Professional Documents
Culture Documents
CAP.II.IPOTEZĂ.SCOP.SARCINI
II.1.Ipotezele cercetării……………………………………………………………………48
II.2.Motivaţia realizarii temei……………………………………………………………..49
II.3. Scopul şi obiectivele studiului………………………………………………………49
II.4.Metodologia cercetarii……………………………………………………………….50
II.5.Teste şi măsurători efectuate………………………………………………………..51
CAP.III.Organizarea cercetarii
III.1.Organizarea cercetarii………………………………………………………………54
III.2Durata şi etapele cercetării………………………………………………………….54
III.3.Eşantioanele de subiecţi cuprinşi în cercetare……………………………………55
III.4.Principii de tratament………………………………………………………………..56
III.5.Cazuistică proprie ……………………………..…………………………………....63
1
CAP.IV.REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA LOR
IV.1.Analiza comparativă a rezultatelor şi interpretarea lor…………………………..73
IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor (iniţial-final)………………………………..74
CONCLUZII ……………………………………………………………………………..77
RECOMANDĂRI………………………………………………………………………..78
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………79
ANEXE
2
CAPITOLUL I
ARGUMENTAREA TEORETICĂ
3
durată lungă de timp.
În procesul complex al recuperării sunt implicaţi mai mulfi specialişti din diverse
domenii de activitate. În acest fel, recuperarea apare ca multidirecţională, ceea ce
impune o acţiune concentrată.
Contribuţia membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientată
spre îndepartarea sau ameliorarea cât mai posibil a stării de disfuncţonalitate fizică,
senzorială şi psihică a pacientului în vederea reintegrarii acestuia pe plan socio-
profesional.
Ca o prelungire a activităţii terapeutice a echipei este rolul pe care îl poate
avea familia, care printr-o bună colaborare pot ajuta la o bună reintegrare a
pacientului în activităţile socio-profesionale.
Tratarea afecţiunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe
complexe de specialişti din domeniile: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie,
tehnicieni din domeniul ortezării şi protezării, precum şi alte cadre medicale şi
paramedicale, fiecărui specialist revenindu-i sarcina de îndeplinire a unor obiective
specifice pregătirii.
5
procesul de recuperare.
Gonartroza, având o incidentă superioară faţă de coxartroză, însă fiind pentru
o lungă perioadă de timp mai bine suportată,este întâlnită frecvent în serviciile de
reumatologie, dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată şi în cele de
ortopedie. Din cei peste 1 000 de bolnavi noi luaţi în evidenţa anual pentru
gonartroza într-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizaţi şi din
aceştia se recrutează cazurile cele mai grave, care necesită şi un tratament
ortopedico-chirurgical.Heine (1926), pe 1 002 autopsii, arată că gonartroza se
situează pe primul loc în clasificarea topografică a artrozelor. În a Vll-a decadă a
vieţii, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezentă în 20% din cazuri la bărbaţi, şi în
41,2 % din cazuri la femei.
Gonartrozele considerate primitive - ale căror cauze,nu sunt înca bine
cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecţie marcată la femei, spre
vârsta menopauzei. Din 4 pacienţi cu gonartroză, 3 sunt femei. Debutul clinic se
situează între 40 şi 70 de ani, cu un maximum la 50, localizată fiind de obicei la
nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga
articulaţie. Sunt frecvent întâlnite asocierile cu obezitatea (între 45 şi 65 %) şi cu
varicele (între 20 şi 44% din cazuri). Se întilneşte deseori tabloul aproape tipic al
unei paciente în jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele
inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloşi şi dureroşi, cu genu varum şi flexum,
de cele mai multe ori în cadrul unor poliartroze
Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieţii,
este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecţiunea ce precedă artroza prinde ambii
genunchi) şi nu se însoteşte de modificări artrozice ale celorlalte articulaţii..
Statisticile medicale dau în prezent 53 % forme aparent primitive, faţă de 47 % forme
secundare. Gonartrozele obezilor sunt şi ele secundare. prin supraîncarearea
impusa genunchilor.
7
unui nivel de activitate social şi profesional satisfăcător. Aceste imperative dovedesc
că programele de recuperare medicală sunt programe active,creative,care necesită
un efort coplectiv al unui larg grup de specialişti: kinetoterapeut, fizioterapeut,
ergoterapeut, logoped, psiholog etc. Pe de altă parte,implică un efort din partea
pacientului şi a familiei,pe langă care acesta îsi va continua programul de
recuperare,în funcţie de motivaţia şi suportul pe care il poate asigura.
Curburile femurului şi ale tibiei sunt explicate astfel:în plan frontal tibia poate fi
8
considerată ca o coloană incarcată, fixata la ambele extremităţi, ceea ce determină
apariţia unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei (fig. 1). Femurul a
fost comparat cu o coloană incarcată excentric, fixa la extremitatea sa inferioară şi
mobilă la cea superioară, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariţia unei
curburi care cuprinde două treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). În plan
sagital, lunga curbură a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanată cu o
coloană mobilă la ambele extremităţi (fig. 3). Tibia are în plan sagital trei tipuri de
unghiulări, (fig. 4) :
• retrotorsiunea (T), adică proiectarea posterioară a extremităţii
sale superioare ;
9
permite derularea optimă a pasului.
Fig. i. — Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele extremitati
10
Fig. 5 — In cursul flexiei curburile cu concavitatea posterioara ale tibiei si femurului realizeaza un spatiu disponibil
pentru vo-luminoasele mase musculare
Deci,în totalitate fiecare condiliu este alcătuit din doua spirale - anterioară şi
posterioară -, alipite, care au centrii de curbură dispuşi după alte două spirale
(fig. 6). Spiralele anterioare corespund trohleii şi fac parte din articulaţia
femuro-patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavităţi
glenoide: cea medială, mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este
concave în sus, având o raza de curbură de 80 mm; cea laterală, convexă în
11
sens sagital şi concavă în sens transversal, are o raza de cubura de 70
mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele
primeşte transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri
diferite.
Invers conformată faţă de troheea femurală, suprafaţa articulară
rotuliană prezintă, în afara crestei verticale ce desparte cei doi versanţi (medial
şi lateral), două creste orizontale, descrise de De Palma, care împart în trei
suprafeţe orizontale ce iau contact cu femurul, în mod succesiv, în cursul
mişcărilor de flexie-extensie.
Structura extremităţilor osoase marchează, prin sistemul lor trabecular,
traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femurală
distală are două sisteme trabeculare : unul pleacă de la corticala miedială şi se
pierde, în parte, în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) şi,
în parte, în condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea
porneşte de la corticala laterală şi realizează o dispoziţie simetrică.
Fig. 7. — Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitaţi glenoide cu raze
de curbura deosebite (dupa Kapandji).
12
presiune-celulele cartilaginoase şi altele care rezistă la tracţiune-fibrele
substanţei fundamentale. Structura acestuia este asemanatoare betonului
armat.
14
Fig.14. — a — ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b — fiecare din cele dona ligamente
incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog.
15
anterior şi posterior, sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor şi a
suprafetelor pre- şi retrospinale. Meniscul lateral în formă de ,,O" este mai gros şi
mai larg decât cel medial, în formă de „C”.Meniscurile prezintă o serie de conexiuni
cu elementele vecine, importante din punct de vedere funcţional :
• cu faţa internă a capsulei, de care aderă ;
• cu platoul tibial, prin inserţiile sale ;
• coarnele anterioare ale celor două meniscuri sunt reunite de ligamentul
transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, există şi un ligament transvers
posterior între cele două coarne posterioare :
• aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leagă marginea laterală a fiecărui
menisc de marginea corespunzatoare a rotulei;
• ligamentele femuro-meniscal şi menisco-tibial din stratul profund al
ligamentului colateral intern fixează meniscul intern la extremităţilor osoase ;
• muschiul popliteu trimite, de la nivelul porţiunii sale tendinoase o expansiune
fibroasă la marginea posterioară a meniscului extern :
• semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroasă la
marginea posterioară a meniscului intern ;
• fibre din ligamentul încrucişat postero-intern se inserează pe cornul
posterior al meniscului extern, formând un ligament femuro-meniscal ;
• inconstant, se pare că există fibre din ligamentul încrucişat anteroextern
care se inserează pe cornul anterior al meniscului intern.
Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alcătuite din fibrocartilaj. Pe o
secţiune verticală se evidenţiază o zonă bazală de inserţie capsulară singura
vascularizată la adulţi şi o zonă internă, intraarticulară avasculară, reprezentând
triunghiul de sprijin. Zona bazală de inserţie capsulară are o structură fibrovasculară.
Fibrele sint dispuse în fascicule groase circulare. Componenta celulara este
reprezentată de fibrocite. În jurul insertiei meniscale, vasele, împreună cu citeva
fibre nervoase formează un semicerc, mai mult sau mai putin complet. Triunghiul de
sprijin, având o structură fibrocartilaginoasă, avasculară la adulţi,cuprinde trei
sisteme de fibre : radiale - abundente la nivelul suprafeţelor superioară şi inferioară
ale meniscului; longitudinale - situate în profunzime şi dispuse în lungul axului mare
al meniscului; verticale - mai sistematizate şi anastomozate între ele. Componenta
celulară este reprezentată mai ales, de condrocite, rotunde sau ovale,
incapsulate,puţin numeroase, însă regulat repartizate ; numărul fibrocitelor este
16
foarte redus. Între zona bazală şi triunghiul de sprijin există o zona de trecere de
rezistenţa minoră, căreia se repercutează toate solicitarile patologice ale
meniscurilor - fie traumatice, fie degenerative.
S i n o vi a l a genunchiului - parte integrantă din manşonul capsular este
cea mai întinsă şi cea mai complexă din toate sinovialele articulare.Ea
înlesneşte alunecarea atât direct, cât şi indirect, prin secreţia lichidului
sinovial.Sinoviala este alcătuită dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este
acoperit spre cavitatea articulară de un strat celular - cu aspect uneori continuu
alteori întrerupt - caracterizat prin prezenţa a două tipuri de celule mai multe
dintre acestea sunt de tip A şi au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B
par a fi secretoare de hialuronat.
• Stucturile care participă la mişcările active ale genunchiului,
organele lui de mişcare, sunt muschii şi tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate
astfel;
Flexorii -Principali - bicepsul
- semimembranosul
- semitendinosul
-Accesori - gemenii
- popliteul
- plantarul subţire
- croitorul
- dreptul intern , activ pe genunchiul aflat în uşoară flexie.
Extensori - Principali - cvadriceps
- Accesori - tensorul fasciei lata,când genunchiul are deja un grad de
extensie
Rotatori externi - bicepsul
- tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins
- cvadricepsul, prin vastul lateral
Rotatori interni - semimembranosul
- popliteul
- muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul
intern)
Forţa de acţiune a extensorilor (în total 142,7 kgf) este cu mult mai mare
decât cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat împotriva gravitaţiei.
17
5.1.3.Biomecanica
I. genunchiului
Fig. 16 -Complexul
£XT£HSOW
anatomic al
genunchiului
realizeaza o
pirghie de gradul III.
18
Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°
(când şoldul este extins) până la 140° (când şoldul este flectat), iar cea pasivă de
160c.
19
La mişcările de flexie-extensie se asociază o rotaţie automată (,,mişcarea de
şurub''). Începutul flexiei este insotită de o relaxare a ligamentului colateral lateral şi
de o relaxare parţială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează
spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanţă de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.
Condilul medial, reţinut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată
la câţiva milimetri. Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mişcare de
rotaţie internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°-, condilii
alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt
işi termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană,
care intră în tensine. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se
rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea şi
condilului medial să pună în tensiune calota condiliana medială, la capatul cursei
sale. Aceasta este rotaţia terminală de închidere care blocheaza genunchiul în
extensie.Pentru o nouă flexie articulaţia trebuie deschisa, acţiune ce revine
muşchiului popliteu care iniţiază mişcarea; prin contracţie să determine o nouă rotaţie
internă a tibiei: ligamentul încrucişat antero-extern şi cel colateral-lateral se
relaxează uşor şi flexia poate începe.
Dispoziţia anatomică a ligamentelor face ca axul mişcării de rotaţie să treacă prin
glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele
20
colateral-lateral şi încrucişat antero-extern care se relaxează parţial,ligamentele
colateral-medial şi încrucişat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.
Condilul medial va fi mai strâns ataşat de platoul medial, pe când condilul lateral este
fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externă a
articulaţiei este mai mobilă decât cea internă. În cursul mişcării de rotaţie, platoul
tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferinţă, în timp ce platoul medial se
roteşte pe loc, datorită micii libertăţi pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial;
ligamentul încrucişat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de
rotaţie.
Rotaţia automată se datorează :
• lungimii mai mari a condilului femural medial;
• concavitătii glenei tibiale mediale faţă de convexitatea glenei laterale,care
permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;
• orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permiţând o mai mare
mobilitate condilului femural lateral;
• tensiunii ligamentului încrucişat antero-extern la sfârşitul extensiei; rotaţia
externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.
21
Fig. 20. — Rotatia interna se insoteste de o inclinare in valgus a gambei
22
detrimentul stabilităţii:
• centrează femurul pe tibie în cursul miscarilor;
• participă la lubrifierea suprafeţelor articulare ;
• joaca rolul de amortizor al şocului între extremităţile osoase ;
• împărţind articulaţia în două etaje - femuro-meniscal şi menisco-tibial
transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafeţele
articulare care alunecă în sens invers, într-o frecare simplă în fiecare din cele
două compartimente articulare.
• Articulaţia femuro-patelară. Rotula este ataşată de tibie prin puternicul
ligament rotulian şi alunecă pe suprafaţa trohleii femurale. Pornită din poziţia de
hiperextensie, de deasupra suprafeţei articulare (unde o duce contracţia
cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la
începutul flexiei, prin treimea rnedie între 30 şi 60° şi pe faţeta articulară
superioară de la 60°. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanţa de două
ori mai mare decât lungimea sa (descriind o curbă spre trohleea femurală), pe o
distanţa ce variază între 5 si 7 cm. Verticală în extensie şi paralelă cu femurul,
rotula devine orizontală cu faţa articulară privind în sus în flexie maximă şi se
aplică sub condilii femurali(fig. 24 a). Această translaţie circumferenţială se face
în jurul axului de flexie a articulaţiei genunchiului. Deplasarea importanta este
posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul.
In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac - unul
subcvadricipital si doua laterorotuliene - , care se modifica, in cursul flexiei.
Fig. 24. — a— verticals in extensie, rotula devine orizontala in flexia maxima ; b — fata de tibie rotula se
deplaseaza in jurul unui arc de cere, a carui raza este ligamentul rotulian (dupa Kapandji, modificat).
23
Ataşată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul
mişcârii de flexie rotula suferă o translaţie circumferenţială în plan sagital şi faţă de
tibie. Translaţia se face în lungul unui arc de cere cu centrul situat la nivelul
tuberozităţii tibiale anterioare, a cărui rază este egala cu lungimea ligamentului
rotulian (fig. 24 b). Situată între 0 si 60° flexie înaintea tuberozităţii anterioare, rotula
ajunge la 60° exact deasupra acesteia. Până la 60° unghiul din planul sagital dintre
tendonul cvadri-cipital-rotula şi rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de
flexie a genunchiului, ceea ce asigură cvadricepsului un important rol stabilizator.
Continuând mişcarea de flexie peste 60°, unghiul din planul sagital dintre axa
cvadricepsului şi a ligamentului rotulian va diminua mai repede decât unghiul de
flexie a genunchiului.
Mişcările de rotaţie ale tibiei antrenează şi deplasarea rotulei. Rotaţia internă,
prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotaţia internă automată din
cursul flexiei genunchiului reuşeşte astfel să alinieze aparatul extensor, desfiinţând
unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital şi
ligamentul rotulian. În cursul rotaţiei externe a tibiei, rotaţia internă a condilior
femurali va antrena rotula într-o deplasare de aceeaşi parte.
Vom enumera şase funcţii ale rotulei :
Funcţia primordială este aceea de a întări forţa cvadricepsului. Aceasta indică faptul
ea activitatea cvadricepsului întruneşte condiţii optime la un grad mic de flexie (25°),
care corespunde poziţiei genunchiului în timpul mersului.
• Prin prezenta cartilajului articular, rotula diminuează considerabil frecarea de
tendonul cvadricipital şi înlesneşte alunecarea sa.
Centralizează fortele divergente ale celor patru porţiuni ale cvadricepsului,
transmiţându-le ligamentului rotulian ; în felul acesta este eviţiază luxaţia tendonului.
• Rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului.
• Rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleii.
• Participă la estetica genunchiului.
Lubrifierea articulaţiei genunchiului. Ceea ce domină fiziologia mişcării
articulare este coeficientul de frecare, deosebit de scăzut mai mic decât acela al
frecării dintre patine şi gheaţa pe are alunecă.
Frecarea, neglijabilă pentru mişcarea de rulare, este prezentă odată cu apariţia
mişcării de alunecare. Spre deosebire de un lagăr mecanic, care se rotează
continuu şi cu viteze mari, articulaţia genunchiului – ca dealtfel toate articulaţiile
24
umane - oscilează lent, viteza scăzând până la 0 atunci când se schimbă sensul
mişcării. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suportă articulaţia variază,
mişcarea făcându-se uneori sub presiunea importantă a greutăţii corpului, alteori,
când membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mică, creată de contracţia
musculară.Fenomenele de lubrifiere articulară sunt strâns legate de aceste
caracteristici mecanice, ca şi de proprietăţile fizice, chimice şi fiziologice ale
constituenţilor articulari.
Suprafeţele portante sunt acoperite de cartilajul articular - cuzinetul lagărelor
mecanice - fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil atât în sens vertical cât
şi transversal. Gradul său de elasticitate diminuează dacă încărcarea sa durează
peste o anumită limită, deci elasticitatea sa scade de unde şi interesul unei
funcţionări intermitente. Asocierea deformării verticale cu cea transversală, în
încarcare şi în mers, asigură etalarea suprafetelor de contact. Datorită porozităţii
sale, cartilajul funcţionează ca un burete. Acest sistem de pompă este indispensabil
atât nutriţiei cartilajului, cât şi unei eficiente lubrifieri articulare.
Lubrifiantul - lichidul sinovial - este în cantitate de 1-2 ml pe întreaga suprafaţa a
articulaţiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasma sanguină., el este în
mod normal clar, galben-pal şi viscos. Se deosebeşte de plasma prin marea sa
viscozitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentraţie mai redusă şi o
distribuţie electroforetica deosebită a proteinelor sale.
Stabilitatea genunchiului. Conformaţia anatomică complexă a genunchiului
concură nu numai la realizarea unei ample imobilităţi, ci da şi posibilitatea obţinerii
unei importante stabilităţi articulare. Din acest punct de vedere se poate considera
că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central - ligamentele încrucişate - şi din
formaţiuni capsulo-liga-mentare. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în
varum-valgum, iar capsula şi ligamentele în totalitate, pe cea rotativă. Stabilitatea
pasivă a genunchiului, în toate direcţiile, este asigurată de mai multe formaţiuni
capsulo-ligamentare — element preferential pus imediat în tensiune— şi de altele de
ajutor şi întărire, care intră în acţiune când elementul preferenţial este insuficient.
Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de variaţiile lor de
direcţie şi tensiune. În hiperextensie, ambele ligamente încrucişate sunt în tensiune,
cel anterior sprijinindu-se în scobitura intercondiliană (fig. 26 B). În cursul flexiei
(fig. 26 C), ligamentul încrucişat anterior tinde să devină orizontal, atingând aceasta
dirceţie la 90° (fig. 26 D), iar celpostero-intern se verticalizează. În flexia completă
ligamentul încrucişat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 26
25
E). Deoarece fibrele ligamentelor încrucişate nu au toate aceeaşi lungime şi direcţie,
26
S 6
Fig.
Fig. 28
27
Fig. 27. — In hiperextensie, verticala centrului de greutate trece inaintea axului de flexie-extensie a
genunchiului (dupa Kapandji).
Fig. 2S. — In rectitudine, verticala centrului de greutate trece inapoia axului de flexie-extensie
(dupa Kapandji).
F: : -. —
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-valgum
-rotatie externa
(dupa Beusquet
si Dejour).
F : .—
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-yarum-
rotatie interna
(dupa Bousquet si
Dejour).
29
piciorului la sol(fig. 32). Controlul se realizează printr-un dublu mecanism :
• Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60° de flexie. El este
format din doua elemente - unul anterior şi altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul,
prin unghiul dintre tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian deschis extern,
creeaza la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare o forţa ce tinde să roteze tibia intern,
în sensul realinierii sistemului extensor (fig. 33). Această forţa controlează activ orice
rotaţie externa aparută în cadrul primelor 60° de flexie. Elementul posterior -
popliteul -, prin acţiunea sa de rotaţie internă, controleaza şi el orice rotaţie externă
a tibiei.
• Sistemul muschilor labei de gâsca şi al semimembranosului controlează
rotaţia externă începând de la o flexie de 60° a genunchiului, când poziţia lor se
orizontalizeaza. Elementul anterior este reprezentat de genunchii labei de gâsca,
iar cel posterior, de semimembranos.
Muşchii labei de gâscă, fiind varizanţi şi rotatori interni, sunt în acelaşi timp şi
motori ai blocajului in varum — rotatie interna.
• Controlul rotaţiei interne este mai sumar. De la 60° de flexie, bicepsului
îi revine rolul de a controla rotaţia internă. Fiind în acelaşi timp un muşchi
valgizant şi rotator extern, el devine elementul motor al blocajului în valgum
rotaţie externă.
Jocul normal al genunchiului nu este posibil fară să existe şi stabilizarea
aiticulaţiei femuro-patelare. Aceasta este asigurata prin concursul trei elemente:
• stabilitatea osoasă creată de raportul normal între trohleea femurului
adică, cu panta sa externă mai largă şi mai oblică şi rotula de formă
30
triunghiulară, adaptabilă perfect suprafeţei femurale ;
• stabilitatea ligamentară realizată de continuitatea complexului
cavdriceps-ligament rotulian peste faţa anterioară a rotulei şi de aripioarele
rotuliene care formează o adevarată chingă transversală;
• stabilitatea musculară, datorită, în plan sagital, cvadricepsului care, prin
contracţia sa, are tendinţa de a aplica rotula pe femur, iar în
plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral şi a fasciei lata,
care se opun deplasărilor externe şi, respectiv, interne ale rotulei.
Dispoziţia anatomică - valgus-ul anatomic, direcţia tendonului cvadricipital
şi rotulian - creează o solicitare a rotulei în translaţie externă, la care
genunchiul se opune prin patru obstacole :
• proeminenta versantului lateral al trohleii;
• rezistenţa aripioarei rotuliene mediale;
• componenta fortei care placheaza rotula pe femur ;
• contractia vastului medial.
• Statica genunchiului. Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior
(vezi fig. 19), apare evident faptul că axele dializare ale femurului şi tibiei nu
sunt in prelungire. Încovoierea colului femural determină o oblicitate în jos şi
înauntru a diafizei femurale, al cărei ax va face un unghi în medie de 174° cu
axul gambei, determinând ceea ce se numeşte genu valgum fiziologie.
Contracţiile sale în cadrul normalului (între 170 si 177°) depind de lungimea
femurului, înclinarea colului femural şi distanţa dintre capetele femurale.
• Centrele celor trei articulaţii ale membrului inferior - şold, genunchi şi
gleznă - sunt în mod normal situate pe aceeaşi linie, care formează axul
mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confundă cu cel al diafizei tibiale ;
la nivelul coapsei înşă face un unghi de 6 - 10c cu axul diafizei femurale.
Datorită distanţei mai mari dintre şolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul
mecanic al membrului inferior este uşor oblic în jos şi înauntru, formând un
unghi de 3C cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis, cu cât bazinul
este mai larg - aşa cum este la femei, la care şi genu valgum-ul fiziologic este
mai accentuat.
Statica genunchiului în plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil
, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul
de greutate să cadă în interiorul bazei de susţinere. Acelaşi imperativ se
impune şi pentru echilibrul corpului omenesc. În statiunea bipedă, baza de
31
susţinere (fig. 34 a) apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de
marginea externă a picioarelor aflate în rotaţie de 10 - 15°, cu călcâiele
depărtate la 12 cm. În poziţia de drepţi călcâiele sunt alipite. Verticala coborită
din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanţă de cele două capete
femurale, de centrul celor doi genunchi şi cade în mijlocul poligonului de
susţinere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în
funcţie de poziţia subiectului şi de contracţiile musculare. În sprijinul biped
simetric, poziţie ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod
egal pe ambii genunchi.
(fig. 35 a
t . -i. — a — in statiunea bipeda, baza Fig. 3o. — a — in sprijinul biped simetric
■:- -..s:inere are forma unui patrulater de greutatea corpului se repartizeaza in mod
A?:-.: trapezoidal; b — in sprijinul uni- egal pe ambii genunchi; b — in oscilatiile
;-: j'.-.za de sustinere este redusa in sens laterale ale corpului, genunchii vor fi incar-
transversal. cati inegal.
32
pentru sold, abdominali laterali, pentru coloană. Genunchiul mai participa la
realizarea acestor înclinari laterale, suferind doar efectele ei.
În sprijinul uniped (fig. 34 b), baza de susţinere îşi păstrează mărimea în sens
antero-posterior, dar este considerabil redusă transversal, prezentâindu-se sub
forma unui triunghi al cărui vârf este reprezentat de călcâi şi a cărui bază, situata la
nivelul antepiciorului, este alcătuită - în părţile ei extreme - de capul metatarsienelor I
si V ; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie să cadă în
interiorul acestei baze reduse de susţinere. În trecerea de la sprijinul biped la cel
uniped echilibrul se realizează prin translaţia întregului corp şi mai ales, a bazinului
deasupra membrului portant. Oscilaţiile laterale sunt posibile în jural verticalei
centrului de greutate. Deplasările uşoare ale segmentelor scapular şi pelvian în
sprijinul uniped corespund în mare condiţiilor mersului normal (uşoara cădere a
bazinului de partea membrului pendulant şi uşoara oblicitate a umerilor în sens
invers). Controlul acestor deplasări laterale este asigurat de strânsa sinergie dintre
muşchii laterali ai piciorului, mişcările de balans ale braţelor şi contracţiile încrucişate
ale fesierului mijlociu şi abdominalilor.
Datorită genu valgum fiziologic şi înclinării axului mecanic al membrului inferior
faţa de verticală, rezultanta R se poate descompune la ivelul platoului tibial în două
componente :
— forţa N, normală pe suprafaţa articulară ;
— forţa T, tangenţială (fig. 38).
16. - Fig. 36
Forţtele
ce
actioneaza
asupra
genunchiul
ui :
G—
greutatea
corpului;
M — forta
musculara
ce
echilibreaz
ă greutatea
corpului;
A-axul
mecanic al
membrului
inferior
33
Fortele
ce
actionează
asupra
genunchiul
ui.
G—
greutatea
corpului ;
M--forta
musculara ce
echilibrează
greutatea
corpului;
R-
rezultanta
fortelor G
si M
A — axul
mechanic
Fig. 37
Suprafaţa articulară mai mare şi existenţa altui raport între braţele de pirgliie ale
greutăţii corpului şi forţa musculară care o echilibrează fac ca tensiunile medii să fie
mai mici la nivelul genunchiului (2 — 6 kg/cm2) decit la cel al şoldului (16 — 21
kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).
34
În contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensator! :
— factorul osos, prin compensaţia elastică dată de curburile frontale, în sens
invers, ale femurului şi tibiei;
— factorul musculo-ligamentar, cel mai important.
Dacă se secţionează ligamentul colateral medial, reapare încarcarea
condilului lateral. Prin multiple şi complexe mecanisme, organismul reuşeşte să
asigure o repartiţie uniformă a presiunilor la nivelul suprafeţei articulare a
genunchiului.
• Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se
realizează printr-o serie de oscilaţii înaintea şi înapoia poziţiei ideale a verticalei
centrului de greutate. Oscilaţia anterioară este mai importantă, graţie lungului levier
podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În
oscilaţia anterioară, muşchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii
fesieri, paravertebralii) impiedică căderea, iar în oscilaţia posterioară, cei anteriori
(extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul.
Echilibrul nostru este activ şi face apel în permanenţă la forţele musculare care
neutralizează efectele rotatorii ale forţei gravitaţionale.
39
unui tratament adecvat, leziunile degenerative se accentuează de la un an la
altul,neexistând o altă alternativă (leziunile odata produse nu regresează).
Pacienţii artrozici au de obicei următoarele caracteristici sociologice:
• Anxioşi;
• Nevrotici;
• Limitare a activităţilor zilnice sau de servici;
• Limitare a bucuriilor şi satisfacţiilor personale ;
I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului
40
• Factori mecanici: tulburările de statică, traumatismele,
microtraumatismele ;
fig1
Figura.2.
5.3.1.Evoluţia
I. patologică a gonartrozei
45
eforturi din ce în ce mai mici şi limitează perimetrul de mers al bolnavului. În cazul
existenţei deviaţiilor axiale, durerile survin iniţial în partea concavităţii - dureri de
compresiune -, apoi şi în convexitate, datorită tracţiunilor pe elementele capsulo-
ligamentare. Durerea este calmată de repaus şi cedează imediat ce membrul nu mai
este încarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurtă durată, fiind legate de sehimbări
ale poziţiei.
Evoluţia gonartrozei este însoţită, permanent, pe plan clinic de persistenţa şi
agravarea durerii. Ea este cu atât mai intensă, cu cât modificările artrozice sunt mai
importante. Mecanismul producerii durerii în artroză în general, ca şi în gonartroză,
este şi astăzi mult discutat.
Inervaţia genunchiului este asigurată prin 3 surse principale :
— nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru părţile laterale ale articulaţiei : una
din nervul vastului intern şi alta din cel al vastului extern :
— nervul obturator, care, din ramura sa anterioară, trimite un mic filet care trece
prin inelul celui de-al treilea adductor şi se raspândeşte în ligamentul posterior al
aiticulaţiei ;
nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern şi prin cel extern. Sciaticul popliteu
intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articulară mijlocie şi 2 care merg cu
arterele articulare interne superioare şi inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici
nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele însele. Cea mai buna
dovadă o constituie existenţa leziunilor asimptomatice.
Durerile de tip capsular şi ligamentar pot fi şi ele încriminate, în special în
dezaxările în plan frontal, prin tracţiuni pe ligamentele de partea opusă deriaţiei. Dar
şi gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase.
Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculară.
Durerile, percepute la începutul mişcării şi dispariţia lor ulterioara, s-ar explica tocmai
prin faptul că activitatea musculară este capabilă să atenueze sau să facă să dispară
staza din sistemul venos intraosos, strâns legat din punct de vedere funcţional cu cel
muscular.
Este foarte probabil că initial durerea este de origine vasculară, prin stază
venoasă. Pe masură ce leziunile se agravează şi se extind, la durerea vasculară,
devenită mai importantă, se adaugă durerea produsa de profundele modificari
sinoviale şi capsulo-ligamentare.
Cercetătorii încearcă chiar să diferenţieze durerea provocată de stază vasculară
de cea de origine capsulo-musculară. Prima ar fi durerea de repaus. care apare în
46
timpul nopţii, iar a doua, durerea care apare în cursul mersului.Alaturi de durere,
bolnavul acuză o senzaţie de instabilitate. de nesiguranţă când se sprijină pe
membrul cu genunchiul afectat. Această senzaţie este dată de lipsa bruscă şi
neaşteptată a controlului muscular al stabilităţii genunchiului, ceea ce antrenează un
dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat însa de
cădere. Instablitatea se datorează unei inhibiţii reflexe provocate fie de o durere
accentuata - cauzată de interpoziţia sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia
unui ligament, prin exagerarea unei mobilităţi laterale anormale - fie de frecarea
accentuată dintre doua suprafeţe articulare cu cartilej denudat, ceea ce determină
un frenaj brusc al mişcării. Instabilitatea, apare iniţial la mişcări bruşte, apoi, pe
masura progresiunii artrozei şi. instalării laxităţii articulare, la orice denivelare de
teren sau chiar la, fiecare pas, determinând acea impotenţa funcţională ce insoţeşte
până la urmă, durerea din gonartroză. Concomitent bolnavul acuză o jenă
dureroasă şi greutate de mobilizare a articulaţiei după anumite poziţii prelungite, sub
formă unor pseudoblocaje, ca şi tumefacţii bruste ale genunehiului după un efort, cu
dispariţia acestora prin repaus,datorită revărsatului intraarticular.
Pe masura evoluţiei clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a
genunchiului, deviaţia lui mai frecvent in varus sau accentueaza d e z a x ă rii
preexistente (una din două gonartroze avansate se însoteste de o deviere axială).
Mişcările articulare produc cracmente, percepute şi de bolnav.
Progresiv, pe masura degradării şi accentuării incongruenţei articulare bolnavul
sesizează că mişcările se limitează, în special în ceea ce priveşte extensia,
instalându-se un genu flexumi, mai mult sau mai puţin accentuat. Alteori, evoluţia se
face spre accentuarea mişcărilor de lateralitate şi instalarea unei instabilităti grave
articulare, determinată de laxitatea ligamentara.
Examenul clinic arată, în perioadă de stare, una dintre articulaţii sau amândouă
marite de volum, în gonartroza primitive. Această tumefacţie se poate datora :
-hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomină în jurul . rotulei ;
-îngroşării ţesuturilor capsulo-sinoviale ;
-hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii
coapsei. Alteori, în cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evoluţiei
gonartrozei, tumefacţia poate fi dată de existenţa unei hidartroze.
Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent
localizată în concavitatea unei deviaţii axiale şi poate fi provocată prin mobilizarea
genunchiului, mai ales dacă, concomitent se accentuează deformarea. Putem
47
deştepta senzaţii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în
spaţiul popliteu; unde inspecţia la palparea pune uneori în evidenţa prezenţa unui
chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulaţiei femuro-patelare poate fi provocate
prin palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei
superioară, genunchiul fiind în extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotrivă, în
flexie de 45°, prin percuţia feţei cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a
cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei", care traduce existenţa
neregularităţilor suprafeţelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind aşezat în
decubit dorsal cu membrul inferior extins şi relaxat, se imprimă rotulei mişcări în sens
cranio-caudal,'apăsând-o în acelaşi timp pe planul trohleei femurale ; în locul
senzaţiei normale de usoară alunecare, mişcarea rotulei determină în artrozele
femuro-patelare o senzaţie rugoasă, de pilă, pe care bolnavul o resimte dureros.
În excepţionalele cazuri de artroza fabelo-femurală, sindromul dureros este
localizat în loja posterioară şi externă a genunchiului.
Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidentă existenţa cracmentelor
articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe
faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale
genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea
cursa rotuliană, care, în cazul gonartrozelor secundare unei instabilităţi femuro-
patelare, poate arata prezenţa unei deplasări nete de partea externă. Pe măsura
accentuării leziunilor, se limiteaza amplitudinea mişcărilor de flexie-extensie. Apare
evidentă, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, încarcă şi mai mult
articulaţia genunchiului. Flexia este şi ea limitată în genere la 90° şi dureroasă în caz
de depăşire a posibilităţii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a mişcării
prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpoziţia
corpilor străini intraarticulari.
Cercetarea privitoare la existenţa mişcărilor anormale este indis-pensabilă. Se
va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviaţiei axiale existente, ceea
ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea
consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o
destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare
importante adăuga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai
supărătoare prin existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai
puţin eficace. În cazul unei laxitati laterale importante se grupează gonartroza în trei
48
clase, în funcţie de laxitate :
— clasa I se caracterizează prin instabilitatea minimă de 5—10°:
— clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între 10
şi 20°;
— clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°.
Examenul pacientui in decubit şi in ortostatism va consemna existenta, frecvenţă
dealfel, a uneideviaţii axiale, sensul şi importanţa ei. La o gonartroză avansată este
dificil de preciyat dacă deviaţia a preexistat şi a provocat artroza sau daca este
secundară evoluţia ei.Măsurarea deviaţiei în plan fontal, în sensul genu valgum-ului
sau mai frecvent în varum va fi făcută prin aprecierea morfologică a axelor,
măsurarea distanţei intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu varum)
şi prin măsurarea distanţei dintre mijlocul genunchiului şi axul mechanic al membrului
inferior care uneşte capul femoral (repetat prin pulsaţiile arterei femurale) cu mijlocul
scoabei tibio-peroniere.Măsurarea deviaţiei exiale va fi cercetată şi radiologic.
Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, şoldurile, piciorul, coloana
vertebrală,--elemente care ne vor da indicaţii asupra originii primitive sau secundare
a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulaţiei periferice, în special a
celei de intoarcere.
Mersul, la început doar dureros, după o distanţă mai mare devine din ce in ce
mai limitat din cauya durerilor şi se însoţeşte de şchiopătare. Durerile la mers in
articulaţia genunchiului antrenează, ca reacţie de apărare o limitare a sprijinului, atât
ca intensitate, cât şi ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine şi ca durată. Daca
durerea este mai accentuată, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizând
genunchiul pentru a suprima mişcările care provoacă durere, şi se va înclina lateral,
pentru a transla extern axa centrului de greutate, în timpul sprijinului pe piciorul
bolnav. Mersul este foarte dureros şi dificil, restrângând mult posibilităţile de
deplasare ale bolnavului, mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă.
Examenul radiologic are o importanţă deosebită. Radiografiile standard
ale genunchiului - de faţă şi profil - de preferinţă executate pe filme lungi şi
centrate pe genunchi, arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor şi oferă
o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în plan frontal sau
sagital. Sunt necesare însa şi o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).
49
CAPITOLUL II. IPOTEZA. SCOP. SARCINI
Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai
sedentară şi lipsită de cele mai mici eforturi.În dorinţa noastră obsedantă de confort,
uităm că suntem fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea noastră doar la
simpla apăsare a unui buton.În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de
maşinării,care ,treptat înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i
supraveghea.Solicitarea musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu
efort intelectual.Sănătatea noastră este ameninţată de această boală a civilizaţiei
moderne care se traduce prin lipsa de mişcare şi surmenaj neuro-psihic. Totuşi
civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu carenţe
alimentare ce afectează grav sistemul imunitar,oamenii contactând astfel tot felul de
51
infecţii.Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza
de timp,graba,.
Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de
faţa îşi propune să încerce găsirea unor noi modalităţi de aplicare precoce şi
sistematică a procedeelor şi mijloacelor de recuperare prin care pacienţii să-şi
restabilească mai repede capacitatea funcţională şi să asigure reintegrarea socială
şi, uneori, profesională.Deşi este un subiect explorat, lasă loc de cercetare şi de
îmbunătăţire a actualelor metode şi procedee de tratament.
Tema aleasă pentru această lucrare, deşi limitată ca extindere îl obligă la o
conduită terapeutică şi de reuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în
recuperarea gonartrozei.
Metoda documentării
În condiţiile exploziei informaţionale la care suntem martori, se apreciază
că există domenii în care este mai uşor pentru cercetători să efectueze o anumită
investigaţie decât să cerceteze publicaţii pentru a vedea dacă a mai făcut cineva o
lucrare asemanatoare.
Metoda observării
Observaţia este contemplarea intenţionată a unui obiect, fenomen, document
sau proces. Aplicarea metodei obseraţiei pe parcursul lucrării a stat la baza
investigaţiilor funcţionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de
consemnat în fişele individuale ale subiecţilor. De asemenea, a fost utilizată şi
pentru a stabili cauzele ce au produs modificari faţă de parametrii cunoscuţi şi în
plus, a dus şi la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor
de tratament. Înregistrarea observatilor s-a realizat în fişe de observaţie.
Metoda anchetei
Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit în obţinerea datelor
necesare cunoaşterii pacienţilor, a dinamicii evoluţiei lor. Metoda a contribuit la
realizarea anamnezei prin dezvăluirea condiţiilor şi cauzelor ce au generat
gonartroza având ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele
au fost culese de la pacienti, însa pentru obiectivitate, informaţiile au fost completate
cu datele înscrise în documentele medicale (fişa medicală, foaie de observaţie, foaie
de tratament, bilet de externare).
Palparea
În spaţiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciez
grosimea şi elasticitatea lor.
Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanaţi, duri,
albicioşi, uneori ulceraţi. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică
algezica şi sediul maxim al tumefacţilor articulare sau periarticulare.
Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuţie avută cu pacienţii după
palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară şi
pe care am apreciat-o pe o scala analogă vizuală între 0-10. Am luat in calcul:
• durerea nocturnă;
• durerea spontană;
• durerea declanşată la palparea articulaţiei.
Evaluarea sensibilităţii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am
54
mers pe platoul tibial intern şi în spaţiul popliteu am întrebat pacientul dacă simte
sau nu ceva.Cotele sensibilităţii:
• 0 - sensibilitate absentă;
• 1 - deteriorarea sensibilităţii;
• 2 - sensibilitate normală.
Evaluarea mobllităţii
Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţa existenţa cracmentelor
articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe
faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale
genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dacă laxitatea
laterală permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indică relaxarea
ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea consecutivă a
interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o destindere a
ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare importante adaugă un
plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin
existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai putin eficace.
Am grupat gonartroza în trei clase, în funcţie de laxitate :
• clasa I se caracterizează prin instabilitatea minima de 5—10°:
• clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între
10 si 20°;
• clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°.
55
Articulaţia femuro-tibială este o artroză cu un singur grad de libertate,care
permite efectuarea mişcărilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normală a
mişcării active este de 135°, iar a celei pasive de 150°,
Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara
planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul
aşează în plan sagital, cu baza anterior şi în lungul axului coapsă-gambă, cu axa
indicatorului în dreptul axului biomecanic transversal şi cu indicatorul culcat în
dreptul axului lung al gambei.
Examinarea radiologică
La această examinare s-au efectuat radiografii simple.
III.1.Organizarea cercetării
Cercetarea a avut loc la Baza II de Tratament Balneo-Fizical, care
dispune de sală de kinetoterapie complet echipată.
Dotarea sălii este următoarea:scări fixe;bare paralele pentru sprijin în
mers;bănci de gimnastică;canapele;baie galvanică tetracelulară;BTL-06, aparat
pentru electroterapie ; aparate de vibromasaj; saltele;lămpi Solux pentru
termoterapie; trepte pentru reeducarea mersului;bicicletă ergonomică;aparate şi
56
dispozitive necesare facilitării mişcărilor pacienţilor: planşete.scripeti, gantere şi saci
cu nisip de diferite greutăţi; oglinzi; lavoir; electrostimulator;ultrasunet.
57
• vârsta, cuprinsă între 47 ani şi 78 ani;
• diagnosticul cert de gonartroză de peste un an;
• prezenţa atecţiunilor patologice la nivelul genunchiului
• numărul de articulaţii tumefiate
• numărul de arţiculaţii dureroase
• durerea,gradul de afectare(redoare,redoare articulară strânsă
semianchiloza, anchiloza)
• cooperarea pacienţilor
NUME ŞI
PRENUME VÂRSTA SEX OCUPAŢIA DIAGNOSTIC
GONARTROZĂ
R.M 70 ANI F PENSIONARĂ STÂNGĂ
C.E 78 ANI F GONARTROZĂ
PENSIONARĂ BILATERALĂ
FARĂ GONARTROZĂ
C.G 51 ANI F OCUPAŢIE BILATERALĂ
R.M 71 ANI F PENSIONARĂ GONARTROZĂ
BILATERALĂ
PENSIONARĂ GONARTROZĂ
R.C 49 ANI F BILATERALĂ
A.P. 53 ANI B MUNCITOR GONARTROZĂ
BILATERALĂ
S.R. GONARTROZĂ
65 ANI F PENSIONARA BILATERALĂ
A.C. 50 ANI B ŞOMER GONARTROZĂ
STÂNGĂ
MUNCITOARE GONARTROZĂ
A.R. 47 ANI F BILATERALĂ
M.R. 60 ANI B PROFESOARĂ GONARTROZĂ
DREAPTA
Tratamentul medicamentos
Tratamentul fizical
59
Are ca obiective:
• ameliorarea durerilor;
• îmbunătăţirea circulariei periferice;
• scăderea procesului inflamator; prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-
articulare.
Aplicarea de căldură locală :
60
Şedinţele de electroterapie se aplică zilnic timp de 10-30 minute, iar
numărul lor este de 10-12 zile.
Laserterapia reprezintă amplificarea luminii prin emisie stimulată de radiaţii
şi este un adjuvant preţios în afecţiuni reumatologice.
Laserterapia are efect:
• analgezic
• miorelaxant
• antiedematos
• accelerarea microcirculatiei.
• scăderea durerilor;
• creşterea stabilităţii;
• creşterea mobilităţii;
• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.
Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:
Ortezarea
Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care
au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei
afectate.
În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încalţămintea
ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor,
cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele
superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.
În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva saptămani într-o
cisma gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca în
cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei îin repaus) dar
poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare.
III.4.Studiu de caz
CAZUL NR.1
NUME SI PRENUME: R.M.
VÂRSTA: 70 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
65
LOCALITATE: IAŞI
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză secundară stanga
DIAGNOSTICE SECUNDARE -hernie de disc L5–S1 stanga paralitică operată
în 2007,
-hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII:-dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţă functională parţială
-creştere ponderală importantă: aproximativ 7 kg
-dispnee la eforturi minime
ANAMNEZĂ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin.
-antecedente heredo - colaterale: - afecţiuni reumatismale
-condiţii de viaţa şi muncă: pensionară
-comportare faţa de mediu : cooperantă
ISTORICUL BOLII:Pacienta diagnosticată cu gonartroză în 1999.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţia genunchiului stâng apare mult mărită
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare.
evaluarea pe scală vizuală analogă a durerii este de 7.
Inspecţia: -gonartroza secundară cu genu valgum şi tulburări ale circulaţiei de
retur.
-tumefacţie partială a feţei anterioare ,însoţită de roşeaţe a
tegumentelor
Palparea :- se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiei
- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţiei genunchiului
- unghiul format de coapsă cu gamba este de 160°
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a piciorului.
Sensibilitatea: sensibilitate diminuată la genunchiul stâng,iar la cel drept o
deteriorare însemnată
Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II a cu laxitate (redoare)
moderată între 10 şi 20°
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 - pacientul putând
efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici.
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
66
• creşterea gradului de mobilitate articulară
• creşterea tonusului muscular anterior şi posterior a coapsei
• combaterea deformaţiilor.
Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internatre După 6 luni
Mişcare activă 5° 15° 65°
Internare 70°
de flexie-extensie
Mişcare pasivă 65° 70° 80° 85°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.2
NUME SI PRENUME: C.E.
VÂRSTA: 78 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: Botoşani
67
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - hemiplegie spastică stânga
- hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII:- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţa funcţională
- creştere ponderală importantă: aproximativ 6 kg
- dispnee la eforturi minime
ANAMNEZĂ: -.dificultate în deplasare, sprijin cu ajutorul cârjei canadiene
- antecedente heredo-colaterale: -afecţiuni reumatismale
(osteoporoză)
- condiţii de viaţă şi muncă:pensionară
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1995.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţiile genunchiului apar mult mărite
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia: - gonartroza bilaterală cu genu varum şi tulburări ale circulaţiei de
retur.
- tumefacţie partială a fetei anterioare ,însoţită de roşeaţă
tegumentelor
Palparea - se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din
cauza hemiplegiei pe partea stângă mişcarea activă este imposibilă
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 la membrul drept-
pacientul putând efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici şi
forţa1 la membrul stâng -pacientul schiţând mişcarea
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
68
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• menţinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformaţilor.
• reeducarea mersului
Bilanţul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internare După 6 luni
Mişcare activă de 45° 50° 60° 65°
flexie-extensie
Mişcare pasivă de 30° 40° 80° 85°
flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.3
NUME SI PRENUME: C.G.
VÂRSTA: 51 ani
SEX: F
PROFESIE: fără ocupaţie
LOCALITATE: Iaşi
69
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroză bilaterală severă
DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroză laterală amiotrofică
- hipertensiune arterială
- obezitate de gradul II
MOTIVUL PREZENTĂRII: - dureri reumatismale
- stază venoasă
- impotenţa funcţională
- creştere ponderală importantă: aproximativ 12 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri intense în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje.
- condiţii de viată şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1992.
EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- tegumentul prezintă o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia: - gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor
Palparea: - se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abductiei şi anteductiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate din
cauza sclerozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii-gonartroză de clasa aII a cu laxitate moderată între 10-20°
Bilanţul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internare După 6 luni
Mişcare activă de 30° 30° 35° 35°
flexie-extensie
Mişcare pasivă 60° 60° 65° 65°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.4
NUME SI PRENUME: R.C.
VÂRSTA: 49 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: Iaşi
71
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - coxartroză bilaterală predominant stânga
- spasmofilie
- hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII: - mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea
scărilor
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
- impotenţa functională
- tulburări ale circulaţiei(varice)
-creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers şchiopătat, imposibil fără cârje.
- condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţă de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1990.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- cartilajul articular nu prezintă luciul si troficitatea
normală
- tegumentul prezinta o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia:- atitidine vicioasă
- atrofie musculară la nivelul regiunii fesiere
- gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţă a tegumentelor
- căldură locală la nivelul genunchiului
Palparea: - prezenţa semnului “rindelei”
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate
datorită coxartrozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: sensibilitate minimă
72
Evaluarea mobilităţii -gonartroza de clasa I cu instabilitatea minimă de
5-10°:
Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa3 pacientul a efectuat
mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă.
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• menţinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformaţiilor.
• reeducarea mersului
• toniferea musculaturii fesierilor
Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
Bilanţul Genunchiul stâng Genunchiul drept
articular Valoare
internare Dupa 6 Internar Dupa 6
Mişcare activă 20° luni 25° e 25° luni 30°
de flexie-extensie
Mişcare pasivă 30° 35° 30° 35°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.5
NUME ŞI PRENUME: R.M.
VÂRSTA: 70 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
73
LOCALITATE: Iaşi
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - accident vascular ischemic
- fibrilaţie atrială permanentă
MOTIVUL PREZENTĂRII:-mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea
scărilor,oboseala instalându-se rapid
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţa functională
- tulburări ale circulaţiei(varice)
- creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje.
- condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1986.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- cartilajul articular nu prezintă luciul şi troficitatea
normală
- tegumentul prezintă o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de8.
Inspecţia: - gonartroza bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a fetei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor
- căldură locală la nivelul genunchiului
Palparea: - prezenţa semnului “rindelei”
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate
datorită coxartrozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii -gonartroză de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10°:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forta3 pacientul a efectuat
74
miscarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţa.
TRATAMENT KINETIC urmareşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• mentinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformatiilor.
• reeducarea mersului
Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
CAPITOLUL.IV.
76
70 100
60
80
50
40 60
30 40
20
20
10 dupa 6 luni d u p a 6 lu n i
0 0 in te r n a r e
inter nare
1 1
2 2
CAZUL NR.2
90
70 80
60 70
50 60
40 50
30 40
30
20 20
10 dupa 6 luni 10 dupa 6 luni
0 internare 0
internare
1
1 2
2
77
60
50
40
30
20
10
dupa 6 luni
0
internare
1
2
CAZUL NR.4
35
35
30
30 25
25 20
15
20
10
15
5 dupa 6 luni
10 0
intrare
5 dupa 6 luni 1
2
0
internare
1
2
CONCLUZII
Din rezultatele obtinute de-a lungul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat
79
lucrarea, am tras următoarele concluzii:
1. Diagnosticul precis şi precocitatea tratamentului au dat rezultate
favorabile.
2. Participarea constantă (şi de două ori pe zi) a pacienţilor la programul
de kinetoterapie şi crearea unui climat de siguranţă şi incredere au favorizat
recuperarea precoce.
3. Practicând lucrul în echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent
fizioterapeutic, maseur) s-a reuşit învingerea obstacolele care au aparut atât
fizice cât şi psihice şi integrarea bolnavului în activitatea socio-profesională.
4. Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie în
concordanţă cu starea biologică şi psihică a pacientului (tratament
medicamentos, fizical, kinetic) am obţinut scurtarea duratei tratamentului.
5. Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului la
tehnica aplicată.
6. Prin instruirea pacienţilor pentru continuarea programului la domiciliu
am realizat continuarea tratamentului, ducând la o vindecare mai rapida.
7. Pentru o restabilire cât mai aproape de normal kinetoterapia este
indispensabilă prin tehnicile şi metodele care au o valoare deosebită pentru
eficientizarea rezultatelor.
8. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea în activitaţile socio –
cotidiene s-a facut mai rapid. În aplicarea exerciţiilor, atât în programele de
kinetoterapie practicate în instituţii (spitale, policlinici) cât şi la domiciliu,trebuie
respectate regulile metodice in privinta individualizării efortului, dar şi cele de
formare a deprinderilor motrice corecte (de la uşor la greu, de la cunoscut la
necunoscut, de la simplu la complex).
RECOMANDĂRl
Scăderea în greutate
Evitarea poziţiei de ortostatism prelungită
80
Evitarea poziţiilor de flexie maximă
Evitarea menţinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului
Realizarea de mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi
înainte de trecerea în ortostatism
Evitatea deplasării pe teren accidentat
Trebuie evitat statul in frig şi umezeala
Trebuie evitat consumul de alcool, tigări, cafea
Se recomandă inotul terapeutic
Din şase în şase luni se recomandă revenirea la control
Mobilitatea, amplitudinea şi forţa musculară este menţinută prin
practicarea exerciţiilor şi acasă.
Practicarea zilnică a programului de kinetoterapie şi a posturilor învătate
Alimentaţia trebuie să fie bogată în vitamine, proteine şi săruri minerale.
BIBLIOGRAFIE
82
ANEXE
83