo 8 o < controles en el nivel
secundario y luego continuar.n en su nivel de origen a no ser %ue resenten alguna
comlicacin %ue amerite ser atendida or el 3secialista en *limaterio"-
Por otra arte algunas acientes derivadas del nivel rimario ser.n mane'adas
e-clusivamente en el 2ivel Secundario or la comle'idad de atologas crnicas %ue
acomaPan al climaterio"-
1.0A554&"! a r"al4Iar "& la @r4>"ra C&!#l?a-
(eber. llenarse or la Matrona de *limaterio la #ic+a de *limaterio en sus die&
rimeros catulos"-
3l Score de !latt-Suerman deber. descartarse or tratarse de un ndice oco
ob'etivo$ ublicado en 1@<5"- Se cambiara or un indice %ue orienta me'or al
clnico sobre todo en lo %ue se re#iere a calidad de vida y le ermite tomar
decisiones$ se trata del ndice o 3scala de Greene BGreene / G"*ontructing a
standard climateric scale"Maturitas 1@@9Q2@B1CG2<-51C
3scala de Greene modi#icada
Por #avor mar%ue con un nLmero B 0W nada$ 1W un oco$ 2W bastante y 5W
intensamenteC la intensidad con la cual usted siente actualmente las siguientes
molestiasG
1-3l cora&n le alita r.ida o #uertemente
2-Sentimiento de tensin o nerviosismo
5-(i#icultad ara dormir
8-3-citable
<-Ata%ues de .nico
A-(i#icultad ara concentrarse
E-Sentirse cansada o carente de energa
9-Prdida de inters en la mayora de las cosas
@-Sentimiento de in#elicidad o deresin
10-Grita$ llora
11-Mal genio
12-Sensacin de vrtigos o desmayos
15-Presin u oresin en la cabe&a o cuero
18-Siente +ormigueo o se le duermen di#erentes artes del cuero
261
1<-(olor de cabe&a"
1A-(olores musculares o articulares
1E-Prdida de sensibilidad en manos o is
19-(i#icultad ara resirar
1@-!oc+ornos
20-Sudores nocturnos
21-Prdida de inters en el se-o
22-Se%uedad vaginal
25-Siente ica&n vaginal
28- 2 de relaciones en el Lltimo mes
2<-Porcenta'e de relaciones satis#actorias
2A-7iene molestias ara orinar
2E- Se orina con el es#uer&o o la risa
- Se solicitar. en en esta consulta una serie de e-amenes ara evaluar a la aciente"-3n todo
caso se riori&ar. la mamogra#ia y el er#il lidico y el ndice de Green nos dar. una
orientacin ara iniciar o no una 7H6"-,as determinaciones +ormonales tendr.n todo su
valor en el diagnstico de una menoausa reco&"-
- )n estudio comleto incluye los siguientes e-.menesG
1" =SH
2" ,H
5" 1E beta estradiol
8" Progesterona
<" 7SH
A" Per#il lidico mnimo"
*olesterol 7otal
*olesterol H(,
*olesterol ,(,
7riglicridos
6elacin col"totalOcol"+dl
3cotomogra#a 7ransvaginal
7estosterona
(ensitometra
PirilynR-d
Ma>AraC%a
,a mamogra#a$ se considerar. vigente en los siguientes casos G
1" Menos de un aPo desde su reali&acin
2" Menos de dos aPos desde su reali&acin si la aciente est. en el gruo et.reo de
80 a 8@ aPos"
262
3n caso %ue la aciente no traiga mamogra#a$ se odr. ermitir su ingreso en caso de
%ue cumla con los siguientes re%uisitosG
1" 3-amen mamario normal
2" *umliendo con el unto 1 y siendo asintom.tica$ debe tener un unta'e menor
o igual a 9 segLn la siguiente tablaG
5" 7ambin odr. usarse el indice de rediccin del 2"*"4" B2ational 4nstitute o#
*ancerC Se obtiene el riesgo a travs de un ragrama comutacional"-3s #.cil y
r.ido"-
=actores de riesgo mayores unta'e
3(A(G
5< a 5@ aPos 8
80 a 88 aPos <
8< a A< aPos A
A< y m.s <
H3632*4A
*a de mama de madre$ +ermana $ta o
Abuela de la rama materna 9
Antecedente de *a de mama revio 9
=actores de riesgo menores Punta'e
2uliaridad 5
Primiaridad desus de los 5< aPos 5
Menoausa desus de los <0 aPos <
Administracin e-gena de estrgenos <
Antec" (e Patologa Mamaria !enigna <
Obesidad 8
*onsumo de alco+ol 8
Para lograr una buena adesividad al buen mane'o del climaterio el mdico
deber. in#ormar a la aciente en lneas generales %ue es el climaterio$ sus
e-ectativas de vida$ su calidad de vida y sus riesgos con y sin 7H6"-(el mismo
modo esecial n#asis a la ractica de e'ercicio$ combatir el sedentarismo$ racticar
una alimentacin saludable y e-licar algunos eventos %ue suceden con #recuencia
en caso de iniciar una 7H6"-
Se deber. veri#icar lo siguienteG
1" Paanicolau al da
2" Hemograma
5" Glicemia
263
Si vienen derivadas del nivel rimario se ondr. atencin en los siguientes
#actores de riesgoG
1" nularas
2" delgadas y sedentarias B 4M* menor a 25 C
5" =umadoras Bcual%uier nLmero es er'udicial C
8" Per#il lidico alterado B7omar en cuenta valores 4,4! 1@@8C
<" Historia #amiliar de en#ermedad coronaria
A" Historia #amiliar de osteoorosis
E" =alla ov.rica rematuraQ antes de los 80 aPos yOo ost ciruga sin 7H6 en
menores de << aPos
9" Mu'er severamente sintom.tica
7rastornos vasomotores severos mayor de < al da
Atro#ia urogenital sintom.tica Buretritis$ urgencia miccional$ incontinencia no asociada a
rolaso$ disareunia or se%uedad vaginal C
Algorritmo ara indicar 76H
-3valuarG
Sntomas Masa osea ,idos 6iesgo *a de mama
BGreeneC
eAlteran H(, U 5< Antecedente
*alidad de vida c 7U -2 ,(, Y1A0 Personal =amiliar
;U -1
2O S4 2O S4 S4 2O 2O 76H 3>47A6
76H 736AP4AS A,7362A74>AS
*O276O, 32 1 AlO
2.0A554&"! a r"al4Iar "& la S"A#&9a C&!#l?a-
3sta consulta debe estar searada de la rimera en un la&o no suerior a 50das
6evisar los resultados de todos los e-amenes solicitados
6e evaluar la sintomatologa de la aciente 4ndice de Greene"
Si se encuentra una atologa crnica asociada$ reali&ar las interconsultas
necesarias"-,a decisin de iniciar una 7H6 se tomar. en esta consulta"Bsi
reuna los re%uisitos tambin udo iniciarse en la rimeraC
Se recomienda G
1" Si es +isterectomi&ada se usar. 0"A2< de 3* o 2 mg" de 32"-3n la
mu'er mayor se recomienda 3* 0"5 mgr" o 32 1 mgr"
264
2" Si tiene una +iertrigliceridemia es re#erible va transdrmica"-
Sobre <00mgrOdl riesgo de ancratitis aguda necro +emorr.gica
5" 3n el eriodo ericlimatrico se recomienda rearados cclicos
mas aLn si +ay trastornos menstruales"-
8" 3n el climaterio ost meno.usico$ rearados continuos sin
interrumir" O'al. a artir de los << aPos"-
<" Si aarece a la ecotomogra#a transvaginal$ un endometrio mayor a
< mm en la mu'er ost meno. con 7H6 debe +acerse una biosia
de endometrio Brasado total de la cavidad C"
A" Prescribir tratamiento ara tres meses y citar a control en el nivel
secundario"-
E" Agregar una sulementacin de calcio$ o'al. con una adicin de a
lo menos 800)n de vitamina ("-
2.0A554&"! a r"al4Iar "& la T"r5"ra C&!#l?a-
3ste control se reali&a a los tres meses de iniciada la 7H6$ en el *onsultorio de
*limaterio del Servicio de Obst" y Gine" del Hosital G"G"!"
3-amen y evaluacinG
1" *ontrol de eso
2" *ontrol de resin arterial
5" 6eetir el ndice de Greene
8" Preguntar or reacciones adversasG
Mastodinia
3dema
*e#alea
Alteracin de #lu'o ro'o
7rombo#lebitis
6egistrar atron de sangrado de la aciente--3-licar
2o es necesario reetir e-.men ginecolgico ni mamario$ a menos %ue la
aciente alteraciones %ue lo 'usti#i%uen
6e#or&ar +.bitos no +ormonalesG alimentacin saludable y e'ercicio"-
Adecuar 7H6 si es necesario
*itar ara control en tres meses en el oliclnico de *limaterio del nivel secundario
con carnet de coordinacin"
7.0A554&"! a r"al4Iar "& la C#ar?a C&!#l?a-0
3sta consulta tambin debe ser reali&ada en el 2ivel Secundario desus de 5
meses de la tercera consulta"
1" Per#il lidico
2" 3cotomogra#ia transvaginal
5" Mamogra#a reciente"-,a Lnica aciente %ue odr. no traer mamogra#a
reciente ser. a%uella entre los 80 y los 8@ aPos y %ue +aya +ec+o una
mamogra#a en el aPo anterior B cada dos aPosC"-
*ontrol MdicoG
1" *ontrol de eso B+ec+o or la au-iliarC
265
2" *ontrolde resin arterial B+ec+o or au-iliarC
5" 6evisar resultado de er#il lidico
8" *onsignar ndice de Greene
<" Preguntar or reacciones adversas
Mastodinia
3dema
*e#alea
Alteracin de #lu'o ro'o
7rombo#lebitis
6egistrar atrn de sangrado
6e#or&ar +abitos de alimentacin saludable y e'ercicio
*onsignar resultado de ecogra#a transvaginal
6eali&ar e-amen ginecolgico
6eali&ar e-amen mamario
Ser. obligacin del Mdico registrar en la #ic+a de *limaterio y en el carnet
lo +ar. la Matrona"-
,a aciente seguir. siendo vista en el Policlnico de *limaterio del nivel
secundario una ve& a aPo durante los rimeros < aPos de tratamiento"-
,uego uede ser vista en su consultorio rimario$ y una ve& al aPo en el
consultorio de Ginecologa"-Solo #rente a roblemas cali#icados ser. vista
or el e%uio esecialista en *limaterio"-
=.0C&!#l?a! P!?"r4r"!
*ada dos meses si la resuesta clnica es obre yOo la calidad de vida$ segLn
la aciente$ no retorna al nivel arecido a los 80 aPos de edad$ en acientes
asintom.ticas$ control al cumlir el rimer aPo"-3n las mu'eres %ue no se
indica 7H6$ se +acen controles anuales"-
A$!";"d%de2 de -% M%!,+% de- 9+-"$-1"$+ de C-"*%!e,"+'B
1" 6evisar interconsultas derivadas desde el nivel rimario y del oliclnico
de Ginecologa ara dar las +oras de 4ngreso al Policlnico de *limaterio
2" (ar +oras de ecogra#a transvaginal
5" 6eali&ar los controles de *limaterio$ distribuidos a lo largo del da
BmaPana y tarde segLn resin asistencialC
8" 6ecibir consultas de las acientes en control y decidir %u debe ser visto
or el mdico de climaterio
<" *oordinar las interconsultas a subesecialidades de las acientes %ue lo
re%uieranG oliclnico de +iertensin$ onco-mama$ endocrinologa$
reumatologa$traumatologa$ etc"-
A" (ar las +oras de los controles
E" *ooerar en los rotocolos de investigacin del oliclnico de climaterio"
9" ,levar el tar'etero de climaterio"
@" 3ncargarse de las estadsticas del oliclnico"-
10" 4ngresar a la comutadora el movimiento diario"
11" *+arlas educacionales or gruos de acientes"
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12" *aacitacin terico r.ctica de las matronas del nivel rimario"
15" ,levar el registro del stocR de medicamentos entregados or el oliclnico
de climaterio
18" 6egistrar las acientes tributarias de 7H6 a las cuales se les ide %ue
comren sus medicamentos"
1<" Monitori&acin de las mamogra#as endientes"
1A" *oordinar la ractica de las ecogra#as mamarias"-
3l recurso +umano segLn diagnstico de realidad actual terico$ debera ser el
siguiente ara iniciar esta actividad" Podra su#rir modi#icaciones de acuerdo a
demanda yOo osibilidad de buena coordinacin con los niveles rimarios de la
6ed Asistencial"-
Mdicos 3secialistas en *limaterio A a 9 +rs +oras semanales"
/ornada de maPana y tarde si es necesario"
Matrona 1 Matrona 'ornada
media 'ornada o 'ornada comleta
6endimiento 5 acientes OHora

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