FICHA NICA DE MATRCULA

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
1.1.1 Desarrollo del Estudiante
(Obligatorio para nivel inicial)
Control de Peso - Talla
Fecha
Peso Talla Observaciones
Da Mes Ao
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Otros controles
Fecha Tipo de
Resultado
Da Mes Ao Control
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1)
Nacimiento
Registrado(2)
GODOY CHAHUA ADRIANA H M X SOLTERO S X No
Fecha de Nacimiento
Da Mes Ao
Lengua Materna CASTELLANO
05 06 2000
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO
Pas Per Religin CRISTIANA - CATOLICA
Departamento
PROV. CONST. DEL
CALLAO
Nmero de hermanos 0 Lugar que ocupa 0
Provincia CALLAO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT
Distrito
CARMEN DE LA LEGUA-
REYNOSO
Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X
Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
N 7 2 5 4 7 9 2 5
Cdigo del Estudiante
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F
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Nacimiento
Normal Cesrea
Con complicaciones
Observaciones
Vacunas
Edad
aprox.
Vacuna
Datos Padre Madre
Apellido Paterno GODOY CHAHUA
Apellido Materno QUENTA PONCIANO
Nombres VICTOR HUGO KELLY GIOVANNA
Vive Si X No Si X No
Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao
Nacimiento 09 12 1965 07 04 1978
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Ocupacin Chofer
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
Religin
Ministerio de Educacin
Alergias
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
Aspecto Actividad Edad
Psicomotriz
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Se par
Camin
Control su esfnteres
Lenguaje
Habl las primeras palabras
Habl con fluidez
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
(Registrar slo Nde D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Enfermedades sufridas
Edad
aprox.
Enfermedad
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
4. Datos del Apoderado
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Datos - Aos
Nombre de la Institucin Educativa
Cdigo Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada
Nivel
Modalidad (1)
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Seccin
Turno (5)
Situacin final (6)
Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
5. Supervivencia de los Padres
Vive
Padre
Madre
Datos - Aos
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupacin
Domicilio
Telfono
Datos - Aos
Fecha
Apellidos y Nombres
Cargo
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.
(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA)
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos
[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
[5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
[6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido
1 4 8 9 1 5 2 1 4 8 9 1 5 2 1 4 8 9 1 5 2
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
2011 2012 2013 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
02 02 2011 05 03 2012 04 03 2013
PASIN PASIN GUADAL PASIN PASIN GUADAL
2011 2012 2013
CHAHUA CHAHUA CHAHUA
PONCIANO PONCIANO PONCIANO
KELLY GIOVANNA KELLY GIOVANNA KELLY GIOVANNA
MADRE MADRE MADRE
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
07 04 1978 07 04 1978 07 04 1978
SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
2011 2012 2013
Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
LIMA LIMA LIMA
LIMA LIMA LIMA
LIMA LIMA LIMA
UGEL 03 BREA UGEL 03 BREA UGEL 03 BREA
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
EBR EBR EBR
ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
CUARTO QUINTO SEXTO
A A -
MAANA MAANA MAANA
2011 2012 2013 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
MARIA DE LAS NIEVES MARIA DE LAS NIEVES MARIA DE LAS NIEVES
X X X
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