1

Gua de Prctica Clnica

Manejo de Cefalea Tensional y
Migraa en el Adulto.



2008



2



DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
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Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad





Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.




Deber ser citado como: Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto. , Mxico: Instituto Mexicano
derl Seguro Social; 2008


4











G43 Migraa
G44 Otros Sndromes de Cefalea


Gua de Prctica Clnica
Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto.







Autores :
Anglica Carbajal Ramrez Neurologa IMSS UMAE Hospital de
Especialidades, CMN SXXI
Mara del Rosario Cienfuegos Zurita Medicina Familiar IMSS Coordinacin de Atencin
Mdica, Delegacin
Chihuahua
Rosa Mrquez Huizar Medicina Familiar IMSS UMF 55 Fresnillo, Zacatecas
Antonio Francisco Martnez Hernndez Medicina Familiar IMSS UMF 20 Huamantla,
Tlaxcala
Andrs Rivera Lizrraga Medicina Familiar IMSS UMF 23 DF Norte
Enrique Solares Gonzlez Urgencias Mdico Quirrgicas ISSSTE Subdireccin General
Mdica ISSSTE
Patricia Constantino Casas Medicina Familiar IMSS Divisin de Excelencia
Clnica, UMAE
Validacin Interna:
Mara Magdalena Cruz Aragn Medicina Familiar IMSS UMF 38 Oaxaca
Humberto Jurez Jimnez Neurologa IMSS UMAE Hospital de
Especialidades CMN La
Raza
Roberto Arias Reyes Medicina Familiar IMSS HGZ/MF2 Irapuato,
Guanajuato
Validacin Externa:
Adolfo Leyva Rendn Medicina Interna y Neurologa Academia Nacional de Medicina de Mxico

5



ndice:

1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 8
3.1. Justificacin .................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 8
3.3 Definicin ....................................................................................................... 9
4.Evidencias y Recomendaciones ......................................................................... 10
4.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 11
4.1.1. Promocin de la Salud ......................................................................... 11
4.2. Prevencin Secundaria ............................................................................... 12
4.1.2. Deteccin ............................................................................................. 12
4.3 Diagnstico .................................................................................................. 13
4.3.1. Diagnstico Clnico ............................................................................... 13
4.3.2. Pruebas Diagnsticas .......................................................................... 16
4.4 Tratamiento .................................................................................................. 18
4.4.1. Tratamiento Farmacolgico Cefalea Tensional .................................... 18
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................. 23
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................. 24
4.5.1 Criterios Tcnicas Mdicos de Referencia ............................................ 24
4.6 Vigilancia y Seguimiento .............................................................................. 27
4.7 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda
........................................................................................................................... 28
Algoritmos ............................................................................................................. 29
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 33
6. Anexos .............................................................................................................. 34
6.1 Protocolo de bsqueda ............................................................................ 34
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin 35
6.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................ 39
6.4. Medicamentos ......................................................................................... 41
7. Bibliografa ........................................................................................................ 45
8. Agradecimientos ................................................................................................ 47
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 48
6

1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-047-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdicos familiares, Neurlogos, Mdicos especialistas en urgencias mdico quirrgicas
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
G43 Migraa, G44 Otros sndromes de Cefalea
GRD 564 Cefalea mayores de 17 aos
CATEGORA DE GPC

Primer Nivel de Atencin: Prevencin, DiagnsticoTratamiento
USUARIOS POTENCIALES

Personal de salud en formacin y servico social, Mdico familiar, general , neurologo y especialistas en urgencias mdico quirrgicas
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado
Coordinacin UMAE Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Atencin Mdica y Subdireccin General Mdica
Delegacin Coahuila, Zacatecas, Tlaxcala, 1 Norte DF, Oaxaca, Guanajuato
Unidades Mdicas participantes: UMAE Hospital de Especialidades, CMN SXXI, UMF 55, UMF 20, UMF23, UMF 38, UMAE Hospital de Especialidades
CMN La Raza, HGZ/MF2
POBLACIN
BLANCO

Hombres y mujeres de 19 a 59 aos
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Historia clnica completa con bsqueda intencionada de criterios diagnsticos, exploracin fsica completa con enfoque neurolgico (fondo de ojo y pares
craneales). Laboratoiro y rx no justificado para establecer diagnstico, solo apoyo para diagnsticos excluyentes. Identificar situaciones de riesgo para
envo a segundo nivel de atencin. Manejo de tratamiento farmacolgico a dosis y por tiempo establecido. Modificacin del estilo de vida (alimentacin,
hbitos del sueo), manejo de estres y ansiedad. Expedicin de incapacidad de acuerdo a cuadro clnico y evolucin.
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Disminucin del nmero de cuadros agudos y recurrencias
Disminucion de los das de incapacidad
Atencin integral
Referencia oportuna
Satisfaccin con la atencin
Mejorar la calidad de vida del paciente
Prescripcin justificada de medicamentos
METODOLOGA
1


Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 8 del perodo 1997-2008
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-047-08
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
7


2. Preguntas a responder por esta Gua




1. Cules son los elementos para establecer el diagnstico clnico de las
principales clases de cefaleas: tensional y migraa?
2. Cules son las medidas de prevencin y tratamiento de la cefalea
tensional?
3. Cules son las medidas de prevencin y tratamiento de la migraa?
4. Cules son los criterios de envo a 2do nivel de los pacientes con cefaleas
y migraa?
5. Cul es el tratamiento farmacolgico profilctico de los ataques de
migraa?


























8

3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin


La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de cefalea/migraa se
justifica por su alta prevalencia asociada a gran demanda de atencin mdica y
afectacin de la productividad y calidad de vida del paciente. Ya que la cefalea es
un sntoma que puede acompaar a otros padecimientos, se requiere realizar un
adecuado diagnstico diferencial, manejo y prevencin, cuando esta ltima sea
posible. Las recomendaciones de la GPC ayudarn a disminuir el impacto
econmico asociado a consultas y medicamentos, as como los das de
incapacidad, disminucin de la productividad y afectacin de la calidad de vida de
los pacientes.


3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en
el Adulto forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de
Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias
y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Unificar criterios para el abordaje de la cefalea tensional y migraa en el
primer nivel de atencin.
2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de
expertos en los aspectos de la prevencin, diagnstico y tratamiento de
cefalea tensional y migraa.
9

3. Establecer los criterios de referencia al segundo nivel de atencin de
cefalea tensional y migraa.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.


3.3 Definicin



Cefalea tensional: subtipo de cefalea que se presenta por episodios asociado a
estrs, de calidad opresiva no pulstil, intensidad leve a moderada, bilateral, sin
fotofobia ni agravamiento por los esfuerzos.

Migraa: subtipo de cefalea que se presenta en ataques agudos que duran de 4 a
72 horas unilaterales, pulstil, intensidad moderada a grave, que aumenta con los
esfuerzos y estmulos, acompaada de nuseas y/o vmitos, fotofobia y fonofobia.

























10


4.Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de
las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en nios
con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

11

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

















4.1 Prevencin Primaria
4.1.1. Promocin de la Salud
4.1.1.1. Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los hbitos de sueo (exceso o muy
pocas horas de sueo) pueden tener
relacin con la presentacin de
ataques de migraa

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Orientacin al paciente y familia sobre
periodo de sueo reparador de 6 8
horas
C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Los factores ambientales (recreacin y
ocupacin) pueden tener relacin con
la presentacin de los ataques de
migraa, tales como estmulos
frecuentes e intensos de tipo:
Luminoso
Auditivo

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena Prctica
E
R
/R
12


Eliminacin de estmulos luminosos y
auditivos (disminucin del tiempo de
exposicin en pantallas y sonidos
fuertes)

C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)


4.2. Prevencin Secundaria
4.1.2. Deteccin
4.1.2.1. Factores de Riesgo


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se han identificado alimentos que son
factores de riesgo para la presentacin
de ataques de migraa:
Dieta con grasas insaturadas
Quesos, embutidos y enlatados
Ctricos
Vino tinto
Cafena y chocolate

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Disminuir o eliminar el consumo de
grasas insaturadas, quesos y ctricos.
Aumentar el consumo de alimentos
ricos en fibras, identificar el alimento
que produce cuadro agudo de
migraa.

C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Se ha identificado que el consumo de
alcohol y tabaco representa un factor
de riesgo para la presentacin de los
ataques de migraa.

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Disminuir o eliminar el consumo de
bebidas alcohlicas y tabaco.
C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Se ha identificado que el estrs o
estado de ansiedad representan
factores de riesgo para la presentacin
de los ataques de migraa.

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
R
E
R
E
E
R
13


Manejo de estrs y ansiedad a travs
de terapias de relajacin y consejos
posturales as como terapia cognitiva
(para problemas de adaptacin).

C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Los cambios hormonales en peri-
menopausia, peri-ovulatorios y peri-
menstruales se han relacionado con
los ataques de migraa.

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Valorar dar terapia hormonal de re-
emplazo en casos necesarios.
C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)


4.3 Diagnstico
4.3.1. Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existen criterios para realizar el
diagnstico de migraa sin aura a
travs de la historia clnica
III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Realizar historia clnica completa y si
presenta al menos 5 ataques que
cumplan los siguientes criterios:
1.- Cada ataque sin tratar dura de 4 a
72 hrs.
2.- El ataque tiene al menos dos de las
siguientes caractersticas:
Unilateral
Pulstil
Moderado a severo
Se agrava con la actividad fsica
3.- Durante el ataque hay uno de los
siguientes sntomas:
Nusea o vmito
Fotofobia, fonofobia y osmofobia

A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

E
R
R
E
R
14


Existen criterios para realizar el
diagnstico de migraa con aura a
travs de la historia clnica
III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
Realizar historia clnica completa y los
criterios diagnsticos son los mismos
que para la migraa sin aura pero
incluyen sntomas de disfuncin
neurolgica (como problemas visuales)
durante el ataque. Se sugieren estas
preguntas adicionales:
Patrn de tiempo de los ataques
o si son peri-menstruales o peri-
ovulatorios
Aparicin gradual despus de
un esfuerzo sostenido
Desaparicin con el sueo
Presencia de sntomas
prodrmicos estereotipados
tales como irritabilidad o
variaciones en el estado de
nimo hiperactividad,
incapacidad para pensar o
concentrarse, antojos de comida
e hiperosmia
Historia familiar de migraa
Desencadenamiento por
alimentos, olores, cambios de
clima o estrs
Presentacin en etapa de
relajacin despus de un nivel
alto de actividad fsica o estrs
Alivio con ingesta de AINES o
ergotamnicos
Presencia de hipertensin,
infeccin o endocrinopata
A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


Existen caractersticas que deben
motivar la investigacin de causas
subyacentes ms serias
III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
E
E
R
15


Realizar historia clnica completa e
investigacin de criterios diagnsticos
y causas subyacentes ms serias,
tales como:
El primer o peor ataque en la
vida del paciente,
particularmente de inicio rpido
Cambio en las caractersticas
clnicas
Inicio en la edad media o tarda
La presencia de sntomas
sistmicos como mialgias, fiebre
prdida de peso, sensibilidad en
el cuero cabelludo y mandibular
Sntomas neurolgicos focales,
confusin, alteraciones del
estado de alerta, convulsiones,
signos de irritacin menngea
Anormalidades en el fondo de
ojo tales como papiledema
A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


Existen datos en el examen fsico en la
primera consulta que ayudan a integrar
el diagnstico de migraa.

III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Realizar exploracin fsica de lo
siguiente:
Tensin arterial
Frecuencia cardiaca
Senos paranasales
Arterias del cuero cabelludo
(temporal)
Msculos para-espinales
cervicales
Articulacin temporo-mandibular
Alteraciones en columna
cervical

A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


El examen neurolgico es capaz de
detectar enfermedades intracraneales
o sistmicas.
III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
E
R
R
E
16

Dirigir el examen neurolgico:
Flexin del cuello (irritacin
menngea)
Lesiones en crneo orbitas y
cuello
Fondo de ojo, campos visuales,
reflejos oculares
Exploracin de nervios
craneales (oculomotores y
porcin sensorial del nervio
trigmino)
Funcin motora cara y
extremidades
Reflejos de estiramiento
muscular

A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


Hay varios factores de riesgo
sugestivos de que la causa de la
cefalea sea seria (pruebas de funcin
cerebelosa, marcha, signos
patolgicos tipo Babinsky) y requiera
tratamiento urgente

IV
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)

Debe ser manejado en el servicio de
urgencias (Ver cuadro 4.5.1.1: Criterios
de referencia)
C
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)



4.3.2. Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En algunos pacientes se requiere
descartar patologa adyacente tal como:
Hipertensin arterial sistmica
Fiebre tifoidea
Diabetes
Insuficiencia renal
Infeccin urinaria
Parasitosis intestinal
Dislipidemias
Anemia.


III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
R
R
E
E
17

Realizar exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica completa
Perfil de lpidos
Glucosa
Examen general de orina
Coproparasitoscpico
Reacciones febriles

C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)
En algunos pacientes descartar otra
patologa:
Neurolgicas:
Masa intracraneal
Parasitosis cerebral
Infeccin del SNC
Hemorragia o trombosis cerebral
Fractura de crneo
No neurolgicas:
Rinosinusitis
Otitis y/o mastoiditis
Problemas dentales.

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Realizar los siguientes estudios de
acuerdo a la sospecha clnica:
Rx simple de crneo AP
Rx simple de crneo lateral
Rx de senos paranasales

C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

La mayora de los pacientes no
requieren pruebas diagnsticas para la
cefalea primaria. A una baja proporcin
se le realizan estudios como puncin
lumbar, electroencefalograma y estos
se realiza en 2do nivel de atencin.
III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Valoracin en el segundo nivel de:
Puncin lumbar
Electroencefalografa
Resonancia magntica
Tomografa axial computarizada

A
D
C
D
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

R
R
R
E
E
18


4.4 Tratamiento
4.4.1. Tratamiento Farmacolgico Cefalea Tensional


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Paracetamol es el medicamento de
primera lnea para cefaleas leves a
moderadas. Para la remisin del dolor,
no se debe suspender su uso hasta
que se logre su efecto mximo.

III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Prescribir paracetamol 650 - 1300
mg/cada 4 hrs en mximo 2 dosis en
las crisis agudas de cefalea. (Nota: En
el IMSS la tableta es de 500 mg).

C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


Ibuprofeno es uno de los
medicamentos de primera lnea para
cefaleas en casos moderados.
(Nota: medicamento de segundo nivel
de atencin)
I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
I
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Prescribir ibuprofeno de 400 a 1200
mg cada 6 hrs sin exceder 10 das
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
C
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

cido acetilsaliclico es uno de los
medicamentos de primera lnea para
cefaleas.
I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Prescribir cido acetilsaliclico de 650
a 1300 mg/cada 4 horas en 2 tomas al
da en las crisis agudas de cefalea.
(Nota: En el IMSS hay tableta de
500mg y tab. soluble de 300 mg).
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

E
E
E
R
R
R
19


Naproxeno es uno de los
medicamentos de primera lnea para
cefaleas leves o moderadas.
2
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Prescribir naproxeno 500 mg/da

B
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Amitriptilina es til cuando no hubo
respuesta adecuada a los AINES
(Nota: medicamento fuera del Cuadro
Bsico del IMSS)
I
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Indicar amitriptilina 25 mg/da y se
sugieren dosis progresivas
dependiendo de respuesta. (Puede
administrarse por la noche)
A
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)
A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Fluoxetina es de segunda eleccin en
caso de respuesta inadecuada a
AINES
2
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Indicar fluoxetina de 20 a 40 mg/da
B
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

R
E
R
E
E
R
20


4.4.1.2 Tratamiento Farmacolgico Migraa

Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

Ergotamina con cafena para migraa
moderada en el ataque agudo
II
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Prescribir ergotamina de 1 a 2 mg, 3
veces al da, mximo 10 mg a la
semana
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


Paracetamol es el medicamento de
primera lnea para migraa moderada.
Para la remisin del dolor, no
suspender hasta lograr su efecto
mximo.

III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Prescribir paracetamol 650 a 1300
mg/cada 4 hrs en mximo 2 dosis.
(Nota: En el IMSS la tableta es de 500
mg)
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


Ibuprofeno es uno de los
medicamentos de primera lnea para
migraa.
I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Prescribir ibuprofeno 400-800 mg cada
2-6 hrs. en crisis agudas de migraa
sin exceder 10 das
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


cido acetilsaliclico es un
medicamento de primera lnea para
migraa moderada
I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
E
E
R
R
E
E
R
21


Prescribir cido acetilsaliclico 650-
1300 mg cada 4 hrs. en 2 tomas/da en
crisis agudas de migraa. (IMSS: tab
soluble de 300 mg y tab de 500 mg).

C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


Naproxeno es uno de los
medicamentos de primera lnea para
ataques de migraa leves o
moderados
2
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Prescribir naproxeno de 500 mg/da
B
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Amitriptilina tratamiento de segunda
eleccin en los ataques de migraa.
1
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Cuando no hubo respuesta adecuada
a los AINES, indicar amitriptilina 25 a
150 mg/da
A
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Amitriptilina para profilaxis de ataques
de migraa
I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
I
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)

Amitriptilina 10 a 150 mg por las
noches de 3 a 6 meses, mximo 9
meses
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
A
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
R
R
E
E
E
R
R
22


Fluoxetina es de segunda eleccin en
caso de respuesta inadecuada a
AINES
2
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Fluoxetina de 20 a 40 mg/da
B
(Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care
setting: pharmacological management
for prevention of migraine. 2000)

Metoprolol es til para la profilaxis de
ataques de migraa
I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Metoprolol de 100 a 200 mg/da (vigilar
efectos secundarios)
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Propranolol es til para la profilaxis de
ataques de migraa

I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
I
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)

Propanolol de 40 mg/da e incrementar
a dosis respuesta (vigilar efectos
secundarios)
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
A
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)

Verapamilo es til para la profilaxis de
ataques de migraa

I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
II
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
E
E
R
E
R
E
R
23


Verapamilo de 240 a 320 mg/da
C
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)
B
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)

Sumatriptn es til en el alivio de los
ataques de migraa en el transcurso
de una hora
(Nota: en el IMSS medicamento de
segundo nivel).

I
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Sumatriptn 50-100 mg va oral o 6 mg
va subcutnea. Si hay recurrencia
repetir en 24 hrs una vez si es
subcutnea o dos veces si es oral.

A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

Sumatriptn presenta interaccin
medicamentosa con
dehidroergtoamina o ergotamina
III
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)

No indicar sumatriptn dentro de las
24 horas posteriores de haber
administrado dihidroergotamina o
ergotamina

A
(Guidelines for the diagnosis and
management of migraine in clinical
practice. 1997)


4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se han reportado alivio de sntomas
con compresas fras en cabeza y
cuello




Buena Practica


Se recomienda 3 veces al da, por 10
minutos en los das que presente el
ataque agudo.


Buena Practica

E
R
E
R
R
/R
/R
24

Se ha reportado alivio de sntomas
como fotofobia y / o fonofobia cuando
se asla el paciente y se evitan estos
estmulos.l


Buena Practica


Evitar lugares con ruido y / o luz
intensa


Buena Practica


Incapacidad en pacientes asegurados
dependiendo de la severidad



Buena Practica

Se recomienda otorgar incapacidad
temporal para el trabajo de 1 a 3 das,
slo en los cuadros severos (ver
Cuadro 10. Incapacidades).


Buena Practica



4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.5.1 Criterios Tcnicas Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La cefalea con nivel de estatus
(severa y mayor de 72 hrs.) se
considera incapacitante y requiere
manejo inmediato en urgencias.

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Enviar al servicio de urgencias
C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Hay varios factores de riesgo
sugestivos de que la causa de la
cefalea sea seria y que requiera
tratamiento urgente.
IV
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
E
E
R
/R
/R
/R
/R
25

Enviar al servicio de urgencias cuando:
Sea la primera cefalea o la peor
en la vida del paciente,
particularmente si es de inicio
sbito.
Un cambio en frecuencia,
severidad o caractersticas
clnicas del ataque al que el
paciente est acostumbrado
comnmente
Un nuevo ataque de cefalea en
pacientes de edad media o
mayores de 55 aos o un
cambio significativo en la
cefalea de larga duracin
Cambios en la agudeza visual,
campo visual o diplopia
La ocurrencia de una cefalea
nueva progresiva que persiste
durante das
La precipitacin del dolor de
cabeza con las maniobras de
Valsalva (tos, estornudo o
agacharse).

C
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
La presencia de los siguientes
sntomas y signos son motivo de envo
a otro servicio:
Sntomas sistmicos; tales como:
mialgias, fiebre, malestar general,
prdida de peso, claudicacin
mandibular.
Sntomas y signos neurolgicos
focales o confusin, convulsiones o
cualquier alteracin de la
conciencia.

II
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)

Envi a urgencias
B
(Guas de manejo de cefalea en
urgencias basadas en la evidencia,
Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
E
R
R
26


En ocasiones la cefalea se clasifica
como secundaria y se sospecha una
causa subyacente que amerita
valoracin urgente.
Consenso del grupo que elabor la
presente gua

Valorar el realizar estudios
complementarios para el diagnstico o
enviar a segundo nivel va ordinaria o
urgente.


Buena Practica

Son criterios de envo a la consulta de
segundo nivel:
Cefalea con sntomas clnicos no
caractersticos de cefaleas
crnicas primarias (migraa o
cefalea de tensin).
Presencia de sntomas anormales
en la exploracin neurolgicas o
presencia de sntomas deficitarios
neurolgicos asociados a cefalea
Persistencia de cefalea tras la
administracin de tratamientos
sintomticos y preventivos
adecuados.
Modificaciones no aclaradas de las
caractersticas clnicas de la
cefalea.
Sospecha clnica de cefalea
secundaria.
Cefalea complicada con abuso de
frmacos.
III
(Gua de actuacin clnica en A. P.
Pedrera. 2006)


Envi a medicina interna o neurologa
con Rx crneo-cervical y estudios de
laboratorio bsico (biometra y qumica
sanguneas).
C
(Gua de actuacin clnica en A. P.
Pedrera. 2006)


El apoyo psicolgico en estados de
ansiedad y depresin ayuda al manejo
integral de la cefalea tensional y
migraa.
Consenso del grupo que elabor la
presente gua
Envo a psicologa y/o psiquiatra.






Buena Practica


E
E
R
E
/R
/R
27


4.6 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En cefalea tensional el seguimiento es
abierto y depender de la evolucin,
recurrencia y demanda de servicio del
paciente.


Buena Practica

Orientar al paciente para que acuda a
consulta en caso de cefalea y explicar
signos de alarma y medidas de
prevencin.


Buena Practica


En cefalea sin respuesta al tratamiento
descartar causa subyacente


Buena Practica

Considerar estudios de laboratorio y
gabinete y/o envo a segundo nivel a la
brevedad posible (Ver cuadro 8.-
Referencias).


Buena Practica

El paciente con migraa requiere
tratamiento de profilaxis para disminuir
la frecuencia y severidad de los
ataques. Se sugieren algunas
opciones que quedan a criterio y
disponibilidad de recursos del mdico
y paciente.

Buena Practica

Se proponen algunas opciones:
1. Cita de 24 a 48 hrs. despus del
ataque migraoso
2. Cita al mes del ataque migraoso
(con Rx y laboratorio de control)
3. Cita abierta o cuando se presente el
prximo ataque migraoso.

Buena Practica

El manejo profilctico de los ataques
de migraa se realiza con citas
peridicas (cada 2 a 3 meses).


Buena Practica

Citar al paciente con migraa para la
prescripcin farmacolgica profilctica
durante 6-9 meses (Ver cuadro 6.-
Tratamiento farmacolgico)

Buena Practica


/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
28

4.7 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de
Incapacidad Cuando Proceda


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La cefalea severa o estatus (severa
y mayor de 72 hrs.) se considera
incapacitante para las actividades de
la vida diaria y laborales.

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Expedir certificado de incapacidad
temporal para el trabajo de 1 a 3 das
dependiendo de la severidad
C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

En cuadros severos y con falta de
respuesta a tratamiento (que no se
recuperan despus de 72 hrs.) se
considera incapacitante.

III
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)

Revalorar la continuidad de
incapacidad y valorar envo a segundo
nivel (ver cuadro 8 referencias). Los
das dependern de la severidad y de
la proximidad de su cita al segundo
nivel (cita preferente/urgente).

C
(GPC de Cefalea & Migraa, Caja
Costarricense del Seguro Social. 2005)











E
E
R
R
29

Algoritmos


Pasos clnicos crticos:
- Evaluacin de la
historia clnica
- Examen fsico general
- Examen neurolgico
Historia clnica completa:
- Caractersticas de la cefalea
(inicio, desencadenantes,
evolucin, localizacin,
irradiacin, frecuencia,
discapacidad, etc.)
- Antecedentes personales
(sexo, ginecolgicos, laborales,
familiares, sociales)
- Antecedentes familiares
(historia de cefaleas)
-Uso de medicamentos
- Antecedentes de patologa
sistmica
Signos de alarma:
- Cefalea subaguda o
progresiva con el paso de
los meses
- Presentacin diferente de
la cefalea habitual
- Crisis severas
- Cualquier cefalea de
intensidad mxima al inicio
de la crisis
- Inicio de los sntomas en
> de 50 aos
- Sntomas de enfermedad
sistmica
- Crisis convulsivas y
cualquiera signo neurolgico
como deterioro del estado de
alerta, confusin,
focalizacin, etc.
Cefalea/migraa
- Categorice y escoja el
tratamiento de acuerdo a la
severidad de los sntomas y la
discapacidad producida
- Tratamiento agudo
- Educacin y modificacin del
estilo de vida
Presenta
signos de alarma?
Cumple criterios de
cefalea primaria?
Evale el tipo de cefalea primaria e
inicie la evaluacin del paciente y
las modificaciones del estilo de vida
Considere una cefalea
secundaria
Requiere evaluacin por
el segundo nivel?
Realizar pruebas de
laboratorio y/o gabinete
Se confirm
el diagnstico
de cefalea
secundaria?
Se confirma caractersticas
de cefalea primaria ?
Algorritmo cefalea
tensional
Algoritmo cefalea
crnica
Algorritmo cefalea
(2)
Tomado y adaptado: Tratamiento de cefalea & migraa de CCSS, 2005
Consenso de expertos IMSS Oaxtepec, 2008
Algoritmo 1
Diagnstico de las crisis de cefalea
Paciente que solicita atencin
mdica por cefalea
S
Refiera al
especialista
Envo al segundo
nivel (valorar
urgencia)
S
S
Envo al segundo nivel
(valorar urgencia)
No
No
No
S
No
SI
No




30





31


Cefalea tensional
Cefalea tensional
episdica
Tratamiento agudo:
Acetaminofn
cido acetilsaliclico
AINES
Candidato a
profilaxis?
Tratamiento
exitoso?
Considerar
exclusin
del
algoritmo
Fisioterapia
Manejo del estrs
Tratamiento
exitoso?
S
S
No
S
S
No
Presenta
< 15 eventos
al mes?
Tratamiento
exitoso?
No
Iniciar programa de
seguimiento a demanda
segn evolucin
No
Cefalea tensional
crnica
Tratamiento
con AINES
Tratamiento
exitoso?
No
S
No
S
- Educacin al
paciente
- Retirar analgsicos
y/o ergotamnicos
paulatinamente
Tratamiento
exitoso?
S
No
Tiene sntomas
al momento
de la consulta?
S
Amitriptilina
Fluoxetina
Fluoxetina
Amitriptilina
Fisioterapia
Manejo de estrs
Investigar
abuso de polifarmacia y
causas subyacentes
(espondiloartrosis cervical,
etc.)
Este Algoritmo es una herramienta para el
mdico de primer nivel de atencin
Algoritmo 3
Tratamiento de cefalea tensional
S No
Envo a segundo nivel
Considerar migraa
Ver Algoritmo de migraa
No
Adaptado de: Diagnosis and Treatment of Headache (ICSI), 2007
Consenso de expertos IMSS, Oaxtepec 2008





32



33


5. Definiciones Operativas


Cefalea: dolor de cabeza o sensacin dolorosa localizada en la bveda craneal, aunque
tambin se aplica a regiones cervical y facial. Puede presentarse solo o acompaado de
otros sntomas y signos. Puede ser continuo o por episodios recurrentes con o sin
patrn y relacionado con estmulos (estrs y estilo de vida, hormonas, alimentos).

Cefalea en racimos: subtipo de cefalea con dolor intenso, unilateral, supraorbitario o
sobre la regin temporal que dura de 15 a 180 minutos (sin tratamiento del dolor) y que
se acompaa de al menos un signo clnico homolateral al dolor: hiperemia conjuntival,
lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin en frente y cara, miosis, ptosis, edema
palpebral.

Prdromos: sintomatologa precursora de un evento, malestar que procede a una
enfermedad, ataque o crisis. En la migraa se presenta depresin, hiperactividad,
euforia, irritabilidad, contractura cervical, anorexia, diarrea y dentro de los sntomas
neurolgicos se encuentran la fotofobia, alteracin en la concentracin, fonofobia,
disfasia, hipersomnia.

Analgsicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES): grupo de medicamentos
utilizados como analgsicos, antipirticos y, en dosis altas, con efectos anti-
inflamatorios. El trmino no esteroideos se usa para distinguirlos de los esteroides. Los
ms conocidos son cido acetil-saliclico, ibuprofeno y naproxen. El paracetamol no
tiene actividad anti-inflamatoria y no es un AINE.





















34

6. Anexos


6.1 Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnstico, tratamiento y
pronstico de cefalea en poblacin mayor de 18 aos.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre cefalea y migraa en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS, 2005).
Pryse-Phillips WEM, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in
clinical practice (1997).
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline for patients and
families (2007).
Ramadan NM, for US Headache Consortium (USEC). Evidence-based guidelines for
migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for
prevention of migraine (2000).
Pedrera CV, et al Cefaleas. Gua de Actuacin Clnica en A. P. (2006).
MIPCA guidelines for the management of migraine in primary care (2004).
British Association for the Study of Headache (BASH). Guidelines for all healthcare
professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and
medication overuse headache (2007).
Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe
Bogot (2004).

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: headache, migraine, cefalea, migraa, tensional headache

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

35


Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.


6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.

36


Buena prctica clnica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del
equipo redactor.
Para la elaboracin y modificacin de la presente gua se reuni un grupo de
expertos mdicos familiares y un equipo redactor-editorial del 21 al 25 de
abril en Oaxtepec, Morelos.

Niveles de evidencia para tratamiento
Gua Tratamiento de cefalea & migraa, CCSS 2005

Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
1b Ensayo clnico aleatorio individual
1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y
no por la experimentacin (all or none*)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos
aleatorios de baja calidad
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos
3a Revisin sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad
3b Estudios de caso-control individuales
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
* Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento est
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

Definicin de niveles de evidencia y clases de recomendaciones utilizadas
Pryse-Phillips WEM, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical
practice
Nivel de
evidencia
Definicin
I Evidencia de al menos 1 ensayo clnico aleatorizado
II - 1 Evidencia de estudios de cohorte o casos y controles bien
diseados, generalmente de ms de un centro o grupo de
investigacin
II - 2 Evidencia de ensayos controlados bien diseados pero sin
aleatorizacin
II - 3 Resultados dramticos de experimentos no controlados
III Opiniones de expertos, hallazgos de estudios descriptivos o reportes
de comits de expertos


37


Clases de
recomendacin
Definicin
A Buena evidencia para apoyar el procedimiento o la intervencin
B Evidencia moderada para apoyar el procedimiento o la intervencin
C Evidencia pobre para apoyar el procedimiento o la intervencin
D Evidencia moderada de que el procedimiento o tratamiento no debe
usarse
E Buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe
usarse

Definicin de niveles de evidencia y clases de recomendaciones utilizadas
Guas de Manejo de Cefaleas en Urgencias basadas en la evidencia. Fundacin Santa F, Bogot,
2004.

Nivel de
evidencia
Definicin
I Evidencia basada en un experimento clnico aleatorizado que tenga
adecuado control de errores, adems de intervalos de confianza
aceptables; tambin de un meta-anlisis de calidad, con estudios
homogneos.
II Evidencia proveniente de un experimento clnico aleatorizado sin
control adecuado de errores, o sin intervalos de confianza aceptables
o tambin a partir de meta-anlisis en el que los estudios no sean
homogneos o no sean de alta calidad.
III - 1 Experimentos clnicos controlados pero no aleatorizados
III - 2 Estudios de casos y controles o estudios de cohortes
III - 3 Estudios de cohortes con controles histricos o series de tiempo
IV Opinin de autoridades respetadas, o con base en experiencia clnica
no cuantificada, o informes de comits de expertos. Igualmente
proveniente de series de casos.
Grados de recomendacin
Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendacin del tratamiento.
Basada en nivel de evidencia I.
Evidencia razonable que sustenta la recomendacin del tratamiento.
Basada en nivel II de evidencia.
Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendacin del tratamiento.
Basada en niveles III o IV de evidencia.
Evidencia razonable que sustenta la recomendacin de no realizar tratamiento.
Basada en niveles II, III-1 o III-2.
Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendacin de no realizar tratamiento.
Basada en nivel de evidencia I.


38



Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II,
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59


39



6.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad

Tabla 1. Clasificacin Internacional de Cefaleas, 2da edicin
Cefaleas
primarias
1. Migraa, incluyendo:
Migraa sin aura
Migraa con aura
2. Cefalea tensional, incluye:
Episdica no frecuente
Episdica frecuente
Tensional crnica

3. Cefalea en racimos y otras
cefaleas trigeminales
autonmicas, incluye:
Cefalea en racimos
4. Otras cefaleas primarias
Cefaleas
secundarias
4. Cefalea atribuida a traumas de
cabeza y/o cuello, incluye:
Crnica postraumtica
6. Atribuida a desorden vascular
craneal o cervical, incluye:
6.1 Hemorragia subaracnoidea
6.2 Arteritis de clulas gigantes
7. Atribuida a desorden
intracraneal no vascular, incluye:
7.1 Hipertensin intracraneal
diomtica
7.2 Neoplasia intracraneal
8. Atribuida a una sustancia o a
su retiro, incluye:
8.1 Monxido de carbono
8.2 Alcohol
8.3 Abuso de medicamentos
(ergotamina, triptanos,
analgsicos)
9. Atribuida a infeccin, incluye:
9.1 Infeccin intracreaneal
10. Atribuida a desorden de
homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuidos
a desorden del crneo, cuello,
ojos, odos, nariz, senos, dientes,
boca u otras estructuras faciales,
incluye:
11.1 Cefalea cervicognica
11.2 Glaucoma agudo
12. Desorden psiquitrico
Neuralgias y
otras cefaleas
13. Neuralgias craneales, dolor
facial central y primario y otras
cefaleas, incluye:
13.1 Neuralgia del trigmino
14. Otras cefaleas, neuralgias
craneales, dolores faciales
centrales o primarios
Fuente: Tabla simplificada y modificada a partir de la Clasificacin IHS.

40



Tabla 2. Clasificacin de la migraa
1.- Migraa
1.1 Migraa sin aura 1.3 Migraa oftalmopljica
1.2 Migraa con aura
1.2.1 Migraa con aura tpica
1.2.2 Migraa con aura prolongada
1.2.3 Migraa familiar hemipljica
1.2.4 Migraa Basilar
1.2.5 Migraa aura sin cefalea
1.2.6 Migraa con aura de inicio
sbito
1.4 Migraa retinal
1.5 Sndromes peridicos infancia precursores
asociados de migraa
1.5.1 Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
1.6 complicaciones de la migraa
1.6.1 Status migraoso
1.6.2 Infarto migraoso
Fuente: Headache classification Committee of the International Headache Society. Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (supp.
7):196.


41

6.4. Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Cefalea Tensional y Migraa
Clave Principio
Acti vo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
0104 Paracetamol 650 a 1300
mg/cada 4 hrs,
mximo dos
dosis en crisis
aguda
Tabletas de 500
mg.
El indicado (promedio
10 das)
Reacciones de
hipersensibilidad
: erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.

Ibuprofeno para cefalea
tensional
400 a 1200
mg/da 2 a 6 hrs
sin exceder de
10 das
Tabletas de 400
mg.
24 a 48 hrs. Erupcin
cutanea,
cefalea,,
vrtigo,somnolen
cia, diarrea,
nusea, vmto
Administracin
conjunta con otros
AINES incrementa
riesgo de lcera y
sangrado.
Disminuye efecto
antihipertensivo de
IECA y diurticos
Hipersensibilidad al frmaco,
lcera pptica activa

Ibuprofeno para migraa
en crisis agudas
400 a 1200 mg
cada 2 a 6 hrs
sin exceder de
10 das
Tabletas de 400
mg.
Hasta 10 das. Erupcin
cutanea,
cefalea,,
vrtigo,somnolen
cia, diarrea,
nusea, vmto
Administracin
conjunta con otros
AINES incrementa
riesgo de lcera y
sangrado.
Disminuye efecto
antihipertensivo de
IECA y diurticos
Hipersensibilidad al frmaco,
lcera pptica activa

0103 cido acetilsaliclico 650 a 1300 mg
cada 4 hrs en
dos tomas
Tabletas
solubles de 300
mg.
El indicado (promedio
10 das)
Prolongacin del
tiempo de
sangrado,
tinnitus, prdida
de la audicin,
nusea, vmito,
hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
Prolongacin del
tiempo de
sangrado, tinnitus,
prdida de la
audicin, nusea,
vmito, hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
Hipersensibilidad al frmaco,
lcera pptica o gastritis activas,
hipoprotrombinemia

42

exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
.

bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
0101 cido acetilsaliclico 650 a 1300 mg
cada 4 hrs en
dos tomas
Grageas con
capa entrica
500 mg.
El indicado (promedio
10 das)
Prolongacin del
tiempo de
sangrado,
tinnitus, prdida
de la audicin,
nusea, vmito,
hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
Prolongacin del
tiempo de
sangrado, tinnitus,
prdida de la
audicin, nusea,
vmito, hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
Hipersensibilidad al frmaco,
lcera pptica o gastritis activas,
hipoprotrombinemia,

3407 Naproxeno 500 mg/da Tabletas de 250
mg.
24 a 48 hrs. Nusea,
irritacin
gstrica, diarrea,
vrtigo,
cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con
aspirina y otros
antiinflamatorios
no esteroides.
Compite con los
anticoagulantes
orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes
por las protenas
plasmticas.
Aumenta la accin
de insulinas e
hipoglucemiantes

Hipersensibilidad al frmaco,
hemorragia gastrointestinal,
lcera pptica, insuficiencia renal
y heptica, lactancia.

3305 Amitriptilina 25 a 150 mg/da
para cefalea
tensional y
migraa aguda
Tabletas de 25
mg
3 a 4 semanas Xerostoma,
hiperpirexia,
retencin
urinaria,
dilatacin del
tracto urinario,
constipacin,
visin borrosa,
trastornos en la
acomodacin
visual, midriasis
Alcohol etlico,
anticolinrgicos,
antitiroideos,
antidepresivos
IMAO,
antihistamnicos,
iantihipertensivos,
antipsicticos,
barbitricos,
carbamazepina,dex
tropropoxifeno,
diazepam
Hipersensibilidad a los
antidepresivos tricclicos; as
como, durante la administracin
simultnea con inhibidores de la
monoaminooxidasa, ingesta de
alcohol, lactancia y embarazo
3305 Amitriptilina 10 a 150 mg por
las noches como
profilctico.
Tabletas de 25
mg
3 a 6 meses, mximo
9 meses
Xerostoma,
hiperpirexia,
retencin
urinaria,
Alcohol etlico,
anticolinrgicos,
antitiroideos,
antidepresivos
Hipersensibilidad a los
antidepresivos tricclicos; as
como, durante la administracin
simultnea con inhibidores de la

43

dilatacin del
tracto urinario,
constipacin,
visin borrosa,
trastornos en la
acomodacin
visual, midriasis
IMAO,
antihistamnicos,
iantihipertensivos,
antipsicticos,
barbitricos,
carbamazepina,dex
tropropoxifeno,
diazepam
monoaminooxidasa, ingesta de
alcohol, lactancia y embarazo
4483 Fluoxetina 20 a 40 mg/ da Tabletas 20 mg. 3 a 4 semanas Cefalea,
nerviosismo,
insomnio,
somnolencia,
agitacin. ataxia,
apata
Aumenta efecto
con otros
antidepresivos. No
dar con triptfano o
litio
Administrar conjuntamente con
otro medicamento inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO)
No administrar en menores de 14
aos, lactancia y embarazo
2673 Ergotamina con cafena 1 a 2 mg 3 veces
al da
Tabletas
1mg/100mg
En el ataque agudo
mximo 10 tabletas
en una semana
Nusea, vmito,
taquicardia,
parestesias en
las extremidades
inferiores, dolor
precordial y
edema.
Con adrenrgicos
aumentan sus
efectos adversos.

Hipersensibilidad al frmaco.
Enfermedad vascular perifrica,
hipertensin arterial, septicemia,
insuficiencia heptica
o renal, enfermedad coronaria.

0572 Metoprolol 100 a 200
mg/da
Tabletas 100 mg 3 a 6 meses Hipotensin
arterial,
bradicardia,
fatiga,
depresin,
diarrea, cefalea.
Bradicardia y
depresin de la
actividad
miocrdica con
digitlicos.
Verapamilo
disminuye su
biotransformacin
heptica.
Indometacina
reduce el efecto
hipotensor.
Hipersensibilidad frmaco,
retardo en la conduccin
aurculoventricular, insuficiencia
cardiaca.

0530 Propranolol 40 a 240 mg/da Tabletas 40 mg 3 a 6 meses Bradicardia,
hipotensin,
estreimiento,
fatiga,
depresin,
insomnio,
alucinaciones,
hipoglucemia,
broncoespasmo,
hipersensibilidad
Con anestsicos,
digitlicos o
antiarrtmicos
aumenta la
bradicardia. Con
anticolinrgicos se
antagoniza la
bradicardia. AINES
bloquean el efecto
hipotensor.

Hipersensibilidad al frmaco,
insuficiencia cardiaca, asma,
retardo de la conduccin
aurculoventricular, bradicardia,
diabetes, sndrome de Reynaud,
hipoglucemia.


44

0596 Verapamilo 240 a 320
mg/da
Tabletas 80 mg. 3 a 6 meses Nusea, mareo,
cefalea, rubor,
hipotensin
arterial,
estreimiento,
edema.
Con
betabloqueadores
se favorece la
hipotensin e
insuficiencia
cardiaca; la
ranitidina y
eritromicina
disminuye su
biotransformacin.
Hipersensibilidad al frmaco,
lactancia, choque cardiognico,
bloqueo auriculoventricular,
hipotensin arterial, asma y
betabloqueadores.

4357 Sumatriptn 6 mg/da Jeringas con 6
mg
Dosis nica (mximo
2, va subcutnea)
Somnolencia,
nusea, vmito,
taquicardia,
eritema, vrtigo.
Puede aumentar la
concentracin
plasmtica de
fenitona, no ingerir
simultneamente
con alcohol
depresores del
sistema nervioso
central.
Hipersensibilidad al frmaco.



45


7. Bibliografa


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the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication.overuse
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Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160.

25. Titus F, Acarn N, Dexeus S. Cefalea. 2 ed. 1999. Ediciones Harcourt, S.A.




47

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Mara del Carmen Villalobos
Gonzlez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)



















48


9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas
Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia
Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Comisionada a la Divisin de Excelencia
Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador