"2014.

Ao de los Tratados de Teoloyucan"

HISTORIA MDICA DEL ALUMNO

Seor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente informacin y conteste con veracidad.

1. Nombre del alumno(a):
2. Domicilio:
3. Tel. Casa: Celular: Correo electrnico:
4. Edad: Aos Meses Sexo Peso Talla Tipo de sangre:
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre:
Telfono:
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ltimos 12 meses:

7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
8. Mencione cul alergia tiene:
9. Nombre y nmero de telfono del mdico familiar:

10. Institucin de derechohabiencia del alumno:
ISSEMyM ISSSTE IMSS SEGURO POPULAR OTRO

11. Recomendaciones especiales:

12. Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
1
MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azcar en Ia sangre)
Enfermedades del corazn Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (Tumores)
Fiebre Reumtica Otras enfermedades crnicas?
Cncer Especifique:

HA DETECTADO EN EL NIO(A) QUE: SI NO SI NO
Duerme bien durante la noche? Le duelen las piernas por la noche?
Le da fiebre con frecuencia? Se desmaya con frecuencia?
Le falta aire despus de hacer ejercicio?
Es alrgico a algn alimento y/o bebida?
Especifique:

Es alrgico a algn medicamento?
Especifique:

Ha recibido alguna vez trasfusin
sangunea?

Presenta hemorragias (sangrados
frecuentes)? Especifique:

Tiene impedimento para realizar actividades
fsicas y/o deportivas?

Cuenta con algn antecedente mdico que
le prohba a su hijo realizar actividad fsica?
Especifique:

Ha sido intervenido quirrgicamente?


1
Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta del Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005.







"2014. Ao de los Tratados de Teoloyucan"

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL
ALUMNO

SI NO SI NO
Tiene algn familiar diabtico? Parentesco: Tiene algn familiar hipertenso? Parentesco:
Tiene algn familiar enfermo del corazn?
Parentesco:

Tiene algn familiar enfermo de cncer?
Parentesco:



Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):

que cursar el grado de
en la escuela
del municipio . Asimismo, al firmar este documento autorizo a la institucin
que pueda hacer uso de la informacin cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi
hijo(a) presentara alguna sintomatologa o enfermedad que limite su desempeo en alguna actividad a realizar en la
escuela, me comprometo a informarte inmediatamente por escrito.






Nombre y Firma del Padre o Tutor




Considerando que la Institucin, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades fsicas e intelectuales
de los alumnos; as como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo realice las
actividades escolares programadas.


Si autorizo No autorizo

Nombre y firma Nombre y firma