NT-proBNP

en el diagnstico de enfermedad cardaca.

La fraccin amino terminal del Pptido Natriurtico Cerebral (NT-BNP) es una sustancia sin
actividad biolgica conocida. Se libera al torrente sanguneo principalmente por las clulas
miocrdicas localizadas en los ventrculos en igual cantidad que la molcula bioactiva del pptido
natriurtico cerebral (BNP). Esta molcula no est sujeta a depuracin por parte de los receptores
y enzimas localizadas en diversos tejidos como sucede con la sustancia bioactiva. Su presencia en
el torrente sanguneo refleja la produccin Factorde Natriurtico B (sustancia biolgicamente
activa).

El incremento anmalo de esta molcula (NT-proBNP) se encuentra asociado a disfuncin
cardaca de diferente naturaleza, por lo que resulta de utilidad en el diagnstico, pronstico o
monitoreo de varias entidades nosolgicas asociadas con esta caracterstica.
El NT-pro BNP se libera a la circulacin sangunea como un subproducto de la generacin de la
molcula de BNP activa. Se trata de una molcula de 76 aminocidos.

Fisiologa
Las molculas de ANP y BNP se encuentran circulantes en la sangre de personas que padecen
una sobrecarga cardaca, debido en gran parte a la distensin de las paredes cardacas. En cando
al CNP podemos encontrar 2 molculas bioactivas circulantes en plasma CON-22 y CNP-53, tienen
escasa accin natriurtica, pero si accin vasodilatadora.
Al parecer, la sobre-distensin diastlica provoca la produccin de BNP. La activacin de este
mecanismo sera por el estmulo matriz-integrina de la superficie celular de los miocitos, que
aumentara la transcripcin gentica y secrecin de la molcula.
Existen 3 tipos de Receptores Natriurticos: NPR-A. NPR-B y NPR-C. El receptor NPR-A se une
con ANP y BNP, y el receptor NPR.B se une con CNP. El receptor NPR-C tiene la funcin de
depurar de la sangre las 4 molculas bioactivas de los 3 Pptidos Natriurticos y se realiza por
endocitosis del complejo receptor-pptido.

Las molculas NT-proANP, NT-proBNP y NT-proCNP no son bioactivas, no son degradadas por
los receptores, pero su produccin representa la de las molculas biolgicamente activas.
Ventajas Competitivas del NT- pro BNP
- Mayor vida media
- Representa la produccin del pptido natriurtico B
- No se expone al metabolismo de receptores y endonucleasas
- Estable en plasma
- Circula en sangre de altas concentraciones
- No forma parte de ninguna estrategia teraputica


Localizacin y Almacenamiento
El ANP es sintetizado principalmente en el tejido auricular, es almacenado conjuntamente con su
molcula precursora pro-ANP y su secrecin es por grnulos, a diferencia, del BNP que es
principalmente producido por el ventrculo (60-80%) y secretado constantemente a sangre en
valores basales.
Utilidad Clnica
El pptido natriurtico NT-proBNP se presenta como una importante herramienta para el
diagnstico, pronstico y monitoreo de la insuficiencia cardaca y en la evaluacin de la disnea
aguda. La determinacin de NT-proBNP mejora la sensibilidad de la prueba de esfuerzo para
detectar isquemias inducibles y tambin puede utilizarse en la evaluacin, monitoreo y pronstico
de la estenosis artica y el tromboembolismo pulmonar, entre otras.
En la actualidad, despus de varios estudios, se visualiza con mayor claridad su utilidad en el
screening, estratificacin, monitoreo y pronstico de la insuficiencia cardaca y el sndrome
coronario agudo.
- Insuficiencia Cardaca: La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico que se define como la
reduccin de la capacidad de bombeo del corazn. En esta patologa, las utilidades ms
destacadas del NT-proBNP son: marcador de deteccin y exclusin de disfuncin ventricular en
poblaciones de riesgo y el diagnstico de pacientes de emergencia con disnea aguda de origen
cardaco. Se observa que pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa terminal presentan
concentraciones normales de pptido natriurtico, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes
que presentan disnea de origen cardiovascular, disyuntiva de reto clnico en las Salas de
Emergencia. El alto valor predictivo negativo de esta prueba es importante para el screening
diagnstico de pacientes no cardiolgicos, evitando de este modo las transferencias de estos
pacientes a los centros especializados en cardiologa.
Se ha destacado la importancia del NT- proBNP como factor pronstico de morbi-mortalidad en
pacientes con insuficiencia cardaca (independientemente o asociada a otras pruebas). Tambin se
han demostrado relaciones entre las concentraciones sanguneas de NT-proBNP y la respuesta
teraputica.

- Sndrome Coronario Agudo: El pptido natriurtico es un indicador que proporciona informacin
acerca de disfuncin cardiaca, por lo que su aplicacin es de gran utilidad en la estratificacin,
monitoreo teraputico y pronstico de morbilidad y mortalidad.
Otras Aplicaciones:
- Prueba de esfuerzo: Mejora la sensibilidad de la prueba de esfuerzo para detectar isquemias
inducibles.
- Ciruga Cardiaca - By Pass: Marcador temprano del Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica Severa (SRIS) no infeccioso luego de la ciruga de arteria coronaria con o sin By pass
cardiopulmonar.

- Diabetes Mellitus: Los pacientes con Diabetes Mellitas tipo II pueden beneficiarse con el
screening ya que esta enfermedad est asociada con disfuncin ventricular izquierda asintomtica.
Tambin es considerado como predictor de efectos cardiovasculares dentro de este grupo de
pacientes.
- Obesos: Los pacientes obesos pueden beneficiarse con el screening, debido a que se los asocia
con disfuncin e hipertrofia ventricular.
- Enfermedad Valvular Cardaca: Marcador bioqumico para la evaluacin y monitoreo de la
progresin de la estenosis artica y tambin til en el pronstico post operatorio. Tambin predice
la sobrevida libre de sntomas y tiene especial importancia en estenosis artica asintomtica
severa.
- Tromboembolismo Pulmonar: Pacientes con tromboembolismo pulmonar y valores < 500 pg/mL
tienen menor estancia hospitalaria.
- Amiloidosis sistmica: Es considerado el ms sensible indicador de disfuncin cardaca y el ms
poderoso determinante pronstico en amiloidosis sistmica. Asociado con troponina es til en la
estratificacin y estadiaje.
- Cardiotoxicidad: Se vislumbra como marcador temprano y pronstico en la complicacin
provocada por la quimioterapia.
- Cncer: til en el diagnstico de la enfermedad carcinoide cardaca en pacientes con tumores
neuroendocrinos metastsicos bien diferenciados.
Metabolismo
La medicin de la tasa de depuracin y vida media del pptido natriurtico ANP ha revelado una
corta vida media en la circulacin aproximadamente de 3,1 minutos con una tasa de depuracin de
2,4 litros/minuto.En el caso del pptido natriurtico BNP su vida media es de 23 min. y su tasa de
depuracin es de 5,8 litros/minuto.La depuracin de estos pptidos natriurticos se realiza
principalmente a travs de la mayora de los tejidos corporales mediante: los receptores
natriurticos A, B y C (NPR-A, NPR-B y NPR-C) y la enzima NEP (Endopeptidasa Neutra).Las
molculas bioactivas de los pptidos natriurticos desarrollan su actividad biolgica a travs de su
unin a los receptores natriurticos A y B, y por medio de los cuales tambin son depuradas del
torrente sanguneo. El NPR-C est distribudo en diversos tejidos corporales, incluso en lugares
donde los pptidos natriurticos tienen accin biolgica (rin, corazn, sistema vascular y
glndula adrenal). El receptor NPR-C acta internalizando y degradando las 4 molculas
bioactivas: ANP, BNP, CNP-22 y CNP-53.La enzima NEP representa el segundo mecanismo para

la depuracin de las molculas natriurticas bioactivas. Se encuentra localizada en la superficie
externa de la mayora de los tejidos corporales. Los receptores natriurticos tienen mucha ms
afinidad por los pptidos natriurticos que la enzima NEP. En contraste a los neuropptidos ANP,
BNP y CNP, no se ha encontrado un sistema de eliminacin especfica para NT-ANP , NT-BNP
(NT-proBNP), ni NT-proCNP. Su lenta depuracin en sangre es resultado de su vida media y como
consecuencia, tiene niveles sanguneos mucho ms altos que las molculas bioactivas ANP, BNP,
CNP-22 y CNP-53, que s se encuentran sujetas a la depuracin por receptores y enzimas.Costo
Efectividad
Nielsen y colaboradores realizaron un anlisis retrospectivo para valorar el uso de un pptido
natriurtico como herramienta de screening de disfuncin sistlica ventricular izquierda en la
poblacin general. Este estudio parte de la premisa que es comn encontrar pacientes
sintomticos y asintomticos con disfuncin ventricular sistlica izquierda y que los avances en la
teraputica se dirigen a disminuir su mortalidad y progresin. En el estudio en mencin se
incluyeron: Historia Clnica, electrocardiograma, ecografa y el pptido natriurtico cerebral. El
estudio determin que se tiene un mejor resultado costo-efectividad si se utiliza la historia clnica
conjuntamente con la determinacin del pptido natriurtico, en comparacin a la asociacin de
ecografa con historia clnica.

Muller y colaboradores, impulsados ante el reto clnico que representa el diagnstico diferencial de
la insuficiencia cardaca en pacientes de emergencia, se refirieron a la utilidad de la historia clnica
en conjunto al dosaje rpido de pptido natriurtico cerebral como instrumentos de evaluacin y
tratamiento de pacientes con disnea aguda. Encontraron una reduccin en el tiempo de alta y por
lo tanto una disminucin en el costo del tratamiento.
Siebert y colaboradores patrocinados por la Escuela de Medicina de Harvard han desarrollado un
estudio de costo efectividad en el Hospital General de Massachussetts utilizando NT-proBNP para
la Valoracin Diagnstica y Manejo de pacientes con disnea en el Departamento de Emergencia.
El estudio concluy que el uso de esta herramienta diagnstica reduce el riesgo de los Eventos
Adversos Serios, la cantidad de ecocardiografas, el porcentaje de hospitalizaciones iniciales, as
como la estancia hospitalaria, adems la aplicacin de la prueba podra generar un ahorro de ms
de 500 millones de dlares en el sistema de salud de los Estados Unidos.
Los anlisis de costo-efectividad desarrollados para esta herramienta de ayuda al diagnstico se
sustentan en la sensibilidad de la prueba para detectar disfuncin ventricular sistlica izquierda y
de su alto valor predictivo negativo.

Fisiopatologa

Los pptidos natriurticos se encuentran en equilibrio en el sistema circulatorio, siendo su
produccin establecida a demanda, es decir cuando el organismo lo requiere. Existen
circunstancias que influyen en este sistema para desequilibrarlo, provocando una produccin
anormal de pptidos natriurticos. Esta produccin anmala est directamente relacionada con el
efecto que este desequilibrio ocasione sobre las clulas miocrdicas, productoras de los pptidos
natriurticos.
Entonces, cualquier factor que influya en la estructura o el normal funcionamiento de las clulas
miocrdicas afectar la produccin (aumento o disminucin) de los pptidos natriurticos.
El sistema circulatorio cuenta con recursos para su regulacin: el sistema nervioso y el Sistema
Renina Angiotensina Aldosterona. Estos recursos, en condiciones normales, responden a cambios
de la demanda cardaca normal (ejercicio), pero tambin se puede dar el caso que exista un factor
patolgico que sobre active estos sistemas, generando un desequilibrio.

Cuando el corazn no funciona adecuadamente (insuficiencia cardaca), por alteraciones
sostenidas en el miocardio, en el ritmo cardaco y/o en la circulacin, origina una sobre
estimulacin de los sistemas de regulacin, con la finalidad de compensar esta insuficiencia. En el
afn de mantener este equilibrio, las clulas miocrdicas, producen los precursores de los pptidos
natriurticos, que luego son fraccionados y enviados a la circulacin en sus formas bioactivas (ANP
y BNP) y formas inactivas (NT-ANP y NT-BNP) convirtindose de este modo en importantes
herramientas diagnsticas y de monitoreo en los pacientes que padecen insuficiencia cardaca.
Test para la determinacin de NT-ProBNP de Roche Diagnstica
El test inmunolgico in vitro para la determinacin cuantitativa del pptido natriurtico cerebral N-
terminal (proBNP) en suero o plasma de Roche Diagnostic, fue desarrollado para sus analizadores
automticos Elecsys. Esta prueba utiliza anticuerpos monoclonales que reconocen los epitopos del
tramo N-terminal (1-76) del proBNP.
- Valores de referencia: Los rangos aprobados por la FDA para el analito NT-proBNP son, segn
edad:

Tromboembolismo pulmonar
Pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo y valor es de 500 pg/mL de pro BNP tienen
mejor pronstico.
- Pediatra
Nir y colaboradores indican que los niveles de NT-proBNP son elevados en los primeros das de
vida y estables desde la edad de 4 meses hasta la adolescencia.



Nir y col.Acta Paediatr. 2004 May;93(5):603-7
- Diagnstico y niveles de NT- pro BNP
Segn los estudios de Jember y colaboradores en el seguimiento de los niveles de NT-proBNP en
pacientes cardiolgicos y no cardiolgicos, se observa:

Jemberg y col. J Am Coll Cardiol 2002;40:437-45
Accin de los Pptidos Natriurticos
En la actualidad se reconoce la actividad natriurtica de los pptidos natriurticos ANP y BNP,
estando establecida su participacin en el balance de sodio, la filtracin glomerular y la resistencia
vascular perifrica, contrarrestando las acciones del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
(SRAA)., as como su accin directa sobre el mismo.
Interpretacin
La utilidad clnica es relativa al campo de aplicacin de la prueba, ya sea en consultorios o Salas
de Emergencia.
Los dosajes seriados para el monitoreo o la toma de decisin teraputica proporcionan informacin
importante para la reevaluacin del paciente, debido a las variaciones en el valor del analito.
Se puede encontrar NT-proBNP elevado en ausencia de Insuficiencia Cardaca Congestiva Aguda
en situaciones como: Insuficiencia Cardaca Congestiva previa, Tromboembolismo Pulmonar,
Arritmias, Sndrome Coronario Agudo y pacientes Crticos con Shock.
Por otro lado, tambin se pueden encontrar valores bajos de NT-proBNP en pacientes que adems
de presentar Insuficiencia Cardaca Congestiva Aguda tambin se acompaa de: Insuficiencia
Cardaca Congestiva con funcin ventricular sistlica conservada, Insuficiencia Cardaca leve
(Clase II de la NYHA) y obesidad mrbida (> 30 kg/m2).
En un paciente con insuficiencia cardaca las diferencias entre edad y gnero pierden relevancia.

El pro BNP srico puede ser afectado por alteraciones en la funcin tiroidea.

Datos aportados por Roche Diagnostic
info@revistabioanalisis.com.ar