DX Caso

INFORME PSICOLOGICO
1. DATOS DE FILIACION
1.1. Nombre: A.A
1.2. Apellidos: C.Q
1.3. Sexo: Masculino
1.4. Edad: 48 aos
1.5. Fecha de nacimiento: 19/07/65
1.6. Lugar de nacimiento: Chimbote
1.7. N de hermanos: 5
1.8. Grado de instruccin: secundaria completa
1.9. Direccin de residencia: Hiplito Unanue #121 La Libertad
1.10. Religin: ninguna
1.11. Estado civil: casado
1.12. Encargada de evaluar: Dreysi Huertas

2. MOTIVO DE CONSULTA

El entrevistado presenta consumo de bebidas alcohlicas y a raz de esto inicia e
incita peleas con los miembros de su familia.

3. PROBLEMA ACTUAL

El evaluado comenta que desde hace 4 aos aproximadamente inici el consumo de
bebidas alcohlicas y se acentu a raz de la muerte de su padre. La esposa refiere
que toma casi todos los das y al emborracharse empieza a insultar a ella, su hija,
madre y sobrinos. El ao pasado fue diagnosticado de Cirrosis, pero no sigue algn
tratamiento.

4. OBSERVACIONES GENERALES
4.1 Fsica:
El examinado es de contextura delgada, tez triguea, cabello negro lacio, ojos
marrones oscuros y mide aproximadamente 1.60 cm. El da de la entrevista se
present de manera informal, vesta un buzo de color negro, un polo blanco y
sandalias sintticas negras.

4.2 Conductual
El entrevistado, al momento de la entrevista se mostr participativo y colaborador,
mostrndose accesible en la informacin que brindaba.

5. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Observacin
Anamnesis Breve
Entrevista
Test Psicolgicos
- Test Visomotor de Bender
- Test de Temperamento de Eysenck
- Test de Inteligencia de Wais III
- Test de Personalidad Mini-mult
- Test proyectivo de K. Machover
En la escala de inteligencia de Wechler el examinado ha obtenido un CI global de
113 lo cual la ubica en una MEDIA ALTA. Presentando un coeficiente verbal de 116 y 109
en su coeficiente de ejecucin, ubicndose en un nivel MEDIA ALTA.
A nivel cualitativo en el rea verbal, presenta una capacidad en analogas,
vocabulario y aritmtica considerndolo como una persona con buena comprensin y
habilidad verbal, as mismo para conceptuar, facilidad para recordar clculos mentales,
tiene capacidades de razonamiento en la resolucin de problemas, buena concentracin y
centrarla.
Por otro lado en la Escala de Ejecucin: obtuvo mayores puntajes en los
subtests de Bsqueda de smbolos y en Construccin de Cubos refiriendo un buen nivel de
destreza visomotora, buena concentracin, tiene tambin la habilidad para aprender algo
nuevo y asociarlo a otro conocimiento anterior, tambin buena motivacin y deseo de logro.
De acuerdo al puntaje ndice, obtuvo mayor promedio en Velocidad de
Procesamiento (VP, 120), y donde obtuvo menor puntaje fue en Organizacin Perceptual
(OP, 109).

El evaluado presenta una personalidad estructurado en sentido psictico, con
tendencia al comportamiento orientado a la exageracin sobre las normas, desarrolla
fantasas que pueden generar ideas persecutorias, as mismo muestra estratos de
dependencia, sentimientos de automiseracin que se pueden expresar en conflictos con los
dems con el fin de obtener ganancias secundarias.
As mismo, se muestra como una persona sensible, intranquila, agresiva,
excitable, inconstante e impulsiva ante eventos frustrantes en sus relaciones
interpersonales.
En el rea sexual, se identifica con su gnero, sin embargo presenta.

6. RESUMEN

El examinado presenta un coeficiente intelectual global de 113 correspondiente a un
nivel medio alto llevando a ser una persona que posee conocimientos integrados. En
ocasiones acta de manera impulsiva y eso hace que sea agresivo con el resto
llevndolo a una relacin interpersonal no muy buena.

7. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

El evaluado presenta trastorno psictico por consumo al alcohol.

8. RECOMENDACIONES

Terapia Cognitivo Conductual
Terapia racional emotiva

9. PRONOSTICO

RESERVADO

HISTORIA CLINICA
I. DATOS DE FILIACION
1.1. Nombre: A.A
1.2. Apellidos: C.Q
1.4. Edad: 48 aos

II. PROBLEMA ACTUAL
Examinado de 48 aos, natural de Chimbote con estudio secundario completo, estado
civil casado, de ocupacin empleado en un estudio contable.
Desde el vientre de su madre fue aceptado, pero no planificado. Desde su ingreso al
inicial destacaba en sus notas, siendo as un nio muy desarrollado intelectualmente, as
mismo se aislaba de los dems nios y hacia vida solitaria. Ya en secundaria obtuvo ms
amigos, pero siempre con problemas de conducta no ingresaba al aula, se evada y
perteneci a un grupo de pandillas. As mismo refiere que le han dicho que es una
persona problemtica, que bebe mucho, desconfiado y celoso. Por otro lado las personas
que conviven con l, tienen miedo de las reacciones que puede tener.
III. HISTORIA FAMILIAR:
Refiere que naci en Chimbote, su madre vive actualmente con l, sus sobrinos mayores,
su esposa, hija y nieta. Su padre ya falleci. Una de sus hermanas, est interna en el
penal por microcomercializacin de drogas. Su madre ha sido desahuciada, hace dos
das su sobrina lo denunci por maltrato domstico, ya que le propicio golpes.
IV. NIEZ
Refiere que de pequeo era tranquilo, obediente. Ha vivenciado la violencia y alcoholismo
de su padre, y la poca comunicacin que llevaba con su madre.

V. EDUCACION
Refiere que acudi al jardn a los 4 aos y de 5 y que se adapt fcilmente no tena
problemas. De igual manera cuando ingreso al 1er grado de primaria; en la secundaria
obtuvo ms amigos, pero perteneci a una pandilla, robaba y no asista a clases.

VI. TRABAJO
Su primer trabajo fue como obrero de construccin civil le gustaba hacer ese trabajo
ya que le pagan bien y puntual. Su actual trabajo es independiente y de que trabajos
le salen, por ejemplo pinta casas, arregla tuberas, etc.

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

VIII. VIDA DELICTIVA

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Siempre a vivido en nuevo Chimbote pero que constantemente cambia de lugar, por 2 a 3
oportunidades a vivido solo en un cuarto alquilado y luego a regresado a la casa de sus
abuelos en la que actualmente se encuentra; el cambio el manifiesta que ha sido porque
busca independizarse y porque en la casa de sus abuelos vivan varios familiares y
ahorra que ya se retiraron l ha vuelto.
X. VIDA SEXUAL
Obtuvo conocimientos sexuales a los 14 aos y que comenz a masturbarse a los 16
aos y que actualmente lo hace de vez en cuando.
Su primera relacin sexual fue a los 18 aos que se dio con una ex enamorad.
Actualmente no es activo ya que no tiene pareja.
XI. HABITOS E INTERESES
Manifiesta que cuando no trabaja estudia y cuando no estudia escucha msica de tipo
metal, colecciona en su computadora conciertos de metal en vivo tambin toca el bajo,
ensaya con su banda rockera y a la vez instala y desinstala programas en su
computadora, ordena su cuarto y cada cierto tiempo mueve de un lugar a otro sus cosas.
Los fines de semana beben licor con sus amigos de la banda.

XII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
Sujeta manifiesta que cuando tena 3 aos se cay y se parti los labios en una balanza,
a los 6 aos tuvo un accidente en moto taxi la cual se choc pero obtuvo raspones y
golpes y a los 9 aos se cay de cabeza de un muro de 2 metros. Actualmente sufre de
gastritis.

INTERPERATCION DEL TETS WAIS

1.1. Nombre: A.A
1.2. Apellidos: C.Q
1.4. Edad: 48 aos

Descripcin Fsica:
present de manera informal, vesta un pantaln jean, un polo blanco y sandalias
sintticas negras.

Descripcin Conductual
El entrevistado, al momento de la entrevista se mostr participativo y colaborador,
mostrndose accesible en la informacin que brindaba, pero se preocupaba por el
tiempo, que no le era suficiente, refera.

TETS WAIS
RESULTADOS CUANTITATIVOS
SUBTESTS
Puntaje
directo
Puntajes de escala del grupo de edad
VERB EJEC CV OP MO VP
Complet. de figuras 18 8 8
Vocabulario 54 15 15
Claves 93 13 13
Analogas 32 18 18
Construccin con cubos 61 15 15
Aritmtica 19 15 15
Matrices 20 12 12
Retencin de dgitos 22 13 13
Informacin 11 8 8
Ordenam. de historias 14 9
Comprensin 13 7
Bsqueda de smbolos 50 (16) 16
Sec. de nmeros y letras 12 (11) 11
Composicin de objetos 41 (12)
SUMA DE PUNTAJES DE ESCALA 76 57 41 35 39 29
VERB EJEC CV OP MO VP
Puntaje de la Escala Completa
(Verbal + Ejecucin)
133

PUNTAJES
CI/INDICE
CIV CIE CIEC

ICV IOP IMO IVP
Suma de
puntaje de
escala
76 57 133 41 35 39 29
Puntaje
CI/ndice
116 109 113 120 109 117 125
Percentiles 86 73 81 91 73 87 95
Intervalo de
confianza
90 %
111/1
20
103/1
14
109/1
16
114/1
24
102/1
14
110/1
22
114/13
0

SUBTESTS
Puntaje
de escala
Puntaje
promedio
Diferencia
de la media
Significacin
estadstica 7
nivel
Fortaleza
(+)
Debilidad
(-)
Vocabulario 15 12.43 2.57 2.10 F
Analogas 18 12.43 5.57 2.77 F
Aritmtica 15 12.43 2.57 2.63
Ret. dgitos 13 12.43 0.57 2.40
Informacin 8 12.43 -4.43 2.34 D
Comprensin 7 12.43 -5.43 2.96 D
Sec. NYL
11 12.43 -1.43 3.16
Com. de figuras 8 12.14 -4.14 3.16 D
Claves 13 12.14 0.86 3.04
Cons. de cubos 15 12.14 2.86 2.94
Matrices 12 12.14 -0.14 2.60
Or. de historias 9 12.14 -3.14 3.75
Bs. desmb. 16 12.14 3.86 3.54 F
Comp. de obj.
12 12.14 -0.14 4.03
87 85 = 172
7 7 14
12.43 12.14
Promedio
total
12.29
Edad mental = (CI x EC)/100
= 23 aos

RESULTADOS CUALITATIVOS
De acuerdo al puntaje Total del CI, obtuvo 113, determinando a su categora mental
como media alta en tanto a sus capacidades en el desarrollo normal de sus
facultades cognitivas. De acuerdo a los puntajes de cada Subtest, obtuvo mayor
promedio en la Escala Verbal (76), que en la Escala de Ejecucin (57).
De acuerdo a los puntajes de cada subtest, referentes a los puntajes por cada
Escala; por tanto en la Escala Verbal: obtuvo mayores puntajes en los subtests de
Analogas (18) refiriendo un excelente nivel de desarrollo en este subtest, Aritmtica
(15)refiriendo un buen nivel de desarrollo en este subtest y Vocabulario (15)
refiriendo tambin un buen nivel de desarrollo en este subtest, mientras que obtuvo
menor puntaje en el subtest de Comprensin (7) refiriendo un nivel por debajo de lo
normal.
Por otro lado en la Escala de Ejecucin: obtuvo mayores puntajes en los subtests de
Bsqueda de smbolos (16) refiriendo un muy buen nivel de desarrollo en este
subtest y en Construccin de Cubos (15) refiriendo un buen nivel de desarrollo en
este subtest, mientras que obtuvo menores puntajes en Completamiento de Figuras
(8) refiriendo un nivel por debajo de lo normal y Ordenamiento de Historias (9)
refiriendo un nivel ligeramente por debajo de lo norma en este subtest.
De acuerdo al puntaje ndice, obtuvo mayor promedio en Velocidad de
Procesamiento (VP, 120), y donde obtuvo menor puntaje fue en Organizacin
Perceptual (OP, 109).
Adicional a esto, tambin se obtuvo su edad mental, que corresponde a una edad
mayor comparada con su EC, superndola en 3 aos. (EM, 23 aos)

INTERPERATCION DEL TEST FIGURA HUMANA MACHOVER

3.1. Nombre: A.A
3.2. Apellidos: C.Q
3.4. Edad: 48 aos

Descripcin Fsica:
sintticas negras.

Ante la aplicacin inicialmente manifest que no saba dibujar, pero prosigui con la
evaluacin.

TEST FIGURA HUMANA MACHOVER

El examinado es una persona bien ubicada en tiempo y espacio, equilibrado as mismo
muestra necesidad de afecto, mostrando su falta de confianza en los contactos sociales, por
ello su sobrevaloracin del medio y su intento por evitar los estmulos del medio que lo
rodea.
Dentro del manejo de sus impulsos se muestra con agresividad, generando conflictos con
los dems.
Personalidad pobremente integrada, inmadurez debido a la tendencia agresiva que presenta
adems tendencia paranoide.
Si existe identificacin con su sexo.

INTERPERATCION DEL TEST EYSENCK

1.1. Nombre: A.A
1.2. Apellidos: C.Q
1.4. Edad: 48 aos

Descripcin Fsica:
sintticas negras.

El entrevistado, al momento de la evaluacin se mostr participativo y colaborador,
mostrndose accesible en la resolucin del test.

3. ANALISIS DE RESULTADOS
L: veracidad puntaje: 3
E: extraversin-introversin puntaje: 13
N: estabilidad-inestabilidad puntaje: 15
El examinado respondi a la prueba de eysenck, sin tender a falsear en las
respuestas. Presenta un rasgo tpico extrovertido inestable y con tendencia al
temperamento colrico, es una persona que sus procesos neurodinmicos son
muy fuertes, pero hay desequilibrio entre inhibicin y excitacin: son personas
sensibles, intranquilas, agresivas, excitables, inconstantes, impulsivas, optimistas y
activas, tienen dificultad para dormir pero mucha facilidad para despertarse.
4. DIAGNOSTICO
Temperamento colrico

INTERPERATCION DEL TEST VISOMOTOR DE BENDER

1.1. Nombre: A.Q
1.2. Apellidos: C.Q
1.4. Edad: 48 aos

Descripcin Fsica:
present de manera informal, vesta un short rojo, un polo negro y sandalias sintticas
negras.

El entrevistado, al momento de la evaluacin se mostr participativo y colaborador en
la resolucin del test.

TEST VISOMOTOR DE BENDER

En los resultados de la evaluacin, no muestra posibles indicadores de lesin cerebral, con
respecto a su madurez en la percepcin visomotora; sin embargo muestra indicadores
serios de perturbacin emocional.
A continuacin los detallamos:
Tiene planeamiento pobre e incapacidad para organizar el material. Tambin se relaciona
con confusin mental. As mismo posee impulsividad y agresividad, ante situaciones
frustrantes.

INFORME DEL TEST M.M.P.I MINI-MULT
1.1 Nombre: A.A
1.2 Apellidos: C.Q
1.3 Sexo: Masculino
1.4 Edad: 48 aos
1.5 Fecha de nacimiento: 19/07/65
1.6 Lugar de nacimiento: Chimbote
1.7 N de hermanos: 5
1.8 Grado de instruccin: secundaria completa
1.9 Direccin de residencia: Hiplito Unanue #121 La Libertad
1.10 Religin: ninguna
1.11 Estado civil: casado
1.12 Encargada de evaluar: Dreysi Huertas

Descripcin Fsica:
present de manera informal, vesta un short rojo, un polo negro y sandalias sintticas
negras.

El entrevistado, al momento de la evaluacin se mostr una conducta poco
colaborativa, manifest que estaba preocupado por problemas familiares.

TEST M.M.P.I MINI MULT

59 D Ma 60
55 64
51 Pt Dp 67

55 60
49 Hi Pa 50
55 56

60 Hs Es 61

A B

En lo referente a las escalas de validez, resulta adecuado, porque los puntajes no son
invalidantes, el evaluado obtuvo un puntaje de F=64 siendo el puntaje ms alto de todos los
resultados lo cual muestra ser un sujeto con un cuadro de perturbacin emocional,
relacionado con una llamada de ayuda que pide el paciente.

En funcin a los puntajes en la triada encontramos que el evaluado se preocupa a cerca de
su estado de salud por lo cual experimento conflictos emocionales y lo canaliza a travs de
la somatizacin y malestar fsico en forma resistente, sin tener una base orgnica como
dolores de cabeza, abdominales por lo que son inmaduros para enfrentar problemas
(Hs=60).

Presenta una preocupacin por las normas morales y sociales, muestra agresin por el
medio, rebelda y desorden del carcter (sentimientos antisociales pero tambin puede ser
agradable e inteligente) (Dp=59).

De una manera evidente presenta perdida por el ambiente y las personas, incongruencia de
afecto, no hay afecto y si lo hay son inapropiados, tiene a ser individualista, negativista, as
mismo puede ser explosivo, hostil, impulsivo con aislamiento e insatisfaccin (Es=61).

ESQUEMA DIAMOND

1. PRIMERA FASE:
El examinado presenta una igualdad de puntajes de D=Ma, tiene comportamientos y
actitudes depresivas pero por otro lado no pierde el inters de lograr metas y objetivos que
se propone.
En lo referente a la conciencia de sus acciones, tiene una imagen de confianza en s y est
dispuesto a tomar iniciativas, subvaluando al lmite, las reales dificultades opuestas al
ambiente, en la bsqueda de sus metas (PtDp).
En cuanto a la capacidad de adaptacin, es ambivalente ya que por un lado evidencia
caractersticas de dependencia pero por otro lado an necesita o tiende a depender de
alguien (Hs=Es).

2. SEGUNDA FASE:
(D-Pt Ma-Dp)
El evaluado, puede tener actitudes sobrevalorativas de s mismo, pueden producir
comportamientos en los cuales el exagerado optimismo podran orientarlo a una
subvaluacin de las dificultades o de las normas dictadas del ambiente.
(Hi-Hs = Pa-Es)
Por la igualdad de los puntajes respectivos, el evaluado alterna las siguientes situaciones:
Tiende a desarrollar fantasas para poder gratificarse y a la vez protegerse de las
frustraciones de la realidad al punto que su comportamiento pueda variar de estratos de
introversin o de dificultades personales al bloqueo de la realidad, con algunos indicadores
persecutorios, mientras que por otro lado, el paciente presenta estratos de dependencia y
marcada tendencia a la flexibilidad adaptativa, con eventuales sentimientos de
autocomiseracin expresada en forma de conflicto y bsqueda de ganancias secundarias.

3. TERCER PASO:
(De-Pt-Hi-Hs Ma-Dp-Pa-Ds)
En conclusin por la prevalencia de uno sobre el otro, nos indica que estaramos frente a
una estructuracin de personalidad en sentido psictico.

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