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O ato de governar as tenses constitutivas do agir
em sade como desafio permanente de algumas
estratgias gerenciais
Governing tensions in the health action
as a permanent challenge of some managerial strategies
1
Departamento
de Medicina Preventiva
e Social, Faculdade
de Cincias Mdicas,
Unicamp, Cidade
Universitria Zeferino Vaz,
13081-970, Campinas,
SP, Brasil
Emerson Elias Merhy
1
Abstract In the current essay, the author tries
to synthesize what has livened him up lately in
relation to his thinkings over the act of govern-
ing health organizations having several articles
and books as a starting point, taking as a chal-
lenge the attempt of imprinting changes in the
everyday life of the making of health attention
models, in the core of the workers practices,
even when a great concentration of power is not
noticed as for transformation feasibility. There-
fore there is a search to understand how and
where power may be produced. How to explore
terrains of potencies within the health field
which are present in the tensional conformation
of its action territory, using the managerial
tools which are available in the area of science
and government techniques in health. Use
managed care to developed analysis.
Key words Health Management; Dealing with
Changes; Everyday Management in Health
Resumo O autor procura sintetizar, neste en-
saio, o que tem animado, recentemente, suas re-
flexes sobre o ato de governar estabelecimentos
de sade, em vrios artigos e livros, tomando
como desafio a tentativa de imprimir mudan-
as no dia-a-dia do fabricar os modelos de
ateno sade, no interior das prticas dos
trabalhadores, mesmo no tendo grande con-
centrao de poder para a transformao, pro-
curando ento compreender como e por onde
produzir poderes. Como explorar terrenos de
potncias no campo da sade que esto presen-
tes na conformao tensional de seu territrio
de ao, fazendo-se uso das distintas ferramen-
tas gerenciais disponveis no campo das cincias
e tcnicas de governo, na sade. Utiliza a aten-
o gerenciada para desenvolver certas anlises.
Palavras-chave Gesto em Sade; Governar
Mudanas; Gesto do Cotidiano em Sade
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Introduo
A construo da sade pblica, no sculo XX,
foi marcada pela crescente presena da articu-
lao entre saberes que se debruam sobre o
fenmeno coletivo da sade e da doena e
aqueles que se orientam para o terreno da or-
ganizao e administrao das aes de sa-
de. Ganharam notoriedade, no comeo do s-
culo, as escolas clssicas que foram adotadas
como paradigmas para pensar a administra-
o pblica. O fayolismo permitiu construir
um discurso sobre a cientificidade da ao ad-
ministrativa na organizao dos servios de
sade, enquanto o taylorismo animou quem
mais visava construo das prticas sanit-
rias (Mascarenhas, 1948; Merhy 1987, 1997;
Soraiber, 1993; Merhy & Onocko, 1997).
A expanso da rede de servios de sade,
com a incorporao da assistncia individual
e com o alargamento da ao estatal do bem-
estar social, vivenciada amplamente aps a Se-
gunda Guerra, associada ao crescente interes-
se do capital no setor prestador de servios de
sade, ampliou a presena das intervenes
no terreno da administrao. Tanto as tecno-
burocracias estatais, quanto as do capital, vi-
ram-se diante da necessidade de construir
competncias nos terrenos da organizao e
administrao das redes de servios de sade,
como um todo. O tema da sade invadiu v-
rios campos disciplinares, e com certo desta-
que o da economia (Braga & Goes, 1981).
A consolidao efetiva do setor sade, co-
mo um dos principais campos de ao do Es-
tado e do capital, foi criando novas necessida-
des para o desenvolvimento genrico e espe-
cializado das tecnologias de gesto em sade.
Administrar e/ou governar, tanto processos
polticos implicados com a formulao e de-
ciso sobre os caminhos a serem adotados,
quanto processos de produo de atos de sa-
de, tornaram-se necessidades imperativas pa-
ra ordenar as melhores mquinas organiza-
cionais. Seja na tica universalista e cidad de
um projeto social-democrata, seja na perspec-
tiva mercantil e lucrativa do olhar do capital,
a seus modos, todos exigiam mais e melhor
competncia neste novo territrio.
Os paradigmas da escola clssica da admi-
nistrao (Chiavenato, 1983), que sempre vi-
veram certas dificuldades no plano da eficcia
operacional no terreno da sade, mostraram-
se mais insuficientes ainda. Novos problemas
foram colocados e novos rumos exigidos.
Com certa importncia, destaca-se nestes
ltimos anos o impacto deste longo processo
sobre a emergncia de novos paradigmas ge-
renciais na sade que esto atados de uma for-
ma mais singular ao prprio terreno produti-
vo das aes de sade (Gallo, 1985). Nos anos
80/90, v-se a agenda dos gestores em sade
sendo ocupada por um debate sobre os novos
paradigmas gerenciais a serem utilizados na
sade.
Todos estes processos de busca dialogam
sobre um terreno similiar: a natureza das es-
pecificidades do campo da sade, seus impac-
tos no mbito dos processos organizacionais,
seus modos de fabricar polticas, e as suas ma-
neiras de gerar processos produtores de atos
de sade, desenhando os modelos de ateno.
Um dos grandes desafios que tem sido com-
preendido por uma parte dos autores brasilei-
ros (Rivera, 1989; Campos, 1992; Mendes, 1993;
Ceclio, 1994), nesta temtica, refere-se pos-
sibilidade de se atuar em um terreno de pol-
ticas e organizaes, fortemente institudo pe-
la presena de foras polticas hegemnicas
muito bem estruturadas histrica e socialmen-
te, como no caso dos modelos mdicos e sani-
trios de interveno em sade, mas que se as-
sentam em uma base tensional, que permite al-
mejar a explorao de territrios de potncias
singulares a este campo de prticas sociais a
sade, disparando-se a produo de novos lo-
cus de poderes instituintes (Guattari, 1992;
Lourau, 1995), e que tornam as organizaes
de sade lugares de instabilidades e incertezas
permanentes, que possibilitam a construo
de mltiplos projetos tecno-assistenciais.
Ao trabalhar a temtica da micropoltica
do trabalho vivo em sade Merhy (1997), em
concomitncia com aqueles autores, traz to-
na a possibilidade de se pensar mais amide
esta temtica, abrindo-se possibilidades sobre
a gesto do cotidiano em sade, terreno da
produo e cristalizao dos modelos de aten-
o sade, aos processos de mudanas que
permitem instituir novos arranjos no modo
de fabricar sade, ao configurarem novos espa-
os de ao e novos sujeitos coletivos, bases
para modificar o sentido das aes de sade,
em direo ao campo de necessidades dos
usurios finais.
Pensar sobre esta liga ou dobra entre o
institudo, lugar de poderes territorializados,
e os processos instituintes disparados a partir
desses locus de potncias, o que se visa aqui
nesta reflexo sobre a gesto em sade, prin-
cipalmente considerando-se que qualquer
perspectiva de mudana, ou est calcada em
alta concentrao de poder para movimentar
um setor institudo muito bem estruturado, e
por isso de alto poder conservador, ou est cal-
cado em estratgias que explorem as tenses-
potncias, para gerar novos desenhos territo-
riais (Guattari, 1990) e novas direcionalida-
des no agir em sade.
O agir em sade sempre tenso
e sua alma a produo do cuidado
individual e/ou coletivo
Em outros textos, o autor (1998a, b), j havia
explorado a noo de que a grande questo
que est colocada para os trabalhos em sade,
no quanto s suas finalidades, que inques-
tionavelmente so tanto a de promover e pro-
teger a sade, individual e coletiva, quanto a
de curar. Mas sim quanto ao modo de se con-
seguir isso, considerando-se que em ltima
instncia o que o trabalho em sade produz
um certo modo de cuidar, que poder ou no
ser curador ou promovedor da sade.
Pode-se dizer que todo processo de traba-
lho em sade, para produzir o cuidado, tem
que primeiro produzir atos de sade, e que es-
ta relao em si tensa. Produzir um procedi-
mento produzir um ato de sade, mas isto
pode ser feito dentro de um certo modo de
cuidar, que no necessariamente cuidador.
Veja-se isto mais de perto, no diagrama abaixo.
Tal situao nem sempre permite a produ-
o da sade, pois esta implica que o processo
produtivo impacte ganhos ou recupere graus
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de autonomia no modo do usurio andar na
sua vida. As produes de atos de sade po-
dem ser simplesmente centradas em procedi-
mento e no nas necessidades de sade dos
usurios, e a finalidade ltima pela qual esta
produo se realiza esgota-se na produo de
um paciente operado, vacinado e ponto final,
alis, o que no estranho a ningum que usa
servios de sade no Brasil.
Ao se olhar com ateno os processos de tra-
balho realizados no conjunto das intervenes
assistenciais, v-se que alm das vrias ferra-
mentas-mquinas, como raio-x, instrumentos
para fazer exames de laboratrios, instrumen-
tos para examinar o paciente, ou mesmo, fich-
rios para anotar dados do usurio , mobili-
zam-se intensamente conhecimentos sobre a
forma de saberes profissionais bem estrutura-
dos, como a clnica do mdico, a clnica do den-
tista, o saber da enfermagem, do psiclogo, etc.
O que permite dizer que h uma tecnologia
menos dura que os aparelhos e as ferramen-
tas de trabalho, e que est sempre presente nas
atividades de sade, que denomino de levedu-
ra. leve ao ser um saber que as pessoas ad-
quiriram e est inscrito na sua forma de pen-
sar os casos de sade e na maneira de organi-
zar uma atuao sobre eles, mas dura na me-
dida que um saber-fazer bem estruturado,
bem organizado, bem protocolado, normali-
zvel e normalizado. Reparando com maior
ateno, v-se tambm que, alm destas duas
situaes tecnolgicas, h uma terceira, que
chamo de leve.
Qualquer abordagem assistencial de um tra-
balhador de sade junto a um usurio-pacien-
te, produz-se atravs de um trabalho vivo em
produz
Trabalho em sade
o cuidado,
individual
e/ou coletivo
que atua sobre
problemas de
sade, e
atos de sade, como procedi-
mentos, acolhimentos, aes de
responsabilizaes, entre outros
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que produzem
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que se supe impactar direitos dos usurios finais,
tidos como necessidades de sade, representadas
como utilidade para o usurio
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ato, em um processo de relaes, isto , h um
encontro entre duas pessoas, que atuam uma
sobre a outra, e no qual opera um jogo de ex-
pectativas e produes, criando-se intersubje-
tivamente alguns momentos interessantes co-
mo momentos de falas, escutas e interpreta-
es, no qual h a produo de uma acolhida
ou no das intenes que estas pessoas colo-
cam neste encontro; momentos de possveis
cumplicidades, nos quais pode haver a produ-
o de uma responsabilizao em torno do pro-
blema que vai ser enfrentado, ou mesmo de mo-
mentos de confiabilidade e esperana, nos quais
se produzem relaes de vnculo e aceitao.
Diante desta complexa configurao tec-
nolgica do trabalho em sade, advoga-se a
noo de que s uma conformao adequada
da relao entre os trs tipos que pode pro-
duzir qualidade no sistema, expressa em ter-
mos de resultados, como maior defesa poss-
vel da vida do usurio (individual ou coleti-
vo); maior controle dos seus riscos de adoecer
ou agravar seu problema, e desenvolvimento
de aes que permitam a produo de um
maior grau de autonomia da relao do usu-
rio no seu modo de estar no mundo.
Assim, que aqui se fala que os processos
de produo do cuidado processos interces-
sores centralmente (Merhy, 1997) expem,
entre vrias dimenses das prticas de sade,
as tenses entre o cuidado centrado nos proce-
dimentos ou nos usurios; entre um agir pri-
vado e um pblico, inscrito no modo de ope-
rar o trabalho vivo em ato em relaes inter-
cessoras; e entre as disputas permanentes de
distintas intenes em torno do que so o ob-
jeto e o sentido das aes de sade.
Para quem almeja explorar as tenses-po-
tncias, constitutivas do campo da sade, a fim
de desenvolver novos poderes que possam de-
marcar uma direcionalidade para o modelo de
ateno centrada nas necessidades dos usu-
rios, no h como ignorar o desafio de intervir,
no campo da gesto, para: a) produzir o cui-
dado em sade de modo centrado no usurio
que mobiliza estrategicamente o territrio
das tecnologias leves e leveduras sem jogar
fora a utilizao dos processos de produo de
procedimentos mobilizador de tecnologias
duras e leveduras e, em regra, centrada no pro-
fissional; b) produzir o cuidado em sade, que
est sempre inscrito em uma dimenso pbli-
ca de jogos de interesses e representaes, sem
eliminar o exerccio privado das produes in-
tercessoras, base de constituio de qualquer
ato de sade, mas tomando o territrio parti-
cular do usurio como eixo de publicizao
dos outros; c) atuar em ambientes organiza-
cionais, assentados em muitos grupos de in-
teresses, pactuando o do usurio, como se fos-
se de todos, em modos coletivos de expresso
das vrias intencionalidades.
Sem dar uma resposta direta e que possa
ter uma certa cara de receita para as aes
necessrias ou possveis, procura-se neste tex-
to aprender mais detalhadamente sobre estas
situaes no fabricar cotidiano dos modelos
de ateno sade, ao nvel dos servios, ex-
plorando suas tenses constitutivas.
A gesto do cotidiano em sade:
as tenses constitutivas do seu agir
e suas presenas no dia-a-dia
do fabricar as prticas
Muito esquematicamente, pode-se dizer que
todo o conjunto das aes de sade operam
em um terreno de base tensional, constitudo
pelo menos em trs campos. O primeiro de-
marcado pelo fato de que o territrio das pr-
ticas de sade um espao de disputa e de
constituio de polticas, cuja caracterstica
a multiplicidade, desenhado a partir da ao
de distintos sujeitos coletivos, que conforme
seus interesses e capacidades de agir, aliam-se
e/ou confrontam-se, na tentativa de afirmar,
ou mesmo impor, uma certa conformao de
um bem social a sade como objeto de
ao intencional de polticas portanto, co-
mo uma questo social que lhe faa sentido,
enquanto parte do seu universo de valores de
uso (Braga & Goes, 1981; Campos, 1991), e co-
mo tal aparea como base para representar, de
modo universal, o mundo das necessidades
dos outros nos planos coletivo e individual.
Nesse espao de ao de sujeitos sociais,
que agem para produzir uma certa conforma-
o das necessidades como foco de polticas
de sade, a multiplicidade dos atores envolvi-
dos tem mostrado a impossibilidade de se ter,
nas polticas institudas, o abarcamento do
conjunto dos interesses constitutivos do setor
sade, a no ser por pactuao social, expres-
sa das formas mais distintas: por mecanismos
mais amplos de envolvimento e negociao,
ou mesmo por prticas mais impositivas e ex-
cluidoras.
Tomar o foco dos usurios dos servios de
sade, de certos trabalhadores e mesmo dos
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governantes e sua tecnoburocracia, compe
uma base tensional e orgnica do jogo de in-
teresses que d direcionalidade para as polti-
cas de sade, e que estar sempre presente co-
mo um interrogador, em potncia, dos arran-
jos institudos a operar na cotidianeidade das
prticas.
O outro campo de constituio da lgica
tensional de agir em sade est delimitado pe-
lo fato de que hegemonicamente a produo de
atos de sade um terreno do trabalho vivo em
ato, que consome trabalho morto, visando a
produo do cuidado (Merhy, 1998a, b).
A micropoltica deste processo produtivo,
trabalho vivo dependente e centrado, d-lhe
caractersticas distintas em relao a outras
configuraes do ato de produzir, e cuja mar-
ca central entendida como a de ser um pro-
cesso de produo sempre a operar em alto
grau de incerteza, e marcado pela ao terri-
torial dos atores em cena, no ato intercessor
do agir em sade (Merhy, 1997).
Esta centralidade do trabalho vivo, no in-
terior dos processos de trabalho em sade, de-
fine este como um espao em aberto para ex-
plorao das potncias nele inscritas, para a
ao de dispositivos que possam funcionar co-
mo agentes disparadores de novas subjetiva-
es, que conformam as representaes da sa-
de como bem social, e de novos modos de agir
em sade que busquem articulaes distintas
do pblico e do privado, nele presentes (Fran-
co et al., 1998; Malta, 1998).
Por ltimo, o mundo das prprias organi-
zaes de sade forma-se como territrio ten-
sional em si, pois se constitui em espao de in-
terveno de sujeitos coletivos inscritos a par-
tir de suas capacidades de se autogovernarem,
disputando o caminhar do dia-a-dia, com as
normas e regras institudas para o controle or-
ganizacional.
Esta condio, a de que em qualquer orga-
nizao produtiva o autogoverno dos traba-
lhadores constitutivo de seu cerne, no terre-
no da sade est elevada a muitas potncias.
Nos servios isto muito perceptvel, a partir
do fato de que todos podem exercer o seus tra-
balhos vivos em ato, conforme seus modos de
compreender os interesses em jogo e de dar
sentido aos seus agires. A tenso entre auto-
nomia e controle sem dvida um lugar de
tenso e, portanto, de potncia, constituindo-
se em um problema para as intervenes que
ambicionam governar a produo de um cer-
to modelo tecno-assistencial.
Operar sobre as tenses-potncias,
na possibilidade de construir
na sade novos territrios de poder
Do ponto de vista do campo de ao no coti-
diano dos processos concretos, vivenciados nos
servios de sade, que so focos de ateno es-
pecial para os processos de gesto da mudana,
apontam-se aqui trs efeitos que se expres-
sam no dia-a-dia dos servios, conseqncias
daqueles campos tensionados, e que devem ser
olhados como lugares estratgicos alvos pa-
ra operaes-dipositivos, que podem disparar
potencializaes vitais na direo de novos pro-
cessos de produo de sade, e lugares a desa-
fiarem os paradigmas e as ferramentas que tm
municiado os gestores da sade.
Indicam-se os efeitos como vinculados
aos processos de produo do cuidado, que
so a base de expresso do ncleo mission-
rio de qualquer servio ou sistema de sade,
que por um lado, refletindo as tenses cons-
titutivas dos agires em sade, polarizam-se en-
tre ser ou uma produo centrada em proce-
dimentos, ou uma centrada no usurio; por
outro, expressando o mesmo terreno tensio-
nal, tambm criam polaridade entre o exerc-
cio privado do ato produtor do cuidado de
sade e a possibilidade de sua captura por pro-
cessos mais publicizantes; e, ainda por um ou-
tro, est assentado na ocupao das arenas ins-
titucionais por mltiplos agentes concretos
que portam distintas intenes, no dia-a-dia
dos servios, e disputam permanentemente a
direcionalidade das aes de sade.
Estes trs efeitos apontados marcam os
grandes temas contemporneos dos debates
sobre as prticas da gesto, tanto para os que
visam arranjos institucionais que permitam a
estabilizao de certos modelos de ateno,
quanto para os que apostam na mudana des-
tes. Ao seu modo, em qualquer uma destas di-
rees, conservar ou mudar, procura-se criar
estratgias de ao para impactar os exerccios
privados dos profissionais, tornando-os mais
controlados, produzindo com isso servios
mais centrados ou descentrados das ticas cor-
porativas; atuar sobre as disputas que ocor-
rem cotidianamente, procurando impor con-
trole sobre as mesmas e impor certos interes-
ses particulares de alguns, como sendo uni-
versais. Um dos paradigmas gerenciais, que
vem ocupando cada vez mais a agenda do de-
bate entre os vrios gestores e dirigentes de
servios de sade, a ateno gerenciada (AG),
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pode revelar bastante quanto a estas questes,
particularmente no que se refere ao desmon-
te de uma tica assistencial fundamentalmen-
te centrada na corporao mdica.
Aprendendo com a AG:
da microdeciso clnica microdeciso
administrativa e a gesto cotidiana
dos modelos de ateno
A AG toma como foco bsico de sua interven-
o o modo como o modelo mdico-hegem-
nico construiu um certo agir em sade, explo-
rando a sua base tensional no cotidiano dos
servios e na construo de um outro mode-
lo de ateno. Para isso, procura enfrentar a
lgica privada da produo do cuidado sa-
de, assentada nos exerccios mais autonmos
que o trabalho mdico adquire naquele mo-
delo, impondo mecanismos gerenciais de cap-
tura que o publicizem.
Atua, tambm, sobre estes exerccios pri-
vados dos processos produtivos, em particu-
lar daqueles que esto no bojo da ao mdi-
ca centrada no procedimento, microcontro-
lando os processos decisrios clnicos deste
terreno profissional, que esto profundamen-
te implicados com a absoro de tecnologias
duras e com o crescente custo das interven-
es em sade. A AG explora muito criativa-
mente, inclusive adotando vrias ferramentas
da sade coletiva, a tenso-potncia inscrita
nos processos de produo do cuidado entre
as suas dimenses produtivas centradas nas
tecnologias leve e dura (Merhy, 1998a, b).
muito amplo o tema em pauta, inclusi-
ve atual, em termos de investigao, o que d
uma certa provisoriedade sobre algumas das
anlises que esto em voga, hoje, em torno do
tema. Mas, para efeito do que se est desejan-
do com este texto, possvel reflexivamente
aproveitar-se do que vem sendo acumulado.
Em primeiro lugar, o grande confronto das
estratgias da AG com os modos de produzir
o cuidado do modelo mdico-hegemnico e
de todos os indcios mapeados sobre as alter-
nativas criadas pela AG para mudar o modelo
de ateno que aponta para este eixo central
de enfrentamento.
Em um relatrio recente de pesquisa sobre
a AG na Amrica Latina (Iriart et al., 1995,
1997, 1998), h algumas informaes que sin-
tetizam o que vem sendo implementado em
torno da gesto da mudana do cuidado, sob a
perspectiva da AG, e que serve para ilustrar,
com mais detalhe, estas questes.
Como a AG governa a mudana?
Na busca de uma outra maneira de se produ-
zir o cuidado sade, que no seja centrado
no procedimento mdico e que possa interes-
sar aos detentores do capital financeiro da rea
da sade, percebem-se aes estratgicas com
a finalidade de a) criar um cenrio de dispu-
ta entre quatro tipos de sujeitos coletivos pa-
ra modificar os processos de regulao dos in-
teresses no setor; b) ofertar um outro imagi-
nrio sobre o bem social sade, visando a
outras modalidades de representao das ne-
cessidades de sade; c) substituir os micropro-
cessos decisrios mdicos, centrados na clni-
ca, por outros baseados em razes econmi-
co-administrativas, focando a modificao do
modo como os processos mdicos-clnicos, a
partir do terreno das tecnologias leveduras,
incorporam as tecnologias duras.
Para dar conta destas perspectivas, para
desmontar no dia-a-dia as lgicas dos mode-
los mdico-hegemnicos, a AG implementa
uma quantidade significativa de intervenes,
sob a direo das seguradoras de sade, deten-
toras do capital financeiro investido no setor.
Em destaque, vale apontar a) uma forte
atuao de um setor administrativo, que con-
trola os processos microdecisrios das prti-
cas clnicas e com isso a necessidade de supe-
rao do atual modelo flexneriano de prti-
ca mdica, atravs da construo de mecanis-
mos organizacionais, que ao controlarem a au-
tonomia da ao clnica, possibilitam a jun-
o baixo custo e produo de atos de sade;
b) a produo de um pacote de aes bsi-
cas, que visa a dar maior eficcia s interven-
es sobre um certo padro de adoecer de
uma determinada populao alvo, procura im-
pactar o modo de se consumir atos mdicos
mais caros, alm de procurar ter seu nvel de
sade mais controlado e mantido; c) a procu-
ra da focalizao destas intervenes em gru-
pos especficos de consumidores, associados
aos mecanismos de copagamento pelo consu-
mo alm do padro estabelecido e que permi-
tiria um controle empresarial mais efetivo so-
bre os custos das aes; d) a busca incessante
da preveno do sinistro doena, como de-
manda de servios tecnolgicos mais especia-
lizados, atravs da excluso de grupos de alto
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riscos e da ao adscrita sobre grupos popu-
lacionais de riscos controlveis ou evitveis,
segmentando explicitamente as intervenes;
e) a constituio de um cenrio composto por
sujeitos coletivos, internos, definidores e cen-
trais do setor sade: os financiadores, os ad-
ministradores, os prestadores e os usurios,
que atuem de modos separados e com lgicas
de regulaes, uns sobre os outros, que imi-
tam a imagem da competio pela mo invi-
svel do mercado, no qual, apostam como fa-
tor de controle da qualidade e da eficincia do
sistema, particularmente atravs das figuras
de um administrador e de um consumidor in-
teligente, simbolizados como eixos centrais.
Diante destes destaques, pode-se afirmar
que a AG persegue a constituio de um setor
sade francamente segmentado, por grupos
populacionais especficos, que regulam suas
relaes como consumidores finais dos servi-
os prestados, atravs da presena de interven-
es econmico-financeiras, orientadas por
administradores dos prestadores de servios
de sade, financiados pela captao via em-
presas seguradoras.
A sade neste cenrio entendida como
um bem de mercado, referente a cada agente
econmico por um tipo de racionalidade.
Para o consumidor final: como uma neces-
sidade bsica colocada em risco pelo seu pr-
prio modo de viver a vida, a ser mantida com
a compra de um certo bem de servio, que ele
identifica como capaz ou de lhe evitar proble-
mas, ou de solucion-los, devolvendo-lhe ca-
pacidades de andar no seu viver, e cujo parme-
tro de anlise, para avaliar a qualidade do que
consome, a sua satisfao como consumidor.
Para o prestador: como algo que lhe per-
mite atuar como possuidor de uma tecnolo-
gia que pode vender atravs de uma relao
mercantil com os administradores.
Para o administrador: como a possibilida-
de de atuar em um mercado de compras e ven-
das de bens, no qual pode operar com contro-
le de custos de produo para obter vantagens
com o preo de venda.
Para o financiador: como a possibilidade
de viabilizar o acesso ao bem desejado por sua
ao como comprador inteligente e como con-
trolador da captao financeira.
A partir desta descrio, o que se esta bus-
cando aqui a percepo de que a AG desen-
volve um conjunto de tecnologias para atuar
no terreno das tenses-potncias, constituti-
vas dos agires em sade, conseguindo, com is-
so, produzir efetivamente um novo modelo de
ateno, que desloca o lugar do trabalho m-
dico, subordinando-o a uma outra lgica, mas
sem perder a sua eficcia na capacidade de re-
solver certos problemas de sade no plano in-
dividual e coletivo.
Mesmo que o conjunto destas intervenes
seja em funo dos processos de obteno do
capital financeiro, investido na rea da sade,
o que se destaca a produo de novas linhas
de poder partindo-se da ao sobre certos lu-
gares potncias, constitutivos do territrio do
agir em sade, operando em ltima instncia
no fabricar cotidiano dos modelos de ateno,
desmontando a lgica centrada nos procedi-
mentos mdicos.
Enfim...
A existncia efetiva do trabalho vivo em ato
como componente orgnico e instituinte per-
manente do processo de trabalho em sade,
sob qualquer que seja sua forma, atrai com
uma certa particularidade muitos projetos de
cunho autonomista de distintas inspiraes.
A bibliografia no tem sido estranha a es-
te fato, mesmo que em sua maior parte no o
analise sob o ponto de vista que aqui est se
apontando, nem mesmo os relatos das expe-
rincias vivenciadas junto a servios de sade
deixam de destacar esta temtica, particular-
mente quando percebem a importncia da pre-
sena do autogoverno dos trabalhadores de
sade, no processo cotidiano de construo
dos modos de interveno no interior dos dis-
tintos servios de sade.
A percepo do conjunto das dinmicas ge-
renciais no interior de um servio de sade re-
vela que o exerccio por todos os trabalhado-
res, em sua dimenso assistencial, em espaos
prprios de gesto do seu trabalho, se articu-
la com a presena de espaos coletivos e pbli-
cos nos quais os distintos trabalhos se encon-
tram, enquanto certas linhas de satisfao de
necessidades sejam estas de usurios finais ou
intermedirios da prpria organizao.
Estas dimenses revelam como crtico
qualquer processo organizacional em sade
que procura operar sobre a dinmica pblico
e privado, se no perceber que esta orgnica
ao trabalho em sade sob qualquer de suas for-
mas, e no se reduz somente temtica da l-
gica do mercado, ou ao mau uso do processo
de trabalho.
M
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h
y
,
E
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Dentro disto, torna-se um desafio a possi-
bilidade de se pensar modelos organizacionais
que permitam operar sobre a privatizao dos
processos decisrios em sade, no sentido de
publiciz-los sem necessariamente trocar uma
privatizao por outra, mas tambm sem apri-
sion-los exclusivamente sob o comando de
aes coletivas sobre as individuais, e sem per-
der o sentido final do trabalho em sade que
o de defender a vida dos usurios, individuais
e/ou coletivos, atravs da produo do cuida-
do.
Parece que estas problemticas fazem-se
presentes e so mal resolvidas no conjunto das
estratgias adotadas pela AG.
Na perspectiva de criar mecanismos orga-
nizacionais que controlem os processos mi-
crodecisrios, a AG aponta para mecanismos
administrativos centrados em uma racionali-
dade instrumental entre meios e fins a partir
de uma tica exclusiva do controle de custos,
mesmo que fale em um timo entre ao e re-
sultado, pois no h objetivamente a no ser
a normatizao sobre custos de procedimentos
parmetros amplamente construdos que es-
tabeleam referncias para os administrado-
res do que este timo (Waitzkin, 1994).
Neste movimento, em que um mdico, por
exemplo, para indicar uma tomografia teria que
ligar para um telefone e receber um ok de um
administrador, o processo privado ocupado pe-
la racionalidade da medicina tecnolgica, cen-
trada em procedimentos, sob comando de al-
guns grupos mdicos, seria transferido para o
de alguns burocratas, mas dentro da tica ins-
trumental do modelo de ateno, estranha aos
processos cuidadores, s que agora governada
no mais pelo alto custo, mas pelo baixo.
O n crtico deste processo, para um mode-
lo SUS usurio centrado, torna-se como tor-
nar pblica uma dinmica microdecisria, a
tal ponto que os verdadeiramente interessa-
dos nesta possam, tambm, colocar suas ra-
zes em jogo. E, assim, este um problema que
passa a interessar a todo o conjunto do pro-
cesso gerencial, tanto no plano da organiza-
o, quanto no processo de trabalho, que pede
uma descaptura do trabalho vivo em ato, no
plano da assistncia como no da gesto, con-
templando a razo do usurio, mesmo que ele
no esteja ali.
E que razo pode ser esta, para estar ali co-
mo inteno a publicizar as microdecises?
Considera-se como uma possibilidade pen-
sar que no jogo do privado e pblico em tor-
no dos processos instituintes dos diferentes tra-
balhos vivos em ato no interior do processo de
trabalho em sade, a dimenso privada deste
processo sob a viso do usurio a que tem a
capacidade de publicizar o conjunto dos ou-
tros e distintos processos privatizantes, como os
dos trabalhadores mdicos e administradores.
Publicizar, ento, deve ser a possibilidade
de permeabilizar os espaos institucionais no
interior dos servios de sade, para que neles
atue a fora instituinte do usurio, mesmo que
ele no esteja fisicamente ali. Em sua raciona-
lidade instrumental os usurios procuram, ao
consumir produtos do trabalho em sade, pe-
lo menos serem acolhidos neste processo ao
ponto que na dinmica do mesmo haja um
momento em que se possa escut-los nas suas
manifestaes necessidades, que permitam
sua expresso do que deseja buscar; ao mes-
mo tempo, que possibilitam o incio de um
processo de vinculao com um conjunto de
trabalhadores, no sentido de que ali, em ato,
se estabelea uma relao de compromissos e
responsabilizaes entre saberes (individuais
e coletivos), na busca efetiva de solues em
torno da defesa de sua vida, que envolvem ati-
vidades de promoo, proteo e recuperao,
e que almejam em ltima instncia ganhos
maiores de autonomia (Canguilhen, 1971;
Campos, 1991). Busca que colocada para o
conjunto dos aparatos institucionais e para o
conjunto dos trabalhadores, mas que de fato
realiza-se no ato dos processos intercessores,
que se constituem entre usurios e trabalha-
dores de sade em processos imediatos de
ateno, tanto para a produo de aes indi-
viduais quanto coletivas.
Partindo desta lgica instrumental dos
usurios dos servios de sade, mesmo admi-
tindo suas distintas maneiras de se vincularem
a este processo, pode-se perceber que no in-
terior do processo de trabalho em sade que
se constitui um modo operatrio que intervm
neste contexto, modo operatrio este do tipo
de uma tecnologia leve, a tecnologia das rela-
es intertrabalhos vivos em ato, que acaba por
ser fundante da qualidade e do custo final da
interveno em sade, pois nele est colocado
o processo de captura do trabalho vivo por cer-
tos modelos tecno-assistenciais, como o da me-
dicina centrada em procedimento.
Tomar os processos de gesto institucional
deste universo tecnolgico prprio do trabalho
vivo em ato que permita submet-los a pro-
cessos de avaliaes coletivas e colegiadas no
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interior das equipes de trabalhadores de sa-
de, como mdicos, enfermeiros, administra-
dores e outros, no interior de servios concre-
tos, colocar em debate o conjunto dos pro-
cessos que definem a relao qualidade e cus-
to das aes de sade, tomando como centro
desta avaliao os benefcios que o trabalho
em sade pode permitir para a qualificao da
vida e da sobrevida das pessoas adoecidas ou
com risco de adoecer.
Portanto, as solues apregoadas pela AG
de trocar o processo microdecisrio dos m-
dicos pelo dos administradores, sofrem das
mesmas interrogantes do ponto de vista do
sentido do trabalho em sade: possvel pu-
blicizar o conjunto dos processos microdecis-
rios em torno do interesse privado do usu-
rio, dirigido pela eficcia das aes em termos
de processos mais acolhedores, vinculantes,
resolutivos e autonomizadores?
Ao se olhar para a dinmica de um nico
servio, isoladamente, pode-se dizer que o
mesmo deve, desde que inserido em um siste-
ma regulado pela lgica da eficcia da assis-
tncia e centrado em um controle pblico pau-
tado pelos interesses do usurio-cidado, or-
denar sua gesto em torno da busca de uma
otimizao entre recursos disponveis e bene-
fcios, cuja possibilidade operacional encon-
tra-se em um rico universo de tcnicas de ges-
to organizacional.
A AG com suas propostas de controle de
custos das aes de sade no permite a busca
de uma efetiva reforma das prticas de sade,
mudando seus referenciais paradigmticos em
termos tecnolgicos, que possibilitariam uma
nova lgica na relao custo-qualidade (para
alm da simples conotao da eficcia como
ser eficiente), que viabilizassem novas moda-
lidades de trabalho em sade, que pudessem
dar conta inclusive da des-hospitalizao da
produo da sade, alterando o padro de in-
corporao de tecnologia na produo da as-
sistncia, sem necessariamente tomar como
contraponto a cesta bsica da ateno prima-
rssima em sade versus a ateno de alto cus-
to, e amarradas defesa implacvel da vida in-
dividual e coletiva.
Neste sentido, os servios de sade devem
se apoiar em processos gerenciais autogesto-
res, publicamente balizados a partir de con-
tratos globais, centrados em resultados e na
lgica dos usurios, e dirigidos colegiadamen-
te pelo conjunto dos seus trabalhadores (Cec-
lio, 1994), articulados a uma rede de servios
de sade, regulada pelo Estado e implicados
com a produo do cuidado de modo centra-
do no usurio (Merhy, 1998a, b).
Sem receitas para o SUS,
mas com indicaes
Qualquer tentativa de receita para a gesto em
sade ter de enfrentar a tenso constitutiva
deste campo nos terrenos da poltica e do pro-
cesso de trabalho, que conformam as bases pa-
ra o conjunto das organizaes de sade, on-
de se opera cotidianamente a produo dos
modelos de ateno, e reconhecer que a sa-
de um territrio de prticas em permanente
estruturao, ontologicamente conflitivo, con-
forme os sujeitos coletivos em cena.
Nesta busca de procurar governar os dis-
tintos processos inscritos no campo da sade,
marcados pela constitutividade daquelas ba-
ses tensionais, os distintos projetos tm de uti-
lizar, nas suas vrias estratgias gerenciais, co-
mo faz a AG, de explorar as potncias impli-
cadas no agir em sade, procurando instituir
novas modalidades de polticas e de constru-
o do cuidado. Porm, qualquer que seja o
arranjo que se imponha, no h como anular
aquele territrio tenso e aberto do fazer em
sade, no h como no se experimentar, o
tempo todo, a emergncia de novos processos
instituintes que podem ser a chave para a per-
manente reforma do prprio campo de prti-
cas, o que constitui em si desafios constantes
para qualquer paradigma a ser adotado. Estes
desafios, em sntese, expressam-se no terreno
1) dos processos de construo da legitimao
de uma certa poltica, em um campo altamen-
te partilhado e disputado; 2) dos mecanismos
de captura dos autogovernos nas organizaes,
que no podem ser eliminados e; 3) no terre-
no das prticas, que procuram ordenar a pro-
duo de atos de sade, que so sempre traba-
lho vivo em ato centrado.
E deste modo, seja no rastro da AG ou de
qualquer outra experincia de mudana expe-
rimentada no SUS (Mendes, 1993; Ceclio,
1994), pode-se imaginar que os focos de inter-
veno no dia-a-dia do fabricar modelos de
ateno usurio centrados esto sempre mar-
cados pelas caixas de ferramentas que aumen-
tam a capacidade de 1) governar arenas institu-
cionais, atravessadas pelas multiplicidades dos
atores em cena, com arranjos que se abram pa-
ra as suas expresses e decises; 2) publicizar
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o exerccio privado do agir, sem mat-lo, com
processos organizacionais centrados nas com-
petncias (especficas, profissionais e cuidado-
ras) dos mltiplos trabalhadores de sade, e
no reconhecimento da conformao multirre-
ferenciada do campo da sade, tendo como ei-
xo o ordenamento a partir do mundo dos in-
teresses dos usurios, nico ator que pode co-
locar seu foco privado para publicizar os ou-
tros, na constituio de um modelo descentra-
do da lgica dos meios; 3) produzir ganhos de
autonomia dos usurios a partir de tutelas cui-
dadoras, com configuraes tecnolgicas do
agir em sade que sejam comandadas pela cen-
tralidade das tecnologias leves; 4) no aban-
donar as lgicas administrativas que permitam
a construo de um agir em sade mais eficien-
te, porm no substituindo a racionalidade
principal deste agir, que a cuidadora por uma
outra econmico-centrada, procurando orga-
nizar servios focados nos ncleos cuidadores,
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que otimizam o uso de procedimentos dentro
de uma lgica usuria centrada; 5) operar a
gesto cotidiana de modo partilhada, por pro-
blemas, como um dispositivo que explora o
mapa cognitivo, o protagonismo do coletivo
de trabalhadores em situao e as suas capaci-
dades de negociar e pactuar contratos pbli-
cos; 6) construir uma caixa de ferramentas
para os gestores do cotidiano que contenha a
inteligncia j produzida para administrar pro-
cessos estruturados e que se abra para a incor-
porao de qualquer saber que possibilite atuar
sobre estes processos em produo, que emer-
gem sempre em fluxos de grandes incertezas.
Por isso, no so quaisquer ferramentas de
governo que permitem agir em um modelo, cen-
trado no usurio, que visa a um novo modo de
construir o cuidado e o forjamento de novos su-
jeitos em ao, comprometidos radicalmente com
a defesa da vida individual e coletiva dentro de
uma tica de direitos sociais plenos.