Trasplante Renal PDF

Dr.
Juan Carlos Ruiz San Milln

Editor-coordinador
Mdulo . O8
ALGORITMOS
EN NEFROLOGA
Trasplante renal
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Sociedad
Espaola de
Nefrologa
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Cubiertas.pdf 1 31/07/12 11:21
Ttulo general de la obra: Algoritmos en Nefrologa
Ttulo del mdulo 8: Trasplante renal
Editora especial:
Dra. Gema Fernndez Fresnedo
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
Coordinador mdulo 8:
Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln
Autores mdulo 8:
Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente
Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
Dra. Vernica Lpez Jimnez
Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
Dra. Isabel Prez Flores
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid
Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid
Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.:
Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro
Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid
Edicin del Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2. 1.
08917 Badalona
Depsito legal: B-25161-2012
ISBN: 978-84-15134-51-0
Edicin patrocinada por Pfizer
Copyright 2012. Grupo Editorial Nefrologa
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reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright.
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supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en
este texto.
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ALGORITMOS
EN NEFROLOGA
ndice
8. Trasplante renal
Fiebre en el paciente trasplantado renal
Diagnstico .............................................................................................................................. 2
Tratamiento .............................................................................................................................. 4
Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable.
Criterios de ingreso
Diagnstico .............................................................................................................................. 6
Tratamiento .............................................................................................................................. 8
Vmitos y diarrea en el paciente trasplantado. Criterios de ingreso
Diagnstico .............................................................................................................................. 10
Tratamiento .............................................................................................................................. 12
Dolor abdominal en el paciente trasplantado. Diagnstico,
tratamiento y criterios de ingreso ................................................................................. 14
Manejo del paciente trasplantado en el posoperatorio inmediato ...... 16
Oligoanuria en el postrasplante inmediato. Diagnstico
y tratamiento ................................................................................................................................ 18
Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato.
Complicaciones vasculares ................................................................................................. 20
Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato.
Complicaciones no vasculares ......................................................................................... 22
Deterioro de la funcin renal en el primer mes
Diagnstico .............................................................................................................................. 24
Tratamiento .............................................................................................................................. 26
Dosifcacin de los inmunosupresores ...................................................................... 28
Dosifcacin de la timoglobulina ................................................................................... 30
Bibliografa ..................................................................................................................................... 32
02_interior mod_8.indd 1 31/07/12 12:05
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Servicio de Nefrologa. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya, Mlaga
DIAGNSTICO
Fiebre en el paciente
trasplantado renal
La aparicin de ebre en el paciente trasplantado renal plantea un amplio diagnstico diferencial, que comprende
todas las causas habituales de ebre en la poblacin general, as como otras inherentes al propio trasplante. En
lneas generales, puede estar relacionada con un rechazo, infeccin, reaccin a frmacos o neoplasias, entre otras
causas.
Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sintomatologa sugerente de in-
feccin localizada. Es muy importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modica la respuesta ina-
matoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos aun en presencia de infecciones avanzadas.
Diagnstico habitual
La ebre puede relacionarse con el rechazo hiperagudo o agudo, aunque actualmente con los nuevos inmunosu-
presores el rechazo cursa con menos ebre que en pocas previas.
La infeccin es la causa de ebre ms comn en el paciente trasplantado renal. En el primer mes postrasplante
las ms frecuentes son las bacterianas, generalmente relacionadas con la ciruga o la hospitalizacin (urinaria,
respiratoria, herida quirrgica, endovascular). Entre el segundo y sexto mes, son ms frecuentes las causadas por
grmenes oportunistas (citomegalovirus [CMV], Pneumocystis carinii, hongos, listeria, micobacteria, nocardia, etc.).
A partir del sexto mes, la etiologa es la misma que en la poblacin general, pero con mayor prevalencia.
La reaccin febril atribuida a los frmacos convencionales es poco frecuente; sin embargo, s es conocida la reac-
cin febril secundaria al tratamiento con sueros antilinfocitarios o anticuerpos monoclonales.
En ocasiones, la ebre suele acompaar a un proceso maligno; ejemplo de ello son los linfomas.
Herramientas diagnsticas
Frente a un paciente trasplantado renal que presenta un sndrome febril, el primer paso consiste en identicar las
posibles localizaciones y fuentes de la infeccin y evaluar la gravedad de la enfermedad. Para ello disponemos de
las siguientes herramientas diagnsticas:
Historia clnica y exploracin fsica exhaustiva. En la anamnesis se dedicar especial atencin a la serologa previa
para CMV, virus de Epstein-Barr (VEB), herpes virus, etc., tanto del donante como del receptor, al perodo de
tiempo transcurrido desde el trasplante, al tipo de tratamiento inmunosupresor que recibe el paciente, a las ca-
ractersticas de la ebre, al tiempo de evolucin, a la periodicidad, a la intensidad, a los sntomas acompaantes
y a la forma clnica de presentacin.
Hemograma, bioqumica general, coagulacin y sedimento de orina.
Hemocultivos seriados, urocultivo, coprocultivo, toma de exudados para tincin de Gram y cultivo.
Radiografa de trax y abdomen.
Segn los resultados obtenidos, se debern realizar exploraciones complementarias (ecografa abdominal, eco-
cardiograma, puncin lumbar, tomografa axial computarizada toraco-abdominal, puncin de mdula sea, re-
accin en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV, VEB, herpes, cultivos especiales, etc.).
Biopsia renal, anticuerpos citotxicos.
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ALGORITMO
CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada, VEB: virus de Epstein-Barr.
Fiebre clnica acompaante en
paciente trasplantado renal
Pruebas complementarias
ANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumica
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
URO-HEMOCULTIVO
Tratamiento adecuado
Sintomtico
Antibitico
Antivrico
Antitumoral
Otros
Tratamiento sintomtico
Antibitico, antivrico
emprico
Anamnesis y exploracin fsica
S No
Se obtiene
diagnstico
Se obtiene
diagnstico
No se obtiene
diagnstico
Ampliar exploraciones
complementarias:
Ecografa abdominal
Ecocardiograma
TAC
Puncin lumbar
Serologa viral
PCR para CMV, VEB, herpes
Cultivos especiales
Biopsia renal, anticuerpos
citotxicos
4
TRATAMIENTO
Fiebre en el paciente
trasplantado renal. Tratamiento
y criterios de ingreso
Tratamiento
Depender de la etiologa de la ebre y la gravedad del cuadro.
Medidas generales
Durante su estancia en Urgencias el paciente deber estar protegido con una mascarilla. Deber realizarse control
de la tensin arterial, la temperatura y la diuresis cada ocho horas. Habr que administrar antitrmicos, reposicin
hidroelectroltica y, en caso de insuciencia respiratoria, oxigenoterapia.
Tratamiento etiolgico
Infeccin bacteriana. Cuando sospechemos una infeccin bacteriana, sin focalidad, se administrarn antibiticos
de amplio espectro que cubran grmenes tanto grampositivos como gramnegativos. El inicio del tratamiento no
debe demorarse en espera de los resultados de los cultivos y del antibiograma, sino que se comenzar de manera
emprica una vez se hayan extrado las muestras para los diferentes cultivos. En aquellos casos en que exista clnica
de infeccin focal (urinaria, respiratoria, neurolgica, etc.), la antibioterapia ser dirigida. Se deber tener en cuenta
la gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una cobertura antimicrobiana ms o menos amplia.
Infeccin viral. En aquellos casos en que se sospeche infeccin por citomegalovirus, hay que iniciar tratamiento
emprico con ganciclovir frente a valganciclovir. Si se sospecha una infeccin por herpes, por ejemplo una me-
ningoencefalitis, se debe iniciar tratamiento con aciclovir.
Infeccin fngica. Se ha de valorar tratamiento con uconazol, voriconazol, anfotericina B, etc., en funcin del
tipo de infeccin y de la gravedad (localizada o diseminada). Infeccin por Pneumocystis jirovecii: iniciar trata-
miento emprico con trimetoprim-sulfametoxazol.
Es muy importante tener en cuenta las coinfecciones por diferentes grmenes y, en caso de que se sospeche,
realizar una cobertura antimicrobiana amplia.
Rechazo agudo. Tras realizar una biopsia renal, se deber iniciar tratamiento con esteroides, sueros antilinfocita-
rios, plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), etc.
Reaccin a frmacos. Tratamiento con esteroides, antihistamnicos, antitrmicos y valorar la suspensin del frmaco.
Tumores. El tratamiento depender del tipo de tumor.
Es muy importante en todos estos casos el ajuste de la medicacin inmunosupresora y realizar los cambios nece-
sarios en funcin de la etiologa de la ebre.
Depender de muchas circunstancias y, tras individualizar cada caso, nos apoyaremos en cuatro pilares:
La existencia o no de foco o causa de la ebre.
La duracin del cuadro.
La presencia de criterios clnicos de gravedad (alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, hipotensin arterial, taqui-
cardia, taquipnea, hipertermia rebelde a la medicacin antitrmica administrada, sospecha de infecciones graves, etc.).
La presencia de criterios analticos de gravedad (coagulopata, trombopenia, leucopenia, alteracin de la funcin
heptica, acidosis metablica, etc.).
Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo y se decidir su alta o ingreso hospitalario.
5
ALGORITMO
IGIV: inmunoglobulinas intravenosas.
Infeccin viral
Infeccin
fngica
Etiologa
Fiebre en paciente trasplantado
Infeccin
bacteriana
Rechazo
agudo
Reaccin a
frmacos
Tumores
Tratamiento
antibitico
Tratamiento
sintomtico
Criterios de gravedad
clnicos o analticos
Ingreso
hospitalario
Observacin
domiciliaria
Observacin domiciliaria
o ingreso hospitalario
S No
Tratamiento
con esteroides,
sueros
antilinfocitarios,
plasmafresis,
IGIV, etc.
Tratamiento
antiviral
Tratamiento
antifngico
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
sintomtico
Suspensin del
frmaco
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
especco
6
DIAGNSTICO
Elevacin aguda de creatinina en
un paciente trasplantado estable.
Ante una disfuncin aguda del injerto renal, lo habitual es observar una elevacin de la concentracin srica de
creatinina sin ninguna sintomatologa acompaante, dada la potencia de los frmacos inmunosupresores actuales.
La causa ms frecuente de deterioro de la funcin renal en un paciente estable son los episodios de rechazo agudo
(RA) y la nefrotoxicidad aguda por inhibidores de la calcineurina (ICN), tacrolimus y ciclosporina, aunque se deben
descartar otras causas.
Es necesario descartar la deplecin hidrosalina y realizar una exploracin fsica y anamnesis completa. Para valorar
el grado de deshidratacin, son mucho ms ables los cambios posturales de la tensin arterial (descenso de al
menos 10 mmHg en bipedestacin) y de la frecuencia del pulso (aumento de 10 lpm al adoptar la bipedestacin
desde el decbito) que los signos clsicos.
Una vez descartada la deplecin de volumen, hay que valorar los niveles de ICN, los datos analticos y los hallazgos del
eco-Doppler del injerto, segn se describe en el algoritmo. En general puede ser necesaria una biopsia del injerto renal.
Diagnsticos habituales
RA celular o humoral mediado por anticuerpos. En general se produce un ascenso rpido de la creatinina por
encima del 25% del nivel basal. Hay que considerar este diagnstico especialmente en pacientes sensibilizados,
episodios de RA previos y en pacientes con cambios recientes en la medicacin inmunosupresora y niveles
infrateraputicos de ICN. Ante la sospecha, no se debe demorar la realizacin de la biopsia del injerto para con-
rmar el diagnstico e instaurar el tratamiento precozmente. El eco-Doppler no suele aportar informacin. El
diagnstico histolgico de RA humoral se complementa con la investigacin de anticuerpos circulantes contra
antgenos human leukocyte antigen (HLA) del donante.
Nefrotoxicidad farmacolgica, fundamentalmente por ICN, pero tambin por otros frmacos que deben ser
considerados en la historia clnica (antibiticos, antiinamatorios no esteroideos, antivirales, alopurinol, etc.). Por
otra parte, es importante investigar el consumo de frmacos inhibidores del CYP3A4 que provocan un aumento
de los niveles sricos de ICN (antifngicos, macrlidos, calcioantagonistas, inhibidores de la proteasa, etc.).
Complicaciones vasculares como la estenosis de la arteria renal, ms frecuente en el perodo precoz del trasplan-
te, aunque tambin puede aparecer de forma tarda.
Complicaciones urolgicas, entre las que se incluyen la uropata obstructiva, el urinoma y el linfocele.
Recurrencia de la enfermedad renal de base (glomerulonefritis focal y segmentaria, microangiopata trombtica,
glomerulonefritis membranoproliferativa, vasculitis, etc.), as como glomerulonefritis de novo que se acompaan de la
presencia de proteinuria o hematuria (micro- o macroscpica). Ante la sospecha debe realizarse un estudio glomerular
(complementos, anticuerpos anticitoplasma de neutrlo (ANCA), anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG),
inmunoglobulinas, serologa viral) e investigarse la existencia de hemlisis. En ltima instancia, el diagnstico es histolgico.
Pielonefritis aguda del injerto renal o sepsis de otro origen.
Hemograma, analtica de orina y analtica especca con estudio glomerular.
Niveles sricos de ICN.
Eco-Doppler del injerto renal.
Otras pruebas de imagen (tomografa axial computarizada [TAC], arteriografa, uro-TAC, etc.).
Laboratorio de inmunologa: anticuerpos anti-HLA.
Biopsia del injerto renal.
7
ALGORITMO
1
Analtica orientativa: hemograma (infeccin, hemlisis), leucocituria (pielonefritis injerto), proteinuria (recidiva glomerulonefritis),
hematuria (dao glomerular/vascular), anticuerpos citotxicos, reaccin en cadena de la polimerasa-virus Bk en sangre y orina.
2
Biopsia renal: diagnstico de necrosis tubular aguda, rechazo agudo, nefrotoxicidad, recidiva glomerulonefritis, otras.
ICN: frmacos inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina).
Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable
Datos de deplecin hidrosalina
Niveles de ICN
Correccin
Monitorizar
funcin renal y
niveles de ICN
Correccin
Monitorizar
funcin renal y
niveles de ICN
Realizar eco-Doppler
Analtica orientativa
1
La analtica es diagnstica?
Tratar segn causa
Biopsia renal
2
Uropata
obstructiva
Problema
vascular
(estenosis
arterial renal,
trombosis
vascular)
Coleccin
perirrenal
Puncin
diagnstica
(Linfocele/
urinoma)
S
S
No
No
Elevados Normales/disminuidos
Normal
Patolgico
Estudio/intervencin radiolgica/
ciruga
8
TRATAMIENTO
Elevacin aguda de creatinina en
un paciente trasplantado estable.
El tratamiento del deterioro de la funcin renal en el trasplantado renal depende de la causa identicada.
Deplecin hidrosalina
Se basa en el tratamiento de la causa, el aporte de agua libre y la normalizacin de la volemia.
Rechazo agudo
El tratamiento del rechazo agudo (RA) celular consiste en la administracin de choques de esteroides (500 mg de
6 metilprednisolona cada 24 h, tres dosis) o anticuerpos policlonales (timoglobulina 7-10 mg/kg), en funcin de la
gravedad. En el rechazo humoral o mediado por anticuerpos, el tratamiento se basa en sesiones de plasmafresis,
dosis altas de inmunoglobulina intravenosa y deplecin de linfocitos B (rituximab). Se debe optimizar adems la
inmunosupresin de mantenimiento para evitar nuevos episodios de RA.
Nefrotoxicidad aguda por frmacos inhibidores de la calcineurina
Ante niveles sricos elevados de los inhibidores de la calcineurina (ICN) y deterioro de la funcin renal, es justo
presuponer nefrotoxicidad aguda; sin embargo, los niveles elevados de ICN no descartan un diagnstico de re-
chazo y la nefrotoxicidad puede aparecer con niveles aparentemente bajos. Teniendo en cuenta estas premisas, se
debe reducir la dosis del ICN y monitorizar la funcin renal. La toxicidad aguda por ICN se resuelve normalmente
en 24-48 h desde la reduccin de la dosis.
Recurrencia de la enfermedad renal de base
En general el tratamiento no est bien establecido y escapa al objetivo de este captulo, pero se aplican protocolos
con plasmafresis y rituximab con buenos resultados en la recidiva de algunas enfermedades renales en el tras-
plante (hialinosis segmentaria y focal, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis membranosa,
vasculitis, microangiopata trombtica).
Uropata obstructiva
La ecografa muestra una dilatacin pielocalicial y ureteral. La causa ms frecuente es la estenosis ureteral en la
zona de la anastomosis vesical, y con menos frecuencia en el urter proximal por lesiones isqumicas. Es necesaria
la derivacin urgente de la va urinaria mediante un catter de nefrostoma. El tratamiento denitivo puede reque-
rir ciruga para la reimplantacin ureteral o bien reconstruccin de la va urinaria con el urter nativo. En algunos
casos, la dilatacin de la zona estentica y la colocacin de un catter intraureteral (doble jota) resuelven el cuadro
sin necesidad de intervencin quirrgica.
Estenosis de la arteria renal
El eco-Doppler muestra un patrn parvus-tardus y ujo de baja resistencia. La arteriografa conrma el diagnstico
y permite realizar una angioplastia transluminal percutnea e implantacin opcional de un stent.
Trombosis vascular
Esta complicacin ocurre precozmente en el trasplante y requiere revisin quirrgica con resultado de trasplan-
tectoma en la mayora de los casos.
9
ALGORITMO
Coleccin perirrenal
La puncin-drenaje y el anlisis del lquido permiten diferenciar un linfocele de un urinoma. En este ltimo, hay
que localizar la fstula urinaria y repararla quirrgicamente.
En casos de afectacin del estado general, infeccin grave o necesidad de reposicin hidroelectroltica intraveno-
sa, tratamiento especco o tcnicas de depuracin.
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; GN: glomerulonefritis; ICN: frmacos inhibidores de la calcineurina; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
TRATAMIENTO
Deplecin
hidrosalina
Niveles de ICN
aumentados
Infeccin Rechazo
agudo
GN recidiva o
de novo
Hidratacin
Suspender
diurticos,
ARA II, IECA
Ajustar niveles
ICN ante diarrea
Monitorizacin
de funcin renal
hasta correccin
Ajustar dosis
Considerar
posibles
interacciones
farmacolgicas
Monitorizacin
de funcin renal
y niveles de ICN
hasta correccin
Choques de
esteroides
Plasmafresis
Rituximab
Tratamiento
antibitico
Celular
Choques de
esteroides
timoglobulina
Plasmafresis
rituximab
Humoral
Uropata
obstructiva
Coleccin
periinjerto
Baja Linfocele
Sondaje
vesical
Estudio
prosttico y
vesical
Catter de
drenaje
Nefrostoma
Estudio
urter
injerto
Reparacin
quirrgica
de la fstula
Revisin quirrgica/
trasplantectoma
Doble jota/
dilatacin/ciruga
Alta Urinoma
Eco-Doppler patolgico
Estenosis
arteria renal
Suspender
ARA II/IECA
Antiagregacin
Angioplastia/
stent
Trombosis
vascular
10
DIAGNSTICO
Vmitos y diarrea en el
paciente trasplantado.
Entre las complicaciones gastrointestinales en el trasplante renal, la diarrea es un sntoma muy frecuente que
cuenta con una incidencia acumulada a los tres aos de hasta el 22%.
Aunque la mayora de los cuadros diarreicos que aparecen en el perodo postrasplante son de causa inespecca
no infecciosa (hasta el 80%), es frecuente que se atribuya al tratamiento con cido micofenlico, lo que resulta con
frecuencia en su retirada o disminucin de dosis, con el consiguiente riesgo de rechazo agudo. Por este motivo
es muy importante investigar exhaustivamente las posibles causas de la sintomatologa gastrointestinal antes de
modicar la terapia inmunosupresora.
Los siguientes factores pueden contribuir a diferenciar las complicaciones gastrointestinales relacionadas con la
inmunosupresin y las relacionadas con procesos infecciosos en los pacientes trasplantados:
Tiempo de evolucin del trasplante que orienta a distintas posibles causas infecciosas. En los primeros 30 das
el patgeno ms comn es el Clostridium dicile, despus de los 30 das predomina la infeccin por citomega-
lovirus (CMV) y pasados los primeros seis meses del trasplante los grmenes adquiridos en la comunidad como
Salmonella spp. y Shigella.
Estado de inmunosupresin.
Estatus serolgico frente al CMV.
Frmacos inmunosupresores. Los regmenes de tratamiento con tacrolimus y micofenolato mofetil se asocian con
una incidencia mayor de diarrea (29-64%) que los regmenes con ciclosporina y micofenolato mofetil (13-38%).
Exposicin epidemiolgica (viajes, alimentos, agua, familiares afectados, animales).
Pruebas bsicas: hemograma, bioqumica, gasometra venosa, radiografa simple de abdomen y en bipedestacin.
Examen de heces: la presencia de leucocitos en las heces se asocia a diarrea infecciosa. Coprocultivo (Shigella
spp., Salmonella spp., Yersinia, Vibrio, Aeromonas, E. coli, Campylobacter jejuni, etc.). Deteccin de toxina Clostridium
dicile. Tinciones y cultivo de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR)-mycobacterium complex.
Examen de parsitos (Isospora belli, Cryptosporidium spp., Microsporidium spp., Giardia lamblia, Entamoeba histo-
lytica, etc.).
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma o tejido gastrointestinal.
Pruebas de imagen (endoscopia, trnsito gastrointestinal, ecografa de abdomen, tomografa axial computari-
zada de abdomen) en los pacientes con clnica persistente, para descartar patologa estructural (enfermedad
inamatoria intestinal, isquemia mesentrica o procesos malignos). La endoscopia es til adems para la toma
de muestras de tejido para PCR-CMV, fundamentalmente en caso de sospecha de enfermedad por CMV y carga
viral negativa en plasma.
Sobrecrecimiento bacteriano. El diagnstico de conrmacin se puede realizar con test del aliento con colil-
14
C-
glicina o
14
C-D-xilosa.
En diabticos de larga evolucin, la clnica puede relacionarse con la existencia de una neuropata autonmica.
En aquellos pacientes con una funcin renal deteriorada, hay que contemplar la posibilidad de que la sintoma-
tologa gastrointestinal se deba a la uremia.
11
ALGORITMO
CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada; TGI: trnsito gastrointestinal.
Valorar frmacos no
inmunosupresores
potencialmente
responsables
Negativo
Endoscopia +
PCR-CMV tejido
Positivo
Positivo
Bacterias y
parsitos
CMV
Virus adquiridos
en la comunidad
(norovirus, adenovirus,
enterovirus, rotavirus,
etc.)
Positivo
Tratamiento
especco
Tratamiento especco/disminuir
inmunosupresin
Medidas generales
Datos orientadores:
Fiebre
Leucocitosis
Eosinoflia
Leucocitos en heces
Datos orientadores:
Serologa CMV
Donante +/receptor
receptores CMV +
Tratamiento
antirrechazo reciente
Retirada reciente de
proflaxis
Leucopenia, anemia,
plaquetopenia
Sospecha por brote
en la comunidad
No se emplean
pruebas
conrmatorias
de rutina
Coprocultivo
Toxina Clostridium
dicile
Examen parsitos y
huevos
PCR-CMV en plasma
Endoscopia
TGI
Ecografa abdominal
TAC abdomen
Descartar patologa
estructural
Descartar causa infecciosa
Vmitos y diarrea en paciente
trasplantado
12
TRATAMIENTO
Manejo y tratamiento
Medidas generales
Tiene como objetivo principal restaurar la prdida de uidos y prevenir la deshidratacin. La mucosa daada
conserva la capacidad de absorber glucosa, que arrastra consigo agua y electrolitos. Es preferible la frmula
estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (Sueroral
) frente a los preparados caseros. Deben ingerirse

de 2-3 litros diarios a pequeos sorbos. No se recomienda retirar la alimentacin habitual, salvo leche, verdu-
ras o caf. En caso de deshidratacin grave o imposibilidad de utilizar la va oral, se emplear la hidratacin
endovenosa.
Si existen vmitos, se pueden administrar antiemticos. La loperamida es efectiva y se recomienda para el
control sintomtico en la diarrea aguda; disminuye la funcin motora del intestino, aumenta la capacitancia del
intestino delgado y se enlentece el paso de uidos a travs del intestino, sin alterar la tasa de absorcin de las
clulas intestinales. En general, nicamente se desaconseja su uso ante la sospecha de agentes enteroinvasores,
enfermedad inamatoria intestinal y dilatacin radiogrca del colon.
Tratamiento antiinfeccioso especco
La antibioterapia no se recomienda de forma rutinaria porque aumenta la duracin del cuadro y la incidencia de
portadores crnicos (por ejemplo, de Salmonella); sin embargo, se recomienda si el cuadro se acompaa de ebre
con escalofros, afectacin del estado general, deshidratacin o sndrome disentrico. Puede emplearse una qui-
nolona de segunda o tercera generacin o cotrimoxazol durante 3-5 das.
Si se sospecha infeccin por Clostridium difcile, debe retirarse el tratamiento antibitico si es posible, y si la
diarrea es importante, puede aadirse metronidazol.
Cuando se identique el germen causal, debe emplearse el agente antibitico, antiparasitario, antifngico o anti-
viral especco.
En el tratamiento de la enfermedad gastrointestinal por CMV, el tratamiento se puede realizar con valganciclo-
vir oral en casos no graves o bien con ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir oral. La dosis de ambos
frmacos antivirales se ajustar al ltrado glomerular. Se establece una duracin mnima del tratamiento de tres
semanas y se prolongar hasta reducir la replicacin viral por debajo de 500 copias/ml medido por reaccin en ca-
dena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma. El tratamiento especco se acompaar de un ajuste individualizado
del tratamiento inmunosupresor segn el estado clnico y el grado de inmunosupresin del paciente. En caso de
leucopenia, se debe reducir o suspender el cido micofenlico.
Valorar la retirada o sustitucin de frmacos no inmunosupresores
Se valorar la retirada o la sustitucin de frmacos no inmunosupresores potencialmente relacionados con el cua-
dro gastrointestinal, siempre que sea seguro. Entre estos frmacos se incluyen: antibiticos, colchicina, cinacalcet,
antidiabticos, laxantes, diurticos, antiarrtmicos, etc. Esta medida, a veces difcil de realizar, debera considerarse
como medida inicial al igual que las medidas generales y el tratamiento sintomtico.
Vmitos y diarrea en el
paciente trasplantado.
13
ALGORITMO
Modicar inmunosupresin
Si el cuadro persiste una vez establecidas las medidas generales y el tratamiento sintomtico, si se ha descartado
el origen infeccioso del cuadro y se ha valorado la retirada de la medicacin no inmunosupresora potencialmente
relacionada con la sintomatologa, llega el momento de plantearse cambios en la medicacin inmunosupresora.
Cualquier modicacin debe realizarse de forma prudente y acompaarse de monitorizacin de la funcin renal.
Deshidratacin grave, imposibilidad de utilizar la va oral, repercusin sistmica importante, necesidad de trata-
miento especco intravenoso (antibitico, ganciclovir).
i.v.: intravenoso; MPA: cido micofenlico; v.o.: va oral.
TRATAMIENTO
Tratamiento
especco de
cuadros
infecciosos
Valorar
tratamiento
antibitico
emprico
No resolucin
No resolucin
No resolucin No resolucin
Antiemticos
Antidiarreicos
Medidas
generales
Tratamiento
sintomtico
Valorar suspender
frmacos no
inmunosupresores
potencialmente
responsables
Disminuir dosis
de MPA bajo
monitorizacin
de la funcin
renal
RESOLUCIN
NO
RESOLUCIN
+
Antibiticos
o
antiparasitarios
o
ganciclovir i.v./
valganciclovir
v.o
Hidratacin
y reemplazo
de electrolitos
v.o./i.v.
Dieta
astringente
14
DIAGNSTICO / TRATAMIENTO
Dolor abdominal en el paciente
trasplantado. Diagnstico,
tratamiento y criterios de ingreso
Es un cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad. Su morbimortalidad es elevada y requiere un
diagnstico y un tratamiento precoces.
Entre los diagnsticos ms frecuentes en la poblacin trasplantada renal tenemos:
Perforacin intestinal. Suele ocurrir en el primer trimestre. El colon es el lugar ms frecuente (divertculos,
enfermedad por citomegalovirus [CMV], colitis pseudomembranosa). La perforacin del intestino delgado suele
ser secundaria a infecciones, especialmente por CMV. En general, se resuelve mediante intervencin quirrgica.
Isquemia intestinal. Generalmente secundaria a arteriosclerosis presente ya en el momento pretrasplante. Sue-
le requerir tratamiento quirrgico.
Oclusin/suboclusin intestinal. Suele ser secundaria a bridas o tumores. Destacar el sndrome de Ogilvie
asociado a enfermedad por CMV.
Colecciones. Ms frecuentes en el primer trimestre. Suelen solucionarse con puncin y drenaje.
Hernias. Son relativamente frecuentes las laparotmicas. Requieren ciruga correctora.
Colecistitis. En general est asociada a litiasis. Requieren tratamiento mdico y quirrgico.
Apendicitis. Generalmente est asociada a trasplante infantil, aunque es comn tambin en adultos. Se resuel-
ve con tratamiento quirrgico.
Diverticulitis. Asociada a enfermedad poliqustica, CMV y estreimiento. Suelen resolverse con tratamiento
mdico (antibioterapia), aunque en ocasiones requiere tratamiento quirrgico.
Hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial o venosa.
Radiologa de trax: pedirla en bipedestacin, ya que puede visualizarse el neumoperitoneo.
Radiografa de abdomen: siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquierdo si el pacien-
te no puede mantenerse en pie) para ver los niveles hidroareos, el neumoperitoneo, etc.
Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa heptica, de vescula y va biliar, renoure-
teral y ginecolgica. Es fcilmente disponible, indolora e inocua.
Tomografa axial computarizada abdominal: ante sospecha de patologa retroperitoneal, complicaciones pos-
quirrgicas y dudas diagnsticas tras estudios anteriores.
Enema opaco: en obstruccin intestinal baja.
Endoscopia: sospecha de hemorragia digestiva alta.
Arteriografa: ante la sospecha de isquemia mesentrica, aneurisma disecante o hemorragia digestiva baja de
origen desconocido.
Manejo y tratamiento
Siempre hay que estabilizar al enfermo antes de proceder a las diferentes exploraciones diagnsticas.
Es muy importante establecer un diagnstico diferencial entre las entidades que requieran tratamiento mdico y
aquellas que contribuyan a una emergencia quirrgica. El paciente debe ser valorado por el cirujano ante la menor
duda de indicacin teraputica.
El tratamiento e indicacin de ingreso depender del diagnstico y su repercusin.
En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal, buen estado general y sin ha-
llazgos patolgicos en las pruebas de imagen, se realizar observacin domiciliaria. En aquellos casos en
15
ALGORITMO
TAC: tomografa axial computarizada.
los que se requiera tratamiento quirrgico o existan criterios de gravedad, habr que proceder al ingreso
hospitalario.
Historia clnica
Exploracin fsica
Valoracin por ciruga
de la necesidad de
tratamiento quirrgico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumica
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
ECOGRAFA, TAC, ENDOSCOPIA, etc.
Patologa que pueda
requerir tratamiento
quirrgico en funcin
de la evolucin
Observacin
hospitalaria
Medidas generales
Tratamiento mdico
o quirrgico
No diagnstico
etiolgico
Medidas generales
Tratamiento
sintomtico
Observacin:
hospital o domicilio
Patologa quirrgica
urgente
Preparacin
preoperatoria
Tratamiento
quirrgico
Patologa no
quirrgica
Medidas
generales
Tratamiento mdico
Ingreso hospitalario
Observacin
domiciliaria
Dolor abdominal
Hemodinmicamente
inestable
Hemodinmicamente
estable
16
TRATAMIENTO
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico
Universitario, Madrid
Manejo del paciente
trasplantado en el
posoperatorio inmediato
Una buena evaluacin de la situacin hemodinmica del paciente durante los primeros das posquirrgicos es
importante para evitar un retraso en la funcin inicial del injerto, particularmente en casos de injertos procedentes
de donantes con criterios expandidos o de donantes a corazn parado. Los principales parmetros que deben me-
dirse de forma peridica (cada 2-4 horas en las primeras 24-48 horas) son la presin arterial (PA) y la presin venosa
central (PVC), que tienen que estar por encima de 120-130 mmHg y 6-8 cmH
2
O, respectivamente, para asegurar
un ujo plasmtico renal adecuado. La reposicin de volumen debe hacerse teniendo en cuenta la diuresis horaria
y las PVC. Un incremento de la PA suele traducir una PVC aumentada, y a la inversa. Sin embargo, existen casos en
los que, a pesar de una situacin de hipervolemia, el paciente se encuentra hipotenso, por lo general en relacin
con la existencia de cardiopata estructural de base, con disfuncin sistlica o patologa valvular. En estos casos,
puede estar indicado el tratamiento con dopamina y debemos vigilar ms estrechamente la PVC y la saturacin
de oxgeno para detectar precozmente episodios de insuciencia cardaca. Tambin puede existir hipotensin
refractaria posoperatoria en relacin con una sobredosicacin anestsica durante la ciruga o la toma previa de
antihipertensivos del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de
los receptores de angiotensina II. En cualquiera de los casos anteriores, si no existe la respuesta diurtica deseada
y aparecen signos de sobrecarga de volumen, habr que valorar la necesidad de dilisis.
Otros parmetros que deben evaluarse son:
Las glucemias, por la probabilidad de que aparezca diabetes postrasplante, que es ms elevada con los regme-
nes inmunosupresores actuales.
El color de la orina, debido a que la hematuria inicialmente es normal, pero, si reaparece cuando ya no exista,
puede alertarnos de alguna complicacin como la trombosis venosa.
El dbito del drenaje: en el caso de que sea abundante conviene realizar un estudio bioqumico para descartar
una fuga urinaria.
La presencia y el nivel de dolor, para lo que se administrar la analgesia necesaria (deben evitarse los antiina-
matorios no esteroideos) y se recurrir a una prueba de imagen si existe un dolor refractario.
Es importante ajustar el tratamiento inmunosupresor, realizar prolaxis antibitica como en cualquier ciruga y
revisar el tratamiento habitual del paciente. Se deben mantener determinados frmacos, como los antiepilpticos,
el tratamiento hormonal sustitutivo en aquellos pacientes con hipotiroidismo o los antianginosos en el caso de
cardiopata isqumica de base, y tener en cuenta que alguno de ellos puede interferir en el metabolismo heptico
de los inmunosupresores.
Los controles analticos inicialmente se harn cada 8-12 horas, pero luego pueden espaciarse segn la evolucin
clnica. Algo similar ocurre con las pruebas de imagen, entre las que es muy importante tener un renograma o
eco-Doppler los primeros das que nos sirva de estudio basal y podamos comparar con los posteriores, sobre todo
en el caso de complicaciones.
17
ALGORITMO
AINE: antiinamatorios no esteroideos; BMTEST: glucemia capilar; ICC: insuciencia cardaca congestiva; PA: presin arterial;
PVC: presin venosa central; THS: terapia hormonal sustitutiva.
Control posoperatorio
Analgesia
Paracetamol
Metamizol
Evitar AINE
Opiceos de rescate
Dolor refractario:
prueba de imagen
Situacin
hemodinmica
(PA, PVC)
Balance entre
aportes, diuresis y
drenajes
Hipotensin o
hipovolemia
Intensicar
sueroterapia
Dopamina
Hipotensin
refractaria:
descartar
sangrado
Hipervolemia
Diurticos
Antihipertensivos
ICC refractaria:
hemodilisis
Otros
Prolaxis
antibitica
(cefazolina 3 dosis)
Insulina si
hiperglucemia
(BMTEST c/6 horas)
Inmunosupresores
Medicacin previa:
Antiepilpticos, THS
Betabloqueantes
si cardiopata
isqumica
Eco-Doppler o
renograma
En primeras
24-48 h
Controles
analticos
Hemograma c/12 h
Bioqumica de
sangre y orina y
gasometra diaria
Electrocardiograma
y radiografa trax
Niveles de
inmunosupresores
18
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
Oligoanuria en el
postrasplante inmediato.
Diagnstico y tratamiento
El paso inicial es conrmar que efectivamente el paciente est en situacin de oligoanuria, para lo que se com-
probar que la sonda est bien colocada y su permeabilidad. Para ello haremos un lavado de la sonda con suero
salino e intentaremos movilizar posibles cogulos que hayan podido quedarse adheridos, sobre todo en casos de
hematuria importante o sondajes muy traumticos por patologa prosttica o urolgica previa.
En una primera aproximacin del paciente con oligoanuria, tenemos que tener en cuenta las caractersticas del
donante, que van a inuir de forma decisiva en la evolucin durante el posoperatorio inmediato. As, si se trata de
un donante aoso o que ha estado varios das en la unidad de cuidados intensivos con inestabilidad hemodin-
mica y dosis altas de drogas vasoactivas, existe mayor riesgo de que presente una necrosis tubular aguda (NTA)
con oliguria. Esto tambin es frecuente en el caso de los donantes a corazn parado, debido a que el proceso
de isquemia-reperfusin es ms acusado y da lugar a una NTA ms extensa. Por tanto, la presencia de anuria en
estos donantes no debe ser un sntoma de alarma para realizar una ecografa urgente, aunque sta s que debera
realizarse entre las primeras 24-48 horas.
La reposicin de lquidos controlando las presiones venosas centrales (PVC), evitar posibles nefrotxicos y minimi-
zar los inhibidores de la calcineurina (ICN) en el caso de factores de riesgo aadidos de NTA son medidas funda-
mentales para intentar evitar un retraso en la funcin inicial del injerto. Si a pesar de un buen estado de hidratacin
y unas cifras de presin arterial dentro del rango de la normalidad, persiste un ritmo de diuresis bajo o nulo, sin
respuesta a bolos de furosemida, ser necesario recurrir a algn mtodo diagnstico.
Dependiendo de la poltica y la infraestructura de cada hospital, se realizar un renograma isotpico o, con mayor
frecuencia, un eco-Doppler del injerto.
En el eco-Doppler lo primero que se debe evaluar es la ecogenicidad del parnquima renal, los dimetros y el volu-
men del injerto y su sistema excretor, y comprobar que exista permeabilidad. En el caso de la presencia de uropata
obstructiva, se debe intentar identicar la causa de la obstruccin y el nivel de sta. Tambin es importante evaluar
la vejiga y la posicin del globo de la sonda vesical. Con el Doppler-color podemos conrmar la presencia de ujo
arterial y venoso, que descarte la presencia de complicaciones vasculares serias que precisen de una actuacin
inmediata. Pero, adems, la morfologa de la curva arterial y la medicin del ndice arterial pueden aportarnos
informacin adicional.
Sin embargo, el diagnstico denitivo que nos va a ayudar a diferenciar entre un rechazo, una NTA y toxicidad por
ICN, que son las tres patologas ms frecuentes una vez descartadas las complicaciones vasculares y obstructivas,
es la biopsia renal, que se suele realizar de forma percutnea y mediante control ecogrco. Si el paciente es
hiperinmunizado o el riesgo de NTA es bajo por las caractersticas del donante, la biopsia renal debe realizarse en
los primeros das. Sin embargo, si el riesgo de NTA es elevado, basta con realizar eco-Doppler seriados y plantear
la biopsia si no se observa una mejora clara a partir de los 7-10 das. El tratamiento especco de cada entidad se
desglosa en los siguientes apartados.
19
ALGORITMO
* Biopsia del injerto con mayor o menor precocidad segn el riesgo de necrosis tubular aguda o de rechazo.
DCEs: donante con criterios estndar; DCEx: donante con criterios expandidos; DCP: donante a corazn parado; DVA: drogas vaso-
activas; ICN: inhibidores de la calcineurina; NTA: necrosis tubular aguda; UF: ultraltracin; VI: ventrculo izquierdo.
DCEx: donantes > 60 aos, fallecidos por causa cardiovascular o con creatinina srica elevada en el momento de la donacin.
Tipo de donante
DCEs: poco habitual
diagnstico urgente
DCEx: frecuente
eco-Doppler preferente
DCP: muy frecuente
eco-Doppler diferido
Proceso de la donacin
Oligoanuria en posoperatorio inmediato. Factores de riesgo
Inestabilidad hemodinmica
previa a la donacin. Uso de
DVA o nefrotxicos
Mtodo de perfusin:
almacenamiento en fro frente
a mquina de perfusin
Tiempo de isquemia fra
o de sutura prolongados
Tipo de receptor
Deshidratacin o excesiva UF
en dilisis
Patologa cardiolgica
(disfuncin VI o valvulopatas)
o aterosclerosis ilaca
Riesgo inmunolgico elevado
(pacientes sensibilizados y
retrasplantes)
Retrasar o minimizar ICN en caso de riesgo alto de NTA e intentar mantener una situacin
hemodinmica estable. Utilizar induccin con policlonales si riesgo aadido de rechazo agudo
Oligoanuria en el postrasplante inmediato
Comprobar permeabilidad sonda vesical
Hidratacin/diurticos
Eco-Doppler renal
Ausencia de ujo arterial
o venoso con inversin
diastlica
Revisin quirrgica urgente
Trombectoma biopsia
Puncin de coleccin
Nefrostoma percutnea
Dilatacin sistema excretor
con/sin coleccin
Biopsia del injerto*
Normal o con ndices de
resistencia aumentados
Rechazo agudo
Inmunosupresin Dosis ICN
Necrosis tubular aguda Nefrotoxicidad ICN
20
TRATAMIENTO
Complicaciones quirrgicas
en el postrasplante inmediato.
Complicaciones vasculares
Siguen siendo la causa ms frecuente de prdida del injerto durante el primer ao y pueden afectar a los vasos del
donante, del receptor o de ambos. Las podemos clasicar en patologa arterial, venosa y sangrado o hemorragia
postrasplante, que a su vez puede ser arterial o venosa.
La patologa arterial, sobre todo cuando es precoz, suele deberse a un problema de la tcnica quirrgica y da lugar
a una prdida del injerto en la mayora de los casos. La trombosis de la arteria renal se observa en un 1% de los
trasplantes renales, segn el estudio espaol Grupo Espaol de Estudio de las Complicaciones Quirrgicas en el
Trasplante (GESQUITRA). Factores de riesgo de trombosis arterial son la presencia de mltiples arterias, sobre todo
cuando cada anastomosis es individual y no existe parche de aorta nico, la existencia de placas de ateroma en
el ostium de la renal o de la ilaca del receptor a nivel de la anastomosis, tiempos de sutura prolongados o dao
o desgarro intimal que ha pasado desapercibido en la ciruga. Cuando ocurre esta complicacin, que suele diag-
nosticarse por una ausencia de ujo arterial en el eco-Doppler o renograma isotpico, est indicada la revisin
quirrgica urgente, y en raras ocasiones se consigue trombectoma y viabilidad del injerto. En un porcentaje bajo
de casos, la trombosis arterial puede deberse a un rechazo hiperagudo o agudo acelerado, entidad poco frecuente
hoy en da gracias a la realizacin de la prueba cruzada por citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) y,
ms recientemente, estudios de especicidades mediante citometra de ujo de los pacientes sensibilizados o
hiperinmunizados.
Los pseudoaneurismas de la arteria renal suelen deberse a una rotura o dehiscencia de los puntos de sutura de la
anastomosis. Se trata de una complicacin poco frecuente, pero muy grave, que requiere de reparacin quirrgica
urgente. El injerto puede salvarse si no existe sobreinfeccin aadida o sangrado masivo.
La trombosis de la arteria ilaca es infrecuente y casi siempre reeja la existencia de un lecho vascular del re-
ceptor con aterosclerosis intensa y mltiples placas de ateroma, que pueden desprenderse durante la ciruga. Por
tanto, suele ser precoz y puede diagnosticarse de forma intraoperatoria si observamos la vascularizacin en la
extremidad distal del paciente.
La estenosis de la arteria renal o ilaca previa a la anastomosis es una complicacin ms tarda, que ocurre
en el 3,7% de los receptores dentro del primer ao y suele manifestarse con hipertensin arterial y deterioro de
la funcin renal, muchas veces en relacin con la introduccin de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Se ha relacionado con la tcnica quirrgica,
la arteriosclerosis del paciente o la existencia de rechazo previo. El diagnstico de sospecha puede hacerse por
Doppler, al observar un pulso arterial parvus et tardus, con una aceleracin de las velocidades pico-sistlicas prees-
tenosis. La arteriografa es el mtodo de conrmacin y a su vez teraputico, ya que puede realizarse una dilatacin
transluminal e implantarse un stent. En ocasiones, la existencia de un bucle arterial impide el paso del catter de
dilatacin y es necesario recurrir a la reimplantacin quirrgica.
La trombosis venosa ocurre en un 2% de los casos y suele traducir un estado de hipercoagulabilidad del paciente,
un problema de la tcnica quirrgica de la anastomosis, la torsin o angulacin de la vena, una progresin de la
trombosis ilaca o una compresin extrnseca de la vena renal por un linfocele o un hematoma. Debe diagnosti-
carse precozmente si queremos salvar el injerto y poder realizar trombectoma, mediante la deteccin de ausencia
de ujo venoso en el Doppler e inversin del ujo diastlico arterial. La primera manifestacin clnica suele ser la
reaparicin de la hematuria y el dolor en el injerto. La revisin quirrgica debe ser urgente y puede realizar trom-
bectoma en algunos casos.
21
ALGORITMO
ATP: angioplastia transluminal percutnea.
Complicaciones
vasculares
Patologa
arterial
Trombosis
venosa
Hemorragia
postrasplante
Precoz
Trombosis o
pseudoaneurisma
de arteria renal o
ilaca
Vena renal
Revisin quirrgica
urgente
Nefrectoma
frecuente
Revisin quirrgica
urgente
Trombectoma o
nefrectoma
Anticoagulacin
sistmica (si no hay
compromiso de la
renal)
Estabilidad
hemodinmica:
vigilancia
Inestabilidad
o riesgo de
compresin venosa:
ciruga
Tarda
Estenosis de la
arteria renal
Vena ilaca
Transfusin
Hemoderivados
ATP stent frente
a ciruga de
reimplante
22
TRATAMIENTO
Complicaciones quirrgicas
en el postrasplante inmediato.
Complicaciones no vasculares
Las complicaciones de la herida quirrgica son probablemente las ms frecuentes. No suelen afectar a la super-
vivencia del injerto, pero s incrementan la estancia hospitalaria y la morbilidad perioperatoria. Son factores de ries-
go la obesidad, las reintervenciones y el uso de inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR).
Las dehiscencias requieren ciruga reparadora en la mitad de los casos, sobre todo si afecta a la aponeurosis, mien-
tras que las colecciones subcutneas no suelen precisar drenaje si no son muy extensas ni estn sobreinfectadas.
La sobreinfeccin de la herida quirrgica suele ser ms precoz que las complicaciones no infecciosas, y requiere
ciruga o drenaje percutneo en la mayora de los casos y antibioterapia sistmica. Slo en el caso de infecciones
superciales pueden tratarse con apertura de la herida quirrgica y cierre por segunda intencin.
Las complicaciones urinarias pueden dividirse bsicamente en obstruccin y fstula o fuga urinaria. La obstruc-
cin urinaria puede deberse a una compresin extrnseca por una coleccin, que generalmente requiere de la
puncin percutnea de sta o de la colocacin de una nefrostoma percutnea (NPC), a alteraciones de la pared
ureteral (edema, brosis o torsin) o a la ocupacin de la va urinaria por cogulos o litiasis. La estenosis precoz sue-
le deberse a edema, compresin extrnseca u ocupacin por cogulos, mientras que la tarda se debe a brosis por
isquemia crnica (vascularizacin pobre al liberar el urter en la ciruga de banco o episodios de rechazo agudo).
Una vez colocada la NPC, se debe realizar pielografa antergrada para intentar averiguar la causa y el nivel de la
obstruccin. Las estenosis suelen localizarse en ms del 60% en los dos tercios distales del urter y el tratamiento
ms ecaz es la reimplantacin si la longitud del urter lo permite. En caso de estenosis en el tercio proximal, se
puede intentar una dilatacin transluminal, aunque generalmente requiere una anastomosis pielopilica con el
rin nativo ipsilateral. Las fstulas urinarias se diagnostican cuando en el drenaje quirrgico o en la puncin
percutnea de una coleccin se detectan cifras de creatinina superiores a las plasmticas. Suelen cursar con dolor,
signos de irritacin peritoneal y deterioro de la funcin renal o ebre. Si se maniestan precozmente, suelen estar
en relacin con la tcnica quirrgica, mientras que si son ms tardas se deben a necrosis isqumica. En ambos
casos suelen requerir reparacin quirrgica con reimplantacin ureteral, y slo en casos aislados con dbito escaso
se solucionan con descompresin de la va urinaria con sonda vesical o NPC.
Las colecciones lquidas periinjerto pueden tratarse de un linfocele, un hematoma, un urinoma o un absceso.
Los linfoceles se originan por la seccin de los vasos linfticos del receptor y slo se tratan si son sintomticos,
porque compriman la va urinaria o el sistema venoso, y provoquen uropata obstructiva o edema del miembro
inferior ipsilateral. En el caso de que sean sintomticos, el tratamiento ms adecuado es la marsupializacin por va
laparoscpica o ventana peritoneal. Para ello, es fundamental descartar que estn sobreinfectados.
23
ALGORITMO
NPC: nefrostoma percutnea; QCA: quirrgica.
Complicaciones
no vasculares
Herida
quirrgica
Dehiscencia
cutnea
supra/aponeurtica
Colecciones
subcutneas
Infeccin
Hernia incisional
Ciruga
reparadora en
la mitad de los
casos
Drenaje si
sobreinfeccin
Supra/
infraaponeurtica
Intrnseca
Celulitis
Extrnseca
Herniorraa malla
Antibioterapia
Ciruga en la
mayora de
los casos y
antibioterapia
Nefrostoma
percutnea
Reimplantacin
ureteral
Anastomosis
pielo-pilica
Nefrostoma
percutnea
Puncin
coleccin
Va
urinaria
Obstruccin
Fstula
Linfocele
Precoz: por
tcnica QCA
Tarda: por
isquemia ureteral
Tratamiento
conservador
Vigilancia
ecogrca
Marsupializacin
Ventana
peritoneal
Leves: sonda
NPC
Reimplantacin
ureteral
Asintomtico
Complicado por
compresin vena
ilaca o va urinaria
24
DIAGNSTICO
Deterioro de la funcin renal
en el primer mes
Las principales herramientas diagnsticas que pueden ayudarnos cuando nos encontramos con un deterioro de
la funcin renal en el primer mes postrasplante son dos: 1) el urianlisis, que nos muestra la composicin de la
orina y determina la excrecin fraccional de sodio (EFNa) y la presencia o no de proteinuria y su cuanticacin (en
orina de 24 horas o por cociente de proteinuria/creatinina); 2) el eco-Doppler renal, que nos informa acerca de la
permeabilidad de la va urinaria, la existencia o no de colecciones y la vascularizacin del injerto, como ya hemos
comentado anteriormente.
Los principales patrones que podemos encontrar se dividen en cuatro:
1. Eco-Doppler normal y excrecin fraccional de sodio urinario < 1% sin proteinuria: existe un componente
hemodinmico que conduce a una hipoperfusin renal y justica el fracaso renal agudo (FRA). Esto puede
ser debido a deshidratacin por vmitos o diarrea o al desarrollo de insuciencia cardaca, como ocurre en los
pacientes no trasplantados, que puede estar favorecido por los inhibidores de la calcineurina (ICN). La nefro-
toxicidad aguda por ICN tambin puede tener un carcter hemodinmico o funcional y provocar un FRA por
hipoperfusin renal, sin necesidad de que exista otro factor desencadenante. El efecto vasoconstrictor de los
ICN suele ser reversible y tener un efecto dependiente de la dosis. Suelen ocasionar disfuncin tubular y vas-
cular, con descenso de las sustancias vasodilatadoras y aumento de las vasoconstrictoras. Por ello, es frecuente
la hipertensin y la presencia de hiperuricemia, acidosis metablica, hiperpotasemia e hipomagnesemia, entre
otros hallazgos.
2. Proteinuria, que puede oscilar entre leve y en rango nefrtico segn la etiologa, con un eco-Doppler normal
o con ndices de resistencia aumentados: hacer un diagnstico diferencial entre distintas entidades, todas
ellas causantes de un dao estructural en ocasiones parcialmente irreversible. Entre ellas, se ha de destacar la
toxicidad por ICN, con desarrollo de tubulopata y vasculopata por isquemia mantenida, y el rechazo agudo,
que puede ser celular o humoral, provocado por la reaccin del sistema inmunitario del receptor frente a los
antgenos extraos del injerto. El diagnstico denitivo entre estas dos entidades fundamentales viene dado
por la biopsia del injerto. Los hallazgos histolgicos en caso de nefrotoxicidad por ICN son derivados del dao
tubular y vascular, con vacuolizacin isomtrica y microcalcicaciones tubulares y oclusin arteriolar por desa-
rrollo de hialinosis. En el caso de la existencia de rechazo agudo celular, suele observarse la presencia de tubulitis,
inltrado intersticial y, en los casos ms graves, afectacin vascular. Si se trata de un rechazo agudo humoral o
mediado por anticuerpos, suele existir positividad para C4d en los capilares peritubulares y lo que predomina
es la capilaritis peritubular y la glomerulitis, y pueden incluso existir signos de microangiopata trombtica. En
ocasiones, en una misma biopsia pueden encontrarse datos de diversas entidades, porque pueden solaparse y
dicultar an ms el diagnstico y tratamiento. Otras posibilidades diagnsticas son la recidiva de la glomerulo-
nefritis (GN) de base y la nefropata por poliomavirus. Entre las distintas GN, la glomeruloesclerosis segmentaria
y focal es la que lo hace ms precozmente y provoca deterioro de la funcin renal con mayor frecuencia.
En el caso de que exista una dilatacin del sistema excretor (3) o una alteracin del fujo arterial o venoso (4),
los pasos que se deben seguir y el tratamiento ya han sido descritos anteriormente.
25
ALGORITMO
BK: virus BK; CMV: citomegalovirus; EFNa: excrecin fraccional de sodio; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal;
GN: glomerulonefritis; ICN: inhibidores de la calcineurina; IR: ndice de resistencia.
Urianlisis
eco-Doppler del injerto
DOPPLER: IR N o
EFNa urinario > o
< 1%
Proteinuria
leve-grave
Rechazo agudo
Necrosis tubular aguda
Toxicidad ICN
Infecciones: BK, CMV
Recidiva GN (GESF)
ECO-DOPPLER
NORMAL
EFNa urinario
< 1%
No proteinuria
Hipoperfusin renal:
diarrea, vmitos,
insuciencia cardaca
Nefrotoxicidad
por ICN
ECO: dilatacin de
sistema excretor
EFNa urinario > 1 %
(< 1 menos probable)
No proteinuria o leve
Estenosis/fstula
urinaria
Compresin extrnseca
por coleccin
Biopsia del injerto
Doppler: ausencia
o de ujo arterial
ausencia de ujo
venoso
Trombosis o estenosis
arterial
Trombosis venosa
26
TRATAMIENTO
Deterioro de la funcin renal
en el primer mes
En el caso de que existan datos compatibles con hipoperfusin renal o necrosis tubular aguda establecida, es
importante asegurar una estabilidad hemodinmica y un buen estado de hidratacin. Para ello, la reposicin de
lquidos, evitar situaciones de excesiva hipervolemia y la reduccin de la dosis de inhibidores de la calcineurina
(ICN), si es posible, puede ayudarnos a mejorar la funcin del injerto. Es muy importante evitar otros nefrotxicos
en estas situaciones, como son los antiinamatorios no esteroideos o los aminoglucsidos y, si existen datos de hi-
povolemia inicial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores
de la angiotensina II deben suspenderse temporalmente.
Si existen datos de nefrotoxicidad por ICN, stos deben minimizarse o suspenderse. Un arsenal teraputico alter-
nativo a los ICN son los inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR). Por eso, la conversin a
sirolimus o everolimus cuando todava no existe dao crnico muy grave puede ser una excelente opcin.
El tratamiento del rechazo agudo va a depender de la gravedad de las lesiones y de la existencia de componente
celular o humoral. En el caso de rechazo agudo celular, el tratamiento de eleccin son los bolos de esteroides
(grado I de Ban), mientras que si existe componente vascular hay que aadir timoglobulina (grado II y III de
Ban) y convertir a tacrolimus si no reciba dicho tratamiento. Si se trata de un rechazo humoral, ser importante
iniciar sesiones de plasmafresis (PF) e inmunoglobulina inespecca, y plantear la posibilidad de aadir rituximab
o bortezomib en los casos de mayor gravedad con desarrollo de microangiopata trombtica.
En el caso de recidiva de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, el tratamiento de eleccin es la PF, debido
a que se ha demostrado la existencia de un factor circulante, y se valorar aadir rituximab como coadyuvante.
En un porcentaje bajo de casos podemos encontrar una nefropata por virus BK. El diagnstico precoz es mediante
citologa o viruria y viremia el pilar del tratamiento. Se trata de pacientes con exceso de inmunosupresin, en los
que lo ms importante es la reduccin de la carga inmunosupresora, y la conversin a imTOR puede ser una buena
alternativa, al igual que en el caso de afectacin por citomegalovirus (mucho menos frecuente hoy en da gracias
a la prolaxis con valganciclovir).
27
ALGORITMO
BK: virus BK; ICN: inhibidores de la calcineurina; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal; FK: tacrolimus; IGIV: inmunoglobu-
lina inespecca; imTOR: inhibidores de la mTOR (mammalian target of rapamycin); MPN: metilprednisolona; NTA: necrosis tubular
aguda; PF: plasmafresis.
Patologa obstructiva
Estenosis ureteral
Linfocele
Nefrostoma
percutnea
Reimplantacin
ureteral
Puncin percutnea
de coleccin o
marsupializacin
Patologa parenquimatosa
Toxicidad ICN
NTA
Nefropata por BK
Minimizar ICN
Suspensin de ICN y
conversin a imTOR
Recidiva GESF
PF rituximab
Rechazo agudo
Celular: bolos de
MPN
Vascular:
timoglobulina y
conversin a FK
Humoral: PF + IGIV
valorar rituximab o
bortezomib
28
TRATAMIENTO
La dosis de los inmunosupresores depende sobre todo del momento postrasplante y tambin de los inmuno-
supresores asociados (en monoterapia se requerirn dosis/niveles algo ms elevados que en bi- o triterapia). Los
frmacos con una ventana teraputica estrecha, sobre todo los anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus) y
los inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR) (sirolimus y everolimus), requieren una deter-
minacin de los niveles de forma peridica para ajustar la dosis y mantener unos niveles adecuados, que sern
progresivamente ms bajos a lo largo del primer ao del trasplante, como se muestra en la tabla adjunta.
En el caso de los frmacos antiproliferativos (azatioprina, micofenolato mofetil y micofenolato sdico), habitual-
mente se utilizan dosis jas y slo se reducen en caso de que se sospeche toxicidad por el frmaco (sobre todo,
hematolgica o gastrointestinal). Los derivados del cido micofenlico interaccionan con la ciclosporina, que
reduce sus niveles, por lo que se recomienda dar una dosis ms alta que cuando se asocian a tacrolimus (vase
comentario en la tabla).
En el caso de los esteroides, se recomienda administrar un bolo inicial pretrasplante de 500-1.000 mg y, tras el
trasplante, una dosis inicial de 20 mg/da, que se ir reduciendo progresivamente para llegar aproximadamente a
5 mg/da a los tres meses del trasplante. A partir de este momento, en los pacientes de riesgo inmunolgico bajo
se puede ir reduciendo la dosis hasta eliminar completamente a los 6-8 meses del trasplante o bien mantener
esta dosis de forma indenida en aquellos pacientes con ms riesgo inmunolgico.
Dosifcacin de los
inmunosupresores
Servicio de Nefrologa. Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla,
Santander
29
TABLA
Dosifcacin de los inmunosupresores
Nombre Dosis inicial
(pretrasplante)
Dosis
postrasplante
Niveles 1.
er

mes
Niveles
2.-6. mes
Niveles
7-12 mes
Niveles tras
1.
er
ao
Comentario
Tacrolimus 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg/12 h 10-15
ng/ml
8-12
ng/ml
6-10
ng/ml
4-8
ng/ml
En casos de monoterapia,
niveles ms cercanos al
lmite superior del rango
Ciclosporina 10 mg/kg 5 mg/kg/12 h 250-300
ng/ml
200-300
ng/ml
150-250
ng/ml
100-150
ng/ml
En casos de monoterapia,
niveles ms cercanos al
lmite superior del rango
Azatioprina 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg Ajuste de dosis (reduccin)
slo en caso de toxicidad
Micofenolato
mofetil
1.000 mg 500 mg/12 h Asociado a CsA, la dosis
recomendada es
1.000 mg/12 h. Dosicacin
ja no basada en niveles.
En casos de toxicidad clara,
niveles por encima de 4
aconsejan reducir dosis
Micofenolato
sdico
720 mg 360 mg/12 h Asociado a CsA, la dosis
recomendada es 720 mg/
12 h. Dosicacin ja no
basada en niveles. En casos
de toxicidad clara, niveles
por encima de 4 aconsejan
reducir dosis
Rapamicina
Con ACN 0 mg 2 mg/da 6-10 ng/ml 4-8 ng/ml 4-8 ng/ml 3-5 ng/ml Se recomienda retrasar el
inicio hasta el 5.-7. da
postrasplante. En caso de
ir sin ACN, se recomienda
induccin con timoglobulina
Sin ACN 0 mg 4 mg/da 10-15 ng/ml 8-12 ng/ml 6-10 ng/ml 5-8 ng/ml
Everolimus
Con ACN 0 mg 0,75 mg/12 h 6-10 ng/ml 4-8 ng/ml 4-8 ng/ml 3-5 ng/ml Se recomienda retrasar
el inicio hasta el 5-7
da postrasplante. En
caso de ir sin ACN, se
recomienda induccin con
timoglobulina
Sin ACN 0 mg 2 mg/12 h 10-15 ng/ml 8-12 ng/ml 6-10 ng/ml 5-8 ng/ml
Basiliximab 20 mg 20 mg al 4. da Se administran dos dosis jas
los das 0 y 4 postrasplante
Esteroides 500 mg 10 mg/12 h No se usan niveles. Reducir
progresivamente la dosis
hasta aproximadamente
5 mg/da a los tres meses.
Posteriormente, mantener
esta dosis o reducir
lentamente hasta eliminar
segn tipo de paciente
ACN: anticalcineurnicos (tacrolimus y ciclosporina); CsA: ciclosporina A.
30
TRATAMIENTO
Habitualmente se inicia el tratamiento con una dosis de 1,25 mg/kg/da y el objetivo es alcanzar una dosis total
acumulada de 7-10 mg/kg. Sin embargo, el ritmo de administracin no es jo ni depende de niveles, sino que ser
variable segn la respuesta observada tras cada dosis con base en el recuento de linfocitos totales.
A las 24 horas de la primera dosis se hace un hemograma y se calcula el nmero total de linfocitos. Si es mayor de
130/l, se administra la segunda dosis; si est entre 70 y 130/l, se administrar nicamente la mitad de la dosis; y
si est por debajo de 70/l, ese da no se administrar el tratamiento (se espera al da siguiente). Este proceso se
repetir cada da antes de cada dosis hasta alcanzar la dosis total acumulada prevista (7-10 mg/kg) o bien hasta
llegar al lmite de das de tratamiento (aproximadamente 10-14 das).
La administracin del frmaco se hace habitualmente a travs de una va central en perfusin lenta, nunca en
menos de 4 horas, y se recomienda hacerlo entre 6 y 8 horas.
Al ser una protena heterloga (de conejo), existe el riesgo de reacciones alrgicas. Se recomienda hacer una
prueba de sensibilidad cutnea antes de la primera administracin.
Es recomendable administrar premedicacin con metilprednisolona (aproximadamente 1 mg/kg), un antihista-
mnico y un antitrmico (paracetamol) unos 30 minutos antes del inicio de la infusin, para prevenir la aparicin
de reacciones. En caso de sntomas con la administracin, se ha de reducir el ritmo de infusin y, si aparecen
sntomas graves (analaxia), sta se suspender inmediatamente.
Servicio de Nefrologa. Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla,
Santander

Dosifcacin de la
timoglobulina
31
ALGORITMO
1. dosis: 1,25 mg/kg
Medir linfocitos totales al da siguiente (antes de la segunda dosis)
Linfocitos totales al da siguiente
Ms de 130/l
Ms de 130/l
Entre 70 y 130/l
Entre 70 y 130/l
2. dosis: la mitad
3. dosis: la mitad
Menos de 70/l
Menos de 70/l
2. dosis: esperar 24 h
3. dosis: esperar 24 h
32
Cruzado JM, Bestard O, Griny JM. Teraputica inmunosupresora. En: Hernando L, et al. (eds.). Nefrologa
clnica. 3. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 1036-47.
Gonzlez-Posada JM, Prez L, Marrero D, Rodrguez A, Delgado P, lvarez A, et al. Complicaciones mdicas
precoces tras el trasplante renal. En: Lorenzo V, et al D (eds.). Nefrologa al da. Badalona: Plus Medical; 2010. p.
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Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2004;351(26):2715-29.
Morales JM, Andrs A. Necrosis tubular aguda. Rechazo del trasplante. En: Hernando L, et al. (eds.). Nefrologa
clnica. 3. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 1014-35.
Bibliografa
33
NOTAS
34
NOTAS
Sociedad
Espaola de
Nefrologa
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K

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Dr.

Juan Carlos Ruiz San Milln

) frente a los preparados caseros. Deben ingerirse

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