APPLICATION DE LA LOI 90 APPLICATION DE LA LOI 90

PLAN
INFIRMIER
THRAPEUTIQUE
PLAN
INFIRMIER
THRAPEUTIQUE
Le
La trace des dcisions cliniques de l'infirmire
Le
La trace des dcisions cliniques de l'infirmire
Document adopt par le Bureau de lOrdre des
infirmires et infirmiers du Qubec sa runion des
20 et 21 avril 2006
Coordination et rdaction
Direction scientifique :
Judith Leprohon, inf., Ph.D.
Louise-Marie Lessard, inf., Ph.D.
Collaborations
OIIQ
Direction du dveloppement et du soutien professionnel :
Suzanne Durand, inf., M.Sc.inf., DESS en biothique, directrice,
et son quipe
Direction des affaires externes et des statistiques sur leffectif :
Ginette Thriault, M.A., directrice
Carole Mercier, inf., M.Sc., Jacinthe Normand, inf., M.A.P. et
Jocelyne Poirier, inf., M.Ed. directrices-conseil
Bureau de surveillance de lexercice infirmier :
Carole Deshaies, inf., M.Sc., directrice, et son quipe
Bureau du syndic :
Sylvie Truchon, inf., M.Sc., directrice, et son quipe
Direction des services juridiques :
Hlne DAnjou, avocate
Milieux cliniques et milieux de lenseignement
Plus de 100 infirmires ont collabor llaboration du prsent
document sur le plan thrapeutique infirmier et dun document
complmentaire de soutien la formation et limplantation, dans
lequel elles sont identifies. Provenant de diverses rgions, ces
infirmires regroupent des infirmires soignantes de diffrents
milieux cliniques, des conseillres en soins, des gestionnaires en
soins infirmiers, des directrices, directeurs et responsables des
soins infirmiers ainsi que des professeurs et des enseignantes.
Nous remercions toutes les infirmires qui ont contribu directement
ou indirectement ces travaux au cours des trois dernires annes,
que ce soit dans le cadre des consultations, de la production des
exemples ou de la validation des textes.
Nous remercions galement Anne-Hlne Penault et Suzanne Blanger
pour leurs judicieux conseils ddition.
Production
Direction des services aux clientles et des communications, OIIQ
Coordination
Sylvie Couture, Coordonnatrice des publications
Karine Mthot, Adjointe
Rvision linguistique
Franoise Turcotte
Odette Lord
Conception graphique
Marc Sencal / Inoxide
Ralisation graphique
Bland Design
Distribution
Centre de documentation
Ordre des infirmires et infirmiers du Qubec
4200, boulevard Dorchester Ouest
Montral (Qubec) H3Z 1V4
Tlphone : 514 935-2501 ou 1 800 363-6048
Tlcopieur : 514 935-5273
cdoc@oiiq.org
www.oiiq.org
Dpt lgal
Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2006
ISBN-10 : 2-89229-402-9
ISBN-13 : 978-2-89229-402-6
Ordre des infirmires et infirmiers du Qubec
Tous droits rservs
Note Conformment la politique rdactionnelle de lOIIQ,
le fminin est utilis seulement pour allger la prsentation.
F:1 10/19/06 17:20 Pge 2
LE PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER
Introduction 5
Documenter le plan thrapeutique infirmier :
une norme professionnelle 5
Documenter le plan thrapeutique infirmier :
la responsabilit de chaque infirmire 6
Faire tat des constats de lvaluation : problmes et besoins prioritaires du client 6
Rendre compte du suivi clinique : directives infirmires 7
Justifier les dcisions cliniques 8
Signer le plan thrapeutique infirmier et les ajustements apports 8
Consigner le PTI au dossier dans un outil de documentation distinct 8
Plan thrapeutique infirmier (PTI) 9
Quelques exemples 10
1. Soins de longue dure 11
2. Soins domicile 17
3. Soins chirurgicaux 23
Rfrences 26
T A B L E D E S M A T I R E S
Lentre en vigueur de la loi 90, en janvier 2003, a amen une redfinition du champ dexercice des infirmires
1
qui confirme la
reconnaissance par le lgislateur de leur comptence et de leur responsabilit lgard de lvaluation clinique. Les modifications
apportes la Loi sur les infirmires et les infirmiers cet effet comprennent trois activits rserves et introduisent la notion de
plan thrapeutique infirmier :
valuer la condition physique et mentale dune personne symptomatique ;
exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont ltat de sant prsente des risques, incluant le
monitorage et les ajustements du plan thrapeutique infirmier ;
effectuer le suivi infirmier des personnes prsentant des problmes de sant complexes.
troitement interrelies, ces activits rserves sont associes des dcisions cliniques que les infirmires prennent au quotidien.
Souvent, ces dcisions napparaissent pas aux dossiers des clients ou sont difficiles retrouver. Pourtant, les infirmires en sont
imputables. Ces dcisions doivent donc tre documentes au dossier du client. Le plan thrapeutique infirmier permet de rendre
facilement accessibles les dcisions cliniques prises par linfirmire sur la base de son valuation et qui sont
cruciales pour le suivi clinique
2
du client.
DOCUMENTER LE PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER :
UNE NORME PROFESSIONNELLE
Compte tenu de limportance du plan thrapeutique infirmier pour la scurit et la qualit des soins infirmiers, le Bureau de lOrdre
des infirmires et infirmiers du Qubec a dcid den rendre la documentation obligatoire, compter du 1
er
avril 2009, par
ladoption de la norme suivante :
LINFIRMIRE CONSIGNE AU DOSSIER DE CHAQUE CLIENT, DANS UN OUTIL DE DOCUMENTATION DISTINCT, LE PLAN
THRAPEUTIQUE INFIRMIER QUELLE DTERMINE AINSI QUE LES AJUSTEMENTS QUELLE Y APPORTE SELON
LVOLUTION CLINIQUE DU CLIENT ET LEFFICACIT DES SOINS ET DES TRAITEMENTS QUIL REOIT.
Dtermin et ajust par linfirmire partir de son valuation clinique et consign au dossier du client, le plan thrapeutique
infirmier dresse le profil clinique volutif des problmes et des besoins prioritaires du client. Il fait galement tat des
directives infirmires donnes en vue dassurer le suivi clinique du client et qui portent notamment sur la surveillance
clinique, les soins et les traitements. Couvrant le continuum de soins et de services, le plan thrapeutique infirmier peut
englober un ou plusieurs pisodes de soins.
Quen est-il de la diffrence entre le plan thrapeutique infirmier, le plan de soins et de traitements infirmiers et le plan de
traitement dune plaie ?
Le plan thrapeutique infirmier constitue une note dvolution caractre obligatoire qui regroupe au dossier les
dcisions de linfirmire lies au suivi clinique du client.
Le plan de soins et de traitements infirmiers reprsente un outil de planification dont la forme et lapplication varient
selon les milieux.
Le plan de traitement dune plaie, dont la consignation au dossier est obligatoire, dcrit les interventions caractre
curatif et palliatif dtermines par linfirmire pour traiter la plaie.
1. Le fminin est utilis dans ce texte sans prjudice et seulement pour lallger.
2. Ensemble dinterventions dtermines, mises en uvre et ajustes au besoin par linfirmire, dans le but de surveiller la condition physique et
mentale dun client, de lui prodiguer les soins et les traitements requis par son tat de sant et den valuer les rsultats.
5
L E P L A N T H R A P E U T I Q U E I N F I R M I E R
N
O
R
M
E
INTRODUCTION
6
Par ailleurs, dans un contexte dinterdisciplinarit, linformation que le plan thrapeutique infirmier fournit sur le suivi clinique du
client constitue une source dinformation prcieuse pour alimenter lquipe multidisciplinaire au moment de la rvision du plan
dintervention interdisciplinaire
3
ou du plan de services individualis.
DOCUMENTER LE PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER :
LA RESPONSABILIT DE CHAQUE INFIRMIRE
Linfirmire doit dterminer un plan thrapeutique infirmier (PTI) pour chaque client, sauf en cas dinterventions ponctuelles (ex. : campagne
de vaccination, lavage doreilles). Sil ne sagit pas du premier pisode de soins et que le client a dj un plan thrapeutique infirmier
son dossier, linfirmire doit pouvoir le consulter pour connatre les lments pouvant avoir une incidence sur le nouvel pisode de soins.
Chaque infirmire qui donne des soins un client engage sa responsabilit vis--vis du plan thrapeutique infirmier. Ainsi, une autre
infirmire que celle qui a dtermin le plan thrapeutique infirmier doit en appliquer les directives, moins quelle ait lajuster
pour tenir compte de lvolution de la condition du client, de la survenance de nouveaux vnements, des ractions du client ou des
rsultats obtenus. Elle doit alors expliquer cet ajustement dans les notes dvolution ou dans tout autre outil permanent de
documentation des soins (plan de cheminement clinique, feuille de suivi de la plaie, etc.).
Lorsquune infirmire experte (en soins de plaies, oncologie, allaitement, etc.) intervient, elle inscrit au plan thrapeutique infirmier le
constat de son valuation ainsi que ses directives concernant le suivi effectuer, dcisions quelle justifie sur le plan clinique dans
les notes dvolution du client.
Selon les directives qui y sont donnes, le plan thrapeutique infirmier peut sadresser tous les membres de lquipe de soins
infirmiers (infirmires, infirmires auxiliaires et non-professionnels). Toutefois, seule linfirmire peut dterminer ou ajuster le PTI,
sur la base de son valuation clinique.
FAIRE TAT DES CONSTATS DE LVALUATION : PROBLMES ET BESOINS
PRIORITAIRES DU CLIENT
Linfirmire doit inscrire au plan thrapeutique infirmier les problmes et les besoins prioritaires du client quelle a constats
partir de son valuation. Il sagit des constats quelle juge importants pour tablir un profil clinique volutif de la situation de sant
du client et pour assurer le suivi clinique requis. Un problme ou un besoin est considr comme prioritaire sil requiert un suivi
clinique particulier ou sil influe sur le suivi clinique du client. Il peut sagir, entre autres, dun nouveau problme ou besoin se
manifestant au cours dun pisode de soins ou de la dtrioration dun problme dj inscrit au plan thrapeutique infirmier.
Ces constats font appel au jugement exerc par linfirmire aprs que celle-ci a recueilli, analys et interprt toute linformation
pertinente provenant de diffrentes sources, telles quune collecte de donnes adapte la situation, lexamen clinique du client
comprenant lhistoire de sant et lexamen physique, les diagnostics mdicaux, les rsultats des tests et examens diagnostiques,
les grilles dvaluation des risques, etc. Linfirmire dtermine ces priorits en tenant compte des besoins dfinis en partenariat avec
le client et ses proches, sil y a lieu.
tabli de faon chronologique, le profil clinique volutif fait tat des constats de linfirmire quant :
la prsence (ou lapparition) et la rsolution des problmes prioritaires ainsi que tout changement important significatif
pour le suivi clinique du client ;
lexistence (ou la manifestation) et la satisfaction des besoins prioritaires.
3. Le plan dintervention interdisciplinaire comprend les interventions planifies conjointement par les membres de lquipe multidisciplinaire en vue de
satisfaire aux besoins de soins et dassistance du client au cours dun pisode de soins, intra-tablissements et intertablissements.
Au moment du retour du client domicile ou dans son milieu de vie la suite dune hospitalisation ou lors dun vnement
significatif pour le suivi clinique (chute, accident, perte dun tre cher, etc.), linfirmire doit donc rvaluer la situation de sant du
client et ajuster le plan thrapeutique infirmier au besoin.
La formulation des constats de lvaluation doit tre brve, claire et prcise afin de faciliter le suivi clinique. Seuls les problmes ou
les risques ayant une incidence sur le suivi clinique du client sont inscrits au PTI.
RENDRE COMPTE DU SUIVI CLINIQUE : DIRECTIVES INFIRMIRES
Linfirmire doit inscrire au plan thrapeutique infirmier ses directives concernant le suivi clinique du client relativement aux besoins
et aux problmes prioritaires constats au PTI. Elle tient compte des rsultats probants
4
pour tablir ses directives et les ajuster
selon lvolution de la situation de sant du client et lefficacit des soins et des traitements effectus.
Les directives infirmires donnent des indications cruciales pour assurer la surveillance clinique, les soins, les traitements et les
autres interventions requises par le client. En gnral, il sagit dindications caractre spcifique ou exceptionnel. Elles portent sur
des interventions particulires requises par la situation de sant du client ou par une volution atypique de sa condition clinique. Par
exemple, vrifier le soulagement de la douleur la suite de ladministration dun analgsique fait partie des standards de pratique
et na pas tre inscrit au plan thrapeutique infirmier, sauf si cette vrification vise permettre linfirmire dajuster les
entredoses dun client dont la douleur nest pas soulage.
Les directives infirmires relatives la surveillance clinique constituent un volet important du suivi clinique. Elles permettent
linfirmire :
de dterminer et dajuster la cible et les paramtres de la surveillance clinique selon lvolution de la condition du client ;
de mettre contribution les autres membres de lquipe de soins infirmiers en indiquant les signes et les symptmes
observer chez le client et les lui signaler, le cas chant.
Linfirmire donne aussi des directives concernant certains soins et traitements mdicaux prescrits, dans le cadre du suivi clinique
quelle exerce auprs du client. Ces directives infirmires peuvent viser, par exemple, :
effectuer un traitement mdical selon une ordonnance collective (ex. : administration dun lavement) ;
prciser une stratgie dintervention (ex. : utiliser la voie rectale pour ladministration dun analgsique un
client nauseux).
Le niveau de prcision dans la formulation des directives infirmires varie, notamment selon les outils de documentation et les
outils cliniques utiliss de faon connexe. Par exemple, si un plan standardis de soins et de traitements infirmiers ou encore un
plan de cheminement clinique (suivi systmatique de clientle) est utilis, la formulation sera moins prcise, sauf pour les
ajustements personnaliss dtermins par linfirmire (voir lexemple 3).
Dans la formulation des directives infirmires, linfirmire tient compte galement des personnes susceptibles de contribuer la
ralisation du plan thrapeutique infirmier, soit les infirmires auxiliaires et les non-professionnels [prposs aux bnficiaires (PAB),
auxiliaires familiales et sociales (AFS), etc.], ainsi que les clients et leurs proches.
Dans une perspective de collaboration interprofessionnelle, linfirmire peut prciser des conditions de ralisation pour optimiser la
contribution des infirmires auxiliaires la ralisation du plan thrapeutique infirmier.
4. Pratiques reconnues qui sappuient notamment sur des rsultats de recherche ou des consensus dexperts.
7
8
Ces conditions peuvent servir notamment :
spcifier les signes et les symptmes motivant une intervention qui dpend de lvolution de la condition clinique du
client (ex. : SI absence de selles pendant trois jours, appliquer le protocole infirmier de constipation) ;
indiquer les situations o linfirmire auxiliaire doit aviser linfirmire afin de pouvoir procder une valuation clinique
du client (ex. : SI ladministration dun suppositoire de glycrine na pas donn les rsultats escomps ; ou encore
AVANT dadministrer un analgsique PRN un client dont elle essaie de contrler la douleur laide dentredoses).
Lorsque linfirmire travaille avec des infirmires auxiliaires, elle doit prciser dans ses directives les activits quelle se rserve.
Ces activits comprennent celles qui relvent de son champ dexercice (ex. : valuer la plaie q sem. par inf. ) et celles quelle juge
devoir exercer elle-mme en raison de la condition du client ou de la complexit dun soin et dun traitement (ex. : rfection
du pansement compressif quatre couches q sem. par inf. ).
Lorsque linfirmire donne des directives lintention de non-professionnels, elle tient compte du fait que ceux-ci nont pas accs
au dossier du client. Ainsi, elle indique au plan thrapeutique infirmier ce sur quoi portent les directives et elle y prcise la modalit de
transmission (ex. : dir. plan travail PAB vs manifestations dagitation signaler). Lors de la transmission de ces directives, elle sassure de
les rendre suffisamment explicites pour assurer un suivi adquat (par exemple, en numrant dans le plan de travail du prpos les signes
et les symptmes observer et lui signaler, le cas chant). Il en est de mme pour les directives donnes au client ou ses proches.
JUSTIFIER LES DCISIONS CLINIQUES
Linfirmire justifie la dtermination et les ajustements du plan thrapeutique infirmier dans ses notes dvolution ou autres outils
permanents de documentation des soins infirmiers.
Ainsi, elle centre ses notes dvolution sur ses dcisions cliniques. Quil sagisse de dcisions relatives lvaluation ou au
suivi clinique, elle les motive sur le plan clinique, en se rfrant lvolution de la condition du client. Linfirmire sappuie sur des
rsultats probants, sil y a lieu.
SIGNER LE PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER ET
LES AJUSTEMENTS APPORTS
Linfirmire signe le plan thrapeutique infirmier quelle dtermine ainsi que les ajustements quelle y apporte par la suite, car ils
engagent sa responsabilit professionnelle. Il en va de mme pour les directives inscrites au plan thrapeutique infirmier quelle
transmet par crit au personnel non professionnel ou au client et ses proches.
CONSIGNER LE PTI AU DOSSIER DANS UN OUTIL
DE DOCUMENTATION DISTINCT
Le plan thrapeutique infirmier (PTI) fait partie intgrante du dossier du client et il est consign dans un outil de documentation
distinct. Il ne traite que des problmes et des besoins prioritaires ayant une incidence sur le suivi clinique du client, ainsi que des
directives infirmires qui sont cruciales pour ce suivi. De ce fait, le plan thrapeutique infirmier fournit un rsum permettant de
retrouver facilement les dcisions de linfirmire quant au suivi clinique du client. Par exemple, en une seule page, il peut couvrir une
priode de trois jours en soins de courte dure ou de trois mois en soins de longue dure.
Le formulaire prsent la page suivante a t conu pour faciliter lapplication de la norme de documentation du plan thrapeutique
infirmier. Le caractre prioritaire de linformation quil comprend devrait limiter la duplication entre son contenu et celui des autres
outils de documentation utiliss (plans de soins et de traitements infirmiers, feuilles denregistrement systmatique, etc.). Divers
moyens devront tre examins pour assurer laccs au plan thrapeutique infirmier, que ce soit tout au long du continuum de soins
et de services ou dun pisode de soins lautre.
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) Page ___
Date (et heure)
du constat
Date (et heure)
de rsolution du
problme ou
de satisfaction
du besoin
Numro du problme ou du besoin
nonc du problme ou du besoin
Professionnels ou
services concerns
par la rsolution dun
problme ou par la
satisfaction dun
besoin inscrit au PTI.
Cette information
permet de retrouver
linformation
pertinente au dossier
ou de consulter
le professionnel
concern.
Initiales de linfirmire
ayant constat la
rsolution du
problme ou la
satisfaction du besoin
Initiales de
linfirmire ayant
constat le problme
ou le besoin
Date (et heure) de
la dtermination
initiale ou de
lajustement
ultrieur
de la directive
infirmire
Date (et heure) de la
cessation de lapplication
de la directive ou de sa
ralisation dans le cas
dune intervention
ponctuelle
Numro du problme ou du besoin
auquel se rapporte la directive infirmire
nonc de la directive infirmire
(telle que dtermine initialement ou
ajuste par la suite)
Initiales de linfirmire
ayant mis fin la
directive ou confirmant
quelle a t ralise
Initiales de
linfirmire ayant
donn la directive
Programme ou service auquel linfirmire est rattache. Cette information permet
de situer lvolution du PTI tout au long du continuum de soins et de services,
pour lpisode de soins en cours ou un pisode subsquent, le cas chant Signatures correspondant aux
initiales apposes sur le PTI
Date Heure N
o
Problme ou besoin prioritaire Initiales
RSOLU / SATISFAIT Professionnels /
Date Heure Initiales
Services concerns
Signature de linfirmire Initiales Programme / Service Signature de linfirmire Initiales Programme / Service
Date Heure N
o
Directive infirmire Initiales
CESSE / RALISE
Date Heure Initiales
CONSTATS DE LVALUATION
SUIVI CLINIQUE
9
OIIQ
10
QUELQUES EXEMPLES
Afin dillustrer le plan thrapeutique infirmier, voici trois exemples provenant de diffrents contextes de pratique.
Exemples Illustrations
1. Soins de longue dure Soulagement de la douleur CHSLD quipe de soins infirmiers
2. Sant communautaire Soins domicile CSSS CLSC Continuum de soins et services
3. Soins chirurgicaux CSSS CH Suivi systmatique de clientle
Ces exemples ont t labors avec la collaboration dinfirmires provenant de diffrents milieux et adapts aux fins du
prsent document
5
.
Chacun des exemples suivants comprend un bref rsum de la situation clinique, le plan thrapeutique infirmier, quelques extraits
des notes dvolution ainsi que des commentaires explicatifs visant mettre en relief les divers lments considrer au moment de
la dtermination et de lajustement du plan thrapeutique infirmier. Aux fins de lillustration, une couleur a t attribue chaque
problme, afin quil soit plus facile de reprer les directives infirmires, les extraits des notes dvolution et les commentaires
sy rapportant.
5. Vous pourrez trouver la version intgrale de ces trois exemples ainsi que dautres exemples dans le document Lintgration du plan thrapeutique
infirmier la pratique clinique Document de soutien la formation et limplantation (OIIQ, 2006).
11
Lexemple couvre une priode denviron trois mois, soit entre le 16 octobre 2005 et le 21 janvier 2006, et dcrit une situation
clinique se droulant dans une unit de soins de longue dure. Lquipe de soins infirmiers comprend, en plus de linfirmire, des
infirmires auxiliaires qui donnent une grande partie des soins, ainsi que des prposs aux bnficiaires qui donnent les soins
dassistance pour les activits de la vie quotidienne, comme les soins dhygine et dlimination.
Rsum de la situation clinique
M
me
Alice Beauregard, ge de 89 ans, prsente une perte cognitive grave secondaire la maladie dAlzheimer,
actuellement value au stade VI-VII et, par consquent, une grande perte dautonomie dans toutes les activits de la vie
quotidienne (AVQ).
Elle est galement atteinte darthrose importante et dostoporose.
M
me
Beauregard prend la mdication suivante :
actaminophne (Tylenol) 325 mg 2 co PO qid ;
codine 15 mg 1 co PO aux 3-4 h PRN ;
risperidone (Risperdal) 0,25 mg 1 co PO tid ;
sennoside (Senokot) 2 co PO q.d. ;
docusate (Colace) 1 co PO q.d.
Depuis quelque temps, loccasion des changements de position et des soins dhygine, elle prsente des manifestations
comportementales dagitation et dagressivit verbale (crier, gmir, dire des paroles blessantes) et physique (frapper,
pincer, gratigner).
Au dbut de la priode dcrite, le suivi clinique des manifestations comportementales dagitation et dagressivit amne
linfirmire tablir rapidement un lien avec la douleur, tout en considrant la possibilit que dautres facteurs
contribuent aux ractions de M
me
Beauregard.
Linfirmire dtermine une stratgie dintervention qui consiste administrer systmatiquement la codine prescrite PRN
pour rduire la douleur lors des manipulations. Aprs une semaine, la codine prise rgulirement est remplace par le
fentanyl (Duragesic).
Par la suite, M
me
Beauregard prsente une plaie de stade 1 et de la constipation, malgr les mesures de prvention mises
en place. Compte tenu de lutilisation des culottes dincontinence de nuit pour diminuer loccurrence de manipulations
douloureuses, de la mobilit rduite et des autres facteurs contribuant la fragilit de la peau, linfirmire constate un
risque datteinte lintgrit de la peau qui requiert un suivi clinique.
Collaboration : Monique Bourque, inf., M.A., Institut universitaire de griatrie de Sherbrooke
Linda Thibault, inf., M.Sc., Institut universitaire de griatrie de Montral
1
EXEMPLE 1 S O I N S D E L O N G U E D U R E
12
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) Page 1
EXEMPLE 1
EXTRAIT : PRIODE DU 16 OCTOBRE 2005 AU 21 JANVIER 2006 [3 MOIS]
DAVID M
ME
ALICE BEAUREGARD
2000-11-17 1 Perte dautonomie lie un dficit cognitif (Alzheimer) quipe multi
2005-10-16 9:30 2 Manifestations dagitation et dagressivit MB
14:30 3 Douleur chronique lie la mobilisation M.D., physio
4 Risque de constipation MB
2005-10-27 10:00 5 Risque datteinte lintgrit de la peau (sige) MB Ergo, dittiste
2005-10-16 9:30 2 Donner soins dhygine et dincontinence 2 soignants avec
stratgies de diversion (+ dir. p. trav. PAB) [A] MB
14:30 3 Administrer codine 15 mg 30 60 min avant soins dhygine et
avant installation en soire en mme temps que Tylenol [F] 2005-10-23 10:00 MB
Dir. p. trav. PAB : aviser inf. ou inf. aux. de tout signe de douleur [G]
Aviser inf. si codine non efficace [H]
Rvaluer avec Doloplus 2 le 2005-10-23 par inf. [I] 2005-10-23 10:00 MB
4 Si 3 jours sans selles, administrer glycrine IR ; rpter aprs 30 min ;
si inefficace aprs 3 h, aviser inf. [J]
Aviser inf. si supp. glycrine requis > 1 fois/sem. [K] MB 2005-10-27 10:00 MB
2005-10-23 10:00 2 Remplir grille dobservation clinique x 3 jours (+ dir. verb. PAB) [B] 2005-10-27 10:00 MB
2 3 Rvaluer soulagement de la douleur + manif. agressivit par inf. le 2005-10-27 [D] MB 2005-10-27 10:00 MB
2005-10-27 10:00 2 Vrifier si besoins de base et de scurit satisfaits avant q soin (+ dir. p. trav. PAB) [C]
2 3 Rvaluer soulagement douleur + manif. agressivit q mardi par inf. [E]
2 5 Aviser inf. si apparition de rougeurs au sige + agitation (+ dir. p. trav. PAB) [L] MB
Madeleine Bastien MB 2
e
Ouest
OIIQ
Date Heure N
o
Problme ou besoin prioritaire Initiales
RSOLU / SATISFAIT Professionnels /
Date Heure Initiales
Services concerns
Signature de linfirmire Initiales Programme / Service Signature de linfirmire Initiales Programme / Service
Date Heure N
o
Directive infirmire Initiales
CESSE / RALISE
Date Heure Initiales
CONSTATS DE LVALUATION
SUIVI CLINIQUE
F:1 10/19/06 17:38 Pge 12
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) Page 2
EXEMPLE 1 (suite)
DAVID M
ME
ALICE BEAUREGARD
2006-01-10 8:30 6 Plaie stade I : rougeur au sige KV 2006-01-21 13:30 KV
2006-01-10 8:30 6 Plan de traitement : laver sige avec surfactant + appliquer crme
barrire chaque changement de culotte (+ dir. p. trav. PAB) [M] 2006-01-21 13:30 KV
Dir. p. trav. PAB : changement de position q h [N]
Aviser inf. de tout signe de dtrioration : exsudat, peau rose-rouge, 2006-01-21 13:30 KV
rosion (+ dir. p. trav. PAB) [O]
valuer plaie q mardi par inf. [P] KV 2006-01-21 13:30 KV
13
Karine Vanier KV 2
e
Ouest
OIIQ
Date Heure N
o
Problme ou besoin prioritaire Initiales
RSOLU / SATISFAIT Professionnels /
Date Heure Initiales
Services concerns
Signature de linfirmire Initiales Programme / Service Signature de linfirmire Initiales Programme / Service
Date Heure N
o
Directive infirmire Initiales
CESSE / RALISE
Date Heure Initiales
CONSTATS DE LVALUATION
SUIVI CLINIQUE
6. La grille Doloplus 2 est une chelle dvaluation de la douleur chez la personne ge qui prsente des troubles de la communication verbale ;
cet instrument permet dvaluer objectivement la douleur et de distinguer les comportements dautoprotection des comportements lis la douleur
(www.doloplus.com).
14
2
3
4
5
6
1
2
2 3
3
4
2 5
6
2000-11-07 : Constat dvaluation qui ne requiert pas de suivi clinique particulier cette tape-ci, mais qui a une incidence sur le suivi clinique
de la rsidante.
2005-10-16 (9:30) : Problme prioritaire dtermin par linfirmire la suite de son valuation de la condition physique et mentale de
M
me
Beauregard, porte notamment sur son examen clinique, les comportements observs par lquipe soignante et sa propre observation.
2005-10-23 (9:30) : Lattnuation de ce problme la suite du soulagement de la douleur est documente dans les notes dvolution.
2005-10-16 (14:30) : Constat justifi dans les notes dvolution, notamment par un score de 8/30 la grille Doloplus 2
6
, qui confirme la prsence
dune douleur non soulage par la mdication actuellement reue et explique, en partie, les manifestations comportementales dagitation et
dagressivit de M
me
Beauregard.
Indication de lintervention du mdecin et de la physiothrapeute relativement ce problme.
2005-10-23 (14:30) : Problme potentiel prioritaire rsultant de la combinaison de plusieurs facteurs dont lutilisation danalgsiques narcotiques pour
soulager la douleur.
2005-10-27 (10:00) : Problme potentiel prioritaire li lutilisation rgulire des culottes dincontinence de nuit amorce en vue de rduire les
manipulations et la prsence dautres facteurs comme la mobilit rduite et le faible degr dactivit.
Indication de lintervention de lergothrapeute et de la dittiste de lquipe multidisciplinaire pour diminuer la porte des facteurs contributifs.
2006-01-10 (8:30) : Problme prioritaire pour lequel linfirmire a rvis les facteurs causals avec lquipe de soins infirmiers et a dtermin
le plan de traitement requis. Ce problme est rsolu le 2006-01-21. Toutefois, le risque datteinte lintgrit de la peau demeure, compte tenu des
facteurs de risque toujours prsents.
Les interventions relatives cette perte dautonomie comportent principalement des soins dassistance qui sont dtermins au plan de soins et de
traitements infirmiers.
2005-10-16 (9:30) : [A] Directive infirmire pour lapplication dune stratgie dintervention par toute lquipe de soins infirmiers et inscription au plan
de travail des prposs aux bnficiaires (PAB).
2005-10-23 (10:00) : [B] Directive infirmire pour remplir la grille dobservation comportementale servant documenter les comportements
dagressivit et dagitation, les lments dclencheurs, ainsi que les interventions aidantes et non aidantes et transmission au plan de travail des PAB.
2005-10-27 (10:00) : [C] Lanalyse de la grille est documente dans les notes dvolution et permet linfirmire de dterminer une stratgie
dintervention pour lquipe de soins infirmiers et dautres directives lintention des PAB, qui sont nonces leur plan de travail.
2005-10-23 (10:00) : Directive infirmire pour lvaluation par linfirmire du soulagement de la douleur et des manifestations dagitation et dagressivit
rsiduelles, une fois la grille complte, le 27 octobre [D] et ensuite chaque mardi [E].
2005-10-16 : [F] Stratgie dintervention, visant maximiser lefficacit de la mdication, qui constitue une directive infirmire lintention des
infirmires et des infirmires auxiliaires. Outre cette indication, linfirmire auxiliaire peut administrer la codine au besoin si la condition de
M
me
Beauregard le requiert. Inscription de la cessation au moment o le mdecin prescrit le Duragesic

(2005-10-23).
2005-10-16 : [G] Directive infirmire aux prposs daviser linfirmire ou linfirmire auxiliaire afin de pouvoir administrer lanalgsique et soulager
la rsidante.
2005-10-16 : [H] Directive infirmire faisant appel la collaboration des infirmires auxiliaires en vue de dterminer lefficacit du contrle de
la douleur.
2005-10-16 (14:30) : [I] Directive infirmire indiquant la prochaine valuation de la douleur par linfirmire avec la grille Doloplus 2.
2005-10-16 (14:30) : [J] Directive infirmire aux infirmires auxiliaires afin de soulager la constipation, au besoin.
Les interventions prventives de la constipation sont inscrites au plan de soins et de traitements infirmiers.
[K] Directive infirmire faisant appel la collaboration de linfirmire auxiliaire dans le cadre de la surveillance clinique de M
me
Beauregard en ce qui
a trait au risque de constipation.
2005-10-27 : [L] Directive infirmire lintention des infirmires auxiliaires et des prposs concernant leur contribution pour surveiller lintgrit de
la peau de M
me
Beauregard ainsi que les manifestations dagitation.
Les mesures explicites visant prvenir lintgrit de la peau sont inscrites au plan de soins et de traitements infirmiers.
2006-01-10 : [M] Plan de traitement applicable par lquipe de soins infirmiers avec consignes plus explicites au plan de travail des prposs.
2006-01-10 : [N] Directive infirmire leffet daugmenter la frquence des changements de position.
2006-01-10 : [O] Directive infirmire lintention des infirmires auxiliaires et des prposs concernant leur contribution la surveillance de la plaie.
2006-01-10 : [P] Directive indiquant la frquence de lvaluation de la plaie effectue par linfirmire (chaque semaine). Cessation des directives au
moment de la rsolution du problme.
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2005-10-12
9:30 : Cherche frapper et crie au moment du lever. Soins dhygine trs difficiles effectuer : soppose aux soins et semble souffrante. Reoit codine
15 mg 1 co PO.
10:15 : Semble soulage. Ne crie plus, mais repousse le personnel lors de linstallation au fauteuil. Brigitte Durand, inf. aux.
2005-10-14
20:00 : Crie +++, semble souffrante, devient facilement irritable au moment de linstallation au lit. Reoit codine 15 mg 1 co PO.
21:45 : Dort. Nicole Filteau, inf. aux.
2005-10-16
9:30 : Manifestations dagitation et dagressivit (griffe, donne des coups, hurle) lors des soins dhygine et des changements de position depuis
1 semaine, dmontre des signes de douleur tels facis crisp, plaintes, grimaces. Codine 15 mg semble rduire les manifestations dagitation et
dagressivit. Nest pas constipe.
14:30 : Antcdents compatibles avec prsence de douleur. valuation avec grille Doloplus 2 : score 8/30 confirmant prsence de douleur.
Madeleine Bastien, inf.
2005-10-23
9:50 : Rvaluation avec Doloplus 2 : score 4. Douleur soulage avec administration de codine avant les mobilisations.
Prsence de comportements rsiduels dagitation et dagressivit lors des soins dhygine et des changements de position, de moindre intensit depuis
administration de codine avant les soins dhygine et linstallation. Remplir la grille dobservation clinique pendant 3 jours. Madeleine Bastien, inf.
2005-10-27
10:00 : Analyse de la grille dobservation clinique : manifestations dagitation et dagressivit verbale et physique en lien avec la mobilisation
(changements de culotte dincontinence, soins dhygine, installation au lit) et la satisfaction des besoins de base (faim, soif, limination) et de scurit
(peur pendant le bain). Directives aux prposs. Rvaluer q sem.
Ajout de la culotte dincontinence augmente les facteurs de risque de lsion de la peau. Score lchelle de Braden : 13. Surveiller intgrit de la peau
et directives aux PAB re : mesures prventives. Madeleine Bastien, inf.
Extraits des notes dvolution
17
Cet exemple porte sur une situation clinique concernant deux missions dun Centre de sant et de services sociaux (CSSS). Il
sagit dun client que le centre hospitalier (CH) a dirig vers le Programme des services la communaut aux personnes en perte
dautonomie lie au vieillissement (PALV) du CLSC. Lextrait du plan thrapeutique infirmier prsent couvre une priode de trois
mois compter de son cong du CH.
Rsum de la situation clinique
M. Bernard Dionne, g de 72 ans, est veuf depuis un an et vit seul.
Il a un diabte de type 2 diagnostiqu il y a sept ans.
Il a t dirig vers le programme en raison dun ulcre diabtique.
Il prsente galement une insuffisance cardiaque chronique qui expliquerait une intolrance croissante leffort et une
difficult accrue sortir de chez lui.
Au moment de son cong du CH, trois problmes prioritaires non rsolus sont inscrits au plan thrapeutique infirmier dont
linfirmire du CLSC tient compte dans le suivi clinique : 1. ulcre diabtique profond la plante du pied gauche (niveau IIA,
classification de Wagner) avec neuropathie ; 2. risque de dtrioration de linsuffisance cardiaque ; 3. diabte mal contrl li la
non-adhsion au programme thrapeutique.
Linformation additionnelle recueillie par linfirmire du programme au cours des visites de M. Dionne et des communications avec
sa fille est la suivante :
M. Dionne est peu motiv se prendre en charge. Il a une mauvaise hygine personnelle et il ne prpare pas ses repas.
Sa fille unique se dit dcourage de voir son pre se laisser aller, manger peu et mal, et oublier de prendre sa mdication.
Leur relation est tendue parce que le pre est davis que sa fille aimerait que linfirmire le convainque daccepter
lhbergement alors quil nest pas daccord.
Avant son hospitalisation, il bricolait et effectuait de menus travaux pour les autres locataires de limmeuble, mais il se
sent incapable de poursuivre ces activits, car il se fatigue rapidement.
Il est dpass par sa situation, se sent impuissant, pleure ds quil voque le dcs de son pouse ; il dit quil nest plus
bon rien.
Linfirmire note aussi une humeur triste, une perte dintrt du client pour ses activits habituelles, de linsomnie. Il dit
prouver des pertes de mmoire depuis quelque temps. Son score lchelle de dpression griatrique est de 25/30
(Brink et Yesavage, 1982) et de 29/30 au MMSE (Folstein).
Il prend de 2 5 comprims dAtivan 1 mg par jour depuis le dcs de sa conjointe et sa fille la retrouv par terre
deux reprises depuis son retour du CH.
7. Employeur au moment de la rdaction de lexemple.
Collaboration : Sylvie Lafrenire, inf., M.Sc., CLSC Montral-Nord
7
Esther Gaudreau, inf., B.Sc., CLSC Hochelaga-Maisonneuve
2
EXEMPLE 2 S O I N S D O M I C I L E
18
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) Page 1
EXEMPLE 2
EXTRAIT : PRIODE DU 20 MAI AU 30 AOT 2005 [3 MOIS]
DAVID M. BERNARD DIONNE
2005-05-20 11:00 1 Appliquer plan de traitement plaie q 2 jours ; q 3 jours si pansement
primaire non satur [A] FM
2005-05-28 9:30 2 Vrifier SV, dme, bruits resp., tolr. leffort, poids q 2 sem. [C] 2005-06-14 14:00 GN
3 Consolider enseignement autosoins avant cong du CH [F] 2005-08-30 9:30 GN
valuer glycmie capillaire 3 fois/sem. x 3 sem. [G] 2005-06-14 14:00 GN
Vrifier Hb A
1c
q 3 mois [H] FM
2005-05-30 10:30 2 Enseignement : lments dauto-surveillance vs insuffisance cardiaque [E]
3 Utiliser test monofilament re : adhsion au traitement [ I ]
2 3 Enregistrer Info-Sant [ L] GN 2005-08-30 10:30 GN
2005-06-01 11:45 2 3 4 Dir. p. trav. AFS :
aviser inf. si signes OAP, prise de mdic., somnolence [ M]
alimentation, hygine, autonomie, pese [N] GN
2005-06-14 14:00 1 Remplacer alginate par gel aqueux [B]
2 Vrifier SV, dme, bruits resp., tolr. leffort, poids q mois [D]
3 valuer glycmie capillaire q sem. par inf. [J]
6 Dir. verb. client : consulter mdecin [P] GN 2005-06-20 14:00 GN
2005-05-20 11:00 1 Ulcre diabtique niveau IIA : plante pied G
2005-05-28 9:30 2 Risque de dtrioration : insuffisance cardiaque
3 Diabte mal contrl li la non-adhsion
au programme thrapeutique
2005-05-30 10:30 4 Ngligence de soi : hygine, alim., autosoins
2005-06-06 11:30 5 Relation tendue avec fille unique
2005-06-14 14:00 6 tat dpressif
FM M.D.
FM M.D., Info-Sant
M.D., Info-Sant,
FM 2005-08-30 9:30 GN dittiste
GN 2005-08-30 9:30 GN AFS
GN T.S.
GN M.D., AFS, CDJ
France Marsolais FM CSSS-CH 5
e
Sud
Gabriel Nolin GN CSSS-CLSC/PALV
OIIQ
Date Heure N
o
Problme ou besoin prioritaire Initiales
RSOLU / SATISFAIT Professionnels /
Date Heure Initiales
Services concerns
Signature de linfirmire Initiales Programme / Service Signature de linfirmire Initiales Programme / Service
Date Heure N
o
Directive infirmire Initiales
CESSE / RALISE
Date Heure Initiales
CONSTATS DE LVALUATION
SUIVI CLINIQUE
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) Page 2
EXEMPLE 2 (suite)
DAVID M. BERNARD DIONNE
2005-06-14 14:00 6 valuer tat dpressif q sem. [Q] 2005-08-30 9:30 GN
6 Dir. plan de travail AFS : adopter attitude non contrlante [R]
6 7 Interventions cognitivo-comportementales q sem. [ V]
8 Vrifier prise Ativan q sem. (dir. verb. client / journal) [W] GN
2005-06-20 14:00 6 Vrifier prise des antidpresseurs q sem. (+ directives AFS) [S] GN
2005-07-15 10:00 6 Diminuer frquence des visites AFS 1 fois/sem. (2 h) [ T] GN
2005-08-30 9:30 6 valuer tat dpressif q 2 sem. [U] GN
5 7 Diriger vers travailleuse sociale [O] 2005-08-30 15:00 GN
3 valuer glycmie capillaire q sem. (+ dir. verb. client : journal) [K] GN
2005-06-14 14:00 7 Deuil non rsolu
8 Surconsommation dAtivan
GN T.S.
GN 2005-08-30 9:30 GN
Gabriel Nolin GN CSSS-CLSC/PALV
19
OIIQ
Date Heure N
o
Problme ou besoin prioritaire Initiales
RSOLU / SATISFAIT Professionnels /
Date Heure Initiales
Services concerns
Signature de linfirmire Initiales Programme / Service Signature de linfirmire Initiales Programme / Service
Date Heure N
o
Directive infirmire Initiales
CESSE / RALISE
Date Heure Initiales
CONSTATS DE LVALUATION
SUIVI CLINIQUE
6 7
8
20
4
5
6
7
8
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2
3
2 3
5 7
6
Problmes prioritaires non rsolus au dpart du CH, dont linfirmire du CLSC assure le suivi clinique, et qui font aussi lobjet dun suivi mdical.
Info-Sant concern compter de lenregistrement de M. Dionne par linfirmire du CLSC le 2005-05-30.
Problmes prioritaires constats par linfirmire du CLSC partir de son valuation clinique.
2005-05-28 : Constat justifi dans les notes dvolution o il est not que lhmoglobine glyque est 10 %, ce qui indique une non-adhsion possible
au traitement.
Indication de lintervention de la dittiste tel que planifi dans le cadre du plan dintervention interdisciplinaire labor au CLSC.
2005-08-30 : Rsolution constate par linfirmire du CLSC la suite de lamlioration de la condition mentale de M. Dionne.
2005-05-30 : Problme prioritaire requrant un suivi clinique de linfirmire et la participation de lauxiliaire familiale et sociale (AFS). Le problme est
rsolu le 2005-08-30 la suite de lamlioration de la condition mentale du client et de la diminution de sa consommation dAtivan.
2005-06-06 : Constat dvaluation dtermin aprs avoir discut avec la fille de M. Dionne et document dans les notes dvolution.
Indication que la travailleuse sociale intervient la suite de lacceptation de M. Dionne et de lorientation par linfirmire (2005-08-30).
2005-06-14 : Dtermin aprs une valuation de ltat de sant mentale, ce constat est document dans les notes dvolution ; le sentiment
dimpuissance et la tristesse sajoutent la ngligence de soi, amenant linfirmire constater un tat dpressif. Le deuil non rsolu et la
consommation dAtivan peuvent aussi agir de faon conjointe.
2005-06-14 : Constat dvaluation dtermin la suite de lanalyse des diffrentes donnes recueillies auprs du client, de sa fille et de lAFS au cours
des deux dernires semaines.
2005-06-14 : Problme prioritaire qui a un impact sur plusieurs autres problmes prsents par le client et pour lequel un suivi est requis. La
rsolution du problme est note le 2005-08-30.
2005-05-20 : [A] Indication du plan de traitement et de la frquence des rfections dtermine au CH. Comme un formulaire de suivi des plaies est
dpos au dossier du client, le plan de traitement dtermin par linfirmire y est dcrit ainsi que les ajustements apports.
2005-06-14 : [B] Indication dun ajustement au plan de traitement justifi par lvolution clinique de la plaie.
2005-05-28 : [C] Surveillance clinique dtermine au CH lors du cong (q 2 sem.) et [D] ajuste (q sem.) par linfirmire du CLSC le 2005-06-14 pour
tenir compte de lvolution de la condition clinique de M. Dionne.
2005-05-30 : [E] Directives verbales au client quant aux lments dauto-surveillance et aux signes de dtrioration.
2005-05-28 : [F] Consolidation de lenseignement des autosoins non acheve au moment du cong, car le client ntait pas rceptif.
[G, H] Indication de la frquence de la surveillance de la glycmie capillaire et de lhmoglobine glyque dtermine par linfirmire du CH.
2005-05-30 : [I] Indication de recours au monofilament par linfirmire pour favoriser la prise de conscience de la neuropathie et, par consquent,
ladhsion au programme thrapeutique.
2005-06-14 : [J] Ajustement de la frquence du monitorage de la glycmie capillaire en raison de la stabilisation de la glycmie.
2005-08-30 : [K] Directive infirmire au client concernant la tenue dun journal pour monitorer la glycmie capillaire maintenant quil est prt le faire.
2005-05-30 : [L] Enregistrement Info-Sant justifie par le risque de dcompensation, la perte dautonomie de M. Dionne et sa difficult expliquer
clairement son tat de sant. Cessation de la directive en raison de lamlioration de la condition physique et mentale de M. Dionne.
2005-06-01 : Directives infirmires au plan de travail de lAFS concernant signes observer et signaler linfirmire [M] ainsi que la stimulation
pour les soins dhygine, la prparation des repas, lencouragement se mobiliser [N], etc.
2005-08-30 : [O] Lorsquelle a constat la relation tendue entre le pre et sa fille, linfirmire du CLSC a dabord tent de susciter un dialogue dans
le cadre de son suivi clinique. Puis, elle a dirig le client vers la travailleuse sociale, ce quil avait refus jusqu ce jour.
2005-06-14 : [P] Directive verbale au client leffet de consulter le mdecin pour son tat dpressif. Inscription de sa ralisation une fois que
linfirmire a constat que M. Dionne a consult son mdecin.
2005-06-14 : [Q] Directive ciblant la surveillance clinique de ltat dpressif de M. Dionne.
2005-06-14 : [R] Directive infirmire lAFS visant favoriser lautonomie de M. Dionne (ex. : adopter une attitude non contrlante lui permettant de
diminuer son sentiment dimpuissance).
2005-06-20 : [S] Indication de surveillance vs prise des antidpresseurs avec contribution de lAFS.
2005-07-15 : [T] Diminution de la frquence des visites de lAFS [2 visites 1 1/2 h/sem. 1 visite de 2 h/sem.] la suite dune entente avec le client
qui se sent envahi et qui veut contrler davantage son quotidien.
2005-08-30 : [U] Diminution de la frquence de lvaluation [q sem. q 2 sem.] pour tenir compte de lamlioration de ltat dpressif du client et
justification dans les notes dvolution.
2005-06-14 : [V] Directive infirmire concernant la ralisation hebdomadaire dinterventions cognitivo-comportementales.
2005-06-14 : [W] Indication de surveillance concernant la prise dAtivan et dune directive verbale au client pour la tenue dun journal cet effet.
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2005-06-06
14:30 : Communication tlphonique avec fille unique de M. Dionne qui le visite une fois par semaine pour faire les courses, lpicerie, la lessive et le
mnage. Se dit dcourage de voir son pre se laisser aller, manger peu et mal, oublier de prendre sa mdication. Elle la retrouv par terre 2 fois depuis
le dcs de sa mre. Elle insiste pour le surveiller, surtout pour ses activits bancaires, car il oublie de payer ses comptes. Elle ne le reconnat plus. Elle
aimerait quil se prenne en main. Gabriel Nolin, inf.
2005-06-14
15:45 : Poids : 67 kg ; Poumons : clairs avec MV normaux. Pas ddme palpbral au lever ; pas ddme des membres infrieurs. FC 88 rgulier ;
TA 144/88 ; FR 20 rgulier. Dit tre moins essouffl quavant lhospitalisation. Se sent fatigu ; pas dnergie pour faire ses activits usuelles. Prend ses
mdicaments comme prescrits : dit quil passe beaucoup de temps aux toilettes et que a lennuie.
Glycmie capillaire entre 8 et 15 mmol/L ac. Refuse pour le moment denvisager la possibilit de contrler lui-mme sa glycmie capillaire. vrifier
q semaine.
Relation toujours tendue avec sa fille qui veut commencer visiter des centres dhbergement ; les appels de sa fille le mettent lenvers. Nest pas
prt accepter lintervention dune travailleuse sociale.
Prsente une humeur triste, a peu dapptit aux repas, dit se sentir impuissant face sa vie en gnral, prend entre 2 et 5 co dAtivan par jour dont
2 au coucher. chelle de dpression griatrique 25/30. Pas dides suicidaires. MMSE (Folstein) 29/30. Daccord pour prendre rendez-vous mdical
pour symptmes dpressifs et effets indsirables de la mdication. Trouve difficile de vivre seul sans sa conjointe ; ne shabitue pas son dpart ;
narrive pas trouver de lintrt dans la vie. Gabriel Nolin, inf.
2005-07-15
11:30 : Rchauffe lui-mme ses repas congels et se prpare des repas simples. Tann davoir du monde chez lui. Entente : diminution du nombre
dheures de lAFS 2 h une fois/sem. Gabriel Nolin, inf.
2005-08-30
12:30 : Accepte de rencontrer dittiste. Respecte davantage sa dite. Hb A
1c
8,8 % au dernier prlvement. Accepte de faire ses glycmies et de noter
les rsultats.
Malgr des efforts, fille a toujours difficult laisser son pre prendre des dcisions qui, selon elle, ne sont pas toujours dans son meilleur intrt. Craint
rechute. Hbergement et aspects financiers au cur du litige. Client accepte T.S. pour discuter avec fille re : conflits importants et de longue date. Il
accepte aussi de parler du deuil de son pouse.
Amlioration de lhumeur et du niveau dnergie. chelle dpression 15/30 ; a commenc aller au centre de jour, prend 1 dose dAtivan HS 3 fois/sem.
Gabriel Nolin, inf.
Extraits des notes dvolution
23
Collaboration : Anne Legendre-Parent, inf., M.Sc., Centre hospitalier universitaire de Qubec
Nicole Cyr, inf., M.Sc., Centre hospitalier de lUniversit de Montral
3
EXEMPLE 3 S O I N S C H I R U R G I C A U X
Lexemple prsente un extrait dun pisode de soins pour une arthroplastie du genou dans une unit de chirurgie orthopdique o
lon utilise un plan de cheminement clinique
8
dans le cadre du suivi systmatique de clientle. Lquipe de soins est constitue
dinfirmires et de prposs aux bnficiaires. Ces derniers, qui ont reu une formation pralable sur le suivi systmatique de
clientle, suivent un plan prtabli pour les activits relatives aux changements de position ou aux soins dhygine. La dure de
sjour prvue dans le suivi systmatique de clientle est de cinq sept jours. Lpisode retenu pour lexemple est la deuxime
journe postopratoire.
Rsum de la situation clinique
M
me
Thrse Ct, 78 ans, prsente une gonarthrose droite ncessitant une arthroplastie du genou droit. Elle nutilise
pas daccessoires pour la marche, malgr la douleur prouve la mobilisation.
Quatre semaines avant son opration, M
me
Ct reoit les soins prparatoires la chirurgie lunit des soins ambulatoires
et on lui remet un guide daccompagnement et denseignement intitul La chirurgie du genou. Conformment au plan
dintervention interdisciplinaire, la physiothrapeute, lergothrapeute et lanesthsiologiste lont aussi rencontre.
Lors de cette valuation initiale, M
me
Ct dclare tre en bonne sant, malgr quelques problmes mdicaux associs
contrls par la mdication : hypertension artrielle et hypercholestrolmie traites depuis deux ans.
loccasion dune chirurgie, il y a deux ans, elle a fait un dlirium qui a dur prs de 48 heures.
Elle demeure avec son conjoint qui pourra laider son retour la maison. Elle conduit son automobile et assure
elle-mme les activits de la vie domestique (lessive, mnage, picerie).
Le CSSS-CLSC interviendra, dune part, pour la physiothrapie et, dautre part, pour le retrait des agrafes et le suivi de
lanticoagulothrapie.
M
me
Ct est admise au centre hospitalier le matin de la chirurgie. Selon les donnes inscrites au plan de cheminement
clinique le jour de lopration et le lendemain, lvolution de la condition clinique de M
me
Ct est conforme
lvolution prvue.
la deuxime journe postopratoire, la cliente prsente une rougeur au talon, une temprature corporelle leve ainsi
quune douleur intense au moment des exercices, qui nest pas soulage par les analgsiques normalement prescrits
cette tape de lvolution postopratoire.
8. Le plan de cheminement clinique pour larthroplastie totale du genou couvre la priode qui stend depuis la pradmission jusquau cong prvu. Il a
t labor par lquipe multidisciplinaire en fonction des rsultats escompts tout au long de lpisode de soins. Le plan de cheminement clinique
comporte une section propre aux soins infirmiers, o la surveillance clinique, les soins et les traitements sont prtablis en fonction de lvolution
postopratoire normale et des problmes rencontrs le plus frquemment. Il sert ainsi de plan de soins et de traitements infirmiers et permet galement
de rendre compte du suivi effectu pour les problmes qui se prsentent la suite dune telle chirurgie : les soins et les traitements donner y sont
dcrits, et les rsultats observs y sont consigns ; un espace est rserv des notes dvolution complmentaires, sil y a lieu.
24
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)
PLAN THRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) Page 1
EXEMPLE 3
EXTRAIT : PRIODE DE DEUX JOURS POSTOPRATOIRES
DAVID M
ME
THRSE CT
2005-08-02 8:00 1 Appliquer le plan de cheminement clinique arthroplastie du genou [ A]
2 Dir. p. trav. PAB :
aviser inf. si signes de dlirium : orientation, agitation, hallucination [ B]
contrler les stimuli auditifs et visuels, communication, satisfaire besoins physiol. [ C] ALP
2005-08-04 9:00 3 Alterner les positions q 2 h (+ dir. p. trav. PAB) [ D] CB
13:00 4 Prendre T q 4 h ad stabilit [ E] CB
20:00 5 Administrer analgsique narcotique PO 30 min avant exercices [ F] CV
2005-08-02 8:00 1 Arthroplastie genou droit
2 Risque de dlirium
2005-08-04 9:00 3 Rougeur au talon droit
13:00 4 T leve 2
e
jour postop
20:00 5 Douleur intense genou droit
quipe multi
ALP
CB Ergo
CB
CV Physio
Anne-Louise Poirier ALP CSSS-XX 8
e
Chantal Boisvert CB CSSS-XX 8
e
Claude Vinet CV CSSS-XX 8
e
OIIQ
Date Heure N
o
Problme ou besoin prioritaire Initiales
RSOLU / SATISFAIT Professionnels /
Date Heure Initiales
Services concerns
Signature de linfirmire Initiales Programme / Service Signature de linfirmire Initiales Programme / Service
Date Heure N
o
Directive infirmire Initiales
CESSE / RALISE
Date Heure Initiales
CONSTATS DE LVALUATION
SUIVI CLINIQUE
F:1 10/19/06 17:20 Pge 24
1
2
3
4
5
1
2
3
4
4
5
5
2005-08-02 : Larthroplastie motivant lhospitalisation de M
me
Ct, linfirmire inscrit ce traitement chirurgical au PTI comme un besoin prioritaire afin
dassurer le suivi clinique requis.
Le plan thrapeutique infirmier dun opr, qui ne prsenterait pas de problmes autres que ceux prvus dans le plan de cheminement clinique du
suivi systmatique de clientle, ne comporterait que cet nonc la rubrique des constats de lvaluation.
2005-08-02 : Problme potentiel dtermin lvaluation initiale effectue en pradmission et requrant un suivi spcifique, puisque ce problme est
particulier M
me
Ct.
2005-08-04 : Problme prioritaire exigeant un suivi clinique particulier.
Indication de lintervention de lergothrapeute en lien avec ce problme.
2005-08-04 : Problme prioritaire non prvu dans lvolution postopratoire normale et requrant une surveillance clinique plus troite.
2005-08-04 : Bien que la douleur fasse partie de lvolution postopratoire normale, linfirmire considre que lintensit de la douleur ressentie par
M
me
Ct ce moment-ci de lpisode de soins est plus intense et requiert un suivi clinique particulier, do son inclusion au PTI.
2005-08-02 : [A] La rfrence au plan de cheminement clinique indique quon y retrouve les interventions prdtermines pour cette clientle.
2005-08-02 : [B, C] Directives aux PAB concernant les manifestations signaler linfirmire aux fins de la surveillance clinque de M
me
Ct et les
interventions effectuer, le cas chant.
Si M
me
Ct prsentait des signes de dlirium, linfirmire ajusterait le plan thrapeutique infirmier en consquence et justifierait cette modification en
dcrivant son comportement dans les notes complmentaires du plan de cheminement clinique.
2005-08-04 : [D] Directive infirmire concernant laugmentation de la frquence du changement de position tablie au plan de cheminement clinique
(q 4 h q 2 h) avec consignes spcifiques aux prposs cet effet dans leur plan de travail. Cette indication au plan thrapeutique infirmier est
justifie dans les notes complmentaires du plan de cheminement clinique.
2005-08-04 : [E] Directive infirmire concernant laugmentation de la frquence de la prise de la temprature tablie au plan de cheminement
clinique (bid q 4 h). La surveillance de lapparition des signes dinfection et la stimulation faire des exercices respiratoires sont dj prvues au
plan de cheminement clinique.
2005-08-04 : [F] Stratgie dintervention indiquant le recours un analgsique narcotique et le moment o le mdicament doit tre administr pour
soulager M
me
Ct lors de la sance dexercices et de la mobilisation. Linfirmire inscrit les donnes cliniques justifiant cet ajustement dans les notes
complmentaires du plan de cheminement clinique.
2005-08-04
13:00 : T 38,6 C. Diaphorse. Pas de frissons. Plaie au genou sans rougeur, lger coulement au site du drain. Pas de douleur au mollet, signe de
Homans ngatif ; pas de brlements mictionnels. Poumons clairs. Plan : Tylenol, exercices respiratoires et mobilisation stimuls, surveiller T q 4 h.
Chantal Boisvert, inf.
17:00 : T 37,6 C.
19:00 : Douleur non soulage genou D, localise face interne, sous forme dlancements, 8/10. depuis exercices de flexion. Tylenol 650 mg PO et
glace x 12 min. Changement de position.
20:00 : Douleur genou D, soulage 4/10 par Tylenol. Plan : changement pour analgsie narcotique : Dilaudid 2 mg PO 30 min avant exercices.
Claude Vinet, inf.
Commentaires
Notes complmentaires (plan de cheminement clinique)
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F:1 10/19/06 17:20 Pge 25
26
DIONNE, S. et J. BOULAY. Guide bilingue des abrviations mdicales = Bilingual Guide to Medical Abbreviations (3
e
d.),
Montral, Maclean Hunter Sant, 1998.
Loi modifiant le Code des professions et dautres dispositions lgislatives dans le domaine de la sant, L.Q. 2002, c. 33.
Loi sur les infirmires et les infirmiers, L.R.Q., c. I-8
ORDRE DES INFIRMIRES ET INFIRMIERS DU QUBEC. Le suivi systmatique de clientles : une solution infirmire, Montral, OIIQ, 1996.
ORDRE DES INFIRMIRES ET INFIRMIERS DU QUBEC. Le suivi systmatique de clientles dans la communaut, Montral, OIIQ, 1999.
ORDRE DES INFIRMIRES ET INFIRMIERS DU QUBEC. nonc de principes sur la documentation des soins infirmiers, Montral,
OIIQ, 2002.
ORDRE DES INFIRMIRES ET INFIRMIERS DU QUBEC. Lexercice infirmier en sant communautaire : soutien domicile,
Montral, OIIQ, 2003, coll. Lignes directrices .
ORDRE DES INFIRMIRES ET INFIRMIERS DU QUBEC. Guide dapplication de la nouvelle Loi sur les infirmires et les infirmiers
et de la Loi modifiant le Code des professions et dautres dispositions lgislatives dans le domaine de la sant, Montral,
OIIQ, 2003.
ORDRE DES INFIRMIRES ET INFIRMIERS DU QUBEC. Perspectives de lexercice de la profession dinfirmire, Montral,
nouv. d., OIIQ, 2004.
ORDRE DES INFIRMIRES ET INFIRMIERS DU QUBEC. Orientations pour une utilisation judicieuse de la rgle de soins infirmiers,
Montral, OIIQ, 2005.
RFRENCES
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