ETMR5 Com

PRUEBAS SELECTIVAS 2014/15
CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 5/14
Grupo CTO
Medicina
ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas
y no tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de
Examen a la Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno
de examen posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con
su versin personal en la colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 225 preguntas ms 10 de reserva. Tenga en cuenta que
hay 34 preguntas que estn ligadas a una imagen. Todas las imgenes estn colocadas
en la hoja fnal de este cuestionario.
3. Compruebe que el nmero de versin de examen que fgura en su Hoja de Respuestas,
coincide con el nmero de versin que fgura en el cuestionario. Compruebe tambin el
resto de sus datos identifcativos.
4. La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel au-
tocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las contesta-
ciones en todos ellos. Recuerde que debe frmar esta hoja.
5. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde
al nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la
Hoja de Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en
la misma.
6. Si inutilizara su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Exa-
men y no olvide consignar sus datos personales.
7. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables
y que estn prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofsicos) y la utilizacin
de telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
informacin o posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.
8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez fnalizado el ejercicio y hayan sido recogidas
las Hojas de Respuestas por la Mesa.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen n 1
Hombre de 40 aos sin antecedentes de inters.
Desde hace 4 semanas, refere cuadro de deposi-
ciones diarreicas, asociado a ictericia de piel y
mucosas, coluria, hipocolia y dolor en hipocondrio
derecho, acompaado de prdida de peso (10 kg
aprox.) y prurito intenso. En la analtica destaca:
bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina-aminotrans-
ferasa: 70 U/l. Aspartato-aminotransferasa: 85
U/l. Serologa para hepatitis negativa y elevacin
del CA 19-9. Se realiza TC abdominal. Se mues-
tran 3 secciones axiales. En relacin a los hallazgos
de la prueba radiolgica, cul de las siguientes
afrmaciones es cierta?:
1. Se observa una masa tumoral en cabeza de pn-
creas que condiciona dilatacin biliar y ductal
compatible con adenocarcinoma.
2. Presencia de engrosamiento difuso del pncreas
con Wirsung arrosariado compatible con pancrea-
titis linfoplasmocitaria.
3. Se identifca una masa tumoral en infundbulo
vesicular compatible con adenocarcinoma vesi-
cular.
4. Se observan voluminosas adenopatas tumorales
en hilio heptico que producen dilatacin de la va
biliar.
5. Presencia de mltiples lesiones focales hepticas
slidas compatibles con metstasis hepticas difu-
sas.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se visualiza lesin proliferativa pancre-
tica con obstruccin biliar. Pese a no tener gran resolucin,
no parecen verse signos de irresecabilidad (metstasis hep-
ticas, afectacin arterial ni afectacin masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de eleccin es
la ciruga con intencin curativa (reseccin tumoral).
2. Pregunta vinculada a la imagen n1
En el paciente anterior, cul de los siguientes tra-
tamientos est indicado?:
1. Drenaje biliar por va endoscpica retrgrada y
quimioterapia sistmica.
2. Duodenopancreatectoma ceflica con reseccin
vascular.
3. Embolizacin heptica con esferas cargadas de
quimioterapia.
4. Drenaje biliar transparieto-heptico y quimiotera-
pia sistmica.
5. Tratamiento con corticoides.
COMENTARIO: Se visualiza lesin proliferativa pancre-
tica con obstruccin biliar. Pese a no tener gran resolucin,
no parecen verse signos de irresecabilidad (metstasis hep-
ticas, afectacin arterial ni afectacin masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de eleccin es
la ciruga con intencin curativa (reseccin tumoral).
Mujer de 67 aos con antecedentes de HTA mal
controlada, en tratamiento con insulina por diabe-
tes mellitus y controlada por un servicio de hema-
tologa para estudio de sndrome mielodisplsico.
Hace 3 semanas inicia una lesin pustulosa de bor-
des necrticos que ha crecido hasta condicionar
una gran lcera con el aspecto que muestra la ima-
gen adjunta. Dolor intenso. Cul de los siguientes
diagnsticos le parece el ms probable?:
1. Infltracin cutnea especfca de su proceso mie-
loproliferativo.
2. Necrobiosis lipodica.
3. lcera por microangiopata diabtica.
4. Pioderma gangrenoso.
5. lcera hipertensiva.
COMENTARIO: El pioderma gangrenoso se inicia como
una lesin pustulosa que progresivamente se ulcera y va au-
mentando de tamao hasta hacerse una lcera con bordes
violceos o necrticos, muy dolorosa, que en muchas ocasio-
nes se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que
no responde a tratamientos antibiticos. El tratamiento de
eleccin son los corticoides sistmicos. (R4 CORRECTA).
La infltracin especfca suele ser en forma de ndulos eri-
tematosos. (R1 FALSA).
La necrobiosis lipoidica, clnicamente, son placas con bor-
des ligeramente sobreelevados y la zona central con piel
atrfca y coloracin amarillenta. (R2 FALSA).
Las lceras por microangiopata diabtica (R3 FALSA).
Las lceras hipertensivas (R5 FALSA).
El mismo tipo de patologa puede darse en otros
contextos. Seale en cul de ellos es ms probable:
1. Hipotiroidismo.
2. Hipertiroidismo.
3. Colitis ulcerosa.
4. Esclerodermia.
5. Glucagonoma.
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EXAMEN ETMR 5/14
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COMENTARIO: El pioderma gangrenoso es frecuente en
enfermedades infamatorias intestinales y, en concreto, en
pacientes con COLITIS ULCEROSA. El pioderma es inde-
pendiente del curso de la enfermedad infamatoria intesti-
nal. (R3 CORRECTA).
Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar a mixedema pre-
tibial como manifestacin cutnea.
Manifestaciones de hipotiroidismo son cada difusa de pelo,
con cabello quebradizo y seco por disminucin de la secre-
cin sebcea, prdida del vello del tercio externo de las cejas,
uas fnas, frgiles, estriadas con surcos longitudinales y
transversales, sin brillo y de crecimiento lento, piel plida
y fra por vasoconstriccin cutnea, entre otras manifesta-
ciones.
(R1 y R2 FALSAS)
En la esclerodermia encontramos piel indurada, Fenmeno
de Raynaud, rigidez y tensin de los dedos de las manos, las
manos y antebrazos, entre otras manifestaciones. (R4 FAL-
SA)
Yen el glucagonoma, la manifestacin cutnea prcticamen-
te patognomnica es el eritema necroltico migratorio. (R 5
FALSA)
Mujer de 64 aos de edad, sin antecedentes de
inters, con disnea progresiva de varias semanas
de evolucin, cuya radiografa frontal de trax
sugiere un diagnstico radiolgico prcticamente
defnitivo. Cul sera ste?:
1. Tromboembolismo pulmonar con infartos.
2. Neumona por Pneumocystis jiroveci.
3. Proteinosis alveolar.
4. Edema pulmonar.
5. Neumona eosinfla crnica.
COMENTARIO: Dentro de las enfermedades intersticia-
les, debemos recordar que, a pesar de que la mayora com-
parten mecanismos fsiopatlogicos y clnicos, hay deter-
minadas caractersticas diagnsticas que debemos conocer
y que marcan la diferencia en la sospecha diagnstica. En
este caso, es la radiologa la que no debemos olvidar. La
neumona eosinfla crnica se caracteriza por la afectacin
parcheada y perifrica del parnquima pulmonar, lo cual se
traduce radiolgicamente en una imagen en negativo del
EAP, como observamos en la imagen.
En relacin con el diagnstico de sospecha que ha
establecido, cul sera la prueba de confrmacin
ms indicada?:
1. Determinacin de presin capilar pulmonar,
mediante catter de Swan-Ganz,
2. Lavado broncoalveolar.
3. Tomografa computarizada torcica (arterias pul-
monares).
4. Determinacin de eosinflos en sangre perifrica.
5. Determinacin de anticuerpos anti VIH.
COMENTARIO: Continuando con la pregunta anterior,
nos preguntan acerca de la confrmacin diagnstica. La
respuesta que el Ministerio da como correcta es discutible.
El LBA es til en el diagnstico, especialmente en los pa-
cientes que no presentan eosinoflia en sangre perifrica. La
eosinoflia y el recuento absoluto de eosinflos estn eleva-
dos en la mayora de los pacientes. Pero deberamos destacar
que, adems de la clnica y la radiologa, el dato ms carac-
terstico de esta enfermedad es el predominio de eosinflos
en el LBA.
Hombre de 70 aos de edad, fumador activo, al
que se realiza un estudio radiolgico de trax como
protocolo preoperatorio de hipertrofa prosttica.
Cul sera el hallazgo semiolgico fundamental
de esta imagen radiolgica?:
1. Derrame pleural izquierdo encapsulado.
2. Tumoracin de las partes blandas anteriores.
3. Colapso del lbulo superior izquierdo.
4. Masa mediastnica anterior.
5. Elevacin de la cpula diafragmtica izquierda.
COMENTARIO: De todas las opciones planteadas la que
concuerda con la imagen radiolgica es la opcin 3. Adems
se trata de n paciente que presenta como factor de riesgo el
tabaquismo activo.
Cul sera el diagnstico radiolgico ms proba-
ble para justifcar ese hallazgo?:
1. Carcinoma broncognico central.
2. Parlisis frnica izquierda.
3. Absceso de pared torcica anterior.
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4. Mesotelioma pleural izquierdo.
5. Linfoma mediastnico anterior.
COMENTARIO: La causa de la presencia de una atelec-
tasia en un paciente fumador puede ser el desarrollo de un
carcinoma de localizacin central.
Hombre de 41 aos, remitido por presentar, desde
hace ms de 5 aos, dolor glteo bilateral alter-
nante, de predominio nocturno, que interfere el
sueo y alivia con la movilizacin. Se acompaa
de rigidez de ms de 1 hora tras la inactividad.
Niega dolor, tumefaccin o deformidad a otro ni-
vel. Aporta analtica elemental sin alteraciones,
excepto PCR 11.5 mg/dl (N<5) y la radiografa
adjunta. La alteracin radiolgica objetivada y el
diagnstico ms probable seran:
1. Fractura de Looser- osteomalacia.
2. Sacroiletis bilateral - espondilitis anquilosante.
3. Coexistencia de lesiones lticas y blsticas - enfer-
medad de Paget.
4. Lesiones blsticas - adenocarcinoma prosttico
con metstasis seas.
5. Osteoesclerosis - linfoma.
COMENTARIO: En este caso , solo por la clnica que nos
cuentan podramos dar el diagnstico sin necesidad de ver
la imagen.
Se trata de un paciente que debuta con sntomas joven ,a los
36 aos , con dolor glteo infamatorio ( nocturno y mejora
con movimiento) . Ademas en la analtica, el nico dato alte-
rado es la presencia de una PCR algo elevada.
Por lo que no tenemos ni edad, ni causa ., ni clnica, ni al-
teraciones analticas para pensar en un PAGET ni en una
osteomalacia ni en un cncer de ningn tipo.
Si observamos la radiografa vemos una clara sacroileitis iz-
quierda, con anquilosis de la articulacin y afectacin tam-
bin de la derecha por irregularidad del espacio articular y
esclerosis subcondral en la porcin del iliaco .
La presencia de sacroileitis radiologa y dolor infamatorio
establecera el diagnostico de Espondilitis.
En relacin a este paciente, cul de los siguientes
tratamientos NO sera de utilidad?:
1. Indometacina.
2. Etoricoxib.
3. Corticoides sistmicos.
4. Fisioterapia.
5. Adalimumab.
COMENTARIO: Con respecto al tratamiento de las es-
pondiloartritis : en el caso de afectacin axial , como sera
este caso, el tratamiento consiste en Antiinfamatorios ,
cualquiera que sea ( entre los que se incluira la indometaci-
na y el etoricoxib) y , en caso de fallo a los AINEs, la terapia
biolgica con anti TNF (entre los que se incluye el adalimu-
mab) . Por supuesto, el ejercicio fsico y la fsioterapia en esta
enfermedad son muy importantes para intentar mantener la
movilidad lo mximo posible.
Los corticoides en esta enfermedad solo suelen usarse en los
casos con afectacin epriferica ( no axial ) y en estos casos
suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero este
no sera la situacin que nos plantean en ningn caso.
Una amiga suya, de 37 aos, le ensea fotogra-
fas de su propia mano derecha, que se muestra
en la imagen A. Se las haba realizado un da de
fro del mes de noviembre y le cuenta que, al cabo
de unos minutos, recuper su coloracin normal.
Con una lupa de gran aumento observa, en el le-
cho ungueal, la imagen B. Cul es el diagnstico
ms probable?:
1. Esclerosis sistmica.
2. Acrocianosis.
3. Livedo reticularis.
4. Enfermedad de Raynaud.
5. Enfermedad por aglutininas fras.
COMENTARIO: En este caso nos plantean un claro caso
de fenmeno de Raynaud (palidez franca con o sin amorata-
miento posterior distal de los dedos que aparece segn nos
relatan con la exposicin al fro). La difcultad de esta pre-
gunta , que es mucha, reside en pensar si se trata un fenme-
no de Raynaud primario ( enfermedad por Raynaud) o bien
en un fenmeno de Raynaud secundario a una enfermedad
. Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar
este fenmeno ( Crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta
del tejido conectivo ) destaca sin duda la Esclerosis sist-
mica ( en esta enfermedad cerca del 95% de los pacientes
tienen fno de Raynaud) . Por la edad de debut ya deberemos
sospechar que se trata de un caso secundario , ya que los
primarios suelen aparecer mas jvenes.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
Pero en este caso si que resulta imprescindible la imagen,
donde vemos, en la Capilaroscopia realizada, una imagen
compatible con megacapialres ( capilar dialtado) y probable-
mente, dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares..
Estos hallazgos son caracteristicos de la esclerosis sistmica.
Cul de los siguientes medicamentos NO reco-
mendara?:
1. Nifedipino.
2. Sildenaflo.
3. Prazosin.
4. Atenolol.
5. Losartan.
COMENTARIO: El tratamiento del fenmeno de Raynaud
consiste en la administracin sobre todo de frmacos vaso-
dilatadores: Suelen ser de primera eleccin los antagonistas
del calcio ( nifedipino ) y los ARA II ( Losartan) . En casos
mas refractarios pueden utilizarse frmacos mas potentes,
sobre todo en caso de ulceras asociadas, como los anlogos
de las prostaglandinas o los inhibidores de las fosfodieste-
rasa como el sildenaflo o los antagonistas de la endotelina
como el bosentan.
La prazosina tambin es un vasodilatador, por lo que podra
estar indicado, aunque no es un frmaco muy usado.
En cualquier caso estara claramente contraindicado en el
caso del fenmeno de Raynaud el tratamiento con betablo-
queantes, que pueden empeorar claramente o incluso pro-
vocar de novo casos de fenmeno de Raynaud por su efecto
vasoconstrictor.
Una paciente de 31 aos de edad, sin antecedentes
previos de inters, consulta por debilidad muscu-
lar de unos meses de evolucin que progresiva-
mente le ha llegado a difcultar el subir y bajar es-
caleras. En la exploracin fsica llaman la atencin
las lesiones papuloeritematosas descamativas que
se observan en la fgura. Para lograr el diagnstico
se practica, entre otras pruebas, una biopsia mus-
cular que puede observarse en la fgura. Cul le
parece a Ud. el diagnstico ms probable?:
1. Vasculitis tipo panarteritis nudosa.
2. Lupus eritematoso sistmico.
3. Dermatomiositis.
4. Miositis con cuerpos de inclusin.
5. Sarcoidosis.
COMENTARIO: En este caso nos plantean un caso de un
paciente joven que ha experimentado clnica de debilidad
muscular evidente y grave , incluso con difcultad para subir
y bajar escaleras . Como primera opcin debemos plantear-
nos una miopata infamtoria por la edad y lo rpido de la
evolucin.
Adems de esta clnica , el paciente presenta lesiones cut-
neas papulosas eritematosas sobre los nudillos de los dedos,
lo que resulta compatible con las lesiones caractersticas de
la dermatomiositis ( ppulas de Gottron)
La biopsia muscular de la dermatomiositis es caracterstica,
con atrofa perifascicular por isquemia y necrosis junto al
infltrado infamatorio perivascular y perimisial que obser-
vamos.
Entre las pruebas complementarias que nos po-
dran ayudar a defnir mejor el cuadro clnico de
la paciente, se encuentran todas las siguientes ME-
NOS una. Selela:
1. TC toracoabdominal.
2. Exploracin ginecolgica.
3. Antoanticuerpos que incluyan ANA y antisinte-
tasa.
4. Electromiografa.
5. Arteriografa de las arterias renales.
COMENTARIO: El diagnstico de las miopatas infama-
torias suele hacerse mediante una analitica completa, para
valorar las enzimas musculares , la realizacin de un elec-
tromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones tambin
es de mucha utilidad la realizacin de resonancia muscular.
En el estudio de estas enfermedades debemos solicitar estu-
dio inumolgico, ya que existe un subgrupo de pacientes que
presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras mani-
festaciones / complciaciones. Es especialmente conocido el
sndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos
antisintetasa ( De los cuales el mas habitual es el anti Jo-1) y
se asocia sobre todo a afectacin intersticial pulmonar.
La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como sndrome
paraneoplsico, por lo que es obligado el despistaje de neo-
plasia en todos los pacientes que presenten este diagnstico,
para lo que resulta de especial utilidad la realizacin de un
TAC toracoabdominal.
Dentro de los tumores que ms frecuentemente se asocian a
esta enfermedad se encuentran los tumores de mama y ova-
rio, por lo que es imprescindible un estudio ginecolgico.
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No tendra sentido , por tanto, en esta enferma,la realizacin
de una arteriografa.
Paciente de 75 aos con antecedentes de hiperten-
sin arterial e hiperuricemia. En tratamiento con
IECAs y alopurinol, 100 mg diarios. Acude a ur-
gencias por un cuadro de varios das de evolucin
de dolor de ritmo infamatorio en las pequeas
articulaciones de las manos, de curso progresivo,
junto con febre diaria de hasta 37,8 C. Presenta
lesiones sobreelevadas amarillentas en la piel al-
rededor de las articulaciones interfalngicas y
metatarsofalngicas que, en los ltimos das, han
dejado salir un lquido amarillento a travs de la
piel. En la exploracin presenta signos infama-
torios a nivel de las interfalngicas proximales y
distales de ambas manos. Se realiza una radiogra-
fa simple de ambas manos (ver imagen). Cul de
las siguientes afrmaciones es cierta en relacin al
diagnstico de este paciente?:
1. El drenaje de material blanquecino amarillento
a travs de la piel es sinnimo de infeccin y
requiere el inicio de tratamiento antibitico de
forma inmediata.
2. Si en el anlisis del lquido sinovial presentara un
recuento de clulas de entre 2.000 y 60.000 /l,
se tratara de una poliartritis sptica y se debera
iniciar tratamiento especfco de inmediato.
3. Para establecer el diagnstico de gota tofcea, es
imprescindible que los niveles de cido rico se
encuentren muy por encima del rango de referen-
cia en todas las determinaciones.
4. Para confrmar el diagnstico, es recomendable
un estudio completo del lquido.
5. La tcnica diagnstica de eleccin es la artrorre-
sonancia.
COMENTARIO: En este caso nos plantean un paciente
diagnosticado ya de hiperuricemia . No hablan de gota pero
el paciente toma frmacos hipouricemiantes.
El caso est regularmente descrito , pero nos describe un
cuadro de poliartritis, con expulsin de un lquido ama-
rillento .
Este punto no est muy bien contado, pero si vemos la ima-
gen es evidente la presencia de lesiones sobre las articula-
ciones de aspecto blanquecino-amarillento junto con una
artropata deformante, que solo puede ser compatible con
una gota tofacea.
Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infec-
tarse, la sola presencia de drenaje del material tofaceo no es
indicativo de infeccin , por lo que la primera seria inco-
rrecta.
La segunda por supuesto tambin ya que, para empezar, la
poliartritis sptica es algo casi inexistente, y el diagnostico
en cualquier caso se hara por cultivo, no por la cantidad de
clulas del liquido sinovial.
La tercera es incorrecta tambin ya que para el diagnstico
de gota tofacea se requiere la confrmacin de los tofos y la
demostracin de cristales de acido urico en las articualciones
o en los tofos. No es necesario que el acido urico en todas las
determinaciones este elevado ya que precisamente el brote
o empeoramiento en un momento dado puede estar causado
por la bajada de los niveles de acido urico.
Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3 y como correcta
la 4.
En relacin al caso anterior, cmo abordara el
tratamiento inicial de este paciente?:
1. El tratamiento es el empleo de alopurinol en
dosis mnimas de 800 mg diarios, por lo que se
debe incrementar de forma precoz la dosis que
empleaba el paciente.
2. Durante la fase aguda, el tratamiento son los
AINE, que se pueden asociar a colchicina.
3. Dada la gravedad de las lesiones, se debe emplear
la colchicina intravenosa.
4. Si el lquido sinovial presenta un recuento celular
superior a 3.000 cel/l, se debe iniciar tratamiento
con antibioterapia parenteral con cobertura frente
a Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. y
mantenerla al menos 6 semanas.
5. En esta enfermedad, los esteroides sistmicos o
intraarticulares no han demostrado su efcacia.
COMENTARIO: Con respecto al tratamiento de la gota
sabemos que , en el ataque agudo, el tratamiento se debe
realizar con AINEs+/- colchicina y evitando modifcar los
niveles de uricemia . Por lo que la una seria totalmente inco-
rrecta ( evitamos en el momento agudo tocar la dosis de
hipouricemiantes) y la 2 completamente correcta.
La colchina intravenosa no se utiliza, pero los corticoides
pueden ser usados intraarticularmente sobre todo . Incluso,
en casos como este , si no pudiramos dar AINEs ni colchi-
cina y hubiera que tratar la poliartritis, podra darse corticoi-
des orales el menor tiempo posible.
Una paciente de 64 aos de edad consulta por fa-
tigabilidad fcil de unos meses de evolucin y pr-
dida del apetito, aunque no ha objetivado prdida
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de peso. Nos llama la atencin, al observarla, la fa-
cies que presenta (ver imagen). Antes de proseguir
con el interrogatorio y la exploracin clnica, se
nos ocurre una hiptesis diagnstica. Cul de las
siguientes pruebas analticas cree que nos orienta-
ra mejor en nuestra sospecha diagnstica?:
1. TSH.
2. CK.
3. Hemograma, hierro, ferritina.
4. Proteinuria.
5. ANA.
COMENTARIO: Pregunta en la que la informacin clnica
de la paciente no nos da sufciente informacin como para
aventurar una hiptesis diagnstica, debindonos basar en la
imagen para confgurarla.
Lo ms caracterstico de la fascies de la paciente es la de-
pilacin del tercio externo de las cejas que, junto a la fati-
gabilidad y la prdida de apetito sin disminucin del peso,
nos ayuda a distinguir entre las 5 opciones de la pregunta.
Tanto la 2, 3, 4 como la 5 hacen referencia a determinaciones
muy inespecfcas que podran estar alteradas, sin que ello
nos aportase un diagnstico claro sobre lo que padece. Sin
embargo, la opcin 1, TSH, nos orientara mejor en caso de
tratarse de un hipotiroidismo, diagnstico de sospecha que
se persigue en este caso y que deberamos realizar a la pa-
ciente para continuar su estudio posterior.
Para descartar situaciones que puedan simular
las manifestaciones de la paciente y establecer un
diagnstico diferencial, deberemos proseguir con
el interrogatorio. Uno de los siguientes hbitos o
antecedentes sera difcilmente relacionable con
las alteraciones faciales observadas. Seale cul:
1. Hbito de estirarse los pelos (tricotilomana).
2. Una enfermedad de transmisin sexual.
3. Contacto con personas o reas geogrfcas con
lepra.
4. Ingesta de frmacos.
5. Antecedentes de hiperuricemia.
COMENTARIO: Entre las distintas opciones que se nos
plantean, existe una que difcilmente se podra relacionar
con la depilacin del tercio externo de las cejas: los antece-
dentes de hiperuricemia.
Las dems opciones se descartan por ser potenciamente co-
rrectas. En primer lugar, la tricotilomana lgicamente es
causa de depilacin por arrancamiento por parte del mismo
paciente (opcin 1 correcta). En segundo lugar, una enfer-
medad sexual, como la sflis, podra ser responsable de las
manifestaciones de la imagen perfectamente y, adems, no
nos especifcan qu enfermedad, por lo que la opcin 2 es
tremendamente amplia. En tercer lugar, la lepra provoca ca-
ractersticamente la madarosis del tercio externo de las cejas
en los enfermos lepromatosos. Por ltimo, la opcin 4 hace
referencia al uso de frmacos en general, una opcin muy
amplia, y por ello correcta, pues entre los distintos efectos
secundarios de diversos frmacos, como es el caso del cido
valproico, por ejemplo, se encuentra precisamente la alope-
cia.
Hombre de 74 aos, asintomtico, que en una
analtica de rutina tiene leucocitos 37.000/mL,
hemoglobina 15,7g/dL, plaquetas 190.000/mL.
En la exploracin no se aprecian adenopatas ni
organomegalias. Se hace una extensin de sangre
perifrica (imagen). Cul es el diagnstico ms
probable?:
1. Viriasis.
2. Leucemia mieloide crnica.
3. Gammapata monoclonal de signifcado incierto.
4. Leucemia linftica crnica.
5. Sndrome mielodisplsico.
COMENTARIO: Las manchas, sombras nucleares o de
Gmprecht, que se aprecian en la imagen, son caractersti-
cas de la leucemia linftica crnica (LLC) y son producidas
por la ruptura de los linfocitos neoplsicos, ms frgiles que
los linfocitos normales, al realizar la extensin de la sangre
perifrica.
El desconocimiento de este dato no impide responder correc-
tamente la pregunta,ya que la edad y la ausencia de sntomas
y organomegalias en el caso clnico, es ms caracterstica de
la LLC que de la LMC, nica respuesta con la que se podra
dudar en la pregunta, ya que los sndromes mielodisplsicos
no causan leucocitosis y la GMSI no altera el hemograma.
Ante este cuadro clnico, cul sera el tratamiento
ms indicado?:
1. No tratar, esperar y ver.
2. Interfern.
3. Clorambucilo y prednisona.
4. Inhibidores de bcr/abl (imatinib).
5. Ciclofosfamida, vincristina y prednisona.
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COMENTARIO: La fase inicial asintomtica de la LLC
no requiere tratamiento, sino seguimiento peridico para
evaluar la posibilidad de progresin de la neoplasia. Con
las terapias actuales no se ha demostrado benefcio de trata-
miento precoz en cuanto a evitar progresin o incrementar
supervivencia en esta etapa de la enfermedad.
La imagen ecogrfca que se le presenta corres-
ponde a una mujer de 37 aos que consult por
dolor lumbar derecho no traumtico asociado a
febre. En base a esos antecedentes y a los hallaz-
gos ecogrfcos, seale la respuesta correcta:
1. Se observa una vescula biliar aumentada de
tamao con signo de doble pared.
2. Los hallazgos sugieren absceso perinefrtico con
lquido libre perirrenal.
3. La imagen no aporta datos sufcientes que ayuden
al diagnstico.
4. La imagen sugiere un quiste parapilico de gran
tamao; es un hallazgo sin importancia.
5. La ecografa sugiere obstruccin de la va urina-
ria.
COMENTARIO: La clnica de la paciente claramente obli-
ga a sospechar una CRU (crisis renoureteral), cuya causa
ms frecuente es la presencia de una litiasis que obstruye la
va urinaria. Hay que recordar que, en presencia de urolitia-
sis, sin obstruccin no aparece dolor, por lo que la imagen
ecogrfca obviamente mostrar esa obstruccin de la va
urinaria en forma de ureterohidronefrosis.
En relacin al tratamiento de esta paciente, seale
la respuesta correcta:
1. Sera preciso realizar puncin evacuadora guiada
por TAC de la coleccin perinefrtica y prescribir
antibioterapia de amplio espectro.
2. La derivacin urinaria es la clave en el manejo
inicial de los casos con hidronefrosis y deterioro
de la funcin renal o infeccin. El tratamiento
defnitivo depender de la etiologa.
3. Antes de tomar decisiones teraputicas debemos
proseguir el estudio mediante TC abdominal.
4. Se trata de una colecistitis alitisica y requiere una
colecistectoma urgente.
5. En el momento actual, el nivel de evidencia
sugiere que los antiinfamatorios no esteroideos
(AINE) ya no representan el primer escaln anal-
gsico en el tratamiento del paciente con clico
nefrtico que acude a un servicio de urgencias.
COMENTARIO: Esta obstruccin no es en s misma una
complicacin que precise realizacin de derivacin urinaria,
pero cuando sta se asocia a complicaciones (febre o em-
peoramiento de la funcin renal, por ejemplo) es necesario
realizarla. Lo ideal es poder derivar mediante la colocacin
de un catter ureteral, preferiblemente doble J, pero si esto
no fuera posible, puede llegar a ser necesaria la colocacin
de una nefrostoma percutnea.
Una mujer de 88 aos de edad, con antecedentes
de demencia tipo Alzheimer, insufciencia mitral y
fbrilacin auricular persistente, ingresa en un hos-
pital por un deterioro de su estado general que se
atribuye a una infeccin urinaria. Las vas venosas
perifricas no son accesibles y se opta por canalizar
una vena central a travs de una vena perifrica
(vena ceflica), guiado por ecografa. Una vez rea-
lizada la tcnica, se comprueba que por el catter
refuye la sangre de forma normal. La paciente no
ha presentado complicaciones durante la maniobra
y posteriormente se realiza una radiografa de con-
trol del catter. Dnde le parece que se ha ubicado
el extremo distal del catter?:
1. Vena subclavia derecha.
2. Vena yugular derecha.
3. Vena cava superior.
4. Vena baslica derecha.
5. Tronco braquiceflico.
COMENTARIO: La punta distal del catter asciende por la
vena ceflica hasta llegar a la vena axilar. All se introduce
en la vena baslica derecha (otra de sus ramas) siguiendo una
trayectoria descendente. En la imagen, por tanto, vemos que
el catter sigue primero una trayectoria ascendente y des-
pus, a nivel axilar, vuelve a descender por el brazo.
Cul es la actitud ms razonable en este mo-
mento?:
1. Retirar todo el catter y volverlo a introducir.
2. Extraer unos 10 cm el catter e instaurar el trata-
miento oportuno.
3. Canalizar otra va venosa central por la yugular.
4. Dejarlo como est porque se puede utilizar para
monitorizar presin venosa central.
5. No podemos utilizar el catter porque ha perfo-
rado la vena y se localiza en pulmn.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: Retirando el catter 10 cm, nos asegura-
mos sufciente margen como para que la punta distal del ca-
tter salga de la vena baslica y se reposicione correctamen-
te. La opcin 1 tambin podra ser correcta. No obstante,
como se pregunta por la actitud ms razonable en un primer
momento, es lgico pensar que antes de volver a introducir
todo el catter,en un paciente con malos accesos vasculares
perifricos, primero se debe intentar solucionar la malposi-
cin con una extraccin parcial.
Nio de 12 aos que acude a consulta de Pediatra
de Atencin Primaria por cuadro de febre, vmi-
tos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultacin
cardiopulmonar presenta soplo sistlico eyectivo
II/VI en foco pulmonar con segundo ruido desdo-
blado fjo, siendo el resto de la exploracin fsica
normal. Para la valoracin del soplo, el pediatra le
realiza un ECG que se muestra a continuacin. En
relacin con la interpretacin del mismo, indique
a continuacin la respuesta correcta:
1. Es un ECG normal.
2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer
grado como nica alteracin.
3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo.
4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha
con patrn rsR.
5. Hay signos claros de hipertrofa ventricular
izquierda.
COMENTARIO: En esta pregunta nos piden que interpre-
temos el ECG de un nio con un soplo sistlico eyectivo
como hallazgo casual en una consulta de un cuadro diarrei-
co. La pista ms clara que se nos da para orientar el caso son
las caractersticas de la auscultacin: DESDOBLAMIEN-
TO FIJO DEL SEGUNDO RUIDO. Este hallazgo nos debe-
ra hacer pensar de inmediato en una comunicacin interau-
ricular.En esta patologa ,habitualmente existe un shunt I-D
a nivel auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las
cavidades derechas.
Ya con nuestra sospecha diagnstica, analizaremos el ECG,
en el que encontramos un eje derecho y bloqueo incompleto
de rama derecha (mirando V1, encontramos patrn rsR en
V1) caracterstico de la CIA tipo ostium secundum.
Para la interpretacin del ECG, recordad que se defne r
como una onda positiva, S como onda negativa y R como
una segunda onda positiva.
Cul sera la sospecha del pediatra y qu otras
pruebas complementarias se le realizaran para
confrmarlo?:
1. Sospechara un soplo inocente y no le hara ms
pruebas.
2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior
izquierdo, podra tratarse de un canal auriculo-
ventricular parcial (CIA ostium primum y cleft
mitral), por lo que se le realizaran una Rx trax y
un ecocardiograma.
3. Dado que presenta un eje derecho y un patrn
rsR, podra tratarse de una comunicacin inter-
auricular tipo ostium secundum y se le realizara
una Rx trax y un ecocardiograma para confr-
marlo.
4. Sera preciso plantear la implantacin de un mar-
capaso.
5. Como existen datos de hipertrofa del ventrculo
izquierdo, le realizara estudio familiar para des-
cartar miocardiopata hipertrfca.
COMENTARIO: Como ya se ha comentado en la pregunta
anterior, una vez que sospechemos una CIA, la duda queda-
ra entre la opcin 2 y la 3, ya que las dos nos hablan de esta
patologa. Podemos descartar la 2 por los hallazgos del ECG
(en el tipo ostium primum, el eje puede ser izquierdo y en
ocasiones asociado a bloqueo AV).
A modo de recordatorio, saber que el tipo ostium secundum
es el tipo ms frecuente (hasta el 60% de las CIA) y no hay
que confundirlo con el foramen oval permeable, variante
normal presente hasta en un tercio de la poblacin.
Mujer de 75 aos que consulta por dolor abdo-
minal e incremento del permetro abdominal. No
refere antecedentes previos de hepatopata. En
la exploracin fsica, el abdomen est abombado
con timpanismo central y matidez cambiante en
fancos. No se aprecian masas ni visceromegalias.
En la analtica destaca nicamente una cifra de
hemoglobina de 10,9 g/dl, VCM 92 f, con leuco-
citos y plaquetas normales. Bioqumica y perfl
heptico normal. Mediante paracentesis se extrae
lquido asctico ambarino con gradiente de alb-
mina de 0,7 y citologa sospechosa de malignidad.
Se aporta TAC (imagen). Cul es el diagnstico
ms probable?:
1. Pseudomixoma peritoneal.
2. Tumor de Krukenberg.
3. Mesotelioma peritoneal.
4. Adenocarcinoma de ovario.
5. Adenocarcinoma de colon.
-10-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: El cncer de ovario no suele dar snto-
mas precoces, sino que se trata de tumores de crecimiento
lento que hasta etapas avanzadas no producen clnica, como
el aumento del permetro abdominal producido por la propia
tumoracin o por la ascitis asociada, como ocurre en el caso
clnico que nos presentan.
La imagen que nos aportan del TAC realizado a la paciente
resulta de utilidad ante la sospecha de cncer de ovario, ya
que nos permitir identifcar y caracterizar correctamente
las tumoraciones ovricas, as como la presencia de im-
plantes peritoneales y de ascitis tumoral asociada. En ella
podemos visualizar una masa ocupando prcticamente la
totalidad de la pelvis con lquido libre asociado y, dado que
se trata de una mujer de edad avanzada, asintomtica hasta
este momento, nuestra primera sospecha puede ser carcino-
ma de ovario.
28. Pregunta vinculada a la imagen n14
Una vez confrmado el diagnstico de sospecha,
cul es la conducta teraputica ms correcta?:
1. Ciruga citorreductora y quimioterapia con taxol-
carboplatino.
2. Gastrectoma con doble anexectoma.
3. Laparoscopia con lavados peritoneales e infusin
de mitomicina y 5-fuoracilo.
4. Quimioterapia sistmica con cisplatino y peme-
trexed.
5. Ciruga laparoscpica y quimioterapia con oxali-
platino y 5-fuoracilo (FOLFOX).
COMENTARIO: El tratamiento del cncer de ovario es
principalmente quirrgico, ya que tiene una doble utilidad:
tratar la tumoracin extirpando la mayor cantidad de masa
tumoral posible y estadifcar adecuadamente la extensin de
la tumoracin estudiando histolgicamente los tejidos en los
que pueden existir implantes tumorales.
La ciruga citorreductora incluira los siguientes pasos: lava-
do y aspiracin de lquido peritoneal, histerectoma total con
anexectoma bilateral, linfadenectoma plvica y paraarti-
ca, omentectoma, exploracin de la superfcie peritoneal y
biopsias de lesiones sospechosas ,as como del peritoneo ve-
sical, del fondo de saco de Douglas, de los espacios parieto-
clicos y de la cpula diafragmtica.
La mayora de las pacientes con cncer de ovario requieren
adems quimioterapia. Los frmacos y protocolos varan en
funcin del tipo histolgico y del estadio tumoral, si bien los
quimioterpicos ms importantes para el cncer de ovario
son los derivados del platino y taxol, como nos plantean en
la respuesta correcta.
Paciente de 67 aos que refere disminucin de
agudeza visual unilateral y metamorfopsia de r-
pida evolucin. La retinografa adjunta presenta
la imagen del ojo afecto. El diagnstico ms pro-
bable sera:
1. Degeneracin macular asociada a la edad exuda-
tiva.
2. Desprendimiento de retina.
3. Retinosis pigmentaria.
4. Trombosis de la vena central de la retina isqu-
mica.
5. Melanoma coroideo ecuatorial.
COMENTARIO: Aunque la pregunta se acompaa de una
imagen, lo cierto es que la imagen resulta un tanto redun-
dante, pues con la informacin contenida en el enunciado
es fcil deducir que el paciente tiene degeneracin macular
asociada a la edad (DMAE). Recuerda que se trata de la cau-
sa ms importante de ceguera legal en el mundo occidental.
La presencia de metamorfopsia (visin distorsionada de las
lneas rectas) es un sntoma muy especfco de esta enferme-
dad. Aunque la metamorfopsia puede aparecer en la forma
seca, lo cierto es que es mucho ms frecuente en la forma
hmeda (que es la que altera de forma ms severa la morfo-
loga de la retina). Finalmente, la imagen que acompaa el
caso clnico (en la que se aprecia abundante exudacin y una
gran hemorragia, ocupando gran parte del polo posterior)
termina por confrmar nuestra sospecha diagnstica.
La siguiente prueba diagnstica ms adecuada a
realizar en este paciente es:
1. Angiofuoresceingrafa.
2. Potenciales evocados visuales.
3. Toma de muestra vtrea mediante vitrectoma.
4. Resonancia magntica nuclear.
5. Campimetra computarizada.
COMENTARIO: Clsicamente, a todos los pacientes con
DMAE hmeda se les haca una AFG (angiografa fuores-
cenica). Recuerda que la OCT (tomografa de coherencia
ptica) ha revolucionado en los ltimos aos el manejo de
esta patologa, pues permite de forma muy rpida y no in-
vasiva cuantifcar el edema macular y medir la cantidad de
sangre/fuido subretiniano acumulado.
Esta valoracin es importante de cara a monitorizar la efca-
cia del tratamiento (inyeccin de frmacos antiVEGF, como
el ranibizumab). Por ello, desde que la OCT est ampliamen-
-11-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
te disponible, la AFG no se practica en todos los pacientes,
sino slo en aquellos en los que existen dudas diagnsticas.
En cualquier caso, ninguna de las restantes opciones tiene
mucho sentido ante un paciente con DMAE. La campime-
tra y los potenciales visuales evocados tienen su utilidad en
el manejo de la patologa del nervio ptico. La toma de una
muestra vtrea tendra sentido ante una sospecha de endof-
talmitis, y la RM si se sospechara un melanoma.
Paciente de 48 aos, fumador. Consulta por crisis
de enrojecimiento simtrico y bilateral en ambos
pies, acompaado de dolor urente (imagen). La
exploracin general, el examen neurolgico y los
pulsos perifricos son normales. En la analtica
destaca: Hb 16,8 g/dl, leucocitos 12.400/mm3, pla-
quetas 720.000/mm3. Bioqumica: glucosa 87 mg/
dl, creatinina 0,7 mg/dl, protenas 7,5 g/dl, calcio
9,4 mg/dl, GOT 40 U/L, GPT 35 U/L, GGT 64 U/L,
FA 124 U/L, LDH 187 U/L, VSG 24 mm/h. He-
mostasia e inmunoglobulinas normales. Serologa
frente a virus de hepatitis B y C negativa. Cul es
el diagnstico ms probable?:
1. Livedo reticularis.
2. Eritromelalgia.
3. Enfermedad de Buerger.
4. Mastocitosis sistmica.
5. Crioglobulinemia mixta.
COMENTARIO: La eritromelalgia es una enfermedad
vascular perifrica rara que se manifesta por crisis repeti-
das de eritema, hipertermia y dolor de tipo urente en manos
y pies, que se desencadenan por el calor, teniendo sensacin
de quemadura dolorosa debido a un cuadro de vasodilata-
cin aguda. Tiene un curso breve y relativamente grave e
intermitente.
Ocurre con frecuencia en pacientes con trombocitemia
esencial, como es el caso del paciente de la pregunta. (RES-
PUESTA 2 CORRECTA)
La livedo reticularis se traduce en obstruccin a nivel de
dermis media o profunda y no se presenta como eritema si-
mtrico y difuso, sino que se manifesta como red vascular.
(R1 FALSA)
La enfermedad de Buerger se manifesta como lesiones
trombticas en pacientes fumadores. Presentara ausencia
de pulsos en zona afecta.
(R3 FALSA)
La mastocitosis sistmica es una forma de mastocitosis con
un incremento patolgico de mastocitos pero en otros tejidos
distintos al cutneo. Se considera que afecta a un 10% de
los pacientes con mastocitosis, aunque esta cifra podra au-
mentar si se practicaran exploraciones complementarias sis-
temticasa todos los enfermos, puesto que muchas lesiones
son asintomticas y permanecen desapercibidas. Tampoco
todos los pacientes afectos de mastocitosis sistmica sufren
lesiones cutneas. Es ms frecuente en adolescentes y adul-
tos que en nios, sobre todo en pacientes adultos diagnosti-
cados hace aos de urticaria pigmentosa.
Los sntomas sistmicos pueden ser inespecfcos (astenia,
anorexia, prdida de peso), o especf cos debidos a la libe-
racin de los mediadores infamatorios (crisis de fushing,
cefalea, dia rrea). La afectacin ms frecuente son las
lesiones seas (70%) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las
lesiones seas, que pueden afectar a todo el esqueleto axial,
pueden presentarse bien como reas osteoporticas secun-
darias a malabsorcin, o bien como reas osteosclerosas por
inf ltracin mastocitaria, generalmente son asintomticas,
pero fcilmente detectables radiolgicamente. La hepatoes-
plenomegalia tambin se debe ainf ltracin mastocitaria.
No obstante, tambin se hallan afectos el aparato gastrointes-
tinal, con casos de lcera pptica, malabsorcin por atrofa
parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea,
dolor abdominal y vmitos; el sistema hematopoytico, con
inf ltracin de la mdula sea asociada a una eosinoflia pe-
rifrica, anemia y leucocitosis (en un 33% de los pacientes);
y los ganglios linfticos, con adenopatas generalizadas. (R4
FALSA) La crioglobulinemia mixta se da con mayor fre-
cuencia en pacientes con VHC y a nivel cutneo se manifes-
ta como prpura palpable o vasculitis. (R5 FALSA).
Cul de las siguientes apoyar el diagnstico de
la enfermedad de base?:
1. Biopsia cutnea.
2. Microangiografa.
3. Determinacin de crioglobulinas.
4. Triptasa srica.
5. Estudio de mutacin JAK 2.
COMENTARIO: El paciente presenta una trombocitemia
esencial, por lo que, adems del hemograma con aumento de
la serie plaquetaria, realizaremos estudio de mutacin JAK
2, que ser positivo en la mitad de los pacientes.(RESPUES-
TA 5 CORRECTA)
La biopsia cutnea no aporta mucha informacin porque
slo presentar vasodilatacin. (RESPUESTA 1 FALSA)
La angiografa sera til si sospechamos oclusin vascular,
por ejemplo en enfermedad de Buerger, pero no ser til en
la eritromelalgia. (RESPUESTA 2 FALSA)
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
La determinacin de crioglobulinas sera til si sospecha-
mos crioglobulinemia, pero carece de utilidad en tromboci-
temia. (RESPUESTA 3 FALSA)
La triptasa srica sera til en caso de mastocitosis, pero ca-
rece de utilidad en trombocitemia (RESPUESTA 4 FALSA).
La siguiente fgura describe la funcin de super-
vivencia de la variable progresin libre de enfer-
medad (Progression-free Survival, PFS) mediante
el mtodo de Kaplan-Meier de dos grupos de pa-
cientes. Grupo A: pacientes tratados con el mejor
tratamiento de soporte (Best Supportive Care,
BSC). Grupo B: pacientes que, adems de BSC,
reciben Panitumumab. Datos complementarios a
la fgura: pacientes con progresin de enferme-
dad: Grupo A=184/232 (79%), Grupo b=161/231
(70%). Porcentaje de censuras: Grupo A=24/232
(10%), Grupo B=38/232 (16%). Prueba de log-
rank p<0,0001. Hazard Ratio (95% CI): 0,54
(0,44-0,66). Cul de las siguientes afrmaciones es
correcta?:
1. La ganancia en trminos de mediana de tiempo
hasta la progresin en el Grupo B no llega a supe-
rar dos semanas en relacin al Grupo A.
2. Para interpretar los resultados de estas dos curvas
de supervivencia es necesario y sufciente la eva-
luacin y contraste de los porcentajes de progre-
sin, es decir, 79% en el Grupo A versus 70% en
el Grupo B.
3. El ratio de las medianas en el tiempo hasta la pro-
gresin de los dos grupos de tratamiento es 0,54.
4. La prueba de log-rank evala la diferencia prome-
dio en el tiempo de seguimiento.
5. Los resultados de la prueba de log-rank y la esti-
macin del Hazard Ratio (intervalo de confanza
al 95%, IC95%) no son compatibles, puesto que el
primero indica que las diferencias son signifcati-
vas, mientras que el segundo que no lo son.
COMENTARIO: El mtodo de Kaplan-Meier es una de las
formas ms empleadas para realizar un anlisis de supervi-
vencia. Se representa como la cada del evento que se mide
a lo largo del tiempo. Es decir, que si lo que medimos es la
supervivencia, veremos cmo la grfca, segn mueren los
pacientes, se aproxima al eje de abscisas. En el eje de or-
denadas se representa el porcentaje libre de evento (en esta
pregunta la variable progresin libre de enfermedad) y el eje
de abscisas el tiempo. En nuestra grfca hay dos grupos de
tratamiento, A (BSC) y B (BSC + P). Comprobamos cmo
en ambos casos las grfcas se reducen a lo largo del tiempo.
Si observamos en el eje de ordenadas el 50% (mediana de
progresin), veremos cmo el tiempo para el grupo A es de
unas 7 semanas y media, mientras que para el grupo B es de
unas 8 semanas y media, es decir, que para la mediana libre
de evento, el tiempo entre ambos tratamientos difere como
dice la opcin 1, en menos de 2 semanas. El Logrank test es
el mtodo favorito para comparar la sobrevida de grupos,
que incluye todo el perodo de seguimiento y no la sobrevida
en un punto arbitrario de las curvas (como dice la opcin 4).
El logrank test es un test de signifcacin estadstica y no
ofrece ninguna informacin sobre la magnitud de las dife-
rencias entre los grupos. Para ello se utiliza el hazard ratio
que dara una estimacin de la asociacin aproximada al
signifcado del riesgo relativo de los estudios prospectivos.
Cul de las siguientes afrmaciones es correcta?:
1. Todos los pacientes del estudio, excepto uno, han
presentado progresin de la enfermedad a las 50
semanas de seguimiento.
2. Dado que al fnal del tiempo de seguimiento se
solapan las curvas de supervivencia, no se debe-
ra describir los resultados como estadsticamente
signifcativos.
3. La reduccin del riesgo de progresin de la enfer-
medad en el Grupo B (BSC + panitumumab) es
del 46% con respecto al Grupo A (BSC slo).
4. El promedio de tiempo hasta la progresin es el
mejor estimador del efecto de los tratamientos y
la diferencia entre grupos debera indicarse para
evaluar su relevancia.
5. El anlisis de Hazard Ratio no es aceptable,
puesto que el porcentaje de censuras es distinto
entre grupos, p<0.0001.
COMENTARIO: En las tablas de K-M, en ordenadas no
se representan sujetos, sino porcentajes libres del evento
de estudio (opcin 1). El mejor estimador del efecto de la
diferencia entre 2 KM es el promedio de tiempo hasta la
progresin, que como se ha discutido en la pregunta 33, en
nuestra grfca no supera las dos semanas. Si hay o no dife-
rencias estadsticas entre las grfcas, viene determinado por
el test de log-rank (p<0.0001 en nuestro estudio), si bien la
cuantifcacin clnica de dicho efecto la da la Hazard Ratio
(cunto menos riego de progresin de enfermedad tiene un
grupo de tratamiento que el otro).
35. Cules de las siguientes citoquinas ejercen un
efecto antiinfamatorio e inmunosupresor?:
1. Interleucina-1 alfa, Interleucina-1 beta.
2. Tumor necrosis factor-alfa, tumor necrosis factor
beta.
3. Interleucina-17, Interleucina-22.
4. Interleucina-10, Transforming growth factor beta.
5. Interleucina 2, Interfern-gamma.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: Los linfocitos T helper (TH) ejercen
funciones de colaboracin con otros componentes del siste-
ma inmunolgico (SI). Dentro de los linfocitos TH se dife-
rencian diversos grupos, entre ellos, los linfocitos TH3 con
funciones reguladoras (T reguladores), que producen prin-
cipalmente TGF-b e IL10, con funciones principalmente de
inhibicin de la respuesta inmunolgica (respuesta correcta
4). Las otras respuestas de la pregunta hacen referencia a
otras interleuquinas con diferentes efectos inmunolgicos,
pero principalmente potenciadores de diversos componente
del sistema inmunolgico, o infamatorios.
36. Qu posibilidades existen, en cada embarazo, de que
unos padres portadores de una mutacin en el gen
CFTR tengan un hijo afecto de fbrosis qustica?:
1. 0,01.
2. 0,1.
3. 0,25.
4. 0,5.
5. 1.
COMENTARIO: La fbrosis qustica es una enfermedad
gentica, de herencia autosmica recesiva, causada por mu-
taciones en el gen CFTR.
Los individuos sanos fenotpicamente pueden ser genotpi-
camente sanos no portadores (dos alelos no mutados) o sanos
portadores (un alelo mutado y otro no mutado). Los indivi-
duos enfermos fenotpicamente portan dos alelos mutados.
De la combinacin posible de alelos de una pareja de pro-
genitores portadores (ambos con un alelo sano y uno mu-
tado), se establecen cuatro posibles genotipos para su des-
cencencia: alelo mutado paterno/alelo mutado materno
(ENFERMO); alelo mutado paterno/alelo no mutado mater-
no (SANO-PORTADOR); alelo no mutado paterno/ alelo no
mutado materno (SANO-NO PORTADOR); alelo no muta-
do paterno/ alelo mutado materno (SANO-PORTADOR).
De un total de cuatro genotipos posibles (100%), solo uno
dara hijos enfermos (25%). Respuesta correcta 3. (0.25=
25%).
37. De qu factores depende el volumen aparente de
distribucin de un frmaco?:
1. De su grado de unin a las protenas plasmticas y
tisulares y de su semivida de eliminacin.
2. De su coefciente de reparto y de su semivida de
eliminacin.
3. De su semivida de eliminacin y de sus constantes
de eliminacin.
4. De su grado de unin a las protenas plasmticas y
tisulares y de su coefciente de reparto.
5. De su constante de eliminacin y de su aclara-
miento.
COMENTARIO: Es un trmino farmacolgico usado para
cuantifcar la distribucin de un medicamento en todo el
cuerpo posterior a la administracin va oral o parenteral. Se
defne como el volumen en el cual la cantidad administrada
de frmaco necesitara estar uniformemente distribuida para
que en todos los rganos o compartimentos haya una con-
centracin de ste igual a la que hay en el plasma sanguneo.
De esta defnicin se deduce que depende fundamentalmen-
te de su grado de unin a las protenas plasmticas y tisula-
res as como a su coefciente de reparto.
El volumen de distribucin puede verse incrementado en
insufciencia renal (debido a retencin de lquidos) o en in-
sufciencia heptica (debido a alteraciones en el fuido cor-
poral o en la unin a protenas plasmticas). Por el contrario,
puede ser disminuido por un estado de deshidratacin. La
semivida o constante de eliminacin y el aclaramiento ha-
cen referencia a la fase farmacocintica de excrecin y no a
la de distribucin.
38. El complejo Mycobacterium turberculosis inclu-
ye el bacilo causante de la tuberculosis humana
(Mycobacterium tuberculosis hominis, bacilo de
Koch), as como otras micobacterias, entre las que
se encuentran las siguientes, EXCEPTO una:
1. Mycobacterium bovis.
2. Mycobacterium africanum.
3. Bacilo de Calmette-Gurin (BCG).
4. Mycobacterium microti.
5. Mycobacterium avium-intracellulare.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de difcultad
relativamente elevada en la que se nos interroga acerca de
la taxonoma del complejo Mycobacterium tuberculosis. En
dicho complejo estn incluidas, adems del propio bacilo de
Koch, las siguientes especies: M. africanum, M. bovis, M.
canetti, M. caprae y M. microti. Recuerda que la BCG no
es sino una cepa atenuada de M. bovis (respuesta 3). Por su
parte, M. avium-intracellulare es una micobacteria no tuber-
culosa que caractersticamente produce infecciones disemi-
nadas en pacientes con infeccin VIH y bajo recuento de
linfocitos T CD4 (respuesta 5). Pertenece al grupo III de la
clasifcacin de Runyon (no cromgena de crecimiento len-
to), junto con M. genavense.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
39. La tasa de fltracin glomerular aumenta cuando:
1. Aumenta la resistencia en la arteriola aferente glo-
merular.
2. Disminuye la resistencia en la arteriola eferente
glomerular.
3. Aumenta la actividad de los nervios simpticos
renales.
4. Se produce obstruccin de la va urinaria.
5. Disminuye la concentracin de las protenas plas-
mticas.
COMENTARIO: Para mantener la tasa de fltracin glo-
merular es necesario que se mantenga constante la presin
hidrosttica dentro del ovillo capilar. De esto se encargan las
arteriolas glomerulares, de forma que si existe vasoconstric-
cin de la arteriola glomerular aferente o vasodilatacin de
la eferente, hay menos sangre en el ovillo capilar, menos pre-
sin hidrosttica, y por tanto ambas situaciones disminuyen
la tasa de fltrado glomerular. (Respuestas 1 y 2 incorrectas).
Pero adems de ello, tambin es necesario que se mantenga
la presin onctica, de forma que si disminuye la presin
onctica en los capilares glomerulares (como ocurre cuando
disminuyen las protenas plasmticas), aumenta el paso de
plasma desde los capilares a travs de la membrana, es decir,
aumenta la tasa de fltracin glomerular. (RC: 5)
El efecto del sistema simptico sobre los vasos es de vaso-
constriccin, por lo que al activarse el mismo se produce
menor llegada de fujo sanguneo al glomrulo, no aumen-
tando por tanto la tasa de fltracin glomerular. (Respuesta
3 incorrecta).
Y por ltimo, la obstruccin de la va urinaria impide la con-
tinuidad del fltrado en los riones, por lo que disminuye la
tasa de fltrado glomerular. (Respuesta 4 incorrecta).
40. El papiloma virus humano (HPV) est implicado
en la patogenia del:
1. Cncer de crvix.
2. Cncer de endometrio.
3. Cncer de ovario.
4. Cncer de mama.
5. Linfoma de Burkitt.
COMENTARIO: El principal factor de riesgo en la etiopa-
togenia del cncer de crvix es la infeccin por el virus del
papiloma humano. Los serotipos ms frecuentemente impli-
cados en la aparicin de lesiones premalignas y cncer de
crvix son el 16 y 18. Otros factores de riesgo relacionados
son: inicio precoz de relaciones sexuales y promiscuidad, in-
munosupresin, tabaquismo, anticoncepcin hormonal, etc.
41. En la prctica clnica habitual, en los pacientes
infectados por el virus de la inmunodefciencia
humana (VIH) que estn siendo sometidos a tra-
tamiento antirretroviral, la herramienta de labo-
ratorio que se utiliza para, a corto plazo, conocer
si el tratamiento est siendo efcaz es:
1. Los niveles de linfocitos T CD4, que aumentan
rpidamente si el tratamiento est siendo efcaz.
2. Los niveles de anticuerpos anti VIH, que descien-
den cuando una combinacin de antivirales es
efectiva.
3. La antigenemia p24, que aumenta en tratamientos
efcaces.
4. La carga viral plasmtica (ARN del VIH por ml
de plasma), que disminuye hasta niveles indetec-
tables en tratamientos efcaces.
5. La intensidad de las bandas que se observan en el
Western blot, que van desapareciendo si el trata-
miento es efcaz.
COMENTARIO: En el momento actual, el parmetro ms
efcaz para monitorizar la respuesta al tratamiento antirre-
troviral es la carga viral plasmtica determinada mediante
una PCR cuantitativa en tiempo real (respuesta 4 correc-
ta). Es la tcnica ms sensible y que recoge de forma ms
precoz la efcacia del tratamiento. El objetivo en todo pa-
ciente en el que se inicia el mismo es obtener una carga vi-
ral indetectable (menor de 50 copias/ml) en un plazo de 6
meses. La respuesta de los linfocitos T CD4 (respuesta 1) no
es tan rpida, y algunos pacientes puede negativizar la carga
viral sin que llegue a remontar el recuento linfocitario (a esta
situacin se la denomina discordancia inmunolgica). Los
ttulos de anticuerpos anti-VIH (respuestas 2 y 5 falsas) no
tienen ninguna utilidad en este sentido, ya que permanecen
positivos de por vida, aun en ausencia de virus detectable
en sangre. Lo mismo es aplicable a la antigenemia p24 (res-
puesta 3 falsa).
42. Cul de los siguientes virus de la hepatitis es sub-
sidiario de tratamiento con inhibidores de la pro-
teasa viral?:
1. El virus de la hepatitis C.
2. El virus de la hepatitis B.
3. El virus de la hepatitis A.
4. El virus de la hepatitis E.
5. El virus TTV.
COMENTARIO: Los inhibidores de la proteasa (IP) son
frmacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la in-
feccion por el VIH, emplendose en su tratamiento varios
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
de ellos como sequinavir, ritonavir, indinavir, nelfnavir y
amprenavir.
Dos nuevos IP,telaprevir y boceprevir, se usan en la actuali-
dad para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1 (opcin
1, correcta) en asociacin con peg-IFN + ribavirina con bue-
nos resultados.
Los virus de la hepatitis A y E (opciones 3 y 4, falsas) no
cronifcan, por lo que no est indicado el tratamiento con
antivirales.
El virus de la hepatitis B (opcin 2, falsa) es un virus ADN
cuyo abordaje terapuico se puede realizar o bien con peg-
IFN o bien con anlogos de nucleti(si)dos como entecavir
o tenofovir.
El virus TTV (transfusional transmitted virus) es un virus
ADN cuyo tratamiento se realiza con peg-IFN.
43. Un joven de 20 aos, con clnica de ataxia, cefaleas
y masa slido-qustica en hemisferio cerebeloso
derecho, es intervenido quirrgicamente, resecn-
dose una lesin que histolgicamente muestra c-
lulas con procesos citoplasmticos largos y fnos,
patrn fascicular y microqustico, numerosos va-
sos y fbras de Rosenthal. El diagnstico anatomo-
patolgico ms probable es:
1. Astrocitoma piloctico.
2. Xantoastrocitoma pleomrfco.
3. Neurocitoma central.
4. Liponeurocitoma.
5. Enfermedad por priones.
COMENTARIO: El cuadro clnico de este varn de 20
orienta a una lesin de fosa posterior que se confrma con la
imagen, con una tumoracin slido-qustica (probablemente
la porcin slida en forma de ndulo mural), que se inter-
viene quirrgicamente y cuya anatoma patolgica muestra
unas caractersticas muy tpicas de un tumor en particular
(patrn microqustico y fascicular, procesos citoplasmticos
fnos y largos y, sobre todo, las fbras de Rosenthal). La nica
entidad que rene estas caractersticas es el astrocitoma pi-
loctico (respuesta 1), cuyo principal diagnstico diferencial
es el hemangioblastoma (pacientes de mayor edad, aumento
de EPO en la analtica, clnica y aspecto radiolgico similar
y AP con formaciones vasculares en rueda de carro). Las
respuestas 2, 3 y 4 no presentan dichas caractersticas ra-
diolgicas patolgicas y slo excepcionalmente se localizan
en el cerebelo. La enfermedad por priones (respuesta 5) no
cursa con lesiones tumorales ni con esas caractersticas cl-
nicas, radiolgicas ni patolgicas.
44. Mujer de 70 aos, con antecedentes de hiperten-
sin e insufciencia cardiaca moderada, que acude
a la consulta por presentar tos persistente y seca
que se inicia como una sensacin de picor en la
garganta. En la analtica se observa hiperpotase-
mia. Cul es el frmaco sospechoso de causar la
clnica y la alteracin analtica de la paciente?:
1. Hidroclorotiazida.
2. Bisoprolol.
3. Furosemida.
4. Enalapril.
5. Hidralazina.
COMENTARIO: La tos seca persistente es uno de los efec-
tos adversos ms frecuentes y caractersticos del grupo de
frmacos inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECAs), como el enalapril. Se debe a un acmulo
lento de bradiquinina por difcultad en su eliminacin, apa-
rece hasta en un 1% de los pacientes y es el principal motivo
de intercambio de estos frmacos por alguno de la familia
de los ARA-II.
La hiperpotasemia es otro de los efectos adversos ms fre-
cuentes y el ms peligroso de los IECAs. Se debe al bloqueo
del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca una
disminucin de los niveles sricos de aldosterona, la cual
deja de cumplir su funcin en el tbulo colector cortical de
eliminacin de potasio, producindose as la hiperpotase-
mia. Este efecto adverso es compartido con el resto de fr-
macos tambin bloqueantes de este eje, aunque a otro nivel
(ARA-II, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la
renina).
Aunque alguno de estos efectos adversos podran encon-
trarse en alguno de los otros frmacos presentados en las
respuestas a la pregunta (por ejemplo en ocasiones los be-
tabloqueantes pueden producir hiperpotasemia, no as los
diurticos que generan hipopotasemia), tanto la tos como
lahiperpotasemia son especialmente caractersticos de los
IECAs, por lo que ambos juntos deben hacernos pensar en
el enalapril. (RC: 4)
45. Cul de los siguientes patgenos es el causante de
la enfermedad por araazo de gato?:
1. Bartonella henselae.
2. Mycobacterium tuberculosis.
3. Mycobacterium avium complex.
4. Toxoplasma gondii.
5. Virus de Epstein-Barr.
COMENTARIO: Pregunta directa y relativamente senci-
lla. La enfermedad por araazo de gato se presenta como
un cuadro habitualmente autolimitado en pacientes inmuno-
compententes en forma de lesiones cutneas y adenopatas
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EXAMEN ETMR 5/14
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regionales. Histolgicamente se demuestran granulomas.
El agente causal es Bartonella henselae (respuesta 1) y los
macrlidos constituyen el tratamiento de eleccin. Recuerda
que en pacientes inmunodeprimidos (particularmente con
infeccin VIH) este microorganismo puede ocasionar lesio-
nes cutneas de aspecto muy vascularizado, que recuerdan
al sarcoma de Kaposi y que constituyen un evento de cate-
gora B en la clasifcacin de los CDC (angiomatosis baci-
lar), as como lesiones viscerales en los rganos del sistema
retculo-endotelial (peliosis heptica). Por otra parte, otras
especies relevantes del gnero Bartonella son B. quintana
(que produce la febre quintana o de las trincheras y, en oca-
siones, endocarditis con hemocultivos negativos; se trasmite
a travs del piojo humano) y B. bacilliformis (agente causal
de la febre de Oroya y de la verruga peruana; se transmite a
travs del mosquito Lutzomyia).
46. Cul de los siguientes emparejamientos entre
frmaco anticoagulante y mecanismo de accin es
INCORRECTO?:
1. Heparina - cofactor de la antitrombina III.
2. Acenocumarol - inhibe la vitamina K epxido
reductasa.
3. Dabigatrn - inhibe la trombina.
4. Rivaroxabn - inhibe el factor Xa.
5. Warfarina - inhibe la absorcin de la vitamina K.
COMENTARIO: Warfarina y acenocumarol son frmacos
anticoagulantes orales dicumarnicos que disminuyen la sn-
tesis de los factores del complejo protrombnico de la coagu-
lacin en el hgado (factores II o protrombina, VII, IX y X)
por el mecanismo expuesto en la respuesta 2 de la pregunta y
no afectan a la absorcin intestinal de la vitamina K.
La respuesta 1 se refere al mecanismo anticoagulante ejer-
cido por la heparina no fraccionada, ya que las heparinas de
bajo peso molecular realizan su efecto mediante la inhibi-
cin del factor X activado especialmente.
47. De qu raz depende predominantemente la iner-
vacin sensitiva del primer dedo del pie?:
1. L3.
2. L4.
3. L5.
4. S1.
5. L2.
COMENTARIO: La inervacin sensitiva de los miembros
inferiores depende de las races lumbares y sacras. En este
caso, la raz que se encarga del primer dedo del pie es L5
(respuesta 3), junto a la cara posterolateral de muslo, lateral
de la pierna, malolo externo del tobillo y empeine del pie.
La raz L4 (respuesta 2) lleva la inervacin de la cara lateral
del muslo, rodilla, cara anteroexterna de pierna y malolo
interno del tobillo. La raz L3 (respuesta 1) se encarga de
cara anterior de muslo hasta la cara interna de la rodilla, sin
alcanzar zonas ms lejanas. La raz S1 (respuesta 4) lleva el
territorio posterolateral de muslo y pierna, taln, planta del
pie y ltimos dedos del pie. La raz L2 (respuesta 5) lleva el
territorio medial a L3 hasta la cara interna del muslo.
48. La reactivacin de un citomegalovirus latente en
un paciente inmunodeprimido puede dar lugar a
un cuadro sistmico grave. Cmo hara el diag-
nstico etiolgico?:
1. Detectando las Ig G especfcas en el suero.
2. Por cultivo de la orina en una lnea celular avan-
zada.
3. Por reaccin en cadena de la polimerasa cuantita-
tiva en la sangre.
4. Por deteccin de antgeno en la orina.
5. Por deteccin de Ig M especfcas en el suero.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta relativamente
sencilla. Recuerda que el CMV, como otros herpesvirus,
es altamente prevalente en la poblacin general (particu-
larmente en adultos) y tiene la capacidad de inducir una
infeccin latente y asintomtica en diversos tipos celulares
(monocitos/macrfagos, linfocitos y clulas endoteliales, en-
tre otras). En pacientes inmunodeprimidos puede tener lugar
una reactivacin de dicha infeccin latente que, en ocasio-
nes, se asocia a manifestaciones clnicas. Al no tratarse de
una primoinfeccin, no tiene sentido intentar hacer el diag-
nstico a partir de la IgM (respuesta 5 falsa). Los ttulos de
IgG tampoco nos sirven, ya que van a ser positivos en todo
sujeto con infeccin latente (es decir, ms del 80% de la po-
blacin adulta) con independencia de que exista reactivacin
viral o no (respuesta 1 falsa). Se ha comprobado que la viriu-
ria (eliminacin del virus en orina) transitoria es un fenme-
no frecuente en sujetos seropositivos sin sntomas, motivo
por el cual tampoco es un abordaje apropiado (respuestas
2 y 4 falsas). Por tanto, la forma de realizar el diagnstico
pasa por la demostracin de que el virus est replicando de
forma activa en la sangre del paciente, para lo cual dispone-
mos tanto de la antigenemia (tcnica semicuantitativa que
detecta el antgeno viral pp65 en el citoplasma de las clulas
mononucleares en sangre perifrica) como de la PCR (tc-
nica cuantitativa ms sensible que la anterior que, adems,
permite establecer la carga viral) (respuesta 3 correcta).
49. En un ensayo clnico de un frmaco antineoplsico
se observa un importante aumento de los niveles
plasmticos de LDL (lipoprotenas de baja densi-
dad). Sealar, de entre las siguientes afrmaciones,
cul es correcta en la interpretacin y consecuen-
cias de este hecho:
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
1. Las LDL representan la forma de transporte del
colesterol del intestino al hgado. Por tanto, refe-
jan una mayor incorporacin de colesterol desde
la ingesta lipdica.
2. Las LDL estn implicadas en el transporte reverso
del colesterol desde los tejidos perifricos hacia el
hgado. Por tanto, unos niveles elevados son bene-
fciosos para disminuir los niveles plasmticos de
colesterol.
3. Las LDL son ricas en triglicridos y pobres en
colesterol. Un aumento de LDL en plasma refeja
un aumento de sntesis de novo y/ de ingesta de
triglicridos.
4. Un aumento de los niveles de LDL en plasma es
benefcioso porque protege a las arterias de la for-
macin de placas aterosclerticas.
5. Las LDL transportan colesterol desde el hgado a
los tejidos perifricos, donde entran en las clulas
mediante procesos de endocitosis.
COMENTARIO: Pregunta fcil en relacin con el metabo-
lismo de las lipoprotenas.
La LDL pertenece al grupo de lipoprotenas encargadas del
transporte endgeno de lpidos. Este grupo de lipoprotenas
es de sntesis heptica, donde los hidratos de carbono de la
dieta se transforman en cidos grasos libres y se esterif-
can con el glicerol, dando lugar a la partcula de VLDL. La
VLDL es una partcula rica en triglicridos que se despla-
zar a los capilares endoteliales para liberarlos al adipocito
mediante la accin de la enzima lipoproteinlipasa. A medida
que la VLDL va perdiendo su carga en triglicridos, va dan-
do lugar a la IDL y posteriormente a la LDL, estando esta
ltima compuesta casi exclusivamente de steres de coles-
terol. La LDL es la encargada de transportar partes del
colesterol total del plasma humano. Una de sus funciones
es llevar colesterol a las clulas parenquimatosas extrahep-
ticas (corteza suprarrenal, linfocitos y clulas renales). Las
lipoprotenas aterognicas incluyen la LDL, IDL y VLDL
y Lipoprotena A, todas las cuales contienen la apoprotena
B100.
50. Un hombre de 30 aos (caso ndice), afecto de
atrofa ptica de Leber, presenta la mutacin del
genoma mitocondrial LHON11778A. En el conse-
jo gentico se le informar de los riesgos de trans-
misin de la enfermedad a su descendencia. Qu
informacin es la correcta?:
1. El caso ndice transmitir la enfermedad a todos
sus descendientes varones (herencia holndrica).
2. La enfermedad se transmitir al 50% de los des-
cendientes del caso ndice, independientemente
de su sexo.
3. La enfermedad se transmitir a todos los descen-
dientes del caso ndice, por ser herencia paterna.
4. La enfermedad se transmitir a los descendientes
de sexo femenino, pero a ningn varn.
5. La enfermedad no se transmitir a los descendien-
tes del caso ndice, por ser de herencia materna.
COMENTARIO: La neuropata ptica de Leber es una
enfermedad gentica de herencia mitocondrial (respuesta
1 incorrecta). La herencia mitocondrial se caracteriza por
afectar a genes del ADN mitocondrial. Las mitocondrias
que se aportan a un cigoto durante la fecundacin provienen
del ovocito, es decir, son de herencia materna (respuesta 3,
incorrecta) y se transmiten a la descendencia, sea cual sea su
sexo (cigoto XX o cigoto XY), (respuestas 2 y 4, incorrec-
tas). Las mitocondrias del espermatozoide en condiciones de
una fecundacin in vivo no son aportadas al cigoto, por lo
que las mitocondrias paternas no se transmiten a la descen-
dencia (respuesta 5, correcta).
51. Los hepatocitos en vidrio esmerilado son caracte-
rsticos de:
1. Hepatitis crnica por VHB.
2. Hepatitis crnica por VHC.
3. Hepatitis crnica por VH delta.
4. Hepatitis por txicos.
5. Hepatitis por alcohol.
COMENTARIO:
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Histolgicamente, la hepatitis C se caracteriza por:
- folculos linfoides en los espacios porta
- dao de ductos biliares
- presencia de cuerpos apoptticos
- esteatosis macrovesicular
- linfocitos en los sinusoides
Histolgicamente, la hepatitis B se caracteriza por:
- Hepatocitos en vidrio esmerilado
- Inmunotincin positiva para el antgeno de superfcie B
Histolgicamente, el dao por alcohol se caracteriza por:
- Dao celular (degeneracin balonante con o sin evidencia
de necrosis).
- Infltrado infamatorio (predominio de neutrflos).
- Fibrosis (imagen en malla de alambre).
- Hialina de Mallory
La hepatitis delta y por txicos producen hepatitis fbrone-
crticas sin datos histolgicos caractersticos
52. Los frmacos inhibidores de la bomba de proto-
nes, administrados por va oral:
1. Neutralizan el cido clorhdrico de la secrecin
gstrica.
2. Tien las heces de color negro.
3. Bloquean el receptor histaminrgico.
4. Bloquean el receptor de la gastrina.
5. Requieren cubierta entrica.
COMENTARIO: Los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) son frmacos que actan inhibiendo de manera irre-
versible la enzima H /K -ATPasa de las clulas parietales
de la mucosa gstrica. Disminuyen, por tanto, la secrecin
cida al actuar en el ltimo eslabn fsiolgico del proceso.
Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas), su
efecto es ms prolongado debido a que la inhibicin irrever-
sible requiere la sntesis de nuevas bombas de protones para
reanudar la secrecin cida. La mxima supresin cida se
alcanza, en promedio, a los 3 das de tratamiento. Las cu-
biertas entricas son necesarias para proteger a los IBP de la
degradacin por la acidez gstrica. No modifcan el aspecto
de la deposicin.
53. En cul de los siguientes contextos clnicos NO
est recomendado el uso de gammaglobulinas in-
travenosas?:
1. Tratamiento sustitutivo en inmunodefciencias
humorales (defecto en la formacin de anticuer-
pos).
2. Prevencin de la gammapata monoclonal de sig-
nifcado incierto (MGUS).
3. Tratamiento del sndrome de Kawasaki.
4. Manejo de patologa neurolgica infamatoria/
autoinmune (Sd. de Guillain-Barr, esclerosis
mltiple).
5. Manejo teraputico de la prpura trombopnica
inmune (PTI).
COMENTARIO: Las inmunoglobulinas intravenosas
(IGIV) tienen un doble uso teraputico, como tratamiento
sustitutivo en inmunodefciencias de anticuerpos y como in-
munomodulador en mltiples enfermedades inmunolgicas
(infamatorias y/o autoinmunes).
Entre las opciones posibles de la pregunta, las respuestas 1,
3, 4 y 5 hacen referencia a patologas en las que el uso de las
(IGIV) est indicado. La opcin 2 no es una posibilidad co-
rrecta, ya que no previene la aparicin de gammapata mo-
noclonal de signifcado incierto.
54. Seale cul de las siguientes afrmaciones sobre el
msculo liso vascular es FALSA:
1. Su principal funcin es mantener el tono de los
vasos.
2. Se contrae por un aumento en la concentracin
intracelular de calcio.
3. Su contraccin est controlada por la unin del
calcio a la troponina.
4. Su tono est controlado por el sistema nervioso
autnomo.
5. El endotelio modula el tono del msculo liso vas-
cular.
COMENTARIO: El msculo liso carece de troponina (res-
puesta 3 falsa). La troponina es la protena reguladora de
la contraccin del msculo esqueltico y cardiaco, que se
activa al unir calcio. En el msculo liso, como en el msculo
esqueltico, la contraccin se inicia por un aumento del cal-
cio intracelular (respuesta 2 verdadera), pero en este caso la
protena que activa el calcio es la calmodulina. La activacin
de la calmodulina favorece la unin de la miosina a la actina,
que lleva a la contraccin del msculo liso.
La principal funcin del msculo liso vascular es mantener
el tono de los vasos y, en consecuencia, la presin arterial
(respuesta 1 correcta). El tono vascular est regulado por el
sistema nervioso autnomo (respuesta 4 correcta) y tambin
por seales hormonales, distensin del msculo, etc.
El endotelio modula el tono del msculo liso vascular me-
diante la liberacin de sustancias vasodilatadoras (NO, pros-
taciclina) y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano
A2) (respuesta 5 correcta).
55. El cncer de pncreas ms frecuente es:
1. El tumor papilar mucinoso intraductal.
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2. El carcinoma neuroendocrino de pncreas.
3. El cistoadenocarcinoma de pncreas.
4. El insulinoma maligno.
5. El adenocarcinoma ductal de pncreas.
COMENTARIO:
El tipo ms frecuente de cncer de pncreas es el adenocar-
cinoma ductal (75-90%).
56. Qu es un profrmaco?:
1. Un frmaco cabeza de serie de una clase terapu-
tica.
2. Un frmaco que ha sido retirado del mercado.
3. Un producto inactivo que se convierte enzimti-
camente en un frmaco activo.
4. Un compuesto de origen natural del que se obtie-
nen uno o ms frmacos por hemisntesis.
5. Un frmaco que carece de actividad pero potencia
la accin de otros.
COMENTARIO: Un profrmaco (tambin llamado frma-
co latente o derivado biorreversible) es un compuesto que
requiere ser transformado dentro del organismo por un pro-
ceso qumico o enzimtico para que se manifeste su efecto.
57. Cul de las siguientes respuestas es cierta, res-
pecto a las molculas de HLA?:
1. Son protenas nucleares muy polimrfcas.
2. Se dividen en molculas de clase IgG, IgA e IgM.
3. Unen pptidos y los presentan en la superfcie
celular.
4. Interaccionan con las citocinas para modular la
respuesta inmune.
5. Son monomrfcas.
COMENTARIO: El HLA es un sistema gentico muy po-
limrfco que codifca protenas de membrana que presentan
pptidos a los linfocitos T (respuesta 3, correcta; respuesta 5,
incorrecta). Las protenas de HLA se expresan en la mem-
brana de las clulas, no en su ncleo (respuesta 1, incorrec-
ta). Existen dos clases de HLA (I y II) (respuesta 2, incorrec-
ta). Interaccionan con los linfocitos T a travs de su receptor
antignico (RCT) (respuesta 4, incorrecta).
58. Un hombre de treinta y cinco aos (caso ndice),
afecto de ataxia y con manifestaciones clnicas
desde hace tres aos, presenta una mutacin ex-
pansiva trinucleotdica CAG en heterocigosis en
el gen ATXN1. El diagnstico molecular es de ata-
xia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1: 6p22.3), y en
el informe gentico se dice que la enfermedad es
de penetrancia completa a lo largo de la vida. En
el consejo gentico se explicarn al caso ndice los
riesgos de transmitir la enfermedad a su descen-
dencia. Qu se deduce de lo expuesto?:
1. Al ser el caso ndice varn, heredaran la ataxia
todos los descendientes de sexo femenino, pero
ningn hijo varn.
2. La mutacin se transmitir al 50% de los descen-
dientes del caso ndice, que desarrollarn la ataxia
a partir de algn momento de su vida.
3. La mutacin se transmitir al 25% de los descen-
dientes del caso ndice, que desarrollarn la ataxia
a partir de algn momento de su vida.
4. La ataxia se transmitir a lo largo de la vida del
caso ndice, afectando a toda su descendencia.
5. Si la pareja del caso ndice es portadora de otra
mutacin SCA (por ejemplo, en SCA36, gran
heterogeneidad gentica), la ataxia la padecern
el 25% de los descendientes a partir de algn
momento de su vida. Si la pareja no es portadora,
la ataxia no se transmitir.
COMENTARIO: La pregunta nos habla de un caso ndi-
ce, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1), que
genotpicamente porta una mutacin en heterocigosis en el
gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta informacin podemos infe-
rir que la SCA1 es una enfermedad de herencia autosmica
dominante (AD), ya que con una copia mutada del gen, se
produce la enfermedad.
Adems nos aportan la informacin de que la mutacin es
una expansin en nmero anormal de una secuencia de tri-
pletes del gen afectado. Este tipo de mutaciones, expansin
de tripletes, se caracteriza por el fenmeno de anticipacin
(puede aumentar el nmero de expansiones en la descenden-
cia, con adelanto de la aparicin clnica de la enfermedad
en etapas ms precoces de la vida). El enunciado nos dice
tambin que la penetrancia de la enfermedad es completa, es
decir, que el 100% de los portadores de la mutacin desarro-
llarn la enfermedad.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Las enfermedades de herencia AD se localizan en genes de
autosomas (cromosomas no sexuales) y se pueden transmitir
por igual a hijos e hijas (respuesta 1, incorrecta). La mitad de
los gametos del individuo enfermo portarn la enfermedad,
por lo que la posibilidad de transmitir la enfermedad ser a
la mitad de sus descendientes (50%) (respuestas 3, 4 y 5 in-
correctas). Al ser de penetrancia completa, los descendientes
que hereden la mutacin desarrollarn la enfermedad (res-
puesta 2, correcta).
59. La placenta es un derivado de:
1. La zona pelcida.
2. El trofoblasto.
3. El ectodermo.
4. La lnea primitiva.
5. El mesodermo.
COMENTARIO: La implantacin del embrin en el endo-
metrio materno es el primer paso que conduce a la placenta-
cin. El trofoblasto se diferencia en 2 capas: citotrofoblasto
(interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el 9 y el 12
da, en el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacuna-
res a partir de la fusin de vacuolas aisladas que van inva-
diendo poco a poco los capilares maternos, establecindose
as la circulacin tero-placentaria. Finalmente, las clulas
del citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto,
formando las vellosidades que fnalmente darn lugar a las
vellosidades placentarias defnitivas.
60. Juan tiene 60 aos, fuma 2 paquetes/da desde
hace aos y refere desde hace 6 meses tos persis-
tente. Comprueba que su prpado izquierdo est
ms cado y que la pupila de este ojo es ms peque-
a. Juan refere que la parte medial de su mano
izquierda est adormecida y con menos fuerza. Su
mdico comprueba la ptosis palpebral y la miosis
izquierda; comprueba que puede cerrar con fuer-
za ambos prpados simtricamente y que las dos
pupilas responden correctamente a la luz. Adems
comprueba que no suda por la hemicara izquier-
da, que siente menos el pinchazo en la superfcie
interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en
la prensin de dicha mano. Respecto a la sintoma-
tologa ocular, dnde se localiza la lesin?:
1. Las fbras simpticas, en algn nivel que abarcara
desde el hipotlamo a la columna de Clark inter-
medio-lateral de la mdula dorsal.
2. El nervio motor ocular comn izquierdo en el
mesencfalo.
3. El ncleo de Edinger-Westphal, encima del ncleo
del nervio motor ocular comn izquierdo.
4. Las fbras parasimpticas, en algn nivel que abar-
cara desde el ncleo de Edinger-Westphal hasta
el msculo constrictor de la pupila izquierda.
5. El msculo tarsal exclusivamente.
COMENTARIO: La pregunta hace referencia a la locali-
zacin de la lesin en un paciente con sintomatologa ocular
(ptosis y miosis) y sensitivo-motora en miembro superior
izquierdo (sensibilidad de bode cubital de brazo y fuerza de
presin en mano). La va que se encarga de abrir la pupila
(midriasis) es la simptica y de cerrar la pupila (miosis) es
la parasimptica (cuyas fbras viajan alrededor del III par
craneal tras salir del ncleo de Edinger-Westphal). El hecho
de que el paciente presente una pupila mitica nos lleva al
hecho de que la lesin tiene que ser en la via simptica (ya
que as existe predominio parasimptico. Por ello, las res-
puestas 2, 3 y 4 son falsas. La afectacin del musculo tarsal
(respuesta 5) cursara con ptosis, pero no tendra ninguna de
las otras alteraciones. La respuesta 1 es la correcta, ya que la
va simptica surge del hipotlamo, desciende por el tronco
del encfalo hasta la columna intermediolateral de la me-
dular cervical baja-dorsal alta (C8-T2) y desde ah asciende
por el ganglio cervical superior y, fnalmente, como nervios
ciliares largos hasta el musculo dilatador de la pupila. El he-
cho de que tenga sintomatologa sentitivo motora en C8 iz-
quierda y anhidrosis facial izquierda (aparece por afectacin
simptica previa a la bifurcacin carotdea), unida al antece-
dente de tabaquismo y tos, nos hace pensar que el paciente
presenta un tumor de Pancoast.
61. Entre las ventajas biolgicas de la febre, NO se
encuentra:
1. Inhibe el crecimiento bacteriano.
2. Incrementa la actividad bactericida de los fago-
titos.
3. Estimula la va alternativa del complemento.
4. Estimula la sntesis de protenas de fase aguda y
de inmunoglobulinas.
5. Produce secuestro de hierro srico.
COMENTARIO: Pregunta compleja acerca de la fsiopa-
tologa de la febre. Como principio general, a la hora de
abordarla, merece la pena recordar que la febre representa
un mecanismo muy conservado a nivel evolutivo de respues-
ta a la infeccin. As, se ha comprobado que el aumento de
la temperatura corporal puede inhibir per se el crecimiento
de ciertas bacterias (respuesta 1) y que mejora la fagocito-
sis (respuesta 2) y la sntesis de inmunoglobulinas y reac-
tantes de fase aguda como la PCR (respuesta 4). Adems,
tiene una misin biolgica en la reduccin del hierro libre
en el medio a travs de la sntesis heptica de la hepcidina
(a su vez, estimulada por la interleukina 6). La hepcidina
reduce la absorcin intestinal del hierro y facilita su secues-
tro en los macrfagos, privando a los microorganismos de
este elemento vital (respuesta 5). Sin embargo, no presenta
actividad sobre la activacin del sistema del complemento
(respuesta 3 falsa).
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
62. Paciente de 52 aos de edad que refere disnea de
medianos esfuerzos desde hace seis meses. No ha
presentado angina ni sncopes. La exploracin f-
sica y las pruebas diagnsticas demuestran la exis-
tencia de un gradiente transvalvular artico me-
dido de 55 mmHg y un rea calculada de 0,7 cm2.
Fraccin de eyeccin del 65%. El tratamiento que
debe indicarse a este paciente es:
1. Diurticos y controles ms frecuentes por un
especialista.
2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe
practicarse una dilatacin percutnea de la vl-
vula artica con catter de baln.
3. Sustitucin de la vlvula artica por una prtesis/
bioprtesis.
4. Sustitucin de la vlvula artica por un homoin-
jerto.
5. Implante de una vlvula percutnea.
COMENTARIO: Se trata de una estenosis artica severa
(rea menor de 1cm2 y gradiente transvalvular mayor de 40-
50 mmHg) y sintomtica, por lo que no queda duda de que
debe tratarse, puesto que toda EAo severa sintomtica debe
operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al
ser un paciente joven podra intentarse una ciruga de Ross
(respuesta 4, homoinjerto o autoinjerto de vlvula pulmo-
nar), sin embargo, la respuesta 3 es mucho ms abierta y por
ello es la correcta, ya que no especifca el tipo de prtesis,
que en defnitiva es algo que se debe individualizar.
63. Mujer de 82 aos, hipertensa en tratamiento con
atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a ur-
gencias por fbrilacin auricular y se le administra
verapamil i.v. Se evidencia en ECG bloqueo auri-
culoventricular completo. Cul es la causa ms
probable de esta situacin clnica?:
1. Intoxicacin digitlica por interaccin farmacoci-
ntica por verapamilo.
2. Hipopotasemia por la administracin de tiazida y
digoxina.
3. Interaccin farmacodinmica del betabloqueante,
digoxina y verapamil.
4. Efecto hipotensor del diurtico tiazdico.
5. Arritmia cardiaca por verapamil.
COMENTARIO: Se trata de una paciente polimedicada en
la que se introduce un nuevo frmaco que provoca una si-
tuacin de bloque AV completo. Si bien es verdad que toma
digoxina y la intoxicacin digitlica puede producir BAV,no
es lo ms frecuente (lo normal es presentar sntomas digesti-
vos y dentro de los elctricos lo ms frecuente son las extra-
sstoles ventriculares).
Aunque el verapamilo incrementa los niveles sanguneos
de digoxina, necesita un perodo de tiempo para que esto se
produzca. Por ello, es poco probable la respuesta 1.
En cambio, la respuesta 3 es la situacin ms creible, puesto
que es de sobra conocida la contraindicacin de aadir 2 o
ms frmacos bloqueantes del nodo AV por el riesgo de pro-
ducir bloqueos a este nivel. Tanto los betabloqueantes como
los calcio-antagonistas no dihidropiridnicos (verapamilo o
diltiazem) bloquean directamente el nodo AV y la digoxina
colabora en esta interaccin farmacodinmica (interaccin
en el sitio de accin del frmaco) ya que aumenta el tono
vagal de los nodos sinoauricular y AV.
64. En el tratamiento de la insufciencia cardiaca:
1. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina
(ARA II) han demostrado superioridad sobre los
inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA) y deberan ser la primera opcin
teraputica.
2. Los antagonistas de la aldosterona no han demos-
trado mejora pronstica, estando contraindicados
en pacientes con disfuncin sistlica avanzada y
grado funcional IV.
3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la
mortalidad en pacientes con fraccin de eyeccin
disminuida.
4. La terapia mediante marcapasos de resincroniza-
cin cardiaca est indicada en pacientes con dis-
funcin sistlica siempre que el QRS sea estrecho
(inferior a 120 msg).
5. El implante de desfbriladores automticos est
contraindicado en pacientes con disfuncin ven-
tricular, especialmente si es de causa isqumica.
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 3. Los beta-
bloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en
pacientes con insufciencia cardaca, as como disminuir el
nmero de hospitalizaciones. Su empleo se acompaa de
una clara mejora sintomtica con un aumento de la resisten-
cia a la fatiga y de la supervivencia; por ello, actualmente se
usan como medicacin rutinaria e imprescindible, siempre
que no existan contraindicaciones.
Con respecto a las dems respuestas:
Los ARA II no han demostrado ser superiores a los IECA,
y son estos ltimos los que se utilizan como primera opcin
teraputica cuando estn indicados.
Los antagonistas de la aldosterona han demostrado mejora
pronstica en pacientes con ICC avanzada.
Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resin-
cronizacin cardaca es que el QRS sea ANCHO (mayor de
120-140 msg).
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
El DAI puede implantarse en pacientes con disfuncin ven-
tricular, sobre todo si sta es de causa isqumica.
65. La isquemia aguda de una extremidad consiste en
una disminucin brusca de la perfusin arterial.
Es importante diferenciar entre trombosis y embo-
lia arterial para poder indicar el tratamiento ms
adecuado. Cul de las siguientes es la correcta?:
1. La presencia de foco embolgeno y pulsos distales
en la extremidad contralateral hace sospechar una
trombosis arterial.
2. Si el paciente tiene antecedentes de claudicacin
y la clnica es de inicio brusco, sospecharemos
embolia arterial en primer lugar.
3. Si la extremidad contralateral tiene todos los pul-
sos presentes y la clnica se inicia de forma lenta,
sospecharemos una trombosis arterial.
4. Si la clnica se inicia de forma brusca en un
paciente con foco embolgeno, sospecharemos
una embolia arterial.
5. Si el paciente es portador de una derivacin arte-
rial previa, sospecharemos embolia arterial.
COMENTARIO: El inicio brusco de la clnica, la presen-
cia de un foco embolgeno y los pulsos distales mantenidos
en la extremidad contralateral son muy sugestivos de EM-
BOLIA ARTERIAL. Por el contrario, el antecedente de
claudicacin, junto con factores de riesgo para arterioscle-
rosis, la ausencia o debilidad de los pulsos distales en ambas
extremidades, el desarrollo lento de la clnica y el ser por-
tador de una derivacin arterial previa, orientan hacia una
TROMBOSIS ARTERIAL.
Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4.
66. Qu alteracin electrocardiogrfca se interpreta
como lesin subendocrdica?:
1. La inversin de la onda T.
2. La supradesnivelacin del segmento ST.
3. La onda T picuda.
4. La presencia de onda Q.
5. La depresin rectilnea del segmento ST.
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 5. La lesin
subendocrdica se aprecia en el EKG como un descenso del
segmento ST en las derivaciones correspondientes al terri-
torio cardaco afectado. Hay que diferenciar entre ISQUE-
MIA, LESIN Y NECROSIS:
Isquemia: Alteraciones en la onda T
- ISQUEMIA SUBENDOCRDICA: ondas T altas, picu-
das y simtricas (como en la hiperpotasemia) RESPUESTA
3
- ISQUEMIA SUBEPICRDICA: ondas T negativas (pro-
fundas) y simtricas. RESPUESTA 1
Lesin: Alteraciones en el segmento ST
- LESIN SUBENDOCRDICA: depresin del segmento
ST (SCASEST) RESPUESTA 5
- LESIN SUBEPICRDICA: elevacin del segmento ST
(SCACEST) RESPUESTA 2
Necrosis: Aparicin de las ondas Q patolgicas. RESPUES-
TA 4.
67. Un paciente de 82 acude a la consulta por presentar
mareos repentinos y frecuentes, sin prdromos, de
corta duracin y que ceden espontneamente, sin
presentar nunca sncope. La exploracin fsica y el
electrocardiograma basal son normales. En un re-
gistro ambulatorio del electrocardiograma duran-
te 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de
corta duracin de ausencia de ondas P previas al
QRS con un ritmo de escape de la unin aurculo-
ventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda
al inicio del segmento ST correspondiente a una
P retrgrada. No se detectan periodos de asistolia
superiores a 3 segundos. Ante esto, usted dira:
1. El paciente tiene un bloqueo aurculo-ventricular
de 3 grado y precisa la implantacin de un mar-
capasos.
2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos
excluye una causa cardiaca de los mareos.
3. Estara indicado un tratamiento farmacolgico
que incrementara la conduccin en el nodo aur-
culo-ventricular.
4. El paciente presenta una disfuncin sinusal con
bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar
sntomas, la implantacin de marcapasos.
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardio-
grama ambulatorio son propias de pacientes de
esta edad y no hay indicacin de intervencin
teraputica.
COMENTARIO: Nos encontramos ante un paciente de 82
aos con clnica frecuente de mareos repentinos sin snco-
pes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el bloqueo
aurculoventricular completo (Respuesta 1 incorrecta). En
el holter de 24 horas se observan fases de ritmo de escape
suprahisiano (QRS estrecho) a nivel del NAV.Estamos por
tanto ante una enfermedad del nodo sinusal o disfuncin
sinusal con bloqueo sinoauricular sintomtica (pese a que
no llega al sncope, el paciente consulta por mareos de re-
peticin) con periodos de asistolia inferiores a 3 segundos
(Respuesta 2 incorrecta). El manejo ante una situacin como
esta es la implantacin de un marcapasos defnitivo (Res-
puesta 4 correcta), aunque la indicacin sera mucho ms
clara si el paciente presentara sncopes coincidiendo con
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EXAMEN ETMR 5/14
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los periodos de asistolia. En pacientes mayores de 80 aos,
aunque no es imposible, no es propio encontrar disfunciones
sinusales diarias y mucho menos sintomticas (Respuesta 5
incorrecta).
68. En lo que se refere al taponamiento pericrdico,
cul de los siguientes enunciados NO es correcto?:
1. La radiografa de trax resulta muy til para el
diagnstico.
2. El registro venoso yugular permite objetivar un
colapso x muy profundo.
3. Es habitual la presencia de pulso arterial parad-
jico.
4. El colapso auricular derecho es muy sensible para
el diagnstico.
5. El colapso ventricular derecho es muy especfco
para el diagnstico.
COMENTARIO: La respuesta correcta (Falsa) es la nme-
ro 1, debido a que, si bien la radiografa puede ser til en
su diagnstico, no es una prueba MUY TIL en su iden-
tifcacin, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta
cardaca, y cuando est aumentada, no es un dato especfco
de taponamiento, porque no permite diferenciarlo de otras
causas de cardiomegalia. Por eso se prefere el ecocardio-
grama (diagnstico hemodinmico) ante sospecha clnica. A
continuacin se especifca por qu el resto de las opciones
son correctas:
-Respuesta 2: El seno (colapso) x profundo en el pulso yu-
gular es el dato caracterstico junto a la ausencia de seno y.
-Respuesta 3: El pulso paradjico es un dato semiolgico
muy caracterstico del taponamiento, aunque pueda estar
presente en otras causas de insufciencia cardaca derecha
como la pericarditis constrictiva o la miocardiopata restric-
tiva.
-Respuesta 4: Debido a que la aurcula derecha es una ca-
vidad de baja presin, es lgico que ante un aumento de la
presin pericrdica sea la primera cavidad que se colapse;
por lo tanto, es un dato muy sensible para el diagnstico.
-Respuesta 5: El ventrculo derecho tambin se considera
una cavidad de presin baja, si bien mayor que la aurcula
derecha; por tanto, es necesario un aumento de presin de
ms entidad para su colapso, suponiendo su presencia un
dato especfco de taponamiento.
69. En un paciente con clnica de insufciencia car-
diaca que presenta una ascitis desproporcionada-
mente elevada en relacin al edema perifrico, la
etiologa ms probable sera:
1. Una estenosis artica grave.
2. Una miocardiopata dilatada con disfuncin ven-
tricular izquierda signifcativa.
3. Una hipertensin pulmonar primaria.
4. Una miocardiopata hipertrfca obstructiva.
5. Una pericarditis constrictiva.
COMENTARIO: La presencia de ascitis desproporciona-
da en relacin a los edemas perifricos dentro del bloque de
cardiologa nos debe hacer pensar inmediatamente en una
insufciencia cardaca derecha cuyo origen ms probable es
una pericarditis constrictiva. Otras causas de insufciencia
cardaca derecha (Cor pulmonale, IAM VD o miocardiopa-
ta restrictiva) originan edemas con fvea mucho ms mar-
cados en miembros inferiores, en relacin a una posible as-
citis, que es menos comn. Por lo tanto, la respuesta correcta
sera la 5. En relacin al resto de opciones:
-Tanto la estenosis artica como la MHO originaran un cua-
dro ms de insufciencia cardaca izquierda y de bajo gasto
antergrado por fallo diastlico, ms marcado con el ejerci-
cio (se reduce el tiempo de llenado), que se manifestara con
la clnica SAD (sncope, angina, disnea).
-En cuanto a la miocardiopata dilatada, la clnica predomi-
nante correspondera a una insufciencia cardaca izquierda
sistlica con disnea paroxstica nocturna, oliguria, reduc-
cin de la perfusin perifrica, etc.
-Por ltimo, es cierto que la hipertensin pulmonar primaria
con la evolucin puede causar un cor pulmonale y edemas
perifricos, pero la ascitis es poco frecuente y menos tpica.
70. Ante un paciente de 60 aos de edad, diabtico,
con angina estable secundaria a cardiopata isqu-
mica por obstruccin subtotal en el tercio medio
de la arteria coronaria descendente anterior, qu
tratamiento propondra?:
1. Mdico, con vasodilatadores y betabloqueantes
para evitar la angina.
2. Expectante con reposo riguroso, ya que al dismi-
nuir la demanda miocrdica de oxgeno deber
disminuir la angina.
3. Quirrgico, para revascularizar el miocardio
isqumico mediante un puente (bypass) de arteria
mamaria izquierda distal a la lesin en la arteria
coronaria enferma.
4. Dilatacin de la lesin en la arteria coronaria
mediante un cateterismo teraputico.
5. Cateterismo teraputico para dilatar la lesin de la
arteria enferma e implantacin de un stent en la
zona dilatada.
COMENTARIO: De forma general, a da de hoy, la an-
gioplastia suele ser el mtodo de revascularizacin preferido
en la mayora de pacientes con enfermedad coronaria. Sin
embargo, existen 3 situaciones donde la ciruga parece ser
superior a la angioplastia, sobre todo si el paciente es dia-
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
btico o presenta disfuncin ventricular, que son en la en-
fermedad de tronco comn, en la enfermedad de 3 vasos y
en algunos casos de enfermedad de 2 vasos, si uno de los
vasos es la descendente anterior proximal. En el resto de los
casos (como es el de esta pregunta), la angioplastia sera de
eleccin.
71. En la eleccin del tipo de prtesis valvular cardiaca
(biolgica o mecnica) a implantar en un paciente,
se deben considerar diversos aspectos y caracters-
ticas del enfermo y de la prtesis. Atendiendo a lo
mencionado, seale el enunciado INCORRECTO:
1. La anticoagulacin permanente es necesaria en
las prtesis mecnicas.
2. En general, las prtesis biolgicas se indican en
pacientes jvenes con esperanza de vida larga.
3. Las prtesis biolgicas estaran indicadas en
casos que presenten contraindicacin formal para
la anticoagulacin.
4. La velocidad de deterioro estructural de una pr-
tesis biolgica es inversamente proporcional a la
edad del sujeto.
5. Las prtesis biolgicas no precisan anticoagula-
cin permanente.
COMENTARIO: Factores favorables al empleo de cada
tipo de prtesis:
PRTESIS MECNICA
- Ausencia de contraindicaciones para la anticoagulacin
crnica (Respuesta 1 correcta).
- Pacientes con indicacin de anticoagulacin por otro mo-
tivo o alto riesgo emblico (fbrilacin auricular, prtesis
mecnica en otra vlvula, antecedente emblico, estados de
hipercoagulabilidad, etc.)
- Riesgo elevado de degeneracin valvular (hiperparatiroi-
dismo, edad inferior a 40 aos, disminuyendo el riesgo de
degeneracin cuanto mayor es la edad: Respuesta 4 correc-
ta).
- Menores de 65-70 aos con buena esperanza de vida (Res-
puesta 2 incorrecta).
- Pacientes en los que la reintervencin tendra elevado ries-
go.
PRTESIS BIOLGICA
- Difcultades o contraindicaciones para la anticoagulacin
crnica correcta (Respuesta 3 correcta).
- Reoperacin por trombosis protsica con mal control de
anticoagulacin demostrado.
- Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 aos
(Respuesta 2 incorrecta).
- Mujer joven con deseo de embarazo.
- Deseo expreso del paciente informado.
La decisin se individualizar en cada caso.
72. Seale la afrmacin FALSA con respecto al ter-
cer ruido cardiaco:
1. Es un sonido de baja frecuencia.
2. Se puede producir en procesos que incrementan
la velocidad o el volumen de llenado ventricular.
3. Aparece al fnal de la distole.
4. Est presente en pacientes con insufciencia mitral
grave.
5. Puede aparecer en nios normales y en pacientes
con gasto cardiaco elevado.
COMENTARIO:
- El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada
frecuencia, explorndose mejor con la campana del fonendo
(Respuesta 1 correcta).
- El tercer cuido se produce por un llenado ventricular rpido
muy acelerado o muy voluminoso (Respuesta 2 correcta).
- El tercer ruido aparece al inicio de la distole (protodiast-
lico): Respuesta 3 falsa.
- Puede ser fsiolgico en nios o jvenes y en situaciones
de gasto cardiaco elevado: febre, embarazo (Respuesta 5
correcta).
- En adultos suele indicar enfermedad (disfuncin sistlica
ventricular, dilatacin ventricular, regurgitacin ventricu-
loauricular importante: Respuesta 4 correcta).
73. En qu paciente se realizara una coronariogra-
fa urgente?:
1. Mujer de 66 aos, diabtica, con un nico episo-
dio de dolor en reposo y elevacin de troponinas.
2. Hombre de 77 aos que ingresa por dos episodios
de dolor, de 30 minutos de duracin, con descenso
del segmento ST en el ECG durante el episodio
de dolor.
3. Hombre de 55 aos a quien, tras una semana de
tratamiento con doble antiagregacin, se le realiza
una ergometra isotpica que muestra isquemia
extensa en la cara anterior.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
4. Mujer de 65 aos con dolor en reposo y ergome-
tra positiva clnica en el tercer estadio de Bruce.
5. Paciente de 55 aos que ingresa por dolor tor-
cico y disnea saturando al 80%, a pesar de la
administracin de oxgeno, y con un ECG con
descenso del ST en la cara anterolateral que no
revierte con la administracin de nitroglicerina
intravenosa.
COMENTARIO: La clave para saber responder esta pre-
gunta est en fjarse en que la coronariografa es URGEN-
TE, y por tanto es importante saber diferenciar el paciente
que precisa de una coronariografa a corto plazo del que la
necesita de forma inmediata.
En esta pregunta, las 5 respuestas presentan pacientes con
SCASEST, y todos ellos precisan una coronariografa:
-Los pacientes de las respuestas 1 y 2 son pacientes con un
SCASEST de riesgo medio-alto (paciente 1 eleva las tropo-
ninas, paciente 2 desciende el ST en el ECG), y por tanto
precisan una estrategia invasiva precoz que incluye coro-
nariografa en menos de 72 horas, pero no necesariamente
urgente.
-Los pacientes de las respuestas 3 y 4 son pacientes con un
SCASEST de riesgo bajo (no se elevan las troponinas ni des-
cienden el ST en el ECG) y que han dado resultados posi-
tivos en las pruebas de deteccin de isquemia realizadas a
posteriori, por lo que s tienen indicacin de coronariografa,
pero en este caso electiva, no urgente.
Por tanto, se deriva que la respuesta correcta es la 5 ya que
nos presenta un paciente con un SCASEST de muy alto ries-
go pues el paciente est en insufciencia respiratoria (satura-
cin inferior al 90%, que equivale a menos de 60mmHg de
PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmn asocia-
do (IRA refractaria a la administracin de O2) y alteraciones
electrocardiogrfcas que no revierten con la administra-
cin de vasodilatadores (nitroglicerina iv). Este paciente s
precisa de coronariografa urgente para tratar de recuperar
tejido miocrdico isqumico de forma inmediata (revascula-
rizacin) y as mejorar la funcin cardiaca perdida que est
desestabilizando al paciente.
74. Le envan a la consulta de hipertensin arterial los
siguientes pacientes. Seale en cul NO sospecha-
ra una hipertensin secundaria:
1. Mujer de 25 aos con un soplo abdominal.
2. Hipertensin arterial con hipopotasemia en un
hombre de 50 aos que no toma frmacos.
3. Mujer de 55 aos con ndice de masa corporal 28
y dislipemia.
4. Mujer de 78 aos que desde hace 3 meses no se
controla con 3 frmacos.
5. Hombre de 60 aos con somnolencia diurna, cefa-
lea matutina y roncador.
COMENTARIO: Esta pregunta se puede tratar de respon-
der por descarte. Analicemos una a una las respuestas:
-En la respuesta 1 nos presentan a la paciente prototipo que
padece displasia fbromuscular de arterias renales. Paciente
de sexo femenino joven (menos de 30 aos) y que adems
tiene soplo abdominal, lo que nos debe hacer pensar en al-
gn tipo de estenosis arterial a nivel de las ramas articas
abdominales, en este caso las arterias renales.
-La intencin de la respuesta 2 es clara. Si el paciente hiper-
tenso tiene una hipopotasemia y nos dicen que no se debe a
la toma de frmacos antihipertensivos, es que quieren que
pensemos en una causa orgnica que justifca la HTA y la hi-
popotasemia al mismo tiempo, y por tanto debemos pensar
en la ms frecuente: el hiperaldosteronismo primario.
-En la respuesta 4 presentan a una paciente de avanzada
edad, 78 aos, dato que debe orientarnos ms a causas se-
cundarias que primarias (recordemos que la edad tpica de
aparicin de la HTA primaria est entre los 30 y los 50 aos).
Por otra parte, la refractariedad a tratamiento mdico inten-
sivo con 3 frmacos es muy sugerente de causa orgnica no
controlada, que en esta edad nos sugiere estenosis ateroes-
clertica de las arterias renales.
-La respuesta 5 es tal vez la ms sencilla de descartar, pues
nos muestra a un paciente con probable SAOS (somnolencia
diurna, roncador, cefalea matutina), que tpicamente se aso-
cia a desarrollo de HTA secundaria.
Finalmente, nos quedamos con la respuesta correcta, que es
la 3, pues la HTA que se incluye en el seno de un sndro-
me metablico (IMC 28 y dislipemia) no tiene una causa
orgnica claramente reconocible y, por tanto, se considera
de origen primario o esencial.
75. Mujer de 45 aos, con antecedentes de soplo car-
diaco detectado en edad peditrica. Ingresa en el
Servicio de Urgencias por cuadro de palpitacio-
nes, cansancio fcil y edemas maleolares. La ex-
ploracin fsica pone de manifesto ausencia de
cianosis. Saturacin de oxgeno por pulsioxmetro
97%. TA: 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregu-
lar a 100 lpm. Soplo sistlico de eyeccin (2/6) en
foco pulmonar. 2 R desdoblado, amplio y fjo. No
estertores. Ligera hepatomegalia (2-3 cm). Lige-
ros edemas maleolares. ECG: arritmia completa
por fbrilacin auricular a 100 lpm. AQRS: +120.
Trastorno de conduccin de la rama derecha del
haz de His. Cul es su orientacin diagnstica?:
1. Comunicacin interventricular.
2. Estenosis artica.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
3. Estenosis mitral.
4. Comunicacin interauricular.
5. Conducto arterioso persistente.
COMENTARIO: Segunda vez que preguntan la comuni-
cacin interauricular (CIA) en el mismo examen MIR, en-
fermedad que tambin fue preguntada en la convocatoria
previa. Por tanto, esta pregunta no se debe fallar el da del
examen.
La orientacin diagnstica directa de CIA (respuesta 4 co-
rrecta) que ha evolucionado a insufciencia cardiaca derecha
se apoya en los siguientes datos del enunciado:
-El ms tpico e importante es el DESDOBLAMIENTO
AMPLIO Y FIJO DEL 2RUIDO, dato que en la historia
del MIR solo ha sido asociado a la CIA de forma exclusiva
cuando sta ha sido preguntada.
-Soplo cardiaco detectado en edad peditrica debe hacernos
pensar en posible cardiopata congnita asintomtica que
pas desapercibida.
-Nos descartan la presencia de cianosis, por lo que descar-
tamos las cardiopatas congnitas cianticas (respuesta 5).
-Signos de evolucin de la CIA a IC derecha: edemas maleo-
lares, hepatomegalia.
-Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas: FA por
probable crecimiento auricular derecho, desviacin del eje
a la derecha (+120) y, muy tpico, bloqueo de rama derecha
del haz de His.
-Soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar por hiperafujo
de las cavidades derechas (de tratarse de una CIV, el foco
tpico de auscultacin del soplo sera paraesternal izquierdo,
respuesta 1 incorrecta).
-Sin estertores (es decir, no hay origen en el corazn izquier-
do, lo que descarta las respuestas 2 y 3).
76. En cuanto a la poliposis intestinal, cul de los si-
guientes sndromes NO es hereditario?:
1. Sndrome de Gardner.
2. Sndrome de Cronkhite-Canada.
3. Sndrome de Turcot.
4. Poliposis juvenil.
5. Sndrome de Peutz-Jeghers.
COMENTARIO: Hay tres sndromes hereditarios de poli-
posis hamartomatosa:
- Poliposis colnica juvenil
- El sndrome de Peutz-Jeghers
- El sndrome de Cowden
Hay un sndrome no hereditario de poliposis hamartomatosa
que es el sndrome de Cronckhite canada.
77. El procedimiento inicial de eleccin para investi-
gar una posible obstruccin de las vas biliares es:
1. Ecografa hepatobiliar.
2. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE).
3. Colangio Resonancia Magntica.
4. Tomografa computarizada. TC abdominal.
5. Colangiografa transheptica percutnea.
COMENTARIO: Algoritmo de manejo ante la sospecha de
patologa biliar.
78. Mujer de 65 aos de edad, con antecedentes de do-
lores articulares en tratamiento con antiinfamato-
rios, que es remitida a estudio por presentar anemia.
En los estudios complementarios presenta hemates
3,164.000, Hto. 32%, Hb 11 g/dl, VCM 69 f, leucoci-
tos 7800, plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20
ng/ml, ferritina 18 ng/ml, glucosa 105 mg/dl, GOT,
GPT, GGT, F. Alcalina, bilirrubina total, colesterol,
creatinina, calcio y fsforo normales y Ac antitrans-
glutaminasa y Ac antigliadina negativos. Gastrosco-
pia: hernia de hiato de 3 cm, resto sin alteraciones.
Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertculos en
sigma. Trnsito intestinal sin alteraciones. Ecografa
de abdomen sin alteraciones. Cul de las explora-
ciones que se enumeran a continuacin le parece ms
adecuada para completar el estudio?:
1. Biopsia de yeyuno.
2. Arteriografa.
3. Cpsula endoscpica.
4. Radioistopos.
5. RM plvica.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
COMENTARIO: Los anticuerpos antitransglutaminasa
son muy sensibles, por lo que su negatividad excluye la sos-
pecha diagnstica de celiaca.
En pacientes con consumo de AINEs con anemia, la causa
ms probable es enteropata por AINEs (que se manifesta
por la aparicin a nivel de intestino delgado de erosiones y
ulceraciones mltiples no visualizables a travs de trnsito
gastrointestinal). La prueba diagnstica de eleccin de la
misma es la cpsula endoscpica.
79. En la fsiopatologa de la lcera pptica, cul es
la FALSA?:
1. Gran parte de las lceras gastroduodenales se pue-
den atribuir a la infeccin por. H. pylori o lesin
mucosa por AINEs.
2. H. pylori no se relaciona con el desarrollo de lin-
foma gstrico.
3. La transmisin de H. pylori se produce de persona
a persona va oral-oral o focal-oral.
4. Un menor nivel educativo y un estatus socioeco-
nmico bajo predisponen a mayores ndices de
colonizacin.
5. La incidencia de adenocarcinoma gstrico es
mayor en pacientes portadores del H. pylori.
COMENTARIO: El 75% de las lceras gstricas se deben
a H. pylori y el 20% a AINEs.
El 95% de las lceras duodenales se debe a H. pylori y el 4%
a AINEs.
H. pylori se ha relacionado con el linfoma no Hodking de
bajo grado de tipo MALT.
A pesar de que el mecanismo de transmisin de H. pylori
no es bien conocido, se piensa que se transmite va persona-
persona por transmisin fecal-oral, motivo por el que los
ndices de colonizacin son mayores en personas con bajo
nivel socioeconmico.
La produccin de gastritis atrfca con metaplasia asociada
a H. pylori predispone a un incremento del riesgo de adeno-
carcinoma gstrico, por lo que se recomienda erradicacin
en poblacin de alto riesgo de Ca. gstrico.
80. A un hombre de 55 aos, padre de un hijo cela-
co, con anemia ferropnica y aumento reciente del
ritmo deposicional, se le ha realizado una determi-
nacin de los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 que ha
resultado negativa. Qu estudio diagnstico es el
ms apropiado en este caso?:
1. Determinacin de anticuerpos antitransglutami-
nasa IgA.
2. Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias
duodenales.
3. Test de D-xilosa.
4. Evaluar la respuesta a dieta sin gluten.
5. Colonoscopia.
COMENTARIO: La presencia de HLA DQ2/DQ8 est
presente en el 98% de los pacientes, por lo que su ausencia
tiene un elevadsimo valor predictivo negativo y descarta la
existencia de celiaqua.
Paciente de ms de 50 aos con alteracin del ritimo depo-
sicional y anemia: lo ms probable es que se trate de una
neoplasia de colon, por lo que de eleccin se debe realizar
una colonoscopia.
81. Un paciente acude a un servicio de urgencias hos-
pitalarias presentando hematemesis franca. En la
valoracin inicial, el paciente est plido y sudo-
roso, tiene una frecuencia cardiaca de 110 latidos
por minuto y una presin arterial de 98 mmHg.
Cul de las siguientes acciones NO realizara en
la atencin inicial a este paciente?:
1. Asegurar una adecuada oxigenacin del paciente.
2. Canalizar dos vas perifricas de grueso calibre.
3. Utilizar el hematocrito como ndice de prdida
hemtica.
4. Reponer la volemia con soluciones de cristaloides.
5. Colocar una sonda nasogstrica.
COMENTARIO: Nos presentan el caso de un paciente
con hemorragia digestiva con repercusin hemodinmica.
Como manejo inicial en estos pacientes, est indicado:
- Adecuado acceso venoso (2 vas perifricas de grueso cali-
bre y, en casos graves, una va central).
- Mantener la situacin hemodinmica con suero, coloides/
cristaloides o transfusin (segn las necesidades del pacien-
te)
- Oxgeno a alto fujo con gafas nasales o ventimask para
garantizar la oxigenacin (dado que la anemia puede com-
prometerla).
- Colocamos una sonda nasogstrica para la valoracin de la
presencia o no de sangre (5 verdadera)
- Pero el hematocrito carece de valor para la valoracin de
la prdida hemtica en los primeros momentos porque la he-
modilucin secundaria a la hemorragia tarda 24- 48 horas en
completarse. (3 falsa)
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EXAMEN ETMR 5/14
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82. Mujer de 37 aos, afecta de una colitis ulcerosa
extensa, presenta un brote grave por el que se ini-
cia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/
kg. Tras una semana de tratamiento, la paciente
no presenta mejora. Cul es la siguiente medida
teraputica a realizar?:
1. Colectoma subtotal de urgencia y, en un segundo
tiempo, proctectoma y reservorio ileoanal.
2. Asociar un inmunosupresor como azatioprina.
3. Asociar mesalazina en dosis de 4 gramos al da oral
y triamcinolona rectal, 1 aplicacin cada 12 horas.
4. Ciclosporina endovenosa 2 mg/kg.
5. Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un
anticuerpo anti-TNFa).
COMENTARIO: Nos presentan a un paciente con colitis
ulcerosa sin mejora tras 7 das de tratamiento esteroideo en
dosis estndar (brote corticorresistente)
El tratamiento del mismo a da de hoy se recomienda con
ciclosporina IV en dosis de 2mg/kg o bien con Infiximab.
83. El signo de Rovsing, caracterstico en las apendici-
tis agudas, consiste en:
1. Dolor a la presin en epigastrio al aplicar una pre-
sin frme y persistente sobre el punto de McBurney.
2. Dolor agudo que aparece al comprimir el apn-
dice entre la pared abdominal y la cresta ilaca.
3. Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdo-
minal.
4. Prdida de la sensibilidad abdominal al contraer
los msculos de la pared abdominal.
5. Dolor en el punto de McBurney al comprimir el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
COMENTARIO: El Rovsing consistente en dolor en FID
al percutir la FII es, junto al Blumberg, un signo de irritacin
peritoneal caracterstico de la apendicitis aguda.
84. Cul de las siguientes afrmaciones sobre la hi-
perplasia nodular focal heptica es cierta?:
1. Se considera que su aparicin est relacionada
con el consumo de anticonceptivos.
2. El riesgo de hemoperitoneo por rotura es similar
al del adenoma.
3. Existe riesgo de degeneracin tumoral.
4. Se comporta como una lesin focal hipovascular
en la tomografa computarizada con administra-
cin de contraste.
5. En el estudio histolgico de la lesin, adems de
hepatocitos, pueden observarse conductos biliares
y otras clulas hepticas.
COMENTARIO: La hiperplasia nodular focal es el tumor
benigno ms frecuente del hgado despus de los hemangio-
mas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos, pero es
ms frecuente en mujeres (en relacin de 9:1) jvenes (entre
20 y 50 aos)
Patogenia e histologa
La hiperplasia nodular focal, tambin conocida como ha-
martoma, se considera un ndulo heptico de tipo regene-
rativo y no neoplsico. De hecho, se ha demostrado policlo-
nalidad de sus clulas. La teora ms aceptada es que esta
lesin se origina en la respuesta del parnquima heptico a
la hipoperfusin que produce la arteria anmala que se en-
cuentra generalmente en el centro de lesin.
La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz
central de tejido conectivo donde se encuentra una arteria de
tamao desproporcionadamente grande para el tamao del
ndulo. Se observan hepatocitos de aspecto normal con si-
nusoides y clulas de Kpffer.Puede haber proliferacin de
conductillos biliares y el aspecto general del tejido del ndu-
lo es parecido al de la cirrosis heptica.
Diagnstico
El diagnstico de la hiperplasia nodular focal se basa fun-
damentalmente en los exmenes de imgenes y slo excep-
cionalmente se requiere llegar a obtener histologa mediante
una biopsia o reseccin heptica. La gran mayora de los pa-
cientes no presenta sntomas y la lesin es un hallazgo hecho
en exmenes por otras razones. En los escasos casos en que
hay sntomas asociados, stos son inespecfcos (dolor, masa
palpable, saciedad precoz). Las complicaciones como hemo-
rragia o infarto son anecdticas.
Los exmenes ms empleados son los siguientes:
TAC: El scanner o tomografa axial computarizada con
tcnica helicoidal trifsica es uno de los exmenes que ms
informacin aporta y que puede confrmar el diagnstico al
mostrar un ndulo que se refuerza en la fase arterial y que
muestra una cicatriz central, que luego se hace isodensa en
la fase portal.
Resonancia: La resonancia nuclear magntica de abdomen
(MRI, RNM), al igual que el TAC, puede ser de gran ayuda
al mostrar las caractersticas vasculares tpicas de la hiper-
plasia nodular focal, llegando a tener en algunos estudios
una altsima especifcidad (98%), cuando se observan las
caractersticas tpicas.
Tratamiento y manejo
Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesin be-
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EXAMEN ETMR 5/14
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nigna no neoplsica y casi siempre asintomtica, habitual-
mente no requiere tratamiento. Generalmente se hace un
seguimiento con imgenes de la lesin para demostrar que
no hay aumento de tamao. Es importante tener en cuenta
que la necesidad de ciruga es casi excepcional en pacientes
con hiperplasia nodular focal.
Los adenomas hepticos se relacionan con el consumo de
anticonceptivos y poseen mayor riesgo de sangrado y rotura
secundaria.
85. Respecto a los tumores del estroma gastrointesti-
nal (GIST), es cierto que:
1. Se trata de tumores de origen epitelial, localizados
sobre todo a nivel de la mucosa del tubo digestivo.
2. Es caracterstico de estos tumores la mutacin del
gen c-kit, que codifca un receptor tirosina-cinasa.
3. El tratamiento de los tumores localizados meno-
res de 2 cm es fundamentalmente mdico, con el
empleo de Imatinib.
4. Son tumores que slo excepcionalmente sangran.
5. La localizacin ms frecuente de estos tumores es
el intestino delgado.
COMENTARIO: Los tumores del estroma gastrointestinal
(GIST) son cnceres relativamente raros que se originan en
las clulas de Cajal, que son clulas especializadas que ta-
pizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar el mo-
vimiento rtmico que impulsa los alimentos y los residuos
slidos a travs del tubo digestivo.
Los GIST se caracterizan por anomalas genticas especf-
cas que producen hiperactividad de un gen concreto, deno-
minado protooncogn c-kit y la sobreproduccin de deter-
minadas protenas (de tipo tirosin kinasas).
Clnicamente se caracterizan por producir hemorragia di-
gestiva aguda o en forma de prdidas digestivas crnicas
(por ulceracin de su superfcie).
Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos
(benignos). Los GIST malignos pueden producirse en cual-
quier parte del tubo digestivo desde el esfago al recto
pero suelen producirse en el estmago y el intestino delgado.
Los GIST de la pared del estmago se consideran malignos
cuando superan los 5-10 centmetros, tienen una alta tasa de
divisin celular o han metastatizado (se han extendido). Los
GIST del intestino delgado se consideran malignos si tienen
cualquier mitosis o son mayores de 2 centmetros.
Los tumores localizados de pequeo tamao se tratan con
ciruga.
En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistmico
con mesilato de imatinib o sunitinib.
86. Dentro de las anomalas congnitas de la pared ab-
dominal estn el onfalocele y la gastrosquisis. Am-
bas entidades son defectos de la pared. En qu se
diferencian?:
1. El onfalocele se produce a nivel umbilical y la
gastrosquisis a nivel epigstrico.
2. El defecto, en el caso de la gastrosquisis, es de
mayor tamao que el onfalocele.
3. En el onfalocele, un saco peritoneal recubre el
contenido abdominal y en la gastrosquisis no.
4. El onfalocele, a diferencia de la gastrosquisis, se
asocia frecuentemente con la atresia intestinal.
5. A diferencia del onfalocele, en la gastrosquisis el
tratamiento quirrgico se puede diferir.
COMENTARIO: Pregunta muy fcil de contestar sobre las
masas umbilicales grandes en el recin nacido que se pue-
den clasifcar segn cul sea su envoltura externa. As, las
hernias umbilicales estn cubiertas por piel, en el onfalocele
el contenido abdominal est cubierto por peritoneo y en la
gastrosquisis no existe ninguna cubierta externa. Por ello, la
respuesta correcta es la 3.
87. En un paciente trasplantado de hgado que est
recibiendo inmunosupresin con tacrolimus, cul
de los siguientes antibiticos incrementa de forma
notable los niveles del inmunosupresor y por tanto
debe evitarse?:
1. Amoxicilina-clavulnico.
2. Ciprofoxacino.
3. Eritromicina.
4. Cefuroxima.
5. Norfoxacino.
COMENTARIO: El tacrolimus se metaboliza va el cito-
cromo heptico P-450 (CYP) 3A4. Los frmacos que inhi-
ben esta isoenzima pueden reducir el metabolismo aumen-
tando los niveles en sangre del tacrolimus y, por lo tanto, el
riesgo de toxicidad. Algunos de estos agentes son: amioda-
rona, inhibidores de la proteasa anti-retroviral, bromocripti-
na, cimetidina, claritromicina, dalfopristina, quinupristina,
danazol, delavirdina, fuoxetina, fuvoxamina, metronida-
zol, metilprednisolona, mifepristona, RU-486, quinidina,
quinina, y troleandomicina.
Los frmacos como la carbamazepina, fosfenitona, nevi-
rapina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitona, rifabutina,
rifampina, rifapentina y troglitazona, que inducen el cito-
cromo P-450 3A4, pueden aumentar los niveles en sangre del
tacrolimus. Se recomienda la monitorizacin de los niveles
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
en sangre del tacrolimus si alguno de estos agentes es utili-
zado al mismo tiempo.
La administracin concomitante de eritromicina y tacroli-
mus puede aumentar los niveles de este ltimo aumentando
el riesgo de nefrotoxicidad. Se debe evitar el uso de este an-
tibitico y, si fuera indispensable, se deben monitorizar los
niveles de tacrolimus.
Se han comunicado fallo renal, delirio y altas concentracio-
nes de tacrolimus en pacientes tratados simultneamente
con tacrolimus y nefazodona.
Algunos antagonistas del calcio (p.ej. diltiazem, nicardipi-
na, nifedipina, y verapamil) y el tacrolimus pueden mostrar
interacciones ya que son todos ellos metabolizados por el
citocromo P450 3A4.
El uso concomitante de agentes nefrotxicos debe ser consi-
derado con precaucin para evitar efectos aditivos. Algunos
agentes que pueden causar nefrotoxicidad son los antibi-
ticos aminoglucsidos, la amfotericina B, el cisplatino,
foscarnet, ganciclovir, la bacitracina o la polimixina B, y
la vancomicina. El paracetamol, la aspirina y los AINES
deben ser utilizados con precaucin, dado que pueden en-
mascarar la febre, dolor e infamacin y otros sntomas de
infeccin.
La administracin concomitante de tacrolimus y ciclospori-
na aumenta el riesgo de nefrotoxicidad por efectos aditivos o
sinrgicos. Se recomienda no utilizar ambos frmacos si-
multneamente. Cuando se pasa de la ciclosporina al tacro-
limus, se recomienda esperar al menos 24 h despus de la
ltima dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamien-
to con tacrolimus.
88. Ante un paciente con enfermedad de Crohn que va
a comenzar tratamiento con terapia biolgica an-
tiTNF (anticuerpos anti factor de necrosis tumoral
alfa), cul de las siguientes pruebas diagnsticas
NO es necesaria antes de iniciar dicha terapia?:
1. Valoracin del estadio inmunitario mediante con-
taje linfocitario.
2. Serologa del virus de hepatitis B (VHB).
3. Prueba de la tuberculina.
4. Radiografa de trax.
5. Serologa del virus de la inmunodefciencia
humana (VIH).
COMENTARIO: Los anticuerpos contra el factor de ne-
crosis tumoral son inhibidores potentes de los linfocitos T y
con su administracin puede incrementar el riesgo de infec-
ciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesa-
rio destarcar la existencia de hepatitis B, Hepatitis C, VIH
y tuberculosis. Para ello, se solicitan serologas virales, Rx
Trax y mantoux (PPD).
89. Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Seale cul de
las siguientes es una caracterstica de la primera:
1. Predomina en el antro.
2. Es ms frecuente que la B.
3. Est causada por H. pylori.
4. Cursa con aclorhidria.
5. En el 50% hay antirreceptor anticlulas parietales.
COMENTARIO: La gastritis crnica del tipo A es una pa-
tologa autoinmune que presenta anticuerpos anticlula pa-
rietal (menos habitualmente aparecen los antifactor intrn-
seco). Es la ms infrecuente de las gastritis crnicas. Afecta
principalmente a la parte principal del estmago (llamado
cuerpo gstrico o fundus gstrico).
Los anticuerpos anticlula parietal aparecen en el 90% de
los pacientes y destruyen las clulas parietales gstricas, en
consecuencia, disminuye la produccin de cido clorhdrico
(presentan hipo o aclorhidria) y dfcit de factor intrnseco
(con aparicin de malabsorcin de vitamina B12 y anemia
perniciosa)
Si la gastritis crnica de tipo A perdura durante un largo
periodo de tiempo, la continua liberacin de la hormona gas-
trina puede causar, en algunos casos, tumores carcinoides.
Dicha pregunta est anulada porque no hay ninguna opcin
cierta. La gastritis tipo A no predomina en antro, no es ms
frecuente que la B, no est causada por H Pylori, S cursa
con aclorhidria (pero la B tambin puede hacerlo) y existen
Ac anticlula parietal en el 90% de los pacientes.
90. Qu enfermedad sospecharamos en un paciente jo-
ven que refere historia frecuente de disfagia a slidos
y a lquidos con impactaciones de alimentos repeti-
das, sin clnica de pirosis, y en el que en la endoscopia
oral se observan mltiples anillos esofgicos concn-
tricos con mucosa normal (aspecto traquealizado)?:
1. Esofagitis herptica.
2. Esofagitis eosinoflica.
3. Esofagitis candidisica.
4. Esofagitis por citomegalovirus.
5. Adenocarcinorna de esfago.
COMENTARIO: La esofagitis eosinoflica (EE) es el re-
sultado de la infamacin del esfago por eosinflos. Se
diagnostica principalmente en nios y en adultos jvenes,
que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia,
como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilizacin a alimentos
o a plenes, etc.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Las manifestaciones son muy variadas:
-En los nios ms pequeos, los vmitos y el rechazo al ali-
mento son muy frecuentes.
-La prdida de peso y la falta de crecimiento tambin se pre-
sentan en la infancia.
-La disfagia o difcultad para tragar predomina en los pa-
cientes de ms edad.
-Las impactaciones de alimento muchas veces pueden re-
querir una endoscopia urgente.
-Sntomas de refujo de cido, como ardores, que no desa-
parecen con medicamentos que suprimen la produccin de
cido en el estmago.
-En algunos casos, dolor torcico o abdominal.
El diagnostico se realiza con endoscopia en la que se visua-
liza un esfago con mltiples anillos (traquealizado) con
erosiones longitudinales. Para la confrmacin diagnstica
se toman biopsias, cuyo anlisis al microscopio mostrar los
abundantes eosinflos caractersticos de la enfermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
-Tratamientos dietticos. Muchos de los pacientes nios y
adultos responden satisfactoriamente a la eliminacin en la
dieta de aquellos alimentos que dan resultados positivos
en las pruebas alrgicas.
-Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente
en uso tpico (como futicasona o beclometasona), emplea-
dos para el asma y que se administran como aerosoles que
deben ser aplicados sobre la lengua y tragados. El monte-
lukast se administra en comprimidos y parece muy seguro
empleado durante periodos largos de tiempo.
-Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es nece-
saria para resolver con urgencia las impactaciones.
91. A un hombre de 45 aos de edad se le realiza una
vagotoma troncular y antrectoma con recons-
truccin tipo Billroth II por padecer una enfer-
medad ulcerosa pptica crnica con estenosis p-
loro-duodenal. Seis semanas despus de la ciruga,
refere que poco tiempo despus (menos de media
hora) de las ingestas presenta estado nauseoso,
astenia y sudoracin, mareos y retortijones abdo-
minales, generalmente acompaados de despeos
diarreicos. Cul de las siguientes es la actitud
ms adecuada para su manejo inicial?:
1. Aplicar tratamiento con un anlogo de la somatos-
tatina (octetrido).
2. Seguir unas medidas dietticas concretas.
3. Realizar un tratamiento de prueba con una ben-
zodiacepina.
4. Realizar la bsqueda de un probable tumor neu-
roendocrino (p.ej. carcinoide).
5. Indicar tratamiento quirrgico para efectuar una
gastro-yeyunostoma antiperistltica en Y de
Roux.
COMENTARIO: En el sndrome del dumping precoz, la
sintomatologa aparece en la primera hora tras la comida.
Se producen sntomas abdominales pasados 10-30 minutos
tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la dis-
tensin y a la liberacin de serotonina. Los sntomas sist-
micos, como debilidad, sudoracin, fushing, taquicardia y
palpitaciones, se deben a la hipovolemia y vasodilatacin
perifrica producida por sustancias vasoactivas (sustancia
P,neurotensina, VIP,bradicinina y serotonina). Los sntomas
disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los sndro-
mes de dumping, las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos
adecuados, pero la pregunta pide la opcin teraputica ini-
cial, por lo que la respuesta ms adecuada es la 2, el trata-
miento diettico que consiste en la disminucin del volumen
de la ingesta, aumentando el nmero de comidas, eliminar
o reducir los carbohidratos de fcil asimilacin y evitar los
lquidos durante la comida.
92. Un chico de 17 aos, deportista y sin antecedentes
de inters, acude al mdico por presentar icteri-
cia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de
frmacos y dolor abdominal. En los anlisis rea-
lizados se observan cifras de ALT, AST, GGT, y
FA normales, con bilirrubina total de 3,2 mg/dl y
bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y
el hgado es ecogrfcamente normal. Cul es su
diagnstico?:
1. Sndrome de Rotor.
2. Coledocolitiasis.
3. Sndrome de Dubin-Johnson.
4. Hepatitis aguda.
5. Sndrome de Gilbert.
COMENTARIO: El sndrome de Gilbert es un dfcit de la
conjugacin heptica por un defciente funcionamiento de la
enzima glucuronil-transferasa. Esto genera un incremento
de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrs heptico
(ayuno, consumo de frmacos, infecciones, grandes esfuer-
zos). El resto del perfl bioqumico heptico es normal y el
hgado ecogrfcamente tambin presenta un aspecto nor-
mal. Para el diagnstico es necesario solicitar las fracciones
de bilirrubina y realizar el test del ayuno.
No requiere tratamiento.
93. Una mujer de 78 aos acude a Urgencias por dolor
en fosa ilaca izquierda de 24 horas de evolucin,
asociado a febre y algn vmito ocasional. En la
exploracin destaca dolor a la palpacin de forma
selectiva en la fosa ilaca izquierda con sensacin
de ocupacin, defensa y descompresin positiva.
Ante la sospecha de diverticulitis aguda, cul de
las siguientes afrmaciones es correcta?:
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Medicina
1. La exploracin complementaria ms segura y de
mejor rendimiento es el enema con contraste bari-
tado.
2. En caso de absceso plvico contenido, est indi-
cada la colocacin de un drenaje percutneo
guiado con TAC o ecografa.
3. En caso de precisar intervencin quirrgica tras
solucionarse el episodio agudo, el abordaje lapa-
roscpico est contraindicado.
4. En caso de diverticulitis aguda no complicada,
est indicada la sigmoidectoma electiva tras la
curacin del primer episodio
5. Si se produjera una peritonitis generalizada, la
tcnica quirrgica ms adecuada es la prctica de
una coIostoma derivativa sin reseccin del seg-
mento sigmoideo afectado.
COMENTARIO: En abscesos secundarios a diverticulitis
aguda se recomienda la puncin y drenaje guiada por TAC
del absceso, junto con tratamiento antibitico i.v. como indi-
ca la respuesta correcta 2. La 1 es incorrecta (ecografa o TC
seran las correctas) ya que, al considerarse una microperfo-
racin como el origen de esta patologa, estn contraindica-
das tanto la colonoscopia como las exploraciones baritadas;
Clsicamente, el tratamiento quirrgico de forma progra-
mada estaba indicado tras dos episodios de diverticulitis no
complicada (por lo que la 4 sera incorrecta) y en pacientes
jvenes. En la actualidad, ni el nmero de episodios previos
ni la edad determinan la necesidad de ciruga electiva. La
tendencia actual es la de individualizar dependiendo del n-
mero de episodios previos, la edad, comorbilidad, tiempo
trascurrido entre los episodios y gravedad y secuelas de los
mismos. Est indicada la ciruga electiva tras un episodio de
diverticulitis complicada en forma de absceso que se trat
conservadoramente con drenajes y antibiticos. La tcnica
consiste en la reseccin del intestino afectado, y no necesa-
riamente de todo el intestino con divertculos, con anasto-
mosis primaria. El abordaje laparoscpico se recomienda en
centros familiarizados con esta tcnica, por lo que la res-
puesta 3 es incorrecta. La 5 es incorrecta porque la ciruga
en casos de perforacin con peritonitis debe resecar el seg-
mento de colon afectado, para controlar el foco de la infec-
cin, y en este caso, con peritonitis generalizada, no se debe
anastomosar y se realizara un Hartmann.
94. Mujer de 50 aos que acude al servicio de ur-
gencias por astenia, anorexia, prdida de peso,
ictericia, febre y dolor abdominal. No refere
antecedentes recientes de transfusin sangunea,
contactos sexuales de riesgo ni adiccin a drogas
de uso parenteral. Consumo habitual de 60 gra-
mos diarios de alcohol durante los ltimos cinco
aos, consumo que ha incrementado durante el
mes previo por problemas familiares. Temperatu-
ra 38,52C, tensin arterial 100/60 mmHg. En la
exploracin fsica se observa desorientacin tem-
poro-espacial, malnutricin, asterixis, ictericia y
hepatomegalia dolorosa. No ascitis ni datos de irri-
tacin peritoneal. En los exmenes de laboratorio
destacan leucocitos 15.000/microlitro con 90% de
polimorfonucleares, hemates 3 millones/mm3,
hemoglobina 10 g/dl, volumen corpuscular medio
115 f, bilirrubina 15 mg/dl de predominio directo,
AST (GOT) 300 U/l, ALT (GPT) 12OUI/1, GGT
635 UI/L, prolongacin del tiempo de protrom-
bina mayor del 50%. Cul es el diagnstico ms
probable del cuadro que presenta la paciente?:
1. Absceso heptico.
2. Colecistitis aguda.
3. Colangitis aguda.
4. Hepatitis alcohlica.
5. Pancreatitis aguda.
COMENTARIO: La hepatitis alcohlica aguda (HAA) es
un proceso infamatorio-necrtico heptico consecuencia
del consumo excesivo de alcohol. Es habitual que aparezca
en pacientes alcohlicos que han incrementado el consumo
de alcohol.
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de ictericia, fe-
bre y mal estado general.
Analticamente destaca: anemia megaloblstica, leucocito-
sis, plaquetopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de GGT,
hipertransaminasemia <300 (con cociente GOT/GPT>2).
Se diagnstica por la clnica, siendo el diagnstico defnitivo
la biopsia heptica.
El tratamiento se basa en la abstinencia alcohlica, el sopor-
te nutricional, la pentoxiflina y, en casos graves, esteroides.
95. Una mujer 45 aos acude a la consulta, remitida
desde ciruga, con el diagnstico de un tumor neu-
roendocrino diagnosticado tras pancreatectoma
parcial por un tumor de 2 cm en cola de pncreas.
El tumor haba sido detectado de forma casual en
una TAC abdominal solicitada para completar el
estudio de un quiste simple heptico. Interrogan-
do a la paciente, destacan como antecedentes re-
glas irregulares, estando en amenorrea desde hace
6 meses, y clicos renoureterales de repeticin
desde los 20 aos de edad por los que ha precisa-
do litotricia en varias ocasiones. Adems presenta
antecedentes familiares de clicos renoureterales.
Cul es su sospecha diagnstica?:
1. Una neoplasia endocrina mltiple tipo 1 o Sn-
drome de Wermer.
2. Una neoplasia endocrina mltiple tipo 2 A o Sn-
drome de Sipple.
3. Una neoplasia endocrina mltiple tipo 2 B.
4. Somatostatinoma.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
5. Un tumor neuroendocrino productor de PTH.
COMENTARIO: Pregunta de sencilla resolucin en rela-
cin a las neoplasias endocrinas mltiples.
El MEN tipo 1 o Sndrome de Wermer consiste en la asocia-
cin de hiperparatiroidismo primario, adenoma de hipfsis
y tumores de las clulas de los islotes pancreticos (tumores
de las tres P: pituitaria, paratiroides y pncreas). El sndro-
me se hereda con carcter AD, y el gen mutado se ha locali-
zado en el cromosoma 11. Entre las manifestaciones clnicas
ms habituales se encuentra la hiperplasia/adenoma de pa-
ratiroides (90%), siendo los sntomas de hiperparatiroidismo
(hipercalcemia, hipercalciuria con clicos renales, etc...)
frecuentes en este sndrome. Le siguen en frecuencia los
tumores enteropancreticos (70%), siendo los gastrinomas
de localizacin pancretica los tumores ms frecuentes de
este grupo. Los tumores hipofsarios aparecen en el 40% de
los casos, siendo la secrecin de prolactina la ms frecuente;
pudiendo aparecer, como en el caso clnico, sntomas de hi-
perprolactinemia (oligoamenorrea, galactorrea, ginecomas-
tia etc).
Manifestaciones
endocrinas
Manifestaciones
no endocrinas
1. Hiperplasia / adenoma
paratiroideo (90%)
2. Tumor enteropancretico
(70%)
- Gastrinomas (40%)
- Polipptico pancretico
(20%)
- Insulinoma (10%)
- Otros ms raros (vipoma,
glucagonoma, etc.)
3. Tumores hipofsarios (40%)
- Prolactina (20%)
- Acromegalia (5%)
- Combinado de prolactina y
GH (5%)
- No secretor (5%)
- Otros (TSH, etc.)
4. Adenomas no funcionantes
de suprarrenal
1. Angiofbromas faciales
(85%)
2. Colagenomas (70%)
3. Lipomas (30%)
96. Mujer de 63 aos que acude al servicio de Urgencias
refriendo cefalea intensa, con signos de irritacin
menngea, alteraciones visuales bilaterales y oftal-
moplejia. Se realiza una TAC que muestra lesin
ocupante de espacio en silla turca de 2 cm, compati-
ble con adenoma hipofsario con signos de hemorra-
gia intratumoral, con desviacin del tallo hipofsario
y compresin del tejido glandular. Seale cul de las
siguientes respuestas es INCORRECTA:
1. La sospecha diagnstica es una apopleja hipof-
saria.
2. Se debera iniciar tratamiento con corticoides en
dosis altas y observar la evolucin, puesto que
este tratamiento podra reducir el volumen de la
lesin y evitar la intervencin.
3. Debe plantearse el tratamiento con glucocorticoi-
des para evitar una insufciencia adrenal secun-
daria que comprometa el pronstico vital de la
paciente.
4. La presencia de oftalmoplejia y los defectos
visuales constituyen indicaciones para intervenir
sin demora mediante descompresin quirrgica
urgente.
5. Tras la resolucin del cuadro agudo, es frecuente
el desarrollo de panhipopituitarismo.
COMENTARIO: Pregunta de escasa difcultad que hace
referencia al manejo teraputico de la apopleja hipofsaria.
En primer lugar, debemos recordar que se trata de un cua-
dro clnico agudo y potencialmente fatal. En su manejo, la
descompresin quirrgica urgente por va transesfenoidal
se consideraba el tratamiento de eleccin. Sin embargo, hoy
en da, las indicaciones para el tratamiento quirrgico son
la alteracin del nivel de conciencia, la disminucin de la
agudeza visual y los defectos campimtricos de presenta-
cin aguda, persistentes o que progresan, recomendndose
en estos casos la intervencin en los primeros 7 das.
97. Paciente de 54 aos de edad, con una ingesta etli-
ca de 110 g/da, que ingresa por un cuadro de dia-
rrea crnica y con la aparicin en los ltimos das
de calambres musculares. En la analtica destaca
glucosa 320 mg/dL, urea 25 mg/dl, creatinina 0,75
mg/dL, potasio 2,5 mmol/L (3,5-5,1), calcio 2,0
mmol/L (2,2-2,5), fsforo 0,52 mmol/L (0,87-1,55),
magnesio 0,25 mmol/L (0,66-0,99) y albmina de
28 g/L (35-52). Con qu iniciara el tratamiento?:
1. Insulina.
2. Potasio.
3. Calcio.
4. Fsforo.
5. Magnesio.1.
COMENTARIO: Pregunta de difcultad elevada. El pa-
ciente alcohlico descrito presenta una desnutricin crnica
(niveles de albmina bajos) que probablemente sea multifac-
torial: 1) disminucin de la ingesta, 2) malabsorcin intesti-
nal por dao en las vellosidades intestinales y cierto grado
de 3) malabsorcin grasa por pancreatitis crnica. Adems,
presenta dfcit de magnesio, calcio, potasio y fsforo. Ha-
bra que reponer todos estos micronutrientes, y el primero en
reponer sera el magnesio, ya que el dfcit de magnesio pue-
de agravar el dfcit de calcio y potasio, y sin la reposicin de
este in, es difcil conseguir la reposicin de los dems. La
hipocalcemia asociada al dfcit de magnesio se produce por
1) hipoparatiroidismo, 2) resistencia a las acciones de la PTH
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
y 3) dfcit de vitamina D. Los niveles bajos de magnesio
alteran la liberacin de PTH en respuesta a la hipocalcemia,
probablemente por un defecto en la generacin de AMP
cclico. La hipopotasemia ocurre en un 40-60% de los pa-
cientes con hipomagnesemia. Esto es as por dos motivos: 1)
mecanismos similares en ambos dfcits, por ejemplo la dia-
rrea o el tratamiento con diurticos; 2) la hipomagnesemia
produce un aumento de la excrecin de potasio a nivel renal.
En esta situacin, la hipopotasemia sera refractaria a los
suplementos de potasio y habra que corregir previamente
el dfcit de magnesio. La hipofosfatemia probablemente sea
secundaria a la malabsorcin intestinal y al dfcit de vita-
mina D (vitamina liposoluble). Sin embargo, la reposicin
en este caso sera oral y no tan urgente, ya que solo conside-
ramos reposicin iv inmediata cuando las cifras de fsforo
srico estn por debajo de 0,32 mmol/L.
98. Qu frmacos son de utilidad para frenar el hi-
percortisolismo endgeno?:
1. Ketokonazol.
2. Metimazol.
3. Octretido.
4. Fludrocortisona.
5. Propiltiouracilo.
COMENTARIO: Pregunta sencilla en relacin al trata-
miento farmacolgico del sndrome de Cushing. Existen va-
rios frmacos de utilidad en el tratamiento del hipercortiso-
lismo en el sndrome de Cushing, entre los que se encuentran
aminoglutetimidea, ketoconazol, metirapona, fuconazol y
etomidato, ya que inhiben una o ms enzimas implicadas
en la sntesis del cortisol. El metimazol y el propiltiouracilo
son frmacos antitiroideos, el octeotride es un anlogo de la
somatostatina de utilidad en el tratamiento de la acromegalia
y la fudrocortisona es un mineralocorticoide que usamos en
el tratamiento de la insufciencia suprarrenal primaria.
99. Acude a nuestra consulta una mujer de 70 aos
preocupada por su riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular, ya que su madre falleci por esta
causa hace un ao. Tiene historia de hipertensin
arterial y diabetes mellitus tipo 2, por lo que est
en tratamiento con glipizida, aspirina, enalapril y
atorvastatina. Fuma 20 cigarrillos al da y no rea-
liza ejercicio de forma regular. En la exploracin
se detecta una presin arterial de 150/80 mmhg.
En la analtica destaca una hemoglobina A1c de
8% y un LDL colesterol de 110 mg/dl. Cul de los
siguientes se asocia con una mayor reduccin del
riesgo de ACV?:
1. Conseguir unos niveles ptimos de hemoglobina
A1C.
2. Conseguir un ptimo control de la presin arterial.
3. Aadir al tratamiento un antioxidante.
4. Abandonar el tabaco.
5. Conseguir unos niveles ptimos de LDL.
COMENTARIO: Pregunta fcil, dado que es exactamente
igual que la pregunta 61 del MIR 2012-2013. Trata sobre la
importancia de los distintos factores de riesgo en la ocurren-
cia de un AVC. En este caso concreto, se sabe, por los nu-
merosos estudios publicados, que la hipertensin arterial es
el principal factor de riesgo para esta complicacin y juega
un papel mucho ms importante que otros factores como la
dislipemia, tabaquismo activo, control glucmico estricto o
antioxidantes.
100. En una paciente de 30 aos se encuentra una cifra
de calcio de 11 mg/dl (normal menos de 10,5 mg/
dl) durante un examen de empresa rutinario. La
determinacin de PTH fue de 45 pg/ml (VN 10-55
pg/ml). La historia es anodina, salvo por el hecho
de que la madre y el abuelo paterno fueron diag-
nosticados de hiperparatiroidismo e intervenidos,
aunque permanecieron hipercalcmicos. Qu
prueba es ms til para confrmar el diagnstico?:
1. 25-OH D.
2. 1,25-OH 2D.
3. Cociente calcio/creatinina en orina.
4. Reabsorcin tubular de fosfatos.
5. PTHrP.
COMENTARIO: Pregunta de difcultad media. Trata so-
bre el diagnstico diferencial de la hipercalcemia. Una cifra
de PTH dentro del rango normal en situacin de hipercalce-
mia no es normal, dado que en la hipercalcemia la PTH debe
inhibirse. Por este motivo, ante el paciente de la pregunta,
deberamos platearnos un posible hiperparatiroidismo. Den-
tro del diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo se
encuentra la hipercalcemia hipocalcirica familiar (HHF),
la cual se debe descartar siempre mediante la medicin de
la excrecin urinaria de calcio (elevada en el hiperparatiroi-
dismo y disminuida en la HHF). En el caso de la pregunta,
dados los antecedentes familiares de hiperparatiroidismo
que no cura con paratiroidectoma, todava es ms necesario
medir el calcio en orina (respuesta 3), ya que la primera posi-
bilidad diagnstica ser la HHF, que no precisa tratamiento
quirrgico, ya que no revierte la hipercalcemia.
Exceso de
PTH
- Hiperparatiroidismo primario por adeno-
ma, carcinoma o hiperplasia.
- Tratamiento con litio.
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Exceso de
vitamina D
- Intoxicacin vit. D
- Enfermedades granulomatosas
- Sd. de Williams (hipercalcemia de la in-
fancia).
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
Tumores
- Ostelisis: mama, mieloma, etc.
- Paraneoplsica por PTH. P: epidermoides,
renal.
- Paraneoplsica por vit. D: linfomas.
Aumento del
recambio seo
- Hipertiroidismo.
- Exceso de vitamina A.
- Tiacidas.
- Inmovilizacin prolongada.
En la IRC
- HiperPTH secundario grave.
- Intoxicacin por alumnio.
101. Hombre de 54 aos que acude a revisin en su em-
presa. Se detecta un ndice de masa corporal de 32,8
kg/m2 y glucemia en ayunas 138 mg/dL. Qu reco-
mendacin teraputica efectuara en primer lugar?:
1. Administracin de metformina.
2. Prescribir una sulfonilurea.
3. Cambios conductuales: dieta y ejercicio fsico.
4. Insulina antes de cada comida.
5. Tomar acarbosa por la noche, antes de acostarse.
COMENTARIO: Pregunta sencilla que hace referencia al
tratamiento de la diabetes mellitus.
En el caso clnico nos presentan a un varn con obesidad
grado I y cifras de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/
dL en 2 ocasiones diferentes, con lo que se puede realizar el
diagnstico de diabetes mellitus tipo 2. Existen varios con-
sensos sobre el tratamiento de los pacientes con diabetes me-
llitus tipo 2, y aunque en la mayora la recomendacin inicial
sea iniciar medidas higinico-dietticas con metformina (no
aparece esta opcin en las respuestas), en todas ellas la me-
dida inicial ms importante es la dirigida a los cambios en
los hbitos alimentarios y la realizacin de ejercicio fsico.
102. Un hombre de 62 aos, con una diabetes mellitus
tipo 2 de 10 aos de evolucin, realiza tratamiento
con metformina y sitagliptina. Hace ejercicio fsico
escaso y realiza una dieta adecuada. En los ltimos
6 meses ha perdido peso y tiene ms astenia. Sus
controles glucmicos se han deteriorado, pasando
de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias
de 170-200 mg/dl, as como su hemoglobina glico-
silada, que ha pasado de 7,1 a 8,5%. La medida
teraputica ms adecuada a realizar es:
1. Aumentar la ingesta de protenas e hidratos de
carbono de cadena larga en la dieta para mejorar
la astenia y la prdida de peso.
2. Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal.
3. Asociar al tratamiento acarbosa.
4. Sustituir la sitagliptina por pioglitazona.
5. Sustituir la metformina por glimepirida.
COMENTARIO: Pregunta sencilla que hace referencia al
tratamiento de la diabetes mellitus.
En el caso clnico nos presentan a un paciente con diabe-
tes tipo 2 de larga duracin en tratamiento con 2 hipoglu-
cemiantes orales, que a pesar de realizar dieta apropiada
presenta un mal control glucmico, adems de prdida pon-
deral asociada. En estas situaciones en las que se observa
un fracaso de la terapia con hipoglucemiantes orales, se en-
cuentra indicado el inicio de tratamiento insulnico, que en
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suele comenzar
por la administracin de un anlogo de accin prolongada
1 vez al da. No es til la sustitucin de hipoglucemiantes
por otros frmacos, ni los cambios en la proporcin de pro-
tenas e hidratos (respuestas 1, 4 y 5 falsas), ni la asociacin
de un frmaco como la acarbosa, que es claramente menos
efcaz que la insulina y no controla la glucemia en ayunas
(respuesta 3 falsa).
103. Paciente de 68 aos que consulta por edemas y as-
tenia. En la analtica realizada se constata crea-
tinina de 5 mg/dl, hemoglobina de 10 g/dl y una
marcada hipogammaglobulinemia en suero a ex-
pensas de IgG, IgA e IgM. Un anlisis de orina re-
vela la presencia de cadenas ligeras kappa. Cul
es su sospecha diagnstica?:
1. Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
kappa.
2. Sndrome nefrtico.
3. Amiloidosis.
4. Mieloma IgA con proteinuria de Bence Jones.
5. Mieloma de cadenas ligeras.
COMENTARIO: Nos presentan a un paciente con posible
sndrome constitucional en el que destacan los edemas y la
insufciencia renal. No nos dan ningn otro dato de sndro-
me nefrtico (Respuesta 2 incorrecta), y presenta anemia e
insufciencia renal marcada. La anemia podramos atribuirla
a la insufciencia renal de no ser porque nos continan dando
informacin, refriendo hipogammaglobulinemia y cadenas
ligeras en orina.
Si bien en la enfermedad por depsito de cadenas lige-
ras y en la amiloidosis podemos encontrar cadenas ligeras
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
en orina, sta suele ser mnima. En ellas la proteinuria es
secundaria al depsito glomerular de cadenas kappa en el
primer caso y lambda en el segundo, dandose la barre-
ra de permeabilidad y dando lugar a proteinuria a expensas
de albmina que suele alcanzar el rango nefrtico. Adems,
en ninguna de estas dos entidades tendra por qu haber hi-
pogammaglobulinemia ni anemia, salvo en caso de ser se-
cundarias a la presencia de un mieloma (Respuestas 1 y 3
incorrectas). Si bien en la enfermedad por cadenas ligeras
puede presentarse un deterioro brusco de la funcin renal, lo
predominante es el sndrome nefrtico, as como en la ami-
loidosis, en la que lo habitual es que al inicio la funcin renal
sea normal y sea posterior la aparicin de insufciencia renal
crnica secundaria a la proteinuria mantenida y a factores
funcionales propios del sndrome nefrtico.
La presencia de cadenas ligeras en orina es la denominada
proteinuria de Bence Jones, y sin embargo no es correcta la
respuesta 4 porque, en caso de tratarse de un mieloma IgA,
esta inmunoglobulina estara incrementada, al contrario de
lo que se presenta en la pregunta.
Por tanto, la respuesta correcta es un mieloma de cadenas
ligeras, que est produciendo fracaso renal agudo por dep-
sito de las cadenas ligeras en los tbulos (RC: 5).
104. Una paciente de 67 aos, en tratamiento con ticlo-
pidina, acude a urgencias con cefalea, astenia y pe-
tequias en extremidades inferiores. En la analtica
presenta hemoglobina 8,2 g/dl, VCM 100 f, pla-
quetas 25000/ul y leucocitos 7500/ul con frmula
normal. La cifra de reticulocitos est elevada y en
el frotis de sangre se observa numerosos esquis-
tocitos. Los estudios de coagulacin (TTPA, TP y
fbringeno) son normales. En la bioqumica des-
taca LDH 2700 UI/l y bilirrubina 2,6 mg/dl. Cul
es el diagnstico ms probable de la paciente?:
1. Prpura trombocitopnica autoinmune.
2. Prpura trombtica trombocitopnica.
3. Aplasia medular.
4. Trombocitopenia inducida por frmacos.
5. Coagulacin intravascular diseminada.
COMENTARIO: El cuadro descrito es tpico de prpura
trombocitopnica trombtica (PTT), con sangrado, afecta-
cin neurolgica, trombocitopenia y hemlisis microangio-
ptica con esquistocitos en el frotis. En esta entidad no se
producen alteraciones en las pruebas de coagulacin o son
mnimas, ya que se trata de un problema de la hemostasia
primaria generado por defciencia de ADAMTS-13, protena
que impide la agregacin plaquetaria en la microcirculacin
catabolizando molculas grandes de factor von Willebrand.
Curiosamente, antiagregantes plaquetarios como ticlopidina
o clopidogrel, se han reconocido como agentes causantes de
ese trastorno.
105. Hombre de 71 aos de edad que presenta anal-
tica con pancitopenia severa sin presencia de c-
lulas inmaduras y con estudio medular sugestivo
de anemia aplsica grave. Cul sera el abordaje
teraputico fundamental?:
1. Tratamiento con metilprednisolona en dosis de 1
g/kg/da durante 5 das.
2. Estudio de hermanos y si alguno es HLA compa-
tible, trasplante alognico de progenitores hemo-
poyticos.
3. Terapia inmunosupresora con ciclosporina e
inmunoglobulina antitimoctica.
4. Soporte hemoterpico.
5. Quimioterapia y, si respuesta, trasplante autlogo
de progenitores hemopoyticos.
COMENTARIO: El tratamiento de primera lnea para
pacientes con aplasia severa de mdula sea difere segn
la edad. Para pacientes menores de 40 aos es el alotras-
plante de progenitores hemopoyticos y para mayores, como
el caso expuesto, la terapia inmunosupresora con globulina
antitimoctica y ciclosporina. La justifcacin de esta terapia
inmunosupresora se basa en el mecanismo autoinmune de la
aplasia idioptica, mediado por clones anmalos de linfoci-
tos T que generan apoptosis de progenitores hemopoyticos.
106. Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72
aos con una fractura patolgica en fmur izquier-
do. Tras la intervencin quirrgica, se realiza el
estudio diagnstico para averiguar la patologa
subyacente con los siguientes hallazgos: hemoglo-
bina 9,5 g/dl, protenas totales 11 g/dl, (VN:6-8 g/
dl), albmina srica 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dI) (beta
2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/dl), creati-
nina srica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique
cules seran las pruebas diagnsticas necesarias
para confrmar el diagnstico ms probable:
1. Serie sea radiolgica y aspirado de mdula sea.
2. Electroforesis srica y urinaria y pruebas de fun-
cin renal.
3. Aspirado de mdula sea y concentracin de cal-
cio srico.
4. Aspirado de mdula sea y electroforesis srica
y urinaria.
5. Biopsia de la fractura patolgica y serie sea
radiolgica.
COMENTARIO: Tanto el enunciado de la pregunta como
las respuestas nos estn aportando sufcientes pistas e in-
formacin para reconocer un mieloma mltiple que en este
caso se presenta en forma de fractura patolgica. La eleccin
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
de la respuesta, sin embargo, no es tan fcil a simple vista,
puesto que nos dan muchas pruebas tiles para el diagns-
tico de esta entidad, de forma que tenemos que encontrar la
combinacin correcta. Entre las pruebas que nos proponen,
sera indispensable realizar una electroforesis en sangre y en
orina para encontrar el pico monoclonal de gammaglobuli-
nas que defne esta entidad; por tanto, la duda razonable es-
tara entre las respuestas 2 y 4. Sin embargo, en los criterios
diagnsticos usados para el diagnstico del mieloma mlti-
ple (criterios del SWOG y criterios de KYLE), la creatinina
no aparece como criterio a usar mientras que la celularidad
en mdula sea s. Por tanto, la respuesta correcta sera la 4.
107. En una mujer de 29 aos se hallan, en el curso de
una analtica de rutina, los siguientes parmetros:
Hb 11,5 g/dL, VCM 70 f, HCM 28 pg, ferritina 10
ng/mL, leucocitos 5.200/mm3, plaquetas 335.000/
mm3. La exploracin fsica es normal. La explora-
cin ms indicada en esta situacin es:
1. Exploracin ginecolgica.
2. Estudio de sangre oculta en heces.
3. Estudio radiolgico de aparato digestivo.
4. Electroforesis de hemoglobina.
5. Test de Coombs.
COMENTARIO: La pregunta es muy bsica. La primera
causa de anemia microctica (VCM inferior a 80 fL) es la
ferropenia, que se confrma por la ferritina srica baja (infe-
rior a 20 50 ng/mL segn laboratorios). A su vez, la causa
ms frecuente de ferropenia en la mujer son las prdidas de
sangre de origen ginecolgico.
108. El tratamiento de primera lnea ms adecuado en
el linfoma de Hodgkin clsico en estadio IIA es:
1. Quimioterapia tipo CHOP (6 ciclos).
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos), seguida
de radioterapia en campo afecto.
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 ciclos), seguida de
trasplante autlogo de progenitores hematopoy-
ticos.
4. Radioterapia en campo ampliado (ej. tipo Mantle
o tipo Y invertida).
5. Radioterapia en campos afectos.
COMENTARIO: El tratamiento actual de primera lnea
del linfoma de Hodgkin es la poliquimioterapia (ms habi-
tualmente tipo ABVD en 6-8 ciclos). Para estadios IA y IIA,
con el objeto de disminuir toxicidad por la quimioterapia, se
puede reducir a 2-4 el nmero de ciclos, complementando el
tratamiento con radioterapia en campos afectos.
La aplicacin de radioterapia en campos ampliados (en man-
to, Y invertida) ha dejado de practicarse por la elevada fre-
cuencia de efectos indeseables graves como la aparicin de
segundas neoplasias.
El uso de trasplante de progenitores hemopoyticos se limita
a recadas de la enfermedad.
109. Muchacha de 19 aos, sin antecedentes mdicos de
inters, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 sema-
nas antes, que acude al servicio de Urgencias por pe-
tequias y equimosis de aparicin espontnea. En la
exploracin fsica, la paciente se encuentra con buen
estado general, afebril, normotensa y orientada en
tiempo y espacio. Se observan petequias diseminadas
por EEII y abdomen y equimosis pequeas en zonas
de decbito. No se palpan adenopatas ni espleno-
megalia. La analtica realizada ofrece los siguientes
hallazgos: Hb 12,6 g/dL, leucocitos 5.500/mm3, pla-
quetas 7000/mm3. El estudio del frotis de sangre pe-
rifrica ofrece una morfologa eritrocitaria normal,
recuento leucocitario diferencial normal y el recuen-
to plaquetario es concordante con la cifra del autoa-
nalizador, sin observarse agregados plaquetarios.
Bioqumica, proteinograma, beta 2 microglobulina y
LDH normales. Cul cree que es, de los siguientes,
el tratamiento inicial ms adecuado?:
1. Transfusin de plaquetas.
2. Rituximab en pauta semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 das cada 21 das.
4. Plasmafresis diaria.
5. Prednisona, 1 mg/da durante 2-3 semanas.
COMENTARIO: El cuadro sugiere el diagnstico de pr-
pura trombocitopnica inmune (PTI), trombocitopenia sin
afectacin de otras lneas de la sangre en el hemograma y
normalidad de exploracin fsica y bioqumica sangunea.
La existencia de clnica hemorrgica (caractersticamente
en la piel en forma de petequias) obliga al tratamiento de la
paciente con prednisona (terapia de primera lnea).
La transfusin de plaquetas se limita a sangrados graves
(que la paciente no presenta) y los frmacos propuestos en
las otras respuestas se aplican en formas refractarias a es-
teroides graves. La plasmafresis con recambio plasmtico
es terapia de primera lnea en la prpura trombocitopnica
trombtica, pero no en la PTI.
110. Un paciente en tratamiento quimioterpico por
leucemia ingresa por una neumona para la que se
ha prescrito tratamiento con cefepime. En una Rx/
TAC trax se observa un infltrado con el signo del
halo y menisco semilunar. La lesin es perifrica y
se indica una puncin transtorcica para toma de
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
muestras. Hasta tener los resultados histolgicos
y microbiolgicos defnitivos, qu antimicrobiano
aadira al tratamiento?:
1. Ganciclovir.
2. Caspofungina.
3. Fluconazol.
4. Piperacilina-tazobactam.
5. Voriconazol.
COMENTARIO: Las infecciones en el paciente neutrop-
nico en general, y la aspergilosis en particular, estn adqui-
riendo un protagonismo creciente en ltimas convocatorias.
Recuerda que, en el contexto de neutropenia, el hallazgo en
un TC torcico del denominado signo del halo en el parn-
quima pulmonar (que, en esencia, corresponde a una zona
de infarto pulmonar rodeada de un rea de alveolitis hemo-
rrgica que se pone de manifesto con un patrn en vidrio
deslustrado) es altamente sugerente de aspergilosis inva-
sora. Debido al mal pronstico que presenta esta infeccin,
el tratamiento antifngico debe ser instaurado aun antes de
obtener la confrmacin histolgica o microbiolgica. El fr-
maco de eleccin es el voriconazol (respuesta 5 correcta). El
fuconazol carece de actividad frente a hongos flamentosos
(respuesta 3), en tanto que la caspofungina se considera de
segunda lnea (respuesta 2).
111. Hombre de 50 aos, bronqutico crnico, que in-
gresa por cuadro neumnico con hemocultivo po-
sitivo a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a
la penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia tratamiento
con penicilina 2 millones cada 4 horas. Al quinto
da sigue con febre de 38 C. Cul de las siguien-
tes decisiones le parece correcta?:
1. Cambiara el tratamiento a ceftriaxona por su
mayor efcacia.
2. Aadira al tratamiento una quinolona.
3. Cambiara a amoxicilina/clavulnico.
4. Descartara la presencia de un empiema pleural.
5. Seguira con el mismo tratamiento, suponiendo
que simplemente es un problema de tiempo.
COMENTARIO: Pregunta relativamente sencilla de ma-
nejo clnico de la neumona neumoccica. Recuerda que la
resistencia frente a penicilina G en neumococo (fenmeno
mediado por mutaciones en las penicillin-binding proteins
[PBPs] 1a, 2b y 2x) es relativamente frecuente en nuestro
medio (en torno al 20-40%). Sin embargo, en aislamientos
no menngeos, el punto de corte de la CMI para hablar de
resistencia es de 4 mg/l. De este modo, la cepa de nuestro
paciente es sensible a penicilina, por lo que el tratamiento en
principio debera ser efcaz (aunque desconociramos este
dato concreto, el hecho de que el valor de la CMI que nos
aportan sea tan bajo nos debera haber sugerido una ade-
cuada susceptibilidad). Sin embargo, al cabo de 5 das de
antibioterapia persiste la febre. Esta situacin de fracaso del
tratamiento en un paciente con neumona obliga sistemti-
camente a descartar la existencia de una complicacin supu-
rativa local y, particularmente, la presencia de un derrame
pleural paraneumnico complicado y/o empiema (respuesta
4 correcta). De confrmarse esta sospecha, deberemos reali-
zar una toracocentesis diagnstica y plantear la indicacin
de un tubo de drenaje endotorcico. Como principio general,
recuerda que cuando un tratamiento antibitico dirigido
contra un microorganismo susceptible no es efcaz ,nuestra
respuesta no debe consistir en modifcar la pauta por un anti-
bitico ms potente o de mayor espectro, sino en plantearnos
la existencia de una complicacin supurativa dentro de la
cual el antibitico no penetra adecuadamente y que debe ser
drenada.
112. Paciente de 70 aos de edad, diagnosticado hace
tres aos de mieloma mltiple, que est en periodo
de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. In-
gresa por febre, tos y expectoracin amarillenta.
La radiografa de trax muestra una imagen de
condensacin en hemitrax derecho. El diagnsti-
co ms probable es:
1. Neumonitis txica postquimioterapia.
2. Neumona neumoccica.
3. Neumona por Aspergillus.
4. Neumona vrica por virus respiratorio comunita-
rio.
5. Neumona por citomegalovirus.
COMENTARIO: Aunque nos pueda confundir el antece-
dente de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este pa-
ciente es compatible con una neumona asociada al cuidado
sanitario (no est ingresado en el momento del diagnstico,
por lo que no puede ser defnida como nosocomial) de pre-
sentacin tpica en forma de febre y tos productiva. La
imagen radiolgica es descrita como un infltrado alveolar o
lobar. Con estos datos, podramos descartar las neumonas
vricas, que suelen presentarse con un sndrome atpico
e infltrado intersticial (respuestas 4 y 5). Por otra parte, la
neutropenia no incrementa el riesgo de enfermedad por cito-
megalovirus, cuyo control inmunolgico depende ms bien
de los linfocitos T (respuesta 5). Si bien la neutropenia es el
factor de riesgo ms importante para el desarrollo de asper-
gilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado
en pacientes con neutropenia febril refractaria al tratamien-
to antibitico emprico (en el caso que nos describen, el pa-
ciente an no ha recibido tratamiento alguno); adems, casi
nunca se acompaa de hallazgos en la radiografa de trax
(su diagnstico precisa un TC torcico, que suele revelar un
ndulo con signo del halo o cavitacin) (respuesta 3). De este
modo, el diagnstico ms probable es el de una neumona
neumoccica, opcin que se ve reforzada por el antecedente
de mieloma mltiple, neoplasia que cursa con una alteracin
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
de la inmunidad humoral que predispone a la infeccin por
bacterias encapsuladas como el neumococo (respuesta 2).
113. Una chica de 20 aos acude a la consulta con un
cuadro agudo de febre, adenopatas cervicales y
rash cutneo. Segn refere la paciente, hace 3 se-
manas, tuvo una relacin sexual que pudo ser de
riesgo para contraer el virus del VIH. Indique cul
de las siguientes respuestas es verdadera:
1. Una serologa VIH-1/VIH-2 negativa, realizada
por medio de la tcnica de ELISA, descarta la
posibilidad de que la paciente haya sido conta-
giada con el virus VIH.
2. El proceso clnico que padece la paciente no con-
cuerda con el de la infeccin aguda por VIH.
3. Si el test de ELISA de la paciente fuera positivo,
no sera necesario realizar nada ms para el diag-
nstico de infeccin por VIH.
4. La tcnica de ELISA tiene una alta sensibilidad
para el diagnstico de infeccin por VIH, pero su
especifcidad es an mayor.
5. Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la
paciente fuera negativo, podramos determinar
por la tcnica de PCR la carga viral en sangre.
COMENTARIO: Nos presentan un caso clnico que podra
ser compatible con una primo-infeccin por VIH, en forma
de sndrome mononuclesido semanas, despus de que la
paciente mantuviera una relacin sexual de riesgo (respuesta
2 falsa). Recuerda que incluso con las ms recientes tcnicas
de screening (ELISA de cuarta generacin) existe un perio-
do ventana de unas 4 semanas aproximadamente durante el
cual la serologa nos puede ofrecer un resultado falsamente
negativo (respuesta 1 falsa). Por ese motivo, el diagnstico
de una sospecha de primo-infeccin debe basarse en tcni-
cas que detectan directamente el virus, bien sea la captacin
del antgeno p24 o, preferentemente, la cuantifcacin de la
carga viral plasmtica mediante PCR (respuesta 5 correcta).
Por otra parte, recuerda que el ELISA, como toda tcnica de
screening o cribado, se caracteriza fundamentalmente por
su elevada sensibilidad pero relativamente baja especifci-
dad. Son mltiples las situaciones que pueden dar un falso
positivo en esta tcnica (multiparidad, hemodilisis, otras
infecciones virales concurrentes, vacunacin reciente con
un virus vivo atenuado, enfermedades autoinmunes sistmi-
cas, etc...), por lo que siempre debe ser confrmada mediante
un test ms especfco, habitualmente basado en el Western-
Blot (respuestas 3 y 4 falsas).
114. Chico de 16 aos que consulta por presentar
amigdalitis pultcea, febre de hasta 38,5 C, ade-
nopatas cervicales dolorosas, exantema macular
no pruriginoso en trax y hepatoesplenomegalia
leves, de 4-5 das de evolucin. El test de Paul-
Bunnell y la IgM para el virus de Epstein-Barr
son positivos. Durante su ingreso desarrolla febre
continua de hasta 40 C, pancitopenia, hepatitis
ictrica y coagulopata de intensidad progresiva.
A la semana del ingreso, se traslada a UCI por
confusin e insufciencia respiratoria. Los hemo-
cultivos y un urocultivo son negativos, el LCR es
normal y la placa de trax no muestra infltrados.
La procalcitonina es normal, pero PCR y ferritina
estn muy elevados. De los enunciados a continua-
cin, cul sera el planteamiento diagnstico y te-
raputico ms correcto?:
1. Tiene una sepsis bacteriana de origen indetermi-
nado y se debe administrar ceftriaxona y trata-
miento de soporte.
2. Tiene una sepsis bacteriana de origen indetermi-
nado y se debe administrar vancomicina, ceftaci-
dima y tratamiento de soporte.
3. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso
grave y se deben administrar glucocorticoides.
4. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso
grave y se debe iniciar tratamiento con aciclovir.
5. Realizara una biopsia/aspirado de mdula sea
y, si se confrma hemofagocitosis, iniciara trata-
miento con inmunosupresores.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de difcultad
elevada. El sndrome hemofagoctico (tambin denominado
linfohistiocitosis hemofagoctica) constituye una complica-
cin muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el
virus de Epstein-Barr. Se produce tras la activacin indis-
criminada del sistema mononuclear-fagoctico, que infltra
diversos rganos y tejidos, en el contexto de una respuesta
infamatoria excesiva ante una infeccin vrica, que repre-
senta la causa ms frecuente (si bien tambin ha sido descrito
en el contexto de enfermedades inmunomediadas como la
enfermedad de Still o el lupus).
Clnicamente se presenta con febre, pancitopenia, hipertri-
gliceridemia, consumo de fbringeno, elevacin de los nive-
les circulantes del receptor de interleukina 2 (forma soluble
del CD25) y, a nivel histolgico, demostracin de hemofa-
gocitosis (macrfagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y
plaquetas) en mdula sea, bazo o hgado (respuesta 5). El
cuadro reviste un pronstico particularmente infausto, aun
a pesar de la administracin de tratamiento inmunosupresor
y quimioterpico.
115. Un paciente con historia de consumo excesivo
de alcohol ha sido diagnosticado de tuberculosis
pulmonar por un cuadro de tos, febre y expecto-
racin, aislndose en el cultivo de esputo Myco-
bacterium tuberculosis. El paciente ha iniciado tra-
tamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y
pirazinamida, con adecuada tolerancia. A los 20
das del inicio del tratamiento se recibe un infor-
me de resistencia a rifampicina del M. tuberculosis
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
aislado en el esputo. Qu rgimen seleccionara
en funcin de este informe?:
1. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 12
meses.
meses y estreptomicina durante dos meses.
meses y una quinolona durante dos meses.
4. Isoniacida, etambutol, pirazinamida y una quino-
lona durante 18 meses.
meses y estreptomicina y una quinolona durante
dos meses.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta complicada.
Recuerda que, como principio general, el tratamiento de una
tuberculosis activa siempre debe incluir al menos 3 frma-
cos activos (o presumiblemente activos) frente a la micobac-
teria, a fn de actuar de forma efcaz frente a las distintas
poblaciones bacilares (la de crecimiento extracelular rpido
en aerobiosis, la de crecimiento intracelular ms lento en
condiciones de anaerobiosis y bajo pH, y la de crecimiento
intermitente en el interior de las lesiones caseosas). Por ese
motivo se recomienda actualmente comenzar el tratamiento
con cuatro frmacos, que podemos reducir a tres una vez nos
confrmen la susceptibilidad de la cepa a todos los antituber-
culosos de primera lnea. En este caso la micobacteria ha
resultado ser resistente a rifampicina, por lo que obviamente
este frmaco no sera adecuado. Deberemos, pues, conti-
nuar con los tres frmacos que s que son activos (INH, ETB
y PZD). En general, en estos casos se recomienda asociar
un cuarto frmaco, como puede ser una quinolona (recuer-
da que las fuoroquinolonas presentan una buena actividad
tuberculicida y aceptable perfl de seguridad) y prolongar el
tratamiento ms all de los 9 meses habituales (respuesta 4).
116. Hombre de 34 aos que consulta por febre y ma-
lestar general. En la historia clnica se recogen
como antecedentes relaciones homosexuales desde
hace 4 meses con una nueva pareja. 2 meses an-
tes de la consulta actual tuvo una lesin ulcerosa
en el glande, indolora, con adenopatas inguina-
les bilaterales, todo ello autolimitado. Se solicitan
estudios serolgicos con los siguientes resultados:
HIV negativo, RPR 1/320, TPHA 1/128. Qu tra-
tamiento indicara en este paciente?:
1. Ninguno.
2. Penicilina G intravenosa, 24 MU cada da durante
14 das.
3. Penicilina Benzatina, 2,4 MU intramuscular, tres
dosis en tres semanas consecutivas.
4. Ceftriaxona, 2 gramos intramusculares en una
nica dosis.
5. Penicilina Benzatina, 2,4 MU intramuscular en
una nica dosis.
COMENTARIO: Nos describen un caso tpico de secun-
darismo sifltico. Se nos especifca que el paciente ha man-
tenido relaciones sexuales de riesgo, que 8 semanas antes
present una lesin indurada e indolora en el glande (suge-
rente de un chancro de inoculacin), y que en el momento
actual consulta por adenopatas bilaterales. Como corres-
ponde a una fase relativamente avanzada de la infeccin,
tanto las pruebas reagnicas (RPR) como las treponmicas
(TPHA) son positivas a ttulos elevados.
Recuerda que estas ltimas son las primeras que se positi-
vizan, pero no permiten la monitorizacin de la respuesta al
tratamiento al permanecer invariables de por vida. El trata-
miento de la sflis primaria, secundaria, y en fase de latencia
precoz (menos de un ao) se realiza con una nica dosis de
penicilina G benzatina por va intramuscular (respuesta 5).
117. Acude a la consulta de un centro de salud un chico
de 17 aos refriendo febre de 39 C de 48 h de evo-
lucin con dolor de garganta. El mdico de familia
consulta la historia del paciente, donde no costa
ninguna enfermedad previa. El paciente no refere
tos y, en la exploracin realizada por su mdico
de familia, revela presencia de exudado amigda-
lar blanquecino bilateral y adenopatas cervicales
anteriores aumentadas de tamao y dolorosas a la
palpacin. Cul sera el tratamiento de eleccin
de este paciente?:
1. Penicilina V o amoxicilina.
2. Amoxicilina/clavulnico.
3. Doxicilina.
4. Ciprofixacino.
5. Metronizadol.
COMENTARIO: Este caso clnico ilustra un ejemplo t-
pico de faringoamigdalitis de probable etiologa estreptoc-
cica. A favor de dicho diagnstico (y en contra de la posibi-
lidad de faringoamigdalitis vrica), tenemos los siguientes
datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia de adenopa-
tas cervicales dolorosas y de febre elevada, y demostracin
de un exudado periamigdalar blanquecino. El agente etiol-
gico ms frecuentemente implicado es el Streptococcus pyo-
genes, que conserva en nuestro medio una susceptibilidad
universal frente a la penicilina G y cualquiera de sus deriva-
dos. Por ello, penicilina V o amoxicilina seran las opciones
ms adecuadas en virtud de su espectro ajustado, bajo coste
y escasa incidencia de efectos adversos (respuesta 1). Si bien
amoxicilina-clavulnico tambin sera una opcin razona-
ble, no puede ser justifcado su empleo en primera lnea ya
que S. pyogenes no produce beta-lactamasas, por lo que la
adicin de cido clavulnico tan slo incrementara el riesgo
de toxicidad (particularmente gastrointestinal) y el coste del
tratamiento sin aportar benefcio alguno (respuesta 2). Si el
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
paciente hubiera sido alrgico a beta-lactmicos, macrlidos
y clindamicina habran sido posibles alternativas.
118. Acude a nuestra consulta un hombre de 54 aos,
diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Refere
febre de 40 C con escalofros y tiritona, artro-
mialgias y cefalea, por lo que ha iniciado trata-
miento con paracetamol. El cuadro se inici 24
horas antes de su regreso a Espaa. A los 3 das
presenta un exantema mculo-papuloso generali-
zado que evoluciona a la formacin de petequias,
ms intenso en miembros inferiores. Aporta ana-
ltica, donde destaca leucopenia con 3.200/mm3,
plaquetas 91.000/mm3 y elevacin leve de las ami-
notransferasas. La gota gruesa, extensin de san-
gre perifrica, reaccin en cadena de polimerasa
(PCR) y antgeno de malaria son negativos. Cul
es el diagnstico de sospecha ms probable?:
1. Infeccin por coronavirus.
2. Coriomeningitis linfocitaria.
3. Dengue.
4. Infeccin por virus Chikungunya.
5. Encefalitis de Saint Louis.
COMENTARIO: El dengue representa una infeccin de
moda en las ltimas convocatorias, y en ese sentido el
cuadro que nos describen es lo sufcientemente caracters-
tico como para poder sospechar fcilmente el diagnstico.
Recuerda que el virus del dengue pertenece a la familia
Flaviviridae,que se transmite a travs de la picadura del
mosquito Aedes, y que presenta un periodo de incubacin
menor de 15 das (congruente con la informacin que nos
proporcionan). Tras unos prdromos inespecfcos en los
que a veces predomina la sintomatologa digestiva, el cuadro
suele asociar febre y artromialgias intensas (febre que-
brantahuesos). El dato que nos debe sugerir poderosamente
el diagnstico es la aparicin de fenmenos petequiales por
fragilidad vascular, de un exantema tpico consistente en
un eritema generalizado con pequeas zonas redondeadas
de piel respetada (islas de blanco sobre un mar de rojo),
y de trombocitopenia (respuesta 3). No existe ni vacuna ni
tratamiento especfco, ms all de las medidas de soporte
necesarias. El coronavirus produce fundamentalmente un
sndrome de distress respiratorio agudo con elevada morta-
lidad (respuesta 1). La malaria no se acompaa de eritema ni
de una trombocitopenia tan marcada, y adems nos indican
que la gota gruesa, el frotis, la PCR y el ICT fueron negati-
vos. Los virus de la encefalitis de Saint Louis (que se trasmi-
te por mosquitos del gnero Culex) y de la coriomeningitis
linfocitaria (trasmitido por el contacto domstico con roedo-
res domsticos y sus excretas) producen fundamentalmente
clnica neurolgica grave, ausente en este caso (respuestas 2
y 5). Por ltimo, el virus Chikungunya, que, al igual que el
del dengue, se trasmite por el mosquito Aedes, no cursa con
fenmenos hemorrgicos y se caracteriza por la aparicin de
artralgias intensas, de curso recidivante y en ocasiones muy
incapacitantes (respuesta 4).
119. Cul de las siguientes enfermedades NO se trans-
mite por picaduras de garrapatas?:
1. Enfermedad de Lyme.
2. Fiebre recurrente por Borrelia hispanica.
3. Fiebre botonosa mediterrnea.
4. Fiebre maculosa de las montaas rocosas por R.
rickettsii.
5. Tifus exantemtico.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta directa en la
que hay escaso margen para la deduccin. La enfermedad
de Lyme se trasmite por garrapatas duras del gnero Ixodes
(respuesta 1). La febre recurrente trasmitida por garrapatas
es debida a Borrelia hispanica y otras especies de Borrelia,
y como su propio nombre indica, se trasmite por estos artr-
podos (particularmente garrapatas blandas del gnero Or-
nithodoros) (respuesta 2). La febre botonosa mediterrnea
es producida por Rickettsia conorii y se trasmite por la ga-
rrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que pertenece
a la familia de las garrapatas blandas o argsidas (respuesta
3). La febre de las montaas rocosas (R. rickettsii) se tras-
mite por garrapatas del genero Dermacentor (respuesta 4).
Por ltimo, el tifus exantemtico o epidmico, producido por
Rickettsia prowazekii, se trasmite por la picadura del piojo
humano (Pediculus humanus var. corporis), al igual que la
febre de las trincheras (Bartonella quintana) y la febre re-
currente por Borrelia recurrentis (respuesta 5).
120. Mujer de 53 aos consulta por febre de 15 das de
evolucin, sin sntomas de focalidad infecciosa. En
la exploracin se detecta una hepatomegalia dolo-
rosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el bazo
a 14 cm del reborde costal izquierdo. En el hemo-
grama se aprecia Hb 8,5 g/dL, leucocitos 630/mL
(linfocitos 63%, monocitos 20%, neutrflos 17%)
y plaquetas 35.000/mL. La bioqumica muestra
una elevacin moderada de la bioqumica hepti-
ca, LDH es normal y se observa en el proteinogra-
ma una hipergammaglobulicemia policlonal (3,5
g/dL). Tiene antecedentes de infeccin por VIH co-
nocida desde hace 10 aos y adherencia irregular
al tratamiento antirretroviral, con determinacio-
nes recientes de linfocitos CD4 350 cel/mL y carga
viral de VIH 154 copias/mL. Durante los ltimos
3 meses, ha estado tratada por poliartritis simtri-
ca seronegativa con 10-20 mg/da de prednisona.
Cul de las siguientes afrmaciones es correcta?:
1. Realizara una biopsia de mdula sea, ya que el
diagnstico ms probable es una leishmaniasis
visceral.
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Grupo CTO
Medicina
2. La pancitopenia se justifca por una cirrosis aso-
ciada al virus C, y no realizara ms pruebas.
3. Probablemente se trate de una toxicidad medular
por prednisona que tratara con retirada del fr-
maco y flgastrim.
4. Solicitara una determinacin de ANAs para des-
cartar lupus sistmico diseminado.
5. Intensifcara el tratamiento antirretroviral, pues
es probable que todas las manifestaciones que
presenta se deban al VIH.
COMENTARIO: Nos presentan un caso clnico en el que
se describe a una paciente con infeccin VIH y regular ad-
herencia al tratamiento antirretroviral. Consulta por febre
de varias semanas de evolucin, en la exploracin fsica
presenta esplenomegalia y hepatomegalia, y analticamente
destaca la existencia de pancitopenia e hipergammaglobuli-
nemia policlonal. Esta presentacin es altamente sugerente
de una leishmaniasis visceral, cuya confrmacin vendr de
la mano de la visualizacin de los amastigotes de la Leish-
mania en la mdula sea de la paciente (respuesta 1 correc-
ta). La puncin esplnica tiene mayor rentabilidad, si bien no
est indicada en nuestro medio ante el riesgo de complica-
ciones. En ese sentido, no olvides que la leishmaniasis vis-
ceral puede presentarse con recuentos de linfocitos T CD4
relativamente conservados, como los de la paciente que nos
presentan. En este caso, adems, el tratamiento esteroideo
mantenido durante 3 meses puede haber contribuido al de-
sarrollo de la enfermedad, que no es sino el fruto de la reac-
tivacin de una infeccin latente que el parsito establece en
los rganos del sistema retculo-endotelial.
121. Cul de los siguientes pacientes NO presenta un
factor de riesgo para tener una infeccin urinaria
complicada?:
1. Hombre de 35 aos con lesin medular incom-
pleta a nivel de 6 vrtebra dorsal.
2. Mujer de 17 aos con antecedente de litiasis renal
izquierda.
3. Mujer de 29 aos cursando la semana 36 de emba-
razo.
4. Hombre de 75 aos, diabtico, que presenta escle-
rosis de prepucio.
5. Mujer de 42 aos con un divertculo uretral.
COMENTARIO: Para responder esta pregunta basta con
recordar la regla mnemotcnica cintura de los factores de
riesgo de complicacin urinaria:
- C: catteres.
- I: ITU previa.
- N: nene (varn).
- T: trasplantado.
- U: uropata obstructiva.
- R: refujo.
- A: anomalas anatmicas.
Todos los casos presentan algn factor de riesgo motivo por
el que esta pregunta est anulada.
122. Mujer de 72 aos con diabetes tipo 2 e insufcien-
cia renal crnica en estadio 5. Ante la sospecha
de un tromboembolismo pulmonar, indique qu
prueba diagnstica estara CONTRAINDICADA:
1. Ecocardiograma transtorcico.
2. Gammagrafa pulmonar.
3. Angio-TC pulmonar.
4. Electrocardiograma.
5. Radiografa de trax.
COMENTARIO: La prueba diagnstica de eleccin ante la
sospecha de TEP es la angio TC pulmonar. Pero no debemos
olvidar las dos situaciones en las que est contraindicada,
que son: pacientes con alergia al contraste conocida y pa-
cientes con insufciencia renal. En estos casos, la prueba de
eleccin sera la gammagrafa pulmonar o la RM pulmonar.
123. Hombre de 30 aos sin antecedentes de inters.
Acude a consulta por la presencia de unas lesiones
eritemato-violceas de pequeo tamao que a la
palpacin parecen sobreelevadas, en regin preti-
bial. El estudio analtico muestra un hemograma
y estudio de coagulacin sin alteraciones y, en la
bioqumica, la creatinina y los iones se encuentran
tambin dentro del rango de normalidad. El estu-
dio del sedimento urinario demuestra hematuria,
por la que el paciente ya haba sido estudiado en
otras ocasiones, sin obtener un diagnstico defni-
tivo. Respecto a la entidad que usted sospecha en
este caso, es FALSO que:
1. En el 20% al 50% de los casos existe elevacin de
la concentracin srica de IgA.
2. En la biopsia renal son caractersticos los depsi-
tos mesangiales de IgA.
3. Es frecuente la existencia de proteinuria en rango
nefrtico.
4. Se considera una entidad benigna, ya que menos
de 1/3 de los pacientes evolucionan a insufciencia
renal.
5. La biopsia cutnea permite establecer el diagns-
tico hasta en la mitad de los casos.
COMENTARIO: Nos estn presentando a un paciente con
prpura cutnea y hematuria recidivante, cuadro caracters-
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
tico de Schnlein-Hench, la forma sistmica de afectacin
de la glomerulonefritis IgA.
La GN IgA es una glomerulonefritis crnica frecuente-
mente benigna caracterizada por la hematuria por afectacin
limitada al mesangio, y rara vez acompaada de otras altera-
ciones como la proteinuria, que en caso de aparecer, no suele
ser en rango nefrtico. (RC: 3)
Solo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronsti-
co con aparicin de HTA, que puede presentarse como HTA
maligna, y evolucin a la insufciencia renal.
La elevacin de IgA srica solo aparece en un pequeo
porcentaje, menor del 50% segn la mayora de las series.
Esta glomerulonefritis se caracteriza por depsitos mesan-
giales, positivos para IgA en la inmunofuorescencia. Es la
nica glomerulonefritis con esta peculiaridad.
En el caso de afectacin cutnea, como es el caso del pa-
ciente (otros tipos de afectacin son articular y digestiva), la
biopsia cutnea nos puede dar el diagnstico, objetivndose
vasculitis leucocitoclstica con depsito de IgA.
124. Ante un hombre de 49 aos, asintomtico, con el
antecedente familiar de padre fallecido por cncer
de prstata, al que en un control rutinario de em-
presa se identifca un PSA (Antgeno Prosttico Es-
pecfco) de 5,9 ng/ml, con un cociente de PSA libre/
PSA total del 11%, y que en un tacto rectal se apre-
cia aumento de consistencia en el lbulo derecho
prosttico, cul es la siguiente indicacin clnica?:
1. Plantear al paciente la realizacin de una ecogra-
fa transrectal y biopsia prosttica.
2. Realizar un TAC abdominoplvico.
3. Iniciar tratamiento con inhibidores de la 5-alfa
reductasa para reducir a la mitad los niveles del
PSA.
4. Iniciar tratamiento combinado de anlogos de la
LHRH y antiandrgenos.
5. Realizar una gammagrafa sea.
COMENTARIO: Se presenta el caso de un varn con ele-
vacin de PSA por encima de 4 y con ratio de PSA libre/total
sospechosa de malignidad (<15-20%). Esto es ya justifca-
cin sufciente para sospechar la posibilidad de un cncer
de prstata, y por lo tanto, indica la obligatoriedad de reali-
zar una BTRE, nico modo de realizar un diagnstico; pero
adems en este caso nos hablan tambin de un antecedente
familiar de primer grado (esto eleva la sospecha) y de un
tacto rectal sospechoso, factor que tambin independiente-
mente justifcara la realizacin de una BTRE por s mismo.
De inicio, no es necesaria la realizacin de ninguna prueba
de imagen hasta conocer la histologa del tumor en la biopsia
y, desde luego, de entrada, lo ideal en un paciente de esta
edad es poder ofrecerle un tratamiento curativo, por lo que
ninguna de las otras opciones son vlidas.
125. Un paciente de 26 aos de edad, sin antecedentes
mdico-quirrgicos previos, acude a urgencias
por disnea de 15 das de evolucin. En la explora-
cin fsica no se detecta ningn hallazgo de inters,
excepto un ndulo de consistencia dura en el tes-
tculo izquierdo. Se realiza una radiografa de t-
rax, objetivndose mltiples ndulos pulmonares
en suelta de globos. En su analtica destacan una
B-hCG de 30.000 mIU/ml. Cul le parece el ori-
gen ms probable de la patologa de este cuadro?:
1. Seminoma.
2. Angiomiolipoma renal.
3. Tumor de Wilms.
4. Coriocarcinoma testicular.
5. Linfoma no Hodgkin.
COMENTARIO: En este caso se habla de metstasis he-
matgena de un tumor testicular. Generalmente, los tumores
testiculares tienden a metastatizar ms por va linftica que
hematgena, excepto el coriocarcinoma, que metastatiza por
ambas vas con la misma frecuencia. Adems positiviza la
beta HCG, lo que solo sucede en el 10% de los seminomas,
por lo que en este contexto lo ms probable es que se trate de
un coriocarcinoma.
126. Un hombre de 54 aos de edad es diagnosticado
de tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma
de clulas renales. En su estudio analtico preope-
ratorio se detectan niveles elevados de GPT, fos-
fatasa alcalina y alfa-2-globulina y tiempo de pro-
trombina alargado. El hgado est aumentado de
tamao de forma difusa, pero sin defectos de infl-
tracin heptica. La justifcacin ms probable de
estos hallazgos se debe a:
1. Metstasis hepticas.
2. Trombosis tumoral intraheptica.
3. Hepatitis aguda.
4. Presencia de sustancias hepatotxicas producidas
por el tumor.
5. Hemocromatosis.
COMENTARIO: Pregunta repetida otras veces, que refe-
re un caso clnico de un paciente con tumor renal que asocia
un Sndrome de Stauffer,es decir, elevacin de las transa-
minasas por efectos hepatotxicos del tumor, sin presencia
de lesiones metastsicas asociadas. Conviene recordar que
al carcinoma renal se le denomina el tumor del internista
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
debido a la gran cantidad de sndromes paraneoplsicos que
puede asociar.
127. Respecto a la hipertrofa benigna de prstata, NO
es cierto que:
1. La ecografa abdominal es un mtodo incruento
para valorar el tamao prosttico y el residuo
post-miccional.
2. Puede originar aumentos en los niveles de PSA.
3. El tacto rectal es un mtodo para estimar el
tamao prosttico.
4. El tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reduc-
tasa disminuye los sntomas.
5. Es una lesin precancerosa.
COMENTARIO: La HBP y el cncer de prstata son en-
tidades independientes, no relacionadas entre s, que acon-
tecen en el mismo rgano, pero la mayor parte de las veces
ni siquiera en la misma regin de la prstata. El resto de
opciones son vlidas y aportan informacin valiosa para el
estudio.
128. Respecto a la defnicin de la enfermedad renal
crnica, una es INCORRECTA:
1. Requiere presencia persistente de alteraciones
estructurales o funcionales del rin durante al
menos 2 meses.
2. Incluye alteraciones en orina como proteinuria,
independientemente de la tasa de fltracin glo-
merular (TFG).
3. Incluye una TFG menor de 60 ml/min/1,73m2 de
superfcie corporal, independientemente de la pre-
sencia o no de otros marcadores de dao renal.
4. Se clasifca en 5 estadios segn la TFG.
5. La preparacin para la terapia renal sustitutiva se
debe hacer en el estadio 4.
COMENTARIO: Esta pregunta sirve para repasar el con-
cepto de enfermedad renal crnica (ERC).
La ERC es defnida como la presencia de cualquier anor-
malidad en el rin (puede ser estructural o de funcin) que
est presente durante ms de 3 meses. (La respuesta 1 dice
2 meses en lugar de 3). Piden la respuesta incorrecta, que es
sta.
Estas anormalidades que defnen a la ERC pueden ser de
dos tipos:
1) Existencia de marcadores de dao renal: como proteinuria
(albuminuria >30mg/24 horas), alteraciones en el sedimento,
disfuncin tubular, anomalas estructurales detectadas por
imagen (quistes), trasplantado renal.
2) Disminucin de la tasa de fltracin glomerular (dismi-
nucin de la funcin renal), que se defne como: fltrado
glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1.73m2 de superfcie
corporal.
Es importante entender esto. Con slo la presencia de uno
de los dos criterios se hace el diagnostico de ERC; por ejem-
plo, si el paciente tiene proteinuria o est diagnosticado de
alguna tubulopata, independientemente de la funcin renal
(conservada >60 ml/min/1.73m2, o no <60 ml/min/1.73m2),
se trata de un paciente con ERC. (Respuesta 2 correcta).
Si tiene slo disminucin de la TFG, en ausencia de pro-
teinuria u otro marcador, tambin cumplira uno de los cri-
terios y se diagnosticara de ERC. (Respuesta 3 correcta).
En relacin a la clasifcacin de ERC, se divide en 5 estadios
que se identifcan con la letra G, (Respuesta 4 correcta):
G1 y G2: FG normal (>60 ml/min/1.73m2), con algn mar-
cador de dao renal. La diferencia entre estos es el valor del
FG:
G1=FG >90, G2=FG 60-89.
G3: FG= 30 60 (a partir de G3 estn los que tienen alte-
racin de FG).
G4: Es considerado predilisis FG=30-15. Aqu el paciente
empieza a prepararse para la dilisis. (Respuesta 5 correcta).
G5: Normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de
sustitucin renal con dilisis. FG <15.
ltimamente a esta clasifcacin se le ha agregado la albu-
minuria, en vista de que la proteinuria (o albuminuria) es el
principal factor de progresin de la ERC, por lo que a la
clasifcacin G1-G5 se le agrega A1-A3. (A1: albuminuria
>30mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: >300 mg/24
horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3,
que signifca que tiene un FG normal en este momento, pero
con una alta probabilidad de progresin.
129. En un paciente trasplantado renal, cul de las
siguientes caractersticas es la propia del rechazo
renal?:
1. Infltrado intersticial de linfocitos B.
2. Infltrado preferentemente de linfocitos T en el
intersticio renal y en los tbulos renales.
3. Fibrosis y atrofa tubular.
4. Glomerulonefritis proliferativa sin afectar al
intersticio.
5. Presencia de anticuerpos circulantes antidonante
e infartos renales.
COMENTARIO: Nos estn preguntando por las caracte-
rsticas del rechazo agudo del trasplante renal.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
En el rechazo agudo, ya sea humoral o celular, nos encon-
traremos tpicamente un infltrado infamatorio activo tanto
en el intersticio como en los tbulos (Respuesta 4 incorrec-
ta), pudiendo afectarse tambin los vasos sanguneos. Cuan-
do el rechazo agudo es celular, encontraremos linfocitos T
en dichas localizaciones (RC: 2).
La fbrosis y atrofa tubular no aparecen en el rechazo agu-
do, sino como forma de evolucin a largo plazo de cualquier
tipo de afectacin mantenida tanto del injerto como del ri-
n nativo. Debemos relacionar la fbrosis intersticial y la
atrofa tubular con cronicidad e irreversibilidad y, por tanto,
mal pronstico renal (Respuesta 3 incorrecta).
Si bien en la pregunta no incluyen la diferencia celular /
humoral (probablemente porque a menudo hay componen-
tes de ambos tipos ), hemos de saber que el rechazo agudo
humoral est mediado por anticuerpos producidos por linfo-
citos B y sern estos anticuerpos y no los linfocitos B los que
daen el injerto . Lo caracterstico del rechazo agudo humo-
ral no es la presencia de linfocitos B infltrando el injerto
sino la positividad de C4d como signo de dao mediado por
anticuerpos.
(Respuesta 1 incorrecta).
La presencia de anticuerpos circulantes antidonante im-
plica aumento del riesgo de padecer rechazo agudo pero no
necesariamente el desarrollo del mismo (Respuesta 5 inco-
rrecta)
130. Excepto en los pacientes cuyo fracaso renal crni-
co sea debido a nefropata diabtica o a nefropata
tbulo-intersticial, el patrn de gasometra arte-
rial que usted esperara encontrar en un paciente
con fracaso renal crnico sera:
1. pH 7.30, HCO3 18 mEq/L, C1 116 mg dL, porque
es caracterstica la acidosis metablica con anin
gap normal.
2. pH 7.46, HCO3 18 mEq/L, C1 116 mg/dL, porque
es caracterstica la alcalosis metablica con anin
gap aumentado.
3. pH 7.456 HC3 18 mEq/L, C1 100 mg/dL.
4. pH 7.46, HCO3 30 mEq/L, C1 90 mg/dL, porque
es caracterstica la alcalosis metablica con anin
gap normal.
5. pH 7.45, HCO3 23 mEq/L, C1 100 mg/dL, C1
100 mg/dL, porque es caracterstica la alcalosis
metablica con anin gap normal.
COMENTARIO: En la enfermedad renal crnica se pro-
duce una acidosis metablica con anin gap elevado, ya que
si bien es cierto que el rin deja de renovar el bicarbonato
diario consumido o fltrado (lo que generara una acidosis
metablica con anin gap normal), adems los cidos gene-
rados diariamente por nuestro organismo dejan de neutrali-
zarse y de fltrarse por el rin (lo que explica el aumento de
anin gap). (RC: 3)
De las respuestas que se proponen en esta pregunta, la nica
que dice de palabra ser una acidosis metablica con anin
gap elevado es la tercera. Se corresponde adems con la ga-
sometra mostrada, en la que vemos un pH de 7.456 (aunque
un pH normal nos indica que debe existir otro trastorno aso-
ciado que habra que investigar), HCO3- 18 mEq/l (dismi-
nucin de bicarbonato, acidosis metablica), Cl 100 mg/dl
(aunque no podamos calcular exactamente el anin gap con
los datos que nos aportan, el cloro es normal, por lo que se
trata probablemente de una acidosis metablica normoclor-
mica, es decir, con anin gap.
131. Un hombre de 42 aos acudi a consulta por ede-
mas. De las pruebas iniciales, destacaba la presen-
cia de proteinuria superior a 10 gramos/24 horas.
Cul de las siguientes medidas NO est indicada
en el tratamiento de este paciente?:
1. Dieta hiperproteica.
2. Administracin de diurticos de asa.
3. Restriccin de sal en la dieta.
4. Administracin de AINEs.
5. Administracin de inhibidores de la enzima con-
versora de angiotensina.
COMENTARIO: Estamos ante un paciente que acude
a consulta con edemas y proteinuria en rango nefrtico
(>3,5mg/da).
La proteinuria nefrtica va a desencadenar una serie de alte-
raciones que constituyen el sndrome nefrtico y sus compli-
caciones. Es preciso dejar claro que NO toda proteinuria ne-
frtica desarrolla sndrome nefrtico (SN). En este caso solo
hablan de proteinuria y edemas. (El SN tiene adems hipoal-
buminemia e hiperlipidemia).
El tratamiento, tanto en la proteinuria nefrtica como en el
SN, debe ir dirigido a disminuir la proteinuria, mejorar los
sntomas y alteraciones (edemas, HTA, hiperlipemia) y evi-
tar complicaciones (infecciones por prdida de inmunoglo-
bulinas, trombosis).
- Dieta: se recomienda restriccin de la sal y de lquidos para
mejorar los edemas. (Respuesta 3 est indicada). En relacin
a la ingesta de protenas: Hace mucho tiempo se recomenda-
ba dieta hiperproteica, pero esto no demostr benefcios, por
lo que la tendencia actual es recomendar una dieta NOR-
MOPROTEICA (1 g/kg/da). (Respuesta 1 no est indicada).
- Proteinuria: se controla mediante la inhibicin del sistema
renina angiotensina (SRA) con IECA o ARA II (al inhibir la
angiotensina en el glomrulo, producimos vasodilatacin de
la eferente, que disminuye la presin intraglomerular y dis-
minuye la proteinuria) (respuesta 5 est indicada).
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
- Edemas: se usan diurticos de asa de inicio; en casos gra-
ves se puede usar una combinacin de albmina + furose-
mida intravenosa. Tambin se pueden asociar tiazidas y/o
antialdosternicos. (Respuesta 2 est indicada).
- Los AINEs no tienen ninguna indicacin. De hecho, son
frmacos que deben evitarse en todo paciente con enferme-
dad renal crnica, dados sus efectos deletreos al disminuir
el fltrado glomerular. (Respuesta 4 no est indicada).
Esta pregunta fue anulada por la existencia de dos respues-
tas correctas (1 y 4), pero si tuvisemos que escoger cul
de estos defnitivamente no est indicado en este paciente,
seran los AINEs.
Otros tratamientos indicados para el tratamiento de SN,
pero que no estn refejados en la pregunta: tratamiento de la
hiperlipemia (con estatinas), tratamiento de las complicacio-
nes tromboemblicas (en caso de eventos trombticos o ries-
go, se indica heparina de bajo peso molecular), tratamiento
de infecciones.
132. Hombre de 38 aos que consulta por disnea y he-
moptisis. En los anlisis de sangre tiene creatinina
7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos
anti membrana basal glomerular) positivos en ttu-
los altos. Se realiza biopsia renal que muestra semi-
lunas en 75% de los glomrulos, y en la inmunofuo-
rescencia aparece un patrn depsito lineal de Ig.
Cul de las siguientes es la respuesta correcta?:
1. Se trata de una nefropata Ig A con fracaso renal
agudo.
2. Estara indicada la realizacin de plasmafresis.
3. Se trata de una glomerulonefritis membranosa.
4. El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial
de eleccin.
5. La afectacin glomerular est causada por la pre-
sencia de inmunocomplejos circulantes.
COMENTARIO: Se nos presenta un caso tpico de enfer-
medad de Goodpasture, con hemorragia pulmonar y fracaso
renal agudo por glomerulonefritis extracapilar tipo I (Semi-
lunas y depsito de anticuerpos antimembrana basal glome-
rular).
En caso de una nefropata IgA con fracaso renal agudo,
no habra depsito de anticuerpos antiMBG. (Respuesta 1
incorrecta).
La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazan-
te para la vida, frente a la que hay que poner en marcha no
solo medidas farmacolgicas, sino tambin retirada activa
de los autoanticuerpos mediante la plasmafresis. Adems
de en el Goodpasture, la presencia de hemorragia alveolar
tambin en otras entidades como la crioglobulinemia o las
ANCA vasculitis es indicacin de la mencionada tcnica.
(RC:2)
Adems de la plasmafresis, el tratamiento farmacolgico
inicial de eleccin es la ciclofosfamida asociada a esteroides,
no el micofenolato de mofetilo. (Respuesta 4 incorrecta)
La formacin de inmunocomplejos es in situ. No hay in-
munocomplejos circulantes. (Respuesta 5 incorrecta).
Si bien en la glomerulonefritis membranosa la formacin
de inmunocomplejos tambin es in situ, en ella la presen-
tacin es un sndrome nefrtico habitualmente con funcin
renal normal. No presenta autoanticuerpos circulantes, he-
morragia alveolar ni semilunas en la biopsia. En una mem-
branosa, lo que aparece es engrosamiento de la membrana
basal por depsito de inmunocomplejos subepiteliales in
situ. (Respuesta 3 incorrecta).
133. En la exploracin funcional de un paciente con en-
fermedad pulmonar obstructiva crnica, son espe-
rables todos los hallazgos, MENOS uno:
1. FEV1 menor del 80%.
2. DLCO disminuida.
3. Cociente FEV1/FVC inferior al 0,7.
4. Volmenes pulmonares.
5. Prueba broncodilatadora negativa.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre la explo-
racin funcional de un paciente con EPOC. Como toda en-
fermedad obstructiva, se caracteriza por presentar un ndice
de Tiffeneau menor de 0,7. Como el problema que presentan
estos pacientes se manifesta como una afectacin espirato-
ria, el FEV1 est disminuido. El DLCO est disminuido si
la superfcie de intercambio est afectada, como ocurre en
los pacientes enfsematosos por destruccin del componente
alveolar. Es una enfermedad no totalmente reversible, por lo
que la prueba broncodilatadora es negativa. Por lo tanto, la
nica opcin falsa es la nmero 4, pues conserva los vol-
menes pulmonares.
134. En un paciente con cirrosis heptica y ascitis, que
desarrolla un derrame pleural con los siguientes
datos en el lquido pleural: LDH 45 U/L (srica
220 U/L), cociente protenas pleura/suero 0,3 y co-
ciente LDH pleura/suero 0,2, cul sera la actitud
adecuada?:
1. Debe ampliarse el estudio del lquido con recuento
celular, glucosa, pH, ADA, colesterol y cultivo.
2. Biopsia pleural ciega.
3. Videotoracoscopia diagnstica.
4. Antibioterapia emprica por sospecha de derrame
paraneumnico.
5. Continuar el tratamiento de su hepatopata.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
COMENTARIO:
Caractersticas del trasudado:
Las proteinas son inferiores a la mitad de los hallazgos en
suero, habitualmente <3g/dl.
La glucosa no est disminuida.
La LDH no est aumentada.
Recuento de leucocitos por debajo de 1000.
Diagnstico diferencial entre trasudado y exudado:
El paciente de la pregunta presenta un lquido compatible
con trasudado, justifcado por migracin del lquido asctico
a travs del diafragma y cuyo tratamiento es el mismo que el
de la ascitis provocada por su hepatopata.
135. Ante un paciente de 23 aos que acude a urgencias
un viernes de madrugada tras una pelea callejera,
con signos claros de enolismo y lesin por arma
blanca (apualado) a nivel de III espacio intercos-
tal derecho, a 3 mm del margen esternal, sangran-
do activamente y hemodinmicamente inestable,
asociado a hipofonesis marcada de todo el hemi-
trax derecho, qu estructura de las siguientes
debe pensar que puede estar lesionada?:
1. Arteria cartida primitiva derecha.
2. Arteria torcica interna derecha.
3. Arteria subescapular derecha.
4. Arteria tiroidea superior derecha.
5. Arteria tmica superior derecha.
COMENTARIO: El hemotrax progresivo debe hacer
pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito
sistmico (intercostales o mamaria interna). La respuesta
correcta es la n 2, ya que la arteria torcica interna o mama-
ria interna (llamada as en el sexo femenino), rama descen-
dente de la arteria subclavia, es de las ms frecuentemente
afectadas en traumatismos torcicos incisos sobre la pared
torcica.
136. La causa ms frecuente de hemoptisis leve-mode-
rada es:
1. Bronquiectasias.
2. Carcinoma broncognico.
3. Ditesis hemorrgica.
4. Infarto pulmonar.
5. Neumona.
COMENTARIO: Pregunta levemente discutible. La causa
ms frecuente de hemoptisis leve moderada es la presencia
de bronquiectasias pero en nuestro medio sera el cncer de
pulmn.
137. Un paciente asmtico de 55 aos acude a Urgen-
cias con una agudizacin. Una hora despus de la
administracin de oxgeno suplementario y dos ne-
bulizaciones de salbutamol, el paciente no mejora.
En la exploracin, respira a 42 rpm con tiraje su-
praclavicular y presenta sibilancias inspiratorias
y espiratorias diseminadas. El fujo pico ha bajado
de 310 a 220 L/min. Una gasometra extrada con
oxgeno al 28% muestra una pO2 de 54 mmHg y
una pCO2 de 35 mm Hg. Cul de las siguientes
actitudes le parece MENOS indicada?:
1. Aumentar el fujo de oxgeno.
2. Administrar 80 mg de metilprednisolona iv.
3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con salbu-
tamol cada 20 minutos.
4. Administrar magnesio intravenoso.
5. Iniciar ventilacin mecnica no masiva.
COMENTARIO: Pregunta sobre actuacin teraputica
ante una crisis asmtica. Se trata de un paciente a quien, en
el momento inicial, se administra oxigenoterapia convencio-
nal y beta agonistas de accin corta. A pesar de ello continua
con importante trabajo respiratorio y la gasometra muestra
insufciencia respiratoria parcial. Se trata de una crisis asm-
tica grave, pues los niveles de CO2 se encuentran en lmites
de la normalidad (recordad que si el individuo hiperventila,
deberan estar por debajo de 35 mmHg), lo que sugiere un
fracaso de la ventilacin. Ante estos casos, el paciente debe
ser tratado con oxigenoterapia, broncodilatadores de accin
corta y cortocoides sistmicos. Por tanto, la opcin menos
correcta sera la 5, pues no cumple criterios de ventilacin
mecnica. La indicacin de ventilacin no invasiva sera si
el paciente presentara acidosis respiratoria moderada (pH
7,20-7,30) y estuviera consciente, ya que necesitamos su co-
laboracin.
138. En un paciente con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica (EPOC) leve en fase estable se
evidencia poliglobulia e insufciencia respiratoria.
En la radiografa de trax no se aprecian altera-
ciones reseables. Cul de los siguientes proce-
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
dimientos considerara realizar en primer lugar
para descartar la coexistencia de otras enfermeda-
des que puedan justifcar los hallazgos descritos?:
1. Poligrafa respiratoria.
2. Ecocardiograma.
3. Tomografa computarizada torcica.
4. Gammagrafa pulmonar.
5. Puncin de mdula sea.
COMENTARIO: En paciente diagnosticado de EPOC
leve que ya ha desarrollado mecanismos de compensacin
como la poliglobulia y con insufciencia respiratoria parcial
en gasometra, debemos descartar la coexistencia de otras
enfermedades. Nos dicen que la radiografa de trax es nor-
mal, por lo que debemos descartar la presencia de sndrome
de apnea obstructiva del sueo, para lo cual necesitamos la
realizacin de una poligrafa respiratoria (opcin 1).
139. Respecto a la EPOC, cul es FALSA?:
1. El hbito tabquico es el factor ms importante
para desarrollar EPOC.
2. Contrariamente al asma, no hay componente
infamatorio.
3. El factor gentico para desarrollar EPOC mejor
documentado es el dfcit de alfalantitripsina.
4. Las acropaquias no son caractersticas de la EPOC
y su presencia debe sugerir bronquiectasias aso-
ciadas o carcinoma broncopulmonar.
5. Espiromtricamente, se detecta obstruccin por
un cociente FEV1/FVC inferior a 0,70.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta muy sencilla
sobre la EPOC. Etiolgicamente, la causa ms frecuente
responsable de la enfermedad es la exposicin al humo del
tabaco; de hecho, viene hasta recogido en la defnicin de
EPOC aportada por la GOLD. Dentro de las causas, se es-
tima que aproximadamente el 1% de los pacientes EPOC lo
son por la causa gentica ms frecuente, que es el dfcit de
alfa1 antitripsina. Como toda enfermedad obstructiva, se ca-
racteriza porque el cociente FEV1/FVC es menor de 0,7. Las
acropaquias en los pacientes EPOC no son frecuentes. Si
aparecen relacionadas con esta enfermedad, debemos sos-
pechar la asociacin con bronquiectasias o el posible desa-
rrollo de neoplasias pulmonares, pues, como ya sabemos, en
ambas enfermedades el responsable ms frecuente es el con-
sumo de tabaco. Por lo tanto, quedan descartadas todas las
opciones, excepto la nmero 2. No debemos olvidar que los
mecanismos de desarrollo de esta enfermedad son mltiples:
entre ellos, el mecanismo infamatorio que predomina en
los pacientes con bronquitis crnica y el destructivo en los
enfsematosos.
140. Una mujer de 24 aos es encontrada tirada en la
calle por unos transentes. Al llegar el equipo de
emergencias, la encontraron con una saturacin
de oxgeno del 88% respirando aire ambiente y,
al examen, pupilas puntiformes. Se la traslada a la
urgencia del hospital ms cercano, donde la gaso-
metra arterial basal muestra: pH 7,25, PaCO2 60
mmHg, PaO2 58 mmHg, bicarbonato de 26 mEq/1
y exceso de bases de -1. En sangre, el sodio es de
137 mEq/l y el cloruro de 100 mEq/l. Desde el pun-
to de vista gasomtrico, la paciente tiene:
1. Insufciencia respiratoria parcial.
2. Acidosis metablica.
3. Acidosis respiratoria pura.
4. Alcalosis respiratoria por falta de cloro.
5. La gasometra slo puede ser de sangre venosa.
COMENTARIO: Las gasometras pueden ser arteriales o
venosas, dependiendo de la extraccin de la misma. La ga-
sometra arterial tiene ms utilidad que la venosa en anlisis
de las presiones parciales de gases debido a la redistribucin
vascular que altera los valores de los gases venosos que ya
han pasado por los lechos capilares, y al tratamiento de estos
ltimos en el camino al laboratorio. (Respuesta 5 incorrec-
ta).
Esta pregunta nos pide analizar una gasometra, para lo que
hay que tener una idea al menos aproximada de los valores
normales de la misma.
- pH 7.25. Rango normal 7.35-7.45. Es un pH bajo, habla de
acidosis. (Respuesta 4 incorrecta).
- PA CO2 60 mmHg. Rango normal 35-45 mmHg. Es una
presin arterial de CO2 alta, lo que nos habla de que la etio-
loga de la acidosis es al menos respiratoria, por acumula-
cin del cido carbnico. (Respuesta 2 incorrecta).
- PA O2 58 mmHg. Valores normales 80-100 mmHg. Cuan-
do existe una PA O2 60-80 mmHg, hablamos de hipoxemia,
y por debajo de 60 mmHg de insufciencia respiratoria. Esta
ltima es parcial cuando slo existe disminucin de la PA de
oxgeno, y global cuando adems hay elevacin de la PA de
dixido de carbono, como ocurre en nuestro caso. (Respues-
ta 1 incorrecta).
- HCO3- 26 mEq/l. Rango normal 22-28 mEq/l. En nuestro
caso, el bicarbonato est dentro de los valores normales, lo
que nos indica dos cosas: no existe componente de acidosis
metablica aadida a la respiratoria (RC: 3) y no existe com-
pensacin del rin a la acidosis respiratoria, por lo que sta
es aguda y no crnica.
- Na 137, Cl 100. Son datos aadidos que adornan el caso
clnico y complementan el hecho de que no existe alteracin
metablica. En ambos casos se encuentran dentro del rango:
Na 135-145 mEq/l y Cl 95-105 mEq/l.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
141. Paciente de 50 aos que presenta un derrame pleural
con las siguientes caractersticas: aspecto pajizo, pH
7,3, cociente de protenas pleura/suero 0,8, cociente
de LDH pleura/suero 0,9, Gram y Ziehl negativos,
lpidos totales, colesterol y triglicridos normales,
clulas mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin ati-
pias, ADA 64 U/l. Qu diagnstico le sugiere?:
1. Empiema pleural.
2. Derrame pleural por insufciencia cardaca (trasu-
dado).
3. Mesotelioma pleural.
4. Derrame pleural tuberculoso.
5. Derrame secundario a infarto pulmonar.
COMENTARIO: Ante el caso descrito, debemos interpre-
tar los resultados planteados como un exudado, pues cumple
al menos dos criterios de Light. Por lo tanto, descartamos
opcin 2. No presenta atipias y las clulas mesoteliales son
menores del 5%. El pH es normal y las pruebas microbio-
lgicas y el aspecto del lquido no nos hacen pensar que se
trate de un empiema. Adems presenta predominio de linfo-
citos y el ADA est elevado, por lo que debe tratarse de una
patologa crnica y la opcin ms correcta sera la 4.
142. Hombre de 65 aos con antecedente de neoplasia
de pncreas en curso de quimioterapia. Consulta
en Urgencias por dolor y edema de todo el miem-
bro inferior desde ingle. Qu prueba diagnstica
es ms coste-efectiva para confrmar la sospecha
diagnstica?:
1. Dmero D.
2. Resonancia magntica.
3. Flebografa.
4. Ecografa doppler venosa.
5. TAC helicoidal.
COMENTARIO: Nos preguntan por la prueba ms coste
efectiva, es decir, por aquella prueba que resulte ms efcien-
te ante la sospecha de una TVP.Se trata de una TVP,pues el
paciente presenta al menos un factor de riesgo, como es la
neoplasia de pncreas, clnica compatible como es el edema
y dolor de MMII, y no encontramos otro diagnstico alter-
nativo que pudiera explicar el caso. Por todo ello, la respues-
ta es la nmero 4: la ecografa doppler venosa.
143. Hombre de 76 aos de edad que consulta por dete-
rioro cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos,
de ocho meses de evolucin. La familia refere que
el paciente presentaba alucinaciones visuales, por
lo que su mdico de Atencin Primaria paut dosis
bajas de risperidona, con un importante empeora-
miento del estado motor. A la vista de estos datos,
cul es el diagnstico ms probable?:
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Demencia por cuerpos de Lewy.
3. Demencia frontotemporal.
4. Demencia vascular.
5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica.
COMENTARIO: El paciente presenta un cuadro de lenti-
tud y torpeza (bradicinesia), asociada a alucinaciones visua-
les. Esta combinacin de sntomas parkinsionanos unidos a
las alucinaciones nos debe hacer pensar en una demencia
por cuerpos de Lewy (respuesta 2 correcta). Dicha respues-
ta se ve confrmada por el hecho de que los neurolpticos
(risperidona) empeoran los sntomas motores; estos pacien-
tes deberan recibir rivastigmina. El resto de las demencias
no presentan dicha clnica y no empeoran con neurolpti-
cos (respuestas 1, 3 y 4). La enfermedad de C- J cursa con
una demencia subaguda con ataxia y mioclonia, pudiendo
aparecer alteraciones extrapiramidales y piramidales en su
evolucin (respuesta 5).
144. Qu signo o sntoma NO es tpico del sndrome de
Guillain-Barr?:
1. Parlisis facial.
2. Alteracin de esfnteres.
3. Hipo o arrefexia tendinosa.
4. Debilidad muscular.
5. Disautonoma.
COMENTARIO: El sindrome de Guillain-Barr es una
enfermedad que cursa con una polirradiculoneuropata des-
mielinizante aguda de origen autoinmunitario y afectacin
exclusivamente del SNP.En su evolucin cursa con una te-
traparesia fccida y arrefxica (respuestas 3 y 4) de inicio
en MMII y progresivamente asciende, pudiendo aparecer
parlisis facial (50% de los casos) (respuesta 1) y disautono-
ma en forma de hiptensin postural, taquicardia, hiperten-
sin y sntomas vasomotores (respuesta 5). La alteracin de
esfnteres nos debe hacer dudar del diagnstico (respuesta
2 correcta).
145. Cul de los siguientes signos clnicos NO se obser-
va en las lesiones de la neurona motora inferior?:
1. Parlisis.
2. Amiotrofa.
3. Fasciculaciones.
4. Arrefexia.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
5. Hipoestesia.
COMENTARIO: La va motora (piramidal o corticoes-
pinal) consta de dos motoneuronas, una superior o prime-
ra motoneurona y una inferior o segunda motoneurona. La
primera es fundamentalmente inhibitoria, mientras que la
segunda es excitatoria y participa en el arco refejo. Ambas
son necesarias para el movimiento de los grupos musculares
y la segunda ofrece, adems, un efecto trfco adicional al
msculo. La lesin de la segunda motoneurona o neurona
motora inferior producira parlisis (respuesta 1), amiotro-
fa (respuesta 2), fasciculaciones (pequeas contracciones
de fascculos musculares espontneas) (respuesta 3) e hipo/
arrefexia (respuesta 4). Los fenmenos sensitivos no depen-
den de las neuronas motoras (respuesta 5).
146. Mujer de 40 aos que consulta por aproximada-
mente 20 episodios al da de dolor intenso, pe-
riocular izquierdo de 15 minutos de duracin,
acompaado de intenso lagrimeo y rinorrea. Su
exploracin y resonancia magntica son normales.
Su tratamiento de eleccin sera:
1. Indometacina.
2. Lamotrigina.
3. Verapamilo.
4. Prednisona.
5. Carbonato de litio.
COMENTARIO: La paciente presenta una cefalea de pre-
dominio periocular, acompaada de sntomas trigmino-
autonmicos (rinorrea, lagrimeo), que aparecen en forma en
forma de varios episodios al da de corta duracin. Hay dos
cuadros clnicos que cursan tpicamente con dichas carac-
tersticas, la cefela en racimos y la hemicrnea paroxstica.
El primero es tpico de varones, suele aparecer por la noche
y los episodios aparecen con menor frecuencia y mayor du-
racin que los de la hemicrnea paroxstica, que es tpica de
mujeres, con mauyor numero de episodios y menor duracin
de los mismos. En este caso, estamos ante este cuadro. El
tratamiento de eleccin sera la Indometacina (respuesta 1
correcta). El verapamilo sera el de eleccin para la cefalea
en racimos (respuesta 3). La lamotrigina es una anticomicial
(respuesta 2), la prednisona es un corticoide (respuesta 4) y
el carbonato de litio, un estabilizador del nimo (respuesta
5), que no se usan en este cuadro clnico.
147. Los sntomas motores en la enfermedad de Parkin-
son predominan y defnen esta entidad. No obstan-
te, los sntomas en otras esferas son a veces muy re-
levantes y se denominan con el nombre general de
Manifestaciones no motoras de la enfermedad de
Parkinson. Cul de los siguientes se considera un
sntoma no motor de la enfermedad de Parkinson?:
1. Hipoglucemia.
2. Hipotensin ortosttica.
3. Crisis de ausencia.
4. Cefalea.
5. Polineuropata motora.
COMENTARIO: De todas las respuestas que nos ofre-
cen, la correcta es hipotensin ortosttica (respuesta 2), un
sntoma que tambin puede hacer en otros parkinsonismos
como el sndrome de Shy-Drager (aunque en este sndrome
la aparicin del sntoma es ms precoz). La hipoglucemia
(respuesta 1), las crisis de ausencia (respuesta 3) y la cefalea
(respuesta 4) no forman parte de dichos sntomas no moto-
res. La polineuropatia motora (respuesta 5) es incompatible
con el diagnstico de enfermedad de Parkinson. Otros snto-
mas no motores incluyen cambios de personalidad, deterioro
de funciones superiores (en fases avanzadas), depresin y
trastornos del sueo.
148. Cul de estos procesos es una manifestacin de la
enfermedad de pequeo vaso (arterias perforantes
cerebrales)?:
1. Hemorragia lobar.
2. Desmielinizacin isqumica (leucoaraiosis).
3. Infarto talmico.
4. Neuropata ptica isqumica.
5. Arteritis necrosante.
COMENTARIO: ANULADA
149. Tras un accidente de trfco, un paciente de 38
aos ingresa en UCI en coma. Tras varios das, el
paciente no mejora neurolgicamente y en la TAC
se visualizan lesiones puntiformes hemorrgicas
en cuerpo calloso y en unin cortico-subcortical.
Cul es su diagnstico?:
1. Hematoma subdural agudo.
2. Prpura trombocitopnica.
3. Contusin hemorrgica cerebral.
4. Lesin axonal difusa grave.
5. Encefalopata hipxico-isqumica.
COMENTARIO: El paciente presenta un TCE grave (GCS
inicial <8, ya que ingresa en coma) y tras varios das, no evo-
luciona neurolgicamente. Esta forma de evolucin clnica
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
es compatble con una lesin axonal difusa, un cuadro clnico
que se produce tras un TCE con movimiento de aceleracin-
deceleracin brusca que estira y rompe los axones de las
neuronas.
Tpicamente, estos pacientes presentan un GCS <8 desde el
inicio (sin intervalo lcido) con una recuperacin que depen-
de de la gravedad de dicha lesin (peor pronstico cuanto
ms grave). La gravedad viene determinada por la distribu-
cin de las lesiones en las pruebas de imagen (la que mejor
visualiza las lesiones puntiformes no hemorrgicas es la
RM, aunque la TAC puede mostrarlas). El tipo 1 tiene lesio-
nes en regin transicin cortico-subcortical, el tipo 2 tiene
las del tipo 1 y lesiones en el cuerpo calloso y el tipo 3 tiene
las del tipo 2 y lesiones en la regin dorsolateral del tron-
co de encfalo (respuesta 4 correcta). El hematoma subdu-
ral agudo se vera en la TAC como una lesin hemorrgica
en forma de semiluna en el espacio subdural (respuesta 1).
Una prpura trombocitopnica no tiene por qu cursar con
dicha evolucin clnico-radiolgica (respuesta 2), una con-
tusin hemorrgico se visualiza en la TAC como una lesin
hiperdensa en el interior del parnquima (respuesta 3) y la
encefalopata hipxico isqumica tendra que tener antece-
dentes de hipotensin o hipoxia y la TAC mostrara zonas
hipodensas en la regin de los ganglios basales (respuesta 5).
150. Seale en qu situacin clnica NO indicara inter-
fern beta de inicio en un paciente diagnosticado
de esclerosis mltiple:
1. Mltiples brotes recurrentes.
2. Mala respuesta a los corticoides en los brotes.
3. Haber padecido un solo brote de la enfermedad
con secuelas.
4. Tener ms de 50 aos.
5. Una forma clnica primaria progresiva.
COMENTARIO: La esclerosis mltiple es una enferme-
dad desmielinizante cuyo tratamiento modifcador de la
enfermedad se basa en el Interfern beta. Las principales
indicaciones son la forma remitente-recurrente (respuesta 1),
la mala respuesta a los corticoides en los brotes (respuesta
2) y diagnstico tardo y las personas mayores de 50 aos
(respuesta 4). En caso de haber presentado un solo brote (ha-
bitualmente se requieren dos brotes que cumplan los crite-
rios temporales y espaciales), estara indicado el inicio de
tratamiento si la RM muestra alto riesgo de padecer la enfer-
medad (mas de 9 lesiones) o el paciente se queda con graves
secuelas (respuesta 3). El tratamiento con IFN beta no est
indicado el casos de EM primarias progresivas (respuesta 5).
151. Un hombre de 80 aos es ingresado por un cua-
dro brusco de afasia y hemiparesia derecha. Como
antecedentes destaca, hipertensin, bien contro-
lada con dieta y deterioro cognitivo en el ltimo
ao en estudio por su neurlogo. La TC craneal de
urgencias demuestra un hematoma lobar frontal
izquierdo sin captacin de contraste. Cul es la
causa ms probable del hematoma?:
1. Malformacin arteriovenosa enmascarada por el
hematoma agudo.
2. Hipertensin arterial crnica.
3. Vasculitis aislada del sistema nervioso.
4. Tumor cerebral.
5. Angiopata cerebral amiloidea (angiopata congo-
flica).
COMENTARIO: Ante la presencia de un hematoma cere-
bral espontneo, nos tenemos que fjar en la localizacin del
mismo y la edad del paciente para determinar la causa ms
frecuente. A pesar de ser hipertenso, est bien controlado y
la hemorragia no es en cerebelo, tronco de encfalo, ganglios
basales ni putamen, por lo que queda descartada (respues-
ta 2). La MAV podra quedar enmascarada (aunque podra
captar constraste de forma serpinginosa) pero es tpica de
gente joven (respuesta 1). El tumor cerebral normalmente
capta contraste en la periferia (respuesta 4). La vasculitis ais-
lada del SNC es una entidad rara que puede cursar en forma
de dfcits neurolgicos multifocales de origen habitualmen-
te isqumicos, siendo muy rara la presentacin hemorrgi-
ca (respuesta 3). La causa mas frecuente por localizacin y
edad es la angiopata amiloide (respuesta 5).
152. En el tratamiento de los pacientes afectos de enfer-
medad de Alzheimer, cul de las siguientes opcio-
nes teraputicas considera ms adecuada?:
1. Es de eleccin el tratamiento inicial de cualquier
tipo de incontinencia urinaria con frmacos como
la oxibutinina, por sus efectos anticolinrgicos.
2. El tratamiento con inhibidores de la acetilcolines-
terasa.
3. Para el tratamiento de la depresin asociada, prio-
rizar la utilizacin de antidepresivos tricclicos.
4. Los neurolpticos tpicos en dosis elevadas.
5. La terapia de reemplazo con estrgenos.
COMENTARIO: La enfermedad de Alzheimer es una
demencia cortical donde las manifestaciones clnicas es-
tn producidas por el dfcit de acetilcolina (Ach). Para su
tratamiento se utilizan frmacos capaces de aumentar la
concentracin de Ach en la hendidura sinptica como los
inhibidores de la acetilcolinestarasa (respuesta 2 correcta).
La oxibutinina bloqueara la poca Ach disponible en estos
pacientes, por lo que empeorara la clnica (respuesta 1). Los
antidepresivos tricclicos no deberan utilizarse por su efecto
anticolinrgico (respuesta 3). Los neurolpticos solo deben
usarse en caso de aparicin de trastornos e ideas paranoides
(respuesta 4). La terapia de reemplazo con estrgenos no ha
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
demostrado efcacia una vez que ha aparecido la enferme-
dad (respuesta 5).
153. Qu frmaco debe recomendarse para el trata-
miento de la epilepsia mioclnica juvenil?:
1. Fenobarbital.
2. cido valproico.
3. Oxcarbacepina.
4. Difenilhidantona.
5. Topiramato.
COMENTARIO: La epilepsia mioclnica juvenil es tpica
de adolescentes y cursa con crisis de mioclonias (sacudidas
irregulares en las extremidades) precipitadas por la luz, la
falta de sueo y el alcohol. Su tratamiento de eleccin es el
cido valproico (respuesta 2).
154. Paciente de 36 aos que acude a urgencias por do-
lor e hinchazn en la regin epifsaria de la tibia
derecha. La imagen radiogrfca es ltica, excn-
trica e insufa la cortical. En qu lesin tumoral
habr que pensar como ms probable?:
1. Osteosarcoma.
2. Tumor de clulas gigantes.
3. Encondroma.
4. Osteoma osteoide.
5. Condrosarcoma.
COMENTARIO: Un dato importante para poder respon-
der preguntas de tumores es saber que cada tumor tiene una
localizacin preferente dentro de un hueso. Existen 5 tumo-
res diafsarios: granuloma eosinflo, sarcoma de Ewing,
metstasis, mieloma, y adamantinoma. Existen 2 tumores
con localizacin epifsaria: tumor de clulas gigantes y con-
droblastoma. El resto de tumores se asientan en las metf-
sis. Segn esta disposicin, podramos deducir que la nica
respuesta correcta es la 2 (tumor de clulas gigantes). El tu-
mor de clulas gigantes muestra un patrn ltico en la radio-
grafa, con mltiples cavidades, de localizacin excntrica,
y puede insufar la cortical (tal y como describe el enunciado
de la pregunta). El condroblastoma, por el contrario, exhibe
una radiologa menos cavitada y puede presentar calcifca-
ciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcif-
caciones intratumorales sugieren estirpe condral).
155. Un hombre de 70 aos presenta desde hace unos
meses, sin traumatismo previo, dolor lumbar, dif-
cultad para la marcha, prdida de fuerza y pares-
tesias en miembros inferiores, teniendo que pararse
a los pocos metros de iniciar la misma. El paciente
cada vez ms va inclinando el tronco hacia adelan-
te. Cul es el diagnstico ms probable?:
1. Fractura vertebral lumbar osteoportica.
2. Hernia discal central L5-S1.
3. Espondilodiscitis.
4. Estenosis del canal lumbar.
5. Escoliosis lumbar degenerativa.
COMENTARIO: El cuadro que presenta el paciente es t-
pico de la claudicacin neurgena. La causa ms frecuente
de la misma es una estenosis de canal secundaria a espon-
diloartrosis lumbar (nivel mas frecuentemente afectado L4-
L5) (respuesta 4 correcta).
En caso de fractura vertebral osteoportica, el paciente po-
dra tener una clnica parecida siempre y cuando haya un
desplazamiento del muro posterior hacia el canal, pero esta
situacin es excepcional y suele cursar solo con dolor (res-
puesta 1). Una hernia discal central L5-S1 puede cursar de
forma sintomtica o con episodios de citica alternante entre
una pierna y la otra, no cursando con claudicacin (respues-
ta 2). La espondilodiscitis podra tener una clnica parecida
si presentara un manguito epidural infamatorio dentro del
canal, pero notara alivio al reposo en decbito supino y no
con la fexion del tronco. Es mas frecuente que curse solo
con dolor. Por otro lado, no tendra un curso clnico tan largo
(respuesta 3). En caso de escoliosis, lo ms comn es el dolor
lumbar y la citica por estenosis foraminal (respuesta 5).
156. NO es cierto, respecto a la artritis reumatoide:
1. Es fundamental el diagnstico precoz, un trata-
miento intensivo y un control estrecho de la enfer-
medad.
2. El metotrexato es el frmaco de primera eleccin
para controlar la actividad de la enfermedad.
3. El factor reumatoide es tpico de la enfermedad y
es un criterio obligado para el diagnstico.
4. La especifcidad de los anticuerpos anti pptidos
citrulinados es muy elevada y tiene valor prons-
tico.
5. Los frmacos biolgicos, como los anti TNF, han
revolucionado el tratamiento.
COMENTARIO: Hay dos puntos que nos plantean en esta
pregunta acerca de la Artritis Reumatoide: el diagnstico y
el tratamiento.
Sabemos en los ltimos aos que si realizamos un diag-
nstico precoz de la enfermedad, realizamos un control es-
tricto, y adems indicamos tratamiento de forma precoz el
pronstico mejora de manera muy notable. El tratamiento
de eleccin al inicio es con metotrexato de entrada si no hay
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
contraindicacin , y en caso de fallo a FAMEs clsicos, las
terapias biolgicas (sobre todo los anti TNF que son los mas
antiguos, aunque utilizamos mas con similar efcacia) han
supuesto una revolucin en el tratamiento.
Con respecto al diagnostico: tanto el Factor reumatoide
como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios
diagnosticos ( mas especifco los A/ CCP) y factores prons-
ticos ( se asocian a peor evolucin), pero no son imprescindi-
bles para el diagnostico. Hay artritis reumatoides seronegati-
vas que no tienen positividad de anticuerpos.
157. Una mujer de 56 aos presenta, tras cada casual
al suelo, dolor, deformidad y aumento de volumen
en el brazo izquierdo, con imposibilidad para la
fexin dorsal de la mano. Cul es el diagnstico
ms probable?:
1. Fractura de troquter en hmero izquierdo.
2. Fractura diafsaria de hmero izquierdo con
lesin del nervio radial.
3. Fractura supraintercondlea de paleta humeral con
lesin del nervio mediano.
4. Fractura de cuello anatmico de hmero con
lesin del nervio radial.
5. Fractura de epitrclea desplazada con lesin del
nervio cubital.
COMENTARIO: La inervacin motora de la musculatu-
ra extensora de la mueca y de la mano, responsable de la
capacidad de fexin dorsal de la mano, corresponde al ner-
vio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades de
respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el surco del
nervio radial en el canal de torsin de la difsis humeral,
siendo esta regin la localizacin preferente de las lesiones
(habitualmente en forma de neuroapraxias) asociadas a frac-
turas. Con estos condicionantes, la respuesta correcta es la 2.
158. Joven de 14 aos de edad, 158 cm de altura y 76 kg
de peso, que acude a nuestra consulta por presen-
tar desde hace 4 meses, sin antecedente traumtico
previo, dolor mecnico en regin inguinal derecha,
presentado en la exploracin clnica actual, cojera
con marcha con ligera actitud en rotacin externa
de dicha extremidad inferior y limitacin de la fe-
xin de cadera en rotacin neutra. El diagnstico
de sospecha ser:
1. Fractura del cuello femoral.
2. Epifsiolisis femoral proximal.
3. Enfermedad de Perthes.
4. Enfermedad de Still.
5. Sinovitis transitoria de cadera.
COMENTARIO: Cada patologa de cadera tiene una edad
de presentacin caracterstica en el nio y el adolescente.
El caso que se nos presenta es demasiado mayor para una
enfermedad de Perthes (4-9 aos), y para una sinovitis tran-
sitoria de cadera (3-8 aos). Las fracturas de cuello femoral
se presentan en adultos por traumatismos de alta energa y
en ancianos (con osteoporosis) por cadas accidentales. La
enfermedad de Still no asocia patologa de cadera de manera
caracterstica, y suele afectar a adolescentes de mayor edad
(a partir de los 15 aos). El enunciado nos hace pensar en
una epifsiolisis femoral proximal porque la edad es la tpica
de presentacin, por el sobrepeso, por la ausencia de antece-
dente traumtico, y por la exploracin clnica caracterstica.
159. El tratamiento de eleccin de la arteritis de clu-
las gigantes (arteritis de la temporal o arteritis de
Horton) corticodependiente es:
1. Etanercept.
2. Ciclofosfamida endovenosa.
3. AINE.
4. Metotrexate.
5. Rituximab.
COMENTARIO: Sabemos que la arteritis de clulas gi-
gantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de
hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular en
cuanto a la mejora de los sntomas y la normalizacin de
alteraciones analticas.
Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes
requiere mantener los corticoides durante muchos meses, y
ms de la mitad de los pacientes pueden experimentar bro-
tes de la enfermedad o nuevos sntomas , durante la bajada
de la dosis de corticoides. Adems, muchos pacientes expe-
rimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha
frecuencia.
Por todo este motivo se buscan frmacos que puedan servir-
nos de ayuda como ahorrador de corticoides o para conse-
guir tratar a aquellos pacientes a los que no se puede bajar la
dosis de corticoides.
En algn estudio el metotrexato ha conseguido demostrar
cierta efcacia en este sentido , por lo que es el frmaco que
utilizamos de eleccin en estas circunstancias. El resto de
frmacos que nos proponen en la pregunta no se utilizan en
esta enfermedad.
Unicamente hay algn estudio con Anti TNF que no han
demostrado una clara efcacia en este sentido.
160. Mujer de 75 aos, con menopausia a los 52 aos,
sin antecedentes familiares ni personales de frac-
tura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
va a iniciar tratamiento con prednisona en dosis
altas y con expectativa de tratamiento durante al
menos un ao. La demora de densitometra (DXA)
en su centro es de 4-5 meses. Se plantea tratamien-
to preventivo de osteoporosis. Entre las siguientes,
cul es la actitud ms adecuada?:
1. Solicitar DXA y esperar al resultado.
2. Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el
cuestionario FRAX sin DMO y tratar slo si es
alto.
3. Iniciar tratamiento con bisfosfonatos y vitamina
D (800 Ul/da).
4. Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina
D (800 Ul/da).
5. Valorar si tiene osteopenia en las radiografas y
tratar si est presente.
COMENTARIO: Nos plantean en este caso una paciente
anciana sin factores personales de riesgo para sufrir una
fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis al-
tas de corticoides durante al menos un ao. Sabemos que
los corticoides son los medicamentos que mas claramente
se asocian con el desarrollo de fracturas osteoporoticas. Y
tambin sabemos que el tratamiento de eleccin en la pre-
vencin de las fracturas indicado en la osteoporosis induci-
da por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo , en
pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis
medias / altas de corticoides durante un tiempo prolongado
se recomienda la prevencin farmacolgica de las fracturas,
independientemente de la densitometra, sobre todo si como
nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses . De entre
todas las opciones el medicamento que mas efcacia ha de-
mostrado en estos casos es el tratamiento con bifosfonatos .
Aunque tambin seria correcta la suplementacin con calcio
y vitamina D si con la ingesta no es adecuado; la medida
mas efcaz y por tanto la respuesta mas correcta son los bi-
fosfonatos.
161. El diagnstico de sarcoidosis se realiza en base a:
1. Cuadro clnico-radiolgico compatible y presen-
cia de granulomas no caseifcantes en uno o ms
rganos, con cultivos de micobacterias y hongos
negativos.
2. Elevacin del nivel srico de la enzima de con-
versin de la angiotensina en un paciente con un
cuadro clnico-radiolgico compatible.
3. Hallazgos radiolgicos caractersticos en la tomo-
grafa axial computarizada de alta resolucin de
trax en un paciente con sospecha clnica.
4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio
de linfocitos CD4+ en el lavado broncoalveolar
en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico
compatible.
5. Hallazgo de celularidad granulomatosa en una
puncin aspirativa con aguja fna (PA-AF) de un
rgano afecto en un paciente con un cuadro cl-
nico-radiolgico compatible.
COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre diagnstico de
sarcoidosis. Como la mayora de las enfermedades intersti-
ciales, el diagnstico se establece en base a la clnica, radio-
loga y pruebas funcionales compatibles, y en la sarcoidosis,
adems, es defnitivo con la realizacin de una biopsia en
la que se demuestre la presencia de granulomas no casei-
fcantes. No debemos confundir que la elevacin de ECA
es caracterstica de esta enfermedad, pero no es criterio
diagnstico. Asimismo en el LBA suele existir predominio
de linfocitos CD4+, pero tampoco se utiliza como criterio
diagnstico defnitivo. Por lo tanto, la opcin correcta es la
nmero 1.
162. En cuanto a los estertores agnicos (estertores pre
mortem), es cierto que:
1. Es una situacin bien tolerada por la familia.
2. Originan una respiracin silenciosa.
3. Se tratan con morfna.
4. Se tratan con procinticos.
5. Se tratan con escopolamina.
COMENTARIO: La agona es el estado que precede a la
muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue
gradualmente. La situacin del paciente es muy mala, est
encamado, desorientado y no puede ingerir lquidos ni me-
dicacin.
El objetivo de la intervencin es conseguir unas condiciones
confortables para el paciente, pero tambin est dirigido a la
familia, para disminuir la ansiedad y la angustia ante la cer-
cana de la muerte, y ensearles qu hacer en las situaciones
previsibles que se puedan presentar.
El tratamiento de los estertores de la agona se realiza gene-
ralmente con anticolinrgicos para disminuir el volumen de
las secreciones.
163. Una mujer de 90 aos demenciada, incontinente e
inmovilizada por hemiparesia, presenta una lce-
ra sacra de grado III. En la exploracin vemos que
est en la cama sobre una almohadilla hmeda y con
una sonda de alimentacin que est bien colocada.
Se encuentra afebril y tiene un pulso y una tensin
arterial normales. Tiene una lcera sacra de 4 x 4 cm
que se extiende hacia la fascia con exudado verde y
piel normal que rodea la lcera. Cul es la primera
prioridad en los cuidados de esta paciente?:
1. Empezar tratamiento con antibiticos.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
2. Cultivar el exudado del decbito.
3. Aplicar vendajes semihmedos de solucin salina
tres veces al da.
4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos
horas.
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
COMENTARIO: Esta paciente, debido a su encamamiento
crnico, tiene tendencia a las lceras por presin. Lo prin-
cipal para su manejo ser evitar que se produzcan o que se
agraven, si ya existen. Las lceras suelen aparecer en las
zonas de presin, entre un saliente seo y la piel, producin-
dose una isquemia del tejido comprimido; por ello es impor-
tante realizar cambios posturales.
No sera necesario empezar con antibiticos, ya que nos di-
cen que la piel de alrededor est normal, es decir, no hay
infeccin asociada.
Cultivar el exudado no curara ni evitara la formacin de
nuevas lceras.
La incontinencia del paciente no es el problema principal de
esta paciente.
164. Mujer de 80 aos que consulta por presentar, des-
de hace 1 mes, aumento progresivo del permetro
abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota as-
tenia, anorexia y adelgazamiento no precisado. En
la exploracin fsica se aprecia ascitis a tensin y
edemas maleolares, sin otros signos relevantes. Una
ecografa y TAC de abdomen demuestran la pre-
sencia de ascitis, de densidad homognea, sin apre-
ciarse implantes peritoneales ni masas abdominales
o plvicas. Hgado, pncreas, suprarrenales, bazo y
riones sin hallazgos signifcativos. Se realiza para-
centesis a travs de aguja gruesa, obtenindose con
difcultad un lquido algo amarillento, denso y gela-
tinoso. Cul es la etiologa ms probable?:
1. Descompensacin hidrpica secundaria a cirrosis
heptica.
2. Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin.
3. Tuberculosis peritoneal.
4. Metstasis peritoneal de adenocarcinoma.
5. Ascitis secundaria a pericarditis constrictiva.
COMENTARIO: Paciente de edad avanzada con marcado
sndrome constitucional. En la paracentesis se obtiene un l-
quido amarillento, denso y gelatinoso sugestivo por dicho
aspecto macroscpico de origen proteico. Como principales
diagnsticos diferenciales en este caso est la TBC perito-
neal y las metstasis peritoneales de un adenocarcinoma.
Dada la edad de la paciente y lo marcado de su sndrome
constitucional lo ms probable es un origen neoplsico (por
ejemplo un adenocarcinoma de colon como tumor primario,
cncer que no necesariamente se visualiza en el TC abdo-
minal).
165. Cul de las siguientes circunstancias NO defne a
un paciente con pluripatologa crnica?:
1. Mujer de 66 aos, diagnosticada de HTA, enfer-
medad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2 con reti-
nopata diabtica.
2. Mujer de 75 aos exfumadora, FEV1 75 %, IMC
25, creatinina 1,2, sndrome ansiosodepresivo,
Pfeiffer 30 y Barthel 100.
3. Hombre de 82 aos de edad, diagnosticado de artro-
sis, con Barthel 40, HTA y dislipemia controladas
farmacolgicamente y enfermedad de Alzheimer.
4. Hombre de 55 aos de edad, exfumador, diag-
nosticado de arteriopata perifrica sintomtica y
colitis ulcerosa.
5. Hombre de 70 aos de edad con enolismo, hiper-
tensin portal e inmovilizado en domicilio desde
hace 5 aos por ACV.
COMENTARIO: Una pregunta interesante sobre una con-
dicin mdica muy prevalente, como es el paciente pluripa-
tolgico crnico, que se puede resolver de dos formas. La
primera de ellas, atendiendo al concepto de paciente pluri-
patolgico, que puede defnirse como aquel que presenta dos
o ms enfermedades y tambin una especial susceptibilidad
y fragilidad clnicas. La opcin 1 presenta enfermedad in-
famatoria intestinal (EEI) y diabetes con repercusin mi-
crovascular.La opcin 3, artrosis que afecta a las actividades
bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel < 60) y enfer-
medad neurolgica con deterioro cognitivo permanente
(Alzheimer). La opcin 4 aade arteriopata perifrica sin-
tomtica a la EEI. La opcin 5 presenta hepatopata crnica
con hipertensin portal y ACV. Sin embargo, la opcin 2 no
presenta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni una crea-
tinina demasiado alta, ni tampoco un alto riesgo de depen-
dencia (Barthel 100). De todas formas, no haca falta saber
todo esto para resolverla, sino aplicar un poco de sentido co-
mn. La opcin 2 ofrece una paciente que, en comparacin
con las otras opciones, est mucho menos malita y, por
tanto, ser la que menos encajar con el concepto de paciente
pluripatolgico crnico.
166. Cul de los siguientes es un marcador ms fable
de malnutricin en el paciente mayor?:
1. Prdida de peso de 1 kg en el ltimo mes.
2. ndice de masa corporal mayor de 24.
3. Difcultad para tragar, masticar y/o falta de ape-
tito.
4. Albmina 4,5 g/d1.
5. Mini Nutritional Assessment menor de 17.
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EXAMEN ETMR 5/14
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COMENTARIO: Pregunta difcil, dado que el cribado y
valoracin nutricionales no se estudia en el manual.
El Mini-Nutritional Assessment (MNA) es un test de cri-
bado nutricional que est especfcamente diseado y vali-
dado para valorar el estado nutricional de la poblacin an-
ciana. Consta de 18 tems que se dividen en cuatro grupos:
antropometra, valoracin geritrica global, hbitos dietti-
cos y percepcin de salud. Su puntuacin mxima es de 30
puntos. En funcin de la puntuacin global, el paciente se
puede dividir en tres categoras: estado nutricional normal
(de 24 a 30 puntos), riesgo de malnutricin (de 17 a 23,5 pun-
tos) y malnutricin (menos de 17 puntos), tal y como indica
la respuesta 5.
167. En relacin a la intoxicacin por agentes anticoli-
nrgicos, seale la respuesta correcta:
1. En su tratamiento se utiliza la atropina.
2. La presencia de encefalopata grados III o IV,
insufciencia renal aguda y coagulopata grave
indica el trasplante heptico.
3. El dantrolene est indicado en caso de convulsiones.
4. El tratamiento bsico consiste en la administra-
cin repetida de carbn activado y medidas de
soporte.
5. El descenso de la colinesterasa plasmtica con-
frma el diagnstico.
COMENTARIO: Pregunta que se puede acertar por des-
carte si mantenemos un grado de atencin sufciente. Las
opciones 1 y 5 tratan de confundirnos con la intoxicacin
por agentes colinrgicos. La atropina es un anticolinrgico y,
por tanto, se usa en la intoxicacin por agentes colinrgicos
y el descenso de la colinesterasa se usa en su diagnstico
(lgico, si desciende la enzima que degrada la acetilcolina,
esta aumentar). La opcin 3 intenta confundirnos con el
tratamiento del sndrome neurolptico maligno, en el que s
est indicado el dantrolene. La duda quedara, pues, entre la
2 y la 4. La opcin 2 de entrada es ms estricta y arriesgada,
ya que requiere un alto nivel de seguridad en el concepto
terico que se pregunta: afectan al hgado los agentes an-
ticolinrgicos? Y de ser as, cules son las indicaciones de
trasplante heptico? Dndose cuenta de esto, no haca falta
saber que estos txicos se eliminan por va renal sin produ-
cir fallo heptico. La opcin 4 es ms abierta y razonable.
Cualquier intoxicacin requiere como tratamiento bsico
medidas de soporte y el uso del carbn activado disminuye
la absorcin del txico.
168. Hombre de 84 aos, afecto de insufciencia respi-
ratoria grave secundaria a linfangitis carcinoma-
tosa asociada a cncer gstrico. Un compaero de
su servicio ha iniciado, ese mismo da, tratamiento
con morfna oral 10 mg/4 horas. El paciente est
inquieto, a 34 respiraciones por minuto, y la satu-
racin de O2 es del 80% con una FiO2 del 28%.
Cul debe ser su actitud?:
1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la
insufciencia respiratoria.
2. Aumentar las dosis hasta 20 mg/4 horas segn
evolucin.
3. Aumentar el fujo de oxgeno al 35%.
4. Cambiar el tratamiento de morfna por escopola-
mina.
5. Aadir al tratamiento Risperidona.
COMENTARIO: Ante un paciente terminal, hemos de
buscar las medidas necesarias para proporcionarle el mxi-
mo confort. Podramos acertar la pregunta descartando
opciones, si no estamos seguros de la respuesta. Subir el
oxgeno no es una medida de confort, por lo que quedara
descartada. No tiene secreciones, estertores agnicos, nada
que nos haga pensar que la escopolamina pueda ser til. La
agitacin que tiene es por la insufciencia respiratoria. Con
morfna se puede conseguir que no est disneico, el paciente
estar ms confortable, no le vas a alargar la vida, pero re-
cuerda que el paciente es terminal. No es el objetivo, por lo
tanto, y la respuesta correcta es la 2.
169. En relacin con el tratamiento de una mujer no fu-
madora con carcinoma de pulmn no microctico,
adenocarcinoma estadio IV, cul de las siguientes
afrmaciones es correcta?:
1. Es obligado hacer la determinacin de la muta-
cin del receptor del factor de crecimiento epidr-
mico (EGFR).
2. Geftinib de entrada es el tratamiento estndar sin
determinacin de EGFR.
3. Tiene un tratamiento estndar basado en campto-
tecinas.
4. Cualquier tipo de quimioterapia estndar es
vlido.
5. No hay ningn factor predictivo para esta enfer-
medad.
COMENTARIO: Nos preguntan acerca del tratamiento
quimioterpico en una paciente que presenta un adenocarci-
noma en estadio IV. Al tratarse de un carcinoma no micro-
ctico no epidermoide, se debe comprobar si existe mutacin
EGFR positiva, ante lo cual el tratamiento debe realizarse
con geftinib o erlotinib. No sirve cualquier rgimen tera-
putico, como considera la opcin 4.
Tampoco se establece el tratamiento con geftinib sin de-
mostrar esta mutacin positiva, pues la diana de accin de
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
este frmaco es el receptor mencionado. Por lo tanto, la op-
cin correcta es la 1.
170. Un varn de 67 aos, esquizofrnico en tratamien-
to mdico, es atendido en una ciudad del sur de
Espaa el 15 de agosto por presentar febre y de-
terioro del nivel de consciencia. En la exploracin,
presenta una puntuacin de la escala de coma de
Glasgow de 5 puntos, taquipnea a 45 respiraciones
por minuto, saturacin de oxgeno por pulsioxime-
tra de 75%, temperatura rectal de 41 C, y en la
analtica, la CPK es de 30.000 U/L. Se realiza una
puncin lumbar que es normal. Seale la respues-
ta correcta:
1. El enfriamiento, sumergiendo al paciente en una
baera con hielo, es el mtodo ms seguro para
reducir la temperatura.
2. No es preciso sedar al paciente, intubarlo y conec-
tarlo a ventilacin mecnica.
3. La afectacin heptica es rara en esta patologa.
4. En caso de hipotensin se debe utilizar dopamina
en dosis superiores a 10 microgramos/kg/minuto.
5. El cerebelo es especialmente sensible a la tempe-
ratura elevada por encima de 40 grados.
COMENTARIO: No est claro si el paciente est sufrien-
do un sndrome neurolptico maligno o un golpe de calor.
Independientemente de la causa, enfriar al paciente podra
ser una medida til, pero tal y como dice la respuesta 1, en
una baera con hielo, en un paciente que previsiblemente
ser intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta tc-
nica difcilmente ser el mtodo ms seguro. En la situacin
clnica del paciente, lo ms adecuado es sedarlo, intubarlo y
asistirle con ventilacin mecnica. En caso de hipotensin,
primero utilizaremos fuidos intravenosos y, en caso de no
remontar la tensin, utilizaremos una amina posteriormen-
te. La afectacin heptica es frecuente y pueden asociarse
muchas complicaciones ms. La respuesta correcta es la 5,
ya que se sabe que el cerebelo es sensible a los daos produ-
cidos por las altas temperaturas, independientemente de la
causa que las produzcan, debido a que posee gran cantidad
de heat shock proteins. Evidentemente, no es necesario
conocer esta ltima informacin, pero la pregunta debera
responderse por descarte.
171. Un paciente es diagnosticado de un cncer de
pulmn de 4 cm, sin contacto pleural en el lbulo
superior derecho. El estudio de extensin pone de
manifesto la presencia de metstasis en ganglios
parahiliares derechos, sin evidencia de metstasis
a distancia. El estadiaje del tumor ser:
1. Estadio I.
2. Estadio IIA.
3. Estadio IIB.
4. Estadio IIIA.
5. Estadio IIIB.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta tpica y muy
frecuente sobre la estadifcacin del cncer de pulmn. La
T del caso planteado al tener un tamao de 4 cm sera T2a,
la afectacin ganglionar tumoral es N1 pues afecta a las ca-
denas hiliares homolaterales al tumor primario y no existen
metstasis (M0). Por tanto estadio IIa. La opcin correcta
es la 2.
172. Una mujer de 78 aos de edad est siendo inter-
venida para implantarle un marcapasos defniti-
vo por un bloqueo aurculo-ventricular. Entre sus
antecedentes personales destacan hipertensin
arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y
obesidad mrbida. El procedimiento es largo y la-
borioso por la obesidad de la paciente y se realiza
mediante infltraciones con anestsico local. A los
cuarenta y cinco minutos del inicio de la interven-
cin comienza a mostrarse agitada y con desorien-
tacin progresiva. Refere que est mareada y que
no ve ni oye bien. En la exploracin fsica tiene una
discreta midriasis bilateral, tiritonas y temblores
distales en las extremidades superiores. Cul se-
ra la actitud ms lgica a seguir ante este cuadro
clnico?:
1. La sintomatologa neurolgica orienta a una toxi-
cidad por anestsicos locales. Se debera inte-
rrumpir la administracin de anestsico local,
administrar diacepam o midazolam intravenosos,
terminar el procedimiento lo antes posible y poner
a la paciente bajo observacin clnica.
2. La sintomatologa es claramente compatible con
un ictus isqumico agudo. Hay que completar el
examen neurolgico una vez fnalizada la implan-
tacin del marcapasos e iniciar tratamiento con
heparina de bajo peso molecular en una dosis de
0,5 mg por kg y da, tras realizar un TAC urgente.
3. El cuadro clnico es compatible con una crisis de
ansiedad provocada por el dolor durante la implan-
tacin del marcapasos. El tratamiento correcto
incluye una mayor infltracin con el anestsico
local para aliviar el dolor y la administracin de
diacepam intravenoso por sus efectos ansiolticos.
4. Dados los antecedentes clnicos de la paciente, lo
ms probable es que est sufriendo un sndrome
coronario agudo. Se debe realizar un electrocar-
diograma, obtener una determinacin de CPK-
MB y avisar a Cardiologa para iniciar el trata-
miento adecuado.
5. Se debe realizar una determinacin urgente de
glucemia, dado que el cuadro clnico podra
corresponder a una cetoacidosis diabtica.
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EXAMEN ETMR 5/14
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COMENTARIO: En esta pregunta se describe una clni-
ca neurolgica tras la administracin de infltraciones con
anestsico local. El abordaje directo de la pregunta puede ser
muy complicado por ser un tema escasamente preguntado.
Los anestsicos son frmacos muy liposolubles capaces de
atravesar la barrera hemato-enceflica si la dosis adminis-
trada es excesiva o se inyectan errneamente por va endo-
venosa. No obstante, es posible descartar el resto de opcio-
nes atendiendo a los datos del caso clnico.
Respuesta 2: esta clnica no orienta a un ictus isqumico, en
cuyo caso el tratamiento apropiado no sera heparina.
Respuesta 3: en el enunciado no mencionan que presente
dolor, por lo que infltrar ms anestsico empeorara su si-
tuacin.
Respuesta 4: un SCA tendra otra presentacin clnica.
Respuesta 5: la cetoacidosis diabtica es ms tpica de los
jvenes con diabetes mellitus tipo 1, siendo el coma hipe-
rosmolar no cetsico una complicacin tpica de la Diabetes
tipo 2. No se menciona el tipo de diabetes, pero los factores
cardiovasculares orientan hacia esta ltima.
173. Lactante de 1 mes de vida que acude a urgencias
del hospital remitido por su pediatra por ictericia.
Refere sta desde hace 10 das y ha ido en aumen-
to. En la analtica de sangre destaca una bilirrubi-
na total de 7 mg/dl, siendo la bilirrubina indirecta
de 1,5 mg/dl. La causa ms probable, de entre las
siguientes, de esta ictericia es:
1. Atresia de vas biliares.
2. Ictericia por lactancia materna.
3. Isoinmunizacion 0-A de aparicin tarda.
4. Enfermedad de Gilbert.
5. Esferocitosis hereditaria.
COMENTARIO: Pregunta fcil sobre ictericia en poca
neonatal. Fjate que se ha iniciado a partir de la 3 semana de
vida con predominio de la bilirrubina directa o conjugada
(bilirrubina total: 7 mg/dl, bilirrubina indirecta: 1.5 mg/dl).
Entre las opciones a elegir, la nica que cumple la condicin
de ser una ictericia colestsica o a expensas de bilirrubina
directa es la opcin 1: atresia de vas biliares (respuesta co-
rrecta). La atresia de vas biliares comienza hacia la 3 sema-
na de vida en forma de ictericia colestsica, prurito, coluria,
acolia mantenida y hepatomegalia progresiva. Si no se res-
tablece un adecuado fujo biliar (ciruga de Kasai), se de-
sarrollar cirrosis biliar y fallo heptico secundario, siendo
el trasplante heptico la nica solucin posible. No hay que
olvidar que esta entidad es la primera causa de trasplante
heptico en la edad peditrica.
Tanto la isoinmunizacin O-A (opcin 3) como la esferoci-
tosis hereditaria (opcin 5) implican hemlisis, con lo cual el
predominio de la hiperbilirrubinemia ser a expensas de la
fraccin indirecta. La enfermedad de Gilbert (opcin 4) es
un defecto enzimtico leve de la glucuroniltransferasa, cur-
sando con hiperbilirrubinemia indirecta leve, asintomtica
generalmente, exacerbada en condiciones de estrs, ayuno o
infecciones. Por ltimo, la ictericia por lactancia materna o
sndrome de Arias es una ictericia benigna, que se suele ini-
ciar en la 1 semana de vida. Entre sus causas se postula
la inhibicin de la actividad de la glucuroniltransferasa por
algunos metabolitos de la leche materna y al aumento en la
reabsorcin de bilirrubinas a nivel intestinal. No se reco-
mienda la retirada de la lactancia.
174. Cul de las siguientes asociaciones (enfermedad -
sntoma o signo clnico) es INCORRECTA?:
1. Sarampin - manchas de Koplik.
2. Exantema sbito - febre.
3. Eritema infeccioso - anemia por aplasia medular.
4. Varicela - adenopatas occipitales.
5. Escarlatina - febre y disfagia.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla. La op-
cin incorrecta es la 4, puesto que las adenopatas no son un
hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que las manchas
de Koplik son patognomnicas del sarampin (respuesta 1
correcta), que el exantema sbito se caracteriza por un pe-
rodo febril inicial de unos 3 das de duracin (respuesta 2
correcta), que el eritema infeccioso es producido por el par-
vovirus B19, que adems puede producir anemia por aplasia
medular (respuesta 3 correcta), y que la escarlatina es la ma-
nifestacin cutneo-sistmica de una infeccin causada por
Streptococcus pyogenes, y que cursa con febre y disfagia
(respuesta 5 correcta).
175. Sobre el crecimiento y desarrollo de un nio sano
en el primer ao de vida, cul de las siguientes
afrmaciones NO es cierta?:
1. Entre los 3 y 4 meses de edad, la velocidad de
ganancia ponderal aumenta hasta alrededor de 40
g al da.
2. A los 4 meses se duplica el peso al nacer.
3. El peso de un recin nacido puede disminuir un
10% del peso al nacer durante la primera semana.
4. La percepcin de permanencia de un objeto es un
hito del desarrollo fundamental, que ocurre hacia
los 9 meses de edad.
5. Al ao de vida, es capaz de caminar de la mano,
usa la pinza ndice-pulgar para coger un objeto sin
ayuda y entregarlo a otra persona bajo peticin o
gesto y emplea unas pocas palabras, adems de
pap y mam.
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EXAMEN ETMR 5/14
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COMENTARIO: Nos encontramos ante una pregunta
complicada de un importante contenido terico en la que
tendremos que intentar descartar las respuestas ms senci-
llas, si queremos llegar a la correcta.
Las respuestas 4 y 5 son ciertas y nos hablan de hitos del
desarrollo, siendo siempre una cuestin confictiva. Efecti-
vamente, la percepcin de permanencia del objeto, o com-
prender que los objetos siguen existiendo, aunque no puedan
ser vistos, odos o tocados, se consigue alrededor de los 9
meses, siendo uno de los juegos ms conocidos relacionados
con este concepto el cucu-tras.Con 12 meses, un nio ha
conseguido una bipedestacin estable y consigue la marcha,
que precisar un punto de apoyo la mayor parte de las veces;
adems realiza pinza, que le permite coger objetos peque-
os, entregndolos a otra persona si se le pide. Respecto al
lenguaje, la emisin de bislabos se inicia al fnal del primer
ao, principalmente creados por la repeticin de sonidos.
Las otras respuestas nos hablan sobre desarrollo nutricional.
Sabemos que un nio pierde peso durante la primera semana
de vida por prdida principalmente de agua, y que esta pr-
dida ser fsiolgica si supone menos del 10% de su peso al
nacimiento, recuperndose en los siguientes 7-10 das de
vida. Posteriormente se produce un aumento del peso, hasta
que se duplica entre los 4-5 meses. La falsa es, fnalmente, la
1; el lactante de 3-4 meses desciende un poco el ritmo de su
ganancia ponderal, situndose en 20 g/da.
176. Seale la respuesta correcta en relacin a la lac-
tancia materna:
1. Es importante que la madre desinfecte bien su
pezn antes de iniciar cada toma.
2. La primera toma de lactancia materna no debe
realizarse antes de las 6 horas de vida.
3. La lactancia maternal precisa un horario fjo y
estricto: una toma cada 4 horas.
4. No debe darse lactancia maternal despus de los
12 meses de vida.
5. La OMS recomienda la lactancia materna exclu-
siva hasta los 6 meses de edad.
COMENTARIO: La OMS aconseja la lactancia materna
exclusiva durante los primeros seis meses de vida, y com-
plementada por otros alimentos a partir de los seis meses,
como mnimo hasta los 12 meses, y si es posible y la madre
y el nio lo desean, hasta los dos aos de edad o ms (opcin
5 correcta y opcin 4 falsa).
La lactancia materna debe iniciarse en el postparto inmedia-
to, a ser posible durante la primera hora, momento en que
tanto la madre como el recin nacido se encuentran en es-
tado de alerta. Los nios sanos deben ponerse en contacto
directo piel con piel con su madre y mantenerles all inme-
diatamente despus del nacimiento de forma prolongada, al
menos dos horas o hasta que fnalice la primera toma. Retra-
sar todas aquellas actividades que puedan posponerse, como
pesar, administracin de vitamina K o vacuna de hepatitis B
(opcin 2 falsa).
En cuanto a la tcnica de la lactancia, la madre debe estar
cmoda, tranquila y relajada. Debe introducir en la boca del
beb tanto el pezn como la areola, lo que permite que el
lactante exprima los senos lactferos que estn a ese nivel.
La cabeza del nio debe quedar de frente a la mama y a su
altura, para evitar que tenga que girarla, fexionarla o exten-
derla, lo cual difculta la deglucin. No se deben utilizar des-
infectantes sobre el pezn antes de las tomas (opcin 1 falsa).
En cuanto al horario, no deben utilizarse pautas rgidas de
alimentacin, y el nio debe mamar a demanda y de manera
frecuente, ya que el vaciamiento gstrico de la leche materna
es muy rpido. Adems, la succin del pezn es el estmulo
fundamental para la liberacin de prolactina. Al principio ,el
lactante puede mamar hasta 12 veces al da o ms, y poste-
riormente espaciar las tomas espontneamente en pocas se-
manas. Durante el primer mes de vida no es aconsejable una
pausa nocturna superior a cinco o seis horas (opcin 3 falsa).
177. Acude al Centro de Salud un nio de 4 aos que,
5 minutos antes, comienza con cuadro de angio-
edema en cara, conjuntivitis, congestin nasal y
ronquera, coincidiendo con la ingesta de una cu-
charada de yogur que le dieron por error en el
colegio. Entre los antecedentes, est diagnosticado
de alergia a protenas de leche de vaca. En la ex-
ploracin se constata hipotensin leve, frecuencia
cardiaca 110 lat/min, Sat O2 93%, est plido y
algo sudoroso, con sibilancias diseminadas. Cul
es el primer tratamiento de eleccin?:
1. Provocar el vmito.
2. Adrenalina 1/1000 subcutnea.
3. Adrenalina 1/1000 intramuscular.
4. Metilprednisona intramuscular.
5. Salbutamol nebulizado.
COMENTARIO: El cuadro clnico que presenta este pa-
ciente es de ANAFILAXIA. La causa ms frecuente de ana-
flaxia en la infancia es la alergia alimentaria, y uno de los
alimentos ms frecuentemente implicado es la leche, como
ocurre en este caso.
Debemos sospechar una reaccin anaflctica cuando el pa-
ciente presenta de forma AGUDA (minutos o pocas horas)
un cuadro clnico progresivo que afecta a piel y/o mucosas
y asocia compromiso respiratorio y/o hemodinmico y/o di-
gestivo, especialmente si se asocia al contacto con un alr-
geno conocido. En nuestro caso, el nio presenta de forma
brusca (5 minutos antes) clnica mucocutnea (angioedema
facial y conjuntivitis), respiratoria (rinorrea, ronquera, sibi-
lancias y SO2 de 93%) y hemodinmica (palidez, sudora-
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EXAMEN ETMR 5/14
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cin, taquicardia e hipotensin). Adems referen ingesta de
un alrgeno conocido (las protenas de leche de vaca).
En cuanto al tratamiento debe ser lo ms precoz posible. El
frmaco de eleccin es siempre la ADRENALINA (pre-
viene y revierte la afectacin cardiovascular y el bronco-
espasmo, y mejora la supervivencia). La va INTRAMUS-
CULAR es de eleccin en todos los casos. Es mejor que la
va subcutnea porque alcanza concentraciones plasmticas
ms rpidamente; y es mejor que la va intravenosa porque
tiene mayor margen de seguridad, usndose la va intrave-
nosa slo en casos refractarios y con monitorizacin car-
diorrespiratoria estrecha. Los broncodilatadores como el
salbutamol son tiles para tratar el broncoespasmo, pero
no la anaflaxia en s y no sustituyen a la adrenalina. Los
corticoides tambin son tiles para acortar el tiempo de la
reaccin y en pacientes con broncoespasmo, pero no son el
primer frmaco a emplear.
178. En relacin a la hiperplasia suprarrenal congnita
clsica, indique la respuesta correcta:
1. La falta de tratamiento provoca una virilizacin
postnatal progresiva.
2. Para el diagnstico es necesario un test de estimu-
lacin con ACTH.
3. En el sexo masculino, los genitales externos son
ambiguos al nacimiento.
4. En el sexo femenino, los genitales externos son
normales al nacimiento.
5. El tratamiento prenatal con glucocorticoides evita
la enfermedad.
COMENTARIO: Pregunta difcil y dudosa sobre la hiper-
plasia suprarrenal congnita clsica (pierdesal). La HSC es
la causa ms frecuente de genitales ambiguos en la mujer
(pseudohermafroditismo femenino; respuesta 3 falsa). En el
varn, los genitales son masculinos al nacimiento (respuesta
2 falsa), aunque puede haber macrogenitosoma. El diagns-
tico se confrma con la determinacin de 17OH progesterona
(reservndose la estimulacin con ACTH para los casos no
clsicos) (Respuesta 2 falsa). La enfermedad no tiene cura
(respuesta 5 falsa) pero s tratamiento. El objetivo del tra-
tamiento es la normalizacin de las hormonas esteroideas
y su omisin produce una virilizacin postnatal progresiva
(respuesta 1 correcta).
179. Ante la sospecha de estenosis hipertrfca de ploro,
cmo iniciara los exmenes complementarios?:
1. Trnsito digestivo.
2. pHmetra gstrica.
3. Radiologa simple.
4. Ecografa.
5. Estudio isotpico.
COMENTARIO: La prueba diagnstica de eleccin para
la estenosis hipertrfca del ploro es la ecografa abdomi-
nal, donde podemos observar la elongacin y el aumento
del grosor del ploro de una manera no invasiva y sin radiar
al paciente. La radiografa abdominal y el trnsito pueden
darnos signos indirectos de EHP,pero adems de producir
radiacin, son menos especfcas para esta patologa, por lo
que no son la prueba complementaria de eleccin si tenemos
disponible la ecografa.
180. Lactante de 10 meses previamente sano con gas-
troenteritis aguda de un da de evolucin y signos
de deshidratacin leve, sin sangre ni moco en las
heces y sin intolerancia oral. Cul es el trata-
miento de eleccin inicial en nuestro medio?:
1. Rehidratacin intravenosa, dieta absoluta 8 horas
y comenzar alimentacin con dieta astringente.
2. Rehidratacin con solucin de rehidratacin oral
de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L) y conti-
nuar con su alimentacin habitual.
3. Rehidratacin con solucin de rehidratacin de
baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L), mantener
alimentacin habitual y amoxicilina oral 10 das.
4. Rehidratacin con solucin de rehidratacin
oral de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/l) y
comenzar alimentacin con frmula sin lactosa.
5. Rehidratacin con solucin de rehidratacin oral
de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L), man-
tener alimentacin habitual y loperamida 7 das.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre el tra-
tamiento de la deshidratacin en pediatra. La causa ms
frecuente de deshidratacin infantil es la secundaria a la
gastroenteritis aguda, cuya causa ms frecuente es la infec-
cin por rotavirus (por lo que no est indicado el tratamiento
antibitico, ni antidiarreico. Respuestas 3 y 5 incorrectas).
La clasifcacin de la deshidratacin se har en funcin de
la prdida de peso: leve (<3% en lactantes, <5% en nios),
moderada (3-7% en lactantes, 5-10% en nios) y grave (>7%
en lactantes, >10% en nios). En toda deshidratacin hay
prdida de agua y electrolitos, pero no siempre ocurre en la
misma proporcin: si se pierden en la misma cantidad, ser
isotnica (Na plasmtico normal: 135-145 mmol/L); si
se pierde ms agua que sales, ser hipertnica (Na > 145
mmol/L); y si se pierde ms sales que agua, sera hipotnica
(Na < 135 mmol/L). En nuestro medio, la ms frecuente es
la deshidratacin isotnica.
En el tratamiento de la deshidratacin, hay que tener en
cuenta el dfcit real hasta el momento, las prdidas manteni-
das y las necesidades basales. Existen dos vas: la va enteral
y la intravenosa. La primera es ms fsiolgica y tiene menos
complicaciones, por lo que es la va de rehidratacin de elec-
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Medicina
cin. La segunda se reserva para los casos de deshidratacin
grave (respuesta 1 incorrecta) con intolerancia oral o prdi-
da de consciencia. La velocidad de rehidratacin debe ser
cuidadosa en los casos de deshidratacin hipotnica e hi-
pertnica, especialmente en esta ltima debido al riesgo de
mielinolisis central pontina.
En los pases desarrollados se recomienda el uso de solucio-
nes de rehidratacin oral hipotnicas, manteniendo la dieta
habitual, pues el uso de dietas astringentes no ha demos-
trado reducir la duracin del episodio diarreico (respuesta
1 incorrecta). En los casos en los que una diarrea aguda se
prolongue (> 2 semanas) con aparicin de meteorismo, he-
ces acuosas y explosivas, eritema perianal, acidez (pH fe-
cal <5,5) y cuerpos reductores en heces (>0,5%), habr que
sospechar un sndrome postgastroenteritis aguda, que cursa
con un dfcit transitorio del enzima lactasa hasta que se re-
genera el intestino lesionado. Por esta razn no est indicada
la retirada de la lactosa de entrada (respuesta 4 incorrecta).
181. Una de las siguientes presentaciones es indicacin
absoluta de parto mediante cesrea:
1. Occipito transversa izquierda.
2. Occipito posterior.
3. Nalgas completas.
4. De cara mentoposterior.
5. De frente.
COMENTARIO: Esta pregunta ha sido anulada, ya que
existen dos indicaciones de cesrea en las opciones que nos
ofrecen. En las gestaciones en presentacin ceflica en el
momento del parto es posible el mismo por va vaginal en
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la
cara mentoposterior (respuestas 4 y 5).
Respecto a la presentacin podlica, sta ser un parto por
va vaginal cuando cumpla todos los requisitos para limitar
las complicaciones al mximo y uno de ellos es la variedad:
as, tanto las nalgas puras como completas podran ser un
parto vaginal.
182. Mujer de 43 aos, remitida a la Consulta de Pato-
loga del Tracto Genital Inferior del Hospital por
presentar una citologa crvico-vaginal informa-
da como L-SIL (Lesin Intraepitelial de Bajo
Grado). Refere infecciones vaginales de repeti-
cin (Trichomoniasis...) y haber tenido ms de 5
parejas sexuales en su vida. La mejor estrategia de
atencin a esta mujer es:
1. Conizacin con asa de diatermia.
2. Legrado endocervical con legra de Kevorkian.
3. Biopsia de endometrio con cnula de Cornier.
4. Histerectoma sin anexectoma.
5. Aconsejarle que deje el tabaco y los anticoncepti-
vos y hacerle un control en 6 meses.
COMENTARIO: La citologa crvico-vaginal es el mto-
do de cribado del cncer de crvix, pero slo detecta clulas
anmalas obtenidas a partir del epitelio cervical. Nos per-
mite seleccionar las pacientes a las que realizar una prue-
ba complementaria, que ser la que permitir establecer un
diagnstico concreto y as establecer si existe necesidad de
tratamiento y cul debe ser ste.
As, ante una citologa alterada como es el caso clnico que
nos proponen, a continuacin hay que realizar una colposco-
pia y biopsia de aquellas zonas anmalas en la misma para
confrmar la existencia de una lesin premaligna o de un
carcinoma de crvix. En las opciones propuestas, esta alter-
nativa no se plantea, y por ello ha sido motivo de anulacin
de la pregunta.
183. Mujer de 16 aos que consulta por amenorrea pri-
maria. Presenta un desarrollo femenino normal de
los caracteres sexuales secundarios. Los niveles de
estradiol y testosterona son normales. En la explo-
racin ginecolgica se aprecia ausencia de vagina.
Se realiza ecografa y se aprecia ausencia de tero.
Los ovarios son normales ecogrfcamente. No se
observa rin izquierdo. El diagnstico ms pro-
bable es:
1. Sndrome de Rokitanski.
2. Sndrome de Morris.
3. Hiperplasia suprarrenal congnita.
4. Sndrome de ovarios poliqusticos.
5. Sndrome de Kallmann.
COMENTARIO: En el diagnstico de las amenorreas pri-
marias es importante fjarse en los datos de la exploracin
y pruebas complementarias que nos ofrezcan para poder
establecer una sospecha diagnstica. En este caso, lo ms re-
levante es la ausencia de tero con ovarios ecogrfcamente
normales (y funcionalmente tambin, ya que las determina-
ciones hormonales son normales). Adems nos dan un dato
asociado que nos orienta enormemente en la pregunta, que
es la ausencia del rin izquierdo.
Ante estos hallazgos, nuestra sospecha ser la de un sndro-
me de Rokitansky.
Se trata de una causa de amenorrea primaria producida por
una anomala del desarrollo embrionario del tero que no se
desarrolla adecuadamente debido a un fallo a nivel de los
conductos de Mller. Estos conductos tambin participan en
el desarrollo del sistema excretor,por lo que las anomalas
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
renales son la malformaciones ms frecuentemente asocia-
das en este sndrome.
184. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto a
la infeccin por virus de inmunodefciencia huma-
na (VIH) y gestacin:
1. La cesrea programada no reduce la tasa de trans-
misin vertical del virus.
2. Se ofrecer a la gestante la posibilidad de realizar
tratamiento antirretroviral, sea cual sea su estadio
de la enfermedad, con la fnalidad de prevenir la
transmisin vertical del virus.
3. La transmisin vertical del virus se asocia a la
carga viral materna.
4. Se tiene que ofrecer a toda gestante la serolo-
ga VIH en la primera consulta, sea cual sea el
momento del embarazo.
5. Las mujeres infectadas por el VIH tienen un
mayor riesgo de presentar abortos espontneos,
muerte fetal intratero y retraso del crecimiento
intrauterino.
COMENTARIO: Esta pregunta revisa algunos aspectos
bsicos de la transmisin vertical de la infeccin VIH. La
realizacin de una cesrea programada es una de las medi-
das ms efcaces para disminuir el riesgo de infeccin en el
recin nacido (respuesta 1 falsa).
Recuerda que tambin se recomienda la administracin de
proflaxis intraparto con zidovudina (AZT) por va intrave-
nosa, as como de AZT por va oral al recin nacido durante
las primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de trans-
misin es directamente proporcional a la carga viral materna
(respuesta 3), en caso de la gestante presente una carga viral
controlada (menos de 1.000 copias/mL) en la semana 34-36
se puede realizar el parto por va vaginal, minimizando la
instrumentacin del mismo y la duracin del periodo expul-
sivo. De ah que resulte crucial el cribado sistemtico de la
infeccin en toda gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del
tratamiento antirretroviral (respuesta 2).
185. Mujer de 27 aos, embarazada de 10 semanas y
con asma alrgico grave persistente. En la actua-
lidad est adecuadamente controlada con bude-
sonida inhalada diaria y salbutamol inhalado a
demanda de rescate. Acude a su consulta preocu-
pada por los posibles efectos teratognicos de su
medicacin antiasmtica. Cul de las siguientes
sera la actitud correcta?:
1. Dado que el asma mejora durante el embarazo en
la mayora de pacientes, lo mejor para la paciente
y el feto es suspender el tratamiento antiasmtico.
2. Suspender la budesonida, por haberse relacionado
con un riesgo aumentado de malformaciones feta-
les, y reemplazarla por un antileucotrieno oral
(montelukast).
3. Retirar el tratamiento actual y reemplazarlo por
prednisona oral en la menor dosis posible.
4. Mantener el tratamiento actual y tranquilizar a la
paciente acerca de sus efectos secundarios y de
la necesidad de un adecuado control del asma
durante la gestacin.
5. Reemplazar la budesonida por un anticuerpo
monoclonal anti-IgE (omalizumab) por su mayor
seguridad en el embarazo, al no ser un frmaco.
COMENTARIO: El tratamiento del asma en la mujer em-
barazada debe tratarse de igual forma que en la mujer no
gestante, evitando en lo posible las exacerbaciones asmti-
cas maternas. La medicacin debe incluir broncodilatadores
y si la intensidad es moderada o grave, se deber valorar el
tratamiento antiinfamatorio de base.
El tratamiento utilizado podrn ser:
- Medicacin broncodilatadora: Los agonistas beta2-adre-
nrgicos de accin corta (salbutamol, terbutalina) son se-
guros durante el embarazo y de eleccin durante el mismo.
Tambin existe evidencia acerca de la seguridad de la teof-
lina durante la gestacin.
- Estabilizadores de membrana: se considera de eleccin el
cromoglicato ya que disponemos de varios estudios acerca
de su seguridad.
- Medicacin antiinfamatoria: No existe ningn estudio con
antileucotrienos en mujeres embarazadas, por lo que no se
recomienda su uso. Respecto a los corticosteroides, existen
mltiples estudios que muestran la efcacia de los corticoides
inhalados para disminuir las exacerbaciones asmticas en
las gestantes y tambin son seguros, ya que no se asocian
con malformaciones fetales, partos pretrmino o morbilidad
fetal. Se consideran de eleccin budesonida y beclometaso-
na.
- Omalizumab: est contraindicado durante el embarazo y
la lactancia.
186. Cul de las siguientes es hoy da la nica contra-
indicacin para el tratamiento quirrgico conser-
vador en el cncer de mama?:
1. Radioterapia previa.
2. Tumor de 4 cm.
3. Metstasis axilar.
4. Tumor multifocal.
5. Embarazo de 32 semanas.
COMENTARIO: En el tratamiento quirrgico del carci-
noma infltrante de mama, en los tumores menores de 3 cm
se puede realizar ciruga conservadora, pero sta debe ir
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EXAMEN ETMR 5/14
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asociada a radioterapia postoperatoria para disminuir la tasa
de recidivas locales respecto a la mastectoma. Son contra-
indicaciones para la ciruga conservadora: contraindicacin
para la radioterapia y mal resultado esttico por mala pro-
porcin entre volumen del tumor y el de la mama.
El antecedente de radioterapia previa es una contraindi-
cacin para volver a administrar radioterapia en la misma
zona, y por tanto una contraindicacin absoluta de ciruga
conservadora.
187. Mujer de 40 semanas de gestacin en trabajo de
parto con 6 cm de dilatacin. Presenta patrn fetal
decelerativo en registro cardiotocogrfco, por lo
que se decide realizar microtoma de sangre fetal
para valorar bienestar fetal. Resultado, pH 7,22.
La conducta correcta es:
1. Acidosis grave. Cesrea urgente.
2. Valor prepatolgico; repetir toma en 15-20 minutos.
3. Acidosis moderada; repetir toma en 1-2 horas.
4. Valor en lmites normales; dejar evolucin natural
de parto.
5. Repetir en el momento; posible error en la obten-
cin de toma.
COMENTARIO: La evaluacin del bienestar fetal intra-
parto se realiza fundamentalmente mediante el registro car-
diotocogrfco. Cuando en ste aparecen alteraciones que
nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal, como
por ejemplo las desaceleraciones que nos describen, estar
indicada la microtoma fetal para confrmar o descartar la
acidosis.
La actitud a seguir en funcin de los valores que podemos
encontrar es:
- pH <7.20: acidosis fetal que indica extraccin fetal inme-
diata.
- pH 7.20-7.25: valora prepatolgico; esperar 15-20 minutos
y repetir nueva determinacin. Durante este tiempo se esta-
blecern medidas que ayuden a la oxigenacin fetal.
- pH >7.25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal y se
continuar con el parto por va vaginal.
188. Una mujer de 32 aos solicita consejo preconcep-
cional. La paciente le refere que fue sometida a
una conizacin cervical por una lesin intraepi-
telial de alto grado (H-SIL) y que posteriormente
sufri tres abortos entre las 20 y 22 semanas de
gestacin. No tiene hijos vivos. En las tres ocasio-
nes acudi a Urgencias con sensacin de peso hipo-
gstrico, y all se constat que llegaba con una di-
latacin de 8 cm y con las membranas amniticas
prominentes. Nunca haba sentido contracciones.
Qu consejo le dara para el prximo embarazo?:
1. Le pautara una proflaxis con atosibn por va
oral durante todo el embarazo.
2. Le ofrecera la maduracin pulmonar con corti-
coides a partir de las 19-20 semanas de gestacin.
3. Le recomendara realizar un cerclaje cervical pro-
gramado a partir de la semana 14 de gestacin.
4. Le aconsejara no intentar ms embarazos por el
alto riesgo de recidiva.
5. Le recomendara recurrir a las tcnicas de repro-
duccin asistida.
COMENTARIO: Los antecedentes de abortos tardos y/o
prdidas gestacionales precoces asociados a la dilatacin
asintomtica del crvix uterino deben ponernos en sospecha
de una posible incompetencia stmico-cervical, sobre todo
en pacientes que tienen el antecedente de algn traumatismo
previo sobre el cuello, como es el caso que nos presentan, en
el que existe una conizacin previa por displasia cervical, ya
que es la etiologa ms frecuente de este cuadro.
El tratamiento es preventivo y consiste en colocar un cercla-
je que supla las funciones del cuello y evite la dilatacin del
cuello y la protusin de las membranas ovulares. Se colocar
preferentemente al comienzo del segundo trimestre (12-16
semanas).
189. Si defnimos el punto de corte para diagnosticar in-
sufciencia renal a travs del ndice de Filtrado Glo-
merular (IFG) como 15 ml/min en vez de 60 ml/min,
est aumentando:
1. La sensibilidad del IFG.
2. La especifcidad del IFG.
3. El valor predictivo positivo del IFG.
4. El valor predictivo negativo del IFG.
5. La validez interna y externa del IFG.
COMENTARIO: Cuando realizamos la validacin de un
test diagnstico, al cambiar el valor a partir del cual consi-
deramos enfermo a un paciente, cambiamos los valores
de sensibilidad y especifdad del mismo. En este caso, un
valor de IFG bajo representa una mayor insufciencia renal;
por tanto, si disminuimos el valor de corte de 60 a 15, dismi-
nuiremos los verdaderos positivos, pero tambin los falsos
positivos, es decir, estaremos haciendo el test ms especf-
co. Recuerda que un test especifco tiene pocos falsos posi-
tivos, y si disminuimos esa cantidad de FP,nuestro test ser
ms especifco. De la misma manera, al ser ms estrictos
para diagnosticar de insufciencia renal cambiando el puto
de corte de 60 a 15, aumentaremos los verdaderos negativos
y tambin los falsos negativos, lo que convierte el test en uno
menos sensible.
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EXAMEN ETMR 5/14
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190. En un estudio clnico para evaluar la efcacia de un
nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis
de migraa (seale la correcta):
1. Unos criterios de inclusin estrictos aumentan la
validez externa del estudio.
2. Unos criterios de exclusin estrictos reducen la
validez interna del estudio.
3. El control con un brazo placebo aumenta la vali-
dez externa del estudio.
4. El enmascaramiento reduce la validez interna del
estudio.
5. La asignacin aleatoria aumenta la validez interna
del estudio.
COMENTARIO: La validez interna est relacionada con
la metodologa del estudio y el control del errores en el dise-
o de ste. Por otro lado, la validez externa est relacionada
con la generalizacin de los hallazgos ms all de los sujetos
del estudio, del contexto de investigacin y del momento del
experimento. Unos criterios de inclusin y exclusin estric-
tos hacen que aumente la validez interna de mi estudio, sien-
do un estudio explicativo (opcin 1). El problema que tiene
hacer esto es que resulta difcil extrapolar los resultados a la
poblacin general, es decir, tener validez externa. Los estu-
dios con criterios de inclusin laxos, estudios pragmticos,
aumentan la validez externa (opcin 2). La utilizacin de
tcnicas de enmascaramiento, control con grupos , o intro-
duccin de nuevas variantes del mismo fenmeno, permiten
confrmar la consistencia del fenmeno estudiado (validez
interna, opciones 3 y 4). De la misma manera, la asignacin
aleatoria de los grupos de tratamiento controla la posibilidad
de error y aumenta la validez interna (opcin 5). No debes
confundirlo con la seleccin aleatoria de la muestra, que in-
tenta que la muestra seleccionada realmente representa al
conjunto de la poblacin, aumentando la validez externa.
191. Disponemos de dos test para diagnosticar una enfer-
medad de pronstico grave. La prueba A tiene una
sensibilidad del 95% y una especifcidad del 60% y
la prueba B tiene una sensibilidad del 70% y una es-
pecifcidad del 99%. Disponemos de un tratamiento
efcaz, pero que produce efectos adversos importan-
tes y adems tiene un coste muy elevado. Qu prue-
ba elegiramos para hacer el diagnstico?:
1. La prueba A, porque detectar menos falsos posi-
tivos.
2. La prueba A, porque tiene una sensibilidad mayor.
3. La prueba B, porque detectar ms falsos positi-
vos.
4. La prueba A, porque detectar ms falsos nega-
tivos.
5. La prueba B, porque tiene una mayor especifci-
dad.
COMENTARIO: Un test especfco se usa para confrmar
enfermedad, ya que tiene pocos falsos positivos. Si tenemos
un tratamiento que causa efectos secundarios importantes y
tiene un coste elevado, hay que estar lo ms seguro posible
de que el paciente est realmente enfermo. Por eso, entre
las opciones, elegir el test ms especifco (prueba A 60%,
prueba B 99%).
192. Con objeto de comprobar la efcacia de un trata-
miento para dejar de fumar se compara un grupo
control (con placebo) con un grupo tratado. Para
que los grupos sean comparables, es importante
que no diferan mucho en la edad de los partici-
pantes. Nos informan de que la media de edad en
el grupo control es de 52 aos y que en el grupo
tratado tambin es de 52 aos. A partir de dicha
informacin, podemos decir que:
1. Los grupos no diferen respecto a la distribucin
de la variable edad.
2. Si el estudio est bien diseado, no nos puede dar
la misma media de edad en ambos grupos.
3. Para comparar la distribucin de la variable edad
en ambos grupos, sera conveniente conocer una
medida de dispersin como la desviacin tpica,
adems de la media.
4. Para la conclusin fnal no importa la distribucin
de la edad en ambos grupos, slo si el tratamiento
es efectivo o no.
5. Si, adems de la media, coinciden la mediana y la
moda, podemos afrmar que los grupos no diferen
respecto a la distribucin de la variable edad.
COMENTARIO: Para poder comparar la distribucin de
una variable en dos muestras, necesitamos conocer la dis-
persin de esta variable, es decir, no solo su medida de ten-
dencia central (media) sino tambin cmo se alejan de ese
punto central, en otras palabras, su medida de dispersin
(desviacin tpica). Recuerda que la dispersin de una mues-
tra se mide con el coefciente de variacin de Pearson, que
relaciona media y desviacin tpica (opcin 3).
193. Se realiza un ensayo clnico en pacientes hiperten-
sos para valorar la efectividad de un nuevo fr-
maco en la reduccin de aparicin de insufciencia
cardiaca. El riesgo relativo (RR) de insufciencia
cardiaca en relacin con el frmaco habitual es de
0,69 con un IC al 95% de 0,31 a 1,17. Qu signif-
can estos resultados?:
1. El nuevo frmaco disminuye el riesgo de insuf-
ciencia cardiaca de forma signifcativa.
2. El nuevo frmaco es muy efcaz y debera comer-
cializarse.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
3. La reduccin del riesgo de insufciencia cardaca
con el nuevo frmaco es irrelevante clnicamente.
4. No existen diferencias estadsticamente signifca-
tivas entre el efecto de los frmacos estudiados.
5. El nuevo frmaco aumenta el riesgo de insufcien-
cia cardaca, pero de forma no signifcativa.
COMENTARIO: Cuando queremos realizar una infe-
rencia, es decir, generalizar los resultados a la poblacin,
necesitamos construir un intervalo de confanza entre dos
valores donde se encontrar el verdadero valor poblacional.
En este caso, el RR es 0,69 (factor protector), pero el IC va
desde 0,31 (factor protector) hasta 1,17 (factor de riesgo). Con
este intervalo, no podemos concluir desde el punto de vista
estadstico si el factor de estudio es un factor protector, fac-
tor de riesgo o no tiene efecto (opcin 4). Recuerda que si un
IC de un RR contiene el 1, ese IC no es signifcativo, ya que
el RR=1 signifca que no tiene efecto.
194. Queremos conocer si el consumo de caf puede
estar asociado a la malformacin neonatal, por
lo que se disea un estudio de casos control. Se
entrevista a un grupo de mujeres que han tenido
nios con malformaciones y lo mismo en un gru-
po de madres sin hijos con malformaciones. Las
entrevistas las realizarn dos entrevistadores en-
trenados mediante un cuestionario previamente
validado. Adems, los entrevistadores ignoran si
la entrevistada es un caso o un control. Qu tipo
de sesgo podemos introducir?:
1. Sesgo de informacin.
2. Sesgo de memoria.
3. Sesgo del entrevistador.
4. Sesgo de seleccin.
5. Falacia ecolgica.
COMENTARIO: Un sesgo de memoria (opcin 2) se ob-
serva de manera frecuente en los estudios retrospectivos,
donde se pregunta por el antecedente de exposicin a un
factor de estudio en un perodo de la vida, existiendo la po-
sibilidad de olvido de esa exposicin. El hecho de haber pa-
decido la enfermedad, en este caso una malformacin neo-
natal, hace que el sujeto est ms predispuesto a recordar esa
exposicin, mientras que el grupo control no tanto.
195. Se lleva a cabo un estudio para evaluar la rela-
cin entre el cncer de pulmn y la exposicin
al slice. Se selecciona a 400 pacientes con diag-
nstico de cncer de pulmn del registro provin-
cial de tumores y se eligen 400 personas sanas
de forma aleatoria de la poblacin residente en
la provincia. El resultado de la evaluacin de
esta relacin es OR= 1,67; IC 95%= 1,27-2,21.
Es cierto que:
1. No hay relacin entre la exposicin al slice y el
cncer de pulmn.
2. Con este estudio no se puede evaluar la relacin
entre el slice y el cncer de pulmn.
3. Se trata de un estudio experimental aleatorizado
con una asociacin positiva entre la exposicin al
slice y el cncer de pulmn.
4. Estos datos muestran que no hay signifcacin
estadstica entre la exposicin al slice y el cncer
de pulmn.
5. Se trata de un estudio de casos y controles con una
asociacin positiva entre la exposicin al slice y
el cncer de pulmn.
COMENTARIO: Los autores han realizado un estudio ob-
servacional retrospectivo donde comparan personas sanas
y enfermos para ver la relacin del cncer de pulmn y un
factor de exposicin como el slice. Es un estudio de casos y
controles (opcin 5).
Obtienen como resultados una OR=1,67 (OR> factor de
riesgo), y aportan un IC (1,27-2,21), con todos los valores
mayores de 1. Es decir, que la exposicin al slice es factor
de riesgo para el cncer de pulmn (opciones 1 y 4 falsas).
196. Se quiere realizar un estudio para valorar el efec-
to de la exposicin al consumo de alcohol sobre
el cncer de pncreas. Es posible que la relacin
pueda estar afectada por el efecto de la exposicin
al consumo de tabaco. Si solo se quiere analizar el
efecto del consumo de alcohol, qu tipo de sesgo
se puede producir?:
1. Sesgo de exposicin.
2. Sesgo de diagnstico.
3. Sesgo de realizacin.
4. Sesgo por efecto vigilancia (o de Hawthorne).
5. Sesgo de confusin.
COMENTARIO: Un sesgo o factor de confusin es un fac-
tor de riesgo que se relaciona con el factor de estudio y, a su
vez, con la enfermedad.
En este caso, una posible asociacin de tabaco y cncer de
pncreas, as como de consumo de tabaco y de alcohol, pue-
de ser causa de un sesgo de confusin si no te tiene en cuen-
ta. Para controlar los factores de confusin, podemos rea-
lizar tcnicas de apareamiento, aleatorizacin, restriccin,
anlisis multivariante y estratifcacin.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
197. En un ensayo clnico aleatorizado de fase III, se
compar la efcacia de un nuevo analgsico (expe-
rimental) con un tratamiento control (tramadol)
en pacientes con dolor crnico. La hiptesis de tra-
bajo era que el tratamiento experimental reduce
el dolor ms que el tramadol. El efecto de los dos
tratamientos se determina a las 48 horas median-
te la reduccin de la puntuacin marcada por el
paciente en una escala analgica visual de 0 a 100
mm. La reduccin media en el grupo tramadol fue
de -27 y en el grupo experimental de -31. Se hizo
el contraste de hiptesis para las diferencias, con
la correspondiente prueba estadstica, y se obtuvo
un valor de p = 0,03. Respecto al estudio anterior,
cul de las siguientes conclusiones le parece ms
correcta?:
1. El estudio demostr diferencias clnicamente rele-
vantes.
2. Las diferencias en el efecto analgsico entre los
dos tratamientos estudiados fueron signifcativas.
3. El benefcio-riesgo del tratamiento experimental
fue mejor que el del tramadol.
4. El tratamiento experimental fue un 20 % mejor
que el tramadol.
5. Podemos recomendar el uso generalizado del tra-
tamiento experimental, porque es ms efcaz que
el tramadol en el tratamiento del dolor crnico.
COMENTARIO: Al comparar dos frmacos, tramadol y
experimental, en un ensayo clnico, obtenemos una diferen-
cia entre ambos con una p=0,03, es decir, diferencias esta-
dsticamente signifcativas (opcin 2). Un valor de p<0,05
me indica que las diferencias encontradas son estadstica-
mente signifcativas, pero si la diferencia es clnicamente re-
levante (opcin 1), no depende de los valores de p, sino de las
diferencias obtenidas en el estudio, en este caso, de 4 puntos
sobre 100 en la escala visual analgica (de 27 a 31).
198. Se quiere estudiar si la vitamina D puede incre-
mentar la incidencia del cncer de mama. En
nuestra zona disponemos de un registro poblacio-
nal de cncer. Para conseguir nuestro objetivo, se
selecciona a todas las mujeres diagnosticadas de
cncer de mama del registro de que disponemos y
cada uno de los casos se aparea con dos controles.
Qu diseo de estudio se ha escogido?:
1. Estudio de cohortes prospectivo.
2. Estudio de casos y controles.
3. Estudio de casos y controles anidado.
4. Estudio de cohortes retrospectivo.
5. Estudio ecolgico.
COMENTARIO: Los autores han realizado un estudio
analtico, observacional y retrospectivo, comparando un
grupo con enfermedad y otro sano para estudiar la exposi-
cin del factor de estudio, es decir, se trata de un estudio de
casos y controles.
En un registro poblacional se reportan todos los casos diag-
nosticados de una enfermedad en un rea de poblacin ex-
puesta al riesgo.
Un estudio de casos controles anidado, o de grupo de riesgo,
es un estudio de casos controles donde se identifcan los su-
jetos a partir de una cohorte, en este caso, el registro pobla-
cional de cncer. Los casos son aquellos que tienen ya la en-
fermedad dentro de mi cohorte, y que un sujeto sea elegido
como control depende de que ste se encuentre en riesgo, es
decir, tiene que ser miembro de la cohorte en el momento en
que se selecciona o identifca el caso. Los casos y el conjunto
de individuos en riesgo que no desarrollaron el evento cons-
tituyen el grupo de riesgo. En un primer tiempo se defne la
cohorte o poblacin en estudio; se realiza el seguimiento de
la misma con el fn de detectar los eventos que ocurren (ca-
sos nuevos de cncer) a lo largo del tiempo, y cada vez que
se selecciona o se identifca un caso, se seleccionan uno o va-
rios controles de la poblacin que en ese momento particular
se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en estudio
(pacientes sin cncer).
En esta variante del estudio de casos y controles, podra ocu-
rrir que un sujeto fuera seleccionado como control y poste-
riormente desarrollar la enfermedad y ser considerado como
caso. Esto no es un sesgo, ya que en los estudios de cohorte,
al igual que en esta situacin, un mismo sujeto puede con-
tribuir tanto al numerador como al denominador. El diseo
de casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se usa en
cohortes dinmicas en las que la determinacin de la expo-
sicin y sus cambios en el tiempo, en todos los miembros de
la cohorte, resultara muy cara.
199. Cmo defnira calidad asistencial?:
1. La calidad asistencial es el conjunto de normas
para asegurar que se hacen las cosas bien.
2. La calidad asistencial se puede defnir como la
ausencia de incidentes en el cuidado a los enfermos.
3. La calidad asistencial puede defnirse como la
satisfaccin de las necesidades y aspiraciones de
los enfermos-clientes, tanto reales como percibi-
das, con el menor consumo de recursos.
4. La calidad asistencial se defne a travs de la
implantacin de las acciones de mejora que ase-
guran cumplir con los objetivos del Plan de Cali-
dad del Centro Sanitario.
5. La calidad asistencial es tratar a los enfermos con
todos los medios posibles.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
COMENTARIO: La calidad asistencial tiene en cuenta
tres componentes. Un componente tcnico, que consiste en
aplicar la ciencia y la tecnologa para solucionar un proble-
ma de forma que se obtenga el mximo benefcio sin au-
mentar los riesgos. Un componente interpersonal, basado en
que la relacin entre personas debe seguir unas normas y
valores sociales. Y un componente de confort, que son los
elementos del entorno del usuario que le proporcionan una
atencin ms cmoda.
Podramos resumirlo como un concepto global que mide en
su conjunto la efectividad, la efciencia, la accesibilidad, el
grado de satisfaccin o accesibilidad y la competencia pro-
fesional.
200. Un pediatra desea estudiar el sobrepeso en los ni-
os de 14 aos, segn los valores del IMC (ndice
de masa corporal). Para estimar el tamao mues-
tral necesario, propone un nivel de confanza del
95% y una precisin de 1 unidad de IMC. Qu
ms parmetros necesita conocer para determinar
el tamao muestral?:
1. La media de IMC en la poblacin.
2. La varianza del IMC.
3. La media y la desviacin tpica del IMC.
4. El tamao de la poblacin y la media del IMC.
5. La desviacin tpica del IMC y el tamao de
poblacin.
COMENTARIO: En el clculo del tamao muestral en la
estimacin de parmetros, el tamao de la muestra depen-
der de la variabilidad del parmetro que se desea estimar.
Para ello nos basamos en estudios previos. Necesitaremos
saber la precisin que deseamos (1 unidad de IMC), el nivel
de confanza (5% habitualmente) y segn sea una propor-
cin o una media, cmo en nuestro caso; la proporcin espe-
rada o la varianza (opcin 2).
201. Qu tipo de anlisis de evaluacin econmica en
salud compara los costes de los resultados de dife-
rentes intervenciones sanitarias medidos en aos
de vida ajustados por calidad (AVAC)?:
1. Anlisis de minimizacin de los costes.
2. Anlisis de coste efectividad.
3. Anlisis de coste utilidad.
4. Anlisis de coste benefcio.
5. Anlisis del coste de la salud.
COMENTARIO: Pregunta clsica de MIR. En los dife-
rentes estudios de anlisis econmicos se evalan los costes
en funcin del objetivo conseguido, puediendo ser benefcio
econmico (anlisis de coste-benefcio), aos de vida gana-
dos ( anlisis de coste-efectividad) o como en este caso, aos
de vida ajustados por calidad de vida (AVAC); conocidos
como estudios de coste utilidad (opcin 3).
202. Varn homosexual de 30 aos de edad VIH (+) que
participa como voluntario en un centro de ayuda a
pacientes con SIDA. Segn su historia clnica, recibi
toxoide diftrico (Td) hace 6 aos, la vacuna triple
vrica en la infancia y en la adolescencia, y la hepati-
tis B hace 3 aos. Actualmente se encuentra asinto-
mtico con un recuento de CD4 superior a 200 cls/l.
Qu vacunas deberamos recomendarle?:
1. Gripe estacional, neumoccica, meningitis tetra-
valente y hepatitis A.
2. Gripe estacional, Td, neumoccica y meningitis
tetravalente.
3. Meningitis tetravalente, neumoccica y gripe
estacional.
4. Td, meningitis tetravalente, neumoccica.
5. Triple vrica, gripe estacional, neumoccica.
COMENTARIO: En pacientes con enfermedades crnicas
(como es el caso de la infeccin por VIH) est indicada la
vacunacin antineumoccica (vacuna polisacrida 23-va-
lente) y antigripal estacional; recuerda que ambas son va-
cunas inactivadas, por lo que su administracin no conlleva
ningn riesgo en pacientes inmunodeprimidos. No sera ne-
cesario administrar la triple vrica (ya que se nos indica que
fue correctamente inmunizado en la infancia) ni una nueva
dosis de recuerdo de Td (ya que han transcurrido menos de
10 aos desde la dosis previa). La vacuna antimeningoccica
tetravalente (elaborada a partir de polisacridos) y la de la
hepatitis A tambin estn igualmente indicadas (respuesta
1).
203. Respecto a las fases del desarrollo clnico de un
medicamento, cul de las siguientes caractersti-
cas NO corresponde a un ensayo clnico en fase 2?:
1. Son estudios teraputicos exploratorios.
2. Se realizan en un nmero amplio de pacientes
(entre 100 y 1.000).
3. Se utilizan para delimitar un intervalo de dosis
teraputicas.
4. Se requiere el consentimiento informado de los
pacientes para su inclusin en el estudio.
5. Suelen ser de corta duracin.
COMENTARIO: La segunda fase del desarrollo de un me-
dicamento tiene como objetivo principal la posologa (op-
cin 3), mediante el estudio de la relacin dosis-respuesta,
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
para establecer las que sern las dosis segn el efecto desea-
do (opcin 1), en funcin de variables como peso o funcin
renal. Se suelen realizar en un grupo pequeo de pacientes,
normalmente alrededor de 100 (opcin 2), y si es posible con
grupos de control. Requieren, como en cualquier ensayo, la
frma de un consentimiento informado, y al ser una muestra
no muy grande, no tienen una gran duracin (opciones 4 y
5). En ocasiones aportan datos preliminares sobre la efcacia
(Fase IIb).
204. Respecto a los diseos de los ensayos clnicos para
demostrar la efcacia de los antidepresivos, cul
de las siguientes es FALSA?:
1. La inclusin en el diseo de los ensayos clnicos
de variables secundarias de seguridad es impor-
tante para poder establecer la ubicacin terapu-
tica de los medicamentos estudiados.
2. En estudios de depresin no se considera tico
usar un grupo de control con placebo.
3. La efcacia de los antidepresivos se mide mediante
la proporcin de sujetos con una reduccin por-
centual predeterminada en las escalas de depresin
especfcas, como la de Hamilton o la de Beck.
4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre
un estudio y otro, las comparaciones entre frma-
cos activos con un diseo de no inferioridad no
permiten concluir efcacia de forma robusta.
5. Aunque la mejora clnica se puede observar en
una o dos semanas, generalmente son necesarias
4 semanas de seguimiento en los ensayos clnicos
para establecer diferencias signifcativas.
COMENTARIO: Los ensayos clnicos de efcacia corres-
ponden a estudios de desarrollo de medicamentos en fase III.
Se realizan sobre pacientes con unas ciertas caractersticas
clnicas que hemos defnido en la fase de planifcacin (cri-
terios de inclusin y exclusin), y en funcin de ello nuestros
resultados se aplicarn a pacientes con esas caractersticas
(opcin 1). Se realizarn con un grupo control, el cual reci-
bir el tratamiento estndar si este existe, o el placebo si no
(opcin 2). La efcacia se medir en funcin de la patologa
estudiada; en el caso de la depresin, la mejora en escalas
clnicas (opcin 3), y segn el frmaco se realiza un segui-
miento de varias semanas para asegurar la consistencia de
los resultados (opcin 5). En los estudios de no inferioridad
se deber alcanzar un valor de respuesta clnica, valor delta,
para considerar los frmacos equivalentes teraputicos. La
variabilidad de la respuesta infuir en el tamao muestral
y, por tanto, en la signifcacin estadstica, pero si el estudio
est bien diseado y ejecutado, las diferencias observadas
sern vlidas.
205. Seale la defnicin correcta:
1. El Nmero Necesario a Tratar (NNT) es el inverso
del Riesgo Relativo (RR).
2. La Reduccin del Riesgo Relativo (RRR) puede
diferenciar claramente los riesgos y benefcios
grandes de los pequeos.
3. La Reduccin del Riesgo Relativo (RRR) es una
medida del esfuerzo teraputico que deben rea-
lizar clnicos y pacientes para evitar resultados
negativos de sus enfermedades.
4. El Nmero Necesario a Daar (NND) se calcula
dividiendo la unidad entre el Nmero Necesario a
Tratar (NNT).
5. La Reduccin del Riesgo Absoluto (RRA) se cal-
cula mediante la diferencia absoluta de la tasa de
episodios en el grupo control menos la tasa de epi-
sodios en el grupo intervencin.
COMENTARIO: Debemos conocer el clculo de las me-
didas de efecto o impacto. La reduccin riesgo absoluto o
RRA nos indica la proporcin de pacientes no expuestos al
factor protector (RR menor de 1) en los que se evitara el
fenmeno adverso si se expusieran al mismo, y su clculo se
realiza mediante la resta de la incidencia en no expuestos a la
incidencia en expuestos (Respuesta 5 correcta). Nos comu-
nica, pues, la incidencia de eventos adversos que ha evitado
el factor, normalmente un medicamento a estudio.
206. Cul de las siguientes aseveraciones sobre el me-
ta-anlisis es correcta?:
1. El objetivo del meta-anlisis es resumir cuantitati-
vamente los resultados de los estudios realizados.
2. El meta-anlisis es un ensayo clnico de grandes
proporciones.
3. Sera deseable evitar los ensayos clnicos nega-
tivos, as como los no publicados, para impedir
sesgos de seleccin.
4. Por defnicin, todos los meta-anlisis son una
fuente fdedigna de evidencia, siendo irrelevante
la calidad de los ensayos o si incluyen los resulta-
dos de ensayos clnicos aleatorizados.
5. El meta-anlisis subsanar los errores de realiza-
cin de los ensayos.
COMENTARIO: El metaanlisis tiene dos objetivos: reali-
zar una revisin sistemtica de los estudios sobre un tema, y
adems realizar una combinacin estadstica de los resulta-
dos de los mismos. La primera implica la tarea de seleccio-
nar los resultados de TODOS los estudios que cumplen los
criterios que nos hemos propuesto, independientemente de
su resultado, para no llevar a cabo un sesgo de publicacin
(opciones 2 y 3 incorrectas). La segunda parte incluye com-
binar de una manera cuantitativa los resultados heterog-
neos a partir de la aplicacin de pruebas estadsticas (opcin
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
1 correcta). En ocasiones nos ayudamos de una represen-
tacin grfca que manifeste la variabilidad entre estudios,
conocida como diagrama de bosques. Al ser una combina-
cin de estudios, su potencia estadstica nunca superar la de
los estudios en los que se basa, e incluir sus errores metodo-
lgicos (opciones 4 y 5 incorrectas).
207. El coefciente de correlacin de Pearson indica que
existe asociacin estadstica entre dos variables
cuando:
1. Su valor es positivo.
2. Su valor est entre -1 (menos uno) y 1 (uno).
3. Su valor se aproxima a cero.
4. Su valor es igual o muy similar al tamao mues-
tral utilizado para su clculo.
5. Su valor se acerca a sus valores extremos posi-
bles, -1 (menos uno) o 1 (uno).
COMENTARIO: El anlisis de correlacin nos sirve para
estudiar la relacin entre dos variables cuantitativas. El co-
efciente de correlacin lineal de Pearson mide la intensidad
con la que se relacionan esas variables, ya sea positiva (al
aumentar una aumenta la otra) o negativa (al aumentar una
disminuye la otra). Sus valores van de -1, que indica una
perfecta asociacin negativa, a +1, que indica una perfecta
correlacin positiva. El punto 0, justo en medio, indica que
no hay correlacin lineal.
208. Si desea estimar los efectos de una intervencin,
emplear:
1. Un diseo transversal.
2. Un diseo retrospectivo.
3. Un estudio ecolgico.
4. Un ensayo clnico aleatorizado.
5. Un diseo observacional con seleccin al azar de
los participantes.
COMENTARIO: Para estudiar los efectos de una inter-
vencin, necesitaremos un estudio analtico (opciones 1 y
3 incorrectas). Dentro de los estudios analticos necesitare-
mos un estudio experimental, ya que la intervencin va a
ser aplicada sobre el paciente por nosotros, y no podremos
limitarnos a observarla en el seguimiento de una cohorte ya
sea de manera prospectiva o retrospectiva (opciones 2 y 5
incorrectas). El estudio analtico experimental de mayor va-
lor estadstico es el ensayo clnico, donde realizamos una
aleatorizacin de la intervencin y disponemos de un grupo
control (opcin 4 correcta).
209. En un estudio de cohortes, el nmero de casos nue-
vos de enfermedad por persona y por unidad de
tiempo es:
1. La incidencia anual.
2. La incidencia o probabilidad acumulada.
3. La tasa de prevalencia.
4. La densidad o tasa de incidencia.
5. El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad.
COMENTARIO: El estudio de cohortes es un estudio ana-
ltico, observacional y prospectivo. Al partir de individuos
sanos nos permite, a diferencia de los estudios casos y con-
troles, el clculo de medidas de frecuencia cmo la inciden-
cia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad
de incidencia. Esta ltima es una tasa, y por tanto incorpora
en el denominador el tiempo. Para su clculo se realiza el
cociente de casos nuevos entre el sumatorio de los periodos
individuales en riesgo (opcin 4 correcta). Nos expresa la
velocidad con la que aparece un fenmeno en una poblacin.
210. Mujer de 25 aos, sin antecedentes de inters ni
hbitos txicos, que acude a urgencias por dolor
intenso en el odo derecho, imposibilidad total
para abrir la boca, de instauracin sbita y sin an-
tecedente traumtico previo. Refere usar placa de
descarga por hbito de apretamiento dental noc-
turno. Cul es su diagnstico?:
1. Luxacin del cndilo mandibular por delante de la
eminencia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxacin anterior del
menisco articular).
3. Fractura cndilo mandibular.
4. Anquilosis fbrosa de la articulacin temporoman-
dibular.
5. Anquilosis sea de la articulacin temporoman-
dibular.
COMENTARIO: El antecedente de que la paciente use
placa de descarga nos habla de la presencia de bruxismo
(hbito de apretamiento dental nocturno) que causa otalgia
crnica y disfuncin de la articulacin temporomandibular,
con alteraciones del cartlago o menisco, incluyendo la sub-
luxacin (tpico chasquido en estos pacientes al hacerles
abrir y cerrar la mandbula) y la luxacin del menisco en
momentos agudos que produce el bloqueo mandibular con
imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en
el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos
descarta la fractura y la luxacin. La instauracin aguda nos
hace descartar procesos crnicos como las anquilosis.
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
211. La causa ms frecuente de prdida visual irrever-
sible en el mundo occidental en personas de ms
de 50 aos es:
1. Retinopata diabtica.
2. Glaucoma crnico simple.
3. Degeneracin macular asociada a la edad.
4. Desprendimiento de retina.
5. Cataratas.
COMENTARIO: La causa ms frecuente de prdida vi-
sual irreversible (y por lo tanto de ceguera legal) en el mun-
do occidental es la DMAE.
Como puedes imaginar, en los pases occidentales, con una
pirmide poblacional invertida, las enfermedades asociadas
al envejecimiento cobran especial relevancia.
Esta pregunta da pie a repasar la epidemiologa de la ceguera
a nivel mundial. Si la pregunta no se restringiera al mundo
occidental, la respuesta sera diferente. La causa ms im-
portante de prdida visual irreversible a nivel mundial es el
glaucoma, puesto que esta enfermedad es muy prevalente y
la mayor parte de los pacientes que la sufren no reciben tra-
tamiento de ningn tipo. Hasta hace poco tiempo, la causa
ms importante de ceguera irreversible era el tracoma, pero
gracias a las campaas que numerosas ONG han realizado
en los ltimos aos, el tracoma ha reducido su prevalencia
y hoy es una causa ms frecuente de ceguera el glaucoma
que el tracoma. Date cuenta de que si en la pregunta no se
incluyera el trmino irreversible, la respuesta sera diferente,
puesto que la causa ms importante de ceguera a nivel mun-
dial, por delante del glaucoma, es la catarata (pero lgica-
mente se trata de una causa fcilmente tratable y reversible).
212. Cul es el factor pronstico ms importante en el
melanoma Estadio 1?:
1. Nivel srico de LDH.
2. Espesor tumoral medido en el ndice de Breslow.
3. La presencia de ulceracin clnica o histolgica.
4. Nmero de metstasis.
5. El ndice mittico
COMENTARIO: El factor pronstico ms importante en
el melanoma maligno es el espesor tumoral medido en mil-
metros o ndice de Breslow.
El nivel srico de LDH tiene importancia en el melanoma
metastsico (R1 FALSA).
La ulceracin histolgica es el segundo factor pronstico en
importancia tras el ndice de Breslow. (R3 FLASA)
Si un melanoma es metastsico indica que est en estadio
III (metstasis ganglionar) o estadio IV (metstasis hema-
tgena).
Por defnicin, no hay metstasis en el melanoma estadio I.
(R4 FALSA)
El ndice mittico se defne como coefciente del N de clu-
las en mitosis/ N total de clulas x mm2. Aceptado actual-
mente como factor pronstico independiente; algunos auto-
res le atribuyen mayor importancia que la ulceracin como
factor pronstico, pero siempre tiene menor importancia que
el ndice de Breslow. (R5 FALSA)
La clasifcacin de la AJCC del ao 2009 para el melanoma
incorpora los siguientes cambios:
- El nivel de Clark desaparece y es sustituido por el ndice
mittico. En T1, la presencia de ms de 1 mitosis/mm2, baja
de 95% a 88% la supervivencia a 10 aos.
- La ulceracin se mantiene como criterio de subdivisin de
cada T. Con ulceracin, cada T tiene similar supervicencia
al siguiente T sin ulceracin, por ejemplo un T2b = T3a.
- En estadiaje N, el tamao de las adenopatas se reemplaza
por el nmero de ganglios linfticos invadidos.
- La deteccin de clulas tumorales por IHQ es sufciente
para incluir en el estadio III. (N0
-> N1).
- En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localizacin
de metstasis a estadio M1c (predictor de supervivencia).
Incluir imagen de clasifcacin AJCC.
213. Si un paciente presenta una parlisis facial que no
afecta a la musculatura de la frente, debemos pen-
sar que la lesin se encuentra:
1. A nivel supranuclear.
2. En el ganglio geniculado.
3. En el foramen estilomastoideo.
4. En el ngulo pontocerebeloso.
5. En el conducto auditivo interno.
COMENTARIO: Nos hablan en esta pregunta de una par-
lisis facial. Uno de los datos a tener en cuenta en un paciente
que tiene una parlisis facial es saber si la musculatura de la
frente est afectada o no, es decir, si mueve de forma sim-
trica los dos lados de la frente o no. Si no es as, es decir, si
la hemifrente del lado que presenta la parlisis facial no la
mueve bien o es asimtrica con respecto al otro lado, estare-
mos frente a una parlisis facial de origen perifrico (la cau-
sa de la parlisis est a nivel del ncleo del nervio facial en el
tronco del encfalo o en el nervio facial propiamente dicho),
ya que todas las ramas del nervio facial estarn afectadas. Si
el paciente no tiene afectada la movilidad de la frente, como
es el caso de esta pregunta, entonces se trata de una parli-
sis facial de origen central, o tambin llamada supranuclear,
cuyo origen o causa de la lesin del facial se halla ms arriba
-71-
EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
del ncleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sis-
tema nervioso central; en este caso, las ramas que inervan
la musculatura de la frente reciben inervacin cortical bila-
teral; por eso, aunque unas fbras estn lesionadas, las pro-
cedentes de la otra corteza cerebral seguirn funcionado y,
por tanto, el paciente no tendr afectada la musculatura de la
frente.
El resto de las localizaciones que aparecen en las respues-
tas hacen referencia a porciones distales del nervio facial,
es decir, del tronco del nervio facial hacia la periferia, todas
ellas, por consiguiente, localizaciones perifricas del nervio
facial.
214. La asociacin de edad avanzada, diabetes, otal-
gia que no evoluciona favorablemente, a pesar del
tratamiento, y parlisis del VII par craneal lleva
a pensar en uno de los siguientes cuadros clnicos
como primera opcin:
1. Carcinoma de nasofaringe.
2. Miringitis granulosa.
3. Laberintitis difusa.
4. Carcinoma del hueso temporal.
5. Otitis externa maligna.
COMENTARIO: La otitis externa maligna es una infec-
cin de curso agresivo causada por Pseudomonas aerougi-
nosa, que cursa con un cuadro parecido al de la otitis exter-
na difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una
otalgia intensa resistente a tratamiento, y mal estado gene-
ral. Suele aparecer en personas con algn factor de inmu-
nodepresin, tpicamente personas mayores y diabticas. La
infeccin tiene capacidad erosiva en los tejidos circundantes
al odo y por ello puede, al erosionar la base del crneo, pro-
ducir parlisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI
y XII.
Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y
del hueso temporal pueden cursar tambin con parlisis de
pares craneales, pero su manifestacin clnica suele ser con
otitis seromucosa en el caso de la nasofaringe y con hipoa-
cusia neurosencorial en el caso del carcinoma del hueso tem-
poral. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentara
parlisis de pares craneales. La laberintitis difusa cursa con
un cuadro de vrtigo agudo, que no aparece en esta pregun-
ta, y puede tener otalgia y otorrea, as como hipoacusia neu-
rosensorial.
215. Paciente de 45 aos con hbito tabquico mode-
rado, no bebedor, sin otros antecedentes de inte-
rs, que ha sido diagnosticado de un carcinoma
escamoso de orofaringe cT1N2b. Est pendiente
de decisin de tratamiento en comit. Qu agente
infeccioso le interesara despistar antes de planear
el tratamiento?:
1. Helicobacter pylori.
2. Virus Herpes Simple tipo 2.
3. Virus del papiloma humano.
4. Virus de Epstein-Barr.
5. Citomegalovirus.
COMENTARIO: El factor de riesgo ms importante para
el carcinoma de la cavidad oral es el tabaquismo. Pero cada
vez ms se asocia, sobre todo en pacientes no fumadores, la
presencia del virus del papiloma humano en lesiones en esta
localizacin. Estos pacientes suelen tener un mejor prons-
tico que los que se relacionan con tabaco y alcohol y mejor
tasa de respuesta al tratamiento.
216. En qu tipo de hipoacusias es caracterstico el fe-
nmeno de reclutamiento o recruitment?:
1. Hipoacusias de transmisin.
2. Hipoacusias mixtas.
3. Hipoacusias centrales.
4. Hipoacusias retrococleares.
5. Hipoacusias cocleares.
COMENTARIO: Las hipoacusias neurosensoriales de
origen coclear presentan el llamado fenmeno de recluta-
miento o distorsin de la sensacin sonora de intensidad del
estmulo acstico, apareciendo una sensacin subjetiva en el
paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcan-
zando antes el umbral doloroso y por tanto estrechndose el
campo auditivo. Esta alteracin est causada por lesin en
las clulas ciliadas externas. En las hipoacusias retrococlea-
res aparece el fenmeno de fatiga patolgica.
217. Joven de 24 aos que, a los 3 das de un contacto
sexual de riesgo, presenta numerosas lesiones pus-
tulosas, pequeas, muy pruriginosas, y que evo-
lucionan a diminutas erosiones, afectando todo el
glande y cara interna del prepucio. Seale cul es,
entre las siguientes, la orientacin diagnstica ms
probable:
1. Candidiasis genital.
2. Chancroide.
3. Sflis secundaria.
4. Balanitis por Trichomonas.
5. Infeccin fngica por dermatoftos.
COMENTARIO: Nos describen, en este caso de enferme-
dad de transmisin sexual (ETS), la aparicin de numerosas
pstulas de pequeo tamao en el glande y cara interna del
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EXAMEN ETMR 5/14
Grupo CTO
Medicina
prepucio tras un periodo de incubacin muy corto (3 das),
que terminan rompindose dejando una superfcie erosiona-
da. Recuerda que el chancroide habitualmente cursa con una
lesin solitaria asociada a adenopatas regionales dolorosas
(respuesta 2). La sflis secundaria cursa de forma muy di-
ferente, en forma de sndrome mononuclesido asociado a
lesiones pustulosas dolorosas en palmas y plantas (clavi si-
flticos), leucoderma caracterstico en tronco (collarete de
Venus), signos de afectacin de diversos rganos (menin-
gismo, artritis, hepatitis, etc) o lesiones genitales (condi-
lomas planos) que en nada se parecen a la que nos describen
(respuesta 3); adems, el periodo de latencia hubiera sido
ms largo, en torno a 6-8 semanas. La balanitis por Tricho-
monas suele asociar uretritis, que no nos describen (respues-
ta 4). Si bien la clnica podra recordarnos mucho a la de un
herpes genital, no nos dan esa opcin. De las restantes, la
ms razonable parece la candidiasis genital (respuesta 1), si
bien la pregunta induce ciertamente a confusin. Por otra
parte, la candidiasis genital no debe ser necesariamente con-
siderada como una ETS.
218. Ante un paciente con sospecha de penfgoide am-
polloso, cul de las siguientes pruebas debera-
mos realizar para confrmar el diagnstico?:
1. Dermatoscopia.
2. Cultivo del contenido de una ampolla.
3. Biopsia de la piel para cultivo.
4. Biopsia de la piel para estudio histolgico e inmu-
nofuorescencia directa.
5. Analtica con determinacin de anticuerpos anti-
nucleares y anti DNA.
COMENTARIO: Para el diagnstico de las enfermedades
ampollosas autoinmunes (de las cuales la ms frecuente es
el penfgoide ampolloso), se precisa una biopsia para estu-
dio histolgico que nos informar del nivel de la ampolla
(intraepidrmica o subepidrmica) y otra biopsia de piel pe-
rilesional para estudio de inmunofuorescencia directa, que
nos informar de los anticuerpos que se depositan y el modo
de depositarse.
En el penfgoide ampolloso encontraremos una ampolla
subepidrmica y un depsito lineal de IgG y C3 a lo largo
de la membrana basal.
(R4 CORRECTA)
La dermatoscopia es til para lesiones pigmentadas, tumo-
res, etc., pero no es til para confrmar el diagnstico de en-
fermedades ampollosas autoinmunes. (R1 FALSA)
Las infecciones pueden producir ampollas (por ejemplo, in-
fecciones herpticas, infecciones por bacterias) en cuyo
caso sera til el cultivo de la ampolla, pero el penfgoide
ampolloso es una enfermedad autoinmune, por lo que los
cultivos seran estriles y no seran tiles para el diagnsti-
co. (R2 y R3 FALSAS)
La analtica con anticuerpos antinucleares y antiDNA es til
si sospechamos lupus. Existe el lupus ampolloso, entidad
muy poco frecuente en cuyo caso estas determinaciones se-
ran tiles, pero carecen de utilidad para el diagnstico de
penfgoide ampolloso. (R5 FALSA)
219. Todas las siguientes son complicaciones habituales
del trastorno de ansiedad generalizada no tratado,
EXCEPTO:
1. Consumo de alcohol y abuso de drogas.
2. Trastornos psicosomticos.
3. Trastornos depresivos.
4. Trastornos psicticos.
5. Conductas suicidas.
COMENTARIO: El trastorno de ansiedad generalizada
tiene una elevada comorbilidad. Con frecuencia coexisten
otros trastornos de ansiedad (pnico, fobias), trastornos
afectivos, abuso de sustancias (con efectos sedantes, sobre
todo) o enfermedades mdicas en las que los factores psico-
lgicos infuyen de forma ms o menos claras (enfermeda-
des psicosomticas). Afortunadamente para los pacientes los
trastornos psicticos NO forman parte de las complicacio-
nes asociadas al trastorno de ansiedad generalizada, a pesar
de los miedos del paciente.
220. Cul de los siguientes factores NO se asocia a
buen pronstico del trastorno de conversin?:
1. Inicio agudo.
2. Presencia de factores estresantes claramente iden-
tifcables al inicio de la enfermedad.
3. Cociente intelectual alto.
4. Ausencia de otros trastornos psiquitricos y pro-
cesos legales.
5. Presencia de convulsiones y temblores.
COMENTARIO: Un pregunta algo complicada. Indican
un buen pronstico en un trastorno de conversin algunos
datos que son comunes a casi todos los trastornos mentales
(el inicio agudo y la corta duracin de los sntomas, un esta-
do de salud y un funcionamiento premrbidos normales, un
cociente intelectual alto, la ausencia de psicopatologa coe-
xistente, la presencia de un factor estresante identifcable) y
otros ms especfcos (el gnero masculino, la edad joven y
la presencia de sntomas sensoriales aislados como ceguera
o anestesia). Por el contrario se asocian con peor pronstico
la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosti-
cado o no), sntomas motores como parlisis, convulsiones o
temblor, la coexistencia de enfermedades mdicas, y la pre-
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
sencia de factores laborales o judiciales asociados (indemni-
zaciones, incapacidad).
221. Cul de estas afrmaciones es FALSA respecto al
estupor?:
1. Es una alteracin de la conciencia.
2. Puede darse en la melancola.
3. Supone un estado reversible por estmulos mode-
rados.
4. Se utiliza el trmino en estados de mutismo y
reduccin de la actividad motora.
5. En Neurologa, es un estado que precede al coma.
COMENTARIO: El estupor supone una alteracin del ni-
vel de conciencia (respuesta 1) en la que el sujeto est perma-
nentemente dormido y slo se consigue obtener de l algn
tipo de respuesta mediante estmulos vigorosos (respuesta 3
correcta) generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar el es-
tmulo el sujeto recae inmediatamente en un estado de sueo
profundo con ausencia de respuestas. La mayora de los su-
jetos tienen una disfuncin cerebral orgnica difusa, aunque
el trmino puede utilizar en estados mutismo y reduccin
de la actividad motora (respuesta 4) y puede darse en la me-
lancola (respuesta 2). Si dicha lesin orgnica progresa, el
sujeto puede entrar en coma (respuesta 5)
222. Hombre de 43 aos, fumador de 20 cigarrillos al da,
que acude a su consulta llevado por un familiar, de-
bido a que lleva 10 das durmiendo poco, menos de 3
horas al da, sin referir cansancio por ello. Aade que
ha empezado a gastar grandes cantidades de dinero,
comprometiendo las fnanzas familiares. Se encuentra
verborreico, con aceleracin del pensamiento y con
apariencia megalomanaca. Como antecedentes per-
sonales no hay enfermedades de inters, salvo un epi-
sodio depresivo hace 5 aos. No cree que le pase nada,
pero ha aceptado acudir a la consulta con intencin de
buscar ayuda para dejar de fumar. No hay consumo
de otros txicos y la analtica y exploracin neurol-
gica no aportan datos anormales. En este paciente,
teniendo en cuenta su diagnstico ms probable, qu
tratamiento sera el MENOS indicado?:
1. Bupropion.
2. cido valproico.
3. Carbonato de litio.
4. Risperidona.
5. Olanzapina.
COMENTARIO: El caso clnico describe un EPISODIO
MANACO (disminucin de las necesidades de sueo, au-
mento de la energa, gastos excesivos, verborrea, acelera-
cin del pensamiento, etc.) en un paciente con antecedentes
de un episodio depresivo. No parece apropiado ponerle un
antidepresivo en este momento, aunque sea para ayudarle a
dejar de fumar como l pide. El resto son frmacos usados
en el tratamiento de los episodios manacos (litio, anticon-
vulsivantes como el cido valproico, antipsicticos atpicos
como la risperidona y la olanzapina) y como estabilizadores
del humor (litio, cido valproico).
223. Mujer de 26 aos, sin antecedentes psiquitricos
previos, acude a Urgencias trada por sus padres,
que referen que desde hace unos das est hiperac-
tiva, nerviosa, insomne. Explican que revisa obse-
sivamente la instalacin elctrica de casa en busca
de cmaras de video y micrfonos. En la entrevista,
nos dice que la estn vigilando desde la Polica, pues
ella es una enviada galctica con poderes especiales.
Cul de las siguientes opciones NO debe conside-
rarse como diagnstico diferencial?:
1. Trastorno obsesivo compulsivo.
2. Esquizofrenia.
3. Episodio maniaco.
4. Psicosis por consumo de sustancias txicas.
5. Tumor cerebral.
COMENTARIO: El diagnstico diferencial de un EPISO-
DIO PSICTICO (delirios de persecucin y de identidad, al-
teraciones del comportamiento, etc.) incluye todos aquellos
trastornos mentales en donde pueden aparecer sntomas psi-
cticos. Los trastornos esquizofrnicos, los trastornos afec-
tivos con sntomas psicticos (mana o depresin), las psico-
sis inducidas por sustancias (drogas o medicamentos) y los
trastornos psicticos derivados de una enfermedad mdica
(cerebral o sistmica) forman parte de las posibilidades, pero
el trastorno obsesivo-compulsivo no entra en este diagnsti-
co diferencial dado que aunque a veces las obsesiones sean
extremadamente raras no se consideran sntomas psicticos.
224. Una mujer de 23 aos acude a urgencias por en-
contrarse muy nerviosa tras una discusin con su
pareja. En su historia clnica se refejan varias de-
mandas semejantes en el ao anterior, en dos de
ellas tras un gesto autoltico. Se constatan tambin
confictos frecuentes en las relaciones de pareja,
cambios laborales y discusiones familiares. Dice
sentirse incomprendida por todos, incluidos los
psiquiatras que la atienden. El diagnstico sera:
1. Trastorno de la personalidad lmite.
2. Trastorno de la personalidad histrinico.
3. Distimia.
4. Trastorno disociativo.
5. Trastorno de despersonalizacin.
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
COMENTARIO: Se repite literalmente esta pregunta del
examen del ao 2011-2012. Poco ms se puede decir. Una
historia de inestabilidad en sus relaciones con los dems (fa-
milia, pareja, trabajos) e impulsividad (gestos parasuicidas)
sugiere un trastorno de la personalidad de tipo lmite. En
el trastorno histrinico de la personalidad destacara la bs-
queda de cuidados y atencin a travs de la dramatizacin y
la seduccin. La distimia es un trastorno depresivo menor
persistente (y aqu no cuentan nada depresivo), en los tras-
tornos disociativos se producen alteraciones en el comporta-
miento (amnesias, fugas, cambios de personalidad) y en la
despersonalizacin crnica el paciente refere una sensacin
constante de extraeza e irrealidad.
225. Mujer de 50 aos de edad que, desde hace 1 mes,
presenta un nimo deprimido, anhedonia, prdi-
da de memoria, llanto fcil, prdida de energa,
sensacin de inutilidad y culpa, prdida de peso
marcada y despertar precoz, as como incapacidad
para realizar sus tareas habituales en el hogar. En
trmites de separacin desde hace 3 meses. Seale
el diagnstico ms apropiado:
1. Distimia.
2. Seudodemencia.
3. Trastorno adaptativo depresivo.
4. Episodio de depresin mayor.
5. Depresin menor.
COMENTARIO: Fcil. Nos presentan un sndrome depre-
sivo bien cargado de sntomas (nimo deprimido, anhedo-
nia, prdida de energa, prdida de peso, despertar precoz,
ideas de culpa, etc.) que lleva un mes de evolucin y cuya
intensidad interfere en la vida de la paciente de forma sig-
nifcativa. Slo puede ser un EPISODIO DEPRESIVO MA-
YOR. Descartamos distimia por la duracin e la intensidad,
depresin menor y trastorno adaptativo por la intensidad y
pseudodemencia por que no cuentan apenas sntomas cog-
nitivos.
226. Atendemos a un paciente que acaba de sufrir un
accidente de trfco. Se encuentra consciente y, al
tomarle las constantes, tiene una presin arterial
sistlica de 70 mmHg y una frecuencia cardiaca de
45 latidos/minuto. Adems, la piel de las extremi-
dades est caliente. Cul es la causa ms proba-
ble del shock?:
1. Shock hipovolmico.
2. Shock cardiognico intrnseco.
3. Shock neurognico.
4. Shock sptico.
5. Shock cardiognico obstructivo.
COMENTARIO: El shock neurognico es un estado de
hipotensin y bradicardia secundario a la alteracin de la
regulacin del sistema nervioso autnomo, que puede aso-
ciarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensin arterial
por disminucin de la resistencia vascular perifrica, con lo
que la piel est caliente por la vasodilatacin. En el shock
cardiognico y en el hipovolmico la piel est fra y plida y
suele existir una taquicardia. El paciente no ha tenido tiempo
de tener un shock sptico (que tampoco se presentara como
describe el enunciado).
227. Paciente de 44 aos de edad que sufre un trauma-
tismo por accidente de trfco de elevada intensi-
dad. A su ingreso en el hospital, est consciente y
orientado y manifesta dolor a nivel torcico cer-
vical y plvico, as como impotencia funcional en
miembro inferior derecho. La exploracin fsica
pone de manifesto una presin arterial de 100/60
mmHg con 100 pulsaciones/minuto, una abolicin
del murmullo vesicular en el tercio inferior del he-
mitrax derecho y matidez a la percusin del mis-
mo. En la radiografa se aprecia un derrame pleu-
ral derecho, tambin en el tercio inferior. Cul de
estas afrmaciones le parece correcta?:
1. Se trata de una gran hemorragia pulmonar, por lo
que el paciente debe ser intervenido de urgencia
mediante toracotoma.
2. Al tratarse de una hemorragia intratorcica, es de
esperar una hemostasia espontnea, por lo que no
est indicada ninguna medida teraputica.
3. Est indicado un drenaje de la cavidad pleural con
un catter de grueso calibre y la monitorizacin
del paciente.
4. La simple puncin-evacuadora con aguja es el tra-
tamiento de eleccin.
5. Se trata ms probablemente de un quilotrax, por
lo que debe establecerse un tratamiento con res-
triccin de triglicridos de cadena pesada.
COMENTARIO: Se trata de un hemotrax simple cuyo
manejo inicial ser insertar un tubo de trax de calibre
grueso, debido a que la reexpansin ayuda a la hemostasia
y permite la cuantifcacin de sangre para determinar la ne-
cesidad de ciruga.
228. Hombre de 19 aos de edad que consulta por un
cuadro de 24 horas de evolucin de dolor, tumefac-
cin e impotencia funcional de la rodilla derecha,
acompaado de febre de 38 C. La exploracin
fsica pone de manifesto signos infamatorios y
derrame articular en la rodilla derecha. Los datos
analticos muestran una leucocitosis con neutroflia
y una elevacin de la protena C reactiva. Se hace
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EXAMEN ETMR 5/14
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Medicina
el diagnstico sindrmico de monoartritis aguda.
Cul es el diagnstico etiolgico ms probable?:
1. Artritis por microcristales.
2. Artritis reactiva.
3. Artritis infecciosa bacteriana.
4. Artritis infecciosa por micobacterias.
5. Artritis reumatoide.
COMENTARIO: Nos presentan un caso de monoartritis
aguda de rodilla , con febre acompaante y elevacin de
reactantes de fase aguda adems de leucocitosis y neutro-
flia.
De entre las opciones propuestas descartamos la artrtis reu-
matoide por cursar como una poliartritis crnica; la artritis
por mycobacterias por cursar habitualmente como una mo-
noartritis crnica y ser un cuadro infrecuente .
Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda
serian la artritis reactiva, la artritis por microcristales y la
artritis sptica bacteriana .
De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cris-
tales por la edad del paciente , que hace poco probable una
gota, y menos sin antecedentes.
Entre la artritis sptica y la reactiva, la primera es ms fre-
cuente, y adems no nos dan ningn dato adicional para
pensar en una reactiva ( Como infeccin previa, lesiones
cutneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis.)
229. Mujer de 29 aos, obesa, sin antecedentes de in-
ters, que consulta por cefalea pulstil, bilateral,
intensa, de un mes de evolucin, acompaada de
diplopa horizontal y episodios de amaurosis mo-
nocular de segundos de duracin. La exploracin
es normal, salvo por la presencia de papiledema
bilateral. Cul de estas pruebas cree que le va a
permitir confrmar plenamente su diagnstico?:
1. Ecografa de troncos supraarticos.
2. Resonancia magntica de crneo.
3. Electroencefalograma.
4. Puncin lumbar.
5. Potenciales evocados visuales.
COMENTARIO: La paciente presenta un cuadro compati-
ble con un pseudotumor cerebri o hipertensin intracraneal
benigna. Se trata de una enfermedad propia de mujeres jve-
nes, habitualmente obesas y, en ocasiones, relacionada con
la ingesta de ciertos frmacos. La fsiopatologa no est bien
aclarada, pero se produce un aumento de la presin de LCR
y se manifesta clnicamente por cefalea, con o sin nuseas,
alteraciones visuales secundarias al edema de papila (inclu-
so amaurosis transitlorias) y en ocasiones diplopa por para-
lisis del VI par craneal uni o bilateral. La prueba de eleccin
para confrmar el diagnstico es la puncion lumbar (respues-
ta 4 correcta), donde apreciaremos un aumento de la presin
de apertura del LCR.
La ecografa de troncos supraarticos (respuesta 1) es til
para el estudio de la patologa ateromatosa carotdea; la RM
craneal no muestra alteraciones (respuesta 2); el EEG sera
til en caso de crisis comiciales (respuesta 3) y los potencia-
les evocados (respuesta 5) estudian la velocidad de conduc-
cin nerviosa, siendo til en enfermedades desmielinizantes
como la esclerosis mltiple.
230. En la tcnica del bypass gstrico laparoscpico
para el tratamiento de la obesidad mrbida, cul
de las siguientes afrmaciones es FALSA?:
1. Se trata de una intervencin que combina la res-
triccin gstrica con la malabsorcin intestinal.
2. Est indicada en pacientes con ndices de Masa
Corporal entre 30 y 35, asociada a comorbilidad
como hipertensin, diabetes, artrosis, apnea del
sueo.
3. Es la tcnica quirrgica ms empleada en el trata-
miento de la obesidad mrbida.
4. La longitud del asa gastroyeyunal (o asa de Roux)
en esta tcnica vara en funcin del ndice de
Masa Corporal del paciente.
5. Es necesario realizar una gastroscopia siempre
como parte del estudio preoperatorio.
COMENTARIO: Las respuestas 1 y 3 son correctas ya que
el bypass es el prototipo (gold estndar) de tcnica mixta
para el tratamiento de la obesidad. Combinan la creacin de
un reservorio gstrico (restrictivo), separado del resto del
estmago, con un bypass intestinal en Y de Roux (malab-
sortivo), con 3 asas: una biliodigestiva,una alimentaria y
una comn (entre la unin de ambas y la vlvula ileocecal)
donde se realiza la absorcin y que es muy corta. La longi-
tud de las asas vara en funcin del grado de obesidad (res-
puesta 4). Son de eleccin en pacientes que presentan IMC
>40,pero en ocasiones si existe comorbilidad se puede reali-
zar con IMC menores. El estudio y manejo preoperatorio de
un paciente que va e ser sometido a ciruga baritrica debe
incluir una prueba de imagen gastroesofgica: endoscopia o
trnsito EGD (respuesta 5).
Todas son ciertas, motivo por el que esta pregunta est anu-
lada.
231. Todas las siguientes enfermedades se pueden
acompaar de esplenomegalia palpable, EXCEP-
TO una. Indique esta ltima:
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EXAMEN ETMR 5/14
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1. Linfoma no Hodgkin.
2. Mieloma mltiple.
3. Tricoleucemia.
4. Enfermedad de Gaucher.
5. Mielofbrosis con metaplasia mieloide.
COMENTARIO: Es excepcional que el mieloma mltiple
curse con organomegalias, includa esplenomegalia, a dife-
rencia de los linfomas y leucemias linfticas y las neoplasias
mieloproliferativas crnicas.
La mielofbrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia
se encuentran entre las enfermedades hematolgicas que
con mayor frecuencia generan esplenomegalia masiva.
232. La presencia de una presin arterial muy elevada
(presin diastlica > 140 mmHg) con evidencia de
dao vascular (hemorragias y/o exudados retinia-
nos y/o edema de papila) es ms caracterstica de:
1. Hipertensin arterial de inicio.
2. Hipertensin arterial no controlada.
3. Urgencia hipertensiva.
4. Hipertensin arterial maligna.
5. Emergencia hipertensiva.
COMENTARIO: La pregunta ha sido anulada directamen-
te por el Ministerio. La respuesta correcta sera la 4: hiper-
tensin arterial maligna, ya que la defnicin de la misma es
la del enunciado. Presin diastlica >140 con evidencia de
dao vascular grave, especialmente edema de papila, pero
puede variar segn la defnicin que se consulte.
233. Adolescente de 16 aos que consulta por ameno-
rrea primaria. No posee antecedentes mdico-
quirrgicos de inters. En la exploracin fsica
encontramos caracteres sexuales secundarios fe-
meninos, genitales externos femeninos con un de-
sarrollo mamario estadio III-IV, escaso vello p-
bico y axilar. Presenta una estatura en el percentil
90 para su edad. La radiografa simple revela una
edad sea de 15,8 aos. El estudio analtico reve-
la un estradiol de 50 pg/ml y unas gonadotropinas
elevadas. Cul de las siguientes entidades clnicas
sera compatible con el diagnstico?:
1. Sndrome de Klinefelter.
2. Sndrome de Kallman.
3. Retraso constitucional del crecimiento.
4. Hiperplasia suprarrenal congnita.
5. Sndrome de insensibilidad andrognica com-
pleto.
COMENTARIO: Pregunta de difcultad elevada, al tratar-
se de un tema poco preguntado en el examen MIR.
Se trata de un sndrome de insensibilidad completa a los an-
drgenos, tambin denominado sndrome de feminizacin
testicular o sndrome de Morris.
Estos pacientes tienen un sexo cromosmico XY (no nos lo
dicen en el caso), pero presentan insensibilidad completa a
los andrgenos debido a mutaciones en el receptor androg-
nico, dando lugar a un fenotipo femenino de talla alta, como
en nuestro caso (percentil 90). Suelen diagnosticarse en la
etapa puberal durante el estudio de amenorrea primaria (es
la 3 causa de amenorrea primaria). En la exploracin pre-
sentan genitales externos femeninos, con un desarrollo ma-
mario normal, con escaso o ausente vello corporal, axilar y
pubiano, de manera caracterstica, tal y como nos lo presen-
tan. Desde el punto de vista analtico, los niveles de testoste-
rona suelen estar en rango normal-alto (no lo mencionan en
la pregunta, con lo que aumentan su difcultad), as como el
estradiol (50 pg/ml) y las gonadotropinas.
234. Cul de las siguientes vacunas parenterales est
CONTRAINDICADA durante el embarazo?:
1. Vacuna frente al ttanos.
2. Vacuna frente al sarampin.
3. Vacuna frente a la tos ferina.
4. Vacuna frente a la hepatitis B.
5. Vacuna frente a la gripe.
COMENTARIO: En el embarazo estn contraindicadas
las vacunas que sean virus vivos o atenuados. Estas seran
fundamentalmente: parotiditis, rubola, sarampin y febre
amarilla. Las vacunas con toxoides (ttanos) o clulas muer-
tas (tos ferina) se pueden utilizar con tranquilidad en la ges-
tante y se administrarn cuando estn indicadas. La vacuna
de la gripe se recomienda en gestantes del segundo y tercer
trimestre y es tambin segura durante el embarazo.
235. En un paciente con cirrosis heptica, cul de los
siguientes es el procedimiento ms til para medir
la respuesta de la ascitis al tratamiento diurtico?:
1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
2. Medir el permetro abdominal diariamente.
3. Determinar cada semana el gradiente de albmina
entre el suero y la ascitis.
4. Registrar el peso cada da.
5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
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COMENTARIO: El control de la respuesta al tratamiento
diurtico en los pacientes cirrticos con ascitis se realiza con
la medicin del peso diario y/o la natriuresis/24 horas.
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