VALORACION

I. SITUACIN PROBLEMTICA:
Paciente adulta joven, hospitalizada en el Servicio de Emergencias Psiquitricas del
Hospital Vctor Larco Herrera, con un diagnstico medico de desorden conductual la
paciente solo refiere: Di luz a mi hija y la deje en el hospital Mara Auxiliadora y vine a
buscar ayuda porque estoy mal
II. RECOLECCIN DE DATOS:

o ENTREVISTA:

2.1. DATOS DE FILIACION:
o Nombres y apellidos : Diana
o Edad : 21 aos
o Sexo : Femenino
o Fecha de nacimiento :30/05/1993
o Lugar de Nacimiento : Lima
o Procedencia : Lima
o Direccin :Av. Cochillos Mz F6 Lot.6

2.2. DATOS DE HOSPITALIZACION:

o Hospital : Vctor Larco Herrera
o Forma de Ingreso : Emergencia
o N de cama : 4
o Fecha de ingreso : 08/07/2014
o Tiempo de hospitalizacin : 5 das
o Dx Clnico : Desorden Emocional

2.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Sntomas y signos principales: Paciente se encuentra en su cama, con
postura decbito dorsal, somnoliento, vestido de acuerdo a la estacin,
adecuado estado de higiene, cabello largo de color negro. De contextura
normal y estatura mediana.

Paciente de contextura normal, estatura mediana, tez triguea, viste de acuerdo
a la estacin, en adecuado estado de higiene. : Somnolienta. Se muestra
colaboradora y amigable.
Paciente refiere:
No recuerdo cuando vine
Vine sola nadie me acompao
di a luz a mi hija por cesara en el hospital Mara Axiliadora
me mareo
tengo frio, Nuseas
he vomitado me siento muy dbil
Tengo problemas aveces con mi esposo
extrao a mi hija.
Relato: Paciente mujer puerpera de 21 aos de edad, natural y procedente de
Lima, conviviente y con 1 hija recin nacida.; con grado de instruccin de
secundaria incompleta, sin trabajo actualmente. Al momento de la entrevista se
muestra con una facie somnolienta pero colabora contestando las preguntas.
Nos refiere no se encuentra bien y vino buscar al doctor. El motivo de ingreso
fue debido a una reaccin violenta, desorden conductual.

Analizando la historia clnica, observamos que los motivos de ingreso es
porque tiene desorden de la conducta, esta muy dbil el tero aun no a
involucionado, loquios cero hemticos, somnolencia y riesgo a cadas.
Paciente oculta sintomatologa, desconfiada, con rechazo a la medicacin y sin
conciencia de enfermedad.

2.4. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD: Paciente no tiene conciencia de su
enfermedad y no conoce los medicamentos que toma

DOMINIO 2: NUTRICIN: Paciente ingiere poco sus alimentos

DOMINIO 3: ELIMINACIN: Paciente refiere que los le causa mucho dolor ir al
bao

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: Paciente descansa adecuadamente durante
la noche, y solo quiere descansar por efectos de medicamentos.

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN: paciente con lenguaje poco claro, se
muestra colaboradora a la entrevista, orientado en tiempo, espacio y persona.

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN: Paciente no tiene conocimiento de su
enfermedad.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD: actualmente es puerpera

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS: Paciente se
muestra triste, refiere sentirse mal porque estraa a su hija

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES: Paciente refiere: soy catlica.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN: Paciente se mantiene en un
ambiente seguro, libre de agentes fsicos con los que se puedan daar.

DOMINIO 12: CONFORT: Paciente habita y descansa en un lugar adecuado libre
de perturbaciones y molestias.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO: No evaluado.

PACIENTE: Diana Miranda P.
EDAD: 21 aos
SERVICIO: Emergencia
Segn la entrevista realizada el da martes 12 de julio 2014
1. IMPRESIN PORTE:
Paciente de contextura delgada, estatura mediana, tez palida, viste de acuerdo a
la estacin, en adecuado estado de higiene.
2. AFECTO:
Facie: Somnolienta, mareada. Se muestra colaboradora y poco amigable.
3. LENGUAJE:
Disartria.
4. PENSAMIENTO:
Coherente
5. PERCEPCION:
No presenta ningn transtorno.
6. MEMORIA:
Capacidad de recordar remota, ya que evoca hechos del pasado. Por ejemplo:
extrao a mi hija mi esposo me pegaba algunas veces.
7. INFORMACION GENERAL:
Al realizarle preguntas sobre anlisis de frase como: Qu significa A caballo
regalado, no se le mira los dientes- responde: Que no debemos criticar lo que
otras personas nos regalan.
8. ATENCION:
Paciente presenta hipoeuprexia.
9. FUNCION INTELECTUAL:
Normal
10. ABSTRACION:
Interpreta refrn.
11. HABILIDAD CONSTRUCCIONAL:
No se pudo evaluar.
12. VOLUNTAD:
Normal
13. JUICIO:
Adecuado.
14. CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD:
No tiene conciencia de su enfermedad.
15. ORIENTACION:
Paciente orientado en tiempo, lugar y persona.
16. SUEO: Se siente somnolienta,mareado, por efectos secundarios de los
medicamentosy cesara.
Paciente refiere: Di a luz en el hospital Mara Auxiliadora La deje a mi hija en el
hospital me mareo tengo nauseas, no entiendo porque abandone a mi hija no lo es
mi sagrado huele mal.
Paciente adulta joven se encuentra en posicin de decbito dorsal , somnolienta,
asequible a la entrevista orientado en tiempo espacio y lugar, mantiene un lenguaje
lento, tono bajo por lo que es poco comprensible, presenta ciertas alteraciones
psicticas, se encuentra dbil, conjuntiva sonrosada plida mucosas orales
deshidratadas, glndulas mamarias endurecidas con secrecin de leche, abdomen
blando doloroso ala palpacin, loquios cero-hematicos.
Riesgo a cadas r/c efectos secundarios de medicamento

Paciente identificara y disminuir las situaciones de riesgo que puedan afectar al
paciente y provocarle daos con intervencin de la enfermera durante el turno.
Prevencin a cadas (6490)
Ayudar a la deambulacin a personas inestables
Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir la deambulacin
Colocar objetos personales al alcance del paciente
proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre).
Manejo Ambiental (6486)
eliminar factores del peligro del ambiente
modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos
utilizar dispositivos de proteccin
Ayuda con los autocuidados (1804)
ayudar al paciente en el uso de materiales de aseo
ayudar a utilizar el bao para orinar
cambiar la ropa despus de la eliminacin


Paciente se mantiene estable, y identifica los factores de riesgo a cadas

EVALUADORA: Racacha Valentin Zully