Introduccin

El sndrome de embolia grasa (SEG) se caracteriza

por la aparicin de hipoxemia, disfuncin neurolgica
y petequias como respuesta a la presencia de materia
grasa en el torrente circulatorio. Su causa principal
son los traumatismos.
Se presentan dos casos de sndrome de embolia
grasa grave que cursaron con distrs respiratorio del
adulto (SDRA) y se recuerdan la clnica, diagnstico
y tratamiento del sndrome.
Casos clnicos
Paciente n. 1: Varn de 21 aos, fumador, que
sufri un accidente de trfico que le ocasion fractura
conminuta bilateral de fmur, de cotilo derecho y tobi-
llo izquierdo. Treinta horas despus del accidente
comenz con disminucin del nivel de conciencia,
desorientacin, flapping y disnea. La gasometra arte-
rial mostr una presin arterial de oxgeno (PAO2) de
31 mmHg y una saturacin de oxgeno (SATO2) del
64%.
Ingres en Cuidados Intensivos (UCI) por insu-
ficiencia respiratoria grave. En la analtica destac una
creatinfosfocinasa (CK) de 7580 U/I. La radiografa
de trax de ingreso era normal. En la TAC toraco-
abdominal se apreciaron pequeas imgenes de con-
solidacin, con broncograma areo, en segmentos pos-
teriores del pulmn derecho.
Inicialmente se plante el diagnstico de insuficien-
cia respiratoria aguda por embolismo graso y rabdo-
miolisis. Se inici tratamiento con oxgeno humidifi-
cado a travs de mascarilla, con una fraccin inspirada
de oxgeno (FiO2) del 100%. Ocho horas despus se le
intervino quirrgicamente, realizando enclavamiento
femoral bilateral y traccin transesqueltica femoral
derecha. Durante el postoperatorio precis ventilacin
mecnica con FiO2 del 100% y presin positiva al
final de la espiracin (PEEP), hasta 14 cm. de H2O,
sedacin profunda y relajacin. Desarroll infiltrados
pulmonares bilaterales (Figura 1) en la radiografa de
trax, disminucin de la distensibilidad pulmonar y
elevadas presiones en vas areas, todo ello compati-
ble con un SDRA. A las dos horas de su ingreso en
UCI aparecieron petequias en la parte superior del
tronco, axilas y cuello. Como principales complica-
ciones present neumona por Acinetobacter anitratus
que respondi favorablemente a piperacilina-tazobac-
tam, hipercatabolismo, hipoalbuminemia y sndrome
hemoltico mnimo. El paciente evolucion favorable-
mente, consiguindose su extubacin, retirada de oxi-
genoterapia y alta de UCI.
Paciente N. 2: Varn de 23 aos sin antecedentes
de inters, implicado en el mismo accidente de trfico,
con fractura conminuta del tercio medio del fmur
derecho, fractura distal de radio, herida inciso-contusa
y erosiones en regin frontal, sin traumatismo torci-
co ni abdominal.
Veintiocho horas despus del accidente comenz
con dificultad respiratoria y obnubilacin, con una
PaO2 de 30 mmHg y SatO2 del 61%, respirando aire
ambiente. Presentaba petequias en cuello, trax y axi-
Emergencias. Vol. 10, Nm. 2, Marzo-Abril 1998 123
5 1
Correspondencia: F. Javier Ochoa Gmez. C/ Guilln de
Brocar, 1, 4.D. 26005 Logroo (La Rioja).
emergencias
C A S O C L N I C O
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
F. J. Ochoa Gmez, I. Saralegui Reta,
V. Fernndez Esteban, M. E. Fernndez Munrriz
Unidad de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Logroo (La Rioja)
Fat Embolism Syndrome
la derecha, roncus en ambos campos pulmonares y
disminucin del murmullo en base derecha. En su
analtica destacaba una CK de 1.178 U/I con fraccin
MB normal y en la radiografa del trax (Figura 1)
infiltrado alvolo intersticial bilateral.
Requiri intubacin y ventilacin mecnica poco
despus de su ingreso en UCI; se le traslad al quir-
fano para colocarle un fijador externo en fmur. En el
postoperatorio necesit ventilacin mecnica con FiO2
del 100% y PEEP de 10 cm. de agua para mantener
saturaciones de oxgeno superiores a 90. En los das
siguientes mejor su situacion respiratoria y se extub
seis das despus de la ciruga. Desarroll infeccin
respiratoria por Klebsiella pneumoniae que evolucio-
n favorablemente con piperacilina.
Discusin
Aunque ms del 90% de los pacientes traumatizados
sufren fenmenos subclnicos de embolizacin grasa,
slo un 4% desarrollan el sndrome de embolia grasa
1
.
Casi un 50% de los pacientes traumatizados presenta
hipoxemia relativa (PaO2 menor de 80 mmHg respiran-
do aire ambiente) que algunos autores atribuyen a la
existencia de embolias grasas subclnicas. Probable-
mente, para convertir una embolia grasa subclnica en
un sndrome de embolia grasa se necesitan algunas con-
diciones acompaantes, como shock, hipovolemia, sep-
sis o coagulacin intravascular diseminada.
Los traumatismos son la causa ms frecuente del
SEG. Entre 0,5-2% de pacientes con fracturas de hue-
sos largos aislado y el 5-11% de los traumatizados con
fracturas mltiples de huesos largos y pelvis desarro-
llan SEG. La tabla I recoge otras causas de SEG.
Habitualmente el SEG aparece entre 24 y 72 horas
despus del accidente, aunque puede presentarse
durante las primeras horas o hasta dos semanas des-
pus del traumatismo.
La enfermedad es ms frecuente en la segunda y
tercera dcadas de vida. Tiene menos incidencia en
nios pues su mdula sea, hasta los once aos, con-
tiene cido palmtico y esterico que no embolizan, a
diferencia del cido olico de la mdula sea de los
adultos
1
.
Existen diversas teoras fisiopatolgicas que tratan
de explicar el mecanismo por el que se produce el
SEG: mecnica (el SEG se produce por la obstruccin
vascular por tapones de triglicridos que proceden de
la mdula sea lesionada), bioqumica (el traumatismo
libera catecolaminas que movilizan cidos grasos txi-
cos para el endotelio vascular) e inmunolgica (la gra-
sa liberada en el organismo acta como antgeno).
Se han identificado tres factores de riesgo para
desarrollar el SEG: shock, lesiones viscerales asocia-
das y retraso en la inmovilizacin y fijacin quirrgi-
ca de las fracturas. No se ha demostrado que la seve-
ridad de las fracturas facilite el desarrollo de un
cuadro clnico ms grave de SEG.
Las manifestaciones clnicas de SEG traducen la
afectacin de los rganos diana:
124 Emergencias. Vol. 10, Nm. 2, Marzo-Abril 1998
5 2
Figura 1.
Pulmonar (100% de los casos): taquipnea, disnea
y cianosis. SDRA en los casos ms graves.
Neurolgica (80%): cefalea, irritabilidad, delirio,
estupor, convulsiones y coma. En ocasiones hay foca-
lidad neurolgica (anisocoria, hemipleja, afasia, etc.).
La TAC cerebral suele ser normal, pero pueden obser-
varse infartos o, menos frecuentemente, hemorragias.
Piel y mucosas (20-50%): es tpico el rash pete-
quial en trax, axilas y conjuntiva, que desaparece en
5-7 das.
Retina (50-60%): puede haber exudados, edema y
hemorragias petequiales. Pueden aparecer escotomas e
incluso ceguera por mbolos de grasa en arteria cen-
tral de la retina.
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos:
hipoxemia, trombocitopenia, anemia, hipocalcemia,
etc. La radiologa de trax muestra infiltrado difuso
bilateral, intersticial o alveolar moderado, aunque sue-
le ser normal en los casos leves.
El diagnstico de SEG es clnico. Gurd
2
propone
los siguientes criterios clnicos diagnsticos de la
enfermedad (deben estar presentes al menos uno
mayor y cuatro menores):
Criterios mayores: petequias axilares o subconjun-
tivales, disfuncin pulmonar (shunt mayor del 15%
con hipoxemia e infiltrados pulmonares), depresin
del sistema nervioso central no explicable por el trau-
matismo o la hipoxemia y edema pulmonar.
Criterios menores: taquicardia, temperatura mayor
a 38,5C, descenso del hematocrito, mbolos visibles
en el fondo ojo, trombocitopenia sbita, grasa en ori-
na o esputo y aumento de la VSG.
No existen pruebas de laboratorio especficas. La
presencia de gotas de grasa en el lavado broncoalveo-
lar
3
no es un mtodo definitivo, ya que pueden apare-
cer tambin en otras situaciones como infusin de lpi-
dos, hipertrigliceridemia, fallo multiorgnico, casi
ahogamiento o sepsis. Tampoco son especficas del
SEG la determinacin de grasa en orina o la actividad
de la lipasa srica.
El pronstico es grave en el 10-20% de los casos y fatal
en un 5-10%
4
. Los signos de mal pronstico son: coma
SDRA, neumona y fallo cardaco congestivo asociados.
No existe tratamiento especfico del embolismo
graso. La actuacin mdica debe enfocarse a su pre-
vencin, que se basa en la correccin rpida del shock
inicial
5
y la fijacin temprana de las fracturas
6
por lo
que la atencin inicial en Urgencias es fundamental.
El tratamiento incluye la administracin de oxgeno
y, cuando sea preciso, ventilacin mecnica u otras
medidas de soporte de rganos. Se han ensayado sin xi-
to diversos tratamientos frente a la embolia grasa, inclu-
yendo los corticoides, cuyo empleo precoz tras la agre-
sin pudiera, sin embargo, disminuir el riesgo de SEG
7
.
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F. J. Ochoa Gmez, et al.-Sndrome de embolia grasa 125
5 3
TABLA I. Otras causas de embolia grasa
Ciruga traumatolgica (enclavamiento medular)
Liposuccin
Histerografa
Infecciones
Cetoacidosis
Eclampsia
Pancreatitis
Nutricin parenteral con lpidos
Trasplante de mdula sea
Esteatosis heptica
Diabetes mellitus
Quemados
Alcoholismo
Osteomielitis
Transfusin sangunea
Bypass cardiopulmonar
Anemia de clulas falciformes
Trasplante e infarto renales
Descompresin brusca (buzos)
Frmacos: corticoides, ciclosporina A, anestsicos inhalados
Lesiones de tejidos blandos