REPRESENTANTE LEGAL - se houver

Procurao
Identidade / RG ou Certido de Nascimento ou Certido de Casamento ou CTPS ou Carteira Nacional de Habilitao do procurador
CPF
Comprovante de residncia
Nome
Endereo para Correspondncia
n Complemento Bairro
Cidade UF CEP Telefone para contato
QUALIFICAO DO REQUERENTE
Vtima Representante Legal Terceiro
(especifcar vnculo)
QUALIFICAO DO EVENTO
Data do Acidente / / Vtima
CPF Seguradora
TIPO DE DOCUMENTO
ATENO
- O processo de avaliao sobre o pagamento da indenizao ou reembolso ocorrer somente aps a apresentao de todos
os documentos e desde que eles estejam em conformidade com a legislao vigente, quando iniciar o prazo para o pagamento da
indenizao, que de at 30 dias.
- Se outros documentos forem solicitados, o prazo mximo de 30 dias previsto para pagamento ser interrompido.
Seguro Obrigatrio Dpvat - Protocolo de Recepo de Documentos
DAMS
N do Sinistro
N do Protocolo
DOCUMENTOS BSICOS
Registro da Ocorrncia, expedido pela autoridade policial
Identidade / RG ou Certido de Nascimento ou Certido de Casamento ou CTPS ou Carteira Nacional de Habilitao da vtima
CPF da vtima
Comprovante de residncia da vtima
Autorizao de Pagamento / Crdito de Indenizao (preencher modelo anexo)
DOCUMENTOS DA VTIMA
Relatrio do mdico assistente, informando as leses sofridas e o tratamento realizado
Comprovante das despesas mdico-hospitalares (originais e quitados)
Relatrio do dentista (se for o caso)
Recibo com relatrio mdico discriminativo (se for o caso)
Boletim do 1 atendimento mdico / hospitalar (se for o caso)
DOCUMENTOS DE TERCEIROS - Somente em caso de cesso de direitos
Relatrio do mdico assistente, informando as leses sofridas e o tratamento realizado
Comprovante das despesas mdico-hospitalares (originais e quitados)
Termo de Cesso de Direitos
Identidade / RG ou Certido de Nascimento ou Certido de Casamento ou CTPS ou Carteira Nacional de Habilitao do benefcirio
CPF ou CNPJ do benefcirio
Comprovante de residncia do benefcirio
Estatuto ou Contrato Social, qualifcando o funcionrio da empresa benefciria do direito de receber reembolso (se for o caso)
Relatrio do dentista (se for o caso)
Recibo com relatrio mdico discriminativo (se for o caso)
Boletim do 1 atendimento mdico / hospitalar (se for o caso)
PORTADOR DA DOCUMENTAO ENTREGUE
Data _____ / _____ / _____
Nome _________________________________________________
Identidade _____________________________________________
Em caso de vitima com at 16 anos, tambm devero ser apresentados os documentos pessoais do responsvel legal.
RESPONSVEL PELO RECEBIMENTO NA SEGURADORA
Documentao recebida sem conferncia
Data _____ / _____ / _____
Nome _________________________________________________
Identidade _____________________________________________
Preencha com x para documentao entregue
Preencha com para documentao faltante
Central Dpvat 0800-221204
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