versicherte Beamte und deren Angehrige ffnungsaktionen der Privaten Krankenversicherung Recht Stand: April 2013 Bestell-Nr. 12-010413-10
Inhalt Einleitung ...................................................................................... 2 I. Teilnahme ................................................................................. 3 1. Allgemeine Voraussetzungen ............................................. 3 2. Teilnahmeberechtigter Personenkreis ............................... 4 a) Beamtenanfnger ........................................................... 4 b) Freiwillig gesetzlich versicherte Beamte ...................... 5 c) Erstmals bei der Beihilfe bercksichtigungsfhige Angehrige ............................ 6 d) Ergnzende Regelungen ................................................. 8 3. Fristen .................................................................................. 9 II. Die erleichterten Bedingungen ............................................. 11 1. Erleichterte Aufnahme ...................................................... 11 2. Gegenstand der ffnungsaktionen: begnstigter Versicherungsschutz ................................... 11 III. Antragstellung ...................................................................... 13 IV. Teilnehmende Versicherungsunternehmen ........................ 13 Anhang: Mitgliedsunternehmen, die sich an den ffnungs- aktionen fr Beamtenanfnger, gesetzlich versicherte Beamte und deren Angehrige beteiligen................................. 14 1 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung Die Private Krankenversicherung (PKV) bietet Beamten einen Versicherungsschutz an, der auf die Leistungen der Kranken- versorgung der Beamten (Beihilfe) abgestimmt werden kann. Beamte und ihre Angehrigen haben somit die Mglichkeit, sich optimal fr den Krankheits- und Pegefall abzusichern. Unter bestimmten Voraussetzungen ermglicht die PKV Beamten, Beamtenanfngern und ihren Angehrigen einen erleichterten Zugang zu einer privaten Krankenversicherung. Dieser Zugang im Rahmen der sogenannten ffnungsaktionen ist insbesondere fr Personen mit solchen Vorerkrankungen inte ressant, die blicherweise hohe Risikozuschlge erfordern oder einen privaten Krankenversicherungsschutz ausschlieen knnen. Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung 2 I. Teilnahme 1. Allgemeine Voraussetzungen Der erleichterte Zugang ist an bestimmte Voraussetzungen geknpft: Der Antragsteller muss zu dem teilnahmeberechtigten Personenkreis gehren (siehe Ziffer 2.). Der Beihilfeberechtigte darf nicht bereits ber eine private Krankheitskostenvollversicherung verfgen. Nur Beamten- anfnger drfen bereits im Basistarif versichert sein, wenn sie bei Abschluss des Basistarifs Beamte auf Widerruf waren und deshalb noch nicht die ffnungsaktionen der Pri- vaten Krankenversicherung in Anspruch nehmen konnten (siehe Ziffer 2. a). Fr die Antragstellung mssen bestimmte Fristen einge- halten werden (siehe Ziffer 3.). Liegen die Voraussetzungen fr die Inanspruchnahme der ffnungsaktionen aufgrund vernderter Lebensumstnde wiederholt vor, hat die betreffende Person jeweils einen neuen Anspruch auf Aufnahme zu den erleichterten Bedingungen. Dies gilt beispielsweise bei erneuter Ehe mit einem Beihilfeberech- tigten. 3 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung 2. Teilnahmeberechtigter Personenkreis Im Rahmen der ffnungsaktionen werden die folgenden Perso- nengruppen in die Private Krankenversicherung aufgenommen: a) Beamtenanfnger mit Anspruch auf Beihilfe nach den Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Landes, und zwar Beamte auf Probe sowie auf Zeit oder auf Lebenszeit (ohne dass ein Dienstverhltnis auf Probe unmittelbar vorangegangen ist), nicht jedoch Beamte auf Widerruf (zum Beispiel Referendare, Beamtenanwrter); Richter mit Anspruch auf Beihilfe; Geistliche; Dienstordnungsangestellte der Sozialversicherungstrger und Berufsgenossenschaften; Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung 4 Beamte auf Widerruf, die die erleichterten Aufnahmebe- dingungen in Anspruch nehmen wollen, mssen zunchst in den Basistarif aufgenommen werden, sofern die Aufnah- mebedingungen dafr vorliegen. Wenn sie spter Beam- tenanfnger sind, knnen sie zu den erleichterten Bedin- gungen in einen Normaltarif ihres Versicherers wechseln. Der PKV-Basistarif bietet Leistungen, die mit denen der Gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind. Der Beitrag ist auf den Hchstbeitrag in der Gesetzlichen Kran- kenversicherung begrenzt. Risikozuschlge werden nicht erhoben; auch Leistungsausschlsse knnen in diesem Tarif nicht vorgenommen werden. Fr Beihilfeberechtigte wird ein Versicherungsschutz angeboten, der gemeinsam mit der Beihilfe eine der gesetzlichen Picht zur Kranken- versicherung gengende, umfassende Absicherung bietet. Der individuell hchstmgliche Beitrag reduziert sich dann auf den nicht durch die Beihilfe gedeckten Prozentsatz des Hchstbeitrages. Weitere Informationen zum Basis tarif nden Sie in der Broschre Der private Krankenversiche- rungsschutz im Sozialrecht. Berufsanfnger mit Anspruch auf Beihilfe im Bereich der Sparkassen, Landesbanken oder sonstigen ffentlich- rechtlichen Bankinstituten; Abgeordnete des Europischen Parlaments, die aufgrund von Artikel 18 Abs. 1 des Abgeordnetenstatuts einen beihilfe- hnlichen Anspruch haben und denen der gewhlte Ver- sicherer im Rahmen des vorhandenen Tarifangebots eine bedarfsgerechte beihilfekonforme Absicherung ermg- lichen kann. Die erleichterten Bedingungen fr Beamtenanfnger gelten nicht fr Beschftigte des ffentlichen Dienstes mit Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungs- beitrag, auch wenn sie diesen Anspruch nicht verwirklichen. Das ffnungsangebot bezieht sich fr folgende Beamtenanfn- ger auf eine Anwartschaftsversicherung: in einem ffentlich-rechtlichen Dienstverhltnis mit Heil- frsorge stehende Personen, zum Beispiel Beamte der Polizei (einschlielich Bundespolizei), der Feuerwehr sowie Justizbeamte; in einem ffentlich-rechtlichen Dienstverhltnis mit trup- penrztlicher Versorgung stehende Personen: Zeitsoldaten und Berufssoldaten (ohne dass ein Dienstverhltnis als Zeitsoldat vorangegangen ist). b) Freiwillig gesetzlich versicherte Beamte, die bereits am 31. Dezember 2004 in einem der folgenden Dienstverhltnisse standen und zum Zeitpunkt der Antrag- stellung freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind: Beamte auf Probe sowie auf Zeit oder Lebenszeit mit Anspruch auf Beihilfe (Soldaten zhlen nicht hierzu), auch soweit sie ein Ruhegehalt beziehen (Pensionre); Richter mit Anspruch auf Beihilfe; Versorgungsempfnger (Beamte und Richter im Ruhestand) mit Anspruch auf Beihilfe. 5 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung c) Erstmals bei der Beihilfe bercksichtigungsfhige Angehrige knnen im Rahmen der ffnungsaktionen in die Private Krankenversicherung aufgenommen werden. Jeder Ange- hrige muss dabei folgende Voraussetzungen erfllen: Der Angehrige muss ein bei der Beihilfe bercksichti- gungsfhiger Familienangehriger oder eingetragener Lebenspartner im Sinne des Gesetzes ber die Eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG) eines Beamtenanfngers gem Ziffer 2. a), eines freiwillig gesetzlich versicherten Beamten gem Ziffer 2. b) oder einer Person mit Anspruch auf Heilfrsorge oder truppenrztliche Versorgung sein. Der Angehrige darf nicht pichtversichert in der Gesetz- lichen Krankenversicherung sein. Darber hinaus muss der Beihilfeberechtigte, dessen Angehri- ger die ffnungsaktionen in Anspruch nehmen will, selbst pri- vat krankenversichert sein oder ber eine Anwartschaft fr die Private Krankenversicherung verfgen. Der Beihilfeberechtigte muss aber nicht selbst im Rahmen der ffnungsaktionen in die Private Krankenversicherung aufgenommen worden sein. Bei der Beihilfe bercksichtigungsfhige Kinder werden nur dann zu den erleichterten Bedingungen aufgenommen, wenn sie zuvor ber einen gesetzlich pichtversicherten Elternteil in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren. Fr Kinder eines Beamtenanfngers gilt daher: Sie mssen zuvor ber einen Elternteil gesetzlich versichert gewesen sein, der versicherungspichtig in der Gesetzlichen Krankenversiche- rung war. Fr neugeborene Kinder gelten die ffnungsaktionen wie fr ltere Kinder. Unabhngig davon kommen sie aber grundstz- lich zu erleichterten Bedingungen in die Private Krankenversi- cherung: Wenn ein Elternteil zum Geburtstermin seit mindes- tens drei Monaten privatversichert ist und die Anmeldung des Neugeborenen zur Versicherung sptestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rckwirkend erfolgt, kann das neugebo- rene Kind beim selben Versicherungsunternehmen ohne Risiko- prfung und ohne Wartezeiten versichert werden. Der Versiche- rungsschutz darf nicht hher oder umfassender sein als der des versicherten Elternteils. Eine Sonderregelung gibt es fr Angehrige und Witwen und Waisen, die vorbergehend nicht krankenversichert waren bzw. Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung 6 7 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung sind. Sie knnen im Rahmen der ffnungsaktionen in die Private Krankenversicherung wechseln, wenn sie bei der Beihilfe bercksichtigungsfhig oder selbst beihilfe- berechtigt sind, vor der Nichtversicherung zuletzt in der Gesetzlichen Kran- kenversicherung versichert waren, in dieser Zeit allerdings keinen Anspruch auf eine Aufnahme im Rahmen der ffnungsaktionen hatten und nachweislich nur deshalb in der Gesetzlichen Kranken- versicherung versichert sind, weil sie als ehemals Nicht- versicherte hierzu nach 5 Abs. 1 Nr. 13 Sozialgesetzbuch (SGB) V verpichtet sind. Dies gilt auch fr bei der Beihilfe bercksichtigungsfhige Angehrige von Personen mit truppenrztlicher Versorgung oder Heilfrsorge. d) Ergnzende Regelungen Bezglich der Wahl des Versicherungsunternehmens gilt: Der Angehrige wird im Rahmen der ffnung von dem Unternehmen aufgenommen, bei dem auch der Beihilfeberechtigte versichert ist bzw. der Berechtigte von truppenrztlicher Versorgung eine Anwartschaftsversicherung hat. Bei Witwen und Waisen muss der Verstorbene beim selben Unternehmen versichert gewesen sein. Nimmt der Versicherer des Beihilfeberechtigten nicht an den ffnungsaktionen teil, kann der Angehrige sich bei jedem beteiligten Unternehmen versichern. Wer gesetzlich oder nicht versichert ist, aber bereits in gegebe- nenfalls beihilfekonformen Vollkostentarifen privat versichert war und die Mglichkeit hatte, eine Anwartschaftsversiche- rung abzuschlieen, wird grundstzlich nicht im Rahmen der ffnungen aufgenommen. Eine Ausnahme besteht jeweils dann, wenn die Notwendigkeit, sich erneut privat zu versichern, bei Beendigung des ursprnglichen Vertrags nicht vorher- sehbar und deshalb der Abschluss einer Anwartschaftsver- sicherung unterblieben war. Dies gilt insbesondere bei Per- sonen, die als Kinder ber die Eltern privatversichert waren und nach der Ausbildung verbeamtet werden oder wenn es sich um Angehrige, Witwen oder Waisen handelt, die sich als ehemals Nichtversicherte nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gesetzlich krankenversichern mussten oder wenn die Ablehnung im Einzelfall eine besondere Hrte bedeuten wrde. Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung 8 3. Fristen Fr die verschiedenen Personengruppen, die im Rahmen der ffnungsaktionen in die Private Krankenversicherung aufge- nommen werden knnen, gelten unterschiedliche Fristen. Ma- geblich fr die Wahrung der Fristen ist die Antragstellung und nicht der Versicherungsbeginn. Der Antrag muss daher inner- halb der nachfolgend angefhrten Fristen beim Versicherungs- unternehmen eingehen. Ist eine Kndigung der Gesetzlichen Krankenversicherung erforderlich, muss diese zum nchstmg- lichen Zeitpunkt erfolgen. Beamtenanfnger (gem Ziffer 2. a): innerhalb von sechs Monaten nach ihrer erstmaligen Verbeamtung; mageblich fr den Fristbeginn ist der Beginn des Beamtenverhlt nisses. Zeit- und Berufssoldaten, Polizei- und Feuerwehrbeamte mit Heilfrsorgeanspruch: innerhalb von sechs Monaten ab dem Erhalt der truppenrztlichen Versorgung bzw. der Heil- frsorge aber nicht erst nach Ende der aktiven Dienstzeit. Freiwillig gesetzlich versicherte Beamte (gem Ziffer 2. b): jederzeit, es gelten fr die Antragstellung keine Fristen. Angehrige von Beamtenanfngern: innerhalb von sechs Monaten ab ihrer erstmaligen Bercksichtigungsfhigkeit bei der Beihilfe. Angehrige von freiwillig gesetzlich versicherten Beamten (gem Ziffer 2 b): innerhalb eines Jahres nach dem Wech- sel des Beihilfeberechtigten in die Private Krankenversiche- rung bei demselben Versicherer. Angehrige, die noch Pflichtversicherte einer gesetzlichen Krankenkasse sind, knnen innerhalb von sechs Monaten nach Ende der Versicherungspicht in die Private Krankenversiche- rung des Beihilfeberechtigten wechseln. Die Wechselmglich- keit besteht zudem innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Ehe mit einem Beihilfeberechtigten geschlossen wurde. Bei Kindern bezieht sich die Frist auf den Elternteil, ber den sie gesetzlich versichert sind/waren. So muss fr ein Kind innerhalb von sechs Monaten nach dem Ende der Versicherungspicht des Elternteils in der Gesetzlichen Krankenversicherung der Antrag auf Aufnahme im Rahmen der ffnung gestellt werden. 9 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung 10 Neugeborene Kinder knnen unabhngig von der ffnung ohne Risikoprfung und ohne Wartezeiten beim selben Versi- cherungsunternehmen des Elternteils versichert werden, das zum Geburtstermin seit wenigstens drei Monaten bei einem PKV-Unternehmen versichert ist. Voraussetzung ist, dass die Anmeldung des Neugeborenen zur Versicherung sptestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rckwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht hher oder umfassender sein als derjenige des versicherten Elternteils. Bei der Beihilfe bercksichtigungsfhige Angehrige oder Wit- wen und Waisen, die als ehemals Nichtversicherte nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind (siehe Seite 7) innerhalb von sechs Monaten ab Eintritt der Versicherungspicht. Mageblich hierfr ist der Zeitpunkt, ab dem ein deutscher Wohnsitz besteht und damit die Versicherungspicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V greift. In Zweifelsfllen ist der Versicherer berechtigt, den Nachweis ber die erstmalige Bercksichtigungsfhigkeit des Familien- angehrigen bei der Beihilfe durch Beibringung entsprechender Unterlagen zu verlangen, wobei regelmig Unterlagen ins- besondere zur Verbeamtung aus den letzten fnf Jahren vor Antragstellung als ausreichend angesehen werden. 11 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung II. Die erleichterten Bedingungen 1. Erleichterte Aufnahme Gehrt der Antragsteller zum teilnahmeberechtigten Personen- kreis und werden die Fristen eingehalten, wird er zu folgenden erleichterten Bedingungen in eine beihilfekonforme Krankheits- vollversicherung aufgenommen: Kein Antragsteller wird aus Risikogrnden abgelehnt. Leistungsausschlsse werden nicht vorgenommen. Zuschlge zum Ausgleich erhhter Risiken werden soweit sie erforderlich sind auf maximal 30 Prozent des tarii- chen Beitrages begrenzt. 2. Gegenstand der ffnungsaktionen: begnstigter Versicherungsschutz Der Versicherungsschutz setzt auf den Leistungen der Bei- hilfe auf, erweitert sie jedoch nicht. Die Erstattungsstze des Versicherungsschutzes sind daher so ausgestaltet, dass diese zusammen mit dem Beihilfeanspruch nicht mehr als hundert Prozent betragen. Fr einen hheren Erstattungssatz oder eine Doppelversicherung gelten die ffnungsaktionen nicht. Werden durch die jeweilige Beihilfestelle auch Kosten fr Wahl- leistungen wie zum Beispiel Unterbringung im Zweibettzim- mer und Chefarztbehandlung erstattet, so sind diese Wahlleis- tungen auch Bestandteil des Versicherungsschutzes. Umfasst jedoch die Beihilfe nur die allgemeinen Krankenhausleistungen ohne diese Wahlleistungen, so beziehen sich auch die ffnungs- aktionen auf einen Versicherungsschutz ohne Wahlleistungen. Wechselt ein ehemaliger Beamter auf Widerruf (siehe Ziffer 2. a) im Rahmen der ffnungsaktionen erstmals aus dem Basistarif in einen regulren Tarif seines Versicherers, sind die bei Versi- cherungsbeginn im Basistarif ermittelten Risikozuschlge und etwaige Risikozuschlge fr Mehrleistungen bis zur Hchst- grenze von 30 Prozent zu zahlen. Der erleichterte Zugang gilt auch fr den Abschluss einer Anwartschaftsversicherung, so dass deren Bedingungen auch auf den auf die Anwartschaft folgenden spteren Versiche- 12 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung rungsschutz anwendbar sind. Sofern der Versicherer, bei dem eine Anwartschaftsversicherung abgeschlossen wurde, an den ffnungen teilnimmt oder bei Abschluss teilgenommen hat, besteht der Anspruch auf die Bedingungen der ffnungen nur bei diesem Unternehmen. Unabhngig von den ffnungsaktionen haben die Beihilfebe- rechtigten und ihre Angehrigen die Mglichkeit, einen Bei- hilfeergnzungstarif abzuschlieen. Ein solcher Tarif bietet Versicherungsschutz fr Leistungen, die nicht von der Beihilfe erstattet werden, so zum Beispiel fr zustzliche Wahlleistun- gen oder verbesserten Zahnersatz oder Heilpraktikerleistungen. Die ffnungsaktionen gelten fr Beihilfeergnzungstarife aller- dings nicht. In Bezug auf die private Pegepichtversicherung ist bei der Inanspruchnahme der ffnungsaktionen der Beitrag auf 50 Prozent des Hchstbeitrages in der sozialen Pegeversicherung begrenzt. Fr im Basistarif Versicherte knnen sich bei Hilfebe- drftigkeit andere Beitragsreduktionen bezglich der Pegever- sicherung ergeben ( 110 Abs. 2 Satz 2 ff. SGB XI). Bei Aufnahme in die Pegeversicherung im Rahmen dieser ffnungsaktionen wird ein vom Gesundheitszustand abhngiger Risikozuschlag in der Pegeversicherung nicht erhoben ( 110 Abs. 1 Nr. 2 d) SGB XI). Entfllt der Beihilfeanspruch, weil der Beihilfeberechtigte aus dem Beamtenverhltnis ausscheidet, und wechselt der Beihil- feberechtigte in einen leistungshnlichen Tarif des Versicherers, gilt die Begrenzung des Risikozuschlags weiter fort, sofern dies innerhalb von sechs Monaten nach der nderung beantragt wird. Die Begrenzung des Risikozuschlags bezieht sich in diesem Fall auf den gesamten Beitrag, es sei denn, die Versicherungsbedin- gungen des Versicherers sehen eine andere Regelung vor. 13 Erleichterte Aufnahme in die Private Krankenversicherung III. Antragstellung Wichtig ist, dass bereits bei Antragstellung eine Aufnahme im Rahmen der ffnungsaktionen verlangt wird. Andernfalls gelten die erleichterten Bedingungen nicht. Wenn bereits ein Antrag ohne Verweis auf die ffnungsaktionen gestellt wurde, jedoch kein Vertrag zustande gekommen ist, so muss ein spterer Antrag im Rahmen der ffnungsaktionen vom Versicherer angenommen werden. Die erleichterten Bedingungen mssen nur von dem Versicherer gewhrt werden, bei dem der verbindliche Erstantrag gestellt wurde. Eine unverbindliche Anfrage muss daher als Probe- antrag gekennzeichnet werden. IV. Teilnehmende Versicherungsunternehmen Die Anschriften und Rufnummern der privaten Krankenversi- cherungsunternehmen, die sich ganz oder teilweise an den ff- nungsaktionen fr Beamte beteiligen, sind im Anhang zu nden. Angebote und Bedingungen knnen unmittelbar bei den Versi- cherungen erfragt werden.