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2 Clase de Equilibrio Hidrosalino: 9 de Septiembre

Cuando uno habla de balance positivo de agua y de Na
+,
lo mas
frecuente que lo puede generar es una insuficiencia renal, ya que con
esta enfermedad no se puede eliminar agua y tampoco electrolitos, los
que se empiezan a acumular y de esa manera aumentar la cantidad de
agua y sodio en nuestro organismo.

- Cuando se habla de un balance positivo de agua y de sodio, la
mayora de las veces se asume que este tiene que ver con una
condicin de aumento isotnico.

- El aumento isotnico significa que aumenta tanto el agua como
aumenta el sodio y aumentan de manera proporcional, entonces el
individuo va a tener mas agua y mas sodio, pero el efecto va a ser
sobre el volumen, pero prcticamente la concentracin de sodio se
mantiene (140 145 mini equivalentes por litro), por lo que la
osmolaridad casi no cambia.

- Esto es lo mismo, por ejemplo:
Si un individuo que tiene un volumen normal de agua y
concentracin normal de electrolitos, se tomara suero salino isotnico
(0,9%), va a aumentar la volemia, pero prcticamente no va a modificar
la osmolaridad, se puede tomar 1L, 2L, 3L, etc. y slo va a aumentar la
volemia, pero no la osmolaridad. Lo que si va a modificar va a ser la
cantidad de sodio que va a tener , porque a medida que valla
ingiriendo una solucin salina de cloruro de sodio, va a tener mas
sodio y mas cloro, como cantidad en el organismo, pero la
osmolaridad no debera modificarse.
Como aumento la cantidad de agua y de sodio, y la cantidad de agua
va a incidir sobre el volumen, pero no se va a modificar la
osmolaridad, en ese caso el agua debera de empezar a moverse hacia
el espacio intersticial, y en este caso se mueve, porque cuando se
aumenta la volemia, se aumenta la presin hidrosttica capilar y por lo
tanto, hay diferencia de presin y el agua se mueve hacia el espacio
intersticial. Y no ingresa a la clula, por lo que no se modifica la
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osmolaridad. Esto permite entonces, que el agua pudiera moverse
hacia la clula cuando la osmolaridad de la clula es mayor que la del
espacio extracelular o sale de la clula cuando la osmolaridad es mas
alta fuera de la clula que dentro de ella. Cuando se produce esta
condicin, vamos a tener aumento de volumen y vamos a tener agua
que se va a acumular en el espacio intersticial.





H2O










H2O + Na







En todos los casos si uno observa va a estar aumentado el volumen y
en todos los casos va a haber edema intersticial, porque el agua cuando
se mueve hacia la clula parte queda en el espacio intersticial, cuando
el agua sale de la clula tambin parte de ella queda en el espacio
intersticial, y en este caso cuando aumenta la cantidad de agua no
modifica la osmolaridad, pero parte del agua tambin pasa al espacio

VOL
OSM
VOL
OSM
H20
VOL
OSM
H20
OSM
VOL
Na
OSM
VOL
OSM
H20
VOL
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intersticial. Por lo tanto en todos los casos en que halla balance positivo
de agua debera haber tendencia a edema intersticial.
El hecho que aumente la volemia en todos los casos, va a permitir que
aumente el flujo sanguneo renal y por lo tanto, en todos los casos
debera haber tendencia a filtrar mas por el aumento de la volemia.
En todos los casos aumenta la volemia, pero en algunos casos el
aumento de volemia es mas severo.

En el caso 1 es mas acentuado el aumento de la volemia, porque est
ingresando agua y la volemia debera ser mas severa.

En el caso 2, la cantidad de agua que salga va a depender del aumento
de la osmolaridad, si aumenta la osmolaridad es leve, la cantidad de
agua que debera salir es bajo. Si aumenta mucho la osmolaridad
debera de haber una cantidad considerable de agua que salga desde la
clula.
En este caso, si uno piensa que la condicin fue solo producida por
sodio, hay un balance positivo de sodio, y a esta altura todava no hay
balance positivo de agua, porque el agua que aument en el vascular,
solamente se cambi de compartimiento, pero una ves que se genere la
respuesta renal, va a haber un balance positivo de agua, porque el
aumento de la osmolaridad va a estimular la actividad de la ADH a
nivel del rin y debera de haber reabsorcin de agua. El aumento de
la osmolaridad va a estimular la sed y por lo tanto debera de haber un
ingreso de agua. Si bien es cierto que en un principio hay balance
positivo es solamente de sodio, despus cuando se empieza a producir
la respuesta del organismo , se va a producir el balance positivo de
agua. Y por esto era tan importante en el caso de los pacientes
hipertensos esta situacin es bastante complicada, porque es lo que
explica el porqu el paciente con hipertensin finalmente va a tener un
balance positivo de agua y va a influir fuertemente en la presin.

Qu es mas importante la reabsorcin renal o la sed?

En un paciente con hipertensin, es invitado a algn lugar y comi
algo que realmente era demasiado salado, lo come por cortesa, una
alternativa que tiene para evitar generar mayor hipertensin, es que
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debera aguantarse la sed, pero ADH de todas maneras va a actuar, por
lo tanto si uno lo mira desde el punto de vista de regulacin en lo que
no se puede incidir de manera voluntaria es sobre la actividad renal de
ADH, por lo tanto esta hormona debera ser mas importante desde el
punto de vista de regulacin, que lo que puede generar la sed, ya que
la sed podra inhibirse.
Pero si la persona no sabe, la persona va a tomar mucha agua y la
ADH va hacer subir la presin.

En el caso 3, generalmente el rin lo que va a hacer, es como aumento
el volumen no tiene problemas, porque debera haber ms flujo
sanguneo renal, filtrar ms y como ADH no est estimulada, debera
eliminar ms orina y no debera generar ningn problema desde el
punto de vista de regulacin renal. Ahora, siempre y cuando el rin
no sea la causa de este balance positivo de agua y de sodio, porque si el
rin es la causa, no va a poder eliminar agua ni electrolitos, porque
realmente el gener el problema.

Por ejemplo, si uno se basa en que este aumento pudo ser generado,
porque se administr fluido, agua y electrolitos en exceso en ese caso
si el rin est funcionando bien, debera de eliminarlos sin ningn
problema.

Esta modificacin de agua y de sodio es menos daina que las
anteriores, el balance positivo no genera efecto nocivo sobre la clula.
En cambio, en los otros 2 casos vamos a ver efectos sobre la clula que
pueden llevar a coma del paciente producto del dao que se genera en
el SNC, cuando se produce edema, por el dao que puede generar
cuando hay deshidratacin. Hay edema, pero no intracelular.

Lo mas daino para el organismo es que se modifique el volumen de la
clula , por lo tanto cuando ingresa mucha agua o ingresa mucho
sodio, en ambos casos se produce modificacin del volumen celular y
eso va a ser perjudicial, porque la actividad metablica de la clula est
relacionada con la cantidad de agua que tiene, por eso generalmente
cuando aumenta la osmolaridad y sale agua de la clula se va a
modificar la actividad intracelular.
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Cuando hay edema celular el problema mayor va a ser que la clula va
a ser ms grande, las clulas nerviosas del sistema nervioso central
van a ser mas grande, por lo tanto van a ocupar mas espacio, un
espacio que est limitado que no se puede expandir, como es la caja
craneana, lo que va a causar el problema y lo va a llevar a coma.
Adems que el exceso de agua de alguna manera diluye electrolitos
intracelular y tambin va a afectar el funcionamiento celular.

Cuando uno observa el esquema, lo importante es ver las lneas que
estn en rojo generalmente son lo que indican el volumen normal, la
osmolaridad normal, y aquello que est en color indica la modificacin
que se ha producido tanto en volumen como en osmolaridad.
















En el caso que halla una sobre hidratacin y el exceso sea un balance
positivo de agua y de sodio, en el cual la de electrolitos es excesiva,
por ejemplo, por una ingesta excesiva de sal, en ese caso se va a
generar una condicin, en la que se va a modificar la osmolaridad, la
osmolaridad va a ser mayor a 300, se va a generar un efecto de
atraccin de agua desde el extracelular sacando agua , producto de la
osmolaridad, modificando el extracelular, por lo tanto la clula va a
entregar agua y eso va a generar deshidratacin celular y vamos a
LIC

DESHIDRATACION
CELULAR

Hipertnica
Sobrehidratacion: aumento anormal del total de agua , LEC en particular
Isotnica
Hipotnica
LEC
LEC
LEC

Ingesta excesiva de sal

Suero Hipertnico
Ingreso de solucin Salina,

Edema




Ingreso excesivo de Agua,

Suero hipotnico,

Exceso de ADH


LIC



EDEMA CELULAR
LIC

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tener finalmente un volumen del extracelular que va a ser mayor que el
normal.

Si uno mira los esquemas, en todos los casos el volumen del
extracelular es mayor que el normal, por lo tanto, en todos los casos va
a haber hipervolemia.

En el caso, por ejemplo, de un ingreso de una solucin salina isotnica,
el cambio solamente se produce en el extracelular, aumenta el volumen
del extracelular, es mayor que 42 litros, para este caso y el volumen del
intracelular se mantiene y la osmolaridad del intracelular se mantiene
tambin. El volumen de intracelular es de a 28 litros que corresponde a
un individuo con 42 litros como agua corporal total.

En el caso por ejemplo, de la sobre hidratacin sea por ingreso excesivo
de agua, va a producir un balance positivo de agua, va a ser una sobre
hidratacin hipotnica y en ese caso generalmente la tendencia es
incorporar agua a la clula, porque la osmolaridad del intracelular est
bajo lo cual aumenta el volumen del extracelular y tambin aumenta el
volumen del intracelular y la osmolaridad va a ser menor a 300 por eso
es un medio hipotnico. (menor que 300 hipertnico e igual a 300
isotnico).
Las posibilidades son ingreso excesivo de agua, suero hipotnico,
exceso de ADH, en todos los casos va a producir una retencin de agua
que es mayor que la de los solutos, por lo tanto, va a bajar la
osmolaridad y en el caso de ingesta excesiva de sal, va a aumentar la
osmolaridad.

En el esquema se asume que el individuo tiene 70 Kg. de peso corporal,
el 60% de 70 son 42 litros de agua corporal total.
Como se sabe que 2/3 del total del agua corporal (40% del peso
corporal) es agua intracelular, 7 x 4 es 28 litros.

En el ltimo caso, se asume que el caso fue generado por un ingreso
excesivo de agua, lo que va a disminuir la osmolaridad en el espacio
extracelular, por lo tanto como la osmolaridad es baja, la tendencia de
parte del agua va a ser ingresar a la clula y va a hacer que se genere
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edema celular, este va a provocar que la osmolaridad tambin sea baja
y aumente la cantidad que hay dentro de la clula, por lo tanto antes
tena 28 L. de agua intracelular y ahora tiene algo mas que 28, porque
el agua ingres, la que diluy los electrolitos que hay dentro de la
clula y la osmolaridad es menor que la normal.
Ese va a ser el efecto inmediato, ya que luego que se produce la
distribucin de agua entre los compartimentos.
Sobre hidratacin se refiere a que el individuo por diversas razones va
a terminar teniendo mas agua de lo normal, gracias a que inicialmente
ingresa agua o a que ingresa solamente sodio y producto de la
respuesta finalmente va a haber una retencin de agua, con lo que va a
tener un exceso de agua y de electrolitos. Entonces sobre hidratacin es
un balance positivo de agua y electrolitos.

Si una persona tiene una presin sistlica baja se le podra
administrar una solucin hipertnica para compensar eso?

No tiene que ver con la presin sistlica, porque la presin sistlica
baja va a estar determinada por la hipovolemia, pero la hipovolemia
puede ser por edema celular, por deshidratacin celular o en clulas
que estn normales, si le administro una solucin hipertnica, porque
tiene una presin sistlica baja, podra ocurrir un error, porque si el
paciente tena deshidratada las clulas y yo le administro suero
hipertnico, lo voy a deshidratar mas an y podra entrar en coma, por
deshidratacin celular, por lo tanto, lo que si tengo que tener en cuenta
es que tengo que administrarle fluido y el fluido con mas lgica a
utilizar sera el suero isotnico.

En el primer caso, cuando uno habla de sobre hidratacin se refiere a
que el individuo va a tener exceso de agua y va a tener exceso de
electrolitos. Y cuando uno habla de edema celular, eso est en torno de
la variacin de la osmolaridad, se va a producir edema intracelular
cuando baje la osmolaridad del vascular, cualquier variacin que baje
la osmolaridad fuera de la clula va a provocar edema celular.
Si uno parte de la premisa que la condicin que lleva a edema celular,
es baja de osmolaridad que lleva a que el agua se mueva hacia la clula
y que finalmente termina con una clula mas grande, esa baja de
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osmolaridad puede ser producida, porque disminuye la ingesta de
sodio o podra ser generada porque aumenta el ingreso de agua, las 2
condiciones pueden generar edema celular, por lo tanto, no
necesariamente est asociado a un exceso de agua, sino que puede
estar asociado a una disminucin del ingreso de sodio, por lo tanto el
concepto importante para explicar el edema celular es la baja de la
osmolaridad.
De la misma manera, cuando uno habla de deshidratacin celular, el
concepto importante es el aumento de la osmolaridad, si aumenta la
osmolaridad el agua sale de la clula y se deshidrata. La osmolaridad
podra aumentar, porque ingresa mas sodio o porque sale mas agua.
Entonces vamos a ver que tanto en el balance positivo de agua como
los balances negativos, uno podra llegar perfectamente igual
deshidratacin celular y edema celular.























INGESTA DE 4 L DE SOLUCION SALINA ISOTONICA

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EBV: aumento de la volemia, volumen sanguneo.
BP: presin arterial.

Cuando uno habla de balance positivo de agua y asume que ese
balance positivo es en base a una solucin isotnica, esta explicacin es
para explicar el porqu en el ltimo caso el agua no ingresa a la clula,
no ingresa a la clula porque para eso tiene que haber diferencia de
osmolaridad, por lo tanto si administro una solucin isotnica a un
individuo, toda esa solucin se distribuye en el espacio extracelular,
podemos ver la diferencia, en el intracelular eran 28 L, considerando
un paciente de 70 Kg. Y despus de haberle administrado solucin
salina isotnica siguen siendo 28 L. Lo que se modific fue solamente
el extracelular, porque como no se modifico la osmolaridad, el agua se
distribuy fuera de la clula y esto ocurre porque una ves que el agua
ingresa al vascular, al aumentar la presin hidrosttica del capilar,
empieza a aumentar la filtracin y va a quedar distribuido en el
extracelular. Se va a distribuir en el extracelular (1L) del agua que se
administra va a quedar en el vascular y (3L) de esa agua finalmente
va a quedar en el espacio intersticial. Por lo tanto, el suero isotnico
solamente se distribuye en el extracelular.
Y si un individuo tiene insuficiencia renal crnica y retiene agua y
electrolitos, el agua que retenga tambin va a generar un efecto en el
extracelular, va a aumentar el volumen del vascular, puede aumentar
el volumen del intersticio y si esto es as, un paciente con IRC va a
tener edema intersticial, porque parte importante del agua va a quedar
en el intersticio.
Ahora, si el paciente tiene un funcionamiento renal normal, debera
generar un efecto, porque se modifica el agua corporal total, ya
sabamos que de 70 Kg. Eran 42 L. De agua en este caso eran 46 L. Y
frente a eso se va a generar una respuesta que va a estar directamente
relacionada con aumento de la volemia, aumento de la presin
sangunea y eso va a generar una condicin sobre los barorreceptores,
para que no acte el sistema nervioso simptico y eso va a llevar que
no se active renina, no se active angiotensina, no halla actividad de
aldosterona, por lo tanto, no se reabsorbe sodio y eso va a hacer que
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finalmente como no hay reabsorcin de sodio el agua se va a empezar
a perder. Adems si no hay reabsorcin de sodio, no se modifica la
osmolaridad, por lo tanto, toda el agua que filtre este individuo y legue
al tbulo contorneado distal y colector, prcticamente va a ser
eliminado porque no va a haber actividad de ADH, porque el ADH se
va a activar cuando se modifique la osmolaridad y en este caso eso no
ocurre. Aumenta el flujo renal, aumenta la tasa de filtracin
glomerular, se modifica la fraccin de filtracin, va a haber una
disminucin proximal de reabsorcin de sodio y agua y finalmente eso
va a generar un aumento de la excrecin de sodio y agua y se va a
terminar con un valor que era el que normalmente tena. Mientras la
presin arterial se mantenga alta, el individuo se va a ver forzado a
filtrar mas y por lo tanto, a eliminar l excedente de suero que tena
(partiendo de la base que parti con una cantidad d agua normal).
Ahora si a un individuo se le administra una solucin salina isotnica
4L. Y estaba deshidratado no lo va a eliminar, lo va a retener hasta que
la presin arterial sea normal, porque un individuo que esta
deshidratado, habitualmente tiene una volemia baja, tiene una presin
que es baja, por lo tanto, se va a disminuir la actividad de los
barorreceptores y eso va a aumentar la actividad del sistema nervioso
simptico que va a producir mas renina, mas aldosterona, se retiene
mas sodio y se puede activar ADH.















BALANCE POSITIVO DE AGUA
GANANCIA DE H20 HIPERVOLEMIA

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Cuando se habla de balance positivo de agua, vamos a tener por un
lado, aumento de volumen y por otro lado vamos a tener disminucin
de la osmolaridad. Si ocurre esto el rin, al tener aumentado el
volumen va a filtrar mas, y debera eliminar mas agua y esto va a
ocurrir porque, como la osmolaridad esta baja no activa ADH, por lo
tanto la mayor parte del filtrado que llega al tbulo colector va a ser
eliminado en la orina. Por lo tanto, no hay problema en compensar la
cantidad de agua ingresada. A no ser que la cantidad de agua
ingresada sea tanta que sobrepase la capacidad de eliminacin del
rin y eso es como 5L. En menos de media hora y esa condicin es
difcil, ya que sobre pasa la capacidad de regulacin del rin. Si hay
exceso de volumen filtra ms, si hay disminucin de osmolaridad
reabsorbe menos, va a producir una cantidad alta de orina no
concentrada y de esa manera va a eliminar agua.
Adems que la disminucin de la osmolaridad genera una inhibicin
de la sed y tampoco va a ingresar agua; entonces ingresa menos agua,
OSMOLARIDAD

CORRECCION DEL
EXCESO DE H2O
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filtra mas, reabsorbe menos y de esa manera se elimina el exceso de
agua retenido.
Si fuese el rin la causa de ese balance positivo de agua, la situacin
va a ser bastante ms crtica, por toda la actividad de este rin, 1 va a
tener que filtrar y despus tiene que no reabsorber. Ahora, cuando
hay IR el problema mayor, por el cual se produce balance positivo de
agua es porque, prcticamente no puede filtrar y si no filtra
independientemente que reabsorba o no, el problema es bastante
severa y se va a mantener en el tiempo.

Qu es mas importante el cambio de volumen o el cambio de
osmolaridad?

Para este caso, da lo mismo porque, en el fondo los 2 se van a
complementar. El que tenga mas volumen significa que va a filtrar
mas, el que no acta ADH, significa que la cantidad mayor de
volumen que va a llegar al tbulo colector, no lo puede reabsorber y
por lo tanto, la cantidad de volumen que se va a producir puede ser
alta. Un individuo no concentrando orina puede llegar a producir
hasta 18 L de orina por da, por lo tanto puede producir una cantidad
alta de orina, desde 1,5 L que se produce normalmente, tiene un rango
alto para eliminar el exceso de agua que se pudo haber ingresado.

CONSECUENCIAS:

- En todos los casos se produca hipervolemia y si hay hipervolemia se
produce hipertensin arterial. Y esto se produce porque, el aumento de
volumen genera mayor fuerza sobre la pared de los vasos, si tiene
mayor volumen, tiene mayor retorno, tiene mayor llenado y si tiene
mayor llenado podra a travs de la ley de Starling contraerse con mas
fuerza y generar mayor volumen de presin sistlica, si el volumen de
presin sistlica es mayor, de alguna manera aumenta el gasto y ese
debera ser otro factor que va a influir en que presente hipertensin
arterial.
- Se va a producir, cuando hay hipervolemia, insuficiencia cardiaca
izquierda, porque el volumen que tiene que mover es tanto que va a
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llegar el momento que no va a ser capaz de moverlo y va a
transformarse en una condicin de ICI.
- Se va a producir por la hipervolemia aumento de la presin
hidrosttica capilar, por lo tanto debera haber tendencia a edema
intersticial, siempre que aumente la volemia, el capilar va a filtrar mas
y va a filtrar ms porque aumenta la PHc.
- Adems de edema intersticial se puede llegar a producir edema
agudo pulmonar, y es bien caracterstico lo siguiente, una de las
condiciones clnicas que lleva a hipervolemia habitualmente es la
insuficiencia renal, cuando hay IR hay hipertensin arterial, se va a
producir ICI, y despus de este se va a producir edema agudo
pulmonar. Habitualmente el paciente con IR muere por ICI o por
edema agudo pulmonar.

La natremia, es una condicin que se va a modificar y est relacionada
con la osmolaridad. Natremia significa concentracin de sodio. En los
balances positivos la concentracin de sodio puede estar normal,
disminuida o aumentada. Es normal cuando el balance es positivo de
agua y de sodio aumentan los 2 en proporcin similar. La
concentracin de sodio est diminuida cuando hay balance positivo
solo de agua, por ejemplo, los pacientes que tienen sndrome de
produccin excesiva de ADH, va a tener un balance positivo de agua,
porque retiene mas agua que lo normal.
Puede ser que la natremia est aumentada cuando hay un ingreso de
sodio de una manera excesiva o cuando se retiene sodio de una manera
excesiva, por ejemplo, cuando hay hiperaldosteronina. En esos casos
va a producirse en el caso de la natremia normal, en donde casi no hay
modificacin en el LEC ni en el LIC, la osmolaridad no debera generar
problemas desde el punto de vista del movimiento de agua.
En el caso de la natremia disminuida va a producir edema celular,
porque cuando baja la osmolaridad el agua tiende a entrar a la clula.
Y aparece un concepto que es importante, que sirve cuando hay
balance positivo y cuando hay deshidratacin que es la relacin que
uno debe considerar entre hematocrito y volumen tanto extracelular
como intracelular. Cuando uno habla de hematocrito, generalmente
uno tiene un factor de aprox. un 40% que corresponde a clulas y en
esta clulas est el agua intracelular, y hay una fraccin de aprox. el
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60% que corresponde a plasma, que es lquido extracelular. Si uno mira
por ejemplo, el tejido sanguneo el plasma es el lquido extracelular y el
lquido dentro de la clula es LIC. Y se mantiene esta relacin cuando
la relacin de los 2 volmenes se mantiene constante, por ejemplo si se
aumenta la cantidad que hay dentro de la clula, y adems se aumenta
la cantidad de lquido que hay en el extracelular, entonces aumenta
LEC y LIC, el hematocrito no se modifica, se mantiene constante.
Y si aumenta el LEC significa que aument en una proporcin que va a
ser 1/3 y el LIC se modifica en 2/3, del agua total corporal, a pesar que
las clulas sean mas grandes, la proporcin se mantiene y el
hematocrito no se modifica.
Por otro lado es importante el concepto que el hematocrito se va a
modificar siempre y cuando el volumen vare en un sentido como va a
ocurrir en el caso de que aumente la osmolaridad, vamos a tener que
aumenta el volumen del LEC y disminuye el volumen del LIC en este
caso como la variacin se produce en diverso sentidos y se produce
una modificacin del hematocrito. Y pasara lo mismo si es que fuese
una deshidratacin, varan los volmenes en diferentes sentidos hay
modificaciones del hematocrito. Por lo tanto, cuando uno hace anlisis
de agua Intracelular y extracelular, y el hematocrito se utiliza como
elemento para evaluar eso, y solamente va a tener sentido, cuando los
volmenes varen en diferentes sentidos.

Entonces si aumenta el LEC es edema celular?

No, el aumento del volumen extracelular no es edema, es edema
intersticial e hipervolemia. Y dilucin del LIC es deshidratacin.

Entonces en el caso anterior vamos a tener mucho volumen fuera el
plasma va a aumentar su porcentaje y poco volumen adentro, por lo
tanto, el espacio que va a ocupar la clula va a ser menor al 40% y por
eso se dice que en este caso el hematocrito diminuye. Slo
porcentualmente, no es que las clulas hayan disminuido, son
variaciones relativas a diferencias de otras que son verdaderas en el
caso de algunas anemias.
Hay aumento de osmolaridad y cuando esto ocurre aumenta el balance
positivo de sodio, se van a estimular los receptores hipotalmicos y eso
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va a desencadenar como respuesta sed y ADH. Los receptores
hipotalmicos son clulas nerviosas que le ocurren exactamente lo
mismo que a las otras clulas cuando aumenta la osmolaridad en el
extracelular, se van a deshidratar y por lo tanto, va a aumentar tambin
la osmolaridad dentro de la clula. Se va a producir sed y ADH y eso
va a llevar inicialmente a un aumento del volumen del extracelular,
como en este caso lo que se va a retener es fundamentalmente agua
producto del aumento de osmolaridad, el agua que ingrese va a tratar
de reducir la osmolaridad del extracelular y el agua posteriormente
debera de ingresar a la clula, si ingresa agua va a disminuir la
osmolaridad. Si esta osmolaridad ahora, es mas baja que la de la clula,
parece razonable de que el agua o parte de ella tenga tendencia de
ingresar a la clula. Por lo tanto, inicialmente se produce aumentote
volumen del extracelular, pero a la larga tambin se va a formar un
efecto volumtrico en la clula recuperando el volumen que haba
perdido producto de la osmolaridad que haba permitido que el agua
salga.

La deshidratacin celular, como el edema celular, finalmente van a
producir muerte.
La diferencia entre un paciente que tiene edema celular y otro que
tiene deshidratacin celular, va a ser porque el que tiene
deshidratacin celular inicialmente presenta un estado de
hiperexcitacin, muy estimulado, e incluso puede llegar a tener
convulsiones y luego entra en etapa de apata , coma y muerte. El
paciente que tiene edema celular inicialmente, va a estar en una etapa
secuencial, como somnoliento, aptico, y finalmente en coma.
El organismo responde frente a modificaciones del extracelular, mas
que del intracelular.

Nueva explicacin:
Lo que pasa es que cuando uno habla , por ejemplo que el paciente
tena aumentada la osmolaridad y producto de eso va a estimular
ADH y va a generar sed y lo que va a hacer eso es que va a ingresar
mas agua al organismo, inicialmente al vascular para luego pasar al
intersticial. Como llega al vascular y aqu la osmolaridad est alta,
como resultado de eso se debera bajar la osmolaridad, esta
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osmolaridad inmediatamente es mas baja que el resto de las
osmolaridades, por lo tanto el agua , se va a mover al intersticio
primero hasta que la osmolaridad sea igual y despus la osmolaridad
del extracelular completa va a ser mas baja que la de la clula, por lo
tanto el agua ingresa a la clula hasta que ambas osmolaridades
queden iguales. Siempre el agua se va a mover siguiendo un gradiente
de osmolaridad, el agua se mueve hacia donde hay mayor
osmolaridad.

El edema intersticio era otra de las consecuencias que produca el
balance positivo, se produce porque, se modifican parmetros
relacionados con la actividad capilar, la funcin del capilar es filtrar y
filtra en base a la diferencia de presiones, por lo tanto va a haber
edema cuando aumenta la filtracin y el aumento de filtracin es agua
y es esta la que produce finalmente el edema intersticial. Pero tambin
se va a producir edema intersticial, porque el agua que normalmente
pasa no se mueve y eso significa que debera haber una dilucin de la
proporcin, si no se mueve el agua se va a quedar acumulada y voy a
tener 2 formas de tener edema intersticial, 1) aumentando la filtracin
2) disminuyendo la remocin
Ahora, la filtracin aumenta porque, se modifican las fuerzas que
inciden sobre la capacidad de filtrar del capilar, para que filtre mas la
presin hidrosttica capilar debera aumentar y la presin onctica
debera de disminuir. Otro factor que aumenta la filtracin es el
aumento de la permeabilidad del capilar, por lo tanto nosotros
tenemos 3 factores que pueden aumentar la filtracin el aumento de la
presin hidrosttica capilar, disminucin de la presin onctica capilar
y aumento de la permeabilidad.
La presin hidrosttica capilar aumenta porque aument la volemia,
hipervolemia y esta puede producirse por un balance positivo de
electrolitos , por insuficiencia renal. Entonces el edema intersticial se
puede producir por insuficiencia renal, este produce hipervolemia, la
hipervolemia produce aumento de la presin hidrosttica capilar y el
aumento de este produce aumento en la filtracin.
Esto tambin se podra llegar a producir por un aumento en la ingesta
de agua y tendra que pasar la capacidad funcional de el rin para
producir una hipervolemia.
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Si agrego sodio va a aumentar la osmolaridad y esta se va a traducir en
una hipervolemia, ya que el agua se va a empezar a mover en el
sentido del capilar, provocando edema.
Una posibilidad de aumentar la presin hidrosttica es aumentando el
volumen, cualquier condicin que aumente el volumen va a generar
aumento de la presin hidrosttica capilar y eso genera mayor
filtracin, tanto en el glomrulo como en el capilar intersticial debera
de pasar lo mismo.
Con hipertensin tambin podramos aumentar la PHc, llega mas flujo.
Tambin ocurre en una insuficiencia cardiaca derecha, donde se
produce un aumento de volumen que se va a empezar a quedar a nivel
de vena y eso va a dificultar la salida de la sangre, por lo tanto, se va a
producir un aumento de la PHc, provocando edema intersticial.

Ahora, la presin onctica podra disminuir por disminucin de
albmina, ya que las protenas son producidas a nivel de hgado, pero
que ocurre si el hgado est funcionando bien y la albmina esta
disminuida por un problema de ingesta, concepto ingreso egreso al
pensar en proteinuria se debe pensar en que primero debe ingresar
primero los elementos para producir sntesis de protenas.
Si se ingiere poca protena, puede que halla un problema con la
cantidad de albmina producida y eso va a disminuir la presin
onctica. Pero no basta solo con la ingestin de protena estas tambin
tiene que absorberse, si no ocurre esto a pesar de haber una ingesta
normal, el individuo podra terminar con una presin onctica baja,
producto de la cantidad de aminocidos que llega al hgado para
producir albmina no es suficiente y podra se que cuando se ingresa
las protenas el individuo no las absorbe porque, puede tener
problemas bacterianos o viral que dificulten la absorcin, pero tambin
podra ocurrir por falta en la degradacin de protenas por un
problema en las enzimas, entonces podra haber un problema en el
pncreas, para que las enzimas pancreticas acten sobre las protenas
se necesita de la actividad de una enzima que es una enteroquinasa, y
esta es producida por el intestino y si este est daado la cantidad de
enteroquinasa que produce es baja y la activacin de la enzima que
normalmente produce el pncreas puede ser deficiente y eso puede
llevar a un dficit de absorcin de protenas.
18
Los cambios de pH van a incidir sobre las protenas
fundamentalmente, porque las enzimas pancreticas generalmente son
enzimas que actan a un pH alcalino, si se acidificara el pH y el
organismo por alguna razn no generara el suficiente bicarbonato para
alcalinizar, en ese caso podra ser que las enzimas no actuaran, pero lo
que es muy difcil que ocurra.
Podra ser que el hgado est daado y no produzca suficiente
albmina (protena que est en mayor proporcin en el plasma) y en
ese caso vamos a tener una insuficiencia heptica, que sera otra
condicin que podra producir edema intersticial.
La albmina genera una atraccin de sodio y el sodio genera la
atraccin del agua. Adems como protena en si genera atraccin del
agua.

El cambio de permeabilidad es modificacin del endotelio de tal
manera, que el poro aumente de tamao y esto puede ser producido
por sustancias que tengan efecto sobre la clula endotelial, como la
histamina. Esta genera la contraccin de los capilares con lo que
aumenta el tamao del poro, en la arteriola aumenta el dimetro de
esta o disminuye el tono, por lo tanto si se produce reaccin
anafilctica, la cantidad de sangre que llega al capilar aumenta y esto
produce un aumento de la PHc, y el paciente filtra mas por el aumento
de la permeabilidad y por el aumento de la PHc, finalizando en edema
( 2 minutos) muy rpido y generalizado (labios, prpados, lbulos de
la oreja y en el resto del cuerpo, pero poco visible, bronco constriccin
por la histamina, le va a costar respirar)y le da muchsima picazn en
el cuerpo, a diferencia del heptico donde se ve afectado
principalmente las extremidades.
Al relajarse una arteriola aumenta la cantidad de sangre que llega a
diferencia de un vaso contrado.

El problema de remocin es fcil verlo, porque generalmente cuando
se produce el problema de remocin del drenaje linftico, si se produce
por ejemplo, en el brazo se va a generar solo en un lado del individuo,
va a estar aumentado el volumen mucho, el tamao de una
extremidad, y esto se puede diferenciar de un edema inflamatorio (con
calor y dolor), en el caso del edema intersticial (no duele al presionar)
19
va a ser asimtrico a diferencia del inflamatorio. Las causas con
aumento de la PHc, disminucin de la presin onctica, aumento de la
permeabilidad y disminucin del drenaje linftico.

En el caso que se genere edema intersticial por disminucin de la
presin onctica capilar, vamos a tener que mientras la presin
onctica sea baja se va a mantener el edema intersticial, porque al
disminuir la p onctica capilar, aumenta la filtracin del capilar el
agua que pas del vascular al intersticio se queda aqu y en el vascular
va a haber menos agua y eso va a explicar porqu finalmente se va a
producir hipovolemia, si ocurre esto va a haber disminucin del flujo
sanguneo renal, el aparato yuxtaglomerular produce renina, esta va a
actuar sobre el angiotensingeno producido por el hgado, se va a
producir angiotensina I, esta va a circular va principalmente a nivel de
pulmn, se va a transformar a angotensina II y esta va a estimular la
produccin de aldosterona a nivel de corteza renal. Y aldosterona lo
que hace es producir retencin de sodio y luego se va a estimular la
retencin de agua, se aumenta la volemia a lo normal y nuevamente
vamos a llegar a que la PHc es mayor a la Ponctica y va a volver a
filtrar, se va a generar nuevamente hipovolemia y se mantiene el ciclo,
va a aumentar la reabsorcin de sodio y por lo tanto, no se va a poder
superar la situacin mientras el problema de la presin onctica no se
solucione.
Si fuese por ejemplo, un paciente que est en huelga de hambre, lo
lgico sera aumentar la concentracin de protenas y cuando esto se
solucione debera de desaparecer el edema.
Si es un paciente que tiene insuficiencia heptica, es muy difcil poder
llegar a generar un aumento de la presin onctica.
Los expansores plasmticos son elementos en base a protenas, no
necesariamente de albmina y que ayudan a retener agua dentro del
vascular.






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El balance negativo:

H2O











H
2
O + Na








De agua y de sodio, tiene que ver con disminucin de ingreso y
tambin tiene que ver con una mayor eliminacin de producto.
Las causas generalmente estn asociadas a:
- La disminucin de ingreso a la disminucin de ingesta, puede
disminuir la ingesta por ausencia de la sed, porque el individuo
esta en estado de coma y no puede beber, porque el individuo

VOL
OSM
VOL
OSM
H2O
OSM

VOL
OSM
VOL
OSM
H2O
OSM
VOL
OSM
OSM
VOL
H2O
Na
OSM
VOL
VOL
OSM
21
tiene parlisis esofgica y no puede ingerir agua o parlisis
motora y no puede moverse al lugar donde est el agua, por un
tumor esofgico.
- El aumento de egreso en el pulmn, por disnea, hiperventilacin,
producen aumento del ciclo respiratorio por lo tanto, debera
aumentar la prdida de agua. La piel pierde agua y electrolitos
por evaporacin asociada a quemaduras, heridas de una parte
importante de la superficie corporal o puede ser sudoracin
profusa lo cual, puede estar asociado a ejercicio o fiebre. La
sudoracin va a ser mas profusa mientras mas intenso sea el
ejercicio y mientras mas alta sea la temperatura ambiental donde
se est realizando el ejercicio (en un sauna la sudoracin seria
enorme). El sistema digestivo pierde agua y electrolitos por
diarrea y vmitos, fstula gstrica, obstruccin intestinal, en
todos los casos hay prdida de agua y electrolitos. Ahora un
detalle importante es que la diarrea y los vmitos se notan
rpidamente a diferencia de una obstruccin intestinal, en donde
sale agua de los vasos sanguneos hacia el intestino es agua que
se pierde, independientemente que el individuo la elimine hacia
el exterior o no, esa agua la pierde. La fstula gstrica es una
comunicacin entre el estomago y el exterior, en algunos casos de
patologas es necesario el uso de estas fstulas.

Importante: cuando uno habla de egreso de agua o eliminacin de
agua, es necesario slo que salga de los vasos, independientemente
lo que ocurra despus de salir de estos si se elimine al exterior o no.
Por eso en la obstruccin intestinal y en la sobrecarga gstrica el
agua sale de los vasos intestinales sin darnos cuenta a diferencia de
los vmitos y diarrea. Mientras no vuelva a incorporarse se perdi.
En el caso de la sobrecarga gstrica y en la obstruccin gstrica es
probable que se elimine a travs del vmito, pero en el caso de la
sobrecarga gstrica pasa a ser dilatacin gstrica, la nica forma de
sacar esa agua es con una sonda. Generalmente todas las prdidas
por va digestiva son isotnicas por lo tanto, disminuye el volumen
y la osmolaridad queda constante.
El rin tambin pierde agua, a travs de diversas vas, poliuria
asociadas a IRC inicialmente, tambin el paciente con diabetes
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mellitas, tambin produce poliuria. Se va a producir diuresis
osmtica todas las veces que se filtre un elemento en cantidad
suficiente y ese elemento tenga un efecto osmtico, si se filtrara otro
elemento que no tiene ese efecto osmtico no va a producir diuresis
osmtica por ejemplo, puede ser que el organismo elimine mucho
potasio, pero el potasio no tiene gran efecto osmtico, en cambio la
urea si tiene efecto osmtico, lo mismo que la glucosa y para que
sta genere un efecto osmtico la cantidad de glucosa filtrada tiene
que ser mayor a la capacidad del rin para absorberla,
normalmente la absorbe toda, pero si filtra mucho y no puede
filtrarla toda es la que finalmente produce la diuresis osmtica.





Mara Paz Garca Guarda.