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Sade Soc. So Paulo, v.16, n.2, p.

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Editorial Especial
Diversidade Cultural e os Desafios
da Poltica Brasileira de Sade do
ndio
Durante os ltimos cinqenta anos, a posio das
minorias perante o Estado se transformou significa-
tivamente. Decretos internacionais, bem como a legis-
lao nacional, reconheceram a natureza multitni-
ca do Estado e a necessidade de assegurar os direitos
e o respeito dos diferentes grupos tnicos. No Brasil,
essas mudanas legais vieram acompanhadas pelo
surgimento de organizaes indgenas como fora
importante dentro da arena poltica. Maior visibilida-
de da etnia resultou nas mudanas na poltica e na
organizao dos servios de sade indgenas.
A Conveno 169 da Organizao Internacional do
Trabalho assinalou o reconhecimento internacional
dos direitos indgenas em 1989. Esse documento foi
o primeiro instrumento legal internacional concebi-
do com o objetivo de proteger especificamente os di-
reitos indgenas, exigindo o reconhecimento e o res-
peito diversidade cultural dos povos nativos em to-
das as dimenses, incluindo o emprego, a educao e
a sade entre outros. A Conveno 169 reverteu o ide-
al de integrao dos povos nativos e tambm substi-
tuiu a noo da colaborao eventual dos ndios pela
da participao ativa nas medidas legislativas e nas
decises que os afetam imediatamente.
O aumento significativo no nmero de atividades
das organizaes indgenas nos ltimos 25 anos in-
fluenciou as mudanas nas polticas relacionadas s
minorias tnicas no Brasil, e a Constituio Federal
de 1988 afirmou sua composio multitnica. As ques-
tes de poder, etnia, e conflito intertnico dominaram
as discusses que concernem s relaes do ndio com
a sociedade. Embora o povo indgena ainda necessite
de uma cidadania plena em uma sociedade sem pre-
conceito e explorao, o surgimento da etnia como
uma fora poltica importante teve grandes conse-
qncias na poltica de sade indgena e no papel dos
cientistas sociais envolvidos com pesquisa em sade
ou interveno.
No Brasil, os ndios so minoria numrica e tni-
ca. A populao indgena compe aproximadamente
0,2% da populao, e est estimada entre 350.000 e
800.000. Essa populao caracterizada por uma
multiplicidade de grupos e idiomas nativos. A maio-
ria dos ndios brasileiros pertence a micro socieda-
des. Vinte e oito por cento (28,2%) dos 216 grupos in-
dgenas apresentam uma populao de menos de 200
indivduos, e 77% possuem menos de 1000. impos-
svel caracterizar uma cultura indgena nica.
Contribuindo para essa situao de diversidade
cultural, os grupos se encontram em diversos estados
de contato: em um extremo, poucos se mantm isola-
dos ou semi-isolados e sofrem o impacto da violncia
e das doenas de contacto. No outro extremo, que a
situao da maioria, os ndios esto em contato fre-
qente e continuo com a sociedade. Essa ltima situ-
ao caracteriza a maior parte das regies fora do
Amazonas. No Sul, bem como no Nordeste, os ndios
enfrentam uma situao de sade semelhante da
populao carente em geral: alta prevalncia de des-
nutrio, tuberculose, problemas dentrios, parasitas
intestinais, alcoolismo, alta taxa de mortalidade in-
fantil, baixa expectativa de vida, etc. Apesar de no
haver estatsticas disponveis, a AIDS parece poder
se tornar a nova epidemia ameaando a sobrevivn-
cia dos povos indgenas.
A Constituio Federal de 1988 foi parte do retor-
no democracia no Brasil. Nessa mesma dcada, a
reforma do sistema de sade com o estabelecimento
do Sistema nico de Sade - SUS delegou maior res-
ponsabilidade e poder s prefeituras e ao consumidor.
Em face dessa reforma, a Primeira Conferncia Nacio-
nal para a Proteo da Sade Indgena foi organizada
em 1986, para avaliar sua situao de sade e para
criar uma poltica especial para eles.
At o final da primeira Conferncia, no havia uma
poltica relacionada sade indgena e os servios de
sade nunca eram adequados. Inicialmente, os missi-
onrios forneciam algum atendimento de sade. A
sade indgena estava entre as responsabilidades do
Servio para Proteo dos ndios (SPI), criado em 1919.
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Por toda a sua existncia, os servios de sade eram
pequenos em nmero, espordicos e desorganizados.
Os dados sistemticos relacionados s condies de
sade no foram mantidos e no havia nenhuma pes-
quisa. O Servio Nacional de Tuberculose (SNT) ajuda-
va sua atividade nos anos 50, tratando a tuberculose
nas regies do Alto Xingu e do Araguaia. Em 1956 as
Unidades Sanitrias Areas -SUSA se uniram para
atender populaes indgenas isoladas. Os ndios que
tinham maior contato com a sociedade nacional no
foram cobertos por esses servios.
A FUNAI Fundao Nacional do ndio, assumiu
as responsabilidades da SPI. Os postos de sade para
a proviso de ateno primria foram estabelecidos
dentro das Terras Indgenas TI. Um nico atendente
de sade, que tinha suas atividades complementadas
pelas equipes de sade visitantes, normalmente fre-
qentava o Posto. Casos difceis, que necessitassem
de tratamento ou diagnstico sofisticados eram aten-
didos pelos hospitais locais, os servios de sade ru-
ral, INAMPS, e as Secretarias de Sade Estadual, que
mantivessem convnios com a FUNAI.
Esses servios eram altamente insatisfatrios,
desorganizados, e ineficientes. Freqentemente seu
papel principal era limitado distribuio de medi-
camentos enviados ao local periodicamente. Fora das
Terras Indgenas, os ndios sofriam discriminao
pelos hospitais locais e outros servios. As Casas
Indgenas nos centros regionais eram super lotadas
com pacientes e suas famlias e ficaram conhecidas
como centros de infeco e disseminao de doenas,
incluindo as sexualmente transmissveis.
Entre a Primeira Conferncia Nacional e o estabe-
lecimento do presente Subsistema de Sade Indge-
na, diversas tentativas foram feitas para resolver os
servios de sade indgenas e faz-lo nos moldes dos
princpios do Sistema nico de Sade, que incluem
acesso universal, servios de sade humanos e con-
trole social. A responsabilidade pelos servios de sa-
de passava entre a Fundao Nacional de Sade
FUNASA e a FUNAI, e havia problemas crnicos de
desorganizao, confuso institucional, e falta de ver-
ba. Em 1999, o Subsistema de Sade Indgena, que
estabelecia 34 Distritos Especiais de Sade Indgena
DSEI foi lanado, delegando a FUNASA a responsa-
bilidade total de administrar esse Subsistema. As ne-
cessidades que necessitassem ateno alm dos Pos-
tos de sade indgenas deveriam ser articuladas com
aquelas do SUS. Os princpios de acesso universal,
ateno diferenciada, e controle social so os princ-
pios que governam esse Subsistema.
Desde a dcada de 90, a estratgia de fornecimen-
to de servios de sade foi a de criar uma integrao
entre as instituies governamentais e no-governa-
mentais com as universidades. Seu papel, nem sem-
pre bem definido, incluiu pesquisa, consultas, provi-
so de servios, e a proviso de cursos para profissio-
nais de sade e/ou ndios. A Escola Paulista de Medi-
cina, que estabeleceu o Programa de Sade do Parque
Nacional do Xingu em 1965, foi talvez a instituio
mais notvel em fornecer servios de sade e fazer
pesquisa, mas outras instituies tambm foram im-
portantes. A Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), no
Rio de Janeiro e Manaus, assumiu um papel impor-
tante no treinamento de profissionais e de agentes de
sade. Muitas outras universidades se uniram a es-
sas instituies na ltima dcada e houve um cresci-
mento importante dos projetos de pesquisa e interven-
o no nvel interdisciplinar.
O estabelecimento das 34 DSEIs em 1999 foi acom-
panhado por um aumento considervel nos recursos
financeiros dedicados sade indgena e um nmero
cada vez maior de profissionais e programas que se
dedicam sade indgena. A tendncia de mais pes-
quisa continua e publicaes significantes sobre o
tema surgiram.
Entretanto, aps oito anos, no houve avaliao
global do Subsistema. Houve claramente um impacto
importante no acesso aos servios de sade. Um se-
gundo resultado positivo foi o aumento da participa-
o das Organizaes Indgenas. Parte disso foi esti-
mulada pelo estabelecimento de convnios entre tais
organizaes e a FUNASA para o fornecimento de ser-
vios de sade s Comunidades Indgenas, eliminan-
do o papel das prefeituras no atendimento primrio.
Esses convnios causaram conflitos de interesses, e
as acusaes mtuas entre as partes interessadas
podem indicar um aumento do controle municipal na
ateno primria nas Terras Indgenas. muito cedo
para avaliar essa situao, mas qualquer que seja o
resultado, as Organizaes Indgenas fortaleceram
seu poder com sua participao.
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Apesar dos benefcios positivos, muitas questes
importantes ainda necessitam ser respondidas em
relao ao sucesso da poltica de sade, e os artigos
nessa edio so extremamente pertinentes para trs
questes gerais. A primeira relacionada situao
epidemiolgica atual e os problemas com o sistema
de informao da FUNASA. Formulado em 2001, o sis-
tema de informao continua enfrentando diversos
problemas, impedindo uma avaliao do impacto do
nmero maior de servios de sade na prevalncia e
distribuio de doenas entre a populao indgena.
Possumos, como evidncia nessa questo, os resul-
tados de pesquisas individuais em situaes espec-
ficas, que nem sempre indicam resultados favorveis.
Uma segunda questo tratada nessa edio se re-
fere ao princpio de ateno diferenciada. A ateno
diferenciada supe que profissionais de sade devem
considerar a particularidade cultural da comunidade
indgena, e respeitar prticas de sade tradicionais e
curandeiros. Apesar desse princpio ser parte da Pol-
tica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indge-
nas, a FUNASA no conseguiu desenvolver diretivas
que orientem efetivamente as equipes de sade. Esfor-
os para oferecer ateno diferenciada so isolados,
e h uma tendncia a essencializao das noes de
cultura e tradio, que se tornou centro da luta por
poder entre as comunidades e as equipes de sade.
Uma terceira questo importante se relaciona
eficincia da participao e controle social das comu-
nidades indgenas. Uma hierarquia de conselhos que
garanta participao e controle social eficientes foi
instituda. Comea com o conselho de sade local, pa-
ra o Conselho Distrital, e finalmente para a Comisso
Intersetorial de Sade Indgena, que reporta ao Conse-
lho de Sade Nacional. Apesar da participao ind-
gena ser garantida em todos os nveis, pouca pesqui-
sa foi dedicada para examinar se esses conselhos re-
presentam processos democrticos e controle social
eficiente na prtica, ou se de fato eles continuam a
ser dominados por grupos de interesse.
Esther Jean Langdon
Professora do Departamento de Antropologia do Centro de Filo-
sofia e Cincias Humanas da UFSC
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