II. El sistema motor.

Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el
tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia
de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios
involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al
paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia.
Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se
le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).
extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar
los dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos
cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el
paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los
dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa
tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente
debe mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le
opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores):
las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra
la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos
mediano y menor): se le solicita al paciente que separe las
rodillas mientras se le opone resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede
investigar parndose en los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede
investigar parndose en la punta de los pies.
Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere
una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere
una polineuropata(alteracin de nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le
opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo,
que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45
y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede
hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y
pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si
por lo menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama
parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja.
Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades
inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si
el compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una
extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que
tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en
un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o
paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 se detecta una contraccin muy dbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el
brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia
entre pronacin y supinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y
algo de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa
sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).
Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin
neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con
movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma
repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.
Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo
movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen
un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al
movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que
se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los
msculos del segmento que se est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones
del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta
anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin
medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms
sueltos que en condiciones normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de
aumento del tono muscular:
Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al
iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones
de la va piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono
muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede
encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como
pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera
reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede
encontrar en la enfermedad de Parkinson)
Coordinacin de los movimientos.
La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del
sistema nervioso funcionen en forma integrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los
ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan
las siguientes.
Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que
con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo
ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las
piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de
la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin
pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces.
Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es
preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al
objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar
con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra.
La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el
muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma
hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la
otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando"
una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia.
Se ve en lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el
movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con
lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes
con Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.


Coordinacin
Se realizan las pruebas de punto-punto, como la de nariz-ndice-
nariz, y la de taln-rodilla. Adems, se incluyen las pruebas
de movimientos alternantes rpidos de la mano o de la diadococinesia.
No es preciso realizar cada una de estas tcnicas para
valorar la coordinacin. Durante un examen de rutina se aconseja
proceder a una exploracin simple de las EESS y EEII
haciendo que el paciente ejecute las pruebas de movimientos
alternantes o de punto-punto. Cuando se observan anormalidades,
se indica un examen ms detallado.
Pruebas de coordinacin en la extremidad superior
1. Pruebas de diadococinesia:
Prueba de movimientos rotatorios del antebrazo y la mano
(prueba de las marionetas). El paciente se coloca sentado y
con el brazo flexionado en el codo en ngulo recto y los
dedos separados y en ligera flexin. Luego se le ordena que
golpee alternativamente su muslo lo ms rpido que pueda
con la palma y el dorso de la mano (pronacin y supinacin
consecutiva de la mano) durante 20 veces, como mnimo.
Despus de efectuar la prueba con cada mano, se pide desarrollarla
simultneamente con ambas manos. La extremidad
superior debe relajarse; se comienza el proceder lentamente
y se aumenta gradualmente el intervalo de movimientos
alternantes [13,16].
Prueba de dedo-dedo. Consiste en tocar la punta del pulgar
con la punta de los otros dedos, sucesiva y rpidamente
en una direccin (debe intentar ms de 14 toques en 10 s).
Los movimientos deben hacerse en una secuencia consistente
y no se permitir que el pulgar se deslice de un dedo
a otro. El examinador debe notar la velocidad de los movimientos.
2. Pruebas de movimientos de punto a punto:
Prueba de ndice-nariz. Se le solicita al paciente que haga la
abduccin y extensin completa del brazo; entonces, que
con el dedo ndice de la mano toque la punta de su nariz
alternando cada lado. Primero se le ensea el proceder, luego
el paciente lo efecta lentamente, y luego rpidamente,
con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados [13,
16,27]. El examinador puede parar la prueba en cualquier
momento, colocar el miembro superior extendido en otro
grado de abduccin y observar su ejecucin. Este procedimiento
puede hacerse en decbito supino, pero es importante
que el paciente no soporte el codo en la cama. Como
alternativa se puede utilizar un procedimiento similar utilizando
como blanco la oreja (prueba dedo-oreja).
Prueba de nariz-ndice-nariz. Primero el examinador debe
ilustrar e instruir al paciente. El paciente coloca la punta de
su dedo ndice en su propia nariz, entonces intenta tocar la
punta del dedo del examinador y de nuevo toca la punta de
su propia nariz. El dedo del examinador se mueve durante el
procedimiento y generalmente se debe decir al paciente que
vare la velocidad en su desarrollo y que lo haga ms rpido
o lento. El test se aplica en cada lado separadamente. Es
importante que el paciente extienda su brazo completamente,
para observar temblores terminales.
Pruebas de coordinacin en la extremidad inferior
1. Prueba de diadococinesia:
Prueba del dedo gordo del pie. Puede probarse alternando
la dorsiflexin y la flexin plantar de los pies haciendo que
el paciente toque el piso o la mano del mdico lo ms rpido
posible con la yema del dedo grande del pie.
2. Pruebas de movimientos de punto a punto:
Prueba de taln-rodilla. Al paciente en decbito dorsal se le
hace tocar con su taln la rodilla de la otra pierna. A partir de
ah, debe, con un roce o casi en el aire, deslizar el taln por la
cara anterior de la tibia hasta el tobillo. Luego se sigue el
sentido contrario. La prueba se realiza en cada extremidad,
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados [10,13,27].
Prueba del dedo gordo del pie-ndice. El paciente, colocado
en decbito supino, toca el dedo ndice del examinador con
su dedo grande y lo mantiene ah. Entonces, el examinador
mueve rpidamente su dedo a otra posicin y el paciente
debe seguir el dedo con su pie. El procedimiento puede
comenzar colocando el examinador su dedo aproximadamente
60 cm encima del muslo del paciente. Hay que informar
al paciente de que debe flexionar su rodilla para alcanzar
el dedo del examinador.
Marcha en tndem.
Pruebas de equilibrio (coordinacin del equilibrio)
La coordinacin esttica se valora mediante el examen de la postura.
Primero se observa al paciente acostado y sentado, con el
fin de apreciar alteraciones importantes del equilibrio. Para detectar
alteraciones ms leves, se utiliza la prueba de Romberg.
Prueba de Romberg simple. Se le solicita al paciente que
permanezca en pie con los pies juntos preferiblemente descalzo
y los brazos a los lados del cuerpo, y que mantenga
la postura sin apoyarse con sus manos. El explorador, a su
lado, est atento para evitar que el paciente caiga por la prdida
del equilibrio. Primero se observa la habilidad para
mantenerse en la posicin de firme con los ojos abiertos
durante 5-10 s. Si existe estabilidad postural con los ojos
abiertos, se le ruega que cierre los ojos durante 20-30 s para
buscar el signo de Romberg con los ojos cerrados aparece
inestabilidad notable, con oscilaciones, un paso hacia un
lado o cada [13,28-30].
Prueba de Romberg en tndem. En caso de duda, se aumenta
la sensibilidad de la prueba haciendo que el sujeto se ponga
de pie con un pie delante de otro en posicin de tndem
con los brazos cruzados sobre el trax y que cierre los ojos
[29,30]. Se observa durante 30 s aproximadamente.
Pruebas de sinergia del movimiento
En las alteraciones cerebelosas resulta afectada la coordinacin
de los movimientos simples, que constituyen una sucesin en
cadena de actos motores complejos. La asinergia se determina
con los siguientes sistemas:
Prueba del rebote de Stewart-Holmes. Se hace que el paciente
realice la aduccin del brazo, que supine y flexione
fuertemente el antebrazo sobre el brazo, y que cierre su
mano en un puo. A este esfuerzo, el examinador se opone
halando con su mano la mueca. En el curso de este movimiento
se cesa bruscamente la resistencia para que, en caso
de existir discronometra por una lesin cerebelosa, la mano
del sujeto choque contra su hombro o el pecho [16].
Prueba de la inclinacin del tronco hacia atrs. El paciente
se coloca en bipedestacin a 30-60 cm frente al examinador
y se hace que se incline lo ms posible hacia atrs aplicando
un empujn de delante hacia atrs sobre la regin medioesternal.
Entonces se observa si se flexionan las piernas en las
rodillas y si se levantan las puntas de los pies o los talones
para mantener el equilibrio. En caso de asinergia, esto no
ocurre y el sujeto puede caerse. Para evitar la cada, otra
persona debe permanecer detrs del paciente [16].
Prueba de Babinski del tronco y el muslo. El paciente se coloca
en decbito supino, sobre una cama rgida y sin almohada,
con sus piernas abducidas, y se le dice que intente
levantarse a la posicin de sentado, mientras mantiene sus
brazos cruzados frente al pecho. En las lesiones unilaterales
del cerebelo, la pierna ipsilateral a la afeccin se levanta
ms que la otra al incorporarse el sujeto [10,16].